Лекція: пухлини шлунково-кишкового тракту: клініка, діагностика, лікування. Особливості харчування та фактори навколишнього середовища

Рак шлунка та кишечника

План лекції.

1 Рак шлунка

1.1 Поширеність, статистика. Фактори ризику

1.2. Клінічні прояви

1.3. Методи лікування.

1.4. Результати лікування, прогноз та профілактика

2. Колоректальний рак

2.1. Поширеність, фактори ризику

2.2. Клінічні прояви.

2.2.1. Симптоми раку висхідної кишки

2.2.2. Симптоми раку низхідної кишки

2.2.3. Рак прямої кишки

2.3. Лікування колоректального раку

2.4. Профілактика раку кишківника.

Рак шлунку

Поширеність

Щорічно в нашій країні враховується 48,8 тис. нових випадків раку шлунка, що становить трохи більше 11% усіх злоякісних пухлин. Близько 45 тисяч росіян щороку вмирають від раку шлунка. У переважній більшості країн світу захворюваність чоловіків у 2 рази вища, ніж у жінок. Максимальний рівень захворюваності на рак шлунка (114,7 на 100 тис. населення) відзначений у чоловіків Японії, а мінімальний (3,1 на 100 тис. населення) - у білих жінок США.

У 2000 р. виявлено 876 тис. нових випадків раку шлунка (8,4% від усіх випадків захворювання на рак), і сьогодні він посідає 4-е місце в загальносвітовій структурі онкологічних захворювань, поступаючись раку легені (1,2 млн), раку. молочної залози (1,05 млн) і колоректальному раку (945 тис.) Однак смертність від раку шлунка протягом багатьох десятиліть постійно займає 2-е місце, поступаючись тільки раку легені

Найбільш стрімкий спад захворюваності на рак шлунка за останні 10 років спостерігається в тих країнах, в яких проведена ерадикація гелікобактерної інфекції практично всього населення. Наприклад, у Бельгії, де, по суті, проведено первинну профілактику раку шлунка

Відмінності між середнім віком хворих і померлих від раку шлунка в Росії мізерні: 62,7 і 63,3 роки у чоловіків, 67,2 і 68,3 роки у жінок, що узгоджується з низькою тривалістю життя таких хворих, а також невеликими відмінностями між рівнями захворюваності та смертності від раку шлунка (від 100:90 до 100:95).

Фактори ризику

Характер харчування. Частота раку шлунка вища у тих регіонах, де переважно споживають їжу, багату крохмалем (хліб, картопля, борошняні продукти), та недостатньо тварин білків, молока, свіжих овочів та фруктів

Переважне вживання свинини підвищує ризик захворювання стосовно баранина, що вживає, в 2,1 раза, а яловичину - в 4,6 раза.

У 2,5 рази вищий ризик захворіти на рак шлунка у щодня вживають тваринне масло

Ризик захворювання підвищують порушення ритму харчування у 3,7 раза, недостатнє пережовування їжі – у 1,6 раза, переїдання – у 2 рази. У 1,5 - 3,4 рази вищий ризик захворювань у зловживаючих алкоголем, причому у багатьох і часто курців він значно зростає

Відносний ризик захворювання у осіб, які вигодовувалися грудьми матері менше року, у 3,4 рази вищий,

Найчастіше на рак хворіють там, де вищий вміст у ґрунті міді, молібдену, кобальту, рідше - цинку та марганцю.

На сьогоднішній день виявлено такі значущі фактори ризику

Географія

Характер харчування

Рефлюкс жовчі

Атрофічний гастрит

Поліпоз шлунка-малігнізація у 24-28%

Хвороба Менетріє

Перніціозна анемія

Гелікобактеріоз

Хронічна виразка шлунка малигнізується у 15-20%.

Резекція шлунка

Спадковість (гр.крові А(II))

Куріння

Канцерогени

Нітрозоаміни(нітрати+гіпорсекреція)

Ароматичні сполуки

Пересмажені жири

Надлишок кухонної солі

Джерела нітратів.

Пиво, віскі та багато інших алкогольних напоїв містять шлункові канцерогени - нітрозаміни. За даними деяких дослідників, алкоголь сам по собі здатний збільшувати ризик виникнення раку шлунка.

Основним джерелом нітратів та нітритів (89%) у їжі людини є овочі.

Додатковими, але менш значними джерелами нітратів та нітритів є в'ялені та копчені продукти харчування. Значна кількість цих речовин також міститься у сирах, пиві та деяких інших алкогольних напоях, грибах, спеціях. Нехарчовим джерелом надходження нітратів та нітритів в організм людини є куріння та косметика.

Передракові захворювання

Імовірність виникнення пухлини збільшується при дисплазії епітелію. Вона оцінюється при мікроскопії та ділиться на 3 ступені. Дисплазія 3 ст. найчастіше перетворюється на рак. Дисплазія виникає на тлі захворювань, які прийнято вважати передраковими:

Атрофічний гастрит
2. Поліпи та поліпоз шлунка
Виразкова хвороба шлунка
Хвороба Менетріє (гігантський гіперпластичний гастрит)
Стан після резекції шлунка (ризик зростає через 10 років після операції)

Пацієнти з передраковими захворюваннями підлягають диспансерному спостереженню двічі на рік.

Класифікація.

Клінічно рак шлунка ділять на рак кардіального відділу, рак тіла та рак вихідного відділу шлунка, що зумовлено особливостями симптоматики. Гістологічна класифікація складна, серед усіх форм доцільно виділити аденокарциному, плоскоклітинний рак, рак, що не диференціюється. Зрідка у шлунку зустрічаються саркоми та лімфоїдні пухлини.

Клінічні прояви

Клінічна картина захворювання визначається локалізацією пухлини, і на першому плані виступають симптоми обтурації: у кардіальному відділі це дисфагія, у вихідному відділі – симптоми непрохідності воротаря (відрижка тухлим, блювота їжею, з'їденою напередодні, виражене схуднення). Пухлина в тілі шлунка довго сіє не виявляє, що привертає до пізньої діагностики.

Ранній діагностиці сприяє уважний збір анамнезу, орієнтований на виявлення неспецифічних симптомів пухлинної інтоксикації:

Диспепсія, зміни ознак попереднього шлункового захворювання

Лихоманка (субфебрилітет)

«Малі ознаки» (за А.І.Савицьким)

- Слабкість, стомлюваність

- Депресія, психічний дискомфорт

- Зміна апетиту

- Шлунковий дискомфорт

- Нез'ясовне схуднення, блідість

Біль (якщо він не пов'язаний із попереднім захворюванням шлунка) – як правило, пізній симптом.

Досить часто супутником раку шлунка є кровотечі:

- Блідість

- Блювота «кавової гущавини»

– Мелена

- Слабкість

- лабораторні (низький НВ, висока ШОЕ, позитивна р. Грегерсена)

Метастазує рак шлунка в регіонарні (перигастральні) лімфовузли, з віддалених лімфогенних метастазів заслуговують на увагу Вірховський (у надключичний вузол зліва), метастаз у пупок, і в яєчник - крукенберговський, який може симулювати рак яєчника. Гематогенно рак шлунка метастазує найчастіше печінку, т.к. вени шлунка впадають у комірну систему. Рідше зустрічаються метастази у легенях, плеврі, підшлунковій залозі, нирках. Імплантаційним шляхом ракові клітини поширюються по очеревині, викликаючи асцит, іноді інфільтрують параректальну клітковину (шницлерівські метастази).

Методи діагностики

ФГДС+біопсія

Рентгеноскопія шлунка (в т.ч. подвійне контрастування)

Специфічні маркери (карбогідратний антиген CA 19-19, CA 72-4 та деякі інші).

Радіонуклідні методи ПЕТ-позитронно-емісійної томографії*

Лапараскопія*

– *- використовуються для діагностики метастазів

Лікування раку шлунка

Основний метод – хірургічний

- Субтотальна резекція

- Гастректомія

Променева терапія є доцільною для покращення результатів хірургічного лікування або ж у паліативних цілях для лікування невдалих метастазів та рецидивів.

Хіміотерапія при раку шлунка є малоефективною. Рандомізовані дослідження показали, що проведення після операції не підвищує відсотка одужань, але подовжує термін життя в 20-30% випадків.

Післяопераційне лікування

1) повне парентеральне (гідролізин, амінокровин, казеїн, амінопептид та ін) або ентеральне череззондове харчування; необхідно, щоб на 1 г білка, що вводиться, припадало 30 калорій. Дуже вигідне використання жирових емульсій (ліпофундин) Об'єм розчинів, що вводяться за добу 2-3 л

2) антибактеріальна терапія;

3) заходи, спрямовані на попередження ускладнень з боку серцево-судинної та бронхолегеневої системи;

4) заходи з метою запобігання порушенням моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту;

Результати лікування

Сіди всіх первинно виявлених хворих вдається радикально прооперувати лише третину, та якщо з цієї третини лише в 30-35% операція виявляється своєчасною. Інші гинуть протягом найближчих років від рецидиву чи метастазів

Своєчасне лікування значно покращує прогноз:

в Японії на острові Хоккайдо зазнали фіброгастроскопії усі особи старше 40 років. Лікування хворих, виявлених у доклінічному періоді (1 стадія), дало разючу ефективність, що наближається до 100% повних одужань

При 1-й стадії 85-100% повних лікувань, при 2-й – 70-80%, при 3-й – 20%.

Паліативне лікування. У запущених випадках для ліквідації тяжких явищ (стеноз воротаря, непрохідність кардії, больовий синдром) та продовження терміну життя виконують паліативні операції, що полягають у накладенні обхідних анастомозів, алкоголізації черевних нервів, реканалізації кардії та ін.

Профілактика раку шлунка

Усунення факторів ризику

Виявлення груп ризику

- Хронічна виразка

- Атрофічний гастрит

- Поліпоз

- Оперований шлунок

Диспансерне спостереження

Рак шлунка (7)
Реферат Медицина, здоров'я
Злоякісних захворювань рак шлунка. Рак шлункаУ структурі онкологічної захворюваності та смертності населення Росії рак шлунказаймає друге... способом лікування раку шлунка. За наявності 0, I, II або III стадій раку шлунка, а також...
Застосування радіомодифікаторів променевої терапії раку шлунка
Реферат Медицина, здоров'я
Лікування раку шлункалежить через діагностику доклінічних чи ранніх форм раку. Зустрічається. Рак шлунказа... рентгеносеміотикою різних анатомічних форм ракуу рентгенологічній картині раку шлункаіснує певний симптомокомплекс, ...
Ракинайважливіших локалізацій
Контрольна робота >> Медицина, здоров'я
Шляхи метастазування, оцінити їх значення. РАК ШЛУНКА Рак шлунка- одна з найбільш часто зустрічаються причин виникнення, як раку шлунка, так і ракустравоходу. Висока захворюваність раком шлункав Японії пов'язана із споживанням...
Імуногістохімічні маркери як фактор прогнозу при хірургічному лікуванні колоректального раку
Дисертація >> Медицина, здоров'я
ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА………………………………… 6.1.Онкологічні результати... ракободової кишки РПК ракпрямої кишки РТК рак... місце після ракулегені (26,5%) та шлунка(14,2%), ... серед жінок - в 11,1% випадків, слідом за раком ...

Рак желудка.doc

РАК ШЛУНКУ

УУсьому світі рок шлунка є однією з найчастіших причин смерті від злоякісних пухлин. Симптоматика на ранній або курабельній стадії мінімальна або відсутня, у зв'язку з чим хворі звертаються до лікаря занадто пізно і тому лише 15% з них переживають 5 років, незважаючи на підвищення діагностичних можливостей і вдосконалення методів лікування.

Епідеміологія. Найчастіше рак шлунка спостерігається у жителів Японії, Центральних та Південних Анд та деяких регіонів

Східної Європи. Рак шлунка став набагато рідше реєструватися у США, країнах Західної Європи. На рак шлунка в 2 рази частіше захворюють чоловіки, старші 50 років. Після 70 років частота цього захворювання значно знижується.

Етіологія. Причини раку шлунка невідомі. Передбачають участь у механізмі розвитку захворювання N-нітрозних сполук, що утворилися при перетворенні нітратів їжі на нітрати, які у шлунку взаємодіють з вторинними або третинними амінами. Існує гіпотеза про те, що фактором, що сприяє захворюванню, служить зміна вживання з їжею насичених солей, маринованих продуктів і копченостей. Відзначено, що люди, які зло вживають алкогольними напоями, багато курять, нерегулярно харчуються, приймають надмірно гарячу їжу, їжу після тривалої температурної обробки, грубу їжу, механічно травмуючу слизову оболонку, вживають в їжу перегреті жири, шлунка найчастіше.

До сприятливих факторів відносять атрофічний гаст-рит, поліпоз шлунка, виразки шлунка.

^ Локалізація раку шлунка

КЛАСИФІКАЦІЯ

I. Екзофітні пухлини:

1. Поліпоподібні;

2. Грибоподібні;

3. Блюдцеподібні.

ІІ. Ендофітні пухлини:

1 .виразково-інфільтративний;

2.інфільтруючий дифузний: - фіброзний (склер);

Колоїдний.

ІІІ. Перехідні форми:має змішану картину ендо- та екзофітного

IV. Ракsitu:

Поверхневий рак (локалізація у слизовій оболонці)

Інвазивний рак (локалізація не глибше підслизового шару). ^ ГІСТОЛОГІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ

1. Недиференційовані форми.

2. Диференційовані форми:

Дифузний поліморфноклітинний;

Залізистий;

Колоїдний;

Солідний;

Фіброзний.

Іноді пухлина в різних ділянках може мати різне гістологічне походження і будову, включаючи в різних комбінаціях різні форми раку. Пухлини можуть бути диморфними, триморфними. До рідкісних форм раку відносять: плоскоклітинні раки (канкроїди), аденоакантома (аденоканкроід). Перша складається з дистонованого епітелію стравоходу, а друга - із залізистої тканини та багатошарового плоского епітелію. Як рідкість описують остеопластичний рак, аденокарциному з миготливого епітелію та карциносаркому (пухлина, що має одночасно елементи і раку, і саркоми).

ЗРОСТАННЯ І ПОШИРЕННЯ РАКУ ШЛУНКУ. Зростання ракової пухлини відбувається за рахунок розмноження її власних клітин. Клітини, що оточують пухлину, в процес пухлинного росту не залучаються. Метастазування при раку шлунка відбувається головним чином по лімфатичній системі. Поширення від пухлин, розташованих у верхній правій частині шлунка, відбувається до вузлів по ходу лівої шлункової артерії, від пухлин лівої верхньої частини шлунка - до вузлів по ходу селезінкової артерії, від пухлин нижньої третини шлунка - до вузлів по ходу гілок печінки. Спочатку в найближчі регіонарні вузли, розташовані поблизу від стінки шлунка у великої і малої кривизни, потім разом з лімфою направляється в систему більш віддалених вузлів, а звідти - через грудну лімфатичну протоку у верхню порожнисту вену. Лімфатичні шляхи шлунка широко анастомозують між собою, найменша перешкода для відпливу лімфи в належному напрямку призводить до того, що вона починає надходити в судини сусідньої області. Відповідно до цього змінюється і напрямок шляхів метастазування. Метастазування раку шлунка може відбуватися і гематогенним шляхом у тому випадку, коли пухлина проростає у просвіт судин та клітини її, відриваючись, переміщуються струмом крові. Найчастіше вони прямують у систему ворітної вени. Поширення метастазів може відбуватися і шляхом імплантації з поверхні пухлини, що проростає серозну оболонку шлунка, і потрапляти в черевну порожнину, осідати на паріетальній або вісцеральній очеревині, найчастіше в нижньому відділі тварини.

^ КЛАСИФІКАЦІЯ РАКУ ШЛУНКА ЗА СТУПЕНЮ ПОШИРЕННЯ

1 стадія- Пухлина не виходить за межі слизової оболонки, чітко обмежена та не має регіонарних метастазів.

2 стадія -Пухлина великих розмірів, поширюється попри всі шари стінки шлунка, крім серозного, шлунок рухливий і з прилеглими органами не спаяний. Поодинокі рухливі метастази є лише у найближчих регіонарних вузлах.

3 стадія -Пухлина, що проростає крізь всі шари стінки шлунка, що зростається з навколишніми органами, що має множинні регіонарні метастази.

4 стадія -Пухлина будь-яких розмірів та будь-якого поширення за наявності віддалених метастазів.

^ МІЖНАРОДНА КЛАСИФІКАЦІЯ РАКУ ШЛУНКУ

1. За ознакою Т (первинна пухлина).

То – первинна пухлина не визначається;

Ti - пухлина будь-яких розмірів, що вражає тільки слизову оболонку або залучає і під слизову;

Tg - пухлина інфільтрує стінку шлунка до субсерозної оболонки;

Tg - пухлина проростає серозну оболонку без інвазії до сусідніх органів;

Т4 - пухлина, що проростає всю товщину шлункової стінки, пухлини, що поширюються на сусідні органи.

2. За ознакою N (регіональні лімфатичні вузли).

Nx - недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів;

Ni - метастази лише у найближчих вузлах;

N2 - найбільш широке ураження вузлів, які можуть бути видалені;

N3 - вузли, що не видаляються, по ходу аорти, a.illiaca.

" 3. За ознакою М (віддалені метастази).

Мх - недостатньо даних визначення віддалених метастазів;

Mq - віддалені метастази відсутні;

mi - віддалені метастази є.

КЛІНІКА. Клінічні прояви раку шлунка дуже різноманітні і залежать від розмірів і форми росту пухлини, її локалізації, стадії захворювання, а також від фону, на якому виникає пухлинна поразка.

Умовно виділяють місцеві та загальні прояви хвороби. До місцевих симптомів відносять тупі болі у верхній частині живота, нудоту, блювання, відрижку, зниження апетиту, аж до огиди до деяких видів їжі (м'ясні страви), тяжкість в епігастральній ділянці після їжі, шлунковий дискомфорт, швидку насичуваність їжі, дисфагію. Вищесказані симптоми характерні для раку шлунка, що далеко зайшов. Частота їх виявлення залежить від локалізації та розмірів пухлини.

Загальні прояви захворювання - невмотивована загальна слабкість, схуднення, зниження працездатності, стомлюваність, млявість, апатія, дратівливість, збудливість розвиваються до виникнення місцевих проявів раку шлунка. Наявність загальних симптомів часто свідчить про пізню стадію захворювання.

На ранніх стадіях розвитку раку шлунка досить тривалий час клінічні прояви хвороби відсутні або нерезко виражені, не завдаючи хворому серйозних незручностей, що і є головною причиною пізнього звернення хворого до лікаря (80% хворих надходять до стаціонару з пізніми стадіями раку шлунка) .

Рак пілоричного відділушлунка проявляється різними симптомами, зумовленими звуженням виходу зі шлунка і порушенням евакуації його вмісту. Найбільш часті симптоми: тяжкість, почуття розпирання в епігастральній ділянці та швидкого насичення після їди. Швидко приєднується відрижка повітрям, а згодом – їжею. При вираженому порушенні евакуації їжі з'являється відрижка «тухлим», блювання неперетравленою їжею. При багаторазовому блюванні розвиваються виражені порушення водно-електролітного балансу і КОС (зневоднення, зниження ОЦК, гіпокаліємія, гіпохлоремія, гіпонатріємія, метаболічний алкалоз).

^ Рак проксимального відділу шлунка. Довго протікає безсимптомно. Найбільш частим симптомом є біль в епігастральній ділянці, що іррадіює у ліву половину грудної клітини і носить нерідко нападоподібний характер за типом стенокардії. При поширенні пухлини на кардіальне кільце і черевну частину піщевода з'являється дисфагія, що проявляється у скруті проходження їжі.

^ Для локалізації раку в кардіальній частині характерні слинотечення, тривала завзята гикавка за рахунок проростання пухлиною гілок діафрагмального нерва, а також блювання слизом і нещодавно з'їденою неперетравленою їжею.

^ Рак тіла шлунка. Характерно тривалий латентний перебіг. Нерідко першим симптомом раку тіла шлунка є профузна желудочное кровотеча, що проявляється блювотою кров'ю або рідиною кольору «кавової гущі». Нерідко відзначається мелена.

^ Рак великої кривизни, шлунка. Довго відсутня характерна клінічна симптоматика. Місцеві прояви захворювання визначаються на пізніх стадіях. Проростання раку великої кривизни шлунка в поперечно-ободову кишку призводить до формування свища. Клінічно ускладнення проявляється у вигляді проносів з приме-сью неперетравленої їжі, блювання шлунковим вмістом із запахом - калових мас. Іноді пухлина, проростаючи в товсту кишку (без утворення свища) звужує її просвіт, що проявляється частковою або повною кишковою непрохідністю.

^ Тотальне ураження шлунка на рак. Спостерігається при ендофіт-ній формі росту пухлини і проявляється клінічно у вигляді постійних тупих болів в епігастральній ділянці, відчуття тяжкості, переповнення, швидкого насичення після їжі. У хворих виявляються різні загальні симптоми ракового ураження шлунка.

У клінічній картині захворювання прийнято виділяти ряд синдромів.

1. Синдром «малих ознак Савицького», який включає:

Зміна самопочуття хворого з появою невмотивованої загальної слабкості;

Психічна депресія;

Немотивоване стійке зниження апетиту аж до огиди до їжі;

явища "шлункового дискомфорту";

Безпричинне прогресуюче схуднення, що супроводжується блідістю шкірних покривів та іншими явищами анемізації.

2. Синдром порушення прохідності каналу шлунка.

3. Синдром порушення евакуаторної функції шлунка та шлункової диспепсії.

4. Загальний дистрофічний синдром.

5. Больовий синдром.

6. Астено-невротичний синдром.

7. Синдром компресії пухлиною навколишніх органів та тканин.

8. Синдром лімфоїдного метастазування.

9. Синдром пухлинної інтоксикації.

10.Синдром ерозивних кровотеч.

Таким чином, клінічна картина захворювання досить ва-ріабельна. У зв'язку з цим співробітниками НДІ онкології ім. Н.Н.Петрова запропоновано поділ всіх випадків раку шлунка у відповідності з клінічним перебігом на 4 основні групи:

1. Захворювання, що протікає з переважанням місцевих шлункових

проявів.

2. Захворювання, що протікає з переважанням загальних проявів.

3. Захворювання, що протікає з картиною патології інших органів.

4. Безсимптомні раки.

Разом з тим, безсумнівно, що особливості клінічних проявів і відмінності в клінічному перебігу раку шлунка найбільше залежать від локалізації пухлини і практично всі раки шлунка потрібно ділити на раки верхньої третини шлунка (раки вхідного відділу), раки середньої третини шлунка (раки тіла) та нижньої третини шлунка (раки вихідного відділу).

УСКЛАДНЕННЯ

1. Кровотеча.

2. Новоутворення з наступним інфікованим слизовою оболонкою.

3. Проведення стінки органу.

4. Флегмона шлункової стінки та інші ускладнення (гнійний лім-фаденіт, тромбофлебіт, флегмона заочеревинної клітковини тощо). ДІАГНОСТИКА. Скарги, анамнез, клінічні прояви часто бувають неспецифічними, особливо на ранніх стадіях розвитку захворювання. Об'єктивний огляд іноді дозволяє виявити пухлину за допомогою пальпації, а також метастази. В основному рак шлунка підтверджується за допомогою спеціальних методів дослідження.

1. Фіброгастроскопія дозволяє уточнити тип пухлини, її поширеність, взяти біопсійний матеріал, діагностувати появу ускладнень. Протипоказання:

Гострі запальні захворювання рота та глотки;

Захворювання стравоходу, що супроводжуються дисфагією;

гострий інфаркт міокарда;

Гостро порушення мозкового кровообігу;

Недостатність кровообігу 3 стадії;

Психічні розлади.

Остаточна діагностика раку можлива на підставі візуальної картини атипії, даних гастроскопії та цитології. 2.Рентгенографія шлунка. Контрастне дослідження шлунка зазвичай включає вивчення стравоходу і основних показників стану шлунка (рельєфу слизової оболонки, положення, форми і органу, що зміщується, моторно-евакуаторної функції). Поруч із оцінюється стан всіх відділів 12-палої кишки. Рентгенографічні ознаки раку шлунка:

А)потовщення складок у поєднанні з їх ригідністю, конверсією, обривом у певній ділянці, бугристий характер поверхні;

Б) зниження еластичності та ригідність стінки шлунка;

В) випадання перистальтики у зоні поразки;

Г)дефект наповнення контуру з утворенням бугристої «ніші» і деформацією прилеглої ділянки м'язового шару. Краї «ніші» зазвичай не високі, без запального валу;

Д) деформація склепіння чи дна шлунка з наявністю вузлів і натомість газового міхура;

Е) деформація абдомінального відділу стравоходу з порушенням функції в області кардії;

Ж) каскадний перегин шлунка лише на рівні кардії;

З) наявність виразок у субкардіальному відділі. , З. Термографія. Спосіб заснований на реєстрації тепловипромінювання з поверхні шкіри, яке значно змінюється при розвитку відповідних судинних реакцій і зміні обміну речовин у тканинах хворого органу. Типовим для пухлини вважають посилення тепловипромінювання з поверхні ділянки шкіри, відповідного розташування пухлини. Комп'ютерна томографія дозволяє отримати докладну інформацію про поширення пухлини сусідні органи.

4. УЗД органів черевної порожнини дозволяє визначити метастази в печінці та наявність асцитичної рідини. Морфологічне підтвердження метастатичного ураження печінки може бути отримано при надшкірній пункції пухлини під контролем УЗД з подальшим цитологічним дослідженням матеріалу.

5.За допомогою лапароскоп-uu можна оглянути передню поверхню шлунка, визначити проростання пухлиною його серозного шару, оглянути передньоверхню і нижню поверхню печінки, селезінку, яєчники.

ЛІКУВАННЯ. Єдиний ефективний спосіб лікування – повне хірургічне видалення всіх уражених раком тканин. Зазвичай виконують розширену гастректомію.

Абсолютним протипоказанням до виконання операції є IV стадія захворювання (за відсутності тяжких ускладнень хвороби – перфорації, профузної кровотечі, стенозу, коли вимушено доводиться виконувати паліативні втручання).

До відносних протипоказань операції відносять захворювання життєво важливих органів з декомпенсацією їх функціонального стану.

Результати хірургічного лікування раку шлунка залежать від стадії розвитку пухлини, її розмірів, форми росту, гістологічної структури та глибини ураження шлункової стінки. В останні роки найбільші успіхи в лікуванні раку шлунка були досягнуті в Японії.

До паліативних операцій відносять паліативні резекції шлунка. Ці операції виконують зазвичай при різних ускладненнях іноперабельного раку шлунка (профузна кровотеча, перфорація, стеноз воротаря) за наявності технічної можливості видалити пухлину в межах здорових тканин, у хворих молодого та середнього віку без тяжких супутніх захворювань. Для поліпшення результатів лікування хворих на рак шлунка застосовують хіміотерапію фторпохідними препаратами (5-фторурацил, фторофур).

Променеве лікування злоякісних пухлин шлунка у зв'язку з малою ефективністю має дуже обмежене застосування. Більш сприятливі результати відзначені у хворих на рак кардіальної частини шлунка (особливо при плоскоклітинному раку).

ПРОГНОЗ. Більшість хворих прогноз несприятливий. Невелика частина хворих підданих радикальної операції, виліковується від цього грізного захворювання.

Одним з найважливіших факторів, що впливають на віддалені результати операції, є наявність метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах, а також проростання пухлиною серозного шару шлунка та сусідніх органів.

ПРОФІЛАКТИКА раку шлунка полягає у своєчасному виявленні та лікуванні передракових захворювань (хронічний ахіліческій гастрит, виразкова хвороба шлунка, поліпи шлунка). Необхідно диспансерне спостереження зацією групою хворих з використанням сучасних інструментальних методів дослідження (рентгенологічних та ендоскопічних).

ЛІТЕРАТУРА

1. Клінічна онкологія. За ред. Н.Н.Блохіна, Б.Е.Петерсона. - М.: Медицина, 1979. - Т.2. – С.148-247.

2. Окороков О.М. - Лікування хвороб внутрішніх органів:

Практ. керівництво: У 8т. Т.І. - Мн.Виш.шк., Белмедкнига, 1997.

3. Русанов А.А. Рак шлунку. - М: Медицина, 1988. - 232с.

4. Посібник з гастроентерології у 3 томах за редакцією РАМИ Ф.І.Комарова та член-кор. РАМН А.Л.Гребенєва. - М:

Медицина, 1995. – С.571-601.

ЛЕКЦІЯ: Пухлини шлунково-кишкового тракту: клініка, діагностика, лікування.

Лекцію обговорено на методичній нараді кафедри

«___»_________2016 р.

Протокол №_________

Завідувач кафедри

Проф|. Четверіков С.Г.

Протокол №_________

Завідувач кафедри

Перезатверджено: «___»_________201___г.

Протокол №_________

Завідувач кафедри

______________________________________

Одеса 2016 р.

Тема лекції: Пухлини шлунково-кишкового тракту: клініка, діагностика, лікування.

1. Актуальність теми:

Приблизно 90-95% пухлин шлунка злоякісні, та якщо з усіх злоякісних пухлин 95% становлять карциноми. Рак шлунка за статистикою 2011 займає 2 місце. Частота. Раніше карциному шлунка вважали найчастішою формою злоякісних хвороб шлунка, нині у США захворюваність знизилася. Однак захворюваність залишається високою у Східній Європі, де відзначають зворотну залежність від частоти карциноми кишківника. У чоловіків карциному шлунка виявляють у 2 рази частіше, зазвичай, у віці 50-75 років.

Незважаючи на | незважаючи на | те, що протягом останніх 20 років спостерігається певна тенденція до|до| зменшення|збавки| захворюваності на РШ, загальна кількість хворих та смертність від цього захворювання залишаються високими, а можливість раннього виявлення | виявлення | пухлини не реалізовано повністю. Тому проблема вдосконалення методів діагностики та лікування цієї хвороби залишається актуальною.

В останнє десятиліття в країнах Європи та північної Америки на перше місце серед злоякісних пухлин травного тракту вийшов саме колоректальний рак, який становить понад половину всіх випадків раку шлунково-кишкового тракту (ЖКТ). У зв'язку зі старінням населення планети очікується погіршення ситуації у майбутньому. У Європі питома вага раку товстої та прямої кишки серед пухлин шлунково-кишкового тракту зараз становить 52,6%, на рік фіксується близько 300 тис. нових випадків. За підрахунками вчених протягом життя більш ніж 5% населення розвивається колоректальний рак.

Україна належить до країн із середнім рівнем поширеності колоректального раку, що становить 36,5 нових випадків на рік на 100 тис. населення. Як і в Європі в цілому, в Україні колоректальний рак є найчастішою пухлиною ШКТ, другою за частотою злоякісною пухлиною серед чоловіків (після бронхолегеневого раку) та третьою за частотою серед жінок (після бронхолегеневого раку та раку молочних залоз). У 2015 році в Україні було зафіксовано 17 400 нових випадків КРР.

2. Цілі лекції:

Навчальна мета:

а). Ознайомити студентів із різними | різними | доброякісними та злоякісними пухлинами шлунка (I), ободової та прямої кишки (I).

б | б |). Ознайомити студентів із передраковими| захворюваннями шлунка (I). ободової та прямої кишки (I).

в). Дати основні відомості про діагностику та лікування раку шлунка, коло-ректальної зони при типовому | типовому | та атиповому його ході (II).

г). На підставі вивченого | вивченого | лекційного матеріалу вміти провести диференціальну діагностику пухлинних та передпухлинних захворювань шлунка, ободової та прямої кишки (III).

д). Вміти визначати лікувальну тактику за різних | стадіях раку шлунка, товстої та прямої кишки (III).

Виховна мета:

а).Вихувати у студента онкологічну настороженість виходячи з знань передракових| захворювань органів шлунково-кишкового тракту

б | б |). Виховати у студента почуття відповідальності за долю | частку, участь | хворого у зв'язку з вирішальним фактором часу у лікуванні онкологічних хворих.

в). Наголосити на принципах деонтології| та лікарської | лікарської | етики при обстеженні та лікуванні хворих на пухлини шлунково-кишкового тракту.

План та організаційна структура лекції.

№з/п	Основні етапи лекції та їх зміст	Цілі в рівнях абстракції	Тип лекції, методи та шляхи активізації студентів, оснащення	Розподіл \| поділ \| часу
	Підготовчий етап Постановка навчальної мети Забезпечення позитивної\|позитивної\| мотивації Основний етап Виклад лекційного матеріалу, план: 1. Доброякісні епітеліальні та неепітеліальні пухлини шлунка. 2. Злоякісні неепітеліальні пухлини шлунка 3. Передракові захворювання шлунка. 4. Патологоанатомічна характеристика раку шлунка. 5. Стадії раку шлунка 6. Клінічні прояви раку шлунка 7. Діагностика раку шлунка. 8. Лікування раку шлунка. 9. Віддалені результати лікування 10. Сприяючі фактори, передракові захворювання товстої та прямої кишки. Первинна та вторинна профілактика. 11. Патологоанатомічна характеристика. Стадії колоректального раку. 12.Клінічні прояви. 13. Діагностика раку товстої та прямої кишки. 14.Лікування раку товстої та прямої кишки. Резюме лекції, загальні висновки. Відповіді на запитання. Завдання \| завдання \| для самопідготовки студентів.	а = I \| а = I \| а = I \| а = ІІ \| \| а = ІІ \| а = III \| а = III \| а = ІІ а = ІІ а = І \| \| а = I \| \| а = ІІ \| а = III \| а = ІІ \| \|	Оснащення: слайдопроектор, слайди, негатоскоп, рентгенограми \| Тематична лекція. Методи активізації: Слайди, тематичні хворі, рентгенограми, розбір ситуаційних завдань. Список літератури, питання. Завдання.	5 хв\| 5 хв 5 хв 5 хв 5 хв 5 хв 10 хв 5 хв \| 10 хв. 5 хв\| 5хв 5хв 5хв 5хв 5хв 5хв 5хв

4. Текст лекції:

ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ШЛУНКА.

У шлунку зустрічаються епітеліальні та неепітеліальні доброякісні пухлини.

Патологічна анатомія поліпів:Розрізняють поліпи, які виникають у слизовій оболонці на ґрунті | грунті, землі | регенераторних | регенератор | порушень (запально реактивні гіперплазії) та поліпи пухлинної природи (фібраденоми). Залежно від вмісту в масі поліпа залоз, кровоносних судин та грануляційної тканини розрізняють відповідно залізисті, ангіоматозні| та грануляційні поліпи. Найчастіше поліпи шлунка локалізуються в антральному| відділ шлунка (80%), але можуть розвиватися і в інших відділах.

Основною класифікацією поліпів є розподіл | на доброякісні та злоякісні.

Н.А. Краєвський поділяв поліпи порожніх органів на безумовно доброякісні, щодо доброякісні та безумовно злоякісні.

Клініка:Можливе існування поліпів без клінічних симптомів. Больовий синдром при поліпах шлунка зазвичай пов'язаний | з явищами гастриту, на фоні | на фоні | якого | якого | виявлені | виявляє, виявляє | поліпи. Найчастіше болі локалізуються в епігастральній ділянці. Якщо поліп закриває вихід із|с| шлунка, то у хворого може з'являтися блювота. У разі довгої ніжки поліп може випадати в дванадцятипалу кишку і ущемлятися в пілорусі. При цьому відзначаються напади різких переймоподібних болів в епігастрії з іррадіацією по всьому животу. При покритті виразками поліпа можлива шлункова кровотеча, частіше за незначну інтенсивність.

Малігнізація поліпа розвивається непомітно: відзначається втрата апетиту, загальна слабкість, схуднення, тобто розвиваються ознаки, характерні для раку шлунка.

Діагностика:Діагностика поліпів шлунка складає основі комплексу заходів, який|какой| включає збирання скарг, анамнезу, фізикальне| обстеження, лабораторні методи (дослідження калу на приховану кров, визначення пухлинних маркерів – РЕА), інструментальні методи діагностики (рентгенографія шлунка, фіброгастроскопія з біопсією).

Лікування:З розвитком ендоскопічної техніки захворювання шлунка стали візуальними. Фіброгастроскопія дозволяє виявити, проявляти, оцінювати | розміри, локалізацію поліпа та вибрати | вибрати | правильну тактику лікування. При виявленні | виявленні | одиночних поліпів діаметром | до 1,5-2 см виконується | виконує | ендоскопічна поліпектомія. При поліпі більшого розміру чи множинних поліпах хворий підлягає оперативному лікуванню. Операцією вибору є субтотальна резекція шлунка.

Колоректальний рак.

СПОСІБНІ ФАКТОРИ. Виникнення пухлини пов'язують із впливом канцерогенних речовин, що утворюються у кишковому вмісті з компонентів флори. У калових масах міститься безліч бактерій. Воно обчислюється мільярдами на 1г речовини. Ферменти, що виділяються мікроорганізмами, беруть участь в обміні білків, фосфоліпідів, жирних та жовчних кислот, білірубіну, холестерину тощо. Під впливом бактеріальної флори з амінокислот вивільняється аміак, утворюються нітрозаміни, леткі феноли, відбувається перетворення первинних жирних кислот (холевої та хенодезоксихолевої) на вторинні (літохолеву, дезоксихолеву).

Багатьма тестами доведено канцерогенну, мутагенну та активуючу дію вторинних жовчних кислот. У розвитку раку ободової кишки вони відіграють провідну роль, токсичні метаболіти амінокислот мають менший вплив.

Перетворення первинних жовчних кислот на вторинні відбувається під дією ферменту холаноїн-7-дегідроксилази, що продукується деякими анаеробними кишковими бактеріями. Активність ферменту зростає у разі підвищення концентрації жовчних кислот. Концентрація жовчних кислот залежить від характеру харчування: вона збільшується при прийомі їжі, багатої на білки і особливо жирами. Тому в розвинених країнах з високим рівнем споживання м'яса та тваринних жирів захворюваність на рак ободової кишки вища, ніж у країнах, що розвиваються.

Протилежний, гальмуючий канцерогенез вплив має їжа, що містить велику кількість рослинної клітковини і насичена вітамінами А і С. Рослинна клітковина містить так звані харчові волокна. Цим терміном позначають речовини, стійкі до метаболічних процесів в організмі. До них відносяться целюлоза, геміцелюлоза, пектини, продукти з водоростей. Усі вони є вуглеводами. Харчові волокна збільшують обсяг калових мас. Стимулюють перистальтику та прискорюють транспорт вмісту кишечнику. Крім того, вони пов'язують солі жовчних кислот, зменшуючи їх концентрацію в калових масах. Високим вмістом харчових волокон характеризується житнє борошно грубого помелу, квасоля, зелений горошок, пшоно, чорнослив та деякі інші рослинні продукти.

У розвинених країнах споживання з їжею грубої клітковини протягом останніх десятиліть знижувалося. Це призвело до зростання захворюваності на хронічні коліти, поліпи та рак товстої кишки.

Певне значення у виникненні раку мають генетичні чинники. Про це свідчать випадки раку ободової кишки серед кровних родичів.

Виникненню раку прямої кишки сприяють ті ж фактори, що й раку ободової кишки. Особливості харчування пояснюють вищу захворюваність серед міського населення, а також підвищену частоту раку прямої кишки серед груп населення з високим соціально-економічним рівнем.

ПЕРЕДРАКОВІ ЗАХВОРЮВАННЯ. Рак товстої кишки здебільшого розвивається з поліпів.

Класифікація поліпів за В.Д. Федорову:

1 група: поліпи (поодинокі, групові)

а) залізисті та залізисто-ворсинчасті (аденоми та аденопапіломи)

б) ювенільні (кістозно-гранулюючі)

в) гіперпластичні (міліарні)

г) рідкісні неепітеліальні поліпоподібні утворення.

2 група: пухлини ворсинчасті.

3 група: дифузний поліпоз

а) справжній (сімейний дифузний поліпоз)

б) вторинний псевдополіпоз.

Поліпи являють собою розростання залізистого епітелію і сполучної тканини, що підлягає, у вигляді дрібних сосочків або круглих утворень, що височіють над поверхнею слизової оболонки. Вони виникають в результаті продуктивного запального процесу (гіперпластичного або регенераторного поліпи) або є доброякісними новоутвореннями (залізисті або аденоматозні поліпи). Гіперпластичні поліпи зустрічаються значно частіше за аденоматозні, але небезпека їх малігнізації сумнівна.

Гамартомні поліпи утворюються з нормальних тканин у незвичайному їх поєднанні або при непропорційному розвитку будь-якого тканинного елемента. Ювенільні (юнацькі) поліпи-найхарактерніші представники гамартомних поліпів ободової кишки. У педіатричній практиці є найчастішою причиною гастроінтестинальної кровотечі та обструкції в результаті інвагінації.

Аденоматозні поліпи вважають передраковими захворюваннями товстої кишки. Вони мають вигляд округлих утворень, рожево-червоного кольору, м'якої консистенції, розташованих на вузькій ніжці або широкій основі з гладкою або бархатистою поверхнею (ворсинчаста пухлина). Морфологічно вони є палярними або тубулярними розростаннями залізистої тканини зі стромою, що відрізняється від строми вихідної слизової оболонки. Клітини їх характеризуються поліморфізмом, дисплазією, підвищеною мітотичною активністю та повною чи частковою втратою здатності до диференціювання.

Аденоматозні поліпи частіше локалізуються в прямій кишці, потім у спадному порядку слідують сигмовидна, сліпа і низхідна ободова кишка.

Поліпи можуть бути одиночними або множинними. Розмір їх варіює від кількох міліметрів до 3-4 см і більше. Зі збільшенням розміру поліпів, їх ворсистості та ступеня дисплазії підвищується ймовірність злоякісного переродження. Поліпи діаметром менше 1 см виявляються малігнізованими в поодиноких випадках, тоді як у поліпах величиною більше 2 см малігнізацію виявляють у 40-50%. Ворсинчасті поліпи великих розмірів озлоякісні частіше, ніж гладкі. Виражена дисплазія підвищує ризик малігнізації незалежно від розмірів поліпів. Розрізняють поодинокі та множинні поліпи та дифузний поліпоз. За наявності кількох поліпів (не більше 7) в одному анатомічному відділі товстої кишки, у тому числі прямий, якщо виключається сімейний та спадковий характер захворювання, правильніше ставити діагноз «групові поліпи».

Поодинокі та групові поліпи прямої кишки розвиваються, як правило безсимптомно, малігнізтруються набагато рідше, ніж поліп при дифузному поліпозі, і в більшості випадків виявляються випадково при профілактичних оглядах при ректороманоскопії з приводу інших захворювань. Залізисті та залізисто-ворсинчасті поліпи відносяться до факультативного передраку. Частота малігнізації одиночних поліпів залежно від розмірів, наявності ніжки, гістологічної будови коливань

Основне положення в лікуванні одиночних поліпів - необхідність видалення як тільки вони виявлені.

"Ворсинчасті пухлини" є доброякісними, ніс високим індексом малігнізації (до 90%). Важливо, що біопсія при ворсинчастих пухлинах не дає вичерпної інформації і може бути основою вибору методу лікування. У клінічній картині характерні проноси з великою кількістю слизу, що спричиняють електролітний дисбаланс. Багато онкологів вважають, що у хворих старше 60 років ворсинчасті пухлини слід лікувати так само, як рак. Макроскопічно вичавлюють дві форми ворсинчастих пухлин: вузлову і стелиться. Пофарбовані ворсинчасті пухлини в червоні тони, що обумовлено великою кількістю кровоносних судин у їхстромі. Ворсинчасті пухлини легко травмуються і кровоточать, тому сама по собі кровотеча не є ознакою злоякісності.

Класичні симптоми ворсинчастої пухлини:

7. кровотеча при дефекації та поза нею

8. рясне виділення слизу із заднього проходу

9. хибні позиви на низ, біль у животі, проноси.

Лікування ворсинчастих пухлин оперативне.

Облігатним предраком ободової кишки є дифузний (сімейний) поліпоз (або сімейний аденоматозний поліпоз - FAP), при якому майже в 100% (індекс малігнізації) випадків розвивається рак (слайд №1). Це аутосомне домінантне захворювання. Приблизно 50% дітей, батьки яких уражені дифузним сімейним поліпозом, наслідують це захворювання. У нелікованих хворих це захворювання стає фатальним, оскільки після 40 років у 100% хворих розвивається рак. При FAP-поліпозі відзначається наявність десмоїдних пухлин черевної порожнини. Описано кілька синдромів при цьому захворюванні. Синдром Гарднера- Різновид сімейного поліпозу. Він успадковується за аутосомним домінантним типом. Дифузний поліпоз тонкої та товстої кишок поєднується з доброякісними пухлинами кісток та м'яких тканин, епідермальними кістами, пухлинами верхнього відділу шлунково-кишкового тракту. Синдром Турко-рідкісний варіант сімейного поліпозу товстої кишки, що поєднується із злоякісними пухлинами головного мозку.

У всіх хворих, які мають геном FAP, відзначають розвиток у майбутньому раку товстої кишки, якщо вони залишені в тому ж стані і не отримували лікування. Скринінгове дослідження за допомогою колоскопії слід розпочинати у хворих з 10 років і продовжувати до досягнення ними 40 років. У діагностиці синдрому Гарднера допомагає ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, що дозволяє виявити дуоденальні аденоматозні поліпи, які розвиваються у хворого з 30-річного віку. Лікування полягає у повній проктоколектомії з ілеостомією або зі створенням кишені лієанального анастомозу. Суліндак може спричинити регресію поліпів.

Синдром Пейтца-Єгерса-характеризується численними гамартомними поліпами, що повністю вражають шлунково-кишковий тракт із зовнішніми проявами типу точкової пігментації шкірно-слизової облямівки губ, шкіри долонь і стоп. Ризик розвитку раку шлунково-кишкового тракту становить 2-13%. Лікування поліпозу оперативне. Залежно від об'єму ураження роблять резекцію кишки або субтотальну колектомію. Надалі через кожні 6 місяців проводять ендоскопічне обстеження з електрокоагуляцією поліпів, що знову виникли.

Ворсинчасті пухлини, множинні або поодинокі поліпи, неспецифічний виразковий коліт та хвороба Крона вважають факультативним предраком ободової кишки. Поліпи піддаються електрокоагуляції або резецирують уражену ділянку кишки. Надалі проводять ендосокпічне дослідження через кожні 6 місяців. Хвороба Крона, виразковий коліт підлягають консервативному лікуванню. Ендоскопічне дослідження виробляють щороку. За відсутності ефекту від лікарського лікування та прогресування дисплазії вдаються до резекції кишки.

.ПЕРВИННА ПРОФІЛАКТИКА рак ободової кишки зводиться до раціонального харчування з включенням продуктів, що містять достатню кількість харчових волокон (не менше 25 г на добу), а також овочів і фруктів, багатих на вітаміни А і С. Провідні світові фахівці на підставі результатів проведених досліджень (доказової медицини) визначили колоноскопію (візуальне дослідження стінок товстої кишки) найефективнішим методом скринінгу колоректального раку.

У 90% випадків колоректальний рак діагностують у людей віком понад 50 років. Тому колоректальний скринінг необхідно проходити щорічно всім жінкам і чоловікам після 50 років і після 40 років для осіб, що входять до групи підвищеного ризику (поліпи та сімейну історію пухлини товстого кишечника).

Доведено, що щорічна колоноскопія зменшує ризик розвитку раку товстої та прямої кишки на 74%.

ВТОРИННА ПРОФІЛАКТИКА полягає в диспансеризації та лікуванні хворих на дифузний поліпоз, ранньому виявленні та лікуванні ворсинчастих пухлин, множинних та одиночних поліпів, виразкового коліту та хвороби Крона, диспансеризації кревних родичів хворих на рак товстої кишки.

Рак ободової кишки частіше виникає у місцях, у яких тривало затримуються калові маси. Пухлина частіше розташовується в сигмоподібній (30-40%) та сліпій (20-25%) кишці, інші відділи уражаються рідше. У 4-8% випадків зустрічаються зустрічаються первинно-множинні ураження різних відділів товстої кишки.

МАКРОСКОПІЧНІ ФОРМИ . За характером зростання розрізняють екзофітні та ендофітні пухлини. Екзофітні пухлини ростуть у просвіт кишки у вигляді поліпа, вузла або ворсинчастої освіти, що нагадує цвітну капусту. При розпаді екзофітної пухлини виникає блюдцеподібний рак, який має вигляд виразки із щільним дном та валикоподібними краями над поверхнею непораженої слизової оболонки.

ЕНДОФІТНИЙ (ІНФІЛЬТРАТИВНИЙ) рак росте переважно у товщі кишкової стінки. Пухлина поширюється по периметру кишки та охоплює її циркулярно, викликаючи звуження просвіту.

При розпаді ендофітного раку видно велику плоску виразку, розташовану по колу кишки з трохи піднятими щільними краями і нерівним дном (виразкова або виразково-інфільтративна форма).

Існує закономірність у характері зростання пухлини у різних відділах кишечника. У правій половині ободової кишки зазвичай зустрічаються екзофітні пухлини, у лівій 3/4 всіх новоутворень ростуть ендофітно.

ГІСТОЛОГІЧНА БУДОВА . Рак ободової кишки в 70-75% слу-

чаїв має сторіння аденокарциноми, рідше солідного або слизового раку. Дві останні форми протікають більш злоякісно.

90% пухлин прямої кишки за гістологічною структурою відносяться до аденокарцином, інші 10% припадають на слизові, солідні, плоскоклітинні, недиференційовані та скирозні форми.

ЗРОСТАННЯ І МЕТАСТАЗУВАННЯ. Рак ободової кишки характеризується повільним зростанням та пізнім метастазуванням. Зростання пухлини відбувається переважно у поперечному кишковій стінці напрямку. Ракові клітини при екзофітних формах не проникають далі за видимі межі пухлини. При ендофітному зростанні атипові клітини вдається виявити з відривом 2 чи 3 див від краю новоутворення.

Шляхом прямого проростання рак ободової кишки може поширюватися в черевну клітковину, на черевну стінку, петлі тонкої кишки та інші органи та тканини.

Основним шляхом метастазування є лімфогенний. Частота лімфогенного метастазування залежить від розташування, форми росту та гістологічної будови пухлини. Метастази в лімфатичні вузли частіше зустрічаються при пухлинах лівої половини ободової кишки, ендофітному рості, солідному та слизовому раку.

Поширення венами зустрічається рідко. Воно обумовлено прямим проростанням пухлини у венозні судини. Приводить до віддалених метастазів у печінку.

Найчастіше уражаються заочеревинні лімфатичні вузли, печінка, рідко легені, надниркові залози, очеревина (слайд №2).

Особливості місцевого поширення раку прямої кишки близькі до особливостей усієї товстої кишки. Шляхом прямого проростання пухлина може поширюватися на навколопрямокишкову клітковину та сусідні органи (задня стінка піхви, передміхурова залоза, сечовий міхур, матку, очеревину).

Лімфогенне метастазування при раку прямої кишки відбувається у трьох напрямках. С/3 та в/3 дає метастази по лімфатичних судинах уздовж верхньої прямокишкової артерії (верхні прямокишкові вузли – 1 етап, заочеревинні лімфовузли – 2 етап). З н/3 прямої кишки метастази поширюються в напрямку середніх прямокишкових артерій до бокових стінок тазу у верхні прямокишкові та клубові лімфатичні вузли, а також уздовж нижніх прямокишкових судин у пахвинні лімфатичні вузли (слайд №3).

Віддалені метастази при раку ободової та прямої кишки при операції виявляються у 20-25% хворих, частіше при пухлинах лівої половини кишки. Найчастіше уражаються заочеревинні лімфовузли, печінка, рідше – легені, надниркові залози, очеревина.

Виділяють чотири СТАДІЇ РАКУ ОБОДОЧНОЇ І ПРЯМОЇ КИШКИ .

I стадія-пухлина, що займає менше половини кола ободової кишки, обмежена слизовою оболонкою та підслизовим шаром, без метастазів у лімфовузли.

II стадія - пухлина, що займає більше половини кола кишки або проростає в м'язовий шар, без (IIа) або з одиночними метастазами в лімфатичні вузли (IIб).

III стадія - пухлина, що займає більше половини кола кишки, проростає серозну оболонку, або будь-яка пухлина з множинними метастазами в регіонарні лімфовузли.

IV стадія - велика пухлина, що проростає в сусідні органи та тканини, або пухлина з віддаленими метастазами (слайд № 4).

Класифікація TNM.

TNМ клінічна класифікація (6-е видання, 2002).

102.1. Т-первинна пухлина

ТХ - недостатньо даних для оцінки первинної пухлини.

Т0 - первинна пухлина не визначається.

Тis - преінвазивна карцинома (carcinoma in situ): інтраепітеліальна інвазія або інвазія власної платівки слизової оболонки.

Т1 – пухлина інфільтрує підслизову основу.

Т2 – пухлина інфільтрує м'язову оболонку. 2

Т3 – пухлина інфільтрує підсерозну основу або параректальну клітковину.

Т4 – пухлина поширюється на інші органи або структури та/або проростає вісцеральну очеревину.

Примітка: пухлина, що макроскопічно проростає в інші органи або структури, класифікуються як Т4. Однак, якщо інвазія в сусідні органи та структури не підтверджена мікроскопічно, пухлина класифікується як рТ3.

102.2. N – регіонарні лімфатичні вузли.

Регіонарними лімфатичними вузлами є периректальні, а також лімфатичні вузли, що розташовуються вздовж нижньої мезентеріальної, прямокишкової та внутрішньої клубової артерій.

NХ - недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів.

N0 – немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів.

N1 – метастази у 1-3 регіонарних лімфатичних вузлах.

N2 – метастази у 4 та більше регіонарних лімфатичних вузлах.

102.3. М – віддалені метастази.

МХ – недостатньо даних визначення віддалених метастазів.

М0 - віддалені метастази не визначаються.

М1 – є віддалені метастази. (Слайд №5)

102.4. рTNM патоморфологічна класифікація.

102.4.1. рN0 Гістологічно слід досліджувати 12 і більше регіонарних лімфатичних вузлів. Якщо досліджені лімфовузли без пухлинного зростання, але їхня кількість менша, то категорія N класифікуються як pN0.

102.5. Резюме

T1 – підслизова основа.

T2 – м'язова оболонка.

T3 – субсероза, неперитонізована навколокишкова тканина.

T4 – інші органи та структури, вісцеральна очеревина.

N1 – ≤ 3 регіонарні лімфатичні вузли.

N2 – >3 регіонарні лімфатичні вузли.

Угруповання по стадіях (таблиця).

Стадія 0	TIS	N0	M0
Стадія I	T1, T2	N0	M0
Cтадія IIA	T3	N0	M0
Стадія IIB	T4	N0	M0

Cтадія IIIA	Т1, T2	N1	M0
Стадія IIIB	T3, T4	N1	M0
Cтадія IIIC	Будь-яка T	N2	M0
Стадія IV	Будь-яка T	Будь-яка N	M1

Класифікація Дьюкса модифікації Естлера і Коллера (1953г.)

Стадтя А. Пухлина не виходить за межі слизової оболонки.

Стадія В1. Пухлина проростає м'язову, але не торкається серозної оболонки. Регіонарні лімфатичні вузли не вражені.

Стадія В2. Пухлина проростає всю стінку кишки. Регіонарні лімфатичні вузли не вражені.

Стадія С1. Вражені регіонарні лімфатичні вузли.

Стадія С2. Пухлина проростає серозну оболонку. Вражені регіонарні лімфатичні вузли.

Стадія Д. Віддалені метастази.

КЛІНІЧНА КАРТИНА . Характерних ознак, виходячи з яких можна у початковому періоді виявити рак товстої кишки, немає. Пухлина, що виникла на слизовій оболонці кишки, спочатку не завдає занепокоєння. Скарги виникають лише з того часу, коли з'являються порушення діяльності кишківника або загальні симптоми захворювання. Пізня діагностика зазвичай пов'язана з різноманіттям клінічних проявів та спільністю симптомів із різними захворюваннями органів черевної порожнини. Виявлення пухлини у занедбаному стані великою мірою залежить від недостатньої онкологічної настороженості медичного персоналу під час огляду хворих, і навіть від помилок у методиці їх обстеження.

СМПТОМИ РАКУ ПРАВОЇ ПОЛОВИНИ ОБОДОЧНОЇ КИШКИ. Їх 5 основних симптомів: больові відчуття, анемія, втрата апетиту, загальна слабкість і наявність пухлини, що прощупується.

1.Біль зустрічається у 90% хворих, є найчастішим та раннім симптомом. Вона відчувається у правій половині живота чи немає чіткої локалізації. Характер та інтенсивність больових відчуттів неоднакова. Зазвичай це тупий, ниючий, не дуже інтенсивний біль, зумовлений запальним процесом або проростанням пухлини за межі стінки кишки. В окремих випадках біль проявляється у вигляді короткочасних гострих нападів, що нагадують напади гострого апендициту чи холециститу. Такий характер болю пов'язаний з порушенням замикаючої функції баугінеєвої заслінки. При цьому кишковий вміст із сліпої кишки закидається в дистальний відділ здухвинної, а спастичне скорочення останньої викликає біль. У той же час пухлина цієї локалізації супроводжується загальними ознаками (інтоксикацією, субфебрильною температурою, слабкістю, стомлюваністю, схудненням, анемією). 2. Анемія . У цих випадках хвороба проявляється прогресивним наростанням гіпохромної недокрів'я. Воно може виражене настільки інтенсивно, що хворі потрапляють на прийом до лікаря зі скаргами на прогресуючу слабкість, запаморочення, біль голови. Вважають, що анемія не пов'язана із внутрішньокишковою кровотечею, а це можна пояснити інтоксикацією внаслідок всмоктування інфікованого вмісту кишки та продуктів розпаду пухлини.

3.Важливим симптомом є наявність пухлини, що прощупується. . На момент надходження до клініки пухлина вдається пропальпувати приблизно в 70-80% хворих. Легше промацати екзофітні пухлини. При ендофітному зростанні визначити новоутворення складніше. Пальпована пухлина має щільну або щільноеластичну консистенцію, поверхня її нерідко горбиста. За відсутності запальних ускладнень пухлина безболісна або трохи чутлива при пальпації, має чіткі контури та кілька закруглені краї. Зміщення новоутворення залежить від рухливості ураженого відділу кишки і від проростання пухлини в навколишні тканини. Найбільш рухливі пухлини поперечно-ободової кишки, менша рухливість відзначається при пухлинах сліпої. Новоутворення правого вигину та висхідної ободової кишки малорухливі. Перкуторний звук над пухлиною зазвичай тупий, але при новоутвореннях, що вражають задню стінку, особливо сліпої кишки, притуплення може не визначатися

4.Синдром кишкового дискомфорту - нудота, відрижка, іноді блювання, неприємні відчуття у роті, здуття в епігастарльній ділянці, дисфункція шлунка.

5.Лихоманка зустрічається у 1/5 хворих на рак ободової кишки, може продовжуватися тривалий час, мати високі цифри. Зрідка температура є першою ознакою пухлини.

Основним проявом раку Лівої половини товстої кишки є порушення функціональної та моторної діяльності кишки. У ранній стадії захворювання спостерігаються явища кишкового дискомфорту. Поява болів у животі, здуття кишечника, бурчання, затримка стільця, що змінюється проносом, повинні привернути увагу лікаря. Подібні скарги у хворих, які не страждали раніше на порушення функції кишечника, повинні бути підставою для підозри на рак товстої кишки і приводом до рентгенологічного обстеження. Запор іноді змінюється частим рідким випорожненням з домішкою крові та слизу. Пронос, що змінює запор, буває наслідком того, що вище звуження кишки накопичуються калові маси. І внаслідок великої кількості флори інтенсивно йдуть процеси гниття, що викликають посилене виділення слизу запаленою слизовою оболонкою. Слиз розріджує щільні калові маси, які проходять через звужену ділянку ураженої пухлиною кишки.

При значному звуженні просвіту кишки у хворих виникають явища кишкової непрохідності, частіше хронічної, періодичної затримкою випорожнень і газів, що проявляється, короткочасним болем і здуттям живота. В інших випадках кишкова непрохідністю виникає гостро у вигляді нападу різкого переймоподібного болю в животі, що супроводжується раптовою затримкою випорожнень і газів, посиленою, видимою на око перистальтикою кишечника, здуттям живота, хворобливістю при пальпації розтягнутих петель кишки, деякою напругою м'язів і не

симптомом Щоткіна.

Кишкова непрохідність на ранніх етапах розвитку пухлини трапляється рідко. Зазвичай вона виникає при новоутворення, що досягають значних розмірів або циркулярно звужують просвіт кишки. Незважаючи на це наявність хронічної або гострої непрохідності кишечника не є ознакою неоперабельності раку.

Непрохідність кишечника може виникнути при пухлині, розташованій у будь-якій частині ободової кишки, але у більшості таких хворих новоутворення розташоване у сигмі.

Такі симптоми, як біль у вогнищі ураження і прощупується новоутворення, при раку лівої половини товстої кишки зустрічаються в 2-3 рази частіше, ніж у правій, але наявність їх суттєво полегшує встановлення діагнозу.

ПЕРЕЧЕННЯ РАКУ ТОЛСТОЇ КИШКИ .

Для раку правої половини ободової кишки характерна тенденція до поступового прогресування процесу та наростання кількості та вираженості клінічних симптомів. При пухлинах дистальних відділів ця закономірність простежується рідше, нерідко захворювання проявляється раптово кишковою непрохідністю.

КЛІНІЧНІ ФОРМИ.

5) Токсико-анемічна форма проявляється нездужанням, слабкістю, швидкою стомлюваністю, підвищенням температури, блідістю шкірних покривів та розвитком прогресуючої анемії. Характерна для раку сліпої та висхідної ободової кишки.

6) Ентероколітична форма (ліва половина) характеризується симптомокомплексом кишкових розладів, тривалими важко усувними запорами, іноді проносами, що змінюються, здуттям кишечника, бурчанням у животі, появою слизових, кров'яно-слизових і гнійних виділень з кишки.

7) Диспептична форма відрізняється функціональними розладами шлунково-кишкового тракту, болями в животі, зниженням апетиту, нудотою, відрижками, періодичною блювотою, почуттям тяжкості та здуттям у надчеревній ділянці.

8) Обтураційна форма (Лева половина) характеризується раннім проявом кишкової непрохідності. На перший план виступають бо

Кафедра онкології та променевої терапії з курсом ПЗ Тема: Рак шлунка Лекція 4 для ординаторів неонкологічного профілю, які навчаються за фахом – Онкологія, що навчаються за спеціальністю – Онкологія Лектор: д.м.н., професор Дихно Юрій Олександрович Красноярськ, 2012

План лекції: План лекції: 1. Актуальність теми 2. Епідеміологія раку шлунка 3. Фактори ризику раку шлунка 4. Передракові захворювання шлунка 5. Класифікація та клініка раку шлунка 6. Основні методи діагностики раку шлунка 7. Методи лікування раку шлунка 8. лікування раку шлунка 9. Медико-соціальна експертиза 10. Висновки

Фактори ризику раку шлунка Багаторічне інфікування Багаторічне інфікування H. pylori Зловживання алкоголем і кухонною сіллю Рефлюкс дуоденального вмісту в шлунок (вторинні жовчні кислоти) Рефлюкс дуоденального вмісту в шлунок циклічні Канцерогени, що надходять з водою та їжею (нітрозаміни, поліциклічні вуглеводні), вуглеводні)

Фактори довкілля Стан слизової оболонки шлунка Дієтичні фактори H.pylori (+) Паління (+) Алкоголь (+) Порушення всмоктування вітамінів (+) Поварена сіль (+) Нітрати (+) -каротини (-) Вітамін С (-) Вітамін Е ( -) Se, Zn (-) Поварена сіль (+) Нітрати (+) Вітамін С (-) Поварена сіль (+) -каротини (-) Нормальна слизова оболонка Поверхневий гастрит Атрофічний гастрит Метаплазія Дисплазія Рак Схема патогенезу РЖ T. Wadstorm, 1

Класифікація поліпів шлунка та частота їх переходу в рак Група Локалізація Розміри поліпа % малігнізації I Антральний відділ До 1 см 2,9 II Антральний відділ 1-2 см 9,1 III Антральний відділ Більше 2 см 18 Тіло шлунка Незалежно від розміру 40,5 IVМножинні

Синдром малих ознак раку шлунка (А.І. Савицький, 1947) Зниження працездатності, швидка стомлюваність, слабкість Зниження працездатності, швидка стомлюваність, слабкість Психічна депресія, втрата інтересу до праці та оточуючих, апатія , апатія, відчуженість Немотивоване зниження апетиту, огида до їжі Немотивоване зниження апетиту, огида до їжі «Шлунковий дискомфорт» - почуття переповнення, розпирання, тяжкості, хворобливості «Шлунковий дискомфорт» - почуття переповнення, розпирання, тяжіння, , блідість У хворих з виразковою хворобою та гастритом -видозміна та поява нових симптомів У хворих з виразковою хворобою та гастритом -видозміна та поява нових симптомів - яскраво виражені 70% - недостатньо 18% - не було 12%

Клінічні форми раку шлунка 1. Гастралгічна (больова) 2. Диспептична 3. Стенотична 4. Анемічна 5. Серцева 6. Булемічна 7. Ентероколітична 8. Асцитична 9. Печінкова 10. Легенева 11. Метастатична 12. Фебрильна 13.

Розповсюдження раку шлунка Контактний шлях (пухлинні клітини поширюються при інфільтративних пухлинах на 6-8 см, а при екзофітних - на 2-3 см від видимих меж пухлини) (пухлинні клітини поширюються при інфільтративних пухлинах на 6-8 см, а при екзоф 2-3 см від видимих меж пухлини) Імплантаційний (метастази Шніцлера) Лімфогенний (метастази в пупок, Вірхова, Крукенберга, та ін) Гематогенний (частіше уражається печінка, рідше – легені, плевра, підшлункова залоза, нирки)

Методи лікування раку шлунка Хірургічне - Субтотальна резекція шлунка - Радикальна гастректомія - Гастро-, ентеростомія Променеве - Передопераційне (40-45Гр) - Інтраопераційне (15 Гр) - Післяопераційне (45-60 Гр, радіоактивне золото) Хіміо Мімоміцин С - Адріаміцин - УФТ, S-1 - Поліхіміотерапія: FAP, FAM, EAP, EFL та ін.

Причини пізньої діагностики раку шлунка Відсутність онкологічної настороженості лікарів загальної практики Відсутність онкологічної настороженості лікарів загальної практики Зберігається практика постановки діагнозу та хронічного гастриту ність рентгенкабінетів Мала пропускна здатність рентгенкабінетів Відсутність розгалуженої мережі шлункових центрів Відсутність розгалуженої мережі шлункових центрів

Трудовий прогноз при раку шлунка Протипоказаний важка фізична праця Протипоказана важка фізична праця Легка праця в тому числі адміністративно-господарська Легка праця в тому числі адміністративно-господарська перерви Дотримання санітарно-гігієнічного режиму, додаткові перерви Звільнення від відряджень, роз'їздів містом Звільнення від відряджень, роз'їздів містом

МСЕК при раку шлунка І група інвалідності: І група інвалідності: - хворі з IV стадією, - при рецидиві та віддалених метастазах, - при вираженій агастральній астенії. - хворі з IV стадією, - при рецидиві та віддалених метастазах; - при вираженій агастральній астенії. II група інвалідності: II група інвалідності: - після екстирпації шлунка та комбінованих операцій (при переогляді через рік можна призначити III групу довічно за анатомічним дефектом). - після екстирпації шлунка та комбінованих операцій (при переогляді через рік можна призначити III групу довічно за анатомічним дефектом).

МСЕК після резекції шлунка при I – II стадії Лікарняний лист протягом місяців Лікарняний лист протягом місяців III група інвалідності - для тих, хто виконував легку фізичну працю III група інвалідності - для тих, хто виконував легку фізичну працю II група інвалідності - для тих, хто виконував важку фізичну працю, II група інвалідності - для тих, хто виконував важку фізичну працю

Література: Основна 1) Давидов, М. І. Онкологія: підручник / М. І. Давидов, Ш. Х. Ганцев,-М. Геотар-Медіа, Додаткова 1) Онкологія: національне керівництво / гол. ред. В. І. Чиссов [та ін] ; наук. ред. Г. А. Франк [та ін]. - М.: Геотар-Медіа,) Онкологія / пров. з англ. А. А. Мойсеєв; ред. Д. Касчіато [та ін]. - М.: Практика,) Онкологія: модульний практикум: навчальний посібник / М. І. Давидов, Л. З. Вельшер, Б. І. Поляков [та ін.]. - М: ГЕОТАР-Медіа,) Черенков, В. Г. Клінічна онкологія: навчальний посібник / В. Г. Черенков. - 3-тє вид., Випр. та дод. - М: Медична книга, Електронні ресурси: 1) ІХС КрасГМУ 2) БД MedArt 3) БД Медицина 4) БД Ebsco 5) Консультант лікаря. Онкологія [Електронний ресурс]. - М.: ГЕОТАР- Медіа, (CD-ROM) Онкологія Онкологія: модульний практикум Клінічна онкологія Консультант лікаря. Онкологія

№з/п	Основні етапи лекції та їх зміст	Цілі в рівнях абстракції	Тип лекції, методи та шляхи активізації студентів, оснащення	Розподіл \| поділ \| часу
	Підготовчий етап Постановка навчальної мети Забезпечення позитивної\|позитивної\| мотивації Основний етап Виклад лекційного матеріалу, план: 1. Доброякісні епітеліальні та неепітеліальні пухлини шлунка. 2. Злоякісні неепітеліальні пухлини шлунка 3. Передракові захворювання шлунка. 4. Патологоанатомічна характеристика раку шлунка. 5. Стадії раку шлунка 6. Клінічні прояви раку шлунка 7. Діагностика раку шлунка. 8. Лікування раку шлунка. 9. Віддалені результати лікування 10. Сприяючі фактори, передракові захворювання товстої та прямої кишки. Первинна та вторинна профілактика. 11. Патологоанатомічна характеристика. Стадії колоректального раку. 12.Клінічні прояви. 13. Діагностика раку товстої та прямої кишки. 14.Лікування раку товстої та прямої кишки. Резюме лекції, загальні висновки. Відповіді на запитання. Завдання \| завдання \| для самопідготовки студентів.	а = I \| а = I \| а = I \| а = ІІ \| \| а = ІІ \| а = III \| а = III \| а = ІІ а = ІІ а = І \| \| а = I \| \| а = ІІ \| а = III \| а = ІІ \| \|	Оснащення: слайдопроектор, слайди, негатоскоп, рентгенограми \| Тематична лекція. Методи активізації: Слайди, тематичні хворі, рентгенограми, розбір ситуаційних завдань. Список літератури, питання. Завдання.	5 хв\| 5 хв 5 хв 5 хв 5 хв 5 хв 10 хв 5 хв \| 10 хв. 5 хв\| 5хв 5хв 5хв 5хв 5хв 5хв 5хв

Лекція: пухлини шлунково-кишкового тракту: клініка, діагностика, лікування. Особливості харчування та фактори навколишнього середовища

Рак шлунка (7)

Застосування радіомодифікаторів променевої терапії раку шлунка

Ракинайважливіших локалізацій

Імуногістохімічні маркери як фактор прогнозу при хірургічному лікуванні колоректального раку

Рак желудка.doc

РАК ШЛУНКУ