Захворюванню притаманне поступове наростання симптомів, причому основними скаргами, які пред'являють хворі, є скарги загального характеру: зниження працездатності, слабкість, нездужання, нестерпність холоду. Більшість хворих після дії холоду відзначають посиніння, а потім побілювання пальців рук, ніг, а також вух, кінчика носа. З'являється різкий біль у кінцівках. Після тривалого перебування на холоді таких хворих часто розвивається гангрена пальців.
У деяких хворих після охолодження з'являється кропив'янка. У деяких випадках збільшуються печінка та селезінка.
Картина крові
Рівень гемоглобіну у більшості хворих коливається від 80 до 100 г/л. Вміст лейкоцитів та тромбоцитів зазвичай не знижується.
Холодова форма аутоімунної гемолітичної анемії характеризується аутоаглютинацією еритроцитів, яка проявляється відразу, під час взяття крові, і нерідко заважає визначенню кількості еритроцитів, ШОЕ. Часто буває аутоаглютинація в мазку. Ця аглютинація має оборотний характер і повністю зникає при підігріванні. Вміст білірубіну нормальний або трохи підвищений. При дослідженні білкових фракцій крові у ряду хворих виявляється окрема фракція білка, яка і є холодовими антитілами. У сечі у деяких хворих знаходять білок (вільний гемоглобін). Однак гемоглобінурію не можна вважати частим симптомом хвороби.
Діагностика
Поєднання помірної анемії з ознаками підвищеного руйнування еритроцитів, різке прискорення ШОЕ, синдром Рейно, зміни в білкових фракціях крові, неможливість визначення групи крові та підрахунку еритроцитів змушують запідозрити холодову гемаглютинінову хворобу та досліджувати повні холодові аглютини.
Перебіг хвороби зазвичай хронічний. Клінічні прояви більш виражені взимку і іноді майже немає влітку. Більшість хворих кризів не буває. Одужання від ідіопатичної форми практично не настає. Вкрай рідко захворювання закінчується смертю. Іноді холодова форма імунної гемолітичної анемії спостерігається як епізод при захворюванні на вірусні інфекції (грип, інфекційний мононуклеоз) або відразу після зниження температури при такій інфекції. У цих випадках можуть з'явитися клінічні ознаки хвороби (синдром Рейно, збільшення селезінки, зниження гемоглобіну, різке збільшення ШОЕ, неможливість визначення групи крові), проте всі ці явища проходять повністю через 1-2 місяці.
Пароксизмальна холодова гемоглобінурія. Ця патологія є найбільш рідкісною формою аутоімунної гемолітичної анемії. Захворювання характеризується нападами ознобу, лихоманкою, нудотою, блюванням, сильними нестерпними болями в животі і появою чорної сечі через деякий час після переохолодження. Іноді, як і при холодової аглютинінової хвороби, виражений синдром Рейно.
У період кризи іноді збільшується селезінка, з'являється жовтяничність.
Вміст гемоглобіну при пароксизмальної холодової гемоглобінурії поза кризою буває нормальним. У зимовий час при частих кризах вміст гемоглобіну може падати до 70-80 г/л з підйомом вмісту ретикулоцитів та подразненням червоного паростка кісткового мозку.
У період кризу іноді знижується кількість лейкоцитів, зрідка буває невелика тромбоцитопенія, у сечі виявляється велика кількість білка, позитивна проба Грегерсена на приховану кров. Після кризу іноді ненадовго залишається гемосидеринурія (гемосидерин у сечі).
Діагностика
Аутоімунні гемолітичні анемії – гетерогенна група хвороб, що характеризується загальною ознакою (анемією з ознаками підвищеного руйнування еритроцитів). Анемія, що швидко розвивається, з підвищенням температури до 38-39 °С, пожовтінням склер або появою темної сечі, збільшенням ШОЕ насамперед змушує виключити аутоімунну гемолітичну анемію. Найчастіше виявляється підвищення вмісту білірубіну, ретикулоцитів. Іноді виявляється збільшення селезінки та печінки. Нерідко таких хворих помилково направляють до інфекційних лікарень з підозрою на гострий гепатит. Там виявляють виражену анемію та лейкоцитоз зі зсувом до мієлоцитів і помилково припускають гострий або хронічний лейкоз, але в кістковому мозку не знаходять бластних клітин та виявляють подразнення червоного паростка. Така клінічна картина не завжди. Іноді відсутні гіпербілірубінемія, спленомегалія. Сеча може бути червоною, з підвищеним вмістом білка, що дає підставу лікареві припустити гострий гломерулонефрит. Однак відсутність у червоній сечі еритроцитів та позитивна реакція сечі на приховану кров змушують запідозрити гемолізинову форму аутоімунної гемолітичної анемії або хворобу Маркіафави-Мікелі.
Малосимптомні форми аутоімунної гемолітичної анемії, що не дають важких гемолітичних кризів, можливі за наявності як неповних теплових, так і повних холодових аглютинінів. Помірна анемія, різке збільшення ШОЕ часто наводять лікаря на думку про онкологічне захворювання. При цьому у хворого безрезультативно шукають пухлини найрізноманітніших органів та систем. Однак дослідження вмісту ретикулоцитів, білірубіну, виявлення збільшеної селезінки вказують на одну із форм аутоімунного руйнування еритроцитів. Лікар має уточнити, як хворий переносить холод.
Відсутність такої ж хвороби у родичів, поява вперше гемолітичної анемії серед повного здоров'я, збільшення ШОЕ, поєднання гемолітичної анемії з тромбоцитопенією уможливлюють аутоімунну гемолітичну анемію. Цей діагноз можна підтвердити лише з допомогою спеціальних методів.
Серологічна діагностика Серологічна діагностика аутоімунних гемолітичних анемій з неповними тепловими аглютинінами. Діагноз аутоімунних гемолітичних анемій підтверджується позитивною прямою пробою Кумбса, яка допомагає, як правило, виявити неповні антитіла, фіксовані на поверхні еритроцитів.
Раніше передбачалося, що неповні антитіла мають одну валентність, тому не можуть об'єднати два еритроцити. В даний час відомо, що неповні теплові аглютиніни, фіксовані на еритроцитах, мають дві валентності. Відштовхування негативно заряджених еритроцитів протидіє незначному притягненню еритроцитів, що викликається неповними антитілами, і в більшості випадків неповні теплові антитіла не призводять до аутоаглютинації. Іноді у тяжких випадках спостерігається аутоаглютинація у хворих з тепловими антитілами. Це може призвести до помилки щодо групи крові. Додавання до еритроцитів білка (альбуміну, желатину) веде до розсіювання іонної хмари та аглютинації еритроцитів, на яких фіксовані антитіла, на цьому ґрунтується визначення резус-приналежності.
Антитіла при аутоімунній гемолітичній анемії виявляються за допомогою прямої проби Кумбса у 65% хворих, у більшості хворих з негативною прямою пробою Кумбса їх можна встановити за допомогою агрегатгемагглютаційної проби.
Позитивна пряма проба Кумбса, так само як і, мабуть, агрегатгемагглютинаційна проба, не є обов'язковим показником аутоімунної гемолітичної анемії. Насамперед це стосується фіксації на еритроцитах білків, які не належать до класу імуноглобулінів. Таке явище іноді спостерігається при свинцевому отруєнні, а також при вираженому ретикулоцитозі за рахунок фіксації трансферину.
Діагностика аутоімунної гемолітичної анемії з тепловими гемолізинами заснована на визначенні цих теплових гемолізинів у сироватці хворих. Пряма проба Кумбса часто виявляється негативною. Сироватка хворого у слабокислому середовищі викликає гемоліз еритроцитів донора у присутності комплементу. Позитивна сахарозна проба, яка вважається характерною для хвороби Маркіафави-Мікелі, може бути позитивною і за гемолізинової форми аутоімунної гемолітичної анемії. Цукрова проба заснована на руйнуванні еритроцитів комплементом. У класичному варіанті цієї проби до еритроцитів хворого додають свіжу сироватку одногрупного донора та розчин сахарози у кислому буфері. При хворобі Маркіафави-Мікелі комплемент у присутності сахарози руйнує еритроцити із патологічно зміненою мембраною. При гемолізиновій формі аутоімунної гемолітичної анемії руйнація клітин пов'язана не з мембранним дефектом, а з присутністю на поверхні еритроцитів аутоантитіл.
Цукрову пробу можна поставити у двох додаткових варіантах: сироватку хворого змішують з еритроцитами донора і визначають, чи це призводить до гемолізу в присутності сахарози (другий варіант). Можна також інкубувати сироватку хворого із власними еритроцитами (третій варіант). При хворобі Маркіафави-Микелі виявляється позитивним прямий, головний варіант проби і негативним - другий варіант, третій варіант проби виявляється позитивним, але гемоліз виражений слабше, ніж у першому варіанті.
Гемоліз виражений менше при постановці першого, прямого варіанта проби і буває, хоча і не завжди, в другому (перехресному) варіанті проби. Нерідко виявляється позитивною агрегатгемагглютинаційна проба.
Діагностика холодової гемаглютинінової хвороби заснована на визначенні у сироватці титру повних холодових антитіл. Для цього кров хворого беруть у теплу, суху пробірку і відразу поміщають у термостат при 37 °С. Після ретракції згустку сироватку відокремлюють і готують її послідовні розведення, кратні двом. Потім проби вносять суспензію відмитих донорських еритроцитів і інкубують їх при різній температурі (4, 20 і 37 °С). Нормальна сироватка при температурі 4 °С може спричинити аглютинацію донорських еритроцитів у розведенні, що не перевищує 1: 4. За наявності у сироватці патологічних холодових антитіл їх титр виявляється дуже високим. Аглютинація відбувається при розведенні сироватки хворого у багато тисяч разів. Легкі форми хвороби зумовлюють аглютинацію у великому титрі лише за низьких температурах, тоді як за температури 20 °З повагою і тим більше 37 °З аглютинація немає. При тих же формах хвороби, але з більш тяжкою клінічною картиною, аглютинація може відбуватися і при 20 °С.
Специфіка антитіл. При різних формах аутоімунної гемолітичної анемії антитіла спрямовані проти різних антигенів. Так, при аутоімунній гемолітичній анемії з неповними тепловими аглютинінами антитіла спрямовані в більшості випадків проти антигену, що відноситься до системи резус. Однак цей антиген не відноситься до звичайних антиген системи резус. Він є майже у всіх людей незалежно від їхньої резус-приналежності та пов'язаний з ділянкою мембрани еритроцитів, на якій прикріплені антигени системи резус. У світі виявлено лише кілька людей без цього антигену.
Лікування
Лікування аутоімунних гемолітичних анемій з неповними тепловими аглютинінами залежить від форми та стадії процесу. Нерідко виникає необхідність у ургентній терапії, і від правильності обраної лікарем тактики залежать життя та працездатність хворого.
Найбільш гостро протікають аутоімунні гемолітичні анемії з неповними тепловими аглютинінами. Прогноз цих форм анемії був дуже поганим до застосування глюкокортикостероїдів.
В даний час основними засобами, що застосовуються при купіруванні гемолітичних кризів при теплових формах аутоімунної гемолітичної анемії, є глюкокортикостероїдні гормони.
Доза преднізолону на початку захворювання залежить від гостроти процесу. У деяких випадках гострий гемолітичний криз купірують призначенням преднізолону по 50-60 мг на добу. Однак у ряді випадків ця доза виявляється недостатньою, і її збільшують до 80, 100 і навіть 150 мг на добу. Слід підкреслити, що якщо преднізолон вводиться внутрішньом'язово, його доза повинна бути вдвічі, а при введенні внутрішньовенно - вчетверо більше, ніж при прийомі всередину.
Перші ознаки достатності дози преднізолону є зниження температури, зменшення загальної слабкості, припинення падіння гемоглобіну. Тільки на 3-4-й день від початку лікування гемоглобін починає підніматися, зменшується жовтяниця.
Дозу преднізолону починають знижувати одразу після нормалізації або значного покращення показників крові, її зменшують повільно, під контролем аналізів крові. Великі дози преднізолону можна знижувати рішучіше, по 2,5-5 мг на день. Надалі, коли хворий отримує невеликі дози (30 мг на добу і менше), їх знижують вже значно повільніше (по 2,5 мг за 3-5 днів), а при дуже малих дозах - ще повільніше (по 1/4 таблетки за 10-15 днів).
Якщо аутоімунна гемолітична анемія проявляється вперше не гострим гемолітичним кризом, а помірною анемією (70-80 г/л) із задовільним загальним станом хворого, то можна застосувати преднізолон у дозі 25-40 мг/добу.
У невеликої частини хворих (3,8%) одноразове застосування преднізолону призводить до одужання з повною та стійкою нормалізацією показників крові та негативною пробою Кумбса та агрегатгемагглютинаційною пробою. У 7,3% хворих вдається отримати ремісію, коли стан хороший, гематологічні показники нормальні.
Майже у половини хворих на лікування преднізолоном дає тимчасовий ефект, зниження дози або відміна ліків призводять до рецидиву захворювання. Приблизно у половини цих хворих виникає загострення при зниженні дози преднізолону до 15-20 мг, у половини настає рецидив за кілька тижнів після повної відміни препарату. Повторне призначення преднізолону у тих же хворих у більшості випадків призводить до нормалізації рівня гемоглобіну, проте нерідко при цьому доводиться вдаватися до вищих доз гормонів глюкокортикостероїдних, ніж вперше. Ці хворі змушені довго приймати преднізолон, а це спричиняє ряд ускладнень (синдром Кушинга, стероїдний діабет, стероїдні виразки, підвищення артеріального тиску та ін.).
При тяжких загостреннях аутоімунної гемолітичної анемії хворі нерідко потребують переливання кровозамінних рідин.
Треба пам'ятати, що переливання еритроцитарної маси не є безпосереднім лікуванням аутоімунної гемолітичної анемії, являючи собою лише вимушений захід. Після поліпшення загального стану хворого переливання не слід проводити.
Якщо стероїдна терапія дає тимчасовий або неповний ефект, виникає питання про видалення селезінки та застосування імунодепресантних препаратів.
Видалення селезінки при аутоімунних гемолітичних анеміях проводилося ще на початку XX ст.
Ефективність цієї операції при ідіопатичній формі аутоімунної гемолітичної анемії з неповними тепловими аглютинінами дуже варіабельна і становить, за даними різних авторів, 25-86%, що пояснюється відмінностями контингенту хворих.
У 64,6% хворих досягнуто повне покращення, при якому не було загострень, і лише позитивні проби на антитіла не дозволяли вважати цих хворих одужаючими. У 20,9% було значне поліпшення, частота кризів зменшилася, для усунення кризів була потрібна набагато менша доза преднізолону.
Призначення великих доз преднізолону в день операції та найближчого періоду після неї сприяло значному зниженню післяопераційної смертності та власне ширшому використанню видалення селезінки при аутоімунній гемолітичній анемії. Дійсно, коли руйнування еритроцитів відбувається переважно в селезінці, є багато шансів на добрий результат від видалення селезінки. Однак і тоді, коли еритроцити руйнуються і в печінці, і навіть у судинах при теплових гемолізинових формах, можна розраховувати на успіх видалення селезінки, хоча трохи менший і відстрочений. Успіх у цих випадках обумовлений швидше за все участю селезінки у виробленні антитіл та у процесі фрагментації мембрани еритроцитів, їх перетворення на мікросфероцити.
Найбільшу небезпеку у післяопераційному періоді становлять тромботичні ускладнення.
Тромботичні ускладнення нерідко розвиваються під час максимального підвищення рівня тромбоцитів, саме на 8-10-й день після операції. Для профілактики тромботичних ускладнень використовується гепарин, який призначається одразу після операції (по 5000 ОД у шкіру живота 2-3 рази на добу протягом тижня). Потім можна застосувати курантил по 50 мг 3-4 рази на день або трентал по 100 мг 3 рази на день протягом 1,5-2 місяців.
Видалення селезінки зазвичай рекомендують при аутоімунній гемолітичній анемії хворим, які за потребою постійно вживали протягом 4-5 місяців преднізолон або які мали часті загострення протягом року, коли інтервали в лікуванні преднізолоном не перевищують 2 місяців. Особливо важливо не затягувати лікування глюкокортикостероїдних гормонів у молодих людей. Видалення селезінки показане молодим, оскільки в них вкрай небажано без спеціальних показань застосовувати імунодепресантні препарати.
Можливе видалення селезінки при симптоматичних формах аутоімунної гемолітичної анемії у комбінації з хронічним активним гепатитом.
Ефективність видалення селезінки при гемолізинових формах аутоімунної гемолітичної анемії менша, ніж при аглютинінових. Рідко у хворих спостерігається повне поліпшення, але стан хворих після видалення селезінки покращується, гемолітичні кризи стають менш тяжкими, рідкісними. Небезпека тромботичних ускладнень при гемолізиновій формі хвороби є особливо великою. Необхідна особливо ретельна профілактика.
Імунодепресантні препарати застосовуються при аутоімунній гемолітичній анемії. 6-меркаптопурин і близький до нього за структурою азатіоприн гальмують індуктивну фазу синтезу антитіл, заважають нормальній бласттрансформації та розмноженню лімфоцитів, переважно пригнічують вироблення IgG і мало впливають на вироблення IgM. Препарат застосовується у дозі від 100 до 200 мг на добу.
Крім азатіоприну, при аутоімунних гемолітичних анеміях з неповними тепловими аглютинінами застосовують циклофосфан по 400 мг через день, вінкристин по 2 мг 1 раз на тиждень.
Існують різні погляди на застосування імунодепресантних препаратів при аутоімунній гемолітичній анемії. Ефект настає не відразу, тому препарати недоцільно призначати у гостру фазу хвороби. З їх допомогою можна спробувати позбавитися преднізолону, особливо при неефективності видалення селезінки. Більшість хворих переносять препарати добре. У період прийому намічається чітка репарація (особлива функція клітин, що полягає у здатності виправляти хімічні пошкодження та розриви в молекулах), завдяки чому вдається знизити дозу преднізолону, проте отримати стійке поліпшення вдається дуже рідко.
Застосування імунодепресантних препаратів, особливо у дітей, є вкрай недоцільним без серйозних показань. Необхідно пам'ятати про їхній мутагенний ефект.
Імунодепресантні препарати повинні застосовуватися лише у випадках неефективного видалення селезінки.
Лікування аутоімунної гемолітичної анемії з повними холодовими аглютинінами має деякі особливості.
Зазначається більше зниження ефективності глюкокортикостероїдної терапії, ніж при теплових формах. Слід зазначити, що при гемолітичних кризах глюкокортикостероїдні гормони призначають у меншій дозі, ніж при теплових формах: по 25 мг на добу.
Певну користь приносять імунодепресанти, особливо хлорбутин. На фоні прийому хлорбутину (2,5-5 мг/добу) або циклофосфану (по 400 мг через день) у хворих стають меншими непереносимість холоду та прояви підвищеного руйнування еритроцитів. Однак після відміни препарату знову з'являються ті самі ознаки хвороби. Видалення селезінки при цій формі хвороби є неефективним.
В даний час для лікування аутоімунної гемолітичної анемії з повними холодовими аглютинінами використовують плазмаферез; при цьому слід постійно підігрівати витягнуту кров, щоб запобігти склеюванню еритроцитів. Лікування плазмаферезами може поєднуватись з імунодепресантною терапією. Самопочуття хворих при холодових формах краще, ніж при теплових стан багато років залишається задовільним і в більшості випадків вони не втрачають працездатності.
Прогноз при аутоімунних гемолітичних анеміях залежить від форми хвороби.
Якщо захворювання має ідіопатичну форму, то у більшості хворих стан покращується від застосування преднізолону, проте одужання спостерігається не більше ніж у 10% хворих. Після видалення селезінки у 63% хворих спостерігається покращення стану, і значне покращення настає у 15%. Певна частина хворих на поліпшення піддається лікуванню імунодепресантними препаратами. Таким чином, сучасна терапія дає хороший ефект у більшості хворих на цю форму аутоімунної гемолітичної анемії (90%).
У разі симптоматичної форми захворювання прогноз обумовлений насамперед захворюванням, що спричинило аутоімунну гемолітичну анемію. У ряду хворих із симптоматичною формою хвороби (при цирозі печінки, при хронічному лімфолейкозі) вдається отримати певний ефект від видалення селезінки щодо аутоімунної гемолітичної анемії.
Працездатність у більшості хворих на аутоімунну гемолітичну анемію відновлюється, але у ряду хворих всі методи терапії дають лише тимчасове поліпшення.
У невеликої кількості хворих (за різними даними, 3-4%) не вдається отримати ефекту у гострий період навіть від великих доз преднізолону. Причиною смерті, крім гострого руйнування еритроцитів, можуть бути тромботичні ускладнення – тромбози мозкових чи мезентеріальних судин.
Іноді до смерті призводить зниження кортикостероїдів, що виникають під час тяжких травм, інфекцій у хворих, які кілька років приймали великі дози преднізолону, що повинен враховувати лікар і призначати таку дозу преднізолону, при якій у хворого не знижується артеріальний тиск.
Прогноз при холодових формах аутоімунної гемолітичної анемії непоганий щодо життя, проте отримати ремісію вдається досить рідко.
Існує неправильна думка про те, що повторні госпіталізації пов'язані з низьким больовим порогом пацієнта або його залежністю від опіатів, а не тяжкістю захворювання. Ніколи не можна відкладати введення анальгетиків. У цій групі пацієнтів спостерігають найбільшу частоту розвитку серйозних ускладнень та високу летальність, що зумовлено тяжким перебігом захворювання.
Серповидно-клітинний криз. Больовий (судинно-оклюзійний криз)
Даний вид кризи спостерігають найчастіше як у дорослих, так і у дітей.
Пацієнт відчуває болісний біль з однієї або двох сторін, особливо в трубчастих кістках (дрібних кістках у дітей), спині, ребрах грудині.
Може спостерігатись підвищення температури тіла (зазвичай не вище 38,5 °С), болючість при пальпації кісток, місцевий набряк та підвищення температури, але іноді об'єктивні симптоми відсутні.
Іноді наростає гемоліз (підвищується білірубін, знижується гемоглобін), але не корелює з тяжкістю криза.
Надійні клінічні ознаки тяжкості кризи відсутні.
Торакальний криз
- Найчастіша причина смерті.
- Оклюзія судин мікроциркуляторного русла легенів веде до зниження перфузії та розвитку осередкових інфарктів.
- Іноді проявляється болем у ребрах чи грудині.
- Криз часто провокує приєднання інфекційного ураження легень.
- Симптоми (які спочатку можуть бути мінімально виражені) представлені плевритичним болем у грудях та задишкою.
- Фізикальні симптоми мінімальні; зазвичай спостерігають ослаблення дихання у нижніх відділах легень.
- При рентгенографії органів грудної клітки виявляють одно-або двосторонні інфільтрати, зазвичай у базальних відділах легень.
- Р.02 часто значно знижено.
Інфаркт головного мозку
- Зазвичай спостерігають у дітей віком до 5 років, рідко у дорослих.
- Виявляється як гострий інсульт.
- Високий ризик рецидиву.
Селезінкова та печінкова секвестрації
- Зазвичай спостерігають у дітей віком до 5 років.
- Еритроцити накопичуються в селезінці та/або печінці, що зазвичай призводить до збільшення їх розмірів.
- Виникає важка анемія та циркуляторний колапс.
Апластичний криз
- Зазвичай спостерігають у дітей та молодих людей.
- Найчастіше розвивається і натомість парвовірусної інфекції, яку провокує дефіцит фолієвої кислоти.
- Характерним є раптове падіння гемоглобіну, зменшення кількості ретикулоцитів.
Гемолітичний криз
- Часто супроводжує больовий криз.
- Спостерігають падіння гемоглобіну; підвищення ретикулоцитів.
- Серповидно-клітинний криз. Холецистит/холангіт/жовчна колька
- Часто виявляють пігментне каміння, поява яких пов'язана з гемолітичною анемією.
- Може помилково інтерпретуватися як судинно-оклюзійний криз.
Пріапізм
- Тривала болісна ерекція, обумовлена локальною оклюзією судин.
- Може спричиняти виникнення стійкої імпотенції.
- Відносять до невідкладних урологічних станів. Черговий уролог має бути поінформований про надходження такого хворого.
Серповидно-клітинний криз: лікування
Загальні заходи
Знеболення
У легких випадках буває достатньо призначення анальгетиків усередину (дегідрокодеїн 7НПЗЗ).
Зазвичай потрібне парентеральне введення опіатів, часто у високих дозах, наприклад:
- морфін по 10-40 мг внутрішньом'язово кожні 2 год;
- діаморфін"" по 10-25 мг підшкірно кожні 2 год.
У разі неможливості забезпечити адекватне знеболювання потрібне постійне введення опіатів або контрольована пацієнтом анальгезія. Деякі пацієнти віддають перевагу петидину, але його призначення пов'язане з ризиком судом, зумовлених накопиченням метаболітів петидину.
З метою посилення аналгетичного ефекту може бути призначений диклофенак у дозі 50 мг внутрішньо. Забезпечення адекватної гідратації
Переважно внутрішньовенно введення кристалоїдів, однак можуть виникнути проблеми із забезпеченням венозного доступу.
Споживання рідини має становити 3-4 л на добу.
Оксигенотерапія
Ефективність не доведена (крім випадків торакального кризу), але часто дозволяє досягти симптоматичного поліпшення.
У разі важкого грудного кризу може знадобитися проведення респіраторної терапії: СДППД або ШВЛ. Якомога раніше переводять пацієнта у відділення інтенсивної терапії Введення фолієвої кислоти.
Призначають фолієву кислоту в дозі 5 мг один раз на день внутрішньо (показане тривале застосування у всіх пацієнтів).
Серповидно-клітинний криз. Антибактеріальна терапія
При підозрі на інфекційну причину кризу або приєднання інфекційних ускладнень після взяття матеріалу на мікробіологічне дослідження призначають емпіричну антибактеріальну терапію.
Серповидно-клітинний криз. Обмінне переливання крові
Здійснюють шляхом виведення 1-2 доз крові з одночасним переливанням розчину натрію хлориду протягом 2-4 годин та подальшою трансфузією сумісної крові. Якщо потрібно провести обмін більшого об'єму крові або при сумнівному водному балансі, обмін може бути здійснений за допомогою клітинного сепаратора. В усіх випадках гемоглобін слід підтримувати лише на рівні; більш високий вміст гемоглобіну підвищує в'язкість крові та сприяє подальшій деформації еритроцитів. При тяжкому кризі обмін еритроцитів слід повторювати доти, доки вміст гемоглобіну S не зменшиться до 40%. Показання до термінового обмінного переливання крові:
- Торакальний криз.
- Інфаркт мозку.
- Тяжкий наполегливий больовий криз.
- Пріапізм.
Пароксизмальна нічна гемоглобінурія, відома також як хвороба Штрюбінга-Маркіафави, хвороба Маркіафави-Мікелі - рідкісне захворювання, прогресуюча патологія крові, що загрожує життю пацієнта. Є одним із різновидів набутих гемолітичних анемій, обумовлених порушеннями будови мембран еритроцитів. Дефектні клітини схильні до передчасного розпаду (гемолізу), що протікає всередині судин. Хвороба має генетичну природу, але не вважається спадковою.
Частота народження – 2 випадки на 1 мільйон осіб. Захворюваність 1,3 випадки на мільйон людей протягом року. Переважно проявляється в осіб віком 25-45 років, залежність захворюваності від статі та раси не виявлено. Відомі поодинокі випадки захворювання у дітей та підлітків.
Важливо: середній вік виявлення хвороби – 35 років.
Причини захворювання
Причини та фактори ризику розвитку захворювання невідомі. Встановлено, що патологія обумовлена мутацією гена PIG-A, розташованого у короткому плечі Х-хромосоми. Мутагенний фактор на даний момент не встановлено. У 30% випадків захворюваності на нічну пароксизмальну гемоглобінурію простежується зв'язок з іншим захворюванням крові – апластичною анемією.
Освіта, розвиток та дозрівання клітин крові (гемопоез) протікає в червоному кістковому мозку. Всі спеціалізовані клітини крові утворюються з так званих стовбурових, неспеціалізованих клітин, що зберегли здатність до поділу. Зрілі клітини крові, що утворилися в результаті послідовних поділів і перетворень, виходять у кровоносне русло.
До розвитку ПНГ призводить мутація гена PIG-A навіть в одній клітині. Поразка гена змінює і активність клітин у процесах підтримки обсягу кісткового мозку, мутантні клітини розмножуються активніше за нормальні. У кровотворній тканині досить швидко утворюється популяція клітин, які продукують дефектні формені елементи крові. При цьому мутантний клон не відноситься до злоякісних утворень і може мимоволі зникнути. Найбільш активне заміщення нормальних клітин кісткового мозку мутантними відбувається у процесах відновлення тканини кісткового мозку після значних уражень, спричинених, зокрема, апластичною анемією.
Пошкодження гена PIG-A призводить до порушень синтезу сигнальних білків, які захищають клітини організму від дії системи комплементу. Система комплементу – специфічні білки плазми, які забезпечують загальний імунний захист. Ці білки зв'язуються з пошкодженими еритроцитами і розплавляють їх, а гемоглобін, що вивільнився, змішується з плазмою крові.
Класифікація
На підставі наявних даних про причини та особливості патологічних змін розрізняють кілька форм пароксизмальної нічної гемоглобінурії:
- Субклінічну.
- Класичну.
- Пов'язану із порушеннями гемопоезу.
Субклінічній формі захворювання часто передує апластична анемія. Клінічних проявів патології немає, проте присутність невеликої кількості дефектних клітин крові виявляється лише за лабораторних дослідженнях.
На замітку. Існує думка, що ПНГ є складнішим захворюванням, першою стадією якого є апластична анемія.
Класична форма протікає з проявами типових симптомів, у крові хворого присутні популяції дефектних еритроцитів, тромбоцитів та деяких видів лейкоцитів. Лабораторні методи дослідження підтверджують внутрішньосудинне руйнування патологічно змінених клітин, порушення гемопоезу не виявляються.
Після перенесених захворювань, що призводять до недостатності кровотворення, розвивається третя форма патології. Виражена клінічна картина та внутрішньосудинний лізис еритроцитів розвиваються на тлі уражень кісткового мозку.
Існує й альтернативна класифікація, за якою виділяють:
- Власне ПНГ, ідіопатичну.
- Розвивається як супутній синдром при інших патологіях.
- Розвивається як наслідок гіпоплазії кісткового мозку.
Ступінь тяжкості перебігу захворювання у різних випадках не завжди взаємопов'язана з кількістю дефектних еритроцитів. Описано як випадки субклінічної течії при вмісті видозмінених клітин, що наближається до 90%, так і вкрай тяжкі при заміщенні 10% нормальної популяції.
Розвиток захворювання
На даний момент відомо, що в крові хворих на пароксизмальну нічну гемоглобінурію в крові можуть бути три типи еритроцитів з різною чутливістю до руйнування системою комплементу. Крім нормальних клітин у кровоносному руслі циркулюють еритроцити, чутливість яких у рази перевищує нормальну. У крові пацієнтів з діагностованою хворобою Маркіафави-Мікелі виявлялися клітини, чутливість яких до комплементу вища за норму в 3-5 та 15-25 разів.
Патологічні зміни зачіпають і інші формові елементи крові, а саме тромбоцити та гранулоцити. У розпалі хвороби у пацієнтів виявляється панцитопенія – недостатній вміст клітин крові різних типів.
Ступінь тяжкості прояву захворювання залежить від співвідношення між популяціями здорових та дефектних клітин крові. Максимальний вміст еритроцитів, надчутливих до комплемент-залежного гемолізу, досягається протягом 2-3 років з моменту мутації. Саме тоді проявляються перші типові симптоми захворювання.
Патологія зазвичай розвивається поступово, гострий кризовий початок спостерігається рідко. Загострення виявляються на тлі менструації, сильних стресів, гострих вірусних захворювань, хірургічного втручання, лікування деякими препаратами (зокрема залізовмісними). Іноді захворювання загострюється при вживанні деяких продуктів або очевидних причин.
Є дані про прояви хвороби Маркіафави-Мікелі внаслідок опромінення.
Розчинення клітин крові тією чи іншою мірою у хворих із встановленою пароксизмальною нічною гемоглобінурією відбувається постійно. Періоди помірної течії перемежовуються гемолітичними кризами, масовим руйнуванням еритроцитів, що призводить до різкого погіршення стану пацієнта.
Поза кризами хворих турбують прояви помірної загальної гіпоксії, такі як задишка, напади аритмії, загальна слабкість, погіршується переносимість фізичних навантажень. Під час кризи проявляються болі в животі, локалізовані переважно в області пупка, у попереку. Сеча забарвлюється в чорний колір, найтемніша порція — ранкова. Причини цього явища поки що не встановлені остаточно. При ПНГ розвивається незначна пастозність обличчя, помітна жовтушність шкіри та склер.
На замітку! Типовий симптом захворювання – фарбування сечі. Приблизно у половині відомих випадків захворювання не виявляється.
У періодах між кризами у хворих можуть спостерігатися:
- анемія;
- схильність до тромбозів;
- збільшення печінки;
- прояви міокардіодистрофії;
- схильність до запалень інфекційного походження.
При руйнуванні клітин крові вивільняються речовини, що підвищують згортання, що викликає тромбози. Можливе утворення тромбів у судинах печінки, нирок, ураженням схильні також до коронарних і церебральних судин, що може призвести до летального результату. Тромбози, локалізовані в судинах печінки, призводять до збільшення розмірів органу. Порушення внутрішньопечінкового кровотоку спричиняють дистрофічні зміни тканин. При закупорці системи портальної вени чи вен селезінки розвивається спленомегалія. Порушення обміну азоту супроводжуються порушеннями функцій гладкої мускулатури, деякі хворі скаржаться на складнощі ковтання, спазми стравоходу, у чоловіків можлива еректильна дисфункція.
Важливо! Тромботичні ускладнення при ПНГ здебільшого вражають вени, артеріальні тромбози розвиваються рідко.
Відео - Пароксизмальна нічна гемоглобінурія
Механізми розвитку ускладнень ПНГ
Гемолітичний криз проявляється такими симптомами:
- гострий біль у животі, викликаний множинним тромбозом дрібних мезентеріальних вен;
- посилення жовтяничності;
- біль у ділянці попереку;
- зниження артеріального тиску;
- підвищена температура тіла;
- фарбування сечі у чорний або темно-коричневий колір.
У поодиноких випадках розвивається «гемолітична нирка», специфічна минуща форма ниркової недостатності, що супроводжується гострою анурією. Внаслідок порушення видільної функції в крові накопичуються азотовмісні органічні сполуки, що є кінцевими продуктами розпаду білка, розвивається азотемія. Після виходу хворого із кризу вміст формених елементів у крові поступово відновлюється, жовтяничність та прояви анемії частково згасають.
Найбільш поширений варіант перебігу захворювання – кризовий, що перемежується періодами стабільного задовільного стану. У деяких хворих періоди між кризами дуже короткі, недостатні для відновлення складу крові. У таких пацієнтів розвивається стійка анемія. Зустрічається і варіант течії з гострим початком та частими кризами. Згодом кризи стають рідшими. В особливо важких випадках можливий летальний кінець, до якого призводять гостра ниркова недостатність або тромбоз судин, що живлять серце або мозок.
Важливо! Добових закономірностей у розвитку гемолітичних кризів не виявлено.
У поодиноких випадках хвороба може мати і тривалий спокійний перебіг, описані поодинокі випадки одужання.
Діагностика
На ранніх стадіях хвороби діагностика утруднена через прояви розрізнених неспецифічних симптомів. Для встановлення діагнозу іноді потрібно кілька місяців спостережень. Класичний симптом – специфічне фарбування сечі – проявляється під час кризів та не у всіх пацієнтів. Підставами для підозри на хворобу Маркіафави-Мікелі є:
- дефіцит заліза невідомої етіології;
- тромбози, головний біль, напади болю в попереку та животі без видимих причин;
- гемолітична анемія нез'ясованого походження;
- розплавлення клітин крові, що супроводжується панцитопенією;
- гемолітичні ускладнення пов'язані із переливанням свіжої донорської крові.
У процесі діагностики важливо встановити факт хронічного внутрішньосудинного розпаду еритроцитів та виявити специфічні серологічні ознаки ПНГ.
У комплексі досліджень при підозрі на нічну пароксизмальну гемоглобінурію крім загальних аналізів сечі та крові проводяться:
- визначення вмісту гемоглобіну та гаптоглобіну в крові;
- імунофенотипування методом проточної цитометрії виявлення популяцій дефектних клітин;
- серологічні проби, зокрема проба Кумбса.
Необхідна диференціальна діагностика з гемоглобінурії та анемією іншої етіології, зокрема, слід виключити аутоімунну гемолітичну анемію. Загальними симптомами є анемія, жовтушність, підвищення вмісту білірубіну у крові. Збільшення печінки або селезінки спостерігаються не у всіх пацієнтів
Ознаки Автоімунна гемолітична
анеміяПНГ Проба Кумбса + - Підвищений зміст вільного
гемоглобіну в плазмі крові- + Тест Хартмана (цукровий) - + Тест Хема (кислотний) - + Гемосидерин у сечі - + Тромбози ± + Гепатомегалія ± ± Спленомегалія ± ± Результати тесту Хартмана та Хема специфічні для ПНГ та є найважливішими діагностичними ознаками.
Лікування
Купірування гемолітичного кризу здійснюється шляхом повторних переливань еритроцитної маси, розмороженої або попередньо багаторазово відмитої. Вважається, що для досягнення стійкого результату потрібно не менше 5 переливань, проте кількість переливань може відрізнятися від середнього і визначається ступенем тяжкості пацієнта.
Увага! Кров без попередньої підготовки переливати таким пацієнтам не можна. Переливання донорської крові посилює перебіг кризи.
Для симптоматичного усунення гемолізу пацієнтам може бути призначений неробол, але після відміни препарату можливі рецидиви.
Додатково призначаються препарати фолієвої кислоти, заліза, гепатопротектори. При розвитку тромбозів застосовують антикоагулянти прямої дії та гепарин.
У вкрай поодиноких випадках пацієнту показана спленектомія – видалення селезінки.
Всі ці заходи відносяться до підтримуючих, вони полегшують стан пацієнта, але не усувають популяцію мутантних клітин.
Прогноз захворювання вважається несприятливим, тривалість життя хворого після виявлення хвороби при постійній підтримувальній терапії становить приблизно 5 років. Єдиним дієвим заходом лікування є трансплантація червоного кісткового мозку, що заміщає популяцію мутантних клітин.
Через неясність причин і факторів ризику розвитку патології профілактика як така неможлива.
Гемолітичний криз – це захворювання, яке виникає від знищення великої кількості еритроцитів (гемоліз) у крові. Їхнє руйнування відбувається швидше, ніж організм людини може виробляти такі ж нові кров'яні клітини.
Як з'являється гемолітичний криз
До гострого гемолітичного кризу може призвести спадкова схильність до еритроцитів, а також виникнення імунної гемолітичної анемії, коли антитіла руйнують клітини еритроцитів.
Також криз може виникнути при переливанні несумісної для донора крові або якщо матеріал був бактеріально забруднений. Клітини еритроцитів можуть руйнуватися при виникненні цілого ряду захворювань крові.
Прийом деяких лікарських препаратів (хінідину, сульфаніламідів та ін.) також може викликати гемолітичний криз, якщо пацієнт був хворий на спадкову гемолітичну анемію. Також до людей, схильних до захворювання відносять тих, хто піддається посиленим фізичним навантаженням, займається парашутним спортом, парапланеризмом і альпінізмом. Тобто тими видами спорту, за яких організм людини зазнає різкого перепаду атмосферного тиску.
Гемолітичний криз: симптоми
Гемолітичний криз можна діагностувати за сукупністю кількох характерних симптомів:
- людина блідне;
- його знобит;
- температура тіла різко підвищується;
- виникають переймоподібні больові відчуття в животі та попереку;
- слизові забарвлюються в жовтий колір.
Також виникають такі мозкові явища як різке зниження зору, запаморочення, аж до втрати свідомості. У крові збільшується концентрація ретикулоцитів, у плазмі підвищується білірубін, вільний гемоглобін.
Плазма крові може фарбуватись у жовтий або рожевий кольори. Підвищується вміст сечовини та вільного гемоглобіну. Може розвинутись ниркова недостатність у гострій формі, яка може перетекти в повну анурію, а в деяких випадках навіть уремію.
Гемолітичний криз: невідкладна допомога
Для надання першої допомоги необхідно зігріти тіло людини, для цього можна використовувати грілку. Дуже ефективним є застосування таких препаратів як гепарин, метипред або преднізалон. Їх вводять внутрішньовенно.
Необхідно провести терапію з використанням гормональних та антигістамінних препаратів. До них відносяться:
- глюконат;
Основою для сприятливого результату після гемолітичного кризу є те, як швидко хворого буде доставлено до найближчого гематологічного стаціонару, в якому йому зможуть надати екстрену допомогу.
При первинному обстеженні хворого у стаціонарі уточнюється діагноз. У тяжких випадках проводять переливання крові, для якого підбирається донорська кров, еритроцити якої мають бути повністю сумісними з кров'ю хворого.
Для цього використовують відмиту еритроцитну суспензію, яка має бути приготовлена за 5-6 днів до процедури. Якщо ж у хворого виявлено отруєння гемолітичною отрутою, то найефективнішою процедурою є лікувальний плазмаферез. Він дозволяє дуже швидко очистити кров від агента, яким був викликаний гемоліз, а також від імунних комплексів та антитіл. Трансфузійна терапія може проводитися тільки після повного обстеження хворого, щоб не викликати посилення гемолізу.
Гемолітичний криз при фавізміносить стрімкий та важкий характер, частіше за інших ця форма недостатньої активності Г-6-ФД ускладнюється розвитком ниркової недостатності.
Лікування в період гемолітичного кризузавжди проводиться у стаціонарі та спрямоване на усунення анемічного синдрому, білірубінової інтоксикації та профілактику ускладнень.
Існуюча тактика лікуванняГемолітичний криз при дефіциті Г-6-ФД проводиться за принципом терапії ДВС-синдрому. Для запобігання або усунення гострої ниркової недостатності показано інфузійну терапію на фоні дегідратації.
Тактика лікування гемолітичного кризу при дефіциті Г-6-ФД:
1) для запобігання розвитку метаболічного ацидозу внутрішньовенно крапельно вводять 500-800 мл 4-5%-ного розчину гідрокарбонату натрію. Діючи як слабкий діуретичний засіб, він сприяє якнайшвидшому виведенню продуктів гемолізу;
2) для покращення ниркового кровотоку внутрішньовенно призначається 10-20 мл 2,4%-ного еуфіліну;
3) для підтримки форсованого діурезу - 10% розчин манітолу з розрахунку 1 г/кг;
4) для боротьби з гіперкаліємією – внутрішньовенно розчин глюкози з інсуліном;
5) профілактику ниркової недостатності забезпечує також лазикс (фуросемід) по 4-60 мг внутрішньовенно через 1,5-2,5 год, що викликає форсований натрійурез;
6) для профілактики ДВЗ доцільні малі дози гепарину під шкіру живота;
7) у разі розвитку анурії введення манітолу не показано, а при наростанні ниркової недостатності проводиться перитонеальний діаліз або гемодіаліз.
Ефективні препарати вітаміну Ееревіт. Ксиліт - по 0,25-0,5 г 3 рази на день у поєднанні з рибофлавіном по 0,02-0,05 г 3 рази на день сприяє збільшенню відновленого глютатіону в еритроцитах.
Відомості щодо застосування екстракорпоральних методівгемокорекції при гострих гемолітичних кризах, обумовлених недостатністю активності Г-6-ФД, відсутні.
Нами було застосовано плазмаферезу ранньому періоді розвитку гемолітичного кризу при фавізмі (5 осіб) та при лікарсько індукованому гемолізі (6 осіб), зумовленому дефіцитом ферменту Г-6-ФД.
У всіх описаних випадках активність Г-6-ФДколивалася в межах 0-5% від нормальної кількості. Серед пацієнтів 8 чоловіків (18-32 років) та 3 жінки (18-27 років).
Процедурапроводилася за перших ознак розвитку гемолітичного криза: через 6 год, 2 год, через добу після вживання бобових культур. Плазмаферез здійснювали дискретним центрифужним методом із видаленням у середньому 1-1,5 ОЦП. Заміщення здійснювали донорською плазмою, розчинами кристалоїдів.
Критерієм для обсягу плазми, що видаляється, служила кількість вільного гемоглобіну плазми.
Слід зазначити, що вже на тлі процедури детоксикаціївідзначалося значне поліпшення загального стану пацієнтів, зниження симптомів білірубінової інтоксикації (зниження рівня білірубіну до значень, що коригуються консервативними заходами протягом наступної доби) та спостерігалося просвітлення сечі. Період реконвалесценції був суттєво зменшений порівняно з пацієнтами, яким при гемолітичному кризі не застосовувався плазмаферез. У жодного пацієнта після проведеного плазмаферезу не розвинулися симптоми гострої ниркової недостатності.
В одному випадку гемолітичний криз при фавізмібув проведений повторний сеанс плазмаферезу через добу з видаленням ОЦП.
Проведені дослідження дозволяють рекомендувативключити проведення плазмаферезу на ранніх стадіях гемолітичного кризу при дефіциті Г-6-ФД (особливо при фавізмі) до стандартного протоколу комплексної інтенсивної терапії. Плазмаферез дозволяє видалити вільний гемоглобін плазми, продукти клітинного розпаду, строго зруйнованих дефектних еритроцитів з тканинного русла, значно зменшує кількість еритроцитів з дефектами мембран та старих функціонально малоактивних форм. Крім того, процедура плазмаферезу сприяє збільшенню надходження свіжої плазми з власних тканин організму, поліпшенню мікроциркуляції в периферичному судинному руслі, судинах печінки, нирок, малому колі кровообігу, впливаючи на реологію, гемокоагуляційну систему, імунітет. Крім детоксикації, слід зазначити антиоксидантний ефект екстракорпоральних процедур. Елімінація продуктів окислення вільних радикалів з організму призводить до збільшення активності факторів оксидантного захисту, що має особливе значення у разі дефіциту ферменту Г-6-ФД.
Loading...