Після настання інсульту обов'язкове проведення невідкладних реабілітаційних заходів, спрямованих на боротьбу з ускладненнями. Результатом внутрішнього крововиливу є розвиток серйозних патологічних змін у роботі головного мозку: порушенням рухової, дихальної та психоемоційних функцій. Проблеми з диханням після інсульту спостерігаються при ураженні особливого центру, що відповідає за роботу легень людини.

Чому важко дихати після перенесеного інсульту

Порушення дихання при інсульті є наслідком ушкодження механізмів саморегуляції та захисту організму. До патофізіологічних порушень належить:

Ускладнення можуть пройти в міру відновлення основних функцій мозку. Погіршення самопочуття призводить до неможливості самостійно дихати та вимагає підключення до апарату штучної вентиляції легень (ШВЛ).

ШВЛ після інсульту

Штучна вентиляція легень при інсульті є стандартним заходом, спрямованим на боротьбу з можливими ускладненнями після геморагічного або ішемічної поразки. Сам метод не є новим. ШВЛ використовується у випадку гострого порушення дихальної функції.

Показання до ШВЛ при інсульті

Застосування апарату штучного дихання при інсульті є звичним реабілітаційним заходом. Підключення до ШВЛ потрібне за таких показань:

Утруднене дихання спостерігається практично в кожному випадку ішемічного або геморагічного нападу і не є прямим показанням до призначення ШВЛ, особливо через наявні ризики процедури. Неможливість самостійно дихати, ослаблення дихальної функції – спостерігаючи ці ознаки, невролог приймає рішення щодо доцільності підключення до апарату.

Переклад на штучне дихання необхідний у тому, щоб створити передумови відновлення втрачених функцій мозку. Першорядним завданням лікуючого персоналу є забезпечення нервових клітин достатньою кількістюкисню.

Яку користь при інсульті дає ШВЛ

Штучна вентиляція легень потрібна для підтримки життя пацієнта, а також відновлення необхідних функціймозку. Ухвалення рішення про доцільність підключення до апарату приймає реаніматолог, виходячи з загального станупацієнта.

Клахочуче дихання вказує на необхідність перевірити стан і очистити шляхи надходження кисню. Якщо механічні причинидисфункції відсутні, призначається МРТ чи КТ діагностика для визначення локалізації кровотечі.

При інсульті підключають апарат штучної вентиляції легень терміном від кількох днів до 1-2 тижнів. Зазвичай цього достатньо, щоб пройшов гострий період захворювання та набряклість мозку почала зменшуватися. Переведення на самостійне дихання здійснюється якомога раніше. Чим довше триває підключення до ШВЛ, тим гіршим буде прогноз для пацієнта.

Спочатку дихання збивається через ураження певних ділянок мозку. Для нормалізації роботи організму пацієнта підключають до ШВЛ. Примусова вентиляція легень, що триває довгий час, Приводить до інфекційного ураження дихальних шляхів, а також розвитку застійної пневмонії.

Як відновити дихальну систему після інсульту

Кількість днів на ШВЛ після інсульту залежить від тяжкості ураження мозку. Для подачі кисню встановлюється трахеостома. Штучне забезпечення киснем потрібно постійно, поки діагностується відсутність самостійного дихання. Завданням реабілітаційної бригади є максимально швидке повернення пацієнта до нормальних життєвих показників.

Під час терапії враховують, що тривале підключення до апарату штучної вентиляції призводить до серйозних ускладнень: запалення верхніх дихальних шляхів, розвитку пневмонії та гострих запальних процесів, що погіршують стан пацієнта.

Реабілітація включає призначення медикаментозної терапії та призначення комплексу дихальних вправ при інсульті.

Медикаментозна терапія для зміцнення дихання

Самостійне дихання відновлюється, коли мозкова активністьприходить у норму. Зазвичай це відбувається після зменшення набряклості тканин. Неушкоджені ділянки мозку поступово переймають він втрачені функції. Поки пацієнт підключений до ШВЛ, із дихальною системою відбуваються негативні зміни.

При призначенні медикаментозної терапії необхідно враховувати можливі ускладнення.

• Видалення в'язкого мокротиння – проводять аспірацію слизу. Призначають інгаляцію ацетилцистеїну, а також бронходилататорів.
• Задишка після інсульту, спричинена порушенням у роботі бронхів, потребує призначення кортикостероїдів, бронходилататорів.
• Параліч дихальних м'язів призводить до важкого прискореного дихання, згодом до його повного припинення. Призначають ін'єкції атропіну та неостигміну.

Одночасно призначається курс терапії, спрямований боротьби з наслідками інсульту. Пацієнт приймає неопротектори, антигістамінні та інші препарати.

Як правильно дихати після інсульту

Відновлення дихальної функції відбувається поступово. Пацієнту, у міру відновлення, рекомендують пройти ЛФК на дихання, а також надають рекомендації, пов'язані з повсякденними звичками.

Існує кілька основних правил:

• Дихання має бути плавним та глибоким.
• Слід уникати переривчастих та частих вдихівщо призводить до повторного розвитку інсульту, а також гіпервентиляції легень.

Вважається, що найбільш корисним є черевне дихання, що сприяє максимальному збагаченню крові пацієнта киснем.

Дихальна гімнастика під час відновлення

Дихальна гімнастика після інсульту корисна навіть пацієнтам, яких не підключали до апарату штучної вентиляції. Відразу після нормалізації та стабілізації стану пацієнта переходять до відновлення втрачених рухових та інших функцій.

Дихальна гімнастика в період реабілітації після інсульту допомагає досягти наступних поліпшень:

• Збагачення крові киснем - динамічні дихальні вправи особливо благотворно впливають на роботу системи кровопостачання, покращуючи метаболізм тканин та збагачення їх необхідними для відновлення поживними речовинами.
• Поступове відновлення м'язової активності. Було відмічено, що статичні дихальні вправи лежачи, призводять до поліпшення тонусу м'язової системита благотворно позначаються на роботі внутрішніх органів.

Існує безліч методик, що допомагають нормалізувати роботу легень та відновити нормальне кровопостачання. Після інсульту можна скористатися дихальною гімнастикоюза Стрельниковою, вправами, взятими зі східних гімнастик (йога та ушу). Підібрати оптимальний варіантдопоможе реабілітолог.

Комплекс дихальних вправ Стрельникової спрямований як усунення наслідків інсульту, а й у оздоровлення організму загалом. Правильне виконання ЛФК покращує самопочуття, піднімає настрій та сприяє позитивному настрою пацієнта.

Народні рецепти при утрудненому диханні

Народні засоби лікування задишки використовують лише в період незагострення захворювання, строго за показаннями, пов'язаними зі здоров'ям пацієнта:

Народні рецепти не скасовують професійного огляду у лікаря. Тому, якщо потерпілому від інсульту стає гірше, виникає задишка важкої форми, слід якнайшвидше здатися неврологу.

Сторінка 29 з 43

ШВЛ необхідна хворому лише до того часу, поки його самостійне дихання недостатньо чи супроводжується занадто великими енерговитратами. Невиправдане продовження штучного дихання нічого, крім шкоди, не може принести. Проте вирішити питання своєчасності припинення ШВЛ, особливо тривалої, який завжди просто. Мабуть, другий за частотою помилкою під час проведення ШВЛ у практиці інтенсивної терапіїє передчасне відключення респіратора. Це легко може викликати повторний розвитокгіпоксії і звести нанівець усі попередні зусилля. Наводимо спостереження.
Хворий 41 року оперований з приводу пухлини середньої частки правої легені. Під час лобектомії виникла масивна кровотеча та настала клінічна смерть. Серцеву діяльність вдалося відновити прямим масажем серця через 4-5 хв. Після закінчення операції, переливання 1500 мл крові та 1750 мл плазмозамінників хворого зі стабільною гемодинамікою переведено у відділення післяопераційної інтенсивної терапії, де продовжено ШВЛ. Через 7 год відновилася свідомість, з'явилася реакція на ендотрахеальну трубку, у зв'язку з чим ШВЛ припинено та проведено екстубацію трахеї. Функції дихання не визначали аналіз газів та КОС крові не проводили.
Через 4 години після екстубації хворий перестав відповідати на запитання, слабко реагував на оклик. При огляді пульс 132 за хвилину, артеріальний тиск 140/60 мм рт. ст., РO2 капілярної крові 60 мм рт. ст., РсO2 38 мм рт. ст. Здійснено повторну інтубацію трахеї, відновлено ШВЛ. Стан дещо покращився, тахікардія зменшилася, проте повного відновленнясвідомості не настало.
Через 2 добу хворий виконує прості вказівки, фіксує погляд, іноді виявляє ознаки розуміння зверненої щодо нього мови і дізнається оточуючих. Гемодинаміка стабільна, в легенях справа дихання ослаблене, на рентгенограмі ознаки правобічної нижньодолевої пневмонії, що починається. При відключенні респіратора самостійне ритмічне дихання, 18 за хвилину, «середньої глибини» (?). При ШВЛ (FiO2=0,6) РO2 капілярної крові 95 мм рт.ст., через 15 хв після відключення - 70 мм рт. ст. У умовах знову проведена екстубація трахеї. Через 2 години в історії хвороби зазначено: «Спонтанне дихання адекватне». Однак поступово зникли всі ознаки свідомості, що було розцінено як набряк мозку. Дегідратаційна терапія (манітол, лазікс) не покращила стану. Через 11 год після повторного припинення ШВЛ проведено трахеостомію та штучне дихання відновлено. Домогтися покращення стану не вдалося. На 12-ту добу після операції хворий помер.
Патологоанатомічне дослідження: набряк та набухання головного мозку, двостороння осередкова бронхопневмонія, фібринозний плеврит праворуч.
При вирішенні питання про можливість переведення хворого на самостійне дихання багато авторів вважають основним контроль за клінічними симптомами та газами крові. Існує думка, що якщо частота дихання не перевищує 30 за хвилину, а РасO2 протягом 1 год не перевищує 35-40 мм рт. ст., то ШВЛ можна припинити. Однак ряд дослідників вважають, що після відключення респіратора може спостерігатися постгіпервентиляційна гіпоксія і взагалі РасO2 у перші години після припинення ШВЛ надто непостійно та мінливо, щоб бути достовірним критерієм адекватності самостійного дихання. За даними Е. В. Вихрова (1983), відсутність гіперкапнії при самостійному диханні взагалі не може служити основою для повного припинення ШВЛ.
Вважаємо за необхідне підкреслити, що припинення ШВЛ - дуже відповідальний момент. Після тривалого штучного дихання відключення респіратора може спричинити несприятливі зміни гемодинаміки – зниження серцевого викиду, підвищення судинного опору в малому колі кровообігу та збільшення шунтування праворуч наліво у легенях. У період переходу до самостійного дихання хворий потребує не меншого, а, можливо, навіть більшої уваги і догляду.
ШВЛ можна припиняти тільки при значному регрес основного патологічного процесу, що спричинив порушення дихання. Необхідно ліквідувати гіповолемію та грубі порушення метаболізму.
Якщо тривалість ШВЛ трохи більше 24 год, то припинити її можна найчастіше одномоментно. Основними умовами, за яких можна пробувати відключити респіратор, є:
відновлення ясної свідомості;
стабільна гемодинаміка не менше 2 годин, пульс рідше 120 за хвилину, швидкість виділення сечі не менше 50 мл/год без застосування діуретиків;
відсутність вираженої анемії (вміст гемоглобіну не менше 90 г/л); гіпокаліємії (калію в плазмі не менше 3,5 ммоль/л); метаболічного ацидозу (BE не менше -4 ммоль/л).
Перед відключенням респіратора необхідно ще раз порахувати пульс, виміряти артеріальний тиск, визначити гази та КОС крові. Відразу після припинення ШВЛ через 5, 10 і 20 хв самостійного дихання слід знову визначити пульс і кількість дихань, виміряти артеріальний тиск, МОД і ЖЕЛ. Наростаюча тахікардія та артеріальна гіпертензія, прогресуюче збільшення МОД, дихання більше 30 за хвилину, ЖЕЛ нижче 15 см3/кг є протипоказаннями до продовження самостійного дихання. Якщо стан залишається стабільним, не погіршується і ЖЕЛ перевищує 15 см3/кг, слід продовжити спостереження. Через 30 і 60 хв треба повторити аналіз газів та КОС крові. РO2 капілярної крові нижче 75 мм рт. ст. (в умовах інгаляції кисню) та прогресуюче зниження РсO2, а також наростаючий метаболічний ацидозслужать свідченнями до відновлення ШВЛ. Обов'язковий повторний контроль газів та КОС крові, показників зовнішнього дихання через 3; 6 та 9 год після екстубації трахеї. Після припинення ШВЛ корисно протягом 11/2-2 години дати хворому дихати киснем з опором видиху 5-8 см вод. ст. за допомогою спеціальної маски або будь-якого іншого пристрою. Не можна забувати, що видимість добробуту з боку дихання ще обов'язково означає відсутність дихальної недостатностіта прихованої гіпоксії.
При тривалості ШВЛ протягом кількох діб припиняти її одразу найчастіше недоцільно. Умовами, за яких можна починати переклад на самостійне дихання, поряд із перерахованими вище є:
відсутність запальних змін у легенях (або значний їхній регрес), септичних ускладнень, гіпертермії;
відсутність синдрому гіперкоагуляції;
хороша переносимість хворим на короткочасні припинення ШВЛ (при зміні положення тіла, відсмоктуванні, зміні трахеостомічної канюлі);
РаO2 не нижче 80 мм рт. ст. при Fi0 не більше 0,3 протягом доби;
відновлення кашльового рефлексу та кашльового поштовху.
Цінним методом, що дозволяє судити про адекватність самостійного дихання після припинення ШВЛ, є електроенцефалографія. Г. В. Алексєєва (1984) встановила, що при передчасному відключенні респіратора, незважаючи на ясну свідомість хворого та відсутність клінічних ознак дихальної недостатності, на ЕЕГ через 10-15 хв починає реєструватися сплощення альфа-ритму, може з'явитися бета-активність. Якщо ШВЛ не відновлюють, то через 40-60 хв знижується РаO2 та розвиваються ознаки дихальної недостатності. У найважчих випадках відразу за сплощенням альфа-ритму з'являються повільні хвилі в діапазоні тета-ритму. Після цього може настати порушення свідомості до коми. При відновленні ШВЛ швидко відновлюються свідомість та альфа-ритм на ЕЕГ. Особливо несприятливим слід вважати появу дельта-ритму, що є провісником декомпенсації дихання, що швидко настає, і втрати свідомості. Таким чином, можна вважати, що зміни на ЕЕГ є раннім показником напруги та виснаження компенсаторних механізмів, невідповідності можливостей хворого на збільшену роботу дихання
Перед припиненням тривалої ШВЛслід поступово знизити Fi02 та провести психологічну підготовку хворого. У період припинення штучного дихання контроль за станом хворого здійснюється так, як описано вище, але поряд із перерахованими тестами велике значеннянабувають дослідження D(A-а)O2: вона має бути не більше 350 мм рт. ст. при диханні 100% киснем та Vd/Vt не більше 0,5. При спробі вдиху із замкнутого простору хворий повинен створювати розрідження не менше -30 см вод. (Табл. 9).
Навіть при хороших клінічних та інструментальних показниках перший період самостійного дихання не повинен перевищувати 1,5-2 години, після чого ШВЛ слід відновити на 4-5 годин і знову зробити перерву. Починати відключення респіратора можна тільки в ранкові та денні години. На ніч ШВЛ має бути відновлено, а наступного дня слід знову перервати її під описаним вище контролем.

Критерій	В умовах ШВЛ	Після відключення респіратора
Клінічні ознаки	Ясна свідомість, стабільний артеріальний тиск, пульс рідше 100 за хвилину, діурез не менше 50 мл/год, відсутність пневмонії, сепсису, гіпертермії, відновлення відкашлювання	Частота дихання не більше 30 за хвилину, немає прогресуючої тахікардії, артеріальної гіпертонії та скарг на нестачу повітря
Лабораторні дані		РO2 капілярної крові не нижче 75 мм рт. ст., РсO2 не має тенденції до зниження, метаболічний ацидоз не наростає
Функції дихання та газообміну		МОД не наростає, ЖЕЛ більше 15 см3/кг, об'єм форсованого видиху більше 10 см3/кг, розрідження при вдиху із замкнутого простору понад -30 см вод. ст., Vp/Vx менше 0,5, D(A-а)о. при Fi0 = 1,0 не більше 300 мм рт. ст.

Збільшуючи та прискорюючи періоди самостійного дихання, досягають припинення ШВЛ на все денний час, а потім на цілу добу. Після тривалої ШВЛ (більше 6-7 діб) період переходу до самостійного дихання продовжується зазвичай 2-4 діб.
Перехід до самостійного дихання може бути полегшений шляхом використання методу примусової вентиляції легень (ППВЛ), описаного в розділі III. ППВЛ особливо показана хворим, яким тривало проводили ШВЛ у режимі ПДКВ.
При використанні ППВЛ респіратора РО-6 рекомендується починати з частоти примусових вдихів близько 20 за хвилину (клавіша «2с»). Потім кожні 20-30 хв уріжають примусові вдихи до 3-4 за хвилину, постійно підтримуючи в дихальних шляхах позитивний тиск щонайменше 5 див вод. ст. Такі сеанси ППВЛ із постійним урідженням апаратних вдихів займають зазвичай 3-31/2 год; їх можна повторювати 2-3 рази на день.
Як показали дослідження [Вихров Є. В., Кассиль В. Л., 1984], ППВЛ полегшує адаптацію хворого до самостійного дихання та попереджає розвиток його декомпенсації. При переході від ШВЛ до ПВЛ РасO2 підвищується до субнормальних величин, зберігається хороша оксигенація артеріальної крові без підвищення енергетичних витрат. Аналогічні дані отримані R. G. Hooper та М. Browning (1985). Як правило, хворі, підготовлені до припинення ШВЛ, суб'єктивно добре переносять сеанси ППВЛ. Після проведення ППВЛ з найрідкіснішим режимом примусових вдихів протягом 1 - 11/2 год можна під описаним вище контролем взагалі відключити респіратор. Наступного дня чергове припинення ШВЛ бажано також починати з сеансу ППВЛ, але уріжати примусові вдихи можна швидше - кожні 10-15 хв. Якщо ж ППВЛ супроводжується погіршенням стану хворого та зменшення частоти примусових вдихів неможливо, то хворий не готовий до припинення ШВЛ.
Деякі хворі в перші 2-3 доби погано переносять подовження періодів відключення респіратора більше ніж на 30-40 хв не через погіршення стану, а з суб'єктивних причин. У таких випадках ми не рекомендуємо одразу подовжувати перерви ШВЛ. Краще почастішати їх до 8-10 разів на день, а потім поступово і непомітно для хворого додавати час самостійного дихання.
Після тривалої ШВЛ (більше 4-6 тижнів) деякі хворі звикають не так до гіпокапнії, як до постійного механічного розтягування легень. У зв'язку з цим зменшення дихального об'єму викликає у них відчуття нестачі повітря навіть при відносно низькому Расог, а припинення ШВЛ призводить до виснажливої ​​гіпервентиляції. У таких ситуаціях Л. М. Попова (1983), К. Suwa та Н. Н. Bendixen (1968) рекомендують збільшувати мертвий простір респіратора. Дійсно, поступово збільшуючи його від 50 до 200 см3, вдається досягти підвищення РасO2 до 35-38 мм рт. ст., після чого хворі набагато легше переходять на самостійне дихання. Збільшення мертвого простору апарату досягається включенням між трійником, що з'єднує шланги вдиху і видиху, і адаптером трахеостомічної канюлі додаткових відрізків шланга довжини, що збільшується, а отже, і об'єму.

Все ж таки до скарг хворого на втому, відчуття нестачі повітря слід ставитися уважно і не форсувати процес припинення ШВЛ.
Якщо зниження Рсо, і помірне зменшення Ро капілярної крові під час першого відключення респіратора не супроводжуються ніякими клінічними ознаками погіршення стану хворого, ми рекомендуємо не поспішати з відновленням ШВЛ, а повторити дослідження через 1* /2-2 год. Нерідко цей час настає адаптація до нових умов існування та функції зовнішнього дихання покращуються. Але якщо при хорошому самопочуттіЖЕЛ знижується, необхідно відновити ШВЛ.
Слід мати на увазі, що відключення респіратора з зволожувачем і обігрівачем повітря може сприяти висиханню і охолодженню слизової оболонки дихальних шляхів і порушенню їх прохідності. Під час самостійного дихання рекомендується підводити кисень до отвору трахеостомічної канюлі через паровий інгаляторабо зволожувач УДС-1П. Не слід надмірно затягувати деканюляцію. Питання про неї можна ставити після того, як хворий провів добу (включно з ніч) без ШВЛ. Обов'язковою умовою деканюляції є відновлення акта ковтання1. Перед видаленням канюлі з трахеї хворий має бути оглянутий отоларингологом.
*Т. В. Гейронімус (1975) рекомендує дати хворому воду, пофарбовану метиленовим синім, а потім перевірити вміст трахеї щодо наявності в ньому барвника.
Якщо ШВЛ тривала понад 5 діб, то доцільно провести деканюляцію в кілька етапів: 1) замінити канюлю з роздувною пластмасовою манжеткою без манжетки і меншого діаметра; 2) якщо стан хворого не погіршився, то наступного дня замінити цю трубку канюлею мінімального діаметра; 3) на 2 добу вийняти канюлю і стягнути шкірну рану лейкопластирем. Пластир необхідно міняти не рідше 3-4 рази на добу.
У процесі заміни канюль та після деканюляції хворому повинен перебувати також під наглядом отоларинголога. Після повного видаленнятрубки з трахеї пацієнта слід навчити розмовляти та відкашлюватися, притискаючи пов'язку пальцем. Рана після трахеостомії швидко гоїться вторинним натягом.
Прагнення лікаря якнайшвидше припинити ШВЛ цілком зрозуміле, але не завжди виправдане. Вирішувати це питання слід виходячи з об'єктивних тестів, цілком доступних у сучасному відділенні реанімації та інтенсивної терапії. Щоб уникнути передчасного відключення респіратора з його небезпечними наслідками, необхідно враховувати комплекс параметрів та його динаміку. Чим важчий стан хворого на початок ШВЛ і чим триваліший період гіпоксії, тим повільніше відбувається звикання організму до самостійного дихання. Іноді припинення ШВЛ займає значно більше часу, ніж безперервна респіраторна терапія. Наступне спостереження добре ілюструє це становище.
Хворий 50 років вступив у відділення реанімації 17.10.74 р. з діагнозом: дифузний пневмосклероз із розвитком бронхоектазів, легеневе серце. Протягом багатьох років страждає на бронхіальну астму. При надходженні: свідомість збережена, скаржиться на нестачу повітря. Різкий ціаноз шкірних покривів, акроціаноз. Дихання 40 за хвилину, поверхневе. Артеріальний тиск 160/110 мм рт.ст., пульс 130 за хвилину. У легенях дихання ослаблене у всіх відділах, маса сухих та вологих хрипів. На рентгенограмі емфізема легень, пневмосклероз, застійний легеневий малюнок, залишкові явища набряку легень РСО, капілярної крові 715-689 мм рт. ст.
На 2 добу з моменту надходження, незважаючи на інтенсивну терапію, стан погіршився: з'явилася різка загальмованість, артеріальний тиск підвищився до 190/110 мм рт. ст., РсO2 135 мм рт. ст. Зроблено трахеостомію, розпочато ШВЛ. За кілька годин почало відновлюватися свідомість, артеріальний тиск знизився до 140/80 мм рт.ст., РсO2 68 мм рт.ст. Протягом найближчих 5 діб стан поступово значно покращав. РсO2 знизилося до 34-47 мм рт. ст. Fi0 вдалося зменшити з 1,0 до 0,4. на
е добу вперше здійснено пробне відключення респіратора. Через 20 хв хворий став скаржитися на відчуття нестачі повітря, пульс почастішав з 76 до 108 за хвилину, артеріальний тиск підвищився зі 140/70 до 165/100 мм рт. ст. ШВЛ відновили та повторили спробу наступного дня. Однак через 30 хв знову розвинулася тахікардія, дихання почастішало до 34 за хвилину, Рсо7 знизилося з 39 до 30 мм рт. ст. Починаючи з 9-ї доби після початку ШВЛ, 3-4 рази на день хворому давали дихати самостійно протягом 30-40 хв. Тільки на 20 добу періоди самостійного дихання вдалося подовжити до 1 1/2-2 год. Період припинення ШВЛ зайняв 26 днів. Хворий виписано 16.02.75 р.
Це спостереження ще раз показує, що припинення ШВЛ - складний процес, що вимагає від лікаря та середнього медперсоналу терпіння та виняткової уваги до хворого. Ми вважаємо за необхідне нагадати про це, тому що на момент припинення ШВЛ стан хворого значно покращується в порівнянні з моментом початку ШВЛ. Легко може виникнути невиправдана впевненість у тому, що нічого не станеться. Однак це так: погіршення в період припинення ШВЛ може звести нанівець багатоденні зусилля всього колективу та викликати низку небезпечних для життя хворого на ускладнення.

Анестезіологія та реаніматологія: конспект лекцій Марина Олександрівна Колесникова

Лекція №15. Штучна вентиляція легень

Штучна вентиляція легень (ШВЛ) забезпечує газообмін між навколишнім повітрям (або певною сумішшю газів) і альвеолами легень, застосовується як засіб реанімації при раптовому припиненні дихання, як компонент анестезіологічного посібника і як засіб інтенсивної терапії гострої дихальної недостатності, а також деяких захворювань систем.

Сучасні методи штучної вентиляції легень (ШВЛ) можна розділити на прості та апаратні. Простий метод ШВЛ зазвичай застосовується в екстрених ситуаціях(апное, при патологічному ритмі, диханні агонального типу, при наростаючій гіпоксемії та (або) гіперкапнії та грубих порушеннях метаболізму). Простими є експіраторні способи ШВЛ (штучного дихання) з рота до рота і з рота до носа. Апаратні методи застосовують за потреби тривалої ШВЛ (від однієї години до кількох місяців і навіть років). Великі можливості має респіратор «Фаза-50». Для педіатричної практики випускається апарат "Віта-1". Респіратор приєднують до дихальних шляхів хворого через інтубаційну трубку або трахеостомічний канюлю. Апаратну ШВЛ проводять у нормочастотному режимі, який становить від 12 до 20 циклів за 1 хв. У практиці є ШВЛ у високочастотному режимі (понад 60 циклів за 1 хв), при якому виражено зменшується дихальний об'єм (до 150 мл і менше), знижується позитивний тиск у легенях наприкінці вдиху, а також внутрішньогрудний тиск, покращується приплив крові до серця. Також при високочастотному режимі полегшується звикання (адаптація) хворого на респіратору.

Існує три способи високочастотної ШВЛ: об'ємна, осциляційна та струминна. Об'ємну проводять зазвичай з частотою дихання 80-100 за 1 хв, осциляційну ШВЛ – 600-3600 за 1 хв, що забезпечує вібрацію безперервного або переривчастого газового потоку. Найбільшого поширення набула струминна високочастотна ШВЛ із частотою дихальних рухів 100–300 за хв, коли він у дихальні шляхиза допомогою голки або катетера діаметром 1-2 мм вдується струмінь кисню під тиском 2-4 атм.

Струменева ШВЛ проводиться через інтубаційну трубку або трахеостому (одночасно здійснюється підсмоктування атмосферного повітря в дихальні шляхи) і через катетер, який заведений в трахею через носовий хід або черезшкірно (пункційно). Останнє важливо у тих ситуаціях, коли немає умов для здійснення інтубації трахеї. Штучну вентиляцію легень можна проводити в автоматичному режиміале це допустимо в тих випадках, коли самостійне дихання у хворого повністю відсутнє або придушене фармакологічними препаратами(Міорелаксантами).

Здійснюється також проведення допоміжної ШВЛ, але в цьому випадку зберігається самостійне дихання хворого. Подається газ після здійснення слабкої спроби хворого зробити вдих або хворий синхронізується до індивідуально підібраного режиму роботи апарату. Існує також режим періодичної примусової вентиляції легень (ППВЛ), який застосовується у процесі поступового переходу від штучної вентиляції легень до самостійного дихання. В даному випадку хворий дихає самостійно, але додатково дихальні шляхи подається безперервний потік газової суміші. На цьому фоні з встановленою періодичністю (від 10 до 1 разу на хвилину) апарат здійснює штучний вдих, що збігається (синхронізована ППВЛ) або не збігається (несинхронізована ППВЛ) з самостійним вдихом хворого. Поступове урідження штучних вдихів дозволяє підготувати пацієнта до самостійного дихання. Дихальні контури наведено у таблиці 10.

Таблиця 10

Дихальні контури

Ручна вентиляція за допомогою мішка або маски є легко доступною і часто достатньою для адекватного роздування легень. Успішність її, як правило, визначається правильним підборомрозмірів маски та досвідченістю оператора, а не тяжкістю патології легень.

Показання

1. Реанімація та підготовка пацієнта за короткий проміжок часу до подальшої інтубації.

2. Періодичне проведення ШВЛ мішком та маскою з метою профілактики постекстубаційних ателектазів.

3. Обмеження до ШВЛ мішком та маскою.

Устаткування

Використовується звичайний дихальний мішок і маска з встановленим мановакуометром або дихальний мішок з кисневою камерою.

Техніка проведення

1. Необхідно розмістити щільно маску на обличчі хворого, надавши голові хворого на серединне положення з фіксацією підборіддя пальцем. Маска не повинна лежати на очах.

2. Частота дихань – зазвичай 30–50 за 1 хв.

3. Тиск вдиху - зазвичай 20-30 см вод. ст.

4. Більший тиск (30-60 см вод. ст.) Припустимий при первинній реанімації в родовій діяльності жінки.

Оцінка ефективності

1. Повернення ЧСС до нормальних цифр та зникнення центрального ціанозу.

2. Екскурсія грудної кліткимає бути гарною, дихання проводиться однаково добре з обох боків.

3. Дослідження газового складу крові зазвичай потрібне та проводиться при тривалій реанімації.

Ускладнення

1. Пневмотораксу.

2. Здуття живота.

3. Гіповентиляційний синдром або епізоди апное.

4. Роздратування шкіри обличчя.

5. Відшарування сітківки (при накладанні маски на очі та створенні тривалого високого пікового тиску).

6. Вентиляція маскою та мішком може погіршити стан пацієнта, якщо він активно опирається процедурі.

Апаратна ШВЛ

Показання

2. Кома у гострому періоді, навіть без ознак дихальної недостатності.

3. Судоми, які не купуються стандартною протисудомною терапією.

4. Шок будь-якої етіології.

5. Наростання у поступовій динаміці синдрому пригнічення ЦНС при гипервентиляционном синдромі.

6. При родовій спинальній травмі у новонароджених – поява на тлі задишки форсованого дихання та кріплять поширених хрипів.

7. РВ 2 капілярної крові менше 50 мм рт. ст. при спонтанному диханні сумішшю FiO 2 0,6 і більше.

8. РСО 2 капілярної крові понад 60 мм рт. ст. або менше 35 мм рт. ст. при спонтанному диханні.

Обладнання: "ФАЗА-5", "ВP-2001", "Infant-Star 100 або 200", "Sechrist 100 або 200", "Babylog 1", "Stephan" та ін.

Принципи лікування

1. Оксигенація при ригідних легень може бути досягнута підвищенням концентрації кисню, що вдихається, підвищенням тиску вдиху, підвищенням PEEP, подовженням часу вдиху, збільшенням тиску плато.

2. Вентиляція (виведення 2) може бути посилена збільшенням дихального об'єму, збільшенням частоти, подовженням часу видиху.

3. Підбір параметрів ШВЛ (частоти, тиску вдиху, плато вдиху, співвідношення вдиху та видиху, РЕЄР) змінюватиметься залежно від характеру основного захворювання та реакції пацієнта на терапію.

Цілі проведення ШВЛ

1. Кисень: досягти pO 2 50-100 мм рт. ст.

2. Утримати pСО 2 у межах 35–45 мм рт. ст.

3. Винятки: у деяких ситуаціях показники рО 2 та pСО 2 можуть відрізнятися від вищевказаних:

1) при хронічній легеневій патології більше високі значеннярСО 2 переносні;

2) при сильних вадах серця переносяться менші цифри pО 2;

3) залежно від терапевтичного підходу у разі легеневої гіпертензіїпереносні більші чи менші цифри pСО 2 .

4. Показання та параметри ШВЛ завжди повинні бути документовані.

Техніка проведення

1. Початкові параметри ШВЛ: тиск вдиху 20-24 см вод. ст.; РЕЄР від 4-6 см вод. ст.; частота дихань 16-24 за 1 хв, час вдиху 0,4-0,6 с, ДО від 6 до 10 л/хв, МОВ (хвилинний об'єм вентиляції) 450-600 мл/хв.

2. Синхронізація із респіратором. Як правило, хворі синхронні із респіратором. Але збудження може погіршити синхронізацію, у таких випадках може знадобитися медикаментозна терапія(морфін, промедол, оксибутират натрію, міорелаксанти).

Обстеження

1. Важливою складовою обстеження є багаторазові аналізи газів крові.

2. Фізикальний огляд. Контроль за адекватністю проведення ШВЛ.

При проведенні екстреної ШВЛ простим методомдостатньо спостерігати за кольором шкіри та рухами грудної клітки пацієнта. Стінка грудної клітки повинна розширюватися при кожному вдиху і опадати при кожному видиху, але якщо піднімається епігастральна область, значить повітря, що вдметься, надходить у стравохід і шлунок. Причиною частіше буває неправильне становище голови хворого.

Під час проведення тривалої апаратної ШВЛ необхідно будувати висновки про її адекватності. Якщо спонтанне дихання хворого не пригнічене фармакологічними препаратами, то однією з основних ознак адекватності ШВЛ є хороша адаптація хворого до респіратора. За наявності ясної свідомості у хворого має бути відчуття нестачі повітря, дискомфорту. Дихальні шумиу легенях мають бути однаковими з обох боків, а шкірні покривиповинні мати звичайне фарбування.

Ускладнення

1. Найбільш частими ускладненнямиМеханічної вентиляції є: розрив альвеол з розвитком інтерстиціальної емфіземи, пневмотораксу та пневмомедіастеніту.

2. Іншими ускладненнями можуть бути: бактеріальне обсіменіння та інфікування, обтурація інтубаційної трубки або екстубація, однолегкова інтубація, пневмоперикардит з тампонадою серця, зниження венозного повернення та зменшення серцевого викиду, хронізація процесу в легенях, стеноз та обструкція.

На фоні ШВЛ можливе застосування ряду анальгетиків, які повинні забезпечувати достатній рівень та глибину анестезії у дозах, введення яких в умовах самостійного дихання супроводжувалося б гіпоксемією. Підтримуючи хороше забезпечення крові киснем, ШВЛ сприяє з того що організм справляється з операційною травмою. При багатьох операціях на органах грудної клітки (легких, стравоході) застосовують роздільну інтубацію бронхів, що дозволяє при оперативних втручанняхвимикати одну легеню з вентиляції для того, щоб полегшити роботу хірурга. Така інтубація також запобігає затіканню в здорову легеню вмісту з легені, що оперується.

При операціях на гортані та дихальних шляхах використовують чрескатетерну струменеву високочастотну ШВЛ, яка полегшує огляд операційного поля та дозволяє підтримувати адекватний газообмін при розкритій трахеї та бронхах. В умовах загальної анестезіїі м'язової релаксації пацієнт не в змозі реагувати на гіпоксію і гіповентиляцію, тому важливе значення набуває контроль за вмістом газового складу крові (постійний моніторинг показників парціального тиску кисню і парціального тиску двоокису вуглецю) черезшкірним шляхом за допомогою спеціальних датчиків.

У разі клінічної смерті або агонії ШВЛ є обов'язковим компонентом реанімаційного заходу. Припиняти проведення ШВЛ можна лише після того, як свідомість повністю відновлена ​​та самостійне дихання повноцінно.

У комплексі інтенсивної терапії ШВЛ є найефективнішим методом лікування гострої дихальної недостатності. Її проводять через трубку, яку вводять у трахею через нижній носовий хід або трахеостому. Особливе значення має догляд дихальними шляхами, їх адекватне дренування.

Допоміжну ШВЛ застосовують сеансами протягом 30-40 хв для лікування хворих з хронічною дихальною недостатністю.

ШВЛ використовують у хворих, що перебувають у стані коми (травма, операція на головному мозку), а також при периферичному ураженні дихальної мускулатури (полірадікулоневрит, травма спинного мозку, бічний аміотрофічний склероз). Широко використовують ШВЛ і при лікуванні хворих із травмою грудної клітки, різними отруєннями, порушеннями мозкового кровообігу, правцем, ботулізмом.

З книги Анестезіологія та реаніматологія автора Марина Олександрівна Колесникова

55. Штучна вентиляція легенів Штучна вентиляція легень (ШВЛ) забезпечує газообмін між навколишнім повітрям (або певною сумішшю газів) та альвеолами легень, застосовується як засіб реанімації при раптовому припиненні дихання, як компонент

З книги Безпека життєдіяльності автора Віктор Сергійович Алексєєв

25. Промислова вентиляція та кондиціювання Вентиляція – обмін повітря в приміщеннях, що здійснюється за допомогою різних систем та пристроїв. У міру перебування людини у приміщенні якість повітря у ньому погіршується. Поряд з видихається вуглекислим газомв

З книги Госпітальна педіатрія: конспект лекцій автора Н. В. Павлова

ЛЕКЦІЯ № 18 Вроджені та спадкові захворюваннялегенів Порок розвитку – це аномалія здебільшого внутрішньоутробного розвитку, що спричинила грубі зміни будови та функції органу або тканини.

З книги Дитяча хірургія: конспект лекцій автора М. В. Дроздова

ЛЕКЦІЯ №3. Гострі захворюваннялегенів та плеври Ураження дихальних шляхів, що вимагають невідкладної допомоги, Різноманітні. Сюди відносяться вроджені вадирозвитку легеневої тканини(лобарна емфізема, вроджені кісти легені), запальні захворювання легень та плеври

З книги Внутрішні хвороби: конспект лекцій автора Алла Костянтинівна Мишкіна

Лекція № 28. Хронічні обструктивні хвороби легень (ХОЗЛ) Хронічні обструктивні хвороби легень – гетерогенна група легеневих захворювань, які поєднуються розладом функції зовнішнього дихання легень за обструкційним типом. Діагностуються на пізніх

З книги Пропедевтика внутрішніх хвороб: конспект лекцій автора А. Ю. Яковлєва

ЛЕКЦІЯ № 31. Емфізема легенів Емфізема легень – стан, що характеризується збільшенням розмірів повітряних просторів, розташованих дистальніше за термінальні або нереспіраторні бронхіоли, внаслідок розширення або руйнування їх стінок. Етіологія. Причиною

Із книги Загальна хірургія: конспект лекцій автора Павло Миколайович Мішинькін

Лекція № 15. Перкусія, пальпація та аускультація легень 1. Топографічна перкусія легень. Ширина полів Кренігу. Висота верхівок легень. Рухомість нижнього легеневого краю Завданнями топографічної перкусії є визначення меж легень з обох сторін і

З книги Методичка з першої допомоги автора Микола Берг

ЛЕКЦІЯ № 17. Захворювання легень 1. Пневмонія Пневмонія – захворювання, що характеризується запальними змінами у легеневій тканині. При цьому в легеневих альвеолах відбувається накопичення запального ексудату. Етіологія. У переважній більшості випадків

З книги Нові перемоги медицини автора Гуго Глязер

ЛЕКЦІЯ № 16. Гнійно-запальні захворювання легень та плеври. Абсцес та гангрена легені 1. Абсцес та гангрена легені. Етіологія та патогенез Абсцес легені є обмеженим вогнищем гнійного запалення легеневої тканини. Найчастіше збудником гнійного

З книги Енциклопедія цілющого чаю автора У. ВейСінь

ЛЕКЦІЯ № 17. Гнійно-запальні захворювання легень та плеври. Гнійний плеврит- Емпієм плеври 1. Емпієм плеври. Загальні питання етіології та патогенезу. Класифікація емпієм плеври Емпіємою називається скупчення гною в порожнинах організму. Запалення плевральне

З книги Реальні рецепти проти целюліту.5 хв на день автора Христина Олександрівна Кулагіна

Штучна вентиляція легких Якщо в ході початкової оцінки потерпілого встановлено, що він непритомний і не дихає, необхідно приступити до штучної вентиляції легень. Здорова людина при спокійному диханні вдихає близько 500 мл повітря. Це так

З книги Енергетика вдома. Створення гармонійної реальності автора Володимир Ківрін

Кілька років тому в хімічному інституті віденського університету розігралася трагедія. - Так прийми ліки від головного болю, - сказав його товариш, - у мене є пігулка, проковтнути.

З книги Нормальна фізіологія автора Микола Олександрович Агаджанян

Штучна ароматизація чаю Штучна ароматизація чаю широко поширена в Китаї, де ароматизують в основному зелений байховий чай та чай оолонг. Китайці вважають, що запах квітів гармонійніше поєднується з природним ароматом зеленого байхового чаю.

З книги автора

Штучна вуглекисла ванна Ця процедура активізує обмін речовин, стимулює кровообіг у підшкірній жировій клітковині та шкірі. У зв'язку з цим вона дуже ефективна при заходах, спрямованих на зниження ваги, та сприяє зменшенню

З книги автора

З книги автора

Вентиляція легень та легеневі об'єми Величина легеневої вентиляції визначається глибиною дихання та частотою дихальних рухів.

Трахеостомії ділять на неінфекційні та інфекційні. Серед неінфекційних ускладнень зустрічають різної вираженості кровотечі та (або) гемоаспірацію, емфізему середостіння та підшкірної клітковини, пролежні з виразками слизової оболонки трахеї від канюль та манжет інтубаційної трубки.

Інфекційні ускладнення трахеостомії – ларингіти, трахеобронхіти, пневмонії, флегмони паратрахеальної клітковини, гнійні тиреоїдити.

Ускладнення штучної вентиляції легень

Легеневу реанімацію проводять за допомогою штучної вентиляції легень. У процесі проведення ШВЛ, особливо протягом тривалого часу, може розвинутись ряд ускладнень, причому деякі з них самі по собі виявляються танатогенетично значущими. За даними різних авторів, частота цих ускладнень коливається від 21,3% до 100% (Кассиль Ст Л., 1987).

За локалізації та характером ускладнення ШВЛ В. Л. Кассиль (1981) ділить на чотири групи:

1. ускладнення з боку дихальних шляхів (трахеобронхіти, пролежні слизової оболонки трахеї, трахеостравохідні нориці, стенози трахеї);
2. ускладнення з боку легень (пневмонії, ателектази, пневмотораксу);
3. ускладнення з боку серцево-судинної системи (кровотечі з судин, раптова зупинка серця, зниження артеріального тиску);
4. ускладнення через технічні похибки проведення ШВЛ.

Загальні ускладнення ШВЛ.Перш ніж розглянути приватні ускладнення ШВЛ, окремо зупинимося на несприятливих фізіологічних змінах та ускладненнях, які несе сама штучна вентиляція легень.

У цьому доречно згадати філософське зауваження Ф. Енгельса (1975):

«Не будемо, однак, надто зваблюватися нашими перемогами над природою. За кожну таку перемогу вона нам мститься. Кожна з цих перемог має, щоправда, насамперед ті наслідки, на які ми розраховували, але в другу та третю чергу зовсім інші, непередбачувані наслідки, які часто знищують значення перших».

Насамперед, при використанні апаратного штучного дихання змінюється біомеханіка н регуляція дихання, в першу чергу внаслідок того, що є виражена різниця внутрішньоальвеолярного та внутрішньоплеврального тисків наприкінці вдиху порівняно зі спонтанним диханням. Якщо при спонтанному диханні ці показники становлять відповідно мінус 1 — 0 мм рт. ст. та мінус 10 см вод. ст., то при ШВЛ – відповідно +15 – +20 мм рт. ст. та +3 см вод. ст. У зв'язку з цим при ШВЛ підвищується розтяжність стінки дихальних шляхів і змінюється відношення анатомічно мертвого простору до транспульмонального тиску. При тривалій ШВЛ розтяжність легень поступово знижується. Це відбувається внаслідок обтураційного ателектазування легень у зв'язку з порушенням дренажної функції дихальних шляхів, вентиляційно-нерфузіопних, фільтрацією по абсорбційному співвідношенні, а також з деструкцією поверхнево активної речовини- Сурфактант. Тривала ШВЛ призводить до утворення ателектазів, обумовлених порушеннями дренажної функції бронхів та обміну сурфактанту.

При ШВЛ та принципу вдування порушується присмоктувальна дія грудної клітки, що забезпечує значну частину венозного повернення при природному вдиху. Оскільки тиск у легеневих капілярах у нормі дорівнює 10-12 мм рт. ст., ШВЛ з вищим. тиском вдиху неминуче порушує легеневий кровотік. Витіснення крові з легенів у ліве передсердя під час штучного вдихута протидія викиду правого шлуночка серця вносять суттєвий дисбаланс у функціонування правої та лівої половин серця. Тому як одне із загальних ускладнень ШВЛ у системі кровообігу розглядаються порушення венозного повернення та зменшення серцевого викиду.

Крім впливу на систему кровообігу, ШВЛ може призводити до розвитку вираженого респіраторного алкалозу або ацидозу (внаслідок неадекватно обраного режиму: відповідно при гіпер- або гіповентиляції). До ускладнень ШВЛ відносять продовжене анное при переході на спонтанну вентиляцію. Зазвичай воно є результатом анормального подразнення рецепторів легень, які пригнічують фізіологічні рефлекси.

При маніпуляціях (відсмоктуванні, зміні інтубаційної трубки, трахеотомічній канюлі. санації трахеобронхіального дерева) може розвинутися гостра гіпоксемія з гіпотензією та подальшою зупинкою серця та дихання. У генезі подібної зупинки серця у хворих зупинка дихання та серця може виникнути при швидкому зниженні тиску. Наприклад, у відповідь на гіпервентиляцію після санації трахеобронхіального дерева.

Наслідки тривалої інтубації трахеї та трахеостомії.Групу ускладнень ШВЛ є патологічні процесипов'язані з тривалим перебуванням у дихальних шляхах інтубаційної або трахеотомічної трубок При цьому можуть розвиватися фібринозно геморагічні та некротичні ларинготрахео-бронхіти (рис. 59; див. ілюстр. мат.). пролежні, кровотечі із дихальних шляхів. Трахеобронхіти виникають у 35-40% хворих, яким проводиться ШВЛ. Велику частоту їх виникнення відмічено у хворих. перебувають і коматозному стані. Більш ніж у половини хворих на трахеобронхіти виявляється на 2 3 і добу проведення ШВЛ. У місці прилягання манжети або кінця трубки інтубації можуть розвиватися ділянки омертвіння слизової оболонки. Вони виявляються під час фібробронхоеконії при зміні трубок у 12-13% хворих при тривалій ШВЛ. Глибокий пролеженьстінки трахеї може сам по собі призвести до інших ускладнень (трахеостравохідної нориці, стенозу трахеї, кровотечі з аррозованих судин) (Кассиль Ст Л., 1987).

Баротравма легень. При надмірному обсязі вентиляції та десинхронізації з апаратом ШВЛ може розвинутися баротравма легень з перерозтягуванням та розривом альвеол, з виникненням крововиливів у тканині легень. Проявом баротравми можуть бути бульозна або інтерстиціальна емфізема, напружений пневмоторакс, особливо у хворих на запально-деструктивні захворювання легень.

В умовах ШВЛ пневмоторакс є дуже небезпечним ускладненням, тому що завжди має характер напруженого та швидко наростаючого. Клінічно це проявляється асиметрією дихальних рухів, різким ослабленням дихання за пневмотораксу, і навіть різким ціанозом. Останній зумовлений не тільки порушенням оксигенації внаслідок колабування легені, але й центральною венозною гіпертензією у відповідь на перегин порожнистих вен при зміщенні середостіння у протилежний бік. При цьому значно підвищується опір апарату ШВЛ на вдиху. На рентгенограмі - повітря в плевральній порожнині, колабування легені та зміщення середостіння.

У деяких хворих пневмоторакс супроводжується розвитком емфіземи середостіння. В. Л. Кассиль (1987) описує рідкісну ситуацію, коли, навпаки, через недостатню герметизацію між трахеостомічною канюлею і стінкою трахеї повітря під час штучного вдиху може проникнути в середостіння, а надалі прорватися через медіастинальну плевру в одну або обидві плевральні порожнини. У разі розвивається двосторонній пневмоторакс.

Надмірна вентиляція може призвести до механічної десквамації трахеобронхіального епітелію. При цьому гістологічно в альвеолах у хворих, яким проводилася ШВЛ у режимі надмірної гіпервентиляції, можна виявити фрагменти епітелію трахеобронхіального дерева.

Наслідки гіпероксичної та висушуючої дії кисню. Слід мати на увазі, що дихання 100% киснем, особливо тривале, призводить до гіпероксичному пошкодження епітелію трахеобронхіального дерева і альвеолокапілярної мембрани, з подальшим дифузним склерозуванням легень (Matsubara О. і співавт., 1986). Відомо, що кисень, особливо в високих концентраціях, висушує дихальну поверхню легень, що доцільно при кардіо набряку легені. Це з тим, що після висушування білкові маси «облипають» дихальну поверхню, катастрофічно збільшують дифузійний шлях і навіть припиняють дифузію. У зв'язку з цим концентрація кисню у повітрі, що вдихається, без крайньої необхідності не повинна перевищувати 40—50 %

Інфекційні ускладнення ШВЛ. Серед інфекційних процесів, пов'язаних з ШВЛ, нерідко зустрічаються ларинго-і трахеобронхіти. Але даними В. Л. Кассіля (1987), у 36-40% хворих, що знаходяться на ШВЛ, розвивається пневмонія. У гепезі запальних поразокЛегкі дуже важливе значення має інфікування, у тому числі перехресне. При бактеріологічному дослідженні мокротиння найчастіше висівається стафілококова та гемолітична флора, синьогнійна паличка та мікроби. кишкової групиу різних пих асоціаціях. При взятті проб в один і той самий час у хворих. які у різних палатах, флора в дихальних шляхах, зазвичай, однакова. На жаль, свій внесок у виникнення пневмоній робить іпфікування легень через апарати ШВЛ (наприклад, сімейства «РО»). Це з неможливістю повної дезінфекції внутрішніх частин цих апаратів.

Найчастіше пневмонія починається на 2-6 добу проведення ШВЛ. Зазвичай вона проявляється гіпертермією до 38 "С, появою н легких крепітації та вологих хрипів, задишки, іншими симптомами гіпоксемії. На рентгенограмі виявляються посилення судинного малюнка, осередкові затемнення в легенях.

Одним з серйозні ускладненняІ ПЛ через маску є роздмухування повітрям шлунка. Найчастіше це ускладнення виникає під час використання підвищеного тискупри ШВЛ в умовах частічої або повної обструкції дихальних шляхів. В результаті повітря з силою потрапляє в стравохід і шлунок. Значне скупчення повітря у шлунку не тільки створює передумови до регургітації та обмежує функціональні резерви легені, але може сприяти розвитку розриву стінки шлунка в період проведення перенімаційних заходів.

701) Чи всіх хворих, яким проводять штучну вентиляцію легень, виникають труднощі при відновленні самостійного дихання?

Багато хворих, яким потрібна короткочасна штучна вентиляціялегень можуть відновити самостійне дихання без особливих труднощів.

Перед екстубацією повинні оцінюватися можливості пацієнта дихати самостійно через Т-подібну трубку або дительний контур респіратора. Хоча подих через дихальний контур апарату ШВЛ може збільшувати роботу дихання пацієнта і тому не рекомендується.

702) Що таке "відлучення" від штучної вентиляції легень?

Процес припинення штучної вентиляції легень працівники відділень інтенсивної терапії повсякденною професійною мовою зазвичай називають відлученням. У строгому значенні слова "відлучення" є поступове зниження респіраторної підтримки, тоді як пацієнт поступово приймає він все більшу частинуроботи дихання. Однак цей термін зазвичай застосовується ширше для позначення всіх методів припинення штучної вентиляції легень. Відповідно до загальною практикоютаке поняття використовується у цій книзі, щоб описати весь процес припинення респіраторної підтримки, а не повільний та поступовий перехід пацієнта на самостійне дихання.

703) Поясніть, яке місце займає "відлучення" від штучної вентиляції легень загальному процесілікування дихальної недостатності Що визначає успішний переведення хворого на самостійне дихання та які параметри, що дозволяють передбачити успіх "відлучення"?

Більшість пацієнтів можна легко "відлучити" від штучної вентиляції легень, але є чимало таких хворих, у яких виникають значні труднощі. Ця група пацієнтів є причиною надто великих витрат у секторі охорони здоров'я, і ​​вони створюють величезні клінічні, економічні та етичні проблеми. Головні детермінанти результатів "відлучення" - адекватність легеневого газообміну, функція дихальних м'язів та психологічний станхворого. Відношення частоти дихання до дихального обсягу є найбільш надійним параметром для прогнозування результату.

704) Назвіть умови, за яких можливі одномоментне припинення штучної вентиляції легень та швидка екстубація трахеї.

Одномоментне припинення штучної вентиляції легень з наступною швидкою екстубацією трахеї може бути виконано у більшості післяопераційних хворих. Дуже важливо переконатися, що пацієнт здатний забезпечити прохідність дихальних шляхів без ендотрахеальної трубки та підтримувати самостійне дихання. Кількісні фізіологічні параметри допомагають передбачити ймовірність успіху "відлучення", і це обговорюється у відповідях відповідні питання.

705) Наскільки важко припинити респіраторну підтримку? Наскільки важливо вибрати вдалий час, щоб почати "відлучення" від ШВЛ?

Припинення респіраторної підтримки становить труднощі приблизно у 20% хворих, і головними причинами є порушення функції дихальних м'язів внаслідок невідповідності між дихальним навантаженням та здатністю дихальних м'язів її витримати, погіршення оксигенації та психологічні фактори. Ця процедура проходить легко у пацієнтів, яким була потрібна короткочасна підтримка, але може бути дуже проблематичною у хворих, які одужують після тяжкої дихальної недостатності. "Відлучення" таких пацієнтів від респіратора іноді є серйозним клінічним завданням і становить більшу частину робочого навантаження у відділенні інтенсивної терапії. Початок процесу "відлучення" вимагає ретельного вибору часу: якщо воно зайве затримується, хворий наражається на ризик ускладнень, супутніх штучної вентиляції легень, а передчасне початок "відлучення" тягне за собою небезпеку важкої серцево-легеневоїдекомпенсації, та екстубація затримається ще більше.

706) Чи є парадоксальне скорочення м'язів черевної стінки та часте поверхневе дихання надійними індикаторами втоми дихальних м'язів? Чи є м'язова втома причиною невдалого "відлучення"?

У минулому парадоксальне скорочення черевних м'язівпід час вдиху та часте поверхневе дихання розглядалися як ознаки втоми дихальних м'язів. Відповідно вважалося, що останнє є частою причиноюневдалого "відлучення". Недавні дослідження показали, що втома не є ні обов'язковою, ні достатньою умовою для розвитку патологічних рухів грудного та черевної стінокабо частого поверхневого дихання. Однак наявність зв'язку між втомою та патологічним характером дихання не виключає втому з числа причин невдалого "відлучення". На жаль, ми просто не знаємо, чи дійсно виникає втома м'язів у хворих із зазначеними ознаками, і якщо так, наскільки воно важливе для визначення клінічного результату.

707) Який фактор необхідно оцінити перед екстубацією трахеї?

Крім здатності хворого витримати самостійне дихання без надмірних зусиль, перед екстубацією трахеї необхідно також оцінити здатність пацієнта захищати свої верхні дихальні шляхи і відкашлювати секрет. У хворих, які можуть перенести самостійну вентиляцію без крайньої напруги після екстубації можуть виникнути труднощі через обструкцію верхніх дихальних шляхів, нездатність оберігати їх від аспірації або видаляти секрет. На відміну від багатьох параметрів, які були запропоновані, щоб прогнозувати результати "відлучення", показники для надійного передбачення ймовірності ускладнень після екстубації не були розроблені, тому спираються на такі клінічні фактори, як рівень свідомості, кількість секрету та здатність хворого відкашлюватися.

708) Які критерії використовуються для визначення оптимального часу для видалення ендотрахеал'ної трубки (екстубації) після завершення "відлучення" від респіраторної підтримки?

Хворим з обструкцією верхніх дихальних шляхів, надмірною секрецієюу дихальних шляхах та ослабленим або відсутнім глоточним рефлексом (з високим ризикоммасивної аспірації їжі або вмісту шлунка) може знадобитися продовження інтубації трахеї та після переривання штучної вентиляції легень. Якщо такі розлади відсутні, перед екстубацією рекомендується перевірити самостійне дихання за допомогою Т-подібної трубки. Оскільки після екстубації трахеї функція ковтання протягом кількох годин або днів може бути порушена, рекомендується виявляти обережність під час годування цих хворих через рот.

709) Як можна передбачити успіх екстубації у інтубованого хворого, у якого після припинення респіраторної підтримки відсутні порушення дихання?

Якщо хворий не давиться у відповідь на енергійне притискання мови до задній стінціротоглотки, це часто розглядається як протипоказання до екстубації трахеї. Однак цей рефлекс відсутній приблизно у 20% здорових людейа аспіраційна пневмонія може все-таки розвинутися і тоді, коли глотковий рефлекс збережений. Важлива здатність відкашлюватися, тому що експульсивні сили, що супроводжують кашель, можуть нормально очищати дихальні шляхи до рівня бронхів середнього калібру. Кашльовий рефлекс можна перевірити, подразнюючи дихальні шляхи пацієнта аспіраційним катетером. Деякий час після екстубації за хворим потрібно уважно стежити, щоб визначити, чи не потрібно повторної інтубації трахеї.