Протипоказання до хірургічної корекції ІБС. Сучасні методи хірургічного лікування захворювань серця. Непрямі методи реваскуляризації

Будь-який спосіб хірургічного лікування ішемічної хвороби є високоефективним.

Знижується ступінь виразності задишки, зменшується чи повністю зникає стенокардія. У кожного способу оперативного лікування є свої показання та протипоказання.

Для лікування ІХС використовуються: аортокоронарне шунтування та коронароангіопластика.

  • Вся інформація на сайті має ознайомлювальний характер і НЕ Є керівництвом до дії!
  • Поставити ТОЧНИЙ ДІАГНОЗ Вам може тільки ЛІКАР!
  • Переконливо просимо Вас не займатися самолікуванням, а записатися до фахівця!
  • Здоров'я Вам та Вашим близьким!

Ішемічна хвороба серця – основна причина передчасної смерті у людей середнього віку.

У 1960 році в США було проведено першу в історії медицини операцію коронарного шунтування лікарем-хірургом Робертом Гансом Гецем.

У Росії її перше шунтування було проведено 1964 року лікарем-хірургом професором Колесовим У. І.

Операція спрямована на:

  • зниження чи усунення клінічних симптомів у хворого;
  • відновлення кровообігу в серцевому м'язі;
  • підвищення якості життя

Сенс операції у цьому, що формується новий нормальний кровотік у місці, де уражені коронарні артерії. Для створення нових артерій використовують шунти. Це сприяє запобіганню незворотних змін у міокарді та покращує його скоротливість.

Шунт є частиною здорової артерії або вени, яка береться з іншої частини тіла самого хворого. Шунтом може бути променева артерія, судини грудної клітки. Рідко використовується синтетичний протез.

Список препаратів для лікування ішемічної хвороби серця ви знайдете.

Ускладнення

  • раптове закриття розширеної судини під час операції або через кілька годин після її проведення;
  • артеріальна кровотеча із стегнової артерії;
  • раптова зупинка серця;
  • гострий інфаркт;
  • післяопераційні інфекційні ускладнення;
  • ушкодження судин катетером під час операції;
  • розвиток гострої ниркової недостатності.

Перераховані вище ускладнення виникають досить рідко. Це з тим, що перед оперативним лікуванням проводиться ретельна підготовка пацієнта. Також важливою є висока кваліфікація медичного персоналу, сучасне хірургічне обладнання.

До можливих ускладнень схильні:

  • люди віком 65 років і більше;
  • жінки;
  • хворі на нестабільну стенокардію і перенесли інфаркт міокарда.

Вибір методу хірургічного лікування ІХС

Методи хірургічного лікування ішемічної хвороби серця знайшли своє місце у кардіохірургії.

Аортокоронарне шунтування відновлює нормальний кровотік у серцевому м'язі. Серце починає одержувати необхідний кисень. Знижується ризик інфаркту міокарда, у хворого з'являється шанс продовжити життя.

Ті самі лікувальні ефекти дає і операція ангіопластики. Але на відміну від шунтування, має більш щадний спосіб. Чи не робиться великих шкірних розрізів, не роз'єднується грудина. Лише проводиться прокол стегнової артерії.

Але менш інвазивний спосіб ангіопластики не дає гарантії повної виліковності хворого. Має багато ускладнень та ризиків.

Згідно з дослідженнями американських кардіологів, смертність після аортокоронарного шунтування менша, порівняно з ангіопластикою.

Відзначалося збільшення тривалості життя у пацієнтів із нестабільною стенокардією.

За останні 10 років хірургія ішемічної хвороби серця (ІХС) зазнала серйозних якісних та кількісних змін. На тлі значних успіхів медикаментозного лікування ІХС та її ускладнень хірургічні методи не тільки не втратили свого значення, але стали ще ширше використовуватись у повсякденній клінічній практиці.

Історія хірургії ІХС налічує близько 100 років. Вона починалася з операцій на симпатичній нервовій системі та різних видів непрямої реваскуляризації міокарда. У другій половині XX століття розпочався період розробки операцій прямої реваскуляризації міокарда. Пріоритет у створенні таких методів належить В.Демихову, який 1952 року запропонував анастомозувати внутрішню грудну артерію з коронарними артеріями серця. А 1964 року В.Колесов уперше у світовій практиці успішно виконав маммарокоронарний анастомоз на працюючому серці, започаткувавши тим самим початок мініінвазивної хірургії коронарних артерій. У 1969 році Р.Фаволоро запропонував новий напрямок – операцію аутовенозного аортокоронарного шунтування (АКШ).

Після широкого впровадження у клінічну практику коронарографії, що дозволяє провести точну діагностику уражень коронарних артерій, методи прямої реваскуляризації міокарда почали розвиватися надзвичайно широко. У деяких країнах кількість операцій прямої реваскуляризації міокарда сягає понад 600 на 1 млн. населення. Всесвітня організація охорони здоров'я встановила, що потреба в таких операціях з урахуванням частоти смертності від ІХС повинна становити не менше ніж 400 на 1 млн населення на рік.

Сьогодні вже немає необхідності доводити ефективність хірургічного лікування ІХС методами прямої реваскуляризації міокарда. В даний час операції супроводжуються низькою смертністю (0,8-3,5 відс.), Приводять до поліпшення якості життя, запобігають виникненню інфаркту міокарда (ІМ), збільшують тривалість життя у багатьох тяжких хворих.

Найважливішим розділом хірургії ІХС є метод ендоваскулярного (рентгенохірургічного) лікування хворих із стенозуючим процесом коронарних артерій.

У 1977 році Грюнтциг запропонував балонний катетер, який шляхом проколу загальної стегнової артерії вводиться в коронарне русло і при роздмухуванні розширює просвіт звужених ділянок коронарних артерій. Цей метод, названий транслюмінальною балонною ангіопластикою (ТЛБА), швидко набув широкого поширення при лікуванні хронічної ІХС, нестабільної стенокардії, гострого порушення коронарного кровообігу. Крім того, він широко застосовується при захворюваннях магістральних артерій, аорти та її гілок. Останніми роками процедура ТЛБА доповнюється введенням у область розширеної артерії стента - каркаса, що утримує просвіт артерії розширеному стані.

Методи ендоваскулярного лікування та хірургія ІХС не конкурують, а доповнюють один одного. Число ангіопластик із використанням стенту в економічно розвинених країнах неухильно зростає. Кожен із цих методів має свої показання та протипоказання. Прогрес у розробці нових методів хірургічного лікування ІХС постійно призводить до розвитку нових напрямків та технологій.

Мультифокальний атеросклероз

У цьому напрямку застосовуються одно- та багатоетапні операції. Наприклад, перед операцією прямої реваскуляризації міокарда можна зробити балонну дилатацію ураженої магістральної артерії, а потім виконати АКШ.

Число хворих з мультифокальним атеросклерозом величезне. У кожному конкретному випадку сучасні засоби діагностики дозволяють виявити артеріальний басейн, звуження в якому найнебезпечніше для життя хворого. Кардіологи та хірурги повинні визначити послідовність виконання оперативного втручання на кожному із басейнів.

Безперечно, найбільш важливим розділом проблеми мультифокального атеросклерозу є поєднання ІХС із звуженням артерій, які живлять головний мозок.

Ішемічний інсульт (ІІ) посідає друге місце як причина смертності у багатьох країнах світу. Разом ІМ та ІІ зумовлюють близько 50 відс. всіх смертей у світі. Таким чином, хворі, які мають ураження як коронарних, так і брахіоцефальних артерій (БЦА), мають подвійний підвищений ризик смерті – від ІМ та ІІ.

За нашими даними частота гемодинамічно значущих поразок БЦА серед хворих на ІХС становить близько 16 відс. Ми провели дослідження понад 3000 хворих на ІХС за допомогою неінвазивного скринінгу. Поряд з неврологічним дослідженням і аускультацією БЦА програма включає ультразвукову доплерографію як основний неінвазивний метод дослідження поразок БЦА. Важливо відзначити, що скринінг дозволив виявити більшу частоту ураження БЦА у безсимптомних груп хворих.

При виявленні гемодинамічно значимих стенозів БЦА у цих хворих, включаючи безсимптомну групу, основну роль діагностиці поруч із коронарографією грає ангіографічне дослідження БЦА. У результаті проведеного дослідження ми встановили, що на першому місці стоїть поразка внутрішньої сонної артерії (ВСА) – 73,4 відс. Досить значну групу складають хворі на ІХС з інтраторакальним ураженням БЦА (9,9 відс.).

Ураження стовбура лівої коронарної артерії (СЛКА) або множинне ураження коронарних артерій при тяжкому та нестабільному перебігу ІХС у поєднанні з ураженням БЦА обумовлює необхідність проведення одномоментної операції. Для цього є такі критерії: єдиний доступ (стернотомія), з якого можна виконати реконструкцію БЦА, так і шунтування коронарних артерій. Ми вперше застосували такий підхід, оскільки він дає можливість уникнути грізних ускладнень – ІМ та ІІ.

При ураженні ВСА у хворих на ІХС з тяжкою стенокардією та множинним ураженням коронарного русла та/або ураженням СЛКА спочатку ми виконуємо реконструкцію ВСА, щоб уникнути розвитку інсульту, а потім реваскуляризацію міокарда. Для захисту головного мозку ми розробили методику гіпотермічної перфузії у комплексі з іншими медикаментозними методами. Гіпотермічна перфузія з охолодженням хворого до 30 ° С є захистом не тільки для головного мозку, але і для міокарда. Під час проведення одномоментної операції необхідний ретельний контроль за кровообігом головного мозку та міокарда. Застосування тактики дало хороші результати попередження розвитку інсульту.

Інший підхід полягають у поділі реконструктивних операцій на коронарних артеріях та БЦА на два етапи. Вибір першого етапу залежить від тяжкості ураження коронарного та каротидного басейнів. При грубому звуженні каротидної артерії та помірному ураженні коронарного русла першим етапом виконують реконструкцію каротидних артерій, а потім через деякий час – реваскуляризацію міокарда. Такий підхід до вибору показань відкриває великі перспективи лікування цієї важкої групи хворих.

Мініінвазивна хірургія ІБС

Це новий розділ коронарної хірургії. У його основі - виконання операцій на працюючому серці без застосування штучного кровообігу (ІЧ) та використання мінімального доступу.

Обмежена довжиною до 5 см торакотомія або часткова стернотомія виконується для того, щоб зберегти стабільність грудини. Як у багатьох клініках світу, так і в нашому центрі, цей метод використовується протягом трьох останніх років. Впровадив цей метод у практику роботи НЦССГ академік РАМН Л. Бокерія. Операція має безперечні переваги у зв'язку з невеликою травматичністю та використанням мінімальних доступів. На 2-3-й день пацієнти залишають клініку, пробувши у відділенні реанімації менше доби. Хворого екстубують у перші години після операції. Показання для цього виду хірургічного лікування поки що досить обмежені: у провідних клініках світу метод використовують у 10-20 відс. всіх операцій із приводу ІХС. Як правило, як артеріальний трансплантат використовується внутрішня грудна артерія (ВГА), головним чином для шунтування передньої артерії. Для проведення операцій та більш чіткого виконання анастомозу на працюючому серці необхідна стабілізація міокарда.

Ці операції показані у літніх, ослаблених пацієнтів, яким не можна застосовувати ІЧ, через наявність захворювання нирок або інших паренхіматозних органів. Мініінвазивна операція може бути виконана на правій коронарній артерії або на двох гілках лівої коронарної артерії з лівого або правого доступу. Після більш ніж 50 операцій виконаних у нашому центрі за мініінвазивною методикою, не було ускладнень та летальних наслідків. Важливим є економічний чинник, оскільки відсутня необхідність застосування оксигенатора.

До інших методів мініінвазивної хірургії відносяться операції із застосуванням робототехніки. Нещодавно у нашому центрі за допомогою фахівців із США було проведено 4 операції реваскуляризації міокарда. Робот, керований хірургом, здійснює формування анастомозу між коронарною артерією та внутрішньою грудною артерією. Але поки що дана методика перебуває в стадії освоєння.

Трансміокардіальна лазерна реваскуляризація міокарда

Метод заснований на ідеї покращення кровопостачання міокарда за рахунок потоку крові безпосередньо із порожнини лівого шлуночка. Було використано різні спроби провести таке втручання. Але тільки із застосуванням лазерної техніки стало можливо здійснити цю ідею.

Справа в тому, що міокард має губчасту структуру і якщо утворити в ньому множинні отвори, сполучені з порожниною лівого шлуночка, кров надійде в міокард і поліпшить його кровопостачання. У нашому центрі Л.Бокерія після експериментальних розробок та створення вітчизняного лазера спільно з інститутами РАН провів серію операцій трансміокардіальної лазерної реваскуляризації (ТМЛР) міокарда.

Понад 10-15 відс. хворих на ІХС мають такі тяжкі ураження коронарних артерій і особливо їх дистальних відділів, що виконати реваскуляризацію шляхом шунтування неможливо. У цій великій групі хворих єдиним методом, який дозволяє покращити кровопостачання міокарда, є трансміокардіальна лазерна реваскуляризація. Не будемо зупинятись на технічних подробицях, але вкажемо, що трансміокардіальна лазерна реваскуляризація здійснюється з бічної торакотомії без підключення штучного кровообігу. В ділянці міокарда з низьким рівнем кровопостачання наноситься безліч точкових каналів, через які потім кров надходить в ішемізовану ділянку міокарда. Ці операції можуть виконуватися як самостійно, так і у поєднанні із шунтуванням інших коронарних артерій. У великій групі оперованих хворих були отримані хороші результати, що дозволяють вважати метод близьким за своєю роллю до прямої реваскуляризації міокарда.

Крім ізольованої ТМЛР, існує і привертає все більшу увагу комбінація ТМЛР з АКШ. У значної частини хворих на ІХС не вдається провести повну реваскуляризацію у зв'язку з наявністю дифузного ураження однієї з коронарних артерій. У цих випадках якраз і може бути використаний комбінований підхід - шунтування судин з прохідним дистальним руслом і лазерна дія в зоні міокарда, що постачається дифузно зміненою судиною. Такий підхід стає все більш популярним, оскільки дозволяє здійснити максимально повну реваскуляризацію міокарда.

Віддалені результати ТМЛР поки що потребують вивчення.

Аутоартеріальна реваскуляризація міокарда

Аутоартеріальні трансплантати широко почали використовувати в коронарній хірургії з початку 80-х років, коли було показано, що віддалена прохідність маммарокоронарного анастомозу значно вища, ніж прохідність аутовенозних шунтів. В даний час маммарокоронарний анастомоз використовується як у світовій практиці, так і в нашому центрі майже при всіх операціях реваскуляризації міокарда. Останнім часом все більший інтерес хірурги виявляють до інших артеріальних трансплантатів, таких як права внутрішня грудна артерія, права шлуночково-сальникова артерія, променева артерія. Розроблено цілу низку варіантів повної аутоартеріальної реваскуляризації, багато з яких використовуються в нашій клініці.

Слід наголосити, що оптимальної схеми повної аутоартеріальної реваскуляризації на сьогоднішній день немає. Кожна з процедур має свої показання та протипоказання, і у світі проводиться порівняльна оцінка результатів реваскуляризації з використанням різних аутоартерій. Загальна тенденція сьогодні полягає у збільшенні частки повної артеріальної реваскуляризації.

Ішемічна дисфункція міокарда

Серед хворих на ІХС існує досить велика група пацієнтів із різко зниженою скорочувальною здатністю міокарда. Зниження фракції викиду лівого желудочка (ФВЛШ) зазвичай вважається основним чинником ризику операції АКШ. В той же час адекватна реваскуляризація може призводити до реверсії міокардіальної дисфункції у тих випадках, коли вона обумовлена ​​ішемією. Саме на цьому засноване дедалі ширше використання операцій прямої реваскуляризації міокарда у хворих із депресією його скорочувальної функції. Найважливішим моментом при відборі пацієнтів на операцію є диференціація рубцевої та ішемічної дисфункції. З цією метою використовується ціла низка методик, у тому числі радіоізотопні методи, але сьогодні найбільш інформативним вважається метод стрес-ехокардіографії. Як показує накопичений досвід хірургічного лікування хворих із різко зниженою скорочувальною здатністю міокарда (а таких операцій у нашому центрі проведено вже понад 300), при правильно встановлених показаннях ризик АКШ у цій групі не набагато перевищує ризик операції у групі звичайних хворих на ІХС. Важливо, що з успішному хірургічному лікуванні цих пацієнтів віддалена виживання значно перевищує виживання при консервативному лікуванні.

Транслюмінальна балонна ангіопластика та стентування

Ендоваскулярні методи лікування – це окремий величезний розділ проблеми лікування ІХС. Результати ендоваскулярних методів менш стабільні, ніж результати АКШ, проте їх перевагою є те, що вони не потребують торакотомії та штучного кровообігу. Ендоваскулярні методи постійно вдосконалюються, з'являються нові і нові види стентів, розроблена методика так званої атеректомії, що дозволяє перед імплантацією стенту розширити просвіт судини за рахунок резекції частини атеросклеротичної бляшки. Всі ці методи, безперечно, будуть розвиватися.

Одним із нових напрямків є поєднання хірургічної та ендоваскулярної реваскуляризації міокарда. Цей підхід став особливо актуальним у зв'язку з розвитком мініінвазивної хірургії. При втручання без штучного кровообігу не завжди вдається шунтувати судини, розташовані на задній поверхні серця. У таких випадках додатково до АКШ виконують у подальшому транслюмінальну ангіопластику та стентування інших уражених коронарних артерій. Метод, безумовно, має хороші перспективи.

Необхідно привернути увагу широкого кола лікарів до нових можливостей коронарної хірургії, яка стала потужним соціальним фактором у житті будь-якого суспільства. Вона має величезні можливості, веде до попередження інфаркту міокарда та його ускладнень. У майбутньому її перспективи очевидні, а роль нашого центру як передової установи в Росії незмінно зростатиме за умови чіткої організації, фінансування та своєчасного спрямування хворих на хірургічне лікування.

Професор Володимир РАБОТНИКОВ,
Науковий центр серцево-судинної
хірургії ім. А.Н.Бакульова РАМН.

Атеросклеротична ураження коронарних артерійведе до розвитку коронарної недостатності. Характерною рисою коронаросклерозу є наявність стенотичного звуження в проксимальному відділі магістральних коронарних артерій їх великих гілок. Внаслідок перешкоди зменшується приплив крові до міокарда в зоні поширення ураженої артерії та настає ішемія міокарда. В результаті виникає невідповідність між потребою серцевого м'яза в кисні та можливістю його доставки до серця.

Клінічноця невідповідність проявляється стенокардитичним симптомокомплексом, характерною ознакою якого є больовий синдром. Болі виникають при фізичному навантаженні (стенокардія напруги) або в спокої (стенокардія спокою) і локалізуються за грудиною або в серці. Клінічні прояви коронарної недостатності дуже різноманітні й у основному залежить від тяжкості та характеру поширення коронаросклерозу і рівня звуження коронарних артерій. В даний час поряд з консервативною терапією ішемічної хвороби серця, детально описаної в курсі внутрішніх хвороб, широко застосовуються хірургічні методи лікування цього захворювання.
Для реваскуляризації міокарда запропоновані непрямі та прямі операції.

Серед непрямих втручаньдовгий час була поширена операція Вайнберга: імплантація внутрішньої грудної артерії до міокарда в області поширення ураженої коронарної артерії. Внаслідок особливостей будови міокарда між імплантованою та коронарною артеріями розвивається мережа колатералей, якими здійснюється приплив крові в басейн стенозованої коронарної артерії, і таким чином зменшується ішемія міокарда. В останні голи цю операцію було залишено через травми етичності та порівняно малу ефективність.

В даний час найбільшого поширення набула операція аортокоронарного шунтування: з'єднання ураженої коронарної артерії нижче місця звуження зі висхідною аортою за допомогою судинного трансплантату. При цьому відбувається негайне відновлення коронарного кровообігу в зоні ішемії міокарда, значною мірою зникають симптоми стенокардії, попереджається розвиток інфаркту міокарда, у багатьох випадках відновлюється працездатність хворих. Показанням до операції аортокоронарного шунтування є важкий стенокардичний синдром, обумовлений ізольованим стенозуючим атеросклеротичним ураженням однієї або кількох магістральних коронарних артерій при звуженні просвіту судини на 70% і більше.

Найбільший ефектця операція дає у хворих із збереженим та життєздатним міокардом. Особливе місце у відборі хворих для операції займають селективна коронарографія та вентрикулографія. За допомогою цих методів вивчають анатомію коронарного кровообігу, ступінь поширення коронаросклерозу, характер ураження коронарних артерій, зону ураження серцевого м'яза, визначають шляхи та механізми компенсації порушення коронарного кровообігу.

Операцію аортокоронарного шунтуваннявиконують із серединної поздовжньої стернотомії в умовах екстракорпорального кровообігу та кардіоплегії з активним дренуванням порожнини лівого шлуночка. Шунтуванню можуть підлягати права коронарна, передня міжшлуночкова, ліва огинаюча артерії, а також їх найбільші гілки. Одночасно шунтують до чотирьох коронарних артерій. При поєднанні коронарної недостатності з аневризмою серця, дефектом міжшлуночкової перегородки або ураженням клапанного апарату серця виконують одномоментну операцію шунтування коронарної артерії та корекцію внутрішньосерцевої патології.

Як судинний трансплантату більшості випадків використовують сегменти великої підшкірної вени стегна. Поряд із ними для шунтування можуть бути використані внутрішні грудні артерії. Перші успішні операції створення мамарівенечного анастомозу в нашій країні були виконані в 1964 р. В. І. Колесовим. Крім того, судинним трансплантатом можуть бути сегменти глибокої артерії стегна або променева артерія.

Адекватність відновлення кровообігуу ураженій коронарній артерії залежить від величини кровотоку за шунтом. Середній об'єм кровотоку за шунутом становить 65 мл/хв. Відновлення кровообігу в ішемізованому міокарді значно покращує скорочувальну його здатність: знижується кінцевий діастолічний тиск у лівому шлуночку, зменшується діастолічний об'єм лівого шлуночка, збільшується фракція викиду. Після операції у хворих повністю зникають або значно зменшуються симптоми стенокардії, зростає толерантність до фізичного навантаження, хворі повертаються до праці.

Хірургічне лікування гострої коронарної недостатності(Інфаркту міокарда) спрямовано перш за все на якнайшвидше відновлення кровотоку в закупореній коронарній артерії за допомогою операції аортокоронарного шунтування. Найбільш ефективна операція, виконана у перші 4-6 год після початку розвитку інфаркту. У випадках коли гострий інфаркт міокарда супроводжується кардіогенним шоком, може бути здійснено допоміжний кровообіг за допомогою контрпульсатора. Застосування допоміжного кровообігу дозволяє виконати діагностичну селективну коронарографію та визначити можливість хірургічного втручання, а також провести підготовку до операції та саму операцію з меншим ступенем ризику.

1

Ішемічна хвороба серця (ІХС) – патологічний стан, що характеризується відносним або абсолютним порушенням кровопостачання міокарда внаслідок ураження коронарних артерій. Хірургічне лікування ішемічної хвороби серця є одним із головних феноменів медицини XX століття. У групі хворих на ішемічну дисфункцію міокарда операція реваскуляризації призводить до поліпшення гемодинамічних показників: зниження кінцевого діастолічного тиску в лівому шлуночку, збільшення серцевого та ударного викидів, а також фракції вигнання лівого шлуночка. Результати більшості досліджень показали, що значне покращення стану або повне зникнення стенокардії спостерігаються у 75-95% хворих.

ішемічна хвороба серця

реваскуляризація міокарда

2. Лекції з серцево-судинної хірургії. За ред. Л. А. Бокерія. У 2-х т. Т. 2. -М.: Видавництво НЦССХім. А. Н. Бакульова РАМН, 1999. – 194с.

3. Миша Г.Д., Непомнящих Л.М. Ішемія міокарда та реваскуляризація серця. – Новосибірськ: Наука, 1980. – 296с.

4. Посібник з кардіології: Навчальний посібник у 3 т. / За ред. Г.І. Сторожакова, А.А. Горбаченкова. – 2008. – 672 с.

5. Серцево-судинна хірургія: керівництво/В. І. Бураковський, Л. А. Бокерія та ін; За ред. акад. АМН СРСР Ст І. Бураковського, проф. Л. А. Бокерія.- М.: Медицина, 1989.-752 з

6. Топографічна анатомія та оперативна хірургія: підручник: у 2т. / За ред. І.І. Кагана, І.Д. Кірпатовського. - М.: Геотар-Медіа, 2012. - Т.2 - 576с.

7. Техніка операції аорто-коронарного шунтування 3-5 вінцевих артерій серця. // Грудна хірургія. / За ред. В. С. Работнікова, Г. П. Власова, Е. Н. Казакова, Е. Н. Керцмана. – 1985.

8. Хірургічне лікування недостатності коронарного кровообігу. // Праці Всесоюзної сесії АМН разом із Томським медичним інститутом; / За ред. Д. П. Деміхова. – 1953.

Показання до операції реваскуляризації міокарда, як і показання до операції в будь-якій ділянці хірургії, базуються на трьох «китах»: клінічній картині захворювання, анатомії ураження та функції органу.

Класичним клінічним показанням до хірургічного лікування пацієнта є тяжка стенокардія, резистентна до медикаментозної терапії. Проте тяжкість клінічних проявів який завжди корелює з тяжкістю поразки коронарного русла. Крім того, сучасна медикаментозна терапія має високу ефективність за рахунок різкого зниження споживання міокардом кисню та впливу на низку патогенетичних ланок формування синдрому «грудної жаби».

Тому останніми роками першому плані виходять анатомічні показання до операції, саме - локалізація, ступінь звуження коронарних артерій і кількість уражених судин.

Основними анатомічними показаннями є:

  1. Значний стеноз лівої коронарної артерії;
  2. Значний (більше 70%) проксимальний стеноз передньої міжшлуночкової гілки (ПМЖВ) і проксимальний стеноз гілки, що обгинає;
  3. Трисудинна поразка;
  4. Двосудинне ураження за наявності значущого проксимального стенозу ПМЖВ у поєднанні з фракцією викиду лівого шлуночка менше 50% або з ішемією, підтвердженою неінвазивним тестуванням;
  5. Одно- або двосудинне ураження зі стенозом проксимального відділу ПМЖВ, вираженою картиною ІХС;

Види операцій при ІХС

A. Непрямі методи реваскуляризації

  • симпатектомія
  • кардіопексії
    • оментокардіопексія
    • пневмокардіопексія
    • перикардіопексія
  • операція Фієски
  • операція Вайнберга

B. Прямі методи реваскуляризації

  • аортокоронарне шунтування
  • маммарно-коронарне шунтування
  • анастомоз із шлунково-сальниковою артерією
  • аутопластика коронарних артерій
  • стентування коронарних артерій
  • балонна дилатація вінцевих артерій
  • ендартеректомія

Непрямі методи реваскуляризації

Виникли на зорі коронарної хірургії і були пов'язані з відсутністю штучного кровообігу, здатного захистити організм та міокард від ішемії. Разом з тим, низка методик застосовуються і в даний час при неможливості з будь-яких причин здійснити пряму реваскуляризацію. [2, с.55]

Перші операції були спрямовані на ліквідацію больового синдрому, зниження основного обміну або на фіксацію до міокарда органів та тканин, багатих на кровоносні судини та колатералі.

Симпатектомія. Це хірургічна операція, завданням якої є припинення передачі нервового імпульсу симпатичним нервовим волокнам, розташованим в адвентиції судинної стінки. Ця ідея була висловлена ​​100 років тому французьким фізіологом Франсуа-Франком, який припустив, що резекція шийно-грудних симпатичних гангліїв може призвести до усунення стенокардії. Насправді ця ідея була реалізована в 1916 р. Т. Jonnesco.

Надалі були запропоновані й інші методики, спрямовані на усунення стенокардії шляхом переривання аферентних больових імпульсів, - задня ризотомія (перетин задніх корінців спинного мозку), різні види симпатичних блокад. Ці операції були піддані різкій критиці, оскільки вони усували болючі напади, що попереджають хворого про небезпеку. З іншого боку, на думку ряду дослідників, подібні нейрохірургічні втручання призводили до зниження споживання міокардом кисню, що сприятливо позначалося на перебігу захворювання.

Кардіопексії. Найбільшого поширення набули операції непрямої реваскуляризації міокарда, створені задля створення додаткового джерела кровопостачання серця. Вперше Л. Moritz та С. Hudson у 1932 р. запропонували з цією метою використовувати перикард. Beck С. у 1935 р. виконав скарифікацію епікарда, вважаючи, що в результаті утворення зрощень між перикардом та епікардом відбудеться проростання перикардіальних судин у міокард. Найбільшого поширення набув метод S. Thompson, який полягає у розпиленні тальку в порожнині перикарду з метою утворення зрощень. Ці втручання були названі кардіоперікардіопексією. Однак цей вид хірургічного методу лікування ІХС не набув широкого поширення.

У 1937 р. L. O'Shaughnessy вперше використав тканинний трансплантат для реваскуляризації міокарда. Він підшив до епікарда клапоть великого сальника на ніжці. Ця операція, названа оментокардіопексією, призвела до розробки цілого ряду подібних методів. З метою створення додаткового джерела кровопостачання серця хірурги використовували тканину легені, грудні м'язи, медіастинальний жир, шкірний клапоть і навіть ділянку тонкої кишки.

Операція Фієскі. Це операція двосторонньої перев'язки внутрішніх грудних артерій (ВГА), запропонована італійським хірургом D. Fieschi в 1939 р. На думку автора, перев'язка ВГА відразу нижче відходження перикардодіафрагмальної гілки посилює кровотік по цій артерії, що має анастомози з гілками коро.

Операція Вайнберга. Займає проміжну позицію між непрямими і прямими методами реваскуляризації міокарда і полягає в імплантації кровоточивого дистального кінця внутрішньої грудної артерії в товщу міокарда, що призводить спочатку до формування внутрішньоміокардіальної гематоми, а в подальшому до розвитку ГА анастомозів. Основним недоліком методу Вайнберга була відсутність негайного ефекту реваскуляризації.

Прямі методи реваскуляризації

З середини 50-х років за ішемічної хвороби серця хірурги почали використовувати способи прямої реваскуляризації. Під операціями прямої реваскуляризації міокарда прийнято розуміти прямі втручання на коронарних артеріях. Першим таким втручанням була коронарна ендартеректомія (ЕАЕ).

Коронарна ендартеректомія. Піонером її став американський хірург С. Bailey. Він розробив три методики ЕАЕ: пряму, антеградну та ретроградну – через гирла коронарних артерій в умовах штучного кровообігу. С. Bailey також розробив спеціальний інструментарій для здійснення цієї процедури, в тому числі мікрокюретки для коронарних артерій.

Ендартеректомія полягає у видаленні внутрішнього шару стінки артеріальної судини, що включає атеросклеротично змінену інтиму та частину медії, і була розроблена на периферичних артеріях в 1948 Дос Сантосом. Ендартеректомія нерідко ускладнювалася тромбозом коронарної артерії з розвитком ІМ, і летальність при цих втручаннях була дуже високою. Ця процедура зберегла відоме значення досі. При дифузному ураженні коронарних артерій іноді доводиться виконувати ЕАЕ у поєднанні з АКШ.

Маммарно-коронарне шунтування. У 1964 р. російський хірург В. І. Колесов виконав першу в світі успішну операцію маммарно-коронарного анастомозу (МКА). Нині пріоритет В.І. Колесова визнано у всьому світі, і знаменитий американський хірург D. Eggeer назвав його піонером коронарної хірургії. Колесов В.І. накладав МКА без використання штучного кровообігу, що працює серце. (Мал. 1)

Мал. 1. Грудовінковий анастомоз по Колесову

Основні етапи операції:

1) доступ до серця, який здійснюється зазвичай шляхом серединної стернотомії;

2) виділення ВГА; забір аутовенозних трансплантатів, що виконується іншою бригадою хірургів одночасно з виробництвом стернотомії;

3) канюляція висхідної частини аорти та порожніх вен та підключення ІЧ;

4) перетискання висхідної частини аорти з кардіоплегічною зупинкою серця;

5) накладання дистальних анастомозів із коронарними артеріями;

6) зняття затиску зі висхідної частини аорти;

7) профілактика повітряної емболії;

8) відновлення серцевої діяльності;

9) накладення проксимальних анастомозів;

10) відключення ІЧ;

12) ушивання стернотомічного розрізу з дренуванням порожнини перикарда.

Внутрішню грудну артерію виділяють на клапті або скелетизують. (Мал. 2) Перевага скелетизованої ВГА полягає в її більшій довжині. У той же час при виділенні ВГА на клапті зменшується ризик травмування стінки судини. Для зручності виділення ВГА використовують спеціальний ретрактор. З метою зняття судинного спазму в просвіт ВГА вводять розчин папаверину і огортають ВГА серветкою, змоченою розчином папаверину. Операцію проводять за умов помірно гіпотермічного ІЧ (28-30°С).

Переваги методу:

Більша відповідність діаметрів внутрішньої грудної та коронарної артерії;

Анастомоз накладають між однорідними тканинами;

Внаслідок невеликого діаметра внутрішньої грудної артерії об'ємний кровотік по ній менший, ніж за аутовенозним шунтом, але лінійна швидкість більша, що теоретично має знизити частоту виникнення тромбозів;

Потрібно накладати лише один анастомоз, що скорочує час операції;

Внутрішня грудна артерія рідко уражається атеросклерозом.

Обмеження застосування методу:

Є лише дві внутрішні грудні артерії, що обмежує можливість реваскуляризації кількох артерій;

Виділення внутрішньої грудної артерії є складнішою процедурою.

Мал. 2. маммарно-коронарне шунтування

Аортокоронарне шунтування. Ідея створити обхідний шунт між аортою або системною артерією і коронарною судиною в обхід ураженої і звуженої атеросклерозом ділянки клінічно була реалізована Рене Фавалоро в 1967 р. Раніше, в 1962 р., Девід Сабістон (Дьюцький університет), використовуючи як судинний , наклав шунт між аортою та коронарною артерією Однак повідомлення про цю операцію з'явилося 1973 р., тобто через 9 років.

Аортокоронарне шунтування відноситься до розряду ефективних операцій при хірургічному лікуванні ішемічної хвороби серця. Операцію аортокоронарного шунтування сегментом великої підшкірної вени стегна виконують за умов штучного кровообігу. Оперативний доступ: частіше серединна поздовжня стернотомія, яка дозволяє підійти до низхідних гілок правої та лівої коронарних артерій. Операцію починають із виділення коронарної артерії, перев'язки її вище за місце оклюзії. Накладають дистальний артеріовенозний анастомоз. Наступний етап операції передбачає накладання проксимального аортовенозного анастомозу шляхом бічного відтискання висхідної аорти, в якій січуть овальний отвір діаметром 1*0,3см, і накладають анастомоз "кінець у бік". Крім великої підшкірної вени стегна, застосовують внутрішню грудну, променеву, нижню надчеревну аутоартерію. При множинні поразки коронарних артерій виконують кілька шунтів (від 2 до 6). [6, с.179]

Мал. 3. Аортокоронарне шунтування

Існує кілька технічних варіантів коронарного шунтування (Рис. 4, 5):

1. «Змієподібний» чи секвенційний шунт

Так називають шунт із послідовними анастомозами, тобто за допомогою одного трансплантату шунтують кілька коронарних артерій або коронарну артерію на двох рівнях. При цьому накладають послідовні анастомози "бік у бік" між трансплантатом і реваскуляризованим судиною і один дистальний анастомоз "кінець у бік". Описано випадки шунтування одним аутовенозним трансплантатом до 5 коронарних артерій. Оптимальним варіантом є шунтування двох максимум трьох гілок за допомогою одного трансплантата.

2. У-подібний шунт

Його створюють шляхом вшивання проксимального анастомозу одного із шунтів у бік іншого. Використовується при значному стоншенні стінки висхідної частини аорти або при невеликій площі аорти та велику кількість реваскуляризованих судин.

Мал. 4 У-подібний шунт

Рис.5 «Змієподібний» або секвенційний шунт

Коронарне стентування. Це операція, що дозволяє відновити кровотік у коронарних артеріях шляхом імплантації стентів у місці звуження коронарної артерії. Стент - внутрішньосудинний протез для підтримки стінки ураженої судини та збереження діаметра її просвіту. Конструкція стента є тонкий сітчастий каркас з інертного металевого сплаву найвищої якості, що розкривається балоном усередині судини до потрібного діаметра.

Види стентів:

· Металевий стент (Bare Metal Stent) – внутрішньосудинний протез з нержавіючої сталі або кобальт-хромового сплаву. Використання металевих стентів пов'язане з ризиком тромбозу в перші 30 днів і потребує подвійної антитромбоцитарної терапії протягом 1 місяця, а також 20-30% ризику рестенозу (повторного звуження судини) протягом 6-9 місяців після імплантації.

· Стент з лікарським антипроліферативним покриттям - внутрішньосудинний протез з кобальт-хромового сплаву з покриттям, що вивільняє лікарську речовину, що перешкоджає повторному звуженню судини. Лікарський шар згодом розчиняється.

Техніка стентування коронарних артерій. (Мал. 6)

На стадії коронарографії визначається характер, місце розташування та ступінь звуження коронарних артерій, після чого переходять до операції.

Під рентгеноскопічним контролем стент підводиться до стенозу, після чого хірург роздмухує балон, який одягнений стент, шприцем з манометром (індефлятором) до певного тиску. Балон роздмухується, стент розширюється і вдавлюється у внутрішню стінку, утворюючи тим самим жорсткий каркас. Для повної впевненості, що стент повністю розправлений, балон роздмухується кілька разів. Потім балон здувається і видаляється з артерії разом із провідником та катетером. Стент залишається та зберігає просвіт судини. Залежно від протяжності ураження артерії можна використовувати один або кілька стентів.

Мал. 6. Етапи стентування артерії

Незважаючи на низьку частоту ускладнень, проведення коронарного стентування пов'язане з певним ризиком.

Основні ускладнення, що зустрічаються при проведенні стентування, це цереброваскулярні (0,22%), судинні (від 2%), летальний кінець (1,27%). Основним фактором, що лімітує ефективність коронарного стентування, є рестенозування. Рестеноз – повторне звуження просвіту судини, що призводить до зниження кровотоку. In-stent рестеноз - повторне звуження просвіту коронарної судини всередині стенту.

Чинниками ризику рестенозу є:

- генетична схильність до підвищеної проліферації неоінтими;

- цукровий діабет;

- Параметри ураженого сегмента: діаметр судини, довжина пошкодження, тип стенозу;

- особливості перебігу процедури: довжина пошкодження судини, залишкова диссекція, кількість стентів, що імплантуються, діаметр стента і співвідношення його площі з поверхнею судини.

Балонна ангіопластика коронарних артерій. В останні 10-15 років у лікуванні ІХС використовують реваскуляризацію міокарда шляхом транслюмінальної балонної дилатації (ангіопластики) стенозованих вінцевих артерій. У кардіологічну практику метод було впроваджено у 1977 р. A. Gruntzig. Показанням до ангіопластики вінцевих артерій у хворих на ІХС служить гемодинамічно значуще ураження коронарної артерії в її проксимальних відділах за умови відсутності вираженого кальцинозу та ураження дистального русла цієї артерії.

Для виконання ангіопластики вінцевих артерій використовують систему двох катетерів: катетер-провідник та дилатаційний катетер. Після виконання коронарографії звичайним методом ангіографічний катетер замінюють катетером-провідником, через який проводять дилатаційний катетер стенозовану вінцеву артерію. Максимальний діаметр балончика 3-3,7 мм при його наповненні, в стані його діаметр становить 1,2 - 1,3 мм. Катетер проводять у стенозовану артерію. Дистальніше області стенозу антеградний тиск в артерії падає і тим самим фіксується перфузійний тиск дистальніше стенозу (за рахунок колатерального кровотоку). При досягненні балончик стенозованого сегмента останній під тиском 5 атм. заповнюють 30% розчином контрастної речовини. У такому стані балончик знаходиться протягом 5-60 с, після чого його спорожняють і знову вимірюють перфузійний тиск нижче за стеноз. За потреби балончик можна наповнити кілька разів. Зменшення градієнта тиску є основним орієнтиром для припинення процедури. Повторний ангіографічний контроль дозволяє визначити рівень залишкового стенозу.

Основним критерієм успіху вважається зменшення ступеня стенозу після ангіопластики більш як на 20%. За зведеними даними національного інституту серця, легень та крові (США), сумарний позитивний результат балонної дилатації коронарних артерій досягається приблизно у 65% хворих. Імовірність успіху при цій процедурі зростає у хворих молодого віку з нетривалим анамнезом стенокардії та при проксимальних ураженнях артерій.

Основними ускладненнями ангіопластики вінцевих артерій є

· Гострий інфаркт міокарда (5,3%)

· оклюзія коронарної артерії (4,6%)

· Спазм коронарної артерії (4,5%)

· Фібриляція шлуночків (1,8%)

Клінічний ефект ангіопластики вінцевих артерій полягає у зникненні або значному ушкодженні нападів стенокардії приблизно у 80% хворих з успішним результатом процедури, підвищення толерантності до фізичних навантажень більш ніж у 90%, поліпшення скорочувальної здатності міокарда та його перфузії.

Бібліографічне посилання

Іванова Ю.Ю. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ // Міжнародний студентський науковий вісник. - 2015. - № 6.;
URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=14267 (дата звернення: 13.12.2019). Пропонуємо до вашої уваги журнали, що видаються у видавництві «Академія Природознавства»

Хірургічне лікування ішемічної хвороби серця полягає в реваскуляризації міокарда – відновленні порушеного кровопостачання ділянок міокарда, а також у лікуванні ускладнень ІХС: аневризм серця, тромбозів, недостатності клапанів і т. д. Реваскуляризація міокарда, як і фармакотерапія : покращення прогнозу захворювання, зменшення симптомів хвороби та покращення якості життя пацієнта.

Методи реваскуляризації міокарда:

прямі (пряма реваскуляризація) – відновлення кровотоку природними, вже існуючими шляхами (тобто коронарними артеріями);

непрямі (непряма реваскуляризація) - створення додаткових шляхів кровотоку в обхід уражених артерій.

Найбільш поширений метод прямої реваскуляризації – черезшкірне втручання на коронарних артеріях, непрямий – коронарне шунтування. У кожного методу реваскуляризації є свої переваги та недоліки, а також показання та протипоказання. Основними факторами, що визначають вибір того чи іншого методу, є виразність симптомів, характер ураження та індивідуальний серцево-судинний ризик. З хірургічного погляду важливий чинник – технічна можливість виконання втручання, що передбачає як необхідне устаткування, а й характер ураження коронарних артерій. Крім того, при виборі методу реваскуляризації враховують супутні захворювання, а також бажання пацієнта. Рішення про необхідність та спосіб хірургічного лікування ІХС зазвичай приймають спільно кардіологи та кардіохірурги.

Основні показання до реваскуляризації міокарда:

еквівалент стенозу стовбура лівої коронарної артерії - гемодинамічно значущі стенози передньої міжшлуночкової артерії та артерії, що обгинає;

гемодинамічно значущі стенози магістральних судин.

Основні протипоказання до реваскуляризації міокарда:

стеноз однієї або двох коронарних артерій без вираженого проксимального звуження передньої міжшлуночкової артерії, за наявності легких симптомів стенокардії або відсутність адекватної медикаментозної терапії;

прикордонні стенози коронарних артерій (крім стовбура лівої коронарної артерії) та відсутність ознак ішемії міокарда при неінвазивному дослідженні;

гемодинамічно незначущі стенози; високий ризик періопераційних ускладнень та смерті;

онкологічні захворювання (протипоказання оцінюють індивідуально, з урахуванням обраного методу реваскуляризації).

Примітка

Перелічені вище протипоказання враховують, як правило, при черезшкірних втручаннях на коронарних артеріях та при коронарному шунтуванні. Але для інших методів реваскуляризації, наприклад лазерної, деякі протипоказання, навпаки, стають показаннями.

Надшкірні втручання на коронарних артеріях

Впровадження у практику черезшкірних втручань на коронарних артеріях відкрило новий розділ медицини – інвазивну кардіологію. З 1977 року, коли A. Gruentzig вперше виконав катетерну дилатацію коронарних артерій, кількість подібних операцій зростає, досягаючи, за останніми даними, понад 1 млн. на рік. Цей метод лікування ІХС не вимагає тривалої госпіталізації, проводиться під місцевою анестезією, що суттєво знижує витрати на лікування та час реабілітації.

Розвиток нових технологій у цій галузі дало можливість проводити маніпуляції на коронарних артеріях під контролем інтрасудинного ультразвуку, що значно підвищує якість втручання та знижує можливість періопераційних ускладнень.

Черезшкірні втручання на коронарних артеріях включають такі основні маніпуляції, що відновлюють кровотік за ураженими артеріями:

балонна ангіопластика коронарних артерій;

ендопротезування (стентування) коронарних артерій;

безпосередній інтрасудинний вплив на атеросклеротичну бляшку.

Балонна ангіопластика коронарних артерій

Метод полягає у роздмухуванні балона-катетера в області стенозу коронарної артерії.

Ендопротезування (стентування) коронарних артерій

Після ангіопластики ураженої ділянки артерії в цю область встановлюють ендопротез - стент, що представляє собою металеву перфоровану трубочку (циліндр), що вводиться в просвіт судини в згорнутому вигляді та розкривається в цільовому місці. Своєю назвою стент завдячує англійському стоматологу Ч. Стенту, який вперше створив і застосував його на практиці.

Стент є механічною перешкодою для стенозування, притискає інтиму артерії, що розшарувалася при ангіопластику, розширюючи просвіт артерії сильніше, ніж при ангіопластику.

Застосування стентів значно покращує результати лікування, знижує ризик несприятливих наслідків операції: рестеноз коронарних артерій спостерігається на 30% рідше, ніж при ангіопластику, отже, зменшується необхідність повторної реваскуляризації цільової артерії.

Безпосередній вплив на атеросклеротичну бляшку

Для безпосереднього на атеросклертическую бляшку застосовують різноманітні интрасосудистые методи: випалювання лазером, руйнування спеціальними бурами, зрізання бляшки атеротомічним катетером та інших.

Показання для надшкірних втручань на коронарних артеріях:

гемодинамічно значущі стенози в одній або кількох коронарних артеріях, доступні для катетерних технологій;

оклюзії коронарних артерій невеликої давності (до 3-6 місяців);

порушення прохідності коронарних шунтів;

гострий коронарний синдром (після невдалого тромболізису або замість нього).

Протипоказання для черезшкірних втручань:

ураження стовбура лівої коронарної артерії, при якому краще коронарне шунтування (проте в ряді клінічних ситуацій можливі ангіопластика та стентування стовбура);

обмежені технічні можливості, наприклад, відсутність стентів при потенційній необхідності їх застосування;

анатомічні особливості ураження – протяжні оклюзії, виражений кальциноз, дифузне ураження коронарних артерій;

аневризму лівого шлуночка, що потребує хірургічного лікування, особливо у поєднанні із внутрішньосерцевим тромбозом; наявність протипоказань до коронарної ангіографії.

Переваги черезшкірних втручань на коронарних артеріях

Коротший у порівнянні з коронарним шунтуванням період реабілітації, зумовлений відсутністю порожнинної операції та необхідності застосування штучного кровообігу, як наслідок – ускладнень, пов'язаних з ними.

При вдалих втручаннях їхня безпосередня клінічна ефективність велика: зменшується частота виникнення нападів, аж до їх повного зникнення, знижується функціональний клас стенокардії, покращується скорочувальна функція міокарда, що в комплексі призводить до зменшення обсягу медикаментозного лікування, підвищення толерантності до фізичних навантажень. .

Недоліки черезшкірних втручань на коронарних артеріях

Питання про запобігання рецидиву ІХС після черезшкірних втручань залишається зараз невирішеним. За різними даними, частота рецидивів коливається від 32 до 40 % протягом 6 місяців після операції. Рестенози виникають у зв'язку з проліферацією гладких клітин в області ангіопластики та/або судинного тромбозу. Частоту рецидивів (рестенозів та реоклюзій цільових коронарних артерій) суттєво знижує ендопротезування (стентування) коронарних артерій, особливо стенти з лікарським покриттям (паклітаксель, сиролімус, еверолімус та ін.), що перешкоджає проліферації та утворенню тромбів.

Залишається необхідність тривалої антитромбоцитарної терапії.

Віддалені результати черезшкірних втручань на коронарних артеріях: черезшкірні втручання мають перевагу перед фармакотерапією ІХС протягом декількох років після втручання. Принаймні збільшення термінів відмінності зникають.

Коронарне шунтування

Метод полягає у створенні нових шляхів кровотоку (шунтів) в обхід стенозованої ділянки коронарної артерії. Дистальний кінець шунта підшивають до коронарної артерії нижче за стенозовану ділянку (дистальний анастомоз), проксимальний – безпосередньо до аорти (проксимальний анастомоз).

Для шунтування використовують венозні трансплантати (автовени) та артеріальні (внутрішні грудні артерії, променеві артерії, шлунково-сальникові, нижні надчеревні). Для деяких артеріальних трансплантатів (наприклад, внутрішньої грудної артерії) найчастіше не потрібно створювати проксимальний анастомоз – кровотік здійснюється безпосередньо з русла артерії. Артеріальні трансплантати мають переваги перед венозними: вони практично не схильні до ризику дисфункції протягом багатьох років після операції.

Обсяг коронарного шунтування визначається кількістю уражених артерій, які постачають кров'ю життєздатний міокард. Кожна ішемізована зона має бути реваскуляризована. Шунтуванню підлягають магістральні артерії та його великі гілки першого порядку діаметром щонайменше 1,5 мм. Відновлення кровопостачання у зоні постінфарктного кардіосклерозу найчастіше вважається недоцільним.

Коронарне шунтування зараз можна здійснювати і в умовах штучного кровообігу, і без нього - на серці, що працює. В останні роки все більшого поширення набуває так зване міні-інвазивне шунтування з використанням малих доступів та спеціальної хірургічної техніки, що дозволяє суттєво скоротити терміни реабілітації пацієнта та знизити кількість ускладнень.

Показання до коронарного шунтування:

при стенокардії ФК І-ІІ

стеноз ствола лівої коронарної артерії;

еквівалент стенозу лівої коронарної артерії: гемодинамічно значущі стенози передньої міжшлуночкової артерії та артерії, що обгинає;

трисудинну поразку;

проксимальний стеноз передньої міжшлуночкової артерії понад 70 %, ізольований або у поєднанні зі стенозом будь-якої великої гілки (правої коронарної артерії або гілки лівої коронарної артерії, що обгинає);

при стенокардії ФК III-IV

стеноз ствола лівої коронарної артерії;

еквівалент стенозу лівої коронарної артерії – гемодинамічно значущі стенози передньої міжшлуночкової артерії та артерії, що обгинає;

трисудинну поразку;

двосудинну поразку з фракцією викиду менше 50% або очевидною ішемією міокарда;

односудинну поразку з великою зоною ішемізованого міокарда;

рефрактерна до медикаментозного лікування; стенокардія;

додаткові свідчення

медикаментозна терапія не забезпечує контролю стенокардії;

неінвазивні методи демонструють широке поширення зони ішемії;

висока ймовірність успіху за допустимого ризику періопераційних ускладнень;

згоду пацієнта (за наявності медичних показань) на цей метод реваскуляризації після отримання вичерпної інформації щодо ризику ускладнень.

Протипоказання до коронарного шунтування:

дифузна ураження коронарних артерій;

соціальні та психологічні фактори;

відмова пацієнта від втручання.

Примітки

1. Літній вік пацієнта не є протипоказанням, проте ризик виникнення періопераційних ускладнень у цієї категорії пацієнтів вищий через супутні захворювання.

2. Значне порушення функції лівого шлуночка (ФІ менше 35%, КДД у ЛШ понад 25 мм рт. ст.) не є протипоказанням, проте погіршує прогноз операції.

3. Перенесений інфаркт міокарда не є протипоказанням.

Основні причини рецидивів ІХС після коронарного шунтування: прогресування атеросклерозу з ураженням нових (нешунтованих) коронарних артерій, а також коронарного русла, розташованого дистальніше за функціонуючий шунт; дисфункція шунтів (частіше венозних).

Результати коронарного шунтування

Коронарне шунтування покращує прогноз захворювання лише у наступних клінічних ситуаціях:

наявність стенозу ствола лівої коронарної артерії;

проксимальні стенози трьох основних коронарних артерій;

стеноз двох магістральних артерій, одна з яких передня міжшлуночкова артерія;

дисфункція лівого желудочка.

В інших клінічних ситуаціях коронарне шунтування не має переваг перед фармакотерапією щодо впливу на прогноз захворювання, проте має значні переваги щодо покращення якості життя.

Показання до хірургічного лікування за наявності аневризми лівого шлуночка: усі перераховані вище фактори для стенокардії у поєднанні з тяжкими шлуночковими порушеннями ритму серця; тромбозом лівого шлуночка; серцевою недостатністю другого ступеня та вище (по NYHA).


| |
Loading...Loading...