Психотичні розлади: симптоми та лікування. Непсихотичні психічні розлади при епілепсії Як можна діагностувати непсихотичний депресивний розлад

Патогенез реактивних станів

До цієї групи належать психічні розлади, які становлять патологічну реакцію невротичного і психотичного рівня на психічні травми чи несприятливі ситуації. Під впливом психічної травми, що викликає страх, тривогу, побоювання, образу, тугу чи інші негативні емоції можуть розвиватися різноманітні психічні розлади.

У судово-психіатричній клініці частіше використовується термін "реактивний стан" як ширше поняття психогенних психічних розладів, що охоплюють як реактивні психози (психічні розлади психотичного рівня), і психічні розлади невротичного (непсихотичного) рівня, звані реактивні неврози. Розмежування реактивних психічних розладів психотичного та невротичного рівнів у судово-психіатричній клініці має важливе значення, оскільки від вирішення цього питання багато в чому залежить подальша тактика щодо даного обвинуваченого.

Визначальне значення виникнення реактивного стану чи психозу мають характері й сила психічної травми, з одного боку, і конституційні особливості і преморбідний стан - з іншого. Психічні травми поділяються на гостріі хронічні,гострі, у свою чергу, - на шокові, гнітючіі тривожні.Реактивні стани легше виникають у психопатичних особистостей, а також у осіб, ослаблених інфекціями, тяжкими соматичними захворюваннями, інтоксикаціями, черепно-мозковими травмами, судинними захворюваннями, тривалим безсонням, важкими авітамінозами та ін. Найбільш уразливі щодо зовнішніх впливів пубертатний та клімактеричний періоди. Вік має значення й у оформленні клінічної картини психозу. Так, паранояльні реакції та психози з абсурдними синдромами більш властиві зрілому віку. Крім того, у виникненні та клінічній реалізації реактивного стану відіграють роль індивідуальні особливості хворого, тип нервової системи. Механізм виникнення реактивних станів в аспекті вчення про вищу нервову діяльність можна пояснити як зрив нормальної діяльності кори головного мозку внаслідок перенапруги дратівливого та гальмівного процесів або їхньої рухливості. Сильну психотравмувальну дію має "помилка" дратівливого та гальмівного процесів (приховуване горе, пригнічений гнів та ін.).

Клінічна картина психічних розладів, пов'язаних із стресом

Психічні розлади цієї групи діагностуються при виявленні так званої тріади Ясперса, яка включає такі умови:

• психічні розлади з'являються після психічної травми, тобто. між розвитком психічного розладу та психогенією є прямий зв'язок;
• протягом психічних розладів має регредієнтний характер, коли з віддалення за часом від психічної травми психічні розлади поступово слабшають й у результаті повністю купируются;
• існує психологічно зрозумілий зв'язок між змістом психотравмуючих переживань та фабулою хворобливих розладів.

Пов'язані зі стресом психічні розлади поділяються:

• 1) на афективно-шокові психогенні реакції;
• 2) депресивні психогенні реакції (реактивна депресія);
• 3) реактивні (психогенні) маячні психози;
• 4) істеричні психотичні реакції чи істеричні психози;
• 5) неврози.

Афективно-шокові психогенні реакціївикликаються раптовим сильним афектом, зазвичай страхом у зв'язку з загрозою для життя, частіше зустрічаються при масових катастрофах (пожежа, землетрус, повінь, гірський обвал тощо). Клінічно ці реакції проявляються у двох формах: гіперкінетичній та гіпокінетичній.

Гіперкінетична форма(Реактивне, психогенне збудження) - раптово настало хаотичне, безглузде рухове занепокоєння. Хворий кидається, кричить, благає про допомогу, іноді кидається бігти без будь-якої мети, нерідко у бік нової небезпеки. Ця поведінка виникає на тлі психогенного сутінкового розладусвідомості з порушенням орієнтування в навколишньому та наступною амнезією. При сутінковому затьмаренні свідомості спостерігається виражений страх, міміка та жестикуляція виражають жах, розпач, страх, розгубленість.

До гіперкінетичної форми шокових реакцій відносять також гострі психози страху. У цих випадках у клінічній картині психомоторного збудження провідним симптомом є панічний, нестримний страх. Іноді психомоторне збудження змінюється психомоторною загальмованістю, хворі хіба що застигають у позі, що виражає жах, розпач. Такий стан страху зазвичай зникає через кілька днів, але надалі будь-яке нагадування про травмуюче переживання може призвести до загострення нападів страху.

Гіпокінетична форма (реактивний, психогенний ступор)раптова знерухомленість. Незважаючи на смертельну небезпеку, людина застигає, не може зробити жодного руху, не в змозі вимовити жодного слова (мутизм). Реактивний ступор зазвичай триває від кількох хвилин до кількох годин. У важких випадках цей стан затягується. Настають виражена атонія чи напруженість м'язів. Хворі лежать в ембріональній позі або витягнувшись на спині, не приймають їжу, очі широко розкриті, міміка відбиває або переляк, або безвихідь. При згадці про психотравмуючу ситуацію хворі бліднуть або червоніють, покриваються потім, відзначається прискорене серцебиття (вегетативні симптоми реактивного ступору). Похмура свідомість при реактивному ступорі зумовлює наступну амнезію.

Психомоторна загальмованість може досягати ступеня ступору. У таких випадках хворі доступні контакту, хоча відповідають коротко, із затримкою, розтягуючи слова. Моторика скута, рухи сповільнені. Свідомість звужена чи хворий приголомшений. У поодиноких випадках у відповідь на раптові та сильні психотравмуючі впливи настає так званий емоційний параліч: тривала апатія з байдужим ставленням до загрозливої ​​ситуації та індиферентна реєстрація того, що відбувається навколо. У деяких випадках на ґрунті перенесеної гострої реакції страху може надалі розвиватися затяжний невроз страху.

Афективно-шокові реакції завжди супроводжуються вегетативними порушеннями у вигляді тахікардії, різкого збліднення або гіперемії покривів шкіри, профузного поту, діареї. Гострі шокові реакції продовжуються від 15-20 хвилин до кількох годин або доби.

Депресивні психогенні реакції (реактивна депресія)

Смерть близької людини, Тяжкі життєві невдачі здатні і у здорових людей викликати природну психологічну реакцію печалі. Патологічна реакція відрізняється від нормальної надмірної силою та тривалістю. У цьому стані хворі пригнічені, тужливі, сльозливі, ходять згорбившись, сидять у похованій позі з опущеною на груди головою або лежать, підібгавши ноги. Ідеї ​​самозвинувачення бувають не завжди, але зазвичай переживання концентруються навколо обставин, пов'язаних із психічною травмою. Думки про неприємну подію невідступні, деталізуються, часто стають надцінними, іноді сягають марення. Психомоторна загальмованість іноді досягає депресивного ступору; хворі весь час лежать або сидять, згорбившись, із застиглим обличчям, з виразом глибокої туги або безвихідного відчаю, вони безініціативні, не можуть обслужити себе, навколишнє не привертає їхньої уваги, складні питанняне осмислюються.

Реактивна депресія іноді узгоджується з окремими істеричними розладами. У цих випадках депресія проявляється неглибокою психомоторною загальмованістю, афектом туги з виразними зовнішніми симптомами, що не відповідають глибині депресії: хворі театрально жестикулюють, скаржаться на гнітюче почуття туги, приймають трагічні пози, голосно плачуть, демонструють суїцидальні спроби. Під час бесіди вони пожвавлюються, лають своїх кривдників, при згадці про психотравмуючу ситуацію збуджуються аж до нападів істеричного розпачу. Нерідко відзначаються окремі пуерильні, псевдодементні прояви.

Іноді на тлі пригніченого настрою виникають явища дереалізації, деперсоналізації, сенестопатично-похондричні розлади. На тлі депресії з тривогою і страхом можуть з'явитися окремі ідеї відносини, переслідування, звинувачення та ін. Зміст марення обмежується неправильною інтерпретацією поведінки оточуючих і окремих випадкових зовнішніх вражень. Афект туги, коли до нього приєднуються тривога, страх чи гнівливість, часто розвивається на тлі психомоторного збудження: хворі кидаються, голосно плачуть, заламують руки, б'ються головою об стіну, намагаються кинутися з вікна тощо. Іноді цей стан набуває вигляду депресивного раптусу.

Від ендогенних реактивних депресій відрізняються тим, що їх виникнення збігається з психічною травмою; психотравмуючі переживання відображаються в клінічній картині депресії, після вирішення психотравмуючої ситуації або після деякого часу реактивна депресія зникає. Перебіг реактивної депресії залежить як від змісту психічної травми, і від особливостей особистості хворого та її стану на момент виникнення психічного розладу. Реактивні депресії у осіб, які перенесли черепно-мозкову травму або ослаблені важкими соматичними та інфекційними захворюваннями, а також у людей похилого віку з церебральним атеросклерозом можуть затягуватися. Тривалими бувають і реактивні депресії, пов'язані з тяжкою психотравмуючої ситуацією, що не вирішилася.

Реактивні (психогенні) маячні психози- Збірна група різних психогенних реакцій.

Реактивне паранояльне марення -виникнення паранояльного надцінного марення, що не виходить за рамки ситуації, що травмує, "психологічно зрозумілого" і супроводжується живою емоційною реакцією. Ці ідеї домінують у свідомості, але на перших етапах хворі ще піддаються певному переконанню. У всій іншій поведінці хворого, не пов'язаному з надцінною ідеєю, помітних відхилень не виявляється. Реактивна паранояльна маячня, як і всі реактивні стани, триває до тих пір, поки не зникає психотравмуюча ситуація, і повністю її відображає, йому не властива прогредієнтність, не виникає негативної симптоматики. Всі ці особливості відрізняють реактивні паранояльні стани від шизофренічних. Паранояльні реактивні розлади мають безліч окремих варіантів, обумовлених особливостями психогенного впливу.

Гостра паранояльна реакція -паранояльне марення, властиве психопатичним (паранояльним) особистостям. Порівняно невеликі життєві труднощі можуть викликати вони підозрілість, тривожність, ідеї стосунки і переслідування. Такі реакції зазвичай короткочасні. Їх розвитку сприяє тимчасове ослаблення нервової системи (перевтома, недосипання та ін.).

Іпохондрична реакціяблизька за структурою до гострої паранояльної. Розвивається зазвичай в осіб із підвищеною увагою до свого здоров'я. Необережна фраза лікаря (ятрогенія), мінливий медичний текст, звістка про смерть знайомого можуть призвести до виникнення іпохондричної надцінної ідеї. Хворі починають відвідувати різних лікарів, фахівців-консультантів та негативні результати досліджень не дають заспокоєння. Залежно від особливостей особистості хворого та поведінки лікаря іпохондричні реакції бувають короткочасними або затягуються на роки.

Маячня переслідування туговухихвиникає в осіб із слабким слухом внаслідок утрудненого мовного контакту з оточуючими. Аналогічні стани спостерігаються і при утрудненні спілкування через незнання мови (марення переслідування в іншомовному оточенні).

Реактивні параноїдивідрізняються великою синдромологічною різноманітністю. В одних випадках основні симптоми в клінічній картині психогенного параноїда - ідеї переслідування, відносини, іноді і фізичної дії на тлі вираженого страху та розгубленості. Зміст маячних ідей зазвичай відбиває психотравмующую ситуацію; все, що відбувається, піддається маячній інтерпретації, набуває особливого значення. В інших випадках на тлі психогенно обумовленої зміни свідомості, зазвичай звуженої, крім маячних ідей переслідування, відносини та фізичного впливу, у хворого виникають рясні як слухові, так і зорові галюцинації та псевдогалюцинації; у статусі переважає афект страху.

Діагностика реактивних параноїдів зазвичай не викликає великих труднощів. Основні опорні критерії: ситуаційна обумовленість, конкретне, образне, чуттєве марення, зв'язок його змісту з психотравмуючої ситуацією та оборотність цього стану при зміні зовнішньої обстановки.

Параноїд в умовах ізоляціївиникає часто (наприклад, у підслідних). Він триваліший за реактивний і, як правило, супроводжується слуховими галюцинаціями та псевдогалюцинаціями, іноді у вигляді гострого галюцинозу: хворий постійно чує голоси рідних та знайомих, плач дітей. Численні голоси часто ніби поділяються на два табори: голоси ворожі, які лають і засуджують хворого, і дружні, які захищають та виправдовують його.

Параноїд зовнішньої обстановки (ситуаційний) -гострий маячний психоз; виникає раптово, іноді без будь-яких провісників, у вкрай незвичайній (новій) для хворої ситуації. Це гостре образне марення переслідування та надзвичайно різкий афект страху. Хворий, намагаючись урятувати своє життя, викидається на ходу з поїзда, іноді захищається зі зброєю в руках від уявних переслідувачів. Непоодинокі спроби самогубства з метою позбавлення від очікуваних мук. Хворі можуть шукати захисту від переслідувачів у представників влади, міліціонерів, військовослужбовців. На висоті афекту страху відзначається порушення свідомості із наступною частковою амнезією зазначеного проміжку часу. На висоті психозу можуть спостерігатися хибні впізнавання, симптом двійника. Виникненню таких гострих параноїдів сприяють тривала перевтома, безсоння, соматичне ослаблення, алкоголізація. Такі параноїди зазвичай короткочасні, і за виведення хворого з цієї обстановки маячні ідеї зникають, він заспокоюється, з'являється критика до психозу.

У судово-психіатричній клініці психогенні параноїди та галюцинози нині зустрічаються рідко.

Істеричні реакції чи психозипроявляються порівняно невеликою кількістю клінічних форм (варіантів):

• 1) істеричне сутінкове затьмарення свідомості (ганзерівський синдром);
• 2) псевдодеменція;
• 3) пуерилізм;
• 4) психогенний ступор.

Істеричне сутінкове затьмарення свідомості, або синдром Ганзера,проявляється гостро виникаючим сутінковим розладом свідомості, явищами "невимови" (неправильні відповіді на прості питання), істеричними розладами чутливості та іноді істеричними галюцинаціями. Болючий стан протікає гостро і триває кілька днів. Після одужання відзначається забуття всього періоду психозу і що спостерігалися у його структурі психопатологічних переживань. В даний час у судово-психіатричній клініці цей синдром практично не зустрічається.

Синдром псевдодеменції (уявне недоумство)спостерігається частіше. Це істерична реакція, що виявляється в неправильних відповідях ("невимови") і неправильних діях ("мимодіях"), що демонструють глибоке "слабоумство", що раптово настало, і яке надалі безслідно зникає. При мимодії хворі що неспроможні виконати найпростіші звичні дії, вони можуть самостійно одягнутися, відчувають утруднення при їжі. При явищах "невимови" хворий дає неправильні відповіді на прості питання, не може назвати поточний рік, місяць, не в змозі сказати, скільки пальців у нього на руці та ін. Часто відповіді на запитання носять характер заперечення ("не знаю", " не пам'ятаю") або прямо протилежні правильній відповіді (вікно називають дверима, підлогу стелею і т.п.), або подібні до змісту, або є відповіддю на попереднє питання. Неправильні відповіді завжди споріднені з правильними, лежать у площині поставленого питання і зачіпають коло правильних уявлень. У змісті відповіді можна вловити зв'язок із реальною травматизувальною ситуацією, наприклад, замість поточної дати хворий називає дату арешту або суду, каже, що навколо все в білих халатах, значить, знаходиться в магазині, де був арештований, і т.п.

Синдром псевдодеменції формується поступово на тлі депресивно-тривожного настрою, частіше у осіб з органічним психічним розладом травматичного, судинного чи інфекційного характеру, а також у психопатичних особистостей емоційно-нестійкого та істеричного типів. На відміну від синдрому Ганзера псевдодеменція виникає і натомість істерично звуженого, а чи не сутінкового розлади свідомості. При своєчасно розпочатій терапії, котрий іноді без неї, псевдодеменція через 2-3 тижні піддається зворотному розвитку і настає відновлення всіх психічних функцій.

В даний час псевдодементний синдром як самостійна форма реактивного психозу майже не зустрічається, частіше відзначаються його окремі клінічні прояви в клінічній картині істеричної депресії або бредоподібних фантазій.

Синдром пуерилізмупроявляється у дитячості поведінки (від лат. puer -дитина) у поєднанні з істерично звуженим свідомістю. Синдром пуерилізму, як і і синдром псевдодеменції, зазвичай виникає в осіб із істеричним розладом особистості. Найбільш частими та стійкими симптомами пуерилізму є дитяча мова, дитячі рухи та дитячі емоційні реакції. Хворі всією своєю поведінкою відтворюють особливості психіки дитини, вони говорять тонким голоском з дитячими примхливими інтонаціями, по-дитячому будують фрази, до всіх звертаються на "ти", називають усіх "дядьками", "тітками". Моторика набуває дитячого характеру, хворі рухливі, бігають маленькими кроками, тягнуться до блискучих предметів. Емоційні реакції також оформляються по-дитячому: хворі вередують, ображаються, надувають губи, плачуть, коли їм не дають те, що вони просять. Однак у дитячих формах поведінки пуерильних хворих можна відзначити участь всього життєвого досвіду дорослої людини, що створює враження деякої нерівномірності розпаду функцій, наприклад, дитяча шепелява мова та автоматизована моторика під час їжі, куріння, яка відображає досвід дорослої людини. Тому поведінка хворих з пуерильним синдромом значно відрізняється від справжньої дитячої поведінки. Прояви дитячості в мові та міміці, зовнішня дитяча жвавість різко контрастують з домінуючим депресивним емоційним тлом, афективною напруженістю та тривогою, що спостерігаються у всіх хворих. У судово-психіатричній практиці частіше трапляються окремі риси пуерилізму, ніж цілісний пуерильний синдром.

Психогенний ступорстан повної рухової знерухомленості з мутизмом. Якщо має місце психомоторна загальмованість, що не досягає ступеня ступору, то говорять про злочинний стан. Нині психогенний ступор як самостійна форма реактивних психозів немає. При окремих формах реактивних психозів, частіше за депресії, можливе виникнення короткочасних станів психомоторної загальмованості, що не досягають ступеня ступору або субступору.

Істеричні психозив останні десятиліття значно змінилися за своєю клінічною картиною і не зустрічаються в судово-психіатричній практиці в таких різноманітних, клінічно цілісних та яскравих формах, як це було у минулому.

В даний час із групи істеричних психозів у найбільш незмінному вигляді залишилися лише марноподібні фантазії.Термін виник уперше в судово-психіатричній практиці для позначення клінічних форм, що зустрічаються переважно в умовах тюремного ув'язнення та характеризуються насамперед наявністю фантастичних ідей. Ці психогенно виникаючі фантастичні ідеї займають як би проміжне становище між маренням і фантазіями: наближаючись до маревних ідей за змістом, марноподібні фантазії відрізняються від них жвавістю, рухливістю, неспаянністю з особистістю, відсутністю стійкої переконаності хворого в їх достовірності, а також безпосередньої достовірності. . Патологічне фантастичне творчість характеризується швидким розвитком марноподібних побудов, що відрізняються мінливістю, рухливістю, летючістю. Переважають нестійкі ідеї величі, багатства, які у фантастично-гіперболізованій формі відображають заміщення важкої непосильної ситуації конкретними за змістом вигадками, прагненням реабілітації. Хворі розповідають про свої польоти в космос, про незліченні багатства, які вони мають, великі відкриття, що мають державне значення. Окремі фантастичні бредоподібні побудови не складаються в систему, відрізняються строкатістю та нерідко суперечливістю. Зміст бредоподібних фантазій несе у собі виражений відбиток впливу психотравмуючої ситуації, світогляду хворих, ступеня їхнього інтелектуального розвитку та життєвого досвіду і суперечить основному тривожному фону настрою. Воно змінюється від зовнішніх моментів, питань лікаря.

В інших випадках марноподібні фантастичні ідеї мають складніший і стійкіший характер, виявляючи тенденцію до систематизації. Так само як і за нестійких мінливих фантастичних побудов, всі тривоги, турботи і побоювання хворих пов'язані не зі змістом ідей, а з реальною несприятливою ситуацією. Хворі можуть годинами говорити про свої "проекти" та "праці", підкреслюючи, що в порівнянні з " найбільшим значеннямзроблених ними відкриттів " їх вина нікчемна. У період зворотного розвитку реактивного психозу першому плані виступає ситуаційно-обумовлена ​​депресія, фантастичні висловлювання бліднуть, пожвавлюючись лише короткий час при хвилюванні хворих.

Реактивний психоз із синдромом бредоподібних фантазійнеобхідно відмежовувати від того, що зустрічається в умовах укладання своєрідної непатологічної творчості, яка відображає тяжкість ситуації і потребу в самоствердженні. У цих випадках хворі також пишуть "наукові" трактати безглуздого, наївного змісту, пропонують різні методи боротьби зі злочинністю, лікування важких захворювань, продовження життя тощо. Однак, на відміну від реактивного психозу з синдромом бредоподібних фантазій, у цих випадках відсутня виражена емоційна напруга з елементами тривоги, а також інші психотичні істеричні симптоми.

У судово-психіатричній практиці нерідко спостерігаються Істеричні депресії.Вони частіше розвиваються підгостро після періоду ситуаційно обумовленого емоційного напруження та емоційної пригніченості. Клінічна картина істеричної депресії відрізняється особливою яскравістю та рухливістю психопатологічної симптоматики. Афект туги при істеричній депресії характеризується особливою виразністю, нерідко поєднується з так само виразною тривогою, безпосередньо пов'язаної з реальною ситуацією. Довільні рухи хворих та жестикуляція також відрізняються виразністю, пластичністю, театральністю, тонкою диференціальністю, що створює особливе патетичне оформлення у піднесенні своїх страждань. Іноді почуття туги поєднується з гнівливістю, але й у випадках моторика і міміка залишаються настільки ж виразними. Нерідко хворі завдають собі ушкоджень чи роблять суїцидальні спроби демонстративного характеру. Вони не схильні до марення ідей самозвинувачення, частіше відзначаються зовнішньозвинувачуючі тенденції, схильність до самовиправдання. Хворі у всьому звинувачують оточуючих, висловлюють перебільшені та невиправдані побоювання з приводу свого здоров'я, висувають безліч різноманітних мінливих скарг.

Можливе ускладнення клінічної картини депресії, поєднання з іншими істеричними проявами (псевдодеменція, пуерилізм).

Перелічені форми істеричних станів можуть переходити з однієї в іншу, що знаходить пояснення у загальних патофізіологічних механізмах виникнення.

Неврозами називаються реактивні стани, виникнення яких пов'язане з довготривалою психогенно травматичною ситуацією, що викликає постійну психічну напругу. У розвитку неврозів велике значення мають особливості особистості, які відображають низьку межу фізіологічної витривалості по відношенню до різних за своєю суб'єктивною значимістю психогеній. Тому виникнення неврозу залежить від структури особистості та характеру ситуації, яка внаслідок індивідуальних особистісних властивостей виявляється вибірково травматичною та нерозв'язною.

У МКБ-10 неврози поєднуються в рубриці невротичних, пов'язаних зі стресом розладів. У цьому виділяється безліч самостійних форм. Найбільш поширеною та традиційною у вітчизняній літературі є класифікація неврозів за клінічними проявами. Відповідно до цього розглядаються три самостійні типи неврозів: неврастенія, істеричний невроз, невроз нав'язливих станів.

Невростінняє найбільш поширеною формою неврозів, що розвивається частіше у осіб з астенічною конституцією в умовах тривалої нерозв'язної конфліктної ситуації, що викликає постійну психічну напругу У клінічній картині чільне місце займає астенічний синдром, для якого характерне поєднання власне астенії з вегетативними розладами та порушеннями сну. Астенія характеризується явищами психічного та фізичного виснаження. Підвищена стомлюваність супроводжується постійним почуттям втоми. Підвищена збудливість, що з'являється спочатку, нестриманість в подальшому поєднується з дратівливою слабкістю, непереносимістю звичайних подразників - гучних звуків, шум, яскраве світло. Надалі стають все більш вираженими компоненти власне психічної та фізичної астенії. В результаті постійного почуття втоми та фізичної млявості з'являється зниження працездатності, внаслідок виснаження активної уваги та розсіяності уваги погіршується засвоєння нового матеріалу, здатність запам'ятовування, відзначається зниження творчої активності та продуктивності. Знижений настрійможе набувати депресивного забарвлення з формуванням у деяких випадках невротичної депресії. Постійними проявами неврастенії є також різноманітні вегетативні розлади: головний біль, порушення сну, фіксація уваги на суб'єктивних неприємних фізичних відчуттях. Перебіг неврастенії зазвичай тривалий і залежить, з одного боку, від припинення або дії травмуючої ситуації, що триває (особливо якщо ця ситуація викликає постійну тривогу, очікування неприємностей), з іншого - від особливостей особистості та загального стану організму. За умов, що змінилися, симптоми неврастенії можуть повністю зникати.

Істеричний невроззазвичай розвивається в осіб із істеричним розладом особистості. Клінічна картина істеричного неврозу надзвичайно різноманітна. Характерні такі чотири групи психічних розладів:

• 1) рухові розлади;
• 2) сенсорні порушення та порушення чутливості;
• 3) вегетативні порушення;
• 4) психічні розлади.

Істеричні рухові розладисупроводжуються сльозами, стогонами, криками. Істеричні паралічі та контрактури відзначаються у м'язах кінцівок, іноді м'язах шиї, тулуба. Вони не відповідають анатомічній м'язовій іннервації, а відображають уявлення хворого про анатомічну іннервацію кінцівок. При тривалих паралічах можуть розвиватися вторинні атрофії уражених груп м'язів. У минулому нерідко зустрічалися явища астазії-абазії, коли при повній безпеці опорно-рухового апарату хворі відмовлялися від стояння та ходьби. Лежачи в ліжку, хворі спроможні здійснювати ті чи інші довільні рухи кінцівками, могли змінювати становище тіла, але за спробі поставити їх у ноги вони падали і було неможливо спиратися на ноги. В останні десятиліття ці порушення поступилися місцем менш вираженим розладам рухів у вигляді слабкості окремих кінцівок. Найчастіше відзначається істеричний параліч голосових зв'язок, Істерична афонія (втрата звучності голосу), Істеричний спазм одного або обох вік. При істеричному мутизмі (немоті) зберігається здатність письмової мовиі не порушуються довільні рухи язиком. Часто спостерігаються істеричні гіперкінези, які проявляються у тремтіння кінцівок різної амплітуди. Тремтіння посилюється при хвилюванні і зникає у спокійній обстановці, а також уві сні. Іноді спостерігаються тіки у формі судомних скорочень окремих груп м'язів. Судомні явища з боку проявляються в істеричному заїкуватості.

Сенсорні істеричні порушеннянайчастіше виявляються у зниженні чи втраті шкірної чутливості, що також не відповідає зонам іннервації, а відображає уявлення про анатомічній будовікінцівок та частин тулуба (на кшталт рукавичок, панчох). Можуть спостерігатися больові відчуття у різних частинах тіла та різних органах. Досить часто трапляються порушення діяльності окремих органів чуття: істерична сліпота (амавроз), глухота. Нерідко істерична глухота поєднується з істеричним мутизмом, у своїй виникає картина істеричної глухонімоти (сурдомутизм).

Вегетативні порушеннярізноманітні. Часто відзначається спазм гладкої мускулатури, з яким пов'язані такі типові істеричні розлади, як відчуття кома в горлі, непрохідність стравоходу, відчуття нестачі повітря. Нерідко зустрічається істеричне блювання, яке не пов'язане з яким-небудь захворюванням шлунково-кишковий тракті обумовлена ​​виключно спазмом воротаря шлунка. Можуть спостерігатися функціональні порушення внутрішніх органів (наприклад, серцебиття, блювання, задишка, проноси тощо), які зазвичай виникають у суб'єктивно психотравмуючій ситуації.

Психічні порушеннятакож виразні та різноманітні. Переважають емоційні порушення: страхи, коливання настрою, стан пригніченості, депресії. При цьому за зовнішньою виразністю ховаються часто поверхневі емоції. Істеричні розлади за її виникненні зазвичай мають характер " умовної бажаності " . Надалі вони можуть зафіксуватися і повторно відтворюватися в суб'єктивно важких ситуаціях щодо істеричних механізмів "втечі у хворобу". У ряді випадків реакція на травмуючу ситуацію проявляється у посиленні фантазування. Зміст фантазій відбиває заміщення дійсності контрастними за змістом вигадками, що відбивають прагнення уникнення непосильної ситуації.

Невроз нав'язливих станівзустрічається в судово-психіатричній практиці рідше, ніж істеричний невроз та неврастенія. Нав'язливі явища поділяють на дві основні фірми:

• 1) нав'язливості, зміст яких носить абстрактний, афективно-нейтральний характер;
• 2) чуттєво-подібні нав'язливості з афективним, зазвичай вкрай тяжким змістом.

До абстрактних нав'язливостей відносяться нав'язливий рахунок, нав'язливі спогади забутих імен, формулювань, термінів, нав'язливе мудрування (розумова жуйка).

Нав'язливості, переважно чуттєво-образні, з тяжким афективним змістом різноманітніші:

• нав'язливі сумніви, що постійно виникає невпевненість у правильності та закінченості скоєних дій;
• нав'язливі уявлення, які, незважаючи на їхню явну неправдоподібність, абсурдний характер, не можуть бути усунені (наприклад, у матері, яка поховала дитину, раптом з'являється чуттєво-образне уявлення, що дитина похована живою);
• нав'язливі спогади - непереборне, настирливе спогад якогось неприємного, негативно емоційно забарвленого події у минулому, незважаючи на постійні зусилля не думати про нього; нав'язливі побоювання у можливості виконання звичних вчинків і дій, що автоматизувалися;
• нав'язливі страхи (фобії) особливо різноманітні за змістом, характеризуються непереборністю і, незважаючи на їх безглуздість, неможливістю з ними впоратися, наприклад, нав'язливий безглуздий страх висоти, відкритих просторів, площ або закритих приміщень, нав'язливий страх за стан свого серця (кардіофобія) або страх захворіти раком (канцерофобія);
• нав'язливі дії - рухи, що здійснюються проти бажання хворих, незважаючи на всі зусилля їх стримування.

Фобії можуть супроводжуватись нав'язливими рухамита діями, які виникають одночасно з фобіями, їм надається захисний характер і вони швидко набувають форми ритуалів. Ритуальні дії спрямовані на запобігання уявному нещастю, мають захисний, охоронний характер. Незважаючи на критичне до них ставлення, вони виробляються хворими всупереч розуму для подолання нав'язливого страху. У легких випадках, у зв'язку з повною схоронністю критики і свідомістю хворобливого характеру цих явищ, які страждають на неврози приховують свої нав'язливості і не виключаються з життя.

У випадках тяжкої форми неврозу на деякий час зникає критичне ставлення до нав'язливостей, виявляється як супутній виражений астенічний синдром, пригнічений настрій. При судово-психіатричній експертизі слід мати на увазі, що тільки в деяких дуже рідкісних випадках тяжких невротичних станівявища нав'язливості можуть призводити до антисоціальних дій. У переважній більшості випадків хворі з неврозами нав'язливих станів внаслідок критичного до них ставлення та боротьби з ними не роблять кримінальних дій, пов'язаних із явищами нав'язливості.

У деяких випадках реактивні стани приймають затяжну течію, у таких випадках говорять про розвиток затяжних реактивних психозів. Поняття затяжного реактивного психозу визначається як тривалістю течії (шість місяців, рік до п'яти років), а й клінічними особливостями окремих форм і характерними закономірностями динаміки захворювання.

В останні десятиліття на тлі успішної психофармакотерапії лише в поодиноких випадках зустрічається прогностично несприятливий перебіг затяжних реактивних психозів, який характеризується незворотністю глибоких особистісних змін, що настали, загальною інвалідизацією. Такий несприятливий розвиток реактивних психозів можливий лише за наявності так званого патологічного ґрунту – органічного психічного розладу після перенесеної травми голови, при церебральному атеросклерозі та артеріальній гіпертонії, а також у віці зворотного розвитку (після 50 років).

Серед затяжних реактивних психозів нині переважають " стерті форми " , різко знизилася частота і яскравість істеричних проявів. Практично не спостерігаються такі істеричні симптоми, як істеричні паралічі, парези, явища астазії-абазії, істеричний мутизм, які були провідними в клінічній картині затяжних реактивних психозів. Основне місце займають клінічно різноманітні форми депресій, а також стерті депресивні стани, що не досягають психотичного рівня і проте мають затяжний характер течії. Хворі відзначають у себе пригнічений настрій, елементи тривоги, вони похмурі, сумні, скаржаться на емоційну напругу, передчуття нещастя. Зазвичай, ці скарги поєднуються з невиправданими побоюваннями з приводу свого здоров'я. Хворі фіксовані на своїх неприємних соматичних відчуттях, постійно думають про неприємності, що очікують, шукають співчуття у оточуючих. Такий стан супроводжується більш менш вираженою дезорганізацією психічної діяльності. Свої переживання хворі зазвичай пов'язують із реальною психотравмуючої ситуацією, вони стурбовані результатом справи.

При затяжному перебігу депресія коливається у своїй інтенсивності та її клінічні прояви та їх вираженість суттєво залежать від зовнішніх обставин. Можливе поступове поглиблення депресії з наростанням психомоторної загальмованості, появою елементів тужливості, включенням маячних ідей. Незважаючи на поглиблення депресії, стан хворих характеризується зовнішньою невиразністю, стертістю, пригніченістю всіх психічних функцій. Хворі зазвичай не виявляють ініціативи у розмові, ні на що не скаржаться. Більшість часу вони проводять у ліжку, залишаючись байдужими до навколишнього. Про глибину тужливої ​​депресії свідчить переважне у клінічній картині почуття безвиході, песимістична оцінка майбутнього, думки про небажання жити. Соматовегетативні розлади у формі безсоння, зниження апетиту, запорів, фізичної астенії та втрати у вазі доповнюють клінічну картину затяжної депресії. Такий стан може тривати до року та більше. У процесі активної терапії відзначається поступовий вихід, у якому тужлива депресія змінюється ситуаційної пригніченістю. Після зворотного розвитку хворобливої ​​симптоматики довгий часзалишається астенія.

Істерична депресія при її затяжному перебігу не виявляє тенденції до поглиблення. Провідний синдром, що сформувався в підгострому періоді реактивного психозу, залишається зафіксованим на затяжному етапі. При цьому зберігається властива істеричній депресії виразність емоційних проявів, безпосередня залежність основного настрою від особливостей ситуації, постійна готовність до посилення афективних проявівпри посиленні обставин, пов'язаних із цією ситуацією або лише при розмовах на цю тему. Тому глибина депресії має хвилеподібний характер. Нерідко в клінічній картині депресії відзначаються окремі нестійкі псевдодементно-пуерильні включення або бредоподібні фантазії, що відображають істеричну тенденцію "втечі в хворобу", уникнення непосильної реальної ситуації, се істеричне витіснення. Істерична депресія може бути тривалою – до двох років і більше. Однак у процесі лікування або при сприятливому вирішенні ситуації настає часом несподівано гострий, але частіше поступовий вихід із хворобливого стану без будь-яких змін психіки.

У осіб, які перенесли затяжну істеричну депресію, при відновленні травматизуючої ситуації можливі рецидиви та повторні реактивні психози, клінічна картина яких відтворює симптоматику початкового реактивного психозу на кшталт відпрацьованих кліше.

Описані варіанти перебігу затяжних реактивних психозів, особливо при психогенному бредоутворенні, в даний час зустрічаються порівняно рідко, проте чітке уявлення про особливості динаміки окремих, навіть рідко форм, що зустрічаються, має велике значення для оцінки прогнозу цих станів, необхідної при вирішенні експертних питань.

Епілепсія належить до поширених нервово-психічних захворювань: показник її поширеності в популяції знаходиться в діапазоні 0,8-1,2%.

Відомо, що психічні порушення є суттєвим компонентом клініки епілепсії, що ускладнює її перебіг. За даними A. Trimble (1983), A. Moller, W. Mombouer (1992), існує тісна залежність між тяжкістю хвороби та психічними порушеннями, які зустрічаються значно частіше при несприятливому перебігу епілепсії.

Останні кілька років, як свідчать статистичні дослідження, у структурі психічної захворюваності відзначається зростання форм епілепсії з непсихотичними розладами . Одночасно знижується питома вага епілептичних психозів, що відбиває очевидний патоморфоз клінічних проявів хвороби, зумовлених впливом низки біологічних та соціальних факторів.

Одне з провідних місць у клініці непсихотичних форм епілепсії займають афективні порушення , які нерідко виявляють тенденцію до хроніфікації Це підтверджує становище, що попри досягнуту ремісію нападів перешкодою до повноцінного відновлення здоров'я пацієнтів порушення емоційної сфери (Максутова Е.Л, Фрешер У., 1998).

При клінічній кваліфікації тих чи інших синдромів афективного регістру важливим є оцінка їх місця у структурі хвороби, особливостей динаміки, і навіть взаємовідносин із колом власне пароксизмальних синдромів. У зв'язку з цим умовно можна виділити два механізми синдромоутворення групи афективних розладів - первинного, де зазначені симптоми виступають як компоненти власне пароксизмальних розладів, та вторинного - без причинно-наслідкового зв'язку з нападом, а має в основі різні проявиреакцій на хворобу, а також на додаткові психотравмуючі впливи.

Так, за даними досліджень хворих на спеціалізований стаціонар Московського НДІ психіатрії, встановлено, що феноменологічно непсихотичні психічні розлади представлені трьома типами станів:

1) депресивний розладу вигляді депресій та субдепресій;
2) обсесивно – фобічні розлади;
3) інші афективні розлади.

Розлади депресивного спектра включають наступні варіанти:

1. Тужливі депресії та субдепресії спостерігалися у 47,8% хворих. Переважним у клініці тут був тривожно-тужливий афект зі стійким зниженням настрою, що нерідко супроводжується дратівливістю. Хворі відзначали душевний дискомфорт, тяжкість у грудях. У деяких хворих простежувався зв'язок зазначених відчуттів з фізичним нездужанням (головним болем, неприємними відчуттями за грудиною) та супроводжувалися моторним занепокоєнням, рідше – поєднувалися з адинамією.

2. Адинамічні депресії та субдепресії спостерігалися у 30% хворих. Цих хворих відрізняло перебіг депресії на тлі адинамії та гіпобулії. Вони більшу частину часу перебували в ліжку, насилу виконували нескладні функції самообслуговування, характерними були скарги на швидку стомлюваність і дратівливість.

3. Іпохондричні депресії та субдепресії спостерігалися у 13% хворих та супроводжувалися постійним відчуттямфізичних збитків, хворобами серця. У клінічній картині хвороби чільне місце займали іпохондрично забарвлені фобії з побоюваннями, що під час нападу може настати. раптова смертьабо їм вчасно не нададуть допомоги. Рідко трактування фобій виходило за межі зазначеної фабули. Іпохондричною фіксацією відрізнялися сенестопатії, особливістю яких була частота їхньої інтракраніальної локалізації, а також різні вестибулярні включення (запаморочення, атаксія). Рідше за основу сенестопатій становили вегетативні порушення.

Варіант іпохондричної депресії був більш характерний для періоду між нападами, особливо в умовах хроніфікації зазначених розладів. Проте їх транзиторні форми нерідко відзначалися в ранньому постиктальном періоді.

4. Тривожні депресії та субдепресії мали місце у 8,7% хворих. Тривога, як компонент нападу (рідше міжприступного стану), відрізнялася аморфною фабулою. Хворі частіше не могли визначити мотиви тривоги чи наявності якихось конкретних побоювань і повідомляли, що відчувають невизначений страх чи занепокоєння, причина якого їм незрозуміла. Короткочасний тривожний афект (кілька хвилин, рідше в межах 1-2 годин), як правило, властивий варіанту фобій, як компонент припадку (в рамках аури, самого нападу або постприпадкового стану).

5. Депресії з деперсоналізаційними порушеннями спостерігалися у 05% хворих. У цьому варіанті домінуючими були відчуття зміненості сприйняття власного тіла, нерідко із почуттям відчуженості. Змінювалося також сприйняття навколишнього часу. Так, хворі поряд з почуттям адинамії, гіпотимії відзначали періоди, коли «змінювалася» навколишнє оточення, «прискорювався» час, здавалося, що збільшуються голова, руки і т.д. Зазначені переживання, на відміну справжніх пароксизмів деперсоналізації, характеризувалися збереженням свідомості з повною орієнтуванням і мали уривчастий характер.

Психопатологічні синдроми з величезним переважанням тривожного афекту склали переважно другу групу хворих із «обсесивно-фобічними розладами». Аналіз структури зазначених розладів показав, що простежуються їх тісні зв'язки практично з усіма компонентами нападу, починаючи з провісників, аури, власне нападу та постприпадкового стану, де тривога постає як компонент зазначених станів. Тривога у формі пароксизму, що передує або супроводжує напад, виявлялася раптово виникаючим страхом, частіше невизначеного змісту, яку хворі описували, як «погрозу, що насувається», що посилює занепокоєння, що породжує бажання щось терміново зробити або шукати допомоги у оточуючих. Окремі пацієнти часто вказували на страх смерті від нападу, страх настання паралічу, божевілля тощо. У кількох випадках мали місце симптоми кардіофобій, агорафобія, рідше відзначалися соціофобічні переживання (страх впасти в присутності співробітників на роботі і т.д.). Нерідко в інтериктальному періоді ці симптоми перепліталися з розладами істеричного кола. Відзначався тісний зв'язок обсесивно-фобічних розладів з вегетативним компонентом, досягаючи особливої ​​гостроти при вісцеро-вегетативних нападах. Серед інших обсесивно-фобічних розладів спостерігалися нав'язливі стани, події, думки.

На відміну від пароксизмальної тривоги тривожний афект у ремісіях наближається формою до класичних варіантів як невмотивованих побоювань своє здоров'я, здоров'я близьких тощо. У ряду пацієнтів відзначається схильність до формування обсесивно-фобічних розладів із нав'язливими побоюваннями, страхами, вчинками, діями тощо. У деяких випадках мають місце захисні механізми поведінки зі своєрідними заходами протидії хворобі, типу ритуалів тощо. У плані терапії найбільш несприятливим варіантом є складний симтомокомплекс, що включає обсесивно-фобічні розлади, а також депресивні утворення.

Третій тип прикордонних форм психічних розладів у клініці епілепсії склали афективні порушення , позначені нами як «інші афективні розлади».

Будучи феноменологічно близькими, тут мали місце незавершені чи абортивні прояви афективних розладів як афективних коливань, дисфорій тощо.

Серед цієї групи прикордонних розладів, що виступають як у формі пароксизмів, так і пролонгованих станів, частіше спостерігалися епілептичні дисфорії . Дисфорії, що протікають у формі коротких епізодів, частіше мали місце у структурі аури, передуючи епілептичному нападу або серії нападів, проте найбільш широко вони були представлені в інтериктальному періоді. За клінічними особливостями та тяжкістю в їх структурі переважали астено-іпохондричні прояви, дратівливість, афект злості. Нерідко формувалися протестні реакції. У багатьох хворих спостерігалися агресивні дії.

Синдром емоційної лабільності відрізнявся значною амплітудою афективних коливань (від ейфорій до гніву), проте без помітних порушень поведінки, властивих дисфоріям.

Серед інших форм афективних розладів, переважно у вигляді коротких епізодів, мали місце реакції слабодушності, що виявляються у формі нетримання афекту. Зазвичай вони виступали поза межами оформленого депресивного чи тривожного розладу, представляючи самостійний феномен.

По відношенню до окремих фаз нападу частота асоційованих з ним прикордонних психічних розладів представлена ​​таким чином: у структурі аури – 3,5%, у структурі нападу – 22,8%, у постприпадковому періоді – 29,8%, в інтериктальному – 43,9% %.

У рамках так званих провісників нападів загальновідомі різні функціональні розлади, переважно вегетативного характеру (нудота, позіхання, озноб, слинотеча, втома, порушення апетиту), на тлі яких виникає тривога, зниження настрою або його коливання з величезним переважанням роздратовано-похмурого афекту. У ряді спостережень у цьому періоді відзначено емоційну лабільність з експлозивністю, схильністю до конфліктних реакцій. Ці симптоми вкрай лабільні, нетривалі і можуть самокупуватись.

Аура з афективними переживаннями - Нерідкий компонент наступного пароксизмального розладу. Серед них найчастіше зустрічається тривога, що раптово виникає, з наростаючою напругою, відчуттям «погано». Рідше спостерігаються приємні відчуття (підйом життєвих сил, відчуття особливої ​​легкості та піднесеності настрою), які потім змінюються тривожним очікуванням нападу. В рамках ілюзорної (галюцинаторної) аури в залежності від її фабули може наступати або афект страху і тривоги, або відзначає нейтральний (рідше збуджено-піднесений) настрій.

У структурі самого пароксизму найчастіше синдроми афективного ряду зустрічаються в рамках так званої скроневої епілепсії.

Як відомо, мотиваційно-емоційні порушення є одним із провідних симптомів ураження скроневих структур, в основному медіобазальних утворень, що входять до лімбічної системи. При цьому афективні розлади найбільше широко представлені за наявності темпорального вогнища в одній або обох скроневих частках.

При локалізації вогнища у правій скроневій частцідепресивні розлади трапляються частіше і мають більш окреслену клінічну картину. Як правило, для правобічної локалізації процесу характерні переважно тривожний тип депресії з різною фабулою фобій та епізодами збудження. Зазначена клініка вписується повністю у виділений «правопівкульний афективний розлад» у систематиці органічних синдромів МКХ-10.

До пароксизмальним афективним розладом (в рамках нападу) відносяться раптово виникають і тривають протягом декількох секунд (рідше хвилин) напади страху, несвідомої тривоги, іноді з відчуттям туги. Можуть мати місце імпульсивні короткочасні стани посилення статевого (харчового) потягу, відчуття підйому сил, радісного очікування. При поєднанні з деперсоналізаційно-дереалізаційними включеннями, афективні переживання можуть набувати як позитивних, так і негативних тонів. Слід підкреслити переважно насильницький характер зазначених переживань, хоча окремі випадки довільної їх корекції умовно-рефлекторними прийомами свідчать про складніший їхній патогенез.

«Афективні» напади зустрічаються або ізольовано, або входять до структури інших нападів, зокрема судомних. Найчастіше вони входять у структуру аури психомоторного нападу, рідше - вегетативно-вісцеральних пароксизмів.

До групи пароксизмальних афективних розладів у рамках скроневої епілепсії відносяться дисфоричні стани, тривалість яких може коливатися від кількох годин до кількох днів. У ряді випадків дисфорії у вигляді коротких епізодів передують розвитку чергового епілептичного нападучи серій нападів.

Друге місце за частотою афективних розладів займають клінічні форми з домінуючими вегетативними пароксизмами в рамках діенцефальної епілепсії . Аналогами поширеного позначення пароксизмальних (кризових) розладів як «вегетативних нападів» є поняття типу «діенцефального» нападу, «панічних атак» та інших станів з великим вегетативним супроводом, що широко вживаються в неврологічній і психіатричній практиці.

Класичні прояви кризових розладів включають раптово розвинені: перепочинок, відчуття нестачі повітря, дискомфорт з боку органів грудної порожнини та живота із «завмиранням серця», «перебоями», «пульсацією» та ін. Ці явища супроводжуються, як правило, запамороченням, ознобом, тремором , різними парестезіями. Можливе почастішання випорожнень, сечовипускання. Найбільш сильні прояви - тривога, страх смерті, страх збожеволіти.

Афективна симптоматика як окремих нестійких побоювань може трансформуватися як у власне афективний пароксизм, і у перманентні варіанти з коливаннями тяжкості зазначених розладів. У більш важких випадках можливий перехід у стійкий дисфоричний стан з агресією (рідше аутоагресивними діями).

В епілептологічній практиці вегетативні кризи зустрічаються переважно у поєднанні з іншими видами (судомних або безсудових) пароксизмів, зумовлюючи поліморфізм клініки хвороби.

Торкаючись клінічної характеристики про вторинно-реактивних порушень, слід зазначити, що до них нами віднесені різноманітні психологічно зрозумілі реакції на хворобу, що виникають при епілепсії. При цьому побічні явища як відповідь на терапію, а також ряд професійних обмежень та інші соціальні наслідки хвороби включають транзиторні, так і пролонговані стани. Вони найчастіше виявляються у формі фобічних, обсесивно-фобічних та інших симптомів, у формуванні яких велика роль належить індивідуально-особистісним особливостям пацієнта та додатковим психогеніям. При цьому клініка затяжних форм у широкому плані ситуаційних (реактивних) симптомів значною мірою визначається характером церебральних (дефіцитарних) змін, що надає їм низку особливостей, пов'язаних із органічним ґрунтом. На клініці вторинно-реактивних розладів, що формуються, відображається і ступінь особистісних (епітимних) змін.

У рамках реактивних включень у хворих на епілепсію нерідко виникають побоювання:

• розвитку нападу на вулиці, на роботі
• отримати каліцтво або померти під час нападу
• з'їхати з глузду
• передачі хвороби у спадок
• побічного впливу протисудомних засобів
• вимушеної відміни препаратів або невчасного завершення лікування без гарантій на рецидиви нападів.

Реакція на появу нападу на роботі зазвичай буває значно важчою, ніж при виникненні будинку. Через страх, що станеться напад, окремі хворі припиняють навчання, роботу, не виходять на вулицю.

Слід зазначити, що з механізмів індукції страх виникнення нападу може виникнути й у родичів хворих, що потребує великої участі сімейної психотерапевтичної допомоги.

Страх настання нападу частіше спостерігається у хворих із рідкісними пароксизмами. Хворі ж із частими нападами при тривалій хворобі настільки звикають з ними, що такого страху, як правило, майже не відчувають. Так, у хворих з частими нападами та більшою давністю захворювання зазвичай відзначаються ознаки анозогнозу та некритичність до поведінки.

Страх тілесних ушкоджень чи страх смерті під час нападу легше формується у пацієнтів із психастенічними рисами особистості. Має значення й те, що раніше вони вже мали нещасні випадки, забиті місця у зв'язку зі нападами. Деякі хворі побоюються не так самого нападу, як ймовірності отримати тілесні ушкодження.

Іноді страх виникнення нападу значною мірою обумовлений неприємними суб'єктивними відчуттями, які виникають під час нападу. До цих переживань відносяться жахливі ілюзорні, галюцинаторні включення, а також розлади схеми тіла.

Зазначене розмежування афективних розладів має важливе значення щодо подальшої терапії.

Принципи терапії

Основним напрямом терапевтичної тактики щодо окремих афективних компонентів самого нападу та тісно пов'язаних з ним постприпадкових емоційних порушень, є адекватне використання протисудомних препаратів , що мають тимолептичний ефект (кардимізепін, вальпроат, ламотриджин).

Не будучи протисудомними препаратами, багато хто транквілізатори мають протисудомний спектр дії (діазепам, феназепам, нітразепам). Їх включення в терапевтичну схему позитивно впливає як на самі пароксизми, так і на вторинні афективні розлади. Однак доцільно обмежити час їх застосування до трьох років через ризик звикання.

У Останнім часомшироко використовується протитривожний та седативний ефект клоназепаму , який є високоефективним при абсансах.

При різних формах афективних порушень з депресивним радикалом найефективніші антидепресанти . При цьому в амбулаторних умовпереважні засоби з мінімальними побічними ефектами, такі як тіанептил, міаксерин, флуоксетин.

У разі переважання структури депресії обсесивно-компульвивного компонента виправдано призначення пароксетину.

Слід зазначити, що ряд психічних порушеньу хворих на епілепсію може бути обумовлений не стільки самою хворобою, скільки багаторічною терапією препаратами фенобарбіталового ряду. Зокрема, цим можна пояснити повільність, ригідність, елементи розумової та рухової загальмованості, що виявляються у частини хворих. З появою в Останніми рокамивисокоефективних антиконвульсантів з'явилася можливість уникнути побічних явищ терапії та віднести епілепсію до курабельних захворювань.

Прикордонні показники інтелекту (IQ у зоні 70-80 од.) вимагають виділення провідного патопсихологічного симптомокомплексу.

На відміну від тотальної поразки за У.О. органічний симптомокомплекс характеризується такою основною ознакою, як мозаїчність ураження психічної діяльності.

Затриманий розвиток (органічного генезу) проявляється у відставанні розвитку наймолодших структур мозку(функції регуляції, контролю), негрубому органічному пошкодженні мозку з випаданням структурних та функціональних елементів, необхідних для здійснення аналізу, синтезу, абстрагування та інших інтелектуальних процесів. У той самий час, потенційні інтелектуальні можливості (здатність до навчання, прийняття допомоги, перенесення) залишаються щодо збереженими.

явища інтелектуальної недостатностіу структурі органічного симптомокомплексу формуються на фоні дефіциту пам'яті, уваги у формі відволікання, виснаженості, «миготливого» характеру продуктивної діяльності. Характерні порушення емоційно-вольових (некерованість, дратівливість, «оголеність», неврівноваженість) та інших компонентів особистості, що формується.

2. У.О. слід диференціювати з деменцією,що становить зниження інтелектуальних функцій. Під деменцією зазвичай розуміють стійке, малооборотне збіднення психічної діяльності, її спрощення, занепад унаслідок деструктивних змін у мозковій тканині. Деменція характеризується втратою когнітивних здібностей внаслідок хворобливого процесу, що вражає головний мозок, причому ця втрата має настільки виражений характер, що призводить до порушень соціальної та професійної діяльності хворого.

Повна клінічна картина деменції в дітей віком включає ослаблення пізнавальної діяльності у творчому мисленні, здібності до абстрагування аж до неможливості виконання простих логічних завдань, порушення пам'яті і критики до свого стану з певними особистісними змінами, і навіть у збіднінні почуттів. У випадках психіка є «руїни душевної організації».

На відміну від розумової відсталості при деменції втрата раніше набутих інтелектуальних здібностей співвідноситься не із середньою величиною, і з преморбідом, тобто. до початку розвитку захворювання (наприклад енцефаліту, епілепсії) хвора дитина мала більш високий рівень інтелектуального розвитку.

3. Розумову відсталість часто доводиться диференціювати з аутистичним розладом,відмітною ознакою якого є тяжкі порушення міжособистісних контактів та грубий дефіцит комунікативних навичок, що не спостерігається при інтелектуальному недорозвиненні.

Крім того, для аутистичного симптомокомплексу характернірозлади соціальної адаптаціїта спілкування у поєднанні зі стереотипними рухами та діями, тяжкі порушення соціально-емоційної взаємодії, специфічні порушення мови, творчості та фантазії. Часто аутистичний симптомокомплекс поєднується з інтелектуальним недорозвиненням.

4. Церебральні напади,при яких відзначаються тимчасові порушення когнітивних функцій. Критерій – дані ЕЕГ у комбінації зі спостереженням за поведінкою та відповідні експериментально-психологічні методики.

Синдром Ландау-Клеффнера (спадкова афазія з епілепсією): діти після нормального періоду мовного розвиткувтрачають мову, але інтелект може залишатися збереженим. Спочатку цей розлад супроводжується пароксизмальними порушеннями на ЕЕГ та здебільшого епілептичними нападами. Захворювання починається у віці 3-7 років, причому втрата мови може відбуватися протягом кількох днів чи тижнів. Ймовірна етіологія - запальний процес (енцефаліт).

5. Спадкові дегенеративні захворювання,нейроінфекції: ретельне збирання анамнезу, вираженість органічного фону, неврологічна мікросимптоматика, а також серологічне дослідження крові на певні маркери інфекційних захворювань.

6. Розумову відсталістьнеобхідно відрізняти від інтелектуальної недостатності, що розвивається внаслідок вираженої бездоглядності та недостатніх вимогдо дитини, позбавлення її стимулюючих факторів середовища - наприклад, при сенсорній або культурній депривації.

Лікування

Так як у більшості випадків лікування є не етіотропним, а симптоматичним, то в терапевтичний план необхідно включати ті сфери, які найбільш доступні терапії і в яких пацієнт має більше труднощів у повсякденному житті.

Цілями медикаментозного лікування є тимчасові тяжкі порушення поведінки, афективна збудливість, неврозоподібні розлади. Серед інших видів терапевтичних втручань застосовується поведінкова терапія, спрямовану розвиток самостійності, вміння піклуватися себе, робити покупки, займати себе.

Як психолого-педагогічна корекція пропонується максимально рання допомога хворим дітям та їхнім батькам. Ця допомога включає сенсорну, емоційну стимуляцію, вправи з розвитку мови і моторики, оволодіння навичками читання і письма. Заняття з навчання читання сприяють розвитку мовлення. Пропонуються спеціальні прийоми, що полегшують засвоєння цих навичок хворими дітьми: читання цілими короткими словами(без звукобуквенного аналізу), засвоєння рахунку механічно і наочному матеріалі і т.д.

Проводиться сімейне консультування близьких осіб та соціального оточення, що опосередковано стимулює розвиток дітей, сприяє досягненню реальних установок щодо дітей, які страждають на розумову відсталість, та навчання адекватним способам взаємодії з ними. Не всі батьки можуть самостійно впоратися із таким горем. Крім того, у цих сім'ях часто зростають і інтелектуально збережені діти. Вони також потребують психологічної підтримки.

Навчання дітей проводиться за спеціальними програмами, найчастіше диференційовано у спеціальних школах.

При судово-психіатричної експертизипідлітків, які страждають на легкий ступінь У.О., експерти стикаються з необхідністю застосування спеціальних знань не тільки в загальній, медичній та соціальній психології, а й у таких теоретичних та практичних дисциплінах, як психологія та патопсихологія дітей та підлітків, психологія розвитку. Це визначає перевагу проведення в подібних випадках комплексної судової психолого-психіатричної експертизи, що враховує не тільки глибину наявного дефекту, а й можливості прогнозування підлітком наслідків своїх вчинків та наявність інших клінічних особливостей, що виявляються у нього. За легкого ступеня У.О. неосудними визнаються одиниці підлітків. Підлітки, визнані осудними, враховуються судом згідно зі ст.22 КК РФ, потребують підвищеної уваги в ході попереднього слідства, заслуговують на поблажливість і нерідко під час виконання покарання їм показано лікування.

Реабілітація

Під реабілітацією розуміють застосування всіх заходів, які при розумовій відсталості допомагають пристосовуватися до вимог навчання, професійної та суспільного життя. Окремі компоненти реабілітації при розумовій відсталості зазвичай виділяють з урахуванням міжнародної класифікації ВООЗ. У ній розрізняють ушкодження (impairment),обмеження функцій індивіда (Disability)та соціальну неспроможність (Handicap).Оскільки пошкодження, як правило, усунути вже неможливо, реабілітаційні заходи спрямовані на два останні компоненти - покращення функціональних можливостей індивіда та зменшення негативних соціальних впливів. З цією метою розроблені ступінчасті програми, за допомогою яких інтегрують пацієнтів у професійну діяльність та суспільство. Слід назвати різні види спеціальних шкіл, інтегративних шкіл, спеціалізованих інтернатів для навчання професії та здобуття професійної освіти, лікувально-трудові майстерні, які мають робочі місця, обладнані відповідно до здібностей та можливостей хворих.

Динаміка та прогноз залежать від виду та ступеня вираженості інтелектуального недорозвинення, від можливої ​​прогредієнтності розладу та від умов розвитку. В останні роки відбулася зміна ставлення до обслуговування розумово відсталих дітей у плані більшої інтеграції їх у суспільство. У дитячі колективи.

Інвалідність:легкий ступінь розумової відсталості не є свідченням направлення на медико-соціальну експертизу.Легка розумова відсталість з порушенням поведінки може бути представлена ​​на МСЕ після обстеження та лікування в умовах денного та цілодобового стаціонарів за недостатньої ефективності проведеної терапії в амбулаторних умовах. Інвалідами є діти з помірною, важкою та глибокою формамирозумової відсталості.

Профілактика розумової відсталості

Первинна профілактикарозумової відсталості:

1. серйозна загроза УО - вживання вагітною жінкою наркотиків, алкоголю, тютюнових виробів та багатьох лікарських препаратів, а також дія сильного магнітного поля, струмів високої частоти.

2. Ризик для плоду представляють багато хімічні речовини(миючі речовини, інсектициди, гербіциди), що випадково потрапляють в організм майбутньої матері, солі важких металів, йододефіцитний стан матері.

3. Тяжке пошкодження плода викликають хронічні інфекційні хвороби вагітної жінки (токсоплазмоз, сифіліс, туберкульоз та ін.). Небезпечні також гострі вірусні інфекції: краснуха, грип, гепатит.

4. Своєчасна діагностиката лікування ензимопатій (дієта та замісна терапія)

5. Попередження недоношеності плода та правильне ведення пологів.

6. Генетичне консультування.

Профілактика ускладненьрозумової відсталості:

1. Попередження впливу додаткових екзогенних ушкоджуючих факторів: травми, інфекції, інтоксикації та ін.

2. Створення психологічно сприятливих умов для гармонійного розвитку дитини, яка страждає на розумову відсталість, проведення її професійної орієнтації та соціальної адаптації.

ПЕРЕЛІКЛІТЕРАТУРИ

1. Віленський О.Г. «Психіатрія. Соціальні аспекти », М: Вузовська книга, 2007

2. Гіллберг К., Хеллгрен Д. «Психіатрія дитячого та підліткового віку», ГЕОТАР-Медіа, 2004

3. Гофман А.Г. «Психіатрія. Довідник для лікарів», Медпрес-інформ, 2010

4. Гудман Р.,Скот С. «Дитяча психіатрія»,Тріада-Х,2008.

5. Долецький С.Я. Морфофункціональна незрілість організму дитини та її значення в патології// Порушення дозрівання структур та функцій дитячого організмута їх значення для клініки та соціальної адаптації. - М: Медицина, 1996.

6. Жаріков Н.М., Тюльпін Ю.Г. "Психіатрія", МІА, 2009

7. Ісаєв Д.М. «Психопатологія дитячого віку», Медпрес-інформ, 2006

8. Каплан Г.І., Сідок Б.Дж. Клінічна психіатрія. У 2 т. Т. 2. Пров. з англ. - М: Медицина, 2004.

9. Ковальов В.В. Психіатрія дитячого віку: Посібник для лікарів: вид. 2-ге, перероблене та доповнене. - М: Медицина, 1995.

10. Ремшид X. Дитяча та підліткова психіатрія пер. з ним. Т.Н.Дмитрієвої. - М: ЕКСМО-Прес, 2001.

11. Сніжневський А.В. «Загальна психопатологія», Медпрес-інформ, 2008

12. Сухарьова Г.Д. « Клінічні лекціїз психіатії дитячого віку», Медпрес-інформ, 2007

13. Ушаков Г.К. "Дитяча психіатрія", Медицина, 2007

Максутова Е.Л., Желєзнова Є.В.

НДІ психіатрії МОЗ РФ, Москва

Епілепсія належить до поширених нервово-психічних захворювань: показник її поширеності в популяції знаходиться в діапазоні 0,8-1,2%.

Відомо, що психічні порушення є суттєвим компонентом клініки епілепсії, що ускладнює її перебіг. За даними A. Trimble (1983), A. Moller, W. Mombouer (1992), існує тісна залежність між тяжкістю хвороби та психічними порушеннями, які зустрічаються значно частіше при несприятливому перебігу епілепсії.

Останні кілька років, як свідчать статистичні дослідження, у структурі психічної захворюваності відзначається зростання форм епілепсії з непсихотичними розладами. Одночасно знижується питома вага епілептичних психозів, що відбиває очевидний патоморфоз клінічних проявів хвороби, зумовлених впливом низки біологічних та соціальних факторів.

Одне з провідних місць у клініці непсихотичних форм епілепсії займають афективні порушення, які часто виявляють тенденцію до хроніфікації. Це підтверджує становище, що попри досягнуту ремісію нападів перешкодою до повноцінного відновлення здоров'я пацієнтів порушення емоційної сфери (Максутова Е.Л, Фрешер У., 1998).

При клінічній кваліфікації тих чи інших синдромів афективного регістру важливим є оцінка їх місця у структурі хвороби, особливостей динаміки, і навіть взаємовідносин із колом власне пароксизмальних синдромів. У зв'язку з цим умовно можна виділити два механізми синдромоутворення групи афективних розладів - первинного, де зазначені симптоми виступають як компоненти власне пароксизмальних розладів, і вторинного - без причинно-наслідкового зв'язку з нападом, а має в основі різні прояви реакцій на хворобу, а також на додаткові психотравмуючі впливи.

Так, за даними досліджень хворих на спеціалізований стаціонар Московського НДІ психіатрії, встановлено, що феноменологічно непсихотичні психічні розлади представлені трьома типами станів:

1) депресивний розлад у вигляді депресій та субдепресій;

2) обсесивно - фобічні розлади;

3) інші афективні розлади.

Розлади депресивного спектра включають наступні варіанти:

1. Тужливі депресії та субдепресії спостерігалися у 47,8% хворих. Переважним у клініці тут був тривожно-тужливий афект зі стійким зниженням настрою, що нерідко супроводжується дратівливістю. Хворі відзначали душевний дискомфорт, тяжкість у грудях. У деяких хворих простежувався зв'язок зазначених відчуттів з фізичним нездужанням (головним болем, неприємними відчуттями за грудиною) та супроводжувалися моторним занепокоєнням, рідше – поєднувалися з адинамією.

2. Адинамічні депресії та субдепресії спостерігалися у 30% хворих. Цих хворих відрізняло перебіг депресії на тлі адинамії та гіпобулії. Вони більшу частину часу перебували в ліжку, насилу виконували нескладні функції самообслуговування, характерними були скарги на швидку стомлюваність і дратівливість.

3. Іпохондричні депресії та субдепресії спостерігалися у 13% хворих та супроводжувалися постійним відчуттям фізичної шкоди, хворобами серця. У клінічній картині хвороби чільне місце займали іпохондрично забарвлені фобії з побоюваннями, що під час нападу може настати раптова смерть або вчасно їм не нададуть допомогу. Рідко трактування фобій виходило за межі зазначеної фабули. Іпохондричною фіксацією відрізнялися сенестопатії, особливістю яких була частота їхньої інтракраніальної локалізації, а також різні вестибулярні включення (запаморочення, атаксія). Рідше за основу сенестопатій становили вегетативні порушення.

Варіант іпохондричної депресії був більш характерний для періоду між нападами, особливо в умовах хроніфікації зазначених розладів. Проте їх транзиторні форми нерідко відзначалися в ранньому постиктальном періоді.

4. Тривожні депресії та субдепресії мали місце у 8,7% хворих. Тривога, як компонент нападу (рідше міжприступного стану), відрізнялася аморфною фабулою. Хворі частіше не могли визначити мотиви тривоги або наявності якихось конкретних побоювань і повідомляли, що відчувають невизначений страх чи занепокоєння, причина якого їм незрозуміла. Короткочасний тривожний афект (кілька хвилин, рідше в межах 1-2 годин), як правило, властивий варіанту фобій, як компонента припадку (в рамках аури, самого нападу або постприпадкового стану).

5. Депресії з деперсоналізаційними порушеннями спостерігалися у 0,5% хворих. У цьому варіанті домінуючими були відчуття зміненості сприйняття власного тіла, нерідко із почуттям відчуженості. Змінювалося також сприйняття навколишнього часу. Так, хворі поряд з почуттям адинамії, гіпотимії відзначали періоди, коли «змінювалася» навколишнє оточення, «прискорювався» час, здавалося, що збільшуються голова, руки і т.д. Зазначені переживання, на відміну справжніх пароксизмів деперсоналізації, характеризувалися збереженням свідомості з повною орієнтуванням і мали уривчастий характер.

Психопатологічні синдроми з переважанням тривожного афекту склали переважно другу групу хворих з «обсесивно-фобічними розладами». Аналіз структури зазначених розладів показав, що простежуються їх тісні зв'язки практично з усіма компонентами нападу, починаючи з провісників, аури, власне нападу та постприпадкового стану, де тривога постає як компонент зазначених станів. Тривога у формі пароксизму, що передує або супроводжує напад, виявлялася раптово виникаючим страхом, частіше невизначеного змісту, яку хворі описували, як «погрозу, що насувається», що посилює занепокоєння, що породжує бажання щось терміново зробити або шукати допомоги у оточуючих. Окремі пацієнти часто вказували на страх смерті від нападу, страх настання паралічу, божевілля тощо. У кількох випадках мали місце симптоми кардіофобій, агорафобія, рідше відзначалися соціофобічні переживання (страх впасти в присутності співробітників на роботі і т.д.). Нерідко в інтериктальному періоді ці симптоми перепліталися з розладами істеричного кола. Відзначалася тісний зв'язок обсесивно-фобічних розладів з вегетативним компонентом, досягаючи особливої ​​гостроти при висцеро-вегетативних нападах. Серед інших обсесивно-фобічних розладів спостерігалися нав'язливі стани, дії, думки.

На відміну від пароксизмальної тривоги тривожний афект у ремісіях наближається формою до класичних варіантів як невмотивованих побоювань своє здоров'я, здоров'я близьких тощо. У деяких пацієнтів відзначається схильність до формування обсесивно-фобічних розладів з нав'язливими побоюваннями, страхами, вчинками, діями тощо. У деяких випадках мають місце захисні механізми поведінки зі своєрідними заходами протидії хворобі, типу ритуалів тощо. У плані терапії найбільш несприятливим варіантом є складний симтомокомплекс, що включає обсесивно-фобічні розлади, а також депресивні утворення.

Третій тип прикордонних форм психічних розладів у клініці епілепсії склали афективні порушення, позначені нами як «інші афективні розлади».

Будучи феноменологічно близькими, тут мали місце незавершені чи абортивні прояви афективних розладів як афективних коливань, дисфорій тощо.

Серед цієї групи прикордонних розладів, які у формі пароксизмів, і пролонгованих станів, частіше спостерігалися епілептичні дисфорії. Дисфорії, що протікають у формі коротких епізодів, частіше мали місце у структурі аури, передуючи епілептичному нападу або серії нападів, проте найбільш широко вони були представлені в інтериктальному періоді. По клінічним особливостям і тяжкості у тому структурі переважали астено–ипохондрические прояви, дратівливість, афект злості. Нерідко формувалися протестні реакції. У багатьох хворих спостерігалися агресивні дії.

Синдром емоційної лабільності відрізнявся значною амплітудою афективних коливань (від ейфорій до гніву), проте без помітних порушень поведінки, властивих дисфоріям.

Серед інших форм афективних розладів, переважно у вигляді коротких епізодів, мали місце реакції слабодушності, що виявляються у формі нетримання афекту. Зазвичай вони виступали поза межами оформленого депресивного чи тривожного розладу, представляючи самостійний феномен.

По відношенню до окремих фаз нападу частота асоційованих з ним прикордонних психічних розладів представлена ​​таким чином: у структурі аури – 3,5%, у структурі нападу – 22,8%, у постприпадковому періоді – 29,8%, в інтериктальному – 43,9% %.

В рамках так званих провісників нападів загальновідомі різні функціональні розлади, переважно вегетативного характеру (нудота, позіхання, озноб, слинотеча, втома, порушення апетиту), на тлі яких виникає тривога, зниження настрою або його коливання з переважанням роздратовано-угрюм. У ряді спостережень у цьому періоді відзначено емоційну лабільність з експлозивністю, схильністю до конфліктних реакцій. Ці симптоми вкрай лабільні, нетривалі і можуть самокупуватись.

Аура з афективними переживаннями – частий компонент наступного пароксизмального розлади. Серед них найчастіше зустрічається тривога, що раптово виникає, з наростаючою напругою, відчуттям «погано». Рідше спостерігаються приємні відчуття (підйом життєвих сил, відчуття особливої ​​легкості та піднесеності настрою), які потім змінюються тривожним очікуванням нападу. В рамках ілюзорної (галюцинаторної) аури в залежності від її фабули може наступати або афект страху і тривоги, або відзначає нейтральний (рідше збуджено-піднесений) настрій.

У структурі самого пароксизму найчастіше синдроми афективного ряду зустрічаються в рамках так званої скроневої епілепсії.

Як відомо, мотиваційно-емоційні порушення є одним з провідних симптомів ураження скроневих структур, в основному медіобазальних утворень, що входять до лімбічну систему. При цьому афективні розлади найбільше широко представлені за наявності темпорального вогнища в одній або обох скроневих частках.

При локалізації вогнища у правій скроневій частці депресивні розлади трапляються частіше і мають більш окреслену клінічну картину. Як правило, для правобічної локалізації процесу характерні переважно тривожний тип депресії з різною фабулою фобій та епізодами збудження. Зазначена клініка повністю вписується в виділений «правопівкульний афективний розлад» в систематиці органічних синдромів МКБ-10.

До пароксизмальних афективних розладів (в рамках нападу) відносяться раптово виникають і тривають протягом декількох секунд (рідше хвилин) напади страху, несвідомої тривоги, іноді з відчуттям туги. Можуть мати місце імпульсивні короткочасні стани посилення статевого (харчового) потягу, відчуття підйому сил, радісного очікування. При поєднанні з деперсоналізаційно-дереалізаційними включеннями, афективні переживання можуть набувати як позитивних, так і негативних тонів. Слід підкреслити переважно насильницький характер зазначених переживань, хоча окремі випадки довільної їх корекції умовно-рефлекторними прийомами свідчать про складніший їхній патогенез.

«Афективні» напади зустрічаються або ізольовано, або входять до структури інших нападів, зокрема судомних. Найчастіше вони включаються до структури аури психомоторного нападу, рідше – вегетативно-вісцеральних пароксизмів.

До групи пароксизмальних афективних розладів у рамках скроневої епілепсії відносяться дисфоричні стани, тривалість яких може коливатися від кількох годин до кількох днів. У ряді випадків дисфорії у вигляді коротких епізодів передують розвитку чергового епілептичного нападу або серії нападів.

Друге місце за частотою афективних розладів займають клінічні форми з домінуючими вегетативними пароксизмами у межах діенцефальної епілепсії. Аналогами поширеного позначення пароксизмальних (кризових) розладів як «вегетативних нападів» є поняття типу «діенцефального» нападу, «панічних атак» та інших станів з великим вегетативним супроводом, що широко вживаються в неврологічній і психіатричній практиці.

Класичні прояви кризових розладів включають раптово розвинені: перепочинок, відчуття нестачі повітря, дискомфорт з боку органів грудної порожнини та живота із «завмиранням серця», «перебоями», «пульсацією» та ін. Ці явища супроводжуються, як правило, запамороченням, ознобом, тремором , різними парестезіями. Можливе почастішання випорожнень, сечовипускання. Найбільш сильні прояви – тривога, страх смерті, страх збожеволіти.

Афективна симптоматика як окремих нестійких побоювань може трансформуватися як у власне афективний пароксизм, і у перманентні варіанти з коливаннями тяжкості зазначених розладів. У більш важких випадках можливий перехід у стійкий дисфоричний стан з агресією (рідше аутоагресивними діями).

В епілептологічній практиці вегетативні кризи зустрічаються переважно у поєднанні з іншими видами (судомних або безсудових) пароксизмів, зумовлюючи поліморфізм клініки хвороби.

Торкаючись клінічної характеристики так званих вторинно-реактивних порушень, слід зазначити, що до них віднесені різноманітні психологічно зрозумілі реакції на хворобу, що виникають при епілепсії. При цьому побічні явища як відповідь на терапію, а також ряд професійних обмежень та інші соціальні наслідки хвороби включають транзиторні, так і пролонговані стани. Вони найчастіше виявляються у формі фобічних, обсесивно-фобічних та інших симптомів, у формуванні яких велика роль належить індивідуально-особистісним особливостям пацієнта та додатковим психогеніям. При цьому клініка затяжних форм у широкому плані ситуаційних (реактивних) симптомів значною мірою визначається характером церебральних (дефіцитарних) змін, що надає їм низку особливостей, пов'язаних із органічним ґрунтом. На клініці вторинно-реактивних розладів, що формуються, відображається і ступінь особистісних (епітимних) змін.

У рамках реактивних включень у хворих на епілепсію нерідко виникають побоювання:

розвитку нападу на вулиці, на роботі

отримати каліцтво або померти під час нападу

з'їхати з глузду

передачі хвороби у спадок

побічного впливу протисудомних засобів

вимушеної відміни препаратів або невчасного завершення лікування без гарантій на рецидиви нападів.

Реакція на появу нападу на роботі зазвичай буває значно важчою, ніж при виникненні будинку. Через страх, що трапиться напад, окремі хворі припиняють навчання, роботу, не виходять на вулицю.

Слід зазначити, що з механізмів індукції страх виникнення нападу може виникнути й у родичів хворих, що потребує великої участі сімейної психотерапевтичної допомоги.

Страх настання нападу частіше спостерігається у хворих із рідкісними пароксизмами. Хворі ж із частими нападами при тривалій хворобі настільки звикають з ними, що такого страху, як правило, майже не відчувають. Так, у хворих з частими нападами та більшою давністю захворювання зазвичай відзначаються ознаки анозогнозу та некритичність до поведінки.

Страх тілесних ушкоджень чи страх смерті під час нападу легше формується у пацієнтів із психастенічними рисами особистості. Має значення й те, що раніше вони вже мали нещасні випадки, забиті місця у зв'язку зі нападами. Деякі хворі побоюються не так самого нападу, як ймовірності отримати тілесні ушкодження.

Іноді страх виникнення нападу значною мірою обумовлений неприємними суб'єктивними відчуттями, які виникають під час нападу. До цих переживань відносяться жахливі ілюзорні, галюцинаторні включення, а також розлади схеми тіла.

Зазначене розмежування афективних розладів має важливе значення щодо подальшої терапії.

Принципи терапії

Основним напрямом терапевтичної тактики щодо окремих афективних компонентів самого нападу та тісно пов'язаних з ним постприпадкових емоційних порушень є адекватне використання протисудомних препаратів, що володіють тимолептичним ефектом (кардимизепін, вальпроат, ламотриджин).

Не будучи протисудомними препаратами, багато транквілізаторів мають протисудомний спектр дії (діазепам, феназепам, нітразепам). Їх включення в терапевтичну схему позитивно впливає як на самі пароксизми, так і на вторинні афективні розлади. Однак доцільно обмежити час їх застосування до трьох років через ризик звикання.

Останнім часом широко використовується протитривожний та седативний ефект клоназепаму, який високо ефективний при абсансах.

При різних формах афективних порушень з депресивним радикалом найефективнішими є антидепресанти. При цьому в амбулаторних умовах переважними є засоби з мінімальними побічними ефектами, такі як тіанептил, міаксерин, флуоксетин.

У разі переважання структури депресії обсесивно-компульвивного компонента виправдано призначення пароксетину.

Слід зазначити, що ряд психічних порушень у хворих на епілепсію може бути обумовлений не стільки самою хворобою, скільки багаторічною терапією препаратами фенобарбіталового ряду. Зокрема, цим можна пояснити повільність, ригідність, елементи розумової та рухової загальмованості, що виявляються у частини хворих. З появою в останні роки високоефективних антиконвульсантів з'явилася можливість уникнути побічних явищ терапії та віднести епілепсію до курабельних захворювань.

Психотичні розлади – це група серйозних психічних захворювань. Вони призводять до порушення ясності мислення, здатності робити правильні міркування, емоційно реагувати, спілкуватися з людьми та адекватно сприймати реальність. Люди з яскраво вираженими симптомами захворювання часто не здатні долати повсякденні завдання. Цікаво, що найчастіше такі відхилення спостерігаються у жителів розвинених країн.

Однак навіть ті види захворювань, що важко протікають, тією чи іншою мірою піддаються медикаментозному лікуванню.

Визначення

Розлади психотичного рівня охоплюють низку захворювань та пов'язаних з ними симптомів. По суті, подібні розлади є деякими формами зміненої чи спотвореної свідомості, які зберігаються протягом значного періоду часу і перешкоджають нормальному функціонуванню людини як повноцінного члена суспільства.

Психотичні епізоди можуть виявлятися як одиничний випадок, але найчастіше вони є ознакою значного відхилення в психічному здоров'ї.

До факторів ризику виникнення психотичних розладів відносять спадковість (особливо це стосується шизофренії), часті випадки вживання наркотиків (переважно галюциногенних препаратів). Початок психотичного епізоду можуть спровокувати стресові ситуації.

Види

Психотичні розлади повністю ще не розглянуті, деякі моменти різні залежно від підходу до вивчення, тому можуть виникати певні розбіжності у класифікаціях. Особливо це стосується через суперечливі дані про природу їх виникнення. Крім того, не завжди можна чітко визначити причину тієї чи іншої симптоматики.

Проте можна виділити такі основні, найбільш поширені види психотичних розладів: шизофренія, психоз, біполярний розлад, поліморфний психотичний розлад.

Шизофренія

Дане захворювання діагностується у випадках прояву таких симптомів, як марення або галюцинації протягом принаймні 6 місяців (при цьому як мінімум 2 симптоми повинні пров'ялятися безперервно протягом місяця або більше), з відповідними змінами в поведінці. Найчастіше в результаті виникають складнощі з виконанням повсякденних завдань (наприклад, на роботі або під час навчання).

Діагностика шизофренії часто ускладнюється тим, що подібні симптоми можуть виникати при інших порушеннях, а також часто пацієнти можуть лукавити щодо ступеня їх прояву. Наприклад, людина може не хотіти зізнаватись у тому, що чує голоси через параноїдальну марення чи страх стигматизації тощо.

Також виділяють:

• Шизофреніформний розлад. Воно включає в себе, але триває менший проміжок часу: від 1 до 6 місяців.
• Шизоафективний розлад. Воно характеризується симптомами як шизофренії, так і таких захворювань, як біполярний розлад.

Псигосп

Характеризується деяким перекрученим почуттям реальності.

Психотічний епізод може включати так звані позитивні симптоми: зорові і слухові галюцинації, маячні ідеї, параноїдальні міркування, дезорієнтованість мислення. До негативних симптомів відносять труднощі у побудові непрямої мови, коментуванні та підтримці зв'язного діалогу.

Біполярний розлад

Характеризується різкими перепадами настрою. Стан людей із подібним захворюванням зазвичай різко змінюється від максимального збудження (манії та гіпоманії) до мінімального (депресії).

Будь-який епізод біполярного розладу може характеризуватись як «гострий психотичний розлад», але не навпаки.

Деякі психотичні симптоми можуть виявитися лише під час прояву манії чи депресії. Наприклад, під час маніакального епізоду людина може відчувати грандіозні почуття і вважати, що вона має неймовірні здібності (наприклад, здатність завжди вигравати в будь-якій лотереї).

Поліморфний психотичний розлад

Його часто можна помилково сприйняти за прояв психозу. Так як розвивається воно, як психоз, з усіма супутніми симптомами, але також при цьому не є шизофренією у первісному її визначенні. Належить до типу гострих і перехідних психотичних розладів. Симптоми проявляються несподівано і постійно змінюються (наприклад, людина кожного разу бачить нові, зовсім відмінні галюцинації один від одного), загальна клінічна картина захворювання зазвичай складається досить швидко. Триває такий епізод, як правило, від 3 до 4 місяців.

Виділяють поліморфний психотичний розлад із симптомами шизофренії та без. У першому випадку захворювання характеризується наявністю ознак шизофренії, таких як тривалі стійкі галюцинації та відповідна зміна у поведінці. У другому випадку вони нестійкі, бачення часто мають нечітку спрямованість, настрій людини постійно і непередбачено змінюється.

Симптоми

І при шизофренії, і при психозі та інших подібних видахзахворювань, у людини завжди присутні такі симптоми, що характеризують психотичний розлад. Часто їх називають «позитивними», але не в тому сенсі, що вони гарні та корисні для оточуючих. У медицині подібна назва використовується в контексті очікуваних проявів захворювання або нормального типу поведінки у його вкрай формі. До позитивних симптомів відносять галюцинації, марення, дивні рухи тіла або відсутність руху (кататонічний ступор), своєрідну мову і дивну або примітивну поведінку.

Галюцинації

Включають у себе відчуття, які мають відповідної об'єктивної реальності. Галюцинації можуть виявлятися у різних формах, паралельних людським почуттям.

• Зорові галюцинації включають обман зору і бачення неіснуючих об'єктів.
• До слухових, найпоширенішого виду, відносяться голоси в голові. Іноді два ці типи галюцинацій можуть змішуватись, тобто людина не тільки чує голоси, але й бачить їх власників.
• Нюхові. Людина відчуває неіснуючі запахи.
• Соматичні. Назва походить від грецького «сома» – тіло. Відповідно, дані галюцинації є тілесними, наприклад, відчуття присутності чогось на шкірі або під шкірою.

Манії

Цей симптом найчастіше характеризує гострий психотичний розлад із симптомами шизофренії.

Манії - це сильні ірраціональні та нереалістичні переконання людини, які важко піддаються зміні, навіть за наявності незаперечних доказів. Більшість не пов'язаних з медициною людей вважає, що манії – це лише параноя, манія переслідування, надмірна підозрілість, коли людина вважає, що все навколо неї – змова. Однак до цієї категорії також належать необґрунтовані вірування, маніакальні любовні фантазії та ревнощі, що межують з агресією.

Манія величі - поширене ірраціональне переконання, у результаті різними способами перебільшується важливість людини. Наприклад, хворий може вважати себе президентом чи царем. Часто манія величі набуває релігійного підтексту. Людина може вважати себе месією або, наприклад, щиро запевняти оточуючих у тому, що вона реінкарнація Діви Марії.

Також часто можуть виникати помилки, пов'язані з характеристиками та функціонуванням організму. Були випадки, коли люди відмовлялися їсти через переконання, що всі м'язи у горлі повністю паралізовані та все, що вони можуть проковтнути – вода. При цьому жодних реальних підстав для цього не було.

Інші симптоми

Інші ознаки, зазвичай, характеризують короткострокові психотичні розлади. До них відносяться дивні рухи тіла, постійні гримаси та нехарактерні людині та ситуації вираження обличчя або, як протилежність, кататонічний ступор – відсутність руху.

Мають місце бути спотворення мови: неправильна послідовність слів у реченні, відповіді, які не мають сенсу або не належать до контексту розмови, передражнення опонента.

Також часто є аспекти дитячості: спів і стрибки в невідповідних обставинах, примхливість, нестандартне застосування звичайних предметів, наприклад, створення шапочки з фольги.

Звичайно ж, у людини з психотичними розладами не одночасно спостерігатимуться всі симптоми. Підставою для встановлення діагнозу є присутність одного або декількох симптомів протягом тривалого часу.

Причини

Вирізняють такі основні причини виникнення психотичних розладів:

• Реакція стрес. Іноді, при сильному тривалому стресі, можуть виявлятися тимчасові психотичні реакції. При цьому причиною стресу можуть бути як ситуації з якими безліч людей стикається протягом життя, наприклад, смерть чоловіка або розлучення, так і більш важкі - стихійне лихо, перебування в місцях воєнних дій або в полоні. Зазвичай психотичний епізодзавершується в міру зменшення стресу, але іноді такий стан може затягнутися або перейти в хронічний.
• Післяпологовий психоз. У деяких жінок значні гормональні змінив результаті пологів можуть викликати На жаль, подібні стани часто неправильно діагностуються і лікуються, внаслідок чого трапляються випадки, коли новоспечена мати вбиває дитину або вчиняє самогубство.
• Захисна реакція організму. Вважається, що люди з розладами особистості сприйнятливіші до стресів, вони менш пристосовані до дорослого життя. В результаті, коли життєві обставинипосилюються, може статися психотичний епізод.
• Психотичні розлади, зумовлені культурними особливостями. Культура – ​​важливий чинник у визначенні психічного здоров'я. У багатьох культурах, те, що зазвичай вважається відхиленням від загальноприйнятої норми психічного здоров'я, є частиною традицій, вірувань, відсиланням до історичним подіям. Наприклад, у деяких регіонах Японії дуже сильно, аж до манії, вірування, що геніталії можуть стиснутися і втягнутися в тіло, спричинивши смерть.

Якщо ту чи іншу поведінку прийнятно в даному суспільстві чи релігії і відбувається у відповідних умовах, то вона не може бути діагностована як гострий психотичний розлад. Лікування, відповідно, за таких умов не потрібне.

Діагностика

Для того, щоб діагностувати психотичний розлад лікарю загальної практики необхідно провести бесіду з пацієнтом, а також перевірити загальний стан здоров'я, щоб унеможливити інші причини виникнення подібної симптоматики. Найчастіше проводять аналіз крові та мозку (наприклад, за допомогою МРТ), щоб виключити механічні пошкодження мозку та наркоманію.

Якщо ніяких фізіологічних причин подібної поведінки не знайдено, пацієнта направляють до психіатра для подальшої діагностики та визначення, чи дійсно дана людина має психотичний розлад.

Лікування

Найчастіше для лікування психотичних розладів використовується комбінація медикаментозного лікування та психотерапії.

В якості лікарського засобуспеціалістами найчастіше призначаються нейролептики або атипові антипсихотики, ефективні для усунення таких тривожних симптомів, як марення, галюцинації та спотворене сприйняття реальності. До них відносяться: "Арипіпразол", "Азенапін", "Брекспіпразол", "Клозапін" і так далі.

Одні препарати випускаються у формі таблеток, які необхідно приймати щодня, інші – у вигляді ін'єкцій, які достатньо ставити один чи двічі на місяць.

Психотерапія включає в себе різні видиконсультування. Залежно від особистісних особливостейпацієнта та тому, як протікає психотичний розлад, може бути призначена індивідуальна, групова чи сімейна психотерапія.

Здебільшого люди з психотичними розладами проходять амбулаторне лікування, тобто вони не постійно перебувають у медичній установі. Але іноді, за наявності сильно виражених симптомів, загрози нанесення шкоди собі та близькими або якщо пацієнт не здатний потурбуватися про себе, проводиться госпіталізація.

Кожен пацієнт, який проходить лікування психотичного розладу, може по-різному реагувати на терапію. У когось прогрес помітний з першого дня, комусь знадобляться місяці лікування. Іноді, за наявності декількох важких епізодів, може знадобитися приймати ліки на постійній основі. Зазвичай при таких випадках призначається мінімальна доза, щоб максимально уникнути побічних ефектів.

Запобігти психотичним розладам не можна. Але що швидше звернутися по допомогу, то легше буде проходити лікування.

Людям з високим ризикомвиникнення подібних розладів, наприклад тих, хто має шизофреніки серед близьких родичів, слід уникати вживання алкоголю та будь-яких наркотичних засобів.