Реакція відторгнення трансплантата: чому і як її усунути. Відторгнення трансплантата Виражених ознак відторгнення чужорідних тканин

РЕАКЦІЯ відторгнення трансплантата – (синонім реакція «господар проти трансплантату») – є імунною відповіддю організму реципієнта на трансплантацію, гемотрансфузію генетично несумісної крові, кісткового мозку або органів, що призводить до омертвіння.

Реакція відторгнення трансплантата має місце при пересадці тканин або органів від одного індивідуума до іншого, який генетично відрізняється від донорської лінії, що призводить до відторгнення біологічного матеріалу. У середньому реакція відторгнення трансплантата настає через два тижні. Швидшому відторгненню піддається вторинний трансплантат, реакція відбувається на п'ятий сьомий день. Найбільш поширеним вважається гостре відторгнення трансплантата, яке може протікати від кількох днів до кількох місяців. При цьому перші ознаки відторгнення можуть виникнути навіть через кілька місяців і швидко прогресувати з моменту появи. Гострі відторгнення характеризуються некрозами клітин та порушеннями функцій різних органів. У гострому відторгненні беруть участь як гуморальні, і клітинні механізми. З метою профілактики гострого відторгнення трансплантату застосовують імуносупресивні ліки.

Однак існує ще один вид поширеної реакції відторгнення, що носить назву хронічного відторгнення. Хронічне відторгнення відбувається у найбільшій кількості пересаджених тканин і викликає прогресуюче погіршення функції органу протягом місяців чи років.

Реакція відторгнення налічує 2 компоненти:

- Специфічний, який безпосередньо пов'язаний з активністю цитостатичних Т - клітин.

— неспецифічний, який має запальний характер.

Реакція трансплантаційного імунітету розвивається за такою схемою:

- Розпізнаються чужорідні антигени трансплантата,

— дозрівають та накопичуються ефектори трансплантаційної реакції відторгнення в периферичній, найближчій до трансплантату лімфоїдної тканини.

- руйнується трансплантат.

Під час формування реакції на трансплантат настає активація макрофагів, внаслідок дії цитокінів Т - клітин або в результаті пасивної сорбції імуноглобулінів на поверхні макрофагів за аналогією з НК-клітинами.

Клінічними проявами реакції відторгнення трансплантату є відчуття втоми, лихоманка, гіпотензія, підвищений центральний венозний тиск, шум тертя перикарда, лейкоцитоз, надшлуночкові аритмії, наявність ритму галопу.

За фактори, що обмежують трансплантацію тканин, прийнято вважати імунологічні реакції проти пересаджених клітин та присутність відповідних донорських органів.

Автотрансплантація, а саме трансплантація власних тканин господаря з одного місця в інше не викликає реакції відторгнення трансплантата. Реакція відторгнення немає і при пересадки тканин чи органів у монозиготних близнюках.

Пересадка безсудинних трансплантатів також викликає реакцію відторгнення трансплантата і пояснюється це насамперед відсутністю кровообігу в трансплантаті, що зводить контакт імунних клітин з антигенами.

Як було зазначено вище реакція відторгнення трансплантата є імунологічною відповіддю, у своїй вираженість реакції зростає зі зростанням генетичних відмінностей, які мають місце між реципієнтом і донором.

У сучасній медицині пересадженню підлягають усі людські органи.

7417 0

Одна з основних причин несприятливого результату після пересадки рогівки.

Етіологія

Симптоми

Затуманювання зору, невеликий дискомфорт, почервоніння, світлобоязнь, подразнення ока, але може протікати безсимптомно.

Клінічні ознаки

Перикорнеальна ін'єкція очного яблука, ознаки запальної реакції у передній камері.

Субепітеліальні інфільтрати (плями Крамера), лінія відторгнення епітелію, преципітати, лінія відторгнення ендотелію (лінія Ходадоуста) у донорській рогівці (рис. 8-11, А-Г).

Набряк епітелію чи строми, поверхнева чи стромальна неоваскуляризація у донорську рогівку (рис. 8-11, Д).

Мал. 8-11. Реакція відторгнення трансплантату. А — на цьому рогівковому трансплантаті видно множинні субепітеліальні інфільтрати. Зазвичай прийняті за поствірусні інфільтрати, насправді є проявом помірної реакції відторгнення трансплантата. Незважаючи на те, що ці інфільтрати не викликають суттєвого ураження трансплантату або зниження зору, часто вони бувають провісником більш важких форм реакції відторгнення, таких як ендотеліальне відторгнення, що може завдати значної шкоди трансплантату; Б - піднята слабо фарбується епітеліальна лінія, що згинається на периферії рогівкового трансплантата по меридіанам від 10 до 6 год, представляє лінію відторгнення епітелію, «лінію фронту» між донорським і власним епітелієм. Цей тип відторгнення також зазвичай не загрожує трансплантату або зору, проте свідчить про активну імунну відповідь з підвищеним ризиком більш вираженої реакції відторгнення.

Мал. 8-11. Продовження. В – множинні пігментовані преципітати на ендотелії трансплантату рогівки. Легке помутніння вказує на присутність помірного набряку рогівки. Наявність нових преципітатів - ознака реакції відторгнення ендотелію. Набряк рогівки свідчить про пошкодження ендотелію. Відторгнення ендотелію слід лікувати активно, щоб по можливості зберегти якнайбільшу кількість здорових ендотеліальних клітин; Г - лінія преципітатів на ендотелії трансплантата, так звана лінія відторгнення ендотелію (лінія Ходадоуста), розташована по меридіанам 2-7 год. Ці лінії мають тенденцію рухатися у напрямку від периферії до її центру і можуть перетнути всю рогівку. Позначте набряк рогівки до периферії від цієї лінії відторгнення ендотелію. За наявності лінії відторгнення ендотелію потрібно проводити активну терапію.

Мал. 8-11. Продовження. Д - виражений дифузний набряк рогівки з множинними преципітатами на ендотелії (у вигляді лінії в області нижнього краю зіниці) свідчить про розвинену реакцію відторгнення ендотелію. Часто спостерігаються кон'юнктивальна ін'єкція та ірит. Лікування проводять із застосуванням місцевої та рідко системної кортикостероїдної терапії для збереження якомога більшої кількості ендотеліальних клітин.

Диференційна діагностика

Первинне відторгнення трансплантату: набряк трансплантату є з першого дня після операції. Відсутність інфільтрації. Зазвичай пов'язано з низькою якістю трансплантату донорського або інтраопераційним пошкодженням донорської рогівки.

Реактивація герпетичного кератиту: висипання у вигляді гілки дерева, стромальні інфільтрати, преципітати на ендотелії рогівки не лише донора, а й реципієнта. Може прогресувати при використанні лише глюкокортикоїдної терапії (місцево).

Увеїти: можна переплутати з ранньою реакцією відторгнення. Якщо сумніваєтеся, лікуйте так само, як реакцію відторгнення.

Вростання епітелію: лінія, що просувається з округленими фестончастими краями на ендотелії рогівки донора і реципієнта, з мінімальним набряком рогівки або без нього. Епітелій може наростати на поверхню райдужної оболонки.

Прогресує, незважаючи на інтенсивну кортикостероїдну терапію.

Лікування

Термінова терапія місцевими глюкокортикоїдними препаратами (преднізолон 1%, дексаметазон 0,1%) щогодини протягом тижня, крім нічних годин, та зниження дози до 4 разів на день протягом 3-4 тижнів. Можливе додаткове застосування глюкокортикоїдної мазі 4 рази на день.

Додатково можна застосовувати інстиляції циклоспорину 1-2% кожні 2-6 год.

Призначення системної глюкокортикоїдної терапії (преднізолон 1 мг/кг на добу 4 рази на день) на 2 тижні, потім, поступово знижуючи дозу протягом 1 тижня, слід визначити, чи є недостатня відповідь на місцеву глюкокортикоїдну терапію або це рецидивне відторгнення трансплантату.

За наявності вираженого іриту - місцево циклоплегіки (циклопентолат 1% або скополамін 0,25% двічі на день).

Місцева антибіотикотерапія (еритроміцин, бацитрацин, мазь тетрацикліну від 2 до 4 разів на день) як профілактика інфекції.

Прогноз

Дуже хороший у разі ранньої діагностики та лікування; несприятливий, якщо лікування починати через 1-2 тижні від початку.

А.А. Каспаров

(РОТ) – імунологічний процес, спрямований проти чужорідних для організму тканин, пересаджених під час операції трансплантації. Супроводжується комплексом місцевих (набряк, запалення) та загальних (явлення інтоксикації, підвищення температури, слабкість) проявів, вираженість та швидкість розвитку яких залежать від варіанта реакції. Діагностика проводиться у вигляді вивчення клінічної картини, гістологічного дослідження пересаджених тканин, низки лабораторних і інструментальних методів залежно від типу трансплантата. Лікування зводиться до проведення імуносупресивної терапії, використання цитотоксичних засобів, деякі препарати призначають довічно.

Загальні відомості

Імунологічні реакції відторгнення трансплантату виникають при використанні алогенних (пересаджених від людини людині) або ксеногенних (від тварин людині) тканин та органів. Аутотрансплантати, наприклад шкіра, пересаджена зі стегна на обличчя, мають таку ж антигенну структуру, як і інші тканини організму, тому реакції не викликають. Відторгнення вкрай рідко виникає при пересадці безсудинних структур - рогівки, деяких хрящів - оскільки в цьому випадку відсутні контакти чужорідних тканин з імунокомпетентними клітинами. Стан був найпоширенішим ускладненням на зорі трансплантології, але в останні роки зустрічається все рідше, незважаючи на збільшення кількості хірургічних операцій такого типу. Це з успіхами у визначенні гістосумісності тканин донора і реципієнта, розробкою ефективніших методів імуносупресивної терапії.

Причини реакції відторгнення трансплантату

Антигенна сумісність тканин обумовлена поєднанням ряду антигенів – насамперед головного комплексу гістосумісності (шість головних антигенів та ряд другорядних або мінорних). Крім того, вплив можуть й інші білкові антигенні комплекси (АВ0, білки сполучних тканин). Багато в чому реакції відторгнення аналогічні до звичайної імунної відповіді при попаданні в організм чужорідних антигенів або (у деяких випадках) реакцій гіперчутливості 2-го та 3-го типів. У розвитку беруть участь гуморальні і клітинні механізми імунітету. Швидкість виникнення патологічних змін трансплантату залежить від виду реакції, активності імунітету реципієнта, величини антигенної відмінності тканин.

Причиною блискавичних різновидів відторгнення трансплантата служить сенсибілізація організму реципієнта, в результаті якої при пересадці виникають процеси, аналогічні реакцій непереносимості з утворенням імунних комплексів та активацією системи комплементу. Найбільш поширені гострі види імунологічної реакції на пересаджені тканини зазвичай розвиваються через несумісність за антигенами ГКГС, у патогенезі бере участь переважно клітинна імунна відповідь. Хронічні форми РОТ обумовлені як клітинними, і гуморальними реакціями, їх причиною часто стає некоректна імуносупресивна терапія, призначена після операції.

Патогенез

Процеси патогенезу реакції відторгнення трансплантата відрізняються за різних форм цього стану. Надгострі або блискавичні реакції обумовлені сенсибілізацією організму до антигенів пересадженого органу, тому протікають на кшталт непереносимості або алергії. При контакті тканин алотрансплантата з кров'ю реципієнта стимулюється утворення імунокомплексів, що осідають на внутрішній поверхні судин. Вони провокують активацію системи комплементу, сильно ушкоджуючи ендометрій судинної мережі трансплантата, через що відбувається утворення багатьох мікротромбів та емболізація судин. Це веде до ішемії пересаджених тканин, їх набряку, а за відсутності терапевтичних заходів – до некрозу. Швидкість розвитку патологічних процесів становить лише кілька годин чи доби.

В основі гострих та хронічних видів РОТ лежать процеси клітинної імунної відповіді, тому такі реакції розвиваються дещо повільніше – протягом кількох тижнів. При антигенній несумісності тканин трансплантата та реципієнта на тлі адекватної або підвищеної активності імунітету відбувається розпізнавання чужорідних клітин макрофагами та Т-лімфоцитами (хелперами або індукторами). Останні активують Т-кілери, які виділяють протеолітичні ферменти, що руйнують клітинні мембрани структур алотрансплантату. Підсумком є розвиток запальної реакції у пересадженому органі, вираженість якої залежить від рівня активності імунної системи. При тривалому процесі можливе підключення гуморальних факторів імунітету із синтезом специфічних антитіл, спрямованих проти антигенів трансплантату.

Класифікація

Виділяють кілька форм реакції відторгнення, що різняться між собою за швидкістю розвитку та рядом клінічних проявів. Причиною такої різниці є різні види РОТ, що мають неоднакову швидкість виникнення, а також переважним ураженням тих чи інших структур трансплантата. Знаючи приблизні терміни формування тієї чи іншої типу імунної відповіді, фахівець може визначити її характері і призначити оптимальне лікування. Усього існує три основні клінічні форми реакцій непереносимості тканин трансплантату:

Блискавична або надгостра.Виникає в перші хвилини або години після «підключення» пересадженого органу до системного кровотоку реципієнта, зумовлена сенсибілізацією останнього організму до антигенів трансплантата. Характеризується масивними мікроциркуляторними порушеннями з ішемічними явищами в алотрансплантаті та розвитком некрозу, запалення при цьому має вторинний характер.
Гостра.Реєструється протягом перших трьох тижнів після пересадки, патогенез ґрунтується на клітинній імунній відповіді при несумісності донора та реципієнта. Основним проявом стає розвиток запальних процесів у пересаджених тканинах, їхня вираженість залежить від активності імунітету.
хронічна.Виникає через кілька місяців після трансплантації, може мати рецидивний характер, сильно залежить від режиму імуносупресивної терапії. Розвивається у вигляді як клітинних, і гуморальних механізмів імунної відповіді.

Симптоми реакції відторгнення трансплантату

Усі прояви відторгнення алотрансплантата поділяють на системні, що залежать тільки від патогенезу процесу та реактивності імунітету, і локальні, пов'язані безпосередньо з трансплантованим органом або тканиною. Серед загальних симптомів завжди спостерігається підвищення температури, озноб, лихоманка більшою чи меншою мірою вираженості. Реєструються прояви загальної інтоксикації – біль голови, нудота, блювання, зниження артеріального тиску. Симптоми інтоксикації організму різко посилюються при розвитку некрозу в трансплантаті, у важких випадках на цьому фоні можливе виникнення токсигенного шоку.

Локальні прояви РОТ пов'язані з пересадженим органом, тому можуть різнитися у різних хворих. При трансплантації цілого органу першому плані виступають симптоми, зумовлені порушенням його функції – наприклад, кардіалгії, аритмії , серцева недостатність при пересадці серця. Гостра ниркова недостатність може бути пов'язана з реакцією відторгнення трансплантованої нирки, печінкова печінки. При алотрансплантації шкірного клаптя виникає його набряк, почервоніння аж до багряного відтінку, можливе приєднання вторинної бактеріальної інфекції. Терміни появи місцевих та загальних симптомів відторгнення залежать від його форми – блискавичний тип характеризується тяжкою реакцією вже через 2-3 години після трансплантації, тоді як гострі та хронічні види можуть виявлятися через кілька тижнів або навіть місяців.

Ускладнення

Найбільш раннім та тяжким ускладненням реакції відторгнення пересаджених тканин є розвиток шоку, пов'язаного з імунологічними процесами або обумовленого інтоксикацією організму. Некроз та ураження тканин трансплантованого органу, робота якого є життєво важливою для організму (наприклад, серця), часто призводить до летального результату. До ускладнень РОТ деякі фахівці відносять і інфекційні хвороби, спричинені посиленою імуносупресивною терапією. У віддаленій перспективі і натомість штучного зниження активності клітинного імунітету можливий розвиток онкологічних захворювань.

Діагностика

Особливістю діагностики реакції відторгнення трансплантата є необхідність її максимально швидкого проведення, що дозволяє не лише покращити стан хворого, а й зберегти пересаджений орган. Деякі дослідники відносять до діагностики РОТ ряд імунологічних досліджень, що виконуються перед операцією на етапі підбору донора – типування спектра трансплантаційних антигенів, визначення біологічної сумісності тканин. Якісне виконання даних аналізів дозволяє уникнути розвитку надгострої реакції та значно знизити ймовірність виникнення інших форм відторгнення. Серед діагностичних процедур, що виконуються після трансплантації, найбільш інформативними є:

Лабораторні дослідження.При процесі відторгнення у загальному аналізі крові виявлятимуться ознаки неспецифічного запалення – лімфоцитоз, збільшення ШОЕ. Дослідження імунного статусу дозволяє виявити імунні комплекси, збільшення рівня компонентів комплементу (при блискавичних формах), імуноглобулінів. Під впливом імуносупресивної терапії результати аналізів можуть спотворюватися, що необхідно враховувати за її інтерпретації.
Інструментальні дослідження.Інструментальні методи діагностики (рентгенографія, УЗД, УЗДГ, КТ, МРТ) використовують для оцінки функціональної активності та структури трансплантату – нирки, печінки, серця, легені. Загалом РОТ проявляється набряком органу, порушенням його роботи, наявністю циркуляторних порушень (ішемії, інфарктів, некрозу). При хронічних та рецидивуючих типах реакції у структурі трансплантату можуть визначатися ділянки склерозу.
Гістологічні дослідження.Біопсія тканин алотрансплантата, їхнє подальше гістологічне та гістохімічне вивчення є золотим стандартом у визначенні РОТ. При блискавичному типі реакції в біоптаті виявляються пошкоджені капіляри, периваскулярний набряк, ознаки ішемії та некрозу тканин, біохімічні дослідження визначають імунні комплекси на поверхні ендометрію. При хронічних або гострих типах відторгнення виявляється лімфоцитарна інфільтрація тканин трансплантату, наявність ділянок ішемії та склерозу.

Підходи до діагностики реакцій відторгнення можуть змінюватись з урахуванням конкретного пересадженого органу. Наприклад, при трансплантації нирки показано загальний та біохімічний аналіз сечі, УЗДГ та інші ультразвукові дослідження органу, з обережністю – екскреторна урографія. У разі пересадки серця необхідне проведення електрокардіографії, ЕхоКГ, коронарної ангіографії.

Лікування реакції відторгнення трансплантату

Лікування РОТ полягає у зменшенні активності імунної відповіді, досі продовжується розробка найбільш ефективних методів. Упорядкуванням схеми терапії займається лікар-імунолог у кооперації з трансплантологом. Перспективною технікою вважається вироблення імунологічної толерантності до антигенів алотрансплантата, проте її механізми досить складні і поки що недостатньо вивчені. Тому практично єдиним методом лікування та профілактики відторгнення є неспецифічна імуносупресивна терапія, що проводиться кількома групами лікарських засобів:

Стероїдні препарати.До цієї групи відносять преднізолон та його похідні, дексаметазон та інші засоби. Вони знижують швидкість проліферації лімфоцитів, є антагоністами багатьох факторів запалення, ефективно зменшують імунну відповідь. У ряді випадків курсове застосування цих препаратів після трансплантації призначають довічно.
Аналоги азотистих основ.Дані препарати здатні вбудовуватись у процес синтезу нуклеїнових кислот та гальмувати його на певному етапі, знижуючи швидкість утворення імунокомпетентних клітин та вираженість процесів відторгнення. З метою профілактики їх використовують невдовзі після пересадки органу.
Алкілуючі засоби.Група препаратів, здатних приєднуватися до ДНК клітин та блокувати їх поділ. Медикаменти застосовують при гострих формах цього стану через швидкий і надійний цитотоксичний ефект.
Антагоністи фолієвої кислоти.Вітамін В9 бере участь у синтезі деяких азотистих основ та проліферації лімфоцитів, його антагоністи уповільнюють процес розвитку імунної відповіді при роті. Кошти використовують при хронічних формах реакції у складі комплексної терапії.
Антибіотики.Окремі препарати цієї групи (циклоспорин, хлорамфенікол) блокують синтез РНК, гальмуючи як клітинні, і гуморальні імунні реакції. Іноді застосовуються довічно після трансплантації для профілактики відторгнення.

За показаннями можуть бути призначені інші медикаменти для поліпшення стану хворого – детоксикаційні препарати, діуретики, стимулятори серцевої діяльності, протизапальні та жарознижувальні засоби. При тяжких ускладненнях (шок, гостра серцева або ниркова недостатність) необхідні реанімаційні заходи, гемодіаліз. При приєднанні інфекції і натомість імуносупресії потрібне своєчасне призначення антибіотиків, протигрибкових чи противірусних (з урахуванням характеру збудника) коштів.

Прогноз та профілактика

Прогноз при блискавичних видах реакції відторгнення трансплантата практично в 100% випадків несприятливий - потрібна операція видалення пересадженого органу, підбір нового донора і повторна трансплантація. У той же час ризик розвитку РОТ при вторинній пересадці підвищується в кілька разів. Своєчасно розпочата імуносупресія при гострих чи хронічних варіантах стану нерідко дозволяє зберегти алотрансплантат, але підвищує ризик інфекційних ускладнень та ймовірність виникнення раку в майбутньому. Ефективною профілактикою відторгнення є ретельний підбір донора для пересадки, перевірка сумісності за всіма можливими антигенними системами – особливо за ГКГС, сумісні мають бути не менше 4-х із 6-ти головних алелів. Різко знижує ймовірність розвитку патології наявність прямого кровного спорідненого зв'язку між донором та реципієнтом.

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколи МОЗ РК – 2014

Наявність трансплантованої нирки (Z94.0), Відмирання та відторгнення трансплантату нирки (T86.1), Термінальна стадія ураження нирок (N18.0)

Трансплантологія

Загальна інформація

Короткий опис

Експертною радою РДП на ПХВ «Республіканський центр розвитку охорони здоров'я»

Міністерства охорони здоров'я та соціального розвитку Республіки Казахстан

Відторгнення ниркового трансплантату- комплекс імунологічних та клінічних реакцій, що виникають у посттрансплантаційному періоді у відповідь на взаємодію організму реципієнта та органу донора, що характеризується дисфункцією трансплантату.

Дисфункція трансплантату- стан, що характеризується появою симптомокомплексу, що включає в себе всі патологічні прояви ниркової недостатності.

I. ВВОДНА ЧАСТИНА

Назва протоколу:Криз відторгнення ниркового трансплантату

Код протоколу:

Код МКБ-10

N 18.0 Термінальна хронічна ниркова недостатність

Z 94.0 Наявність трансплантованої нирки

Т 86.1 Відмирання та відторгнення трансплантату нирки

Скорочення, що використовуються в протоколі:

АТ - артеріальний тиск

АЛТ/АСТ - аланінтрансфераза/аспараттрансфераза

АЧТВ - активований частковий тромбопластиновий час

ВАР МС – вроджені аномалії розвитку сечової системи

ВЕБ – вірус Епштейн-Барра

ГГТП - гаммаглутамілтранспептидаза

ДВС-синдром дисемінованого згортання

ДСА – донор-специфічні антитіла

ІПТГ – інтактний паратгормон

ІСП – імуносупресивні препарати

МК - мікофенолова кислота

ММФ – мікофенолат мофетил

МНО - міжнародне нормалізоване ставлення

ОАК – загальний аналіз крові

ОАМ – загальний аналіз сечі

ПВ – протромбіновий час

ПТГ – паратгормон

ПЛР - полімеразно-ланцюгова реакція

Рентгенографія ОГК - рентгенографія органів грудної клітки

СКФ - швидкість клубочкової фільтрації

СМАД – добове моніторування АТ

СРБ – С-реактивний білок

ТХПН – термінальна хронічна ниркова недостатність

УЗДГ -ультразвукова доплерографія

УЗД - ультразвукове дослідження

ХХН - хронічна хвороба нирок

ЦВД – центральний венозний тиск

ЛФ - лужна фосфатаза

ЕКГ – електрокардіограма

ЕхоКГ - ехокардіографія

Дата розробки протоколу: 2014.

Користувачі протоколу:нефрологи, трансплантологи, анестезіологи-реаніматологи, хірурги, урологи, терапевти, лікарі загальної практики, лікарі швидкої допомоги.

Класифікація

Клінічна класифікація

За термінами розвитку:

Надгостре відторгнення - у перші години після трансплантації;

Прискорене відторгнення – через 12-72 години після трансплантації;

Гостро відторгнення - після 72 годин після трансплантації;

Хронічне відторгнення (див. КП Хронічна трансплантаційна нефропатія).

Класифікація Banff, 2007:

I Норма;

II Антитіло-опосередковані зміни;

III Прикордонні зміни;

IV Т-клітинно опосередковане відторгнення;

V Інтерстиціальний фіброз та атрофія канальців;

VI Інші зміни.

A. Гіперостроє відторгнення;

B. Гостро відторгнення трансплантата;

1. Гостро клітинне відторгнення;

A. Тубуло-інтерстиціальне;

B. Ендоартеріїт;

C. Клубочкове (гостра гломерулопатія трансплантату);

2. Гостро гуморальне відторгнення;

A. Капілярне (перитубулярний +/-клубочковий);

B. Артеріальний (фібриноїдний некроз).

Діагностика

ІІ. МЕТОДИ, ПІДХОДИ І ПРОЦЕДУРИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ

Перелік основних та додаткових діагностичних заходів

Основні (обов'язкові) діагностичні обстеження, що проводяться на амбулаторному рівні:

Загальний аналіз крові (визначення гемоглобіну, еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів, гематокриту, ШОЕ);

Біохімічний аналіз крові (визначення загального білка, креатиніну, сечовини, калію/натрію, глюкози, білірубіну, АлТ, АсТ);

Визначення тривалості кровотечі, згортання крові;

УЗД трансплантата;

Рентгенографія оглядова органів грудної клітки (одна проекція).

Додаткові діагностичні заходи на амбулаторному рівні:

Біохімічний аналіз крові (визначення фосфору, заліза, феритину, амілази, холестерину, ліпопротеїдів, лужної фосфатази, сечової кислоти, альбуміну, білкових фракцій, С-реактивного білка, сироваткового заліза, кальцію, фосфору, калію, натрію);

Визначення цитомегаловірусу, герпесу 1 та 2 типу, вірусу Епштейн-Барра, токсоплазми, кандиди в крові методом ІФА;

ІФА на ВІЛ;

ІФА на сифіліс;

Бактеріологічне дослідження біоматеріалів (сечі, мокротиння, мазка із зіва);

Визначення кількісної ПЛР до гепатитів В, С, Д

Визначення онкомаркерів методом ІФА;

Ехокардіографія;

УЗДГ судин трансплантата;

Цистоскопія (діагностична);

Колоноскопія;

Комп'ютерна томографія з контрастуванням;

Профіль АТ;

УЗД органів черевної порожнини;

Антропометрія, розрахунок ІМТ.

Мінімальний перелік обстежень, необхідний під час направлення на планову госпіталізацію: не проводиться

Основні (обов'язкові) діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівні:

Загальний аналіз крові із підрахунком тромбоцитів;

Визначення групи крові;

Загальний аналіз сечі (за наявності діурезу);

Біохімічний аналіз крові (визначення загального білка, альбуміну, креатиніну, сечовини, калію, натрію, фосфору, кальцію, глюкози, білірубіну, АлТ, АсТ, С-реактивного білка);

Коагулограма (АЧТБ, ПТВ, МНО, фібриноген);

визначення базової концентрації імуносупресивного препарату -С0 (циклоспорину А, такролімусу) в крові;

Визначення цитомегаловірусу, герпесу 1 та 2 типу в крові методом ІФА;

УЗД трансплантата;

УЗДГ судин ниркового трансплантату;

Рентгенографія оглядова органів грудної клітки (одна проекція);

Визначення концентрації такролімусу/циклоспорину А в крові.

Додаткові діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівні:

Розрахунок ШКФ;

Розрахунок ІМТ;

Біохімічний аналіз крові (визначення лужної фосфатази, ГГТП, заліза, білкових фракцій, тест на толерантність до глюкози амілази, холестерину, сечової кислоти);

Визначення паратгормону, феритину у крові методом ІФА;

ІФА крові на вірус Епштейн-Барра, токсоплазми, кандиди IgG/IgM;

ІФА крові на ВІЛ;

Визначення маркерів гепатитів (HBsAg) і С (anti-HCV) методом ІФА;

визначення кількісної ПЛР до цитомегаловірусу, герпесу 1 і 2 типу, вірусу Епштейн-Барра (при позитивному Ig M);

Визначення вірусу простого герпесу 6, 8 типу, поліомавірусу, парвовірусу, пневмоцисти IgG/IgM методом ІФА;

Визначення прокальцитоніну методом ІФА;

Імунограма (визначення імуноглобулінів класів А, М, G, кількості субпопуляцій Т-і В-лімфоцитів) методом ІФА;

Визначення двогодинної концентрації імуносупресивного препарату-С2 (циклоспорину А, такролімусу) у крові;

Визначення Декої-клітин у сечі;

Аналіз сечі за Нечипоренком;

УЗД органів черевної порожнини (нирки, печінка, жовчний; міхур, селезінка, підшлункова залоза) та плевральних порожнин, органів малого тазу у жінок, простати, сечового міхура;

Мікційна цистографія;

Оглядова урографія;

Цистоскопія (лікувально-діагностична);

Ехокардіографія;

Радіоізотопна ренографія трансплантату;

Остеоденситометрія;

Бактеріологічне дослідження біоматеріалів (сечі, крові, мокротиння, мазка із зіва, промивних вод, що відокремлюється з рани, з катетера);

Дослідження біоматеріалів (сечі, крові, мокротиння, мазка із зіва, промивних вод) на гриби;

Тромбоеластограма;

Визначення донорспецифічних антитіл методом ІФА та ПЛР;

МРТ/КТ грудного, абдомінального сегментів, малого тазу (за показаннями);

Черезшкірна біопсія з гістологічним дослідженням біоптату;

Фібробронхоскопія;

Плевральна пункція із цитологічним дослідженням пунктату;

Дослідження мокротиння (пунктату) на мікобактерії туберкульозу.

Визначення добової протеїнурії;

Визначення КЩС та газів крові.

Діагностичні заходи, що проводяться на етапі швидкої невідкладної допомоги:

Збір скарг та анамнезу;

Фізичне обстеження.

Діагностичні критерії

Скарги та анамнез

Скарги:

Загальне нездужання, слабкість;

Зниження працездатності;

Зниження апетиту;

Головні болі;

Порушення сну;

Зменшення кількості сечі/відсутність сечі;

Кожний зуд;

Підвищення температури;

Кашель;

Задишка;

Нудота блювота;

Ущільнення/вибухання/болі у трансплантаті.

Анамнез:

Перенесена операція – трансплантація нирки;

Наявність супутньої/фонової соматичної патології (тривалий цукровий діабет та/або артеріальна гіпертензія, первинні та/або вторинні хвороби нирок (гломерулярні, тубулоінтерстиціальні, ВАРМС), системні захворювання, що коригують операції на сечовидільній системі).

Фактор переохолодження;

Наявність вірусного гепатиту, вірусної, грибкової та/або бактеріальної інфекції.

Фізичне обстеження:

Об'єктивно: середній або важкий ступінь загального стану, блідість шкірних покривів і слизових оболонок, висипання на шкірі, герпес на губах, папіломи на шкірних покривах, крововиливи, петехії, гіпертермія, набряклість, різке зниження ваги, задишка, підвищення температури тіла, кашель мокротиння, збільшення лімфатичних вузлів, наявність збільшених мигдаликів, притуплення легеневого звуку, ослаблення везикулярного дихання, наявність сухих, крепитуючих та/або вологих хрипів, порушення ритму серця, гіпертензія, гіпотонія, сліди розчісування на шкірі, збільшення меж серця, акцент 2 тони над аортою , легеневою артерією, систолічний шум на верхівці серця, збільшення розмірів печінки, селезінки, збільшення розмірів трансплантату, ущільнення, болючість при пальпації, наявність артеріовенозної фістули, підключичного катетера, післяопераційного шва, дренажної трубки.

Лабораторні дослідження:

Загальний аналіз крові:

Ренальна анемія (гіпохромна)/зниження рівня гемоглобіну:

Нижче 125 г/л у жінок;

Нижче 135 г/л у чоловіків;

зниження рівня лейкоцитів, тромбоцитів, еритроцитів;

Лейкоцитоз зі зсувом вліво;

Порушення здатності згортання крові;

Підвищення ШОЕ;

Ацидоз (pH< 7,37);

Гіперкаліємія (калій > 7 ммоль/л);

Гіпокаліємія – зниження калію нижче 3,0 ммоль/л;

Розрахунок ШКФ: зниження СКФ нижче 90 мл/хв.

Біохімічний аналіз крові:

Уремія-підвищення рівня креатиніну вище 97 мкмоль/л у жінок, 115 мкмоль/л у чоловіків, або підвищення динаміки порівняно з вихідним рівнем;

Підвищення сечовини крові на 3-5 ммоль/л на добу від початкового рівня;

Гіперкаліємія – підвищення калію крові вище 7 ммоль/л;

Гіпокаліємія – зниження калію крові нижче 3,5 ммоль/л;

Порушення фосфорно-кальцієвого обміну (гіпокальцемія, гіперфосфатемія вище 1,76; підвищений рівень паратгормону вище 300); гіпофосфатемія);

Гіпопротеїнемія – зниження загального білка крові нижче 60 г/л;

Гіпоальбумінемія – менше 35 г/л;

Протеїнурія – добова втрата білка вище 1 г/добу;

Гіпостенурія – зниження питомої ваги сечі нижче 1018;

Бактеріурія, патологічний сечовий осад (лейкоцитурія, гематурія, циліндрурія).

Інструментальні дослідження

УЗД нирок:

Зменшення розмірів нирок (за винятком діабетичної нефропатії, ниркового трансплантату та полікістозної хвороби нирок).

УЗД органів черевної та плевральних порожнин:

Дифузні зміни тканини печінки та підшлункової залози, гепатоспленомегалія, асцит, наявність рідини в порожнинах.

УЗДГ судин нирок:

Зниження/відсутність лінійних швидкостей кровотоку, підвищення індексів опору понад 0,7.

УЗД трансплантата:

Збільшення об'єму трансплантату, розширення чашечно-милкової системи, розширення сечоводу, наявність випоту в навколонирковому просторі, лімфоцелі, патологічних утворень, порожнин, свищів, каменів, мікролітів, нориць сечових шляхів, розширення чашково-милочної системи, набряклість (гіпоее «Пірамід, що виділяються». УЗДГ судин ниркового трансплантату - зниження/відсутність лінійних швидкостей кровотоку, підвищення індексів опору понад 0,7, наявність аваскулярної

Зони більше 0,3 см, зниження або відсутність артеріального кровотоку в діастолі, поява реверсивного кровотоку в діастолі (ознака тяжкого відторгнення).

ЕКГ:

Ознаки гіпертрофії передсердь та/або шлуночків серця, гіперкаліємії, порушень провідності, міокардіодистрофія.

Офтальмоскопія:

Гіпертонічна, діабетична ретинопатія, наявність стазів, повнокров'я, петехій, крововиливів.

ЕхоКГ:

Ознаки серцевої недостатності (ФВ<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.

СМАД:

Підвищення артеріального тиску, зміна добового ритму артеріального тиску.

ФГДС:

Уремічна гастропатія: ознаки езофагіту, гастриту, бульбіту, дуоденіту (поверхневий, катаральний, ерозивний, виразковий).

Колоноскопія:

Уремічний коліт, наявність виразок, гемороїдальних вузлів, поліпів.

Дослідження серцево-судинної системи:

артеріальна гіпертензія, артеріальна гіпотензія, аритмії. Рентгенографія легень:

Гідроторакс, застійна пневмонія, ознаки набряку/передотеку легень, пайова/прикоренева/субтотальна/тотальна пневмонія, бронхіт, наявність порожнин, утворення.

Денситометрія:

Ознаки остеодистрофії (зниження мінеральної густини кісток).

Мікційна урографія: ознаки міхурово-сечовідного рефлюксу.

Цистоскопія: ознаки циститу, камені сечового міхура

Оглядова урографія: нефроптоз, наявність каменів, утворень.

ФЕГДС:

Уремічна гастропатія, дуоденіт, виразки, ерозії, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, освіта.

Радіоізотопна ренографія трансплантату: зниження/відсутність перфузії трансплантату.

МРТ/КТ грудного, абдомінального сегментів, малого тазу:

Збільшення лімфовузлів, порожнин, патологічних утворень, ниток, міцелій грибів, випіт, лімфоцеле, нориці.

Біопсія з гістологічним дослідженням біоптату: ознаки клітинного або гуморального відторгнення, тубулоінтерстиціальний фіброз, ознаки інтоксикації інгібіторами кальційнейрину, аутоімунні комплекси, імунофлуоресцентне світіння, вірусні включення, стази, тромбози, петехії, атрофія канальців, тубуліти

Фібробронхоскопія: ознаки бронхіту, бронхоектазій.

Показання для консультації фахівців:

Кардіолог – для корекції стійкої АГ, хронічної серцевої недостатності, порушення ритму серцевої діяльності.

Офтальмолог – для діагностики ангіопатії, катаракти.

Невропатолог – для лікування уремічної енцефалопатії.

Психолог – для діагностики та корекції психологічних розладів (депресія, анорексія тощо).

Анестезіолог – при необхідності катетеризації центральної вени для проведення гемодіалізу/підготовки до операції.

Гепатолог-для діагностики та лікування вірусного гепатиту.

Гематолог - з метою виключення гематологічних захворювань при розвитку лейкемоїдної реакції, цитопенії, розвитку ДВЗ-синдрому.

Торакальний хірург - для визначення показань та проведення плевральної пункції.

Ендокринолог - для діагностики та корекції лікування захворювань ендокринної системи (цукровий діабет, первинний та вторинний гіперальдостеронізм, гіперпаратиреоїдизм та ін.)

Оториноларинголог – для діагностики та лікування запалення придаткових пазух носа.

Психіатр – для корекції гострих психічних розладів.

Диференціальний діагноз

Повинні бути унеможливлені інші причини дисфункції ниркового трансплантату (судинні, хірургічні, урологічні).

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування

Цілі лікування:

Відновлення чи покращення функції трансплантата;

Трансплантатектомія за показаннями.

Тактика лікування

Тактика лікування криза відторгнення ниркового трансплантату включає:

Корекцію (зниження/підвищення) доз імуносупресивних препаратів;

Конверсію (заміну) та/або застосування додаткових імуносупресивних препаратів (за показаннями);

Проведення плазмаферезу;

Діагностичну біопсію трансплантату;

Проведення пульс-терапії кортикобудидами/лікування внутрішньовенним імуноглобуліном/антилімфоцитарні антитіла (АТГ/ОКТ3);

Антибактеріальну, противірусну, протигрибкову та симптоматичну терапію;

Трансплантатектомію (при неефективності проведених заходів та наявності показань).

Корекція доз імуносупресивних препаратівпроводиться під контролем концентрації рівня імуносупресантів у крові згідно з цільовими концентраціями (див. КП Ведення реципієнта після трансплантації нирки) з урахуванням фонової та супутньої патології. За наявності активного, загрозливого життя, інфекції допускається зниження доз інгібіторів кальційневрину (циклоспорину/такролімусу) та короткочасної (на 2 -3 доби) скасуванням ММФ/МК.

Конверсія та/або застосування додаткових імуносупресивних препаратівпроводиться за наявності ускладнень від прийому ІСП, а також при розвитку резистентності до стандартних режимів імуносупресивної терапії з метою посилення та/або пролонгування імуносупресивного ефекту.

Наявність діареї, яка не припиняється після зниження дози ММФ, є показанням для конверсії з ММФ (Селлсепт) на МК (Майфортік), при цьому доза МК після конверсії має бути стандартною (1440 мг/добу). При діагностованому кризі відторгнення на фоні прийому циклоспорину (Сандімун-неоралу) розглядається питання конверсії на такролімус (Програф) або такролімус пролонгованої дії (Адваграф). При вираженій токсичності інгібіторів кальційневрину ризик розвитку онкопатології є показання для конверсії на еверолімус (Сертикан).

Як додаткові ІСП розглядається включення метилпреднізолону/преднізолону перорально до схеми терапії при попередній відміні препарату.

Для отримання адекватного імуносупресивного ефекту, цільових рівнів концентрації ІСП з мінімізацією ризику побічних та небажаних явищ, бажано застосовувати оригінальні форми ІСП.

Проведення плазмаферезупоказано за наявності діагностованого антитіло-опосередкованого (гуморального) відторгнення. Призначається 3-10 разів. Бажано контролювати рівень донор-специфічних антитіл.

Діагностична біопсія трансплантатапроводиться перед призначенням агресивної імуносупресивної терапії - пульс-терапії кортикобудидами/лікування внутрішньовенним імуноглобуліном/антилімфоцитарні антитіла (АТГ/ОКТ3).

Техніка біопсії трансплантата.

Біопсія трансплантата виконується навченим спеціалістом за участю досвідченого спеціаліста з променевої діагностики, під контролем УЗД чи КТ. Область запровадження біопсійної голки знеболюється з допомогою місцевого анестетика. Застосування томографії дозволяє визначити точну локалізацію патологічної освіти та найбезпечніший шлях введення голки. Після виявлення вогнища, точка введення голки відзначається за допомогою маркера. Зі шкіри ретельно видаляється волосся, проводиться її знезараження, накладається стерильне хірургічне простирадло. У місці введення біопсійної голки проводиться незначний прокол шкіри. Під візуалізаційним контролем лікар вводить голку через шкіру, просуває її до підозрілої ділянки та забирає зразок тканини. Повноцінний аналіз може вимагати кількох зразків. Після закінчення процедури голки витягується, проводиться зупинка кровотечі, і на рану накладається пов'язка, що давить, лід. Іноді потрібно накладання швів. Протягом кількох годин після біопсії пацієнт перебуває під наглядом медичного персоналу, дотримується постільного режиму. Для контролю за можливими ускладненнями проводиться візуальна оцінка сечі на предмет макрогематурії та лабораторне дослідження ОАМ, наступного дня - контрольне УЗД трансплантату для виключення гематоми.

Пульс-терапія кортикобудидами/лікування внутрішньовенним імуноглобуліном/антилімфоцитарні антитіла (АТГ/муромонаб CD3)

Лікування гострого клітинного відторгнення відторгнення

Схеми пульс-терапії кортикостероїдів:

500-1000 мг,одноразово метилпреднізолону внутрішньовенно краплинно протягом 30-60 хв 3 дні поспіль;

120-250 мг преднізолону перорально протягом 3-5 днів.

Після пульс-терапії підтримуюча доза кортикостероїдів може бути збережена на колишньому рівні після завершення пульс-терапії або їх доза може бути підвищена з подальшим швидким зниженням. Також має бути відновлено профілактику котримоксазолом на 3 -6 місяців. На період пульсового введення кортикостероїдів необхідно тимчасово відмінити оральний кортикостероїд.

Оцінка ефективності пульс-терапії кортикостероїдів проводиться на 2-3 добу лікування за динамікою відновлення рівня креатиніну. Якщо на 5 добу після пульс-терапії рівень креатиніну не повернувся до вихідного рівня від початку епізоду гострого відторгнення, проводиться повторна пункційна біопсія з морфологічною оцінкою. Необхідно контролювати концентрацію інгібіторів кальцинейрину в межах терапевтичного діапазону з корекцією дози ІСП. Після лікування доза ММФ не повинна бути нижчою за 2г/добу, МК - нижче 1440мг/добу. У разі розвитку епізоду гострого відторгнення на тлі адекватної концентрації циклоспорину можна розглянути конверсію на такролімус.

Антилімфоцитарні антитіла дозволяють усунути більше 95% перших епізодів відторгнення.

Внутрішньовенний імуноглобулінзастосовується за схемою 0,5-1,5г/кг/добу 3-14 днів.

Лікування повторного та стероїдрезистентного відторгнення

Метод вибору при терапії стероїдрезистентного тяжкого клітинного відторгнення - призначення антитимоцитарних антитіл (Тімоглобулін). Повторний епізод гострого відторгнення являє собою, як правило, важке гостре стероїдрезистентне клітинне відторгнення, що вимагає призначення препаратів поліклональних антитіл. Приблизно у 50% випадків виявляються ознаки гострого гуморального відторгнення. Розвиток повторного відторгнення супроводжується погіршенням віддаленого прогнозу виживання трансплантата.

Повторна пульс-терапія кортикостероїдів може бути ефективною в лікуванні гострих відторгнень, проте призначати більше двох курсів пульс-терапії перед застосуванням антитіл не слід. Багато протоколів передбачають лікування антитілами при всіх повторних відторгненнях, крім тих, що протікають

Сприятливо або розвиваються щонайменше за кілька тижнів після першого епізоду.

Рекомендується розпочинати лікування антитілами відразу, якщо не отримано негайної відповіді на пульс-терапію, інші протоколи пропонують очікувати протягом кількох днів. Якщо ниркова функція швидко погіршується, незважаючи на пульс-терапію, слід негайно розпочинати лікування антитимоцитарним імуноглобуліном (Тимоглобулін).

Дози, в яких антитимоцитарний глобулін застосовується в лікуванні відторгнення, можуть бути вищими порівняно з індукційними, а тривалість лікування повинна становити не менше 5-7 днів. Протягом курсу лікування необхідний контроль гематологічних показників та профілактичне застосування ганцикловіру протягом 2-3 тижнів. Переведення з циклоспорину на такролімус або додавання мікофенолатів у пацієнтів, які раніше не отримували їх, також можуть бути показані після повторних епізодів відторгнення.

Лікування гуморального (антитіло-опосередкованого відторгнення)

Термін «рефрактерне відторгнення» застосовується для визначення відторгнення, що триває, незважаючи на лікування кортикостероїдами та антитілами. Найчастіше воно має гуморальну природу. Лікування таких пацієнтів украй складне. Повторні курси лікування антитілами, що виснажують, дозволяють зберегти функцію трансплантата у 40-50%. Коли приймається рішення про початок другого курсу терапії антитілами, слід оцінити тяжкість та потенційну оборотність відторгнення за даними біопсії, ризики розвитку інфекційних ускладнень та малігнізації, які суттєво підвищуються внаслідок масивної протикризової терапії, особливо якщо два курси призначаються з невеликим інтервалом.

Маркером активації системи комплементу є утворення С4d фрагмента комплементу, що не має власної функціональної активності, але ковалентно зв'язується з тканинами нирки. Показано, що свічення С4d у стінці перитубулярних капілярів тісно корелює з появою антидонорських антитіл у сироватці пацієнта. Таким чином, гостре гуморальне відторгнення може бути діагностовано та вважається достовірним за наявності чотирьох критеріїв:

погіршення ниркової функції;

Фіксація С4d у стінці перитубулярних капілярів;

Гістологічні ознаки ушкодження ниркової тканини;

Ідентифікація донор-специфічних анти-HLA антитіл.

За наявності лише двох із зазначених критеріїв діагноз вважається можливим, але з достовірним.

Антибактеріальна, противірусна, протигрибкова та симптоматична терапія- див. КП Ведення реципієнта після трансплантації нирки.

Трансплантатектомія

Показання для трансплантатектомії:

Неефективність заходів, що проводяться;

Інфекційні ускладнення;

Постійний больовий синдром;

Загроза життю реципієнта.

Немедикаментозне лікування:

Режим

Режим 2 - за середнього ступеня тяжкості стану.

Режим 1 – при важкому стані.

Необхідно суворе дотримання правил асептики та антисептики.

Дієта

Мета дієтотерапії – корекція недостатності харчування.

Принципи дієтотерапії:

Калорійність добового раціону на період лікування має становити 3000-3500 ккал/добу.

Дієтичний раціон має бути максимально збалансований за кількістю білків, жирів, вуглеводів, вітамінів, макро- та мікроелементів, рідини.

Загальна кількість вуглеводів у дієті повинна становити 45-50%, з обмеженням рафінованих цукрів, що швидко всмоктуються, і збільшенням харчових волокон. Перевага повинна надаватися продуктам рослинного походження (крупи, овочі, фрукти).

Перевага повинна надаватися білкам тваринного та рослинного походження (нежирне м'ясо, птиця, молочні продукти, бобові тощо).

Необхідно споживати продукти харчування, багаті на вітаміни та мікроелементи: фолієву кислоту, вітаміни групи В, С, L-карнітин та ін.

Необхідно навчати пацієнтів розраховувати добову енергетичну потребу з використанням таблиць.

При неспроможності самостійного харчування та вираженого дефіциту ІМТ взяти до уваги харчування через назогастральний зонд.

Медикаментозне лікування

Медикаментозне лікування на амбулаторному рівні: ні.

Медикаментозне лікування, що чиниться на стаціонарному рівні

. Кортикостероїди та синтетичні аналоги:

Метилпреднізолон, порошок для приготування розчину для ін'єкцій у комплекті з розчинником 4мл у двоємнісному флаконі 250мг;

Метилпреднізолон, порошок для приготування розчину для ін'єкцій у флаконі у комплекті з розчинником 15,6мл у флаконі 1000мг;

Метилпреднізолон, порошок для приготування розчину для ін'єкцій у флаконі у комплекті з розчинником 7,8мл у флаконі 500мг;

Метилпреднізолон, таблетки у флаконі 4 мг;

Метилпреднізолон, таблетки у флаконі 16 мг;

Метилпреднізолон, таблетка 4 мг; 16 мг;

Дексаметазон розчин для ін'єкцій 0,4 %;

Преднізолон розчин для ін'єкцій 25 мг/мл, 30 мг/мл;

Преднізолон, таблетка 0,005г

. Імуносупресивні лікарські засоби:

Циклоспорин А, капсули 100 мг;

Циклоспорин А, капсули 50 мг;

Циклоспорин А, капсули 25 мг;

Сандімун-неорал, флакон розчин 100мг/1 мл;

Такролімус, капсули 0,5 мг;

Такролімус, капсули 1мг;

Такролімус, ампула 5 мг/1мл;

Такролімус пролонгованої дії, капсули 0,5 мг;

Такролімус пролонгованої дії, капсули 1 мг;

Мофетилу мікофенолат, капсули 250 мг;

Мікофенолова кислота, таблетки 180 мг;

Мікофенолова кислота, таблетки 360 мг;

Імуноглобулін антиітімоцитарний кролячий, ліофілізат для приготування розчину для інфузій 25 мг;

Ритуксимаб, концентрат для приготування розчину для внутрішньовенних інфузій у флаконі 100 мг/10 мл;

Ритуксимаб, концентрат для приготування розчину для внутрішньовенних інфузій у флаконі 500мг/50мл 50мл;

Еверолімус, таблетка 0,25мг;

Еверолімус, таблетка 0,75 мг.

. Опіоїдні анальгетики:

Трамадол; розчин для ін'єкцій 100мг/2мл.

. Лікарські препарати, що впливають на фосфорно-кальцієвий обмін:
альфакальцидол, капсули 0,25 мкг, 1 мкг;

Севеламер, пігулки 180 мг;

Цинакальцет, пігулки 30 мг, 60 мг, 90 мг;

Кальцію карбонат, таблетки 25 мг, порошок.

. Лікарські засоби, що впливають на кров

. Антианемічні лікарські засоби:

Препарати заліза (III), розчин для ін'єкцій 100мг/2мл, 5мл;

Препарати заліза (ІІ) для перорального прийому;

Епоетин бета; розчин для ін'єкцій 2000МЕ/0,3мл., шпр/тюб;

Епоетин альфа, розчин для ін'єкцій у готових до вживання шприцах 1000 МО/0,5 мл;

Епоетин альфа, розчин для ін'єкцій у готових до вживання шприцах 2000 МО/0,5 мл.

. Антикоагулянти:

Гепарин; розчин для ін'єкцій 5000 МО/мл, гель 1000 ОД/г;

Надропарін; розчин для ін'єкцій 3800 МО анти-Ха/0,4 мл;

Надропарін; розчин для ін'єкцій 15200 МО антиХа/0,8 мл;

Еноксапарин; розчин для ін'єкцій 4000 анти-Ха МО/0,4 мл;

Еноксапарин; розчин для ін'єкцій 8000 анти-Ха МО/0,8 мл;

Варфарін; пігулки 5 мг.

. Антиагреганти

Клопідогрель; таблетки, вкриті оболонкою, 75 мг;

Клопідогрель; таблетки покриті оболонкою, 300 мг;

Пентоксифілін, розчин для ін'єкцій 2%-5мл.

. Антифібринолітичні препарати та гемостатичні препарати

. Лікарські засоби, що застосовуються при облітеруючих захворюваннях артерій:

Алпростадил, ліофілізат для приготування розчину для інфузій 20 мкг.

Інші лікарські засоби

. Плазмозамінні засоби:

. Засоби для парентерального харчування

Альбумін; розчин для інфузій 10%,20%-100мл, 200мл;

жирова емульсія для парентерального харчування; емульсія для інфузій 10% -500 мл.

. Розчини, що застосовуються для корекції порушень водного, електролітного та кислотно-основного балансу

Комплекс амінокислот для парентерального харчування; розчин для інфузій 4%,10%-250мл,500мл;

Калію, магнію аспарагінат, розчин для інфузій 250 мл;

Калію, магнію аспарагінат, розчин для інфузій 500 мл;

Магнію лактату дигідрат, таблетки;

Гліцерофосфат натрію, гранули у флаконах 100г.

. Антибактеріальні засоби

В-лактамні лікарські засоби:

Ампіцилін, порошок для приготування розчину для ін'єкцій 1000 мг;

Бензилпеніцилін, порошок для приготування розчину для ін'єкцій 1 млн ОД;

Цефазолін, порошок для приготування розчину для ін'єкцій у флаконі 1000 мг;

Цефазолін, порошок для приготування розчину для ін'єкцій у флаконі 500 мг;

Цефтазидим-порошок для приготування розчину для ін'єкцій у флаконі 1000мг;

Цефтріаксон, порошок для виготовлення розчину для ін'єкцій 1000мг;

Цефтріаксон, порошок для виготовлення розчину для ін'єкцій 500мг;

Цефтріаксон, порошок для виготовлення розчину для ін'єкцій 250 мг;

Цефуроксим, гранули для приготування суспензії для прийому внутрішньо у флаконі 125мг/5мл - 50мл;

Цефуроксим, порошок для приготування розчину для внутрішньовенних та внутрішньом'язових ін'єкцій у флаконі 750мг;

Цефуроксим, порошок для виготовлення розчину для ін'єкцій у флаконі 1500мг;

Цефотаксим порошок для приготування розчину для ін'єкцій 1000 мг;

Цефепім,порошок для приготування розчину для ін'єкцій 500 мг;

Цефепім, порошок для виготовлення розчину для ін'єкцій 1000 мг;

Цефоперазон порошок для приготування розчину для ін'єкцій 1000 мг.

Карбопенеми:

Доріпенем порошок для приготування розчину для інфузій 500 мг;

Меропенем, порошок, ліофілізат для виготовлення розчину для ін'єкцій 1000мг;

Меропенем, порошок, ліофілізат для виготовлення розчину для ін'єкцій 500мг;

Ертапенем, ліофілізат для приготування розчину для ін'єкції 1000 мг;

Іміпенем порошок для приготування розчину для інфузій 500 мг.

Макроліди:

Азітроміцин, таблетки, покриті (плівковою) оболонкою, 500 мг;

Азитроміцин, ліофілізований порошок для приготування розчину для інфузій 500 мг;

Кларитроміцин, пігулки, покриті (плівковою) оболонкою 500 мг;

Глікопептиди:

Ванкоміцин; порошок, ліофілізат для приготування розчину для інфузій 1000 мг;

Ванкоміцин, порошок для виготовлення ін'єкційного розчину у флаконі 500мг.

Аміноглікозиди:

Амікацин, розчин для ін'єкцій 500 мг/2 мл, порошок 0,5 г;

Гентаміцин, розчин для ін'єкцій 80 мг/2 мл.

Тетрацикліни:

Доксициклін; таблетки, дисперговані таблетки, капсули 100 мг.

Амфеніколи:

Хлорамфенікол; порошок для виготовлення розчину для ін'єкцій 1000 мг; лінімент 10%.

Хінолони, фторхінолони:

Левофлоксацин; розчин для інфузій 500мг/100мл;

Моксифлоксацин; розчин для інфузій 450мг/250мл; таблетки, вкриті (плівковою) оболонкою, 400 мг;

Ципрофлоксацин, пігулки, вкриті оболонкою 500 мг;

Нітроімідазоли:

Метронідазол, розчин для інфузій 500мг/100мл; Амфотерицин+глюкози, ліофілізат 500000ЕД д/приготування розчин інфузій+5%глюкоза.

Сульфаніламіди та триметоприм:

Ко-тримоксазол (Сульфаметоксазол + Триметоприм), розчин для внутрішньовенного введення 480 мг/5 мл;

Ко-тримоксазол (Сульфаметоксазол + Триметоприм), таблетки 480 мг;

Ко-тримоксазол (Сульфаметоксазол + Триметоприм), суспензія у флаконі 120мг/5мл 100мл;

Ко-тримоксазол (Сульфаметоксазол + Триметоприм), суспензія у флаконі 240мг/5мл 100мл.

Нітрофурани:

Фуразолідон; таблетки 0,05г;

Комбіновані антибактеріальні засоби:

Амоксицилін + Клавуланова кислота, таблетки розчинні 625 мг;

Амоксицилін + Клавуланова кислота, порошок для приготування розчину для внутрішньовенного та внутрішньом'язового введення 1000 мг+500 мг;

Амоксицилін + Сульбактам, порошок для приготування розчину для ін'єкцій 1000мг + 500мг;

Іміпенем + циластатин; порошок для виготовлення розчину для ін'єкцій, інфузій 500 мг/500 мг;

Піперацилін + Тазабактам, порошок для приготування розчину для ін'єкцій 4 г + 500 мг;

Цефоперазон + Сульбактам; порошок для виготовлення розчину для ін'єкцій 1,5 г.

. Інші антибактеріальні засоби:

Ізоніазид; пігулка 300 мг;

Амікацин; порошок для виготовлення розчину для ін'єкцій 0,5 г;

Метронідазол, розчин для інфузій у пляшці 0,5% 100мл.

. Протигрибкові препарати:

ністатин; таблетки 500 000 ОД;

Флуконазол; таблетки покриті оболонкою 150 мг; розчин для інфузій 200мг/100мл;

Каспофунгін, ліофілізат для приготування розчину для інфузій 50 мг;

Мікафунгін, ліофілізат для приготування розчину для ін'єкцій 100 мг; Мікафунгін, ліофілізат для виготовлення розчину для ін'єкцій 50 мг.

. Лікарські засоби, що застосовуються при герпесі та інших вірусних інфекціях:

Ацикловір; пігулки, вкриті оболонкою, 200 мг;

Ацикловір, порошок для виготовлення розчину для інфузій у флаконі 250мг;

Вальганцикловір; таблетки 450 мг;

Вальганцикловір, таблетки 450мг;

Валацикловір, таблетки 500мг;

Ганцикловір, порошок у флаконах, що містять 0,546 г (546 мг) ганцикловіру натрію, у вигляді ліофілізованого (зневодненого за рахунок заморожування у вакуумі);

Антисептики:

Йод, розчин спиртовий 5%;

Перекис водню, пігулки 1,5 г;

Перекис водню, розчин 3%;

Повідон – йод, розчин для зовнішнього застосування;

хлоргексидин, розчин для зовнішнього застосування 0,05%;

Етанол, розчин 70%;

Етанол, розчин 90%.

. Нітрати:

Ізосорбіду динітрат; розчин для ін'єкцій 0,1%; концентрат для пригот. розчину для інфузій 1 мг/мл; аерозоль, спрей;

Нітрогліцерин, таблетки підязикові 0,5 мг; концентрат для приготування розчину для інфузій 1 мг/мл; система терапевтична трансдермальна, аерозоль.

. :

Ніфедипін, розчин для інфузій 0,01% 50 мл;

Ніфедипін, таблетки, покриті (плівковою) оболонкою, 10 мг;

Амлодипін, таблетка 10 мг;

Ділтіазем, таблетки ретард, покриті плівковою оболонкою, 90 мг;

Лерканідіпін, пігулки, вкриті оболонкою 10мг.

Антиаритмічні лікарські засоби:

Лідокаїну гідрохлорид; розчин для ін'єкцій 2%, 10%; аерозоль 10%;

Аміодарон; розчин для ін'єкцій 150 мг/3 мл; таблетки (поділені) 200 мг.

Бета-адреноблокатори:

Бісопролол, таблетки, покриті (плівковою) оболонкою, 10 мг;

Метопролол, розчин для внутрішньовенного введення 5мл;

Бісопролол, пігулки, 10 мг;

небіволол, таблетки 5 мг.

Клонідін; таблетки 0,15 мг;

Альфа-адреноблокатори:

Урапіділ; розчин для внутрішньовенного введення 5 мг/мл; капсули пролонгованої дії 30 мг;

Доксазозин; пігулки 4 мг.

Діуретики:

Маннітол, розчин для інфузій у пляшці 15% 200мл;

Маннітол, розчин для інфузій у пляшці 15% 400мл;

Фуросемід; розчин для ін'єкцій 1%-20 мг/2мл;

Гідрохлортіазид; пігулки 100 мг;

Індапамід; пігулки 2,5 мг.

. Кардіотонічні засоби:

. Антацидні та інші противиразкові лікарські засоби:

Фамотидин, ліофілізований порошок для приготування розчину для ін'єкцій 20 мг;

Омепразол, капсули кишковорозчинні 20 мг;

Омепразол, ліофілізований порошок для приготування розчину для ін'єкцій 40 мг;

Пантопразол, таблетки, вкриті кишковорозчинною оболонкою, 40 мг; Пантопразол, порошок, ліофілізат для виготовлення розчину для ін'єкцій 40 мг;

Езомепразол, 20 мг таблетки.

. :

. Проносні:

лактулоза; сироп, розчин для прийому внутрішньо;

Макрогол 4000; порошок для приготування перорального розчину 10г;

Бісакодил; таблетки, 5мг; супозиторії ректальні 10 мг.

. Вітаміни та мінеральні речовини:

Аскорбінова кислота; драже 50 мг; розчин для ін'єкцій 5%;

Нікотинова кислота; розчин для ін'єкції 1%;

Піридоксин; розчин для ін'єкції 5%; пігулки 2 мг;

Тіамін; розчин для ін'єкцій 5%;

Токоферол; капсули 100 мг;

Ціанокобаламін; розчин для ін'єкцій 200 мкг/мл;

Ціанокобаламін; розчин для ін'єкцій 500 мкг/мл;

Омега-3 кислоти етилових ефірів 90; капсула 1000мг.

. :

Октагам, концентрат для приготування розчину для внутрішньовенних інфузій у флаконі 500мг/50мл 50мл;

Дифенгідрамін, розчин для ін'єкцій в ампулі 1% 1мл;

Інсулін людський добової дії (середній), суспензія 100 ОД/мл 10 мл;

Медикаментозне лікування, яке надається на етапі швидкої невідкладної допомоги:

Перелік основних лікарських засобів:

. Антифібринолітичні препарати та гемостатичні препарати:

Місцеві гемостатичні засоби; нативна плазма із донорської крові людини або сухої плазми; губка, тампони у різних формах та розмірах; спрей кровоспинний; розчин кровоспинний;

Амінокапронова кислота; розчин для інфузій 5%-100мл;

Апротінін; розчин для інфузій 10 000 КІІ/мл, 20 000 КІІ; ліофілізований порошок для приготування розчину для ін'єкцій 15 ОД, 10 000 АТрЕ; розчин для ін'єкцій 20 000 КІІ;

Етамзилат; розчин для ін'єкцій 12,5%-2мл.

Препарати, одержувані з крові, плазмозамінні засоби та засоби для парентерального харчування:

. Плазмозамінні засоби:

Декстроза, розчин для інфузій 5%: 10%, 200мл, 400мл;

Декстроза, розчин для ін'єкцій 40%-10мол.

. Засоби для парентерального харчування:

Гідроксиетилкрохмаль (пентакрахмал); розчин для інфузій 5%,10%-250мл,500мл;

. Розчини, що застосовуються для корекції порушень водного, електролітного та кислотно-основного балансу:

Натрію хлорид; розчин для інфузій 0,9%, 3%, 4,5%, 10% -200мл, 400 мл;

Натрію ацетат; розчин для інфузій 200мл;

Кальцію хлорид; розчин для інфузій 1%-200мл;

Кальцію хлорид; розчин для інфузій 10% -5 мл;

Кальцію глюконат, розчин для інфузій 10%-5 мл;

Калію хлорид; розчин для інфузій 4%-10мл;

Калію хлорид; розчин для інфузій 75%-100мл;

Магнію хлорид; розчин для інфузій 25% -5 мл;

Натрію гідрокарбонат; розчин для інфузій 4%-200мл;

. Антисептики:

Йод, розчин спиртовий 5%;

Етанол, розчин 70%;

Етанол, розчин 90%.

. Серцево-судинні лікарські засоби

. Нітрати:

Ізосорбіду динітрат; розчин для ін'єкцій 0,1%; концентрат для приготування розчину для інфузій 1 мг/мл; аерозоль, спрей;

Ізосорбід-5-мононітрат; таблетки, 40 мг;

Нітрогліцерин, таблетки підязикові 0,5 мг; концентрат для приготування розчину для інфузій 1 мг/мл; система терапевтична трансдермальна,

Аерозоль.

. Антигіпертензивні лікарські засоби:

Антагоністи кальцієвих каналів:

Ніфедипін, таблетки, вкриті (плівковою) оболонкою, 10 мг.

Антиаритмічні лікарські засоби:

Верапамілу гідрохлорид; розчин для ін'єкції 0,25%-2 мл;

Лідокаїну гідрохлорид; розчин для ін'єкцій 2%, 10%; аерозоль 10%.

Засоби центральної дії:

Клонідин, розчин для ін'єкцій 0,01% – 2мл;

Діуретики:

Фуросемід; розчин для ін'єкцій 1%-20 мг/2мл.

. Кардіотонічні засоби:

Допамін; концентрат для виготовлення розчину для інфузій 0,5%, 4%.

. Спазмолітичні лікарські засоби:

Дротаверин; таблетки 40 мг, розчин для ін'єкцій 40 мг/2 мл;

Платіфілін; розчин для ін'єкцій 0,2%;

Папаверину гідрохлорид; розчин для ін'єкцій 2%;

Бускопан розчин для ін'єкцій, 20 мг/мл.

. Інші лікарські препарати:

Інсулін людський короткої дії, розчин 100 ОД/мл по 3,0 мл;

Метоклопрамід (церулін), розчин для ін'єкцій в ампулі 0,5%/2мл.

Інші види лікування- Лікувальна гімнастика, дихальна гімнастика, фізіотерапія.

Екстракорпоральні методи лікування (гострий ПД, інтермітуючий щоденний бікарбонатний ГД, постійний вено-венозний ГД, терапевтичний плазмаферез і плазмасорбція, альбуміновий діаліз/модифікована гемодіафільтрація з діалізатом, збагаченим альбуміном при обагоченому альбуміном селективна та неселективна) при сепсисі.). Показання для застосування даних методів замісної ниркової терапії згідно з пп. 37, 38, 41 Стандарту організації надання нефрологічної допомоги населенню Республіки Казахстан, затвердженому наказом Міністра охорони здоров'я Республіки Казахстан №765 від 30 грудня 2014 року.

Хірургічне втручання- трансплантатектомія.

Профілактичні заходи

Первинна профілактика спрямована на попередження розвитку інфекційних ускладнень, у тому числі вірусних, бактеріальних, грибкових, противиразкових препаратів, уросептиків, антиагрегантів і включає прийом препаратів, дотримання особистої гігієни, уникнення контакту з інфекційним агентом або алергеном, своєчасну інфекцію призначень лікаря.

Профілактика грибкових інфекцій включає призначення ністатину 10 000 Од/кг 3-4 рази на день через рот щодня - 4 тижні або флуконазол 3-6 мг/кг/добу в перший день, потім 3 мг/кг/добу через день (максимальна доза 100 мг/ добу) - 4 тижні. Зниження ШКФ ≤50мл/хв вимагає зменшення дози флуконазолу у 2 рази. При призначенні антибактеріальної терапії або збільшення доз імуносупресорів можуть бути повторні курси.

Профілактика пневмоцистної пневмонії включає призначення триметоприм-сульфаметоксазолу (400мг/80мг) 12мг/кг/добу по триметоприму 1 раз на день щодня через рот 3-6 місяців після трансплантації. Зниження СКФ ≤30мл/хв вимагає зменшення дози в 2 рази, СКФ ≤15мл/хв – прийом не рекомендується. Під час та після лікування гострого відторгнення необхідний повторний курс триметоприм-сульфаметоксазолу принаймні 6 тижнів.

Профілактика цитомегаловірусної інфекції включає призначення валганцикловіру (таблетки 450мг) - 450 -900 мг/добу/валацикловір 2000 мг/добу. Тривалість прийому становить у серопозитивного реципієнта – 100 днів, у серонегативного реципієнта за умови серопозитивного донора – 200 днів. У разі виявлення Ig M та/або за наявності клінічних ознак цитомегаловірусної інфекції та/або позитивного результату на ЦМВ методом кількісної ПЛР після курсу лікування – додаткове призначення вальганцикловіру до досягнення серонегативності.

Подальше ведення

Пацієнт після виписки зі стаціонару спостерігається довічно на амбулаторному рівні згідно з переліком обстежень реципієнта на рівні ПМСН, при цьому пацієнт повинен після виписки вести щоденник самоспостереження (додатки 12-16 до Стандарту організації надання нефрологічної допомоги населенню Республіки Казахстан, затвердженому наказом Міністра охорони здоров'я5 Республіки від 30 грудня 2014 року).

У разі перенесеної операції трансплантатектомія – лікування амбулаторним програмним гемодіалізом або постійним амбулаторним перитонеальним діалізом.

Індикатори ефективності лікування:

Відновлення або покращення функції трансплантату (зниження або нормалізація рівня креатиніну, збільшення діурезу);

Нормалізація або покращення показників за даними клінічних, лабораторних, інструментальних методів дослідження (зникнення болю в області трансплантату, зменшення обсягу трансплантату за даними УЗД, відновлення індексу RI за даними УЗДГ судин трансплантату, нормалізація показників ОАК, ОАМ, біохімічних досліджень, негативні результати досліджень IgM до цитомегаловірусу);

Повернення на амбулаторний програмний гемодіаліз або постійний амбулаторний перитонеальний діаліз після трансплантатектомії.

Препарати (діючі речовини), що застосовуються при лікуванні

Азітроміцин (Azithromycin)
Алпростадил (Alprostadil)
Альбумін людини (Albumin human)
Альфакальцидол (Alfakaltsidol)
Амікацин (Amikacin)
Амінокапронова кислота (Aminocaproic acid)
Аміодарон (Amiodarone)
Амлодипін (Amlodipine)
Амоксицилін (Amoxicillin)
Ампіцилін (Ampicillin)
Апротинін (Aprotinin)
Аскорбінова кислота (Ascorbic acid)
Ацикловір (Acyclovir)
Бензилпеніцилін (Benzylpenicillin)
Бісакодил (Bisacodyl)
Бісопролол (Bisoprolol)
Валганцикловір (Valganciclovir)
Ванкоміцин (Vancomycin)
Варфарін (Warfarin)
Верапаміл (Verapamil)
Водню пероксид (Hydrogen peroxide)
Ганцикловір (Ganciclovir)
Гентаміцин (Gentamicin)
Гепарин натрію (Heparin sodium)
Гідроксіетилкрохмаль (Hydroxyethyl starch)
Гідрохлортіазид (Hydrochlorothiazide)
Гіосцин бутилбромід (Hyoscine butylbromide)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Декстроза (Dextrose)
Ділтіазем (Diltiazem)
Дифенгідрамін (Diphenhydramine)
Доксазозин (Doxazosin)
Доксициклін (Doxycycline)
Допамін (Dopamine)
Доріпенем (Doripenem)
Дротаверин (Drotaverinum)
Жирова емульсія для парентерального харчування (A fat emulsion for parenteral nutrition)
Ізоніазид (Isoniazid)
Ізосорбід мононітрат (Isosorbide mononitrate)
Ізосорбіду динітрат (Isosorbide dinitrate)
Іміпенем (Imipenem)
Імуноглобулін антитимоцитарний (Immunoglobulin antithymocyte)
Імуноглобулін людський нормальний (Human normal immunoglobulin)
Індапамід (Indapamide)
Інсулін людський короткої дії (Short-acting human insulin)
Інсулін людський добової дії (Insulin human daily actions)
Йод (Iodine)
Калію аспарагінат (Potassium aspartate)
Калію хлорид (Potassium chloride)
Кальцію глюконат (Calcium gluconate)
Кальцію карбонат (Calcium carbonate)
Кальцію хлорид (Calcium chloride)
Каспофунгін (Caspofungin)
Клавуланова кислота (Clavulanic acid)
Кларитроміцин (Clarithromycin)
Клонідін (Clonidine)
Клопідогрел (Clopidogrel)
Комплекс амінокислот для парентерального харчування
Лактулоза (Lactulose)
Левофлоксацин (Levofloxacin)
Лерканідіпін (Lercanidipine)
Лідокаїн (Lidocaine)
Магнію аспарагінат (Magnesium aspartate)
Магнію лактат (Magnesium lactate)
Магнію хлорид (Magnesium chloride)
Макрогол 4000 (Macrogol 4000)
Маннітол (Mannitol)
Меропенем (Meropenem)
Метилпреднізолон (Methylprednisolone)
Метоклопрамід (Metoclopramide)
Метопролол (Metoprolol)
Метронідазол (Metronidazole)
Мікафунгін (Micafungin)
Мікофенолова кислота (Мікофенолата мофетил) (Mycophenolic acid (Mycophenolate mofetil))
Моксифлоксацин (Moxifloxacin)
Надропарин кальцію (Nadroparin calcium)
Натрію ацетат (Sodium acetate)
Натрію гідрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)
Натрію хлорид (Sodium chloride)
Небіволол (Nebivolol)
Нікотинова кислота (Nicotinic acid)
Ністатін (Nystatin)
Нітрогліцерин (Nitroglycerine)
Ніфедипін (Nifedipine)
Омега-3 кислоти етилових ефірів 90 (Omega-3 acid ethyl esters 90)
Омепразол (Omeprazole)
Пантопразол (Pantoprazole)
Папаверін (Papaverine)
Пентоксифілін (Pentoxifylline)
Піперацилін (Piperacillin)
Піридоксин (Pyridoxine)
Платіфілін (Platifillin)
Повідон – йод (Povidone – iodine)
Преднізолон (Prednisolone)
Ритуксимаб (Rituximab)
Севеламер (Sevelamer)
Сульбактам (Sulbactam)
Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole)
Тазобактам (Tazobactam)
Такролімус (Tacrolimus)
Тіамін (Thiamin)
Токоферол (Tocopherol)
Трамадол (Tramadol)
Триметоприм (Trimethoprim)
Урапіділ (Urapidil)
Фамотідін (Famotidine)
Флуконазол (Fluconazole)
Фуразолідон (Furazolidone)
Фуросемід (Furosemide)
Хлорамфенікол (Chloramphenicol)
Хлоргексидин (Chlorhexidine)
Цефазолін (Cefazolin)
Цефепім (Cefepime)
Цефоперазон (Cefoperazone)
Цефотаксим (Cefotaxime)
Цефтазидим (Ceftazidime)
Цефтріаксон (Ceftriaxone)
Цефуроксим (Cefuroxime)
Ціанокобаламін (Cyanocobalamin)
Циклоспорин (Cyclosporine)
Циластатин (Cilastatin)
Цинакальцет (Cinacalcet)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
Еверолімус (Everolimus)
Езомепразол (Esomeprazole)
Еноксапарин натрію (Enoxaparin sodium)
Епоетин альфа (Epoetin alfa)
Епоетин бета (Epoetin Beta)
Ертапенем (Ertapenem)
Етамзилат (Etamsylate)
Етанол (Ethanol)

Групи препаратів згідно з АТХ, що застосовуються при лікуванні

Госпіталізація

Показання для планової госпіталізації:не проводиться.

Показання для екстреної госпіталізації:

Дисфункція трансплантату;

Відсутність чи зниження діурезу;

Набряки, біль/напруження/вибухання в області ниркового трансплантату;

Підвищення артеріального тиску;

Слабкість;

Дизурія;

Гіпертермія.

Інформація

Джерела та література

Протоколи засідань Експертної ради РЦРЗ МЗСР РК, 2014
1. 1. Імуносупресія при трансплантації солідних органів / За ред. С. Готьє. - М. - Твер: ТОВ «ВидавництвоТріада», 2011. - 382 с. 2. Мойсюк Я.Г., Столяревич Є.C., Томіліна Н.А. Хвороба ниркового трансплантата/Нефрологія: національне керівництво // За ред. Н.А. Мухіна. - М.: Геотар-Медіа, 2009. - 588 с. (Серія "Національні керівництва"). 3. Kidney transplantation: principles and practice. 6th ed. / Ed. by Sir Peter J. Morris and Stuart J. Knechtle // Philadelphia: Elsevier Saunders, 2008. 4. KDIGO клінічної практики guideline для допомоги дитині transplant recipients. Am J Transplant, 2009. 9 Suppl 3: p. S1-155. 5. T. Kable, A. Alcaraz, K. Budde, U. Humke, G. Karam, M., Lucan, G. Nicita, C. Susal Трансплантація нирки: Клінічні рекомендації Європейської Асоціації Урологів, 2010 / Переклад з англ за ред. . Д.В. Жемчужина. - М.: АБВ-Прес, 2010.2010. - 100 с. 6. Данович Габріель М. Трансплантація нирки/Пер. з англ. за ред. Я. Г. Мойсюка. - М: Геотар-Медіа, 2013. - 848 с. 7. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL та ін. Comparison of mortality у всіх пацієнтів на діалізі, пацієнтів на dialysis awaiting transplantation, і recipients of first cadaveric transplant. N Engl J Med1999; 341: 1725-1730. 8. Szczech LA, Berlin JA, Aradhye S et al. Ефект з анти-lymphocyte індукції терапіі на реналу альфа-фрагменту survival: A meta-analysis. JAm Soc Nephrol 1997; 8: 1771-1777. 9. Thibaudin D, Alamartine E, Filippis JP et al. Додаток до антитімоцитів globulin індукції в помітному дитинстві recipients: randomized prospective study comparing induction with and with antithymocyte globulin. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 711-715. 10. Brennan DC, Daller JA, Lake KD та ін. Раббіт антитімоцитів globulin versus basiliximab в ренал переробки. N Engl JMed 2006; 355: 1967-1977. 11. Ciancio G, Burke GW, Gaynor JJ та ін. Наближається до трирічної трансплантації індукції антибіотиків: найближчим comparison tacrolimus, mycophenolate mofetil, і steroid dosing, і нове імунне-monitoring. Transplantation 2005; 80: 457-465. 12. Gore JL, Pham PT, Danovitch GM та ін. Obesity and outcome following renal transplantation. Am J Transplant 2006; 6: 357-363. 13. Pallardo Mateu LM, Sancho Calabuig A, Capdevila Plaza L et al. Acute rejection and late renal transplant failure: Risk factors and prognosis. Nephrol Dial Transplant 2004 19 (Suppl. 3): iii38–42. 14. Boom H, Mallat MJ, de Fijter JW та ін. Delayed graft function influences renal function, але не survival. Kidney Int 2000; 58:859–866. 15. Webster AC, Woodroffe RC, Taylor RS та ін. Tacrolimus versus ciclosporin є основним імунопідтримкою для дитинних перетворень відносяться: Meta-analysis і meta-реgression з randomized trial data. BMJ 2005; 331: 810. 16. Ekberg H, Tedesco-Silva H, Demirbas A et al. Знижений вплив на calcineurin inhibitors in renal transplantation. N Engl J Med 2007; 357: 2562-2575. 17. Rostaing L, Cantarovich D, Mourad G et al. Кортикостероїд-безпосередній імунізація з tacrolimus, mycophenolate mofetil, і daclizumab індукція в ренал трансplantation. Transplantation 2005; 79: 807-814. 18. Ekberg H, Grinyo J, Nashan B et al. Cyclosporine sparing з mycophenolate mofetil, daclizumab і corticosteroids в ренальних альфа-фрагментів recipients: CAESAR Study. Am J Transplant 2007; 7: 560-570 19. Knight SR, Russell NK, Barcena L et al. Mycophenolate mofetil схильні до акційної рейкції і може бути несприятливим graft survival в ренальному трансплантації recipients коли compared with azathioprine: A systematic review. Transplantation 2009; 87: 785-794. 20. Зменшений, радіаційний клінічний тріал мікофенолатного мофетилу для того, щоб запобігти акційній рейкції в cadaveric renal transplantation. The Tricontinental Mycophenolate Mofetil Renal Transplantation Study Group. Transplantation 1996; 61: 1029-1037. 21. Ojo AO, Meier-Kriesche HU, Hanson JA et al. Mycophenolate mofetil reduces late renal allograft звільняється від зовнішнього рейкції. Transplantation 2000; 69: 2405-2409. 22. Opelz G, Dohler B. Influence immunosuppressive regimens on graft survival and secondary outcomes after kidney transplantation.Transplantation 2009; 87: 795-802. 23. Kasiske BL, Chakkera HA, Louis TA та ін. Мета-аналіз з іммунозупруження звиразними тріалами в ренальному перетворенні. JAm Soc Nephrol 2000; 11: 1910-1917. 24. Pascual J, Quereda C, Zamora J et al. Стероіди з хронічними ретрансляціями пацієнтів на трипельну терапію з calcineurin inhibitor andmycophenolatemofetil: Мета-analysis randomized, controlled trials. Transplantation 2004; 78: 1548-1556. 25. Kasiske BL, de Mattos A, FlechnerSMet al. 8: 1384-1392. 26. Langer RM, Kahan BD. Incidence, therapy, і наступи lymphocele після sirolimus-cyclosporine-prednisone immunosuppression in renal transplant recipients. Transplantation 2002; 74: 804-808. 27. Troppmann C, Pierce JL, GandhiMMet al. Висока циркулярназавдання швидких скорочень з сіролімом імунопідтримки після дитинства transplantation: Знайдена-п'ятниця pilot study. Transplantation 2003; 76: 426-429. 28. Maes B, Hadaya K, de Moor B та ін. Зовнішній діарея в ренальних трансплантаціях пацієнтів: Results of the DIDACT study. Am J Transplant 2006; 6: 1466-1472. 29. Kyllonen LE, Salmela KT. Перший циклоспорин C0 і C2 monitoring в нову дитину переробки пацієнтів: A prospective randomized single-center pilot study. Transplantation 2006; 81: 1010-1015. 30. 85. Jorgensen K, Povlsen J, Madsen S et al. C2 (2-h) рівнів не мають рівних рівнів рівнів, які вибирають область за межами curve в tacrolimus-затверджених ренал-переведення пацієнтів. NephrolDial Transplant 2002; 17: 1487-1490. 31. Knight SR, Morris PJ. Чи дає змогу підтримувати використання микофенолатому мофетилу терапієчного процесу керування в клінічній практиці? A systematic review. Transplantation 2008; 85: 1675-1685. 32. Nashan B. Review of the proliferation inhibitor everolimus. ExpertOpin Investig Drugs 2002; 11: 1845-1857. 33. Solez K, Colvin RB, Racusen LC та ін. Banff 07 classification of renal allograft pathology: Updates and future directions. Am JTransplant 2008; 8: 753-760. 34. Rush D, Nickerson P, Gough J et al. Beneficial effects of treatment of early subclinical rejection: A randomized study. J AmSoc Nephrol 1998; 9: 2129-2134. 35. Kurtkoti J, Sakhuja V, Sud K et al. Utility of 1- and 3-month protocol biopsies on renal allograft function: A randomized controlled study. Am J Transplant 2008; 8: 317323. 36. Webster AC, Pankhurst T, Rinaldi F et al. Моноclonal і polyclonal antibody терапія для терористичних актів рейкції в дитинстві трансплантації recipients: A systematic review of randomized trial data. Transplantation 2006; 81: 953-965. 37. Zarkhin V, Li L, Kambham N та ін. А randomized, prospective trial of rituximab for acute rejection in pediatric renal transplantation. Am J Transplant 2008; 8: 2607-2617. 38. Solez K, Colvin RB, Racusen LC та ін. Banff '05 Meeting Report: Дифференціальна diagnosis хронічної досліджуваної індукції і elimination хронічної клініки непропати (CAN). Am J Transplant 2007; 7: 518-526. 39. Briganti EM, Russ GR, McNeil JJ et al. Ризик ренальних альфа-фрагментів від реcurrent glomerulonephritis. N Engl JMed 2002; 347:103–109. 40. Nankivell BJ, Borrows RJ, Fung CL та ін. Натуральна історія хронічної альфа-raft nephropathy. N Engl J Med 2003; 349: 2326-2333. 41. Nankivell BJ, Chapman JR. Chronic allograft непропати: Current concepts and future directions. Transplantation 2006; 81:643–654. 42. Roodnat JI, Mulder PG, Rischen-Vos J et al. Proteinuria after renal transplantation affects не тільки graft survival but also patient survival. Transplantation 2001; 72: 438-444. 43. David-Neto E, Prado E, Beutel A et al. C4d-positive chronic rejection: A frequent entity with a poor outcome. Transplantation 2007; 84: 1391-1398. 44. American Diabetes Association clinical practice recommendations 2001. Diabetes Care 2001; 24(Suppl 1): S1–133. 45. Hogg RJ, Furth S, Lemley KV та ін. National Kidney Foundation's K/DOQI клінічної практики guidelines for chronic kidney disease in children and adolescents: Evaluation, classification, and stratification. Pediatrics 2003; 111: 1416-1421. 46. K/DOQI клінічної практики guidelines для хронічного дитинства дитини: Evaluation, classification, stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39 (2 Suppl 1): S1–266. 47. Gaspari F, Perico N, Remuzzi G. Measurement of glomerular filtration rate. Kidney Int 1997; (Suppl 63): S151-154. 48. Hollenbeck M. New diagnostic techniques in clinic nephrology. Colour coded duplex sonography для оцінки трансплантації реналу – інструмент або текст для нефрологіст? Nephrol Dial Transplant 1994; 9: 1822-1828. 49. Nankivell BJ, Borrows RJ, Fung CL та ін. Natural history, ризик factors, і impact of subclinical rejection в kidney transplantation. Transplantation 2004; 78: 242-249. 50. Fereira LC, Karras A, Martinez F et al. Complications of protocol renal biopsy. Transplantation 2004; 77: 1475-1476.
- Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
- Інформація, розміщена на сайті MedElement та в мобільних додатках "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтеся до медичних закладів за наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують.
- Вибір лікарських засобів та їх дозування повинен бути обумовлений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки та його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
- Сайт MedElement та мобільні програми "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.
- Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.

ГОЛОВНА >>> ДОВІДНИК З ХІРУРГІЇ

Розділ 10
ТРАНСПЛАНТОЛОГІЯ

Людський організм зазвичай не вмирає раптово, як повітряна кулька, що вибухнула, - орган за органом поступово втрачають свої функції. Клінічні методи пересадки органів розробляються заміщення органів, функція яких виявляється незворотно втраченою. Оскільки на шляху приживлення в організмі генетично чужорідної тканини стоїть імунологічний бар'єр, що проявляється у реакції відторгнення трансплантату, імунологи та хірурги працюють спільно з часів Другої світової війни над пошуком вирішення цієї проблеми.

Трансплантація цілих органів або навіть клітинних суспензій для лікування фінальної стадії недостатності органів, генетичних та метаболічних захворювань – одне з найбільших досягнень імунобіології та хірургії цього століття. Після опису техніки судинних анастомозів пересадка васкуляризованих органів стала технічно можливою. Реакція відторгнення, що розвивається проти всіх трансплантатів, за винятком трансплантатів, отриманих від однояйцевих близнюків, веде до розуміння того, що у кожного індивідуума є вроджені індивідуальні антигенні відмінності по гістосумісності.

Імунобіологія алотрансплантата

В цілому чим значніші генетичні відмінності між трансплантатом і реципієнтом, тим вираженіша реакція відторгнення. Виразність цієї реакції при пересадці тканин або органів у індивідуумів одного і того ж біологічного виду (аллотрансплантати, або гомотрансплантати) пропорційна ступеня генетичної відмінності між ними. При пересадці трансплантатів від особин іншого виду (ксенотрансплантати, або гетеротрансплантати) реакція відторгнення розвивається ще швидше. Трансплантати від однояйцевих близнюків (ізотрансплантати, ізогенні, або сингенні, трансплантати) або трансплантати, що пересаджуються всередині одного і того ж організму, приживаються без ускладнень після відновлення нормального кровопостачання.

ТРАНСПЛАНТАЦІЙНІ АНТИГЕНИ (АНТИГЕНИ ГІСТОСУМІСНОСТІ)

Реакція відторгнення трансплантата викликається чужорідними антигенами гістосумісності на поверхні клітин трансплантату. Так само ксенотрансплантати інших біологічних видів швидко відторгаються, оскільки тканинна несумісність між більшістю біологічних видів настільки глибока, що в сироватці господаря ще до трансплантації можуть циркулювати відповідні 4нтйтела. Аллоантигенна несумісність між особами одного виду варіабельна, однак і сильні антигени можуть вести до відторгнення трансплантату через 8 днів, тоді як більш слабкі відмінності дозволяють трансплантату виживати протягом 100 днів.

Гени основного комплексу гістосумісності (ОКГ) поділяються на три класи: клас I, клас II, клас III. Тільки молекули I і Ц класів відіграють істотну роль трансплантації. Хоча детермінанти класу I та класу II колись розглядалися як антигени, тепер відомо, що вони відіграють ключову роль в активації Т- та В-лімфоцитів на додаток до забезпечення розпізнавання гістосумісності. Молекули класу I людського лейкоцитарного антигену (HLA) можуть бути виявлені на поверхні майже всіх ядра клітин. Навпаки, молекули класу II HLA виявляються тільки на поверхні клітин імунної системи - макрофагів, дендритичних клітин, В-лімфоцитів та активованих Т-лімфоцитів. Тяжкі ланцюги класу I (37-45 кДа) значною мірою поліморфні і нековалентно пов'язані на поверхні клітин з легким ланцюгом В 2 -мікроглобуліну (В 2 М), яка напрочуд стійка. У генах класу І, відомих також як гени імунної відповіді, закодовано генетичний матеріал для імунної відповіді. Вони забезпечують імунну відповідь на багато антигенів. Вони також закодовано кілька антигенів, экспрессируемых лімфоцитами. Локуси класу II люди включають HLA DR, DQ, DP. Експресія антигенів класу II у нормі присутня у клітинах, що походять із стовбурової клітини кісткового мозку.

ПІДБІР З ГІСТОСУМІСНОСТІ

Для демонстрації антигенної подібності тканин донора та реципієнта перед трансплантацією були розроблені різні методи, щоб можна було підібрати відносно гістосумісні пари – донора та реципієнта. Найкращий із сучасних методів називається серологічним, або лейкоцитарним, типуванням. Антигени системи HLA, що експресуються циркулюючими лімфоцитами, можуть бути визначені за допомогою сироваток, отриманих від пацієнтів, які перенесли множинні гемотрансфузії, або від жінок, які мали множинні вагітності. Використовуючи лейкоцити пацієнта та низку стандартних сироваток, можна охарактеризувати більшість сильних антигенів як у донора, так і у реципієнта.

Кілька моментів, що стосуються підбору з гістосумісності, заслуговують на особливу увагу.

1. У реципієнтів, яким здійснюється пересадка навіть від донорів, ідентичних з ними по HLA, розвиватиметься відторгнення трансплантату, доки не будуть застосовані імуноеупресеївні препарати. Тільки однояйцеві близнюк є ідеальним донором. ; . «

2. Навіть при поганому підборі гістосумісності донорів Серед родичів реципієнта результати часто виявляються хорошими.

3. Навіть при хорошому доборі за гістосумісністю трансплантат не приживеться, якщо в організмі реципієнта вже є антитіла проти тканини донора, відповідно до цитотоксичного тесту.

4. Наявність АВО-ізогемагглютІнйнов призведе до швидкого відторгнення більшості пересаджуваних органів, що несуть несумісні за групою крові субстанції.

5. Тканинне типування трупних тканин осіб, які не були родичами реципієнта, не є успішним.

ІМУННИЙ АПАРАТ

При народженні людський організм вже імунокомпетентний і піддається процесу комплексного розвитку. В даний час прийнято вважати, що існує єдина поліпотентна стовбурова кровотворна клітина, виявлена в екстраембріональному жовтковому мішку. Дочірні стовбурові клітини мігрують у різні органи для подальшого диференціювання.

Онтогенез імунної відповіді.Першими незрілими клітинними лініями, які мають бути створені, є лімфоїдна та мієлоїдна. Лімфоїдні клітини-попередники мігрують у вилочкову залозу (Т-клітини) або еквівалент сумки Фабриціуса (В-клітини), щоб диференціюватися в зрілі Т-і В-лімфоцити. Два основних типи лімфоїдних клітин – В- та Т-лімфоцити – відіграють головну роль у відторгненні трансплантату. В-лімфоцити забезпечують гуморальну відповідь, або антитіл на антиген, тоді як Т-лімфоцити відповідальні за пов'язані з клітинами функції імунної системи. Існує два основні види Т-лімфоцитів. CD8+ зрілі Т-лімфоцити сприяють функціям клітин-ефекторів, таким як пряма цитотрксична атака для відторгнення трансплантата, тоді як CD4+ Т-лімфоцити відіграють роль імунорегуляторів (хелперів) за допомогою секреції цитокінів, які надають паракринний ефект, спрямований на механізмів імунної відповіді

Т-лімфоцити є популяцією імунокомпетентних клітин, відповідальних, швидше, за клітинний, ніж гуморальний імунітет. Відповіді з боку Т-лімфоцитів включають реакції гіперчутливості уповільненого типу, антивірусну активність та багато ранніх реакцій, що беруть участь у відторгненні трансплантату.

В-лімфоцити розвиваються зі стовбурових клітин кісткового мозку і стає відповідальними за вироблення циркулюючих імуноглобулінів і тим самим - за гуморальний імунітет.

Лімфоцити -це клітини, що специфічно реагують при відторгненні трансплантату.Клітини-попередники Т-лімфоцитів виникають із поліпотентної кістково-мозкової стовбурової клітини через утворення низки проміжних форм. Ці клітини потім мігрують у вилочкову залозу і дозрівають там, зазнаючи ряду генетично детермінованих змін, що призводить до придбання ними специфічних мембранних рецепторів.

CD-антигени визначають функцію Т-лімфоцитів: СД8+ цитотоксична/супресорна група лізує клітини-мішені та знищує клітини, інфіковані вірусом, а СД4+ Т-лімфоцити функціонують як імунорегуляторні клітини (хелпери/індуктори) , В-лімфоцитів, макрофагів та інших клітин за рахунок виділення цитокінів

Узагальнене уявлення про реакцію відторгнення пересадженого органу.Після пересадки органу розвивається типовий ланцюг подій. Першим визначається зміною є поява периваскулярних круг-локлеточных інфільтратів. Накопичується комплекс клітин: видно клітини, що нагадують малі лімфоцити, як і великі трансформовані лімфоцити. Сюди починають надходити у значних кількостях і великі гістіоцити, або макрофаги.

Антитіла та комплемент накопичуються в області капілярів і деякі з лімфоїдних клітин інфільтрату продукують до 3 дня антитіла.

Сенсибілізовані лімфоїдні клітини при розпізнаванні чужорідної тканини виділяють різні медіатори запалення та клітинного ушкодження. Цитотоксичні речовини, що виділяються, безпосередньо пошкоджують мембрани прилеглих клітин. Мітогенні продукти стимулюють поділ лімфоїдних клітин, тим самим, ймовірно, збільшуючи популяцію імунокомпетентних клітин. Активовані фагоцитуючі макрофаги концентруються в цій зоні завдяки фактору пригнічення міграції, іншим хемотаксичним факторам та цитокінам, що виділяються активованими клітинами. Крім цього, виділяються речовини, що підвищують проникність судин.

Тим часом тут фіксується комплемент, завдяки чому відбувається виділення хематтрактантів, анафілатоксинів і, зрештою, коли активуються кінцеві фракції каскаду комплементу, відбувається пошкодження клітин. За рахунок анафілатоксинів, що представляють фракції каскаду комплементу, і, ймовірно, за рахунок кінінів підвищується проникність капілярів. Стає вираженим інтерстиціальний набряк. У той самий час інфільтрат впливають різні додаткові чинники. У складі каскаду комплементу генеруються фракції, що мають адгезивні та хематтрактантні властивості. Пошкоджені клітини додатково продукують речовини, які сприяють інфільтрації тканини поліморфно-ядерними лейкоцитами (ПМЯЛ), так само як і іншими клітинами. ПМЯЛ у свою чергу виділяють вазоактивні аміни (включаючи гістамін або серотонін – залежно від біологічного виду) та додаткові фактори, що підвищують проникність судин. ПМЯЛ проникають через розширені міжендотеліальні щілини капілярів та виділяють протеолітичні речовини - катеп-сини D та Е, що викликають пошкодження базальних мембран.

До 7-го дня відкладаються фібрин і а-макроглобуліни, значення яких реакції відторгнення трансплантата незрозуміло. У цей час лімфоїдні клітини продовжують накопичуватися і разом з плазматичними клітинами та ПМЯЛ змінюють картину нормальної структури тканини трансплантату. У цьому місці у складі інфільтрату імовірно міститься багато макрофа-гів та інших імунологічно неспецифічних клітин. Підвищена кількість мітозів в інфільтраті може вказувати на проліферацію імунокомпетентних клітин трансплантаті.

Дрібні судини виявляються закупореними фібрином та тромбоцитами, що погіршує перфузію трансплантату та його функцію. У цьому відносно швидко розвивається ланцюга подій пересаджений орган має невеликий шанс на реакцію у відповідь, і патологічний процес домінує за рахунок реакції організму реципієнта.

Пошкодження ендотеліоцитів також викликає процес, який називається за традицією прискореним атеросклерозом. Тромбоцитарні агрегати у верхньому шарі розсмоктуються, і лізис тромбів супроводжується інфільтрацією стінки судин макрофагами та пінистими клітинами. В результаті» відзначається потовщення інтимального шару з втратою гладкої ендотеліальної вистилки та наявністю вакуолізованих клітин.

Хоча пошкодження ендотеліоцитів і виразна проліферація гладо-м'язових клітин свідчать на користь того, що вони є важливими клітинами-мішенями в імунній реакції, є докази, що основний імунний удар беруть на себе базальні та еластичні мембрани судин.

У виникненні пошкодження тромбоцити можуть відігравати більшу роль, ніж ПМЯЛ. Імунні комплекси (які активують комплемент) призводять до адгезії тромбоцитів та виділення ними вазоактивних речовин. Агрегація тромбоцитів супроводжується виділенням гістаміну, серотоніну та інших факторів підвищення проникності капілярів, які більшою мірою впливають на базальні мембрани. Коллагенові волокна цих мембран, що піддаються впливу, ще більше посилюють агрегацію тромбоцитів.

Запобігання відторгненню трансплантата

ЛІКОВА ІМУНОСУПРЕСІЯ

Розробка імуносупресивних препаратів зробила революцію у трансплантології. Найчастіше, якщо припиняється прийом цих препаратів, виникає реакція відторгнення трансплантата.

Теоретично є кілька шляхів придушення реакції відторгнення: 1) зруйнувати імунокомпетентні клітини перед трансплантацією; 2) зробити реактивні лімфоцитарні клітини нездатними розпізнавати антигени і навіть виробити токсичну реакцію проти них; 3) вплинути на реакцію клітин реципієнтів із антигенами; 4) інгібувати трансформацію та проліферацію лімфоцитів; 5) обмежити диференціювання лімфоцитів до Т-кілерів або до синтезуючих антитіла плазматичних клітин; 6) активувати достатню кількість лімфоцитів-супресорів; 7) придушити руйнування клітин трансплантату Т-кілерами; 8) вплинути на взаємодію імуногло-булінів з антигенами-мішенями; 9) запобігти пошкодженню тканини неспецифічними клітинами або імунними комплексами; 10) викликати справжню специфічну імунологічну толерантність до антигенів трансплантату.

АНТИПРОЛІФЕРАТИВНІ ПРЕПАРАТИ

Найбільш традиційні імуносупресивні препарати діють як речовини, що погіршують проліферацію лімфоцитів. До таких препаратів відносяться антиметаболіти, алкілуючі речовини, токсичні антибіотики та радіоізотопи. Вони пригнічують всю імунну відповідь за рахунок запобігання диференціювання та поділу імунокомпетентних клітин після їх зустрічі з антигеном. Всі вони, однак, підпадають під одну з двох широких категорій. Або вони структурно нагадують необхідні метаболіти або утворюють комбінації з певними компонентами клітини, такими як ДНК, і тим самим втручаються у функціонування клітини.

Пуринові аналоги.Пуриновий аналог азатіоприн (імуран) - препарат, що найбільш широко використовується при трансплантації органів. Азатіоприн є б-меркаптопурин + бічний ланцюг, що захищає лабільну сульфгідрильну групу. У печінці бічний ланцюг відщеплюється і утворюється активна речовина - 6-меркаптопурин. Його основний токсичний ефект полягає у пригніченні кровотворення, що веде до лейкопенії. Характерний також гепатотоксичний ефект, ймовірно через високий рівень синтезу РНК цими клітинами.

Циклоспорини.Циклоспорини – абсолютно новий клас імуносупресивних препаратів. Це циклічні пептиди, які продукуються грибками (рис. 10.1). Багато їх супресивних ефектів специфічні для Т-лімфоцитів. Вплив циклоспорину на лімфоцити призводить до пригнічення синтезу ними ІЛ-2. Однак, якщо Т-лімфоцити активувалися, циклоспорин не здатний придушити імунну відповідь (рис. 10.2).

Мал. 10.1. Молекулярна структура (Вгорі)та послідовність амінокислот (внизу)у циклоспорині. Унікальною структурою в позиції 1; є MeBmt, нова ненасичена В-гідрокси-9-карбонова амінокислота: (4Н-4-[(Е)-2-бутеніл)]-4, N-диметил-L-треонін. Позначення: Abu -а-амінобутирова кислота, Sar -саркозин, MeLeu - N-Meran-L-лейцин, Val -валін, Ala-L-Аланін * D-Ala- Аланін та MeVal -М-метил-Ь-валіну. (По- Starzl Т. Є., Shapiro R., Simmons R. L././ Atlas of organ transplantation. – N.Y.: Gower Med. Pub!., 1992. - P. 1. 24.)

Мал. 10.2. Фармакодинаміка циклоспорину (ЦС).Препарат всмоктується у шлунково-кишковому тракті та надходить у судини, де значна його частина зв'язується з клітинами, а найбільша – з ліпопротеїнами, при цьому лише невелика його фракція залишається «вільною». Надходження препарату в тканини викликає імуносупресію лімфоїдних клітин, з одного боку, і токсичне пошкодження ектодермальних та мезодермальних структур – з іншого. Після захоплення препарату гепатоцитами він метаболізується в них за участю цитохрому Р-450, що супроводжується продукцією метаболітів, які виділяються головним чином на жовч і меншою мірою екскретуються із сечею. Позначення: ЦНС -Центральна нервова система. (По: Starzi Т. Є., Shapiro R., Simmons R. L//Atlas of organ transplantation. - N. Y.: Gower Med. Publ., 1992. - P. 1. 26.)

Побічні ефекти циклоспорину – гірсутизм, нейротоксичність, гйпер-каліємія, нефро- та гепатотоксичність. Найбільш частими токсичними ефектами є ураження нирок, гіпертонія та тремор. Клінічні випробування з пересадкою нирок, печінки, легень, серця та тонкої кишки показали, що циклоспорин забезпечує потенційну імуносупресію без придушення кровотворення, характерного для антиметаболічних препаратів.

FK506.Антибіотик із групи макролідів, який, як і циклоспорин, має грибкове походження. Як і циклоспорин, FK506 пригнічує активацію клітин, але не запобігає функціонуванню раніше активованих Т-лімфоцитів. Його механізм впливу пов'язаний із пригніченням продукції ІЛ-2. Хоча він пригнічує продукцію інтерлейкіну-3 (ІЛ-3) та інтерферону-у (ІФН-у), але не пригнічує гемопоез. ^ Попередні клінічні випробування виявили два основні побічні ефекти: 1) анорексію та схуднення та 2) нефротоксичність, пов'язану зі змінами судин, включаючи фібриноїдний некроз дрібних артерій та артеріол. Вираження цих ефектів залежить від дози препарату.

ІМУНОСУПРЕСІЯ ЗА РАХУНОК ЗМЕНШЕННЯ ЧИСЛА ЛІМФОЦИТІВ

Кортикостероїди. Стероїди проникають через клітинну мембрану та зв'язуються зі специфічними рецепторами цитоплазми більшості клітин. Комплекс стероїд-рецептор потім проникає в ядро та взаємодіє з ДНК за рахунок механізму, який невідомий. Синтез ДНК, РНК та білків пригнічується, так само як і транспорт глюкози та амінокислот. При значних дозах стероїдів виникають дистрофічні та некротичні зміни лімфоцитів. Цитоліз може бути легко викликаний in vivo, при цьому Т-лімфоцити є найбільш сприйнятливими. Основна протилімфоцитарна дія стероїдів може полягати у виснаженні пулу малих лімфоцитів, перш ніж вони будуть активовані антигеном. Стероїди також пригнічують більшість допоміжних функцій макрофагів, включаючи їхню здатність секретувати ІЛ-1. Хоча стероїди відносно не впливають на активність В-лімфоцитів та продукцію антитіл, вони ушкоджують багато інших типів клітин, що беруть участь у відторгненні трансплантату. Пригнічуються хемотаксис та фагоцитоз як макрофагів, так і нейтрофілів. Зменшується накопичення нейтрофілів, макрофагів та лімфоцитів у зоні імунної та запальної активності. Призначення одних тільки стероїдів не може запобігти клінічним проявам відторгнення трансплантату, але в поєднанні з іншими препаратами вони здатні запобігати, так і пригнічувати реакції відторгнення. Характерними проблемами, що виникають при стероїдній терапії, є гіпертонія, ожиріння, виразки і кровотечі зі шлунково-кишкового тракту, ейфорична зміна особистості, утворення катаракти.

Антилімфоцитарний глобулін.Гетерологічні антилімфоцитарні глобуліни (АЛГ) продукуються, коли лімфоцити з грудної протоки, периферичної крові, лімфатичних вузлів, вилочкової залози або селезінки вводяться в кров тваринам інших видів. Для клінічної трансплантології з цією метою зазвичай використовуються кролики та коні. Антитіла, вироблені таким грубим способом, поліклональні і тому реагують з цілим рядом введених епітопів лімфоцитів різних типів.

Дія гетерологічних поліклональних АЛГ проявляється головним чином проти Т-лімфоцитів. АЛГ тому втручаються у більшість клітинно-опосередкованих реакцій – реакцію відторгнення трансплантату, реакцію на туберкулін та реакцію «трансплантат проти господаря».

Хоча ці препарати, що призначалися в очищеному вигляді внутрішньовенно, широко успішно використовуються в клінічній трансплантології як для попередження, так і для боротьби з відторгненням трансплантата, тепер у розпорядженні клініцистів є моноклональні антитіла з більш передбачуваною реактивністю.

Моноклональні антитіла використовуються у клінічній практиці для контролю за реакцією відторгнення та моніторингу змін субпопуляцій лімфоцитів під час проведення імуносупресивної терапії. Їхнім прототипом є ОКТЗ. ОКТЗ - моноклональні а/нтитела проти антигену CD3, які приєднуються до рецепторного комплексу (CD3) Т-лімфоцитів, що є на поверхні всіх зрілих Т-лімфоцитів. Оскільки рецептор CD3, до якого прикріплюються ОКТЗ, є сигнальною частиною рецепторного комплексу Т-лімфоцитів, функція цих лімфоцитів пригнічується.

Токсичність будь-яких гетерологічних антитіл, вироблених проти тканин людини, частково залежить від їх перехресного реагування з іншими тканинними антигенами і частково - від можливості самого організму виробляти антитіла проти чужорідних білків. Поліклональні АЛГ можуть викликати анемію та тромбоцитопенію, незважаючи на їх попередню абсорбцію тромбоцитами та еритроцитами. Для моноклональних антитіл характерні незначні перехресні реакції, але лихоманка, озноб, нудота, діарея та асептичний менінгіт часто спостерігаються під час введення перших кількох доз сироватки. Усі гетерологічні глобуліни можуть супроводжуватися алергічними реакціями на них. Ці реакції зазвичай легкі і нечасті, але моноклональні антитіла є сильними антигенами, тому після однієї або двох йедель в результаті формування спрямованих проти них антитіл вони стають менш ефективними.

опромінення. Загальне опромінення організму має обмежене застосування клінічної трансплантології, оскільки токсичний ефект занадто виражений. Досліджується можливість застосування опромінення дробовими дозами лімфоїдних тканин (тотальне лімфоїдне опромінення), подібного до того, що застосовується при лікуванні хвороби Ходжкіна (Hqdgkin).

УСКЛАДНЕННЯ ІМУНОСУПРЕСІЇ

Інфекції, тяжкі токсичні ураження органів та поява злоякісних пухлин – найчастіші ускладнення, пов'язані із застосуванням неспецифічних імуносупресорів. Іноді реакцію відторгнення не вдається контролювати і може виникнути, незважаючи на проведення комплексної терапії.

Інфекційні ускладнення.Імуносупресія через її неспецифічний механізм дії збільшує ризик інфекційних ускладнень, що викликаються вірусними, грибковими та бактеріальними збудниками. В даний час застосування більш ефективних антибіотиків та імуносупресорів змістило спектр мікробів у бік опортуністичних чюзбудівників, які в нормі слабко патогенні або зовсім не патогенні.

Вірусні інфекції.Серед хворих з пересадженими нирками широко поширені вірусні інфекції. Група герпетичних ДНК-вірусів відноситься до найбільш частих етіологічних факторів. Інфікування або наявність антитіл до цитомегаловірусу (ЦМВ) виявляється у 50-90% хворих з пересадженими нирками. (Epstein-Barr), що супроводжується посттрансплантаційним виникненням злоякісних пухлин, зустрічається, проте, рідко.Профілактичне використання противірусних препаратів ацикловіру та ганцикловіру призвело до значного зниження вірусних ускладнень.

Наявність антигенів вірусу гепатиту В після пересадки органів може бути виявлено у багатьох хворих, а гепатит «ні А, ні В», ймовірно, спричиняє печінкову недостатність у деяких пацієнтів, які довго прожили.

ЦМВ – найбільш важливе інфекційне ускладнення імуносупресії у посттрансплантаційному періоді. ЦМВ-інфекція може викликати спектр характерних хворобливих явищ у вигляді лихоманки, нейтропенії, артралгії, слабкості, міокардиту, панкреатиту або виразок шлунково-кишкового тракту. Найбільшу групу ризику становлять реципієнти, які не мають антитіл проти ЦМВ і яким було пересаджено органи від донорів, які мали такі антитіла.

Злоякісні пухлини.Такі пухлини несподівано часто супроводжують пересадку органів. Частота злоякісних пухлин не така висока, проте представляє відоме протипоказання для пересадки органів. У пацієнтів після пересадки виникають два основні типи пухлин: лімфоми та раки Шкіри. Ненавмисна пересадка злоякісної: пухлини з трупа донор у якого не підозрювали її наявності, є рідкісною причиною.

Найчастіші злоякісні пухлини - це первинні пухлини у реципієнтів, які отримують імуносупресивну терапію. 75% злоякісних пухлин мають або „епітеліальне, або лімфоїдне походження. Рак in sity шийки матки, рак губи і плоскоклітинний яйця базальноклітинний рак шкіри складають приблизно половину цієї груди, тоді як іншу половину - В-клітинні лімфоми. Підраховано, що у пацієнтів після трансплантації ризик розвитку раку шийки матки, раку шкіри або лімфоми зростає відповідно у 4, 40 та 350 разів. Лімфоми виявляються незвичайними не лише за їх частотою, а й за біологічною поведінкою.

Результати недавніх досліджень переконують, що не всі лімфоми відносяться до справжніх пухлин. Імунологічний аналіз показав, що ці пухлини секретують різні типи імуноглобулінів, тобто вони не моноклональні, як це має бути при злоякісних лімфомах. Більшість фактів переконує, що деякі з них можуть представляти неконтрольовану В-клітинну проліферацію у відповідь на вірус Епштейна-Барр у серонегативних пацієнтів. На цій стадії антивірусна терапія ацикловіром є перспективною.

Синдром Іценка-Кушінга.Більшість пацієнтів, які отримують стероїдну терапію після пересадки органів, розвивається синдром Іценко-Кушинга.

Шлунково-кишкові кровотечі.Такі кровотечі в результаті загострення хронічної виразки, що раніше існувала, або дифузних гострих виразок шлунка і кишечника можуть виявитися смертельними.

Інші кишкові ускладнення.Імуносупресивну терапію супроводжує цілий ряд кишкових ускладнень, у тому числі дивертикуліт, кишкова кровотеча або виразка. Синдром гострих виразок сліпої кишки з кровотечею є проявом ЦМВ-інфекції. Остання також лежить в основі виникнення гострих виразок в інших відділах кишечника.

Катаракти.Часто виникає у хворих, які отримують стероїдну терапію. Катаракта, що розвивається повільно, схоже, не залежить від дозування преднізону.

Гіпертонія.Багато хворих, які потребують пересадки нирок, вже мають підвищений артеріальний тиск. Гіпертонія, очевидно, пов'язана не лише з преднізоном, але також із недостатністю регуляції водно-натрієвого обміну в ранньому посттрансплантаційному періоді та з секрецією реніну нирками. Гіпертонія також добре відомим побічним ефектом циклоспорину.

Порушення обміну кальцію.У хворих, які потребують пересадки нирок, часто спостерігається ниркова остеодистрофія. Іноді для припинення прогресування ураження кісток потрібна паратиреоїдектомія, проте тільки гіперкальціємія після трансплантації не є показанням до цієї операції.

Ускладнення з боку опорно-рухової системи.Грізним ускладненням хронічного застосування неспецифічних імуносупресорів є аваскулярний некроз головки стегнової кістки та інших кісток. Його частота сильно корелює із дозами стероїдних препаратів.

Панкреатит.У хворих, які перенесли пересадку органів, захворювання може з'являтися раптово і несподівано, яке рецидив може виявитися фатальним. Виникнення панкреатиту пов'язують із кортикостероїдною терапією, дією азатіоприну, ЦМВ-інфекцією чи інфікуванням вірусами гепатиту.

Зріст.Після успішної трансплантації темпи зростання у дітей значно варіюють і можуть залежати від віку, колишніх темпів зростання, функції нирок та режиму прийому імуносупресорів. Багато дітей відновлюється нормальний темпи зростання; на жаль, нестача зростання за час захворювання не компенсується.

Вагітність.Багато дітей від жінок із пересадженими нирками народжуються нормальними, незважаючи на прийом матерями імуносупресорів. Вагітність у жінок з пересадженими нирками, однак, часто ускладнюється токсикозом, бактеріальною та вірусною інфекціями, особливо інфекцією сечовивідних шляхів.

Пересадка кісткового мозку

Аутотрансплантація кісткового мозку та його пересадка від однояйцевих близнюків проводять дуже успішно. Ці методи використовують для лікування променевої хвороби, апластичної анемії та лейкозів. Оскільки донорські клітини кісткового мозку ідентичні таким у реципієнта, кістковий мозок, що пересаджується, добре сприймається його організмом, і реакція «трансплантат проти господаря» (див. нижче) не виникає. Аутологічна (від самого себе -. собі ж) трансплантація кісткового мозку робить можливою хіміотерапію злоякісних пухлин у набагато більших дозах без вимушеного ураження кісткового мозку, яке зазвичай спостерігається як побічний ефект протипухлинних препаратів, пов'язаний із швидким розподілом кістковомозкових клітин.

Алогенна трансплантація успішно застосовується при низці захворювань. До сприйняття донорського кісткового мозку організм реципієнта повинен бути підготовлений застосуванням фармакологічних препаратів або опромінення для знищення стовбурових клітин у кістковому мозку. Це зазвичай робиться при лейкозах, за яких бажаним результатом є повне заміщення кісткового мозку (а отже, і пула пухлинних клітин) реципієнта донорським. На відміну від інших видів трансплантації, якщо донорський кістковий мозок прижився у реципієнта," ніякої постійної імуносупресії в: надалі не потрібно. Така трансплантація веде до химерного стану, коли в організмі співіснують тканини (реципієнта і донора) від генетично відмінних організмів. кісткового мозку дає унікальну можливість надати організму толерантність у формі постійної сприйнятливості до трансплантатів, для подальших пересадок тканин і органів.Організм реципієнта стає толерантним до донорських тканин і сприймає їх як свої власні. лімфоцити, вони можуть атакувати організм реципієнта, який для них антигенно чужорідний, що веде до розвитку реакції «трансплантат проти господаря» (ТПХ). та шлунково-кишкового тракту, що супроводжується появою генералізованого висипу, печінкової недостатності, діареї та виснаження. Чим значніші генетичні відмінності між реципієнтом та донором, тим вираженіша реакція ТПХ.

Хоча раніше вважалося, що реакція ТПХ не може виникати за відсутності кісткового мозку, тепер стало ясно, що це не так. Для розвитку реакції ТПХ істотні три фактори: 1) антигенні відмінності, що розпізнаються між донбром і реципієнтом, 2) імунокомпетентність донорських Т-лімфоцитів і 3) відносна імунна недостатність у реципієнта.

Використання трансплантації кісткового мозку для створення толерантності до органів, що пересаджуються в подальшому, таким як печінка, серце і нирки, розглядається як потенційний прийом, що дозволяє забезпечити хворому тривалу відсутність у нього реакції відторгнення пересадженого "органу без постійної неспецифічної імуносупресії. Значний досвід в цьому напрямку є в експеримент з різними видами тварин, і в даний час на шляху до клінічного впровадження методу досягнуто певного прогресу.

Пересадка органів

ПІДШЛУНКОВА ЗАЛОЗА

Тепер виявлено, що цукровий діабет I типу – це справжнє аутоімунне захворювання, при якому втрачається імунологічна толерантність до власних тканин, що супроводжується імунною атакою цих тканин. У хворих на цукровий діабет у 17 разів частіше спостерігаються ураження нирок, у 5 разів – гангрена кінцівок, приблизно у 2 рази – серцеві захворювання. Діабет сьогодні в США спричинив номер один ниркової недостатності, яка потребує гемодіалізу або пересадки нирок.

Різні спостереження підтримують гіпотезу про те, що ангіопатії частково пов'язані з цукровим діабетом з порушеннями метаболізму.

1. Нефропатія та ретинопатія відзначаються у хворих, у яких цукровий діабет розвинувся внаслідок інших хворобливих станів.

2. Численні тривалі клінічні дослідження продемонстрували зв'язок між тривалістю захворювання, контролем за рівнем глюкози в плазмі та розвитком уражень.

3. У тварин з експериментальним цукровим діабетом розвиваються нефропатія та ретинопатія.

4. Дослідження, проведені на тваринах, показали, що зменшення гцперглікемії за рахунок інсулінотерапії, пересадки церл підшлункової залози або тільки острівців Лангерганса запобігає або зводить до мінімуму діабетичні ураження очей, нирок та нервів.

5. При пересадці нирок від нормальних щурів щурам з експериментальним цукровим діабетом у цих нирках розвиваються гістологічні зміни, характерні для діабету, тоді як пересадка здоровим щурам нирок від тварин, що страждають на діабет, супроводжується зникненням або загальмовуванням прогресу захворювання.

Сучасна техніка виділення острівців Лангерганса з підшлункової залози полягає в її механічному руйнуванні, ферментній обробці та поділу за градієнтом щільності. Інфузія у ворітну вену виділених острівців дорослих особин супроводжується тривалим контролем за рівнем глюкози в крові у щурів із цукровим діабетом. Ця методика була також успішно використана для аутотрансплантації острівців у людей, яким була виконана тотальна панкреатектомія з приводу хронічного панкреатиту.

Було виконано понад сто переїздів острівців Лангерганса. Зараз доведено, що трансплантація острівців, які продукують інсулін, є достатньою для забезпечення нормального обміну глюкози. Клінічне застосування алотрансплантації острівців обмежується явним наростанням чутливості до антигенів острівців з розвитком реакції відторгнення трансплантату. Тривале виживання трансплантата важко досяжно, навіть при застосуванні імуносупресії, що забезпечує тривале функціонування шкірних, ниркових або серцевих трансплантатів.

До жовтня 1990 р. було виконано понад 3800 клінічних пересадок підшлункової залози. Зазвичай використовуються трупні органи, а більшість реципієнтів вже є фінальна стадія ниркової недостатності. Нирки і підшлункова залоза пересідають одномоментно. Все ширше, проте, з розвитком успіху виконується пересадка підшлункової залози ще до виникнення тяжкого ураження нирок. Дійсно, у 25% всіх хворих, які перенесли пересадку підшлункової залози в 1986-1990 рр., одночасне пересаджування нирок не проводилося.

Успішна пересадка цілої підшлункової залози або її сегментів супроводжується нормалізацією рівня інсуліну та глюкози у крові.

З реакцією відторгнення трансплантата також важко боротися, як і діагностувати її. На той час, коли рівень глюкози стає ненормальним, відторгнення зазвичай виявляється далеко незворотним. Активність ферментів у сироватці крові не підвищується і тому не може бути використана для діагностики відторгнення, що починається. Однак, коли створюється анастомоз між панкреатичною протокою та сечовим міхуром, може бути проконтрольований рівень амілази сечі. При відторгненні трансплантата він рано знижується. Таким чином, найбільш вдале технічне рішення також дозволяє поліпшити імуно< логический контроль за реакцией отторжения.

Досвід пересадки підшлункової залози у людей показав, що васкуляризований алотрансплантат коригує метаболічні порушення при цукровому діабеті. Виживання трансплантату неухильно підвищується; у хворих, яким пересадку було здійснено в період 1988-1990 рр., трохи більше 60% трансплантатів функціонували протягом 36 міс, тоді як у перенесли операцію в 1978-1982 рр. - Лише 18%.

ШЛУНКОВО-КИШКОВИЙ ТРАКТ

З Зростаючим успіхом проводиться пересадка кількох органів черевної порожнини, у тому числі печінки - дванадцятипалої кишки - підшлункової залози, печінки - шлунка - дванадцятипалої кишки - підшлункової залози або печінки та кишечника одним блоком. «Кластерні» трансплантації виробляються після видалення реципієнта печінки, підшлункової залози, шлунка, селезінки, дванадцятипалої і проксимальної частини худої кишки. Більшість таких операцій виконується з приводу екстенсивного, але локалізованого внутрішньобрющ-ного пухлинного ураження із залученням печінки або підшлункової залози. :

У клініці тепер виконується алотрансплантація тонкої кишки. Є ряд повідомлень про успішні операції. Хоча успіху протистоїть реакція ТПХ через велику кількість лімфоїдної тканини в кишці, це істотно не обмежує можливість проведення операції. Найчастіше реципієнтами бувають діти, у яких кишка була резецирована з приводу її завороту чи некротичного ентероколіту.

Печінка

Пересадка печінки послужила успішним вирішенням проблеми, пов'язаної у тисяч пацієнтів із низкою вроджених чи набутих її поразок. Пересаджується печінка зазвичай міститься на місце її нормальної анатомічної локалізації (ортотопічна пересадка) після тотальної гепатектомії у реципієнта.

Мал. 10.3. Виконання ортотопічної трансплантації печінки у дорослого (А)і у дитини (Б).Показано два найбільш переважних методи реконструкції жовчовивідних шляхів. (По: Ascher N./., Najarian J. S. et. at. Manual of vascular access, organ donation, and transplantation / Eds R. L. Simmons et al. - N.Y.: Springer Verlag, 1984)

Показання.Теоретично пересадка печінки показана при будь-якому захворюванні, що призводить до печінкової недостатності. У дітей найчастішим показанням до трансплантації служить атрезія позапечінкових жовчовивідних шляхів. Пересадка протипоказана наступним хворим: 1) з погано піддаються лікуванню "інфекційними захворюваннями; 2) з широким пухлинним ураженням; 3) з конкуруючою патологією (наприклад, серцевою недостатністю, літнім віком), яка істотно погіршує виживання; пересадженому органі, оскільки активний гепатит зазвичай рецидивує, наявність в крові антигенів HB s і НВ е може бути відносним протипоказанням.У дітей розміри органу є головною перешкодою при пересадці печінки і обмежують кількість можливих донорських органів.

Методика.Пересадка печінки - відносно проста процедура, хоча надмірна кровотеча, пов'язана з екстенсивним розширенням венозних колатералей в результаті портальної гіпертензії, робить видалення власної печінки реципієнта найбільш складною частиною операції. Якщо технічні складнощі перешкоджають завершенню пересадки печінки, пацієнт зазвичай вмирає.

У дітей донорська печінка може бути меншою на 20%, JHO може бути лише мінімально більше потрібної.

Анастомози алотрансплантату показані на рис. 10.3. Найважче виконати надпечінковий кавальний анастомоз. Другим анастомоз зазвичай робиться анастомоз ворітної вени, щоб мінімізувати венозний застій в кишечнику. Після підшивання ворітної вени слід на короткий час прибрати затискачі з підпечінкової частини порожнистої вени, залишивши її перетиснутою в надпечінковій зоні. З ворітної вени затискач знімається, щоб забезпечити перфузію органу теплою кров'ю. Ця послідовність використовується для того, щоб видалити з печінки холодний перфузат і запобігти системній гіпотермії та гепаринізації. Якщо перфузат вимитий з печінки і вона стає ущільненою і рожевою, накладається затискач на подпеченочную частину порожнистої вени, а з надпечінковий затискач знімається. Після цього виконуються анастомози між рештою (печінкова артерія, нижня порожниста вена) судинами.

Після створення анастомозів між судинами має бути забезпечений відтік жовчі. У дорослих краще безпосереднє зшивання ділянок жовчних проток. У дітей перевага надається холедохою-ностомії.

Післяопераційне лікування.Лікування пацієнтів у ранньому посттрансплантаційному періоді настільки складне, що потрібна розробка спеціальних протоколів, які гарантують, що ключові деталі не виявляться втраченими. Якщо функція нирок задовільна, імуно-супресію переважно проводити за допомогою циклоспорину та пред-низону. Якщо функція нирок погана, то циклоспорин не використовують, а застосовують антилімфобластну сироватку, доки не буде досягнуто стабілізації стану хворого в ранньому післяопераційному періоді. Обов'язковий моніторинговий контроль за функціонуванням печінкового трансплантату здійснюється шляхом біохімічного визначення показників коагуляції (особливо протромбінового часу, рівня фактора V, сироваткового білірубіну, активності трансаміназ та лужної фосфатази). Зміна цих показників може сигналізувати про реакцію відторгнення трансплантата, ішемії, вірусної інфекції, холангі-ті або механічної обструкції.

В ході реакції відторгнення лімфоцити інфільтрують портальні тракти та центральні вени з пошкодженням епітелію жовчних проток різного ступеня; тому черезшкірна біопсія та мікробіологічне дослідження є єдиною можливістю розрізнити реакцію відторгнення, ішемію, вірусну інфекцію та холангіт. З приводу відторгнення трансплантату спочатку внутрішньовенно застосовуються стероїди, ГКТЗ чи антилімфобластні глобуліни. Присутність ПМЯЛ у портальних трактах свідчить про холангіт. Пацієнтам призначають антибіотики та проводять обстеження щодо виявлення механічної обструкції як можливої причини холангіту. ЦМВ-гепатит лікується ганцикловіром.

Останні протоколи, у яких цей препарат використовується з профілактичною метою, показали нижчу частоту загрозливих для життя інфекційних ускладнень.

Післяопераційні ускладнення.Найбільш серйозним ускладненням" є первинне нефункціонування органу, при якому функція пересадженої печінки виявляється недостатньою для життєзабезпечення організму. Це може бути пов'язано з ішемією, технічними факторами або прискореною реакцією відторгнення. 8 Первинне функціонування має бути запідозрене в першу чергу, коли крові необоротно знижується.

Інтраопераційна кровотеча трапляється з багатьох причин; виражене портокавальне шунтування має місце майже завжди, а порушення коагуляції практично завжди. Навіть коли в ході операції досягнуто адекватного гемостазу, завжди існує особлива небезпека кровотечі в найближчому післяопераційному періоді. При ушиванні черевної порожнини необхідно виміряти показники коагуляції, у тому числі кількість тромбоцитів та рівень кальцію, щоб при необхідності внести відповідні корективи.

Тромбоз печінкової артерії чи ворітної вени викликає раптове порушення функції печінки. Показники рівня білірубіну та активності трансаміназ різко зростають, з'являються ознаки порушення згортання крові, гіперкаліємія та гіпоглікемія, а при скануванні з'ясовується, що печінка не поглинає ізотоп.

Профілактичне пероральне призначення бактриму, так само як і при пересадці нирок, зменшує частоту післяопераційних інфекцій, що викликаються Pneumocistis cariniiі Nocardia.

Вірусні інфекції є основною проблемою. Найбільш серйозною є ЦМВ-інфекція, щодо якої призначають лікування ацикловіром або ганцикловіром.

Протікають субклінічно оборотні епізоди відторгнення, зазвичай, виявляються при пункційній біопсії печінки, якщо та виконується щотижня. Відторгнення трансплантата може виникнути після операції у будь-який час, у тому числі в перші 24 години, але в більшості випадків воно відзначається як мінімум через кілька тижнів після пересадки.

Результати пересаджування. Хоча першапересадку печінки було здійснено ще 1963 р., операції були успішними до 1967 р. З цього часу до 1978 р. результати операції були поганими, з 25-30% однорічною виживанням. Доповнення циклоспорину до преднізону або застосування преднізону з азатіоприном призвело до суттєвого поліпшення результатів із підйомом показника однорічного виживання до 80%. Пересадка печінки нині розглядається як метод вибору при лікуванні фінальної стадії печінкової недостатності будь-якого генезу.

ПЕРЕСАДКА СЕРЦЯ

Історія.Після того, як у 1967 р. Крістіаном Бернаром (Christiaan Barnard) була виконана перша пересадка серця у людини, у всьому світі почали робити численні спроби аналогічних операцій. Перші результати, що розчаровують, привели до послаблення інтересу до операції.

Показання. Більшість випадків, що вимагають пересадки серця, підпадає під категорію конгестивної кардіоміопатії, яка є групою захворювань різного генезу. i «Ідіопатичні» кардіоміопатії – гетерогенна група захворювань, що становлять суттєву частку серед причин фінальної стадії патології, що характеризується розширенням камер серця, дистрофічними змінами міокарда та кардіосклерозом. Як етіологічний чинник більшості «ідіопатичних» кардіоміопатії розглядають вірусні інфекції.

Ішемічна кардіоміопатія є кінцевим проявом коронарного атеросклерозу. У порівнянні з хворими з ідіопатичною кардіоміопатією пацієнти з ішемічною кардіоміопатією загалом старші і у них частіше зустрічаються такі супутні проблеми, як цукровий діабет та захворювання периферичних судин. 90% хворих, що піддаються пересадці серця, страждають або на ідіопатичну (49%), або на ішемічну (41%) кардіоміопатію. У 10% є фінальна стадія шлуночкової недостатності, пов'язана з ураженням клапанів, або не підлягає реконструкції вроджена вада серця. У дітей ці пропорції інші: 93% всіх захворювань в цілому становлять ідіопатична кардіоміопатія (49%) і вроджені вади серця (44%).

Відбір реципієнтів.Реципієнти відбираються з числа хворих з фінальною стадією шлуночкової недостатності ІІІ-ІV класу за клінічною класифікацією Нью-Йоркської кардіологічної асоціації, які навряд чи проживуть без операції більше року і для яких не існує альтернативних методів лікування.

До протипоказань відносяться системні захворювання, які можуть несприятливо впливати на виживання, такі як злоякісні пухлини, важке ураження периферичних судин або аутоімунний васкуліт і ниркова або печінкова дисфункція, і які навряд чи "зникнуть після поліпшення серцевого викиду.

Оцінка донора.Час ішемії (час між зупинкою коронарного кровообігу та його відновленням у вже пересадженому серці) в ідеалі має бути меншим за 4 год. Проводиться підбір за розмірами, щоб уникнути серйозних невідповідностей при створенні передсердних та судинних анастомозів та порушень гемодинаміки. Вкрай важливим методом дослідження служить ехокардіографія, що дозволяє оцінити скоротливість серця та виявити осередкові порушення скорочувальної функції.

Операція у реципієнта.З цілісної мінімізації часу ішемії підтримується тісний контакт з хірургічною бригадою, що забезпечує забір донорського серця, щоб імплантація почалася якнайшвидше після доставки донорського серця в операційну. Аорту реципієнта перетискають поперек безпосередньо перед відходженням від неї плечеголовного стовбура, серце видаляють шляхом перетину магістральних судин у їх "комісур і відділення передсердь від шлуночків по атріовентрикулярній борозні. Обидва вушка передсердь січуть. Задні відділи обох передсерд. німають з транспортувального контейнера і обрізають його відповідним чином.Імплантацію здійснюють шляхом послідовного пришивання трансплантата до лівого передсердя, до правого передсердя, до легеневого стовбура і до аорти.Поперечний затискач знімають, і відновлюється спонтанний ритм. Власний ритм реципієнта часто персистує, викликаючи регулярні непровідні скорочення тканини власних передсердь та незалежну хвилю. Рна електрокардіограмі після трансплантації

Імуносупресія.Найчастіше використовуваною комбінацією препаратів є щоденний пероральний прийом циклоспорину, азаті-оприну та преднізону. Дозування циклоспорину підбирається так, щоб підтримувати його відповідний рівень у сироватці крові. Побічні ефекти циклоспорину значні і полягають у нефротоксичності, гіпертонії, гірсутизмі та гіпертрофії ясен. Вивчається можливість використання FK506, RS61443 та рапаміцину як замінників циклоспорину.

Відторгнення трансплантату.Контроль за реакцією відторгнення трансплантату здійснюється шляхом ендоміокардіальних біопсій правого шлуночка, що виконуються не рідше 1 разу на тиждень протягом 1 місяця, а потім не рідше, ніж зазначено в таблиці контролю. Під час кожної біопсії виконується катетеризація правих відділів серця. Більшість епізодів відторгнення характеризується нормальною гемо-динамікою, але зниження серцевого викиду, оксигенації венозної крові і підвищення тиску в правому передсерді або тиску заклинювання змушують запідозрити відторгнення, що починається. Біопсія виконується під час тієї ж венепункції за допомогою гнучких біопсійних щипців, що вводяться у правий шлуночок. Гістологічні ознаки некрозу кардіоміоцитів (2-го чи більше ступеня) вважаються діагностичною ознакою вираженої реакції відторгнення. Запальна інфільтрація 1-го ступеня розглядається як патологія, але відсутність некрозу кардіоміоцитів лікування з приводу реакції відторгнення трансплантату не проводиться. Усі епізоди, підозрілі на реакцію відторгнення, розглядаються у клінічному контексті, особливо якщо результати гістологічного дослідження неоднозначні.

\ Приблизно 95% випадків реакції відторгнення спочатку лікують стероїдами або у вигляді триденного перорального додаткового призначення преднізону з подальшим зменшенням дози до 7-10 дня, або у вигляді внутрішньовенного введення метилпреднізону по 1 г на день протягом трьох днів. Пероральне або внутрішньовенне лікування стероїдами ефективно в 95% випадків усіх реакцій відторгнення, а в половині випадків потрібна невідкладна терапія. Хворі, у яких спочатку виникає нестабільність гемодинаміки, представляють групу високого ризику та повинні отримувати інтенсивне початкове лікування у вигляді внутрішньовенного введення стероїдів та цитолітиків.

Результати.Однорічне виживання після операцій пересадки серця, виконаних останні 5 років, становить 80% проти 73% попередніх 5 років. Іншими словами, п'ятирічна виживання сьогодні є в принципі такою самою, як і на початку минулої декади. Результати обстеження функціонального стану хворих через 2 роки після пересадки серця показали, що у 85% з них є серцева недостатність І класу, а у 13% - ІІ класу за класифікацією Нью-Йоркської кардіологічної асоціації.

Однорічна виживання на даний час у хворих віком до 18 років перевищує 80%, а у хворих віком до 1 року підвищилася до 70%.

Летальність у перші 30 днів стабільно становить 9-10%. Вона пов'язана з відторгненням трансплантату або з інфекційними ускладненнями у 40% хворих, а також із «серцевими» та іншими ранніми причинами смерті, такими як поганий підбір донора, погане збереження донорського серця та перешкоджає успіху легенева гіпертензія у реципієнта. Невелика кількість пацієнтів із ранньою дисфункцією донорського серця можна підтримати, використовуючи засоби для допомоги лівому шлуночку. Циклоспорин та цитолітичні препарати значно знижують частоту ранніх летальних випадків, пов'язаних із відторгненням трансплантату, але істотно не впливають на інші причини смерті.

ПЕРЕСАДКА ЛЕГКИХ І КОМПЛЕКСУ «СЕРЦЕ-ЛЕГКІ»

Історія.Першою пересадкою легень була пересадка єдиної легені, виконана в 1963 р. Харді (Hardy), яка закінчилася летально в найближчому післяопераційному періоді. Слідом за цією спробою протягом наступних 20 років було здійснено 46 операцій пересадки єдиної легені, при яких летальність у перші 18 днів склала більше 80%, середня тривалість життя після операції – 10 днів, а однорічна виживання – 20%. Майже всі смерті були пов'язані з неспроможністю бронхіальних анастомозів.

Відбір реципієнтів. Реципієнти,яким потрібна пересадка легень, це хворі з фінальною стадією ураження легень, яка суттєво обмежує нормальну життєдіяльність, та з поганим прогнозом на найближчі 1-2 роки. Обструктивні/фіброзні захворювання легень, такі як хронічна емфізема, кістозний фіброз та ідіопатичний фіброз легень – найчастіші приклади таких легеневих уражень. На відміну від них захворювання легеневих-судин, такі як первинна легенева гіпертонія або синдром Айзенменгера (Eisenmenger), характеризуються правошлуночковою серцевою недостатністю з майже нормальною бронхоальвеолярною функцією.

Хворим з пороком серця, що не підлягає корекції, і фінальною стадією синдрому Айзенменгера повинна виконуватися пересадка комплексу «серце-легкі».

Реципієнти, яким пересідають два легені, піддаються також складної операції, але вона виконується не старим хворим (до 60 років). Наявний в даний час досвід свідчить, що пацієнти з хронічною емфіземою почуваються добре після пересадки однієї легені. У різних трансплантологічних центрах існує переконання, що пацієнтам з первинною або вторинною легеневою гіпертензією слід пересаджувати дві легені, щоб уникнути гострих або хронічних проблем, пов'язаних зі скиданням крові в судини пересадженої легені.

Пересадка однієї легені технічно простіше, ніж пересадка двох легень або комплексу «серце-легкі», і при відборі кандидатів на таку операцію до реципієнтів можуть включатися літні хворі (до 65 років).

Післяопераційне лікування.При пересадці легень виникає особлива (порівняно з пересадкою інших органів) проблема у вигляді більш частих і серйозніших ускладнень, про які завжди слід думати, коли зміни в рентгенографічній картині або в складі газів крові свідчать про реакцію відторгнення трансплантата. За даними Регістру Міжнародного товариства пересадки серця та легень, інфекційні ускладнення служили безпосередньою причиною смерті у 34% випадків пересадки комплексу «серце-легкі» та у 55% випадків пересадки однієї легені. Найголовнішу труднощі становить диференціальна діагностика реакції відторгнення трансплантату та вірусної пневмонії. Нерідко правильний діагноз ЦМВ-ураження легень ґрунтується цілком лише на виявленні внутрішньоклітинних тілець у тканині легені, отриманої шляхом трансбронхіальної біопсії.

У більшості центрів застосовується імуносупресія із використанням трьох препаратів. Серед фахівців превалює думка, що відторгнення легеневого трансплантату виникає частіше, буває більш важким і більш оборотним, ніж відторгнення пересадженого серця, і імуносупресія при пересадці легень повинна бути відповідно більш агресивною. . ,..;...

При пересадці єдиної легені виникає унікальна проблема, пов'язана з існуванням у реципієнта другої власної легені.

У реципієнтів з хронічною емфіземою велика податливість власної легені супроводжується його перерозтягуванням при вентиляції з позитивним тиском, що може викликати значне зміщення органів середостіння, здатне негативно впливати на повернення венозної крові та газообмін.

Хворі з пересадженим комплексом «серце-легкі» в ранньому післяопераційному періоді потребують інотропної та хронотропної прдт триманні денервованого серця і, крім ризику відторгнення легеневого трансплантата, ще схильні до ризику відторгнення пересадженого серця. Відторгнення серця і легенів може розвиватися незалежно один від одного, тому, що не цілком зрозуміла, відторгнення серцевого трансплантата при пересадці комплексу «серце-легкі» виникає значно рідше (р<0,01), чем при пересадке одного только сердца. Эндомиокардиальные биопсии у таких пациентов проводятся по программе с уменьшающейся частотой и через 1 год становятся ненужными.

Результати.До кінця 1991 р. за 10 років було виконано 1212 пересадок комплексу «серце-легкі». Однорічне виживання після такої операції, що розчаровує і, за даними Реєстру, становить 64%. Однорічне виживання при всіх варіантах пересадки легень становить 68%, при пересадці одного або двох легень статистика майже ідентична - 69 і 68% відповідно, при гіршому результаті у разі пересадки двох легень одним блоком - 57%.

Подальші перспективи.При пересадці легень проблема діагностики потенційного донора вирішується незадовільно. Обмежена кількість донорів - сильний аргумент щодо пріоритетного застосування операцій пересадки однієї легені за наявності відповідних показань; трьом пацієнтам може бути продовжено життя, якщо органи, що входять до комплексу «серце-легкі», будуть пересаджені окремо. Не виникає сумнівів у тому, що хворі з хронічною емфіземою при пересадці одного Легкого почуваються добре. Пересадка двох легень однозначно викликає більш помітне поліпшення функції, при тому що летальність у перші 30 днів після пересадки порівнянна з такою після пересадки однієї легені, а крім того, дозволяє уникати вентиляційно-перфузійних порушень, що зустрічаються при пересадці однієї легені. Пересадка комплексу «серце-легені» продовжує розглядатися як резерв у хворих з патологією серця, що не підлягає корекції.

НИРКИ

Технічні уявлення необхідні виконання пересадки нирок, склалися на початку століття, коли було розроблено техніка судинного шва. Пересадка нирок сьогодні є методом вибору для лікування багатьох хворих з нирковою недостатністю, хоча гемодіаліз та перитонеальний діаліз є адекватною заміною цієї; операції більшість пацієнтів.

Показання та протипоказання.У принципі незворотна ниркова недостатність – єдине показання для пересадки нирок у хворих, які не мають порушень відтоку сечі, активної інфекції, тяжких порушень трофічного статусу чи метастатичного пухлинного ураження. Цукровий діабет сьогодні належить до найчастішої причини ниркової недостатності США: приблизно 30% всіх пересадок нирок виробляється з приводу ниркової недостатності, що з діабетичної нефропатією при діабеті I типу.

Пересадка нирок при її успішному здійсненні супроводжується значно більшим реабілітаційним ефектом у хворих з уремією, ніж гемодіаліз або перитонеальний діаліз. Звісно ж, що в діабетиків після пересадки нирок виникає менше проблем, ніж діалізі. Більшість пацієнтів, які перенесли пересадку нирок, навіть якщо вона виявилася невдалою, воліють життя з пересадженими нирками життя на хронічному діалізі.

У нирковому трансплантаті можуть виникати рецидиви кількох захворювань, проте ці захворювання лише відносним протипоказанням. Серед них - фокальний гломерулосклероз, гемолітико-уремічний синдром, мембранозно-проліферативний гломерулонефрит з електронно-щільними депозитами та діабетична нефропатія. Ряд захворювань з порушенням обміну речовин (подагра, оксалоз, цистиноз, гіпероксалурія, нефрокальциноз і амілоїдоз) відіграють незначну роль, за винятком накопичення в нирках патологічних депозитів, пов'язаних з нирковою недостатністю. Пересаджування нирок може бути успішним при більшості цих захворювань, хоча в пересадженій нирці можуть розвиватися явища оксалозу.

Підготовка до пересадки.Повинні бути обстежені сечовивідні шляхи щодо відсутності перешкод для відтоку сечі та відсутності уре-теровезикального рефлюксу. Зазвичай для цього досить виконати цистоуретерографію під час сечовипускання.

Тканинне типування та підбір донора.Через обмежену кількість донорських нирок багато центрів не використовують рутинного підбору по HLA трупних донорських нирок. На додаток до підбору HLA важливо визначити, чи є в організмі потенційного реципієнта антитіла до донорської тканини. Хворі, які були колись сенсибілізовані при переливанні ним крові, вагітності або трансплантації, що раніше вироблялася, можуть бути виявлені шляхом постановки реакції їх сироватки з набором нормальних лейкоцитів з відомими HLA-властивостями.

Оскільки в крові у багатьох хворих ще до пересадки є антитіла проти тканин потенційної нирки донорської, безпосередньо перед пересадкою ставиться проба на наявність в сироватці хворого антитіл проти донорських лейкоцитів. Якщо потім виявиться, що такі антитіла, що передіснували, часто розвивається негайна (надгостра) або прискорена реакція відторгнення трансплантата. п

Відбір та обстеження донорів із числа живих людей.З погляду реципієнта в цілому краще, щоб донором був кровний родич. Навіть без антигенного підбору нирки від донорів, які є рідними братами, сестрами чи батьками реципієнта, вичікують і функціонують після пересадки краще та довше, ніж ретельно підібрані трупні нирки. Оскільки генетично обумовлена екапреесія антигенів гістосумісності визначається в одному (комплексному) локусі, завжди буде одна головна алельна різниця між батьком і дитиною. У той час як одна чверть братів і сестер буде ідентичною, половина матиме відмінність по одному гаплотипу, а одна чверть матиме відмінність по обох гаплотипах. Тканинне типування| ня зазвичай здатне ідентифікувати таких братів або сестер (за їх існування), які мають однаковий набір всіх серологічно визначених антигенів основного комплексу гістосумісності. Такі трансплантати від братів чи сестер мають понад 95% шансів на тривале функціонування.

Основні антигени, що визначають належність людини до певної групи крові (А, В, 0), належать до сильних трансплантаційних антигенів. Хоча було виконано низку успішних алотрансплантацій, незважаючи на групову антигенну відмінність донора та реципієнта, загалом нерозумно пересаджувати реципієнту нирку від донора з іншою групою крові. У клінічній трансплантології застосовується те саме правило, що і при переливанні крові, тобто особи з групою крові А, є універсальними реципієнтами, а з групою 0 - універсальними донорами. Якщо доводиться стикатися з груповими бар'єрами, може розвиватися найбільш сильний тип надгострої реакції відторгнення трансплантата.

Етичні проблеми.Існує практика обов'язкового інформування реципієнта про ризик та користь отримання нирки від родича. Ризик життя абсолютно здорового за іншими відносинах реципієнта становить 0,05%. Довготривалий ризик за статистикою дорівнює тому, якому людина піддається, проїжджаючи за кермом як водій автомобіля кожен робочий день 29 км. З іншого боку, встановлено, що життя з однією ниркою не супроводжується віддаленими несприятливими наслідками.

Підбір трупних нирок донорських.В ідеалі людина, з трупа якого будуть вилучені для пересадки нирки, повинна бути: 1) досить молодою, 2) протягом найближчого перед смертю періоду мати нормальну температуру тіла, 3) не страждати на заразне інфекційне захворювання або злоякісну пухлину і 4) перед смертю в госпіталі він повинен бути обстежений протягом декількох годин, під час яких буде визначено групу крові, проведено тканинне антигенне типування та дослідження сечовидільної функції. За наявності цих ідеальних умов нирки для трансплантації можуть бути видалені за лічені хвилини, щоб звести до мінімуму час теплої ішемії. Часто, однак, буває необхідно йти на компроміс по відношенню до згаданих ідеальних принципів. Вік донора не відіграє вирішальної ролі, хоча нирки, отримані від маленьких дітей, виживають в організмі реципієнта гірше. Донорські нирки, будучи ще в організмі донора, можуть переносити тривалий шок і анурію, які можуть мати місце перед смертю у донора, але час теплої ішемії - тобто між смертю та забором нирок - не повинен перевищувати однієї години.

Можливий забір нирок у момент смерті та зберігання їх у крижаному розчині більше 48 годин, доки не будуть підготовлені реципієнти. В даний час нирки можуть зберігатися шляхом гіпотермічної перфузії більше 48 год. Використання для цих цілей спеціальних апаратів збільшило доступність для пересадки трупних нирок, оскільки вони можуть транспортуватися на далекі відстані.

Критерії смерті мозку.Перша проблема – встановлення факту настання смерті. Оскільки висновок про смерть робиться на підставі клінічних ознак лікарем на користь хворого (потенційного донора), він повинен ґрунтуватися насамперед на клінічних ознаках незворотних змін з боку стовбура головного мозку: фіксовані розширені зіниці, відсутність рефлексів та відповідей на зовнішні подразники, неможливість самостійної підтримки життєво важливих функцій, таких як дихання, серцеві скорочення та артеріальний тиск, без штучної підтримки цих функцій. Висновок про смерть мозку має прийматися лікарями, які ніяк не пов'язані з потенційним реципієнтом.

Підготовка операції.Більшість пацієнтів не потребує видалення власних нирок перед трансплантацією: Під час підготовки до трансплантації шляхом скрупульозного обстеження у реципієнта повинна бути виключена наявність сепсису з будь-якого джерела. Частими джерелами сепсису служать: 1) гемодіалізні катетери, якщо вони є, 2) сечовий міхур у хворих з передіснуючою інфекцією сечових шляхів, 3) шкіра при уремічному дерматиті і 4) каріозні зуби. Сечовий міхур у хворих з анурією часто інфікований і тому має бути промитий відповідною кількістю антимікробних речовин.

Безпосередньо перед трансплантацією діаліз повинен проводитися часто та інтенсивно. У реципієнтів, яким буде пересаджено нирки з трупа, часу для підготовки до трансплантації мало.

Трансплантація.Оперативна техніка під час пересадки нирок стала стандартною. Для підходу до клубових судин використовується ретро-перитонеальний доступ, і створюється анастомоз між нирковими та клубовими судинами. Після накладання анастомозів не повинно бути дефіциту об'єму циркулюючої крові. Гіповолемія несприятливо впливає швидке відновлення функції ниркового трансплантата. Сеча зазвичай з'являється після завершення накладання судинних анастомозів; Мащштол і фуросемід можуть бути корисними в прискоренні отримання сечі, що служить гарною ознакою відсутності будь-яких серйозних технічних недоліків.

Посттрансплантаційне лікування.Лікування хворих з пересадженими нирками в ранньому посттрансплантаційному періоді суттєво не відрізняється від лікування інших хворих у післяопераційному періоді. Сечовий катетер залишається у сечовому міхурі, який не промиварка; поки не виникне підозри, що він закупорився згортками крові. Ді уріз вимірюється щогодини. Об'єм сечі повинен бути поповнений: ч!ййй кількість рідини. Звичайний розчин для відшкодування складається наполовину із нормального фізрозчину з 5% декстрози та водог із 10 ммоль/л бікарбонату натрію. Хворі на цукровий діабет повинні отримувати постійну внутрішньовенну інфузію інсуліну, щоб підтримувати вміст глюкози в крові на рівні легкої гіперглікемії (1,5*2 г/л). ;

Діурез у ранньому післяопераційному періоді може бути підвищений частково через порушення функції канальцевого епітелію, але в першу чергу через стан гіпергідратації організму, навіть після хорошого діалізу.

Визначення вмісту в крові азоту сечовини, сироваткового креатиніну, його кліренсу дуже важливе для оцінки добової функції нирок. Періодично необхідно досліджувати кількість лейкоцитів та тромбоцитів у крові для оцінки стану кровотворення в ході іммуносупресії. Зрідка як ускладнень з'являються гіперглікемія і гиперкальциемия, тому іноді слід оцінювати рівень глюкози і кальцію у крові. Пацієнти з цукровим діабетом потребують більш частого визначення рівня глюкози та коригування доз інсуліну.

Профілактична імуносупресія.Стандартна імуносупресія сьогодні полягає у застосуванні циклоспорину, азатіоприну і преднізона. Через нефротоксичні властивості циклоспорину антилімфоцитарні глобуліни (АЛГ) або азатіоприн, або обидва разом використовуються доти, поки функція нирки не наблизиться до нормальної. Коли ця функція стабілізується, АЛГ.скасовується, а циклоспорин призначається. У більшості центрів в даний час поєднання цих чотирьох препаратів застосовується у кожного хворого індивідуально. Комплексна терапія препаратами різноспрямованої дії дозволяє досягти максимальної імуносупресії при мінімальних побічних ефектах, що супроводжують застосування кожного з препаратів окремо у високих концентраціях. При епізодах відторгнення застосовують більш високі дози преднізону або метилпреднізону. У більшості центрів застосування моноклональних антилімфоцитарних антитіл; використовується для боротьби з реакцією відторгнення у випадках резистентності до стероїдів.

Ускладнення. Ниркова недостатність.Недостатність функції нирки найкраще оцінюється у зв'язку з часом, що минув

після її пересадки. Нирка може: 1) взагалі не почати функціонувати; 2) почати функціонувати із запізненням; 3) перестати функціонувати через короткий або тривалий час; 4) поступово втрачати свою функцію протягом місяців або років. У кожному випадку в діагностичному плані слід думати про: 1) ішемічне ушкодження нирки,

2) відторгнення нирки за рахунок реакції, спрямованої проти її антигенів гістосумісності; 3) технічних ускладненнях і 4) розвитку хворобливого ураження нирки - нового захворювання або рецидиву раніше існуючого.

Рання анурія та олігурія.Рання анурія та олігурія є основною діагностичною проблемою. Їх можливими причинами можуть бути: 1) гіповолемія; 2) тромбоз ниркових артерії або вени
3) надгостра реакція відторгнення; 4) ішемічне пошкодження нирки,
5) здавлення нирки (гематомою, набряклою рідиною або лімфою),
6) обструкція сечовивідних шляхів.

Якщо олігурія не пов'язана із закупоркою катетера, слід виключити кровотечу та гіповолемію у поєднанні зі здавленням та зміщенням нирки гематомою. Якщо розвивається анурія або важка олігурія, відновлення обсягу циркулюючої крові рідко сприяє відновленню функції нирок, навіть якщо використовують фуросемід або інші діуретики. Багатьом пацієнтам потрібна реоперація для зупинки кровотечі.

Технічні ускладнення.Тромбоз анастомозу ниркової артерії трапляється рідко. Набагато частіше-виникає парціальна обструкція в результаті перекруту або усунення судин, що вимагає негайного усунення. Внутрішньоханна кровотеча відноситься до серйозних ускладнень, що може вести до інфекції. Воно потребує невідкладної реоперації.

Надгостра реакція відторгнення.Надгостра реакція відторгнення ниркового трансплантату майже завжди протікає за участю антитіл. Класична надгостра реакція тепер спостерігається рідко, оскільки лабораторні методи дозволяють виявляти антитіла, спрямовані проти антигенів донорських гістосумісності. Зрідка виникає гіперактивна реакція і за відсутності цитотоксичних антитіл. Справді, цитотоксичні антитіла у хворих, які очікують на трансплантацію, періодично то виявляються, то не виявляються. При класичній надгострій реакції нирка не відновлює свій нормальний тургор та здоровий рожевий колір після накладання судинних анастомозів. При гістологічному дослідженні нефробіоптату у цей час можна виявити лейкоцити в капілярах клубочків і потім – тромбоз судин.

Гострий некроз епітелію канальців.Якщо інші причини недостатності функції нирки у ранньому посттрансплантационном періоді виключені, слід думати про гострому некрозі епітелію канальців (ОНЕК). Термін «гострий некроз епітелію канальців» у клінічній практиці використовують для позначення змін нирок, функція яких погіршена через ішемію або низку інших причин. Якщо в цьому випадку виконується нефробіопсія, найчастіше виявляється тільки гідропічна дистрофія епітелію.

ОНЕК зустрічається в пересадженій трупній нирці, коли в доніж протягом тривалого періоду відзначалися стрес або гіпотензія. Іншою причиною ОНЕК може бути тривала тепла ішемія, що передувала трансплантації. Нирки з тимчасовим інтервалом теплої ішемії більше 1 години не повинні використовуватися для пересадки, оскільки їхня функція рідко відновлюється до нормальної. Холодна іщемія переноситься набагато краще і зберігання трансплантата до 48 год дає хороші результати.

Лікування пацієнтів з ОНЕК здійснюється просто. Сечовиділення відновлюється майже у всіх випадках через 2 або 3 тижні, але трапляються випадки анурії тривалістю до 6 тижнів, що закінчуються повним повстанням новістю функції.

Відторгнення трансплантату.У більшості пацієнтів протягом перших 3-4 місяців після пересадки нирки виникає не менше одного епізоду гострого відторгнення. Клінічно реакція відторгнення рідко протікає за принципом «усі чи нічого», і перший епізод рідко прогресує до руйнації трансплантата. Функціональні зміни, пов'язані з відторгненням, значною мірою оборотні. Тому розпізнавання та лікування початку реакції відторгнення до розвитку важкого ураження нирки вкрай важливо. Зазвичай реакція відторгнення пригнічується збільшенням дози преднізону і місцевим опроміненням.

Клінічна картина реакції відторгнення може бути надзвичайно схожа на ряд інших: підтікання з сечоводу або його обструкція, кровотеча з наступним ОНЕК, інфекція, стеноз або перекрут ниркової артерії або вени. Класична реакція відторгнення нирки характеризується олігурією, збільшенням та хворобливістю трансплантату при пальпації, слабкістю, лихоманкою, лейкоцитозом, гіпертонією, збільшенням маси тіла та периферичними набряками. В аналізах сечі виявляються лімфоцитурія, зліпки еритроцитів, білок, фрагменти імуноглобуліну та фібрину. Відмічається зниження виділення натрію, нирковий канальцевий ацидоз та збільшення активності лактатдегідрогенази у сечі. Рівень азоту сечовини в крові, як і сироваткового креатиніну, підвищується. Кліренс креатиніну зазвичай знижений; на ренограмах відзначається уповільнення сприйняття ниркою гіппурану та уповільнення екскреції сечі. Ехографія може виявити набряк ниркових сосочків.

У лікарні установ розроблено стандартну схему ведення хворих після пересадки нирок. Ця схема може бути повторена до трьох разів протягом 2 місяців у хворих, у яких після розвитку реакції відторгнення не вдається досягти ремісії.

Результати.Результати після трансплантації нирок чудові (рис. 10.4).

Мал. 10.4. А -виживання (%) пересаджених трупних нирок у UNOS у 1987-1990 рр. в порівнянні з другою та третьою пересадками. Б -виживання ниркових трансплантатів, отриманих від живих донорів, а - ідентичні за HLA брати та сестри (466), про - діти (15.1), в -брати (сестри) зі подібним гаплотипом (385), г -батьки (1230), д -подружжя (43). В -ефект у разі ігнорування при підборі HLA А, В, Сі DR на виживання пересадженої первинної трупної нирки при її першій пересадці. Цифриозначають кількість випадків ігнорування, п -кількість хворих. (По: Terasaki P. I. Clinical transplants, 1990. - Los Angeles, UCLA Tissue Typing Laboratory, 1991. - P. 2, 8, 590.)

Трансплантація в дітей віком.Малий Калібр судин та активна суспільна поведінка дітей робить їх лікування за допомогою гемодіалі через вкрай скрутне. Вважають, що тривала иммунбсу-прессия також втручається у темпи розвитку дитини. Хронічний гемодіаліз рідко дає задовільні результати, а батьки майже завжди готові як донор, пожертвувати свою нирку. Більшість дітей з пересадженою ниркою)-зростає трохи повільніше за норму; в результаті їх зростання виявляється значно вищим, ніж при хронічному гемодіалізі.

Повторні трансплантації.Поруч досліджень показано, що друга та третя пересадки нирки виявляються менш успішними ніж перша. Особливо це справедливо, якщо трансплантат відторгся невдовзі після пересадки. Відторгнення одного трансплантата може сенсибілювати пацієнта до ряду більш слабких антигенів гістосумісних, які не можуть бути легко визначені при антигенному підборі.

Методи збереження органів для трансплантації

Коли орган видаляється, він втрачає нормальну оксигенацію. ! Два основних підходи до збереження органів можуть бути позначені як метод пригнічення метаболізму та метод підтримки метаболізму.

При метаболічному пригніченніробиться спроба запобігти тяжкому пошкодженню тканин за рахунок гальмування нормальних катаболічних процесів. В даний час це найкраще досягається за допомогою гіпотермії, яка захищає орган за рахунок уповільнення метаболічних процесів і зниження потреби в кисні. В даний час застосовують дві методики охолодження: 1) просте охолодження нирки шляхом занурення або зрошення холодним розчином і 2) перфузійне охолодження, яке забезпечує більш тривалий період зберігання.

При метаболічної підтримки,Другий підхід до збереження органу, намагається підтримати метаболічну активність на рівні, максимально наближеному до фізіологічного. Зазвичай це досягається перфузією органу in vitro рідиною з ретельно підібраним складом, хоча може здійснюватися спроба оксигенації. Насправді метаболічна підтримка завжди комбінується з перфузійним охолодженням. У кращих системах в даний час використовують пульсуючий насос і спеціальну ємність, заповнену плазмою гомологічної, пропущеної через мембранний оксигенатор. Не всі органи можуть перфузуватися досить добре за такого підходу. Потрібно зробити кілька попереджень. Період часу між припиненням струму крові через орган та його поміщенням у нове середовище (час теплої ішемії) є критичним для збереження нирки. Температура також важлива. Нові перфузійні системи входить пристосування для гіпотермії, що дозволяє зменшити потреба органу в кисні і поживних речовинах. Оксигенація також відіграє важливу роль. Кисень розчиняється у водному розчині краще за нижчих температур; мембранний оксигенатор вбудований у систему.

Іншим фактором є пульсація. Перфузія супроводжується меншим пошкодженням органу, коли рідина в його судини подається в пульсуючому режимі, зазвичай, за нормальної температури. Необхідність пульсуючого режиму подачі перфузату при гіпотермії документально точно не підтверджена. Безперечне значення має склад перфузату. Цілісна плазма, ймовірно, найбільш фізіологічна як перфузат і містить найбільшу кількість поживних речовин, у тому числі жирні кислоти, які можуть знадобитися для забезпечення метаболізму органу. Застосування розробленого нещодавно для перфузії складу UW (University of Wisconsin) супроводжується покращенням результатів пересадки трупних органів, у тому числі печінки та нирок, та більш тривалим часом допустимої ішемії органу.

Є дані про те, що трансплантабельність та виживання органу після трансплантації значною мірою залежать від адекватної перфузії під час зберігання його до пересадки.

Іншим важливим фактором, що викликає порушення кровотоку та пересадженому органі, є блокада мікросудин. Описано безліч причин такої блокади, у тому числі утворення бульбашок у перфузійній системі, преципітація фібрину, аглютинація еритроцитів, адгезія тромбоцитів і лейкоцитів до ендотеліоцитів, пошкодження клітин в результаті технічно недосконалої перфузії, формування кристалів і навіть агглютинація. Як матеріал, що утворює агрегати, описані ліпопротеїни. На щастя, ці речовини можуть бути легко видалені з плазми шляхом заморожування, що викликає флокуляцію (випадання пластівців) ліпопротеїнів, які надалі можуть бути видалені шляхом фільтрації та ультрацентрифугування.

Реакція відторгнення трансплантата: чому і як її усунути. Відторгнення трансплантата Виражених ознак відторгнення чужорідних тканин

Етіологія

Симптоми

Клінічні ознаки

Диференційна діагностика

Лікування

Прогноз

Загальні відомості

Причини реакції відторгнення трансплантату

Патогенез

Класифікація

Симптоми реакції відторгнення трансплантату

Ускладнення

Діагностика

Лікування реакції відторгнення трансплантату

Прогноз та профілактика

Загальна інформація

Короткий опис

Класифікація

Діагностика

Диференціальний діагноз

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Лікування

Препарати (діючі речовини), що застосовуються при лікуванні

Групи препаратів згідно з АТХ, що застосовуються при лікуванні

Госпіталізація

Інформація

Джерела та література

Прикріплені файли

Увага!