До так званих додаткових тонів серця відносять посилений фізіологічний III або IV тони, тон або клацання відкриття мітрального клапана при мітральному стенозі, а також перикардтон.

Посилені фізіологічні III і IV тони свідчать про значне ослаблення міокарда лівого шлуночка (запалення, дегенеративні зміни, токсичні ураження) і виникають в результаті швидкого розтягування його стінок під напором крові, що вливається з передсердя. У нормі III тон виникає через розтягнення стінки шлуночків під впливом швидкого входження до їхньої порожнини першої порції крові з передсердь на початку діастоли, краще виявляється при графічній реєстрації на фонокардіограмі, ніж при аускультації.

Вислуховування тонів серця

Вислуховування тонів серця – ослаблення тонів

Різко ослаблені, майже нечутні тони серця називаються глухими, за помірного зниження звучності тонів говорять про приглушення тонів. Ослаблення I тону можливе при клапанних пороках серця – недостатності мітрального та аортального клапанів внаслідок ослаблення його клапанного та м'язового компонентів. Ослаблення I тону серця при ураженні м'язів серця (наприклад, при гострому міокардиті, кардіосклерозі) пояснюється зменшенням сили скорочення серцевого м'яза, а при гіпертрофії серця (наприклад, при гіпертонічній хворобі) – зменшенням швидкості напруги серцевого м'яза.

Ослаблення II тону серця на аорті спостерігається при руйнуванні стулок аортальних клапанів (недостатність клапанів аорти) та зниження кров'яного тиску в аорті (наприклад, при звуженні гирла аорти).

Ослаблення II тону серця на легеневій артерії при вислуховуванні зустрічається при недостатності її клапанів та звуженні її гирла. Причини ослаблення II тону за цих пороках самі, як і при аортальних.

Посилення тонів серця під час вислуховування

Посилення обох тонів серця може спостерігатися при зморщуванні (ретракції) легеневих країв, запальному ущільненні легеневих країв, прилеглих до серця. Воно зустрічається також при тахікардії, гарячковому процесі, гіпертиреозі. У всіх останніх випадках причиною посилення обох тонів серця при вислуховуванні є почастішання серцевих скорочень, при якому зменшується кровонаповнення порожнин серця і збільшується амплітуда закриття стулчастих клапанів, у результаті посилюється I тон. II тон за цих умов посилюється внаслідок зменшення систолічного об'єму крові та швидшого захлопування напівмісячних аортальних та клапанів легеневої артерії.

Посилення обох тонів серця має набагато менше значення, ніж посилення кожного тону окремо. Посилення I тону серця може вловлюватися особливо чітко на верхівці при стенозі лівого атріовентрикулярного отвору (мітральний стеноз), звуженні правого атріовентрикулярного отвору (трикуспідальний стеноз), миготливої ​​аритмії, шлуночкових екстрасистоліях, тахікардії.

Посилення I тону при мітральному та трикуспідальному стенозі, миготливій аритмії, шлуночкових екстрасистолях, тахікардії обумовлено малим кровонаповненням шлуночків під час діастоли серця. Слід зазначити, проте, що трикуспідальний стеноз (звуження правого атріовентрикулярного отвору) практично трапляється дуже рідко. Особливо гучним I тон буває при повній атріовентрикулярній блокаді серця, за якої періодично відбувається одночасне скорочення передсердь та шлуночків. Цей тон вперше був описаний Н.Д.Стражеско та отримав назву «гарматного тону».

Посилення II тону може спостерігатися як у аорті, і на легеневої артерії. У здорових дорослих людей сила звучання II тону серця на аорті та легеневій артерії при вислуховуванні однакова. Пояснюється це тим, що клапан легеневої артерії знаходиться ближче в грудній клітці, ніж клапан аорти, завдяки чому передачі звукових явищ з них зрівнюються. Але за певних умов сила звучання II тону цих судинах може бути неоднаковою. У таких випадках говорять про акцент II тону на тій чи іншій посудині. Сила II тону залежить від сили поштовху зворотного струменя крові про стулки клапанів аорти (або легеневої артерії) під час діастоли і завжди паралельна висоті артеріального тиску.

Посилення (акцент) ІІ тону на аорті – це найчастіше ознака підвищення артеріального тиску у великому колі кровообігу різного походження (гіпертонічна хвороба, симптоматичні артеріальні гіпертензії, а також тимчасове підвищення артеріального тиску при фізичному навантаженні та хвилюванні). Акцент II тону на аорті може зустрічатися і при невисокому тиску у великому колі кровообігу, зокрема при кальцифікації стулок аортального клапана (атеросклероз) та сифілітичному аортриті. В останньому випадку звук набуває різкого металевого відтінку.

Посилення (акцент) II тону на легеневій артерії вислуховується у разі підвищення тиску у системі малого кола кровообігу. Воно зустрічається:

• при первинних ураженнях серця, що створюють умови для легеневої гіпертонії (мітральні вади серця і особливо стеноз лівого атріовентрикулярного отвору, незарощення баталова протока, склероз легеневої артерії);
• при захворюваннях легень, що призводять до звуження русла та зменшення басейну малого кола кровообігу (емфізема легень, пневмосклероз, хронічний бронхіт, пневмонія, масивні плевральні ексудати, склероз гілок легеневої артерії тощо);
• при ураженнях хребта і деформаціях грудної клітки у вигляді кіфозів і сколіозів, які, обмежуючи екскурсію легень, призводять до емфізематозного здуття легень з боку опуклості грудної клітки та здавлення або навіть ателекатазування з боку увігнутості її, а також до запальних процесів.

В результаті гіпертонії малого кола кровообігу, що розвинулася внаслідок набутих або вроджених вад серця, захворювань бронхів і легень, деформації грудної клітини, формується гіпертрофія, а потім і дилатація правого шлуночка. Тому акцент II тону на легеневій артерії є ознакою гіпертрофії правого шлуночка. Зникнення раніше наявного посилення (акценту) II тону на легеневій артерії свідчить про дилатацію і вторинну слабкість правого желудочка серця.

Патологічне роздвоєння та розщеплення тонів серця

Патологічне роздвоєння та розщеплення I тону серця виникає, як правило, при блокаді атріовентрикулярного вузла або однієї з ніжок передсердно-шлуночкового пучка (пучка Гіса), і викликається неодночасним скороченням правого та лівого шлуночків серця. Роздвоєння першого тону може виникати при атеросклерозі початкової частини аорти. Воно вислуховується на підставі серця і пояснюється посиленням коливань склерозованих стінок аорти під час випорожнення лівого шлуночка.

Патологічне роздвоєння та розщеплення другого тону серця є ознакою серйозних змін серця та його клапанів. Воно може спостерігатися при відставанні захлопування аортального клапана у хворих на стеноз гирла аорти; при гіпертонічній хворобі; відставанні закриття легеневого клапана у зв'язку з підвищенням тиску в малому колі кровообігу (при мітральному стенозі, емфіземі легень та ін.), відставанні скорочення одного із шлуночків у хворих з блокадою ніжки пучка Гіса.

Вислуховування тонів серця - ритм галопу

При важких ураженнях міокарда фізіологічний III тон серця посилюється настільки, що виявляється при аускультації або вислуховуванні і створює мелодію тричленного ритму (I, II і додатковий III тони), що нагадує тупіт коня, що скаче, - вислуховується ритм галопу. Потрібно мати на увазі, що додатковий III тон серця при справжньому ритмі галопу дуже слабкий, він краще стикається рукою від невеликого струсу грудної клітки, ніж вислуховується. Нерідко за ритм галопу приймається роздвоєння I тону серця, коли він буває настільки різким, що у верхівці серця чи 3 – 4-му межреберьях зліва вислуховується трехчленный ритм. При цьому, на відміну від істинного ритму галопу, тони серця добре вислуховуються.

Справжній ритм галопу образно називають «криком серця про допомогу», оскільки він є ознакою тяжкої поразки серця. Тричленний ритм внаслідок значного роздвоєння I тону серця, аускультативно схожий з ритмом галопу, обумовлений дуже поширеною у хворих на блокаду однієї з ніжок (пучка Гіса).

Ритм галопу найкраще вислуховується безпосередньо вухом (разом зі звуком сприймається легкий поштовх, що передається від серця на грудну клітину у фазу діастоли) в області верхівки серця або 3-го та 4-го міжребер'ї зліва. Особливо чітко він прослуховується при положенні пацієнта, лежачи на лівому боці. Оскільки при цьому безпосередньо вислуховувати тони серця вухом украй незручно, користуються стетофонендоскопом.

Відмінні ознаки тонів серця під час вислуховування

Правильне розпізнавання тонів серця має винятково важливе значення для діагностики та вислуховування захворювань серця. Для диференціації I і II тонів серця можна скористатися такими критеріями: I тон чується після діастолічної паузи серця (велика пауза), а II – після малої паузи. При вислуховуванні серця можна вловити таку ритмічність: І тон серця, мала пауза, ІІ тон, велика пауза, знову І тон тощо.

Існують відмінності у звучності I та II тонів на окремих аускультативних точках серця. Так, у нормі на верхівці серця краще (гучніше) чути I тон, а на підставі (тобто над клапанами аорти та легеневої артерії) – II. Це пояснюється тим, що до верхівки серця найкраще проводяться звукові явища з мітрального клапана, коливання та напруги якого беруть участь в утворенні I тону, тоді як II тон виникає далеко від верхівки серця і слабше проводиться у цю область.

У другому ж міжребер'ї праворуч (аорта) і зліва біля краю грудини (легенева артерія) II тон серця, навпаки, вислуховується сильніше, ніж I, оскільки сюди краще проводяться звукові явища з напівмісячних клапанів, при захлопуванні яких і утворюється II тон. I тон збігається з верхівковим поштовхом чи пульсом на сонній артерії, II тон звучить у момент відсутності верхівкового поштовху чи пульсу. Не рекомендується визначати 1 тон по пульсу на променевій артерії, оскільки він запізнюється порівняно з початком систоли, що дає тон.

Послаблення обох тонів серця під час вислуховування може залежати від причин, не пов'язаних безпосередньо із серцем. Наприклад, сильно розвинена мускулатура перешкоджає хорошому проведенню звукових явищ із боку серця, що у здорових, але надзвичайно повних людей.

Посилення обох тонів серця може бути пов'язане з кращою провідністю їх у стетофонендоскоп. Так буває у астеніків при тонкій грудній клітці, високому стоянні діафрагми, різкому схудненні, при фізичній напрузі та нервовому збудженні.

Вислуховування додаткових тонів серця

Залежно від фази діастоли, під час якої з'являється патологічний III тон серця, розрізняють протодіастолічний, мезодіастолічний та пресистолічний ритми галопу.

Протодіастолічний тон з'являється на початку діастоли відразу після ІІ тону серця. Він є посиленим фізіологічним ІІІ тоном серця, виникає через 0,12 – 0,2 с після ІІ тону і свідчить про значне зниження тонусу міокарда.

Пресистолічний тон серця виникає в кінці діастоли ближче до I тону, як би передуючи його появі (пресистолічний ритм галопу). Він є посиленим фізіологічним IV тоном, зумовленим зниженням тонусу міокарда шлуночків та сильнішим скороченням передсердя.

Мезодіастолічний тон серця, що виникає в середині діастоли, є сумованим III і IV тонами серця, які при тяжких ураженнях серця (наприклад, інфаркт міокарда, кардіоміопатія та ін) зливаються разом у єдиний галопний тон. Необхідна умова для злиття III та IV тонів у єдиний мезодіастолічний галопний тон – наявність тахікардії.

Вислуховування ритму перепілки

Тон (клацання) відкриття мітрального клапана при мітральному стенозі пояснюється сильнішим розорюванням його стулок.

Додатковий тон (клацання) серця відкриття мітрального клапана разом з плескаючим I тоном і акцентованим на легеневій артерії II тоном серця утворює характерну аускультативну мелодію, що нагадує крик перепела. Звукове відчуття крику перепела можна зобразити так: «спати-пора», «спати-пора». Звідси і назва цього звукового явища, що вислуховується при мітральному стенозі біля верхівки серця - ритм перепела. Область поширення його широка - від верхівки серця вгору і в пахву.

Ритм перепілки дещо нагадує аускультативну картину роздвоєння II тону серця, у зв'язку з чим їх нерідко плутають. Головне, що відрізняє ритм перепела від роздвоєння II тону серця – це його чітка тричленність; додатковий тон (клацання) відкриття мітрального клапана виділяється високим клацаючим тембром і сприймається як гучна луна, яка йде за II тоном. При зрощенні перикарда може бути додатковий перикард-тон. Він з'являється під час діастоли через 0,08 - 0,14 с після II тону і пов'язаний з коливаннями перикарда при швидкому розширенні шлуночків на початку діастоли.

Додатковий тон серця при зрощення перикарда може виникати і в період систоли між І та ІІ тонами серця. За звучанням він гучний і короткий. Оскільки цей додатковий тон виникає в період систоли, він називається також систолічним клацанням. Систолічне клацання може з'явитися при пролапсі мітрального клапана, тобто. підривання або випинання стулки мітрального клапана в порожнину лівого передсердя під час систоли лівого шлуночка.

Ембріокардія, або маятникоподібний ритм серця, - це ритм серця, що нагадує тони серця плода або перебіг годинника. Спостерігається при гострій серцевій недостатності, нападі пароксизмальної тахікардії, високій лихоманці та інших патологічних станах, коли різке почастішання серцевого ритму призводить до скорочення діастолічної паузи настільки, що вона стає майже рівною систолічною. При цьому тони серця, що вислуховуються у верхівки, приблизно однакові за звучністю.

Вислуховування тонів серця та легеневої артерії

Аускультативні точки серця під час вислуховування тонів – це місця найкращого виявлення звуків серця. Анатомічна будова серця така, що всі клапани розташовані ближче до його основи та примикають один до одного. Проте, звукові явища, що у області клапанів, краще вислуховуються не так на місцях проекції клапанів на грудну клітину, а так званих аускультативних точках серця.

Встановлено, що звукові явища при вислуховуванні тонів з двостулкового (мітрального) клапана найкраще чути верхівці серця там, де зазвичай видно чи прощупується верхівковий поштовх, тобто. у 5-му міжребер'ї, на 1 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії (перша аускультативна точка серця). Звукові явища, що виникають у двостулковому клапані, добре проводяться до верхівки серця по ущільненому м'язі лівого шлуночка під час його систоли.

Верхівка серця під час систоли найбільш тісно прилягає до передньої грудної стінки і відокремлена від неї найтоншим шаром легені. Звукові явища при вислуховуванні серця з аорти найкраще чути у 2-му міжребер'ї біля правого краю грудини (друга аускультативна точка серця). Найкраще вислуховування тонів звукових явищ з клапанів аорти у другому межреберье праворуч біля краю грудини зумовлено тим, що у місце вони краще проводяться по току крові і стінкам аорти. Крім того, в цьому місці аорта найближче підходить до передньої стінки грудної клітки.

Легенева артерія вислуховується у другому межреберье біля лівого краю грудини (третя аускультативна точка серця). З тристулкового клапана звукові явища краще чути в основі мечовидного відростка праворуч, тобто. біля місця прикріплення до грудини V реберного хряща або біля місця зчленування кінця тіла грудини з мечоподібним відростком (четверта аускультативна точка серця).

С.П.Боткін запропонував додаткову п'яту точку для вислуховування тонів серця та звукових явищ з аортальних клапанів, зокрема за їх недостатності. Крапка Боткіна знаходиться в 3-му міжребер'ї зліва біля краю грудини між місцем прикріплення до неї III і IV реберних хрящів.

Серце можна вислуховувати у будь-якій послідовності, проте краще дотримуватись певного правила. Зазвичай рекомендують наступну послідовність:

• мітральний клапан,
• аортальний клапан
• клапани легеневої артерії,
• тристулковий клапан.

Потім додатково вислуховують у точці Боткіна (п'ята точка серця). Така послідовність обумовлена ​​спадною частотою ураження клапанів серця.

Вислуховування мітрального стенозу серця

Слід зазначити, що трикуспідальний стеноз (звуження правого атріовентрикулярного отвору) практично трапляється дуже рідко. У здоровому серці до кінця діастоли ліве передсердя повністю звільняється від крові, лівий шлуночок наповнюється, мітральний клапан «спливає» та його стулки повністю м'яко, плавно стуляються. При вислуховуванні мітрального стенозу через звуження атріовентрикулярного отвору до кінця діастоли в передсерді залишається багато крові, вона продовжує виливатися в шлуночок, що ще не повністю наповнився, тому стулки мітрального клапана розведені в сторони струменем крові, що ллється.

Коли починається систола, ці стулки захлопуються з великим розмахом, долаючи опір струменя крові. Крім того, лівий шлуночок під час діастоли наповнюється малою кількістю крові, що веде до його швидкого скорочення. Зазначені клапанний та м'язовий компоненти значно підсилюють та укорочують I тон на верхівці. Такий тон серця при вислуховуванні мітрального стенозу називається плескаючим. Як казав академік АЛ.М'ясников, у діагностиці мітрального стенозу «І тон задає тон». Посилення (акцент) II тону над аортою нерідко спостерігається при атеросклеротичній кальцифікації (ущільненні) стулок аортального клапана. При цьому II тон серця над аортою набуває різкого металевого відтінку.

Посилення (акцент) II тону серця над легеневою артерією виникає при посиленні поштовху зворотного струменя крові про стулки клапанів легеневої артерії під час діастоли при підвищенні тиску в системі малого кола кровообігу. Зустрічається при мітральних вадах серця, за яких створюються умови для легеневої гіпертензії.

Діагностика вислуховування тонів серця

Діагностика хронічного легеневого серця під час вислуховування

В даний час розроблені діагностичні схеми для вислуховування тонів серця, які включають найбільш надійні електрокардіографічні ознаки, що дають практичному лікарю можливість розпізнавати гіпертрофію правих відділів серця з певною достовірністю. Найбільшого поширення набула схема Widimsky та співавт., в якій велика кількість електрокардіографічних ознак ХЛС розділена на прямі та непрямі.

За Widimsky, за наявності двох і більш прямих ознак гіпертрофії правого шлуночка електрокардіографічний діагноз ХЛС можна вважати достовірним, одного прямого і одного і більше непрямих – ймовірним, однієї ознаки – сумнівним. Однак при оцінці ЕКГ за методикою Widimsky спостерігається значна гіпердіагностика ХЛС, особливо у осіб з вертикальною та напіввертикальною електричною позицією серця.

Аускультація – це найбільш інформативний метод діагностики захворювань серцево-судинної системи. Метод ґрунтується на вислуховуванні звукових явищ, пов'язаних з діяльністю серцево-судинної системи. Аускультація вимагає як відмінного слуху, а й можливості відмінності звуків з їхньої висоті й у часі. Багато лікарів так і не опанували цього дослідження або втратили цю якість через відсутність практики.

Це одна з найважчих діагностичних методик. Аускультація - це вислуховування звуків серця та визначення діагностичних симптомів.

Правила проведення аускультації:

1) становище хворого при аускультації. Зазвичай аускультація проводиться у положенні хворого стоячи, лежачи, у тому числі на лівому боці, після фізичного навантаження тощо;

2) положення лікаря - праворуч від хворого, фонендоскоп повинен щільно прилягати до точки, що вислуховується;

3) вислуховування серця проводиться фонендоскопом, який дає можливість ізолювати всі звуки, які отримують фонендоскопом у певній точці.
З допомогою фонендоскопа вислуховуються високі тони серця. Найнижчі тони серця вислуховуються краще не фонендоскопом, а стетоскопом. Існує аускультація за допомогою вуха. Низькі звуки краще вислуховувати без мембрани, високі – з мембраною;

4) вислуховування повинно проводитись у різні фази дихання. Це з тим, що під час глибокого вдиху збільшується приплив крові до правих камер серця, що посилює деякі звукові явища; під час глибокого видиху покращується проведення звуків із лівої половини серця;

5) місця та проекція клапанів на грудну клітину:
а) на місці прикріплення до грудини хряща IV ребра зліва проектується мітральний клапан;
б) на місці прикріплення III ребра праворуч від грудини проектується аортальний клапан;
в) зліва від грудини, у III міжребер'ї проектується клапан легеневої артерії;
г) праворуч від грудини в IV міжребер'ї проектується тристулковий клапан.

Шляхом численних досліджень встановлено, що звукові ефекти краще прослуховуються у певних точках:

1) мітральний клапан краще вислуховується на верхівці серця;
2) клапан аорти - у II міжребер'ї праворуч від грудини;
3) тристулковий клапан - у краю грудини або в IV міжребер'ї праворуч від грудини.

Існують додаткові точки, зони проведення шумів, наприклад пахвова, підключична області, яремна виїмка.

Вислуховування починають з верхівки серця, потім переходять на аорту, легеневу артерію та тристулковий клапан. При вислуховуванні хворого стетоскоп переноситься з одного місця на інше, так зручніше вловити звукові явища, а також вловити:

1) силу та ясність тонів;
2) частоту та ритм;
3) тембр тонів;
4) властивості шумів чи відсутність їх.

Тони серця:

Тони серця – це сума різних феноменів, що виникають у період серцевих скорочень. Зазвичай вислуховуються два тони, але в 20% здорових осіб вислуховуються III та IV тони. При захворюваннях характеристика тонів змінюється.

Тон утворюється з кількох моментів:

1) клапанного, пов'язаного із захлопуванням і вібрацією стулок двостулкового та тристулкового клапанів;
2) м'язового, пов'язаного зі скороченням обох передсердь та обох шлуночків;
3) судинного, пов'язаного з вібрацією стінок аорти і легеневої артерії внаслідок виливається в них зі шлуночків крові.

Крім звуків від скорочень передсердь, вищезгадані звуки виникають одночасно і сприймаються як один систолічний тон. Що стосується звуку скорочення передсердь, то інтервал між ними та скороченнями шлуночків дуже невеликий, так що при прослуховуванні вухом його розрізнити практично неможливо, тому він сприймається як один систолічний I тон.

В освіті II тону беруть участь два компоненти:

1) захлопування клапанів аорти та легеневої артерії;
2) коливання стулок цих клапанів.

Захлопування стулок цих судин відбувається у фазу діастоли, тому другий тон позначають як діастолічний.

III тон утворюється внаслідок швидкої напруги та розширення стінок шлуночків струменем крові, що виходить із передсердь під час початку діастоли.

Таким чином, розрізняють п'ять механізмів першого тону:

1) клапанний компонент, що виникає при закритті мітрального клапана на початку систоли;
2) коливання та закриття стулок тристулкового клапана;
3) коливання стінок шлуночків у фазу скорочення на початку систоли, коли серце виштовхує кров у судини, це м'язовий компонент;
4) коливання стінок аорти та легеневої артерії;
5) коливання передсердь наприкінці систоли передсердь.

I тон у нормі вислуховується у всіх точках. Місце його оцінки: верхівка, точка Боткіна, II міжребер'я біля лівого краю грудини.

Метод оцінок - порівняння з II тоном: I тон характеризується тим, що він виникає після довгої паузи перед короткою, на верхівці серця він більший за II тон, триваліше і нижче за II тон, збігається з верхівковим поштовхом. У 20% здорового населення вислуховується III тон, але найчастіше він є ознакою патології.

Фізіологічний III тон утворюється в результаті коливання стінок шлуночків при швидкому заповненні їх кров'ю на початку діастоли. Зазвичай він спостерігається через гіперкінетичний тип кровотоку. III тон реєструється на початку діастоли, не раніше ніж через 0,12 секунди після II тону. Патологічний III тон утворює тричленний ритм, він виникає в результаті розслаблення мускулатури шлуночків, що втратила тонус, при швидкому надходженні крові в них. Це “крик серця” про допомогу, або ритм галопу.

IV тон може бути фізіологічним, що виникає перед I тоном, у фазі діастоли. Цей пресистолічний тон є коливанням стінок передсердь наприкінці діастоли. У нормі він трапляється лише у дітей. У дорослих він завжди патологічний, обумовлений скороченням гіпертрофованого лівого передсердя при втраті тонусу м'язів шлуночків. Це пресистолічний ритм галопу.

У процесі аускультації можна вислухати клацання. Клацання - це високий звук невеликої інтенсивності, що прослуховується під час систоли.

Клацання відрізняються високою тональністю, меншою тривалістю та мінливістю. Тон може бути посиленим чи ослабленим.

Зміна звучності 1 тону серця:

Воно може залежати від екстракардіальних та кардіальних причин.

До екстракардіальних причин відносять такі:

1) паралітична грудна клітка;
2) зниження легкості легеневої тканини;
3) бочкоподібна грудна клітка;
4) товста грудна клітка;
5) емфізема грудної клітки;
6) випіт у ділянку перикарда.

До кардіальних причин належать:
1) ураження м'яза серця;
2) міокардит, кардіосклероз;
3) руйнування клапанів;
4) зниження амплітуди руху стулок клапанів;
5) зниження швидкості підйому тиску в порожнині шлуночків;
6) мітральна та трикуспідальна недостатність.

Посилення I тону спостерігається при гіпотрофії міокарда, прискоренні серцевих скорочень, при повній поперечній блокаді серця.

Воно притаманно звуження лівого атривентрикулярного гирла (мітральний стеноз).

При цьому пороку лівий шлуночок наповнюється під час діастоли не повністю, внаслідок чого він скорочується швидко і так само швидко закривається клапан з характерним звуком, що плескає - "плескає тон". При серцевій блокаді відзначається гарматний тон.

Ослаблення I тону на верхівці серця спостерігається при недостатності тристулкового клапана, внаслідок деформації клапана його захлопування буває неповним. Період захлопування клапанів відсутній. З огляду на останнього чинника ослаблення I тону на верхівці серця відзначається і за недостатності клапанів аорти. Слабкий I тон на верхівці серця при звуженні гирла аорти або клапанів аорти має інше походження і пов'язаний із збільшенням кровонаповнення лівого шлуночка та повільним вигнанням крові з його порожнини. I тон буває ослаблений на верхівці серця при слабкості серцевого м'яза, при міокардиті та міокардіодистрофії. Причиною ослаблення I тону на проекції тристулкового клапана є недостатність цього клапана.

Зміна звучності 2 тони серця:

Посилення на аорті спостерігається у разі підвищення артеріального тиску у великому колі кровообігу.

Короткочасний акцент може з'являтися при емоційних переживаннях, надмірному збудженні. Акцент другого тону аорті прослуховується при симптоматичних гіпертензіях, зокрема ниркових, ендокринного походження.

При розвитку гіпертрофії лівого шлуночка також з'являється акцент II тону на аорті, але цей акцент зникає з розвитком слабкості гіпертрофованого шлуночка.

Ослаблення II тону на аорті спостерігаються за недостатності клапанів аорти. Існує пряма залежність між ступенем деформації клапанів аорти та ступенем ослаблення II тону у зазначеній точці. Ослаблення II тону на аорті виникає і при звуженні цієї судини у місці виходу із серця, оскільки тиск в аорті знижується та зменшується сила захлопування клапанів аорти.

Посилення II тону на легеневій артерії завжди виникає при гіпертонії у малому колі кровообігу, тобто. при всіх вадах серця набутого та вродженого походження з переповненням малого кола кровообігу. До цих вад серця відносяться мітральний стеноз, дефекти міжпередсердної та міжшлуночкової перегородки.

Акцент другого тону вислуховується при вторинній легеневій гіпертензії будь-якого генезу.

Перший тонвиникає під час систоли після довгоїпаузи. Він найкраще вислуховується на верхівці серця, оскільки систолічна напруга лівого шлуночка виражена більше ніж правого.

За характером перший тон більш тривалий та нижчий, ніж другий.

Другий тонутворюється під час діастоли після короткоїпаузи. Він вислуховується краще біля основи серця, тому що виникає при захлопуванні напівмісячних стулок клапанів аорти та легеневого стовбура. На відміну від першого тону він менш тривалий і вищий.

У патології, коли звучність тонів може змінюватися, відрізнити перший і другий тони допомагає те, що перший тон збігається з верхівковим поштовхом(якщо останній пальпується) і з пульсом аорти та сонної артерії.

Зміна серцевих тонів може виражатися у вигляді:

v ослаблення чи посилення звучності одного чи обох тонів,

v у зміні їх тембру, тривалості,

v у появі роздвоєння або розщеплення основних тонів,

v виникнення додаткових тонів.

Тони серця посилюютьсяпри розташуванні поблизу нього великих повітряних порожнин (велика легенева каверна, великий газовий міхур шлунка) – за рахунок резонансу. Залежить звучність тонів і складу крові, що протікає через серце: при зменшенні в'язкості крові, як і спостерігається при анемії, звучність тонів зростає.

Рис 8. Місця проекції клапанів

на передню грудну стінку

У діагностиці захворювань серця

має значення виявлення змін тонів, обумовлених поразкою самого серця, тобто. викликаних серцевими причинами.

Послаблення обохтонів може спостерігатися при зниженні скорочувальної здатності серцевого м'яза у хворих на міокардит, дистрофію міокарда, кардіосклероз, при колапсі, скупченні рідини в порожнині перикарда.

Посиленняобох тонів виникає за рахунок підвищення впливу симпатичної нервової системи на серце. Це відзначається при тяжкій фізичній роботі, хвилюваннях, у осіб, які страждають на базедову хворобу.

Найчастіше, ніж зміна обох тонів серця, трапляється зміна одного з них, що особливо важливо у діагностиці захворювань серця.

Ослаблення першого тонубіля верхівкисерця спостерігається:

· При недостатності мітрального та аортального клапанів.

При недостатності мітрального клапана під час систоли стулки клапана не повністю закривають лівий атріовентрикулярний отвір.

Посилення першого тону на верхівцісерця спостерігається:

· При звуженні мітрального отвору.

Ослаблення першого тонубіля основи мечоподібного відростка грудини

· при недостатності тристулкового клапана та клапана легеневого стовбура.

Посилення першого тону у основи мечоподібноївідростка грудини вислуховується:

· При стенозі правого атріо-вентрикулярного отвору.

Посилення першого тону спостерігається також при екстрасистолії- Передчасне скорочення серця - через малого діастолічного наповнення шлуночків.

В нормі, сила другого тонунад аортою та легеневим стовбуром однакова.

Ослаблення другого тонунад аортою спостерігається:

· При недостатності аортальногоклапана, або внаслідок їхнього рубцевого ущільнення;

· при великому руйнуванні стулок аортального клапана другий тон над ним може зовсім не вислуховуватися;

· При значному зниженні артеріального тиску;

Ослаблення другого тонунад легеневимстволом спостерігається:

· При недостатності його клапана (що зустрічається вкрай рідко);

· При зниженні тиску в малому колі кровообігу.

Посилення другого тонуможе відзначатись або над аортою або над легеневим стовбуром.

У тих випадках, коли другий тон звучніше над аортою говорять про акцент другого тону на аорті, якщо він звучніше над легеневим стовбуром, говорять про акцент другого тону на легеневій артерії.

Акцент другого тону на аортіспостерігається:

· При підвищенні в ній тиску (гіпертонічна хвороба, нефрит, важка фізична робота, психічне збудження), оскільки при цьому на початку діастоли кров з більшою силою вдаряється об заслінки клапана.

Акцент другого тону на легеневій артеріїз'являється:

· При підвищенні тиску в малому колі кровообігу, переповненні кров'ю судин малого кола (наприклад, при мітральних вадах серця),

· Утруднення кровообігу в легень і звуження русла легеневої артерії (при емфіземі легень, пневмосклерозі та ін.)

Шуми серця.

При аускультації серця деяких випадках, крім тонів, вислуховуються звукові явища, звані серцевими шумами.

Шуми можуть виникати: всередині самого серця – інтракардіальні поза його екстракардіальними.

Органічні шуми- виникають при анатомічних змінах у будові клапанів серця.

Функціональні шуми- З'являються:

· при порушенні функції незмінених клапанів

· При збільшенні швидкості кровотоку або зменшенні в'язкості крові.

Найчастішою причиною виникнення інтракардіального шуму є вади серця.

За часом появи шуму під час систоли чи період діастоли розрізняють систолічний та діастолічний шуми.

Систолічний шум з'являється:

коли під час систоли кров, переміщаючись з одного відділу серця в інший або з серця у великі судини, зустрічає на своєму шляху звуження.

· При стенозі гирла аорти або легеневого стовбура, тому що при цих пороках під час вигнання крові зі шлуночків на шляху кровотоку виникає перешкода – звуження судини.

· Вислуховується при недостатності мітрального та тристулкового клапанів.

Його виникнення пояснюється тим, що під час систоли шлуночків кров піде не тільки в аорту та легеневий стовбур, а й назад у передсердя через не повністю прикритий мітральний або трикуспідальний отвір. Так як це не повністю прикритий отвір є вузькою щілиною, при проходженні через нього крові виникає шум.

Діастолічний шумз'являється в тих випадках, коли є звуження на шляху кровотоку фазі діастоли:

· при звуженні лівого або правого атріо-вентрикулярного отвору, оскільки при цих вад під час діастоли є звуження на шляху кровотоку з передсердь у шлуночки.

· при недостатності аортального клапана, легеневого стовбура – ​​за рахунок зворотного кровотоку з судин у шлуночки через щілину, що утворюється при неповному змиканні стулок зміненого клапана.

При аускультації необхідно визначити:

1) відношення шуму до фази серцевої діяльності (до систоли або діастолі);

2) властивості шуму, його характер, силу, тривалість;

3) локалізацію шуму, тобто. місце найкращого вислуховування;

Ставлення шуму до систоли чи діастолі визначається за тими самими ознаками, якими ми розмежовуємо перший і другий тони.

II тон чутний на підставі серця, де в нормі він голосніше I тону і однаковий за силою в другому міжребер'ї праворуч і ліворуч. Ослаблення-якщо II тон дорівнює за гучністю I або тихіше. клапана.Над легеневою артерією-при великій товщині грудної клітки. Посилення-Акцент II тону на аорті може виникати через його посилення в цій точці, або ослаблення на легеневій артерії. малому колі (стеноз гирла легеневої артерії). Акцент II тону на легеневій артерії може бути обумовлений його посиленням на легеневій артерії або ослабленням на аорті. дитинстві та юнацтві II тон на легеневій артерії голосніше, ніж на аорті. У зрілому віці їх гучність однакова, у літніх II тон голосніше на аорті через її ущільнення при атеросклерозі.

24.III і IV тони серця. Ритм "галопу".

III тонйде після II через 0-15 секунд. Він низький, глухий, чутний на верхівці в положенні хворого лежачи на лівому боці. за недосконалості регуляції тонусу міокарда). Обумовлений коливанням міокарда лівого шлуночка при його швидкому пасивному наповненні кров'ю на початку діастоли. тристулкового клапана). IV тонйде перед I тоном на початку діастоли. Він низький, глухий, пов'язаний зі швидким наповненням лівого шлуночка за рахунок скорочень лівого передсердя. У нормі-у літніх без змін у серці, у тренованих людей. Ритм галопуйде перед I тоном, або після II, пов'язаний з появою III або IV тону, нагадує стукіт копит скачущого коня. III тоном утворює протодіастолічний ритм галопу, а з IY тоном-пресистолічний. Виявляється на верхівці серця або в 3-4-му міжребер'ї зліва у грудини, вислуховується на фоні тахікардії та ослаблення I тону.

25. Роздвоєння тонів серця. Тон відкриття мітрального клапана.

Роздвоєння II тону-пов'язано з неодночасним захлопуванням клапанів аорти та легеневої артерії через різну тривалість скорочень лівого і правого шлуночків відповідно змінам у великому і малому колі. При підвищенні тиску, підвищеному кровонаповненні в малому або великому колі. у 2 міжребер'ї)-у молодих при глибокому вдиху(через збільшений приплив крові до правого серця систола правого шлуночка подовжується,над легеневою артерією-розщеплення.другий його компонент пов'язаний із захлопуванням клапана аорти.У патології-при дилатації правого шлуночка на тлі стенозу легеневої артерії, при порушенні проведення збудження по правій ніжці передсердно-шлуночкового пучка Гіса (пізніше захлопування клапана легеневої артерії). розщеплення сильне, над легеневою артерією не залежить від фаз дихання). легеневої гіпертензії у хворих з хронічними захворюваннями легень (розщеплення менш виражене та виразне,т.к. правий шлуночок гіпертрофований та його систола не подовжена. Роздвоєння I тону-в нормі вздовж лівого краю грудини (чутний тристулковий компонент), іноді на верхівці разом з IV тоном і раннім систолічним клацанням.

Тон відкриття мітрального клапана-йде після II тону, на верхівці серця (медіальніше і вздовж лівого краю нижньої третини грудини) в положенні хворого на лівому боці. Він високий, клацаючий. тому потік крові викликає коливання цих стулок (вони прогинаються у бік лівого шлуночка під впливом високого тиску лівому передсерді).

Вер 3 2013

Аускультація серця: серцеві тони, розщеплення, роздвоєння, додаткові тони.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Національний медичний університет імені О. О. Богомольця

«Затверджено»

на методичній нараді кафедри

пропедевтики внутрішньої медицини №1

Завідуючий кафедри

Професор В. С. Нетяженко

________________________

(Підпис)

«______» _____________ 2011

Методичні вказівки

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна Пропедевтика внутрішньої медицини

Модуль №1 Основні методи обстеження хворих у клініці внутрішніх хвороб

Тема заняття: Аускультація серця: серцеві тони, їх розщеплення, роздвоєння, додаткові тони.

Факультети II, III медичні, факультет підготовки лікарів для ЗСУ

Тривалість заняття — 3 академічні години

1. Актуальність теми:

Вислуховування серцевої діяльності є актуальним методом фізичного обстеження, що допомагає визначити серцеву діяльність, звучність тонів, виявити діагностичні критерії захворювань. Це простий у виконанні метод, який також може проводитися у позалікарняних умовах, за потреби — безпосередньо вухом.

2. Конкретні цілі:

- Пояснювати проекцію клапанів серця на грудну стінку

- Визначати місця найкращого вислуховування клапанів серця (анатомічні орієнтири – основні точки для вислуховування)

— Освоїти порядок проведення аускультації серця в основних та додаткових точках.

— Аналізувати звучання першого та другого тонів серця

— Пояснювати відмінні риси першого та другого тонів серця

— Трактувати аускультативну характеристику мелодії серця

— Демонструвати визначення анатомічних зон аускультації серця у додаткових точках

— Виявляти наявність розщеплення та роздвоєння тонів серця

- Пояснювати механізм утворення додаткових серцевих тонів

— Виявляти наявність ритму перепела та ритму галопу

3. Базові знання, вміння, навички (міждисциплінарна інтеграція)

Назви попередніх дисциплін	Отримані навички
Анатомія людини	— Пояснювати будову серця, компоненти мітрального, тристулкового клапанів та структуру напівмісячних клапанів - Визначати проекцію основних структур серця на грудну стінку
Фізіологія	- Трактувати механізм утворення тонів серця, - Пояснювати нервове регулювання серцевої діяльності
Патологічна фізіологія	— Аналізувати зміни звучності тонів та мелодії серця при запальних та дегенеративних процесах міокарда та серцевих клапанів
Патологічна анатомія	- Трактувати органічні зміни ендокарда, міокарда, перикарда при патологічних процесах

4.Завдання для самостійної підготовки до заняття:

4.1.Перелік основних термінів, характеристик, які повинен засвоїти студент під час підготовки до заняття:

Термін	Визначення
Punctum auscultationis	Точка вислуховування, місце найкращого вислуховування клапанів серця
Sonus cardiacus	Серцевий тон
Soni cardiaci normales	Нормальні серцеві тони
Sonus normalis primus	Нормальний перший тон
Sonus normalis secundus	Нормальний другий тон
Sonus primus mitigatus	Ослаблий перший тон
Sonus primus auctus	Посилений перший тон
Sonus primus plausus	перший тон, що плескає, прояв мітрального стенозу
Accentus soni secundi in aorta	Акцент другого тону на аорті
Accentus soni secundi in arteria pulmonalis	Акцент другого тону на легеневій артерії
Clangor	Клянгор, металевий відтінок другого тону на аорті
Arhythmia	Аритмія, неправильна серцева діяльність, порушення серцевого ритму
Extrasystolia	Екстрасистолічна аритмія, зумовлена ​​передчасним скороченням серця з наступною компенсаторною паузою
Arhythmia absoluta, s. pertetua, s. delirium cordis, s. fibrilatio atriorum	Абсолютна аритмія, або миготлива аритмія, або фібриляція передсердь

4.2.Теоретичні питання до заняття:

1. Загальні правила та методика вислуховування серця.

2. Місця проекції клапанів серця та кращого їх вислуховування.

3. Механізм утворення тонів серця.

4. Відмінності 1 та 2-го тонів, діагностичні прийоми.

5. Чинники, що впливають звучність тонів.

6. Причини посилення 1-го тону.

7. Причини послаблення 1-го тону.

8. Причини посилення 2 тону на аорті.

9. Причини ослаблення 2-го тону на аорті.

10. Причини ослаблення 2-го тону на легеневій артерії.

11. Вікові особливості звучності 2-го тону.

12. Що таке розщеплення тону? Причини виникнення.

13. Що таке родовоєння тону? Причини виникнення.

14. Як розрізнити розщеплення та роздвоєння тону?

15. Які додаткові тони серця вам відомі?

16. Як формується ритм перепілки? Його діагностичне значення.

17. Коли виникає ритм галопу?

18. Які форми ритму галопу? Їхнє діагностичне значення.

4.3.Практичні завдання, що виконуються на занятті:

1. Провести перкуторне дослідження правої, верхньої, лівої межі відносної серцевої тупості;

2. Встановити локалізацію та вивчити властивості верхівкового поштовху;

3. Визначити проекцію клапанів на передню грудну стінку;

4. Вказати основні точки аускультації, надати характеристику тонів серця;

5. Проаналізувати гучність, амплітуду сигналів у різних точках аускультації;

6. Провести діагностичну відмінність першого та другого тонів;

7. Навчитися розрізняти кількість тонів, характеризувати додаткові тони серця.

5. Детальний зміст теми:

Аускультацію серця у хворого слід проводити після збору анамнезу, деталізації скарг, огляду хворого, дослідження пульсу та артеріального тиску, пальпації прекардіальної ділянки та верхівкового поштовху та перкусії серця.

Вислуховування серця проводиться за допомогою стетоскопа або фонендоскопа, а в деяких випадках шляхом прикладання вуха до області серця хворого (безпосередня аускультація). У цьому випадку звуки не спотворюються та сприймаються з більшої поверхні.

Основні правила вислуховування серця:

1. Вислуховування повинно проводитися на оголених грудях у досить теплому та тихому приміщенні.

2. стетоскоп (фонендоскоп) повинен щільно, але без зайвого притискання, торкатися тіла хворого.

3. Вислуховування серця проводиться у горизонтальному та вертикальному положенні хворого, у спокої та після фізичного навантаження. У деяких випадках раціонально використовувати спеціальні прийоми: Удінцева, Сиротініна-Кукуверова, а також вислуховувати серце під час затримки дихання.

4. Порядок вислуховування серця: область верхівки, основа мечоподібного відростка, 2-е міжребер'я праворуч від краю грудини, 2-е міжребер'я зліва на 1-2 см від краю грудини, 5-а точка Боткіна (у 3-му міжребер'ї зліва від краю грудини)

Слід пам'ятати, що місця вислуховування клапанів серця не збігаються з їхньою проекцією на грудну стінку.

Винятком є ​​клапани легеневої артерії. Двостулковий (мітральний) клапан проектується в місці прикріплення 3 реберного хряща до грудини зліва, а також він вислуховується на верхівці серця. Тристулковий клапан проектується на грудині приблизно на середині лінії, що з'єднує кінець лівого 3 реберних хряща з правим реберним хрящем, вислуховується він по правому краю грудини на рівні 5-го міжребер'я.

Клапани аорти проектуються на грудину лише на рівні 3-х ребер, а вислуховується у другому межреберье біля правого краю грудини.

Клапани легеневої артерії поецируются і вислуховуються у другому міжребер'ї зліва на 1-2 см від краю грудини.

Крім перерахованих 4х класичних точок аускультації серця та п'ятої додаткової точки Боткіна-Ерба існує ще 5 додаткових точок, у яких рекомендується проводити аускультацію серця.

6 точка Науніна- знаходиться в 2м межребер'ї ліворуч від грудини, по верхньому краю 3 ребра. У ній вислуховується шум систоли при недостатності мітрального клапана.

7 точка- На мечоподібному відростку або під ним. У ній добре вислуховується 3х-стулковий клапан при гіпертрофії та дилатації правого шлуночка.

8 точка мезокардіальна- вона знаходиться в 4 міжребер'ї по лівій парастернальній лінії. Приблизно відповідає місцю прикріплення переднього соскоподібного м'яза лівого шлуночка до його стінки і є областю гарної чутності шлуночкових систолічних шумів хорд.

9 точкана дні яремної ямки. Там добре визначаються слабкий систолічний шум стенозу аортального отвору та деформації напівмісячних клапанів.

10 крапка- У 5 межребер'я по лівій передній пахвовій лінії. У цьому місці найчіткіше і типово вислуховується мітральний стеноз.

Для лікаря, який вислуховує серце, важливо розпізнати 1 і 2 тони. Різниця тонів ґрунтується на наступних ознаках:

- 1 тон триваліше (0,11-0,14 с), ніж 2 тон (0,04-0,08 с);

- 1 тон відповідає систолі (удару) серця та пульсом на сонній артерії, а 2 тон йде після «удару»;

- 1 тон вислуховується після великої паузи, він трохи довше і нижче, ніж другий;

- 2 тон вислуховується після короткої паузи, він трохи коротший і вищий, ніж перший;

— Місце вислуховування 1 тонну голосніше звучить на верхівці серця, а друге — голосніше на підставі серця.

У здорової людини чути два тони. На верхівці і у нижнього краю грудини найбільш звучний перший тон, на аорті та легеневій артерії – другий тон. При частоті 74 удари за хвилину тривалість тонів і пауз між ними наступна: 1-ий тон - 0,11 с, систолічна пауза 0,2 с, 2-ий тон - 0,07 с, діастолічна пауза 0,4 с.

Для розпізнавання 1-го тону від 2-го слід орієнтуватися на коротку паузу, після якої чути другий тон. Для знаходження 1го тону можна керуватися і другим прийомом: прикласти пальці до місця верхівкового поштовху або сонної артерії. Відчуттю удару відповідає перший тон.

При безпосередній аускультації серця іноді вислуховується третій нормальний тон. Він не має постійного характеру, сприймається у вигляді слабкого, низького та глухого звуку на початку діастоли через 0,1-0,2 с після 2-го тону.

Тони серця можуть варіювати у фізіологічних та патологічних умовах як у бік посилення, так і послаблення.

Посилення обох тонів серця може бути з різних причин:

1.Позасерцеві фактори:

— Тонка грудна клітка

- наближення серця до грудної стінки при високому стоянні діафрагми, при зморщуванні переднього краю легень;

- резонансне посилення, коли по сусідству з серцем розміщується великий, наповнений повітрям простір (пневмоторакс, пневмоперикард, скупчення газів у шлунку та кишечнику);

— Виражена інфільтрація суміжних із серцем ділянок легень.

2.Серцеві фактори:

- Тахікардія при фізичній та емоційній напрузі;

- Тахікардія при лихоманці, анемії, тиреотоксикозі;

Послаблення обох тонів серця може виникнути:

- під впливом позасерцевих факторів, що заважають проведенню тонів: ожиріння, набряки грудної клітки; емфізема легень, наявність рідини в перикарді, у лівій плевральній порожнині;

- При гострій та хронічній серцевій недостатності;

- при гострій та хронічній судинній недостатності;

Інтенсивність тонів серця зменшується при глибокому вдиху та збільшується при видиху. Велике значення зміни швидкості скорочення різних ділянок серця, а також відсутність періоду закритих клапанів при деяких вадах серця.

З діагностичної точки зору велике значення має зміна звучності одного з тонів серця, оскільки причина цих змін часто перебуває у самому серці. Роблячи висновки про стан серця на основі оцінки 1го тону, необхідно брати до уваги багато різних факторів, що впливають на його інтенсивність.

Інтенсивність 1го тону визначається такими факторами:

- Анатомічною структурою АВ клапанів

- Положення стулок АВ клапанів перед систолою шлуночків

- Швидкістю скорочення шлуночків, або енергією з якою відбувається змикання АВ клапанів

- Відношенням скорочення передсердь на час скорочення шлуночків (при короткому інтервалі - посилення, при більш тривалому - ослаблення)

Патологічні стани, при яких спостерігається зміна інтенсивності першого тону:

Посилення 1-го тону	Ослаблення 2 - го тону
При стенозі лівого АВ отвори	При недостатності мітрального клапана
При скороченні АВ провідності	При недостатності трикуспідального клапана
При зменшенні кровонаповнення лівого шлуночка (екстрасистоли, кровотечі та ін.).	При недостатності клапанів аорти
	При зниженні скорочувальної функції міокарда – міокардит, кардіосклероз, інфаркт міокарда, дистрофія
	Висока гіпертонія у малому колі кровообігу
	Тромбоз лівого передсердя
	При подовженні АВ провідності

Інтенсивність ІІ-го тону визначається тиском у великому та малому колі кровообігу, станом напівмісячних клапанів та сполучнотканинних кілець великих судин серця.

У дорослих людей сила ІІ-го тону над аортою та легеневою артерією приблизно однакова. Збільшення віку (після 50-55 років) Другий тон стає сильнішим над аортою. У дітей він сильніший над легеневою артерією (акцент ІІ-го тону).

Механізм розщеплення, роздвоєння та утворення додаткових тонів:

У ряді випадків поруч із нормальною мелодією серця можна вислуховувати додаткові тони звуки різної висоти. Це зумовлено розщепленням чи роздвоєнням тонів чи появою додаткових.

Роздвоєння та розщеплення тонів:

Нерідко замість одного 1 або 2 тонів вислуховуються два звуки однакової сили з легким між ними проміжком. Залежно від величини цього проміжку розрізняють розщеплення та роздвоєння 1 або 2 тони серця. Замість звуку "та" ми чуємо звук "т-ра". Різниця між розщепленням і роздвоєнням лише кількісна, і диференціація цих двох феноменів певною мірою зумовлена ​​досвідом та суб'єктивним відчуттям лікаря.

Роздвоєння 1 та 2 тонів може бути як фізіологічним, так і патологічним. Фізіологічне роздвоєння тонів найчастіше буває у молодих людей, воно пов'язане з актом дихання або фізичним навантаженням та непостійним.

Роздвоєння 1 тону залежить від одночасного закриття дво- і тристулкових клапанів. У фізіологічних умовах цей феномен може виникнути під час видиху, коли внаслідок підвищення тиску в грудній порожнині кров з великою силою потрапляє в ліве передсердя і тим самим уповільнює закриття мітрального клапана. Це призводить до того, що звукові явища з атріовентрикулярних клапанів сприймаються як окремий тон. Роздвоєння 1 тону в патологічних випадках може виникнути при блокаді однієї з ніжок пучка Гіса, коли відбувається неодночасне скорочення правого та лівого шлуночків серця.

Роздвоєння 2 тони виникає внаслідок неодночасного закриття стулок аортального клапана та клапана легеневої артерії. У здорових молодих людей на висоті вдиху виявляють роздвоєння 2 тони, що при видиху зникає. Це пояснюється тим, що при вдиху внаслідок присмокту ної сили грудної клітки наповнення правого шлуночка збільшується. Завдяки цьому закриття клапана легеневої артерії ще більше затримується і легеневий компонент 2 тони виділяється із звичайного комплексу звуків. Під час видиху, коли наповнення правого шлуночка зменшується, 2 тон сприймається як єдине ціле. Це розщеплення вислуховується лише з точці легеневої артерії. На відміну від фізіологічного розщеплення, патологічне роздвоєння 2 тони найчастіше пов'язане з підвищенням тиску в малому колі кровообігу внаслідок неодночасного закриття клапанів легеневої артерії та аортального клапана. При значній гіперволемії малого кола, наприклад, при незарощенні міжпередсердної перегородки, інтервал між компонентами роздвоєння називають фіксованим. Найбільша відстань між компонентами роздвоєного 2 тони спостерігається при стенозі гирла легеневої артерії. Роздвоєння 2 тони може бути пов'язане не тільки зі змінами в малому колі, а й із порушеннями у лівій половині серця. Наприклад, скорочення лівого шлуночка призводить до ранньої появи аортального компонента 2 тони, який виникає значно раніше, ніж легеневий компонент, тому його чути окремо. Це спостерігається при недостатності двостулкового клапана, тому що при цьому пороку в результаті повернення частини крові в ліве передсердя, період вигнання лівого шлуночка скорочено.

Додаткові (патологічні) тони серцямають значення для оцінки стану серця, і навіть для прогнозу.

Додатковий тон може виникати у систолу. Складається враження, що він виникає біля самого вуха, і називається систолічним лясканням - систолічний клік. При вислуховуванні його на верхівці пояснюється двома основними механізмами:

- Натяг перикардіальних зрощень при конструктивному перикардиті;

- Пролапс (прогин) стулки двостулкового клапана.

Додаткові тони в діастолі зустрічаються частіше, ніж у систолі. За походженням вони можуть бути м'язовими, клапанними та перикардіальними. До м'язових тонів відносять: патологічний 3 тон; ритм галопу (протодіастолічний, пресистолічний, мезодіастолічний, сумарний). До клапанних додаткових тонів (діастолічних) належать тони відкриття двостулкового та тристулкового клапанів. Перікардіальні діастолічні тони за механізмом свого виникнення аналогічні систолічним перикардіальним тонам.

Патологічний 3 тон.Механізм його утворення такий самий, як і нормального 3 тони. Цей тон виникає внаслідок удару в стінку шлуночка першої порції крові, що надходить до нього з передсердя. Однак, на відміну від нормального 3 тони, утворення патологічного обумовлено зменшенням тонусу гіпертрофованого міокарда та наявністю в шлуночках збільшеного об'єму крові. Різко знижений тонус лівого шлуночка може розвинутись при інфаркті міокарда. На відміну від нормального 3 тони, що вислуховується тільки в осіб молодше 25 років, патологічний 3 тон вислуховується у людей будь-якого віку. Його краще вислуховувати вухом на верхівці серця як у положенні на спині, так і на лівому боці. На відміну від фізіологічного 3 тони, ритм галопу постійний, і залежить від фаз дихання.

Ритм галопу— тричленний ритм, що вислуховується при значному зниженні тонусу серцевого м'яза, який виникає внаслідок запальних, дистрофічних та склеротичних змін (міокардит, інфаркт міокарда, аневризму серця, хронічний нефрит у термінальній стадії, серцева недостатність та інші тяжкі ураження міокарда). Розрізняють передсердний (пресистолічний) ритм галопу, і протодіастолічний. Пресистолічний ритм галопу стає чутним, коли послаблюється тонус шлуночків та збільшується передсердно-шлуночковий інтервал. Протодіастолічний (шлуночковий) ритм галопу виникає при ударі хвилі крові об стінку шлуночка (в'ялу) на початку діастоли. Він обумовлений не так високою швидкістю попадання крові з передсердь у шлуночки, скільки значним зменшенням тонусу стінки шлуночка, що виникає часто на тлі тахікардії. Найкраще вислуховується вухом над верхівкою серця.

Ритм галопу свідчить про тяжку поразку серцевого м'яза. В. П. Образцов характеризував цей ритм як «крик серця про допомогу». Найбільш серйозне прогностичне значення мають протодіастолічний та сумарний ритм галопу, бо вони свідчать про поразку шлуночків, частіше за ліве.

Ритм перепела— це тричленний, патологічний ритм, що вислуховується на верхівці серця і є патогномонічною ознакою мітрального стенозу, коли стулки мітрального клапана зрослися і є щільною еластичною мембраною, яка під час систоли шлуночків прогинається у бік передсердь, а під час діастоли за наявності передсердно-шлунка тиску у бік шлуночків. В англо-американській літературі його називають "opening snap", в російській - "клацання відкриття мітрального клапана". Клацання відкриття мітрального клапана з'являється в діастолі через 0,07-0,13 с після 2 тони. Краще вислуховується на верхівці серця, характеризується сталістю, має високий, дзвінкий тембр, уривчастий характер і може за гучністю дорівнювати 2 тону.

Компонентами ритму галопу є такі звукові явища: 1 тон посилено, плескає, 2 тон посилено на a. pulmonalis, клацання відкриття мітрального клапана, і наявність діастолічного шуму.

Матеріали для самоконтролю:

А. Завдання для самоконтролю.

Дати письмові відповіді на такі запитання:

1. Вказати та виявити основні точки аускультації серця.

2. Записати алгоритм характеристики серцевих тонів.

3. Що таке розщеплення тонів?

4. Що таке роздвоєння тонів серця?

5. За яких умов вислуховується ритм галопу?

6. За яких патологічних умов вислуховується ритм перепела?

Б. Тестові питання:

1.При якому захворюванні зустрічаються ослаблення обох тонів серця:

1.базедова хвороба

2.дилатація порожнини серця при серцевій недостатності

3.екстрасистолії

4. зловживання кавою

5.запальні інфільтрати передніх країв лівої легені

2.Посилення 1 тону серця зустрічається при:

1.інфаркт міокарда

2.синхронна систола передсердь та шлуночків при повній атріовентрикулярній блокаді

3.міокардит

4.міокардіосклероз

5. важкі хронічні анемії

3. ослаблення 1 тону на верхівці серця зустрічається при:

1.стенозі мітрального отвору

2.недостатності мітрального отвору

3.екстрасистолії

4.синхронної систолі передсердь та шлуночків при повній атріовентрикулярній блокаді

5.При тиреотоксикозі

4.При яких захворюваннях спостерігається ослаблення 1 тону серця:

1. Екстрасистолія

2.синхронна систола передсердь та шлуночків при повній атріовентрикулярній блокаді

3.міокардіосклероз

4. стеноз мітрального отвору

5.зловживання кавою

5.При яких захворюваннях спостерігається ослаблення 1 тону на верхівці серця:

1.міокардит

2.стеноз мітрального отвору

3.екстрасистолія

4.тиреотоксикоз

5.хвилювання

6.Чому при недостатності мітрального клапана виникає ослаблення 2 тони серця?

1.Внаслідок випинання двостулкового клапана в порожнину лівого передсердя та удару його стулок об кров, яка в ній знаходиться

2.Оскільки в діастолічному періоді в лівий шлуночок надходить менше, ніж у нормі, кількість крові

3. у зв'язку з відсутністю періоду закритих клапанів

4.У зв'язку з рубцевим звуженням мітрального клапана

5.внаслідок руйнування хордових струн та ослаблення папілярних м'язів

7. Якщо у хворого недостатність мітрального клапана виникає подальше ослаблення 1 тону (наприклад, при спостереженні за ним протягом 5 років), то ви можете подумати про:

1.Призупинення ревматичного ураження мітрального клапана;

2. Подальшому руйнуванні мітрального клапана та збільшення регургітації крові в ліве передсердя;

3.Про поліпшення скорочувальної діяльності лівого шлуночка;

4.При приєднанні стенозу мітрального отвору;

5.Про прояви повної блокади лівої ніжки пучка Гіса;

8. Якщо у хворого недостатність мітрального клапана, виникає подальше ослаблення 1 тону на верхівці серця (наприклад при спостереженні за хворим протягом 5 років), то ви можете подумати про:

1.погіршення скорочувальної здатності лівого шлуночка, наростання дилатації його порожнини;

2.Про появу повної блокади лівої ніжки пучка Гіса;

3.Про приєднання стенозу мітрального отвору;

4.При поліпшенні скорочувальної здатності лівого шлуночка;

5. Про зупинення ревматичного ураження мітрального клапана.

9.У яких випадках у хворого з недостатністю мітрального клапана може посилюватися ослаблення 1 тону на верхівці серця?

1.При руйнуванні мітрального клапана;

2.При поліпшенні скорочувальної діяльності лівого шлуночка під дією серцевих глікозидів;

3.При наростанні серцевої слабкості;

4.При збільшенні регургітації крові в ліве передсердя;

5.При склерозуванні хондральних ниток.

10.У якому разі у хворого з недостатністю мітрального клапана може посилитися ослаблений 1 тон на верхівці серця?

1.При приєднанні стенозу мітрального клапана;

2.При склерозуванні хондральних ниток;

3.При перфорації стінок мітрального клапана;

4.При відкладанні солей кальцію у стінках мітрального клапана;

5.При наростанні ступеня гіпертрофії лівого шлуночка та дилатації його порожнини;

11.Чому виникає ослаблення 1 тону на верхівці серця при аортальних пороках?

1.в результаті підвищення скоротливої ​​здатності лівого шлуночка;

2.в результаті гіпертрофії та дилатації лівого шлуночка;

3.в результаті ураження напівмісячних клапанів аорти;

4.В результаті склерозування аортального клапана.

5.внаслідок підвищення систолічного тиску в аорті.

12.Посилене 1 тону на верхівці серця зустрічається при:

1.недостатності мітрального клапана;

2. стеноз мітрального отвору;

3.Недостатності клапана аорти;

4. стеноз гирла аорти;

5.Недостатності тристулкового клапана.

13.Посилення 1 тону на верхівці серця зустрічається при:

1.Базедовий хвороби

2.міокардит

3.міодистрофії

4.міокардіосклерозі

5.інфаркт міокарда

14.Посилення 2 тони на аорті зустрічається при:

1.Недостатності клапанів аорти

2.Стенозі гирла аорти

3.симптоматичні артеріальні гіпертензії

4.Підвищення тиску в малому колі кровообігу

5.артеріальна гіпотонія

15.В основі появи акценту 2 тони на аорті лежить:

1.Підвищення тиску у великому колі кровообігу

2. підвищення тиску у малому колі кровообігу

3.Підвищення кінцево-діастолічного тиску в лівому шлуночку

4. Підвищення кінцево-діастолічного тиску у правому шлуночку

5. Підвищення кінцево-систолічного тиску у лівому передсерді

16.В основі появи акцент 2 тони на легеневій артерії лежить:

1.Підвищення кінцево-діастолічного тиску в правому шлуночку

2.Емфіземі легень

3.Недостатності 3х-стулкового клапана

4.Пневмосклероз

5. Підвищення тиску в малому колі кровообігу

17. Акцент 2 тони на легеневій артерії зустрічається при:

1.Стенозі гирла аорти

2.Стенозі мітрального отвору

3.Недостатності тристулкового клапана

4.Стенозі аортального клапана

5.Остром катаральному бронхіті

18. «Той, що плескає» 1 тон на верхівці серця зустрічається при:

1.Недостатності мітрального клапана

2.Стенозі гирла аорти

3.Недостатності клапанів аорти

4.Стенозі мітрального отвору

5.пневмосклероз

19. «Тойбр, що плескає», 1 тону при стенозі мітрального отвору обумовлений:

1.Гіпертрофія лівого шлуночка

2.Розтягуванням хондральних ниток

3.Підвищенням тиску в малому колі кровообігу

4.Прискоренням кровотоку

5.Склерозуванням мітрального клапана та ударом його об велику кількість крові, яка знаходиться у лівому передсерді

20. "Металевий" відтінок 2 тони на аорті зустрічається при:

1.недостатності аортальних клапанів

2. Стенозі гирла аорти ревматичного походження

3. склерозі клапанів аорти при її атеросклеротичному ураженні

4.гіпертрофії лівого шлуночка

5.гіпертонічної хвороби

21.Про розщеплення серцевих тонів треба говорити тоді, коли пауза між компонентами (або парами компонентів) становить:

3. 0,035-0,050 с

5. 0,015-0,02 с

22.Про роздвоєння серцевих тонів треба говорити, коли пауза між компонентами (або парами компонентів) становить:

3. 0,035-0,05 с

5. 0,015-0,02 с

23.Розщеплення (поділ) всередині однієї пари компонентів 1 тонну зустрічається при:

1.Повна поперечна блокада серця

2.атріовентрикулярна блокада 2 ст.

3.Гмпертонічна хвороба

4.гострий бронхіт

5.гіпертрофії одного із шлуночків серця

24.В основі розщеплення (роздвоєння) 1 тонна серця всередині однієї з пари компонентів лежить:

1.поперечний асинхронність діяльності серця (за рахунок асинхронної діяльності односторонніх передсердь та шлуночків)

2.асинхронність діяльності однойменних лівих та правих відділів серця

3.гіпертрофія одного з передсердь або шлуночків

4.підвищення тиску у великому або малому колі кровообігу

5.повна блокада

25. Фізіологічне розщеплення (роздвоєння) тонів серця відрізняється від патологічного:

1.своєю стабільністю

2.Відсутністю зв'язку з фазою дихання

3. тим, що частіше зустрічається у людей похилого та старечого віку

4.тем, що не пов'язано з м'язовою напругою та зміною положення тіла

26. Розщеплення (роздвоєння) 2 тони серця відбувається при:

1. АВ-блокаді 1 ст.

2. АВ-блокаді 2 ст.

3.Повний АВ-блокаді

4.Блокаде однієї з ніжок пучка Гіса

5.гіпертензії великого кола кровообігу

27. Розщеплення (роздвоєння) 2 тони серця відбувається при:

1.Екстрасистолічна аритмія

2.Дихальної аритмії

3.гіпертензії малого кола кровообігу

4.Повний АВ-блокаді

5.Анеміях

28. Розщеплення 2 тони може зустрічатися при:

1.гострому дифузному бронхіті

2.Дихальної аритмії

3.гіпертрофії лівого шлуночка

4.гіпертрофії правого шлуночка

5.Гіпертонічної хвороби

29. Розщеплення 2 тони може зустрічатися при:

1.Повний АВ-блокаді

2.Блокаде правої ніжки пучка Гіса

3.Остром бронхіті

4.Емфіземі легень

5.Сухим плевритом

30. Тон відкриття мітрального клапана вислуховується при:

1.Недостатності мітрального клапана

2.стенозі мітрального отвору

3.мітралізації аортальних вад

4. Поразка мітрального клапана при септичному ендокардиті

5. Відкладення солей кальцію на мітральних клапанах

31.Клацання відкриття мітрального клапана виникає через … секунд після 2 тони:

32.При одній і тій же частоті серцевих скорочень відстань від 2 тони до тону відкриття мітрального клапана залежатиме від:

1.Стани тонусу міокарда лівого шлуночка

2.Стан провідної системи шлуночків

3.Степені вираженості стенозу мітрального отвору та рівня тиску в лівому передсерді

4.Степені гіпертрофії та дилатації лівого передсердя

5.Рівня тиску в легеневій артерії

33.В основі механізму утворення пресистолічного ритму галопу лежить:

1. удар крові при звільненні лівого шлуночка про склерозовану стінку аорти

2.сильне скорочення гіпертрофованого лівого передсердя

3.Ослаблення скорочувальної здатності лівого шлуночка

4. Розвиток АВ-блокади 2 ступеня

5.Склерозування стулок мітрального клапана

34.При якому захворюванні може зустрічатися ритм галопу?

1.сухий плеврит

2.сухий перикардит

3. атеросклероз аорти

4.У кінцевій стадії хронічного гломерулонефриту

5.Хронічний бронхіт

35.На фонокардіограмі пресистолічний ритм галопу розміщується:

1.До початку 1 тонна, збігається за часом із зубцем Р на ЕКГ

2.Збігається з 1 тоном серця

3.Знаходиться між 1 і 2 тонами серця

4.Знаходиться на відстані 0,07-0,11 с після 2 тони

5. знаходиться на відстані 0,12-0,18 с після 2 тони

36.При будь-якому захворюванні може зустрічатися протодіастолічний ритм галопу?

1.Повна АВ-блокаді

2.блокада однієї з ніжок пучка Гіса

3.важкому інфаркті міокарда

4. Стенозі мітрального отвору

5.компенсованих аортальних пороках

37.Протодіастолічний ритм галопу виникає через … секунд після 2 тони:

38.Коли може зникнути у хворого протодіастолічний ритм галопу?

1.При зниженні скорочувальної здатності міокарда

2.Припинення регургітації крові з лівого шлуночка в ліве передсердя

4.Зрощення стулок мітрального клапана при стенозі мітрального отвору

5.Посилення регургітації крові з лівого шлуночка в ліве передсердя

39.Коли може зникнути у хворого протодіастолічний ритм галопу?

1.При погіршенні скорочувальної здатності міокарда лівого шлуночка

2. при покращенні скорочувальної здатності міокарда шлуночків під впливом серцевих глікозидів

3.При появі мітралізація аортальних вад

4.При зникненні регургітації крові з лівого шлуночка в ліве передсердя

5.При появі повної АВ-блокади

40.Когла може зникнути у хворого тон відкриття мітрального клапана?

1.При підвищенні тиску в малому колі кровообігу

2.При появі атеросклерозу аорти

3.Розвитку миготливої ​​аритмії

4.При ослабленні скорочувальної здатності лівого шлуночка

5.При розвитку різкого склерозу та кальцифікації мітрального клапана

В. Ситуаційні завдання:

1. Хворий 28 років скаржиться на задишку, серцебиття, стомлюваність, підвищення температури тіла до 37,8 С. З анамнезу відомо, що місяць тому перехворів на гостре респіраторне вірусне захворювання. При об'єктивному дослідженні привертає увагу ослаблення верхівкового поштовху, при аускультації - тахікардія, на верхівці серця мелодію веде 2 тон. Після проведення додаткових методів дослідження хворому встановлено діагноз — міокардит.

— Яка, на вашу думку, причина розвитку міокардиту у хворого?

- Інтерпретує дані аускультації на верхівці серця.

— Чому виникли такі зміни аускультативної картини?

2. При проведенні фізикального дослідження серця у хворого на гострий інфаркт міокарда були виявлені такі дані. При пальпації: верхівковий поштовх — у 5 міжребер'ї на 2 см ліворуч від l.medioclav.sin., площею 3 см, значно ослаблений, зниженої резистентності та висоти. Перкуторно: права межа відносної серцевої тупості - на 1 см правіше правого краю грудини, верхня межа - нижній край ДІВ ребра, ліва межа - на 2,5 см лівіше l.medioclav.sin. При аускультації виявлено: на верхівці діяльність серця ритмічна, вислуховується 3-членний ритм, усі три тони практично однакової звучності, ослаблені, приглушені. На основі серця - незначний акцент 2-го тону у II міжребер'ї зліва від грудини.

- Який 3-членний ритм, найімовірніше, вислуховується на верхівці серця хворого?

— Яким є механізм утворення 3-членного ритму в цьому випадку?

3. Хвора 32 років, з 15 років страждає на ревматичну поразку серця. При пальпації прекардіальної ділянки виявляється ослаблення верхівкового поштовху, який розташований у 5 міжребер'ях на 2 см досерердини від l. medioclav.sin. і має площу 1-1,5 см; в епігастральній ділянці відразу під мечоподібним відростком визначається пульсація, яка посилюється на висоті вдиху. Перкуторно межі відносної серцевої тупості такі: права - на 2,5 см правіше правого краю грудини, верхня - на рівні ІІ міжребер'я, ліва - на 2 см до середини від l. medioclav.sin. При аускультації на верхівці серця вислуховується 3-члена мелодія, при цьому тон посилений, гучний, має плескаючий характер. На основі серця визначається акцент II тону у II міжребер'ї ліворуч від грудини.

— Як змінено межі серця хворого? Про зміни яких відділів серця свідчать такі дані?

- Який 3-членний ритм вислуховується на верхівці серця хворого? Яким є механізм утворення 3-членного ритму в цьому випадку?

— Чому виник акцент II тону у II міжребер'ї ліворуч від грудини?

— Для якого захворювання характерні дані фізикального обстеження серця?

1. Основи внутрішньої медицини: пропедевтика внутрішніх хвороб (за ред. О. Г. Яворського, Київ «Здоров'я» 2004)

2. Шкляр В.С. Діагностика внутрішніх хвороб - М. «Вища школа», 1972

3. Пропедевтика внутрішніх хвороб (за ред. Василенко В.Х. і Гребенєва А.А. - М.: Медик, 1989.

4. Пропедевтика внутрішніх хвороб із доглядом за терапевтичними хворими (за ред. Д.м.н. проф. О. В. Єпишин. Тернопіль «Укрмедицина» 2001р.