Розділ 40
ГЕМОРРАГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ТА СИНДРОМИ (ДІАТЕЗИ)
Геморагічні діатези – це загальна назва станів, що характеризуються підвищеною схильністю організму до кровоточивості. Серед причин, що викликають підвищену кровоточивість, виділяють:
Порушення судинної стінки - спадкова телеангіектазія Рандю-Ослера, геморагічний васкуліт, або пурпура Шен-Лайна-Геноха;
Патологію тромбоцитів – тромбоцитопенія Верльгофа;
Порушення у системі згортання плазми крові – гемофілія;
Тромбогеморагічний синдром - ДВС-синдром, що ускладнює перебіг багатьох тяжких захворювань.
СПАДЩА ГЕМОРРАГІЧНА ТЕЛЕАНГІЕКТАЗІЯ
Спадкова геморагічна телеангіектазія (хвороба Рандю-Ослера) - спадкове захворювання, що характеризується геморагічним синдромом, обумовленим множинними телеангіектазії на шкірі і слизових оболонках. Спадкування захворювання відбувається за аутосомно-домінантним типом.
Етіологія та патогенез
Кровоточивість при хворобі Рандю-Ослера обумовлена недостатнім розвитком субендотеліального каркасу дрібних судин та неповноцінністю ендотелію на окремих ділянках судинного русла. Неповноцінність мезенхімальних тканин може виявлятися підвищеною розтяжністю шкіри, слабкістю зв'язкового апарату (пролапс клапанів, звичні вивихи). Телеангіектазії починають формуватися в дитинстві, у віці 8-10 років і стають видимими у віці близько 20 років на слизових оболонках носа, губ, ясен, щік,
волосистої частини шкіри голови. Телеангіектазії можуть бути неправильної форми, спочатку у вигляді плям невеликого розміру, пізніше - у вигляді яскраво-червоних вузликів величиною 5-7 мм, що зникають при натисканні.
Клінічні прояви
Основними клінічними проявами захворювання є кровотечі з порожнини носа, рідше ШКТ, легенів (кровохаркання). Кровотечі, що часто повторюються, призводять до залізодефіцитної анемії. При формуванні артеріовенозних шунтів з'являються задишка, ціаноз, гіпоксичний еритроцитоз.
Інструментальні методи дослідження
Діагноз захворювання не викликає сумнівів за наявності сімейного анамнезу та видимих телеангіектазій, у тому числі на слизових оболонках, що виявляється при спеціальному обстеженні хворого (бронхоскопія, ФЕГДС).
Лікування
Лікування полягає у зупинці кровотечі, для чого використовують гемостатичну терапію. При неможливості місцевого впливу виконують коагуляцію ділянок слизової оболонки, що кровоточать.
ГЕМОРРАГІЧНИЙ ВАСКУЛІТ
Геморагічний васкуліт (пурпура Шенляйна-Геноха) - гіперергічний васкуліт, різновид системних судинних пурпур, що характеризується відкладенням у стінках дрібних судин імунних комплексів (часто містять IgA) з характерними симетричними геморагічними висипаннями, артритом. Хвороба виникає зазвичай у молодому віці, нерідко після перенесених гострих інфекцій, переохолодження при алергічних реакціях на лікарські препарати, харчові продукти, алкоголь. У ряді випадків причиною геморагічного васкуліту може бути хронічна інфекція вірусами гепатиту В та С, пухлина лімфатичної системи, колагеноз.
Клінічні прояви
Гострий початок із підвищенням температури тіла, наростаючими симптомами інтоксикації.
Шкірний геморагічний синдром: на шкірі розгинальних поверхонь нижніх кінцівок з'являються петехії та пурпури (рис. 45, див. цв. вклеювання).
Суглобовий синдром: ураження суглобів проявляється артралгіями, рідше артритами доброякісного перебігу.
Абдомінальний синдром: іноді провідним клінічним проявом може бути ураження судин черевної порожнини з різкими болями та кровотечею із ШКТ.
Нирковий синдром проявляється розвитком гломерулонефриту, частіше гематуричного, рідше з нефротичним синдромом. Може спостерігатися швидкопрогресуючий варіант гломеруло-нефриту з розвитком хронічної ниркової недостатності.
Лікуванняполягає у лікуванні основного захворювання. При первинній формі захворювання призначають плазмаферез, антикоагулянти, дезагреганти. При лікуванні в період загострення необхідний напівліжковий режим. Використовують десенсибілізуючі засоби. При абдомінальному синдромі призначають преднізолон. Можливе застосування плазмаферезу.
Прогноззалежить від швидкості розвитку хронічного гломеруло-нефриту з гематурією та прогресуванням ниркової недостатності.
ІДІОПАТИЧНА ТРОМБОЦИТОПЕНІЧНА ПУРПУРА
Тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа) - захворювання, обумовлене утворенням АТ до тромбоцитів і характеризується тромбоцитопенією. Тромбоцитопенічна пурпура найчастіше виникає в осіб молодого віку. Розвиток ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури може бути спровокований гострим респіраторним захворюванням або прийомом ЛЗ.
Клінічні прояви
При хворобі Верльгофа провідними клінічними та лабораторними ознаками є:
Пурпура – дрібні геморагічні висипання на шкірі рук, грудей, шиї, іноді на слизових оболонках. Можливо виник-
вання великих підшкірних крововиливів або виражених кровотеч із порожнини носа, ШКТ, порожнини матки, внутрішньочерепні кровотечі;
селезінка збільшена у розмірах, але пальпаторно зазвичай не визначається;
збільшено час зсідання крові, порушена ретракція кров'яного згустку. Спонтанні кровотечі з'являються за кількості тромбоцитів від 20 до 10×10 9 /л. У кістковому мозку кількість мегакаріоцитів зазвичай нормальна або збільшена.
Лікування
Глюкокортикостероїди при неефективності можлива комбінація з цитостатиками. При неефективності лікарської терапії показана спленектомія.
ІНШІ ВИДИ ТРОМБОЦИТОПІННЯ
Виділяють вторинні (симптоматичні) тромбоцитопенії, які можуть виникати при апластичній або мегалобластній анеміях, мієлофіброзі, лейкозах, ВКВ, вірусній інфекції, метастазах злоякісної пухлини в кістковий мозок, під дією радіоактивного випромінювання, лікарських препаратів (лікарських препаратів). Збільшення розпаду тромбоцитів із тром-боцитопенією спостерігають при ДВ-синдромі, імплантації протезів клапанів серця, тромботичній тромбоцитопенічній пурпурі.
Гемофілія
Гемофілія – коагулопатія, обумовлена дефіцитом факторів згортання крові: VIII при гемофілії А та IX при гемофілії В, що призводить до збільшення часу згортання цільної крові. Гемофілія відноситься до спадкових захворювань, на які хворіють тільки чоловіки, носієм дефектного гена є мати хворого. Гемофілія успадковується за рецесивним, зчепленим із підлогою типу.
Клінічні прояви
Характерні тривалі кровотечі, навіть за незначних механічних ушкоджень. Легкі забиття можуть призвести до великих крововиливів, зокрема гемартрозів (скупчення крові в
порожнини суглоба) з подальшим анкілозуванням. Можливі носові, шлунково-кишкові, ниркові кровотечі. Для гемофілії характерний гематомний тип кровоточивості. Можуть розвинутися міжм'язові, внутрішньом'язові, підокрем'яні, заочеревинні гематоми, що призводять до деструкції навколишніх тканин.
Лабораторна діагностика
Збільшення часу зсідання крові при нормальних величинах протромбінового індексу та тромбінових тестів.
Зниження активності VIII та IX факторів зсідання крові (у важких випадках до 0-20 од/л).
Лікування
Протягом багатьох років основним методом лікування було введення свіжозамороженої плазми, яка, як відомо, містить різні фактори згортання крові. В даний час селективно використовують кріопреципітату або концентрати фактора VIII (при гемофілії А) або фактора IX (при гемофілії В).
СТОМАТОЛОГІЧНІ ПРОЯВИ
ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ КРОВІ
У період ембріогенезу слизова оболонка ротової порожнини, що з'являється у ембріона на 12-й день, виконує роль кровотворного органу. У наступні періоди розвитку ембріона та плоду функцію кровотворення приймають на себе послідовно печінку, селезінку, кістковий мозок, проте протягом усього життя слизова оболонка ротової порожнини здійснює зв'язок з кровотворними органами. Підтвердженням цього є проліферація лейкозних інфільтратів насамперед у тканинах мезодерми та, зокрема, на слизовій оболонці порожнини рота. Особливо яскраво, нерідко у дебюті захворювання, хвороби крові виявляються вираженими змінами слизової оболонки, пародонту та тканин зуба. Перше повідомлення про ураження ротової порожнини при гострому лейкозі належить Ebstein (1889), який описав блідість, пухкість, кровоточивість слизової оболонки, відставання ясен від зубів. Пізніше багато дослідників вказували на подібність змін у порожнині рота з важкою формою скорбуту: блідість і набряклість слизової оболонки порожнини рота, ясенного краю, особливо міжзубних сосочків, які можуть бути
но-червоного кольору, легко кровоточать, зуби розхитані, «потопають у яснах». Швидко розвивається виразковий стоматит та/або гінгівіт. Геморагії слизової оболонки та кровоточивість ясна нерідко є першим симптомом лейкозу. Деструктивні ураження слизової оболонки ротової порожнини займають 2-е місце за частотою після геморагічних проявів у цих хворих. Деструктивні процеси по глибині поділяють на поверхневі та глибокі. При поверхневих ураженнях спостерігаються «розповзаються» ерозії з нерівними краями або округлі афти з віночком гіперемії або без нього, покриті тонким нальотом, що не знімається. Вважають, що поверхневий ерозивний та афтозний стоматит характерний для мієлобластного лейкозу. У хворих на малодиференційовані лейкози, які мають злоякісний перебіг, вже в дебюті хвороби на слизовій оболонці щік по лінії змикання і на бічних поверхнях язика виявляються ділянки некрозу з маловираженою запальною реакцією навколишніх тканин. Геморагічні та виразково-некротичні процеси часто розвиваються на тлі гіпертрофії ясен, що дало підставу запропонувати термін «лейкемічний стоматит». Патогенетичною основою цих змін поряд із системною імуносупресією, тромбоцитопенією та анемією є специфічні процеси в слизовій оболонці порожнини рота, пов'язані з її дистрофією та метаплазією, що різко знижує опір слизової оболонки до різних факторів. У хворих на лейкоз досить часто виявляють грибкове ураження слизової оболонки порожнини рота, появу герпетичних висипань, що пов'язують, з одного боку, з пошкодженням ретикулогістіоцитарної системи лейкемічним процесом, з іншого - впливом базисної цитостатичної терапії.
Дуже характерні зміни слизової оболонки порожнини рота виявляють у хворих на анемію. Слід зазначити, що нерідко ці пацієнти вперше звертаються до стоматолога у зв'язку зі скаргами на сухість у роті, наявність заїд у кутах рота, кровоточивість ясен, частіше при чищенні зубів або відкушуванні твердої їжі, відчуття печіння, пощипування, поколювання або розпирання язика. При об'єктивному дослідженні виявляють ознаки атрофії покривного епітелію, що проявляється блідістю, витонченням, втратою еластичності слизової оболонки. Слизова оболонка мало зволожена і швидко сохне під час розмови. У місцях найбільшого її розтягнення з'являються різко болючі зі мізерним тріщинки, що відокремлюється - явища «ангулярного стоматиту». Атрофія сосочків язика дає картину атрофічного глоситу - гладка, полірована мова зазвичай при далеко зайшов довго поточному процесі. Причиною появ-
ня специфічних змін мови вважають, поряд з дефіцитом заліза, недолік вітамінів групи В. Трофічні розлади слизової оболонки порожнини рота відносять до найбільш серйозних і прогностично несприятливих симптомів залізодефіцитної анемії. Поряд з ураженням слизової оболонки у хворих на залізодефіцитну анемію страждають тканини зуба і пародонту. Практично у всіх хворих на анемію виявляють карієс - індекс інтенсивності ураження зубів карієсом становить 11,8, а у деяких хворих - більше 20,0. Клінічний перебіг карієсу має особливості: він протікає безболісно і помічається або за естетичним дефектом, або через застрягання їжі в порожнині зуба або між зубами, або з появою припухлості або нориці в ділянці ураженого зуба.
Перніціозна (12-дефіцитна) анемія в даний час зустрічається досить часто і має специфічні прояви з боку порожнини рота. Насамперед ці зміни обумовлені неврологічними симптомами - біль, печіння, поколювання, пощипування мови, які можуть мати нестерпний характер, і поєднуються з порушенням смаку. Слизова оболонка під час огляду бліда, нерідко спостерігаються петехіальні висипання, при важких формах анемії – екхімози, ділянки пігментації. Атрофія епітелію та сосочків язика, характерна для хворих на 12-дефіцитну анемію, дозволила дати специфічну назву «глосит Гентер-Меллера» («хантерівська» мова). Дуже характерним є те, що у цих пацієнтів ніколи не буває нальоту мовою.
– загальна назва низки гематологічних синдромів, що розвиваються при порушенні тієї чи іншої ланки гемостазу (тромбоцитарної, судинної, плазмової). Спільними для всіх геморагічних діатезів, незалежно від їхнього походження, є синдром підвищеної кровоточивості (рецидивні, тривалі, інтенсивні кровотечі, крововиливи різних локалізацій) та постгеморагічний анемічний синдром. Визначення клінічної форми та причин геморагічних діатезів можливе після всебічного обстеження системи гемостазу – проведення лабораторних тестів та функціональних проб. Лікування включає гемостатичну, гемотрансфузійну терапію, місцеву зупинку кровотеч.
Загальні відомості
Геморагічні діатези – хвороби крові, що характеризуються схильністю організму до виникнення спонтанних або неадекватних травмуючого фактора крововиливів та кровотеч. Загалом у літературі описано понад 300 геморагічних діатезів. В основі патології лежать кількісні чи якісні дефекти одного чи кількох факторів згортання крові. При цьому ступінь кровоточивості може варіювати від дрібних петехіальних висипань до великих гематом, масивних зовнішніх та внутрішніх кровотеч.
За приблизними даними, у світі близько 5 млн. населення страждає на первинні геморагічні діатези. З урахуванням вторинних геморагічних станів (наприклад, ДВС-синдрому), поширеність геморагічних діатезів воістину велика. Проблема ускладнень, пов'язаних з геморагічні діатези, знаходиться в полі зору різних медичних спеціальностей - гематології, хірургії, реаніматології, травматології, акушерства та гінекології та багато інших. ін.
Класифікація геморагічних діатезів
Геморагічні діатези прийнято розрізняти залежно від порушення того чи іншого фактора гемостазу (тромбоцитарного, коагуляційного чи судинного). Цей принцип покладено в основу широко використовуваної патогенетичної класифікації і відповідно до нього виділяють 3 групи геморагічних діатезів: тромбоцитопатії, коагулопатії та вазопатії.
Тромбоцитопенії та тромбоцитопатії, або геморагічні діатези, пов'язані з дефектом тромбоцитарного гемостазу (тромбоцитопенічна пурпура, тромбоцитопенії при променевій хворобі, лейкозах, геморагічній алейії; есенціальна тромбоцитемія, тромбоцитопатії).
Коагулопатії, або геморагічні діатези, пов'язані з дефектом коагуляційного гемостазу:
- з порушенням першої фази згортання крові – тромбопластиноутворення (гемофілія)
- з порушенням другої фази згортання крові – перетворення протромбіну на тромбін (парагемофілія, гіпопротромбінемія, хвороба Стюарта Прауера та ін.)
- з порушенням третьої фази згортання крові - фібриноутворення (фібриногенопатії, вроджена афібриногенемічна пурпура)
- з порушенням фібринолізу (ДВС-синдром)
- з порушенням коагуляції у різних фазах (хвороба Віллебранда та ін.)
Вазопатії, або геморагічні діатези, пов'язані з дефектом судинної стінки (хвороба Рандю-Ослера-Вебера, геморагічний васкуліт, авітаміноз С).
Причини геморагічних діатезів
Розрізняють спадкові (первинні) геморагічні діатези, що маніфестують у дитячому віці, та набуті, найчастіше є вторинними (симптоматичними). Первинні форми є сімейно-спадковими і пов'язані з вродженим дефектом або дефіцитом одного фактора згортання. Прикладами спадкових геморагічних діатезів служать гемофілія, тромбостенія Гланцмана, хвороба Рандю-Ослера, хвороба Стюарта Прауер та ін.
До розвитку симптоматичних геморагічних діатезів зазвичай призводить недостатність одразу кількох факторів гемостазу. При цьому може відзначатися зменшення їх синтезу, підвищення витрачання, зміна властивостей, пошкодження ендотелію судин та ін. Причинами підвищеної кровоточивості можуть бути різні захворювання (ВКВ, цироз печінки, інфекційний ендокардит), геморагічні лихоманки та ін), дефіцит вітамінів (С, К та ін). До групи ятрогенних причин входить тривала або неадекватна за дозою терапія антикоагулянтами та тромболітиками.
Найчастіше набуті геморагічні діатези протікають у формі синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (тромбогеморагічного синдрому), що ускладнює різні патології. Можливий вторинне розвиток аутоімунних, неонатальних, посттрансфузійних тромбоцитопеній, геморагічного васкуліту, тромбоцитопенічної пурпури, геморагічного синдрому при променевій хворобі, лейкозах і т.д.
Симптоми геморагічних діатезів
У клініці різних форм гемостазіопатій домінують геморагічний та анемічний синдроми. Виразність їх проявів залежить від патогенетичної форми геморагічного діатезу та супутніх порушень. За різних видів геморагічних діатезів можуть розвиватися різні типи кровотеч.
Мікроциркуляторний(капілярний) тип кровоточивості зустрічається при тромбоцитопатиях та тромбоцитопеніях. Проявляється петехіально-плямистими висипаннями та синцями на шкірі, крововиливами у слизові оболонки, кровотечами після екстракції зуба, ясенними, матковими, носовими кровотечами. Геморагії можуть виникати при незначному травмуванні капілярів (при натисканні на шкіру, вимірі артеріального тиску тощо).
Гематомнийтип кровоточивості притаманний гемофілії, можливий при передозуванні антикоагулянтів. Характеризується утворенням глибоких та болючих гематом у м'яких тканинах, гемартрозів, крововиливів у підшкірно-жирову та заочеревинну клітковину. Масивні гематоми призводять до розшарування тканин та розвитку деструктивних ускладнень: контрактур, деформуючих артрозів, патологічних переломів. За походженням такі кровотечі можуть бути спонтанними, посттравматичними, післяопераційними.
Капілярно-гематомні(Змішані) геморагії супроводжують перебіг ДВС-синдрому, хвороби Віллебранда, спостерігаються при перевищенні дози антикоагулянтів. Поєднують петехіально-плямисті крововиливи та гематоми м'яких тканин.
Мікроангіоматознийтип кровоточивості зустрічається при геморагічному ангіоматозі, симптоматичних капіляропатіях. При цих геморагічних діатезах виникають завзяті рецидивні кровотечі однієї або двох локалізації (зазвичай носові, іноді - шлунково-кишкові, легеневі, гематурія).
Васкулітно-пурпурнийтип кровоточивості відзначається при геморагічних васкулітах. Являє собою дрібноточкові геморагії, які зазвичай мають симетричне розташування на кінцівках і тулуб. Після зникнення крововиливів на шкірі довго зберігається залишкова пігментація.
Часті кровотечі спричиняють розвиток залізодефіцитної анемії. Для анемічного синдрому, що супроводжує перебіг геморагічних діатезів, характерні слабкість, блідість шкірних покривів, артеріальна гіпотонія, запаморочення, тахікардія. При деяких геморагічних діатезах може розвиватися суглобовий синдром (припухлість суглоба, артралгії), абдомінальний синдром (нудота, переймоподібні болі), нирковий синдром (гематурія, біль у попереку, дизурія).
Діагностика
Метою діагностики геморагічних діатезів служить визначення його форми, причин та ступеня вираженості патологічних зрушень. План обстеження пацієнта з синдромом підвищеної кровоточивості складається гематологом спільно з фахівцем, що лікує (ревматологом, хірургом, акушером-гінекологом, травматологом, інфекціоністом та ін.).
Насамперед досліджуються клінічні аналізи крові та сечі, кількість тромбоцитів, коагулограма, кал на приховану кров. Залежно від отриманих результатів та передбачуваного діагнозу призначається розширена лабораторна та інструментальна діагностика (біохімічне дослідження крові, стернальна пункція, трепанобіопсія). При геморагічних діатезах, що мають імунний генез, показано визначення антиеритроцитарних антитіл (тест Кумбса), антитромбоцитарних антитіл, вовчакового антикоагулянту та ін. Додаткові методи можуть включати функціональні проби на ламкість капілярів (проби джгута, щипка, манже. УЗД печінки; рентгенографію суглобів та ін Для підтвердження спадкової природи геморагічних діатезів рекомендується консультація генетика.
Лікування геморагічних діатезів
При доборі лікування практикується диференційований підхід, що враховує патогенетичну форму геморагічного діатезу. Так, при підвищеній кровоточивості, спричиненій передозуванням антикоагулянтів та тромболітиків, показано відміну даних препаратів або корекцію їх дози; призначення препаратів вітаміну К (вікасолу), амінокапронової кислоти; переливання плазми. Терапія аутоімунних геморагічних діатезів заснована на застосуванні глюкокортикоїдів, імунодепресантів, проведенні; при нестабільному ефекті від їх застосування потрібне проведення спленектомії.
При спадковому дефіциті того чи іншого фактора згортання показано проведення замісної терапії їх концентратами, трансфузій свіжозамороженої плазми, еритроцитарної маси, гемостатичної терапії. З метою місцевої зупинки невеликих кровотеч практикується накладення джгута, пов'язки, що давить, гемостатичної губки, льоду; проведення тампонади носа та ін. При гемартрозах виконуються лікувальні пункції суглобів; при гематомах м'яких тканин - їх дренування і видалення крові, що накопичилася.
Основні принципи лікування ДВС-синдрому включають активне усунення причин цього стану; припинення внутрішньосудинного згортання, пригнічення гіперфібринолізу, проведення замісної гемокомпонентної терапії тощо.
Ускладнення та прогноз
Найчастішим ускладненням геморагічних діатезів служить залізодефіцитна анемія. При рецидивуючих крововиливах у суглоби може розвинутись їхня тугорухливість. Здавлення масивними гематомами нервових стовбурів може призвести до виникнення парезів і паралічів. Особливу небезпеку становлять профузні внутрішні кровотечі, крововилив у головний мозок, надниркові залози. Часте повторне переливання препаратів крові є фактором ризику розвитку посттрансфузійних реакцій, зараження гепатитом В, ВІЛ-інфекцією.
Течія та результати геморагічних діатезів різні. При проведенні адекватної патогенетичної, замісної та гемостатичної терапії прогноз щодо сприятливий. При злоякісних формах з неконтрольованими кровотечами та ускладненнями результат може бути фатальним.
клінічному заняттю
«ГЕМОРРАГІЧНІ ДІАТЕЗИ»
Тривалість заняття: 4години Вид заняття - практичне
Мета та завдання заняття: вивчити основні клінічні форми геморагічних
діатезів у дітей, навчитися розпізнавати порушення у системі гемостазу, ознайомитися із сучасними принципами терапії та профілактики геморагічних діатезів. Студент повинен знати:
1. Етіологію та патогенез геморагічних діатезів у дітей
2. Класифікацію геморагічних діатезів
3. Провідні клінічні форми, симптоматику, лабораторну діагностику
4. Принципи лікування
5. Профілактику
6. Прогноз
Студент повинен вміти:
1. Виявити скарги, зібрати та проаналізувати історію хвороби та життя хворого
2. Провести огляд хворого
3. Виділити провідні клінічні симптоми та синдроми
4. Скласти план обстеження
5. Дати оцінку результатам лабораторних досліджень
6. Сформулювати клінічний діагноз згідно з класифікацією
Намітити план лікування
Основні питання теми:
1. Фізіологічні основи гемостазу
2. Основи діагностики геморагічних діатезів
3. Класифікації геморагічних діатезів
4. Етіопатогенез, клінічна симптоматика, принципи патогенетичної терапії, профілактика та прогноз основних форм геморагічних діатезів:
Геморагічні діатези, зумовлені патологією судинної стінки – імунний мікротромбоваскуліт (хвороба Шенлейн-Геноха)
Геморагічні діатези, зумовлені патологією тромбоцитарної ланки гемостазу - геморагічна тромбоцитопенічна хвороба (хвороба Верльгофа)
Геморагічні діатези, зумовлені дефіцитом плазмових факторів згортання крові (спадкові коагулопатії) – гемофілії А, В (хвороба Крістмаса), С (хвороба Розенталя), хвороба фон Віллебранда.
Запитання для самостійного вивчення:
1. Структурна неповноцінність судинної стінки:
вроджена геморагічна телеангіектазія (хвороба Рандю-Ослера) симптом Луї-Бар
2. Вроджені захворювання сполучної тканини:
симптом Марфана
недосконалий остеогенез (хвороба Лобштейна)
3. Отримані ураження сполучної тканини:
цинга - стероїдіндукована пурпура
4. Психогенна пурпура (симптом Мюнгхаузена)
5. Поразка судин при різних захворюваннях: цукровий діабет варикозне розширення вен дифузна агігіокератома (хвороба Андресепа – Фабрі)
6. Неонатальна алоімунна тромбоцитопенічна пурпура (НАТП)
7. Аутоімунна тромбоцитопспія (АІТ11)
8. ДВС синдром
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
Геморагічний діатез - загальна назва станів, що характеризуються підвищеною кровоточивістю.
Схема згортання крові
Схематичний процес згортання крові можна поділити на три фази:
1. протромбіноутворення або контактно-каллікреїн – кенін – каскадна активація. Ця фаза призводить до утворення комплексу факторів, здатних перетворити протромбін на тромбін; цей комплекс (фактор Ха+фактор Va+іони Са+++тромбоцитарний фосфоліпід) називається протромбіназою. Є два шляхи активації цієї фази - зовнішній та внутрішній. Перша фаза - фаза утворення протромбінази, що триває від 4 хв. 50 сек. до 6 хв. 50 сек.
2. друга фаза, або загальний шлях утворення тромбіну - тромбіноутворення -перетворення протромбіну на тромбін під впливом протромбінази, вона триває 2-5 сек.
3. третя фаза – фібриноутворення, вона триває 2-5 сек.
Поряд із згортанням, що забезпечує формування тромба, існує система, функціонування якої спрямоване на усунення (лізування) тромба. Фібриноліз має велике значення у загоєнні ран, а також є способом боротьби організму з оклюзією кровоносної судини.
Фібриноліз – це фізіологічний процес, який усуває нерозчинні депозити фібрину (фібриновий потік) шляхом ферментативного розщеплення стабільних полімерів фібрину. Під впливом плазміну тромб розчиняється.
Існує плазмова та клітинна фібринолітичні системи.
Фібринолітична система плазмиПлазмова фібринолітична система включає: плазміноген (профермент)
активатори плазміногену
плазмін (фермент)
інгібітори плазміну
інгібітори активаторів плазміногену
Клітинна фібринолітична система
Лейкоцити та макрофаги здатні безпосередньо брати участь у лізисі фібрину, виділяючи протеолітичні ферменти. Крім того, лейкоцити і макрофаги фагоцитують фібрин і різні фрагменти клітин, що скупчилися в місці ушкодження.
Інгібітори зсідання крові - антикоагулянтна система
Поряд із системою згортання крові існує антикоагулянтна система, представлена різними інгібіторами згортання крові. Система згортання крові і антикоагулянтна система в нормі знаходяться в добре збалансованих відносинах. Завдання антикоагулянтної системи - перешкоджати активації факторів згортання, попереджати виникнення масивного внутрішньосудинного тромбозу, обмежити згортання місцем ушкодження.
Усі антикоагулянтні речовини, що утворюються в організмі, можна розділити на дві групи:
Первинні антикоагулянти - речовини, що синтезуються постійно, незалежно від згортання та фібринолізу крові, і з постійною швидкістю виділяються в кровотік (антитромбін III, гепарин, гепариновий кофактор II, aI-Антитрипсин, протеазу нексин-I, тромбомодулін);
Вторинні антикоагулянти - речовини, що утворюються з факторів згортання крові та інших білків внаслідок гемокоагуляції та фібринолізу (антитромбін I, метафактор Va, метафактор Х1а, продукти фібринолізу).
ДІАГНОСТИКА ПОРУШЕНЬ ГЕМОСТАЗУ
Дослідження судинно-тромбоцитарного гемостазу
Судинний компонент
Проба щипка.Лікар збирає під ключицею шкіру і робить щипок. У нормі змін немає ні одразу після щипка, ні протягом доби. При зниженні резистентності з'являються петехії або синці, особливо через 24 години.
Проба джгута чи манжеточна проба.На плече накладають тонометрову манжету, підтримуючи тиск на рівні 90-100 мм. рт. ст. протягом 5 хвилин. Потім манжету знімають і через 5 хвилин підраховують кількість петехії на внутрішній поверхні передпліччя 2 см донизу від ліктьового згину в колі діаметром 5 см. У нормі число петехії не перевищує -10; 11-20 – слабопозитивна проба; 20-30-позитивна проба; 30 і більше – різко позитивна проба. f
Тромбоцитарний компонент
Визначення кількості тромбоцитів у крові.Кількість тромбоцитів у капілярній крові в нормі становить 150 – 350 х 10/л.
Визначення тривалості кровотечі (за Дукою).Тривалість кровотечі відображає еластичність кровоносних судин, їхню здатність спазмуватися при травмі, а також здатність тромбоцитів до адгезії та агрегації. Принцип методу - визначити тривалість кровотечі з мікросудин шкіри (область мочки вуха після проколу ланцетом на глибину 3,5 мм). Норма - 2 - 3 хвилини. Подовження тривалості кровотечі – при тромбоцитопеніях, тромбоцитопатиях, порушеннях (пошкодженнях) судинної стінки.
Визначення агрегаційної функції тромбоцитів.Вивчають за допомогою агрегометра. У нормі (за Вайсом) – при концентрації аденозиндифосфату (АДФ) 10 мкм/мл – 77,7%, при концентрації 1 мкм/мл – 30,7%. Агрегація знижується при вроджених та набутих тромбоцитопатіях, тробоцитопеніях, при гіпотиреозі, лікуванні нестероїдними протизапальними засобами. Підвищення притаманно системних васкулітів, системних захворювань сполучної тканини.
Дослідження плазмового (коагуляційного) гемостазу
Оцінка першої фази згортання крові
фази утворення протромбінази
Час згортання крові(за Лі-Уайтом). Метод полягає у визначенні швидкості утворення згустку у венозній крові за температури 37°. Норма 8-12 хвилин, по мікрометоду – 5 – 10 хвилин. Виражене подовження часу зсідання крові спостерігається при глибокому дефіциті факторів зсідання крові, при тромбоцитопенії, тромбоцитопатії, при лікуванні гепарином. Укорочення часу вказує на гіперкоагуляцію.
Аактивіровапний частковий тромбопластиповий час (А ЧТВ)
Унормі - 30-42 сек
Подовження-АЧТВ вказує на гіпокоагуляцію і спостерігається при дефіциті всіх плазмових факторів, крім VII, та лікуванні гепарином та антикоагулянтами
Активність факторів: норма
Аутокоагуляційний тест відображає стан прокоагулянтного та антикоагулянтного процесів
Час рекальцифікації плазми У нормі 80-140 сек Понад 140 сек - гіпокоагуляція Менше 80 сек - гіперкоагуляція Оцінка другої фази плазмового гемостазу - фаза утворення тромбіну
Протромбіновий (тромбопласптний) час.Норма – 11 – 15 секунд. При гіпокоагуляції протромбіновий час збільшено. При гіперкоагуляції – зменшено.
Протромбіїовин індекс, % -
протромбіновий час контрольної плазми.
протромбіновий час хворого________
Норма – 80 – 100% (за деякими даними до 120%).
Норма-від 1 до 1,4.
Оцінка третьої стадії згортання крові
Концентрація фібриногену у плазмі.Норма – 1,8 – 4,01 г/л. підвищення фібриногену відзначається при гіперкоагуляції, запальних процесах,
злоякісні утворення, системні васкуліти, системні захворювання сполучної тканини, в першій стадії ДВС-синдрому. Зниження рівня фібриногену може бути вродженим та набутим (коагулопатія споживання при ДВЗ-синдромі, при первинному фібринолізі).
Тромбіновий час.Норма – 12 – 16 секунд. Подовження свідчить про гіперкоагуляцію та нестачу фібриногену в плазмі.
АктивністьXIIIфактора у плазмі.Норма – 70 – 130%. Дефіцит фактора XIII при С-авітамінозі, лейкозах, променевій хворобі, тяжких захворюваннях печінки, ДВЗ-синдромі з коагулопатією споживання. У разі підвищення активності фактора XIII зростає ризик тромбозів.
СХЕМА ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРИХ Анамнез захворювання
1. При з'ясуванні скарг звернути увагу на кровотечу зі слизових оболонок при екстракції зуба або під час прорізування зубів, при проведенні ін'єкції (частіше бувають при гемофілії і є тривалими) кровотеча з носа в нічний час властива ГТБ (хвороби Верльгофа).
2. Звернути увагу на характер шкірних геморагій. При геморагічному васкуліті характерно дрібноточкові петехії, іноді - уртикарні і плямисто-папулезні елементи, розташовуються на кінцівках, переважно - розгиначах, завжди; симетричні. При тромбоцитопенічній пурпурі крововиливу асиметричні, бе: улюбленої локалізації, носять поліморфний характер (від великих екхімозів д(петехії, від багряного до синьо-зеленого і жовтого кольорів), при гемофілії вони зазвичай великі, можуть бути глибокими. Звернути увагу на біль у суглобах при гемофілії та геморагічному васкуліті При гем.васкуліті можуть бути артралгії та припухлість суглобів, але вони завжди оборотні, у той час як при гемофілії частіше уражаються великі суглоби, що зазнали травми.
4. З'ясувати, чи передувало раніше (за 3 - 4 тижні) якесь інфекційне захворювання (ангіна, скарлатина, ГРВІ тощо), чи не проводилися щеплення, чи не спостерігалася харчова або лікарська алергія, чи не було травм.
5. Уточнити, чи вперше дитина звертається з подібними скаргами, чи госпіталізувався раніше, чи проводилася терапія, її результати.
Анамнез життя
1. Необхідно дізнатися, чи спостерігалися кровотечі у батьків хворого та найближчих родичів: якщо хворий чоловічої статі - то чи не було кровоточивості у діда та батька.
2. Дізнатися про перенесені раніше захворювання та наявність хронічних вогнищ інфекції (хронічний тонзиліт, карієс зубів, тубінтоксикація та ін.)
Об'єктивне дослідження
Визначити стан хворого за ступенем тяжкості з оцінкою загального розвитку (астенізація, відставання у зростанні).
При огляді органів і систем насамперед звертають увагу на:
1. Наявність геморагічних проявів, кровотечі з носа, слизових оболонок ротової порожнини, ясен, місць ін'єкції або пошкодження шкіри;
2. Стан шкіри - наявність асиметричних геморагії на кінцівках, приблизно одного розміру та форми або асиметричних геморагії різної величини, що виникли, в основному, спонтанно, великих посттравматичних екхімозів;
3. Кістково-суглобову систему: форму суглобів, їх рухливість, наявність гемартрозів та аналізів;
4. Лімфатичну систему: залучення до патологічного процесу периферичних лімфовузлів (при геморагічному діатезі не залучаються);
5. Серцево-судинну систему: можливості появи систолічного (анемічного) шуму, частіше після кровотечі;
6. Органи дихання (при цій патології зміни не характерні);
7. ШКТ: наявність болю у животі, нудота, блювання, іноді з кров'ю. Через виражені болі в животі хворий приймає вимушене становище на боці з наведеними до живота ногами, можливий прискорений стілець з кров'ю (черевний синдром властивий геморагічних васкулітів), печінка та селезінка не збільшені;
8. Нирковий синдром: властивий геморагічному васкуліту (помірна протеїнурія з мікрогематурією), у частині випадків спостерігається підгострий з переходом у хронічний гломерулонефрит, можливі кровотечі, тромбоцитопенії;
9. Наявність метрорагій у дівчаток у пубертатному періоді (при ГТБ);
10. Зміни ЦНС: для геморагічного васкуліту характерні минущі судоми, парези. Можливі крововиливи в мозок та очне дно.
На підставі анамнезу та попередніх данихобґрунтувати попередній діагноз у конкретного хворого. Після обґрунтування попереднього діагнозу намітити план обстеження хворого.
1. Загальний аналіз крові
2. Коагулограма
3. Час кровотечі за Дукою
4. Ретракція кров'яного згустку5. Біохімічні дослідження крові (фібриноген, гаптоглобін, альфа- та гамма-глобуліни, сечовина, креатинін)
6. Визначення антигемофільних факторів (VIII – IX – XI)
7. Загальний аналіз сечі
8. Рентгенограма кісток та суглобів
9. Дослідження очного дна
10. Огляд ЛОР, стоматолога, хірурга, ортопеда, невропатолога.
На підставі анамнезу, об'єктивних даних та лабораторних досліджень, поставте клінічний діагноз згідно з класифікацією. Уточніть, з якими захворюваннями необхідно диференціювати це захворювання.
СКЛАДТЕ ПЛАН ЛІКУВАННЯ ХВОРОГО
3. Замісна терапія (при гемофілії) – переливання свіжозаготовленої крові, антигемофільної плазми, гамма-глобуліну.
4. Для зупинки кровотечі, для місцевого гемостазу, застосовують 5 -6% розчин епсілонамінокапронової кислоти, гемостатичну губку, тромбін, желатин, передню і задню тампонаду (при кровотечі).
5. При кровотечах у суглоб у гострий період: іммобілізація, холод, при масивному крововиливі – пункцію з аспірацією крові та подальшим введенням гідрокортизону.
6. Нестероїдні протизапальні засоби (індометацин) – при суглобовому та абдомінальному синдромі хвороби Шенлейна-Геноха.
7. Кортикостероїдна терапія коротким курсом при геморагічному васкуліті (при блискавичних формах та некротичних варіантах), при тромбоцитопенії.
8. Гепаринотерапія при геморагічному васкуліті. i - -
9. Переведення в хірургічне відділення для спленектомії (при ІТП).
Порушення в системі гемостазу можуть стосуватися всіх його ланок: судинної, тромбоцитарної, коагуляційної (плазмової), тому прийнято виділення 3-х груп геморагічних діатезів:
1. коагулопатії
2. тромбоцитопенії та тромбоцитопатії
3. вазопатії
ГЕМОРРАГІЧНИЙ ВАСКУЛІТ (імунний мікротромбоваскуліт, хвороба Шенлейн-Геноха)
Одне з найпоширеніших геморагічних захворювань (23-25 випадків) на 10 000 дітей до 14 років) в основі якого лежить асептичне запалення i дезорганізація стінок мікросудин, множинне мікротромбоутворення, що вражає судини шкіри та внутрішніх органів.
етіологія
Невідома. Може бути зв'язок зі стрептококовою та вірусною інфекцією, пневмонією, харчовою та лікарською алергією, опіками, переохолодженням тощо. Приблизно у 40% хворих якогось конкретного фактора встановити не вдається.
ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез полягає в шкідливій дії на мікросудини циркулюючих імунних комплексів (ЦВК) та активованих компонентів системи комплементу. У здоровому організмі імунні комплекси елімінуються з організму фагоцитуючими клітинами. Надмірне накопичення ЦВК в умовах переважання антигенів (АГ) або при недостатньому антитілоутворенні призводить до відкладення їх на ендотелії мікроциркуляторного русла з вторинною активацією білків системи комплементу класичного шляху та вторинної дезорганізації судинної стінки. В результаті розвивається мікротромбоваскуліт та відбуваються наступні зрушення в системі гемостазу:
1. Значна активація тромбоцитів, часта циркуляція у крові спонтанних агрегатів.
2. Виражена гіперкоагуляція, що поєднується зі зниженням у плазмі антитромбіну III. що призводить до вторинного тромбофілічного стану, посилення гепаринорезистентності.
3. Тромбопенія.
4. Підвищення рівня фактора Віллебранд. відбиває тяжкість і поширеність ураження ендотелію судин.
5. Депресія фібринолізу.
Таким чином, утворення тромбоцитів та синтез прокоагулянтів при ГЕ перевищує їх споживання, що документується стабільною гіперкоагуляцією. iгіперфібриногенемія.
Клінічні ознаки кровоточивості - кишкові кровотечі, гематурія є наслідком некротичних змін, реорганізацією судинної стінки, а тромбоцитопенією і коагулопатією споживання (як при ДВС-синдромі). особливості слід враховувати під час лікування хворих на ГВ.
КЛАСИФІКАЦІЯ
(А.С.Калиниченко, 1996 у модифікації Г.А.Лискіна та співавт., 2000 р.)
1. Клінічні форми (синдроми)
Шкірна та шкірно-суглобова
Проста
Некротична
З холодовою кропивницею та набряками
Абдомінальна та шкірно-абдомінальна
Ниркова та шкірно-ниркова (у тому числі з нефротичним синдромом)
Змішана2. Варіанти течії
Блискавичне (у дітей до 5-ти років)
Гострий (дозволяється протягом 1 міс.)
Підгострий (дозволяється до 3-х міс.)
Затяжне (дозволяється до 6 міс.)
Хронічне
3. Ступінь активності:
I ступінь (мінімальний) - Стан задовільний. Температура нормальна чи субфебрильна. Шкірні висипання нерясні. Суглобові прояви у вигляді артралгій. Абдомінальний та нирковий синдроми відсутні. ШОЕ до 20мм/год
II ступінь (помірна) – стан середньої тяжкості. Виражений шкірний синдром, лихоманка, біль голови, слабкість, міалгії. Виражений суглобовий синдром. Помірний абдомінальний та сечовий синдром. У крові помірний лейкоцитоз та нейтрофілоз (до 10х10/л), еозинофілія, підвищена ШОЕ – 20-40 мм/год, диспротеїнемія, підвищення вмісту гамма-глобулінів, зниження вмісту альбумінів.
III ступінь (максимальна) - Стан тяжкий. Виражені симптоми інтоксикації, висока температура, шкірний синдром (висипання зливна, часто з осередками некрозу), суглобовий, абдомінальний синдром (приступоподібні болі в животі, блювання, з домішкою крові).
Виражений нирковий синдром
Можливо поразка ЦНС і периферичної НС. Кров: виражений лейкоцитоз (10-20х109/л) з нейтрофілозом, значно підвищено ШОЕ (понад 40 мм/год)_, диспротеїнемія, може бути анемія, зниження тромбоцитів.
Ускладнення:
Кишкова непрохідність, перфорація кишечника, ЖК кровотечі, перитоніт, ДВЗ – синдром, постгеморагічна анемія, тромбози та інфаркти в органах.
КЛІНІКА
1. Шкірний синдром: папульозно-геморагічний висип на тлі запальної інфільтрації та набряків, чітко обмежені елементи висипу, що рідко зливаються, некротизуються, розташування симетрично, залишають після себе буру пігментацію.
2. Суглобовий синдром: виникає разом із шкірним. Характерна набряклість великих суглобів, біль летючого характеру. Синдром швидко купірується, при рецидивах з'являються висипи.
3. Абдомінальний синдром: нетривалий (трохи більше 2 - 3-х днів). Можливий тяжкий перебіг: нудота, блювання з сильними болями в животі, з ознаками10
гемоколіту з розвитком ускладнень (особливо у дітей раннього віку): перфорація, інвагінація кишечника, перитоніт, шлунково-кишкова кровотеча
4. Нирковий синдром: зустрічається у 1/3 – 1/2 хворих. Розвивається через 1-4 тижні від початку захворювання. Протікає на кшталт ХГН з мікро- і макрогематурією. Клінічні ознаки зникають за кілька тижнів чи місяців.
5. Судинний синдром: вражає легені та судини ЦНС. У клініці – головний біль, менінгеальні симптоми. Зміни в аналізі крові – підвищення фібриногену, альфа-2 – та гамма-глобуліну, фактора Віллебранда. Іноді може бути лейкоцитоз. При крововтратах – анемія, ретикулоцитоз.
ЛІКУВАННЯ
Дієта з виключенням алергічних продуктів
Суворий постільний режим не менше 3-х тижнів
Категорично протипоказано з гемостатичною метою введення фібриногену, кріопреципітату, сухої плазми та всіх інгібіторів протеаз, особливо епсілонамінокапронової кислоти. Ці препарати посилюють тромбогенний зсув, викликаючи депресію фібринолізу, індукують тромбоз нирок та спричинюють загибель хворих.
Застосування глюкокортикоїдів нині вважають недоцільним, оскільки не вкорочує термінів перебігу хвороби і попереджає ураження нирок. Глюкокортикоїди значно посилюють гіперкоагуляцію, викликаючи депресію фібринолізу. Преднізолон показаний при: блискавичних формах та некротичних варіантах
БАЗИСНА ТЕРАПІЯ
1. Дезагреганти.Курантил пригнічує першу хвилю агрегації – доза 2-4 мг/кг маси. Трентал – всередину або внутрішньовенно крапельно. Індометацин - має дезагрегаційну дію - доза 2-4 мг/кг.
2. Гепарин- антикоагулянт - доза 200 - 700 Од на кг маси на добу підшкірно або внутрішньовенно, кратність введення не рідше 4 разів на добу під контролем згортання крові (по Лі-Уайту). Відміна препарату повинна відбуватися поступово зі зниженням разової дози кожні 2-3 дні із збереженням кратності введення. Якщо максимальна доза гепарину не дає ефекту, проводиться етапний плазмаферез із трансфузією свіжозамороженої плазми. При тяжких формах захворювання, особливо – при блискавичній, терапію починають з інтенсивного плазмаферезу. Перші 3 - 4 сеанси щодня, потім із перервою 1-3 дні. Паралельно використовуються дезагреганти та гепарин.
3. Активатори фібринолізу.Нікотинова кислота та її похідні (теонікол, компламін).
ПРОФІЛАКТИКА
Санація осередків хронічної інфекції, диспансерне спостереження. Протипоказані активні заняття спортом, різні фізіопроцедури та перебування
на сонце. 11
ГЕМОФІЛІЯ
Гемофілія - це спадкова коагулопатія, зумовлена порушеннями в системі згортання крові, пов'язана з дефіцитом або аномаліями плазмових факторів згортання крові.
Гемофілією хворіють лише чоловіки; захворювання зумовлене пошкодженням гена, розташованого на Х-хромосомі та контролюючого синтез антигемофільного глобуліну А (фактора VIILC). Гемофілія передається рецесивним шляхом. Кондукторами (передавачами) захворювання є жінки. Якщо у чоловіка, хворого на гемофілію, і, отже, має аномальну Х-хромосому і нормальну Y-хромосому, і здорової жінки з нормальними Х-хромосомами. народяться дівчатка, то всі вони стануть носіями гемофілії, тому що успадкували одну аномальну X-хромосому від батька та одну здорову Х-хромосому від матері. Самі ж дочки цих батьків не захворіють на гемофілію, тому що генетичний дефект однієї Х-хромосоми компенсується другою здоровою Х-хромосомою. Сини цих батьків не хворітимуть на гемофілію і не передадуть її наступному поколінню, тому що вони успадкували від батька здорову Y-хромосому і здорову Х-хромомсому від матері.
Таким чином, з усіх дітей чоловіка, хворого на гемофілію, сини будуть зі 100% ймовірністю здорові, а дочки зі 100% ймовірністю носіями (кондукторами) гемофілії. Жінки, носії гена гемофілії не мають клінічних проявів гемофілії, але можуть народити синів із гемофілією. Гелі жінка носійниця гемофілії має одну здорову і одну аномальну X-хромосому, одружиться зі здоровим чоловіком, то її сини можуть бути або здоровими, або хворими на гемофілію, а її дочки - або здоровими, або носіями гена гемофілії. Отже, сини жінок-носінок гемофілії мають рівні шанси отримати патологічну чи нормальну X-хромосому, тобто. 50% народиться хворими на гемофілію. Дочки жінок - носительок мають 50% ризик бути носієм гена гемофілії. Жінки - носії (кондуктори) гена гемофілії мають другу нормальну Х-хромосому і, як правило, не страждають на кровоточивість, коагулянтна активність антигемофільного глобуліну (фактора УПГ.С) у них знижена в середньому в два рази і становить близько 50% норми.
У поодиноких випадках можлива гемофілія дівчаток, якщо вони успадкують 2 атипові Х-хромосоми: одну від батька, хворого на гемофілію, іншу - від матері, носія гема гемофілії.
Найхарактернішим клінічним симптомомпри гемофілії є кровотеча, яка має особливості:
1. Кровотеча в порівнянні з причиною, що його викликала, є надмірною;
2. Кровотечі при гемофілії тривалі, тривають годинами та можуть зберігатися кілька днів;
3. Кровотеча при гемофілії виникає не відразу після травми, а години через дві. Згусток, що утворюється на місці пошкодження, пухкий, широкий, об'ємистий, але не сприяє зупинці кровотечі, так як по краях його продовжує сочитися кров.
4. Гемофільні кровотечі схильні повторюватися там, де раніше була кровотеча.
5. Кровотечі при гемофілії схильні до поширення, часто утворюються гематоми, які можуть проникати у м'язи, суглоби та внутрішні порожнини.
Хворий на гемофілію кровоточить часто, легко, тривало і рясно. При порушенні цілісності капілярів виникає у будь-якій пошкодженій ділянці тіла. Хворі на гемофілію на вигляд нічим не відрізняються від здорових дітей. Вони стають блідими лише після крововтрат. При появі гемартрозів розвивається місцева12
м'язова атрофія. При розвитку вторинної анемії з'являється шум систоли на верхівці і невелике розширення меж серцевої тупості.
Шлунково-кишковий тракт – без особливостей, печінка та селезінка не збільшені.
Сечовивідна система, якщо немає гематурій та каміння – без особливостей.
При неврологічних дослідженнях зміни виявляються лише у випадках стискання нервів гематомами. При крововиливах у мозок неврологічні симптоми залежить від локалізації крововиливу.
Клінічно при гемофілії розрізняють такі види геморагії:
Підшкірні крововиливи
Шкірні кровотечі
Кровотечі зі слизових оболонок
Гематоми та крововиливи в ЦНС
Крововиливи у суглоби (гемартроз)
За клінічним перебігом гемофілія поділяється на три форми:
* середньої тяжкості
* важку: ,
З лабораторних досліджень найважливішим є:
1. Показники уповільненого згортання венозної крові;
2. Показники зниження активності VIII та IX факторів згортання
3. Показники зниження споживання протромбіну
В даний час важливо не тільки діагностувати гемофілію, але і встановити форму гемофілії у даного хворого: гемофілія А або В. При гемофілії А в крові хворого відзначається недолік лабільного антигемофільного глобуліну (АГГ); (КТП). АГГ споживається у процесі згортання крові, а КТП діє каталітично.
З метою диференціальної діагностики гемофілії А та Взастосовують наступні додаткові лабораторні тести:
1. Змішання плазми крові хворих на гемофілію А та В нормалізує час згортання рекальцинованої оксалатної плазми.
2. Додавання до досліджуваної плазми АГГ викликає нормалізацію зсідання рекальцинованої оксалатної плазми при гемофілії А, не впливає нг згортання плазми при гемофілії В.
3. Додавання до плазми хворого на гемофілію "лежалої" сироватки здорової людини нормалізує згортання рекальцинованої оксалатної плазми при гемофілії В не ефективно при гемофілії А, тому що "лежача" сироватка містить КТП і ш містить АГГ. 13
Патогенез кровоточивості при гемофілії складний. Тут є ураження системи гемостазу, що залежить від порушення зсідання крові та від функціонального ураження судин. Коагулопатія при гемофілії обумовлена уповільненням утворення активної тромбінази внаслідок нестачі в плазмі АГГ або КТП. Деякі значення має підвищена резистентність до тромбоцитів. При гемофілії порушується білковий обмін. Відзначаються зміни у ферментативному та мінеральному метаболізмі, а також ендокринно-вегетативні зрушення. Патологічне переважання андрогенних статевих гормонів над естрогенними сприяє уповільненню згортання крові.
Диференційний діагноз гемофіліїпроводиться з усіма вродженими геморагічні діатези:
1. гіпотромбопластинемія (с-м Віллебранд - Юргенса, вроджений недолік фактора Хагемана)
2. гіпотромбінемія
Точний діагноз ставлять за допомогою дослідження всіх факторів зсідання, при інгібіторній гемофілії – позитивна реакція на наявність позитивних антикоагулянтів.
ЛІКУВАННЯ ГЕМОФІЛІЇ
Усі зовнішні кровотечі при гемофілії лікуються місцево. Від згустків рану промивають пеніциліном, розведеним фізіологічним розчином. Потім накладається марля, просочена одним із кровоспинних засобів (адреналін, багаті на тромбопластин гемостатичні губки). Тампони зі свіжим жіночим молоком добре застосовувати при кровотечах із порожнини рота та слизової носа. Коров'яче молоко не має такої дії, тому що не містить достатньої кількості тромбопластину. Треба пам'ятати, що рана, що кровоточить, повинна бути добре здавлена і затампонована.
По можливості на рану не слід накладати шви. Якщо під впливом місцевого лікування кровотеча не зупиняється, гемостатичний ефект слід досягати загальним лікуванням.
Перше місце серед загальних методів лікування кровоточивості у хворих на гемофілію займає трансфузія крові. Гемостатичний ефект від гемотрансфузій настає внаслідок:
1. Великої кількості АГГ і КТП у крові, що переливається
2. Сприятливий вплив перелитої крові на капіляри, стінки яких ущільнюються. Крім того, трансфузії крові стимулюють кістковий мозок і замінюють крововтрату.
При ГЕМОфіліїА слід переливати свіжу кров, багату на лабільну АГГ
(фактор VIII), а при ГСМОфілії В- звичайну донорську, "лежачу" кров, оскільки остання містить стійкий компонент тромбопластину плазми - КТП (IX фактор) у достатній кількості. 14
У разі неможливості визначити тип гемофілії, слід віддати перевагу
переливання СВСЖ6Йкрові або плазми (враховуючи, що більшість хворих на гемофілію відноситься до типу А).
Кількість необхідних трансфузій у хворих на гемофілію неоднакова. Воно залежить від рівня VIII та IX факторів у крові хворих та крові донора. Кровотеча зупиняється, коли рівень VIII та IX факторів досягає 25 – 30%. У випадках великих крововтрат приймається вливання великих доз крові: у молодших дітей – 5 – 10 мл/кг, у старших одноразова доза – 150 – 2000 мл.
Останнім часом готують збагачений АГГ препарат – кріопреципітатний глобулін. Концентрація антигемофільного глобуліну в 15 – 20 разів перевищує його концентрацію у нормальній плазмі.
Англійський вчений Брінхауз отримав кріо преципітат, в якому концентрація АГГ у 100 разів більша в порівнянні з його концентрацією в нормальній плазмі. Хороший гемостатичний ефект має стара і свіжа людська сироватка при гемофілії В і С в дозі 20 мл під шкіру.
З метою тривалої профілактики кровотеч при гемофілії слід щомісяця протягом року вводити під шкіру 20 мл людської сироватки. Потім кожні 2 місяці у такому ж дозуванні.
Широко застосовують препарати, що зменшують проникність судинної стінки: хлористий, молочно-кислий, фосфорнокислий кальцій, глюконат кальцію.
Застосування вітаміну К при гемофілії не дає задовільних результатів, оскільки вітамін К підвищує протромбіновий рівень у крові, при гемофілії кількість протромбіну нормально.
Вітамін Р діє, в основному, на проникність судин та домінуючого місця у лікуванні гемофілії не займає.
Оперативне втручання у хворих на гемофілію може бути необхідним при захворюваннях, не пов'язаних з гемофілією, при лікуванні ускладнень гемофілії. Коли є життєві показання для операції (ущемлена грижа, гострий апендицит тощо), вона має проводитися безболісно. За 1 годину до операції робиться трансфузія свіжої крові при гемофілії А та звичайної донорської – при гемофілії Ст.
Трансфузія повторюється через 12 годин після операції. При порожнинних операціях слід застосовувати загальний наркоз. Лікування проводиться за загальними хірургічними правилами.
Незважаючи на досягнуті успіхи у лікуванні гемофілії, прогноз залишається серйозним, особливо у дітей.
ГЕМОРРАГІЧНА ТРОМБОЦИТОПЕНІЧНА ХВОРОБА ГТБ є загальним захворюванням організму із залученням до патологічного процесу багатьох регуляторних механізмів. Поразка системи гемостазу є лише окремим виразом цього. Сутність процесу полягає у порушенні освіти або «відшнуровування» тромбоцитів від мегакаріоцитів.
Захворювання може виявитись у будь-якому віці, навіть у період новонародженості, хоча частіше виникає у дітей 5-6 років.
В етіології та патогенезі ГТБ мають значення порушення функції нервової системи, вегетативно-ендокринної системи, ретикулоендотеліальної системи, зміни метаболізму. Основними патогенетичними факторами порушеного 1
" " " 15
гемостазу є зміна судинної стінки, тромбоцитопенії та пов'язані з нею фізико-хімічні порушення крові.
Клінічна класифікація передбачає розподіл ГТБ на три форми: легку, середньої важкості та важку.За перебігом хвороби розрізняють гостру, пбдострую і
хронічні форми. " = ." "..-,
КЛАСИФІКАЦІЇ ГЕМОРРАГІЧНИХ ДІАТЕЗІВУ ДІТЕЙ
Тромбоцитопенічної пурпури по А.Б.Мазуріну, 1996р.
Тип: Л. Вроджений
Б. Набутий Форма:! неімунні:
II аутоімуна -
III ізоімунна ":
IV медикаментозна (алергічна) Період: 1. Криз тяжкості: а) легкий
б) середньоважкий
в) важкий
2. Клінічна ремісія
3. Клініко-гематологічна ремісія Течія: 1. Гостра
2. Хронічне: а) з рідкісними рецидивами б) з частими рецидивами ____________в) безперервно рецидивуючий
геморагічного
васкуліту по А.С.Калиниченко,1996г
За клінічними проявами: проста. (ураження шкіри) та змішана (суглобовий, абдомінальний та нирковий синдром) За типами та варіантами течії: "".
A) гостре, ? Б) підгостре (затяжне)
B) хронічне
Г) рецидивне
ВИХОДИ: 1. Одужання
2. Перехід у хронічну форму
3. Вихід у хронічний нефрит
Геморагічна тромбоцитопенічна хвороба клінічнопроявляється підшкірними та шкірними крововиливами, спонтанними кровотечами зі слизових оболонок внаслідок ураження кровоносних судин та різкого зменшення кількості тромбоцитів у крові. При цій хворобі збільшено тривалість кровотечі, відсутність ретракції кров'яного згустку та знижено резистентність капілярів. Хвороба зустрічається у дітей обох статей. При об'єктивному дослідженні в дітей із ГТБ відзначається знижене харчування, блідість шкіри. Аускультативно чути систолічний шум у верхівки серця. Селезінка промацується нижче реберної дуги. В іншому відхилень з боку внутрішніх органів не відзначається. Підшкірні крововиливу при ГТБ характеризуються:
1. Поліморфність:поряд з великими ехкімозами виявляється дрібна петехіальна висипка.
2. Поліхромність:яскраво-червоне, синє, зелене, жовте забарвлення.
3. Різною локалізацією:шкіра, слизова оболонка неба, мигдалин, зіва, задньої стінки глотки.
Волосяні фолікули не уражаються, вільні від крововиливів, що є відмінністю від цинги. 16
Підшкірні крововиливи є настільки частим симптомом, що за їх відсутності діагноз геморагічної тромбоцитопенічної пурпури зазвичай виявляється невірним. При геморагічній тромбоцитопенії відсутня схильність до поширення підшкірних крововиливів, тому депо крові під шкірою відсутня, отже, рідко бувають нагноєння та парези нервів.
З порожнинних крововиливів у дітей відзначаються крововилив у порожнину рота, носа, кровотечі з лунки віддаленого зуба. Рідко бувають крововиливи в оці, кровотечі з вух, рідко спостерігається гематурія. Можливі церебральні крововиливи, які розвиваються протягом хвороби, а можуть бути ранніми першими ознаками її. Шкірні кровотечі нерідкі, вони можуть бути тривалими, але не мають такого загрозливого характеру, як при тяжкій формі гемофілії.
Гемартрози та гематоми зустрічаються рідко. Діагноз ставиться на підставі анамнезу, клініки та лабораторних досліджень.
Лабораторні ознаки
1. Характерною особливістю геморагічної тромбоцитопенічної хвороби є зменшення в периферичній крові кількості тромбоцитів. У нормі в дітей віком кількість тромбоцитів 300.000 в I mm j (А.Ф.Тур). При ГТБ, у однієї групи дітей кількість тромбоцитів знижена незначно і коливається в межах 80.000 – 100.000, в інших – різко знижено – до 20.000 – 30.000, у третіх – сягає 10.000 і нижче. . ...
2.Тривалість кровотечі збільшується. У нормі тривалість кровотечі 2,5 - 3 мііути (за Дукою). При ГТБ тривалість кровотечі сягає 15-30. -хвилин, а" у деяких випадках і кілька годин. Тривалість кровотечі залежить від зниженої резистентності капілярів-і порушення скорочувальної реакції кровоносних судин.
3. Ретракція кров'яного згустку значно знижена або зовсім відсутня. У нор-, ме індекс ретракції дорівнює 0,3-0,5. .-" . ч "
4.Визначення ступеня резистентності та ламкості капілярів має велике діагностичне значення. При ГТБ симптом джгута різко позитивний.
5. Час зсідання крові, як правило, нормально. "-.;
6. Рівень протромбіну в нормі та про*ромбіновий показник дорівнює 83 - 100%.
7. Кількість фібриногену у крові гаразд. .
8. Ретикулоцитоз у період кровотеч добре виражений. Кількість ретикулоцитів збільшується до 20-40% 0 , в поодиноких випадках досягає 100% 0 .
Необхідно диференціювати ГТБз хворобою Шенлейн-Генохапри якій крововилив локалізується в області великих суглобів і на сідницях.
На відміну від ГТБ, при геморагічному васкуліті спостерігається набряклість та болючість суглобів, переймоподібні болі в животі та дифузний геморагічний
Нефрит; кровотеча зі слизових оболонок не тривалі, тому, вторинні анемії у цих хворих не розвиваються, селезінка не збільшена. Лабораторні дані протилежні даним, отриманим при тромбоцитопенічній хворобі.
Кількість тромбоцитів, тривалість кровотечі та ретракція кров'яного згустку
В нормі. Диференціальний діагноз з гемофілієюописаний у розділі "Гемофілія".17
При діагностиці з цингою необхідно враховувати, що крововиливи при останній локалізуються навколо волосяних мішечків, що не трапляється при ГТБ. При обох захворюваннях зустрічаються крововиливи в ділянці ясен. При ГТБ вони розташовані на здоровій слизовій оболонці, а при цинзі - на запаленій. Кількість аскорбінової кислоти у крові при цинзі різко знижено.
Проводячи диференціальну діагностику з псевдогемофілії,Слід пам'ятати, що з останніх у крові знижено зміст чинників I, II, V чи VII. При ГТБ зміст факторів згортання є нормальним. У хворих лейкозамирано з'являються геморагічні явища та тромбоцитопенія. Відмінністю є виражений гепато-лієнальний синдром. Наявність у крові молодих форм білої крові, прогресуюча анемія та більш тяжкий перебіг при лейкозах.
Для повного охоплення геморагічного синдрому необхідно виділити захворювання, що протікають з порушенням ретикулоендотеліальної системи, хвороби обміну речовин, серцево-судинної системи, та,що супроводжуються геморагіями тією чи іншою мірою.
У клініці більшості захворювань печінки, особливо тяжких (вірусного гепатиту, цирозу, гострої дистрофії), з'являється геморагічний синдром. Активні протеїни згортання утворюються внутрішньо- і позапечінково, ураження паренхіми печінки призводить до зменшення плазмових факторів I, II, V, VII, IX, X.
При глікогенний гепатозгеморагії обумовлені відсутністю глюкозо-6-фосфатази у тромбоцитах.
При хворобах нирок рідше зустрічаються геморагії, їх вдається виявити у 1/3 хворих на "гостру і хронічну уремію. Для уремії характерні геморагії мозкові> оболонок, ендокарда, перикарда, плеври.
У хворих. вродженими вадами серця,особливо при ліво-правому шунті виявляється. схильність до геморагій, застійна печінка, киснева) недостатність кісткового мозку та печінки - хронічна гіпоксія, реактивний еритроцитоз, які сприяють появі значних порушень процесу; згортання крові.
Клінічно у хворих з вродженими вадами серця з'являються дифузні плямисті крововиливи в шкіру і слизові оболонки, рідше - кровотечі з верхні: дихальних шляхів і шлунково-кишкового тракту.
У кожному випадку геморагічного синдрому у дітей слід думати про гострий лейкоз! "
Основні показники нормальної коагулограми (за Є.Івановим, 4983 рік)
| Фаза згортання | Тести | Норми |
| 1 . Протромбіно-освіта | Час зсідання крові по Лі-Уайту за хв. у несиликоновій пробірці | 5-7 , 14-20 |
| 2. Тромбіноутворення | Протромбіновий індекс (%) Протромбіновий час (сек.) Протромбіновий коефіцієнт | 80-100 11-15 1-1,4 |
| 3. Фібриноутворення | Фібриноген А (г/л) Фібриноген В, Тромбіновий час (сек.) | 1,7-3,5 14-16 |
| 4. Антикоагулянтна система | Толерантність плазми до гепарину (хв.) | 10-16 |
| 5. Посткоагуляційні | Ретракція кров'яного згустку (%) Гемотокріт | 60-15 0,35-0, f |
ЛІТЕРАТУРА Основна:
1.Дитячі хвороби. За редакцією Л.А.Исаевой, 1996
2.Дитячі хвороби. Під-редакцією Н.П.Шабалова, 2002
Додаткова "
1.М.П.Павлова Гематологічні хвороби в дітей віком. Мінськ, 1996
2.І.А.Алексєєв Гематологія дитячого віку Санкт-Пітербург,1998
3.Б.Я.Рєзнік Гематологія дитячого віку з атласом мієлограм Київ,Г
|
Геморагічний васкуліт |
Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура |
Гемофілія |
|
|
Генеал. анамнез |
Не має значення |
Рецесивна передача (справжня ІТП) |
Рецесивний, зчеплений з Х-хромосомою ген |
|
Аллергоанамнез |
Обтяжений (індивід. та спадковий) |
Не має значення |
Не має значення |
|
Наявність вогнищ хр. інфекції |
Характерно |
Не має значення |
Не має значення |
|
Вік |
Шкільний |
Ранній (до 3 років) |
|
|
Не має значення |
Найчастіше дівчатка |
Хлопчики. Дівчатка при б-му батькові і гетерозиготн. матері, при С. Клайнфельтері у дитини та б-ом батькові |
|
|
Провоцір. ф-ор |
Алерген (частіше лек.), інф-ції |
Геморагічний синдром
Кровотечі
|
Кровоточність слиз-их |
Не характерна |
Характерна |
Не характерна |
|
Порожні |
Не характерні |
Не характерні |
Характерні |
|
Після видалення зуба |
Не характерно |
Відразу після втручання і тривалості |
Відстрочене |
|
Інші синдроми |
Суглобовий (кратковрем. біль, припухлість, леткість, проходить безвісти) |
У гострий. період може бути л/у |
Гемартрози (різкий біль, сус-ів, у розмірі, шкіра над ним гаряча, надалі може бути деформація суст-а) |
|
Нирковий (з розв. у тяжк. случ-х) |
Нирковий (без розв. нефриту) |
Нирково. кровотеч. |
|
|
Абдомінальний (в рез-ті крововилив. в брижу, ст-ку киш-ка) |
Абдомінальний (в рез-ті забрюш. гематом) |
||
|
Симптом джгута |
Лабораторні дані
|
Тромбоцити |
у, можуть бути морфол. змінені | ||
|
Час згортання Лі-Уайтом | |||
|
Ретракція кров. згустку | |||
|
Адгезивна ф-ція тромбоцитів | |||
|
Інші методи |
Протеїнограма (міст. альфа-2, гаммаглобулінів). Імунограма (міст. ЦВК) |
Імунограма (міст. Ig G). Вияв. антитромбоцитарних АНТ |
Корекційні проби та тести змішування для опред. виду гемофілії |
Лейкози
Клініка гострий. лейкоза
5 періодів: передлейкозний, гострий, ремісії, рецидив та термінальний.
Шкірні покриви бліді, характер геморр.С. (крововиливи – від петехій до екхімозів), кровотеч-я зі слиз.об-чек, характерно периф-их л/у, особливо шийних, п/м'язових, пахових. Рідкісні прояви гострий. лейкоза – змін. шкіри та п/ж клітини у вигляді лейкемоїдів, некротич. вражений. шкіри та слизових рота. При гостр. лейкозі можливе залучення в пр-сс легень, ЦНС, підлогу. органів і очей, але це характерно для рецидивів заб-ня, якщо ж ці симп-ми появл. на поч. періоді - це поганий прогностич. ознака. Зміни в легенях протікають під «маскою» бронхіту, пневмонії, плевриту. Рентген-ски вияв-ся дифуз. ізм-я в інтерстиції легень у вигляді затемнень.
Поразка ЦНС (нейролейкоз) характ-ся лейкозним "менінгітом", "менінгоенцефалітом", або "енцефалітом". Спільними всім форм явл-ся общемозг. та менінг. симп-ми, клоніко-тонічні судоми. Характерно вражений. ЧМН. Лейкозна. вражений. гіпотал-ської обл-ти протікає у вигляді діенцефального С. (спрага, поліурія, ожиріння, гіпертермія). Залучення в лейк-ий пр-сс пол.органів опред-ся пальпаторно і ущільнення яєчок і насіннєвих канатиків у хлопчиків і яєчників у дівчаток.
Синдроми: інтокс-ий, анемі-ий, кістково-суст., проліф-ний (гіперпластич-ий), гемор-ий (мієлобластн.).
При лімфоїдних варіантах заб-ня проліф-ція лейк. к-к має місце у кістковому мозку, а й поза ним, проявляючись периф. л/в, печінки та селезінки.
При гострий. мієл. лейкозах проліф-ція лейк. до-к тільки в кістковому мозку, > виражений С. кістково-мозковий недост-стис наявності. бластн. інфільтрації, анемії, гранулоцитопенії з інф. ускладненням.
Дітей 1-го року життя ознаки відср. лейкозу можуть поч-ся з t 0 різкого апетиту (анорексії), наростаючої блідості, дисп. явищ. Гостр. Лейкоз у дітей до 1-го року протікає важко з наявністю. екстрамедулярних локалізацій пр-са, незалежно від варіанта заб-ня.
Варіанти перебігу загострення (рецидиву) гострий. лейкозу в дітей віком отлич-ся різноманіттям, це може бути випадки аналогічні /I/ гострому періоду, але може бути перші изм-ния лише у кістково-мозковом пунктаті,без клініки.
Діагностика:основним є значить-е бластних к-к в кістково-мозковому пунктаті та їх появл-е в периф-ой крові. У гемограмі: НВ, Е-ів, тромбоцитів. У залежності від кількості лейкоцитів розрізняють випадки з N-им кілом лейкоцитів, зниженням (1,0 х 10 9 /л і<), повышенным (20,0 х 10 9 /л до 1,0 х 10 12 /л) кол-вом лейкоцитов.
Абсолютним показником явл-ся появл-е бластних до-к. Однак можуть бути випадки з відсутністю їх у периф. крові.
Геморагічні діатези(ГД) – це група захворювань та синдромів, об'єднаних провідною клінічною ознакою – підвищеною кровоточивістю, обумовленою дефектом одного або декількох компонентів гемостазу.Класифікація:
1. Тромбоцитопенії та тромбоцитопатії – ГД внаслідок кількісного дефіциту тромбоцитів або у зв'язку з порушенням їх адгезивно-агрегаційної функції;
2. Коагулопатії – внаслідок спадкового чи набутого дефіциту плазмових факторів згортання;
3. Гіперфібринолітичні геморагії – внаслідок надлишкового фібринолізу;
4. Внаслідок патології судинної стінки.
Типи кровоточивості:
1. Гематомний тип - хворобливі обширні крововиливи в підшкірну клітковину, м'язи, гемартрози. Характерний для гемофілії А та В.
2. Петехіально-плямистий (синячковий) - характерний для тромбоцитопенії та тромбоцитопатії, проявляється крововиливами у шкіру та слизові оболонки, величина від точкових петехій до великих екхімозів. Характерно «цвітіння» синців. Локалізація: живіт, бічні поверхні тулуба, гомілки.
3. Васкулітно-пурпурний тип - шкірний геморагічний висип у місцях здавлення шкіри. Спостерігається при васкулітах.
4. Змішаний синячково-гематомний тип - поєднання петехіально-плямистого та гематомного типів геморагій. Гемартрози нехарактерні.
5. Ангіоматозний тип – при телеангіектазіях, гематомах, проявляється вираженою кровотечею з добре помітної розширеної судини певної локалізації.
Геморагічні діатези, зумовлені патологією тромбоцитарної ланки гемостазу.
Тромбоцитопенії- стани, при яких кількість тромбоцитів у периферичній крові менша за 140x109/л.
Можна виділити 4 групи тромбоцитопенії:
1. Артифікаційна («псевдотромбоцитопенія») (при похибках у приготуванні препаратів та підрахунку – кількість тромбоцитів знижена, але немає клінічних ознак);
2. Тромбоцитопенія, обумовлена недостатньою продукцією тромбоцитів у кістковому мозку (мієлосупресивні препарати, радіація, апластична анемія, алкогольна інтоксикація, вірусна інфекція, вроджена мегакаріоцитарна гіпоплазія);
3. Тромбоцитопенію внаслідок підвищеного руйнування тромбоцитів (частіше імунного генезу, ДВС-синдром, тромботична тромбоцитопенічна пурпура);
4. Тромбоцитопенія, пов'язана з порушенням розподілу пулів тромбоцитів (спленомегалія, гемодилюція через потужні трансфузії).
Виразність кровотечі залежить від ступеня тромбоцитопенії. При рівні тромбоцитів у периферичній крові нижче 100х109/л подовжується час кровотечі. Якщо кількість тромбоцитів у крові знижується до величини не нижче 50x109/л і їх функція не порушена, геморагічного синдрому зазвичай немає. Зменшення кількості тромбоцитів нижче 50×109/л розцінюється як важка тромбоцитопенія і може супроводжуватися геморагічними проявами.
Але найчастіше спонтанні кровотечі спостерігаються при вмісті тромбоцитів у периферичній крові нижче 20×109/л.
Форми імунних тромбоцитопеній:
- ізоімунні (неонатальна аутоімунна тромбоцитопенічна пурпура, посттрансфузійна, рефрактерність хворого до переливання тромбоцитів);
- аутоімунні;
- імунні тромбоцитопенії, зумовлені синтезом лікарсько індукованих антитіл.
Аутоімунні тромбоцитопенії:
- первинні,
- вторинні (при ДЗСТ, лімфопроліферативних захворюваннях, аутоімунних захворюваннях, вірусних інфекціях, аутоімунній гемолітичній анемії).
Первинна ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (хвороба
Верльгофа).
Етіологія невідома. Патогенез: утворення антитромбоцитарних аутоантитіл, переважно у селезінці.
Клінічна картина:
Гостра форма розвивається після вірусної інфекції, вакцинації, триває менше 6 місяців, спостерігається у дітей. Хронічна форма характерна для жінок, що розвивається поступово, протікає з періодами загострень та ремісій. Триває місяці, роки.
Основний синдром - геморагічний:носові кровотечі, кровотечі з ясен, геморагічний висип на шкірі. При тяжкому перебігу – макрогематурія, кровохаркання, мелена, гіперполіменоррея. Ускладнення: крововилив у мозок, субарахноїдальний крововилив, крововилив з сітківку.
Під час огляду:петехіально-синячковий геморагічний висип на шкірі, що з'являється без видимих причин або під впливом невеликої фізичної дії. Колір висипів змінюється в залежності від давності. Найчастіша локалізація: передня поверхня тулуба, верхні та нижні кінцівки, місця ін'єкцій. Блідість шкірних покривів може бути невелика спленомегалія.
Лабораторні дані:зниження загальної кількості тромбоцитів нижче 100х109/л, у мазку крові – морфологічні зміни тромбоцитів (анізоцитоз, пойкілоцитоз, шизоцитоз, мікроцитоз). Можлива анемія.
Збільшення часу кровотечі та порушення ретракції кров'яного згустку.
Зниження рівня цитотоксичних Т-лімфоцитів, підвищення рівня ЦВК, поверхневих тромбоцитарних імуноглобулінів, IgG.
Мієлограма: гіперплазія мегакаріоцитарного паростка, збільшення кількості та розмірів мегакаріоцитів.
Лікування:
- застосування глюкокортикостероїдів: преднізолон 1-1,5 мг/кг протягом 4-6 тижнів, у важких випадках - пульс-терапія.
- Спленектомія (при відсутності ефекту від кортикостероїдів, розвитку серйозних ускладнень, при тяжкому геморагічному синдромі).
- призначення цитостатиків (при неефективності кортикостероїдів та спленектомії).
- Інші методи (лікування даназолом, імуноглобуліном, застосування аз-інтерферону, плазмаферез, гемостатична терапія).
Тромбоцитопатії- Група геморагічних діатезів, обумовлених порушенням функціонального стану тромбоцитів спадкового або набутого генезу. Можуть бути пов'язані з дефектом адгезії (синдром Бернара-Сульє), агрегації (тромбастенія Гланцмана) або звільнення внутрішньотромбоцитарних субстанцій (синром Віскотта-Олдріча).
Коагулопатії.
Розрізняють спадкові та набуті коагулопатії.
Гемофілія A- Спадковий геморагічний діатез, що найчастіше зустрічається, в основі якого лежить дефіцит плазмового фактора згортання VIII С (антигемофільного глобуліну А) або його молекулярні аномалії.
Зустрічається із частотою 1 випадок на 10 000 населення. Хворіють лише чоловіки. Індукторами (передавачами) є жінки.
Патогенез:Порушення синтезу VIII З фактора обумовлює порушення формування комплексу фактори 1Ха + VIII а + Са ++ + тромбоцитарний фосфоліпід, внаслідок чого порушується перетворення X на Ха фактор.
клініка.Початкові прояви розвиваються у 9 міс – 2 роки. Характерні прояви:
1. Крововиливи у великі суглоби верхніх і нижніх кінцівок, частіше колінні та ліктьові. Крововиливи провокуються травмою, причому травма може бути незначною. Крововиливи відстрочені, розвиваються за кілька годин. Вирізняють три форми ураження суглобів: гострий артроз, хронічний геморагічний остеоартроз, вторинний ревматоїдний синдром.
2. Крововиливи в м'які тканини, гематоми, частіше на кінцівках, тулуб, підшкірні, міжм'язові, субфасціальні, заочеревинні, можуть досягати величезних розмірів (від 0,5 до 2-3 літрів крові та більше). Великі гематоми супроводжуються підвищенням температури, тяжкою анемією, зниженням артеріального тиску, лейкоцитозом, прискоренням ШОЕ.
3. Ниркові кровотечі.
4. Тривалі рецидивні кровотечі після травм та операцій, кровотечі відстрочені, через 30-60 хв, іноді через 2-4 години.
Ускладнення захворювання та лікування:
- вторинний ревматоїдний синдром,
- Осифікація гематом,
- Ускладнення з боку опорно-рухового апарату (підвивихи, контрактури),
- компресія гематомами (стенози гортані, трахеї, кровоносних судин, кишечника, здавлення нервових стовбурів),
- інфікування, нагноєння гематом,
- розвиток інгібіторних форм гемофілії,
- амілоїдоз нирок та ХНН,
- гемолітична анемія,
- тромбоцитопенія, лейкопенія імунного генезу,
- зараження вірусами В, С, D, G та ВІЛ при трансфузійній терапії.
Лабораторні критерії:
1. Збільшення АЧТВ.
2. Збільшення часу згортання.
3. Зниження активності фактора VIII.
4. Відсутність або різке зниження крові VIII Ag.
ПТВ, ТВ, час кровотечі в нормі.
Лікування:
- Замісна гемостатична терапія препаратами, що містять фактор VIII (антигемофільна плазма, кріопреципітат, ліофілізований концентрат фактора VIII). Показання: кровотечі, гострий гемартроз, гематоми, болючі синдроми, пов'язані з крововиливами в різні тканини, прикриття хірургічних втручань.
- Неспецифічна терапія гемостатиками: s-амінокапронова кислота (протипоказана при макрогематурії!).
- при інгібіторній формі - кортикостероїд.
Будь-яке оперативне втручання має проводитися лише на тлі внутрішньовенного введення антигемофільних препаратів.
Гемофілія В- Спадковий геморагічний діатез, обумовлений дефіцитом активності фактора IX. хворіють чоловіки, передають жінки.
Симптоми подібні до клініки гемофілії А, але гемартрози та гематоми розвиваються рідше.
Гемофілія С- Дефіцит XI фактора, що зустрічається у чоловіків і жінок. Протікає легше. Лабораторні аналізи: збільшення АЧТВ, порушення АКТ, зниження XI фактора та його антигену.
Набуті коагулопатії.
Виникають при низці захворювань та є комбінованими.
Основні причини:
1. Дефіцит вітамін К-залежних факторів згортання:
- геморагічна хвороба новонароджених,
- обструкція жовчовивідних шляхів,
- Порушення всмоктування вітаміну К,
- недостатнє надходження з їжею вітаміну К,
- прийом лікарських засобів – антагоністів вітаміну К та препаратів, що змінюють мікрофлору кишечника.
2. Захворювання печінки.
3. Прискорене руйнування факторів згортання:
- ДВС-синдром,
- Фібриноліз.
4. Вплив інгібіторів згортання:
- специфічно інгібітори,
- антифосфоліпідні антитіла,
- Інгібітори згортання змішаної дії.
5. Вплив факторів змішаної дії:
- масивні трансфузії,
- Використання штучного кровообігу,
- лікарські засоби (антибіотики, протипухлинні),
- Поліцитемія, вроджені вади серця, амілоїдоз, нефротичний синдром, лейкемія.
Геморагічні діатези, зумовлені структурною неповноцінністю судинної стінки.
Вроджена геморагічна телеангіектазія(Хвороба Рандю-Ослера) - аутосомно-домінантне захворювання, що характеризується множинними телеангіектазії шкіри та слизових оболонок, а також геморагічний синдром різної локалізації. У цьому захворюванні має місце вроджена недостатність мезенхіми.
Діагностика:
- телеангіектазії (невеликі яскраво-червоні цятки, вузлики, «павучки», що бліднуть при натисканні), що локалізуються в області носа, губ, піднебіння, на яснах, щоках, у дихальних шляхах, ШКТ, МПС, що кровоточать при фізичних навантаженнях, стрес;
- Сімейний характер захворювання;
- Відсутність патології в системі гемостазу.
Васкуліти.
Васкуліт - патологічний процес, що характеризується запаленням та некрозом судинної стінки, що призводить до ішемічних уражень органів і тканин, що кровопостачаються відповідними судинами.
Класифікація:
Васкуліти великих судин:
- гігантоклітинний артеріїт,
- артеріїт Такаясу.
Васкуліти судин середнього калібру:
- вузликовий поліартеріїт,
- хвороба Кавасакі.
Васкуліти судин дрібного калібру:
- гранулематоз Вегенера,
- синдром Чарга-Строса,
- мікроскопічний поліангіїт,
- лейкоцитокластичний васкуліт,
- геморагічний васкуліт (пурпура Шенлейна-Геноха),
- есенціальний кріоглобулінемічний васкуліт.
Найчастіше зустрічається геморагічний васкуліт Шенлейна-Геноха- системний некротизуючий васкуліт, що вражає переважно дрібні судини (капіляри, венули, артеріоли), що характеризується розвитком у уражених судинах імунокомплексного запалення з IgA-імунними депозитами. Найчастіше розвивається у дітей 5-14 років. Частота – 23-25 на 10 000 дітей.
Етіологія:інфекційний фактор, прийом лікарських препаратів, застосування вакцин та сироваток, укуси комах, прийом певних продуктів (яйця, шоколад, цитрусові та ін.).
Патогенез:імунокомплексне некротизуюче запалення судин мікроциркуляторного русла шкіри та внутрішніх органів >> активація системи комплементу >> пошкодження ендотелію >> активація системи згортання крові >> розвиток дисемінованого внутрішньосудинного згортання >> тромбоцитопенія споживання >> геморагічний синдром.
Клініка:
- Поразка шкіри - геморагічний петехіальний висип, що пальпується, не зникає при натисканні, часто некротичні зміни шкіри.
Локалізація:спочатку - дистальні відділи нижніх кінцівок, потім - стегна, сідниці, згинальні поверхні променево-зап'ясткових і ліктьових суглобів.
Поразка кістково-м'язової системи – ураження великих суглобів нижніх кінцівок з ознаками запалення.
- ураження ШКТ - спастичні болі в животі, нудота, блювання, можуть бути симптоми кровотечі.
- ураження нирок - протікає частіше за типом гострого гломерулонефриту (гематурія, протеїнурія, циліндрурія), можливий розвиток нефротичного синдрому, ниркової недостатності.
- Поразка легень – частіше кровохаркання.
- ураження інших органів – серцево-судинної системи, нервової системи, підшлункової залози.
Клінічні форми:
- Проста,
- Суглобова,
- абдомінальна та шкірно-абдомінальна,
- ниркова та шкірно-ниркова,
- Змішані форми,
- форма з кріоглобулінемією, синдромом Рейно, Холодовими набряками, кропив'янкою,
- З ураженням інших органів.
Ступені активності:мінімальна, помірна, виражена.
Лабораторні дані:
- Загальний аналіз крові:лейкоцитоз зі зсувом лейкоформупи вліво, прискорення ШОЕ.
- Загальний аналіз сечі:протеїнурія, циліндрурія, гематурія, гіпо-ізостенурія.
- Біохімічний аналіз крові:підвищення вмісту фібриногену, α2- та γ-глобулінів.
- Імунологічний аналіз крові:помірна лімфоцитопенія (за рахунок цитотоксичних клітин), збільшення вмісту IgA та ЦВК.
- Визначення вмісту в крові маркерів активації або пошкодження ендотеліальних клітин:підвищення вмісту антигену фон Віллебранда, тромбомодуліну, зниження рівня ангіотензинперетворюючого ферменту у фазі загострення та збільшення у фазі ремісії, зниження рівня протеїнів С та S.
- Дослідження системи гемостазу:в період розпалу - скорочення часу згортання та тривалості кровотечі, збільшення вмісту фібриногену, підвищення кількості тромбоцитів та збільшення їх адгезивно-агрегаційної здатності, пригнічення фібринолітичної активності, підвищення кількості продуктів деградації фібрину. У подальшому можливий розвиток тромбоцитопенії споживання та коагулопатії.
Лікування:
- антикоагулянти (нефракціонований гепарин, низькомолекулярні гепарини), дезагреганти (трентал, дипіридамол).
- Глюкокортикостероїди при тяжкому перебігу.
- НПЗЗ.
- екстракорпоральна терапія (плазмаферез).
- При неефективності лікування – цитостатики.
Loading...