Колото-різана рана відрізняється своєю глибиною, що завжди перевищує довжину, часто має щілиноподібну форму, гострі (або один гострий) кінці і рівні краї. , що виникає від руху леза при витягуванні ножа під кутом У зв'язку з цим рани можуть мати також вуглеподібну форму. Виділення основного та додаткового розрізу значимо не тільки для діагностики колюче-ріжучої дії, але і дозволяє судити про ширину клинка травмуючого знаряддя. Щоб відрізнити основний розріз від додаткового, треба врахувати, що останній відходить під кутом, частіше на певній відстані від нього, і виявляється краще при стереомікроскопії.
Насамперед визначається тип клинка, а за наявності обуха (спинки) його особливості.
При дії односторонньої зброї, тобто зброї з обухом, кінець рани з цього боку може бути закругленим, «п» або «М>ьобраз-ним, іноді з надривами по краях. З боку дії леза кінець рани гострий з насічкою, що відходить, утвореної від ріжучої дії.
Особливість кінця рани з боку обуха ножа залежить від його товщини, бо тонше 2 мм обух може не позначитися на шкірі. ізалишити гострий кут від вираженості ребер обуха, ступеня тиску на нього при зануренні ножа. У разі цей кінець може бути осаджений. Іноді встановлення навіть однієї ознаки ножа, наприклад наявність обушка, може виключити початкову версію та направити слідство іншим шляхом. Доказ можливості застосування виявленого ножа дозволить розкрити злочин.
Однією з найважливіших ознак колюще-ріжучого знаряддя є довжина його клинка. Про неї судять по глибині раневого каналу, що завжди технічно легко. Слід враховувати, що довжина каналу в черевній порожнині, в м'яких м'яких тканинах внаслідок їх відхилення при зануренні, може бути більше довжини клинка самої зброї. Також не можна забувати, що необхідно додавати до довжини каналу товщину одягу, відповідно локалізації рани. При цьому зазвичай відображається тільки довжина частини клинка, що впровадилася, за винятком випадків виявлення по краях рани пошкоджень від обмежувача.
Нарешті, слід враховувати, що в момент нанесення пошкодження потерпілий міг бути в зігнутому положенні, а при дослідженні розпрямленого тіла рановий канал може бути розташований по одній лінії. При впровадженні ножа до обмежувача, що визначається осадженням від тиску їм на шкірі, встановлюється, що рановий канал відображає всю довжину клинка.
При проникаючих і непроникних пораненнях залежно від частини тіла задля встановлення довжини клинка використовують різну техніку дослідження.
Морфологічні особливості ушкодження дозволяють будувати висновки про деякі деталі будівлі зброї. При повному зануренні клинка, як зазначалося вище, садна поблизу країв рани може повторювати форму зіткнення обмежувача, а за наявності борідки, яка є на складаних ножах, з боку гострого кінця поблизу нього виявляється додаткове пошкодження.
До особливостей зброї відносять виявлення іржі, інших забруднень клинка.
Зазначені особливості краще видно при стереомікроскопічному дослідженні, іноді їх можна виявити лише при використанні цього методу або визначення металізації за допомогою хімічних кольорових реакцій на залізо. Найчастіше це проба Перлса, при використанні якої на область пошкодження наливається 2% розчин жовтої кров'яної солі і 2% соляної кислоти, потім все змивається дистильованою водою. Утворення синьо-зеленого кольору свідчить про наявність сполук заліза. Можна застосовувати реакцію Тирмана, а також контактно-дифузійні методи отримання відбитка на фотопапері.
2. Судово-медична експертиза при насильницькому статевому акті. Огляд
місця події. Основні ознаки, методика проведення судово-
медичної експертизи постраждалої. Лабораторні методи дослідження.
Інкримінація за статтями КК РФ.
Згвалтування, відповідно до статті 131 КК РФ, це статеві зносини із застосуванням насильства чи загрозою його застосування, і навіть використання безпорадного стану потерпілого. КК передбачає обтяжуючі обставини зґвалтування, серед яких скоєння групою осіб; досконале з особливою жорстокістю до потерпілої або спричинене смертю, тяжка шкода здоров'ю або зараження венеричним захворюванням, а також скоєне з 14-річною або неповнолітньою.
Здорова жінка може бути зґвалтована лише при нанесенні ушкоджень, погрозах нанесення або у безпорадному стані. Експертиза щодо статевих злочинів у зв'язку з тяжкою психічною травмою, а також через інтимний характер має свої особливості.
Після ознайомлення з постановою про призначення експертизи та з документом, що засвідчує особу жінки, слідує її опитування.
Особливого значення надають напівмісячним саднам, овальним синцям, розташованим на внутрішніх поверхнях стегон. Враховуючи, що вони утворюються від стискання пальцями при розсуванні стегон убік, їх можна вважати характерними для зґвалтування ушкодженнями. Сексуальний характер мають садна і синці, сліди укусів на молочних залозах та статевих органах. Докладно досліджуються зовнішні статеві органи, стан цнотливої пліви та пошкодження на ній, сліди крові або сперми на тілі, уривки волосся, текстильні волокна. Велике значення надається дослідженню одягу, який був на потерпілому в момент насильства. На ній можуть бути сліди сперми, крові та пошкодження, характерні для боротьби.
Поряд із цими виділеннями береться мазок з піхви та шийки матки на марлевий тампон, який переноситься на 6 предметних стекол, і після висушування слідчим спеціальною постановою спрямовується на судово-біологічну експертизу. Одночасно представляється контрольний матеріал. Потрібно відзначити важливість найшвидшого вилучення мазка, що робить черговий експерт на місці події. До речі, огляд місця події, що також проводиться з медичним експертом, дозволяє зафіксувати загальну обстановку та сліди боротьби, вилучити обірвані гудзики, пряжки, частини жіночої білизни, кров, волосся, сперму.
Слід мати на увазі, що на статеві зносини, крім сперми, вказують зараження венеричною хворобою статевим шляхом, наявність вагітності, що збігається за терміном згвалтуванням. Тому така експертиза проводиться за участю венеролога, акушера-гінеколога.
Експертна оцінка отриманих результатів має бути обережною, по-перше, тому що не виключена симуляція зґвалтування. По-друге, добровільні статеві зносини нерідко не відрізняються від згвалтування за об'єктивними ознаками огляду потерпілої. У цьому випадку можуть бути якісь пошкодження, і навпаки, при насильницьких статевих стосунках їх може не бути. Тому важливо наголосити на можливості або виключенні заподіяння пошкоджень за певних обставин. Як зазначалося, висновок про згвалтування на підставі експертного висновку та інших доказів робить слідчий.
3. Отруєння оцтовою есенцією, клінічна картина. Секційна та
Лабораторна діагностика.
Оцтова кислотачастіше зустрічається у побуті у вигляді оцтової есенції. Вона містить 50-80% оцтової кислоти. Столовий оцет містить 6% оцтової кислоти. Смертельна доза – 15 мл оцтової есенції або склянка столового оцту.
Після прийому кислоти з'являється сильне блювання бурими масами, що видають характерний запах оцту. З'являються сильні болі протягом травного тракту, набряк слизової верхніх дихальних шляхів, іноді різкий кашель при отруєнні концентрованою кислотою. Смерть настає швидко. При переживанні у отруївся розвивається жовтяниця внаслідок гемолізу еритроцитів, приєднується пронос бурими масами з домішкою яскраво-червоної крові, підвищується температура, в сечі виявляється кров, у жінок також можуть з'явитися кров'янисті виділення з піхви. Смерть може наступити в перші години від шоку, при переживанні – від різних ускладнень, а іноді через тривалий термін після отруєння. Вихід може бути такий самий, як і при отруєннях неорганічними кислотами.
При зовнішньому огляді це хілічний опік слизової оболонки рота. При внутрішньому дослідженні характерне зневоднення та ущільнення тканини. Струп бурого кольору. Ушкодження слизової стравоходу, шлунка, яка у місцях тривалого контакту перфорується, і кислота виливається в черевну порожнину, ушкоджуючи органи.
КВИТОК №22
1. Раптова смерть від ІХС. Причин смерті. Секційна діагностика.
Лабораторні методи дослідження.
Раптово смертьнастає серед повного здоров'я і несподівано для оточуючих.
В основі ІХС цієї поширеної хвороби гострі та хронічні патологічні стани, обумовлені органічними ураженнями коронарних артерій серця (тромбоз, атеросклероз), або функціональний стан - спазм цих артерій, що ускладнює харчування м'яза серця і призводить до інфаркту міокардії, його очей, серцевого ритму, гострої коронарної недостатності
Висновок про причину смерті повинен включати встановлені факти, що сприяють настанню раптової смерті. Такими факторами ризику, що раптово призводять до смерті, є: несприятливі метеорологічні умови (різка зміна атмосферного тиску, температура повітря), фізична перенапруга (навіть незначна) у хворих на ІХС; психоемоційний вплив, особливо якщо він був несподіваним.
Спазм, тромбоз, емболія, стеноз. Морфологічні ознаки з'являються через 40-60 хвилин від початку. Відзначається електрична нестабільність. Проводять поляризаційну мікроскопію + фарбування міокарда секредіновим помаранчевим або за Рейс У біохімічному аналізі крові -АЛТ, ACT, зникнення глікогену з ділянки ішемії, КФК, ЛДГ, К+ підвищуються. Макроскопічні прояви через добу. Утворення білого віночка - 3 доба, потім -> червоний.
2. Судово-медичне значення синця. Визначення давності його
походження. Можливості ідентифікації предмета залежно від форми.
Способи відхилення від трупної плями.
Синці - це підшкірний крововилив, який може бути поверхневим або глибоким (гематома) і проявлятися зміною забарвлення шкіри.
Незважаючи на те, що вони не викликають розлади здоров'я, синці мають велике судово-медичне значення, оскільки показують, що зроблено насильство у вигляді механічної дії тупим предметом, вказують на місце застосування сили. Іноді відповідно до цих пошкоджень шкіри цілеспрямоване дослідження виявляє пошкодження тканин, внутрішніх органів, переломи, що підлягають. Локалізація синців при обліку інших особливостей дозволяє будувати висновки про характер насильства. Так, овальні синці на шиї дозволяють думати про її здавлення, що буває при задушенні руками. Такі ж пошкодження на внутрішній поверхні стегон жінки характерні для розсування їх при насильницьких статевих стосунках. Множинні синці на тильній поверхні кистей, променево-зап'ясткового суглоба свідчать про самооборону. Форма синців нерідко повторює форму поверхні зіткнення предмета, що травмував, або тієї його частини, яка була в більшому зіткненні. За цими ушкодженнями вирішується питання про орієнтовну давність їх нанесення.
При обмеженомудії ударна поверхня менше пошкодженої поверхні тіла. При ударах такими предметами, (наприклад, молотком) утворюються синці, нерідко з осідання по краях.
Форма та розміри пошкоджень залежать від особливостей незграбного краю. При уларах прелметами зДвогранним-прямолінійним краєм (дошка і т.д.) утворюються поздовжні синці або рани Предмети ж з двогранним, дугоподібним краєм як у дна пляшки, будуть давати синці або рани дугоподібної форми.
Ступінь вираженості синця в колі рани залежить від величини кута між площинами предмета, і чим менше кут, тим слабше виражено крововилив по краях рани. У міру загострення кута ушкоджуючого предмета краї рани стають більш рівними.
При ударах прелметами з багатогранними(пірамідальним^ кутамиутворюються характерні поранення звезаподібної форми причому число променів рани нерідко відповідає числу країв (ребер), що сходяться під кутом. Так, предмет із тригранним кутом (наприклад, кут цегли, дошки) дає трипроменеву садна або рану, кожен промінь якої утворений краєм кута предмета. Ці промені, ранки або рани можуть бути різної довжини в залежності від напрямку удару.
Тригранні, багатогранні таконусоподібні кути тупих прелметівза механізмом дії є перехідними до колючих знарядь. При цьому чим гостріший кут, тим слабше виражені синці та осадження по краях утвореної рани. При значній силі удару та достатньої тяжкості знаряддя з багатогранним кутом дає характерні вдавлені або дірчасті переломи плоских кісток.
При огляді трупа іноді можна не помітити синці, розташовані в зоні трупних плям або на кордоні з ними. У таких випадках у підозрілих ділянках виробляють хрестоподібні розрізи: за наявності синця видно обмежений крововилив. Більш високо розташовані частини тіла трупних плям немає.
3. Криміналістичне та судово-медичне значення свіжих слідів крові на місці події: краплі, бризки, калюжі, патьоки, помарки, відбитки. Механізм освіти. Забір крові для лабораторних досліджень. Можливості лабораторної діагностики.
Сліди крові - під ними розуміють знаходження будь-якої кількості крові у навколишньому середовищі поза організмом людини чи тварини. Сліди висохлої крові на якомусь предметі носії називаються плямами.
Значення слідів крові: встановлення наявності крові, її видового та групового походження; умов та механізму утворення кров'яних слідів.
Види слідів крові за форміта механізму освіти. При описі використовується класифікація елементарних слідів: 1) Плями від падіння крапель.Краплею називають мінімальну для цих умов кількість рідини, що приймала округлу форму внаслідок зчеплення її частинок. З нерухомих об'єктів краплі падають під впливом сили тяжіння вертикально вниз.
При падінні на горизонтальну гладку поверхню форма та розміри плями залежать від висоти падіння. При висоті падіння до 10 - 15 см плями мають круглу форму, діаметром до 1 см і рівні краї; при падінні з висоти до 40 - 50 см. діаметр плями 1,5 см., Краї набувають зубчастого характеру; при висоті падіння до 1,5-2 м, діаметр плями збільшуємося до 2 см, з'являється вторинне розбризкування, краї мають променеподібну форму.
При падінні крапель з об'єкта, що рухається з невеликою швидкістю, - форма плями грушоподібної форми з витонченням у бік руху, при великій швидкості руху краплі розкидаються на бризки.
При падінні крапель на поверхню похила пляма подовжується в бік нахилу і нижня його частина має велику товщину.
Плями від паління крапель крові – показник кровотечі.Ці сліди допомагають визначити напрямок руху пораненої людини або перенесення трупа, виявити темп руху, місця зупинки.
2) Плями від бризок.При додатковій кінетичній енергії, крапля крові, зустрічаючи
опір повітря, що розбивається на дрібні крапельки, звані бризками. Плями від бризок
відрізняються множинністю та меншими розмірами, аж до точкових.
Бризки утворюйся при артеріальній кровотечі, при ударах по закривавленому тілу або предмету, по скупченню крові або просоченню, при розчленуванні трупа, при різкому струшуванні закривавленого предмета або зброї. При артеріальній кровотечі утворюються плями, що розташовуються у вигляді ланцюжків з відносно однаковими інтервалами та розмірами. Якщо бризки виникають від ударів по закривавленому об'єкту, то характерне віялоподібне розташування плям.
3) Потіки.Це сліди довгастої форми, що утворюються при стіканні
крові по похилій чи вертикальній поверхні під впливом сили тяжіння.
Коли сила тяжкості крові, що стікає, врівноважується силою поверхневого.
натягу, потік зупиняється, утворюючи так зване булавоподібне
потовщення. На нерівній поверхні потіки стають звивистими.
Потіки допомагають встановити положення пораненої людини після початку кровотечі, відновити положення предметів, що оточували, вирішити питання про послідовність поранень.
4) Відбитки.Утворюються при статичному (неслизькому) контакті
закривавленого сльозоутворюючого предмета зі сльозосприймаючою поверхнею
(пальців рук, долонь, стоп, взуття та ін.).
5) Помарки та мазки.Утворюються від ковзного зіткнення з
закривавленим предметом, зброєю, руками і т.д.
6) Калюжі.Утворюються при значній крововтраті на горизонтальних
не поглинаючих або мслівних поверхнях, за відсутності
рух тіла.
Попередні проби:
з проба з 3% перекисом водню;
бензидинова реакція (синє фарбування розчину);
з реакція з реактивом Воскобойнікова (порошкоподібний бензидиновий реактив, більш зручний для зберігання та транспортування);
з проба з люмінолом.
Усі попередні проби на кров неспецифічні, негативний результат попередніх проб не дає права відмовлятися від подальшого дослідження підозрілих на кров плям у лабораторії.
За нашими даними, поранення передньої черевної стінки, що не проникають у , зустрічаються в 13,2-15,3% від числа всіх поранень живота. У частини пацієнтів, які ми спостерігали, поранення як холодною, так і вогнепальною зброєю носили явно демонстраційний характер, як «крик про допомогу», як відчайдушна спроба звернути на себе увагу оточуючих. Такі поранення часто бувають різаними і хоча мають зовнішньо драматичний вигляд, загрозу для життя не становлять, за рідкісним винятком, коли ушкоджується нижня епігастральна артерія.
Значна частина поранень поперекової області, Не проникаючи в черевну порожнину, призводить до пошкоджень органів заочеревинного простору. Найбільш часто спостерігаються пошкодження нирок, висхідної та низхідної товстої кишки, дещо рідше - дванадцятипалої кишки та підшлункової залози, аорти та нижньої порожнистої вени.
Поранення передньої черевної стінкита поперекової області, нанесені вогнепальними снарядами з малою швидкістю, не становлять великих проблем для хірургічного лікування. При використанні високошвидкісних снарядів ефект бойового удару буває настільки важким, що призводить до життєзагрозного стану.
Непроникні пораненняможуть бути наскрізними (тангенціальними), коли рановий канал проходить праворуч наліво (або навпаки) у товщі м'язів спини та в заочеревинному просторі, супроводжуючись утворенням крововиливів різної величини, з пошкодженням хребців та спинного мозку.
Проникаючі поранення черевної стінки
Біля 20-25% поранень холодною зброєю, що проникають у черевну порожнину, не супроводжуються ушкодженням внутрішніх органів, навіть при глибокому зануренні гострого предмета. Найчастіше це відбувається при ударі ножем з невеликою силою та швидкістю, коли рухливі петлі тонкої та товстої кишки в силу еластичності встигають вислизнути убік від леза.
Слід зазначити, що наявність післяопераційних рубцівта спайкового процесу в черевній порожнині, обмежуючи рухливість органів, різко збільшує можливість їх пошкодження при проникаючих колото-різаних пораненнях.
Колоті рани завдають багнетом, вузьким стилетом, заточеними напилками та викрутками, шилом, столовою вилкою та іншими гострими предметами. Такі рани характеризуються невеликими розмірами, але значною глибиною ранового каналу.
При великих різаних ранах, що проникають у черевну порожнину, відбувається випадання органів черевної порожнини, найчастіше великого сальника та петель тонкої кишки. У літературі відомі спостереження випадання із ран селезінки, хвоста підшлункової залози, лівої частки печінки.
Органи, що випали, при цьому піддаються масивному інфікуванню і можуть ущемитися.
У художній опис різаного поранення живота можна знайти у Ганса Еверса (збірка оповідань «Жах». Гренада): «...завдав своєму противнику знизу вгору жахливий удар у живіт і висмикнув клинок збоку назад. З довгої рани буквально потекла огидна маса кишок». Саме ділянку печінки, що випала в рану черевної стінки, в XII столітті успішно видалила з подальшим припіканням гартованим залізом паренхіми Hildanus, започаткувавши резекції печінки.
При автомобільних катастрофах та виробничій травмі спостерігаються поранення, завдані вторинними снарядами. Такі рани характером наближаються до рвано-забитим.
Рани на шкіріу більшості спостережень локалізуються на передній черевній стінці. На другому місці по частоті розташовуються рани нижніх відділів грудей з поширенням ранового каналу через діафрагму в черевну порожнину або заочеревинний простір. З рани черевної стінки може надходити кров, жовч, рідкий кишковий вміст, сеча. Набагато рідше рани локалізуються в поперековій, крижової чи сідничній областях.
У спостереженнях F. Henaoта співавт. при проникаючих пораненнях поперекової області рановий канал у 60% проникав у черевну порожнину, у 31% - у плевральну порожнину, а у 9% поранення мало торакоабдомінальний характер.
В докладному повідомленні J. J. Peck, T.V. Berne підкреслено, що найчастіше такі рани розташовані ліворуч від хребта, в 22% вони мають колотий характер з вузьким і довгим рановим каналом, перебіг якого в м'язовому масиві може бути зміщений. Відомості про частоту пошкоджень органів черевної порожнини та заочеревинного простору суперечливі: у літературі наводиться часто від 5,8 до 75%.
Що стосується вогнепальних поранень, то морфологічні особливості ушкоджень паренхіматозних органів обумовлені їх однорідною структурою та рясним кровонаповненням. Тому зазвичай рановий канал у цих органах має прямий напрямок, заповнений детритом та згустками крові. Від нього різні сторони відходять тріщини різної глибини.
Морфологічні особливості ушкоджень порожніх органівобумовлені тим, що ці органи різко відрізняються за вмістом рідини та газів. Саме за рахунок зміщення рідини та газів при пораненнях порожнистих органів виникає тимчасова пульсуюча порожнина великих розмірів, що призводить до великих розривів та розшарування стінки органів на великій відстані від ранового каналу. При цьому порожнисті органи, наповнені рідким вмістом та газом, пошкоджуються значно сильніше, ніж порожнисті органи без вмісту. Цей факт був добре відомий ще під час Першої світової війни, коли солдатам перед атакою видавали лише цукор, забороняючи прийом рясної їжі та обмежуючи прийом рідини.
Встановлено, що наявність щільних калових масв товстій кишці певною мірою знижує ступінь гідравлічного бічного удару і, отже, зменшує ймовірність великих розривів. У той же час місця природних вигинів кишечника і місця його фіксації, ускладнюючи проходження ударної хвилі в процесі кишкової трубки, є типовими місцями розривів, на що необхідно звертати увагу при ревізії органів черевної порожнини.
Залежно від кінетичної енергії снаряда, що ранить, може проходити через обидві стінки порожнього органу чи зупинитися у його просвіті. В останньому випадку зупиняюча дія стінки порожнистого органу може супроводжуватися її забиттям з наступним некрозом. Забиті порожнисті органи зовні призводять до утворення субсерозних гематом, що також може в подальшому призводити до некрозу глибоколежачих шарів кишки.
Крім того, особливістю вогнепальних поранень животає так звана трансформація зовнішніх контурів черевної порожнини [Александров Л. Н. та ін], яка полягає в тому, що поперечні розміри живота в момент отримання поранення різко змінюються у бік збільшення та зменшення. Ці коливання повторюються кілька разів і при наскрізних пораненнях супроводжуються уривчастим викидом вмісту пошкоджених порожнистих органів з вихідного отвору, часто завершуючись випаданням з цього отвору кишкових петель або пасма великого сальника.
Рана на животі - серйозна поразка шкіри, м'яких тканин, котрий іноді внутрішніх органів. У разі важливо своєчасно надати першу допомогу. Від цього залежить подальші прогнози життя постраждалого.
Симптоми та види поранень
При пораненні в живіт слід зупинити кров чистими валиками
Поранення прийнято класифікувати на дві групи. На це слід обов'язково звернути увагу при наданні допомоги, оскільки не всі дії є прийнятними. Рана живота буває:
- Ножовий. Отримана внаслідок прямого чи косого удару лезом ножа області очеревини.
- Вогнепальної. Виникає внаслідок пострілу з пістолета, рушниці, дробовика. Може мати наскрізний характер. Іноді утворюється кілька ран від одного пострілу.
Ножеві поранення черевної порожнини МКБ (10) мають індивідуальні коди в залежності від стадії. Травми можуть бути:
- Відкриті (МКБ S31). Лезо проникло глибоко в черевну порожнину. З рани можуть бути петлі кишечника, внутрішні органи. Видимі ділянки слизових оболонок і шкіра навколо травмованої ділянки набувають блідого відтінку, іноді синіють. У потерпілого утруднене дихання, розвиваються напади блювання.
- Закриті (МКБ S36). Утворюються при ударі тупим лезом через верхній одяг. За такого поранення внутрішні органи не пошкоджуються. Можливий тільки забій м'яких тканин та поріз шкіри. Непроникна рана характеризується незначною капілярною кровотечею, виникненням гематом навколо травми.
- Інфіковані рани передньої черевної стінки. Мають нечіткі межі. Помітно попадання бруду, утворюється нагноєння, розвивається перитоніт.
- Неінфіковані травми мають чіткі межі. Внутрішні органи не зачеплені.
Закрита рана на животі може супроводжуватися внутрішньою кровотечею, про що свідчить рясна синюшність та набряк тканин у місці удару.
Перша допомога
Надання першої допомоги під час поранення
Незалежно від складності отриманої травми, потерпілий потребує першої допомоги. Виконувати її необхідно у будь-яких ситуаціях. Важливо дотримуватись правил проведення деяких маніпуляцій, щоб не нашкодити пораненому.
- Насамперед викличте швидку допомогу, після чого приступайте до надання першої допомоги.
- Якщо людина непритомна, закиньте її голову назад і поверніть на бік. Це дасть можливість кисню безперешкодно проникати у легені. Блювотні маси легко видалятимуться з ротової порожнини.
- Відкриті рани обробіть спиртом, перекисом водню, Мірамістін тільки зовні. У жодному разі не заливайте антисептики всередину.
За будь-якого поранення в області черевної порожнини не можна годувати і напувати потерпілого
- Випадають внутрішні органи наскільки можна складете поруч вологими руками в стерильних рукавичках. Потім помістіть їх у чистий пакет або ганчірочку. Якщо не вдається, покладіть пов'язку. Для цього з чистої тканини або марлі сформуйте валики та покладіть навколо рани, поверх них покладіть матерію.
- Щоби внутрішні органи не висихали, їх потрібно регулярно змочувати, бризкайте водою на тканину протягом 10-15 хвилин.
- Якщо з рани стирчить предмет, зафіксуйте його. Для цього приклейте довгі стрічки бинта по обидва боки від місця удару, потім обмотайте ними сторонній предмет і зафіксуйте стрічки знову лейкопластирем. Якщо під рукою немає бинта, використовуйте будь-яку довгу тканину.
- У жодному разі не виймайте зброю поранення з рани. Це може спровокувати кровотечу та смерть потерпілого.
- Не давайте пораненому жарознижувальні та знеболювальні засоби. Такі дії приховують етіологію поранення.
- Після надання першої допомоги, надайте постраждалому сидяче положення, операючи спиною об стіну або дерево. Ноги зігніть у колінах.
- Якщо внутрішні органи не видно, рану обов'язково очистіть від бруду та обробіть антисептиком. Якщо цього немає під рукою, використовуйте будь-який алкогольний напій.
- Після надання допомоги шматок бинту чи марлі складіть у 10 шарів, змочіть водою чи перекисом і накладіть на рану. Прикріпіть пластиром або скотчем до неушкоджених ділянок шкіри.
Після надання першої допомоги необхідно залишатися поряд із пораненим до приїзду бригади швидкої допомоги. Лікарям слід розповісти, які дії було виконано.
Незалежно від того, чи знаходиться потерпілий у свідомості або без, перша медична допомога має бути надана.
Що робити заборонено
Проникне поранення живота викликає сильну спрагу постраждалого. У цей момент йому заборонено пити. Щоб полегшити стан, змочіть тканину водою, протріть губи, віскі та лоб. Допускається просто прополоскати ротову порожнину. Будь-яка їжа протипоказана.
Пораненого не можна ворушити, намагатися транспортувати до іншого місця. Це може спровокувати затискання внутрішніх органів, глибше проникнення, відкриття кровотечі.
Чи можна визначити картину поранень живота
Загальна картина колото-різаних травм черевної порожнини визначається шляхом трьох станів організму: шоку, перфорації органу, кровотечі. Також стан внутрішніх частин тіла можна оцінити за рідиною, що витікає з рани: жовчі, сечовини та інших.
Точна діагностика за відсутності перелічених ознак неможлива. Визначити стан постраждалого можуть лише лікарі. Діагностика може бути утруднена внаслідок впливу погодних умов (спека, мороз, випадання опадів).
Діагностика та лікування
Знеболюючий препарат
Ножеве поранення потребує обов'язкової госпіталізації. Найчастіше постраждалому призначається хірургічне втручання. Спочатку виконують ретельну діагностику стану пацієнта. Алгоритм дій наступний.
Протягом двох-трьох місяців після операції заборонено тяжкі фізичні навантаження. Інакше є ризик розбіжності рубця у місці поранення.
Наслідки ножового поранення
За своєчасного виявлення поранень черевної порожнини шанси на сприятливий прогноз одужання потерпілого збільшуються. Однак проникаюча або тупа рана може стати причиною розвитку деяких ускладнень. До них відносять:
- Недостатність внутрішніх органів;
- Запалення очеревини та м'яких тканин;
- Сепсис (зараження крові);
- патології тонкого кишечника;
- Внутрішня кровотеча.
Після ножових поранень із зачепленими внутрішніми органами організм довго відновлюється і потребує довічної підтримуючої терапії. Тому допомогу постраждалому має бути надано оперативно. У таких випадках є ймовірність того, що людина не залишиться інвалідом.
Відкриті або проникаючі поранення черевної порожнини найчастіше наносяться вогнепальною зброєю або ріжучими та колючими предметами.
У практиці хірургів із проникаючих поранень живота найчастіше зустрічаються вогнепальні та колото-різані. У таких пацієнтів обстеження живота проводиться відразу після відновлення прохідності дихальних шляхів, адекватного дихання та кровообігу. Показання для виконання лапаротомії виставляються на підставі ознак пошкодження внутрішніх органів, що потребують оперативного лікування. Невідкладного оперативного втручання потребують пацієнти в стані шоку та з ознаками перитоніту, пацієнти, у яких по назогастральному зонду або з прямої кишки виділяється кров, пацієнти, у яких виявлено вільний газ у черевній порожнині або в заочеревинному просторі, пацієнти, у яких у раневому каналі видно внутрішні органи, а також ті, хто доставлений до лікарні з ножем, що стирчить у животі. У таких випадках терміново виконується внутрішньовенна урографія (IVP), за допомогою якої можна швидко виявити наявність двох нирок, що функціонують. Внутрішньовенна урографія виконується не так для виявлення пошкодження органів сечовивідної системи, як для того, щоб переконатися в тому, що нирка на непошкодженому боці функціонує добре (вкрай необхідна інформація в тих випадках, коли під час операції виникає питання про виконання нефректомії).
Діагностика у пацієнтів із вогнепальними пораненнями достатня проста. Навпаки, проникаючий характер колото-різаних ран встановити складніше. Далі будуть описані ці два типи проникаючих поранень живота.
Вогнепальні поранення, при яких снаряд, що ранить, проникає в тіло людини на рівні від грудної клітки до стегон, можуть викликати пошкодження органів живота. З усіх проникаючих вогнепальних поранень живота 98% викликають ушкодження внутрішніх органів, у яких необхідно негайне оперативне втручання. Однак у деяких випадках характер вогнепального поранення може викликати сумніви у лікарів. Така ситуація виникає переважно при тангенціальних вогнепальних пораненнях живота. У таких випадках виконується лапароцентез, і якщо при дослідженні рідини, отриманої з черевної порожнини при проведенні перитонеального лаважу, виявляється еритроцитів більше 10,0×1012/л, поранення є проникним і потрібна невідкладна лапаротомія. Вогнепальні поранення торакоабдомінальної області, спини, бічних відділів живота та області тазу, які викликають у лікарів сумніви в їхньому проникному характері, зустрічаються досить рідко. У таких випадках діагностична тактика має бути такою ж, як і при колото-різаних пораненнях живота.
При колото-різаних ранах передньої черевної стінки тактика лікарів може бути різною. При цьому завжди важливо пам'ятати, що тільки 50% усіх колото-різаних ран живота проникають у черевну порожнину, і лише 50% викликають ушкодження внутрішніх органів, що вимагають невідкладного хірургічного втручання. На нашу думку, головним завданням обстеження таких пацієнтів є виявлення постраждалих, які мають показання до невідкладного оперативного втручання. Подібних пацієнтів потрібно швидко готувати до операції. Пацієнтів, які перебувають у свідомості та зі стабільними показниками гемодинаміки, можна оглядати кілька разів у динаміці, щоб не пропустити проникаючого поранення. Якщо у них з'являються ознаки перитоніту або шоку, що розвивається, необхідно виконувати оперативне втручання. Всі інші пацієнти можуть бути виписані з лікарні через 24-48 год. Приклади, коли під час проведення динамічного спостереження та обстеження залишаються сумніви у діагнозі, досить рідкісні. У цих випадках багато авторів рекомендують використовувати всі можливі діагностичні методики, включаючи лапароцентез та перитонеальний лаваж, місцеве дослідження рани (хірургічну обробку та ревізію), діагностичну лапароскопію та, нарешті, діагностичну лапаротомію. З усіх цих методик найбільш інформативною для постановки діагнозу проникаючого поранення живота та виставлення показань до невідкладного оперативного втручання, на нашу думку, є лапароцентез та перитонеальний лаваж. Існують три типи колото-різаних ран живота, які становлять значні труднощі при діагностиці. Це торакоабдомінальні поранення, поранення спини та бічних відділів живота. При торакоабдомінальних пораненнях рановий канал може входити до грудної клітки і проникати через діафрагму в черевну порожнину. При цьому часто можуть пошкоджуватися органи живота. Наявність таких пацієнтів ознак проникнення рани в черевну порожнину є показанням для невідкладної операції. При обстеженні у цих випадках ми застосовували лапароцентез та перитонеальний лаваж. Наявність у рідині, що надходить із черевної порожнини, еритроцитів у кількості більш ніж 10,0×1012/л, було свідченням проникаючого характеру поранення. У таких випадках виконувалося дренування плевральної порожнини та лапаротомія, під час якої ушивали дефект у діафрагмі, а потім адекватне оперативне втручання, залежно від виявлених у черевній порожнині ушкоджень. Колото-різані поранення спини та бічних відділів живота можуть викликати як ушкодження органів заочеревинного простору, так і черевної порожнини. Особливо небезпечними є поранення заочеревинної частини дванадцятипалої та товстої кишки. У подібних пацієнтів ми також застосовували лапароцентез та перитонеальний лаваж. Наявність рідини, що надходить з черевної порожнини, еритроцитів у кількості більш ніж 10,0×1012/л, вказує на проникаючий характер поранення. У таких випадках виконувалася невідкладна лапаротомія для усунення пошкодження органів черевної порожнини та заочеревинного простору. Якщо вміст еритроцитів у рідині, що одержується з черевної порожнини при проведенні перитонеального лаважу, було менше 10,0×1012/л, ми виконували комп'ютерну томографію живота з введенням контрастної речовини внутрішньовенно, дванадцятипалу і товсту кишку. За такої методики комп'ютерної томографії з потрійним контрастуванням точність методу при діагностиці пошкоджень органів заочеревинного простору становить понад 95%. Колото-різані поранення тазу можуть викликати пошкодження органів шлунково-кишкового тракту, органів сечовивідної системи, а також внутрішніх статевих органів у жінок. Для виявлення проникаючого характеру поранення ми також використовували лапароцентез та перитонеальний лаваж. Крім того, всім пацієнтам з колото-різаними пораненнями тазової області виконувалася жорстка проктосигмоїдоскопія (ректороманоскопія), цистоуретрографія, а жінкам, крім того, - вагінальне дослідження в дзеркалах. При цьому, якщо вміст еритроцитів у рідині, що одержується з черевної порожнини, перевищував 10,0×1012/л, або під час інших досліджень виявлялися ознаки пошкодження внутрішніх органів, виконувалася невідкладна операція. За іншими пацієнтами здійснювалося динамічне спостереження.
Найчастіше при проникаючих колото-різаних пораненнях живота з паренхіматозних органів ушкоджується печінка (у 37% випадків), селезінка (7%) та нирки (5%). Однак загалом порожнисті органи при колото-різаних проникаючих пораненнях живота пошкоджуються найчастіше. Їх порожнистих органів найчастіше ушкоджується тонка кишка (у 26% випадків), шлунок (19%) та товста кишка (16,5%).
Поєднують у собі властивості колючих та ріжучих. Природно, що й ушкодження від них поєднуватимуть ознаки і колотих, і різаних ран.
Колото-різана рана має такі елементи: вхідний отвір у шкірі, що відходить від нього рановий канал у тканинах або органах і, іноді, якщо наскрізний поранення, то і вихідний раневий отвір. Колото-різані рани мають свої характерні риси, що дозволяють розрізняти ці рани як від різаних, так і від колотих.
- Форма колото-різаних ран може бути щілиноподібною, веретеноподібною, дугоподібною, незграбною. Найчастіше зустрічаються веретеноподібні та щілинні рани. Якщо діяло зброю з одностороннім заточуванням клинка, то найбільше розбіжність країв буде в того краю, де діяв обушок зброї. Рани від знарядь з більш менш товстим обушком (більше 2 мм) П-подібної форми (наприклад, від фінських ножів) можуть мати клиновидно-трикутну форму. У тих випадках, коли знаряддя при вилученні його з рани повертається навколо своєї осі, виникає, крім основного, ще й додатковий розріз і один з кінців рани набуває форми «хвоста ластівки».
- Краї колото-різаних ран зазвичай рівні, без осадження або з незначним осадженням відповідно області дії обушка. Якщо меч ножа був покритий іржею або забруднений, то на шкірних краях рани залишається поясок обтирання. При дослідженні країв такої рани методом кольорових відбитків можна виявити сліди того металу, з якого виготовлено меч.
- Форма кінців ран у випадках, коли зброю (кинжал) мало двосторонню заточування як гострого кута. При односторонньому заточенні зброї один кінець рани гострий, а інший від обушка - закруглений або П-подібний, іноді з невеликими надривами або насічками від дії ребер обуха.
- Раневий канал у більш менш щільних тканинах має щілиноподібну форму, стінки його рівні і гладкі, в просвіт ранового каналу можуть виступати жирові часточки підшкірної клітковини. Довжина ранового каналу не обов'язково буде відповідати довжині клинка зброї: клинок може бути занурений у тіло не повністю, тоді глибина ранового каналу буде меншою за довжину клинка зброї. При пораненні такої податливої частини тіла, як живіт, клинок зброї може бути занурений повністю в рану і при натисканні передня черевна стінка може подаватися кзади. У разі після вилучення зброї з рани може бути, що глибина раневого каналу буде більше, ніж довжина клинка зброї травми.
Довжина шкірної рани також не дає підстав для судження про ширину клинка зброї травми, тому що клинок може занурюватися в тіло і витягуватися з нього не в тому самому положенні, а просуватися в тканинах по довжині рани і довжина її буде в цих випадках більше ширини зброї травми.
У таких щільних тканинах, як хрящ, на стінках ранового каналу можуть утворитися сліди ковзання леза знаряддя як паралельних валиків і борозенок від нерівностей леза. Ці сліди суворо індивідуальні і може бути використані встановлення конкретного екземпляра зброї травми. При сильному ударі кінцем (вістрям) колюче-ріжуче знаряддя по плоскій кістці під кутом 90° або близькому до нього кістка може пошкоджуватися - виникає дірчастий перелом, форма і розміри якого (з боку зовнішньої пластинки) практично відповідають формам і розмірам поперечного перерізу клинка пораненої зброї на рівні його занурення в кістку.
Loading...