86394 2
Первинна хірургічна обробка рани —оперативне втручання, спрямоване видалення нежиттєздатних тканин, попередження ускладнень і створення сприятливих умов загоєння рани.
Попередження розвитку ускладнень досягається досить широким розсіченням вхідного та вихідного отвору, видаленням вмісту ранового каналу і явно нежиттєздатних тканин, що становлять зону первинного некрозу, а також тканин із сумнівною життєздатністю із зони вторинного некрозу, хорошим гемостазом. Створення сприятливих умов для загоєння рани зводиться до створення умови для регресу патологічних явищ у зоні вторинного некрозу шляхом на загальні та місцеві ланки ранового процесу.
Первинна хірургічна обробка рани, якщо вона показана, виконується завжди, незалежно від термінів надходження пораненого. У військово-польових умовах первинна хірургічна обробка рани може вимушено відкладатися, якщо відсутні невідкладні та термінові показання. У таких ситуаціях для попередження розвитку гнійно-інфекційного ускладнення застосовується паравульнарне та парентеральне (краще внутрішньовенне) введення антибіотиків.
Залежно від термінів проведення, первинна хірургічна обробка називається раннійякщо виконується в першу добу після поранення; відстроченою, якщо виконується протягом другої доби; пізніш, якщо виконується на третю добу та пізніше.
Первинна хірургічна обробка рани в ідеальному варіанті має бути вичерпною та одномоментною. Оптимально цей принцип може бути реалізований при наданні ранньої спеціалізованої хірургічної допомоги. Тому на етапах евакуації, де надається кваліфікована хірургічна допомога, не виконується первинна хірургічна обробка ран черепа та головного мозку, а первинна хірургічна обробка вогнепальних переломів кісток проводиться тільки у випадках пошкодження магістральних судин, зараження ран ОВ, РВ, забруднення тканин.
Первинна хірургічна обробка вогнепальної рани як оперативне втручання включає шість етапів.
Перший етап - розтин рани(Мал. 1) - проводиться скальпелем через вхідний (вихідний) отвір раневого каналу у вигляді лінійного розрізу достатньої довжини для подальшої роботи на пошкодженій області. Напрямок розрізу відповідає топографо-анатомічним принципам (вздовж судин, нервів, шкірних ліній Лангера і т. д.). Пошарово розсікаються шкіра, підшкірна клітковина і фасція На кінцівках фасція розсікається (рис. 2) і поза операційної рани протягом усього сегмента в проксимальному та іншому напрямках Z -образно для декомпресії фасціальних футлярів (широка фасціотомія). Орієнтуючись на напрямок ранового каналу, розсікаються м'язи вздовж їх ходу волокон. У випадках коли масштаби пошкодження м'язів перевищують довжину шкірного розрізу, останній розширюється до меж пошкоджених м'язових тканин.
Мал. 1. Методика первинної хірургічної обробки вогнепальної рани: розтин рани
Мал. 2. Методика первинної хірургічної обробки вогнепальної рани: широка фасціотомія
Другий етап — видалення сторонніх тіл: снарядів, що ранять, або їх елементів, вторинних уламків, уривків одягу, вільно лежачих кісткових уламків, а також кров'яних згустків, шматків мертвих тканин, що становлять вміст раневого каналу. Для цього ефективно промивання рани розчинами антисептиків пульсуючим струменем. Окремі сторонні тіла розташовуються глибоко в тканинах і для їх видалення потрібні спеціальні доступи та методи, використання яких можливе лише на етапі надання спеціалізованої допомоги.
Третій етап - висічення нежиттєздатних тканин(рис. 3), тобто висічення зони первинного некрозу і ділянок вторинного некрозу, що сформувалися (де тканини мають сумнівну життєздатність). Критеріями збереженої життєздатності тканин є: яскравий колір, хороша кровоточивість, для м'язів – скоротність у відповідь роздратування пінцетом.
Мал. 3. Методика первинної хірургічної обробки вогнепальної рани: висічення нежиттєздатних тканин
Висічення нежиттєздатних тканин здійснюється пошарово з урахуванням різної реакції тканин на ушкодження. Шкіра є найбільш стійкою до пошкодження, тому висікається скальпелем економно. Слід уникати викроювання великих круглих отворів («п'ятаків») навколо вхідного отвору ранового каналу. Підшкірна клітковина менш стійка до пошкодження і тому висікається ножицями до чітких ознак життєздатності. Фасція погано кровопостачається, але стійка до пошкодження, тому січуться тільки ті її ділянки, які втратили зв'язок з тканинами, що підлягають. М'язи є тією тканиною, де повною мірою розгортається рановий процес і в якій прогресує або регресує вторинний некроз. Ножицями методично видаляються явно нежиттєздатні миші: бурого кольору, що не скорочуються, не кровоточать при видаленні поверхневих шарів. Після досягнення зони життєздатних м'язів паралельно до висічення здійснюється гемостаз.
Слід пам'ятати, що зона життєздатної миші має мозаїчний характер. Ділянки м'язів, де чітко переважають життєздатні тканини, хоч і трапляються дрібні крововиливи, осередки зниженої життєздатності — не видаляються. Ці тканини становлять зону "молекулярного струсу" та утворення вторинного некрозу. Саме від характеру операції та подальшого лікування залежить перебіг ранового процесу у цій зоні: прогресування, або регрес вторинного некрозу.
Четвертий етап - операція на пошкоджених органах та тканинах:черепі та головному мозку, хребті та спинному мозку, на органах грудей та живота, на кістках та органах тазу, на магістральних судинах, кістках, периферичних нервах, сухожиллях тощо.
П'ятий епап - дренування рани(Рис. 4) - створення оптимальних умов для відтоку раневого відокремлюваного. Дренування рани здійснюється шляхом установки трубок в рану, що утворилася після хірургічної обробки, і виведення їх через контрапертури в найбільш низько розташованих по відношенню до пошкодженої області місцях. При складному раневому каналі кожна його кишеня має дренуватися окремою трубкою.
Мал. 4. Методика первинної хірургічної обробки вогнепальної рани: дренування рани
Можливі три варіанти дренування вогнепальної рани. Найпростіший – пасивне дренування через товсту однопросвітну трубку (трубки). Більш складний - пасивне дренування через двопросвітну трубку:по малому каналу здійснюється постійне краплинне зрошення трубки, що забезпечує її постійне функціонування. Обидва ці методи використовуються при лікуванні невшитих ран і є методом вибору на етапах надання кваліфікованої хірургічної допомоги.
Третій спосіб - припливно-відливне дренування— використовується при вшитій рані наглухо, тобто на етапі надання спеціалізованої хірургічної допомоги. Суть методу полягає в установці в рану вхідної поліхлорвінілової трубки меншого діаметра (5-6 мм) і вихідний (однієї або декількох) силіконової або поліхлорвінілової трубки більшого діаметру (10 мм). У рані трубки встановлюються таким чином, щоб рідина через вхідну трубку омивала ранову порожнину, а через трубку вихідну вільно відтікала. Найкращий ефект досягається при активному риточно-відливному дренуванні, коли вихідна трубка з'єднується з аспіратором і в ній зізнається слабкий негативний тиск в 30-50 см вод ст.
Шостий етап – закриття рани.З урахуванням особливостей вогнепальної рани (наявність зони вторинного некрозу) первинний шов після первинної хірургічної обробки вогнепальної рани не накладають.
Виняток становлять поверхневі рани волосистої частини голови, рани мошонки, статевого члена. Ушиванню підлягають рани грудей з відкритим пневмотораксом, коли дефект грудної стінки невеликий, мало пошкоджених тканин і є умови для закриття де фекту без натягу після повноцінної первинної хірургічної обробки рани; в іншому випадку перевагу слід віддати мазевим пов'язкам. При лапаротомії, з боку черевної порожнини після обробки країв наглухо ушивається очеревина в області вхідного та вихідного отвору ранового каналу, а рани вхідного і вихідного отворі не ушиваються. Первинний шов накладається також на операційні рани, розташовані поза рановим каналом і які утворилися після додаткових доступів до раневого каналу - лапаротомії, торакотомії, цистостомії доступу до магістральних судин протягом, до великих сторонніх тіл і т.п.
Після первинної хірургічної обробки утворюється одна або кілька великих зяючих ран, які повинні бути заповнені матеріалами, що володіють дренажною функцієюкрім встановлених дренажних трубок. Найпростішим способом є введення в рану марлевих серветок, змочених антисептичними розчинами або водорозчинними мазями у вигляді ґнотів. Найефективніший метод — заповнення рани вугільними сорбентами, які прискорюють процес очищення рани (застосовується на етапі надання спеціалізованої медичної допомоги). Оскільки будь-яка пов'язка в рані втрачає гігроскопічність і висихає через 6-8 годин, а перев'язки через такі проміжки часу неможливі, в рану разом із серветками повинні обов'язково встановлюватися випускники - поліхлорвінілові або силіконові "напіврубки", тобто трубки діаметром 10-12 мм. розрізані вздовж на дві половини.
За відсутності інфекційних ускладнень через 2-3 доби рана ушивається відстроченим первинним швом.
Після первинної хірургічної обробки, як після будь-якого оперативного втручання, у рані розвивається захисно-пристосувальна запальна реакція, що виявляється повнокровністю, набряком, ексудацією. Однак оскільки в вогнепальній рані можуть бути залишені тканини зі зниженою життєздатністю, запальний набряк, порушуючи кровообіг у змінених тканинах, сприяє прогресуванню вторинного некрозу. За таких умов вплив на рановий процес полягає у придушенні запальної реакції.
З цією метою відразу ж після первинної хірургічної обробки рани та при першій перев'язці проводиться протизапальна блокада (по І. І. Дерябіну - А. С. Рожкову) шляхом введення в коло рани розчину наступного складу (розрахунок інгредієнтів здійснюється на 100 мл розчину новокаїну, а загальний об'єм розчину визначається розмірами та характером рани) 0,25% розчин новокаїну 100 мл глюкокортикоїди (90 мг преднізолону), 0 інгібітори ОД контрикалу) антибіотик широкого спектра дії - аміноглікозид, цефалоспорин або їх поєднання у подвійній разовій дозі. Показання до повторного виконання блокад визначаються ступенем вираженості запального процесу.
Повторна хірургічна обробка рани (за первинними показаннями)виконується при виявленні на перев'язці прогресувати вторинного некрозу в рані (без ознак ранової інфекції). Мета операції полягає у видаленні некрозу діатостиці та усуненні причини його розвитку. При порушенні магістрального кровотоку некротизуються великі м'язові масиви, м'язові групи — у випадках некрактомії мають великий характер, але обов'язково проводяться заходи щодо відновлення або поліпшення магістрального кровотоку. Причиною розвитку вторинного некрозу часто бувають помилки у методиці попереднього втручання (неадекватне розсічення та висічення рани, невиконання фасціотомії, поганий гемостаз та дренування рани, накладення первинного шва та ін).
Гуманенко О.К.
Військово-польова хірургія
Основою лікування ран є їхня хірургічна обробка. Залежно від термінів проведення хірургічна обробка може бути ранньою (у перші 24 год після поранення), відстроченою (24-48 год) та пізнішою (понад 48 год).
Залежно від показань розрізняють первинну (виконувану з приводу прямих та безпосередніх наслідків ушкоджень) та вторинну хірургічну обробку (що виконується з приводу ускладнень, як правило, інфекційних, які є опосередкованим наслідком ушкодження).
Первинна хірургічна обробка (ПХВ).
Для її належного виконання необхідне повноцінне знеболювання (регіонарна анестезія або наркоз; лише при обробці невеликих поверхневих ран допустиме застосування місцевої анестезії) та участь в операції, як мінімум, двох лікарів (хірурга та помічника).
Основними завданнями ПХВє:
Розсічення рани та розтин усіх її сліпих порожнин зі створенням можливості візуальної ревізії всіх відділів рани та гарного доступу до них, а також забезпеченням повноцінної аерації;
Видалення всіх нежиттєздатних тканин, вільно лежачих кісткових уламків та сторонніх тіл, а також міжм'язових, внутрішньотканинних та субфасціальних гематом;
Виконання повноцінного гемостазу;
Створення оптимальних умов дренування всіх ділянок ранового каналу.
Операція ПХО ран поділяється на 3 послідовно виконувані етапи:розтин тканин, їх висічення та реконструкція.
1.Розсічення тканин. Як правило, розтин проводять через стінку рани.
Розріз проводять по ходу м'язових волокон з урахуванням топографії судинно-нервових утворень. За наявності кількох розташованих близько один одного ран на сегменті вони можуть бути з'єднані одним розрізом. Починають із розтину шкіри та підшкірної клітковини так, щоб можна було добре оглянути всі сліпі кишені рани. Фасцію розтинають частіше Z-образно. Таке розтин фасції дозволяє не тільки добре ревізувати підлягають відділи, але й забезпечити необхідну декомпресію м'язів з метою профілактики їх здавлення набряком, що наростає. Кровотеча, що виникає по ходу розрізів, зупиняють накладенням кровоспинних затискачів. У глибині рани розкривають усі сліпі кишені. Рану рясно промивають розчинами антисептиків, після чого вакуумують (видаляють вміст ранової порожнини електровідсмоктувачем).
П. Висічення тканин.Шкіру, як правило, січуть економно, до появи характерного білястого кольору на розрізі та капілярної кровотечі. Винятком є область обличчя та долонної поверхні кисті, коли січуть лише явно нежиттєздатні ділянки шкіри. При обробці незабруднених різаних ран з рівними, не осадженими краями в окремих випадках допустимо відмовитися від висічення шкіри, якщо немає сумнівів щодо життєздатності її країв.
Підшкірну жирову клітковину січуть широко, не тільки в межах видимого забруднення, а й включаючи ділянки крововиливів, відшарування. Це викликано тим, що підшкірна жирова клітковина найменш стійка до гіпоксії, і при ушкодженнях дуже схильна до некротизування.
Розволокнені, забруднені ділянки фасції також підлягають економному висіченню.
Хірургічна обробка м'язів – один із відповідальних етапів операції.
Спочатку видаляють згустки крові, дрібні сторонні тіла, розташовані на поверхні та в товщі м'язів. Потім рану додатково промивають розчинами антисептиків. Висікати м'язи необхідно в межах здорових тканин, до появи фібрилярного посмикування, появи їх нормального забарвлення та блиску та капілярної кровотечі. Нежиттєздатний м'яз втрачає свій характерний блиск, колір його змінюється до темно-бурого; вона не кровоточить, у відповідь роздратування не скорочується. У більшості випадків, особливо в забите і вогнепальних ранах, відзначається імбібіція м'язів кров'ю на значному протязі. При необхідності здійснюють ретельний гемостаз.
Краї пошкоджених сухожиль економно січуть у межах видимого забруднення та крайового розволокнення.
ІІІ. Реконструкція рани. При пошкодженні магістральних судин виконують судинний шов або шунтують.
Пошкоджені нервові стовбури за відсутності дефекту зшивають «кінець на кінець» за периневрій.
Пошкоджені сухожилля, особливо в дистальних відділах передпліччя та гомілки, слід пошити, тому що в іншому випадку їх кінці згодом виявляться далеко відтягнутими один від одного, і відновити їх вже не вдасться. За наявності дефектів центральні кінці сухожилля можна вшити в сухожилки інших м'язів, що збереглися.
М'язи зшивають, відновлюючи їхню анатомічну цілісність. Однак при ПХО розморожених та вогнепальних ран, коли немає абсолютної впевненості у повноцінності виробленої обробки, а життєздатність м'язів сумнівна, на них накладають лише рідкісні шви з метою прикриття кісткових уламків, оголених судин та нервів.
Операцію завершують інфільтрацією тканин навколо обробленої рани розчинами антибіотиків та встановленням дренажів.
Дренування є обов'язковим під час виконання первинної хірургічної обробки будь-якої рани.
Для дренування використовують одно- та двопросвітні трубки діаметром від 5 до 10 мм з множинними перфораційними отворами на кінці. Дренажі виводять через окремі контрапертури. По дренажах у рану починають вводити розчини антибіотиків або (що краще) антисептиків.
Абсцес. Концепція. клініка. Тактика фельдшера ФАП при гнійно-запальних захворюваннях.
Абсцес- Це обмежена форма гнійного запалення, для якої характерне утворення порожнини, заповненої гноєм у тканинах та різних органах.
Абсцеси з етіологіїможуть бути неспецифічними та анаеробними.
Збудником інфекціїє стрептокок, стафілокок, гнійна паличка та ін. Причинами утворення є, як ускладнення перелічених вище гнійних запальних захворювань, так і різні поранення, мікротравми, сторонні тіла. На особливу увагу заслуговують абсцеси, що виникають після ін'єкцій, проведених без дотримання правил асептики та антисептики, або при введенні лікарських речовин без урахування анатомічних показань, наприклад, введення метамізолу в підшкірну клітковину, а не в/м, ці абсцеси – асептичні.
У клініціабсцесу виділяють місцеві симптоми запалення, які більш виражені при локалізації абсцесу у поверхневих тканинах.
Основною ознакоюабсцесу є симптомом флюктуації. Коли абсцес розташовується в глиб тканинах, ці симптоми виявляються не завжди, більш виражені ознаки інтоксикації: ремітує Т, з розмахом в 1.5-2 С, озноби, болі; при ретельній пальпації визначається обмежене ущільнення у тканинах, болючість, набряк.
Для встановлення точного діагнозувикористовують діагностичну пункцію.
Лікування:абсцес є абсолютним показанням до операції: розкрити гнійник, очистити – промити, дренувати та подальше перев'язування проводити залежно від стадії запального процесу. Показано раціональну антибіотикотерапію, дезінтоксикацію, симптоматичне лікування.
Тактика фельдшера ФАПа: діагностувати процес Холод на місце запалення. Симптоматична терапія, наприклад, введення літичної суміші в/м (метамізол 50%-2 мл + димедрол-1 мл).
Організувати кваліфіковане транспортування хворого до хірургічного відділення.
ПХО ран, цілі, етапи, терміни.
ПХО (первинна хірургічна обробка) - це оперативне втручання, яке виробляється з метою профілактики ранової інфекції та створення умов для найбільш досконалого загоєння рани в найкоротший термін.
Етапи ПХО:
Ø огляд рани;
Ø туалет рани;
Ø розсічення рани;
Ø висічення рани;
Ø гемостаз (зупинка кровотечі);
Ø закриття або дренування рани
Терміни проведення ПХО – 6-8 годин з поранення, але з пізніше 12 годин.
При огляді рани виявляють ступінь ушкодження, вид рани, її забрудненість і становлять план дії.
Туалет рани проводиться звичайним шляхом, як самостійний захід здійснюється за незначних поверхневих різаних ран, особливо на обличчі та пальцях. Шкіру навколо рани необхідно очистити від забруднення та обробити йодонатом або 5% розчином йоду. На рану накладається асептична пов'язка.
Розсічення рани показано за неможливості проведення ретельної ревізії. Проводиться під місцевим чи загальним знеболенням залежно від тяжкості травми. Рана промивається розчином перекису водню.
Висічення рани може бути повним (у межах здорових тканин) і частковим (висічення нежиттєздатних або розмозжених тканин). Протипоказанням до висічення є рани кисті, обличчя та різані рани.
Потім проводиться ретельний гемостаз із накладанням швів. За показаннями рана дренується.
Існують рани, що не підлягають ПХО: множинні, непроникні дрібнооскольчасті, неускладнені точкові, наскрізні кульові.
47. Принципи та правила первинної хірургічної обробки ран. Види швів.
Первинна хірургічна обробка (ПХВ) ран - Основний компонент хірургічного лікування при них. Її мета – створити умови для швидкого загоєння рани та попередити розвиток ранової інфекції.
Розрізняють ранню ПХО, що проводиться у перші 24 години після поранення, відстрочену - протягом другої доби та пізню - після 48 годин.
Завдання при проведенні ПХО рани полягає в тому, щоб видалити з рани нежиттєздатні тканини і мікрофлору, що знаходиться в них. ПХО, залежно від виду і характеру рани, полягає у повному висіченні рани, або її розсіченні з висіченням.
Повне висічення можливе за умови, якщо з поранення пройшло трохи більше 24 годин і якщо рана має нескладну конфігурацію при невеликий зоні ушкодження. У цьому випадку ПХО рани полягає у висіченні країв, стінок та дна рани в межах здорових тканин, з відновленням анатомічних співвідношень.
Розсічення з висіченням проводять при ранах складної конфігурації з великою зоною ушкодження. У цих випадках первинна обробка рани складається з наступних моментів;
1) широке розсічення рани;
2) висічення позбавлених харчування та забруднених м'яких тканин у рані;
4) видалення вільнолежачих сторонніх тіл і позбавлених окістя уламків кісток;
5) дренування рани;
6) іммобілізації пошкодженої кінцівки.
ПХО рани починають з обробки операційного поля та відмежування його стерильною білизною. Якщо рана знаходиться на волосистій частині тіла, то попередньо збривають волосся на 4-5 см у колі. При невеликих ранах зазвичай застосовують місцеву анестезію.
Обробку починають з того, що в одному кутку рани пінцетом або затискач Кохера захоплюють шкіру, злегка піднімають її і звідси роблять поступове висічення шкіри по всьому колу рани. Після висічення розім'ятих країв шкіри та підшкірної клітковини розширюють рану гачками, оглядають її порожнину і видаляють нежиттєздатні ділянки апоневрозу. Наявні кишені в м'яких тканинах розкривають додатковими розрізами. При первинній хірургічній обробці рани необхідно періодично у процесі операції змінювати скальпелі, пінцети та ножиці. ПХО виробляють у наступному порядку: спочатку січуть пошкоджені краї рани, потім її стінки, нарешті, дно рани. Якщо в рані є дрібні уламки кісток, необхідно видалити ті, які втратили зв'язок з окістям. При ПХО відкритих переломів кісток слід видалити кістковими щипцями гострі кінці уламків, що виступають в рану, які можуть викликати вторинну травму м'яких тканин, судин і нервів.
Завершальним етапом ПХО ран залежно від часу з моменту поранення та характеру рани може бути накладання швів на її краї або дренування. Шви відновлюють анатомічну безперервність тканин, попереджають вторинне інфікування та створюють умови для загоєння первинним натягом.
Поряд з первинною розрізняють вторинну хірургічну обробку рани, яка робиться за вторинними показаннями, зумовленими ускладненнями та недостатньою радикальністю первинної обробки з метою лікування ранової інфекції.
Розрізняють такі види швів.
Первинний шов - накладають на рану протягом 24 годин після поранення. Первинним швом закінчують оперативні втручання при асептичних операціях, часом і після розкриття абсцесів, флегмон (гнійні рани), якщо забезпечуються у післяопераційному періоді хороші умови для дренування рани, (застосування трубчастих дренажів). Якщо після поранення пройшло понад 24 години, то після проведення ПХО рани, шви не накладають, рану дренують (тампонами з 10% розчином хлориду натрію, маззю «Левомі-коль» та ін., а через 4-7 днів до появи грануляцій за умови , що не відбулося нагноєння рани, накладають первинні відстрочені шви.Відстрочені шви можна накладати у вигляді провізорних - відразу після проведення ПХО - а зав'язувати їх через 3-5 діб, якщо відсутні ознаки ранової інфекції.
Вторинний шов накладають на гранулюючу рану за умови, що небезпека нагноєння рани минула. Розрізняють ранній вторинний шов, який накладають на гранулюючі ПХО.
Пізній вторинний шов накладають у строки понад 15 діб з моменту операції. Зближення країв, стінок і дна рани в таких випадках не завжди можливе, крім того, розростання рубцевої тканини по краях рани перешкоджає загоєнню після їхнього зіставлення. Тому перед накладенням пізніх вторинних швів виробляють висічення та мобілізацію країв рани та видаляють гіпергрануляцію.
Первинну хірургічну обробку слід проводити при:
1) дрібних поверхневих ранах та саднах;
2) невеликих колотих ранах, у тому числі і сліпих, без ушкодження со-ів нервів;
3) при множинних сліпих пораненнях, коли в тканинах знаходиться велика кількість дрібних металевих уламків (дроб, осколки гранат);
4) наскрізних кульових пораненнях з рівними вхідними та вихідними отворами за відсутності значного пошкодження тканин, судин та нервів.
| " |
Loading...