Популяційна стратегія профілактики характеризується. Роль популяційної стратегії та стратегії високого ризику у первинній профілактиці серцево-судинних захворювань. Чому важлива оцінка сумарного ризику

Для цитування:Емберсон Д., Вінкап П., Морріс Р., Волкер М., Ебраїм Ш. Роль популяційної стратегії та стратегії високого ризику в первинній профілактиці серцево-судинних захворювань // РМЗ. 2008. №20. С. 1320

Вступ

Існують дві основні стратегії первинної профілактики серцево-судинних захворювань (ССЗ) - так звана «стратегія високого ризику», відповідно до якої профілактичні заходи проводяться серед осіб з високим ризиком захворювання, та «популяційна стратегія», яка має на увазі вплив на фактори ризику у всій популяції. Для лікарів, які мають у своїй практиці з випадками захворювань у конкретних пацієнтів, природнішою є стратегія високого ризику. Але частіше ССЗ виникають не в невеликій когорті максимального ризику, а серед набагато численнішої групи осіб з не таким високим ризиком, і тут актуальною стає популяційна стратегія. З того часу, як обидва підходи були сформульовані, їх потенційна значимість зазнала змін. Так, стратегія високого ризику дозволяє, з одного боку, оцінити абсолютний ризик ССЗ (а не єдиний фактор ризику, як це прийнято традиційно) і, з іншого боку, підібрати кілька схем лікування, кожна з яких забезпечить помітне і (напевно) ) незалежне зменшення ймовірності ССЗ у когорті пацієнтів високого ризику . Проте тепер очевидно, що раніше ефективність популяційної стратегії недооцінювалася. Це пов'язано з тим, що не враховувалося усунення регресії за рахунок розведення (недооцінка значущості факторів ризику, що виникає при використанні в ході аналізу вихідних значень), і в результаті навіть незначне зниження рівня ключових факторів ризику ССЗ (таких як вміст холестерину в крові та величина артеріального тиску) у всій популяції може призвести до несподівано різкого зменшення частоти ССЗ.

В даний час в багатьох європейських країнах для первинної профілактики ССЗ частіше обирають стратегію високого ризику, а не популяційну стратегію. Наприклад, у Великій Британії особливе значення надається виявленню осіб із прогнозованим 10-річним ризиком ССЗ 30% і більше (відповідно до формули розрахунку ризику ССЗ, використаної у Фрамінгемському дослідженні). Зниженню ж рівня холестерину в крові та АТ у популяції в цілому, навпаки, приділяється зовсім небагато уваги. Однак поки що лише деякі дослідники намагалися оцінити потенційне значення різних стратегій високого ризику та популяційної стратегії, враховуючи як переваги превентивного лікування ССЗ, так і недооцінку популяційної стратегії, пов'язану зі зміщенням регресії за рахунок розведення. Нижче проводиться аналіз та порівняння потенційної ефективності стратегії високого ризику (спрямованих як на контроль індивідуальних факторів ризику, зокрема, рівня холестерину в крові та величини АТ, так і на виявлення осіб з високим сумарним ризиком ССЗ) та популяційної стратегії (мета якої – контроль за величиною АТ та рівнем холестерину в крові) у репрезентативній вибірці британців середнього віку. Оскільки акцент зроблено на первинній профілактиці, з дослідження виключили пацієнтів з верифікованими ССЗ, які майже напевно отримували фармакотерапію, а ризик подальших серцево-судинних явищ у них був особливо високий.

Щоб розглянути вплив популяційної стратегії та стратегії високого ризику на частоту народження першої основної серцево-судинної події (інфаркт міокарда (ІМ) або інсульт зі смертельним наслідком або без нього) у чоловіків середнього віку без попередніх ССЗ та їх симптомів, ми взяли дані проспективного обсерваційного за ССЗ (Британське регіональне дослідження серця) та піддані мета-аналізу результати рандомізованих клінічних випробувань щодо зменшення відносного ризику ССЗ.

Стратегії профілактики ССЗ

Розглянуто кілька стратегій профілактики високого ризику: (1) виявлення індивідуальних факторів ризику та контроль за ними: (а) визначення порогового рівня холестерину в крові та лікування статинами; (б) визначення порогового рівня АТ та лікування β-блокаторами або діуретиками; (2) визначення порогової величини показника 10-річного ризику за даними Фрамінгемського дослідження (згідно з рекомендаціями у Великобританії вона становить ≥30%, а в Європі - ≥20%) та лікування (а) статинами, (б) β-блокаторами або діуретиками, (в) ацетилсаліциловою кислотою (АСК) у комбінації з β-блокатором або діуретиком, інгібітором АПФ та статином. У ході допоміжного аналізу оцінювали можливу ефективність схеми профілактики, відповідно до якої в залежності від віку призначали комбіноване лікування АСК, β-блокатором або діуретиком, інгібітором АПФ та статином. І хоча все більше вчених схиляються до того, що розрахунки за формулами Фрамінгемського дослідження завищують реальні показники ризику серед європейців, при проведенні цього дослідження були використані саме ці початкові формули, щоб результати були зрозумілі з позицій сучасних посібників (корекція завищених показників призведе до зменшення чисельності групи високого ризику, а це, у свою чергу, зменшить очікувану ефективність стратегії високого ризику). На підставі даних найбільш важливих клінічних випробувань та мета-аналізу результатів досліджень зроблено висновок про те, що зниження рівня холестерину в крові на фоні терапії статинами зменшує ризик ІМ на 31%, а інсульту – на 24%. Зниження величини АТ на фоні прийому гіпотензивних препаратів першого ряду (діуретики або β-блокатори) зменшує ризик ІМ на 18%, а інсульту – на 38%. Серед осіб із високою сумою балів за Фрамінгемською шкалою ризику лікування АСК зменшує ризик ІМ та інсульту на 26 та 22% відповідно, а лікування інгібіторами АПФ – на 20 та 32% відповідно. Якщо припустити, що співвідношення між частотою народження перших епізодів ІМ та інсульту в середньому віці становить 4:1 (у перші 10 років дослідження, що проводиться нами), то шляхом обчислення середнього зваженого між значеннями зменшення двох різних показників відносного ризику (тобто 4/ 5 зменшення відносного ризику (ІМ плюс 1/5 зменшення відносного ризику інсульту) можна підрахувати, на скільки зменшуються показники відносного ризику комбінованих результатів ССЗ. Ефективність лікування посилюється, і зрештою комбіноване зменшення відносного ризику на фоні прийому АСК, статинів, інгібіторів АПФ і β-блокаторів/ді-уретиків становить 68% (1-0,75 [ АСК]×0,70 [ статини]×0,78 [інгібітори АПФ]×0,78 [β-блокатори/діуретики]) . Зниження частоти народження основних ССЗ у разі використання стратегії високого ризику можна порівняти з таким у разі застосування трьох різних популяційних підходів: (а) зменшення середнього рівня холестерину в популяції в цілому; (б) зменшення середньої величини АТ у популяції загалом; (в) поєднане зменшення середнього рівня холестерину та середньої величини АТ у популяції загалом.

Британське регіональне
дослідження серця

Британське регіональне дослідження серця ( BRHS) - це проспективне дослідження з ССЗ, яке проводилося лише на рівні лікарів загальної практики у 24 британських містах з 1978 по 1980 р. . У дослідження були включені пацієнти віком 40-59 років. Простежувалися показники загальної смертності та структурної захворюваності по ССЗ; вибуло з випробувань менше 1% учасників. Вихідні дані фізикального обстеження та біохімічних аналізів представлені докладно раніше. У двох містах (з високими та низькими показниками смертності від ССЗ) пацієнтів повторно оглядали через 16 та 20 років спостереження, при цьому вимірювали АТ та оцінювали рівень ліпідів у крові. Це дозволило оцінити вплив внутрішньоперсональних відхилень (коефіцієнт усунення регресії з допомогою розведення) на результати цього дослідження.

Вихідна оцінка анамнезу ССЗ

У ході початкового огляду піддослідних опитували щодо наявності в анамнезі ІМ, інсульту або стенокардії, а також виражених болів у грудній клітці тривалістю не менше 30 хвилин, які змусили б звернутися до лікаря. Крім того, пацієнти заповнювали опитувальник ВООЗ (опитувальник Роуза) за стенокардією, що дозволяло виявити явні або приховані симптоми стенокардії. Особ з наявністю в анамнезі ІМ, стенокардії або інсульту, виражених болів у грудній клітці, явної або прихованої симптоматики стенокардії за результатами відповідей на запитання анкети Роуза виключали з дослідження.

Аналіз випадків ССЗ

Для збору інформації про час та причину смерті використовували стандартну процедуру «мічення», передбачену реєстрами Державної служби охорони здоров'я Саутпорта (Англія та Уельс) та Едін-бур-га (Шотландія). Коронарні явища зі смертельним наслідком визначали як смерть на тлі ішемічної хвороби серця (основна причина), включаючи випадки раптової смерті імовірно через проблеми із серцем (МКБ-9 410-414), а інсульти зі смертельним наслідком - як смерть на тлі захворювань з кодами 430-438 за МКХ-9. Дані за частотою серцевих нападів та інсультів без смертельного результату були отримані на підставі відомостей, наданих лікарями, і доповнені результатами систематичних оглядів раз на 2 роки аж до кінця випробувань. Діагноз серцевого нападу без смертельного результату ставився виходячи з критеріїв, затверджених ВООЗ. До інсультів без смертельного результату відносили всі цереброваскулярні явища, що супроводжувалися розвитком неврологічного дефіциту, який зберігався понад 24 години. Щодо справжньої роботи, то до групи основних ССЗ були включені смертельні наслідки внаслідок коронарної хвороби серця чи інсульту, а також ІМ та інсульти без смертельного наслідку.

Методи статистичної
обробки результатів

Кореляцію експозиції вихідного ризику та 10-річного ризику основних ССЗ вивчали за допомогою логістичної регресії; в ході аналізу робили поправки на вік, рівень холестерину в крові, величину АТ, статус куріння (нині, в минулому, ніколи), індекс маси тіла, рівень фізичної активності (відсутність, епізодична, незначна, помірна), наявність/відсутність цукрового діабету та місце проживання (південні графства, центральні графства та Уельс, північні графства, Шотландія). Асоціативний вплив рівня холестерину в крові (загальний холестерин та коефіцієнт холестерин/ЛПЗЩ), а також величини систолічного (АТ сист.) та діастолічного (АТ діаст.) АТ на прогнозування ризику основних ССЗ оцінювали в повністю скоригованій моделі щодо правдоподібності χ 2 (зміст ЛПВЩ при цьому не брали до уваги, оскільки його вимірювали тільки в 18 містах з 24). Було зроблено припущення, що рівень холестерину та величина АТ вимірювалися з помилкою, а з часом ці показники зазнавали внутрішньоперсональних відхилень. Ефекти цих відхилень аналізували протягом 4 років (використовуючи дані спостережень через 16 і 20 років) для того, щоб описати справжні кореляції в перші 10 років спостережень у порівнянні з емпіричними «вихідними» кореляціями (для обчислення звичайного очікуваного рівня експозиції та справжніх значень коефіцієнтів проводили її калібрування).

З урахуванням найбільшої інформативності рівня холестерину в крові та величини АТ для прогнозування ризику ССЗ (і після введення поправки коефіцієнтів регресії на її зміщення за рахунок розведення) потенційну інформативність кожної із стратегій профілактики високого ризику прогнозували за допомогою логістичної регресії (результати вимірювань рівня холе величини АТ піддавали повторному калібрування). Якщо прогноз для вибірки робився на підставі даних, отриманих у тих самих осіб, у обчисленнях різниці показників ризику могли виникати помилки (і часом досить суттєві). Тому ризик прогнозували з використанням т.зв. методу "складного ножа", що дозволяв усунути ці помилки. Середні показники прогнозованого ризику були очікуваним абсолютним 10-річним ризиком ССЗ у популяції до впровадження стратегії профілактики (який точно відповідає емпіричному показнику ризику ССЗ). У тих випадках, коли емпіричний рівень експозиції ризику виявлявся досить високим для прийняття позитивного рішення про початок превентивного лікування (тобто у групі високого ризику), проводили перерахунок показників прогнозованого ризику з урахуванням ефектів терапії. Потім обчислювали середнє показники прогнозованого ризику після впровадження стратегії профілактики, що дозволяло отримати величину очікуваного зменшення ризику основних ССЗ внаслідок реалізації стратегії профілактики високого ризику. Що стосується популяційних стратегій, то очікуване зниження частоти народження основних ССЗ за 10 років аналізували шляхом порівняння прогнозованих показників ризику ССЗ у досліджуваній вибірці з аналогічними показниками випробуваних тієї ж самої вибірки після абсолютного зменшення рівня холестерину в крові та АТ. У разі застосування цих стратегій скорочення частоти народження основних ССЗ відповідало прогнозованому зменшенню, яке відбувалося б, якщо вміст холестерину в крові і значення АТ в осіб даної вибірки залишалися зниженими все життя.

Результати

З 7735 чоловіків, відібраних у ході базового скринінгу, у 1186 (15,3%) було виявлено вихідні ознаки ССЗ, а ще 210 осіб спочатку приймали гіпотензивні або гіполіпідемічні препарати. Для 5997 пацієнтів (з решти) мали повний набір даних за факторами ризику. Вихідні характеристики цих піддослідних представлені в таблиці 1. У 165 осіб без вихідної симптоматики ССЗ, які не приймали жодних гіпотензивних або гіполіпідемічних препаратів на момент обстеження через 16 або 20 років, були результати повторних вимірювань рівня холестерину та АТ протягом 4 років (між 16 і 20 роками). Коефіцієнт усунення регресії за рахунок розведення для загального холестерину становив 0,79; для логарифму співвідношення холестерин/ЛПЗЩ - 0,88; для АТ сист.- 0,75; для АТ діаст. - 0,65.

У перші десять років спостережень у 450 чоловіків (7,5%) виник епізод основного ССЗ. «Відносну інформативність» впливу різних рівнів холестерину та АТ на прогнозований ризик ССЗ оцінювали у повністю скоригованій логістичній регресійній моделі щодо правдоподібності χ 2. У порівнянні із вмістом загального холестерину в сироватці крові коефіцієнт ЛПВЩ/холестерин виявився меншим за з АТ сист.та АТ діаст.– на 67%. Тому для прогнозування ризику ССЗ найбільш інформативними були визнані два критерії – вміст загального холестерину та АТ сист..

Ефективність стратегії
профілактики високого ризику

У таблиці 2 представлені дані щодо передбачуваної ефективності кожної схеми профілактики високого ризику в залежності від специфічних порогових значень, при досягненні яких починають лікування, а на малюнку 1 відображено взаємозв'язок між цими пороговими значеннями, ефективністю терапії та часткою осіб у популяції, які отримували лікування відповідно до обраною схемою. Коли поріг знижується (тобто зростає частка пролікованих осіб), очікуване зниження частоти ССЗ в популяції стає більш помітним. Якщо говорити про окремо взятий вид лікування, то ефективність виявлення на підставі ризику захворювання в цілому (обчислення показника рівняння ризику Фрамінгемського дослідження) вище, ніж при виявленні на підставі єдиного фактора ризику, і в міру зменшення порога ця різниця стає більш очевидною. З позицій профілактики комбінована терапія приносить набагато більше переваг порівняно з призначенням гіпотензивних або гіполіпідемічних препаратів. Однак навіть при прийомі декількох лікарських засобів зниження частоти першого епізоду основних ССЗ, очікуване на тлі реалізації стратегії профілактики при пороговому значенні ≥30% (обчисленому за рівнянням ризику Фрамінгемського дослідження і рекомендованому у Великобританії), не перевищує 11%. Якщо зменшити поріг 10-річного ризику до ≥20% (згідно з рекомендаціями Об'єднаного Європейського комітету з коронарної профілактики), то зниження частоти народження першого епізоду основних ССЗ складе 34%, а при зменшенні до ≥15% - 49% . Таким чином, при цих порогових значеннях одна чверть і половина населення без симптоматики ССЗ, відповідно, має отримувати комбіноване профілактичне лікування.

Підбір терапії лише на підставі віку

З 450 пацієнтів, у яких протягом 10 років спостереження виник перший епізод ССЗ, 296 (65,8%) виявилися старшими за 55 років на момент розвитку явища. Якщо з 55 років випробувані з профілактичною метою почнуть приймати 4 препарати, можна буде запобігти 201 перший епізод ССЗ (296x 0,68). Отже, приблизно 45% всіх перших епізодів основних ССЗ протягом 10 років (201/450) можна запобігти шляхом впровадження даної конкретної стратегії профілактики високого ризику (при 100% частоті призначення та максимально строгому дотриманні схеми прийому препаратів, як у ході клінічних випробувань). Якщо здійснювати профілактичну терапію з 50 років, частка таких осіб зросте до 60% (399x 0,68/450).

Ефективність популяційної
стратегії профілактики

На малюнку 2 та таблиці 2 відбито прогнозована ефективність кожного з популяційних підходів. Зниження загального вмісту холестерину в сироватці крові та систолічного АТ на 5% (на 0,3 ммоль/л і 7 мм рт.ст. відповідно) протягом тривалого часу обумовлює зменшення частоти народження першого епізоду основних ССЗ протягом 10 років на 26%, а зниження значень цих показників на 10% – на 45%.

Вплив усунення регресії
за рахунок розведення

Зміщення регресії з допомогою розведення не впливає на очікувану ефективність стратегій високого ризику, тоді як її впливом геть ефективність популяційних підходів значно. Скориговані показники, представлені в таблиці 2 і малюнку 2, виявилися на 20-30% вище, ніж нескоректовані.

Обговорення

Аналізуючи потенційну ефективність різних стратегій первинної профілактики ССЗ високого ризику та популяційних стратегій, необхідно брати до уваги неточності, що виникають при вимірі рівня холестерину в крові та АТ, а також внутрішньоперсональні відхилення (зміщення регресії за рахунок розведення). Отримані в цьому дослідженні дані свідчать про те, що відчутна зміна частоти ССЗ відбувається лише на тлі широкого впровадження стратегій первинної профілактики високого ризику, що передбачають комбіновану терапію (на рівні менше 3% очікуваного ризику на рік згідно прийнятим у Великобританії рекомендаціям і менше 2%). ризику на рік згідно з прийнятими в Європі рекомендаціями). Потенційно відносно невелике скорочення двох ключових факторів ризику (вміст холестерину в крові і величина АТ) у масштабах всієї популяції може призвести до значного зниження частоти народження основних ССЗ.

Припущення

Обґрунтованість припущень щодо стратегій високого ризику визначається гіпотетичною ефективністю лікування та правомірністю застосування цих стратегій. Про ефективність статинів, АСК та гіпотензивних препаратів першого ряду можна судити на підставі мета-аналізу результатів рандомізованих контрольованих випробувань, а інгібіторів АПФ – специфічного великомасштабного контрольованого випробування лікарських засобів цього класу. У ході проведення дослідження частіше використовували ці розрахунки, а не обчислення, зроблені в процесі аналізу когорти, оскільки аналіз когорти дозволяє оцінити вплив різниці між показниками ризику, що виникає внаслідок тривалих змін рівня експозиції ризику, тоді як клінічні випробування дають змогу виявити, наскільки оборотні на тлі терапії такі епідеміологічні кореляції. Крім того, в ході клінічних випробувань під час проведення підрахунків береться до уваги і недотримання плану лікування, оскільки ці результати отримують відповідно до т.зв. «принципом призначеного лікування» (хоча у повсякденній лікарській практиці реальна ефективність препаратів може переоцінюватися, оскільки найчастіше досліджуваних, які не дотримуються схеми прийому лікарських засобів, виключали у процесі підготовчої фази досліджень, а спостереження за пацієнтами ведеться більш уважно). Як правило, ефективність терапії, що проводиться, вивчають у групі осіб високого ризику (у тому числі і у хворих з ССЗ в анамнезі), і тому екстраполювання цих даних на випробовуваних без попередніх ССЗ також веде до переоцінки ефективності стратегії високого ризику. Це справедливо, зокрема, для інгібіторів АПФ, інформація про ефективність яких базується переважно на результатах досліджень, які проводяться у пацієнтів із верифікованим діагнозом ССЗ. При призначенні статинів та АСК це припущення виглядає обґрунтованішим, т.к. показники відносного ризику знижуються досить стабільно у широкому діапазоні груп хворих. Далі, якщо припустити, що лікування має багатофакторний вплив, тобто ймовірність переоцінити сукупні ефекти від прийому всіх чотирьох препаратів (наприклад, інгібітори АПФ можуть бути менш ефективними в комбінації з АСК). Використовуючи різні комбінації лікарських засобів (у тому числі кілька препаратів у малій дозі), можна очікувати більш відчутного зниження ризику ССЗ порівняно з тими даними, які наведені в цій статті, але навіть якщо це дійсно так, навряд чи це припущення серйозно вплине на результати нашого дослідження (наприклад, якщо на фоні прийому комбінованої таблетки зменшення істинного відносного ризику становить 85%, то лікування пацієнтів з ≥30% ризиком за формулою Фрамінгемського дослідження знизить частоту народження основних ССЗ на 14% порівняно зі значенням в 11%, наведеному в таблиці 2).

Ефективність популяційних стратегій профілактики залежить насамперед від виразності змін у масштабах всієї популяції, яких можна домогтися практично. Зменшення середнього рівня загального холестерину та АТ у діапазоні від 5 до 15% у масштабах усієї популяції (табл. 2) дуже незначне; на аналогічну величину значення цих показників можуть знизитися за дотримання певної дієти. Якщо говорити про зміст загального холестерину, то в ході дослідження на острові Маврикій було встановлено, що після переходу на споживання соєвої (а не пальмової) олії та впровадження програм, спрямованих на пропаганду здорового способу життя, за 5 років рівень загального холестерину в популяції загалом знизився на 15%. Мета-аналіз результатів досліджень, що проводяться у т.зв. метаболічній палаті, свідчить про те, що якщо 60% споживаних насичених жирів замінити на інші жири, а кількість холестерину, що надходить з їжею, скоротити на 60%, то можна домогтися такого ж зменшення значень показників. Обмеження споживання солі обумовлює зниження АТ в масштабах всієї популяції приблизно на 10%, хоча в клінічній практиці цей підхід виявляється менш ефективним. І хоча при порівнянні з різницею у вмісті холестерину та рівні АТ у різних популяціях з'ясовується, що значення цих показників у популяції загалом зменшуються незначно, наша оцінка потенційної ефективності популяційних стратегій досить безпечна. Довго-часові тренди рівня АТ також схильні до виражених коливань протягом досить коротких проміжків часу; так, у період з 1948 по 1968 р. середня величина систолічного АТ у студентів Глазго знизилася на 9 мм рт.ст. , і незалежно від гіпотензивної терапії ті ж дані були отримані за результатами диспансеризації в Англії . Нарешті, реалізація схем профілактики, спрямованих на зменшення в популяції вмісту холестерину та величини АТ, надає додатковий позитивний вплив щодо інших факторів кардіоваскулярного ризику, таких як індекс маси тіла та рівень фізичної активності.

У цьому дослідженні йшлося переважно про вміст холестерину, рівень АТ і відповідні методи фармакологічної корекції цих показників, а питання, що стосуються впливу куріння на ризик ССЗ, порушені не були. Якщо брати до уваги і цей аспект, то ефективність як стратегій високого ризику, так і популяційних стратегій стає ще очевиднішою (так, скорочення числа смертельних випадків на тлі ССЗ за останні два десятиліття приблизно на одну третину пов'язують саме з відмовою від куріння). Але навіть з урахуванням куріння співвідношення потенційної ефективності обох стратегій профілактики залишається незмінним.

Вплив усунення регресії
за рахунок розведення

У результаті аналізу робилися поправки зміщення регресії з допомогою розведення (недооцінка кореляції між рівнем нормальних чинників ризику та ризику захворювання, обумовлена внутриперсональными відхиленнями). У разі реалізації стратегії високого ризику цей феномен не впливав на ефективність підходу (оскільки дані про ефективність лікування брали результати клінічних випробувань), проте при впровадженні популяційної стратегії такий вплив виявлявся помітним. Така різниця пояснюється тим, що справжнє зрушення розподілу величин експозиції щодо коливань її рівня виявляється вищим у порівнянні з ситуацією, коли внутрішньоперсональні відхилення не беруться до уваги. Отже, під час аналізу ефективності популяційних стратегій дуже важливо вносити поправки зміщення регресії з допомогою розведення. В іншому випадку велика ймовірність того, що ефективність підходу буде значною мірою недооцінена.

Практичне
застосування результатів

Отримані результати свідчать, що вплив на якийсь один фактор ризику надає обмежений вплив на частоту ССЗу популяції. При врахуванні кількох факторів показник ризику, що прогнозується за формулою Фрамінгемського дослідження, в цілому забезпечує більш точну оцінку, на підставі якої підбирають схему лікування, ніж розрахунки, зроблені з урахуванням єдиного фактора ризику, наприклад, вмісту загального холестерину або рівня АТ (хоча ці відмінності виявляються лише тому випадку, коли терапію проводять у достатній за обсягом вибірці; Наведені факти не суперечать опублікованим раніше даними, що стосуються впливу гіпотензивного та гіполіпідемічного лікування на ризик ССЗ. Але навіть якщо для зниження ризику ССЗ лікарські препарати призначають у комбінації, вплив стратегії первинної фармакологічної профілактики високого ризику все одно буде лімітованим доти, доки ці стратегії не почнуть впроваджуватися набагато активніше, ніж зараз (відповідно, наприклад, до рекомендацій, прийнятих у Великобританії). ). Щоб отримати переваги, порівняні з тими, яких дозволяє досягти зниження рівня холестерину та АТ на 10% у масштабах усієї популяції, необхідно пролікувати всіма 4 препаратами більше третини чоловіків середнього віку без клінічної симптоматики ССЗ. Про те саме йдеться і в переглянутій доповіді Третього об'єднаного комітету з профілактики ССЗ, згідно з положеннями якої ключову увагу слід приділяти пацієнтам з показником 10-річного ризику розвитку ССЗ зі смертельним наслідком не менше 5% (за результатами проекту SCORE); за такого значення цього критерію 36% учасників дослідження BHRS вихідно потрапляють у групу високого ризику. Однак проведення лікування в такій численній групі клінічно здорових осіб є дуже витратним, і в результаті економічна ефективність фармакотерапії як складової частини стратегії профілактики високого ризику знижується, оскільки зменшується поріг абсолютного ризику. У той же час популяційні стратегії високоефективні в економічному плані, а крім того (що ще важливіше), вони акцентовані не просто на усуненні факторів ризику, а на виявленні детермінант їх розподілу. Популяційні підходи більшою мірою дозволяють зупинити прогресування атеросклерозу, тоді як стратегії високого ризику забезпечують пролонгування лікування у пацієнтів середнього віку, які потребують проведення фармакотерапії.

Наведені дані вказують на відчутну гіпотетичну перевагу популяційних стратегій профілактики високого ризику. Порівняно з міжнародними стандартами середній рівень загального холестерину та АТ серед мешканців Великобританії залишається високим, і за останнє десятиліття значення цих показників знизилися дуже незначно. Політика національної охорони здоров'я щодо профілактики ССЗ, що проводиться нині у Великій Британії, лише мінімальною мірою враховує необхідність зменшувати вміст загального холестерину та рівень АТ у масштабах усієї популяції і не надає вирішального значення діям урядових структур, як ключовому інструменту впливу на ці зміни (що могло б виражатися, наприклад, у прийнятті закону про обмеження вмісту солі та жирів у бакалійній продукції). Мабуть, якщо віддавати пріоритет популяційним підходам до зниження рівня холестерину і АТ, то вдасться зберегти ті помітні успіхи, які були досягнуті у профілактиці ССЗ за останні два десятиліття, особливо з урахуванням різко збільшеної частоти народження ожиріння і цукрового діабету, а також малорухливого способу життя.

Реферат підготовлений О.Б. Третяк
за матеріалами статті
J. Emberson, P.Whincup, R.Morris,
M. Walker, S. Ebrahim
«Evaluating the impact of population
and high-risk strategies
for the primary prevention
of cardiovascular disease»
European Heart Journal 2004, 25: p. 484-491

Література
1. Rose G. The strategy of preventive medicine. Oxford: Oxford University Press; 1992.
2. Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol 1985; 14:32-8.
3. Rose G. Strategy of prevention: Lessons from cardiovascular disease. BMJ 1981; 282: 1847-51.
4. Strachan D, Rose G. Стратегії з приводу випробування: впливу на небезпеку вимірювання ризику факторів на виявленні "високих ризиків" і "population-based", що сприяють тому, щоб сприяти cardiovascular disease. J Clin Epidemiol 1991; 44: 1187-96.
5. Anderson KM, Odell PM, Wilson PW та ін. Cardiovascular disease risk profiles. Am Heart J 1991; 121: 293-8.
6. Yusuf S. Дві деканди з прогресу в ході основного захворювання. Lancet 2002; 360: 2-3.
7. Національний Service Framework для коронного серця disease: modern standards and service models. London: Department of Health; 2000.
8. Wood D, De Backer G, Faergeman O та ін. Prevention of coronary heart disease in clinic practice: recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention. Atherosclerosis 1998; 140: 199-270.
490 J. Emberson та ін. 9. Anderson KM, Wilson PW, Odell PM та ін. An updated coronary risk profile. A statement for health profesionales. Circulation 1991; 83: 356-62.
10. Wald NJ, Law MR. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%. BMJ 2003; 326: 1419.
11. Hense HW, Schulte H, Lowel H та ін. Framingham risk function overestimates risk of coronary heart disease in men and women from Germany - results from the MONICA Augsburg and the PROCAM cohorts. Eur Heart J 2003; 24: 937-45.
12. Brindle P, Emberson J, Lampe F et al. Predictive accuracy of Framingham коронарний ризик гри в англійському слові: propective cohort study. BMJ 2003; 327: 1267-70.
13. LaRosa JC, He J, Vupputuri S. Діяльність статей на ризик коронарного захворювання: meta-analysis randomized controlled trials. JAMA 1999; 282: 2340-6.
14. Corvol JC, Bouzamondo A, Sirol M та ін. Різні ефекти lipidlowering therapies на stroke prevention: meta-analysis of randomized trials. Arch Int Med 2003; 163: 669-76.
15. Gueyffier F, Boutitie F, Boissel JP et al. Effect of antihypertensive drug treatment on cardiovascular outcomes in women and men. На metaanalysis окремих пацієнтів дані з randomized, controlled trials. The INDANA Investigators. Ann Int Med 1997; 126: 761-77.
16. Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis randomised trials antiplatelet therapy для prevention death, myocardial infarction, і stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324: 71-86.
17. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Ефекти angiotensin-converting-enzyme inhibitor, Ramipril, на cardiovascular events в high-risk patients. N Engl J Med 2000; 342: 145-53.
18. Shaper AG, Pocock SJ, Walker M та ін. British Regional Heart Study. BMJ 1981; 283: 179-86.
19. Walker M, Shaper AG, Lennon L та ін. Twenty year follow-up of cohort based in general practices in 24 British towns. J Pub Health Med 2000; 22:479-85.
20. Emberson JR, Whincup PH, Morris RW та ін. Re-assessing contribution of serum total cholesterol, pressure blood and cigarette smoking to aetiology of coronary heart disease: impact of regression dilution bias. Eur Heart J 2003; 24: 1719-26.
21. MacMahon S, Peto R, Cutler J et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 1, Розповсюджені відмінності в глибині тиску: специфічні observational studies correctod for the regression dilution bias. Lancet 1990; 335: 765-74.
22. Walker MK, Whincup PH, Shaper AG та ін. Відмінність пацієнта-переказу лікаря-діагностованого шерсть атаки і stroke: a postal questionnaire і record review comparison. Am J Epidemiol 1998; 148: 355-61.
23. Shaper AG, Phillips AN, Pocock SJ та ін. Risk factors for stroke in middle aged British men. BMJ 1991; 302: 1111-5.
24. Rosner B, Spiegelman D, Willett WC. Відповідність логістичної регресії відносно ризику амбіцій і конфіденційності термінів для вимірювання аварії: у випадку множинних covariates встановлена з помилкою. Am J Epidemiol 1990; 132: 734-45.
25. Tomasson H. Ризик скорочується з логічного регресу: unbiased estimates of relative and attributable risk. Stats Med 1995; 14: 1331-9.
26. Efron B. Jackknife, bootstrap і інші re-sampling plans. Philadelphia: Society for Industrial and Applied Mathematics;1982.
27. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study cholesterol сідаючи з simvastatin в 20,536 високих ризиків окремих осіб: randomised placebo-контрольований тріал. Lancet 2002; 360: 7-22.
28. Teo KK, Yusuf S, Pfeffer M та ін. Ефекти тривалого терміну дії з angiotensin-converting-enzyme inhibitors in presence or absence of aspirin: a systematic review. Lancet 2002; 360: 1037-43.
29. Law MR, Wald NJ, Morris JK et al. Значення низьких dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ 2003; 326: 1427.
30. Ebrahim S, Smith GD. Lowering blood pressure: systematic review of sustained effects of no-farmacological interventions. J Pub Health Med 1998; 20:441-8.
31. Tang JL, Armitage JM, Lancaster T et al. Systematic review of dietary intervention trials to low blood total cholesterol in free-living subjects BMJ 1998; 316: 1213-20.
32. Dowse GK, Gareeboo H, Alberti KG та ін. Зміни в population cholesterol concentrations і інші cardiovascular risk factors рівнів після 5 років безнекомунального захворювання intervention programme в Mauritius. Mauritius Non-communicable Disease Study Group. BMJ 1995; 311: 1255-9.
33. Clarke R, Frost C, Collins R та ін. Dietary lipids and blood cholesterol: quantitative meta-analysis з metabolic ward studies. BMJ 1997; 314: 112-7.
34. Law MR, Frost CD, Wald NJ. By how much does dietary salt reduction lower blood pressure? III - Analysis of data from trials of salt reduction. BMJ 1991; 302: 819-24.
35. Hooper L, Bartlett C, Davey Smith G et al. Systematic review of long term effects advice to reduce dietary salt in adults. BMJ 2002; 325: 628.
36. Intersalt: an international study of electrolyte excretion and blood pressure. Results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion. Intersalt Cooperative Research Group. BMJ 1988; 297: 319-28.
37. Ecological analysis of asociation between mortality and major risk factors of cardiovascular disease. The World Health Organization MONICA Project. Int J Epidemiol 1994; 23:505-16.
38. McCarron P, Okasha M, McEwen J et al. Зміни в глибині pressure серед школярів, вивчаючи Glasgow University між 1948 і 1968: analyses of cross sectional surveys. BMJ 2001; 322: 885-9.
39. Boreham R, Erns B, Falaschetti E et al. Risk factors для cardiovascular disease. Health Survey for England, London: The Stationery Office;1998.
40. Capewell S, Morrison CE, McMurray JJ. Contribution of modern cardiovascular treatment. Heart 1999; 81: 380-6.
41. Murray CJL, Lauer JA, Hutubessy RCW та ін. Ефективність і витрати на intervention в низку systolic blood pressure and cholesterol: Global і Regional Analysis на зменшенні cardiovascular-disease risk. Lancet 2003; 361: 717-25.
42. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinic practice: Third Joint Task Force of European andther Society on Cardiovascular disease prevention in clinic practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts). Eur Heart J 2003; 24: 1601-10.
43. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G et al. Використання останнього року ризику глибокого cardiovascular disease в Європі: SCORE project. Eur Heart J 2003; 24: 987-1003.

Оганов Р.Г.

Арутюнов Григорій Павлович,доктор медичних наук, професор:

На порядку денному ми з задоволенням надаємо слово провідному кардіологу нашої країни, голові Всеросійського наукового товариства кардіологів, академіку Російської Академії медичних наук професору Оганову Рафаелю Гегамовичу.

Оганов Рафаель Гегамович, президент Всеросійського наукового товариства кардіологів, академік РАМН, доктор медичних наук, професор:

Здрастуйте, шановні колеги.

Сьогодні ми говоритимемо про основні стратегії профілактики серцево-судинних захворювань. Я маю сказати, що, звичайно, результати профілактики не такі яскраві та емоційні як результати хірургічного лікування. Хірург, успішно зробивши операцію, часто одразу бачить свої результати. У профілактиці цього немає. Але без профілактики нам таки не обійтися.

Одним із досягнень XX століття було одержання наукових доказів того, що епідемія серцево-судинних захворювань в основному обумовлена особливостями способу життя та пов'язаних з ним факторів ризику. Модифікація способу життя та зниження рівнів факторів ризику може уповільнити розвиток захворювань як до, так і після появи клінічних симптомів.

Це не означає, що генетичні фактори не відіграють жодної ролі. Безперечно, вони відіграють певну роль. Але основний – це спосіб життя. Це добре доводять спостереження за мігрантами. Ми добре знаємо, що в Японії поширеність атеросклерозу та пов'язаних із ним захворювань невелика. Це з способом життя, який ведуть японці. Коли японці переїжджають до США, то через якийсь час вони починають хворіти та вмирати як справжні американці.

Такі приклади можна навести з іншими діаспорами. Але я думаю, що цей приклад досить яскраво показує, що генетика, звичайно, грає роль, але основне все-таки - це спосіб життя.

Десь у 1960-х роках минулого сторіччя стало очевидно, що лише покращуючи методи діагностики лікування, нам не вдасться впоратися з проблемою серцево-судинних захворювань.

Було висловлено обґрунтування необхідності профілактики серцево-судинних захворювань. По-перше, в основі патології зазвичай лежить атеросклероз, що протікає багато років потай і, як правило, вже сильно виражений при появі симптомів.

Нині вже добре відомо з епідеміологічних досліджень, що навіть у підлітків, які загинули від якихось нещасних випадків, виявляються перші прояви атеросклерозу.

Друге – це смерть, інфаркт міокарда, інсульт. Вони часто розвиваються раптово, коли медична допомога недоступна, тому багато лікувальних втручань не застосовні. Іноді ми чуємо виступи в засобах масової інформації, що людина на вигляд повна здоров'я раптом гине. Як завжди звинувачують у цьому лікарів. Вони зовсім ні до чого, тому що одним із трагічних проявів ішемії міокарда є раптова смерть. Лікарі в такій ситуації часто бувають безсилі.

Третє – це сучасні методи лікування (медикаментозні, ендоваскулярні, хірургічні) не усувають причину серцево-судинних захворювань. Адже ми впливаємо тут на слідство, а не на причину, тому ризик судинних катастроф у цих пацієнтів залишається високим, навіть незважаючи на те, що вони суб'єктивно можуть почуватися абсолютно здоровими.

Які необхідні умови для успішних дій щодо профілактики серцево-судинних захворювань. По-перше, має бути науково-обґрунтована концепція профілактики. Потім створення інфраструктури для здійснення дій щодо зміцнення здоров'я та профілактики серцево-судинних захворювань. Укомплектованість цієї структури професійними кадрами та забезпечення матеріально-технічними та фінансовими ресурсами.

У принципі, у нас все це є, але працює не на повну силу, поки що залишається бажати кращого ефекту.

Чи маємо наукову основу? Так є. Це концепція факторів ризику, яка, до речі, також була розроблена у минулому столітті. Вона стала науковою основою профілактики серцево-судинних захворювань. Усі успішні проекти, які у світі були проведені за останні 30-40 років, використовували якраз цю концепцію.

Суть її досить проста. Першопричини основних серцево-судинних захворювань ми не знаємо. Але за допомогою епідеміологічних досліджень були виявлені фактори, що сприяють їхньому розвитку та прогресуванню, які називають «факторами ризику», що добре відомо.

Звичайно, нас насамперед цікавлять фактори ризику, що модифікуються, тобто ті фактори, на які ми можемо впливати, змінювати, зменшувати. Вони умовно поділені на три підгрупи. Це поведінкові та соціальні, біологічні та навколишнє середовище.

Не можна сказати, що немодифіковані фактори не становлять для нас інтересу. Якщо взяти два відомі немодифіковані фактори: вік і стать, то змінити їх ми поки що, на щастя або на жаль, не можемо. Але ми їх добре використовуємо для розробки прогностичних таблиць або приладів.

Ще один момент, на який я хочу звернути вашу увагу. Класичні фактори ризику серцево-судинних захворювань ведуть не тільки до розвитку серцево-судинних захворювань, але й до низки інших хронічних неінфекційних захворювань. На цій основі будуються інтегровані програми профілактики неінфекційних захворювань.

Факторів ризику досить багато. Їх виявлено більше 30 – 40, тому доводиться завжди вибирати пріоритет, тобто яким факторам ризику віддати пріоритет. На які чинники ризику передусім треба звернути увагу.

Перше – це фактори, зв'язок яких із захворюваннями доведено. Друге - цей зв'язок має бути сильним. Поширеність факторів ризику має бути високою. Чинники, що впливають кілька захворювань, а чи не одне. Вони нас цікавлять із практичної точки зору. Наприклад, куріння. Якщо ми досягнемо успіху в боротьбі з курінням, то це призведе не тільки до зниження серцево-судинних захворювань, але і ще багатьох захворювань. Подібні чинники нас особливо цікавлять із практичної точки зору.

Найголовніше. Віддаючи пріоритет якомусь фактору ризику, треба чітко уявляти, що є ефективні методи профілактики та корекції цього ризику.

Якщо говорити про загальні фактори ризику, для яких є науково-обґрунтовані та доступні для охорони здоров'я методи виявлення та корекції, то вони всім добре відомі. Це куріння, зловживання алкоголем, дисліпідемія, артеріальна гіпертонія, психосоціальні фактори, ожиріння та гіподинамія.

Це не означає, що інші фактори не відіграють ролі. Але це загальні чинники ризику. Їх корекція призведе не лише до зниження смертності від серцево-судинних захворювань, а й від інших хронічних неінфекційних захворювань.

На нас насувається (не тільки на нас, а взагалі у світі) епідемія двох факторів ризику, які були відомі і раніше, але зараз вони практично є епідемією. Це надмірна маса тіла, ожиріння. Порушена толерантність до вуглеводів, цукровий діабет. Метаболічний синдром, оскільки два цих фактори – ожиріння та діабет – є компонентами метаболічного синдрому.

Цікавить вивчити, наскільки фактори ризику дійсно можуть передбачати смертність від ішемічної хвороби або від хронічних неінфекційних захворювань.

У нашому центрі було проведено такий аналіз професором Калініною А. М. Вона взяла тривале проспективне 10-річне спостереження та розрахувала ризик, виходячи з вихідного рівня факторів ризику. Назвала його "передбачений ризик". Потім перевірила, що сталося насправді, тобто який спостерігається ризик. Якщо ви подивитеся слайд "Смертність від ішемічної хвороби серця", то там дві "криві" практично зливаються. Це навіть викликає певний подив, наскільки точно.

Якщо подивитися на слайд "Смертність від хронічних неінфекційних захворювань" ("передбачений ризик" і "спостерігається ризик"), хоча "криві" дещо розходяться, але вони йдуть дуже паралельно.

Ми сьогодні навчилися дуже добре передбачати ризик у певних групах людей. Але одним із таких (я б не назвав це недоліком) несприятливих для нас моментів є так звана анонімність профілактики. Ми можемо сказати, що зі ста осіб із таким рівнем факторів ризику через 10 років помре 50%. Але хто будуть ці 50%, персонально ми назвати сьогодні поки що не можемо.

Чинники ризику, які виправдали надії. Що я маю на увазі, говорячи про фактори ризику, які не виправдали надії. Це оксидативний стрес. Про нього без кінця говорять, особливо коли говорять про біологічно активні добавки. Це гіпергомоцистеїнемія. У США, Канаді в продукти навіть почали додавати вітаміни групи В і фолієву кислоту, щоб серед свого населення знизити гіпергомоцистеїнемію.

Це запалення. Походження атеросклерозу надається велике значення. Це – інфекції. Навіть намагалися лікувати антибіотиками широкого спектра. Гострий коронарний синдром, інфаркт міокарда. Це дефіцит жіночих статевих гормонів. У дужках зазначено, які були клінічні дослідження, якими препаратами. Ці клінічні дослідження, на жаль, або не дали жодного результату (були нульовими), або навіть виявилися негативними.

Чи означає, що ці фактори не відіграють роль у розвитку та прогресуванні захворювань. Звісно, не означає. Швидше за все, ми щось робимо не так щодо нашого втручання. Це добре показала ситуація із жіночими статевими гормонами, з гормон-замісною терапією. Було кілька мета-аналізів, які показали, що гормон-замісна терапія після менопаузи призводить до збільшення ризику судинних катастроф. На цьому було зроблено висновок, що їх можна дуже обережно використовувати.

Коли більш ретельно проаналізували, виявилося, що якщо ця гормон-замісна терапія починалася відразу ж або в короткий час після настання менопаузи, то результат був позитивний. Якщо вона призначалася пацієнткам, у яких після менопаузи минуло 10 – 15 років, ці результати були погані.

Дії структур, які надають профілактичну допомогу. Що робити для надання профілактичної допомоги. Усього три дуже прості речі. Це виявлення факторів ризику (скринінгу). Оцінка ступеня ризику за допомогою таблиць або за допомогою комп'ютерних програм.

Корекція ризику. Тут можуть бути три дії: профілактичне консультування, немедикаментозна профілактика (якась програма фізичних тренувань або дієтична програма) або медикаментозна профілактика (коли якийсь фактор як гіпертонія ми намагаємося нормалізувати за допомогою медикаментозних препаратів).

Чим ризик вищий, тим більше переміщуємося у бік медикаментозної профілактики.

Розрізняють два види скринінгу. Селективний та опортуністичний. Оппортуністичний скринінг – назва дуже політична. У англомовній літературі називають. Його буквально перекладаємо. Це обстеження всіх, хто звертається до лікаря. Або якесь ми проводимо профілактичне обстеження, всіх підряд обстежуємо – це називається опортуністичний скринінг.

Є селективний скринінг. Ми беремо якусь цільову групу, в якій очікуємо більшого поширення захворювання чи якогось фактора ризику. Наприклад, ми хочемо виявляти осіб із цукровим діабетом. Звичайно, якщо взяти людей з надмірною масою тіла, з ожирінням, або осіб, які мають дієтичну схильність до цукрового діабету, то там ми виявимо значно більше цих пацієнтів.

На цьому засновані ці два види скринінгу. Залежно від завдання використовується один чи інший.

Діагностичні методи, які швидко вдосконалюються, сьогодні дозволяють нам виділяти так звані субклінічні маркери підвищеного ризику. Зокрема, ураження атеросклерозом чи артеріальною гіпертонією.

Ми можемо визначати неінвазивними методами товщину інтима-медіа (ультразвук). Кальцифікація коронарних артерій (комп'ютерна томографія). Гіпертрофію лівого шлуночка (ультразвук, ЕКГ). Індекс: кісточка - плече, тобто відношення систолічного тиску на кісточці і на плечі (є спеціальні прилади, а можна просто за допомогою манжетки фонендоскопа це зробити). Бляшки в сонних чи периферичних артеріях (ультразвук).

Це каротидно-феморальна швидкість розповсюдження пульсової хвилі. Метод, відомий дуже давно, але зараз з'явилися прилади, які дозволяють це точно і легко визначати. Швидкість клубочку фільтрації. Мікроальбумінурія, протеїнурія. Я думаю, цей список можна було й продовжити, але суть досить зрозуміла. Ці маркери є проміжком між факторами ризику та захворюванням. Але вони краще мають передбачувану можливість, прогностичну якість, ніж прогностичну значущість таких шкал як Фрамінгемська або шкала SCORE.

Крім того, використання цих субклінічних маркерів дає можливість виокремлювати, проводити рекласифікацію пацієнтів. Ті пацієнти, які згодні та у шкалі перебували у групі ризику чи з проміжним ризиком, можуть перейти до іншої групи. Зрештою, візуалізація атеросклерозу може покращити прихильність пацієнтів до профілактичних заходів. Це не так просто, тому що неприхильність – це основна проблема.

Стратегія профілактики серцево-судинних захворювань. Ми вже підходимо до того, через що сьогодні я читаю цю лекцію. Все залежить від того, яке завдання ми ставимо. Довгострокове завдання – це популяційна стратегія. Це вплив на ті фактори способу життя та довкілля, які збільшують ризик розвитку серцево-судинних захворювань серед усього населення. Якщо просто сказати, це те, що ми називаємо «здоровий спосіб життя».

Ця стратегія переважно лежить поза сферою охорони здоров'я. Тим не менш, це одна з основних стратегій, яка має низку переваг. Цей позитивний ефект охопить більшу частину населення, у тому числі й осіб, які мають високий ризик або страждають на неінфекційні захворювання.

Вартість впровадження дуже низька. Немає необхідності екстенсивно посилювати систему охорони здоров'я, оскільки ця стратегія перебуває переважно поза системою охорони здоров'я. На сьогодні вже добре доведено, що добре сплановані профілактичні програми можуть суттєво вплинути на спосіб життя та поширеність факторів ризику. Зміна способу життя та зниження рівнів факторів ризику справді призводить до зниження серцево-судинних та інших хронічних неінфекційних захворювань.

Було проведено систематичний аналіз, який вивчав можливості зниження смертності шляхом зміни способу життя та дієти у хворих на ішемічну та коронарну хворобу серця та в загальній популяції.

(Демонстрація слайду).

Ліворуч стовпчик - це зниження смертності у хворих. Справа - це зниження смертності у популяції. Припинення куріння дає 35 – 50%. Підвищення фізичної активності на 25 – 30% знижує смертність. Розумне вживання алкоголю також знижує смертність. Зміни у харчуванні. За допомогою способу життя можна досягти результатів анітрохи не гірше, ніж за допомогою медикаментозних препаратів.

Я весь час говорю про популяційну стратегію та наголошую, що ця стратегія в основному лежить за межами системи охорони здоров'я, проте роль медиків досить висока. Медики мають бути ініціаторами, якщо можна сказати, каталізаторами, аналізаторами, інформаторами процесів, що сприяють профілактиці серцево-судинних захворювань.

Медики мають ініціювати ці процеси. Вони повинні розбурхувати суспільство і наших осіб, які приймають політичні рішення, аналізувати та інформувати і населення та владу про те, що відбувається. Не зовсім правильно, коли кажуть, що ця стратегія лежить поза охороною здоров'я, медикам там робити нічого.

Медики грають дуже велику роль у цій стратегії. Хоча її реалізація справді здебільшого лежить за межами охорони здоров'я.

Середньострокове завдання – це стратегія так званого високого ризику. Її суть у виявленні та зниженні рівнів факторів ризику у людей з високим або підвищеним ризиком розвитку захворювань. Тут треба дуже чітко уявляти, що між впливом на фактори та результатом є прихований період. Якщо завтра всі кинуть палити, це не означає, що через 2-3 місяці знизиться смертність від ішемічної хвороби серця або раку легені. Має пройти якийсь час, коли ризик зникне.

Внесок факторів ризику добре вивчений. Внесок семи провідних факторів ризику втрачені роки здорового життя для Росії. Відомі нам фактори ризику: гіпертонія, алкоголь, куріння, гіперхолестеринемія, надмірна маса, харчування та гіподинамія.

Внесок семи провідних факторів ризику в передчасну смерть населення Росії. Знову ті ж фактори ризику, але відбулося деяке перегрупування. Артеріальна гіпертонія знову першому місці. Гіперхолестеринемія, куріння тощо.

Таблиця SCORE, про яку я вже згадував, визначає ризик смерті. Але треба враховувати, що у людей, які ще не мають проявів серцево-судинних захворювань, це іноді забувається. Якщо є клінічні прояви, це вже особи з високим ризиком. Не потрібно використовувати жодну таблицю. Це особи з високим та дуже високим ризиком.

Якщо ні, тоді можна використовувати цю таблицю. Звісно, вона досить спрощена. Проте для такого масового скринінгу вона зараз широко використовується. Там показників небагато. Це: за віком, холестерин, куріння та артеріальний тиск. З цих чинників у відсотках можна прогнозувати ризик. Відповідно, стежити за ефективністю заходів, що проводяться.

Особливістю для Росії є те, що на тлі високих рівнів традиційних факторів ризику (паління, зловживання алкоголем, гіпертонія та інші) значний вплив (особливо після розпаду Радянського Союзу) на здоров'я населення мають психосоціальні фактори.

p align="justify"> З психо-соціальних факторів, для яких доведено їх вплив на розвиток прогресування захворювань, можна назвати наступні:

Депресія та тривога;

Стрес, пов'язаний із роботою: низька можливість виконання роботи за високих вимог, безробіття;

Низький соціальний статус;

Низька соціальна підтримка чи її відсутність;

Поведінка типу А;

Загальний дистрес та хронічні негативні емоції.

Ось ті психо-соціальні фактори, які добре вивчені та які впливають на розвиток та прогресування захворювань.

Якщо говорити про психофармакотерапію, то тут можна виділити три групи. Це рослинні засоби. Це транквілізатори, які переважно впливають на тривожні стани. Антидепресанти, що впливають і на депресію, і на тривогу.

Серед безрецептурних препаратів найбільшу популярність користується Афобазол - це оригінальний вітчизняний анксіолітик небензодіазепінового ряду. Він зменшує тривогу, порушення сну та різні вегетативні порушення. Що дуже важливо – він не викликає звикання, не викликає седативного ефекту.

Незважаючи на те, що це препарат безрецептурний, природно раджу, перш ніж його купувати в аптеці, порадитися з лікарем, наскільки він у цій ситуації дійсно придатний.

Було досить велике дослідження, яке показало, що його анксіолітичний ефект, тобто вплив на тривогу, був у 85% пацієнтів. Це ефективний препарат, який можна використовувати, порадившись із лікарем (наголошую).

Третя стратегія Це короткострокове завдання, стратегія, що дає швидкий ефект. Це вторинна профілактика – раннє виявлення та попередження прогресування захворювань.

Систематичний аналіз, який показує, чого можна досягти за допомогою комплексного лікування хворих на коронарну хворобу серця або інші захворювання судин. Ацетилсаліцилова кислота – до 30%. Бета-блокатори – до 35%. Інгібітори АПФ – 25%, статини – 42%. Припинення куріння досить ефективно - 35%, не гірше за всі лікарські препарати і гроші витрачати особливо не треба.

Цілі лікування хворих на ІХС. Чому я зупинився на ІХС. Це одна з основних форм серцево-судинних захворювань. Препарати, які використовуються для покращення прогнозів, для запобігання ускладненням. Це антиагреганти Аспірин, Клопідогрел. Наразі з'являються нові антиагреганти. Але поки ці два препарати займають лідируючу позицію. Ліпідзнижувальна терапія, тут статини забили всі інші препарати. Хоча, мабуть, це не зовсім правильно. Це бета-блокатори (особливо після інфаркту міокарда). Інгібітори АПФ. Найбільша доказова база у Періндоприлу, Раміпріла.

Знову зріс інтерес до омега-3-поліненасичених жирних кислот після появи певних клінічних досліджень. Найбільш популярні у нас – це Омакор та Вітрум кардіо омега-3. Ці препарати не тільки знижують рівень тригліцеринів, що ми раніше знали, але, виявляється, має антиаритмічний ефект. За рахунок цього вдається досягати добрих результатів при вторинній профілактиці.

Івабрадін (Кораксан) – препарат, що впливає на ритм серця. Звичайно, реваскуляризація міокарда.

Друга група – це препарати, що покращують якість життя, зменшують напади стенокардії, ішемії міокарда. Антиангінальні/антиішемічні препарати:

нітрати;

Бета-блокатори;

Антагоністи кальцію;

Метаболічні препарати;

Івабрадін (Кораксан).

Декілька слів хотів би сказати про метаболічні препарати. Вони дуже популярні в нашій країні. Лікарі їх дуже люблять. Очевидно, одна з причин такого кохання – у них дуже мало чи ні побічних ефектів. У той же час це препарати, які перебувають весь час у стані дискусії. Про них багато йде дискусій, наскільки вони ефективні.

У нас найбільш популярні два препарати - Предуктал та Мілдронат. Чому ці дискусії точаться. По-перше, ці препарати зазвичай застосовуються в комплексі з іншими антиангінальними препаратами. Часто важко виділити, наскільки цей ефект пов'язаний з метаболічними препаратами. Потім їхній ефект таки не такий сильний як від інших антиангінальних препаратів. Щоб його виявити та довести потрібні великі дослідження.

Третє. Немає чітких сурогатних точок. Для гіпертонії – рівня артеріального тиску або гіперхолестеринемії – рівня холестерину. Тут таких точок немає, тому постійно точиться така дискусія.

Нещодавно закінчилося велике дослідження з мілдронатів. Міжнародне дослідження. Велика кількість пацієнтів. Його завдання полягало в оцінці впливу мілдронату в дозі 1000 мг (тобто це дві капсули) на симптоми ішемічної хвороби серця, використовуючи показники толерантності до фізичного навантаження у хворих на стабільну стенокардію на тлі стандартної терапії протягом 12-ти місяців.

Результати дослідження показали, що збільшився загальний час навантаження. Мілдронат, плацебо – дуже незначні зміни. Час до появи депресії сегмента ST, що загалом свідчить про те, що дійсно препарат має антиішемічні ефекти і може використовуватися в комбінованій терапії.

Досить багато країн, які за останні 20-30 років досягли зниження на 50% і більше смертності від коронарної хвороби серця. Вони проаналізували за рахунок чого це сталося. За рахунок зміни рівнів факторів ризику чи за рахунок лікування.

(Демонстрація слайду).

Результати виявилися такими. Помаранчеві стовпчики – за рахунок факторів ризику. Зелені – за рахунок лікування. Мене більше вразило, що досить високий внесок у зниження смертності. 46%, 47%, 38%, 35%. Ми нерідко чуємо, що лікування не надто дає ефекту на здоров'я. Але це аналізи показують, що профілактика попереду. Без неї не обійдешся, але лікування теж досить ефективне. Не треба їх протиставляти, а треба разом використати.

Інший більш чіткий аналіз в Англії та в Уельсі. Знову ми бачимо 58% зниження смертності від коронарної хвороби за рахунок зниження рівнів факторів ризику, а 42% – за рахунок лікування хворих на коронарну хворобу серця. Потрібно поєднувати ці два види втручання, а не протиставляти їх один проти одного.

Незалежно від успіхів у галузі медичних високих технологій, основне зниження смертності та інвалідності від неінфекційних захворювань буде досягнуто за рахунок профілактики.

Рекомендації щодо профілактики серцево-судинних захворювань та зміцнення здоров'я, а також їх застосування повинні ґрунтуватися на принципах доказової медицини, а не на думці окремих, навіть видатних, науковців та громадських діячів. Це у нас, на жаль, нерідко має місце.

У клінічній медицині є "профілактична доза". У профілактичній медицині також є така «профілактична доза». Для того, щоб профілактика була ефективною, «профілактична доза» має бути оптимальною, що передбачає: правильні дії, спрямовані на правильну кількість людей, протягом правильного періоду часу, з правильною інтенсивністю.

Гасло Всесвітньої організації охорони здоров'я, яке має до нас дуже велике відношення. Причини відомі, що робити далі – зрозуміло, тепер ваша черга діятиме. На жаль, ми дуже багато говоримо, а діємо значно менше.

Я дякую вам за увагу.

(0)

Профілактика захворювань (Diseases Prevention) - система заходів медичного та немедичного характеру, спрямована на попередження, зниження ризику розвитку відхилень у стані здоров'я та захворювань, запобігання чи уповільнення їх прогресування, зменшення їх несприятливих наслідків.

Надання первинної медико-санітарної, спеціалізованої медичної допомоги в рамках гарантованого обсягу медичної допомоги населенню, що включає профілактичні, діагностичні та лікувальні послуги.

1. Удосконалення роботи установи щодо надання первинної медико-санітарної допомоги населенню, покращення матеріально-технічної бази.
2. Підвищення якості медичної допомоги, підвищення кваліфікаційного рівня лікарів, медсестер.
3. Підвищення індексу здоров'я дітей, жінок фертильного віку, якісне проведення виконання плану профілактичних медоглядів.
4. Проведення роботи зі стабілізації та зниження соціально-значущих захворювань.

диспансеризація здоров'я доросле населення

5. Зниження передчасної смертності дорослого населення, дитячої смертності; запобігання дитячій, материнській смертності.
6. Зниження рівня первинного виходу інвалідність.
7. Пропаганда здорового способу життя як виконання однієї із стратегічних.

Медична профілактика – система профілактичних заходів, що реалізується через систему охорони здоров'я.

Медична профілактика щодо населення визначається як:

індивідуальна – профілактичні заходи, що проводяться з окремими індивідуумами;

групова – профілактичні заходи, що проводяться з групами осіб; мають подібні симптоми та фактори ризику (цільові групи);

популяційна (масова) - профілактичні заходи, що охоплюють великі групи населення (популяцію) чи все населення загалом. Популяційний рівень профілактики, зазвичай, не обмежується медичними заходами - це місцеві програми профілактики чи масові кампанії, створені задля зміцнення здоров'я та профілактику захворювань.

Профілактика первинна (Primaryprevention) - комплекс медичних та немедичних заходів, спрямованих на запобігання розвитку відхилень у стані здоров'я та захворювань, загальних для всього населення, окремих регіональних, соціальних, вікових, професійних та інших груп та індивідуумів.

Первинна профілактика включає:

1. Заходи щодо зниження впливу шкідливих факторів на організм людини (покращення якості атмосферного повітря, питної води, структури та якості харчування, умов праці, побуту та відпочинку, рівня психосоціального стресу та інших, що впливають на якість життя), проведення екологічного та санітарно-гігієнічного контролю .
2. Заходи щодо формування здорового способу життя, у тому числі:

a) створення інформаційно-пропагандистської системи підвищення рівня знань усіх категорій населення про негативний вплив факторів ризику на здоров'я, можливості його зниження;

b) навчання здоров'ю – гігієнічне виховання;

c) заходи щодо зниження поширеності куріння та споживання тютюнових виробів, зниження споживання алкоголю, профілактика споживання наркотиків та наркотичних засобів;

d) спонукання населення до фізично активного способу життя, занять фізичною культурою, туризмом та спортом, підвищення доступності цих видів оздоровлення.

3. Заходи щодо запобігання розвитку соматичних та психічних захворювань та травм, у тому числі професійно обумовлених, нещасних випадків, інвалідизації та смертності від неприродних причин, дорожньо-транспортного травматизму та ін.

Виявлення в ході проведення профілактичних медичних оглядів шкідливих для здоров'я факторів, у тому числі й поведінкового характеру, для вжиття заходів щодо їх усунення з метою зниження рівня дії факторів ризику. Стаття 46. Медичні огляди, диспансеризація передбачає: .

1) Медичний огляд являє собою комплекс медичних втручань, спрямованих на виявлення патологічних станів, захворювань та факторів ризику їх розвитку.
2) Видами медичних оглядів є:
1. Профілактичний медичний огляд, що проводиться з метою раннього (своєчасного) виявлення патологічних станів, захворювань та факторів ризику їх розвитку, немедичного споживання наркотичних засобів та психотропних речовин, а також з метою формування груп стану здоров'я та вироблення рекомендацій для пацієнтів;
2. Попередній медичний огляд, що проводиться при вступі на роботу або навчання, з метою визначення відповідності стану здоров'я працівника, що доручається йому, відповідності учня вимогам до навчання;
3. Періодичний медичний огляд, що проводиться із встановленою періодичністю, з метою динамічного спостереження за станом здоров'я працівників, учнів, своєчасного виявлення початкових форм професійних захворювань, ранніх ознак впливу шкідливих та (або) небезпечних виробничих факторів робочого середовища, трудового, навчального процесу на стан здоров'я працівників, учнів, з метою формування груп ризику розвитку професійних захворювань, виявлення медичних протипоказань для здійснення окремих видів робіт, продовження навчання;
4. Передзмінні, передрейсові медичні огляди, що проводяться перед початком робочого дня (зміни, рейсу) з метою виявлення ознак впливу шкідливих (або) небезпечних виробничих факторів, станів та захворювань, що перешкоджають виконанню трудових обов'язків, у тому числі алкогольного, наркотичного чи іншого токсичного сп'яніння та залишкових явищ такого сп'яніння;
5. Післязмінні, післярейсові медичні огляди, що проводяться після закінчення робочого дня (зміни, рейсу) з метою виявлення ознак впливу шкідливих та (або) небезпечних виробничих факторів робочого середовища та трудового процесу на стан здоров'я працівників, гострого професійного захворювання або отруєння, ознак алкогольного, наркотичного чи іншого токсичного сп'яніння.
3) У випадках, передбачених законодавством Російської Федерації, щодо окремих категорій громадян можуть проводитися поглиблені медичні огляди, що являють собою періодичні медичні огляди з розширеним переліком лікарів-фахівців, що беруть участь у них, і методів обстеження.
4) Проведення імунопрофілактики різних груп населення.
5) Оздоровлення осіб та груп населення, які перебувають під впливом несприятливих для здоров'я факторів із застосуванням заходів медичного та немедичного характеру
6) Диспансеризація населення з метою виявлення ризиків розвитку хронічних соматичних захворювань та оздоровлення осіб та контингентів населення, які перебувають під впливом несприятливих факторів із застосуванням заходів медичного та немедичного характеру.

Стаття 46. Медичні огляди, диспансеризація.

7) Проведення диспансеризації населення для виявлення ризиків розвитку хронічних соматичних захворювань та оздоровлення осіб та контингентів населення, які перебувають під впливом несприятливих для здоров'я факторів із застосуванням заходів медичного та немедичного характеру.

Профілактика вторинна (sesondaryprevention) - комплекс медичних, соціальних, санітарно-гігієнічних, психологічних та інших заходів, спрямованих на раннє виявлення та попередження загострень, ускладнень та хронізації захворювань, обмежень життєдіяльності, що викликають дезадаптацію хворих у суспільстві, зниження працездатності, у тому числі передчасної смертності.

Вторинна профілактика включає:

1. Цільове санітарно-гігієнічне виховання, у тому числі індивідуальне та групове консультування, навчання пацієнтів та членів їх сімей знанням та навичкам, пов'язаним із конкретним захворюванням або групою захворювань.
2. Проведення диспансерних медичних оглядів з метою оцінки динаміки стану здоров'я, розвитку захворювань для визначення та проведення відповідних оздоровчих та лікувальних заходів.
3. Проведення курсів профілактичного лікування та цільового оздоровлення, у тому числі лікувального харчування, лікувальної фізкультури, медичного масажу та інших лікувально-профілактичних методик оздоровлення, санаторно-курортного лікування.
4. Проведення медико-психологічної адаптації до зміни ситуації у стані здоров'я, формування правильного сприйняття і ставлення до можливостей і потреб організму, що змінилися.
5. Проведення заходів державного, економічного, медико-соціального характеру, спрямованих на зниження рівня впливу факторів ризику, що модифікуються, збереження залишкової працездатності та можливості до адаптації в соціальному середовищі, створення умов для оптимального забезпечення життєдіяльності хворих та інвалідів (наприклад: виробництво лікувального харчування, реалізація архітектурно-планувальних рішень та створення відповідних умов для осіб з обмеженими можливостями тощо).

Профілактика третинна - реабілітація (син. відновлення здоров'я) (Rehabilitation) - комплекс медичних, психологічних, педагогічних, соціальних заходів, спрямованих на усунення або компенсацію обмежень життєдіяльності, втрачених функцій з метою можливо повнішого відновлення соціального та професійного статусу, попередження рецидивів та хронізації захворювання .

Третинна профілактика відноситься до дій, спрямованих на запобігання погіршенню перебігу або розвитку ускладнень. . Третинна профілактика включає:

1. Навчання пацієнтів та членів їх сімей знанням та навичкам, пов'язаним з конкретним захворюванням або групою захворювань.
2. Проведення диспансеризації хворих на хронічні захворювання та інвалідів, включаючи диспансерні медичні огляди з метою оцінки динаміки стану здоров'я та перебігу захворювань, здійснення перманентного спостереження за ними та проведення адекватних лікувальних та реабілітаційних заходів.
3. Проведення медико-психологічної адаптації до зміни ситуації у стані здоров'я, формування правильного сприйняття і ставлення до можливостей і потреб організму, що змінилися.
4. Проведення заходів державного, економічного, медико-соціального характеру, спрямованих на зниження рівня впливу факторів ризику, що модифікуються; збереження залишкової працездатності та можливості до адаптації у соціальному середовищі; створення умов для оптимального забезпечення життєдіяльності хворих та інвалідів (наприклад, виробництво лікувального харчування, реалізація архітектурно-планувальних рішень, створення відповідних умов для осіб з обмеженими можливостями тощо).

Профілактична діяльність може бути реалізована з використанням трьох стратегій – популяційної стратегії, стратегії високого ризику та індивідуальних стратегій профілактики.

1. Популяційна стратегія - виявлення несприятливих факторів способу життя та навколишнього середовища, які збільшують ризик розвитку захворювань серед всього населення країни чи регіону та проведення заходів щодо зниження їх впливу.

Популяційна стратегія полягає у зміні способу життя та факторів навколишнього середовища, пов'язаних із захворюваннями, а також їх соціальних та економічних детермінант. Основними напрямами діяльності є моніторинг ХНІЗ та їх факторів ризику, політика, законодавство та регулювання, міжсекторальне співробітництво та партнерство, освіта населення, залучення засобів масової інформації, формування ЗОЖ. Реалізація цієї стратегії є, передусім завданням уряду та законодавчих органів федерального, регіонального та муніципального рівнів. Роль медиків зводиться в основному до ініціювання даних дій та аналізу процесів, що відбуваються.

Формування здорового способу життя, що передбачає добре організовану пропаганду медичних та гігієнічних знань у комплексі з деякими організаційними заходами є високоефективним заходом, що дозволяє знизити рівень захворюваності та пов'язаних з нею працьовтрат, сприяє підвищенню стійкості організму до різних несприятливих впливів.

Одним із провідних напрямків формування здорового способу життя є боротьба з курінням. Курці частіше і довше хворіють, серед них значно вищий рівень тимчасової та стійкої непрацездатності, вони інтенсивніше користуються стаціонарним та амбулаторним лікуванням. Необхідно приділяти велику увагу і таким проблемам, як вживання алкоголю, наркотиків. Тому важливими компонентами формування здорового способу життя є заходи щодо формування психічного та сексуального здоров'я. Актуальною проблемою в нашому суспільстві є і проблема хронічної втоми, люди повинні проходити регулярне медичне обстеження та лікування хронічної втоми.

Неодмінною умовою здорового життя є правильне раціональне харчування. Повинні дотримуватися основних принципів раціонального харчування:

енергетична рівновага харчового раціону (відповідність енерговитрат енергоспоживання);

збалансованість харчового раціону за основними компонентами (білки, жири, вуглеводи, мікроелементи, вітаміни);

режим та умови прийому їжі.

А також доцільно реалізовувати програми санітарної освіти з питань покращення структури та якості харчування, правильної харчової поведінки та регулювання ваги.

Збереження та зміцнення здоров'я населення шляхом сприяння здоровому способу життя є найбільш пріоритетним напрямом при розробці національних стратегій профілактики та вимагають розробки та реалізації насамперед організаційних, інформаційних, освітніх технологій, у тому числі на рівні наймасовішої – первинної медичної допомоги населенню.

Успіх популяційної стратегії, спрямованої на зниження куріння, надмірного вживання алкоголю та дорожньо-транспортних пригод, може бути досягнутий при вдосконаленні та суворому дотриманні відповідних законодавчих та нормативно-правових актів.

2. Стратегія високого ризику - виявлення та зниження рівнів факторів ризику у різних груп населення людей з високими ризиками розвитку захворювання (що працюють у різних важких та несприятливих умовах праці, що перебувають в екстремальних умовах тощо)

Стратегія високого ризику полягає у виявленні первинними службами охорони здоров'я осіб з високим ризиком захворювань, оцінці ступеня ризику та корекції цього ризику шляхом рекомендацій щодо оздоровлення способу життя або застосування медикаментозних та немедикаментозних засобів.

3. Індивідуальна стратегія - виявлення конкретних, найчастіше комплексних та поєднаних ризиків розвитку та прогресування захворювань для кожного пацієнта та проведення, індивідуальних заходів профілактики та оздоровлення.

Індивідуальна стратегія застосовується на рівні лікувально-профілактичних та оздоровчих закладів та спрямована на попередження захворювань у кожному конкретному випадку з урахуванням індивідуальних ризиків.

Здоров'я людини багато в чому визначається її поведінковими звичками та реакцією суспільства на поведінку особи щодо здоров'я. Втручання, спрямоване зміну норм поведінки, може мобілізувати величезні ресурси і одна із найефективніших шляхів поліпшення здоров'я.

Зниження рівня захворюваності можна досягти шляхом використання кількох підходів. Медичний підхідспрямований на хворого, його мета – запобігання загостренню захворювання (наприклад, невідкладна допомога для хворих на ІХС). Підхід, орієнтований групу високого ризику , виявляє індивідуумів з високим ризиком та забезпечує інтенсивну профілактику у цій групі (наприклад, скринінг на артеріальну гіпертонію та подальше лікування). Первинна профілактикає спробою знизити захворюваність завдяки впливу на велику кількість людей з відносно низьким рівнем ризику (наприклад, популяризація дієти з низьким вмістом жиру). Індивідуальний підхід реалізується за безпосереднього контакту з пацієнтом з питань життя і охоплює весь спектр проблем (харчування, фізична активність та інших.).

Використання безлічі стратегійпідвищує ефективність профілактичних програм. Для забезпечення системних та індивідуальних змін необхідні різні підходи. Використання лише однієї стратегії недостатньо, оскільки здоров'я впливають безліч чинників.

Основними стратегіямив галузі профілактики захворювань та зміцнення здоров'я є:

- зміна умовта соціальних норм (участь преси, місцевих організацій, лідерів);

Посилення політики зміцнення здоров'я(заборона куріння, забезпечення безпеки на робочому місці та ін.);

- економічні стимули(Податки на цигарки, штрафи за порушення правил безпеки на робочому місці та ін.);

- підвищення рівня знань та навичок(освітні кампанії, скринінг та подальше спостереження);

Система охорони здоров'я ( освіта населенняз питань здоров'я з використанням розроблених рекомендацій);

- навчальні заклади, робочі місця (програми навчання дітей та дорослих з питань здорового способу життя);

- громадські організації(організують зустрічі, збори, виступи у пресі з питань охорони та зміцнення здоров'я);

Інші можливості.

Застосування різних програм не обходиться без участі в них професійних медиківтому у медичних сестер/фельдшерівповинні бути сформовані основні уявлення про можливі масштаби програм та роль у них медичних працівників. Медичні сестри/фельдшера для участі у програмах мають бути підготовлені з питань зміцнення та охорони здоров'я, психології, комунікації, особлива увага приділяється таким питанням, як планування, майстерність спілкування.

Досвід реалізації багатьох програм у різних країнах продемонстрував ефективність профілактикиу зниженні захворюваності та покращенні здоров'я населення.

Для Росії було розроблено документ “ До здорової Росії:Політика та стратегія профілактики неінфекційних захворювань” (М., 1994 р.), у якому представлено аналіз стану здоров'я населення за даними офіційної статистики, подано рекомендації щодо профілактики захворювань для різних груп населення. У документі зазначено, що навчання населення здоровому способу життямає здійснюватися за допомогою диференційованих інформаційних програм, адресованих та адаптованих до певних груп населення, з урахуванням віку, освіти, соціального стану та інших характеристик.

Міжнародна група експертів розробила та адаптувала для Росії керівництво “Профілактика через первинну охорону здоров'я”,в якому подає матеріал з різних досліджень у галузі факторів, що впливають на здоров'я, а також містить рекомендації, які необхідно враховувати при роботі з населенням. Дані рекомендації публікуються у журналі “Профілактика захворювань та зміцнення здоров'я” (науково-практичний журнал).

Фактори ризику

ФАКТОР РИЗИКУ(risk factor) - характерна ознака, така як звичка людини (наприклад, куріння) або вплив присутніх у навколишньому середовищі шкідливих речовин, у результаті якого збільшується ймовірність розвитку у людини будь-якого захворювання. Цей зв'язок є лише однією з можливих причин розвитку захворювання, тому її слід відрізняти від причинного фактора. (Великий тлумачний медичний словник. 2001)

Причина

1) підстава, прийменник для будь-яких дій

Приклад: Поважна причина; Сміятися без причини; Через те..; тому що..,союз (книжн.) - через те, що.

2) явище, що викликає, що зумовлює виникнення іншого явища

Приклад: Причина пожежі; Причина поспіху в тому, що не вистачає часу.

Концепція про фактори ризику - один із найважливіших принципів, що лежать в основі сучасних уявлень про можливості та напрямки профілактичної медицини. Очевидно, чинниками ризику слід називати такі чинники, що асоціюються з великою частотою тих чи інших захворювань. Це такі фактори, боротьба з якими спрямована на зменшення частоти виникнення хвороб, зниження виразності чи усунення тих чи інших хворобливих процесів. З величезної кількості факторів, мабуть, доцільно виділити дві основні групи факторів ризику, що мають важливе значення для проведення профілактичних заходів.

До першої групи соціально-культурних факторів ризику можна віднести:

сидячий (малоактивний) спосіб життя, у тому числі у вільний від роботи час;
насичені стресами та конфліктами умови сучасного життя;
нераціональне харчування;
екологічний дисбаланс;
хворий спосіб життя, зокрема шкідливі звички.

Друга група - внутрішні чинники ризику є ті чи інші фізіологічні та біохімічні зрушення в організмі людини (ожиріння, підвищений артеріальний тиск, збільшення вмісту холестерину в крові та ін.). Прояв багатьох із цих внутрішніх факторів може бути пов'язаний з генетичними особливостями (спадкова схильність).

Деякі особливості факторів ризику:

їх вплив на організм людини залежить від ступеня, вираженості та тривалості дії кожного з них та від реактивності самого організму;
частина з факторів ризику перебуває у причинно-наслідкових зв'язках для формування хвороб. Наприклад, нераціональне харчування, будучи фактором ризику, сприяє виникненню іншого фактора ризику – ожиріння;
багато факторів ризику починають впливати у дитячому віці. Тому профілактичні заходи слід проводити якомога раніше;
ймовірність розвитку хвороби значно підвищується при комбінованому вплив факторів ризику. Приклад: якщо куріння підвищує ймовірність онкологічних захворювань у 1,5 рази, а зловживання алкоголем – у 1,2, то поєднане їхнє вплив – у 5,7 раза;
виявлення факторів ризику - одне з основних завдань профілактичної медицини, мета якої усунути існуючий фактор ризику або послабити його вплив на організм людини;
зазвичай в однієї й тієї ж людини є не один, а комбінація факторів ризику, у зв'язку з чим досить часто йдеться про багатофакторну профілактику.

Факторів ризику чимало. Деякі з них специфічні для розвитку певних хвороб, наприклад, надлишок кухонної солі при гіпертонічній хворобі або надмірне висококалорійне харчування продуктами, багатими на холестерин, при атеросклерозі. До найбільш практично значущих факторів ризику відносять:

спадковість;
стресові дії;
нераціональне харчування;
низька фізична активність;
екологічний дисбаланс;
хворий спосіб життя;
шкідливі звички;
ожиріння.

Фактори ризику захворюваньце чинники, які збільшують ймовірність виникнення тієї чи іншої захворювання. Основні чинники ризику наведено у табл. 1.