Стоматологічні картки. Алгоритм оформлення медичної карти стоматологічного хворого. Гострий дифузний пульпіт

З моменту створення сучасної структури стоматологічної допомогимедична мапа стоматологічного хворого є її базовим елементом. Вона існувала, коли про інші документи, без яких неможливо уявити роботу сучасної клініки, (договорі, протоколі добровільного поінформованої згоди, страховому полісіі т.п.) ще не було відомо і близько.

Разом з тим, багато стоматологічних клінік повністю або частково ігнорують роль медичної картистоматологічного хворого: її або взагалі не застосовують, або модернізують, видозмінюють, винаходять власні варіанти. І якщо використання різних варіацій на тему медичної карти стоматологічного хворого можна зрозуміти (багато в чому існуюча форма вже відстає від вимог часу), то повна відсутністьмедичної карти абсолютно неприйнятно.

Що таке медична карта стоматологічного хворого?

Медична карта стоматологічного хворого — це документ, який належним чином ідентифікує пацієнта і містить відомості, що характеризують особливості стану та зміни у стані його здоров'я, встановлені лікарем та підтверджені даними лабораторного, інструментального та апаратного дослідження, а також етапи та особливості лікування.

Оформлення медичної карти стоматологічного хворого

Медична карта стоматологічного хворого оформляється відповідно до наказів МОЗ СРСР № 1030 від 04.10.1980 р. і № 1338 від 31.12.1987 р. При цьому МОЗ СРСР і РФ зуміли влаштувати з медичною картою надзвичайну плутанину. У 1988 році було видано наказ МОЗ СРСР (№ 750 від 05.10.1988), згідно з яким наказ МОЗ № 1030 втратив чинність. Однак інше, новіше МОЗ, тепер уже РФ, з 1993 року почало регулярно посилатися на положення наказу МОЗ СРСР № 1030, вносячи до нього відповідні зміни та доповнення.

Пізніших базових наказів чи інших актів МОЗ Росії, встановлюють форму медичної карти, немає. Тому, хоча багато положень наказу № 1030 втратили чинність, у нових нормативні документиперіодично виникають посилання на ті частини наказу, які стосуються ведення медичної документації. Зокрема, зберігається вимога, згідно з якою все медичні заклади(зауважимо, незалежно від форм власності), зобов'язані вести медичні картки встановленої форми. У стоматології це Форма № 043/у "Медична карта стоматологічного хворого".

Що включає медична карта?

Медична карта № 043/у містить три основні розділи.

1) Перший розділ- Паспортна частина. Він включає в себе:

• Номер картки;
• дату її оформлення;
• прізвище, ім'я та по батькові пацієнта;
• вік пацієнта;
• стать пацієнта;
• адреса (місце реєстрації та місце постійного проживання);
• професію;
• діагноз при первинному обігу;
• відомості про перенесені та супутні захворювання;
• відомості про розвиток цього (що стало приводом первинного звернення) захворювання.

Цей розділ може бути доповнений паспортними даними (серія, номер, дата та місце видачі) для осіб віком від 14 років та даними свідоцтва про народження для осіб, які не досягли 14-річного віку.

2) Другий розділ- Дані об'єктивного дослідження. Він містить:

• дані зовнішнього огляду;
• дані огляду порожнини рота та таблицю стану зубів, заповнену з використанням офіційно прийнятих скорочень (відсутня – О, корінь – R, карієс – С, пульпіт – Р, періодонтит – Pt, пломбований – П, пародонтоз – А, рухливість – I, II, III (ступінь), коронка - К, штучний зуб- І);
• опис прикусу;
• опис стану слизової оболонки порожнини рота, ясен, альвеолярних відростківта неба;
• дані рентгенівських та лабораторних досліджень.

3) Третій розділ- Загальна частина. Він складається з:

• плану обстеження;
• плану лікування;
• особливостей лікування;
• записів консультацій, консиліумів;
• уточнених формулювань клінічних діагнозіві т.п.

Деякі особливості медичної картки

Матеріал та вид медичної карти стоматологічного хворого великого значення не має. Вона може бути виготовлена ​​в умовах клініки або друкарським способом і, як правило, є зошит формату А5. Головна вимога, щоб вона була паперовим носієм і мала записи у затвердженому законодавством вигляді. Паспортну частину оформляє медичний реєстратор, адміністратор клініки чи медична сестра.

Всі інші записи до медичної карти вносяться лише лікарем, розбірливо, без виправлень (можливий друкований (комп'ютерний) варіант внесення запису), з використанням загальноприйнятих скорочень. Формулювання діагнозів, анатомічних утворень, назви інструментарію та лікарських засобівпозначаються повністю, без скорочень, з урахуванням термінології, що офіційно використовується. Внесений запис підтверджується підписом та особистою печаткою лікаря.

Крім записів, до медичної картки повинні бути внесені (вклеєні):

• результати аналізів (якщо вони проводилися) – оригінали чи копії;
• виписки з інших лікувальних закладів, де надавалася стоматологічна допомога, особливо якщо надання стоматологічної допомоги в інших установах відбувалося вже після того, як пацієнт уперше звернувся (почав спостерігатися) у цій стоматологічній клініці;
• медичні висновки, експертні висновки, консультації, отримані у зв'язку із захворюваннями, за якими пацієнт спостерігається у цій клініці;
  медичні висновки, експертні висновки, консультації, отримані у зв'язку з іншими захворюваннями, протягом яких може позначитися на особливостях стоматологічного захворювання;
• відомості про проведення онкооглядів (на підставі наказу МОЗ РФ «Про заходи щодо покращення організації онкологічної допомоги населенню РФ» № 270 від 12.09.1997 р.);
• відомості про дози променевого навантаження, отриманих пацієнтом під час проведення рентгенологічних досліджень(На підставі наказу МОЗ РФ «Про введення державного статистичного спостереження за дозами опромінення персоналу та населення» № 466 від 31.12.1999 р.);
• рентгенівські знімки зубів та щелепно-лицьової областіпацієнта, виконані у цій стоматологічній клініці.

На останньому пункті зупинимося докладніше. З усієї доказової бази, яка використовується сторонами при розгляді в судовому порядку претензій споживачів у зв'язку з якістю наданих послуг, найбільше значеннямають саме рентгенівські знімки. Чому? Для прикладу розберемо спірну ситуацію, що виникає найчастіше.

Пацієнт лікував зуби у кількох клініках і скрізь забирав по закінченні лікування свої рентгенівські знімки. При цьому, зрозуміло, у всіх клініках залишалися ті чи інші документи, що підтверджують факт лікування (договори на надання послуг, записи в медичній карті, квитанції про оплату, чеки тощо). В одній із клінік при лікуванні в каналі зуба відламався інструмент. Однак пацієнт подав позов не клініці, де було допущено відлам інструменту, а найбагатшою з тих, де він лікувався.

При цьому довести відсутність вини клініки, вказаної в позові, практично неможливо, якщо клініка не зможе пред'явити рентгенівський знімок, виконаний після лікування. Саме тому клініка дуже зацікавлена, щоб усі знімки, виконані пацієнту, залишалися в неї. Однак тут виникають певні правові складнощі.

Справа в тому, що зазвичай рентгенографія включається клініками в прейскурант як окремий виглядпослуги. І на підставі ДК РФ і Закону «Про захист прав споживачів», пацієнт має право розцінити виконану рентгенографію як оплачену ним послугу, матеріальним виразом (результатом) якої стає рентгенівський знімок. Відповідно, пацієнт набуває повного права забрати цей знімок собі.

Зрозуміло, така ситуація не влаштовує клініку. Тому клініка, як правило, використовує такі варіанти виходу:

1. включають до Договіру на подання стоматологічних послугпункт, згідно з яким рентгенівські знімки, виконані у клініці, є невід'ємною частиною медичної карти стоматологічного хворого. У цьому випадку всі знімки, виконані в клініці, залишаються у її власності на підставі укладеного з пацієнтом договору.
2. видають пацієнту не сам знімок, а його зображення на паперовому чи іншому носії, наприклад, копію з візіографа або роздрук сканованого зображення.

Однак усе вище сказане стосується медичної карти стоматологічного хворого форми № 043/у. Якщо стоматологічна клініка використовує власну форму медичної карти, то при судовому розгляді у неї можуть виникнути серйозні проблеми. Справа в тому, що пацієнт може заявити клопотання про надання клінікою на забезпечення доказів медичної карти стоматологічного хворого встановленого закономзразка (форма № 043/у).

У цьому випадку надання стоматологічною клінікою медичної картки іншої форми може бути витлумачено судом як формальна підстава для визнання цієї форми, яка не відповідає вимогам законодавства, і на цій підставі картка може бути не прийнята як письмовий доказ. А це дозволить проігнорувати всі записи, що внесені в карту, і дасть підстави пацієнтові звинуватити клініку в неналежному веденні документації.

Так як дана форма карти справді морально застаріла і не відображає повною мірою як змін у цивільному законодавстві, так і нових діагностичних та лікувальних стандартів, то її певна модернізація стає неминучим. Тому в стоматологіях як вихід із цієї ситуації застосовують вкладний лист до медичної карти (інформаційний лист), що враховує конкретні особливості тієї чи іншої клініки. Набагато гірше стоматологічної клініки, якщо медична карта стоматологічного хворого взагалі ведеться.

Поширені запитання -

1. Хто вносить записи до медичної карти?
   Паспортну частину заповнює реєстратор, адміністратор або медична сестра, решту всіх записів вносить тільки лікар.
2. Як вносять записи до медичної картки?
   Розбірливо, використовуючи лише загальноприйняті скорочення, без виправлень, рукописно або у друкованому вигляді, завіривши розписом та особистою печаткою лікаря.
3. Навіщо потрібна медична карта?
   Для обґрунтованого захисту інтересів стоматологічної клініки насамперед у суді.
4. Чи може стоматологія видати медичну картку пацієнту?
   Формально так, фактично, ні.
5. Які можуть бути проблеми з використанням неправильних варіантів картки?
   Неправильний варіант картки може бути не визнаний судом як письмовий доказ, а виникла в цьому випадку відсутність необхідної законом документації може стати причиною для судових претензій.
6. Чи має право пацієнт забирати рентгенівські знімки?
   Так, як мінімум копії знімків на паперових чи інших носіях.
7. Як стоматологи модернізують медичну картку?
   Використовують Вкладиш у медичну картку – інформаційний лист.

Рекомендації для студентів щодо заповнення медичної карти стоматологічного хворого з дефектами твердих тканин зубів

НА КАФЕДРІ ОРТОПЕДИЧНОЇ СТОМАТОЛОГІЇ

Медична карта стоматологічного хворого

Основним документом обліку роботи лікаря-стоматолога будь-якої спеціальності є медична карта стоматологічного хворого форма 043-у, затверджена наказом МОЗ СРСР № 1030 від 04.10.1980р.

Медична карта (карта амбулаторна або історія хвороби) – обов'язковий документ лікарського поліклінічного прийому, який виконує такі функції:

• 
  є планом для ретельного обстеженняпацієнта;
• 
  реєструє дані анамнезу, клінічного та параклінічних методів обстеження хворого, відображаючи стан органів та тканин його порожнини рота;
• 
  фіксує план та етапи лікування, зміни, що настали у стані пацієнта;
• 
  дає можливість для порівняння результатів обстежень, проведених у різний час;
• 
  надає дані для наукових досліджень;
• 
  є юридичним документом, що розглядається в різних конфліктних ситуаціях, зокрема, в судових інстанціях.

Медична карта затвердженої форми випускається, зазвичай, друкарським способом. Нині у клініках практикується використання формалізованого комп'ютерного варіанту амбулаторної карти, але з умовою обов'язкового дублювання на паперових носіях.

Медична карта (облікова форма 043-у) включає:

• 
  паспортну частинуяка заповнюється в реєстратурі при первинному зверненні пацієнта до клініки;
• 
  медичну частину, яка заповнюється безпосередньо лікарем та включає:

- анамнестичні відомості (скарги, анамнез захворювання, перенесені та хвороби, що супруводжують, анамнез життя, алергологічний анамнез);

- стоматологічний статус (зовнішній огляд, огляд ротової порожнини);

- дані проведених додаткових досліджень (наприклад електроодонтометрія, рентгенографія);

- діагноз ( основний стоматологічний,відбиває морфологічні та функціональні порушеннязубощелепної системи; супутній стоматологічний; супутній соматичний);

- план лікування, що включає, за необхідності, підготовчі заходи(санаційні та спеціальні) та власне методи ортопедичного лікування;

- щоденник лікування.

Написання історії хвороби пацієнтів у клініці ортопедичної стоматології має бути засноване на послідовному, досить докладному, грамотному та акуратному заповненні всіх граф амбулаторної карти стоматологічного хворого, щоб будь-який читач міг зрозуміти зміст записів.

Особливості написання історії хвороби пацієнтів

з дефектами твердих тканин зубів

1. 
   ^ ОБГРУНТУВАННЯ ДІАГНОЗУ
   1. 
      ОПИТУВАННЯ

В графі «Скарги» медичної картки записують дані зі слів пацієнта. Характер скарг пацієнта визначається здебільшого приналежністю зуба з патологією твердих тканин до певної функціональній групі:

• 
  при дефектах твердих тканин передньої групи зубів – проблеми естетичного характеру, зумовлені вродженими чи набутими дефектами поверхні та кольору тканин зубів, зміною їх форми чи положення у зубному ряду, руйнуванням або повною відсутністю коронкової частини та ін;
• 
  при руйнуванні коронок жувальної групи зубів – порушення функції жування;
• 
  при значній руйнуванні великої кількостізубів – зміна зовнішнього вигляду (змін пропорцій особи), болі в ділянці скронево-нижньощелепного суглоба;
• 
  в окремих випадках – підвищена чутливістьзубів (наприклад, при підвищеному стиранні твердих тканин зубів, при клиноподібних дефектах).

Графа « Розвиток справжнього захворювання» вказується час появи перших ознак захворювання, його причини, динаміка розвитку, проведене раніше лікування та його результати.

Графа «Перенесені та супутні захворювання» - вносяться дані про загальносоматичну патологію: захворювання серцево-судинної системи, шлунково-кишковий тракт, ендокринної патології, перенесених інфекційних захворюваннях та інших. Перелічені патологічні стани можуть проводити вибір матеріалів виготовлення протезів, на терміни початку протезування, на етапність планованого лікування, вплинув на вибір анестезирующих засобів під час проведення препарування зубів. Так, для проведення анестезії пацієнтам із патологією серцево-судинної системи анестезуючий засібне повинно містити адреналіну.

Графа Алергологічний анамнез у пацієнта з'ясовують, чи були якісь алергічні реакціїна медичні препарати, засоби побутової хімії, харчові продуктита ін., чи застосовувалася раніше анестезія, і чи зазначалися якісь ускладнення після її проведення.

Для діагностики патологічного станузубощелепної системи ретельно має бути проведено вивчення стоматологічного статусу пацієнта з наступним докладним описомйого у медичній карті.

У поняття «Стоматологічний статус» входять дані зовнішнього огляду пацієнта та огляду його порожнини рота.

При описі результатів зовнішнього огляду особливу увагу слід приділити:

• 
  ознаками зміни пропорцій – зменшення висоти нижнього відділу особи, що може бути обумовлено значним руйнуванням великої кількості жувальних зубів, підвищеною стиранням твердих тканин зубів;
• 
  характеру рухів нижньої щелепи;
• 
  характеру рухів головок скронево-нижньощелепних суглобів (що визначається пальпаторно).

приклад: ^ Обличчя симетричне, пропорційне. Відкриття рота в повному обсязі. Рухи нижньої щелепи вільні, рівномірні.

При описі результатів огляду ротової порожнини пацієнта заповнюється зубна формула, являє собою двоцифрову систему, в якій по черзі (справа ліворуч верхньої щелепиі зліва направо – на нижній) пронумеровані квадранти (сегменти) щелеп та кожен зуб щелепи. Нумерація зубів провадиться від серединної лінії. Перша цифра означає квадрант (сегмент) щелепи, друга – відповідний зуб.

^ Приклад:

П з R ШтЗ П К К

18 17 16 15 14 13 12 11 ! 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 ! 31 32 33 34 35 36 37 38

З П п К К

У зубній формулі, відповідно до умовних позначень, відзначаються всі зуби ( ^ П- Запломбовані; З- з каріозними порожнинами, R –зі значно або повністю зруйнованою коронковою частиною); ступінь рухливості зубів ( 1, П, Ш, 1У), зуби з наявністю ортопедичних конструкцій ( До-Штучні коронки, ШтЗ- Штифтовий зуб) та ін.

Під зубною формулою записуються додаткові дані щодо зубів, що підлягають відновленню ортопедичними методами: ступінь руйнування коронкової частини, наявність пломб та їх стан, зміна кольору та форми, положення в зубному ряду та відносно оклюзійної поверхні зубного ряду, оголення шийки, стійкість (або ступінь рухливості) , результати зондування та перкусії Окремо описується стан маргінального пародонту, зокрема, зміни ясенного краю (запалення, рецесія), наявність ясенної кишені, її глибина, співвідношення поза- та внутрішньоальвеолярної частин зуба.

Приклад:

16 – на жувальній поверхні пломба, крайове прилягання порушене, оголення шийки зуба, зуб стійкий, перкусія безболісна.

14 - На медіальної поверхнікаріозна порожнина не великих розмірів, зондування порожнини безболісне

13 – відзначається повна відсутність коронкової частини зуба, корінь виступає над рівнем ясен на 0,5-1,0мм, стінки кореня достатньої товщини, щільні, без пігментації, корінь стійкий, безболісна перкусія, маргінальна ясна без ознак запалення, щільно охоплює шийку зуба.

11 - Штучне металопластмасова коронка, пластмасове облицювання змінена в кольорі, відзначається гіперемія маргінального краю ясен.

21 - Коронкова частина змінена в кольорі, скола медіального кута ріжучого краю, зуб стійкий, знаходиться в зубній дузі, перкусія безболісна.

26, 27, 37, 36 - Штучні суцільнометалеві коронки в задовільному стані, щільно охоплюють шийки зубів, маргінальна ясна без ознак запалення.

31, 32, 41, 42 - Зубні відкладення, незначна гіперемія яснового краю.

45 – на оклюзійній поверхні пломба задовільного якості, крайове прилягання пломби не порушено, перкусія безболісна.

46 – на оклюзійній поверхні пломба великих розмірів, змінена у кольорі, при зондуванні визначається порушення крайового прилягання, скола медіального язичного горбка, зуб стійкий, перкусія безболісна.

В графі «Прикус» записують дані про характер взаємовідносин зубних рядів у положенні центральної оклюзії, глибині перекриття в передньому відділіта виявленої деформації оклюзійної поверхні зубних рядів

Приклад:Прикус ортогнатичний. Коронки верхніх передніх зубів перекривають нижні зуби більш ніж 1/3. Порушення поверхні змикання зубних рядів за рахунок висування 46 зуба щодо оклюзійної поверхні на 1,5 мм (або на ¼ висоти коронки). Відзначається гіпертрофія альвеолярного відростка в ділянці 46, оголення шийки зуба.

У графу « Дані додаткових методівдослідження » заносяться результати рентгенологічних досліджень із докладним описом рентгенівських знімків кожного зуба, що підлягає ортопедичному лікуванню. При «читанні» рентгенівських знімків оцінюється та описується стан тіні зуба за такою схемою:

• 
  стан коронки – наявність каріозної порожнини, пломби, співвідношення дна каріозної порожнини із порожниною зуба;
• 
  характеристика порожнини зуба – наявність тіні пломбувального матеріалу, інструментів, дентиклів;
• 
  стан коріння: кількість, форма, величина, контури;
• 
  характеристика кореневих каналів: ширина, напрям, ступінь та якість пломбування;
• 
  оцінка періодонтальної щілини: рівномірність, ширина;
• 
  стан компактної платівки лунки: збережена, зруйнована, витончена, потовщена;
• 
  стан періапікальних тканин, аналіз патологічної тіні, визначення її локалізації, форми, розмірів та характеру контуру;
• 
  оцінка навколишніх тканин: стан міжзубних перегородок – висота, стан замикаючої компактної платівки.

^ Приклад:

На внутрішньоротових рентгенівських знімках задовільного якості:

16 – визначається зміна положення зуба відносно тих, що стоять поруч (висування на 1,5мм по відношенню до оклюзійної поверхні), в коронковій частині зуба – інтенсивна тінь пломбувального матеріалу, близько розташована до порожнини зуба, крайове прилягання пломби порушено, атрофія міжзубних перегородок до 1 коріння

13 – відсутність коронкової частини, в кореневому каналі протягом усього каналу до верхівки кореня однорідна інтенсивна тінь пломбувального матеріалу. Періодонтальна щілина не розширена, змін у періапікальних тканинах відсутні.

11 – в області коронкової частини проектується інтенсивна тінь металевого каркасу штучної коронки, в каналі кореня до ½ його довжини простежується інтенсивна тінь металевого дротяного штифта. У верхівковій третині каналу кореня тінь пломбувального матеріалу не визначається. Рівномірне розширення періодонтальної щілини. В області верхівки кореня вогнище розрідження кісткової тканиниз нечіткими контурами у вигляді "мов полум'я".

21 - Скіл медіального кута ріжучого краю коронкової частини, в кореневому каналі інтенсивна тінь пломбувального матеріалу з дефектами наповнення. Змін у періапікальних тканинах не виявлено.

46 - в області коронки зуба тінь пломбувального матеріалу, близько розташована до порожнини зуба, крайове прилягання пломби порушено, канали коренів вільні від пломбувального матеріалу. У періапікальних тканинах змін немає.

32, 31, 41, 42 – патології твердих тканин не виявлено, міжзубні перегородки знижено до 1/3 довжини коренів, відзначається відсутність замикальних компактних пластинок, вершини мають «фестончастий» вигляд.

У цій же графі описуються дані електроодонтодіагностики та інших методів обстеження (наприклад, результати томографії скронево-нижньощелепних суглобів у пацієнтів з ознаками прикусу, що знижується).

На підставі даних проведеного клінічного обстеженнята результатів додаткових методів дослідження формулюється діагноз . Відповідно, графа «діагноз» у медичній карті заповнюється лише після повного обстеження пацієнта.

При оформленні діагнозу необхідно виділити:

• 
  основне захворювання зубощелепної системи та ускладнення основного захворювання;
• 
  супутні стоматологічні захворювання;
• 
  супутні захворювання загальні.

Основний діагноз має бути розгорнутим, описовим та відповідати міжнародної класифікаціїнозологічних форм стоматологічних захворювань з урахуванням МКБ –10 З.

При формулюванні основного діагнозу в першу чергу виділяють морфологічні зміни зубощелепної системи із зазначенням етіологічного фактора (наприклад, частковий дефект коронкової частини 46 зуба каріозного походження).

В окремих випадках основне захворювання (у наведеному прикладі часткового дефекту коронкової частини 46 зуба) можуть супроводжувати ускладнення, зокрема, у вигляді деформацій оклюзійної поверхні зубних рядів (зміна положення 16 зуба – зубоальвеолярне подовження 1 ступеня П-а формив області 16 зуба),що також має бути відображено у діагнозі.

У наведеному прикладі морфологічна частина основного діагнозу формулюється так:

«Повний дефект коронкової частини 13 зуба каріозного походження (ІРОПЗ понад 0,8). Функціонально-естетична недостатність штучної коронки 12 зубів. Частковий дефектзі зміною кольору твердих тканин 21 зуба травматичного походження Частковий дефект коронкової частини 46 зуба каріозного походження, ускладнений деформацією оклюзійної поверхні зубного ряду верхньої щелепи – зубоальвеолярним подовженням 1 ступеня П-аформи в ділянці 16 зуба».

Другою складовою основного діагнозу є функціональна частина, характеризує порушення функції, рухи нижньої щелепи. Наприклад, «Естетична недостатність зубного ряду верхньої щелепи», « Функціональна недостатність зубного ряду нижньої щелепи», "Блокування рухів нижньої щелепи".

У наведеному прикладі повне формулювання основного діагнозу виглядає наступним чином:

«Повний дефект коронкової частини 13 зуба каріозного походження (ІРОПЗ понад 0,8). Функціонально-естетична недостатність штучної коронки 12 зубів. Частковий дефект зі зміною в кольорі твердих тканин 21 зуба травматичного походження Частковий дефект коронкової частини 46 зуба каріозного походження, ускладнений деформацією оклюзійної поверхні зубного ряду верхньої щелепи - зубоальвеолярним подовженням 1 ступеня П-а форми в області 16 Функціонально-естетична недостатність зубних рядів, блокування рухів нижньої щелепи у передній оклюзії».

У супутній стоматологічний діагноз виноситься вся виявлена стоматологічна патологіялікуванням якої будуть займатися терапевти-стоматологи, хірурги-стоматологи, ортодонти (наприклад, карієс, хронічний періодонтит, гінгівіт, пародонтит, захворювання слизової оболонки порожнини рота та ін.).

приклад: « ^ Глибоке різцеве перекриття. Хронічний локалізований катаральний гінгівіт у ділянці зубів 11, 32, 31, 41, 42. Карієс зубів 14, 47».

У супутньому соматичному діагнозі відзначаються соматичні захворюваннясерцево-судинної, ендокринної, нервової систем, органів дихання, шлунково-кишкового тракту та ін.

Залежно від формулювання діагнозу складається план лікування , який, крім власне ортопедичного лікування дефекту твердих тканин зуба, може включати попередню підготовку ротової порожнини до протезування. Підготовка ротової порожнини до ортопедичного лікування включає загальні(санаційні) та спеціальнізаходи (терапевтичні, хірургічні, ортопедичні, ортодонтичні).

Санаційні заходи проводяться в тому випадку, якщо в супутньому стоматологічному діагнозі вказано на наявність зубів, що підлягають лікуванню (карієс, хронічний періодонтит), захворювання тканин пародонту (зубні відкладення, гінгівіт, пародонтит у стадії загострення), захворювання слизової оболонки порожнини рота та ін.

приклад: «Пацієнт спрямований на санацію ротової порожнини перед протезуванням: лікування зубів 14, 17, видалення зубних відкладень, лікування гінгівіту. Рекомендована професійна гігієна ротової порожнини».

Спеціальна підготовка зубів проводиться за протетичними показаннями та необхідна для більш ефективного ортопедичного лікування та виключення можливості розвитку ускладнень після лікування.

Перед ортопедичним лікуванням дефектів твердих тканин зубів найчастіше проводяться спеціальні терапевтичні заходи підготовки зубів, серед яких слід зазначити:

• 
  перепломбування кореневих каналів;
• 
  депульпування зубів, що плануються під ортопедичну конструкцію (наприклад, при необхідності радикального препарування зубів з широкою порожниноюпри нахилах або вертикальному переміщенні зубів);
• 
  підготовку кореневих каналів під штифтові конструкції (розпломбування каналів коріння).

Кінцевою метою ортопедичного лікування дефектів твердих тканин є відновлення:

• 
  анатомічної форми коронки зуба;
• 
  єдності зубного ряду;
• 
  втрачених функцій та естетики.

У зв'язку з цим у графі «План лікування» повинні бути зазначені конструкції зубних протезів, за допомогою яких буде реалізовано мету ортопедичного лікування.

^ Приклад:

«Відновити анатомічну форму коронкової частини

зуба 16 – литий суцільнометалевою коронкою;

зубів 13, 11 – металокерамічними коронками на литих культових

штифтових вкладках;

зуба 21 – металокерамічною коронкою;

зуба 46 – литою суцільнометалевою коронкою на литій культовій штифтовій вкладці.

При необхідності проведення спеціальної підготовкизуба до протезування плановані заходи також повинні бути детально прописані у графі "План лікування".

Приклад:

1. 
   З метою усунення деформації оклюзійної поверхні зубного ряду верхньої щелепи рекомендовано депульпувати 16 зуб з подальшим його зішліфуванням (укороченням) та відновленням його форми литою суцільнометалевою коронкою.
2. 
   Відновити анатомічну форму коронки 13 зуба литою культивовою штифтовою вкладкою та металокерамічною коронкою з попередньою підготовкою каналу кореня під литу культивову штифтову вкладку (розпломбуванням на 2/3 довжини).
3. 
   Відновити анатомічну форму коронкової частини 11 зуба литою культивовою штифтовою вкладкою та металокерамічною коронкою з попередньою ревізією, перепломбуванням та підготовкою каналу кореня під литу культову штифтову вкладку.
4. 
   Відновити анатомічну форму коронкової частини 21 зуба металокерамічною коронкою з попереднім перепломбуванням кореневого каналу із застосуванням скловолоконного штифта.
5. 
   Відновити анатомічну форму коронки 46 зуба литою культивовою штифтовою вкладкою і суцільнометалевою литою коронкою з попереднім депульпуванням зуба і підготовкою каналів під литу культову штифтову вкладку.

Пацієнт повинен бути інформований лікарем про всіх можливих варіантахзубного протезування та найбільш оптимальному методілікування в даній клінічній ситуації, про планування лікування (у тому числі, про необхідність підготовки ротової порожнини до протезування за ортопедичними показаннями). В історії хвороби має бути зроблено відповідний запис (бажано, самим пацієнтом та з його підписом) наступного формулювання: « З варіантами протезування ознайомлений, із планом протезування (у тому числі, із планом підготовки до протезування) згоден».

В розділі «Щоденник » описуються клінічні етапиортопедичного лікування із зазначенням дати прийому пацієнта та дати наступної явки на прийом. Наводимо приклади заповнення «Щоденника» в залежності від конструкції зубного протеза при ортопедичному лікуванні дефектів твердих тканин зубів.

Дата	Щоденник	Прізвище лікаря
^ Ортопедичне лікування із застосуванням металевої штампованої коронки
27.02.09	Препарування 27 зуба під металеву коронку штамповану. Отримання робочого двофазного відбитку силіконовим відбитковим матеріалом (наприклад, Спідексом) та допоміжного відбитка з нижньої щелепи альгінатною відбитковою масою (наприклад, Кромопаном). Явка 01.03.09.	Підпис
01.03.09	Припасування металевої штампованої коронки на 27 зуб. Зауважень немає. Явка 02.03.09	Підпис
02.03.09	Остаточне припасування та фіксація металевої штампованої коронки на 27 зуб фосфат-цементом (наприклад, Уніцемом). Надано рекомендації.	Підпис
^ Ортопедичне лікування із застосуванням пластмасової коронки
27.02.09	Препарування 21 зуба під пластмасову коронку. Отримання робочого двофазного відбитку силіконовим відбитковим матеріалом (наприклад, Спідексом Кромопаном) з нижньої щелепи. Вибір кольору пластмаси за шкалою кольорів пластмаси «Сінма» (наприклад, колір №14). Явка 01.03.09	Підпис
01.03.09	Припасування пластмасової коронки з корекцією оклюзійних відносин і фіксація її на 21 зуб склоіономерним цементом (наприклад, Фуджі). Надано рекомендації.	Підпис
^ Ортопедичне лікування із застосуванням комбінованої металопластмасової коронки по Бєлкіну
27.02.09	Під інфільтраційною анестезією 0,5 мл 4%-го розчину артикаїну з епінефрином зроблено препарування 11 зуба під металеву штамповану коронку. Отримання двофазного відбитку силіконовим відбитковим матеріалом (наприклад, Спідексом) з верхньої щелепи та допоміжного відбитка альгінатною відбитковою масою (наприклад, Кромопаном) з нижньої щелепи. Явка 01.03.09	Підпис
01.03.09	Припасування металевої штампованої коронки на 11 зуб. Під інфільтраційною анестезією 0,7 мл 4%-го розчину артикаїну з епінефрином проведено додаткове препарування ріжучого краю вестибулярної та апроксимальних поверхонь 11 зуба. Отримання відбитка кукси 11 зуба коронці, заповненої воском. Отримання однофазного відбитка із зубного ряду верхньої щелепи з припасованою металевою коронкою силіконовою масою відбитка (наприклад, Спідексом). Вибір кольору пластмасового облицювання за шкалою забарвлень пластмаси «Сінма» (наприклад, колір № 14+19). Явка 03.03.09.	Підпис
03.03.09	Остаточне припасування металопластмасової коронки та фіксація її на 11 зубі склоіономерним цементом (наприклад, Фуджі). Надано рекомендації.	Підпис
^ Ортопедичне лікування із застосуванням литої суцільнометалевої коронки
27.02.09	Під провідникової анестезією 1,0 мл 4%-го розчину артикаїну з епінефрином зроблено препарування 37 зуба під литу суцільнометалеву коронку. Ретракція ясен механохімічним способом за допомогою ретракційної нитки з просоченням епінефрином. Отримання робочого двофазного відбитку силіконовою масою відбитка (наприклад, Спідексом) з верхньої щелепи та допоміжного відбитка альгінатною відбитковою масою (наприклад, Кромопаном) з нижньої щелепи. Явка 04.03.09.	Підпис
04.03.09	Перевіряє якість литої суцільнометалевої коронки, припасовує її на кукси 37 зуба з корекцією оклюзійних відносин у центральній, передній і бічних оклюзіях. Зауважень немає. Явка 06.03.09.	Підпис
06.03.09	Остаточне припасування литої суцільнометалевої коронки та її фіксація на 37 зубі склоіономерним цементом (наприклад, Фуджі). Надано рекомендації.	Підпис
^ Ортопедичне лікування із застосуванням металокерамічної коронки
27.02.09	Під інфільтраційною анестезією 1,3 мл 4%-го розчину артикаїну з епінефрином зроблено препарування 11, 21 зубів під металокерамічні коронки. Ретракція ясен за допомогою ретракційних ниток із просоченням. Отримання робочого двофазного відбитку силіконовою масою відбитка (наприклад, Спідексом) з верхньої щелепи та допоміжного відбитка альгінатною відбитковою масою (наприклад, Кромопаном) з нижньої щелепи. Припасування та фіксація стандартних тимчасових провізорних коронок на кукси 11, 12 зубів водним дентином. Явка 04.03.09.	Підпис
04.03.09	Припасування литих металевих ковпачків на опорних 11, 21 зубах. Вибір кольору керамічного покриття за шкалою кольорів «Хромаскоп». Фіксація тимчасових провізорних коронок на кукси 11, 12 зубів водним дентином. Явка 06.03.09.	Підпис
06.03.09	Перевірка конструкції та припасування металокерамічних коронок на 11, 21 зуби. Корекція оклюзійних співвідношень у центральній, передній та бічних оклюзіях. Зауважень немає. Фіксація тимчасових провізорних коронок на кукси 11, 12 зубів водним дентином. Явка 07.03.09.
07.03.09	Остаточне припасування та фіксація металокерамічних коронок на опорних 11, 21 зубах склоіономерним цементом (наприклад, Фуджі). Надано рекомендації.
^ Ортопедичне лікування із застосуванням штучної коронки на литій культивовій штифтовій вкладці, виготовленій прямим способом
27.02.09	Препарування кукси 13 зуба. Підготовка кореневого каналу. Моделювання штифтової вкладки воском Лавакс. Тимчасова пломба із водного дентину. Явка 04.03.09.	Підпис
04.03.09	Припасування та фіксація литої культової штифтової вкладки в каналі кореня 13 зуба фосфат – цементом (наприклад, Уніфасом). Явка 05.03.09.	Підпис
05.03.09	Додаткове препарування кукси 13 зуба. Ретракція ясен за допомогою ретракційної нитки з просоченням епінефрином. Отримання робочого двофазного відбитку силіконовою масою відбитка (наприклад, Спідексом) з верхньої щелепи та допоміжного відбитка альгінатною відбитковою масою (наприклад, Кромопаном) з нижньої щелепи для виготовлення металокерамічної коронки на 13 зуб. Припасування та фіксація стандартної часової провізорної коронкина куксу 13 зуба водним дентином. Явка 09.03.09.	Підпис
09.03.09	Перевірка конструкції та припасування литого металевого ковпачка на куксу 13 зуба. Вибір кольору керамічного покриття за шкалою кольорів «Хромаскоп». Фіксація тимчасової коронки на куксу 13 зуба водним дентином. Явка 12.03.09.
12.03.09	Перевірка конструкції та припасування металокерамічної коронки на 13 зуб. Корекція оклюзійних відносин у центральній, передній та бічних оклюзіях. Зауважень немає. Фіксація тимчасової провізорної коронки на куксу 13 зуба водним дентином. Явка 13.03.09.
13.03.09	Остаточне припасування та фіксація металокерамічної коронки на культі 13 зуба склоіономерним цементом (наприклад, Фуджі). Надано рекомендації.	Підпис
^ Ортопедичне лікування із застосуванням штучної коронки на литій культивовій штифтовій вкладці, виготовленій непрямим способом
27.02.09	Препарування кукси 26 зуба. Підготовка кореневих каналів. Введення коригуючої силіконової маси відбитка (наприклад, Спідекс) в кореневі канализа допомогою каналонаповнювача. Отримання двофазного відбитка з відбитками кореневих каналів силіконовими масами відбитків Спідекс.Тимчасова пломба із водного дентину. Явка 04.03.09.	Підпис
04.03.09	Припасування розбірної культової штифтової вкладки зі ковзним штифтом у кореневих каналах 26 зуба, її фіксація склоіономерним цементом (наприклад, Фуджі). Явка 05.03.09.	Підпис
05.03.09	Додаткове препарування кукси 26 зуба. Ретракція ясен за допомогою ретракційної нитки з просоченням. Отримання робочого двофазного відбитка з верхньої щелепи силіконовим відбитковим матеріалом (наприклад, Спідексом), допоміжного – з нижньою альгінатною масою відбитків (наприклад, Ортопринт) для виготовлення литої суцільнометалевої коронки на куксу 26 зуба. Явка 06.03.09.	Підпис
09.03.09	Перевірка конструкції та припасування литої суцільнометалевої коронки на культі 26 зуба. Корекція оклюзійних відносин. Зауважень немає. Явка 07.03.09.
11.03.09	Остаточне припасування та фіксація литої суцільнометалевої коронки на штучній культі 26 зуба склоіономерним цементом (наприклад, Фуджі). Надано рекомендації.

Заключний розділ історії хвороби стоматологічного хворого «Епікриз» заповнюється за певною схемою:

Пацієнт (П.І.Б.) 27.02.09г. звернувся до клініки ортопедичної стоматології зі скаргами на _______________________________________.

На підставі даних обстеження було поставлено діагноз: _________________________________________________________________.

Проведено ортопедичне лікування _____________________________

____________________________________________________________

Анатомічна форма коронок зубів, цілісність зубного ряду верхньої щелепи, втрачені функції та естетична норма відновлено.

Завершує історію хвороби підпис лікаря та, бажано, завідувача відділення.

Медична карта стоматологічного хворого
№ 27 квітня 2002р.
Прізвище, Ім'я, По-батькові: Іванов Іван Іванович Стать чоловік. Адреса Москва. Вік: 01.10.1966р.
Контактні телефони: 452-17-73 Професія викладач. Діагноз: 1 1 Середній карієс Скарги на наявність порожнини, влучення пиши, біль від температурних подразників (вказати зміну зуба в кольорі, естетичний дефект). Перенесені та супутні захворювання: вважає себе здоровим, або: супутня соматична цитологія ( гіпертонічна хвороба, алергічні реакції, травми голови, захворювання серця, легень, гепатит, венери-

Огляд ротової порожнини. Стан зубів. Умовні позначення: відсутня -
О, корінь – ?, карієс – С, пульпіт – Р, періодонтит-пломбований – П, парадонтоз – А, рухливість – I, II, III (ступінь), коронка – К, позов. зуб - І

8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8

чегкі захворювання та пп.: гострі станина момент звернення!
Розвиток справжнього захворювання: звернувся до клініки, вказати: за консультативною допомогоюз пеліо санації порожнини рота, у зв'язку з порожниною, що виникла, у зв'язку з виниклим естетичним дефектом, хворобливими відчуттями.
Дані об'єктивного дослідження, зовнішній огляд
Конфігурація ліія не змінена або змінена за рахунок припухлості м'яких тканин в області (вказати). Шкіра над припухлістю кольору не змінена (змінена). у складку збирається легко 1не збирається). Лімфатичні вузли не пальпуються; 1 -3 збільшених до 0.5 см у діаметрі, рухомі, м'яко еластичній консистенції (щільні та нерухомі)
Зубні відкладення їх локалізація та кількість:
Прикус (іказати який) ортогнатичний
Стан слизової оболонки порожнини рота, ясен, альвеолярних відростків та піднебіння: Блідо-рожевого кольору, помірно зволожена, або: гіперемірована (е синюшним відтінком) і набрякла в ділянці всіх зубів або групи зубої. кровоточить пгgt; і дотрагіпанії.

Дані рентгенівських лабораторних досліджень Дата (число, місяць, рік).
На візіограмі 11 дефект коронкової частини 11 в області медіального кута. Співвідношення каріозної порожнини до порожнини зуба; стан періодонтальної щілини; остеопороз або остеопороз кісткової тканини навколишнього причинного зуба, наявність ділянок кісткової тканини, близьких за щільністю до тканин зуба, наявність порожнин або інших утворень у досліджуваній частині.
Шановний пацієнту!
На процес лікування у стоматолога можуть вплинути. загальні захворюванняТому просимо Вас уважно заповнити цю анкету.
Ми гарантуємо, що відомості, зазначені Вами в анкеті, будуть використані тільки для підбору лікування з урахуванням Вашого здоров'я і не будуть доступні стороннім особам.
«*- АНКЕТА (заповнюється пацієнтом)
Про свій стан здоров'я повідомляю наступне:
Останнє відвідування лікаря стоматолога
(Вказати місяць і рік.)
Та ні

1. Алергія (лікарська, харчова, інші)

Симптоми
Чим купірується напад,

1. Група крові_ Резус-фактор
2. Чи страждаєте на Ви захворюваннями:

• серця (стенокардія, серцебиття, задишка)
• нирок
• печінки
• шлунково-кишковий тракт
• легень (бронхіальна астма)

1. Чи страждаєте Ви:

• підвищеним артеріальним тиском
• зниженим артеріальним тиском

1. Чи бувають у Вас припадки, непритомності, запаморочення
2. Тривалі кровотечі після порізів
3. Діабет
4. Вагітність
5. Ліки, що приймаються (вказати)
6. Чи були у Вас травми голови
7. Перенесений гепатит
8. СНІД, венеричні захворювання
9. Виразки порожнини рота, що періодично виникають, герпес
10. Бруксизм (нічне скрегіт зубами)
11. Захворювання гайморових пазух
12. Чи вживаєте Ви наркотики
13. Чи курите Ви

19.
Я щиро відповів(ла) на всі пункти анкети, хочу додатково повідомити про стан свого здоров'я наступне:
Мені відомо, що лише у разі обов'язкових профілактичних оглядів (1 раз на 6 місяців) можна розраховувати на певний термін результатів лікування, протезування.
Я знаю, що у разі прийому лікарських препаратівдо початку прийому стоматолога, повинен повідомити лікаря про це.
« » 200_ року Підпис пацієнта
ДОГОВІР НАДАННЯ СТОМАТОЛОГІЧНИХ ПОСЛУГ №
Варіант А. Договір обстеження
« » 200_ р.
Ми, що підписалися нижче, іменована в
надалі ВИКОНАВЕЦЬ, особі Генерального директора
, що діє на підставі Статуту,
ліцензії № від "_" 200_р. на надання медичних послуг
Постанови Уряди РФ від 13 січня 1996р. №27 з одного
сторони, та

1. Виконавець зобов'язується доручити лікареві.

(Ф. І. О. лікаря)

1. Здійснювати в обумовлений із ЗАМОВНИКОМ час співбесіду та огляд ЗАМОВНИКА для встановлення попереднього діагнозу, обсягу необхідного лікування та про результати обстеження вичерпно поінформувати ЗАМОВНИКА, відобразивши попередній діагноз та план лікування в амбулаторній карті ЗАМОВНИКА. В амбула
   торній карті ЗАМОВНИК робить письмову відмітку про ознайомлення з попереднім діагнозом, планом лікування та можливими ускладненнями.
2. ЗАМОВНИК зобов'язується сплатити вартість дій, передбачених п. 1.1 цього договору за розцінками прейскуранта, з яким ЗАМОВНИК попередньо ознайомився.
3. ЗАМОВНИК погоджується з тим, що при попередньому перегляді може виникнути необхідність проведення додаткових (спе-

• методів дослідження, шляхом проведення рентгенографічних та інших необхідних діагностичних заходів, що здійснюються ВИКОНАВЦЕМ за окрему плату. За відсутності відповідних технічних можливостей у ВИКОНАВЦЯ, ВИКОНАВЕЦЬ залишає за собою право направити ЗАМОВНИКА до іншої спеціалізованої медичної організації.

Варіант Б. Договір лікування
200 р.
Ми, що нижче підписалися,
названа надалі ВИКОНАВЕЦЬ, в особі Генерального директора, чинного
на підставі Статуту, ліцензії № від 200 р. на очі
ня медичних послуг та Постанови Уряду РФ від 13 січня 1996 р. № 27 з одного боку, і,
іменований надалі ЗАМОВНИК, з іншого боку, уклали цей договір про наступне:

1. Виконавець зобов'язується:
1. Відповідно до попереднього діагнозу та плану лікування, внесеного до амбулаторної карти ЗАМОВНИКА (п. 1.1 договору № /Аот 200_ р.)
2. Лікарем,

(П.І.Б. лікаря)
який зобов'язаний забезпечити якісні та найбільш безболісні методи лікування відповідно до медичними показаннями, із застосуванням у разі потреби знеболювальних засобів.

1. У разі непередбаченої відсутності лікаря в день, призначений для лікування, ВИКОНАВЕЦЬ має право призначити іншого лікаря для проведення лікування.
1. ЗАМОВНИК зобов'язується:
1. виконувати всі вказівки лікаря та медичного персоналу.
2. З'являтись на лікування у встановлений час, погоджений з лікарем.
3. Дотримуватись гігієни порожнини рота і з'являтися на призначені медичні перевірки.
4. Здійснювати оплату медичних послуг за розцінками прейскуранта, з якими ЗАМОВНИК ознайомився перед укладенням цього договору.
2. ЗАМОВНИК погоджується з тим, що спеціальні видилікування здійснюватимуться відповідними спеціалістами ВИКОНАВЦЯ.
3. ВИКОНАВЕЦЬ несе відповідальність у разі невиконання чи неякісного виконання своїх зобов'язань за наявності своєї провини.
4. У разі виникнення розбіжностей між ВИКОНАВЦЕМ та ЗАМОВНИКОМ щодо якості наданих послуг, суперечка між сторонами розглядається головним лікарем (заступником головного лікаря) ВИКОНАВЦЯ. У разі неусунення розбіжностей, суперечки розглядаються клинко-експертними комісіями та (або) експертами територіальних організацій Стоматологічної асоціації (Загальноросійської) в установленому порядку.
5. Інші умови на всі види стоматологічних послуг, крім пародонтології, діє гарантія 36 місяців, за умови, що ЗАМОВНИК регулярно є на профілактичний огляд до ВИКОНАВЦЯ не рідше 1 разу на 6 місяців.

ВИКОНАВЕЦЬ ЗАМОВНИК
(П.І.Б. пацієнта)

ЗРАЗОК ВЕДЕННЯ КАРТИ

• В амбулаторній карті не допустимі скорочення;
• При виявленні пломби, вказується на якій поверхні зуба вона знаходите;
• При формуванні порожнини вказується її клас за Блеком.

Середній карієс
Скарги: на короткочасний біль від холодного, солодкого, на наявність порожнини. Вказати формулу зуба.
Об'єктивно: на (назву) поверхні, (формула зуба) – каріозна порожнина середньої глибини, Виконана розм'якшеним, пігментованим дентином. Зондування болісно по емалево-дентинному кордоні. Короткочасний біль від температурних подразників. Перкусія негативна.
Лікування: Під аплікаційною анестезією препарат, концентрація, доза та інфільтраційною (провідниковою) анестезією препарат, концентрація адреналіну та доза сформована порожнина за класом (вказати), дно світле, щільне. Порожнина медикаментозно оброблена (вказати чим). На (назву) поверхні опис проведених маніпуляцій - пломба, реставрація і т.д., з назвою матеріалу та вказівкою кольору. Пришліфування, полірування.
Глибокий карієс
Скарги: на наявність каріозної порожнини, потрапляння їжі, короткочасні болі від температурних подразників (вказати формулу зуба).
Об'єктивно: на (назву) поверхні (вказати формулу зуба) – глибока каріозна порожнина, виконана розм'якшеним дентином. Зондування злегка болісно по дну каріозної порожнини та по емалево-дентинному кордоні. Реакція, що швидко проходить на температурні подразники. Перкусія негативна.
Лікування: Під аплікаційною анестезією препарат, концентрація, доза та інфільтраційною (провідниковою) анестезією назва, концентрація адреналіну та доза сформована та медикаментозно оброблена (вказати, чим) порожнина за (вказати) класом. Дно світле
(слабко пігментований), щільне. Лікувальне прокладання (назва). Ізолювальна прокладка (назва). На (назву) поверхні описуються всі проведені маніпуляції - пломба, реставрація, вкладка і т.д., з назвою матеріалу та зазначенням кольору. Пришліфування, полірування.
Пацієнт попереджений про можливість виникнення болю та необхідність денервувати зуб. ,
Підпис пацієнта

Аналіз рентгенограм

1. Оцінка коронкової частини зуба (форма, контури, наявність каріозних порожнин, їхнє співвідношення до порожнини зуба);
2. Порожнина зуба (наявність, відсутність, форма, величина, структура, наявність перфорацій);
3. Корінь зуба (число, величина, форма, контури; перелом, перфорація, ступінь сформованості та розсмоктування);
4. Кореневий канал (наявність, відсутність, ширина, облітерація, викривлення, за наявності пломбувального матеріалу – ступінь заповнення, сторонні тіла);
5. Стан періодонту (розширення періодонтальної щілини, розрідження кісткової тканини); f
6. Кісткова тканина альвеолярних відростків щелеп (деструкція, остеопороз, остеосклероз);
7. Кортикальна платівка(Збережена, зруйнована);
8. Межальвеолярні перегородки (характер контурів, структура, зміни гребенів).

Медична карта стоматологічного хворого – це документ для ідентифікації пацієнта. Медкарта описує особливості стану та зміни його здоров'я.

Усі дані медкарти заповнюються лікарем та підтверджуються даними інструментального, лабораторного та апаратного дослідження. Крім того, в медичній карті відображаються всі особливості та етапи лікування.

Для кожного стоматологічного хворого оформляється кілька документів, до яких належать поінформована добровільна згода на стоматологічне лікування, згода на обробку персональних даних та медична карта стоматологічного хворого

Про правила їх оформлення розповіли у стоматологічній поліклініці «РаТіКа» (Єкатеринбург).

Медична карта стоматологічного хворого

Ще 4 жовтня 1980 р. наказом Міністерства охорони здоров'я СРСР № 1030 було затверджено форму 043/у, яка призначалася спеціально для ведення карт стоматологічних хворих.

Лікарі-стоматологи мали суворо дотримуватися цієї форми, але вже 1988 р. названий вище наказ було скасовано. З того часу не було випущено закон, який наказував би лікарям-стоматологам використовувати конкретну форму медичної карти. Проте 30 листопада 2009 р. Мінздоровсоцрозвитку РФ випустив лист, у якому порекомендував лікарям використовувати бланки старої форми для ведення обліку своєї діяльності (для стоматологів – 043/у).

Чинне законодавство рекомендує (але не зобов'язує) використовувати для медичних карт стоматологічних хворих форму 043/у. Проте найзручніше вести карти пацієнтів таки у відповідних програмах для управління стоматологією.

У більшості клінік дійсно використовують цю форму, але часто трохи перетворять її під зручний формат, наприклад, замість А5 друкують у форматі А4 або вносять інші незначні зміни.

Медична мапа стоматологічного хворого заповнюється при першому відвідуванні пацієнтом стоматологічної клініки. Персональні дані (ПІБ, стать, вік тощо) заповнюються медсестрою або адміністратором стоматології, а решта картки заповнюється виключно лікарем.

Правила оформлення медкарти стоматологічного хворого лікарем

1. У картці вказуються дані про діагноз та скарги хворого.
2. Діагноз вноситься до карти після проведення обстеження.
3. Можливе уточнення діагнозу або повна його зміна. У разі внесення поправок обов'язково вказується дата.
4. Важливо відзначити наявність супутніх захворювань пацієнта чи тих значимих щодо стоматологічних процедур, захворювань, що він вже перенес.
5. Необхідно описати те, як розвивається нинішнє захворювання, включити дані, отримані в ході об'єктивного дослідження, інформацію про прикус, стан слизової оболонки, порожнини рота, ясен, альвеолярних відростків, піднебіння.
6. Рентгенівські знімки, лабораторні дослідженнятеж обов'язково мають бути у карті стоматологічного хворого.

Кожен із них повинен записувати свої етапи лікування на окремому вкладиші і потім поміщати їх у картку.

Правила зберігання медичних карток

• Медична карта повинна постійно перебувати в , вона не видається пацієнту додому. Але рекомендуємо давати пацієнтові із собою спеціальний бланк, у якому зазначено дату наступного відвідування. Його можна розробити та випустити самостійно або використати той, який пропонують компанії-партнери, наприклад, виробник зубної пасти.
• Вважаючись юридичним документом, картка підлягає зберіганню протягом 5 років з того дня, коли пацієнт останній раз звертався до стоматології та про це зроблено відповідний запис у картці. Потім документ передається до архіву.
• Зміст медичних карток повинен виключати можливість порушення конфіденційності та незаконного доступу до них, тому найкраще зберігати їх під замком.

Поінформована добровільна згода на стоматологічне лікування

Стоматологічні послуги відносяться до «Переліку певних видів медичних втручань, на які громадяни дають поінформовану добровільну згоду при виборі лікаря та медичної організаціїдля отримання первинної медико-санітарної допомоги», який було затверджено 23 квітня 2012 р. у Міністерстві охорони здоров'я та соціального розвитку РФ. Підписуючи цей документ, пацієнт свідчить про те, що добровільно лікується в стоматології, йому докладно пояснили необхідність проведення певних процедур, які прописані в його медичній карті. Клієнт свідчить про розуміння можливих результатів, існуючих ризиків та альтернативних шляхів лікування. Він знає про можливі супутні явища запланованого лікування (біль, незручність, припухлість обличчя, чутливість до холоду/тепла та інше). Пацієнт також підтверджує своє розуміння, що план лікування може змінитися в процесі.

Підписати документ може сам пацієнт чи довірена особа (за наявності документа, що підтверджує право представляти його інтереси).

Згода на обробку персональних даних

Цей документ дає організації право на обробку персональних даних пацієнта (ПІБ, дата народження, тип документа, що засвідчує особу тощо) відповідно до чинного законодавства. Якщо пацієнт неповнолітній, то згода на обробку персональних даних підписується батьками чи законними представниками.

Усі матеріали надані стоматологічною поліклінікою"РаТіКа" (Єкатеринбург). Текст: Єлизавета Гертнер

Код форми за ОКУД ___________

Код установи з ОКПО ______

Медична документація

Форма № 043/у

Затверджено МОЗ СРСР

04.10.80 р. № 1030

найменування установи

МЕДИЧНА КАРТА

стоматологічного хворого

№ _____________ 19 ... м. ____________

Прізвище ім'я по батькові ________________________________________________________

Стать (М., Ж.) ______________________ Вік ___________________________________

Адреса _________________________________________________________________________

Професія _____________________________________________________________________

Діагноз _______________________________________________________________________

Скарги ______________________________________________________________________

Перенесені та супутні захворювання ______________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Розвиток справжнього захворювання _______________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Для друкарні!

при виготовленні документа

формат А5

Стор. 2 ф. № 043/у

Дані об'єктивного дослідження, зовнішній огляд ______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Огляд ротової порожнини. Стан зубів

Умовні позначення: відсутня -

0, корінь - R, Карієс - С,

Пульпіт – Р, періодонтит – Pt,

пломбований - П,

Пародонтоз – А, рухливість – I, II

III (ступінь), коронка - К,

мистецтв. зуб - І

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Прикус ________________________________________________________________________

Стан слизової оболонки порожнини рота, ясен, альвеолярних відростків та піднебіння.

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Дані рентгенівських, лабораторних досліджень _______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Стор. 3 ф. № 043/у

Дата		Прізвище лікаря

Результати лікування (епікриз) __________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Настанови ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Лікар _______________ Завідувач відділення _____________________

Стор. 4 ф. № 043/у

Лікування _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

	Анамнез, статус, діагноз та лікування при поводженні з повторними захворюваннями	Прізвище лікаря

Стор. 5 ф. № 043/у

План обстеження	План лікування	Консультації

і т.д. до кінця сторінки

ВАРІАНТИ ЗАПИСУ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ ХВОРИХ, ЯКИМ ПОКАЗАНО ВИДАЛЕННЯ ЗУБА ТА ІНШІ ОРТОПЕДИЧНІ МАНІПУЛЯЦІЇ

Загострення хронічного періодонтиту

приклад 1.

Місцеві зміни. При зовнішньому огляді зміни немає. Піднижньощелепні лімфатичні вузлитрохи збільшені зліва, безболісні при пальпації. Рот відкривається вільно. У порожнині рота: під пломбою, у кольорі змінений, перкусія його болюча. В області верхівок коріння 27 визначається невеликий набряк слизової оболонки ясен з вестибулярної сторони, пальпація цієї області злегка болюча. На рентгенограмі 27 піднебінний корінь запломбований до верхівки, щічні корені - на 1/2 їх довжини. У верхівки переднього щічного кореня є розрідження кісткової тканини з нечіткими контурами.

Діагноз: «загострення хронічного періодонтиту 27зуба».

а) Під туберальною та піднебінною анестезіями 2% розчином новокаїну -5 мм або 1% розчином тримеканну - 5 мм плюс 0,1% адреналіну гідрохлориду - 2 краплі (або без нього) проведено видалення (вкажіть зуб), кюретаж лунки ; лунка заповнилася згустком крові.

б) Під інфільтраційною та піднебінною анестезіями (анестетики, див. запис вище, вказати наявність адреналіну) зроблено видалення ( 8 7 6 | 6 7 8 ), кюретаж лунки; лунка заповнилася згустком крові.

в) Під інфільтраційною та піднебінною анестезіями (анестетики, див. запис вище, вказати наявність адреналіну) зроблено видалення ( 5 4 | 4 5 ). Кюретаж лунки (лунок), лунка (ки) заповнилася (лися) згустком крові.

г) Під інфраорбітальною та піднебінною анестезіями (анестетики див. вище, вказати наявність адреналіну) проведено видалення (5 4 | 4 5).

д) Під інфільтраційною та різцевою анестезіями (анестетики див. вище, вказати наявність адреналіну) зроблено видалення 3 2 1 | 1 2 3. Кюретаж лунки, вона стиснута та заповнилася згустком крові.

е) Під інфраорбітальною та різцевою анестезіями (анестетики див. вище, вказати наявність адреналіну) проведено видалення ( 3 2 1 | 1 2 3 ). Кюретаж лунки, вона стиснута та заповнилася згустком крові.

Гострий гнійний періодонтит

приклад 2.

Скарги на біль в області 32, що віддає у вухо, біль при накушуванні на 32, відчуття зуба, що «виріс». Загальний стан задовільний; перенесені захворювання: пневмонія, дитячі інфекції.

Історія захворювання. Близько року тому вперше з'явився біль у 32, особливо турбував уночі. Хворий до лікаря не звертався; поступово біль стих. Добу 32 тому знову з'явилися болі; звернувся до лікаря.

Місцеві зміни. При зовнішньому огляді змін немає. Підпідборіддя лімфовузли незначно збільшені, при пальпації безболісні. Рот відкривається вільно. У порожнині рота 32 є глибока каріозна порожнина, сполучена з порожниною зуба, рухливий, перкусія болюча. Слизова оболонка ясна в ділянці 32 злегка гіперемована, набрякла. На рентгенограмі 32 змін немає.

Діагноз: «гострий гнійний періодонтит 32».

а) Під мандибулярною н інфільтраційною анестезіями (анестетики див. вище, вказати наявність адреналіну) проведено видалення (вказати зуб) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38; кюретаж лунок, вони стиснуті та заповнилися згустками крові.

б) Під торусальною анестезією (анестетики див. вище, вказати наявність адреналіну) зроблено видалення 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.

Кюретаж лунки, вона стиснута та заповнилася згустком крові.

в) Під двосторонньою мандибулярною анестезією (анестетики див. вище) зроблено видалення 42, 41, 31, 32. Кюретаж лунки, вона стиснута та заповнилася згустком крові.

г) Під інфільтраційними анестезіями(Анестетики див. вище, вказати наявність адреналіну) видалені 43, 42, 41, 31, 32, 33. Кюретаж лунки, вона стиснута і заповнилася згустком крові.

Гострий гнійний періостит

приклад 3.

Скарги на припухлість щоки праворуч, біль у цій галузі, підвищення температури тіла.

Перенесені та супутні захворювання: виразка 12-палої кишки, коліт.

Історія захворювання. П'ять днів тому з'явився біль у 3 |; через два дні з'явилася припухлість в області ясен, а потім щічної області. Хворий до лікаря не звернувся, прикладав до щоки грілку, робив теплі внутрішньоротові содові ванни, приймав анальгії, проте біль наростав, припухлість збільшувалася, і хворий звернувся до лікаря.

Місцеві зміни. При зовнішньому огляді визначається порушення зміни особи рахунок припухлості в щочной і подглазничной областях справа. Шкіра над нею у кольорі не змінена, безболісно збирається у складку. Піднижньощелепні лімфатичні вузли праворуч збільшені, ущільнені, мало болючі при пальпації. Рот відкривається вільно. У порожнині рота: 3 | - коронка зруйнована, перкусія його помірковано болюча, рухливість II – III ступеня. З-під ясенного краю виділяється гній Перехідна складка в області 4 3 2| значно вибухає, при пальпації болісна, визначається флюктуація.

Діагноз: «гострий гнійний періостит верхньої щелепи справа в області 4 3 2| »

приклад 4.

Скарги на припухлість нижньої губиі підборіддя, що поширюється на верхній відділпідборідної області; різкі болі в передньому відділі нижньої щелепи, загальну слабкість, відсутність апетиту; температура тіла 37,6 ºС.

Історія захворювання. Після переохолодження тиждень тому з'явився мимовільний біль у раніше лікованому 41, біль при накушуванні. На третій день від початку захворювання біль у зубі значно зменшився, але з'явилася припухлість м'яких тканин нижньої губи, яка поступово збільшувалася. Лікування хворий не проводив, до поліклініки звернувся на 4-й день захворювання.

Перенесені та супутні захворювання: грип, ангіна, непереносимість пеніциліну.

Місцеві зміни. При зовнішньому огляді визначається припухлість нижньої губи та підборіддя, м'які тканинийого у кольорі не змінені, збираються у складку вільно. Підпідборіддя лімфатичні вузли злегка збільшені, слабоболючі при пальпації. Відкриття рота не утруднене. У порожнині рота: перехідна складка в ділянці 42, 41, 31, 32, 33 згладжена, слизова оболонка її набрякла та гіперемована. При пальпації визначається хворобливий інфільтрат у цій галузі та позитивний симптом флюктуації. Коронка 41 частково зруйнована, його перкусія слабоболісна, рухливість I ступеня. Перкусія 42, 41, 31, 32, 33 безболісна.

Діагноз: "гострий гнійний періостит нижньої щелепи в області 42, 41, 31, 32".

Запис ортопедичного втручання щодо гострого гнійного періоститу щелеп
Під інфільтраційної (чи провідникової- у разі вказати конкретно який) анестезією (анестетик див. вище, вказати наявність адреналіну) проведений розріз по перехідної складці області 43,42,41.

(Вказати формулу зубів) довжиною 3 см (2 см) до кістки. Отримано гній. Рана дренована гумовою смужкою. Призначено (вказати медикаментозні засоби, виписані хворому, їхнє дозування).

Хворий непрацездатний з _______ по _________, виданий лікарняний лист№______. Явка на перев'язку.