(Проводиться лікарем !!!)
показання:
· Підозра на наявність зведеної рідини в порожнині малого таза
· Підозра на позаматкову вагітність при нечітко вираженій клінічній картині;
· Підозра на наявність раку яєчника з асцитом;
· З метою визначення місця розрізу при кольпотомію;
· У випадках важкої диференціальної діагностики «рідинних» утворень в малому тазу.
оснащення:
· Стерильні рукавички;
· Корнцанг - 2 шт.
· Водяний розчинспирту або йодоната;
· Марлеві стерильні кульки;
· Кульові щипці;
· Шприц з довгою пункційної голкою (№ 13 - 14);
· Р-р новокаїн 0,25% - 10,0;
· Чистий лоток;
· Ємність для збору пункционного матеріалу (для бакпосева і цитології).
Техніка проведення:
Хвору укладають на гінекологічне крісло. Зовнішні статеві органи, піхву і шийку матки обробляють антисептиком. За допомогою ложкоподібний дзеркала і підйомника оголюють вагінальну частину шийки матки, задню губу її захоплюють кульовими щипцями, підйомник видаляють, дзеркало передають асистенту. Шийку матки за кульові щипці підтягують на себе і вперед, одночасно дзеркалом натискають на задню стінкупіхви і таким чином максимально розтягують заднє склепіння. Під шийкою матки строго по середньої лінії, Відступаючи на 1 см від місця переходу заднього склепіння під вагінальну частину шийки матки, вводять голку через звід на глибину 2-3см. При проколі зводу повинно бути відчуття «провалу» голки в порожнечу. Після цього потрібно потягнути поршень шприца на себе. Якщо рідина в шприц не йде, можна обережно просувати голку вглиб або, навпаки, повільно її витягати, одночасно потягуючи поршень шприца на себе. Отриманий пунктат оглядають, визначають його характер, колір, запах. За свідченнями проводять бактеріологічне, цитологічне, онкоцітологіческое або біохімічне дослідження. при перервалася позаматкової вагітностіпунктат з дрібними згустками.
УЗД органів малого тазу -метод діагностики об'ємних утвореньв малому тазу, проводиться спеціальним апаратом з датчиком.
підготовка:
1. За 3 дні до дослідження виключити з раціону газообразующие продукти.
2. За 3 дні до дослідження призначити активоване вугілля: По 1 таблетці 3рази в день.
3. У день дослідження вранці спорожнити сечовий міхур.
4. На дослідження з'явитися з повним сечовим міхуром(Утриматися від сечовипускання за 2-3години до обстеження або дати випити 500 - 700 мл води за 30 - 60 хв. До обстеження).
Кольпоскопія (проводиться лікарем) -огляд вагінальної частини шийки матки, стику ділянок багатошарового плоского і циліндричного епітелію поверхні ендоцервіксу, піхви і зовнішніх статевих органів оптичним приладом(Кольпоскопом) з освітлювачем при збільшенні в 4 - 30раз. Розрізняють просту і розширену кольпоскопію. При постій кольпоскопіїогляд здійснюють після видалення слизу з піхви і без обробки шийки матки будь-яким речовиною. При розширеній -шийку матки обробляють 3% розчином оцтової кислоти, А потім розчином Люголя.
Кольпоскопія виконується перед бимануальном дослідженням без анестезії.
Підготовка та оснащення:
· Стерильні рукавички;
· Вагінальні дзеркала;
· Корнанг;
· Стерильні кульки;
· 3% р-р оцтової кислоти розчинЛюголя;
· Предметні скла для онкоцитологію.
У разі показань для біопсії додатково приготувати інструменти для взяття шматочка тканини (див.вище).
Гістеросальпінгографію (проводиться лікарем) -це контрастне дослідженняпорожнини матки і маткових трубз використанням тільки водних рентген-контрастних розчинів. У гінекології не можна використовувати йодлипола, тому що він сприяє утворенню внутрішньотрубних спайок, жирових пухлин (олеом), а також при тендітних судинах в порожнині матки може стати причиною жирової емболії.
показання:наявність різних патологічних процесів, що викликають зміну форми і величини матки, а також для діагностики прохідності маткових труб. Цервікографія дає можливість виявити стан рельєфу слизової оболонки каналу шийки матки, виявити поліпоз, деформацію, ектропіон шийки матки.
Метросальпінгографію (МСГ) проводять через 7 - 10днів після закінчення менструації і не пізніше, ніж за 7 - 10ней до початку її.
оснащення:
· Стерильні рукавички;
· Корнцанг - 2шт.
· Ложкоподібний дзеркало з підйомником;
· Кульові щипці;
· Маточний зонд;
· Шприц - 10гр.с маточним наконечником;
· Контрастна речовина (верографін, урографін, уротраст і ін.)
· Марлеві кульки;
· Спирт 70 0.
Техніка і методика:Напередодні ввечері і вранці в день дослідження рекомендується очищувальна клізма. Перед початком процедури МСГ необхідно спорожнити сечовий міхур. Хвору укладають на край рентгенівського столу, як для вагінальної операції. Зовнішні статеві органи, піхву і шийку матки обробляють антисептиком. Накладають кульові щипці на передню губу шийки матки при положенні тіла матки наперед або за задню губу при положенні тіла матки назад. У порожнину матки повільно, протягом 15 - 20сек., За допомогою шприца Брауна або пристосування для МСГ вводять 4 - 5 мл контрастної рідини, підігрітої до температури тіла. Наконечник вводять так, щоб він не досягав дна матки, а вузька його частина заходить за внутрішній зів. Після повільного введення контрастної речовини в порожнину матки наконечник видаляють і на шийку, закриваючи зовнішній зів, накладають кульові щипці. З піхви тампоном видаляють контрастну речовину (щоб уникнути накладення тіні на зображення статевих органів). Відразу після введення контрастної речовини роблять перший знімок. Якщо контрастну речовину не потрапило в маткові труби, то через 5 - 10 хв. роблять другий знімок.
Огляд і пальпація молочних залоз -здійснюють в положенні стоячи, потім лежачи в першу фазу менструального циклу(З 6-го по 25день) при піднятих і опущених руках. Звертають увагу на ступінь формування молочних залоз, їх форму, розміри, стан шкірних покривіві соска, наявність шкірних рубців, втягнення, вибухне, пігментації.
пальпаціюспочатку роблять поверхово, шляхом легкогопогладжування обох залоз від периферії до центру, потім глибоко, щоб відчути наявність вузлових утворень, оцінити їх розмір, кількість, щільність, однорідність, рухливість, зв'язок з підлеглими тканинами, шкірою. Послідовно пальпують зовнішні і внутрішні квадранти молочної залози, регіонарні зони лімфовідтоку (лімфовузли). Визначаються відсутність або наявність виділень з сосків, його колір, консистенцію і характер при натисканні на навколососкових поле.
цитологічне дослідженнявиділень з сосків. При отриманні виділень його посилають на цитологічне дослідження. Легко натискають на підставу соска. До виступила краплі прикладають чисте предметне скло. Обережно розмазують краплю іншим предметним склом. Таким чином готують не менше трьох мазків, щоб отримати максимум інформації про різних відділах системи молочних ходів. мазки в лабораторних умовахзабарвлюють за Романовським - Гімзою.
мамографія -ренгенографія молочних залоз без застосування контрастних речовин. Дозволяє виключити анатомічні зміни в них, наявність пухлини, а також оцінити стан залозистої і фіброзної тканин. Мамографія є найкращим (інформативність - 95 - 97%) і недорогим методом візуалізації молочних залоз.
показання:підозра на пухлину молочної залози, за даними фізикального обстеження і клініки, скринінгове обстеження жінок один раз в два роки у віці після 35 років і один раз на рік - вагітності після 50 років, рак молочної залози.
Протипоказань немає.
При необхідності використовувати свинцевий фартух.
Діагностичні методи в гінекології часто пов'язані з інвазивним втручанням в область малого тазу. Бімануальногодослідження і УЗД не завжди дозволяють отримати уявлення про патологію. Як екстрений спосіб діагностики часто застосовують кульдоцентез.
Подання про методику
Кульдоцентез - це пунктирование позадіматочного поглиблення з метою отримання скопилася там біологічної рідини: Крові, гною або ексудату.
Можливість скупчення рідин пояснюється анатомічною будовоюДугласова простору. Очеревина покриває особливим чином органи малого тазу. Вона повністю охоплює сигмовидную кишку, Спускається до середини прямої кишки. Там покритими виявляються тільки передня і бічні частини. Потім очеревина переходить на задній звід піхви і матку.
З боків утворюються півмісяцеві складки, які допомагають фіксувати матку і сечовий міхур. Маточно-ректальний кишеню виявляється найнижчим місцем в порожнині живота, куди за законом фізики спрямовуються всі рідини. Під час УЗД можна її побачити, але який характер випоту зрозуміти неможливо. А від цього залежить подальша лікувальна тактика.
екстрена гінекологічна патологіявимагає негайної діагностики. Саме кульдоцентез дозволяє швидко провести диференціальну діагностикуміж різними захворюваннями, багато з яких вимагають хірургічного лікування.
Цілі проведення дослідження
Процедура переслідує одну мету - отримання рідини, що зібралася в позадиматочном просторі. Її склад дозволяє підтвердити різні захворюванняі патологічні стани.
Показання до кульдоцентез - це припущення на наявність наступних хвороб:
- перервана з розривом маткової труби;
- рак яєчника;
- апоплексія яєчника;
- будь-яка неясна клініка гострого живота.
Деякі з цих станів можна діагностувати на УЗД, але в умовах відсутності можливості провести ультразвук, виконують кульдоцентез.
Для проведення дослідження необхідні певні умови:
- Напіраніе заднього склепіння в піхві під час обстеження в дзеркалах.
- Симптом флуктуації матки позитивний.
Дослідження проводиться тільки в стаціонарі в приміщенні малої операційної при дотриманні вимог асептики і антисептики.
Протипоказаннями до проведення є такі стани, як облітерація піхви, виражена, не зупиняється масивна кровотеча в черевної порожнини. При вагітності кульдоцентез також не проводять. При раку матки великий ризик контактного метастазування, а при запальних захворюванняхпіхви - занос інфекції під час процедури, тому при цих захворюваннях її не проводять.
Етапи виконання втручання
Підготовка до кульдоцентез не тривала. Жінка повинна помочитися і спорожнити кишечник. В іншому випадку ставлять клізму і випускають сечу катетером.
Інструменти необхідні для процедури:
- ложкоподібні дзеркала;
- щипці кульові;
- пункційна голка 10-12 см;
- одноразовий шприц 10 мл.
Чи боляче робити прокол позадіматочного простору?
хворобливі відчуття різної інтенсивностітурбуватимуть при відсутності анестезії. Знеболювання вибирається, виходячи з лікарської тактикиі умов стаціонару. У деяких випадках викликається анестезіолог, який дає короткочасний масочний або внутрішньовенний наркоз. При протипоказання до загальної анестезіїабо якщо жінка недавно їла, виконують парацервікальная блокаду розчином лідокаїну 1%. Для цього їм инфильтрируют задню частинушийки матки. Деякі лікарі застосовують знеболювання гелем лідокаїну. Його наносять на ватний тампон і притискають до нависає склепіння піхви.
Техніка виконання залишається незмінною багато років. Жінка знаходиться на гінекологічному кріслі в положенні дорзальной літотомію - стандартному для інтравагінальних втручань. Дається наркоз, якщо прийнято рішення про загальної анестезії. Промежину і вхід у піхву обробляю розчином антисептика - настоянкою йоду, хлоргексидином, спиртом.
У піхві акуратно вводяться дзеркала, оголюється шийка матки. Вона також обробляється антисептиком. На цьому етапі проводять місцеве знеболення, Якщо обрана така тактика втручання.
На кульові щипці беруть задню губу шийки матки і підтягують її наперед трохи вгору. Голку на шприці вводять по серединній лінії в дугласового простір до відчуття провалу. Зазвичай це 1-2 см. Потягувати за поршень шприца і отримують вміст кишені. Голку акуратно витягують, обробляють піхву антисептиком, виймають інструменти. Отриману рідину відправляють на дослідження.
інтерпретація результатів
Подальша тактика залежить від отриманих результатів пункції. Якщо передбачалася наявність абсцесу в позадиматочном поглибленні і в шприці отриманий гній, можна одномоментно провести дренування Дугласова простору. Для цього скальпелем в місці пункції виконують надріз. Краї рани розводять затискачем Келлі і випускають гній. Порожнина абсцесу промивають антисептиком. В надалі лікуванняпередбачає призначення курсу антибіотиків широкого спектрадії.
Серозний ексудат може з'являтися при запальних захворюваннях придатків або яєчників. У таких випадках кульдоцентез проводять з метою бактеріологічного дослідження. Отриману рідину передають в лабораторію для посіву та визначення чутливості збудників до антибіотиків. Гній при абсцесі також відправляють на бакпосев.
Відсутність гною або серозного випоту при підозрі на інфекційно-запальне захворювання не спростовує діагноз. іноді при хронічних хворобахв малому тазу розвивається, який перешкоджає стіканню рідини в матково-ректальне простір.
Частий результат кульдоцентеза - кров в шприці. Темна, зі згустками говорить про перерваної позаматкової вагітності. Іноді в шприц набирається мало крові або вона може бути відсутнім. Таке можливо при спайках в малому тазу і скупченні крові в порожнині живота. Іноді згусток перекриває зріз голки, і в неї неможливо набрати рідину. Щоб відновити прохідність її продувають повітрям в стерильну серветку. У деяких випадках допомагає введення в позадіматочное поглиблення 1-2 мл фізрозчину або новокаїну. Вони розводять вміст кишені, яке потрібно швидко аспирировать.
Якщо отримана серозна рідина з геморагічними домішками, це не виключає трубної вагітності. хибнопозитивний результатпри підозрі на ектопічну вагітність з'являється при апоплексії яєчника, крововтраті після розриву селезінки. Проведення маніпуляції після, під час менструації також може дати домішки крові в шприці.
Кульдоцентез при супроводжується появою серозного випоту - вмісту лопнула кісти. Це допомагає диференціювати розрив кісти з позаматкової вагітністю та апоплексією.
Серозний випіт може з'являтися при пухлинах органів малого таза. Аналіз отриманої рідини дозволить встановити ступінь клітинної атипії.
можливі ускладнення
Ускладнення під час проведення процедури виникають рідко. Це можуть бути:
- поранення матки голкою;
- попадання в судину параметрия;
- травма кишечника.
Після проколу судини параметрия, в голці з'явиться рідка кров, Яка незабаром згортається. Кровотеча після кульдоцентеза нехарактерно. при появі кров'яних виділеньпотрібно звернутися до лікаря. Вони можуть бути наслідком основної патології (ектопічна вагітність) або поранення судини.
Віддалені наслідки часто проводиться маніпуляції можуть проявитися у вигляді передаються статевим шляхомв області малого тазу. Але не варто забувати, що захворювання, які служать показаннями до втручання, самі стають причиною утворення спайок. Тому першопричина цього ускладнення в основний патології.
Спеціальна реабілітація після. Період відновлення відповідає діагностувати захворювання. У більшості випадків потрібно статевий спокій, антибіотикотерапія, дотримання елементарної гігієни і не менше року. Через місяць потрібен огляд гінеколога для з'ясування загального станупісля лікування.
показання:необхідність визначення характеру вмісту прямокишково-маточного поглиблення. Евакуація ексудату, гною, введення рідини або газу в черевну порожнину.
Мал. 20. Пункція матково-ректального поглиблення через задній звід піхви
Положення хворої:на спині. Кінцівки фіксовані в «гінекологічної» позі.
знеболювання: місцева анестезія, Наркоз.
Техніка.Пункція зводу при фіксації шийки матки. У піхві вводять дзеркала. Задню губу шийки матки фіксують кульовими Шипці і відтягують до лобкового симфізу. Оголюється задній звід.
Довгою голкою роблять прокол заднього склепіння у шийки матки. Голку просувають на 10-20 мм паралельно осі таза. Поршнем шприца відсмоктують вміст. Голку зміщують в залежності від наявності та обсягу вмісту в порожнині тазу.
Пункція заднього склепіння на дзеркалах
У піхві вводять два бічних і один довгий підйомник, яким піднімають догори шийку матки. У задній звід влагаліше вводять ложкоподібний дзеркало. При розширенні піхви дзеркалами натягуються крижів по-маткові зв'язки, між ними пунктируют заднє склепіння, направляючи голку паралельно шийці матки. Тракцией поршня шприца відсмоктують вміст порожнини таза.Помилки і небезпеки.Можливо пошкодження голкою тіла матки і кишечника. Для попередження цього ускладнення необхідно перед пункцією зробити мануальное дослідження через піхву, визначити ступінь нависання заднього склепіння і положення матки (anteversio, retroversio). Ці дані мають значення для вибору напрямку руху голки і глибини її занурення (зазвичай не більше 15-30 мм) в порожнину таза. Перед пункцією повинна бути звільнена пряма кишка.
B. Д. Іванова, А.В. Колсанов, С.С. Чаплигін, P.P. Юнусов, А.А. Дубінін, І.А. Бардівський, C. Н. Ларіонова
Біопсія і гістологічне дослідження отриманої тканини дозволяють уточнити характер патологічного процесушийки матки, піхви і зовнішніх статевих органів. Підготовка до операції така ж, як при діагностичному вискоблюванні. Дотримання асептики і антисептики обов'язково.
Набір необхідних інструментів:ложкоподібні дзеркала, корнцанг, пінцет, кульові щипці (2), скальпель, ножиці, голка з голкотримач, кетгут. Необхідні також стерильний матеріал, спирт, настоянка йоду.
Отриманий шматочок тканини поміщають в розчин формаліну і посилають для гістологічного дослідження з відповідним напрямком.
При підозрі на рак шийки матки крім висічення шматочка тканини виробляють вишкрібання слизової оболонки каналу шийки матки.
Для отримання матеріалу з порожнини матки можна використовувати аспирационную біопсію. Для цієї мети застосовують спеціальний шприц Брауна, забезпечений довгим наконечником з гладким заокругленим кінцем. Крім шприца Брауна, необхідні предметні скельця, на які наносять аспірат, висушують на повітрі і доставляють в лабораторію.
Пункція черевної порожнини.Пункцію черевної порожнини проводять через заднє склепіння піхви і передню черевну стінку. Через заднє склепіння пункцію роблять при підозрі на трубну вагітність, іноді при гострих запальних процесах придатків маткн і тазової очеревиниз метою виявлення крові, серозного або гнійного випоту в черевній порожнині.
Пункція через передню черевну стінку проводиться при наявності асциту. Асцитичну рідина досліджують на вміст атипових клітин для виключення злоякісної пухлини. Відсутність атипових клітин в асцитичної рідини може свідчити про зв'язок асциту з будь-яким захворюванням серця цирозом печінки.
Набір необхідних інструментів для пункції через заднє склепіння піхви:ложкоподібні дзеркала, корнцанг (2), кульові щипці, шприц з довгою голкою (12-15 см) з бічними отворами. Необхідні також стерильний матеріал, спирт, настоянка йоду.
підготовка хворої, як для діагностичного вискоблювання. Дотримання асептики обов'язково. При трубної вагітності отримують темну кровз дрібними згустками. При отриманні серозного або гнійного випоту необхідно провести бактеріологічне дослідження(Пунктат для посіву збирають в стерильну пробірку з пробкою).
Після операції хвору перевозять в палату на каталці.
Кінець роботи -
Ця тема належить розділу:
Гінекологія. Скарги: на білі, болі, кровотеча, порушення функції суміжних органів, порушення статевої функції, свербіж зовнішніх статевих органів
Будь-яка гінекологічна патологія має дуже схожу симптоматику тому незалежно від того з якою патологією прийде жінка скарги у неї .. скарги на білі болі кровотеча порушення функції суміжних органів .. є багато й інших скарг але ці скарги є основними ..
Якщо вам потрібно додатковий матеріална цю тему, або Ви не знайшли те, що шукали, рекомендуємо скористатися пошуком по нашій базі робіт:
Що будемо робити з отриманим матеріалом:
Якщо цей матеріал виявився корисним ля Вас, Ви можете зберегти його на свою сторінку в соціальних мережах:
| Твитнуть |
Всі теми даного розділу:
Методи дослідження
1.Сбор анамнезу. Йому приділяють величезну увагу, так як, наприклад, помилки при позаматкової вагітності часто пов'язані з погано зібраним анамнезом. При зборі з'ясовуються основні функ
Додаткові методи дослідження
Для уточнення діагнозу вдаються до додаткових методівдослідження. З цих методів потрібно виділити ті, які в даний час застосовуються всім гінекологічним хворим, а також здоровим женщ
Бактерноснопічесхое дослідження
Застосовується для діагностики запальних процесів і дозволяє встановити різновид мікробного фактора. бактериоскопия вагінальних виділеньдопомагає визначити ступінь чистоти піхви, що
Дослідження за допомогою кульових щипців
Це дослідження допомагає уточнити зв'язок пухлини з статевими органами. До нього вдаються, коли неясно, чи виходить пухлина з матки, придатків або кишечника. Набір необхідних інстру
Діагностичне вишкрібання слизової оболонки шийки матки і тіла матки
Вишкрібання слизової оболонки матки і гістологічне дослідження зіскрібка мають діагностичне значення і дають уявлення про циклічні зміни ендометрія, наявності в ньому патологічних п
рентгенологічні методи
Гістеросальпін-гографія - проводиться для встановлення прохідності маткових труб і найчастіше застосовується у жінок, які страждають на безпліддя. Показання: по
ендоскопічні методи
Найбільшого поширення в гінекологічній практиці отримали такі ендоскопічні методи, як гістероскопія, Кульд-скопия і лапароскопія. Для всіх ендоскопічних методіввикористовуються прилади
Дослідження функцій маткових труб
Для перевірки прохідності і функціональної здатностіматкових труб застосовують метод введення в труби повітря (пертурбації) або рідини (гендротубація) Показання: безпліддя
Дослідження функції яєчників
Про функції яєчників судять по тестах функціональної діагностики(Цитологічна картина мазка, феномен зіниці, феномен арборіеаціі слизу (симптом папороті), ректальна (базаль
Пункція заднього склепіння піхви - це хірургічне втручанняі проводиться в стаціонарі.
Процедура проводиться в випадках з'ясування наявності чи відсутності крові, гною, серозної рідини в порожнині малого тазу. Отриману рідину, для діагностики запального процесув порожнині малого тазу або ранньої діагностикираку яєчників направляють на цитологічне і бактеріологічне дослідження.
Пункцію заднього склепіння піхвизастосовують так само для підтвердження або виключення діагнозів захворювань внутрішніх органів, в тому числі:
- розрив матки або інших внутрішніх органів;
- позаматкова вагітність, пельвіоперитоніт або загальний перитоніт;
- для визначення характеру ексудату мішечкуваті пухлин маткових труб і яєчників НЕ злоякісного походження.
Процедура проводиться і в терапевтичних цілях: для введення антибактеріальних препаратівабо відсмоктування запального ексудату; попередня операціяперед кольпотомію або перед кольпоцеліотоміей.
Пункція заднього склепіння піхви це дуже болюча операція. Передопераційна підготовка полягає в тому, що в першу чергу необхідно спорожнити пряму кишку і сечовий міхур.
Перед операцією обробляються 70% етиловим спиртомі йодом зовнішні статеві органи і піхву.
Методика маніпуляцій при операції
Без захоплення щипцями оголюється шийка матки і відводиться підйомником до лобкового симфізу.
Що дозволяє задньої частини склепіння піхви розтягнутися між дзеркалом і підйомником. Перед проколом проводиться знеболення місця проколу розчином лідокаїну. Через деякий час після того як подіє анестезія довгою ін'єкційної голкою легким, але рішучим поштовхом строго по середній лінії проколюють задню частину склепіння піхви і відсмоктують рідину наявну в прямокишково - маточне углубленіі.іглу вводять на глибину до двох сантиметрів.
Під час проколу голка повинна бути спрямована горизонтально або трохи догори, щоб не пошкодити пряму кишку. Зворотним рухом поршня одночасно з повільним витяганням голки виймають рідина, потім проводять її бактеріологічне та цитологічне дослідження.
Для підтвердження діагнозу позаматкової вагітностівідсмоктують Дефібриновану кров. Але не завжди це виходить, оскільки ця кров швидко згортається, і голка тромбируются згустком крові. Цей згусток виштовхується шприцом на марлеву серветку і провести аналіз, так само як і з кров'ю, оскільки цього достатньо для підтвердження позаматкової вагітності. Якщо кров, що потрапила в шприц, густувата і темна зі згустками це той же виступає показником позаматкової вагітності.
Так само кров виявляється при розриві селезінки, апоплексії яєчника, а також після вискоблювання матки.
Пункцію заднього склепіння піхви так само використовують при підозрі на на абсцес придатків матки. В цьому випадку при відсмоктуванні гною вводять в порожнину гнійної пухлини антибіотики.
Loading ...