Реанімаційна стратегія damage control спрямована на боротьбу з компонентами «летальної тріади» — коагулопатією, гіпотермією та ацидозом, що виникають на тлі травматичної крововтрати та сприяють її продовженню. Розвивається гіпоперфузія призводить до зниження доставки кисню, переходу на анаеробний метаболізм, накопичення лактату, метаболічного ацидозу. Анаеробний метаболізм обмежує утворення ендогенного тепла, посилюючи гіпотермію. Виникає порочне патогенетичне коло. Температура ядра тіла менше 35 °С є незалежним предиктором смерті при тяжкій травмі (RS Martin et al., 2005).

Основними компонентами реанімаційної стратегії damage control є:

1) допустима (навмисна) гіпотензія з обмеженням обсягу інфузії до формування надійного гемостазу;

2) гемостатична реанімаційна стратегія, що включає максимально раннє використання компонентів крові як первинну інфузійну терапію та призначення гемостатичних фармакологічних засобів;

3) хірургічний контроль ушкоджень.

Гіпотензивна реанімаційна стратегія (з урахуванням субоптимальних потреб у перфузії органів-мішеней) передбачає відстрочення або обмеження обсягу інфузії колоїдів та кристалоїдів до забезпечення надійного гемостазу та спрямована на запобігання коагулопатії розведення. Так, у дослідженні було показано, що середній артеріальний тиск (САТ), що дорівнює 40 мм рт.ст. протягом 2 годин, що призводило до розвитку фатальної гіпоперфузії, і навпаки, гіпертензія, коли САТ було більш ніж на 80 % вище норми, призводила до розвитку фатальної повторної кровотечі (T. Li et al., 2011). У іншому дослідженні було зазначено, що систолічний АТ (АДсист.) лише на рівні 80 мм рт.ст. у порівнянні з групою пацієнтів з АДсист. >100 мм рт.ст. забезпечувало ефективний контроль за кровотечею. У зв'язку з чим у пацієнтів з активною кровотечею рекомендується підтримка цільового АДсисту. менше ніж 100 мм рт. Ефективність такого підходу підтверджена також низкою інших досліджень (R.P. Dutton et al., 2012), хоча все ще залишається предметом дискусій. Рекомендації щодо допустимої гіпотензії включені до військово-медичної доктрини США (T.J. Hodgetts et al., 2007) та до 8-го видання Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008). Допустима гіпотензія протипоказана при ЧМТ через необхідність підтримки церебрального перфузійного тиску.

Гемостатична реанімаційна стратегія спрямована на швидке та активне лікування гострої посттравматичної коагулопатії та визнається як важливий фактор покращення результату терапії (E. Kirkman et al., 2008). Вона включає використання свіжозамороженої плазми, тромбоцитів, кріопреципітату, фібриногену, рекомбінантного фактора VIIa, транексамової кислоти, концентрату протромбінового комплексу, заповнення дефіциту кальцію. Для контролю стану системи гемостазу мало використання лише загальнодоступних діагностичних тестів (протромбінового часу, активованого часткового тромбопластинового часу) через їх низьку чутливість і тривалість отримання результатів, а рекомендується методика «ліжкової» тромбоеластографії.

Прийняття рішення про необхідність проведення масивної гемотрансфузії засноване на клінічній оцінці (візуально масивна кровотеча; двосторонні проксимальні травматичні ампутації кінцівок; кровотеча в області тулуба та одностороння проксимальна травматична ампутація), а також наявність таких клінічних ознак, як зниження температури тіла нижче 35 °C . менше 90 мм рт. та лабораторних зрушень (МНО > 1,5; дефіцит основ (BЕ > -6); гемоглобін< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.

Корекція метаболічного ацидозу потребує відновлення нормальної перфузії органів і лише зрідка використання буферних розчинів (Boyd J.H. et al., 2008).

Хірургічний контроль пошкоджень є важливим компонентом протишокової терапії і передбачає першочергове відновлення нормальних фізіологічних параметрів, а не анатомічної цілісності: зупинку кровотечі, первинну хірургічну обробку ран, запобігання компартменту-синдрому, первинний (частіше позавогнищевий) металоостеос. Відновлювальні та реконструктивні операції проводяться після відновлення у пацієнта нормальних фізіологічних показників (Shapiro M.B. et al., 2000).

Таким чином, формування та розвиток стратегії «damage control» при проведенні інтенсивної терапії пацієнтам з політравмою, дозволяє впливати на компоненти «летальної тріади» і є основою поліпшення результатів лікування та підвищення виживання пацієнтів як у мирний час, так і під час військових дій ( Holcomb J.B., 2007; Jansen J.O. et al., 2009).

птоматику, більш схильні до ризику прогресування атеросклерозу в імплантованому ділянці. Необхідно враховувати прогностичний фактор депресивної симптоматики для оцінки можливості виникнення атеросклеротичних змін у пацієнтів, які перенесли коронарне шунтування.

Важливу роль при захворюваннях міокарда грає дефіцит кисню, що призводить до обмеження аеробного утворення енергії внаслідок порушення енергосинтезуючої функції дихального ланцюга мітохондрій. В результаті відбуваються накопичення активних форм кисню, виснаження запасів ендогенних антиоксидантів та активація перекисного окиснення ліпідів клітинних мембран. Одними з найперспективніших препаратів групи антиоксидантів є похідні 3-оксипіридину, здатні проникати через гемо-тоенцефалічний бар'єр. Терапія когнітивних порушень, що розвиваються внаслідок тривожно-депресивних та неврологічних розладів, зумовлених атеросклерозом та артеріальною гіпертензією у хворих з хронічними порушеннями мозкового кровообігу, потребує застосування препаратів, що мають вазоактивні, психостимулюючі та ноотропні властивості.

Таким чином, з урахуванням вищесказаного використання антидепресантів, особливо селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну, у поєднанні з антигіпоксантами у хворих з серцево-судинними захворюваннями, які страждають на депресію, стало більш поширеним серед цих пацієнтів. Актуальною є комбінована терапія антидепресантом депривокс та антигіпоксантом мексиприм у пацієнтів із тривожно-депресивними станами на тлі кардіово-скулярної патології.

УДК 616-001-089.16

ЯРЕШКО В.Г., МІХЄЄВ Ю.А., ОТАРАШВІЛІ КН. ДУ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України»

КОНЦЕПЦІЯ DAMAGE CONTROL ПРИ ТРАВМІ (погляд хірурга)

Трохи історії, чи все нове – добре забуте старе

Нещодавній військовий досвід країн НАТО знову повернув до життя використання кровоспинних джгутів, і нові джгути, що легко накладаються (навіть самою рукою самому собі), набули популярності у світі громадянської медицини. На якийсь час мудра думка, висловлена Walter B. Cannon в 1918, про недоцільність відновлення нормального артеріального тиску (АТ), поки кровотеча не зупинена, була забута. На зміну прийшла агресивна догоспітальна та передопераційна інфузійна терапія, яка вважалася стандартом надання.

допомоги. Очевидно, що відсутність кровообігу (кисню) протягом кількох хвилин призведе до загибелі клітин спочатку в головному мозку, а згодом в інших життєво важливих органах. Щоб досягти компромісу між підтриманням достатньої перфузії та розмиванням кров'яних згортків із зони ушкодження, що призводить до більшої кровотечі після нормалізації АТ, для надання догоспітальної допомоги були впроваджені нові підходи, такі як гіпотензивна реанімація, малооб'ємна реанімація (або реанімація обмеженого об'єму), керування такі концепції, як «хапай і біжи» (scoop and run) (на противагу попередньої «стої та лечи» - stay and play). У міських умовах правило «хватай і біжи», що означає якнайшвидшу доставку пацієнта до найближчого трав-моцентру, найпопулярніше, і канадське дослідження показало, що, як не парадоксально, присутність лікаря у складі бригади швидкої допомоги на місці травми погіршує прогноз, ймовірно, з -за те, що лікарі схильні виконувати більше інвазивних втручань, затримуючи цим евакуацію.

Досвід недавніх років, особливо американських військових в Іраку та Афганістані, показав: при травмі трансфузія цільної крові більш результативна, ніж лише еритроцитів. Поточна політика, що застосовується в мобільних армійських хірургічних (MASH) та військових госпіталях, полягає у використанні свіжої цільної крові (СЦК) за її наявності або, як альтернатива, рівних доз еритроцитів, свіжозамороженої плазми та тромбоцитів у співвідношенні 4:1: переваг даного співвідношення відзначається зменшення обсягу інфузії інших розчинів, як результат - знижується ймовірність ускладнень, що викликаються масивною інфузією кристалоїдів. Кристалоїди не транспортують кисень і не мають факторів згортання. Такий підхід поступово поширюється і громадянську практику.

Тампонада ушкоджень печінки була вперше описана James Pringle (прославився завдяки відомому хірургам прийому Прінгла) у 1908 році. Він дійсно встановлював тампони навколо печінки у 4 пацієнтів, один з яких пережив першу операцію, але помер через 4 дні від тромбоемболії легеневої артерії. На секції кровотеча з печінки (а також із правої нирки, яку він теж тампонував) було зупинено. William Halsted використовував схожий прийом, але для запобігання міцній адгезії тампонів до тканини печінки він встановлював прогумовані простирадла між ними. Таким чином, він профілактував рецидив кровотечі після видалення тампонів. Крім того, слід зазначити, що марлева тампонада печінки при широких її пошкодженнях та тяжкому стані постраждалих застосовувалася під час Великої Вітчизняної війни радянськими хірургами, а в методичних вказівках Мінздраву.

СРСР від 1984 р., складених у НДІ швидкої допомоги ім. Н.В. Скліфосовського, містяться вказівки на використання тимчасової тампонади черевної порожнини та припинення хірургічних маніпуляцій з метою стабілізації гемодинаміки у потерпілих із тяжкою травмою живота. Позитивна сторона концепції – виживання до 70 %, негативна – післяопераційні ускладнення, пов'язані, головним чином, із тимчасовим закриттям черевної порожнини. У будь-якому випадку тампонада була забута приблизно на 70 років, і спроби скорочення обсягу операції за будь-яких ушкоджень прирівнювалися до «втрати хірургічної сміливості...» У 1983 році Harlan Stone зі співавторами показав, що такий підхід справді рятує життя.

У 80-ті роки минулого століття було запропоновано концепцію негайної тотальної допомоги (early total care – ETC), яка допускала одномоментне хірургічне лікування у перші 24 години після травми всіх пошкоджень, як порожнинних, так і ортопедичних. Концепція ЄТС стала золотим стандартом надання допомоги постраждалим із політравмою. Вона застосовувалася універсально в усіх групах постраждалих, незалежно від тяжкості ушкоджень. Однак наприкінці 80-х років, з розвитком хірургії травм та ушкоджень, вона виявилася неефективною у пацієнтів, які мають критичні ушкодження. Тривале оперативне втручання у постраждалих з політравмою, особливо при торакальних, абдомінальних та черепно-мозкових ушкодженнях, з нестабільними гемодинамічними показниками, призводило до летального результату як під час проведення цих операцій, так і на 5-7 добу від важких ускладнень, що розвинулися, - респіраторний. дистрес-синдром дорослих, поліорганна недостатність, пневмонія та сепсис. В іноземній літературі цей період зветься ери прикордонних станів - the borderline era. Для оцінки прикордонних станів у 1990 р. гоноверської школою політравм було запропоновано систему damage control - контроль ушкоджень. Термін damage control прийшов до нас з військово-морського флоту (не зупиняти пошкоджений корабель, який стане легкою здобиччю противника, але закупорити пробоїну будь-яким доступним способом і попрямувати до найближчої судноверфі для повноцінного ремонту) і був перенесений до хірургії Mike Rotondo та Bill Schwab з Філадельфії . Даний принцип передбачає поділ хірургічної допомоги при тяжких ушкодженнях на два і більше етапи, коли травматичність та тривалість невідкладного оперативного втручання перевищують функціональні можливості організму, а одномоментне та остаточне відновлення пошкоджених структур призведе або до смерті потерпілого, або до тяжких післяопераційних ускладнень. Порівняльна характеристика тактик ЕТС та damage control, проведена G. Taeger та співавт., показала, що при

damage control операційна крововтрата в 10 разів менша, значно зменшуються травмуючий вплив операції та післяопераційні ускладнення.

Застосування тактики damage control, ймовірно, є найбільшим досягненням у хірургії ушкоджень за останні 50 років.

Застосування тактики damage control на етапах медичної евакуації

У медичному забезпеченні сучасних бойових дій висуваються підвищені вимоги до догоспітальному етапу, в рамках якого оптимальною передевакуаційною підготовкою є перша лікарська допомога. Однак значна частка тяжко поранених з внутрішнім кровотечею, що триває, та іншими життєздатними наслідками, що не усуваються заходами першої лікарської допомоги, гине, не досягнувши операційного столу.

Одним із напрямів зниження летальності серед поранених є наближення хірургічної допомоги до поля бою, яке набуло розвитку в результаті застосування на етапах медичної евакуації тактики багатоетапного хірургічного лікування. Ключовим фактором зменшення ризику ускладнень після травми є скорочення терміну виконання операції, спрямованої на припинення природного фізіологічного погіршення, спричиненого травмою.

Тактика багатоетапного хірургічного лікування (або damage control surgery) спрямована на запобігання розвитку несприятливого результату шляхом скорочення обсягу першого оперативного втручання (виконується скорочена невідкладна хірургічна допомога) та усунення остаточного відновлення пошкоджених органів та структур до стабілізації життєво важливих функцій організму.

У стандартному варіанті тактика damage control здійснюється у поранених на момент надходження до хірурга.

Реалізується тактика damage control у 3 етапи. Перший етап – первинна невідкладна операція у скороченому обсязі; 2-й етап – інтенсивна терапія до стабілізації життєво важливих функцій організму; 3-й етап - повторне оперативне втручання щодо корекції всіх ушкоджень.

Тактика damage control за життєвими показаннями, виходячи з тяжкості загального стану поранених, які не перенесуть повного обсягу невідкладного хірургічного втручання, повинна застосовуватись у багатопрофільних військових госпіталях при наданні спеціалізованої хірургічної допомоги тяжко пораненим.

Однак в даний час цілі та межі застосування тактики damage control розширилися. Показання до її використання встановлюються у тяжко поранених та з компенсованими фізіо-

логічними показниками при організаційній чи тактичній неможливості дотримання стандартів надання хірургічної допомоги (масове надходження поранених, дефіцит медичного персоналу, відсутність необхідних фахівців, нестача операційних столів, препаратів крові тощо). Такий варіант застосування damage control за медико-тактичним показанням передбачає, в тому числі, виконання оперативного втручання в скороченому обсязі на одному етапі медичної евакуації (при наданні кваліфікованої хірургічної допомоги) з подальшою терміновою евакуацією та остаточним оперативним лікуванням на іншому етапі медичної евакуації спеціалізованої хірургічної допомоги). Таким чином, в даний час тактика damage control застосовується не тільки як останній рятівний захід у хірургічному лікуванні тяжко поранених, а й як стратегія надання хірургічної допомоги при пораненнях та травмах на війні. У цьому аспекті тактика damage control дозволяє заощаджувати час для порятунку поранених, раціонально використовувати сили та засоби медичної служби.

Показання для застосування тактики damage control у поранених

1. Життєві, пов'язані з обсягом ушкодження та складністю необхідного хірургічного втручання.

А. Неможливість зупинити кровотечу прямим способом:

Пошкодження магістральних судин шиї важкодоступної локалізації (внутрішньої сонної артерії та внутрішньої яремної вени біля основи черепа, хребетної артерії);

Пошкодження великих судин середостіння та множинні поранення судин грудної стінки;

Тяжкі пошкодження печінки та судин заочеревинного простору (позадипечінкового відділу нижньої порожнистої вени, черевної аорти та її вісцеральних гілок);

ушкодження великих судин малого таза (у тому числі внутрішньотазові гематоми, що прорвалися);

Нестабільні переломи заднього півкільця кісток тазу.

Б. Наявність тяжких поєднаних та множинних ушкоджень:

Поєднані множинні ушкодження шиї, грудей, живота, тазу та ушкодження магістральних судин;

Поєднані ушкодження з конкуруючими джерелами кровотечі;

Пошкодження, що потребують складних реконструктивних втручань (пластика трахеї та гортані, панкреатодуоденальна резекція, протезування магістральних судин).

2. Життєві, пов'язані з тяжкістю стану і ускладненнями, що розвинулися.

A. Фізіологічні показання:

Нестабільна гемодинаміка, яка потребує інотропної підтримки (систолічний АТ< 70 мм рт.ст.);

Тяжкий метаболічний ацидоз (pH< 7,2, ВЕ < -10);

Підвищення лактату сироватки крові (> 5 ммоль/л);

Гіпотермія (температура тіла< 35 °C);

Електрична нестабільність міокарда.

Б. Підвищені лікувальні вимоги:

Масивні гемотрансфузії (більше 3,0 л або більше 10 доз еритроконцентрату або еритрозвзве-сі);

Тривале оперативне втручання (понад 90 хв).

B. Виникнення інтраопераційних ускладнень:

генералізований фібриноліз;

Неможливість закрити лапаротомну рану внаслідок парезу кишечнику та перитоніту.

3. Медико-тактичні показання.

A. Масове надходження поранених.

Б. Недостатня кваліфікація хірурга для виконання складної чи вузькоспеціалізованої реконструктивної операції.

B. Обмеженість сил та засобів медичної служби.

Етапи та елементи тактики damage control

Завданнями 1-го етапу тактики damage control є:

Тимчасова чи остаточна зупинка кровотечі;

Тимчасове чи остаточне усунення порушень зовнішнього дихання;

Запобігання подальшому забрудненню та інфікуванню порожнин і тканин тіла вмістом порожнистих органів (кишковим вмістом, жовчю, сечею, слиною);

Тимчасова герметизація порожнин, тимчасове закриття ран та лікувально-транспортна іммобілізація переломів кісток тазу та кінцівок.

Зупинка кровотечі провадиться:

Перев'язкою другорядних або відновленням бічним швом магістральних пошкоджених кровоносних судин;

накладенням м'яких затискачів на судинні ніжки паренхіматозних органів (нирки, селезінки) або їх видаленням при руйнуванні;

Тимчасовим протезуванням ушкоджених магістральних судин;

Накладенням кровоспинного джгута (при відривах та руйнуваннях кінцівок);

Тугий тампонадою кровоточивої області ушкодження (порожнини носа, рота, носоглотки, місць множинних переломів ребер, ран печінки, заочеревинного простору та тканин тазу, м'язових масивів сідничної та поперекової областей). При цьому слід пам'ятати, що тампонада може мати як реанімаційний характер.

нє здавлення черевної аорти під діафрагмою або пальцеве перетискання печінково-двенадця-типерсної зв'язки), так і виконуватися з метою досягнення тривалого гемостазу (тампонування ран печінки, заочеревинного простору, великих м'язових масивів);

Використання різних балонних катетерів (при пораненні серця, печінки, великих порожнинних судин), які можуть використовуватися як шляхом введення балона в рановий канал з подальшим роздмухуванням, так і ендоваскулярно;

Накладенням рами Ганця або стрижневого апарату (при нестабільних переломах кісток заднього півкільця тазу з внутрішньо-тазовою кровотечею, що триває).

Техніка виконання всіх цих методів має особливості.

Тимчасове усунення порушень зовнішнього дихання у тяжко поранених здійснюється інтубацією трахеї, конікотомією. Великі пошкодження трахеї можна тимчасово усунути шляхом введення інтубаційної трубки (або трахеостомічної канюлі) через рану (накладання атипової трахеостомії), а великих бронхів - апаратною резекцією частки або всього легені.

Запобігання подальшому забруднення та інфікування порожнин і тканин вмістом порожнистих органів досягається наступним чином:

Ушивання невеликих ран порожнистих органів (травника, тонкої кишки, товстої кишки, сечового міхура) безперервним однорядним швом;

Апаратна обструктивна резекція зруйнованих ділянок порожнистих органів без відновлення їхньої цілісності або накладання стом;

Накладення тимчасових підвісних стом (при пошкодженні загальної жовчної протоки, панкреатичної протоки, жовчного міхура, сечоводу, стравоходу) або відмежування області ушкодження тампонами з підведенням дренажів безпосередньо до ран цих структур.

Тимчасова герметизація порожнин та закриття ран проводиться:

Торакотомної рани - єдиним суцільним швом через усі шари грудної стінки;

Лапаротомна рана - накладенням однорядних вузлових швів на шкіру, зведенням шкіри живота цапками для білизни, зведенням країв рани підшкірно проведеними спицями Кіршнера, підшиванням до країв рани стерильного поліетиленового пакета. При герметизації лапаротомної рани дуже важливо для контролю гемостазу встановити в порожнину малого таза дренажну трубку з широким просвітом, а для профілактики компар-мент-синдрому черевної порожнини - не вшивати апоневроз;

Кровоточучих ран м'яких тканин - накладенням рідкісних шкірних швів поверх тампонів, введених у рановий канал (по А. Біру).

При переломах кінцівок 1-й етап тактики damage control закінчують зовнішньою фіксацією переломів кісток стрижневими або спрощеними.

ними спицевими апаратами в режимі лікувально-транспортної іммобілізації. Тривалість 1-го етапу має перевищувати 90 хв.

Одночасно з хірургічними втручаннями проводиться інтенсивна терапія, яка продовжується на наступних етапах тактики damage control.

Завдання 2-го етапу тактики damage control:

Поповнення об'єму циркулюючої крові (ОЦК); корекція коагулопатії;

Усунення ацидозу;

корекція водно-електролітних порушень;

Тривала штучна вентиляція легень;

Превентивна антибактеріальна терапія;

Зігрівання поранених.

Заповнення ОЦК необхідно проводити більшоб'ємними інфузіями та трансфузіями, у тому числі через велике коло кровообігу (внутрішньоаортально). Особливе значення у поранених у груди та живіт слід надавати реінфузії крові. Корекція коагулопатії здійснюється шляхом переливання свіжозамороженої плазми, кріо-преципітату, тромбоцитарної маси, введенням великих доз інгібіторів протеаз та глюкокортикоїдів. При масивних реінфузіях необхідно своєчасно інактивувати надлишок гепарину запровадженням протаміну сульфату. Всі поранені повинні зігріватися доступними способами (угортанням ковдрою, грілками, підігріванням інфузійних середовищ). Центральна гемодинаміка підтримується інотропними препаратами (дофамін, адреналіном). Превентивна антибактеріальна терапія проводиться цефалоспоринами II-III поколінь у поєднанні з аміноглікозидами та метронідазолом. У ході інтенсивної терапії має проводитися моніторинг основних параметрів життєдіяльності (пульсу, артеріального тиску, сатурації крові, кількості еритроцитів та гемоглобіну, показників коагулограми та біохімії крові). У післяопераційному періоді знеболювання має багаторівневий характер (тривалі блокади місцевими анестетиками у поєднанні з центральною аналгезією). Енергопластичне забезпечення проводиться шляхом змішаного, а деяких випадках - повного парентерального харчування. Тривалість 2-го етапу тактики damage control (при лікуванні поранених у вкрай тяжкому нестабільному стані) у середньому становить 1-1,5 діб. Критеріями стабілізації стану поранених вважаються: систолічний АТ > 100 мм рт.ст., частота серцевих скорочень< 100 уд/мин, гематокрит >0,30 л/л. Після досягнення цих показників виконується 3-й етап тактики damage control.

Завдання 3-го етапу тактики damage control – остаточна хірургічна корекція всіх ушкоджень.

Пріоритетними оперативними втручаннями є:

Остаточне відновлення великих судин порожнин, тазу та кінцівок;

Повторна ревізія тампонованих областей з остаточною зупинкою кровотечі або заміною тампонів із застосуванням гемостатичних препаратів (гемостатичні губки або плівки);

Реконструктивні втручання на порожнистих органах (ушивання, резекція, відновлення безперервності, накладання стом, зондова декомпресія);

Санація і дренування порожнин і клітинних просторів (грудної та черевної порожнин, паравезикального та параректального просторів та ін);

Первинна чи вторинна хірургічна обробка вогнепальних ран.

При цьому терміни повторних операцій можуть визначатися часом транспортування поранених, стабілізацією загального стану або розвитком ускладнень та інших невідкладних ситуацій (вторинна кровотеча, компартмент-синдром черевної порожнини, некомпенсована ішемія кінцівок, прогресуючий перитоніт тощо).

Особливістю 3-го етапу хірургічної тактики damage control у поранених у живіт є не тільки виконання реконструктивних операцій, а й проведення у подальшому (за показаннями) повторних санаційних релапаротомій. Остаточна репозиція та фіксація переломів кісток тазу та кінцівок після первинного скорочення.

ного втручання може виконуватися з 3-7-ї до 15-ї доби, а стабілізуючі операції на хребті проводяться в плановому порядку - на тлі компенсації стану пораненого.

1. Тактика damage control застосовується для порятунку життя тяжко поранених, не здатних перенести повний обсяг оперативного втручання через тяжкість травми. При обмеженні ресурсів тактика damage control може застосовуватись за медико-тактичними показаннями.

2. Сенс тактики damage control полягає у застосуванні скорочених простих та швидких невідкладних втручань (1-й етап) з відстроченим виконанням реконструктивних операцій після стабілізації стану (3-й етап). Другий етап тактики damage control включає заходи реанімації та інтенсивної терапії, евакуацію пораненого.

3. Туга тампонада, перев'язка або тимчасове протезування судин, забезпечення зовнішнього дихання, герметизація порожнистих органів, лікувально-транспортна іммобілізація переломів – основний зміст 1-го етапу тактики damage control.

4. Перехід до 3-го етапу тактики damage control можливий лише після стабілізації стану пораненого.

5. Об'єктивна оцінка тяжкості травми допомагає виділити групу поранених, які потребують застосування тактики damage control. ■

Неухильне зростання травматизму, що спостерігається останніми роками, все більше супроводжується поєднаними та множинними ушкодженнями органів та систем постраждалих, що унеможливлює виконання ним великих відновлювальних операцій в один етап. Успіх у лікуванні таких хворих багато в чому визначається не тільки наявністю досвідчених фахівців та умов для надання спеціалізованої допомоги, а й використанням низки нових підходів, вироблених на основі сучасних досягнень хірургії, анестезіології та реаніматології. Вдосконалення допомоги постраждалим із політравмою є найбільш актуальним завданням сучасної травматології, оскільки вона є причиною смертності в осіб молодого та середнього віку. Серйозні пошкодження довгих трубчастих кісток зустрічаються у 70% постраждалих з політравмою, що обтяжує загальний стан і ускладнює лікування. З іншого боку, ці переломи не становлять безпосередньої загрози життю, і їх лікування можна розділити на два і більше етапи з використанням на першому етапі простих, безпечних для постраждалого методик, а на наступних - складного відновного, оперативного лікування, що проводиться в умовах повної або часткової компенсації стану хворого з мінімальним ризиком його життя.

У 80-ті роки було запропоновано концепцію негайної тотальної допомоги-ETC (early total care), яка допускала одномоментне хірургічне лікування у перші 24 години після травми всіх пошкоджень, як порожнинних, і ортопедичних. Концепція ЄТС стала золотим стандартом надання допомоги постраждалим із політравмою. Вона застосовувалася універсально в усіх групах постраждалих, незалежно від тяжкості ушкоджень. Після остеосинтезу хворі ставали мобільними, що зменшувало кількість легеневих ускладнень, припинялася больова імпульсація із зони перелому, зупинялася кровотеча, що зменшувало тривалість шоку. Ця концепція мала також економічний ефект, оскільки скорочувала термін лікування. Однак наприкінці 80-х років, з розвитком хірургії травм та ушкоджень, вона виявилася неефективною у пацієнтів, які мають критичні ушкодження.

Тривале оперативне втручання у постраждалих з політравмою, особливо при торакальних, абдомінальних та черепно-мозкових ушкодженнях, з нестабільними гемодинамічними показниками, призводило до летального результату, як під час проведення цих операцій, так і на 5-7 добу, від важких ускладнень, що розвинулися. - РДС дорослих, поліорганна недостатність, пневмонія та сепсис. В іноземній літературі цей період зветься ери прикордонних станів - the borderline era. Для оцінки прикордонних станів 1990р. Гоноверською школою політравм було запропоновано систему damage control, контроль ушкоджень. Даний принцип передбачає поділ хірургічної допомоги при тяжких ушкодженнях на два і більше етапи, коли травматичність та тривалість невідкладного оперативного втручання перевищують функціональні можливості організму, а одномоментне та остаточне відновлення пошкоджених структур призведе або до смерті потерпілого, або до тяжких післяопераційних ускладнень. Порівняльна характеристика тактик ЕТС та DCS, проведена G. Taeger та співавт., показала, що при DCS операційна крововтрата в 10 разів менша, значно зменшується травмуючий вплив операції та післяопераційні ускладнення.

За даними P. Harwood та співавт., при використанні протоколу damage control РДС-дорослих та сепсис розвиваються рідше, ніж при наданні допомоги за принципом ЄТС. Термін damage control surgery був запропонований у 1993 р. M. Rotondo та співавт. для хірургії ушкоджень живота та складався з трьох етапів. Перший етап-зупинка кровотечі та бактеріального забруднення черевної порожнини. Другий – інтенсивна протишокова терапія в умовах реанімаційного відділення, спрямована на стабілізацію життєво важливих функцій організму (заповнення обсягу циркулюючої крові, корекція коагулопатії, зігрівання потерпілого, підтримка гемодинаміки, вентиляційна підтримка, усунення ацидозу). Третій етап-кінцеве хірургічне лікування. У 2001 р. J. Johnson та співавт. розширили концепцію damage control, виділивши четвертий етап -ground zero, який передбачає надання догоспітальної медичної допомоги (максимально швидке транспортування до лікувального закладу, найпростіші заходи щодо зупинки кровотечі, профілактика гіпотермії, підготовка до масивної трансфузійної терапії). Така тактика значно покращила результати важких політравм і дозволила зберегти життя і здоров'я постраждалим, які раніше вважалися безнадійними. Було виділено окремі протоколи контролю ушкодженнядля абдомінальної, торакальної, черепно-мозкової, спинальної та ортопедичної травм, що отримали відповідні позначення- DCS (damage control surgery- контроль ушкодженьконтроль пошкоджень опорно-рухового апарату).

Основними патофізіологічними передумовами тактики damage control при тяжкій політравмі є метаболічний ацидоз, рівень рН менше 7.2, гіпотермія, температура тіла потерпілого менше 340С, гіпотензія, рівень артеріального систолічного тиску менше 90 мм рт. ст., коагулопатія, показник активованого часткового тромбопластинового часу понад 60 с. Ця тріада визначає фізіологічну межу організму, при якому навіть найбільш технічно успішна операція приречена на невдачу. Для успішного застосування damage control на практиці, необхідно ретельно оцінити три фактори: 1) тяжкість вихідної травми, перший удар- the first hit; 2) біологічну конституцію пацієнта, вік, маса тіла, супутні захворювання; і ймовірної крововтрати (другий удар-the second hit). Небезпека другого ударустабільне та прикордонне виконання будь-якого виду остеосинтезу в терміновому порядку не призводило до погіршення загального стану. У групі нестабільні першому етапі застосовуються лише малотравматичні операції та консервативні способи. У групі критичні першому етапі використовуються лише консервативні методи фіксації. Стабільно-функціональний остеосинтез у цих групах виконується на другому етапі, після стабілізації загального стану, на 4-14 добу після отримання травми.

Таким чином, дія травматолога при застосуванні тактики damage control у разі важкої політравми полягає в наступному: пріоритет надається операціям на органах черевної порожнини, малого тазу, грудей, головного мозку. Ці операції розбиваються на дві, котрий іноді три фази. У першу, після мінімальної стабілізації (АТ на рівні 90 мм рт. ст., Пульс 120 в хвилину), проводять за показаннями дренування грудної клітки, лапаротомію з тампонуванням або перетисканням судин або органів, що кровоточать. Пошкоджену кишку виводять та ізолюють від вільної черевної порожнини. Рану зашивають безперервним швом, лише шкіру. Після стабілізації, через 24-36 годин знову розкривають лапаратомну рану і проводять другу фазу оперативного лікування з кінцевим зшиванням рани. Залежно від тяжкості стану у нестабільних та критичних хворих з пошкодженням довгих трубчастих кісток у першій фазі проводиться фіксація апаратом зовнішньої фіксації (АНФ), скелетним витяженням, гіпсовою лангетою. При відкритих переломах потерпілим у критичному стані проводиться лише промивання рани антисептиками, видаляють видимі сторонні тіла, антисептична пов'язка. Хірургічну обробку проводять також через 24-36 годин. Занурювальний остеосинтез при закритих переломах відкладається на 6-8 добу.

Виходячи з вищеописаного, ми пропонуємо алгоритм лікування переломів довгих трубчастих кісток при політравмі. черевної та грудної порожнини), DCO (damage control orthopedics) характеризується системним запаленням у поєднанні з мікроваскулярними ушкодженнями, наростаючим інтерстиціальним набряком, перш за все легень, і поліорганною недостатністю. крововтрата заповнена переливанням донорської крові, відновлений кислотно-лужний та електролітний баланс, проте через 1-2 доби розвиваються важкі ускладнення зі смертельним наслідком. трубчастих кісток, відривах стегна і гомілки Велике значення надається наступному: пошкодження яких областей поєднується з травмою опорно-рухового апарату. тяжкості ушкодження та загального стану пацієнти з політравмою були поділені на чотири групи: стабільні, прикордонні, нестабільні, критичні. Тяжкість отриманих пошкоджень визначалася використанням бальної оцінки тяжкості політравм за AIS та ISS, тяжкості черепно-мозкової травми за шкалою Глазго (CGS), а також показників систолічного артеріального тиску, частоти серцевих скорочень (ЧСС), частоти дихання (ЧД), рівень гемоглобіну .

Таким чином, damage control - це тактика лікування постраждалих з політравмою, які перебувають у нестабільному або критичному стані. Damage control orthopedics підлягають хворі, тяжкість стану яких за ISS більше 20 балів у поєднанні з травмою черепа, грудної клітки, черевної порожнини. Лікування складається з двох етапів: І етап – у постраждалих у критичному стані у перші 24 години з моменту травми виконується мінімум травматологічних посібників, після операцій на головному мозку та органів черевної порожнини; II етап – через 6-8 днів з моменту травми, після повної стабілізації, виконання остаточного остеосинтезу.

Література

Абакумов М.М., Богопільський П.М. Damage control: що нового? хірургія. Журнал ім. Н.І. Пирогова, 2007, 11, с.59-62.
Войновський А.Є., Колтович П.І., Колтович А.П., Курдо С.А. Особливості хірургічної тактики damage control при тяжкій травмі живота. хірургія. Журнал ім. Н.І. Пирогова, 2007, 11, с.55-58.
Гуманенко О.К. Об'єктивна оцінка тяжкості травми. СПб, 1999.
Гуманенко Є.К., Шаповалов В.М., Дулаєв А.К., Дадикін О.В. Сучасні підходи до лікування постраждалих із нестабільними ушкодженнями тазового кільця. Військово-мед. журн. 2003, 4, с. 17-24.
Єрюхін І.А. Шляпніков С.А. Екстремальні стани організму. СПб., 1999р.
Кощеєв А.Г., Завражнов А.А. Алісов П.Г. Семенов А.В. Хірургічна тактика damage control при лікуванні тяжких бойових поранень та травм. Військово-мед. журнал. 2001, 10, с.27-31.
Соколов В.А. Damage control – сучасна концепція лікування постраждалих із критичною політравмою. Вісник травматології та ортопедії. 2005,1, с. 81-84.
Соколов В.А., Бялік Є.І., Іванов П.А., Гараєв Д.А. Практичне застосування концепції damage control при лікуванні переломів довгих кісток кінцівок у постраждалих із політравмою. Вісник травматології та ортопедії. 2005,1, с.3-7.
Соколов В.А., Бялік Є.І., Іванов П.А., Гараєв Д.А. Тактика оперативного лікування переломів довгих кісток кінцівок у ранньому періоді поєднаної травми: Метод. рекомендації. М., 2000.
Чарчян А.Г., Габрієлян Л.М., Бахтамян Г.А., Арутюнян Г.Р., Гюльзадян Г.Г., Бдоян Г.А., Сарібекян С.А. Про поняття damage control orthopedics.
Шапот Ю.Б., Селезньов С.А. Ремізов В.Б. Множинна та поєднана травма, що супроводжується шоком. Кишенєв, 1993р.
Bachicchio G.V. Management of complex liver injuries. Trauma Quart., 2002; 15; 55-76.
Boss M., Mac-Kenzie E., Reimer A. та ін. J. Bone Joint Surg., 1997. Vol.79A, p.799-809.
Boss M., Tejwani N.C. Evolving trends in care of polytrauma пацієнтів. Injury, 2004; 37; 1; 20-28.
Eppiheimer MJ, Granger D.N. Shock, 1997, Vol. 8, pp.16-26.
Guerrero-Lopez F. Vazguez-Mata G. Alcazar P.P. та ін. Crit. Care Med., 2000. Vol.28, p.1370-1375.
Hauser CJ, Zhou X., Joshi P. et al. J. Trauma, 1997. Vol.42, p.895-903.
Karlbauer A., Woidke R. Вісник травматології та ортопедії, 2003, Vol.3, p. 16-19.
Mclntyre T.M., Modur V., Prescott S.M., Zimmerman G.A.Thromb. Haemost., 1997, Vol.77. p.302-309/
Pape H.C., Van-Greinsven M., Rice J. та ін. J. Trauma, 2001, Vol.50, p. 989–1000.
Perl M., Gebhard F., Knofert M.W. та ін. Shock, 2003, Vol.19, p. 299-304.
Przkova R., Bosch U.J. Trauma, 2002, Vol.53, p. 765-769.
Rotondo M.F., Schwab CW, Ibid., 1993, Vol. 35, p. 375-382.
Scalea T.M., Boswekk SA, Scott I.D. та ін. Ibid, 2000, Vol. 48, p. 613-621.

Щорічно через приймальне відділення Центру травматології Республіканської клінічної лікарні м. Казані проходить до 800 пацієнтів із множинними та поєднаними переломами кісток кінцівок, які потребують госпіталізації за екстреними показаннями. З них постраждалі з тяжкою політравмою становлять 12-15%. Усіх пацієнтів з тяжкою політравмою доставили до приймального відділення Центру з явищами травматичного шоку, нерідко в коматозному стані. У статті представлені найближчі результати надання спеціалізованої допомоги 180 пацієнтам з тяжкими переломами кісток кінцівок, доставленим до приймального відділення Центру травми Республіканської клінічної лікарні. Визначено основні напрямки та етапи лікувально-діагностичних заходів у пацієнтів з тяжкою політравмою залежно від виду та тяжкості ушкоджень, тяжкості стану пацієнтів. Найбільш виправданим та щадним методом хірургічного лікування множинних переломів кісток кінцівок на першому етапі надання спеціалізованої допомоги є метод чрескостного остеосинтезу апаратами зовнішньої фіксації. У всіх випадках досягнуто позитивних результатів лікування.

апарат зовнішньої фіксації

чрескостний остеосинтез

множинні переломи кісток кінцівок

політравма

1. Агаджанян В.В. Політравма: проблеми та практичні питання // Політравма. - 2006. - № 1. - С. 5-8.

2. Гайко Г.В. Превентивна іммобілізація у системі лікування хворих з політравмою / Г.В. Гайко, О.М. Костюк, О.М. Косяков, О.А. Костюк // Політравма. - 2009. - № 2. - С. 5-12.

3. Гільов Я.К. Інтрамедулярний остеосинтез штифтами з блокуванням у хворих на політравму / Я.К. Гілєв, А.А. Пронських, А.Ю. Мілюков// Політравма. - 2009. - № 1. - С. 53-57.

4. Гуманенко О.К. Політравма. Актуальні проблеми та нові технології в лікуванні // Нові технології у військово-польовій хірургії та хірургії ушкоджень мирного часу: матеріали міжнар. конф. - СПб., 2006. - С. 4-14.

5. Гуманенко О.К. Політравма: травматична хвороба, дисфункція імунної системи, сучасна стратегія лікування/Є.К. Гуманенко, В.К. Козлів. - СПб., 2008. - 608 с.

6. Колтович П.І. Діагностика та лікування поєднаних мінно-вибухових поранень живота на етапах медичної евакуації ВР МВС Росії: автореф. … дис. канд. мед. наук. - М., 2008.

7. Корж А.А. Принципи етапного лікування відкритих переломів // Ортопедія, травматологія та протезування. - 2007. - № 2. - С. 73-47.

8. Пронських А.А. Тактика лікування ушкоджень опорно-рухової системи у хворих на політравму // Політравма. - 2006. - № 1. - С. 43-47.

9. Сахно І.І., Сахно В.І. Медицина катастроф (організаційні питання). - М.: ГОУ ВУНМЦ МОЗ РФ, 2001. - 560 с.

10. Соколов В.А. Профілактика та лікування ускладнень політравми у постреанімаційному періоді // Вісник травматології та ортопедії ім. Н.М. Пріорова. - 2002. - № 1 - С. 78-84.

11. Соколов В.А. «Damage Control» - сучасна концепція лікування постраждалих із критичною політравмою // Вісник травматології та ортопедії ім. Н.М. Пріорова. - 2005. - № 1. - С. 81-84.

12. Чикін А.У. Методика оцінки готовності стаціонару до надання допомоги постраждалим із тяжкою поєднаною травмою / О.У. Чикін, В.С. Афончик // Матеріали XI з'їзду хірургів Російської Федерації. - Волгоград, 2011. - С. 636.

Вступ. Надзвичайні ситуації, що супроводжуються вибухами, пожежами, руйнуваннями, з високим ризиком термомеханічних пошкоджень, є причиною появи уражених із політравмою, більше половини яких перебуває у тяжкому стані.

Республіка Татарстан загалом, і місто Казань, зокрема, є територіями з високою концентрацією факторів ризику надзвичайних ситуацій даного характеру. Це виробництва, що використовують вуглеводні та інші легкозаймисті та детонуючі речовини, продуктопроводи, транспортні магістралі.

Дорожньо-транспортні пригоди (ДТП) є нескінченним джерелом уражених із політравмою. Загалом по Республіці Татарстан їхня кількість сягає 10-12 тисяч осіб на рік.

У промислово розвинених країнах травма є основною причиною смерті людей віком до 40 років. У віковій групі від 1 до 34 років травма виявляється основною причиною смерті, а серед підлітків і юнаків цей показник становить 80%. Поєднані механічні травми є однією з провідних причин смертності населення Російської Федерації у віці до 39-44 років. Особливе місце займають дорожньо-транспортні пригоди, летальність у яких сягає 60% .

Уражені з тяжкою політравмою представляють особливу категорію пацієнтів із тяжкими та складними ушкодженнями опорно-рухового апарату. До особливостей таких пошкоджень слід віднести шок і гостру масивну крововтрату, що супроводжують більшість важких множинних переломів кісток кінцівок і поєднаних пошкоджень, а також розвиток ранніх важких ускладнень з боку системи згортання крові, серцево-судинної, дихальної та інших систем організму, що нерідко призводять до летального результату. . Клінічна картина та тяжкість стану пацієнтів значно обтяжуються нерідким поєднанням переломів кісток кінцівок з тяжкою черепно-мозковою травмою, тяжкою травмою грудей та живота.

В даний час проблема лікування важкої політравми знаходиться в центрі уваги більшості травматологів-ортопедів у нашій країні та за кордоном.

Летальність при тяжкій політравмі досягає 40% і вище. Основними причинами летальних наслідків у перші години після тяжкої політравми є шок і гостра масивна крововтрата, пізніше - важкі мозкові розлади і супутні ускладнення. У ряді ранніх ускладнень при політравмі на перше місце виступають ускладнення з боку системи згортання крові. Частота виникнення тромбозів глибоких вен нижніх кінцівок, за даними літератури, становить 60-80%, тромбоемболія легеневої артерії відмічена у 2-10% випадків. Іншим важким ускладненням множинних переломів кісток кінцівок, а також поєднаних ушкоджень є розвиток синдрому жирової емболії, що за частотою не поступається венозним тромбоемболічним ускладненням.

Серед пізніх ускладнень множинних пошкоджень кісток скелета, що нерідко призводять до стійкої втрати працездатності та зниження якості життя, необхідно відзначити уповільнену консолідацію переломів, формування хибних суглобів, розвиток стійких контрактур та деформуючих артрозів суглобів кінцівок. Вихід на інвалідність сягає 25-45%.

Виникнення важливого самостійного функціонального компонента – синдрому взаємного обтяження ушкоджень при поєднаній травмі, значно збільшує загальну тяжкість ушкоджень, зумовлюючи неминучість смерті. Важливе значення для сприятливого результату при лікуванні постраждалих із поєднаними ушкодженнями має вибір часу надання та обсягу хірургічних втручань.

Лікування переломів кісток кінцівок при тяжкій політравмі представляє одну з найбільш актуальних проблем сучасної травматології та ортопедії. Оперативне лікування в даний час є основним при множинних переломах кісток кінцівок та поєднаннях переломів з тяжкою черепно-мозковою травмою та пошкодженнями внутрішніх органів. У цьому більшість травматологів дотримується концепції раннього оперативного лікування переломів. В останні десятиліття найбільшої актуальності набуває концепція організації лікувального процесу та надання висококваліфікованої допомоги пацієнтам з тяжкою політравмою з урахуванням принципу damage control (контролю пошкодження) при їх вступі до приймального відділення спеціалізованих стаціонарів багатопрофільних клінік.

Матеріали та методи дослідження. Щорічно через приймальне відділення Центру травматології Республіканської клінічної лікарні м. Казані (травмцентр І рівня) проходить у середньому до 5700 пацієнтів, які потребують госпіталізації за екстреними та невідкладними показаннями, з них пацієнтів з множинними переломами кісток, поєднаними ушкодженнями близько 760-. З цього числа постраждалі з тяжкою політравмою (важкими множинними переломами кісток кінцівок, поєднаними ушкодженнями - переломами кісток у поєднанні з тяжкою черепно-мозковою травмою, ушкодженнями органів грудей та живота) становлять 12-15%. У більшості випадків це пацієнти з тяжкою поєднаною черепно-мозковою травмою (переломи кісток кінцівок, забиття головного мозку тяжкого або середнього ступеня тяжкості, інтракраніальні гематоми). Пацієнти з тяжкими монолокальними та множинними переломами кісток кінцівок у поєднанні з легкою черепно-мозковою травмою, пошкодженнями органів грудей та живота становлять близько 35-40% від загальної кількості постраждалих із політравмою. При цьому з кожним роком кількість тих, хто потребує надання невідкладної висококваліфікованої допомоги, прогресивно зростає.

Всіх постраждалих з тяжкою політравмою було доставлено до приймального відділення Центру з явищами травматичного (як правило, III-IV ст.) шоку. Пацієнти з тяжкою поєднаною черепно-мозковою травмою мали різні ступені глибокої втрати свідомості. Все це вимагало вживання екстрених заходів надання спеціалізованої медичної допомоги. При надходженні пацієнтів у стані тяжкого травматичного шоку на перше місце виступають протишокові заходи. Весь комплекс лікувально-діагностичних заходів проводиться на фоні протишокової терапії. Надання екстреної допомоги постраждалим проводиться в умовах шокової операційної приймальні відділення.

Нами визначено основні напрямки та етапи лікувально-діагностичних заходів у пацієнтів з тяжкою політравмою при їх надходженні до приймального відділення травмцентру: точність та своєчасність діагностики всіх видів ушкоджень, включаючи повноцінне клініко-рентгенологічне дослідження; своєчасність та адекватність надання спеціалізованої, у тому числі висококваліфікованої допомоги, вибір методу лікування, способу репозиції та фіксації переломів; своєчасність та правильність виконання лікувальних маніпуляцій та оперативних посібників; наступність у лікуванні пацієнтів (принцип damage control). Тут необхідно зазначити, що послідовність надання допомоги, проведення комплексу лікувальних заходів, у тому числі оперативних посібників, повинні проводитися відповідно до виду та тяжкості пошкоджень, що визначають можливий розвиток травматичної хвороби.

При переломах кісток кінцівок у поєднанні з ушкодженнями внутрішніх органів, інтракраніальними гематомами оперативні втручання за екстреними показаннями виконуються двома та більше операційними бригадами в умовах шокової операційної приймального відділення. Оперативна репозиція та стабілізація переломів є найважливішим компонентом протишокової терапії та профілактикою ускладнень травматичної хвороби. Неодмінною умовою надання допомоги є точність виконання оперативних маніпуляцій та мінімалізація часу оперативного втручання.

При тяжких поєднаних ушкодженнях у пацієнтів у критичному стані надання спеціалізованої оперативної допомоги має зводитися до мінімуму (принцип damage control). На першому етапі лікування одночасно з протишоковою терапією виконуються оперативні втручання на життєво важливих органах (видалення внутрішньочерепних гематом, зупинка зовнішньої та внутрішньої кровотечі). Оперативні втручання при переломах кісток кінцівок виконуються у відстроченому порядку після виведення постраждалих із стану тяжкого шоку та нормалізації основних фізіологічних показників. Спроба оперативної репозиції переломів кісток кінцівок у пацієнтів з тяжкою політравмою, які перебувають у критичному стані, може призвести до погіршення шоку з можливим летальним кінцем. На цьому етапі лікування необхідно обмежитися повноцінною іммобілізацією (шинуванням) пошкоджених кінцівок.

При тяжких монолокальних та множинних переломах кісток кінцівок без загрози кровотеч оперативні втручання виконуються після виведення постраждалих із шоку та стабілізації артеріального тиску. Оперативна репозиція переломів та стабілізація уламків кісток є найважливішим заходом, спрямованим на усунення шокогенних вогнищ та профілактику можливого розвитку синдрому жирової емболії та порушень з боку системи згортання крові. Найбільш виправданим методом лікування на час вступу пацієнтів до стаціонару на етапі приймально-діагностичного відділення є чрескостний остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації. При відкритих переломах за екстреними показаннями проводиться первинна хірургічна обробка, чрескостний остеосинтез під візуальним контролем. При закритих переломах кісток кінцівок оперативні втручання виконуються за невідкладними показаннями. Оперативна репозиція досягається операційному ортопедичному столі; застосовується закритий чрескостний остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації.

При загрозливій або розвиненій жировій емболії оперативні втручання виконуються за екстреними показаннями з метою стабілізації уламків кісток. Застосовується закритий чрескостний остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації.

При надходженні постраждалих з переломами кісток кінцівок на тлі важкої політравми залежно від виду та тяжкості пошкоджень, стану пацієнтів за екстреними (невідкладними) показаннями як найбільш щадний метод оперативного лікування застосовується через остеосинтез по Ілізарову. Нами розроблені та успішно застосовуються оригінальні клінічно та біомеханічно обґрунтовані компонування апаратів зовнішньої фіксації на основі методу Г.А. Ілізарова, а також методики оперативного лікування переломів. Одномоментна закрита репозиція на операційному ортопедичному столі досягається у мінімальні терміни (5-10 хвилин). Знеболення – наркоз чи центральна сегментарна блокада залежно від виду ушкоджень.

Як правило, апарат монтується з 2-3 дугових або кільцевих опор комплекту Ілізарова з кронштейнами, які з'єднуються між собою за допомогою різьбових стрижнів. У уламки вище та нижче місця перелому вводяться кісткові стрижні-гвинти Шанца, які закріплюються в кронштейнах на опорах апарату. Великі проміжні фрагменти при оскольчатих і подвійних переломах фіксуються гвинтами Шанца або спицями з упорами. Переміщеннями в опорах стрижнями-гвинтами Шанца досягається репозиція перелому. Після досягнення репозиції перелому апарат переводиться у режим стабільної фіксації.

По поліпшенню стану пацієнтів з метою їхньої ранньої активізації у ряді випадків (як правило, при переломах стегнової кістки, кісток гомілки) можлива заміна апарату зовнішньої фіксації на різні сучасні занурювальні конструкції - принцип damage control у травматології. У процесі повторного оперативного втручання провадиться послідовний демонтаж апарату зовнішньої фіксації без порушення раніше досягнутої репозиції перелому. При переломах довгих трубчастих кісток застосовують остеосинтез штифтами з блокуванням. При навколо- та внутрішньосуглобових переломах, як правило, застосовуються різні спеціальні пластини, що забезпечують стабільний остеосинтез. Додаткова зовнішня іммобілізація кінцівок не застосовується. Це сприяє започаткуванню ранніх активних рухів у суглобах, а також навантаженню пошкоджених кінцівок, що є профілактикою можливого розвитку стійких контрактур суглобів, а також умовою відновлення функції пошкоджених кінцівок.

На рис. 1 (а, б, в) представлені рентгенограми при вступі до приймального відділення травмцентру пацієнта Л., 1971 р.н., та/б № 14536, що знаходився на лікуванні в клініці травматології з 15.05. по 14.06.2010 р. Доставлено бригадою швидкої допомоги за екстреними показаннями 15.05.2010 р. Обставини травми невідомі, знайдено перехожими на тротуарі біля свого будинку. При надходженні стан оцінено як украй важкий. Обстежено черговою бригадою у складі лікарів травматологів, нейрохірурга, хірурга, реаніматолога в умовах шокової операційної приймальні відділення. Д-з: Тяжка поєднана травма. Відкрита черепно-мозкова травма, забій головного мозку середнього ступеня тяжкості, відкритий перелом піраміди скроневої кістки, отогеморагія праворуч. Відкритий перелом нижньої щелепи праворуч. Закритий перелом хірургічної шийки правого плеча з незначним усуненням уламків. Закритий перелом проксимального відділу лівої стегнової кістки зі зміщенням уламків, закритий внутрішньосуглобовий перелом дистального епіметафіза лівого стегна зі зміщенням уламків. Закритий перелом лівої кістки п'яти зі зміщенням уламків. Шок ІІІ ст.

При вступі розпочато реанімаційні заходи. Клініко-рентгенологічне обстеження на тлі реанімаційної терапії. Пошкоджені кінцівки шиновані. Після проведення первинних реанімаційно-діагностичних заходів пацієнта госпіталізовано до відділення реанімації та інтенсивної терапії. За нормалізації загального стану та основних клініко-лабораторних показників 18.05.2014 р. переведено до профільного відділення травматології. Після всебічного обстеження здійснено операції: 25.05.2014 р. - первинно відстрочена обробка перелому нижньої щелепи, шинування. 01.06.2014 р. – відкрита репозиція перелому проксимального відділу лівої стегнової кістки, остеосинтез штифтом із блокуванням. Чрескісний остеосинтез апаратом зовнішньої фіксації внутрішньосуглобового перелому дистального епіметафіза лівої стегнової кістки. Чрескісний остеосинтез апаратом зовнішньої фіксації перелому лівої кістки п'яти. Репозиції досягнуто на операційному столі. Виписано з покращенням 14.06.2014 р.

а) б)

в)

Мал. 1. Рентгенограми переломів кісток нижніх кінцівок пацієнта Л., 1971 р.н., і/б 14536 з важкою політравмою (а - проксимального відділу лівої стегнової кістки, б - внутрішньосуглобовий перелом дистального епіметафіза лівого стегна, в - внутрішньосустав ).

На рис. 2 (а, б, в) представлені рентгенограми при вступі до приймального відділення травмцентру пацієнта Е., 1953 р.н., та/б № 150, що знаходився на лікуванні в клініці з 16.01. по 10.02.2008 р. Доставлений бригадою швидкої допомоги за екстреними свідченнями з місця ДТП 16.01.2008 р. Був збитий автомобілем. При надходженні стан оцінено як украй важкий. Д-з: Тяжка політравма. Відкритий поліфрагментарний перелом кісток лівої гомілки. Відкритий подвійний перелом кісток правої гомілки. Закритий перелом середньої третини правої плечової кістки. Шок ІІІ-ІV ступеня. Алкогольне сп'яніння.

Під час вступу проведено комплексні протишокові заходи. Після виведення постраждалого з шоку та нормалізації основних клініко-лабораторних показників взято до операційної. Проведено операцію: первинна хірургічна обробка переломів кісток правої та лівої гомілки, чрескістний остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації. Права верхня кінцівка фіксована у гіпсовій лонгеті. Через 7 днів зроблено остеосинтез перелому правої плечової кістки штифтом Штернберга. Через 4 місяці у зв'язку з уповільненою консолідацією переломів кісток гомілок і формуванням хибних суглобів на рівні нижньої третини обох великогомілкових кісток проведено демонтаж апаратів зовнішньої фіксації, інтрамедулярний остеосинтез лівої та правої великогомілкових кісток штифтами з блокуванням. Пацієнт виписаний з покращенням у задовільному стані.

а) б)

в)

Мал. 2. Рентгенограми пацієнта Е., 1953 р.н., та/б № 150 з важкими множинними переломами кісток кінцівок (а - до операції; б - у процесі лікування апаратами зовнішньої фіксації; в - етап занурювального остеосинтезу плечової кістки)

Результати лікування та їх обговорення. Оцінено найближчі результати спеціалізованого та висококваліфікованого лікування у 180 пацієнтів з тяжкою політравмою кісток кінцівок, доставлених до приймального відділення Центру травматології за період 2012-2013 років. Летальні результати в найближчі після госпіталізації терміни (у приймальному відділенні, відділенні анестезіології та реанімації) відзначені у 22. Це були постраждалі, доставлені до приймального відділення у вкрай тяжкому, у ряді випадків термінальному стані, які отримали травми внаслідок падіння з великої висоти, дорожньо -транспортних пригод. Всім постраждалим було надано спеціалізовану та висококваліфіковану допомогу за екстреними показаннями. Залежно від виду ушкоджень, тяжкості загального стану пацієнтів їм було виконано оперативні втручання за екстреними або невідкладними (у відстроченому порядку через вкрай тяжкий стан після проведення комплексної протишокової терапії) показань. У всіх пролікованих пацієнтів з важкими множинними та поєднаними переломами кісток кінцівок на момент виписки відмічені позитивні результати лікування.

Таким чином, алгоритм надання спеціалізованої, у тому числі висококваліфікованої допомоги потерпілим з важкою політравмою, що надійшли до приймального відділення травмцентру I рівня, визначається з урахуванням виду та тяжкості пошкоджень, тяжкості загального стану пацієнтів, ступеня травматичного шоку.

Усі лікувально-діагностичні заходи проводилися за екстреними чи невідкладними показаннями на тлі комплексної протишокової терапії.

При переломах кісток кінцівок у поєднанні з інтракраніальними гематомами, закритою травмою грудей і живота з загрозливою внутрішньою кровотечею на перший план виходять евакуація гематоми з усуненням здавлювання головного мозку, зупинка внутрішньої кровотечі методами, що найбільш щадять. Після зупинки внутрішньочеревної кровотечі при тяжкій травмі внутрішніх органів можливе проведення повторних відновлювальних оперативних втручань на органах черевної порожнини після усунення явищ травматичного шоку (принцип damage control). При цьому при явищах важкого травматичного шоку з загрозою життю постраждалих оперативні втручання на пошкоджених кінцівках проводяться за невідкладними показаннями у відстроченому порядку після виведення з шоку та нормалізації основних клініко-лабораторних показників. У цих випадках здійснюється повноцінна іммобілізація шинами або гіпсовими пов'язками травмованих кінцівок. Повноцінна іммобілізація також є надійним протишоковим заходом, що сприяє профілактиці можливого розвитку ускладнень травматичної хвороби.

При відривах і розмозження кінцівок на першому етапі протишокової терапії проводиться тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі шляхом накладення джгута або кровоспинного затиску. Операція первинна хірургічна обробка з формуванням кукси кінцівки за екстреними показаннями проводиться після повного виведення потерпілого з шоку.

При тяжких, у тому числі множинних переломах кісток тазу та кінцівок без загрози кровотеч оперативна репозиція та стабілізація переломів проводиться за невідкладними показаннями також після усунення явищ травматичного шоку, нормалізації основних клініко-лабораторних показників в умовах шокової операційної приймального відділення. При цьому репозиція та стабілізація кісткових фрагментів є найважливішим заходом, спрямованим на усунення шокогенних вогнищ та профілактику можливого розвитку ускладнень з боку порушеної реології та системи згортання крові (синдрому жирової емболії, венозних флеботромбозів). Найбільш виправданим і щадним методом оперативного лікування при вступі пацієнтів до стаціонару є чрескостний остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації. При цьому надалі не виключається заміна апарату зовнішньої фіксації на занурювальні конструкції з метою якнайшвидшого відновлення функції пошкоджених сегментів опорно-рухового апарату (damage control у травматології та ортопедії).

У всіх випадках надання спеціалізованої, у тому числі висококваліфікованої допомоги пацієнтам з важкою політравмою кісток кінцівок отримано позитивні найближчі результати лікування.

Рецензенти:

Мікусєв І.Є., д.м.н., професор, професор кафедри травматології та ортопедії Казанської державної медичної академії Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації, м. Казань.

Скворцов А.П., д.м.н., доцент кафедри травматології та ортопедії Казанської державної медичної академії Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації, м. Казань.

Бібліографічне посилання

Панков І.О., Сіразітдінов С.Д., Асадуллін Ш.Г., Сіразітдінов Д.Т. ПРИНЦИПИ НАДАННЯ СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ ДОПОМОГИ ПАЦІЄНТАМ З ВАЖКИМИ МНОЖИННИМИ ПЕРЕЛОМАМИ КІСТКІВ КІНЦЕВОСТЕЙ В УМОВАХ ТРАВМЦЕНТРА I РІВНЯ НА СУЧАСНОМУ. DAMAGE CONTROL У ТРАВМАТОЛОГІЇ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2014. - № 3.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=13241 (дата звернення: 01.02.2020). Пропонуємо до вашої уваги журнали, що видаються у видавництві «Академія Природознавства»

«© В.А. Соколов, 2005 “DAMAGE CONTROL” – СУЧАСНА КОНЦЕПЦІЯ ЛІКУВАННЯ ПОСТРАНЕНИХ З КРИТИЧНОЇ ПОЛІТРАВМОЮ В.А. Соколов Московський науково-дослідний інститут...»

“DAMAGE CONTROL” – СУЧАСНА

КОНЦЕПЦІЯ ЛІКУВАННЯ ПОСТРАЖЕНИХ З

КРИТИЧНОЇ ПОЛІТРАВМОЮ

В.А. Соколів

Московський науково-дослідний інститут швидкої допомоги

ім. Н.В. Скліфосовського

Вдосконалення допомоги постраждалим з політравмою - одна з найбільш

актуальних завдань сучасної травматології, оскільки політравми є основною причиною смертності серед осіб молодого та середнього віку та сприяють депопуляції населення Росії.

Друга половина XX століття була періодом значних успіхів у лікуванні тяжких ушкоджень, насамперед у розвинених країнах Заходу. Кількість випадків політравм зі смертельними наслідками знизилася в 2 рази і більше, на стільки ж зменшилася кількість випадків стійкої інвалідності, термін лікування скоротився в 4 рази.

На початку 80-х років було запропоновано концепцію найближчої (негайної) тотальної допомоги (early total сазі - ETC), яка передбачала хірургічне лікування всіх ушкоджень - як порожнинних, і ортопедичних, у перші 24 год.

Ця концепція застосовувалася універсально у всіх групах постраждалих, незалежно від тяжкості та поширеності ушкоджень. Успіху сприяла розробка нових методів остеосинтезу – спочатку стабільного за принципами АТ-ASIF, а потім малоінвазивного блокованого остеосинтезу довгих кісток.

Після остеосинтезу пацієнти ставали мобільними, припинялася больова імпульсація із зони переломів, зупинялася кровотеча. В наявності був і економічний ефект, оскільки терміни лікування скорочувалися в кілька разів.

Однак наприкінці 80-х років стало зрозуміло, що ETC не є універсальною системою і ефективна лише у пацієнтів, які не мають критичних ушкоджень (хоча вони й становлять більшість). Тривалі оперативні процедури в ранньому періоді нолітравми призводили до смерті, особливо при значних торакальних, абдомінальних і черепно-мозкових ушкодженнях.

Смерть постраждалих наступала як у перші години після травми під час проведення цих операцій так і на 5-7 добу - від важких ускладнень, що розвинулися: респіраторного дистрес-синдрому дорослих, поліорганної недостатності, пневмонії, сепсису.

Для поліпшення результатів лікування найважчих політравм Ганноверською школою політравми в 1990 р. було запропоновано систему так званого «damage control» (контроль ушкоджень), згідно з якою оперативне лікування ушкоджень як внутрішніх органів, так і опорно-рухового апарату розчленовується на два етапи: у перші добу виконуються мінімальні життєрятуючі нетривалі операції типу декомпресивної три-фінації або міні-трепанації черепа з приводу епі- та субдуральних гематом, лапаротомії з Вісником травматології та ортопедії ім. Н.М. Пріорова. 2005 № 1, стор 81-84 накладенням затискачів на ніжку селезінки і тампонадою розриву печінки, пункційної епіцистомії тощо, а переломи великих кісток, перш за все стегна, іммобілізуються апаратами зовнішньої фіксації. Потім потерпілому проводиться інтенсивна терапія до повної стабілізації гемодинамічних та інших показників гомеостазу і через 1-2 доби виконуються відновлювальні операції на внутрішніх органах, а через 5-7 діб і пізніше – малоінвазивний остеосинтез переломів довгих кісток. Така тактика значно покращила результати важких політравм і дозволила зберігати життя і здоров'я постраждалим, які раніше вважалися безнадійними. Були виділені окремі протоколи «контролю пошкоджень» для абдомінальної, торакальної, черепно-мозкової, спинальної та ортопедичної травм, що отримали відповідні абревіатурні позначення – наприклад, DCS (damage control surgery – «контроль пошкоджень»)

черевної та грудної порожнини), DCO (damage control orthopedics - «контроль пошкоджень» опорно-рухового апарату).

Термін «damage control» поки що мало відомий більшості вітчизняних травматологів, і досі існують рекомендації оперувати постраждалих з політравмою двома і трьома бригадами хірургів, виконувати ампутації при низькому артеріальному тиску, виробляти відкритий остеосинтез стегна при вкрай тяжкій травмі. Оманою слід вважати думку, що хірургічні втручання є протишоковими заходами, незважаючи на завдану додаткову травму. Насправді будь-яка операція є агресією і тією чи іншою мірою погіршує стан пацієнта. У знекровленого потерпілого з політравмою навіть мала операційна крововтрата може виявитися фатальною.

Згідно з оцінкою тяжкості пошкоджень за AIS (Abbreviated Injury Scale), прийнятою нині в більшості країн, критичними вважаються ті травми, які дають летальність 25% і більше. До таких відносять, наприклад, внутрішньочерепні гематоми об'ємом більше 80 см3, двосторонній великий гемоторакс, множинні розриви печінки з гемоперитонеумом більше 1500 мл, множинні нестабільні переломи тазу з розривом зчленувань і аналогічні пошкодження в кожній із шести анатомічних людських. Цим пошкодженням відповідає оцінка 5 балів AIS. Така сама ситуація складається, якщо в постраждалого є одночасно два і більше пошкоджень з оцінкою 4 бали за AIS, тобто. небезпечних життя ушкоджень.

Підставою для введення системи "damage control" послужили імунологічні дослідження, проведені у постраждалих з політравмою в 80-90-і роки XX століття. Відповідно до результатів цих досліджень, ушкодження, тобто. руйнування тканин, що викликає місцеву запальну відповідь (МВО) з підвищенням загальної концентрації прозапальних цитокінів. Рівень цитокінів корелює зі ступенем ушкодження м'яких тканин та кісток. МВО активує поліморфноядерні лейкоцити, які прикріплюються до капілярних ендотеліальних клітин та стимулюють вивільнення вільних кисневих радикалів та протеаз, результатом чого є пошкодження стінки судини, що веде до інтерстиціального набряку. Всі ці процеси відомі за кордоном як синдром множинної органної дисфункції (MODS), а в нашій країні як синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВСсиндром), глибоко розроблений акад. А.П. Воробйовим та його школою. Вивільнення прозапальних цнтокінів і продуктів пошкоджених клітин формує систем Вісник травматології та ортопедії ім. Н.М. Пріорова. 2005, № 1, стор. 81-84 запальні зміни, чому сприяє наявність ішемізованих. мертвих та інфікованих тканин. Цим пояснюється висока частота інфекційних ускладнень (насамперед пневмоній) у постраждалих з повтравмоном та специфічних ускладнень типу респіраторного дистрес-синдрому дорослих, ранньої поліорганної недостатності тощо.

Для того, щоб застосовувати «damage control» на практиці, необхідно ретельно оцінювати три фактори:

1) тяжкість вихідної травми («перший удар» – the first hit);

2) біологічну конституцію пацієнта (вік, маса тіла, супутні захворювання);

3) кількість необхідних травматологічних операцій, їх очікувану тривалість та травматичність (крововтрата). Ці операції є «другим ударом» (second hit) для тяжко-страждалого.

Глибинні механізми фатальної дії «другого удару» до кінця не досліджені, але ясно, що вони характеризуються системним запаленням у поєднанні з мікроваскулярними пошкодженнями, наростаючим інтерстиціальним набряком, насамперед легень, та поліорганною недостатністю. Цим можна пояснити випадки, коли у тяжкопотерпілих, яким виконано кілька операцій, крововтрата формально заповнена переливанням донорської крові, відновлено кислотно-лужний та електролітний баланс, проте через 1-2 доби розвиваються важкі ускладнення зі смертельним наслідком.

З прогресом лабораторних технологій стає можливим кількісно оцінити запальну відповідь на травму та оперативні процедури. Маркерами запалення є цитокіни (інтерлейкіни). Найбільш надійним маркером виявився інтерлейкін-6, який може бути використаний для прогнозування розвитку ДВС синдрому.

Концепція «damage control» в ортопедії застосовується тільки при переломах стегна, тазу з пошкодженням переднього та заднього півкільця, множинних переломах довгих кісток нижніх кінцівок, відривах стегна, гомілки. Велике значення має те, з пошкодженням яких галузей поєднується травма опорно-рухового апарату. Найбільше на результат травми та розвиток ускладнень впливають закрита травма грудей та черепномозкова травма.

Тяжка закрита травма грудей завжди супроводжується ушкодженнями паренхіми легень, які далеко не у всіх випадках можуть бути виявлені при рентгенологічному дослідженні. Переломи стегна та гомілки супроводжуються жировою емболією малого кола кровообігу, що посилює легеневі розлади. Boss та співавт. показали, що внутрішньокістковий остеосинтез стегна з розсвердлюванням кістковомозкового каналу, виконаний у першу добу після травми, різко посилює жирову емболізацію, тому респіраторний дистрес-синдром дорослих та пневмонія розвиваються у таких постраждалих частіше, ніж у неоперованих хворих.

Якщо у пацієнта поряд з переломами стегна та гомілки є важка черепно-мозкова травма, то при ранньому остеосинтезі знижується церебральна перфузія та можливий додатковий інсульт ушкодженого мозку. Цим можна пояснити випадки, коли пацієнт після остеосинтезу стегна не вдається перевести на спонтанне дихання, тоді як до операції він дихав самостійно.

Вісник травматології та ортопедії ім. Н.М. Пріорова. 2005, № 1, стор. 81-84 Для ефективного застосування «damage control» необхідно визначити відповідну групу постраждалих.

Клінічний досвід підказує, що дотримуватися тактики контролю тяжкості ушкодження доцільно у наступних так званих прикордонних випадках:

Політравма з ISS20 за наявності торакальної травми з AIS2. Оцінку за ISS (Injury Severity Score - шкала тяжкості пошкоджень) отримують, підсумовуючи величини показників AIS трьох найбільш серйозно пошкоджених областей, зведені в квадрат. Наприклад: поєднана травма грудей - перелом V-IX ребер праворуч із пошкодженням тканини легені, пневмотораксом та пневмоме-діастинумом (AIS=4);

закритий надмищелковий перелом правого стегна (AIS=3); закритий перелом діафіза лівого стегна (AIS=3); закритий перелом шийки лівого плеча (AIS=2). ISS = 42 + З2 + З2 = 34 бали.

Політравма за наявності ушкодження органів черевної порожнини чи тазу (AIS3) і шоку з АД90 мм рт. ст. Наприклад: закриті переломи сідничних кісток з обох боків, розрив крижово-клубового зчленування зліва зі зміщенням половини таза догори (AIS=4); відкритий перелом правого плеча (AIS=3);

закритий перелом правої ліктьової кістки (AIS=2); шок ІІ ступеня. ISS = 42 + З2 = 25 балів.

Політравма із ISS40 без торакальної травми. Наприклад: забій головного мозку середнього ступеня тяжкості, епідуральна гематома 40 см3 (AIS=4); закрита травма живота, розрив селезінки (AIS=4); розрив крижово-клубового зчленування, перелом лонної кістки (AIS=3); закритий перелом діафіза лівого стегна (AIS=3);

відкритий перелом обох кісток лівої гомілки (AIS=3). ISS = 42 + 42 + З2 = 41 бал.

Двосторонній забій легень за даними рентгенологічного дослідження.

Крім того, виявити пацієнтів, при лікуванні яких тактика одномоментної повної хірургічної допомоги (ETC) є не найкращим вибором, можуть допомогти наступні клінічні варіанти:

Складнощі при реанімації та стабілізації стану постраждалих, коли період нестабільної гемодинаміки триває понад 2 години;

Коагулопатія з тромбоцитопенією нижче 90х109л;

Гіпотермія (Т32 ° С);

черепно-мозкова травма з оцінкою за шкалою коми Глазго менше 8 балів або внутрішньомозкова гематома;

Очікувана тривалість операцій понад 6 годин;

Пошкодження магістральної артерії та нестабільність гемодинаміки;

Системна запальна відповідь (інтерлейкін-6 понад 80 пг/мм::).

Конкретні дії травматолога при застосуванні тактики "damage control" полягають у наступному. При надходженні тяжкопотерпілого пріоритет, як і раніше, віддається операціям на внутрішніх органах живота, малого тазу, грудях, головному мозку.

Однак виконання цих операцій також розбивається на дві та у виняткових випадках - на три фази. У першу фазу при мінімальній стабілізації стану постраждалого (артеріальний тиск на рівні 90 мм рт. ст., пульс 120 в хвилину) проводять дренування плевральної порожнини для усунення пневмо-або гемотораксу, потім лапаротомію з перетисканням кровоточивих судин (ніжки селезінки, (кліпсами), розриви печінки тампонують, пошкоджену кишку виводять і Вісник травматології та ортопедії ім. Н.М. Пріорова. 2005 № 1, стор 81-84 ізолюють від вільної черевної порожнини. У рані зашивають лише шкіру безперервним швом. Після цього продовжують реанімаційні заходи. Якщо вдається стабілізувати стан пацієнта, через 24-36 год його знову беруть в операційну, розкривають лапаротомну рану та виконують другу фазу оперативного лікування – спленектомію, ушивання ран печінки, ран кишечника з повним ушиванням лапаротомної рани.

Ушкодження опорно-рухового апарату в першу фазу фіксують гіпсовими лонгетами, переломи стегна та гомілки - стрижневими апаратами зовнішньої фіксації.

Рани та відкриті переломи у вкрай важких хворих не піддають хірургічній обробці, а лише промивають антисептиками, видаляють видимі сторонні тіла, краї обколюють антибіотиками та закривають пов'язками з антисептиками. При травматичних відривах кінцівок накладають затискачі на магістральні судини, обробляють рани перекисом водню та антисептиками, обколюють антибіотиками та накладають пов'язки з антисептиками. Після цього продовжують інтенсивну терапію.

Хірургічну обробку відкритих переломів, ампутації проводять також через 24год, після виконання другої фази операцій із приводу пошкоджень живота, зробивши перерву між цими операціями на 2-3 години, особливо якщо під час лапаротомії відзначалося падіння тиску. Проведення будь-яких одномоментних операцій двома та трьома бригадами хірургів виключається.

Занурювальний остеосинтез з приводу закритих переломів відкладається на 6-8 добу, але допускається малоінвазивний інтрамедулярний остеосинтез стегна та гомілки на 3 добу з метою полегшення догляду за постраждалим та надання йому більшої мобільності.

Рарі та співавт. запропонували відносно просту схему, що відображає алгоритм лікування переломів довгих кісток у постраждалих із політравмою (див. нижче).

Застосування такого гнучкого підходу до лікування великих переломів у постраждалих з політравмою дозволило суттєво знизити частоту загальних ускладнень. Так, частота респіраторного дистрес-синдрому дорослих зменшилася з 40 до 15-20%, пневмонії та сепсису – більш ніж у 2 рази. Відповідно, знизилася і летальність.

Слід сказати, що «контроль ортопедичних ушкоджень» перестав бути принципово новим становищем. Індивідуальний підхід до лікування постраждалих вітчизняними вченими пропагується упродовж останніх 15-20 років. Великий внесок у розробку цієї проблеми зробили фахівці Санкт-Петербурзького НДІ швидкої допомоги ім. І.І. Джанелідзе (Ю.Н. Цибін, Ю.Б. Шапот, М.В. Гриньов, С.Ф. Багненко) та кафедри військово-польової хірургії Військово-медичної академії (І.А. Єрюхін, Є.К. Гуманенко), які створили різні лікувально-тактичні схеми надання допомоги постраждалим із поєднаною травмою залежно від тяжкості їхнього стану. Аналогічні розробки ведуться з 1975 р. у Московському НДІ швидкої допомоги ім. Н.В. Скліфосовського (В.П. Охотський, Л.Г. Клопов, В.А. Соколов, Є.І. Бялик). Заслугою представників Ганноверської школи політравми, які висунули в 1990 р. поняття «damage control», є те, що вони обґрунтували цю тактику, виходячи не лише з клінічного досвіду, а й із глибокого вивчення змін в імунній системі, біохімічних зрушень, морфологічних змін у легенях. , що дозволило об'єктивізувати вибір тактики лікування залежно від різних поєднань ушкоджень та тяжкості стану пацієнта.

Вісник травматології та ортопедії ім. Н.М. Пріорова. 2005 № 1, стор 81-84

– – –

ВИСНОВКИ 1. «Damage control» - тактика лікування життєнебезпечних та критичних політравм, згідно з якою залежно від тяжкості стану потерпілого, оціненої за об'єктивними показниками, у ранньому періоді застосовуються ті методи, які не викликають серйозного погіршення стану пацієнта.

2. «Контролю ортопедичних ушкоджень» підлягають постраждалі із загальною тяжкістю травми по ISS більше 20 балів за наявності серйозних травм грудей, черепа, органів живота та заочеревинного простору.

3. «Damage control» у травматології опорно-рухового апарату і двох фаз. У першу фазу протягом 24 годин з моменту травми у постраждалих, які перебувають у критичному стані, виконується мінімум травматологічних посібників (у другу чергу після операцій на головному мозку та внутрішніх органах живота) з іммобілізацією переломів гіпсовими пов'язками та апаратами зовнішньої фіксації, після чого продовжується інтенсивна терапія. Занурювальний остеосинтез проводиться на 6-8 день після травми при повній стабілізації стану пацієнта (друга фаза).

4. У вкрай тяжких хворих на ранньому етапі виключено виконання операцій двома та трьома бригадами хірургів; якщо під час мінімальної операції стан пацієнта погіршується, робиться перерва між операціями для продовження інтенсивної терапії.

Л І Т Е РАТ У РА

1. Гуманенко О.К. Об'єктивна оцінка тяжкості травми. - СПб, 1999-109 с.

2. Єрюхін І.А., Шляпніков С.А. Екстремальні стани організму. - СПб, 1999. - 109 с.

3. Охотський В.П., Лебедєв В.В., Клопов Л.Г. Тактика лікування переломів кінцівок у Вісник травматології та ортопедії ім. Н.М. Пріорова. 2005 № 1, стор 81-84 хворих з черепно-мозковою травмою. У кн. Праці ІІІ Всесоюзного з'їзду травматологів-ортопедів. М. 1976 с. 42-45.

4. Соколов В.А., Бялік Є.І. та ін. Тактика оперативного лікування переломів довгих кісток кінцівок у ранньому періоді поєднаної травми. Методичні рекомендації. М. 2000. 17 стор.

5. Цибін Ю.М. Багатофакторна оцінка тяжкості травматичного шоку. Ж. Вісник хірургії. 1980 № 9, с. 62-67.

6. Шапот Ю.Б., Селезньов С.А., Ремізов В.Б. та ін. Множинна та поєднана травма, що супроводжується шоком. Кишинів, 1993, с. 240.

7. Boss M., Mac-Kenzie E., Riemer A. та ін. ARDS, pneumonia, і morfality доповнюючи thoracic injury anl femoral fracture treated ether with in tramedullary nai ling with reaming or with plate. J.Bone Joint Surg.Am. 1997, 79-A; 799-809.

8. Eppiheimer MJ, Granger D.N. Ischemia/reperfusion-induced leukocyte-endothelal interctions в post capillary venules. Shok. 1997; 8: 16-26.

9. Greene R. Lung alterations in thoracic trauma. J Thorac Imag 1987; 2: 1-8.

10. Guerrero-Lopez F, Vazguez-Mata G, Alcazar PP, Fernandez-Mondejar E, Aguayo-Hoyas E, Linde-Valverde LM. Визначення інструменту комп'ютерної теографії в початковому дослідженні критичної допомоги patent з блюдо trauma. Crit Care Med 2000; 28: 1370-5.

11. Hauser CJ, Zhou X, Joshi P, Cuchens MA, Kregor P, Devidas M, et al. Імунна microenvironment humman fracture /soft-tissue hematomas і його відносини до systemic immunity. J Trauma 1997; 42: 895-903.

12. Mclntyre, Modur V, Prescott SM, Zimmermann GA. Molecular mechanisms of erly inflammation. Throm Haemost 1997; 77: 302-9.

13. Pape HC, van Griensven M, Rice J, et all. Великий 2-й період героїв у глибокій trauma пацієнтів і періодичних cytokine liberation: визначення клінічної відповідальності biochemical markers. J Trauma 2001; 50: 989-1000.

14. Perl M, Gebhard F, Knoferl MW, Bachtn M, Gross HJ, Kinzl L, et all. Показник розведених cytokines в tissue frequently affected by blunt trauma. Shock 2003; 19: 299Rotondo MF, Schwab CW, MC gonigal та ін. “Damade contol” an approach for improved survival в exsanguinafing penetrafing abdominal injuries. J Trauma. 1993; 35: 375-382.

16. Przkova R, Bosch U, Zelle та ін. Домовити контроль ортопедики: випадок Report.J of Trauma 2002: 53, № 4, 765-769.

17. Scalea TM, Boswekk SA, Scott ID та інші.

наіляють для пацієнтів з множинними відмовами: нестримний контроль ортопедиків. J Trauma, 2000; 48:

Схожі роботи:

«МАДОУ «Дитячий садок комбінованого виду № 13 м. Шебекіне Білгородської області» МАДОУ «Дитячий садок комбінованого виду № 13 м. Шебекіне Білгородської області» ЗМІСТ I. Цільовий розділ програми.. 3 Обов'язкова година...»АННОТАЦІЇ Основна освітня програма за спеціальністю 23.05.03 Рухомий PRTPORTER PRTPORTER найновіша комбінована ванна Teuco Французька назва визначає сутність виробу і нагадує про походження його дизайнера. Ця витончена комбінована ванна простої, елегантної форми дуже практична та відмінно підходить для щоденного використання. Ті, що виходять з-під...»

«Розділ 2. Грошово-кредитна та бюджетна сфери 2.1. Грошова кредитна та валютна політика Ситуація у грошовій сфері у 2004 р. привертала значно більшу увагу, ніж у попередні 3–4 роки. Основними причинами цього стали події у...»

«Мій на неї відповідальності за життя у колонії. Одним із таких прикладів є перетворення його перших вихованців: Задорова, Буруна, Волохова, Бендюка, Гуда і Таранця, які мали досвід вільної від будь-якої дисципліни кримінального життя і не визнавши...»

2017 www.сайт - «Безкоштовна електронна бібліотека - різні матріали»

Матеріали цього сайту розміщені для ознайомлення, всі права належать їхнім авторам.
Якщо Ви не згодні з тим, що Ваш матеріал розміщений на цьому сайті, будь ласка, напишіть нам, ми протягом 1-2 робочих днів видалимо його.