Діагностика та лікування склеродермії. Рекомендації. Системна склеродермія: форми та ознаки, лікування та прогноз Ювенільна склеродермія у дітей клінічні рекомендації

Системна склеродермія або прогресуючий системний склероз відноситься до групи аутоімунних системних запальних захворювань сполучної тканини. Вона характеризується стадійним перебігом та великим поліморфізмом клінічних проявів, пов'язаних із характерним ураженням шкіри, деяких внутрішніх органів та опорно-рухового апарату.

В основі цих уражень лежать поширене каскадне порушення мікроциркуляції, запалення та генералізований фіброз. Тривалість життя при системній склеродермії залежить від характеру перебігу, стадії та переважного ураження органів та систем організму.

Вікова захворюваність та виживання хворих

Відповідно до середніх статистичних даних первинна захворюваність на 1 рік на 1 000 000 населення становить від 2,7 до 12 випадків, а загальна поширеність цієї патології - від 30 до 450 випадків на 1 рік на 1 000 000 населення. Розвиток хвороби можливий у різних вікових групах, у тому числі серед молодих (ювенільна склеродермія).

Однак її початок найчастіше відзначено у віці від 30 до 50 років, хоча при детальному вивченні початкові ознаки нерідко виявляються й у ранніх віках. Жінок хвороба вражає (за різними даними) у 3-7 разів частіше, ніж чоловіки. Найменша статева відмінність відзначається у статистиці захворюваності серед дітей та серед дорослих, вік яких перевищує 45 років.

Ретроспективні дані досліджень виживання хворих (скільки живуть), залежно від варіантів перебігу хвороби та за її природного розвитку, показують такі відмінності:

• при гострому, швидко прогресуючому перебігу з переважанням фіброзу тканин та початкових симптомів у вигляді ураження шкіри тривалість життя не перевищує 5 років, при цьому виживання становить лише 4%;
• при підгострому, помірно прогресуючому перебігу переважає ураження імунної системи з початковими симптомами у вигляді суглобового синдрому; тривалість життя може становити до 15 років, при цьому виживання в перші 5 років – 75%, 10 років – близько 61%, 15 років – у середньому 50%;
• при хронічному, повільно прогресуючому перебігу переважає судинна патологія з початковими ознаками як синдрому Рейно; виживання в перші 5 років хвороби – у середньому 93%, 10 років – близько 87%, та 15 років – 85%.

Етіологія та патогенез захворювання

Причини розвитку системної склеродермії вивчені недостатньо. В даний час вважається, що вона є багатофакторним захворюванням, обумовленим:

1. Генетичну схильність, окремі механізми якої вже розшифровані. Виявлено асоціацію захворювання з деякими антигенами тканинної сумісності, зв'язок клінічних проявів зі специфічними аутоантитілами і т. д. Раніше генетична схильність аргументувалася наявністю випадків системної склеродермії або іншої, близької до неї, патології або імунних розладів у членів сім'ї або родичів.

2. Впливом вірусів, серед яких розглядається основний вплив цитомегаловірусу та ретровірусів. Приділяється також увага вивченню ролі активованої латентної (прихованої) вірусної інфекції, феномену молекулярної мімікрії та ін. Останній проявляється у продукції імунною системою гуморальних антитіл, що знищують антигени з утворенням імунних комплексів, а також у відтворенні клітиннотоксичних Т-лімфоцитів. Вони руйнують клітини організму, у яких перебувають віруси.

3.Впливом екзогенних та ендогенних факторів ризику. Особливого значення надається:

• переохолодження та частого та тривалого перебування під сонячними променями;
• вібрації;
• промислового кремнієвого пилу;
• хімічним агентам промислового та побутового походження – пари переробки нафтопродуктів, хлорвініл, пестициди, органічні розчинники;
• деяким харчовим продуктам, що містять рапсову олію, та харчовим добавкам з L-триптофаном;
• імплантам та окремим медичним препаратам, наприклад, блеоміцин (протипухлинний антибіотик), вакцини;
• нейроендокринних порушень, частих стресових станів, схильності до судинних спастичних реакцій.

Схематичний виклад складного механізму розвитку захворювання

Характерною рисою системної склеродермії є надмірне вироблення фібробластами колагенового білка. У нормі це сприяє відновленню пошкодженої сполучної тканини та призводить до її заміщення рубцем (склерозування, фіброзування).

При аутоімунних сполучнотканинних захворюваннях фізіологічні у звичайних умовах зміни надмірно посилюються, набуваючи патологічних форм. Внаслідок цього порушення нормальна сполучна тканина заміщується рубцевою тканиною, відбуваються ущільнення шкірних покривів та зміни у суглобах та органах. Загальна схема розвитку цього процесу така.

Віруси та фактори ризику на тлі генетичної схильності впливають на:

1. Сполучнотканинні структури, що призводить до дефекту клітинних мембран та підвищеної функції фібробластів. Результатом цього є надлишкова продукція колагену, фіброкінетину (великий глікопротеїн міжклітинного матриксу), протеогліканів і глікозаміногліканів, що являють собою складні білки, до яких відносяться імуноглобуліни (антитіла), велика частина білкових гормонів, інтерферон та ін.
2. Мікроциркуляторне русло, внаслідок чого ушкоджується ендотелій (епітелій внутрішньої стінки судин). Це, у свою чергу, призводить до розростання міофібробластів (клітини, подібні одночасно з фібробластами та гладком'язовими клітинами), осідання тромбоцитів у дрібних судинах та їх адгезії (прилипання) на судинних стінках, до відкладення ниток фібрину на внутрішній оболонці дрібних з проникності останніх.
3. Імунну систему організму, що призводить до дисбалансу T- та B-лімфоцитів, що беруть участь у формуванні імунної відповіді, внаслідок чого порушується функція перших та активізуються другі.

Всі ці фактори, у свою чергу, спричиняють подальший розвиток наступних порушень:

• Надлишкового утворення колагенових волокон з подальшим прогресуючим генералізованим фіброзом у дермі, опорно-руховому апараті та внутрішніх органах. Фіброз є розростання сполучної тканини.
• Надмірної продукції колагенових білків у стінках дрібних судин, потовщення в них базальних мембран та судинного фіброзу, підвищеної згортання крові та тромбозів у дрібних судинах, звуження їх просвіту. Все це веде до ураження дрібних судин з розвитком судинних спазмів на кшталт синдрому Рейно та порушення структури та функції внутрішніх органів.
• Збільшення утворення цитокінів (специфічні пептидні інформаційні молекули), імунних комплексів та аутоантитіл, що також призводять до запалення внутрішньої оболонки дрібних судин (васкуліти) і, відповідно, також до ураження внутрішніх органів.

Таким чином, основними ланками патогенетичного ланцюга є:

• порушення механізмів клітинного та гуморального видів імунітету;
• ураження дрібних судин з деструкцією та розладом функції ендотелію судинної стінки, з потовщенням її внутрішньої оболонки та мікротромбозами, зі звуженням просвіту русла мікроциркуляції крові та порушенням самої мікроциркуляції;
• порушення процесів утворення колагенових білків з підвищеним формуванням гладком'язових волокон та колагену, що проявляється фіброзною перебудовою сполучної тканини органів та систем з порушенням їх функції.

Класифікація системної склеродермії та коротка характеристика окремих форм

При формулюванні діагнозу ознаки системної склеродермії конкретизуються відповідно до таких характеристик, як клінічна форма захворювання, варіант його перебігу та стадія розвитку патології.

Розрізняють такі клінічні форми

Дифузну

Розвивається раптово і вже через 3-6 місяців маніфестує множинністю синдромів. Протягом 1 року відбувається широке, генералізоване ураження шкірних покривів верхніх та нижніх кінцівок, обличчя, тулуба. Поруч із цим чи трохи пізніше розвивається синдром Рейно. Рано виникає ураження тканин легень, нирок, шлунково-кишкового тракту, м'язів серця. При відеокапіляроскопії нігтьового ложа визначається виражене запустіння (редукція) дрібних судин з утворенням безсудинних ділянок (аваскулярні зони) нігтьового ложа. В аналізах крові виявляються антитіла до ферменту (топоізомеразу 1), що впливає на безперервність молекули клітинної ДНК.

Лімітовану

Характеризується менш поширеними індуративними шкірними змінами, пізнім і повільнішим розвитком патології, тривалим періодом наявності тільки синдрому Рейно, пізнім розвитком гіпертензії в легеневій артерії, обмеженням ураження шкірних покривів зонами обличчя, кистей рук та стопами, пізнім розвитком кальцинозу шкіри, телеан. . Під час проведення капіляроскопії визначаються розширені дрібні судини без наявності виражених аваскулярних зон. В аналізах венозної крові виявляються специфічні антицентромірні (антинуклеарні) аутоантителі проти різних компонентів ядра клітин.

Перехресну

Характерним для даної форми є поєднання симптомів системної склеродермії з симптомами одного або кількох інших системних патологій сполучної тканини - з ревматоїдним артритом, із системним червоним вовчаком, з дерматоміозитом або поліміозитом та ін.

Склеродермію без склеродерми

Або вісцеральна форма, що протікає без ущільнення шкірних покривів, але з синдромом Рейно та ознаками ураження внутрішніх органів – з фіброзом легень, розвитком гострої склеродермічної нирки, ураженням серця, травного тракту. У крові визначаються аутоімунні антитіла до Scl-70 (ядерної топоізомерази).

Ювенільну системну склеродермію

Початок розвитку до 16-річного віку на кшталт лінійної (частіше асиметричної) або осередкової склеродермії. При лінійній – ділянки шкіри з рубцевими змінами (зазвичай на волосистій частині голови, спинці носа, на лобі та обличчі, рідше на нижніх кінцівках та грудній клітці) мають лінійний характер. При цій формі відзначаються схильність до формування контрактур (обмеження рухів у галузі суглобів) та можливість наявності аномалій розвитку кінцівок. Патологічні зміни внутрішніх органів досить незначні і виявляються переважно при інструментальних дослідженнях.

Індуковану

Розвиток якої явно пов'язаний у часі з впливом чинників довкілля (хімічних, холодових та інших.). Ущільнення шкіри поширене, частіше дифузного характеру, іноді у поєднанні із судинними ураженнями.

Пресклеродермію

Клінічно проявляється ізольованим синдромом Рейно, що поєднується з характерними для захворювання капіляроскопічною картиною та/або імунологічними змінами.

Варіанти системної склеродермії, залежно від характеру перебігу та темпів прогресування

1. Гострий, швидко прогресуючий варіант – протягом перших 2-х років від початку хвороби розвивається генералізований дифузний фіброз шкірних покривів та внутрішніх органів, переважно легень, серця та нирок. Раніше у більшості випадків захворювання швидко закінчувалося смертельним наслідком. При застосуванні сучасної адекватної терапії прогноз дещо покращав.
2. Підгострий, помірно прогресуючий. За клінічними симптомами та даними лабораторних досліджень він характеризується переважанням ознак імунного запального процесу – щільного шкірного набряку, міозиту, артритів. Непоодинокими випадками є перехресні синдроми.
3. Хронічний, повільно прогресуючий. Цей варіант системної склеродермії відрізняється: переважанням судинних уражень – тривале (протягом багатьох років) на перших етапах захворювання існування синдрому Рейно, що супроводжується повільним розвитком помірно виражених змін шкіри; поступовим наростанням розладів, пов'язаних з ішемією (порушенням харчування) тканин; поступовим розвитком легеневої гіпертензії та ураження травного тракту.

Стадії захворювання

1. Початкова – наявність від 1 до 3-х локалізацій хвороби.
2. Стадія генералізації, що відбиває системність поразок з полісиндромним характером проявів процесу.
3. Термінальна, або пізня, яка характеризується недостатністю функції одного або більше органів – дихальна, серцева чи ниркова недостатність.

Використання трьох наведених параметрів при формулюванні діагнозу захворювання дозволяють зорієнтуватися щодо складання програми лікування пацієнта.

Основні симптоми

Виходячи з механізму розвитку системної склеродермії та поширеності уражень, цілком зрозуміло велика кількість та різноманітність симптомів цієї хвороби. Однак, враховуючи стадійність розвитку процесу, існують певні можливості діагностики патології на ранніх етапах її розвитку, прогнозування та впливу на тривалість життя хворих.

Діагностика проводиться з урахуванням основних характерних початкових та віддалених ознак:

1. Поразка шкірних покривів як щільного набряку.
2. Судинні порушення та синдром Рейно.
3. Поразка опорно-рухового апарату.
4. Зміни внутрішніх органів.

Скарги хворих на ранніх стадіях

Хворі відзначають загальну слабкість, швидку стомлюваність, нездужання, нерідко підвищену температуру, що не перевищує 38°, зниження апетиту, маси тіла та ін. Ці прояви зустрічаються переважно при дифузних формах системної склеродермії, не є специфічними і не дозволяють запідозрити початок. характерні симптоми.

Шкірні покриви та слизові оболонки

Поразка шкіри одна із головних діагностичних симптомів захворювання розвивається в більшості хворих системної склеродермією. Процес характерних змін шкіри, що локалізуються переважно в області обличчя та кистей рук, у своєму розвитку проходить стадії:

• щільного набряку;
• індуративну;
• атрофічну.

Вони призводять до збіднення міміки (гіпомімія). Обличчя хворої людини набуває характерного «маскоподібного» вигляду – шкіра обличчя потовщена, ущільнена і натягнута, кінчик носа загострюється, навколо рота з'являються вертикальні складки та зморшки, зібрані за типом кисета (симптом «кісета»), зменшується діаметр входу в порожнину рота. Системна склеродермія може поєднуватися із синдромом Шегрена.

Зміни кистей рук виражаються в склеродактилії, яка характеризується також щільним набряком, фіброзом і індурацією шкіри, що призводять до відчуття скутості, особливо вранці, наростання обмеження обсягу рухів, зміни зовнішнього вигляду пальців, що набувають форми «сосисок».

Ці симптоми дозволяють безпомилково встановити діагноз навіть за першого побіжному візуальному огляді пацієнта.

При дифузній формі захворювання набряк, індурація та атрофія шкірних покривів виходять за межі обличчя та кистей. Вони поширюються на шкірні покриви тулуба, нижніх та верхніх кінцівок. Поряд із цими ознаками нерідко спостерігаються ділянки шкіри з обмеженою або дифузно поширеною зниженою пігментацією або повністю депігментовані, а також з осередковою або дифузною гіперпігментацією.

Під шкірою, як пізніший прояв, формуються кальцинати (скупчення солей кальцію), які можуть призводити до сирого некрозу, руйнування тканин та утворення виразок з виділенням маси сирного (у вигляді крихт) характеру.

Для встановлення раннього діагнозу має значення 4-бальна методика «шкірного рахунку», що дозволяє оцінити такі ранні прояви, як початкові ступені ущільнення шкіри за рахунок її набряку. Метод базується на пальпації шкіри в 17 відділах - в області обличчя, грудної клітки, живота та симетричних ділянках верхніх та нижніх кінцівок. Результати огляду оцінюються у балах:

• відсутність будь-яких змін – 0 балів;
• густина шкірних покривів незначна, якщо шкіру відносно легко, але важче, ніж зазвичай, можна зібрати в складку - 1 бал;
• щільність помірна, якщо шкіра важко збирається в складку - 2 бали;
• щільність виражена, «дошкоподібна» – 3 бали.

При дослідженні шкірного біоптату визначається інтенсивне фіброзування.

Чи може системна склеродермія викликати постійну нежить?

Слизові оболонки уражаються досить часто одночасно із шкірою. Це проявляється субатрофічним або атрофічним ринітом, що супроводжуються корекції, що важко піддаються, постійною сухістю і закладеністю носа, фарингітом, стоматитом, збільшенням товщини, атрофією і укороченням вуздечки язика, що є характерною ознакою залучення в процес слизових оболонок.

Судинна патологія

Часто поєднується зі шкірними порушеннями. Вона є раннім та частим проявом системної склеродермії, що відбиває генералізований (поширений) характер хвороби. Найбільш характерною ознакою судинної патології є синдром Рейно. Він є симетричними судинними спастичними кризами кінцевих артерій і артеріол, в результаті яких порушується надходження крові в тканини (ішемія).

Атаки супроводжуються послідовною дво- або трифазною зміною кольору (блідість - ціанотичність - почервоніння) шкірних покривів пальців кистей, рідше пальців стоп, з одночасним виникненням у них болю, парестезії, оніміння. Хоча і основна локалізація - це пальці рук, але ці симптоми мають тенденцію до поширення безпосередньо на всю кисть, стопи, а іноді і на кінчики носа, язика та підборіддя, викликаючи дизартрію (розлад мовної артикуляції).

У зв'язку з тим, що спазми відбуваються в судинах із вже зміненими стінками, напади мають продовжений характер. Атаки синдрому Рейно можуть виникати спонтанно, але частіше вони розвиваються під впливом холодового або психогенного фактора.

Їхня виразність оцінюється в ступенях або балах:

• I ступінь - наявність тільки змін забарвлення шкіри без суб'єктивних відчуттів та трофічних змін.
• II ступінь - відчуття болю, поколювання чи оніміння у пальцях під час нападу синдрому. Можлива наявність поодиноких рубчиків на шкірі пальців.
• III ступінь - виражені болі при атаці або/і незагоєні поодинокі виразки.
• IV ступінь - множинні виразки чи ділянки гангрени.

Судинні спазми та зміни їх стінок призводять до порушення живлення тканин і трофічних розладів - розвитку, сухості та порушення рельєфу шкіри, деформації нігтів, хворобливим, тривало незагойним і рецидивуючим виразкам і нагноєнням.

Трофічні виразки розташовуються, переважно, на кінцевих фалангах пальців рук («дигітальні виразки»), а також у місцях найбільшого механічного впливу - в області ліктьових і колінних суглобів, кісток п'яти і кісточок. На дистальних фалангах пальців рук нерідко виявляються точкові рубчики (симптом «щурового укусу»), що сформувалися внаслідок атрофічних процесів.

Кінчики пальців зменшуються в обсязі, стоншуються за рахунок розсмоктування кісток нігтьових фаланг (акроостеоліз). Крім того, може розвиватися шкірний некроз та гангрена з подальшою самоампутацією в ділянці дистальних і навіть середніх фаланг.

При хронічному перебігу процесу на обличчі, передній і задній поверхнях грудної клітки, на кінцівках, на слизових оболонках губ, твердого неба, на язиці нерідко можна виявити телеангіектазії, що виникають через кілька місяців або навіть років від початку захворювання і є, як і кальцинати, пізніми проявами системної склеродермії

Опорно-рухова система

Ураження суглобів та навколосуглобових тканин

Найбільш частими, а іноді й першими проявами системної склеродермії є ураження суглобів, що виявляються:

• симптомом «тертя сухожиль», який часто передує ущільненню шкіри; він виникає в результаті склерозування тканини сухожильних піхв і самих сухожиль і визначається як «хрускіт» при пальпації суглобів під час активних рухів у них;
• поліартралгіями, рідше поліартритом на кшталт ревматоїдного, але без виражених деструктивних змін у суглобах; водночас, ерозивні зміни суглобових поверхонь виявляється у 20% хворих;
• скутістю в суглобах, особливо кистей рук, переважно після нічного сну;
• розвитком згинальної контрактури в суглобах, зумовлені, в основному, змінами в синовіальних оболонках, навколосуглобових зв'язках, сухожиллях та м'язах;
• остеолізом (розсмоктування) кісток у зоні дистальних відділів кінцевих фаланг пальців, що виявляється деформацією та укороченням останніх, а також іноді остеолізом нижньощелепних відростків та дистальної третини променевих кісток.

Початок захворювання з артритів найбільш властиво перехресній формі системної склеродермії та підгострого її перебігу.

Залучення м'язової тканини

Виражається однією з форм міопатії (м'язової дистрофії):

• непрогресуючої фіброзної міопатії незапального характеру – найчастіша форма при цьому захворюванні; проявляється помірною м'язовою слабкістю у групах м'язів проксимального розташування та незначним збільшенням рівня вмісту в крові креатинфосфокінази (фермент, що міститься у м'язових тканинах);
• запальною, що супроводжується слабкістю та болем у м'язах, збільшенням у крові у 2 рази та більше креатинфосфокінази, а також запальними змінами у результатах дослідження м'язових біоптатів та у результатах електроміографії.

Крім того, дифузна форма захворювання супроводжується розвитком м'язової атрофії, спричиненої контрактурами та порушеннями суглобової рухливості.

Внутрішні органи

Шлунково-кишковий тракт (жкт)

Системна склеродермія з ураженням шлунково-кишкового тракту зустрічається серед 70% хворих. Уражатися можуть будь-які відділи травного тракту, але в 70-85% - це стравохід (склеродермічний езофагіт) та кишечник.

Харчівник

Гіпотонія (зниження тонусу) стравоходу є найчастішою формою ураження як останнього, а й всього шлунково-кишкового тракту. Її морфологічна основа – це фіброз та поширена атрофія гладкої мускулатури стінок стравоходу. Характерні симптоми - утруднення при ковтанні, постійна печія, відчуття затримки харчової грудки за грудиною, що посилюється після їди або/і в горизонтальному положенні.

При проведенні езофагогастроскопії та рентгенологічного дослідження визначаються звужені нижні відділи стравоходу, через що прийом твердої та сухої їжі значно утруднений, і розширені верхні (2/3) відділи, відсутність хвиль перистальтики та відсутність еластичності стінок (ригідність), іноді можлива наявність грижі стравохідного. отвори діафрагми. Внаслідок низького тонусу нижнього стравохідного сфінктера відбувається закидання кислого шлункового вмісту в стравохід (гастроезофагеальний рефлюкс) і формування в ньому ерозій, виразок і рубцевого звуження, що супроводжуються болісною печією та вираженими болями за грудиною.

При тривалому перебігу гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у деяких хворих може відбуватися заміщення стравохідного епітелію слизової оболонки клітинами, ідентичними епітелію слизових оболонок шлунка або навіть тонкого кишечника (метаплазія), що спричиняє розвиток раку стравоходу.

Шлунок та дванадцятипала кишка

Гіпотонія шлунка та дванадцятипалої кишки є причиною порушення евакуації харчової маси та її затримки у шлунку. Це викликає почуття швидкого насичення під час їжі, часту відрижку, біль і відчуття тяжкості в надчеревній ділянці, іноді шлункові кровотечі через формування в слизовій оболонці множинних телеангіектазій, ерозій і виразок.

Зміни у кишечнику

Виникають значно рідше, порівняно з стравоходом, крім товстого кишечника, частота поразки якого майже така сама. Однак симптоматика кишкової патології у всій клініці системної склеродермії часто стає провідною. Найбільш характерними є:

• ознаки дуоденіту, що нагадують виразкову хворобу;
• при переважному розвитку патології в тонкому кишечнику порушується всмоктування, що виявляється здуттям живота, симптомами часткової паралітичної тонкокишкової непрохідності (рідко), синдромом мальабсорбції - часті проноси з великою кількістю вмісту жиру в калових масах (стеаторея), що чергуються з ;
• при ураженні товстого кишечника виникають завзяті та часті запори (менше 2-х самостійних актів дефекації на тиждень), нетримання калу, можливий розвиток часткової рецидивуючої кишкової непрохідності.

Органи дихання

Уражаються більш ніж у 70% випадків та в останні десятиліття стали основною причиною смерті серед хворих на системну склеродермію. Поразка легень супроводжується повторними перифокальними пневмоніями, формуванням емфіземи, підплевральних кіст, абсцесів, плевритів, виникненням повторних спонтанних пневмотораксів, раку легень, який зустрічається в 3-5 разів частіше, ніж у відповідних вікових групах без системної склеродермії років) розвитком легеневої недостатності. Зміни у легенях протікають у вигляді двох клініко-морфологічних варіантів:

1. По інтерстиціальному типу ураження (інтерстиціальне захворювання легень), легеневим фіброзом, що характеризується, і дифузним пневмосклерозом, максимально вираженими в нижніх відділах легень. Патологічні зміни розвиваються вже протягом перших п'яти років хвороби та найбільш виражені у людей з дифузною формою захворювання. Клінічна симптоматика системної склеродермії не відрізняється специфічністю - сухий кашель, нерідко надсадний, задишка з утрудненим видихом, швидка стомлюваність і наявність хрипів, що кріплять, нагадують «целофановий тріск» (при аускультації) в задньонижніх відділах легень.
   При обстеженні виявляються зниження життєвої ємності легень, посилений та деформований легеневий малюнок у нижніх відділах (на рентгенограмі), при комп'ютерній томографії – нерівномірне затемнення тканини легень (симптом «матового скла») та картина «стільникових легень» (на пізніших етапах).
2. Ізольованою (первинною) легеневою гіпертензією, що виникає внаслідок судинних уражень легень, або вторинною (у 10%), що розвивається внаслідок інтерстиціальної патології на пізніх стадіях системної склеродермії. Легенева гіпертензія обох типів найчастіше розвивається через 10 років від початку хвороби у 10-40%. Головний її симптом - задишка, що швидко прогресує (протягом декількох місяців). Основні ускладнення легеневої гіпертензії – легеневе серце з правошлуночковою недостатністю, а також тромбоз легеневих артерій зі смертельним, як правило, результатом.

Зміни у серці

Є однією з найбільш несприятливих і частих (16-90%) локалізацій захворювання і стоять на першому місці серед причин раптових смертей хворих із системною склеродермією. Зміни полягають у:

• порушення провідності та порушення серцевого ритму (у 70%), які особливо погіршують прогноз захворювання;
• розвитку міокардитів (у цьому випадку відсоток виживання найнижчий), особливо серед осіб з поліміозитом;
• ураження внутрішньої серцевої оболонки (ендокард) з розвитком клапанних вад, переважно двостулкового клапана;
• розвитку сліпчивого або (рідше) ексудативного перикардиту, здатного викликати тампонаду серця;
• серцевої недостатності, що розвивається дуже рідко, але характеризується стійкістю до застосування коригуючих препаратів.

Основні симптоми - задишка при незначних фізичних навантаженнях або у спокої, відчуття дискомфорту і тупих тривалих болів у ділянці грудини та зліва від неї, серцебиття та завмирання серця, почуття поштовхів у ділянці серця.

Ураження нирок

Завдяки наявності сучасних ефективних препаратів зустрічається відносно рідко. У їх основі лежать зміни артеріол нирок, які є причиною обмежених некрозів ниркової тканини внаслідок порушення адекватного кровопостачання.

Найчастіше ці зміни протікають латентно, з незначними функціональними порушеннями, які визначаються лише аналізами сечі та крові. Рідше розвивається гломерулонефрит або хронічна нефропатія, що латентно протікає.

Виражені зміни у вигляді склеродермічного ниркового кризу (гострої нефропатії) розвиваються серед 5-10% (переважно при дифузній формі системної склеродермії). Він характеризується раптовим початком та швидкопрогресуючою нирковою артеріальною гіпертензією, наростанням великого вмісту білка в сечі та нирковою недостатністю. Лише 23% хворих із гострою нефропатією виживають понад 5 років. Загалом, при ураженні нирок довше 15 років виживають лише 13%, тоді як без цього ускладнення – близько 72%.

Найновіші методи діагностики системної склеродермії

До відносно нових лабораторних досліджень належать методи визначення антинуклеарних антитіл (АНА):

• антитіл до топоізомерази-1 (Scl-70), які за наявності ізольованого синдрому Рейно є провісниками розвитку системної склеродермії (частіше дифузної);
• імуногенетичних маркерів HLA-DR3/DRw52; їхня присутність у поєднанні з антитілами до Scl-70 є збільшенням ризику фіброзування легень у 17 разів;
• антицентромірні антитіла - присутні у 20% хворих, як правило, з лімітованою формою патології; також вважаються маркером захворювання за наявності ізольованого синдрому Рейно;
• антитіл до полімерази III РНК - зустрічаються в 20-25%, переважно, при дифузній формі та ураженні нирок; вони асоційовані із несприятливістю прогнозу.

Рідше визначають наявність інших аутоантитіл, частота наявності яких при захворюванні значно менша. До них відносяться антитіла до Pm-Scl (3-5%), U 3 -РНП (7%), U 1 -РНП (6%) та деякі інші.

Клінічні рекомендації при системній склеродермії, запропоновані організацією «Асоціація ревматологів Росії», включають додаткові інструментальні методи обстеження, що дозволяють уточнити характер та обсяг уражень різних органів:

• для травного тракту – езофагогастродуоденоскопія, контрастна рентгенографія, манометрія тиску в стравоході, ендоскопічна шлункова pH-метрія, біопсія метаплазованої ділянки стравоходу;
• для дихальної системи - бодіплетизмографія, комп'ютерна томографія високої роздільної здатності, визначення зовнішнього дихання та легеневої дифузійної здатності за допомогою спірометрії та проведення методики одноразового вдиху із затримкою дихання;
• для визначення легеневої гіпертензії та уражень серця - доплер-ехокардіографія, електрокардіографія та катетеризація правих відділів серця, холтер-електрокардіографічний моніторинг, радіоізотопна сцинтиграфія;
• для шкіри, м'язів, синовіальної оболонки суглобів та тканин внутрішніх органів – дослідження біоптату;
• широкопідлогова відеокапіляроскопія нігтьового ложі, «шкірний рахунок» (описані вище).

Диференційна діагностика

Диференційована діагностика системної склеродермії проводиться з такими хворобами та синдромами сполучної тканини, як системний червоний вовчак, дерматоміозит, ревматоїдний артрит, хвороба Рейно, обмежена склеродермія, склередема Бушке, псевдосклеродермія, мультифок, Нера та Ротмунда – Томсона.

Діагностика системної склеродермії здійснюється на основі сукупності клінічної симптоматики (надається перевага), інструментальних та лабораторних методів. "Асоціацією ревматологів Росії" з цією метою рекомендовано використовувати такі критерії, як основні та додаткові ознаки, що дозволяють проводити диференціальну діагностику. Для встановлення достовірного діагнозу достатньо наявності 3-х основних з перелічених нижче ознак або однієї з основних (склеродермічні зміни шкіри, характерні зміни органів травлення, остеоліз нігтьових фаланг) у поєднанні з трьома або більш додатковими.

До основних ознак відносяться:

1. Склеродермічний характер поразок шкіри.
2. Синдром Рейно та дигітальні виразки та/або рубці.
3. М'язово-суглобові поразки з недостатнім розвитком контрактур.
4. Кальциноз шкірних покривів.
5. Остеоліз.
6. Фіброз базальних відділів легень.
7. Поразка шлунково-кишкового тракту склеродермічного характеру.
8. Розвиток великовогнищевого кардіосклерозу з порушеннями провідності та серцевого ритму.
9. Склеродермічна гостра нефропатія.
10. Характерні результати відеокапіляроскопії нігтьового ложа.
11. Виявлення таких специфічних антинуклеарних антитіл, як, переважно, Scl-70, антицентромірних антитіл і антитіл до полімерази III РНК.

Додаткові ознаки:

• Втрата маси тіла більш як на 10 кг.
• Порушення трофіки тканин.
• Наявність полісерозиту, як правило, адгезивної (сліпливої) форми.
• Телеангіектазії.
• Хронічний перебіг нефропатії.
• Поліартралгія.
• Невралгія трійчастого нерва (тригіменіт), поліневрит.
• Збільшення показників ШОЕ понад 20 мм/годину.
• Підвищений вміст крові гаммаглобулінів, що перевищує 23%.
• Наявність антинуклеарного фактора (АНФ) або аутоантитіл до ДНК.
• Виявлення ревматоїдного фактора.

Лікування системної склеродермії

Лікування захворювання тривале, як правило, довічне. Воно має проводитися комплексно, залежно від форми патології, характеру перебігу та залучення до процесу тих чи інших органів та систем.

Ефективність терапії значно знижується на тлі наявності перелічених вище факторів ризику, а також наявності таких провокуючих факторів, як неправильне харчування, куріння (!), вживання спиртних та енергетичних (!) напоїв, кави та міцно завареного чаю, фізичних та нервово-психічних навантажень, недостатнього відпочинку.

Чи можна засмагати при системній склеродермії?

Ультрафіолетове випромінювання є одним із досить високих факторів ризику, здатних призвести до загострення перебігу хвороби. Тому перебування у незахищених від сонячних променів місцях, особливо у періоди посилення сонячної активності, небажане. Відпочинок на морському узбережжі не протипоказаний, але тільки осінні місяці і за умови перебування в тіні. Також необхідно завжди використовувати креми з максимальним ступенем захисту від ультрафіолетових променів.

Особливості харчування

Певне значення має харчування при системній склеродермії, яке має бути багаторазовим з короткими перервами між прийомами їжі в невеликих обсягах, особливо при ураженні стравоходу. Рекомендується виключення алергенних страв та вживання продуктів із достатнім вмістом білків (молоко та кисломолочні продукти, не гострі сири, м'ясо та риба), мікро- та макроелементів, особливо солей кальцію.

У разі порушення функції нирок (нефропатія, ниркова недостатність) вживання білків має бути строго дозованим, а при ураженні різних відділів травного тракту повинні дотримуватися дієта та обробка продуктів, що відповідають порушенням цих органів з урахуванням специфіки харчування при склеродермії.

Бажаними є обмеження вживання вуглеводів, особливо при прийомі глюкокортикостероїдних препаратів, і достатня кількість овочів, ягід і фруктів з невеликим вмістом цукрів.

Принципи медикаментозного лікування та реабілітації

Головними цілями терапії є:

• досягнення стадії ремісії чи максимально можливого придушення активності процесу;
• стабілізація функціонального стану;
• профілактика ускладнень, пов'язаних із змінами в судинах та прогресуванням фіброзу;
• профілактика ураження внутрішніх органів або корекція наявних порушень їх функціонування.

Особливо активною терапія має бути в перші роки після виявлення захворювання, коли інтенсивно відбуваються основні та найбільш значні зміни у системах та органах організму. У цей час ще можна знизити рівень вираженості запальних процесів і зменшити наслідки як фіброзних змін. Більше того, ще існує можливість вплинути на фіброзні зміни, що вже сформувалися, в плані їх часткового зворотного розвитку.

1. Купреніл (D-пеніциламін) у таблетках, що має протизапальну дію, вплив на метаболічні процеси у сполучних тканинах та виражений протифіброзний ефект. Останній реалізується лише після застосування протягом півроку – року. Купреніл є препаратом вибору при швидкому прогресуванні патології, дифузному шкірному індуративному процесі та активному фіброзуванні. Він призначається в поступово наростаючих, а потім дозуваннях, що знижуються. Підтримуючі дози приймаються протягом 2-5 років. У зв'язку з можливими побічними ефектами (токсична дія на нирки, порушення функції кишечника, дерматити, вплив на кровотворні органи та ін.), що спостерігаються приблизно у 30% хворих, прийом препарату здійснюється під постійним контролем.
2. Імуносупресори Метотрексат, Азатіоприн, Циклофосфан та інші. Метотрексат має ефективну дію щодо шкірного синдрому, при ураженні м'язів та суглобів, особливо на ранній, запальній стадії хвороби. Циклофосфан застосовується при високій активності процесу, інтерстиціальному ураженні легень з формуванням легеневого фіброзу (абсолютне показання для застосування), наявності виражених імунологічних зрушень та у випадках відсутності помітного ефекту від застосовуваного до цього лікування.
3. Ферментні засоби (Лідаза та Ронідаза) – розщеплюють мукополісахариди та зменшують в'язкість гіалуронової кислоти. Призначаються при хронічному процесі курсами підшкірних або внутрішньом'язових ін'єкцій, а також у вигляді іонофорезу та аплікацій у галузі індурації тканин або контрактур.
4. Глюкокортикостероїди (Дексаметазон, Метипред, Преднізолон, Тріамцинолон) - призначаються при активності процесу ІІ або ІІІ ступеня, а також у випадках гострої або підгострої течії. Їх застосування здійснюється за постійного контролю функції нирок.
5. Судинні засоби - основними є блокатори кальцієвих канальців (Корінфар, Ніфедипін, Кордафлекс, Форидон), інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (Каптоприл, Капотен та ін), що призначаються вже на початкових етапах хвороби, простаноїди (Ілопрост, Вазапростан), Бозентан), що знижують опір як у системних, так і в легеневих судинах.
6. Антиагреганти (Курантил, Трентал) та антикоагулянти (невеликі дози ацетилсаліцилової кислоти, Фраксипарин).
7. Нестероїдні протизапальні (Ібупрофен, Нурофен, Піроксикам, Індометацин) та амінохінолінові (Плаквеніл) засоби.

Новим методом є застосування при системній склеродермії генно-інженерних біопрепаратів. В даний час продовжується вивчення їх ефективності та перспективності застосування при важких формах системної склеродермії. Вони є відносно новим напрямом у терапії та інших системних захворювань сполучної тканини.

До цих засобів відносяться Етарнецепт та Інфліксікамб, що пригнічують аутоімунні реакції, імунодепресант Ритуксимаб, що являє собою моноклональні антитіла до B-лімфоцитарних рецепторів (у поєднанні з низькими дозами глюкокортикостероїдів), антитіла до трансформуючого фактора росту бета переважний надлишковий синтез міжклітинного матриксу, внаслідок чого зменшується шкірний синдром та покращується функція легень при дифузній формі системної склеродермії, гама- та альфа-інтерферони.

Лікування засобами народної медицини

До комплексу лікування бажано включати і засоби народної медицини. Однак завжди необхідно пам'ятати про те, що лікування системної склеродермії народними засобами ніколи не повинно бути єдиним або застосовуватися як основне. Воно може бути лише другорядним доповненням (!) до основної терапії, призначеної фахівцями.

З цією метою можна використовувати рослинні олії, а також настої лікарських рослин (звіробій, календула) на рослинній олії, якими необхідно змащувати кілька разів на день уражені ділянки шкіри для їх пом'якшення, покращення харчування та зменшення ступеня вираженості запальних процесів. Корисно для суглобів, шкіри та судин приймати теплі ванни з настоями герані, ревеню хвилястого, соснових бруньок або голок, листя берези, соломи вівса.

Протизапальними та імунодепресивними властивостями володіють спиртові настойки або настої (для прийому внутрішньо) сапонарії лікарської, гречки сахалінської, чай кореня гарпагофітум, настої збору з трав хвоща польового, медуниці та споришу. Протизапальним і судинорозширювальним ефектами має настій з наступної суміші рослин: безсмертника, звіробою, буркуну лікарського, лугової герані, конюшини лугової, деревію, пташиного горця, листя м'яти, подорожника і материнки, ягід малини та брусниці, коріння кульбаби. Існують і багато інших поєднань лікарських рослин у вигляді зборів.

Масаж та вправи, фізіотерапія

Система комплексної терапії та реабілітації також включає (за відсутності активності або незначної активності процесу): масаж та комплекс вправ при системній склеродермії, що покращують функцію дихання та серця, регуляцію тонусу судин, покращення рухливості суглобів тощо; курси фізіотерапії - іонофорез із протизапальними, судинними та ферментними препаратами (Лідаза), теплові процедури (парафін, озокерит), аплікації з Диметилсульфоксидом на найбільш уражені суглоби; санаторно-курортне лікування (грязелікування та бальнеотерапія).

Чи можлива вагітність і чи є шанс виносити дитину?

Вагітність супроводжується значними гормональними змінами в організмі, що є досить високим ризиком для жінки у плані загострення перебігу захворювання, а також ризиком для плода та майбутньої дитини. Проте вона можлива. Системна склеродермія не є абсолютним протипоказанням для вагітності та пологів навіть природним шляхом. Особливо високий шанс виносити дитину на початкових стадіях захворювання з підгострою або хронічною течією за відсутності активності процесу та виражених патологічних змін з боку внутрішніх органів, особливо нирок та серця.

Однак планування вагітності повинно бути обов'язково узгоджене з фахівцем, що лікує, для вирішення питання про можливість скасування певних лікарських препаратів і корекції лікування в цілому із застосуванням гормональних, цитостатичних, судинних, антиагрегантних засобів, препаратів, що сприяють поліпшенню тканинного метаболізму і т. д. Крім того, період вагітності необхідно спостерігатися та обстежуватися не рідше 1 разу на триместр не тільки у акушера-гінеколога, а й у ревматолога.

З метою вирішення можливості продовження вагітності жінка повинна бути госпіталізована до стаціонару у І триместрі, а надалі – при підозрі на активізацію хвороби або на ускладнення перебігу вагітності.

Здійснення своєчасного адекватного лікування, правильне працевлаштування, дотримання хворим правил постійного диспансерного спостереження, усунення або зведення до мінімуму провокуючих факторів, вплив факторів ризику дозволяють уповільнити прогресування захворювання, значно знизити ступінь агресивності його перебігу, покращити прогноз виживання та підвищити якість життя.

Вона характеризується стадійним перебігом та великим поліморфізмом клінічних проявів, пов'язаних із характерним ураженням шкіри, деяких внутрішніх органів та опорно-рухового апарату.

В основі цих уражень лежать поширене каскадне порушення мікроциркуляції, запалення та генералізований фіброз. Тривалість життя при системній склеродермії залежить від характеру перебігу, стадії та переважного ураження органів та систем організму.

Вікова захворюваність та виживання хворих

Відповідно до середніх статистичних даних первинна захворюваність в 1 рік на населення становить від 2,7 до 12 випадків, а загальна поширеність цієї патології - від 30 до 450 випадків в 1 рік на населення. Розвиток хвороби можливий у різних вікових групах, у тому числі серед молодих (ювенільна склеродермія).

Однак її початок найчастіше відзначено у віці від 30 до 50 років, хоча при детальному вивченні початкові ознаки нерідко виявляються й у ранніх віках. Жінок хвороба вражає (за різними даними) у 3-7 разів частіше, ніж чоловіки. Найменша статева відмінність відзначається у статистиці захворюваності серед дітей та серед дорослих, вік яких перевищує 45 років.

Ретроспективні дані досліджень виживання хворих (скільки живуть), залежно від варіантів перебігу хвороби та за її природного розвитку, показують такі відмінності:

• при гострому, швидко прогресуючому перебігу з переважанням фіброзу тканин та початкових симптомів у вигляді ураження шкіри тривалість життя не перевищує 5 років, при цьому виживання становить лише 4%;
• при підгострому, помірно прогресуючому перебігу переважає ураження імунної системи з початковими симптомами у вигляді суглобового синдрому; тривалість життя може становити до 15 років, при цьому виживання в перші 5 років – 75%, 10 років – близько 61%, 15 років – у середньому 50%;
• при хронічному, повільно прогресуючому перебігу переважає судинна патологія з початковими ознаками як синдрому Рейно; виживання в перші 5 років хвороби – у середньому 93%, 10 років – близько 87%, та 15 років – 85%.

Етіологія та патогенез захворювання

Причини розвитку системної склеродермії вивчені недостатньо. В даний час вважається, що вона є багатофакторним захворюванням, обумовленим:

1. Генетичну схильність, окремі механізми якої вже розшифровані. Виявлено асоціацію захворювання з деякими антигенами тканинної сумісності, зв'язок клінічних проявів зі специфічними аутоантитілами і т. д. Раніше генетична схильність аргументувалася наявністю випадків системної склеродермії або іншої, близької до неї, патології або імунних розладів у членів сім'ї або родичів.

2. Впливом вірусів, серед яких розглядається основний вплив цитомегаловірусу та ретровірусів. Приділяється також увага вивченню ролі активованої латентної (прихованої) вірусної інфекції, феномену молекулярної мімікрії та ін. Останній проявляється у продукції імунною системою гуморальних антитіл, що знищують антигени з утворенням імунних комплексів, а також у відтворенні клітиннотоксичних Т-лімфоцитів. Вони руйнують клітини організму, у яких перебувають віруси.

3.Впливом екзогенних та ендогенних факторів ризику. Особливого значення надається:

• переохолодження та частого та тривалого перебування під сонячними променями;
• вібрації;
• промислового кремнієвого пилу;
• хімічним агентам промислового та побутового походження – пари переробки нафтопродуктів, хлорвініл, пестициди, органічні розчинники;
• деяким харчовим продуктам, що містять рапсову олію, та харчовим добавкам з L-триптофаном;
• імплантам та окремим медичним препаратам, наприклад, блеоміцин (протипухлинний антибіотик), вакцини;
• нейроендокринних порушень, частих стресових станів, схильності до судинних спастичних реакцій.

Схематичний виклад складного механізму розвитку захворювання

Характерною рисою системної склеродермії є надмірне вироблення фібробластами колагенового білка. У нормі це сприяє відновленню пошкодженої сполучної тканини та призводить до її заміщення рубцем (склерозування, фіброзування).

При аутоімунних сполучнотканинних захворюваннях фізіологічні у звичайних умовах зміни надмірно посилюються, набуваючи патологічних форм. Внаслідок цього порушення нормальна сполучна тканина заміщується рубцевою тканиною, відбуваються ущільнення шкірних покривів та зміни у суглобах та органах. Загальна схема розвитку цього процесу така.

Віруси та фактори ризику на тлі генетичної схильності впливають на:

1. Сполучнотканинні структури, що призводить до дефекту клітинних мембран та підвищеної функції фібробластів. Результатом цього є надлишкова продукція колагену, фіброкінетину (великий глікопротеїн міжклітинного матриксу), протеогліканів і глікозаміногліканів, що являють собою складні білки, до яких відносяться імуноглобуліни (антитіла), велика частина білкових гормонів, інтерферон та ін.
2. Мікроциркуляторне русло, внаслідок чого ушкоджується ендотелій (епітелій внутрішньої стінки судин). Це, у свою чергу, призводить до розростання міофібробластів (клітини, подібні одночасно з фібробластами та гладком'язовими клітинами), осідання тромбоцитів у дрібних судинах та їх адгезії (прилипання) на судинних стінках, до відкладення ниток фібрину на внутрішній оболонці дрібних з проникності останніх.
3. Імунну систему організму, що призводить до дисбалансу T- та B-лімфоцитів, що беруть участь у формуванні імунної відповіді, внаслідок чого порушується функція перших та активізуються другі.

Всі ці фактори, у свою чергу, спричиняють подальший розвиток наступних порушень:

• Надлишкового утворення колагенових волокон з подальшим прогресуючим генералізованим фіброзом у дермі, опорно-руховому апараті та внутрішніх органах. Фіброз є розростання сполучної тканини.
• Надмірної продукції колагенових білків у стінках дрібних судин, потовщення в них базальних мембран та судинного фіброзу, підвищеної згортання крові та тромбозів у дрібних судинах, звуження їх просвіту. Все це веде до ураження дрібних судин з розвитком судинних спазмів на кшталт синдрому Рейно та порушення структури та функції внутрішніх органів.
• Збільшення утворення цитокінів (специфічні пептидні інформаційні молекули), імунних комплексів та аутоантитіл, що також призводять до запалення внутрішньої оболонки дрібних судин (васкуліти) і, відповідно, також до ураження внутрішніх органів.

Таким чином, основними ланками патогенетичного ланцюга є:

• порушення механізмів клітинного та гуморального видів імунітету;
• ураження дрібних судин з деструкцією та розладом функції ендотелію судинної стінки, з потовщенням її внутрішньої оболонки та мікротромбозами, зі звуженням просвіту русла мікроциркуляції крові та порушенням самої мікроциркуляції;
• порушення процесів утворення колагенових білків з підвищеним формуванням гладком'язових волокон та колагену, що проявляється фіброзною перебудовою сполучної тканини органів та систем з порушенням їх функції.

Класифікація системної склеродермії та коротка характеристика окремих форм

При формулюванні діагнозу ознаки системної склеродермії конкретизуються відповідно до таких характеристик, як клінічна форма захворювання, варіант його перебігу та стадія розвитку патології.

Розрізняють такі клінічні форми

Розвивається раптово і вже через 3-6 місяців маніфестує множинністю синдромів. Протягом 1 року відбувається широке, генералізоване ураження шкірних покривів верхніх та нижніх кінцівок, обличчя, тулуба. Поруч із цим чи трохи пізніше розвивається синдром Рейно. Рано виникає ураження тканин легень, нирок, шлунково-кишкового тракту, м'язів серця. При відеокапіляроскопії нігтьового ложа визначається виражене запустіння (редукція) дрібних судин з утворенням безсудинних ділянок (аваскулярні зони) нігтьового ложа. В аналізах крові виявляються антитіла до ферменту (топоізомеразу 1), що впливає на безперервність молекули клітинної ДНК.

Характеризується менш поширеними індуративними шкірними змінами, пізнім і повільнішим розвитком патології, тривалим періодом наявності тільки синдрому Рейно, пізнім розвитком гіпертензії в легеневій артерії, обмеженням ураження шкірних покривів зонами обличчя, кистей рук та стопами, пізнім розвитком кальцинозу шкіри, телеан. . Під час проведення капіляроскопії визначаються розширені дрібні судини без наявності виражених аваскулярних зон. В аналізах венозної крові виявляються специфічні антицентромірні (антинуклеарні) аутоантителі проти різних компонентів ядра клітин.

Характерним для даної форми є поєднання симптомів системної склеродермії з симптомами одного або кількох інших системних патологій сполучної тканини - з ревматоїдним артритом, із системним червоним вовчаком, з дерматоміозитом або поліміозитом та ін.

Склеродермію без склеродерми

Або вісцеральна форма, що протікає без ущільнення шкірних покривів, але з синдромом Рейно та ознаками ураження внутрішніх органів – з фіброзом легень, розвитком гострої склеродермічної нирки, ураженням серця, травного тракту. У крові визначаються аутоімунні антитіла до Scl-70 (ядерної топоізомерази).

Ювенільну системну склеродермію

Початок розвитку до 16-річного віку на кшталт лінійної (частіше асиметричної) або осередкової склеродермії. При лінійній – ділянки шкіри з рубцевими змінами (зазвичай на волосистій частині голови, спинці носа, на лобі та обличчі, рідше на нижніх кінцівках та грудній клітці) мають лінійний характер. При цій формі відзначаються схильність до формування контрактур (обмеження рухів у галузі суглобів) та можливість наявності аномалій розвитку кінцівок. Патологічні зміни внутрішніх органів досить незначні і виявляються переважно при інструментальних дослідженнях.

Розвиток якої явно пов'язаний у часі з впливом чинників довкілля (хімічних, холодових та інших.). Ущільнення шкіри поширене, частіше дифузного характеру, іноді у поєднанні із судинними ураженнями.

Клінічно проявляється ізольованим синдромом Рейно, що поєднується з характерними для захворювання капіляроскопічною картиною та/або імунологічними змінами.

Варіанти системної склеродермії, залежно від характеру перебігу та темпів прогресування

1. Гострий, швидко прогресуючий варіант – протягом перших 2-х років від початку хвороби розвивається генералізований дифузний фіброз шкірних покривів та внутрішніх органів, переважно легень, серця та нирок. Раніше у більшості випадків захворювання швидко закінчувалося смертельним наслідком. При застосуванні сучасної адекватної терапії прогноз дещо покращав.
2. Підгострий, помірно прогресуючий. За клінічними симптомами та даними лабораторних досліджень він характеризується переважанням ознак імунного запального процесу – щільного шкірного набряку, міозиту, артритів. Непоодинокими випадками є перехресні синдроми.
3. Хронічний, повільно прогресуючий. Цей варіант системної склеродермії відрізняється: переважанням судинних уражень – тривале (протягом багатьох років) на перших етапах захворювання існування синдрому Рейно, що супроводжується повільним розвитком помірно виражених змін шкіри; поступовим наростанням розладів, пов'язаних з ішемією (порушенням харчування) тканин; поступовим розвитком легеневої гіпертензії та ураження травного тракту.

1. Початкова – наявність від 1 до 3-х локалізацій хвороби.
2. Стадія генералізації, що відбиває системність поразок з полісиндромним характером проявів процесу.
3. Термінальна, або пізня, яка характеризується недостатністю функції одного або більше органів – дихальна, серцева чи ниркова недостатність.

Використання трьох наведених параметрів при формулюванні діагнозу захворювання дозволяють зорієнтуватися щодо складання програми лікування пацієнта.

Основні симптоми

Виходячи з механізму розвитку системної склеродермії та поширеності уражень, цілком зрозуміло велика кількість та різноманітність симптомів цієї хвороби. Однак, враховуючи стадійність розвитку процесу, існують певні можливості діагностики патології на ранніх етапах її розвитку, прогнозування та впливу на тривалість життя хворих.

Діагностика проводиться з урахуванням основних характерних початкових та віддалених ознак:

1. Поразка шкірних покривів як щільного набряку.
2. Судинні порушення та синдром Рейно.
3. Поразка опорно-рухового апарату.
4. Зміни внутрішніх органів.

Скарги хворих на ранніх стадіях

Хворі відзначають загальну слабкість, швидку стомлюваність, нездужання, нерідко підвищену температуру, що не перевищує 38°, зниження апетиту, маси тіла та ін. Ці прояви зустрічаються переважно при дифузних формах системної склеродермії, не є специфічними і не дозволяють запідозрити початок. характерні симптоми.

Шкірні покриви та слизові оболонки

Поразка шкіри одна із головних діагностичних симптомів захворювання розвивається в більшості хворих системної склеродермією. Процес характерних змін шкіри, що локалізуються переважно в області обличчя та кистей рук, у своєму розвитку проходить стадії:

Вони призводять до збіднення міміки (гіпомімія). Обличчя хворої людини набуває характерного «маскоподібного» вигляду – шкіра обличчя потовщена, ущільнена і натягнута, кінчик носа загострюється, навколо рота з'являються вертикальні складки та зморшки, зібрані за типом кисета (симптом «кісета»), зменшується діаметр входу в порожнину рота. Системна склеродермія може поєднуватися із синдромом Шегрена.

Зміни кистей рук виражаються в склеродактилії, яка характеризується також щільним набряком, фіброзом і індурацією шкіри, що призводять до відчуття скутості, особливо вранці, наростання обмеження обсягу рухів, зміни зовнішнього вигляду пальців, що набувають форми «сосисок».

Ці симптоми дозволяють безпомилково встановити діагноз навіть за першого побіжному візуальному огляді пацієнта.

При дифузній формі захворювання набряк, індурація та атрофія шкірних покривів виходять за межі обличчя та кистей. Вони поширюються на шкірні покриви тулуба, нижніх та верхніх кінцівок. Поряд із цими ознаками нерідко спостерігаються ділянки шкіри з обмеженою або дифузно поширеною зниженою пігментацією або повністю депігментовані, а також з осередковою або дифузною гіперпігментацією.

Під шкірою, як пізніший прояв, формуються кальцинати (скупчення солей кальцію), які можуть призводити до сирого некрозу, руйнування тканин та утворення виразок з виділенням маси сирного (у вигляді крихт) характеру.

Для встановлення раннього діагнозу має значення 4-бальна методика «шкірного рахунку», що дозволяє оцінити такі ранні прояви, як початкові ступені ущільнення шкіри за рахунок її набряку. Метод базується на пальпації шкіри в 17 відділах - в області обличчя, грудної клітки, живота та симетричних ділянках верхніх та нижніх кінцівок. Результати огляду оцінюються у балах:

• відсутність будь-яких змін – 0 балів;
• густина шкірних покривів незначна, якщо шкіру відносно легко, але важче, ніж зазвичай, можна зібрати в складку - 1 бал;
• щільність помірна, якщо шкіра важко збирається в складку - 2 бали;
• щільність виражена, «дошкоподібна» – 3 бали.

При дослідженні шкірного біоптату визначається інтенсивне фіброзування.

Чи може системна склеродермія викликати постійну нежить?

Слизові оболонки уражаються досить часто одночасно із шкірою. Це проявляється субатрофічним або атрофічним ринітом, що супроводжуються корекції, що важко піддаються, постійною сухістю і закладеністю носа, фарингітом, стоматитом, збільшенням товщини, атрофією і укороченням вуздечки язика, що є характерною ознакою залучення в процес слизових оболонок.

Судинна патологія

Часто поєднується зі шкірними порушеннями. Вона є раннім та частим проявом системної склеродермії, що відбиває генералізований (поширений) характер хвороби. Найбільш характерною ознакою судинної патології є синдром Рейно. Він є симетричними судинними спастичними кризами кінцевих артерій і артеріол, в результаті яких порушується надходження крові в тканини (ішемія).

Атаки супроводжуються послідовною дво- або трифазною зміною кольору (блідість - ціанотичність - почервоніння) шкірних покривів пальців кистей, рідше пальців стоп, з одночасним виникненням у них болю, парестезії, оніміння. Хоча і основна локалізація - це пальці рук, але ці симптоми мають тенденцію до поширення безпосередньо на всю кисть, стопи, а іноді і на кінчики носа, язика та підборіддя, викликаючи дизартрію (розлад мовної артикуляції).

У зв'язку з тим, що спазми відбуваються в судинах із вже зміненими стінками, напади мають продовжений характер. Атаки синдрому Рейно можуть виникати спонтанно, але частіше вони розвиваються під впливом холодового або психогенного фактора.

Їхня виразність оцінюється в ступенях або балах:

• I ступінь - наявність тільки змін забарвлення шкіри без суб'єктивних відчуттів та трофічних змін.
• II ступінь - відчуття болю, поколювання чи оніміння у пальцях під час нападу синдрому. Можлива наявність поодиноких рубчиків на шкірі пальців.
• III ступінь - виражені болі при атаці або/і незагоєні поодинокі виразки.
• IV ступінь - множинні виразки чи ділянки гангрени.

Судинні спазми та зміни їх стінок призводять до порушення живлення тканин та трофічних розладів - розвитку дифузного облисіння, сухості та порушення рельєфу шкіри, деформації нігтів, хворобливим, тривало незагойним і рецидивуючим виразкам та нагноєнням.

Трофічні виразки розташовуються, переважно, на кінцевих фалангах пальців рук («дигітальні виразки»), а також у місцях найбільшого механічного впливу - в області ліктьових і колінних суглобів, кісток п'яти і кісточок. На дистальних фалангах пальців рук нерідко виявляються точкові рубчики (симптом «щурового укусу»), що сформувалися внаслідок атрофічних процесів.

Кінчики пальців зменшуються в обсязі, стоншуються за рахунок розсмоктування кісток нігтьових фаланг (акроостеоліз). Крім того, може розвиватися шкірний некроз та гангрена з подальшою самоампутацією в ділянці дистальних і навіть середніх фаланг.

При хронічному перебігу процесу на обличчі, передній і задній поверхнях грудної клітки, на кінцівках, на слизових оболонках губ, твердого неба, на язиці нерідко можна виявити телеангіектазії, що виникають через кілька місяців або навіть років від початку захворювання і є, як і кальцинати, пізніми проявами системної склеродермії

Опорно-рухова система

Ураження суглобів та навколосуглобових тканин

Найбільш частими, а іноді й першими проявами системної склеродермії є ураження суглобів, що виявляються:

• симптомом «тертя сухожиль», який часто передує ущільненню шкіри; він виникає в результаті склерозування тканини сухожильних піхв і самих сухожиль і визначається як «хрускіт» при пальпації суглобів під час активних рухів у них;
• поліартралгіями, рідше поліартритом на кшталт ревматоїдного, але без виражених деструктивних змін у суглобах; водночас, ерозивні зміни суглобових поверхонь виявляється у 20% хворих;
• скутістю в суглобах, особливо кистей рук, переважно після нічного сну;
• розвитком згинальної контрактури в суглобах, зумовлені, в основному, змінами в синовіальних оболонках, навколосуглобових зв'язках, сухожиллях та м'язах;
• остеолізом (розсмоктування) кісток у зоні дистальних відділів кінцевих фаланг пальців, що виявляється деформацією та укороченням останніх, а також іноді остеолізом нижньощелепних відростків та дистальної третини променевих кісток.

Початок захворювання з артритів найбільш властиво перехресній формі системної склеродермії та підгострого її перебігу.

Залучення м'язової тканини

Виражається однією з форм міопатії (м'язової дистрофії):

• непрогресуючої фіброзної міопатії незапального характеру – найчастіша форма при цьому захворюванні; проявляється помірною м'язовою слабкістю у групах м'язів проксимального розташування та незначним збільшенням рівня вмісту в крові креатинфосфокінази (фермент, що міститься у м'язових тканинах);
• запальною, що супроводжується слабкістю та болем у м'язах, збільшенням у крові у 2 рази та більше креатинфосфокінази, а також запальними змінами у результатах дослідження м'язових біоптатів та у результатах електроміографії.

Крім того, дифузна форма захворювання супроводжується розвитком м'язової атрофії, спричиненої контрактурами та порушеннями суглобової рухливості.

Внутрішні органи

Шлунково-кишковий тракт (жкт)

Системна склеродермія з ураженням шлунково-кишкового тракту зустрічається серед 70% хворих. Уражатися можуть будь-які відділи травного тракту, але в 70-85% - це стравохід (склеродермічний езофагіт) та кишечник.

Гіпотонія (зниження тонусу) стравоходу є найчастішою формою ураження як останнього, а й всього шлунково-кишкового тракту. Її морфологічна основа – це фіброз та поширена атрофія гладкої мускулатури стінок стравоходу. Характерні симптоми - утруднення при ковтанні, постійна печія, відчуття затримки харчової грудки за грудиною, що посилюється після їди або/і в горизонтальному положенні.

При проведенні езофагогастроскопії та рентгенологічного дослідження визначаються звужені нижні відділи стравоходу, через що прийом твердої та сухої їжі значно утруднений, і розширені верхні (2/3) відділи, відсутність хвиль перистальтики та відсутність еластичності стінок (ригідність), іноді можлива наявність грижі стравохідного. отвори діафрагми. Внаслідок низького тонусу нижнього стравохідного сфінктера відбувається закидання кислого шлункового вмісту в стравохід (гастроезофагеальний рефлюкс) і формування в ньому ерозій, виразок і рубцевого звуження, що супроводжуються болісною печією та вираженими болями за грудиною.

При тривалому перебігу гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у деяких хворих може відбуватися заміщення стравохідного епітелію слизової оболонки клітинами, ідентичними епітелію слизових оболонок шлунка або навіть тонкого кишечника (метаплазія), що спричиняє розвиток раку стравоходу.

Шлунок та дванадцятипала кишка

Гіпотонія шлунка та дванадцятипалої кишки є причиною порушення евакуації харчової маси та її затримки у шлунку. Це викликає почуття швидкого насичення під час їжі, часту відрижку, біль і відчуття тяжкості в надчеревній ділянці, іноді шлункові кровотечі через формування в слизовій оболонці множинних телеангіектазій, ерозій і виразок.

Виникають значно рідше, порівняно з стравоходом, крім товстого кишечника, частота поразки якого майже така сама. Однак симптоматика кишкової патології у всій клініці системної склеродермії часто стає провідною. Найбільш характерними є:

• ознаки дуоденіту, що нагадують виразкову хворобу;
• при переважному розвитку патології в тонкому кишечнику порушується всмоктування, що виявляється здуттям живота, симптомами часткової паралітичної тонкокишкової непрохідності (рідко), синдромом мальабсорбції - часті проноси з великою кількістю вмісту жиру в калових масах (стеаторея), що чергуються з ;
• при ураженні товстого кишечника виникають завзяті та часті запори (менше 2-х самостійних актів дефекації на тиждень), нетримання калу, можливий розвиток часткової рецидивуючої кишкової непрохідності.

Органи дихання

Уражаються більш ніж у 70% випадків та в останні десятиліття стали основною причиною смерті серед хворих на системну склеродермію. Поразка легень супроводжується повторними перифокальними пневмоніями, формуванням емфіземи, підплевральних кіст, абсцесів, плевритів, виникненням повторних спонтанних пневмотораксів, раку легень, який зустрічається в 3-5 разів частіше, ніж у відповідних вікових групах без системної склеродермії років) розвитком легеневої недостатності. Зміни у легенях протікають у вигляді двох клініко-морфологічних варіантів:

1. По інтерстиціальному типу ураження (інтерстиціальне захворювання легень), легеневим фіброзом, що характеризується, і дифузним пневмосклерозом, максимально вираженими в нижніх відділах легень. Патологічні зміни розвиваються вже протягом перших п'яти років хвороби та найбільш виражені у людей з дифузною формою захворювання. Клінічна симптоматика системної склеродермії не відрізняється специфічністю - сухий кашель, нерідко надсадний, задишка з утрудненим видихом, швидка стомлюваність і наявність хрипів, що кріплять, нагадують «целофановий тріск» (при аускультації) в задньонижніх відділах легень.

При обстеженні виявляються зниження життєвої ємності легень, посилений та деформований легеневий малюнок у нижніх відділах (на рентгенограмі), при комп'ютерній томографії – нерівномірне затемнення тканини легень (симптом «матового скла») та картина «стільникових легень» (на пізніших етапах).

Ізольованою (первинною) легеневою гіпертензією, що виникає внаслідок судинних уражень легень, або вторинною (у 10%), що розвивається внаслідок інтерстиціальної патології на пізніх стадіях системної склеродермії. Легенева гіпертензія обох типів найчастіше розвивається через 10 років від початку хвороби у 10-40%. Головний її симптом - задишка, що швидко прогресує (протягом декількох місяців). Основні ускладнення легеневої гіпертензії – легеневе серце з правошлуночковою недостатністю, а також тромбоз легеневих артерій зі смертельним, як правило, результатом.

Зміни у серці

Є однією з найбільш несприятливих і частих (16-90%) локалізацій захворювання і стоять на першому місці серед причин раптових смертей хворих із системною склеродермією. Зміни полягають у:

• порушення провідності та порушення серцевого ритму (у 70%), які особливо погіршують прогноз захворювання;
• розвитку міокардитів (у цьому випадку відсоток виживання найнижчий), особливо серед осіб з поліміозитом;
• ураження внутрішньої серцевої оболонки (ендокард) з розвитком клапанних вад, переважно двостулкового клапана;
• розвитку сліпчивого або (рідше) ексудативного перикардиту, здатного викликати тампонаду серця;
• серцевої недостатності, що розвивається дуже рідко, але характеризується стійкістю до застосування коригуючих препаратів.

Основні симптоми - задишка при незначних фізичних навантаженнях або у спокої, відчуття дискомфорту і тупих тривалих болів у ділянці грудини та зліва від неї, серцебиття та завмирання серця, почуття поштовхів у ділянці серця.

Ураження нирок

Завдяки наявності сучасних ефективних препаратів зустрічається відносно рідко. У їх основі лежать зміни артеріол нирок, які є причиною обмежених некрозів ниркової тканини внаслідок порушення адекватного кровопостачання.

Найчастіше ці зміни протікають латентно, з незначними функціональними порушеннями, які визначаються лише аналізами сечі та крові. Рідше розвивається гломерулонефрит або хронічна нефропатія, що латентно протікає.

Виражені зміни у вигляді склеродермічного ниркового кризу (гострої нефропатії) розвиваються серед 5-10% (переважно при дифузній формі системної склеродермії). Він характеризується раптовим початком та швидкопрогресуючою нирковою артеріальною гіпертензією, наростанням великого вмісту білка в сечі та нирковою недостатністю. Лише 23% хворих із гострою нефропатією виживають понад 5 років. Загалом, при ураженні нирок довше 15 років виживають лише 13%, тоді як без цього ускладнення – близько 72%.

Найновіші методи діагностики системної склеродермії

До відносно нових лабораторних досліджень належать методи визначення антинуклеарних антитіл (АНА):

• антитіл до топоізомерази-1 (Scl-70), які за наявності ізольованого синдрому Рейно є провісниками розвитку системної склеродермії (частіше дифузної);
• імуногенетичних маркерів HLA-DR3/DRw52; їхня присутність у поєднанні з антитілами до Scl-70 є збільшенням ризику фіброзування легень у 17 разів;
• антицентромірні антитіла - присутні у 20% хворих, як правило, з лімітованою формою патології; також вважаються маркером захворювання за наявності ізольованого синдрому Рейно;
• антитіл до полімерази III РНК - зустрічаються в 20-25%, переважно, при дифузній формі та ураженні нирок; вони асоційовані із несприятливістю прогнозу.

Рідше визначають наявність інших аутоантитіл, частота наявності яких при захворюванні значно менша. До них відносяться антитіла до Pm-Scl (3-5%), U 3 -РНП (7%), U 1 -РНП (6%) та деякі інші.

Клінічні рекомендації при системній склеродермії, запропоновані організацією «Асоціація ревматологів Росії», включають додаткові інструментальні методи обстеження, що дозволяють уточнити характер та обсяг уражень різних органів:

• для травного тракту – езофагогастродуоденоскопія, контрастна рентгенографія, манометрія тиску в стравоході, ендоскопічна шлункова pH-метрія, біопсія метаплазованої ділянки стравоходу;
• для дихальної системи - бодіплетизмографія, комп'ютерна томографія високої роздільної здатності, визначення зовнішнього дихання та легеневої дифузійної здатності за допомогою спірометрії та проведення методики одноразового вдиху із затримкою дихання;
• для визначення легеневої гіпертензії та уражень серця - доплер-ехокардіографія, електрокардіографія та катетеризація правих відділів серця, холтер-електрокардіографічний моніторинг, радіоізотопна сцинтиграфія;
• для шкіри, м'язів, синовіальної оболонки суглобів та тканин внутрішніх органів – дослідження біоптату;
• широкопідлогова відеокапіляроскопія нігтьового ложі, «шкірний рахунок» (описані вище).

Диференційна діагностика

Диференційована діагностика системної склеродермії проводиться з такими хворобами та синдромами сполучної тканини, як системний червоний вовчак, дерматоміозит, ревматоїдний артрит, хвороба Рейно, обмежена склеродермія, склередема Бушке, псевдосклеродермія, мультифок, Нера та Ротмунда – Томсона.

Діагностика системної склеродермії здійснюється на основі сукупності клінічної симптоматики (надається перевага), інструментальних та лабораторних методів. "Асоціацією ревматологів Росії" з цією метою рекомендовано використовувати такі критерії, як основні та додаткові ознаки, що дозволяють проводити диференціальну діагностику. Для встановлення достовірного діагнозу достатньо наявності 3-х основних з перелічених нижче ознак або однієї з основних (склеродермічні зміни шкіри, характерні зміни органів травлення, остеоліз нігтьових фаланг) у поєднанні з трьома або більш додатковими.

До основних ознак відносяться:

1. Склеродермічний характер поразок шкіри.
2. Синдром Рейно та дигітальні виразки та/або рубці.
3. М'язово-суглобові поразки з недостатнім розвитком контрактур.
4. Кальциноз шкірних покривів.
5. Остеоліз.
6. Фіброз базальних відділів легень.
7. Поразка шлунково-кишкового тракту склеродермічного характеру.
8. Розвиток великовогнищевого кардіосклерозу з порушеннями провідності та серцевого ритму.
9. Склеродермічна гостра нефропатія.
10. Характерні результати відеокапіляроскопії нігтьового ложа.
11. Виявлення таких специфічних антинуклеарних антитіл, як, переважно, Scl-70, антицентромірних антитіл і антитіл до полімерази III РНК.

• Втрата маси тіла більш як на 10 кг.
• Порушення трофіки тканин.
• Наявність полісерозиту, як правило, адгезивної (сліпливої) форми.
• Телеангіектазії.
• Хронічний перебіг нефропатії.
• Поліартралгія.
• Невралгія трійчастого нерва (тригіменіт), поліневрит.
• Збільшення показників ШОЕ понад 20 мм/годину.
• Підвищений вміст крові гаммаглобулінів, що перевищує 23%.
• Наявність антинуклеарного фактора (АНФ) або аутоантитіл до ДНК.
• Виявлення ревматоїдного фактора.

Лікування системної склеродермії

Лікування захворювання тривале, як правило, довічне. Воно має проводитися комплексно, залежно від форми патології, характеру перебігу та залучення до процесу тих чи інших органів та систем.

Ефективність терапії значно знижується на тлі наявності перелічених вище факторів ризику, а також наявності таких провокуючих факторів, як неправильне харчування, куріння (!), вживання спиртних та енергетичних (!) напоїв, кави та міцно завареного чаю, фізичних та нервово-психічних навантажень, недостатнього відпочинку.

Чи можна засмагати при системній склеродермії?

Ультрафіолетове випромінювання є одним із досить високих факторів ризику, здатних призвести до загострення перебігу хвороби. Тому перебування у незахищених від сонячних променів місцях, особливо у періоди посилення сонячної активності, небажане. Відпочинок на морському узбережжі не протипоказаний, але тільки осінні місяці і за умови перебування в тіні. Також необхідно завжди використовувати креми з максимальним ступенем захисту від ультрафіолетових променів.

Особливості харчування

Певне значення має харчування при системній склеродермії, яке має бути багаторазовим з короткими перервами між прийомами їжі в невеликих обсягах, особливо при ураженні стравоходу. Рекомендується виключення алергенних страв та вживання продуктів із достатнім вмістом білків (молоко та кисломолочні продукти, не гострі сири, м'ясо та риба), мікро- та макроелементів, особливо солей кальцію.

У разі порушення функції нирок (нефропатія, ниркова недостатність) вживання білків має бути строго дозованим, а при ураженні різних відділів травного тракту повинні дотримуватися дієта та обробка продуктів, що відповідають порушенням цих органів з урахуванням специфіки харчування при склеродермії.

Бажаними є обмеження вживання вуглеводів, особливо при прийомі глюкокортикостероїдних препаратів, і достатня кількість овочів, ягід і фруктів з невеликим вмістом цукрів.

Принципи медикаментозного лікування та реабілітації

Головними цілями терапії є:

• досягнення стадії ремісії чи максимально можливого придушення активності процесу;
• стабілізація функціонального стану;
• профілактика ускладнень, пов'язаних із змінами в судинах та прогресуванням фіброзу;
• профілактика ураження внутрішніх органів або корекція наявних порушень їх функціонування.

Особливо активною терапія має бути в перші роки після виявлення захворювання, коли інтенсивно відбуваються основні та найбільш значні зміни у системах та органах організму. У цей час ще можна знизити рівень вираженості запальних процесів і зменшити наслідки як фіброзних змін. Більше того, ще існує можливість вплинути на фіброзні зміни, що вже сформувалися, в плані їх часткового зворотного розвитку.

1. Купреніл (D-пеніциламін) у таблетках, що має протизапальну дію, вплив на метаболічні процеси у сполучних тканинах та виражений протифіброзний ефект. Останній реалізується лише після застосування протягом півроку – року. Купреніл є препаратом вибору при швидкому прогресуванні патології, дифузному шкірному індуративному процесі та активному фіброзуванні. Він призначається в поступово наростаючих, а потім дозуваннях, що знижуються. Підтримуючі дози приймаються протягом 2-5 років. У зв'язку з можливими побічними ефектами (токсична дія на нирки, порушення функції кишечника, дерматити, вплив на кровотворні органи та ін.), що спостерігаються приблизно у 30% хворих, прийом препарату здійснюється під постійним контролем.
2. Імуносупресори Метотрексат, Азатіоприн, Циклофосфан та інші. Метотрексат має ефективну дію щодо шкірного синдрому, при ураженні м'язів та суглобів, особливо на ранній, запальній стадії хвороби. Циклофосфан застосовується при високій активності процесу, інтерстиціальному ураженні легень з формуванням легеневого фіброзу (абсолютне показання для застосування), наявності виражених імунологічних зрушень та у випадках відсутності помітного ефекту від застосовуваного до цього лікування.
3. Ферментні засоби (Лідаза та Ронідаза) – розщеплюють мукополісахариди та зменшують в'язкість гіалуронової кислоти. Призначаються при хронічному процесі курсами підшкірних або внутрішньом'язових ін'єкцій, а також у вигляді іонофорезу та аплікацій у галузі індурації тканин або контрактур.
4. Глюкокортикостероїди (Дексаметазон, Метипред, Преднізолон, Тріамцинолон) - призначаються при активності процесу ІІ або ІІІ ступеня, а також у випадках гострої або підгострої течії. Їх застосування здійснюється за постійного контролю функції нирок.
5. Судинні засоби - основними є блокатори кальцієвих канальців (Корінфар, Ніфедипін, Кордафлекс, Форидон), інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (Каптоприл, Капотен та ін), що призначаються вже на початкових етапах хвороби, простаноїди (Ілопрост, Вазапростан), Бозентан), що знижують опір як у системних, так і в легеневих судинах.
6. Антиагреганти (Курантил, Трентал) та антикоагулянти (невеликі дози ацетилсаліцилової кислоти, Фраксипарин).
7. Нестероїдні протизапальні (Ібупрофен, Нурофен, Піроксикам, Індометацин) та амінохінолінові (Плаквеніл) засоби.

Новим методом є застосування при системній склеродермії генно-інженерних біопрепаратів. В даний час продовжується вивчення їх ефективності та перспективності застосування при важких формах системної склеродермії. Вони є відносно новим напрямом у терапії та інших системних захворювань сполучної тканини.

До цих засобів відносяться Етарнецепт та Інфліксікамб, що пригнічують аутоімунні реакції, імунодепресант Ритуксимаб, що являє собою моноклональні антитіла до B-лімфоцитарних рецепторів (у поєднанні з низькими дозами глюкокортикостероїдів), антитіла до трансформуючого фактора росту бета переважний надлишковий синтез міжклітинного матриксу, внаслідок чого зменшується шкірний синдром та покращується функція легень при дифузній формі системної склеродермії, гама- та альфа-інтерферони.

Лікування засобами народної медицини

До комплексу лікування бажано включати і засоби народної медицини. Однак завжди необхідно пам'ятати про те, що лікування системної склеродермії народними засобами ніколи не повинно бути єдиним або застосовуватися як основне. Воно може бути лише другорядним доповненням (!) до основної терапії, призначеної фахівцями.

З цією метою можна використовувати рослинні олії, а також настої лікарських рослин (звіробій, календула) на рослинній олії, якими необхідно змащувати кілька разів на день уражені ділянки шкіри для їх пом'якшення, покращення харчування та зменшення ступеня вираженості запальних процесів. Корисно для суглобів, шкіри та судин приймати теплі ванни з настоями герані, ревеню хвилястого, соснових бруньок або голок, листя берези, соломи вівса.

Протизапальними та імунодепресивними властивостями володіють спиртові настойки або настої (для прийому внутрішньо) сапонарії лікарської, гречки сахалінської, чай кореня гарпагофітум, настої збору з трав хвоща польового, медуниці та споришу. Протизапальним і судинорозширювальним ефектами має настій з наступної суміші рослин: безсмертника, звіробою, буркуну лікарського, лугової герані, конюшини лугової, деревію, пташиного горця, листя м'яти, подорожника і материнки, ягід малини та брусниці, коріння кульбаби. Існують і багато інших поєднань лікарських рослин у вигляді зборів.

Масаж та вправи, фізіотерапія

Система комплексної терапії та реабілітації також включає (за відсутності активності або незначної активності процесу): масаж та комплекс вправ при системній склеродермії, що покращують функцію дихання та серця, регуляцію тонусу судин, покращення рухливості суглобів тощо; курси фізіотерапії - іонофорез із протизапальними, судинними та ферментними препаратами (Лідаза), теплові процедури (парафін, озокерит), аплікації з Диметилсульфоксидом на найбільш уражені суглоби; санаторно-курортне лікування (грязелікування та бальнеотерапія).

Чи можлива вагітність і чи є шанс виносити дитину?

Вагітність супроводжується значними гормональними змінами в організмі, що є досить високим ризиком для жінки у плані загострення перебігу захворювання, а також ризиком для плода та майбутньої дитини. Проте вона можлива. Системна склеродермія не є абсолютним протипоказанням для вагітності та пологів навіть природним шляхом. Особливо високий шанс виносити дитину на початкових стадіях захворювання з підгострою або хронічною течією за відсутності активності процесу та виражених патологічних змін з боку внутрішніх органів, особливо нирок та серця.

Однак планування вагітності повинно бути обов'язково узгоджене з фахівцем, що лікує, для вирішення питання про можливість скасування певних лікарських препаратів і корекції лікування в цілому із застосуванням гормональних, цитостатичних, судинних, антиагрегантних засобів, препаратів, що сприяють поліпшенню тканинного метаболізму і т. д. Крім того, період вагітності необхідно спостерігатися та обстежуватися не рідше 1 разу на триместр не тільки у акушера-гінеколога, а й у ревматолога.

З метою вирішення можливості продовження вагітності жінка повинна бути госпіталізована до стаціонару у І триместрі, а надалі – при підозрі на активізацію хвороби або на ускладнення перебігу вагітності.

Здійснення своєчасного адекватного лікування, правильне працевлаштування, дотримання хворим правил постійного диспансерного спостереження, усунення або зведення до мінімуму провокуючих факторів, вплив факторів ризику дозволяють уповільнити прогресування захворювання, значно знизити ступінь агресивності його перебігу, покращити прогноз виживання та підвищити якість життя.

МЕДИЧНИЙ ЦЕНТР EPILAS

ЕПІЛЯЦІЯ діодним лазером

Пахви: 1000 руб.

Все тіло: 5500 руб.

ЛАЗЕРНЕ Омолодження шкіри

Пензли рук: 1200 руб.

ЗАДАТИ ПИТАННЯ КОСМЕТОЛОГУ

Диспорт (Dysport) – ін'єкції, що стирають старість

Ін'єкції Ботоксу чи приручені токсини

Демодекоз – симптоми, лікування та заходи профілактики

Чим хороша лазерна епіляція? І ще багато цікавого про волосся та лазери

Елос (Elos) епіляція – позбавляємося волосся назавжди

Що таке склеродермія?

Термін «склеродермія» означає «щільна шкіра». Велика склеродермічна група хвороб включає захворювання, основною ознакою яких є ущільнення шкіри, але всі вони різняться за спектром клінічних проявів, перебігу та прогнозу.

При осередкової склеродерміїспостерігається обмежене ущільнення шкіри, але можуть залучатися підшкірні тканини та кістки. Виділяють дві основні форми осередкової склеродермії - бляшечну (морфея) та лінійну. У першому випадку ураження шкіри має вигляд ущільнень округлої форми («Бляшки»), з фіолетовим обідком по периферії у дебюті хвороби. Ці вогнища, поодинокі або множинні, можуть з'являтися як на тулубі, так і на обличчі та кінцівках. При лінійній формі осередкової склеродермії ділянки ураження мають вигляд смуг ущільнення шкіри, часто із залученням м'язів і кісток, що підлягають, і локалізуються, головним чином, на кінцівках та обличчі. Ця форма осередкової склеродермії у разі розвитку в дитячому та підлітковому віці може призводити до обмеження рухів (м'язові та суглобові контрактури) та порушень розвитку уражених ділянок. Внутрішні органи при осередковій склеродермії не страждають.

Системна склеродермія (ССД)- Форма склеродермії, при якій поряд з ущільненням шкіри виявляються різноманітні ураження суглобів, кровоносних судин та внутрішніх органів (серця, легень, шлунково-кишкового тракту, нирок). У поодиноких випадках спостерігається ураження лише внутрішніх органів, без змін шкіри. Хвороба може розвинутись у всіх вікових групах, але пік захворюваності спостерігається у віці 30-50 років. Жінки хворіють у 3-5 рази частіше, ніж чоловіки. ССД поділяється на лімітовану та дифузну форму, які розрізняються за поширеністю та вираженістю ураження шкіри та внутрішніх органів.

Причина розвитку(Етіологія) ССД залишається невідомою. В основі захворювання лежить надмірна продукція білка, що називається колагеном, певними клітинами. Надлишок колагену накопичується в шкірі та внутрішніх органах, призводячи до потовщення та ущільнення шкіри та порушень функцій уражених органів. Також спостерігається пошкодження малих кровоносних судин та активація імунної системи. Все це разом поступово призводить до склерозування уражених тканин.

Лімітована форма ССДхарактеризується менш поширеним ущільненням шкіри, непомітним початком та поступовим розвитком захворювання. Протягом тривалого часу хвороба може виявлятися лише феноменом Рейно та невеликим набряком пальців кистей. Ущільнення шкіри обмежується обличчям та кистями рук. Найбільш частим ураженням внутрішніх органів є зниження перистальтики стравоходу, яке проявляється утрудненим ковтанням твердої їжі, стійкою печією. При тривалому перебігу хвороби можливі серйозні ураження легень та кишечника.

Дифузна форма ССДзазвичай розвивається раптово і характеризується більш поширеним ущільненням шкіри, з залученням як особи і кінцівок, так і тулуба. Вже ранніх стадіях захворювання виявляються ознаки поразки внутрішніх органів.

Симптоми хвороби

Клінічні симптоми ССД можуть суттєво відрізнятися між окремими хворими, що залежить від форми захворювання.

Феномен Рейно - спазм судин у відповідь на вплив холоду або емоційного стресу, є однією з характерних та ранніх ознак ССД.

Ознаками феномена Рейно при системній склеродермії є:

• побілення та/або посиніння пальців кистей, іноді кінчика носа, вух, на холоді або при хвилюванні;
• поколювання, оніміння або болючі відчуття в пальцях кистей під час епізодів вазоспазму;
• поява виразок чи тріщин шкіри на кінчиках пальців чи навколо нігтів.

Набряклість пальців кистей: спочатку може бути скороминущою і з'являтися тільки вранці. Шкіра при цьому стає натягнутою і блискучою, і людина відчуває труднощі при стисканні пальців у кулак;

Ущільнення та потовщення шкіри, особливо на пальцях кистей та обличчі;

Обмеження рухів у пальцях пензлів;

Зміни забарвлення шкіри, яка стає темнішою чи, навпаки, з'являються ділянки просвітлення (депігментації);

Поява кальцинатів(Підшкірні відкладення солей кальцію у вигляді невеликих ущільнень, зазвичай на пальцях кистей і навколо суглобів, які можуть розкриватися з виділенням білої крихітної маси);

Поява телеангіектазій «судинні зірочки»є наслідком розширення дрібних судин шкіри і видно у вигляді маленьких діаметром кілька міліметрів, округлих плям червоного кольору, які зникають при натисканні;

Запалення суглобів(артрити) та м'язова слабкість.

Поряд із шкірними та м'язово-суглобовими симптомами, у хворих на ССД вже на ранніх стадіях хвороби з'являються ознаки залучення внутрішніх органів.

Ураження шлунково-кишкового тракту

Проявляється такими скаргами:

утруднене ковтання (дисфагія), унаслідок чого хворі змушені запивати тверду їжу водою;

стійка печія, яка посилюється в положенні лежачи, при нахилі тулуба вперед або підйомі ваги;

почуття швидкого насичення та переповнення у шлунку;

здуття живота та запори.

Поразка легень

Може бути причиною по-різному вираженої задишки (від помірної при фізичному навантаженні, більшому, ніж звичайна, до значної - яка турбує і в спокої) і стійкого сухого кашлю.

Поразка серця

При цьому хворі часто відчувають перебої в серці, серцебиття, рідше – біль у серці.

Ураження нирок

Найбільш серйозним ускладненням захворювання залишається склеродермічний нирковий криз. Характеризується раптовим розвитком та швидким прогресуванням, призводячи у короткий період до незворотних порушень функції нирок. Склеродермічний нирковий криз практично завжди асоціюється з розвитком артеріальної гіпертонії, яка набуває характеру злоякісної. Як наслідок у хворих з'являються скарги на біль голови, порушення зору, виражену слабкість. З появою вищезгаданих скарг необхідно негайно звернутися до ревматолога, який призначить необхідні дослідження!

Навіщо потрібна консультація ревматолога?

Доведено, що при рано встановленому діагнозі захворювання результати лікування завжди кращі, ніж у запущених випадках.

Під час прийому лікар-ревматолог ретельно збере анамнез захворювання, вивчить наявну медичну документацію, проведе огляд та відповість на всі питання щодо даного захворювання. Так як при ССД можливі ускладнення з боку різних внутрішніх органів з переважним ураженням одного з них, необхідно проведення комплексного обстеження, включаючи лабораторні (аналізи крові та сечі) та інструментальні (ЕКГ, Ехо-КГ, рентгенографія грудної клітки, спірографія та ін.) дослідження . Після підтвердження діагнозу лікар обговорить доступні можливості терапії.

Чи можна вилікувати склеродермію?

На жаль, повне лікування захворювання неможливе. При осередковій склеродермії можна досягти тривалої ремісії. При ССД повністю придушити активність хвороби важче, проте при рано розпочатому лікуванні вдається суттєво уповільнити швидкість прогресування та довгостроково зберігати стабільність функцій життєво важливих органів. Тільки міцна спілка пацієнта та лікаря дозволить досягти успіху у вирішенні цього складного завдання.

Лікування

Всім хворим на ССД слід уникати переохолодження, тривалого перебування в холодному приміщенні. Нікотин і кофеїн сприяють спазму периферичних судин, хворим на ССД слід відмовитися від куріння, обмежити споживання кави та продуктів, що містять кофеїн. Всі питання, пов'язані з медикаментозним лікуванням, необхідно вирішувати тільки з лікарем.

Усі питання, пов'язані з медикаментозним лікуванням, яке призначається залежно від клінічної форми, вираженості та характеру уражень внутрішніх органів. необхідно вирішувати тільки з лікарем.

Обов'язковим є прийом судинорозширювальних та антиагрегантних (що перешкоджають згортанню крові) препаратів, оскільки ураження судин мають місце у всіх хворих і носять генералізований характер. Необхідність лікування протизапальними та антифіброзними препаратами вирішується у кожному випадку індивідуально. В Інституті розроблено унікальні підходи до лікування ССД, у тому числі із застосуванням сучасних інноваційних генно-інженерних біологічних препаратів.

Діагностикою та лікуванням системної склеродермії у ФДБНУ НДІР ім. В.А. Насонової займаються провідні фахівці у цій галузі:

Запишіться на прийом до фахівця за телефонами: +7 495 109-29-10; +7 495 109-39-99

Лікування хворих на ССД має бути по можливості раннім, комплексним і визначається залежно від клінічної форми, темпів прогресування та вираженості органної патології. Необхідне тривале лікування, яке може бути довічним. Лікування ССД включає медикаментозні судинні та протизапальні та імуносупресивні препарати. Мета лікування – відновлення судинного гомеостазу, зменшення пошкоджень внаслідок запалення та фіброзних змін.

3.1 Консервативне лікування.

зниження активності та пригнічення прогресування хвороби;
профілактика та лікування синдрому Рейно та судинних ускладнень;
профілактика та лікування вісцеральних проявів хвороби.
Основне місце в лікуванні ССД займають судинні, протизапальні та імуносупресивні препарати.
Враховуючи міжнародний досвід та відповідно до версій EULAR рекомендації згруповані за системами органів або найбільш тяжкими клінічними синдромами.
При синдромі Рейно, асоційованому із ССД, усім хворим рекомендується проводити тривалу лікарську терапію. Лікування вважається успішним при зменшенні виразності вазоспазму та відсутності появи нових ішемічних ушкоджень.
Вибір специфічної терапії залежить від клінічного стану та тяжкості, які класифікуються за функціональною шкалою ВООЗ. До першого функціонального класу відносять безсимптомних пацієнтів або з симптомами, що мінімально обмежують звичайну фізичну активність, а до IV функціонального класу відносять пацієнтів з найбільшими обмеженнями фізичної активності, які виникають навіть у спокої. У хворих з I, II та III функціональними класами препаратами першої лінії є бозентан та силденафіл. Крім цих препаратів, у хворих з ІІІ функціональним класом може бути застосований інгаляційний илопрост. При розвитку IV функціонального класу, зазвичай, призначається комбінована терапія цими препаратами.
Рекомендуються як препарати першої лінії (зменшують частоту та вираженість атак синдрому Рейно порівняно з плацебо та для лікування синдрому Рейно, асоційованого з системною склеродермією) – блокатори кальцієвих каналів (антагоністи кальцію) групи дигідропіридину (головним чином ніфедипін** всередину).

Коментарі.Переважними є антагоністи кальцію, що довго діють;
Рекомендуються при неефективності антагоністів кальцію для лікування вираженого синдрому Рейно – простаноїди для внутрішньовенного застосування (ілопрост, алпростадил**).
Рівень переконливості рекомендацій А.
Простаноїди (переважно ілопрост внутрішньовенно) не тільки знижують частоту і вираженість атак синдрому Рейно порівняно з плацебо, але й позитивно впливають на загоєння, тому рекомендуються для лікування активних дигітальних виразок.
Рівень переконливості рекомендацій А.
Ілопрост призначається по 20-50 мкг на інфузію 3-5 денними курсами кілька разів на рік з розрахунку 0,5-2 нг/кг на хвилину внутрішньовенно не менше 6 годин на день. Альпростадил** призначають курсами по 10-15 введень 2-3 рази на рік по 20-60 мкг на внутрішньовенну інфузію (не менше 3-х годин на день).

Коментарі.Антагоністи кальцію та простаноїди можуть спричинити однакові гемодинамічні ефекти, що потребує підвищеної уваги до моніторингу можливих побічних ефектів при комбінованому застосуванні препаратів цих класів. У хворих, лікованих простаноїдами, частіше відзначаються ішемічні кардіоваскулярні ускладнення, тому до початку лікування простаноїдами у всіх хворих слід ретельно оцінити кардіоваскулярний ризик.
Рекомендуються при неефективності антагоністів кальцію і простаноїдів неселективні блокатори ендотелінових рецепторів I типу (ЕТ-1) для лікування множинних і рецидивуючих дигітальних виразок при дифузній формі хвороби: бозентан** зменшує частоту і тривалість атак Рейно, і частоту появи нових або рецидивів.

Рекомендуються для лікування вираженого синдрому Рейно та дигітальних виразок, у тому числі при неефективності антагоністів кальцію та простаноїдів – інгібітори фосфодіестерази 5 типу силденафіл та тадалафіл.
Рівень переконливості рекомендацій/A.
Рекомендується одночасно з вазодилятаторами прийом препаратів, які пригнічують агрегацію тромбоцитів.

Рекомендується для зменшення болю при дигітальних виразках – прийом нестероїдних протизапальних засобів, парацетамолу та слабких опіоїдів (трамадол**) у адекватних дозах.
Рівень переконливості рекомендацій.
Рекомендується для лікування інфікованих дигітальних виразок місцеве та/або системне застосування антибіотиків широкого спектру, які доцільно призначити після посіву вмісту рани на флору та чутливість до антибіотиків.
Рівень переконливості рекомендацій.
Основна мета фармакотерапії ураження шкіри при ССД – зменшення виразності та поширеності ущільнення шкіри. Ефективність препаратів щодо шкірного фіброзу може бути оцінена за динамікою шкірного рахунку (через 6 та 12 місяців).
Рекомендується на ранній стадії (протягом перших 3-5 років хвороби) або при наростанні вираженості та поширеності ущільнення шкіри у хворих на дифузну системну склеродермію Д-пеніциламін** (250-500 мг на добу). .
Рівень переконливості рекомендацій С).
Рекомендується для лікування ранньої дифузної ССД - Метотрексат у дозах 10-15 мг на добу.

Рекомендується для зниження шкірного рахунку - Мікофенолату Мофетил** (ММФ) у терапевтичній дозі 2 г/день. .
Рівень переконливості рекомендацій B/C.
Рекомендуються при прогресуючому дифузному ураженні шкіри у вигляді монотерапії або у поєднанні з вищепереліченими препаратами – Глюкокортикоїди (ГК).
Коментарі.Крім ураження шкіри, ГК рекомендуються також при явних клінічних ознаках запальної активності (серозит, міозит, ІПЛ, рефрактерний синовіт та/або теносиновіт) у невеликих дозах - до 15-20 мг на добу, тд; Прийом ГК збільшує ризик розвитку скдеродермічного ниркового кризу (СПК).
У багатьох хворих на ССД ураження легень протікає відносно доброякісно, ​​без явного прогресування, тому не всіх хворих з ІСЛ потрібно лікувати. Вибір - кого як лікувати – здійснюється з урахуванням вихідної тяжкості ІПЛ і за очевидному ризику прогресування. Призначення лікування показано хворим з задишкою в перші 5-7 років від початку хвороби, якщо.
за даними КТВР грудної клітки обсяг ураження легень перевищує 20% та/або;
ФЖЕЛ ≤ 70% та/або;
відмічено зниження ФЖЕЛ на ≥ 10% за попередні 3-12 місяців.
Контроль ефективності терапії здійснюють за рівнем форсованої життєвої ємності легень, яку необхідно визначати не рідше 1 разу на 6 місяців.
Рівень переконливості рекомендацій Ст.
Коментарії.Про ефективність терапії свідчить стабілізація чи підвищення рівня ФЖЕЛ.
Рекомендується для лікування ІСЛ при ССД застосування ГК перорально у дозах 10-15 мг на добу. У поєднанні з імуносупресантами.
Рівень переконливості рекомендацій.
Коментар.Не виявлено достовірної асоціації між покращенням показників легеневої функції та застосуванням високих доз ГК. Необхідно пам'ятати, що призначення високих доз глюкокортикоїдів збільшує ризик склеродермічного ниркового кризу;
Рекомендується як індукційна терапія інтерстиціального ураження легень (ІПЛ) при ССД - Циклофосфамід** (ЦФ) у поєднанні з малими дозами ГК. ЦФ призначають внутрішньовенно у дозах 500 мг/м2 – 750 мг/м2 на місяць або перорально у дозах 1 мг/кг/день – 2 мг/кг/день залежно від ефективності та переносимості препарату.
Рівень переконливості рекомендацій A.
Коментарі.Спосіб введення ЦФ (пероральний або внутрішньовенний) не впливає на рівень зміни показників функціональних легеневих тестів і частоту побічних реакцій. Тривалість курсу ЦФ повинна бути не менше 6 місяців (Рівень переконливості рекомендацій C), проте при добрій переносимості препарату тривалість терапії може становити 12 і більше місяців до стабілізації ІСЛ.
Рекомендується ММФ, як індукційної терапії ІПЛ (у разі непереносимості або неефективності, у тому числі вторинної, ЦФ у поєднанні з ГК), так і як підтримує після стабілізація легеневого процесу на тлі терапії ЦФ .
Рівень переконливості рекомендацій A.
Коментарі.ММФ призначають із дози 1000 мг/добу. (У два прийоми), збільшуючи її до 2000-3000 мг на добу. (у два прийоми) у разі хорошої переносимості.
Рекомендується у разі неефективності або непереносимості терапії ЦФ та/або ММФ застосування Азатіоприну** (по 100 мг/добу) або Циклоспорину А** (у дозах, що не перевищують 2,5 мг/кг/добу) протягом 12-18 місяців.
Рівень переконливості рекомендацій.
Тактика ведення пацієнта з інтерстиціальним ураженням легень.
Лікування ЛАГ включає засоби традиційної терапії: діуретики, серцеві глікозиди (при виникненні надшлуночкових порушень ритму).
Рекомендується при глибокій гіпоксемії (сатурація менше 90%) – киснедотерапія;
Рекомендуються антикоагулянти лише за тромботичних ускладнень;
Не рекомендується при ЛАГ призначення бета-блокаторів, інгібіторів АПФ, антагоністів рецепторів ангіотензину-2, івабрадину, за винятком випадків, коли прийом цих препаратів необхідний.
В останні роки в практику введена ЛАГ-специфічна терапія, яка призначається з метою покращення переносимості фізичних навантажень, уповільнення прогресування хвороби, вона викликає регрес змін у легеневих судинах, покращує якість життя та прогноз виживання. Препарати для ЛАГ-специфічної терапії сприяють вазодилятації та зниженню тиску в легеневій артерії за допомогою різних механізмів.
Антагоністи рецепторів ендотеліну-1 (ЕТ-1).Рекомендується Бозентан у стартовій дозі 62,5 мг 2 рази на добу. Через 4 тижні, при добрій переносимості збільшують дози до 125 мг 2 рази на добу. Рекомендується щомісяця контролювати рівні трансаміназ та білірубіну. Жінкам, які приймають бозентан, потрібна надійна контрацепція з урахуванням можливого тератогенного ефекту.
Рівень переконливості рекомендацій.
Коментарі.Антагоністи рецепторів ЕТ-1 пригнічують вазоконстриктивну дію ЕТ-1 за рахунок зв'язування з рецепторами А і типу В (неселективні антагоністи ЕТ-1) або тільки з рецепторами А типу (селективні антагоністи ЕТ-1). До перших належать бозентан та мацітентан, а представником селективних антагоністів ЕТ-1 є амбризентан ілопрост.
Аналоги простацикліну.Рекомендується від 6 до 12 інгаляцій илопросту на добу для підтримки стабільного ефекту. Інгаляційний илопрост ефективно знижує тиск у легеневій артерії.
Рівень переконливості рекомендацій.
Коментарі.Ілопрост є хімічно стабільним аналогом простацикліну, який доступний у вигляді інфузії для внутрішньовенного введення, перорального використання та аерозолі. Період напіввиведення илопросту становить 20-25хв, тривалість дії – 45-60 хв. У разі використання ультразвукового небулайзера тривалість інгаляції становить 5 хв. Аналогами простацикліну є також епопростенол (в інфузійній формі) та трепростеніл (для внутрішньовенного та підшкірного введення та у вигляді аерозолі).
Агоністи рецепторів простацикліну Рекомендується Селексипаг у дозі 10 мг один раз на день.Селексипаг є пероральним селективним агоністом ІР рецепторів простацикліну;
Інгібітори фосфодіестерази типу 5 (ФДЕ-5) пригнічують інактивацію циклічного ГМФ у клітинах.Рекомендується Силденафіл застосовувати у дозі 20 мг 3 рази на добу, при неефективності можливе підвищення дози до 200 мг на добу. Рекомендується приймати Тадалафіл (селективний інгібітор ФДЕ-5) раз на день (2,5-40 мг). Рекомендується Варденафіл (селективний інгібітор ФДЕ-5) у дозі 20 мг 2 рази на день;
Стимулятори розчинної гуанілатциклази підвищують синтез ГМФ.Рекомендується ріосигуат перорально 3 рази на день по 1 мг (максимальна добова доза 7,5 мг).
Рівень переконливості рекомендацій.
Коментарі.Поєднання стимуляторів гуанілатциклази та інгібіторів ФДЕ-5 протипоказане через артеріальну гіпотензію та інші серйозні побічні ефекти.
Схема визначення терапії легеневої артеріальної гіпертензії.
Найпрогностичніше несприятливий прояв ССД - гостра нефропатія (склеродермічний нирковий криз (СПК) або «гостра склеродермічна нирка»), летальність якої перевищує 40-50%. Основні прояви СПК – раптовий розвиток гострого пошкодження нирки та артеріальна гіпертензія, що швидко набуває злоякісного характеру. У 10-20% випадків діагностується нормотензивний СПК, який можна запідозрити у пацієнтів із ССД із групи ризику розвитку СПК. У пацієнтів із ССД необхідно регулярно проводити оцінку функції нирок. Для оцінки функції нирок у пацієнтів із ССД, як і у загальній популяції, доцільно визначати швидкість клубочкової фільтрації, використовуючи розрахункову формулу CKD-EPI. Фактори ризику СПК: дифузна форма хвороби, рання стадія захворювання (особливо 1-3 роки), швидке прогресування шкірного синдрому, швидке формування суглобових контрактур, чоловіча стать, літній вік, наявність антитіл до рибонуклеопротеази III, прийом великих доз КС.
Критерії гострого пошкодження нирок: збільшення рівня креатиніну ≥26,5 ммоль/л (≥0,3 мг/дл) протягом 48 годин або збільшення рівня сироваткового креатиніну ≥1,5 разів від початкового рівня, що достовірно або передбачувано розвинулося протягом 7 діб. .
Не рекомендується призначення ГК більше 15 мг на добу та потенційно нефротоксичних препаратів (Д-пеніциламін**, Циклоспорин А**) хворим з факторами ризику СПК у зв'язку з можливістю провокування СПК.
Рівень переконливості рекомендацій.
Рекомендуються як препарати першої лінії в лікуванні СПК інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (іАПФ). Агресивна гіпотензивна терапія може стабілізувати чи покращити функцію нирок. Лікування рекомендується починати з каптоприлу** по 12,5-25 мг з титруванням дози до максимальної (50 мг 3 рази на добу).
Рівень переконливості рекомендацій.

Син.: sclerodermia systemica, дифузна склеродермія, універсальна склеродермія, прогресуючий системний склероз.

Системна склеродермія - дифузне захворювання сполучної тканини з переважанням фіброзу та облітеруючої мікроангіопатії, що характеризується індуративними змінами шкіри, ураженням опорно-рухового апарату, внутрішніх органів (легень, серця, травного тракту, нирок), генералізованим вазоспастичним синдромом Рейно.

Етіологія системної склеродермії не з'ясовано. Передбачаються вірусне та спадкове походження захворювання. Системній склеродермії передують інфекційні захворювання або помірний лихоманковий стан неясної причини, мерзлякуватість, пітливість, повторні ангіни, підвищена чутливість кистей до холоду, парестезії пальців кистей (синдром Рейно), болі в м'язах та суглобах, диспепсії, головних болях.

Системна склеродермія діагностується переважно у жінок (3:1) віком від 35 до 64 років. Захворювання рідко трапляється у дітей, а також у дорослих до 30 років. Захворюваність на системну склеродермію становить 6,3-12 випадків на 1 млн населення.

Патогенез системної склеродермії включає зміни обміну сполучної тканини (збільшення біосинтезу колагену та неофібриллогенезу, фіброз тканин), імунні порушення (зниження рівня Т-супресорів при нормальному вмісті В-лімфоцитів у крові, поява антитіл до колагену, іноді антинуклеіарних антитіл) лімфоцити ушкоджують ендотелій, що супроводжується адгезією та агрегацією тромбоцитів, активацією коагуляції, вивільненням медіаторів запалення, збільшенням проникності судинної стінки з плазматичним її просочуванням та відкладенням фібрину, звуженням просвіту). У розвитку фіброзу велику роль відіграють цитокіни та фактори росту, що секретуються лімфоцитами, моноцитами та тромбоцитами. Вони викликають гіперпродукцію колагену та макромолекул основної речовини сполучної тканини з подальшим розвитком ділянок фіброзу.

Клініка . Системна склеродермія включає шкірний та позашкірні синдроми. Шкірний синдром: склеродактилія; акросклероз; дифузно – генералізований тип; синдром Тіб'єржа-Вейссенбаха. Позашкірні синдроми: м'язово-суглобовий, шлунково-кишковий, легеневий, серцево-судинний, нирковий, неврологічний.

Системна або дифузна склеродермія (універсальна, генералізована, прогресуюча) починається частіше у жінок у дитячому або юнацькому віці з ураженням шкіри кистей, обличчя, а потім кінцівок та тулуба. При дифузної склеродерміїФіброз шкіри локалізується проксимальніше ліктьових або колінних суглобів, включаючи шию та тулуб. У хворих може спостерігатись феномен Рейно протягом першого року хвороби, частіше уражаються внутрішні органи: легені, нирки, серце. Виділяють також лімітовану склеродермію, при якій розвивається фіброз шкіри кистей, передпліч і стоп, але може уражатися обличчя та шия. У хворих цієї групи феномен Рейно спостерігається роками, у них розвиваються телеангіектазії, кальцифікати в шкірі, а пізніше приєднується легенева гіпертензія.

Ураження шкіри є провідною ознакою захворювання. Можлива поява акросклерозу, іноді утворюються численні численні підшкірні вапняні вузлики з подальшим виразкою. Ущільнення шкіри розвивається внаслідок патологічного вироблення колагену I типу фібробластами шкіри, а також надмірних відкладень глікозаміногліканів та фібронектину у позаклітинному матриксі. Зовні у хворого є уражені та неуражені ділянки шкіри. Однак дослідження показали наявність проколагену-1 та адгезивних молекул у всіх ділянках дерми, що свідчить про генералізоване перебіг патологічного процесу.

На шкірі обличчя, шиї, кистей з'являються щільний набряк, потім розвиваються ущільнення та склерозування шкіри. Згодом настає її атрофія і обличчя набуває маскоподібного вигляду: складки згладжуються, мімічні рухи відсутні, губи стоншуються, навколо них утворюються радіарні глибокі складки, схожі на напівстягнутий кисет, рот не закривається, язик не висовується з-за краю зубів, повіки часто не змиваються; ніс стоншується, шкіра на його крилах стає гладкою, натягнутою, блискучою. Голос слабшає, стає ніби з глибини. Вушні раковини також помітно атрофуються, стоншуються. Волосся поступово випадає, нігті стоншуються, а потім відокремлюються від нігтьового ложа. Спостерігається виражена сухість шкіри, гіперкератоз долонь та підошв. Зменшується, а потім припиняється секреція потових та сальних залоз. Процес нерідко захоплює слизову оболонку рота, язик, м'яке піднебіння, горло, стравохід, легкі та інші внутрішні органи, а також м'язи, суглоби, кістки. Згодом поразка може поширюватися весь шкірний покрив: передпліччя, плечі, тулуб, стегна, гомілки і стопи. Шкіра у своїй стає восково-жовтого кольору, у ньому ділянки вираженої гіперпігментації чергуються з депигментированными осередками; відзначаються множинні телеангіектазії. Підшкірно-жирова клітковина поступово зникає, шкіра приростає до фасцій, що підлягають, і стає нерухомою над кістками, в складку не береться. Через війну настає одеревіння всього тіла. При тотальному ураженні шкіри тулуба та кінцівок розвивається кахексія та муміфікація (“живі мощі”). Різко обмежуються рухи в суглобах і навіть дихання, хворий відчуває утруднення прийому їжі.

Іноді відбувається відкладення солей кальцію (кальциноз) у підшкірній клітковині у вигляді вузлуватих кам'янистої консистенції, яка розкривається з утворенням фістул та білими крихтоподібними виділеннями. Кальциноз - це відкладення гідроксіапатитів у шкірі, які локалізуються переважно на кистях у ділянці проксимальних міжфалангових суглобів та нігтьових фаланг, навколо суглобів та над кістковими виступами (особливо на розгинальній поверхні ліктьового та колінного суглобів). Періартикулярне відкладення кальцію у вигляді білих вогнищ, що просвічують крізь шкіру, носить назву синдрому Тіб'єржа - Вейссенбаха. Відкладення кальцію який завжди визначається візуально, у разі вони виявляються при рентгенографії. Кальциноз зберігається роками і важко лікуватись.

Відзначаються множинні телеангіектазії (розширені венули, капіляри, артеріоли), які мають вигляд овальних або неправильної форми плями величиною 2-7 мм у діаметрі і розташовуються на кистях, обличчі, губах та слизовій оболонці порожнини рота. Телеангіектазії з часом мимоволі зникають.

Стан, що виявляється доальцинозом, синдромом Рїй, езофагопатією, зклеродактилією та телеангіектазії отримало назву CREST-синдрому (за першими буквами симптомів). Цей синдром вважають сприятливо протікаючим варіантом захворювання і відноситься до лімітованої склеродермії.

Найбільш ранньою ознакою системної склеродермії є синдром Рейно, який характеризується раптовою появою парестезій (почуття оніміння, повзання мурашок) у ділянці II-IV пальців кистей, стоп, різким їх зблідненням. Після приступу з'являються болі, відчуття жару в пальцях, шкіра гіперемована. Синдром Рейно при системній склеродермії захоплює не лише пальці рук, стоп, а й губи, кінчик язика, частини обличчя. У пацієнтів із синдромом Рейно можливе підтвердження наявності системної склеродермії на ранній стадії за допомогою наступних ознак (досліджень): наявність антинуклеарних антитіл, антитіл до центромірів або антитіл до топоізомерази 1 (анти-Scl-70-антитіла); зміни капілярного русла нігтьового ложа – зменшення числа капілярів або їх дилатація; явища тендовагініту (потовщення по ходу сухожиль і шум тертя в ділянці сухожильних піхв); щільний набряк пальців чи ніг; супутній рефлюкс-езофагіт.

Кістково-суглобовий синдром може бути однією з ранніх ознак системної склеродермії. Виділяють три основні варіанти суглобового синдрому: поліартралгії; склеродермічний поліартрит з переважанням ексудативно-проліферативних або фіброзно-індуративних змін; періартрит з розвитком контрактур внаслідок залучення до патологічного процесу періартикулярних тканин. Для ураження кісток характерний акросклероз з остеолізом, зазвичай нігтьових фаланг, укорочення та деформація пальців рук та ніг. Поразка кісток переважно пов'язані з резобцією кісткової тканини. Часто виникають артралгії та ранкова скутість, спостерігаються анкілози.

М'язовий синдром характеризується різними типами ураження м'язів, які можуть бути як інтерстиціального міозиту або поліміозиту; проявляється болями у м'язах, м'язовою слабкістю, відчуттям скутості у м'язах. Перший тип ураження відрізняється помірною слабкістю проксимальних м'язів унаслідок доброякісної міопатії незапального генезу. При гістологічному дослідженні виявляють атрофію м'язових волокон 2-го типу, пов'язану з знерухомленістю та прийомом кортикостероїдів. Концентрація м'язових ферментів у межах норми. Другий тип ураження характеризується помірним підвищенням концентрації м'язових волокон та наявністю симптому “восковоподібної” слабкості м'язів. При біопсії виявляються інтерстиціальний фіброз та атрофія м'язових волокон. Виявляється помірна інфільтрація клітин запального ряду. Третій тип ураження проявляється міопатією запального генезу із підвищенням концентрації ферментів.

Шлунково-кишковий синдром проявляється дуоденітом, ентеритом (з розвитком синдрому мальабсорбції), колітом (з вираженими запорами, явищами кишкової непрохідності). Характерним вважається ураження стравоходу (езофагіт), що проявляється дисфагією, дифузним розширенням стравоходу, звуженням його в нижній третині, ослабленням перистальтики та регідністю стінок, рефлюкс-езофагітом, іноді розвитком пептичних виразок, стриктур.

Легеневий синдром проявляється клінікою фіброзуючого альвеоліту та дифузного пневмофіброзу з переважною локалізацією у базальних відділах легень. У деяких хворих розвивається легенева гіпертензія внаслідок ураження судин легень. Виражений пневмосклероз іноді поєднується з розвитком бронхоектазів, емфіземи легень, можливе приєднання пневмоній.

Серцево-судинний синдром характеризується кардіосклерозом із збільшенням розмірів серця, аритміями, порушеннями серцевого ритму та провідності, розвитком недостатності кровообігу. Великовогнищевий кардіосклероз може імітувати на ЕКГ інфарктоподібні зміни. Розвиток інтерстиціального міокардиту призводить до появи клінічної симптоматики, що фактично аналогічна кардіосклерозу. Поразка ендокарда в області клапанного апарату призводить до утворення склеродермічної вад серця, частіше недостатності мітрального клапана. У деяких хворих формується пролапс мітрального клапана. Можливий розвиток перикардиту.

Нирковий синдром проявляється залученням нирок до патологічного процесу. Розрізняють дві форми - гостра та хронічна нефропатії. Гостра нефропатія (справжня склеродермічна нирка) проявляється такими ознаками: олігоанурія, артеріальна гіпертензія, протеїнурія, що наростають, мікрогематурія, циліндрурія, ретинопатія, енцефалопатія. В основі гострої нефропатії лежить генералізоване ураження артеріол нирок та розвиток кортикальних некрозів, що призводить до гострої ниркової недостатності. Найбільш частим ураженням нирок при системній склеродермії є хронічна нефропатія. Морфологічним субстратом цього виду патології нирок вважається ураження судин та клубочків нирок, а також канальців та інтерстиція. Клінічна симптоматика відповідає симптоматиці хронічного гломерулонефриту (протеїнурія, циліндрурія, мікрогематурія, зниження клубочкової фільтрації, артеріальна гіпертензія, розвиток хронічної ниркової недостатності).

Неврологічний синдром характеризується ураженням периферичної нервової системи у вигляді полінейропатії (болі в руках та ногах, порушення чутливості у вигляді гіперстезії з подальшим розвитком гіпестезії дистального типу, зниження сухожильних рефлексів). Полінейропатія набуває тривалого, завзятого перебігу. Характерний також стійкий, рецидивуючий тригемініт (запалення трійчастого нерва). Поразка ЦНС спостерігається рідко, описані енцефаліти, менінгоенцефаліти, ішемічні інсульти, крововилив у мозок.

Ендокринологічний синдром відзначається порушенням функції щитовидної залози (гіпотиреоз, можливий аутоімунний тиреоїдит, рідко – гіпертиреоз), надниркова недостатність, зниження функції статевих залоз. Можливе поєднання системної склеродермії із цукровим діабетом. Поразка ендокринних залоз зумовлено насамперед ураженням їх судинної системи.

При системній склеродермії характерна втрата маси тіла, аж до кахексії, особливо виражена при швидкопрогресуючому перебігу захворювання та при вираженому її загостренні.

Розрізняють три варіанти перебігу системної склеродермії: гостре, підгостре та хронічне.

Гостра течіяхарактеризується швидким (протягом року) розвитком дифузної симптоматики, неухильним прогресуванням ураження внутрішніх органів, фіброзом органів і тканин, що наростає, розвитком склеротичної нирки. Гостра течія відзначається вираженими змінами лабораторних показників, що відображають активність запального процесу.

Для підгострої течіїхарактерна клініка захворювання з ураженням шкіри, суглобів, м'язів, внутрішніх органів на тлі нерізко виражених вазомоторних трофічних порушень, відзначається збільшення ШОЕ, фібриногену, 2- та -глобулінів у крові, наявність ревматоїдного фактора, антиядерного фактора.

Хронічна течіявідрізняється повільно прогресуючим процесом протягом декількох років і характеризується вираженими судинними та трофічними порушеннями, ущільненням шкіри, періартикулярної тканини з утворенням контрактур, остеолізом, ураженнями стравоходу, легенів, серця, що повільно розвиваються. Типові зміни шкіри можуть мати вогнищевий характер і залишатися єдиним проявом хвороби.

початкова стадія склеродермії проявляється синдромом Рейно, артралгією, тахікардією, частими інфекціями дихальних шляхів. Комплексне лікування у цій стадії призводить до тривалої ремісії та навіть одужання.

Генералізована стадія протікає з усіма наведеними раніше симптомами, характеризується розгорнутою картиною хвороби.

Термінальна стадія настає при змінах, що далеко зайшли, і супроводжується вираженою втратою маси тіла, недостатністю функцій одного або декількох органів. Лікування у цій стадії не дає ефекту.

За рівнем активності системної склеродермії виділяються: мінімальна(I) ступінь - вазоспастичні та трофічні порушення, ШОЕ менше 20 мм/год; помірна(II) ступінь - артралгії, артрити, адгезивний плеврит, кардіосклероз, ШОЕ в межах 20-35 мм/год; висока(III) ступінь - лихоманка, поліартрит, міокардіосклероз, нефропатія, ШОЕ понад 35 мм/год.

Лабораторні та інструментальні методи . Загальний аналіз крові: ознаки гіпохромної анемії, лейкопенія, іноді лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. Аналіз сечі: підвищення екскреції оксипроліну, протеїнурія. Біохімічний аналіз крові: гіперпротеїнемія, збільшення рівня 2- та -глобулінів, фібрину, серомукоїду, С-реактивного протеїну, гаптоглобіну, оксипроліну (порушення метаболізму колагену).

Імунологічне дослідження крові : антитіла до ендотелію, антинуклеарні антитіла до антигену SCL-70, зниження кількості Т-лімфоцитів-супресорів, гіпер- та дисімуноглобулінемія; виявлення ревматоїдного фактора (40-45%); антинуклеарних антитіл (30-90%). Біоптат шкірно-м'язового клаптя: фіброзна трансформація тканин, патологія судин. Патоморфологія шкіри: на ранніх стадіях виявляються невеликі інфільтрати навколо судин дерми та мерокринових потових залоз, а також інфільтрація підшкірної клітковини; на пізніх стадіях відзначається зникнення міжсосочкових клинів епідермісу; потовщені гомогенні пучки колагенових волокон, що яскраво фарбуються еозином; злиття пучків, облітерація та зникнення міжпучкового простору; потовщення дерми, заміщення жирової тканини (верхніх шарів або всієї) колагеном, гіаліноз; зменшення кількості судин, потовщення стінок та звуження просвіту, гіаліноз; атрофія придатків шкіри; потові залози розташовуються у верхніх шарах дерми; відкладення солей кальцію в склерозованій підшкірній клітковині. Електрокардіограма: дифузні зміни міокарда, іноді блокада ніжок пучка Гіса та атріовентрикулярна. Рентгенологічне дослідження: ділянки кальцинозу в підшкірній клітковині, переважно кінцевих відділів пальців рук, рідше - стоп, в ділянці ліктьових, колінних та інших суглобів. Остеоліз у нігтьових фалангах пальців кистей, стоп, дистальних відділах променевої та ліктьової кісток, задніх відділів ребер. Околосуглобовий остеопороз, звуження суглобових щілин, іноді поодинокі ерозії на поверхні суглобового хряща, кісткові анкілози. Зниження тонусу та ослаблення перистальтики шлунково-кишкового тракту, що призводить до розширення стравоходу, дванадцятипалої кишки. Дифузний та кістозний пневмосклероз у базальних відділах та збільшення розмірів серця.

Діагностика . Американським інститутом ревматології розроблено діагностичні критерії системної склеродермії:

Головний (великий) критерій- склеродермічне ураження шкіри тулуба (проксимальніше п'ястково-фалангових або плюснефалангових суглобів - проксимальна склеродермія).

Малі критерії– склеродактилія, рубчики на дистальних фалангах пальців, двосторонній базальний фіброз легень.

Для встановлення діагнозу системної склеродермії потрібна наявність головного та двох малих критеріїв.

Діагностичні ознаки (основні та додаткові) системної склеродермії [Н.Г. Гусєва, 1993, 1997].

Основні ознаки

Склеродермічне ураження шкіри, що відбувається послідовно стадії “щільного” набряку, індурації та атрофії з переважною локалізації на обличчі (маскоподібність) та в області кистей (склеродактилія), можливе тотальне ураження. Зазвичай синдром поєднується з пігментацією.

Синдром Рейно.

Суглобово-м'язовий синдром з розвитком стійких контрактур, в основі якого – ревматоїдноподібний артрит, періартикулярні зміни та фіброзуючий міозит.

Остеоліз нігтьових, а іноді середніх та основних фаланг пальців рук, рідше – ніг, що проявляється укороченням та деформацією пальців.

Синдром Тіб'єржа-Вейссенбаха - відкладення солей кальцію переважно в ділянці пальців рук і періартикулярно - навколо ліктьових, плечових та кульшових суглобів, у підшкірній клітковині, іноді по ходу фасцій та сухожиль м'язів.

Поразка травного тракту (склеродермічний езофагіт з фісфагією, дилатація стравоходу, гастрит, дуоденіт, порушення моторики кишечнику до кишкової непрохідності, розвиток синдрому мальабсорбції).

Ураження серця на кшталт первинного великовогнищевого кардіосклерозу.

Поразка легень на кшталт базального пневмосклерозу, кістозної легені (на рентгенограмі - “медові стільники”).

Справжня склеродермічна нирка, що діагностується клінічно на підставі раптового підвищення артеріального тиску та розвитку гострої ниркової недостатності.

Наявність специфічних антинуклеарних антитіл (анти-Scl-70 та антицентромірні антитіла).

Капіляроскопічні ознаки (за даними широкопольної капіляроскопії).

Додаткові (малі) ознаки

Периферичні: ніперпігментація шкіри, телеангіектазії, трофічні порушення, синдром шегрену, поліартралгії, поліміалгії, поліміозит.

Вісцеральні: полісерозит (частіше адгезивний), хронічна нефропатія, поліневрит, тригемініт.

Загальні: втрата маси (понад 10 кг).

Лабораторні: збільшення ШОЕ (понад 20 мм/год), гіперпротеїнемія (понад 85 г/л), гіпергаммаглобулінемія (понад 23%), антитіла до ДНК або антинуклеарного фактора, ревматоїдного фактора.

Для достовірного діагнозу системної склеродермії достатньо наявності будь-яких трьох основних ознак або однієї з основних, якщо ним є склеродермічне ураження шкіри, остеоліз нігтьових фаланг або характерне ураження травного тракту, у поєднанні з трьома та більш допоміжними ознаками. За меншої кількості симптомів ставлять лише “імовірний” діагноз.

Лікування. Для лікування хворих на системну склеродермію застосовують антифіброзні засоби, нестероїдні протизапальні засоби, імунодепресанти; покращують мікроциркуляцію засоби, місцеву терапію, масаж.

Антифіброзні засоби . Основним базисним препаратом у лікуванні системної склеродермії є D-пеніцилінамін(купреніл), який пригнічує надлишковий синтез колагену фібробластами; пов'язує та видаляє мідь з організму, що призводить до активації колагенази та викликає розпад колагену; порушує дозрівання колагену та прискорює його розпад; пригнічує аутоімунне запалення. Ефект від застосування препарату проявляється зменшенням щільного набряку та пігментації шкіри, зменшення артралгії та міалгії, зниження проявів синдрому Рейно. Спочатку препарат призначають по 150-300 мг на день протягом 2 тижнів, потім підвищують дозу кожні 2 тижні на 300 мг до максимальної - 1800 мг. Цю дозу призначають протягом 2 місяців, а потім повільно зменшують до підтримуючої – 300-600 мг на добу. Ефект дії препарату відзначається не раніше двох місяців від початку лікування. Побічні дії купренілу: дерматит, випадання волосся, диспепсія, лейкопенія, тромбоцитопенія, ураження нирок. У разі розвитку побічних ефектів необхідно зменшити дозу препарату або скасувати його. Купреніл протипоказаний при нирковій та печінковій патології, лейкопенії, тромбоцитопенії.

Мадекассол - препарат з екстракту рослини Centella asiatica, містить азіатикову та мадекасолову кислоти. Мадекассол пригнічує синтез колагену, стабілізує лізосомальні мембрани. Призначається по 10 мг внутрішньо 3 десь у день протягом 3-6 місяців.

Діуцифон - протилепроматозний препарат, що має також помірну антифіброзну та імуномодулюючу дію. Призначається по 0,1-0,2 г 3 десь у день внутрь.

Лідаза - Ферментативний препарат, який впливає на систему гіалуронова кислота - гіалуронідаза, уповільнює фіброзоутворення. препарат застосовується при хронічному перебігу склеродермії та при осередковій склеродермії. Протипоказанням до призначення ферментативних препаратів є висока активність процесу та різко підвищена судинна проникність. Лідаза – препарат, що містить гіалуронідазу; викликає розщеплення гіалуронової кислоти до глюкозаміну та глюкуронової кислоти та зменшує її в'язкість. Лідаза вводиться підшкірно або внутрішньом'язово по 64 УЕ (1 мл 0,5% розчину новокаїну), на курс лікування 12-14 ін'єкцій. Препарат протипоказаний при виразковій хворобі, схильності до геморагії, нирковій недостатності.

Нестероїдні протизапальні засоби . Призначають при вираженому суглобовому синдромі, а також при протипоказанні до глюкокортикоїдів. Нестероїдні протизапальні засоби застосовують при системній склеродермії у комплексі з амінохінолоновими сполуками або при зниженні дози глюкокортикоїдів. Нестероїдні протизапальні засоби пригнічують синтез прозапальних простагландинів, зменшують забезпечення енергією ділянки запалення, зменшують агрегацію тромбоцитів, мають м'яку імунодепресантну дію. З препаратів найчастіше застосовуються: вольтарен (диклофенак-натрій, ортофен) по 0,25 г 3-4 десь у день; вольтарен-ретард по 0,075 г 1-2 десь у день; бруфен (ібупрофен) по 0,2-0,4 г 3 десь у день.

Імунодепресантні засоби (глюкокортикоїди, цитостатики, амінохіноліни) пригнічують аутоімунний запальний процес у сполучній тканині, гальмують надмірне фіброзоутворення.

Глюкокортикоїди призначають при підгострому та гострому перебігу системної склеродермії. Хронічний перебіг системної склеродермії та I ступінь активності не потребують глюкокортикоїдів. Переважно призначають преднізолон. Початкова доза препарату при ІІІ ступенів активності в середньому 30 мг протягом 1,5-2 місяців до досягнення клінічного ефекту з подальшим зниженням підтримуючої дози 20-10 мг. При ІІ ступені активності початкова добова доза преднізолону становить 20 мг протягом 2 місяців з подальшим зниженням дози. Глюкокортикоїди дають позитивний ефект при лихоманці, поліартриті, шкірному синдромі, при вісцеральних проявах, міозіті. Для попередження остеопорозу рекомендується на тлі глюкокортикоїдної терапії застосовувати анаболічні препарати (ретаболіл, метандростенолон), глюконат кальцію.

Цитостатики призначають при гострому та підгострому перебігу хвороби зі значними імунними порушеннями та високою активністю процесу, при поліміозиті, гломерулонефриті. Застосовуються імуран (азатіоприн) або циклофосфамід по 100-150 мг на день, метотрексат – 7,5-10 мг на тиждень. Лікування цитостатиками поєднується із застосуванням глюкокортикоїдів. Лікування цитостатиками триває 2-3 місяці.

Амінохінолінові засоби мають слабку імунодепресантну та протизапальну дію, стабілізують лізосомні мембрани та інгібують вихід з лізосом протеолітичних ферментів. Амінохінолінові препарати показані за будь-якої течії системної склеродермії у поєднанні з базисними препаратами. Призначають делагіл по 0,25 г на добу або плаквеніл по 0,2-0,4 г на добу безперервно протягом року, після чого переходять прийом препаратів з перервою влітку. Побічні ефекти амінохінолінових препаратів: головний біль, запаморочення, диспепсія, ураження сітківки та рогівки.

Засоби, що покращують мікроциркуляцію призначаються на самому початку захворювання (антагоністи кальцію, антиагреганти, ацетилсаліцилова кислота, реополіглюкін, каптоприл, простагландини, андекалін, дилмінал, солкосерил, ангіопротектори, нікотинова кислота).

Місцева терапія . Мета локальної терапії полягає у зменшенні вираженості та попередження прогресування фіброзних змін шкіри, опорно-рухового апарату та судинних порушень. Застосовуються аплікації диметилсульфоксиду (ДМСО), який має знеболювальну та протизапальну дію, добре проникає через шкіру та проводить через неї різні препарати, а також здатний пригнічувати проліферацію фібробластів та гальмувати розвиток сполучної тканини. На уражені області рекомендується використовувати аплікації 50-70%-ного розчину ДМСО по 30-40 хв, курс лікування – від 10 до 30 процедур. Місцеве фізіотерапевтичне лікування проводиться за відсутності або мінімальної активності процесу: електрофорез з лідазою або ронідазою, фонофорез мадекасолу, електрофорез з нікотиновою кислотою, димексидом, лазертерапія, КВЧ-терапія; акупунктура; фонопунктура; аплікації парафіну, озокериту.

У комплексне лікування хворих на системну склеродермію входить застосування лікувальної фізкультури та лікувального масажу, які призначаються в період мінімальної активності процесу під контролем загального стану та серцево-судинної системи.

Прогноз . Захворювання неухильно прогресує, що призводить до склерозу шкіри та внутрішніх органів. Десятирічна виживання перевищує 50%. Основна причина смерті – ниркова недостатність; рідше – ураження серця та легень. Іноді спостерігаються спонтанні ремісії. Прогноз при синдромі CREST сприятливіший.