Початковими ознаками варикозної хвороби нижніх кінцівокє, як правило, телеангіектазії або варикозно-розширені підшкірні вени. У такому разі захворювання нерідко обмежується лише цими симптомами і прогресування процесу полягає у збільшенні кількості телеангіектазій та ретикулярних вен. Тільки через кілька років чи навіть десятиліть можуть з'явитися варикозні вениу басейні великий або малий підшкірної вени.
У тих випадках, коли варикозна хвороба починається з появи типових венозних вузлів (вариксів), можна виділити два варіанти розвитку захворювання. Поява варикозних вен на гомілки, частіше на її медіальній поверхні, вказує на переважна поразкаперфорантних вен, які можна виявити пальпаторно чи за допомогою інструментальних методів обстеження. Переважна більшість низького вено-венозного скидання зовсім не означає, що стовбури магістральних підшкірних вен залишаються інтактними. За ними також може спостерігатися рефлюкс, але, як правило, магістралі розширені незначно, варикозно не змінені, і скидання крові за ними має сегментарний характер.
Поява варикозних вен спочатку поза зоною звичайного розташування перфорантних вен (стегно, передньомедіальна поверхня гомілки, підколінна ямка і задня поверхня верхньої третини гомілки) вказує на провідну роль високого розвитку захворювання вено-венозного скидання. Рефлюкс по великій та/або малій підшкірній вені може бути виявлений за допомогою функціональних проб або ультразвукового дослідження. Самі магістральні стволирозширені і добре пальпуються протягом усього, особливо в худих суб'єктів. Нерідко можна спостерігати типову варикозну деформацію підшкірних магістралей. Високий вено-венозний скидання не виключає наявності неспроможних перфорантних вен, та їх патогенетична роль невелика. Згодом відмінності у проявах варикозної хвороби нівелюються і лікарям доводиться спостерігати пацієнтів як зі стовбуровим варикозом, так і з вираженим перфорантним скиданням.
Виділення варіантів розвитку та перебігу варикозної хвороби має значення для вирішення практичних завдань, зокрема для визначення плану та обсягу оперативної допомоги.
Число і розміри варикозно-змінених вен, що з'явилися, можуть збільшуватися з часом, але іноді клінічна картинабуває постійною протягом багатьох років. Незалежно від того, з величезним переважанням якого скидання протікає захворювання, приєднання симптомів ХВН відбувається однаково. Більшість пацієнтів через деякий час (у середньому 3-5 років) після появи перших варикозних вен відзначаються функціональні розлади(Скарги на почуття тяжкості, біль у нозі, пастозність стопи та гомілки, що виникають наприкінці робочого дня).
У ряді випадків захворювання починається саме з цих симптомів, і лише згодом виявляються варикозно-змінені вени. Це зазвичай спостерігається у пацієнтів із надмірною масою тіла, коли початкова трансформація поверхневих вен "маскується" вираженою підшкірною жировою клітковиною.
Дуже важлива диференціальна діагностика різних захворювань, що супроводжуються розвитком варикозного синдрому. На етапі збору анамнезу та фізикального обстеження можливі суттєві труднощі внаслідок спільності багатьох клінічних проявіврізних патологічних станів, насамперед варикозної та посттромбофлебітичної хвороб. У клінічній практицічасто доводиться проводити диференціальний діагнозміж цими захворюваннями та вродженими венозними дисплазіями, оскільки всі вони супроводжуються варикозною трансформацією підшкірних вен.
Правильне визначення виду патології на етапі огляду хворого дозволяє оптимізувати діагностичну тактику та уникнути застосування непотрібних методів обстеження. Основні клінічні диференціально-діагностичні критерії причин варикозного синдрому наведені у таблиці.
Сучасна флебологія є не лише плодом клінічного досвідубагатьох поколінь дослідників, але насамперед результатом бурхливого розвитку медичних діагностичних технологій. Дійсно, багато питань етіології та патогенезу захворювань вен, проблеми їх лікування ніколи не було б вирішено без використання спеціальних інструментальних методів дослідження. У цьому розділі ми представимо найбільш інформативні та безпечні в даний час методики, які дозволяють фахівцю-флебологу отримати дані про обсяг та характер ураження венозної системи, отримати відповіді на такі питання:
яка причина варикозного синдрому (чи вражені глибокі вени)?
чи є рефлюкс через сафенофеморальне та сафеноплітеальне співустя?
де розташоване сафеноплитне співустя?
який стан клапанів великої та малої підшкірних вен?
є перфорантний рефлюкс і де він локалізується?
Від відповіді всі ці питання залежать вибір методу лікування (консервативний чи хірургічний), визначення обсягу можливої операціїабо способу склерооблітерації вен, а також значною мірою прогноз ефективності лікування та можливого прогресування захворювання. В даний час основними методами діагностики варикозної хвороби є ультразвуковий і радіонуклідний тести.
Ультразвукова доплерографія. Цей технічно простий метод дозволяє оцінити прохідність вен та стан клапанного апарату.
Допплерівський датчик спочатку встановлюють у проекції стегнової вени на межі верхньої та середньої третини стегна, на 7-8 см дистальніше пахової складки (нижче гирла глибокої вени стегна). Якщо на висоті проби Вальсальви реєструється ретроградна хвиля крові, це означає, що пацієнт має клапанну недостатність поверхневої стегнової вени. Потім датчик приладу зміщують на 3-4 см медіальні з метою локації приустьового відділу великої підшкірної вени. Якщо виявити вену відразу не вдається, необхідно провести легку перкусію проекції стовбура великої підшкірної вени дистальніше датчика, одночасно змінюючи кут його нахилу. Завдяки цьому прийому кровотік великою підшкірною вене посилюється і реєструється приладом у вигляді хвилеподібних сплесків. Потім пацієнт виконує пробу Вальсальви, вислуховування шуму при якій вказує на регургітацію крові та свідчить про неспроможність остіального та стовбурових клапанів великої підшкірної вени.
Наступний етап доплерографії - обстеження підколінної та малої підшкірної вен, що проводиться у положенні пацієнта на животі. У цій зоні оптимальною функціональною пробою, Що стимулює ретроградний кровотік, є проксимальна компресія м'язів стегна в нижній третині, що дозволяє виявити клапанну недостатність малої підшкірної вени Збіг проекцій приустьового відділу малої підшкірної, суворих та підколінних вен може обумовлювати діагностичні помилки. Для їх виключення малу підшкірну вену необхідно вислуховувати не тільки в підколінній ямці, але і у верхній третині гомілки по середньої лінії. Найбільші труднощівиникають при поєднанні клапанної недостатності суральних та малої підшкірної вени. У цих випадках можна вдатися до наступного прийому: перетиснути приустьєвий відділ малої підшкірної вени (датчиком або гумовим джгутом) та повторити проксимальну компресійну пробу. Ослаблення ретроградної хвилі крові вказує на поєднане ураження поверхневої та глибоких вен. При сумнівах правильності отриманих даних обстеження повторюють у вертикальному положенні хворого. Разом з тим, точна ідентифікація рефлюксу в підколінній ямці за допомогою доплерографії можлива в руках лише дуже досвідченого дослідника, тому при виявленні ретроградного потоку в даному судинному регіоні доцільно провести дуплексне ангіосканування.
Використання доплерографії для пошуку та локалізації перфорантних вен з клапанною недостатністю доцільно при виражених змінтрофіки шкіри та підшкірної клітковиниколи пальпаторне виявлення цих вен малоефективне. Крім того, пошук перфорантних вен може бути проведений у початкових стадіях захворювання для визначення причини варикозного розширеннявен.
Методика локації перфорантних вен полягає в наступному: на верхню третину гомілки накладають гумовий джгут або еластичний бинт для блокування кровотоку підшкірними венами. У зоні, підозрілій на перфорантне скидання (ділянки гіперпігментації, індурації, локального варикозу тощо), перпендикулярно шкірним покривам встановлюють ультразвуковий датчик. Вільною рукою дослідник проводить поперемінну компресію литкових м'язів. Перфорантні вени з клапанною недостатністю визначають за характерним високочастотним, маятникоподібним і знакозмінним сигналом. Імовірність помилок при пошуку перфорантних вен за допомогою доплерографів досить велика, оскільки вони не дозволяють "бачити" судини. Нерідко звуковий сигнал з варикозно-розширеного припливу розцінюють як ознаку перфорантної вени. Тому перевагу в діагностиці низького вено-венозного скидання слід надавати ангіосканування.
Обов'язковим етапом доплерографічного обстеження має бути визначення кістково-плечового індексу. Його падіння до 0,8 і нижче є ознакою вираженого атеросклерозу артерій нижніх кінцівок, наявність якого докорінно змінює тактику та способи лікування пацієнтів із варикозною хворобою.
Ультразвукове дуплексне ангіосканування з колірним кодуванням потоків крові дозволяє достовірно визначати анатомо-морфологічні зміни венозного русла та відповідно вибрати адекватне лікуванняварикозної хвороби.
У більшості пацієнтів із цим захворюванням при ультразвуковому дослідженні глибоких вен реєструється їхня інтактність, що проявляється наявністю в них. фазного кровотоку, збереженням просвіту, стисливістю судин та відсутністю рефлюксу. У той же час у стегнової веніможе реєструватися фізіологічний рефлюкс крові рівня клапана, розташованого біля гирла глибокої вени стегна. Тривалість рефлюксу у нормі, за даними різних дослідників, становить від 0,5 до 1,7 с. Результати наших досліджень показали, що час ретроградного руху крові через клапан у стегнової вені не перевищує 0,7 с у вертикальному положенні та 1,7 с – у горизонтальному. Патологічний (триваліший) рефлюкс ми виявляємо лише у 10% пацієнтів з варикозною хворобою.
У підколінній вені при варикозній хворобі також може спостерігатися фізіологічний рефлюкс крові. Найбільш вдалим тестом для його оцінки є визначення рефлюкс-індексу, запропонованого A. Nicolaides із співавт. Клапанна неспроможність підколінної вени вважається гемодинамічно значущою за величиною індексу вище 0,40. За нашими даними, частота клапанної недостатності підколінної вени при варикозній хворобі становить 3,5%.
Що стосується глибоких вен гомілки, то в даний час практично невизнана думка, що їх клапанна недостатність по суті є проявом посттромботичного ураження. Рефлюкс крові за гомілковими венами при варикозній хворобі визнається казуїстикою. За даними нашого дослідження, проведеного на 5000 хворих, недостатність клапанів великогомілкових вен при варикозній хворобі виявлена лише у 2 (0,04%) пацієнтів.
Особливе значення мають дані ультразвукового ангіосканування щодо сурального рефлюксу, що призводить до розвитку нічних судом у литкових м'язаху хворих на варикозну хворобу. Необхідність ультразвукового картування суральних вен обумовлена тим, що проекції усть суральних і малої підшкірної вен збігаються. Мала підшкірна вена при спроможності клапанів має дуже малий діаметр (0,2-0,3 см), і визначити кровотік по ній можливо лише з використанням кольорового картування. Для цього необхідно сильно стиснути гомілка у верхній третині, після чого з'являється слабкий синій колірний сигнал. Поверхневе розташування малої підшкірної вени призводить до того, що навіть незначна компресія датчиком перекриває просвіт. У зв'язку з цим за малу підшкірну вену може бути помилково прийнято одну з суворих вен. Тим часом ці вени завжди супроводжуються однойменною артерією, локація якої дозволяє їх достовірно розрізнити. При компресії м'язів стегна через неспроможні суворі вени реєструється ретроградна хвиля крові.
При ехолокації великої підшкірної вени ультразвукове скануваннядозволяє як достовірно виявити відсутність чи наявність рефлюксу, а й визначити його протяжність. Тотальний рефлюкс (від паху до кісточки) виявляється лише у 12% хворих на варикозну хворобу. У 25% спостережень він поширюється до середньої третини гомілки, а 65% - захоплює лише стегно. На висоті проби Вальсальви у разі недостатності остиального клапана діаметр гирла великої підшкірної вени зростає вдвічі. Причиною цього є зниження толерантності ураженої вени до гіпертензії внаслідок втрати її стінкою гладких і еластичних волокон. Мабуть, такий дилатаційний тест можна використовуватиме прогнозування ймовірності розвитку варикозної хвороби в осіб, які входять до групи ризику.
Свої особливості має ехографічна картина у хворих із раніше перенесеним тромбофлебітом великої підшкірної вени. Залежно від тривалості захворювання можуть виявлятися ознаки сегментарної оклюзії та різний ступінь реканалізації. Найчастіше, через 6-8 міс, відзначається практично повне відновленняпрохідності ствола великої підшкірної вени на стегні. На перенесений тромбоз вказують нерівномірне потовщення стінок судини та повну авальвуляцію.
Різноманітність анатомічних варіантів малої підшкірної вени диктує необхідність ретельного ультразвукового картування її гирла перед операцією та зміни хірургічного доступуз урахуванням даних. Стан клапанного апарату малої підшкірної вени оцінюється за допомогою компресійних проб. Недостатність клапанів виявляється приблизно в 20% хворих. При цьому рефлюкс у переважній більшості випадків обмежений верхньою третиною гомілки. Це зумовлено особливістю розташування судини під щільною фасцією. Виняток становить область підколінної ямки, в якій фасція різко стоншується. Додатковий екстравазальний каркас попереджає варикозну трансформацію вени на решті.
Дуплексне ангіосканування визнається оптимальним способомточного встановлення локалізації перфорантних вен із клапанною недостатністю. Дослідження виконують у зонах найчастішого їх розташування: медіальної поверхнінижньої третини гомілки, верхньої третини задньої поверхні гомілки та медіальної поверхні стегна у нижній третині. Крім того, слід проводити ехолокацію всіх підозрілих на перфорантне скидання ділянок (зони з порушеною трофікою шкіри, локальним варикозом у притоках підшкірних вен тощо). Перфорантна вена з клапанною недостатністю розпізнається як трубчаста структура діаметром більше 0,3 см, що прободає власну фасцію гомілки або стегна і впадає в глибоку вену. Проведення доплерографії з одночасною змінною мануальною компресією литкових м'язів дозволяє отримати характерний маятникоподібний знакозмінний сигнал, що свідчить про поперечну флотацію крові в перфорантній вені з клапанною недостатністю. При колірному кодуванні зображення синій сигнал нормального кровотоку (з поверхневих вен у глибокі) змінюється червоним, характерним зворотного потоку крові.
Частота залучення в патологічний процеспри варикозній хворобі перфорантних вен різної локалізаціїза результатами ангіосканування нижніх кінцівок представлена таблиці.
Локалізація перфорантних вен із клапанною недостатністю при варикозній хворобі
Вкрай важливими для хірургів є відомості про локалізації перфорантних вен з клапанною недостатністю, що зумовлюють розвиток трофічних виразок. Як правило, безпосередньо під трофічною виразкою неспроможні перфорантні вени не виявляються, вони зазвичай розташовуються по верхньому півколо.
Радіонуклідна флебосцінтіграфія. При варикозній хворобі цей метод доцільно застосовувати у таких випадках:
при підозрі на мультиперфорантне вено-венозне скидання, коли потрібно багато часу та зусиль для пошуку перфорантних вен з клапанною недостатністю за допомогою ангіосканування;
при відкритій трофічній виразціколи небажаний контакт ультразвукового датчика з її поверхнею;
при значному лімфатичному набряку(Супутня лімфедема, гіперплазія лімфоїдної тканини).
При варикозній хворобі візуалізуються всі глибокі вени, швидкість руху крові за ними дещо знижена – до 5-7 см/с (у нормі 8-9 см/с). Причинами уповільнення венозного відтоку є дезорганізація роботи м'язово-венозної помпи гомілки, виражене перфорантне скидання, іноді недостатність клапанів глибоких вен. Характерною сцинтиграфічною ознакою хвороби є контрастування перфорантних вен з клапанною недостатністю, через які заповнюються поверхневі венозні магістралі та їх притоки. Крім того, в умовах повної клапанної недостатності великої підшкірної вени виявляється її заповнення радіофармпрепаратом зверху донизу. Рефлюкс через розширене гирло малої підшкірної вени також може бути зареєстрований за допомогою даного методу. Лінійна та об'ємна швидкість кровотоку знижується в 2 рази та більше в порівнянні з нормою.
Додаткові способи інструментального обстеження. Оклюзійна плетизмографія дозволяє визначати тоноеластичні властивості. венозної стінкина підставі змін евакуаторного об'єму крові та часу його евакуації або зворотного кровонаповнення (залежно від методики дослідження).
Фотоплетизмографія та світловідбивна реографія дають можливість оцінювати час зворотного кровонаповнення, що вказує на ступінь венозного застою. Ці способи в амбулаторних умовможуть допомогти визначити стан глибокої венозної системи та виключити посттромбофлебітичну її поразку. Крім того, багаторазове повторенняпроцедури дозволяє вивчати динаміку змін тоноеластичних властивостей венозної стінки та параметрів венозного кровообігу у процесі лікування. Це особливо стосується випадків варикозної хвороби з трофічними розладами, тобто коли перед оперативним втручаннямнеобхідно проведення курсу консервативної терапії.
Пряма флеботонометрія з вимірюванням венозного тиску в одній із вентилів стопи в статичному положенні та під час фізичного навантаження довгий часвважалася "золотим стандартом" в оцінці функції м'язово-венозної помпи гомілки. Інвазивний характер дослідження, а також поява способів непрямої оцінки функціональних параметрів призвели до практичного витіснення флеботонометрії з клінічної практики.
Рентгеноконтрастна флебографія раніше вважалася основним методом інструментальної діагностикиварикозної хвороби. Її дані дозволяли судити про стан глибокої венозної системи, стовбурів підшкірних вен, а також точно локалізувати неспроможні перфорантні вени. В даний час рентгенофлебографія при варикозній хворобі практично не застосовується, оскільки аналогічну інформацію можна отримати за допомогою ультразвукового дослідження без ризику виникнення будь-яких ускладнень.
Узагальнені дані про можливості тих чи інших діагностичних методикта показання до їх застосування при варикозній хворобі представлені в таблиці нижче. Різні інструментальні методивиступають передній план залежно від характеру діагностичних завдань. Оцінюючи загалом їх діагностичну значимість при варикозній хворобі, методом скринінгу слід визнати ультразвукову доплерографія. Як основний метод найчастіше виступає ультразвукове дуплексне ангіосканування, а додатковим методом служить радіонуклідна флебографія. У діагностичному резерві залишається рентгеноконтрастна флебографія, від якої зазвичай слід утримуватися.
Найчастіше розпізнавання первинного варикозного розширення вен нижніх кінцівок не становить великих труднощів. Слід виключити захворювання, які за клінічними ознаками нагадують варикозну хворобу. Насамперед, необхідно виключити вторинне варикозне розширення вен внаслідок гіпоплазії та аплазії глибоких вен (синдром Кліпель-Треноне) або перенесеного раніше тромбозу глибоких вен, наявність артеріовенозних нориць при хворобі Паркса Вебера-Рубашова.
Для посттромботичної хвороби характерно: збільшення кінцівки обсягом з допомогою дифузного набряку; шкірні покривикінцівки мають ціанотичний відтінок, особливо у дистальних відділах; розширені підшкірні вени мають розсипний вигляд, і малюнок їх більш виражений на стегні, пахвинної областіта на передній черевній стінці.
Синдром Кліпель-Треноне, обумовлений аплазією або гіпоплазією глибоких вен, зустрічається дуже рідко, проявляється в ранньому дитинствіпоступово прогресує з розвитком важких трофічних розладів. Варикозне розширення вен має атипову локалізацію на зовнішній поверхні кінцівки. На шкірі є пігментні плями як " географічної карти", виражений гіпергідроз.
Для хвороби Паркса Вебера-Рубашова характерно: подовження та потовщення кінцівки, атипова локалізація варикозно розширених вен; вени часто пульсують внаслідок скидання артеріальної крові; відзначається гіпергідроз, гіпертрихоз, наявність пігментних плямза типом "географічної карти" по всій поверхні кінцівки, часто по зовнішній поверхні таза, на животі та спині, гіпертермія шкіри, особливо над розширеними венами, артеріалізація венозної крові. Захворювання проявляється у ранньому дитинстві.
Пратт Піулакс і Відаль-Барраке виділяють "артеріальне варикозне розширення вен", при якому варикозне розширення вен є наслідком функціонування дрібних множинних артеріовенозних нориць. Ці нориці вродженого характеру і відкриваються в період статевого дозрівання, вагітності, після травми або надмірної фізичної напруги. Локалізуються розширені вени частіше по зовнішній або задній поверхні гомілки або у підколінній ямці. Після операції варикозне розширення вен швидко рецидивує, і, як правило, радикальне лікуванняцієї форми варикозу неможливо.
Аневризматичне розширення великої підшкірної вени у гирла необхідно диференціювати з стегнової грижій. Венозний вузол над пупартової зв'язкою зникає при піднятті ноги, іноді над ним вислуховується судинний шум, чого не спостерігається при стегнової грижі. Наявність варикозного розширення вен за ураження частіше говорить на користь венозного вузла.
|
ознака |
П.тромбот. |
Слоновість |
Варикоз.б-нь |
|
Етіологічні фактори |
гострі глибокі флеботромбози |
Спадковість,інф.заб-я |
Спадковість |
|
Гострий початок після операцій, травм |
Поступовий розвиток |
Поступовий розвиток |
|
|
Постійна при трофічних порушеннях |
Відсутнє |
при ходьбі, до кінця дня |
|
|
м'який |
не виражений |
||
|
Варикоз поверх.вен |
Зазвичай є | ||
|
виразки,екземи |
є у більшості |
Відсутнє | |
|
Змінено лише в галузі трофічних розладів |
Потовщена на всьому протязі |
Змінено в пізніх стадіях |
|
|
Симетричність |
Характерний |
Найчастіше тромбоемболії спостерігаються в системі нижньої порожнистої вени. Для виникнення тромбозу у вені необхідні три умови:
Уповільнення кровотоку,
Зміна її складу,
Пошкодження судинної стінки.
Класифікація та стадії розвитку тромботичного процесу
Оскільки етіологія, патогенез, локалізація та шляхи поширення тромботичного процесу залишаються в ряді випадків не зовсім ясними, точна класифікація тромбофлебітів утруднена. За клінічним перебігом розрізняють гострий, підгострий тромбофлебіти, посттромботічну хворобу. Найбільш часто використовується класифікація Л.І.Кліонера (1969), яка враховує ряд найбільш важливих ознак:
Найчастіші локалізації первинного тромботичного процесу та шляхи її поширення в обох венозних системах,
Основні етіологічні моменти,
Найбільш типові клінічні стадії перебігу,
Ступінь трофічних та гемодинамічних розладів,
По локалізації первинного тромботичного афекту і шляхи його розпитування:
1.Система нижньої порожнистої вени:
а) вени, що дренують м'язи гомілки,
б) клубово-стегновий сегмент,
в) сегменти нижньої порожнистої вени,
г) поєднаний кава-ілеофеморальний відділ,
д) поєднаний тотальний тромбоз усієї глибокої венозної системи або нижньої кінцівки.
2.Система верхньої порожнистої вени:
а) сегменти,
б) лише стовбур верхньої порожнистої вени,
в) поєднання стовбура верхньої порожнистої вени і безіменних вен одно-або двостороннє,
г) пахво-підключичний сегмент,
д) поєднаний тотальний тромбоз всієї глибокої венозної мережі верхньої кінцівки
За етіологічною ознакою:
Тромбози, що розвиваються в результаті:
а) інфекції; б) травм; в) операцій; г) пологів; д) варикозу вен; е) алергічних або обмінних порушень;
За клінічним перебігом:
а) гострий тромбофлебіт,
б) підгострий тромбофлебіт, після 1-2 місяців
в) постромбофлебітична хвороба,
г) гострий тромбофлебіт на тлі постромбофлебітичної хвороби.
За ступенем трояїчних порушень та розладів гемодинаміки:
а) легка,
б) середньої тяжкості
в) тяжка.
Клініка гострого трмбозу глибоких вен гомілки досить бідна, тому що за рахунок значної кількості їх виражених розладів гемодинаміки не виникає. Турбують болі в литкових м'язах, що посилюються при рухах в гомілковостопних суглобах, Може бути невеликий набряк гомілки.
Частим та важливим симптомомє підвищення шкірної температури гомілки за рахунок прискорення кровотоку поверхневими венами. Найбільш типова клінічна ознака – біль при пальпації м'язів гомілки. При поєднаному тромбозі вен гомілки, підколінної і стегнової вен клінічна картина стає більш чіткою, так як з'являються болі, що розпирають, набряк гомілки і області колінного суглоба, розширення підшкірних вен гомілки і стегна.
Клініка гострого здухвинно-стегнового тромбозу залежить від стадії захворювання. У стадії компенсації гемодинамічні порушення виникають. Зазвичай спостерігається як би безпричинне підвищення температури, болі в попереково-крижової області, внизу живота або нижньої кінцівки на стороні тромбозу. Одним із грізних симптомів - емболія легеневої артерії. У
стадії декомпенсації болю різко посилюються, локалізуються або в пахвинній ділянці, або на медіальній поверхні стегна та в литкових м'язах. Виражений набряк, що захоплює всю нижню кінцівку до пахової складки. Рідко змінюється фарбування шкіри на ураженій кінцівці. Підшкірні вени можуть бути розширені.
Лікування гострих венозних тромбозів магістральних вен ще далеко не повністю визначені та уніфіковані. Консервативні методи зазвичай дають погані результати. Хоча, ряд препаратів мають безперечний позитивний ефект. В арсеналі такого лікування - антикоагулянтна терапія, новокаїнові блокади, масляно-бальзамічні пов'язки, еластичне бинтування, препарати, що мають протизапальний ефект.
Реополіглюкін – добре усуває периферичний судинний спазм, суттєво покращує мікроциркуляцію та значно збільшує фібринолітичну активність крові. Призначається із розрахунку 10 мл на 1 кг ваги. З фізіотерапевтичних методів лікування непоганий ефект має тривала магнітотераія. Необхідно відзначити, що лікування таких ускладнень слід проводити в умовах стаціонару.
Консервативне лікування посттромботичної хвороби показано:
У початковій стадіїрозвитку ПТФБ у перші 2-3 роки після перенесеного гострого тромбозу глибоких вен,
Виражені запальні явища в ураженій кінцівці,
Повільно прогресуючу форму захворювання, коли компенсаторно-пристосувальні механізми в достатній мірі забезпечують венозний відтік з ураженої кінцівки,
Тяжкий стан хворих, пов'язані з порушеннями життєво важливих функцій, наявності хронічної гнійної інфекції, алергій, похилого віку,
Відмовлення хворих від хірургічного втручання.
Комплекс консервативного лікування та реабілітаційних заходів у хворих повинен передбачати насамперед компенсацію венозної недостатності шляхом поліпшення функцій периферичного серця та впливу на механізми, що регулюють мікроциркуляцію в ураженій кінцівці. Включаються також препарати, що знімають запальні явища, алергічні реації, що зменшують гіпоксію тканин і покращують їх трофіку. Крім того, призначаються препарати, спрямовані на нормалізацію обмінно-трофічних процесів та венозного кровообігу в ураженій кінцевості.
Диференціальна діагностика варикозної хвороби, перш за все, спрямована на відсічення як діагноз посттромбофлебітичного синдрому.
Незважаючи на значні успіхи, досягнуті в діагностиці захворювання вен нижніх кінцівок, і зараз багато хірургів, оглянувши хвору з ураженням вен, часто ставлять симптоматичний діагноз варикозного розширення підшкірних вен і, не з'ясувавши його причину, проводять оперативне лікування. Таке лікування не призводить до одужання, а у ряду хворих після необґрунтованої операції виникають тяжкі ускладнення, які посилюють перебіг хвороби Видалення розширених підшкірних вен при посттромбофлебітичному синдромі клубово-стегнового сегмента позбавляє хірурга можливості виконати операції обхідного аутовенозного шунтування.
Варикозна хвороба та посттромбофлебітичний синдром мають різний патогенез. Зіставлення причинних факторівдозволяє диференціювати та пускові механізми захворювань.
Якщо у виникненні посттромбофлебітичного синдрому провідним патогенетичним фактором є стійкий веностаз з порушенням функції всіх систем, що забезпечують венозну гемодинаміку, то при варикозі спочатку страждає лише функція підшкірних вен, а згодом уражаються комунікантні і глибокі вени.
На підставі клінічного обстеженняхворих з використанням додаткових методівросійські лікарі провели клінічні паралелі між варикозною хворобою та посттромбофлебітичним синдромом нижніх кінцівок.
Основними скаргами хворих з посттромбофлебітичним синдромом є біль у кінцівці, швидка стомлюваність, відчуття тяжкості та розпирання, що посилюються після тривалої ходьби та стояння та зменшуються у горизонтальному положенні або при піднесеному положенні кінцівки. Біль зазвичай локалізується в області гомілки та кісточок. При ураженні клубового сегмента вона поширюється на стегно, а іноді в область статевих губ.
У той самий час лише 34% хворих із первинним варикозом скаржаться біль у ураженої кінцівки. У більшості жінок вона виникає після тривалого перебування у вертикальному положенні, має сегментарний характер і локалізується в області неспроможних комунікантних вен. Біль швидко проходить у горизонтальному положенні або після накладання компресійної пов'язки.
У 86,4% жінок із посттромбофлебітичним синдромом відзначаються великі набряки кінцівки, локалізація яких залежить від характеру та поширеності тромботичного процесу. Чим проксимальніше знаходиться оклюзія судин, тим масивніше набряки; вони займають всю кінцівку і переходять на гомілки в індуративний набряк. Зазвичай після перебування хворих на горизонтальному положенні набряки дещо зменшуються, проте знову з'являються при ходьбі і ніколи, на відміну від варикозної хвороби, повністю не минають.
Набряки спостерігаються лише у 4,5% жінок із варикозною хворобою. Вони зазвичай незначні та швидко проходять у горизонтальному положенні. У деяких хворих на варикоз потовщення кінцівки обумовлено атонічним розширенням підшкірних вен, яке помилково приймають за набряк. Окружність вимірюють у підвищеному положенні кінцівки, коли варикозні вени спадають, тканини звільняються від депонованої крові і кінцівка набуває звичайних розмірів.
У хворих з посттромбофлебітичним синдромом скарги завзяті та однотипні, у той час як при варикозній хворобі вони з'являються у міру прогресування захворювання та розвитку ускладнень.
Більше 70% хворих із посттромбофлебітичним синдромом вказують на перенесений тромбоз глибоких вен, і тільки у 27,6% він протікав приховано.
Варикозна хвороба виникає зазвичай у жінок молодого вікуабо після пологів та поступово прогресує; 62% хворих вказували на розширення підшкірних вен у батьків. Ретельно зібраний анамнез у хворих з ураженням вен допомагає вирішити багато питань. диференціальної діагностикиварикозної хвороби та посттромбофлебітичного синдрому.
У 90,1% хворих з посттромбофлебітичним синдромом спостерігається розширення підшкірних вен з вираженою звивистістю множинних анастомозів і судин малого калібру, а при локалізації оклюзії в клубовому сегменті визначається ще й варикозне розширення вен в області лобка, передній черевної стінкиі крила здухвинної кістки.
При варикозі насамперед розширюються магістральні судинисистеми великої та малої підшкірних вен.
Дистрофічні зміни шкіри та підлягаючих тканин при посттромбофлебітичному синдромі характеризуються появою в дистальних відділах гомілки, частіше з медіальної поверхні, індуративного набряку, ущільнення шкіри та підшкірної основи з вираженою пігментацією та виникненням у центрі посттромбофлебітичної виразки.
Клінічні спостереження показують, що посттромбофлебітичні виразки частіше виникають у зоні тривалої пігментації шкіри навіть у тому випадку, якщо зовнішні ознакиварикозного розширення підшкірних вен відсутні. При посттромбофлебітичній хворобі пігментована та індуративно змінена шкіра часто покривається скоринками, виникають гіперкератоз, целюліт та дерматит. Посттромбофлебітична виразка спочатку невеликих розмірів, діаметром 1-2 см, глибока, з млявими грануляціями, гнійним нальотом, різко болісна при пальпації. Такі виразки не мають тенденції до епітелізації та не піддаються консервативному лікуванню. Виникнення виразок залежить від тривалості захворювання, протяжності тромботичного процесу, локалізації та ступеня реканалізації тромбованої судини. Вже через 1-3 роки після перенесеного тромбозу вони виникають у 32,5% хворих на тлі індуративного набряку, пігментації шкіри та дерматиту, а через 10 років – у 73,2%.
При варикозній хворобі дистрофічні змінитканин виражені менше. Вони виникають пізно і натомість варикозного розширення підшкірних вен однієї чи обох нижніх кінцівок. Виразки спостерігаються у 24% хворих, пігментація – у 15%, індурація – у 19,4%. Ступінь варикозного розширення вен істотного впливу їх виникнення не надає. Розвитку виразки передують тромбофлебіт, Бешиха, травма, перивазальний флебосклероз, набряки та алергія. При варикозному розширенні системи великої підшкірної вени виразки частіше локалізуються у медіальної кісточки, а при ураженні системи малої підшкірної вени - у латеральної, і задньої чи нижньої третини гомілки. Варикозні виразки зазвичай виникають у процесі розширеної вени, частіше у сфері її тромбування чи неспроможного комуніканта. Вони малоболючі, оточені незміненими тканинами і після тривалого перебування хворих у горизонтальному положенні зазвичай гояться.
Нерідко важко відрізнити ускладнену варикозну хворобу від посттромбофлебітичного варикозного розширення, особливо при нашаруванні морфологічних ознакзахворювання, властиві посттромбофлебітичному синдрому. І тут вирішальне значення мають анамнез, флебографія та інші методи дослідження.
Loading...