Переважно патологія вражає дітей, підлітків та молодих дорослих, значно частіше за жіночу стать. Майже 90% хворих на АКК молодше 20 років, проте новоутворення рідко зустрічається у дітей до 5 років.
Гістологія та патогенез аневризмальної кісти кістки
Аневризмальна кіста кістки є поразкою кістки, що складається з великих тонкостінних порожнин, заповнених кров'ю і сполучених між собою, що мають у стінках тканинні фрагменти, нагадує заповнену кров'ю губку. Розділяючі порожнини стінки складаються з фібробластів, гігантських остеокластоподібних клітин та грубоволокнистої кістки. Приблизно в 1/3 випадків у стінках кіст виявляються характерні сітчасто-мереживні хондроїдні структури.
Аневризмальна кіста кістки може розвинутися після травми, а в 1/3 випадків супроводжує доброякісні пухлини: найчастіше (19-30% випадків) ДКО, рідше - хондробластому, хондроміксоїдну фіброму, остеобластому, солітарну кісту, ФД, ЕГ, а також : остеосаркому, фібросаркому і навіть метастаз раку У таких випадках АКК називають вторинною, протиставляючи її первинній АКК, при якій не виявляється попередніх уражень кістки, хоча теоретично крововилив може повністю зруйнувати тканину такого ураження. На підставі цих даних склалося уявлення про те, що АКК виникає внаслідок внутрішньокісткових крововиливів, обумовлених травмою або судинними змінами попередньої пухлини. Це уявлення перегукується з роботам однієї з родоначальників вчення про АКК H.L. Jaffe (1958). С.Т. Зацепін (2001) фактично розглядає АКК як псевдоаневризму, виділяючи на її течії:
- гостру стадію з дуже швидким збільшенням розмірів внаслідок внутрішньокісткового крововиливу та з руйнуванням кісткової тканини;
- хронічну стадію, коли процес стабілізується та настають репаративні зміни.
За M.J. Kransdorf та співавт. (1995), розвиток АКК відображає лише неспецифічні патофізіологічні механізми, а основне завдання клініциста - розпізнавання передіснуючих поразок, коли це можливо. Якщо такі поразки не виявляються, АКК підлягає лікуванню кюретажем та трансплантацією кісток. При виявленні агресивніших уражень лікування має бути спрямоване на них. Інакше кажучи, при остеосаркомі з вторинною АКК потрібно лікувати остеосаркому, а при ДКО з вторинною АКК з більшою ймовірністю очікується локальних рецидивів.
Хоча АКК не вважається справжньою пухлиною і не метастазує, а в поодиноких випадках навіть піддається спонтанному регресу після біопсії, її швидке зростання, широка деструкція кістки та поширення в прилеглі м'які тканини потребують агресивної терапії. Не менш ніж у 10-20% випадків спостерігаються одноразові або повторні рецидиви після операції. Потрібно згадати також гарний ефект променевої терапії, після якої зростання АКК припиняється та розвиваються відновлювальні процеси.
Солідний варіант аневризмальної кісти кістки - це ураження, які містять сітчасто-мереживний хондроїдний матеріал, що спостерігається у звичайних АКК, але без типових кістозних порожнин. Цей варіант становить 5-7,5% випадків усіх АКК. Відзначено його подібність з гігантоклітинною репаративною гранулемою щелеп, а також гігантоклітинною гранулемою довгих кісток та дрібних кісток стоп та кистей. Усі вони розцінюються як реакція на внутрішньокістковий крововилив. Клінічні та візуалізаційні прояви класичної АКК та солідного варіанту не різняться.
Симптоми та променева діагностика аневризмальної кісти кістки
Клінічне обстеження
Переважає ураження довгих кісток: з них найчастіше АКК розташовується в великогомілкової, стегнової та плечової кістках. Часта локалізація – хребет (від 12 до 30% випадків) та тазові кістки. Ці три основні локалізації становлять щонайменше 3/4 випадків АКК. На частку кісток стоп та кистей припадає приблизно 10% випадків. Більшість пацієнтів звертається з болем і припухлістю, що відзначаються не довше 6 місяців.
У хребті частіше уражаються грудний та поперековий відділи. АКК зазвичай розташовується в задніх відділах хребця: у ніжці та пластині дуги, у поперечних та остистих відростках. Часто формується паравертебральний м'якотканий компонент, що може призводити до атрофії прилеглого хребця або ребра від тиску. Тіла хребців залучаються до процесу рідше, які ізольоване поразка зустрічається зовсім рідко.
Променева діагностика
Найчастіше вторинних АКК візуалізаційна картина типова для вихідного поразки. Первинна АКК проявляється дефектом кісткової тканини, часто ексцентрично розташованим, зі здутим «балонуючим» кортикальним шаром і нерідко з ніжним трабекулярним малюнком. Приблизно в 15% випадків на рентгенограмах виявляється пластівцеве ущільнення всередині ураження (мінералізований хондроїд у стінці кісти), і в деяких випадках воно може симулювати пухлинний хрящовий матрикс.
У довгих кістках переважає ураження метафізів, рідше спостерігається діафізарна локалізація і дуже рідко – епіфізарна. Найбільш типово ексцентричне або крайове (при вихідній інтракортикальній або субперіостальній локалізації АКК) положення деструктивного фокусу зі значним здуттям і різким витонченням кортикального шару.
При крайовому розташуванні аневризмальної кісти кістки на першому плані в рентгенологічній картині знаходиться м'якоткане утворення з пенетрацією кортикального шару, слідами періостальної шкаралупи та трикутником Кодмена, що нагадує злоякісну пухлину. Подібність можуть довершувати трабекули, що поширюються перпендикулярно до осі кістки в м'які тканини. Однак м'якотканий компонент відповідає за довжиною ураження кістки і покритий хоча б частково періостальною кістковою шкаралупою. Для початкового періоду характерна динамічність рентгенологічної картини з дуже швидким, як за жодної іншої кісткової пухлини, зростанням. У цій стадії внутрішній контур стає розмитим, пізніше може стати чітким, іноді облямований склеротичним обідком. У подібних випадках картина досить показова і часто дає змогу впевнено діагностувати аневризмальну кісту кістки.
При ураженні хребця на рентгенограмах виявляються кісткова деструкція та здуття. Іноді відзначаються ураження суміжних хребців, крижів та тазу.
Картина аневризмальної кісти кістки при остеосцинтиграфії неспецифічна та відповідає кістозному характеру ураження (накопичення РФП по периферії при слабкій активності в центрі ураження). КТ найбільш корисна для оцінки розмірів та локалізації внутрішньокісткового та позакісткового компонентів в анатомічно складних областях. При КТ і МРТ виявляються чітко окреслений фокус ураження (часто з дольчатыми обрисами), здуття кістки та септи, що відмежовують окремі порожнини кісти. При МРТ на Т2 зваженому зображенні виявляються також солітарний або множинні рівні між шарами рідини з різною щільністю або магнітно-резонансним сигналом, що обумовлено осіданням продуктів розпаду гемоглобіну. Хоча на Т1 зваженому зображенні такі рівні виявляються рідше, підвищений сигнал на Т1 зваженому зображенні як під рівнями, так і над ними підтверджує наявність метгемоглобіну в рідині. Горизонтальні рівні можуть спостерігатися і при вторинних аневризмальних кістках у різних пухлинах. Навколо ураження і по ходу внутрішніх септ часто виявляється тонка чітко окреслена облямівка зниженого сигналу, ймовірно обумовлена фіброзною тканиною. Після запровадження контрастного засобу спостерігається посилення сигналу внутрішніх септ.
При великих кістах та їх поверхневому розташуванні можливі ознаки набряку м'яких тканин, що оточують, за даними МРТ. Значення МРТ полягає в тому, що вона дозволяє:
- встановити діагноз у випадках з невизначеною чи підозрілою картиною на рентгенограмах (до 40% випадків);
- планувати біопсію солідного компонента, коли це втручання є вирішальним у диференціальній діагностиці;
- раніше виявляти післяопераційні рецидиви.
Диференційна діагностика
У кістках кистей і стоп АКК характеризується центральним розташуванням у кістки та симетричним здуттям, і її доводиться диференціювати з енхондромою та кістковою кістою, при яких зазвичай менше виражено здуття, а також з бурою пухлиною, що супроводжує гіперпаратиреоїдну остеодистрофію, та іншими ураженнями. При залученні епіфіза аневризмальної кісти кістки може нагадувати ДКО, відрізняючись від неї більшим ступенем здуття, а у дітей також періостальною реакцією у країв фокусу ураження. Тим не менш, точне розмежування АКК та ДКО може спричинити труднощі. При цьому потрібно враховувати, що АКК найчастіше зустрічається в скелі, що не дозрів, тоді як ДКО майже без винятків - після завершення зростання кісток.
При ураженні хребця характерна рентгенологічна картина АКК, коли пухлина обмежена лише поперечним або остистим відростком хребця, хоча подібні зміни можуть спричинити остеобластому та гемангіому. Важче відрізнити від злоякісних пухлин інші локалізації аневризмальної кісти кістки, що супроводжуються вираженим м'якотканим компонентом, - у кістках таза, ребрах, лопатці та грудині.
При МРТ поряд з кістозним може виявлятись також солідний компонент, що не спростовує діагноз первинної АКК, але потребує диференціальної діагностики з телеангіектатичною остеосаркомою та вторинною АКК.
Кіста яєчника являє собою невелике порожнє утворення (випинання у вигляді мішечка), заповнене рідиною. Зазвичай кісти розвивається в яєчнику жінки з фолікула, що дозріває. Більшість кіст яєчників не становлять жодної небезпеки для здоров'я жінки, не вимагають ніякого лікування і самостійно проходять протягом кількох менструальних циклів. У поодиноких випадках кіста яєчника може ускладнитися розривом або кровотечею, може перекрутитися або тиснути на сусідні органи, що вимагає надання адекватної медичної допомоги (хірургічна операція видалення кісти).Що таке кіста яєчника?
Кіста яєчника це округле випинання, яке утворюється на поверхні яєчника. Анатомічно кіста яєчникам є тонкостінною порожниною, заповненою рідиною. Розміри кісти яєчників можуть досягати від кількох сантиметрів до 15-20 см у діаметрі. У цій статті йтиметься лише про функціональні кісти яєчника, які формуються з дозрівають фолікулів. Крім функціональних кіст, на які припадає більше 90% всіх випадків кіст яєчників, можуть існувати також дизонтогенетичні кісти (див. нижче), які утворюються в процесі порушення формування та росту яєчників та кісти-пухлини, які будуть докладніше описані у розділі Рак яєчників. Кісти яєчників також слід відрізняти від синдрому полікістозних яєчників, при якому причини появи кіст яєчників та методи їх лікування значно відрізняються від таких у разі функціональних кіст яєчників.Як з'являються функціональні кісти яєчника?
Кожна здорова жінка має два яєчники, в яких містяться і поступово дозрівають яйцеклітини (жіноча статева клітина). Яєчники розташовуються з двох боків від матки та з'єднуються з останньою за допомогою маткових труб. Розміри одного яєчника приблизно дорівнюють розмірам волоського горіха. Як правило, у кожному менструальному циклі дозріває та вивільняється по одній яйцеклітині. До вивільнення яйцеклітина росте у спеціальній порожнині (мішочку) - фолікулі. Розміри зрілого фолікула становлять близько 5-10мм. У середині менструального циклу фолікул розривається (розрив фолікула зветься овуляція) і яйцеклітина вивільняється в маткові труби, де вона може бути запліднена сперматозоїдами. При ультразвуковому обстеженні здорових яєчників, до моменту овуляції, у кожному яєчнику можна помітити кілька невеликих кіст - це фолікули, що дозрівають. У момент овуляції луснуть лише один або два фолікули. У деяких випадках, з невідомих причин, в фолікулі, що дозріває, накопичується велика кількість рідини, за рахунок чого він сильно збільшується в розмірах. Такі збільшені фолікули називаються фолікулярними (функціональними) кістами. Якщо фолікул не розривається і яйцеклітина не вивільняється, фолікулярна кіста може зберегтися і рости ще на деякий час, проте протягом кількох циклів її зростання сповільнюється, вона зменшується та зникає.
Після розриву фолікула та вивільнення яйцеклітини на місці фолікула утворюється «жовте тіло» — ділянка тканин яєчника, що активно виробляє прогестерон. У жовтому тілі, так само як і в фолікулі, що дозріває, може накопичуватися рідина. У такому разі формується кіста жовтого тіла. Кісти жовтого тіла так само як і фолікулярні кісти зазвичай проходять самі по собі, поступово зменшуючись у розмірах. Якщо кіста фолікула або жовтого тіла з якоїсь причини наповнюється великою кількістю крові (наприклад, розрив кровоносної судини усередині кісти), тоді кіста називається геморагічною.
Які можуть бути кісти яєчника?
Переважна більшість кіст яєчника є доброякісними утвореннями, тобто є пухлинами, здатними до агресивного зростання. Тільки в дуже поодиноких випадках кісти яєчників, як уже було сказано вище, можуть бути ознаками раку яєчника. Найбільш поширеним видом доброякісної кісти яєчника є функціональна кіста. Функціональні кісти можуть утворитися з фолікула або жовтого тіла:Фолікулярна кіста:формується від початку менструального циклу до моменту овуляції і може зрости приблизно до 5 см у діаметрі. Розрив такої кісти може викликати різкий біль у ділянці яєчника (біль у низу живота, що віддає у поперек). Фолікулярні кісти проходять самі по собі, без лікування протягом декількох місяців. У подібних випадках роль лікаря обмежується спостереженням за станом жінки та за розвитком кісти. Кіста жовтого тіла:з'являється після вивільнення яйцеклітини з фолікула (після овуляції). Як було зазначено вище, після вивільнення яйцеклітини, фолікул перетворюється на «жовте тіло». У деяких випадках жовте тіло може наповнитися рідиною або кров'ю і зберегтися в яєчнику на більш тривалий час. Кіста жовтого тіла, як правило, знаходиться лише на одному яєчнику і не викликає жодних симптомів. Геморагічна кіста:з'являється внаслідок крововиливу всередині фолікулярної кісти, що сформувалася, або кісти жовтого тіла. Геморагічні кісти характеризуються появою болю у животі, із боку яєчника, у якому перебуває кіста.Інші види доброякісних кіст яєчників включають:
Дермоїдна кіста:це дизонтогенетична кіста, яка зазвичай з'являється у молодих жінок і може досягти до 15 см в діаметрі. Дермоїдна кіста є доброякісною пухлиною. Усередині неї іноді можуть бути тканини кістки, волосся або хряща. Подібні кісти по-різному відображаються на УЗД, проте вони дуже добре видно на комп'ютерній томографії або ЯМР. Дермоїдна кіста може ускладнитися запаленням або перекручуванням, що може спричинити різкий біль у животі та вимагає проведення термінового хірургічного втручання. Ендометріома:може з'явитися у жінок, які страждають на ендометріоз і утворюється в яєчнику з тканин ендометрію (внутрішня слизова оболонка матки). Розмір ендометріоми може варіювати від 2 до 20 см. На тлі ендометріоми в період менструації може виникнути сильний біль у животі. Полікистозноподібний яєчник:характеризується збільшенням розмірів яєчників із множинними невеликими кістами на зовнішній стороні яєчника. Подібне явище зустрічається як у здорових жінок, так і у жінок, які страждають на певні ендокринологічні захворювання. Слід зазначити, що синдром полікістозоподібного яєчника відрізняється від синдрому полікістозних яєчників. Кістозна аденома (кістаденома, цистаденома):є видом доброякісної пухлини, що утворюється із тканин яєчника. Цистаденома може досягти дуже великих розмірів – до 30 см у діаметрі та більше.
Причини появи кісти яєчника
Ризик розвитку кіст яєчників вищий у таких ситуаціях:Симптоми та ознаки кісти яєчника
Як правило, кісти яєчника не викликають жодних симптомів і виявляються під час звичайного УЗД обстеження органів малого тазу. Однак, у деяких випадках кіста яєчника може виявлятися наявністю однієї або кількох з наступних ознак:
- Біль унизу живота, який може з'явитися і зникнути раптово. Біль може бути дуже сильним і гострим
- Нерегулярні менструації
- Відчуття тяжкості чи тиску у животі чи тазу
- Тривалий біль унизу живота під час менструації
- Біль унизу живота після енергійного тренування або після статевого акту
- Біль чи відчуття здавлювання під час сечовипускання чи спорожнення кишечника
- Періодична нудота та блювання
- Біль у піхву та кров'яні виділення з піхви
- Безпліддя
Коли потрібно звернутися до лікаря?
Якщо ви знаєте, що у вас є або була кіста яєчника, необхідно обов'язково звернутися до лікаря, якщо у вас спостерігається:
- Підвищена температура тіла (38,5°С і вище)
- Незвичайний біль у ділянці живота чи тазу
- Нудота чи блювота
- Слабкість, запаморочення чи втрата свідомості
- Блідість
- Надзвичайно рясні або нерегулярні менструації
- Незвичайне збільшення об'єму живота через незрозумілу причину
- Біль у животі на фоні прийому антикогулянтів, наприклад, варфарин
- Надмірне зростання волосся на обличчі (за чоловічим типом)
- Підвищений або знижений артеріальний тиск
- Підвищена спрага або рясне сечовипускання
- Нез'ясовна втрата ваги
- Прощупується освіта в животі
Діагностика кісти яєчника
Для того, щоб виявити наявність кісти яєчника, можна провести наступні медичні дослідження:- Трансвагінальне ультразвукове обстеження. За характером зображення кісти на УЗД можуть бути прості кісти (наповнені тільки рідиною), комбіновані кісти (з вмістом рідини, так і твердих тканин) і тверді кісти (що містять тільки тверді тканини).
- Комп'ютерна томографія та ЯМР: якщо за результатами УЗД неможливо уточнити тип кісти, лікар може призначити обстеження КТ або ЯМР, які дозволяють більш точно оцінити структуру освіти.
- Лапароскопічна операція: за допомогою лапароскопії можна не тільки побачити кісту яєчника, але в деяких випадках і видалити її.
- Аналіз на маркер СА-125: даний аналіз крові виявляє речовину під назвою СА-125 – онкомаркер, пов'язаний із раком яєчників. Подібний аналіз проводиться для того, щоб визначити природу виявленої в яєчниках освіти та уточнити, чи вона не є злоякісною пухлиною. У деяких випадках з підвищенням рівня СА-125 у крові можуть асоціюватися і доброякісні утворення, тому тільки на основі результатів даного аналізу неможливо поставити точний діагноз раку яєчників.
- Аналізи на гормони: при підозрі на гормональні порушення, які могли призвести до формування кісти, лікар може призначити аналізи на ЛГ, ФСГ, естрадіол і тестостерон.
- Виявлення вагітності: лікування кісти яєчника у вагітних жінок та у невагітних відрізняється. Необхідно також виключити позаматкову вагітність, оскільки симптоми кісти яєчника можуть бути схожими на симптоми позаматкової вагітності.
- Пункція заднього склепіння піхви (дугласова кишені): даний аналіз складається із забору рідини із заднього склепіння піхви за допомогою голки, введеної через стінку піхви ззаду шийки матки. Таке обстеження проводиться дуже рідко, за підозри на розрив чи кровотечу з кісти яєчника.
Лікування кісти яєчника
Функціональні кісти є найпоширенішим видом кісти яєчника і, зазвичай, не вимагають ніякого лікування. Хірургічному видаленню підлягають тільки кісти розміром більше 10 см, або кісти, які не проходять самі протягом 3 менструальних циклів. У разі ускладнення кісти яєчника (розрив, перекручування, стискання сусідніх органів) також необхідно провести операцію. В даний час більшість операцій з приводу кіст яєчника проводяться лапароскопічним методом, який залишає на животі хворий лише кілька невеликих ранок, які швидко гояться без помітних слідів.Кісти яєчника та оральні контрацептиви
Деякі фахівці вважають, що ризик появи деяких видів кіст яєчників (функціональних кіст) можна знизити за допомогою гормональних протизаплідних таблеток, так як їх механізм дії входить придушення овуляції. Якщо у вас існує схильність до утворення кісти яєчника, можливо, лікар запропонує вам приймати протизаплідні таблетки, оскільки вони пригнічують овуляцію і можуть знизити ризик появи кісти. Також протизаплідні таблетки можуть зменшити розмір функціональної кісти.Як можна полегшити біль, спричинений кістою?
Іноді кіста яєчника може викликати сильний, постійний біль. Для полегшення болю при кисті яєчника можна використовувати знеболювальні препарати, такі як парацетамол або ібупрофен. Деяким жінкам добре допомагає полегшити біль гаряча ванна або грілка (пляшка з гарячою водою), прикладена до місця найбільшого болю. Це допомагає розслабити м'язи та зняти напругу. Такий спосіб використовується для полегшення хворобливих менструацій. Використовуючи цей спосіб, будьте обережні та ставте грілку на одяг, а не на шкіру, щоб уникнути появи опіків. По можливості, рекомендується обмежити фізичну активність і виключити різкі рухи, стрибки, енергійні вправи, щоб уникнути розриву або перекручування кісти великого розміру.Спостереження за еволюцією кісти
Після виявлення кісти ведеться спостереження її зростанням. Для спостереження за кістою регулярно проводиться ультразвукове обстеження (як правило, одразу після менструації). Якщо кіста зберігається протягом більше трьох менструальних циклів, можливо лікар запропонує хірургічне втручання для видалення кісти та уточнення її природи.Прогноз лікування кісти яєчника
Прогноз для жінки з кістою яєчника залежить від виду та розміру кісти, а також від її віку. У переважній більшості випадків кісти яєчників є доброякісними утвореннями та проходять без жодного лікування.Вік: розвиток функціональної кісти яєчника тісно пов'язаний із гормональною стимуляцією функції яєчників. Імовірність появи кісти яєчника найбільш висока у жінок дітородного віку, які мають менструацію. У жінок після менопаузи існує мала ймовірність розвитку функціональної кісти яєчника і підвищений ризик появи злоякісних утворень. Тому, в період постменопаузи рекомендується видалення будь-якої кісти розміром більше 2-5 см. Розмір і форма кісти: як правило, функціональні кісти мають не більше 5 см в діаметрі і містять лише одну камеру (порожнину), заповнену рідиною. Стінка кісти зазвичай тонка, а внутрішня сторона стіни гладка. Всі ці характеристики можна побачити за допомогою ультразвукового трансвагінального обстеження. У таких випадках кіста вважається функціональною і не вимагає втручання.
Зв'язок кіст яєчника з безпліддям та вагітністю
У більшості випадків функціональні кісти яєчників не порушують дітородну здатність жінки. Виникнення вагітності у жінки з функціональною кістою яєчника, як правило, призводить до швидкого зменшення та зникнення кісти. У період вагітності функціональні кісти яєчників виникають дуже рідко.Частота пухлин (однорідних та неоднорідних утворень) у яєчнику становить від 19 до 25 відсотків від усіх новоутворень статевих органів у жінок. При діагностуванні справжньої пухлини у цій галузі виступає показанням до проведення термінового обстеження та направлення до стаціонару на можливе хірургічне лікування.
Найбільш поширеними кістами яєчників є фолікулярні утворення та кісти жовтого тіла. Розберемо їх докладніше.
- Фолікулярна кіста є однокамерним рідинним утворенням, що розвивається через ановуляцію домінантної яйцеклітини.
- Кіста жовтого тіла є скупченням серозної рідини в області фолікула, що овулює.
Діагностика кісти яєчників заснована на бімануальному обстеженні, ультразвуковому дослідженні з подальшим доплерографічним обстеженням струму крові в стінці та самої пухлини, магніторезонансна та комп'ютерна томографія, також проводиться лікувально-діагностична лапароскопія. Крім того, можливе виявлення у сироватці крові онкомаркерів СА19-9, СА-125.
Для диференціального діагностування рідинних новоутворень яєчників важливу роль відіграє ультразвукове дослідження. По периферії фолікулярні кісти яєчників завжди мають яєчникову тканину. Діаметр кіст знаходиться в межах від 30 до 100 мм. Фолікулярна кіста, як правило, є одиночним утворенням з тонкою капсулою, а також однорідним анахогенним вмістом. За кістою завжди є акустичний ефект посилення УЗ сигналу. Часто вони поєднуються із симптомами гіперплазії ендометрію.
У більшості випадків фолікулярні кісти мимоволі зникають протягом 2-3 місячних циклів, тому при їх діагностуванні у процесі УЗД слід динамічне спостереження з обов'язковим проведенням ехобіометрії кісти. Подібна тактика викликана необхідністю профілактики можливого перекруту яєчника.
Жовте тіло на початок наступних місячних регресує. На ехограмі кіста жовтого тіла розташовується збоку, ззаду або вище за матку. Розмір кіст коливається в межах 30-65 мм в діаметрі. Виділяються чотири типи внутрішньої структури цього виду кісти:- Анехогенна однорідна освіта з численними або поодинокими неповними або повними перегородками, що мають неправильну форму;
- Анехогенне однорідне утворення з пристінковими сітчастими або помірною щільністю гладкими структурами, діаметр яких становить 10-15 міліметрів;
- неоднорідна освіта в яєчнику, у структурі якого виявляється зона середньо-і дрібносітчастої будови середньої ехогенності, розташована пристінково (кров'яні згустки).
На ехограмах ендометріоїдні кісти виявляються новоутворення помірно овальної або округлої форми розміром 8-12 мм в діаметрі, з гладкою внутрішньою поверхнею. Відмінні ехографічні ознаки ендометріоїдних кіст полягають у високому рівні ехопровідності, нерівномірно потовщених стінках кістозного новоутворення (від 3 до 6 міліметрів) з внутрішньою гіпоехогенною структурою, яка містить численні точкові компоненти - дрібнодисперсну завис. Розмір ендометріоїдної кісти збільшується на 5-15 міліметрів після місячних. Ендометріоїдна кіста дає ефект подвійного контуру, і навіть дистального посилення, тобто. посилення далекого контуру.
Слід зазначити, що патогномонічні особливості дермоїдної кісти полягає у неоднорідності її структури та відсутності динаміки ультразвукового зображення кісти. У порожнині такого неоднорідної освіти у яєчникунерідко візуалізуються структури, які характерні для скупчень жирової тканини, волосся (поперечна смугастість), а також елементів кісток. Типовим ехографічним показником дермоїдних кіст виступає наявність розташованого ексцентрично гіперехогенного округлого утворення в порожнині кісти.
Лікування
Великі ендометріоїдні та дермоїдні неоднорідні утворення яєчниківзазвичай підлягають оперативному лікуванню.
Лікувальна тактика при діагностуванні кіст жовтого тіла, а також невеликих (до 5 сантиметрів) фолікулярних кіст є вичікувальною, оскільки більшість таких утворень протягом кількох місячних циклів схильні до зворотного розвитку самостійно, або на тлі гормональної терапії. Освіта більше 5 сантиметрів у діаметрі зазвичай стають толерантними до гормональної терапії через наявність деструктивних змін у їх внутрішній будові, що виник у результаті підвищеного тиску в кісті.
Коли рідинне новоутворення зберігається незмінним або збільшується на тлі гормональної терапії, тоді показано проведення оперативного втручання – лапароскопічної цистектомії або резекції яєчника в межах здорових тканин.
Після операції всім пацієнткам показано використання комбінованих оральних контрацептивів протягом 6-9 місяців. З фізіотерапевтичних методик лікування використовують ультразвук, озокерит, бруду, сульфідні води. З трохи меншою ефективністю впливає електрофорез цинку, СМТ гальванічним або флюктуючим струмом. Бажано провести три курси електрофорезу та два курси впливу іншими факторами.
Тема була піднята тут - тільки заглухла зовсім... а шкода... тема цікава. Адже кісти - одна з патології, що найчастіше зустрічається в гінекологічній практиці. Всі лікарі УЗД стикалися з такою дилемою – на яєчнику виявлено кісту з неоднорідним вмістом, що може бути – ендометріоїдна; фолікулярна, ускладнена крововиливом чи запаленням; кіста "жовтого тіла"; текалютеїнова; тератодермоїдна із вмістом у вигляді рідкого жиру! Адже для подальшої тактики важливо встановити яка саме це кіста. Як ви, шановні колеги, їх диференціюєте, особливо це актуально для ендометріодних кіст? Ну, акули діагностики:), висловлюйтеся!
Всі лікарі УЗД стикалися з дилемою: кіста яєчника.
Якщо серйозно і по суті; я постараюся накидати пару думок на цю тему, у мене багато джерел англійською; спробую перекласти російською.
З приводу акул діагностики: ми що, такі страшні та кровожерливі??))))))
Ендометріодина кіста. УЗ диф. діагностика.
Як і обіцяв; нарешті знайшов час висвітлити за запитом колеги на тему ендометріоїдна кіста та її УЗ диф. діагностика. Для початку я хочу опублікувати витяг з чудової книги УЗД у Гінекології С.Г. Хачкурузов СБП 1999 ЕЛБІ. Ця одна з небагатьох російськомовних книг з тематики, яку я дуже люблю і вважаю чудовим посібником для лікарів УЗД займаються візуалізацією в гінекології. Трохи згодом, коли з'явиться ще час, я розмістю тексти із західних джерел. Буду радий будь-якому доповненню, коменту чи заперечення на цю тему. У суперечці народжується істина!
Ендометріодина кіста:
За частотою виявлення, ендометріоїдні кісти (ЕК) стоять на третьому місці після фолікулярних та серозних кіст. ЕК спостерігаються у жінок у репродуктивному періоді, вони вкрай рідкісні до початку статевої зрілості та у жінок > 50 років. 75% цього захворювання посідає період від 25 до 40 років. Основним клінічним симптомом є больовий синдром: болючі місячні, постійні болі внизу живота або попереку. Рідше болючі відчуття при статевих контактах. Порушення місячних у вигляді мено- та метрорагій зустрічається у 30-47% випадків.
У переважній більшості випадків ЕК визначаються з одного боку, як правило, локується однокамерне кістозне утворення з рідким вмістом. На відміну від серозних і псевдомуцинозних, ЕК розташовуються в одній з параметральних областей, або позадиматочном просторі. Часто вдається одночасно отримати зображення самої кісти, матки та сечового міхура. Форм кіст правильна; округла, значно рідше овальна. Товщина стінок неоднакова у різних учстках кісти (від 2 до 6 мм) і іноді досягає 8 мм. Ехоплотність стінки у цих місцях низька чи середня. Товщина стінок залежить від тривалості існування патології, визначається вираженістю пристінкових скупчень згустків та тромботичних мас, що осідають на внутрішній стінці кісти. Зовнішній контур кісти чіткий і рівний, лише в 20% випадків є обмежена тяжкість через спайки. Внутрішній контур у 60% спостережень нерівний за рахунок внутрішньокістозних включень, 40% -рівний. Розміри ЕК варіюють від 40 до 100 мм у діаметрі. У порожнині кісти міститься рідина неоднорідної ехоструктури внаслідок множинних тонких (товщиною не більше 2 мм) ехопозитивних включень лінійної, кільцеподібної та дугоподібної форми (у всіх пацієнток спостерігається поєднання зазначених конфігурацій включень). Це включення мають дифузний характер, і зливаючись один з одним, формують своєрідну "ніжну" дрібнокомірчасту структуру, описану у всіх посібниках з УЗ-діагностики. У половині випадків осередки видно у всіх відділах кісти, в інших випадках локуються в деяких її ділянках, займаючи не менше 30% обсягу порожнини. Форма осередків витягнута, довжиною від 2-3 до 8 мм, або округла 2-6 мм у діаметрі, ехоплотність їх стін низька, рідше середня. Дрібно-коміркова внутрішня структура, що нагадує "бджолині стільники", характерна для кіст даної етіології і зустрічається у 65-70% хворих. Динамічне ехографічне спостереження в межах одного циклу дозволяє зареєструвати збільшення об'єму порожнини ЕК під час або відразу після місячних, спричиненого свіжим припливом менструальної крові.
Яєчник за патологічного вогнища не локується. Матка в 20% випадків дифузно збільшена в розмірах до 5-6 тижнів вагітності, без зміни форми та структури міометрії. У половини пацієнток ендометрій виражений дещо більшою мірою, ніж слідує за терміном менструального циклу, з елементами нерізко вираженої гіперплазії. Інтактний яєчник помірно збільшений, містить множинні дрібні фолікули. Нерідко спостерігається ановуляторний менструальний цикл із відносно регулярним формуванням фолікулярних кіст. Поєднання ЕК з іншими формами ендометріозу відмічено у 17% хворих.
У 30-35% випадків своєрідних ехопозитивних елементів у просвіті ендометріальної кісти не виявляється, що зустрічається у дівчат та молодих жінок із нещодавно сформованою патологічною порожниною. У таких спостереженнях структура вмісту кіст однорідна та анехогенна.
Ендометріоїдним кістам властива вторинна запальна перифокальна реакція, що призводить до виникнення спайкового процесу в навколишніх тканинах.
Диференційна діагностика
При виявленні пористих ехоструктур у всіх відділах рідинного утворення, диференціально-діагностичних труднощів не виникає, тому що така картина спостерігається тільки при ЕК. Тоді коли пориста структура виявляється лише у частині порожнини кісти, слід проводити диф. діагностику з абсцесом, що містить ехопозитивні включення (детрит, фібрин) та з тератодермоїдною кістою.
При абсцесах болі є постійними, нерідко є ознаки септичного стану. Товщина стін абсцесу однакова на всьому протязі, досягає 3-4 мм. Вміст представлений неоднорідними, аморфними ехопозитивними включеннями, що змінюють своє положення при зміні положення пацієнтки.
При тератодермоїдних кістах специфічних симптомів немає. У нижньо-медіальній частині кістозного утворення є потовщення стінки від 7 до 14 мм з високою ехопщільністю (тубер або бугор). Вміст представлений волокнистими ехопозитивними включеннями високої щільності, між якими видно дрібні ехонегативні ділянки. Товщина включень 2-5 мм, при зміні положення пацієнтки структура не змінюється. Волокнисті внутрішні структури зазвичай пов'язані з бугром.
У тих випадках (30-35%) коли дрібнокоміркових структур у просвіті ендометріоїдної кісти не видно, необхідно проводити диференціальну діагностику з фолікулярними та "простими" серозними кістами. На відміну від фолікулярних, ендометріоїдні кісти мають щільніші і товстіші стінки, не зникають після місячних, не змінюють своєї форми при зміні положення пацієнтки, яєчник на стороні ураження не видно. "Прості" серозні кісти можуть мати такі ж УЗ-характеристики, як і ендомериоїдні утворення з однорідним вмістом, але в більшості спостережень локалізуються над маткою, іноді дуже високо, і часто зміщуються при компресії через черевну стінку або при зміні положення.
ендометріоїдні кісти
Дякую Маріо за відповідь! Мені теж дуже подобаються публікації Хачкурузова, рекомендую... Але дозволю собі трохи посперечатися: "При виявленні комірчастих ехо-структур у всіх відділах рідинної освіти, диференційно-діагностичних труднощів не виникає, тому що така картина спостерігається тільки при ЕК.." - не Зовсім так. Абсцес - тут найпростіше - ознаки перипроцесу, специфічна клініка, різка болючість при компресії датчиком .... все, сподіваюся, стикалися - там труднощів не виникає. Тератодермоїдні кісти - "У нижньо-медіальній частині кістозного утворення є потовщення стінки від 7 до 14 мм з високою ехопщітністю (тубер або бугор)" - дійсно так, одна з головних ознак дермоїду; крім того, можна виявити похідні шкіри... але часто буває, коли дермоїд містить рідкий жир, і ніякого бугра там немає...(у мене було кілька таких випадків). Кіста теж має товсті стінки, і великодисперсний пористий вміст. "На відміну від фолікулярних, ендометріоїдні кісти мають більш щільні та товсті стінки" - так, якщо кіста не ускладнена крововиливом або запаленням, інакше - теж може бути товста стінка... "не зникають після місячних..." - фолікулярні теж можуть бути кілька місяців і не зникати після 1-3 циклів... "Прості" серозні кісти можуть мати такі ж УЗ-характеристики, як і ендомеріоїдні утворення з однорідним вмістом, але в більшості спостережень локалізуються над маткою, іноді дуже високо..." - Нещодавно хірурги прислали жінку, у якої прощупувався хворобливий інфільтрат нижче пупка - на узі - кіста, з неоднорідним дисперсним вмістом, товстими стінками і ознаками гострого запалення... прооперована - тератодермоїдна кіста... Цього року, в Судаку, на доп. цікава доповідь з диф. діагностики ендометріоїдних кіст за ефектом "акустичної течії". Опитував на практиці .... дійсно, хороша "працююча" методика. Але .... (як завжди:) - вона застосовна тільки при ТБ -узд. В ендометріоїдній кісті немає течії, але це видно тільки при ТБ... (за винятком рідкісних випадків, коли пацієтка худа і кіста розташована "високо" - можна "підійти" лінійкою на високій частоті). А що робити, якщо ТБ датчика немає! Повірте - так часто буває, не кожна лікарня, особливо - невеликі, не можуть собі дозволити купити весь комплект датчиків (маючи конвекс і лінійку - вже щастя...) банальна правда життя.....:(Шановні лікарі! Поділіться досвідом можна абдомінальним обстеженням віддиференціювати ендометріоїдну кісту?
У плані диф. діагнозу ендометріоїдної кісти.
Вкотре переконуюсь, що наука та розумні книжки це добре, а щоденна, рутинна практика трохи відрізняється. Я вірю в те, що наш підхід як діагностів щодо будь-яких новоутворень повинен базуватись не на принципі виставлений діагноз повинен якомога ближче (і частіше) відповідати морфологічному висновку, а на усвідомленні: треба написати такий висновок, у результаті якого пацієнт одержати адекватну медичну допомогу.
У плані диф. діагнозу ендометріоїдної кісти від фолікулярної кісти з крововиливом, особисто я орієнтуюсь на товщину стінки, при ендометрі. кисті вона все-таки товстіша. Щодо тератодермоїдних кіст з рідким жиром, я згоден, що в таких випадках віддиференціювати ендометр. кісту складніше (ми говоримо про транс-абдомінальне УЗ-сканування), але! В обох випадках рекомендація буде оперативним лапароскопічним втручанням, і це буде правильною тактикою щодо пацієнток. Те, що морфологічний висновок може не збігтися з нашим, вже не буде фатальною помилкою, навпаки. У разі ендометріозу дагноз буде остаточно верифікований, у разі дермоїду-кіста видалено без наслідків.
N.B.І останнє, у гінекології як стандарт уже давно панує ТБ-дослідження, і тут не треба це доводити нікому. Якщо у вас немає датчика, треба прагне його придбання, думаю що "ціна" здоров'я пацієнтів набагато вища за матеріальні витрати на транс-вагінальний датчик.
УВ. gadgibes! Повертаю Вас
УВ. gadgibes! Повертаюся в минулий рік. Поділіться Вашими роздумами (на Вашому досвіді трансабдом.ісл) з приводу диф.д-ки ендометріодидних і гемор. кіст.На сайті http://www.sono.nino/ru/publish/gintum/html є цікава стаття про геморр.кісти в дитячій патології.У нас так само практикуємо спостереження на тлі лікування.Був випадок виставлення ендометріоїдної кісти,але, місяць опісля ... зникла, значить це була геморр.кіста. Так, що питання цікаве, поділіться своїми практичними (і наочними) міркуваннями. Дякую.
Loading...