Гіперпаратиреоз: симптоми та лікування у жінок. Сучасні уявлення про етіологію, патогенез, клінічну картину, діагностику та лікування первинного гіперпаратиреозу.

ПОРАДАЩоб зробити об'єкти на екрані більшим натисніть одночасно Ctrl + Плюс, а щоб менше натисніть Ctrl + Мінус

Гіперпаратиреоз – захворювання, спричинене ендокринологічними порушеннями, які провокують збільшення секреції гормонів паращитовидних залоз. Характеризується суттєвим порушенням обмінних процесів кальцію та фосфору. Внаслідок цього порушення кістки стають крихкими, збільшується ризик їх ушкоджень та переломів.

Розрізняють первинну, вторинну, і навіть третинну форми захворювання. Аліментарний гіперпаратиреоз зустрічається лише у ветеринарній практиці.

Поговоримо ж на www.сайт про те, як проявляється гіперпаратиреоз, лікування його яке, в чому його причини, які рекомендації фахівців з хвороби – про все це і піде наша сьогоднішня розмова:

Причини, симптоми захворювання

Первинний гіперпаратиреоз (хвороба Реклінгхаузена):

Причини

Найчастішою причиною цієї форми вважається наявність солітарної аденоми паращитовидної залози або, інакше, паратироми. Рідше причиною виникнення первинної форминазивають множинні аденоми. Ще рідше – рак паращитовидної залози. Дана форма захворювання частіше діагностується у дорослих, але іноді може виникати у дітей та людей похилого віку.

Необхідно відзначити, що первинний гіперпаратиреоз спостерігається при синдромах множинних ендокринних неоплазій.

Про те, як проявляється первинний гіперпаратиреоз (симптоми)

Хвороба може не проявляти себе довгий час, оскільки розвивається безсимптомно. Це притаманно початкової стадії, коли рівень кальцію підвищений незначно. З розвитком хвороби виникає характерна симптоматика. Можуть розвиватися важкі ускладнення, наприклад, гіперкальціємічний криз.

Однак найчастіше дана формапроявляється наступною симптоматикою:

Зміни кісткової тканини: підвищується крихкість кісток, виникають часті переломи. Іноді може спостерігатись зменшення росту хворого;

Сечокам'яна, нирковокам'яна хвороба;

Підвищений рівень іонізованого кальцію, виражена кальціурія; прояви тяжкої гіперкальціємії;

Вісцеральні ускладнення первинної форми гіперпаратиреозу: фіброзний періостит, нефрокальциноз;

Вторинний та третинний гіперпаратиреоз

Вторинну гіперфункцію та гіперплазію паращитовидних залоз, що протікає на тлі тривалої гіпокальціємії, гіперфосфатемії називають вторинним гіперпаратиреозом.

Для третинного характерно розвиток аденоми паращитовидних залоз, що протікає на тлі триваючого довгий часвторинного гіперпаратиреозу.

Причини вторинного гіперпаратиреозу

Основними причинами вторинної формиПатологію називають хронічну ниркову недостатність, а також деякі захворювання травної системи.

Як виявляються третинний та вторинний гіперпаратиреоз (симптоми)?

Клінічні ознаки вторинної та третинної форми аналогічні симптоматиці основного захворювання. Найчастіше виявляється хронічна ниркова недостатність (ХНН).

До специфічними ознакамиможна віднести:

Болючість кісток;

М'язову слабкість, артралгію;

Часті ушкодження, переломи, деформації кісток;

Характерним симптомом може бути кальцифікація артерій. Цей стан провокує ішемічні зміни. Виявляється утворенням періартікулярних кальцинатів на руках та ногах.

Також можливий розвиток кальцифікації кон'юнктиви. При поєднанні даної патології з рецидивуючим кон'юнктивітом виникає стан, який фахівці позначають як синдром червоного ока.

Як коригується третинний та вторинний гіперпаратиреоз (лікування)?

Терапія вторинної та третинної форми гіперпаратиреозу досить складна. При тяжких випадках призначають гемодіаліз, проводять трансплантацію нирок, що продовжує життя хворого приблизно на 10-15 років.

При призначенні медикаментозного лікування використовують препарат Рокальтрол. Одночасно здійснюють ретельний контроль кальцію, що виділяється з сечею. Призначають метаболіти вітаміну D, наприклад Кальцитріол, застосовують фосфатзв'язуючі препарати алюмінію.

При дуже високому рівні кальцію, а також за наявності вираженої симптоматики пацієнта обов'язково госпіталізують, після чого проводять лікування в умовах стаціонару. За наявності високої крихкості кісткової тканини, йому показаний суворий постільний режим, лікувальне харчування.

Якщо рівень кальцію підвищений незначно, характерні симптомивідсутні або виражені незначно, невідкладне медичне втручанняне вимагається. Пацієнт може проводити звичайне життя без обмежень працездатності. За рекомендацією лікаря пацієнту може бути показане лікувальне харчування. Його принципи завжди розробляються індивідуально.

З метою профілактики гіперпаратиреозу слід вчасно лікувати хронічне захворюваннянирок, травної системи. Більше бувати, займатися спортом, практикувати за допомогою сонячних та повітряних ванн. Дуже важливо уникати стресових станів. Будьте здорові!

Первинний гіперпаратиреоз (ПГПТ) - захворювання, розвиток якого пов'язано з надмірною секрецією паратиреоїдного гормону (ПТГ) і внаслідок цього з підвищенням вмісту кальцію в сироватці крові. ПГПТ є однією з причин гіперкальціємії - порушення обміну речовин, що проявляється підвищенням рівня кальцію в сироватці крові і супроводжується різним ступенем вираженості клінічною картиною. Крім ПГПТ гіперкальціємією супроводжуються злоякісні новоутворення(остеолітичні метастази злоякісних пухлин у кістки); псевдогіперпаратиреоз; сімейний ізольований гіперпаратиреоз; третинний гіперпаратиреоз; тиреотоксикоз; хронічна надниркова недостатність; феохромоцитома; ВІПома; захворювання системи крові (лейкоз, лімфома, мієломна хвороба, лімфогранулематоз); медикаментозні гіперкальціємії; переломи кісток; тривала нерухомість; гостра ниркова недостатність та сімейна гіпокальціурична гіперкальціємія.

Епідеміологія ПГПТ

ПГПТ - сама часта причинагіперкальціємії. Частота народження ПГПТ становить приблизно 25-28 випадків на 100 000 населення. Поширеність ПГПТ становить 0,05-0,1%, причому у жінок він зустрічається в 4 рази частіше, ніж у чоловіків. Приблизно половина всіх випадків захворювання припадає на вікову групу від 40 до 60 років, пік захворюваності - на 60-70 років. Таким чином, у групі жінок старше 50 років поширеність гіперпаратиреозу становить 1-2%. За останні 50 років клінічна картина цього захворювання зазнала суттєвих змін. У країнах Західної Європи та Північної Америкидо 1965 р. переважали маніфестні форми ПГПТ: 60% – патологія нирок, 25% – кісткової системи та лише 2% – асимптомна форма ПГПТ. До 1975 р. виявляли близько 50% ниркових форм, 15% - кісткових та 20% асимптомних або малосимптомних; до 1990 18% становила патологія нирок, кісткові прояви зменшилися до 2%, а частка асимптомних і м'яких форм ПГПТ зросла до 80%. У Росії її до 2000 року мало виявляли і лікували асимптомні і м'які форми ПГПТ, тоді як маніфестні, часто важкі форми ПГПТ діагностувалися у 85-90% випадків. За попередніми даними, отриманими у відділенні нейроендокринології та остеопатій ФГУ ЕНЦ Росмедтехнологій, серед 340 пацієнтів, що спостерігаються з приводу ПГПТ, частка маніфестних форм можна порівняти з часткою малосимптомних. Таким чином, простежується тенденція у бік збільшення питомої ваги м'яких та асимптомних форм ПГПТ та в Росії.

Етіологія та патогенез ПГПТ

ПГПТ обумовлений аденомою або гіперплазією та, рідше, карциномою навколощитовидних залоз(ОЩЖ). У більшості випадків виявляється солітарна паратирома (80-89%), рідше – множинні аденоми (2-3%), гіперплазія (2-6%) та рак ОЩЗ (0,5-3%). Гіперпаратиреоз, що супроводжується гіперплазією ОЩЗ або множинними аденомами, як правило, поєднується з спадковими синдромами: множинними ендокринними неоплазіями 1-го типу (МЕН-1), синдромом гіперпаратиреозу з пухлиною. нижньої щелепи, синдромом сімейного ізольованого гіперпаратиреозу та сімейною гіперкальціурією . Що стосується спорадичних форм, то, крім віку та статі, істотним фактором ризику є опромінення області шиї з діагностичною чи лікувальною метою.

Аденоми ОЩЖ зазвичай доброякісні. Відповідно до сучасних даних розвиток аденоми ОЩЗ пов'язаний з двома типами мутацій: I тип - мутація в мітотичному контролі та II тип - мутація механізму кінцевого контролю секреції ПТГ кальцієм. До моноклональних пухлин ОЩЖ відносять і аденоми, що спостерігаються при МЕН-1, спорадичної (несемейної) гіперплазії та вторинної або третинної гіперплазії ОЩЖ при хронічній ниркової недостатності(ХНН) та уремії .

В інших випадках під впливом різних факторів ( низький рівенькальцію або кальцитріолу) виникає популяція швидко проліферуючих клітин ОЩЖ, що може викликати гіперплазію або гіперпластичну аденому. У таких випадках розвивається поліклональна аденома.

Певна роль у мутації гена, що кодує ПТГ, належить специфічному PRAD1-гену, що відноситься до протоонкогенів і локалізується на плечі хромосоми 11q13, на якій також локалізується ген, що кодує ПТГ, - 11p15. В подальшому було доведено, що онкоген PRAD1 відноситься до циклінів - регуляторів клітинного циклу. Циклін А бере участь у регуляції S-фази, а циклін В - у регуляції С2-М-фази клітинного циклу. Ген білка PRAD1, або циклін D1, надмірно експресується в аденомах ОЩЗ.

У Останніми рокамивстановлено, що крім вищенаведених факторів утворення пухлин ОЩЖ, цьому сприяє мікросателітна нестабільність. Мікросателіти – це короткі тандемні повтори в поліморфних ділянках ДНК (зазвичай СА-повтори). Варіації кількості нуклеотидів, що тандемно повторюються, в пухлинах, але не в нормальній тканині називають мікросателітною нестабільністю. Мікросателітну нестабільність L. A. Loeb визначив як маркер мутагенного фенотипу при раку. Підтвердженням цієї концепції є дослідження, проведене М. Sarquis і співавт., в якому вперше було показано, що велика спорадична аденома ОЩЖ, видалена у дівчинки у віці 8,5 років, містила нестабільність 4 динуклеотидних маркерів в трьох різних локусах 1-й, 10 -й та 11-ї хромосоми.

Висловлюється припущення, що порушення фізіологічної дії вітаміну D є одним із факторів, що привертають до розвитку аденоми ОЩЗ. Це припущення було підтверджено дослідженням Т. Carling та співавт., які вважають, що рівень мРНК рецептора до вітаміну D був достовірно знижений при аденомах або гіперплазії ОЩЗ (42±2,8 та 44,0±4,0% відповідно) порівняно з його змістом у нормальних ОЩЖ. Знижена експресія гена рецептора вітаміну D, ймовірно, погіршує 1,25(ОН)2D3-опосередкований контроль паратиреоїдних функцій, і це має значення в патогенезі не тільки вторинного гіперпаратиреозу при хронічній нирковій недостатності, але й ПГПТ.

Клінічна картина ПГПТ

Клінічно ПГПТ може виявлятися безсимптомною формою, м'якою формою, клінічно маніфестуючою формою без ускладнень та клінічно маніфестуючою формою з розвитком ускладнень .

Розвиток клінічних проявівПГПТ обумовлено гіперкальціємією, яка є наслідком гіперсекреції ПТГ. При безсимптомній формі гіперкальціємія, як правило, помірна, а клінічні прояви неспецифічні.

Гіперкальціємія проявляється численними симптомами та ознаками захворювання, які можна представити наступними групами:

1) прояви системного характеру ( Загальна слабкість, дегідратація, кальцифікація рогової оболонки, м'яких та інших тканин);
2) порушення діяльності ЦНС (зниження концентрації уваги, депресія, психози, зміни свідомості - від сутінкової свідомостідо коми);
3) патологія кістково-м'язової системи(остеопороз, гіперпаратиреоїдна остеодистрофія, переломи, проксимальна міопатія);
4) розлади функції шлунково-кишкового тракту (нудота, блювання, анорексія, запор, біль у животі при панкреатиті та виразковій хворобі);
5) порушення функції нирок (поліурія, полідипсія, ізостенурія, зниження клубочкової фільтрації, нирковокам'яна хвороба, нефрокальциноз);
6) порушення функції серцево-судинної системи(Гіпертензія, укорочення інтервалу QT, підвищення чутливості до препаратів дигіталісу).

Розрізняють кілька клінічних (маніфестних) форм ПГПТ:

  • кісткову - остеопоротічну, фіброзно-кістозний остеїт, піджетоїдну;
  • вісцеропатичну - з переважним ураженням нирок, шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної системи;
  • змішану.

Поразка кісткової системи - один з постійних симптомівгіперпаратиреозу. Кісткові втрати в периферичному скелеті спочатку виявляються в кінцевих відділах трубчастих кістоквнаслідок переважання тут губчастої кістки. Ендостальна резорбція грає чільну роль при ПГПТ. Результатом цього процесу є розширення кістковомозкового каналу з витонченням кортикального шару. Раніше вважалося, що одним із найчастіших уражень кісткової системи при гіперпаратиреозі є генералізований фіброзно-кістозний остеїт, який спостерігали більш ніж у 50% хворих. В останні роки у зв'язку з більш ранньою діагностикою захворювання ці ураження кісткової тканини виявляють рідше (10-15%). Кісти та гігантоклітинні пухлини розташовуються, як правило, у довгих трубчастих кістках і виявляються при рентгенографії. Кісти також знаходять у кістках зап'ястя, ребрах, кістках тазу. Гігантоклітинні пухлини на рентгенограмах мають сітчасту структуруі характерний виглядбджолиних стільник. При гістологічному дослідженні уражень кісткової тканини виявляють зменшення кількості трабекул, збільшення багатоядерних остеокластів та заміщення клітинних та кістковомозкових елементів фіброваскулярною тканиною. Остеопоротичний варіант характеризується прогресуючим зниженням кісткової маси в одиниці об'єму кістки по відношенню до нормальному показникув осіб відповідної статі та віку, порушенням мікроархітектоніки кісткової тканини, що призводить до підвищеної крихкості кісток та збільшення ризику їх переломів від мінімальної травми і навіть без такої. При ПГПТ часто фіксують дифузне зниження мінеральної щільності кістки (МПК), яке важко відрізнити від вікового або постменопаузального остеопорозу. Вважається, що найчастіше виявлення остеопорозу пов'язане з ранньою діагностикою гіперпаратиреозу, коли процеси, характерні для фіброзно-кістозного остеїту, сформувалися ще не повністю. Ці дані відображають вплив невисокої концентрації ПТГ, що викликає дифузний остеолізис, а не локалізовану остеокластичну проліферацію. Поряд з цим у окремих хворих виявляють характерну субперіостальну резорбцію кісткової тканини, що найчастіше локалізується у фалангах пальців кисті. При цьому резорбція переважає над остеоутворенням, що знаходить своє відображення у зміні рівнів маркерів кісткової резорбції.

У більшості випадків у хворих з ПГПТ відбуваються зміни в кістках хребта, що характеризуються різним ступенем остеопорозу від незначної деформації хребців до характерного «риб'ячого хребця», іноді з переломами хребців. У цих випадках хворі вказують на зменшення зростання за час захворювання. У багатьох пацієнтів є скарги на біль у спині, що посилюються після фізичного навантаженняпри тривалому перебування в одному положенні (стоячи або сидячи). Нерідко при ПГПТ спостерігають ураження суглобів – хондрокальциноз (відкладення кристалів фосфатгідрату кальцію).

Вісцеральна форма з переважним ураженням нирок зустрічається більш ніж у 60% випадків первинного маніфестного гіперпаратирозу, іноді ураження нирок може бути єдиним його проявом та частіше протікає у вигляді сечокам'яної хвороби. У 13-15% випадків виявляються поодинокі камені, у 25-30% - множинні та в 30-32% випадків - конкременти в обох нирках. У випадках вісцеральних проявів гіперпаратиреозу, наприклад у вигляді сечокам'яної хвороби, хірургічне видалення каменю не призводить до одужання, конкременти можуть утворитися і в іншій нирці, а нерідко і в оперованій. Однак прогноз сечокам'яної хвороби після видалення аденоми ОЩЗ сприятливий, якщо не розвинулася хронічна ниркова недостатність. Конкременти в нирках при гіперпаратиреозі складаються з оксалату або фосфату кальцію.

При вісцеральній формі з переважним ураженням серцево-судинної системи ПГПТ супроводжується гіпертензією, кальцифікацією коронарних артерійта клапанів серця, гіпертрофією лівого шлуночка та відкладенням солей кальцію в м'яз серця та ін. Відкладення солей кальцію в серцевий м'яз може спричинити некроз міокарда з клінікою гострого інфарктуміокарда. У проспективному дослідженні Т. Stefenelli та ін. встановили, що ПТГ per se відіграє важливу роль у підтримці гіпертрофії міокарда. Після паратиреоїдектомії та нормалізації рівня кальцію в сироватці крові протягом 41 місяця, автори спостерігали регрес гіпертрофії перегородки, задньої стінкита лівого шлуночка на 6-21%.

Гастроінтестинальна симптоматика виявляється у половини хворих із ПГПТ. Хворі скаржаться на анорексію, запори, нудоту, метеоризм, схуднення. Виразки шлунка та/або дванадцятипалої кишкизустрічаються у 10-15% випадків, панкреатит - у 7-12%, рідше панкреакалькульоз та панкреакальциноз. Розвиток виразки шлунка при гіперкальціємії пов'язаний із підвищенням під впливом гіперпаратиреозу секреції гастрину та соляної кислоти, яка повертається до норми після видалення аденоми ОЩЗ. Перебіг виразки шлунка при ПГПТ характеризується більш вираженою клінічною картиною (часті загострення із сильним) больовим синдромом, можливі перфорації), ніж при виразковій хворобі шлунка, зумовленої іншими факторами

Крім вищеописаних симптомів при ПГПТ спостерігається, у поодиноких випадках, некроз шкіри внаслідок відкладення солей кальцію, кальцифікація вушних раковин, ободковий кератит (лінійна кератопатія), що розвивається внаслідок відкладення солей кальцію в капсулу рогівки ока.

Одним з серйозних ускладненьПГПТ є гіперкальціємічний криз. Збільшення вмісту кальцію вище 3,49-3,99 ммоль/л (14-16 мг/100 мл) призводить до розвитку ознак інтоксикації, властивої гіперкальціємії.

Гіперкальціємічний криз є важким ускладненнямПГПТ, що виникає на тлі переломів, інфекційних захворювань, вагітності, іммобілізації, прийому всмоктуються антацидів (карбонат кальцію) Він розвивається раптово, при цьому виникають нудота, неприборкане блювання, спрага, гострий біль у животі, біль у м'язах та суглобах, висока лихоманка, судоми, сплутаність свідомості, ступор, кома. Летальність при гіперкальціємічний криз досягає 60%. На тлі анурії з'являється серцево-судинна недостатність. Якщо гіперкальціємія підвищується до 4,99 ммоль/л (20 мг/100 мл), то пригнічується діяльність ЦНС з гальмуванням функції дихального та судинного центрів і розвивається незворотний шок.

Діагностика та диференціальна ПГПТ

Діагноз гіперпаратиреозу базується на даних анамнезу, скаргах хворих, клінічній картині(пептична виразка шлунка, сечокам'яна хвороба, панкреатит, хондрокальциноз, кісткові зміни – остеопороз, кісти кісток) та результати лабораторних досліджень.

Лабораторні дослідження

В ході лабораторного дослідженнякардинальною ознакою при підозрі на ПГПТ є підвищення рівня ПТГ, яке в більшості випадків супроводжується гіперкальціємією. Постійною ознакою гіперпаратиреозу є гіперкальціємія; гіпофосфатемія менш постійна, ніж підвищення кальцію у сироватці крові. Вміст лужної фосфатази в сироватці збільшено. Рідше зустрічається гіпомагнезіємія. Поряд з цим підвищено екскрецію кальцію, фосфору із сечею.

У деяких хворих з підвищеним рівнемПТГ концентрація загального кальцію у сироватці виявляється нормальною. Цей стан називається нормокальціємічним варіантом ПГПТ.

Причини нормокальціємічного варіанта ПГПТ:

  • ниркова недостатність (порушення канальцевої реабсорбції кальцію);
  • порушення всмоктування кальцію у кишечнику;
  • авітаміноз D.

Щоб відрізнити гіперпаратиреоз із авітамінозом D від ізольованого авітамінозу D, проводять пробне лікування вітаміном D. На тлі замісної терапіївітаміном D у хворих із гіперпаратиреозом виникає гіперкальціємія, а у хворих із ізольованим авітамінозом D відновлюється нормокальціємія. Минуща нормокальціємія може зустрічатися на ранніх стадіяхрозвитку ПГПТ. Щоб підтвердити діагноз гіперпаратиреозу у хворих з рецидивною сечокам'яною хворобою та нормокальціємією, проводять провокаційну пробу з тіазидними діуретиками.

Для кісткової та змішаних формПГПТ характерне значне підвищення кісткового метаболізму зі збільшенням частоти активацій та переважанням процесів резорбції. За маніфестної форми ПГПТ середній рівень остеокальцину перевищував нормативні значенняу 2,6-20 разів, а також виявлено достовірну кореляцію між активністю лужної фосфатази та ПТГ (r = 0,53, p< 0,01), между уровнем остеокальцина и ПТГ (r = 0,68, p < 0,01). У больных ПГПТ отмечается повышение общей щелочной фосфатазы крови, остеокальцина крови и оксипролина мочи, а также дезоксипиридинолина мочи и тартратрезистентной кислой фосфатазы крови . В исследовании пациентов с ПГПТ были выявлены статистически значимые корреляции между дезоксипиридинолином мочи и сывороточной костной лужною фосфатазою, а також остеокальцином сироватки Крім того, негативні кореляції високого ступеня були виявлені між дезоксипіридинолином сечі та мінеральною щільністю кісткової тканини як у хребті, так і в променевої кістки.

Вплив ПТГ на продукцію остеопротогерину (ОЗГ) та ліганду активатора рецептора NF-kappaB (RANKL) у людини повністю не встановлений. Продемонстровано, що ПТГ зменшує продукцію ОЗУ та збільшує продукцію RANKL. Було зазначено, що перед хірургічним лікуванням гіперпаратиреозу RANKL та остеопротогерин корелювали із сироватковим остеокальцином. Відношення RANKL/остеопротогерин зменшувалося після оперативного лікування, що свідчить про можливість їх використання як маркерів стану кісткової тканини при ПГПТ.

Говорячи про роль N-кінцевого телопептиду, слід зазначити, що за даними дослідників високий рівеньцього маркера є фактором, що свідчить про найбільшу ефективність оперативного лікування.

Діагноз гіперпаратиреозу підтверджується визначенням вмісту ПТГ у сироватці крові. Розроблено чутливі методи визначення ПТГ у крові: імунорадіометричний (IRMA) та імунохемілюмінометричний (ICMA). Таким чином, підстави для діагнозу ПГПТ – це стійка гіперкальціємія та підвищення рівня ПТГ у сироватці.

Інструментальні дослідження

Для виявлення кісткових змінпроводять рентгенографію трубчастих кісток, кісток таза, грудного та поперекового відділу хребта, остеоденситометрію поперекових хребців, проксимальних відділів стегна, променевої кістки.

З'ясування природи гіперкальціємій та встановлення діагнозу гіперпаратиреозу повинні проводитися комплексно, включаючи дослідження з метою визначення локалізації аденоми або гіперплазії ОЩЗ: ультразвукове дослідження(УЗД), артеріографію, сцинтиграфію, селективну катетеризацію вен і визначення вмісту крові ПТГ, що відтікає від залози, комп'ютерну томографію (КТ), магнітно-резонансну томографію (МРТ).

УЗД ОЩЖ. Чутливість методу становить від 34% до 95%, специфічність сягає 99%. Результати дослідження залежать від досвіду фахівця з ультразвуковій діагностиці, маси ОЩЖ (при масі залози менше 500 мг чутливість суттєво знижується до 30%). Метод не інформативний при атипової локалізації ОЩЖ - за грудиною, у позадихарчовому просторі.

Сцинтиграфія. Як правило, виконується з талієм 201Tl, технецьким пертехнатом 99 mТс, які накопичуються в щитовидної залозита у збільшених ОЩЖ. Одним з останніх методівє сцинтиграфія з використанням Технетрилу-99Тс (99mTc-sestamibi-scintigraphy) - комплексу технеція 99m та метоксиізобутилнітрилу. У порівнянні з 201Tl сцинтиграфія з Технетрилом-99Тс характеризується значно меншою. променевим навантаженнямта більшою доступністю, чутливість методу досягає 91%. Слід зазначити, що за наявності в кістках гігантоклітинних пухлин, які бувають при важких формахПГПТ і виявляються рентгенологічно, накопичення 99mТc у вогнищах ураження цих кісток може дати хибнопозитивний результаттопічної діагностики, що слід на увазі при оцінці даних сцинтиграфії ОЩЖ, які слід зіставити з результатами рентгенологічного дослідження відповідного відділу скелета.

КТ дозволяє виявити аденоми ОЩЖ розміром 0,2-0,3 см. Чутливість методу становить від 34 до 87%. Недоліками методу є навантаження як іонізуючої радіації.

Деякі автори вважають МРТ одним з найбільш ефективних методіввізуалізації ОЩЖ, але у зв'язку з високою вартістюі тривалістю часу, затрачуваного щоб одержати зображення, не застосовується досить широко. Існує думка, що ОЩЗ, розташовані у тканинах щитовидної залози, значно важче диференціювати при МРТ, ніж за допомогою УЗД, але, орієнтуючись на останні дані, можна вважати, що МРТ є досить чутливим методом (50-90%).

До інвазивних методів дослідження відноситься пункція ОЩЗ під контролем УЗД, селективна артеріографія, катетеризація вени та взяття крові, що відтікає від залози для визначення в ній ПТГ. Інвазивні методи використовують у разі рецидиву ПГПТ або після невдалої ревізії ОЩЗ за збереження ознак ПГПТ.

Однак іноді, незважаючи на застосування всіх методів дослідження, підтвердити наявність аденоми неможливо, а перебіг захворювання не дозволяє продовжувати консервативну терапію. У разі рекомендується операція, під час якої проводять ревізію всіх ОЩЖ. Найчастіше (60-75%) аденома розташовується в нижніх ОЩЗ, і виявлення пухлини в одній з них, як правило, виключає аденому в інших ОЩЗ. Проте, ревізія інших залоз є обов'язковою.

Лікування первинного гіперпаратиреозу. Вибір терапії

Вибір методу лікування залежить від наявності або відсутності аденоми ОЩЗ, від ступеня вираженості гіперкальціємії та наявності ускладнень, таких як нефрокальциноз, виразкова хворобашлунка та ін. За наявності підтвердженої пухлини, гіперкальціємії та ускладнень рекомендується операція. За даними консенсусу з діагностики та ведення хворих з ПГПТ, хірургічне втручання показано в наступних випадках :

1) концентрація загального кальцію у сироватці крові на 0,25 ммоль/л (1 мг%) перевищує норму, встановлену в даній лабораторії для цієї вікової групи;
2) зниження швидкості клубочкової фільтрації більш ніж на 30% порівняно з нормою, встановленою в даній лабораторії для цієї вікової групи;
3) вісцеральні прояви ПГПТ;
4) добова екскреція кальцію понад 400 мг;
5) зниження МПК кортикальних кісток більш ніж на 2,5 SD за Т-критерієм;
6) вік менше 50 років.

Хірургічні методи лікування

Як правило, при операціях на ОЩЗ з приводу ПГПТ проводять ревізію всіх чотирьох ОЩЗ, оскільки не завжди передопераційна топічна діагностика виявляє численні аденоми та гіперплазії, аденоми додаткових залоз.

За даними J. N. Attie з 1196 хворих, оперованих з приводу гіперпаратиреозу, у 1079 хворих на операції було виявлено одиночну аденому (включаючи одного хворого з синдромом МЕН-2); у 41 хворого – дві аденоми; у 4 - три аденоми; у 23 - первинна гіперплазія; у 30 - вторинна гіперплазія; у 6 - третинна гіперплазія; у 12 - рак ОЩЗ і у 1 хворого - в одній ОЩР рак і в другій - аденома. Цікаво, що з 1158 хворих, оперованих зазначеним автором з приводу ПГПТ, у 274 (23,7%) одночасно були виявлені і захворювання щитовидної залози: у 236 пацієнтів зміни в тканинах щитовидної залози були доброякісними і у 38 виявлено папілярний або фолікулярний рак залози. З 38 хворих зі злоякісними пухлинамищитовидної залози у пухлини 26 пальпувалися до операції; у 2 хворих вони були виявлені на УЗД та у 10 - виявлені випадково під час операції з приводу видалення аденоми ОЩЗ.

У разі встановлення діагнозу ПГПТ під час вагітності, паратиреоїдектомія допустима у II триместрі вагітності.

Певними особливостями характеризується оперативна тактика щодо раку ОЩЗ. Рак ОЩЖ, зазвичай, повільно зростає і рідко дає метастази. При повному видаленнізалози без пошкодження капсули прогноз сприятливий. У деяких випадках рак ОЩЖ агресивніший, і вже при першій операції виявляють метастази в легені, печінку та кістки. Не завжди можна відразу визначити, що первинна пухлина є саме раком; при гістологічному дослідженні неінвазивної пухлини можна виявити збільшення числа фігур мітозів та фіброз строми залози. Рак ОЩЖ часто діагностується ретроспективно. Гіперпаратиреоз, зумовлений раком ОЩЗ, часто неможливо відрізнити від інших форм ПГПТ. У той самий час відомо, що рак ОЩЖ часто супроводжується тяжкою гиперкальциемией. Тому при рівні кальцію в крові більше 3,5-3,7 ммоль/л хірургу треба бути особливо уважним, щоб уникнути пошкодження капсули при видаленні ураженої залози.

Частота ускладнень та смертність при хірургічному лікуванні ПГПТ не великі, а одужання настає більш ніж у 90% випадків. При успішному втручанні післяопераційний період протікає, як правило, без ускладнень. Необхідно 2 рази на добу визначати вміст кальцію у крові; при його швидкому зниженні рекомендується прийом препаратів кальцію. Проводять постійний контроль ЕКГ.

До найпоширеніших післяопераційних ускладнень відносяться: пошкодження зворотного гортанного нерва, транзиторна або стійка гіпокальціємія, дуже рідко гіпомагніємія, у хворих, які страждали до операції важкої гіперкальціємії, може розвинутися «синдром голодних кісток».

Лікування післяопераційної гіпокальціємії («синдрому голодних кісток»)

Більшість клінічних симптомівПГПТ після успішного оперативного втручанняпіддаються зворотному розвитку. Після хірургічного лікування ПГПТ, тобто після усунення гіперпродукції ПТГ, відзначається досить швидкий зворотний розвиток клінічної симптоматикита біохімічних показників. Після адекватно проведеного хірургічного лікування у ряді випадків має місце гіпокальціємія, яка потребує застосування вітаміну D або його активних метаболітів та препаратів кальцію. Для ліквідації синдрому «голодних кісток» при кістковій формі гіперпаратиреозу післяопераційному періодіпризначаються препарати кальцію в дозі 1500-3000 мг (по кальцій-елементу) у поєднанні з альфакальцидолом (Етальфа, Альфа Д3-Тева) по 1,5-3,0 мкг на день та/або дигідротахістеролом (Дігідротахістерол, А.Т. 10) ) по 20-60 крапель на день. При стійкій нормокальціємії дози поступово знижуються до підтримуючих: 1000 мг кальцію та 1-1,5 мкг альфакальцидолу на 0,5-2 роки. У нашій практиці найчастіше призначається Кальцій-Д3 Нікомед Форте (1 жувальній таблетці 500 мг кальцію та 400 МО вітаміну D3) у поєднанні з альфакальцидолом. Ці препарати добре переносяться, зручні у застосуванні та безпечні.

Лікування пацієнтів із м'якими формами ПГПТ

Пацієнтів старше 50 років з легкою гіперкальціємією, нормальною чи злегка зниженою масою кісток та нормальною чи незначно порушеною функцією нирок можна лікувати консервативно. У цих випадках рекомендується:

  • збільшити прийом рідини;
  • обмежити прийом натрію, білка та кальцію;
  • приймати діуретики;
  • приймати препарати, що знижують швидкість резорбції кісткової тканини.

За даними 10-річного проспективного дослідження 120 пацієнтів з ПГПТ, які піддавалися або не піддавалися оперативному лікуванню, автори дійшли висновку про відсутність значних відмінностей у біохімічних показникахта показниках мінеральної щільності кісткової тканини у неоперованих пацієнтів при малосимптомному та безсимптомному гіперпаратиреозі. Однак було виявлено низку пацієнтів, у яких у процесі спостереження виникли показання до хірургічного лікування (виникнення або прогресування сечокам'яної хвороби, негативна динаміка мінеральної густини кістки, малотравматичні переломи). При цьому якщо у пацієнтів з ПГПТ погіршення ознак захворювання не відзначається, від хірургічного лікування можна утриматися.

При м'яких формах ПГПТ з помірним зниженням МПК у жінок у період менопаузи рекомендують призначення препаратів естрогенів або бісфосфонатів для запобігання прогресуванню остеопорозу. Останніми роками найчастіше призначають бісфосфонати. Метою призначення бісфосфонатів для тривалого застосування є корекція остеопорозу, а не зниження рівня ПТГ, але можливе зменшення гіперкальціємії. При терапії бісфосфонатами застосовуються памідронова кислота (мідронат медак), ризедронат, алендронат. С. A. Reasner та співавт. використовували для лікування хворих з остеопорозом та ПГПТ ризедронат, який протягом 7 днів нормалізував рівень кальцію у сироватці крові при одночасному зниженні не лише вмісту лужної фосфатази в крові, а й екскреції гідроксипроліну, а також збільшенні ниркової канальцевої реабсорбції кальцію. Хороші результати були відзначені також при застосуванні алендронату.

Слід наголосити, що ефективність перерахованих методів лікування сильно варіює залежно від патогенетичного різновиду гіперкальціємії та індивідуальної чутливості хворого до того чи іншого препарату. У лікувальної тактикиповинна обов'язково враховуватись динаміка лабораторних показниківта можливість зменшення гіперкальціємії.

Висновок

Таким чином, наведений огляд літератури, присвячений етіології, патогенезу, діагностиці та лікуванню ПГПТ, свідчить як про значні досягнення, так і про низку невирішених проблем у цій галузі. У зв'язку з наявністю складнощів у ранній діагностиціПГПТ, нормокальціємічних варантів ПГПТ на тлі дефіциту вітаміну D, відсутністю повсюдного визначення кальцію в крові та сечі в рутинній клінічній практиці, погано виявляються пацієнти з м'якою або безсимптомними формами. Продовжує обговорюватися питання про показання до хірургічного лікування, про консервативної терапіїпацієнтів із м'якою формою ПГПТ. Все це зумовлює необхідність подальшого вивчення клінічних проявів захворювання та удосконалення методів диференціальної діагностики та оптимізації лікування хворих на ПГПТ.

З питань літератури звертайтесь до редакції.

Л. Я. Рожинська, доктор медичних наук
ЕНЦ Росмедтехнологій, Москва

Гіперпаратиреоз - захворювання, якому більше схильні жінки, ніж чоловіки, і зустрічається воно в 2-3 рази частіше. Ця хвороба відноситься до порушень ендокринної системи, і викликана надлишковим виробленням паращитовидних залоз паратгормону (ПТГ). Цей гормон призводить до накопичення кальцію в крові, через що страждають кісткові тканини, а також нирки. При діагнозі гіперпаратиреоз, симптоми та лікування у жінок – інформація, яка необхідна всім, у кого зустрічаються порушення у роботі щитовидної залози, особливо якщо дівчина перебуває у групі ризику – віком від 25 до 50 років.

Причини

Здорова щитовидна залоза виробляє нормальну кількість паратгормону, але коли в ній виникають порушення, то кількість може зменшитися і значно вирости. На роботу залози впливають:

  1. Пухлини, що з'явилися в тканинах щитовидки або шиї лімфовузлів. У цьому порушення викликають як злоякісні, і доброякісні новоутворення.
  2. Ниркова недостатність, що перейшла до хронічної стадії.
  3. Спадковий аутосомно-домінантний синдром, що провокує пухлини в одній або кількох залозах внутрішньої секреції Іноді захворювання викликають гіперплазію замість пухлини.
  4. Захворювання, пов'язані з шлунково-кишковим трактом.
  5. Вторинний гіперпаратиреозна фоні дефіциту вітаміну Д - один з рідкісних випадків хвороби, що зазвичай має хронічну форму, що призводить до змін у тканинах внутрішніх органів. Найчастіше порушення у роботі щитовидної залози перестав бути єдиним його симптомом.
  6. Аліментарний гіперпаратиреоз- Захворювання, викликане мізерним харчуванням. Може бути навіть при різноманітному і збалансованому раціоні, якщо організмом не засвоюється частина корисних речовин.

Залежно від причин, що спричинили захворювання, розрізняють:

  1. Первинний гіперпаратиреоз – причиною порушень є захворювання щитовидної залози. Найчастіше це спадкові порушення, які діагностуються у ранньому віці
  2. Вторинний - з'являється як відповідь організму на тривалу нестачу кальцію, спричиненого убогістю їжі або недоліком вітаміну Д. Іншою причиною вторинного гіперпаратиреозу є захворювання кісткової тканини або органів травлення, а також коли нирки занадто швидко виводять кальцій із тіла.
  3. Третинний - з'являється тільки при тривалому перебігу вторинного гіперпаратиреозу, який без належного лікування провокує появи паращитовидних залоз аденоми.

Крім справжнього захворювання, спричиненого порушеннями в щитовидній залозі, існує псевдогіперпаратиреоз, спричинений виробленням речовини, подібної до функцій з паратгормоном. З'являється таке захворювання через злоякісні пухлини, що виробляють цю речовину. При цьому новоутворення вражають інші залози в тілі і безпосередньо не впливають на секрецію паратгормону.

Симптоми

Гіперпаратиреоз, симптоми якого є специфічними на ранніх стадіях, а деяких випадках хвороба проходить без значних проявів. Тому порушення рідко діагностується в легкій форміякщо немає значних змін у тканинах щитовидки.

На ранніх стадіях з'являються:

  • Головний біль та погіршення когнітивних функцій.
  • Підвищена стомлюваність.
  • Зниження тонусу м'язів, що призводить до труднощів з пересуванням, особливо важко пацієнтові підніматися сходами, навіть на невелику висоту.
  • Погіршення в емоційній сфері, поява ознак неврастенії, котрий іноді депресії. У людей зі зниженим імунітетом, а також у дітей та літніх людей можуть з'явитися психічні розлади, які неможливо пояснити генетичною схильністю чи зовнішнім впливом.
  • Зміни кольору шкіри на блідий, а при тривалому порушенні, вона набуває землистого відтінку.
  • Зміна ходи, яка стає «качиною», що перевалюється, через зниження тонусу м'язів таза або зміни в кістковій структурі стегон.

на пізньої стадіївиникають порушення у кістковій тканині:

  1. Остеопоротичні— зниження кісткової маси, що розвивається, а також порушення її структури.
  2. Фіброзно-кістозний остеїт- Запалення в кістках, що призводять до появи кістозних пухлинах.

Через порушення кісткової структури, у хворих часто виникають переломи, при звичайних рухах, які не є травмонебезпечними. Так, людина може зламати руку чи ногу, перебуваючи у ліжку. При цій стадії захворювання виникають больові відчуттябез чіткої локалізації, і найчастіше їх характеризують як «ломить кістки». Переломи, що з'явилися на цій стадії, доставляють менше хворобливих відчуттів, ніж у здорової людини, але при цьому вони гірше гояться, і частіше супроводжуються ускладненнями. Зламані кістки нерідко зростаються неправильно, через що відбувається деформація кінцівок.

Проблеми з кістковою структуроювикликають не тільки переломи, а й зміни у хребті, через що людина може стати нижчою зростанням або у неї різко зіпсується постава. Частим випадком є ​​порушення цілісності зубів, при якій вони починають хитатися, через порушення в альвеолярної кісткита тканинах ясен. Часто у таких випадках навіть здорові корінні зуби починають випадати.

Гіперпаратиреоз, симптоми якого є неспецифічними, називається висцеропатичним. Він трапляється дуже рідко. Цей випадок хвороби розвивається поступово, через що виникають складнощі з діагностикою. Спочатку у людини з'являються ознаки інтоксикації, блювання або діарея, що часто повторюються, підвищений метеоризм, а також зниження апетиту і швидка втратамаси тіла.

У шлунково-кишковому тракті можуть з'являтися виразки, що супроводжуються кровотечами, у своїй лікування слизової малоефективно, через що виникають часті загострення і рецидиви. Можливе ураження підшлункової залози, печінки або жовчного міхура. А також часто реєструють збільшення кількості сечі, що виділяється більше добової норми, через що у хворих з'являється постійна спрага, яку неможливо вгамувати. При розвитку хвороби в тканинах нирок відкладаються солі кальцію, що спричиняє їх зміну, а згодом і ниркову недостатність.

Діагностика

Спочатку захворювання немає специфічних симптомів, через що його важко діагностувати. Але існує низка загальних аналізів, які можуть показати збільшення вмісту кальцію в організмі:

  1. Загальний аналіз сечі – рідина стає більш лужною, при цьому в ній зустрічаються солі кальцію, а також збільшується кількість фосфору. Іноді у сечі зустрічається білок, що свідчить про запалення у нирках. При цьому густина виділень знижується, але збільшується їх кількість.
  2. Біохімічний аналіз крові дозволяє дізнатися склад крові, точно визначити порушення пропорцій. При гіперпаратиреозі кількість загального та іонізованого кальцію в крові збільшено, а фосфору знижено.

Специфічні аналізи:

  1. Хемілюмінесцентний імуноаналіз- Забір венозної крові для визначення кількості паратгормону.
  2. УЗД щитовидної залози- дозволяє визначити зміни у тканинах, а також виявити порушення у лімфовузлах.
  3. Рентгенографія, КТ чи МРТ— проводять як у ділянці шиї, так і кінцівок, якщо пацієнт скаржиться на біль, несподівані переломи або зміну рухливості.
  4. Сцинтиграфія залози- дає можливість визначити наскільки нормально розташовані паращитовидні залози, а також які тканини входять до їх складу, чи є патологічні зміни, і як орган функціонує.

Крім загальних та специфічних аналізівлікар може призначити додаткові дослідження, щоб виявити причину захворювання. Це особливо важливо, якщо хвороба має вторинний характер.

Лікування

При виявленні гіперпаратиреозу лікування має бути комплексним, воно залежатиме від першопричини захворювання. Через те, що часто є пухлини або інші порушення структури щитовидної залози, оптимальним вважається поєднання хірургічного втручаннята медикаментозної терапії

При первинній постановці діагнозу гіперпаратиреоз, клінічні рекомендаціїлікарів найчастіше містять видалення пухлини або дисплазії паращитовидних залоз. Якщо розмір змінених тканин невеликий, використовується спеціальне ендоскопічне обладнаннящо зменшує втручання в організм, що благотворно впливає на швидкість одужання.

Крім цього, лікарі призначають різні заходи, що сприяють зменшенню кальцію у крові. Для цього внутрішньовенно можуть вводити розчин натрію хлориду, а також призначити фуросемід, хлорид калію і розчин глюкози 5%. Але такі заходи необхідні тільки при занадто високому змістікальцію, що може спровокувати криз. При цьому збільшується навантаження на нирки, тому всі медикаменти необхідно приймати лише під наглядом лікаря, щоб зменшити ймовірність патологічних змін.

Якщо захворювання спричинене злоякісними пухлинами, то після їх видалення проводиться курс променевої або хіміотерапії, підібраний індивідуально, залежно від перебігу хвороби.

Якщо хвороба діагностована на ранніх стадіях, і в організмі відсутні серйозні хронічні захворювання, прогноз лікування досить сприятливий. Коли ж хвороба почала вражати кісткову тканинуАле не зайшла занадто далеко, терапія займає від 4 до 24 місяців. Більше важким випадкомвважається ураження нирок через патологічні зміни в органах.

У захворювання гіперпаратиреоз, симптоми та лікування у жінок не відрізняється від тих, що характерні для чоловіків, але через нестійке гормонального фону, залози внутрішньої секреції більш схильні до змін. Тому статевозрілим жінкам важливо стежити за здоров'ям щитовидної залози та регулярно перевіряти кількість кальцію в крові.

Loading...Loading...