2
1 ФДАОУ У Перший МДМУ ім. І.М. Сєченова МОЗ Росії (Сеченівський Університет), Москва
2 ДБУЗ «ДДКЛ № 9 ім. Г.М. Сперанського ДЗМ», Москва; ФДБУ «НМІЦ ДГОІ ім. Дмитра Рогачова» МОЗ Росії, Москва
Для цитування:Мунбліт Д.Б., Корсунський І.А. Про-і пребіотики у профілактиці та лікуванні алергічних захворювань // РМЗ. 2016. №6. С. 354-357
У статті розглянуто аспекти застосування про- та пребіотиків у профілактиці та лікуванні алергічних захворювань.
Для цитування. Мунбліт Д.Б., Корсунський І.А. Про-і пребіотики у профілактиці та лікуванні алергічних захворювань // РМЗ. 2016. No 6. С. 354-357.
Вступ
З другої половини XX ст. спостерігається помітне зростання поширеності таких алергічних захворювань, як атопічний дерматит, алергічний риніт та астма. За останніми даними міжнародного дослідження "International Study of Asthma and Allergies in Childhood", що містить відомості про більш ніж мільйон дітей з 98 країн, висока поширеність алергічних захворювань відзначається як у розвинених країнах, так і економічно відсталих.
Згадані алергічні захворювання вже входять до найбільш гострих проблем охорони здоров'я по всьому світу. Так, у США бронхіальна астма щорічно стає причиною 10,1 млн. днів пропуску шкільних занять, 200 тис. госпіталізацій, 1,9 млн. днів стаціонарного лікування. Алергічний риніт має виражений вплив на якість життя пацієнтів, призводить до витрат на лікарські препарати та візити до лікаря в сумі 3,4 млрд дол. на рік. Атопічний дерматит скорочує сімейний бюджет. Наприклад, у Канаді пов'язані з ним загальні витрати становлять близько 1,4 млрд. канадських доларів на рік.
У 1989 р. Strachan висунув так звану «гігієнічну гіпотезу», припустивши, що виражене зростання поширеності алергічних захворювань може бути пов'язане зі зниженням мікробного антигенного навантаження на організм дитини, що, у свою чергу, впливає на імунну відповідь. Цю теорію підтримали дослідження, проведені на тваринах. алергічними реакціями.
Однак не всі подальші імунологічні та епідеміологічні дослідження підтвердили теорію надмірної гігієни. Пізніше з'явилися припущення про взаємозв'язок мікробіоценозу кишечника та імунної системи через взаємодію дендритних та Т-регуляторних клітин, метаболітів бактерій та цитокінів, що, можливо, допоможе зрозуміти механізм виникнення алергій. В результаті проведених експериментів виник новий напрямок у дослідженнях, присвячений модифікації бактеріальної колонізації кишечника за допомогою про-і пребіотиків.
Що таке про-, пре- та синбіотики?
Історія пробіотиків почалася понад сто років тому, коли Ілля Мечников, який працював у лабораторії Пастера в Парижі, висунув гіпотезу про те, що молочнокислі бактерії можуть покращувати здоров'я людини та збільшувати тривалість життя. Його дієта із застосуванням молока, ферментованого бактерією, яку він назвав «болгарською паличкою», набула широкої популярності в Європі. Свою назву пробіотики отримали в 1965 р., коли Lilly та Stillwell виявили мікробні фактори, здатні стимулювати зростання інших мікроорганізмів, на противагу ефекту антибіотиків.
Пробіотикаминазиваються живі мікроорганізми, які можуть бути включені до складу різних типів харчових продуктів (в т. ч. лікарських препаратів та харчових добавок), а також які показали в контрольованих дослідженнях користь для здоров'я людини.
Штами пробіотиків класифікуються за такими ознаками, як клас, вид та альфанумерологічна назва. Найчастіше в дослідженнях, що мають на меті запобігання розвитку алергічних захворювань, використовувалися такі штами пробіотиків: лактобактерії: L. rhamnosus (в основному HN001 і GG), L. acidophilus, L. reuteri, L. lactis; біфідобактерії: B. animalis, B. longum, B. bifidum, B. lactis.
Штам-специфічність надзвичайно важлива, тому що результати клінічних досліджень, а також мета-аналізи та оглядові статті з конкретних штамів не можуть використовуватися як доказ ефективності тих штамів, за якими досліджень ще не проводилося. Також, якщо ефективність конкретного штаму була підтверджена певною дозою, не можна говорити про те, що зі зменшенням дози його ефективність збережеться.
Спробуємо застосувати цей постулат до клінічної практики. Якщо до складу препарату, який ми даємо пацієнту, входять, наприклад, штами L. acidophilus і B. infantis, а ми хочемо досягти ефекту, який був показаний у дослідженні, в якому застосовувався штам L. rhamnosus, то подібний підхід є принципово невірним. Також потрібно зіставляти і дозу пробіотика, на якому був показаний сприятливий ефект, з дозою, що міститься у препараті, який ми призначаємо пацієнту.
Пребіотики– це харчові речовини, які погано перетравлюються і цим справляють позитивний фізіологічний ефект на господаря, селективно стимулюючи необхідне зростання чи активність кишкової мікрофлори.
Дуже багато пребіотиків застосовують як харчові добавки в шоколаді, печивах, тістечках, молочних продуктах і кашах. З найбільш відомих пребіотиків необхідно відзначити олігофруктозу, інулін, галакто-олігосахариди, лактулозу, а також олігосахариди грудного молока.
Нарешті, необхідно згадати синбіотики, які останніми роками стали застосовуватися у клінічних дослідженнях. Вони є комбінацією про- і пребіотиків, що передбачає поєднати сприятливі ефекти тих та інших.
Концепція застосування про- та пребіотиків у профілактиці та лікуванні алергічних захворювань
Коли вчені та клініцисти задумалися про те, яка стратегія є найефективнішою та найекономічнішою у боротьбі з зростаючою проблемою алергічних захворювань, вони дійшли висновку, що необхідно сфокусуватися на первинній профілактиці. Оскільки алергічні захворювання найчастіше проявляють себе вже протягом першого року життя людини, профілактичні стратегії мають бути орієнтовані на вагітність та ранній постнатальний період.
Оскільки до появи перших симптомів неможливо достовірно сказати, хто з дітей страждатиме від алергічних захворювань, профілактика спрямована насамперед на дітей із так званої групи ризику. До цієї групи, по-перше, належать діти з обтяженим сімейним анамнезом з алергічних захворювань.
Відомо, що екосистема кишечника людини надзвичайно складна, містить понад 1014 мікроорганізмів (що у 10 разів перевищує кількість клітин самого організму) та містить величезний потенціал для локального та системного впливу. Ці ефекти особливо важливі у грудному віці, коли стерильний кишечник новонародженого стрімко заселяється бактеріальною флорою.
Вперше пробіотики були застосовані з метою запобігання розвитку алергічних захворювань вченими з Фінляндії; Isolauri та ін. давали пробіотики жінкам під час вагітності та в ранньому постнатальному періоді. Автори відзначили 50% зниження ризику розвитку атопічного дерматиту, що викликало дуже великий ентузіазм серед учених і породило цілу низку досліджень, у яких застосовувалися різні штами пробіотиків у різних популяціях.
Незважаючи на те, що результати багатьох подальших досліджень були надзвичайно суперечливими, концепція застосування пробіотиків з метою профілактики, а можливо, і лікування алергічних захворювань, як і раніше, залишається надзвичайно привабливою.
Цілком можливо, що розбіжність результатів досліджень, що спостерігається, частково може бути пояснена епігенетичними відмінностями між популяціями і специфічними реакціями на конкретні штами пробіотиків в рамках конкретної популяції. Сьогодні ми далекі від повного розуміння деталей функціонування складної екосистеми кишечника.
Проведені дослідження фокусувалися в основному на двох аспектах: профілактиці розвитку алергічних захворювань за допомогою про- та пребіотиків та їх застосування в терапії алергічних захворювань.
Пробіотики у профілактиці розвитку алергічних захворювань
Як згадувалося вище, застосування пробіотиків як профілактика розвитку алергічних захворювань перебуває у фокусі уваги вчених уже протягом тривалого часу. Це дозволило накопичити достатню кількість даних для проведення якісного аналізу. 2015 р. Zuccotti et al. опублікували мета-аналіз, у якому підсумовували дані 4755 дітей (2381 – у групі пробіотиків та 2374 – у контрольній групі). Дослідження відрізнялися за своїм дизайном: пробіотики давали як жінкам під час вагітності (і іноді лактації), так і їхнім дітям протягом певного часу (від 6 місяців до 2 років). Штами пробіотиків, які застосовувалися в дослідженнях, включених до мета-аналізу, також часто відрізнялися: у чотирьох роботах були використані комбінації пробіотиків, що містять лакто- та біфідобактерії; у трьох дослідженнях окремо застосовувалися поодинокі штами лакто- та біфідобактерій; в решті десяти використовувалися різні штами лактобактерій. Ці відмінності наголошують на гетерогенності проаналізованих даних.
Незважаючи на відмінності в дизайні досліджень і різницю в штамах пробіотиків, автори зробили впевнений висновок, що застосування пробіотиків під час вагітності та/або протягом перших місяців життя дітей призвело до статистично значущого зниження ризику розвитку атопічного дерматиту RR 0,78 . Особливо виражений ефект відмічався у випадках, коли використовувалася комбінація кількох штамів пробіотиків RR 0,54 .
Можна припустити, що профілактичний ефект не такий довгостроковий, як нам би хотілося, тому що статистично значущої різниці в ризик розвитку бронхіальної астми RR 0,99, бронхообструкції RR 1,02 або алергічного ринокон'юнктивіту RR 0,91 не відзначалося.
Як видно з результатів даного мета-аналізу, пробіотики є засобом профілактики розвитку атопічного дерматиту і потенційно можуть бути показані до застосування під час вагітності та лактації.
Пробіотики у терапії алергічних захворювань
Більшість існуючих досліджень проводили за участю немовлят або дітей раннього віку. Ймовірно, це зумовлено тим, що, як тільки формування мікробіоценозу кишечника та алергічного фенотипу завершено, терапевтичний потенціал застосування пробіотиків різко знижується.
Терапевтична дія пробіотиків була добре вивчена на дітях, хворих на атопічний дерматит. Результати Коховського систематичного огляду Boyle et al., у якому узагальнюються дані 12 досліджень, продемонстрували відсутність вираженого ефекту пробіотиків у лікуванні атопічного дерматиту. Отримані результати показали, що терапія пробіотиками не знизила частоту таких симптомів, як свербіж або порушення сну, а також не вплинула на тяжкість перебігу захворювання. Таким чином, надзвичайно малоймовірно, що застосування пробіотиків може відігравати істотну роль у лікуванні атопічного дерматиту. Автори відзначили гетерогенність, а також невисоку якість деяких досліджень.
Оскільки астма та алергічний риніт в основному з'являються у більш старшому віці (коли кишкова флора та особливості імунної відповіді вже сформовані), можна припустити, що потенційний вплив пробіотиків протягом цих захворювань буде більш обмеженим. Можливо, з цієї причини якісних досліджень на цю тематику дуже мало. Vilagoftis та ін. провели мета-аналіз існуючих рандомізованих досліджень та показали, що застосування пробіотиків при алергічному риніті було асоційовано зі зменшенням симптоматики та скороченням частоти використання лікарських препаратів. Однак слід зазначити, що недолік стандартизації досліджень, різнорідність дизайну та досліджуваних популяцій ускладнили інтерпретацію даних. Автори дійшли висновку, що хоч дані говорять про позитивний вплив пробіотиків протягом алергічного риніту, але їх недостатньо для остаточних висновків. Результати досліджень впливу пробіотиків протягом астми, розглянуті в мета-аналізі, показали, що на сьогоднішній день немає даних, які б підтверджували позитивний ефект від їх застосування.
Пребіотики та алергічні захворювання
Застосування пребіотиків, таких як ферментації олігосахариди, що піддаються, є дуже цікавим підходом, тому що вони можуть сприяти колонізації кишечника корисною мікрофлорою, особливо біфідобактеріями, що, в свою чергу, може призвести до більш вираженого ефекту, ніж додавання окремих штамів пробіотиків.
На сьогоднішній день проведено небагато досліджень, у яких застосовувалися пребіотики з метою профілактики розвитку алергічних захворювань. Однак наявні дані дозволяють зробити низку попередніх висновків.
Більшість досліджень зосереджені на постнатальном періоді, коли пребіотики додаються до молочних сумішей чи їжу. У цілому нині результати вважатимуться досить оптимістичними : ризик розвитку атопічного дерматиту знижувався при вживанні пребіотиків як в дітей із групи ризику розвитку алергічних захворювань , і в дітей віком загальної популяції .
Результати досліджень із застосування пребіотиків під час вагітності свідчать на користь того, що вони здатні захищати дитину від розвитку алергії. Це може бути обумовлено як впливом на мікробіоценоз матері та на метаболізм коротколанцюгових жирних кислот під час розвитку плода, так і впливом на склад грудного молока.
Місце пребіотиків у терапії алергічних захворювань у дітей залишається незрозумілим. Дуже обмежені відомості на цю тему, а також суперечливі результати досліджень не дають підстав рекомендувати їх як лікарський засіб.
Рекомендації щодо застосування про- та пребіотиків у клінічній практиці
Результати вищезгаданих мета-аналізів знайшли відображення у ряді погоджувальних документів різних міжнародних організацій та асоціацій щодо застосування пробіотиків у профілактиці та лікуванні алергічних захворювань у дітей. Ці документи, а також якісні мета-аналізи дають можливість лікарям-клініцистам отримати відповіді на низку важливих практичних питань.
Чи використовувати пробіотики під час вагітності?
У погоджувальному документі з харчової алергії та анафілаксії Європейської академії алергології та клінічної імунології (EAACI) йдеться, що «немає достатньої доказової бази для того, щоб рекомендувати жінкам змінювати свою дієту під час вагітності або приймати будь-які добавки (наприклад, пробіотики) з метою запобігання розвитку харчової алергії у їхніх дітей». Погоджувальні документи низки інших провідних асоціацій та організацій не дають жодних рекомендацій щодо застосування пробіотиків під час вагітності. Єдиною організацією, що рекомендує застосування пробіотиків під час вагітності, є Всесвітня алергологічна організація (WAO): у документі, що вийшов у 2015 р., рекомендується застосування пробіотиків у вагітних жінок, діти яких перебувають у групі ризику з розвитку алергічних захворювань, оскільки це може мати позитивний ефект, що виражається у профілактиці розвитку атопічного дерматиту. Автори зазначають, що ця рекомендація має вибірковий характер і базується на доказовій базі дуже низької якості.
Чи використовувати пробіотики під час годування груддю?
Щодо застосування пробіотиків у період лактації спостерігається схожа картина: рекомендаційний документ EAACI говорить про те, що немає достатньої доказової бази для того, щоб рекомендувати жінкам, що годують, змінювати свою дієту або вживати будь-які добавки (наприклад, пробіотики) з метою профілактики розвитку харчової алергії у дітей. Незважаючи на низьку якість існуючої доказової бази, WAO пропонує застосовувати пробіотики у жінок, що годують, діти яких знаходяться в групі ризику з розвитку алергічних захворювань, оскільки це може знизити ризик розвитку атопічного дерматиту. Ряд інших погоджувальних документів не дають жодних рекомендацій щодо цього питання.
Чи використовувати пробіотики у новонароджених з метою профілактики розвитку алергічних захворювань?
З цього питання експерти мають повну одностайність. Погоджувальний документ Всесвітньої гастроентерологічної організації говорить про те, що на сьогоднішній день найякісніша доказова база існує щодо зниження ризику розвитку атопічного дерматиту при застосуванні певних штамів пробіотиків у вагітних матерів та новонароджених дітей до 6 місяців. . Рекомендації WAO висловлюють схожу позицію, хоча автори і відзначають низьку якість доказовості через високу гетерогенність досліджень.
Чи використовувати пробіотики для лікування алергічних захворювань?
Надзвичайно важливим є питання про необхідність застосування пробіотиків у клінічній практиці у дітей, які вже страждають від алергічних захворювань. На сьогоднішній день немає достатньої доказової бази для того, щоб рекомендувати застосування пробіотиків для лікування алергічних захворювань. Автори мета-аналізів сходяться на думці, що пробіотики не призводять до зменшення симптомів атопічного дерматиту чи астми. Можливо, у майбутньому конкретні штами пробіотиків можуть бути використані у певних груп пацієнтів з атопічним дерматитом або астмою, проте поки що їх застосування у клінічній практиці не є доцільним.
Чи використовувати пребіотики під час вагітності та годування груддю?
На сьогоднішній день нам невідомо про наявність будь-яких рекомендацій, представлених провідними міжнародними організаціями, чи мета-аналізів на цю тематику. Це зумовлено порівняно невеликою кількістю досліджень та, відповідно, недостатньою доказовою базою, що не дозволяє зробити однозначних висновків. Можливо, пребіотики займуть своє місце у профілактиці розвитку алергічних захворювань у дітей, але це ще потрібно з'ясувати. Незважаючи на відсутність підтвердженого профілактичного потенціалу пребіотиків, необхідно лише вітати вміст адекватної кількості клітковини (цільнозернового хліба та злакових, бобових, фруктів та овочів) у раціоні нормального, здорового харчування.
Висновок
Збільшення частоти алергічних захворювань у всьому світі є важливим сигналом того, що сучасне місце існування негативно впливає на імунну систему дитини. Цей процес є довгостроковим впливом на здоров'я дитини, яке частково переноситься і в доросле життя. Розуміння того, які інтервенційні методи можуть використовуватися під час вагітності та протягом перших місяців життя дитини, можливо, дозволить знизити ризик розвитку низки хронічних захворювань, включаючи алергологічну патологію.
Незважаючи на те, що пробіотики є дуже цікавою опцією для профілактики розвитку алергічних захворювань та їх лікування, потрібно дуже акуратно підходити до їх застосування. Як профілактика пробіотики можуть застосовуватися у вагітних і годуючих жінок, діти яких відносяться до групи ризику з розвитку алергічних захворювань, з метою зниження ризику розвитку атопічного дерматиту. Пребіотики, ймовірно, можуть відігравати роль у профілактиці розвитку алергічних захворювань, але потрібна велика доказова база для введення їх у рутинну клінічну практику. Згідно з існуючими даними, як пробіотики, так і пребіотики не показані для терапії алергічних захворювань.
Література
1. Mallol J., Crane J., von Mutius E. та ін. Міжнародна освіта Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase Three: a global synthesis. Allergol Immunopathol (Madr). 2013. Vol. 41 (2). P. 73–85.
2. Mutius E. von. Бурден з childhood asthma. Arch Dis Child. 2000. Vol. 82 (Suppl 2). Р. 112-115.
3. Meltzer E.O. та Bukstein D.A. economic impact of allergic rhinitis and current guidelines for treatment. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011. Vol. 106 (Suppl 2). Р. 12-16.
4. Barbeau M. та Bpharm H.L. Burden of Atopic dermatitis в Канаді. Int J Dermatol. 2006. Vol. 45 (1). Р. 31-36.
5. Strachan D.P. Hay fever, hygiene, and household size. BMJ. 1989. Vol. 299 (6710). Р. 1259-1260.
6. Romagnani S., Human T.H. and T.H. Subsets: regulation of differentiation and role in protection and immunopathology. Int Arch Allergy Immunol. 1992. Vol. 98 (4). Р. 279-285.
7. Bendiks M. та Kopp M.V. Відносини між здобутками в умовахпідрахунку microbiome і відтворення гігієни hypothesis. Curr Allergy Asthma Rep. 2013. Vol. 13 (5). Р. 487-494.
8. Lilly D.M. та Stillwell R.H. Probiotics: Growth-Promoting Factors Produced by Microorganisms. Science. 1965. Vol. 147 (3659). Р. 747-748.
9. Guarner F., Khan AG, Garisch J. et al. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines: probiotics and prebiotics, October 2011.
Loading...