Які клінічні ознаки клапанного пневмотораксу? Закритий пневмоторакс. Клапанний пневмоторакс. Напружений пневмоторакс. Основна ознака перелому ребер

Закритий пневмоторакс

У тих випадках, коли повітря потрапляє в плевральну порожнину, а отвір у легені невеликий і швидко закривається – пневмоторакс називається закритим. Закритий пневмоторакс великої небезпеки не становить, тому що повітря, що накопичилося, поступово всмоктується і стиснене легеня розправляється. Стан хворих страждає мало.

Якщо рана легені досить велика, причому пошкодження бронх середньої величини, при кожному вдиху в плевральну порожнину потрапляє певна кількість повітря, яка при видиху не може повністю вийти назовні через рану легені, тому що при спаді грудної клітки стінки легені ранового каналу зближуються, просвіт його зменшується і замикається. З кожним наступним вдихом до частини повітря, що залишилася в плевральній порожнині, додається нова порція. Такий пневмоторакс набуває характеру прогресуючого і часто називається напруженим або клапанним.

Підвищення тиску в плевральній порожнині пов'язано з тим, що у зв'язку із утрудненим диханням видих стає активним; еластичність грудної клітини плюс форсований видих збільшують тиск і під час видиху він може бути вищим за атмосферний. Виникає такий стан, коли тільки при максимально розширеній грудній клітині в грудній порожнині тримається тиск в одну атмосферу, при будь-якому іншому положенні грудної клітини тиск підвищується. Середовище зміщується в непошкоджений бік, різко порушується функція здорової легені, відбувається перегин і звуження великих судин середостіння, вдавлюється в черевну порожнину діафрагму, вибухають міжреберні проміжки з боку ушкодження.

Клапанний пневмоторакс клінічно проявляється наростаючим занепокоєнням хворого, задишкою, ціанозом. При перкусії визначається зміщення органів середостіння у здоровий бік. Над ушкодженим легким – високий тимпаніт.

Підшкірна емфізема, що швидко поширюється, охоплює шию, голову, тулуб. При рентгенологічному дослідженні на боці пошкодження виявляється спали і притиснуте до середостіння легке на тлі великого газового міхура зі зміщенням органів середостіння в протилежний бік. Стан хворого швидко погіршується і через важке порушення гемодинаміки може настати смерть хворого.

Нерідким ускладненням травм грудної клітки є підшкірна емфізема.

Підшкірна емфіземарозвивається у тих випадках, коли є отвір у легкому та у пристінковій плеврі. При закритих переломах ребер підшкірна емфізема розвивається, якщо пошкоджена парієтальна та вісцеральна плевра осколками ребра та повітря з легкого надходить у м'які тканини грудної стінки. Якщо легеня було припаяне, то пневмотораксу може бути.

При пошкодженні медіастинальної плеври повітря проникає у клітковину середостіння, викликаючи здавлення органів середостіння.

Гемоторакс- скупчення крові в порожнині плеври дуже часто супроводжує поранення та закриті ушкодження грудної клітки.

Кров, що вилилася в плевральну порожнину, викликає здавлення легені та усунення органів середостіння.

Кров у плевральній порожнині частково дефібринується, частково піддається фібринолізу, у зв'язку з чим згортаються лише порції крові, що свіжовилилися. Незважаючи на це, через 12-24 години у плевральній порожнині утворюється значна кількість згустків. Плевра реагує на скупчення крові ексудацією, що призводить до розведення крові серозним ексудатом. Приєднання інфекції перетворює гемоторакс на піоторакс.

Розрізняють:

малий гемоторакс – рівень рідини /крові/ не більше реберно-диафрагмального синуса;

середній рівень рідини до V-VI ребра /до кута лопатки/;

великий - рівень рідини до II-III ребра / рівень рідини вище за середину лопатки;

тотальний - плевральна порожнина заповнена кров'ю до бані.

Клінічні ознаки гемотораксу залежать від величини його та ступеня крововтрати. У легких випадках помірної інтенсивності болю при диханні, відчуття тяжкості грудей. Дихальні та серцево-судинні розлади майже не виражені при малому гемотораксі та різко виражені при великому. Визначається притуплення перкуторного звуку із зоною тимпаніту над ним, зміщення серцевої тупості у протилежний бік, посилення голосового тремтіння.

Рентгенологічно виявляється тінь рідини /крові/ з горизонтальним, колоблюєма рівнем і газовим міхуром над ним.

Легке стисло і відтіснене до середостіння, тінь середостіння зміщена у протилежний бік. Значно раніше за відсутності повітря визначається затемнення з косою кордоном, як при випітному плевриті /легке Демуазо/. При діагностичній пункції витягується кров.

Дуже важливим є питання про те, чи зупинилася кровотеча, чи продовжується, чи не почав нагноюватися плевральний ексудат. З цією метою проводять проби Рувілуа-Грегуара, Петрова та Еффендієва.

Проба Рувілуа-Греґуара – Плевральну порожнину пунктують. Невелика кількість аспірованої крові виливають у пробірку. Швидке згортання її вказує на кровотечу, що продовжується, незсідання крові свідчить про припинення кровотечі.

Проба Н. Н. Петрова - Плевральний вміст набирають у пробірку, розбавляють у 4-5 разів дистильованою водою і збовтують. Неінфікована кров дає прозору гемолізовану рідину, інфікована – каламутну рідину.

Проба Ф. А. Еффендієва - Отримана з плевральної порожнини кров центрифугується або обстоюється. Визначається індекс плазма/еритроцити, який у цілісній крові наближається до 1. При розведенні крові плевральним ексудатом він досягає величини 5/1-7/1 і т.д. Одночасно підраховується кількість еритроцитів, лейкоцитів та елементів білої крові у плевральному пунктаті та в периферичній крові. Різке зменшення вмісту гемоглобіну, еритроцитів та лейкоцитів у порівнянні з периферичною кров'ю вказує на розведення крові та припинення кровотечі, а наростання при цьому кількості лейкоцитів – на початок нагноєння плеврального вмісту.

При травмах грудної клітки лікувальні заходи проводяться залежно від характеру травми та ускладнень, що приєдналися.

За наявності гемотораксу лікувальна тактика залежить від величини гемотораксу.

Потерпілим із малим гемотораксом без виражених дихальних та серцево-судинних порушень призначають антибіотики.

При середньому та великому гемотораксі після проведення проб Рувілуа-Грегуара та Еффендієва максимально аспірують плевральний вміст і вводять у порожнину плеври антибіотики.

При наростаючому гемотораксі і ознаках внутрішньоплевральної кровотечі, що триває, показана торакотомія для зупинки кровотечі, видалення згустків крові. Якщо причиною кровотечі є рана в легкому, то вона ушивається, при кровотечі з артерій внутрішньогрудної та міжреберної – проводиться їх перев'язка.

При пошкодженнях з відкритим пневмотораксом у порядку першої допомоги необхідно накладення на рану пов'язки, що герметизує, з клейонки або змоченою маззю марлі.

У хірургічному відділенні проводяться протишокові заходи, після яких проводиться торакотомія та ушивання рани легені або бронхів. Операція закінчується роздуванням легені /що виконує анестезіолог/ і введенням у плевру дренажної трубки.

За наявності клапанного пневмотораксу у зв'язку зі швидким наростанням явищ дихальної недостатності постраждалі потребують термінового надання допомоги. У порядку першої допомоги таким хворим проводиться пункція плевральної порожнини товстою голкою, яка може бути залишена до надходження хворого до хірургічного відділення. На канюлі такої голки зміцнюється палець від рукавички /зовнішній клапан/. У хірургічному відділенні до плевральної порожнини вводиться дренажна трубка і проводиться постійна аспірація за допомогою вакуумного насоса. Поруч із проводиться активна антибактеріальна терапія.

Підшкірна емфізема спеціального лікування не потребує. Як тільки повітря перестає проникати в підшкірну клітковину, воно швидко розсмоктується. Якщо емфізема наростає, то є небезпека проникнення повітря в середостіння судинною піхвою і виникнення так званої «низхідної емфіземи середостіння». У цих випадках показана операція розсічення шкіри та тканин до трахеї в області яремної вирізки грудини, та дренування переднього середостіння. Ця операція ефективна і при висхідній емфіземі середостіння.

Хворий із травмою грудної клітки повинен транспортуватися до лікувального закладу у супроводі достатньо кваліфікованого медичного працівника.

Підготовленого до відправки потерпілого укладають на носилки в зручній позі, на м'якому матраці і подушках і, щоб уникнути охолодження, ретельно вкривають ковдрою. Найчастіше хворі почуваються краще в напівсидячому положенні. Відоме полегшення відчувають хворі, упираючись руками в краї нош. Така поза сприяє фіксації грудної клітки та включення допоміжної дихальної мускулатури. Транспортування поранені переносять важко: вони неспокійні, підшукують найзручніше становище. Різке погіршення їх стану може наступити будь-якої миті, тому медичний працівник повинен невідлучно перебувати при потерпілому.

ПОШКОДЖЕННЯ ЖИВОТА

При клапанному пневмоторакс повітря на вдиху вільно потрапляє в плевральну порожнину, але вихід його утруднюється через наявність клапанного механізму. Клапанний пневмоторакс може бути зовнішнім та внутрішнім.

При зовнішньому пневмотораксі клапаном служать краї рани грудної клітки. При вдиху рана розкривається, пропускає повітря в плевральну порожнину, а при видиху спадає і його відтік припиняється.

Внутрішній клапанний пневмоторакс зазвичай формується при одночасному пошкодженні великого бронха та клаптевої рани легені. Цей шматок починає виконувати роль клапана. З кожним вдихом повітря надходить у плевральну порожнину і немає шляху для виходу. При вирівнюванні внутрішньоплеврального тиску з атмосферним, внутрішньоплевральний клапанний пневмоторакс переходить у напружений пневмоторакс. Тому легеня спадається, не бере участі в диханні, органи середостіння зміщуються, функція їх може суттєво порушуватися.

Невідкладна догоспітальна медична допомога при клапанному пневмотораксі

Патогенетичним методом лікування цієї клінічної ситуації є термінова декомпресія; плевральну пункцію виконують або голкою з клапаном, або накладенням системи з підводним дренажем "за Бюлау; киснева терапія; симптоматична терапія (знеболювальні, кардіо-вазопресори, заспокійливі засоби); термінова госпіталізація в хірургічному відділенні на носилках.

Напружений пневмоторакс (Рис. 5.12) є ускладненням клапанного пневмотораксу і по суті є закритим. Його відмінністю від закритого пневмотораксу є високий тиск повітря у плевральній порожнині. Напружений пневмоторакс викликає зміщення середостіння, колабування легень, швидке наростання підшкірної емфіземи. Загальний стан постраждалих із цією патологією, як правило, вкрай тяжкий. Спостерігають ціаноз шкірних покривів, видимих слизових оболонок, ознаки гострої дихальної недостатності,

Мал. 5.12.

тахікардія, артеріальна гіпертензія у поєднанні із зниженням пульсового тиску. Дихальні рухи на стороні поразки відсутні або ослаблені. Перкуторно визначається тимпаніт та зміщення серцевої тупості у здоровий бік.

Досить часто пневмоторакс може ускладнюватись гемотораксом.

Гемоторакс- це скупчення крові у плевральній порожнині. Залежно від об'єму крові виділяють малий, середній і великий гемоторакс:

При малому гемотораксі об'єм крові до 500 мл (рівень рідини нижче за кут лопатки)

При середньому об'єм крові до 1000 мл (рівень рідини досягає кута лопатки)

При великому об'ємі крові більше 1000 мл (кров займає всю або майже всю плевральну порожнину).

За наявності в плевральній порожнині одночасно повітря та крові (рідини) на етапі стаціонарного обстеження кров утворює видимий рентгенологічно горизонтальний рівень. Гемоторакс небезпечний для життя через наростаюче здавлення легені та прогресуючу внутрішню крововтрату.

Невідкладна догоспітальна медична допомога при напруженому пневмотораксі

При попередньому підтвердженні діагнозу напруженого пневмотораксу

показано пункцію плевральної порожнини. Показаннями до пункції плевральної порожнини є припущення про наявність у ній повітря чи рідини (кров, ексудат).

За наявності повітря у плевральній порожнині місце пункції залежить від загального стану хворого. Якщо хворий може сидіти, пункцію проводять у другому міжребер'ї за середньоключичною лінією. Якщо хворий не може сидіти, а лежить - то в п'ятому-шостому міжребер'ї по середньо-пахвовій лінії. Плевральну пункцію проводять або голкою з клапаном або накладанням системи з підводним дренажем за Бюлау.

Для видалення рідини або крові пункцію виконують у шостому-сьомому міжребер'ї між задньою та середньою пахвовими лініями (у положенні сидячи) або ближче до задньої пахвової лінії (у положенні лежачи). Пункцію проводять по верхньому краю ребра, щоб уникнути пошкодження міжреберних судин.

- попадання і збільшення обсягу повітря в плевральній порожнині, обумовлене розвитком клапанного механізму, що пропускає повітря з навколишнього середовища або легкого в порожнину плеври, і перешкоджає його виходу в зворотному напрямку. Клапанний пневмоторакс характеризується різким болем у грудній клітці, підшкірною емфіземою, прискореним поверхневим диханням, блідістю шкірних покривів з ціанотичним відтінком, важким загальним станом. Діагностика клапанного пневмотораксу включає оцінку фізикальних змін, даних рентгенографії легень, плевральної пункції з вимірюванням внутрішньоплеврального тиску. Невідкладна допомога при клапанному пневмотораксі полягає у дренуванні плевральної порожнини для постійної аспірації повітря. Надалі проводиться операція, спрямовану усунення клапанного механізму.

МКБ-10

S27.0 J93

Загальні відомості

З урахуванням наявності повідомлення плевральної порожнини з навколишнім середовищем прийнято розрізняти відкритий, закритий та клапанний (вентильний) пневмоторакс. У пульмонології та торакальній хірургії клапанний пневмоторакс розцінюється як найгрізніший вид патології, що призводить до значного порушення зовнішнього дихання та газообміну у легенях. При клапанному пневмотораксі, в результаті утворення в раневому каналі вентильного механізму, повітря в момент вдиху надходить у плевральну порожнину, а в момент видиху не залишає її, оскільки свищевий отвір закривається. Це призводить до збільшення обсягу газу в плевральній порожнині з кожним наступним вдихом, що супроводжується прогресуючим погіршенням стану пацієнта.

Види клапанного пневмотораксу

Залежно від механізму утворення розрізняють внутрішній та зовнішній клапанний пневмоторакс.

При внутрішньому клапанному пневмотораксі, як правило, має місце одночасне пошкодження великого бронха та клаптева рана легені. Повітря надходить у плевральну порожнину через дефект у вісцеральній плеврі. Роль клапана при цьому виконує клапоть легеневої тканини: на вдиху він пропускає повітря в порожнину плеври, а на видиху перекриває шлях для виходу газу назад у легеню.

Крайнім ступенем прояву закритого клапанного пневмотораксу служить напружений пневмотораксу. Він характеризується високим тиском повітря в плевральній порожнині, різким зміщенням органів середостіння у здоровий бік, колабуванням легені, швидким наростанням підшкірної емфіземи, дихальних та серцево-судинних ускладнень.

Про зовнішній клапанний пневмоторакс говорять у тому випадку, якщо рановий канал, через який повітря надходить у легеню, повідомляється з навколишнім середовищем через дефект парієтальної плеври. У цьому випадку клапаном є м'які тканини пошкодженої грудної стінки. У момент вдиху краї рани розширюються, повітря вільно проникає у плевральну порожнину, а під час видиху рановий отвір спадає, не випускаючи повітря назад.

При клапанному пневмотораксі розвивається патологічний симптомокомлекс, що зумовлює тяжкість стану хворого. В результаті підвищення внутрішньоплеврального тиску (воно стає різко позитивним), здавлюється і вимикається з дихання пошкоджена легеня; до цього приєднується роздратування нервових закінчень плеври, що у сукупності забезпечує розвиток плевропульмонального шоку. Зміщення середостіння у протилежний бік викликає порушення центральної гемодинаміки, а колабування легені призводить до гострої дихальної недостатності.

Причини клапанного пневмотораксу

З урахуванням етіологічних механізмів, можна говорити про раневий (травматичний) і спонтанний клапанний пневмоторакс.

Причинами раневого клапанного пневмотораксу, як правило, є закриті травми грудної клітки з розривом тканини легені або проникаючі поранення грудей, при яких відбувається швидке «склеювання» ранового отвору на грудній стінці при зяянні рани бронха. До такого роду травм відносяться переломи ребер, ножові і вогнепальні поранення грудей, розриви бронхів, перфорація стравоходу або бронха стороннім тілом, пошкодження трахеї при інтубації, падіння з висоти, ДТП та ін.

При спонтанному клапанному пневмотораксі має місце розрив зміненої ділянки легеневої тканини. Патологічними процесами, що сприяють розвитку клапанного пневмотораксу, можуть виступати туберкульоз, абсцес легені, бульозна емфізема легені, пневмоконіоз, муковісцидоз, спонтанний розрив стравоходу та ін. д .

Симптоми клапанного пневмотораксу

Причини виникнення та комплекс функціональних розладів визначають характер та тяжкість прояву клапанного пневмотораксу. Зазвичай стан пацієнта при клапанному пневмотораксі оцінюється як украй тяжкий. Зазначається збудження хворого; різко виражений біль у грудній клітці кинджального або колючого характеру, який іррадіює у плече, лопатку, черевну порожнину. Швидко прогресують задишка, ціаноз, слабкість, може спостерігатися непритомність.

При напруженому клапанному пневмотораксі відзначається набухання шийних вен і верхніх вен верхніх кінцівок, розширення міжреберних проміжків, збільшення ураженої сторони грудної клітини в обсязі. Характерні тахікардія, артеріальна гіпотонія, прискорене поверхневе дихання.

Через інтерстиціальні простори, по клітковині кореня легені повітря потрапляє в середостіння, виходить у підшкірну клітковину обличчя, шиї, проміжків між м'язів живота, кінцівок - розвивається пневмомедіастинум і підшкірна емфізема. Типовий вид хворого з підшкірною емфіземою характеризується луноподібною особою, збільшенням об'єму частин тулуба, підшкірною крепітацією, гугнявістю мови.

Швидке та значне накопичення повітря в плевральній порожнині може спричинити легеневу або серцеву недостатність та смерть. До пізніх ускладнень клапанного пневмотораксу відносяться реактивний плеврит та емпієма плеври.

Діагностика клапанного пневмотораксу

Для клапанного пневмотораксу патогномонічна тріада фізикальних симптомів: ослаблення дихання, тимпанічний звук та відсутність голосового тремтіння. При огляді виявляється відставання ураженої сторони грудної клітки при диханні, згладженість міжреберних проміжків, підшкірна емфізема. Рентгенографія легень при клапанному пневмотораксі вказує на спад легені, усунення тіні середостіння у здоровий бік. При плевриті визначається горизонтальний рівень рідини в плевральній порожнині.

Диференціювати між собою закритий, відкритий та клапанний пневмоторакс дозволяє проведення діагностичної плевральної пункції з манометрією. При закритому пневмотораксі значення внутрішньоплеврального тиску стабільне, слабонегативне (-3-1 см вод. ст.). При відкритому пневмотораксі відзначається коливання показників внутрішньотурлеврального тиску в районі нуля (-1 до +1 см вод. ст.). Про клапанний пневмоторакс говорить різко позитивний тиск у плевральній порожнині з тенденцією до підвищення.

За наявності рідини проводиться аспірація та подальше дослідження плеврального випоту на мікрофлору та клітинний склад. Показано дослідження газів артеріальної крові, КОС. З метою з'ясування локалізації та розмірів плевральної фістули виконується діагностична торакоскопія та плевроскопія.

Лікування клапанного пневмотораксу

Найпершим завданням при клапанному пневмотораксі є термінова декомпресія легені та середостіння. З цією метою виконується розвантажувальна пункція або трансторакальне дренування плевральної порожнини з накладання пасивного дренажу по Бюлау. Тільки після цього можна транспортувати пацієнта до стаціонару для подальшого лікування. З метою стабілізації стану хворого вводяться наркотичні та ненаркотичні анальгетики, серцево-судинні засоби, налагоджуються інгаляції кисню, призначаються протикашльові препарати, антибіотики.

Найважливішим завданням лікування є переведення клапанного пневмотораксу в закритий. З цією метою здійснюється постійне дренування плевральної порожнини. Припинення надходження повітря дренажем свідчить про герметизацію плевральної порожнини. Видалення дренажу з плевральної порожнини проводиться через 1-2 доби після повного розправлення легені, підтвердженої рентгенологічно.

піопневмотораксу, серцево-легеневої недостатності. За своєчасного надання кваліфікованої допомоги вдається досягти одужання.

Профілактика виникнення клапанного пневмотораксу вимагає зусиль щодо попередження травматизму, а також щодо профілактичного виявлення та планового лікування хворих з легеневою патологією у

Клапанний пневмоторакс – це скупчення газів та повітря в плевральній порожнині за рахунок утворення клапанної системи. У цьому формується односторонній рух повітря. Він надходить із навколишнього середовища у легеню при вдиху, а клапан не пропускає повітряний потік у зворотному напрямку. Це небезпечний стан, оскільки з кожним рухом грудної клітки тиск у ній наростає, що може призвести до зупинки роботи легені.

Причини та механізм розвитку

Основні причини виникнення патології - це механічні травми грудної клітки, при яких відбувається порушення цілісності шкіри та м'язової тканини.

відкриті та закриті переломи ребер;
травми при ДТП;
проникаючі поранення (вогнепальні, ножові);
здавлення та деформація грудної клітки в результаті падіння з висоти;
розрив стравоходу або бронхіального дерева при попаданні стороннього тіла;
порушення цілісності трахеї як наслідок непрофесійного проведення медичних маніпуляцій (інтубація).

Клапанний пневмоторакс травматичної етіології завжди ускладнюється гемотораксом – скупченням крові у грудній клітці.

Такий стан може розвинутися раптово, внаслідок хронічних патологічних процесів органів грудної клітини:

туберкульоз;
емфізема легені (бульозна форма) – патологічне розширення альвеол з подальшим їх руйнуванням та підвищеним вмістом газів у легенях;
пневмоконіоз – невиліковне профзахворювання із заміщенням легеневої паренхіми сполучною тканиною (фіброз);
абсцес легені – гнійне розплавлення ділянки органу та утворення однієї або кількох порожнин, оточених фіброзною оболонкою;
муковісцидоз – тяжка спадкова ураження органів дихання (фіброз, кістоз);
синдром Бурхаве – раптовий розрив всіх верств стравоходу.

У розвитку спонтанного клапанного пневмотораксу можуть зіграти роль такі фактори, як сильний кашель, занурення на глибину, важкі фізичні навантаження, гра на духових інструментах.

Повітря в грудну клітку проникає двома шляхами. При відкритих травмах утворюється коридор, що сполучається між зовнішнім середовищем і грудним простором. Також повітря проникає та накопичується в плевральну порожнину з внутрішніх органів – найлегшого, бронхів, стравоходу, внаслідок закритих травм чи хвороб. При накопиченні повітря у грудях змінюється співвідношення внутрішнього тиску.

Через такий дисбаланс легкий з нормального фізіологічного стану (розправлений) переходить у стислий, здавлений, різко спадає. Як наслідок змінюється топографія всіх органів середостіння. Зсуваються у бік бронхи, серця, аорта. Такий механізм ускладнює кровообіг у великих судинах та серці, і при стрімкому розвитку може призвести до фатальних наслідків.

Під час такого процесу відбувається подразнення та утиск нервових закінчень плеври. Це викликає сильні болючі відчуття, які призводять у потерпілого до плевропульмонального шоку.

Клінічна картина клапанного пневмотораксу

Основні симптоми захворювання – це сильний біль у грудній клітці, утруднене дихання, виражена задишка.

Розвиток клапанного пневмотораксу відбувається стрімко, постраждалий перебуває у тяжкому стані.

На тлі подразнень нервів та їх закінчень людина збуджена і відчуває різкі болі, які посилюються при диханні, зміні становища. Характер больових відчуттів колючий, затяжний, наростаючий. По локалізації вони охоплюють всю грудну клітину і можуть іррадіювати в спину, лопатку, плече, живіт нижче епігастральної області.

Через стискування легені прогресує дихальна недостатність. Задишка з кожною хвилиною більш виражена, утруднений видих. Подих поверхневий і часте, глибокі вдихи викликають нестерпний біль.

На тлі нестачі кисню розвивається гіпоксія. Її ознаки:

синій відтінок шкірних покривів, блідість;
запаморочення та головні болі;
різка слабкість до втрати свідомості.

Обтяжує загальний стан тахікардія – прискорене серцебиття, яке супроводжується падінням артеріального тиску.

На тлі всіх симптомів виникає підшкірна емфізема - накопичення газу в підшкірній клітковині в ділянці грудної клітки. Прояви:

припухлі ділянки шкіри;
осиплість голосу;
при натисканні на уражені ділянки чути крепітацію - звук хрумкого під ногами снігу.

Сама підшкірна емфізема не загрожує життю людини, але вона є індикатором важкого стану внутрішніх органів, що загрожує життю людини. Паралельно розвивається пневмомедіастинум – накопичення газів та повітря у клітковині середостіння.

Симптоми клапанного пневмотораксу, їх вага залежить від площі ураження. Для напруженого пневмотораксу характерно набухання шийних вен та судинної сітки рук. Грудна клітка деформується, проміжки між ребрами збільшуються.

Зовнішній вигляд тяжкохворого - збільшення окремих частин тіла, місяцеподібний овал обличчя, гнусова мова.

Стрімке наповнення плевральної порожнини повітрям викликає гостру легеневу та серцеву недостатність і за короткий проміжок часу призводить до летального результату.

При клапанному пневмотораксі через дихальну недостатність потерпілий відчуває нестачу повітря. Цей стан викликає в нього напади панічного страху. Тому люди поводяться збуджено і не можуть адекватно контактувати з медичними працівниками швидкої допомоги чи родичами, реагувати на їхні прохання.

Діагностика патології

Попередній діагноз ґрунтується на зовнішньому огляді та суб'єктивних ознаках:

слабке поверхневе дихання;
при перкусії тимпанічний звук - гучний барабанний звук, характерний при простукування порожнин, наповнених повітрям;
відсутність тремтіння голосових зв'язок;
нерівномірність руху грудної клітки при диханні, відставання ураженої сторони;
міжреберні проміжки згладжені.

Постраждалим обов'язково проводять рентгенологічне обстеження.

На рентгенографії клапанний пневмоторакс підтверджується на основі таких характеристик:

лінія плеври тонка, її листки відокремлені від грудної клітки;
органи середостіння зміщені убік;
у плевральній порожнині може виявлятися невелика кількість випоту (рідина);
поглиблення реберно-діафрагмального кута та утворення глибокої борозни.

Також пацієнтам призначають КТ (комп'ютерна томографія). З її допомогою визначають розміри пневмотораксу та з'ясовують його причини – травма, інтерстиціальні хвороби легень (хронічне запалення та інфільтрація альвеол, бронхіол).

Перша допомога та невідкладна терапія

Перша допомога потерпілому при відкритій механічній травмі грудної клітки полягає в ізоляції місця, через яке проникає повітря. Для цього накладають на травмовану ділянку тіла оклюзійну пов'язку, яка забезпечує герметичність (не пропускає повітря).

Алгоритм дій:

Потерпілому надати положення напівсидячи і пояснити ваші подальші дії.
Визначити візуально місце, через яке у плевральну порожнину проникає повітря.
Шкіру навколо рани обробити антисептичним розчином.
Раневу поверхню закрити стерильними серветками (відрізок бинта) та закріпити лейкопластирем.
Зверху покласти поліетиленову плівку, клейонку, яка не пропускає повітря.
Чи не туго забинтувати.
Терміново доставити до лікарні.

При закритому пневмотораксі, який є наслідком внутрішніх хвороб легень, людину потрібно швидко та правильно транспортувати до медичного закладу. Перед доставкою до лікарні співробітники швидкої допомоги зобов'язані зробити знеболювальні ін'єкції для профілактики розвитку шоку.

Постраждалого госпіталізують лише у положенні напівсидячи або сидячи. При горизонтальному розташуванні дуже важко дихання і людина відчуває різку нестачу повітря. Він мимоволі намагається підвестися.

Надання першої допомоги входить безперервна подача кисню - оксигенотерапія або ШВЛ.

Клапанний пневмоторакс потребує термінової декомпресії легені. З метою лікування проводять пункцію, яка передбачає виведення повітря та газів з грудної клітки. На цьому етапі важливо перевести клапанний пневмоторакс у закриту форму. Для цього показаний дренаж плевральної порожнини. Його встановлюють на 24-48 годин. Якщо повітря перестало надходити через дренажну систему, це говорить про її ефективність (повна герметизація грудної клітки).

Якщо усунути пневмоторакс малоінвазивними методами лікування не вдається, і легеня продовжує перебувати в стислому стані, вдаються до великої хірургічної операції. Пацієнту проводять торакотомію – розтин грудної порожнини та ушивання травмованих ділянок м'яких тканин.

Слід зазначити, що така методика скрутна через м'яку структуру паренхіми. На неї важко накласти шви і закріпити їх, тому що нитка постійно врізається в тканину, наносячи додатковий травматизм. При успішній операції вдається відновити герметичність і відновити фізіологічний стан легені.

У разі пошкодження великої площі показано резекцію легені – видалення частини органу.

На результат клапанного пневмотораксу впливає кілька факторів, головний з них – це приєднання ускладнень – розвиток стійкої серцево-судинної недостатності, утворення фістул, синдром шокової легені. Профілактика захворювання – своєчасне лікування хронічних процесів у легенях, мінімізація травматизму на роботі та у побуті.

Порівняно з іншими видами, саме клапанний вид пневмотораксу становить найбільшу загрозу для життя хворого. Больному, що перебуває у важкому стані, потрібна невідкладна допомога і подальше оперативне втручання.

У пульмонології розрізняють відкритий, закритий та клапанний пневмоторакс. Останнім називають стан, при якому в плевральній порожнині розвивається наступний клапанний механізм:

у простір між листками плеври через свищевий отвір на вдиху нагнітається повітря (він потрапляє туди з легкого чи навколишнього середовища);
на видиху повітря не вивільняється, оскільки отвір закривається.

Цей стан є загрозою здоров'ю та життю хворого, тому що при ньому порушуються функції зовнішнього дихання та газообміну в легенях. Легке не може розправлятися та вимикається з процесу дихання, можливий плевропульмональний шок.

Той чи інший симптом, що вказує на патологічний стан, проявляється різко та інтенсивно. З кожним вдихом стан хворого погіршується, тому величезне значення для його одужання має те, як швидко та кваліфіковано було надано першу допомогу.

Клапанний вид пневмотораксу класифікується на підставі причин його виникнення та механізму утворення нориці на внутрішньому або зовнішньому листку плеври.

З причин виникнення розрізняють спонтанний та травматичний (рановий) пневмоторакс із утворенням клапана.

Причиною утворення свища стали відкрита (проникаюча) або закрита рана, що супроводжується розривом легені або плеври. Найчастіше це вогнепальні та колото-різані поранення, розриви бронхів або їх перфорація сторонніми тілами, травми, отримані при аваріях, падіннях з висоти, ушкодження органів дихання при інтубації тощо. При таких травмах у плевральну порожнину потрапляє не лише повітря, а й кров, що розвивається гемоторакс.
Спонтанний клапанний пневмоторакс трапляється, якщо змінена з якихось причин (туберкульоз, емфізема, муковісцидоз) ділянка легені розривається через перенапруження при фізичних навантаженнях, кашлі, сміху, гри на духових інструментах тощо.

За механізмом утворення клапана пневмоторакс буває внутрішнім та зовнішнім.

1. Внутрішній трапляється, якщо одночасно уражені бронхи та легені. Через пошкоджений великий бронх і клаптеву рвану рану на легеневій тканині в плевральну порожнину надходить повітря, а клапоть легень виступає в ролі «кришки», що закривається на видиху. Свищ, у разі, утворюється на вісцеральному листку плеври.

Вкрай небезпечним ускладненням закритого клапанного пневмотораксу є напружений. У плевральній порожнині створюється високий тиск, середостіння зміщується у здоровий бік, відбувається здавлювання (колабування) легеневої тканини.

2. Якщо пошкоджений парієтальний листок плеври, відбувається повідомлення легені з навколишнім середовищем, говорять про зовнішній клапанний пневмоторакс.

Кожен симптом, що свідчить про попадання повітря в плевру з утворенням клапана, окремо та в сукупності між собою, говорить про вкрай тяжкий стан хворого.

Різкий біль у грудній клітці. Хворі описують її як колючу, кинджальну. Біль виникає в області пошкодженої легені та поширюється на плече, лопатку та живіт.
Задишка, ціаноз. І перший, і другий симптом говорять про розвиток дихальної недостатності.
Набухання вен на верхніх кінцівках та шиї. Відбувається через порушення кровообігу.
Тахікардія, зниження артеріального тиску. Свідчать про серцеву недостатність.
Слабкість. На її тлі може спостерігатися ще один симптом – непритомність.
Підшкірна емфізема. Закритий пневмоторакс із утворенням клапана викликає попадання повітря в середостіння, міжм'язові проміжки верхніх кінцівок та живота, а також підшкірну клітковину обличчя або шиї. Хворий виглядає набряклим.

Діагностика

Особливість патологічного стану, викликаного попаданням повітря в плевру з утворенням клапана пов'язана з тим, що невідкладна допомога має бути надана ще до прибуття до медустанови та підтвердження діагнозу. Інакше в плевральній порожнині за короткий проміжок часу накопичиться велика кількість повітря, через легеневу та серцеву недостатність хворий може померти.

Діагноз підтверджується рентгенографією легень (на знімку видно легке і зміщене середостіння, що спалося).

Також проводять діагностичну плевральну пункцію з метою вимірювання тиску усередині плеври. Якщо пневмоторакс з утворенням клапана закритий, воно буде слабонегативним, якщо відкритий - позитивним, що постійно підвищується.

Як допомогти хворому

Через міжреберний простір в плевральну порожнину вводитиметься катетер, через який буде вивільнятися повітря

Перша допомога при цьому виді пневмотораксу зводиться до декомпресії легені та середостіння. До цього його просто не можна транспортувати для проведення подальшого лікування у торакальному відділенні хірургічного стаціонару.

Лікарі швидкої допомоги проводять розвантажувальну пункцію. При необхідності накладається пасивний дренаж.

Вже в стаціонарі за допомогою хірургічної операції усуваються причини, через які в плеврі накопичилося повітря, тобто ліквідується свищ.

Прогноз: Хворому вдасться одужати, якщо допомога буде надана йому вчасно.