Надання допомоги при пораненні грудної клітки. При пораненні легень насамперед. Розрив легені, наслідки, причини ушкодження. Механізм розвитку клінічної картини та фактори, що її зумовлюють. Забиті пошкодження легені Удар легені: симптоми

У зв'язку з анатомічними особливостями органів грудей, при проникаючих пораненнях найчастіше (70-80%) ушкоджуються легені. У патогенезі життєво важливих розладів у своїй першому плані виступає пневмоторакс з виключенням великої альвеолярної поверхні з функції зовнішнього дихання. Напружений пневмоторакс призводить до усунення середостіння з порушенням кровотоку по великих судинах грудей.

Ушкодження легень при колото-різанихнайчастіше локалізується в нижніх відділах: зліва - на передньобоковій поверхні нижньої частки (V, рідше IV сегменти, а також VII, VIII і IX сегменти), праворуч - на задньобоковій поверхні середньої та нижньої часткою (VII, VIII, IX сегменти, рідше - IV, V та VI сегменти).
Раневий канал у легкому при колото-різаних пораненнях може бути сліпим, наскрізним та дотичним (тангенціальним).

Сліпі пораненнязалежно від глибини ділять па поверхневі та глибокі. Критерії такого поділу досить відносні, ми в публікації 2005 розділили колото-різані рани легень на поверхневі (глибиною до 5 мм), неглибокі (від 5 до 15 мм) і глибокі (понад 15 мм). Однак такий поділ був використаний стосовно можливостей торакоскопічних втручань при пораненнях грудей, і тому мало приватний характер.

Більш суттєвим є локалізація колото-різаних ран. Розташування їх у периферичній зоні легені (незалежно від того, є вони сліпими чи наскрізними) не супроводжується рясною кровотечею чи надходженням повітря до плевральної порожнини. Поранення поверхневих шарів легеневої тканини призводить до помірної кровотечі, яка швидко зупиняється самостійно. Рани прикореневої зони легень, навпаки, часто супроводжуються пошкодженням судинної мережі легень та бронхіального дерева, що робить їх дуже небезпечними.

Для колото-різаних ран легеніхарактерною є щілиноподібна форма з рівними краями та помірною кровотечею. При глибокому пораненні внаслідок утрудненого відтоку з ранового каналу крові в колі виникає геморагічний просочування. При проникаючих вогнепальних пораненнях грудей снаряд, що ранить, тільки в 10% проходить через плевральні синуси, минаючи легке. У решті 90% тканина легені ушкоджується тією чи іншою мірою.

Вогнепальні рани легеніподіляють на наскрізні, сліпі та дотичні. Ушкодження магістральних судин і великих бронхів, за свідченням військово-польових хірургів, відбуваються у своїй часто. Однак ми вважаємо, що поранені з такими ушкодженнями гинуть швидше, ніж опиняються у полі зору хірургів.

Пориста та еластична тканина легені, що надає незначний опір снаряду, що ранить, пошкоджується лише в безпосередній близькості до раневого каналу. Кульові поранення в паренхімі легені утворюють канал діаметром від 5 до 20 мм, заповнений кров'ю та детритом. При пошкодженні ребер у раневому каналі часто розташовуються їх дрібні уламки, а також інфіковані (контаміновані) сторонні тіла - уривки одягу, частини пижу (при дробовому пораненні), фрагменти куль.

У колі раневого каналучерез кілька годин випадає фібрин, який разом із згортками крові заповнює рановий канал, припиняючи просочування повітря та кровоточивість. Зона травматичного некрозу навколо ранового капала не перевищує 2-5 мм, зона молекулярного струсу діаметром 2-3 см представлена тромбозом дрібних кровоносних судин та крововиливами в тканину легені. Вогнищеві крововиливи, розриви міжальвеолярних перегородок призводять до виникнення ателектазів.

У значній кількості спостережень при гладкому перебігу крововилив у тканину легені протягом 7-14 днів розсмоктується.

Однак при поранення високошвидкісними кулямивиникають великі розриви та розмозження легеневої паренхіми. При цьому уламки пошкоджених ребер, що отримали велику кінетичну енергію, завдають додаткових численних пошкоджень.

У переважній більшості спостережень при пораненнях легенівідразу з'являється гемопневмоторакс, обсяг гемотораксу залежить від калібру та кількості пошкоджених кровоносних судин, а обсяг пневмотораксу -від калібру та кількості пошкоджених повітроносних шляхів.

Великі руйнування паренхіми легеніспостерігаються при осколкових пораненнях та мінно-вибуховій травмі. Уламки снарядів і мін утворюють ранові канали неправильної форми з розмозження тканин в залежності від величини осколка і швидкості, з якої він проник у тіло.

Іноді ціла часткаабо навіть більшість легені є ділянки розбитої тканини, просоченої кров'ю. Така травматична геморагічна інфільтрація при сприятливому перебігу посттравматичного періоду з часом організується з результатом фіброзу. Але набагато частіше процес протікає з некрозом, інфікуванням та утворенням абсцесів легені.

Одна з перших публікацій благополучного результату при абсцедування легеневої тканинипісля вогнепального поранення належить Н. І. Пирогову. Він наводить випадок з маркізом Де Равальї, у якого через 10 років після вогнепального поранення легені з кашлем і гноєм вийшов пиж з клоччя, що спричинив утворення абсцесу.

З 1218 пацієнтів, що надійшли до Інститут із пораненнями легені 1064 (87,4%) мали колото-різані поранення, 154 (12,6%) - вогнепальні. Колото-різані поранення поверхневих верств паренхіми були у переважної більшості поранених - (915 спостережень, що становить 75,1%). Однак у 303 (24,9%) глибина ран становила 2 см і більше, у тому числі у 61 (5%) досягала прикореневої зони та кореня легені. При аналізі цієї групи постраждалих виявлено, що переважали лівосторонні поранення (171 постраждалий, що становить 56,4%). Поранення правої легені відзначені у 116 (38,3%), двосторонні поранення були у 16 постраждалих (5,3%). У 103 пацієнтів цієї групи поранення мали вогнепальний характер, причому у 56 (54,4%) вони були сліпими, у 47 (45,6%) – наскрізними.

Довжина ранових каналів у 303 постраждалих представлено у таблиціПри цьому кількість ран перевищує кількість спостережень через численні поранення легені. З таблиці видно, що довжина раневого каналу наших спостереженнях коливалася від 2 до 18 див, зокрема і при пораненнях холодною зброєю. Більш ніж 50 % спостережень довжина раневого каналу становила 4-8 див.

З таблиці випливає, що у постраждалих із встановленим пораненням легенінайчастіше одночасно були пошкодження судин грудної стінки, діафрагми та серця.

Досить часто були пошкодження ребер, у тому числі при пораненнях холодною зброєю. Ушкодження грудних хребців та спинного мозку зустрічалися лише при вогнепальних пораненнях.

З органів черевної порожнини одночасно з пораненням легеньнайчастіше спостерігалися поранення печінки та шлунка. З поєднаних поранень найчастіше були поранення верхніх та нижніх кінцівок.

Поранення легень за шкалою OISрозподіляються наступним чином (обсяг гемотораксу тут не враховується):

Наявність двосторонніх ушкоджень підвищує тяжкість поранення І-ІІ ступеня ще одну ступінь.

При пораненні легень, у першу чергу, необхідно в рану вставити якусь трубку, яка відкрита з двох боків. Це може бути катетер, ручка або інший потрібний предмет, який виявиться під рукою. Тільки слід попередньо провести його дезінфекцію. Це допоможе зайвому повітрю вийти назовні.

Ортопед-травмотолог: Азалія Солнцева ✓ Стаття перевірена лікарем

Кульове поранення

Подібне пошкодження виникає внаслідок перелому ребер та одночасного поранення в ділянку грудей. Ситуація небезпечна тим, що виникає сильна кровотеча та пневмоторакс клапанного або відкритого виду.

Ці симптоми дуже небезпечні підтримки життєдіяльності потерпілого.

Вони можуть стати причиною ускладнень, які вимагатимуть термінового хірургічного втручання.

При кульовому пораненні легень, коли у потерпілого спостерігається закрите пошкодження грудної клітки, необхідно терміново накласти пов'язку, що давить. Робити це слід під час максимального видиху. Ці дії виконуються, коли зламані ребра, грудина.

Якщо у потерпілого спостерігається суттєвий пневмоторакс закритого типу, виконується пункція плевральної порожнини. Процедуру необхідно робити, коли зміщено середостіння. Потім обов'язково виконують аспірацію повітря із порожнини.

При підшкірній емфіземі, яка часто є наслідком пневмотораксу, екстрена не виявляється.

При кульовому пораненні легень слід дуже швидко прикрити поранену ділянку за допомогою пов'язки, що герметизує. Зверху на неї кладуть серветку із марлі великого розміру, складену багато разів. Після цього її слід чимось заклеїти.

При транспортуванні потерпілого до медичного закладу йому слід надати позу напівсидячи. По можливості, йому місцево вводять для знеболювання новокаїн ще до того, як його повезуть до лікаря.

Якщо постраждалий перебуває у шоковому стані, у нього порушено дихання, то буде дуже ефективним виконання вагосимпатичної блокади по Вишневському з того боку, яка зазнала поранення.

Відео

Проникаюча травма

Симптоми проникаючого – кровотеча з рани на грудній клітці, характерне утворення бульбашок – повітря при цьому проходить крізь рану.

При пораненні легень насамперед необхідно виконати таке:

Спочатку варто переконатися, що в рані немає стороннього предмета.
Потім необхідно притиснути долоню до пошкодженого місця, щоб обмежити надходження повітря.
У випадку, коли у потерпілого наскрізне поранення слід закрити вихідний та вхідний отвір у рану.

Потім слід прикрити ділянку пошкодження матеріалом, що пропускає повітря, і зафіксувати його пов'язкою або пластиром.
Хворому слід надати положення напівсидячи.
До місця поранення необхідно прикласти холодне, але перед цим прикласти прокладку.
Якщо є стороннє тіло при ножовому пораненні легені, необхідно зафіксувати його за допомогою валика, зробленого з підручних матеріалів. Закріпити його можна за допомогою тканини чи пластиру.
Строго забороняється самостійно діставати сторонні тіла, що застрягли, з рани. Після виконаних процедур хворого слід доставити до лікаря.

Відео

Закриті рани

Для закритого типу травми грудей характерний перелом кісток грудної клітки. Також властива закрита травма серця, причому у грудній порожнині відсутня відкрита рана.

Ця травма супроводжується травматичним пневмотораксом, гемотораксом чи гемопневмотораксом. При закритій травмі грудей у постраждалого з'являється травматична підшкірна емфізема та травматична асфіксія.

Закрите ушкодження грудей є травмою реберного каркаса. У цьому випадку травмуються органи у грудях, але шкірні покриви залишаються цілими.

Такі поранення часто відбуваються внаслідок одного чи кількох ударів тупим предметом чи поверхонь внаслідок дорожньої події. Часто травмують груди, коли падають з висоти, в ході побиття, різкого одномоментного чи численного нетривалого або тривалого здавлювання хворого в натовпі людей або завалах.

Закрита форма

Слід запровадити внутрішньом'язово промедол чи анальгін.
Інгаляційний наркоз із закисом азоту та кисню.
Оксигенотерапія зі зняття больових синдромів.
Можна скористатися циркулярною пов'язкою з пластиру або бінта, що іммобілізує. Ними необхідно користуватися лише у тому випадку, коли не видно деформацій каркаса ребер.
Коли стан суттєво погіршується, збільшується задишка, а середостіння переміщається у непошкоджений бік, необхідно провести пункцію плевральної порожнини. Це допоможе перевести напружений вид пневмотораксу у відкритий.
Ефективними є будь-які препарати для серця. Можна використовувати протишокові засоби.
Після надання допомоги хворого слід доставити до лікувального закладу.
Транспортувати хворого потрібно на спині чи ношах. Можна доставити постраждалого до лікаря, в положенні напівсидячи.

Що потрібно робити

Поранення легень буває відкритим та закритим.

Останнє відбувається, коли різко здавлюють груди.

Воно може виникнути від удару тупим предметом чи вибуховий хвилі.

Відкритий тип ушкодження супроводжується відкритим пневмотораксом, але може бути без нього.

Поранення легень при закритій травмі визначається за ступенем ушкодження. Якщо вони сильно поранені, то з'являється кровотеча і легеня розривається. Настає гемоторакс та пневмоторакс.

Відкрита рана характеризується розривом легені. Для нього властиве пошкодження грудної клітки.

Залежно від характеристик ушкодження виділяють різні ступені тяжкості. Непросто побачити маленьке закрите легке поранення грудей.

Коли пошкоджені легені, у потерпілого спостерігається кровохаркання, підшкірна емфізема, пневмоторакс та гемоторакс. Побачити скупчену кров у плевральній порожнині, якщо її там не більше 200 мл, неможливо.

Прийоми, якими можна скористатися, щоб допомогти постраждалому різноманітні. Їх вибір визначається тяжкістю ушкодження.

Головна мета визначається тим, щоб швидше зупинити кровотечу та відновити звичне дихання та серцеву діяльність. Одночасно з лікуванням легень слід лікувати і стінки грудної клітки.

Причини

Закриті ушкодження є наслідком удару об тверду поверхню, здавлення, вплив вибухової хвилі.

Найчастішими обставинами, в яких люди отримують подібні травми, є дорожньо-транспортні аварії, невдалі падіння на груди або спину, удари в груди тупими предметами, потрапляння під завал внаслідок обвалів і т.д.

Відкриті травми зазвичай пов'язані з проникаючими пораненнями ножем, стрілою, заточенням, військовою чи мисливською зброєю, осколками снарядів.

Крім травматичних ушкоджень, можливе ураження фізичними факторами, наприклад, іонізуючим випромінюванням. Променеві ушкодження легень зазвичай виникають у пацієнтів, які отримують променеву терапію з приводу раку стравоходу, легень, молочної залози. Ділянки ураження легеневої тканини в цьому випадку топографічно відповідають полям опромінення, що застосовувалися.

Причиною ушкоджень можуть стати захворювання, що супроводжуються розривом ослабленої тканини легень при кашлі чи фізичному зусиллі. У деяких випадках травмуючим агентом виступають сторонні тіла бронхів, які можуть спричинити перфорацію бронхіальної стінки.

Ще один вид ушкоджень, про який слід згадати особливо, це вентилятор-індуковане ушкодження легень, що виникає у хворих, які перебувають на ШВЛ. Ці ушкодження викликані токсичністю кисню, волюмотравмою, баротравмою, ателектотравмою, біотравмою.

Діагностика

Зовнішні ознаки травми: наявність гематом, ран у ділянці грудей, зовнішня кровотеча, підсмоктування повітря через рановий канал тощо.

Фізикальні дані різняться залежно від виду травми, проте найчастіше визначається послаблення дихання на боці ураженої легені.

Для правильної оцінки характеру ушкоджень обов'язковою є рентгенографія грудей у двох проекціях.

Рентгенологічне дослідження дозволяє виявити зміщення середостіння та колапс легені (при гемо- та пневмотораксі), плямисті вогнищеві тіні та ателектази (при забоях легені), пневматоцелі (при розриві дрібних бронхів), емфізема середостіння (при розриві великих бронхів) легенів.

Якщо дозволяють стан пацієнта та технічні можливості, бажано уточнення рентгенівських даних за допомогою комп'ютерної томографії.

Проведення бронхоскопії особливо інформативне виявлення і локалізації розриву бронхів, виявлення джерела кровотечі, стороннього тіла тощо.

При отриманні даних, що вказують на наявність повітря або крові в плевральній порожнині (за результатами рентгеноскопії легень, УЗД плевральної порожнини), може виконуватися лікувально-діагностична плевральна пункція.

При поєднаних травмах часто потрібні додаткові дослідження: оглядова рентгенографія органів черевної порожнини, ребер, грудини, рентгеноскопія стравоходу з барієвою суспензією та ін.

У разі неуточненого характеру та обсягу ушкоджень легень звертаються до діагностичної торакоскопії, медіастиноскопії чи торакотомії. На етапі діагностики хворий з ушкодженням легень має бути оглянутий торакальним хірургом та травматологом.

Перша допомога при пораненні легень

Поранення легень за шкалою OISрозподіляються наступним чином (обсяг гемотораксу тут не враховується):

Наявність двосторонніх ушкоджень підвищує тяжкість поранення І-ІІ ступеня ще одну ступінь.

Ушкодження плеври та легень поділяються на закриті та відкриті. Закритими називаються ушкодження, що відбулися без порушення цілості шкірних покривів, відкритими - ушкодження, що супроводжуються порушенням їхньої цілості, тобто поранення.

ВІДКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ (ПОРАНЕННЯ) ПЛЕВРИ І ЛЕГКИХ

Поранення плеври та легень – один із видів проникаючих ушкоджень грудей. У мирний час поранення ці рідкісні. У воєнний час їхня кількість дуже сильно зростає. Серед вогнепальних поранень грудей розрізняють дотичні, часто супроводжуються переломом ребер, наскрізні та сліпі. Ці ушкодження дуже складні і своєрідні та потребують особливого розгляду.

Плевра рідко поранюється ізольовано. Ізольоване пошкодження плеври можливе при дотичних пораненнях або пораненнях запасних плевральних просторів (синусів) під час видиху, поки вони вільні від легень. Поранення плеври майже завжди поєднуються з пораненням легені.

Пораненням плеври та легенів притаманні деякі своєрідні явища: скупчення крові в порожнині плеври – гемоторакс, входження до плевральної порожнини повітря – пневмоторакс та інфільтрація повітрям навколораневої клітковини – тривматична емфізема.

1. Гемоторакс ( haemothorax) . Джерелом кровотечі в порожнину плеври зазвичай служать легеневі судини, рідше судини грудної стінки (міжреберні, a. mammaria interna) і діафрагмальні та ще рідше великі судини середостіння та серця.

Кількість крові, що виливається в плевральну порожнину, перш за все залежить від калібру пошкодженої судини. Негативний тиск у важкій порожнині, виявляючи присмоктувальну дію, підтримує кровотечу. Об'єм гемотораксу, крім того, збільшується за рахунок супутньої асептичної ексудації (гемоплеврит). Великий гемоторакс у кількості 1000-1500 мл сильно здавлює легеню і відсуває в протилежний бік середостіння з ув'язненими німорганами. Останнє веде до значної скрути кровообігу і дихання і іноді закінчується смертю (рис. 78). Що стосується найближчої долі крові, що вилилася в порожнину плеври, то, за спостереженнями Б. Е. Лінберга та інших радянських хірургів, проведених під час Великої Вітчизняної війни, кров у порожнині плеври довго залишається рідкою.

Кров, що вилилася в порожнину плеври, через 5 годин втрачає здатність згортатися. На цьому факті заснована проба, яка з'ясовує, чи кровотеча припинилася в плевральну порожнину. Якщо рідка кров гемотораксу, отримана проколом понад 5 годин після поранення, не згортається, то кровотечу можна вважати таким, що припинився. Якщо ж кров згортається, то кровотеча продовжується.

Надалі рідка частина крові розсмоктується, згортки організуються і порожнина плеври облітерується або гемоторакс інфікується, і розвивається найважче ускладнення гемотораксу - емпієма плеври. Мікроби проникають у порожнину плеври через зовнішню рану або з боку легені із пошкодженого бронха. Особливо часто мікроби заносяться стороннім тілом. Тому інфікований гемоторакс є звичайним супутником сліпих поранень легені. Можливе також гематогенне надходження інфекції з гнійного вогнища, що є в організмі.

Клінічна картина гемотораксу. Симптомами гемоторакс є ознаки внутрішньої кровотечі, тупий звук при постукуванні, переміщення тупості серця внаслідок зміщення середостіння, розширення нижньої частини і згладжування міжреберних проміжків відповідної половини грудної клітини, зникнення або ослаблення дихальних шумів при вислуховуванні, відсутність голосового. Ненасичений гемоторакс у кількості 150-200 мл, що уміщається в запасному плевральному просторі, постукуванням не визначається, а розпізнається рентгенологічно. При значних гемотораксах у хворого відзначається блідість із синюшним відтінком, анемія, утруднення дихання та ін.

Накопичення крові в плевральній порожнині у зв'язку з ексудацією спочатку протягом декількох днів збільшується, а потім, внаслідок розсмоктування, поступово зменшується.

Розпізнавання гемотораксу завершується пробним проколом та рентгенологічним дослідженням.

Швидке підвищення рівня притуплення протягом першого чи другого дня після поранення, що особливо супроводжується зблідненням хворого та почастішанням та ослабленням пульсу, вказує на відновлення кровотечі. Всмоктування неінфікованого гемотораксу триває близько трьох педель та довше і супроводжується помірним підвищенням температури.

При нагноєнні гемотораксу у зв'язку із запальною ексудацією підвищується рівень притуплення, піднімається температура та лейкоцитоз, прискорюється РВЕ та погіршується загальний стан. Діагноз нагноєння ставлять на підставі даних пробного проколу.

У сумнівних випадках на відміну асептичного гемоторакса від інфікованого може бути проба М. М. Петрова. У пробірку вливають кілька крові з плевральної порожнини, отриманої при проколі, і розбавляють п'ятикратною кількістю дестильованої води. У неінфікованій крові через 5 хвилин відбувається повний гемоліз, і рідина стає прозорою. Якщо ж у крові є гній, рідина залишається каламутною, з пластівцевим осадом. У цьому відношенні може допомогти також визначення кількісного співвідношення лейкоцитів і еритроцитів, що містяться в здобутій крові. Нормальне співвідношення дорівнює 1:600-1:800. Співвідношення 1:100 і нижче говорить за нагноєння.

2. Пневмоторакс ( pneumothorax) утворюється внаслідок входження в плевральну порожнину, що має до відкриття негативний тиск повітря. Ранне отвір, що пропускає повітря, може розташовуватися в зовнішній стінці грудей або в бронсі. Таке розрізняють пневмоторакс, відкритий назовні і відкритий всередину. При вільній плевральній порожнині, якщо до неї входить достатня кількість повітря, легеня спадається повністю. У тих випадках, коли між плевральними листками є зрощення, легеня спадается частково. Якщо проникаючий рановий отвір знаходиться в межах зрощень, пневмоторакс не утворюється.

Розрізняють три види пневмотораксу: закритий, відкритий та клапанний.

Закритим пневмотораксом називається скупчення повітря в порожнині плеври, яке не має або, точніше, втратило повідомлення із зовнішнім простором або бронхом, оскільки рановий канал закрився. При відкритому пневмотораксі повідомлення плевральної порожнини із зовнішнім простором, внаслідок зяяння ранового каналу, що триває, залишається. Клапанним пневмотораксом називається відкритий всередину (в бронх) пневмоторакс з таким розташуванням і формою ранового каналу, при якому повітря, що надходить у плевральну порожнину при вдиханні, не може вийти назад при видиханні (рис. 79). Раневий канал у грудній стінці при цьому закритий.

Закритий пневмоторакс не викликає скільки-небудь значного розладу дихання, тому що спадання однієї легені досить компенсується посиленою діяльністю іншого і задишка майже не відчувається. Протягом декількох днів повітря, що міститься в порожнині плеври, і викликаний входженням повітря випіт всмоктуються без залишку.

Відкритий назовні пневмоторакс з великим рановим отвором, що перевищує просвіт головного бронха, викликає сильну задишку, синюшність і зазвичай занепад серцевої діяльності. У походженні задишки відіграє кілька чинників. Першим є випадання дихальної функції легені, що спалася. Однак цей фактор не є основним. Приклад закритого пневмотораксу показує, що спадання однієї легені досить компенсується посиленою діяльністю іншого. Більш істотну роль відіграє другий фактор - зміщення у здоровий бік середостіння, яке спричиняє перегинання та здавлення великих кровоносних судин середостіння і цим ускладнює кровообіг. Ще більший вплив мають дихальні коливання середостіння, яке випинається то у бік пневмотораксу - при вдиху, то в протилежний - при видиху. Коливальні рухи середостіння викликають рефлекторне подразнення нервових вузлів та сплетень середостіння, що може спричинити шок.

Третім фактором є маятникоподібне переміщення містить підвищену кількість вуглекислоти повітря з однієї легені в іншу, що перешкоджає припливу свіжого повітря ззовні. Видихається з легкого, що не спався, «зіпсований» повітря потрапляє частково в легеню, що спалося, а при вдиханні надходить назад у здорову легеню.

Повітря, що входить при відкритому пневмотораксі в плевральну порожнину у великій кількості і безперервно обмінюється, надає на плевру несприятливий вплив, піддаючи її охолодженню і дратуючи нервові закінчення в плеврі і нервові центри кореня легені, що може спричинити плевральний шок.

При широкому раневому каналі разом з вхідним повітрям і пилом, що заноситься ним, і бризками крові з поверхні шкіри в порожнину плеври неминуче проникають мікроби. При вузькому раневому каналі надходження повітря в порожнину плеври супроводжується свистячим звуком («пневмоторакс, що смокче»).

Пневмоторакс, відкритий назовні, з невеликим рановим отвором у грудній стінці (діаметром менше половини головного бронха) за ступенем порушення дихальної функції наближається до закритого пневмоторакса і до того ж, чим менше рановий отвір.

Відкритий у бронх пневмоторакс часто буває клапанним. Клапанний (напружений) пневмоторакс представляє особливо важкий різновид пневмотораксу. Поступове при клапанному пневмотораксі прогресивне скупчення повітря в плевральній порожнині, мабуть, викликається не стільки утворенням в раневому каналі клапана, скільки тим, що вузький рановий канал, внаслідок розправлення легені, розкривається під час вдиху і спадається при видиху і таким чином зворотний вихід повітря стає неможливим (див. рис. 79). Кількість повітря в порожнині плеври, що проникає з кожним вдихом, швидко сягає максимуму. Повітря сильно здавлює легеню і зміщує середостіння. При цьому середостіння та розташовані в ньому великі судини перегинаються та здавлюються з особливою силою. Крім того, різко слабшає або припиняється присмоктувальна діяльність грудної порожнини, що має велике значення для кровообігу. В результаті порушується кровообіг і дихання і настає сильна, швидко прогресуюча задишка, що іноді закінчується задушенням пораненого.

Правосторонній пневмоторакс переноситься важче за лівий. Як показали експерименти та клінічні спостереження, двосторонній пневмоторакс не безумовно смертельний.

Клінічна картина пневмотораксу. Симптомами пневмотораксу є: почуття стиснення в грудях, задишка різної сили в залежності від форми пневмотораксу, блідість і синюшність обличчя у тяжких випадках, особливо при клапанній формі, високий тимпанічний звук при постукуванні, зміщення серцевої тупості у здоровий бік, відсутність голосового тремтіння хворий при рентгенологічному дослідженні.

У більшості випадків гемоторакс і пневмоторакс поєднуються. При гемопневмотораксі в нижньому відділі грудної клітки постукування дає тупий звук, у верхньому – тимпанічний. Струс грудної клітки викликає плескіт (про лікування пневмотораксу див. нижче).

3. Травматична емфіземачасто супроводжує поранення плеври та легень. Зазвичай повітря інфільтрує підшкірну клітковину, і тоді емфізема називається підшкірною. Рідше повітря проникає у клітковину середостіння, і тоді емфізема називається медіастинальною.

У підшкірну клітковину грудної стінки повітря надходить майже виключно з ураженої легені, вкрай рідко через рану грудної клітки і то в незначній кількості. У першому випадку при вільній порожнині плеври появі підшкірної емфіземи передує пневмоторакс і повітря проникає в підшкірну клітковину через отвір у листі пліври.

Коли області поранення є плевральні зрощення, повітря потрапляє у підшкірну клітковину безпосередньо з легкого, минаючи порожнину плеври. Зазвичай підшкірна емфізема займає невелику ділянку навколо рани і швидко зникає, але іноді, особливо при клапанному пневмотораксі, підшкірна емфізема досягає великих розмірів, захоплює значну частину тулуба, поширюється на шию та обличчя, залишаючись водночас поверхневою (рис. 80). Наростаюча травматична емфізема зазвичай розвивається при клапанному пневмотораксі.

При інфільтрації глибокої клітковини, розташованої вздовж бронхів і підплеврально, повітря проникає в клітковину середостіння і здавлює органи, що містяться в ньому, в першу чергу великі вени, і викликає глибоке порушення дихання і кровообігу, іноді закінчується смертю. При емфіземі середостіння повітря, поширюючись претрахеальною клітковині, з'являється на підставі шиї, в яремній і надключичній ямці.

Травматична емфізема легко розпізнається за характерним хрускотом, крепітацією, що відчувається при натисканні на шкіру. Значний вміст повітря у підшкірній клітковині можна виявити постукуванням, яке дає тимпанічний відтінок, а також рентгенографічно.

За підшкірну емфізему іноді приймають анаеробну газову флегмону. При газовій флегмоні, окрім крепітації, є бронзове забарвлення шкіри та дуже важкий загальний стан. Крім того, газова інфекція розвивається не одразу після поранення. Підшкірна емфізема сама по собі майже не впливає на загальний стан хворого, навіть якщо поширюється на дуже велике протягом. При медіастинальній емфіземі є помірна крепітація в яремній та надключичній ямці, тимпанічний звук на грудині при постукуванні та плямисте просвітлення тіні на рентгенівському знімку грудини.

При пораненнях легень повітря, що міститься в грудній порожнині і знаходиться під тиском, іноді проникає у пошкоджені вени легені, а звідти до судин великого кола кровообігу. При вертикальному положенні хворого повітря може потрапити до дрібних мозкових артерій і викликати повітряну емболію мозку. Клінічно емболія мозку проявляється раптовою втратою свідомості, яка або минає, або закінчується смертю. Залежно від розташування емболів можуть спостерігатися ті чи інші вогнищеві мозкові симптоми.

Колото-різані рани грудної стінки і легень дають гладкий рановий канал, який швидко і легко гоїться, якщо не було пошкоджено значного калібру бронх або великої кровоносної судини. Вогнепальні кульові поранення на відомих відстанях і поранення дрібними осколками розривних снарядів також дають вузький рановий канал, що легко гоиться.

Кульові поранення на близькій відстані, поранення великими кулями, розривними кулями або великими осколками розривних снарядів дають більші, складніші і тому важче рани, що гояться. У раневому каналі нерідко містяться сторонні тіла (кулі, уламки снаряда, шматочки одягу та ін.).

Загальна клінічна картина поранень плеври та легенів складається із симптомів загального та місцевого характеру.

До явищ загального характеру відносяться: кашель, блідість слизових оболонок та шкірних покривів, похолодання кінцівок, частий та малий пульс, поверхневе дихання, тобто явища шоку та гострого недокрів'я. Оскільки ці симптоми викликані шоком, вони минущі і здебільшого через 3-4 години зникають. Подальше продовження чи посилення їх свідчить про внутрішню кровотечу. На відміну від гострого недокрів'я для шоку характерно підвищений вміст еритроцитів у крові.

До місцевих явищ, крім рани, відноситься гемоторакс, пневмоторакс, травматична емфізема, а при пошкодженні легені - кровохаркання. Симптоматологія гемотораксу, пневмотораксу та травматичної емфіземи викладена вище. Що стосується самої рани, то першорядне значення має розташування вхідного та вихідного (якщо воно є) отвори та характер поранення. Розташування ранових отворів орієнтує щодо області ушкодження.

При маленькому раневому отворі і вузькому раневому каналі щілина в грудній стінці спадає, плевральна порожнина замикається і в ній залишається гемоторакс більшої або меншої величини, а також закритий пневмоторакс, що незабаром зникає. Задишка невелика чи її немає. Вона значніша лише при рясному гемотораксі. При вузькому, але зяючому раневому отворі повітря зі свистом присмоктується в порожнину плеври та утворюється відкритий пневмоторакс, який спричиняє значну задишку.

При широкому раневому каналі в грудній стінці повітря, змішане з пінистою кров'ю, при диханні то з шумом входить у порожнину плеври, вносячи інфекцію, то з шумом викидається назовні. Широко відкритий пневмоторакс супроводжується найсильнішою задишкою.

Основним симптомом поранення легені є кровохаркання, яке може бути єдиним клінічним симптомом ушкодження легені. Відсутність кровохаркання не доводить відсутність поранення легені. Те саме стосується пневмоторакса. Кровохаркання зазвичай триває 4-10 днів, а за наявності в легкому стороннього тіла нерідко значно довше. Дихальні рухи грудної клітки на боці поранення обмежені, м'язи живота на тій же стороні у зв'язку з пошкодженням або подразненням міжреберних нервів рефлекторно напружені.

При сліпих пораненнях обов'язково рентгеноскопічне дослідження виявлення і визначення розташування сторонніх тіл. Забороняється досліджувати рану зондом або пальцем, тому що при цьому в неінфіковану рану легко занести інфекцію, а рану, що не проникає, зробити проникаючою.

Поранення легені іноді ускладнюються вторинною кровотечею, яка може стати смертельною, а також вторинним пневмотораксом, який утворюється внаслідок вторинного відкриття замкненого раніше оперативним шляхом раневого каналу. Пізнішим, частим і небезпечним ускладненням проникаючих ран грудей є інфекція у формі емпієми плеври, нагноєння по ходу ранового каналу, легеневого абсцесу, рідко гангрени легені, пізніше бронхіальних нориць.

Пророцтво при пораненнях плеври та легені серйозне. Головними причинами смерті є крововтрата, асфіксія та інфекція.

Рани з вузьким рановим каналом, що легко спадається, краще протистоять інфекції, дозволяють давати незрівнянно більш обнадійливі передбачення, ніж широко зяючі рани.

Лікування при пораненнях плеври та легень має три головні цілі: зупинку кровотечі, відновлення нормального механізму дихання та попередження інфекції.

Невелика кровотеча із зовнішньої рани зупиняють накладенням легкої давить. При незначному, «точковому» отворі в результаті поранення дрібнокаліберною гвинтівковою кулею або невеликим уламком снаряда достатньо колодійної або клеолової наклейки. Кровотеча з міжреберних артерій або a. mammaria interna потребує перев'язки цих судин.

Помірний гемоторакс (до рівня середини лопатки) не потребує негайного втручання. При дуже рясному і особливо прогресуючому скупченні крові в порожнині плеври (вище за рівень середини лопатки) для послаблення загрозливого життя надмірного внутрішньоплеврального тиску повільно відсмоктують надлишок крові (200-500 мл).

Лише у разі дуже швидкого наростання гемотораксу з метою зупинки загрозливого життя кровотечі вдаються до широкого розтину плевральної порожнини для обробки рани легені і перев'язки легеневих судин. Порожнину плеври розкривають під місцевою анестезією. Перед операцією роблять ваго-симпатичну блокаду. Це запобігає небезпечному для життя бронхопульмональному шоку.

Ваго-симпатичну блокаду виробляють по Вишневському, впорскуючи в глибоку шийну клітковину 30-60 мл 0,25-0,5% розчину новокаїну через голку, вколоту позаду грудинно-ключично-соскового м'яза на середині її протягу.

Відшукати судину легені, що кровоточить, вдається нечасто. Тоді доводиться обмежуватися накладенням на рану легкого кровоспинного шва. Після цього легеня підводять до рани і фіксують швом до грудної стінки.

При відкритому гемопневмотораксі принципово показана повна (рання або відстрочена) обробка рани грудної стінки та легені, проте таке втручання виправдане тільки при повній кваліфікації оператора та здійсненності всього комплексу заходів, вжитих для складних внутрішньоплевральних операцій.

Кров, що накопичилася в порожнині плеври, виводять можливо раніше, оскільки тривале перебування великої кількості крові в плевральній порожнині сприяє розвитку інфекції та утворенню занадто потужних запальних нашарувань, що перешкоджають розправленню легені (Б. Е. Лінберг, Н. Н. Єланський та ін.) . Зазвичай відсмоктування починають із 1-2-го дня після поранення. Відсмоктування ведуть повільно, до випорожнення плевральної порожнини. Якщо потрібно, відкачування повторюють через 2-3 дні. Після відсмоктування в порожнину плеври вводять пеніцилін. При великому скупченні в плевральній порожнині кров'яних пакунків, що перешкоджають виведенню крові, може бути зроблена торакотомія для видалення пакунків. Рану зашивають наглухо. Невеликий гемоторакс не потребує активного втручання.

Гемоторакс, що нагноився, лікують, як емпієму.

Закритий пневмоторакс проходить сам собою і тому лікування не потребує. При лікуванні відкритого пневмотораксу прагнуть перевести його в незрівнянно легший – закритий. Як початковий тимчасовий захід вдаються до накладення на отвір у грудній стінці герметичної пов'язки. Однією з найкращих пов'язок цього роду є черепицеподібна пластирна, поверх якої накладають звичайну марлеву.

Для міцного закриття отвору потрібне оперативне втручання, яке виробляють негайно (див. нижче).

При задушливому клапанному пневмотораксі для першої допомоги в плевральну порожнину вводять товсту коротку голку (голку для переливання крові) і фіксують пов'язкою. Зазвичай застосовують або коротку дренажну трубку, на вільний кінець якої надягають палець тонкої гумової рукавички з відрізаним кінцем, або довгу дренажну трубку, кінець якої занурюють у розташовану нижче посудину з рідиною, що дезінфікує. Якщо цього недостатньо, подальше видалення повітря проводять постійним активним відсмоктуванням за допомогою системи двох сулій (мал. 81) або водоструминного або електричного насоса.

Підшкірна емфізема не потребує особливого лікування. У випадках дуже великого та поширеного розвитку емфіземи в крайніх випадках виробляють насічки шкіри. При медіастинальній емфіземі для звільнення середостіння від повітря іноді необхідний глибокий розріз вище яремної вирізки та розтин претрахеальної клітковини, що є продовженням медіастинальної.

Загалом при ранах плеври і легень з вузьким рановим каналом, що спався, і замкненою порожниною плеври, отже, при більшості ран мирного часу (колотих і ножових), при вузьких кульових пораненнях і пораненнях дрібними осколками розривних снарядів у військовий час показано консервативне лікування.

При широких ранах грудей з відкритою порожниною плеври, наприклад, при великокаліберних або дотичних кульових пораненнях, при пораненнях великими уламками розривних снарядів, показано можливе раннє оперативне втручання. Оперують під місцевою анестезією. Операція полягає в активній хірургічній обробці рани та у пошаровому закритті отвору в грудній стінці. Для цього користуються м'язовим клаптем на ніжці, клаптем окістя ребра, підшивають до країв рани легке (пневмопексія) або діафрагму, мобілізують сусідній відділ грудної клітки, резецирують ребро. Рану легені обробляють рідко, зазвичай лише при загрозливій кровотечі. Шкіру у військовій обстановці не зашивають.

Операція переводить відкритий пневмоторакс у закритий, ніж відновлює нормальний механізм дихання. Цим же попереджається інфекція, тому що при операції рану очищають і видаляють уламки кісток та сторонні тіла (уривки тканини, уламки снарядів). Розташування уламків встановлюють попереднім рентгенологічним дослідженням.

Для ослаблення явищ шоку, а також кашлю, який може спричинити вторинну кровотечу, підшкірно вводять морфін або пантопон. При шоці та гострій недокрів'ї хворому підшкірно або внутрішньовенно вливають фізіологічний розчин, 5% розчин глюкози або, краще, переливають кров крапельним способом. У випадках шоку роблять також вагосимпатичну блокаду. Для ослаблення плевральної інфекції через зроблене нижче ранового каналу невеликий отвір у грудній стінці вводять в порожнину плеври дренажну трубку і встановлюють постійне активне відсмоктування випоту, що накопичується. Хворі з проникаючими пораненнями грудей потребують повного спокою та госпіталізації. Найбільш зручне становище для поранених цього - напівсидяче.

Ступінь втрати працездатності після поранень плеври і легенів залежить від ускладнень, що розвинулися, і залишилися після них наслідків т з боку органів грудної порожнини (зрощення, зміщення серця і великих судин середостіння, наявність свищів і деформацій грудної клітки і викликаних ними функціональних порушень). Більшість хворих із такими змінами зараховують до інвалідів третьої групи.

ПРОФІЛАКТИКА ПНЕВМОТОРАКСУ ПРИ ОПЕРАЦІЯХ

Розлад дихання при оперативному пневмотораксі можна достатньо попередити. Для цього або попередньо накладають закритий пневмоторакс, або в процесі операції в плевральну порожнину через невеликий отвір у плеврі поступово і дробово вводять повітря, або легене в рану і фіксують його швами до країв рани грудної стінки (пневмопексія). Досвід чересплевральних операцій показав, що і в цих запобіжностях немає абсолютної необхідності.

МКБ-10

S27.3Інші травми легені

Загальні відомості

Причини

Класифікація

розмозження легені

Симптоми ушкоджень легень

Закриті пошкодження легені

Відкриті ушкодження легень

Променеві ушкодження легень

турбує невеликий сухий кашель чи задишка при навантаженні;
турбує постійний надсадний кашель, для усунення якого потрібне застосування протикашльових препаратів; задишка виникає при незначному навантаженні;
турбує виснажливий кашель, який не купірується протикашльовими препаратами, задишка виражена у спокої, хворий потребує періодичної кисневої підтримки та застосування глюкокортикостероїдів;
розвивається тяжка дихальна недостатність, яка потребує постійної киснедотерапії або ШВЛ.

Діагностика

– травми легень, що супроводжуються анатомічними чи функціональними порушеннями. Ушкодження легень розрізняються за етіологією, тяжкістю, клінічними проявами та наслідками. Типовими ознаками травм легені є різкий біль у грудях, підшкірна емфізема, задишка, кровохаркання, легенева або внутрішньоплевральна кровотеча. Ушкодження легень діагностуються за допомогою рентгенографії грудної клітки, томографії, бронхоскопії, плевральної пункції, діагностичної торакоскопії. Тактика усунення ушкоджень легень варіює від консервативних заходів (блокади, фізіотерапія, ЛФК) до оперативного втручання (ушивання рани, резекція легені тощо. буд.).

Ушкодження легень – порушення цілісності чи функції легень, викликане впливом механічних чи фізичних чинників і супроводжується розладами дихання і кровообігу. Поширеність ушкоджень легень надзвичайно велика, що пов'язано, насамперед, із великою частотою торакальної травми у структурі травматизму мирного часу. У цій групі травм високий рівень летальності, тривалої непрацездатності та інвалідності. Ушкодження легень при травмах грудей зустрічаються у 80% випадків і в 2 рази частіше розпізнаються на розтинах, ніж за життя пацієнта. Проблема діагностики та лікувальної тактики при ушкодженнях легень залишається складною та актуальною для травматології та торакальної хірургії.

Класифікація ушкоджень легень

Загальноприйнято поділ всіх пошкоджень легень на закриті (з відсутністю дефекту грудної стінки) та відкриті (з наявністю ранового отвору). Група закритих ушкоджень легень включає:

забиття легені (обмежені та великі)
розриви легені (поодинокі, множинні; лінійні, клаптеві, багатокутні)
розмозження легені

Відкриті ушкодження легень супроводжуються порушенням цілісності парієтальної, вісцеральної плеври та грудної клітки. По виду зброї, що ранить, вони діляться на колото-різані і вогнепальні. Поранення легень можуть протікати із закритим, відкритим або клапанним пневмотораксом, з гемотораксом, з гемопневмотораксом, з розривом трахеї та бронхів, з емфіземою середостіння або без них. Ушкодження легень можуть супроводжуватися переломом ребер та інших кісток грудної клітки; бути ізольованими чи поєднуватися з травмами живота, голови, кінцівок, тазу.

Для оцінки тяжкості пошкодження в легкому прийнято виділяти безпечну, загрозливу та небезпечну зони. До поняття «безпечної зони» входить периферія легень з дрібними судинами та бронхіолами (так званий «плащ легені»). «Загрозливою» вважається центральна зона легені з розташованими в ній сегментарними бронхами та судинами. Небезпечною для травм є прикоренева зона та корінь легені, що включає бронхи першого-другого порядку та магістральні судини – пошкодження цієї зони легені призводить до розвитку напруженого пневмотораксу та профузної кровотечі.

Посттравматичний період, наступний за пошкодженням легень, ділиться на гострий (перша доба), підгострий (друга-третя доба), віддалений (четверта-п'ята доба) і пізній (починаючи з шостої доби і т. д.). Найбільша летальність відзначається у гострий та підгострий періоди, тоді як віддалений та пізній періоди небезпечні розвитком інфекційних ускладнень.

Причини ушкоджень легень

Закриті ушкодження легень можуть бути наслідком удару об тверду поверхню, здавлення грудної клітки, дії вибухової хвилі. Найчастішими обставинами, в яких люди одержують подібні травми, служать дорожньо-транспортні аварії, невдалі падіння на груди або спину, удари в груди тупими предметами, потрапляння під завал в результаті обвалів і т.д. ножем, стрілою, заточенням, військовою чи мисливською зброєю, осколками снарядів.

Крім травматичних ушкоджень легень, можливе їх ураження фізичними факторами, наприклад, іонізуючим випромінюванням. Променеві ушкодження легень зазвичай виникають у пацієнтів, які отримують променеву терапію з приводу раку стравоходу, легень, молочної залози. Ділянки ураження легеневої тканини в цьому випадку топографічно відповідають полям опромінення, що застосовувалися.

Причиною ушкоджень легень можуть бути захворювання, що супроводжуються розривом ослабленої тканини легень при кашлі чи фізичному зусиллі. У деяких випадках травмуючим агентом виступають сторонні тіла бронхів, які можуть спричинити перфорацію бронхіальної стінки. Ще один вид ушкоджень, про який слід згадати особливо, це вентилятор-індуковане ушкодження легень, що виникає у хворих, які перебувають на ШВЛ. Ці ушкодження можуть бути викликані токсичністю кисню, волюмотравмою, баротравмою, ателектотравмою, біотравмою.

Симптоми ушкоджень легень

Закриті пошкодження легені

Забій, або контузія легені виникає при сильному ударі або здавленні грудної клітки без пошкодження вісцеральної плеври. Залежно від сили механічного впливу такі ушкодження можуть протікати з внутрішньолегковими крововиливами різного об'єму, розривом бронхів та розмозженням легені.

Незначні забиття нерідко залишаються нерозпізнаними; сильніші супроводжуються кровохарканням, болем при диханні, тахікардією, задишкою. При огляді часто виявляються гематоми м'яких тканин грудної стінки. У разі великої геморагічної інфільтрації легеневої тканини або розмозження легені виникають явища шоку, респіраторний дистрес-синдром. Ускладненнями забиття легені можуть стати посттравматична пневмонія, ателектаз, повітряні кісти легені. Гематоми в легеневій тканині зазвичай розсмоктуються протягом кількох тижнів, проте при їхньому інфікуванні можливе формування абсцесу легені.

До розриву легені належать травми, що супроводжуються пораненням легеневої паренхіми та вісцеральної плеври. «Супутниками» розриву легені є пневмоторакс, гемоторакс, кашель з кров'янистим мокротинням, підшкірна емфізема. На розрив бронха, що стався, може вказувати шоковий стан пацієнта, підшкірна та медіастинальна емфізема, кровохаркання, напружений пневмоторакс, виражена дихальна недостатність.

Відкриті ушкодження легень

Своєрідність клініки відкритих ушкоджень легень зумовлена кровотечею, пневмотораксом (закритим, відкритим, клапанним) та підшкірною емфіземою. Наслідком крововтрати є блідість шкіри, холодний піт, тахікардія, падіння артеріального тиску. Ознаки дихальної недостатності, спричинені колапсом легені, включають утруднення дихання, синюшність, плевро-пульмональний шок. При відкритому пневмотораксі в процесі дихання повітря входить і виходить з плевральної порожнини з характерним звуком, що «хлюпає».

Травматична емфізема розвивається внаслідок інфільтрування повітрям навколораневої підшкірної клітковини. Вона розпізнається за характерним хрускотом, що виникає при натисканні на шкіру, збільшення обсягів м'яких тканин обличчя, шиї, грудної клітки, іноді всього тулуба. Особливо небезпечним є проникнення повітря в клітковину середостіння, яке може спричинити компресійний медіастинальний синдром, глибокі порушення дихання та кровообігу.

У пізньому періоді проникаючі поранення легені ускладнюються нагноєнням ранового каналу, бронхіальними норицями, емпіємої плеври, легеневим абсцесом, гангреною легені. Загибель хворих може статися від гострої крововтрати, асфіксії та інфекційних ускладнень.

Вентилятор-індуковані пошкодження легень

Баротравма у інтубованих пацієнтів виникає внаслідок розриву тканин легень чи бронхів у процесі ШВЛ із високим тиском. Даний стан може супроводжуватися розвитком підшкірної емфіземи, пневмотораксу, колапсу легені, емфіземи середостіння, повітряної емболії та загрози життю хворого.

Механізм волюмотравми заснований не на розриві, а на перерозтягуванні легеневої тканини, що спричиняє підвищення проникності альвеолярно-капілярних мембран з виникненням некардіогенного набряку легень. Ателектотравма є наслідком порушення евакуації бронхіального секрету, і навіть вторинних запальних процесів. Внаслідок зниження еластичних властивостей легень на видиху відбувається колабування альвеол, а на вдиху – їхнє розлипання. Наслідками такого ушкодження легень може стати альвеоліт, некротичний бронхіоліт та інші пневмопатії.

Біотравма є пошкодженням легень, викликаним посиленням продукції факторів системної запальної реакції. Біотравма може виникати при сепсисі, ДВЗ-синдромі, травматичному шоці, синдромі тривалого здавлення та інших тяжких станах. Викид зазначених речовин ушкоджує не лише легені, а й стає причиною поліорганної недостатності.

Променеві ушкодження легень

Променеві ушкодження легень протікають на кшталт пневмонії (пульмоніту) з наступним розвитком постлучевого пневмофіброзу і пневмосклерозу. Залежно від терміну розвитку можуть бути ранніми (до 3-х місяців від початку променевого лікування) та пізніми (через 3 місяці та пізніше).

Променева пневмонія характеризується лихоманкою, слабкістю, експіраторною задишкою різного ступеня виразності, кашлем. Типові скарги на біль у грудях, що виникає при форсованому вдиху. Променеві ушкодження легень слід диференціювати з метастазами в легені, бактеріальною пневмонією, грибковою пневмонією, туберкульозом.

Залежно від вираженості респіраторних порушень розрізняють 4 ступеня тяжкості променевих ушкоджень легень:

1 - непокоїть невеликий сухий кашель або задишка при навантаженні;

2 - непокоїть постійний надсадний кашель, для усунення якого потрібне застосування протикашльових препаратів; задишка виникає при незначному навантаженні;

3 - турбує виснажливий кашель, який не купірується протикашльовими препаратами, задишка виражена в спокої, хворий потребує періодичної кисневої підтримки та застосування глюкокортикостероїдів;

4 - Розвивається важка дихальна недостатність, що вимагає постійної киснедотерапії або ШВЛ.

Діагностика ушкоджень легень

На ймовірне пошкодження легені можуть вказувати зовнішні ознаки травми: наявність гематом, ран в області грудей, зовнішня кровотеча, підсмоктування повітря через рановий канал і т. д. .

Для правильної оцінки характеру ушкоджень обов'язковою є рентгенографія грудної клітки у двох проекціях. Рентгенологічне дослідження дозволяє виявити зміщення середостіння та колапс легені (при гемо- та пневмотораксі), плямисті вогнищеві тіні та ателектази (при забоях легені), пневматоцелі (при розриві дрібних бронхів), емфізема середостіння (при розриві великих бронхів) легенів. Якщо дозволяють стан пацієнта та технічні можливості, бажано уточнення рентгенівських даних за допомогою комп'ютерної томографії.

Проведення бронхоскопії особливо інформативне для виявлення та локалізації розриву бронхів, виявлення джерела кровотечі, стороннього тіла тощо. буд. плевральна пункція. При поєднаних травмах часто потрібні додаткові дослідження: оглядова рентгенографія органів черевної порожнини, ребер, грудини, рентгеноскопія стравоходу з барієвою суспензією та ін.

У разі неуточненого характеру та обсягу ушкоджень легень вдаються до діагностичної торакоскопії, медіастиноскопії або торакотомії. На етапі діагностики хворий з ушкодженням легень має бути оглянутий торакальним хірургом та травматологом.

Лікування та прогноз ушкоджень легень

Тактичні підходи до лікування ушкоджень легень залежать від виду та характеру травми, супутніх ушкоджень, тяжкості дихальних та гемодинамічних порушень. У всіх випадках необхідна госпіталізація пацієнтів до спеціалізованого відділення для проведення всебічного обстеження та динамічного спостереження. З метою усунення явищ дихальної недостатності хворим показано подання зволоженого кисню; при виражених розладах газообміну здійснюється перехід на ШВЛ. При необхідності проводиться протишокова терапія, поповнення крововтрати (переливання кровозамінників, гемотрансфузія).

При забитих місцях легень зазвичай обмежуються консервативним лікуванням: проводиться адекватне знеболювання (анальгетики, спирто-новокаїнові блокади), бронхоскопічна санація дихальних шляхів для видалення мокротиння та крові, рекомендується дихальна гімнастика. З метою профілактики нагноєних ускладнень призначається антибіотикотерапія. Для якнайшвидшого розсмоктування екхімозів і гематом використовуються фізіотерапевтичні методи впливу.

У разі пошкоджень легень, що супроводжуються виникненням гемопневмотораксу, першочерговим завданням є аспірація повітря/крові та розправлення легені за допомогою лікувального торакоцентезу або дренування плевральної порожнини. При пошкодженні бронхів та великих судин, збереженні колапсу легені показана торакотомія з ревізією органів грудної порожнини. Подальший обсяг втручання залежить від характеру пошкоджень легені. Поверхневі рани, розташовані на периферії легені, можуть бути ушиті. У разі виявлення великого руйнування та розмозження тканини легені проводиться резекція в межах здорових тканин (клиноподібна резекція, сегментектомія, лобектомія, пульмонектомія). При розриві бронхів можливе як реконструктивне втручання, і резекційне.

Прогноз визначається характером пошкодження легеневої тканини, своєчасністю надання невідкладної допомоги та адекватністю подальшої терапії. У неускладнених випадках результат найчастіше сприятливий. Факторами, що обтяжують прогноз, є відкриті ушкодження легень, поєднана травма, масивна крововтрата, інфекційні ускладнення.

Найчастіше ушкодження та різноманітних травм грудного відділу означають перелом ребер, крім того, бувають травмовані найважливіші органи людського організму (серце, легені, основні кровоносні судини). Надаючи першу допомогу потерпілому, не забудьте визначити, чи є порушення дихання, надзвичайно небезпечні для життя людини. Саме такий наслідок найбільш характерний для такого типу травми.

Наслідки

Розрізняють кілька найнебезпечніших наслідків травм грудей:

Пневмоторакс (накопичування у плевральній порожнині великої кількості повітря).
Гемоторакс (попадання крові до плевральної порожнини).
Емфізема середостіння (починає тиснути на великі вени).
Травматична ядуха.
Забитий серце.
Тампонада серця (скупчення крові в перикарді внаслідок його ушкодження уламками ребер).

Види поранення

Різновиди ушкоджень:

травми грудного відділу (пошкодження можуть бути відкриті та закриті);
ушкодження легень;
травми, що відрізняються підвищеною складністю (це може бути розрив бронхів або діафрагми, порушення функції серцевого м'яза).

Дані види поранень грудної клітки можуть бути нанесені ножем чи іншою зброєю. Ножеві поранення часто відбуваються в ході бійок та різних побутових сварок, також можуть виникати колоті рани з необережності та в ході ДТП, НС та різних природних та техногенних катастроф.

Поранення, отримані людиною від вогнепальної зброї, здебільшого виникають у ході військових дій, демонстрацій, пікетів, а також у ході бійок, перестрілок та сварок. Ці поранення можуть бути завдані людському організму кулею, автоматною чи кулеметною чергою, осколком чи дробом. А також під час розриву мін, гранат та застосування розривних касетних снарядів.

Залежно від зброї вони діляться на наскрізні, сліпі і дотичні поранення. У перших поранень є два отвори - до якого увійшов предмет, що ушкоджує, і другий отвір, звідки цей предмет вийшов. Другий вид поранень має лише вхідний отвір, вихідний отвір відсутній.

Характеристика поранень

Поранення грудної клітки можуть бути нанесені по дотичній, тоді пошкоджуються лише м'які тканини. При проникаючому пораненні можуть бути поламані кістки грудної клітки, порушена область навколо легень, пошкоджені легені. Внаслідок поранення, нанесеного ножем, в основному руйнується цілісність м'яких тканин і ушкоджуються судини, кістки залишаються цілими. Якщо ж поранення отримано після застосування будь-якого з видів зброї, руйнуються не тільки м'які тканини і судини, а ламаються кістки, і зламані кістки під силою пострілу ламають і розривають внутрішні органи і кістки грудної клітки.

Ножові поранення

Поранення, нанесені гострими колючими та ріжучими предметами, супроводжуються такими ушкодженнями органів, м'яких тканин та судин. У багатьох випадках при пораненні пошкоджуються легені, в результаті чого в них потрапляє повітря або відкривається кровотеча.

Причиною кровотечі можуть бути розірвані внутрішні міжреберні та інші артерії, що знаходяться у грудній клітці. Внаслідок цієї кровотечі у людини погіршується дихальна функція та робота серця. У тому випадку, коли в легені потрапило повітря, але немає кровотечі, потрібно прийняти всі необхідні медичні методи. Через кілька діб повітря зможе вийти з легенів.

Поранення у серці

Крім м'яких тканин, артерій та судин, поранення може зачепити як оболонку серця, так і сам орган. дуже серйозне, оскільки може призвести до зупинки цього органу, внаслідок чого людина вмирає.

В основному в результаті поранення такого органу, як серце, пошкодженими виявляються передсердя або шлуночки, у поодиноких випадках ушкоджується лише оболонка органу. Поранення дуже небезпечне через кровотечу у вигляді фонтану, а також кров наповнює довколишні органи.

Вогнепальні поранення

При вогнепальному пораненні грудної клітки ушкодження серйозніші, оскільки спричиняють розрив тканин, сухожиль, кісток, судин і артерій. Крім найзаряднішої речовини, яка потрапить у рану, до неї ще й залучаються шматки одягу та інші сторонні предмети. При такому пораненні, крім органів, які перебувають у грудях, ушкодженими можуть виявитися й органи, які перебувають у черевному відділі людського організму.

Локальність рани залежить від застосовуваного виду зброї, кута та відстані, з якої проводиться постріл. Якщо постріл здійснюється зверху, куля може через дихальні шляхи потрапити до шлунка. Залежно від потужності та калібру куль або снарядів в організмі можуть бути пошкоджені також печінка, нирки та інші внутрішні органи.

Так як порушується дихання, людина погано почувається через нестачу кисню в крові. Крім цього, відчувається біль, порушення серцебиття. З рани виступає кров, як наповнена киснем, як піни. Отже, пошкоджені легені, а також у пораненого може виявлятися кров у слині. Або кровотеча з ротової порожнини та одночасно з рани. У разі поранення серця людина має змінений колір обличчя, на тілі підвищується потовиділення. Люди з цим видом поранення перебувають у шоці, часто до лікарні поступають непритомними. Під час перевірки пульсу результат ледь відчутний. У разі кульового поранення тиск артеріальний сильно знижений.

Візуально при пошкодженні серця можна побачити на грудях у районі серця збільшену ділянку. Якщо в ході пострілу куля потрапила в печінку, судини чи селезінку, кров із цих органів заповнює весь порожній простір і всі органи всередині черевної частини тіла.

Симптоми

Грудна клітка, незважаючи на свою жорстку структуру, частіше схильна до травматизації, ніж інша інша ділянка кісткового скелета. Необережне падіння, різкий удар, хвороба чи надзвичайна ситуація цілком здатні порушити цілісність реберної дуги та грудини, призвести до виникнення множинних проблем із дихальною, серцево-судинною системою.

Для того, щоб діагностувати у себе початок серйозних збоїв, необхідно знати симптоми пошкодження стінок грудини:

Больовий синдром, що виникає щоразу при глибокому вдиху чи видиху.
Кашель грудний і дуже сильний, зі свистячим звуком.
Крововідхаркування. Якщо має місце внутрішня кровотеча та запалення внутрішніх органів, кашель швидко доповнюється мокротинням із домішкою крові.
Деформація кісткового корсету. Якщо був перелом склепінь.
Розвиток пневматоракса - тобто надмірного накопичення повітря у плевральній порожнині. Його ознаками служать булькаючі, свистячі, хриплі тони при здійсненні вдиху чи видиху. Головна небезпека цього стану – розвиток гострої дихальної недостатності, асфіксія, атонія.
Підвищення температури тіла до 38-39 градусів.
Гарячка.
Набряк легені. Виявляється появою білої піни біля рота у поєднанні з порушенням дихальної функції, прискореним серцебиттям, зниженням або різким підйомом артеріального тиску, запамороченням, слабкістю, нудотою.

Перша допомога

Виявляється вона як на місці, так і терміново в найближчому медичному закладі. Першу допомогу при проникаючому пораненні грудної клітки потрібно надати на місці, якщо цього не зробити, медична допомога вже буде марною. Це якщо у організм не надходить необхідну кількість кисню. Потрібно терміново накласти ватяний або марлевий тампон на місце поранення, змастивши чимось жирним, щоб повітря не потрапляло в рану. Потім зверху необхідно накласти шматок поліетилену та пов'язку.

За будь-якого виду поранення хворого терміново потрібно доставити до найближчого медичного лікувального закладу.

Порятунок життя

Перша допомога при пораненні грудної клітки - дати пацієнту знеболювальне, оскільки такі травми досить болісні. Можна застосувати метамізол натрію, кеторолак, трамадол у дозі 1-2 мл. І лише медичні працівники у виняткових випадках можуть дати потерпілому наркотичний анальгетик, наприклад 1% розчин промедолу. Також необхідно знайти, чим обробити відкриту рану (перекис водню, йод, діамантова зелень).

При переломі ребер перше, що потрібно зробити, - накласти герметичну пов'язку, що фіксує. Якщо є рани, вони повинні бути оброблені, слідом на пошкоджену ділянку накладається целофан і тільки після цього пов'язка, що фіксує.

При забитому серці, що супроводжується болями в ділянці грудей, зниженим тиском і прискореним серцебиттям, застосовуються медичні препарати, що блокують біль. Як правило, вводяться вони внутрішньовенно. Транспортування постраждалих можливе лише у лежачому положенні зі злегка піднятою верхньою частиною тіла на ношах. При тампонаді серця перевезення здійснюється в напівсидячому положенні з використанням нош. Всі без винятку постраждалі з травмами грудної клітки потребують термінового медичного втручання. Для цього хворого доставляють до найближчого хірургічного відділення, де лікарі зупиняють кровотечу, а також застосовують препарати, що знімають біль, і засоби для підтримки функції серця. Додатково застосовують кисневі інгаляції.

У разі тампонади серця потрібно зробити пункцію перикарда. З голки, якою прокололи перикард, починає безперервно бігти кров. Її не виймають до доставки хворого до лікарні, де лікарі повністю зупинять кровотечу. Також при розвитку лікар проколює голкою плевральну порожнину, після чого видаляє повітря і кров, що скупчилися там.

Як транспортувати з пораненням грудної клітки?

Транспортування постраждалого слід проводити, дотримуючись певних правил щодо того, в якому положенні він знаходиться. Таким чином, супроводжуючий повинен виявляти особливу увагу до пози, в якій транспортується поранений. Слід надати йому допомогу при приведенні в напівсидяче положення з підігнутими колінами. Привівши потерпілого на цю позу, необхідно підкласти під нього валик. Транспортування має здійснюватися також відповідно до таких принципів:

оперативність;
безпека – потрібне забезпечення прохідності дихальних шляхів потерпілого, забезпечення газообміну, а також наявність доступу до дихального русла;
щадне ставлення - не допускається заподіяння болю потерпілому від поранення шляхом недотримання умов транспортування, оскільки це може призвести до шокового стану.

Імовірність порятунку життя пораненого безпосередньо залежить від успішності виробленого транспортування, зокрема, від становища. Таким чином, дотримання принципів транспортування - один із найважливіших пунктів у наданні в область грудної клітки.

Лікування

Необхідна первинна медична допомога - знайти, чим обробити відкриту рану, накладення пов'язки з товстим шаром стерильної вати, обшитої бинтом, краї повинні бути на кілька сантиметрів більше діаметра пошкодження. Також допоможе припинення надходження повітря до тканин за допомогою спеціального пластиру.

Перед транспортуванням пораненого слід запровадити знеболювальні препарати:

морфін;
пантопон і т.д.

При кульових пораненнях слід видалити роздроблені частини або сильні забиті місця хірургічним шляхом. Це допоможе запобігти сепсису та подальшому загниванню тканин.

Лікування ударів

При сильному забитому місці грудної клітини потрібно забезпечити пацієнту вільний доступ до кисню, ввести знеболювальну блокаду. Незалежно від типу поранення грудної клітки потрібно зробити рентген для повного розуміння масштабів ушкодження.

Тільки після цього призначається подальше лікування та приймається рішення щодо того, чи потрібне хірургічне втручання. При механічному струсі грудної клітки у потерпілого настає шоковий стан і виникають проблеми із самостійним диханням. У такому разі потрібно організувати надходження повітря штучним шляхом.

Лікування відкритих ран

У разі отримання відкритих, рваних ушкоджень необхідно зупинити кровотечу. Також при травмах такого характеру не можна уникнути накладання швів. При переломі ребер слід обмежити рухи тіла потерпілого до прибуття швидкої допомоги, оскільки кістка може зачепити серце, судини або легені, що призведе до більш серйозних наслідків, наприклад, до крововиливу. У лікарні ребра зафіксують у правильному положенні за допомогою спеціального корсету. Не слід нехтувати рентгенографією, оскільки з її допомогою можна виявити наявність уламків, які потрібно видаляти хірургічним шляхом. Протягом періоду процесу загоєння (від 4 до 7 тижнів) застосовуються болезаспокійливі препарати, наприклад, "Новокаїн".

При пораненні легень насамперед необхідно накласти тугу пов'язку під час видиху. Не можна давати потерпілому втратити свідомість від втрати крові, оскільки це може призвести навіть до смерті. Далі пораненому потрібне штучне апаратне дихання, вжиття заходів для обробки м'яких тканин антисептичними засобами для запобігання зараженню та накладенню швів. Пізніше при пораненні легень насамперед необхідні регулярні перев'язки, щоб уникнути появи гнійних ран.

При пораненні легень необхідно в рану вставити якусь трубку, яка відкрита з 2 сторін. Це може бути катетер, ручка або інший потрібний предмет, який виявиться під рукою. Тільки слід попередньо провести його дезінфекцію. Це допоможе зайвому повітрю вийти назовні.

Використовуй пошук

Мучить якась проблема? Введіть у форму "Симптом" або "Назва хвороби" натисніть Enter і ви дізнаєтеся про все лікування даної проблеми або хвороби.

Кульове поранення

Ці симптоми небезпечні підтримки життєдіяльності потерпілого.

Вони стануть причиною ускладнень, які вимагатимуть термінового хірургічного втручання.

Якщо у потерпілого спостерігається суттєвий пневмоторакс закритого типу, виконується пункція плевральної порожнини. Процедуру необхідно робити, коли зміщено середостіння. Потім виконують аспірацію повітря із порожнини.

При підшкірній емфіземі, яка часто наслідок пневмотораксу, екстрена не виявляється.

При кульовому пораненні легень слід швидко прикрити поранену ділянку за допомогою пов'язки, що герметизує. Зверху на неї кладуть серветку із марлі великого розміру, складену багато разів. Її слід чимось заклеїти.

Якщо постраждалий перебуває у шоковому стані, у нього порушено дихання, то буде ефективним виконання вагосимпатичної блокади по Вишневському з того боку, яка зазнала поранення.

Проникаюча травма

Симптоми проникаючого – кровотеча з рани на грудній клітці, характерне утворення бульбашок – повітря проходить крізь рану.

При пораненні легень насамперед необхідно виконати:

Спочатку варто переконатися, що в рані немає стороннього предмета.
Потім необхідно притиснути долоню до пошкодженого місця, щоб обмежити надходження повітря.
У випадку, коли у потерпілого наскрізне поранення слід закрити вихідний та вхідний отвір у рану.

Потім слід прикрити ділянку пошкодження матеріалом, що пропускає повітря, і зафіксувати його пов'язкою або пластиром.
Хворому слід надати положення напівсидячи.
До місця поранення необхідно прикласти холодне, але перед цим прикласти прокладку.
Якщо є стороннє тіло при ножовому пораненні легені, потрібно зафіксувати його за допомогою валика, зробленого з підручних матеріалів. Закріпити його можна за допомогою тканини чи пластиру.
Строго забороняється самостійно діставати сторонні тіла, що застрягли, з рани. Після виконаних процедур хворого слід доставити до лікаря.

Відео

Закриті рани

Для закритого типу травми грудей характерний перелом кісток грудної клітки. Властива закрита травма серця, у грудній порожнині відсутня відкрита рана.

Закрите ушкодження грудей становить травму реберного каркаса. Травмуються органи у грудях, але шкірні покриви залишаються цілими.

Поранення часто відбуваються внаслідок одного чи кількох ударів тупим предметом чи поверхонь внаслідок дорожньої події. Часто травмують груди, коли падають з висоти, у ході побиття, різкого одномоментного чи численного нетривалого, чи тривалого здавлювання хворого натовпі людей чи завалах.

Закрита форма

Слід запровадити внутрішньом'язово промедол чи анальгін.
Інгаляційний наркоз із закисом азоту та кисню.
Оксигенотерапія зі зняття больових синдромів.
Можна скористатися циркулярною пов'язкою з пластиру або бінта, що іммобілізує. Ними необхідно користуватися, коли не видно деформацій каркаса ребер.
Коли стан суттєво погіршується, збільшується задишка, а середостіння переміщається у непошкоджений бік, необхідно провести пункцію плевральної порожнини. Це допоможе перевести напружений вид пневмотораксу у відкритий.
Ефективними є будь-які препарати для серця. Можна використовувати протишокові засоби.
Після надання допомоги хворого слід доставити до лікувального закладу.
Транспортувати хворого потрібно на спині чи ношах. Можна доставити постраждалого до лікаря, в положенні напівсидячи.

Що потрібно робити

Поранення легень буває відкритим та закритим.

Останнє відбувається, коли різко здавлюють груди.

Воно може виникнути від удару тупим предметом чи вибуховий хвилі.

Відкритий тип ушкодження супроводжується відкритим пневмотораксом, але може бути без нього.

Відкрита рана характеризується розривом легені. Для нього властиве пошкодження грудної клітки.

Причини

Закриті пошкодження - це наслідок удару об тверду поверхню, здавлення, вплив вибухової хвилі.

Найчастішими обставинами, в яких люди отримують ці травми, є дорожньо-транспортні аварії, невдалі падіння на груди або спину, удари в груди тупими предметами, потрапляння під завал внаслідок обвалу.

Крім травматичних ушкоджень, можливе ураження фізичними факторами, наприклад, іонізуючим випромінюванням. Променеві ушкодження легень зазвичай виникають у пацієнтів, які отримують променеву терапію з приводу раку стравоходу, легень, молочної залози. Ділянки ураження легеневої тканини топографічно відповідають полям опромінення, що застосовувалися.

Причиною пошкоджень стануть захворювання, що супроводжуються розривом ослабленої тканини легень при кашлі чи фізичному зусиллі. Іноді травмуючим агентом виступають сторонні тіла бронхів, які можуть спричинити перфорацію бронхіальної стінки.

Ще один вид ушкоджень, про який слід згадати, це вентилятор-індуковане ушкодження легень, що виникає у хворих, які перебувають на ШВЛ. Ці ушкодження викликані токсичністю кисню, волюмотравмою, баротравмою, ателектотравмою, біотравмою.

Діагностика

Зовнішні ознаки травми: наявність гематом, ран у ділянці грудей, зовнішня кровотеча, підсмоктування повітря через рановий канал.

Фізикальні дані різняться залежно від виду травми, частіше визначається ослаблення дихання на боці ураженої легені.

Для правильної оцінки характеру ушкоджень обов'язковою є рентгенографія грудей у 2 проекціях.

Проведення бронхоскопії особливо інформативне виявлення і локалізації розриву бронхів, виявлення джерела кровотечі, стороннього тіла.

5 / 5 ( 5 votes )