Поліпи у кишечнику: ознаки, симптоми, лікування у дорослих. Принципи видалення поліпів шляхом ендоскопії Додаткові методи перевірки

Всі матеріали на сайті підготовлені фахівцями в галузі хірургії, анатомії та профільних дисциплінах.
Всі рекомендації мають орієнтовний характер і без консультації лікаря не застосовні.

Насамперед вважалося, що видалення поліпів у кишечнику доцільно лише за великих чи множинних новоутвореннях. Однак статистика переродження цих доброякісних пухлин у злоякісні (10-30% випадків) показала фахівцям, що для профілактики раку важливо позбавлятися навіть маленьких поліпів.

Сьогодні для видалення поліпів у товстій та тонкій кишці використовується ендоскопічне лікування, за винятком випадків, коли новоутворення розташоване у недоступних для ендоскопа відділах кишечника. Великі та множинні поліпи, високий ризик переродження в рак – показання для проведення операції сегментарної резекції.

Тактика лікування


При виявленні невеликого поліпа може бути призначена вичікувальна тактика– лікар спостерігає за динамікою зростання пухлини протягом року, і якщо жодних істотних змін не виявляється, операцію видалення поліпів не проводять. Однак у цьому випадку обов'язково продовжувати регулярно обстежуватися, щоб вчасно унеможливити ризик переродження.

Через психологію російських пацієнтів, у більшості випадків замість вичікувальної тактики відразу ж призначається ендоскопічне видалення. Люди вважають, що про маленькі поліпи турбуватися не варто, і ігнорують призначення лікарів на повторні обстеження, тому фахівці відразу підходять до проблеми радикально – це найбезпечніший варіант. Навіть дрібне новоутворення може швидко малігнізуватися.

Консервативного лікування поліпів у кишечнику не існує – воно просто неефективне.

За наявності інших можливих ускладнень поліпів – кровотечі, безперервної діареї, рясного слизоотделения чи сильних запальних процесів – вичікувальна тактика не застосовується, операцію призначають відразу.

Видалення поліпів у товстій кишці

Найчастіше видалення поліпів у прямій кишці з неускладненим перебігом проводиться ендоскопічним методом під час колоноскопії. Таке ж лікування застосовується і для поліпів сигмоподібної кишки. Операція називається поліпектомією.

Підготовка до операції

Під час підготовки до операції необхідно очистити кишечник. Для цього за добу до проведення пацієнту показано випити не менше 3,5 літра чистої води, харчування включає лише рідку, легку їжу. У вечір перед процедурою не можна їсти і пити. Може бути призначена очисна клізма.

Іноді призначається вживання спеціального розчину з водою та проносним. Найчастіше це розчин поліетиленгліколю (4 літри), який п'ють протягом 180 хвилин у вечір перед операцією, або лактулозні препарати (розчини Дюфалаку або інших ліків, що містять цей компонент). У другому випадку 3 літри рідини ділять на два прийоми – до обіду на день перед операцією та ввечері. Після прийому цих розчинів має відкритися діарея, можливо здуття та хворобливі відчуття у животі.

Якщо пацієнт приймає розріджуючі кров препарати (Аспірин, Варфарин, Ібупрофен тощо), важливо повідомити про це лікаря. Швидше за все, за 1-2 дні до проведення колоноскопії від них доведеться відмовитись.

Проведення поліпектомії

колоноскопія

Колоноскопію проводять лише у спеціально обладнаних кабінетах. Пацієнт лягає на кушетку лівим боком, вводять препарати для наркозу. Доступ до поліпів здійснюється через анальний отвір, у нього вводиться гнучкий та тонкий ендоскоп (колоноскоп) з невеликим ліхтариком та відеокамерою, що дозволяє візуально контролювати хід операції.

Якщо поліп плоский, в нього вводиться спеціальний препарат (часто адреналін), який піднімає його над слизовою поверхнею. Новоутворення видаляють за допомогою інструмента з діатермічною петлею на кінці.Їй підчіплюють основу поліпа і підсікають його, одночасно впливаючи електричним струмом для припікання пошкодженої ділянки та запобігання кровотечі.

Важливо!Вирізані поліпи обов'язково відправляють на гістологічний аналіз, тільки після цього ставиться остаточний діагноз. Якщо виявляються атипові клітини, що говорять про малігнізації пухлини, пацієнту призначається часткова резекція кишечника.

У поодиноких випадках застосовують лазерну операцію з видалення поліпів. Вона не така ефективна, як колоноскопія, оскільки при цьому немає можливості отримати матеріал тканин для гістології (поліп просто випалюється до кореня) і виникають складності з візуальним контролем (через задимленість).

Трансанальне висічення поліпів

При неможливості провести колоноскопічну операцію може бути призначене пряме хірургічне втручання через анальний отвір. Таке лікування неможливе при розташуванні поліпів далі 10 см від ануса.

Перед операцією проводять місцеву анестезію на Вишневському, іноді призначається загальний наркоз.В анальний отвір вводиться ректальне дзеркало. Основу/ніжку поліпа січуть спеціальними інструментами (затискач Більрота), ранку вшивають 2-3 кетгутовими вузлами.

Якщо поліп розташований у проміжку 6-10 см від отвору, то при операції після введення ректального дзеркала пальцями розслаблюють сфінктер, після чого вводиться велике гінекологічне дзеркало, яким відводять убік стінку кишки, що не уражена поліпами. Потім вставляється коротке дзеркало і за такою самою схемою видаляється новоутворення. Поліпи вирушають на гістологію.

Сегментарна резекція товстого кишечника

Така операція призначається тільки при високому ризику малігнізації пухлини товстої кишки або наявності множинних близько розташованих поліпів. Проводиться під загальним наркозом. Залежно від розташування новоутворень вибирають тип операції:

  • Передня резекція прямої кишки. Призначається при пухлині понад 12 см від анального отвору. Лікар видаляє уражені частини сигмовидної і прямої кишок, після чого зшиває частини кишечника, що залишилися разом. Зберігаються нервові закінчення, здорове сечовипускання та статева функція, кал тримається в кишечнику нормально.
  • Низька передня. Застосовується при розташуванні пухлини на 6-12 см від ануса. Видаляється частина сигмовидної та вся пряма кишка, анальний отвір зберігається. Формується тимчасовий «резервуар» для утримання калу і стому (частина кишечника виводиться назовні через очеревину), яка дозволяє запобігти попаданню екскрементів у зшитий ділянку кишечника. Через 2-3 місяці проводиться відновна операція із закриття стоми та повернення нормальної функції дефекації.
  • Черевно-анальна. Проводиться при розташуванні новоутворень на відстані 4-6 см від ануса. Видаляється частина сигмовидної кишки, вся пряма кишка та, можливо, частина заднього проходу. Формується стома, яку закривають через 2-3 місяці.
  • Черевно-промежинна.Показано при розташуванні пухлини близько до заднього проходу. Видаляють частину сигмовидної кишки, всю пряму, задній прохід та частину м'язів тазового дна. Формується постійна стома, оскільки зберегти функцію нормального випорожнення кишечника неможливо (сфінктер вирізається).

Важливо!При відкритті постійної стоми пацієнту дають рекомендації щодо догляду за нею та організації життєвої діяльності. У більшості випадків можна досягти високої якості життя, незважаючи на незручності та естетичний дефект.

Лікування поліпів у тонкій кишці

Поодинокі невеликі поліпи тонкого кишечника на ніжці видаляються за допомогою ентеротомії, за наявності інших новоутворень показано резекцію тонкої кишки.

Проведення ентеротомії

Це хірургічне втручання небезпечне, воно набагато серйозніший за ендоскопічні методи і вимагає високої кваліфікації лікаря-хірурга.Етапи проведення:

  1. Пацієнта вводять у стан загального наркозу.
  2. Над необхідною ділянкою тонкої кишки проводиться поперечний розріз скальпелем чи електричним ножем.
  3. Через розрізану область січуть поліпи, вирушають на гістологію.
  4. Усі розрізи ушиваються.

Після операції пацієнт повинен перебувати у стаціонарі під наглядом хірурга та гастроентеролога.Необхідний постільний режим, для усунення болю призначають знеболювальні препарати, дотримується жорстка дієта. При недостатньому професіоналізмі лікаря можливе звуження тонкого кишечника, кровотеча.

Сегментарна резекція тонкого кишечника

Операцію проводять відкритим або лапароскопічним методом, друге краще, оскільки має менше негативних наслідків – рубці дрібніші, ймовірність інфікування нижче, швидка реабілітація пацієнта. Підготовка до втручання проводиться за стандартною схемою, описаною вище. Виконання відбувається наступним чином:


Операція триває до 3 годин, після чого пацієнта поступово виводять із-під наркозу (до 2 годин).На відновлення потрібно 3-7 днів у стаціонарі. При проведенні резекції відкритого типу виконується один великий розріз очеревини, на реабілітацію потрібно до 10 діб у стаціонарі, решта відмінностей немає.

Період реабілітації

Протягом 2 років після видалення поліпів високий ризик рецидивів та виникнення раку кишечника. Хворим показано проходження регулярних обстежень кожні 3-6 місяців. Перший огляд призначається через 1-2 місяці після операції. У наступний час (з третього року після лікування) обов'язкове обстеження раз на 12 місяців.

  • Не ігноруйте профілактичні огляди, приходьте до лікаря у призначений час, дотримуйтесь його рекомендацій.
  • Відмовтеся від шкідливих звичок, куріння та вживання алкоголю вкрай небажані.
  • Не можна займатися важкою фізичною працею, піднімати тяжкість – це збільшить ризик кровотечі.
  • Уникайте переохолодження та перегріву, не перебувайте довго під сонячними променями, відмовтеся від солярію та дотримуйтесь вказаних гігієнічних заходів.
  • Намагайтеся обмежити стреси, запобігти перевтомі. Здоровий відпочинок відіграє значну роль у одужанні.

У період реабілітації необхідно дотримуватись дієти. Протягом першого тижня після ендоскопічної операції слід харчуватись подрібненою їжею, пюре, м'якими рідкими кашами. Жорсткі і важкоперетравлювані, багаті на грубу клітковину продукти виключені. Харчування має бути дробовим – приймайте їжу до 6 разів на добу.

Важливо!Після відкритих операцій дієту призначає лікар, вона дуже жорстка та виключає практично всю їжу.

Терміново звернутися до лікаря доведеться за наявності таких ускладнень:

  • Підвищення температури, озноб;
  • Тяжкість у животі, що тягне болі;
  • Почервоніння, набряки в області ануса;
  • Почорніння випорожнень, домішки крові при дефекації, запори;
  • Нудота, блювання та інші ознаки інтоксикації.

Це може говорити про небезпечні наслідки операції, серед яких є кровотечі, перфорація стінки кишечника, кишкова непрохідність, ентероколіт, утворення калових каменів або малігнізація.

Середні ціни

Вартість операцій з видалення поліпів у кишечнику сильно варіюється залежно від клініки, кваліфікації лікаря та обсягу робіт. Орієнтовний розкид цін представлений у таблиці.

Безкоштовне лікування можливе у державних клініках за полісом ЗМС. Також можлива допомога за програмою ВМП, якщо підтверджено малігнізацію поліпа.

У відгуках пацієнтів часто згадується сумнів щодо необхідності проведення операції з видалення поліпів у кишечнику. Проте лікарі в один голос стверджують, що її виконання виправдане, оскільки це суттєво знижує ризик розвитку раку. Люди, які пройшли малоінвазивні операції, задоволені результатами та швидкістю реабілітації. Головне в лікуванні – знайти досвідченого та надійного лікаря, на допомогу якого можна покластися.

Відео: ендоскопічне видалення поліпів кишечника

Відео: поліпи товстого кишечника в програмі "Про найголовніше"

Видалення поліпів у кишечнику є хірургічною операцією, що полягає в усуненні цих доброякісних новоутворень, що прикріплюються до стінок кишок і зростають вглиб кишкового просвіту.

Ті, що мають звичай розростатися в будь-якому відділі товстого або тонкого кишечника, поліпи, що відрізняються своїми розмірами і структурою, можуть носити дискретний і множинний характер.

Поліпи дискретного характеру відрізняються поодиноким розташуванням кількох доброякісних новоутворень, розташованих далеко один від одного.

За наявності сотні таких новоутворень говорять про множинний характер поліпів. Якщо їх кількість істотно перевищує цей показник, пацієнту виставляється діагноз: дифузний поліпоз. Саме в цьому випадку найбільшим є ризик їх зловживання.

Показання та протипоказання до проведення операції

Показанням до видалення є:

  • наявність кровотечі та рясне виділення слизу з анального каналу;
  • відчуття сильного дискомфорту;
  • постійний біль у нижній частині живота;
  • порушення активної перистальтики кишківника;
  • розвиток;
  • виразка слизових оболонок кишечника.

Оперативне видалення поліпів у кишечнику категорично протипоказане за наявності пацієнта:

  • цукрового діабету;
  • інфекційних хвороб;
  • кардіостимулятора;
  • гострого запального процесу в ділянці кишечника, що підлягає оперативному втручанню, оскільки це збільшує можливість перфорації ураженої поліпами кишкової стінки.

Підготовка

Оскільки більшість поліпів кишечника може бути видалено в ході процедури колоноскопії та ректороманоскопії, алгоритм підготовки до операції зводиться до ідентичного комплексу заходів щодо очищення кишечника, які виконуються перед цими діагностичними дослідженнями.

У клінічній практиці найчастіше застосовують такі варіанти підготовки до процедури колоноскопії:

  • За 48 годин перед процедурою пацієнту наказується дотримання суворої безшлакової дієти.У другій половині дня, що передує операції, хворий обов'язково повинен прийняти рицинова олія. Одна очисна клізма в домашніх умовах виконується ввечері і три (з півгодинними інтервалами) – вранці перед колоноскопією. Оскільки процедура, як правило, призначається на першу половину дня, їда протипоказана. За кілька годин до операції пацієнт може випити чашку неміцного чаю чи склянку соку.
  • Другий варіант підготовки, надзвичайно затребуваний у наші дні в клініках всього світу, заснований на методиці очищення кишечника за допомогою лікарського препарату фортранс. Для приготування ліків один пакетик порошку розчиняють у 1000 мл води. Приготовлений розчин приймають по склянці кожні двадцять хвилин у вечірні години напередодні призначеної операції. Для хворих, позбавлених необхідності дотримуватись безшлакової дієти і виконувати очисні клізми, цей спосіб підготовки є більш привабливим. Великим недоліком цього варіанта очищення кишечника є те, що далеко не кожен пацієнт здатний випити таку кількість лікарського засобу в такі стислі терміни. У деяких хворих прийом фортрансу може спровокувати напади нудоти та блювання, відчуття дискомфорту та тяжкості у черевній порожнині. Зазвичай така симптоматика характерна для пацієнтів, які страждають на супутні хвороби.

Багато нарікань змушує медиків до пошуку нових схем прийому препарату фортранс. Найбільшого поширення набули такі варіанти:

  • Пропонується, розділивши весь приготований розчин на дві рівні частини, приймати одну його половину в ранкові, а другу - в післяобідні години дня, що передує операції. У день хірургічного втручання пацієнт має випити ще один літр лікарського розчину.
  • Згідно з другим варіантом два літри розведеного препарату хворий приймає в пообідній час доби, що передують процедурі видалення поліпів. Ще один літр ліків приймається ним вранці операційного дня. За відгуками, саме цей варіант очищення кишківника переноситься пацієнтами найлегше; до того ж, при ньому спостерігається значно менше побічних ефектів, ніж при всіх методиках, описаних вище.

Вживання фортрансу не може допомогти пацієнтам, які страждають на тяжкі форми серцевої недостатності та ерозивно-виразкові ураження кишечника, при яких прийом такої кількості рідини просто протипоказаний.

У цих випадках для очищення кишечника застосовують осмотичний проносний форлакс, який застосовують для позбавлення від запорів у дорослих пацієнтів. Великою перевагою цього препарату є те, що одна його порція розчиняється лише у склянці води.

Оскільки дія форлаксу дає результат через 24 або 48 годин після прийому, хворим призначають прийом двох пакетиків цього препарату протягом однієї доби. Приймають їх у процесі сніданку вранці протягом 72 годин до призначеної операції.

У деяких випадках застосовується схема, коли хворому призначається прийом двох пакетиків форлаксу вранці та такої ж кількості – увечері. Завдяки цим діям вдається розвантажити проксимальні відділи кишківника. Для очищення інших відділів виконують легку клізму.

Іноді замість клізми практикують прийом половинної дози препарату напередодні операції. Жодних ускладнень після очищення кишечника за допомогою форлаксу в медичній практиці не зареєстровано.

Ще однією перевагою використання форлаксу є відсутність у його складі цукру, що дає можливість приймати його діабетикам та пацієнтам, які мають протипоказання до прийому галактози.

Способи видалення поліпів у кишечнику

Консервативне лікування поліпів через його незначну результативність застосовується лише за наявності серйозних протипоказань до виконання хірургічного втручання чи тимчасового полегшення симптоматики.

При хірургічному втручанні видалення піддається кожен виявлений поліп з подальшим гістологічним дослідженням з метою виявлення ракових клітин.

На думку фахівців, своєчасно виконана операція з видалення поліпів є провідним заходом профілактики щодо запобігання колоректальному раку.

У сучасній медичній практиці найбільш потрібні операції:

  • ендоскопічної поліпектомії з електрокоагуляцією новоутворення, що видаляється;
  • трансанального висічення поліпа;
  • видалення доброякісних новоутворень шляхом колотомії.

Дуже часто поліпи в кишечнику видаляються під час виконання діагностичної процедури колоноскопії. У цьому випадку діагностична процедура легко трансформується на лікувальну.

Іноді таким чином видаляють навіть озлоякісні поліпи, що мають ніжку і позбавлені сітки венозних і лімфатичних судин, але якщо переродження торкнулося лише головки новоутворення.

Ендоскопічна поліпектомія

Цей вид операції застосовується до доброякісних новоутворень, локалізованих у середніх відділах кишечника. Що стосується малоінвазивних внутрішньопросвітних хірургічних втручань, ендоскопічне видалення поліпів кишечника найчастіше виконується із застосуванням місцевої анестезії.

Відеоролик про ендоскопічне видалення поліпів кишечнику:

У ході операції чітко простежується кілька етапів:

  • спочатку в кишечник пацієнта до місця локалізації поліпа підводиться ендоскоп;
  • до попереку хворого прибинтовують свинцеву пластину (пасивний електрод);
  • зафіксувавши ендоскоп на рівні поліпа, що видаляється, в його біопсійний канал вводять спеціальну ендопетлю, що виконує функцію другого електрода і накидають її на підставу доброякісного новоутворення;
  • петлю поступово затягують та подають на неї струм високої частоти;
  • в результаті двосекундного впливу струму відбувається обвуглювання місця, охопленого розпеченою петлею, що призводить до надійного запаювання кінців обрізаних судин;
  • після цього фахівець контролює процес гемостазу;
  • у разі необхідності здійснюють заходи щодо додаткової електрокоагуляції основи віддаленого поліпа;
  • відсічений поліп витягають із організму пацієнта.

Великі новоутворення видаляють методом кущування, оскільки занадто глибокий опік кишкової стінки загрожує її перфорацією та вибухом кишкових газів. Для видалення великих поліпів замість ендопетлі застосовують біопсійні щипці.

Відщипування частин від голівки новоутворення здійснюється за кілька прийомів. Тактика поетапного видалення застосовується і при множинному характері поліпів з кучним розташуванням новоутворень.

Операцію ендоскопічної поліпектомії може виконати або кваліфікований ендоскопіст, або лікар-проктолог, який володіє навичками виконання як діагностичної, так і хірургічної лікувальної колоноскопії.

При ендоскопічному видаленні великих (понад два сантиметри) новоутворень, ворсинчастих або множинних поліпів через рік виконують процедуру контрольної ендоскопії. Якщо рецидив поліпозу відсутній – контролювати стан кишківника за допомогою колоноскопії рекомендується раз на три роки.

Лапароскопія

Лапароскопічні операції застосовують по відношенню до доброякісних новоутворень великих (понад два сантиметри) розмірів.

На відміну від класичних операцій, що вимагають виконання великих розрізів, вони здійснюються через невеликі проколи черевної стінки із застосуванням спеціальних хірургічних лапароскопічних інструментів.

Операції цього вимагають застосування загального наркозу і досить тривалого реабілітаційного періоду.

Лапаротомія

Якщо видалити поліпи методом ендоскопічної поліпектомії неможливо (зазвичай це стосується поліпів, що мають широку основу), виконують лапаротомічну (з розкриттям черевної порожнини) операцію з їх висічення через розріз стінки ураженої кишки.

Для видалення таких поліпів та ворсистих новоутворень на товстих ніжках застосовують також колотомію – операцію, яка потребує доступу через черевну стінку. Через розріз у нижньо-клубовій ділянці або нижньосерединний розріз виводять уражену поліпозом сигмовидну кишку.

На дотик визначивши місце локалізації поліпа, на обидва кінці витягнутої кишки накладають м'які жоми і, виконавши поздовжній розріз кишкової стінки, січуть новоутворення разом з частиною прилеглих до нього тканин слизової оболонки (після висічення на них накладають шви). Для ушивання кишкової стінки застосовують шов у два ряди, а для черевної стінки – глухий пошаровий.

Резекція кишківника

Резекція кишечника є операцією з усунення поліпів, пов'язану з необхідністю розрізання черевної стінки і видалення частини кишки, ураженої множинними новоутвореннями. Цей метод використовується стосовно саме скупчення поліпів, локалізованих у певному ділянці кишечника.

Якщо це скупчення зосереджено верхньому сегменті прямої кишки, виконують передню резекцію. У ході хірургічного втручання видаленню підлягає саме ця частина прямої кишки разом із нижнім сегментом розташованої над нею сигмовидної кишки. На завершальному етапі операції зшивають кінці обох кишок.

Якщо скупчення новоутворень зосереджено у центрі прямої кишки, виконують низьку передню резекцію.

Локалізація поліпів у нижньому сегменті прямої кишки є показанням до виконання трансанального висічення, виробленого через анальний канал. Повне відновлення пацієнта, який переніс операцію резекції кишечника, потребує щонайменше чотири тижні.

Ускладнення

Операція поліпектомії може призвести до ряду ускладнень, найчастішими з яких є:

  • Кровотечі.Імовірність виникнення зберігається протягом десяти діб після видалення поліпів. Кровотеча із заднього проходу, що розвинулася наступного ж дня після поліпектомії, свідчить про недостатню ефективність коагуляції основи віддаленого поліпа. Кровотеча, що виникла через кілька днів після операції, найчастіше буває зумовлена ​​відторгненням тромба, що утворився на кінцях кровоносних судин, що обрізали. Інтенсивність як ранніх, так і пізніх кровотеч може бути або незначною, або досить суттєвою для того, щоб загрожувати життю пацієнта. У цьому випадку необхідне екстрене оперативне втручання, що проводиться за допомогою ендоскопічних інструментів і що складається в припіканні (коагуляції) кровоточивих кровоносних судин. Якщо зупинити кровотечу за допомогою коагуляції не вдалося, фахівці вдаються до лапаротомії – операції, яка потребує відкриття черевної порожнини.
  • Ушкодження (перфорація) кишкових стінок.Це ускладнення може виникнути і під час хірургічного втручання та після нього. Освіта отвору в стінці кишки є наслідком глибокого опіку, що виникає в результаті припікання віддаленого поліпа. Через цей отвір вміст кишечника може потрапити в черевну порожнину, даючи поштовх процесу її інфікування. Для усунення цього ускладнення виконують лапаротомію (розріз черевної стінки) з подальшим ушиванням отвору, що з'явився, і накладенням (вона необхідна для того, щоб на час виключити травмовану ділянку кишки з пасажу калових мас). Після остаточного загоєння усуненого дефекту (зазвичай це відбувається через 8-16 тижнів) усувають колостому.
  • Випадки рецидивування доброякісних новоутворень.Після операції з висічення поліпів у 15% пацієнтів зберігається ризик повторної появи протягом двох найближчих років.

Відновлення у післяопераційний період

Найважливішим складовим моментом післяопераційного періоду для пацієнта, який переніс операцію з видалення поліпів у кишечнику, є ретельне дотримання дієти, що щадить, що сприяє відновленню моторно-евакуаційних функцій кишечника.

Лікувальна дієта прооперованого пацієнта складається із трьох етапів:

  • Перший етап настає відразу після операції і триває три доби після неї.Протягом перших 24 годин після хірургічного втручання пацієнту повністю заборонено і їжу, і питво. Після закінчення цього терміну йому дозволяється вгамувати спрагу невеликою (не більше 50 мл) кількістю води, трохи пізніше - випити трохи овочевого бульйону та компоту. Через дванадцяту годину хворому пропонують трохи рисового відвару, м'ясного бульйону або киселю. Всі обмеження спрямовані на мінімізацію рухової активності кишечника та зниження його видільних функцій, оскільки травні ферменти та жовч, що виділяються при перетравленні їжі, можуть негативно вплинути на стан швів і травмованих тканин.
  • Через 72 години після операціїу раціон пацієнта, уважно стежачи його станом, вводять слизові супи, рідкі каші (з рису, пшона і вівсянки), суфле з пісного м'яса. Якщо після вживання тієї чи іншої страви у пацієнта спостерігається поява болю або посилене газоутворення, його видаляють із раціону. Метою цього етапу лікувальної дієти є нормалізація випорожнень і поступове збільшення навантаження на кишечник.
  • Через два тижні після операції починається третій етап дієти, що щадить.(тривалістю не менше чотирьох місяців). Вживання продуктів, багатих на грубі рослинні волокна, згубно для прооперованого пацієнта. Його раціон повинен складатися з бульйонів, овочевих та круп'яних супів, протертих каш, дієтичних паштетів та суфле.

З раціону пацієнта повністю виключаються:

  • всі види спецій, гострих приправ, соусів та сіль;
  • кисла, солона, перчена та гостра їжа;
  • гриби (у будь-якому вигляді);
  • жирні сорти риби та м'яса;
  • сирі фрукти та овочі;
  • консервовані продукти;
  • надто гаряча чи холодна їжа;
  • свіжоспечений хліб. Замість свіжого хліба, що викликає процеси бродіння у кишечнику, пацієнту рекомендується вживання сухарів. З цієї причини йому слід відмовитися від вживання бобових культур, спаржі і горіхів.

Переважними способами кулінарної обробки продуктів повинні стати варіння, запікання та приготування на пару. Як пиття будуть корисні фруктові компоти та чаї, трав'яні відвари, молоко та кефір.

Приймати їжу (не менше шести разів на добу) пацієнтові, що йде на поправку, належить в одні й ті ж години, дуже маленькими порціями: моторні функції кишечника від цього покращаться, а навантаження буде не надто значним.

Справжнім (аденоматозним) поліпом називають розростання залізистого епітелію, що височить над рівнем слизової оболонки.

Справжні поліпи прямої кишки часто плутають з фіброзними поліпами та гіпертрофованими анальними сосочками які розташовуються в самому нижньому відділі кишечника - межі прямої кишки та анального каналу і є по суті розростанням рубцевої тканини або перехідного епітелію. Тому, якщо лікар поставив діагноз «поліпи прямої кишки», слід уточнити про які поліпи йдеться - справжні, фіброзні, або лікар таким чином охарактеризував анальні сосочки.

Етіологія та патогенез

Встановити частоту появи доброякісних поліпів товстої кишки дуже важко, оскільки найчастіше протікають практично безсимптомно. Виявляють їх найчастіше випадково у хворих, які обстежуються з приводу кишкових дискомфортів, патологічних виділень із заднього проходу тощо. У зв'язку з цим близьку до істинної частоти поліпів можна встановити лише в результаті цільових профілактичних обстежень населення або розтинів. У результаті робіт російських та зарубіжних вчених встановлено, що частота виявлення аденом товстої кишки (при використанні тільки ректороманоскопії) коливається від 2,5 до 7,5% від загальної кількості обстежених. Проте справжня частота їх виникнення, безумовно, вище, оскільки під час обстеження автори не оглядали інші відділи товстої кишки, у яких розташовується близько 50 % всіх аденом товстої кишки.

За даними літератури, частота виявлення поліпів товстої кишки при аутопсія для економічно розвинених країн становить у середньому близько 30%. За даними ДНЦК (1987), при вивченні результатів профілактичних оглядів (пальцеве дослідження та ректороманоскопія) двох груп хворих (15 000 осіб) - практично здорових і які пред'являють скарги на дискомфорт в аноректальній ділянці - встановлено, що в структурі хвороб товстої кишки поліпи склали лише 1 %, тоді як у групі практично здорових осіб цей показник значно вищий - 40,6 %. Така відмінність зумовлена ​​тим, частина хворих, поліпи у яких протікають безсимптомно, не потрапляють у поле зору лікарів.

Етіологія поліпів прямої та ободової кишки не з'ясована. Роботи, в яких вивчено вірусну природу цих захворювань, мають теоретичний характер, так само як і створення моделі товстокишкового поліпозу на тваринах.

Збільшення частоти появи доброякісних пухлин товстої кишки пов'язують із впливом довкілля (мегаполіси, наявність великих виробництв), зменшенням фізичної активності. Важливим фактором, що впливає збільшення частоти розвитку захворювання товстої кишки, багато дослідників вважають зміну характеру харчування населення в умовах індустріалізації.

Встановлено, що основною особливістю харчування жителів економічно розвинених країн є переважання раціону висококалорійних продуктів з великим вмістом тваринних жирів при невеликій кількості клітковини. Все це призводить до того, що в товсту кишку потрапляє хімус, що містить мало клітковини, що позначається на зниженні моторної активності кишки, і велика кількість жовчних кислот, які, як встановлено, в процесі травлення перетворюються на речовини, які надають канцерогенний вплив на слизову оболонку. Зниження швидкості проходження хімусу по кишці створює більш тривалий контакт канцерогенів та слизової оболонки. Усе це викликає порушення і мікробного пейзажу, що змінює склад ферментів мікробного походження.

Деякі дослідники встановили певну залежність між частотою виявлення аденом та чоловічою статтю померлих, а також такими захворюваннями, як атеросклероз, злоякісні пухлини, дивертикулез та інші захворювання шлунково-кишкового тракту, хронічні неспецифічні захворювання легень.

Патологічна анатомія

Згідно з Міжнародною гістологічною класифікацією пухлин, доброякісні новоутворення товстої кишки представлені в такий спосіб.

1. Аденома:

а) тубулярна (аденоматозний поліп),

б) ворсинчаста,

в) тубулярно-ворсинчаста.

2. Аденоматоз (аденоматозний поліпоз кишківника).

Пухлиноподібні поразки.

а) поліп Пейтца-Єгерса та поліпоз;

б) ювенільний поліп та поліпоз.

Гетеротопія.

Гіперпластичний (метапластичний) поліп.

Доброякісний лімфоїдний поліп та поліпоз.

Запальний поліп.

Глибокий кістозний коліт.

Ендометріоз.

Гіперпластичні поліпи виглядають як дрібні (до 0,5 см у діаметрі), що злегка піднімаються над рівнем слизової оболонки освіти м'якої консистенції та звичайного кольору. Вони характеризуються подовженням та кістозним розширенням крипт. Епітелій у таких поліпах пилкоподібно звивистий, зі зменшеною кількістю келихоподібних клітин.

Залізисті та залізисто-ворсинчасті (тубулярні аденоми) є більшими утвореннями (до 2-3 см у діаметрі), що мають, як правило, виражену ніжку або широку основу. За фарбування вони близькі до навколишньої слизової оболонки, але мають більш щільну консистенцію, зміщуються разом зі слизовою оболонкою, рідко кровоточать і покриваються виразками. За ступенем морфологічного диференціювання епітелію розрізняють три групи тубулярних аденом: зі слабкою, помірною та значною дисплазією. При слабкому ступені зберігається архітектоніка залоз та ворсин; зменшується кількість келихоподібних клітин, ядра їх витягуються, дещо збільшуються, але розташовуються в один ряд; число мітозів збільшено незначно. При вираженій дисплазії порушується будова залоз та ворсин, ядра можуть розташовуватись у всіх відділах клітини, відзначається їх збільшення, з'являється багато мітозів, у тому числі патологічних; келихоподібні клітини зникають. Помірна дисплазія характеризується проміжними змінами.

Ворсинчасті аденоми мають злегка часточкову поверхню, нагадуючи ягоду малини. За розміром, зазвичай, бувають більше тубулярної аденоми.

Ювенільні поліпи не можна відносити до аденомів, тому що в них не буває гіперплазії залоз та атипових змін залізистого епітелію. Таке утворення досить велике часто звисає у просвіт кишки на довгій ніжці, гладке, інтенсивніше забарвлене (яскраво-червоне, вишневого кольору). При мікроскопії є кістозно-гранулюючий поліп, розширені залози якого вистелені типовим кишковим епітелієм і містять слизовий секрет.

Класифікація

За клінічною картиною всі доброякісні пухлини товстої кишки можна розділити на дві основні групи: епітеліальні пухлини, що зустрічаються найчастіше (92%) і становлять найбільшу небезпеку росту та малігнізації, і рідкісні новоутворення, частота окремих форм яких коливається в межах 0,2-3, 5% (загалом 8%), ймовірність їх малігнізації мала, крім меланоми та карциноїду.

Важливе клінічне значення має підрозділ епітеліальних пухлин за гістологічною будовою, величиною та фактором множинності.

За гістологічною будовою поліпи поділяються на:

- Гіперпластичні (2%);

- Залізисті (51,6%);

- Залізисто-ворсинчасті (21,5%);

- ворсинчасті (14,7%).

Від величини доброякісного новоутворення залежить ймовірність його малігнізації: чим більший розмір доброякісної пухлини, тим вище ймовірність її малігнізації.

За фактором множинності епітеліальні пухлини ділять на:

1. поодинокі;

2. множинні:

- Групові;

- Розсіяні.

3. дифузний (сімейний) поліпоз.

Фактор множинності має важливе значення у прогнозі захворювання - поодинокі поліпи рідко малигнізуються (1-4 %) і мають більш сприятливий прогноз. Множинні поліпи можуть розташовуватися в одному з відділів товстої кишки компактно або виявляються по 1-2 і більше у кожному відділі (розсіяні), малигнізуються до 20%. Розсіяні множинні поліпи важко диференціювати від дифузного поліпозу товстої кишки. Останній зазвичай характеризується масивністю ураження (нараховуються сотні і тисячі поліпів, а іноді взагалі не залишається ділянок неураженої слизової оболонки), а головне - передається у спадок, тобто носить сімейний, генетично обумовлений характер і має значну схильність до малігнізації (80-100) %).

Серед епітеліальних поліповидних утворень товстої кишки зустрічаються своєрідні, екзофітно зростаючі, що стелиться по кишковій стінці, м'які на дотик утворення дрібнодольчастої будови. Гістологічно це ворсинчасті аденоми, і до них може бути застосовано клінічний термін «ворсинчаста пухлина».

Виділяють дві форми ворсинчастих аденом по мікроскопічній картині - стелиться і вузлову. Вузлова форма зустрічається частіше і розташовується на одній зі стінок кишки у вигляді компактного екзофітного вузла з широкою і короткою основою або ніжкою. При формі, що стелиться, ворсинчасті розростання розташовуються по поверхні слизової оболонки плоско, майже циркулярно охоплюючи стінку кишки.

Макроскопічно ворсинчаста пухлина пофарбована в червоний колір через велику кількість кровоносних судин у їх стромі. Тонкі та ніжні ворсинки легко травмуються та кровоточать, тому сама по собі кровотеча не є свідченням озлоякісності цих утворень.

Злоякісна трансформація великої аденоми товстої кишки може бути діагностована з високим ступенем ймовірності за наявності двох або більше з наступних ендоскопічних ознак малігнізації: щільна консистенція ворсинчастого утворення, наявність ділянок ущільнення, бугристість поверхні, накладення фібрину, виразка поверхні та контактна кровоточивість.

Ворсинчасту пухлину товстої кишки доцільно виділяти як самостійну нозологічну одиницю.

Більшість епітеліальних новоутворень (поліпів) проходить послідовні стадії розвитку від малих розмірів до більших, від малої вираженості проліферативної активності до більшої, аж до переходу до інвазивного ракового процесу.

Поява гіперпластичних поліпів передує виникненню залозистих (аденоматозних) поліпів, які в міру зростання можуть піддаватися ворсинчастій трансформації, а у ворсинах вдається виявити ознаки інвазивного зростання. Розвиток поліпів відбувається повільно від найпростішої будови до різких ступенів атипії та дисплазії слизової оболонки, аж до розвитку раку, причому цей процес протікає не менше ніж 5 років, а в середньому триває 10-15 років.

клінічна картина

У більшості хворих доброякісні новоутворення товстої кишки протікають безсимптомно і виявляють їх переважно при ендоскопічному дослідженні. Однак при досягненні великих розмірів (2-3 см) ворсинчастих пухлин можуть відзначатися кров'яно-слизові виділення, біль у животі та задньому проході, запор, пронос, анальний свербіж. При гігантських ворсинчастих пухлинах втрати білка та електролітів у зв'язку з гіперпродукцією слизу іноді можуть призводити до суттєвих порушень гомеостазу (диспротеїнемія, порушення водно-електролітного балансу, анемія). При них можлива поява симптомів гострої повної чи часткової непрохідності (внаслідок інвагінації). Індекс малігнізації ворсинчастих пухлин досить високий і становить 40%.

Діагностика

За наявності перелічених вище симптомів необхідне проведення пальцевого дослідження прямої кишки та ректороманоскопії.

При пальцевому дослідженні вдається вивчити ділянку прямої кишки до 10 див краю заднього проходу. Цей первинний метод діагностики слід застосовувати завжди. Він обов'язково має передувати ректороманоскопії, оскільки це досить інформативний спосіб виявлення та інших захворювань прямої кишки (геморой, нориці, тріщини та ін.), навколишньої клітковини (кісти та пухлини) та передміхурової залози у чоловіків (аденома, простатит, рак).

Ректороманоскопія вимагає спеціальної підготовки за допомогою очисних клізм або пероральних проносних (фортранс та ін.). Цей метод дослідження більш інформативний і дає можливість виявити більшу частину поліпів товстої кишки, тому що більше 50% з них локалізується в прямій та сигмоподібній кишках, тобто в межах досяжності ректоскопа (25-30 см від краю заднього проходу). При виявленні поліпів у прямій або сигмовидній кишці необхідне ретельне дослідження вищерозташованих відділів товстої кишки та шлунка, оскільки нерідко поєднане ураження поліпами різних відділів шлунково-кишкового тракту. Для цих цілей використовуються рентгенологічне та ендоскопічне дослідження товстої кишки та шлунка.

Іригоскопія має важливе клінічне значення, вона дозволяє діагностувати більшість поліпів більше 1 см в діаметрі, дрібніші утворення вдається виявити значно рідше. Тому при профілактичних оглядах краще скористатися колоноскопом, за допомогою якого вдається виявити практично будь-які утворення (розміром менше 0,5 см).

При ендоскопічному дослідженні товстої кишки гіперпластичні поліпи виглядають як дрібні (менше 0,5 см у діаметрі), що злегка піднімаються над рівнем слизової оболонки утворення м'якої консистенції та звичайного кольору. Нерідко гіпертрофовані лімфатичні фолікули симулюють гіперпластичні поліпи (доказом цього є гістологічне дослідження).

Аденоматозні поліпи мають розміри більше 0,5 см і можуть досягати 2-3 см в діаметрі, мати ніжку або розташовуватися на широкій підставі, за забарвленням близькі до навколишньої слизової оболонки, але мають більш щільну консистенцію, зміщуються зі слизовою оболонкою, покриваються виразками і кровоточать рідко .

Аденопапіломатозні поліпи (залізисто-ворсинчасті) зазвичай перевищують 1 см в діаметрі, мають бархатисту поверхню, що створює враження матовості забарвлення, іноді видаються дрібнодольчастими через нерівну поверхню, можуть ерозуватися, причому дно виразок покривається фібрином, з-під якого виділяється кров.

Ворсинчасті поліпи мають великі розміри (від 2 см і більше), можуть мати товсту ніжку (поліпи) або розпластуються по слизовій оболонці (пухлини), іноді приймаючи характер, що стеляться. Вони займають велику площу, лише злегка височіють над навколишньою слизовою оболонкою і не мають чітких меж. Колір таких утворень мало відрізняється від кольору слизової оболонки, характерна бархатистість і матовість їхньої поверхні, наявність виразок дозволяє запідозрити початок малігнізації. Негативні результати біопсії не можуть бути доказом відсутності злоякісного зростання, і остаточний висновок роблять після видалення всієї пухлини ворсинки.

Лікування

Консервативних методів лікування поліпів та ворсинчастих аденом товстої кишки до теперішнього часу не існує. Запропонований А. М. Амінєвим (1965) метод лікування поліпозу соком трави чистотілу не знайшов широкого застосування у зв'язку із сумнівною ефективністю. Використання його недоцільно, оскільки спроби консервативного лікування призводять лише до відкладення операції та прогресування захворювання аж до малігнізації поліпа.

Біопсія не має суттєвого значення у визначенні тактики лікування поліпів товстої кишки. Невеликі ділянки поліпа, взяті для біопсії, що неспроможні характеризувати сутність патологічного процесу у всій пухлини. Інформація про поліп на основі біопсії неповна і може бути помилковою. Повністю посічений поліп - найкращий матеріал для гістологічного дослідження.

У сучасних умовах лише видалення поліпів ендоскопічним та хірургічним шляхом гарантує успіх лікування. Найбільш поширеними методами хірургічного лікування поліпів та ворсинчастих аденом товстої кишки є:

Поліпектомія за допомогою ректоскопа або колоноскопа з електрокоагуляцією ніжки або ложа поліпа;

Трансанальне висічення новоутворення;

Колотомія чи резекція кишки з пухлиною;

Трансанальна резекція прямої кишки з формуванням ректоанального анастомозу з приводу циркулярних або майже циркулярних пухлин ворсинчастих нижньоампулярного відділу прямої кишки;

Трансанальне ендомікрохірургічне висічення новоутворення.

Всі методи видалення поліпів застосовують після спеціальної підготовки товстої кишки за допомогою проносних та очисних клізм. Така підготовка є також профілактикою ускладнень.

Одне з основних ускладнень - кровотеча, що може виникнути протягом до 10 діб після втручання. Поява крові із заднього проходу в 1-у добу після видалення поліпа пов'язана з недостатньою коагуляцією судин ніжки поліпа. Пізніша кровотеча розвивається в результаті відторгнення струпа, що найчастіше спостерігається через 5-12 днів після операції. І ранні, і пізні кровотечі можуть бути незначними, а можуть бути масивними, що становлять небезпеку для життя хворого. Для ліквідації цього ускладнення потрібне повторне ендоскопічне дослідження, під час якого проводиться електрокоагуляція судини, що кровоточить. Іноді такі заходи не допомагають і доводиться вдаватися до лапаротомії та резекції кишки.

Другим за частотою ускладненням є перфорація стінки кишки, яка може виникнути або під час втручання, або через деякий час, навіть кілька діб, після нього. Виникнення пізнього ускладнення пояснюється глибоким опіком стінки кишки у сфері основи віддаленої пухлини під час електрокоагуляції.

При виникненні цього ускладнення на внутрішньочеревній частині товстої кишки виконують лапаротомію і ушивання дефекту стінки кишки, відключення цього відділу з пасажу калу шляхом накладання на відділи вище колостоми або, якщо перфорація відбулася досить високо, пошкоджену ділянку виводять у вигляді двоствольної колостоми. Надалі таких хворих ведуть, як хворих з перитонітом, незважаючи на те, що в кишці після підготовки відсутній вміст і при перфорації в черевну порожнину потрапляє тільки газ. За наявності сучасних антибактеріальних засобів та протизапальної терапії з цим вдається впоратися без ускладнень.

При сприятливому післяопераційному перебігу питання закритті колостоми може поставити через 2-4 міс.

Після видалення всі новоутворення товстої кишки в обов'язковому порядку піддаються гістологічному дослідженню, щоб можна було судити про ступінь дисплазії епітелію або наявність злоякісності.

Якщо виявлено аденоматозні та ворсинчасті поліпи, хворого можна виписати зі стаціонару під обов'язкове диспансерне спостереження.

Якщо ж виявлено ділянки переходу в аденокарциному, необхідна повторна колоно- або ректоскопія з взяттям матеріалу з нової ложі для гістологічного або цитологічного дослідження. За відсутності комплексів аденокарциноми хворий може бути виписаний із стаціонару із обов'язковим щомісячним ендоскопічним обстеженням; при підозрі на рецидив пухлини необхідні повторна госпіталізація, ретельне обстеження та вирішення питання щодо подальшої тактики лікування.

При виявленні комплексів злоякісних клітин у матеріалі з ложа пухлини приймається рішення радикальної операції.

Віддалені результати лікування та диспансерне спостереження

Враховуючи можливість рецидивування доброякісних новоутворень товстої кишки та виникнення раку, особливо у перші 2 роки після операції, хворі повинні перебувати на постійному диспансерному спостереженні. Після видалення доброякісних поліпів перший огляд проводиться через 1,5-2 міс., потім кожні півроку, а при пухлинах ворсинчастих - кожні 3 міс. протягом першого року після вилучення. Далі огляд провадиться 1 раз на рік.

Після видалення озлоякісних поліпів у 1-й рік після операції необхідний щомісячний огляд, на 2-му році спостереження – кожні 3 місяці. І лише через 2 роки можливі регулярні огляди кожні 6 місяців.

У перші 2 роки після видалення доброякісних новоутворень виникнення рецидиву відмічено у 13% хворих, а нові поліпи у різних відділах товстої кишки – у 7%. Рецидиви після залізистих поліпів спостерігалися у 8% випадків, залізисто-ворсинчастих-у 13%, а ворсинчастих-у 25%. Зважаючи на те, що індекс озлоякісності ворсинчастої пухлини дорівнює 40 %, можливе збільшення числа злоякісних новоутворень. Поява рецидиву є показанням до термінового повторного оперативного втручання.

в ЦКЛ Управління справами Президента ендоскопічна операція з видалення поліпів зі шлунка та кишечника проводиться практично щодня. Це нескладна, на перший погляд, процедура має цілу низку нюансів та тонкощів виконання. І ці нюанси можуть у підсумку коштувати вам життя. Оскільки у випадку з поліпами кишечника важливо все - починаючи від розміру та морфології (гістології) знайденого поліпа та закінчуючи досвідом лікаря-ендоскопіста та типу використовуваного ним для видалення інструменту.

При видаленні поліпів існують певні нюанси, щоб, по-перше, зробити цю маніпуляцію (а правильніше сказати малоінвазивну ендоскопічну операцію) безпечно, тобто. без ускладнень для хворого; а по-друге, уникнути повторного розвитку (рецидиву) поліпа на тому самому місці. Незважаючи на те, що "тварин не розрізається", видалення поліпа вважається в медицині операцією. І тому, що вона проводиться через ендоскопічний апарат, операція переноситься легше хворим, але вона не стає від цього легшою для лікаря, швидше навпаки – потрібен великий досвід діагностичних оглядів, щоб перейти до ендоскопічних операцій на кишківнику. Завдяки величезному досвіду наших співробітників усі тонкощі нам відомі і, за потреби, успішно застосовуються.

Це настільки поширена процедура, що її опис є навіть у Вікіпедії. Тому ми не стали докладно описувати її технології (у множині, тому що їх дещо насправді), вони широко освітлені у доступній формі на інформаційних сайтах для пацієнтів.

Ми просто наведемо нижче відповіді на найчастіші питання, які задають нам наші пацієнти по телефону та на консультаціях.

Проводитьсяендоскопічна поліпектоміяв ендоскопічному відділенні ЦКЛ Управління справами?

Так, ми проводимо ці процедури. Видалення поліпа зі шлунка або видалення поліпа з товстої кишкице по суті рутинна процедура для ендоскопічного відділення будь-якого стаціонару.

Чи часто ви виконуєте цю процедуру? Як давно виконуються в ЦКЛ Управління справами ці маніпуляції?

Так, ми проводимо їх щодня та багато. Особливо часто, у порівнянні зі шлунком, ми виконуємо видалення поліпів у кишечнику (з товстої кишки). Як головна установа Медичного Управління справами Президента до нас стікаються всі найскладніші випадки, зокрема, аденоми, що стелиться, і дуже великі поліпи. Видалення поліпів почалися відразу після відкриття ендоскопічного відділення, тобто. у нашому відділенні поліпи зі шлунка та кишки видаляються вже понад 30 років.

Як правильно вибрати клініку для безпечного проведення маніпуляції?

Не потрібно робити її в першому медичному центрі, що попався на очі. Особливо за принципом "приходьте, ми видалимо і ви відразу підете додому" - подібний поспіх може привести вас через пару днів з важкою кровотечею з місця видалення поліпа до найближчої скоропоміжної лікарні, до того самого "бомжатника", до якого ви не хотіли йти по ЗМС і, заплативши гроші, пішли до "пристойного медичного центру". А медичному центру буде вже все одно - гроші він уже отримав, і назад ви їх з нього вже не стягнете ніколи - ви підписали "згоду на операцію", за яким що б не трапилося з вами після їхньої операції - медичний центр ні до чого.

Чи видаляють у вас поліпи великих розмірів? Чи є обмеження за розміром поліпа, який можна видалити ендоскопічно?

Так, ми видаляємо поліпи будь-яких розмірів, найбільший віддалений нами поліп був із 7-сантиметровою головкою. При видаленні великих поліпів завжди є небезпека сильної кровотечі, щоб уникнути її застосовується спеціальна технологія та інструмент.

Ускладнення після видалення поліпа шлунка чи кишки можливі?

Так, після видалення поліпів можливі ускладнення, саме тому ми не рекомендуємо проводити їх у медцентрах, що не мають стаціонару. Частота ускладнень залежить від:

від розміру поліпа – чим більше поліп, тим частіше спостерігаються ускладнення під час операції (так звані інтраопераційні ускладнення) або протягом кількох днів після неї (післяопераційні ускладнення у післяопераційний період).

від товщини ніжки - чим товстіша ніжка, тим більша ймовірність, що через неї проходить велика живляча поліп кровоносна судина.

від виду поліпа - при видаленні стеляться аденом зростає ризик перфорації (надриву) стінки кишки.

Частота ускладнень у дослідних руках зазвичай не перевищує 0,5% при поліпах до 1,0 см та 3-5% при поліпах більше 1,5-2,0см.

Досвідчений лікар-ендоскопіст може і повинен впоратися з будь-яким ускладненням, що виникає в процесі операції.

Найбезпечніше першу добу після операції провести у стаціонарі під наглядом чергових лікарів (а ще правильніше – чергових хірургів). Особливо при видаленні поліпів від 1 см і більше. Тому клініки, що поважають себе, і наша в тому числі, зазвичай спостерігають хворих у 1-у добу на своїй стаціонарній базі - це своєрідна "гарантія" клініки на відмінний результат без ускладнень.

Видалення поліпа зі шлунка та видалення поліпа з товстої кишки вважається операцією?

Так, це насправді ендоскопічна операціявидалення поліпів в кишечнику або шлунку. Щоб було зрозуміло – невелике термінологічне пояснення.

Ендоскопічні операції бувають двох видів:

Через шкіру та черевну порожнину за допомогою "жорстких" тонких інструментів - так звані лапароскопічні

Через природні отвори всередині порожнини органів гнучкими ендоскопами, точніше через робочі канали цих гнучких ендоскопах, відповідно гнучкими і тонкими інструментами.

Ціна - Видалення поліпа шлунка або кишечника ціна - 5 тис. руб.,

Поліпи, як правило, не виявляються будь-якими симптомами. Діарея, що викликає втрату калію, при ворсинчастих аденомах спостерігається рідко. При нейроендокринних пухлинах прямої або сигмовидної кишки, які зазвичай мають гормональну активність, клінічні прояви спостерігаються лише тоді, коли відбувається метастазування в печінку. Єдиним симптомом у таких випадках є поява крові в калі. Але вже цього симптому достатньо, щоб запідозрити пухлину чи поліп кишечника. Якщо не брати до уваги сімейних синдромів, що виявляються поліпозом кишечника, поліпи в більшості випадків бувають випадковою знахідкою, у тому числі при профілактичних колоноскопіях.

При поліпах немає необхідності проводити диференціальнудіагностику, оскільки при виявленні поліпа його слід видалити. Залишати чи висікати невеликі аденоми, проводити чи не проводити гістологічне дослідження віддалених пухлин? На сьогоднішній день ці питання є об'єктом наукових дискусій, але як стандартний підхід рекомендується висічення з подальшим гістологічним дослідженням операційного препарату. Особлива ситуація складається при багаторічному перебігу неспецифічного виразкового коліту. У цих випадках віддиференціювати неопластичні поліпи від псевдополіпів буває непросто, так само як і спорадичну аденому від пухлини, асоційованої з хронічним запальним процесом у кишечнику.

Виявлення поліпіввимагає негайного ухвалення рішення щодо їх лікування. Раніше вже говорилося про те, що невеликі гіперпластичні поліпи у прямій кишці є частою знахідкою та можуть бути залишені. Це не виключає утворення у прямій кишці аденоми. Диференціальна діагностика поліпів, що виявляються у верхньому відділі прямої кишки, непроста. Для дрібних гіперпластичних поліпів, на відміну аденоми, характерна дрібнозерниста поверхня, яка при розгляді під оптичним збільшенням поцяткована численними ямочками.

При відсутності впевненостіу тому, що виявлена ​​освіта є невинним поліпом, її слід видалити. Множинні дрібні білі поліповидні утворення в дистальному відділі прямої кишки зазвичай мають гіперпластичну природу і можуть бути залишені.

Крім головного питанняЧи потрібно видаляти ендоскопічно виявлену при колоноскопії аденому, важливо також, щоб лікар-ендоскопіст володів технікою видалення. Перфорація стінки кишки за недостатніх навичок у лікаря є лише однією стороною підвищеного ризику. Неповне видалення великої аденоми становить пацієнта у середньостроковій перспективі більший ризик. Рубець, що утворюється при цьому, ускладнює видалення резидуальної аденоми при повторному втручанні, причому надійно попередити рецидив неможливо навіть при застосуванні аргоноплазмової коагуляції. У разі виникнення сумнівів у лікаря йому слід звернутися за допомогою до досвідченішого колеги.
В оновлених рекомендаціях DGVS«Colorektales Karzinom» є також відомості щодо лікування поліпів.

Поліпидіаметром менше 5 мм можна видалити за допомогою щипців. Імовірність того, що в поліпі, що видаляється, є атипові клітини, вкрай мала. Виняток становлять лише дуже маленькі плоскі чи навіть вдавлені поліпи (аденоми). Визначити розмір поліпа можна за допомогою щипців. Зазор між браншами при відкритих щипцях коливається від 2 до 6 мм.

При видаленні поліпаза допомогою щипців, навіть якщо він маленький, важливо, щоб воно було повним. Виконувати біопсію не слід. Видаляючи поліп, необхідно захопити його щипцями разом із макроскопічно видимими межами.

Поліпидіаметром понад 5 мм слід видаляти за допомогою петлі. Існує цілий ряд варіантів петлі, що відрізняються за своїми розмірами та формою. Вибір петлі залежить від переваг лікаря-ендоскопіста. Це стосується також застосування монофільної петлі, яку воліють деякі лікарі-ендоскопісти, особливо при видаленні плоских аденом. Ця петля більш ригідна, ніж поліфільні її аналоги плетені і, крім того, забезпечує більш прецизійний вплив (коагуляцію) на тканину електричним струмом. Слід зважити також на залежність коагулюючої дії петлі від форми електричного струму. У деяких випадках, залежно від матеріалу, з якого зроблено петлю, існує ризик «холодного» видалення поліпа. Це також залежить від маніпуляцій асистента, зокрема від того, наскільки він затягує петлю. Слід врахувати також, що ризик перфорації стінки кишки при монофільній петлі також вищий, оскільки вона глибше врізається в тканину. Проте немає ні наукових, ні емпіричних даних, що підтверджують, що такий ризик справді існує.

Незалежно від типу петлізазвичай, через неї подають постійний струм. Петля може функціонувати як коагуляції і різання, наприклад ENDO CUT (фірма «ERBE», Тюбинген). Натисканням на жовту педаль подається струм для різання, який у початковій фазі, коли опір тканин ще низький, викликає м'яку коагуляцію. У міру висихання тканини її електричний опір зростає, викликаючи підвищення напруги доти, доки не відбудеться розряд у вигляді світлової дуги, що розпізнається системою. Фаза різання триває в залежності від системи, використаної в апараті, приблизно 50 мс і від фази коагуляції приблизно на 750 мс. Фаза різання та фаза коагуляції змінюють один одного, доки поліп не буде видалений. Налаштування режиму ENDO CUT в принципі можна змінити, проте на практиці підстав для цього зазвичай не виникає. Наприклад, якщо необхідно підсилити коагулюючий ефект, то маніпулюють не ручкою «Режим швидкої коагуляції», а переважно ручкою «Ефект» режиму ENDO CUT. Поворот ручки "Ефект" до поділу "4" означає зменшення струму різання на користь струму коагуляції.

При видаленні маленьких поліпівважливе значення має початкова фаза режиму різання (параметри якої не змінюють), оскільки ці поліпи зазвичай відсікаються при перших імпульсах струму. Коагулюючи, петлю необхідно утримувати паралельно стінці кишки, щоб краще охопити основу поліпа, що важливо для ефективного затягування петлі. «Стиснути» петлю треба не дуже низько, але й не дуже високо, тому що в цьому випадку частина поліпа може залишитися невіддаленою. Особливо ретельно слід видаляти поліпи, що містяться в складці слизової оболонки. Обхопивши петлею основу поліпа, його підтягують та відсікають. Маленькі поліпи після відсікання можна втягнути у робочий канал колоноскопа. При цьому слід встановити фільтр (пастку для поліпа) між тубусом колоноскопа і шлангом, що відсмоктує. Якщо фільтрів немає, можна скористатися марлею, складеною в кілька шарів, яку поміщають у місці з'єднання шлангу, що відсмоктує, з вакуумним резервуаром.

Засмоктувані поліпичасто обтурирують робочий канал у тубусі колоноскопа. У таких випадках рекомендується ввести під напором через гумовий клапан 20 мл води в шприці і одночасно закрити клапан, що відсмоктує. Негативний тиск, що виникає при цьому, часто виявляється достатнім, щоб виштовхнути поліп. Видалення поліпів на ніжці не становить особливих труднощів, принаймні якщо поліпи невеликі. Далі ми докладно розглянемо техніку таких втручань на прикладі аденом. За допомогою відеоендоскопії високої роздільної здатності вдається чітко ідентифікувати межі основи аденом товстої кишки. Відсікання аденоми здійснюють на рівні базальної третини її ніжки. В ідеалі поліп на ніжці можна захопити та витягти.

Поліпиможуть виявитися кишковою кровотечею. Однак за макроскопічною картиною не можна судити про те, якою є ступінь ризику кровотечі з того чи іншого поліпа. Профілактика кровотечі, наприклад, шляхом накладання кліпси «Hamoclip» або ін'єкції в основу поліпа розчину адреналіну у розведенні 1:10 000, як правило, не потрібна. При видаленні поліпа слід ретельно скоагулювати дрібні судини. Можливі винятки, наприклад, коли поліпектомію виконують пацієнту, який приймає ацетилсаліцилову кислоту. В окремих випадках в залежності від морфологічних особливостей аденоми, що видаляється, вдаються до накладення однієї або декількох кліпс.

При видаленнядуже великий аденоми на ніжці ризик ускладнень особливо високий. Це пов'язано, з одного боку, із рясним кровопостачанням такої аденоми, з іншого - із застосуванням високочастотного струму. Якщо через значну щільність основи поліпа надійно накласти кліпси перед його видаленням неможливо, то поліп видаляють із застосуванням петлі «Endoloop». Ця петля після накладання залишається в кишці. Про ефект методу можна судити відразу після накладання такої петлі. Припинення надходження крові до поліпа призводить до його синюшності. При видаленні поліпа слід звернути увагу, щоб дротяна петля при накладенні опинилася над гемостатичною петлею «Endoloop». Питання про те, чи накладати гемостатичну петлю чи ні, лікар вирішує в кожному випадку індивідуально. При відносно короткій ніжці ризик втручання обумовлений тим, що гемостатична петля після відсікання поліпа може зісковзнути. Це може статися також через деякий час після відсікання поліпа.

Ризик видалення пов'язаний також із утворенням перемичок. Вони виникають тоді, коли поліп стосується протилежної стінки товстої кишки. Струм у таких випадках тече не тільки з дротяної петлі через основу поліпа до нейтрального електрода, а й через поліп у стінку кишки.

Щоб уникнути небажаних термічних ефектів поліппри видаленні слід відтягнути петлею. Якщо об'єм тканини, охоплений дротяною петлею, дуже великий і видалення поліпа триває занадто довго, надмірний термічний ефект може викликати велику деструкцію основи поліпа.


Макроскопічна картина при аденомі відрізняється різноманіттям. У кожному разі необхідно перед втручанням скласти чітке уявлення про форму аденоми. Це полегшується за допомогою таких маніпуляцій, як зміщення аденоми колоноскопом або будь-яким інструментом, наприклад, затягнутою дротяною петлею, та інсуффляція різного об'єму повітря. Особливо важливо уточнити локалізацію аденоми щодо складок слизової оболонки. Нерідко аденоми, особливо плоскі, виявляються протяжнішими, ніж здаються здавалося б.

При видаленні « маятникоподібногополіпа на вузькій підставі, що знаходиться в складці слизової оболонки, може утворитися несподівано широка ранова поверхня. Ін'єкція розчину в основу поліпа зменшує ризик перфорації.

Для видалення поліпана широкій підставі перевагу слід надати монофільній петлі. Правильно накладена дротяна петля забезпечує прецизійну коагуляцію тканин на оптимальному рівні. Чіткість країв слизової оболонки дозволяє з'ясувати, чи немає резидуальної тканини поліпа. Якщо вона є, то її слід видалити за допомогою тієї ж дротяної петлі.

Найбільш тонку стінкузі всіх відділів товстої кишки має сліпа кишка, тому ризик її перфорації особливо високий. Навіть при видаленні маленьких поліпів, що утворилися в сліпій кишці, слід вдатися до ін'єкції розчину хлориду натрію в основу поліпа. Така ін'єкція як зменшує ризик первинної перфорації стінки кишки, а й перешкоджає великому термічного ушкодження тканин. В фізіологічний розчин, що ін'єкується, натрію хлориду додають кілька крапель метиленового синього. Він дозволяє краще ідентифікувати структури, розташовані під слизовою оболонкою та відокремлені від неї м'язовою пластинкою, а також виявити резидуальну тканину поліпа.

Для видалення поліпівна широкій ніжці та ворсинчастій аденоми рекомендується ін'єкція в основу фізіологічного розчину натрію хлориду. Інфільтрація розчином розширює підслизовий простір та полегшує відокремлення від м'язової пластинки слизової оболонки. У розчин слід додати кілька мілілітрів метиленового синього, що суттєво полегшує огляд основи поліпа та оцінку країв слизової оболонки (можливість залишення резидуальної тканини аденоми!). Незначну кровотечу з ранової поверхні вдається зупинити шляхом ін'єкції в основу, що кровоточить, поліпа розчину адреналіну. Її слід відрізняти від ін'єкції, яку виконують із профілактичною метою та ефективність якої не доведена. Ін'єкцію можна повторювати за необхідності. Поліп видаляють дрібними шматочками, стежачи при цьому, щоб не залишити резидуальну тканину. Фрагменти, що залишаються, видаляють за допомогою щипців, захоплюючи ці фрагменти на всю глибину бранш. Якщо ранова поверхня після відсікання поліпа велика, можна накласти кліпси «Hamoclip»; Для кращого прилягання їх кінців з кишки слід відсмоктувати повітря.

При видаленні поліпакускуванням («шматочок за шматочком») не важливо, на скільки фрагментів його розділити. Слід лише намагатися, щоб ці фрагменти були надто великими. Видалення поліпа дрібними шматочками дозволяє мінімізувати ризик перфорації кишки.

Вилучення ворсинчастих аденомтаїть у собі ризик як перфорації кишки і кровотечі, а й розвитку рецидиву під час залишення резидуальної тканини поліпа. Видаляти рецидивні поліпи складно через рубці, що утворюються після першого втручання. Тому після видалення поліпа необхідно ретельно перевірити ранову поверхню та краї слизової оболонки, щоб переконатися у відсутності залишеної тканини поліпа. Це завдання полегшується застосуванням ендоскопів з високою роздільною здатністю (структурне посилення зображення). Залишки поліпа, що виявляються при огляді ранової поверхні та країв слизової оболонки, слід видалити за допомогою дротяної петлі або щипців. Застосовуючи аргоноплазмову коагуляцію для обробки країв основи поліпа, коагулювати саму ранову поверхню (м'язову пластинку слизової оболонки) не слід. Коагуляція, згідно з літературними даними, зменшує ризик рецидивів, але чи варто віддати перевагу її видаленню залишків поліпа за допомогою щипців, поки не ясно.

При описі техніки видалення великих, і особливо плоских, поліпів після ін'єкції в основу фізіологічного розчину хлориду натрію у виданні використовується поняття «мукозектомія». Це ендоскопічна резекція слизової оболонки, яку часто виконують у верхньому відділі ШКТ переважно за допомогою спеціальної насадки на ендоскоп (лігатурна мукозектомія). У застосуванні до товстої кишки це втручання називають поліпектомією з гідравлічною препаровкою; Назва, прийнята в англомовній літературі, - Saline-Assisted Polypectomy. Мукозектомію за допомогою насадки виконують в основному при ураженні прямої кишки, тому що більш проксимально розташовані відділи кишечника мають тонку стінку. Аналогічно при підслизовій диссекції (ендоскопічна підслизова диссекція) під поліп в підслизову основу вводять фізіологічний розчин і, відступивши від нього на певну відстань, виконують за допомогою ножа розріз слизової оболонки, що облямовує. Останню відсепаровують за допомогою того ж ножа від глибоких шарів підслизової основи. Цей метод, на відміну від описаного вище, забирає більше часу і частіше викликає ускладнення, і якщо при захворюваннях верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, і зокрема шлунка, підслизова диссекція утвердилася як метод лікування, місце її в лікуванні уражень товстої кишки поки не ясно.

Профілактика кровотечі при поліпах товстої кишки. Ризик кровотечі після поліпектомії, за даними різних авторів, коливається від 0,3 до 6%. До факторів, що асоціюються з високим ризиком, належать:
прийом антикоагулянтів та меншою мірою - антиагрегантів;
великі розміри аденоми (понад 2 см) на ніжці;
проксимальна локалізація аденоми;
недостатній досвід лікаря.

Великі аденоми на широкій основі(«сидячі») також пов'язані з підвищеним ризиком, як і поліпи на щільній ніжці. Згортання крові є важливою частиною профілактики кровотечі. Рекомендації, що ґрунтуються на цьому факті, не такі очевидні, як переконаність, з якою ці рекомендації даються.

Найчастіше рекомендують вводити в тканину розчин адреналінуу розведенні 1:10 000. При поліпах, діаметр яких перевищує 1 см, ін'єкція розчину адреналіну в його основу знижує ризик кровотечі. Однак роботи, що підтверджують ефективність цього методу, засновані на недостатній кількості клінічних спостережень, а необхідність додавання адреналіну в розчин, що ін'єктується, зовсім не доведена (S.-H.Lee, World J. Gastroenterology 2007). Залишається незрозумілим також, чому ін'єкція лише фізіологічного розчину натрію хлориду виявляється ефективною. Пояснення, мабуть, у тому, що він зменшує опір тканини і цим подовжує початкову фазу різання під час подачі високочастотного електричного струму. Не з'ясовано остаточно також, яким чином петля «Endoloop» має гемостатичну дію при видаленні великих поліпів (розміром більше 2 см) на ніжці. Результати порівняльного вивчення розбавленого ефекту (1:10 000) і концентрованого розчину адреналіну при ін'єкції в основу поліпа виявилися суперечливими. Даних про профілактику пізньої кровотечі шляхом накладання кліпс «Hamoclip» немає, незважаючи на те, що цей метод зупинки кровотечі, мабуть, застосовується найчастіше.

Loading...Loading...