Розрахунок парентерального харчування. Парентеральне харчування. Парентеральне харчування онкологічних пацієнтів

Штучне харчуванняє сьогодні одним із базисних видів лікування хворих в умовах стаціонару. Практично не існує галузі медицини, в якій воно б не застосовувалося. Найбільш актуальним є застосування штучного харчування (або штучна нутриційна підтримка) для хірургічних, гастроентерологічних, онкологічних, нефрологічних та геріатричних контингентів хворих.

Нутриційна підтримка– комплекс лікувальних заходів, спрямований на виявлення та корекцію порушень нутриційного статусу організму з використанням методів нутриційної терапії (ентерального та парентерального харчування). Це процес забезпечення організму харчовими речовинами (нутрієнтами) за допомогою методів, відмінних від звичайного прийому їжі.

Нездатність лікаря забезпечити харчування хворого повинна розцінюватися, як рішення вморити його голодом. Рішення, для якого здебільшого було б важко підібрати виправдання” – писав Арвід Вретлінд.

Своєчасна та адекватна нутриційна підтримка дозволяє значною мірою скоротити частоту інфекційних ускладненьта летальність хворих, домогтися підвищення якості життя пацієнтів та прискорити їх реабілітацію.

Штучна нутриційна підтримка може бути повною, коли всі (або основна частина) потреби хворого в харчуванні забезпечуються штучним шляхом, або частковою, якщо введення нутрієнтів ентеральним і парентеральним шляхом є додатковим по відношенню до звичайного (перорального) харчування.

Показання до проведення штучної нутриційної підтримки різноманітні. Загалом їх можна описати як будь-які захворювання, при яких потреба хворого у нутрієнтах не може бути забезпечена природним шляхом. Зазвичай це захворювання шлунково-кишкового тракту, які дозволяють пацієнтові харчуватися адекватно. Також штучне харчування може бути необхідним пацієнтам з метаболічними проблемами – вираженим гіперметаболізмом та катаболізмом, високою втратою нутрієнтів.

Широко відоме правило "7 днів або зниження маси тіла на 7%". Воно означає, що штучне харчування необхідно проводити в тих випадках, коли хворий 7 днів і більше не зможе харчуватися природним шляхом, або якщо хворий втратив більше 7% від маси тіла, що рекомендується.

Оцінка ефективності нутриційної підтримки включає такі показники: - динаміку параметрів нутриційного статусу; стан азотистого балансу; перебіг основного захворювання, стан хірургічної рани; загальну динаміку стану пацієнта, вираженість та перебіг органної дисфункції.

Розрізняють дві основні форми штучної нутриційної підтримки: ентеральне (зондове) та парентеральне (внутрішньосудинне) харчування.

• Особливості метаболізму людини під час голодування

  Первинною реакцією організму у відповідь на припинення надходження нутрієнтів ззовні є використання глікогену та глікогенових депо як джерело енергії (глікогеноліз). Однак запас глікогену в організмі зазвичай невеликий і виснажується протягом перших двох-трьох днів. Надалі найлегшим і доступним джерелом енергії стають структурні білки організму (глюконеогенез). У процесі глюконеогенезу глюкозо-залежні тканини виробляють кетонові тіла, які за реакцією зворотнього зв'язкууповільнюють основний обмін і починається окислення запасів ліпідів як джерело енергії. Поступово організм перетворюється на білково-зберігаючий режим функціонування, і глюконеогенез відновлюється лише за повному виснаженні запасів жиру. Так, якщо в перші дні голодування втрати білка становлять 10 -12 г на добу, то четвертого тижня - лише 3-4 г за відсутності вираженого зовнішнього стресу.

  У хворих у критичному стані відбувається потужний викид стресових гормонів - катехоламінів, глюкагону, що мають виражену катаболічну дію. При цьому порушується вироблення або блокується відповідь на такі гормони з анаболічною дією, як соматотропний гормонта інсулін. Як це часто буває при критичних станах, пристосувальна реакція, спрямована на руйнування білків та забезпечення організму субстратами для побудови нових тканин та загоєння ран, виходить з-під контролю та стає суто руйнівною. Через катехоламінемію уповільнюється перехід організму використання жиру як джерело енергії. У цьому випадку (при вираженій лихоманці, політравмі, опіках) може згоряти до 300 р структурного білка на добу. Такий стан назвали аутоканібалізмом. Енерговитрати збільшуються на 50-150%. Якийсь час організм може підтримувати свої потреби в амінокислотах та енергії, проте запаси білка обмежені та втрати 3-4 кг структурного білка вважаються незворотними.

  Принципова відмінність фізіологічної адаптації до голодування від пристосувальних реакцій при термінальних станах у тому, що у першому випадку відзначається адаптивне зниження потреби у енергії, тоді як у другому - споживання енергії значно зростає. Тому в постагресивних станах слід уникати негативного азотистого балансу, тому що білкове виснаження в кінцевому підсумку призводить до смерті, яка настає при втраті понад 30% загального азоту організму.

  • Шлунково-кишковий тракт при голодуванні та в критичному стані

    У критичних станах організму часто виникають умови, за яких порушується адекватна перфузія та оксигенація шлунково-кишкового тракту. Це призводить до пошкодження клітин кишкового епітелію з порушенням бар'єрної функції. Порушення посилюються, якщо довгий часвідсутні нутрієнти у просвіті шлунково-кишкового тракту (при голодуванні), оскільки клітини слизової одержують харчування значною мірою безпосередньо з хімусу.

    Важливим ушкоджуючим травний трактфактором є будь-яка централізація кровообігу. При централізації кровообігу відбувається зменшення перфузії кишечнику та паренхіматозних органів. У критичних станах це посилюється ще й частим використанням адреноміметичних препаратів підтримки системної гемодинаміки. За час відновлення нормальної перфузії кишечника відстає від відновлення нормальної перфузії життєво важливих органів. Відсутність хімусу в просвіті кишечника порушує надходження антиоксидантів та їх попередників до ентероцитів та посилює реперфузійні ураження. Печінка за рахунок ауторегуляторних механізмів дещо менше страждає від зниження кровотоку, але все ж таки і її перфузія зменшуватиметься.

    При голодуванні розвивається мікробна транслокація, тобто проникнення мікроорганізмів із просвіту шлунково-кишкового тракту через слизовий бар'єр у крово- або лімфоток. В основному в транслокації беруть участь Escherihia coli, Enterococcus та бактерії Candida. У певних кількостях мікробна транслокація є завжди. Бактерії, що проникають в підслизовий шар, захоплюються макрофагами і транспортуються в системні лімфовузли. При проникненні в кровотік вони захоплюються та знищуються купферівськими клітинами печінки. Стійка рівновага порушується при неконтрольованому зростанні мікрофлори кишечника та зміні її нормального складу(тобто при розвитку дисбактеріозу), порушенні проникності слизової оболонки, порушенні місцевого імунітетукишківника. Доведено, що мікробна транслокація має місце у критичних хворих. Вона посилюється за наявності факторів ризику (опіки та тяжка травма, системні антибіотики широкого спектру, панкреатит, геморагічний шок, реперфузійні ураження, виключення твердої їжі тощо) та часто є причиною інфекційних уражень у критичних хворих. У 10% госпіталізованих розвивається нозокомітальна інфекція. Це 2 мільйони людей, 580 тисяч смертей та витрати на лікування близько 4,5 мільярда доларів.

    Порушення кишкової бар'єрної функції, що виражаються в атрофії слизової оболонки і порушенні проникності, у критичних хворих розвиваються досить рано і бувають виражені вже на 4 добу голодування. Багато досліджень показали сприятливий ефект раннього ентерального харчування (перші 6 годин від надходження) для запобігання атрофії слизової оболонки.

    За відсутності ентерального харчування відбувається не тільки атрофія слизової оболонки кишечника, але і атрофія так званої асоційованої з кишечником лімфоїдної тканини(Gut-associated lymphoid tissue - GALT). Це Пейєрові бляшки, мезентеріальні лімфовузли, лімфоцити епітелію та базальної мембрани. Підтримка нормального харчування через кишечник сприяє підтримці імунітету всього організму нормальному стані.

• Принципи внутрішньої підтримки

  Одним із основоположників вчення про штучне харчування Арвідом Вретліндом (A. Wretlind) були сформульовані принципи нутриційної підтримки:

  • Своєчасність.

    Штучне харчування необхідно розпочинати якомога раніше, ще до розвитку нутриційних порушень. Не можна чекати на розвиток білково-енергетичної недостатності, оскільки кахексію набагато простіше попередити, ніж лікувати.

  • Оптимальність.

    Штучне харчування потрібно проводити до стабілізації нутриційного статусу.

  • Адекватність.

    Харчування має покрити енергетичні потреби організму та бути збалансованим за складом поживних речовині відповідати потребам хворого у них.

• Ентеральне харчування

  Ентеральне харчування (ЕП) - вид нутритивної терапії, при якій поживні речовини вводяться перорально або через шлунковий (внутрішньокишковий) зонд.

  Ентеральне харчування відноситься до видів штучного харчування і, отже, не здійснюється через природні шляхи. Для проведення ентерального харчування необхідний той чи інший доступ, а також спеціальні пристрої для введення поживних сумішей.

  Деякі автори відносять до ентерального харчування лише методи, що минають ротову порожнину. Інші включають сюди та пероральне харчування сумішами, відмінними від звичайної їжі. У такому випадку виділяють два основні варіанти: зондове харчування - введення ентеральних сумішей в зонд або стому, і "Сіппінг" (sipping, sip feeding) - пероральний прийом спеціальної суміші для ентерального харчування маленькими ковтками (як правило, через трубочку).

  • Переваги ентерального харчування

    Ентеральне харчування має ряд переваг перед парентеральним харчуванням:

    • Ентеральне харчування більш фізіологічне.
    • Ентеральне харчування економічніше.
    • Ентеральне харчування практично не викликає небезпечних для життя ускладнень, не вимагає дотримання умов суворої стерильності.
    • Ентеральне харчування дозволяє більшою мірою забезпечити організм необхідними субстратами.
    • Ентеральне харчування запобігає розвитку атрофічних процесів у шлунково-кишковому тракті.
  • Показання до ентерального харчування

    Показаннями до проведення ЕП є практично всі ситуації, коли пацієнту з функціонуючим шлунково-кишковим трактом неможливо забезпечити потреби в білку та енергії звичайним, пероральним шляхом.

    Загальносвітовою тенденцією є застосування ентерального харчування у всіх випадках, коли це можливо хоча б тому, що вартість його значно нижча, ніж парентерального, а ефективність вища.

    Вперше свідчення для ентерального харчування були чітко сформульовані A. Wretlind, A. Shenkin (1980):

    • Ентеральне харчування показано, коли пацієнт не може їсти їжу (відсутність свідомості, порушення ковтання та ін.).
    • Ентеральне харчування показано, коли пацієнт не повинен їсти їжу ( гострий панкреатит, шлунково-кишкова кровотечата ін.).
    • Ентеральне харчування показано, коли пацієнт не хоче їсти їжу (нервова анорексія, інфекції та ін.).
    • Ентеральне харчування показано, коли звичайне харчування не адекватне потребам (травми, опіки, катаболізм).

    Відповідно до "Інструкції з організації ентерального харчування..." МОЗ РФ виділяють такі нозологічні показаннядо застосування ентерального харчування:

    • Білково-енергетична недостатність за неможливості забезпечення адекватного надходження нутрієнтів природним пероральним шляхом.
    • Новоутворення, особливо локалізовані в ділянці голови, шиї та шлунка.
    • Розлади центральної нервової системи: коматозні стани, цереброваскулярні інсульти або хвороба Паркінсона, внаслідок яких розвиваються порушення харчового статусу.
    • Променева та хіміотерапія при онкологічних захворюваннях.
    • Захворювання шлунково-кишкового тракту: хвороба Крона, синдром мальабсорбції, синдром короткої кишки, хронічний панкреатит, виразковий коліт, захворювання печінки та жовчних шляхів.
    • Харчування у перед- та ранньому післяопераційному періодах.
    • Травма, опіки, гострі отруєння.
    • Ускладнення післяопераційного періоду(Нірви шлунково-кишкового тракту, сепсис, неспроможність швів анастомозів).
    • Інфекційні захворювання.
    • Психічні розлади: нервово-психічна анорексія, тяжка депресія.
    • Гострі та хронічні радіаційні ураження.
  • Протипоказання до ентерального харчування

    Ентеральне харчування є методикою, яка інтенсивно досліджується і застосовується у більш різноманітних груп хворих. Відбувається ламання стереотипів з приводу обов'язкового голодування у хворих на поле операцій на шлунково-кишковому тракті, у хворих безпосередньо після виведення зі стану шоку і навіть у хворих з панкреатитами. Внаслідок цього немає єдиної думки щодо абсолютних протипоказань для ентерального харчування.

    Абсолютні протипоказаннядо ентерального харчування:

    • Клінічно виражений шок.
    • Ішемія кишківника.
    • Повна кишкова непрохідність (Ілеус).
    • Відмова хворого чи його опікуна від проведення ентерального харчування.
    • Шлунково-кишкова кровотеча, що триває.

    Відносні протипоказання до ентерального харчування:

    • Часткова обструкція кишківника.
    • Тяжка невгамовна діарея.
    • Зовнішні тонкокишкові нориці з відокремлюваним більше 500 мл доб.
    • Гострий панкреатит та кіста підшлункової залози. Однак, є вказівки, що ентеральне харчування можливе навіть у хворих з гострим панкреатитом при дистальному положенні зонда та використанні елементних дієт, хоча з цього питання немає єдиної думки.
    • Відносним протипоказанням є наявність великих залишкових обсягів харчових (калових) мас в кишечнику (по суті – парез кишечника).
  • Загальні рекомендації щодо проведення ентерального харчування
    • Ентеральне харчування слід проводити так рано, як це можливо. Проводити харчування через назогастральний зонд, якщо до цього немає протипоказань.
    • Починати ентеральне харчування слід зі швидкістю 30 мл\годину.
    • Необхідно визначити залишковий об'єм як 3 мл кг.
    • Необхідно аспірувати вміст зонда кожні 4 години і якщо залишковий об'єм не перевищує 3 мл годину, то поступово збільшити швидкість живлення до досягнення розрахункової (25-35 ккал кгг на добу).
    • У випадках, якщо залишковий об'єм перевищує 3 мл\кг, слід призначити лікування прокінетиками.
    • Якщо через 24-48 годин через високі залишкові обсяги ще немає можливості годувати хворого адекватно, то слід провести зонд в клубову кишку сліпим методом (ендоскопічно або під контролем рентгену).
    • Слід навіяти сестрі, яка проводить ентеральне харчування, якщо вона не може здійснювати його належним чином, то це означає, що вона взагалі не може забезпечити хворому належний догляд.
  • Коли починати ентеральне харчування

    У літературі згадується про переваги “раннього” парентерального харчування. Наводяться дані, що з хворих з множинними травмами безпосередньо відразу після стабілізації стану, в перші 6 годин від надходження, починали ентеральне харчування. У порівнянні з контрольною групою, коли харчування починалося після 24 годин від надходження, відмічено менш виражене порушення проникності кишкової стінки та менш виражені поліорганні порушення.

    У багатьох реанімаційних центрах прийнята така тактика: ентеральне харчування має починатися так рано, як тільки це можливо - не тільки з метою негайно домогтися поповнення енерговитрат пацієнта, а з метою попередити зміни в кишечнику, що може бути досягнуто ентеральним харчуванням при порівняно малих обсягах їжі, що вводиться .

    Теоретичне обґрунтування раннього ентерального харчування.

    Відсутність ентерального харчування призводить до:
    Атрофії слизової.	Доведено у експериментах на тваринах.
    Надмірної колонізації тонкої кишки.	Ентеральне харчування запобігає цьому експерименті.
    Транслокації бактерій та ендотоксинів у портальний кровотік.	У людей є порушення проникності слизової оболонки при опіках, травмі та в критичних станах.

  • Режими ентерального живлення

    Вибір режиму харчування визначається станом хворого, основною та супутньою патологією та можливостями лікувального закладу. Вибір методу, обсягу та швидкості ЕП визначаються індивідуально для кожного хворого.

    Існують такі режими проведення ентерального харчування:

    • Живлення з постійною швидкістю.

      Живлення через шлунковий зонд починають із ізотонічних сумішей зі швидкістю 40-60 мл/год. При добрій переносимості швидкість живлення можна збільшувати на 25 мл/год кожні 8–12 годин до досягнення бажаної швидкості. При харчуванні через еюностомічну трубку початкова швидкість введення суміші повинна становити 20-30 мл/год, особливо у найближчому післяопераційному періоді.

      При нудоті, блювоті, судомах чи діареї потрібно зменшити швидкість введення чи концентрацію розчину. При цьому слід уникати одночасної зміни швидкості живлення та концентрації поживної суміші.

    • Циклічне харчування.

      Безперервне краплинне введення поступово "стискають" до 10-12-годинного нічного періоду. Таке харчування, зручне для хворого, можна проводити через гастростому.

    • Періодичне або сеансове харчування.

      Живлення сеансами по 4-6 годин проводять лише за відсутності в анамнезі діареї, синдрому мальабсорбції та операцій на шлунково-кишковому тракті.

    • Болюсне харчування.

      Імітує нормальний прийом їжі, тому забезпечує більш природне функціонування гастроінтестинального тракту. Проводиться тільки при надшлункових доступах. Суміш вводять крапельно або шприц зі швидкістю не більше 240 мл за 30 хв 3-5 разів на день. Початковий болюс не повинен перевищувати 100 мл. При хорошій переносимості обсяг, що вводиться, щодня збільшують на 50 мл. З огляду на болюсного годування частіше розвивається діарея.

    • Зазвичай якщо хворий не отримував харчування протягом декількох днів, постійне краплинне введення сумішей краще періодичного. Безперервне 24-годинне харчування краще застосовувати і у випадках, коли є сумніви щодо збереження функцій перетравлення та всмоктування.
  • Суміші для ентерального харчування

    Вибір суміші для ентерального харчування залежить від багатьох факторів: захворювання та загального стану хворого, наявності порушень травного тракту пацієнта, необхідного режиму ентерального харчування.

    • Загальні вимоги до ентеральних сумішей.
      • Ентеральна суміш повинна мати достатню енергетичну густину (не менше 1 ккал/мл).
      • Ентеральна суміш не повинна містити лактози та глютену.
      • Ентеральна суміш повинна мати низьку осмолярність (не більше 300-340 мосм/л).
      • Ентеральна суміш повинна мати низьку в'язкість.
      • Ентеральна суміш повинна викликати надмірної стимуляції кишкової моторики.
      • Ентеральна суміш повинна містити достатні дані про склад та виробник поживної суміші, а також вказівки на наявність генетичної модифікації нутрієнтів (білків).

    Жодна суміш для повного ЕП не містить достатньої кількості вільної води, необхідної для забезпечення добової потреби хворого в рідині. Добова потреба рідини зазвичай оцінюється як 1 мл на 1 ккал. Більшість сумішей із енергетичною цінністю 1 ккал/мл містять приблизно 75% необхідної води. Тому, за відсутності показань до обмеження рідини, кількість додатково споживаної пацієнтом води має становити приблизно 25% загального обсягу харчування.

    В даний час не використовуються для ентерального харчування суміші, виготовлені з натуральних продуктів або рекомендовані для дитячого харчуваннячерез їх незбалансованість та неадекватність потребам дорослих пацієнтів.

  • Ускладнення ентерального харчування

    Профілактикою ускладнень є суворе дотримання правил проведення ентерального харчування.

    Висока частота ускладнень ентерального харчування одна із основних лімітуючих чинників його широкого застосування в критичних хворих. Наявність ускладнень веде до частого припинення ентерального харчування. Для такої високої частоти ускладнень ентерального харчування є цілком об'єктивні причини.

    • Ентеральне харчування проводиться у важкої категорії хворих, з ураженням всіх органів і систем організму, у тому числі кишкового тракту.
    • Ентеральне харчування необхідне лише тим хворим, які вже мають інтолерантність до природного харчування з різних причин.
    • Ентеральне харчування – це не природне харчування, а штучне, спеціально приготовленими сумішами.
    • Класифікація ускладнень ентерального харчування

      Розрізняють наступні видиускладнень ентерального харчування:

      • Інфекційні ускладнення (аспіраційна пневмонія, синусити, отити, інфекція ран при гастоентеростоміях).
      • Гастроінтестинальні ускладнення (діарея, запори, здуття живота, регургітація).
      • Метаболічні ускладнення (гіперглікемія, метаболічний алкалоз, гіпокаліємія, гіпофосфатемія).

      Ця класифікація не включає ускладнення, пов'язані з технікою ентерального харчування - самовилучення, міграція та закупорка зондів і трубок для живлення. Крім того, таке гастроінтестинальне ускладнення, як регургітація, може збігатися з таким інфекційним ускладненням як аспіраційна пневмонія. нічна з найчастіших і значимих.

      У літературі вказується частота різноманітних ускладнень. Широкий розкид даних пояснюється тим, що не вироблено єдиних діагностичних критеріїввизначення того чи іншого ускладнення немає єдиного протоколу ведення ускладнень.

      • Високі залишкові обсяги – 25%-39%.
      • Запор – 15,7%. За тривалого ентерального харчування частота запорів може збільшуватися до 59%.
      • Діарея - 14,7% -21% (від 2 до 68%).
      • Здуття живота – 13,2%-18,6%.
      • Блювота – 12,2%-17,8%.
      • Регургітація – 5,5%.
      • Аспіраційна пневмонія – 2%. За різними авторами частота аспіраційних пневмоній зазначається від 1 до 70 відсотків.
  • Про стерильність при ентеральному харчуванні

    Як одну з переваг ентерального харчування перед парентеральним називають не обов'язковість його стерильності. Однак необхідно пам'ятати, що з одного боку, суміші для ентерального харчування є ідеальним середовищем для розмноження мікроорганізмів і, з іншого боку, у відділеннях інтенсивної терапії є умови для бактеріальної агресії. Небезпека представляє як можливість зараження хворого мікроорганізмами з поживної суміші, так і отруєння ендотоксином, що утворився. Необхідно брати до уваги, що ентеральне харчування завжди проводиться в обхід бактерицидного бар'єру ротоглотки і, як правило, ентеральні суміші не піддаються обробці шлунковим соком, який має виражені бактерицидні властивості. В якості інших супутніх розвитку інфекції факторів називають антибактеріальну терапію, пригнічення імунітету, супутні інфекційні ускладнення та ін.

    Звичайними рекомендаціями щодо запобігання бактеріальній контамінації є використання обсягів приготовленої на місці суміші не більше 500 мл. І використання їх протягом не більше 8 годин (для стерильних заводських розчинів - 24 годин). Практично у літературі немає експериментально обґрунтованих рекомендацій щодо частоти заміни зондів, мішків, крапельниць. Видається обґрунтованим, що для крапельниць і мішків це має бути не рідше ніж раз на 24 години.

• Парентеральне харчування

  Парентеральне харчування (ПП) - це особливий вид замісної терапії, при якому поживні речовини для заповнення енергетичних, пластичних витрат та підтримання нормального рівня обмінних процесів вводять в організм, минаючи шлунково-кишковий тракт безпосередньо у внутрішні середовища організму (як правило, судинне русло) .

  Сутність парентерального харчування полягає у забезпеченні організму всіма необхідними для нормальної життєдіяльності субстратами, що беруть участь у регуляції білкового, вуглеводного, жирового, водно-електролітного, вітамінного обміну та кислотно-лужної рівноваги.

  • Класифікація парентерального харчування
    • Повне (тотальне) парентеральне харчування.

      Повне (тотальне) парентеральне харчування забезпечує весь обсяг добової потреби організму в пластичних та енергетичних субстратах, а також підтримання необхідного рівня обмінних процесів.

    • Неповне (часткове) парентеральне харчування.

      Неповне (часткове) парентеральне харчування є допоміжним і спрямоване на вибіркове заповнення дефіциту тих інгредієнтів, надходження чи засвоєння яких не забезпечується ентеральним шляхом. Неповне парентеральне харчування розглядають як додаткове харчування, якщо воно застосовується у поєднанні із зондовим або пероральним введенням харчових речовин.

    • Змішане штучне харчування.

      Змішане штучне харчування є поєднанням ентерального і парентерального харчування у випадках, коли жодне з них не є переважним.

  • Основні завдання парентерального харчування
    • Відновлення та підтримання водно-електролітної та кислотно-основної рівноваги.
    • Забезпечення організму енергетичними та пластичними субстратами.
    • Забезпечення організму всіма необхідними вітамінами, макро- та мікроелементами.
  • Парентеральне харчування концепції

    Розроблено дві основні концепції ПП.

    1. "Американська концепція" - система гіпераліментації по S. Dudrick (1966) - має на увазі роздільне введення розчинів вуглеводів з електролітами та джерел азоту.
    2. "Європейська концепція", створена A. Wretlind (1957), має на увазі роздільне введення пластичних, вуглеводних та жирових субстратів. Її пізнішим варіантом є концепція "три в одному" (Solasson С, Joyeux H.; 1974), згідно з якою всі необхідні компоненти харчування (амінокислоти, моносахариди, жирові емульсії, електроліти та вітаміни) змішуються перед введенням в єдиному контейнері в асептичних умовах.

       В останні роки в багатьох країнах почали застосовувати методику парентерального харчування "все в одному" з використанням 3-літрових контейнерів для змішування в одному пластиковому мішку всіх інгредієнтів. При неможливості змішування розчинів "три в одному", інфузія пластичних та енергетичних субстратів повинна проводитися паралельно (бажано через V-подібний перехідник).

       В останні роки випускаються вже готові суміші амінокислот та жирових емульсій. Переваги цього методу зводяться до мінімуму маніпуляцій з ємностями, що містять поживні речовини, зменшується їхня інфікованість, знижується ризик гіпоглікемії та гіперосмолярної некетонової коми. Недоліки: склеювання жирових частинок та утворення великих глобул, які можуть бути небезпечними для хворого, не вирішена проблема оклюзії катетера, не відомо, як довго ця суміш може безпечно перебувати в холодильнику.

  • Основні засади парентерального харчування
    • Своєчасний початок проведення парентерального харчування.
    • Оптимальність терміну проведення парентерального харчування (до відновлення нормального трофічного статусу).
    • Адекватність (збалансованість) парентерального харчування за кількістю введених поживних речовин та ступенем їх засвоєння.
  • Правила проведення парентерального харчування
    • Нутріенти повинні вводитись у формі адекватної метаболічним потребам клітин, тобто аналогічній надходженню нутрієнтів у кров'яне русло після проходження ентерального бар'єру. Відповідно: білки у вигляді амінокислот, жири – жирових емульсій, вуглеводи – моносахаридів.
    • Необхідно суворе дотримання відповідної швидкості запровадження поживних субстратів.
    • Пластичні та енергетичні субстрати мають запроваджуватися одночасно. Обов'язкове застосування всіх незамінних нутрієнтів.
    • Інфузія високоосмолярних розчинів (особливо перевищують 900 мосмоль/л) повинна проводитися тільки центральні вени.
    • Інфузійні системи для ПП змінюються кожні 24 години.
    • При проведенні повного ПП включення до складу суміші концентратів глюкози є обов'язковим.
    • Потреба рідини становить для стабільного хворого 1 мл/ккал або 30 мл/кг маси тіла. При патологічних станах потреба у питній воді зростає.
  • Показання до проведення парентерального харчування

    При проведенні парентерального харчування важливо враховувати, що в умовах припинення або обмеження надходження поживних речовин екзогенним шляхом набуває чинності найважливіший пристосувальний механізм: витрати мобільних запасів вуглеводів, жирів організму та інтенсивне розщеплення білка до амінокислот з подальшим перетворенням їх на вуглеводи. Така метаболічна активність, спочатку доцільною, покликаної забезпечити життєдіяльність, надалі дуже негативно позначається на перебігу всіх життєвих процесів. Тому доцільно покрити потреби організму поза рахунок розпаду власних тканин, а й за рахунок екзогенного надходження поживних речовин.

    Головним об'єктивним критерієм для застосування парентерального харчування є виражений негативний баланс азоту, який не вдається коригувати ентеральним шляхом. Середня добова втрата азоту у хворих на реанімаційний профіль становить від 15 до 32 г, що відповідає втратам 94-200 г тканинного білка або 375-800 г м'язової тканини.

    Основні показання до проведення ПП можна поділити на кілька груп:

    • Неможливість перорального або ентерального прийому їжі протягом не менше 7 днів у стабільного хворого, або у короткі терміни у пацієнта виснаженого (ця група показань зазвичай пов'язана з порушеннями функції шлунково-кишкового тракту).
    • Виражений гіперметаболізм або значні втрати білка, коли тільки ентеральне харчування не дозволяє впоратися з дефіцитом нутрієнтів (класичним прикладом є опікова хвороба).
    • Необхідність тимчасового виключення кишкового травлення "режим відпочинку кишківника" (наприклад, при виразковому коліті).
    • Показання до проведення повного парентерального харчування

      Повне парентеральне харчування показано у всіх випадках, коли неможливе прийняття їжі природним шляхом або через зонд, що супроводжується посиленням катаболічних та пригніченням анаболічних процесів, а також негативним азотистим балансом:

      • У передопераційному періоді у хворих із явищами повного чи часткового голодування при захворюваннях ШКТ у випадках функціонального чи органічного ураження його з порушенням травлення та резорбції.
      • У післяопераційному періоді після великих операцій на органах черевної порожниниабо ускладненому його перебігу (неспроможність анастомозів, нориці, перитоніт, сепсис).
      • У посттравматичному періоді (важкі опіки, множинні травми).
      • При посиленому розпаді білка або порушенні його синтезу (гіпертермія, недостатність функцій печінки, нирок та ін.).
      • Реанімаційним хворим, коли хворий тривалий час не приходить до тями або різко порушена діяльність ШКТ (ураження ЦНС, правець, гострі отруєння, коматозні стани ін.).
      • При інфекційних захворюваннях (холера, дизентерія).
      • При нервово-психічних захворюваннях у разі анорексії, блювання, відмови від їжі.
  • Протипоказання до проведення парентерального харчування
    • Абсолютні протипоказання до проведення ПП
      • Період шоку, гіповолемії, електролітних розладів.
      • Можливість адекватного ентерального та перорального харчування.
      • Алергічні реакцію компоненти парентерального харчування.
      • Відмова хворого (або його опікуна).
      • Випадки, у яких ПП не покращує прогноз захворювання.

      У деяких перерахованих ситуаціях елементи ПП можуть використовуватися в ході комплексної інтенсивної терапії пацієнтів.

    • Протипоказання до застосування окремих препаратів для парентерального харчування

      Протипоказання до застосування окремих препаратів для парентерального харчування. патологічні змінив організмі, зумовлені основним та супутніми захворюваннями.

      • При печінковій або ниркової недостатностіпротипоказані амінокислотні суміші та жирові емульсії.
      • При гіперліпідемії, ліпоїдному нефрозі, ознаках посттравматичної жирової емболії, гострому інфаркті міокарда, набряку головного мозку, цукровому діабеті, у перші 5-6 діб постреанімаційного періоду та при порушенні коагулюючих властивостей крові протипоказані жирові емульсії.
      • Необхідно бути обережними у хворих з алергічними захворюваннями.
  • Забезпечення парентерального харчування
    • Інфузійна техніка

      Основним способом парентерального харчування є введення енергетичних, пластичних субстратів та інших інгредієнтів у судинне русло: периферичні вени; у центральні вени; реканалізовану пупочну вену; через шунти; внутрішньоартеріально.

      Під час проведення парентерального живлення використовують інфузійні насоси, електронні регулятори крапель. Інфузія повинна проводитись протягом 24 годин із певною швидкістю, але не більше 30-40 крапель на хвилину. За такої швидкості введення немає перевантаження ферментних систем азотсодержащими речовинами.

    • Доступ

      В даний час використовуються такі варіанти доступу:

      • Через периферичну вену (за допомогою канюлі або катетера) застосовується зазвичай при ініціалізації парентерального харчування терміном до 1 доби або при додатковому ПП.
      • Через центральну вену за допомогою тимчасових центральних катетерів. Серед центральних вен перевага надається підключичній вені. Рідше використовується внутрішня яремна та стегнова вена.
      • Через центральну вену за допомогою постійних центральних катетерів.
      • Через альтернативні судинні доступи та позасудинні доступи (наприклад, перитонеальну порожнину).
  • Режими парентерального харчування
    • Цілодобове запровадження поживних середовищ.
    • Продовжена інфузія (протягом 18–20 годин).
    • Циклічний режим (інфузія протягом 8-12 годин).
  • Препарати для парентерального харчування
    • Основні вимоги до засобів для парентерального харчування

      Виходячи з принципів парентерального харчування, засоби для парентерального харчування повинні відповідати декільком основним вимогам:

      • Мати поживну дію, тобто мати у своєму складі всі необхідні для організму речовини в достатній кількості та належних співвідношеннях один з одним.
      • Поповнювати організм рідиною, оскільки багато станів супроводжуються зневодненням організму.
      • Вкрай бажано наявність дезінтоксикаційної та стимулюючої дії у застосовуваних засобів.
      • Бажано замісну та протишокову дію застосовуваних засобів.
      • Необхідно переконатися у нешкідливості застосовуваних коштів.
      • Важлива складова – зручність застосування.
    • Характеристики засобів для парентерального харчування

      Для грамотного застосування поживних розчинів для парентерального харчування необхідно оцінити деякі характеристики:

      • Осмолярність розчинів для парентерального харчування.
      • Енергетична цінність розчинів.
      • Межі максимальних інфузій – темп чи швидкість інфузії.
      • При плануванні парентерального харчування необхідні дози енергетичних субстратів, мінералів і вітамінів розраховують, виходячи з їхньої добової потреби та рівня споживання енергії.
    • Компоненти парентерального харчування

      Основні складові парентерального харчування прийнято розділяти на дві групи: донатори енергії (розчини вуглеводів – моносахариди та спирти та жирові емульсії) та донатори пластичного матеріалу (розчини амінокислот). Кошти для парентерального харчування складаються з наступних компонентів:

      • Вуглеводи та спирти - є основними джерелами енергії при парентеральному харчуванні.
      • Сорбіт (20%) та ксиліт використовуються як додаткові джерела енергії з глюкозою та жировими емульсіями.
      • Жири є найефективнішим енергетичним субстратом. Вводяться як жирових емульсій.
      • Білки є найважливішою складовою для побудови тканин, крові, синтезу протеогормонів, ферментів.
      • Сольові розчини: прості та складні, вводяться для нормалізації водно-електролітної та кислотно-лужної рівноваги.
      • Вітаміни, мікроелементи, анаболічні гормони також включають комплекс парентерального харчування.
    Докладніше: Фармакологічна група - Засоби для парентерального харчування.
  • Оцінка стану пацієнта за необхідності проведення парентерального харчування

    При проведенні парентерального харчування необхідно враховувати індивідуальні особливості хворого, характер захворювання, обмін речовин, а також енергетичні потреби організму.

    • Оцінка харчування та контроль адекватності парентерального харчування.

      Метою є визначення типу та ступеня порушення харчування, а також потреби у поживній підтримці.

      Стан харчування в останні роки оцінюється на підставі визначення трофічного чи трофологічного статусу, що розглядається як показник фізичного розвитку та здоров'я. Трофічна недостатність встановлюється на підставі анамнезу, соматометричних, лабораторних та клініко-функціональних показників.

      • Соматометричні показники є найбільш доступними і включають вимірювання маси тіла, кола плеча, товщини шкірно-жирової складки і обчислення індексу маси тіла.
      • Лабораторні випробування.

        Сироватковий альбумін. При зниженні його нижче 35 г/л кількість ускладнень збільшується у 4 рази, летальність у 6 разів.

        Сироватковий трансферин. Зниження свідчить про виснаження вісцерального білка (норма 2г/л і більше).

        Екскреція креатиніну, сечовини, 3-метилгістидину (3-МГ) із сечею. Зменшення вмісту креатиніну та 3-МГ екскретованих із сечею, вказує на дефіцит м'язового білка. Співвідношення 3-МГ/креатинін відображає напрямок обмінних процесів у бік анаболізму або катаболізму та ефективність парентерального харчування за корекцією білкової недостатності (виділення із сечею 4,2 мкМ 3-МГ відповідає розпаду 1 г м'язового білка).

        Контроль концентрації глюкози в крові та в сечі: поява цукру в сечі та підвищення концентрації глюкози в крові більше 2 г/л вимагає не стільки збільшення дози інсуліну, скільки зменшення кількості глюкози, що вводиться.

      • Клініко-функціональні показники: зниження тургору тканин, наявність тріщин, набряків та ін.
  • Контроль за проведенням парентерального харчування

    Параметри моніторингу показників гомеостазу під час проведення повного ПП було визначено Амстердамі в 1981 р.

    Контроль ведеться за станом метаболізму, наявністю інфекційних ускладнень та ефективністю харчування. Такі показники, як температура тіла, частота пульсу, артеріальний тискта частота дихання визначаються у пацієнтів щодня. Визначення основних лабораторних показниківу нестабільних пацієнтів переважно проводиться 1-3 рази на добу, при харчуванні в до- та післяопераційному періоді 1-3 рази на тиждень, при тривалому ПП – 1 раз на тиждень.

    Особливого значення надається показникам, що характеризують адекватність харчування – білкового (азот сечовини, альбумін сироватки та протромбіновий час), вуглеводного (

    Альтернативне - парентеральне харчування використовують тільки при неможливості проведення ентерального (кишкові нориці зі значним відокремленим, синдром короткої кишки або мальабсорбції, кишкова непрохідність та ін.).

    Парентеральне харчування за вартістю кілька разів перевищує ентеральне. При його проведенні потрібно суворе дотримання стерильності та швидкості введення інгредієнтів, що пов'язане з певними технічними труднощами. Парентеральне харчування дає достатньо ускладнень. Є свідчення про те, що парентеральне харчування може пригнічувати власний імунітет.

    У будь-якому разі при проведенні повного парентерального харчування настає атрофія кишківника – атрофія від бездіяльності. Атрофія слизової веде до її виразки, атрофія секретуючих залоз веде до виникнення в подальшому ферментної недостатності, відбувається застій жовчі, неконтрольований ріст та зміна складу кишкової мікрофлориатрофія асоційованої з кишечником лімфоїдної тканини

    Ентеральне харчування більш фізіологічне. Воно не потребує стерильності. Суміші для ентерального живлення містять усі необхідні компоненти. Розрахунок потебності в ентеральному харчуванні та методика його проведення значно простіше, ніж при парентеральному харчуванні. Ентеральне харчування дозволяє підтримувати шлунково-кишковий тракт у нормальному фізіологічному стані та запобігати багатьом ускладненням, що виникають у хворих у критичному стані. Ентеральне харчування веде до покращення кровообігу в кишечнику та сприяє нормальному загоєнню анастомозів після операцій на кишечнику. Таким чином, у всіх випадках, коли це можливо, вибір способу внутрішньої підтримки повинен схилятися в бік ентерального харчування.

Лікарські засоби для парентерального харчування діляться на препарати для білкового харчування (альвезин "новий", амікін, амінокровин, аміноплазмал LS, амінотроф, гідролізин, казеїну гідролізат, нефрамін, поліамін, фібриносол) та жирові емульсії (інтраліпід), ліп.

АЛЬВЕЗИН "НОВИЙ" (Alvesin "Neu")

Інфузійний розчин, що містить суміш амінокислот, сорбітолу, іонів натрію, калію та магнію.

Фармакологічна дія.

Показання до застосування.Захворювання, що супроводжуються білковою недостатністю, тяжкі опіки, дистрофія (затримка росту та розвитку, зниження опірності організму) у дітей, перед- та післяопераційні періоди.

Спосіб застосування та дози.Препарат призначають внутрішньовенно у вигляді повільних краплинних вливань у дозах, що відповідають величині втрати білків, щодня по 1000-2000 мл дорослим та по 25-50 мл/кг дітям. Під час тривалих краплинних вливань додають аскорбінову кислоту, рутин, вітаміни групи В за показаннями

Протипоказання.Гіперкаліємія ( підвищений змісткалію в крові), тяжкі ураження печінки та нирок.

Форма випуску.Флакони 500 мл.

Умови зберігання.У прохолодному, захищеному від світла місці.

АМІКІН (Amikinum)

Фармакологічна дія.Препарат, що отримується шляхом глибокого кислотного гідролізу (розкладання за участю води в кислому середовищі) білка (казеїну, кератину), що містить L-амінокислоти в оптимальних співвідношеннях для парентерального (минаючи травний тракт) харчування.

Показання до застосування.

Спосіб застосування та дози.Вводять у вену лише крапельним способом (30-40 крапель за хвилину). Вміст одного флакона (400 мл) вводять протягом 3-4 годин; більш швидке запровадження недоцільно, оскільки засвоюваність амінокислот зменшується і вони виводяться з організму із сечею.

Добова доза (вона разова) - 2л.

Поруч із амікіном можна вводити розчин глюкози, вітаміни.

Форма випуску.У герметично закупорених флаконах по 400 мл. Зміст загального азоту становить 0,65-0,8%; амінного азоту – не менше 80% від загальної кількості азоту; триптофану - 40-50 мг на 100 мл препарату.

Умови зберігання.При температурі від +5 до +25”С.

АМІНОКРОВІН (Aminocrovinum)

Препарат, що отримується шляхом кислотного гідролізу (розкладання за участю води у кислому середовищі) білків крові людини з додаванням глюкози.

Фармакологічна дія.Застосовують для парентерального (минаючи травний тракт) харчування.

Показання до застосування.Такі ж, як для гідролізину.

Спосіб застосування та дози.Амінокровин вводять внутрішньовенно краплинно. Добова доза становить 20-30 мл на 1 кг маси тіла.

Побічна дія.При швидкому введенні препарату можлива поява неприємних відчуттів у вигляді нудоти, головного болю, спеки, болю під час вени. При виникненні зазначених відчуттів введення амінок-ровину слід уповільнити або припинити.

Протипоказання.Такі ж, як для амінотрофа.

Форма випуску.У пляшках по 250; 450 та 500 мл. Містить вільні амінокислоти (40 г на 1000 мл) та низькомолекулярні пептиди.

Умови зберігання.

При зберіганні на дні пляшки може утворитися незначний осад, що легко розходиться під час збовтування.

АМІНОПЛАЗМАЛ LS (Aminoplasmal LS)

Фармакологічна дія.Розчин для парентерального (минаючи травний тракт) харчування. Містить 21 амінокислоту, у тому числі триптофан, а також сорбіт та солі натрію, калію, магнію.

Показання до застосування.Як засіб для парентерального білкового харчування при гіпопротеїнеміях (зниженому вмісті білка в крові) різного походження, за неможливості або різке обмеженняприйому пиши звичайним шляхом у до- та післяопераційному періоді, при великих опіках, особливо при опіковому виснаженні, травмах, переломах, нагноєльних процесах, функціональній недостатності печінки та ін.

Спосіб застосування та дози.Вводять внутрішньовенно краплинно. Початкова швидкість інфузії (протягом перших 30 хв) - 10-20 крапель за хвилину, потім темп вливання збільшується до 25-35 крапель за хвилину. Для введення кожних 100 мл препарату потрібно не менше 1 години. Швидше введення недоцільно, оскільки надлишок амінокислот не засвоюється організмом і виводиться із сечею. Добова доза – від 400 до 1200 мл щодня протягом 5 днів та більше. Одночасно слід вводити розчини глюкози (до 0,5 г/кг маси тіла за 1 год) та вітамінів.

Побічна дія та протипоказання такі ж, як для амінотрофу.

Форма випуску.Розчин у флаконах 400 мл для інфузії.

Умови зберігання.При температурі від +10 до +20°С.

АМІНОТРОФ (Aminotrophum)

Удосконалений за складом гідролізат казеїну. Фармакологічна дія. Білковий розчин для парентерального (минаючи травний тракт) харчування.

Показання до застосування.Такі ж, як для гідролізину.

Спосіб застосування та дози.Вводять внутрішньовенно у вигляді інфузії, починаючи з 10-20 крапель за хвилину (у перші 30 хв), потім по 25-35 крапель за хвилину. При повному парентеральному харчуванні вводять до 1500-2000 мл на добу, при неповному (допоміжному) парентеральному харчуванні – по 400-500 мл на добу.

Поруч із амінотрофом можна вводити розчин глюкози з інсуліном (1 ОД на кожні 4 р глюкози), вітаміни.

Побічна дія.При застосуванні амінотрофа можливі відчуття жару, гіперемія (почервоніння) обличчя, біль голови, нудота, блювання. У цих випадках припиняють введення та проводять десенсибілізуючу (попереджувальну або гальмуючу) алергічні реакції) терапію.

Протипоказання.Препарат протипоказаний при декомпенсації серцевої діяльності (різкому зменшенні насосної функції серця), набряку мозку, крововиливі в мозок, гострій нирковій та печінковій недостатності.

Форма випуску.У пляшках по 400мл. 1000 мл міститься 50 г амінокислот, у тому числі L-триптофан (0,5 г), а також іони калію, кальцію, магнію.

Умови зберігання.За температури від +10 до +25 °С. При зберіганні може з'явитися незначна завись, що легко розбивається при збовтуванні.

Гідролізин Л-103 (Нуdrolizin L-103)

Продукт, що отримується при кислотному гідролізі (розкладанні за участю води в кислому середовищі) білків крові великого рогатої худобиз добаапінням глюкози.

Фармакологічна дія.Білковий препарат для парентерального (минаючи травний тракт) харчування; має також дезінтоксикувальну дію (виводить з організму шкідливі речовини). _

Показання до застосування.Захворювання, що супроводжуються білковою недостатністю (гіпопротеїнемія - знижений вміст білка в крові), виснаження організму, інтоксикації (отруєння), променева та опікова хвороба, мляво гранулюючі (погано гояться) рани, операції на стравоході та шлунку.

Спосіб застосування та дози.внутрішньовенно і підшкірно (в обох випадках крапельно); через шлунковий зонд (спеціальну трубку). Внутрішньовенно та підшкірно, починаючи з 20 крапель на хвилину. При добрій переносимості до 40-60 крапель на хвилину. Добова доза – до 1,5-2 л на добу.

Побічна дія та протипоказання.Ті ж, що при застосуванні амінотрофу.

Форма випуску.У флаконах 450 мл.

Умови зберігання.При температурі від +4 до +20”С.

ІНТРАЛІПІД (Intralipid)

Фармакологічна дія.Засіб для парентерального (минаючи шлунково-кишковий тракт) харчування. Є джерелом енергії та есенціальних жирних кислот.

Показання до застосування.Парентеральне харчування, дефіцит жирних есенціальних кислот.

Спосіб застосування та дози.Дорослим вводять внутрішньовенно краплинно 10% та 20% інтраліпід зі швидкістю не більше 500 мл за 5 год, 30% - 333 мл за 5 год; максимальна добова доза – 3 г тригліцеридів на кг маси тіла. Новонародженим та дітям раннього віку вводять внутрішньовенно краплинно зі швидкістю не більше 0,17 г/кг маси тіла на годину; Недоношеним дітям бажано проводити інфузію безперервно протягом доби. Початкова доза становить 0,5-1,0 г/кг маси тіла на добу; доза може бути збільшена до 2,0 r/кг/добу; подальше збільшення

дози до максимальної (4,0 г/кг/добу) можливі лише за умови постійного контролю за концентрацією тригліцеридів у сироватці крові, печінковими пробами та насиченням гемоглобіну киснем.

З обережністю слід застосовувати інтраліпід у хворих з нирковою недостатністю, декомпенсованим цукровим діабетом, панкреатитом (запаленням підшлункової залози), порушенням функції печінки, гіпотиреозом (захворюванням щитовидної залози) у разі гіпертригліцеридемії (підвищеного вмісту тригліцеридів ст. крові), сепсисом (зараженням крові мікробами з осередку гнійного запалення); застосування інтраліпіду у цих хворих можливе лише за умови ретельного контролю за рівнем тригліцеридів у сироватці крові. З обережністю застосовують інтраліпід у хворих на алергію на соєвий білок; застосування препарату можливе лише після проведення алергічних проб. При призначенні недоношеним дітям з гіпербілірубінемією (підвищеним вмістом білірубіну /жовчного пігменту/ у крові) та новонародженим, а також при підозрі на легеневу гіпертензію (підвищений тиск у судинах легень), необхідний контроль кількості тромбоцитів, печінкових проб та концентрації тригліцеридів. Такі лабораторні дослідження, як визначення білірубіну (пігменту жовчі) у крові, активності лактатдегідрогенази (окисного ферменту), насичення гемоглобіну киснем, бажано проводити через 5-6 годин після завершення інфузії препарату. У разі тривалого застосування препарату (більше 1 тижня) перед введенням чергової дози препарату слід провести забір проби крові для оцінки швидкості елімінації (виведення з організму) жиру: якщо плазма, отримана за допомогою центрифугування крові, опалескує (розсіює світло), чергову інфузію препарату бажано відкласти.

Побічна дія.Підвищення температури тіла, озноб, нудота, блювання.

Протипоказання.Шок (початкова стадія); виражені порушення ліпідного (жирового) обміну.

Форма випуску.Емульсія для інфузії 10% у флаконах 500 мл в упаковці 12 штук; емульсія для інфузії 20% у флаконах по 100 мл та 500 мл в упаковці по 12 штук; емульсія для інфузії 30% у флаконах 330 мл в упаковці по 12 штук. 1 л 10% емульсії містить фракціонованої соєвої олії -100 г, фракціонованих яєчних фосфоліпідів - 12 г, гліцеролу - 22,0 г та води для ін'єкцій -до 1 л. 1л 20% емульсії містить фракціонованої соєвої олії - 200 г, фракціонованих яєчних фосфоліпідів - 12 г, гліцеролу - 22,0 г та води для ін'єкцій - до 1 л. 1 л 30% емульсії містить фракціонованої соєвої олії - 300 г, фракціонованих яєчних фосфоліпідів - 12 г, гліцеролу - 16,7 г та води для ін'єкцій -до 1л.

Умови зберігання.При температурі +2-+S”С.

КАЗЕЇНА ГІДРОЛІЗАХ (Hydrolysatum caseini)

Продукт, що отримується при кислотному гідролізі (розкладанні за участю води в кислому середовищі) білка казеїну.

Фармакологічна дія.Білковий препарат для парентерального (минаючи травний тракт) харчування.

Показання до застосування.Захворювання, що супроводжуються білковою недостатністю: гіпопротеїнемія (знижений вміст протеїнів /білків/ у крові), виснаження організму, інтоксикація (отруєння), променева та опікова хвороба, в'ялогранулюючі (погано гояться) рани; операції на стравоході та шлунку.

Спосіб застосування та дози.Внутрішньовенно крапельно зі швидкістю не більше 60 крапель за 1 хв або через зонд у

шлунок та тонка кишка. Добова доза препарату в залежності від стану хворого – 250-1500 мл.

Побічна дія.Можливі нездужання, нудота, біль голови, жар, біль по ходу вени.

Протипоказання.Гостра та підгостра ниркова та печінкова недостатність, порушення мозкового кровообігу, серцево-судинна та серцево-легенева недостатність, Тромбоемболічні (пов'язані із закупоркою судин згустком крові) захворювання.

Форма випуску.У флаконах по 250 мл та по 400 мл.

Умови зберігання.При температурі +10-23 °С.

ЛІПОВЕНОЗ (Upovenos)

Фармакологічна дія. Комбінований препаратдля парентерального (минаючи шлунково-кишковий тракт) харчування, що містить у своєму складі незамінні жирні кислоти: лінолеву та лінолінову; холін. Чи не впливає на функцію нирок, має високу калорійність. Калорійність 10% розчину - 4600 кДж (1100кКал), 20% -8400кДж(2000кКал). рН (показник кислотно-лужного стану) 10% розчину – 7-8,5, 20% – 7-8,7. Осмолярність 10% розчину – 280 мОсм, 20% розчину – 330 мОсм.

Показання до застосування.Для парентерального харчування та/або забезпечення організму незамінними жирними кислотами у передопераційному та післяопераційному періодах, при оперативних втручаннях та захворюваннях шлунково-кишкового тракту, при тяжких опіках, при порушеннях функції нирок; при кахексії (крайнього ступеня виснаження).

Спосіб застосування та дози.Препарат вводиться внутрішньовенно краплинно. Добову дозу визначають із розрахунку 2 г жирів/кг маси тіла або 20 мл 10% або 10 мл 20% препарату на 1 кг маси тіла. Початкова швидкість введення становить 0,05 г/кг на годину, максимальна швидкість введення -0,1 г/кг на годину (приблизно 10 крапель 10% або 5 крапель 20% препарату за хв протягом перших 30 хв з поступовим збільшенням до 30 крапель за хв 10% і до 15 крапель за хв 20% ліповенозу).

Ліповеноз призначають спільно з розчинами вуглеводів та амінокислот, але через окремі системи для переливання. Перед вживанням вміст флакона необхідно збовтати, ліповеноз повинен мати гомогенний (однорідний) вигляд. Емульсію не можна змішувати з іншими розчинами для вливань, електролітами, лікарськими препаратамита спиртом. Перед застосуванням жирових емульсій необхідно провести такі аналізи: цукрову криву протягом дня, рівень калію, натрію, холестерину, тригліцеридів, загальний аналізкрові. При застосуванні препарату більше тижня слід проводити контроль сироватки крові.

Побічна дія.Значне підвищення температури, відчуття жару чи холоду, озноб, аномальне відчуття тепла чи посиніння, нудота, блювання, задишка, біль голови, біль у спині, у кістках, грудях чи попереку. З появою цих симптомів введення препарату необхідно негайно припинити.

Протипоказання.Виражене порушення обміну жирів в організмі (при тяжких ураженнях печінки, шоці, декомпенсованому цукровому діабеті, тяжкій формі ниркової недостатності). З обережністю застосовують при гострому панкреатиті (запаленні підшлункової залози) та панкреонекрозі (омертвіння тканини підшлункової залози).

Форма випуску. 10% та 20% емульсія для інфузії у флаконах по 100 мл та 500 мл. 1 л 10% липовенозу містить: соєвої олії - 100 г; лецитину – 12 г, гліцеролу – 25 г; 1л 20% липовенозу містить: соєвої олії - 200 г; лецитину – 12 г, гліцеролу – 25 г.

Умови зберігання.У прохолодному місці.

Ліпофундин (Lipofundin)

Фармакологічна дія.Жирова емульсія (зорово однорідна дрібна завись жирів у рідині, що їх не розчиняє) для парентерального (минаючи травний тракт) харчування.

Показання до застосування.Захворювання травного тракту, несвідомий стан, голодування в операційному і післяопераційному періоді, що триває більше 3 днів, та ін.

Спосіб застосування та дози.Вводять підігрітим до температури тіла хворого або нижче кімнатної температури. Для цього препарат за 12 годин до введення витримують за умов кімнатної температури. Швидкість інфузії 10% розчину ліпофундину в перші 15 хв не повинна перевищувати 0,5-1 мл/кг/година. За відсутності побічних реакцій швидкість інфузії можна збільшити до 2 мл/кг/годину. Швидкість інфузії 20% розчину ліпофундину в перші 15 хвилин не повинна перевищувати 0,25-0,5 мл/кг/годину. За відсутності побічних реакцій швидкість інфузії можна збільшити до 1 мл/кг/годину. У перший день терапії не слід перевищувати дозу ліпофундину 10% - 500 мл та ліпофундину 20% - 250 мл. У разі відсутності небажаних реакцій у наступні дні дозу можна збільшувати. До емульсії не можна додавати інші лікарські засоби. Занадто швидке переливання жирових емульсій може викликати рідинне та жирове навантаження з подальшим зниженням концентрації електролітів сироватки крові, гіпергідратацією (підвищенням вмісту рідини в організмі), набряком легень, порушенням дифузійної здатності легень.

Занадто швидка інфузія ліпофундину може також викликати гіперкетонемію (підвищений вміст крові кетонових тіл) та/або метаболічний ацидоз (закислення крові внаслідок порушення обміну речовин). Інфузію препарату необхідно супроводжувати одночасним переливанням вуглеводних розчинів, калорійність яких має становити щонайменше 40% від загальної калорійності. При інфузії ліпофундину слід контролювати здатність організму елімінувати (виводити) жир із кровоносного русла. Не слід забувати, що між щоденними інфузіями ліпідемія (підвищення вмісту жиру в крові) не повинна бути. При тривалому лікуванні слід ретельно контролювати картину периферичної крові (включаючи число тромбоцитів), показники системи згортання крові, функцію печінки. Ліпофундин можна використовувати з іншими препаратами для парентерального харчування в одній інфузійній ємності тільки в тому випадку, якщо така суміш є сумісною та стабільною. Невикористаний розчин у флаконі для зберігання та подальшого використання не підлягає.

Для інфузії жирових емульсій фільтри не використовуються. Не слід використовувати флакони, у яких з'являється сепарування (осідання жиру) емульсій. Флакони із препаратом не можна заморожувати.

Побічна дія.Гострі реакції: задишка, ціаноз (посиніння шкіри та слизових), алергічні реакції, гіперліпідемія (підвищений вміст ліпідів / жирів / у крові), гіперкоагуляція (підвищена згортання крові), нудота, блювання, головний біль, гіперемія (почервоніння) обличчя, гіпертермія підвищення температури тіла), пітливість, озноб, сонливість, біль за грудиною та в попереку. Пізні реакції: гепатомегалія (збільшення печінки), холестатична (пов'язана із застоєм жовчі у жовчовивідних протоках) жовтяниця, транзиторне (тимчасове) підвищення функціональних тестів печінки; тромбоцитопенія (зменшення числа тромбоцитів у крові), лейкопенія (зниження рівня лейкоцитів у крові), спленомегалія (збільшення селезінки); синдром гіпергідратації (підвищення вмісту рідини в організмі). Нагромадження коричневого пігменту (так званого "внутрішньовенного жирового пігменту") у тканинах.

Протипоказання.Порушення ліпідного обміну у вигляді патологічної гіперліпідемії (підвищеного вмісту ліпідів / жирів / у крові) або жирового нефрозу (незапального захворювання нирки, що супроводжується накопиченням у її тканині жиру); гострий панкреатит (запалення підшлункової залози), що супроводжується гіперліпідемією; тромбоемболія (закупорка судини згустком крові), що супроводжується гіпоксією (недостатнім постачанням тканини киснем або порушенням його засвоєння); кетоацидоз (закислення через надмірний вміст у крові кетонових тіл; шок; підвищена чутливість до компонентів препарату.

Слід бути обережним при внутрішньовенному введенні жирових емульсій хворим з метаболічним ацидозом (закисленням крові внаслідок порушення обміну речовин), тяжкими пошкодженнями печінки, захворюваннями легень, сепсисом (зараженням крові мікробами з вогнища гнійного запалення), захворюваннями ретикулоендотеліальної системи, анемією. ), порушеннями зсідання крові, а також при підвищеному ризикувиникнення жирової емболії (закупорки судини крапельками жиру).

Не слід застосовувати ліпофундин у періоди вагітності та годування груддю, а також і у дітей, оскільки відсутні дані щодо безпеки застосування препарату у цих категорій хворих.

Форма випуску.Жирова емульсія для внутрішньовенного введення у флаконах по 100, 200 та 500 мл. Склад 10% емульсії (на 1 л): соєва олія – 50 г, середньоланцюгові тригліцериди – 50 г, фосфатиди яєчного жовтка – 12 г, гліцерол – 25 г, вода для ін'єкцій – 1000 мл; калорійність – 1058 ккал; осмолярність – 354 моєму. Склад 20% емульсії (на 1 л): соєва олія – 100 г, середньоланцюгові тригліцериди – 100 г, фосфатиди яєчного жовтка – 12 г, гліцерол – 25 г, вода для ін'єкцій – 1000 мл; калорійність – 1908 ккал; осмолярність – 380 моєму.

Умови зберігання.При температурі +2-+S”С. Не допускати заморожування.

НЕФРАМІН (Nephramin)

Фармакологічна дія.Сприяє зниженню вмісту сечовини в крові, вирівнюванню концентрації електролітів (іонів) та встановленню позитивного азотистого обміну.

Показання до застосування.Розчин амінокислот для парентерального (минаючи травний тракт) харчування, що застосовується переважно для лікування хворих з хронічною нирковою недостатністю та післяопераційною азотемією (надлишковим вмістом у крові азотовмісних продуктів). Містить іони калію, фосфору, магнію.

Спосіб застосування та дози.Дорослим: добова доза – 500 мл. Дітям: початкова добова доза повинна бути низькою і поступово підвищуватися. Не рекомендується перевищувати 1 г незамінних амінокислот на кг маси тіла на добу. Початкова швидкість запровадження 20-30 мл/год. Допускається збільшення на 10 мл/годину доби. Максимальна швидкість – 60-100 мл/год.

Протипоказання.Препарат протипоказаний при порушенні кислотно-основного стану, при гіповолемії (зменшенні об'єму циркулюючої крові), гіперамоніємії (підвищеному вмісті у крові вільних іонів амонію).

Не застосовувати одночасно з іншими розчинами парентерального харчування.

Форма випуску.У флаконах 500 мл.

Умови зберігання.При температурі +10-20 °С

ПОЛІЯМІН (Polyaminum)

Водний розчин, що містить 13 L-амінокислот (аланін, аргінін, валін, гістидин, гліцин, ізолейцин, лізин, триптофан та ін.) та D-сорбіт.

Фармакологічна дія.Будучи збалансованою сумішшю амінокислот, препарат легко засвоюється організмом і сприяє позитивному балансу азотистого, усунення або зменшення білкової недостатності.

Показання до застосування.Як засіб для парентерального (минаючи травний тракт) білкового харчування при гіпопротеїнеміях (зниженому вмісті білка в крові) різного походження, при неможливості або різкому обмеженні прийому пиши звичайним шляхом у до- та післяопераційному періоді, при великих опіках, особливо при опіковому виснаженні, травмах , переломах, нагноєльних процесах, функціональної недостатності печінки та ін.

Спосіб застосування та дози.Вводять внутрішньовенно краплинно. Початкова швидкість інфузії (протягом перших 30 хв) 10-20 крапель за хвилину, потім темп вливання збільшується до 25-35 крапель за хвилину. Для введення кожних 100 мл препарату потрібно не менше 1 години. Швидше введення недоцільно, оскільки надлишок амінокислот не засвоюється організмом і виводиться із сечею. Добова доза – від 400 до 1200 мл щодня протягом 5 днів та більше. Одночасно з поліаміном слід вводити розчини глюкози (до 0,5 г/кг маси тіла за 1 год) та вітамінів.

Побічна дія.При перевищенні швидкості введення поліаміну можливі гіперемія (почервоніння) обличчя, відчуття жару, біль голови, нудота, блювання.

Форма випуску.Водний розчин у флаконах 400 мл для ін'єкцій.

Умови зберігання.За температури від +10 до +20 °С.

ФІБРИНОСОЛ (Fibrinosolum)

Препарат, що отримується шляхом неповного гідролізу (розкладання за участю води) фібрину крові великої рогатої худоби та свиней. Містить вільні амінокислоти та окремі пептиди.

Показання до застосування.Призначений для парентерального (минаючи травний тракт) білкового харчування.

Спосіб застосування та дози.Вводять крапельно внутрішньовенно, починаючи з 20 крапель на хвилину; при добрій переносимості збільшують кількість крапель до 60 за хвилину. Загальна кількість однієї інфузії становить до 20 мл на 1 кг маси хворого. Перед введенням препарат підігрівають до температури тіла.

Побічна дія.При внутрішньовенному введенні фібриносолу можливі відчуття жару у тілі, тяжкості у голові. У цих випадках зменшують швидкість введення, а за необхідності припиняють введення препарату.

Протипоказання.Такі ж, як для амінотрофа.

Форма випуску.У пляшках по 250; 450 та 500 мл. Прозора рідина світло-коричневого кольору із специфічним запахом (рН 6,4-7,4); містить загального азоту 0,6-0,8 г на 100 мл препарату, амінного азоту не менше 40% від загальної кількості азоту, триптофану не менше 50 мг на 100 мл.

Умови зберігання.У захищеному від світла місці при температурі від +4 до +20 °С.

ДЕЗИНТОКСИКАЦІЙНІ РОЗЧИНИ ТА ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО (МИНУЮЧИ ХАРЧОВИЙ ТРАКТ) ХАРЧУВАННЯ, ЗАСТОСУВАННІ В ПЕДІАТРІЇ Дивись також інтраліпід.

АМІНОВЕНОЗ N-ДИТЯЧИЙ (Aminovenozum N pro infantibus)

Фармакологічна дія.Розчини амінокислот на основі амінокислотного зразка материнського молока, безутліводні та безелектролітні (безсольові).

Показання до застосування.Парціальне парентеральне харчування (часткове харчування, яке здійснюється через травний тракт) недоношених, грудних і дітей до трьох років.

Спосіб застосування та дози.Аміновеноз N-дитячий 6%. Якщо не призначено по-іншому, немовлята отримують 1,5-2,5 г амінокислот/кг ваги тіла/добу (25 мл - 41,5 мл/кг ваги тіла/добу), маленькі діти - 1,5-2, 0 г амінокислот/кг ваги тіла/добу (25 мл - 33 мл/кг ваги тіла/добу). Аміновеноз N-дитячий 10%. Якщо по-іншому не призначено, то немовлята отримують 1,5-2,5 г амінокислот/кг ваги тіла/добу (15 мл - 25 мл/кг ваги тіла/добу), маленькі діти - 1,5-2,0 г амінокислот/кг ваги тіла/добу (15 мл - 20 мл/кг ваги тіла/добу).

Електроліти та вуглеводи додавати збалансування або вводити одночасно, але через іншу систему.

При введенні амінокислот для парентерального харчування недоношених, грудних та маленьких дітей необхідно регулярно контролювати такі лабораторні параметри: азот сечовини, кислотно-лужний статус, сироваткову іонограму, ферменти печінки, рівень ліпідів, водний баланс і, по можливості, рівень амінокислот у сироватці.

Аміновеноз N-дитячий застосовується поки необхідне парентеральне харчування.

Побічна дія.Тромбози (утворення згустку крові в судині) в області інфузії, метаболічний ацидоз (закислення крові внаслідок порушення обміну речовин), гіперамоніємія (підвищений вміст у крові вільних іонів амонію).

Протипоказання.Порушення обміну амінокислот, шок, нез'ясована чи незадовільна функція нирок, ниркова недостатність, пошкодження функції печінки, гіпергідратація (підвищення вмісту рідини в організмі), метаболічний ацидоз, септичні (пов'язані з наявністю у крові мікробів) явища.

Форма випуску.Флакони по 100 мл (скло). Упаковка 10 флаконів. Флакони по 250 мл (скло). Упаковка 10 флаконів.

1 літр розчину аміновеноз N-дитячий 6% містить: L-ізолейцин - 3,84 г, L-лейцин - 6,45 г, L-лізин-мо-ноацетат - 5,994 г (= L-лізин -4,25 г) , L-метіонін - 2,58 г, N-aueTRH-L-UHcreHH - 0,5178 г (=Е-цистеїн - 0,38 г), L-фенілаланін -2,74 г, L-треонін -3,09 г, L-триптофан - 1,10 г, L-валін 402 - 4,25 г, аргінін - 3,84 г, L-гістидин - 2,48 г, амінооцтова кислота - 2,48 г, L-аланін -4 ,30 г, L-пролін -9,71 г, L-серин - 5,42 г, N-ацетил-Ь-тирозин - 4,05 г (= L-тирозин - 3,29 г), L-яблучна кислота - 0,75 г, загальні амінокислоти – 60 г/л, загальний азот – 8,6 г/л. Теоретична осмолярність – 520 мосм/л.

1 літр розчину аміновеноз N-дитячий 10% містить: L-ізолейцин ^-6,40 г, L-лейцин - 10,75 г, L-лізин-мо-ноацетат - 10,00 г (= L-лізин - 7, 09 г), L-метіонін - 4,62 г, N-auemn-L-UHCTeHH- 0,5178 г (= L-цистеїн - 0,38 г), L-фенілаланін -4,57 г, L-треонін - 5,15 г, L-триптофан - 1,83 г, L-валін 402 - 7,09 г, аргінін - 6,40 г, L-гістидин - 4,14 г, амінооцтова кислота - 4,14 г, L- аланін - 7,16 г, L-пролін - 16,19 г, L-серин - 9,03 г, N-аїетил-L-тирозин 6,76 г (= L-тіро-

зин – 5,49 г), L-яблучна кислота – 1,50 г, загальні амінокислоти – 100 г/л, загальний азот – 14,4 г/л. Теоретична осмолярність – 869 мосм/л Умови зберігання.У прохолодному місці.

АМІНОПЕД (Aminoped)

Фармакологічна дія.Розчини амінопед 5% і 10% містять 18 есенціальних та неесеншальних амінокислот у поєднанні з таурином - сульфамінокислотою, необхідною для нормального функціонування сітківки та інших тканин. Спектр амінокислот розчину амінопед відповідає такому крові пуповини (судинного пучка, що з'єднує тіло матері та дитини). Таурін, що входить до складу препарату, є важливим інгредієнтом для дітей.

Показання до застосування.Парентеральне (минаючи шлунково-кишковий тракт) харчування (часткове) у дітей із білковою недостатністю. При проведенні повного парентерального харчування амінопед слід комбінувати з вуглеводами, жирами та електролітними розчинами.

Спосіб застосування та дози.Дози розчинів підбирають індивідуально відповідно до потреби в амінокислотах та віком дитини. Середня добова доза амінопеда 5% для недоношених дітей, що швидко ростуть, з масою при народженні близько 1500 г становить 30-40-50 мл/кг маси тіла. Добова доза для новонароджених – 20-30 мл/кг; для дітей грудного віку – 20 мл/кг; для дітей віком від 1 року - 10-20 мл/кг маси тіла. Максимальна швидкість інфузії – 2 мл/кг маси тіла на годину. Середня добова доза амінопеда 10% для недоношених дітей, що швидко ростуть, з масою при народженні близько 1500 г становить 15-20-25 мл/кг маси тіла. Добова доза для новонароджених – 10-15 мл/кг; для дітей грудного віку – 10 мл/кг; для дітей старших

1 року – 5-10 мл/кг маси тіла. Максимальна швидкість інфузії – 1 мл/кг маси тіла на годину.

При проведенні інфузійної терапіїнеобхідний контроль концентрації електролітів (іонів) у плазмі крові та показників водного балансу. Необхідна обережність при наявності супутньої гіпонатріємії (зниженому вмісті натрію в крові). Не слід перевищувати рекомендовану швидкість інфузії, оскільки занадто швидка інфузія може призвести до посиленого виведення інгредієнтів через нирки та супроводжуватися нудотою. У разі введення препарату слід припинити. Розчини амінопеду не містять електролітів, тому дози розчинів електролітів слід підбирати з урахуванням індивідуальної потреби хворого. Для того, щоб домогтися оптимальної утилізації амінокислот, що вводяться, парентеральне харчування повинно також включати вуглеводи і жири, які служать джерелом енергії.

Протипоказання.Вроджені порушення метаболізму (обміну) амінокислот, гіпергідратація (підвищений вміст рідини у тканинах організму), гіпокаліємія (зниження рівня калію в крові), гострі метаболічні розлади внаслідок гіпоксії (недостатнього постачання тканини киснем або порушення його засвоєння) та ацидозу (закислення).

Форма випуску.Розчин для інфузії 10% та 20% у флаконах по 100 мл та 250 мл в упаковці по 10 штук. Склад 1 л амінопеда: аланін - 7,95 г і 15,9 г (відповідно, в 5% розчині та 10% розчині); гліцин - 1 г та

2 г; аргінін - 4,55 г та 9,1 г; аспарагінова кислота - 3,3 г та 6,6 г; валін - 3,05 г та 6,1 г; гістидин - 2,3 г та 4,6 г; глутамінова кислота - 0,225 г та 0,45 г; ізолейцин - 2,55 г та 5,1 г; лейцин - 3,8 г та 7,6 г; лізинова сіль глутамінової кислоти - 9,91 г та 19,82 г; метіонін - 1 г та 2 г; пролін - 3,05 г та 6,1 г; серії - 1 г та 2 г; таурін -0,15 г та 0,3 г; тирозин (у формі ацетилу) - 0,53 г та 1,06 г; треонін -2,55 г та 5,1 г; триптофан -2 г та 4 г; фенілаланін - 1,55 г та 3,1 г; цистеїн (у формі

ацетилу) - 0,52 г та 0,52 г. Загальна кількість амінокислот - 50 г/л та 100 г/л, відповідно у 5% та 10% розчинах; загальна кількість азоту - 7,6 г/л та 15,2 г/л; енергетична цінність - 200 ккал/л та 400 ккал/л. Умови зберігання.У прохолодному місці.

ВАМІНОЛАКТ (Vaminolact)

Фармакологічна дія.Розчин для парентерального (минаючи шлунково-кишковий тракт) харчування новонароджених. Містить 18 амінокислот, необхідні синтезу білка. Амінокислоти підібрані в пропорції, що відповідає співвідношенню амінокислот грудному молоці. Препарат містить також сульфамінокислоту таурин, необхідну для нормального функціонування сітківки та інших тканин. Препарат забезпечує потребу новонароджених, грудних дітей та дітей старшого віку в амінокислотах. Вміст азоту в 1 л препарату – 9,3 г, що відповідає 60 г білка. Енергетична цінність (на 1л) – 240 ккал.

Одночасно з інфузією вамінолакту проводять інфузію розчину глюкози або інтраліпіду (як джерела енергії), що сприяє оптимальній утилізації амінокислот. При одночасному введенні вамінолакту та інтраліпіду зменшується ризик розвитку тромбофлебіту (запалення стінки вени з її закупоркою) у місці ін'єкції внаслідок зниження загальної осмолярності розчину, оскільки інтраліпід ізотонічний плазмі крові.

Спосіб застосування та дози.Новонародженим та грудним дітям вводять внутрішньовенно крапельно з розрахунку 30-35 мл/кг маси тіла протягом доби. Дітям старше 1 року з масою тіла 10-20 кг вводять у добовій дозі 24,0-18,5 мл/кг; при масі тіла 20-30 кг – 18,5-16,0 мл/кг; при масі тіла 30-40 кг – 16,0-14,5 мл/кг на добу.

Побічна дія.Рідко – нудота, тромбофлебіт у місці ін'єкції.

Протипоказання.Виражені порушення функції печінки; уремія (захворювання нирок, що характеризується накопиченням у крові азотистих шлаків) за відсутності можливості проведення діалізу (метод очищення крові).

Форма випуску.Розчин у флаконах по 100, 250 та 500 мл в упаковці по 12 штук. 1 л розчину містить лівообертаючі ізомери амінокислот: аланіну - 6,3 г, аргініну - 4,1 г, аспарагінової кислоти- 4,1 г, цистину - 1,0 г, гліцину - 2,1 г, глютамінової кислоти - 7,1 г, гістидину - 2,1 г, ізолейцину - 3,1 г, лейцину - 7,0 г, лізину - 5,6 г, метіоніну -1,3 г, фенілаланіну - 2,7 г, проліну - 5,6 г, серину - 3,8 г, таурину - 0,3 г, треоніну - 3,6 г, триптофану - 1,4 г, тирозину – 0,5 г, валіму – 3,6 г, води для ін'єкцій – до 1000 мл.

Умови зберігання.У прохолодному місці.

ГЛЮКОВЕНОЗ ДИТЯЧИЙ 12,5% (Glucovenozum pro infantibus 12,5%)

Фармакологічна дія.Розчин для парентерального (минаючи травний тракт) харчування.

Показання до застосування.Для введення рідини, електролітів (іонів) та калорії (в педіатрії), а також для парентерального (минаючи травний тракт) харчування з одночасним введенням амінокислот.

Ізотонічна дегідратація (зневоднення) різного походження, особливо стану, що вимагають великої витрати енергії.

Спосіб застосування та дози.Для внутрішньовенної інфузії: якщо розчин вводять недоношеним, новонародженим та грудним дітям через скроневу вену, місце пункції слід змінювати кожні 2-3 дні.

Якщо інакше не призначено, то залежно від віку дитини – 80-130 мл/кг ваги тіла/добу. Через відносно високу осмолярність (високого осмотичного тиску) розчину інфузія повинна продовжуватися протягом 12, краще 24 годин.

Побічна дія.Через відносно високий осмотичний тиск при високій швидкості інфузії виникає небезпека подразнення вен та гіперосмолярної коми (несвідомого стану внаслідок різкого підвищення осмотичного тиску).

Протипоказання.Стан надлишку води в організмі (гіпергідратація), серцева слабкість (серцева недостатність), ниркова недостатність, цукровий діабет, надлишок калію в сироватці (гіперкаліємія).

Форма випуску.Флакони по 100 мл та 250 мл (скло). Упаковка 10 флаконів.

1 літр розчину містить: Na + 25,00 ммоль (0,574 г); К+ 20,00 ммоль (0,782 г); Са++ 8,00 ммоль (0,320 г); Mg++ 2,00 ммоль (0,048 г); С1" 40,00 ммоль (1,418 г); гліцерол - 12,00 ммоль (2,037 г); малат - 8,00 ммоль (1,064 г); моногідрат глюкози для ін'єкцій 137,5 г (= глюкоза без вмісту води для ін'єкцій 1 0 г) Загальна калорійність - 2100 кдж/л (500 ккал/л) Теоретична осмолярність = 810 мосм/л.

Умови зберігання.У прохолодному місці.

ЙОНОСТЕРИЛ ДИТЯЧИЙ I (lonosterllum pro infantibus I)

Фармакологічна дія.Цей збалансований розчин насамперед застосовується в педіатрії, оскільки дитячий організмне слід обтяжувати зайвою кількістю електролітів (іонів). Дефіцит калію слід компенсувати цілеспрямовано.

Показання до застосування.Для регуляції водно-електролітного (водно-сольового) обміну за нормальної функції нирок. При екстраренальній (не пов'язаній з видільною функцією нирок: з потом, блюванням і т. д.) втраті води внаслідок підвищеної температури, до та після операції. Ренальна (пов'язана з порушенням функції нирок) втрата води у немовлят.

Спосіб застосування та дози.Як внутрішньовенна тривала краплинна інфузія: недоношені діти - 80-120 мл/кг ваги тіла/добу; грудні діти – 180-200 мл/кг ваги тіла/добу. Швидкість введення – 6-20 крапель/хв.

Протипоказання.

Форма випуску.Флакони по 100 мл (скло). Упаковка 10 флаконів. Флакони по 250 мл (скло). Упаковка 10 флаконів. Флакони по 500 мл (скло). Упаковка 10 флаконів.

1 літр розчину містить: Na+ 29,44 ммоль (0,676 г); К+ 0,80 ммоль (0,031 г); Са++ 0,45 ммоль (0,018 г); С1~31,14 ммоль (1,104 г); моногідрат глюкози для ін'єкцій 44,0 г (= 40,0 г глюкози без кристалізаційної води). Калорійність – 164 ккал/л (686 кдж/л).

Умови зберігання.У прохолодному місці.

ЙОНОСТЕРИЛ ДИТЯЧИЙ II (lonosterilum pro infantibus II)

Фармакологічна дія.Препарат є збалансованим розчином із різноманітними можливостями застосування у педіатрії. Концентрація електролітів (іонів) є достатньою для задоволення щоденної потреби організму.

Показання до застосування.Для регуляції водно-електролітного (водно-сольового) обміну за нормальної функції нирок. При екстраренальній (не пов'язаної з функцією виділення нирок: з потом, блюванням і т. д.) втраті води внаслідок підвищеної температури, до і після операції. Ренальна втрата (пов'язана з порушенням функції нирок) води, ексікоз (зневоднення організму) у немовлят.

Спосіб застосування та дози.Як внутрішньовенна тривала крапельна інфузія: 20-40 крапель/хв або 60-20 мл/год залежно від віку дитини. При дефіциті калію – цілеспрямоване заміщення.

Протипоказання.Стан гіпергідратації (підвищення вмісту рідини в організмі), серцева та ниркова недостатність.

Форма випуску.Флакони по 250 мл (скло). Упаковка 10 флаконів. Флакони по 500 мл (скло). Упаковка 10 флаконів. 1 літр розчину містить: Na+ 49,10 ммоль (1,129 г); К+ 1,33 ммоль (0,052 г); Са++ 0,75 ммоль (0,030 г); С1" 51,90 ммоль (1,840 г); моногідрат глюкози для ін'єкцій 36,6 г (= 33,3 г глюкози без кристалізаційної води). Калорійність - 136 ккал/л (570 кдж/л). Теоретична осмолярність = 288 моль л.

Умови зберігання.У прохолодному місці.

ЙОНОСТЕРИЛ ДИТЯЧИЙ III (lonosterilum pro infantibus III)

Фармакологічна дія.Цей розчин складається наполовину з 5% розчину глюкози та розчину Рінгера, тому містить лише половину кількості електролітів (іонів) розчину Рінгера та досить метаболічно вільної води. Він є оптимальним як базисний розчин у педіатрії.

Показання до застосування.Для регуляції водно-електролітного (водно-сольового) обміну за нормальної функції нирок. При екстраренальній (не пов'язаної з функцією виділення нирок: з потом, блюванням і т. д.) втраті води внаслідок підвищеної температури, до і після операції. Ренальна (пов'язана з порушенням функції нирок) втрата води, базовий розчин.

Спосіб застосування та дози.Як внутрішньовенна тривала краплинна інфузія: 20-40 крапель/хв або 60-120 мл/год залежно від віку дитини. При дефіциті калію – цілеспрямоване заміщення.

Протипоказання.Стан гіпергідратації (підвищення вмісту рідини в організмі), серцева та ниркова недостатність.

Форма випуску.Флакони по 250 мл (скло). Упаковка 10 флаконів. Флакони по 500 мл (скло та пластик). Упаковка 10 флаконів. 1 літр розчину містить: Na+73,60 ммоль (1,690 г); К+ 2,00 ммоль (0,079 г); Са ++ 1,12 ммоль (0,045 г); С1 ~ 77,85 ммоль (2,760 г); моногідрат глюкози для ін'єкцій 27,50 г (= 25,0 г без кристалізаційної води). Калорійність: 100 ккал/л (420 кДж/л).

Умови зберігання.У прохолодному місці.

ТРОФАМІН (Trophamine)

Фармакологічна дія.Розчин амінокислот для парентерального (минаючи шлунково-кишковий тракт) харчування. Осмолярність 5,25 мОсм/л.

Показання до застосування. Повноцінне харчуванняновонароджених із низькою вагою тіла, стан підвищеної потреби у протеїнах (білках).

Спосіб застосування та дози.Повільне внутрішньовенне вливання. Доза препарату встановлюється лікарем індивідуально у кожному конкретному випадку.

Побічна дія.Нудота, блювання, флебіт (запалення вени) у місці введення препарату, алергічні реакції у вигляді висипу на шкірі, кропив'янки, ангіоневротичного набряку.

Протипоказання. Підвищена чутливістьдо будь-якого з компонентів препарату.

Форма випуску.Розчин для інфузії у спеціальних флаконах по 500 мл. 100 мл препарату містить: ізолейцину - 0,49 г, лейцину - 0,84 г, лізину - 0,49 г, метіоніну - 0,2 г, фенілаланіну - 0,29 г, треоніну - 0,25 г, триптофану -0 ,12 г, валіну -0,47 г, ц істеїну -0,02 г, тирозину -0,14 г, аланіну -0,32 г, аргініну -0,73 г, проліну - 0,41 г, серину - 0 ,23 г, гліцину - 0,22 г, аспарагінової кислоти - 0,19 г, глютамінової кислоти -0,3 г. Концентрація електролітів (іонів) в мЕКВ/л: натрію - 5, хлоридів - менше 3, ацетату - 56.

Умови зберігання.У прохолодному місці.

До препаратів, які використовуються при парентеральному харчуванні, відносять глюкозу та жирові емульсії. Розчини кристалічних амінокислот, що застосовуються в парентеральному харчуванні, також є енергетичним субстратом, але їх головне призначення - пластичне, тому що з амінокислот синтезуються різні білки організму. Щоб амінокислоти виконували цю мету, необхідно постачання організму адекватною енергією за рахунок глюкози та жиру – небілкових енергетичних субстратів. При нестачі про небілкових калорій амінокислоти входять у процес неоглюкогенеза і стають лише енергетичним субстратом.

Вуглеводи для парентерального харчування

Найбільш поширений нутрієнт для парентерального харчування – глюкоза. Її енергетична цінність становить близько 4 ккал/г. Частка глюкози в парентеральному харчуванні має становити 50-55% дійсної витрати енергії.

Раціональною швидкістю доставки глюкози при парентеральному харчуванні без ризику глюкозурії вважають 5мг/(кг х хв), максимальною швидкістю – 0,5 г/кг х год). Доза інсуліну, додавання якого необхідне при інфузії глюкози, вказано у табл. 14-6.

Добова кількість глюкози не повинна перевищувати 5-6 г/кг х сут). Наприклад, при масі тіла 70 кг рекомендують запровадити за добу 350 г глюкози, що відповідає 1750 мл 20% розчину. У цьому випадку 350 г глюкози забезпечують доставку 1400 ккал.

Жирові емульсії для парентерального харчування

Жирові емульсії для парентерального харчування містять найбільш енергоємний нутрієнт – жири (енергетична щільність 9,3 ккал/г). Жирові емульсії у 10% розчині містять близько 1 ккал/мл, у 20% розчині - близько 2 ккал/мл. Доза жирових емульсій – до 2 г/кг х добу). Швидкість введення - до 100 мл/год для 10% розчину та 50 мл/год для 20% розчину.

Приклад: дорослому з масою тіла 70 кг призначають 140 г, або 1400 мл 10% розчину жирової емульсії на добу, що має забезпечити 1260 ккал. Такий об'єм при швидкості, що рекомендується, переливають за 14 год. У разі застосування 20% розчину об'єм знижують вдвічі.

Історично розрізняють три покоління жирових емульсій.

• Перше покоління. Жирові емульсії на основі довголанцюгових тригліцеридів (інтраліпід, ліпофундин 5 та ін). Перший з них, інтраліпід, створений Арвідом Вретліндом у 1957 р.
• Друге покоління. Жирові емульсії на основі суміші тригліцеридів з довгим і середнім ланцюжком (МСГі LCT). Відношення MCT/LCT=1/1.
• Третє покоління. Структуровані ліпіди.

Серед ліпідів в останні роки великого поширення набули препарати, що містять со-3-жирні кислоти - ейкозопентоєву (ЕРА) та декозопентоєнову (DPA), що містяться в риб'ячому жирі(Омегавен). Фармакологічна дія со-3-жирних кислот визначається заміщенням у фосфоліпідній структурі клітинної мембрани арахідонової кислоти на EPA/DPA, внаслідок чого знижується утворення прозапальних метаболітів арахідонової кислоти - тромбоксанів, лейкотрієнів, простагландинів. Омега-3-жирні кислоти стимулюють утворення ейкозаноїдів, що мають протизапальну дію, знижують викид мононуклеарами цитокінів (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) і простагландинів (PGE2), зменшують частоту ранової інфекції та тривалість перебування хворих у стаціонарі.

Амінокислоти для парентерального харчування

Основне призначення амінокислот для парентерального харчування - забезпечення організму азотом для пластичних процесів, проте за дефіциту енергії вони також стають енергетичним субстратом. Тому необхідно дотримуватись раціонального ставлення небілкових калорій до азоту - 150/1.

Вимоги ВООЗ до розчинів амінокислот для парентерального харчування:

• абсолютна прозорість розчинів;
• вміст усіх 20 амінокислот;
• відношення незамінних амінокислот до замінних 1:1;
• відношення незамінних амінокислот (г) до азоту (г) – ближче до 3;
• відношення "лейцин/ізолейцин" близько 1,6.

Амінокислоти для парентерального живлення з розгалуженим ланцюгом

Включення в розчин кристалічних амінокислот, незамінних амінокислот з розгалуженим ланцюгом (валін, лейцин, ізолейцин-VLI) створює виразні лікувальні ефекти, що особливо виявляються при печінкової недостатності. На відміну від ароматичних розгалужені амінокислоти перешкоджають утворенню аміаку. Група VLI є джерелом кетонових тіл - важливого енергетичного ресурсу для хворих у критичних станах (сепсис, поліорганна недостатність). Збільшення концентрації розгалужених амінокислот у сучасних розчинах кристалічних амінокислот обґрунтовано їхньою здатністю до окислення безпосередньо в м'язовій тканині. Вони є додатковим та ефективним енергетичним субстратом при станах, коли засвоєння глюкози та жирних кислот уповільнено.

Аргінін при стресі стає незамінною амінокислотою. Також служить субстратом для утворення оксиду азоту, що позитивно впливає на секрецію поліпептидних гормонів (інсулін, глюкагон, соматотропний гормон, пролактин). Додаткове включення аргініну в їжі зменшує гіпотрофію тимусу, підвищує рівень Т-лімфоцитів, покращує загоєння ран. Крім того, аргінін розширює периферичні судини, знижує системний тиск, сприяє виділенню натрію та посиленню перфузії міокарда

Фармаконутріенти (нутрицевтики) – нутрієнти, які мають лікувальні ефекти.

Глутамін – найважливіший субстрат для клітин тонкої кишки, підшлункової залози, альвеолярного епітелію легень та лейкоцитів. У складі глутаміну у крові транспортується близько У3 всього азоту; глутамін використовується безпосередньо для синтезу інших амінокислот та білка; також служить донатором азоту для синтезу сечовини (печінка) та амоніогенезу (нирки), антиоксиданту глутатіону, пуринів та піримідинів, що беруть участь у синтезі ДНК та РНК. Тонка кишка – головний орган, що споживає глутамін; при стресі використання глутаміну кишкою зростає, що посилює його дефіцит. Глутамін, будучи основним джерелом енергії для клітин органів травлення (ентероцити, колоноцити), депонується у скелетних м'язах. Зниження рівня вільного глутаміну м'язів до 20-50% норми вважають ознакою ушкодження. Після хірургічних втручаньта при інших критичних станах внутрішньом'язова концентрація глутаміну знижується у 2 рази та його дефіцит зберігається до 20-30 днів.

Введення глутаміну захищає слизову оболонку від розвитку стрес-виразок шлунка. Включення глутаміну у нутритивну підтримку значно знижує рівень бактеріальної транслокації за рахунок запобігання атрофії слизової оболонки та стимулюючого впливу на імунну функцію.

Найбільшого поширення набув дипептид аланін-глутамін (дипептівен). 20 г дипептивена міститься 13,5 г глутаміну. Препарат вводять внутрішньовенно разом із комерційними розчинами кристалічних амінокислот для парентерального харчування. Середня добова доза становить 1,5-2,0 мл/кг, що відповідає 100-150 мл дипептивена на день для хворого з вагою 70 кг. Препарат рекомендують вводити щонайменше 5 днів.

За даними сучасних досліджень, інфузія аланін-глутаміну пацієнтам, які отримують парентеральне харчування, дозволяє:

• покращити азотистий баланс та білковий обмін;
• підтримати внутрішньоклітинний пул глутаміну;
• коригувати катаболічну реакцію;
• покращити імунну функцію;
• захистити печінку. Мультицентрові дослідження відзначили:
• відновлення функції кишки;
• зниження частоти інфекційних ускладнень;
• зниження летальності;
• зниження тривалості госпіталізації;
• зниження витрат на лікування при парентеральному введеннідипептидів глутаміну.

Техніка парентерального харчування

Сучасна техніка парентерального харчування заснована на двох принципах: інфузія з різних ємностей (bottle) і технологія все в одному (all in one), розроблена в 1974 р. К. Солассолом. Технологія "все в одному" представлена ​​двома варіантами: "два в одному - two in one" і "три в одному - three in one".

Методика інфузії із різних ємностей

Методика передбачає внутрішньовенне введенняглюкози, розчинів кристалічних амінокислот та жирових емульсій окремо. При цьому використовують техніку одночасного переливання розчинів кристалічних амінокислот та жирових емульсій у режимі синхронної інфузії (крапля за краплею) з різних флаконів в одну вену через Y-подібний перехідник.

Методика «два в одному»

Для парентерального харчування використовують препарати, що містять розчин глюкози з електролітами та розчин кристалічних амінокислот, що випускаються, як правило, у вигляді двокамерних мішків (нутріфлекс). Зміст пакету перед використанням змішують. Дана методикадозволяє дотримуватись умов стерильності при інфузії і дає можливість одночасно вводити компоненти парентерального харчування, заздалегідь збалансовані за вмістом компонентів.

Методика «три в одному»

При використанні методики вводять усі три компоненти (вуглеводи, жири, амінокислоти) з одного мішка (кабівен). Мішки "три в одному" сконструйовані з додатковим портом для введення вітамінів та мікроелементів. За допомогою цієї методики забезпечується введення повністю збалансованого складу нутрієнтів, зниження ризику бактеріальної контамінації.

Парентеральне харчування у дітей

У новонароджених рівень метаболізму в перерахунку на МТ у 3 рази вищий, ніж у дорослих, при цьому приблизно 25 % енергії витрачається на зростання. Водночас у дітей, порівняно з дорослими, енергетичні резерви суттєво обмежені. Наприклад, у недоношеної дитини з масою тіла 1 кг при народженні жирові запаси становлять лише 10 г і тому швидко утилізуються в процесі обміну речовин при нестачі харчових елементів. Запас глікогену у дітей молодшого вікуутилізується за 12-16 год, старшого – за 24 год.

При стресі до 80% енергії утворюється із жиру. Резервом є утворення глюкози з амінокислот – гліконеогенез, при якому вуглеводи надходять із білків організму дитини, насамперед із білка м'язів. Розпад білка забезпечують стресові гормони: глюкокортикостероїди, катехоламіни, глюку гон, соматотропний і тиреотропний гормони, цАМФ, а також голод. Ці ж гормони мають контрінсулярні властивості, тому в гостру фазу стресу утилізація глюкози погіршується на 50-70%.

При патологічних станах та голоді у дітей швидко розвиваються втрата МТ, дистрофія; для їх попередження потрібне своєчасне застосування парентерального харчування. Слід пам'ятати, що у перші місяці життя інтенсивно розвивається головний мозок дитини, продовжують ділитися нервові клітини. Недоїдання може призвести до зниження не тільки темпів зростання, а й рівня розумового розвитку дитини, яка не компенсується надалі.

Для парентерального харчування використовують 3 основні групи інгредієнтів, що включають білки, жири та вуглеводи.

Білкові (амінокислотні) суміші: білкові гідролізати - "Амінозол" (Швеція, США), "Аміген" (США, Італія), "Ізовак" (Франція), "Амінон" (Німеччина), гідролізин-2 (Росія), а також розчини амінокислот - "Поліамін" (Росія), "Левамін-70" (Фінляндія), "Вамін" (США, Італія), "Моріамін" (Японія), "Фріамін" (США) та ін.

Жирові емульсії: «Інтраліпід-20%» (Швеція), «Ліпофундін-С 20%» (Фінляндія), «Ліпофундін-С» (Німеччина), «Ліпозин» (США) та ін.

Вуглеводи: зазвичай застосовуються глюкоза – розчини різної концентрації (від 5 до 50%); фруктоза у вигляді 10 та 20% розчинів (менше дратують інтиму вен, ніж глюкоза); інвертозу, галактозу (мальтоза застосовується рідко); спирти (сорбітол, ксилітол) додаються жирові емульсії для створення осмолярності і як додатковий енергетичний субстрат.

Зазвичай вважається, що парентеральне харчування необхідно продовжувати доти, доки відновиться нормальна функція ШКТ. Найчастіше парентеральне харчування необхідно на дуже короткий термін (від 2-3 тижнів до 3 місяців), але при хронічні захворюваннякишечника, хронічній діареї, синдромі мальабсорбції, синдромі короткої петлі та інших хворобах воно може бути тривалішим.

Парентеральне харчування у дітей може покривати основні потреби організму (при стабільній фазі запалення кишечника, у передопераційному періоді, при тривалому парентеральному харчуванні, при несвідомому стані хворого), помірно підвищені потреби (при сепсисі, кахексії, хворобах ШКТ, панкреатиті, онкологічно) а також підвищені потреби (при тяжкому проносі після стабілізації ВЕО, опіках ІІ-ІІІ ступеня - більше 40%, сепсисі, тяжких травмах, особливо черепа та мозку).

Парентеральне харчування зазвичай здійснюється шляхом катетеризації вен хворого. Катетеризація (венепункція) на периферичних венах проводиться тільки за умови передбачуваної тривалості парентерального харчування менше 2 тижнів.

Розрахунок парентерального харчування

Енергетична потреба дітей віком від 6 міс і старше розраховується за формулою: 95 - (3 х вік, роки) та вимірюється в ккал/кг*добу).

У дітей перших 6 місяців життя добова потреба становить 100 ккал/кг або (за іншими формулами): до 6 місяців - 100-125 ккал/кг*добу), у дітей старше 6 місяців і до 16 років вона визначається з розрахунку: 1000 + (100 п), де л – кількість років.

При розрахунку енергетичних потреб можна орієнтуватися на середні показники за мінімального (основного) і оптимальному обмініречовин.

У разі підвищення температури тіла на ГС вказану мінімальну потребу потрібно збільшити на 10-12%, при помірній руховій активності – на 15-25%, при вираженій руховій активності або судомах – на 25-75%.

Потреба у воді визначають виходячи з кількості необхідної енергії: у дітей грудного віку – із співвідношення 1,5 мл/ккал, у дітей старшого віку – 1,0-1,25 мл/ккал.

Відносно МТ добова потреба у воді у новонароджених старше 7 днів і у дітей грудного віку становить 100-150 мл/кг, при МТ від 10 до 20 кг -50 мл/кг + 500 мл, більше 20 кг -20 мл/кг + 1000 мл. У новонароджених у віці перших 7 днів життя об'єм рідини можна розраховувати за формулою: 10-20 мл/кг х л де п - вік, дні.

Для недоношених та маловагових дітей, що народилися з МТ менше 1000 г, цей показник становить 80 мл/кг та більше.

Можна також розраховувати потребу у воді за номограмою Абер-Діна, додаючи обсяг патологічних втрат. При дефіциті МТ, що розвивається внаслідок гострої втрати рідини (блювання, пронос, перспірація), слід перш за все ліквідувати цей дефіцит за стандартною схемою і лише потім приступати до парентерального харчування.

Жирові емульсії (інтраліпід, ліпофундин) у більшості дітей, крім недоношених, вводять внутрішньовенно, починаючи з 1-2 г/кг-добу) і збільшуючи дозу в наступні 2-5 днів до 4 г/кгсут) (при відповідній переносимості). У недоношених дітей 1 доза становить 0,5 г/кг-сут), у доношених новонароджених і у дітей грудного віку - 1 г/кг-сут). При виведенні зі стану кишкового токсикозу дітей 1-го півріччя життя з вираженою гіпотрофією початкову дозу ліпідів визначають з розрахунку 0,5 г/кг-добу), і в найближчі 2-3 тижні вона не перевищує 2 г/кг-сут). Швидкість введення ліпідів становить 0,1 г/кг-год), або 0,5 мл/(кг-год).

За допомогою жирів організм дитини поставляється 40-60 % енергії, а при утилізації жиру виділяється 9 ккал на 1 г ліпідів. В емульсіях ця величина становить 10 ккал за рахунок утилізації ксилітолу, сорбітолу, що додаються в суміші як стабілізатор емульсії, і речовин, що забезпечують осмолярність суміші. У 1 мл 20% ліпофундину міститься 200 мг жиру та 2 ккал (в 1 л 20% суміші міститься 2000 ккал).

Розчини ліпідів при введенні в вену не слід змішувати ні з чим; в них не додають і гепарин, хоча бажано його введення (внутрішньовенно, струминно паралельно із введенням жирових емульсій) у звичайних терапевтичних дозах.

За образним висловом Розенфельда, жири горять у полум'ї вуглеводів, тому при проведенні парентерального харчування за скандинавською схемою потрібно комбінувати введення жирів з переливанням розчинів вуглеводів. Вуглеводи (розчин глюкози, рідше - фруктози) за цією системою повинні забезпечувати таку ж кількість енергії, як і жири (50:50%). Утилізація 1 г глюкози дає 4,1 ккал тепла. У розчини глюкози можна вводити інсулін із розрахунку 1 ОД на 4-5 г глюкози, проте при тривалому парентеральному харчуванні цього не потрібно. При швидкому підвищенні концентрації глюкози у розчинах, що вводяться внутрішньовенно, можливий розвиток гіперглікемії з комою; щоб уникнути цього, потрібно збільшувати її поступово на 2,5-5,0% через кожні 6-12 годин інфузії.

Схема за Дадриком вимагає безперервності при введенні розчинів глюкози: навіть годинна перерва може спричинити гіпоглікемію або гіпоглікемічну кому. Також повільно знижують концентрацію глюкози - паралельно зменшенню обсягу парентерального харчування, т. е. за 5-7 днів.

Таким чином, використання розчинів глюкози високих концентрацій становить певну небезпеку, тому так важливо дотримуватись правил безпеки та контролювати стан хворого за допомогою клінічного та лабораторного аналізу.

Розчини глюкози можна вводити в суміші з розчинами амінокислот, причому при цьому зменшуватиметься кінцевий вміст глюкози в розчині та знижуватиметься ймовірність розвитку флебітів. При скандинавській схемі парентерального харчування ці розчини вводять безперервно протягом 16-22 год щодобово, при схемі Дадрику - цілодобово без перерв крапельно або за допомогою шприцевих насосів. У розчини глюкози додають необхідну кількість електролітів (кальцій та магній не змішують), вітамінних сумішей(Вітафузин, мультивітамін, інтравіт).

Розчини амінокислот (левамін, моріпром, амінон та ін.) внутрішньовенно вводяться з розрахунку за білком: 2-2,5 г/кг-сут) у дітей раннього віку та 1-1,5 г/кг-сут) у старших дітей . При частковому парентеральному харчуванні сумарна кількість білка може досягати 4 г/кг на добу).

Точний облік білка, необхідного для припинення катаболізму, краще вести за обсягом його втрат із сечею, тобто за аміноазотом сечовини:

Кількість залишкового азоту у добовій сечі, г/л х 6,25.

В 1 мл 7% суміші амінокислот (левамін та ін) міститься 70 мг білка, в 10% суміші (поліамін) - 100 мг. Швидкість введення підтримують на рівні 1-1,5мл/(кг-год).

Оптимальне для дітей співвідношення білків, жирів та вуглеводів становить 1:1:4.

Програму парентерального харчування на добу розраховують за такою формулою:

Кількість розчину амінокислот, мл = Необхідна кількість білка (1 -4 г/кг) х МТ, кг х До, де коефіцієнт К дорівнює 10 при 10% концентрації розчину та 15 - при 7% концентрації.

Потреба жирової емульсії визначають з урахуванням енергетичної цінності: 1 мл 20 % емульсії дає 2 ккал, 1 мл 10 % розчину - 1 ккал.

Концентрацію розчину глюкози вибирають, враховуючи кількість кілокалорій, що виділяється при її утилізації: так, в 1 мл 5 % розчину глюкози міститься 0,2 ккал, 10% розчину -0,4 ккал, 15% -0,6 ккал, 20% - 0, 8 ккал, 25% - 1Д) ккал, 30% - 1,2 ккал, 40% - 1,6 ккал та 50% - 2,0 ккал.

При цьому формула визначення процентної концентрації розчину глюкози набуде наступного вигляду:

Концентрація розчину глюкози, % = Кількість кілокалорій / Об'єм вода, мл х 25

Приклад розрахунку програми повного парентерального харчування

• МТ дитини – 10 кг,
• об'єм енергії (60 ккал х 10 кг) - 600 ккал,
• об'єм води (600 ккал х 1,5 мл) - 90 0 мл,
• об'єм білка (2г х 10 кг х 15) - 300 мл,
• об'єм жиру (300 ккал: 2 ккал/мл) – 150 мл 20 % ліпофундину.

Об'єм води, що залишився для розведення глюкози (900 - 450) - 550 мл. Відсоток розчину глюкози (300 ккал: 550 мл х 25) – 13,5 %. Додають також натрій (3 ммоль/кг) та калій (2 ммоль/кг) або з розрахунку відповідно 3 та 2 ммоль на кожні 115 мл рідини. Електроліти зазвичай розбавляють у всьому обсязі розчину глюкози (крім кальцію та магнію, які не можна змішувати в одному розчині).

При частковому парентеральному харчуванні обсяг розчинів, що вводять, визначають за вирахуванням сумарної кількості калорій і інгредієнтів, що надходять з продуктами харчування.

Приклад розрахунку програми часткового парентерального харчування

Умови завдання самі. МТ дитини 10 кг, але вона отримує на добу 300 г молочної суміші.

• Об'єм їжі - 300 мл,
• об'єм енергії, що залишився (1/3 від 600 ккал) - 400 ккал,
• об'єм води, що залишився (2/9 від 900 мл) - 600 мл,
• об'єм білка (2/з від 300 мл) - 200 мл 7% леваміну,
• об'єм жиру (1/3 від 150 мл) - 100 мл 20% ліпофундину (200 ккал),
• об'єм води для розведення глюкози (600 мл – 300 мл) – 300 мл.

Відсоток розчину глюкози (200 ккал: 300 мл х 25) – 15 %, тобто даній дитині треба ввести 300 мл 15 % розчину глюкози, 100 мл 20 % ліпофундину та 200 мл 7 % леваміну.

За відсутності жирових емульсій можна проводити парентеральне харчування методом гіпераліментації (по Дадрику).

Приклад розрахунку програми часткового парентерального харчування методом Дадрика

• Об'єм їжі - 300 мл, об'єм води - 600 мл,
• об'єм білка (1/3 від 300 мл) - 200 мл розчину 7% леваміну,
• об'єм глюкози: 400 ккал: 400 мл (600-200 мл) х 25, що відповідає 25% розчину глюкози, який потрібно застосувати в кількості 400 мл.

Разом з тим не можна допустити розвитку у дитини синдрому дефіциту незамінних жирних кислот (лінолевої та ліноленової), їх необхідну кількість при такому варіанті парентерального харчування можна забезпечувати переливанням плазми у дозі 5-10 мл/кг (1 раз на 7-10 днів). Однак слід пам'ятати, що введення плазми хворим не використовується з метою поповнення енергії та білка.

Ентеральне харчування - тип лікувального чи додаткового харчування спеціальними сумішами, у якому всмоктування їжі (при надходженні через рот, через зонд у шлунку чи кишечнику) здійснюється фізіологічно адекватним шляхом, тобто через слизову оболонку кишечника. На противагу йому розрізняють парентеральне харчування, при якому суміші вводяться через вену в кров.

Рідке або живлення через зонд (ентеральне харчування) називають також елементним або живленням космонавтів. Йдеться про рідкі суміші різного складу, які були розроблені для польотів у космос. Потім ці технології почали застосовувати у створенні спеціальних препаратів для лікувального харчування.

Основу такого прийому їжі складають суміші продуктів, звільнених від шлаків (клітковини, клітинних оболонок, сполучної тканини), подрібнених до порошкоподібного стану, збалансованих за хімічним складом.

Вони містять різні продукти як мономерів, димерів і частково полімерів. За фізико-хімічним станом – це частково істинні, а частково колоїдні розчини. У добовій порції зазвичай містяться всі необхідні для життєдіяльності харчові речовини: білки, жири, вуглеводи, мінеральні солі, мікроелементи та вітаміни в межах фізіологічної норми

У цьому виді харчування максимально повно реалізується принцип механічного щадіння кишечника. У деяких елементних дієтах виключаються харчові продукти, яких було встановлено непереносимість (хлібні злаки, молочні продукти, дріжджі).

Зараз існують суміші з різними смаками та з наявністю або відсутністю баластових речовин (клітковини). На наявність у сумішах клітковини потрібно звертати увагу при стенозах (звуженні) тонкої кишки, оскільки вона може закупорити тонкий просвіт кишки.

Призначаються також, звані, елементні (низкомолекулярные) дієти. Це легкозасвоювані суміші, які всмоктуються вже у верхній частині тонкої кишки. Вони застосовуються при тяжкому запаленні кишечника, тому що чим сильніше запалення, тим більше порушується процес всмоктування в ньому.

В елементних сумішах речовини представлені вже «перетравленому» вигляді. Наприклад, білок міститься у вигляді амінокислот. Такий стан елементів робить їх неприємними на смак.

Крім того, існують суміші з обмеженим вмістом жирів. Вони забезпечують зменшення їх всмоктування.

Коли застосовується ентеральне харчування?

Ця терапія призначається в період вираженого загострення при запальних захворюваннях кишечника та при хворобах порушеного всмоктування.

При загостренні хвороби Крона у дітей було доведено, що застосування ентерального харчування (елементної дієти) протягом 6-8 тижнів ефективніше, ніж лікування кортикостероїдами (кортизоном). Тому при лікуванні дітей перевага надається дієтам. Відмінностей в ефективності між низькомолекулярними та високомолекулярними дієтами не виявлено.

У дослідженнях дорослих не вдалося встановити переваги дієти над терапією кортизоном. Крім того, дорослі менш дисципліновані і не дотримуються суворої дієти.

МОЗ РФ розроблено "Інструкції з організації ентерального харчування ...", в якій вказані наступні показання до його застосування:

1. Білково-енергетична недостатність за неможливості забезпечення адекватного надходження нутрієнтів природним пероральним шляхом.
2. Новоутворення, особливо локалізовані в ділянці голови, шиї та шлунка.
3. Розлади центральної нервової системи: коматозні стани, цереброваскулярні інсульти чи хвороба Паркінсона, у яких розвиваються порушення харчового статусу.
4. Променева та хіміотерапія при онкологічних захворюваннях.
5. Захворювання шлунково-кишкового тракту: хвороба Крона, синдром мальабсорбції, синдром короткої кишки, хронічний панкреатит, виразковий коліт, захворювання печінки та жовчних шляхів.
6. Харчування у перед- та ранньому післяопераційному періодах.
7. Травма, опіки, гострі отруєння.
8. Ускладнення післяопераційного періоду (нориці шлунково-кишкового тракту, сепсис, неспроможність швів анастомозів).
9. Інфекційні захворювання.
10. Психічні розлади: нервово-психічна анорексія, тяжка депресія.
11. Гострі та хронічні радіаційні ураження.

Протипоказання до застосування

У цій інструкції вказані протипоказання:

• кишкова непрохідність;
• гострий панкреатит;
• тяжкі форми мальабсорбції.

Принцип вибору сумішей

Дані наведено з інструкції МОЗ РФ.

Вибір сумішей для адекватного ентерального харчування має бути заснований на даних клінічного, інструментального та лабораторного обстеження хворих, пов'язаний з характером та тяжкістю перебігу захворювання та ступенем збереження функцій шлунково-кишкового тракту (ШКТ).

• При нормальних потребах та збереження функцій ШКТ призначаються стандартні живильні суміші.
• При підвищених потребах у білках та енергії або обмеження рідини призначаються висококалорійні живильні суміші.
• Вагітним і годуючим грудьми жінкам необхідно призначати поживні суміші, призначені для цієї групи.
• При критичних та імунодефіцитних станах призначаються поживні суміші з високим вмістом біологічно активного білка, збагачені мікроелементами, глутаміном, аргініном, омега-3 жирними кислотами.
• Хворим на цукровий діабет I і II типу призначаються поживні суміші зі зниженим вмістом жирів і вуглеводів, що містять харчові волокна.
• При порушеннях функцій легень призначаються поживні суміші з високим вмістом жиру та низьким змістомвуглеводів.
• При порушеннях функції нирок призначаються поживні суміші із вмістом високобіологічно цінного білка та амінокислот.
• При порушеннях функції печінки призначаються поживні суміші з низьким вмістом ароматичних амінокислот та високим вмістом амінокислот з розгалуженим ланцюгом.
• При частково порушених функціях шлунково-кишкового тракту призначаються поживні суміші на основі олігопептидів.

Правила харчування

При використанні такої системи живлення слід дотримуватись ряду правил, щоб уникнути ускладнень.

• Починати прийом суміші з невеликої денної порції (250-500 мл на день). При добрій переносимості повільно її підвищувати.
• Їжа повинна прийматись повільно, дрібними ковтками через трубку.
• У разі харчової нестерпності слід звертати увагу на наявність цих видів елементів у складі суміші (наприклад, лактоза, глютен).
• При обмежувальній дієті звертати увагу на збалансованість харчування.
• Необхідне додаткове споживання рідини.
• Приготовлену суміш не можна зберігати більше 24 годин. Зберігати у холодильнику, потім підігріти перед вживанням.
• При порушеному всмоктуванні жирів слід приймати знежирені суміші або суміші з жирами, що легко засвоюються.
• При тяжкому порушенні всмоктування рекомендується низькомолекулярна дієта.
• Якщо все ж таки проявляється непереносимість (прискорена діарея, нудота і блювання), то слід зменшити кількість їжі і збільшити інтервали між її прийомами. Може бути корисним і заміна високомолекулярної суміші на низькомолекулярну.

Як застосовують суміші?

Суміші розводять кип'яченою водою і використовують для харчування внутрішньо як єдине джерело харчування (тяжкохворим у період різкого загострення, частіше при хворобі Крона) або як додаткове джерело харчування поряд з вживанням або 4в залежно від функціонального стану кишечника, хворим на дефіцит маси тіла, анемію, гіпопротеїнемія.

Залежно від тривалості курсу ентерального харчування та збереження функціонального стану різних відділів шлунково-кишкового тракту виділяють такі шляхи введення поживних сумішей:

• Вживання поживних сумішей у вигляді напоїв через трубку дрібними ковтками;
• Зондове харчування за допомогою назогастральних, назодуоденальних, назоеюнальних та двоканальних зондів (для аспірації шлунково-кишкового вмісту та інтракишкового введення поживних сумішей, переважно для хірургічних хворих).
• Шляхом накладання стом: гастро-, дуодено-, еюно-, абоостом. Стоми можуть бути накладені хірургічними або ендоскопічними методами.

При вживанні деяких сумішей (козилат, терапин) може загостритися діарея у зв'язку з виникненням гіперосмолярності вмісту кишечника після вживання суміші. Введення через зонд зазвичай переноситься добре, оскільки суміш надходить у кишечник рівномірно, невеликими порціями. Найбільш уживані наступні суміші: ізокал, козилат, терапин, еншур, альфарек та ін.

Коли призначають парентеральне харчування?

В особливо важких випадках, наприклад, при великому стенозі, норицях, необхідно повністю виключити кишечник з процесу травлення. У цих випадках суміші вводять інфузійно у вену. У цьому випадку запалення в шлунково-кишковому тракті швидко вщухають, оскільки він без навантаження.

Крім того, ця терапія призначається з метою підтримки балансу харчових речовин хворим з тяжкими порушеннями всмоктування (наприклад, після обширної резекції тонкої кишки) та запальними захворюваннями у випадках дуже поганого загального стану, анорексії при повторних блювотах.

Однак при тривалому парентеральному (внутрішньовенному) харчуванні завжди відбувається зміна слизової оболонки тонкої кишки (атрофуються ворсинки). Тому перш ніж вдатися до парентерального харчування, слід вивчити можливість енетерального харчування.

Після виходу з парентерального харчування пацієнт повинен почати приймати невеликими кількостями рідкі суміші, щоб відновлювати слизову оболонку кишечника.

Види парентерального харчування

• Неповне (часткове) парентеральне харчування.
• Повне (тотальне) парентеральне харчування забезпечує весь обсяг добової потреби організму в пластичних та енергетичних субстратах, а також підтримання необхідного рівня обмінних процесів.

Неповне (часткове) парентеральне харчування

Це лікування є допоміжним та спрямоване на заповнення тих інгредієнтів, надходження чи засвоєння яких не забезпечується ентеральним шляхом. Крім того, використовується як додаткове, якщо воно застосовується у поєднанні із введенням харчових речовин через зонд або перорально.

Препарати для парентерального харчування

Є досить широкий асортимент препаратів для парентерального харчування.
Для введення азоту в організм є такі розчини амінокислот:

Розчини амінокислот без істотних добавок:

• аміностерил II (концентрація в ньому амінокислот висока, але він є гіпертонічним розчином, тому може спричинити тромбофлебіт);
• аміностерил III (у ньому концентрація амінокислот значно нижча, але він не призводить до тромбофлебітів, оскільки є ізотонічним розчином);
• вамін-9, вамін-14, вамін-18, інтрафузил, поліамін.

Розчини амінокислот комбіновані:

• розчини амінокислот та іонів: вамін-N, інфезол-40, аміностерил КЕ 10%;
• розчини амінокислот, вуглеводів та іонів: аміноплазмаль 10 %, вамін-глюкоза;
• розчини амінокислот з іонами та вітамінами: аміностерил L 600, L 800, аміностерил КЕ форте.

Для введення жирів та забезпечення енергетичного балансу існують жирові емульсії: інтраліпід 10%, 20%, 30%, ліповеноз 10%, 20%, ліпофундин МСТ/ЛСТ.

Випускаються також добавки до препаратів для парентерального харчування:

• добавки із мікроелементами: аддамель;
• добавки з вітамінами: віталіпід дорослий, солувіт.

До складу раціонів для парентерального харчування входять також 5% розчин глюкози як джерело вуглеводів, вітаміни, солі калію, кальцію, магнію та натрію. Потребу харчових речовин розраховують залежно від маси тіла за формулою збалансованого харчування.

Ентеральне та парентеральне харчування – що краще?

Переваги ентерального харчування перед парентеральним:

• природна форма харчування;
• дешевше;
• менше ускладнень;
• простіше повертатися до звичайних продуктів, оскільки відсутня атрофія ворсинок.

Парентеральне харчування - це запровадження поживних речовин у венозну систему. Суміші можуть вводитися як і периферичні вени руки, і у центральні вени - подключичную, внутрішню яремну чи порожнисті вени. Чи вводити суміші в периферичні або центральні вени, залежить від необхідної кількості калорій і тривалості парентерального харчування. Концентровані висококалорійні розчини вуглеводів та амінокислот гіпертонічні, і їх не можна вводити через периферичні вени, оскільки через малий діаметр судин і відносно низьку швидкість кровотоку вони можуть викликати запалення стінок судин і тромбофлебіт. У великих венах гіпертонічні розчинишвидко розбавляються за рахунок високої швидкості кровотоку, що знижує ризик запалення та тромбозів. Парентеральне харчування обох типів можна поєднувати з ентеральним.

Показання

Парентеральне харчування показане хворим з вираженими порушеннями травлення та всмоктування.

Повне парентеральне харчування через центральні вени

Вступ

Парентеральне харчування – складна процедура, яка має проводитися лише досвідченою лікарською бригадою – реаніматолог, терапевт, дієтолог, фармацевт, медична сестра – згідно з встановленим протоколом.

Встановлення центрального венозного катетера

Для короткочасного парентерального харчування катетер вводять у підключичну або у внутрішню яремну вену. Установку повинен проводити досвідчений лікар згідно зі стандартним протоколом.

Для тривалого парентерального харчування (> 1 міс) застосовують м'які катетери Хікмана, Грошонга та Бровіака. Це тунельні силіконові одно- або двоканальні катетери, забезпечені заглушками, що нагвинчуються і закріплюються підшкірно за допомогою дакрононої манжети. Встановлювати їх має досвідчений лікар під контролем рентгеноскопії.

Механічні ускладнення катетеризації центральних вен

Слід бути готовим до перелічених нижче ускладнень та відповідним чином боротися з ними.

1. Пневмотораксу.
2. Гемо-, гідро- та хилоторакс.
3. Перікардіальний випіт із тампонадою серця.
4. Випадкова пункція артерії.
5. Пошкодження плечового сплетення.
6. Емболія фрагменти катетера.
7. Повітряна емболія.
8. Тромбоз вен чи тромбофлебіт.

Догляд за катетером

При парентеральному харчуванні підвищено ризик інфекційних ускладнень. Сприятливими факторами є виснаження, імунодефіцит, лікування глюкокортикоїдами або хіміотерапія, супутні інфекції, прийом антибіотиків широкого спектра дії, а також наявність чужорідного тіла (катетера) в судинній системі. Інфекції можуть виникати при попаданні в катетер мікрофлори шкіри, обсіменіння поживних сумішей або зондів, а також внаслідок проникнення в кровотік бактерій з інших осередків інфекції. У більшості випадків зараження катетерів викликано збудниками з поверхневих вогнищ, наприклад, при трахеостомах або пораненнях живота.

При встановленні катетера і догляді за ним необхідно ретельно дотримуватись правил асептики.

Енергетичні потреби

Схеми штучного харчування зазвичай розраховуються з урахуванням оцінки енергетичних потреб. Передбачалося, що у хворих з тяжкою травмою або сепсисом ці потреби значно вищі, оскільки у них підвищений основний обмін. Проте безпосередній вимір енергетичних витрат не виявило суттєвого приросту рівня обміну таких хворих. У той же час надмірна калорійність їжі може спричиняти такі ускладнення, як гепатомегалія та жирова інфільтрація печінки з порушенням її функції; дихальна недостатність, спричинена надмірною освітою Вуглекислий газу ході ліпогенезу; гіперглікемія та осмотичний діурез внаслідок порушення толерантності до глюкози.

1. Енергетичні потреби хворого залежать від цілого ряду факторів, включаючи вік, стать, зростання та ступінь посилення катаболізму. Величину основного обміну визначають за допомогою непрямої калориметрії, вимірюючи рівень вироблення вуглекислого газу та поглинання кисню. Якщо непряму калориметрію провести неможливо, розмір основного обміну можна розрахувати за рівняннями Гарріса-Бенедикта.
2. Рівняння Гарріса-Бенедикта дозволяє досить точно оцінити величину основного обміну, хоча при невеликому зростанні та вазі або при малих витратах енергії результати зазвичай дещо завищені (В – вага в кг, Р – ріст у см). Чоловіки. Основний обмін = 66 + (13,7 х В) + (5 х Р) – (6,8 х х вік). Жінки. Основний обмін = 655 + (9,6 х В) + (1,8 х Р) – - (4,7 х вік).
3. Відповідно до більшості досліджень, величину основного обміну при сепсисі, травмах або у тяжких хворих, яким потрібне проведення ШВЛ, слід збільшувати на 12-40%. При парентеральному харчуванні цю величину потрібно збільшити ще на 15%, щоб врахувати енергію, необхідну для засвоєння поживних речовин, що надходять.
4. Таким чином, при розрахунку енергетичних потреб хворого без сепсису та травм показник основного обміну треба збільшити на 15%. Якщо хворий перебуває на ШВЛ. показник основного обміну треба збільшити на 20-25%, а якщо у хворого основний обмін підвищено через сепсис або травму - то на 30-40%.

Потреба в білках та азоті

Здоровій людині потрібно 0,8 г/добу білка на 1 кг ідеальної ваги. При хворобі потреба у білку може зростати до 2,5 г/кг. Для відшкодування втрат білка при хворобі чи посилення анаболізму надходження білка зазвичай збільшують до 1,2-1,5 г/кг.

Щоб оцінити потребу в білку, можна також використовувати співвідношення між кількістю небілкових калорій і рівнем білкового азоту. Часто використовують такі співвідношення: 250-300 ккал на 1 г білкового азоту, а при захворюваннях з метою посилення анаболізму - 100-150 ккал на 1 г азоту. При цьому виходять з того, що калорійність їжі має бути достатньою, щоб білок міг використовуватися для підтримки та відновлення тканин, тобто для засвоєння 1 г білкового азоту необхідно 100-150 ккал.

Амінокислоти при парентеральному харчуванні служать переважно будівельним матеріалом для анаболічних процесів, а не джерелом енергії; виняток становлять хворі з опіками або септичним синдромом, які погано засвоюють жири та глюкозу, тому змушені використовувати амінокислоти як будівельний матеріал, і як джерело енергії. Розчини амінокислот зі збільшеною концентрацією амінокислот з розгалуженим ланцюгом (лейцину, ізолейцину та валіну) при підвищеному катаболізмі, наприклад при сепсисі та травмах, засвоюються краще. Згідно з деякими дослідженнями, при використанні таких розчинів швидше покращувався азотний баланс, швидше приходили до норми показники лімфоцитів і рідше спостерігалися алергічні реакції уповільненого типу. Оскільки позитивна дія амінокислот з розгалуженим ланцюгом проявляється при посиленні катаболізму, застосовувати їх у всіх випадках поспіль не слід.

Джерела поживних речовин

Необхідно щоденне збалансоване надходження всіх 7 компонентів їжі (вуглеводів, жирів, білків, електролітів, вітамінів, мікроелементів та води), яке лікар повинен щодня контролювати. Крім збільшення виробітку вуглекислого газу, внаслідок чого дихальний коефіцієнт зростає до величини, що перевищує 1, зростає і споживання кисню, так як синтез жирів вимагає енергії. Тому при дихальних порушеннях надходження великої кількостіглюкози може стати надмірним метаболічним навантаженням і призвести до затримки вуглекислого газу. Використання глюкози та жирів замість рівної за калорійністю кількості однієї лише глюкози знижує ризик респіраторного навантаження у хворих з порушеною функцією легень. При сепсисі утилізація глюкози внаслідок інсулінорезистентності порушена, тому як джерело енергії краще жири, а вуглеводи повинні становити не більше половини від величини основного обміну.

Добавки

Вихідний розчин для парентерального харчування не містить електролітів, мікроелементів та вітамінів. Електроліти до суміші додають з урахуванням індивідуальних потреб хворого, щоб уникнути водно-електролітних порушень.

Електроліти

Натрій- основний катіон позаклітинної рідини, він повинен надходити в кількостях, достатніх для підтримки його концентрації та поповнення втрат, що спостерігаються. Необхідна кількість натрію визначається з урахуванням обсягу позаклітинної рідини та концентрації натрію у сироватці. При гіпонатріємії слід збільшити надходження натрію на тлі обмеження рідини (наприклад, 75-120 мекв/л живильної суміші), а при гіпернатріємії або збільшенні обсягу позаклітинної рідини зменшують кількість натрію (наприклад, 30 ммоль/л). Натрій вводять у вигляді хлориду, фосфату, ацетату або бікарбонату.

Хлорид- основний позаклітинний аніон, що вводиться у вигляді солей натрію та калію. Надлишок хлоридів може спричинити гіперхлоремічний метаболічний ацидоз.

Ацетатв організмі перетворюється на бікарбонат; його включають у розчини для парентерального харчування в кількості 50-120 мекв на добу, щоб запобігти розвитку ацидозу.

Калій- Основний внутрішньоклітинний катіон. При активації анаболізму потреба калію зростає. При парентеральному харчуванні часто спостерігається гіпокаліємія. Калій втрачається при осмотичному діурезі на тлі спричиненої парентеральним харчуванням гіперглікемії. Зростання концентрації інсуліну в плазмі при парентеральному харчуванні веде до активації Na + ,К + -АТФази і призводить до переміщення іонів з позаклітинної рідини всередину клітин. Застосування β-адреностимуляторів, вазопресорних та інотропних засобів також підвищує активність Na + ,К + -АТФази та може призводити до вираженої гіпокаліємії.

Дефіцит магніюможе спостерігатися при алкоголізмі, синдромі порушеного всмоктування, виснаженні, захворюваннях паращитовидних залоз, а також при підвищеному виділенні магнію із сечею на фоні прийому аміноглікозидів. Магній, що надходить з парентеральним харчуванням, використовується для синтезу нової м'язової тканини та запасається в кістках. Так як магній виводиться з сечею, то при розрахунку його кількості поживної суміші особливу увагу слід приділяти стану нирок. При помірній гіпомагніємії (1,2-1,3 мекв/л) кількість магнію повинна становити 2,5-5 мекв (1-2 мл 50% розчину сульфату магнію на кожен літр парентерального харчування). При вираженому дефіциті магнію необхідно додатково вводити його внутрішньовенно.

Фосфативходять до складу нуклеїнових кислот, фосфопротеїдів, ліпідів, необхідні синтезу високоенергетичних сполук і 2,3-ДФГ в еритроцитах, і навіть підтримки метаболізму кісткової тканини. Виснаження при важких захворюванняхта відновлення харчування після голодування можуть супроводжуватися гіпофосфатемією та загальним зниженням запасів фосфатів в організмі. Посилення катаболізму при сепсисі та травмах призводить до розпаду м'язів та виснаження внутрішньоклітинних запасів фосфатів. Парентеральне харчування може посилювати гіпофосфатемію, оскільки введення глюкози призводить до переходу фосфатів із позаклітинного простору всередину клітин, як і у разі калію.

Фосфати необхідно включати до суміші для парентерального харчування щодня. Початкова доза при сепсисі та травмах повинна становити 15-30 ммоль/добу. Фосфати вводять як солей натрію чи калію, залежно від концентрації калію в сироватці.

Кальцій, Як і магній, потрібно включати в суміш щодня. Посилення катаболізму (наприклад, при сепсисі чи травмах) може супроводжуватись підвищенням екскреції кальцію. Мобілізація кальцію із кісток призводить до зниження його загальної кількості в організмі. Дефіцит кальцію виникає також при дефіциті вітаміну D. Оскільки магній необхідний для секреції та дії ПТГ, гіпомагніємія може призводити до гіпокальціємії. Приблизно 50-60% кальцію сироватки пов'язано з альбуміном, тому при гіпоальбумінемії рівень кальцію у плазмі може бути заниженим. Щоб правильно оцінити сироватковий рівень кальцію при гіпоальбумінемії, можна використати таку формулу:

Кальцій сироватки + (4,0 – альбумін сироватки, г%) х 0,8 = = скоригований рівень кальцію. Якщо і після корекції рівень кальцію дуже низький, призначають кальцій у дозі 5 мекв на 1 л парентеральної суміші у вигляді глюконату або глюкогептанату.

Буфери. Окислення позитивно заряджених та сірковмісних амінокислот супроводжується утворенням іонів водню. Якщо рівень бікарбонатів сироватки або загальна здатність зв'язувати вуглекислий газ падають нижче 20 мекв/л, до поживної суміші додають ацетат натрію в дозі 25-30 мекв/л. Ацетат у печінці розщеплюється до бікарбонату. При порушеній функції печінки для корекції метаболічного ацидозузастосовують бікарбонат натрію (25-50 мекв/л).

Вітаміни

У суміш для парентерального харчування щодня повинні включатися водорозчинні форми вітамінів A, D та Е, вітамін С, вітаміни групи В (включаючи B 12), біотин та фолієва кислота у дозах, що перевищують рекомендовану добову потребу. Вітамін К вводять окремо, раз на тиждень, внутрішньом'язово в дозі 10-25 мг (крім хворих, які отримують антикоагулянти). Хворим на діалізі суміш додають фолієву кислоту (1 мг/100 мл), оскільки вона вимивається при діалізі.

Мікроелементи

Хром, марганець, мідь, селен і цинк також повинні входити до щоденний раціон(3-5 мл). Деякі автори пропонують раз на 3-4 тижні вводити 1 дозу свіжозамороженої плазми, щоб забезпечити організм хворого невідомими на сьогодні кофакторами.

Гепарин

Показано, що гепарин у дозі 1000 од. на 1л поживної суміші покращує прохідність вен і катетерів.

Альбумін

При тяжкій білковій недостатності (альбумін сироватки< 2,0 г%) вводят бессолевой раствор альбумина.

Інсулін

Інсулін короткої дії в кристалічній формі зазвичай додають до поживної суміші лише при стійкій гіперглікемії або глюкозурії. У звичайних умовах потреби у ньому немає.

Початок парентерального харчування, внесення до нього змін та припинення

• Починати харчування слід поступово з урахуванням толерантності хворого на глюкозу та її індивідуальних потреб. У першу добу вводять 1000 мл суміші, у другу - 2000 мл, а в третю - 3000 мл і більше.
• Припиняти парентеральне харчування рекомендується поступово, знижуючи обсяг суміші, що вводиться протягом 48 год. Можна також знизити швидкість введення до 50 мл/год і через 30-60 хв припинити введення суміші повністю. У поодиноких випадках можлива гіпоглікемія.
• Поживні суміші зазвичай вводять безперервно, з однаковою швидкістю. Якщо з якихось причин швидкість введення була знижена, занадто сильно збільшувати її не слід, оскільки це може спричинити глюкозурію та осмотичний діурез. Зазвичай швидкість запровадження збільшують на 10-20%.

Спостереження за хворим, які перебувають на парентеральному харчуванні

• Оцінка кількості рідини, що вводиться і виділяється
• Вимірювання вихідної ваги та зростання. Зважуйте хворого щодня одночасно.
• Визначення основних фізіологічних показників проводиться кожні 4 години. При температурі вище 38°С слід повідомити лікаря.
• Лабораторні дослідження. Визначають початкову добову екскрецію креатиніну та азоту сечовини, біохімічні показники крові, сироваткові рівні електролітів, трансферину, тригліцеридів, а також проводять загальний аналіз крові з визначенням лейкоцитарної формули та підрахунком тромбоцитів. Після початку парентерального живлення концентрату електролітів і фосфору в сироватці слід визначати 2 рази на добу, доки не будуть досягнуті рівні, що відповідають добовим потребам у них. Кожні 4-6 год вимірюють рівень глюкози плазми, а рівні кальцію, магнію, креатиніну сироватки та АМК – раз на добу. Після стабілізації на тлі парентерального живлення рівні електролітів, креатиніну та АМК можна вимірювати через день, а кальцію та магнію – 2 рази на тиждень. Раз на тиждень визначають активність АлАТ, АсАТ та ЛФ, а також рівень білірубіну для раннього виявленняможливу жирову дистрофію печінки. Для оцінки якості парентерального харчування щотижня визначають загальне числолімфоцитів, рівень альбуміну сироватки та трансферину. Найкращим критерієм того, що парентеральне харчування забезпечує потреби хворого, є показник азотистого балансу, який визначають за рівнем добової екскреції сечовини та креатиніну. При додатковому щоденному введенні жирів необхідно протягом декількох днів на добу вимірювати рівень тригліцеридів сироватки, щоб уникнути перевантаження організму хворого на жири. При постійному режимі парентерального харчування рівень тригліцеридів можна вимірювати щотижня.

Ускладнення парентерального харчування

Гіперглікемія. Ризик гіперглікемії та глюкозурії підвищений у хворих з явним або прихованим цукровим діабетом, захворюваннями печінки, гострим або хронічним панкреатитом. У таких хворих можуть розвинутися дегідратація та гіперосмолярна кома. Повільне введення суміші на перших етапах парентерального харчування та часте вимірювання рівня глюкози сироватки дозволяє знизити ризик цього ускладнення.

Гіпоглікемія. Може виникнути при швидкому припиненні парентерального харчування. Вводять внутрішньовенно 10% розчин глюкози.

Гіпо- та гіперкаліємія, гіпо- та гіперкальціємія, гіпо- та гіпермагіємія. гіпо-і гіперфосфатемія.Введення електролітів у достатній кількості та регулярне вимірювання їх сироваткової концентрації дозволяють запобігти цим ускладненням.

Азотемія. Суміші з високим вмістом азоту можуть спричинити деяке підвищення АМК. Важливо уникати дегідратації та преренальної ГНН.

Гострий дефіциттіамінуможе виникати при алкоголізмі, сепсисі або травмах, якщо до складу розчину парентерального харчування не входять вітаміни. Гострий дефіцит тіаміну проявляється важким лактацидозом, не усувається введенням бікарбонату, серцевою недостатністю з високим серцевим викидом, сплутаністю свідомості та артеріальною гіпотонією. Усунути лактацидоз можна лише внутрішньовенно введенням тіаміну.

Побічні ефекти жирових емульсій. До відстрочених побічним ефектамжирових емульсій, особливо якщо їх доза перевищує 2,5 г/кг/добу, відноситься накопичення жирів у легенях, що призводить до зниження їхньої дифузійної здатності, і в печінці, що веде до порушення утворення жовчі. Введення жирів у кількості понад 4 г/кг на добу може спричинити кровоточивість (синдром «жирового навантаження»). При зниженні кількості жирів, що вводяться, тромбоцитопенія, порушення агрегації тромбоцитів і кровоточивість зникають.

Суміші з високим вмістом вуглеводів можуть спричинити розвиток жирової дистрофії печінки. Глюкоза, що міститься в таких сумішах, гепатоцитах перетворюється на жири і відкладається в паренхімі печінки. Жирова дистрофія печінки супроводжується холестатичною жовтяницею, підвищенням активності ЛФ та рівня білірубіну сироватки. Суміші, що містять переважно жири, або змішані вуглеводно-жирові суміші, рідко викликають подібні ускладнення.

Калькульозний та некалькульозний холециститрозвиваються приблизно у 45% хворих, які тривалий час перебувають на парентеральному харчуванні. Їх розвитку сприяють порушення моторики жовчних шляхів, застій жовчі, формування жовчної замазки та каміння. Ці ускладнення частіше зустрічаються у хворих з гемобластозами.

Дефіцит таурину. Таурін не входить до складу сумішей для парентерального харчування. Він не відноситься до незамінним амінокислотам, але при тривалому парентеральному харчуванні його рівень у дітей та дорослих може знижуватися. Дефіцит таурину спричиняє порушення функції сітківки. Щоб цього уникнути, додають таурін до поживної суміші.

Дефіцит карнітину. Потреба карнитині зростає при травмах. Він необхідний для окислення жирних кислот у скелетних м'язах та міокарді. При дефіциті карнітину розвиваються гіпербілірубінемія, генералізована м'язова слабкість та реактивна гіпоглікемія. Необхідно стежити за рівнем карнітину в еритроцитах та сироватці.

Дефіцит біотинуможе розвинутись при тривалому парентеральному харчуванні; характерні випадання волосся, сверблячий дерматит, воскова блідість шкіри, сонливість, депресія та анемія.

Дефіцит селенупризводить до дилатаційної кардіоміопатії з дифузно-вогнищевим некрозом міокарда та порушенням проведення. Дефіцит селену посилюється при втратах рідини через ШКТ.

Дихальні ускладнення. Білково-енергетична недостатність може спричиняти слабкість дихальних м'язів. Припиняти ШВЛ краще після поповнення дефіциту поживних речовин. Розчини амінокислот можуть збільшити чутливість до гіперкапнії. Поживні суміші з високим вмістом глюкози підвищують дихальний коефіцієнт та вироблення вуглекислого газу. Жир має менший дихальний коефіцієнт, ніж глюкоза, тому підвищення частки жирів у поживній суміші дозволяє знизити вироблення вуглекислого газу.

Білково-енергетична незбалансованість. Для більшості поживних сумішей співвідношення небілкових калорій та білкового азоту становить 80-200 ккал/г азоту або 13-32 ккал/г білка. Якщо вуглеводів і жирів вводиться недостатньо, організм починає використовувати як джерело енергії амінокислоти. Розщеплення амінокислот призводить до неухильного підвищення АМК, яке відповідає рівню креатиніну. Білково-енергетична незбалансованість спостерігається при опіках, вираженому посиленні катаболізму або ниркової недостатності. Для її усунення необхідно збільшити співвідношення небілкових калорій і білкового азоту, для чого або скорочують кількість амінокислот, що вводяться, або збільшують надходження небілкових джерел енергії.

Катетерна інфекція.Сепсис спостерігається менш ніж у 5% хворих, які отримують парентеральне харчування. Найчастіше це викликано обсіменінням катетера, пов'язки чи розчинів. Катетерну інфекцію слід виключати у всіх випадках підвищення температури та лейкоцитозу, якщо інших осередків інфекції не виявляється. Виробляють посів крові, сечі, мокротиння та ранового вмісту. При кожному підвищенні температури змінюють ємність для поживної суміші та систему для введення та віддають на посів. Слід також здійснити посів крові, взятої з катетера. Якщо результати посіву позитивні, катетер виймають та відправляють на посів його кінчик. Щоб кровоносне русло очистилося, новий катетер встановлюють не раніше ніж через 24-48 год. Лікування полягає у введенні внутрішньовенно антибактеріальних препаратів, активних щодо виявленого збудника

Парентеральне харчування через периферичні вени

Показання.Парентеральне харчування через периферичні вени застосовують у таких випадках.

1. Якщо неможливе парентеральне харчування через центральну вену.
2. Якщо потрібне короткострокове штучне харчування (наприклад, в окремих хворих перед операцією та після неї).
3. Якщо хворі їдять самостійно, але у недостатніх кількостях.

Переваги парентерального харчування через периферичні вени

1. Встановлення катетера у периферичну вену безпечніше, ніж у центральну.
2. Легше контролювати можливе зараження у місці інфузії.
3. Догляд за катетером простіше.
4. Немає ускладнень, пов'язаних із застосуванням гіперосмолярних розчинів глюкози.

Недоліки парентерального харчування через периферичні вени

1. Не можна застосовувати гіперосмолярні розчини, оскільки вони викликають подразнення стінок судин та тромбофлебіт.
2. Об'єм розчину, необхідний для забезпечення потрібного числа калорій, може бути занадто великий, що обмежує загальну калорійність суміші, що вводиться.
3. Калорійність суміші, що вводиться, може бути недостатньою для тривалої підтримки анаболічних процесів.

Режими запровадження.Розчин амінокислот та вуглеводів можна вводити одночасно з жировою емульсією. Для цього використовується Y-подібний перехідник. У більшості клінік застосовують готові суміші жирів, вуглеводів і білків, що робить непотрібним застосування Y-подібного перехідника. Спостереження за хворими при парентеральному харчуванні через периферичні вени ведеться так само, як при використанні центрального катетера, при цьому необхідні також ретельний догляд і злагоджена робота всього персоналу.