Стимулятори еритропоезу Стимулятори лейкопоезу 1. Засоби для лікування 1. Похідні нуклеїнових гіпохромних анемійПрепарати заліза Натрію нуклеїнат Препарати кобальту Натрію нуклеоспермат Еритропоетину Пентоксил 2. Засоби для лікування Етаден гіперхромних анемій 2. Пептиди Ціанкоболамін Філграстим Фолієва кислота Молграмостим Інгібітори еритропоезу Інгібітори еритропоезу Інгібітори еритропоезу трію 2. Антибіотики 3. Препарати різних груп Засоби для лікування гемосидерозу Деферроксамін
АНЕМІЇ класифікація За ступенем вираженості Легкі (зниження гемоглобіну до г/л) Середньої виразності (зниження гемоглобіну до г/л) Важкі (зниження гемоглобіну нижче 70 г/л)
АНЕМІЇ класифікація За станом кістковомозкового кровотворення Регенераторні (компенсуються за рахунок власних можливостей організму) Гіпорегенераторні (компенсуються за рахунок лікарської терапії) Арегенераторні (цілком не компенсуються при лікарській терапії)
АНЕМІЇ класифікація За кольоровим показником Нормохромне пропорційне зниження кількості та еритроцитів та гемоглобіну в одиниці об'єму крові; кольоровий показник (ц.п.) 0,9-1,0 Гіпохромна знижена кількість гемоглобіну; ц.п. 1,0
1,0">
АНЕМІЇ класифікація За етіопатогенетичними характеристиками Постгеморагічні анемії Анемії внаслідок порушення кровотворення залізодефіцитні В 12- та фолієво-дефіцитні мієлотоксичні (при нефритах, інфекційних хворобах, аліментарних токсикозах, свинцевих та інших інтоксикація) , метастази пухлини в кістковий мозок) Гемолітичні анемії
Факти та цифри Загальна кількість заліза в організмі людини складає 3-5 г (у чоловіків вона більша, ніж у жінок) 2/3 від загального складу заліза перебувати у складі гемоглобіну 1/3 запасу заліза депонується у вигляді феритину та гемосидерину в печінці, кістковому мозку, селезінці та м'язах З продуктами харчування людина отримує до мг заліза на день В організмі здорової людинивсмоктується 5-10% заліза, що надходить із продуктами харчування, тобто. 0,5-1 мг на добу, що достатньо для дорослих чоловіків та жінок у постклімактеричному періоді, але у жінок з нормальним менструальним циклом або у вагітних ця величина становить 1-3 мг на добу. При анемії або вагітності у жінок всмоктування заліза підвищується (до 30% від загальної кількості в раціоні).
ПРИЧИНИ ВИНИКНЕННЯ ЗАЛІЗОДЕФІЦИТНИХ (ГІПОХРОМНИХ) АНЕМІЙ НЕДОСТАТНИЙ НАДХОД ЗАЛІЗУ В ОРГАНІЗМ - НЕСБАЛАНСИРОВАНЕ ЖИВЛЕННЯ - ПОРУШЕННЯ ВСИСТУВАННЯ ЕНТЕРИЗУВАННЯ ЕНТЕРІЗУВАННЯ ЕНТЕРИЗУВАННЯ ЕНТЕРІЙ, ДРОМ МАЛЬАБСОРБЦІЇ АХІЛІЯ АВІТАМІНОЗ З ГІПОПРОТЕІНЕМІЯ ПОТРІБНІСТЬ ОРГАНІЗМУ В ЗАЛІЗІ ВИЩЕ НОРМИ - ВАГІТНІСТЬ - ЛАКТАЦІЯ - ПЕРІОД БУРЯВОГО ЗРОСТАННЯ У ДІТЕЙ БІЛЬ ВТРАТИ ЗАЛІЗУ - ХРОНІЧНА КРОВОВТРАТА - ПІДВИЩЕНЕ ПОТОВІДІЛЕННЯ - ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ
Препараты железа Для приема внутрь Короткого действия *Железа закисного сульфат Железа закисного лактат Железа закисного фумарат Железа закисного глюконат *Ферроплекс *Тардиферон Феол-вит Ферро-фольгамма Ферамид Пролонгированного действия *Ферро-градумент Феоспан Для парентерального введения Ферковен *Ферум лек Фербитол
ПРЕПАРАТИ ЗАЛІЗУ Для прийому внутрішньо Для парентерального введення Короткої дії Пролонгованої дії Неіонізовані комплекси, що містять залізо Ферковен (Fe+Co+вуглеводи) в/в Феррум лік в/в, в/м Фербітол в/м Венофер Дозу розраховують за формулою і концентрацією гемоглобіну в крові Заліза закисного сульфат Заліза закисного лактат Заліза фумарат Заліза глюконат Ферроплекс Fe + оскар- Тардиферон бінова к-та Ферамід (Fe + нікотинамід) Фефол-віт (Fe + В1, В2, В6 + фолі Ферро-фольгамма (Fe + фолієва к-та + ціанкобаламін Ферро-градумент Феоспан Мальтофер
ПОБОЧНІ ЕФЕКТИ ПАРЕНТЕРАЛЬНИХ ПРЕПАРАТІВ ЗАЛІЗУ ФЛЕБІТИ фарбування на місці вступу (до 2 років) АДКА КРАПИВНИЦЯ БРОНХОСПАЗМ АНАФІЛАКТИЧНИЙ ШОК (РІДКО) Парентеральні препаратизаліза призначають, якщо: - залізо не всмоктується в кишечнику; - у хворого непереносні симптоми з боку кишечника; - хворому не можна довірити прийом цих препаратів;
Показання до призначення препаратів заліза ДЕФІЦИТ ЗАЛОЗУ В ОРГАНІЗМІ, ЗВ'ЯЗАНИЙ З: - недостатнім надходженням його з їжею; - хронічною втратою крові; при захворюваннях шлунково-кишкового тракту - при низькому рівні заліза в депо (недоношені діти; діти. довго перебувають на грудному вигодовуванні) - підвищеною потребою в синтезі еритроцитів при лікуванні хворих на перніціозну анемію
ЗАСОБИ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ГОСТРИХ ОТРУЄНЬ ЗАЛІЗОМ, ГЕМОСИДЕРОЗУ І ГЕМОХРОМАТОЗУ ДЕФЕРОКСАМІН ТЕТАЦИН-КАЛЬЦІЙ утворюють комплексні сполуки із залізом і видаляють залізо із залізовмісних білків (феритин, гемосидерин)
Препарати кобальту КОАМІД З - бере участь у синтезі В12 мікрофлорою к-ка; - стимулює синтез еритропоетину; - сприяє всмоктуванню заліза з к-ка; - каталізує перехід депонованого заліза до складу гемоглобіну застосовують при гіперхромних та гіпохромних анеміях у тому числі резистентних до препаратів заліза
Ерітропоетин Ерітропоетин – фактор росту. стимулює проліферацію та диференціювання червоних кров'яних клітин. Синтез еритропоетину (в перитубулярних інтерстиціальних клітинах нирок) залежить від оксигенації (посилюється при гіпоксії тканин). Показання: анемії при хронічних захворюваннях нирок, злоякісних пухлинах, СНІДі, ревматоїдному артриті, у недоношених дітей. головний біль, запаморочення, судоми, кількість тромбоцитів
ЗАСОБИ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ГІПЕРХРОМНИХ АНЕМІЙ ЦИАНКОБОЛАМІН КИСЛОТА ФОЛІЄВА - беруть участь в утворенні тиміну, що входить до складу ДНК (реплікація ДНК-основа клітинного поділу). При їх дефіциті уповільнення поділу клітин (насамперед там, де воно частіше) – кров, ШКТ, нервові волокна.
СИМПТОМИ ДЕФІЦИТУ ВІТАМІНУ В 12 МЕГАЛОБЛАСТОМНА АНЕМІЯ, НЕЙТРОФІЛЕЗ З ПІДВИЩЕНОЮ КІЛЬКОСТЮ СЕГМЕНТОЯДЕРНИХ ФОРМ, ГІГАНТСЬКІ ТРОМБОЦИТИ ГЛОСИТТ, ЕНТЕТРІЦЕНТІСЛИ, НЕНТРОФІЛЕЗ РОЛОГІЧНІ СИМПТОМИ – ФУНІКУЛЯРНИЙ МІЄЛОЗ (ПЕРЕФЕРИЧНІ НЕВРИТИ, ПАРЕЗИ, ЗНИЖЕННЯ ПЕРИФЕРИЧНИХ РЕФЛЕКСІВ, ЗНИЖЕННЯ ПАМ'ЯТІ, ГАЛЮЦІНАЦІЇ)
ПРИЧИНИ ДЕФІЦИТУ ВІТАМІНУ В 12 УРАЖЕННЯ Слизової оболонки шлунково-кишкового тракту – ХРОНІЧНИЙ ГАСТРИТ, КАРЦИНОМА ШЛУНКА, ГАСТРОЕКТОМІЯ (вироблення гастромукопротеїну) ІННИЙ МАЛОКРОВІВ (АУТОІМУННЕ ЗАХВОРЮВАННЯ) – ПОРУШЕННЯ ФУНКЦІЇ ОБКЛАДНИХ КЛІТИН СПРУ, ЦЕЛІАКІЯ, ДИСБАКТЕРІОЗ ПОРУШЕННЯ ЖИВЛЕННЯ ПІДВИЩЕНА ПОТРІБНІСТЬ – ВАГІТНІСТЬ, ДИТЯЧИЙ ВІК ДИФІЛОБОТРІОЗ
ПОКАЗАННЯ ДО ПРИЗНАЧЕННЯ ВІТАМІНУ В 12 І ФОЛІЄВОЇ КИСЛОТИ ПРИ АНЕМІЯХ МЕГАЛОБЛАСНА АНЕМІЯ (ФОЛІЄВА КИСЛОТА + В 12) ПЕРНИЦІОЗНА АНЕМІЯ (У 12 - ДО ЗОВНІШНЬОЇ, ДО ПЕРЕВІЗНИЧНОСТІ, ДО ПЕРЕВІЗНИЧНОСТІ ДАЛІ- В 12 + ФОЛІЄВУ КИСЛОТУ) ЗАЛІЗОДИФІЦИТНІ АНЕМІЇ (ДЛЯ ПОЛІКШЕННЯ ВСмоктування ЗАЛІЗУ І ВКЛЮЧЕННЯ ЙОГО В ГЕМОГЛОБІН) ТІЛЬКИ ПАРЕНТЕРАЛЬНО
ПАТОЛОГІЯ БІЛОЇ КРОВІ Лейкоцитопенії – зниження числа лейкоцитів у периферичної кровінижче фізіологічної норми. Лейкопенії, пов'язані з порушеннями лейкопоезу (нейтропенії, гострий агранулоцитоз, еозинопенії, лімфоцитопенії, моноцитопенії) Механізми виникнення: 1. розпад лейкоцитів в периферичній крові 2. гальмування лейкопоезу - порушення розмноження периферичної крові. Перерозподільний лейкоцитоз (не пов'язаний з активацією кістковомозкового кровотворення) Лейкоцитози при патологічних процесах (адекватна активація лейкопоезу в кістковому мозку) Патологічний (справжній) лейкоцитоз (неадекватна реакція системи крові на подразник або порушення лейкопози
Цитостатики Алкілуючі агенти Механізм дії: Реагують з основами нуклеїнових кислот та інгібують синтез ДНК, меншою мірою РНК, що призводить до загибелі клітини Основні препарати: Ембіхін(хлорметин) Циклофосфан з останніми за рецептори специфічних ферментів і, таким чином, порушують обмін речовин у клітині та її загибель Основні препарати: Метотрексат
Препарати різних груп рослинного походженняМеханізм: антимітотична активність Вінбластин (Розевін) при лімфогранулематозі Вінкрістин гострий лейкозі ін. мієлобластний лейкоз,
Ці препарати застосовують для лікування анемій.
Анемія - стан, що характеризується зменшенням кількості еритроцитів (нижче 3,91012/л у жінок та 4,01012/л у чоловіків) та/або гемоглобіну (нижче 120 г/л) у периферичній крові.
Анемії можуть розвиватися внаслідок масивної гострої або хронічної крововтрати (постгеморагічні анемії), при підвищеному руйнуванні еритроцитів у периферичній крові (гемолітичні анемії); внаслідок порушення кровотворення.
Однією з основних ознак, якими класифікуються анемії, є колірний показник, що відбиває ступінь насичення еритроцитів гемоглобіном. У нормі колірний показник дорівнює 0,85-1 (насичення еритроцитів гемоглобіном близько 100%). Залежно від величини цього показника розрізняють гіпохромні анемії, при яких дефіцит гемоглобіну перевищує дефіцит еритроцитів (колірний показник значно менший за 1) та гіперхромні анемії, при яких відзначається більший дефіцит еритроцитів у порівнянні з гемоглобіном (колірний показник більший за 1). Гіпохромні анемії характерні насамперед для залізодефіцитних станів, а гіпер- хромні анемії розвиваються при недостатності вітаміну В12 або фолієвої кислоти.
- Препарати, які застосовують при гіпохромних (залізодефіцитних) анеміях
В організмі здорової людини міститься 2-5 г заліза. Більша частина його (2/3) входить до складу гемоглобіну, міоглобіну та деяких ферментів, а 1/3 знаходиться в депо - кістковому мозку, селезінці, печінці.
Всмоктування заліза відбувається переважно в верхніх відділах тонкого кишечника. У кишечнику дорослої людини з їжі всмоктується близько 1-
- мг заліза на добу, що відповідає фізіологічним потребам. Загальна втрата заліза становить близько 1 мг на добу.
Транспорт заліза, що надійшов у кров, здійснюється за допомогою білка трансферину, синтезованого клітинами печінки і відноситься до (3-глобулінів. Цей транспортний білок доставляє залізо до різних тканин.
Основна частина заліза використовується для біосинтезу гемоглобіну в кістковому мозку, частина заліза - для синтезу міоглобіну і ферментів, залізо, що залишилося, депонується в кістковому мозку, печінці, селезінці.
Залізо з організму виводиться зі злущеним епітелієм слизової оболонки шлунково-кишкового тракту (невсмокталася частина заліза), з жовчю, а також нирками та потовими залозами. Жінки втрачають більше заліза, що з його втратою під час менструацій, і навіть втратою з молоком під час лактації.
При залізодефіцитній гіпохромній анемії застосовують препарати заліза.
а) препарати заліза для ентерального застосування
Заліза закисного сульфат (FeS04-7H20) є двовалентним іонізованим залізом, яке добре всмоктується із ШКТ в кров. У чистому вигляді препарат застосовується рідко, але входить до складу комбінованих препаратів. До складу препарату Ферроплекс входить аскорбінова кислота, що відновлює окисне залізо (Fe3+) у закисне залізо (Fe2+). Конферон містить поверхнево-активну речовину діоктилсульфосукцинат натрію, що сприяє всмоктуванню заліза. Тардиферон містить аскорбінову кислоту і фермент мукопротеазу, що підвищує біодоступність іонів заліза. У пролонгованому препараті Ферро-градумент сульфат залізного заліза знаходиться в спеціальній полімерній губкоподібній масі (градументі), що забезпечує поступове виділення заліза і всмоктування його в ШКТ протягом декількох годин.
У деяких інших препаратах залізо поєднується з вітамінами та різними біологічно активними добавками.
Є препарати, в яких залізо представлене у вигляді хлориду (Сіроп алое із залізом), фумарату (Хеферол, Ферретаб), лактату (Гемостимулін).
Препарати заліза для вживання (таблетки, капсули, драже) попереджають контакт заліза з емаллю зубів та її руйнування.
Деякі компоненти їжі (танін чаю, фосфорна кислота, фітин, солі кальцію та ін.) утворюють із залізом у просвіті ШКТ комплекси, що важко всмоктуються, тому препарати заліза слід приймати натщесерце (за 1 год до їжі) або через 2 год після їжі.
Препарати заліза застосовуються тривало до насичення депо заліза та зникнення явищ анемії, тому необхідний контроль за рівнем заліза у плазмі крові. Побічні ефекти заліза проявляються у вигляді анорексії, нудоти, блювання, болю в животі, металевого присмаку в роті, запорів (зумовлені зв'язуванням заліза із сірководнем, який є стимулятором моторики кишечнику).
Препарати заліза протипоказані при гемолітичній анемії, хронічних захворюваннях печінки та нирок, хронічних запальних захворюваннях. Через можливу подразнювальну дію на слизову оболонку ШКТ препарати заліза протипоказані при виразковій хворобі шлунка, виразковому коліті.
При порушенні всмоктування заліза із травного тракту використовують препарати для парентерального введення.
6) препарати заліза для парентерального застосування
Феррум Лек – комплекс заліза з мальтозою (заліза поліізомальтозат) у ампулах по 2 мл (для внутрішньом'язового введення) та заліза сахарат у ампулах по 5 мл (для внутрішньовенного введення). Препарати застосовують у випадках гострого дефіциту заліза в організмі, а також при поганій переносимості та порушенні всмоктування препаратів заліза для ентерального введення. У вену препарати вводять повільно. Внутрішньом'язово вводять через день.
При парентеральному введенніпрепаратів заліза можуть виникати як місцеві (спазм вен, флебіти, абсцеси), так і системні реакції (артеріальна гіпотензія, болі загрудини, артралгії, болі в м'язах, лихоманка та ін.).
- Препарати, які застосовують при гіперхромних анеміях
В результаті метаболічних перетворень вітаміну В]2 в організмі утворюється його коферментна форма – метилкобаламін, яка необхідна для утворення тетрагідрофолієвої кислоти, активної форми фолієвої кислоти.
Тетрагідрофолієва кислота бере участь у синтезі дезокситимідину, який у вигляді монофосфату включається до ДНК. Тому при недостатності ціанокобаламіну, а також при недостатності фолієвої кислоти порушується синтез ДНК. При порушенні синтезу ДНК насамперед страждає кістковий мозок, у якому йде активний процес розподілу клітин. В результаті порушення клітинного поділу еритробласти збільшуються в розмірах, перетворюючись на мегалобласти, утворюються великі еритроцити з великим вмістом гемоглобіну (дефіцит еритроцитів переважає дефіцит гемоглобіну, колірний показник більше 1). Розвивається мегалобластна анемія.
Крім того, вітамін В12 бере участь у синтезі мієліну, тому при недостатності вітаміну В]2 порушується синтез мієліну та виникають неврологічні порушення, пов'язані з ураженням нервової системи (перніціозна анемія). Перніціозна (злоякісна) анемія виникає при порушенні всмоктування ціанокобаламіну через відсутність внутрішнього фактораКасла при патології шлунка (атрофічний гастрит, пухлинні захворюваннята ін.). Для усунення неврологічної симптоматики при перніціозній анемії ефективний лише ціанокобаламін.
Ціанокобаламін вводять внутрішньом'язово, підшкірно або внутрішньовенно при перніціозній анемії (по 0,1-0,2 мг 1 раз на 2 дні). З побічних ефектів спостерігаються алергічні реакції, нервове збудження, біль у серці, тахікардія. Ціанокобаламін протипоказаний при гострій тромбоемболії, еритроцитозі.
При дефіциті фолієвої кислоти розвивається макроцитарна гіперхромна анемія. Це може бути пов'язано з недостатнім надходженням фолієвої кислоти в організм (недостатній вміст у раціоні, порушення всмоктування при синдромі мальабсорбції та ін), із застосуванням антагоністів фолієвої кислоти (метотрексат, триметоприм, тріамтерен, піриметамін та ін.), підвищеною потребою ) та ін. У цих випадках призначають фолієву кислоту. Крім того, фолієву кислоту застосовують разом з вітаміном В12 при перніціозній анемії (при цьому фолієва кислота не може бути використана без ціанокобаламіну, оскільки вона не усуває неврологічну симптоматику перніціозної анемії, патологічні зміни з боку нервової системи можуть навіть посилитися).
Фо лієва кислота призначається внутрішньо по 0,005 г на добу. Тривалість курсу лікування – 20-30 днів. Можливі алергічні реакції. Детальніше про фолієву кислоту і вітамін В|2 див. 32 «Вітаміни».
- Препарати еритропоетину
У клінічній практицівикористовуються рекомбінантні препарати еритропоетину людини, отримані методом генної інженерії- епоетин-а (Еп-рекс, Епоген), епоетин-р (Рекормон). Застосовуються при анеміях, пов'язаних із хронічною нирковою недостатністю, ураженнями кісткового мозку, хронічними запальними захворюваннями, СНІДом, злоякісними пухлинамипри анемії у недоношених дітей. Препарати вводять підшкірно та внутрішньовенно. Дозуються у МО/кг маси тіла. Ефект розвивається через 1-2 тижні, кровотворення нормалізується через 8-12 тижнів. При застосуванні препаратів можливі біль у грудній клітці, набряки, підвищення артеріального тиску, гіпертензивний криз із явищами енцефалопатії (головний біль, запаморочення, сплутаність свідомості, судоми), тромбози.
- Засоби, що пригнічують еритропоез
В основі еритремія лежить підвищена проліферація всіх паростків кровотворення, особливо еритроїдного паростка, що супроводжується значним збільшенням числа еритроцитів у периферичній крові. Радіоактивний 32Р з Na2 Н32Р04 накопичується в кістковомозковій тканині та порушує утворення еритроцитів. Застосування препарату призводить не лише до зниження кількості еритроцитів, а й до тромбоцитів. Препарат вводиться внутрішньо або внутрішньовенно та дозується у мілікюрі. Лікування проводять під ретельним гематологічним контролем.
Протипоказаннями є анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, серцева недостатність, порушення функції печінки та нирок.
Еритропоез- це утворення еритроцитів, які переносять кисень до органів та тканин. Цей процес забезпечується гемоглобіном, до складу якого входять залізо та білки. Залізо всмоктується в тонкому кишечнику, окислюючись з тривалентного до двовалентного. Цьому сприяють кислоти (яблучна, лимонна, янтарна), мікроелементи (мідь, кобальт, магній, марганець, цинк). Необхідною умовоює також збереження слизової оболонки травного тракту.
Еритропоез здійснюється в червоному кістковому мозку. Внаслідок недостатності еритроцитів розвивається недокрів'я (анемія). Основні типи анемій – гіпохромна (залізодефіцитна), яка виникає внаслідок порушення всмоктування заліза та кровотеч; гіперхромна (мегалобластична, макроцитарна), пов'язана з порушенням дозрівання еритроцитів.
Препарати заліза
Залізо входить до складу гемоглобіну, міоглобіну, окисно-відновних ферментів. Всмоктується переважно у дванадцятипалій кишці.
Класифікація препаратів, що стимулюють еритропоез (протианемічне препаратів)
|
Засоби для лікування гіпохромлих (залізодефіцитних) анемій |
Засоби для лікування гіперхромних (Злоякісних) анемій |
|
І. Препарати заліза |
Препарати вітамінів |
|
А. Препарати двовалентногозаліза для |
Ціанокобаламін (В, 2) |
|
прийому всередину |
Фолієва кислота (ВГ) |
|
Залізо лактат |
|
|
Заліза фумарат (ферронат, хеферол) |
|
|
Заліза глюконат (Ферронал, мегаферин) |
|
|
Заліза сульфат (Актиферрин, фероград- |
|
|
мет, гемофер, тардиферон) |
|
|
Б. Препарати тривалентного заліза для |
|
|
парентерального введення |
|
|
Феррлецит |
|
|
Феррум лек (мальтофер) |
|
|
Ферролек-плюс (декстрафер) |
|
|
Ферковен |
|
|
В. Комбіновані препарати |
|
|
Фефолвіт |
|
|
Глобірон |
|
|
Ранферон |
|
|
Тардіферон |
|
|
Ферроплекс |
|
|
Ферумаксін |
|
|
Сорбіфер |
|
|
Ферроплект |
|
|
Ферофол |
|
|
Г. Інші антианемічні засоби |
|
|
Еритропоетин (Епомакс, епреск, епоген, |
|
|
епоетин бета) |
|
|
Гемостимулін |
|
|
2. Препарати кобальту |
|
|
Кобамамід |
Для полегшення всмоктування залізо повинне перетворитися з тривалентного на двовалентне. Цьому сприяють соляна, аскорбінова, органічні кислоти, і навіть мікроелементи - мідь, кобальт, магній, цинк та інших.
Залізо лактатпрепарат заліза для вживання. Входить до складу таких засобів як феролактол, гемостимулін.
Показання до застосування:для лікування гіпохромних анемій; профілактики анемій у вагітних.
Побічні ефекти:забарвлення прикореневої частини зубів у чорний колір, запори (за рахунок утворення заліза сульфіду), подразнення слизової оболонки травного тракту, нудота, блювання, біль у надчерев'ї.
Для профілактики цих ускладнень препарати заліза слід призначати після їди, запиваючи яблучним соком або розчином розведеної соляної кислоти. Після застосування препарату бажано прополоскати рот.
Ферковен - комбінований препаратзаліза для внутрішньовенного введення. Містить заліза сахарат, кобальт, розчин вуглеводів. Вводять ферковен за схемою: у перші 2 дні – 2 мл внутрішньовенно, потім – по 5 мл.
Побічні ефекти:гіперемія, відчуття стиснення у грудях, біль у попереку.
Препарати вітамінів
Ціанокобаламін(О 12) - вітамінний препарат, ефективний засіб для лікування хворих на мегалобластну анемію (анемії Аддісона - Бірмера) Сприяє утворенню зрілих форм еритроцитів.
Побічні ефекти:алергічні реакції, біль у серці, тахікардія, порушення ЦНС.
Фолієва кислота(Вс) – вітамінний препарат, який забезпечує дозрівання еритроцитів за нормобластичним типом. Призначають для лікування хворих з макроцитарною анемією, лейкопенією.
На процес кровотворення впливають також вітаміни:
Аскорбінова кислота (вітамін С) – сприяє всмоктуванню заліза з кишечника та включенню в гем;
Піридоксин (ВВ), токоферолу ацетат (вітамін Е) – сприяють утворенню гема;
Рибофлавін (В2) – сприяє утворенню еритропоетину та збереженню оновленої формули фолієвої кислоти.
Засоби, що впливають на еритропоез, лейкопоез та процеси регенерації.
А. Кошти, що впливають на кровотворення
I. Кошти, що впливають на еритропоез:
1. Стимулятори еритропоезу
а) застосовувані на лікування гіпохромних анемій - заліза закисного сульфат, Ferri lactas - порошок, капс. 1 г; Sol. Fercoveni – амп. по 5мл; коамід;
б) застосовувані для лікування гіперхромних анемій - (Cyanocobalaminum - амп. по 1 мл 0,003%, 0,01%, 0,02%, 0,05% розчинів, табл. по 0,00005 г В12 і 0,0005 г В9 по 0,00005 г В12 і 0,0008 г В9, покриті оболонкою; фолієва кислота)
2. Пригнічують еритропоез - розчин радіоактивного фосфату натрію.
ІІ. Засоби, що впливають на лейкопоез:
а) стимулятори лейкопоезу (Pentoxylum - порошок, табл., покр. обол., 0,025 і 0,2 г; натрію нуклеїнат, лейкоген, метилурацил.
б) інгібітори лейкопоезу - циклофосфан, новембехін.
Заліза сульфат, ферковен, ціанокобаламін, фолієва кислота, еритропоетин альфа та бета, молграмостим, метилурацил, протипухлинні препарати.
ЗАЛІЗУ ЗАКИСНОГО СУЛЬФАТ (Ferrosi sulfas).
Синоніми: Заліза сульфат, Залізний купорос, Ferrum sulfuricum oxydulatum.
Приймають після їди.
Сульфат закисного заліза в чистому вигляді застосовують рідко, але він є складовою ряду залізовмісних. комплексних препаратів.
У невеликих кількостях він входить до складу деяких комбінованих полівітамінних пігулок (див. Глутамевіт, Комплівіт, Оліговіт та ін.).
ФЕРКОВЕН (Fercovenum).
Препарат заліза для внутрішньовенного введення. Містить заліза сахарат, кобальту глюконат та розчин вуглеводів.
Застосовують при лікуванні гіпохромних анемій різної етіології, особливо при поганій переносимості та недостатній всмоктуваності препаратів заліза, приймають внутрішньо, а також у випадках, коли потрібно швидко ліквідувати дефіцит заліза в організмі. Наявність у препараті кобальту сприяє посиленню еритропоезу (див. Коамід).
Вводять у вену 1 раз на день щодня протягом 10 – 15 днів. Вводять повільно (протягом 8 – 10 хв). Розчин не повинен потрапляти під шкіру.
Дефіцит заліза в організмі та кількість препарату на курс лікування можна розрахувати за формулою: дефіцит заліза в міліграмах дорівнює: [Маса хворого (кг) х 2, 5] х (16, 5 - ).
Понад ті кількості, які виходять при розрахунку, вводити препарат не слід.
Для підтримки ефекту, досягнутого введенням ферковену, надалі застосовують препарати заліза усередину.
При перших введеннях у вену ферковена та при передозуванні препарату можливі побічні явища: гіперемія обличчя, шиї, відчуття стиснення у грудній клітці, біль у попереку. Побічні явищазнімаються зазвичай при введенні під шкіру аналгетика та 0,5 мл 0,1 % розчину атропіну.
Застосовують лише у стаціонарі.
Протипоказаний при гемохроматозі, захворюваннях печінки, коронарній недостатності, гіпертонічній хворобі II та ІІІ стадій.
ЦІАНОКОБАЛАМІН (Суаnосоbalaminum).
ВІТАМІН 12 (Vitaminum 12).
З a -[ a -(5, 6-Диметилбензімідазоліл)-З b -кобамідціанід, або a -(5, 6диметил-бензімідазоліл)-кобамідціанід.
Cіноніми: Actamin B12, Almeret, Anacobin, Antinem, Antipernicin, Arcavit B12, Bedodec, Bedoxyl, Bedumil, Berubigen, Biopar, Catavin, Cobastab, Cobavite, Cobione, Curibin, Cycobemin, Cycoplex, Cytacon, Cytacon , Distivit, Dobetin, Dociton, Dodecavit, Emobione, Grisevit, Hepagon, Lentovit, Megalovel, Novivit, Pernapar, Redamin, Reticulogen, Rubavit, Rubivitan, Rubramin, Vibicon та ін.
Характерною хімічною особливістю молекули ціанокобаламіну є наявність у ній атома кобальту та ціано-групи, що утворюють координаційний комплекс.
Вітамін В 12 (ціанокобаламін) тканинами тварин не утворюється. Його синтез у природі здійснюється мікроорганізмами, головним чином бактеріями, актиноміцетами, синьо-зеленими водоростями. В організмі людини та тварин синтезується мікрофлорою кишечника, звідки надходить до органів, накопичуючись у найбільших кількостях у нирках, печінці, стінці кишечника. Синтезом у кишечнику потреба організму у вітаміні В 12 повністю не забезпечується; додаткові кількості надходять із продуктами тваринного походження. Вітамін В 12 міститься в різних кількостяхв лікувальних препаратів, одержуваних з печінки тварин (див. Вітогепат).
В організмі ціанокобаламін перетворюється на коферментну форму аденозилкобаламін, або кобамамід (див.), який є активною формою вітаміну В12.
Ціанокобаламін має високу біологічну активність. Є фактором росту, необхідним для нормального кровотворення та дозрівання еритроцитів; бере участь у синтезі лабільних метильних груп та утворенні холіну, метіоніну, креатину, нуклеїнових кислот; сприяє накопиченню в еритроцитах сполук, що містять сульфгідрильні групи. Чинить сприятливий вплив на функцію печінки та нервової системи.
Ціанокобаламін активує систему згортання крові; у високих дозах викликає підвищення тромбопластичної активності та активності протромбіну.
Він активує обмін вуглеводів та ліпідів. При атеросклерозі дещо знижує вміст холестерину в крові, підвищує лецитинхолестериновий індекс.
Ціанокобаламін надає виражений лікувальний ефектпри хворобі Аддісона - Бірмера, агастричних анеміях (після резекції шлунка), при анеміях у зв'язку з поліпозом і сифілісом шлунка, при анеміях, що супроводжують ентероколіти, а також при інших перніціозноподібних анеміях, у тому числі обумовленої інвазією широким стрічкам т.д.
Для застосування як лікарський препарат отримують вітамін В 12 методом мікробіологічного синтезу.
Вітамін 12 є високоефективним протианемічним препаратом. Цей препарат з успіхом застосовують для лікування злоякісної недокрів'я, при постгеморагічних та залізодефіцитних анеміях, апластичних анеміях у дітей, анеміях аліментарного характеру, анеміях, спричинених токсичними та лікарськими речовинами, та за інших видів анемій.
Призначають також при променевій хворобі, дистрофії у недоношених та новонароджених дітей після перенесених інфекцій, при спру (разом з фолієвою кислотою), захворюваннях печінки (хвороба Боткіна, гепатити, цирози), поліневритах, радикуліті, невралгії трійчастого нерва, діабетичних , алкогольному деліріумі, аміотрофічному бічному склерозі, дитячому церебральному паралічі, хворобі Дауна, шкірних захворюваннях (псоріаз, фотодерматози, герпетиформний дерматит, нейродерміти та ін).
Ціанокобаламін вводять внутрішньом'язово, підшкірно, внутрішньовенно та інтралюмбально.
Вітамін 12 погано всмоктується при прийомі всередину. Всмоктування дещо покращується при призначенні разом із фолієвою кислотою.
При анеміях, пов'язаних з дефіцитом вітаміну В12, вводять 1 раз на 2 дні. Одночасно призначають фолієву кислоту.
При спру, променевій хворобі, діабетичній невропатії та інших захворюваннях вітамін В 12 призначають зазвичай по 60 – 100 мкг щодня протягом 20 – 30 днів.
Для лікування фунікулярного мієлозу, аміотрофічного бічного склерозу, розсіяного склерозу іноді вводять у спинномозковий канал.
Лікування вітаміном В 12 поєднують у необхідних випадках із призначенням інших лікарських засобів.
При вираженому поліневритичному синдромі призначають одночасно вітамін 1; при секреторній недостатності шлунка систематично приймають шлунковий сік чи розведену соляну кислоту.
Якщо в процесі лікування колірний показник стає низьким, а також при гіпохромних анеміях додатково призначають препарати заліза.
Ціанокобаламін, як правило, добре переноситься. При підвищеній чутливості до препарату можуть спостерігатися алергічні явища, нервове збудження, біль у серці, тахікардія. При їх виникненні слід припинити прийом препарату, а надалі призначати його в малих дозах.
У разі лікування ціанокобаламіном необхідно систематично проводити аналіз крові. При тенденції до розвитку еритро- та лейкоцитозу дозу зменшують або тимчасово припиняють лікування. У процесі лікування необхідно контролювати згортання крові та дотримуватися обережності в осіб зі схильністю до тромбоутворення. Не можна вводити вітамін В 12 хворим на гострі тромбоемболічні захворювання.
У хворих зі стенокардією вітамін В 12 слід застосовувати з обережністю та в менших дозах.
Не рекомендується спільне введення (в одному шприці) розчинів вітамінів В 12 , В 1 і В 6 так як іон кобальту, що міститься в молекулі ціанокобаламіну, сприяє руйнуванню інших вітамінів. Слід також враховувати, що вітамін 12 може посилити алергічні реакції, викликані вітаміном 1 .
Ціанокобаламін протипоказаний при гострій тромбоемболії, еритреміі, еритроцитозі.
КИСЛОТА ФОЛІЄВА (Acidum folicum) [Назва "фолієва кислота" (від folium - лист) пов'язана з тим, що спочатку вона була виділена з листя шпинату.].
N-аміно]бензоїлL(+)-глутамінова кислота.
Синоніми: Вітамін В, Птероїлглутамінова кислота, Cytofol, Folacid, Folacin, Folamin, Folcidin, Foldine, Folic Acid, Folicil, Folsan, Folvit, Millafol, Piofolin та ін.
Фолієва кислота входить до групи вітамінів В. Вона міститься у свіжих овочах (боби, шпинат, томати та ін), а також у печінці та нирках тварин. В організмі людини утворюється мікрофлора кишечника.
Для медичних цілей одержують синтетичним шляхом. Синтетичний препарат є жовтим або жовто-оранжевим кристалічним порошком. Практично нерозчинний у воді та спирті; легко розчинний у розчинах їдких лугів. Гігроскопічний. Розкладається на світлі.
В організмі фолієва кислота відновлюється до тетрагідрофолієвої кислоти, яка є коферментом, що бере участь у різних метаболічних процесах. Вона необхідна для нормального утворення клітин крові, включаючи процеси дозрівання мегалобластів та утворення нормобластів.
Недолік фолієвої кислоти гальмує перехід мегалобластіческой фази кровотворення в нормобластічну.
Разом з вітаміном В 12 стимулює еритропоез, бере участь також у синтезі амінокислот (метіоніну, серину та ін), нуклеїнових кислот, пуринів та піримідинів, в обміні холіну.
Застосовують для стимулювання еритропоезу при макроцитарних анеміях (мегалобластичні анемії у вагітних та інших.), і навіть при спру. У лікуванні апластичної анемії препарат є малоефективним. При спру фолієва кислота зменшує або усуває клінічні прояви хвороби, нормалізує кровотворення (при цьому захворюванні одночасно призначають ціанокобаламін та аскорбінову кислоту, препарати печінки, гемотерапію). Фолієву кислоту застосовують також при анеміях та лейкопеніях, викликаних лікарськими речовинами та іонізуючою радіацією, при анеміях, що виникають внаслідок резекції шлунка та кишечника, при аліментарних макроцитарних анеміях новонароджених. У зв'язку із сприятливим впливом на функцію кишечника її рекомендують для лікування хронічних гастроентеритів та туберкульозу кишечника.
При перніціозній анемії фолієву кислоту слід призначати лише разом із вітаміном В 12 . Хоча фолієва кислота може дещо покращити кровотворення, вона не попереджає розвитку неврологічних ускладнень (фунікулярного мієлозу та ін.).
Для профілактики фолієвої недостатності, пов'язаної з незбалансованим або незадовільним харчуванням, призначають фолієву кислоту усередину.
Тривале застосування фолієвої кислоти (особливо у великих дозах) не рекомендується, оскільки можливе зниження концентрації у крові вітаміну В 12 .
МОЛГРАМОСТІМ (Моlgramostim).
Синоніми: Лейкомакс, Leucomax [назва препарату фірми "Sandoz" (Швейцарія)].
Молграмостим має певну імунотропну активність; він стимулює зростання Т-лімфоцитів (але не В-лімфоцитів). Основною специфічною властивістю молграмостиму є його здатність стимулювати лейкопоез, тому він використовується як антилейкопенічний засіб.
Досі був досить ефективних специфічних антилейкопенических засобів. Певною мірою стимулюють лейкопоез препарати лейкоген, метилтіоурацил, пентоксил, батилол (див.). Для стимуляції лейкопоезу використовують також імуностимулюючі препарати тималін, натрію нуклеїнат та ін.
Створення останнім часом молграмостиму стало важливим внеском у терапію лейкопенії. Цей препарат є рекомбінантним (отриманим методом генної інженерії) людським гранулоцитно-макрофагальним колонієстимулюючим фактором. Таким чином, молграмостим є ендогенним фактором, що бере участь у регуляції кровотворення та функціональної активності лейкоцитів. Він стимулює проліферацію та диференціацію попередників кровотворних клітин, а також зростання гранулоцитів, моноцитів; збільшує вміст зрілих клітин у крові.
Препарат лейкомакс (молграмостим) є високоочищеним водорозчинним білком, що складається із 127 залишків амінокислот. Застосовують лейкомакс для лікування та профілактики лейкопенії при патологічних станах, що супроводжуються порушенням мієлоїдного кровотворення Препарат прискорює відновлення мієлоїдного кровотворення; сприяє профілактиці потенційних інфекційних ускладнень лейкопенії.
Дози та схема введення препарату залежать від показань та перебігу патологічного процесу.
При апластичній (гіпопластичній) анемії вводять під шкіру раз на день. Терапевтичний ефект настає зазвичай через 2 - 4 дні, після чого дозу підбирають індивідуально так, щоб підтримати кількість лейкоцитів на бажаному рівні зазвичай не вище 10 * 10 9 /л.
При лейкопенії, що виникла при хіміотерапії пухлин, вводять під шкіру раз на день. Препарат починає вводити через 1 день після завершення циклу хіміотерапії. Одночасно з хіміотерапією лейкомакс не застосовують. Вводять лейкомакс у вказаних дозах протягом 7 – 10 днів.
Цикл хіміотерапії повторюють через 48 годин після припинення введення лейкомаксу.
Застосовують лейкомакс також при лікуванні хворих на СНІД. Ефект, як правило, спостерігається на 2 – 4-й день. Потім дозу підбирають індивідуально (через кожні 3 - 5 днів), щоб підтримати кількість лейкоцитів на бажаному рівні зазвичай не вище 10 * 10 9 /л.
При трансплантації кісткового мозку вводять по 5 – 10 мкг/кг лейкомаксу на добу. Інфузію роблять протягом 4 - 6 год. Введення продовжують до стабілізації протягом 3 днів числа нейтрофілів на рівні не менше 1 * 109/л.
МЕТИЛУРАЦИЛ (Methyluracilum). 2, 4-Діоксо-6-метил-1, 2, 3, 4-тетрагідро-піримідин.
Синонім: Метацил.
За хімічною будовою метилурацил відноситься до похідних піримідину. Згідно з експериментальними даними, ряд препаратів цієї групи (метилурацил, пентоксил та ін.) має анаболічну та антикатаболічну активність. Ці препарати прискорюють процеси регенерації клітин; прискорюють загоєння ран, стимулюють клітинні та гуморальні факторизахисту. Вони мають також протизапальну дію. Характерною особливістю сполук цього ряду є стимуляція еритро- та особливо лейкопоезу, у зв'язку з чим їх зазвичай відносять до групи стимуляторів лейкопоезу.
Як стимулятор лейкопоезу метилурацил призначають при агранулоцитарній ангіні, аліментарно-токсичній алейії, хронічному бензольному отруєнні, лейкопенії в результаті хіміотерапії злоякісних новоутворень, при рентгено- та радіотерапії та інших станах, що супроводжуються лейкопією.
Необхідно враховувати, що метилурацил, як і інші стимулятори лейкопоезу, доцільно застосовувати при легких формах лейкопенії. При ураженнях середньої тяжкості застосування стимуляторів кровотворення показано лише у разі відновлення порушеної регенерації кров'яних клітин; при тяжких ураженнях кровотворної системи метилурацил не застосовують.
Призначають також при мляво ранах, що загоюються, опіках, переломах кісток.
Є дані про ефективність метилурацилу при виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишкита хронічному гастриті. Вважають, що терапевтичний ефект пов'язаний з нормалізацією нуклеїнового обміну в слизовій оболонці. Застосовують також при гепатитах, панкреатитах.
Приймають метилурацил внутрішньо під час або після їди.
Курс лікування при захворюваннях шлунково-кишкового тракту продовжується зазвичай 30 - 40 днів, в інших випадках може бути менш тривалим.
При місцевих ушкодженнях (ураженнях шкіри, проктитах, сигмоїдитах та ін.), що виникають при променевій терапії, призначає внутрішньо і місцево.
Місцево при ранах, опіках, трофічних виразках застосовують 10% метилурацилову мазь. Для лікування ректитів, сигмоїдитів, виразкових колітів застосовують свічки, що містять метилурацил. Можуть застосовуватися також мікроклізми. Місцевого подразнюючого на тканини метилурацил не надає.
Є вказівки, що метилурацил у вигляді мазі (5%) та крему має фотозахисну дію у хворих на фотодерматози.
Метилурацил зазвичай добре переноситься; при введенні свічок у пряму кишку іноді відчувається короткочасне печіння; при вживанні можливі алергічні шкірні реакції (уртикарний висип), іноді головний біль, запаморочення.
Препарат протипоказаний при гострих та хронічних лейкемічних формах лейкозу (особливо мієлоїдних), лімфогранулематозі, злоякісні захворюваннякісткового мозку.
Метилурацил входить до складу мазей "Левомеколь" та "Левосин".
Губка "Метуракол" (Sроngia "Меthuracolum").
Дрібнопористі пластини білого кольору з сухого колагену або колагенової маси, що містять 1 г по 0,05 г метилурацилу.
Застосовують як місцевий засіб при лікуванні трофічних виразок, пролежнів, виразок, що довго не гояться, поверхневих опіків.
Накладають на ранову поверхню (після видалення некротичних мас та обробки антисептиком); перев'язки роблять 1 раз на 2 - 3 дні. За цей термін губка зазвичай розсмоктується.
При висиханні губки та її стягуванні можливі больові відчуття; у цих випадках губку змочують 0,25% розчином новокаїну або розчином антисептика (фурациліну та ін.). Якщо з'являються алергічні реакції, видаляють губку.
Основна функція еритроцитів полягає у перенесенні кисню від легень до органів та тканин, що забезпечується наявністю в них гемоглобіну. Зменшення в крові еритроцитів та (або) гемоглобіну призводить до розвитку анемії, а різке збільшення їх – до еритремії (поліцитемії).
Порушення режиму тренувань, режиму харчування, надмірні навантаження є причиною коливань еритропоезу. Анемії у спортсменів можуть бути пов'язані з крововтратами при травмах, а у спортсменок - з рясними менструаціями.
Засоби, що впливають на еритропоез, стимулюють синтез гемоглобіну та утворення еритроцитів, збільшуючи їх кількість в одиниці об'єму крові. Ця група препаратів сприймається як протианемічні засоби. Залежно від етіології та патогенезу для лікування анемій використовують різні фармакологічні засоби. Важливо пам'ятати про те, що анемії нерідко супроводжують різні захворювання, тому слід усунути причину, що викликала захворювання.
Анемії поділяються на чотири основні групи
Нормобластична (залізодефіцитна) анемія характеризується недостатньою кількістю еритроцитів зі зниженим вмістом гемоглобіну. При цьому продукуються нормальні зрілі еритроцити, але кольоровий показник крові низький, тому її називають гіпохромною анемією.
Мегалобластична анемія відрізняється тим, що кількість еритроцитів зменшується, визначаються пойкілоцити, незрілі форми, які містять підвищена кількістьгемоглобіну. Кольоровий показник підвищений, звідси назва – гіперхромна анемія. При цій анемії є дефіцит вітаміну В12 та (або) фолієвої кислоти.
Гіпопластична анемія характеризується недостатньою кількістю нормальних еритроцитів із зниженим вмістом гемоглобіну; порушено регенерацію кісткового мозку.
Гемолітична анемія відрізняється підвищеним руйнуванням нормальних еритроцитів, спостерігається недостатня активність Г-6-ФДГ.
Серед перерахованих анемій найпоширеніша залізодефіцитна, вона ж стоїть на першому місці у світі серед інших захворювань. За даними ВООЗ, така анемія спостерігається у 700 млн осіб, найчастіше зустрічається у тих контингентів населення, які мають підвищену потребу в залозі. Анемії становлять 65% всіх захворювань органів кровотворення, а залізодефіцитна анемія (ЖДА) – 85% усіх видів анемій. Латентний дефіцит заліза (ЛДЖ) зустрічається у 24% практично здорових юнаків, 30% спортсменів, у 9 із 10 вагітних, а в зонах радіаційного впливу частота анемій зростає в 3-4 рази. Ці анемії спостерігаються у 30-70% дітей і підлітків, у 30-40% жінок.
За даними Академії наук США, у житті кожної людини можна виділити кілька періодів, коли потреба організму в залозі особливо велика та її дефіцит стає головною причиною анемій.
- 1. Дітям віком від 6 місяців до 4 років необхідно багато заліза, оскільки їх основна їжа - молоко - відрізняється низьким його вмістом, а у зв'язку із зростанням та розвитком запаси заліза в організмі швидко виснажуються.
- 2. Підлітки потребують великої кількості заліза для задоволення потреб зростаючого організму.
- 3. Організм жінок дітородного віку має підвищену потребу у залозі, щоб заповнити втрати крові під час місячних.
- 4. Під час вагітності у майбутньої матері зростає можливість розвитку залізодефіцитної анемії. Залізо необхідно і самому плоду для вироблення власних еритроцитів.
Дефіцит заліза нерідко виникає при багатьох захворюваннях, зокрема гострих та хронічні отруєннягемолітичними отрутами, після гастректомії, при важких захворюванняхШКТ, деяких спадкових захворюваннях, при крововтратах.
Головна роль лікуванні гіпохромних анемій належить препаратам заліза.
Фармакокінетика препаратів заліза
Розподіл заліза в організмі людини
Залізо – незамінний мікроелемент (біометалл), який виконує в організмі важливу роль, воно входить до складу комплексних сполук. Розрізняють клітинне та позаклітинне залізо (табл. 2.18). Його запаси в організмі складають 3-6 г (у чоловіків 50 мг-кг-1, у жінок 35 мг-кг"1 маси тіла). В організмі дорослої людини масою 70 кг міститься 4,5 г заліза, що становить 0, 0,065 % маси тіла.
Близько 70% загальної кількості заліза входить до складу гемоглобіну, решта знаходиться в кістковому мозку, селезінці, м'язах, печінці.
Гемоглобін (Нв) – головний компонент еритроцитів, завдяки якому здійснюється основна функція крові – перенесення кисню. За хімічною будовою гемоглобін належить до хромопротеїнів і має у своєму складі залізовмісну простетичну групу - гем і білок (глобін). За відкриття будови гемоглобіну Перутц, німець за походженням, що емігрував до Англії, отримав у 1962 р. Нобелівську премію. В організмі здорової людини існує постійна рівновага між утворенням та розпадом еритроцитів.
Завдяки механізмам регуляції, у нормальних умовах забезпечується стабільний рівень еритроцитів у крові. Максимальний вплив на еритропоез надає кількість кисню в органах та тканинах. У цьому процесі велике значеннямає еритропоетин, що утворюється переважно у нирках (90 %).
Препарати заліза слід призначати за 1,5 години до їди або через 2 години після неї. Обмін заліза в організмі регулюється насамперед його засвоєнням. Всмоктування неорганічних солей заліза може відбуватися в будь-якому відділі шлунково-кишкового тракту, починаючи з дванадцятипалої кишки; там і в початковому відділі тонкого кишечника абсорбується його основна частина. У разі дефіциту зона його всмоктування поширюється нижні відділи кишечника. На всмоктування заліза впливають численні чинники. Активність всмоктування залежить від лікарської форми: краще всмоктуються препарати заліза в рідкій формі. Стан мікрофлори кишечника впливає на всмоктування та фармакологічну активність заліза.
Для всмоктування іон заліза повинен відновитись, тобто перейти з тривалентного ступеня окислення в двовалентну. Відновлення починається в шлунку і продовжується в тонкому кишечнику. Іонізація заліза в шлунку здійснюється під дією соляної кислоти при рН = 5. При зниженні кислотності всмоктування заліза з продуктів харчування може зменшитися. Відновлюючі агенти, такі як аскорбінова кислота, сукцинат, SH-групи амінокислот (цистеїн) і білків, присутні в їжі, перетворюють окисне залізо на закисне, двовалентне, сприяючи його абсорбції. Стимулюють всмоктування також янтарна кислота, кислота піровиноградна, солі міді, марганцю, фруктози. Всмоктування заліза з їжі тваринного походження в 2-4 рази вище, ніж із рослинної. При цьому "м'ясний фактор" позитивно впливає на всмоктування негемового заліза, зокрема рослин. Вміст заліза та аскорбінової кислоти у різних продуктах представлено у таблиці 2.19. Сульфатні солі заліза та комплекси заліза з амінокислотами сприяють максимальному всмоктуванню заліза. Найбільший вплив на всмоктування заліза має серин. При дефіциті піридоксину всмоктування заліза також підвищується, незважаючи на підвищення його рівня в плазмі.
Аскорбінова кислота, зокрема, утворює із залізом спеціальний комплекс, розчинний у лужному середовищі. тонкої кишки. Вважають, що позитивний вплив м'яса на всмоктування негемового заліза обумовлено утворенням у процесі травлення м'яса спеціальних транспортних систем для засвоєння заліза, а також зв'язування порожнинних факторів, що уповільнюють його всмоктування.
До факторів, що зменшують всмоктування заліза, відносяться фосфати, оксалати, таніни, фітати. Дієта при латентному дефіциті заліза та залізодефіцитної анемії повинна включати також мідь, марганець, цинк та кобальт. Мідь входить до складу цитохромоксидази та дифенолоксидази, стимулює синтез гемоглобіну, перехід ретикулоцитів до еритроцитів. Марганець також впливає на синтез гемоглобіну, стимулює окисні процеси в організмі. Цинк сприяє утворенню гемоглобіну та еритроцитів, кобальт входить до складу ціанокобаламіну, підвищує всмоктування заліза в кишечнику.
Антациди (кальцію карбонат, амонію та магнезії гідроксид) зменшують всмоктування заліза, можливо, нейтралізуючи кислотність шлункового соку. Всмоктування заліза зменшується при використанні препаратів під час або відразу після прийняття пиши. Зменшується всмоктування заліза при частковій гастректомії та масивних резекціях кишечника, кахексії, інфекційних захворюваннях.
Секрет підшлункової залози має інгібуючу дію на всмоктування заліза, при хронічних панкреатитах та цирозі печінки цей процес значно посилюється. Панкреатин стримує надмірне всмоктування заліза.
Всмоктування заліза залежить як від форми заліза, так і від його абсолютної кількості і здійснюється шляхом активного транспорту або пасивної абсорбції. Активний транспорт здійснюється за участю ферментних механізмів чи переносників (рис. 2.13). Залізо, що всмокталося в закисній формі, у ворсинках тонкого кишечника переходить у фосфат оксиду заліза.
Фармакокінетика заліза
Цей комплекс поєднується з апоферитином у ворсинках епітелію з утворенням феритину. Всмоктування заліза залежить від кількості апоферитину: якщо він повністю насичений і перетворений на феритин, всмоктування припиняється.
Пасивна абсорбція складається з дифузії заліза через кишкові ворсинки, можлива також у комплексі з такими амінокислотами, як гліцин та серії. Цей процес відбувається переважно при надходженні заліза в дозах, що перевищують його вміст у продуктах харчування.
Після всмоктування залізо циркулює в крові у зв'язаному стані з (З-глобуліном (трансферином). У нормі рівень заліза в плазмі коливається в межах 66-146 мкг-мл" і залежить від дефіциту заліза, який супроводжується зниженням його рівня в сироватці і підвищенням можливості зв'язувати залізо.
Щоденні втрати заліза в людини становлять 35 мг, переважна більшість цієї кількості (21 мг) посідає нормальний процес руйнації еритроцитів. Залізо, що виділяється із зруйнованих червоних кров'яних клітин крові, знову утилізується. Злоякісні новоутворення, інфекції, запалення та уремія зменшують утилізацію заліза
Близько 30% загального вмісту заліза в організмі перебуває у депо. Ця кількість життєво необхідна, оскільки залізодефіцитна анемія не проявляється доти, доки повністю не використовується депоноване залізо. Воно депонується у формі феритину та гемосидерину в кістковому мозку, печінці, селезінці та інших місцях, де домінують елементи ретикулоендотеліальних структур. Як феритин, і гемосидерин може бути джерелом заліза у синтезі гему при дефіциті заліза.
Протягом доби з організму екскретується 0,51 г заліза, воно втрачається також з десквамуючими елементами шкіри і волоссям, що випадає. Екскреція заліза із сечею становить 0,1 мг-добу-1, але вона збільшується при протеїнурії та перенасиченні залізом.
Лікування залізодефіцитних анемійслід розпочинати тільки після встановлення діагнозу та з'ясування причин, що спричинили захворювання.
За хімічною будовою сполуки заліза умовно поділяють на дві групи:
- а) прості, легко іонізуючі солі - фероцени, або металоорганічні хелатні сполуки;
- б) складні - полінуклеарні гідроксильні сполуки - комплекси.
Препарати простих солейзаліза застосовують тільки перорально, а хелатні сполуки та полінуклеарні гідроксильні комплекси - внутрішньом'язово та внутрішньовенно. У лікуванні залізодефіцитних анемій краще використовувати солі двовалентного заліза із хорошою біодоступністю. Перевага надається препаратам з високим вмістом заліза та добавками, що містять аскорбінову, янтарну, фумарову кислоти, амінокислоти, мукопротеазу та ін.
Склад, форма випуску та дози деяких залізовмісних препаратів
Такі препарати, які застосовують внутрішньо, мають певні переваги, а саме:
- · Різноманітність лікарських форм - таблетки, драже, капсули, краплі, еліксири, зручні для всіх вікових категорійхворих;
- · Раціонально підібраний склад лікарської форми забезпечує можливість збільшення біологічної доступності заліза;
- · Наявність у складі препаратів вітамінів, органічних кислот, ферментів сприяє зменшенню побічних ефектів заліза і поліпшенню його всмоктування;
- · Пероральний шлях введення - це природний шлях надходження заліза до організму.
Для кращого всмоктування заліза необхідно достатня кількістьвільної соляної кислоти для розчинення та дисоціації у застосовуваних препаратах, тобто для розчинення солей заліза та переведення в дисоційовану форму, а також для відновлення іонів Fe3+ у Fe2+, яке краще засвоюється. Тому при недостатній секреторній функції шлунка препарати заліза слід використовувати разом з шлунковим сокомабо розведеною соляною кислотою. Білки слизової оболонки шлунка та кишечника утворюють із залізом комплекси, що сприяє його всмоктуванню.
Засоби, що впливають на кровотворення групи фероценів мають обмежене застосування, оскільки, незважаючи на гарне засвоєння, вони мають властивість депонуватися в жировій тканині, що небажано. Хелатні сполуки заліза малотоксичні, але вони мають короткий період напіввиведення, а полінуклеарні гідроксильні комплекси заліза не можна застосовувати внутрішньо, їх призначають лише внутрішньом'язово або внутрішньовенно.
Для визначення орієнтовної курсової дози препаратів заліза для парентерального введення запропоновано низку формул. Одноразове парентеральне введення препарату не повинно перевищувати 100 мг елементарного металу через неможливість його повного засвоєння.
При внутрішньовенне введенняпрепаратів заліза мікроелемент тільки через 12-24 год починає надходити в еритроцити. Активність всмоктування заліза при внутрішньом'язовому введенні залежить від залізного комплексу з іншими компонентами. Наприклад, у першу добу всмоктується лише 50 мг комплексу заліза з декстрином, решта – у наступний час. При передозуванні залізо починає відкладатися у внутрішніх органах, що призводить до розвитку гемосидерозу.
При призначенні препаратів внутрішньо слід дотримуватися необхідного режиму дозування: в організм має надійти не менше 20-30 мг Fe2+ на добу. Приблизно 30% перебуває у депо - феритин, гемосидерин. Це може забезпечити дозу 100 мг у перерахунку Fe2*. Якщо пацієнт добре переносить препарат, збільшують дозу. Максимальна добова доза становить 300-400 мг (більше не всмоктується). Добову дозуділять на 3-4 прийоми, а якщо залізо погано переноситься - на 6-8 прийомів.
Перші ознаки позитивної дії заліза при пероральному лікуванні гіпохромної анемії з'являються через кілька днів у вигляді ретикулоцитозу. Через 2-4 тижні спостерігається збільшення гемоглобіну в крові на 1 г-л"1 на добу.
Лікування тривале, іноді 2-3, а нерідко і 4-6 міс. Тривалість лікування ЗДА цими препаратами визначається показниками нормалізації периферичної крові та вмістом сироваткового заліза. Якщо нормалізація складу периферичної крові настає протягом 1-2 місяців (тобто вміст гемоглобіну у чоловіків досягає 140-180 г-л-1, у жінок - 120-140 г-л"1), лікування продовжують Ще 1 міс, але вже в менших дозах - 60-80 мг елементарного заліза на добу.
При тривалій кровотечі застосовують підтримуючу терапію по 20-40 мг елементарного заліза щодня протягом тижня; після кожної 3-4-тижневої перерви - повторно протягом тижня.
Серед препаратів для внутрішнього застосування раніше широко використовували заліза лактат, заліза сульфат, залізо відновлене. Нині їх застосовують рідко у зв'язку з наявністю негативних властивостей. Перевага віддається фераміду, фероцерону та комбінованим препаратам, що містять заліза сульфат.
Ферамід - комплексне з'єднання заліза з нікотинамідом застосовують при постгеморагічній анемії та ЗДА будь-якого генезу (по 100 мг 3 рази на день протягом 3-4 тижнів).
Ферроцерон - натрієва сільортокарбоксибензолферроцерону, призначається по 300 мг 2 рази на добу після їди при ЖДА будь-якого генезу. Препарат добре переноситься.
Феррокаль - таблетки, що містять сульфат заліза (200 мг), кальцію фруктозодифосфат (100 мг) і церебролецитин (200 мг). Застосовують при лікуванні ЗДА, загальному занепаді сил після інфекційних захворювань, операційних втручань (2-6 табл. 3 рази на день після їди).
Конферрон - капсули, що містять 250 мг сульфату заліза і 35 мг діоксидсульфосукцинату натрію, що має певну поверхневу активність і забезпечує гарне всмоктування заліза і збільшення терапевтичного ефектупри отриманні 1-2 капсул 3 рази на день після їди.
Ін'єкційні препарати заліза застосовують після великих резекцій тонкої кишки, при порушенні всмоктування в кишечнику, коли необхідно прискорити цей процес, наприклад перед оперативним втручанням, а також при хронічних крововтратах, коли втрата заліза перевищує пероральне надходження.
Ранферрон – активний комбінований препарат, що містить у 1 капсулі заліза фумарат (305 мг), фолієву кислоту (0,75 мг), вітамін В, (5 мкг), аскорбінову кислоту (75 мг) та цинку сульфат (5 мг).
Препарат успішно використовується при різного роду залізодефіцитних та фолієводефіцитних анеміях по 1 капсулі 2-3 рази на добу або по 3-4 ч. ложки еліксиру на добу.
Фербітол --водний розчинзалізосорбітолового комплексу, що містить близько 50% заліза, застосовують при ЖДА різної етіології щодня по 2 мл (внутрішньом'язово!) протягом 15-30 днів. Переноситься препарат добре, тільки в окремих випадках можлива нудота. Протипоказаний при гемохроматозі, порушеннях функцій печінки та при гострому нефриті.
Ферковен – комбінований препарат для внутрішньовенного введення. Містить заліза сахарат, кобальту глюконат та розчин вуглеводів. Наявність кобальту сприяє активації еритропоезу. Вводять у вену дуже повільно: у перші 2 дні 2 мл, потім по 5 мл. Після ліквідації дефіциту заліза в організмі лікування гіпохромної анемії продовжують препаратами для перорального застосування. Після перших ін'єкцій ферковена, як і при передозуванні, можливі гіперемія обличчя та шиї, відчуття сором'язливості за грудиною, біль у попереку. Ці прояви зникають після введення під шкіру аналгетика та атропіну сульфату (0,5 мл 0,1% розчину).
Феррум-лек - препарат для внутрішньовенного та внутрішньом'язового введення. Для внутрішньом'язових ін'єкцій він містить триосновне залізо в комплексі з мальтозою, для внутрішньовенних заліза сахарат. внутрішньом'язово вводять по 4 мл через день, а внутрішньовенно - в 1-й день 2,5 мл (вміст 0,5 ампули), на 2-й - 5 мл, на 3-й день - 10 мл, потім по 10 мл 2 рази на тиждень. Розводять ізотоничним розчином натрію хлориду у співвідношенні 1:2.
Поява за кілька днів ретикулоцитозу свідчить про позитивну дію препаратів заліза. Через 2-4 тижні відзначається збільшення гемоглобіну в крові на 1 г-л"1 на добу.
Тривалість лікування ЗДА цими препаратами визначається показниками нормалізації периферичної крові та вмісту сироваткового заліза. В Україні застосовують також актиферин, тарунгрерон.
Побічні ефекти. Після прийому внутрішньо можуть виникати нудота, блювання, зниження апетиту. Це пояснюється здатністю препаратів заліза легко дисоціювати з утворенням вільних іонів заліза, які можуть денатурувати білки мікроворсинок слизової оболонки травного тракту з розвитком подразнення та запалення. Залізо може викликати запор унаслідок зв'язування сірководню в кишечнику. Можлива і діарея, коли при взаємодії заліза з сірководнем утворюється сірчане залізо - з'єднання, яке дратує стінку кишки. Іноді з'являються металевий присмак у роті, темне забарвлення калу, темна облямівка на зубах або потемніння внаслідок зв'язування з сірководнем. При тривалому застосуванні можливий розвиток інсомії, тахікардії, висипів на шкірі. При парентеральному введенні препаратів заліза може виникати біль у місці ін'єкції, у попереку, здавлювання у грудях, алергічні реакції – кропив'янка, лихоманка, артралгія, іноді анафілактичний шок, колапс.
Препарати двовалентного заліза можуть пошкоджувати мембранні структури, сприяти звільненню та активації біологічно активних речовин, мікросомальних ферментів у зв'язку з їх прооксидантними властивостями та здатністю ініціювати вільнорадикальні реакції, призводити до пошкодження органів та тканин. Тому для запобігання таким ускладненням до складу деяких препаратів вводять речовини з антиоксидатною дією та стимулятори абсорбції заліза.
Останнім часом з'явилися препарати, що містять залізо в мікродіалізних гранулах або специфічні матриці, що сприяє поступовому звільненню заліза з препарату, що забезпечує гарне всмоктування та засвоєння (наприклад, феро-градумент).
При гострому отруєнніпрепаратами заліза використовують специфічний антидот – дефероксамін, який випускають у ампулах по 0,5 г сухого препарату. Для зв'язування невсмоктався заліза його застосовують внутрішньо - 5-10 г (вміст 10-20 ампул); для внутрішньом'язового введення використовують 10% розчин, розчинивши вміст ампули в 45 мл води для ін'єкцій. Внутрішньом'язово препарат вводять з розрахунку 60-80 мг на 1 кг маси тіла.
Для лікування гіпохромних анемій крім залізовмісних препаратів використовують також засоби, що впливають на кровотворення, що містять кобальт, зокрема коамід. Вони також стимулюють кровотворення, сприяють засвоєнню заліза організмом, синтезу гемоглобіну та ін.
Коамід - комплексна сполука кобальту та нікотинаміду, що може використовуватися з препаратами заліза. Легко абсорбується, міститься в кістковому мозку, печінці, нирках, білках плазми, еритроцитах. Виводиться нирками, а також із вмістом кишківника.
Фармакодинаміка. Сприяє засвоєнню заліза та його підключенню до метаболічних процесів. Стимулюючи вироблення еритропоетину, активує еритропоез. Підвищує синтез амінокислот, активність сукцинатдегідрогенази, цитохромоксидази, збільшує вміст у тканинах РНК та ДНК.
Підшкірно вводять 1 мл 1%-го розчину 1 раз на добу, можна застосовувати порошок всередину по 100 мг 3 рази на добу.
Побічні ефекти: зрідка - нудота, запаморочення.
При лікуванні гіпохромних анемій призначають низку вітамінів та важких металів.
Аскорбінова кислота (її включають до ряду препаратів заліза) утворює комплекси із залізом, що добре засвоюються в кишечнику. Відновлює тривалентне залізо двовалентне, чим також сприяє його засвоєнню і перешкоджає подразненню слизової оболонки кишечника.
Вітамін Е активує синтез гему, гальмує пероксидне окислення ліпідів клітинних мембран еритроцитів, запобігаючи клітинному гемолізу та продовжуючи період існування.
Піридоксин може нормалізувати кровотворення у хворих з сидеробластною анемією (вродженою та набутою). У таких хворих порушується синтез гемоглобіну та виявляється накопичення заліза у перинуклеарних мітохондріях еритроїдних клітин.
Рибофлавін побічно сприяє синтезу глобіну, чим також підвищує утворення гемоглобіну.
Міді сульфат призначають при її дефіциті, що спостерігається у дітей раннього віку, що погано харчуються. Мідь сприяє всмоктуванню заліза в кишечнику та включенню заліза в гемоглобін, будучи складовою гемостимуліну.
В останні десятиліття клініцисти все частіше зустрічаються з анемією, що виникає при хронічній нирковій недостатності (ХНН), застосуванні високих доз цитостатиків та у термінальній стадії злоякісних пухлин, яка не піддається традиційним методамлікування (препарати заліза, вітамін В12, фолієва кислота). Водночас кількість випадків такого виду анемії прогресивно зростає у зв'язку з драматичним збільшенням захворюваності на цукровий діабет, одним із ускладнень якого є ХНН, онкологічними захворюваннями та розширенням застосування високодозової хіміотерапії для їх лікування. Результати досліджень свідчать, що такий вид анемії зумовлений нестачею в організмі цитокіну еритропоетину (ЕПО). Завдяки розвитку ДНК-технології стало можливим виробляти синтетичні рекомбінантні препарати ЕПО.
Історія використання рекомбінантного еритропоетину людини почалася в 1977 р., коли вперше в очищеному вигляді він був виділений із сечі людини. У 1983 р. співробітниками компанії "Amgen" вперше було отримано рекомбінантний препарат ЕПО шляхом впровадження людського гена ЕПО в оваріальні клітини китайських хом'ячків. У 1985 р. рекомбінантний людський ЕПО (епоетину) вперше був призначений з лікувальною метою хворому та отримано гарний терапевтичний ефект. З 1987 р. у Європі вперше став доступний рекомбінантний ЕПО. Саме з цього року і розпочалося застосування ЕПО у спорті. За період 1987-1990 р. відмічено кілька смертельних випадків серед голландських та бельгійських велосипедистів, які пов'язують з використанням ЕПО. У 1988 р. Міжнародна федерація лижного спортувключає ЕПО до списку допінгових коштів, а в 1989 р. Food and Drug Administration, державний органСША, який контролює виробництво та поширення ліків у країні, дозволяє виробництво рекомбінантного ЕПО. У 1990 р. застосування ЕПО було заборонено МОК. У 1993-1994 р. ІА-АФ впроваджує процедуру забору крові на восьми змаганнях розіграшу Кубка світу, у 1997 р. Міжнародна спілка велосипедистів та Міжнародна федерація лижного спорту затверджують процедуру вибіркового тестування з крові перед початком змагань, встановивши гранично допустимі рівнігематокриту та гемоглобіну. Хоча перевищення встановлених показників не є підставою для дискваліфікації, проте проведення цієї процедури спрямоване на захист спортсмена від виникнення можливих ускладнень, пов'язаних з підвищеним вмістом гемоглобіну та підвищеним гематокритом. У 1998 р. викриття випадків використання ЕПО на велогонці "Тур де Франс" було широко освітлене засобами масової інформації. У 1999 р. було інтенсифіковано дослідження з розробки надійного методу виявлення ЕПО до Ігор Олімпіади в Сіднеї.
Ендогенно утворений ЕПО є гліколізованим глікопротеїном. Молекула ЕПО складається з 60% амінокислот та 40% вуглеводів. ЕПО належить до сімейства цитокінів, тобто гормоноподібних імуномодуляторів, які грають роль міжклітинних медіаторів при імунній відповіді та багатьох інших фізіологічних та патологічних реакціях. В організмі людини ЕПО утворюється переважно в нирках, в основному в перитубулярних інтерстиціальних фібробластах кори, частково в печінці (лише 10-15% загальної продукції). ЕПО є одним із центральних регуляторів утворення еритроцитів в організмі ссавців, первинним медіатором нормальної фізіологічної реакціїна гіпоксію. Основна особливість ЕПО - контроль проліферації та диференціювання клітин-попередників еритроїдного ряду в кістковому мозку. Регуляція еритропоезу - складний механізм, у якому крім ЕПО беруть участь інші ростові чинники. Так, в нормі він разом з інтерлейкінами 1, 3, 4 і гранулоцитарномакрофагальним колонієстимулюючим фактором стимулює диференціювання прогени-торних клітин для еритроцитарної колонієформуючої одиниці. Високі концентрації еритропоетину можуть безпосередньо впливати на нормобласти та сприяти ранньому виходу ретикулоцитів у кров.
Інша важлива особливість ЕПО - це властивість запобігати апоптозу еритроїдних клітин-попередників на пізніх стадіях розвитку шляхом гальмування їх фагоцитозу макрофагами.
Серед препаратів ЕПО в медичної практикинайбільш широко використовують Епоетину (епоген, рекормон) при анеміях, зумовлених хронічною нирковою недостатністю, ревматоїдним артритом, злоякісними пухлинами, СНІДом, при анемії у недоношених новонароджених. ЕПО часто поєднують з препаратами заліза, інакше виникає його недолік через швидке витрачання на синтез гемоглобіну в еритроцитах, що знову утворилися, і ефективність ЕПО різко знижується. Для збільшення терапевтичного ефекту рекомендують призначати його одночасно не лише з препаратами заліза, а й з фолієвою кислотою, ціанокобаламіном та піридоксином.
Побічні ефекти: можливі біль голови, артралгія, гіперкаліємія, аплазія кісткового мозку.
Ефект розвивається через 1-2 тижні, нормалізація кровотворення - через 8-12 тижнів. Якщо не ліквідувати ХНН, ефект ЕПО через 3 тижні після відміни препарату зникає. Хворим на мегалобластну Ст,-дефіцитну анемію призначають ціанокобаламін (віт. Ст,). Така анемія характеризується пригніченням процесів синтезу гемоглобіну та утворенням еритроцитів мегалобластичного типу. Незважаючи на зростання вмісту гемоглобіну в кожному еритроциті, загальна кількість його в крові знижується через зменшення кількості еритроцитів.
Ціанокобаламін - це кристалічний порошок рубіново-червоного кольору, складна структура, Що включає атом кобальту У природі він синтезується синьо-зеленими водоростями, бактеріями, актиноміцетами, в організмі людини та тварин виробляється мікрофлорою кишечника. Вступає в організм із продуктами тваринного походження (печінка, яйця, молочні продукти). Добова потреба становить 2 мкг.
Фармакокінетика. Всмоктування вітаміну В12 можливе лише за наявності у шлунку гастромукопротеїну - внутрішнього фактора Кастла, що секретується парієтальними клітинами слизової оболонки шлунка. У комплексі з гастромукопротеїном вітамін В12 досягає дистальних відділів сліпої кишки, де ресорбується через високоспецифічний рецепторно-транспортний механізм. У кров ціанокобаламін надходить у вільному стані та до 93 % його з'єднується з глобуліном. З крові він переходить у печінку, де перетворюється на активну форму - кобамамід, який входить до складу багатьох ферментів. Незначна частина його надходить у різні тканини та лейкоцити. З печінки він проникає у кишечник і знову всмоктується. Активність всмоктування залежить від структури та функції слизової оболонки, яка підтримується фолієвою кислотою. Резерв ціанокобаламіну та його коферменту в печінці достатній для того, щоб задовольнити потребу в ньому протягом 2-3 років.
При парентеральному введенні вітаміну більше 50% його виводиться нирками і лише 6-7% через кишечник, після перорального прийому нирками виділяється 1-2%, тоді як більша частинавиявляється у калі.
Фармакодинаміка. Мегалобластична анемія характеризується перебігом гемопоезу за мегалобластічним типом (еритробласт - гіперхромний мегалоблает - мегалоцит), дегенеративними змінами в нервовій системі (головний та спинний мозок, периферичні нерви), змінами епітеліальної тканини, особливо шлунково-кишкового тракту. Ціанокобаламін стимулює перехід мегалобластичного типу кровотворення до нормобластичного, знижує процеси гемолізу еритроцитів. Еритропоетичний ефект ціано-кобаламіну обумовлений впливом на процеси обміну. Спільно з фолієвою кислотою він бере участь у синтезі пуринових та піримідинових основ, внаслідок чого посилюється синтез нуклеїнових кислот, далі активується синтез метіоніну - білка, донора мобільних метальних груп для утворення холіну, креатину, нуклеїнових кислот, необхідних для гемопоезу. Ціанокобаламін бере участь в обміні жирів, зокрема, у синтезі мієліну та інших ліпопротеїнів, а також у вуглеводному обміні, сприяє активному накопиченню етилових сполук, позитивно впливає на функцію печінки, нервової системи, має імуномодулюючу дію та ін.
Показання для застосування: злоякісна мегалобластна анемія (авітаміноз В|2), інші форми анемії - гіпохромна (у поєднанні з фолієвою кислотою), гіпопластична, променева хвороба, трофічні та запальні захворювання центральної та периферичної нервової системи (поліневрити), резекція тонкого кишечника тривалі кишкові інфекції, захворювання шлунка та кишечника з порушенням всмоктування, реконвалесценція після тяжких виснажливих захворювань.
Мета лікування мегалобластної анемії ціанокобаламіном полягає не тільки в нормалізації картини крові та ліквідації клінічних проявів захворювання, а й у максимальному поповненні депо цього вітаміну. Для цього ціанокобаламін спочатку вводять внутрішньом'язово по 100-1000 мкг щодня або через день протягом 1-2 тижнів (період насичення), потім проводять підтримуючу терапію: препарат у тих же дозах вводять один раз на місяць протягом усього життя. Позитивний результаттакого лікування відзначається вже через 2-3 доби у вигляді ретикулоцитозу, повна нормалізація кровотворення спостерігається наприкінці 1-2-го місяця лікування.
Побічні ефекти: алергічні реакції, підвищена збудливість, тахікардія, біль у серці, ліпідна інфільтрація печінки.
Існує також фолієводефіцитна або макроцитарна анемія, що розвивається зі збільшенням потреби організму у фолієвій кислоті, наприклад, підвищені фізичні навантаження у спорті, вагітність. Макроцитарна анемія характеризується появою в крові великих еритроцитів (макроцитів), багатих на гемоглобін, але загальна кількість їх різко зменшена. Ефективним засобомЛікування цього захворювання є фолієва кислота.
Фолієва кислота (віт. Нд) міститься в листі рослин, печінки, грибах. Вперше вона була виділена у 1941 р., хімічна будовавстановлено в 1945 р. Молекулу складають птеридин, параамінобензойна та глютамінова кислоти. У харчових продуктах міститься у кон'югованій формі (поліглютамат). У багатьох тканинах є фермент, що розщеплює кон'югати фолієвої кислоти. Добова потреба людини – 50 мкг фолієвої кислоти або 400 мкг поліглютамату. Запаси фолієвої кислоти в організмі є достатніми для життєдіяльності протягом декількох місяців. Провокують виникнення дефіциту фолієвої кислоти деякі протисудомні засоби (дифенін), оральні контрацептиви, ізоніазид та ін, порушуючи її абсорбцію в ШКТ. Дефіцит фолієвої кислоти проявляється у вигляді макроцитарної анемії.
Фармакокінетика. Фолієва кислота з харчових продуктіввільно і повністю всмоктується в проксимальному відділі тонкого кишечника (близько 50-200 мкг-сут-1); вміст у крові через 36 год становить 92-98%. Майже 87% міститься в еритроцитах, решта – у плазмі крові. З крові надходить у печінку, де депонується та перетворюється на активні форми. Близько 50% препарату виділяється нирками, решта – кишечником.
Фармакодинаміка. В організмі фолієва кислота під впливом фолатредуктази перетворюється на тетрагідрофолієву кислоту, її активну форму, яка бере участь у синтезі пуринових основ, необхідні освіти РНК і ДНК, метионина, серина, що грає істотну роль кровотворенні. Завдяки участі в нуклеїновому обміні, кислота фолієва також стимулює лейкопоез, має рано-загоювальний ефект, позитивно впливає на кровотворення. Характеризується ліпотропними властивостями, знижує вміст жиру в печінці, регулює обмін та вміст холіну в плазмі та печінці.
Показання для застосування: макроцитарна анемія, анемії та лейкопенії, спричинені хімічними сполукамиі іонізуючим випромінюванням, анемії, що виникають у зв'язку з резекцією шлунка; аліментарна макроцитарна анемія новонароджених При мегалобластній анемії призначають із ціанокобаламіном. (Ізольоване її застосування при цій патології призводить до наростання патологічних змінз боку спинного мозку.)
Дуже важливим є профілактичне застосування фолієвої кислоти за 1 міс до запланованої вагітності та у I триместр вагітності для попередження аномалій розвитку плода, зокрема, дефектів нервової трубки (spina bifida).
У профілактичних цілях кислоту фолієву призначають внутрішньо по 0,02-0,05 мг щодня, а в лікувальних - 5 мг на добу протягом 20-30 днів. Вже в перший тиждень лікування спостерігається збільшення рівня гемоглобіну в крові, повна корекція анемії відбувається протягом 1-2 місяців.
Хворим на різні форми анемій, захворювання печінки, атрофічний гастрит призначають препарат свіжої печінки великої рогатої худоби, вітогепат.
Вітогепат - прозора рідина жовтого кольорумістить цианокобаламин, кислоту фолієву та інші біологічно активні речовини Вводять внутрішньом'язово по 1-2 мл на день.
Гіпопластична та гемолітична форми анемій важко піддаються лікуванню. Важливо встановити причину та усунути етіологічний фактор. З лікарських засобів використовують ціанокобаламін, фолієву кислоту, аскорбінову, нікотинову та інші вітаміни - тіамін, рибофлавін, піридоксин. Застосовують також переливання крові, пересаджування кісткового мозку.
Для лікування хворих на анемію широко використовують фітопрепарати. Рослини та їх препарати багаті різноманітними біологічно активними речовинамита мікроелементами, вони підвищують стійкість до несприятливих впливів, загальну активність організму та гемопоез.
Плоди суниці лісової містять кислоти аскорбінову та фолієву, пектини, цукру, солі заліза, кобальту, кальцію, марганцю, фосфору та ін.
Смородина чорна містить аскорбінову кислоту, рутин, тіамін, каротин, пектини, цукру, органічні кислоти, калій, залізо (майже 10 мг в 100 г) та ін.
Названі плоди використовують у натуральному вигляді, сиропах, компотах та ін.
Плоди шипшини містять аскорбінову кислоту, рутин, рибофлавін, філохінон, токоферол, органічні кислоти, пектини, цукру, флавонові глюкозиди, солі заліза, марганцю, магнію та ін. Застосовують переважно у вигляді настою 1:20.
Застосування у практиці спортивної підготовки. У спорті, де фізичні навантаження давно вже вийшли за межі, хоча б віддалено доступні просто фізично розвиненій людині, переоцінити вплив стану системи кровопостачання на спортивний результат просто неможливо.
Підвищення рівня гемоглобіну на 10-30% призводить до такого значного приросту результатів і спортивної працездатності, що може виступити як основна причина перемоги. Безумовно, для підвищення вмісту гемоглобіну найбільше застосуваннязнайшли дозволені стимулятори кровотворення (церулоплазмін), особливо у циклічних видах спорту, орієнтованих на загальну та силову витривалість. Разом з тим методики граничного розвитку саркоплазматичної та мітохондріальної гіпертрофії, що стали популярними останнім часом, дають підстави для використання цих груп препаратів у силових видах спорту. Збільшення числа червоних кров'яних клітин при збереженні реологічних властивостей крові (тобто плинності) призводить до збільшення постачання тканин киснем та поживними речовинами, а також вираженої стимуляції обмінних, зокрема анаболічних, процесів в організмі спортсмена. Це дає ґрунт для різкого зростання спортивних результатів.
Препарати еритропоетину під час лікування анемії у спортсменів вводяться підшкірно, і початкова дозування їх становить близько 20 ME на 1 кг маси тіла 3 десь у тиждень, чи 10 ME на 1 кг маси тіла щодня. У разі недостатньої ефективності препарату кожні 4 тижні доза може збільшуватися на 20 МО на 1 кг маси тіла 3 рази на тиждень (60 ME на 1 кг на тиждень). При внутрішньовенному введенні початкова доза становить 40 ME на 1 кг маси тіла 3 рази на тиждень, через 4 тижні доза може бути подвоєна. Незалежно від способу введення, максимальне дозування не повинно перевищувати 300 одиниць на 1 кг маси тіла на тиждень. Надалі підтримуючу дозу підбирають таким чином, щоб гематокрит не перевищував 45%. При призначенні препаратів еритропоетину необхідно враховувати, що важливо забезпечити організм адекватною кількістю всіх основних поживних речовин (макронутрієнтів), а також вітамінів, мінералів, особливо заліза, вітаміну В12 і фолієвої кислоти.
При несанкціонованому застосуванні ЕПО у спорті внаслідок порушення реологічних властивостей крові та агрегаційної здатності еритроцитів та тромбоцитів активується тромбоутворення. У професійному велоспорті, де дуже широко застосовують препарати ЕПО, рівень гематокриту в 50% і вище є підставою для зняття учасника зі старту.
У професійному спорті препарати еритропоетину часто застосовують у поєднанні зі станозолоном, інсуліном та гормоном росту, проте слід пам'ятати про те, що препарати ЕПО віднесені до допінгових, тому слід утриматися від їх використання.
Крім препаратів еритропоетину для стимуляції кровотворення можуть використовуватися й інші, незахищені, лікарські засоби: різні препарати заліза, вітаміну В12, фолієва кислота, метилурацил, нуклеїнат натрію, церулоплазмін. Натомість ефективність їх використання вивчена недостатньо.
Loading...