Освіта

У 1954 році закінчив I Московський медичний інститут імені І.М. Сєченова.

У 1960 році захищено кандидатську дисертацію на тему «Швидкість резорбції Na24 зі шкіри при ревматизмі та ревматичних вадах серця».

У 1970 році захищена докторська дисертація на тему «Електроімпульсне лікування аритмій серця в терапевтичній клініці» (у співавторстві з А.В. Недоступом та І.В. Маєвською)

Основні досягнення

1998 р. під керівництвом А.Л. Сиркіна створена Клініка кардіології,

у 2003 р. – кафедра профілактичної та невідкладної кардіології факультету післядипломного професійного

освіти лікарів ММА ім. І.М. Сєченова.

Успішно розробилися багато найбільш актуальних проблем у галузі кардіології, у тому числі аспекти варіантів клінічного перебігу інфаркту міокарда, його ускладнень,

терапії серцевої недостатності, порушень серцевого ритму, тромболітичної терапії

Особливо слід виділити роботи, які у співпраці з колективом фахівців у галузі прикладної математики, керованим академіком І.М. Гельфандом, та присвячені питанням прогнозування перебігу інфаркту міокарда та його ускладнень.

Під час проведення цієї роботи вирішувалися як конкретні клінічні завдання, а й важливі питання використання математичних методів у клінічної медицині (формалізація опису хворого, клінічної ситуації, прийнятті рішень).

Унікальний багаторічний досвід роботи першого в країні кардіореаніматологічного відділення , протягом багатьох років очолюваного професором О.Л. Сиркіним, відіграв велику роль у становленні та розвитку реанімаційної кардіологічної служби російської охорони здоров'я.

Підсумки роботи у цьому напрямі відбито у монографіях:

«Рецидивуючий інфаркт міокарда» (спільно з А.І. Марковою та Л.В. Раїновою) та «Інфаркт міокарда» (друге видання, значно перероблене та доповнене у 1998 році).

Під керівництвом Абрама Львовича захищено 30 кандидатських дисертацій.

Основні роботи:

«Невідкладна кардіологія», «Психокардіологія»,

«ЕКГ для лікарів загальної практики», «Нові методи електрокардіографії»,

«Холтерівське моніторування ЕКГ: можливості, проблеми, помилки»,

«Навантажувальні ЕКГ-тести: 10 кроків до практики»,

«Посібник з амбулаторно-поліклінічної інструментальної діагностики»,

«Посібник з функціональної діагностики хвороб серця».

Участь у громадських організаціях

Голова Комісії з клініко-діагностичних приладів та апаратів МОЗ РФ;

Член правління Московських терапевтичного та кардіологічного товариств;

Керівник відділу кардіології НДЦ ММА імені І.М. Сєченова.

А. Л. Сиркін ЕКГ для лікаря загальної практики

Москва «Медицина» 2007

УДК 616.12-008.1-073.96 ББК 54.101 С95

Сиркін А. Л.

С95 ЕКГ для лікаря загальної практики. – М.: ВАТ «Видавництво «Медицина», 2007. – 176

з: іл. ISBN 5-225-03967-7

У книзі викладено основи аналізу ЕКГ та його значення при основних захворюваннях серця та синдромах: порушеннях ритму серця, провідності, ішемії та інфаркті міокарда, тромбоемболії легеневої артерії, міо- та перикардитах тощо. Подано ЕКГ при гіпертрофії відділів серця, функціональних пробах, різних видах електрокардіостимуляції. У заключному розділі наведено ЕКГ для самоперевірки.

Для лікарів загальної практики, терапевтів та студентів старших курсів медичних

ISBN 5-225-03967-7 © А. Л. Сиркін, 2006

Передмова

Загальні відомості Елементи електрокардіограми

Реєстрація електрокардіограми Електрична вісь серця Гіпертрофія міокарда

Порушення проведення збудження (блокади) Синоаурикулярні блокади Внутрішньопередсердні блокади Атріовентрикулярні блокади Внутрішньошлуночкові блокади Порушення ритму серця Синусові порушення серцевого ритму Передсердна екстрасистолія

Передсердна пароксизмальна тахікардія Трепет передсердь Фібриляція (мерехтіння) передсердь

Атріовентрикулярна (вузлова) екстрасистолія Атріовентрикулярна (вузлова) пароксизмальна тахікардія Шлуночкова екстрасистолія Шлуночкова пароксизмальна тахікардія Трепетання та фібриляція шлуночків

Парасистолія. Атріовентрикулярна дисоціація. Міграція водія ритму Висмоктуючі збудження та заміщуючі ритми Синдром слабкості синусового вузла Синдроми передчасного збудження шлуночків

Електрокардіограма при ішемії та інфаркті міокарда Топічна діагностика інфаркту міокарда Особливості ЕКГ при повторному інфаркті міокарда

Гострий легеневе серце Гострий перикардит Гострий міокардит

Синдром передчасної (ранньої) реполяризації міокарда шлуночків Синдром подовженого інтервалу Q-T

Синдром Бругада ЕКГ при декстрокардії

ЕКГ при лікуванні серцевими глікозидами Порушення електролітного балансу Електрична стимуляція серця ЕКГ при функціональних пробах Аналіз та інтерпретація ЕКГ

Електрокардіограми для самоконтролю Висновки з електрокардіограм для самоконтролю

ПЕРЕДМОВА

У 1902 р. В. Ейнтховен запропонував метод реєстрації біоелектричних процесів, що протікають у серці. З того часу понад 100 років електрокардіографія - найпоширеніший інструментальний метод дослідження серця. Метод простий, надійний, дає величезний обсяг інформації.

Освоєння електрокардіографії представляє певні труднощі для

студента і лікаря-початківця навіть за наявності численних посібників. (Можливо, частково це пов'язано з тим, що їх пишуть великі фахівці, яким навіть складне видається простим.) У той же час недостатньо орієнтуватися лише на опис електрокардіограми і висновок, зроблений іншим лікарем, нехай навіть більш кваліфікованим, але не володіє усією інформацією про хворому.

Мета цього видання – максимально полегшити перше знайомство з електрокардіограмою (ЕКГ). Відповідно, матеріал викладається у надзвичайно спрощеному вигляді та обмежений необхідним мінімумом; багато важливих питань і навіть цілі розділи залишилися не розглянутими. Проте багаторічний досвід роботи зі студентами та початківцями (і не лише початківцями) лікарями переконав нас у корисності такої першої сходинки у збагненні клінічної електрокардіографії для багатьох з них.

Професор А. Л. Сиркін

ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ

Електрокардіограма (ЕКГ) – сумарне відображення електричних явищ у серці протягом серцевого циклу. Їх виникнення зумовлено змінами електричного заряду на зовнішній та внутрішній сторонах мембрани міокардіоцитів та у провідних структурах серця.

У спокої зовнішня поверхня мембрани має позитивний заряд, внутрішня

- негативний. Такий стан (поляризація) характеризується ЕКГ прямою лінією (изоэлектрическая лінія). У період збудження міокарда, коли електричні потенціали з обох боків мембрани змінюють свій знак (деполяризація), і потім у міру повернення до вихідного стану (реполяризація) реєструється власне ЕКГ.

Процес збудження виникає в синусовому вузлі, розташованому в правому передсерді в області гирла верхньої порожнистої вени (рис. 1). Потім збудження, поширюючись по передсердних провідних шляхах, охоплює праве і ліве передсердя і далі, пройшовши через атріовентрикулярне з'єднання (сюди відносять, крім самого атріовентрикулярного вузла, що прилягають до нього ділянки передсердь і початкову частину пучка Гіса. У період затримки збудження під час проходження ним атріовентрикулярного вузла здійснюється систола передсердь.

У шлуночках збудження поширюється по стовбурупередсердно-шлуночкового пучка (Гіса), а потім по його правій та лівій ніжках. В останній виділяють передню та задню гілки. Порушення охоплює спочатку міжшлуночкову перегородку, потім субендокардіальні шари міокарда і від них поширюється до зовнішньої поверхні, послідовно збуджуючи всю товщу міокарда шлуночків.

У серці можуть існувати – у «спокійному» чи активному стані – і аномальні провідні шляхи (див. далі).

ЕЛЕМЕНТИ ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАМИ

Електрокардіограма (рис. 2) включає передсердний та шлуночковий комплекси. У передсердному виділяють зубець Р та інтервал P-Q (або P-R).

Зубець Р реєструє охоплення збудженням передсердь (деполяризації передсердь). Процес їх реполяризації збігається з початком шлуночкового комплексу та «тоне» у ньому. У нормі зубець Р позитивний, але при деяких порушеннях серцевого ритму, коли збудження охоплює передсердя в незвичайному порядку – знизу вгору, від атріовентрикулярної сполуки до синусового вузла – він негативний. Інтервал P-Q (P-R) відповідає часу збудження передсердь та проходження імпульсу через атріовентрикулярну сполуку. Прийнято позначати його як інтервал PQ незалежно від того, з якого зубця починається шлуночковий комплекс ЕКГ. У нормі ширина зубця Р вбирається у 100 мс, а інтервал Р- Q становить 120-180 мс залежно від частоти синусового ритму (при брадикардії - до 200 мс). Амплітуда зубця Р у нормі не перевищує 2,5 мм (1 mV = 10 мм).

У шлуночковому комплексі виділяють початкову частину (комплекс QRS) та кінцеву (сегмент S-Т та зубець 7). Комплекс QRS відбиває збудження

(Деполяризацію) міокарда шлуночків. У ньому в нормі обов'язково присутній зубець R

Завжди позитивний. Винятком є відведення aVR, де зубці ЕКГ змінюють свою полярність. Зубці Q і S (їх поділяє зубець R) – завжди негативні – можуть бути відсутніми. Основні варіанти комплексу QRS представлені на рис. 3. Ширина комплексу QRS гаразд менше 120 мс.

Сегмент ST (реально це може бути RT, але і в цьому випадку зазвичай його називають сегментом ST) починається від точки переходу в нього зубця R або S (точка j - junction) і закінчується в місці початку зубця Т. Це час від закінчення деполяризації до початку реполяризації міокарда шлуночків. У нормі сегмент ST знаходиться на ізоелектричної лінії або близький до неї.

Зубець Т характеризує процес реполяризації міокарда шлуночків. У нормі він, як правило, позитивний (за винятком відведення V1, див. далі), але варіює за тривалістю та висотою.

Нарешті, необов'язковим компонентом ЕКГ є позитивний зубець U, що виникає в кінці низхідного коліна зубця або відразу після нього. Щодо походження зубця U існує кілька гіпотез; йому не надається істотного практичного значення.

Час від початку шлуночкового комплексу до закінчення зубця Т (інтервал Q-T) називають часом електричної систоли серця. У нормі його тривалість, яка визначається за формулою Базетта для чоловіків і жінок і наводиться в спеціальних таблицях, залежить від частоти серцевих скорочень, але не перевищує 440-460 мс.

РЕЄСТРАЦІЯ ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАМИ

Форма електрокардіографічного комплексу залежить від локалізації електродів, що сприймають електричний потенціал серця і передають через систему посилення на реєструючий пристрій. Стандартна ЕКГ записується в 12 відведеннях: 3 відведеннях від кінцівок, 3 «посилених» відведеннях від кінцівок та 6 грудних відведеннях. Для реєстрації ЕКГ на праву руку накладають червоний електрод, на ліву – жовтий, на ліву ногу – зелений та на праву ногу – чорний

(«Земля»).

У відведеннях від кінцівок (відведення I, II та III) реєструється відповідно різниця потенціалів між правим і лівим передпліччям, правим передпліччям та лівою гомілкою, лівим передпліччям та лівою гомілкою (рис. 4). Також від кінцівок – правої руки, лівої руки та лівої ноги – реєструють «посилені» (augmented) відведення aVR, aVL та aVF1. При цьому відведення aVL подібно до відведення I, aVF - з II і III, a aVR є як би «перевернутим» відведенням І. Відведення aVR практично використовують лише для визначення електричної осі серця (див. далі).

Грудні відведення реєструються шляхом перестановки грудного електрода (при одноканальному записі) або одночасною реєстрацією з усіх шести точок у наступних позиціях (рис. 5):

- V1 у четвертому міжребер'ї правому краю грудини;

- V2 у четвертому міжребер'ї по лівому краю грудини;

- V3 у середині відстані між позиціями V2 та V4;

- V4 у п'ятому міжребер'ї по лівій середньоключичній лінії;

- V5 і V6 відповідно по лівій передній пахвовій лінії і лівої середньої пахвової лінії на рівні електрода V4.

Додатково можуть реєструватися відведення V7-V9 (по лівій задній пахвовій, лівій лопатковій та лівій навколохребцевих лініях), високі грудні відведення - на 1-2 межреберья вище звичайних, праві грудні відведення - симетрично відведенням V3-V6 (відведення V3R і т.д. ).

1 При реєстрації стандартних відведень визначається різниця потенціалів між двома кінцівками, а при реєстрації посилених відведень - різниця потенціалів між відповідною кінцівкою та середнім потенціалом двох інших.

Рік випуску: 2003

Жанр:Кардіологія

Формат: DjVu

Якість:Відскановані сторінки

Опис:У практичному посібнику «Інфаркт міокарда» розглядаються основні медичні та соціальні аспекти проблеми інфаркту міокарда, етіологія та патогенез захворювання, основні патофізіологічні механізми та їх роль у виникненні ускладнень. Докладно описані клінічна симптоматика типових та атипових варіантів гострого інфаркту міокарда, електрокардіографічна та лабораторна діагностика, показано значення додаткових інструментальних методів дослідження для визначення розмірів некрозу міокарда та перинекротичної зони, скорочувальної функції серця, параметрів центральної гемодинаміки, оцінки стану коридору.

Особливу увагу у книзі «Інфаркт міокарда» приділено медикаментозній терапії та профілактиці ускладнень (тромболітики, нітрати, β-адреноблокатори, інгібітори АПФ, аспірин та ін.). Наведено показання до проведення внутрішньокоронарного тромболізису та черезшкірної транслюмінальної коронароангіопластики, моніторування показників центральної гемодинаміки.
Книга «Інфаркт міокарда» призначена для кардіологів, терапевтів, дільничних та сімейних лікарів.

"Інфаркт міокарда"

Етіологія та патогенез. Епідеміологія. Класифікація
1.1. Коротка історична довідка
1.2. Етіологія та патогенез
1.3. Епідеміологія
1.4. Класифікація
Патоморфологія та патофізіологія інфаркту міокарда
2.1. Морфологічні зміни
2.2. Основні патофізіологічні зміни
2.3. Зміни обмінних процесів у серцевому м'язі в гострому періоді інфаркту міокарда
2.4. Основні зміни в інших органах та системах
2.5. Система імунітету та інфаркт міокарда
Передінфаркт - (А.Л. Сиркін, А.Б. Кузнєцов)
Клінічна картина інфаркту міокарда
4.1. Клінічні варіанти початку інфаркту міокарда

4.1.1. Больовий варіант
4.1.2. Астматичний варіант
4.1.3. Абдомінальний (гастралгічний) варіант
4.1.4. Аритмічний варіант
4.1.5. Цереброваскулярний варіант
4.1.6. Малосимптомний (безсимптомний) інфаркт міокарда

4.2. Клінічна картина неускладненого інфаркту міокарда
Порушення серцевого ритму
5.1. Синусові порушення ритму
5.2. Передсердні порушення ритму
5.3. Атріовентрикулярні порушення ритму
5.4. Шлуночкові порушення ритму
5.5. Порушення провідності
Гостра недостатність кровообігу
6.1. Набряк легенів
6.2. Кардіогенний шок

6.2.1. Клінічна картина кардіогенного шоку

6.3. Оцінка центральної гемодинаміки при інфаркті міокарда
Інші ускладнення інфаркту міокарда
7.1. Розриви серця
7.2. Аневризм серця
7.3. Епістенокардичний перикардит
7.4. Рання постінфарктна стенокардія (А.Б. Кузнєцов, А.Л. Сиркін)
7.5. Тромбоемболії
7.6. Тромбоендокардит
7.7. Ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту
7.8. Порушення сечовипускання
7.9. Постінфарктний аутоімунний синдром Дресслера
7.10. Синдром передньої стінки грудної клітки. Синдром плеча
7.11. Психічні порушення при інфаркті міокарда
Основні принципи лікування інфаркту міокарда - (А.Л. Сиркін, Є.А. Сиркіна)
12.1. Купірування болю
12.2. Тромболітична, антикоагулянтна та антиагрегантна терапія

12.2.1. Тромболітичні засоби(А.Б. Кузнєцов, А.Л. Сиркін)
12.2.2. Гепарини
12.2.3. Антикоагулянти непрямої дії
12.2.4. Антиагрегантні засоби

12.3. Коронароангіопластика, стентування та аортокоронарне шунтування
12.4. «Розвантаження» міокарда
12.5. Попередження небезпечних для життя аритмій серця
12.6. Статини
12.7. Інгібітори АПФ
12.8. Лікування на догоспітальному етапі
Лікування порушень серцевого ритму - (А.Л. Сиркін, Є.А. Сиркіна, А.Б. Кузнєцов)
13.1. Лікування синусової тахи- та брадикардії, брадіаритмії та інших порушень провідності
13.2. Лікування надшлуночкових аритмій
13.3. Лікування шлуночкових аритмій
13.4. Лікування раптової зупинки серця
13.5. Інструментальні методи лікування аритмій серця у хворих з інфарктом міокарда

13.5.1. Електроімпульсна терапія (кардіоверсія)
13.5.2. Інші інструментальні методи відновлення синусового ритму або ушкодження ектопічної тахікардії
13.5.3. Прискорювальна стимуляція серця

Лікування гострої серцевої недостатності - (А.Л. Сиркін, А.Б. Кузнєцов)
14.1. Еукінетичний тип гемодинаміки
14.2. Гіперкінетичний тип гемодинаміки
14.3. Застійний тип гемодинаміки. Набряк легенів
14.4. Гіпокінетичний тип гемодинаміки. Кардіогенний шок
14.5. Гіповолемічний тип гемодинаміки
14.6. Особливості центральної гемодинаміки при інфаркті міокарда правого шлуночка
Лікування інших ускладнень інфаркту міокарда - (А.Л. Сиркін, М.Б. Печерська)
15.1. Лікування епістенокардичного перикардиту
15.2. Лікування ранньої постінфарктної стенокардії
15.3. Лікування тромбоемболії
15.4. Лікування кровотеч
15.5. Лікування парезу шлунково-кишкового тракту та порушень сечовипускання
15.6. Лікування постінфарктного синдрому Дресслера
15.7. Лікування психічних порушень (А.Б. Смулевич, М.Ю. Дробіжев)
Реабілітація хворих на інфаркт міокарда. Прогноз. Вторинна профілактика
16.1. Фізична реабілітація
16.2. Психологічна реабілітація Деонтологічні аспекти
16.3. Прогноз
16.4. Вторинна профілактика ішемічної хвороби серця
Література

Для цитування:Сиркін А.Л., Добровольський А.В. Місце зофеноприлу в терапії серцево-судинних захворювань / / РМЗ. 2007. №20. С. 1472

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) в даний час є одними з найбільш численних і часто використовуються кардіотропних препаратів. На російському медичному ринку останніми роками одночасно присутні щонайменше десять різних лікарських засобів цієї фармакологічної групи. Препарат зофеноприл (Зокардіс, Менаріні груп) був створений понад 30 років тому, проте лише відносно недавно став доступний у нашій країні. Відповідно він менш відомий вітчизняним кардіологам, ніж інші інгібітори АПФ. Ця стаття покликана в стислій формі дати характеристику основних фармакологічних властивостей зофеноприлу, а також представити накопичений за кордоном досвід його застосування при різних захворюваннях серцево-судинної системи.
Фармакокінетика
та фармакодинаміка
Зофеноприл є одним з найбільш ліпофільних інгібіторів АПФ, що полегшує його всмоктування та проникнення у тканини. Препарат швидко і практично повністю всмоктується з травного тракту. Після прийому внутрішньо пікова концентрація зофеноприлу в плазмі досягається через 1,19 години; для зофеноприлату цей показник становить 1,36 години.
Як і більшість інгібіторів АПФ, зофеноприл є проліками. Після потрапляння в організм зофеноприл практично повністю гідролізується в тканинах-мішенях (переважно в печінці та стінках кишечника), внаслідок чого утворюється його активний метаболіт зофеноприлат.
Зофеноприл відрізняється швидким настанням фармакологічної дії. Так, вже через годину після вживання він практично повністю інгібує циркулюючий АПФ. Період напіввиведення зофеноприлу становить приблизно 5,5 годин, проте його фармакологічна дія зберігається значно триваліший час. Як показали проведені дослідження, через 24 та 36 годин після одноразового прийому внутрішньо активність АПФ залишається зниженою на 74% та 56% відповідно.
Для зофеноприлу характерний подвійний шлях елімінації, тобто. препарат виводиться з організму як із сечею (на 60%), так і з жовчю та калом (приблизно на 36%)), що полегшує його застосування у пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю1 та у осіб із ураженнями печінки. Цей препарат також відрізняється хорошою переносимістю у різних категорій хворих. Проведені дослідження показали, що за характером та частотою виникнення побічних ефектів зофеноприл суттєво не відрізняється від інших інгібіторів АПФ. Нарешті, слід зазначити, що зофеноприл не входить у клінічно значимі лікарські взаємодії з більшістю кардіотропних лікарських засобів.
Гіпертонічна хвороба
Вищий гіпотензивний ефект монотерапії зофеноприлом порівняно з плацебо був підтверджений у кількох контрольованих дослідженнях. Відомо також, що зофеноприл за своїм впливом на артеріальний тиск не поступається іншим інгібіторам АПФ. Наприклад, у дослідженні A.F. Pasini із співавт. встановлена порівнянна ефективність зофеноприлу та раміприлу при гіпертонічній хворобі. За даними іншого порівняльного багатоцентрового дослідження, зофеноприл також ефективно знижував артеріальний тиск в осіб похилого віку, що і лізиноприл. Нарешті, не було встановлено відмінностей щодо гіпотензивної дії між зофеноприлом та еналаприлом.
У низці досліджень зофеноприл порівнювався з гіпотензивними препаратами інших фармакологічних груп. Наприклад, було встановлено, що за своїм впливом на артеріальний тиск аналізований препарат не поступається атенололу. Крім того, не були виявлені суттєві відмінності щодо гіпотензивної дії при порівнянні зофеноприлу з пропранололом та ніфедипіном. Встановлено також, що гіпотіазид і зофеноприл можна порівняти з гіпотензивною активністю, проте останній дещо краще знижує АТ у робочий час. Слід зазначити, що при артеріальній гіпертонії поєднання зофеноприлу з гіпотіазидом є дуже ефективним і за впливом на артеріальний тиск перевершує ефект кожного препарату окремо.
У низці експериментальних досліджень було показано, що зофеноприл має виражену антиоксидантну дію, обумовлену наявністю в його молекулі вільної сульфгідрильної групи. Завдяки такому ефекту зофеноприл пригнічує вироблення вазоконстрикторних факторів (зокрема, ендотеліну 1) і т.зв. молекул адгезії, що стимулює продукцію окису азоту і, таким чином, зменшує ендотеліальну дисфункцію. В останні роки позитивний вплив зофеноприлу на ендотелій отримав підтвердження в кількох клінічних випробуваннях. Так, за даними Pasini A.F. з співавт., у пацієнтів з помірною артеріальною гіпертонією зофеноприл достовірно зменшував вміст продуктів перекисного окислення (гідропероксиди ліпопротеїнів низької щільності, 8-ізопростани, окислені ліпопротеїни низької щільності) та молекул адгезії, а також збільшував ендотелій-залежну вазодилат. У той же час раміприл, при порівнянні гіпотензивної ефективності, не суттєво впливав на зазначені маркери ендотеліальної дисфункції. В іншому порівняльному дослідженні було встановлено, що зофеноприл на відміну від еналаприлу достовірно знижує рівень малонового діальдегіду (маркер окислюваності ліпопротеїнів низької щільності), нормалізує вміст 8-ізопростановів, а також зменшує концентрацію асиметричного диметил-L-аргініну (конкурентний .
Хронічна серцева
недостатність
В експериментальних дослідженнях було встановлено позитивний вплив зофеноприлу при недостатності кровообігу у тварин. Клінічна ефективність препарату, що розглядається, у хворих з ХСН вивчена недостатньо, проте результати нечисленних (на сьогоднішній день) контрольованих випробувань підтверджують позитивний вплив зофеноприлу на функції серцево-судинної системи при недостатності кровообігу. Так, встановлено, що у пацієнтів з ХСН ІІ-ІІІ функціонального класу по NYHA після прийому зофеноприлу 15 мг/добу протягом 2 місяців достовірно збільшилися ударний об'єм та фракція викиду у спокої. При цьому аналізований препарат не суттєво впливав на частоту серцевого ритму і серцевий викид у спокої, а також не погіршував гемодинамічні показники під час тесту навантаження. В іншому дослідженні застосування зофеноприлу у пацієнтів із серцевою недостатністю супроводжувалося підвищенням тонусу парасимпатичної нервової системи та зростанням варіабельності серцевого ритму.
Інфаркт міокарда
Застосування зофеноприлу при інфаркті міокарда присвячено значну кількість опублікованих праць. Так, в цілому ряді експериментальних досліджень, виконаних на тваринах, показаний сприятливий ефект зофеноприлу на коронарний кровотік, а також його здатність запобігати або зменшувати пошкодження міокарда, спричинене ішемією та реперфузією, знижувати електричну нестабільність міокарда, а також блокувати ангіотензин-за-висиме постінфаркту. міокарда.
Наприкінці 80-х років минулого століття було проведено перше відкрите рандомізоване дослідження, до якого було включено 204 пацієнти з гострим інфарктом міокарда передньої локалізації, які не отримували тромболітичної терапії. Лікування зофеноприлом було розпочато протягом перших 24 годин після початку захворювання на додаток до стандартної терапії. Дослідження виявило зниження ранньої смертності у групі хворих, які отримували зофеноприл (7,8% проти 10,7% серед отримували плацебо). При цьому на тлі терапії зофеноприлом відзначалися достовірно більш рідкісне виникнення гострої лівошлуночкової недостатності (на 63% рідше) та шлуночкових аритмій (на 39% рідше), менша частота нападів стенокардії в ранньому та пізньому постінфарктному періодах (на 68%) а також скорочення розмірів лівого шлуночка та підвищення фракції викиду.
Виконане згодом подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження SMILE (Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation) було покликане оцінити вплив 6-тижневої терапії зофеноприлом у дозі 7,5-30 мг на добу per os на 2 прийоми. протягом гострого інфаркту міокарда передньої стінки лівого шлуночка у пацієнтів, які не отримували тромболітичної терапії. Первинною кінцевою точкою вважалися загальна смертність + розвиток тяжкої застійної серцевої недостатності в ранні терміни після інфаркту; як вторинних кінцевих точок розглядалися повторний інфаркт міокарда, стенокардія та смертність у віддалені терміни після інфаркту. У випробування було включено 1556 хворих (з них 772 отримували зофеноприл та 784 - плацебо). Як показав аналіз дослідження SMILE, у хворих, які отримували зофеноприл, ризик розвитку первинної кінцевої точки був нижчим на 34% (95% довірчий інтервал - 8-54% (ДІ), р=0,018), ніж у групі плацебо. При цьому ризик розвитку застійної ХСН і загальної смертності зменшився відповідно на 46% (95% ДІ = 11-71%, р = 0,018) і на 25% (95% ДІ = -11% -60%, р = 0, 19). Смертність протягом першого року в групі хворих, які отримували зофеноприл, склала 10,0%, а серед тих, хто приймав плацебо - 14,1% (зниження ризику на 29%, 59% ДІ = 6-51%, р=0,011).
Таким чином, найбільш істотним є вплив зофеноприлу на запобігання хронічної серцево-судинної недостатності. Як показав подальший аналіз результатів дослідження SMILE, у хворих, які отримували зофеноприл, загальна частота виникнення ХСН через 6 тижнів та 12 місяців після інфаркту не відрізнялася від такої у групі плацебо, проте достовірно рідше розвивалася тяжка недостатність кровообігу (відповідно у 1,6% та 2 ,6% випадків, зниження ризику = 55,5%; 95% ДІ = 9%-63%; p = 0,0325). Крім того, у групі зофеноприлу істотно рідше відзначалося обтяження ХСН протягом першого року після інфаркту (у 4,8% та 8,2% хворих відповідно: зниження відносного ризику = 59%; 95% ДІ = 11-71%; p = 0,024 ).
Надалі на підставі даних дослідження SMILE було проаналізовано ефект зофеноприлу у різних категорій хворих. Зокрема, було встановлено, що зофеноприл знижує ризик розвитку первинної кінцевої точки (загальна смертність + розвиток тяжкої застійної серцевої недостатності в ранні терміни після інфаркту) у хворих з інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, а також у пацієнтів, які страждають на цукровий діабет.
Багатоцентрове подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження SMILE-2 (Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation-2) мало на меті порівняти ефективність та переносимість зофеноприлу та лізиноприлу у пацієнтів з гострим переднім інфарктом міокарда, які отримували міокард. Первинною кінцевою точкою вважався розвиток тяжкої (систолічний АТ менше 90 мм рт.ст.) кумулятивної або обумовленої прийомом інгібіторів АПФ артеріальної гіпотонії. У випробування було включено 1024 пацієнти віком від 18 до 75 років. Зофеноприл у дозі 30-60 мг на добу. або лізиноприл у дозі 5-10 мг/добу. випадково призначалися через 12 годин після тромболізису; тривалість прийому препаратів становила 6 тижнів. Як вторинні кінцеві точки враховувалися інші параметри ефективності та безпеки. В результаті було встановлено, що загальна частота тяжкої артеріальної гіпотонії на фоні терапії зофеноприлом була дещо меншою, ніж при прийомі лізиноприлу (10,9% проти 11,7%; р=0,38). При цьому обумовлена прийомом препарату артеріальна гіпотонія у групі зофеноприлу відзначалася достовірно рідше, ніж у осіб, які отримували лізиноприл (6,7% та 9,8% відповідно, двосторонній рівень достовірності відмінності р=0,048). Також не було виявлено достовірних відмінностей щодо загальної смертності (3,2% у групі зофеноприлу та 4,0% у групі плацебо, р=0,38), а також щодо частоти виникнення інших серцево-судинних ускладнень та показників безпеки лікування.
Метою третього за рахунком багатоцентрового клінічного випробування SMILE-ISHEMIA була оцінка кардіопротективної дії зофеноприлу у хворих, які перенесли гострий інфаркт міокарда, які отримували тромболітичну терапію і не мали порушень систолічної функції лівого шлуночка (фракція викиду понад 40%) через . У дослідження було включено 349 пацієнтів, яким випадково було призначено зофеноприл у дозі 30-60 мг/добу. (n=177) чи плацебо (n=172). Первинна комбінована кінцева точка визначалася як виникнення змін сегмента ST-T на амбулаторній ЕКГ + зміни ЕКГ та/або симптоми стенокардії під час тесту навантаження + необхідність реваскуляризуючих втручань у зв'язку зі стенокардією. Тривалість терапії становила 6 місяців. У ході аналізу результатів дослідження не виявлено різницю між групами за рівнем артеріального тиску, лівошлуночкової фракції викиду та супутньої медикаментозної терапії. Дослідження SMILE-ISHEMIA показало, що первинна кінцева точка у хворих, які отримували зофеноприл, виникала достовірно рідше, ніж при прийомі плацебо (відповідно в 20,3% і 35,9% випадків, р=0,001). Причому лікування зофеноприлом порівняно з плацебо асоціювалося з меншою частотою ішемічних змін як на амбулаторній ЕКГ (10,7% проти 22,7%, р=0,027), так і під час проби навантаження (14,2% проти 26,7%, р=0,024), а також з достовірно більш рідкісним виникненням ангінозних болів (4,7% проти 14,3%; р=0,017), значимої депресії сегмента ST (14,2% проти 26,7%; р=0,024) та життєзагрозливих шлуночкових аритмій (3,8% проти 10,5%; р=0,048) під час тредміл-тесту. Крім того, у хворих, які приймали зофеноприл, відзначалося повільніше прогресування хронічної серцевої недостатності. На думку авторів, отримані дані свідчать про наявність кардіопротективної дії у пізньому постінфарктному періоді у пацієнтів із збереженою скорочувальною функцією серця.
До останнього часу залишається невирішеним питання про можливу взаємодію між інгібіторами АПФ та ацетилсаліциловою кислотою2. В даний час проводиться дослідження SMILE IV, покликане порівняти вплив комбінацій зофеноприлу (у дозі 30-60 мг/добу) з ацетилсаліциловою кислотою та раміприлу (у дозі 5-10 мг/добу) з ацетилсаліциловою кислотою протягом хвороби у пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда та мають знижену фракцію викиду. До дослідження планується включити близько 900 пацієнтів, тривалість спостереження становитиме один рік. Дослідження SMILE IV покликане показати, що клінічні ефекти зофеноприлу меншою мірою залежать від одночасного застосування ацетилсаліцилової кислоти, ніж дія раміприлу.
Висновок
Інгібітор АПФ зофеноприл відрізняється добрими фармакокінетичними показниками. У низці досліджень переконливо доведено позитивний ефект зофеноприлу при артеріальній гіпертонії та інфаркті міокарда. Таким чином, зофеноприл може бути рекомендований для широкого застосування кардіологічної практиці. Унікальні фармакологічні властивості зофеноприлу (наявність сульфгідрильної групи, антиоксидантна дія та ін.) є передумовами для більш ефективної кардіопротекції, проте для підтвердження переваг довготривалого застосування зофеноприлу перед іншими інгібіторами АПФ потрібні додаткові контрольовані клінічні дослідження.

Література
1. Ranadive SA, Chen AX, Serajuddin AT. Відносні ліпофіліціи і структурно-фармакологічне тлумачення різних angiotensin-конверсійних enzym (ACE) inhibitors. Pharm Res. 1992 Nov; 9 (11): 1480-6.
2. Singhvi SM, Foley JE, Willard DA, Morrison RA. Disposition of zofenopril calcium in healthy subjects. J Pharm Sci. 1990 Nov; 79 (11): 970-3.
3. Marzo A, Dal Bo L, Mazzucchelli P, та ін. Фармакокінетики і фармакодинаміки зофеноприлу в здорових volunteers. Arzneimittelforschung. 1999 Dec; 49 (12): 992-6.
4. Marzo A, Dal Bo L, Mazzucchelli P, та ін. Фармакокінетичний і фармакодинамічна comparative study of zofenopril і enalapril в медичних volunteers. Arzneimittelforschung. 2002; 52 (4): 233-42.
5. Morrison RA, Burkett DE, Arnold ME, et al. Сайти першої-pass bioactivation (hydrolysis) orally administered zofenopril calcium in dogs. Pharm Res. 1991 Mar;8(3):370-5.
6. Кобалава Ж.Д. Кіякбаєв Г.К. Зофеноприл. Клініко-фармакологічні аспекти. Москва. ТОВ «МедЕкспертПрес» 2006.
7. Fyhrquist F. Clinical pharmacology of the ACE inhibitors. Drugs. 1986; 32 Suppl 5:33-9.
8. Malacco E, Piazza S, Omboni S. Zofenopril versus Lisinopril в дослідженні іссентильної Hypertension в Elderly Patients: A Randomised, Double-Blind, Multicentre Study. Clin Drug Investіg. 2005; 25 (3): 175-182.
9. Pasini AF, Garbin U, Nava MC, та ін. Діяльність sulfhydryl і non-sulfhydryl angiotensin-converting enzyme inhibitors on endothelial function в essential hypertensive patients. Am J Hypertens. 2007 Apr;20(4):443-50.
10. Napoli C, Sica V, Nigris F, et al. Sulfhydryl angiotensin-converting enzyme inhibition induces sustained reduction of systemic oxidative stress and improves nitric oxide pathway in patients with essential hypertension. Am Heart J. 2004 Jul; 148 (1): e5.
11. Elijovich F, Laffer CL, Schiffrin EL. Ефекти atenolol і zofenopril на plasma atrial natriuretic peptide призводять до своїх взаємин з target organ damage essential hypertensive patients. J Hum Hypertens. 1997 May; 11 (5): 313-9.
12. Lacourciere Y, Provencher P. Comparative effects of zofenopril and hydrochlorothiazide on office and ambulatory blood pressures in mild to moderate essential hypertension. Br J Clin Pharmacol. 1989 Mar; 27 (3): 371-6.
13. Zanchetti A, Parati G, Malacco E. Zofenopril plus hydrochlorothiazide: Зміщення терапіі для лікування мілд до модеративної гіпертензії. Drugs. 2006; 66 (8): 1107-15.
14. Chopra M, McMurray J, Stewart J, Dargie HJ, Smith WE. Безкоштовний radical scavenging: a потенційно beneficial action of thiol-containing angiotensin converting enzyme inhibitors. Biochem Soc Trans. 1990 Dec; 18 (6): 1184-5.
15. Mak IT, Freedman AM, Dickens BF, Weglicki WB. Protective effects sulfhydryl-containing angiotensin converting enzyme inhibitors against free radical injury in endothelial cells. Biochem Pharmacol. 1990 Nov 1; 40 (9): 2169-75.
16. Evangelista S, Manzini S. Antioxidant і cardioprotective properties of sulphydryl angiotensin-converting enzyme inhibitor zofenopril. J Int Med Res. 2005 Jan-Feb; 33 (1): 42-54.
17. Scribner AW, Loscalzo J, Napoli C.Рефект angiotensin-converting enzyme inhibition on endothelial function and oxidant stress. Eur J Pharmacol. 2003 Dec 15; 482 (1-3): 95-9.
18. Cominacini L, Pasini A, Garbin U, та ін. Zofenopril inhibites expression of adhesion molecules на ендотеліальних клітинах, зменшуючи реактивні оксигенні види. Am J Hypertens. 2002 Oct;15(10 Pt 1):891-5.
19. Buikema H, Monnink SH, Tio RA, et al. Comparison of zofenopril і lisinopril до вивчення ролі сульфид-групи в допомозі endothelial dysfunction з ACE-inhibitors в experimental heart failure. Br J Pharmacol. 2000 Aug;130(8):1999-2007.
20. Kelbaek H, Agner E, Wroblewski H, Vasehus Madsen P, Marving J. Angiotensin перетворює enzym inhibition в решті і при виконанні в congestive heart failure. Eur Heart J. 1993 May; 14 (5): 692-5.
21. Binkley PF, Haas GJ, Starling RC, і т.д. J Am Coll Cardiol. 1993 Mar 1; 21 (3): 655-61.
22. van Gilst WH, Scholtens E, de Graeff PA, de Langen CD, Wesseling H. Differential influences angiotensin converting-enzyme inhibitors on coronary circulation. Circulation. 1988 Jun; 77 (6 Pt 2): I24-9.
23. Frascarelli S, Ghelardoni S, Ronca-Testoni S, Zucchi R. Кардіозахисний ефект зофенопрілу в відхиленому артеріальному арсеналі з'єднаний з ischemia and reperfusion. J Cardiovasc Pharmacol. 2004 Feb; 43 (2): 294-9.
24. Тіо RA, de Langen CD, de Graeff PA, et al. .The effects of oral pretreatment with zofenopril, angiotensin-converting enzyme inhibitor, on early reperfusion and subsequent electrophysiologic stability in the pig. Cardiovasc Drugs Ther. 1990 Jun;4(3):695-703.
25. McDonald KM, Garr M, Carlyle PF, et al. Відносні ефекти альфа 1-адренорецептора блокаду, що беруть участь в ензимі inhibitor therapy, і angiotensin II subtype 1 receptor blockade на ventricular remodeling в ньому. Circulation. 1994 Dec;90(6):3034-46.
26. Pinto YM, van Wijngaarden J, van Gilst WH, et al. Ефекти шорсткого і тривалого терміну дії з ACE-inhibitor в резах з myocardial infarction. Basic Res Cardiol. 1991; 86 Suppl 1:165-72
27. Ambrosioni E, Borghi C, Magnani B.Найбільше резистентність до агітації myocardial infarction with angiotensin-converting enzyme inhibition: safety considerations. SMILE pilot study working party. Am J Cardiol. 1991 Nov 18; 68 (14): 101D-110D.
28. Ambrosioni E, Borghi C, Magnani B Survival of myocardial infarction long-term evaluation (SMILE) study: rationale, design, organization, and outcome definitions. Control Clin Trials. 1994 р. Jun;15(3):201-10.
29. Ambrosioni E, Borghi C, Magnani B.Вплив на angiotensin-converting-enzyme inhibitor zofenopril на mortality і morbidity після пізнішої myocardial infarction. Survival of Myocardial Infarction Long-Term Evaluation (SMILE) Study Investigators. N Engl J Med. 1995 Jan 12; 332 (2): 80-5.
30. Borghi C, Ambrosioni E, Magnani B.Effects of early administration of zofenopril on onset and progression of congestive heart failure in patients with anterior wall acute myocardial infarction. The SMILE Study Investigators. Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation. Am J Cardiol. 1996 Aug 1; 78 (3): 317-22.
31. Borghi C, Bacchelli S, Degli Esposti D, Ambrosioni E; Survival of Myocardial Infarction Long-Term Evaluation Study.Effects of early angiotensin-converting enzyme inhibition in patients with non-ST-elevation acute anterior myocardial infarction. Am Heart J. 2006 Sep;152(3):470-7
32. Borghi C, Bacchelli S, Esposti DD, Ambrosioni E; SMILE Study. Ефекти з раннього ACE inhibition in diabetic nonhrombolyzed patients with anterior acute myocardial infarction. Diabetes Care. 2003 Jun;26(6):1862-8
33. Borghi C, Ambrosioni E; Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation-2 Working Party. Двосторонній ближній comparison між zofenopril і lisinopril в пацієнтів з агресивними myocardial infarction: результати Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation-2 (SMILE-2) study. Am Heart J. 2003 Jan; 145 (1): 80-7.
34. Borghi C, Ambrosioni E; Особистість м'якого кардіологічного дихання long-term evaluation group. Am Heart J. 2007 Бер;153(3):445.e7-14
35. Alimento M, Campodonico J, Santambrogio G, та ін. Антагоністичне ефект аспірину на виразі простагландіну функціонування в antihypertensive activity of ACE inhibitors Cardiologia. 1997 р. Jun;42(6):605-10.
36. Nguyen KN, Aursnes I, Kjekshus J. Взаємодія між enalapril і aspirin на mortality після тяжкості міокардіального infarction: subgroup analysis of Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study II (CONSENSUS II) Am J Cardiol. 1997 Jan 15;79(2):115-9
37. Teyssedou A. ACE inhibitors after myocardial infarction: close-up on zofenopril. Ann Cardiol Angeiol (Paris). 2007 Jun;56(3):137-144