Вторинна артеріальна гіпертонія. Вторинна (симптоматична) гіпертензія: форми, симптоми, діагностика, лікування. Ендокринна симптоматична гіпертензія

У пацієнтів, які скаржаться на часте підвищення тиску, може бути діагностовано вторинну артеріальну гіпертензію. . З цим захворюванням зазвичай стикаються чоловіки та жінки старшого віку. Однак лікарі в Останнім часомстали помічати, що його ознаки проявляються у молодших людей.

Вторинна або симптоматична артеріальна гіпертензія спостерігається при ураженні внутрішніх органівта систем. Підвищення кров'яного тискуНерідко виникає і натомість хронічних захворювань, які іноді дають себе знати. Первинна гіпертензія важко піддається діагностиці. Цього не можна сказати про вторинної формихвороби. Чинники, що викликають її, швидко стають очевидними.

Міжнародна класифікація хвороб містить інформацію про симптоматичну гіпертензію. Її код за МКЛ 10 - I15.

Симптоми

Гіпертонічну форму хвороби серцево-судинної системилегко розпізнати щодо підвищення артеріального тиску. Цей симптом спостерігається за всіх видів патології. Вторинна гіпертензія, докладний описякої можна знайти в МКБ 10, розпізнається за такими ознаками:

• Запаморочення;
• Чорні мушки перед очима;
• Головні болі;
• Шум в вухах;
• Прискорений пульс;
• Набряклість кінцівок, особливо після пробудження;
• Почуття тривоги та дратівливості;
• Слабкість;
• Нудота.

Прояв симптомів різноманітний

При вторинній артеріальній гіпертензії виявляються в повному обсязі симптоми. Іноді клінічна картинаЗахворювання обмежується лише підвищенням кров'яного тиску. Найбільш виражена симптоматика спостерігається у пацієнтів, які страждають на захворювання нейрогенного виду. У цьому випадку у них додатково розвивається тахікардія, з'являються пітливість та судоми.

Якщо гіпертензія спричинена проблемами у роботі нирок, то пацієнтові важко буде уникнути погіршення зору та головного болю.

На самому початку розвитку патологічний процес може зовсім не давати себе знати. Людина відчуватиме лише легке нездужання, яке багато хто виправдовує банальною втомою. Хоча насправді воно вказує на зародження небезпечного захворювання, Лікування якого бажано приступити негайно.

Якщо у людини є хронічне захворювання, він обов'язково має бути ознайомлений із симптомами, характерними для симптоматичних гіпертензій. Завдяки цьому він зможе уберегти себе від можливих ускладнень, яких призводять часті випадки підвищення артеріального тиску.

Дуже важливо відрізняти первинну та вторинну форму артеріальної гіпертензії. В останньому випадку будуть помічені такі особливості:

• Не вдається знизити тиск за допомогою традиційних препаратів;
• Підвищення артеріального тиску відбувається раптово;
• Високий тиск є стійким;
• Порушення спостерігається у молодих людей віком від 20 років або літніх чоловіків та жінок після 60 років;
• Відбуваються симпато-адреналінові кризи.

Точно поставити діагноз пацієнтові зі скаргами на погіршення загального стануздоров'я вдасться під час його обстеження у кабінеті лікаря.

Важливою особливістю вторинної гіпертензії є неможливість знизити тиск гіпотензивними препаратами.

Причини

Причини вторинної гіпертензії медики умовно поділяють кілька груп. Усі вони залежить від того, захворювання якого органу призвело до збільшення значень артеріального тиску.

Різновид гіпертензії	Причини
Ниркова	· Порушення кровообігу однієї або двох нирок; · Затримка рідини в організмі; · Звуження артерій.
Ендокринна	· Хвороби надниркових залоз; · Хвороби щитовидної залози, що протікають на тлі гіпотиреозу або гіпертиреозу; · Акромегалія.
Нейрогенная	· Інсульт; · Травма; · Підвищення внутрішньочерепного тиску; · Пухлина головного мозку; · Енцефаліт.
Серцево-судинна	· Вроджені або набуті вади серця; · Серцева недостатність; · Поразка аорти.
Лікарська	· Прийом антидепресантів; · Зловживання оральними контрацептивами, у складі яких знаходяться естрогени; · Тривалий прийомглюкокортикоїдів.

Досить часто артеріальна гіпертензія вторинної форми розвивається у людей, які регулярно вживають алкогольні напої. Тому до причин розвитку патологічного процесуможна віднести також хронічний алкоголізм.

Алкоголіки – у групі ризику

Класифікація

Існують різні види, на які поділені вторинні гіпертензії. Вони можуть відрізнятися один від одного симптоматикою та методами лікування.

Ниркова гіпертензія

Вторинна гіпертензія цього виду є найпоширенішою. Вона зустрічається у 80% випадків. Дане порушення розвивається на тлі набутих або вроджених ушкоджень структури нирок чи артерій, які їх живлять.

Виразність гіпертензії залежить від того, як швидко відбувається закупорювання ниркової артерії і як саме протікає саме захворювання, яке стало її першопричиною. Зазвичай на ранньому етапі розвитку ниркової патології у пацієнтів тиск не підвищується. Гіпертензія поводиться лише після того, як відбудеться значне ураження тканин органу виділення.

Побоюватися вторинної артеріальної гіпертензії особливо потрібно пацієнтам, у яких було виявлено пієлонефрит. При запальних процесах у ниркових баліях ризик виникнення проблем із кров'яним тиском найвищий.

Такого результату призводить і інше захворювання, яке називають гломерулонефритом. Воно також має інфекційний характер. Найчастіше дана патологіявиступає як ускладнення у хворих, які страждають від ангін.

Ниркова гіпертензія часто трапляється у молодих пацієнтів. Якщо не розпочати її лікування, то уникнути розвитку ниркової недостатностібуде дуже складно. Варто звернути увагу, що при інфекційному захворюванніризик злоякісного перебігу гіпертонії дорівнює 12%.

Якщо у людини є проблеми із залозами внутрішньої секреції, то він може розвиватися ендокринна гіпертензія. Даний станнерідко діагностується у пацієнтів, які мають тиреотоксикоз. Так називають хворобу щитовидної залози, яка проявляється у вигляді підвищеного виділення гормону тироксину до крові. За таких порушень відбувається збільшення значень систолічного тиску. При цьому діастолічний артеріальний тиск залишається нормальним.

Ендокринна гіпертензія розвивається при наступних захворюваннях:

1. Феохромоцитома. Гіпертензію розглядають як головний симптомпухлини надниркових залоз. При феохромоцитомі підвищений АТ є або стабільним, або нападоподібним;
2. Синдром Кінна. Симптоматична патологія в даному випадкухарактеризується збільшеним продукуванням гормону альдостерону. Через нього натрій затримується в організмі. Внаслідок цього кількість мікроелементу в крові стає надмірною;
3. Синдром Іценка-Кушінга. Від гіпертензії страждає близько 80% пацієнтів із цим захворюванням. Воно розпізнається за специфічними змінами тіла. Наприклад, у людини може стати більш щільним тулуб або обличчя набрати одутлу форму. При цьому кінцівки залишаються у нормальному стані;
4. Клімакс. Жіноче захворювання, що викликається згасанням статевої функції. У такому стані часто відбуваються стрибки артеріального тиску.

Ендокринна гіпертензія, як і інші види захворювання, добре піддаються лікуванню, якщо воно було початком своєчасно.

Порушення у ендокринної системитакож можуть викликати підвищений АТ

Нейрогена гіпертензія

Захворювання обумовлюється порушенням у роботі центральної нервової системи. Високий АТ – не єдиний симптом, що вказує на нейрогенну гіперплазію. Її розпізнають також за такими ознаками:

• Пітливість;
• Запаморочення;
• Шкірні висипання;
• Судоми;
• Тахікардія;
• Біль у голові.

Лікувальна терапія, що пропонується при нейрогенній гіпертензії, ґрунтується на усуненні уражень головного мозку.

Гемодинамічна гіпертензія

Вторинні або симптоматичні артеріальні гіпертензії гемодинамічного виду розвиваються на тлі ураження великих артерій і серця. До них відносяться:

1. Атеросклероз;
2. Звуження аорти;
3. Порок мітрального клапана;
4. Серцева недостатність;
5. Систолічна гіпертонія.

Як правило, жодне із цих захворювань не є єдиною причиною вторинної гіпертензії. Вона розвивається на тлі 2 патологічних процесів, наприклад, хронічного пієлонефритута стенозу ниркових артерій.

Розвиток вторинної артеріальної гіпертензії може бути спровоковано неправильним прийомом лікарських препаратів. Певна група медикаментозних засобівмає у переліку своїх побічних ефектівта ускладнень даний хворобливий стан.

При лікарській гіпертензії стрибки артеріального тиску можуть мати нападоподібний або затяжний характер. Як правило, подібні реакції виникають у результаті застосування з лікувальною метою таких препаратів:

1. Оральні контрацептиви;
2. Протизапальні засоби нестероїдного типу;
3. "Циклоспорин".

Якщо пацієнт продовжить приймати препарати, що погіршують його стан, то можуть розвинутися великі патології мозку.

Гіпертензія може бути побічним ефектом від застосування медикаментів.

Діагностика

Діагностика симптоматичних артеріальних гіпертензій складається з проходження кількох стандартних процедур. Дане порушення розпізнається по систоло-діастолічних або систолічних шумів, які чути в епігастрії.
Ця ознака зазвичай свідчить про наявність стенозу артерій нирок.

Щоб виміряти поточні показники АТ, лікар попросить пацієнта зайняти становище стоячи, а після лежачи. Заміри проводять у стані спокою та після завершення фізичного навантаження. Завдяки різниці між значеннями тиску фахівець зможе визначити низку вторинних синдромів, які зустрічаються за такої форми гіпертензії.

Потрібно вивчення стану артерії при вторинній гіпертензії, яка страждає при ниркових патологіях. Обов'язковим є проведення УЗД органів виділення, доповнене сцинтиграфією, доплерографією та ангіографією з попереднім контрастуванням.

Якщо лікар підозрює розвиток нефрогенної гіпертензії, він проведе повне обстеженняпацієнта, використовуючи інструментальні та лабораторні методидіагностики Хворий пройде загальні аналізи сечі та крові, а також бакпосів щодо присутності в організмі інфекції бактеріального типу.

Через те, що причин, які спровокували появу вторинних гіпертоній, може бути кілька, діагностування доповнюють методами КТ та МРТ. Якщо в організмі є пухлина, то обов'язково призначається біопсія.

Кожного пацієнта, який підозрює вторинну форму гіпертензії, направляють на огляд до офтальмолога. Це пов'язано з тим, що хвороба може призвести до ураження сітківки ока. Тому без консультації вузькопрофільного фахівця обійтись дуже складно.

Лікування

Лікування симптоматичної формиартеріальна гіпертензія не є стандартним. Лікар не зможе запропонувати пацієнтові медикаменти, які допомагають зменшити значення артеріального тиску. Вони не дадуть особливого результату. У цьому випадку потрібно впливати безпосередньо на причину, що пояснює стійке підвищення кров'яного тиску.

Терапія при вторинній гіпертензії може бути двох видів. При неускладненому перебігу хвороби рекомендують обмежитись медикаментозним курсом. Якщо його ефективність недостатня, доводиться звернутися до більш радикальним методамлікування.

Медикаментозні препарати

Лікування лікарськими препаратами не завжди дає позитивний результат. Тому його рекомендують поєднувати з хірургічною терапією. У комплексі ці методи допомагають скоротити кількість нападів гіпертензії, привести в норму артеріальний тиск і продовжити ремісію.

Інтенсивну терапію медики радять доповнювати комплексним антигіпертензивним лікуванням. Вона вимагає прийому низки медикаментів різних фармакологічних груп:

• Гіпотензивні засоби – «Моксонідин»;
• Інгібітори АПФ - "Еналаприл", "Фозіноприл", "Каптоприл";
• Антагоністи кальцієвих каналів- "Кордафен", "Верапаміл";
• Діуретики - "Індапамід", "Фуросемід";
• Бета-блокатори - "Піндолол", "Тимолол".

Ліки найкраще діють у комплексі один з одним. Тому прийом лише одного препарату є недоцільним.

При гіпертензії зазвичай призначають кілька препаратів різної дії.

Хірургічне лікування

Хірургічне втручання проводиться у тому випадку, якщо під час діагностики у пацієнта було виявлено доброякісні або злоякісні пухлини, які є причиною підвищеного тиску.

Різновид оперативних процедур визначається кожному за хворого в індивідуальному порядку. Все залежить від первинного захворювання, віку пацієнта, характеру патологічного процесу та його тяжкості.

Профілактика

Профілактичні заходи, які допомагають зменшити ймовірність розвитку вторинної гіпертензії, є загальними для всіх пацієнтів. Поліпшити своє загальне самопочуття та уникнути частих стрибків кров'яного тиску допомагає дотримання наступних правил:

1. Необхідно регулярно гуляти на свіжому повітрі;
2. Варто уникати стресових ситуацій;
3. Бажано привести в норму вагу, якщо людина має схильність до повноти;
4. Потрібно відмовитись від шкідливих звичок;
5. Рекомендується обмежити добову порцію солі.

При необхідності як профілактика лікар призначить пацієнту низку препаратів, які допоможуть підтримувати його здоров'я.

Якщо високий артеріальний тиск виникає на фоні захворювань серця, судин, нирок, ендокринних порушень, патологій нервової регуляції, то таку гіпертензію називають вторинною. Відомо понад 50 хвороб, у яких підвищується системний тиск. Подібні стани відрізняються важким перебігом та слабким ефектом від традиційної. гіпотензивної терапії, раннім розвитком ускладнень Для лікування необхідний вплив на причину гіпертензії.

Перед вторинної гіпертонії припадає близько 10% всіх виявлених підвищень тиску крові. До найпоширеніших причин цієї патології відносяться:

• хвороби нервової системи - струс мозку, нейропатія, пухлина, менінгоенцефаліт, інсульт;
• ураження нирок - аномалії будови, звуження або компресія судин, пієло-або гломерулонефрит, нефросклероз, полікістоз; високий тиск провокують відкладення амілоїду в тканинах, запалення судин, у тому числі аутоімунного походження, опущення нирок або їх видалення;
• порушення гормонального фонупри клімаксі, патології щитовидних та паращитовидних залоз, гіпофіза або надниркових залоз;
• гемодинамічні зміни при або недостатності клапанів аорти, звуженні артерій, що живлять мозок;
• прийом лікарських препаратів – кортикостероїди, протизаплідні таблетки, тироксин, індометацин, антидепресанти.

Класифікація

Вторинна гіпертензія може бути транзиторною. При цьому тиск підвищується незначно та епізодично. Змін на очному дні немає, збільшення міокарда лівого шлуночка відсутнє. При лабільній формі ці прояви виражені слабо, а тиск помірно високий, знижується лише після прийому медикаментів.

Виділення клінічних формартеріальних гіпертензій найзручніше проводити по етіологічний фактор, оскільки діагностика та лікування виконується відповідно до причини хвороби.

Гіпертрофія лівого шлуночка – причина вторинної гіпертензії.

Артеріальна гемодинамічна

Виникає при звуженні просвіту аорти. Однією з таких перешкод кровотоку буває коарктація.Це вроджена аномалія розвитку, за якої є сегментарна вузька ділянка.

Під час обстеження виявляються такі відхилення:

• слабка пульсація стегнових артерій,
• посилений верхівковий поштовх,
• систолічний шум на основі серця, верхівці та судинах шиї.

Легенева гіпертензія

Підвищений тиск у системі легеневих судин може бути проявом аутоімунного процесу, вади серця, хронічних хвороб бронхів, тромбозу судин. У зоні високого ризикузнаходяться ВІЛ-інфіковані, які вживають наркотики, засоби для зниження апетиту центральної дії, протизаплідні препарати.

Прояви легеневої гіпертензії на ранніх стадіях– це підвищена стомлюваність, утруднене дихання, часте серцебиттяпри незначному навантаженні, а потім і у стані спокою. При наростанні гіпоксії відзначаються непритомні стани, аритмія, кашель з нападами ядухи, поява крові в мокротинні, біль у правому підребер'ї та набряклість гомілок. Важкі супроводжуються.

Ниркова

При запальних процесах у нирковій тканині, нефропатії через подагру або діабет, полікістозу гіпертензія відноситься до пізніх ускладнень. Запідозрити патологію нирок можна при виявленні високих цифр артеріального тиску молодому віці, відсутності серцевих та мозкових порушень.

Відмінною особливістю таких хвороб є швидке прогресування недостатності функції нирок, поява набряклості обличчя та гомілок, порушеного сечовипускання.

Поразка ниркових артерій (реноваскулярна гіпертензія) починається раптово, стан пацієнтів різко погіршується, при цьому препарати зниження тиску практично не діють. У чверті хворих є ознаки злоякісного перебігу. Головна причина - .

Феохромоцитома

Пухлина надниркових залоз має здатність до вироблення гормонів коркового шару – адреналіну, норадреналіну та дофаміну. Підвищений тиск супроводжується інтенсивними головними болями, тремором рук, посиленою пітливістю, частим і сильним серцебиттям, Кризи з панічними атаками. Температура тіла підвищена, може досягати 38-39 градусів.

Первинний альдостеронізм

Виникає при аденомі кори надниркових залоз. Спостерігається затримка натрію та рідини з одночасною втратою калію. Традиційні медикаменти не знижують тиск, відзначається м'язова слабкість, судомний синдром, сильна спрага, переважання нічного сечовипускання Гіпертонічні кризи можуть закінчуватися нападами серцевої астми, набряком. легеневої тканини, падіння скоротливої ​​здатності серця, інсульт.

Синдром Іценка-Кушинга

Викликаний посиленим виробленням глюкокортикоїдів наднирниками. Підвищений тиск має стабільно високий рівень, кризи відсутні, на гіпотензивні препарати пацієнти не реагують

Постановці діагнозу допомагає типовий зовнішній вигляд – луноподібне обличчя, ожиріння, гірсутизм, багряні розтяжки на шкірі живота та стегон.

Медикаментозна

Препарати, що провокують високий артеріальний тиск, мають судинозвужувальний ефект, зюдатримують рідину в організмі, збільшують щільність крові. Основними такими групами є:

• адрено- та симпатоміметики – Ефедрін, Псевдоефедрин (використовують у краплях та таблетках від нежитю);
• нестероїдні протизапальні – гальмують утворення простагландинів, що розширюють просвіт артерій;
• аналоги жіночих статевих гормонів, у тому числі протизаплідні засоби- Стимулюють систему ренін-ангіотензин, утримують рідину в організмі;
• антидепресанти, особливо трициклічні, стимулюють діяльність симпатичного відділунервової системи, що звужують артерії;
• глюкокортикоїди затримують натрій і підвищують чутливість до судинозвужувальних речовин.

Нейрогенная

Буває за запальний процес, пухлини головного мозку, черепно-мозкових травмах, ішемічних атакахКрім гіпертензії є сильна головний біль, періодичні напади запаморочення та непритомного стану, судоми, хиткість під час ходьби, порушення координації рухів, зору, промови.

Дивіться на відео про гіпертензію та її лікування:

Діагностика вторинної симптоматичної гіпертензії

Запідозрити вторинне підвищення артеріального тиску можна за такими ознаками:

• пацієнту менше 20 років чи більше 65;
• гострий початок із високими цифрами;
• перебіг злоякісний;
• швидко наростають ускладнення (інсульт, інфаркт, набряк легень, відшарування сітчастої оболонки ока);
• розвиток кризів із високою активністю симпатичної системи;
• наявність хвороб, які провокують гіпертензію;
• низька реакція на .

Діагностичні методи відрізняються для різних видіввторинних гіпертензій. Найбільшу інформативність мають:

• при коарктації аорти та легеневої гіпертензії проводиться рентгенографія грудної клітки, УЗД та ;
• при ниркових – дослідження сечі (білок, еритроцити, циліндри, лейкоцити, низька щільність), УЗД нирок (запалення, кісти, неоднорідність паренхіми, розширені балії), у крові підвищені азотисті сполуки; для визначення фільтраційної здатності використовують ренограму, урограму, ангіографію, МРТ нирок або КТ, біопсію;
• при підвищених катехоламінах в сечі, УЗД або МРТ надниркових залоз, радіоізотопною діагностикою можна з'ясувати активність синтезу гормонів, метастазування;
• при альдостеронізмі підвищений альдостерон та натрій крові, низький калій, іони хлору, радіоізотопне сканування допомагає візуалізації пухлини, ступеню збільшення кіркового шару надниркових залоз;
• при хворобі Іценка-Кушинга – високі 17-оксикетостероїди крові, гідрокортизон; при складностях встановлення діагнозу призначають УЗД, КТ або МРТ надниркових залоз або їх сканування після введення радіоізотопних препаратів;
• нейрогенні гіпертензії діагностують на підставі КТ та МРТ головного мозку, УЗД судин голови, ангіографії.

Лікування захворювання

Оскільки у переважній більшості випадків медикаменти не мають істотного впливу протягом вторинної артеріальної гіпертензії, то призначають оперативне лікування. Його вибір визначається видом патології та наявними ускладненнями. Найбільш доцільно проводити операцію до розвитку стійких негативних змін у легенях, серці, головному мозку та нирках.

При коарктації аорти проводиться її хірургічна реконструкція шляхом висічення звуженої ділянки та зшивання чи протезування, і навіть створення обхідних шляхів для кровотоку. Операція призначається лише з ранніх етапах.

Якщо причиною високого тиску є, то показані антикоагулянти, кисневі інгаляції, при пороках серця необхідне їхнє оперативне усунення.

Лікування нефритів проводиться з використанням протизапальних препаратів, сечогінних засобів. Вазоренальна гіпертензія потребує таких видів оперативних втручань:

• пластика артерій,
• встановлення стенту,
• реконструкція ниркової артерії,
• створення з'єднання (анастомозу) в обхід звуження.

Пухлини надниркових залоз, гіпофіза або головного мозку підлягають видаленню. Нейрогенні гіпертензії лікують із застосуванням препаратів, що зменшують прояви гіпоксії та ішемії мозкової тканини.

Профілактика розвитку захворювання

Первинні профілактичні заходипри симптоматичних гіпертензіях зводяться до запобігання пороків розвитку серця та судин, виключенню стресових та токсичних впливів на організм, уникненню надмірного сонячного опромінення, відмові від шкідливих звичок, нормалізації харчування та способу життя. Використання лікарських засобів проводиться тільки після призначення або погодження з кардіологом.

Щоб зупинити прогресування захворювань, потрібно своєчасне звернення до лікаря, проходження повного комплексу обстеження виявлення причини високого тиску. Прийом медикаментів, а також оперативне лікування на ранніх стадіях дозволяє уникнути таких тяжких, іноді смертельних ускладненьгіпертензії, як серцева астма, набряк легень, інфаркт, інсульт, ниркова недостатність.

Вторинна гіпертензія виникає на тлі захворювань судин, нирок, легень, ендокринних органівнервової системи. Цю групу захворювань вирізняє важкий перебігта низька ефективність традиційної гіпотензивної терапії.

Для виявлення причини симптоматичної гіпертонії потрібно пройти діагностичні дослідження, може бути призначено КТ, МРТ та радіоізотопне сканування у складних випадках. Лікування проводиться шляхом на основну патологію, найчастіше показані хірургічні втручання.

Читайте також

Якщо діагностовано легенева гіпертензіяЛікування необхідно починати швидше, щоб полегшити стан хворого. Препарати для вторинної чи високої гіпертензії призначаються комплексно. Якщо методи не допомогли, прогноз несприятливий.

Небезпечна легенева гіпертензія може бути первинною і вторинною, вона має різні ступені прояву, існує спеціальна класифікація. Причини можуть бути у патологіях серця, уродженими. Симптоми – ціаноз, складнощі з диханням. Діагностика різноманітна. Більш-менш позитивний прогноз при ідіопатичній легеневій артерії.

Артеріальна гіпертензія в літньому віці здатна суттєво зіпсувати рівень життя. є декілька ефективних способівяк з нею боротися.

Артеріальна гіпертензія та цукровий діабет несуть руйнівну дію для судин багатьох органів. За дотримання рекомендацій лікаря можна уникнути наслідків.

Через надмірну роботу щитовидної залози, гіпофіза або надниркових залоз можуть розвинутися артеріальні гіпертензії. Вони бувають просто ендокринного генезу, і з додатковими відхиленнями, наприклад, при синдромі Конна.

Артеріальна гіпертензія характеризується підвищенням тиску (понад 140 на 90). Сьогодні вона є найпоширенішою хронічною хворобою.

Розрізняють первинну та вторинну артеріальну гіпертензію. У першому випадку причину визначити не вдається. Вторинна артеріальна гіпертензія (симптоматична) завжди пов'язана з патологіями органів, які беруть участь у регуляції тиску.

Вона розвивається з будь-якої причини, виявивши яку, вдається привести АТ у норму та .

Іноді постійний високий тиск стає причиною розвитку вторинної нефропатії, що характеризується порушенням нирок. Патологічний станобумовлено ураженням судин, клубочкового апарату, паренхіми.

Вторинна нефропатія при артеріальній гіпертензії часто призводить до зморщування (зменшення розміру) нирок. У запущених випадках вони перестають працювати, тоді розвивається стан, що загрожує життю.

Класифікація

Вторинна артеріальна гіпертензія супроводжує понад 50 захворювань. Існує класифікація АГ (залежно причини розвитку). Умовно виділяють 5 вторинних форм артеріальної гіпертензії:

• Нейрогенні;
• Гемодинамічна;
• Лікарська;
• Ендокринна;
• Нефрогенна.

Причина нейрогенної форми АГ – судинні хвороби, ураження периферичної та центральної нервової системи ( , пухлини мозку) Гемодинамічна форма обумовлена ​​ураженням міокарда, магістральних судин: порок серця (придбаний, уроджений), патології аорти, клапанів. Лікарська формаАГ розвивається після прийому деяких препаратів: глюкокортикоїди, антидепресанти, контрацептиви та ін.

Існує кілька форм, що розвиваються з причин будь-якого ендокринного захворювання. Гіпофізарна форма вторинної гіпертонії зумовлена ​​посиленням секреції гіпофізом гормону росту. Наднирникова з'являється, коли надниркові залози виділяють гормони, що сприяють підвищенню тиску.

Гіперпаратиреоїдна гіпертензія спричинена підвищеною секрецією паратгормону, який регулює рівень кальцію. Ендокринна форма хвороби також розвивається через пухлину надниркових залоз, інших органів, коли підвищується рівень кортикостероїдів. Причиною підвищення АТ стають пухлини:

• альдостеронома (високий рівень альдостерону);
• Феохромоцитома (високий рівень адреналіну норадреналіну).

Досить часто виявляють симптоматичні гіпертензії, що розвиваються через ураження нирок. Існують нефрогенні форми АГ: паренхіматозні та реноваскулярні. У першому випадку стійке підвищення тиску супроводжує нефропатію, полікістоз, пієлонефрит, гломерулонефрит, туберкульоз нирок.

Такі захворювання характеризуються порушенням структури тканин органів. Реноваскулярна (вазоренальна) АГ з'являється, якщо кровотік утруднений (як правило, при склеротичному ураженні судин).

Симптоми

Характерний симптомвторинної гіпертензії – підвищений тиск.

Воно супроводжується такими клінічними проявами:

• Біль в голові;
• Частий пульс;
• Запаморочення;
• Слабкість;
• Шум в вухах;
• Набряки обличчя, кінцівок;
• "Мушки" перед очима;
• Нудота;
• Дратівливість;
• Тривога.

Лікарську терапію підбирають з урахуванням причини, тяжкості перебігу хвороби, віку пацієнта, протипоказань, можливих негативних ефектів. Стійке зниження тиску буде досягнуто через 3-6 міс., якщо лікування було підібрано правильно.

Профілактика

Профілактика артеріальної гіпертензії - це першочергове завдання для людей зі спадковою схильністю, і для тих, у кого артеріальний тиск тримається в межах крайніх показників норми. Це дозволить запобігти розвитку захворювання або його ускладнень.

Профілактика артеріальної гіпертензії може бути первинною та вторинною. Первинна включає методи, що дозволять уникнути розвитку хвороби. До них відносяться:

Якщо є ожиріння, важливо зменшити вагу. Робити це треба поступово, втрачаючи трохи більше 3-4 кг на міс.

До заходів профілактики гіпертонії належить раціональне харчування. Не можна допускати перевищення в раціоні жирів (понад 50-60 г на добу). Тварини жири повинні становити трохи більше 1/3 зазначеної норми.

Слід обмежити швидкі вуглеводи: цукор, солодощі, борошняне. достатня кількістьбілків (риба нежирних сортів, птиця, кисломолочні продуктита ін.). Добре вживати їжу, що містить багато кальцію, магнію, калію:

• Буряк;
• Запечена картопля;
• Квасоля;
• Кураги;
• Чорнослив;
• Родзинки.

Мета вторинної профілактики – запобігання ускладненням у пацієнтів із артеріальною гіпертензією. Заходи поділяються на 2 групи: медикаментозні та немедикаментозні. Хворий має приймати гіпотензивні засоби, що знижують тиск. Це дозволить запобігти ускладненням.

Немедикаментозна терапія відповідає заходам первинної профілактики, зазначеним вище. Необхідно регулярно контролювати тиск, вимірюючи його не рідше, ніж двічі на день. Слід виконувати рекомендації лікаря та своєчасно звертатися за медичною допомогою при погіршенні стану.

Кардіолог

Вища освіта:

Кардіолог

Кабардино-Балкарський державний університет ім. Х.М. Бербекова, медичний факультет(КБГУ)

Рівень освіти – Фахівець

Додаткова освіта:

«Кардіологія»

ГОУ «Інститут удосконалення лікарів» МОЗсоцрозвитку Чувашії

Страшенно високі цифри на тонометрі вже давно не є долею людей похилого віку. Гіпертонія молодшає не оскільки рано зношуються судини. Причиною підвищеного тиску все частіше стають патології органів, які безпосередньо впливають на рівень артеріального тиску. У цьому випадку його підвищення є симптомом інших захворювань, тобто має вторинний характер.

Есенційна та вторинна гіпертензія – у чому різниця?

Есенційна, первинна, ідіопатична – так називається гіпертонічна хворобаколи показники артеріального тиску стійко перевищують 140/90 мм ртутного стовпа. Термін "есенціальна" означає істинна, тобто етіологічно не пов'язана з іншими захворюваннями. Із величезної «армії» гіпертоніків на неї припадає 90%.

Основна її відмінність від вторинної (симптоматичної) гіпертензії у тому, що рівень артеріального тиску успішно коригується гіпотензивними препаратами. Якщо підтримувати його у межах цільових показників, вона рідко приймає злоякісний перебіг.

Вторинна гіпертензія – це наслідок порушення роботи органів, які безпосередньо впливають на артеріальний тиск:

• нирок;
• надниркових залоз;
• залоз внутрішньої секреції.

Сюди ж відносяться нейрогенні та гемодинамічні порушення. Якщо в лікуванні первинної гіпертонії чільне місце приділяється антигіпертензивним засобам, то при вторинній формі воно спрямоване на терапію основного захворювання.

Для лікаря визначальною ознакою вторинного характеру гіпертензії є відсутність реакції застосування препаратів, що знижують тиск. Іноді діагноз не викликає сумніву у фахівця вже на першому прийомі та за результатами аналізів, коли первинна патологія виражається не лише підвищенням тиску, а й іншими діагностичними ознаками.

Ще одна особливість вторинної гіпертонії – злоякісна течія. Якщо цифри систолічного тиску «зашкалюють» за 200 мм і погано піддаються зниженню, це сигнал для проведення диференціальної діагностики.

Додаткові ознаки, за якими можна запідозрити симптоматичну гіпертензію:

• підвищення тиску у молодому віці;
• різкий початок тяжкого ступеня гіпертензії (відсутня поступовість наростання синдрому);
• підвищення тиску супроводжується панічними атаками.

Існують симптоматичні "маркери" для кожного виду вторинної гіпертензії. Для ниркового генезу характерне підвищення нижнього тиску. Захворювання ендокринних залоз дають зростання як верхнього, і нижнього тиску, а порушення кровообігу частіше піднімають верхнє.

Ниркове походження гіпертонії

Вторинна артеріальна гіпертензія (ВАГ) буває двох видів – реноваскулярна, що виникає у разі порушення кровопостачання нирок. Зазвичай вона має важкий перебіг та несприятливий прогноз. Другий вид - ренопаренхіматозна гіпертензія, що викликається хронічними хворобаминиркової тканини (паренхіми).

Найчастіше реноваскулярна (вазоренальна) гіпертензія обумовлена ​​атеросклеротичними змінами ниркових судин. На другому місці – фібро-мускулярна дисплазія артерій. І те, й інше істотно порушує кровотік у нирках. Інші причини:

• васкуліти;
• травми;
• уроджені аневризми ниркових судин;
• пухлини, кісти, ангіоми.

У відповідь на нестачу харчування нирки починають продукувати фермент ренін. Ренін шляхом каскаду біохімічних реакцій утворює гормон ангіотензин, що звужує судини та підтримує стабільно високий тиск.

Атеросклероз характерний для чоловіків похилого віку. Майже у половини хворих виявляється двостороннє ураження. Фібро-мускулярна дисплазія як причина вазоренальної гіпертонії характерна для жінок віком до 30 років.

Гіпертонія починається різким підйомом артеріального тиску без реакції на гіпотензивні препарати. Крім того, у хворих спостерігається:

• схильність до падіння тиску при прийнятті вертикального положення;
• стабільно підвищений тиск без гіпертонічних кризів;
• систолічний шум під час вислуховування ниркових артерій;
• порушення роботи нирок.

Консервативне лікування проводиться, якщо поразка одностороння або при невеликому підвищеннітиску. В інших випадках проводиться хірургічна операціяз реконструкцією обхідних судин для кровотоку (шунтування)

Вторинна артеріальна гіпертензія зустрічається майже у половини хворих з нирковими хворобами:

• пієлонефритом;
• гломерулонефритом;
• полікістоз.

Симптоматична гіпертензія розвивається однаково при всіх захворюваннях:

• зростання внутрішньоклубочкового тиску за рахунок звуження артеріол, що відводять;
• збільшення обсягу плазми через порушення виведення рідини із організму;
• підвищення активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) при нефропатії;
• збільшення синтезу ендотеліну 1, що надає виражену судинозвужувальну дію;
• зниження депресорної функції органу.

Хронічний перебіг пієлонефриту та гломерулонефриту може виявлятися тільки підвищеним тиском. При полікістозі гіпертонія розвивається і натомість ішемії ниркової тканини, ураженої кістами.

Симптоматична ниркова гіпертонія лікується медикаментозно із застосуванням інгібіторів АПФ, діуретиків та сартанів (блокаторів рецепторів ангіотензину II), які мають ще й нефропротекторну дію.

Ендокринна симптоматична гіпертензія

Порушення роботи ендокринних залоз веде до гормональному дисбалансу. На рівень тиску впливають:

• хвороба Іценко – Кушинга, від якої частіше страждають жінки під час гормональних перебудов (пубертат, місячні, пологи, менопауза, аборти тощо);
• феохромацитома;
• хвороба Кона;
• гіпертиреоз, гіперпаратиреоз.

Синдром Кушингу

Підвищення тиску при хворобі Іценка – Кушинга зумовлено підвищеної продукціїадренокортикотропного гормону внаслідок аденоми гіпофіза чи кори надниркових залоз. Гіпертонія має систоло-діастолічну форму, її перебіг зазвичай доброякісний, тиск не піднімається до високих цифр.

Синдром Кушинга надає хворому характерного зовнішнього вигляду – ожиріння тулуба при худих кінцівках. У жінок починається підвищене зростання волосся, у чоловіків погіршується сексуальна функція. Підйом тиску обумовлений:

• посиленим синтезом кортизолу, що активізує ЦНС;
• зростанням сприйнятливості судин до судинозвужувального впливу адреналіну та норадреналіну;
• затримкою в організмі рідини та солі;
• підвищеним синтезом ангіотензину ІІ.

Лікування полягає у видаленні новоутворення, що стало першопричиною гіпертонії. За неможливості проведення операція призначається консервативне лікуваннязниження синтезу кортизолоа. АТ коригується інгібіторами АПФ.

Феохромацитома

Феохромацитома - це гормональне новоутворення кори надниркових залоз, що складається з клітин, що активно продукують катехоламіни, що впливають на рівень артеріального тиску. Якщо пухлина розташована на зовнішній стороні надниркових залоз, підвищується синтез норадреналіну. При її внутрішній локалізації секретується адреналін і дофамін.

Варіанти перебігу гіпертонії залежать від розташування новоутворення:

• адреналова пухлина провокує гіпертонічні кризина фоні нормального тиску;
• норадреналова феохромацитома викликає стабільне перманентне підвищення артеріального тиску.

Посилена вироблення норадреналіну клінічно проявляється підвищенням нижнього тиску. Адреналін дає картину систолічної гіпертензії з тахікардією, підвищеним потовиділеннямі тремтінням. Різкі підйоми тиску при феохромацитомі викликають у хворого збудження, тремтіння рук, сильну нудотуз блювотою.

Температура може підніматися до 39 ° С, характерна тахіаритмія. Кризи починаються спонтанно, іноді у нічний час. Проходять самостійно приблизно за чверть години. Лікування – лише хірургічне. Позитивний результатдосягається майже 90% випадків. Якщо оперативне лікування неможливе, тиск знижується за допомогою ліків – блокаторів «повільних» кальцієвих каналів, препаратів центральної дії, адреноблокаторів.

Хвороба Кона

Хвороба Кона розвивається при пухлини коркового шару надниркових залоз. Це синдром, що супроводжується посиленням виділення альдостерону – мінералокортикостероїдного гормону, який затримує воду в організмі. Він сприяє появі об'ємозалежної артеріальної гіпертонії. Верхні та нижні цифри тиску зростають рівномірно, гіпертонія рідко протікає важко та дає ускладнення. Додаткові ознаки:

• зниження вмісту калію в крові, що призводить до судом;
• тахікардія, можливі екстрасистоли.

Вибір лікування – консервативного чи хірургічного – залежить від пухлини. При аденомі чи карциномі проводять операцію. При дифузному розростанні найкращий результат дає медикаментозне лікування.

Хірургічне втручання не завжди позбавляє гіпертензії. Це з тим, що з частини хворих спостерігається супутня есенціальна гіпертонія. Лікарська терапіяґрунтується на застосуванні препаратів – блокаторів альдостерону.

Захворювань щитовидної залози

Гіперпаратиреоз – це порушення роботи паращитовидних залоз, розташованих на щитовидній. Вони виробляють паратиреоїдний гормон. Його надлишок негативно впливає формування кісткової тканини, вимиючи з неї кальцій. Тоді підвищується його концентрація у крові. Цей процес зумовлений пухлиною щитовидної залози.

Надмірна кількість паратиреоїдного гормону негативно впливає на нирки, що призводить до утворення паратиреоїдного гіпертензивного фактора. 70% хворих з таким діагнозом страждають на артеріальну гіпертензію.

При гіпертиреозі підвищується синтез гормонів, що прискорюють метаболізм. При цьому прискорюється робота серця, зростає серцевий викидщо призводить до систолічного варіанту артеріальної гіпертензії - верхній тискпіднімається, а нижнє може навіть трохи впасти.

Якщо підвищення тиск пов'язане з наявністю пухлини, застосовується хірургічне лікування. Воно повністю усуває причину ВАГ.

Артеріальна гіпертонія, пов'язана з порушенням кровообігу, має кілька причин:

• коарктація аорти – вроджене аномальне звуження судини;
• атеросклероз;
• вади клапанів.

У всіх випадках патології супроводжуються підвищенням тиску. При коарктації гіпертонія протікає рівно, не ускладнюючись кризами. Верхній та нижній тиск піднімаються рівномірно. Лікування – лише хірургічне.

Вторинна атеросклеротична гіпертензія зазвичай проявляється як ізольована систолічна. Причина полягає у втраті аортою еластичності внаслідок атеросклеротичних відкладень та кальцинозу. Цей варіант ВАГ характерний для осіб похилого віку після 55-60 років. При недостатності аортального клапана також розвивається гіпертензія систоли.

Нейрогенная ВАГ

Нейрогенная симптоматична гіпертензія розвивається, коли уражаються відділи мозку так чи інакше що впливають артеріальний тиск. Це можуть бути:

• пухлини будь-якого генезу;
• травми (струси та забиття головного мозку);
• запалення інфекційного та неінфекційного характеру.

Якщо пухлина розвивається в зоні зорового бугра, гіпертонія набуває злоякісного характеру. Її називають синдромом Пенфілда. Вона супроводжується нестерпними головними болями, частими кризами зі нудотою, блюванням, судомами та порушеннями зору аж до його втрати.

ВАГ нейрогенного генезу може бути пов'язана з порушеннями церебрального кровообігу. Підвищене внутрішньочерепний тиск, інсульт або тромбоз з ураженням ділянок мозку безпосередньо впливають на процес регулювання АТ. Гіпертонія може мати пароксизмальний або постійний характер.

Нейрогенная ВАГ зазвичай супроводжується посиленим серцебиттям, головним болем, підвищеним слиновиділенням, запамороченням Лікування має бути комплексним – спрямованим на усунення основного захворювання та зниження тиску. Антигіпертензивна терапія підбирається за тими самими принципами, що й за есенціальної гіпертонії.

Стресова або нервова гіпертонія

Цей термін має на увазі підвищення артеріального тиску у відповідь на стресову ситуацію. В основі механізму її розвитку лежить накопичення оксидантів у нейронах. Вільне окислення ліпідів у клітинах довгастого мозкута кори головного мозку впливає на чутливість нейромедіаторів В результаті змінюються процеси регулювання артеріального тиску. А це може призвести до його стійкого збільшення.

Реакція на стрес запускає ряд біохімічних реакцій, у результаті якого збільшується вироблення реніну та ангіотензину. Підсумком є ​​підвищення рівня адреналіну та норадреналіну, і, відповідно, артеріального тиску.

На початковому етапі стресова гіпертонія коригується зміною харчування та способу життя. Дієта, відмова від алкоголю, активний спосіб життя, ароматерапія, дихальна гімнастиказазвичай дають добрий результат. Якщо потрібне застосування медикаментів, їх підбирають так само, як при первинній гіпертонії.

Прогноз при вторинній гіпертонії

Перебіг хвороби та прогноз залежать від характеру первинної патології. За відсутності лікування він негативний будь-якого виду ВАГ. Злоякісна течія з несприятливим прогнозом мають ниркові гіпертензії.

У будь-якому випадку важкий перебіг спостерігається при розвитку ускладнень гіпертонії судин головного мозку і серця, що зачіпають. Це однаково стосується первинної та вторинної гіпертензії.

Сприятливий результат спостерігається при гемодинамічній формі та ВАГ, спричиненій хворобою Іценко-Кушинга.

До якого лікаря звертатись?

Перший лікар, до якого звертаються з підвищеним тиском – це терапевт чи кардіолог. Їхнє завдання провести первинну діагностикуі за підозри на вторинну гіпертонію направити до відповідного фахівця.

Ниркову гіпертензію лікує нефролог, гемодинамічну – кардіолог, нейрогенну та нервову – невролог, порушення роботи залоз внутрішньої секреції відносяться до компетенції ендокринолога.

При збільшенні артеріального тиску кожній людині слід уважно поставитися до здоров'я, звернутися до огляду та обстеження, при необхідності своєчасно розпочати адекватне лікування.

Зазвичай після обстеження хворого встановлюють первинну чи вторинну артеріальну гіпертензію.

Точний діагноззалежить від проявів патології.

Листи від наших читачів

Тема: У бабусі нормалізувався тиск!

Від кого: Христина ( [email protected])

Кому: Адміністрації сайт

Христина
м Москва

Гіпертонія у моєї бабусі спадкова - швидше за все і на мене з віком чекають такі ж проблеми.

• загальне дослідженнякрові та сечі;
• аналіз крові на рівень глюкози, креатиніну, холестерину;
• визначення кількості калію та натрію в крові;
• проба сечі по Зимницькому, Нечипоренко;
• обстеження стану очного дна.

Коли лікар отримав всі дані, проводиться їх аналіз, огляд та детальне опитування пацієнта. Якщо спостерігаються характерні для вторинної гіпертензії симптоми, виконується подальша діагностика.

До визначальних захворювань ознак відносяться:

• вік до 20 років, а також старше 60 років;
• швидкий розвиток хвороби;
• раптове погіршення самопочуття; наявність високих показників на тонометрі;
• етіологічні порушення;
• симпатоадреналові кризи;
• безрезультатність прийому гіпотензивних препаратів.

Якщо встановлено вторинну гіпертонію, оцінюється наявність збоїв у роботі та структурі органів. Для цього може бути недостатньо стандартних досліджень. У такій ситуації додатково призначають рентген, УЗД, може бути призначений КТ, МРТ. У разі виявлення захворювання, яке характеризується збільшенням артеріального тиску, встановлюється діагноз, проводиться відповідна терапія.

Після виявлення причини складної патології підбирається лікування. Терапію призначають з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта та вихідного захворювання, від цього залежить характер медикаментів та необхідних процедур. Враховуються протипоказання до них.

Якщо виявлено інфекцію, осередки запалення в нирках, встановлений полікістоз, потрібний прийом протизапальних, антибактеріальних препаратів, відновлення рівня водно-сольового обміну. У складних випадках проводиться перинеальний огляд чи гемодіаліз.

При клапанних вадах та аномаліях артерій нирок, у разі коарктації аорти практикується хірургічне втручання. Оперативно слід видаляти злоякісні утворення гіпофіза, нирок та надниркових залоз.

Коли гіпертензія визначається змінами в роботі головного мозку, додатково застосовуються протисудомні медикаменти. Якщо є пухлина, відбувається крововилив, використовуються хірургічні методи.

Крім цього, призначається антигіпертензивна терапія, коли підбираються медикаменти, які знижують показники тонометрі. Серед них: Еналаприл, Амлодипін, Метопролол, Фуросемід, Діакарб, Верошпірон, Серміон і Пентоксифілін.

Лікування терапевт призначає після комплексного обстеженнята висновки таких лікарів, як ендокринолог, хірург, також беруть участь у дослідженні невролога, кардіолога. Якийсь загальної схемипри цьому не можна виділити, оскільки кожен пацієнт індивідуальний, з урахуванням усіх особливостей і призначаються процедури, медикаменти, що мають свої протипоказання.

На додаток до медикаментозної терапії та хірургічного втручання(за потреби) фахівці рекомендують також змінити . У цьому випадку буде легше відстежувати зміну показань на . Бажано дотримуватися принципів. Важливо зменшити обсяг солоної їжі, кинути палити, понизити вагу, почати.

Метою комплексу цих заходів є звільнення від симптоматичної артеріальної гіпертензії, зниження показників тиску та їх стабілізація. Нормою вважається АТ на рівні:

• менше 150/90 мм рт. ст. у віці 60 років та більше;
• менше 140/90 мм рт. ст. віком до 60 років.

Тиск нижче 140/90 мм рт. ст.спостерігається, коли є ризики розвитку ішемії, хронічні патологіїнирок, хвороба коронарної артерії, цукровий діабет.

Після початку проводиться регулярний моніторинг ситуації, щоб вчасно її скоригувати за необхідності та уникнути можливих побічних ефектів від препаратів. Успіх відзначається, якщо тиск стабільно знижується через 3-6 місяців від початку лікування. І тут його можна продовжувати.

Щоб запобігти появі симптоматичної системної гіпертензії, слід враховувати низку рекомендацій:

• дотримуватися режиму дня;
• тривалість сну має становити не менше 8 годин;
• уникати стресів, хвилювань;
• активно займатися спортом;
• відмовитися від куріння, виключити або мінімізувати кількість спиртних напоїв, що вживаються;
• знизити обсяг, що споживається щодня (не більше 6 г);
• позбавитися від зайвої ваги, робити це слід поступово, втрачаючи не більше 3-4 кг на місяць.

Бажано також переглянути раціон, вживати не більше 50-60 г жирів протягом дня, причому тваринних жирів має бути в межах 1/3 від цієї кількості.

Рекомендується зменшити або зовсім виключити цукор, солодощі та борошняні вироби, збагативши раціон інгредієнтами з великим вмістом білка (кисломолочні продукти, нежирні сортим'яса, риби та інші). Корисно споживати їжу, у складі якої є калій, магній і кальцій (квасоля, курага, запечена картопля, а також чорнослив, родзинки).

Особливо важливо дотримуватися цих порад тим, у кого є спадкова схильність до високому тиску.

Ці рекомендації відносяться до первинних методів профілактики, за допомогою яких можна зовсім уникнути появи проблем зі здоров'ям, на тлі яких розвивається симптоматична артеріальна гіпертензія. Якщо це сталося, проводиться вторинна профілактика. Її мета – запобігти появі ускладнень на фоні високих показників на тонометрі. Серед її заходів:

• Медикаментозна. Включають прийом гіпотензивних препаратів, вони допомагають знизити тиск, уникнути ускладнень патології.
• Немедикаментозна. Вони включають рекомендації первинної профілактики. Додатково повинен виконуватися контроль тиску, що його вимірюють двічі протягом дня, не рідше.

Своєчасне звернення до лікаря за наявності неприємних відчуттівдозволить відразу виявити гіпертонію, з'ясувати причину та усунути її, уникнувши ускладнень.

(Поки що оцінок немає)

Якщо у вас залишилися питання або ви хочете поділитися своєю думкою, досвідом – напишіть коментар нижче.