Діф діагностика СД 2 з нецукровим діабетом. Нецукровий діабет. Діагноз та диференціальний діагноз. Вазопресин: ефекти та основи фізіології

Нецукровий діабет - Захворювання, викликане абсолютною або відносною недостатністю гіпоталамічного гормону вазопресину (АДГ-антидіуретичного гормону).

Частота захворювання не відома, зустрічається у 05-07% ендокринних хворих.

Регуляція вивільнення вазопресину та його ефекти

Вазопресині окситоцин синтезуються в супраоптичних та паравентикулярних ядрах гіпоталамуса, упаковуються в гранули з відповідними нейрофізінами та транспортуються по аксонах у задню частку гіпофіза (нейрогіпофіз), де зберігаються до свого звільнення. Запаси вазопресину в нейрогіпофізі при хронічній стимуляції його секреції, наприклад, при тривалому утриманні від пиття різко скорочуються.

Секрецію вазопресину викликають багато факторів. Найбільш важливим з них є осмотичний тиск крові, тобто. осмоляльність (або інакше осмолярність) плазми. У передньому гіпоталамусі поблизу, але окремо від супраоптичних та паравентикулярних ядер, розташований осморецептор . Коли осмоляльність плазми перебуває на певному нормальному мінімумі, або граничній величині, концентрація вазопресину в ній дуже мала. Якщо осмоляльність плазми перевищує цей настановний поріг, осмоцентр це сприймає, і концентрація вазопресину круто підвищується. Система осморегуляції реагує дуже чуйно та дуже точно. Деяке збільшення чутливості осморецептора пов'язано з віком.

Осморецептор неоднаково чутливий до різних речовин плазми. Натрій(Na+) та його аніони – найбільш сильні стимулятори осморецептора та секреції вазопресину. Naі його аніони в нормі визначають на 95% осмоляльність плазми.

Дуже ефективно стимулюють секрецію вазопресину через осморецептор. сахароза та манітол. Глюкоза практично не стимулює осморецептор, як і сечовина.

Найбільш надійним оцінним фактором у стимуляції секреції вазопресину є визначенняNa + та осмоляльності плазми.

На секрецію вазопресину впливають об'єм крові та рівень АТ. Ці впливи здійснюються через барорецептори, розташовані в передсердях та дузі аорти. Стимули від барорецептора по аферентних волокнах йдуть у стовбур мозку у складі блукаючого та язикоглоткового нервів. Зі стовбура мозку сигнали передаються в нейрогіпофіз. Зниження АТ або зменшення об'єму крові (наприклад, крововтрата) значно стимулюють секрецію вазопресину. Але ця система значно менш чутлива ніж осмотичні стимули на осморецептор.

Одним із дієвих факторів, що стимулюють викид вазопресину, є нудота, Спонтанна, або викликана процедурами (блювотний позив, алкоголь, нікотин, апоморфін). Навіть при нудоті, що приходить, без блювоти рівень вазопресину в плазмі підвищується в 100-1000 разів!

Менш ефективним, ніж нудота, але так само постійним стимулом секреції вазопресину є гіпоглікемія, особливо гостра. Зниження рівня глюкози на 50% від вихідного в крові підвищує вміст вазопресину в 2-4 рази у людини, а у щурів у 10 разів!

Підвищує секрецію вазопресину ренін-ангіотензинова система. Рівень реніну та/або ангіотензину, необхідний для стимуляції вазопресину, поки не відомий.

Вважається також, що неспецифічний стрес, що викликається такими факторами, як біль, емоції, фізичне навантаження, посилює секрецію вазопресину. Однак залишається невідомим, як стрес стимулює секрецію вазопресину – якимось особливим шляхом, або через зниження артеріального тиску та нудоту.

Гальмують секрецію вазопресину судиноактивні речовини, такі як норадреналін, галоперидол, глюкокортикоїди, опіати, морфін. Але поки що неясно, чи діють всі ці речовини центрально, чи за рахунок підвищення тиску та об'єму крові.

Потрапляючи в системний кровотік, вазопресин швидко розподіляється по позаклітинній рідині. Рівнавага між внутрішньо-і позасудинним простором досягається протягом 10-15 хвилин. Інактивація вазопресину відбувається, в основному, у печінці та нирках. Невелика частина не руйнується і виділяється із сечею в інтактному вигляді.

Ефекти. Найбільш важливим біологічним ефектом вазопресину є збереження води в організмішляхом зниження виділення сечі. Точкою застосування його дії є епітелій дистальних та/або збиральних канальців нирок. У відсутність вазопресину мембрани клітин, що вистилають цю частину нефрону, формують непереборну перешкоду для дифузії води та розчинних речовин. У таких умовах гіпотонічний фільтрат, що утворюється в проксимальніших відділах нефрону, без зміни проходить через дистальний каналець і збірні трубочки. Питома вага (відносна густина) такої сечі низька.

Вазопресин збільшує проникність дистальних та збиральних канальців для води. Оскільки вода реабсорбується без осмотичних речовин, концентрація осмотичних речовин, у ній підвищується, та її обсяг, тобто. кількість зменшується.

Є дані, що місцевий тканинний гормон, простагландин Е, пригнічує дію вазопресину в нирках. У свою чергу нестероїдні протизапальні засоби (наприклад, Індометацин), що інгібують у нирках синтез простагландинів, збільшують дію вазопресину.

Вазопресин діє також на різні позаниркові системи, наприклад, на кровоносні судини, ШКТ, ЦНС.

Жагаслужить незамінним доповненням до антидіуретичної діяльності вазопресину. . Жага – це усвідомлене відчуття потреби води.Жага стимулюється багатьма факторами, що викликають секрецію вазопресину. Найбільш ефективним з них є гіпертонічна середовище.Абсолютний рівень осмоляльності плазми, при якому з'являється спрага, становить 295 мосмоль/кг. При цій осмоляльності крові у нормі виділяється сеча з максимальною концентрацією. Жага є своєрідним гальмом, головна функція якого полягає в тому, щоб не допустити ступеня дегідратації, яка перевищує компенсаторні можливості антидіуретичної системи.

Почуття спраги швидко посилюється у прямій залежності від осмоляльності плазми і стає нестерпним, коли осмоляльність лише на 10-15 мосмоль/кг перевищує пороговий рівень. Споживання води пропорційне почуттю спраги. Зменшення об'єму крові або артеріального тиску також викликає спрагу.

Етіологія

В основі розвитку центральних форм не цукрового діабетулежить поразка різних відділів гіпоталамуса чи задньої частки гіпофіза, тобто. нейрогіпофіза. Причинами можуть бути такі фактори:

інфекції гострі або хронічні: грип, менінгоенцефаліт, скарлатина, кашлюк, тифи, сепсис, ангіна, туберкульоз, сифіліс, ревматизм, бруцельоз, малярія;

черепно-мозкові травми : випадкова чи хірургічна; ураження електричним струмом; родова травма під час пологів;

психічні травми ;

вагітність;

переохолодження ;

пухлина гіпоталамуса чи гіпофіза : метастатична, чи первинна. Метастазує в гіпофіз частіше рак молочної та щитовидної залозбронхів. Інфільтрація пухлинними елементами при лімфогранулематозі, лімфосаркомі, лейкозах, генералізованому ксантоматозі (хвороби Хенда-Шюллера-Кріспена). Первинні пухлини: аденома, гліома, тератома, краніофарингіома (особливо часто), саркоїдоз;

ендокринні захворювання : синдроми Сіммондса, Шієна, Лоуренса-Муна-Бідля, гіпофізарного нанізму, акромегалії, гігантизму, адинозогенітальної дистрофії;

ідіопатичний: у 60-70% хворих причина захворювання залишається нез'ясованою. Серед ідіопатичних форм помітне представництво має спадковий цукровий діабет, який післяжується у кількох поколіннях. Тип успадкування аутосомно-домінантний та рецесивний;

аутоімунний : деструкція ядер гіпоталамуса в результаті аутоімунного процесу Ця форма, як припускають, має місце серед ідіопатичного нецукрового діабету, при якому з'являються аутоантитіла до вазопресинсекретуючих клітин.

При периферичному нецукровому діабеті продукція вазопресину збережена, але знижена або відсутня чутливість рецепторів ниркових канальцівдо гормону, або гормон посилено руйнується у печінці, нирках, плаценті.

Нефрогенний нецукровий діабетчастіше спостерігається у дітей, і зумовлений анатомічною неповноцінністю ниркових канальців (вроджені каліцтво, кістозно-дегенеративні процеси), або ушкодженням нефрону (амілоїдоз, саркоїдоз, отруєння літієм, метоксифлюраміном). або зниження чутливості рецепторів епітелію ниркових канальців до вазопресину.

Клініка нецукрового діабету

Скарги

на спрагувід помірно вираженої до болісної, що не відпускає хворих ні вдень, ні вночі. Іноді хворі на добу випивають 20-40 літрів води. При цьому виникає бажання приймати крижану воду;

поліуріюі прискорене сечовипускання. Виділяється сеча світла, без урохромів;

фізичну та психічнуслабкість;

зниження апетиту,схуднення; можливий розвиток ожиріння, якщо нецукровий діабет розвивається як один із симптомів первинних гіпоталамічних порушень.

диспептичні розладиз боку шлунка – відчуття повноти, відрижка, біль у епігастрії; кишківника – запори; жовчного міхура – ​​тяжкість, біль у правому підребер'ї;

психічні та емоційні порушення: головний біль, емоційна неврівноваженість, безсоння, зниження розумової активності, дратівливість, плаксивість; іноді розвиваються психози.

порушення менструацій, у чоловіків – потенції.

Анамнез

Початок захворювання може бути гострим, раптовим; рідше – поступовим, і симптоми наростають у міру обтяження захворювання. Як причини можуть бути травми черепно-мозкові або психічні, інфекції, оперативні втручання на головному мозку. Найчастіше причину виявити не вдається. Іноді встановлюється обтяжена спадковість по нецукровому діабету.

Течія захворювання хронічне.

Огляд

емоційна лабільність;

шкірні покриви сухі, зменшено слино- та потовиділення;

маса тіла може бути знижена, нормальна чи підвищена;

мова нерідко суха внаслідок спраги, межі шлунка опущені у зв'язку з постійним навантаженням рідиною. При розвитку гастриту або дискінезії жовчовивідних шляхів можлива підвищена чутливість та болючість при пальпації епігастрію та правого підребер'я;

серцево-судинна та дихальна системи, печінка зазвичай не страждають;

система сечовиділення: відзначається прискорене сечовипускання, поліурія, ніктурія;

ознакизневодненняорганізму, якщо рідина, що втрачається із сечею, з якихось причин не поповнюється – відсутність води, проведення проби з «суходінням», або знижується чутливість центру «спраги»:

різка Загальна слабкість, головний біль, нудота, блювання багаторазове, що посилює дегідратацію;

гіпертермія, судоми, психомоторне збудження;

розлад ССС: тахікардія, гіпотонія аж до колапсу та коми;

згущення крові: підвищення кількості Hb, еритроцитів, Na + (N136-145 ммоль/л, або мекв/л) креатиніну (N60-132 мкмоль/л, або 0,7-1,5 мг%);

питома густина сечі низька - 1000-1010, поліурія зберігається.

Ці явища гіперосмолярної дегідратації особливо притаманні вродженого нефрогенного нецукрового діабету в дітей віком.

Діагноз ставитьсяна підставі класичних ознак нецукрового діабету та лабораторно-інструментальних досліджень:

полідипсія, поліурія

низька питома густина сечі – 1000-1005

гіперосмолярність плазми > 290 мосм/кг (N280-296 мосм/кг води, або ммоль/кг води);

гіпоосмолярність сечі,< 100-200 мосм/кг;

гіпернатріємії > 155 мекв/л (N136-145 мекв/л, ммоль/л).

При необхідності проводяться проби :

Проба із сухої їжі.Ця проба проводиться в умовах стаціонару, тривалість її зазвичай становить 6-8 годин, при хорошій переносимості - 14 годин. Рідина не дається. Їжа має бути білковою. Сечу збирають щогодини, вимірюють об'єм та питому щільність кожної годинної порції. Вимірюють масу тіла після кожного 1 літра виділення сечі.

Оцінка: відсутність суттєвої динаміки питомої густини сечі у двох наступних порціях при втраті 2% маси тіла свідчить про відсутність стимуляції ендогенного вазопресину.

Проба з внутрішньовенним введенням 50 мл 2,5% розчинуNaClпротягом 45 хв. При нецукровому діабеті об'єм та щільність сечі істотно не змінюються. При психогенній полідипсії підвищення осмотичної концентрації плазми швидко стимулює викид ендогенного вазопресину і кількість сечі, що виділяється, зменшується, а її питома щільність - підвищується.

Проба із запровадженням препаратів вазопресину – 5 ОД в/в чи в/м.При справжньому нецукровому діабеті самопочуття покращується, зменшується полідипсія та поліурія, осмолярність плазми знижується, осмолярність сечі підвищується.

Диференціальний діагноз нецукрового діабету

За основними ознаками нецукрового діабету – полідипсії та поліурії це захворювання диференціюють із низкою захворювань, що протікають із цими симптомами: психогенною полідипсією, цукровим діабетом, компенсаторною поліурією при хронічній нирковій недостатності.

Нефрогенний вазопресинрезистентний нецукровий діабет (вроджений або набутий) диференціюють за ознакою поліурії з первинним алдостеронізмом, гіперпаратиреозом з нефрокальцинозом, синдромом мальабсорбції при хронічних ентероколітах.

З цукровим діабетом

Таблиця 22

З психогенною полідипсією

Таблиця 23

Ознака	Нецукровий діабет	Психогенна полідипсія
часта причина	Інфекції, травми черепномозкові (у тому числі хірургічні)	Поступове Психотравма, стрес психогенний
Наявність пухлини	Пухлини гіпофіза, саркома, лімфогрануломатоз та ін.	Відсутнє
Осмолярність:
Проба з сухої їжі (не більше 6-8 годин)	Без динаміки	Кількість сечі зменшується, питома щільність та осмоляльність нормалізуються
Самопочуття при цій спробі	Погіршується, спрага стає болісною	Стан і самочутливість не порушуються
Проба з внутрішньовенним введенням 50 мл 2,5% NaCl	Кількість сечі та її щільність без динаміки	Кількість сечі зменшується, а питома густина 
	Самопочуття покращується, полідипсія та поліурія зменшуються	Самопочуття погіршується (головний біль)

Центрального (гіпоталамогіпофізарного) з нефрогенним нецукровим діабетом

Таблиця 24

Ознака	Цукровий діабет центральний	Нецукровий діабет нефрогенний
	Травми черепномозкові, інфекції, пухлини.	Сімейний; гіперпаратиреоз; прийом препаратів-карбонат літію, демеклоциклін, метоксифлюран
Проба з внутрішньовенним введенням 5 ОД вазопресину	Самопочуття покращується, зменшується полідипсія та поліурія. Осмоляльність плазми , а сечі	Без динаміки
У сечі виявляються зміни	відсутні	Альбумінурія, циліндрурія
Креатин крові
Артеріальна гіпертонія		АТ часто 

Лікування нецукрового діабету

Етіологічне : при пухлинах гіпоталамуса або гіпофіза - хірургічне втручання, або променева терапія, кріодеструкція, введення радіоактивного ітрію

При інфекційних процесах – антибактеріальна терапія.

При гемобластозах – цитостатична терапія.

Замісна терапія – препарати, що заміщають вазопресин:

Адіуретін(синтетичний аналог вазопресину) інтраназально по 1-4 краплі в кожну ніздрю 2-3 рази на день; випускається у флаконах по 5 мл, 1 мл – 0,1 мг активної речовини;

Адіурекрін(екстракт задньої частки гіпофіза великого рогатої худоби). Випускається як порошку. Вдихати по 0,03-0,05 2-3 десь у день. Тривалість дії одного вдихання 6-8 годин. При запальних процесах у порожнині носа порушується всмоктування адіурекрину та його ефективність різко знижується;

RP:adiurecrini0,05Dsd№30.S. вдихати носом, ампули 1 мл;

Пітуїтрін.Форма випуску 5 ОД активності. Водорозчинний екстракт задньої частки гіпофіза великої рогатої худоби. Вводиться по 5 ОД (1 мл) 2-3 рази на добу внутрішньом'язово. Часто викликає симптоми водної інтоксикації(головні болі, біль у животі, пронос, затримка рідини) та алергію;

ДДАВП(1 дезаміно-8Д-аргінін-вазопресин) - синтетичний аналог вазопресину;

сечогінні тіазидної групи(Гіпотіазид та ін.). Гіпотіазид по 100 мг на день знижує клубочкову фільтрацію, екскрецію Na+ із зменшенням кількості сечі. Ефект тіазидних сечогінних виявляється не у всіх хворих на нецукровий діабет і з часом слабшає;

Хлорпропамід(пероральний цукрознижувальний препарат) ефективний у деяких хворих на нецукровий діабет. Пігулки по 0,1 та 0,25. Призначають у добовій дозі 0,25 у 2-3 прийоми. Механізм антидіуретичної дії повністю не з'ясований, передбачається, що він потенціює вазопресин, хоча б за мінімальних його кількостей в організмі.

Щоб уникнути гіпоглікемії та гіпонатріємії необхідно контролювати рівень глюкози та Na+ у крові.

Нецукровий діабет – це хронічне захворювання гіпоталамо-гіпофізарної системи, що розвивається у зв'язку з дефіцитом в організмі гормону вазопресину, або антидіуретичного гормону(АДГ), основними проявами якого є виділення великих обсягів сечі з низькою густиною. Поширеність даної патології становить близько 3-х випадків на 100000 осіб, страждають нею однаково і чоловіки, і жінки віком 20-40 років. Зустрічається і в дітей віком.

Незважаючи на те, що захворювання маловідоме у широких колах, знати симптоми недуги дуже важливо, адже якщо вчасно провести діагностику, лікування значно спрощується.

Вазопресин: ефекти та основи фізіології

Вазопресин викликає спазм дрібних судин, підвищує артеріальний тиск, зменшує осмотичний тиск і діурез.

Вазопресин, або антидіуретичний гормон (АДГ) синтезується клітинами гіпоталамуса, звідки супраоптико-гіпофізарним трактом переноситься в задню частку гіпофіза (нейрогіпофіз), там накопичується і безпосередньо звідти виділяється в кров. Його секреція збільшується у разі підвищення осмотичної концентрації плазми крові і якщо з будь-яких причин об'єм позаклітинної рідини стає меншим від належного. Інактивація антидіуретичного гормону відбувається у нирках, печінці та молочних залозах.

Антидіуретичний гормон впливає на багато органів і процесів, що в них проходять:

• (збільшує зворотне всмоктування води з просвіту дистальних відділів ниркових канальців назад – у кров; в результаті концентрація сечі підвищується, об'єм її стає меншим, обсяг циркулюючої крові зростає, осмолярність крові знижується та відзначається гіпонатріємія);
• серцево-судинна система (збільшує об'єм циркулюючої крові; у великих кількостях – підвищує тонус судин, збільшуючи периферичний опіра це призводить до підвищення артеріального тиску; за рахунок спазму дрібних судин, посилення агрегації тромбоцитів (підвищення схильності до склеювання їх один з одним) має кровоспинний ефект);
• центральна нервова система (стимулює секрецію адренокортикотропного гормону (АКТГ), бере участь у механізмах пам'яті та в регуляції агресивної поведінки).

Класифікація нецукрового діабету

Прийнято виділяти 2 клінічні формиданого захворювання:

1. Нейрогенний нецукровий діабет (центральний).Розвивається внаслідок патологічних змін у нервовій системі, зокрема, в галузі гіпоталамуса або задньої частки гіпофіза. Як правило, причиною виникнення хвороби даному випадкує операції з повним або частковим видаленням гіпофіза, інфільтративна патологія даної галузі (гемохроматоз, саркоїдоз), травми або зміни запальної природи. У ряді випадків нейрогенний нецукровий діабет є ідіопатичним, визначаючись одночасно у кількох членів однієї сім'ї.
2. Нефрогенний нецукровий діабет (периферичний). Ця формазахворювання є наслідком зниження або повної відсутностічутливості дистальних ниркових канальців до біологічних ефектів вазопресину. Як правило, це спостерігається у разі хронічної патології нирок (при або на тлі полікістозу нирок), тривалому зниженні у крові вмісту калію та підвищенні рівня кальцію, при недостатньому надходженні з їжею білка – білковому голодуванні, синдромі Шегрена, деяких вроджених дефектах. У ряді випадків хвороба має сімейний характер.

Причини та механізми розвитку нецукрового діабету

Чинниками, що привертають до розвитку даної патології, є:

• захворювання інфекційної природи, особливо вірусні;
• пухлини мозку (менінгіома, краніофарингіома);
• метастази в область гіпоталамуса раку позамозкової локалізації (як правило, бронхогенного - походить з тканин бронхів, і раку молочної залози);
• травми черепа;
• генетична схильність.

У разі недостатнього синтезу вазопресину реабсорбція води в дистальних ниркових канальцях порушується, що призводить до виведення великих об'ємів рідини з організму, суттєвого підвищення осмотичного тиску плазми крові, подразнення центру спраги, розташованого в гіпоталамусі, та розвитку полідипсії.

Клінічні прояви нецукрового діабету

Перші симптоми цього захворювання постійна спрагаі часті рясні сечовипускання.

Хвороба дебютує раптово, з появи і частих рясних сечовипускань (поліурії): обсяг сечі, що виділяється за добу, може досягати 20 літрів. Ці два симптоми турбують хворих як вдень, так і вночі, змушуючи прокидатися, йти в туалет, а потім знову і знову пити воду. Сеча, що виділяється хворим, світла, прозора, з низькою питомою вагою.

У зв'язку з постійними недосипаннями та зниженням вмісту рідини в організмі хворих турбують загальна слабкість, швидка стомлюваність, емоційна неврівноваженість, дратівливість, сухість шкіри, зниження потовиділення

У стадії розгорнутої клінічної симптоматики відзначаються:

• відсутність апетиту;
• зниження маси тіла хворого;
• ознаки розтягування та опущення шлунка (тяжкість в епігастрії, болі в ділянці шлунка);
• ознаки дискінезії жовчовивідних шляхів (тупий або переймоподібний біль у правому підребер'ї, блювання, печія, відрижка, гіркий присмак у роті і так далі);
• ознаки (здуття живота, блукають переймоподібні боліпо всьому животу, нестійкий стілець).

При обмеженні прийому рідини стан хворого суттєво погіршується – його турбує інтенсивна головний біль, сухість у роті, прискорене, посилене серцебиття. Артеріальний тиск знижується, кров згущується, що сприяє розвитку ускладнень, температура тіла зростає, відзначаються психічні розлади, тобто зневоднення організму, синдром дегідратації.

Симптомами нецукрового діабету у чоловіківє зниження статевого потягу та потенції.

Симптоми нецукрового діабету у жінок:аж до аменореї, пов'язане з цим безплідність, а у випадку, якщо вагітність таки настала. підвищений ризикмимовільного аборту.

Симптоми цукрового діабету у дітейяскраво виражені. У новонароджених та дітей раннього вікустан при даному захворюванні, як правило, тяжкий. Відзначається підвищення температури тіла, виникає незрозуміле блювання, розвиваються порушення з боку. нервової системи. У старших дітей аж до підліткового вікусимптомом нецукрового діабету є нічне нетримання сечі, або енурез.

Можуть визначатися й інші симптоми, пов'язані з основним захворюванням, що спричинило дефіцит в організмі вазопресину, такі як:

• виражені головний біль (при пухлинах мозку);
• болі в грудній клітціабо в області молочних залоз (при раку бронхів та молочних залоз відповідно);
• порушення зору (якщо пухлина тисне на область, що відповідає за зорову функцію);
• підвищення температури тіла (при запальних захворюванняхмозку) і так далі;
• симптоми недостатності гіпофіза – пангіпопітуїтаризму (при органічній поразцігіпофізарної області).

Діагностика нецукрового діабету

Критерієм діагностики є добовий діурез - від 5 до 20 літрів і навіть більше, при низькій відносній щільності сечі - 1.000-1.005.

У загальному аналізі крові відзначаються ознаки її згущення ( підвищений змістеритроцитів – еритроцитоз, високий гематокрит (відношення обсягу формених елементів крові до обсягу плазми)). Осмолярність плазми підвищена (понад 285 ммоль/л).

При визначенні рівня антидіуретичного гормону в плазмі відзначається його зниження – менше 0.6 нг/л.

Якщо після проведених досліджень діагноз нецукрового діабету все ж таки викликає у фахівця сумніви, хворому може бути призначена проба з утриманням від прийому рідини. Проводитись вона повинна виключно під контролем лікаря, оскільки, як було сказано вище, стан хворого при обмеженні прийому рідини суттєво погіршується – лікарю необхідно відстежити цей стан та вчасно надати хворому медичну допомогу. Критеріями оцінки цієї проби є:

• обсяг виділеної сечі;
• відносна щільність її;
• маса тіла хворого;
• загальне його самопочуття;
• рівень артеріального тиску;
• частота пульсу.

Якщо ж при проведенні цієї проби кількість сечі, що виділяється, зменшується, питома вага її зростає, артеріальний тиск, пульс і маса тіла хворого залишаються стабільними, хворий почувається задовільно, не відзначаючи поява нових неприємних для нього симптомів, діагноз «нецукровий діабет» відкидається.

Диференційна діагностика при нецукровому діабеті

Основними патологічними станами, від яких слід відрізняти нейрогенний нецукровий діабет, є:

• психогенна полідипсія;
• хронічна ниркова недостатність;
• нефрогенний нецукровий діабет.

Загальними симптомами для нецукрового діабету та психогенної полідипсії є підвищена спрага та . Однак психогенна полідипсія розвивається не раптово, а поступово, при цьому стан хворої (так-так, це захворювання властиве саме жінкам) суттєво не змінюється. При психогенній полідипсії відсутні ознаки згущення крові, не розвиваються симптоми дегідратації у разі проведення проби з обмеженням рідини: обсяг сечі, що виділяється, знижується, а щільність її стає більше.

Також можуть супроводжувати спрага та рясний діурез. Однак даний стантакож супроводжується наявністю сечового синдрому (наявністю у сечі білка, лейкоцитів та еритроцитів, що не супроводжується якоюсь зовнішньою симптоматикою) та високого діастолічного (у народі – «нижнього») тиску. Крім того, при нирковій недостатності визначається підвищення у крові рівнів сечовини та креатиніну, які при нецукровому діабеті перебувають у межах норми.

При цукровому діабеті, на відміну від нецукрового, у крові визначається високий рівеньглюкози, крім того, підвищена відносна щільність сечі та відзначається глюкозурія (виділення глюкози із сечею).

Нефрогенний нецукровий діабет по клінічним проявамподібний до центральної його форми: сильна спрага, часті рясні сечовипускання, ознаки згущення крові та дегідратації, низька питома вага сечі – все це притаманне і тій, і іншій формі хвороби. Відмінністю периферичної форми є нормальний чи навіть підвищений рівень антидіуретичного гормону (вазопресину) у крові. Крім того, в даному випадку відсутній ефект від сечогінних препаратів, оскільки причиною периферичної форми є нечутливість рецепторів клітин ниркових канальців до АДГ.

Лікування нецукрового діабету

Якщо причиною нецукрового діабету стала пухлина, головний напрям лікування - видалення її хірургічним шляхом.

Починають лікування симптоматичного нецукрового діабету з усунення причини, що викликала його, наприклад, з лікування інфекційного процесучи травми мозку, видалення пухлини.

Ідіопатичний нецукровий діабет та інші його форми до усунення причини лікують замісною терапією препаратами вазопресину. Синтетичний вазопресин - десмопресин на сьогоднішній день випускають у різних лікарських формах - у вигляді розчину (краплі в ніс), таблеток, спрею. Найбільш зручною у застосуванні, а також ефективною та безпечною вважається таблетована форма препарату, названа Мінірин. Внаслідок прийому препарату об'єм сечі зменшується, а питома вага зростає, осмолярність плазми знижується до нормальних показників. Частота сечовипускань і обсяг сечі, що виділяється, нормалізується, постійне почуття спраги зникає.

Цукровий діабет . – це група метаболічних захворювань, що характеризуються гіперглікемією, яка є результатом дефектів секреції інсуліну, дії інсуліну або обох цих факторів. (ВООЗ, 1999).

Класифікація.

• ЦД 1 типу (деструкція b-клітин pancreas, що призводить до абсолютної недостатності інсуліну). А) Аутоімунний. Б) Ідіопатичний.
• ЦД 2 типу. А) З переважною інсулінорезистентністю та відносною інсуліновою недостатністю. Б) З переважним дефектом секреції інсуліну з інсулінорезистентністю та без неї. У 21 столітті почали реєструвати ЦД 2 типу у дітей та підлітків! Близько 10% ЦД – це «ЦД не 1 типу».
• Інші специфічні типи ЦД

• Генетичні дефекти функції b-клітин. «Mody»- діабет: 5 підтипів (4 з них – генетичні дефекти, що роблять b-клітини «лінивими», а 1 – дефект глюкогенази, що відповідає за чутливість b-клітин до глюкозного сигналу)
• Генетичні дефекти в дії інсуліну (резистентність до інсуліну типу А)
• Хвороби екзокринної частини pancreas
• Ендокрінопатії (тиреотоксикоз, гігантизм та ін.)
• СД, індукований ліками та хімікатами
• Інфекції, що супроводжуються розвитком ЦД ( вроджена краснуха, ЦМВ)
• Незвичайні формиімуноопосередкованого ЦД (АТ до рец. інсуліну, АТ до інс.)
• Генетичні синдроми, що супроводжуються ЦД (Дауна, Клайнфельтера, Тернера, хорея Гентінгтона, синдром Борде-Бідля, синдром Прадера-Віллі).

• Гестаційний ЦД. Порушена толерантність до глю під час вагітності.

Критерії діагностики.

• Глюкоза натще в капілярній крові > 6,7 ммоль/л (у плазмі >7,0) не менше ніж у 2 дослідженнях різні дні
• Через 2 години після навантаження глюкозою при проведенні глюкозо-толерантного тесту глюкоза плазми або капіл.крові >11,1 ммоль/л
• Симптоми діабету + у випадковій пробі крові >11,1 ммоль/л.
• Порушення толерантності до глюкози: через 2 години після навантаження глюкозою цукор понад 7,8 ммоль/л але менше 11,1 ммоль/л.

Клініка явного цукрового діабету.

Уражено аутоімунним процесом 75-85% b-клітин. Гіперглікемія, глюкозурія. "Великі" симптоми діабету: поліурія, полідипсія, схуднення при хорошому апетиті.

Диференціальна діагностика з нецукровим діабетом.

Подібності: поліурія, полідипсія, зниження маси тіла

Відмінності: поліурія з низькою відносною густиною сечі, аглюкозурія, нормоглікемія.

Цукровий діабет 1 типу у дітей. - це аутоімунне захворювання генетичної природи, при якому абсолютна або відносна недостатність інсуліну викликана прогресуючою деструкцією B-клітин внаслідок аутоімунного розладу, пов'язаного з певними антигенами гістосумісності, локалізованими на короткому плечі 6 хромосоми, а також з генами.

Етіологія та патогенез.

Це мультифакторіальне захворювання. Навіть у індивіда з генетичною схильністю (1) захворювання може не розвинутися. Для реалізації захворювання потрібні так звані провокуючі події (2): b-цитотропні віруси (Коксакі, краснуха, кір, епідемічний паротит, ЦМВ, ВЕБ), обтяжений перебіг вагітності, білок коров'ячого молока (пептиди бичачого сироваткового альбуміну здатні запускати перехресний імун -клітин у схильних до аутоалергії осіб), харчові ціаніди (мигдаль, кісточки абрикоса, тапіока), нітрозаміни (копченості), зовнішньосередовищні фактори (пасивне куріння).

• Імунологічні аномалії, розвиток змішаної аутоімунної реакції проти b-клітин(3) à Прогресуюче зниження секреції інсуліну, латентний ЦД (4)à явний ЦД з залишковою секрецією С-пептиду (5)à термінальний ЦД, повна деструкція b-клітин. (6)

У дужках – стадії розвитку ЦД 1 типу.

Приблизно у 20% хворих на ЦД 1 типу буває компонентом 2 поліорганних аутоімунних синдромів:

Хвороба Аддісона: гіпопаратиреоз, вітіліго, гіпотиреоз, перніціозна анеміяхронічний активний гепатит, алопеція, синдром мальабсорбції, кандидоз

Хвороба Грейвса-Базедова: тяжка міастенія, вітіліго, синдром мальабсорбції

Етіологія по Шабалову.

А. Імуноопосередкований ЦД. Аутоімунні процеси внаслідок генетичної схильностіза генами HLA. Аутоімунне запалення може бути спонтанним та індукованим (віруси).

B. Вірус-індукований. B-цитотропні віруси.

С. Токсичний (барвники, b-адреноміметики, тіазиди, альфа-IF)

D. Уроджений. Вроджена гіпоплазія/аплазія b-клітин ізольована або у поєднанні з вадами pancreas (аплазія, гіпоплазія, ектопія).

E. Порушення екзокринної функції pancreas (панкреатит, травма, муковісцидоз).

F. Рідкісні форми: синдром "Stiff-man", вироблення АТ до інсулінових рецепторів.

клініка.

Маніфестний ЦД 1 типу: латентний ЦД стає явним раптово, іноді протягом доби. Поштовхом служать стреси, гострі захворювання чи інші події, що збільшують потребу в інсуліні.

"Великі" симптоми діабету: поліурія, полідипсія, схуднення при хорошому апетиті.

Поліурія – наслідок гіперглікемії, глюкозурії, осмотичного діурезу.

Схуднення – наслідок прогресуючої дегідратації, посилення ліполізу та катаболізму білка.

Підвищена стомлюваність, слабкість, що наростає, зниження працездатності.

Сухість шкіри та слизових, приєднання грибкової та гнійничкової інфекції. Витончення ПЖК, атрофія скелетних м'язів, часто збільшення печінки.

У дітей раннього віку: відсутність добавок, неспокій, часто п'є, попрілості, вульвіт, баланопостит, поліурія (липкість, крохмальні плями), відрижка, блювання, рідкий стілець.

Лікування.

Принципи лікування. Фізичні навантаження, дієтотерапія, самоконтроль, інсулінотерапія Досягнення цільових значень глікемії 55-100 ммоль/л.

Основні види інсулінів.

• Ультракороткої дії (аналоги інсуліну людини). НовоРапід. Початок дії через 0-15 хвилин. Пік дії за 1-1,5 години. Тривалість дії 3-5 годин.
• Короткої дії. Актрапід. Початок за 30-45 хвилин. Пік за 1-3 години. Тривалість 6-8 годин.
• Середню тривалість. Протафан НМ. Початок за 1,5 години. Пік через 4-12 годин. Тривалість 24 години.
• Тривалого впливу. Лантус. Початок за 1 годину. Пік – ні. Тривалість 24-29 годин.

Дози та схеми.

Доза інсулінів підбирається індивідуально під контролем глікемії.

Початкова доза у хворого без кетоацидозу: 0,4-0,5 ОД/кг/добу. Доза базального інсуліну може становити від 1/3 до 2/3. добової дозив залежності від режиму введення.

Інсулінотерапія із Шабалова.

Інсулін короткої дії: початкова доза 0,25-0,5 ОД/кг/добу. Його за 30 хвилин до їди. 50% перед сніданком, 15-20% перед обідом, 20-25% перед вечерею, 5-10% перед сном.

Базальний інсулін – середньої тривалості чи тривалий. Його доза 0,35 ОД/кг/добу. Контроль дози – за глікемією натще (оптимально 3,5-5,5).

Т.о. базальний + ультракороткий прямо перед їжею (хумалог) або короткий за 30 хвилин до їди з розрахунку 1-1,3 ОД на 12,0 г УВ (1 ХЕ).

Режими:

1. 2 рази/сут суміш короткого+середнього інсулінів перед сніданком і вечерею.
2. 3 рази на добу: суміш короткого+середнього перед сніданком, короткого перед вечерею, середнього перед сном
3. Короткий інсулін перед основними прийомами їжі, середній перед сном
4. Якийсь індивідуальний режим

Принципи дієтотерапії.

• Фізіологічне харчування по калорійності та складу
• Індивідуальний режим харчування для дітей із надмірною масою тіла
• Добова калорійність їжі = 1000 + (100 x M), де M - вік у роках
• 50% добової калорійності - УВ, 20% - Б, 30% - Ж. Достатньо Vit та мінералів
• Виняток легкозасвоюваних ПВ (цукор, мед, цукерки, борошно пшеничне, крохмаль, виноград, банани). Заміна їх на ПВ з великою кількістю клітковини (житнє борошно, висівки, каші, овочі, фрукти, ягоди).
• Залежність часу прийому їжі та кількості ПВ від часу введення та дози інсуліну. Тобто. облік ХЕ (12,0 г УВ). 1 ХЕ вимагає 1-1,3 ОД інсуліну. Якщо ввели ультракороткий – одразу приступити до їжі. Якщо короткий – почати їсти через 30 хвилин після ін'єкції.
• Використання замінників цукру (для дітей можна аспартам 40 мг/кг/добу, сахарин 2,0 мг/кг/добу).

Показання до призначення інсулінотерапії.

Інсулінотерапію починаємо з встановлення діагнозу ЦД 1 типу (інформація з Шабалова). Взагалі ЦД 1 типу – це абсолютне свідченнядля інсулінотерапії. о_О

Критерії компенсації .

• Глікемія натще: ідеальна 3,6 - 6,1. Оптимальна 4,0-7,0. Субоптимальна >8,0. Високий ризикускладнень >9,0
• Глікемія після їди: ідеальна 4,4-7,0. Оптимальна 5-11,0. Субоптимальна 11-14. Високий ризик ускладнень 11-14.
• Глікемії вночі. Ідеальна 3,6-6,0. Оптимальна не нижче 3,6. Субоптимальна нижче за 3,6 або більше 9,0. Високий ризик ускладнень менше 3,0 та більше 11,0.
• ГлікоHb. Ідеальний<6,05%. Оптимальный <7,6%. Субоптимальный 7,6-9,0%. Высокий риск осложнений более 9,0%.

Діабетичний кетоацидоз . - Тяжка метаболічна декомпенсація ЦД, що розвивається внаслідок абсолютної недостатності інсуліну.

Причини.

• Пізно діагностований ЦД
• Неадекватна інсулінотерапія ЦД
• Порушення режиму інсулінотерапії (перепустка ін'єкцій, використання прострочених інсулінів, відсутність самоконтролю).
• Грубі порушення у харчуванні
• Різке зростання потреби в інсуліні (інфекції, стрес, травми, супутні ендокринні захворювання – тиреотоксикоз, гіперкортицизм, феохромоцитома, застосування кортикостероїдів).

клініка.

Стадії.

• 1 стадія (компенсований кетоацидоз, або кетоз): на фоні симптомів дегідратації з'являються нудота, блювання, минущі болі в животі; можливо рідкий стілець (токсичний гастроентерит). Яскраві слизові, язик сухий з білим нальотом. Запах ацетону із рота. pH 7,3 та нижче, BE = (-10). Глюкоза 16-20. Кетонові тіла 1,7-5,2 ммоль/л. K та Na – норма або підвищені. Сечовина - N. Осмолярність 310-320.
• 2 стадія (декомпенсований кетоацидоз, або прекома): шумне токсичне дихання Куссмауля! Виражений абдомінальний синдром (клініка «гострого живота») – сильний біль, напруга м'язів передньої черевної стінки, позитивні симптоми подразнення очеревини. Блювота, що повторюється (нерідко «кавовою гущею»). Шкіра, слизові сухі, язик обкладений коричневим нальотом. Акроціаноз. Тахікардія, АТ знижено. Сопор. pH = 7,28-7,1. BE до (-20). Глюкоза 20-30. Кетонові тіла 5,2-17,0. Гіпокаліємія, гіпонатріємія.
• 3 стадія (діабетична кетоацидотична кома). Відсутність свідомість, пригнічення рефлексів, зниження діурезу до анурії («токсична нирка»). Припинення блювання. Наростання гемодинамічних розладів. Рідкісне шумне дихання змінюється на часте поверхневе. Виражена гіпотонія м'язів. Тахікардія; порушення серцевого ритму. Різко симптоми дегідратації. Мова суха як «щітка». pH< 7,1. BE (-25). Глюкоза >25-30, але в межах 40. Гіпокаліємія, гіпонатріємія, сечовина підвищена. Кетонові тіла 5,2-17,0.

Діагностика за клінічними даними зі стадій та лабораторними даними.

Принципи лікування .

Основні завдання.

1. Введення інсуліну для припинення катаболічних процесів та зниження гіперглікемії.
2. Регідратація.
3. Відновлення КОС, нормалізація електролітного балансу
4. Ліквідація інтоксикації та лікування супутніх захворювань.

Оцінка ступеня дегідратації.

Ступінь 1: втрата маси тіла 3%, клініка виражена мінімально.

Ступінь 2: 5%. Сухість слизових, зниження тургору тканин.

Ступінь 3: 10% Запалі очні яблука, плями на шкірі зникають після натискання через 3 секунди і більше

Ступінь 4: >10% Шок, слабкість, відсутність пульсації периферичних судин

ДКА 1

При ступені дегідратації менше 5% - регідратація per os і підшкірне введення інсуліну короткої дії (Актрапид) через 4-6 годин з розрахунку 0,8-1,0 ОД/кг/добу. З них у 1 ІН'ЄКЦІЮ – 0,2-0,3 ОД/кг (30% від добової). У 2 ІН'ЄКЦІЮ - 30%. У третю – 25%. У 4-у – 15%.

Надалі перекладається на один із режимів інсулінотерапії: короткої дії + пролонгованої.

ДКА 2-3

1. Інсулінотерапія. Безперервне внутрішньовенне введення інсуліну короткої дії (Актрапид) у фіз.розчині зі швидкістю 0,1 ОД/кг/год. У маленьких дітей 0,05 ОД/кг/годину.

1. Інфузійна терапія. Проводиться фізиком. З моменту початку інфузійної та інсулінотерапії починається моніторування глюкози, КОС, електролітів.

• Розрахунок обсягу рідини, що вводиться при ДКА 2-3 ступеня.

V інфузії в першу добу = маса тіла в кг х ступінь дегідратації + підтримує V

Підтримуючий обсяг

• Розподіл V інфузійної терапії протягом доби

50% за перші 6 годин

25% за подальші 6 годин

25% за решту 12 годин

1. Відновлення електролітних порушень.

Дефіцит калію. Якщо до початку інфузійної терапії є дані щодо його дефіциту, то вводити одночасно з фізою. Найчастіше його починають поповнювати через 1-2 години після початку інфузійної терапії (на кожний 1л фізи – 40 ммоль KCl).

1. Боротьба з ацидозом. На початку терапії бікарбонати не показані (ризик посилення гіпокаліємії, підвищення осмолярності, збільшення гіпоксії, посилення ацидозу ЦНС). Вводять лише при pH< 7,0 из расчета 2,5 мл/кг в/в капельно за 1 час с дополнительным введением калия.
2. При нормалізації КОС дитини переводять на підшкірне введення інсуліну короткої дії через 4-5 годин (1 ОД/кг/добу). В/в інфузію актрапіду припиняють через 20 хвилин після 1 ін'єкції. Наступної доби – на базис-болюсний режим інсулінотерапії.

УВАГА!!

• Зниження рівня глікемії в перші години має становити 4-5 ммоль/год.
• Якщо цього немає, дозу інсуліну збільшуємо на 50%, а при наростанні глікемії – на 50-100%
• При зниженні глікемії до 12-15 – заміна інфузійного розчинуна глюкозу підтримки цукру крові 8-12.
• При наростанні глікемії понад 15 – дозу інсуліну збільшують на 25%.
• Якщо рівень глюкози знижується менше 8 – змінити інфузійний розчин на глю 10%
• Якщо глікемія залишається низькою незважаючи на глю, що вводиться, необхідно зменшити дозу інсуліну, але не припиняти його введення! Для відновлення анаболічних процесів та зменшення кетозу потрібні і глюкоза, та інсулін!

Судинні ускладнення цукрового діабету .

Поразка капілярів є патогномонічним симптомом ЦД 1 («універсальна капіляропатія»).

Загальне всім локалізацій: аневризматические зміни капілярів; потовщення стінки артеріол, капілярів і венул за рахунок накопичення в базальній мембрані глікопротеїдів, нейтральних мукополісахаридів. Проліферація та десквамація ендотелію, що призводять до облітерації судин.

Патогенез.

1. Порушення обміну ГАГів судинної стінки та поява у ній надлишку продуктів шляху обміну глюкози – сорбітолового циклу.
2. Неферментативне глікозилювання білків крові, у т.ч. та Hb в умовах хронічної гіперглікемії
3. Роль тромбоцитів: при ЦД у них підвищена схильність до агрегації, підвищена продукція тромбоксанів та простагландинів, знижено вироблення простоцикліну ендотелією.

Діабетична нефропатія.

Стадії розвитку.

1. Гіперфункція нирок. Збільшення ШКФ (>140/мл/хв). Збільшення ПК. Гіпертрофія нирок. Нормоальбумінурія (<30 мг/сут). Развивается в дебюте СД.
2. Стадія початкових структурних змін. Потовщення базальних мембран. Розширення мезангії. Зберігається висока ШКФ, нормоальбумінурія. 2-5 років від початку ЦД.
3. Нефропатія, що починається. Мікроальбумінурія (від 30 мг на добу). СКФ висока чи нормальна. Нестійке підвищення артеріального тиску. 5-15 років від початку ЦД.
4. Виражена нефропатія. Протеїнурія (> 500 мг на добу). СКФ норма чи помірно знижена. Артеріальна гіпертензія. 10-25 років від початку ЦД.
5. Уремія. Зниження ШКФ<10 мл/мин. Интоксикация. АГ. Более 20 лет от начала СД или через 5-7 лет от появления протеинурии.

клініка.

Лікування.

• При нормальній екскреції альбуміну із сечею.

Ретельна корекція УВ обміну, прагнути підтримки гліко Hb трохи більше 7,8%

• За наявності мікроальбумінурії

1. Ретельна корекція УВ обміну. Режим інсулінотерапії, компенсація ЦД.
2. Корекція АТ. іАПФ: каптоприл, ренітек.
3. Корекція внутрішньониркової гемодинаміки: іАПФ навіть за нормального АТ.

• За наявності протеїнурії

1. Корекція УВ обміну
2. Корекція АТ: іАПФ (каптоприл, ренітек).
3. Малобілкова дієта: бажано замінити тварину Б рослинною, обмеження тварини до 0,6 г/кг/добу. Розширення УВ раціону покриття енерговитрат.
4. Корекція ліпідного обміну. Гіполіпідемічна дієта; при ХС > 6,5 призначення фібратів, нікотинової кислоти, інгібіторів гідроксиметилглютарил-коензим А-редуктази (мевакор).

• На стадії ХНН:

1. Зниження дози інсуліну (пригнічена ниркова інсуліназа, що інактивує інсулін).
2. Лікування хворих разом із нефрологами.
3. При підвищенні креатиніну > 150 мкмоль/л – вирішити питання щодо підготовки до діалізу або перитонеального діалізу.

Діабетична ретинопатія

1. Непроліферативна ретинопатія. Наявність у сітківці мікроаневризм, поодиноких крововиливів, набряку сітківки, ексудативних вогнищ. Розширення та звивистість венув на очному дні.
2. Препроліферативна. Наявність венозних аномалій (звивистість, петлі, подвоєння та виражені зміникалібру судин). Велика кількість твердих та «ватних» ексудатів. Інтраретинальні мікросудинні аномалії. Численні великі ретинальні геморагії.
3. Проліферативна. Неоваскуляризація ДЗН та інших відділів сітківки. Крововиливи в скловидне тіло. Освіта фіброзної тканиниу сфері преретинальних крововиливів. Новоутворені судини райдужної оболонки (рубеоз) стають причиною вторинної глаукоми.

Лікування

1 стадія: компенсація ЦД. Ангіопротектори (сулодексид).

2 та 3 стадії: лазерна фотокоагуляція (фокальна, бар'єрна, панретинальна).

Нецукровий діабет або нецукрове сечовиснаження- захворювання, при якому через брак вазопресину (антидіуретичного гормону) з'являється сильна спрага, а нирки виділяють велику кількість малоконцентрованої сечі.

Ця рідкісна недуга однаково часто зустрічається у жінок, чоловіків та дітей. Однак найбільш схильні до нього молоді люди віком від 18 до 25 років.

Анатомія та фізіологія нирок

Нирка- парний орган бобоподібної форми, який розташовується позаду черевної порожнини в ділянці нирок по обидва боки хребта на рівні дванадцятого грудного і першого-другого поперекових хребців. Вага однієї бруньки близько 150 грам.

Будова нирки

Нирка вкрита оболонками - фіброзна та жирова капсула, а також ниркова фасція.

У нирці умовно розрізняють безпосередньо ниркову тканину та чашечно-миску систему.

Ниркова тканинавідповідальна за фільтрацію крові з утворенням сечі, а чашково-лоханкова система- за накопичення і виведення сечі, що утворилася.

У нирковій тканині є дві речовини (шару): кіркове (розташовується ближче до поверхні нирки) і мозкове (перебуває всередині від кіркового). У них міститься велика кількість тісно пов'язаних між собою дрібних кровоносних судинта сечових канальців. Це структурні функціональні одиниці нирки. нефрони(їх близько одного мільйона у кожній нирці).

Кожен нефрон починається з ниркового тільця(Мальпіги-Шумлянського), яке є судинним клубочком (переплетене скупчення дрібних капілярів), оточений кулястою порожнистою структурою (капсулою Шумлянського-Боумена).

Будова клубочка

Судини клубочка беруть свій початок із ниркової артерії. Спочатку вона, досягнувши ниркової тканини, зменшується в діаметрі і гілкується, утворюючи приносить посудину(Приносить артеріолу). Далі приносить посудину впадає в капсулу і розгалужується в ній на дрібні судини (власне клубочок), з яких утворюється судина, що виносить(Виносить артеріолу).

Примітно, що стінки судин клубочка напівпроникні (мають вікна). Це забезпечує фільтрацію води та деяких розчинених речовин у крові (токсини, білірубін, глюкоза та інші).

Крім того, в стінках судини, що приносить і виносить, знаходиться юкстагломерулярний апарат нирки, В якому виробляється ренін.

Будова капсули Шумлянського-Боумена

Вона складається з двох листків (зовнішнього та внутрішнього). Між ними є щілинний простір (порожнина), в який проникає рідка частина крові з клубочка разом з розчиненими в ній деякими речовинами.

Крім того, з капсули бере свій початок система звивистих трубок. Спочатку з внутрішнього листка капсули утворюються сечові канальці нефрону, потім вони впадають у збірні канальці, які з'єднуються між собою та відкриваються у ниркові філіжанки.

Така будова нефрону, у якому формується сеча.

Фізіологія нирки

Основні функції нирки- виведення з організму надлишку води та кінцевих продуктів обміну деяких речовин (креатинін, сечовина, білірубін, сечова кислота), а також алергенів, токсинів, лікарських препаратів та інших.

Крім того, нирка бере участь в обміні іонів калію та натрію, синтезі еритроцитів та згортання крові, регулюванні артеріального тиску та кислотно-лужної рівноваги, обміні жирів, білків та вуглеводів.

Однак щоб зрозуміти, яким чином здійснюються всі ці процеси, необхідно «озброїтися» деякими знаннями про роботу нирки та утворення сечі.

Процес сечоутворення складається із трьох етапів:

• Клубочкова фільтрація(ультрафільтрація) відбувається в клубочках ниркових тілець: через вікна в їх стінці фільтрується рідка частина крові (плазма) з розчиненими в ній деякими речовинами. Далі вона потрапляє у просвіт капсули Шумлянського-Боумена


• Зворотне всмоктування(резорбція) відбувається у сечових канальцях нефрону. Під час цього процесу назад всмоктується вода та корисні речовини, які повинні виводитися з організму. Тоді як речовини, що підлягають виведенню, навпаки, накопичуються.


• Секреція.Деякі речовини, які підлягають виведенню з організму, надходять до сечі вже в ниркових канальцях.

Як відбувається сечоутворення?

Цей процес починається з того, що артеріальна кров надходить до судинного клубочка, в якому її струм дещо сповільнюється. Це відбувається через високого тискуу нирковій артерії та збільшення ємності судинного русла, а також різниці в діаметрі судин: приносить посудина дещо ширше (на 20-30%), ніж виносить.

Завдяки цьому рідка частина крові, разом із розчиненими в ній речовинами, через вікна починає виходити в просвіт капсули. При цьому в нормі стінки капілярів клубочка затримують формені елементи і деякі білки крові, а також великі молекули розмір яких більше 65 кДа. Однак пропускають токсини, глюкозу, амінокислоти та деякі інші речовини, у тому числі корисні. Так утворюється первинна сеча.

Далі первинна сеча надходить у сечові канальці, у яких із неї назад всмоктується вода та корисні речовини: амінокислоти, глюкоза, жири, вітаміни, електроліти та інші. При цьому речовини, що підлягають виведенню (креатинін, сечова кислота, медикаменти, іони калію та водню), навпаки, накопичуються. Таким чином, первинна сеча перетворюється на вторинну сечу, яка потрапляє в збірні трубочки, потім - на чашково-лоханкову систему нирки, далі - на сечоводу і сечовий міхур.

Примітно, що первинна сеча протягом 24 годин утворюється близько 150-180 літрів, тоді як вторинної - від 0,5 до 2,0 літрів.

Як регулюється робота нирки?

Це досить складний процес, у якому найактивнішу участь бере вазопресин (антидіуретичний гормон), а також ренін-ангіотензинова система (РАС).

Ренін-ангіотензинова система

Основні функції

• регулювання тонусу судин та артеріального тиску
• посилення зворотного всмоктування натрію
• стимулювання вироблення вазопресину
• збільшення припливу крові до нирок

Механізм активації

У відповідь на стимулюючий вплив нервової системи, зменшення кровопостачання ниркової тканини або зниження рівня натрію в крові починає вироблятися ренін у юкстагломерулярному апараті нирки. У свою чергу ренін сприяє перетворенню одного з білків плазми в ангіотензин II. І вже, власне, ангіотензин II зумовлює всі функції ренін-ангіотензинової системи.

Вазопресин

Це гормон, який синтезується (виробляється) в гіпоталамусі (розташований спереду ніжок мозку), потім потрапляє в гіпофіз (перебуває на дні турецького сідла), звідки виділяється в кров.

Синтез вазопресину переважно регулюється натрієм: у разі підвищення його концентрації у крові вироблення гормону посилюється, а при зниженні - зменшується.

Також посилюється синтез гормону при стресових ситуаціях, зменшенні рідини в організмі або потраплянні до нього нікотину

Крім того, вироблення вазопресину зменшується при підвищенні артеріального тиску, пригніченні ренін-ангіотензинової системи, зниженні температури тіла, прийомі алкоголю та деяких лікарських препаратів (наприклад, Клофелін, Галоперидол, глюкокортикоїди).

Як впливає вазопресин на роботу нирок?

Головне завдання вазопресину- сприяти зворотному всмоктуванню води (резорбції) у нирках, зменшуючи кількість утворення сечі.

Механізм дії

Зі струмом крові гормон досягає ниркових канальців, в яких він прикріплюється до спеціальних ділянок (рецепторів), призводячи до збільшення їх проникності (появі «вікон») для молекул води. Завдяки цьому вода всмоктується назад, а сеча концентрується.

Крім резорбції сечі, вазопресин регулює ще кілька процесів, що відбуваються в організмі.

Функції вазопресину:

• Сприяє скороченню капілярів кровоносної системи , у тому числі і капілярів клубочків.
• Підтримує артеріальний тиск.
• Впливає на секрецію адренокортикотропного гормону(Синтезується в гіпофізі), який регулює вироблення гормонів кори надниркових залоз.
• Посилює вивільнення тиреотропного гормону(синтезується в гіпофізі), який стимулює вироблення тироксину щитовидною залозою.
• Покращує згортання кровіза рахунок того, що викликає агрегацію (злипання) тромбоцитів та підвищує вивільнення деяких факторів згортання крові.
• Зменшує обсяг внутрішньоклітинної та внутрішньосудинної рідини.
• Регулює осмолярність рідин організму(загальна концентрація розчинених частинок 1 л): кров, сеча.
• Стимулює ренін-ангіотензинову систему.

При нестачі вазопресину розвивається рідкісна недуга – нецукровий діабет.

Види нецукрового діабету

Враховуючи механізми розвитку нецукрового сечовиснаження, його можна розділити на два основні типи:

• Центральний нецукровий діабет.Формується при недостатньому виробленні вазопресину в гіпоталамусі або порушенні його виділення з гіпофіза в кров.


• Нирковий (нефрогенний) нецукровий діабет.За цієї форми рівень вазопресину нормальний, але ниркова тканина не реагує нею.

Крім того, іноді розвивається так звана психогенна полідипсія(Підвищена спрага) у відповідь на стрес.

Також нецукровий діабет може сформуватися при вагітності. Причина – руйнування вазопресину ферментами плаценти. Як правило, симптоми захворювання з'являються у третьому триместрі вагітності, проте після пологів самостійно зникають.

Причини нецукрового діабету

Залежно від розвитку, якого типу нецукрового діабету можуть призвести, діляться на дві групи.

Причини центрального нецукрового діабету

Ураження головного мозку:

• пухлини гіпофіза або гіпоталамуса
• ускладнення після операцій на головному мозку
• іноді розвивається після перенесених інфекцій: ГРВІ, грип та інших
• енцефаліт (запалення головного мозку)
• травми черепа та головного мозку
• порушення кровопостачання гіпоталамуса чи гіпофіза
• метастази злоякісних новоутворень у головний мозок, які впливають на роботу гіпофіза чи гіпоталамуса
• недуга може бути вродженою

Причини ниркового нецукрового діабету

• захворювання може бути вродженим(найчастіша причина)
• недуга іноді викликається деякими станами чи захворюваннями, при яких ушкоджується мозкова речовина нирки або сечові канальці нефрону
• анемія рідкісної форми(Серповидно-клітинна)
• полікістоз(множинні кісти) або амілоїдоз (відкладення в тканині амілоїду) нирок
• хронічна ниркова недостатність
• підвищення калію або зниження кальцію в крові
• прийом лікарських препаратівякі діють на тканину нирки токсично (наприклад, Літій, Амфотерицин В, Демеклоцилін)
• іноді виникає у ослаблених хворих або в похилому віці

Однак у 30% випадків причина нецукрового діабету так і залишається нез'ясованою. Оскільки всі проведені дослідження не виявляють жодного захворювання чи чинника, які б призвести до розвитку цієї недуги.

Симптоми нецукрового діабету

Незважаючи на різні причини, які призводять до розвитку нецукрового сечовиснаження, ознаки недуги практично однакові всім варіантів його течії.

Проте вираженість проявів захворювання залежить від двох моментів:

• наскільки несприйнятливі до вазопресину рецептори канальців нефронів
• ступеня недостатності антидіуретичного гормону або його відсутності

Як правило, початок захворювання раптовий, проте він може розвинутися і поступово.

Найкращі перші ознаки недуги- сильна болісна спрага (полідипсія) та часте рясна сечовипускання (поліурія), які турбують хворих навіть уночі.

На добу може виділятися від 3 до 15 літрів сечі, інколи ж її кількість досягає до 20 літрів на день. Тому пацієнта мучить сильна спрага.

Надалі у міру прогресування недуги приєднуються такі симптоми:

• З'являються ознаки зневоднення (нестача води в організмі): сухість шкіри та слизових оболонок (сухість у роті), знижується маса тіла.
• Через споживання великої кількості рідини розтягується шлунок, інколи ж навіть опускається.
• За рахунок нестачі води в організмі порушується вироблення травних ферментів у шлунку та кишечнику. Тому у хворого знижується апетит, розвивається гастрит чи коліт, є схильність до запорів.
• Через виділення сечі у великих обсягах розтягується сечовий міхур.
• Оскільки води в організмі не вистачає, зменшується потовиділення.
• Часто знижується артеріальний тиск і частішає серцевий ритм.
• Іноді з'являється незрозуміла нудота та блювання.
• Хворий швидко втомлюється.
• Може збільшитися температура тіла.
• Іноді з'являється нічне нетримання сечі (енурез).

Оскільки спрага і рясне сечовипускання тривають і вночі, у хворого з'являються психічні та емоційні порушення:

• безсоння та головні болі
• емоційна лабільність (іноді розвиваються навіть психози) та дратівливість
• зниження розумової активності

Такі ознаки нецукрового діабету у типових випадках. Однак прояви недуги можуть дещо відрізнятися у чоловіків та жінок, а також у дітей.

Симптоми нецукрового діабету у чоловіків

До вище описаних ознак приєднаються зниження лібідо (потяг до протилежній статі) та потенції (чоловіче безсилля).

Симптоми нецукрового діабету у жінок

Захворювання протікає із звичайною симптоматикою. Однак у жінок іноді порушується менструальний цикл, розвивається безплідність, а вагітність закінчується мимовільним викиднем.

Нецукровий діабет у дітей

У підлітків та дітей старше трьох років симптоми захворювання практично не відрізняються від таких у дорослих.

Однак іноді ознаки недуги неяскраво виражені: дитина погано їсть і додає у вазі, страждає від частої блювоти при прийомі їжі, у нього є запори та нічне нетримання сечі, скаржиться на біль у суглобах. У цьому випадку діагноз виставляється пізно, коли дитина вже відстає у фізичному та психічному розвитку.

Тоді як у новонароджених та немовлят (особливо при нирковому типі) прояви недуги яскраві та відрізняються від таких у дорослих.

Симптоми нецукрового діабету у дітей до року:

• малюк віддає перевагу воді маминому молоку, проте спрага іноді відсутня
• малюк мочитися часто і великими порціями
• з'являється занепокоєння
• швидко втрачається маса тіла (дитина худне буквально «на очах»)
• тургор тканин знижується (якщо шкіру зібрати в складку і відпустити, вона повільно повертається до нормального положення)
• відсутні сльози або їх мало
• виникає блювання, що часто повторюється
• частішає серцевий ритм
• температура тіла може, як швидко підвищуватися, і знижуватися

Малюк до року не може висловити словами своє бажання пити воду, тому його стан швидко погіршується: він втрачає свідомість і у нього можуть розвинутися судоми. На жаль, іноді настає навітьсмерть.

Діагностика нецукрового діабету

Спочатку лікар з'ясовує кілька моментів:

• Яка кількість рідини, що випивається, і виділяється сечі хворим.Якщо об'єм її понад 3 літри, це свідчить на користь нецукрового діабету.

• Чи є нічне нетримання сечі та часте рясна сечовипускання вночі (ніктурія), а також чи п'є хворий у нічний час воду. Якщо так, то обов'язково уточнюється обсяг рідини, що випивається, і виділеної сечі.

• Чи не пов'язана підвищена спрага і з психологічною причиною.Якщо вона відсутня, коли хворий займається улюбленою справою, гуляє чи перебуває в гостях, то, швидше за все, у нього є психогенна полідипсія.

• Чи є захворювання(пухлини, ендокринні порушення та інші), які можуть дати поштовх до розвитку нецукрового діабету.

Якщо всі симптоми та скарги вказують на те, що, ймовірно, у хворого нецукровий діабет, тоді в амбулаторних умовпроводяться такі дослідження:

• визначається осмолярність та відносна щільність сечі (характеризує фільтруючу функцію нирок), а також осмолярність сироватки крові
• комп'ютерна томографія чи магнітно-ядерний резонанс головного мозку
• рентгенографія турецького сідла та черепа
• ехоенцефалографія
• екскреторна урографія
• УЗД нирок
• визначається у сироватці крові рівень натрію, кальцію, калію, азоту, сечовини, глюкози (цукри)
• проба Зимницького

Крім того, хворого оглядає невропатолог, окуліст та нейрохірург.

На підставі лабораторних даних діагностичними критеріяминецукрового діабету є такі показники:

• підвищення натрію крові (понад 155 мекв/л)
• підвищення осмолярності плазми крові (понад 290 мосм/кг)
• зниження осмолярності сечі (менше 100-200 мосм/кг)
• низька відносна щільність сечі (менше 1010)

Коли осмолярність сечі та крові в межах норми, але скарги хворого та симптоми свідчать на користь нецукрового діабету, проводять тест з обмеженням рідин (суходіння). Сенс проби полягає в тому, що недостатнє надходження в організм рідини через певний час (зазвичай через 6-9 годин) стимулює вироблення вазопресину.

Примітно, що цей тест дозволяє не лише виставити діагноз, а й визначити тип нецукрового діабету.

Методика проведення тесту з обмеженням рідин

Після нічного сну хворого зважують на голодний шлунок, вимірюють артеріальний тиск та пульс. Крім того, визначають рівень натрію в крові та осмолярність плазми крові, а також осмолярність та відносну щільність сечі (питома вага)

Потім пацієнт припиняє прийом рідини (вода, соки, чай) протягом максимально можливого періоду.

Проведення проби припиняється, якщо у хворого:

• втрата у вазі становить 3-5%
• з'являється нестерпна спрага
• різко погіршується загальний стан (з'являється нудота, блювання, головний біль, частішають серцеві скорочення)
• рівень натрію та осмолярності крові перевищують нормальні цифри

Підвищення осмолярності крові та натрію в крові, а також зниження ваги тіла на 3-5% свідчить на користь центрального нецукрового діабету.

Тоді як зменшення кількості сечі, що виділяється, і відсутність зниження ваги, а також нормальні показники натрію сироватки крові говорять про нирковому нецукровому діабеті.

Якщо в результаті цього тесту підтверджується нецукровий діабет, для подальшої діагностики проводиться мініриновий тест.

Методика проведення мініринового тесту

Хворому призначають Мінірин у таблетках і збирають сечу по Зимницькому до та на фоні його прийому.

Про що свідчать результати тесту?

При центральному нецукровому діабеті зменшується кількість сечі, що виділяється, а її відносна щільність підвищується. Тоді як за ниркового нецукрового діабету ці показники практично не змінюються.

Примітно, що для діагностики недуги рівень вазопресину в крові не визначається, оскільки методика занадто дорога і важкоздійснювана.

Нецукровий діабет: диференціальна діагностика

Найчастіше доводиться відрізняти нецукрове сечовиснаження від цукрового діабету та психогенної полідипсії.

Ознака	Нецукровий діабет	Цукровий діабет	Психогенна полідипсія
Жага	сильно виражена	виражена	сильно виражена
Кількість сечі, що виділяється на добу	від 3 до 15 літрів	до двох-трьох літрів	від 3 до 15 літрів
Початок захворювання	як правило, гостре	поступове	як правило, гостре
Нічне нетримання сечі	іноді присутній	Відсутнє	іноді присутній
Підвищення глюкози крові	ні	так	ні
Наявність глюкози у сечі	ні	так	ні
Відносна щільність сечі	знижена	підвищено	знижена
Загальний станпри проведенні проби із сухої їжі	погіршується	не змінюється	не змінюється
Обсяг сечі, що виділяється при проведенні проби сухоїдіння	не змінюється чи зменшується незначно	не змінюється	зменшується до нормальних цифр, у своїй її щільність підвищується
Рівень сечової кислотиу крові	більше 5 ммоль/л	підвищується при тяжкому перебігу захворювання	менше 5 ммоль/л

Лікування нецукрового діабету

Спочатку, по можливості, усувається причина, що викликала недугу. Потім призначаються лікарські засобизалежно від типу нецукрового сечовиснаження.

Лікування центрального нецукрового діабету

Проводиться з урахуванням того, скільки хворий втрачає рідини із сечею:

• Якщо об'єм сечі менше чотирьох літрів на добу,Лікарські препарати не призначаються. Рекомендується лише> заповнювати втрачену рідину і дотримуватися дієти.


• Коли кількість сечі більше чотирьох літрів на добу,призначаються речовини, які діють, як вазопресин (замісна терапія) або стимулюють його вироблення (якщо синтез гормону частково збережений).

Лікування медикаментами

Більше 30 років як замісна терапія застосовувався Десмопресин (Адіуретин) інтраназально (введення ліків у носові ходи). Проте зараз його виробництво припинено.

Тому в даний час єдиний препарат, який призначається як заміна вазопресину - Мінірін(Таблетова форма Десмопресину).

На дозу Мінірину, яка пригнічує симптоми недуги, не впливає вік чи вага хворого. Оскільки це залежить від ступеня недостатності антидіуретичного гормону або його повної відсутності. Тому дозування Мінірину завжди підбирається індивідуально протягом перших трьох-чотирьох днів його прийому. Лікування починається з мінімальних доз, які підвищуються за потреби. Препарат приймається тричі на день.

До лікарських речовин, які стимулюють вироблення вазопресину,ставитися Хлорпропамід (особливо ефективний при поєднанні цукрового та нецукрового діабету), Карбамазепін та Місклерон.

Лікування ниркового нецукрового діабету.

Насамперед забезпечується достатнє надходження рідини в організм, потім при необхідності прописуються і лікарські препарати.

Лікування медикаментами

Практикується призначення лікарських речовин, які, як це не парадоксально, зменшують кількість сечі – тіазидові діуретики (сечогінні): Гідрохлортіазид, Індапамід, Тріампур. Їх застосування полягає в тому, що вони перешкоджають зворотному всмоктування хлору в сечових канальцях нефрону. Внаслідок чого вміст натрію в крові дещо зменшується, а зворотне всмоктування води посилюється.

Як доповнення до лікування іноді призначаються протизапальні препарати (Ібупрофен, Індометацин та Аспірин). Їх застосування засноване на тому, що вони зменшують надходження деяких речовин до сечових канальців нефрону, тим самим знижуючи обсяг сечі та збільшуючи її осмоляльність.

Однак успішне лікування нецукрового діабету неможливе без дотримання деяких правил харчування.

Нецукровий діабет: дієта

Харчування при нецукровому діабеті має цілі - зменшення виділення сечі у великих обсягах та спразі, а також заповнення поживних речовин, які губляться із сечею.

Тому насамперед обмежується вживання солі(не більше 5-6 грамів на добу), причому видається вона на руки, а їжу готують без її додавання.

Корисні сухофруктиоскільки вони містять калій, який посилює вироблення ендогенного (внутрішнього) вазопресину.

Крім того, необхідно відмовитися від солодощів,щоб не посилювати спрагу. Також рекомендується утриматися від споживання спиртних напоїв.

У харчування включається достатня кількістьсвіжих овочів, ягід та фруктів, молока та молочно-кислих продуктів. Крім того, корисні соки, компоти, морси.

Дуже важливо, щоб в організм надходив фосфор(він необхідний для нормальної роботиголовного мозку), тому рекомендується вживати нежирні сортириб, морепродукти та риб'ячий жир.

Крім того, корисні нежирні сорти м'яса та яйце(жовток). Однак необхідно пам'ятати, що при нецукровому діабеті все ж таки слід обмежитибілки, щоб не посилювати навантаження на нирки. Тоді як жири (наприклад, масло вершкове та рослинне), а також вуглеводи (картопля, макарони та інші) повиннібути в раціоні харчування у достатній кількості.

Бажано вживати їжу подрібнено: 5-6 разів на день.

Нецукровий діабет: лікування народними засобами

Щоб покращити стан хворих із цією недугою Матінка-природа припасла кілька чудових рецептів.

Для зменшення спраги:

• Візьміть 60 г подрібненого кореня лопуха, помістіть в термос і залийте одним літром окропу. Залишіть на ніч, а вранці зцідіть. Приймайте по дві третини склянки тричі на день.


• Візьміть 20 г квіток бузини, залийте склянкою окропу і залиште на годину. Потім зцідіть і додайте мед за смаком. Приймайте по одній склянці тричі на день.


• Візьміть 5 грам (одна чайна ложка) подрібненого молодого листя волоського горіха і залийте склянкою окропу. Дайте настоятися і приймайте, як чай.

З метою покращення живлення клітин головного мозку

Вживайте по одній чайній ложці горохового борошна на день, яка багата на глютамінову кислоту.

Для покращення сну та зменшення дратівливостізастосовуються заспокійливі збори:

• Візьміть у рівних частинах подрібнене коріння валеріани, шишки хмелю, трави собачої кропиви, плоди шипшини, листя м'яти і все ретельно перемішайте. З отриманої суміші візьміть одну столову ложку сировини та залийте склянкою окропу. Дайте настоятися протягом години, а потім зцідити. Приймайте по 1/3 склянки на ніч при безсонні або підвищеному нервовому збудженні.


• Візьміть у рівних частинах подрібнене коріння валеріани, плоди фенхелю і кмину, трави собачої кропиви і все ретельно перемішайте. Потім з отриманої суміші візьміть дві столові ложки сировини і залийте 400 мл окропу, настоятися до охолодження і зцідіть. Приймайте по півсклянки при дратівливості чи нервовому збудженні.

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколи МОЗ РК – 2013

Нецукровий діабет (E23.2)

Ендокринологія

Загальна інформація

Короткий опис

Затверджено

протоколом засідання Експертної комісії

з питань розвитку охорони здоров'я МОЗ РК

Нецукровий діабет(НД) (лат. diabetes insipidus) - захворювання, обумовлене порушенням синтезу, секреції або дії вазопресину, що виявляється екскрецією великої кількості сечі з низькою відносною щільністю (гіпотонічною поліурією), дегідратацією та спрагою.
Епідеміологія . Поширеність НД у різних популяціях варіює від 0,004 до 0,01%. Наголошується на світовій тенденції до зростання поширеності НД, зокрема, за рахунок його центральної форми, що пов'язують із підвищенням кількості оперативних втручань, що проводяться на головному мозку, а також кількості черепно-мозкових травм, при яких випадки розвитку НД становлять близько 30%. Вважається, що НД однаково часто страждають як жінки, так і чоловіки. Пік захворюваності посідає вік 20-30 років.

Назва протоколу:Нецукровий діабет

Код (коди) МКБ-10:
Е23.2 - Нецукровий діабет

Дата розробки протоколу:квітень 2013 року.

Скорочення, що використовуються у протоколі:
НД – нецукровий діабет
ПП - первинна полідипсія
МРТ – магнітно-резонансна томографія
АТ - артеріальний тиск
ЦД - цукровий діабет
УЗД - ультразвукове дослідження
ШКТ - шлунково-кишковий тракт
НПЗЗ - нестероїдні протизапальні засоби
ЦМВ - цитомегаловірус

Категорія пацієнтів:чоловіки та жінки віком від 20 до 30 років, наявність в анамнезі травм, нейрохірургічних втручань, пухлин (краніофарингома, гермінома, гліома тощо), інфекції (вроджені ЦМВ-інфекція, токсоплазмоз, енцефаліт, менінгіт).

Користувачі протоколу:дільничний терапевт, лікар-ендокринолог поліклініки або стаціонару, нейрохірург стаціонару, травматолог стаціонару, дільничний педіатр.

Класифікація

Клінічна класифікація:
Найчастіше зустрічаються:
1. Центральний (гіпоталамічний, гіпофізарний), обумовлений порушенням синтезу та секреції вазопресину.
2. Нефрогенний (нирковий, вазопресин – резистентний), що характеризується резистентністю нирок до дії вазопресину.
3. Первинна полідипсія: порушення, коли патологічна спрага (дипсогенна полідипсія) або компульсивне бажання пити (психогенна полідипсія) і пов'язане з цим надлишкове споживання води пригнічують фізіологічну секрецію вазопресину, в результаті призводячи до характерної симптоматики вазу відновлюється.

Також виділяють інші рідкісні типи нецукрового діабету:
1. Гестагенний, пов'язаний з підвищеною активністюферменту плаценти - аргінінамінопептидази, що руйнує вазопресин. Після пологів ситуація нормалізується.
2. Функціональний: виникає у дітей першого року життя та зумовлений незрілістю концентраційного механізму нирок та підвищеною активністю фосфодіестерази 5 типу, що призводить до швидкої деактивації рецептора до вазопресину та низької тривалості дії вазопресину.
3. Ятрогенний: застосування діуретиків.

Класифікація НД за тяжкістю течії:
1. легка форма- виділення сечі до 6-8 л/добу без лікування;
2. середня - виділення сечі до 8-14 л/добу без лікування;
3. важка – виділення сечі більше 14 л/добу без лікування.

Класифікація НД за рівнем компенсації:
1. компенсація - при лікуванні спрага та поліурія не турбують;
2. субкомпенсація – при лікуванні бувають епізоди спраги та поліурії протягом дня;
3. декомпенсація - спрага та поліурія зберігаються.

Діагностика

Перелік основних та додаткових діагностичних заходів:
Діагностичні заходи до планової госпіталізації:
- загальний аналіз сечі;
- біохімічний аналіз крові (калій, натрій, загальний кальцій, кальцій іонізований, глюкоза, загальний білок, сечовина, креатинін, осмоляльність крові);
- оцінка діурезу (>40 мл/кг/добу, >2л/м2/добу, осмоляльність сечі, відносна щільність).

Основні діагностичні заходи:
- проба з сухої дією (дегідратаційний тест);
- тест з десмопресином;
- МРТ гіпоталамо-гіпофізарної зони

Додаткові діагностичні заходи:
- УЗД нирок;
- Динамічні тести стану функції нирок

Діагностичні критерії:
Скарги та анамнез:
Основні прояви НД – виражена поліурія (виділення сечі більше 2л/м2 на добу або 40 мл/кг на добу у старших дітей та дорослих), полідипсія (3-18л/добу) та пов'язані з ними порушення сну. Характерна перевага простої холодної/крижаної води. Можуть бути сухість шкіри та слизових оболонок, зменшення слино- та потовиділення. Апетит, як правило, знижений. Виразність симптомів залежить від рівня нейросекреторної недостатності. При частковому дефіциті вазопресину клінічна симптоматика може бути не такою чіткою і виявлятися в умовах питної депривації або надмірної втрати рідини. При зборі анамнезу необхідно уточнювати тривалість та стійкість симптомів у пацієнтів, наявність симптомів полідипсії, поліурії, ЦД у родичів, наявність в анамнезі травм, нейрохірургічних втручань, пухлин (краніофарингіома, гермінома, гліома тощо), інфекції (інфекції) , Токсоплазмоз, енцефаліт, менінгіт).
У новонароджених та немовлят клінічна картиназахворювання значно відрізняється від такої у дорослих, оскільки вони не можуть висловити своє бажання у підвищеному споживанні рідини, що ускладнює своєчасну діагностику та може проводити до розвитку незворотних ушкоджень головного мозку. У таких пацієнтів можуть спостерігатися втрата маси тіла, суха та бліда шкіра, відсутність сліз та потовиділення, підвищення температури тіла Вони можуть віддавати перевагу грудному молокуводу, і іноді захворювання стає симптоматичним тільки після відібрання дитини від грудей. Осмоляльність сечі низька та рідко перевищує 150-200 мосмоль/кг, але поліурія з'являється лише у разі підвищеного споживання дитиною рідини. У дітей такого раннього віку дуже часто і швидко розвивається гіпернатріємія та гіперосмоляльність крові з судомами та комою.
У дітей старшого віку на перший план клінічної симптоматикиможуть виходити спрага та поліурія, при неадекватності споживання рідини виникають епізоди гіпернатріємії, які можуть прогресувати у коматозних станах та судомах. Діти погано ростуть і додають у вазі, вони часто бувають блювання при прийомі їжі, відсутність апетиту, спостерігаються гіпотонічні стани, запори, затримка психічного розвитку. Явна гіпертонічна дегідратація виникає лише у разі відсутності доступу до рідини.

Фізичне обстеження:
При огляді можуть бути виявлені симптоми дегідратації: сухість шкіри та слизових оболонок. Систолічний АТ нормальний або трохи знижений, діастолічний АТ підвищений.

Лабораторні дослідження:
За даними загального аналізусечі – вона знебарвлена, не містить жодних патологічних елементів, з низькою відносною густиною (1,000-1,005).
Для визначення концентраційної здатності нирок проводиться проба по Зимницькому. У випадку, якщо в будь-якій порції питома вага сечі вище 1,010, діагноз НД може бути виключений, проте слід пам'ятати, що присутність у сечі цукру та білка підвищує питому вагу сечі.
Гіперосмоляльність плазми – понад 300 мосмоль/кг. У нормі осмоляльність плазми становить 280-290 мосмоль/кг.
Гіпоосмоляльність сечі (менше 300 мосмоль/кг).
Гіпернатріємія (понад 155 мекв/л).
При центральній форміНД відзначається зниження рівня вазопресину в сироватці крові, а при нефрогенній формі – в нормі або дещо підвищено.
Дегідратаційний тест(проба із сухої дією). Протокол дегідратаційного тесту G.I. Robertson (2001).
Фаза дегідратації:
- взяти кров на осмоляльність та натрій (1)
- зібрати сечу для визначення обсягу та осмоляльності (2)
- виміряти вагу пацієнта (3)
- контроль АТ та пульсу (4)
Надалі через рівні проміжки часу, залежно від стану пацієнта, через 1 або 2 години повторювати пункти 1-4.
Пацієнту не дозволяється пити, бажано також обмеження їжі, Крайній міріпротягом перших 8 годин проведення проби; При годуванні їжа не повинна містити багато води та легкозасвоюваних вуглеводів; кращі варені яйця, зерновий хліб, нежирні сорти м'яса, риби.
Проба припиняється при:
- втрати більше 5% маси тіла
- нестерпній спразі
- об'єктивно тяжкому стані пацієнта
- підвищення натрію та осмоляльності крові вище меж норми.

Тест із десмопресином. Тест проводиться відразу після закінчення дегідратаційного тесту, коли досягнуто максимуму можливості секреції/дії ендогенного вазопресину. Пацієнту дається 0,1 мг таблетованого десмопресину під язик до повного розсмоктування або 10 мкг інтраназально у вигляді спрею. Осмоляльність сечі вимірюється до прийому десмопресину та через 2 та 4 години після. У ході тесту пацієнту дозволяється пити, але не більше 1,5 кратного об'єму виділеної сечі, на дегідратаційному тесті.
Інтерпретація результатів тесту з десмопресином: У нормі або за первинної полідипсії відбувається концентрування сечі вище 600-700 мосмоль/кг, осмоляльність крові та натрій залишаються в межах нормальних значень, самопочуття суттєво не змінюється. Десмопресин практично не збільшує осмоляльність сечі, оскільки вже досягнуто максимального рівня її концентрації.
При центральному НД осмоляльність сечі в ході дегідратації не перевищує осмоляльність крові та залишається на рівні менше 300 мосмоль/кг, осмоляльність крові та натрій підвищуються, відзначаються виражена спрага, сухість слизових, підвищення або зниження артеріального тиску, тахікардія. При введенні десмопресину осмоляльність сечі підвищується на понад 50%. При нефрогенному НД осмоляльність крові та натрій підвищуються, осмоляльність сечі менше 300 мосмоль/кг як і при центральному НД, але після використання десмопресину осмоляльність сечі практично не підвищується (приріст до 50%).
Інтерпретацію результатів проб підсумовано в таб. .


Інструментальні дослідження:
Центральний НД вважається маркером патології гіпоталамо-гіпофізарної області. МРТ мозку є методом вибору при діагностиці захворювань гіпоталамо-гіпофізарної області. При центральному НД цей метод має низку переваг у порівнянні з КТ та іншими методами візуалізації.
МРТ головного мозку призначається для виявлення причин центрального НД (пухлини, інфільтративні захворювання, гранулематозні захворювання гіпоталамуса та гіпофіза і т.д. При нефрогенному нецукровому діабеті: динамічні тести стану функції нирок та УЗД нирок. При відсутності патологічних змін за даними МРТ рекомендується в динаміці, оскільки нерідкі випадки, коли центральний НД з'являється за кілька років до виявлення пухлини

Показання для консультації фахівців:
При підозрі на наявність патологічних змін гіпоталамо-гіпофізарної області показано консультації нейрохірурга та офтальмолога. При виявленні патології сечовивідної системи- уролога, а при підтвердженні психогенного варіанта полідипсії необхідне направлення на консультацію до психіатра чи психоневролога.

Диференціальний діагноз

Проводиться між трьома основними станами, що супроводжуються гіпотонічною поліурією: центральний НД, нефрогенний НД та первинна полідипсія. Диференціальна діагностика базується на 3 основних етапах.

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування

Цілі лікування:
Зменшення виразності спраги та поліурії настільки, що дозволило б пацієнтові вести нормальний спосіб життя.

Тактика лікування:
Центральний НД.
Найбільш кращим препаратомзалишається десмопресин. Більшості пацієнтів доцільно призначати десмопресин у таблетках (по 0,1 та 0,2 мг), хоча багатьох пацієнтів продовжують успішно лікувати за допомогою інтраназального спрею десмопресину. Зважаючи на індивідуальні фармакокінетичні особливості, дуже важливо визначати тривалість дії разової дози препарату індивідуально у кожного пацієнта.
Терапія десмопресином у формі таблеток призначається у початковій дозі 0,1 мг 2-3 рази на добу внутрішньо за 30-40 хв до їди або через 2 години після їди. Середні дози варіюють від 0,1 мг до 1,6 мг на добу. Одночасний прийом їжі може знижувати ступінь всмоктування із ШКТ на 40%. При інтраназальному застосуванні початкова доза становить 10 мкг. При виприскуванні спрей розподіляється по передній поверхні слизової оболонки носової порожнини, що забезпечує більш тривалу концентрацію препарату в крові. Потреба препарату варіює від 10 до 40 мкг на добу.
Основна мета лікування десмопресином – підбір мінімально ефективної дози препарату для усунення спраги та поліурії. Не слід розглядати як мету терапії обов'язкове підвищення відносної густини сечі, особливо в кожній із проб аналізу сечі за Зимницьким, оскільки не у всіх пацієнтів з центральним НД на фоні клінічної компенсації захворювання при цих аналізах досягаються нормальні показники концентрованої функції нирок (фізіологічна варіабельність концентрації сечі протягом дня, супутня патологія нирок та ін.).
Нецукровий діабет із неадекватною спрагою.
При зміні функціонального стану центру спраги у бік зниження порога чутливості, гіпердипсії, пацієнти схильні до розвитку такого ускладнення терапії десмопресином як водна інтоксикація, Що є потенційно життєзагрозним станом Таким пацієнтам періодично рекомендується пропускати прийом препарату для виділення затриманого надлишку рідини або фіксований прийом рідини.
Стан адипсії при центральному НД може виявлятися чергуванням епізодів гіпо та гіпернатріємії. Ведення таких пацієнтів здійснюється за фіксованого щоденного обсягу споживання рідини або з рекомендаціями прийому рідини за обсягом виділеної сечі + 200-300 мл рідини додатково. Пацієнтам з порушенням відчуття спраги потрібен особливий динамічний контроль стану з щомісячним, а в деяких випадках і частіше визначенням осмоляльності та натрію крові.

Центральний НД після хірургічних втручань на гіпоталамусі чи гіпофізі та після травми голови.
Захворювання в 75% випадків має транзиторний, а в 3-5% - трифазний перебіг (І фаза (5-7 днів) - центральний НД, ІІ фаза (7-10 днів) - синдром неадекватної секреції вазопресіїну, ІІІ фаза - постійний центральний НД ). Десмопресій призначається за наявності симптомів нецукрового діабету (полідипсії, поліурії, гіпернатріємії, гіперосмоляльності крові) у дозі 0,05-0,1 мг 2-3 рази на добу. Кожні 1-3 дні оцінюється необхідність прийому препарату: пропускається чергова доза, контролюється поновлення симптомів нецукрового діабету.
Нефрогенний НД.
Для зменшення симптоматичної поліурії призначаються тіазидні діуретики та дієта з низьким вмістом натрію. Антидіуретичний ефект у даному випадку обумовлений скороченням об'єму позаклітинної рідини, зниженням швидкості клубочкової фільтрації, посиленням реабсорбції води та натрію з первинної сечі в проксимальних канальцях нефронів та зменшенням кількості рідини, що надходить у збірні трубочки. Однак дослідження демонструють, що тіазидні діуретики можуть збільшувати кількість молекул аквопорину-2 на мембранах епітеліальних клітин нефронових канальців незалежно від вазопресину. На тлі прийому тіазидних діуретиків бажано відшкодовувати втрати калію шляхом збільшення його споживання або призначення калійзберігаючих діуретиків.
При призначенні індометацину розвиваються додаткові сприятливі ефекти, проте НПЗЗ можуть провокувати розвиток виразок дванадцятипалої кишки і шлунково-кишкова кровотеча.

Немедикаментозне лікування:
При центральному НД з нормальною функцією центру спраги – вільний питний режим, дієта звичайна. За наявності порушень функції центру спраги: - фіксований прийом рідини. При нефрогенному НД – обмеження солі, вживання продуктів, багатих на калій.

Медикаментозне лікування:
Мінірин, таблетки по 100, 200 мкг
Мінірин, пероральний ліофілізат 60, 120, 240 мкг
Пресанекс, спрей для назального застосування дозований 10мкг/доза
Тріампур-композитум, таблетки по 25/12,5 мг
Індометацин - таблетки, вкриті кишковорозчинною оболонкою по 25 мг

Інші види лікування: -

Хірургічне втручання: при новоутворення гіпоталамо-гіпофізарної області.

Профілактичні заходи:не відомі

Подальше ведення:амбулаторне спостереження

Індикатори ефективності лікування та безпеки методів діагностики та лікування, описаних у протоколі:зменшення спраги та поліурії.

1. Список використаної литературы: 1. Методичні рекомендаціїза ред. Дідова І.І., Мельниченко Г.А. «Центральний нецукровий діабет: диференціальна діагностика та лікування», Москва, 2010, 36 стор. 2. Мельниченко Г.А., В.С. Пронін, Романцова Т.І. та ін – «Клініка та діагностика гіпоталамо-гіпофізарних захворювань», Москва, 2005р., 104 стор. 3. Ендокринологія: національне керівництво, за ред. Дідова І.І., Мельниченко Г.А., Москва, Геотар-Медіа, 2008, 1072 стор. 4. Пігарова Є.А. – Нецукровий діабет: епідеміологія, клінічна симптоматика, підходи до лікування, – «Доктор.ру», №6, частина II, 2009р. 5. Практична ендокринологія/під ред. Мельниченко Г.А.-Москва, «Практична медицина», 2009 р., 352 стор. 6. Нейроендокринологія/Генрі М. Кроненберг, ШломоМелмед, Кеннет С. Полонскі, П. Рід Ларсен, переклад з англ. За ред. Дідова І.І., Мельниченко Г.А., Москва, «РідЕлсівер», 2010, 472 стор.

Інформація

Список розробників:
1. Даньярова Л.Б. - кандидат медичних наук, керівник відділу ендокринології НДІ кардіології та внутрішніх хвороб, лікар-ендокринолог вищої категорії
2. Шиман Ж.Ж. - молодший науковий співробітник відділу ендокринології НДІ кардіології та внутрішніх хвороб, лікар-ендокринолог.

Вказівка ​​на відсутність конфлікту інтересів:Відсутнє.

Рецензенти:Єрдесова К.Є. - кандидат медичних наук, професор, кафедра інтернатури КазНМУ.

Вказівка ​​умов перегляду протоколу:Перегляд протоколу проводиться не рідше, ніж 1 раз на 5 років, або при надходженні нових даних щодо діагностики та лікування відповідного захворювання, стану або синдрому.

Прикріплені файли

Увага!

• Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
• Інформація, розміщена на сайті MedElement та в мобільних додатках "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтесь до медичні закладипри наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують.
• Вибір лікарських засобівта їх дозування, має бути обумовлено з фахівцем. Лише лікар може призначити потрібні лікита його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
• Сайт MedElement та мобільні програми "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.
• Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.