Ефективність емпіричного антибактеріального лікування тяжкого сепсису. Алгоритм антимікробної терапії сепсису Сучасне лікування сепсису

Лікування септичних хворих слід проводити під постійним клінічним та лабораторним контролем, що включає оцінку загального стану, пульсу, АТ та ЦВД, погодинного діурезу, температури тіла, частоти дихання, ЕКГ, пульсооксиметрії. Обов'язковим має бути дослідження загальних аналізів крові та сечі, показників кислотно-лужного стану, електролітного обміну, вмісту в крові залишкового азоту, сечовини, креатиніну, цукру, коагулограми (час згортання, вмісту фібриногену, тромбоцитів та ін.). Всі ці дослідження необхідно проводити не рідше одного разу на добу, щоб мати можливість своєчасно внести корективи в терапію.

Комплексне лікування сепсисує однією з найважчих завдань. Зазвичай воно складається з двох основних напрямків:

1.Активне хірургічне лікуванняпервинного та метастатичних гнійних вогнищ.

2. Загальне інтенсивне лікування септичного хворого, метою якого є швидка корекція гомеостазу.

Хірургічне лікування сепсису

Хірургічне лікування спрямоване на видалення септичного вогнищаі проводиться за будь-якого стану хворого, часто за життєвими показаннями. Операція має бути гранично малотравматичною, по можливості радикальною, а підготовка до неї гранично короткочасною, використовуючи для втручання будь-який світлий проміжок. Метод знеболювання – щадний. Найкращі умовидля ревізії вогнища забезпечуються при інтубаційному наркозі (індукція – седуксен, кетамін; основний наркоз – НЛА, ГОМК та ін.).

Хірургічне лікування гнійного вогнища має здійснюватися з обов'язковим дотриманням низки вимог:

I. При множинних вогнищах необхідно прагнути виконати операцію одномоментно.

2. Операція виконується за типом хірургічної обробки піємічного вогнища і полягає у повному висіченні всіх нежиттєздатних тканин розрізом, достатнім для розкриття кишень і затіків. Оброблену ранову порожнину додатково обробляють пульсуючим струменем антибактеріальної рідини, променями лазера, ультразвуком, кріовпливом або вакуумуванням.

3. Хірургічна обробка гнійного вогнища завершується різними шляхами:

Накладенням швів в умовах активного дренування рани з її промиванням та векуум-аспірацією або "проточним" методом;

Лікування рани під пов'язкою з багатокомпонентними мазями на гідрофільній основі або дренуючими сорбентами;

Зашивання рани наглухо (за обмеженими показаннями);

Накладення швів за умов трансмембранного раневого діалізу.

4. У всіх випадках після хірургічної обробки необхідно створити умови спокою в ділянці рани шляхом іммобілізації для усунення больової імпульсації, негативних нейротрофічних впливів, травматизації тканин.

При поєднанні шва гнійної рани з активним антибактеріальним дренажем промивання ранової порожнини розчинами антисептиків проводять протягом 7-10 діб щодня по 6-12 годин залежно стану рани. Методика проточно-аспіраційного дренування забезпечує механічне очищення гнійного вогнища від некротичного дейтриту та чинить пряму антимікробну дію на ранову мікрофлору. Для промивання зазвичай потрібно 1-2 літри розчину (0,1% розчин діоксидину, 0,1% розчин фурагіну, 3% розчин борної кислоти, 0,02% розчин фурациліну та ін). При лікуванні гнійних процесів, зумовлених клостридіальною мікрофлорою, для промивання використовують розчини перекису водню, калію перманганату, метрогілу. Метод промивання доступний, технічно простий, застосовується в будь-яких умовах. Слід зазначити, що промивне дренування при анаеробній інфекції менш ефективно, ніж при гнійній, оскільки не призводить до швидкого зменшення надлишкового набряку тканин.

Сучасні методики активного впливу нагнійну рану спрямовані на різке скорочення першої та другої фазраневого процесу. Основними завданнями лікування ран у першій (гнійно-некротичній) стадії ранового процесу є придушення інфекції, ліквідація гіперосмії, ацидозу, активація процесу відторгнення некротичних тканин, адсорбція токсичного рани, що відокремлюється. Таким чином, препарати для хіміотерапії рани повинні мати одночасну багатоспрямовану дію на гнійну рану - антимікробну, протизапальну, некролітичну та знеболювальну.

Мазі на гідрофільній (водорозчинній) основі стали зараз препаратами вибору під час лікування гнійних ран; Будь-які гіпертонічні розчини мають на гнійну рану надзвичайно короткочасну дію (не більше 2-8 годин), оскільки швидко розбавляються рановим секретом і втрачають свою осмотичну активність. Крім того, ці розчини (антисептиків, антибіотиків), надають певну шкідливу дію на тканини і клітини макроорганізму.

Розроблено багатокомпонентні мазі (лівосин, левоміколь, левонорсин, сульфамілон, діоксиколь, сульфамеколь), до складу яких включені протимікробні засоби(левоміцетин, норсульфазол, сул'фадиметоксин, діоксидин), активатор тканинних обмінних процесів (метилурацил), місцевий анестетик (тримекаїн), а гідрофільна основа мазі (поліетиленоксид), забезпечує її дегідратуючу дію в гнійної рани. За рахунок водневих зв'язків поліетиленоксид (ПЕО) утворює з водою комплексні сполуки, причому зв'язок води з полімером не є жорстким: забираючи воду з тканин, ПЕО порівняно легко віддає її в марлеву пов'язку. Мазь знижує внутрішньотканинну гіпертензію, здатна пригнічувати ранову мікрофлору через 3-5 діб. Мазь діє 16-18 годин, пов'язка змінюється зазвичай щодня.

В останні роки знайшли широке застосування для впливу на вогнище гнійної інфекції водопоглинаючі сорбенти, що дренують типу "Сорбілекс", -"Дебризан" (Швеція), "Галевін" (РФ), вугільні адсорбенти гранульованої і волокнистої структури. Місцеве застосування дренирующих сорбентів має ефективну протизапальну дію, прискорює процеси загоєння ран і скорочує термін лікування. Перев'язки виробляють щодня, сорбенти на перев'язці видаляються перекисом водню та струменем антисептика. Досягається сорбентом та часткова регіонарна детоксикація (адсорбція токсичних речовин сорбентами).

Раневий діаліз- Розроблений в нашій академії спосіб осмоактивного трансмембранного дренування ран, що поєднує в собі безперервний дегідратаційний вплив з керованою хіміотерапією в гнійно-септичному осередку (Е.А.Селезов, 1991). Це новий оригінальний високоефективний спосіб дренування ран та гнійно-септичних вогнищ. Спосіб забезпечується діалізуючим мембранним дренажем, в порожнині якого обмінюється осмоактивний полімерний гель в якості діалізуючого розчину. Такий дренаж забезпечує дегідратацію набрякових запальних тканин та ліквідацію застою ранового ексудату, має здатність трансмембранної абсорбції з рани токсичних речовин (вазоактивних медіаторів, токсичних метаболітів та поліпептидів), створює умови для регіонарної детоксикації. У той же час введення до складу діалізу антибактеріальних препаратів забезпечує надходження і рівномірну дифузію з дренажу в тканини піємічного вогнища для придушення патогенної мікрофлори. Спосіб надає одночасно антимікробну, протизапальну, антиішемічну, детоксикаційну дію та створює оптимальні умови для регенераторних процесів у раневому осередку.

Мембранний діалізуючий дренаж функціонує як штучна нирка у мініатюріа рановий діаліз є за своєю суттю методом інтракорпоральної регіонарної детоксикації, який попереджає інтоксикацію, пов'язану з септичним осередком. З'явилася реальна можливість змінювати звичайний шляхрезорбції токсичних речовин з піємічного вогнища в загальний кровотік на протилежний напрямок - з тканин септичного вогнища в порожнину мембранного дренажу, що діалізує.

При абсцесах печінки, нирок, селезінки, легень, виявлених за допомогою новітніх методів обстеження ( комп'ютерної томографії, ультразвукової діагностики), вдаються до активної хірургічної тактики, аж до видалення вогнища. Раннє дренування абсцесів і флегмони заочеревинного простору також дозволяє знизити летальність при сепсисі.

Значно скорочує терміни та покращує результати лікування в керованої абактеріальною середовищіі оксибаротерапія,нормалізує кисневий баланс організму і має інгібуючу дію на анаероби.

Інтенсивна терапія сепсису та септичного шоку

Основними напрямками інтенсивної терапії сепсису та септичного шоку на підставі даних літератури та нашого власного досвіду можуть бути визнані такі:

1) Рання діагностика та санація септичного вогнища;

3) Гальмування гіперергічної реакції організму на агресію;

4) корекція гемодинаміки з урахуванням стадії септичного шоку;

5) Рання респіраторна підтримка, а також діагностика та лікування РДС;

6) Кишкова деконтамінація;

7) Боротьба з ендотоксикозом та профілактика ПОН;

8) Корекція порушень згортання крові;

9) Пригнічення активності медіаторів;

10) Імунотерапія;

11) Гормонотерапія;

12) Нутритивна підтримка

13) Загальний догляд за септичним хворим;

14) Симптоматична терапія.

Антибактеріальна терапія. При використанні антибактеріальних засобів передбачається, що патогенні бактерії є причиною даного випадку, але і можливість іншого інфекційного початку, пов'язаного з грибами та вірусами, не повинна бути пропущена. У більшості госпіталів реєструються випадки сепсису, пов'язані з Гр- та Гр+ бактеріями, що становлять частину нормальної мікрофлори організму.

Мікробіологічна діагностикасепсису є визначальною у виборі ефективних режимів антибактеріальної терапії. За дотримання вимог до правильного забору матеріалу позитивна гемікультура при сепсисі виявляється у 80-90% випадків. Сучасні методи досліджень гемокультури дозволяють зафіксувати зростання мікроорганізмів протягом 6-8 годин, а ще через 24-48 годин отримати точну ідентифікацію збудника.

Для адекватної мікробіологічної діагностики сепсису слід дотримуватись наступних правил.

1 . Кров для досліджень необхідно забирати до початку антибактеріальної терапії. У тих випадках, коли хворий уже отримував антибіотики та їх неможливо відмінити, кров забирають безпосередньо перед черговим введенням препарату (на мінімальній концентрації антибіотика у крові).

2 . Кров для дослідження забирають із периферичної вени. Не допускається забір крові з катетера, крім випадків, коли передбачається катетер-асоційований сепсис.

3 . Необхідним мінімумом паркану є дві проби, взяті з вен різних рук з інтервалом 30 хвилин.

4 . Більш оптимальним є використання стандартних комерційних флаконів із готовими живильними середовищами, а чи не флаконів, закритих ватно-марлевими пробками, приготовленими в лабораторії.

5 . Забір крові з периферичної вени слід проводити з ретельним дотриманням асептики.

Раннє лікування антибіотиками починається до виділення та ідентифікації культури,що надзвичайно важливо задля його ефективності. Ще більше 20 років тому було показано (B.Kreger et al, 1980), що адекватна антибактеріальна терапія сепсису першому етапі знижує ризик летального результату на 50%.Нещодавно проведені дослідження (Carlos M.Luna, 2000), оприлюднені на 10-му Європейському Конгресі з клінічної мікробіології та інфекційним хворобам, підтвердили справедливість цього положення при вентилятор-асоційованих пневмоніях. Ця обставина має особливе значення у пацієнтів з порушеним імунітетом, де затримка лікування понад 24 години може швидко закінчитися несприятливим результатом. Негайне емпіричне застосування антибіотиків широкого спектра дії парентерально рекомендується щоразу, коли підозрюються інфекція та сепсис.

Початковий вибір стартової імперічної адекватної терапіїє одним із найбільш значущих факторів, що визначають клінічний результат захворювання. Будь-яке зволікання з початком адекватної антибактеріальної терапії підвищує ризик ускладнень та летальних наслідків. Особливо це стосується важкого сепсису. Показано, що результати лікування антибактеріальними препаратами тяжкого сепсису з поліорганною недостатністю (ПОН) значно гірші, ніж сепсису без ПОН. У зв'язку з цим застосування максимального режиму антибактеріальної терапії у хворих з важким сепсисом слід здійснювати на ранньому етапі лікування (J.Cohen, W.Lynn. Sepsis, 1998; 2: 101)

У ранній фазі лікування вибір антибіотиказаснований на відомих варіантах бактеріальної чутливості та ситуаційному припущенні інфекції (схеми емпіричної терапії). Як було зазначено вище, штами мікроорганізмів при сепсисі часто пов'язані з госпітальною інфекцією.

Коректний вибір антимікробних засобів зазвичай визначається такими факторами: а) ймовірний збудник та його чутливість до антибіотиків , б) захворювання, що лежить в основі, та імунний статус пацієнта, в) фармакокінетика антибіотиків , г) тяжкість захворювання, д)оцінка співвідношення вартість/ефективність.

У більшості госпіталів вважається правилом застосування антибіотиків широкого спектру дії та комбінацій антибіотиківщо забезпечує їх високу активність проти широкого спектру мікроорганізмів до того, як стануть відомі результати мікробіологічного дослідження (табл.1). Гарантований широкий спектр придушення інфекції – основна причина подібної антибактеріальної терапії. Іншим доказом на користь застосування комбінації різних типів антибіотиків є зниження ймовірності розвитку антибіотикорезистентності під час лікування та наявність синергізму, що дозволяє досягати швидкого пригнічення флори. Одночасне використання кількох антибіотиків у хворих із загрозою сепсису виправдане багатьма клінічними результатами. При виборі адекватного режиму терапії слід враховувати як охоплення всіх потенційних збудників, а й можливість участі у септичному процесі мультирезистентних госпітальних штамів мікроорганізмів.

Таблиця 1

Емпірична терапія сепсису

Характеристика сепсису	Сепсис без ПОН	Тяжкий сепсис з ПОН
З невстановленим первинним осередком У хірургічних відділеннях У відділенні РІІТ При нейтропенії	Цефотаксим 2 г 3-4 рази на добу (цефтріаксон 2 г 1 раз на добу) +/- аміноглікозид (гентаміцин, тобраміцин, нетілміцин, амікацин) Тикарцилін/клавуланат 3,2 г 3-4 рази на добу + аміноглікозид Цефтазидим 2 г 3 рази на добу +/-амікацин 1 г на добу Цефепім 2 г 2 рази на добу +/- амікацин 1 г на добу Ципрофлоксацин 0,4 г 2-3 рази на добу +/- амікацин 1 г на добу Цефтазидим 2 г 3 рази на добу +/-амікацин 1 г на добу +/- ванкоміцин 1 г 2 рази на добу Цефепім 2 г 2 рази на добу +/- амікацин 1 г на добу +/-ванкоміцин 1 г 2 рази на добу	Амікацин 1 г на добу Іміпенем 0,5 г 3 рази на добу Іміпенем 0,5-1 г 3 рази на добу Меропенем 0,5-1 г 3 рази на добу Іміпенем 1 г 3 рази на добу +/-ванкоміцин 1 г 3 рази на добу* Меропенем 1 г 3 рази на добу +/- ванкоміцин 1 г 2 рази на добу*
З встановленим первинним осередком Абдомінальний Після спленектомії Уросепсис Ангіогенний (катетерний)	Лінкоміцин 0,6 г 3 рази на добу + амініглікозид Цефалоспорин 3-го пока-лення (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтріаксон) + лінкоміцин (або метронідазол) Тикарцилін/клавуланат 3.2 г 3-4 рази на добу + аміноглікозид Цефуроксим 1,5 г 3 рази на добу Цефотаксим 2 г 3 рази на добу Цефтріаксон 2 г 1 раз на добу Фторхінолон +/- аміноглікозид Цефепім 2 г 2 рази на добу Ванкоміцин 1 г 2 рази на добу Рифампіцин 0,3 г 2 рази на добу	Іміпенем 0,5 г 3 рази на добу Меропенем 0,5 г 3 рази на добу Цефепім 2 г 2 рази на добу + метронідазол 0,5 г 3 рази на добу +/- аміноглікозид Ципрофлоксацин 0,42 г 2 рази на добу + метронідазол 0,5 г 3 рази на добу Цефепім 2 г 2 рази на добу Іміпенем 0,5 г 3 рази на добу Меропенем 0,5 г 3 рази на добу Іміпенем 0,5 3 рази на добу Меропенем 0,5 г 3 рази на добу Ванкоміцин 1 г 2 рази на добу +/- гентаміцин Рифампіцин 0,45 г 2 рази на добу + ципрофлоксацин 0,4 г 2 рази на добу

*) Примітка. Ванкоміцин приєднують на другому етапі терапії (через 48-72 години) при неефективності стартового режиму; за наступної неефективності на третьому етапі приєднують протигрибковий препарат(Амфотерицин В або флуконазол).

Часто використовують комбінації цефалоспоринів 3-го покоління (цефтриаксон) з аміноглікозидами (гентаміцин або амікацин). Широко використовуються інші цефалоспорини, такі як цефотаксим і цефтазидим. Всі вони мають хорошу ефективність проти багатьох мікроорганізмів при сепсисі без нейтропенії. Цефтріаксон має великий період напіврозпаду, тому може застосовуватися 1 раз на добу. Антибіотики, які мають короткий період напіврозпаду, повинні використовуватись у режимі великих добових доз. У пацієнтів з нейтропенією пеніциліну (мезлоцилін) з підвищеною активністюпроти Pseudomonas aeruginosa у комбінації з аміноглікозидами при введенні кілька разів на добу є дієвим засобом проти госпітальних інфекцій. Успішно застосовуються для лікування сепсису іміпенем та карбапенем.

Визначення оптимальної схеми антибіотикотерапії у пацієнтів із сепсисом потребує досліджень у великих групах пацієнтів. При підозрі на Гр+інфекцію часто використовується ванкоміцин. При визначенні чутливості антибіотиків терапія може бути змінена.

Сучасні роботи орієнтують на одноразове застосування аміноглікозидів 1 раз на добу з метою зменшення їх токсичності, наприклад, цефтріаксон у комбінації з метилміцином або амікацину та цефтріаксону одноразово на добу. Одноразові добові дози аміноглікозидів у поєднанні з цефалоспоринами, що тривало діють, мають достатній ефект і безпечні при лікуванні важкої бактеріальної інфекції.

Існує низка оргументів на користь вибору монотерапії. Її вартість, а також частота несприятливих реакцій є меншою. Альтернативою комбінованої терапії може бути монотерапія такими препаратами як карбапенем, іміпенем, циластатин, фторхінолони. Вона добре переноситься та високо ефективна. В даний час можна визнати, що найбільше оптимальним режимомемперичної терапії важкого сепсису з ПОН є карбопенеми (іміпенем, меропенем) як препарати, що мають найбільш широкий спектр активності, до яких відзначається найменший рівень резистентності внутрішньолікарняних штамів грамнегативних бактерій. У деяких випадках адекватною альтернативою карбопенем є цефепім і ципрофлоксацин. У разі катетерного сепсису, в етіології якого переважають стафілококи, надійні результати можна отримати від застосування глікопептидів (ванкоміцин). Не поступаються ванкомецину в активності проти Гр+ мікроорганізмів і мають подібну клінічну ефективність препарати нового класу оксазолідинонов (лінезолід).

У випадках, де вдалося ідентифікувати мікрофлору, вибір антимікробного препарату стає прямим.(Табл.2). Можливе використання монотерапії за допомогою антибіотиків, які мають вузький спектр дії, що підвищує відсоток успішного лікування.

Таблиця 2

Етіотропна терапія сепсису

Мікроорганізми	Кошти 1-го ряду	Альтернативні засоби
Грампозитивні Staphylococcus aureus MS	Оксацилін 2 г 6 разів на добу Цефазолін 2 г 3 рази на добу	Лінкоміцин 0,6 г 3 рази на добу Амоксицилін/клавуланат 1,2 г 3 рази на добу
Staphylococcus aureus MR Staphylococcus epidermidis	Ванкоміцин 1 г 2 рази на добу	Рифампіцин 0,3-0,45 г 2 рази на добу + котримоксазол 0,96 г 2 рази на добу (ципрофлоксацин 0,4 г 2 рази на добу)
Staphylococcus viridans	Бензилпеніцилін 3 млн ОД 6 разів на добу	Ампіцилін 2 г 4 рази на добу Цефотаксим 2 г 3 рази на добу Цефтріаксон 2 г 1 раз на добу
Streptococcus pneumoniae	Цефотаксим 2 г 3 рази на добу Цефтріаксон 2 г 1 раз на добу	Цефепім 2 г 2 рази на добу Іміпенем 0,5 г 3 рази на добу
Enterococcus faecalis	Ампіцилін 2 г 4 рази на добу + гентаміцин 0,24 г на добу	Ванкоміцин 1 г 2 рази на добу +/-гентаміцин 0,24 г на добу Лінезолід 0,6 г 2 рази на добу
Грамнегативні E.coli, P.mirabilis, H.influenzae	Цефотаксим 2 г 3 рази на добу Цефтріаксон 2 г 1 раз на добу	Фторхінолон
	Іміпенем 0,5 г 3 рази на добу Меропенем 0,5 г 3 рази на добу	Ципрофлоксацин 0,4 г 2 рази на добу Цефепім 2 г 2 рази на добу
Enterobacter spp., Citrobacter spp.	Іміпенем 0,5 г 3 рази на добу	Ципрофлоксацин 0,4 г 2 рази на добу
P.vulgaris, Serratia spp.	Меропенем 0,5 г 3 рази на добу Цефепім 2 г 2 рази на добу	Амікацин 1 г на добу
Acinetobacter spp.	Іміпенем 0,5 г 3 рази на добу Меропенем 0,5 г 3 рази на добу	Цефепім 2 г 2 рази на добу Ципрофлоксацин 0,4 г 2 рази на добу
	Цефтазидим 2 г 3 рази на добу + амікацин 1 г на добу Ципрофлоксацин 0,4 г 2-3 рази на добу + амікацин 1 г на добу	Іміпнем 1 г 3 рази на добу + амікацин 1 г на добу Меропінем 1 г 3 рази на добу + амікацин 1 г на добу Цефепім 2 г 3 рази на добу + амікацин 1 г на добу
	Амфотерицин 0,6-1 мг/кг на добу	Флуконазол 0,4 г 1 раз на добу

Більшість хворих на введення препаратів доцільно використовувати підключичну вену(особливо при септичній пневмонії). При осередку поразки на нижніх кінцівках, у нирках хороші результати дає тривала артеріальна інфузіяантибіотиків.

Препарати необхідно призначати курсами по 2-3 тижні у середніх та максимальних дозах, використовуючи одночасно 2-3 препарати, що вводяться різними шляхами (перорально, внутрішньовенно, внутрішньоартеріально). Не слід призначати пацієнтові той антибіотик, який уже застосовувався протягом двох тижнів. Для підтримки необхідної концентрації препарату в організмі зазвичай його вводять кілька разів на добу (4-8 разів). При ураженні легень доцільно вводити антибіотики інтратрахеальночерез бронхоскоп чи катетер.

Призначаючи антибіотики при септичному шоці, перевагу слід надавати препаратам бактерицидної дії.В умовах різкого ослаблення захисних сил організму бактеріостатичні засоби (тетрациклін, левоміцетин, олеандоміцин та ін.) не будуть ефективними.

При лікуванні сепсису добре зарекомендували себе сульфаніламідніпрепарати. Доцільно застосування натрієвої солі етазолу (по 1-2 г 2 рази на день у вигляді 10% розчину внутрішньом'язово або у вигляді 3% розчину 300 мл у вену крапельно). Однак відомі та їх побічні та токсичні ефекти. У зв'язку з цим, за наявності сучасних високоефективних антибіотиків, сульфаніламідні препаратипоступово втрачають своє значення. При лікуванні сепсису застосовують препарати нітрофуранового ряду- фуродонін, фурозолідон, та антисептик діоксидин 1,0-2,0 г/добу. Метронідазолволодіє широким спектром дії щодо споро-і неспоротворних анаеробів, а також найпростіших. Однак слід враховувати його гепатотоксичність. Призначають його внутрішньовенно крапельно по 0,5 г через 6-8 годин.

Під час проведення тривалої антибіотикотерапії необхідно враховувати її негативні ефекти- активацію кінінової системи, порушення згортання крові (у зв'язку з утворенням антитіл до факторів згортання) та імунодепресію (у зв'язку з пригніченням фагоцитозу), виникнення суперінфекції. Тому в терапію слід включати антикінінові препарати (контрикал, трасилол по 10-20 тис. ОД внутрішньовенно 2-3 рази на добу).

Для профілактики суперінфекції(кандидози , ентероколіти) необхідно застосовувати антимікотичнізасоби (ністатин, леворин, дифлюкан), еубіотики(Мексаза, мексаформ). Знищення під впливом антибіотиків нормальної мікрофлори кишок може призвести до авітамінозу, т.к. кишкові бактеріїє продуцентами вітамінів групи "В" та частково групи "К". Тому одночасно з антибіотиками обов'язково призначаються вітаміни.

При антибіотикотерапії необхідно пам'ятати про таке можливе ускладнення, як реакція загострення, яка пов'язана з посиленим розпадом мікробних тіл та звільненням мікробних ендотоксинів. Клінічно вона характеризується збудженням, іноді маренням, підвищенням температури. Тому не слід розпочинати лікування антибіотиками з так званих ударних доз. Велике значеннядля попередження цих реакцій має поєднання антибіотиків із сульфаніламідами, які добре адсорбують мікробні токсини. У важких випадках ендотоксемії доводиться вдаватися до екстракорпоральної (поза організмом пацієнта) детоксикації.

Дезінтоксикаційна (детоксикаційна) терапія

Прогресуючий розвиток хірургічної інфекції з клінічної точкизору - це насамперед наростаюча інтоксикація організму, в основі якої лежить розвиток важкої мікробної токсемії.

Під ендогенною інтоксикацієюмається на увазі надходження з вогнища та накопичення в організмі різних токсичних речовин, природа та характер яких визначається процесом. Это промежуточные и конечные продукты нормального обмена веществ, но в повышенных концентрациях (лактат, пируват, мочевина, креатинин, билирубин), продукты неограниченного протеолиза, гидролиза гликопротеинов, липопротеидов, фосфолипидов, ферменты свертывающей, фибринолитической, калликриинкининовой системы, антитела, медиаторы воспаления, биогенные аміни, продукти життєдіяльності та розпаду нормальної, умовно-патогенної та патогенної мікрофлори.

З патологічного вогнища ці речовини надходять у кров, лімфу, інтерстиціальну рідину та поширюють свій вплив на всі органи та тканини організму. Особливо тяжко ендотоксикоз протікає при септичній поліорганній недостатностіу стадії декомпенсації внутрішніх детоксикаційних механізмів захисту організму Порушення функції печінки пов'язане з виходом з ладу природних механізмів внутрішньої детоксикації, ниркова недостатністьмає на увазі неспроможність видільної системи і т.д.

Не викликає сумніву, що першочерговим заходом у лікуванні ендотоксикозу має бути санація джерела та запобігання надходженню токсинів з первинного афекту. Інтоксикація зменшується вже в результаті розтину та дренування гнійного вогнища завдяки видаленню гною разом з мікробними токсинами, ферментами, продуктами розпаду тканин, біологічно активних хімічних сполук.

Однак практика показує, що при тяжкому евдотоксикозі усунення етіологічного фактора не вирішує проблему, оскільки аутокаталітичні процеси, що включають все більше порочних кіл, сприяють прогресу ендогенної інтоксикації навіть при повністю усуненому первинному джерелі. При цьому традиційні (рутинні) методи лікування не можуть розірвати патогенетичні ланки важкого ендотоксикозу. Найбільш патогенетично обґрунтованим у такій ситуації видаються методи впливу, спрямовані на виведення токсинів з організму,які мають застосовуватися на тлі повного комплексу традиційної терапії, спрямованої на корекцію всіх порушень, що виявляються.

Комплексний підхід до лікування важких форм хірургічної інфекції включає консервативні та активні хірургічні методи детоксикації. Ступінь ендотоксеміївизначається, включаючи клінічну картину, за допомогою контролю за зміною метаболізму - вміст електролітів крові, залишкового азоту, сечовини, креатиніну, білірубіну та його фракцій, ферментів. Для токсемії зазвичай характерно: гіперазотемія, гіперкреатинемія, білірубінемія, гіперкаліємія, гіперферментемія, ацидемія, ниркова недостатність.

Методи комплексної детоксикації при сепсисі

У ранньому періодітоксемії, за збереженого діурезу, використовують консервативні методи детоксикації, що включають гемодилюцію, корекцію КЩС, водно-електролітного обміну, форсований діурез.

Гемодилюціюздійснюють вливанням 10% розчину альбуміну 3 мл/кг, протеїну 5-6мл/кг , реополіглюкіну або неогемодезу 6-8 мл/кг, а також розчинів кристалоїдів та глюкози 5-10-20% - 10-15 мл/кг з включенням дезагрегантів, які покращують одночасно мікроциркуляцію за рахунок зменшення периферичного судинного опору (гепарин, курантил, тренант Безпечною слід вважати гемодилюцію до гематокриту 27-28%.

Слід врахувати, зниження концентраційної і видільної функції нирок обмежує можливості проведення консервативних методів детоксакації, т.к. при неадекватному діурезі може виникнути гіпергідратація. Гемодилюцію зазвичай проводять у стадії олігурії.

На тлі гемодилюції для посилення ефективності детоксикації крові хворого проводять форсований діурез.Стимуляцію діурезу здійснюють за допомогою водного навантаження з використанням 10-20% розчинів глюкози, луженням крові введенням 200-300 мл 4% розчину бікарбонату натрію та лазиксу до 200-300 мг на добу. При збереженому діурезі застосовують манітол 1г/кг, 2,4% розчин еуфіліну до 20мл, даларгін до 2-4мл. З метою зменшення згущення крові, збільшення печінкового кровотоку та запобігання агрегації тромбоцитів хворим призначають папаверин, трентал, інстенон, курантил, но-шпу, нікотинову кислоту; для профілактики та усунення порушень проникності капілярів - аскорбінову кислоту, димедрол.

За добу хворим зазвичай вводять 2000–2500 мл різних розчинів. Кількість розчинів, що вводяться внутрішньовенно та ентерально, суворо контролюють з урахуванням діурезу, втрат рідини при блюванні, проносі, перспірації та показників гідратації (аускультації та рентгенографії легень, показників гематокриту, ЦВД, ОЦК).

Ентеросорбція

Заснована на пероральному дозованому прийомі сорбенту по I столовій ложці 3-4 рази на добу. До найбільш активним засобаментеросорбції відносяться ентеродез, ентеросорб та різні марки вугілля. Їх застосування при збереженій функції кишечника забезпечує штучне посилення процесів елімінації низько- та середньомолекулярних речовин із циркулюючої крові, що сприяє нейтралізації та зменшенню всмоктування токсинів із шлунково-кишкового тракту. Найбільший датоксикаційний ефект досягається при поєднаному використанні ентеродезу і внутрішньо-неогемодезу.

Велике значення для зменшення токсикозу має посилення процесів руйнування токсинів в організмі, що досягається активацією окисних процесів(оксигенотерапія, гіпербарична оксигенація). Істотно послаблює резорбцію токсинів із піємічного вогнища місцева гіпотермія.

Гіпербарична оксигенація

Ефективним методом боротьби з локальною та загальною гіпоксією при ендотоксикозі є застосування гіпербаричної оксигенації (ГБО), що сприяє покращенню мікроциркуляції в органах та тканинах, а також центральної та органної гемодинаміки. В основі лікувального ефектуГБО лежить значне збільшення кисневої ємності рідких середовищ організму, що дозволяє швидко підвищувати вміст кисню в клітинах, які страждають від гіпоксії внаслідок тяжкого ендотоксикозу. ГБО підвищує показники гуморальних факторів неспецифічного захисту, стимулює збільшення кількості Т- та В-лімфоцитів, при цьому значно підвищується вміст імуноглобулінів.

До хірургічним методам детоксикаціїслід віднести всі сучасні діалізно-фільтраційні, сорбційні та плазмаферетичні методи екстракорпоральної гемокорекції при ендотоксикозі. Всі ці методи засновані на видаленні безпосередньо з крові токсинів та метаболітів різної маси та властивостей, і дозволяють забезпечити зниження ендогенної інтоксикації. Методи хірургічної детоксикації включають:

1. Гемодіаліз, ультрагемофільтрація, гемодіафільтрація.
2. Гемосорбція, лімфосорбція; імуносорбція.
3. Лікувальний плазмаферез.
4. Ксеноспленоперфузія.
5. Ксеногепатоперфузія.
6. Проточне ультрафіолетове опромінення аутокрові.
7. Зкстракорпоральна гемооксигенація.
8. Лазерне опромінення аутокрові.
9. Перитоніальний діаліз.

Основним показанням до застосування хірургічних методівдетоксикації є визначення ступеня токсичності крові, лімфії сечі з високим рівнем вмісту речовин із середньою молекулярною масою (понад 0,800 ум. од.), а також рівня сечовини до 27,6 нмоль/л, креатиніну до 232,4 нмоль/л, різке підвищення вміст ферментів крові (АЛТ, АСТ, лактатдегідрогенази, холінестерази, лужної фосфатази, альдолази), метаболічний або змішаний ацидоз, олігоанурія або анурія.

Плануючи екстракорпоральну гемокорекцію при ендотоксикозі, необхідно враховувати, що різні методи екстракорпоральної детоксикації мають різну спрямованість дії. Це є основою комбінованого їх застосування, коли можливостей одного з них виявляється недостатньо для отримання швидкого лікувального ефекту. При гемодіалізі видаляються електроліти та низькомолекулярні речовини. Методи ультрафільтрації, крім того, виводять рідину та середньомолекулярні токсини. Недіалізованість токсичних речовин через напівпроникні мембрани є підставою для застосування сорбційних методів детоксикації, які спрямовані на виведення переважно середньо- та високомолекулярних речовин. При високій токсичності плазми крові найбільш обґрунтованою є комбінація гемодіафільтраційного та сорбційного методів з лікувальним плазмаферезом.

Гемодіаліз (ГД)

Гемодіаліз здійснюють за допомогою апарату "штучна нирка". Діаліз - це процес, у якому речовини, що у розчині, поділяються завдяки неоднаковим швидкостям дифузії через мембрану, оскільки мембрани мають різну проникність для речовин із різною молекулярної масою (напівпроникність мембран, діалізабельність речовин).

У будь-якому варіанті "штучна нирка" включає наступні елементи: напівпроникну мембрану, з одного боку якої тече кров хворого, а з іншого боку - сольовий діалізуючий розчин. Серцем "штучної нирки" є діалізатор, напівпроникна мембрана в якому відіграє роль "молекулярного сита", що робить поділ речовин в залежності від їх молекулярних розмірів. дрібні молекули, не пов'язані з білком Для запобігання згортанню крові в апараті використовують антикоагулянти, завдяки трансмембранним дифузійним процесам відбувається вирівнювання концентрації низькомолекулярних сполук (іони, сечовина, креатинін, глюкоза та інші речовини з малою молекулярною масою). діалізаті, що забезпечує позаниркове очищення крові.При збільшенні діаметра пір напівпроникної мембрани виникає переміщення речовин з більшою молекулярною масою.За допомогою гемодіалізу вдається усунути гіперкаліємію, азотемію і ацидоз.

Операція гемодіалізу є дуже складною, вимагає дорогої та складної апаратури, достатньої кількості навченого медичного персоналу та наявності спеціальних "ниркових центрів".

Необхідно враховувати, що на практиці при ендотоксикозі часто ситуація складається так, що токсини та продукти розпаду клітин в основному зв'язуються з білками, утворюючи міцний хімічний комплекс, який важко піддається видаленню. Один гемодіаліз у таких випадках, як правило, вирішити всі проблеми не може.

Ультрафільтрація (УФ)

Це процес поділу та фракціонування розчинів, при якому макромолекули відокремлюються від розчину та низькомолекулярних сполук фільтрацією через мембрани. Фільтрація крові, що виконується як екстрений захід при набряку легенів та мозку, дозволяє швидко вивести з організму до 2000-2500мл рідини. При УФ виведення рідини з крові здійснюється створенням позитивного гідростатичного тиску в діалізаторі шляхом часткового перетискання венозної магістралі або створення негативного тиску на зовнішній поверхні мембрани в діалізаторі. Процес фільтрації під підвищеним гідростатичним тиском крові імітує природний процесгломерулярної фільтрації, тому що ниркові клубочки функціонують як елементарний ультрафільтр крові.

Гемофільтрація (ГФ)

Здійснюється і натомість внутрішньовенного введення різних розчинів протягом 3-5 годин. За короткий проміжок часу (до 60 хвилин) вдається проводити активну дегідратацію організму шляхів виведення до 2500мл вул'трафільтрату. Отриманий ультрафільтрат заміщається розчином Рінгера, глюкози та плазмозамінними розчинами.

Показанням до проведення ГФ є уремічна інтоксикація, нестабільна гемодинаміка, виражена гіпергідратація. За життєвими показаннями (колапс, анурія) ГФ іноді проводиться безперервно протягом 48 годин та більше з дефіцитом рідини до 1-2 літрів. У процесі тривалої безперервної ГФ активність кровотоку через гемофільтр становить від 50 до 100 мл/хв. Швидкість фільтрації крові та заміщення коливається від 500 до 2000 мл на годину.

Методи УФ та ГФ найчастіше використовують як реанімаційні заходи у хворих з ендотоксичним шоком у стані тяжкого ступеня гіпергідратації.

Гемодіафільтрація /ГДФ/

При посиленій детоксикації, дегідратації та корекції гомеостазу використовується гемодіафільтрація, що поєднує одночасно проведення гемодіалізу та гемофільтрації. Розведення крові за допомогою ізотонічного глюкозо-сольового розчину, з подальшою ультрафільтраційною реконцентрацією до того ж об'єму, дає змогу зменшити концентрацію плазмових домішок незалежно від молекулярного розміру. Кліренс по сечовині, креатиніну, середнім молекулам найвищий при цьому способі детоксикації. Клінічний ефект полягає у найбільш вираженій детоксикації та дегідратації організму, корекції водно-електролітного складу крові, КЩС, нормалізації газообміну, системи регуляції агрегатного стану крові, показників центральної та периферичної гемодинаміки та ЦНС.

"Сухий діаліз"

У цьому випадку гемодіаліз зазвичай починають з підвищення трансмембранного тиску в діалізаторі без циркуляції діалізуючого розчину. Після того, як необхідну кількість рідини у хворого видалено, трансмембранний тиск знижують до мінімального та включають подачу діалізату. В час, що залишився, таким чином, проводиться виведення з організму метаболітів без видалення води. Ізольовану ультрафільтрацію можна провести також в кінці діалізу або в середині процедури, але найефективніша перша схема. При такому способі ведення гемодіалізу зазвичай вдається повною мірою дегідратувати хворого, знизити артеріальний тиск і уникнути колапсу або гіпертонічного кризу в кінці діалізу.

"Штучна плацента"

Це метод гемодіалізу при якому кров від одного пацієнта проходить по один бік мембрани, тоді як інший пацієнт посилає свою кров на цю саму мембрану, тільки з протилежного боку. Будь-які низькомолекулярні токсини або метаболіти можуть бути передані між суб'єктами, один з яких є хворим, без перетину елементів імунно-хімічної системи кожного пацієнта. Цим способом пацієнт з гострою оборотною недостатністю може бути підтриманий у критичний період діалізною кров'ю здорового донора з добре функціонуючими природними механізмами внутрішньої детоксикації (наприклад, здорова мати може підтримати свою дитину).

Гемосорбція

Гемоперфузія через активоване вугілля (гемокарбоперфузія) є ефективним методом дезінтоксикації організму, що імітує антитоксичну функцію печінки.

Перфузія крові проводиться зазвичай за допомогою насоса роликового типу через колонку (апарати УАГ-01, АГУП-1М та ін), наповнену стерильним сорбентом. Для цього застосовуються непокрите активоване вугілля марок ІДІ, АДБ; БАУ, АР-3, ДСУ, СКН, СКН-1К, СКН-2К, СКН-4М; сорбенти із синтетичним покриттям СУТС, СКН-90, СКТ-6, ФАС, волокнистий сорбент "Актілен" та інші.

Гемосорбенти мають високу поглинальну здатність до широкого спектру токсичних продуктів. Вони поглинають і вибірково виводять з організму білірубін, остостковий азот, сечову кислоту, аміак, жовчні кислоти, феноли, креатинін, калій та амоній. Покриття вугільних сорбентів сумісними з кров'ю матеріалами значно знижує травму формених елементівта зменшує сорбцію білків крові.

Колонку із сорбентом підключають до кровоносної системи хворого за допомогою артерно-венозного шунту. Для зовнішнього шунтування використовують зазвичай променеву артеріюта найбільш розвинену гілку латеральної та медіальної підшкірної вени у нижній третині передпліччя.

Гепаринізація здійснюється з розрахунку 500 ОД гепарину на I кг маси хворого з нейтралізацією залишкового гепарину протамін-сульфатом.

Один сеанс гемосорбції зазвичай триває від 45 до двох годин. Швидкість гемоперфузії через колонку з сорбентом (об'єм вугілля 250 мл) становить 80-100 мл/хв, об'єм крові, що перфузується - 1-2 ОЦК (10-12 літрів) протягом 30-40 хвилин. Інтервал між сеансами гемосорбції становить 7 діб та більше.

Сорбуються також жовчні кислоти, фоноли, амінокислоти, ферменти. Рівень калію протягом 45 хвилин гемокарбоперфузії знижується з 8 до 5 мекв/л, що значно зменшує небезпеку токсичної дії гіперкаліємії на серці та попереджає внутрішньошлуночкову блокаду, зупинку серця у фазі діастоли.

Необхідно враховувати, що гемосорбція супроводжується травмою формених елементів крові – знижується кількість еритроцитів, лейкоцитів та особливо тромбоцитів. Можливі інші ускладнення гемосорбції. Для пацієнтів, які перебувають у критичному стані, це ризикована процедура.

Лімфосорбція

Дренують грудну лімфатичну протоку (лімфодренаж). Лімфу збирають у стерильний флакон і повертають у кров'яне русло самопливом, пропускаючи через колонку з сорбентом (об'єм вугілля "СКН" 400 мл), або використовують роликовий перфузійний насос апарату "УАГ-01". Використання апарату дозволяє в короткий час виконати 2-3 кратну перфузію лімфи через сорбент по замкнутому циркуляційному контурі і тим самим підвищити детоксикаційний ефект лімфосорбції. Зазвичай проводять 2-3 сеанси лімфосорбції.

Імуносорбція

Імуносорбція відноситься до екстракорпоральних методів імунокорекції та детоксикації.

Йдеться про сорбенти нового покалення, розробка яких тільки почалася, проте їх можливості надзвичайно широкі. При цьому виді гемосорбції здійснюється очищення крові від патологічних білків в екстракорпоральному контурі, що містить імуносорбент (селективна сорбція). Як носії для зв'язування біологічно активних речовин застосовується активоване вугілля, пористі кремнеземи, скло та інші гранульовані макропористі полімери.

Імуносорбенти являють собою фіксований на нерозчинній матриці як афінний ліганд антиген (АГ) або антитіло (АТ). При контакті з кров'ю, фіксований на сорбентах АГ пов'язує відповідні АТ, що знаходиться в ній; у разі фіксації АТ відбувається зв'язування комплементарної АГ. Специфічність взаємодії АГ та АТ надзвичайно висока та реалізується на рівні відповідності активних фрагментів молекули АГ певною ділянкою макромолекули АТ, що входить до нього, як ключ у замок. Утворюється специфічний комплекс АГ-АТ.

Сучасна технологія дозволяє отримати АТ практично проти будь-якого з'єднання, яке підлягає вилученню з біологічних середовищ. При цьому не становлять виняток і низькомолекулярні речовини, які не мають антигенних властивостей.

Антильні імуносорбенти використовують для селективного вилучення з крові мікробних токсинів. Обмежувати практичне застосування імуносорбції, ймовірно, буде вкрай висока вартістьімуносорбентів.

Лікувальний плазмаферез (ПФ)

Термін "аферез" (грец.) означає - видалення, відібрання, взяття. Плазмаферез забезпечує відокремлення плазми від формених елементів без травмування останніх і є сьогодні найбільш перспективним методом детоксикації в лікуванні критичних станів. Метод дозволяє видаляти з крові патогени і токсини, що є білковими макромолекулами, а також інші токсичні сполуки, розчинені в плазмі крові. Плазмаферез дозволяє піддавати детоксикаційній обробці (сорбція, УФО, ВЛОК, седиментація) лише плазму крові, повертаючи формені клітини крові хворому.

Найчастіше застосовується дискретний (фракційний)центрифужний плазмаферез. При цьому проводиться ексфузія крові з підключичної вени полімерний контейнер "Гемакон-500" з консервантом. Взяту кров центрифугують при 2000 об/хв на центрифузі типу К-70 або ЦЛ-4000 протягом 10 хвилин. Плазма з контейнера видаляється. Еритроцити двічі відмиваються в 0,9% розчині натрію хлориду на центрифузі протягом 5 хвилин при 2000 об/хв. Відмиті еритроцити повертаються у кровоносне русло хворого. Плазмозаміщення здійснюють гемодезом, реополіглюкіном, нативною одногрупною донорською плазмою та іншими інфузійними середовищами.

Під час процедури видаляється до 1200-2000 мл плазми протягом 2-2,5 годин, тобто. 0,7-1,0 ОЦК. Об'єм плазми, що заміщається, повинен бути більше, ніж видаляється. Свіжозаморожена плазма здатна швидко відновити ОЦК та онкотичний тиск. Вона є постачальником різних факторів зсідання крові, імуноглобулінів, визнана найбільш цінним фізіологічним продуктом. Зазвичай хворому проводять 3-4 операції ПФ з інтервалом через добу при заміщенні фізіологічним розчином, а свіжозамороженою донорською плазмою.

Клінічну дію ПФ полягає в детоксикаційному ефекті - з організму еліменуються (виводяться, витягуються) токсичні метаболіти, середньо- та великомолекулярні токсини, мікробні тіла, креатинін, сечовина та інше.

Плазмаферез із використанням сепараторів крові

Плазмаферез проводять на апараті "Амніко" (США) або інших подібних апаратах протягом 2-3 годин. Кров забирають із підключичної вени. Оптимальна швидкість вилучення крові 50-70 мл/хв. Швидкість центрифугування 800-900 об/хв. За одну процедуру видаляють 500-2000 мл плазми. Виділену плазму заміняють 10-20% розчином альбуміну в кількості 100-400 мл, розчином реополіглюкіну 400 мл, 0,9% розчином хлориду натрію 400-1200. При хорошому контуруванні периферичних вен виробляють пункцію кубітальної вени та повертають кров до неї.

Мішчастий плазмаферез

Його виробляють із використанням контейнерів "Гемакон-500/300". Вилучення крові здійснюють із кубітальної вени у пластиковий контейнер об'ємом 530-560 мл. Центрифугування крові проводять у режимі 2000 об/хв протягом 30 хвилин. Потім видаляють плазму, а в клітинну завись додають 50 мл ізотонічного розчину хлориду натрію з 5000 ОД гепарину і вводять струминно хворому. За процедуру у хворого видаляють 900-1500 мл плазми, яку замішують дробово в момент центрифугування крові 10-20% розчином альбуміну в кількості 100-300 мл, розчином реополіглюкіну 400 мл , 0,9% розчином натрію хлориду 400-1200 мл.

Мішчастий кріоплазмаферез

Плазму відбирають у стерильні пакети об'ємом 300 мл. У клітинну суспензію додають 50 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і струминно вводять хворому.

Відокремлену плазму зберігають при температурі 4С протягом 24 годин, а потім утворюються в ній у присутності гепарину і при зниженні температури кріобілки (кріогель) беруть в облогу при 3000 об/хв протягом 20 хвилин також при температурі 4С. Плазму відбирають у стерильні флакони та заморожують при -18С до наступної процедури, коли вона вже без кріобілків та інших патологічних продуктів (фібронектин, кріопреципітіни, фібриноген, імунні комплекси та ін.) буде повернена хворому. За одну процедуру видаляють 900-1500 мл плазми, яку заміщають замороженою плазмою хворого, заготовленої на попередній процедурі.

Кріоплазмосорбція

Процедура кріоплазмаферезу, при якій виділену плазму, охолоджену до 4 0 С, пропускають через 2-3 колонки з гемосорбентом об'ємом 150-200мл кожна, а потім нагрівають до З7С і повертають хворому. Кріобілки та інший матеріал, сорбований на активованому вугіллівидаляють. Усього за процедуру через гемосорбент пропускають 2000-3500мл плазми.

Недоліки плазмаферезу добре відомі. Разом з плазмою приділяються імуноглобуліни, гормони та інші необхідні організму біологічно активні сполуки. Це необхідно враховувати у хворих із діагнозом "сепсис". Але зазвичай 2-4 сеанси плазмаферезу призводять до сталого поліпшення стану хворого.

Мембранний плазмаферез

Потребує ретельного підбору діалізуючої мембрани гемофільтра, саме розміру пор. Всі токсичні сполуки мають різну молекулярну вагу і вимагають достатнього розміру пор у мембрані для своєї елімінації. Мембрани для плазмаферезу мають пори від 0,2 до 0,65 мкм. , що забезпечує проходження води, електролітів та всіх білків плазми та одночасно перешкоджає проходженню клітинних елементів. Застосування мембран з порами 0,07 мкм дозволяє зберегти в організмі альбуміни та імуноглобуліни при плазмаферезі.

Ксеноспленоперфузія

Належить до екстракорпоральних методів імунокорекції та детоксикації. У науковій літературі метод має різні назви- екстракорпоральне підключення донорської /свинячої/ селезінки (ЕКДРС), біосорбція, ксеносорбція, спленосорбція,. гемосорбція на селезінці, детоксикаційна терапія ксеноселезінкою та інші.

Це пріоритетний метод лікування гострого та хронічного сепсису за допомогою короткочасного зкстракорпорального підключення ксеноселезінки до кровоносних судин хворого. Зазвичай при сепсисі комплексну детоксикацію (після сеансів гемосорбції з мембранної оксигенацією, УФО-аутокрові, ВЛОК, плазмаферезу) для корекції вираженого імунодефіциту на 4-6 добу включають ЕКПДС.

Селезінка свині знайшла застосування як потужний орган імунологічного захисту. Стерильна, відмита від крові тварини фізіологічним розчином, вона не тільки активно сорбує мікроби та токсини, але й викидає в хворого, що очищається кров, біологічно активні речовини, що стимулюють механізми імунного захисту.

Кров хворого на перфузійний насос проганяється по судинах ксеноселезінки протягом 40 хвилин через вено-венозний шунт (підключична вена - ліктьова вена). Швидкість гемоперфузії через біологічний фільтр зазвичай становить 30-40 мл/хв. Гарний ефектзастосування ксеноселезінки дає лише у комплексі із звичайною інтенсивною терапією.

Екстракорпоральна перфузія зрізів ксеноселезінки

Щоб уникнути деяких ускладнень при гемоперфузії через орган (екстравазати, крововтрата та ін) вдаються до цього методу імунокорекції та детоксикації. Забір селезінки здійснюють на м'ясокомбінаті у здорових безпородних свиней. В операційній в стерильних умовах роблять зрізи завтовшки 2-4 мм з подальшим відмиванням від крові в 1,5-2 л фізіологічного розчину при температурі 18-20С. Зрізи поміщаються у флакон з двома крапельницями для рециркуляційного відмивання 400 мл фізіологічного розчину з додаванням 2000 ОД гепарину. Потім перфузійна система підключається до судин хворого. Шунт зазвичай вено-венозний. Швидкість кровотоку через біосорбент 80-100 мл/хв протягом 0,5-1 години.

Ксеногепатоперфузія

Метод показаний при гострій печінковій недостатності для підтримки засмученої функції печінки та детоксикації організму.

Застосовується екстракорпоральна перфузійна система з використанням ізольованих живих гепатоцитів в апараті "Допоміжна печінка" (АВП). Ізольовані життєздатні гепатоцити отримують ферментно-механічним методом з печінки здорових поросят з масою тіла 18-20 кг у кількості до 400 мл щільної суспензії.

АВП з'єднують із катетеризованими підключичними венами. Ротор ПФ-0,5 розділяє цільну кров на плазму та клітинну фракцію. Плазма надходить у оксигенатор-теплообмінник, де насичується киснем та зігрівається до 37С; потім плазма контактує із гепатоцитами. Після контакту з ізольованими гепатоцитами плазма з'єднується з клітинною фракцією крові та повертається до організму хворого. Швидкість перфузії через АВП для крові 30-40 мл/хв, для плазми 15-20 мл/хв. Час перфуеії від 5 до 7,5 годин.

Гепатоцити в екстракорпоральних штучних перфузійних підтримуючих системах виконують всі печінкові функції, вони функціонально активні до загальновідомих метаболітів: аміаку, сечовини, глюкози, білірубіну, печінкового токсину.

Проточне ультрафіолетове опромінення аутокрові

Ефективна трансфузіологічна операція (аутотрансфузія фотомодифікованої крові – АУФОК) застосовується з метою зменшення ендотоксикозу та стимуляції захисних сил організму.

За допомогою аппартів "Ізольда", ФМК-1, ФМР-10. ВМР-120 протягом 5 хвилин зі швидкістю кровотоку 100-150 мл/хв опромінюють кров хворого на УФ світлом у тонкому шарі та стерильних умовах. Кров опромінюється обсягом 1-2 мл/кг. Зазвичай курс лікування включає 3-5 сеансів залежно від тяжкості стану хворого та вираженості лікувального ефекту. У разі ФМК-1 буває достатньо одного сеансу.

Реінфузія фотомодифікованої крові є потужним фактором впливу на організм та його імунний гомеостаз. Вплив, опроміненої УФ світлом, автокрови на організм інтенсивно вивчається. Наявний досвід показав, що УФО аутокрові сприяє збільшенню кількості лімфоцитів, активує окислювально-відновні процеси, імунні клітинні та гуморальні захисні реакції; має бактерицидну, детоксикаційну та протизапальну дію. Саме позитивний вплив на показники клітинного імунітету зумовлює включення методу УФО аутокрові до комплексного лікування сепсису.

Екстракорпоральна мембранна оксигенація (ЕКМО)

Це метод допоміжної оксигенації, що базується на частковій заміні функції природних легень. Застосовується як спосіб інтенсивного лікування гострої дихальної недостатності (ОДН), при гіперкапнії в умовах напруженого режиму ШВЛ та при поліорганній недостатності.

Використовують різні мембранні оксигенатори ("мембранна легеня") стаціонарного типу, які підключають до артеріальної лінії апарату штучного кровообігу з метою тривалої допоміжної оксигенації.

Принцип влаштування мембранного оксигенатора (МО) заснований на дифузії кисню через газопроникну мембрану в кров хворого. Кров перфузують по тонкостінкових мембранних трубках, які кріплять в пластмасових циліндрах, що продуваються киснем за принципом протитечії.

Показання до початку ЕКМО – зниження показників РаО 2 нижче 50мм рт. ст. у хворих з ОДН поліетиологічного генезу, та як реанімаційний захід при лікуванні термінальних порушень дихання та кровообігу при гіпоксичній комі (РаО 2 нижче 33 мм рт. ст.). У всіх хворих в результаті ЕКМО вдається значно підвищити РАО2.

Малопотокова мембранна оксигенація крові (МО)

В даний час, крім лікування ГДН, формується область застосування оксигенації крові малими обсягами та в інших досить різноманітних ситуаціях. Короткочасна перфузія з МО крові малими обсягами може застосовуватися:

1. як самостійний метод для покращення реологічних характеристик крові, активації фагоцитозу, детоксикації, імунокорекції, неспецифічної стимуляції організму;

2. у поєднанні з іншими перфузійними методами - покращення транспорту кисню при гемосорбції, оксигенації еритроцитів та покращення їх реологічних властивостей при плазмафарезі, оксигенація плазми, лімфи та гепатоцитів в апараті "допоміжна печінка"; оксигенація крові та плазми при підключенні ізольованих донорських органів, наприклад, ксеноселезінки, активації ультрафіолетового опроміненнякрові та ін;

3. регіональна ММО – перфузія легень при ОДН, перфузія печінки при гострій печінковій недостатності (ГНН).

У клініці ММО успішно застосовується для боротьби з ендотоксикозом. Відомо, що гіпоксія погіршує печінковий кровообіг та знижує детоксикувальну функцію печінки. При АТ, що не перевищує 80 мм рт. ст., некроз гепатоцитів настає вже за 3 години. У цій ситуації дуже перспективна екстракорпоральна оксигенація портальної системи печінки.

Для оксигенації крові у разі використовують капілярний гемодіалізатор штучної нирки. Замість диализирующей рідини колонку подають газоподібний кисень. Перфузійна система з діалізатором підключається до судин хворого за схемою: верхня порожниста вена - комірна вена. Об'ємна швидкість кровотоку у системі підтримується в межах 100-200 мл/хв. Рівень рО 2 на виході з оксигенатора становить середньому 300 мм рт, ст. Метод дозволяє підтримати та відновити засмучену функцію печінки.

Внутрішньосудинне лазерне опромінення аутокрові (ВЛОК)

З метою неспецифічної імуностимуляції проводиться лазерне опромінення крові хворого (ГНЛ – гелій-неоновий лазер). Для ВЛОК застосовується фізіотерапевтична лазерна установка УЛФ-01, що має активний елемент ГЛ-109 і оптичну насадку з тонким моноволоконним світловодом, що вводиться підключичний катетер або через ін'єкційну голку після венопункції. Тривалість першого та останнього сеансів – 30 хвилин, решти – 45 хвилин (зазвичай 5-10 сеансів на курс лікування).

ВЛОК сприяє активації імунної відповіді, дає виражений аналгізуючий, протизапальний та гіпокоагуляційний ефект, підвищує фагоцитарну активність лейкоцитів.

Таким чином, існуючі методи екстракорпоральної гемокорекції здатні тимчасово виконувати заміщення функцій найважливіших систем організму - дихальної (оксигенація), видільної (діаліз, фільтрація), детоксикаційної (сорбція, аферез, ксеногепатоперфузія), імунокомпетентної (ксеноспленоперфузія). мононуклеарно-макрофагальна (імуносорбція).

Враховуючи багатокомпонентність тяжкого ендотоксикозу, при генералізованому тяжкому сепсисі і, особливо, при септичному шоці, найбільш патогенетично обґрунтованим може бути лише комбіноване застосування існуючих методівдетоксикції.

Необхідно пам'ятати, що діалізні, сорбційні, плазмаферетичні методи екстракорпоральної детоксикації впливають лише на одну із складових ендотоксикозу – токсемію, та при централізації кровообігу обмежуються корекцією циркулюючої, але не депонованої та секвестрованої крові. Остання проблема частково вирішується виконанням перед детоксикаційною гемокорекцією. фармакологічної децентралізації кровообігу або послідовним застосуванням ВЛОК, УФОаутокрові та методів екстракорпоралної детоксикації (дивись лекцію "Термічна травма", у т.1 даної монографії).

Перитонеальний діаліз (ПД)

Це спосіб прискореної детоксикації організму. Наявність в організмі природних напівпроникних мембран, таких як очеревина, плевра, перикард, сечовий міхур, базальна мембрана клубочків нирок і навіть матка, дозволяло давно поставити питання про можливість і доцільність їх використання для очищення позаниркового організму. Різні способи очищення організму за допомогою промивання шлунка та кишечника також засновані на принципі діалізу та добре відомі.

Зрозуміло, багато хто з перерахованих вище методів (плевро-діаліз, матковий діаліз та ін.) мають лише історичний інтерес, але застосування для діалізу очеревини, так званий перитоніальний діаліз, успішно розвивається і в даний час, іноді конкурує за рядом параметрів з гемодіалізом або перевершує останній.

Однак цей метод також не позбавлений суттєвих недоліків (насамперед можливість розвитку перитоніту). Перитоніальний діаліз дешевший від гемодіалізу, та й багатьох інших методів детоксикації. Обмін через очеревину є більш ефективним і в сенсі видалення з організму хворого на ширший спектр метаболітів, ніж це має місце за інших способів позаниркового очищення. Брюшина здатна виводити з організму в діалізуючу рідину, що вводиться в черевну порожнину, шкідливі токсичні речовини (продукти безбілкового азоту, сечовину, калій, фосфор та ін.). Перитоніальний дипаліз дає можливість ввести в організм необхідні розчини солей і лікарські речовини.

Останніми роками у хірургічній практиці широко застосовується перитоніальний діаліз під час лікування розлитого гнійного перитоніту, тобто. місцевий діаліз безпосередньо у септичному осередку. Метод спрямованого черевного діалізу дає можливість коригувати порушення водно-сольового обміну, різко знизити інтоксикацію шляхом видалення токсинів з черевної порожнини, вимивання бактерій, бактеріальних видалення ензимів, видалення ексудату.

Існують два різновиди ПД:

I/ безперервний (проточний) ПД, що виконується через 2-4 гумові трубки, введені в черевну порожнину. Стерильний діалізуючий розчин безперервно перфузується через черевну порожнину зі швидкістю потоку 1-2 л/годину;

2/ фракційний (інтермітуючий) ПД - введення в черевну порожнину порції діалізуючого розчину зі зміною його через 45-60 хвилин.

Як діалізуючий розчин застосовують ізотонічні сольові розчини, збалансовані за плазмою крові, з антибіотиками та новокаїном Для запобігання відкладенню фібрину додають 1000 ОД гепарину. Небезпечна можливість гіпергідратації з перевантаженням серця та набряком легень через всмоктування води у кров. Потрібен суворий контроль за кількістю введеної та виведеної рідини.

Діалізат включають бікарбонат натрію або ацетат натрію, що відрізняється буферними властивостями, і дозволяють утримувати рН в необхідних межах протягом всього діалізу, забезпечуючи регуляцію кислотно-лужної рівноваги. Додавання до розчину 20-50 г глюкози з інсуліном дає можливість провести дегідратацію. Вдається вивести до 1-1,5 л резорбованої рідини. Однак при цьому виводиться лише 12-15% токсичних речовин.

Значно підвищує ефективність ПД використання альбуміну у складі діалізату. Включається процес неспецифічної сорбції токсичних речовин на макромолекулі білка, що дозволяє підтримувати значний градієнт концентрації між плазмою та діалізуючим розчином до повного насичення поверхні адсорбенту (білковий діаліз).

Велике значення для успішного проведення ПДімеєтосмолярність діалізуючої рідини. Осмотичний тиск позаклітинної рідини та плазми крові становить 290-310 мосм/л, тому осмотичний тиск діалізату має бути не менше 370-410 мосм/л. Температура діалізату має бути 37-З8С. У кожний літр розчину вводять 5000 ОД гепарину, для профілактики інфекції розчин вводять до 10 млн. ОД пеніциліну або інші антибактеріальні засоби.

Використання методів екстракорпоральної детоксикації показано на фоні стабілізації гемодинаміки. На ранніх етапах септичного шоку можливе проведення гемосорбції або пролонгованої низькопоточної гемофільтрації, надалі, можливе використання плазмаферезу у поєднанні з іншими методами фізіогемотерапії (ВЛОК).

Основна мета при лікуванні ССВО - контроль запальної відповіді. Майже 100 років тому лікарі виявили, що можна послабити відповідь організму на деякі чужорідні речовини шляхом їхнього повторного введення. На підставі цього ін'єкції вбитих бактерій використовувалися як вакциниза різних типів лихоманки. Мабуть, така методика може використовуватися для профілактики у пацієнтів із ризиком розвитку ССВО. Наприклад, є рекомендації застосувати ін'єкції монофосфорилліпіду-А (MPL), похідного Гр-ендотоксину, як один з методів профілактики. При використанні цієї методики в експерименті у тварин відмічено зниження гемодинамічних ефектів у відповідь на введення ендотоксину.

Свого часу було висловлено припущення, що використання кортикостероїдівмає приносити користь при сепсисі, оскільки вони здатні зменшувати запальну відповідь у випадках ССВО, що може покращити результат. Однак ці сподівання не справдилися. При ретельній клінічній перевірці у великих центрах корисних ефектів стероїдів при септичному шоці не виявили. Це питання є дуже дискутабельним. Можна сказати, що за нашого теперішнього стану забезпечення лікарськими речовинамими просто не маємо інших препаратів для стабілізації та зменшення проникності мембран. Проходять випробування та впроваджуються у практику антагоністи ТNF, моноклональні антитіла, антагоністи до рецепторів IL-1 та ін. Проте контроль над діяльністю медіаторів, ймовірно, справа майбутнього. Тут багато чого ще потрібно вивчити та впровадити у практику.

Враховуючи гіперергічну реакцію симпато-адреналової системи та надниркових залоз, порушення цитокінового балансу організму з потужним викидом великої кількості медіаторів у відповідь на агресію, і як наслідок розбалансування всіх ланок гомеостазу, необхідно використовувати методи, що дозволяють блокувати або компенсувати вищеописані процеси. Одним із таких методів є антистресора терапія (АСТ).

Принципово важливо розпочинати застосування АСТ у септичних хворих якомога раніше, до розвитку цитокінових каскадних реакцій та рефрактерної гіпотонії, тоді ці крайні прояви реакції організму на агресію, можливо, вдасться попередити. Розроблений нами метод АСТ передбачає поєднане застосування агоніста А2-адренорецепторів клофеліну,нейропептиду даларгінта антагоніста кальцію ізоптину. Використання АСТ доцільно у хворих, тяжкість стану яких більше 11 балів за АРАСНЕ II, а також при супутньому виразковому ураженні шлунково-кишкового тракту, гіперацидному гастриті, неодноразових санаціях черевної порожнини, (вона не замінює антибактеріальну, імунокорегуючу, дезінтоксикаційну; ефективність зростає).

Починати її слід якомога раніше: з премедикацією в/м, якщо хворий вступає в операційну, або з початком інтенсивної терапії в палаті. Хворому послідовно вводять А 2 -адреноміметик клофелін - 150 - 300 мкг/добу, або гангліоблокатор пентамін - 100 мг/добу, нейромедіатор даларгін - 4 мг/добу, антагоніст кальцію - ізоптин (німотоп, дилзем) - 15 мг .

Невід'ємним компонентом інтенсивної терапії сепсису є підтримуюча терапія кровообігутим більше при розвитку синдрому септичного шоку Патогенез артеріальної гіпотонії при септичному шоці продовжує вивчатися. Насамперед він пов'язаний з розвитком феномена мозаїчності тканинної перфузії та накопиченням у різних органах та тканинах або вазоконстрикторів(тромбоксан А2, лейкотрієни, катехоламіни, ангіотензин II , ендотелін), або вазодилататорів(NO-релаксуючий фактор, цитокініни, простагландини, фактор активації тромбоцитів, фібронектини, лізосомальні ферменти, серотонін, гістамін).

На ранніх етапах розвитку септичного шоку(Гіпердинамічна стадія), превалюють ефекти вазодилятаторів у судинах шкіри та скелетної мускулатури, що проявляється високим серцевим викидом, зниженим судинним опором, гіпотонією з теплими шкірними покривами. Проте вже в цій ситуації починає розвиватися вазоконстрикція печінково-ниркової та селезінкової зони. Гіподинамічна стадія септичного шоку пов'язана з превалюванням вазоконстрикції у всіх судинних зонах, що призводить до різкого збільшення судинного опору, зниження серцевого викиду, тотального зниження тканинної перфузії, стійкої гіпотонії та ПОН.

Спроби корекції порушень кровообігу необхідно робити якомога раніше під суворим контролемза параметрами центральної, периферичної гемодинаміки та волемії.

Першим засобом у цій ситуації зазвичай є поповнення обсягу. Якщо після поповнення обсягу тиск продовжує залишатися низьким, для збільшення серцевого викиду використовуються допамінабо добутамін.Якщо гіпотензія зберігається, можна провести корекцію адреналіном.Зниження чутливості адренергічних рецепторів зустрічається при різних формахшоку, тому слід застосовувати оптимальні дози симпатоміметиків. Внаслідок стимуляції альфа- та бета-адренергічних та допамінергічних рецепторів виникає збільшення серцевого викиду (бета-адренергічний ефект), збільшення судинної резистентності (альфа-адренергічний ефект) та припливу крові до нирок (допамінергічний ефект). Адренергічний вазопресорний ефект адреналіну може бути потрібним у пацієнтів з наполегливою гіпотензією на фоні застосування допаміну або у тих, хто відповідає лише на його високі дози. При рефрактерній гіпотонії можливе застосування антагоністів NO-фактору. Цим ефектом має метиленовий синій (3-4 мг/кг).

Слід зазначити, що наведена схема терапії септичного шоку який завжди виявляється ефективної. У цьому випадку необхідно ще раз ретельно оцінити об'єктивні показники гемодинаміки таволемії (серцевий викид, УО, ЦВД, ПСС, ОЦК, АТ, ЧСС), точно співорієнтуватися в наявних порушеннях гемодинаміки (серцева, судинна недостатність, гіпо-або гіперволемія, поєднані порушення) і провести корекцію інтенсивної терапії у конкретного хворого на конкретний часовий відрізок (Інотропні препарати, вазоплегіки, вазопресори, інфузійні середовища тощо). Завжди слід враховувати синдром реперфузії, що виникає в процесі лікування септичного хворого та обов'язково використовувати інгібітори біологічно активних речовин (БАВ) та методи нейтралізації або виведення ендотоксинів (бікарбонат натрію, інгібітори протеолізу, екстракорпоральні методи детоксикації та ін.).

У багатьох випадках успішному виведенню хворих із септичного шоку сприяє додаткове обережність використання невеликих доз гангліолітиків.Так, зазвичай фракційне (по 2,2-5 мг) або крапельне введення пентаміну в дозі 25-30 мг у першу годину істотно покращує периферичну та центральну гемодинаміку, що дозволяє усунути гіпотонію. Ці позитивні ефектидодаткової терапії гангліолітиками пов'язані зі збільшенням чутливості адренорецепторів до ендогенних та екзогенних катехоламінів та адреноміметиків, поліпшенням мікроциркуляції, включенням раніше депонованої крові в активний кровотік, зменшенням опору серцевому викиду, збільшенням УО серця та ОЦК. При цьому слід враховувати можливість підвищення концентрації у крові БАВ, токсинів та продуктів метаболізму у міру нормалізації мікроциркуляції, особливо якщо її порушення тривало. У зв'язку з цим, паралельно необхідно проводити активну терапію реперфузійного синдрому.Ретельне дотримання зазначених правил протягом останніх 20 років дозволяє нам успішніше справлятися із септичним шоком на різних стадіях його розвитку. Подібні результати у хворих з акушерсько-гінекологічним сепсисом отримані професором Н.І.Тереховим.

Інфузійно-трансфузійна терапія при сепсисі

Інфузійна терапія спрямована на корекцію метаболічних та циркуляторних розладів, відновлення нормальних показниківгомеостазу. Проводиться у всіх хворих на сепсис з урахуванням вираженості інтоксикації, ступеня волемічних розладів, порушень білкового, електролітного та інших видів обміну, стану імунної системи.

Основними завданнямиінфузійної терапії є:

1 . Дезінтоксикація організму методом форсованого діурезу та гемодилюції. З цією метою вводять внутрішньовенно 3000-4000 мл полііонного розчину Рінгера і 5% глюкози з розрахунку 50-70 мл/кг на добу. Добовий діурез підтримують не більше 3-4 літрів. При цьому потрібний контроль за ЦВД, АТ, діурезом.

2 . Підтримка електролітного та кислотно-лужного стану крові. При сепсисі зазвичай відзначається гіпокаліємія у зв'язку з втратою калію через ранову поверхню та сечею (добова втрата калію досягає 60-80 ммоль). Кислотно-лужний стан може змінюватися як у бік алкалозу, так і ацидозу. Корекція проводиться за загальноприйнятою методикою (1% розчин калію хлориду при алкалозі або 4% розчин бікарбонату натрію при ацидозі).

3 . Підтримка об'єму циркулюючої крові (ОЦК).

4 . Корекція гіпопротеїнемії та анемії. У зв'язку з підвищеною витратою балку та інтоксикацією, вміст білка у хворих на сепсис нерідко знижено до 30-40 г/л, кількість еритроцитів до 2,0-2,5 х 10 12 /л, при рівні Нв нижче 40-50 г/л . Необхідне щоденне переливання повноцінних білкових препаратів (нативна суха плазма, альбумін, протеїн, амінокислоти), свіжої гепаринізованої крові, еритромаси, відмитих еритроцитів.

5 . Поліпшення периферичного кровообігу, реологічних показників крові та попередження агрегації тромбоцитів у капілярах. З цією метою доцільно переливати внутрішньовенно реополіглюкін, гемодез, призначати гепарин по 2500-5000 ОД 4-6 разів на добу; перорально призначати як дезагрегант - ацетилсаліцилову кислоту (по 1-2 г на добу) разом з вікаліном або квамателом під контролем коагулограми, кількості тромбоцитів та їхньої агрегаційної здатності.

Інтенсивну інфузійну терапіюслід проводити протягом тривалого часу до стійкої стабілізації всіх показників гомеостазу. Терапія потребує катетеризації підключичної вени. Вона зручна, оскільки дозволяє не тільки вводити препарати, а й багаторазово брати проби крові, вимірювати ЦВД, контролювати адекватність лікування.

Приблизна схема інфузійно-трансфузійної терапії у хворих на сепсис (обсяг ІТТ - 3,5-5 л/добу):

I. Колоїдні розчини:

1) поліглюкін 400,0

2) гемодез 200,0 х 2 рази на добу

3) реополіглюкін 400,0

Б. Кристалоїдні розчини:

4) глюкоза 5% - 500,0"

5) глюкоза 10-20% -500,0 х 2 рази на добу з інсуліном, КС1-1,5 г, NаС1-1,0 г

6) розчин Рінгера 500,0

7) Реамбірин 400,0

ІІ. Білкові препарати:

8) розчини амінокислот (альвезин, амінон та ін) - 500,0

9) протеїн 250,0

10) свіжоцитратна кров, еритрозвесь - 250-500,0 через день

ІІІ. Розчини, що коригують порушення КЩС та електролітного балансу:

11) розчин КС1 1% - 300,0-450,0

12) гідрокарбонат натрію 4% розчин (розрахунок за дефіцитом основ).

1У. При необхідності препарати для парентерального харчування(1500-2000 кал), жирові емульсії (інтраліпід, ліпофундин та ін) у поєднанні з розчинами амінокислот (амінон, амінозол), а також внутрішньовенним введенням концентрованих розчинів глюкози (20-50%) з інсуліном та розчину 1% хлориду.

При анеміїнеобхідно проводити регулярні переливання свіжоконсервованої крові, еритроваги. Застосування декстранів і натомість олігурії має бути обмежене через небезпеку розвитку осмотичного нефрозу. Великі дози декстранів посилюють геморагічні розлади.

Використання респіраторної підтримкиможе знадобитися у пацієнтів із ССВО або ПОН. Підтримка дихання полегшує навантаження на систему доставки кисню та знижує кисневу ціну дихання. Газообмін покращується за рахунок найкращої оксигенації крові.

Ентеральне харчуванняповинно призначатися якомога раніше (ще доповненого відновлення перистальтики), малими порціями (з 25-30 мл) або крапельно ллється збалансованої гуманізованої дитячої суміші, або суміші Спасокуккоцького або спеціальних збалансованих поживних сумішей (Нутризон, Нутридринк та ін). При неможливості ковтання – вводити суміші через назогастральний зонд, у т.ч. через НІТК. Обґрунтуванням цього може бути: а) їжа, будучи фізіологічним подразником, запускає перистальтику; б) повна парентеральна компенсація неможлива у принципі; в) запускаючи перистальтику, ми зменшуємо шанс на кишкову бактеріальну транслокацію.

Оральний прийом або зондове введення проводити через 2-3 години. При наростанні скидання через зонд чи появі відрижки, почуття розпирання -1-2 введення пропустити; за відсутності – нарощувати обсяг до 50 – 100 мл. Поживні суміші краще вводити через зонд крапельно, що дозволяє збільшити ефективність нутритивної підтримки та уникнути зазначених ускладнень.

Щодобово слід перевіряти збалансованість та загальний калораж; з 3-го дня після операції він повинен становити не менше ніж 2500 ккал. Дефіцит за складом та калоражем повинен компенсуватися внутрішньовенним введенням розчинів глюкози, альбуміну, жирових емульсій. Можливе введення 33% спирту, якщо немає протипоказань – набряку мозку, внутрішньочерепної гіпертензії, вираженого метаболічного ацидозу. Коригувати "мінеральний" склад сироватки, вводити повний набір вітамінів (незалежно від орального харчування) " С" не менше 1г/сут. і вся група "В"). За наявності сформованого кишкового свища бажаний збір і повернення відокремлюваного через назогастральний зонд або в кишку, що відводить.

Протипоказанням до орального або зондового харчування є: гострий панкреатит, скидання по назогастральному зонду >500 мл, скидання по НИТК>1000 мл.

Методи корекції імунітету

Важливе місце у лікуванні хворих на сепсис займає пасивна та активна імунізація. Слід застосовувати як неспецифічну, і специфічну імунотерапію.

При гострому сепсисі показано пасивну імунізацію. До специфічної імунотерапії слід віднести введення імунних глобулінів (гама-глобулін по 4 дози 6 разів через день), гіперімунної плазми (антистафілококової, антисинегнійної, антиколібацилярної), цільної крові або її фракцій (плазми, сироватки, або лейко0 -200мл).

Зменшення числа Т-лімфоцитів, відповідальних за клітинний імунітет, свідчить про необхідність заповнення лейкоцитарної маси або свіжої крові від імунізованого донора чи реконвалісцента. Зниження В-лімфоцитів свідчить про недостатність гуморального імунітету. У цьому випадку доцільним є переливання імуноглобуліну або імунної плазми.

Проведення активної специфічної імунізації (анатоксином) у гострий період сепсису слід вважати малоперспективним, тому що при цьому на вироблення антитіл витрачається довгий час(20-30 днів). Крім того, слід врахувати, що септичний процес розвивається на тлі вкрай напруженого або виснаженого імунітету.

При хронічному сепсисі чи період одужання при гострому сепсисі показано призначення засобів активної імунізації - анатоксинов, аутовакцин. Анатоксин вводиться по 0,5-1,0 мл з інтервалом три дні.

Для підвищення імунітету та збільшення одаптаційних здібностей організму застосовують імунокоректори та імуностимулятори: поліоксидоній, тимазин, тималін, Т-активін, імунофан по I мл 1 раз протягом 2-5 днів (збільшують вміст Т- та В-лімфоцитів, покращують функціональну активність лімфоцитів) , лізоцим, продігіозан, пентоксил, левамізол та інші препарати

При сепсисі необхідний диференційований підхід до корекції імунної недостатності залежно від рівня вираженості порушень імунітету та ССВО. Імунотерапія необхідна хворим, у яких потреба в інтенсивній терапії виникла на тлі хронічного запального процесу, за наявності в анамнезі схильності до різних запальних захворювань (ймовірний хронічний імунодефіцит) та при вираженому ССВО.

Незалежно від тяжкості стану показані неспецифічні біогенні стимулятори: метацил, мілдронат або муміє. Нормалізує співвідношення клітин основних класів субпопуляцій Т-лімфоцитів, активує ранні етапи антителогенезу та сприяє дозріванню та диференціюванню імунокомпетентних клітинекстракорпоральна імунофармакотерапія імунофаном. Перспективним є використання рекомбінантного ІЛ-2 (ронколейкіну).

Враховуючи, що одним із пускових моментів у розвитку вторинного імунодефіциту є гіперергічна стрес-реакція, застосування стрес-протекторної терапії дозволяє коригувати імунітет у більш ранні терміни. Методика поєднаного застосування стрес-протекторної, адаптагенної терапії та еферентних методів детоксикації полягає в наступному. Після надходження хворих у відділення реанімації з початком інфузійної терапії вводять внутрішньовенно крапельно нейропептид даларгін 30 мкг/кг/добу або інстенон 2 мл/добу.

При досягненні позитивних цифр ЦВД, з метою зниження гіперергічної стресорної реакції, стабілізації гемодинаміки та корекції метаболізму до складу інтенсивної терапії включають клофелін у дозі 1,5 мкг/кг (0,36 мкг/кг/годину) внутрішньовенно крапельно 1 раз на день, паралельно продовжуючи інфузійну терапію. Після виходу хворих із септичного шоку для продовження нейровегетативного захисту внутрішньом'язово вводять пентамін у дозі 1,5 мг/кг/добу, 4 рази на день протягом катаболічної стадії сепсису. Біопротектор мілдронат призначають внутрішньовенно з 1 до 14 доби в дозі 7 мг/кг/добу 1 раз на день; актовегін - внутрішньовенно крапельно 1 раз на день по 15-20 мг/кг/добу.

Сеанси ВЛОК(0,71-0,633 мкм, потужність на виході світловода 2 мВт, експозиція 30 хвилин) проводять з першої доби (через 6 годин після початку ІТТ), 5-7 сеансів протягом 10 днів. Проведення плазмаферезу починають у хворих при тяжкому сепсисі після стабілізації гемодинаміки; в інших випадках за наявності ендотоксикозу ІІ-ІІІ ступеня.

Методика програмованого плазмаферезу здійснюється наступним чином. За 4 години до ПФ вводять внутрішньом'язово пентамін 5% - 0,5 мл. Сеанс ВЛОК (за описаною вище методикою) проводять за 30 хв. до плазмоферезу (ПФ). Переднавантаження здійснюють інфузією реополіглюкіну (5-6 мл/кг) з тренталом (1,5 мг/кг). Після переднавантаження внутрішньовенно вводять пентамін по 5 мг через 3-5 хвилин в загальній дозі 25-30 мг. Забір крові проводять у флакони з цитратом натрію з розрахунку 1/5 ОЦК, після чого починають інфузію 5% розчину глюкози (5-7 мл/кг) з інгібіторами протеаз (контрикал 150-300 ОД/кг). Під час інфузії глюкози вводять внутрішньовенно: розчин CaCl 2 - 15 мг/кг, димедрол - 0,15 мг/кг, розчин піридоксину гідрохлориду (вітамін B 6) - 1,5 мг/кг.

Після забору крові флакони вводять гіпохлорит натрію в концентрації 600 мг/л, співвідношення гіпохлорит натрію/кров 1,0-0,5 мл/10 мл. Кров центрифугують 15 хв. зі швидкістю 2000 об/хв. Надалі плазму ексфузують у стерильний флакон, а еритроцити після розведення розчином "Дісоль" 1:1 повертають пацієнту.

Замість віддаленої плазми в тій же кількості вводять донорську плазму (70% від об'єму) та альбумін (протеїн) – 30% від об'єму.

В ексфузовану плазму вводять гіпохлорит натрію в концентрації 600 мг/л, співвідношення натрію гіпохлорит/кров 2,0-1,0мл/10мл (193). Після цього плазму охолоджують до +4, +60С в умовах побутового холодильника з експозицією 2-16 годин. Потім центрифугують плазму 15 хв. зі швидкістю 2000 об/хв. Обложений кріогель видаляють, плазму заморожують у морозильної камерипри температурі -14 0 С. Через добу хворому проводять наступний сеанс ПФ: плазму, що ексфузує, відшкодовують розмороженою аутоплазмою. Кількість сеансів ПФ визначається клінічними та лабораторними показниками токсемії та коливається в межах від 1 до 5. За наявності позитивних посівів гемокультури ексфузовану плазму краще не повертати хворому.

З метою корекції вторинного імунодефіциту, профілактики бактеріальних та септичних ускладнень високу ефективність показує метод екстракорпоральної обробки лейкоцитів імунофаном. Методика екстракорпоральної обробки лейкоцитів імунофаном наступна.

Донорська кров забирається через центральний венозний колектор у ранковий час у кількості 200-400 мл. Як антикоагулянт використовується гепарин з розрахунку 25 ОД/мл крові. Після забору флакони з ексфузованою та гепаринізованою кров'ю центрифугують 15 хвилин зі швидкістю 1500 об/хв, після чого ексфузують плазму. У стерильний флакон збирають лейкоцитарну плівку і розводять розчином NaCl 0,9% - 200-250 мл і Середовище 199 50-100 мл. Саме тоді еритроцити поверталися хворому (схема №1).

У флакон з лейкоцитарною суспензією додають імунофан 75-125 мкг на 1х10 9 лейкоцитів. Отриманий розчин інкубують 90 хвилин при t 0 =37 0 C термостаті, потім повторно центрифугують 15 хвилин зі швидкістю 1500 об/хв. Після центрифугування з флакона розчин видаляють до лейкоцитарної плівки, лейкоцити відмивають 3 рази стерильним фізіологічним розчином 200-300 мл, відмиті лейкоцити розводять NaCl 0,9% 50-100 мл і внутрішньовенно краплинно переливають хворому.

Більш детальні відомості щодо корекції імунітету та нових ефективних методик ми наводимо також в інших розділах монографії.

Екстракорпоральна обробка лейкоцитів імунофаном

Гормональна терапія

Кортикостероїди зазвичай призначають при загрозі розвитку септичного шоку. У таких випадках слід призначати преднізолон по 30-40 мг 4-6 разів на добу. При досягненні клінічного ефекту дозу препарату поступово зменшують.

При септичному шоці преднізолон слід вводити у дозі 1000-1500 мг на добу (1-2 доби), а потім при досягненні ефекту переходять на підтримуючі дози (200-300 мг) протягом 2-3 діб. Ефективний при сепсисі прогестерон, який розвантажує РЕМ, збільшує функцію нирок.

Введення анаболічних гормонів слід вважати показаним за умови достатнього надходження в організм енергетичних та пластичних матеріалів. Найбільш застосовним є ретаболіл (по 1 мл внутрішньом'язово І-2 рази на тиждень).

Симптоматична терапія сепсису

Симптоматичне лікування включає застосування серцевих, судинних засобів, анальгетиків, наркотичних препаратів, антикоагулянтів

Враховуючи високий рівень кініногенів при сепсисі та роль кінінів у порушенні мікроциркуляції, в комплексне лікування сепсису включають інгібітори протеолізу: гордокс 300-500 тис. ОД, контрикал 150 тис. ОД на добу, трасилол 200-250 тис2 Е2, 4 (підтримують дози в 2-3 рази менше).

При болях – наркотики, при безсонні чи збудженні – снодійні та заспокійливі.

При сепсисі можуть спостерігатися різкі зміни в системі гемостазу (гемокоагуляції) – гіпер- та гіпокоагуляція, фібриноліз, дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові (ДВЗ), коагулопатія споживання. При виявленні ознак посилення внутрішньосудинного згортання крові доцільно застосовувати гепарин у добової дози 30-60 тис. ОД внутрішньовенно, фраксипарин по 0,3-0,6 мл 2 рази на добу, ацетилсаліцилову кислоту по 1-2 г як дезагрегант.

За наявності ознак активізації фібринолітичної системи протизгортання показано застосування інгібіторів протеаз (контрикал, трасилол, гордокс). Контрикал вводять під контролем коагулограми внутрішньовенно на початку 40 тис. ОД на добу, а потім щодня по 20 тис. ОД курс лікування триває 5 днів. Трасилол вводять внутрішньовенно на 500 мл ізотонічного розчину по 10-20 тис. ОД на добу. Призначають внутрішньо амбен по 0,26 г 2-4 рази на день або внутрішньом'язово по 0,1 раз на день. Застосовується амінокапронова кислота у вигляді 5% розчину на ізотонічному розчині натрію хлориду до 100мл. Інші відомості з корекції гемостазу викладені в лекції "Гемостаз. Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові" (т.2).

Для підтримки серцевої діяльності (погіршення коронарного кровообігу та харчування міокарда, а також при септичних ураженнях ендо- та міокарда) вводять кокарбоксилазу, рибоксин, мілдронат, предуктал, АТФ, ізоптин, серцеві глікозиди (строфантин 0,05% - 1,0 мл , корглікон 0,06%-2,0 мл на добу), великі дози вітамінів (Віт. З по 1000 мг на добу, Віт. У 12 по 500 мкг 2 рази на добу).

При недостатності легеневої вентиляції (ОДН) застосовують інгаляції кисню через носоглоткові катетери, проводять санації трахеобронхіального дерева. Здійснюються заходи, спрямовані на підвищення легкості тканини та активності сурфактанту: дихання під підвищеним тиском сумішшю О 2 + повітря + фітанциди, муколітики. Показано вібраційний масаж.

Якщо явища ОДН зберігаються, то хворого переводять на ШВЛ (при ЖЕЛ 15 мл/кг, РВ 270мм рт. ст., РСО 250 мм рт. ст.). Для синхронізації дихання можна застосовувати наркотики (до 60 мг морфію). Застосовується ШВЛ з позитивним тиском на видиху, але як перейти нею, необхідно обов'язково відшкодувати дефіцит ОЦК, т.к. порушене венозне повернення зменшує серцевий викид.

Серйозної уваги при сепсисі заслуговує профілактика та лікування парезу кишечника, що досягається нормалізацією водно-електролітного балансу, реологічних властивостей крові, а також використанням фармакологічної стимуляції кишечника (антихолінестеразні препарати, адренагангліолітики, хлористий калій та ін.). Ефективним є вливання 30% розчину сорбітолу, який, крім стимулюючої дії на перистальтику кишечника, збільшує ОЦК, має діуретичний та вітамінозберігаючий ефект. Рекомендується введення церукалу по 2 мл 1-3 рази на день внутрішньом'язово або внутрішньовенно.

Як показали наші дослідження, ефективним засобом лікування парезу кишечника є продовжена гангліонарна блокада з нормотонією (пентамін 5%-0,5 мл внутрішньом'язово 3-4 рази на добу протягом 5-10 днів). Подібним ефектом мають симпатолітики (орнід, бритилія тозилат) та альфа-адренолітики (пірроксан, бутироксан, фентоламін).

Загальний догляд за хворим при сепсисі

Лікування хворих на сепсис проводиться або у спеціальних палатах інтенсивної терапії, обладнаних реанімаційною апаратурою, або у відділеннях реанімації. Хворого із сепсисом лікар не "веде", а, як правило, виходжує. Здійснюється ретельний догляд за шкірою та ротовою порожниною, попередження пролежнів, щоденна дихальна гімнастика.

Хворий на сепсис повинен отримувати їжу кожні 2-3 години. Їжа має бути висококалорійною, легко засвоюваною, різноманітною, смачною, що містить велику кількість вітамінів.

До раціону входить молоко, а також різні його продукти (свіжий сир, сметана, кефір, кисле молоко), яйця, варене м'ясо, свіжа риба, білий хліб тощо.

Для боротьби з зневодненням та інтоксикацією септичні хворі повинні отримувати велику кількість рідин (до 2-3 літрів) у будь-якому вигляді: чай, молоко, морс, кава, овочеві та фруктові соки, мінеральна вода (нарзан, боржомі). Перевагу слід віддавати ентерального харчування за умови нормального функціонування шлунково-кишкового тракту.

Активно впроваджуються у практику і мають ширше використовуватись шкали бальної оцінки тяжкості стану хворих. З метою прогнозу при лікуванні сепсису та септичного шоку на нашу думку найбільш зручною для практичного застосування можна вважати шкалу Арасне II. Так, при оцінці за шкалою АРАСНЕ II - 22 бали смертність при септичному шоці становить 50%, а на тлі АРАСНЕ II - 35 вона становить 93%.

У короткій лекції неможливо викласти всі питання такої ємної теми, як сепсис. Окремі сторони цієї проблеми наведено також інших лекціях, зазначених вище. Там же читач знайде і деякі джерела літератури на цю тему.

Основна література:

1. ACCP/SCCM.Consensus Conference on Definitions of Sepsis and MOF.- Chicago, 1991.

2. Юдіна С.М..Гапанов А.М. та ін // Вестн. Інтенсивний. Тер.- 1995.-N 5.-C. 23.

3. Anderson B. O., Bensard D. D., Harken A.N. // Surg. Gynec. Obstet. - 1991. - Vol. 172. - P. 415-424.

4. Зільбер А. П. Медицина критичних станів. - 1995. - Петрозаводськ, 1995. -359С.

5. Berg R. D., Garlington A.W. // Infect. and Immun. - 1979. - Vol. 23. - P. 403-411.

6. Ficher E. та ін. // Amer. J. Physiol. - 1991. - Vol. 261. - P. 442-452.

7. Butler R. R. Jr. Et. Al. // Advans. Shock Res. - 1982. - Vol. 7. - P. 133-145.

8. // 9. // 10. Camussi G. та ін. al. // Diagn. Immunol.- 1985.- Vol. 3. - P. 109-188.

11. Brigham K. L. // Vascular Endothelium Physiological Basis of Clinical Problems // Ed. J. D. Catrovas. - 1991. - P. 3-11.

12. // 13. Palmer R. M. J., Ferrige A.G., Moncada S. Nitric oxide release accounts for biological activity of endothelium - derived relaxing factor // Nature, 1987.- Vol. 327.-P. 524-526.

14. Назаров І. П., Протопопов Б, Ст. та ін // Анест. та реаніматол.- 1999.-N 1.-C. 63-68.

15. Колесніченко А.П., Грицан А.І., Єрмаков Є.І. та ін Септичний шок: аспекти патогенезу, діагностики та інтенсивної терапії // Актуальні проблеми сепсису.- Красноярськ.-1997.

16. Knauss W. A. ​​et. al., 1991.

17. Яковлєв С.В. Проблеми оптимізації антибактеріальної терапії внутрішньолікарняного сепсису //Consilium

ВСТУП:Неадекватна початкова антибактеріальна терапія, яка визначається як відсутність in vitro ефекту від антимікробного препарату проти виділеного збудника, відповідального за розвиток інфекційного захворювання, пов'язана зі зростанням захворюваності та смертності пацієнтів з нейтропенічною лихоманкою або тяжким сепсисом. Для зменшення ймовірності призначення неадекватної антибактеріальної терапії в останніх міжнародних посібниках з лікування сепсису було запропоновано емпіричну терапію, орієнтовану на грамнегативні бактерії, особливо при підозрі на псевдомонаднуінфекцію. Проте, автори цієї рекомендації усвідомлюють, що «немає жодного дослідження чи мета-аналізу, які у певній групі пацієнтів при окремих збудниках переконливо показали чудовий клінічний результат комбінації препаратів».

Теоретична база призначення комбінованої терапії:

• збільшення ймовірності того, що принаймні один препарат буде активним щодо збудника;
• запобігання виникненню стійкої суперінфекції;
• імуномодулюючий неантибактеріальний ефект вторинного агента;
• посилення антимікробної дії у розрахунку на синергетичну активність.

На відміну від пацієнтів з фебрильною нейтропенією, неодноразово та непогано вивченою, не проводилися рандомізовані дослідження важких септичних хворих з синдромом підвищеної капілярної проникності та поліорганної недостатністю, при яких механізми розподілу та метаболізму антибіотиків можуть бути порушені.

Основною метою даного дослідженнябуло порівняння ефективності комбінованої терапії двома антибіотиками широкого спектра дії моксифлоксацину та меропенему з монотерапією меропенемом при поліорганній недостатності, спричиненої сепсисом.

МЕТОДИ:Було проведено рандомізоване відкрите дослідженняу паралельних групах. Брало участь 600 пацієнтів із критеріями тяжкого сепсису або септичного шоку.

Монотерапію отримували 298 осіб – перша група, а комбіновану терапію 302 – друга група. Дослідження було проведено з 16 жовтня 2007 року по 23 березня 2010 року у 44 відділеннях інтенсивної терапії Німеччини. Число оцінених хворих у групі монотерапії було 273 та 278 – у групі комбінованої терапії.

У першій групі пацієнтам призначалося внутрішньовенне введення меропенему 1 г кожні 8 годин, у другій до меропенему додано моксифлоксацину 400 мг кожні 24 години. Тривалість лікування становила 7 - 14 днів від включення до дослідження або до виписки з відділення інтенсивної терапії чи смерті, залежно від того, що сталося насамперед.

Головним критерієм оцінки був ступінь поліорганної недостатності за шкалою SOFA (Sepsis-related Organ Failure), яка є бальною шкалою у хворих із септичним синдромом, які перебувають на інтенсивній терапії. Шкала більше призначена для швидкого підрахунку балів та опису ряду ускладнень, ніж для прогнозу результату захворювання. Оцінка стану: від 0 до 24 балів, вищі значення вказують більш виражену поліорганну недостатність. Також критерієм оцінки була смертність від усіх причин на 28 та 90 день. Ті, хто вижив, були під наглядом протягом 90 днів.

РЕЗУЛЬТАТИ:Серед 551 оцінених хворих не було статистично значущої різниці в середньому балі SOFA між групами, які отримували меропенем і моксифлоксацин (8,3 бала при 95% ДІ, 7.8-8.8 бала) і тільки меропенем (7,9 бала; 95% ДІ 7,5 - 8,4 бали) ( Р = 0,36).

Також не було виявлено статистично значущої різниці у летальності на 28 та 90-день.

До 28 дня сталося 66 випадків смерті (23,9%, 95% ДІ 19,0% -29,4%) у групі комбінованої терапії порівняно з 59 хворими (21,9%, 95% ДІ 17,1% -27) ,4%) у групі монотерапії ( P = 0,58).

До 90 дня було зареєстровано 96 смертей (35,3%, 95% ДІ 29,6% -41,3%) у групі комбінованої терапії порівняно з 84 (32,1%, 95% ДІ 26,5% -38, 1%) у групі монотерапії ( P = 0,43).

ВИСНОВКИ:У дорослих пацієнтів з тяжким сепсисом комбіноване лікування меропенемом з моксифлоксацином у порівнянні з монотерапією меропенемом не призводить до зниження ступеня вираженості поліорганної недостатності та не впливає на результат.

Матеріал підготувала Ілліч О.О.

💡 А також на тему:

• Терміни та причини смерті при септичному шоку За будь-яких патологічних станахзавжди є конкретна причина смерті, і при септичному шоці помирають від поліорганної недостатності, мезентеріальної ішемії чи госпітальної пневмонії. А от...
• Національні, регіональні та світові тенденції поширеності безпліддя Скільки безплідних пар у світі? Не просто бездітних, а бажаючих стати батьками, але не здатні. Майже 48,5 мільйонів, десь більше, десь менше, але 10 жінок із ста не можуть народити дитину...
• Чи може ЕКЗ спровокувати рак? Перша дитина "з пробірки" Луїза Браун сьогодні щаслива мати двох дітей, зачатих природним шляхом. Успіхи останніх десятиліть у подоланні безпліддя величезні. Щорічно у світі проводиться...
• 📕 Клінічні рекомендації Грип у дорослих (скорочений варіант) Навіщо авторам рекомендацій нагадувати, що «персональна відповідальність за інтерпретацію та використання справжніх рекомендацій лежить на лікарі»? Чи не для того, щоб зняти відповідальність із...
• Довгострокове виживання після венозного тромбозу. Навіть найменший, за клінічними мірками, венозний тромбоз не дозволяє вільно зітхнути та розслабитись, оскільки можливий рецидив і навіть смерть, а середня тривалість життя скорочується.

Неадекватна початкова антибактеріальна терапія, яка визначається як відсутність in vitro ефекту від антимікробного препарату проти виділеного збудника, відповідального за розвиток інфекційного захворювання, пов'язана зі зростанням захворюваності та смертності пацієнтів з нейтропенічною лихоманкою або тяжким сепсисом. Для зменшення ймовірності призначення неадекватної антибактеріальної терапії в останніх міжнародних посібниках з лікування сепсису було запропоновано емпіричну терапію, орієнтовану на грамнегативні бактерії, особливо при підозрі на псевдомонадну інфекцію. Проте, автори цієї рекомендації усвідомлюють, що «немає жодного дослідження чи мета-аналізу, які у певній групі пацієнтів при окремих збудниках переконливо показали чудовий клінічний результат комбінації препаратів».

Теоретична база призначення комбінованої терапії:

• збільшення ймовірності того, що принаймні один препарат буде активним щодо збудника;
• запобігання виникненню стійкої суперінфекції;
• імуномодулюючий неантибактеріальний ефект вторинного агента;
• посилення антимікробної дії у розрахунку на синергетичну активність.

На відміну від пацієнтів з фебрильною нейтропенією, неодноразово та непогано вивченою, не проводилися рандомізовані дослідження важких септичних хворих з синдромом підвищеної капілярної проникності та поліорганної недостатністю, при яких механізми розподілу та метаболізму антибіотиків можуть бути порушені.

Суть дослідження емпіринічного лікування сепсису

Основною метою даного дослідження було порівняння ефективності комбінованої терапії двома антибіотиками широкого спектру дії моксифлоксацину та меропенему з монотерапією меропенемом при поліорганній недостатності, спричиненої сепсисом.

МЕТОДИ: Було проведено рандомізоване відкрите дослідження у паралельних групах. Брало участь 600 пацієнтів із критеріями тяжкого сепсису або септичного шоку.

Монотерапію отримували 298 осіб – перша група, а комбіновану терапію 302 – друга група. Дослідження було проведено з 16 жовтня 2007 року по 23 березня 2010 року у 44 відділеннях інтенсивної терапії Німеччини. Число оцінених хворих у групі монотерапії було 273 та 278 – у групі комбінованої терапії.

У першій групі пацієнтам призначалося внутрішньовенне введення меропенему 1 г кожні 8 годин, у другій до меропенему додано моксифлоксацину 400 мг кожні 24 години. Тривалість лікування становила 7 – 14 днів від включення до дослідження чи до виписки з відділення інтенсивної терапії чи смерті, залежно від цього, що сталося насамперед.

Головним критерієм оцінки був ступінь поліорганної недостатності за шкалою SOFA, яка є бальною шкалою у хворих із септичним синдромом. Оцінка стану: від 0 до 24 балів, вищі значення вказують більш виражену поліорганну недостатність. Також критерієм оцінки була смертність від усіх причин на 28 та 90 день. Ті, хто вижив, були під наглядом протягом 90 днів.

РЕЗУЛЬТАТИ: Серед 551 оцінених хворих не було статистично значущої різниці в середньому балі SOFA між групами, які отримували меропенем і моксифлоксацин (8,3 бала при 95% ДІ, 7.8-8.8 бала) і тільки меропенем (7,9 бала-75 ,5-8,4 бали) (Р = 0,36).

Також не було виявлено статистично значущої різниці у летальності на 28 та 90-день.

До 28 дня сталося 66 випадків смерті (23,9%, 95% ДІ 19,0% -29,4%) у групі комбінованої терапії порівняно з 59 хворими (21,9%, 95% ДІ 17,1% -27) ,4%) у групі монотерапії (P = 0,58).

До 90 дня було зареєстровано 96 смертей (35,3%, 95% ДІ 29,6% -41,3%) у групі комбінованої терапії порівняно з 84 (32,1%, 95% ДІ 26,5% -38, 1%) у групі монотерапії (P = 0,43).

ВИСНОВКИ: У дорослих пацієнтів з тяжким сепсисом комбіноване лікування меропенемом з моксифлоксацином у порівнянні з монотерапією меропенемом не призводить до зниження ступеня вираженості поліорганної недостатності та не впливає на результат.

Відео:

7378 0

Питанням антибактеріальної терапії сепсису присвячена така ж велика кількість літератури, як і самій проблемі, пов'язаної з класифікацією та визначенням сепсису. Більшість антибіотиків, що знову розробляються, обов'язково рекомендується для використання при лікуванні сепсису. Рекомендації даються, як правило, найзагальніші (показання - септицемія!?), Що вносить додаткову плутанину до схем антибактеріальної терапії. Становище ще більше посилюється відсутністю єдиної загальноприйнятої класифікації сепсису, відповідно і порівняних результатів лікування.

Становище разючим чином змінилося за останні 10 років у зв'язку з введенням у клінічну практику заключних документів Погоджувальної конференції, які набули широкого практичного поширення. Використання таких термінів як системна запальна реакція(СЗР), сепсис, важкий сепсис і септичний шок дали змогу окреслити певні групи станів (досить, звичайно, умовні, проте певні!), які вимагають для свого лікування різних підходів, у тому числі і диференційованого використання схем антибактеріальної терапії. Дослідники отримали можливість розробити більш-менш загальні принципи антибактеріальної терапії генералізованих запальних реакцій, стосовно його форм/фаз (ЗВР, сепсис, тяжкий сепсис, септичний шок), порівняти ефективність терапії з використанням різних схем застосування антибіотиків, оцінити результати лікування.

Розвиток принципів доказової медицини та широке впровадження їх у повсякденну клінічну практику призвело до необхідності оцінки різних методів, що використовуються для лікування генералізованих запальних процесів. Проведені дослідження дозволяють говорити про те, що застосування антибіотиків при лікуванні сепсису обґрунтовано на доказах I (достовірного) рівня. Це дозволяє вважати використання антибіотиків у лікуванні сепсису, важкого сепсису та септичного шоку необхідним компонентом, ефективність якого не піддається сумніву.

Виходячи з прийнятих на Погоджувальній конференції визначень сепсису, можна говорити, що поява двох і більше симптомів синдрому системної запальної реакції (ССВР) має бути вагомою підставою для постановки питання про якісну природу РСВР, а отже, і про можливий початок антибіотикотерапії, якщо є інфекційний процес . Насамперед необхідно довести (або виключити) інфекційну природу системної запальної реакції. Найчастіше це далеко не просте завдання. Зразковий, далеко не повний, список основних станів, які можуть призвести до розвитку клінічних ознак системної запальної реакції, наведено нижче.

• Гострий панкреатит
• Спинальна травма
• Кровотеча
• Емболія легень
• Діабетичний кетоацидоз
• Інфаркт міокарда
• Системні васкуліти
• Системна червона вовчанка
• Масивна аспірація

Проведення диференціальної діагностики з метою верифікації якісної природи РСЗР стає питанням зовсім не академічного штибу, оскільки призначення антибіотиків не за показаннями може завдати значної, іноді непоправної, шкоди. З метою остаточного встановлення причини розвитку синдрому системної запальної реакції необхідно робити всі доступні діагностичні заходи, що включають динамічну оцінку аналізу крові (наростання лейкоцитозу, збільшення «зсуву формули вліво»), використання інструментальних методівдіагностики (рентгенологічне та ультразвукове дослідження тощо). У ряді випадків виявляються ефективними радіонуклідні дослідження, а також новий метод, який ще не набув широкого клінічного поширення у вітчизняній медицині, - визначення концентрації прокальцитоніну в сироватці крові.

Верифікація інфекційної природи системної запальної реакції відповідно до рішень Погоджувальної конференції дозволяє сформулювати діагноз «сепсис», що потребує призначення антибактеріальної терапії.

Якими принципами при виборі схем антибактеріальної терапії повинен керуватися лікар?

Діагноз «сепсис» (у трактуванні Погоджувальної конференції 1991 р.), що свідчить про появі системних ознак інфекційного процесу, дозволяє вважати достатніми різні препарати першого ряду як у разі емпіричної терапії, так і при верифікованому збуднику. Виявлення ознак органної недостатності (2 і більше балів за шкалою SOFА), що свідчить про «важкий сепсис», має змусити лікаря згадати про антибіотики так званого «резерву», сучасні принципи «деескалаційної терапії».

Розвиток поліорганної недостатності свідчить про вкрай тяжке порушення органних функцій та факторів захисту організму, що необхідно враховувати при виборі відповідного антибактеріального препарату. Крім безпосереднього прямого токсичного ефектуна певні органи (аміноглікозиди – нирки, рифаміцин – печінка тощо), це безпосередньо пов'язано з фактом вивільнення індукторів медіатозу, якими є структурні елементи стінки бактерій, що вивільняються при розпаді бактеріальної клітини. До них відносяться ліпополісахарид (ендотоксин) грамнегативна та тейхоєва кислота - грампозитивних мікроорганізмів. Їхнє вивільнення при розпаді або лізисі мікроорганізмів здатне значною мірою збільшити органні дисфункції (насамперед, впливаючи на серцево-судинну систему), що повинно бути обов'язково прийнято до уваги.

Звичайно, це зауваження відноситься до препаратів, що мають бактерицидну дію. Треба також мати на увазі, що різні антибактеріальні препарати по-різному впливають на вивільнення ліпополісахариду. Це також слід враховувати при виборі препарату (табл. 1).

Таблиця 1

Властивості антибіотиків посилювати або послаблювати вивільнення ендотоксину

Щодо вибору препарату (препаратів) при лікуванні септичного шоку, треба мати на увазі все те, що вже було сказано з приводу важкого сепсису. Слід лише ще більше враховувати необхідність починати відразу з «деескалаційної терапії», а також підбирати препарати з мінімальним вивільненням ендотоксину. В даний час можна вважати, що єдиною групою препаратів, що відповідають цій вимогі, можуть вважатися тільки карбапенеми (іміпенем, меропенем).

Таким чином, можна говорити, що один з головних і найважливіших принципів антибактеріальної терапії сепсису полягає в наступному: чим важче і більше виражена генералізована запальна реакція (ССВР, сепсис, важкий сепсис, септичний шок), тим ефективніший і безпечніший антибіотик має бути використаний .

Антибактеріальна терапія сепсису в переважній більшості має емпіричний характер, особливо на початку лікування. Треба відразу підкреслити, що забір матеріалу для мікробіологічного дослідження (забарвлення мазків за Грамом, різні біологічні рідини та відокремлюване з дренажів тощо) повинен проводитися до початку антибактеріальної терапії. На жаль, це далеко не завжди можливо, особливо коли хворі переводяться з одного стаціонару до іншого. Однак, незалежно від попередньої терапії та стану хворого, новий етап лікування має починатися з оцінки мікробіологічного статусу.

Вибір препарату для емпіричної терапії ґрунтується на органному підході (у якому органі або системі локалізовано інфекційний процес), найбільш ймовірному збуднику за даними клінічного обстеження, а також на звичайній резидентній флорі, яка присутня в ураженому органі. Виходячи з першого принципу, підбирається препарат, що має максимально високу тропність до тканин, залучених до інфекційного процесу, - остеотропні препарати при остеомієліті, що проникають через гематоенцефалічний бар'єр при інфекційних процесах у ЦНС і т.д. антибактеріальний препаратТреба пам'ятати, що саме характер збудника, який спричинив інфекційний процес, що ускладнився генералізацією, є провідним, визначальним фактором. Визначивши групу препаратів, які діють конкретний збудник, проводиться наступний відбір препаратів залежно від ступеня тяжкості генералізованої запальної реакції.

Визначаючи схему антибактеріальної терапії і роблячи вибір відповідного антибіотика, ми завжди стоїмо перед дилемою, що вибрати, варіант монотерапії з препаратом широкого спектра дії (дешевший, менш токсичний тощо) або комбінованої терапії (вже спектр, менше резистентних штамів тощо). д.)? З цього приводу слід зазначити таке. Досі немає достовірної доказової бази про переваги того чи іншого методу терапії. Тому, ймовірно, вибір тієї чи іншої схеми терапії (моно чи комбінована) повинен залишатися долею досвіду та смаку лікаря.

Таким чином здійснюється вибір препарату для проведення терапії. Можна говорити, що вибір препарату – це найвідповідальніший момент після того, як показання для проведення антибактеріальної терапії сформульовані. До цього етапу потрібно ставитись з надзвичайною увагою. Тільки облік усіх факторів, що впливають на перебіг та ефективність антибактеріальної терапії, дозволить мінімізувати її побічні ефекти та знизити ризик невдач.

Признаки прогресування інфекційного процесу, що розвиваються (зберігається температура, зсув лейкоцитарної формулиі т. д.) повинні передусім направити діагностичний процес у бік пошуку відповіді питання: де, якому етапі інфекційний процес став розвиватися над тому напрямі, яке було спрогнозовано, і чому це стало можливим? Слід зазначити, замість постановки питання саме у такій площині у переважній більшості випадків ставиться інше завдання - заміна одного антибіотика на інший у зв'язку з неефективністю першого. І такі заміни відбуваються іноді навіть кілька разів на день.

Ще раз хотілося б нагадати, що розвиток (прогресування) інфекційного процесу на тлі обраної з урахуванням усіх факторів, що впливають на цей процес, антибактеріальної терапії в переважній більшості свідчить про неадекватну хірургічну допомогу або розвиток недіагностованого ускладнення, а не про неефективність антибіотика. Навпаки, якщо зміна антибактеріальної терапії призводить до позитивного результату, це свідчить насамперед про те, що спочатку було допущено помилку. Це важливі загальні принципи, які повинен мати на увазі кожен лікар, який проводить антибактеріальну терапію.

Оскільки специфічного лікування сепсису немає, терапія всім хворих включає подібні основні елементи: замісну терапію при поліорганної недостатності, дренаж закритих інфікованих порожнин і відповідну терапію антибіотиками.

АНТИМІКРОБНА ТЕРАПІЯ

З самого початку необхідно спрямувати кров, сечу та мокротиння на мікробіологічний аналіз. На підставі анамнезу та клінічних даних необхідний посів виділень із ран, асцитичної, плевральної та спинномозкової рідини. Значення мікробіологічного дослідження для уточнення діагнозу підвищується, якщо проби отримані на початок введення антибіотиків, але у деяких обставин це неможливо. Наприклад, у хворого з сепсисом, підозрюваним менінгітом та вогнищевими неврологічними порушеннями бажано виконати КТ перед поперековою пункцією, проте не варто затримувати терапію антибіотиками, очікуючи на результати сканування. У такій ситуації краще розпочати емпіричну терапіюнавіть якщо вона може затримати або ускладнити мікробіологічну діагностику. При цьому здебільшого доцільно своєчасно запровадити антибіотики поза критичною ситуацією. Фактично мало дозволяє припустити вплив антибіотиків на частоту виникнення синдрому сепсису або обумовлену ним летальність у перші кілька днів захворювання. Зрештою, забезпечення відповідного охоплення антибіотиками важливе: серед пацієнтів з сепсисом, які не отримували лікування, адекватного мікробіологічним даним, летальність на 10-20 % вище, ніж у тих, хто проходив специфічне лікування. Невдача в антибактеріальній терапії може бути результатом локалізації інфекції в недренованій, закритій порожнині (наприклад, при емпіємі плеври, абсцесі в черевній порожнині), куди антибіотик не проникає, наслідком резистентності збудника, створення недостатньої концентрації антибіотиків або просто недостатнього часу для реакції. Очевидно, що дренаж закритих інфікованих порожнин має вирішальне значення для лікування.

Антибіотики повинні бути обрані на підставі індивідуальних особливостей пацієнта (наприклад, з урахуванням імунодефіциту, алергії та основних хронічних захворювань), передбачуваних "воріт інфекції", характеру резистентності місцевої (внутрішньолікарняної) флори до антибіотиків та дослідження середовищ організму. Велике значення має рН середовища у місці інфекції. Якщо збудник з впевненістю не встановлений, до отримання результатів мікробіологічного дослідження слід призначати антибіотики широкого спектра дії. На жаль, безсимптомне і широке використання антибіотиків у минулому призвело до зростання резистентності мікроорганізмів до препаратів, тому в схемі емпіричної антимікробної терапії часто потрібне призначення двох-трьох, іноді навіть чотирьох антибіотиків.

Коли неможливо знайти явне джерело інфекції, ймовірно, виправдана терапія цефалоспоринами третього покоління у поєднанні з аміноглікозидами. У багатьох випадках до цієї початкової терапії також має бути доданий ванкоміцин (якщо в даному регіоні поширені такі патогенні збудники, як стійкі до пеніциліну Streptococci pneumoniae або Staphylococci, особливо стійкі до метициліну).

Аналогічним чином, якщо існує підозра на наявність "атипового" мікроорганізму, що викликає пневмонію, додати доксициклін або еритроміцин. Нарешті, якщо є припущення щодо присутності анаеробної інфекції, необхідно додати метронідазол або кліндаміцин. Доцільно розпочати терапію хворого на тяжкому станіантибіотиками з найбільш широким спектром дії, а потім у міру надходження нових клінічних даних модифікувати терапію. З тих же міркувань слід щодня заново аналізувати призначення та оперативно скасовувати ті, які стали непотрібними. Попри популярну думку, терапію антибіотиками не можна назвати невинною. Надмірне її застосування обходиться дорого, піддає пацієнта алергічних реакцій та токсичної дії препарату і, що, можливо, ще важливіше, веде до появи високорезистентних штамів збудників.

За відсутності діагностичних клінічних даних передбачувані "коміри інфекції", ймовірно, дають найбільш корисну інформацію для вибору антибіотика. Детальне обговорення відповідного емпіричного лікуваннянаведено у розділі 26 "Інфекція у відділенні інтенсивної терапії". Спектр дії антибіотиків має відповідати індивідуальному анамнезу пацієнта. У 50-60% хворих з сепсисом як первинне джерело інфекції ідентифікують легені. За ними слідує джерела внутрішньочеревної або тазової локалізації (25-30 % хворих), і приблизно так само часто "ворота інфекції" встановити не вдається. Сечові шляхи, шкіра та центральна нервова система дещо рідше служать ділянками первинної локалізації. Очевидно, що коли антибіотики обрані, їх дози повинні бути також приведені у відповідність до мінливого стану нирок і печінки.

РЕСПІРАТОРНА ПІДТРИМКА

Через високу частоту гіпоксемічної дихальної недостатності хворому з сепсисом зазвичай необхідні інтубація трахеї, додатковий кисень і штучна вентиляція легень. Специфічні особливості підтримки прохідності дихальних шляхів, принципи та проблеми ШВЛ докладно розглянуті у розділах 6-9; проте деякі унікальні особливості ураження легень, викликаного сепсисом, заслуговують на додаткову згадку. Більше ніж у 80% хворих в кінцевому рахунку розвивається дихальна недостатність і виникає потреба в ШВЛ, і майже всім хворим потрібен додатковий кисень. Тому для хворих на сепсис, тахіпное (частота дихання вище 30/хв) та недостатню оксигенацію слід планувати інтубацію. Не варто очікувати, що тахіпное, що швидко розвивається, і десатурація пройдуть самі по собі. Подібна тактика часто закінчується екстреною інтубацією хворого з апное, а витримувати частоту дихання більше 30/хв мало хто може.

Визначити, який спосіб вентиляції оптимальний для хворого з сепсисом, неможливо, однак у початковий період нестійкого стану є сенс забезпечити повну підтримку (допоміжна, керована або примусова вентиляція легень [ППВЛ], що перемежується, з частотою, достатньою для забезпечення більше 75 % необхідної хвилинної вентиляції)

Повна підтримка, особливо для хворих у стані шоку, забезпечує механічну допомогу, яка перерозподіляє серцевий викид, спрямовуючи його від дихальних м'язів до інших ділянок організму. Результат вентиляційної підтримки може бути суттєвим і у багатьох випадках підвищує на 20% системну доставку кисню щодо потреби.

Іноді дихальний центр настільки активний, що доводиться застосовувати седацію, щоб погодити дихальні зусилля людини та апарату. На щастя, міорелаксанти бувають необхідні рідко, якщо досягнуто відповідного седативного ефекту, а респіратор ретельно відрегульований. Щоб забезпечити найкращу синхронізацію та комфорт хворого, потрібно спеціально звернути увагу на зміну характеру та швидкості інспіраторного потоку газу та дихальний об'єм.

Якогось одного параметра, що визначає частоту баротравми при ШВЛ, не існує, однак є виражений зв'язок баротравми з трансальвеолярним тиском, що перевищує 30-35 см вод. ст. Практично максимальний альвеолярний тиск дихального циклу краще клінічно оцінювати тиском плато, якщо стінки не дуже жорсткі. В даний час існує достатньо даних, що обґрунтовують обмеження тиску плато завбільшки 35 см вод. ст. з метою зменшити ризик перерозтягнення легень та виникнення баротравми. Це часто потребує зниження дихального об'єму до 5-6 мл/кг, що зазвичай призводить до деякої гіперкапнії.

1 Це означає, що характеристики даних режимів налаштовуються оператором так, щоб 75-80 % від необхідної хвилинної вентиляції забезпечувалося апаратом ШВЛ (Прим. пров.).

Щоб підтримати прийнятне насичення артеріальної крові киснем (у більшості випадків SaO2 вище 88%), слід підвищувати його вміст у газі, що вдихається. Реальний безпосередній ризик гіпоксемії значно перевищує потенційний майбутній ризик токсичності кисню. Більш низькі величини насичення є прийнятними для молодого, здорового в інших відносинах пацієнта, тоді як великі значення насичення можуть вимагатися хворим з критичним дефіцитом перфузії органів (наприклад, з ішемією міокарда або нещодавнім інсультом). У проблемі потенційної токсичності кисню багато незрозуміло, але найчастіше прагнуть зменшити F,O2 до рівня 0,6 або менше при забезпеченні достатнього SaO2. Якщо потрібно більше F,O2, зазвичай поступово підвищують ПДКВ. Очевидно, справедливо твердження, що найкращою величиною ПДКВ є та найменша його величина, яка дозволяє зберегти повну залученість легень у вентиляцію та забезпечує прийнятну доставку О2 при F,O2 нижче 0,6. Деякий мінімальний рівень ПДКВ, підвищуючи ФОЕ легень і мінімізуючи ушкодження, викликані повторюваним фазовим відкриттям і закриттям альвеол, ймовірно, сприятливий для всіх хворих, яким проводять ШВЛ. Найчастіше ПДКВ величиною 5-10 див вод. ст. достатньо досягнення зазначених вище, проте оптимальний рівень, що запобігає повторне відкриття і спад альвеол, невідомий. (Останні дані дозволяють вважати, що ПДКВ вище 5 см вод. ст. може забезпечити найкращий захистдля хворих з ОРДС - див. Глави 8 і 9.) Незважаючи на всі пошуки ідеальної комбінації ПДКВ і F,O2 на практиці більшість пацієнтів з ОРДС отримують F,O2 між 40 і 60% і ПДКВ 7-15 см вод. ст.

Серцево-судинна підтримка

Септичний шок при генералізованій інфекції зазвичай визначають як зниження систолічного артеріального тиску до рівня менше 90 мм рт. ст. або зниження нормального систолічного артеріального тиску більш ніж на 40 мм рт. ст., незважаючи на інфузію рідини. На початку синдрому септичного шоку у більшості пацієнтів відзначається суттєве зниження ОЦК з різним ступенем дилатації. периферичних судинта дисфункції міокарда. Тиск наповнення лівого шлуночка зазвичай низький, тому що пацієнти з сепсисом якийсь час позбавлені їжі, у них збільшено втрату рідини (через потовиділення, задишку, блювання або діарею), розширено ємність судин та підвищено проникність ендотелію. Для оптимізації наповнення лівого шлуночка в середньому хворому із сепсисом потрібно ввести від 4 до 6 л плазмозамінних кристалоїдів або порівнянну кількість збільшують ОЦК колоїдів. По ефективності кристалоїди та колоїди в даному випадку однакові. Очевидно, колоїда потрібно менше, хоча при сепсисі ні колоїди) ні кристалоїди повністю не утримуються в судинному просторі. Збільшення ОЦК при невеликій витраті колоїдів досягається при більш значній вартості; вони викликають алергічні реакціїа ціна іноді в 20-100 разів перевищує вартість еквівалентної дози кристалоїдів. Рідина часто вводять спочатку емпірично, але коли перелиті об'єми перевищать 2-3 л, зазвичай в легеневу артерію інвазивно встановлюють катетер для моніторного контролю. Єдиний спосіб переконатися в адекватному переднавантаженні лівого шлуночка – безпосередньо виміряти тиск заклинювання. (Менш бажана альтернатива полягає в тому, щоб вводити рідину, поки не розвинеться набряк легень.) Так як розтяжність міокарда і трансмуральний тиск дуже варіабельні, оптимальний тиск наповнення лівого шлуночка для кожного пацієнта повинен визначатися емпірично і часто піддаватися повторній оцінці. Як правило, при цьому кілька разів на день вимірюють показники гемодинаміки, визначаючи реакцію на послідовне введення рідини.

Проблема серцево-судинної підтримки докладно обговорюється в розділі 3 ("Лікування недостатності кровообігу"), проте кілька моментів заслуговує на додаткове висвітлення. Як правило, вазопресорні чи кардіостимулюючі засоби показані хворим, у яких відновлено ОЦК. У хворих з недостатністю обсягу вазопресори часто неефективні та можуть завдати шкоди, якщо застосовуються в дозах, які ставлять під загрозу перфузію життєво важливих органів. На практиці більшість лікарів починають медикаментозну циркуляторну підтримку з низькою дозою допаміну (менше 5 мкг/кг/хв) і потім поступово підвищують інфузію до отримання бажаного клінічного результату. Сенс цього прийому ґрунтується на фармакодинаміці допаміну. Низькі дози допаміну, ймовірно, мають Р-адренергічний стимулюючий вплив, збільшуючи серцевий викид. Крім того, досягається деякий допамінергічний ефект, що, можливо, покращує нирковий кровотік.

Коли дози збільшують, допамінергічний ефект зберігається і одночасно клінічно проявляється а-адренергічний вплив. Таким чином, допамін може протидіяти септичному пригніченню міокарда та збільшувати надто низький системний судинний опір.

Деякі клініцисти до існуючого вазопресорного режиму емпірично додають добутамін або замінюють допамін, якщо серцевий викид здається неприпустимо низьким. Коли за гіпотензію та шок відповідально глибоке зниження системного судинного опору, частою практикою є також додавання до медикаментозного режиму а-адренергічного стимулятора (неосинефрину або норепінефрину). Всупереч поширеному уявленню про те, що використання потужних а-адренергічних засобів "гарантує" несприятливий результат, іноді тільки після початку введення норадреналіну збільшується загальнопериферичний судинний опір (ОПСС), у свою чергу підвищуючи середній артеріальний тиск та перфузію органів. У деяких ситуаціях (наприклад, при легеневому серці) неможливість підняти артеріальний системний тиск позбавляє серце перфузійного градієнта, який потрібний для насосної функції.

У лікарів та медичних сестер часом виникає занепокоєння, якщо хворому потрібна більша доза того чи іншого вазоактивного препарату, ніж застосовувалася у їхньому минулому досвіді.

Однак слід враховувати, що індивідуальна чутливість до вазопресорів широко різниться (можливо, за логарифмічною шкалою), тому при шоку абсолютних обмежень доз не існує, однак, коли потрібна дуже велика кількість вазоактивних засобів, потрібно враховувати кілька специфічних причин стійкої гіпотонії, зокрема зниження ОЦК , недостатність надниркових залоз, глибокий ацидоз, констриктивний перикардит або тампонаду серця та напружений пневмоторакс. Прагнучи досягти певного рівня артеріального тиску, важливо брати до уваги нормальний для даного хворого АТ, конкретні потреби органів у перфузії та клінічні показники реакції на терапію.

Терапія шоку має бути спрямована на забезпечення нормальної мозкової діяльності, адекватного діурезу (понад 0,5 мл/кг/год), достатнього кровопостачання шкіри та пальців та розумного рівня оксигенації, а не на отримання тих чи інших показників доставки кисню, тиску заклинювання, артеріального тиску або серцевого викиду. Зазначені клінічні цілі зазвичай досягаються, коли серцевий викид знаходиться в діапазоні від 7 до 10 л, концентрація лактату в артеріальній крові знижується, а показники транспорту кисню дещо вищі за значення для здорового пацієнта у спокої.