Вступ. При неефективності консервативної терапії, збереження радикулярного больового синдрому, відносних показанняхдо оперативному лікуваннювнаслідок відсутності вираженого вертебро-радикулярного конфлікту, показано введення глюкокортикостероїдів (ГКС) та місцевих анестетиківв епідуральне, перирадикулярний простір. Найбільша ефективність цього виду лікування проявляється при больовому синдромі, що триває від 1 до 6 міс.
Анатомія. Передні та задні коріння, що розташовуються на попереково-крижовому рівні інтрадурально, спускаються вниз, утворюючи кінський хвіст, який оточений оболонками і знаходиться в субарахноїдальному просторі спинномозкової рідини. Назовні від субарахноїдального простору розташовується тверда мозкова оболонка, внутрішня пластинка якої є власне оболонкою спинного мозкуі кінського хвоста, а зовнішня утворює окістя на всьому протязі хребетного каналу. Простір між зовнішньою та внутрішньою пластинками твердою мозковий оболонкизаповнено пухкою жировою клітковиною і позначається як епідуральний. По обидва боки від середньої лініїв епідуральній клітковині знаходяться коріння спинного мозку, які, прямуючи з підболочкового простору до міжхребцевих отворів, перетинають на своєму шляху задні відділи міжхребцевих дисків. Екстрадуральні (епідуральні) відділи корінців менш рухливі, ніж інтрадуральні, що створює переважні умови для їх здавлення при будь-яких об'ємних процесаху спинномозковому каналі. Вони фіксовані в проксимальних ділянках манжеткою твердої мозкової оболонки, що переходить на них, а на периферії - зв'язками, що оточують корінцевий нерв при виході з хребетного каналу. Здавлення корінця та корінцевого нерва може відбуватися в епідуральному просторі (задня протрузія диска) та міжхребцевому отворі (форамінальна грижа диска, зменшення діаметра отвору за рахунок зближення кісткових стінок).
Показання до епідурального введення кортикостероїдів:
люмбальгія і люмбоішіальгія в підгострому періоді (до 6 місяців) як з ознаками ураження корінця, так і за їх відсутності;
відсутність ефекту від інших видів терапії (або наявність протипоказань до застосування).
Протипоказання до епідурального введення кортикостероїдів:
ознаки порушень функції тазових органів;
гіперчутливість до місцевих анестетиків або препаратів кортикостероїдів;
інфекційні ураження шкіри у місці ін'єкції;
геморагічний синдром;
емоційна нестійкістьпацієнта; відсутність психологічного контакту з лікарем.
Слід пам'ятати про предикторів неефективності епідурального введення кортикостероїдів.:
відсутність впливу на біль змін становища тіла;
негативний тестЛассега;
біль, що посилюється при кашлі;
масивність попередньої терапії.
Відомо три доступи в епідуральний простір:
інтерламінарний (люмбальний) доступ - ін'єкція проводиться між дужками поперекових хребців;
транссакральний доступ – через одне із зовнішніх отворів крижів;
сакральний (каудальний) доступ – через крижовий отвір, розташований між крижом та куприком.
Розглянемо докладніше методику проведення епідуральної блокади через сакральний доступяк технічно простіший і має найменшу кількість ускладнень.
Епідуральну блокаду (пункцію) проводять у процедурному кабінеті, що відповідає за асептичними властивостями чистої перев'язувальної.
Для проведення епідуральної блокади необхідні:
засоби для дезінфекції шкіри;
шприци об'ємом 5 та 20 мл;
голки завдовжки 40–50 мм та діаметром 0,8 мм;
0,5% розчин новокаїну;
разова дозадовготривалого мікрокристалічного препарату кортикостероїдів: 5 мг бетаметазону дипропіонату, 40 мг триамцинолону ацетоніду, 80 мг метилпреднізолону ацетату;
протишоковий набір: атропін, кордіамін, адреналін, преднізолон.
Положення пацієнта(Варіанти): лежачи на кушетці на животі, з витягнутими або опущеними на підлогу ногами, на боці, з ногами, зігнутими та приведеними до живота.
Крижовий отвір (hiatus sacralis) є природним «вікном» в епідуральний простір трикутної формиіз середнім діаметром близько 6 мм та обмежене з боків рогами крижів (cornu sacralis). Його знаходять пальпаторно по орієнтирах, якими служать остисті відростки нижніх крижових хребців, роги крижів і сам куприк. Діаметр та форма сакрального отвору мають анатомічні варіанти, зокрема у 4% людей крижовий отвір відсутній, що може бути причиною невдалих спроб пункції епідурального простору через крижовий отвір.
Техніка блокади. У місці передбачуваної ін'єкції шкіру обробляють дезінфікуючим розчиномяк для малої операції (йод-спирт). Проводять інфільтраційну анестезіюмісця майбутньої ін'єкції 2-4 мл 2% розчину лідокаїну, від поверхні шкіри до провалу голки в епідуральний простір. В епідуральний простір вводять голку завдовжки 40-50 мм. Після введення голки здійснюють пробну аспірацію – при появі у шприці крові або спинномозкової рідини процедуру припиняють. При пробному тиску на поршень шприца переконуються у вільному надходженні рідини, що свідчить про перебування кінця голки епідуральному просторі. Потім вводять основний розчин: разова доза мікрокристалічного кортикостероїду, розведена в 20-60 мл 0,5% новокаїну. Введення значного обсягу розчину (10-60 мл) має на меті «зрошення» препаратом максимально більшої площі в епідуральному просторі.
Після процедурипацієнт самостійно підводиться і перебуває під наглядом ще 20 хв. Ознакою правильності виконання процедури є зникнення або значне зменшення болю через кілька хвилин після ін'єкції, помірне оніміння та "легкість" нижніх кінцівкахобумовлені дією анестетика.
При позитивному ефекті процедуру можна повторювати з інтервалом 3-4 тижні, маю на увазі можливість системної дії кортикостероїдів.
Відсутність ефекту свідчить про механічних причинах здавлення корінця (або кінського хвоста) і є додатковим свідченнямдо оперативного втручання
(Очевидно, що при переважанні механічних причин здавлення кортикостероїдів не мають місця застосування).
(! ) Враховуючи відносну безпеку епідурального введення кортикостероїдів, збереження ефективності у більшості пацієнтів у період до 3 місяців після ін'єкції та можливість отримання дуже гарного («драматичного») результату у окремих пацієнтів, він рекомендується для лікування у випадках затяжного перебігу люмбоішіалгій. Негативний результатє додатковим показанням до оперативного втручання.
Окремого розгляду вимагає така методика епідуральної блокади, як КТ – контрольована перирадикулярна перигангліонарна епідуральна блокада», тобто введення кортикостероїдів та місцевих анестетиків під контролем комп'ютерної томографіїна рівні хребетно-рухового сегмента. Ця процедуразастосовується як малоінвазивний метод лікування за відсутності вираженої компресії корінця.
Показаннями до проведенняКТ-контрольованої перирадикулярної периганглионарной епідуральної блокади є:
протрузія міжхребцевого диска;
форамінальна, задньостороння та парамедіанна екструзії міжхребцевих дисків, без ознак секвестрування;
форамінальний стеноз;
післяопераційний фіброз, без ознак рецидиву грижі;
спондилолістез І ступеня.
Протипоказання: такі ж, як і протипоказання для епідурального введення кортикостероїдів, розглянуті вище.
Техніка КТ-блокадиполягає у введенні голки Tuohi на рівні форамінального отвору з подальшим контролем її положення, що проводиться з ассистенцією комп'ютерно-томографічного зображення (
29.07.2014
Епідуральні ін'єкції глюкокортикоїдів у поєднанні з місцевим анестетиком лідокаїном не приносять пацієнтам більше користініж ін'єкції тільки лідокаїну. Таких висновків дійшли вчені, які опублікували результати свого дослідження в Журналі Медицини Нової Англії.
Експерти вивчали реакцію пацієнтів зі стенозом хребетного каналу на комбіновані ін'єкції (глюкокортикоїд + лідокаїн) та ін'єкції місцевого анестетика лідокаїну.
Довідка: Глюкокортикоїди (кортикостероїди) часто використовуються в медичної практикидля лікування запалення.
Вчені оцінювали результати за двома параметрами: зменшення болю та зниження фізичних обмежень. Результати показали, що комбіновані ін'єкції не покращують стан пацієнтів за вказаними параметрами або дають мінімальну вигоду порівняно з ін'єкціями лише лідокаїну, повідомив провідний автор дослідження доктор Жанна Л. Жарено, доцент кафедри відновлювальної медицинив Університеті Вашингтона.
Проведене дослідження є найбільшим подвійним сліпим рандомізованим клінічним випробуванням, спрямованим на вивчення передбачуваної ефективності цього популярного методу лікування (епідуральні ін'єкції кортикостероїду та лідокаїну).
Пацієнтам зі стенозом спинномозкового каналу часто призначають епідуральні поперекові ін'єкції місцевих анестетиків у поєднанні з кортикостероїдами. За оцінками фахівців, таку медичну допомогуза програмою Medicare отримують понад 2,2 млн. американців щороку.
Перевага цих ін'єкцій, як вважали у медичному співтоваристві, була обумовлена кортикостероїдами. Прихильники даного методу лікування припускали, що кортикостероїди полегшували біль, зменшували набряк та запалення навколо стислих. спинномозкових нервів. Однак ефективність даного методу лікування була під сумнівом, тому що раніше не проводилося з цього приводу жодного великого багатоцентрового подвійного сліпого рандомізованого дослідження.
У даному дослідженнібрали участь 400 пацієнтів з болем у спині та ногах, викликаної поперековим спинальним стенозом. Стеноз хребетного каналу є частою причиноюболю у людей похилого віку. Виникає він через вікових зміну хребті. Спинномозковий канал звужується, внаслідок чого стискуються нерви, у результаті виникають болі в спині та ногах. Пацієнти скаржаться також на почуття оніміння, слабкості та поколювання в нижніх кінцівках.
Пацієнти в цьому дослідженні були поділені на групи. Учасники з першої групи отримували епідуральні ін'єкції, що містять лідокаїн, а пацієнти з другої групи – епідуральні ін'єкції лідокаїну + кортикостероїду.
Основною метою цього дослідження було виявлення відмінностей у стані пацієнтів з різних групчерез 6 тижнів після ін'єкцій. Крім того, дослідники вивчили деякі вторинні результати лікування (задоволеність пацієнтів лікуванням, рівень депресії), а також оцінили відмінності у стані пацієнтів через 3 тижні. Основними параметрами оцінки ефективності були зниження больових відчуттівта зменшення функціональних обмежень.
Інтенсивність болю та ступінь непрацездатності були оцінені фахівцями за шкалою від 0 до 10 шляхом опитування пацієнтів, які заповнювали спеціальну анкету. Оцінювалися фізичні обмеження, спричинені болями в спині та ногах по опитувальнику RMDQ Пацієнти заповнювали анкети перед курсом ін'єкцій та повторно через 3 та 6 тижнів після проходження лікування.
Дослідження проводилось у 16 медичних центрахпо всій території Сполучених Штатів. Ні пацієнти, ні лікарі, які проводили лікування, не були присвячені тому, які саме ін'єкції отримували піддослідні (тобто чи вводився їм тільки лідокаїн або лідокаїн у поєднанні з кортикостероїдом). Фінансувалося дослідження Американським агентством з охорони здоров'я та якості досліджень (US Agency for Healthcare Research and Quality).
Через три тижні дослідники виявили, що покращення досягли пацієнти їх обох груп. Ті, хто отримував кортикостероїди + лідокаїн, повідомляли про більш відчутні результати лікування (зменшення болю в ногах, зниження функціональних порушень), ніж ті, хто отримував лише лідокаїн. Однак покращення не були разючими.
Через 6 тижнів в обох групах пацієнтів не спостерігалося жодних відмінностей за основними оцінюваними параметрами (болі та функціональність).
Пацієнти, які отримували глюкокортикоїди, повідомляли про більшу задоволеність лікуванням. Серед тих, кому було зроблено комбіновані епідуральні ін'єкції, 67% пацієнтів зазначили, що «дуже» задоволені або «загалом задоволені» лікуванням. У той час як серед таких пацієнтів, що отримували тільки ін'єкції лідокаїну, було 54%. У тих, кому було зроблено комбіновані ін'єкції, більшою мірою покращувалися симптоми депресії.
Дослідники вважають, що більша задоволеність комбінованим лікуванням може бути пов'язана з тим, що у перші тижні терапії пацієнти відчули найбільший ефект від ін'єкцій. Крім того, відомо, що глюкокортикоїди покращують настрій та зменшують почуття втоми. Ці ефекти можуть також зробити свій внесок у загальну задоволеність лікуванням, повідомляють дослідники.
Однак пацієнти, які отримували кортикостероїди, частіше повідомляли про побічні ефекти. Аналіз крові, проведений через 3 та 6 тижнів після курсу ін'єкцій, показав низькі ранкові рівні гормону кортизолу. Це говорить про те, що кортикостероїди, введені епідурально, потрапляли в загальний кровотік і, можливо, мали великі системні ефекти. Системні ефекти кортикостероїдів включають зниження мінеральної густини. кісткової тканини, підвищений ризикпереломів кісток та зниження імунітету.
Отримані дані ставлять під питання звичайне використання в клінічній практиціепідуральних ін'єкцій під час стенозу хребетного каналу, повідомляє доктор Жарено. «Якщо пацієнти розглядають можливість лікування за допомогою епідуральних ін'єкцій, вони повинні проконсультуватися з лікарем про те, які саме препарати краще використовувати: лише лідокаїн чи комбіновані ін'єкції з кортикостероїдами, але з огляду на те, що кортикостероїди мають серйозні побічні ефекти, а також не приносять пацієнтам більше користі, ніж ін'єкції анестетика через 6 тижнів після завершення лікування.
Отримані дані порушують питання рутинне застосування епідуральних ін'єкцій при стенозі хребетного каналу, резюмують дослідники. Крім того, вчені наголошують на необхідності проведення додаткових досліджень, щоб встановити, як місцевий анестетик лідокаїн допомагає пацієнтам зі стенозом хребетного каналу в полегшенні больових симптомівта у покращенні мобільності.
Наш експерт у галузі хірургії хребта:
div > ", delay:300)">
Лікар медицини.
Доктор Ханнс Харцманн, головний лікарОлімпійської збірної Німеччини з футболу, баскетбольного клубу Баварія Мюнхен. Дипломований масажист, фізіотерапевт, остеопат та хірург - спеціаліст з консервативного та мінімально інвазимного лікування хребта та пошкоджень м'язово-зв'язувального апарату. Раніше керівник відділення хірургії хребта Університетської клініким. Мюнхен Особливості: унікальне поєднання спеціальних знань та досвіду роботи з м'язово-зв'язувальним апаратом як практикуючий масажист і остеопат, а також багаторічний досвідпроведення операцій на хребті як хірург.
Консервативні методики лікування хребта:
Епідуральні стероїдні ін'єкції (ESIS)
Епідуральні стероїдні ін'єкції (ESIS) є поширеним варіантом лікування багатьох форм болю в спині. Вони почали використовуватися з 1952 року, і досі є невід'ємною частиною консервативного лікування. Метою стероїдної ін'єкції є усунення болю. Як правило, достатньо однієї ін'єкції, щоб досягти полегшення стану, але зазвичай вони використовуються в поєднанні з комплексною програмою реабілітації для досягнення стійкого ефекту.
Метою епідуральної ін'єкції стероїдів є доставки лікарської речовини безпосередньо (або дуже близько) до джерела генерації болю. На противагу цьому, пероральні (ТАБЛІТКИ, ПОРОШКИ, КАПСУЛИ ДЛЯ ПРИЙОМУ ВСЕРЕДИНІ) стероїдні та знеболювальні препарати мають менш сфокусовану дію і можуть мати побічні ефекти.
Як правило, застосовується розчин, що містить кортизон або інший стероїдний препарат з місцевим анестетиком, наприклад лідокаїном та/або фізіологічним розчином.
Ін'єкції стероїдів виконуються в епідуральний простір навколо нервових корінців спинного мозку, щоб полегшити біль, спричинений подразненням спинномозкових нервів. Стероїд використовується для зменшення запалення цих нервів, який часто є джерелом болю.
Часто ін'єкції стероїдних препаратів виконуються у фасеткові суглоби, що з'єднують дужки хребців один з одним. Запалення в фасеткових суглобахє причиною більше 40% болів у шийному відділіхребта.
Важливо розуміти, що ін'єкції стероїдів не слід розглядати лише як ліки для зняття болю в спині та шиї, а скоріше як засіб, метою якого є допомога пацієнтам для виконання реабілітаційної програмив повному обсязі.
Радіочастотна нейротомія (абляція)
Радіочастотна нейротомія заснована на проведенні тепла до певного нервового провідника, який є джерелом болю, для того, щоб зупинити передачу больових сигналів до головного мозку і тим самим досягти стійкого знеболювального ефекту при збереженні чутливості та рухової активностіу пошкодженому сегменті хребта.
Радіочастотна нейротомія відноситься до малоінвазивної хірургії та виконується під контролем рентгеноскопії для чіткого спрямування голки з метою досягнення максимального ефектута профілактики ускладнень.
Радіочастотна нейротомія проводиться, як правило, якщо консервативне лікуваннябув ефективним. Прийомами даної процедури є тривалий період відсутності болю, в середньому близько 2 років, швидкий періодвідновлення, збільшення рухової активності та, досить низький відсоток ускладнень.
Уся процедура зазвичай займає від 30 до 90 хвилин і пацієнти того ж дня повертаються додому.
Prolotherapy ("Proliferative Injection Therapy")
Prolotherapy є процедурою ін'єкцій лікарських речовиндля лікування сполучної тканини, В тому числі посттравматичного генезу, які не зцілив ні спокій ні інші консервативні методи лікування. Ін'єкції лікарської речовини вводяться в місця прикріплення зв'язок та сухожиль до кісткової тканини, що сприяє загоєнню набрякової та ослабленої тканини з метою пом'якшення болю в спині та покращення функції. Prolotherapy також називають склерозуючою терапією, склеротерапією, регенеративною терапією, "проліферативною" ін'єкційною терапією, та нехірургічним відновленням зв'язок.
Відзначено хороші показники в діапазоні від 80% до 90%, коли наставав стійкий позитивний ефект після виконання цих процедур, такі як:
- Зниження або усунення болю у спині
- Підвищена міцність зв'язки, сухожилля, або суглобової капсули
- Відсутність рецидивів травми в обробленій ділянці
- Поліпшення або повне відновленняфункції ушкодженого сегмента.
Prolotherapy включає ряд ін'єкцій, повідомляється в діапазоні від 3 до 30 (в середньому від 4 до 10), залежно від стану індивідуума, якого лікують. Серія ін'єкцій пролотерапія може охоплювати від 3 до 6 місяців із перервами від 2 до 3 тижнів.
Приблизно 90% людей з гострим болему спині отримують позитивний ефектпісля консервативних методівлікування протягом 6-8 тижнів і не вимагають подальшого хірургічного лікування.
Епідуральні ін'єкції стероїдів – це комбінація кортикостероїдів та місцевого анестетика, яка використовується для зняття болю при стенозі хребетного каналу поперекового відділу. Стероїдні ін'єкції – це потужний протизапальний засіб. Зниження набряку та запалення полегшить тиск на нерви та інші м'які тканини, що, у свою чергу, зменшить болючі відчуття.
Ін'єкції кортикостероїдів робляться в спинномозковий канал. Щоб зробити епідуральну ін'єкцію стероїдів, використовується МРТ або КТ прямо перед процедурою, щоб визначити точне місце звуження хребетного каналу. Для ін'єкції стероїду використовується рентген, щоб стежити за просуванням голки.
2. Коли застосовується?
Епідуральні ін'єкції стероїдів використовуються лише в тих випадках, коли стеноз хребетного каналу спостерігається в поперековому відділі. Стероїдні ін'єкції використовуються тоді, коли всі нехірургічні методилікування випробувані та не принесли належних результатів. Ін'єкції кортикостероїдів допоможуть полегшити біль у ногах, знизивши набряк та запалення. Лідокаїн допомагає досягти швидкого ефекту, а кортикостероїди – продовжити його. Епідуральні ін'єкції стероїдів чудово допомагають боротися з болем, але ніяк не лікують стеноз хребетного каналу поперекового відділу.
3. Які можуть бути побічні ефекти?
Епідуральні ін'єкції стероїдів, як правило, не мають побічних ефектів. Проте, негайно зателефонуйте лікарю, якщо у вас з'явилися:
- Проблеми з дихання;
- Набряки обличчя, губ, горла, язика;
- Кропивниця;
- Біль чи набряки у місці пункції тривають більше 2 днів.
4. Про що варто знати?
Якщо епідуральна ін'єкція стероїдів полегшує симптоми, але вони повертаються, лікар може вирішити зробити ще одну. Кортикостероїдні ін'єкції можуть пошкодити м'які тканини, тому їх не можна робити частіше 3-4 рази на рік в одному місці.
Епідуральна ін'єкція стероїдів триває лише близько 30 хвилин, потім за вами стежать 15-20 хвилин. Якщо ви вагітні, годуєте грудьми або плануєте завагітніти, то не порадьтеся зі своїм лікарем перед процедурою.
- Безпека місцевих анестетиків в умовах ін'єкційної фармакотерапії хронічних болів у спині
- Безпека глюкокортикостероїдів в умовах ін'єкційної фармакотерапії хронічних болів у спині
Вперше застосування епідуральних ін'єкцій датується 1901, коли з метою терапії пацієнта з ішіасом був епідурально введений кокаїн (місцевий анестетик) (Fishman S.M., 2009). У 1952 р. з метою терапії пацієнтів з поперековими корінковими болями було запропоновано проведення глюкокортикостероїдної терапії в умовах їхнього епідурального введення (Robecchi A., Capra R., 1652). Епідуральні ін'єкції - один із традиційних методівінвазивної фармакотерапії хронічних боліву спині, заснований на безпосередньому ін'єкційному введенні розчинів місцевих анестетиків з без глюкокортикостероїду через оболонку спинного мозку в міжхребцевий простір (Cluff R., 2002) (Benzon H.T., 1986).
Проведення епідуральної ін'єкційної терапії рекомендовано щодо пацієнтів з ознаками та симптомами корінного болю з або без іррадіації в кінцівці. При цьому місцеві анестетики, реалізуючи свій фармакологічний механізмдії, безпосередньо впливають на пошкоджені нервові волокна/нервові коріння, призводячи до придушення їх збудливості і провідності, а значить виключення їх як патогенетична ланка з ноцицепції. Усунення болю на фоні застосування глюкокортикостероїдів, перш за все, ґрунтується на їхній протизапальній дії.
При цьому пацієнти з гострими радикулопатіями демонструють більш виражену відповідь на терапію глюкокортикостероїдами порівняно з хронічними симптомами. В останньому випадку симптоматичне усунення болю може не спостерігатися протягом 6 днів після введення ін'єкції. Інтратекальне введення стероїдів проводити не рекомендується, оскільки поліетиленгліколь, що входить до складу ін'єкційних розчинів стероїдних препаратів, що використовується для створення депо в місці введення ін'єкції, може стати причиною арахноїдиту (Benzon H.T., 1986).
Техніка виконання епідуральних ін'єкцій може включати: інтерламінарне, трансфорамінальне або каудальне епідуральне введення (Bush K., Hillier S., 1996) (Rowlingson J.C., Kirschenbaum L.P., 1986) (Slipman C.W., 2
Інтерламінарні ін'єкції спрямовані на доставку розчину місцевого анестетика з/без глюкокортикостероїду у безпосередню близькість до передбачуваної ділянки-джерела патологічного болю. На відміну від каудальних епідуральних ін'єкцій інтерламінарне введення вимагає менших об'ємів розчинів (Manchikanti L., 2009) (Conn A., 2009) (Bogduk N., 1994), (Manchikanti L., 2013) (Manchianti L., 2013). A.K., 1999) (Eastwood D., 1998)
Каудальний метод введення епідуральних ін'єкцій найпростіший у виконанні та асоціюється з мінімальним ризиком ненавмисної дуральної пункції (проколу). При цьому препарат може досягати вентролатеральний епідуральний простір у значної кількості пацієнтів, а також може розглядатися як безпечний метод доставки розчинів місцевих анестетиків з/без глюкокортикостероїдів у випадках остеохірургічних синдромів на фоні застосування різної апаратури (Manchikanti L., 2009) (Conn A. , 2009) (Bogduk N., 1994), (Manchikanti L., 2013) (Manchikanti L., 2010) (Saha A.K., 1999) (Eastwood D., 1998). У порівнянні з іншими методами каудальні епідуральні ін'єкції розглядаються як безпечний та найлегший у виконанні інвазивний метод фармакотерапії. У той же час каудальний метод вимагає значно більших обсягів препаратів (Manchikanti L., 2009) (Conn A., 2009).
У Останніми рокамиКаудальні епідуральні ін'єкції вважаються найбільш безпечним методому порівнянні з інтраламінарними ін'єкціями (Manchikanti L., 2009) (Manchikanti L., 2010) (Manchikanti L., 2004) (Parr A.T., 2009) (Buenaventura R. , 1999. У той же час існують дані, що вказують на те, що каудальні ін'єкції препаратів мають ефективність, еквівалентну такій в інтерламінарного або трансфорамінального введення (Manchikanti L., 2009) (Conn A., 2009) (Bogduk N., 1 Manchikanti L., 2010) (Manchikanti L., 1999).(Abdulla S., 2011) (Sangheli M., 2011).
Мета трансфорамінального епідурального введення на відміну від інтерламінарного методу - досягти не максимального наближенняа безпосередньо доставити місцевий анестетик з/без глюкокортикостероїду прямо в ціль, тобто в первинну ділянку патології (Boswell M.V., 2005) (Boswell M.V., 2007). Таким чином, цей метод є мішень-специфічним і потребує найменших обсягів розчинів лікарських речовин. У той же час трасфорамінальний метод асоціюється з великою кількістю ускладнень (Joshi G.P., 2008) (Glaser S.E., Falco F., 2005) (Glaser S.E., 2010). Зокрема, точна локалізація артерії Адамкевича у того чи іншого пацієнта невідома. Тому її пошкодження в процесі проведення трасфорамінальної ін'єкції може призводити до параплегії, незалежно від навичок спеціаліста або ад'ювантного застосування локальних анестетиків у тест-дозі та ангіографії. Крім того, у літературі описано випадок васкулярного ушкодження з подальшим розвитком інфаркту спинного мозку.
Cluff R. та співавт. проаналізували досвід роботи 68 академічних анестезіологічних центрів та 28 приватних клінік у США та встановили, що залежно від практики, що склалася, існують широкі варіації технічних аспектів виконання епідуральних ін'єкцій, що в першу чергу вказує на відсутність ідеального методу. Так, у приватній практиці на відміну від академічних клінікзначно частіше епідуральне введення препаратів глюкокортикостероїдів проводиться із застосуванням флуороскопічного контролю. Крім того, у приватній практиці найчастіше використовується трасфорамінальне введення (Cluff R., 2002).
Прийнято вважати, що на додаток до протизапальних (у разі глюкокортикостероїдів) та аналгетичним ефектам(у разі глюкокртикостероїдів та місцевих анестетиків), инъецируемый матеріал (розчин) викликає хіба що розтягування (випрямлення) нервових корінців, що опосередковано обумовлює свого роду лізис (розчинення) нейрональних спайок (адгезій). Так, Rabinovitch D.L та співавт. провели систематичний огляд опублікованих результатів клінічних досліджень за період із 1966 по січень 2009 р.р. і встановили наявність позитивної кореляції між введенням великих обсягів розчинів місцевих анестетиків з/без глюкокортикостероїдів в епідуральний простір та ефективним усуненнямкорінцевого болю як у нозі, так і в попереку (Rabinovitch D.L., 2009).
У Південній Кореїв рамках одного рандомізованого, контрольованого (активний контроль), подвійного сліпого дослідження проводилася оцінка ефективності трасфорамінальноїін'єкційної терапії на основі гіпертонічного сольового розчинуу терапії пацієнтів із стенозом хребта поперекового відділу. Так, 68 пацієнтів за допомогою спеціальної комп'ютерної програмибули рандомізовані на дві групи: пацієнти (n=27), які отримували ін'єкцію триамцинолону на основі гіпертонічного розчину NaCl (10%), та пацієнти (n=26), які отримували ін'єкції глюкокортикостероїду на основі нормального сольового розчину. Результати терапії оцінювали на 2, 3, 4 та 5 міс. після ін'єкції. Так було в обох групах незалежно від концентрації сольового розчину відзначалося достовірне поліпшення картини болю функціонального статусу на 4 міс. після ін'єкції.
Причому у групі, яка отримувала гіпертонічний розчинглюкокортикостероїда ефективність усунення болю та поліпшення функціонального статусу була вищою на 3-й міс. терапії. Відмінність між абсолютними оцінками болю не виявлялися в обох групах. Зниження інтенсивності болю щодо базального значення, а також значне задоволення лікуванням відзначалися частіше в групі гіпертонічного розчину. Застосування гіпертонічного розчину, що викликає більш тривале вивільнення триамцинолону, призводило до більш тривалого (6 місяців) зниження болю. Таким чином, гіпертонічний розчин призводить до достовірно більш швидкого та тривалого «безболісного» періоду (Koh W.U., 2013). Однак це лише попередні дані, які вимагають перевірки у межах добре спланованих контрольованих клінічних досліджень.
Кожен із методів проведення епідуральних ін'єкцій має свої переваги та недоліки, специфічну методологію виконання, а також ефективність та результати терапії (Boswell M.V., 2005). При цьому, згідно з даними літератури, технічні аспекти виконання епідуральної ін'єкції можуть значною мірою впливати на результати фармакотерапії, зокрема глюкокортикостероїдами (Cluff R., 2002) (Benzon H.T., 1986).
Незважаючи на їх широке застосування, дискусії щодо ефективності епідуральних ін'єкцій продовжуються, що насамперед обумовлено відсутністю добре спланованих, рандомізованих, контрольованих досліджень їх ефективності та безпеки (Parr A.T., 2012). Свідчення призначення епідуральної ін'єкційної терапії також залишаються неоднозначними (Mashari A., 2012).
Більшість національних рекомендаційне мають на увазі рутинне використання епідуральної стероїдної терапії хронічного спинального болю. Згідно з деякими дослідженнями такий метод терапії дозволяє забезпечити лише короткочасне, але не тривале усунення болю та покращення функціонального статусу у пацієнтів, зокрема з корінцевими люмбосакральними болями. Причому ін'єкції глюкокортикостероїдів не демонструють значно більшої ефективності, ніж ін'єкції локальних анестетиків (Shamliyan T.A., 2014).
Хоча постін'єкційні ускладнення епідуральних ін'єкцій виникають нечасто, проте існує значний ризик контамінації та розвитку серйозних інфекцій (Shamliyan T.A., 2014). Основні ускладнення епідуральних ін'єкцій включають дуральну пункцію, травми спинного мозку, субдуральні ін'єкції, інтракраніальні ін'єкції повітря, епідуральний ліпоматоз, гематоми, абсцеси, субдуральні ін'єкції, пневмоторакс, ушкодження нервів, головний біль, смерть, ральна і легенева емболія, небажані ефекти, що асоціюються із застосуванням глюкокортикостероїдів та/або місцевих анестетиків (Lee H.I., 2012). Травми спинного мозку та гематоми спинного мозку та/або епідуральні гематоми є катастрофічними ускладненнями епідуральних ін'єкцій, хоча вони й виникають рідко (Boswell M.V., 2005) (Boswell M.V., 2007).
Loading...