Фунікуліти (етіологія, класифікація, клінічні ознаки та лікування). Гранулема насіннєвого канатика. Післякастраційний набряк (oedema postcastrationem). Фокальні кістозні поразки

Сперматозоальна гранулема трапляється переважно до 30 років. Найчастіше уражається придаток правого яєчка (його голівка та тіло), приблизно у 14% хворих – обидва придатки. Найчастіше Сперматозоальна гранулема виникає в результаті запального процесу, що передував, в протоках придатка яєчка, після пошкодження сім'явиносних шляхів або як ускладнення після резекції. насіннєвого канатика, пластичної операції, що вживається з метою відновлення прохідності сім'явиносних шляхів при обтураційній азооспермії (дивись повне зведення знань). Запальні зміни в придатку яєчка специфічної або неспецифічної етіології зазвичай є основною умовою, що привертає до розвитку Сперматозоальна гранульома Приблизно у 50% хворих одночасно з Сперматозоальна гранулема в придатку яєчка виявляють туберкулезний процес, у 30% - сводний Внаслідок рубцевого звуження проток придатка яєчка порушується їхня прохідність, виникає стаз вмісту, а потім осередкова деструкція епітеліального покриву та базальної мембрани протоків, що сприяє проникненню сперматозоїдів (дивись повне зведення знань) в навколишню інтерстиціальну тканину. Можливий також розвиток сперматозоальної гранулеми внаслідок асептичного запального процесу. У тканині яєчка Сперматозоальна гранульома виникає при так званому гранулематозному орхіті (дивись повне склепіння знань).

Морфологічно розрізняють три стадії розвитку Сперматозоальна гранулема У першій стадії сперматозоїди та насіннєва рідинапроникають із проток придатка яєчка до його тканини. У другій стадії в тканині придатка навколо сперматозоїдів і насіннєвої рідини, що впровадилися в неї, виникає гранулематозна реакція, яка виражається в скупченні лейкоцитів, епітеліоїдних, плазматичних і гігантських клітин, а також макрофагів, фагоцитують сперматозоїди. Дозріваюча грануляційна тканина (дивись повне склепіння знань) збагачується колагеновими волокнами. У третій стадії відбувається рубцювання гранульоми, при цьому по її периферії спостерігається лімфоїдна інфільтраціята фіброз, ступінь виразності якого залежить від давності процесу.

Уражений придаток яєчка на розрізі біло-сірого кольору з жовто-коричневими осередками, по периферії консистенція придатка м'якша, ніж у центрі. Хворих турбують ниючі боліу мошонці, що посилюються при ходьбі та еякуляції. Придаток яєчка, рідко саме яйце поступово збільшуються. При пальпації виявляється щільний малоболісний інфільтрат розміром від 3-5 мм до 7 см. У 1/3 хворих придаток стає горбистим. Одночасно ущільнений або чітко змінений насіннєвий канатик. Більшість хворих відзначаються ознаки туберкульозного чи неспецифічного епідидиміту.

Діагноз встановлюють при гістологічному дослідженні матеріалу, отриманого за допомогою біопсії.

Диференціальну діагностику проводять з туберкульозним і неспецифічним епідидимітом (дивися повне склепіння знань), малакоплакією (дивись повне склепіння знань), новоутвореннями придатка яєчка і самого яєчка (дивись повне склепіння знань).

Лікування в основному оперативне: виробляють епідідімектомію (висічення придатка яєчка). При сперматозоальній гранульомі яєчка за показаннями здійснюють резекцію або видалення яєчка. При сперматозоальній гранульомі сім'явивідної протоки необхідна резекція ураженої ділянки протоки з накладенням анастомозу кінець в кінець.

Прогноз для репродуктивної та статевої функції при односторонньому ураженні сприятливий.

ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ

Екстратестикулярна патологія мошонки переважно є доброякісною.

Аденомоподібна пухлина придатка є найбільш поширеною щільною екстратестикулярною пухлиною.

Диференціаційна діагностика між сперматоцеле та кістою придатка не має клінічного значення.

Сперматогенні гранульоми в основному є об'єктом уваги у хворих із попереднім анамнезом вазектомії.

При оцінці підозрілої пальпованої поразки при сонографії, експерт повинен обмацувати осередок поразки та з'ясувати його щільність, а також скоригувати напрямок обстеження.

Через висхідну природу інфекції, епідидиміт може бути зазвичай обмежений в межах хвоста придатка, таким чином під час ультразвукового дослідження при підозрі на гострий епідидиміт необхідно ретельно оцінити цю область.

Оцінюючи прогнозованих гриж і варикоцеле зазвичай потрібно проведення провокаційних проб; виконання пацієнтом проби Вальсальви може бути достатньо, але в деяких випадках необхідне дослідження у вертикальному положенні для кращої демонстрації патології.

ВСТУП

Екстратестикулярні структури мошонки включають: придатки, насіннєвий канатик, власну фасцію, що розвивається в ході опускання яєчок під час їх ембріонального розвитку через черевну стінкуу мошонку. Придаток яєчка ― структура у формі півмісяця, що лежить вздовж заднього краю яєчка, що з'єднує еферентні насіннєві канальці в насінниках з сім'явиносною протокою.

Еферентні протоки проходять крізь білочну оболонку яєчка та зливаються, утворюючи головку придатка. Потім канальці об'єднуються, проходячи вздовж краю яєчок, і утворюють тіло та хвіст придатка, які прикріплюються до нижнього полюса яєчка пухкої. сполучною тканиною. Хвіст продовжується далі як сім'явивідна протока. Сім'явивідна протока утворює петлю вгорі насіннєвого канатика, щоб з'єднатися з протокою насіннєвих бульбашок і утворює еякуляторну протоку, яка впадає в уретру.

Знання цих анатомічних особливостейдуже важливо для розуміння ретроградного поширення інфекції по вищеописаних шляхах і, як результат, розвитку епідідімоорхіту.

Насіннєвий канатик містить кровоносні судини (у тому числі взаємопов'язану мережу дрібних вен, лозовидне сплетення), нерви, лімфатичні судини та сполучну тканину осторонь сім'явивідної протоки.

Сонографія високої роздільної здатності з кольоровим або енергетичним допплером є методом вибору для візуалізації пацієнтів з патологією мошонки. Цей метод також демонструє хорошу надійність у диференціальній діагностиці між інтратестикулярними та екстратестикулярними ураженнями.

Крім того, сонографія дуже ефективна при описі екстратестикулярної патології, такої як кістозні або тверді утворення, що є важливою особливістюдля оцінки таких поразок. Більшість екстратестикулярних поразок є доброякісними, хоча приблизно 5% з них злоякісні.

ТЕХНІКА ТА СОНОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ

Хоча детальний розгляд техніки сонографії було описано в іншій статті Vijayaraghavan ― “Сонографія яєчок”, кілька ключових моментів, які дозволяють покращити візуальну оцінку екстратестикулярних компонентів, будуть розглянуті у цьому огляді поряд із нормальною ультразвуковою анатомією цих структур.

Початковим завданням в оцінці екстратестикулярної анатомії є виявлення головки придатка (globus major), зазвичай, на верхній поверхні яєчок; зазвичай це краще досягається в поздовжній площині (рис. 1).

Мал. 1.Нормальна головка придатку. Сонографія (поздовжня проекція) показує яєчка та головку придатка (стрілка).

Як тільки головка придатка знаходиться в полі зору у верхній частині екрана, нижня частина датчика м'яко обертається в латеральному або медіальному напрямку з метою виявлення тіла (corpus) і хвоста (globus minor) придатка яєчка, таким чином, придаток відображається як подовжена структура у формі півмісяця (рис. 2).

Мал. 2.Нормальне тіло та хвіст придатка. (А) Поздовжня сонографія тіла придатка (стрілки). (B) Коса сонографія показує звивистий хвіст придатка яєчка (між стрілками).

Сонографічно придаток ізоехогенний або трохи ехогенніший, ніж самі яєчка, з трохи грубою ехотекстурою. Розміри головки варіюють приблизно від 10 до 12 мм у діаметрі. Тіло і хвіст, як правило, дещо менш ехогенні, ніж головка, та їх розміри, як правило, менше ніж 4 мм у діаметрі. Потім датчик зміщується нижче для оцінки області хвоста і візуалізації епідидимодиференціальної петлі, де хвіст придатка яєчка та його звивисті канальці трансформуються в сім'явивідну протоку (Рис. 3).

Мал. 3.Епідідімодіференціальна петля.

Епідідимодиференціальна петля - це місце, де хвіст придатка яєчка переходить у звивисті канальця, які являють собою сім'явивідну протоку (стрілки). Сім'явивідна протока робить поворот на 180 градусів і далі слід краніально на рівні цього з'єднання.

Сім'явивідну протоку можна простежити вгору до області насіннєвого канатика і знову оцінити в поздовжній і поперечній проекції. Сім'явивідна протока в поперечній проекції в цілому має вигляд пончика, при цьому він стисливий і його розміри менше 0,5 мм (Рис. 4).

Мал. 4.Сім'явивідну протоку. Поздовжня (А) і поперечна (B) сонограма сім'явивідних проток (стрілки) біля кореня мошонки в межах насіннєвого канатика. Сім'явивідна протока має вигляд трамвайної колії в поздовжній площині, з товстою гіпоехогенною стінкою і центральним анехогенним просвітом; це виглядає у поперечній площині як «пончик», із зовнішнім виглядом на кшталт мішені.

Додаткові дослідження проводяться по медіальній та зовнішній стороні яєчок, для визначення наявності будь-яких утворень чи скупчень рідини.

Доплерографія використовується для оцінки наявності або відсутності кровоносних судин. Це особливо корисно визначення кровотоку в придатках, і навіть для оцінки варикоцеле.

ЕКСТРАТЕСТИКУЛЯРНІ УРАЖЕННЯ

Водянка, гематоцеле, піоцеле ― це скупчення рідини, крові та гною, що знаходяться між вісцеральною та парієтальною пластинкою вагінальної оболонки, відомою як мошонковий мішок (мошонка). Вісцеральний лист вагінальної оболонки зливається з білковою оболонкою. Невелика кількість рідини в мошонці є нормальною картиною і визначається при сонографії у 86% чоловіків без будь-якої симптоматики.

Більшість уроджених гідроцілей утворюються шляхом пасивного накопичення рідини, утвореної в черевній порожнині. Через 18 місяців, після повного закриття вагінального відростка, рідина розсмоктується. Придбане гідроціль може бути вторинним по відношенню до запалення, травми або пухлини. Неускладнена водянка легко візуалізується за допомогою сонографії, і вона, як правило, анехогенна (Мал. 5), або з незначною слабоехогенною суспензією клітин або холестеринових кристалів (Мал. 6).

Мал. 5.Велика водянка. (А, В) Сонограма лівої половини мошонки з розташуванням датчика вздовж передньої стінки мошонки (А) та задньої стінкимошонки (В). Сонограма показує велике гідроціле, що охоплює більшу частинуяєчка, за винятком тієї частини, де яєчко фіксоване до стінки мошонки.

Мал. 6.Водянка з внутрішньою незначною слабоехогенною (стрілкою) суспензією клітин або холестеринових кристалів.

Мал. 7.Гематоцелі. Тонкі перегородки (стрілки), представлені фібриновими пасмами, утворюють поперечні скупчення рідини.

Гематоцеле (Рис. 7), як правило, відноситься до травм або піоцеле (Рис. 8), спричинених інфекцією. Вони мають внутрішні луна, часто з множинними перегородками, пористою та іноді з внутрішньостінковою кальцифікацією.

Мал. 8. Піоцеле. Сонографія в сірій шкалі (А) і кольорова доплерографія (B) показують набрякове яєчко (А) та гіперваскуляризований придаток яєчка (B), оточений рідиною в мошонці, що містить кілька тонких внутрішніх перегородок. При цій клінічній картині епідідимоорхіту, швидше за все, має місце діагноз піоцеле.

ВАРИКОЦЕЛЕ

Варикоцеле є терміном для розширених лозовидних вен венозного сплетення, яке описується при пальпації як "мішок з хробаками" при медичне обстеження. Відня лозовидного сплетення зазвичай у межах від 0,5 до 1,5 мм у діаметрі, з найбільшим розміром до 2 мм. Історично склалося так, що варикоцеле було згруповано за категоріями залежно від методу виявлення; варикоцеле більше, ніж 5 мм у діаметрі завжди достатньо, щоб визначити його при фізикальному обстеженні, а таке варикоцеле називають клінічним. Субклінічним варикоцеле називають такий стан, згідно з яким лозовідне сплетення вен збільшено, але не визначається при пальпації. Незважаючи на те, що існують протиріччя серед експертів, як правило, субклінічним варикоцеле вважається збільшення вен лозовидного сплетення більш ніж на 2,5 мм у діаметрі у спокої або більш ніж 3 мм у діаметрі при пробі Вальсальви або інших провокаційних пробах, таких як дослідження стоячи . Венозна дилатація при варикоцелі зазвичай зводиться до лозовидного сплетення, проте може переходити і на яєчка (часта причина атрофії яєчок), що називається інтратестикулярним варикоцеле.

Первинне варикоцеле завжди викликане рефлюксом статевої вени, що пов'язано з її клапанною недостатністю, внаслідок чого розвивається венозний застій та дилатація самої вени. Доплерографія є ефективним методом для виявлення рефлюксу при пробі Вальсальви, також дослідження може бути доповнене виконанням рефлюксу в положенні стоячи. Первинне варикоцеле найчастіше розвивається зліва через анатомічний зв'язок лівої вени яєчка з лівою нирковою веною, в яку вона впадає під кутом, що сприяє розвитку рефлюксу, тоді як анатомія правої вени яєчка дозволяє крові текти вільно в нижню порожню вену під гострим меншою мірою стимулює розвиток рефлюксу (Рис. 9).

Мал. 9.Варікоцеле. Зображення у сірій шкалі (А) у спокої та кольорове допплерівське зображення (B) під час проби Вальсальви. Дані знімки показують розширені паратестикулярні вени, наявність додаткового потоку венозного під час проби Вальсальви, відображаючи рефлюкс у венах статевих залоз при варикоцеле.

Вторинне варикоцеле розвивається внаслідок обструкції кровотоку у вені яєчка; це відбувається в результаті зовнішнього тискуна вени через кілька причин, включаючи: важкий гідронефроз, пухлини або новоутворення черевної порожнини або заочеревинного простору та пахвинні грижі. Наявність правостороннього варикоцеле має викликати підозру на наявність первинної причиниданого захворювання, що потребує проведення дослідження пахвинної області та заочеревинного простору для виключення пухлин або злоякісних новоутворень (Рис. 10).

Мал. 10.Правостороннє варикоцеле. (А) Об'ємний процес у нижньому полюсі правої нирки. (В) Інфільтрація нижньої порожнистої вени (IVC) тромбом (подвійна зірочкою). (C) Розширені вени вздовж задньої та медіальної поверхніправого яєчка – вторинний процес стосовно тромбозу IVC (стрілки).

МОШОНОЧНА ГРИЖА

Мошонкова грижа може бути представлена як екстратестикулярне утворення мошонки. При сонографії поява перистальтики петель кишечника з їх характерними складками або гаустраціями допомагає в постановці діагнозу (Рис. 11).

Мал. 11.Грижа. Поздовжня сонограма мошонки показує яєчко, яке розташоване в нижній частині, витіснене заповненими рідиною петлями кишечника і самою рідиною (стрілки). Під час хірургічної операції підтверджено діагноз ущемленої пахвинної грижі.

Однак, мошонкові грижі можуть містити тільки жирову тканину брижі або сальника (Рис. 12), які важко відрізнити від жирової пухлини насіннєвого канатика (як правило, ліпоми). У таких випадках, ретельне ультразвукове дослідженняза допомогою провокаційних проб, таких як проба Вальсальви, можуть допомогти у діагностиці, провокуючи телескопічні рухи грижового вмісту.

Мал. 12.Жирова тканина в грижі. Мошонкова грижа, що містить гіперехогенний сальник/брижу (A). Було підтверджено наявність жирової тканини при комп'ютерної томографії(КТ) (В).

ЩІЛЬНІ ЕКСТРАТЕСТИКУЛЯРНІ УРАЖЕННЯ

Найбільш поширеною екстратестикулярною пухлиною мошонки є аденомоподібна пухлина. Це доброякісна пухлина має сполучнотканинне походження (мезотеліального походження). Аденомоподібні пухлини становлять 30% всіх екстратестикулярних пухлин. Пацієнти, як правило, - чоловіки віком від 20 до 50 років.

Ці пухлини часто розташовані в хвості придатка, хоча вони можуть розвиватися в іншій частині придатка яєчка, в насіннєвому канатиці або оболонці яєчка. Ці пухлини, в основному, односторонні, поодинокі, добре відмежовані та мають безліч ультразвукових проявів. Однак, більшість пухлин, які виникають у придатку яєчка, є гіпоехогенними, чітко обмеженими, круглими або овальними утвореннями(Рис. 13, А), як правило, з наявністю якоїсь внутрішньої васкуляризації, що підтверджується при кольоровій доплерографії. Аденомоподібні пухлини, що виникають з оболонок яєчок, зазвичай мають чечевичну форму (див. рис. 13В), часто гіперехогенні і можуть мати знижену васкуляризацію.

Мал. 13. (А) Аденомоподібна пухлина. (Ліворуч) допплерограма яєчок із зображенням у сірій шкалі показує чітко обумовлені, трохи неоднорідні поразки в нижній частині мошонки, розташовані екстратестикулярно та без внутрішніх кровоносних судин. (справа) Освіта (зірочка) знаходиться у хвості придатка. (B) Аденомоподібна пухлина з оболонки яєчка. Обидва зображення (ліве та праве) показують поздовжні та поперечні проекції яєчок з чечевицеподібним гіперехогенним вогнищевим ураженням, яке є аденомоподібною пухлиною, що розвивається з білкової оболонки.

Розташування цих оболонкових аденомоподібних пухлин на поверхні яєчка може імітувати периферичні пухлини яєчок або пухлинну інвазію в прилегле яєчко, хоча ці пухлини не є інвазивними та мають доброякісну гістологію. Серед екстратестикулярних пухлин, ліпоми - найбільш поширені утворення, що розвиваються з насіннєвого канатика. Ультразвукові ознакицих липом аналогічні тим, які розташовані в інших частинах тіла і вони, як правило, гіперехогенні або мають гіперехогенну смугастість. Ліпоми насіннєвого канатика, як правило, розташовані латерально в товщі насіннєвого канатика. При великих розмірах липом, буває важко відрізнити доброякісну липому від липосаркоми (Рис. 14).

Мал. 14. Ліпосаркома. Поздовжня сонограма в сірій шкалі (A, B) лівого пахового каналу і мошонки відображає велику ехогенну освіту (стрілка) з краями, що погано визначаються.

Інші доброякісні пухлини включають: фіброми (Рис. 15), гемангіоми, лейоміоми (Рис. 16) та нейрофіброми.

Мал. 15. Оболонкова фіброма. Сонограма в сірій шкалі (А) і кольорове допплерівське зображення (В) показують кругле, добре ураження білкової оболонки з ефектом пухлини яєчка. Є мінімальна васкуляризація. Визначається значне згасання ультразвукової хвилі (стрілки) з недостатнім розвитком дистальної тіні.

Мал. 16.Лейоміома придатка яєчка. Сонограма у сірій шкалі (А, С) та кольорове допплерівське зображення (В) показують типову мутовчату картину екстратестикулярної лейоміоми. На малюнку C показано близьке розташування лейоміоми з рештою хвоста (epi) придатку.

Екстратестикулярна папілярна цистаденома є рідкісною патологією, яка може спостерігатися у пацієнтів із хворобою Фон Гіппеля-Ліндау. У двох третіх чоловіків із папілярною цистаденомою є хвороба Фон Гіппеля-Ліндау (Рис. 17).

Мал. 17.Папілярна цистаденома. Ця пухлина злегка часточкова, змішаної ехотекстури, щільна (стрілка), розташована в головці придатка із внутрішньою васкуляризацією. Дані папілярної цистаденоми підтверджені під час патологоанатомічного дослідження.

Ці пухлини можуть варіювати від 1 до 5 см і, як правило, мають тверду структуру.

Первинні екстратестикулярні злоякісні новоутвореннямошонки включають: фібросаркому, ліпосаркому, гістіоцитому і лімфому. Екстратестикулярні метастази мошонки дуже рідкісні. У дітей може розвиватися рабдоміосаркома.

Сперматогенні гранульоми - доброякісні ураження придатка яєчка, які виникають в результаті гранулематозної реакції на екстравазацію сперматозоїдів у м'які тканини, які оточують придаток. Ці ураження можуть бути болючими, а також можуть бути пов'язані з первинним інфікуванням, травмою чи вазектомією. Ці гранульоми, як правило, виявляються при сонографії у вигляді твердих гетерогенних утворень з очевидними ознаками внутрішньої васкуляризації (рис. 18).

Мал. 18.Сперматогенна гранульома. Зображення у сірій шкалі (А) та кольорове допплерівське (B) у поздовжній проекції через мошонку відображають трохи неоднорідні поразки хвоста придатка.

Фіброзні псевдопухлини є рідкісним реактивним фіброзним проліферативним запаленням придатка яєчка та/або вагінальної оболонки. Ці псевдопухлини можуть бути гіперехогенними або гіпоехогенними; характерні особливості включають малозначну васкуляризацію або повна відсутністьвнутрішньої васкуляризації, і навіть значне ослаблення ультразвукової хвилі (Рис. 19).

Мал. 19.Екстратестикулярна фіброзна псевдопухлина. Сагітальна сонограма показує подовжений гіперехогенний паратестикулярний вузлик (стрілка), який позначений хрестиками.

Додаткові надниркові залози (маршанів орган), які гіпертрофуються у пацієнтів з вродженою гіперплазією кори надниркових залоз, також є рідкісними ураженнями і також характеризуються значним послабленням ультразвукової хвилі. Хоча більшість додаткових надниркових залоз мають інтратестикулярне положення, вони також можуть бути розташовані та екстратестикулярно. Поєднання гіпоехогенного інтратестикулярного та екстратестикулярного ураження, особливо коли має місце значне ослаблення ультразвукової хвилі, має викликати підозру на наявність додаткових надниркових залоз, які зустрічаються лише у пацієнтів із вродженою гіперплазією надниркових залоз (Рис. 20).

Мал. 20.Додатковий наднирник (маршанів орган). Сагітальна сонограма правої половини мошонки (A, B) відображає круглу, злегка гіпоехогенну освіту, прилеглу до яєчка (А) та іншу освіту в яєчку (B), яке характерне для додаткового надниркового залози у пацієнта з вродженою гіперплазією кори надниркових залоз. Осьова КТ (C) показує збільшені дольчасті надниркові залози у того ж пацієнта.

ФОКАЛЬНІ КИСТОЗНІ УРАЖЕННЯ

Кістозні структури зазвичай перебувають у придатках яєчка й у 20-40% випадках є безсимптомними знахідками. Сперматоцеле, що є розширеними, заповненими рідиною простору, що містять сперматозоїди, досить поширене і викликане обструкцією і подальшим розширенням канальців придатка яєчка. Ці поразки зазвичай розташовані в головці придатка і зазвичай мають низький рівень внутрішнього луна і можуть бути представлені у вигляді об'єкта, що постійно рухається (Рис. 21).

Мал. 21.Маленька кістка придатка. (А) Поздовжня проекція через головку придатка показує добре виражену, несудинну, анехогенну кісту, що відповідає кисті придатка. (B) Коса кольорова допплерограма лівого придатка яєчка показує маленьке кругле утворення з внутрішнім ехосигналом низького рівня, але без внутрішнього кровотоку, що вказує на кісту. Це кіста може бути, як сперматоцеле, так і кістою придатка яєчка, але наявність внутрішнього ехосигналу низького рівня говорить про більш ймовірний діагноз - сперматоцеле.

Сперматоцеле може стати великим, заповнити мошонку і тим самим імітувати велике гідроціле. Однією з основних ультразвукових особливостей, що дозволяє розрізнити велике сперматоцеле (Рис. 22) від гідроцеле - це визначення, чи огортає рідина яєчка повністю (як буде у випадку з гідроцеле) або імітує пухлиноподібний ефект біля яєчок (що буде предиктором сперматоцеле).

Мал. 22.Сперматоцелі. Поперечна (А) та сагітальна (В) сонограми лівої половини мошонки показують велике скупченнярідини з перегородками, з низьким рівнемлуна, розташована поруч із яєчками, які частково зображені на знімку. (А) Рідина повністю не огортає яєчко, як можна було б очікувати при гідроцілі. Пацієнт не мав історії травми або інфекції, поява цього екстратестикулярного великого кістозного утворення характерна для розвитку сперматоцеле.

Епідимальні кісти також є характерними ураженнями. Ці кісти не містять сперматозоїди, і, отже, не мають внутрішньої луні; в іншому випадку, ультразвукова відмінність між кістами придатка та сперматоцеле неможлива. Ця диференціація не така важлива клінічно, а ці терміни можуть бути використані як взаємозамінні і використовуються історично при описі висновків.

Кісти можуть виникнути з білкової оболонки і, як правило, мають невеликий розмір та різну кількість. Ці кісти зустрічаються рідше, ніж кісти яєчок, з частотою народження 0,3%. Кісти білкової оболонки є доброякісними. Їхнє значення полягає лише в тому, що вони викликають підозру на наявність новоутворення яєчок при фізикальному дослідженні.

ГОСТРИЙ ЕПІДИДИМІТ

Гострий епідідиміт є найбільш частою причиноюгострого мошонного болю у дорослих чоловіків.

Інфекція зазвичай є результатом ретроградного поширення інфекційного організму з передміхурової залози або сечового міхура через сім'явивідну протоку. В результаті, процес, як правило, починається в придатку (часто хвіст), перед залученням всього придатки (Рис. 23), а згодом може прогрес залучати і яєчко (епідідімоорхіт) (Рис. 24).

Мал. 23.Епідідіміт. Коса сонографія (А) показує збільшені та гетерогенні придатки з гіперемією, що показано на кольоровому допплерівському знімку (B). На знімку немає фокальних безсудинних областей, які вказували б на формування абсцесу.

Мал. 24.Епідідімоорхіт. Зображення кольорового допплера в центрі яєчка (А) та збільшених придатків яєчка (B) показує велику гіперемію, що відображає запальні зміни у цього пацієнта з епідідімоорхітом. Поруч визначається реактивна водянка яєчка та потовщення сусідньої з процесом шкіри, що є характерним пов'язаним із патологією процесом.

Гонококи та хламідії є найчастішою причиною епідидиміту у чоловіків віком до 35 років; у чоловіків старшого віку, кишкова паличка, інші колібактерії та різні види Pseudomonas - більш характерні патогени.

Універсальні ультразвукові особливостіепідидиміту та епідідимоорхіт - це гіперемія уражених структур. Насправді збільшення кольорового потоку, показані на кольоровій допплерограмі, можуть передувати будь-яким аномаліям у відтінках сірого, як в одному з досліджень, що демонструють нормальну структуруу відтінках сірого у 20% випадків епідидиміту. При сонографії у відтінках сірого, епідидиміт зазвичай позначається як збільшення або зниження ехогенності придатка яєчка, хоча із застосуванням датчика більшої частоти і з використанням нової технології все частіше визначається значна неоднорідність в ехогенності запалених придатків яєчок. Збільшення придатка яєчка зазвичай дифузне, але може бути осередкове в 20-30% всіх випадків. Через “висхідний” перебіг інфекції локальний епідидиміт, як правило, пов'язаний з хвостом придатка яєчка. З прогресуванням запалення в яєчках, останні стають дифузно збільшеними та гіпоехогенними. Інші симптоми можуть включати реактивну водянку та потовщення шкіри (Рис. 25).

Мал. 25.Потовщена шкіра мошонки. Поперечна проекція кольорового доплерівського дослідження мошонки показує збільшення та гіперемію лівого яєчка в порівнянні з правою стороною. Також показано потовщення скротальної стінки з гіперемією вищележачого запаленого лівого яєчка.

Тяжкі інфекції можуть призвести до розвитку локального абсцесу яєчка або придатка (Рис. 26) або генералізованому внутрішньооболонковому піогідроцелі. Ці скупчення гною вимагають термінового хірургічного втручання з метою запобігання більшому внутрішньомошонковому некрозу. Ці абсцеси виявляються як локальні скупчення рідини з внутрішніми ехогенними включеннями та клітинним дебрисом. Утворення газу є нехарактерним. Кольорова доплерографія може бути корисною у визначенні неваскуляризованих гіпоехогенних зон з периферичною васкуляризацією у запалених внутрішньомошонкових тканинах, підозрілих на предмет розвитку абсцесу.

Мал. 26.Абсцес придатка яєчка. Поздовжня сонографія (А) хвоста придатка показує дифузне збільшення центральної округлої зони зі зміненою ехогенністю. Кольорова доплерографія (В) показує збільшене кровопостачання збільшеного хвоста придатка яєчка, що характерно для епідідиміту, що відбиває. Центральна аваскулярна зона - невеликий абсцес, що пустував.

Гангрена Фурньє (Мал. 27) ― некротичний фасціїт, який розвивається в осіб із ослабленим імунітетом або цукровим діабетом Сонографія дає можливість виявити некротичні ділянки шкіри та наявність газу, що проявляється гіперехогенними осередками з дистальним затіненням.

Мал. 27.Гангрена Фурньє. Сонографія мошонки у пацієнта з діабетом та з гангреною Фурньє показує значне потовщення стінки мошонки ззаду та з боків. Ехогенна зона, з так званою брудною тінню, є газом, який накопичується в ураженій ділянці.

ХРОНІЧНИЙ ЕПІДИДИМІТ

Пацієнти з гранулематозними інфекціями можуть бути представлені з щільними безболісними утвореннями внаслідок збільшення придатка, що видно при сонографії (рис. 28).

Мал. 28.Саркоїдоз. Сагітальна (А) та поперечна (B) сонограма у пацієнта з саркоїдозом показує гетерогенну екстратестикулярну пухлину із залученням придатка. Гіперемії при кольоровій доплерографії не визначається (не показано). Ці хронічні знахідки характерні для гранулематозних змін у даного пацієнтаякий також має аденопатію середостіння за даними КТ (C).

Історично це діагностувалося у пацієнтів з хронічною туберкульозною інфекцією придатка, але зараз гранулематозний епідидиміт іноді розглядається як підгостра інфекція у чоловіків, які отримували внутрішньоміхурово Calmette-Gue'rin для лікування раку сечового міхура. Придатки можуть мати кальцифікати, а запальний процесможе включати в себе навколишню паренхіму яєчок. Запущені випадки можуть призвести до розвитку абсцесу, в якому можуть брати участь сусідні структури, а також розширюватися вгору, залучаючи до коріння мошонки (Рис. 29).

Мал. 29.Туберкульоз мошонки. Холодний абсцес мошонки (стрілки) у діагностованому випадку туберкульозу мошонки. Інфекція переходить кордон між яєчками та придатками (epi) і поширюється на обидва відділи.

ПОСТВАЗЕКТОМІЧНИЙ ЕПІДИДИМІТ

Епідідиміт після вазектомії може проявлятися по-різному зі збільшенням придатка та протоковою ектазією (Рис.30). Крім того, після вазектомії можуть розвиватися спермогенні гранульоми та кісти.

Мал. 30.Вид придатка після вазектомії. Показані розширені канальці та гетерогенна ехогенність (стрілка).

СКРОТОЛІТИ

Скротоліти (мошонкові перлини) - екстратестикулярні вільнолежачі тіла в порожнині мошонки, іноді кальфіковані (Рис. 31).

Мал. 31.Скротоліти. Поперечна сонограма показує невеликий ехогенний скротоліт мошонки (стрілка) поряд з яєчком та нормальною кількістю рідини в мошонці. За відсутності рідини в мошонці ці невеликі скротоліти не можуть бути візуалізовані і зливаються з прилеглими стінками мошонки.

Попередній епізод перекруту яєчка або придатка яєчка може бути джерелом розвитку скротолітів (кальцифікатів мошонки). Ці кальцифікати можуть бути вторинними по відношенню до запалення білкової піхвової оболонки. Наявність гідроцеле полегшує виявлення цих клінічно незначимих тілець, які, інакше, можуть зливатися і бути непомітними і натомість інших паратестикулярних структур.

Висока якість візуалізації у В- та кольорових допплерівських режимах ― УЗД апарат. Надійність, обслуговування, гарантія.

Гранулема - це осередкове розростання сполучнотканинних клітинних структур, яке є наслідком гранулематозного запалення. за зовнішньому виглядувони нагадують невеликі вузлики. Вони можуть бути одиничними чи множинними. Розмір гранульоми не перевищує 3 см в діаметрі, поверхня утворення плоска та шорстка. Часто подібні доброякісні новоутворення утворюються за наявності в організмі інфекції у гострій чи хронічній формі.

Механізм розвитку гранульоми в людини різний і залежить від виду доброякісного новоутворення, причин, що спричинили її формування. Для початку гранулематозного запального процесу повинні бути дві умови:

наявність в організмі людини речовин, що дають поштовх для зростання фагоцитів;
стійкість подразника, що викликає трансформацію клітин.

Іноді гранульома може розсмоктуватись самостійно, але це не означає, що за її наявності до лікаря можна не звертатися. Заздалегідь передбачити чи розсмокчеться новоутворення саме – не можна.

Особливості інволюції (зворотного розвитку):

За кілька місяців або років самостійно розсмоктатися може кільцеподібна гранульома. Шрамів на тілі при цьому не лишається.
При інфекційних ураженнях (сифіліс) ущільнення розсмоктується, залишаючи після себе шрами та рубці.
При туберкульозі гранулематозні ущільнення розсмоктуються рідко. Відбувається це лише в тому випадку, якщо організм пацієнта активно бореться із інфекцією.
не розсмоктується самостійно.

Гранулема виникає як у дорослих чоловіків та жінок, так і у дітей (зокрема новонароджених). У різних вікових групзахворювання має такі особливості:

Освіта, які провокують аутоімунні захворюваннячасто спостерігаються у молодих людей.
У дитячому віціновоутворення супроводжуються яскравою клінічною картиною у зв'язку з недосконалістю імунної системи
У жінок гранулематозні структури можуть виникати під час виношування дитини.
Сифілітична гранульома характерна для людей після 40 років, оскільки третинний сифіліспроявляється через 10-15 років після початку захворювання.
Туберкульозні гранульоми у дитячому віці можуть проходити без лікування.

Причини виникнення гранульоми та стадії розвитку

Основні причини виникнення гранульоми лікарі ділять на дві групи – інфекційна (туберкульоз, сифіліс, грибкові інфекції), неінфекційна:

Імунні. Виникають в результаті аутоімунної реакції організму – відбувається надмірний синтез фагоцитів (захисних клітин).
Інфекційні утворення, що виникають при грибкових інфекціях шкіри, хромомікозі, бластомікозі, гістоплазмозі та інших інфекційних захворюваннях.
Гранулеми, що з'явилися в результаті проникнення стороннього тіла – ниток післяопераційних швів, частин комах, пігменту татуювання.
Посттравматичні вузли, що з'являються внаслідок травми.
Інші фактори (хвороба Крона, алергічні реакції, цукровий діабет, Ревматизм).

За появу гранульоми відповідає місцевий клітинний імунітет, точніший механізм розвитку патології фахівцями поки не встановлено.

Лікарі виділяють наступні стадіїрозвитку захворювання:

початкова стадія – скупчення схильних до фагоцитозу клітин;
друга стадія – розростання накопичених фагоцитарних клітин;
третя стадія – перетворення фагоцитів на епітеліальні клітини;
завершальна стадія – накопичення епітеліальних клітин та формування вузла.

Класифікація

Видів гранулематозних новоутворень багато і всі вони відрізняються причинами, клінічними проявамита локалізацією.

Еозинофільна гранульома – це рідкісне захворювання, яке часто вражає кісткову систему, легені, м'язи, шкіру, шлунково-кишковий тракт. Причини формування цієї патології невідомі. Але є кілька гіпотез - травми кісток, інфекція, алергія, глистова інвазія. Симптоми захворювання часто відсутні, і вузли виявляють випадково при обстеженні з інших приводів. Якщо у пацієнта на тлі відсутності ознак захворювання в аналізах крові не буде виявлено підвищений змістеозинофіли, то діагностика може бути утруднена.

Телеангіектатична (піогенна, піококова) гранульома. Така освіта має невелику ніжку і нагадує поліп. Структура тканини пухка, колір новоутворення бурий і темно-червоний, є схильність до кровотеч. Розташовується така гранульома на пальці руки, обличчі, у ротовій порожнині.

Дане новоутворення схоже на саркому Капоші, тому необхідно терміново звернутися до лікаря, щоб уникнути можливих ускладнень.

Кільцеподібна (кільцева, кругова) гранульома – доброякісне ураження шкіри, яке проявляється утворенням кільцеподібно розташованих папул. Найпоширенішою формою такого захворювання є локалізована пухлина – це дрібні гладкі рожеві вузлики, що утворюються на кистях рук та стоп.

Середня гранульома Стюарта (гангренесцірующая). Характеризується агресивною течією. Супроводжується такими симптомами:

носові кровотечі;
виділення із носа;
утруднене носове дихання;
припухлість носа;
поширення виразкового процесу на інші тканини обличчя, горла.

Мігруюча гранульома (підшкірна) росте швидко, супроводжується появою ерозій та виразок на поверхні. Цей видновоутворення схильний до малігнізації (переродження на ракову пухлину), тому необхідно обов'язково звертатися до лікаря для призначення ефективного лікування.

Холестеринова – рідкісне запалення скроневої кістки, яке провокують травми, запалення середнього вуха, а також холестеатому.

Лімфатичне новоутворення супроводжується підвищенням температури, кашлем, втратою ваги, свербінням у місці поразки, слабкістю, болісністю збільшених лімфовузлів. З часом захворювання може призвести до ураження печінки, легень, кісткового мозкунервової системи.

Судинна гранульома – це низка шкірних новоутворень, у яких є кровоносні судини.

Епітеліоїдна пухлина - це не самостійна патологія, а вид утворень, в яких переважають епітеліоїдні клітинні структури.

Гнійна гранульома шкіри. До цієї групи відносяться всі утворення, які мають ознаки запального процесу. Це можуть бути ревматоїдні та інфекційні пухлини.

Лігатурна (післяопераційна) гранульома – це ущільнення в області післяопераційного шва(як усередині, і зовні). Виникає вона через попадання найдрібніших сторонніх частинок на тканини після оперативного втручання. У процесі регенерації дана область покривається сполучною тканиною та утворюється вузол розміром з горошину. Часто таке ущільнення розсмоктується самостійно.

Саркоїдна гранулематозна освіта виникає в лімфовузлах і внутрішніх органахпри саркоїдозі.

Сифілітична пухлина виникає як ускладнення при сифілісі, якщо тривалий час хворобу не лікують.

Туберкульозна (казеозна) гранульома – морфологічний запальний елемент, який провокується проникненням до органів дихання мікробактерій. При цьому порушується клітинна структура органу, їх склад та життєдіяльність.

Гігантоклітинна гранульома розташовується в кісткової тканини. Це доброякісне новоутворення, яка не схильна до розростання.

Особливості локалізації

Запальне вогнище у пацієнтів розташовується поверхнево або глибоко. За розташуванням гранулематозні утворення класифікують наступним чином:

вузлові структури м'яких тканин тіла (шкіри, пупка, лімфовузли);
пахова гранульома (піхви, статевого члена). Таку форму захворювання також називають венеричною (або донованозом);
слизових ротової порожнини (мови, голосових зв'язок, гортані);
підшкірні;
м'язові;
стінок судин;
ущільнення кісток черепа, щелепи.

Найбільш поширена локалізація гранульом:

голова та обличчя (століття, щоки, вуха, обличчя, губи, ніс, віскі);
носові пазухи;
гортань (цю форму хвороби називають ще контактною);
кінцівки (кисті рук, нігті, пальці, ноги, стопи);
очі;
кишечник;
легені;
печінка;
головний мозок;
нирки;
матка.

Розглянемо докладніше найпоширеніші місця локалізації таких ущільнень.

Гранулема нігтя

Піогенна гранульома – це патологія нігтьової пластини. Вона з'являється на будь-якій ділянці нігтя за наявності навіть невеликого поранення. Початкова стадія нігтьової гранульоми є невеликим вузликом червоного кольору, який дуже швидко утворює епітеліальний комір. Якщо освіта розташовується в ділянці заднього нігтьового валика, то торкається матрикс (ділянка епітелію нігтьового ложа під кореневою частиною пластинки нігтя, за рахунок поділу клітин якого відбувається зростання нігтя) і утворюється поздовжня западина. Іноді гранульома нігтя з'являється при тривалому терті або після травми, що перфорує. Схожі ураження можна спостерігати при терапії циклоспорином, ретиноїдами, індинавіром.

Гранулема молочної залози

До гранульозних захворювань грудних залозвідносяться:

лобуліт або гранулематозний мастит у хронічних формах;
вузли, що виникають при проникненні сторонніх тіл(віск або силікон);
мікози;
гігантоклітинний артеріїт;
вузликовий поліартеріїт;
цистицеркоз.

Симптоми гранульоми у грудях у дівчат можуть тривалий час не проявлятися, але рано чи пізно на шкірі виникає гематома. У цей момент жінка починає відчувати біль та дискомфорт у місці поразки, а при промацуванні молочної залози пальпується горбисте ущільнення. У такому разі відбувається деформація грудей. При прогресуванні хвороби орган може втрачати чутливість.

Ліпогранульома молочної залози в онкологію не трансформується.

Діагностика

Виявити зовнішні шкірні гранульоми просто, а ось виявити новоутворення на внутрішніх органах, у товщі м'яких тканин чи кісток – складно. Для цього лікарі використовують УЗД, КТ та МРТ, рентген, біопсію.

Оскільки гранулематозні утворення можуть бути виявлені в будь-якому органі та будь-якій тканині організму, діагностують їх лікарі різних спеціальностей:

рентгенолог – при профілактичному обстеженні;
хірург – у ході оперативного втручання або під час підготовки до операції;
ревматолог;
дерматолог;
стоматолог.

Ці ж лікарі можуть займатися і лікуванням захворювання (за винятком рентгенолога), а за потреби залучати фахівців з інших областей.

Методи лікування та видалення

Лікування гранульоми здійснюють за допомогою наступних фізіотерапевтичних та хірургічних методів:

фонофорез;
дермабразія (механічна чиста, призначена для усунення поверхневих та глибинних проблем шкіри);
ПУВА-терапія;
магнітотерапія;
кріотерапія (вплив на новоутворення рідким азотомзавдяки якому відбувається заморожування уражених ділянок тканини);
лазеротерапія (видалення гранульоми з допомогою лазера).

Медикаментозне лікування гранульоми полягає у призначенні кортикостероїдів. Також лікар може призначити:

Мазь Дермовейт;
гідроксихлорохін;
Дапсон;
ніацинамід;
Ізотретиноїн;
препарати, що покращують мікроциркуляцію крові;
вітаміни.

У обов'язковому порядкуповинні вживати заходів щодо лікування основної патології, якщо є можливість її точно діагностувати.

Негайного проведення операції з видалення вимагають в повному обсязі гранулематозні освіти. Деякі новоутворення взагалі видаляти марно, особливо якщо вони спричинені інфекційними або аутоімунними процесами. Поверхневі вузли видаляють скальпелем під місцевою анестезією. Метод оперативного втручання обирає лікар на основі ознак захворювання, діагностичних даних та скарг пацієнта.

Народні засоби та методи лікування гранульоми повинні бути обов'язково узгоджені з лікарем. Пов'язано це з тим, що деякі рослини містять у собі речовини, здатні викликати активне зростання вузла та його малігнізацію (переродження в ракову пухлину).

Найбільш поширені народні засоби:

Змішати настоянку (30%) чистотілу з аптечним гліцерином. Робити компреси проти ночі.
У співвідношенні 1:5 взяти коріння оману і сухі плоди шипшини. Залити окропом, настояти та приймати як чай.
Взяти по столовій ложці лимонного соку та меду, додати по 200 мл соку редьки та моркви. Приймати по їдальні ложці перед їжею.

Займатися лікуванням гранульом має лише фахівець. Самостійне лікуваннята видалення вузлів може призвести до таких наслідків, як інфікування, сильна кровотеча, сепсис, склероз та некроз тканин.

Запальна гранульома є пухлиною, побудованою за типом грануляційної тканини. Хворіють переважно на мірини, але можуть і самці тварин інших видів.
Гранулеми насіннєвого канатика можуть бути неспецифічними та специфічними, або інфекційними, що спостерігаються при ускладненні актиномікозом або ботріомікозом.

Етіологія. Гранулема насіннєвого канатика може бути результатом подразнення неякісною грубою лігатурою, накладання лігатури або щипців у зоні судинного конуса, припікання кукси насіннєвого канатика спиртовим розчиномйоду або іншими дратівливими хімічними речовинами, неповного видалення придатків, попадання на кукси сторонніх предметів, ураження кукси канатика актиномікозом або ботріомікозом

Патогенез. Неспецифічні гранульоми розвиваються внаслідок подразнення тканин канатика. На будь-яке тривале подразнення організм відповідає запальною реакцією та посиленим зростанням грануляційної тканини. У випадках, коли подразник не фіксований у тканинах, він, як правило, ексудацією виводиться у зовнішнє середовище, і настає одужання. Якщо подразник фіксований у тканинах, наприклад, недоброякісна лігатура у коней, то запалення продовжується і супроводжується посиленим зростанням грануляційної тканини та утворенням гранульоми, яка може досягти великих розмірів. Надалі відбувається фібринозне переродження гранульоми і вона сама стає подразником і підтримує перебіг реактивного процесу у вигляді гнійного чи фібринозного запалення.

Можливе ускладнення насіннєвого канатика актиномікозом або ботріомікозом. Грибні гранульоми ростуть повільно, можуть бути різних розмірів.

Клінічні ознаки Специфічні гранульоми бувають значно рідше; ботріомікоз, як правило, у коней, актиномікоз у парнокопитних. Найчастіше реєструють неспецифічні гранульоми насіннєвого канатика у самців усіх видів. Вони грибоподібної чи кулястої форми, різних розмірів. У деяких випадках гранульома розростається, відтягує насіннєвий канатик та випадає з рани мошонки. Поверхня її темно-червона, вкрита ексудатом, кірками та фібрином. При ускладненні інфекцією може підвищуватись температура тіла.

При актиномікозній гранульомі на поверхні утворюються абсцеси та гнійні нориці. Гнійний ексудат густий, білого кольору. Мікроскопією встановлюють ботріомікозні друзи. Гранулеми горбисті, зрощені з навколишніми тканинами, також на поверхні можуть бути абсцеси та гнійні нориці. У тому чи іншому випадку процес може тривати роками.

Діагноз. Хворобу діагностують за клінічними ознаками. Виключають актиномікозну або ботріомікозну гранульому чи пухлину шляхом біопсії, мікроскопічного чи бактеріологічного дослідження.

Прогноз. При неспецифічних гранульомах прогноз сприятливий, при специфічних у свіжих випадках – сприятливий, у занедбаних – обережний чи несприятливий.

Лікування. Усі гранульоми насіннєвого канатика видаляють операційним шляхом на кшталт відкритої кастрації. У разі поширення гранулематозного процесу на оточуючі тканини необхідно видалити ці тканини в межах можливого. Призначають антибіотикотерапію та стежать за загальним станом організму.

ПІСЛЯКАСТРАЦІЙНІ УСКЛАДНЕННЯ.

Ускладнення після кастрації умовно поділяють на дві групи: ранні та пізні.

Ранні ускладнення спостерігаються відразу після кастрації. До них відносяться: кровотеча, випадання сальника, кишок, сечового міхура, загальної вагінальної оболонки та кукси насіннєвого канатика.

Пізні ускладнення виявляються через добу та більше після кастрації. До них відносяться: запалення загальної вагінальної оболонки, запалення кукси насіннєвого канатика, гранульоми, абсцеси, гангрена, перитоніти та сепсис.

Ускладнення першої групи, як правило, не носять масового характеру, ускладнення другої групи, особливо у кнурів і баранів, можуть бути масовими.

КРОВОТЕЧІ (HAEMATORRHOEA)

Кровотечі можуть бути з артерії та вени мошонки, артерії та вени насіннєвого канатика, артерії насінників, артерії сім'япроводу. Найбільш небезпечна кровотеча із судин насіннєвого канатика.

Етіологія. Причинами кровотечі можуть бути: недостатнє розмозження тканин насіннєвого канатика кастраційними щипцями; різке перетискання насіннєвого канатика кастраційними щипцями, через що відбувається не розмозження, а тупе перетин; технічна несправність щипців, що не дозволяє затиснути щипці повністю; слабке перетискання насіннєвого канатика лігатурою, внаслідок чого лігатура може зісковзнути; так звана кастрація на «відрив» насіннєвого канатика без контролю місця відриву, внаслідок чого насіннєва артерія іноді відривається безпосередньо від аорти; в'ялість тканин насіннєвого канатика; атеросклероз судин у старих самців (хряків та жеребців); знижена згортання крові; склероз шкіри мошонки та варикозне розширеннявен; антисанітарний вміст тварин після кастрації

Клінічні ознаки Кровотеча буває первинною та вторинною. Первинне проявляється під час самої операції або через кілька годин після закінчення її, а вторинне - через кілька годин або навіть днів після кастрації. Розрізняють зовнішню та внутрішню кровотечі.

З артерій насіннєвого канатика кров спливає найчастіше невеликим струмком або сильним струменем. Натиск кровотечі залежить від пошкодження судини. Зовнішня кровотеча та її вид визначають при встановленні та ретельному огляді місця кровотечі. Велика втрата крові визначається за ознаками гострої анемії: блідість слизових оболонок, почастішання дихання та пульсу (слабкого наповнення), тремтіння тварини, хитка хода. При дослідженні крові відзначають різке зменшення вмісту гемоглобіну та еритроцитів.

Внутрішню кровотечу визначають за наростаючими ознаками гострої анемії. Судини мошонки кровоточать краплями, але довго, кров темна, венозна.

Діагноз. Зовнішню кровотечу діагностують за місцевими ознаками, внутрішня кровотеча – за наростаючими ознаками гострої анемії, додатково визначають вміст еритроцитів та гемоглобіну. Різке зниженняостанніх свідчить про значну втрату крові.

Лікування. Тваринові надають спокій, досхочу дають холодної води. Кровотечі зупиняють залежно від місця витікання: капілярна кровотеча з мошонки – тампонами, змоченими в адреналіні; із судин насіннєвого канатика - шляхом накладання лігатури на вилучений насіннєвий канатик. Внутрішньовенно вводять хлорид кальцію. При значній втраті крові виробляють трансфузію кровозамінників. Щоб уникнути ускладнень хірургічною інфекцією, призначають ві-касол, антибіотики або сульфаніламідні препарати.

ЕВЕНТРАЦІЯ (ВИПАДЕННЯ) САЛЬНИКА (EVENTRATIO OMENTI)

Випадання сальника найчастіше зустрічається у жеребців при кастрації відкритим способом. Це ускладнення може статися будь-якої миті операції або після неї. Відомі випадки випадання сальника через кілька годин та днів після кастрації. Спостерігали випадання сальника у жеребця на 11-й день після операції.

Етіологія. Випадання сальника зазвичай буває при розширених внутрішніх кільцях піхвового каналу. Можливо воно при сильній напрузі черевного пресу під час операції, особливо якщо роблять її без анестезії, при недотриманні голодної дієти перед операцією або надто тривалої голодної дієти.

Клінічні ознаки Частина сальника, що випала, може досягати значних розмірів і звисає до скакальних суглобів. Частина сальника, що випала, швидко забруднюється, інфікується і утискається у вагінальному каналі. Настають застійна гіперемія та набряк сальника. Якщо сальник випав у порожнину загальної вагінальної оболонки до кастрації, то мошонка виявляється збільшеною в об'ємі і тестуватою на дотик.

При випаданні сальника тварина не виявляє жодної больової реакції і спокійно стоїть, хоча частина сальника, що випала, може майже торкатися землі. Температура, пульс, дихання не змінюються.

Діагноз. При діагностиці враховують клінічні ознаки. Слід диференціювати хворобу від випадання кишечника та сечового міхура.

Прогноз. При невеликих випаданнях прогноз сприятливий, за великих з наявністю некрозу - обережний.

Лікування. Якщо сальник випав після операції, тварину фіксують у стоячому положенні, вторинного повалу слід уникати та вдаватися до неї лише у крайніх випадках. Роблять хірургічну обробку частини сальника, що випала, ізолюють її стерильною марлевою серветкою або рушником. Потім за відсутності змін на сальнику його вправляють у піхву порожнину. Якщо є некроз, то накладають лігатуру на здорову частину, частину сальника, що лежить нижче, відрізають ножицями на 0,5-2 см нижче лігатури. Для профілактики розвитку хірургічної інфекції застосовують антибіотики. ЕВЕНТРАЦІЯ (ВИПАДЕННЯ)

Випадання кишки - одне з найбільш небезпечних післякастраційних ускладнень. Найчастіше буває у кроликів, кнурів та жеребців.

Етіологія. Причини хвороби ті ж, що і при випаданні сальника: неправильна фіксація, тобто сильне здавлювання черевного пресу; відкритий методкастрації при широкому внутрішньому паховому кільці; розрив м'язів, що утворюють паховий канал.

Патогенез. Випав кишечник швидко висихає на повітрі і забруднюється. Крім того, він утискається у вагінальному каналі. У цьому порушуються відтік крові, харчування кишки. Змінюється її колір. З'являються плями бурого кольору, що свідчить про некроз стінки кишки. Крім того, спостерігаються здуття та тріщини кишки.

Клінічні ознаки Зазвичай випадають петлі тонкої кишки із однієї кастраційної рани. Двостороннє випадання – рідкісний випадок. Найчастіше кишка випадає під час кастрації, рідше після неї. Описано випадок випадання кишки у коня на 5-й день після кастрації.

У коней кишкова петля звисає до скакальних суглобів і навіть до землі. У кнурів частіше буває евентрація значної частини кишечника у вигляді коротких петель, що утворюють цілий клубок.

У зовнішньому середовищі кишка роздратована, і тварина рефлекторно реагує на неї як на стороннє тіло. В результаті м'язи черевного пресарізко скорочуються. У жеребців з'являються кольки. Якщо після випадання проходить більше 6 год, то у жеребців може розвинутися перитоніт, підвищується температура тіла, частішають пульс, дихання. Тварина пригнічена.

Діагноз. Хворобу діагностують на підставі клінічного огляду. Диференціюють від випадання сечового міхура, сальника.

Лікування. Оберігають частину кишки, що випала, від висихання і забруднення. Для цього використовують стерильне простирадло та серветки, поливають теплим фізрозчином. Операцію виконують під наркозом. Тварину фіксують у лежачому на спині положенні. Після огляду та обробки кишечник вправляють. Для цього розправляють загальну вагінальну оболонку та фіксують її за краї рани. Вводять палець між кишками та стінкою каналу та визначають ступінь утиску кишечника. Якщо утиск відсутня, частину кишки, що випала, вправляють вказівним пальцем, починаючи з тієї частини кишки, яка стикається зі стінкою вагінального каналу. Поступово, поспішаючи, вштовхують кишку невеликими частинами. За наявності газів роблять прокол тонкою ін'єкційною голкою під кутом 45°. При утиску кишки у вагінальному каналі під контролем вказівного пальця ґудзиковим скальпелем розсікають зовнішнє кільце на 2-4 см. Не слід розсікати стінку каналу вперед і всередину, щоб не пошкодити задню підчеревну артерію. Після розсічення вправляють кишечник, а потім накладають 2-4 вузлуваті шви. При пошкодженні кишкової стінки накладають шви, некротизовані ділянки кишки січуть. Після операції тварині призначають спокій, гарне дієтичне годування, воду дають невеликими порціями. Щоб зменшити спрагу, тварині внутрішньовенно вводять ізотонічний розчин хлориду натрію і 30%-ний розчин глюкози - по 300 - 400 мл.

Випадання загальної вагінальної оболонки частіше спостерігається у жеребців і, як правило, після невмілої кастрації у верблюдів:

Етіологія. Причинами хвороби можуть бути велике відшарування загальної вагінальної оболонки, спайки власної оболонки сім'яника із загальною вагінальною оболонкою, склеротичні зміни самої оболонки у старих кнурів.

Патогенез. Частина загальної вагінальної оболонки, що випала, забруднюється, інфікується, і розвивається запалення загальної вагінальної оболонки.

Клінічні ознаки Після кастрації тварини, особливо коли тварина стоїть, з кастраційної рани звисає загальна вагінальна оболонка з одного боку або з обох боків у вигляді валиків. Краї шкіри набряклі. Загальний стан тварини не змінюється. Якщо розвивається гнійне запалення, змінюється загальний стан: підвищується температура тіла, частішають пульс і подих.

Діагноз. Ставлять його під час огляду рани.

Прогноз. У початковій стадії хвороби прогноз сприятливий, у занедбаних випадках – обережний, оскільки можливі ускладнення.

Лікування. Оперативний. Оболонку, що випала, січуть до її відшарування, зупиняють кров і застосовують антисептики, щоб уникнути ускладнення гнійною інфекцією.

ВИПАДЕННЯ КУЛЬТІ НАСІННОГО КАНАТИКА (PROLAPSUS FUNICULI SPERMATIEI)

Випадання кукси насіннєвого канатика частіше спостерігають у жеребців, верблюдів, рідше у тварин інших видів.

Етіологія. Випадання кукси можливе при надмірному натягу насіннєвого канатика, надто низьких або високих розрізах мошонки, надривах м'язів піднімачів насінника, відділенні насінників у зоні судинного конуса.

Патогенез. Частина насіннєвого канатика, що випала, забруднюється і піддається впливу фізичних факторів зовнішнього середовища. Виникає запалення насіннєвого канатика, яке може перейти на загальну вагінальну оболонку та очеревину. Нерідко внаслідок подразнення розвивається гранульома.

Клінічні ознаки Залежно від причини випадання може бути одразу після операції або через 2-3 дні. З кастраційної рани видно звисаючу частину кукси. У запущених випадках можливе запалення або ускладнення різними грибами, наприклад, ботріомікоми.

Діагноз. Ставлять його при огляді рани: добре видно звісний насіннєвий канатик.

Лікування. У всіх випадках, дотримуючись всіх правил асептики, відсікають частину кукси насіннєвого канатика, що випала, в межах здорової тканини і накладають лігатуру (у коней - тільки кетгутну, інакше можуть бути ускладнення).

Випадання сечового міхура (PROLAPSUS VESICAE URINARIAE)

Хвороба може бути у тварин усіх видів, але частіше у жеребців та кнурів.

Етіологія. Зазвичай буває при широкому внутрішньому паховому кільці та каналі, розриві внутрішнього пахового кільця, грижі, рахіті.

Клінічні ознаки Сечовий міхур виходить у піхвовий або пахвинний канал. При випаданні в вагінальний канал знаходять припухлість протягом останнього. При натисканні на цю припухлість відбувається сечовипускання, і її розмір дещо зменшується. При дослідженні кастраційної рани виявляють сечовий міхур у вигляді кулі, покритої плівками фібрину.

При випадінні сечового міхура в пахвинний канал припухлість виявляють поряд з мошонкою в області зовнішнього отвору каналу. Вона повільно збільшується в міру заповнення сечового міхура. При натисканні на припухлість виділяється сеча. У разі розриву сечового міхура через якийсь час розвивається перитоніт. При цьому припухлість відсутня, тканини просочуються сечею.

Діагноз. Ставлять його під час дослідження кастраційної рани за клінічними ознаками.

Прогноз. У свіжих випадках, якщо немає розриву сечового міхура, прогноз сприятливий, в інших випадках – несприятливий.

Лікування. Після уточнення діагнозу проводять хірургічну обробку рани та сечового міхура, звільнивши від сечі. Натиснувши на нього, вправляють у черевну порожнину. Піхвовий канал закривають вагінальною оболонкою, як при закритому способі кастрації.

У запущених випадках роблять розріз над пахвинним кільцем, як при грижі. При сильному наповненні сечового міхура видаляють сечу, натискаючи на нього або пункцією, потім вправляють сечовий міхур в черевну порожнину. Кільце закривають, як при грижі. При розриві сечового міхура накладають кишкові шви. Стежать за загальним станом тварини.

ПІСЛЯКАСТРАЦІЙНИЙ НАБІК (OEDEMA POSTCASTRATIONEM)

Після кастрації як реакція організму на травму розвивається запальний набряк. Це найчастіше ускладнення іноді буває масовим.

Етіологія. Запальний набряк може бути при порушенні асептики та антисептики; кастрації брудних, непідготовлених тварин; післякастраційне інфікування ран, коли у приміщеннях для кастрованих тварин брудно; при недбалій кастрації, коли в рані залишається багато крові; при невеликих розрізах, розшаруванні тканин. Сприяють розвитку набряку кастрація хворих тварин, алергічні розлади, пухка конституція, недотримання післякастраційного догляду тварин, відсутність прогулянок, гіпоавітамінози, затягнута кастрація.

Патогенез. У жеребців початкова реакція завжди проявляється розвитком серозного або серозно-фібринозного запалення, яке через 3-4 дні переходить у серозно-гнійне. Запальний процес розвивається там, де більше мертвийтканини, що згорнулася крові, а потім переходить і на інші ділянки, захоплюючи пухку клітковину пахового каналу, і розвивається флегмона. У коней, зазвичай, грампозитивна моноінфекція, рідше асоціації.

У самців парнокопитних переважно ускладнення ран відбувається грампозитивною і грамнегативною поліінфекцією, можливо поєднання аеробів з анаеробами. Розвитку інфекції сприяє наявність у рані крові, мертвих тканин. Початкова реакція у парнокопитних проявляється фібринозним запаленням, у гнійне переходить через 8-20 днів. У зв'язку з випаданням фібрину та закриттям рани створюються умови для розвитку анаеробної флегмони або абсцесу. У важких випадках можливі гангрена тканини мошонки або сепсис.

Клінічні ознаки Як правило, запальний набряк після кастрації – нормальна реакція організму. Якщо мошонка збільшується в 1,5-2 рази і більше, запальний набряк поширюється на препуцій і навіть на живіт, з'являється високий нейтрофільний лейкоцитоз, це вказує на ускладнення інфекцією. Якщо температура тіла піднімається на 1 - 1,5”С, при наданні лікувальної допомоги через 10-12 днів усі показники організму нормалізуються. З рани спочатку виділяється серозний або серозно-фібринозний ексудат, потім гнійний.

У кнурів виділяють чотири форми ускладнень, що супроводжуються набряками на тлі основних захворювань: флегмону, вагі-наліт, вагіналіто-фонікуліти та перитоніти. Тут усі клінічні ознаки, властиві зазначеним хворобам.

У бугаїв та баранів запальні набряки розвиваються на тлі анаеробної флегмони. Якщо не допомагати, тварини гинуть від анаеробного сепсису.

Діагноз. Хворобу діагностують на підставі клінічних ознак; Вид мікроорганізмів визначають бактеріологічним дослідженням. Однак запальні набряки слід диференціювати від застійних набряків. Застійні набряки завжди холодні, безболісні, при натисканні пальцем ямка повільно виконується. Запальному набряку притаманні всі ознаки запалення.

Прогноз. У початкових стадіях при активному комплексному лікуванні прогноз сприятливий, у занедбаних випадках – обережний чи несприятливий, можуть розвинутися перитоніт та сепсис.

Лікування. При запальних набряках лікування має бути

невідкладне та комплексне. За загального лікування призначають курс антибіотиків. У цих випадках роблять підтитрування та встановлюють найбільш чутливий антибіотик до досліджуваної мікрофлори.

Без підтитрування коням найбільше показані антибіотики пеніцилінового ряду, краще пролонгований біцилін-3 або біцилін-5; для кнурів, бугаїв, баранів - поєднання пеніциліну зі стрептоміцином порівну. Дози антибіотиків - 15-20 тис. ОД на 1 кг маси тварини. Внутрішньовенно призначають глюкозу, хлорид кальцію, камфорну сироватку за прописом Кадикова. З метою десенсибілізації організму внутрішньовенно вводять новокаїн. При високій температурі внутрішньовенні ін'єкції потрібно робити дуже повільно, краще крапельним шляхом. Проводять місцеве лікування, хірургічну обробку рани, видаляють гнійний ексудат, що затримався між спайками. Коли температура тіла знизиться до норми, застосовують тепло, легкий масаж, дозовані проводки, починаючи з 10 хв. і поступово збільшуючи до 30-40 хв. 2 рази на день.

ЗАПАЛЕННЯ ЗАГАЛЬНОЇ ВОЛОГІЛЬНОЇ ОБОЛОЧКИ (VAGINALITIS)

Хвороба частіше буває у жеребців, кнурів та баранів.

Етіологія. Причинами можуть бути: відшарування загальної вагінальної оболонки під час операції; велика інфільтрація розчином новокаїну при знеболюванні; надто низькі та високі розрізи; скупчення крові, що згорнулася; забруднення порожнини загальної вагінальної оболонки; перехід запального процесу на загальну вагінальну оболонку за продовженням з кукси насіннєвого канатика; забиття сім'яників з утворенням сполучнотканинних спайок; опіки загальної вагінальної оболонки спиртовим розчином йоду під час кастрації.

Патогенез. Після видалення тестикулів загальна вагінальна оболонка внаслідок сильного скорочення зовнішнього кремастеру часто відтягується догори. Якщо розрізи були недостатньою довжини, то відбувається спайка листків загальної вагінальної оболонки, що відтягнулася вгору внаслідок серозно-фібринозного або фібринозного запалення по лінії її розрізу. Це призводить до утворення між листками порожнини, відокремленої від порожнини рани мошонки. Утворюються так звані «пісочний годинник» (рис. 36). У цій порожнині накопичується ексудат, який стискає тканини, викликаючи сильну больову реакцію. При асептичному запаленні ексудат резорбується, якщо процес ускладнюється мікрофлорою, то розвивається гнійне запалення. Всмоктування продуктів розпаду із закритої гнійної порожнини супроводжується гострою реакцією організму.

У кнурів «пісочний годинник» утворюється при невеликих, низьких

Fascia sub-dartoici

Т. vagina/is communis

ЬКультя насіння

~ ного канатика

Запалить, ексудат

розрізах мошонки. На місці розрізу утворюється сірий струп, сама оболонка проростає сполучною тканиною і значно збільшується в обсязі.

Мал. 36. Утворення рани у вигляді «пісочного годинника» (Б. М. Оливков)

У бугаїв також спостерігається фібринозне запалення оболонки, тільки з більш вираженою сполучнотканиною реакцією.

Клінічні ознаки У жеребців у перші 5 днів і пізніше, після кастрації, коли рана вже гранулюється, можливий швидкий розвиток дифузного набряку. Температура тіла при цьому підвищується до 39,5-40°С, різко погіршується загальний стан тварини, спостерігається нейтрофільний лейкоцитоз. Місцево відзначають односторонню або двосторонню гарячу хворобливу припухлість мошонки. виявляється флюктуація.При розриві спайки оболонки. пісочного годинника» відразу ж у великій кількості виділяється ексудат. Він рідкий, жовтого кольоруз фібрином. Після видалення ексудату загальна реакція організму відразу покращується.

У кнурів хвороба протікає також важко. Припухлість болісна, має кулясту форму. З кастраційної рани у невеликій кількості виділяється ексудат гнильного запаху.

Прогноз. У свіжих випадках прогноз сприятливий, у занедбаних - обережний чи несприятливий.

Лікування. Необхідно зробити механічну антисептику і туалет ран 3%-ним розчином перекису водню. Якщо утворився «пісочний годинник», ліквідують спайки і видаляють ексудат і мертві тканини. За підвищеної температури призначають антибіотикотерапію.

ЗАПАЛЕННЯ КУЛЬТІ НАСІННОГО КАНАТИКА (FUNICULITIS)

Запалення насіннєвого канатика частіше буває у жеребців, кнурів та баранів.

Етіологія. Основні причини фунікуліту: інфікування кукси насіннєвого канатика під час операції, коли порушено правила асептики та антисептики; випадання кукси з рани;

велика площа розмозження кукси; накладання лігатури чи щипців у зоні судинного конуса; накладання грубої лігатури, що важко піддається інкапсуляції або резорбції; освіту гематом у судинному канатиці; залишення значних завитків на кінці кукси при відкручуванні насіннєвого канатика; ускладнення грибами ботріомікозу та ак-тиномікозу. Привертають до запалення насіннєвого канатика знижена опірність організму до інфекцій, травматичний шок та ін.

Патогенез. Після видалення сім'яників розвивається асептичне запалення як реакція на механічну травму. Якщо запальний процес не ускладнюється хірургічною інфекцією, на цьому він закінчується. При інфікуванні ж кукси насіннєвого канатика розвивається реакція організму на інфекцію. При своєчасному лікуванні може утворитися демаркаційний вал і мертва кукся відійде з ексудатом. Однак при слабкому демаркаційному валі інфекція поширюється за продовженням, утворюючи тромби, осередки омертвіння, абсцеси.

У важких випадках патологічний процес поширюється по ходу канатика та вагінального каналу та можливі перитоніт, гнійні нориці з виділенням гнійного ексудату. Процес може закінчитись сепсисом.

У коней запальний процес може ускладнитися бот-ріомікозом, а у парнокопитних – актиномікозом; можлива гранульома насіннєвого канатика.

Клінічні ознаки Перші симптоми хвороби - різко виражені при пальпації болючість та збільшення розміру насіннєвого канатика. Припухлість буває односторонньою або двосторонньою. Гостре запалення утворюється на 3-5-й день після кастрації. Змінюється загальний стан тварини: вона пригнічена, повністю або частково відмовляється від корму; підвищується температура тіла, збільшується нейтрофільний лейкоцитоз. Рух тварини утруднений з абдукцією тазової кінцівки. У коней через 3-4 дні по ходу насіннєвого канатика утворюються абсцеси, потім свищі та виразки, канатик стає щільним та нерухомим. Може розвинутися перітоніт.

Діагноз. Хворобу діагностують за клінічними ознаками.

Прогноз. У свіжих випадках сприятливий, у занедбаних можуть бути різні ускладнення: перитоніт, сепсис, метастатична пневмонія.

Лікування. Проводять механічну та хімічну антисептику. У свіжих випадках знаходять куксу насіннєвого канатика, перев'язують його в здоровій частині і відсікають частину, що запалилася. У запущених хронічних випадках видаляють всі мертві тканини і куксу насіннєвого канатика або роблять розрізи в області паху і видаляють всі мертві тканини. Порожнини промивають 3%-ним розчином перекису водню, застосовують емульсію Вишневського та ін. Призначають загальну антибіотикотерапію та симптоматичне лікування.

ГРАНУЛЕМА НАСІННОГО КАНАТИКА (GRANULOMA FUNICULI SPERMATICIS)

Запальна гранульома є пухлиною, побудованою за типом грануляційної тканини. Хворіють переважно на мірини, але можуть і самці тварин інших видів.

Гранулеми насіннєвого канатика можуть бути неспецифічними та специфічними, або інфекційними, що спостерігаються при ускладненні актиномікозом або ботріомікозом.

Етіологія. Гранулема насіннєвого канатика може бути результатом подразнення неякісної грубої лігатурою, накладання лігатури або щипців у зоні судинного конуса, припікання кукси насіннєвого канатика спиртовим розчином йоду або іншими дратівливими хімічними речовинами, неповного видалення придатків, попадання на культивацію. омікоз.

Клінічні ознаки Специфічні гранульоми бувають значно рідше; ботріомікоз, як правило, у коней, акти-номікоз у парнокопитних. Найчастіше реєструють неспецифічні гранульоми насіннєвого канатика у самців усіх видів. Вони грибоподібної чи кулястої форми, різних розмірів. У деяких випадках гранульома розростається, відтягує насіннєвий канатик та випадає з рани мошонки. Поверхня її темно-червона, вкрита ексудатом, кірками та фібрином. При ускладненні інфекцією може підвищуватись температура тіла.

При актиномікозній гранульомі на поверхні утворюються абсцеси та гнійні нориці. Гнійний ексудат густий, білий. Мікроскопією встановлюють ботріомікозні друзи. Гранулеми горбисті, зрощені з навколишніми тканинами, також на поверхні можуть бути абсцеси та гнійні нориці. У тому чи іншому випадку процес може тривати роками.