Хр гнійний отит. Хронічний отит: Лікування. Гострий та хронічний гнійний отит

Це тривале протікає гнійне запалення середнього вуха, що характеризується наявністю стійкої перфорації (дефекту, отвори) барабанної перетинки, періодичними або постійними виділеннями з вуха, як правило, слизово-гнійного характеру та поступовим прогресуючим зниженням слуху.

Хронічний гнійний середній отитдуже поширене захворювання, на них хворіють до 1% населення. Захворювання є серйозною небезпекою для слуху, а у разі виникнення внутрішньочерепних ускладненьможе стати загрозою для життя людини. У зв'язку з цим знання головних принципів діагностики та лікування при хронічному гнійному середньому отіті суттєво для кожного практикуючого лікаря.

Причини хронічного середнього гнійного отиту

Хронічний гнійний середній отит зазвичай є наслідком перенесеного гострого середнього гнійного отиту або розриву барабанної перетинки, отриманого при травмі. Більше 50% хронічних середніх отитів з'являються у дитинстві.

Мікроорганізми, що висіваються при хронічному гнійному середньому отиті, є переважно асоціаціями збудників, серед яких здебільшого виявляють такі аероби, як Pseudomonas, Staph, aureus, Proteus, Esherichia coli, Klebsiella pneumoniae.

В останні роки дослідження довели значну роль анаеробів; при застосуванні сучасної мікробіологічної техніки їх виявляють при хронічному гнійному середньому отиті майже у всіх пацієнтів. При тривалому перебігу хронічного отиту, а також при використанні антибіотиків та кортикостероїдів все частіше знаходять гриби.

Гострий середній отит перетворюється на хронічний у зв'язку з впливом низки несприятливих причин:

Значна роль у разі виникнення хронічного середнього отиту належить патологічному стану верхніх дихальних шляхів, зокрема аденоїдам, викривленню носової перегородки, хронічного синуситу, гіпертрофічний риніт.

Погіршення дренажної і вентиляційної функцій слухової труби, що відбувається при цьому, призводить до труднощів евакуації вмісту барабанної порожнини і аерації порожнин середнього вуха.

Це заважає нормальному відновленню перфорації барабанної перетинки після гострого середнього гнійного отиту, що, у свою чергу, призводить до появи стійкої перфорації.

Іноді запалення середнього вуха має риси хронічного процесу, зокрема при некротичних формах середнього отиту, що слабо проходить отит з перфорацією в ненатягнутій складовій барабанної перетинки, туберкульозі, діабеті, у людей похилого віку.

Симптоми хронічного середнього гнійного отиту

За типом патологічного процесуу середньому вусі, за характеристиками клінічного перебігу та складності захворювання визначають дві форми хронічного гнійного середнього отиту: мезотимпаніт та епітимпаніт.

Ці форми відрізняються тим, що мезотимпаніт має відносно сприятливий перебіг, оскільки в запальному процесі бере участь слизова оболонка, а епітимпаніт завжди має недоброякісний перебіг, оскільки супроводжується карієсом кісткової тканини.

Головна відмінність полягає в тому, що при мезотімпаніті перфорація розміщена в натягнутій складовій барабанної перетинки. Епітімпаніт характеризується перфорацією в ненатягнутій складовій барабанної перетинки.

Опис симптомів хронічного гнійного середнього отиту

До яких лікарів звертатися за хронічного гнійного середнього отиту

Діагностика хронічного гнійного середнього отиту

Діагноз встановлює ЛОР-лікар на підставі огляду вуха. Додатково проводять дослідження слуху, перевірка функції слухової труби. Важливим є огляд порожнини носа, оскільки, важливим фактором нормальної роботисереднього вуха є вільне носове дихання.

Лікування хронічного гнійного середнього отиту

Хронічний гнійний середній отит без кісткової деструкції та ускладнень може лікуватись медикаментозними методами під амбулаторним наглядомотоларинголога. Така медикаментозна терапіяспрямовано зняття запального процесу.

У випадках, коли хронічний гнійний середній отит протікає з кістковою деструкцією, вона є по суті передопераційною підготовкою хворого

Якщо хронічний гнійний середній отит супроводжується парезом лицьового нерва, головним болем, неврологічними порушеннями та/або вестибулярними розладами, це свідчить про наявність деструктивного процесу в кістки та розвитку ускладнень. У такій ситуації необхідна швидка госпіталізація пацієнта до стаціонару та розгляд питання про його хірургічне лікування.

Хронічний гнійний середній отит, зазвичай, підлягає консервативному або передопераційному лікуванню протягом 7-10 днів. У цей період щодня виробляють туалет вуха з подальшим промиванням барабанної порожнини розчинами антибіотиків та закопування у вухо антибактеріальних крапель.

Враховуючи, що хронічний гнійний середній отит супроводжується перфорацією в барабанній перетинці, як вушні краплі не можна застосовувати ототоксичні антибіотики аміноглікозидного ряду. Можна використовувати ципрофлоксацин, норфлоксацин, рифампіцин, а також їх комбінацію із глюкокортикостероїдами.

З метою повної санації та функціонального відновлення хронічний гнійний середній отит з кістковою деструкцією потребує хірургічного лікування.

Залежно від поширеності гнійного процесу хронічний середній гнійний отит є показанням до сануючої операції з мастоїдопластикою або тимпанопластикою, атикоантротомією, мастоїдотомією, лабіринтотомією і пластикою фістули лабіринту, видаленням холестеатоми.

Якщо хронічний гнійний середній отит супроводжується розлитим запаленням із загрозою розвитку ускладнень, то проводиться загальнопорожнинна операція на вусі.

Прогноз хонічного гнійного середнього отиту

Своєчасно проведена санація хронічного гнійного осередку у вусі забезпечує сприятливий результат захворювання. Чим раніше проведено лікування, тим більше шансів на відновлення та збереження слуху. У занедбаних випадках, коли хронічний гнійний середній отит призводить до значних кістковим руйнуваннямта/або розвитку ускладнень, для відновлення слуху необхідне проведення реконструктивних операцій. В окремих випадках при найбільш несприятливому результатіпацієнтам потрібне слухопротезування.

Профілактика хонічного гнійного середнього отиту

Профілактика хронічного гнійного середнього отиту полягає у своєчасному та раціональному лікуванні гострого середнього отиту.

Хронічне гнійне запалення середнього вуха викликає стійкість патологічні змінислизової оболонки та кісткової тканини, що призводять до порушення його трансформаційного механізму. Виражене зниження слуху ранньому дитячому віці тягне у себе порушення промови, ускладнює виховання та освіту дитини. Це захворювання може обмежувати придатність до військової службита вибір деяких професій. Хронічний гнійний середній отит може спричинити тяжкі внутрішньочерепні ускладнення. Для ліквідації запального процесу та відновлення слуху доводиться робити складні операції із застосуванням мікрохірургічної техніки.

Хронічний гнійний середній отит характеризують три основні ознаки: наявність стійкої перфорації барабанної перетинки, періодичну або постійну гнійну течію з вуха та погіршення слуху.

Етіологія. При хронічному гнійному середньому отиті у 50-65% випадків висіваються стафілококи (переважно патогенні), у 20-30% - синьогнійна паличка та у 15-20% - кишкова паличка. Нерідко при нераціональному використанні антибіотиків виявляються гриби, серед яких найчастіше зустрічається Aspergillus niger.

Патогенез. Прийнято вважати, що хронічний гнійний середній отит найчастіше розвивається на грунті гострого середнього отиту, що затягнувся. До факторів, що сприяють цьому, відносять хронічні інфекції, патологію верхніх дихальних шляхів з порушенням носового дихання, вентиляційної та дренажної функції слухової труби, неправильне та недостатнє лікування гострого отиту.

Іноді запальний процес в середньому вусі може мати настільки млявий і невиражений характер, що не доводиться говорити про перехід гострого запалення в хронічне, а слід вважати, що воно з самого початку мало хронічні риси. Такий перебіг отиту може виникнути у хворих, які страждають на захворювання системи крові, діабет, туберкульоз, пухлини, гіповітаміноз, імунодефіцит.

Іноді перенесені в дитячому віці гострі отити при корі та скарлатині, дифтерії, тифах призводять до некрозу кісткових структур середнього вуха та утворення субтотального дефекту барабанної перетинки.

Якщо у новонародженого гострий отит виникає внаслідок аномалії будови слухової труби та неможливості вентиляції барабанної порожнини, то запальний процес відразу набуває хронічного характеру. Іноді утворюється стійка суха перфорація барабанної перетинки, що відіграє роль неприродного шляху вентиляції барабанної порожнини та антруму, і гноєтечія не повторюється. Інші хворі відчувають дискомфорт через те, що барабанна порожнина безпосередньо повідомляється з зовнішнім середовищем. Їх турбує постійний біль та шум у вусі, що значно посилюються під час загострень.

клініка. За характером патологічного процесу в середньому вусі та пов'язаному з ним клінічному перебігу виділяють дві форми хронічного гнійного середнього отиту: мезотимпаніт та епітимпаніт.

Хронічний гнійний мезотимпаніт характеризується поразкою лише слизової оболонки середнього вуха.

Мезотимпаніт відрізняється сприятливим перебігом. Його загострення найчастіше зумовлені впливом на слизову оболонку барабанної порожнини зовнішніх несприятливих факторів (попадання води, холодного повітря) та простудними захворюваннями. При загостренні запалення може виникати у всіх поверхах барабанної порожнини антрумі і слуховий трубі, але завдяки слабо вираженому набухання слизової оболонки і збереженню вентиляції кишень аттика і антруму, а також достатньому відтоку відокремлюваного з них, не створюються умови для переходу запалення на кістку.

Перфорація барабанної перетинки локалізується у її натягнутій частині. Вона може бути різного розміру і нерідко займає більшу частинуїї площі, набуваючи бобоподібної форми (рис. 1.7.1). Відмінною особливістюПерфорація при мезотимпаніті є наявність по всьому периметру обідка із залишків барабанної перетинки, тому вона називається ободковою.

Цей тип перфорації є визначальним у постановці діагнозу. Головним критерієм відхилення мезотипаніту від епітимпаніту служить обмеження патологічного процесу слизової оболонкою середнього вуха.

Виділяють періоди ремісії та загострення захворювання. При загостренні скарги хворих зводяться до зниження слуху та гноетечению з вуха. Відділяється рясна слизова або слизово-гнійна, світла, без запаху. Слизова оболонка медіальної стінки барабанної порожнини стовщена. Ускладнений перебіг мезотимпаніту характеризується появою грануляцій та поліпів слизової оболонки, що сприяє збільшенню кількості відокремлюваного. Слух знижений за типом порушення звукопроведення, а потім – за змішаного типу. У період ремісії гноетечія з вуха припиняється. Слух залишається зниженим і зберігається стійка перфорація барабанної перетинки, так як краї її рубцеві і не мають регенерації.

Внаслідок хронічного рецидивуючого запалення слизової оболонки барабанної порожнини можуть виникнути спайки, що обмежують рухливість. слухових кісточокі погіршують приглухуватість.

Хронічний гнійний епітимпаніт відрізняється несприятливим перебігом. Це пов'язано з переходом запалення на кісткову тканину з виникненням уповільненого обмеженого остеомієліту. Такий перебіг патологічного процесу обумовлений підвищеною схильністю до набухання, інфільтрації та ексудації слизової оболонки середнього вуха, а також несприятливим варіантом анатомічної будовиаттика та входу в печеру. Виразність складок і кишень в аттиці та вузький aditus ad antrum сприяють порушенню вентиляції порожнин середнього вуха та затримці патологічного відокремлюваного при запаленні. Уражаються кісткові стінки аттика та антруму, молоточок та ковадло. Рідше залучається стремено.

Може виникнути відмежування аттика середнього поверху барабанної порожнини. Тоді створюється враження нормальної отоскопічної картини, оскільки натягнута частина барабанної перетинки не змінено. Мезотиманум нормально вентилюється через слухову трубу і всі розпізнавальні пункти барабанної перетинки виражені добре. Але якщо придивитися уважніше, то вгорі над коротким відросткоммолоточка можна помітити перфорацію або скоринку, що її прикриває. Після видалення цієї скоринки погляду лікаря нерідко відкривається дефект ненатягнутої частини барабанної перетинки. Це характерна для епітимпаніту крайова перфорація (рис. 1.7.2).

У цьому відділі перфорація не може бути ободковою, тому що тут відсутня. хрящове кільце, що відмежовує перетинку від кістки у натягнутій частині. Барабанна перетинка прикріплюється безпосередньо до кісткового краю рівінієвої вирізки. Разом з ураженням кісткових структур аттика відбувається ураження кісткового краю цієї вирізки та виникає крайова перфорація.

Відокремлюване густе, гнійне, нерясна, а може бути взагалі вкрай убогім, що засихає в скоринку, що прикриває перфорацію. Відсутність відокремлюваного не свідчить на користь сприятливого перебігу захворювання. Навпаки, руйнація кісткових структур у глибині вуха буває вираженим. Характерною ознакою остеомієліту кістки є різкий неприємний запах відокремлюваного, зумовлений виділенням індолу та скатолу та діяльністю анаеробної інфекції. В області карієсу кістки відзначаються грануляції, поліпи та нерідко руйнування ланцюга слухових кісточок.

Крім гноетечения хворих часто турбує біль голови. При руйнуванні стінки латерального напівкружного каналу виникає запаморочення. Наявність фістули підтверджується позитивним козелковим симптомом (виникненням пресорного ністагму у бік хворого вуха при обтурації козелоком зовнішнього слухового проходу).

Слух знижений іноді більшою мірою, ніж при мезотимпаните, хоча при точковій перфорації та збереження ланцюга слухових кісточок він страждає мало. Частіше, ніж при мезотимпаніт відзначається шум у вусі низькочастотного характеру. Приглухуватість носить спочатку кондуктивний, потім змішаний і нарешті сенсоневральний характер у результаті токсичної дії продуктів запалення на рецепторні утворення равлика.

У хворих на епітимпаніт нерідко виявляється вторинна холестеатома – скупчення шарів епідермальних мас та продуктів їх розпаду, багатих на холестерин. Основною теорією утворення холестеатоми є вростання багатошарового плоского ороговіючого епітелію зовнішнього слухового проходу в середнє вухо через крайову перфорацію барабанної перетинки. Епідермальні маси укладені в сполучнотканинну оболонку - матрикс, покриту епітелієм, що щільно прилягає до кістки і вростає в неї. Епідермальні маси, що постійно продукуються, збільшують обсяг холестеатоми, яка надає своїм тиском руйнівну дію на кістку. Крім того, руйнуванню кістки сприяють хімічні компоненти, що виділяються холестеатомою (фермент – колагеназа) і продукти розпаду кісткової тканини. Холестеатому найчастіше локалізується в аттиці та антрумі.

Ускладнення, що виникають при епітимпаніті, пов'язані в основному з руйнуванням кістки, хоча також як при мезотимпаніті спостерігаються грануляції та поліпи. За наявності холестеатоми розпад кісткової тканини відбувається активніше, тому ускладнення зустрічаються набагато частіше. Крім фістули горизонтального напівкружного каналу може виникнути парез лицевого нерва, лабіринтит та різні внутрішньочерепні ускладнення.

Діагностиці епітимпаніту допомагає рантгенографія скроневих кістокпо Шюллеру та Майєру. У хворих, які страждають на це захворювання з дитинства, відзначається склеротичний тип будови соскоподібного відростка. На цьому тлі при епітимпаніті може визначатися деструкція кістки.

Лікування. Тактика лікування хронічного середнього гнійного отиту залежить від його форми. У завдання входить ліквідація запального процесу в середньому вусі та відновлення слуху, тому повноцінне лікування хронічного отиту при приглухуватості має закінчуватися проведенням слуховосновлювальної операції.

При мезотимпаніті проводять переважно консервативну місцеву протизапальну терапію. Припинення ж остеомієліту кістки при епітимпаніті та видалення холестеатоми може бути здійснено тільки хірургічним шляхом. У такому разі консервативне лікування застосовується у процесі диференціальної діагностикиепітимпаніту та мезотимпаніту та підготовки хворого до операції. Виникнення лабіринтиту, парезу лицевого нерва та внутрішньочерепних ускладнень вимагає проведення термінового хірургічного втручання, як правило, у розширеному обсязі.

Військовослужбовці з хронічним гнійним середнім отитом підлягають динамічному спостереженню лікарем частини та гарнізонним отоларингологом.

Консервативне лікуванняпочинають з видалення грануляцій та поліпів слизової оболонки, що підтримують запалення. Дрібні грануляції або сильно набрякли слизову оболонку припікають 10-20% розчином нітрату срібла. Більші грануляції та поліпи видаляють хірургічним шляхом.

Як і при гострому гнійному середньому отіті велике значення має ретельне та регулярне проведення туалету вуха.

Після туалету вуха застосовують різні лікарські речовини у вигляді крапель, мазей та порошку. Спосіб застосування залежить від фази запалення і відповідає дерматологічному принципу (на мокре - мокре, сухе - сухе), тому спочатку застосовують розчини, а в заключній фазі лікування переходять на мазеві форми або інсуфляції порошком.

Користуються рідкими лікарськими речовинами на водній основі (20-30% розчином натрію сульфацилу, 30-50% розчином димексиду, 0,1-0,2% розчином мефенаміну натрієвої солі, 1% розчином діоксидину та ін.). У більш ранні терміни, ніж при гострому отіті, їх можна замінювати спиртовими розчинами (3% спиртовим розчином борної кислоти, 1-5% спиртовим розчином саліцилової кислотиі сульфацилу натрію, 1-3% спиртовим розчином резорцину, 1% розчином формаліну та нітрату срібла). При непереносимості спиртових розчинів пацієнтом ( сильний більпечіння у вусі) обмежуються використанням водних розчинів.

Антибіотики місцево застосовують із урахуванням чутливості мікрофлори. При тривалому застосуванні їх може розростатися грануляційна тканина та виникнути дисбактеріоз. Слід уникати використання ототоксичних антибіотиків.

Потужною протизапальною та гіпосенсибілізуючою дією мають глюкокортикоїди (емульсія гідрокортизону, преднізолон, флуцинар, синалар та ін.). Емульсію гідрокортизону краще застосовувати на початку лікування для зняття вираженої набряклості слизової оболонки. Кортикостероїдні мазі користуються в заключній фазі лікування.

Для розрідження в'язкого секретута покращення всмоктування лікарських речовин застосовують ферментативні препарати (трипсин, хімотрипсин).

Позитивні результати відзначені при використанні біогенних препаратів (солкосерила у вигляді мазі та желе, 10-30% спиртового розчину прополісу), антибактеріальних препаратів природного походження (новоіманіну, хлорофіліпту, сангвіритрину, ектерициду, лізоциму)

З метою відновлення прохідності слухової труби обов'язково призначаються судинозвужувальні препарати в ніс на мазевій основі. Методом козелкового нагнітання через барабанну порожнину впливають препаратами на слизову оболонку слухової труби. Після закапування у вухо лікарської речовини у горизонтальному положенні хворого на боці кілька разів натискають на козелок. Лікарські речовини можуть бути введені в слухову трубу через вуст носоглоточное за допомогою вушного металевого катетера.

Діагностичним та лікувальним прийомом при епітимпаніті є промивання через крайову перфорацію аттика за допомогою канюлі Гартмана. Так відмивають лусочки холестеатоми та гній, що сприяє зняттю напруги в аттиці та зменшенню больового синдрому. Для промивання аттика користуються тільки спиртовими розчинами, так як холестеатомні маси мають підвищену гідрофільність і набухання холестеатоми може посилити біль у вусі, а іноді і спровокувати розвиток ускладнень.

Хорошим доповненням у лікуванні служать фізіотерапевтичні методи впливу: oeuo?aoeieaoiaia iaeo?aiea yiaao?aeuii, (ooaoniue eaa?o), yeaeo?ioi?ac eaea?noaaiiuo aauanoa, OA? e a?.

Місцеве лікування поєднується з призначенням препаратів, що підвищують реактивність організму. Обов'язковою умовою є раціональне харчування з достатнім вмістом вітамінів та обмеженням вуглеводів.

Хворого на хронічний гнійний середній отит попереджають про необхідність запобігання вуху від впливу холодного вітру і попадання води. Під час водних процедур купання закривають зовнішній. слуховий прохідватою, змоченою вазеліновим або олією. Для цієї мети використовують так само косметичні кремита кортикостероїдні мазі. В решту часу вухо тримають відкритим, тому що кисень, що міститься в повітрі, має бактерицидну дію, а закупорювання зовнішнього слухового проходу створює термостатичні умови, що сприяють зростанню мікроорганізмів.

Хірургічне лікування при хронічному гнійному середньому отиті спрямоване на видалення патологічного вогнища остеомієліту та холестеатоми з скроневої кістки та покращення слуху шляхом відновлення звукопровідного апарату середнього вуха.

Завданнями хірургічних втручань у різних ситуаціяхє:

* екстрене усунення отогенної причини внутрішньочерепних ускладнень, лабіринтиту та паралічу лицевого нерва;

* елімінація вогнища інфекції у скроневій кістці у плановому порядку з метою попередження ускладнень;

* пластика дефектів звукопровідного апарату у віддалені терміни після сануючої операції;

* одномоментне видалення патології в середньому вусі із пластикою дефектів звукопровідного апарату;

* ліквідація спайкового процесуу барабанній порожнині з пластикою перфорації барабанної перетинки;

* пластика перфорації барабанної перетинки.

У 1899 р. Кюстер і Бергманн запропонували радикальну (загальнопорожнинну) операцію вуха, що полягає у створенні єдиної післяопераційної порожнини, що з'єднує аттик, антрум та осередки соскоподібного відростка із зовнішнім слуховим проходом (рис. 1.7.3). Операція проводилася завушним підходом з видаленням усіх слухових кісточок, латеральної стінки аттика, частини задньої стінки слухового проходу та патологічного вмісту середнього вуха з вишкрібанням всієї слизової оболонки.

Таке хірургічне втручання рятувало життя пацієнту при внутрішньочерепних ускладненнях, але супроводжувалося великими руйнуваннями в середньому вусі, вираженою приглухуватістю та нерідко вестибулярними порушеннями. Тому В.І.Воячеком було запропоновано так звану консервативну радикальну операцію вуха. Вона передбачала видалення лише патологічно зміненої кісткової тканини та слизової оболонки із збереженням неушкоджених частин слухових кісточок та барабанної перетинки. Так як ця операція обмежувалася з'єднанням аттика та антруму в єдину порожнину зі слуховим проходом, вона отримала назви аттико-антротомії.

При ургентних втручаннях щодо отогенних внутрішньочерепних ускладнень і зараз виробляють радикальну операціюз широким оголенням сигмовидного синуса та твердої мозковий оболонки, але наскільки можна намагаються зберегти елементи звукопровідного апарату. Операцію закінчують пластикою післяопераційної порожнини меатотимпанальним клаптем. Ця операція поєднує в собі принцип радикалізму по відношенню до розтину комірчастої системи соскоподібного відростка і щадного ставлення до звукопередавальних структур барабанної порожнини.

Надалі аттико-антротомію стали здійснювати роздільним підходом до антруму та аттика, зберігаючи внутрішню частинузадньої стінки зовнішнього слухового проходу. Антрум розкривається через соскоподібний відросток, а аттик через слуховий прохід. Ця операція отримала назву роздільної аттико-антротомії. У порожнину антруму вводять дренаж, через який промивають його різними. лікарськими розчинами. В даний час намагаються зберегти або відновити пластично та латеральну стінку аттика. Щаження задньої стінки слухового проходу та латеральної стінки аттика дозволяє зберегти більший об'єм барабанної порожнини та нормальне положення барабанної перетинки, що значно покращує функціональний результат операції.

Пластика післяопераційної порожнини здійснювалася вже за першому великому варіанті радикальної операції вуха. Передбачалося укладання невільного меатального клаптя в задні відділи післяопераційної порожнини (рис. 1.7.3). Він був джерелом епітелізації порожнини. При аттико-антротомії за Воячеком створювався меато-тимпанальний клапоть, який служив одночасно джерелом епітелізації та закриття перфорації барабанної перетинки.

В даний час тимпанопластика передбачає використання елементів звукопровідного апарату середнього вуха, що збереглися, а в разі їх часткової або повної втрати - реконструкцію трансформаційного механізму за допомогою різних матеріалів (кістки, хряща, фасції, вени, жиру, рогівки, склери, кераміки, пластмаси, та ін. .) Відновленню підлягають ланцюг слухових кісточок та барабанна перетинка.

Тимпанопластика показана при хронічних гнійних середніх отитах, рідше при адгезивних середніх отитах, травмах та аномаліях розвитку вуха. До операції вухо має бути сухим протягом шести місяців. Перед тимпанопластикою проводять аудіологічне обстеження, визначають тип приглухуватості, резерв равлика, вентиляційну функцію слухової труби. При вираженому порушеннізвукосприйняття та функції слухової труби тимпанопластики мало ефективна. За допомогою прогностичного тесту – проби з ваткою по Кобраку встановлюють можливий приріст гостроти слуху після операції (досліджують слух на шепітне мовлення до та після накладання ватки, змоченої). вазеліновим маслом, на перфорацію барабанної перетинки або слуховий прохід навпроти неї).

Тимпанопластика іноді проводиться одномоментно з роздільною аттикоантротомією, що санує роздільною, коли хірург впевнений у достатній елімінації вогнища інфекції. Якщо ж ураження кістки велике, то слуховосстановляющую операцію роблять другим етапом через кілька місяців після аттикоантротомії.

Розрізняють 5 типів вільної пластики за Wullstein H.L., 1955 (?en. 1.7.4).

I тип - ендауральна мірінгопластика при перфорації барабанної перетинки або реконструкція перетинки при її дефекті.

II oei – мобілізована барабанна перетинка або неотимпанальна мембрана укладаються на ковадло, що збереглося, при дефекті головки, шийки або рукоятки молоточка.

III тип - мирінгостапедопексія. За відсутності молоточка і ковадла трансплантат укладається на головку стремена. Створюється “колумелла – ефект” ii oeio звукопроведення у птахів, які мають одну слухову кісточку – колумеллу. Виходить мала тимпанальна порожнина, що складається з гіпотимпануму, барабанного отворуслухової труби та обох лабіринтних вікон.

IV тип – екранізація вікна равлика. За відсутності всіх слухових кісточок крім основи стремена трансплантат укладається на promontorium з утворенням редукованої барабанної порожнини, що складається з гіпотимпануму, вікна равлика та барабанного отвору слухової труби. Чутка покращується за рахунок збільшення різниці тиску на лабіринтні вікна.

V тип – фенестрація горизонтального півкружного каналу Лемпертом (Lempert D., 1938). Звукопроведення здійснюється через трансплантат, що прикриває операційне вікно напівкружного каналу. До такого варіанту тимпанопластики вдаються за відсутності всіх елементів звукопровідного апарату середнього вуха та фіксованому стремені.

Тимпанопластика передбачає відновлення цілісності барабанної перетинки – мирингопластику. Вона може обмежуватися закриттям перфорації перетинки різними пластичними матеріалами чи створенням неотимпанальної мембрани.

Невеликі стійкі обідкові перфорації барабанної перетинки нерідко усуваються після освіження країв та приклеювання фібринним клеєм до перетинки яєчного амніону, тонкого капрону, стерильного папірця, яким поширюється регенеруючий епітелій і епідерміс. З цією метою можна використовувати також клей БФ-6 та клей Колокольцева.

Крайові перфорації закриваються меатальним або меатотимпанальним невільними клаптями під час радикальної операції на вусі (Крилов Б.С., 1959; Хілов К.Л., 1960).

Укладаючи висвітлення принципів лікування хронічного гнійного середнього отиту, слід ще раз звернути увагу, що необхідність операції як з метою санації вогнища інфекції, так і відновлення слуху вимагає розширення показань до хірургічного втручання. Планова операціяпри показаннях має виконуватися одномоментно і складатися із трьох етапів: ревізії, санації та пластики.

Консервативне лікування хворих на мезотимпаніт, неускладнений грануляціями та поліпами, здійснюється у військовій частині за призначенням отоларинголога, а при загостренні процесу – у госпіталі. Сануючі операції проводять у отоларингологическом відділенні гарнізонних госпіталів. Складні слухові хірургічні втручання виконуються в окружних, центральних військових госпіталях і лор клініці Військово-медичної академії.

Всі хворі на хронічний гнійний середній отит, у тому числі після операцій на вусі, знаходяться під динамічним наглядом лікаря частини і гарнізонного отоларинголога. Огляд військовослужбовців здійснюється за ст. 38 наказу МО РФ N 315 1995

Гнійний запальний процес у порожнині середнього вуха, що має хронічний перебіг. Хронічний гнійний середній отит характеризується кондуктивною або змішаною приглухуватістю, гноєтечею із слухового проходу, болем і шумом у вусі, іноді запамороченням і головним болем. Хронічний гнійний середній отит діагностується за даними отоскопії, досліджень слуху, бактеріологічного посіву вушних виділень, рентгенологічних та томографічних обстежень скроневої кістки, аналізу вестибулярної функції та неврологічного статусу пацієнта. Пацієнти, що мають хронічний гнійний середній отит, лікуються як консервативними, так і хірургічними методами (операція, що саніює, мастоїдотомія, антротомія, закриття фістули лабіринту та ін.).

Загальні відомості

Хронічний гнійний середній отит - це отит, більше 14 днів, що супроводжується постійним гноетечением з вуха. Однак багато фахівців у галузі отоларингології вказують на те, що хронічним слід вважати середній отит з гнійною течією, що триває більше 4 тижнів. За даними ВООЗ, хронічний гнійний середній отит спостерігається у 1-2% населення та у 60% випадків призводить до стійкого зниження слуху. Більш ніж у 50% випадків хронічний гнійний середній отит починає свій розвиток у віці до 18 років. Хронічний гнійний середній отит може стати причиною гнійних внутрішньочерепних ускладнень, які можуть призвести до загибелі хворого.

Причини

Збудниками при хронічному гнійному середньому отиті, як правило, є кілька патогенних мікроорганізмів. Найчастіше це стафілококи, протей, клебсієла, псевдомонія; у поодиноких випадках - стрептококи. У пацієнтів із тривалим перебігом хронічного гнійного середнього отиту поряд з бактеріальною флорою найчастіше висіваються збудники отомікозу – дріжджові та цвілеві гриби. Безпосередні причини:

• Гострий середній отит.У переважній більшості випадків хронічний середній гнійний отит є результатом переходу в хронічну форму гострого середнього отиту або розвитку адгезивного середнього отиту.
• Травми вуха.Розвиток захворювання також можливий при інфікуванні барабанної порожнини внаслідок травми вуха, що супроводжується пошкодженням барабанної перетинки.
• Інші захворювання ЛОР-органів.Виникнення хронічного гнійного середнього отиту буває обумовлено порушенням функції слухової труби при євстахіїті, аероотиті, аденоїдах, хронічному синусіті;

Сприяють розвитку хронічного гнійного середнього отиту з гострого різного імунодефіцитного стану (ВІЛ-інфекція, побічний ефект лікування цитостатиками або рентгенотерапії), ендокринопатії (гіпотиреоз, ожиріння, цукровий діабет), нераціональна антибіотикотерапія або невиправдане скорочення.

Класифікація

Хронічний гнійний середній отит має 2 клінічні форми:

• Мезотимпаніт(Тутботімпанальний отит). Складає близько 55% та відрізняється розвитком запального процесу в межах слизової оболонки барабанної порожнини без залучення її кісткових утворень.
• Епітімпаніт(епітімпано-антральний отит) Перед епітимпаніту припадають інші 45% випадків хронічного гнійного середнього отиту. Він супроводжується деструктивними процесами у кістковій тканині та у багатьох випадках веде до утворення холестеатоми вуха.

Симптоми

Основними клінічними ознакамихронічного гнійного середнього отиту є гноетечение з вуха, зниження слуху (глухість), вушний шум, больові відчуття у вусі та запаморочення. Гноетечение може мати постійний чи періодичний характер. У період загострення захворювання кількість виділення, як правило, збільшується. Якщо барабанної порожнини відбувається розростання грануляційної тканини чи є поліпи, то що відокремлюється з вуха може мати кров'янистий характер.

Хронічний гнійний середній отит характеризується кондуктивним типом приглухуватості, зумовленим порушенням рухливості слухових кісточок. Однак тривалий хронічний гнійний середній отит супроводжується змішаною приглухуватістю. Порушення у роботі звукосприймаючої частини слухового аналізатора, що виникають при цьому, викликані зниженим в результаті тривалого запалення кровообігом в равлику і пошкодженням волоскових клітин лабіринту медіаторами запалення і токсичними речовинами, що утворюються в ході. запальної реакції. Пошкоджуючі речовини проникають із барабанної порожнини у внутрішнє вухо через вікна лабіринту, проникність яких збільшується.

Больовий синдром зазвичай виражений помірно і виникає лише у періоди, коли хронічний гнійний середній отит перетворюється на фазу загострення. Загострення може бути спровоковано ГРВІ, фарингітом, ринітом, ларингітом, ангіною, потраплянням рідини у вухо. У період загострення також має місце підвищення температури тіла та поява відчуття пульсації у вусі.

Ускладнення

Епітімпаніт має більше важкий перебігніж мезотимпаніт Цей хронічний гнійний середній отит супроводжується кістковою деструкцією, у результаті якої утворюються скатол, індол та ін. хімічні речовини, що надають вушному відокремлюваному смердючий запах. При поширенні деструктивного процесу на латеральний напівкружний каналець внутрішнього вуха, у пацієнта спостерігається системне запаморочення При деструкції стінки кісткового лицьового каналувідзначається парез лицевого нерва. Епітімпаніт частіше призводить до розвитку гнійних ускладнень: мастоїдиту, лабіринтиту, менінгіту, абсцесу головного мозку, арахноїдиту та ін.

Діагностика

Діагностувати хронічний гнійний середній отит дозволяють дані ендоскопії, досліджень слухового аналізатора, бактеріологічного посіву, що відокремлюється з вуха, рентгенографії черепа, КТ і МСКТ черепа з прицільним дослідженням скроневої кістки.

• Огляд вуха.Отоскопія та мікроотоскопія проводяться після туалету зовнішнього вуха із ретельним очищенням зовнішнього слухового проходу. Вони виявляють наявність перфорації у барабанній перетинці. Причому хронічний гнійний середній отит, що протікає за типом мезотимпаніту, відрізняється наявністю перфорації в натягнутій області барабанної перетинки, в той час як для епітимпаніту типово розташування перфорації в області ненатягнутої.
• Дослідження слухової функції.Хронічний гнійний середній отит характеризується зниженням слуху за даними аудіометрії, кондуктивною або змішаною приглухуватістю за пороговою аудіометрією, порушенням рухливості слухових кісточок за даними акустичної імпедансометрії. Також проводиться оцінка прохідності євстахієвої труби, електрокохлеографія, отоакустична емісія.
• Дослідження вестибулярного аналізатора.Хронічний гнійний середній отит, що супроводжується вестибулярними розладами, є показанням для електроністагмографії, стабілізаторії, відеоокулографії, пресорної проби, непрямої отолітометрії.

При наявності у клініці захворювання неврологічних порушень необхідні консультації невролога та МРТ головного мозку.

Лікування хронічного гнійного середнього отиту

Гнійний отит без кісткової деструкції та ускладнень може лікуватись медикаментозними методами під амбулаторним наглядом отоларинголога. Така медикаментозна терапія спрямована на зняття запального процесу. У випадках, коли хронічний середній гнійний отит протікає з кістковою деструкцією, вона є по суті передопераційною підготовкою хворого. Якщо хронічний гнійний середній отит супроводжується парезом лицевого нерва, головним болем, неврологічними порушеннями та/або вестибулярними розладами, це свідчить про наявність деструктивного процесу в кістки та розвитку ускладнень. У такій ситуації необхідна швидка госпіталізація пацієнта до стаціонару та розгляд питання про його хірургічне лікування.

Консервативна терапія

Хронічний гнійний середній отит, зазвичай, підлягає консервативному або передопераційному лікуванню протягом 7-10 днів. У цей період щодня виробляють туалет вуха з подальшим промиванням барабанної порожнини розчинами антибіотиків та закопування у вухо антибактеріальних крапель. Враховуючи, що хронічний гнійний середній отит супроводжується перфорацією в барабанній перетинці, як вушні краплі не можна застосовувати ототоксичні антибіотики аміноглікозидного ряду. Можна використовувати ципрофлоксацин, норфлоксацин, рифампіцин, а також їх комбінацію із глюкокортикостероїдами.

Хірургічне лікування

З метою повної санації та функціонального відновлення хронічний гнійний середній отит з кістковою деструкцією потребує хірургічного лікування. Залежно від поширеності гнійного процесу хронічний гнійний середній отит є показанням до сануючої операції з мастоїдопластикою або тимпанопластикою, атикоантротомією, мастоїдотомією, лабіринтотомією та пластикою фістули лабіринту, видаленням холестеатоми. Якщо хронічний гнійний середній отит супроводжується розлитим запаленням із загрозою розвитку ускладнень, то проводиться загальнопорожнинна операція на вусі.

Прогноз

Своєчасно проведена санація хронічного гнійного осередку у вусі забезпечує сприятливий результат захворювання. Чим раніше проведено лікування, тим більше шансів на відновлення та збереження слуху. У запущених випадках, коли хронічний гнійний середній отит призводить до значних кісткових руйнувань та розвитку ускладнень, для відновлення слуху необхідно проведення реконструктивних операцій. В окремих випадках за найбільш несприятливого результату пацієнтам потрібно

Хронічний гнійний середній отит - це хронічний гнійний запальний процес, що знаходиться в порожнині середнього вуха. Хронічне гнійне запалення середнього вуха характеризується наявністю двох постійних ознак: безперервним виділенням гною із середнього вуха і не загоєним отвором у барабанній перетинці.

Причини виникнення

Причини переходу гнійного процесу у середньому вусі у хронічну форму різноманітні. Деякі форми гострих отитів вже від початку можуть на перехід у хронічний стан. Такі некротизуючі отити при скарлатину, дифтерії та кору. Однак цей перехід спостерігається не завжди і він необов'язковий. І тут можливе лікування, щоправда, з залишенням постійних дефектів у барабанній перетинці або з утворенням значних рубців. При хронічних інфекційних захворюваннях середні отити, мають специфічний характер, також від початку приймають хронічний перебіг.

Велике значення має загальний станорганізму, яким обумовлюється можливість більш менш успішної реакції на інфекцію, що впровадилася. Тому в анемічних, виснажених суб'єктів чи в осіб із лімфатичним діатезом спостерігається нерідкий перехід гострих отитів у хронічну форму. Вірулентність бактерій грає у своїй дуже значної ролі.

Те, що характер бактеріальної флори дійсно може впливати у несприятливому сенсі протягом отитів, випливає хоча б з того, що хронічні отити нерідко є наслідком недбалого або недостатнього лікування гострих процесів, що сприяє появі у вусі цілого ряду мікробів.

Певне значення має також локалізація процесу в середньому вусі, наприклад: нагноєння в аттиці швидше може перейти в хронічну форму, ніж той же процес барабанної порожнини. Цьому сприяють тісні просторові відносини та багатокамерність аттика.

Безсумнівно, як і особливості анатомічного будови скроневої кістки мають значення. Виникненню хронічного гнійного середнього отиту має передувати гіперпластична зміна слизової оболонки середнього вуха, а це останнє спостерігається ще в грудному віціяк наслідок попадання в барабанну порожнину навколоплідної рідини. Стан верхніх дихальних шляхів також відіграє велику роль, наприклад: аденоїди, хронічні катари носа та захворювання його придаткових порожнин.

Погані житлові умови мають у цьому відношенні велике значення, тому що в поганих приміщеннях гніздяться особливо вірулентні мікроби, що викликають тяжкий перебіг. різних захворювань, зокрема і отитів. Але все ж таки залишається низка випадків, де причина переходу гострого процесу в хронічний залишається нез'ясованою.

При хронічних отитах знаходять тих же збудників, що і при гострих формах, але ще й безліч сапрофітів. Останніми зумовлюється поганий запах виділень, що нерідко спостерігається при хронічних отитах, особливо в занедбаних випадках.

Хронічний отит із центральним (тимпанальним) проривом

Під центральним проривом розуміють такий отвір в барабанній перетинці, який з усіх боків оточений зберігся обідком барабанної перетинки, хоча цей обідок дуже вузький і ледве помітний. Зі сказаного ясно, що центральне прорив зовсім не повинно знаходитися в геометричному центрі барабанної перетинки; воно може опинитися у будь-якому відділі її. Назва «тимпанальне» має дещо інше значення. Воно вказує на те, що прободіння відповідає нижнім відділам барабанної порожнини на противагу тим прободінням, які відповідають верхнім відділам барабанної порожнини - аттику та антріуму. Однак, тимпанальний отвір не обов'язково має бути центральним, тобто з усіх боків оточений обідком барабанної перетинки, що збереглася.

Відмінною особливістю отитів з центральними (тимпанальними) прободіннями є їхня безпека для життя, тому що в основі процесу в таких випадках лежить тільки запалення слизової оболонки, без участі підлягає або навколишньої кістки.

Форма і становище прободінь вкрай різноманітні. Спостерігають круглу, овальну, ниркоподібну тощо форми, вони можуть займати будь-який з квадратів барабанної перетинки, а іноді два і більше одночасно. Ниркоподібна форма виходить тоді, коли нижній кінець ручки молоточка вдається зверху в край прободіння. Втім, не завжди кінець рукоятки молоточка звисає вільно донизу, іноді він притягнутий до виступу в барабанній порожнині середнього вухаі зрощений із ним. Іноді спостерігається також зрощення країв прориву з внутрішньою стінкою барабанної порожнини на більшому або меншому протязі. У такому разі можливе наростання епідермісу барабанної перетинки на медіальну стінку барабанної порожнини, що призводить до епідермізації останньої. Проте наростання епідермісу у разі ніколи не відбувається високо вгору, в область надбарабанного поглиблення. Величина отворів може бути різною: від шпилькової головки до майже повної деструкції перетинки. Краї прориву видаються то потовщеними та заокругленими, то загостреними. Ділянка барабанної перетинки, що збереглася, буває здебільшого потовщена, матово-червоного або червоного кольору, іноді в ній спостерігається відкладення вапняних бляшок.

Симптоми

Симптоми, що викликаються хронічним середнім гнійним отитом з центральною перфорацією, незначні. Хворі скаржаться головним чином гноетечение з вуха й у меншою мірою зниження слуху. Шуми або зовсім відсутні, або незначно виражені. Також відсутні явища з боку вестибулярного апарату: запаморочення, розлади рівноваги, ністагм та ін. Болів хворі не відчувають. Поява останніх вказує або загострення процесу, або поява ускладнень із боку зовнішнього слухового проходу (фурункульоз, дифузне запалення). Також відсутні головні болі і підвищення температури. У маленьких дітей внаслідок постійного проковтування гною, що потрапляє через Євстахієві труби до шлунково-кишкового каналу, можуть спостерігатися розлади з боку органів травлення.

При функціональному дослідженні знаходять типову картину захворювання звукопровідного апарату: латералізацію Вебера у хворе вухо, негативний Ринне та подовжений Швабах. Нижня межа слуху підвищена, тоді як верхня залишається незмінною. Поява укорочення кісткової провідності та зниження слуху для високих тонів свідчить про участь внутрішнього вуха. Гострота слуху для мови завжди знижена, але ступінь цього останнього може бути різноманітним. Крім того, можливі різкі коливання слуху в одного і того ж хворого в залежності від більшого або меншого набухання слизової оболонки, більшого або меншого скупчення секрету, ступеня прохідності Євстахієвої труби, тиску на основу стремінця і т. п. Помітні коливання слухової здатності спостерігаються також у залежності від стану барометричного тиску та вологості повітря. При низькому тиску та надмірно вологому повітрі гострота слуху знижується.

Загалом, однак, при чистих стражданнях середнього вуха слухова здатність більш менш задовільна, різкі ступеня зниження слуху показують так само, як і відповідне камертональне дослідження, на участь внутрішнього вуха.

Течія

Хронічний гнійний середній отит із центральним (тимпанальним) проривом може тривати невизначено довгий час. Іноді він підтримується нагноєнням у Євстахієвій трубі чи захворюваннями верхніх дихальних шляхів. Стан слизової барабанної порожнини також має важливе значення щодо цього. Грануляції та поліпи на слизовій оболонці підтримують нагноєння. Спостерігаються, однак, і випадки мимовільного лікування з отвором, що залишається назавжди, в барабанній перетинці або зарубцюванням його. Можливі також загострення процесу. У таких випадках хронічний гнійний середній отит починає протікати як гострий, дає біль, підвищення температури та ін. Бувають випадки, коли хронічні отити тягнуться десятки років і не виліковуються. Однак при адекватному догляді за вухом і належному лікуванні все ж таки в таких випадках вдається домогтися лікування.

Патологічна анатомія

Слизова оболонка середнього вуха потовщена, гіперемована, іноді поліпозно перероджена. Місцями можуть спостерігатися обмежені потовщення, як вираження її регресивних змін. Іноді слизова оболонка видається кістозно зміненою. У соскоподібному відростку знаходять явища так званого остеосклерозу, тобто ущільнення кістки та зникнення пневматичних клітин.

При отоскопії, крім прободіння тієї чи іншої форми, величини і локалізації, можна побачити ще окремі частини середнього вуха, оскільки вони видаються оголеними, і навіть більшу чи меншу скупчення гною. Останній виділяється іноді у значній кількості, іноді ж гноетечение буває настільки мізерним, що його не помічає. У таких випадках гній засихає в кірки, які можуть бути схожими на скупчення сірки. Характерним для виділень із середнього вуха є домішка слизу, яка, звичайно, може виділятися лише з місць, покритих слизовою оболонкою. При поганому догляді за вухом, коли виділення довго затримуються у слуховому проході, виникає, як сказано, поганий запах, зумовлений діяльністю сапрофітів.

Діагностика

Розпізнавання хронічного гнійного середнього отиту ніколи не повинно ґрунтуватися на самих лише анамнестичних даних. Непоодинокі випадки, коли хворі і не підозрюють про наявність у них постійної течі з вуха. Дуже часто лікарі при отоскопії не звертають належної уваги на невеликі скоринки, що лежать на стінках слухового проходу поблизу барабанної перетинки, приймаючи їх за грудочки сірки. Це буває при мізерному гноетечі і малих перфораціях. У більшості випадків, однак, прорив кидається різко в очі.

Іноді видається досить скрутним вирішити питання, з чим є справа: рубцем або проривом, що запалим? У разі дуже допомагає дослідження лупою. Якщо гною у слуховому проході дуже багато, його потрібно заздалегідь видалити. Це необхідно для того, щоб визначити характер прориву, оскільки від цього залежить терапія. Видалення гною з вуха проводиться або за допомогою промивання або сухим способом. Засохлі скоринки потрібно спочатку зрушити з місця за допомогою тонкого зонда гудзикового і потім видалити пінцетом. На боці, зверненій до стінки слухового проходу, така скоринка завжди вкрита рідким гноєм.

Лікування

Зважаючи на те, що хронічний гнійний середній отит з центральним (тимпанальним) проривом не несе загрозливого життя характеру, лікування має бути суто консервативним, за винятком невеликих хірургічних маніпуляцій, які потрібні для видалення грануляцій та поліпів з вуха.

За відсутності грануляцій або поліпів лікування хронічного середнього гнійного отиту зводиться до трьох основних прийомів:

1) до ретельного видалення гною з вуха;

2) до впливу на хвору на слизову оболонку тими чи іншими лікарськими речовинами;

3) проведення загального лікування антибіотиками.

Видалення гною з вуха проводиться або спринцюванням або сухим способом. Крім того, для видалення гною з Євстахієвої труби користуються ще й продуванням по одному існуючих способів, Найпростіше - за способом Політцера.

Промивання проводиться або теплою стерильною водою, або слабким розчиномборної кислоти (2-4%).

Вибір антибіотиків залежить від збудника.

У випадках, коли є грануляції, показаний хірургічний спосіб їх видалення.

Поліпи, що виходять із середнього вуха, можуть досягати значної величини, заповнюючи іноді весь просвіт слухового проходу і навіть видаючись назовні із зовнішнього отвору останнього. У таких випадках їх називають закупорюючими або обтуруючими. Вони є сполучнотканинні пухлини (фіброми), покриті циліндричним епітелієм. Їх видаляють за допомогою спеціальних інструментів.

Хронічний гнійний середній отит із крайовим проривом

До цієї групи хронічних отитів відносяться захворювання, при яких прорив у барабанній перетинці доходять до самого краю. барабанного кільцяі розташовуються в верхньому відділіперетинки, тобто по сусідству з надбарабанним поглибленнямм та печерою. Тому сюди відносяться випадки з повним дефектом барабанної перетинки або з дефектами в задньо-верхньому, передньо-верхньому сегменті або в Шрапнельовій перетинці.

Зважаючи на те, що при отитах цього роду залучена в процес не лише слизова оболонка, а й оточуюча кісткова тканина, їх відносять до розряду небезпечних, оскільки надані самі собі, вони здебільшого ведуть до виникнення тяжких ускладнень із боку лабіринту чи вмісту черепної порожнини. Ускладнення виникають або внаслідок однієї лише костоєди, або внаслідок приєднання до гнійного процесу так званої холестеатоми.

Під останньою розуміють не вроджену пухлину, яка дуже рідко зустрічається в ділянці скроневої кістки, а освіта, що виникає вдруге внаслідок вростання епідермісу в порожнини середнього вуха при хронічній отореї. Правильніше тому говорити про хибний холестеатом або псевдохолестеатом.

Утворення псевдохолестеатоми відбувається шляхом вростання в порожнини середнього вуха епідермісу слухового проходу. Це можливо за двох умов: при крайовому розташуванні отвору в барабанній перетинці і при наявності барабанної порожнини гранулюючої поверхні, позбавленої епітеліального покриву. Наростання епідермісу на гранулюючу поверхню слизової барабанної порожнини є переважно процес загоєння, і в тих випадках, коли воно не простягається за межі, необхідні для зазначеної мети, воно дійсно веде до епідермізації барабанної порожнини і припинення внаслідок цього нагноєння. Однак у більшості випадків вростання епідермісу відбувається безмежно, тобто більшою мірою, ніж це потрібно для лікування хвороби. Одночасно з безперервним вростанням епідермісу відбувається також посилена його десквамація. Таким чином, шар, що лежить безпосередньо на кісткових стінках, так званий матрикс, постійно змінюється.

Внаслідок малих просторових відносин у порожнинах середнього вуха внаслідок безперервного зростання епідермісу та постійного його лущення виходять концентричні нашарування, що нагадують пласти лушпиння цибулини. Так як пласти вросла епідермісу розташовані в інфікованій і сецернуючій області, то вони починають розбухати і розкладатися. Тому наявність холестеатоми у вусі позначається поганим запахом, що не піддається звичайним терапевтичним маніпуляціям.

Під впливом безперервного зростання холестеатоми в тісному просторі відбувається не тільки її поширення на аттик, антрум і клітини соскоподібного відростка, а й повільне та постійне узурування кістки, внаслідок постійного тиску холестеатомних мас на кістку, що підлягає.

Крім того, холестеатому викликає карієс навколишніх кісток внаслідок поширення запального процесу на них і вростання в Гаверсові канали, що ще більше сприяє руйнуванню кісткових стінок, що відокремлюють порожнини середнього вуха від вушного лабіринту і черепної коробки. Як тільки настає порушення цілості стінок, що розділяють, нагнолюючий процес переходить на лабіринт і вміст черепної порожнини, що супроводжується виникненням тяжких і небезпечних для життя ускладнень. У цьому полягає небезпека хронічного гнійного середнього отиту з крайовими перфораціями у верхньому відділі барабанної порожнини.

Що стосується самостійних процесів у кістки – карієсу, то як такі можливі зміни в слухових кісточках, латеральній стінці аттика, задньо-верхній стінці слухового проходу та ін. Однак у більшості випадків тут йдеться про вже виліковні процеси. Некроз кістки та секвестри виникають тільки під впливом тривалої затримкигною.

Тотальні дефекти барабанної перетинки виникають при некротизуючих отитах (скарлатина). Утворення крайових прободінь у верхньо-задньому сегменті пояснюється захворюванням навколишньої кістки. Внаслідок нагноєльного процесу в останній край барабанної перетинки відокремлюється від кісткового кільця і ​​таким чином виходить крайове прорив. Виникнення прободінь у сфері Шрапнельевой перетинки пояснюється попередніми тривалими закриттями Євстахієвої труби. Внаслідок постійної переваги тиску у слуховому проході Шрапнеллева перетинка спочатку западає, а потім і розривається. Однак ізольоване порушення цілості Шрапнельової перетинки можливе також внаслідок переходу на неї запальних процесів з боку слухового проходу або барабанної порожнини.

Симптоми

Суб'єктивні симптоми при хронічних отореях з крайовими прободіннями можуть бути так само, як і при отореях з центральними прободіннями, дуже мало виражені. Шуми зазвичай або зовсім відсутні, або виражені дуже слабко. Іноді хворі скаржаться на тупе почуття закладання. Найчастіше лунають скарги зниження слуху і гноетечение з вух. Як те, так і інше буває, проте, виражено в різного ступеня. Найкраще зберігається слух при обмежених захворюваннях аттика з прободіннями Шрапнельової перетинки, тому що при цьому ланцюг слухових кісточок може бути порівняно мало змінено. В інших випадках слух може бути знижений до здатності розрізняти шопітну або розмовну мову у самої вушної раковиниабо ж спостерігається повна глухота. Остання часто залежить від наявності холестеатоми і називається тоді холестеатомною глухотою.

При крайових перфораціях в барабанній перетинці особливо часто спостерігають утворення кірок, що залежить від засихання секрету, що мізерно виділяється. Це особливо відноситься до прободіння в Шрапнельовій перетинці. Як би не було різноманітно кількість виділень із середнього вуха, гній майже завжди при крайових прободіннях видає смердючий запах, що залежить від розкладання холестеатомних мас. Приєднання гнильних мікробів викликає дифузні запалення стінок слухового проходу і навіть виразки, що супроводжуються болями. Виразки стінки слухового проходу згодом рубцюються, що веде до утворення стриктур у слуховому проході і навіть до повного його зарощення. Подібні стриктури складаються іноді не тільки з однієї рубцевої тканини, але також кісткової основи. Усунення їх пов'язані з великими труднощами.

Болі при хронічних отореях, без відповідних явищ з боку слухового проходу, вказують або на загострення процесу, або на затримку виділень, що обумовлюється зазвичай холестеатомними масами, особливо при їх раптовому набуханні або грануляціями і поліпами в тісному аттиці.

Раптове набухання холестеатоми може наступити при попаданні води у вухо під час купання або вмивання або при вливанні деяких крапель у вухо. У таких випадках іноді одночасно з появою болю спостерігають і паралічі лицьового нерва, спричинені тиском холестеатомних мас на його канал. Але, звичайно, параліч лицьового нерва може спостерігатися і без раптового набухання холестеатоми у процесі повільного зростання та збільшення її. Параліч лицьового нерва є в таких випадках одним із показань до радикального втручання.

Крім лицьового нерва при холестеатомі може постраждати і змішана гілка лицевого нерва, яка лежить у надбарабанному заглибленні між рукояткою молоточка та довгим відросткомковадлі. Наслідком ураження змішаної гілки є втрата смаку передніх двох третин мови на відповідній стороні. Поява запаморочень вказує на узуру зовнішнього напівкружного каналу на медіальній стінці соскоподібного відростка, або процеси в області лабіринтних вікон. До рідкісних ускладнень при хронічній оторе належить кровотеча з внутрішньої сонної артерії.

Нагноюючий процес у кістки, що супроводжує холестеатому, а також періодичні затримки гною можуть призвести до часткових некрозів кістки та виділень останньої у вигляді секвестрів. Іноді це спостерігається в області зовнішньої стінки аттика, яка руйнується і тим самим дає вихід холестеатомних мас назовні, що в свою чергу може призвести до самовилікування. Іноді процес некрозу та секвестрації кістки поширюється і на медіальний відділ задньої стінки слухового проходу і прилеглі частини соскоподібного відростка, внаслідок чого в кінцевому результаті виходить порожнину, що цілком нагадує порожнину штучно виробленої радикальної операції, тобто виходить знову-таки природне лікування процесу. Однак подібне явище при холестеатому спостерігається дуже рідко. Зазвичай же надана собі холестеатому веде до утворення фістули на соскоподібному відростку після попереднього скупчення гною під окістям. У поодиноких випадках спостерігають газову гангренуцій галузі.

Діагностика

При постановці діагнозу хронічний гнійний середній отит насамперед звертають увагу на характер та місцезнаходження прориву та можлива наявністьхолестеатоми. Не завжди легко визначити місце прориву. Іноді воно буває настільки незначним, що його можна розпізнати лише за допомогою лупи та при повторному дослідженні. Важко буває розпізнати крайові прободения у верхньо-задньому сегменті, якщо внутрішня стінка барабанної порожнини в цьому місці епідермізована і таким чином мало відрізняється від покритої епідермісом барабанної перетинки. Однак, тривале спостереження, зондування, і не зникає незважаючи на терапію неприємний запах, допомагають розпізнаванню.

Констатування крайового прориву в барабанній перетинці свідчить майже напевно про наявність холестеатоми. Однак у кожному окремому випадку бажано точніше визначення цього ускладнення.

Певне значення надають також картині крові. Для ускладнених хронічних середніх гнійних отитів характерна нейтрофілія, тоді як простий лімфоцитоз не має значення.

На рентгенограмі холестеатому та дефекти в кістці позначаються утворенням гнізд просвітлення, а уривчастість лінії дахи барабанної порожнинивказує на порушення цілості кістки у цій галузі. Наявність фістули на соскоподібному відростку, поява паралічу лицевого нерва, запаморочення, фістульний симптом або ознаки інтракраніального ускладнення також говорять про холестеатом.

Для підтвердження діагнозу наскільки можна проводять дослідження на КТ.

Лікування

Лікування хронічного гнійного середнього отиту з крайовим проривом може бути консервативним та хірургічним.

А. Консервативне лікування

Консервативне лікування допустиме лише в тих випадках, коли є підстава припускати, що холестеатоми немає зовсім або вона настільки мала, що її можна видалити через прорив у барабанній перетинці. Оскільки подібна діагностика завжди пов'язана з великими труднощами, а іноді й неможлива, то консервативна терапія при цьому захворюванні завжди пов'язана з певним ризиком. Але навіть у сприятливих випадках завжди можливі рецидиви та хворий повинен постійно перебувати під лікарським контролем.

При гнійному характері запалення показані антибіотики. Застосовувані при отитах із центральними прободеннями заходи – промивання вуха звичайною спринцівкою чи шприцом, закапування крапель чи продування – тут виявляються недійсними, оскільки уражені порожнини надбарабанного простору мало у своїй доступні терапевтичним маніпуляціям. Щоб уможливити проникнення лікарських речовин в аттик або антрум, необхідно користуватися особливим чином вигнутою канюлею.

З різних моделей найкраще користуватися штикоподібною канюлею, яка може бути щільно насаджена на Рекордівський шприц.

Іноді в аттиці та в антріумі крім холестеатоми знаходяться невеликі грануляції, які можуть бути і не видно, ховаючись за краєм marginis timpanici. Про це можна судити лише тому, що невидимі раніше грануляції відриваються струменем промивної рідини і потрапляють у підставлений під вухо лоток. В інших випадках можна підозрювати наявність грануляцій в аттиці, коли після витирання зігнутим зондом з аттика з'являється кров. Зрештою, іноді буває видно невеликий край грануляції. Видалення грануляцій, що сидять в аттиці, можливе тільки за допомогою відповідно вигнутого кільцеподібного ножа, так як введення в аттик поліпної петлі неможливе.

Описуваний прийом видалення грануляцій з аттика є, власне кажучи, вже не консервативним, а хірургічним прийомом лікування, який, однак, відносять умовно в цю групу на противагу великим хірургічним втручанням, що практикуються для лікування хронічних отарей.

Б. Хірургічне лікування

Хірургічне втручання показано у разі безрезультативності консервативних методівлікування хронічного гнійного середнього отиту з крайовим проривом. Техніка радикальної операції неоднакова залежно від методу, що застосовується. У цьому плані розрізняють типову радикальну операцію зовні, типову радикальну операцію зсередини, радикальну операцію із боку слухового проходу і звані консервативно-радикальні операції.

Інформація, представлена ​​в цій статті, призначена виключно для ознайомлення та не може замінити професійну консультацію та кваліфіковану медичну допомогу. За найменшої підозри про наявність даного захворюванняобов'язково проконсультуйтеся з лікарем!

Хронічний гнійний середній отит (H66.1-Н66.3) - це хронічне гнійне запалення середнього вуха, яке характеризується тріадою симптомів: стійкою перфорацією барабанної перетинки, гноєтечею з вуха, прогресуючою приглухуватістю, а також циклічності перебігу зі зміною періодів загострення 3 місяці.

Це поширене захворювання — 0,8-1% населення Землі. Ця патологія становить велику небезпеку для слуху, у разі розвитку внутрішньочерепних ускладнень — життя людини.

Етіологія: мікробна флора, поліфлора (не менше 2 збудників), наявність анаеробної флори, наявність флори, стійкої до антибіотиків, гриби, віруси.

Шляхи проникнення:

• Тубогенний (через слухову трубу).
• Контактний (через перфорацію у барабанній перетинці).
• Гематогенний.

Чинники, що сприяють хронізації процесу:

• Зниження імунітету (СНІД).
• Захворювання ендокринної системи (цукровий діабет).
• Інтоксикація.
• Пухлини.
• хронічні інфекції.

2. Місцеві:

• Захворювання лор-органів: синусит, риніт, тонзиліт, аденоїдит, деформація перегородки носа. Каріозні зуби.
• Неправильне лікування гострого середнього отиту.
• Некротичні форми середнього отиту (кір, скарлатина, дифтерія).
• Анатомічні особливості будови середнього вуха.

Класифікація за течією:

• Мезотимпаніт (хронічний туботімпанальний середній отит). Слизова оболонка запалена, кістка інтактна, течія доброякісна.
• Епітімпаніт (хронічний епітимпано-антральний середній отит). Запалення вражає кісткові елементи середнього вуха (стінки барабанної порожнини, ланцюг слухових кісточок з подальшим їх руйнуванням, фалопієв канал, півкружні канали, з розвитком лабіринту, фістули лабіринту), розвивається холестеатома, характеризується несприятливим перебігом.

Симптоми хронічного середнього гнійного отиту

• Тупа, ниючий більу вусі.
• Стійке зниження слуху.
• Патологічні виділенняз вуха із неприємним запахом.
• Гіпертермія, слабкість, млявість.
• Шум в вухах.

Загострення провокують переохолодження, попадання вологи у вуха, запальні захворюваннялор-органів.

Під час огляду:

• Перфорація барабанної перетинки у мезотимпанальній/епітімпанальній частинах.
• Зниження слуху (сприйняття шепітної та розмовної мови).
• Слизово-гнійне відокремлюване у слуховому проході.
• Гіперемія залишків перетинки, слизової барабанної порожнини.
• Карієс кісткових стінок тимпанальної порожнини, слухових кісточок. Холестеатомні маси білувато-пурпурового кольору, гранулюючі поліпозні маси (при епітимпаніті).
• Симптом фістули (при натисканні на козелок розвивається запаморочення, порушення рівноваги).
• Під час продування слухової труби - вихід повітря та патологічного секрету через перфорацію у перетинці.

Діагностика хронічного гнійного середнього отиту

• Консультація лікаря-оториноларинголога.
• Дослідження слуху шепітною та розмовною мовою.
• Камертональні проби.
• вестибулометрія.
• Фістульні проби.
• Мазок і посів відокремлюваного з вуха.
• Тональна аудіометрія.
• Тімпанометрія.
• Рентгенографія скроневих кісток за Шюллером.
• КТ, МРТ мозку.

Диференціальний діагноз:

Лікування хронічного гнійного середнього отиту

Лікування призначається лише після підтвердження діагнозу лікарем-фахівцем.

1. Медикаментозне лікування:

• Судинозвужувальні краплі в ніс.
• Антибактеріальні крапліу вухо («Кандибіотик», «Софрадекс», «Нормакс», «Альбуцид» 20%-ний, «Діоксидін», «Полідекс» та ін.). Спиртові вушні крапліпротипоказані.
• Промивання вуха розчинами антисептиків.
• Напівспиртовий компрес на вуха.
• Антигістамінні препарати.
• Антибіотикотерапія.
• Фізіолікування.

2. Хірургічні методилікування (показання: епітимпаніт; ускладнення).

Основні лікарські препарати

Є протипоказання. Необхідна консультація спеціаліста.

• (Місцевий протигрибковий, антибактеріальний, протизапальний засіб). Режим дозування: по 4-5 крапель у зовнішній слуховий прохід, 3-4 рази на добу. Курс лікування 7-10 днів.
• (Препарат з антибактеріальною та протизапальною дією). Режим дозування: у зовнішній слуховий прохід закопують по 2-3 краплі 3-4 рази на добу. Застосовувати трохи більше 7 днів.
• (Місцеве антибактеріальний засіб). Режим дозування: у зовнішній слуховий прохід закопують по 2 краплі 4 рази на добу. Застосовувати трохи більше 10 днів.
• (антигістамінний засіб). Режим дозування: внутрішньо, під час їди, у дозі 25 мг 3-4 рази на добу.