Реферат на тему:

Антиретровірусна терапія ВІЛ/СНІД-інфекції. Характеристика лікарських засобів. Показання, тактика та стратегія лікування.

Введение………………………………………………………………………….2

Цілі АРТ…………………………………………………………………………6

Показання до АРТ………………………………………………………………....6

НИОТ…………………………………………………………………………......6

ННИОТ…………………………………………………………………………...8

Інгібітори протеази…………………………………………………………..10

Інгібітори проникнення…………………………………………………...12

Інгібітори інтеграції………………………………………………………..13

Схеми АРТ……………………………………………………………………....13

Заключение……………………………………………………………………....19

Список литературы……………………………………………………………...21

Вступ

Антиретровірусна терапія – одне з найбільших досягнень в історії медицини. Зоря антиретровірусної терапії - 1987-1990 роки. Цей період пов'язаний з великими надіями та першими скромними успіхами антиретровірусної монотерапії. Однак незабаром результати дослідження на кілька років позбавили райдужних ілюзій і хворих, і лікарів.

1987 року відбулася реєстрація першого випадку ВІЛ-інфекції у громадянина СРСР. Першим антиретровірусним препаратом, що широко застосовується, став зидовудін: у 1985 році він пройшов клінічні випробування, а з березня 1987 року його почали призначати хворим. Віра в нього була велика, проте спочатку результати його застосування, м'яко кажучи, не вражали. Те саме сталося і з іншими нуклеозидними інгібіторами зворотної транскриптази – зальцитабіном, диданозином та ставудином, які з'явилися у 1991–1994 роках. Інших серйозних можливостей лікування ВІЛ-інфекції тоді не було, і кілька років усі суперечки зводилися до обговорення ефективності наявних препаратів та режиму їхнього прийому. Багато хворих, які заразилися ВІЛ на початку чи середині 1980-х років, почали вмирати. Відкривалися хоспіси, з'являлися нові групи підтримки для хворих і амбулаторні сестринські служби. СНІД та пов'язана з ним висока смертність стали звичними. Деякі лікарі почали всерйоз сподіватися на «всеосяжну профілактику». Але загалом довкола ВІЛ-інфікованих панувала безнадійність. З 1989 по 1994 рік захворюваність на ВІЛ-інфекцію та смертність від неї зросли надзвичайно. Проте невдовзі – у вересні 1995 року – увагу медичної громадськості привернули результати європейсько-австралійського дослідження DELTA (Delta, 1995) та американського дослідження ACTG 175 (Hammer, 1996). З них випливало, що поєднання двох нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази ефективніше за монотерапію. Дійсно, частота двох несприятливих клінічних наслідків (СНІДу та смерті) на тлі двокомпонентної терапії виявилася значно нижчою. Обидва дослідження показали, що, зважаючи на все, вкрай важливо відразу призначати два препарати, а не використовувати їх по черзі. Безперечно, в антиретровірусній терапії стався прорив. На той час вже кілька місяців йшли перші дослідження препаратів нового класу - інгібіторів протеази. З грудня 1995 року по березень 1996 року для лікування ВІЛ-інфекції було схвалено три препарати: саквінавір, ритонавір, індинавір. Але СНІД не зник. Хворі так само вмирали: лише деякі з них брали участь у випробуваннях інгібіторів протеази, а тих, хто отримував дійсно ефективну терапію, було ще менше. Сумніви залишалися. У лютому 1996 року на третій Конференції з ретровірусних та опортуністичних інфекцій у Вашингтоні учасників вечірнього засідання змусив затамувати подих доповідь Білла Камерона про перші результати дослідження препарату ABT-247. Аудиторія завмерла. Вражені слухачі дізналися, що просте доповнення терапії розчином ритонавіру для прийому внутрішньо призвело до скорочення смертності серед хворих на СНІД з 38% до 22%. На жаль, комбінована антиретровірусна терапія для багатьох хворих з'явилася надто пізно: широко застосовувати її стали з 1996 року. Комусь із тяжких хворих вдалося встояти перед СНІДом, але навіть у 1996 році він занапастив багатьох. Тоді як у великих центрах лікування ВІЛ-інфекції у 1996 році смертність від СНІДу скоротилася вдвічі порівняно з 1992 роком, у менших центрах від нього все ще помирав кожен п'ятий хворий. Як би там не було, можливості нових лікарських засобів поступово ставали все очевиднішими, і в червні 1996 року Всесвітня конференція зі СНІДу у Ванкувері перетворилася на справжнє торжество на славу інгібіторів протеази. Навіть звичайні новинні програми у подробицях розповідали про «коктейлі проти СНІДу». Нестримно поширювався напрочуд ненауковий термін «високоактивна антиретровірусна терапія» (ВААРТ).

До червня 1996 був зареєстрований перший ненуклеозидний інгібітор зворотної транскриптази невірапін, і в практику увійшов новий клас антиретровірусних препаратів. З'явився ще один інгібітор протеази – нелфінавір. Число випадків СНІДу різко скоротилося. У 1996 і 1997 роках почулися перші скарги хворих на невгамовний апетит і збільшення у вазі. Але хіба це погано після стільки років виснаження і парентерального харчування? Та й до складу інгібіторів протеази входять лактоза з желатином, а результаті низької віремії енерговитрати падають. Крім того, фахівці вважають, що підвищений апетитдля хворих цілком природний, якщо вже й стан імунітету, і самопочуття загалом вони покращилися. Мабуть, єдине, що дещо бентежило фахівців - худі обличчя хворих, що погладшали. Тим часом зростало невдоволення пацієнтів необхідністю приймати пігулки жменями. У червні 1997 року Управління з контролю якості харчових продуктів і лікарських засобів (FDA) вперше повідомило про підвищений ризик цукрового діабету і натомість прийому інгібіторів протеази. У лютому 1998 року Конференція з ретровірусних та опортуністичних інфекцій у Чикаго остаточно переконала лікарів, що інгібітори протеази діють не так вже й вибірково, як довгий часвважалося. І ось на початку 1998 року з'явилося нове поняття – ліподистрофія. Виявляється хороші препарати дають побічні ефекти. Тим часом справжня причина ліподистрофії залишалася зовсім не ясною. Але вже на початку 1999 року в Нідерландах виникло припущення, що ліподистрофія обумовлена ​​токсичною дією препаратів на мітохондрії. Подібно до багатьох інших надій, надія на повне викорінення (і лікування) ВІЛ-інфекції, яка спочатку здавалася такою здійсненною, теж розвіялася. Звичайно, математичні моделі не здатні надати точних прогнозів. Але в 1997 році на них покладалися: тоді вважалося, що для повного та остаточного знищення ВІЛ в організмі знадобиться щонайбільше три роки лікування антиретровірусними засобами в терапевтичних дозах. Знищення – ось чарівне слово тих часів. Однак відведений на нього термін збільшувався з кожною наступною конференцією. Передбачати природні явища не так просто, і дані нових досліджень змусили всіх протверезіти: виявилося, що ВІЛ навіть після тривалого придушення зберігається в латентному стані в клітинах.

Досі ніхто не знає, як довго можуть прожити ці заражені клітини і чи достатньо кількох таких клітин, щоби без лікування інфекція спалахнула знову. Зрештою, на Всесвітній конференції зі СНІДу в Барселоні фахівці погодилися з безрадісним фактом: звільнити організм від ВІЛ неможливо. За останніми даними, для цього ВІЛ-інфікованому потрібно було б приймати антиретровірусні препарати 50-70 років. Точно поки що можна сказати лише одне: у найближчі 10 років ВІЛ-інфекція виліковною не стане.

Сьогодні більш здоровою є думка не про знищення ВІЛ, а про можливість тривалого, довічного лікування ВІЛ-інфекції - такого ж, як при будь-якій хронічній хворобі, наприклад, цукровому діабеті. Однак це означає, що хворим доведеться довгі роки приймати препарати, дотримуючись найжорстокішої дисципліни. Будь-хто, хто знайомий з лікуванням цукрового діабету, зрозуміє, які труднощі постають перед лікарями та хворими, і наскільки важливо найближчими роками удосконалити комбінації антиретровірусних засобів. Далеко не кожен ВІЛ-інфікований має таку самодисципліну і такі душевні і фізичними силамищоб десять, двадцять, а то й тридцять років поспіль ні на крок не відступати від режиму лікування і приймати препарати по кілька разів на день в один і той же час. На щастя, мабуть, це не знадобиться. Схеми антиретровірусної терапії удосконалюються та оновлюються. На підході схеми, у яких препарати потрібно приймати щодня, і навіть двічі на тиждень. Оскільки останнім часом відомостей про несприятливі наслідки антиретровірусної терапії побільшало, багато практичних лікарів істотно змінили підхід до неї, багато жорстких рекомендацій колишніх років було переглянуто.

Цілі антиретровірусної терапії:

Клінічні (збільшення тривалості та якості життя хворих);

Вірусологічні (зниження вірусного навантаження до невизначеного рівня та утримання на максимальний термін);

імунологічні (відновлення функції імунної системи);

Епідеміологічні (зниження летальних наслідків, зумовлених ВІЛ-інфекцією).

Показання до антиретровірусної терапії:

Абсолютні:

Наявність ВІЛ-опортуністичних захворювань;

Вірусне навантаження понад сто тисяч копій на 1 мкл;

Кількість CD 4 менше 200 в 1 мкл;

Висока прихильність пацієнта до лікування (не залежить від стадії).

Відносні:

Кількість CD 4 от200 до 350 в 1 мкл.

В даний час для лікування ВІЛ-інфекції доступні п'ять груп антиретровірусних препаратів: нуклеозидні та нуклеотидні інгібітори зворотної транскриптази (НДПТ), ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (ННДОТ), інгібітори протеази (ІП), інгібітори та інгібітори.

Нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (ніот)

(Абакавір, Зідовудін, Зальцитабін, Діданозін, Ставудін, Емтрицитабін, Ламівудін, Тенофовір)

Дія НДПТ спрямована на зворотну транскриптазу – фермент ВІЛ. НДПТ виступають як «підроблений будівельний матеріал», конкуруючи з природними нуклеозидами, аналогами яких вони є і від яких відрізняються лише невеликою зміною в молекулі рибози. Через це зміни аналоги нуклеозидів не здатні утворювати фосфодіефірний зв'язок, який необхідний для побудови і стабілізації подвійного ланцюга ДНК, так що коли вони вбудовуються в ДНК, що формується, її синтез зупиняється. Щоб почати діяти, НДПТ повинен спочатку потрапити в клітину, а потім піддатися внутрішньоклітинному фосфорилированию і перетворитися на активний метаболіт – трифосфат. Зідовудін і ставудін - це аналоги тимідину, а зальцитабін, емтрицитабін і ламівудін - аналоги цитидину. Відповідно, комбінувати зидовудін зі ставудином, зальцитабін з ламівудином або емтрицитабін з ламівудином безглуздо, адже в таких комбінаціях препарату конкуруватимуть з одним і тим же нуклеозидом. Диданозин є аналогом інозину і перетворюється на дидезоксиаденозинтрифосфат.

Абакавір - аналог гуанозину. Стійкість до НДПТ дуже часто буває перехресною. НДПТ прості у застосуванні, більшість із них достатньо приймати раз на добу. Переносяться вони загалом добре. У перші тижні лікування нерідко спостерігаються слабкість, головний біль та шлунково-кишкові порушення. Останні різноманітні – від легень неприємних відчуттіву животі до нудоти, блювання та діареї – і добре піддаються симптоматичній терапії.

У той же час НДПТ дають безліч віддалених побічних ефектів, серед яких пригнічення кровотворення, лактацидоз, інтерстиціальний нефрит, полінейропатія та панкреатит. Якщо раніше ліподистрофію пов'язували виключно із застосуванням ІП, тепер відомо, що і НДПТ здатні викликати різні порушення ліпідного обміну (насамперед ліпоатрофію). Віддалені побічні ефекти НДПТ обумовлені токсичною дією на мітохондрії. Справа в тому, що мітохондріям теж потрібні нуклеозиди. Коли замість справжніх нуклеозидів вони отримують фальшиві, у них порушується метаболізм і дегенерують. Судячи з останніх клінічних та наукових даних, НДПТ істотно відрізняються один від одного за вираженістю токсичної дії на мітохондрії. Так, ставудін шкодить мітохондріям сильніше за абакавір.

Виведення НДПТ здійснюється в основному за рахунок ниркової екскреції, тому вони не взаємодіють із препаратами, які метаболізуються в печінці. У зв'язку з цим у лікарські взаємодії НДПТ вступають не так вже й часто. Однак деякі препарати (зокрема, рибавірин), які також активуються шляхом внутрішньоклітинного фосфорилювання, здатні взаємодіяти з НІОТ зидовудином, ставудином та диданозином.

Зідовудін-перший антиретровірусний препарат. Сьогодні зидовудін застосовують у низьких – стандартних – дозах, але стежити за складом крові на фоні лікування їм слід обов'язково. Тривалий прийом зидовудину майже завжди призводить до макроцитозу, який частково служить непрямим показником дотримання режиму лікування. Спочатку зидовудін нерідко викликає шлунково-кишкові порушення, але зазвичай вони швидко проходять. Міопатія і навіть кардіоміопатія - досить рідкісні побічні ефекти зидовудину. Загалом він дає небагато віддалених побічних ефектів. Головні та дуже важливі переваги цього препарату, який і досі залишається основою багатьох схем ВААРТ та антиретровірусної профілактики, – відсутність нейротоксичності та здатність проникати в ЦНС. Зідовудін входить до складу комбінованих препаратів Комбівір та Тризивір. У них його разова доза трохи вища за стандартну (не 250 мг, а 300 мг), у зв'язку з чим на фоні їх прийому пригнічення кровотворення і, отже, анемія, розвиваються дещо частіше.

Антиретровірусна терапія (АРВТ) та гепатотоксичність: небезпеки, яким наражається ваша печінка

Оригінал статті англійською мовою http://www.aidsmeds.com/articles/Hepatotoxicity_7546.shtml
Переклад: Дем'янюк О. В. http://u-hiv.ru/hiv_livehiv_arv-hepatotoxity.htm

Вступ
Печінка – один з найбільших та найбільших важливих органів людського тіла. Вона розташована за нижнім правим відділом ребер і виконує безліч функцій, які допомагають нашому тілу залишатися здоровим. Ось деякі з її численних функцій:

Збереження важливих поживних речовин, що надходять із їжею;
Утворення хімічних речовин, необхідних організму підтримки здоров'я;
Руйнування шкідливих речовин, таких як алкоголь або інші хімічні сполуки;
Видалення побічних продуктів із крові.

Для ВІЛ-позитивних людей печінка має виняткову важливість, оскільки вона відповідає за створення нових протеїнів, необхідних для імунної системи, які допомагають організму протистояти інфекції та переробляти лікарські препарати, що використовуються для лікування ВІЛ та СНІД-асоційованих інфекцій. На жаль, ці препарати можуть також і руйнувати печінку, перешкоджаючи виконанню нею необхідних завдань, і, зрештою, можуть призвести до її руйнування.

Гепатотоксичність- Офіційна назва процесу руйнування печінки під впливом медичних препаратів та інших хімічних речовин. Цей курс розроблений з метою допомогти читачам краще зрозуміти явище гепатотоксичності, у тому числі механізм руйнування печінки ліками, фактори, що збільшують ризик розвитку гепатотоксичності, а також деякі з способів контролю та захисту здоров'я печінки. Якщо у вас виникають проблеми або питання щодо гепатотоксичності, особливо якщо вони стосуються антиретровірусних (АРВ) препаратів, які ви приймаєте, сміливо обговорюйте їх з вашим лікарем.
Як антиретровірусні препарати можуть руйнувати печінку?
Незважаючи на те, що препарати проти ВІЛ призначені для покращення здоров'я, печінка розпізнає їх як токсичні сполуки. Крім того, вони не відносяться до речовин, що природно виробляється організмом, і містять певні хімічні речовини, що потенційно становлять небезпеку для нього. Разом із нирками та іншими органами печінка переробляє лікарські препарати, знижуючи їхню шкідливість. Виконуючи переробку, печінка може виявитися перевантаженою, що веде до її руйнування.
Препарати проти ВІЛ можуть руйнувати печінку переважно двома шляхами:
1. Безпосереднє руйнування клітин печінки
Клітини печінки, звані гепатоцитами, відіграють важливу роль у функціонуванні всього органу. Якщо ці клітини зазнають великих навантажень у зв'язку з видаленням хімічних сполук з крові або якщо їм завдано шкоди інфекціями (наприклад, вірусом гепатиту С), вони можуть початися аномальні хімічні реакції, які призводять до руйнації. Це може відбуватися з трьох причин:

Перевищення дози. Якщо ви прийняли підвищену дозу АРВ або іншого препарату (тобто прийняли велику кількість таблеток замість прописаних однієї або двох), це може призвести до дуже швидкого, іноді досить тяжкого руйнування клітин печінки. Передозування практично будь-якого препарату може викликати у печінці руйнівний ефект цього типу.

Прийом звичайної дози препарату протягом тривалого часу. Якщо ви приймаєте ліки регулярно протягом тривалого часу, ви також ризикуєте руйнувати клітини своєї печінки. Такий ефект може виникнути, якщо ви приймаєте певні лікарські засоби кілька місяців або років. Інгібітори протеази здатні спричинити руйнування клітин печінки, якщо вони приймаються тривалий час.
Алергічна реакція. Коли ми чуємо вираз “ алергічна реакція”, ми зазвичай уявляємо кожний зудабо очі, що сльозяться. Однак алергічна реакція присутня і в печінці. Якщо у вас алергія на будь-який препарат, ваша імунна системаРеагуючи на взаємодію основних протеїнів печінки з препаратом, викликає в ній запальний процес. Якщо не припинити прийом препарату, запалення посилюється, тим самим руйнуючи печінку. Відомо два анти-ВІЛ препарати, що викликають подібну алергічну реакцію (іноді звану “гіперчутливістю”) у ВІЛ – позитивних людей: Зіаген (абакавір) та Вірамун (невірапін). Подібна алергічна реакція, як правило, проявляється протягом декількох тижнів або місяців з початку прийому препарату і може також супроводжуватися іншими алергічними симптомами (наприклад, жаром або висипом).
Неалергічна руйнація печінки. Деякі препарати можуть спричинити деструкцію печінки, яка не має відношення до алергічної реакції або перевищення дозування. Специфічні препарати анти-ВІЛ терапії Аптивус (типранавір) та Презиста (дарунавір) можуть спричинити серйозну руйнацію печінки, хоча й у невеликої групи людей, а саме: з вірусом гепатиту В (HBV) або С (HCV).
2. Лактацидоз
Нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (NRTIs) не переробляються печінкою, вони видаляються з крові та з організму нирками. Тому багато експертів вважають малоймовірним, щоб вони чинили на печінку руйнівну дію. Однак, також відомо, що препарати можуть спричинити руйнування "клітинних мітохондрій" - внутрішньоклітинних "електростанцій", що перетворюють поживні речовини на енергію. Внаслідок цього піднімається рівень молочної кислоти – побічного продукту діяльності клітин. При надмірно високому рівні лактату виникає захворювання, зване лактацидоз, наслідком якого є різні проблеми у функціонуванні печінки, у тому числі підвищення рівня жирової клітковини, запальні процеси в печінці та прилеглих відділах.
Як виявити руйнівну дію на печінку антиретровірусних препаратів?
Найкращим індикатором на наявність гепатотоксичності є підвищений рівень певних ензимів печінки (ферментів), що знаходяться в крові. Найбільш важливі ензими: AST (аспартат-амінотрансфераза), ALT (аланін-амінотрансфераза), лужна фосфотаза та білірубін. Рівень цих чотирьох ензимів входить у стандартний набір параметрів “хімічної панелі” – аналізу, швидше за все, що призначається вашим лікарем щоразу, коли ви беруть кров на CD4 клітини і вірусне навантаження.
Якщо у вас чи вашого лікаря є якісь причини підозрювати наявність ураження печінки внаслідок прийому лікарських препаратів, необхідно зробити аналіз крові. Виявлення гепатотоксичності на ранніх стадіяхзавжди дозволяє запобігти подальшим погіршенням і сприяє одужанню печінки.

У більшості випадків гепатотоксичність розвивається протягом декількох місяців або років і зазвичай починається зі слабко вираженого підвищення рівня AST або ALT, що з часом прогресує. Загалом, можна сказати, якщо ваш рівень AST або ALT підвищений, але не перевищує нормальний більш ніж у п'ять разів (наприклад, AST більше 43 ме/л, але нижче 215 ме/л або ALT більше 60 ме/л, але нижче 300 ме/л), у вас легка чи помірна гепатотоксичність. Якщо у вас рівень AST вище 215 ме/л або ALT вище 300 ме/л – гепатотоксичність тяжка і згодом може призвести до незворотного ураження печінки та серйозних проблем.

На щастя, як було сказано вище, переважна більшість лікарів регулярно призначає біохімічний аналіз крові (кожні три - шість місяців) і, як правило, може виявити легку або помірну гепатотоксичність (яка найчастіше оборотна), перш ніж вона прогресує у важку форму. Однак, алергічна реакція в печінці на деякі з препаратів, такі як Зіаген (абакавір) та Вірамун (невірапін), може призвести до різкого підвищення рівня ензимів незабаром після початку лікування. У свою чергу, дуже важливо, щоб ваш лікар перевіряв рівень ензимів кожні два тижні протягом перших трьох місяців прийому одного з цих препаратів.

Підвищений рівень ензимів рідко дається взнаки. Іншими словами, ви можете не відчувати жодних фізичних симптомів, навіть якщо рівень ензимів підвищений. Тому дуже важливо, щоб ви та ваш лікар за допомогою аналізів крові регулярно стежили за рівнем ензимів. З іншого боку, у людей з тяжкою гепатотоксичністю з'являються симптоми, схожі на симптоми. вірусних гепатитів(наприклад, або С). Симптоми гепатиту такі:

анорексія (втрата апетиту);
дискомфорт ( погане самопочуття);
нудота;
блювання;
знебарвлений стілець;
нетипова стомлюваність/слабкість;
шлункові чи черевні болі;
жовтяниця (пожовтіння шкіри та білків очей);
втрата пристрасті до сигарет.

Якщо у вас проявляється якийсь із цих симптомів, дуже важливо повідомити про це вашого лікаря або іншого медпрацівника.
Чи у всіх пацієнтів, які приймають антиретровірусні АРВ-препарати, виникає гепатотоксичність?
Ні, не всі. Було проведено низку досліджень, у яких визначався відсоток пацієнтів, у яких розвивалася гепатотоксичність у результаті прийому різних АРВ препаратів. В одному з детальних досліджень, проведених співробітниками Національного ІнститутуЗдоров'я визначалося кількість випадків гепатотоксичності у 10 611 ВІЛ-позитивних людей, які брали участь у фінансованих урядом клінічних випробуваннях, проведених з 1991 по 2000 рік. У результаті, у 6,2% клінічно випробуваних учасників виникла важка гепатотоксичність. Серед пацієнтів, які приймали один з ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази разом із двома аналогами нуклеозидів, важка гепатотоксичність зустрічалася у 8,2% випадків. Серед учасників, які приймали інгібітори протеази разом із двома аналогами нуклеозидів, у 5% з'явилася тяжка гепатотоксичність.

На жаль, клінічні дослідження не завжди відображають реальний стан справ. У багатьох із клінічних дослідженьспостереження за учасниками велися протягом одного року, тоді як ВІЛ-позитивні пацієнти потребують прийому цих препаратів протягом багатьох років, що збільшує ризик появи гепатотоксичності. Більше того, для більшості досліджень відбиралися учасники, які не мали інших захворювань, які могли б посилити ризик розвитку гепатотоксичності. Наприклад, вважається, що до розвитку гепатотоксичності більш схильні жінки та люди старше 50-ти. Повнота та зловживання алкоголем також збільшують можливість появи гепатотоксичності. З високим ступенем ймовірності гепатотоксичністю будуть уражені ВІЛ-позитивні люди, ще до того ж інфіковані гепатитом або С, ніж ті, у яких тільки ВІЛ.
У мене ВІЛ та гепатит С. Чи можу я використовувати АРВ-препарати?
Так. Якщо у вас хронічний гепатит В або С – два види вірусних інфекцій, що є причиною запалення та деструкції печінки, – ви можете приймати анти-ВІЛ препарати. Разом з тим, важливо розуміти, що ви наражаєтеся на більший ризик ураження печінки, ніж, якби ви приймали антиретровірусні препарати і у вас була тільки одна з цих інфекцій.

Незважаючи на те, що було проведено досить велику кількість досліджень щодо визначення частки випадків гепатотоксичності у пацієнтів, інфікованих одночасно ВІЛ та гепатитом В або С, які приймають анти-ВІЛ препарати, часто результати виявляються суперечливими. Наприклад, одне з досліджень, проведених Community Health Network, Сан Франциско, показало, що єдиним анти-ВІЛ препаратом, який значно збільшує ризик гептотоксичності у пацієнтів з ВІЛ та одним з гепатитів В або С, є Вірамун (невірапін). Але також є результати досліджень, що свідчать про те, що Вірамун викликає гепатотоксичність так само, як і інші анти-ВІЛ препарати. Все ж таки важливо відстежувати підвищення рівня печінкових ензимів протягом перших трьох місяців лікування Вірамуном.

Щодо інгібіторів протеази також було проведено кілька досліджень, які показали, що, швидше за все, Норвір (ритонавір) викликає гепатотоксичність у ВІЛ-позитивних пацієнтів, також інфікованих гепатитом В або С. Проте Норвір рідко призначається у затвердженій дозі (600 мг двічі на день) ). Зазвичай використовується набагато менша доза (100 або 200 мг двічі на день), оскільки препарат найчастіше призначається підвищення рівня інших інгібіторів протеїнази в крові. Це, у свою чергу, ймовірно, знижує ризик розвитку гепатотоксичності у пацієнтів, інфікованих тільки ВІЛ або інфікованих одночасно ВІЛ та гепатитом В або С. навіть помірне ураження печінки.

Очевидно одне, що хворі, інфіковані як ВІЛ, так і гепатитом одного з різновидів С або В, повинні тісно співпрацювати зі своїм лікарем, щоб розробити безпечну та ефективну схему лікування. Наприклад, в даний час багато фахівців вважають, що, якщо у вас ВІЛ та гепатит С, потрібно починати лікування гепатиту С, поки рівень CD4 клітин ще високий, перш ніж курс лікування, необхідний для ВІЛ. Успішне лікування або контроль гепатиту С, мабуть, є найкращим шляхом зниження ризику розвитку гепатотоксичності після того, як розпочато антиретровірусну терапію.

Не менш важливим є уважне спостереження за станом печінки протягом усього курсу лікування АРВ препаратами. Вам слід з'ясувати рівень печінкових ензимів до початку лікування анти-ВІЛ. Навіть якщо він перевищує нормальний у зв'язку з наявністю гепатиту В або С, ви можете ретельніше контролювати цей показник протягом усього курсу лікування.
Чи є способи відновити функції печінки або запобігти гепатотоксичності?

(також: Алкоголь сприяє розвитку ВІЛ-інфекції )

Печінка та раціон харчування
Печінка не тільки відповідає за переробку лікарських препаратів, вона також має переробляти та виробляти детоксикацію їжі та рідин, які ми щодня їмо та п'ємо. Фактично, від 85% до 90% крові, яка рухається від шлунка та кишечника, містить поживні речовини, отримані з рідин та їжі, які ми споживаємо, для подальшої переробки в печінці. Таким чином, ретельно збалансований раціон – чудовий спосіб допомогти печінці зняти навантаження та підтримати її здоров'я. Візьміть до уваги кілька порад:

Їжте багато фруктів та овочів, особливо, темно-зелених листових овочів та помаранчевих та червоних фруктів.
Скоротіть кількість жирів, які сильно навантажують печінку, таких, які у молочних продуктах, перероблених рослинних оліях(Гідрогенізовані жири), сильно засмаженій їжі, несвіжій або містить прогірклі жири їжі, консервованому, а також жирному м'ясі.
Зосередьтеся на поїданні “правильних жирів”, які містять незамінні жирні кислоти. Таких, які містяться в рослинних оліях холодного віджиму з насіння, авокадо, риби, насіння льону, сирих горіхів, насіння, бобових. Вважається, що правильні жири не тільки легко переробляються печінкою, вони беруть участь у будівництві повноцінних клітинних мембран навколо клітин печінки.
Намагайтеся уникати штучних хімічних сполук і токсинів, таких як інсектициди, пестициди, штучні підсолоджувачі (особливо аспартам) і консервантів. Також ставтеся з обережністю до вживання кави. Багато дієтологи рекомендують не більше двох чашок кави на день, причому звареної з натуральної кави, а не розчинні кавові порошки Нещодавні дослідження, до того ж, припускають, що помірне споживання кави, насправді, навіть позитивно впливає на печінку.
Вживайте різні протеїни із зерновими, сирими горіхами, насінням, бобовими, яйцями, морепродуктами і, за бажання, скільки завгодно курятини, свіже пісне червоне м'ясо. Якщо ви дотримуєтеся вегетаріанства, прийміть до відома, що харчування має бути доповнене вітаміном В12 та карнітином для активізації метаболізму та щоб уникнути стомлюваності.
Пийте велику кількість рідини, зокрема води, не менше восьми склянок. Це обов'язково, особливо якщо ви приймаєте АРВ препарати.
Ставтеся з обережністю до сирої риби (суші) та молюсків. У суші можуть бути скупчення бактерій, які можуть завдати шкоди печінці, а в молюсках може міститися вірус гепатиту А, який викликає серйозні порушення функції печінки у людей, не вакцинованих проти цього захворювання. Уникайте вживання лісових грибів. Багато видів лісових грибів містять токсини, що викликають тяжкі ураження печінки.
Ставтеся з обережністю до заліза. Залізо - мінерал, що знаходиться в м'ясі та збагачених кашах, - може бути токсичним по відношенню до печінки, особливо у хворих з гепатотоксичністю або інфекційними захворюваннями, які можуть спричинити гепатит. Продукти та кухонне начиння – на кшталт залізних каструль - з високим змістомзаліза повинні використовуватися розумно.
Для здоров'я вашої печінки показані вітаміни та мінерали. Багато фахівців – дієтологів рекомендують шукати у продуктових магазинах такі види продуктів:
Вітамін К. Листові овочі та проросла люцерна – багате джерело цього вітаміну.
Аргінін. Іноді печінки важко справлятися з переробкою протеїнів. Це може спричинити підвищення рівня аміаку в крові. Аргінін, що міститься у квасолі, гороху, сочевиці та насінні, сприяє очищенню організму від аміаку.
Антиоксиданти. Антиоксиданти нейтралізують активні деструктивні сполуки, звані вільними радикалами, які надлишку виробляються високоактивними органами (такими, як печінка, особливо, якщо вона щодня переробляє лікарські препарати). Багаті на антиоксиданти фрукти та овочі, такі, як морква, селера, буряк, кульбаба, яблука, груші та цитрусові. Ще один потужний антиоксидант - селен - міститься в бразильському горіху, пивних дріжджах, морських водоростях, коричневому рисі, печінці, патоці, морепродуктах, пророслі пшениці, цільному зерні, часнику та цибулі.
Метіонін. Нейтралізуюча токсина речовина, що міститься у квасолі, гороху, сочевиці, яйцях, рибі, часнику, цибулі, насінні та м'ясі.

Печінка та біологічно активні добавки та трави

Для запобігання та контролю уражень печінки пропонуються деякі додаткові та альтернативні методи лікування (CAMS). Найчастіше застосовуваним при захворюваннях печінки та вивченим методом додаткової терапії є використання чортополоху молочного (Sylibum marianum), проте дослідженнями ще остаточно не підтверджено, що він може запобігти, зупинити або обернути розвиток руйнування печінки у пацієнтів з гепатитом. За висновком Національного Центру Додаткової та Альтернативної Медицини (NCCAM) Національного Інституту Здоров'я США (NIH) немає достатніх доказів того, що чортополох молочний може бути рекомендований для лікування гепатиту С або інших захворювань, що викликають ураження печінки. HCV Advocate, некомерційна організація людей з гепатитом С, говорить про нешкідливість засобу і рекомендує чортополох молочний за умови, якщо пацієнт, який приймає лікарський засіб, повідомляє про це лікаря і усвідомлює можливу взаємодію з іншими препаратами, а також не використовує його як замінну терапію гепатиту С .

Н-ацетил-цистеїн (NAC) – ще один додатковий засіб, який часто використовується для лікування інтоксикації печінки внаслідок передозування ацетамінофеном (Тайленолом). Знов-таки, немає переконливих досліджень з використанням NAC для лікування інших типів уражень печінки.

Необхідно пам'ятати, що сам собою факт того, що засоби додаткової терапії можуть бути придбані без рецепта, ще не свідчить про те, що вони завжди безпечні при застосуванні. Деякі додаткові лікарські засоби можуть мати певні побічні ефекти. Також організаціями захисту прав споживачів, що виконували вибіркові перевірки різних трав і добавок, було встановлено, що часто в них міститься набагато більше або менше активних інгредієнтів, ніж зазначено на упаковці. Упевніться в цьому разом з вашим лікарем, перш ніж починати курс будь-якої додаткової терапії.

Ось деякі з трав, з якими пов'язують поразку печінки і яких рекомендується уникати: синьо-зелені водорості, огірковик аптечний (Borago officianalis), володушка, чапарель (Larrea tridentata), живокіст аптечний (Symphytum officinale і S. uplandicum), . polymorpha), дубровник (Eucrium chamaedrys), плаун пильчастий (lycopodium serratum), кофе, омела (Phoradendron leucarpum і viscum album), м'ята болотна (Mentha pulegium), сассафрас (Sassafras albidum), акулій валеріана. Це неповний список трав з відомим або передбачуваним токсичним впливом на печінку.

Антиретровірусна терапія повинна починатися на підставі лабораторних показань, а її зміни мають ґрунтуватися на моніторингу таких параметрів, як рівень РНК ВІЛ у плазмі (вірусне навантаження) та кількість CD4+Т-клітин у периферичній крові. Ці тести є найважливішими в оцінці вірусної реплікації, імунного статусу пацієнта та ризику прогресування хвороби. Спочатку вірусне навантаження визначалося лише з метою прогнозу захворювання, нині воно також є тестом для оцінки результатів лікування пацієнтів. Численні спостереження вказують на покращення клінічних результатів (зменшення смертності та випадків просування до СНІДу) при зниженні вірусного навантаження.

Міжнародна спільнота зі СНІДу провела у США спеціальну нараду з антиретровірусної терапії у дорослих з урахуванням консенсусу від грудня 1999 року. Ця нарада, порівняно з прийнятими у 1995 році рекомендаціями, дала більш розширені відомості щодо моніторингу в процесі лікування з урахуванням визначення резистентності.

Крім того, було враховано появу нових антиретровірусних препаратів, зокрема, ефавіренца, абакавіра та ампренавіру, що дало підставу переглянути рекомендації, що були раніше. Відповідно до переглянутих рекомендацій антиретровірусна терапія показана хворим:

• з рівнем ВІЛ РНК понад 30 000 копій/мл,
• рівнем CD4 лімфоцитів 350/mL,
• лікування також можна рекомендувати хворим з ВІЛ РНК від 5000 до 30000 копій/мл та рівнем CD4 лімфоцитів між 350 та 500 х 10 6 /л,
• терапію можна вважати показаною, якщо CD4 лімфоцити вище 500х10"7л, а ВІЛ РНК від 5000 до 30000 копій/мл з урахуванням можливої ​​прогресії захворювання у хворих з високим вірусним навантаженням.

Антиретровірусна терапія має починатися лише після лікування серйозних опортуністичних захворювань.

У 2002 році антиретровірусна терапія (APT) хворим на ВІЛ-інфекцію призначалася більш жорстко (Antiretroviral therapy quidelines, International AIDS society JAMA, 2002, V. 288). У відповідності до цих рекомендацій початок APT у раніше нелікованих хворих рекомендується при:

• симптоматичної ВІЛ-інфекції,
• безсимптомної ВІЛ інфекції при CD4 клітинах нижче 200 мл крові,
• безсимптомної ВІЛ-інфекції з CD4 вище 200 у випадках їх швидкого зниження або високого рівня вірусного навантаження, вище ніж 50000-100000 РНК копій/мл.

При цьому враховується ризик індивідуальної токсичності, взаємодії ліків, їхньої фармакокінетики. Велике значення надається зацікавленості хворого на потягу та здатності бути прихильним до терапії.

Показаннями до початку APT є гостра ВІЛ-інфекція та стадії IIIА-Б і В, лабораторними показаннями є зниження CD4 лімфоцитів нижче 0,3x109 при підвищенні концентрації РНК ВІЛ в крові більше 60000 коп/мл. Якщо ці показники виявлено вперше, то для вирішення питання про APT необхідні повторні дослідження з інтервалом не менше 4 тижнів, при цьому в стадію 3 А (2В за класифікацією 1999 року) призначається антиретровірусна терапія у вигляді моно- або дитерапії. Антиретровірусна терапія рекомендується при CD4 нижче 0,2x107л (нижче 200 мл). У IV (V стадія класифікації 1999 року) APT не призначається.

Кількісний вимір рівня РНК ВІЛ у плазмі рекомендується виконувати безпосередньо перед тим, як буде призначено антиретровірусну терапію та через 4-8 тижнів лікування, що дозволяє оцінити початкову ефективність. У більшості пацієнтів за цей час відбувається швидке зниженнявірусного навантаження (0,5 - 0,7 log,0, або приблизно в З -5 разів), а через 12-16 тижнів вона стає нижчою за рівень визначення (

Подальші виміри вірусного навантаження повинні виконуватися кожні 3-4 місяці. Якщо через 6 місяців лікування двічі виміряне вірусне навантаження залишається понад 500 копій РНК/мл плазми, антиретровірусна терапія має бути змінена.

В даний час розроблено більш чутливі методи визначення вірусного навантаження (до 50 копій РНК/мл). Клінічні дані підтверджують, що зниження рівня РИК ВІЛ нижче 50 копій/мл асоціюється з більш повною та тривалою вірусною супресією, ніж при зниженні ВІЛ РНК до 50 - 500 копій/мл плазми.

З метою отримання більш достовірних результатів визначення вірусного навантаження має виконуватися в одних і тих самих умовах через існуючі відмінності серед комерційних тестів.

Антиретровірусна терапія першої лінії: терапія повинна проводитися комбінацією препаратів з високою противірусною активністю та гарною переносимістю. Перша схема має залишати стратегічні варіанти у майбутнє, тобто. включати препарати, що дають найменшу перехресну резистентність.

В даний час планується перехід до нової концепції APT, на основі різноманітності препаратів створювати простіші схеми лікування, включаючи такі, коли можна приймати препарати 1 раз на добу. Рекомендовані схеми: EFV-DDH3TC, F.FV+D4T+3TC. Використання для терапії першої лінії найпростіших і найефективніших схем може продовжити термін її ефективності, тобто. знизити необхідність ВААРТ другої лінії.

Антиретровірусна терапія у пацієнтів з асимптомною ВІЛ-інфекцією

Наразі отримано переконливі дані про те, що антиретровірусна терапія забезпечує успіх і показана всім пацієнтам із симптоматичною ВІЛ-інфекцією, незалежно від показників вірусного навантаження та CD4+T-клітин, проте для осіб з асимптомною ВІЛ-інфекцією з кількістю CD4+-T -клітин > 500/мл можна говорити тільки про теоретично передбачуваний успіх використання антиретровірусних засобів через відсутність даних про досить тривалі спостереження.

Комбінації антиретровірусних агентів, що використовуються в даний час, мають виражений противірусний ефект, проте, всі вони здатні викликати побічні явища, ускладнення та взаємодіяти з іншими лікарськими засобами, тому рішення про призначення лікування пацієнтам з хронічною асимптомною ВІЛ-інфекцією має ґрунтуватися на зіставленні низки факторів, що визначають ризик та користь лікування.

Серйозними аргументами, що впливають рішення розпочати терапію, є: реальна чи потенційна можливість досягти максимального придушення вірусної реплікації; збереження імунних функцій; покращення якості та продовження життя; зниження ризику виникнення лікарської резистентності через ранню супресію вірусної реплікації; мінімальні токсичні ефекти та лікарські взаємодії.

Негативними факторами раннього призначення такого лікування, як антиретровірусна терапія можуть бути: потенційні несприятливі лікарські ефекти; потенційний ризикрозвитку ранньої лікарської резистентності; потенційне обмеження вибору терапії у майбутньому та інших.

При прийнятті рішення про призначення терапії асимптомним хворим повинні враховуватися бажання пацієнта розпочати терапію, ступінь існуючого імунодефіциту, що визначається кількістю СD4+Т-клітин, ризик прогресії ВІЛ-інфекції, що визначається рівнем РНК ВІЛ у плазмі, потенційна користь та ризик початкової терапії, ймовірність режиму.

У разі призначення терапії необхідно використовувати потужні комбінації з метою досягнення зниження вірусного навантаження до невизначеного рівня. Загалом антиретровірусна терапія показана всім пацієнтам з кількістю С04+Т-клітин 10000 KonHU(bDNA), або > 20000 копій PНК (RT-PCR) в 1 мл плазми.

Однак для пацієнтів з асимптомною ВІЛ-інфекцією в даний час антиретровірусна терапія має два підходи до призначення: перший - терапевтично більш агресивний, коли більшість пацієнтів має лікуватися на ранніх стадіях хвороби, враховуючи, що ВІЛ-інфекція практично завжди є прогресуючою; другий - терапевтично більш обережний підхід, що допускає пізніший початок антиретровірусної терапії з урахуванням ступеня передбачуваного ризику та користі.

Перший підхід заснований на принципі раннього початку терапії до розвитку значної імуносупресії та досягнення невизначеного рівня вірусного навантаження. Так, усі пацієнти з кількістю С04+Т-клітин менше 500/мл, а також ті, у кого кількість CD4 Т-клітин більша за 500/мл, але рівень вірусного навантаження більше 10000 копій (bDNA) або 20000 копій (RT-PCR) в 1 мл плазми, повинні розпочати антиретровірусну терапію. Рання антиретровірусна терапія може сприяти збереженню імунокомпетентних клітин та виробленню належної імунної відповіді, тому рекомендується всім хворим з первинною інфекцією за наявності можливостей призначати антиретровірусну терапію.

При більш консервативному підході пацієнтам з низьким рівнем вірусного навантаження та невеликим ризиком професії ВІЛ-хвороби з кількістю CD4+T-клітин менше 500/мл, антиретровірусна терапія не призначається. У таких випадках продовжується моніторинг та спостереження пацієнтів.

Якщо антиретровірусна терапія розпочата у пацієнтів, які раніше не приймали антиретровірусні препарати, то вона повинна починатися з режимів, що передбачають зниження вірусного навантаження до невизначеного.

Грунтуючись на досвіді використання антиретровірусних агентів, рекомендується антиретровірусна терапія з двох нуклеозидних інгібіторів ВІД та одного сильного інгібітора протеази (ІП). Можливі інші альтернативні режими. Вони включають два ІП, наприклад, ритонавір і саквінавір (з одним або двома НДПТ) або невірапін замість ІП. Подвійна ІП-антиретровірусна терапія ритонавіром і саквінавіром без НДПТ пригнічує віремію нижче межі визначення та зручна для прийому двічі на день, проте надійність цієї комбінації не цілком встановлена, тому рекомендується додавати по Крайній міріодин НДПТ, якщо антиретровірусна терапія починається з двох ІП.

Заміна ІП на невірапін або використання тільки двох НДПТ не знижує вірусне навантаження нижче за поріг визначення, як при поєднанні двох НДДП + ІП, тому дані комбінації повинні застосовуватися тільки в тих випадках, коли більш жорстке лікування неможливе. Однак деякі експерти обговорюють вибір тритерапії, що включає або ІП, або невірапін для пацієнтів, які раніше не приймали аніретровірусні агенти.

Інші режими, які використовують два ІП або ІП + ННІОТ як початкову терапію, зараз проходять клінічні випробування. Клінічні вивчення двох затверджених ННДПТ, підтверджені результатами вимірювання вірусного навантаження, виявили перевагу невірапіну надделавірдином.

Необхідно врахувати, що, хоча ЗТС є сильним НДПТ у комбінації з іншими НДПТ, можуть виникати ситуації, за яких не досягається повної вірусної супресії, і тоді до ЗТС швидко розвивається вірусна резистентність. Тому рекомендується оптимальне використання цього препарату у комбінації з трьох або більше антиретровірусних агентів. У подібних режимах повинні використовуватися й інші антиретровірусні агенти, такі як ННІОТ - невірапін та делавірдін, до яких швидко розвивається резистентність.

У Останніми рокамибула запропонована антиретровірусна терапія у нових варіантах. Вона включає ефавіренц (сустива), зидовудін і ламівудін (можливо, комбівір), інший варіант: індинавір, зидовудін і ламівудін, а також ефавіренц, d4T, ЗТС).

Використання антиретровірусних агентів як монотерапія не показано, за винятком випадків, коли немає іншого вибору, або у вагітних жінок для профілактики перинатальної інфекції.

З початком терапії всі препарати повинні прийматися синхронно, в повній дозі, але при використанні ритонавіру, невірапіну та поєднання ритонавіру дозу препаратів саквінавіром слід змінити. Особливу увагу слід приділити лікарським взаємодіям ІПС іншими лікарськими засобами.

Антиретровірусна терапія у пацієнтів із просунутою ВІЛ-інфекцією

Стадія ВІЛ-інфекції у пацієнтів із опортуністичними інфекціями, вастинг-синдромом або злоякісними пухлинами розцінюється як просунута. Усі пацієнти з просунутою ВІЛ-інфекцією повинні отримувати антиретровірусну терапію, проте при цьому необхідно враховувати деякі особливості. Якщо пацієнт має гостру опортуністичну інфекцію або інше ускладнення ВІЛ-інфекції, при вирішенні розпочати терапію необхідно ретельно підбирати антивірусні режими з урахуванням лікарської токсичності, прийнятності обраної терапії, лікарських взаємодій та лабораторних змін. Початкова антиретровірусна терапія повинна включати максимально інтенсивні режими (два НДПТ: один ІП). Започаткована антиретровірусна терапія не повинна перериватись під час гострої опортуністичної інфекції або злоякісного процесу, якщо це не пов'язано з токсичністю препаратів, їх непереносимістю чи лікарськими взаємодіями.

У пацієнтів з прогресуючою до СНІДу ВІЛ-інфекцією, які отримують ускладнені комбінації антиретровірусних агентів, можливі множинні лікарські взаємодії, тому вибір має бути зроблений з урахуванням усіх потенційних взаємодій та перехресної токсичності препаратів. Наприклад, використання рифампіну для лікування активних форм туберкульозу є проблематичним у пацієнтів, які приймають інгібітори протеази. які негативно діють на метаболізм рифампіну, але водночас є необхідними для ефективної супресії вірусної реплікації у пацієнтів із просунутою ВІЛ-інфекцією. Навпаки, рифампін знижує концентрацію ІП у крові, що може зробити вибраний режим субоптимальним. Однак, незважаючи на те, що рифампін протипоказаний або не рекомендується для спільного використання з усіма інгібіторами протеазу, обговорюється питання про можливість його застосування в зменшених дозах.

Іншими факторами, що ускладнюють перебіг просунутої ВІЛ-інфекції, є синдром виснаження та анорексія, наявність яких у пацієнта може порушити абсорбцію певних ІП та знизити ефективність такого лікування, як антиретровірусна терапія.

Костномозкова супресія, що асоціюється з АЗТ, а також нейтропенії, що викликаються ddC, d4T і ddl, можуть посилювати прямі ефекти ВІЛ, що може призвести до їхньої лікарської непереносимості.

Гепатотоксичність, що асоціюється з деякими ІП, може обмежувати використання цих лікарських речовин, особливо у пацієнтів із дисфункцією печінки.

Абсорбція та період напівжиття деяких лікарських речовин можуть бути змінені при одночасному використанні антиретровірусних агентів, особливо ІП та ННІОТ, чий метаболізм залучає ферменти системи цитохрому Р450: ритонавір, індипавір, саквінавір, нелфінавір та делавірдин – інгібує, невір. Інгібітори системи Р450 цитохрому мають потенційну властивість підвищувати концентрацію деяких лікарських препаратів, що мають аналогічні шляхи метаболізму. Додаючи інгібітор системи Р450 цитохрому, іноді можна покращити фармакокінетичний профіль вибраних агентів (наприклад, додаючи ритонавір до саквінавіру) та їх противірусний ефект, проте ці взаємодії можуть призвести до загрозливого життя наслідків, тому пацієнти повинні бути поінформовані про всіх можливі наслідки, та рішення про призначення таких комбінацій має бути узгоджене з пацієнтом.

Потужна антиретровірусна терапія часто асоціюється з певним ступенем відновлення імунних функцій. У зв'язку з цим у пацієнтів з просунутою ВІЛ-інфекцією та субклінічним перебігом опортуністичних інфекцій (атипові мікобактеріози або ЦМВІ) можуть розвинутись нові імунні реакції у відповідь на патоген і, відповідно, можуть з'явитися нові симптоми, пов'язані зі зміною імунної та/або запальної відповіді. Ці явища не повинні розцінюватися як невдачі антиретровірусної терапії. У таких випадках необхідно проводити лікування опортуністичних інфекцій паралельно з антиретровірусною терапією та одночасно контролювати рівень вірусного навантаження.

Антиретровірусна терапія при гострій ВІЛ-інфекції

За наявними відомостями, не менше 50%, а можливо, і до 90% осіб у стадії гострої ВІЛ-інфекції мають хоча б деякі симптоми так званого «гострого ретровірусного синдрому», отже вони є кандидатами для проведення ранньої терапії. Отримано дані про найближчий ефект лікування на величину вірусного навантаження та число С04+Т-клітин, проте віддалені клінічні результатипротиретровірусної терапії первинної ВІЛ-інфекції невідомі. Завершені клінічні дослідження обмежувалися малим розміром вибірки, короткою тривалістю спостереження і нерідко такими схемами терапії, які, сучасним уявленням, мають недостатньо оптимальну противірусну активність. Проте ці дослідження загалом підтримують думку про необхідність протиретровірусної терапії на стадії гострої ВІЛ-інфекції. Проведені нині клінічні дослідження вивчають віддалену клінічну ефективністьНайбільш потужних терапевтичних схем.

Теоретичне обґрунтування для раннього втручання аргументується таким чином:

• необхідно придушити початковий «вибух» вірусної реплікації та знизити ступінь дисемінації вірусу в організмі;
• необхідно зменшити ступінь тяжкості гострої фази захворювання;
• можливо, антиретровірусна терапія вплине на початкову локалізацію вірусу, що, зрештою, може знизити швидкість прогресування захворювання;
• можливо, лікування знизить швидкість мутації вірусів завдяки придушенню їхньої реплікації.

Багато фахівців згодні з лікуванням гострої ВІЛ-інфекції, виходячи з теоретичних обґрунтувань та обмежених даних клінічних досліджень, що говорять на його користь, а також досвіду, накопиченого клініцистами, які займаються ВІЛ-інфекцією. Однак, лікар і хворий повинні чітко усвідомлювати, що лікування первинної ВІЛ-інфекції ґрунтується на теоретичних міркуваннях та потенційні переваги, описані вище, потрібно зіставляти з можливим ризиком, який включає:

• побічні ефекти щодо якості життя, пов'язані з токсичною дією лікарських препаратів та особливостями їх прийому;
• ймовірність розвитку лікарської резистентності у тому випадку, якщо початкова антиретровірусна терапія не призведе до ефективного пригнічення реплікації вірусу, що обмежить можливість вибору терапії у майбутньому;
• необхідність проводити лікування з невизначеною тривалістю.

Антиретровірусна терапія рекомендується всім пацієнтам із лабораторними ознаками гострої ВІЛ-інфекції, які включають наявність РНК ВІЛ у плазмі, визначеній чутливим методом ПЛР, або bDNA, у поєднанні з результатами серологічної діагностики ВІЛ-інфекції (антитіла до ВІЛ). Незважаючи на те, що визначення РНК ВІЛ у плазмі є кращим методом діагностики, у разі якщо такої можливості немає, може бути доцільним тест на антиген р24.

Як тільки лікар і хворий прийняли рішення про проведення протиретровірусної терапії з приводу первинної ВІЛ-інфекції, вони повинні ставити за мету придушення концентрації РНК ВІЛ у плазмі до рівня нижче за поріг визначення. Накопичений досвід дозволяє припускати, що антиретровірусна терапія гострої ВІЛ-інфекції повинна включати комбінацію двох НДПТ та один потужний ІП. Можливе застосування тих же препаратів, що використовуються для лікування ВІЛ-інфекції, що вже розвинулася.

Оскільки:

• кінцевою метою терапії є придушення реплікації вірусу нижче за поріг визначення,
• переваги терапії ґрунтуються, головним чином, на теоретичних міркуваннях та
• віддалений клінічний ефект поки не доведений, будь-яка схема, яка, як очікується, не призведе до максимального пригнічення вірусної реплікації, неприйнятна для осіб із гострою ВІЛ-інфекцією. Для подальшого вивчення ролі протиретровірусної терапії при первинній інфекції потрібні додаткові клінічні дослідження.

Визначення РНК ВІЛ у плазмі та кількості CD4+ клітин, а також моніторинг токсичних явищ у гострій фазі ВІЛ-інфекції слід проводити за звичайними правилами, тобто на початку лікування через 4 тижні, а потім кожні 3-4 місяці. Деякі фахівці вважають, що не обов'язково визначати РНК ВІЛ на четвертому тижні для оцінки ефективності терапії з приводу гострої інфекції, тому що вірусне навантаження може знижуватися (порівняно з піковою) навіть за відсутності лікування.

Багато експертів вважають також, що, крім пацієнтів із гострою ВІЛ-інфекцією. лікування необхідне і особам із підтвердженою сероконверсією у попередні 6 місяців. Хоча початковий «вибух» віремії у інфікованих дорослих зазвичай зникає в межах двох місяців, лікування в цей час обґрунтовується тим, що реплікація вірусу в лімфоїдній тканині в перші 6 місяців після інфікування все ще не пригнічена імунною системою.

Антиретровірусна терапія та перерви

Іноді з тих чи інших причин (непереносні небажані ефекти, взаємодія лікарських речовин, відсутність препарату тощо) антиретровірусна терапія переривається. Достовірних відомостей про те, на скільки днів, тижнів чи місяців можна без наслідків відмінити один препарат чи всю комбінацію, немає. Якщо виникає необхідність у перериванні антиретровірусної терапії на тривалий термін, теоретично краще відмінити всі препарати, ніж продовжувати терапію одним або двома антиретровірусними засобами. Такий підхід дозволяє звести до мінімуму ризик появи стійких штаміввірусу.

З приводу перерв у лікуванні триває велика дискусія. Одні автори пропонують терапію, що перемежується, інші вважають за доцільне робити перерви в лікуванні. Інтермітуюча антиретровірусна терапія рекомендується тим хворим, у яких РНК ВІЛ знижується нижче 500 копій у мл, перерви вважаються можливими від 3 до 6 місяців. Найбільш перспективно ці перерву проводити тим хворим, у яких вірусне навантаження нижче 50 копій на мл, а CD4 вище 300 на мм3. Dybul M і співавт., 2001 рекомендують наступну схему терапії, що перемежується: зерит і ламівудін, індинавір протягом 7 днів, 7 днів перерви і це лікування триває протягом року. Автори повідомили позитивний результат використання цієї схеми. За даними Faussi, 2001, у хворих на переміжну терапію був менше виражений синдром ліподистрофії, і спостерігалося зниження загальних тригліцеридів та холестерину.

Надалі Dybul і співавт. проаналізували результати лікування 70 хворих, які отримували лікування протягом 8 тижнів та 4 тижні без лікування (інтермітуюча антиретровірусна терапія). Протягом кожного відміни препаратів приблизно на 20% збільшувався рівень вірусного навантаження. Несуттєво, але знижувалася кількість CD4 клітин. Рівень ліпідів у крові також знижувався. Згідно з останніми рекомендаціями при вірусному навантаженні вище 30-50 копій РНК у мл і CD4 клітин нижче 400 антиретровірусна терапія рекомендується тривала, проте можливі перерви, але тільки в ситуації, коли спостерігається стійка супресія вірусної реплікації та суттєве покращення імунологічних показників. Хворі, у яких в анамнезі було CD4 нижче 200 та зареєстровані опортуністичні інфекції, повинні знаходитися систематично на медикаментозній терапії без будь-яких перерв.

Спеціальними швейцарсько-іспанськими дослідженнями показано, що перемежована антиретровірусна терапія у хворих з рівнем ВІЛ РНК нижче 400 копій в мл і CD4 вище 300 в мм 3 , що отримували високоактивну антиретровірусну терапію чотирма циклами з 8 тижнів лікування і 2. Лікування зупинялося через 40 тижнів і хворі не отримували терапію до 52 тижнів включно, проте антиретровірусна терапія призначалася, якщо в плазмі рівень РНК ВІЛ підвищувався понад 5000 копій у мл.

У мультицентрових дослідженнях, проведених C. Fagard (2000), Lori та співавт. (2000-2002 рр.) у містах Італії та США, була показана можливість та перспективність перерв в антиретровірусній терапії. Використання комплексу з 3-4 противівірусних засобів може при ВААРТ у хронічних хворих з ВІЛ інфекцією дати тимчасовий ефект, але може супроводжуватися рикошетним підвищенням вірусного навантаження і зниженням CD4 лімфоцитів. Зважаючи на це, пропонується використовувати в період перерв у лікуванні препарати, що підвищують клітинний імунний ВІЛ специфічний Th1 Т-клітин та рівень гамма-інтерферону.

Отже, антиретровірусна терапія із перервами виправдана, доцільна. Водночас вони вимагають контрольних визначень CD4 і вірусного навантаження щонайменше щомісяця або краще через 2 тижні після відміни ВААРТ.

Зміна неефективних режимів антиретровірусної терапії

Антиретровірусна терапія може бути неефективною. Вона виникає через багато обставин, таких як початкова вірусна резистентність до одного або кількох агентів, змінена абсорбція або метаболізм препаратів, несприятливий вплив лікарських фармакокінетик на рівень терапевтичних засобів та ін.

Основним параметром щодо оцінки терапевтичного результату є вірусне навантаження. Клінічні ускладнення та зміни кількості CD4+T-клітин можуть доповнювати тест вірусного навантаження в оцінці відповіді на терапію.

У разі терапевтичної невдачі критеріями зміни антиретровірусної терапії є:

• зниження ВІЛ РНК у плазмі через 4-8 тижнів від початку лікування менш ніж 0.5-0.7 log|n;
• неможливість знизити вірусне навантаження до невизначеного рівня протягом 4-6 місяців від початку терапії;
• відновлення визначення вірусу у плазмі після початкової супресії до невизначеного рівня, що підтверджує розвиток резистентності;
• триразове або більше збільшення ВІЛ РНК у плазмі;
• невизначена віремія у пацієнтів, які отримують комбіновану терапію з двох НДПТ (пацієнти, які отримують два НДПТ, що досягли мети невизначеного вірусного навантаження, мають вибір - продовжити цей режим або змінити його на більш пріоритетний режим. Попередній досвід показує, що більшість пацієнтів, що залишилися на подвійній НДТ). -терапії, зрештою зазнають вірусологічної невдачі (у порівнянні з пацієнтами, які використовують пріоритетні режими);
• наполегливе зниження кількості С04+Т-клітин, підтверджене принаймні двома окремими дослідженнями;
• клінічне погіршення.

Антиретровірусна терапія має бути змінена у трьох категорій пацієнтів:

• особи, які приймають один або два НДПТ із визначеним або невизначеним вірусним навантаженням:
• особи, які перебувають на потужній комбінованій терапії, включаючи ІП. з ніремією, що відновилася, ноєте початкової супресії до невизначених рівнів;
• особи, які перебувають на потужній комбінованій терапії, включаючи ІІ. У кого вірусне навантаження ніколи не знижувалося до невизначеного рівня.

Змінений режим у всіх пацієнтів повинен максимально пригнічувати вірусну активність, однак для першої категорії осіб вибір нових комбінацій набагато ширший, оскільки вони не приймали ІП.

Обговорення альтернативних режимів має враховувати сили заміщувального режиму, переносимість препаратів та прихильність пацієнта до цього режиму.

Рекомендації для змін у терапії розрізняються відповідно до показань змін. Якщо бажане зниження вірусного навантаження було досягнуто, але у пацієнта розвинулася токсичність або непереносимість, необхідно замінити препарат, що спричинив несприятливі ефекти, на інший із того ж класу агентів з відмінним профілем токсичності та переносимості. На Сьомому Європейському симпозіумі з лікування ВІЛ-інфекції «На все життя», Будапешт, 1-3 лютого 2002 року, були актуальними такі питання щодо терапії ВІЛ-інфекції: що робити після першої невдачі, як вибрати терапію другої лінії, спробувати знайти схему , максимально здатну придушувати ВІЛ РНК до

• Аналіз історії хвороби - вибір антиретровірусного препарату на основі думки експертів та міркувань стандарту лікування
• Аналіз на резистентність: генотипний та/або фенотипний, перехресна резистентність.
• Ретельна оцінка переносимості/токсичності.
• Визначення концентрацій лікарських засобів в організмі слід врахувати:
  • прихильність до лікування;
  • лікарські взаємодії - ІП, у поєднанні з посиленням їх ритонавіром, облік токсичності та, зокрема, мітохондріальної гіпертоксичності;
  • моніторинг концентрацій препарату;
  • фармакокінетику препаратів.

Якщо бажане зниження вірусного навантаження було досягнуто, але пацієнт отримував режим не пріоритетної категорії (два НДПТ або монотерапію), можна продовжити розпочату терапію під ретельним контролем рівня вірусного навантаження, або додати інший препарат до поточного режиму згідно з інтенсивними терапевтичними схемами. Більшість експертів вважають, що використання неінтенсивних схем закінчується невдачею і рекомендують пріоритетні режими. Існують відомості, що підтверджують невдачу терапевтично потужних режимів, що включають ІП, внаслідок вироблення перехресно-резистентних штамів ВІЛ, особливо якщо вірусна реплікація не була повністю пригнічена. Такі явища найхарактерніші для класу ІП. Очевидно, що вірусні штами, які стали резистентними до одного з ІП, стають менш чутливими до більшості або всіх ІП. Так, успіх комбінації ІП + два ННІОТ може бути обмежений, навіть якщо всі компоненти відрізняються від попереднього режиму, у цьому випадку можлива заміна на два ІП. Можливі комбінації із двох ІП нині продовжують активно вивчатися.

Зміна режиму через терапевтичну невдачу ідеально має залучати повне заміщення всіх компонентів на препарати, які раніше не 500 використовуються пацієнтом. Зазвичай використовуються два нових НДПТ і один новий ІП, два ІП з одним або двома новими НДПТ, або ІП у комбінації з ННДПТ. Можуть бути потрібні зміни доз препаратів, що пояснюються лікарськими взаємодіями, коли використовуються інгібітори протеази або ІП+ННІОТ.

Обґрунтовуються різні схеми противірусної терапії. Антиретровірусна терапія – монотерапія вітчизняними препаратами – тимазидом 0,2x3 рази, фосфазидом 0,4x3 рази на добу рекомендується у початкових стадіяхВІЛ-інфекції при кількості CD4 нижче 500 та/або при вірусному навантаженні від 20.000 до 100.000 копій РНК ВІЛ. Бі-антиретровірусна терапія із застосуванням інгібіторів зворотної транскриптази показана за наявності клінічних проявів та при неефективності монотерапії з урахуванням кількості CD4 клітин та рівня вірусного навантаження. Проте, автори вважають за можливе призначати комбіновану терапію тільки за клінічним показаннямза відсутності лабораторних даних.

Картину майбутньої терапії ВІЛ-інфекції провідний вчений із цієї проблеми B.Gazzard (1999) малює песимістично. Стандартна високоактивна антиретровірусна терапія, що включає 2 НІОТ у комбінації з інгібіторами протеази або ННІОТ знижує вірусне навантаження до невизначеного найчутливішими методами рівня. Така антиретровірусна терапія є стандартом для лікування хворих, які раніше не отримували антиретровірусної терапії.

Однак, по-перше, тривалі протягом 3 років клінічні вивчення дозволяють засумніватися в ефективності лікування. По-друге, вартість комбінованої терапії протягом року є досить дорогою. По-третє, дослідження, включаючи зручність, токсичність, фармакологічні взаємодії, резистентність та відсутність ефекту, потребують нових ідей для антиретровірусної терапії.

Дотримання режиму лікування при ВІЛ-інфекції

Високоактивна антиретровірусна терапія викликала необхідність дотримання режиму лікування для отримання добрих результатів. Наслідком недотримання призначеного режиму лікування є ризик того, що ліки не матимуть ефекту. Головна небезпека полягає в тому, що недостатня доза антиретровірусного препарату внаслідок недотримання режиму лікування може призвести до збільшення кількості ДНК у плазмі, розвитку резистентності до лікарським препаратамта негативних наслідків у плані прогресування захворювання та летального результату. Чинниками, які впливають на акуратність прийому ліків пацієнтом, є:

• стадія захворювання, хворий повинен усвідомлювати небезпеку, яку несе хвороба та вірити, що дотримання режиму лікування зменшить цю небезпеку;
• режим лікування має на увазі, що хворий розуміє складність. тривалість, безпека та вартість запропонованого йому режиму лікування;
• Взаємовідносини між пацієнтом та працівником охорони здоров'я, лікар повинен моніторувати необхідність послідовно дотримуватись запропонованого курсу лікування через користь для хворого та перебігу захворювання.

Початкова антиретровірусна терапія має ретельно підбиратися з урахуванням побажань пацієнта та його способу життя. При цьому участь фармаколога, який має детально фармакологічні характеристики препарату, є надзвичайно важливою. Фармацевт повинен обговорювати з пацієнтом кількість таблеток, що приймаються в день, можливість вибору зручних варіантів лікування, обов'язковість дотримання інтервалів між дозами, вимоги до дієтотерапії та обмеження в харчуванні. Особливо важливо враховувати побічні реакції, а також можливість взаємодії ліків (див. додатки). Необхідно також брати до уваги обмеження за умов зберігання ліків. Деякі ліки зберігаються в спеціальних умовах, що слід врахувати для тих, хто приймає ліки поза домом. Деякі пацієнти мають труднощі з ковтанням, для них слід підібрати препарати, що випускаються в рідкій формі.

Одним з головних моментів є союз між пацієнтом та медичним працівником, заснований на повазі сторін та чесному обміні інформацією (розуміння - "compliance"). Для покращення дотримання режиму лікування необхідно враховувати індивідуальні потреби кожного конкретного пацієнта, роз'яснювати вказані інструкції та забезпечити пам'ятками щодо дотримання режиму та графіка лікування. Доцільно перевірити, що хворий запам'ятав після кожного консультування. При наступних спостереженнях доцільно мати тісний контакт із хворим, можливість відвідування чи дзвінка пацієнту для з'ясування складнощів у прийомі ліків та дотримання схеми лікування. Необхідно дотримуватися правила: забезпечити найкращі лікидля даного пацієнтаз урахуванням властивого йому способу життя. Фармацевт, обговорюючи з пацієнтом всі питання, пов'язані з ліками, може відіграти важливу роль і допомогти ВІЛ-інфікованому в досягненні найкращого результату лікування.

Причини низької прихильності до APT:

• проблема психологічної адекватності пацієнта (депресія, наркоманія, психотропні побічні ефекти препаратів),
• значна кількість таблеток для щоденного прийому (іноді близько 40),
• багаторазовість прийому препаратів на добу,
• складні умови прийому препаратів пов'язані з:
  • часом доби,
  • наявністю, характером та часом прийому їжі,
  • прийомом інших препаратів,
  • особливостями прийому (наприклад, індинавір необхідно запивати не менше 1,5 л рідини, що при 3-разовому прийомі становить 4,5 л щодня),
  • великий розмір таблеток та капсул,
  • неприємний смак препаратів (ритонавір, наприклад, має смак суміші алкоголю та касторової олії),
  • виражені побічні реакції (особливо з боку ЦНС, лігюдистрофія, гіперглікемія, лактоацидоз, гіперліпідемія, кровотечі, остеопороз, висип тощо),
  • прийом наркотиків, що триває.

Низька прихильність до терапії призводить до:

• зростання вірусного навантаження, погіршення стану та підвищення смертності,
• розвитку резистентності,
• різкого зниження її ефективності.

Недостатня прихильність до лікування - основна причина зниження ефективності APT. Найчастіші причини незадовільної прихильності: велика зайнятість або забудькуватість хворих (52%), перебування поза домом (46%), зміна способу життя (45%), депресивний стан(27%), відсутність препарату (20%) тощо. Тобто поширеність порушень призначеної схеми лікування коливається від 23 до 50%. Реальний шлях підвищення прихильності - використання більше простих схемпрепаратів, переважно з прийомом 1 раз на день, наприклад, ddl (відекс) 400 мг, ламівудін (епівір) 300 мг, зерит (ставудин) 1,0 на добу та інші.

Режим прийому препаратів 1 раз на день, як було показано N. Nelson (2002), ефективний та добре переноситься. Зменшення кількості таблеток полегшує прийом, покращує відданість і тому має потенційний терапевтичний успіх.

Антиретровірусна терапія: побічні ефекти

Відповідно до класифікації (Antiretroviral quidelines, 2002) виділяють класоспецифічні побічні ефекти (характерні для класу препаратів) та характерні для конкретних препаратів у складі класу.

Класоспецифічні побічні ефекти НДПТ: гіперлактатемія з можливим стеатозом печінки, у поодиноких випадках - ліподистрофія (Lenzon, 1997).

Класоспецифічні побічні ефекти ІП – розлади ШКТ, гіперліпідемія, ліподистрофія, зниження чутливості периферичних тканин до інсуліну. Метаболічні порушення, спричинені ІП, корелюють із тривалістю їх прийому. Порушення ліпідного обміну можуть бути фактором ризику у розвитку серцево-судинних захворювань.

Підходи до зниження побічних ефектів: вибір комбінацій препаратів з мінімальними побічними ефектами, оптимізація доз препаратів (використання моніторингу), можливість перерви в лікуванні, більше пізні терміниначапатерапії чи почергове призначення різних схем, використання нових, менш токсичних препаратів чи менш токсичних лікарських форм.

Використання інгібіторів протеази призвело до виникнення синдрому ліподистрофії, який характеризується перерозподілом жирових відкладень: втратою жирової клітковини в області обличчя та відкладенням жиру в області живота та шиї (горб «Буффало») зі збільшенням грудей, а також діабетом та ризиком кардіоваскулярних захворювань. Інгібітори зворотної транскриптази меншою мірою причетні до цього синдрому. Автор наводить характеристику цього синдрому з урахуванням інших відомостей літератури. Фізичні та метаболічні порушення при синдромі ліподистрофії

A. Один або більше наступних симптомів на фоні прийому інгібіторів протеази.

1. Зменшення чи втрата жиру на обличчі, руках, ногах.
2. Акумуляція жиру на животі, задній ділянці шиї («горб Буффало»), грудях у жінок.
3. Суха шкіра та губи.

B. Метаболічні розлади

Гіперліпідемія є специфічним для ефекту ІП. Тривалість лікування ІП – суттєвий фактор ризику розвитку метаболічних порушень. Гіперхолестеринемія розвивається у 26% хворих, які приймали ІП протягом 1 року, у 51% після 2 років та у 83% після 3 років. Ліподистрофія розвивається більш ніж у 60% хворих, які приймали ІП (Saag M. 2002). У таких хворих підвищений ризик серцево-судинних захворювань. Симптоми не є підставою для відміни інгібіторів протеази. Слід вирішити питання про переведення на ефавіренц або призначити інгібітор протеази атазанавір, який не викликає ліпополідистрофії і навіть здатний коригувати синдром.

Препарати для лікування дисліпідемій:

• Статини – пригнічують синтез холестерину.

Фібрати – стимулюють активність ЛП-ліпази. Смоли, що адсорбують жовч – підвищують виведення холестерину та ліпідів з організму.

Ліпостат (правастатин натрію). Кожна таблетка містить 10 чи 20 мг правастатину натрію. Допоміжні речовини: лактоза, повідон, мікрокристалічна целюлоза, натрію карбоксиметилнелюлоза та магнію стеарат.

Ліпостат відноситься до класу інгібіторів ГМГ-КоА редуктази, нових гіполіпідемічних агентів, які знижують біосинтез холестерину. Ці агенти є конкурентними інгібіторами З-гідрокси-3-метилглютарилкоензиму А (ГМГ-КоА) редуктази - ферменту, що каталізує початковий етап біосинтезу холестерину, а саме конверсію ГМГ-КоАМ в мевалонат, що визначає швидкість процесу в цілому.

Лікування Ліпостат має розглядатися як один з компонентів впливу на множинні фактори ризику у осіб з підвищеним ризикоматеросклеротичного захворювання судин, зумовленого гіперхолестеринемією

Ліпостат повинен застосовуватися на додаток до дієти з обмеженням по насиченим жирамта холестерину в тих випадках, коли відповідь на дієту та інші немедикаментозні методи лікування є недостатньою.

Спосіб застосування та дози. Перед початком лікування препаратом ліпостат хворому слід призначити стандартну дієту зниження рівня холестерину. Під час лікування препаратом хворий повинен продовжувати дотримуватись цієї дієти. Рекомендована доза препарату ліпостат становить від 10 до 40 мг, раз на день перед сном. Зазвичай вихідна доза становить 10-20 мг. Якщо концентрація холестерину в сироватці значно збільшена (нанример, загальний холестерин більше 300 мг/дл), вихідну дозу можна збільшити до 40 мг на добу. Ліпостат можна приймати безвідносно на час прийому їжі, а добову дозу можна розділити на кілька прийомів. Оскільки максимальний ефект призначеної дози проявляється в межах чотирьох тижнів, у цей період слід регулярно визначати вміст ліпідів та відповідно проводити коригування дози з урахуванням відповіді хворого на препарат та встановлених правил лікування.

Серйозним ускладненням є остеопенія, остеопороз та остеоневроз. Пацієнтам, які мають біль у кістках або суглобах, показані рентгенологічні дослідження. Лікування проводиться з використанням кальцієво-фосфорових та вітамінних препаратів. При остеонекрозі та патологічних переломах показано хірургічне лікування.

Вказівки щодо інтегрованого застосування препаратів

1. Чекати на відхилення від режиму лікування. Завжди слід виходити з того, що режиму лікування дотримуватися не буде.
2. Розглядати лікування з погляду пацієнта. Медперсонал слід зрозуміти положення кожного окремого пацієнта. Лікар повинен знати про очікування, цілі, відчуття і погляди пацієнта щодо хвороби та лікування.
3. Розвивати між пацієнтом та лікарем партнерські відносини. Відповідальність за прийняті рішення має однаково розподілятися між пацієнтом та лікарем. Це означає, що пацієнт повинен отримати доступну, зрозумілу інформацію, щоб мати можливість приймати адекватні рішення щодо терапії.
4. Зайняти позицію, орієнтовану пацієнта. Задоволеність пацієнта є основним критерієм. Питання, побажання та відчуття пацієнта мають утворювати вихідну точку терапії. Усі відхилення мають обговорюватися.
5. Індивідуалізувати лікування. Усі моменти терапії, все терапії необхідні допоміжні кошти повинні обговорюватися в індивідуальному порядку. Універсальних рішень слід уникати.
6. Залучити до спільної роботи сім'ю. Сім'ю та коло близьких друзів слід залучати до процесу лікування для підтримки. Пацієнту необхідно допомогти при боротьбі із хворобою не відмовлятися від соціального оточення.
7. Забезпечити тривалість та доступність. Пацієнт повинен бути абсолютно впевнений у тривалості та доступності терапії.
8. Взяти до уваги послуги інших фахівців у соціальній галузі та галузі охорони здоров'я. Лікар може забезпечити лише одну частину професійної допомогипри боротьбі із хворобою. Необхідно залучати інших фахівців.
9. Повторювати все. Зусилля для досягнення спільної роботи в рамках терапевтичних відносин слід докладати постійно протягом усього лікування.
10. Не здаватися. Проблематика комлпайєнс надзвичайно складна і багатогранна. Ставлення до хвороби та смерті є основною темою у житті, особливо у відносинах між лікарем та пацієнтом. Лише в тісній та постійній співпраці лікар і пацієнт можуть досягти успіху.

Вірус імунодефіциту людини належить до підродини лентивірусів сімейства ретровірусів. Виділяють два типи вірусу, що відрізняються структурою геному і серологічними характеристиками: ВІЛ-1 та ВІЛ-2 У світі, за різними оцінками, від 30 до 50 млн осіб заражені ВІЛ, і слід очікувати, що більшість із них помре протягом 10 найближчих років, при цьому кожен, ймовірно, заразить ще кілька десятків людей. Починаючи з 1996 р., у Росії відзначається масове поширення ВІЛ-інфекції. Протягом 2000-2001 років. ВІЛ-інфекція поширилася практично на всю територію Росії, а приріст числа новозареєстрованих випадків становив у 2000 р. понад 85 тис. Число зареєстрованих випадків ВІЛ-інфекції у громадян Росії до початку 2002 р. становило понад 180 тис. осіб.

В останнє десятиліття відзначається значний прогрес у галузі терапії ВІЛ-інфекції, насамперед це зумовлено появою нових класів АРВП та нових препаратів. Швидке впровадження нових препаратів, перегляд тактики лікування, розробка нових схем терапії визначають необхідність частого перегляду міжнародних та національних посібників у цій галузі клінічної практики. Бути в курсі останніх зміну цій сфері дозволяє вивчення відповідних посібників та книг, які безкоштовно розміщуються в мережі Інтернет за адресами:

ПОКАЗАННЯ ДО АНТИРЕТРОВІРУСНОЇ ТЕРАПІЇ

Дорослі та підлітки

Чіткими показаннями до початку АРТ у пацієнтів з хронічною ВІЛ-інфекцією є розвиток симптомів імунодефіциту (СНІД), а також вміст CD4-лімфоцитів менше 0,2 x 109/л (200/мкл) за наявності або відсутності клініки СНІДу. У пацієнтів без клінічних проявівНеобхідність призначення АРТ залежить як від числа CD4-лімфоцитів, і від концентрації РНК ВІЛ (). АРТ також показана пацієнтам із гострою ВІЛ-інфекцією за наявності вираженої клінічної симптоматики (мононуклеозоподібний синдром, гарячковий період понад 14 днів, розвиток вторинних захворювань).

Таблиця 1. Показання для початку АРТ у дорослих та підлітків з хронічною ВІЛ-інфекцією

Клініка СНІДу	Число CD4+ клітин, 10 9 /л (1/мкл)	Рівень РНК ВІЛ (ПЛР), копій/мл	Рекомендації
Є	Будь-яке	Будь-який	Лікування
Ні	< 0,2 (200)	Будь-який	Лікування
Ні	> 0,2 (200) < 0,3 (350)	> 20 000	Лікування Спостереження
Ні	> 0,35 (350)	> 55 000	Лікування 1. наявність клінічних симптомів, пов'язаних з ВІЛ-інфекцією; 2. Помірна або виражена імуносупресія (категорія 2,3) – зменшення абсолютного або відносного вмісту CD4+ T-лімфоцитів; 3. Дітям старше 1 року з безсимптомною ВІЛ-інфекцією та нормальним вмістом CD4-клітин, АРТ може бути відкладена, якщо ризик прогресування захворювання низький. В цьому випадку необхідний регулярний контроль рівня РНК ВІЛ, вмісту CD4-клітин та клінічного стану. АРТ починають у таких випадках: висока концентрація РНК ВІЛ чи її наростання; швидке зниження абсолютного або відносного вмісту CD4+ T-лімфоцитів до рівня помірного імунодефіциту (категорія 2); розвиток симптомів імунодефіциту На сьогоднішній день немає даних клінічних досліджень щодо ефективності АРТ у дітей віком до 1 року, тому рішення про необхідність терапії даної категорії пацієнтів приймається індивідуально, залежно від клінічних, імунологічних чи вірусологічних показників. Використання 2 НІОТ для комбінованої АРТ (зидовудін + диданозин або зидовудін + зальцитабін) показано в першу чергу пацієнтам з помірно вираженим зменшенням числа CD4-лімфоцитів до 0,20-0,35 x 10 9 /л (200-350/мкл) та в інших випадках, коли показана комбінована АРТ, а можливості застосування трьох АРВП немає. ВИСОКОАКТИВНА АНТИРЕТРОВІРУСНА ТЕРАПІЯ Використання 3- або 4-компонентних схем має назву високоактивної антиретровірусної терапії (ВААРТ). Впровадження в клінічну практикутрикомпонентної АРТ (2 НДПТ + 1 ІП або ННДПТ) дозволило домогтися зменшення вірусного навантаження нижче рівня визначення, а також підвищення числа CD4-лімфоцитів у більшості пацієнтів. При цьому зменшується частота розвитку ЦМВ-ретинітів, пневмоцистної пневмонії, мікобактеріальної інфекції, а також зворотний розвиток елементів саркоми Капоші. Таблиця 2. Рекомендовані схеми ВААРТ (Вибирається один рядок з колонки А і один рядок з колонки В) ВААРТ вибору Колонка А Індинавір Іфавіренц Нелфінавір Ритонавір + Індинавір Ритонавір + Саквінавір Колонка В Зідовудін + Діданозин Зідовудін + Ламівудін Діданозин + Ламівудін Ставудін + Діданозин Ставудін + Ламівудін Альтернативні схеми Колонка А Абакавір Ампренавір Невірапін Нелфінавір + Саквінавір (у вигляді м'яких капсул) Ритонавір Саквінавір (у вигляді м'яких капсул) Колонка В Зідовудін + Зальцитабін Таблиця 4. Тактика зміни режиму АРТ у різних клінічних ситуаціях Клінічна ситуація Пацієнт раніше отримував ВААРТ Вірусологічна неефективність Дослідження на резистентність ВІЛ, вибір АРВП виходячи з даних дослідження Токсичність, серйозні НР Виявити препарат, відповідальний розвиток НР. Замінити на інший відповідний АРВП з відповідною активністю або зменшити дозу препарату або тимчасово відмінити препарат Низька комплаєнтність Підібрати новий режим з меншою кратністю прийому препарату, кращою переносимістю Вагітність Уникати застосування іфавіренца та комбінації ставудин + диданозин. Переважно терапія зидовудином Таблиця 5. Показання для терапії ХГС у пацієнтів із ВІЛ-інфекцією Тактика терапії вибирається виходячи із відомостей про попереднє лікування та стан пацієнта (). Схеми терапії: альфа-ІФН + рибавірин, пег-ІФН + рибавірин. Дози та тривалість терапії стандартні. При непереносимості рибавірину призначають монотерапію інтерфероном, переважно пег-ІФН. Таблиця 6. Тактика терапії ХГС у пацієнтів із ВІЛ-інфекцією Антиретровірусна терапія Зміст CD4, 10 9 /л (1/мкл) Стан ВІЛ-інфекції Тактика лікування Раніше не проводилась > 0,35 чи 0,20-0,35 (350 чи 200-350) за рівня РНК ВІЛ< 20 000 копий/мл Курс терапії ХГС, потім Ваарт Раніше не проводилась < 0,2 (200) Стабільне Терапія як ВІЛ-інфекції, і ХГС. Почати з АРТ через 2-3 міс. лікування (після збільшення числа CD4-клітин) проводити терапію ХГС. Раніше не проводилась < 0,2 (200) Нестабільне Почати АРТ, стабілізувати стан ВІЛ-інфекції, потім проводити терапію ХГС Проводиться Стабільне Розпочати курс терапії ХГС Проводиться Нестабільне Домогтися стабілізації ВІЛ-інфекції, потім призначити терапію ХГС ВААРТ, у складі якої є гепатотоксичні препарати Призупинення ВААРТ, проведення курсу терапії ХГС, потім відновлення ВААРТ Таблиця 7. Схеми призначення протитуберкульозних препаратів при активному туберкульозі у ВІЛ-інфікованих пацієнтів Схеми Режими дозування Примітки Схеми, що включають рифампіцин Ізоніазид + рифампіцин + піразинамід + етамбутол або стрептоміцин ізоніазид + рифампіцин 2-3 рази на тиждень - 18 тижнів Ізоніазид + рифампіцин + піразинамід + етамбутол або стрептоміцин 1 раз на добу - 2 тижні, потім 2-3 рази на тиждень - 6 тижнів, потім ізоніазид + рифампіцин 2-3 рази на тиждень - 18 тижнів. Ізоніазид + рифампіцин + піразинамід + етамбутол 2-3 рази на тиждень - 26 тижнів Призначаються тільки в тому випадку, якщо пацієнт не отримує ІП або ННДВТ Схеми, що включають рифабутин Ізоніазид + рифабутин + піразинамід + етамбутол 1 раз на добу - 8 тижнів, потім ізоніазид + рифабутин 1 раз на добу або 2 рази на тиждень - 18 тижнів Ізоніазид + рифабутин + піразинамід + етамбутол 1 раз на добу - 2 тижні, потім 2 рази на тиждень - 6 тижнів, потім ізоніазид + рифабутин 2 рази на тиждень - 18 тижнів Дози ІП, ННДПТ підвищуються на 20-25%. Якщо пацієнт отримує індинавір, нелфінавір або ампренавір – добову дозу рифабутину зменшують з 0,3 г до 0,15 г при призначенні 1 раз на добу, при призначенні 2 рази на тиждень доза не змінюється. Якщо пацієнт отримує іфавіренц 1 раз на добу або 2 рази на тиждень, дозу рифабутину збільшують з 0,3 до 0,45 г. При використанні ритонавіру дозу рифабутину зменшують до 0,15 г 2-3 рази на тиждень. Схеми, що включають стрептоміцин Ізоніазид + стрептоміцин + піразинамід + етамбутол 1 раз на добу - 8 тижнів, потім ізоніазид + стрептоміцин + піразинамід 2-3 рази на тиждень - 30 тижнів Ізоніазид + стрептоміцин + піразинамід + етамбутол 1 раз на добу - 2 тижні, потім 2-3 рази/тиждень - 6 тижнів, потім ізоніазид + стрептоміцин + піразинамід 2-3 рази/тиждень - 30 тижнів можливо спільне застосуванняІП, НДВТ, ННДТ ХІМІОПРОФІЛАКТИКА ПЕРИНАТАЛЬНОЇ ПЕРЕДАЧІ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ Існує чотири типові сценарії проведення хіміопрофілактики, залежно від характеристики попередньої АРТ у вагітної та моменту часу, коли приймається рішення про проведення хіміопрофілактики. Сценарій 1. ВІЛ-інфікована вагітна жінка, яка раніше не отримувала АРТ 1. Після використання стандартних клінічних, імунологічних та вірусологічних методів оцінки рішення про проведення АРТ приймають як і для не вагітних, проте необхідно брати до уваги ризик та користь такої терапії у вагітних. 2. Проводять хіміопрофілактику зидовудіном (). 3. Для жінок з клінічними, імунологічними або вірусологічними показаннями для початку АРТ або при концентрації РНК ВІЛ понад 100 тис. копій/мл – рекомендується, крім хіміопрофілактики, зидовудином призначити АРВП для терапії ВІЛ-інфекції. 4. У жінок з терміном вагітності менше 12 тижнів можливе відстрочення початку хіміопрофілактики до 14-го тижня гестації. Сценарій 2. ВІЛ-інфікована вагітна жінка, яка отримує АРТ Сценарій 4. Дитина, що народилася від ВІЛ-інфікованої матері, яка не отримувала АРТ під час вагітності та пологів * Recommendations for Use of antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV-1 Transmission в США. Perinatal HIV Guidelines Working Group, February 4, 2002 Зидовудин призначають внутрішньовенно з розрахунку 1,5 мг/кг кожні 6 год.

ХІМІОПРОФІЛАКТИКА ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ЗАРАЖЕННЯ ВІЛ

Методи профілактики парентерального зараження на ВІЛ застосовуються при отриманні медпрацівниками травм інструментом, контамінованим ВІЛ. Ефективність цих заходів остаточно не вивчена. Імовірність зараження ВІЛ без проведення профілактики досить низька – при попаданні контамінованої ВІЛ крові на слизову оболонку – 0,09%, а при уколі інструментом – 0,3%. Схему хіміопрофілактики вибирають залежно від особливостей пацієнта-джерела ВІЛ-інфекції (). Хіміопрофілактику треба починати якомога раніше (бажано в перші хвилини після можливого зараження) та поєднувати з місцевою обробкою. Рекомендується видавити кров із рани, обробити рану розчином йоду, промити слизові оболонки, на які потрапив заражений матеріал (не терти!) та обробити їх розчинами антисептиків (спирт, борна кислота, нітрат срібла тощо). Якщо з моменту можливого зараження пройшло понад 72 години, проведення хіміопрофілактики вважається недоцільним.

Таблиця 9. Вибір схеми профілактики парентерального зараження ВІЛ

0,75 г кожні 8 годин або 1,25 г кожні 12 год, іфавіренц 0,6 г 1 раз на добу, абакавір 0,3 г кожні 12 год.

Ритонавір, саквінавір, ампренавір, невірапін рекомендується використовувати тільки після консультації з експертом.

* Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR, 2001. - Vol. 50: No. RR-11

Тип пошкодження	Низький ризик	Високий ризик	Невідомо
Черезшкірне ушкодження
Неважке: тонка голка, поверхневе ураження	Базовий режим	Розширений режим	Базовий режим
Тяжке: товстий бір, глибоке проникнення, видима кров, голка знаходилася в артерії чи вені	Розширений режим	Розширений режим	Базовий режим
Змінені шкірні покриви, слизові оболонки
Невеликий обсяг інфікованої рідини (крапля)	Базовий режим	Базовий режим	Базовий режим
Великий обсяг (струмінь)

У лікуванні ВІЛ-інфекції часом розібратися дуже складно, особливо у відмінностях, плюсах та мінусах антиретровірусних препаратів.

У цій статті короткий «резюм» по кожному препарату пропонують два спеціалісти - « лікарпрактикуючий лікар Стефен Беккер та « активіст» ВІЛ-позитивний Денін Робінсон.

Ретровір (зідовудін, AZT)

Лікар

Найстаріший і історично найчастіше використовуваний антиретровірусний препарат, входить у різні комбінації ВААРТ. Хоча не настільки сильний і можливо токсичніший, ніж нове покоління НДПТ, залишається дуже важливим препаратом. Зідовудін довів свою ефективність для профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини та в ситуаціях професійного ризику. Тим не менш, у зв'язку з новими даними про передачу резистентного до AZT вірусу не завжди є найкращим вибором для людей, які раніше не приймали ВААРТ. Чи входитиме AZT у комбінації терапії майбутнього, зможуть показати тільки подальші дослідження.

Активіст

AZT був створений як протиракові ліки. У 1980-х AZT призначали людям з ВІЛ у величезних дозах, що викликало багато побічних ефектів. Як результат співтовариство ВІЛ-позитивних стало дуже негативно ставиться до його прийому. Тим не менш, виробник змінив формулу препарату і він ефективний при невеликій токсичності. AZT довів свою ефективність як базовий препарат, оскільки він добре працює з усіма іншими препаратами, крім Зеріта (d4T), з ним AZT застосовувати не можна. Компанія-виробник рекомендує лікарям ретельно спостерігати за станом жінок з зайвою вагоюта пацієнтів із ризиком захворювань печінки при прийомі AZT.

Відекс (діданозин, ddI)

Лікар

ddI — інший препарат, розроблений на початку епідемії, і як і AZT, він пройшов перевірку часом. Препарат має середню ефективність і передбачувану токсичність. Периферична нейропатія та панкреатит – найсерйозніші з можливих побічних ефектів. Препарат гарний як для пацієнтів, які вперше приймають терапію, так і для тих, хто має досвід прийому ВААРТ.

Активіст

Перше, про що згадуєш, говорячи про Відекс - великі крейдяні пігулки з досить мерзенним смаком. Вони також шкідливі для емалі зубів. Дякую Bristol-Myers - вони почали випускати Відекс EC в оболонці. При прийомі Відекс EC також не зустрічається діареї, хоча в деяких все одно можуть бути розлади травлення. Відекс слід приймати на порожній шлунок. Зерит і Відекс не можна приймати разом, оскільки це підвищує ризик периферичної нейропатії та панкреатиту. Пам'ятайте, що ніколи не можна приймати Відекс з антацидом. Також Відекс не можна приймати з AZT або Хівідом через підвищений ризик периферичної нейропатії.

Хівід (залцитабін, ddC)

Лікар

Рідко застосовується і небезпідставно. Його токсичність, насамперед високий ризикпериферичної нейропатії, що обмежує його застосування. Існують найкращі препарати для людей на будь-якій стадії ВІЛ-інфекції.

Активіст

Одні з ранніх нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази. Сьогодні практично не зустрічається, тільки при комбінаціях для людей із множинною резистентністю. Через нестачу клінічних даних і токсичності, що перекривається, не використовується разом з AZT. Головний побічний ефект – периферична нейропатіяяка зустрічається у кожного третього пацієнта, який приймає препарат. Головний засіб боротьби з нейропатією – зменшення дози та зміна препарату.

Зерит (ставудін, d4T)

Лікар

d4T також ефективний, як AZT, основна проблема з його прийомом – побічні ефекти при тривалому прийомі. Периферична нейропатія та високий рівеньмолочної сироватки в крові зустрічається із середньою частотою при прийомі d4T пацієнтами, які раніше не приймали терапію. Втрата жирового шару на обличчі та кінцівках може бути іншим побічним ефектом. Всі ці ефекти пов'язані з порушенням мітоходріальних функцій клітини, відповідальних за вироблення енергії.

Активіст

Зерит залишається одним із найпопулярніших препаратів при лікуванні ВІЛ-інфекції. Найважчі побічні ефекти, які можуть бути при прийомі d4T – периферична нейропатія та панкреатит. Вагітним жінкам небезпечно приймати d4T разом з Вірамуном та ddI. Посібник із застосування d4T попереджає, що він пов'язаний з підвищеним ризиком ліпоатрофії (втрати жирового шару).

Епівір (ламівудін, 3TC)

Лікар

3TC належить до сучасного покоління НДПТ. Приблизно на 50% сильніші, ніж інші препарати цієї групи. Дуже добре переноситься, побічних ефектів мало. Ахіллесова п'ята 3TC – низький генетичний бар'єр, тобто одна єдина мутація, може зробити препарат марним. Входить у перший режим терапії як у комбінації з інгібіторами протеази, і з ННИОТ. Поки що немає резистентних мутацій підходить відмінно, проте навіть за наявності мутацій може виявитися корисним і показаний пацієнтам з множинною резистентністю.

Активіст

Один із найпростіших НДПТ. 3TC дуже популярний через невелику кількість побічних ефектів. Однак людям, які його приймають, слід пам'ятати, що до 3TC швидко розвивається резистентність. Одним із можливих побічних ефектів 3TC є втрата волосся. 3TC успішно об'єднаний з AZT в одній таблетці - Комбівірі, а також з AZT та Зіагеном у Тризівірі. Нарешті, 3TC схвалений для лікування гепатиту В, тому люди з подвійним діагнозом можуть дозволити собі «зекономити», приймаючи таблетки.

Зіаген (абакавір, АВС)

Лікар

Абакавір як і 3TC – дуже сильний препарат. На відміну від інших препаратів, легко проникає у нервові клітини. Це дуже важливо, оскільки ВІЛ може проникати в центральну тканину. нервової системи. У АВС - високий генетичний бар'єр, це, що резистентність щодо нього виникає повільно. Для резистентності до АВС потрібно кілька мутацій. Зазвичай добре переноситься та має мало побічних ефектів. Приблизно 5% пацієнтів мають спадкову схильність до гіперчутливості до препарату. Гіперчутливість не потрібно плутати з алергією, це особлива реакція, пов'язана з деякими генами. Найчастіше гіперчутливість зустрічається у білих та у жінок. Враховуючи ефективність та переносимість АВС буде корисним для багатьох пацієнтів у їх першому режимі терапії або при розвитку резистентності до інших препаратів.

Активіст

Ці ліки мають великий камінь за пазухою - реакція гіперчутливості. Вона заважає подальшому використанню препарату. Реакція найчастіше виникає у перші одинадцять днів. У поодиноких випадках гіперчутливість може з'явитися навіть через 8 місяців. Завжди носите із собою перелік симптомів реакції гіперчутливості. При появі перших ознак гіперчутливості припиняйте приймати препарат. Подальший прийом препарату при реакції може бути смертельним. У цьому випадку ви ніколи не повинні приймати абакавір у майбутньому. Спочатку Зіаген створювався як альтернатива ННІОТ та інгібіторам протеази, проте дослідження показали, що він поступається їм ефективності.

Рескриптор (делавірдін, DLV)

Лікар

Делавірдін відноситься до ННІОТ, проте використовується дуже рідко. Менш ефективний, ніж Вірамун або Стокрін. Однак у нього рідше зустрічається висип та гепатотоксичність. Якщо подальші дослідження не покажуть його додаткових плюсів, навряд чи він замінить Вірамун та Стокрін, які вивчені набагато краще.

Активіст

Старий і найменш використовуваний не-неклеозид. Через ці роки справжня ефективність препарату може бути відкрита лише у майбутньому. Наразі проходять випробування його застосування у поєднанні з нельфінавіром. Однак замість того, щоб вивчати його дію з інгібіторами протеази, можливо, його слід випускати у новому дозуванні, щоб дати людям ще один препарат, з якого можна вибирати.

Вірамун (невірапін, NVP)

Лікар

Невірапін - дуже сильний препарат, який добре проникає в клітини нервової системи. Як і інші препарати класу має низький генетичний бар'єр, до нього швидко виробляється резистентність. Досить токсичний, несумісний із багатьма препаратами (зокрема і пов'язані з ВІЛ). Має однакову ефективність з іфавіренцем (Стокріном). Висипання як побічний ефект зустрічається у кожного третього пацієнта, який приймає Вірамун. У поодиноких випадках цей висип набуває серйозних форм. Гепатотоксичність ( токсична діяна печінку) спостерігається у 8-15% пацієнтів, які приймають Вірамун, зазвичай проявляється на 6-12 тижнів прийому терапії. Зафіксовано випадки смертельної гепатотоксичності. Не рекомендується людям з хронічними гепатитамита іншими захворюваннями печінки. Ефективний для профілактики ВІЛ від матері до дитини. З незрозумілих причин може мати сприятливий вплив на рівень холестеролу в крові.

Активіст

Також ефективний як і Стокрін. Оскільки його вартість нижча, це робить її гарною альтернативою. Успіхи невірапіну у профілактиці передачі ВІЛ від матері до дитини сприяли її поширенню у всьому світі. Тим не менш, і він має свої проблеми. На додаток до характерної для ННДОТ потенційно небезпечного висипуУ нього є чорний ящик - висока токсичність для печінки. Може спричинити токсичний гепатит. За деякими даними висип частіше зустрічається у людей з гіперчутливістю з сульфаніламідами.

Стокрин (іфавіренц, EFV)

Лікар

Іфавіренц дуже сильний препарат, як і невірапін, він легко проникає в центральну нервову систему. Як і інші препарати його класу, має низький генетичний бар'єр, резистентність виникає досить легко. Через проникнення в нервові клітини може викликати побічні ефекти, пов'язані з настроєм та почуттями. Приблизно у 50% пацієнтів ці побічні ефекти виявляються тією чи іншою мірою, проте здебільшого вони слабко виражені і згодом проходять самі собою. Висипання та гепатотоксичність зустрічаються рідше, ніж при прийомі невірапіну. Протипоказаний під час вагітності. Рекомендується у поєднанні з d4T та 3TC.

Активіст

Стокрин - сильні ліки, і якщо ви можете його приймати - вони працюють. Один із найкращих препаратів для тих, хто вперше починає приймати терапію. Хоча призначається частіше за інші препарати, може викликати досить серйозні побічні ефекти центральної нервової системи. Кожному потрібно знати про ці побічні ефекти та виявляти обережність. Особливо обережними треба бути людям, які вживали наркотики, психіатричними захворюваннями та спробами самогубства.

Інвіраза (саквінавір, SQV)

Лікар

Саквінавір був першим інгібітором протеази, запропонованим у 1995 році. Краще використовувати у поєднанні з ритонавіром. Комбінацію з саквінавіром та ритонавіром можна приймати двічі і навіть один раз на день. Зазвичай препарат переноситься досить добре. Рівень препарату в крові вищий у жінок, і у них побічні ефекти можуть траплятися частіше.

Активіст

Перший інгібітор протеази для лікування ВІЛ. Великі капсули з твердого гелю досить погано засвоюються. Як результат, рекомендується у поєднанні з ритонавіром. Тільки у поєднанні досягає своєї ефективності.

Криксиван (індинавір)

Лікар

Індинавір став використовуватися дедалі рідше після появи нових препаратів. Головна причина – тривала токсичність. Індинавір приймається тричі на день на порожній шлунок. Разом з ритонавіром може прийматися двічі на день. На жаль, у поєднанні з іншим інгібітором протеази побічних ефектів стає ще більше. Незважаючи на дуже високу ефективність, менш бажаний, ніж інші препарати, які мають токсичність менше.

Активіст

Хоча саквінавір був першим інгібітором протеази, революцію у лікуванні ВІЛ-інфекції зробив саме Криксиван. Був час, коли Криксиван називали «зціленням». Він дав нам усім надію, невизначене вірусне навантаження і «животик» ліподистрофії. Має прийматися тричі на день, оскільки швидко виводиться з організму. Зараз «крикс» може прийматися разом із ритонавіром двічі на день. Разом з ним вам доведеться пити багато води, щоб запобігти утворенню каменів у нирках. Головний недолік - номер один за побічними ефектами, характерними для інгібіторів протеази - ліподистрофія, діабет та високий рівень ліпідів у крові. Приймати препарат тричі на день, дотримуючись обмежень у їжі та у воді – це потребує великої дисципліни. Якщо ви зайнята людина по життю - запитайте лікаря про інші препарати або комбіновану версію. Занадто багато пропущених доз – і у вас буде резистентність, не тільки до Криксивану, а й до інших інгібіторів протеази.

Норвір (ритонавір)

Лікар

Ритонавір зараз використовується не як самостійний препарат, а для посилення інших інгібіторів протеази. На самоті для нього характерні висока токсичність, комбінаціями з іншими інгібіторами протеази зазвичай добре переноситься.

Активіст

Норвір – дуже сильний інгібітор протеази. Проте, характерний огидний смак, оніміння мови та інші побічні ефекти роблять його небажаним прийому. Найкраще застосування Норвіру – поєднання з іншими інгібіторами протеази. І тут побічних ефектів менше.

Вірасепт (нельфінавір)

Лікар

Нельфінавір колись був найпопулярнішим інгібітором протеази. Втратив популярність незважаючи на резистентність, що повільно виникає. Ефективність нельфінавір сильно залежить від того, щоб приймати його на повний шлунок. Крім того, в їжі повинно бути багато жирів, вони допомагають нельфінавіру вбиратися. Таким чином, приймати його можна лише разом із жирною, висококалорійною їжею. Також його застосування обмежують діарея, що часто зустрічається, підвищення рівнів холестеролу і трициклідів в крові. Може прийматись під час вагітності.

Активіст

Діарея - справжнє прокляття з того часу, як препарат надійшов ринку. Його бажано призначати разом із рецептами та ліками проти діареї. Цей побічний ефект можна зменшити, якщо правильно змінити режим живлення. Можливий побічний ефект, який не вказаний в інструкції, - збільшення у вазі. Важко зберегти струнку фігуру, з'їдаючи 50 г жиру з їжею і нельфінавіром тричі на день (за твердженням виробників це необхідно для засвоєння препарату). Незважаючи на все це – дуже сильний препарат. Ефективний і для новачків і для досвідчених людей, які приймають ВААРТ. Резистентність щодо нього визначається унікальною мутацією. Це означає, що якщо у вас виробиться резистентність до Вірасепт, ви все одно зможете приймати інші інгібітори протеази.

Фортоваза (саквінавір)

Лікар

Саквінавір перший інгібітор протеази, схвалений 1995 року. Спочатку випускався в капсулах з твердого гелю, потім він був замінений на капсули з м'якого гелю, що покращило його засвоюваність. Нова формаПрепарат - Фортоваза, більш ефективний, але викликає більше шлунково-кишкових побічних ефектів. Рівень холестерину та трициклідів при прийомі Фортовази підвищуються незначно, загалом препарат непогано переноситься.

Активіст

Ремейк Інвірази – Фортоваза, засвоюється краще. Їжа допомагає процесу засвоєння препарату. На жаль, потрібно приймати тричі на день. Дослідження показують, що з ритонавір Фортовазу можна приймати двічі на день. Поки що препарату шкодить погана репутація його попередника Інвірази, через що він не знайшов широкого застосування.

Агенераза (ампренавір)

Лікар

Підходить як для початківців терапію вперше, так і для тих, хто має досвід ВААРТ. Показав ефективність для людей з низьким імунним статусом та високим вірусним навантаженням. Може бути ефективним разом з Калетрою.

Активіст

Якщо ви приймаєте Агенеразу, то в першу чергу – це шістнадцять таблеток на день, що зовсім не мало, і це не рахуючи таблетки інших препаратів. Став більш популярним завдяки посиленню Норвіром, що знижує кількість таблеток. Агеніраза також може прийматись у розчині, який, втім, більш токсичний для жінок. Не можна приймати з ехінацеєю (ліки для «підняття імунітету»), звіробою («натуральні» антидепресанти), вітаміном Е, часником та молочним будяком.

Калетра (лопінавір та ритонавір)

Лікар

Калетра, схвалена 2000 року, стала «золотим стандартом» лікування ВІЛ-інфекції. Єдиний комбінований препарат із ритонавіром – чудова ефективність, швидке зниження вірусного навантаження, низький рівень розвитку резистентності. Належить до «переважних режимів». Пов'язана з підвищенням рівнів холестеролу та трицеклідів у крові – приблизно у 30-35% пацієнтів. Ці зміни обміну речовин іноді бувають тяжкими і можуть призвести до відміни препарату. Як і при прийомі інших інгібіторів протеази необхідно стежити за рівнем глюкози в крові – можливо тенденція до діабету. Калетра може використовуватися з іншими інгібіторами протеази, особливо для пацієнтів із множинною резистентністю.

Активіст

Спочатку я вважав цей препарат дурною витівкою - об'єднувати два ліки, яким потрібне «посилення» один одного. Однак ця ідея дозволила знизити кількість таблеток, що приймаються, і зменшити побічні ефекти. Рекомендується пацієнтам, які вперше починають приймати ВААРТ. Людям, схильним до діабету, серцево-судинним захворюваннямі страждаючим ожирінням слід призначати препарат з обережністю, як і інші інгібітори протеази. Приймаючи Калетру, регулярно перевіряйте рівень глюкози, холестеролу та трициклідів у крові. Компанія-виробник навіть вирішила провести клінічні випробування, в яких люди, які розпочинають прийом Калетри одночасно почнуть прийом статинів для нормалізації рівня холестеролу в крові.

Positively Aware, January/February 2004