СМОЛЕНСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ЛІКУВАЛЬНИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ГОСПІТАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ

Обговорено на методичній нараді

(Протокол №3)

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА
ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

Тема: “Ускладнений холецистит.

Постхолецистектомічний синдром”

Методичну розробку
склав: помічник Некрасов А.Ю.

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

(для студентів)

до практичного заняття на кафедрі госпітальної хірургії

Тема: » Ускладнений холецистит.

Постхолецистектомічний синдром

Тривалість заняття – 5 годин

I. План проведення заняття

	Етапизнання	Місце проведення
	Участь у ранковій конференції лікарів клініки госпітальної хірургії	Конференц-зал кафедри
	Організаційні заходи	Навчальна кімната
	Перевірка вихідних знань на тему
	Курація хворих	Палати, перев'язувальна
	Розбір курованих хворих
	Обговорення теми заняття	навчальна палата
	Контроль засвоєння матеріалу
	Тестовий контроль знань
	Вирішення ситуаційних завдань
	Визначення завдання до наступного заняття

ІІ. Мотивація.

1. 1. Цілі вивчення.

Студент повинен вміти:

а) оцінювати скарги хворого, виявляючи ранні ознаки захворювання (болі, симптоми холециститу);

б) докладно збирати анамнез захворювання, звертаючи особливу увагу давність проявів захворювань; можливий зв'язок із способом життя, харчування, шкідливими звичками; раніше проведене лікування;

в) виявляти в анамнезі перенесені захворювання, оцінювати спосіб життя та умови праці, збирати дієтичний та сімейний анамнез;

г) при фізикальному обстеженні звертати увагу на стан шкірних покривів, периферичних лімфовузлів, ознак жовтяниці, перитоніту, інтоксикації;

д) оцінювати дані лабораторних та інструментальних (ОАК, ОАМ, БХ, УЗД, холангіографії) методів дослідження;

е) самостійно проводити визначати групу крові хворого, виконувати необхідні проби на сумісність препаратів крові, що переливаються;

ж) підготувати хворого до методів обстеження (УЗД).

Студент повинен знати:

n захворювання на ранніх стадіях проявляється лише нудотою, блюванням, болями;

n захворювання на ранній стадії захворювання можливо визначити при уважному зборі анамнезу та скарг

n вже при першому зверненні зі скаргами на біль у правому підребер'ї необхідно провести УЗД

n Проблеми своєчасної діагностики обумовлені з пізнім зверненням хворих;

n консервативні методи лікування показані лише за неускладнених форм;

n оперативному лікуванню підлягають хворі із деструктивними формами;

n обов'язковим у лікуванні є спазмолітики, анальгетики;

n несприятливими чинниками прогнозу вважаються хворих з ускладненими формами.

IV-A. Базові знання.

1. Анатомія печінки.

Лекції з нормальної анатомії.

1. Хірургічна анатомія печінки.

Лекції з топографічної анатомії.

1. Опції печінки.

Лекції з фізіології, пропедевтики внутрішніх хвороб.

1. Порушення функції печінки.

Лекції з патологічної фізіології.

1. Іннервація печінки.

1. Кровопостачання печінки.

Лекції з нормальної анатомії, топографічної анатомії.

IV-Б. Література з нової теми.

Основна:

1. Хірургічні хвороби/За ред. М.І.Кузіна (ММА). Підручник МОЗ. - Вид-во "Медицина", 2000.
2. Хірургічні хвороби/Підручник МОЗ. - Вид-во "Медицина", 2002.
3. Хірургія/За ред. Ю.М.Лопухіна, В.С.Савельєва (РДМУ). Підручник УМО МОЗ. - Вид-во "ГЕОТАРМЕД", 1997.
4. Хірургічні хвороби/За ред. Ю.Л.Шевченка. Підручник МОЗ. - 2 томи. - Вид-во "Медицина", 2001.
5. Лекції з курсу госпітальної хірургії.

Додаткова:

Методична розробка кафедри на тему «Ускладнений холецистит.

Постхолецистектомічний синдром».

1. 1. Запитання для самопідготовки:

а) з базисних знань;

1. Анатомія печінки.
2. Відмінні анатомічні особливості печінки.
3. Функції печінки та їх порушення.
4. Кровопостачання печінки.
5. Іннервація печінки.
6. Фізіологія акта травлення.

б) на нову тему:

1. Зустрічаємо захворювання

2. Класифікація

3. Діагностика гострого холециститу.

4. Спеціальні симптоми холециститу

5. Ускладнення гострого холециститу

6. Додаткові методи дослідження

7. Диференційна діагностика

8. Лікування хворих на гострий холецистит

9. Оперативні втручання

10. Показання до холедохотомії

11. Летальність при гострому холециститі

12. Постхолецистектомічний синдром

1. 2. Зміст заняття.

Гострий холецистит, що часто поєднується і ускладнює жовчнокам'яну хворобу (ЖКЛ), серед усіх гострих захворювань органів черевної порожнини займає 2-З, а за деякими останніми статистичними даними навіть 1-е місце, складаючи від них 20-25%. ЖКБ страждають від 10 до 20% всього населення земної кулі, 40% осіб старше 60 та 50% старше 70 років. В останні роки відзначається почастішання захворювань жовчних шляхів, що пов'язано: а) з нераціональним, багатим на жири харчуванням, б) зі збільшенням тривалості життя.

У патологоанатомічному відношенні розрізняють:

1. Серед гострих холециститів
   1) простий (катаральний) холецистит,
   2) деструктивний – флегмонозний, гангренозний, перфоративний.
2. Серед хронічних холециститів
   1) гіпертрофічний,
   2) атрофічний,
   3) водянка жовчного міхура.

Остання є абсолютним свідченням до операції.

Діагностика гострого холециститу у разі типового перебігу захворювання не складна. Характерні болі в області правого підребер'я та епігастрія з іррадіацією у праве плече, лопатку, надключичну ділянку (по діафрагмальному нерву). Іноді болям супроводжує рефлекторна стенокардія, що відзначав ще Д.С. Боткін.

Болі носять або характер печінкової коліки - дуже різкі, при яких хворі неспокійні, кидаються, змінюючи положення тіла найчастіше при ЖКБ, при закупорці протоки міхура або холедоха каменем, рідше слизом або гноєм. В інших випадках болі наростають поступово, хворі лежать, боячись поворухнутися, «рушити», що спостерігається при превалюванні запального процесу, розтягуванні міхура запальним ексудатом та залученні до процесу очеревини.

Болю передують похибки в дієті (жирна, гостра, їжа), фізична перенапруга, іноді нервове потрясіння. Супроводжує - блювота - повторна, мізерна, болісна, не полегшення. Пульс за наявності запального компонента прискорений, іноді аритмічний, за наявності жовтяниці може бути сповільнений. Температура тіла – при коліці нормальна, за наявності запалення піднімається, іноді до високих цифр, при ускладненні холангітом можуть мати місце озноб. У людей похилого віку навіть при деструктивних формах температура може залишатися нормальною.

Живіт обмежено бере участь у диханні у верхньому відділі, болючий і напружений у правому підребер'ї, тут же при деструктивних формах відзначається захисна напруга м'язів, позитивним симптомом Щоткіна-Блюмберга та Менделя.

Спеціальні симптоми холециститу:

1. Симптом Захар'їна – болючість при натисканні у проекції жовчного міхура.
2. Симптом Образцова – посилення болю при натисканні у сфері правого підребер'я на вдиху.
3. Симптом Ортнера-Грекова – болючість при биття ребром долоні правою реберною дугою.
4. Симптом Георгієвського-Мюссі (симптом діафрагмального нерва) – болючість при натисканні між ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м'яза.
5. Іноді може бути позитивний симптом Курвуазьє - пальпується жовчний міхур або переміхуровий інфільтрат (хоча цей симптом описаний при раку головки підшлункової залози і, строго кажучи, не є симптомом холециститу.
6. Жовтяниця – спостерігається у 40-70% хворих, частіше при калькульозних формах, коли вона має характер обтураційної, механічної. Вона може бути наслідком вторинного гепатиту чи супутнього панкреатиту, а також холангіту – тоді буває паренхіматозною. Обтураційна жовтяниця калькульозного генезу зазвичай передує нападу печінкової коліки, вона може носити ремітуючий характер (на відміну від механічної жовтяниці пухлинного походження, яка розвивається поступово і прогресивно наростає). При повній обтурації холедоха окрім інтенсивного забарвлення сечі (через наявність білірубіну) – «колір пива», «міцного чаю», стає знебарвленим кал – у ньому відсутня стеркобілін – «жовта людина з білим калом».

Печінка збільшується, спленомегалії (на відміну гемолітичної жовтяниці) немає. При тривалій жовтяниці настає загибель печінкових клітин, виділяється «біла жовч», розвивається печінкова недостатність із переходом у кому. Швидко прогресують і переходять у деструктивну форму ферментативний та судинний холецистити.

1. Перфорація з місцевим відмежуванням процесу: а) інфільтрат; б) абсцес.
2. Розлитий жовчний перитоніт за відсутності відмежування.
3. Підпечінковий, піддіафрагмальний та іншої локалізації абсцеси,
4. Холангіт, ангіохоліт з подальшим абсцедуванням печінки та біліарним цирозом.
5. панкреатит.

Додаткові дослідження

У терміновому порядку визначається кількість лейкоцитів у крові та амілаза крові та сечі. При можливості з біохімічних досліджень – кров на білірубін та його фракції, холестерин (у нормі до 6,3 м/моль/літр), В-ліпопротеїди (до 5,5 г/л), цукор, білок та його фракції, протромбіновий індекс , трансамінази та амілаза крові. При жовтяницях – у сечі досліджується білірубін та уробілін, у калі – стеркобілін.

Ультразвукове дослідження (УЗД) є дуже цінним і за можливості має проводитися в порядку швидкої допомоги. Воно дозволяє виявити наявність каменів у жовчних шляхах, розміри жовчного міхура та ознаки запалення його стінок (потовщення їх, двоконтурність).

Фіброгастродуоденоскопія (ФГС) показано за наявності жовтяниці – дає можливість бачити виділення жовчі або її відсутність з фатерового соска, а також конкремент, що заклинився в ньому. За наявності апаратури можлива ретроградна холангіо-панкреатографія (РХПГ).

Холангіографія з контрастуванням перорально чи внутрішньовенно може проводитися лише після зникнення жовтяниці та стихання гострих явищ і до неї тепер вдаються рідко. У діагностично неясних випадках показано лапароскопію. яка дає позитивний результат у 95% випадків.

Диференціально-діагностичні проблеми виникають зазвичай у випадках атипового перебігу гострого холециститу.

1. З гострим апендицитом
   а) при високому розташуванні червоподібного відростка - підпечінковому або при завороті товстого кишечника в період ембріонального розвитку, коли в правому підребер'ї виявляється сліпа кишка разом з апендиксом.
   б) При низькому розташуванні жовчного міхура, при вентероптозі, найчастіше у людей похилого віку.
2. З перфоративною виразкою зазвичай дуоденальною або пілоричною, при малому діаметрі перфоративного отвору, при закритій перфорації.
3. За наявності жовтяниці, коли виникає необхідність диференціювати механічну жовтяницю калькульозної природи від пухлинної (рака головки підшлункової залози або фатерова соска), а іноді від паренхіматозної та навіть гемолітичної.
4. З гострим панкреатитом, який часто супроводжує захворюванням жовчних шляхів і доводиться вирішувати, що є первинним, превалює в клінічній картині холецистопанкреатит або панкреатохолецистит.
5. З правосторонньою нирковою колікою, іноді у відсутності типової іррадіації та симптоматики.
6. З високою тонкокишковою непрохідністю, особливо при обтурації дванадцятипалої кишки жовчним каменем внаслідок пролежня стінки жовчного міхура та дванадцятипалої кишки каменем.
7. Зі стенокардією та інфарктом міокарда, враховуючи, що напад печінкової коліки може провокувати та супроводжуватися стенокардією.
8. З нижньодолевою правосторонньою пневмонією, особливо при залученні до процесу діафрагмальної плеври.

У випадках діагностичних труднощів особливо докладно має бути зібраний анамнез, ретельно проведено дослідження живота з перевіркою симптомів усіх перелічених захворювань, проведено та проаналізовано дані додаткових досліджень.

Лікування хворих з гострим холециститом з першої години надходження до клініки має починатися з інтенсивної комплексної патогенетичної терапії, спрямованої як на основне захворювання, так і на можливе зменшення тяжкості стану хворого, пов'язаного з наявністю вікових або супутніх захворювань (які потрібно за цей період виявити) . Воно включає:

1. спокій (ліжковий режим у хірургічному стаціонарі),
2. дієту (стіл 5а, за наявності явищ панкреатиту – голод),
3. холод за наявності запальних явищ.
4. атропін, при коліці з промедолом,
5. новокаїнові блокади по Вишневському – паранефральна справа, круглої зв'язки печінки (Виноградів),
6. антибіотики широкого спектра дії, бажаного тетрациклінового ряду, що створює велику концентрацію в жовчних шляхах,
7. інфузійну дезінтоксикаційну терапію,
8. симптоматичну терапію супутніх захворювань Показанням операції є перфорація міхура з перитонітом, загроза перфорації, тобто. деструктивний холецистит, особливо при ферментативної або атеросклеротичної (судинної) його формі, ускладнені форми – абсцеси, механічна жовтяниця, холангіт.

За термінами оперативного втручання розрізняють:

а) Невідкладна операція, в першу годину після надходження хворого, показана за наявності перфорації, перитоніту. Передопераційна підготовка проводиться на операційному столі. В інших випадках хворим призначається комплексна інтенсивна терапія, яка одночасно є передопераційною підготовкою, проводиться обстеження, що включає ультразвукове дослідження.

б) Якщо консервативне лікування протягом доби не дає ефекту, показано термінову операцію, яка зазвичай проводиться на 2-3 день від моменту початку захворювання.

в) Якщо консервативна терапія призводить до усунення гострого процесу, операцію краще проводити у відстроченому періоді (через 8-14 днів), не виписуючи хворого, після попередньої підготовки та обстеження.

Така тактика провідних хірургів країни (Петровський, Виноградів, Вишневський та ін.). У цих випадках (за відсутності жовтяниці в анемнезі) вона може бути зроблена лапароскопічно. Операція невідкладна супроводжується летальністю – 37,2%, термінова – 2,6%, відстрочена – 1,1% (Кузін). При безуспішності консервативного лікування, повторності нападів та відсутності ознак інтоксикації необхідно виключити дискінезію жовчних шляхів. Абсолютним показанням до операції є водянка жовчного міхура – ​​показано оперативне лікування.

Знеболення – інтубаційний наркоз, перідуральна анестезія. Доступи: частіше Федоровський, паралельний до реберної дуги, рідше параректальний або серединний. Останній застосовується при поєднанні з пупковими грижами та діастазом прямих м'язів або за необхідності одночасного втручання на шлунку.

Операція на жовчних шляхах обов'язково має починатися:

а) з ревізії гепато-панкреатодуоденальної зони,

б) огляд жовчного міхура, його розмірів, стану його стінок Визначення наявності в ньому каменів, що можливо іноді тільки при відсмоктуванні його вмісту,

в) огляд печінково-дванадцятипалої зв'язки і холедоха, що проходить в ній, з визначенням його діаметра (понад 1,2 см говорить про порушення відтоку).

г) трансілюмінація протоки з метою виявлення каміння,

д) холангіографія шляхом введення розмаїття пункцією холедоха або канюлюванням протоки міхура по Холстеду-Піковському,

е) за наявності ознак гіпертензії – манометрія,

ж) огляд та пальпація підшлункової залози, особливо її головки та фатерова соска,

з) після розтину протоки – холедохотомії – визначається характер жовчі – замазкоподібна, з каменем, прозора, каламутна, зондування та бужування протоки з метою виявлення прохідності у 12-палу кишку,

і) при розширеній протоці та підозрі на наявність каменю – холедохоскопія,

Основним оперативним втручанням при холецистит є холецистектомія - видалення жовчного міхура: (від дна до шийки або від шийки з ізольованою перев'язкою міхурової артерії і протоки міхура).

У поодиноких випадках – у вкрай тяжких, літніх хворих, при технічних труднощах видалення та недостатньої кваліфікації хірурга проводиться холецистостомія з дренуванням міхура. Ця операція є суто паліативною, вона неможлива при гангренозних формах, а надалі у значної частини хворих потрібна повторна операція -холецистектомія. В останні роки у хворих похилого віку, з високим ступенем операційного ризику особливо при наявності жовтяниці рекомендується холецистостомія шляхом лапароскопії, як перший етап, для декомпресії та санації жовчних шляхів.

Холедохотомія - розтин холедоха показана при розширенні холедоха більше 1,2 см, закупорка протоку каменем, множинних каменях, холангіті, недостатній прохідності термінального відділу холедоха або сфінктера, явищах жовчної гіпертензії. Вона супроводжується вилученням каменів, бужуванням та зондуванням, а іноді й холангіоскопією. Вона може закінчуватися а) глухим швом, б) зовнішнім дренуванням (по Вишневському, по Піковському-Холстеду через протоки міхура при достатньому його діаметрі, Т-подібним). в) внутрішнім дренуванням – накладенням обхідних, біліодигестивних анастомозів – холедохо-дуоденальним та холедохо-еюнальним.

Зовнішнє дренування показано за умови хорошої прохідності в 12-палої кишці: а) при холангіті (каламутна жовч, озноби в анамнезі), б) при розширеннях холедоха (1,2-1,5 см, в) жовчної гіпертензії, д) після тривалої обтурації каменем; е) супутньому панкреатиті за умови прохідності Фатерова соска. При ньому можлива надалі антеградна (через дренаж) холангіографія.

Внутрішнє дренування показано: а) при вираженій протяжній структурі дистального відділу холедоха; У двох останніх випадках, а також при стенозуючому папілліті в даний час частіше проводиться трансдуоденальна папіллосфінктеротомія і папіллосфінктеропластика. За наявності спеціального обладнання можливе проведення папілотомії ендоскопічно.

Всі операції на жовчних шляхах закінчуються обов'язковим дренуванням простору підпечінки.

Післяопераційний період – за схемою, як у доопераційному періоді. Додають інгібітори ферментів, дезінтоксикаційні засоби, переливання компонентів крові, білкових замінників, десенсибілізатори; антикоагулянти (за показаннями). Ранні рухи, вентиляція легень /оксигенація/. Дренаж змінюється зазвичай на четвертий день, видаляється індивідуально. Дренаж із холедоху витягується не раніше 10-12 днів.

Летальність коливається у межах залежно від термінів операції (про це вже сказано) віку хворих, ускладнень. У середньому вона коливається від 4 до 10%, у літніх людей – 10-26%. У нашій клініці загальна летальність становить 4,5%, в осіб віком від 60 років, 18,6%.

Постхолецистектомічний синдром

Часто цей діагноз ставиться за наявності болю, диспептичних явищ у хворих, які перенесли холецистектомію. За даними клініки академіка Петровського, лише у 23,3% хворих ці явища були пов'язані з похибкою під час операції або самою операцією. У 53,3% хворих вони були зумовлені тривалим існуванням холециститу до операції, наявністю пов'язаних із ним хронічним панкреатитом, гепатитом або супутніми захворюваннями органів черевної порожнини. Необхідно раніше оперувати хворих до виникнення ускладнень холециститу. «Хірурги повинні доводити необхідність своєчасного хірургічного втручання при холециститі і хворим, і їхнім лікарям» (О.Д. Очкін).

VII.Схема обстеження хворого.

При виявленні скарг особливу увагу звертати біль у правому підребер'ї.

Збираючи анамнез захворювання, особливу увагу звертати на час перших ознак захворювання.

У віддаленому анамнезі виявляти перенесені захворювання, збирати дієтичний та сімейний анамнез.

При фізикальному обстеженні звертати увагу на стан шкірних покривів, периферичних лімфовузлів, ознак жовтяниці, перитоніту, інтоксикації.

При виявленні ознак гострого холециститу слід вдаватися до додаткових лабораторних та інструментальних методів діагностики (ОАК, ОАМ, БХ, УЗД, холангіографії).

VIII.Ситуаційні задачі.

1. Хворий, 47 років, вступив до клініки зі скаргами на біль у правому підребер'ї, нудоту, загальне нездужання, підвищення температури тіла. Протягом двох днів наголошував на появі болю, після похибки в дієті, лікувався самостійно. При обстеженні пульс – 82 уд/хв, температура тіла – 37,9 градусів. При пальпації у правому підребер'ї визначається болючість у правому підребер'ї. Симптоми подразнення очеревини не виявляються.

Еталон відповіді. З урахуванням анамнезу захворювання, наявності клініки запального процесу можна запідозрити у хворого на гострий холецистит. Слід диференціювати з панкреатитом, виразкову хворобу 12 п. кишки. Для уточнення діагнозу слід провести терміново УЗД, ФГДС. При діагнозі “Гострий холецистит” показано консервативну терапію, при неефективності останньої операції.

2. Хвора, 42 років, надійшла до клініки зі скаргами на біль у правому підребер'ї, нудоту, загальне нездужання, підвищення температури тіла, жовтяницю. Протягом 4 днів відзначала появу болю, жовтяниця після похибки у дієті, лікувалася самостійно. При обстеженні пульс – 72 уд/хв, температура тіла – 37,6 градусів. Виявляється жовтяничність шкірних покривів. При пальпації у правому підребер'ї визначається болючість у правому підребер'ї. Симптоми подразнення очеревини не виявляються.

Ваш ймовірний діагноз? З якими захворюваннями слід проводити диференціальний діагноз? Як можна уточнити діагноз?

Еталон відповіді. З урахуванням анамнезу захворювання, наявності клініки запального процесу можна запідозрити у хворого на гострий холецистит, ускладнений жовтяницею. Слід диференціювати з панкреатитом. Для уточнення діагнозу слід провести терміново Б\Х, УЗД, ФГДС. При діагнозі "Гострий холецистит" показана операція - холецистектомія з ревізією холедоха.

Німеччина є однією з країн-лідерів з обсягу медичного туризму. Лікування в Німеччині рік у рік віддає перевагу дедалі більшій кількості людей. Висококваліфіковані фахівці, сучасні технології роблять Німеччину вкрай привабливою щодо лікування.

(Visited 38 times, 1 visits today)

Гострий холецистит

Гострий холецистит – запалення жовчного міхура.

Найбільш прийнятна наступна класифікація гострого холециститу:

I. Неускладнені холецистити:

1. Катаральний (простий) холецистит (калькульозний чи безкам'яний), первинний чи загострення хронічного рецидивуючого.

2. Деструктивний (калькульозний або безкам'яний), первинний або загострення хронічного рецидивуючого:

а) флегмонозний, флегмонозно-виразковий;

б) гангренозний;

ІІ. Ускладнені холецистити:

1. Оклюзійний (обтураційний) холецистит (інфікована водянка, флегмона, емпієма, гангрена жовчного міхура).

2. Прободний з явищами місцевого або розлитого перитоніту.

3. Гострий, ускладнений ураженням жовчних проток:

а) холедохолітіаз, холангіт;

б) стриктура холедоха, папіліт, стеноз фатерового соска.

4. Гострий холецистопанкреатит.

5. Гострий холецистит, ускладнений пропітним жовчним перитонітом.

Головним симптомом при гострому холецистит є біль, що виникає, як правило, раптово серед повного здоров'я, нерідко після їжі, вночі під час сну. Біль локалізується в правому підребер'ї, але може поширюватися і в епігастральну ділянку, з іррадіацією в праве плече, лопатку, надключичну ділянку. У деяких випадках перед її появою хворі протягом декількох днів, навіть тижнів, відчувають тяжкість у надчеревній ділянці, гіркоту в роті, нудоту. Сильні болі пов'язані з реакцією стінки жовчного міхура на збільшення вмісту в ньому в результаті порушення відтоку при запальному набряку, перегині протоки міхура або при закупорці останнього каменем.

Нерідко відзначається іррадіація болю в ділянку серця, тоді напад холециститу може протікати як напад стенокардії (холецистокоронарний синдром Боткіна). Біль посилюється при найменшій фізичній напрузі – розмові, диханні, кашлі.

Спостерігається блювання (іноді багаторазове) рефлекторного характеру, що не приносить хворому полегшення.

При пальпації визначається різка болючість та напруга м'язів у правому верхньому квадраті живота, особливо різка болючість у ділянці розташування жовчного міхура.

Об'єктивні симптоми не за всіх форм гострого холециститу виражені однаково. Почастішання пульсу до 100 – 120 ударів на хвилину, явища інтоксикації (сухий, обкладений мову) характерні деструктивного холециститу. При ускладненому холецистит температура досягає 38 ° C і вище.

При аналізі крові спостерігаються лейкоцитоз, нейтрофілоз, лімфопенія, підвищена швидкість осідання еритроцитів.

До специфічних симптомів гострого холециститу належать:

1) симптом Грекова – Ортнера – перкуторний біль, що з'являється в ділянці жовчного міхура при легкому биття ребром долоні правою реберною дугою;

2) симптом Мерфі - посилення болю, що виникає в момент обмацування жовчного міхура при глибокому вдиху хворого. Великий палець лівої кисті лікар поміщає нижче за реберну дугу, у місці знаходження жовчного міхура, а решта пальців – по краю реберної дуги. Якщо глибоке зітхання хворого переривається, не досягнувши висоти, внаслідок гострого болю в правому підребер'ї під великим пальцем, то симптом Мерфі позитивний;

3) симптом Курвуазьє - збільшення жовчного міхура визначається при пальпації подовженої частини його дна, яке досить чітко виступає з-під краю печінки;

4) симптом Пекарського – болючість при натисканні на мечоподібний відросток. Він спостерігається при хронічному холециститі, його загостренні та пов'язаний із подразненням сонячного сплетення при розвитку запального процесу в жовчному міхурі;

5) симптом Мюссі – Георгієвського (френісусимптом) – болючість при пальпації в надключичній ділянці в точці, розташованій між ніжками грудино-ключично-соскоподібного м'яза праворуч;

6) симптом Боаса - болючість при пальпації навколохребцевої зони на рівні IX - XI грудних хребців і на 3 см правіше хребта. Наявність хворобливості тут при холециститі пов'язані з зонами гіперестезії Захарьина – Геда.

Неускладнені холецистити.Катаральний (простий) холецистит може бути калькульозним або безкам'яним, первинним або як загострення хронічного рецидивуючого. Клінічно він здебільшого протікає спокійно. Біль зазвичай тупий, з'являється поступово у верхній половині живота; посилюючись, локалізується у правому підребер'ї.

При пальпації відзначається болючість у ділянці жовчного міхура, там же позитивні симптоми Грекова – Ортнера, Мерфі. Перитонеальних симптомів немає, кількість лейкоцитів у межах 8,0 – 10,0 – 109/л, температура 37,6 °C, рідко до 38 °C, ознобів немає.

Приступи болю продовжуються кілька днів, але після консервативного лікування проходять.

Гострий деструктивний холецистит може бути калькульозним або безкам'яним, первинним або загостренням хронічного рецидивуючого.

Деструкція може мати флегмонозний, флегмонозно-виразковий або гангренозний характер.

При флегмонозному холецистит болі постійного характеру, інтенсивні. Мова суха, повторне блювання. Може бути невелика жовтушність склер, м'якого піднебіння, що обумовлено інфільтрацією гепатодуоденалної зв'язки та запальним набряком слизової оболонки жовчних проток. Сеча темно-коричневого кольору. Хворі лежать на спині або правому боці, боячись змінити становище в спині, оскільки в цьому випадку виникають сильні болі. При пальпації живота спостерігається різке напруження м'язів передньої черевної стінки області правого підребер'я, там мають місце позитивні симптоми Грекова – Ортнера, Мерфі, Щеткіна – Блюмберга. Температура сягає 38 °C і від, лейкоцитоз 12,0 – 16,0 – 109 /л зі зсувом лейкоцитної формули вліво. При поширенні запального процесу на весь жовчний міхур і скупченні в ньому гною утворюється емпієма жовчного міхура.

Іноді флегмонозний холецистит може перейти у водянку жовчного міхура.

Гангренозний холецистит у більшості випадків є перехідною формою флегмонозного, але може виникнути як самостійне захворювання у вигляді первинного гангренозного холециститу судинного генезу.

Клінікаспочатку відповідає флегмонозному запаленню, потім може наступити так зване уявне благополуччя: зменшується біль, менш виражені симптоми подразнення очеревини, знижується температура. Однак при цьому наростають явища загальної інтоксикації: частий пульс, суха мова, повторне блювання, загострені риси обличчя.

Первинний гангренозний холецистит із самого початку протікає бурхливо з явищами інтоксикації та перитоніту.

Ускладнені холецистити.Оклюзійний (обтураційний) холецистит розвивається при закупорці протоки міхура конкрементом і проявляється спочатку типовою картиною жовчної коліки, що служить найбільш характерною ознакою жовчнокам'яної хвороби. Різкий біль виникає раптово у правому підребер'ї з іррадіацією в праве плече, лопатку, в ділянку серця та за грудину. Хворі поводяться неспокійно, на висоті нападу з'являється блювання, іноді багаторазове. Живіт може бути м'яким, при цьому пальпується різко болісний, збільшений і напружений жовчний міхур.

Приступ жовчної коліки може тривати кілька годин або 1 - 2 дні і при зворотному відході каменю в жовчний міхур раптово скінчиться. При тривалій закупорці протоки міхура і приєднанні інфекції розвивається деструктивний холецистит.

Прободний холецистит протікає з явищами місцевого пли розлитого перитоніту. Момент прориву жовчного міхура може залишитися для хворого непоміченим. Якщо до жовчного міхура припаюються сусідні органи - великий сальник, гепатодуоденальна зв'язка, поперечно-ободова кишка та її брижа, тобто процес обмежений, то розвиваються такі ускладнення, як абсцес підпечінки, місцевий обмежений перитоніт.

Гострий холецистит, ускладнений ураженням жовчних проток, може протікати з клінічними проявами холедо-холітіазу, холангіту, стриктури холедоха, папіліту, стенозу фатерового соска. Основний симптом цієї форми – механічна жовтяниця, найчастішою причиною якої є конкременти загальної жовчної протоки, що обтурують його просвіт.

При закупорці загальної жовчної протоки каменем захворювання починається з гострого болю, характерного для гострого калькульозного холециститу, з типовою іррадіацією. Потім через кілька годин або наступного дня з'являється обтураційна жовтяниця, що набуває стійкого характеру, супроводжується сильним шкірним свербінням, темною сечею і знебарвленим (ахолічним) замазкоподібним калом.

Внаслідок приєднання інфекції та поширення її на жовчні протоки розвиваються симптоми гострого холангіту. Для гострих гнійних холангітів характерні явища тяжкої інтоксикації – загальна слабкість, відсутність апетиту, жовтяничне забарвлення шкірних покривів та слизових оболонок. Постійні тупі болі в правому підребер'ї з іррадіацією в праву половину спини, тяжкість в області правого підребер'я, при биття правою реберною дугою - різка болючість. Підвищується температура тіла за ремітуючим типом, з рясним потовиділенням і ознобами. Мова суха, обкладена. Печінка при пальпації збільшена, болісна, м'яка консистенція. Відзначається лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитної формули вліво. При біохімічному дослідженні крові спостерігається підвищення прямого білірубіну і зниження вмісту протромбіну в плазмі крові. Захворювання може ускладнитися небезпечними для життя холемічними кровотечами та печінковою недостатністю.

Диференційна діагностика.Гострий холецистит необхідно диференціювати з прободною виразкою шлунка та дванадцятипалої кишки, гострим панкреатитом, гострим апендицитом, гострою коронарною недостатністю, інфарктом міокарда, гострою кишковою непрохідністю, пневмонією, плевритом, тромбозом, мезен. нирці або правому сечоводі, а також із захворюваннями печінки (гепатит, цироз) та дискінезією жовчних шляхів.

Дискінезію жовчних шляхів необхідно диференціювати з гострим холецистит, що має практичне значення для хірурга при лікуванні цього захворювання. Дискінезія жовчних шляхів - це порушення їх фізіологічних функцій, що призводить до застою жовчі в них, а надалі і хвороби. Дискінезія в жовчних шляхах в основному складається з розладів з боку жовчного міхура та замикаючого апарату нижнього кінця холедоха.

До дискінезіївідносять:

1) атонічні та гіпотонічні жовчні бульбашки;

2) гіпертонічні жовчні міхури;

3) гіпертонію та спазм сфінктера Одді;

4) атонію та недостатність сфінктера Одді.

Застосування холангіографії до операції дозволяє розпізнати у хворих основні різновиди цих розладів.

Дуоденальне зондування дає можливість встановити діагноз атонічного жовчного міхура, якщо спостерігається ненормально рясна закінчення інтенсивно забарвленої жовчі, що настає відразу або тільки після другого-третього введення сірчанокислої магнезії.

При холецистографії в положенні хворого на животі на холецистограмі видно картину в'ялого витягнутого міхура, розширеного і дає більш інтенсивну тінь біля дна, де збирається вся жовч.

При встановленні діагнозу "гострий холецистит" хворий терміново повинен госпіталізуватися до хірургічного стаціонару. Усі операції при гострому холецистит поділяють на екстрені, невідкладні та відстрочені. Екстрені операції проводять за життєвими показаннями у зв'язку з ясним діагнозом перфорації, гангрени або флегмони жовчного міхура, невідкладні – при безуспішності енергійного консервативного лікування протягом перших 24 – 48 годин від початку захворювання.

Операції роблять у термін від 5 до 14 днів і пізніше при затихаючим нападі гострого холециститу і поліпшенні стану хворого, що спостерігається, тобто у фазі зменшення гостроти запального процесу.

Основною операцією при хірургічному лікуванні гострого холециститу є холецистектомія, яка за показаннями доповнюється зовнішнім або внутрішнім дренуванням жовчних шляхів. Для розширення показань до холецистостомії немає підстав.

Показання до холедохотомії – механічна жовтяниця, холангіт, порушення прохідності у дистальних відділах загальної жовчної протоки, каміння у протоках.

Глухий шов загальної жовчної протоки можливий за повної впевненості в прохідності протоки і, як правило, при поодиноких великих конкрементах. Зовнішнє дренування загальної жовчної та печінкових проток показано у випадках холангіту при прохідності дистального відділу протоки.

Показання до накладання билиодигистивного анастомозу – відсутність впевненості у прохідності фатерового соска, індуративний панкреатит, наявність у хворих множинних дрібних каменів у протоках. Біліодигістивний анастомоз може бути виконаний за відсутності виражених запальних змін в анастомозованих органах хірургом високої кваліфікації. В інших умовах слід обмежитися зовнішнім дренуванням жовчних шляхів.

Ведення хворих у післяопераційному періоді необхідно суворо індивідуалізувати. Вставати дозволяють через добу, виписують та знімають шви приблизно через 10 – 12 днів.

Людський організм – розумний та досить збалансований механізм.

Серед усіх відомих науці інфекційних захворювань, інфекційному мононуклеозу відводиться особливе місце.

Про захворювання, яке офіційна медицина називає «стенокардією», світу відомо вже досить давно.

Свинкою (наукова назва – епідемічний паротит) називають інфекційне захворювання.

Печінкова колька є типовим проявом жовчнокам'яної хвороби.

Набряк головного мозку – це наслідки надмірних навантажень організму.

У світі не існує людей, які жодного разу не хворіли на ГРВІ (гострі респіраторні вірусні захворювання).

Здоровий організм людини здатний засвоїти стільки солей, що отримуються з водою та їжею.

Бурсит колінного суглоба є широко поширеним захворюванням серед спортсменів.

Хірургія гострий холецистит

Гострий холецистит

Гострий холецистит, чи запалення жовчного міхура, залишається одним із найчастіших захворювань, з яким стикається загальний хірург.

У більшості спостережень (>90%) відбувається обструкція протоки міхура каменем. На відміну від жовчної коліки відзначають постійний (а не інтермітуючий) біль у підребер'ї, лихоманку, лейкоцитоз, а також зміна рівня ферментів печінки в аналізі крові. Після обструкції протоки міхура міхур розширюється, що призводить до субсерозного набряку, венозного і лімфатичного стазу, клітинної інфільтрації, і появі обмежених областей ішемії. У 50-75% спостережень певну роль розвитку гострого холециститу грають бактерії. Серед них: Escherichia coli, Klebsiella aerogenes, Streptococcus fecalis, Clostridium spp., Enterobacter spp. та Proteus spp. Антибактеріальні препарати, що використовуються в лікуванні, повинні мати достатній спектр дії. Якщо не лікувати гострий гангренозний холецистит (найчастіше розвивається у пацієнтів з діабетом) може розвинутись перфорація жовчного міхура або сепсис, і летальність зростає. Інше можливе ускладнення холециститу - перфорація жовчного міхура в стінку суміжних порожнистих органів (дванадцятипалу кишку, худу або товсту кишку). При цьому формується міхурово-кишковий свищ. Якщо камінь мігрує у просвіт кишки – може розвинутися жовчнокам'яна кишкова непрохідність. У разі нелікованого гострого холециститу може розвинутись гангренозний холецистит (найчастіше у пацієнтів з діабетом), що призводить до перфорації жовчного міхура або сепсису, підвищуючи таким чином захворюваність та смертність.

Симптоми гострого холециститу

У більшості пацієнтів з гострим холециститом в анамнезі будуть абдомінальні симптоми, які можна співвіднести з жовчовивідними протоками, хоча в деяких спостереженнях гострий холецистит виявляється першим проявом жовчнокам'яної хвороби. У всіх спостереженнях гострого холециститу найхарактернішою ознакою є постійний біль правом підребер'ї, симптоми подразнення очеревини (симптом Блюмберга, симптом Мерфі). Спочатку біль розвивається внаслідок обструкції протоки міхура і розширення жовчного міхура, хоча при розвитку запалення, набряку та ішемії біль викликається роздратуванням очеревини. Як при жовчній коліці, біль зазвичай локалізується у правому підребер'ї, але також може розвинутися в епігастрії, а іноді й іррадіювати у плече та спину. На відміну від болю при жовчній коліці, яка зазвичай триває лише кілька годин, біль при гострому холецистит може зберігатися кілька днів. Однак варто зазначити, що у пацієнтів і з гострим холециститом, і з жовчною колькою спостерігають нудоту, блювання та анорексію.

При об'єктивному дослідженні при гострому холецистит зазвичай виявляють підвищену температуру. Часто запалений міхур може пальпуватися як ніжна маса, але це буває не завжди. У хворих на діабет, зокрема, може бути серйозний холецистит із мінімальними показниками при об'єктивному дослідженні. Симптом Мерфі вважають позитивним при раптовому посиленні болю при пальпації в правому підребер'ї під час вдиху, що обумовлено зіткненням запаленого жовчного міхура з передньою черевною стінкою, що відхиляється рукою, що пальпує. Пацієнти часто затримують дихання на середині вдиху. Подібне явище під час УЗД правого верхнього квадранта називають ультразвуковим симптомом Мерфі (роль руки, що пальпує виконує датчик).

Діагностика гострого холециститу

Дані лабораторного дослідження при гострому холециститі виявляють лейкоцитоз, підвищення АсАТ та АлАТ, лужної фосфатази. Зазвичай дещо збільшується рівень загального білірубіну (в 1-2 рази), хоча суттєве підвищення (>2 рази) може свідчити супутню обструкцію холедоха. Напрочуд, у пацієнтів при виявленні хвороби навіть на дуже пізньому етапі біохімічний аналіз крові може залишатися цілком нормальним.

Двома найпоширенішими променевими методами дослідження, що використовуються в діагностиці гострого холециститу, є УЗД черевної порожнини та біліоцинтиграфія. Просте рентгенологічне дослідження має обмежене застосування, оскільки лише близько 15% жовчного каміння є рентгеноконтрастними, а жовчний міхур зовсім не видно. Насамперед зазвичай виконують УЗД. Воно дає відповіді на такі питання: «Чи є жовчні камені?», «Чи розширений жовчний міхур?», «Чи має місце потовщення стінки жовчного та/або наявність навколоміхурової рідини?» і «Чи розширені внутрішньопечінкові або позапечінкові протоки?». Основним критерієм встановлення діагнозу холециститу часто вважають потовщення стінки міхура. В результаті такого обстеження виникає багато хибно позитивних і хибнонегативних результатів. Наприклад, у пацієнтів з низьким рівнем альбуміну сироватки крові та нормальним жовчним міхуром можна виявити навколоміхурову рідину в результаті анасарки за відсутності запалення. Крім того, у пацієнтів з тяжким холециститом за результатами УЗД може бути нормальна товщина стінки жовчного міхура. Найнадійнішими симптомами хвороби, які можна виявити за допомогою УЗД, є каміння, розширення жовчного міхура та ультразвуковий симптом Мерфі. Необхідно також завжди визначати діаметр позапечінкових проток, щоб виключити холедохолітаз.

Пацієнтам, у яких діагноз гострого холециститу є сумнівним, виконують радіоізотопне дослідження. Якщо обструкції протоки міхура немає, виявляють позапечінкові жовчні протоки і міхур). Якщо обструкція є, то жовчний міхур не буде видно. Метод дуже чутливий у пацієнтів, які нещодавно прийняли їжу, але має 10-15% хибно-позитивних результатів при голодуванні кілька днів. Тому застосування його у відділенні інтенсивної терапії дещо обмежене. У пацієнтів із типовою клінікою гострого холециститу, підтвердженою при УЗД, цей метод діагностики не застосовують.

Диференційна діагностика

Гострий холецистит може імітувати ряд інших гострих захворювань черевної порожнини, таких як апендицит, виразка шлунка, тонкокишкова непрохідність, гепатит і гострий панкреатит. Крім того, диференціальну діагностику проводять з пневмонією, ІХС та herpes zoster (перепоясуючий лишай). Зазвичай ретельно зібраний анамнез та дослідження дозволяють підтвердити діагноз. Підвищення амілази сироватки крові, що іноді виникає при гострому холециститі, може утруднити диференціальну діагностику з панкреатитом. І тут необхідно виконати КТ органів черевної порожнини.

Пацієнти з підозрою на гострий холецистит мають бути госпіталізовані. Їм призначають голод та інфузійну терапію. Якщо діагноз підтверджують, потрібне внутрішньовенне введення антибіотиків широкого спектру.

За відсутності протипоказань (ІХС, панкреатит, холангіт) протягом 24-36 годин виконують холецистектомію. Якщо пацієнт звернувся за допомогою пізно (через 4-5 діб), слід розпочинати лікування з антибіотиків та відстрочити виконання лапароскопічної операції на 6 тижнів. Оскільки запальний процес найбільш виражений між 72 год і 1 тижні від початку розвитку хвороби, успіх лапароскопічної холецистектомії ставиться під сумнів, і схиляються до вибору на користь відкритої операції. За винятком пацієнтів з дуже низьким ризиком, завжди потрібне видалення жовчного міхура. Таким хворим можна виконати черезшкірну холецистостомію під контролем УЗД та місцевою анестезією.

Дроблення каміння

Екстракорпоральна дистанційна ударно-хвильова літотрипсія раніше використовувалася для лікування жовчнокам'яної хвороби. Суть методу – вплив на камінь ударної хвилі. Мета полягала в тому, щоб дробити камені на частини (приблизно 5 мм), здатні пройти через протоку міхура і сфінктер Одді. На жаль, рівень ефективності був низьким, а частота ускладнень висока, тому застосування методу було припинено.

Лікування гострого холециститу, ускладненого біліарним панкреатитом

Термін виконання холецистектомії повністю залежить від клінічного перебігу хвороби. Пацієнтів з м'якою або помірною течією зазвичай спочатку обстежують. Якщо при жовчнокам'яному панкреатиті протягом перших 48 годин симптоми стихають, то зазвичай виконують лапароскопічну холецистектомію. Якщо панкреатит супроводжує жовтяниця, то виконується ЕРХПГ, щоб унеможливити камені холедоха. Крім того, якщо стан пацієнта погіршується протягом 48 годин, ЕРХПГ також виконують для пошуку каменю в ампулі фатерового сосочка. Процедуру проводять акуратно через ризик посилення перебігу панкреатиту. Як тільки обструкція (якщо вона була) ліквідована, розпочинають лікування згідно із загальноприйнятими принципами. Коли панкреатит усунений (це може зайняти кілька тижнів), пацієнта виписують із лікарні і, щоб запобігти загостренню захворювання у майбутньому, готують до планової холецистектомії через кілька місяців.

Лапароскопічна холецистектомія при гострому холециститі

У 1992 р. на конференції NIH Consensus вчені дійшли висновку, що лапароскопічна холецистектомія забезпечує безпечне та ефективне лікування пацієнтів з жовчнокам'яною хворобою та служить методом вибору для цих пацієнтів. Ця операція поширена сьогодні, хоча радикальний метод у хірургії жовчовивідної системи застосовується вже більше століття. Раніше процедура була дуже травматична. Доступ здійснювався через серединний або довгий розріз у правому підребер'ї, що вимагало тривалого відновлювального періоду. Тепер застосовуються мініінвазивні методи. Це дозволяє пацієнтам набагато раніше повертатись до нормальної діяльності. За винятком кількох відносних протипоказань (портальна гіпертензія, попередні хірургічні втручання у правому підребер'ї, цироз печінки), виконати лапароскопічне видалення жовчного міхура більшості пацієнтів можна. Поява лапароскопічних методів зробило хірургію жовчовивідної системи менш травматичною. Однак не всім пацієнтам вдається провести оперативне втручання лапароскопічно. Іноді під час операції необхідно додатково виконувати стандартну лапаратомію. Тоді як відсоток переходу на лапаротомію при плановій холецистектомії становить 1-2%, у хворих на гострий холецистит він варіює від 5 до 10%. Це число ще вище при супутньому цукровому діабеті.

Технічні аспекти лапароскопічної холецистектомії

Якщо планова лапароскопічна холецистектомія проходить без ускладнень, можна застосовувати хірургію одного дня. Жодної спеціальної підготовки кишки перед операцією не потрібно. Після введення в наркоз пацієнта розташовують на операційному столі в положенні лежачи на спині. Шлунковий зонд повинен бути введений анестезіологом для декомпресії та видалений наприкінці операції. Катетеризація сечового міхура не потрібна, якщо використовується відкритий метод встановлення троакарів. Живіт обробляють та обкладають звичайним чином. Виконують невеликий розріз під пупком до фасції. Далі фасцію захоплюють затискачами Кохера, піднімають та розтинають. Троакар (зазвичай 10 мм) вводять та закріплюють. Вуглекислий газ нагнітають під низьким тиском (15 мм рт.ст.). Потім вводять три троакари у правому підребер'ї. Використовують інструментарій, розроблений винятково для лапароскопічної хірургії. Жовчний міхур відводять від краю печінки і починають маніпуляції в трикутнику Кало. Після обережного виділення, ревізії та кліпування протоки міхура і міхурової артерії міхур відсікають і видаляють з черевної порожнини. Проводять ретельний гемостаз і всі троакари видаляють під контролем ока. Дренування черевної порожнини не проводять, якщо немає ймовірності післяопераційного жовчовитікання (з ложа міхура або невдало кліпованої протоки міхура). Потім вшивають місця введення троакарів. Пацієнта доставляють до післяопераційної палати, де йому дозволяють відновити нормальне харчування, як тільки він повністю прийде до тями, щоб запобігти аспірації. Після виписки більшість пацієнтів може поновити звичайну діяльність через 5 днів після операції.

Використання інтраопераційної холангіографії пілапароскопічної холецистектомії спірне. Більшість хірургів використовують її при підозрі на наявність каменів у холедосі, якщо ЕРХПГ не була виконана перед операцією, інші – у всіх спостереженнях. Постійне її використання збільшує вартість операції та не показано для запобігання жовчним ушкодженням. Якщо анатомія незрозуміла, холангіографія може допомогти в ідентифікації позапечінкових жовчних проток. Якщо вона виконана, холангіограма має бути правильно інтерпретована і хірургом, і рентгенологом.

Технічні аспекти ідентифікації структур при відкритій холецистектомії відповідають таким лапароскопічному доступі. Переважно використання лапароскопічного інструментарію і невеликих розрізів для троакарів, ніж традиційний хірургічний інструментарій, що використовується при відкритій холецистектомії, і розріз у правому верхньому квадранті живота або серединний доступ.

surgeryzone.net

Хірургія (гострий холецистит)

РОСІЙСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ

МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра госпітальної хірургії

Тема: Гострий холецистит.

Виконав студент V курсу

лікувального факультету

511а гр. Крат В.Б.

Клініка гострого холециститу:

Температура підвищується до 38-39 ° С, іноді з ознобами. В осіб похилого та старечого віку тяжкі деструктивні холецистити можуть протікати з невеликим підвищенням температури та помірним лейкоцитозом. Пульс при простих холециститах частішає відповідно до температури, при деструктивних і, особливо, перфоративних холециститах з розвитком перитоніту відзначається тахікардія до 100-120 ударів на хвилину.

При дослідженні крові відзначається нейтрофільний лейкоцитоз (10 - 20 х 109/л), при жовтяниці гіпербілірубінемія.

Диференціальний діагноз:

Доступи: 1) за Кохером;

2) за Федоровим;

З другого дня починають харчування рідкою їжею через рот. На 5-й день витягують і замінюють іншими вузький тампон, звернений до ложа міхура, залишивши на місці широкий тампон, що відмежовує, який на 5-6-й день підтягують і витягують при гладкій течії на 8-10-й день. До 14 дня зазвичай відокремлюване з рани припиняється, і рана самостійно закривається. Після видалення жовчного міхура хворим рекомендується дотримання дієти.

Література:

1. Авдей Л. В. «Клініка та лікування холециститу», Мінськ, Держвидав, 1963;

2. Галкін В.А., Лінденбратен Л.А., Логінов А.С. "Розпізнавання та лікування холециститу", М., Медицина, 1983;

3. Савельєв Ст С. «Посібник з невідкладної хірургії органів черевної порожнини», М., 1986;

4. Смирнов Є.В. "Хірургічні операції на жовчних шляхах", Л., Медицина, 1974

5. Скрипніченко Д.Ф. «Невідкладна хірургія черевної порожнини», Київ, «Здоров'я», 1974;

6. Хегглін Р. «Диференціальна діагностика внутрішніх хвороб», М., 1991.

7. ”Хірургічні хвороби”, за редакцією Іузіна М.І., Медицина,1986

mirznanii.com

Гострий холецистит

Гострий холецистит – гостре запалення жовчного міхура бактеріальної природи.

КІД ПО МКБ-10

К81.0. Гострий холецистит. Гострий холецистит відноситься до найпоширеніших захворювань органів черевної порожнини і посідає друге місце після гострого апендициту. Високу захворюваність пов'язують із зростанням частоти жовчнокам'яної хвороби (ЖКЛ) та збільшенням тривалості життя людей. Найчастіше захворювання зустрічається в осіб старше 50 років; пацієнти похилого та старечого віку становлять понад 50%; співвідношення чоловіків та жінок серед пацієнтів приблизно 1:5. Класифікація гострого холециститу має практичного значення прийняття правильного тактичного рішення, адекватного конкретної клінічної ситуації. В основу класифікації покладено клініко-морфологічний принцип залежності клінічних проявів захворювання від патоморфологічних змін у жовчному міхурі, позапечінкових жовчних проток та черевної порожнини. У цій класифікації виділяють дві групи гострого холециститу – неускладнений та ускладнений.

Клініко-морфологічна класифікація гострого холециститу

Форма холециститу:

• катаральний;
• флегмонозний;
• гангренозний.

Ускладнення:

• навколоміхуровий інфільтрат;
• перивезикальний абсцес;
• перфорація жовчного міхура;
• перитоніт;
• механічна жовтяниця;
• холангіт;
• зовнішній або внутрішній жовчний нориць.

До неускладненого гострого холециститу віднесено всі патоморфологічні форми запалення жовчного міхура, що повсякденно зустрічаються у клінічній практиці. Це катаральне, флегмонозне та гангренозне запалення. p align="justify"> Кожну з цих форм слід розглядати як закономірний розвиток запального процесу: поетапний перехід від катарального процесу запалення до гангрени. За такого механізму розвитку патологічного процесу осередки некрозу різної величини виникають і натомість флегмонозних змін жовчного міхура внаслідок судинних розладів. Винятком із цієї закономірності є первинний гангренозний холецистит, оскільки в основі його походження лежить порушення кровообігу в стінці жовчного міхура (атеротромбоз). При первинному гангренозному холецистит некрозу піддається відразу весь жовчний міхур, стінки його витончені, пергаментного типу та чорного кольору. Відносно рідко зустрічається ферментативний холецистит, що розвивається в результаті закидання панкреатичного секрету в жовчний міхур, що може відбуватися за наявності загальної ампули жовчної протоки та протоки підшлункової залози. При ферментативному холецистит первинно ушкоджується слизова оболонка жовчного міхура, вдруге приєднується інфекція. Виникнення гострого холециститу пов'язане з двома основними факторами: інфікуванням жовчі або стінки жовчного міхура та стазом жовчі (жовчна гіпертензія). Тільки за їх поєднанні створюються умови у розвиток запального процесу. Інфекція в жовчний міхур потрапляє трьома шляхами – гематогенним, лімфогенним та ентерогенним. У більшості випадків інфікування відбувається гематогенним шляхом: із загального кола кровообігу за системою загальної печінкової артерії або із шлунково-кишкового тракту по воротній вені. При зниженні фагоцитарної активності ретикулоендотеліальної системи печінки мікроорганізми через клітинні мембрани потрапляють у жовчні капіляри і зі струмом жовчі – у жовчний міхур. Зазвичай вони розташовуються в стінці жовчного міхура, у ходах Лушки, тому часто в міхурової жовчі мікробну флору можна не виявити. Основне значення надають грамнегативним бактеріям – ентеробактеріям (кишкова паличка, клебсієла) та псевдомонадам. У загальній структурі мікробної флори, що викликає гострий холецистит, грампозитивні мікроорганізми (неспоротворні анаероби - бактероїди та анаеробні коки) становлять третину, і майже завжди в асоціації з грамнегативними аеробними бактеріями. Другим вирішальним фактором розвитку гострого холециститу служить застій жовчі, що виникає найчастіше внаслідок обтурації каменем шийки жовчного міхура або протоки міхура. Камені, перебуваючи в порожнині жовчного міхура, не створюють перешкод для відтоку жовчі. Однак при порушенні режиму живлення посилюється скоротливість жовчного міхура і може статися обтурація шийки або протоки міхура. Рідше жовчний стаз викликає закупорка протоки міхура грудочками слизу, замазкоподібним детритом, а також застій може виникнути при звуженні і перегинах жовчного міхура. Наступна за блокадою внутрішньоміхурова жовчна гіпертензія зумовлює розвиток запального процесу у жовчному міхурі. У 70% пацієнтів саме обтурація каменем призводить до застою жовчі та жовчної гіпертензії, це дозволяє вважати ЖКБ основним фактором, що спричиняє розвиток гострого «обтураційного» холециститу.

Велике значення в патогенезі запального процесу надають лізолецитину, високі концентрації якого утворюються в жовчі при блокаді жовчного міхура, що супроводжується пошкодженням його слизової оболонки і звільненням фосфоліпази А2. Цей тканинний фермент переводить лецитин жовчі в лізолецитин, разом із жовчними солями він ушкоджує слизову оболонку жовчного міхура, спричиняє порушення проникності клітинних мембран та зміну колоїдного стану жовчі. Внаслідок цих процесів виникає асептичне запалення стінки жовчного міхура.

В умовах жовчної гіпертензії при розтягуванні жовчного міхура відбувається механічне здавлення судин, виникають порушення мікроциркуляції, уповільнення кровотоку та стаз у капілярах, венулах, артеріолах. Ступінь судинних порушень у стінці жовчного міхура знаходиться у прямій залежності від вираженості жовчної гіпертензії. Якщо підвищений тиск зберігається, то внаслідок ішемії стінки жовчного міхура та зміни якісного складу жовчі ендогенна інфекція стає вірулентною. Ексудація, що виникає при запаленні в просвіт жовчного міхура, сприяє прогресуванню внутрішньоміхурової гіпертензії і ще більшому пошкодженню слизової оболонки. У цьому випадку можна говорити про формування патофізіологічного порочного кола, первинною ланкою розвитку запального процесу в якому вважається гостра жовчна гіпертензія, а вторинним - інфекція. Терміни та тяжкість запального процесу в жовчному міхурі багато в чому залежать від судинних розладів у його стінці. Вони призводять до виникнення вогнищ некрозу, що найчастіше виникають в ділянці дна або шийки, з подальшою перфорацією стінки міхура. У пацієнтів похилого віку порушення кровообігу в жовчному міхурі на тлі атеросклерозу та гіпертонічної хвороби особливо часто викликає розвиток деструктивних форм гострого холециститу. При атеротромбозі або емболії міхурової артерії у таких пацієнтів може розвинутись первинна гангрена жовчного міхура. Клінічні симптоми гострого холециститу залежать від патоморфологічних змін у жовчному міхурі, наявності та поширеності перитоніту, а також від характеру супутньої патології жовчних проток. Різноманітність клінічної картини захворювання може створювати діагностичні труднощі та бути причиною помилок.

Гострий холецистит виникає раптово та маніфестує сильним постійним болем у животі, інтенсивність болю наростає у міру прогресування захворювання. Розвитку гострих запальних явищ у жовчному міхурі нерідко передує напад жовчної кольки. Характерна локалізація болю в правому підребер'ї та епігастральній ділянці. Нерідко відзначається іррадіація в праве плече, надключичну ділянку, міжлопатковий простір або в ділянку серця. Остання локалізація може розцінюватися як напад стенокардії (холецистокоронарний симптом С.П. Боткіна), і навіть провокувати його виникнення.

Постійні симптоми гострого холециститу - нудота та повторне блювання, що не приносить полегшення хворому. Підвищення температури тіла відзначають із перших днів захворювання, її характер залежить від патоморфологічних змін у жовчному міхурі. Для деструктивних форм гострого холециститу характерний озноб. Загальний стан хворого на час вступу до стаціонару залежить від форми захворювання. Шкірні покриви, як правило, звичайного забарвлення. Помірна іктеричність склер може зумовлюватися переходом запального процесу з жовчного міхура на печінку та розвитком локального токсичного гепатиту. Поява іктеричності склер і шкіри - ознака механічного характеру позапечінкового холестазу (холедохолітіаз, стеноз великого дуоденального сосочка). Це необхідно враховувати щодо лікувальної тактики. Частота пульсу коливається від 80 до 120 за хвилину і вище. Частий пульс - симптом, що свідчить про інтоксикацію, що розвивається, і запальні зміни жовчного міхура і черевної порожнини. При гострому холециститі можна виявити:

• симптом Ортнера – різка болючість у проекції жовчного міхура при легкому биття ребром долоні по правій реберній дузі;
• симптом Мерфі – мимовільна затримка дихання на вдиху при натисканні на область правого підребер'я;
• симптом Кера – посилення болю на вдиху при глибокій пальпації області правого підребер'я;
• симптом Георгієвського-Мюссі (френікус-симптом) - болючість праворуч при натисканні між ніжками грудино-ключично-соскоподібного м'яза;
• симптом Щьоткіна-Блюмберга – стає позитивним у разі залучення до запального процесу очеревини.

Частота виявлення перелічених вище симптомів залежить від ступеня вираженості запального процесу в жовчному міхурі (форми гострого холециститу) і залучення в нього очеревини. При прогресуванні запального процесу у жовчному міхурі виникають структурні зміни у печінці, що з токсичним пошкодженням гепатоцитів. Залежно від тяжкості ураження гепатоцитів та паренхіми печінки в крові виявляють підвищення рівня активності ферментів (ACT, лужної фосфатази, лактатдегідрогенази та ін.). Визначення активності печінкових ферментів, рівня білірубіну та його фракцій має особливе значення при виявленні жовтяниці, яка може мати гепатоцелюлярний або обтураційний характер. При гострому холециститі відбуваються значні зміни реологічного стану крові та системи гемостазу: підвищення в'язкості крові, агрегаційної здатності еритроцитів та тромбоцитів, коагуляційної активності крові. Дані порушення можуть призвести до розладів мікроциркуляції та метаболізму в печінці та нирках, створити передумови для розвитку гострої печінкової недостатності та виникнення тромбоемболічних ускладнень.

B.C. Савельєв, М.І. Філімонов

Кровотечі з варикозно розширених вен

Зупинка кровотечі, відновлення гемодинаміки та забезпечення ефективного транспорту кисню в тканині, як основні невідкладні заходи, успішно проведені в перші дні від початку ЖКК, повинні переходити в програму лікування анемії та захворювання, що зумовило кровотечу. Лікування їх проводить.

Видалення тазових лімфовузлів: анатомічні орієнтири

Видалення та подальше дослідження тазових лімфовузлів є найбільш точним способом виявлення вузлових метастазів при ракових захворюваннях сечостатевих органів малого тазу. Інші методи дослідження, такі як лімфоангіографія, ультрасонографія, комп'ютерна томографія, ядерно-магнітний р...

Різне в абдомінальній хірургії

Абдомінальна травма. Травматичні заочеревинні гематоми та ушкодження органів заочеревинного простору

Під травматичною заочеревинною гематомою розуміють кровотеча, що триває або зупинилася в заочеревинний простір. Заочеревинна гематома ускладнює закриту травму живота у 13-44%, а відкриту – у 6% випадків. Причини її виникнення різноманітні: часто це пошкодження органів травлення.

Різне в абдомінальній хірургії

medbe.ru

Реферат: Хірургія (гострий холецистит)

Цей файл взято з колекції Medinfo.

E-mail: [email protected]

or medreferats@usa

or pazufu@altern

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська медична колекція

рефератів, історій хвороби, літератури, програм, тестів.

Заходьте на доктор - Російський медичний сервер для всіх!

РОСІЙСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ

МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра госпітальної хірургії

Зав. кафедрою професор Нестеренко Ю.П.

Викладач Андрейцева О. І.

Виконав студент V курсу

лікувального факультету

511а гр. Крат В.Б.

Гострий холецистит – запальний процес у позапечінкових шляхах з переважним ураженням жовчного міхура, при якому відбувається порушення нервової регуляції діяльності печінки та жовчних шляхів по виробленню, а також зміни самих жовчних шляхів на ґрунті запалення, застою жовчі та холестеринемії.

Залежно від патологоанатомічних змін розрізняють катаральний, флегмонозний, гангренозний та перфоративний холецистит.

Найчастішими ускладненнями гострого холециститу є осумкований і розлитий гнійний перитоніт, холангіт, панкреатит, абсцеси печінки. При гострих калькульозних холецистит може спостерігатися часткова або повна закупорка загальної жовчної протоки з розвитком обтураційної жовтяниці.

Розрізняють гострий холецистит, що розвинувся вперше (первинний гострий холецистит) або грунті хронічного холециститу (гострий рецидивуючий холецистит). Для практичного застосування можна рекомендувати таку класифікацію гострого холециститу:

I Гострий первинний холецистит (калькульозний, безкам'яний): а) простий; б) флегмонозний; в) гангренозний; г) перфоративний; д) ускладнений холецистит (перитонітом, холангітом, непрохідністю жовчних шляхів, абсцесом печінки та ін.).

II Гострий вторинний холецистит (калькульозний та безкам'яний): а) простий; б) флегмонозний; в) гангренозний; г) перфоративний; д) ускладнений (перитонітом, холангітом, панкреатитом, непрохідністю жовчних шляхів, абсцесом печінки та ін.).

Етіологія та патогенез гострого холециститу:

Запальний процес у стінці жовчного міхура може бути обумовлений не лише мікроорганізмом, а й певним складом їжі, алергологічними та аутоімунними процесами. При цьому покривний епітелій перебудовується в бокалоподібні та слизові оболонки, які виробляють велику кількість слизу, сплощується циліндричний епітелій, ним губляться мікроворсинки, порушуються процеси всмоктування. У нішах слизової відбувається всмоктування води та електролітів, а колоїдні розчини слизу перетворюються на гель. Грудочки гелю при скороченні міхура вислизають з ніш і злипаються, утворюючи зачатки жовчного каміння. Потім каміння наростає і просочується центр пігментом.

Головними причинами розвитку запального процесу у стінці жовчного міхура є наявність мікрофлори в порожнині міхура та порушення відтоку жовчі. Основне значення надається інфекції. Патогенні мікроорганізми можуть потрапляти у міхур трьома шляхами: гематогенним, лімфогенним, ентерогенним. Найчастіше у жовчному міхурі виявляють такі організми: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Другою причиною розвитку запального процесу в жовчному міхурі є порушення відтоку жовчі та її застій. При цьому відіграють роль механічні фактори - камені в жовчному міхурі або його протоках, перегини подовженої та звивистої протоки міхура, його звуження. На тлі жовчнокам'яної хвороби, за даними статистики, трапляється до 85-90% випадків гострого холециститу. Якщо в стінці міхура розвивається склероз або атрофія, то страждають скорочувальна та дренажні функції жовчного міхура, що призводить до більш тяжкого перебігу холециститу з глибокими морфологічними порушеннями.

Безумовне значення у розвитку холециститу відіграють судинні зміни у стінці міхура. Від ступеня порушення кровообігу залежить темпи розвитку запалення, і навіть морфологічні порушення у стінці.

Клініка гострого холециститу:

Клініка гострого холециститу залежить від патологоанатомічних змін у жовчному міхурі, тривалості та перебігу захворювання, наявності ускладнень та реактивності організму. Захворювання зазвичай починається нападом болю в області жовчного міхура. Болі іррадіюють в область правого плеча, правий надключичний простір і праву лопатку, праву підключичну область. Больовий напад супроводжується нудотою та блювотою з домішкою жовчі. Як правило, блювання полегшення не приносить.

Температура підвищується до 38-39 С, іноді з ознобами. В осіб похилого та старечого віку тяжкі деструктивні холецистити можуть протікати з невеликим підвищенням температури та помірним лейкоцитозом. Пульс при простих холециститах частішає відповідно до температури, при деструктивних і, особливо, перфоративних холециститах з розвитком перитоніту відзначається тахікардія до 100-120 ударів на хвилину.

У хворих під час огляду відзначається іктеричність склер; виражена жовтяниця виникає при порушенні прохідності загальної жовчної протоки внаслідок обтурації каменем або запальними змінами.

Живіт при пальпації болючий у сфері правого підребер'я. У цій же області визначається напруга м'язів та симптоми подразнення очеревини, особливо виражені при деструктивних холециститах та розвитку перитоніту.

Є болючість при биття по правій реберній дузі (симптом Грекова-Ортнера), біль при натисканні або биття в області жовчного міхура (симптом Захар'їна) і при глибокій пальпації на вдиху хворого (симптом Образцова). Хворий не може зробити глибокий вдих при глибокій пальпації у правому підребер'ї. Характерна болючість при пальпації у правій надключичній ділянці (симптом Георгієвського).

У початкових стадіях захворювання при обережній пальпації можна визначити збільшений напружений та хворобливий жовчний міхур. Останній особливо добре контурується при розвитку гострого холециститу на ґрунті водянки жовчного міхура. При гангренозних, перфоративних холециститах у зв'язку з вираженою напругою м'язів передньої черевної стінки, а також при загостренні холециститу, що склерозує, пальпувати жовчний міхур не вдається. При важких деструктивних холециститах відзначається різка болючість під час поверхневої пальпації в області правого підребер'я, легкого лупцювання та натискання на праву реберну дугу.

При дослідженні крові відзначається нейтрофільний лейкоцитоз (10-20 х 109/л), при жовтяниці гіпербілірубінемія.

Перебіг гострого простого первинного безкам'яного холециститу в 30-50% випадків закінчується одужанням протягом 5-10 днів після початку захворювання. Хоча гострий холецистит може протікати дуже важко з швидким розвитком гангрени та перфорації міхура, особливо в осіб похилого та старечого віку. При загостренні хронічних калькульозних холециститів каміння може сприяти більш швидкій деструкції стінки міхура внаслідок застою та утворення пролежнів.

Проте значно частіше запальні зміни наростають поступово, протягом 2-3 діб визначається характер клінічного перебігу з прогресуванням чи затиханням запальних змін. Отже, зазвичай є достатньо часу для оцінки перебігу запального процесу, стану хворого та обґрунтованого методу лікування.

Диференціальний діагноз:

Гострий холецистит диференціюють з наступними захворюваннями:

1) Гострий апендицит. При гострому апендициті біль не буває настільки інтенсивним, і, головне, не іррадіює в праве плече, праву лопатку та ін. ; блювання при апендициті одноразове. Зазвичай при пальпації виявляється ущільнення консистенції жовчного міхура та локальне напруження м'язів черевної стінки. Найчастіше позитивні симптоми Ортнера та Мерфі.

2) Гострий панкреатит. Для цього захворювання характерний оперізуючий характер болю, різка болючість в епігастрії. Зазначається позитивний симптом Мейо-Робсона. Характерно тяжкий стан хворого, він приймає вимушене становище. Вирішальне значення при діагностиці має рівень діастази у сечі та сироватці крові, доказові цифри понад 512 од. (У сечі).

При каменях у панкреатичній протоці біль зазвичай локалізується у лівому підребер'ї.

3) Гостра кишкова непрохідність. При гострій кишковій непрохідності болю переймоподібні, нелокалізовані. Немає підвищення температури. Посилена перистальтика, звукові феномени (“шум плескоту”), рентгенологічні ознаки непрохідності (чаші Клойбера, аркади, симптом перистості) відсутні при гострому холециститі.

4) Гостра непрохідність артерій брижі. При цій патології виникають жорстокі болі постійного характеру, але зазвичай з виразними посиленнями, носять менш розлитий характер, ніж при холециститі (дифузніший). Обов'язково в анамнезі є наявність патології з боку серцево-судинної системи. Живіт добре доступний для пальпації, без симптомів подразнення очеревини. Вирішальним є рентгеноскопія та ангіографія.

5) Прободна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки. Найчастіше цим страждають чоловіки, тоді як холецистит частіше страждають жінки. При холециститі характерна непереносимість жирних продуктів, часті нудота і нездужання, чого не буває при прободній виразці шлунка та дванадцятипалої кишки; болі локалізуються в правому підребер'ї та іррадіюють у праву лопатку тощо, при виразці біль іррадіює в основному в спину. Прискорено осідання еритроцитів (при виразці – навпаки). Прояснюють картину наявність виразкового анамнезу та дьогтеподібного випорожнення. Рентгенологічно у черевній порожнині виявляємо вільний газ.

6) Ниркова колька. Звертають увагу на урологічний анамнез. Ретельно досліджують ділянку нирки, симптом Пастернацького позитивний, проводять аналіз сечі, екскреторну урографію, хромоцистографію для уточнення діагнозу, оскільки ниркова колька нерідко провокує жовчну.

Правильна оцінка стану хворого та перебігу захворювання при гострому холециститі потребує клінічного досвіду та уважного спостереження за станом хворого, повторних досліджень кількості лейкоцитів та лейкоцитарної формули з урахуванням динаміки місцевих та загальних симптомів.

У хворих з первинним нападом гострого холециститу операція показана тільки при вкрай тяжкому перебігу захворювання, швидкому розвитку деструктивних процесів у жовчному міхурі. При швидкому стиханні запального процесу, при катаральних холецистит операція не показана.

Консервативне лікування хворих полягає у застосуванні антибіотиків широкого спектру дії, дезінтоксикаційної терапії. Для усунення больового синдрому доцільно провести курс терапії атропіном, но-шпою, папаверином, а також проводити блокаду круглої зв'язки печінки або паранефральну новокаїнову блокаду по Вишневському.

Хірургічне лікування холециститів є одним із найважчих розділів абдомінальної хірургії, що пояснюється складністю патологічних процесів, залученням до запального процесу жовчних шляхів, розвитком ангіохоліту, панкреатиту, навколоміхурових та внутрішньопечінкових абсцесів, перитоніту та частим поєднанням холецистиї, частим поєднанням холецистити.

Протягом перших 24-72 годин після надходження показана екстрена операція тим хворим із гострим холециститом, у яких відзначається погіршення захворювання, незважаючи на енергійне лікування із застосуванням антибіотиків. Рання операція показана після затихання запального процесу через 7-10 діб від початку нападу, хворим, які страждають на гострий калькульозний холецистит, загостренням хронічного холециститу з важкими і часто повторюваними нападами захворювання. Рання операція сприяє якнайшвидшому одужанню хворих та попередженню можливих ускладнень при консервативному лікуванні.

При гострому холециститі показана холецистектомія, за наявності непрохідності жовчних проток - холецистектомія у поєднанні з холедохотомією. При дуже тяжкому стані хворих виробляють холецистотомію. Операції можна проводити як лапароскопічним, так і стандартними методами з лапаротомією.

Лапароскопічні операції проводять під місцевою анестезією. Розріз довжиною 4-6 см проводять над дном жовчного міхура, паралельно до реберної дуги. Пошарово розшаровують і розсовують тканини черевної стінки. Виводять у рану стінку жовчного міхура, здійснюють пункцію вмісту. Жовчний міхур видаляють. Проводять ревізію порожнини міхура. При цьому після закінчення рентгенологічних та ендоскопічних досліджень вставляють пластикові дренажі, накладають кисетні шви. Рана ушивається.

Операції, що вимагають виконання стандартної лапаротомії: холецистотомія, холецистостомія, холедохотомія, холедоходуоденостомія.

Доступи: 1) за Кохером;

2) за Федоровим;

3) трансректальний мінідоступ довжиною 4 див.

Холецистотомія - накладення зовнішнього нориці на жовчний міхур. При цій операції дно жовчного міхура вшивають у рану так, щоб воно було ізольовано від черевної порожнини, і розкривають відразу ж або на інший день, коли утворюються спайки стінок міхура з краями розрізу.

Ця операція проводиться як перший момент операції у людей похилого віку з приводу гострого холециститу. Надалі потрібно виробництво холецистектомії для усунення жовчного нориці.

Холецистостомія - розтин жовчного міхура, видалення жовчного міхура і зашивання його наглухо. Ця операція проводиться у ослаблених пацієнтів, з порушеннями серцевої та дихальної діяльності, яким складніша операція може загрожувати небезпекою для життя. Ця операція може давати в подальшому рецидиви, так як залишається патологічно змінений жовчний міхур, що служить місцем розвитку інфекції та утворення нового каміння. Для попередження ускладнень після операції вигідніше ввести та зміцнити герметично у міхурі тонкий гумовий дренаж.

Холецистектомія - видалення жовчного міхура, найчастіше проводиться операція у типових випадках двома шляхами: 1) від шийки; 2) від дна.

Холецистектомія від дна технічно простіше, але використовується рідше через можливість витікання гнійного вмісту в холедох. При виділенні від дна міхур захоплюють закінченим затиском, надсікають з обох боків його очеревину і тупим або гострим шляхом відокремлюють міхур від печінки, захоплюючи і перев'язуючи окремі гілки a. cystica. По відділенні міхура від ложа печінки перев'язують основну гілка міхурової артерії та міхурову протоку. За наявності потужних спайок метод виділення від дна простіше, але кровотеча з гілок міхурової артерії дещо ускладнює операцію, так як при захопленні в глибині рани судин, що кровоточать, може бути перев'язаний правий печінковий проток, що проходить поблизу міхурової артерії.

Холецистектомія від шийки складніша. Спершу в трикутнику Кало перев'язують міхурову протоку та міхурову артерію. Потім починають відділення дна жовчного міхура, намагаючись зберегти очеревину печінкової поверхні міхура, щоб потім перитонувати його ложе. Допустимо залишення частин слизової оболонки міхура в його ложі.

У випадках виявлення під час операції склерозованого та оточеного потужними спайками жовчного міхура, коли відшукання шийки та протоки зустрічає непереборні труднощі, застосовують розтин міхура на всьому його протязі та випалювання слизової оболонки шляхом електрокоагуляції. Після випалювання слизової стінку міхура, що залишилася, повертають всередину і зшивають кетгутовими швами над струпом. Випалювання слизової оболонки представляє у важких випадках перевагу перед видаленням міхура гострим шляхом. Ця операція зветься mucoclasis (за Прімбау).

Холедохотомія - операція, що застосовується для обстеження, дренування, видалення каменів із протоки. Протоку дренують при холангітах для відведення інфікованого вмісту проток назовні. Розрізняють три види холедохотомій: супрадуоденальну, ретродуоденальну та трансдуоденальну.

Після видалення каменю протоку ретельно ушивають тонкими кетгутовими швами і закривають другим рядом швів, що накладаються на очеревину. До місця розтину протоки підводять тампон, так як при ретельному ушиванні жовч може просочуватися між швами і викликати жовчний перитоніт.

Холедоходуоденостомія - утворення сполучення між жовчною протокою і дванадцятипалою кишкою. Ця операція проводиться при звуженнях або непрохідних стриктур жовчної протоки. Як недолік холедоходуоденостомії треба відзначити можливість попадання дуоденального вмісту в протоку. Проте досвід показує, що з нормальному відпливу жовчі це супроводжується небезпечними наслідками. Короткочасні спалахи інфекції жовчних шляхів усувають антибіотиками.

У післяопераційному періоді проводять профілактику гострого холециститу, корекцію згортання та фібринолітичної систем, водно-сольового та білкового обміну, проводять профілактику тромбоемболічних та серцево-легеневих ускладнень.

З другого дня починають харчування рідкою їжею через рот. На 5-й день вилучають та замінюють іншими вузький тампон, звернений до

Page 2

ложу міхура, залишивши на місці широкий тампон, що відмежовує, який на 5-6-й день підтягують і витягають при гладкій течії на 8-10-й день. До 14 дня зазвичай відокремлюване з рани припиняється, і рана самостійно закривається. Після видалення жовчного міхура хворим рекомендується дотримання дієти.

Поліпшення результатів лікування хворих на гострий холецистит залежить від більш активного хірургічного лікування. Холецистектомія, виконана своєчасно за достатніми показаннями, рятує хворих від тяжких ускладнень та тривалих страждань.

Жовчний міхур симптоми захворювання та лікування народними засобами

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РЕСПУБЛІКИ УЗБЕКИСТАН

АНДИЖАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ

КАФЕДРА ХІРУРГІЧНИХ ХВОРОБ 6-7 КУРСІВ З КУРСОМ АНЕСТЕЗІОЛОГІЇ-РЕАНІМАТОЛОГИ ТА УРОЛОГІЇ

ЗАВЕДУЮЧИЙ КАФЕДРОЙ, ПРОФЕСОР Ф.Н. НІШАНІВ

ТЕМА ЛЕКЦІЇ:

ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

ЛЕКТОР: д.м. професор НІШАНОВ Ф.М.

РЕЦЕНЗЕНТ: зав.кафедрою хірургії ФУВ АГМІ, професор

Ходжіматов Г.М.

Андіжан 2005

ПЛАН І ХРОНОЛОГІЯ ЛЕКЦІЇ:

1. 
   Введення – 5 хв.
2. 
   Етіологія та патогенез-10 хв.
3. 
   Класифікація -5 хв.
4. 
   Клінічна семіотика-10 хв.
5. 
   Лабораторна та інструментальна діагностика-15 хв.

Перерва 5 хв.

1. 
   Лікувальна тактика-10 хв.
2. 
   Хірургічне лікування-10 хв.
3. 
   Операції на позапечінкових жовчних протоках-10 хв.
4. 
   Післяопераційний період-10 хв.
5. 
   Запитання-відповіді для закріплення теми лекції - 5 хв

Лекція №Х

ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Гострий холецистит – одне з найпоширеніших захворювань органів черевної порожнини. В останні два десятиліття досягнуто значних успіхів у діагностиці та вдосконаленні методів його лікування, що дозволило знизити летальність до 2,5 %. Водночас вона залишається високою серед хворих похилого та старечого віку, що робить цю проблему не лише медичною, а й соціально значущою.

Етіологія та патогенез

Виникнення гострого холециститу пов'язані з дією кількох етіологічних чинників. Провідну роль його розвитку грають - інфекція і застій жовчі (жовчна гіпертензія). Лише за їх наявності створюються необхідні умови для розвитку запального процесу у жовчному міхурі.

Вважають, що у жовчний міхур інфекція потрапляє трьома шляхами - гематогенним, лімфогенним та ентерогенним. У більшості випадків інфікування жовчного міхура відбувається гематогенним шляхом - із загального кола кровообігу системою загальної печінкової артерії або зі шлунково-кишкового тракту по воротній вені. При зниженні фагоцитарної активності ретикулоендотеліальної системи печінки мікроби проходять через клітинні мембрани в жовчні капіляри і зі струмом жовчі потрапляють у жовчний міхур. Зазвичай вони «гніздяться» у стінці жовчного міхура, в ходах Люш-ка, тому в міхуровій жовчі мікробну флору можна не виявити.

Бактеріологічною основою гострого холециститу є різні мікроорганізми та їх асоціації. Серед них основне значення належить грам- бактеріям - це ентеробактерії (кишкова паличка, клебсієла) і псевдомонади. У загальній структурі мікробної флори, що викликає гострий холецистит, грам-позитивні мікроорганізми (неспороутворюючі анаероби - бактероїди і анаеробні коки) становлять приблизно одну третину, і майже завжди в асоціації з грамнегативними аеробними бактеріями.

Другим вирішальним фактором розвитку гострого холециститу є підвищення внутрішньоміхурового тиску. Найчастіше причиною його виникнення служить обтурація каменем шийки міхура або протоки міхура. Рідше до раптового підвищення тиску в жовчному міхурі призводить закупорка протоки грудочкою слизу, його звуження та перегини, а також дисфункція біліарного тракту – спазм сфінктера Одді. Тільки з моменту виникнення внутрішньоміхурової жовчної гіпертензії з'являються сприятливі умови для розвитку інфекції та деструктивних змін у стінці жовчного міхура. Приблизно у 70% хворих на гострий холецистит причиною застою жовчі в жовчному міхурі є камені. На підставі цього факту деякі автори називають такий холецистит «обтураційним».

У патогенезі запального процесу у стінці жовчного міхура важливе значення надають лізоліцетину.Високі концентрації лізоліцетину в жовчі з'являються при блокаді жовчного міхура, що супроводжується травмою його слизової оболонки і звільненням фосфоліпази А 2. Цей тканинний фермент переводить лецитин жовчі в лізоліцетин,Котрий разом з жовчними солями надає шкідливу дію на слизову оболонку жовчного міхура,викликає порушення проникності клітинних мембран та зміна колоїдного стану жовчі. Наслідком цих ушкоджень тканин є асептичне запалення стінки жовчного міхура. В умовах жовчної гіпертензії та розтягування жовчного міхура відбувається механічне здавлення судин, виникають порушення мікроциркуляції. Це проявляється уповільненням кровотоку та стазом як у капілярах, так і у венулах та артеріолах. Встановлено, що ступінь судинних порушень у стінці жовчного міхура знаходиться у прямій залежності від величини жовчної гіпертензії. Якщо підвищення тиску тривало зберігається, то внаслідок зниження гемоперфузії та ішемії стінки жовчного міхура, а також зміни якісного складу жовчі ендогенна інфекція стає вірулентною. Ексудація, що виникає при запаленні в просвіт жовчного міхура, веде до подальшого підвищення внутрішньоміхурової гіпертензії, до посилення пошкодження слизової оболонки. У цьому випадку можна говорити про формування патофізіологічного порочного замкнутого кола, в якому первинною ланкою в розвитку запального процесу в стінці жовчного міхура є жовчна гіпертензія, що гостро виникає, а вторинним - інфекція.

Загальновідомо, що терміни та тяжкість розвитку запального процесу у жовчному міхурі багато в чому залежать від судинних змін у його стінці. Їх наслідком є ​​вогнища некрозу та перфорація стінки міхура, які найчастіше виникають у ділянці дна або шийки. У хворих похилого віку судинні порушення, пов'язані з атеросклерозом і гіпертонічною хворобою, особливо часто викликають розвиток деструктивних форм гострого холециститу. Наслідком атеротромбозу або емболії міхурової артерії у них може бути первинна гангрена жовчного міхура

Класифікація

Питання класифікації гострого холециститу має як теоретичне, а й велике практичне значення. Раціонально складена класифікація дає хірургу ключ до вибору лікувальної тактики, яка має бути адекватною клінічній ситуації.

Існує безліч класифікацій гострого холециститу, створених різними авторами, свідчить, що немає єдності в трактуванні різних сторін цього захворювання. У повсякденній практичній діяльності ми користуємося класифікацією, яка, на наш погляд, відповідає сучасному алгоритму діагностики та вибору способу лікування. Вона дуже проста і зручна для клінічного використання.

В основу її покладено клініко-морфологічний принцип – залежність клінічних проявів захворювання від патоморфологічних змін у жовчному міхурі, позапечінкових жовчних протоках та черевній порожнині. У цій класифікації виділено дві групи гострого холециститу: неускладнений та ускладнений.

Клініко-морфологічна класифікація гострого холециститу

До неускладненого гострого холециститу віднесені всі патоморфологічні форми запалення жовчного міхура, щодня зустрічаються в клінічній практиці. p align="justify"> Кожну з цих форм слід розглядати як закономірний розвиток запального процесу: поетапний перехід від катарального запалення до гангрени. Винятком із цієї закономірності є первинний гангренозний холецистит, оскільки в основі його розвитку лежить первинний тромбоз (емболія) міхурової артерії.

Гостре запалення жовчного міхура може протікати за наявності каменів у його просвіті та без них. Прийняте розподіл гострого холециститу на безкам'яний і калькульозний носить досить умовний характер, оскільки незалежно від наявності чи відсутності каменів, клінічна картина захворювання і лікувальна тактика в ургентної ситуації будуть практично однакові. Ми не вважаємо за доцільне виділення так званого гострого «обтураційного» холециститу, тому що в більшості випадків в основі розвитку гострого холециститу лежить обтурація каменем шийки або протоки жовчного міхура.

Групу ускладнень складають патологічні процеси, безпосередньо пов'язані із запаленням жовчного міхура та поширенням інфекції за його межі, а також ті, що обумовлені холелітіазом та його наслідками.

Клінічна семіотика

Гострий холецистит зустрічається у людей різного віку, але частіше на нього захворюють люди старше 50 років. Хворі літнього (60-74 років) та старечого (75-89 років) віку становлять 50% від загальної кількості хворих. Співвідношення серед них чоловіків та жінок становить 1:5.

Клінічні прояви гострого холециститу залежать від патоморфо-логічної картини запалення жовчного міхура, наявності та поширеності перитоніту, а також супутніх змін у жовчних протоках. Внаслідок різноманіття клінічної картини захворювання можливі діагностичні труднощі та помилки.

Гострий холецистит зазвичай починається раптово. Розвитку гострих запальних явищ у жовчному міхурі нерідко передує напад жовчної коліки, викликаної закупоркою каменем шийки жовчного міхура або протоки міхура. Гострий больовий напад усувається самостійно або після введення спазмолітичних препаратів. Через кілька годин після стихання нападу кольки з'являються клінічні ознаки гострого холециститу.

Провідним симптомом гострого холециститу є сильна та постійна біль в животі,інтенсивність якої у міру прогресування захворювання наростає. Відмінна її особливість - локалізація у правому підребер'ї з іррадіацією у праву надключичну область, плече або лопатку. Іноді болі іррадіюють у ділянку серця, що може розцінюватися як напад стенокардії (холецистокоронарний синдром С.П.Боткіна).

Постійні симптоми гострого холециститу. нудота та повторне блювання,яка не приносить полегшення хворому. Підвищення температури тілавідзначається з перших днів захворювання. Характер її багато в чому залежить від глибини патоморфологічних змін у жовчному міхурі.

Стан хворого може бути різним, що залежить від форми захворювання. Шкірні покриви, як правило, звичайного забарвлення. Помірна жовтяниця склер може виявлятися у випадках локального гепатиту і при перихоледохеальному лімфаденіті, що протікає із застоєм жовчі в гепа-тикохоледосі. Поява яскравої жовтяниці шкіри та склер вказує на механічний характер позапечінкового холестазу, що може бути пов'язане з літіазом жовчних проток або зі стриктурою великого дуоденального сосочка (БДС). Частота пульсу коливається від 80 до 120 ударів за хвилину і від. Частий пульс - грізний симптом, що свідчить про тяжкі запальні зміни в жовчному міхурі та черевній порожнині.

Описано специфічні ознаки гострого холециститу: симптом Орт-нера -болючість при биття правої реберної дуги рубом кисті; симптом Кера -біль у ділянці проекції жовчного міхура на передню черевну стінку при пальпації на висоті вдиху; симптом Мерфі -мимовільна затримка дихання на вдиху під час пальпації цієї області; Мюссі-Георгієвського(Френікус-симптом) - болючість при натисканні пальцем правої надключичної ямки між ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. Частота виявлення перелічених симптомів неоднакова, що залежить від характеру морфологічних змін у жовчному міхурі та можливому переході запалення на парієтальну очеревину.

При гострому холецистит та його ускладнення виникають значні структурні зміни в печінці. Вони є наслідком залучення у запальний процес сегменту печінки, що належить до жовчного міхура, та токсичного пошкодження гепатоцитів. Ступінь цих змін тісно пов'язана з тривалістю захворювання та тяжкістю запального процесу. Залежно від їхньої глибини у крові хворого можна виявити підвищений вміст ферментів:амінотрансферази, альдолази, лужної фосфатази, лактатдегідролази, γ-глутаміл-трансферази. Визначення активності печінкових ферментів, а також білірубіну та його фракцій має важливе значення при виявленні у хворого жовтяниці, яка може носити гепатоцелюлярний або обтураційний характер.

Значні зрушення при гострому холециститі відбуваються у реологічному стані крові та системі гемостазу: підвищення в'язкості крові, агрегаційної здатності еритроцитів та тромбоцитів, коагуляційної активності крові. Порушення гемореології та гемостазу можуть призвести до розладів мікроциркуляції та тканинного обміну в печінці та нирках, створювати передумови для розвитку гострої печінково-ниркової недостатності, а також для виникнення тромбоемболічних ускладнень.

Катаральний холециститнайбільш легка форма захворювання, що характеризується помірною інтенсивністю болями у правому підребер'ї, нудотою та одно-дворазовим блюванням.

Загальний стан хворого страждає мало. Пульс може частішати до 90 ударів на хвилину. Мова волога. При пальпації живота відзначається локальна болючість у правому підребер'ї. Знакові ознаки гострого запалення жовчного міхура – ​​симптоми Ортнера, Кера, Мерфі та Мюс-сі-Георгієвського – слабо виражені або відсутні; симптом Щоткіна-Блюмберга не визначається. Жовчний міхур не пальпується, але область його проекції трохи болюча. Число лейкоцитів у крові збільшується до 9-11∙109/л. Неярко виражена клінічна картина катарального холециститу нерідко помилково розцінюється як напад жовчної коліки, що купувався.

При катаральному запаленні захворювання може закінчитися повним клінічним одужанням. При активному медикаментозному лікуванні запальні явища у жовчному міхурі купіруються до 6-8 днів від початку захворювання. Якщо після стихання запального процесу зберігається обтурація протоки міхура каменем, утворюється водянка жовчного міхура.При цьому міхур досягає великих розмірів через скупчення в просвіті безбарвної, слизоподібної стерильної рідини («біла жовч»). Він пальпується у вигляді еластичного та безболісного утворення. Водянка жовчного міхура може існувати довгий час і не завдавати будь-яких страждань. Водночас вона може ускладнитися розвитком емпієми жовчного міхура.Ось чому таким хворим показано операцію у плановому порядку.

Флегмонозний холециститхарактеризується постійними інтенсивними болями у животі з типовою іррадіацією у праве плече або праву надключичну область. Хворих турбують нудота, повторне блювання, що не приносить полегшення. Різко виражені слабкість та нездужання, можуть бути озноби. Температура тіла підвищується до 37,8-38,0°З вище, тримається протягом кількох днів.

Стан хворого зазвичай середньої тяжкості. Пульс частішає до 90-100 ударів на хвилину. Мова суха. Живіт здутий, значно болісний у правому підребер'ї і, нерідко, в епігастральній ділянці. У більшості випадків є явища місцевого перитоніту: напруга черевних м'язів і симптом Щеткіна-Блюмберга визначають у правому підребер'ї. При нерізко вираженій напрузі черевної стінки вдається пальпувати збільшений і болісний жовчний міхур. Зазвичай, бувають позитивні «знакові» симптоми гострого холециститу. Число лейкоцитів у крові досягає 12-15∙10 9 /л, у лейкоцитарній формулі крові – нейтро-фільний зсув.

При флегмонозному запаленні жовчного міхура можливі різні наслідки захворювання. Клінічне одужання спостерігається при своєчасній госпіталізації хворого та активному проведенні консервативної терапії. Купірування запального процесу в стінці жовчного міхура та черевної порожнини може закінчитися утворенням емпієми жовчного міхура.При цьому патологічному стані жовчний міхур пальпується у вигляді щільного та помірно болючого утворення, симптоми подразнення очеревини не визначаються. Внаслідок скупчення у «відключеному» жовчному міхурі гнійного ексудату у хворого періодично з'являються озноби та висока температура. У крові, взятій під час лихоманки, визначається високий лейкоцитоз із паличкоядерним зрушенням.

При флегмонозному холециститі запальний процес виходить за межі жовчного міхура і поширюється на парієтальну очеревину та сусідні органи, включаючи гепатодуоденальну зв'язку. Перехід запального процесу на оточуючі жовчний міхур органи та тканини призводить до щільного спаяння їх та утворення запального інфільтрату. Навколоміхуровий інфільтрат виявляється на 4-6 день захворювання. Клінічно він характеризується наявністю в правому підребер'ї щільного, болісного і нерухомого утворення. При тенденції до стихання запального процесу та розсмоктування запального інфільтрату болі в животі зменшуються, зникають перитонеальні симптоми, знижується лейкоцитоз, нормалізується температура. При медикаментозній терапії інфільтрат перестає пальпуватись через 1,5-2 тижні, проте для повного стихання запального процесу потрібно не менше 1,5-2 місяців.

За відсутності надійного обмеження запального процесу за рахунок щільних зрощень між жовчним міхуром і оточуючими органами (поперечною кишкою ободової, великим сальником, шлунком) вихід інфекції за межі цього вогнища веде до розвитку перитоніту. При гострому холециститі поширення запального процесу йде переважно правому латеральному каналу та іншим відділам правої половини черевної порожнини. Слід зазначити, що поширений перитоніт при деструктивному ураженні жовчного міхура не часто спостерігається. Це з типовою реакцією обмеження запального вогнища оточуючими органами, спаяння їх із жовчним міхуром.

Гангренозний холецистит.Залежно від механізму розвитку цієї форми холециститу, клінічні його прояви з'являються поволі або раптово. Поступова поява клінічних симптомів захворювання спостерігається при переході флегмонозної форми холециститу до гангренозної (Вторинний гангренозний холецистит).

При розвитку некрозу стінки жовчного міхура у клінічній картині хвороби першому плані виступають явища інтоксикації, тоді як больовий синдром то, можливо нерезко вираженим. Хворі загальмовані, адинамічні, або, навпаки, збуджені. Пульс частішає до 110-120 ударів на хвилину. Мова суха. Тварина стає здутою, наростає парез кишечника. Пальпаторно можна відзначити деяке зменшення хворобливості у правому підребер'ї та ступеня напруги м'язів живота. Температура тіла знижується і може бути нормальною. Водночас збільшується кількість лейкоцитів та зсув ліворуч лейкоцитарної формули крові. Виражена інтоксикація, поява тахікардії при нормальній температурі (симптом «токсичних ножиць») та лейкоцитозу зі збільшенням числа паличкоядерних нейтрофілів вказують на глибокі морфологічні зміни жовчного міхура з розвитком ділянок некрозу або тотальної його гангрени.

Для первинного гангренозного холециститу,виникає внаслідок тромбозу міхурової артерії, з перших годин захворювання характерно бурхливий перебіг. Він проявляється вираженою інтоксикацією та швидко прогресуючими явищами перитоніту.

Прободний холециститрозвивається у пацієнтів із гангренозною формою захворювання у разі ненадання їм хірургічної допомоги або за рахунок пролежня стінки міхура жовчним каменем. У першому випадку прорив виникає найчастіше в області дна жовчного міхура, у другому - в області шийки. Яскрава клінічна картина захворювання спостерігається при проникненні жовчного міхура у вільну черевну порожнину, що веде до розлиття гнійної міхурової жовчі по всіх її відділах. Клінічно момент прориву проявляється різкими болями в животі та повторним блюванням. Хворий покривається холодним потом, шкірні покриви бліднуть. У перші хвилини відзначається урідження пульсу та гіпотензія. Надалі артеріальний тиск стабілізується, пульс у міру розвитку перитоніту різко частішає. Під час дослідження живота виявляється картина поширеного перитоніту. Перфорація жовчного міхура у вільну черевну порожнину розвивається у 1-3% випадків гострого холециститу.

Менш виражена клінічна картина відзначається при прободении жовчного міхура, відмежованого запальним інфільтратом. У момент перфорації гнійна жовч надходить у підпечінковий простір, що супроводжується посиленням болів у правому підребер'ї та поступовим наростанням симптомів гнійної інтоксикації (суха мова, тахікардія, лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво). Симптоми подразнення очеревини можуть бути відсутніми. Проведення жовчного міхура зі скупченням інфікованої жовчі в запальному інфільтраті, що відмежовує його, призводить до утворення. підпечінкового абсцесуз розвитком синдрому системної запальної реакції

Гнійний холангіт,ускладнює перебіг гострого холециститу, може розвинутися в результаті прямого переходу запального процесу з жовчного міхура на позапечінкові жовчні протоки. Це супроводжується потовщенням стінок і звуженням просвіту, що, своєю чергою, призводить до порушення відтоку жовчі в кишечник. Разом з тим у більшості випадків гнійний холангіт виникає за наявності каменів у жовчних протоках та стриктури великого дуоденального сосочка. Обтураційні хо-лангіти протікають найважче внаслідок стійкого жовчного стазу та швидкого поширення інфекції у внутрішньопечінкові жовчні протоки. Гнійний обтураційний холангіт може призвести до холангіогенних абсцесів печінки та біліарного сепсису. Клінічні ознаки гнійного холангіту з'являються відразу, але в 3-4 день від початку нападу, інколи ж пізніше. Характерним для нього є три клінічні ознаки (тріада Шарко): наростаюче жовтяничне фарбування шкіри та склер, висока температура до 38-39°С, що супроводжується ознобами та болями у правому підребер'ї. Стан хворого тяжкий, свідомість може бути поплутаним; привертає увагу тахікардія і тенденція до гіпотензії. При пальпації живота, поряд із симптомами гострого холециститу, можна виявити збільшення у розмірах печінки та селезінки. В аналізі крові виявляються високий лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, різке збільшення ШОЕ, гіпербілірубінемія, а також підвищення рівня трансамінази, лужної фосфатази, гамма-глутамілтрансферази. При прогресуючому перебігу гнійного холангіту з'являються ознаки печінково-ниркової недостатності та ДВЗ-синдрому. Гнійні обтураційні холангіти, що ускладнюють перебіг гострого холециститу, супроводжуються високою (до 40%) летальністю.

Лабораторна та інструментальна діагностика

Правильна та своєчасна діагностика гострого холециститу та його ускладнень – це ключ до покращення результатів лікування. У зв'язку з екстреною ситуацією вона передбачає використання оптимального набору лабораторних та інструментальних методів (рис. 10.1), які мають бути проведені протягом 24 годин з госпіталізації хворого.

Мал. 10.1. Діагностичний алгоритм при гострому холециститі та його ускладненнях.

Такий підхід дозволяє мати точним діагнозом і виробити адекватну лікувальну тактику.

На малюнку представлено перелік лабораторних та інструментальних досліджень, які, на наш погляд, є стандартом діагностики гострого холециститу та його ускладнень. При дослідженні складу периферичної крові у хворих із різними формами гострого холециститу суттєві зміни виявляються з боку білої крові. Збільшення кількості лейкоцитів зі зсувом формули вліво (за рахунок паличкоядерних нейтрофілів) вказує на деструктивний процес у стінці міхура. Чим важчий запальний процес у жовчному міхурі та черевній порожнині, тим вираженіші ці зміни. Водночас у ослаблених хворих та пацієнтів старечого віку чіткої закономірності між вираженістю змін жовчного міхура та кількістю лейкоцитів у крові може не спостерігатися.

Визначення рівня білірубіну в крові у хворих на гострий холецистит є обов'язковим дослідженням, що дозволяє вже в ранні терміни захворювання виявити холестаз. Помірне підвищення вмісту білірубіну в крові (25-40 мкмоль/л) нерідко виявляють у хворих на гострий холецистит. Незначна гіпербілірубінемія пояснюється розвитком супутнього токсичного гепатиту із внутрішньопечінковим холестазом. Але навіть такий рівень гіпербілірубінемії слід розглядати як момент, що насторожує, що свідчить про виражені деструктивні зміни в жовчному міхурі, або про позапечінковий хо-лестаз на грунті літіазу або структури БДС. Для з'ясування причини гіпербілірубінемії необхідно провести розгорнуте біохімічне дослідження крові, а у разі виконання екстреної операції застосувати інтраопераційну холангіографію для оцінки стану жовчних проток.

До стандарту діагностичного обстеження хворого на гострий холецистит входить дослідження амілази в сечі. Помірне підвищення амілази у сечі до 128-256 од. за Вольгемутом при гострому холециститі відзначають нерідко, що пов'язано, ймовірно, з порушенням функції шлунково-кишкового тракту та ухиленням ферменту в кров. Вищий її рівень (512 од. і вище) вимагає уточнення причини амілазурії, оскільки це характерно гострого холециститу. Тому в таких випадках необхідно провести додаткові дослідження (визначення амілази крові, УЗД, лапароскопію) для виключення чи підтвердження наявності гострого панкреатиту, який може протікати під маскою гострого холециститу та бути причиною діагностичної помилки. Досвід показує, що при гострому панкреатиті найчастіше помилково діагностують гострий холецистит. До переліку обов'язкових досліджень у хворого на гострий холецистит необхідно включати ЕКГ та рентгеноскопію органів грудної клітки. Результати цих досліджень є надзвичайно важливими для комплексної оцінки фізичного стану хворого, виключення гострого інфаркту міокарда та правосторонньої плевропневмонії, які можуть імітувати симптоматику гострого живота та бути причиною діагностичних помилок.

Ультразвукове дослідженняпосідає центральне місце серед спеціальних інструментальних методів діагностики гострого холециститу. Значимість УЗД визначається високою інформативністю методу при захворюваннях панкреатогепатобіліарної системи, його неінвазивним характером, можливістю багаторазового повторення дослідження та виконання лікувальних процедур під його контролем. Доступність для багатьох лікувальних установ ультразвукового методу та висока діагностична точність (98 %) дозволяють вважати це дослідження стандартним для гострого холециститу. Щоб уникнути непростимих діагностичних помилок, УЗД слід проводити всім без винятку хворим з підозрою на це захворювання незалежно від вираженості клінічної симптоматики. За ультразвуковими ознаками необхідно визначити морфологічну форму гострого холециститу, оскільки від цього залежить вибір лікувальної тактики.

Ультразвуковими ознаками катарального холециститує збільшення розмірів жовчного міхура, потовщення його стінок до 4-5 мм, які протягом усього мають рівні, чіткі контури. Крім того, відсутні структурні зміни в тканинах, що прилягають до жовчного міхура. Достовірними ознаками деструктивного холециституслужать збільшення розмірів жовчного міхура (понад 90,0 х 30,0 мм), значне потовщення стінок (6 мм і більше), подвоєння (розшарування) стінки, нерівність контурів та наявність зважених дрібних гіперструктур без акустичної тіні (рис. 10.2) у порожнині жовчного міхура (гній). Крім цього виявляються рідина в підпечінковому просторі та зони підвищеної ехогенності навколишніх тканин – ознаки запальної інфільтрації. Виявлення симптому ехо-негативної смуги (обідка) різної форми та ширини, що прилягає до жовчного міхура, може свідчити про формування перивезикального абсцесу. Найчастіше при гострому холециститі в порожнині міхура локуються конкременти: гіперехо-генні структури, що дають ехо-тінь. Виявлення фіксованої ехоструктури з акустичною тінню в області шийки жовчного міхура - ознака вбитого каменю. Додатковим симптомом гострого холециститу служить позитивний УЗ-признак Мерфі - посилення болю в зоні жовчного міхура на вдиху під УЗ-датчиком. При оцінці результатів УЗД звертають увагу на стан позапечінкових жовчних проток: в нормі ширина гепатиколедоху не перевищує 8 мм. Збільшення діаметра гепатиколедоху до 9 мм і більше може вказувати на жовчну гіпертензію, обумовлену каменем або стриктурою. На жаль, камені в жовчних протоках виявляються при УЗД рідко, оскільки зазвичай вони знаходяться в ретродуоденальному відділі холедо-ха, який недоступний для ультразвукової оцінки.

Мал. 10.2. Ультразвукова ехограма жовчного міхура.

При неможливості отримання інформації про стан жовчного міхура та жовчних проток при первинному УЗД через виражений метеоризм його необхідно повторити наступного дня після відповідної підготовки хворого (прийом активованого вугілля або еспумізану, очисної клізми). Проведення повторного дослідження (через 24-48 годин) необхідне і в тому випадку, якщо у хворого виявлено ознаки катарального запалення жовчного міхура і проводиться консервативне лікування. УЗ-контроль при спостереженні за хворим дозволяє оцінити ефективність консервативної терапії, виявити ознаки прогресуючого запалення стінки жовчного міхура і його деструкцію.

Висока діагностична точність УЗД, простота та нешкідливість дослідження, можливість проведення його у будь-який час доби дозволяють вважати УЗД першочерговим методом у діагностиці гострого холециститу.

Лапароскопіяточний та інформативний метод діагностики гострого холециститу. Раніше її широко використовували для діагностики цього захворювання, що дозволяло уникнути діагностичних помилок. В даний час у зв'язку з впровадженням у повсякденну практику УЗД показання до застосування лапароскопії при підозрі на гострий холецистит суттєво обмежені. На наш погляд, вона показана при неясності діагнозу у зв'язку з непереконливою клінікою гострого холециститу та неможливості встановити причину гострого живота іншими (неінвазивними) діагностичними методами.

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ)застосовується при гострому холециститі у випадках механічної жовтяниці та обтураційного холангіту. У таких ситуаціях дуже важливо до операціїмати точні відомості про характер та рівень непрохідності жовчних проток. При успішному виконанні рентгеноконтрастного дослідження лікар має можливість виявити каміння жовчних проток,

Визначити їх локалізацію та рівень закупорки протоки, а також встановити наявність стенозу та його протяжність. Визначення характеру патології в жовчних протоках за допомогою рентгено-ендоскопічного методу дозволяє правильно вирішувати питання лікувальної тактики.

ЕРХПГ повинна проводитися в кожному випадку гострого холециститу, що протікає з вираженими явищами позапечінкового холестазу, якщо за тяжкістю запального процесу в черевній порожнині не потрібно термінового оперативного втручання, а ендоскопічне дослідження може бути завершене виконанням ендоскопічної папіллотомії та назозоти. Від проведення ЕРХПГ доводиться утримуватись у групі хворих, яким за тяжкістю запального процесу в черевній порожнині операція має бути проведена в найближчі 12-24 години, а також за неможливості завершити діагностичний етап ендоскопічного дослідження виконанням лікувальних заходів. У цих випадках для оцінки стану жовчних проток та виявлення характеру патології виробляють інтраопераційну холангіографію.

Лікувальна тактика

Незважаючи на постійну дискусію з питання лікувальної тактики при гострому холециститі, що відбувається на сторінках медичного друку, досі єдиної думки щодо цього питання немає. Одні хірурги відстоюють суто консервативний метод лікування, інші стоять на позиції активно-вичікувальної тактики. Неспроможність цих позицій позначається на найближчих результатах лікування, які, на жаль, не можна вважати сприятливими.

Сучасні досягнення анестезіології та розробка нових медичних технологій дозволяють кардинально переглянути існуючу лікувальну тактику як за неускладненого гострого холециститу, так і за ускладнених його форм. Тактика хірурга при гострому холецистит має бути активною. Основні принципи полягають у наступному:

1. 
   Деструктивний холецистит із різними варіантами його перебігу
   служить показанням до проведення хірургічного втручання - хо-
   лецистектомії або холецистостомії, які повинні бути проведені в
   протягом 24-48 годин із моменту госпіталізації хворого.
2. 
   Суто консервативному лікуванню підлягає лише катаральний
   холецистит, при якому воно, як правило, виявляється успішним,
   ляя купірувати запальний процес. Оперативне втручання у
   цих хворих виконують у плановому порядку після комплексного обстеження.
   вання, яке дає можливість оцінити ступінь операційно-анесте-
   зиологічного ризику. У разі прогресування запалення та розвитку

деструктивних змін жовчного міхура (що виявляють при динамічному клінічному спостереженні та контрольному УЗД) застосовують активну хірургічну тактику.

При такому підході питання необхідності операції вирішується відразу при постановці остаточного діагнозу гострого деструктивного холециститу, що протікає як з явищами перитоніту, так і без них. Відмінною особливістю цієї лікувальної тактики є термін виконання операції. Залежно від цього операція може бути екстреною чи терміновою.

Екстрена операція виконується протягом найближчих 4-6 годин з моменту надходження хворого до стаціонару. Показаннями до неї є всі форми деструктивного холециститу - флегмонозний, гангренозний або прободний, що протікають із синдромом системної запальної реакції, явищами місцевого або розлитого перитоніту. Показаннями до термінової операції, яка проводиться протягом перших 12-48 годин з моменту госпіталізації хворого, є флегмонозний холецистит, що протікає як з явищами місцевого перитоніту, так і без них.

Терміни виконання операції визначаються не необхідністю спостереження за хворим до ухвалення рішення: оперувати чи оперувати. Вони диктуються станом хворого, необхідністю проведення передопераційної підготовки та мінімального комплексу досліджень з метою оцінки тяжкості його фізичного стану. Передопераційна підготовка має бути спрямована на корекцію метаболічних розладів та порушень з боку серцево-судинної та легеневої систем, які часто зустрічаються у хворих на гострий холецистит. Застосування активної лікувальної тактики та відмова від консервативного лікування гострого деструктивного холециститу доцільні за такими обставинами. По-перше, при консервативної терапії клінічні прояви захворювання вщухають приблизно в 50 % хворих, тоді як в інших симптоми захворювання прогресують або довго зберігаються, що затягує терміни їх одужання. По-друге, консервативне лікування гострого холециститу у хворих похилого та старечого віку часто затушовує клінічну симптоматику, не запобігаючи прогресуванню деструктивних змін у жовчному міхурі. По-третє, післяопераційна летальність при ранніх операціях значно нижча, ніж при втручаннях, виконаних у пізніші терміни. Виходячи з перелічених факторів, ми ще раз констатуємо, що при всіх варіантах клінічного прояву гострого деструктивного холециститу показано хірургічне лікування, яке має бути проведене у перші 12-48 години з моменту госпіталізації хворого.

Гостре запалення жовчного міхура одна із найчастіших ускладнень жовчнокам'яної хвороби.
Етіологія та патогенез. Захворювання виникає приблизно у 25% хворих на хронічний калькульозний холецистит. Однак у 5-10% хворих на гострий холецистит конкременти в жовчному міхурі не визначаються. Основними причинами разів
виття гострого холециститу служать мікрофлора в просвіті міхура, порушення відтоку жовчі (найчастіше за рахунок блокади шийки або протоки міхура конкрементом), розтягнення стінок міхура і пов'язана з цим ішемія його стінки. У жовчний міхур мікрофлора потрапляє висхідним шляхом із дванадцятипалої кишки, низхідним шляхом із струмом жовчі з печінки, куди інфекція потрапляє зі струмом крові, рідше – лімфогенним та гематогенним шляхами.
У переважної більшості хворих на хронічний калькульозний холецистит жовч містить мікрофлору. Однак гострий запальний процес виникає лише при порушенні відтоку жовчі. Другорядне значення мають ішемія стінки міхура і шкідлива дія панкреатичного соку, підшлункової залози на слизову оболонку міхура при панкреатобіліарному рефлюксі.
Клінічна картина та діагностика. Розрізняють такі клінікоморфологічні форми гострого холециститу: катаральний, флегмонозний та гангренозний (з перфорацією жовчного міхура або без неї) холецистит.
Катаральний холецистит характеризують інтенсивні постійні болі в правому підребер'ї, епігастральній ділянці з іррадіацією в ділянку нирок, праву лопатку, плече, праву половину шиї. На початку захворювання болі можуть мати нападоподібний характер за рахунок посиленого скорочення стінки жовчного міхура. направленого на ліквідацію оклюзії шийки міхура або протоки міхура. Часто виникає блювання шлунковим, а потім дуоденальним вмістом, що не приносить пацієнту полегшення. Температура тіла підвищується до субфебрильних цифр. Розвивається помірна тахікардія до 100 ударів за 1 хв. іноді деяке підвищення артеріального тиску. Мова волога, може бути обкладена білуватим нальотом. Живіт бере участь у акті дихання, відзначається деяке відставання верхніх відділів правої половини черевної стінки акті дихання. При пальпації живота виникає різка болючість у правому підребер'ї, особливо в області проекції жовчного міхура. Напруга м'язів черевної стінки відсутня або незначна. Позитивні симптоми Ортнера, Мерфі, Георгієвського-Мюссі. У 20% хворих можна промацати збільшений, помірно болісний жовчний міхур. В аналізі крові спостерігається помірний лейкоцитоз (10-12*109/л).
Катаральний холецистит, як і печінкову кольку, у більшості хворих провокують похибки в дієті. На відміну від коліки, напад гострого катарального холециститу більш тривалий (до декількох діб) і супроводжується неспецифічними симптомами запального процесу (гіпертермія, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ).
Флегмонозний холецистит має більш виражену клінічну симптоматику. Болі значно інтенсивніші, ніж при катаральній формі запалення. Вони посилюються при диханні, кашлі, зміні положення тіла. Найчастіше виникають нудота та багаторазове блювання, погіршується загальний стан хворого, температура тіла досягає фебрильних цифр, тахікардія зростає до 110-120 ударів в 1 хв. Живіт трохи здутий за рахунок парезу кишечника, при диханні хворий щадить праву половину черевної стінки, кишкові шуми ослаблені. При пальпації виникає різка болючість у правому підребер'ї, виражений м'язовий захист: нерідко можна визначити запальний інфільтрат або збільшений хворобливий жовчний міхур. Визначають позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга у правому верхньому квадранті живота. Симптоми Ортнера, Мерфі. Георгієвського-Мюссі також позитивні. В аналізі крові виявляють лейкоцитоз до 18-22»109/л зі зсувом формули вліво, збільшення ШОЕ.
Відмінною ознакою флегмонозного процесу є перехід запалення на парієтальну очеревину. Жовчний міхур при цьому збільшений у розмірах, стінка його потовщена, багряно-синюшного кольору: на очеревині, що його покриває, є фібринозний наліт, у просвіті - гнійний ексудат. Якщо при катаральній формі гострого холециститу при мікроскопічному дослідженні відзначають лише початкові ознаки запалення (набряк стінки міхура, гіперемія), то при флегмонозному холециститі виявляють виражену інфільтрацію стінки міхура лейкоцитами, просочування гнійним ексудатом, іноді з утворенням гнійників.
Гангренозний холецистит характеризується бурхливим клінічним перебігом, зазвичай є продовженням флегмонозної стадії запалення, коли захисні сили організму не в змозі впоратися з вірулентною мікрофлорою. На першому плані виступають симптоми вираженої інтоксикації з явищами місцевого чи загального гнійного перитоніту, що особливо виражено при перфорації стінки жовчного міхура. Гангренозну форму запалення спостерігають частіше у людей похилого та старечого віку зі зниженими регенеративними здібностями тканин, зниженням реактивності організму та порушенням кровопостачання стінки жовчного міхура за рахунок атеросклеротичного ураження абдомінальної частини аорти та її гілок. При переході запального процесу в гангренозну форму може бути деяке зменшення больових відчуттів і поліпшення загального стану хворого, що здається, що пов'язано з загибеллю чутливих нервових волокон в жовчному міхурі. Однак досить швидко цей період уявного добробуту змінюють інтоксикація, що наростає, і симптоми поширеного перитоніту. Стан хворих тяжкий, вони мляві, загальмовані. Температура тіла фебрильна, розвивається виражена тахікардія (до 120 ударів за 1 хв і більше). Дихання стає прискореним та поверхневим. Мова суха; живіт здутий за рахунок парезу кишечника, праві його відділи не беруть участі в акті дихання, перистальтика різко пригнічена, а при загальному перитоніті відсутня. Виражено захисну напругу м'язів передньої черевної стінки, виявляються симптоми подразнення очеревини. Перкуторно іноді визначають притуплення звуку з правого латерального каналу живота. В аналізах крові та сечі високий лейкоцитоз з різким зрушенням лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ, порушення електролітного складу крові та кислотно-основного стану, протеїнурія, циліндрурія (ознаки деструктивного запалення та тяжкої інтоксикації).
Гострий холецистит в осіб похилого та особливо старечого віку зі зниженням загальної реактивності організму та наявністю супутніх захворювань має стертий перебіг. Гангренозний холецистит найчастіше розвивається саме у цієї категорії осіб. У людей похилого віку нерідко відсутні інтенсивні больові відчуття, захисна напруга м'язів передньої черевної стінки стерто, немає високого лейкоцитозу. У зв'язку з цим у хворих похилого віку можуть виникати досить серйозні труднощі в діагностиці гострого холециститу, оцінці стану та виборі методу лікування.
У типових випадках діагностика гострого холециститу не становить серйозних проблем. Разом з тим подібна клінічна картина може виникати при гострому апендициті, гострому панкреатиті, перфоративній виразці шлунка та дванадцятипалої кишки, нирковій коліці та деяких інших захворюваннях органів черевної порожнини.
Серед інструментальних методів діагностики гострого холециститу провідна роль належить ультразвуковому дослідженню. При цьому можна визначити потовщення стінки жовчного міхура, конкременти у його просвіті, ексудат у підпечінковому просторі. З інвазивних методів дослідження велике поширення набула лапароскопія, що дозволяє візуально оцінити характер морфологічних змін у жовчному міхурі. Обидва ці способи можуть бути використані і як лікувальні процедури в поєднанні з пункцією жовчного міхура і його зовнішнім дренуванням.
Лікування. Усі хворі на гострий холецистит повинні перебувати у стаціонарі під постійним наглядом хірурга. За наявності симптомів місцевого чи поширеного перитоніту показано екстрену операцію. У решті випадків проводять консервативне лікування. Обмежують прийом їжі, дозволяючи лише лужне пиття (кислий шлунковий вміст, білки та жири стимулюють виділення кишкових гормонів, що підсилюють моторну діяльність жовчного міхура та секреторну активність підшлункової залози). Для зменшення болю застосовують ненаркотичні аналгетики. Наркотичні анальгетики застосовувати не доцільно, тому що за рахунок вираженого аналізу дії вони можуть значно зменшити больові відчуття та об'єктивні ознаки запалення (перитонеальні симптоми), утруднити діагностику.
Наркотичні анальгетики, спричинюючи спазм сфінктера Одді, сприяють розвитку жовчної гіпертензії та порушення відтоку панкреатичного соку, що вкрай небажано при гострому холециститі. Больові відчуття можуть бути зменшені завдяки застосуванню холінолітичних спазмолітичних (атропін, платифілін, баралгін. но-шпа тощо) засобів. На область правого підребер'я кладуть міхур з льодом зменшення кровонаповнення запально зміненого органа. Застосування теплої грілки абсолютно неприпустимо, тому що при цьому значно збільшується кровонаповнення жовчного міхура, що веде до подальшого прогресування запального процесу з розвитком деструктивних змін. Для пригнічення активності мікрофлори призначають антибіотики широкого спектру дії, за винятком препаратів тетрациклінового ряду, що мають гепатотоксичні властивості. Для дезінтоксикації та парентерального харчування призначають інфузійну терапію у загальному обсязі не менше 2,0-2.5 л розчинів на добу. З огляду на лікування за хворим проводять постійне спостереження. Враховують суб'єктивні відчуття, об'єктивні симптоми хвороби. Доцільно вести індивідуальну карту спостереження, де відзначають через кожні 4-6 год частоту пульсу, величину артеріального тиску, температуру тіла, кількість лейкоцитів у крові. Це суттєво полегшує спостереження за хворим, дозволяє оцінити ефективність лікування, що проводиться, судити про перебіг запального процесу.
При гострому холецистопанкреатиті комплекс лікарської терапії повинен включати препарати, що застосовуються для лікування гострого панкреатиту.
У більшості пацієнтів можливе усунення нападу гострого холециститу. У процесі спостереження та лікування необхідно обстежити хворого. Для виявлення конкрементів у жовчному міхурі доцільно провести УЗД. При їх виявленні та відсутності протипоказань (важкі захворювання життєво важливих органів) хворого доцільно оперувати в плановому порядку через 24-72 години або через 2-3 тижні після стихання гострого нападу.
Якщо на фоні лікування гострого холециститу протягом 48-72 год стан хворого не покращується, зберігаються або посилюються болі в животі і захисна напруга черевної стінки, частішає пульс, зберігається на високому рівні або піднімається температура, збільшується лейкоцитоз, то показано термінове хірургічне лікування. попередження перитоніту та інших тяжких ускладнень.
В останні роки успішно застосовують пункції та зовнішнє дренування жовчного міхура для лікування гострого холециститу у хворих з підвищеним операційним ризиком. Під контролем лапароскопа або ультразвукового дослідження пунктують жовчний міхур, через тканину печінки евакуюють його інфікований вміст (жовч, гній), після чого в просвіті міхура встановлюють гнучкий пластмасовий катетер для аспірації вмісту та місцевого введення антибіотиків. Це дозволяє зупинити прогресування запального процесу, у тому числі розвиток деструктивних змін у стінці жовчного міхура, швидко досягти позитивного клінічного ефекту, уникнути вимушених, ризикованих для хворого на оперативні втручання на висоті гострого холециститу і без належної передопераційної підготовки. Ця методика доцільна в осіб похилого та старечого віку з надзвичайно високим операційним ризиком.
Ситуація значно ускладнюється у разі розвитку обтураційної жовтяниці на тлі гострого холециститу. Це ускладнення загрожує хворому на холангіт, пошкодження гепатоцитів, подальше посилення інтоксикації з можливим розвитком печінково-ниркової недостатності. Обтураційна жовтяниця розвивається нерідко в осіб похилого та старечого віку, компенсаторні можливості організму яких дуже обмежені. Оперативне втручання на тлі гострого холециститу у таких хворих становить досить великий ризик. У цій ситуації досить перспективним напрямом є термінова ендоскопічна папілотомія. Через біопсійний канал дуоденоскопа вводять тонку канюлю у великий сосочок дванадцятипалої кишки, після чого за допомогою спеціального папілотома розтинають його верхню стінку. У цьому конкременти з проток чи відходять самостійно. або їх видаляють спеціальними щипчиками, за допомогою петлі (кошика) Дорміа або зонда Фогарті. Така маніпуляція дозволяє ліквідувати жовчну та панкреатичну гіпертензію, зменшити жовтяницю та інтоксикацію. Надалі виконують операцію на жовчному міхурі в плановому порядку.
Холецистектомія - основне оперативне втручання, яке виконується при гострому холецистит. Видалення жовчного міхура може представляти значні труднощі у зв'язку з вираженими запальними змінами в ньому і тканинах, що його оточують. Тому рекомендують видаляти міхур «від дна». Холецистектомія повинна бути доповнена інтраопераційним дослідженням позапечінкових жовчних проток (холангіографією). При виявленні холедохолітіазу або стенозу термінального відділу загальної жовчної протоки виробляють ті ж маніпуляції, які прийнято робити в аналогічних випадках при планових операціях у хворих на хронічний калькульозний холецистит (холедохотомія. Т-подібний дренаж та ін.). У черевній порожнині залишають дренаж для контролю за крово- та жовчовитоком.
Холеїістостомія з видаленням конкрементів та інфікованого вмісту жовчного міхура показана в окремих випадках як вимушений захід при загальному тяжкому стані пацієнта та масивному запальному інфільтраті навколо жовчного міхура, особливо у осіб похилого та старечого віку. Ця операція дозволяє лише ліквідувати гострі запальні зміни у стінці жовчного міхура. У віддалені терміни після операції, як правило, у жовчному міхурі знову утворюються конкременти і хворих доводиться оперувати повторно.
Летальність після холецистектомії, виконаної з приводу гострого холециститу. становить 6-8%, досягаючи в осіб похилого та старечого віку 15-20%.