Пястно-фалангові суглоби та їх патології. Потовщення фаланг пальців рук Проксимальна середня та дистальна фаланги пальців

Пензлик людини складається з безлічі дрібних суглобів. Завдяки цьому пальці можуть виконувати досить складні рухи: писати, малювати, грати на музичних інструментах. Пензель бере участь у будь-якій побутовій діяльності людини. Тому різні патології суглобів у цій галузі сильно знижують якість життя. Адже через обмеження рухливості складно виконувати найпростіші дії.

А уражаються найчастіше суглоби, оскільки це найвразливіше і піддається великим навантаженняммісце. Через особливості будови тут може виникнути запалення, обмінні порушення чи травми. Одним із найважливіших і рухливих зчленувань пензля є п'ястково-фаланговий суглоб. Він з'єднує п'ясткові кістки з основними фалангами пальців та забезпечує рухливість кисті. Через своє розташування та функції ці зчленування найчастіше піддаються різним патологіям.

Загальна характеристика

Пястно-фалангові суглоби кисті є кулястими зчленуваннями, що мають складну будову. Вони утворені поверхнями головок п'ясткових кісток та основ перших фаланг. Після променево-зап'ясткового суглоба ці є найбільшим і рухливими в кисті. Саме на них припадає основне навантаження за будь-якої роботи руки. Небагато відрізняється п'ястково-фаланговий суглоб. великого пальцячерез його особливу будову, розташування та функції. Тут він має сідлоподібну форму, тому не такий рухливий. Але саме він відповідає за хапальні рухи пензля.

Це зчленування можна легко побачити, якщо стиснути руку на кулак. При цьому п'ястково-фалангові суглоби чотирьох пальців утворюють напівкруглі опуклості, що віддаляються один від одного приблизно на 1 см. Найбільш помітний бугор в області середнього пальця. Через таке розташування ці зчленування дуже вразливі і досить часто піддаються травматизації або різним. патологічним процесам. У цьому порушується як робота пензля, а й загальна працездатність людини.

Пястно-фалангові суглоби - найрухливіші в пензлі, вони можуть згинатися, розгинатися, рухатися в бічній площині і навіть обертатися

Рухи у суглобі

Це зчленування найрухливіше серед усіх суглобів пензля. Має досить складну біомеханіку. Пальці в цьому місці можуть виконувати такі рухи:

• згинання-розгинання;
• відведення-приведення;
• обертання.

Причому останні рухи доступні лише для 4 пальців. Великий має особливу будову – лише дві фаланги. Тому його п'ястково-фаланговий суглоб є блокоподібним – він може виконувати обмежену кількість рухів. Він тільки згинається, решта рухів блокуються і неможливі навіть у пасивній формі. Це зчленування великого пальця повторює форму та функції решти міжфалангових суглобів.

Пястно-фалангові суглоби інших пальців більш рухливі. Це їх особливим будовою. Підстава фаланги небагато менше голівкип'ясної кістки. Їхнє міцне з'єднання забезпечується за рахунок фіброзно-хрящової пластинки. З одного боку, вона служить для щільного контакту кісток та стабілізації суглоба, що особливо помітно при розгинанні пальця. Але коли він починає рухатися, ця платівка ковзає, забезпечуючи велику амплітуду рухів.

Особливістю цього суглоба, завдяки якій палець може рухатися у різних напрямках, є еластичність його капсули та синовіальної оболонки. Крім того, спереду та ззаду суглобова капсула має глибокі кишені. Вони забезпечують ковзання фіброзно-хрящової пластинки, і саме в цих місцях прикріплюються сухожилля м'язів, що керують роботою пальців.

Велика рухливість цих зчленувань можлива завдяки наявності двох типів зв'язок. Одна прикріплюється до фіброзно-хрящової платівки та головки п'ясткової кістки. Вона забезпечує нормальне ковзання цієї платівки. Інші зв'язки – колатеральні, розташовані з обох боків від пальців. Вони забезпечують їх згинання та розгинання, а також трохи обмежують рухливість суглоба. Наприклад, при зігнутому пальці неможливий його рух у бічній площині, тобто його відведення та приведення. Роботою цього зчленування керують також долонна зв'язка та міжпальцева поперечна.

На відміну від великого, який у п'ястно-фаланговому суглобі згинається менш ніж на 90 градусів, решта пальців має велику амплітуду рухів. Найменша рухливість біля вказівного пальця він може зігнутися на 90-100 градусів, не більше. Далі до мізинця амплітуда рухів, особливо пасивних, зростає. А середній не може зігнутися понад 90 градусів навіть пасивно через натяг міжпальцевої зв'язки, що заважає його наближенню до долоні.

Пястно-фалангові суглоби єдині в пензлі можуть розгинатися, щоправда, з невеликою амплітудою – трохи більше 30 градусів. Хоча в деяких людей рухливість пальців може досягати такої міри, що вони розгинаються під прямим кутом. Крім того, тут є можливість виконувати обертальні рухи, як пасивні, так і активні. Але у кожної людини їхня рухливість різна.

Саме в цих місцях найчастіше виникають болі при вікових змінах у тканинах, після підвищених навантажень або інших патологіях.

Особливості патологій

Через таке складної будовип'ястково-фалангових суглобів і великого обсягу рухів вони найчастіше зазнають травм та різних патологій. Болі тут можуть бути пов'язані з ураженням суглобової капсули, поверхні головок кісток, хрящової пластинки або зв'язок. Вони ускладнюють рух пензля і призводять до серйозних проблем при виконанні звичайних дій. Тому не варто ігнорувати перші симптоми патологій, що раніше розпочато лікування, тим швидше відновиться функція кисті.

Такі захворювання найчастіше зустрічаються у людей після 40 років, що пов'язано з віковими змінами у тканинах та наслідками підвищених навантажень. Причому найбільш схильні до ураження суглобів кисті жінки. Адже в період менопаузи в їхньому організмі йде гормональна перебудова, що негативно відбивається на роботі всього організму. Крім того, патології п'ястково-фалангових суглобів можуть виникати внаслідок травм, підвищених навантажень, переохолодження або інфекційних захворювань.

При появі болю в пензлі обов'язково потрібно звернутися до лікаря для обстеження та встановлення точного діагнозу. Адже лікування різних захворювань відрізняється, а симптоми часто можуть бути однаковими. Варто відвідати лікаря, якщо з'являється біль при русі пальця або у спокої, набряк, почервоніння шкіри, обмеженість руху пензлем.

Після проведення діагностичних процедурзазвичай виявляється одна з таких патологій:

• ревматоїдний артрит;
• псоріатичний артрит;
• інфекційний артрит;
• остеоартроз;
• подагра;
• стенозуючий лігаментит;
• запалення м'яких тканин;
• травма.

Ці суглоби часто уражаються артритом, при цьому виникає біль та запалення.

Артрит

Найчастіше пальці пензля уражаються артритом. Це запальне захворювання, що вражає порожнину суглоба. Виникнути артрит може як ускладнення після загального інфекційного захворювання, травми або внаслідок патологій імунної системи. Суглоби пальців рук можуть уражатися ревматоїдним артритом, псоріатичним чи інфекційним. Загальні симптомицих захворювань – це біль, набряклість, гіперемія та обмеження рухливості.

Але є різні види артриту відмінності. Ревматоїдна форма захворювання характеризується хронічною течієюі симетричністю ураження пальців обох руках. При псоріатичному артриті може розвинутись запалення всього одного пальця. Проте вражаються всі його суглоби. При цьому він набрякає і стає схожим на сосиску.

При інфекційному артритіЗапалення пов'язане з потраплянням у порожнину суглоба патогенних мікроорганізмів. Уражається переважно одне зчленування. Виникає смикаючий біль, часто дуже сильний, набряк, підвищується температура. Іноді в суглобовій порожнині накопичується гній.

Артроз

Хронічне дегенеративне захворювання суглобів – це артроз. Зазвичай воно розвивається відразу в кількох місцях, але часто вражає основи пальців. Характеризується ця патологія ниючими болями, що виникають після навантажень, тугорухливістю суглоба, його деформацією Все це призводить з часом до неможливості виконувати елементарні рухи пальцями: застебнути гудзики, тримати ложку, щось написати.

Артроз вражає хрящову тканину, що призводить до її руйнування. Тому п'ястно-фаланговий суглоб при цій патології може швидко втратити рухливість. Адже його особливість у тому, що великий обсяг рухів забезпечується ковзанням фіброзно-хрящової платівки. А за її руйнування суглоб блокується.

Іноді зустрічається різартроз, при якому ізольовано уражається перший палець. Причинами руйнування хрящової тканинитут є регулярні підвищені навантаження на нього. Різартроз потрібно диференціювати від подагри або псоріатичного артриту, симптоми яких схожі, але лікування їх сильно відрізняється.

Руйнування хрящової тканини при артрозі призводить до сильної деформації суглобів

Подагра

Це патологія обмінних процесів, внаслідок якої починається накопичення сечової кислоти у крові та відкладення солей у суглобах. Зазвичай подагра вражає плюснефалангові суглоби на стопі, але в жінок вона може виникнути і великих пальцях рук.

Захворювання розвивається нападоподібно. Під час загострення виникає різкий сильний біль у суглобі, він набрякає та червоніє. Стає неможливо доторкнутися до нього і рухати пальцем. Зазвичай напад триває від кількох днів до тижня. Поступово подагра може призвести до деформації суглобів та повної їхньої нерухомості.

Запалення зв'язок

Якщо уражається кільцева зв'язка пальців, говорять про розвиток лігаментиту, що стенозує. Основні симптоми патології нагадують артроз – теж виникають болі під час руху. Характерною особливістюзахворювання є ясно чутні клацання під час руху, інколи ж – заклинювання пальця в зігнутому положенні.

Схожий на цю патологію тендиніт – запалення колатеральних або долонних зв'язок. Але його особливістю є заклинювання пальця у розігнутому положенні, часто зігнути його самостійно пацієнт не може.

П'ястково-фаланговий суглоб дуже вразливий, особливо на великому пальці

Травми

Травми п'ястково-фалангових суглобів трапляються часто. Особливо схильні до них спортсмени, але травмувати кисть можна навіть при виконанні домашньої роботи при необережному русі. Найпоширенішою травмою в цьому місці є забій, який супроводжується сильним болем та розвитком гематоми. Рухати пальцем при цьому боляче, але всі симптоми найчастіше проходять швидко, навіть без лікування.

Більш серйозним ушкодженням є вивих. Пястно-фаланговий суглоб може травмуватися при його перерозгинанні, наприклад, під час занять спортом або падіння. При цьому виникає сильний біль, деформується суглоб і опухає. Досить часто трапляється вивих великого пальця руки, оскільки він піддається найбільшим навантаженням. А протиставлення його решті пензля робить його вразливим.

Лікування

При лікуванні патологій тут слід пам'ятати, що іммобілізацію п'ястно-фалангових суглобів можна проводити тільки в положенні згинання. Адже через особливості роботи колатеральних зв'язок їхня тривала фіксація може призвести надалі до тугорухливості пальця. Тому при необхідності іммобілізації, наприклад після травми, потрібно робити це правильно. Найкраще використовувати готовий ортез або пов'язку, накладену лікарем. Але в іншому захворювання цих зчленувань лікуються так само, як і подібні патології в інших місцях.

Найчастіше звертаються пацієнти до лікаря через хворобливі відчуття. Для позбавлення їх призначаються препарати групи НПЗП чи анальгетики. Це можуть бути Баралгін, Триган, Кетанов, Диклофенак. Причому застосовувати їх можна як всередину, так і зовнішньо у вигляді мазей. При сильних боляхіноді робляться ін'єкції прямо в порожнину суглоба. А у запущених випадках можуть бути використані кортикостероїди.

При руйнуванні хрящової тканини ефективне застосування хондропротекторів. На початковому етапі вони можуть повністю зупинити дегенерацію тканин. Іноді ураження суглобів та порушення обмінних процесів у них пов'язані з патологіями кровообігу. У цьому випадку можуть бути призначені "Актовегін", "Вінпоцетін" або "Кавінтон". Ці препарати покращують кровообіг та нервову провідність, а також прискорюють процеси регенерації тканин. Якщо запалення викликано інфекцією, обов'язково застосовуються антибіотики: «Офлоксацин», «Доксициклін», «Цефазолін» та інші.

При лікуванні цих патологій особливо важливо зняти біль, який сильно знижує працездатність кисті.

Після зникнення болю та запалення для відновлення рухливості пальців призначаються допоміжні методи лікування. Це можуть бути фізіопроцедури, наприклад, магнітотерапія грязьові аплікації, парафін, акупунктура, електрофорез. Корисна також лікувальна гімнастика для пальців, оскільки тривала іммобілізація може призвести до атрофії м'язів. Спеціальні вправи запобігають розвитку тугорухливості, покращують кровообіг та харчування тканин.

Пястно-фалангові суглоби є найважливішими для нормального функціонуванняпензля. Але травми та різні патології, що вражають це зчленування, можуть призвести до повної втрати її працездатності.

Фаланги пальців рук людини мають по три частини: проксимальну, основну (середню) та кінцеву (дистальну). На дистальній частині нігтьової фаланги є добре помітна нігтьова бугристість. Всі пальці рук утворені трьома фалангами, званими основною, середньою та нігтьовою. Виняток становить лише великі пальці – вони складаються із двох фаланг. Найтовстіші фаланги пальців рук утворюють великі, а найдовші – середні пальці.

Будова

Фаланги пальців рук відносяться до коротких трубчастим кісткамі мають вигляд невеликої подовженої кісточки, у формі напівциліндра, опуклою частиною зверненого на тильний бікдолоні. На кінцях фаланг розташовуються суглобові поверхні, що у освіту міжфалангових суглобів. Ці суглоби мають блокоподібну форму. У них можливе виконання розгинів та згинань. Суглоби добре укріплені колатеральними зв'язками.

Зовнішній вигляд фаланг пальців рук та діагностика захворювань

За деяких хронічні захворювання внутрішніх органівфаланги пальців рук видозмінюються і набувають вигляду «барабанних паличок» (кулясте потовщення кінцевих фаланг), а нігті починають нагадувати «вартові скла». Такі видозміни спостерігаються при хронічних захворюваннях легень, муковісцидозі, вадах серця, інфекційному ендокардиті, мієлолейкозі, лімфомі, езофагіті, хворобі Крона, цирозі печінки, дифузному зобі.

Перелом фаланги пальця рук

Переломи фаланг пальців рук найчастіше виникають унаслідок прямого удару. Перелом нігтьової платівки фаланг зазвичай завжди буває осколковим.

Клінічна картина: болить на фалангу пальців рук, набрякає, функція пошкодженого пальця стає обмеженою. Якщо перелом зі зміщенням, стає добре помітною деформація фаланги. При переломах фаланг пальців рук без усунення іноді помилково діагностують розтяг або зміщення. Тому, якщо болить фаланга пальця рук і постраждалий пов'язує цей біль з травмою, слід обов'язково рентгенологічне дослідження (рентгеноскопія або рентгенографія у двох проекціях), що дозволяє поставити правильний діагноз.

Лікування перелому фаланги пальців рук без усунення консервативне. Накладають алюмінієву шину чи гіпсову пов'язку на три тижні. Після цього призначають фізіотерапевтичне лікування, масаж та заняття лікувальною фізкультурою. Повна рухливість пошкодженого пальця зазвичай поновлюється протягом місяця.

При переломі фаланг пальців рук зі усуненням виконують зіставлення кісткових уламків (репозицію) під місцевою анестезією. Потім накладають металеву шину чи гіпсову пов'язку на місяць.

При переломі нігтьової фаланги роблять її іммобілізацію циркулярною гіпсовою пов'язкою або лейкопластирем.

Болять фаланги пальців рук: причини

Навіть самі дрібні суглобиу тілі людини – міжфалангові суглоби можуть уражатися захворюваннями, що порушують їх рухливість і супроводжуються болісними відчуттями. До таких захворювань належать артрити (ревматоїдний, подагричний, псоріатичний) та деформуючий остеоартроз. Якщо дані захворювання не лікувати, то згодом вони призводять до розвитку вираженої деформації пошкоджених суглобів, повного порушення їхньої рухової функції та атрофії м'язів пальців і кистей рук. Незважаючи на те, що клінічна картина цих захворювань схожа, їх лікування різне. Тому якщо у вас болять фаланги пальців рук, то не слід займатися самолікуванням. Тільки лікар, провівши необхідне обстеженняможе поставити правильний діагноз і відповідно призначити необхідну терапію.

Мал. 127 Кістки верхньої кінцівки ( ossa membri superioris) правою; вигляд спереду.

Кістки пальців (фаланги), ossa digitorum (phalanges) (див. рис. , , , , ), представлені фалангами, phalanges, що відносяться формою до довгих кісток. Перший, великий, палець має дві фаланги: проксимальну, phalanx proximalis, і дистальну, phalanx distalis. Інші пальці мають ще середню фалангу, phalanx media. У кожній фаланзі розрізняють тіло та два епіфізи – проксимальний та дистальний.

Тіло, corpus, Кожна фаланга з передньої (долонної) сторони сплощена. Поверхня тіла фаланги обмежена з обох боків невеликими гребінцями. На ній знаходиться живильний отвір, що триває у дистально спрямований поживний канал.

Верхній, проксимальний, кінець фаланги, або основа, basis phalangis, потовщено та має суглобові поверхні. Проксимальні фаланги зчленовуються з кістками п'ясті, а середні та дистальні фаланги з'єднуються між собою.

Нижній, дистальний, кінець І та ІІ фаланг має головку фаланги, caput phalangis.

На нижньому кінці дистальної фаланги, з тильного боку, є невелика шорсткість – бугристість дистальної фаланги, tuberositas phalangis distalis.

В області п'ястково-фалангових зчленувань І, ІІ та ІV пальців та міжфалангового зчленування I пальця на долонній поверхні, у товщі сухожиль м'язів, зустрічаються сесамоподібні кістки, ossa sesamoidea.

Мал. 151. Кістки пензля, правої (рентгенограма). 1 - променева кістка; 2 - шилоподібний відросток променевої кістки; 3 - півмісячна кістка; 4 - човноподібна кістка; 5 – кістка-трапеція; 6 - трапецієподібна кістка; 7-1 п'ясна кістка; 8 -сесамоподібна кістка; 9 – проксимальна фаланга великого пальця; 10 – дистальна фаланга великого пальця; 11 - II п'ясна кістка; 12 – проксимальна фаланга вказівного пальця; 13 - основа середньої фаланги вказівного пальця; 14 - дистальна фаланга вказівного пальця; 15 - головчаста кістка; 16 - гачок гачкоподібної кістки; 17 - гачкоподібна кістка; 18 - горохоподібна кістка; 19 - тригранна кістка; 20 - шилоподібний відросток ліктьової кістки; 21 - головка ліктьової кістки.

Фаланги пальців рук людини мають по три частини: проксимальну, основну (середню) та кінцеву (дистальну). На дистальній частині нігтьової фаланги є добре помітна нігтьова бугристість. Всі пальці рук утворені трьома фалангами, званими основною, середньою та нігтьовою. Виняток становить лише великі пальці – вони складаються із двох фаланг. Найтовстіші фаланги пальців рук утворюють великі, а найдовші – середні пальці.

Будова

Фаланги пальців рук відносяться до коротких трубчастих кісток і мають вигляд невеликої подовженої кісточки, у формі напівциліндра, опуклою частиною зверненого на тильну сторону долоні. На кінцях фаланг розташовуються суглобові поверхні, що у освіту міжфалангових суглобів. Ці суглоби мають блокоподібну форму. У них можливе виконання розгинів та згинань. Суглоби добре укріплені колатеральними зв'язками.

Зовнішній вигляд фаланг пальців рук та діагностика захворювань

При деяких хронічних захворюваннях внутрішніх органів фаланги пальців рук видозмінюються і набувають вигляду «барабанних паличок» (кулясте потовщення кінцевих фаланг), а нігті починають нагадувати «вартові скла». Такі видозміни спостерігаються при хронічних захворюваннях легень, муковісцидозі, вадах серця, інфекційному ендокардиті, мієлолейкозі, лімфомі, езофагіті, хворобі Крона, цирозі печінки, дифузному зобі.

Перелом фаланги пальця рук

Переломи фаланг пальців рук найчастіше виникають унаслідок прямого удару. Перелом нігтьової платівки фаланг зазвичай завжди буває осколковим.

Клінічна картина: болить на фалангу пальців рук, набрякає, функція пошкодженого пальця стає обмеженою. Якщо перелом зі зміщенням, стає добре помітною деформація фаланги. При переломах фаланг пальців рук без усунення іноді помилково діагностують розтяг або зміщення. Тому, якщо болить фаланга пальця рук і постраждалий пов'язує цей біль з травмою, слід обов'язково рентгенологічне дослідження (рентгеноскопія або рентгенографія у двох проекціях), що дозволяє поставити правильний діагноз.

Лікування перелому фаланги пальців рук без усунення консервативне. Накладають алюмінієву шину чи гіпсову пов'язку на три тижні. Після цього призначають фізіотерапевтичне лікування, масаж та заняття лікувальною фізкультурою. Повна рухливість пошкодженого пальця зазвичай поновлюється протягом місяця.

При переломі фаланг пальців рук зі усуненням виконують зіставлення кісткових уламків (репозицію) під місцевою анестезією. Потім накладають металеву шину чи гіпсову пов'язку на місяць.

При переломі нігтьової фаланги роблять її іммобілізацію циркулярною гіпсовою пов'язкою або лейкопластирем.

Болять фаланги пальців рук: причини

Навіть найдрібніші суглоби в тілі людини – міжфалангові суглоби можуть уражатися захворюваннями, що порушують їх рухливість і супроводжуються болісними відчуттями. До таких захворювань належать артрити (ревматоїдний, подагричний, псоріатичний) та деформуючий остеоартроз. Якщо дані захворювання не лікувати, то згодом вони призводять до розвитку вираженої деформації пошкоджених суглобів, повного порушення їхньої рухової функції та атрофії м'язів пальців і кистей рук. Незважаючи на те, що клінічна картина цих захворювань схожа, їх лікування різне. Тому якщо у вас болять фаланги пальців рук, то не слід займатися самолікуванням. Тільки лікар, провівши необхідне обстеження, може поставити правильний діагноз і призначити необхідну терапію.

Вивихи фаланг пальців пензля становлять від 0,5 до 2% від усіх пошкоджень пензля. Найчастіше вивихи відбуваються у проксимальному міжфаланговому суглобі – близько 60%. Приблизно з однаковою частотою зустрічаються вивихи у п'ястно-фаланговому та дистальному міжфаланговому суглобах. Вивихи в суглобах пальців кисті частіше спостерігаються на правій руці людей працездатного віку у зв'язку з побутовою травмою.

Вивихи у проксимальних міжфалангових суглобах. Для проксимального міжфалангового суглоба характерні два типи ушкоджень:

1) вивих задній, передній, бічний;

2) переломовивих.

Задні вивихи виникають при перерозгинанні у проксимальному міжфаланговому суглобі. Для цього пошкодження характерний розрив долонної платівки або колатеральних зв'язок.

Бічні вивихи є наслідком впливу на палець сил, що відводять або приводять при розігнутому пальці. Променева колатеральна зв'язка пошкоджується набагато частіше за ліктьовий. Як правило, при цьому пошкодженні виникає спонтанне вправлення. Вправлення свіжих бічних і задніх вивихів, частіше не становить великої праці і проводиться закритим способом.

Передній вивих виникає в результаті впливу комбінованих сил - що приводять або відводять - і сили, спрямованої допереду і зміщує основу середньої фаланги вперед. При цьому відбувається відрив центрального пучка сухожилля розгинача від місця прикріплення до середній фаланзі. Долонні вивихи виникають набагато рідше за інших, так як у складі передньої стінки капсули існує щільна фіброзна пластинка, що перешкоджає виникненню даного пошкодження.

Клінічно при цьому виді пошкоджень в гострому періоді набряк і біль можуть маскувати існуючу деформацію або вивих. У пацієнтів із бічними вивихами при обстеженні відзначається біль при проведенні проби на розгойдування та болючість при пальпації на латеральній стороні суглоба. Бічна нестабільність, що вказує на повний розрив.

Рентгенографічно при розриві колатеральної зв'язки або при вираженій припухлості виявляється невеликий фрагмент кістки біля основи середньої фаланги.

При переломовихах має місце дорсальний підвивих середньої фаланги з переломом долонної губи середньої фаланги, який може захоплювати до 1/3 суглобової поверхні.

Вивихи у дистальних міжфалангових суглобах.

Дистальні міжфалангові суглоби стабільні у всіх положеннях, оскільки підтримуючий апарат складається з щільних додаткових колатеральних зв'язок, з'єднаних з фіброзною пластинкою із зовнішнього боку. Тут також можливі вивихи, як у тильну, так і в долонний бік. Вправлення нових вивихів не становить значної проблеми. Єдина незручність - це короткий важіль для вправлення, представлений нігтьової фаланги. Вправлення застарілих вивихів у міжфалангових суглобах значно складніше, оскільки швидко розвивається контрактура з рубцевими змінами в навколишніх тканинах та організацією крововиливу в суглобі. Тому доводиться вдаватися до різних способів оперативного лікування.

Вивихи у п'ястково-фалангових суглобах.

Пястно-фалангові суглоби являють собою виросткові суглоби, яким крім згинання і розгинання властиве бічне рух не менше ніж на 30 ° при розігнутому суглобі. Через форму цей суглоб більш стабільний при згинанні, коли колатеральні зв'язки натягнуті, ніж при розгинанні, що дозволяє бічні рухи в суглобі. Найчастіше страждає перший палець.

При застарілих вивихах фаланг пальців кисті основним методом лікування є накладення компресійно-дистракційних апаратів. Часто цей метод поєднується із відкритим вправленням. В інших випадках при неможливості вправлення та руйнування суглобових поверхонь виконують артродезування суглоба у функціонально вигідному положенні. Також застосовується артропластика з використанням біологічних та синтетичних прокладок.

Лікування переломів п'ясткових кісток

Основними методами відновлення функції суглобів пальців пензля є відкрита та закрита репозиції уламків у найкоротший термінпісля травми, артропластики з використанням різних ауто-, гомо- та алопластичних матеріалів, лікування за допомогою апаратів зовнішньої фіксації різної конструкції. Останнім часом з розвитком мікрохірургічної техніки багато авторів при тотальному та субтотальному руйнуванні суглобових поверхонь пропонують використання васкуляризованих трансплантатів, таких як пересадка кровопостачального суглоба. Однак ці операції тривалі, що несприятливо для пацієнта, мають високий відсоток судинних ускладнень, важко подальше реабілітаційне лікування у зв'язку з тривалою іммобілізацією.

При неоперативному лікуванні переломів і переломовихів найбільш поширеним методом є застосування гіпсових пов'язок, закруток і шинно-гільзових апаратів. У клінічній практиці застосовують іммобілізацію лонгетами та циркулярними гіпсовими пов'язками. У Останнім часомвсе частіше застосовують різні види пластмасових пов'язок.

Терміни іммобілізації гіпсовими пов'язками при переломах та вивихах фаланг пальців та п'ясткових кісток пензля – 4-5 тижнів.

При проведенні відкритої репозиції або вправлення фрагментів фаланг і кісток п'ясткових кисті для остеосинтезу широко використовуються різні кісткові і внутрішньокісткові фіксатори різних розмірів - стрижні, штифти, спиці, гвинти, виготовлені з різних матеріалів.

Особливо великі труднощі виникають при лікуванні складних внутрішньосуглобових переломів - одночасно головки і основи кісток в тому самому суглобі, при множинних оскольчатих переломах, що супроводжуються розривами капсули та зв'язкового апарату суглоба та в результаті вивихом або підвивихом. Часто дані ушкодження супроводжуються інтерпозицією уламків кісток з блокадою суглоба. Автори пропонують також різні методи лікування: накладання апаратів зовнішньої фіксації, первинне артродезування пошкодженого суглоба. Найбільш ефективно оперативне лікування, що полягає у відкритій репозиції та з'єднанні уламків різними фіксаторами.

Існує думка про те, що при тяжких ушкодженнях суглобів пальців кисті слід не відновлювати цілість суглобових поверхонь, а замикати суглоб шляхом первинного артродезування, тому що створення опороспроможного пальця при фіксації травмованого суглоба у функціонально вигідному положенні сприяє більш швидкій та повноцінній реабіліт пов'язана з тонкими диференційованими рухами кисті. Широко використовують артродезування при ушкодженнях дистальних міжфалангових суглобів. Віддають пріоритет цієї операції та при застарілих ушкодженнях суглобів зі значним ушкодженням суглобових поверхонь.

В останнє десятиліття описано безліч технічних рішень, пов'язаних із модернізацією існуючих та створенням нових моделей компресійно-дистракційних та шарнірно-дистракційних апаратів.

М.А. Бояршинов розробив спосіб фіксації уламків фаланги пальця конструкцією зі спиць, яку монтують так. Через проксимальний уламок фаланги ближче до основи поперечно проводять спицю Кіршнера, через цей же уламок, але ближче до лінії перелому, проводять тонку спицю, через дистальний уламок також проводять пару тонких спиць. Виступаючі кінці спиці Кіршнера, проведеної через проксимальний уламок біля основи фаланги, відступаючи від шкіри на 3-5 мм, загинають у дистальному напрямку під кутом 90° і мають уздовж пальця. На відстані 1 см від дистального кінця пошкодженої фаланги кінці спиці знову загинають зустрічно один до одного під кутом 90 ° і скручують між собою. В результаті утворюється одноплощинна жорстка рамка. За неї фіксують тонкі спиці з ефектом компресії або дистракції відрепонованих уламків фаланги. Залежно від локалізації та характеру перелому методика введення спиць може бути різною. Для поперечних і близьких до них переломів ми використовуємо фіксацію уламків біля місця стику у вигляді замка за допомогою Г-подібно зігнутих спиць за Е.Г. Грязнухіну.

Для усунення контрактури пальців в обох суглобах міжфалангових можна використовувати зовнішній пристрій типу І.Г. Коршунова, з додатковою трапецієподібною рамкою, виконаною зі спиці Кіршнера, і гвинтовою парою з боку верхівки рамки. Зовнішній апарат складається з двох дуг діаметром 3-3,5 см, в ділянці кінців дуги є отвори: діаметром 0,7-0,8 мм - для проведення спиць і діаметром 2,5 мм - для різьбових стрижнів, що з'єднують дуги між собою. Одну дугу фіксують спицею до проксимальної фаланг, іншу - до середньої фаланг. Через дистальну фалангу проводять спицю на рівні основи нігтя, кінці спиці згинають до кінця фаланги і скріплюють між собою. Раму, що утворюється, кріплять до гвинтової пари зовнішньої трапецієподібної рамки. При цьому між гвинтовою парою та рамкою, що фіксує кінцеву фалангу, можна помістити пружинку для більш щадної та ефективної тяги.

За допомогою гвинтових пар проводять дистракцію-розгинання фаланг з темпом 1 мм/добу в перші 4-5 днів, потім до 2 мм/добу до повного розгинання та створення діастазу у міжфалангових суглобах до 5 мм. Випрямлення пальця досягається протягом 1-1/2 тиж. Дистракцію міжфалангових суглобів підтримують протягом 2-4 тижнів. і довше залежно від тяжкості та тривалості контрактур. Спочатку звільняють дистальну фалангу та здійснюють розробку дистального міжфалангового суглоба. Після відновлення активних рухів дистальної фаланги звільняють проксимальний міжфаланговий суглоб. Проводять остаточні реабілітаційні заходи.

При застосуванні оперативного лікування та остеосинтезу за методикою АТ рекомендується ранній початок рухів в оперованій кисті. Але надалі необхідно проводити повторне оперативне втручання для видалення металоконструкцій. У той же час, при фіксації уламків спицями їх видалення технічних складностей не представляє.

У отропедотравматологічної практиці широко використовують лише деякі з апаратів, що мають оригінальність і принципово істотні відмінності: апарати Ілізарова, Гудушаурі, шарнірні та репозиційні Волкова-Оганесяна, «стрес»-і «ригід»-апарати Калнберза, «рамковий» апарат Тка. Багато конструкцій застосовувалися тільки авторами і не знайшли широкого застосування в хірургії кисті.

Основною перевагою апарату Ілізарова є різноманітність варіантів компонування, а також нескладна технологія виготовлення елементів апарату. До недоліків даного апарату відноситься багатопредметність комплекту; трудомісткість та тривалість процесів складання, накладання та заміни елементів на хворому; можливість фіксованих зсувів в апараті; проблеми усунення ротаційних зсувів; обмеженість можливостей точно керованої та строго дозованої апаратної репозиції.

При використанні дистракційних апаратів слід враховувати досить велику тривалість лікування, неможливість повного відновлення суглобових поверхонь. Внаслідок цього обмежений діапазон їх застосування за різних видів ушкоджень суглобів пальців кисті.

Для відновлення рухливості суглобів з 40-х років минулого століття стали широко застосовувати металеві та пластмасові конструкції, якими заміняли різні частини суглобів, суглобові кінці та цілі суглоби. Вирішення проблеми ендопротезування суглобів пальців кисті йшло за двома основними напрямками:

розроблення шарнірних ендопротезів;

створення ендопротезів із еластичних матеріалів.

Обов'язковим компонентом у комплексі реконструктивно-відновного лікування хворих з травмами кісток кисті є післяопераційна реабілітація, яка включає ЛФК і комплекс фізіотерапевтичних заходів. При відновлювальному лікуванні використовується комплекс заходів, останнім часом активно застосовується фототерапія. Ці процедури сприяють поліпшенню трофіки, зменшують набряк та біль.

Втрата першого пальця призводить до зниження функції кисті на 40-50%. Проблема його відновлення продовжує залишатися актуальною і сьогодні, незважаючи на те, що хірурги займаються цим понад сто років.

Перші кроки у цьому напрямі належать французьким хірургам. У 1852 р. P. Huguier вперше зробив пластичну операцію на пензлі, названу згодом фалангізацією. Сенс цієї операції полягає у поглибленні першого міжплатного проміжку без збільшення довжини 1 променя. У такий спосіб відновлювалося лише ключове захоплення. У 1886 р. Ouernionprez розробив і зробив операцію, побудовану на зовсім новому принципі – перетворенні II пальця на I. Ця операція була названа поліцізацією. У 1898 р. австрійський хірург С. Nicoladom вперше виконав двоетапну пересадку ІІ пальця стопи. У 1906 р. F. Krause використовував для пересадки I палець стопи, вважаючи його більш відповідним але формі та розмірам, а в 1918 р. I. Joyce реплантував палець протилежної кисті для заміщення втраченого пальця. Методи, засновані на принципі двоетапної пересадки на тимчасовій живильній ніжці, не набули широкого поширення через технічну складність, невисокий функціональний результат і тривалу іммобілізацію у вимушеному положенні.

Метод шкірно-кісткової реконструкції I пальця пензля завдячує також виникненням C. Nicoladoni, який у деталях розробив та описав методику операції, але вперше у 1909 р. спосіб Ніколадоні був застосований K. Noesske. У нашій країні В.Г. Щипачов у 1922 р. виконав фалангізацію п'ясткових кісток.

Б.В. Парії у своїй монографії, випущеної 1944 р., систематизував усі відомі на той момент методи реконструкції та запропонував класифікацію, засновану на джерелі пластичного матеріалу. У 1980 р. В.В. Азолов доповнив цю класифікацію новими, сучаснішими способами реконструкції I пальця: дистракційним подовженням I променя з використанням апаратів зовнішньої фіксації та мікрохірургічними способами вільної пересадки комплексів тканин.

З розвитком мікрохірургії з'явилася можливість реплантувати повністю відчленовані пальці пензля. Очевидно, що реплантація забезпечує відновлення функції найповніше, порівняно з будь-якою операцією реконструкції, навіть при укороченні та можливу втратурухів у суглобах пальця.

Усі сучасні методи відновлення I пальця пензля можна розділити в такий спосіб.

пластика місцевими тканинами:

пластика зміщеними клаптями;

перехресна пластика;

пластика клаптями на судинній ніжці:

пластика за Холевичем;

пластика за Літтлером;

променевий ротований клапоть;

2) віддалена пластика:

на тимчасовій живильній ніжці:

гостре філатівське стебло;

пластика по Блохіну-Коньєрсу;

вільна пересадка комплексів тканин з мікрохірургічною технікою:

клапоть першого міжпальцевого проміжку стопи;

інші кровопостачальні комплекси тканин.

Методи, що відновлюють довжину сегмента:

гетеротопічна реплантація;

поліцізація;

пересадка II пальця стопи:

пересадка сегмента I пальця стопи.

Методи, що не збільшують довжину сегмента:

фалангізація.

Методи, що збільшують довжину сегмента:

1) методи, які використовують тканини пошкодженої руки:

дистракційне подовження сегмента;

поліцізація;

шкірно-кісткова реконструкція променевим ротованим шкірно-кістковим клаптем;

2) віддалена пластика за допомогою вільної пересадки комплексів тканин з використанням мікрохірургічної техніки:

пересадка пальця протилежної руки;

пересадка ІІ пальця стопи;

пересадка сегмента ІІІ пальця стопи;

одномоментна шкірно-кісткова реконструкція з використанням вільного шкірно-кісткового клаптя.

Критеріями первинного та вторинного відновлення є час, що минув після травми. Допустимими термінами у разі є граничні терміни, протягом яких можлива реплантація, т. е. 24 год.

Основні вимоги до відновленого I пальця, наступні:

достатня довжина;

стабільний шкірний покрив;

чутливість;

рухливість;

прийнятний зовнішній вигляд;

здатність до зростання дітей.

Вибір методу відновлення залежить від рівня втрати, крім того, враховують стать, вік, професію, наявність пошкоджень інших пальців кисті, стан здоров'я пацієнта, а також його бажання і можливості хірурга. Традиційно вважається, що відсутність нігтьової фаланги 5 пальця – компенсоване пошкодження та оперативне лікуванняне показано. Однак втрата нігтьової фаланги I пальця - це втрата 3 см довжини його, а отже, зниження функціональної здатностіпальця та кисті в цілому, а саме – неможливість захоплення дрібних предметів кінчиками пальців. Крім того, зараз все більше пацієнтів хочуть мати повноцінну кисть і в естетичному плані. Єдиним прийнятним методом реконструкції у разі є пересадка частини I пальця.

Довжина кукси I променя є визначальним моментом у виборі методу оперативного лікування.

У 1966 р. у США Н. Buncke вперше виконав успішну одномоментну пересадку I пальця стопи на кисть у мавпи з накладенням мікросудинних анастомозів, а Cobben у 1967 р. першим здійснив подібну операцію в клініці. Протягом наступних двох десятиліть було детально вивчено техніку виконання цієї операції, показання, протипоказання, функціональні результати та наслідки запозичення I пальця зі стопи багатьма авторами, у тому числі й у нашій країні. Дослідження показали, що у функціональному та косметичному плані I палець стопи майже повністю відповідає I пальцю кисті. А щодо функції донорської стопи, то тут думки хірургів розходяться. Н. Buncke та співавт. і Т. Мау, виконавши біомеханічні дослідження стоп, дійшли висновку, що втрата I пальця не призводить до істотних обмежень ходи. Однак вони відзначали, що можливе тривале загоєння донорської рани через погане приживлення вільного шкірного трансплантату, а також можливе утворення грубих гіпертрофічних рубцівна тилі стопи. Ці проблеми, на думку авторів, можуть бути мінімізовані за дотримання правил прецизійної техніки при виділенні пальця на стопі та закритті донорського дефекту, а також за правильного післяопераційного відання.

Спеціальні дослідження, проведені іншими авторами, показали, що у фінальній стадії кроку на перший палець падає до 45% ваги тіла. Після ампутації може виникнути бічна нестабільність медіальної частини стопи внаслідок порушення функції підошовного апоневрозу. Так, при зміщенні основної фаланги I пальця в положення тильного згинання вага тіла переміщається на головку I плюсневої кістки. При цьому підошовний апоневроз натягується, а міжкісткові м'язи через сесамоподібні кістки стабілізують плюснефаланговий суглоб і піднімають поздовжнє склепіння стопи. Після втрати I пальця стопи, особливо підстави його проксимальної фаланги, ефективність даного механізму знижується. Вісь навантаження зміщується латерально на головки ІІ та ІІІ плюсневих кісток, що у багатьох пацієнтів призводить до розвитку метатарзалгії. Тому при взятті I пальця доцільно або залишати основу його проксимальної фаланги, або міцно підшивати сухожилля коротких м'язів та апоневроз до голівки I плюсневої кістки.

Пересадка I пальця стогін по Buncke

Передопераційне планування.

Передопераційне обстеження повинно включати клінічну оцінку кровопостачання стопи: визначення пульсації артерій, доплерографію і артеріографію у двох проекціях. Ангіографія допомагає документувати адекватність кровопостачання стопи за рахунок задньої великогомілкової артерії. Крім того, необхідно виконати артеріографію кисті, якщо є якийсь сумнів щодо стану потенційних реципієнтних судин.

Тильна артерія стопи є продовженням передньої великогомілкової артерії, яка проходить глибоко під підтримуючою зв'язкою на рівні гомілковостопного суглоба. Тильна артерія стопи знаходиться між сухожиллями m. extensor hallucis longus медіально тощо. extensor digitorum longus латерально. Артерію супроводжують комітантні вени. Глибокий малогомілковий нерв знаходиться латеральнішою за артерію. Проходячи над кістками передплюсни, тильна артерія стопи віддає медіальну та латеральну передплюсневі артерії та в області основи плеснових кісток утворює артеріальну дугу, яка проходить у латеральному напрямку. Друга, третя і четверта тильні плюсневі артерії є гілками артеріальної дуги і проходять тильною поверхнею відповідних тильних міжкісткових м'язів.

Перша тильна плеснева артерія є продовженням тильної артерії стопи. Вона розташована зазвичай на тильній поверхні першого тильного міжкісткового м'яза і кровопостачає шкіру тилу стопи, I та II плюсневі кістки та міжкісткові м'язи. В області першого міжпальцевого проміжку перша тильна плюснева артерія ділиться принаймні на дві гілки, одна з яких проходить глибоко до сухожилля довгого розгинача I пальця, кровопостачаючи медіальну поверхню I пальця стопи, а інша гілка забезпечує суміжні сторони I і II пальців стопи.

Глибока підошовна гілка відходить від тильної артерії стопи на рівні основи I плюсневої кістки і йде до підошовної поверхні стопи між головками першого тильного міжкісткового м'яза. Вона з'єднується з медіальною підошовною артерією та утворює підошовну артеріальну дугу. Глибока підошовна артерія також віддає гілки до медіальної сторони I пальця стопи. Перша підошовна плеснева артерія є продовженням глибокої підошовної артерії, яка розташована в першому міжплюсневому проміжку і кровопостачає суміжні сторони I і II пальців стопи з підошовного боку.

За даними групи досліджень, тильна артерія стопи відсутня у 18,5% випадків. Живлення із системи передньої великогомілкової артерії здійснюється в 81,5% випадків. З них у 29,6% є переважно тильний тип кровопостачання, у 22,2% – переважно підошовний та у 29,6% – змішаний. Таким чином, у 40,7% спостережень був підошовний тип кровопостачання І та ІІ пальців стопи.

Венозний відтік здійснюється за венами тилу стопи, які впадають у тильну венозну дугу, що утворює велику та малу сафенні системи. Додатковий відтік відбувається через вени, що супроводжують тильну артерію стопи.

Тильна поверхня пальців стопи іннервується поверхневими гілками малогомілкового нерва, а перший міжпальцевий проміжок іннервується гілкою глибокого малогомілкового нерва та підошовна поверхня I-II пальців – пальцевими гілками медіального підошовного нерва. Всі ці нерви можна використовувати для реіннервації пересаджених комплексів.

Зазвичай використовують палець стопи з однойменного боку, особливо якщо необхідна додаткова шкіра пластика для укриття пальця на кисті, яка може бути взята зі стопи разом з пальцем, що пересаджується. Проблема дефіциту м'яких тканин у реципієнтній області може бути вирішена традиційними методами пластики, такими як вільна шкіра шкіра, пластика клаптем на ніжці, пересадка вільного комплексу тканин до реконструкції пальця або під час її.

Виділення на стопі

До операції маркують перебіг великої підшкірної вени та тильної артерії на стопі. Накладають джгут на гомілку. На тилі стопи виконують прямий, вигнутий або зигзагоподібний розріз по ходу тильної артерії стопи, зберігаючи підшкірні вени, тильну артерію стопи та її продовження – першу тильну плюсневу артерію. Якщо перша тильна плюснева артерія є і розташована поверхнево, її простежують у дистальному напрямі і перев'язують всі бічні гілки. Якщо домінуючою артерією є підошовна плеснева артерія, то виділення починають з першого міжпальцевого проміжку в проксимальному напрямку, виконавши поздовжній розріз на підошві для більш широкого огляду головки плеснової кістки. Виділення в проксимальному напрямі продовжують до отримання достатньої артерії довжини. Іноді доводиться перетинати поперечну міжплюсневу зв'язку для мобілізації підошовної плеснової артерії. Якщо неможливо визначити, яка з судин є домінуючим, то починають виділення в першому міжплюсневому проміжку і виконують його в проксимальному напрямку. У першому міжпальцевому проміжку перев'язують артерію до II пальця і ​​простежують першу міжплюсневу артерію доти, доки стане ясно, як виділяти її – з тильного чи підошовного доступу. Судинний пучок не перетинають доти, доки не переконаються у можливості кровопостачання пальця через нього і доки не завершено підготовку кисті для пересадки.

Простежують тильну артерію стопи до короткого розгинача I пальця, перетинають його, піднімають і відкривають глибокий малогомілковий нерв, розташований латеральніше за тильну артерію стопи. Виділяють глибокий малогомілковий нерв для відновлення його з реципієнтним нервом на кисті. Простежують першу плюсневу артерію до міжпальцевого проміжку, зберігаючи всі гілки, що йдуть до I пальця, перев'язуючи н інші. Виділяють та мобілізують поверхневі венитак, щоб отримати довгу венозну ніжку. У першому міжпальцевому проміжку виділяють підошовний пальцевий нерв по латеральній поверхні пальця і ​​відокремлюють його від пальцевого нерва, що йде до пальця II, шляхом обережного поділу загального пальцевого нерва. Так само виділяють підошовний нерв на медіальної поверхні I пальця та мобілізують його максимально можливо. Довжина нервів залежить від вимог реципієнтної області. Іноді може знадобитися пластика нерва. Визначають приблизно необхідну довжину сухожиль на пензлі. Сухожилля довгого розгинача I пальця перетинають на рівні підтримуючої зв'язки або проксимальніше, якщо це необхідно. Для виділення сухожилля довгого згиначів достатньої довжини на підошві роблять додатковий розріз. На рівні підошви між сухожиллям довгого згинача I пальця і ​​сухожилля згиначів інших пальців є перемички, які заважають виділити його з розрізу за кісточкою. Виділяють палець із плюснефалангового суглоба. Якщо необхідно відновити п'ястково-фаланговий суглоб на пензлі, можна взяти капсулу суглоба разом із пальцем.

Підошовна поверхня головки I плюсневої кістки має бути збережена, але тильна частина її може бути взята з пальцем, якщо зробити косу остеотомію головки. Після зняття джгута ретельно виконують гемостаз на стопі. Після перев'язки судин трансплантата та перетину їх палець переносять на кисть. Рану на стопі дренують і ушивають.

Підготовка пензля.

Операцію починають із накладання джгута на передпліччя. Зазвичай потрібні два розрізи для підготовки реципієнтного місця. Проводять вигнутий розріз від тильно-променевої поверхні кукси I пальця через долоню по тенарній складці, і при необхідності продовжують його до дистальної частини передпліччя, розкриваючи канал зап'ястя. Виконують розріз по тилу кисті у проекції анатомічної табакерки, продовживши його до кінця кукси пальця. Виділяють і мобілізують сухожилля довгого і короткого розгиначів I пальця, довгої м'язи, що відводить I палець, головну вену і її гілки, променеву артерію і її кінцеву гілку, поверхневий променевий нерв і його гілки.

Виділяють кукси I пальця. З долонного розрізу мобілізують пальцеві нерви до I пальця, сухожилля довгого згинача, що приводить I палець м'язи і короткого м'яза, що відводить, а також долонні пальцеві артерії, якщо вони підходять для накладання анастомозу. Тепер знімають джгут та виконують ретельний гемостаз.

Пересадка пальця стопи на кисть.

Адаптують основу основної фаланги пальця стопи і кукси основної фаланги пальця кисті, і виконують остеосинтез спицями Кіршнера.

Відновлюють сухожилля згинача та розгиначів таким чином, щоб балансувати сили на пересадженому пальці максимально можливою мірою. Т. Мау та співавт. запропонували схему реконструкції сухожиль.

Перевіряють приплив за реципієнтною променевої артерії, і накладають анастомоз між тильною артерією стопи та променевою артерією.

Накладають анастомоз на головну вену та велику підшкірну вену стопи. Зазвичай достатньо одного артеріального та одного венозного анастомозу. Епіневрально зшивають латеральний підошовний нерв пальця стопи та ліктьовий пальцевий нерв пальця кисті, а також медіальний підошовний нерв пальця стопи з променевим нервом пальця кисті. Якщо можливо, то поверхневі гілки променевого нерва можна пошити з гілкою глибокого малогомілкового нерва. Рану зашивають без натягу та дренують гумовими випускниками. При необхідності використовують пластику вільним шкірним трансплантатом. Іммобілізацію виконують гіпсовою лонгетною пов'язкою так, щоб уникнути здавлення пересадженого пальця у пов'язці та забезпечити контроль за станом його кровопостачання.

Пересадка фрагмента I пальця стопи

У 1980 р. W. Morrison описав вільний васкуляризований складний комплекс тканин з I пальця стопи, що «обертає» традиційний некровопостачальний кістковий трансплантат з клубового гребеня для реконструкції втраченого I пальця пензля.

Цей клапоть включає нігтьову пластинку, тильну, латеральну і підошовну шкіру I пальця стопи і вважається показаним для реконструкції I пальця кисті при втраті на рівні або дистальніше п'ястно-фалангового суглоба.

Перевагами цього є:

відновлення довжини, повного розміру, чутливості, руху та зовнішнього вигляду втраченого пальця;

потрібна лише одна операція;

збереження скелета пальця стопи;

мінімальне порушення ходи та незначні збитки донорській стопі.

Недоліки полягають у:

необхідності участі двох бригад;

потенційної втрати всього клаптя при тромбозі;

можливості резорбції кістки;

відсутності міжфалангового суглоба пальця, що реконструюється;

можливості тривалого загоєння донорської рани через відторгнення вільного шкірного трансплантату;

неможливості використання його в дітей віком через відсутність здатності до зростання.

Як за всіх мікросудинних операціях на стопі, адекватність першої тильної плюсневой артерії необхідно оцінити до операції. На тих стопах, де вона відсутня, може знадобитися підошовний доступ виділення першої підошовної плюсневой артерії. До операції необхідно виміряти довжину та коло I пальця здорової кисті. Використовують палець стопи з однойменного боку, щоб забезпечити зшивання латерального підошовного нерва з пальцевим ліктьовим нервом кисті. Беруть участь дві хірургічні бригади для прискорення операції. Одна бригада виділяє комплекс на стопі, тоді як інша готує пензель, бере кістковий трансплантат із клубового гребеня та виконує його фіксацію.

Техніка операції

Виділяють шкірно-жировий клапоть так, щоб весь I палець стопи був скелетований, за винятком смужки шкіри на медіальній стороні та дистальному кінчику пальця. Дистальний кінець цієї смужки повинен простягатися майже до латерального краю нігтьової пластинки. Ширина цієї смуги визначається кількістю шкіри, яка потрібна, щоб відповідати розміру нормального I пальця. Зазвичай залишають смужку шириною 1 см. Шматок не повинен простягатися занадто проксимально до основи I пальця стопи. Залишають достатньо шкіри в проміжку між пальцями, щоб була можливість зашити рану. Відзначають напрямок першої тильної плюсневої артерії. Опустивши стопу і використовуючи венозний джгут, позначають відповідні тильні вени стопи.

Виконують поздовжній розріз між I та II плюсневими кістками. Ідентифікують тильну артерію стопи. Потім виділяють її дистально до першої тильної плеснової артерії. Якщо перша тильна плеснева артерія розташована глибоко в міжплюсневому проміжку, або якщо підошовна пальцева артерія є домінуючою для I пальця стопи, роблять підошовний розріз у першому міжпальцевому проміжку. Виділяють латеральну пальцеву артерію в першому міжпальцевому проміжку і продовжують виділення її проксимально через лінійний розріз. Перев'язують судинні гілки до II пальця стопи, зберігши всі гілки до клаптя. Простежують гілку глибокого малогомілкового нерва, що йде поруч з латеральною пальцевою артерією до I пальця стопи, і нерв поділяють проксимально настільки, щоб довжина його відповідала вимогам реципієнтної зони.

Виділяють тильні вени, що йдуть до клаптя. Коагулюють бічні гілки, щоб отримати судинну ніжку необхідної довжини. Якщо використовують підошовну плюсневу артерію, то може знадобитися пластика її трансплантатом венозним для отримання судинної ніжки необхідної довжини.

Як тільки нервово-судинна ніжка виділена, роблять поперечний розріз у підставі пальця стопи, уникаючи пошкодження вени, що дренує клапоть. Піднімають клапоть пальця стопи, розвертають його, і ідентифікують латеральний підошовний нервово- судинний пучок. Виділяють і мобілізують медіальний судинно-нервовий пучок, зберігши його зв'язок з медіальним клаптем шкіри.

Відокремлюють клапоть пальця стопи під нігтьової пластинкою шляхом обережного поднадкостничного виділення, уникаючи пошкодження матриксу нігтьової пластинки. Видаляють з клаптем приблизно 1 см бугристості нігтьової фаланги під нігтьової платівкою. Зберігають паратенон на сухожиллі довгого розгинача I пальця, щоб забезпечити можливість виконати пластику вільним розщепленим шкірним трансплантатом. Піднімають підошовну частину клаптя, залишаючи підшкірну клітковинупо підошовній поверхні пальця. Відсікають латеральний пальцевий підошовний нерв від загального пальцевого нерва на відповідному рівні. Якщо латеральна підошовна пальцева артерія не є основною живильною артерією клаптя, то се коагулюють і перетинають.

На цьому етапі клапоть зберігає зв'язок зі стопою тільки за рахунок судинного пучка, що складається з пальної тильної артерії, що є гілкою першої тильної плюсневой артерії і вен, що впадають в систему великої підшкірної вени гомілки. Знімають джгут, і переконуються в тому, що клапоть кровопостачається. Може знадобитися від 30 до 60 хв для відновлення кровотоку в клапті. Обгортання серветкою, змоченою в теплому ізотонічному розчині хлориду натрію або розчині лідокаїну, може допомогти купірувати стійкий спазм судин. Коли клапоть стає рожевим і підготовка кисті завершена, мікрокліпси накладають на судини, перев'язують і перетинають їх. Ретельно виконують пластику I пальця стопи розщепленим шкірним трансплантатом. Видалення 1 см дистальної фаланги дозволяє обернути медіальним клаптем шкіри верхівку пальця. Вільним розщепленим шкірним трансплантатом вкривають підошовну, тильну та латеральну поверхню пальця. W. Morrison пропонував використовувати перехресну пластику для укриття донорського дефекту на першому пальці стопи, проте зазвичай її не потрібно.

Підготовка пензля.

Бригада, відповідальна за підготовку пензля, також повинна взяти губчасто-кірковий трансплантат з клубового гребеня та обробити його за розміром здорового пальця пензля. У нормі кінчик I пальця кисті у приведенні до II пальця на 1 см проксимальніше проксимального міжфалангового суглоба II пальця. На пензлі дві зони вимагають підготовки. Це тильно-променева поверхня трохи дистальніша за анатомічну табакерку і безпосередньо ампутаційний кукс. Під джгутом роблять поздовжній розріз у першому міжпальцевому проміжку. Виділяють та мобілізують дві або більше тильних вен пензля. Між першим тильним міжкістковим м'язом і м'язом, що призводить I палець, мобілізують а. radialis. Ідентифікують поверхневий променевий нерв. Мобілізують артеріальну ніжку, виділяючи її проксимально рівня гаданого анастомозу лише на рівні п'ястно-запястного чи пястно-фалангового суглоба.

Розсікають шкіру на культі I пальця прямим розрізом упоперек її кінчика від середньомедіальної до середньолатеральної лінії, виділяючи тильний і долонний субперіостальний клапоть розміром близько 1 см. Виділяють і січуть неврому ліктьового пальцевого нерва. Освіжають кінець кукси для остеосинтезу з трансплантатом. Створюють поглиблення в культі основної фаланги I пальця або в п'ястковій кістці, щоб помістити в його кістковий трансплантат і потім фіксувати його спицями Кіршнера, гвинтом або мініпластиною з гвинтами. Обертають клапоть навколо кістки так, щоб латеральна його сторона лягала на ліктьову сторону кісткового трансплантата. Якщо кістковий трансплантат занадто великий, його необхідно зменшити до необхідних розмірів. Шматок фіксують вузловими швами на місці так, щоб розташувати нігтьову пластинку по тилу і судинно-нервовий пучок у першому міжп'ястному проміжку. Використовуючи оптичне збільшення, накладають епіневральний шов на ліктьовий пальцевий нерв I пальця кисті та латеральний підошовний нерв пальця стопи ниткою 9/0 або 10/0. Зшивають власну пальцеву артерію пальця з першою тильною плюсневою артерією клаптя. Відновлюють артеріальний приплив і зшивають тильні вени. Зшивають глибокий малогомілковий нерв з гілкою поверхневого променевого нерва. Рану зашивають без натягу, і дренують простір під клаптем, уникаючи приміщення дренажу поблизу анастомозів. Потім накладають вільну пов'язку і гіпс так, щоб не стискати палець, і залишають кінець його для спостереження за кровопостачанням.

Післяопераційне ведення здійснюють за звичайною методикою, розробленою всім мікрохірургічних операцій. Активні рухи пальця починають через 3 тижні. Як тільки рана на стопі гоїться, хворому дозволяють ходити з опорою на стопу. Спеціального взуття не потрібно.

Кістково-пластична реконструкція пальця

Складний острівцевий променевий клапоть передпліччя.

Ця операція має переваги: ​​хороше кровопостачання шкіри та кісткового трансплантату; робоча поверхня пальця іннервується за рахунок пересадки острівцевого клаптя на нейросудинній ніжці; метод одноетапний; відсутня резорбція кісткової частини трансплантату.

До недоліків операції відносяться значний косметичний дефект після взяття клаптя з передпліччя і можливість перелому променевої кістки дистальної третини.

Перед операцією виконують ангіографію визначення спроможності ліктьової артеріїта поверхневої долонної дуги, що забезпечує кровопостачання всіх пальців ушкодженої кисті. Виявлення переважного кровопостачання за рахунок променевої артерії або відсутність ліктьової артерії унеможливлює виконання цієї операції в авторському варіанті, але можлива вільна пересадка комплексу тканин зі здорової кінцівки.

Операцію виконують під джгутом. Шматок піднімають з долонної та тильно-променевої поверхні передпліччя, основу його розташовують у кількох сантиметрах проксимальніше шиловидного відростка променевої кістки. Шматок повинен бути довжиною 7-8 см і шириною 6-7 см. Після підготовки дистальної частини кукси I пальця піднімають клапоть, заснований на променевій артерії та її комітантних венах. Необхідно особливо подбати про те, щоб не пошкодити шкірні гілки променевого нерва або порушити кровопостачання променевої кістки трохи проксимальніше від шилоподібного відростка. Ідентифікують дрібні гілкипроменевої артерії, що йдуть до м'яза квадратного пронатора і далі до окістя променевої кістки. Ці судини ретельно мобілізують і захищають, після чого виробляють остеотомію променевої кістки та піднімають фрагмент променевої кістки за допомогою кісткових інструментів. Довжина трансплантата може змінюватись в залежності від довжини кукси I пальця та планованого подовження. Кістковий трансплантат повинен включати кірково-губчастий фрагмент латеральної поверхні променевої кістки шириною, принаймні, 1,5 см, і його необхідно підняти так, щоб збереглися судинні зв'язки з клаптем. Променеві судини перев'язують проксимально, і весь клапоть мобілізують як складний комплекс до рівня анатомічної табакерки. Сухожилля довгої відводить I палець м'язи і короткого розгинача I пальця звільняють проксимально шляхом розсічення дистальної частини першої тильної зв'язки, що підтримує. Складний шкірно-кістковий трансплантат потім проводять під цими сухожиллями на тил до дистальної рани кукси I пальця. Кістковий трансплантат фіксують з I п'ясткою кісткоюгубчастою частиною в положенні протиставлення пальцю II. Фіксацію здійснюють поздовжньо або косо проведеними спицями, або використовують міні-пластинку. Дистальний кінець трансплантата обробляють для надання йому гладкої форми. Шкірну частину клаптя потім обертають навколо трансплантата і частини п'ястної кістки або основної фаланги, що залишилася.

На цьому етапі з ліктьової сторони III або IV пальця піднімають острівцевий клапоть на судинній ніжці та поміщають на долонну поверхню кісткового трансплантата для забезпечення чутливості. Для укриття донорського дефекту пальця використовують повношаровий трансплантат шкіри. Розщеплений або повношаровий шкірний трансплантат беруть із передньої поверхні стегна для укриття донорської області передпліччя після того, як виконають укриття м'язами дефекту променевої кістки. Після зняття джгута необхідно проконтролювати кровопостачання обох клаптів та за наявності будь-яких проблем виконати ревізію судинної ніжки.

Накладають гіпсову пов'язку і залишають відкритими достатні ділянки клаптів для забезпечення постійного спостереження за їх кровопостачанням. Іммобілізацію зберігають протягом шести тижнів або більше до появи ознак консолідації.

Пересадка II пальця стопи.

Перша успішна пересадка II пальця стопи в позицію II пальця кисті була виконана китайськими хірургами Yang Dong-Yue і Chen Zhang-Wei в 1966 р. і другий підошовними плесновими артеріями, що відходять від глибокої підошовної дуги. Перша тильна плюснева артерія проходить у першому міжплюсневому проміжку. Тут вона ділиться на тильні пальцеві артерії, що йдуть на І та ІІ пальці. Глибока гілка тильної артерії стопи йде між І та ІІ плюсневими кісткамиз'єднуючись з латеральною підошовною артерією, і утворює глибоку підошовну дугу. Перша та друга підошовні плюсневі артерії відходять від глибокої підошовної дуги. На підошовній поверхні кожного міжпальцевого проміжку підошовна артерія роздвоюється і утворює пальцеві підошовні артерії до суміжних пальців. У першому міжпальцевому проміжку розташовуються пальцеві судини І та ІІ пальців. Пересадка II пальця стопи здійснюється або на першій тильній плеснової артерії, що відходить від тильної артерії стопи, як живильну артерію, або на першій підошовної плеснової артерії, що відходить від глибокої підошовної дуги. Існують варіанти анатомії судин пальців стопи, при яких II палець стопи кровопостачається переважно із системи тильної артерії стопи та підошовної дуги. Залежно від анатомічних особливостейВиділення пальця на стопі може бути простим або складним. Грунтуючись на методиці, запропонованій С. Роncber в 1988 р., був розроблений спосіб виділення II пальця на стопі, який дозволяє виділяти з тильного доступу всі судини, що живлять II палець.

Виділення трансплантату на стопі.Для пересадки кращий палець з однойменної сторони, так як в нормі пальці на стопі мають відхилення в латеральну сторону, і тому палець, що пересаджується, легше орієнтувати на довгі пальці. Перед операцією визначають пульсацію тильної артерії стопи та маркують перебіг артерії та великої підшкірної вени. Потім на кінцівку накладають джгут.

На тилі стопи виконують вигнутий розріз у проекції тильної артерії стопи та першого міжплюсневого проміжку. У підстави II пальця роблять обрізний розріз з викроюванням трикутних клаптів по тилу і підошовної поверхні стопи. Розмір клаптів, що викроюються, може бути різним. Після відсепарування шкіри та забезпечення широкого доступу до тильних структур стопи обережно виділяють вени – від великої підшкірної вени на рівні гомілковостопного суглобадо основи трикутного клаптя у II пальця. Перетинають і відводять сухожилля короткого розгинача I пальця, після чого виділяють тильну артерію стопи на необхідному протязі проксимально і дистально до основи I плюсневої кістки. На цьому рівні визначаю! наявність першої тильної плюсневої артерії та її діаметр. Якщо перша тильна плюснева артерія більше I мм у діаметрі, то її необхідно простежити до основи II пальця. Після виділення і перетину сухожилля розгиначів II пальця виробляють поднадкостничную остеотомію II плюсневої кістки в області її основи, відшаровують міжкісткові м'язи, і піднімають II плюсневу кістку шляхом згинання в плюснефаланговому суглобі. Це дозволяє відкрити широкий доступ до підошовних судин та простежити глибоку гілку, що сполучає тильну артерію стопи з підошовною дугою. Від підошовної дуги простежують і оцінюють підошовні плеснові артерії, що йдуть до II пальця. Зазвичай медіальна пальцева підошовна артерія II пальця буває великого діаметра і відходить від першої підошовної плеснової артерії в першому міжпальцевому проміжку перпендикулярно осі пальця. При такому варіанті анатомії перша підошовна плеснева артерія, відходячи від підошовної дуги, йде в першому міжплюсневому проміжку і йде під головку I плюсневої кістки, де, віддаючи бічні гілки, йде на підошовну поверхню I пальця. Виділити її можна тільки після перетину міжплюсневої зв'язки та м'язів, що прикріплюються до латеральної сторони головки I плюсневої кістки. Виділення полегшується натягом судини, взятої на гумову тримку. Після мобілізації артерії гілки, що йдуть на перший палець, коагулюють і перетинають. При необхідності може бути виділена друга підошовна плеснева артерія, що йде в другому міжплюсневому проміжку. Потім виділяють загальнопальцеві підошовні нерви, відокремлюють пучки, що йдуть до сусідніх пальців, і перетинають пальцеві нерви пальця II. Виділяють сухожилля згиначів пальця II, і перетинають їх. Після перетину судин, що йдуть до III пальця, II палець залишається з'єднаним зі стопою лише артерією та веною. Знімають джгут. Потрібно дочекатися повного відновлення кровотоку в пальці.

Виділення на пензлі.Накладають джгут на передпліччя. Виконують розріз через торець кукси I променя з продовженням на тил і долонну поверхню кисті. Виділяють усі структури, які мають бути відновлені:

тильні підшкірні вени;

розгиначі I пальця;

сухожилля довгого згинача I пальця;

долонні пальцеві нерви;

реципієнтна артерія;

видаляють рубці та замикальну пластинку кукси I променя.

Після зняття джгута перевіряють наявність припливу реципієнтною артерією.

Пересадка трансплантата на пензель. Виконують підготовку трансплантату для остеосинтезу. Цей момент операції залежить від рівня дефекту I пальця пензля. При збереженому I п'ястно-фаланговому суглобі видаляють II плюсневу кістку і знімають хрящ і кіркову пластинку основи фаланги II пальця. За наявності кукси на рівні п'ястно-фалангового суглоба можливі 2 варіанти – відновлення суглоба та артродез. При виконанні артродезу підготовку трансплантата роблять, як описано вище. При відновленні суглоба виконують косу остеотомію плеснової кістки під головкою на рівні прикріплення капсули плюснефалангового суглоба під кутом 130°, відкритим у підошовну сторону. Це дозволяє усунути тенденцію до гіперекстензії в суглобі після пересадки пальця на кисть, тому що плюснефаланговий суглоб є анатомічно розгинальним суглобом. Крім того, така остеотомія дозволяє збільшити обсяг згинання у суглобі.

За наявності кукси I пальця на рівні п'ястної кістки залишають необхідну по довжині частину плюсневої кістки у складі трансплантата. Після підготовки трансплантату виконують остеосинтез спицями Кіршнер. Додатково ми фіксуємо спицею дистальний міжфаланговий суглоб II пальця у стані розгинання, щоб унеможливити розвиток згинальної контрактури пальця. При виконанні остеосинтезу необхідно орієнтувати палець, що пересаджується, на наявні довгі пальці кисті для можливості виконання щипкового захоплення. Далі зшивають сухожилля розгиначів, причому необхідною умовою є положення повного розгинання пальця. Потім зшивають сухожилля згинача. Шов накладають при незначному натягу центрального кінця сухожилля довгого згинача, щоб уникнути розвитку згинальної контрактури пальця. Потім виконують анастомози артерії та вени та епіневрально зшивають нерви. При зашиванні рани необхідно уникати натягу шкіри, щоб уникнути можливості здавлення судин. При пересадці пальця з плюснефаланговим суглобом найчастіше не вдається вкрити бічні поверхні області суглоба. У такій ситуації найчастіше використовують пластику вільним повношаровим шкірним трансплантатом. Валики до цих трансплантатів не фіксують.

Якщо в області кукси I променя на пензлі є рубцева деформація або планується пересадка пальця з плюсневой кісткою, то може знадобитися додаткова шкіра, яка може бути виконана або до пересадки пальця, або в момент операції. Іммобілізацію здійснюють гіпсовою лонгетною пов'язкою.

Зашивання рани донорської на стопі.Після ретельного гемостазу відновлюють міжплюсневий зв'язок і підшивають пересічені м'язи до I пальця. Плюсневі кістки зводять та фіксують спицями Кіршнера. Після цього рана легко зашивається без натягу. Дренують простір між І та ІІ плюсневими кістками. Іммобілізацію здійснюють гіпсовою лонгетною пов'язкою по задній поверхні гомілки та стопи.

Післяопераційне ведення здійснюють як при будь-якій мікрохірургічній операції.

Іммобілізацію кисті зберігають до консолідації, в середньому 6 тижнів. З 5-7-го дня після операції можна розпочати обережні активні рухи пересадженого пальця у пов'язці під контролем лікаря. Через 3 тижні видаляють спицю, що фіксує дистальний міжфаланговий суглоб. Іммобілізацію стопи здійснюють протягом 3 тижнів, після чого видаляють спиці, знімають гіпсову пов'язку. Протягом 3 міс. після операції хворому не рекомендується повне навантаження на ногу. Протягом 6 міс. після операції рекомендується бинтування стопи для профілактики розпластаності переднього відділустопи.

Поліцізація

Операція транспозиції тканин, що перетворює на I палець один з пальців пошкодженого пензля, має більш ніж сторічну історію.

Перше повідомлення про справжню поліцізації II пальця з виділенням нейросудинного пучка та опис техніки пересадки належить Gosset. Необхідною умовою успішної поліцізації є відходження відповідних загальних пальцевих долонних артерій від поверхневої артеріальної дуги.

Анатомічними дослідженнями встановлено, що у 4,5% випадків деякі чи всі загальнопальцеві артерії відходять від глибокої артеріальної дуги. При цьому хірург повинен вибрати такий палець-донор, до якого загальні пальцеві долонні артерії відходять від поверхневої артеріальної дуги. Якщо ж всі загальні долонні пальцеві артерії відходять від глибокої артеріальної дуги, то хірург може здійснити транспозицію пальця II, який, на відміну від інших пальців, може бути переміщений і в цьому випадку.

Поліцізація II пальця. Під джгутом планують клапті навколо основи II пальця та над II п'ястковою кісткою. Виконують розріз у вигляді ракетки навколо основи II пальця починаючи з долоні на рівні проксимальної пальцевої складки і продовжуючи навколо пальця, з'єднуючись з V-подібним розрізом над середньою частиною п'ястної кістки з вигином, що тягнеться до основи п'ясткової кістки, де він латерально відхиляється до області п'ясної кістки.

Шматки шкіри ретельно виділяють і видаляють залишки II п'ясткової кістки. На долоні виділяють судинно-нервові пучки до II пальця та сухожилля згиначів. Пальцеву артеріюдо променевої сторони III пальця ідентифікують та перетинають за біфуркацією загальної пальцевої артерії. Виконують ретельний поділ пучків загальнопальцевого нерва до ІІ та ІІІ пальців.

На тилі виділяють кілька тильних вен до пальця II, мобілізують, перев'язуючи всі бічні гілки, які заважають його переміщенню. Перетинають поперечну міжп'ясткову зв'язку, і поділяють міжкісткові м'язи. Сухожилля розгиначів ІІ пальця мобілізують. Далі перебіг операції змінюється в залежності від довжини кукси I променя. Якщо сідлоподібний суглоб збережений, II палець вичленюють в п'ястно-фаланговому суглобі і резецируют основу основної фаланги, таким чином, основна фаланга II пальця буде виконувати функцію I п'ясткової кістки. Якщо сідлоподібний суглоб відсутня, збережена тільки багатокутна кістка, то резецируют п'ясту кістку під головкою, таким чином, II п'ястно-фаланговий суглоб виконуватиме функцію сідлоподібного суглоба. II палець тепер залишається на судинно-нервових пучках і сухожиллях і готовий для пересадки.

Готують I п'ясту кістку або, якщо вона маленька або відсутня, багатокутну кістку для остеосинтезу. Костномозковий канал кукси I п'ястної або трапецієподібної кістки розширюють, і маленький кістковий штифт, взятий з віддаленої частини II п'ястної кістки, впроваджують в основу проксимальної фаланги II пальця, як тільки він буде перенесений в нову позицію, і фіксують спицями Кіршнера. Важливо розмістити палець, що переміщається в положенні достатнього відведення, протиставлення і пронації. Якщо можливо, то сухожилля розгиначів II пальця зшивають з мобілізованою куксою довгого розгинача I пальця. Так як II палець помітно укорочений, іноді може знадобитися вкорочення сухожиль згиначів до II пальця. Джгут знімають, оцінюють життєздатність переміщеного пальця. Рану шкіри зашивають після переміщення латерального клаптя міжпальцевого проміжку новий розщеп між переміщеним пальцем і III пальцем.

Іммобілізацію I променя зберігають протягом 6-8 тижнів до настання зрощення. Можливі додаткові оперативні втручання, що включають скорочення сухожиль згиначів, теноліз розгиначів, опоненопластику, якщо втрачена функція м'язів тенара і збережені задовільні ротаційні рухи в сідлоподібному суглобі.

Поліцізація IV пальця.

Під джгутом починають долонний розріз на рівні дистальної долонної складки, продовжують з кожного боку IV пальця через міжпальцеві проміжки і дистально з'єднують над IV п'ястною кісткою приблизно на рівні середини її. Далі розріз продовжують до основи IV п'ясткової кістки.

Шматки відсепаровують і піднімають і через долонний розріз ідентифікують, мобілізують судинно-нервові пучки. Перев'язку ліктьової пальцевої артеріальної гілки до III пальця та променевої пальцевої артеріальної гілки до V пальця виконують трохи дистальніше біфуркації загальнопальцевої артерії в третьому та четвертому міжпальцевих проміжках відповідно. Під мікроскопом обережно розщеплюють загальнопальцеві нерви до III і IV пальців та IV і V пальців, що потрібно для здійснення переміщення пальця через долоню без натягу пальцевих нервів або пошкодження нервів до III і V пальців.

Розсікають поперечні міжп'ясті зв'язки з кожного боку, залишаючи достатню довжину, щоб була можливість з'єднання двох зв'язок після пересадки IV пальця. Сухожилля розгинача IV пальця перетинають на рівні основи IV п'ясткової кістки і мобілізують дистально до основи проксимальної фаланги. П'ясткову кістку звільняють від міжкісткових м'язів, що прикріплюються до неї, і сухожилля коротких м'язів до IV пальця перетинають дистально. Потім виконують остеотомію IV п'ясткової кістки на рівні основи та видаляють її. Сухожилля згиначів мобілізують до середини долоні, і всі м'які тканини, що залишилися, що прикріплюються до IV пальця, перетинають при підготовці до проведення його через підшкірний тунель на долоні.

Готують I п'ясту кістку до пересадки IV пальця, і якщо вона коротка або відсутня, видаляють суглобову поверхню багатокутної кістки до губчастої речовини . Можна виконати канал в I п'ястної або трапецієподібної кістки для впровадження кісткового штифта при виконанні фіксації пальця, що пересаджується. По тилу I п'ясткової кістки виконують розріз у проксимальному напрямку для ідентифікації та мобілізації кукси сухожилля довгого розгинача I пальця. Видаляють рубці в області кукси I пальця, залишаючи шкіру, що добре кровопостачається, для укриття рапи після пересадки пальця.

Формують тунель під шкірою долонної поверхні кисті для проведення IV пальця до культу I променя. Палець обережно проводять через тунель. У його новому положенні палець ротують па 100° поздовжньої осі для досягнення задовільного положення з мінімальним натягом судинно-нервових пучків. Суглобову поверхню проксимальної фаланги IV пальця видаляють і моделюють кістку для отримання необхідної довжини пальця. Фіксацію здійснюють спицями Кіршнера. Використання кісткового інтрамедулярного штифта через місце кісткового контакту не є обов'язковим.

Операцію завершують зшиванням сухожилля розгинача IV пальця з дистальною куксою довгого розгинача I пальця. Шов сухожилля виконують за достатнього натягу до отримання повного розгинання IV пальця в проксимальному та дистальному міжфалангових суглобах. Залишок сухожилля короткої відводить I палець м'язи з'єднують із залишком сухожилля міжкісткових м'язів IV пальця з променевого боку. Іноді можна пошити залишок сухожилля приводить м'язи з куксами сухожиль коротких м'язів по ліктьовій стороні пересадженого пальця. Так як відтік крові здійснюється в основному по тильних венах, а при виділенні пальця і ​​проведенні через тунель доводиться їх перетинати, часто буває необхідно відновити венозний відтік шляхом зшивання вен пересадженого пальця з венами тилу кисті в новій позиції. Потім знімають джгут для контролю за кровопостачанням та гемостазу.

Зашивання донорської рани здійснюють після відновлення поперечної зв'язки міжп'ястної III і V пальців.

У першому міжпальцевому проміжку рану зашивають так, щоб не було розщеплення кисті. При зашиванні рани в підставі пересадженого пальця може знадобитися виконання кількох Z-пластик для запобігання утворенню циркулярного стискаючого рубця, що порушує кровопостачання пересадженого пальця.

Іммобілізацію зберігають до кісткового зрощення приблизно 6-8 тижнів. Рухи IV пальця починають через 3-4 тижні, хоча при фіксації платівкою руху можна розпочинати раніше.

Метод двоетапної поліцизації.

В основі закладено метод «префабрикації», який полягає в етапній мікрохірургічній пересадці кровопостачального комплексу тканин, що включає в себе судинний пучок з навколишньою фасцією, в передбачувану донорську область для створення нових судинних зв'язків між цим судинним пучком і майбутнім комплексом тканин. Фасція, що оточує судинний пучок, містить велику кількість дрібних судин, які вже до 5-6-го дня після пересадки проростають у навколишні тканини та утворюють зв'язки із судинною мережею реципієнтної області. Метод «префабрикації» дозволяє створити новий судинний пучок необхідного діаметра та довжини.

Двоетапія поліцізація може бути показана за наявності ушкоджень кисті, що виключають можливість класичної поліцизації через пошкодження поверхневої артеріальної дуги або загальнопальцевих артерій.

Техніка операції. Перший етап – формування судинної ніжки вибраного пальця-донора. Підготовка пензля. Сікають рубці на долоні. Розріз по долонній поверхні основної фаланги пальця-донора, який з'єднують з розрізом на долоні. Потім виконують невеликий поздовжній розріз тилу основний фаланги пальця-донора. Обережно відшаровують шкіру з бокових поверхонь основної фаланги пальця для формування ложа для фасції клаптя. Далі виконують розріз у проекції майбутніх реципієнтних судин у галузі «анатомічної табакерки». Виконують мобілізацію реципієнтних судин та підготовку їх до анастомозування.

Формування фасціального клаптя. Використовується променевий шкірно-фасціальний клапоть з іншого кінцівки для того, щоб, крім формування судинної ніжки пальця-донора для того, щоб замістити дефект долонної поверхні кисті. Можна використовувати будь-який фасціальний клапоть з осьовим типом кровопостачання. Деталі операції відомі. Довжину судинної ніжки клаптя визначають у кожному конкретному випадку шляхом виміру від краю дефекту або основи пальця-донора, якщо дефекту немає, то до реципієнтних судин.

Формування судинної ніжки донорського пальця. Шматок розміщують на долоні пошкодженої кисті так, щоб дистальна фасціальна частина клаптя була проведена під шкірою основної фаланги пальця-донора в раніше сформованому тунелі, обгорнута навколо основної фаланги і підшита до себе в долонному розрізі. Якщо є дефект шкіри на кисті, то шкірна частина клаптя замінює його. Судинну ніжку клаптя виводять до місця реципієнтних судин через додатковий розріз, що з'єднує область анастомозування та долонну рану. Потім накладають анастомози на артерію та вени клаптя та реципієнтні судини. Рану зашивають і дренують. Іммобілізацію здійснюють гіпсовою лонгетною пов'язкою протягом 3 тижнів.

Другий етап. Власне поліцізація пальця-донора на позицію I пальця. Підготовка кукси. Сікають рубці на торці кукси, освіжають її для підготовки до остеосинтезу, мобілізують шкіру. Вирізняють сухожилля розгиначів I пальця, тильні вени.

На долонній поверхні мобілізують пальцеві нерви та сухожилля довгого згинача I пальця.

Виділення пальця-донора на судинній ніжці. Спочатку на долонній поверхні до накладання джгута відзначають перебіг судинної ніжки по пульсації. Виконують розріз шкіри в основі донорського пальця з викроюванням на тилі та долонній поверхні трикутних клаптів. На тильній поверхні пальця виділяють підшкірні вени і після маркування перетинають їх. Перетинають сухожилля розгинача пальця. По долонній поверхні виконують розріз від верхівки трикутного клаптя по ходу маркованої судинної ніжки. Обережно виділяють власне пальцеві нерви. Виконують екзартикуляцію пальця в п'ястно-фаланговому суглобі шляхом розтину капсули суглоба та перетину сухожиль коротких м'язів. Палець піднімають на новій судинній ніжці шляхом обережного її виділення у напрямку кукси I пальця.

Виділення судинної ніжки продовжують доти, доки не буде виділено достатньо довжини її для ротації без натягу. На цьому етапі знімають джгут та контролюють кровопостачання пальця. Розріз по долонній поверхні кукси I променя з'єднують з розрізом на долоні в області виділеної судинної ніжки.

Судинну ніжку розгортають і укладають у розріз.

Фіксація пальця-донора у позиціїIпальця. Виконують резекцію суглобової поверхні основи основної фаланги пальця-донора. Палець ротують на 100-110° в долонному напрямку для того, щоб розташувати долонну поверхню пальця-донора в позицію протиставлення до довгих пальців, що залишилися.

Виконують остеосинтез спицями Кіршнера, намагаючись не обмежувати рухи в міжфалангових суглобах пальця, що пересаджується. Відновлюють сухожилля розгинача та згинача та епіневрально зшивають власне пальцеві нерви. За наявності ознак венозної недостатностіпід мікроскопом накладають анастомози на 1-2 вени пальця-донора і вени тильної поверхні кукси I пальця.

На тильній поверхні кукси виконують розріз шкіри для укладання трикутного клаптя, щоб уникнути циркулярного рубця, що стискає.

Рану зашивають і дренують. Іммобілізацію здійснюють гіпсовою лонгетною пов'язкою до настання консолідації.

| Рука | Пальці руки | Пагорби на долоні | Лінії руки | Словник | Статті

Цей розділ розглядає кожен палець по черзі, аналізуючи такі чинники, як довжина, ширина, знаки та фаланги кожного пальця окремо. Кожен палець асоціюється з певною планетою, кожна з яких у свою чергу пов'язана з класичною міфологією. Кожен палець сприймається як вираз різних сторін людського характеру. Фаланги – це довжина пальців між суглобами. Кожен палець має три фаланги: основна, середня та початкова. Кожна фаланга асоціюється з особливим астрологічним символомта розкриває певні риси характеру особистості.

Перший, чи вказівний, палець. У давньоримському пантеоні Юпітер був верховним божеством і правителем світу – еквівалент давньогрецького бога Зевса. Цілком відповідно до цього палець, що носить ім'я цього бога, асоціюється з его, здібностями до лідерства, амбіцією та статусом у світі.

Другий, чи середній, палець. Сатурн вважається батьком Юпітера та відповідає давньогрецькому богу Кроносу, богу часу. Палець Сатурна асоціюється з мудрістю, почуттям відповідальності та загальною життєвою позицією, наприклад, щаслива людина чи ні.

Третій, чи безіменний, палець. Аполлон, бог Сонця та юності у давньоримській міфології; у Стародавній Греції йому відповідало божество з тим самим ім'ям. Так як бог Аполлон асоціюється з музикою та поезією, палець Аполлона відбиває творчі здібності людини та її відчуття благополуччя.

Четвертий палець, або мізинець. Меркурій, у греків бог Гермес, посланець богів, і це палець - палець сексуального спілкування; він висловлює, наскільки зрозуміла людина, тобто, чи він чесний насправді, як він про це говорить.

Визначення фаланг

довжина.Щоб визначити фаланги, хіромант розглядає такі чинники, як її довжина, проти іншими фалангами і загальної довжиною. Загалом, довжина фаланги відбиває, наскільки котра виражає себе у певній галузі є особистість. Недостатня довжина вказує на брак розумності.

Ширина.Ширина також важлива. Ширина фаланги показує, наскільки досвідчена і практична людина у цій галузі. Чим ширший палець, тим активніше використовує людина особливі риси, керовані цією фалангою.

Позначки

Це вертикальні смуги. Як правило, це добрі знакиоскільки вони спрямовують енергію фаланги, але надмірна кількість борозенок може означати стрес.

Смуги- це горизонтальні лінії впоперек фаланги, що мають дію, протилежне ефекту борозенок: вони, як вважається, блокують енергію, що виділяється фалангою.