Поранення серця. клініка. Діагностика Консервативне та оперативне лікування. Поранення перикарду та серця Які 2 синдроми супроводжують поранення серця

Група пошкоджень перикарда, кардіального м'яза, клапанної, провідної систем внаслідок впливу механічних факторів (ножових та вогнепальних поранень, медичні маніпуляції). Проявляються болем, блідістю, ціанозом, непритомним станом, Падінням АТ. Можуть ускладнитися тампонадою, потужною крововтратою, фатальними порушеннями ритму. Діагностика патології проводиться за допомогою Ехо-КГ, ЕКГ, пункції перикарду, рентгенографії. Лікування тільки хірургічне – прямий доступ до серця із ушиванням рани, ревізією. грудної клітки.

МКБ-10

S26Травма серця

Загальні відомості

Поранення серця є серйозну проблемусучасної охорони здоров'я через значне поширення зброї, особливо вогнепальної. У мирний час такі ушкодження становлять близько 10% (з них наслідки впливу куль, дробу – 3%) від усіх проникаючих травм грудної клітки. На поранення лівого шлуночка припадає 43%, правого – 35%, правого передсердя – 6%, лівого – 4%. Ушкодження у двох і більше локаціях спостерігаються у 11% випадків. Летальність на догоспітальному етапіколивається від 15 до 40%, на госпітальному (під час оперативного втручання чи післяопераційному періоді) - до 25%. Варіативність показників визначається рівнем розвитку системи охорони здоров'я у регіоні.

Причини

Найбільш частим етіологічним фактором травматичних ушкодженьМіокарда є прямий механічний вплив на область грудей тупих, гострих предметів, снарядів, уламків, куль. Також поранення серця можуть розвиватися внаслідок медичних втручань, що проводяться на відкритому серцічи ендоваскулярно. Основні групи причин:

Фізичні фактори. Відкриті ушкодженнязустрічаються при ножових, вогнепальних пораненнях. Закриті є результатом впливу на каркас грудної клітки. тупих предметівпри транспортних, виробничих травмах, природних та техногенних катастрофах, бійках, кримінальних нападах. Вони супроводжуються переломами грудини, ребер, уламки яких залишають сліпі або наскрізні дефекти міокарда.
Ятрогенні причини. Поранення кардіальних структур можуть спостерігатися при операціях та маніпуляціях в області середостіння, особливо переднього: пульмонектомії, плевральної, перикардіальної пункції, заміни клапанів, трансплантації органів. При недотриманні техніки проведення процедур можлива дія зсередини, наприклад, фрагментами зондів, що використовуються при ангіографії, ангіопластику та стентуванні коронарних судин, металевими провідниками, елементами шовного матеріалу.

Патогенез

Поранення серця запускають комплекс патологічних реакцій, що головним чином розвиваються внаслідок надходження крові в порожнину перикарда. Вилив крові в перикардіальну сумку порушує нормальне функціонуванняміокарда, зменшує амплітуду та силу скорочень аж до асистолії. Одночасно відбувається здавлення вінцевих судин, що суттєво погіршує постачання серцевого м'яза киснем. поживними речовинами. Тривала тампонада зазвичай закінчується загибеллю кардіоміоцитів, некротичними змінами тканини. Компресія порожнистих та легеневих вен знижує надходження крові до передсердя, аорти та легеневого стовбура – у шлуночки, що негативно позначається на циркуляції по малому та великому коламкровообігу, зменшує викид, призводячи до гострої чи подострой серцевої недостатності .

Додатковими причинамипорушення системної гемодинаміки можуть стати кров і повітря в плевральній порожнині, які здатні змістити середостіння, викликати перегин судинного пучка. Пошкодження міжшлуночкової перегородки провокує нефізіологічний потік крові всередині серця, що підвищує навантаження на шлуночки. Порушення структурної цілісності провідної системи негативно впливає на проведення збудливого імпульсу, що потенціює атріовентрикулярні блокади різного ступеня, фібриляції. При тяжких пораненнях часто розвивається травматичний, гіповолемічний шок внаслідок масивної крововтрати, гіпоксії тканин, надмірного подразнення нервових закінчень у плеврі та перикарді, прогресуючого гальмування центральної нервової системиз пригніченням дихального та судинно-рухового центрів.

Класифікація

Номенклатура поранень серця виходить з характері ушкодження, його наслідки для кардіальних структур. Відповідно до загальної систематизації травм усі поразки ділять на відкриті (з порушенням цілісності. шкірних покривів) та закриті (зі збереженням цілісності шкіри). У клінічній практицівиділяють такі групи поранень:

Ізольовані ушкодження серця. Включають поодинокі та множинні непроникні, проникні, наскрізні рани безпосередньо органу. Можуть супроводжуватися гемотораксом, гемоперикардом, гемопневмотораксом. Можливе ураження як міокарда, і коронарних судин, перегородки серця, провідної системи, клапанного апарату.
Поєднані ушкодження.Поранення серця поєднуються з травмами інших органів, що значно погіршує прогноз та підвищує ймовірність розвитку поліорганної недостатності. Разом із кардіальними структурами можуть уражатися органи грудної порожнини(легкі, бронхіальне дерево, стравохід, діафрагма), черевної порожнини (печінка, шлунок, кишечник, нирки), магістральні судини, кістки, суглоби та ін.

Симптоми

Пацієнти, що доставляють у стаціонар з проникаючими пораненнями грудей, зазвичай перебувають у важкому, часто несвідомому стані і будь-яких скарг пред'явити не можуть. В окремих випадках механічні пошкодженняКардіальні структури протікають зі стертою клінічною картиною, протягом досить тривалого часу практично нічого, крім зовнішньої рани, не вказує на поранення серця. Хворі почуваються задовільно, здатні пересуватися без сторонньої допомогипри зберігається високому ризикурозвитку смертельних ускладнень. Масивна крововтрата спостерігається порівняно рідко.

При закритих травмах(наслідки медичних маніпуляцій, пошкодження кістковим уламком) симптоматика, що спостерігається у пацієнтів, не дозволяє однозначно говорити про наявність чи відсутність пошкодження міокарда. Можливе збліднення та ціаноз шкіри, особливо дистальних відділів кінцівок, холодний піт, порушення свідомості. За збереженої свідомості хворі відчувають виразне почуття страху, « близької смерті», подають скарги на виражену слабкість, запаморочення, часте глибоке дихання, кашель. У міру прогресування тампонади серця посилюються явища дихальної недостатності. артеріальний тиск.

Ускладнення

Найчастішим негативним наслідкомподібних поранень є тампонада, що супроводжується порушенням скорочень міокарда, у тому числі – до припинення діяльності органу. Компресія коронарних судин може призвести до інфаркту. Пошкодження судинного пучка, низхідної частини аорти ускладнюється потужною крововтратою, розвитком шокових станів, які значно погіршують прогноз Поразка провідної системи провокує блокади проведення імпульсу, порушення збудливості та скоротливості міокарда аж до фібриляції шлуночків.

Діагностика

Запідозрити поранення серця можна за локалізації ушкодження у «небезпечній зоні» - у проекції органу на грудну клітку. За відсутності рани патологію припускають при загальному тяжкому станіпацієнта, блідості, сплутаності свідомості, набухання шийних вен. Зазначаються прогресуючі порушення діяльності серцево-судинної системи: падіння артеріального тиску, парадоксальний пульс. При аускультації можлива реєстрація глухих тонів, "шуму млина". Оскільки поранення серця є життєзагрозними станами, які часто не залишають часу на детальне обстеження, інструментальні методивикористовуються лише за стабільної гемодинаміки. Застосовуються:

Ультразвукове дослідження. Високочутлива, високоспецифічна методика з метою оцінки тяжкості пошкоджень внутрішньосерцевих структур, діагностики тампонади. Дозволяє виявити кров у перикардіальній сумці, порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки, визначити локалізацію рани. При неоднозначних результатівУЗД можливе проведення чреспищеводного Ехо-КГ.
Електрокардіографія. Має велику діагностичну цінністьна етапі виявлення тампонади. При злитті крові в серцеву сумку спостерігається зниження амплітуди зубців на ЕКГ, монофазний характер комплексу QRST з подальшим зменшенням. інтервалу S-T, появою негативного Т. Кардіограма також призначається для визначення ознак блокади, інфаркту міокарда, що починає.
Перікардіоцентез. Пункція перикарда проводиться після Ехо-КГ, здійснюється для визначення характеру рідини в перикардіальній порожнині, диференціювання крові від геморагічного випоту, ексудату при перикардиті, ревматизмі. Методика допомагає зменшити тиск та навантаження на серце.
Рентгенографія грудної клітки.Може проводитися виявлення тампонади. На рентгенограмах визначається щільна збільшена кардіальна тінь дзвоноподібної конфігурації, знижена пульсація камер. Цей методмає цінність під час уточнення діагнозу.

При відкритих пораненнях об'єм ушкоджень серця та сусідніх органіввстановлюють під час ревізії. Диференційна діагностиказдійснюється при закритому характері ушкоджень, проводиться із захворюваннями, що супроводжуються болем у кардіальній ділянці: стенокардією, інфарктом міокарда, що розшаровує аневризмою аорти. У ряді випадків потрібне розрізнення патології з перикардитом,

Лікування поранень лише хірургічне. Виконується розтин грудної клітки, ушивання дефекту міокарда з одночасним усуненням тампонади. Нині найефективнішим вважається переднебокова торакотомія в четвертому чи п'ятому межреберьях. Цей доступ забезпечує необхідні умовидля ревізії внутрішніх органів. Паралельно проводяться заходи щодо відновлення об'єму циркулюючої крові, усунення ацидозу, підтримки коронарного кровотоку.

Рану серця виявляють по пульсуючій струмені крові, на час ушивання закривають пальцем. При великих пошкодженнях можна використовувати катетер з камерою, що наповнюється повітрям. На етапі відновлення анатомічної цілісності застосовують атравматичні голки, накладають шви без надмірного натягу. При зупинці серця фібриляції шлуночків проводять прямий масаж серця, внутрішньосерцево вводять адреналін, здійснюють дефібриляцію. На заключному етапі операції виконують ревізію грудної порожнини, ушивання інших ран, огляд діафрагми, встановлення дренажів.

Основними завданнями післяопераційного періодує відновлення об'єму крові, стимуляція еритропоезу, збереження фізіологічного рівня системної та кардіальної гемодинаміки, відновлення нормального периферичного кровообігу, підтримання функцій інших органів, запобігання інфікуванню. Здійснюють переливання крові та кровозамінників, призначають інфузійну терапію, антибіотикотерапію, контролюють життєві показники. Тривалість стаціонарного лікуваннязалежить від характеру та тяжкості поранення, може змінюватись від 2-х тижнів до 2-х місяців.

Прогноз та профілактика

Виживання пацієнтів, своєчасно доставлених до клініки з невираженою або починається тампонадою, становить близько 70%, при значній субперикардіальній кровотечі, наявності повідомлення з грудною клітиною та зовнішнім середовищем– 10%. Поранення кількох камер серця погіршують прогноз. Специфічна профілактикаВідсутнє. Необхідно дотримуватись правил дорожнього руху, техніки безпеки на виробництві, при користуванні вогнепальною, холодною зброєю. Інвазивні медичні маніпуляціїповинні виконуватися кваліфікованим персоналом відповідно до встановлених алгоритмів.

Найчастіше рани серця і перикарда бувають колото-різаними та вогнепальними

При пораненнях серця зовнішня рана м'яких тканин зазвичай локалізується на лівій половині грудної клітки спереду чи збоку. Однак у 15-17% випадків вона розташована на грудній або черевній стінціпоза проекцією серця. Поранення серця і перикарда нерідко комбінуються з пошкодженням інших органів. Особливо часто при цьому ушкоджується верхня або нижня часткалівої легені.

Клініка- кровотечею, шоком, симптомами тампонади серця. Тяжкість стану поранених в першу чергу обумовлена гострою тампонадою серця здавленням серця кров'ю, що вилилася в порожнину перикарда. Для виникнення тампонади серця достатньо наявності 200-300 мл крові, що вилилася в порожнину перикарда. Якщо кількість крові досягає 500 мл, то виникає загроза зупинки серця. цьому центральний венозний тиск різко підвищується, а системний артеріальний тиск різко знижується. Основні симптоми гострої тампонади серця: ціаноз шкіри та слизових оболонок, розширення поверхневих вен шиї, різка задишка, частий ниткоподібний пульс, наповнення якого ще більше падає в момент вдиху, зниження рівня артеріального тиску. Через гострої анеміїголовного мозку нерідкі непритомність, сплутана свідомість. Іноді буває рухове збудження. При фізикальному дослідженні визначають розширення меж серця, зникнення серцевого та верхівкового поштовху, глухі серцеві тони.

Якщо одночасно поранено легеню, з'являється гемопневмоторакс, на що вказує наявність підшкірної емфіземи, скорочення перкуторного звукута ослаблення дихання на боці поранення. При рентгенологічному дослідженні виявляють розширення тіні серця, яка часто набуває трикутної або кулястої форми, різке ослаблення пульсації серця. На електрокардіограмі реєструють зниження вольтажу основних зубців, ознаки ішемії міокарда. Лікування: при пораненнях серця необхідна негайна операція, яку виконують під наркозом Вибір доступу залежить від локалізації зовнішньої рани Поздовжню стернотомію Перикард розкривають і швидко оголюють серце. Після цього порожнину перикарда звільняють від крові та згустків. Остаточне закриття ранового отвору проводять шляхом ушивання рани вузлуватими або П-подібними швами з шовного матеріалу, що не розсмоктується. При прорізуванні швів використовують прокладки з м'язової тканиниабо синтетичних смужок Операцію закінчують ретельним обстеженнямсерця, щоб не залишити пошкодження в інших місцях. По ходу операції виконують необхідну інтенсивну терапію, яка включає поповнення крововтрати, корекцію порушеного гомеостазу. При зупинці серця роблять масаж серця, внутрішньосерцево вводять тоноген (адреналін). При фібриляції шлуночків виконують дефібриляцію. Усі заходи здійснюють при постійній штучної вентиляціїлегень

Основні питання теми.

Історія хірургії поранень серця.
Частота поранень серця.
Класифікація поранень серця.
Клініка поранень серця.
Методи діагностики.
Диференційна діагностика.
Показання та принципи хірургічного лікування.

Знаменитий французький хірург Рене Леріш у книзі «Спогади про моє минуле життя» писав так: «Я любив усе, що було потрібно в невідкладній хірургії – рішучість, відповідальність і включення цілком і повністю в дію». У вищого ступеняці вимоги необхідні для надання допомоги постраждалим із пораненнями серця. Навіть виконання всіх цих вимог далеко не завжди призводять до позитивним результатампри пораненнях серця.

Перші згадки про фатальні наслідки поранення серця описані грецьким поетом Гомером у 13-й книзі «Іліади» (950 р. до н.е.).

Особливе враження справляє спостережливість Галена: «Коли перфорується один із шлуночків серця, то гладіатори вмирають відразу ж на місці від втрати крові, особливо швидкої при пошкодженні лівого шлуночка. Якщо ж меч не проникає в порожнину серця, а зупиняється в серцевому м'язі, то деякі з поранених виживають протягом цілого дня, а також, незважаючи на рану, і наступну ніч; але потім вони вмирають від запалення».

У наприкінці XIXстоліття, коли рівень виживання при пораненнях серця становив приблизно 10%, авторитетні хірурги, зокрема Т. Більрот, стверджували, що хірургічним лікуваннямпоранень серця намагаються займатися хірурги недосвідчені, без солідної репутації.

Вперше шов на колото-різану рану серця наклав Cappelen в Осло 5 вересня 1895, проте поранений помер через 2 дні від перикардиту. У березні 1896 р. Farina в Римі наклав шви на рану правого шлуночка, але через шість діб поранений помер від пневмонії.

Перша вдала операціятакого роду було виконано 9 вересня 1896 р. L.Rehn, який продемонстрував хворого на 26-му з'їзді німецьких хірургів у Берліні (J.W.Blatford, R.W.Anderson, 1985). У 1897 р. російський хірург А.Г. Підріз уперше у світі успішно ушив вогнепальну рану серця. У 1902 р. L.L. Hill першим у США успішно наклав шви на ножову рану серця у 13-річного хлопчика (на кухонному столі при світлі двох гасових ламп). Однак у міру накопичення досвіду романтичне забарвлення цього розділу невідкладної хірургії почало зникати, і вже 1926 р. К. Beck у своїй класичній монографії, яка не втратила значення до нашого часу, писав: «Успішне ушивання рани серця не є особливим хірургічним подвигом».

Класифікація.

Поранення серця ділять на невогнепальні (ножеві та ін.) і вогнепальні: на проникні в порожнини серця і непроникні. Проникаючі, своєю чергою, – на сліпі та наскрізні. Це локалізація поранень стосовно камер серця: поранення лівого шлуночка (45-50%), правого шлуночка (36-45%), лівого передсердя (10-20%) та правого передсердя (6-12%). Вони у свою чергу – з ушкодженням та без ушкодження внутрішньосерцевих структур.

В даний час поранення серця становлять від 5 до 7% від числа всіх проникаючих поранень грудей, у тому числі серед вогнепальних поранень – не більше 0,5-1%. При ножових пораненнях серця та перикарда ізольовані ушкодження перикарду становлять 10-20%. Самі по собі поранення перикарда не становлять небезпеки для життя потерпілого, проте кровотеча з пересічених перикардіальних судин може призвести до тампонади серця.

Тампонада серця - стан, при якому кров, що проникає в порожнину перикарда, як би душить серце.

Гостра тампонада серця зустрічається у 53-70% всіх поранень серця. Ступінь тампонади визначається розмірами рани серця, темпом кровотечі із серця в порожнину серцевої сорочки, а також розмірами рани перикарда. Невеликі ножові рани перикарду швидко закриваються пакунком крові або прилеглим жиром і швидко настає тампонада серця. Накопичення в порожнині серцевої сорочки більше 100-150 мл крові призводить до здавлення серця, зниження скорочувальної здатності міокарда. Наповнення лівого шлуночка та ударний об'єм стрімко падає, виникає глибока системна гіпотонія. Ішемія міокарда посилюється внаслідок компресії коронарних артерій. За наявності 300-500 мл у більшості спостережень настає зупинка серця. Слід пам'ятати, велика рана перикарда перешкоджає виникненню тампонади, т.к. кров вільно виливається в плевральну порожнинучи назовні.

Як вважає S. Таvares (1984), летальність при пораненнях серця пов'язана з характером, розмірами, локалізацією рани серця, а також супутніми пошкодженнями та тривалістю часу від моменту поранення до початку реанімації та лікування. У Останніми рокамивідзначається підвищення летальності, що насамперед, обумовлено тяжкістю ушкоджень серця.

На прогноз також впливає порушення ритму. Так, наприклад, при синусовому ритмівиживання становить - 77,8%. За даними J. P. Binet (1985), лише 1/3 постраждалих із пораненням серця надходять у стаціонар, а решта гинуть на місці події або дорогою до лікарні. Передбачувані причини смерті на догоспітальному етапі, за спостереженнями В.М. Вульф (1986), такі: 32,8% гинуть від потужної крововтрати, 26,4% – поєднання потужної крововтрати і тампонади серця, 12,7% – ізольованої тампонади серця. Крім того, на рівень летальності впливають такі фактори, як тривалість гострої тампонади серця, ступінь крововтрати, а також наявність ушкодження коронарних артерій та внутрішньосерцевих структур.

Найбільш висока летальність спостерігається при вогнепальних пораненнях.

Діагностика

За даними літератури у діагностиці поранень серця визначальним є локалізація рани грудей у проекції серця та ступінь крововтрати. Важлива та достовірна ознака поранення серця – локалізація зовнішньої рани у проекції серця, що за спостереженнями В.В. Чаленко та співавт., (1992) – зустрілося у 96%, М.В. Гриньова, А.Л. Большакова, (1986) – у 26,5% випадків.

Складності у діагностиці виникають за відсутності типових клінічних ознак. За даними Д.П. Чухрієнко та співавт., (1989), тампонада серця зустрічається у 25,5% спостережень поранень серця. В.М. Вульф (1986) виділяє дві стадії тампонади серця: перша - АТ на рівні 100-80 мм рт. ст., у своїй гемоперикард вбирається у 250 мл; друга, коли АТ менше 80 мм рт. ст., що відповідає гемоперикард більше 250 мл. Ж.Х. Васильєв (1989) вважає, що раптове скупчення 200 мл рідини в порожнині перикарда викликає клінічну картинукомпресії серця, скупчення близько 500 мл призводить до зупинки серця.

Причиною тампонади серця може бути також і пневмоперикард.

Тріада Бека, за даними A.K. Benyan і співавт. (1992), спостерігалася у 73% випадків, за висновком D. Demetriades (1986) – у 65%, за свідченням M. McFariane та співавт. (1990) – у 33%.

Рентгенологічні дослідження при пораненні серця проводять у 25% і 31,5%. На підставі рентгенограм можна судити про об'єм крові у порожнині перикарда - об'єм крові від 30 мл до 85 мл не виявляється; за наявності 100 мл – спостерігаються ознаки ослаблення пульсації; при об'ємі крові понад 150 мл відзначається збільшення меж серця зі згладжуванням "дуг".

Для діагностики поранення серця застосовують додаткові методидослідження - УЗД, перикардіоцентез [Чухрієнко Д.П. та співавт., 1989; Demetriades D., 1984; Hehriein F.W., 1986; McFariane M. та співавт., 1990], перикардіотомію [Васильєв Ж.Х., 1989; Grewal Н. та співавт., 1995].

Слід наголосити, що при виконанні пункції перикарда хибнонегативні результати були отримані у 33% [Чаленко В.В. та співавт., 1992] та у 80% випадків.

ЕКГ виконується досить часто: 60%. У той же час такі ознаки поранення серця, як великовогнищеві ушкодження зі змінами зубця Т, зниженням інтервалу RST виявлено у 41,1%, порушення ритму – у 52%.

Діагноз поранення серця до операції встановлено у 75,3%.

На думку авторів, прогрес у діагностиці очевидний, але здебільшого за рахунок «класичного» клінічного підходу. Цю думку поділяють також K.K.Nagy та співавт., (1995), вони відносять клінічні ознакипошкодження та активне хірургічне втручаннядо найнадійніших методів діагностики.

Характерними ознаками поранення серця слід вважати наступну тріаду симптомів:

локалізація рани у проекції серця;
ознаки гострої крововтрати;
ознаки гострої тампонади серця

При розташуванні рани в межах наступних кордонів: зверху - рівень другого ребра, знизу - епігастральна область, зліва - передня пахва лінія і справа - парастернальна лінія, завжди є реальна небезпека поранення серця. Таку локалізацію ран мали 76,8% потерпілих.

При локалізації рани в епігастральній ділянці та напрямку удару знизу вгору рановий канал, проникаючи в черевну порожнинуйде далі через сухожильний центр діаграми в порожнину серцевої сорочки і досягає верхівки серця.

Класичну клінічну картину тампонади серця описав До. Beck (1926): глухість тонів серця; низький артеріальний тиск із малим частим пульсом (і малим пульсовим тиском); високий венозний тиск із набуханням шийних вен.

Якщо стан хворого є стабільним, діагноз поранення серця можна підтвердити при рентгенологічному обстеженні.

В даний час найбільш точним і швидким методомНеінвазивною діагностикою є метод ехокардіографії. При цьому протягом 2-3 хвилин чітко виявляється розбіжність листків перикарда (більш ніж на 4 мм), наявність у порожнині серцевої сорочки рідини та ехонегативних утворень (згорток крові), зон акінезії в ділянці рани міокарда, а також зниження скорочувальної здатності міокарда.

У Останнім часомхірурги для діагностики поранення серця іноді стали застосовувати такий малоінвазивний метод, як торакоскопія. Варто зазначити, що показання до цього методу виникають досить рідко, наприклад, у клінічно неясних випадках тоді, коли неможливо діагностувати поранення серця при ехокардіографії, коли з одного боку, небезпечно продовжувати спостереження та обстеження в динаміці, а з іншого боку, небезпечно виконувати класичну торакотомію (наприклад, у хворих на декомпенсований цукровий діабет).

Лікування.

При пораненні серця чи перикарда після розтину плевральної порожнини добре видно, як крізь стінки напруженого перикарда просвічує кров. Подальші маніпуляції хірурга та його помічників, всієї чергової бригади, включаючи анестезіолога, повинні бути чітко узгодженими. Хірург накладає дві нитки-трималки на перикард, широко розкриває його паралельно та попереду від діафрагмального нерва.

Помічник за тримачки широко розводить рану перикарда, і, одночасно, звільняє порожнину перикарда від рідкої кровіі пакунків, а хірург, орієнтуючись по пульсуючій струмені крові, відразу тампонує невелику ранусерця другим пальцем лівої руки, або якщо розміри рани перевищують 1 см, першим пальцем, підводячи долоню під задню стінку серця.

У випадках більш великих рандля досягнення тимчасового гемостазу можна використовувати катетер Фолея. Введення катетера в камеру серця та роздування балона з обережним натягом дозволяє тимчасово зупинити кровотечу. Це завдання може бути виконана введенням пальця в рану міокарда. Останній прийомбув з успіхом використаний нами у чотирьох спостереженнях. При накладанні швів на рану серця використовують шовний матеріал, що виключно не розсмоктується, переважно на атравматичній голці. Слід пам'ятати, що тонкі нитки легко прорізуються при накладанні швів на в'ялу стінку, особливо в області передсердь.

У цих випадках краще використовувати більш товсті нитки та підкладати під них латки, вирізані у вигляді смужок із перикарду. У випадках поранення вушка серця замість накладання швів краще просто перев'язати вушко біля основи, попередньо наклавши на нього затискач Люера.

Щоб уникнути інфаркту міокарда при небезпечної близькості до рани гілок коронарних артерій, слід накладати вертикальні вузлові шви з обходом коронарної артерії.

Важливе значення для післяопераційного перебігу має ретельна санація та правильне дренування порожнини серцевої сорочки. Якщо цього не зробити, то неминуче розвивається післяопераційний перикардит, що призводить до збільшення тривалості стаціонарного лікування, та, у ряді випадків, до зниження працездатності пацієнта.

Тому порожнину серцевої сорочки ретельно промивають теплим ізотонічним розчином, задній стінціперикарда січуть ділянку близько 2- 2,5 див у діаметрі, роблячи так зване «вікно», що відкривається у вільну плевральну порожнину, але в передню стінку перикарда накладають рідкісні вузлові шви попередження вивихання серця й «обмеження» їх у широкій рані перикарда.

У випадках абдоміно-торакальних поранень з пошкодженням серця знизу вгору рану серця зручніше вшити черездіафрагмально-перикардіальний доступ, без виконання бічної торакотомії.

Заслуговує на увагу запропонована Trinkle J.К. (1979) субксіфоїдна фенестрація перикарда. Вона полягає у розсіченні м'яких тканин у ділянці мечоподібного відростка, резекції останнього, досягненні перикарда, накладення на нього тримок, розтину та евакуації згортків крові відкритим способом. Ця операція може бути виконана під місцевою анестезієюі є рятівною у тих випадках, коли необхідно виграти час, а виконати торакотомію немає можливості.

Історія хірургії поранень серця

Знаменитий французький хірург Рене Леріш у книзі «Спогади про моє минуле життя» писав так: «Я любив усе, що було потрібно в невідкладній хірургії - рішучість, відповідальність і включення цілком і повністю в дію». Найвищою мірою ці вимоги необхідні для допомоги постраждалим із пораненнями серця. Навіть виконання всіх цих вимог далеко не завжди приводять до позитивних результатів при пораненнях серця.

Особливе враження справляє спостережливість Галена: «Коли перфорується один із шлуночків серця, то гладіатори помирають відразу ж на місці від втрати крові, особливо швидкої при пошкодженні лівого шлуночка. Якщо ж меч не проникає в порожнину серця, а зупиняється в серцевому м'язі, то деякі з поранених виживають протягом цілого дня, а також, незважаючи на рану, і наступну ніч; але потім вони вмирають від запалення».

Наприкінці ХІХ століття, коли рівень виживання при пораненнях серця становив приблизно 10%, авторитетні хірурги, зокрема, Т. Більрот, стверджували, що хірургічним лікуванням поранень серця намагаються займатися недосвідчені хірурги, без солідної репутації.

Вперше шов на колото-різану рану серця наклав Cappelen в Осло 5 вересня 1895, проте поранений помер через 2 дні від перикардиту. У березні 1896 р. Farina у Римі наклав шви на рану правого же-лудочка, але через шість діб поранений помер від пневмонії.

Перша вдала така операція була виконана 9 вересня 1896 р. L.Rehn, який продемонстрував хворого на 26-му з'їзді німецьких хірургів у Берліні (J.W.Blatford, R.W.Anderson, 1985). У 1897 р. російський хірург А.Г. Підріз уперше у світі успішно ушив вогнепальну рану серця. У 1902 р. L.L. Hill першим у США успішно наклав шви на ножову рану серця у 13-річного хлопчика (на кухонному столі при світлі двох гасових ламп). Однак у міру накопичення досвіду романтичне забарвлення цього розділу невідкладної хірургії почало зникати, і вже в 1926 р. К. Beck у своїй класичній монографії, яка не втратила значення до нашого часу, писав: «Успішне ушивання рани серця не є особливим хірургічним подвигом» .

Класифікація.

Поранення серця ділять на невогнепальні (ножеві та ін) і вогнепальні: на проникні в порожнини серця і непроникні. Проникаючі, у свою чергу, - на сліпі та наскрізні. Це локалізація поранень стосовно камер серця: поранення лівого шлуночка (45-50%), правого шлуночка (36-45%), лівого передсердя (10-20%) та правого передсердя (6-12%). Вони у свою чергу - з ушкодженням та без ушкодження внутрішньосерцевих структур.

Тампонада серця - стан, при якому кров, що проникає в порожнину перикарда, як би душить серце.

Гостра тампонада серця зустрічається у 53-70% всіх поранень серця. Ступінь тампонади визначається розмірами рани серця, темпом кровотечі із серця в порожнину серцевої сорочки, а також розмірами рани перикарда. Невеликі ножові рани перикарду швидко закриваються пакунком крові або прилеглим жиром і швидко настає тампонада серця. Накопичення в порожнині серцевої сорочки більше 100-150 мл крові призводить до здавлення серця, зниження скорочувальної здатності міокарда. Наповнення лівого шлуночка і ударний обсяг стрімко падає, виникає глибока системна гіпотонія. Ішемія міокарда посилюється внаслідок компресії коронарних артерій. За наявності 300-500 мл у більшості спостережень настає зупинка серця. Слід пам'ятати, велика рана перикарда перешкоджає виникненню тампонади, т.к. Кров вільно виливається в плевральну порожнину або назовні.

Як вважає S. Таvares (1984), летальність при пораненнях серця пов'язана з характером, розмірами, локалізацією рани серця, а також супутніми пошкодженнями та тривалістю часу від моменту поранення до початку реанімації та лікування. Останніми роками відзначається підвищення летальності, що насамперед, зумовлено тяжкістю ушкоджень серця.

На прогноз також впливає порушення ритму. Так, наприклад, при синусовому ритмі виживання становить - 77,8%. За даними J. P. Binet (1985), лише 1/3 постраждалих із пораненням серця надходять у стаціонар, а решта гинуть на місці події або дорогою до лікарні. Передбачувані причини смерті на догоспітальному етапі, за спостереженнями В.М. Вульф (1986), наступні: 32,8% гинуть від масивної крововтрати, 26,4% - поєднання масивної крововтрати та тампонади серця, 12,7% - ізольованої тампонади серця. Крім того, на рівень летальності впливають такі фактори, як тривалість гострої тампонади серця, ступінь крововтрати, а також наявність ушкодження коронарних артерій та внутрішньосерцевих структур.

Найбільш висока летальність спостерігається при вогнепальних пораненнях.

Діагностика

За даними літератури у діагностиці поранень серця визначальним є локалізація рани грудей у проекції серця та ступінь крововтрати. Важлива та достовірна ознака поранення серця - локалізація зовнішньої рани у проекції серця, що за спостереженнями В.В. Чаленко та співавт., (1992) - зустрілося в 96%, М.В. Гриньова, А.Л. Большакова, (1986) – у 26,5% випадків.

Складності у діагностиці виникають за відсутності типових клінічних ознак. За даними Д.П. Чухрієнко та співавт., (1989), тампонада серця зустрічається у 25,5% спостережень поранень серця. В.М. Вульф (1986) виділяє дві стадії тампонади серця: перша - АТ на рівні 100-80 мм рт. ст., у своїй гемоперикард вбирається у 250 мл; друга, коли АТ менше 80 мм рт. ст., що відповідає гемоперикард більше 250 мл. Ж.Х. Васильєв (1989) вважає, що раптове скупчення 200 мл рідини у порожнині перикарда викликає клінічну картину компресії серця, скупчення близько 500 мл призводить до зупинки серця.

Причиною тампонади серця може бути також і пневмоперикард.

Тріада Бека, за даними A.K. Benyan і співавт. (1992), спостерігалася у 73% випадків, за висновком D. Demetriades (1986) - у 65%, за свідченням M. McFariane та співавт. (1990) – у 33%.

Для діагностики поранення серця застосовують додаткові методи дослідження – УЗД, перикардіоцентез [Чухрієнко Д.П. та співавт., 1989; Demetriades D., 1984; Hehriein F.W., 1986; McFariane M. та співавт., 1990], перикардіотомію [Васильєв Ж.Х., 1989; Grewal Н. та співавт., 1995].

Діагноз поранення серця до операції встановлено у 75,3%.

На думку авторів, прогрес у діагностиці очевидний, але здебільшого за рахунок «класичного» клінічного підходу. Цю думку поділяють також K.K.Nagy та співавт., (1995), вони відносять клінічні ознаки ушкодження та активне хірургічне втручання до найнадійніших методів діагностики.

Характерними ознаками поранення серця слід вважати наступну тріаду симптомів:

1) локалізація рани у проекції серця;

2) ознаки гострої крововтрати;

3) ознаки гострої тампонади серця.

При розташуванні рани в межах наступних кордонів: зверху – рівень другого ребра, знизу – епігастральна область, зліва – передня під-м'язова лінія та праворуч – парастернальна лінія, завжди є реальна небезпека поранення серця.

При локалізації рани в епігастральній ділянці та напрямку удару знизу вгору рановий канал, проникаючи в черевну порожнину, йде далі через сухожильний центр діаграми в порожнину серцевої сорочки і досягає верхівки серця.

В даний час найбільш точним та швидким методом неінвазивної діагностики є метод ехокардіографії. При цьому протягом 2-3 хвилин чітко виявляється розбіжність листків перикарда (більш ніж на 4 мм), наявність у порожнині серцевої сорочки рідини та ехонегативних утворень (згорток крові), зон акінезії в ділянці рани міокарда, а також зниження скорочувальної здатності міокарда.

Останнім часом хірурги для діагностики поранення серця іноді почали застосовувати такий малоінвазивний метод як торакоскопія. Варто зазначити, що показання до цього методу виникають досить рідко, наприклад, у клінічно неясних випадках тоді, коли неможливо діагностувати поранення серця при ехокардіографії, коли з одного боку, небезпечно продовжувати спостереження та обстеження в динаміці, а з іншого боку, небезпечно виконувати класичну торакотомію (наприклад, у хворих на декомпенсований цукровий діабет).

Помічник за тримачки широко розводить рану перикарда, і, одночасно, звільняє порожнину перикарда від рідкої крові і згортків, а хірург, орієнтуючись по пульсуючій струмені крові, відразу тампонує невелику рану серця другим пальцем лівої руки, або, якщо розміри рани перевищують пальцем, підводячи долоню під задню стінку серця.

У разі більш широких ран для досягнення тимчасового гемостазу можна використовувати катетер Фолея. Введення катетера в камеру серця та роздування балона з обережним натягом дозволяє тимчасово зупинити кровотечу. Це завдання може бути виконана введенням пальця в рану міокарда. Останній прийом був з успіхом використаний нами у чотирьох спостереженнях. При накладанні швів на рану серця використовують виключно шовний матеріал, що не розсмоктується, переважно на атравматичній голці. Слід пам'ятати, що тонкі нитки легко прорізуються при накладенні швів на в'ялу стінку, особливо в області передсердь.

Тому порожнину серцевої сорочки ретельно промивають теплим ізотонічним розчином, в задній стінці перикарда січуть ділянку близько 2-2,5 см в діаметрі, роблячи так зване вікно, яке відкривається у вільну плевральну порожнину, а на передню стінку перикарда накладають рідкісні вузлові шви попередження вивихання серця та «утискання» його в широкій рані перикарда.

Заслуговує на увагу запропонована Trinkle J.К. (1979) субксіфоїдна фенестрація перикарда. Вона полягає у розсіченні м'яких тканин у ділянці мечоподібного відростка, резекції останнього, досягненні перикарда, накладення на нього тримок, розтину та евакуації згортків крові відкритим способом. Ця операція може бути виконана під місцевою анестезією і є рятівною у тих випадках, коли необхідно виграти час, а виконати торакотомію немає можливості.

Ми вивчили результати застосування субксифоїдної часткової перикардектомії у 10 потерпілих із пораненням серця. Операція закінчувалася встановленням силіконової дренажної трубки діаметром 5 мм у порожнину серцевої сорочки. Для поліпшення відтоку порожнини перикарда дистальний кінець дренажу приєднували до системи аспірації.

Отже, в залежності від умов надання допомоги можуть бути різні рішеннятактичних завдань при пораненнях серця

Класифікація:

1) Поранення тільки перикарда

2) Поранення серця:

А) непроникно Б) проникаюче – ЛШ, ПЗ, ЛП, ПП (наскрізне, множинне, з ушкодженням коронарних артерій)

Клініка:

шок, гостра крововтрата, тампонада серця (понад 200 мл у перикарді)

Симптоми гострої тампонади серця:

ціаноз шкіри та слизових оболонок, розширення поверхневих вен шиї, різка задишка, частий ниткоподібний пульс, наповнення якого ще більше падає в момент вдиху, зниження рівня артеріального тиску.

Через гостру анемію головного мозку нерідкі непритомність, сплутана свідомість. Іноді буває рухове збудження.

Фізикально:

розширення меж серця, зникнення серцевого та верхівкового поштовху, глухі серцеві тони. Rg: розширення тіні серця, (трикутна або куляста форма), різке ослаблення пульсації серця.

ЕКГ: зниження вольтажу основних зубців, ознаки ішемії міокарда.

Діагноз:

приглушені тони серця; збільшення меж серця; надування яремних вен; зниження АТ; збільшення ЧСС, слабкий пульс; є зовнішня рана Перша допомога: протишокова терапія, знеболювання, термінова доставка в стаціонар. Неприпустиме самостійне видалення предмета, що травмує.

Лікування:

Вибір доступу залежить від локалізації зовнішньої рани.

Найчастіше — лівобічну передньобокову торакотомію в VI-V мж При розміщенні зовнішньої рани поруч із грудиною- поздовжня стернотомія Тимчасово зупиняють кровотечу, закривши рановий отвір пальцем Порожнину перикарда звільняють від крові та згустків. Остаточне закриття раннього отвору проводять шляхом ушивання рани вузлуватими або П-подібними швами з шовного матеріалу, що не розсмоктується. Шов серця – якщо рана маленька, то п-подібні шви (лігатура товста, шовк, капрон прошиваємо епі- та міокард під ендокардом), якщо рана велика, то спочатку в центрі звичайна лігатура, по обидва боки від якої 2 п-подібних При прорізуванні швів використовують прокладки з м'язової тканини або синтетичних смужок. Операцію закінчують ретельним обстеженням серця, щоб не залишити ушкодження в інших місцях ІТ: поповнення крововтрати, корекція порушеного гомеостазу. При зупинці серця роблять масаж серця, внутрішньосерцево вводять адреналін. При фібриляції шлуночків виконують дефібриляцію. Усі заходи здійснюють за постійної штучної вентиляції легких шва.

Лікування забиття серця в цілому схоже з інтенсивною терапієюгострою коронарної недостатностічи інфаркту міокарда. Воно включає зняття больового синдромута призначення серцевих глікозидів, антигістамінних засобів, препаратів, що покращують коронарний кровообіг та нормалізують метаболізм міокарда За показаннями призначають антиаритмічні та сечогінні препарати. Необхідну інфузійну терапію проводять під контролем центрального венозного тиску, а при можливості – внутрішньоаортально через катетер у стегнової артерії. При забитому серцем зі схильністю до гіпотензії виконання за показаннями широких торакотомій, за винятком невідкладних операцій, має бути по можливості відстрочено до стабілізації серцевої діяльності.