У статті наведено результати обстеження 85 пацієнтів із неонатальними судомами (НС). Обговорюються питання патогенезу та терапії цих станів, показано важливість сучасних інструментальних методів обстеження та найчастіші віддалені наслідки СР.
Modern approach to the understanding and treatment of neonatal seizures
Article conducted the results of the survey 85 patients with neonatal seizures (NS). Обговорені питання pathogenesis і дії цих умов, важливість сучасних інструментальних методів екзаменації і most frequent long-term consequences of NA.
Незважаючи на те, що неонатальні судоми (НС) є наслідком багатьох причин, основні з них, на думку більшості дослідників, ішемічно-гіпоксична енцефалопатія, інтракраніальний геморраж, інфекції та конгенітальні мальформації. Усі перелічені діагнози є узагальненими і відповідають вимогам сучасної класифікації перинатальних уражень нервової системи. Незважаючи на той факт, що судоми новонароджених достовірно вважаються ознакою серйозного неврологічного ушкодження мозку, вони викликають багато наукових суперечок про патогенез. Наприклад, НС – наслідок ушкодження мозку чи те, що називають судомами, ушкоджує мозок? На жаль, фактори ризику СР ще недостатньо вивчені. Неонатальні судоми часті та можуть бути першими проявами неврологічних дисфункцій після різних ушкоджень. Приступи у новонароджених клінічно значущі, передусім, оскільки дуже мало хто з них є ідіопатичними. Подальші дослідження, які ведуть своєчасної діагностики основного стану, важливі, т.к. ранній початок може покращити прогноз.
Неонатальні судоми призводять до нефізіологічного апоптозу, але не ясно, чи веде це до подальшого клінічно значущого пошкодження нейронів при всіх типах судом, чи можливо запобігти негативним наслідкам за допомогою терапії. Тому багато клініцисти не впевнені, коли потрібне лікування нападів і як оцінювати адекватність лікування.
Незрілий мозок здається більш схильним до судом; вони більш поширені в період новонародженості, ніж будь-який інший час протягом життя. Це може свідчити про більш ранній розвиток збудливих синапсів, які переважають гальмівні впливи, на ранніх стадіях дозрівання. Поширеність клінічних судом у немовлят, які народилися вчасно, становить 0.7-2.7 на 1000 живонароджених. Захворюваність вище у недоношених немовлят – від 57,5 до 132 на 1000 живонароджених (вага при народженні)<1500 г).
У 75% хворих епілепсія дебютує у дитячому віці. Таким чином, надалі здебільшого неврологи спостерігають еволюцію епілепсії. Тому найбільш значущим є час дебюту епілепсії, її адекватна терапія з основною метою - уникнути трансформації одних епілептичних нападів в інші, добившись максимального їх контролю.
Неонатальні судоми достовірно визнані одним із основних неврологічних синдромів дітей перших 4 тижнів життя. Сьогодні це одна з найбільш дискутабельних проблем неврології, починаючи з визначення. Якщо вважати, що НС - генералізована реакція нервової системи новонародженого на різні неврологічні, соматичні, ендокринні та метаболічні розлади, то можна ставитися до них як до минущого, не вимагає терапії симптому, дуже широко представленому в неонатології. Відомі й інші визначення неонатальних судом. На жаль, жодна з них не потребує ні пошуку причин, ні дослідження наслідків СР. Ми віддаємо перевагу точці зору більшості неврологів, які вважають СР першою достовірною ознакою тяжкого ураження мозку новонародженого, за винятком ідіопатичних судом, що зустрічаються значно рідше. Великий розкид у статистиці найчастіше вказує на її недосконалість з багатьох об'єктивних причин. Мінімальна частота СР найбільш типова для малорозвинених країн, де СР часто виявляються непоміченими ні неонатологами, ні батьками новонароджених, а методи діагностики недосконалі. Дуже важливий для клініцистів і маловідомий той факт, що для новонароджених типовіші приховані судоми, їх також називають електрографічними нападами. Більшість електричних нападів не супроводжується клінічними корелянтами. У той самий час в повному обсязі клінічні напади корелюють із змінами ЭЭГ. Неонатальні судоми відрізняються за клінічним описом від нападів у дорослих і напади у недоношених дітей відрізняються від нападів у дітей, народжених у строк. Організація кори головного мозку, синаптогенез та мієлінізація еферентних нейронів слабо розвинені у новонароджених, що рідко призводить до бісинхронного поширення збудження. Тому для новонароджених типовіші фрагментарні напади, і електрична активність може не поширюватися на поверхні електродів ЕЕГ. Тільки за допомогою такого методу дослідження, як відео-ЕЕГ-моніторинг, можлива диференціальна діагностика різних варіантів апное. Феномен електроклінічного роз'єднання найчастіше визначається у новонароджених із фрагментарними нападами, генералізованими тонічними та фокальними міоклонічними пароксизмами, які можуть не супроводжуватися одночасними ЕЕГ-корелятами.
Аналіз літератури останніх десятиліть показує, що більшість авторів і в Росії, і за кордоном схиляється до гіпоксично-ішемічним ураженням мозку в перинатальному періоді як основну причину виникнення НС. J.M. Rennie (1997) вважає, що судоми являють собою загальну відповідь мозку на інсульт. D. Evans, M. Levene (1998) звертають особливу увагу на значення гіпоксії-ішемії середнього ступеня тяжкості та тяжкої, коли СР з'являються в перші 24 години життя дитини та мають несприятливий прогноз. А H. Tekgul, K. Gauvreau із співавторами (2006), провівши дослідження 89 дітей із СР, вказують, що у 82% випадків у новонароджених цієї групи була виявлена глобальна церебральна гіпоксія-ішемія, яка призвела до смерті у 7% дітей та у 28% до грубих неврологічним змін у віці 12-18 місяців. Загальноприйнятий у літературі термін гіпоксично-ішемічного ураження мозку іноді замінюють застарілим поняттям «гіпоксично-ішемічна енцефалопатія». Так чи інакше, критерії цього найчастішого та загрозливого життя стану в перинатології досі не визначені. Це сукупність показників, до яких відносяться оцінка за шкалою Апгар не тільки при народженні, а й через 5 хвилин, ступінь виразності ацидозу, необхідність ШВЛ, судоми та інші. Причинами НР є багато патологічних процесів матері та дитини, у тому числі метаболічні порушення, вроджені кіркові мальформації, інфекції, з яких найчастіше бактеріальний менінгіт.
Актуальність дослідження неонатальних судом визначається не лише їх недостатньою вивченістю, але й більшою мірою їх тяжкими неврологічними наслідками, до яких відносять рухові порушення, когнітивний дефіцит, соціальну дезадаптацію та формування пізньої епілепсії. Багато наукових досліджень присвячено пошуку факторів ризику розвитку НС, які б сприяти вдосконаленню алгоритму ведення пацієнта з НС залежно від причини виникнення, неврологічної симптоматики у перші години життя, показників енергетичного балансу організму новонародженого та інструментальних методів дослідження .
Враховуючи симптоматичний характер більшості неонатальних судом, ми поставили перед собою основне завдання – визначити питому вагу перинатальної патології мозку та, зокрема, інтранатальної, у розвитку НС. Не менш важливим нам представляється оцінка сучасних підходів до спостереження та лікування пацієнтів із СР у практичній охороні здоров'я. Одним із завдань ми вважаємо створення алгоритму ведення новонародженого з НС.
матеріали та методи. До дослідження включено 85 дітей віком від 1 місяця до 17 років, які перенесли неонатальні судоми. Виняток становили новонароджені з ідіопатичними НС. Ретельна оцінка акушерського та раннього постнатального анамнезу поєднувалася з неврологічним оглядом дитини. Пацієнтів віком від 1 міс. до 1 року було 33 (1 група), від 1 року до 5 років - 40 (2 група) і від 5 років до 17 років - 12 (3 група).
У 1-й віковій групі у 76% пацієнтів у перші дні життя, крім НС, була верифікована церебральна ішемія II-III ступеня, причому у 24% новонароджених вона поєднувалася з внутрішньошлуночковими крововиливами та у 18% – із синдромом пригнічення ЦНС. Про неврологічні наслідки перинатальної патології мозку прийнято говорити до віку 12-18 місяців. У 52% пацієнтів із СР до 1 року життя встановлено діагноз епілепсії та у 71% сформувався стійкий неврологічний дефіцит. У всіх немовлят за результатами УЗДГ порушення кровотоку поєднувалися з ознаками перенесеної гіпоксії. Незаперечним загальноприйнятим алгоритмом обстеження новонароджених із СР у світі є нейровізуалізація (МРТ та КТ). Жодному новонародженому з обстежених нами дітей першої групи нейровізуалізацію на першому місяці життя проведено не було. У 29% обстежених дітей з епілептичними нападами, що повторюються, за даними МРТ і РКТ, виявлено грубі зміни - до віку 1 року превалювала картина внутрішньої шлуночкової гідроцефалії та кістозно-атрофічні зміни півкуль головного мозку. НСГ, як найбільш доступний метод діагностики, була проведена у 60% пацієнтів із НС. У 9 обстежених дітей переважали перивентрикулярні кісти, у 4 – внутрішньо-шлуночкові крововиливи, ще у 5 – ознаки внутрішньошлуночкової гідроцефалії. Дані офтальмоскопії, проведеної 65% пацієнтам, показали у 30% часткову атрофію зорових нервів, у 70% явища ангіопатії сітківки різного ступеня вираженості.
При аналізі даних анамнезу пацієнтів 2 вікової групи (1 рік – 5 років) великих статистичних відмінностей у симптоматиці перших днів життя ми не відзначили. Надалі у 60% дітей сформувався дитячий церебральний параліч, у 22% пацієнтів він поєднувався із симптоматичною фокальною епілепсією та у 18% – із симптоматичним синдромом Веста. Тобто до 5 років більше третини (40%) дітей, які перенесли СР, страждали на епілепсію. За даними МРТ, проведеної 13 дітям з 40, у 13% виявлено змішану шлуночкову гідроцефалію, у 10% - кістозно-атрофічні зміни, у 7% відзначалася аномалія розвитку головного мозку, зокрема, гіпоплазія мозолистого тіла. За результатами УЗДГ, у 30% пацієнтів переважала асиметрія кровотоку за хребетними артеріями, причому у 20% з них вона поєднувалася з вираженою венозною дистонією, у 7% пацієнтів описані ознаки перенесеної гіпоксії.
У всіх 12 пацієнтів 3-ї групи (5-17 років) у період новонародженості відзначалася церебральна ішемія II-III ступеня; 100% показник ішемічних порушень у цій групі, на наш погляд, не має об'єктивних причин, але ще раз дозволяє відзначити високу частоту гіпоксії-ішемії у новонароджених із НС. Ступінь ішемії переважала у глибоконедоношених дітей, як і частота неврологічних наслідків. Дані неврологічного огляду та інструментальних методів дослідження не відрізнялися від двох попередніх груп, що дозволило зробити висновок про формування неврологічних результатів до віку 12-18 місяців у дітей з СР. Значною відмінністю 3-ї вікової групи від перших двох ми вважаємо частоту головного болю (73%) та когнітивних порушень у вигляді зниження пам'яті, сприйняття, концентрації уваги у 62% пацієнтів, які пройшли тестування у психолога. Саме у цій групі пацієнтів можна достовірно судити про віддалені наслідки неонатальних судом. І найчастішими із пізніх ускладнень виявилися цефалгії, по суті, перинатально зумовлені, та синдром дефіциту уваги.
Діагноз епілепсії сьогодні потребує обов'язкового проведення ЕЕГ-моніторингу, тобто продовженого запису ЕЕГ. На жаль, ми виявили, що навіть рутинна ЕЕГ не проводиться всім пацієнтам з НР ні в перші дні життя, ні протягом першого року. Приводом для проведення цього дослідження послужили лише напади, що вимагали диференціації з епілептичними. Безперервна ЕЕГ рекомендована для дітей з перинатальною патологією ЦНС та СР, щоб не пропустити судоми у разі їх візуальної відсутності, визначити частоту та тривалість нападів. На жаль, доступ до ЕЕГ-моніторингу обмежений у більшості клінік, і інтерпретація багато в чому залежить від фахівця, який проводить ЕЕГ, вимагаючи значного досвіду. Виявлення інтеректальних порушень фонової ЕЕГ корисне визначення прогнозу як в доношених, і у недоношених новонароджених. Найгірший прогноз пов'язаний з патерном «спалах-пригнічення» та персистуванням стійких низькоамплітудних хвиль.
33 пацієнтам з СР у віці від 3 міс. до 17 років за умов стаціонару проведено відео-ЕЕГ-моніторинг. При моніторуванні неспання у фоновому записі у 60,6% випадків (20 осіб) на ЕЕГ зареєстровано органічні зміни. У переважній більшості – 72,7% пацієнтів (24 особи) під час дослідження зареєстровано епілептиформну активність. У 15,2% (5 осіб), госпіталізованих у відділення дітей грудного та раннього віку з ураженням центральної нервової системи та порушенням психіки з діагнозом симптоматичний синдром Веста, відзначалися електроенцефалографічні зміни, характерні для різних варіантів модифікованої гіпсаритмії.
При симптоматичній фокальній та мультифокальній епілепсії реєструвалися регіональні та мультирегіональні епілептиформні зміни у 51,5% (17 осіб) випадків, у 3% випадків (1 особа) відзначалися комплекси, що нагадують доброякісні епілептиформні патерни дитинства. В однієї дитини на ЕЕГ зареєстровано пригнічення кіркової ритміки.
21 пацієнту відео-ЕЕГ-моніторинг проводився після отримання результатів рутинної ЕЕГ. При первинному проведенні рутинної ЕЕГ епілептиформні порушення були виявлені у 23,8% дітей із неонатальними судомами в анамнезі. Відео-ЕЕГ моніторинг неспання та сну виявив епілептиформну активність у 85,7% випадках, причому у 61,9% випадках епілептиформна активність була виявлена вперше лише при проведенні ЕЕГ-моніторингового обстеження, тобто метод рутинної ЕЕГ із застосуванням стандартної методики реєстрації біоелектричної активності мозку не виявив епілептиформних порушень. Ізольовано, лише у стані сну, епілептиформна активність виявлена у 28,6% випадків, що збільшує значущість проведення ЕЕГ моніторингових досліджень у даному фізіологічному стані.
Головна мета в терапії неонатальних судом - це усунення симптомів основного захворювання та підтримання оптимальних параметрів дихання, глюкозо-електролітного складу крові та теплового режиму. Найбільші дебати викликає питання – лікувати чи не лікувати СР? Тривалі або погано контрольовані неонатальні судоми асоціюються з гіршим результатом, ніж рідкісні або легко контрольовані напади, але тяжкість розладів, що лежать в їх основі, може вести до поганого контролю нападів і несприятливого результату. Немає жодних клінічних даних, які показують, що протисудомне лікування змінює неврологічний результат при контролі неврологічних порушень, що лежать в основі. Багато з схем АЕП, що найчастіше використовуються, є неефективними в купіруванні всіх нападів, клінічних або електричних. Аномальна активність ЕЕГ зберігається у значної частини новонароджених, які показують клінічно позитивну відповідь на АЕП.
Ймовірно, необхідно намагатися контролювати часті або тривалі напади, особливо якщо порушуються гомеостаз, вентиляція легень та показники кров'яного тиску. Вважається за необхідне призначати АЕП за наявності трьох нападів на годину і більше, або якщо один напад триває 3 хвилини і більше. Після клінічного контролю нападів приступи, що зберігаються ЕЕГ, рідко лікують, оскільки вони, як правило, короткі і фрагментарні - подальше нарощування дозувань збільшує ризик побічних ефектів. Багато протисудомних засобів пригнічують дихання і порушують функції міокарда. Тривалість терапії також викликає чималі дискусії, але при контролі нападів протягом тижня та нормальному неврологічному статусі зазвичай АЕП скасовують.
Препаратом першого вибору в неонатальній практиці досі залишається фенобарбітал (ФБ) у дозі 20-40 мг/кг/добу на 2 прийоми. У той самий час останні дослідження показують, що ФБ купує лише клінічний компонент судом і впливає частоту і тривалість «електричних нападів», тобто формується феномен електроклінічного роз'єднання. Препаратом другої черги вибору вважається дифенін у дозі 10-20 мг/кг/добу. Дослідження останніх років показують добрий ефект вальпроатів у дозі 20 мг/кг/добу. З'явилися дані про позитивну дію топірамату в неонатальній практиці. Достовірних порівняльних даних про перевагу певного АЕП у терапії СР на сьогоднішній день не отримано.
Висновки
1. Неонатальні судоми здебільшого є наслідком перинатального ураження мозку новонародженого, а найчастіше гіпоксії-ішемії.
2. Більшість СР не візуалізується і виявляє себе лише прихованими, «електричними» нападами.
3. На сьогоднішній день не існує алгоритму ведення пацієнтів із СР. ЕЕГ-моніторинг та нейровізуалізація проводяться виключно рідко у перші дні та місяці життя дитини.
4. Лікування СР дискутується, але вимагає насамперед усунення причини розвитку СР, починаючи з перших хвилин життя.
5. Наслідками СР є стійкий неврологічний дефіцит, когнітивні порушення, епілепсія.
Є.А. Морозова
Казанська державна медична академія
Морозова Олена Олександрівна – кандидат медичних наук, доцент кафедри дитячої неврології
Література:
1. Arpino C. Prenatal і perinatal predictors neonatal seizures на першому віці життя C. Arpino, S. Domizio // Journal of Child Neurology. – 2001. – № 9. – Р. 17-23.
2. Evans D. Neonatal seizures / D. Evans, M. Levene // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. – 1998. – № 78. – Р. 70-75.
3. Murrey D.M. Prediction of seizures in asphyxiated neonates: correlation with continuous video-electroencephalographic monitoring / D.M. Murrey, C.A. Ryan, C.B. Boylan // Pediatrics. – 2006. – № 1. – Р. 1140-1151.
4. Mwaniki M. Neonatal seizures in rural Kenyan District Hospital: aetiology, Incidence and outcome hospitalization / Mwaniki, A. Mathenge, S. Gwer1 // Medicine. – 2010. – № 8. – Р. 8-16.
5. Rennie J.M. Neonatal seizures/J.M. Rennie//Eur. J Pediatr. – 1997. – № 156. – Р. 83-87.
6. Tekgul H. Current Etiologic Profile and Neurodevelopmental Outcome of Seizures in Term Newborn Infants / H. Tekgul, K. Gauvreau, J. Soul // Pediatrics.-2006. - №6. - Р. 1270-1280.
7. Желнік Н. Predictors epilepsy в неонатах з cerebral injury / N. Zelnik, М. Konopnicki, Т. Castel-Deutsch // Paediatr Neurol. – 2010. – № 14. – Р. 67-72.
8. Гузєва В.І. Епілепсія та неепілептичні пароксизмальні стани у дітей / В.І. Гузєва. – М., 2007. – 568 с.
9. Епілептологія в медицині XXI століття / А.А. Холін, Є.С. Ільїна, К.В. Воронкова, А.С. Петрухін / за ред. Є.І. Гусєва, А.Б. Гехт. – М., 2009. – 572 с.
Для визначення подальшого прогнозу найбільшу роль грають етіологічні чинники нападів. Наприклад, у дітей, чиї судоми розвинулися на тлі вроджених аномалій мозку, гіпоксії-ішемії або постнатального, прогноз гірший у порівнянні з дітьми з невеликими субарахноїдальними крововиливами або транзиторною гіпокальціємією.
ЕЕГ також є цінним прогностичним критерієм у новонароджених із судомами. Причому для прогнозу важливішим є основний фон біоелектричної активності, ніж характер епілептиформних змін. Діти з частими і тривалими судомами прогноз зазвичай гірше, ніж в дітей із рідкісними нападами. Однак є винятки: у дітей з доброякісними сімейними неонатальними судомами напади часті, а прогноз чудовий. І нарешті, діти з нормальним неврологічним статусом під час нападів мають кращий прогноз, ніж діти з неврологічними порушеннями.
Доброякісні сімейні неонатальні судоми
На відміну від старших дітей, у новонароджених описано не так багато епілептичних синдромів, оскільки не всі неонатальні судоми є симптомом. Найчастіше неонатальні судоми розвиваються у відповідь гостре порушення мозкового кровообігу. Однако у новорожденных и младенцев известно пять эпилептических синдромов, три из которых имеют благоприятный прогноз, а два - неблагоприятный: доброкачественные семейные неонатальные судороги (также называются семейные неонатальные судороги), доброкачественные неонатальные судороги, доброкачественная парциальная эпилепсия младенчества, ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия младенчества (РЭЭМ ), рання міоклонічна епілептична енцефалопатія (РМЕЕ).
Діагноз доброякісних сімейних неонатальних судом у новонароджених із нападами ґрунтується на п'яти критеріях:
- нормальний неврологічний статус;
- відсутність інших причин для судом;
- нормальний подальший розвиток та нормальний інтелект;
- позитивний сімейний анамнезщодо нападів у новонароджених чи дітей грудного віку;
- дебют судом протягом неонатального чи грудного віку.
У багатьох дітей судоми дебютують на першому тижні життя, і лише в невеликій кількості випадків пізніше. Цей стан відноситься до одного з кількох спадково-обумовлених епілептичних синдромів новонароджених. Аналіз зчеплення у великих сім'ях пацієнтів із доброякісними неонатальними судомами виявив два локуси захворювання, розташованих на хромосомах 20ql3.3 та 8q24. Ці гени кодують вольтаж-залежні калієві канали, що експресуються в мозку (KCNQ2 та KCNQ3). Приступи, зазвичай часті перші дні життя, потім припиняються. У період між нападами діти, зазвичай, цілком здорові. Найчастіший вид нападів - клонічні судоми, фокальні чи мультифокальні, але трапляються і генералізовані. Генералізовані напади короткі, тривалістю трохи більше 1-2 хв, але можуть розвиватися часто, до 20-30 щодня.
Інтериктальна ЕЕГ не надає великої допомоги у діагностиці доброякісних сімейних неонатальних судом, тому що вона може бути як нормальною, так і патологічною. Специфічних діагностичних змін ЕЕГ не виявлено. Якщо на ЕЕГ виявляються якісь порушення, то вони зазвичай транзиторні. Іктальна ЕЕГ характеризується сплощенням основного ритму, а потім виникають білатеральні зміни у вигляді спайків та гострих хвиль. Ці зміни можуть корелювати з генералізованим нападом.
Найбільш поширена причина неонатальних судом, гіпоксично-ішемічна енцефалопатія Причиною неонатальних судом може бути безліч інших захворювань, включаючи метаболічні захворювання, інфекції, травми, порушення структури мозку, крововиливу, емболію та захворювання матері. Оскільки судоми в періоді новонародженості можуть вказувати на серйозний, потенційно небезпечний та потенційно оборотний стан, необхідна організація своєчасного та грамотного підходу до обстеження новонароджених із судомами.
Детальний дослідженняНеврологічний статус новонародженого може розкрити причину епілептичних нападів. Огляд очного дна може виявити ознаки хоріоретиніту, що дозволяє припустити внутрішньоутробну інфекцію. У цьому випадку показано визначення титрів антитіл до збудників уроджених інфекцій (TORCH) у матері та дитини. Синдром Екарді, який діагностується лише у дівчаток, включає низку ознак: колобому райдужної оболонки, ретинальні лакуни, резистентні епілептичні напади та відсутність мозолистого тіла. При огляді шкірних покривів можна бачити гіпопігментовані плями, характерні для туберозного склерозу, або типові покриті скоринками везикулярні висипання при синдромі нетримання пігменту. Обидва нейрокутові синдроми асоційовані з генералізованими міоклонічними нападами, що дебютують у ранньому віці. Незвичайний запах тіла передбачає вроджене порушення метаболізму.
Необхідні аналізикрові для визначення концентрації глюкози, кальцію, магнію, електролітів та азоту сечовини. Якщо передбачається гіпоглікемія, показано дослідження сироватки за допомогою тест-смужки "Dextrostix", щоб лікування могло починатися негайно. Гіпокальціємія може виникати ізольовано або у поєднанні з гіпомагніємією. Знижений сироватковий рівень кальцію часто асоціюється з родовою травмою або інсультом (гіпоксично-ішемічна енцефалопатія) у перинатальному періоді. Інші причини неонатальних судом включають діабет у матері, недоношеність, синдром Ді Джорджі та високий вміст фосфору в харчовому раціоні. Гіпомагніємія (< 1,5 мг/дл) часто сочетается с гипокальциемией и обычно наблюдается у младенцев, рожденных от матерей пониженного питания. В этой ситуации судороги резистентны к терапии кальцием, однако эффективно внутримышечное введение магния в дозе 0,2 мл/кг 50% раствора сульфата магния (MgS04).
Дослідження електролітівсироватки криві може виявити виражену гіпонатріємію (рівень натрію у сироватці)< 135 ммоль/л) или гипернатриемию (уровень натрия в сыворотке >150 ммоль/л), що може спричиняти судоми новонароджених.
ЛПпоказана практично всім новонародженим із судомами, якщо причина нападів не пов'язана з метаболічними порушеннями, такими як гіпс глікемія або вторинна гіпокальціємія, обумовлена високим вмістом фосфатів у харчовому раціоні; в останньому випадку в період між нападами стан дитини відповідає нормі і спостерігається швидкий ефект при адекватній терапії. Результати ЛП можуть вказувати на бактеріальний менінгіт чи асептичний енцефаліт. Швидка діагностика та адекватна терапія покращують прогноз у цих дітей.
Кров у СМРвказує на травму судинного сплетення під час проведення пункції або на субарахноїдальний/інтравентрикулярний крововилив. Дослідження ліквору після центрифугування може допомогти у диференціальній діагностиці інших станів. Прозора надосадова рідина вказує на травму судини (колійна кров), в той час як ксантохромний колір дозволяє діагностувати субарахноїдальний крововилив. Однак у здорових новонароджених з помірно вираженою фізіологічною жовтяницею може бути жовтуватий відтінок СМР, що робить результат дослідження надосадової рідини менш надійним у неонатальному періоді.
Численні вродженіпорушення метаболізму можуть спричиняти судоми у новонароджених. Оскільки ці стани часто успадковуються за аутосомно-рецесивним або X-зчепленим рецесивним типом, необхідно зібрати докладний сімейний анамнез і визначити, чи були випадки судом або смерті в ранньому віці серед сиблінгів та близьких родичів хворого. Визначення рівня амонію сироватки важливе для виявлення аномалій циклу сечовини (циклу Кребса), таких як дефіцит орнітінтран-карбамілази, аргініносукцинатліази та карбамоілфосфатсинтетази. Крім генералізованих клонічних судом у перші дні життя у новонароджених з цими захворюваннями спостерігаються летаргія, що прогресує до коми, анорексія, блювота і джерельце, що вибухає. Якщо при дослідженні газового складу крові виявляється дефіцит аніонів та метаболічний ацидоз з гіперамоніємією, необхідно термінове визначення рівня органічних кислот у сечі для виключення метилмалонової або пропіонової ацидемії.
Хвороба кленового сиропусечі необхідно підозрювати, якщо метаболічний ацидоз поєднується з генералізованими клонічними судомами, блюванням та підвищенням м'язового тонусу (м'язовою ригідністю) на першому тижні життя.
Результат скринінговоготесту з використанням 2,4-динітрофенілгідразину, що виявляє кетопохідні в сечі, позитивний при цьому захворюванні. Інші метаболічні захворювання, які можуть спричиняти судоми у новонароджених, включають некетотичну гіперглікемію (важке захворювання з летальним кінцем, вираженим підвищенням рівня гліцину в плазмі та СМР, стійкими генералізованими судомами та летаргією, швидкопрогресуючою до коми), кетотичну гіперглікемію блюванням, електролітними порушеннями та метаболічним ацидозом), хвороба Лі (яку можна припустити при підвищенні рівня лактату в крові та СМР або збільшенні співвідношення лактат/піруват). Необхідно також виключати недостатність біотинідази.
При порушенні технікимісцевої анестезії під час пологів можливе випадкове введення місцевого анестетика в організм плода, що може спровокувати сильні тонічні судоми. Стан новонароджених у випадках часто розцінюється як наслідок травматичних пологів; при народженні відзначаються м'язова гіпотонія, порушення стовбурових рефлексів, ознаки дихальних порушень, що іноді потребують ШВЛ. При огляді можна побачити місце проколу шкіри та розрив м'яких тканин голови. Підвищення рівня анестетика у плазмі новонародженого підтверджує діагноз. Лікування включає підтримуючу терапію та форсований діурез за допомогою внутрішньовенного введення рідини у поєднанні з моніторингом, що дозволяє попередити її надлишкове надходження до організму.
Доброякісні сімейніновонароджені характеризуються аутосомно-домінантним типом успадкування; судоми дебютують на 2-3-й день життя, частота досягає 10-20 нападів на добу. У міжнападному періоді патологія не виявляється. Судоми спонтанно припиняються на 1-6-му місяці життя. Так звані судоми п'ятого дня виникають на 5-й (4-6-й) день життя у здорових новонароджених без будь-яких неврологічних порушень. За характером судоми мультифокальні. Вони продовжуються лише протягом доби (24 год), прогноз сприятливий.
Піридоксинова залежність- Рідкісне захворювання, яке необхідно виключати у новонароджених з ознаками фетального дистресу (патологічний стан плода при внутрішньоутробній гіпоксії, асфіксії), якщо генералізовані клонічні судоми дебютують незабаром після пологів. Судоми відрізняються резистентністю до традиційних антиконвульсантів, таких як фенобарбітал та фенітоїн. При збиранні анамнезу можливе припущення, що судоми такого характеру виникали внутрішньоутробно. У деяких випадках симптоми піридоксинової залежності з'являються пізніше – у грудному або ранньому дитячому віці. Захворювання успадковується за аутосомно-рецесивним типом. Хоча точний біохімічний дефект при цьому захворюванні невідомий, піридоксин необхідний синтезу глутаматдекарбоксилази, яка бере участь у синтезі ГАМК. Дітям грудного віку із цим захворюванням необхідно вводити піридоксин у великих дозах, щоб підтримувати синтез ГАМК на адекватному рівні.
При підозріна піридоксинзалежні судоми рекомендується внутрішньовенне введення піридоксину у дозі 100-200 мг під час запису ЕЕГ. Якщо діагноз піридоксинової залежності правильний, судоми припиняються невдовзі після введення піридоксину та ЕЕГ повертається до норми протягом кількох годин. Однак такий ефект від першого внутрішньовенного введення піридоксину спостерігається не у всіх випадках піридоксинової залежності. Пероральний прийом піридоксину в дозі 10-20 мг на добу протягом 6 тижнів. рекомендується новонародженим у тих випадках, коли підозра на піридоксинову залежність зберігається після відсутності ефекту внутрішньовенного введення піридоксину. Надалі дослідження рівня піридоксаль-5-фосфату в крові та СМР може бути більш точним діагностичним методом для підтвердження піридоксинової залежності. Пацієнтам з піридоксиновою залежністю потрібна довічна замісна терапія піридоксином (всередину в дозі 10 мг на добу). Загалом, що раніше ставиться діагноз і починається терапія піридоксином, то краще прогноз. Діти, які отримують терапію, спостерігаються стійкі, резистентні напади і неминуче розвивається розумова відсталість.
Судомияк прояв лікарської залежності можуть виникати у перші дні життя, проте іноді розвиваються лише через кілька тижнів у зв'язку з подовженням періоду виведення (екскреції) препарату у новонароджених. Причиною судом може бути прийом матір'ю під час вагітності барбітуратів, препаратів бензодіазепінового ряду, героїну та метадону. У новонароджених можливі дратівливість, летаргія, міоклонус чи клонічні судоми. Мати дитини може заперечувати прийом цих препаратів, проте аналіз крові чи сечі допомагає ідентифікувати препарат, що спричинив судоми у дитини.
У грудних дітейз фокальними нападами при підозрі на інсульт або внутрішньочерепний крововилив та тяжку аномалію структурі мозку, включаючи лісенцефалію та шизенцефалію (без клінічних проявів або проявляються у вигляді мікроцефалії) показана МРТ або КТ. Нейровізуалізація рекомендується новонародженим і в тих випадках, коли судоми не можна пояснити зміною рівня глюкози, кальцію та електролітними порушеннями при дослідженні крові. Високий ризик розвитку судом є у новонароджених із хромосомними аномаліями та АЛД. У цих пацієнтів необхідне дослідження каріотипу та рівня жирних кислот з довгим ланцюгом у сироватці відповідно.
Лікування неонатальних судом. Антиепілептична терапія повинна призначатися новонародженим із судомами, що розвинулися внаслідок гіпоксично-ішемічної енцефалопатії або гострого внутрішньочерепного крововиливу. Дози та рекомендації щодо прийому фенобарбіталу, діазепаму та інших препаратів, що застосовуються при лікуванні неонатальних судом. Протисудомна активність фенітоїну та фенобарбіталу рівноцінна, але недостатня висока у новонароджених і дозволяє досягти контролю над нападами менш ніж у 50% випадків. Широке застосування ЕЕГ у новонароджених з атиповими неонатальними судомами виявило безліч пацієнтів із патологічною руховою активністю неепілептичної природи.
Належать до рідкісних форм епілепсії, до теперішнього часу описано менше 200 випадків. Так само часто у хлопчиків і дівчаток, у 100% випадків - спадкове обтяження з аналогічними нападами в період новонародженості.
Що провокує Доброякісні сімейні ідіопатичні неонатальні судоми:
Доведено аутосомно-домінантний тип успадкування. Ген картований на довгому плечі 20-ї хромосоми, локус 20q13.2, другий ген на довгому плечі 8-ї хромосоми, локус 8q24.
Симптоми Доброякісних сімейних ідіопатичних неонатальних судом:
Вік початку - 1-7 день життя, максимально часто 2-3 добу.
Напади досягають частоти до 3-6 на день, тривалістю 1-8 хвилин. Судоми зчеплені з ритмом «сон-неспання», частіше уві сні. Приступи носять частіше фокальний характер: м'яко протікають короткочасні напади типу апное або клоній, тонічних проявів, характерні очні симптоми (фіксація погляду широко розкритих очей, девіація очей, вгору, подергування ністагмоїди, моргання повік, розширення зіниці), ороавтоматизми (орофаціальні). Період персистування нападів – до кількох тижнів.
Психіка – без особливостей.
Неврологія – без особливостей.
Діагностика Доброякісних сімейних ідіопатичних неонатальних судом:
Основою для діагностики є характер нападів, уточнені етіологічні чинники та дані ЕЕГ, хоча вони, звісно, недостатньо вивчені. Дуже низька амплітуда активності у віці можна порівняти з рівнем «шуму» самого енцефалографа. Специфічних феноменів міжприступна ЕЕГ не містить. Під час нападу – білатеральна симетрична супресія амплітуди на 5-19 с (тонічна фаза з апное), потім – ритмічні спалахи «крутих» повільних хвиль, що перериваються високоамплітудними поліспайками та гострими хвилями (клонічна фаза).
Диференційна діагностика
Проводиться з метаболічними порушеннями, перинатальними ушкодженнями та аномаліями головного мозку, доброякісними ідіопатичними судомами новонароджених («судоми п'ятого дня»), інфекціями, недостатністю холекальциферолу.
Прогноз
Приступи спонтанно припиняються за кілька тижнів життя (68% - у перші 6 тижнів), без наслідків. У частини дітей повторно виникають судоми на 3-4 міс. життя, 10-15% трансформуються в епілепсію.
Лікування Доброякісних сімейних ідіопатичних неонатальних судом:
Фенобарбітал 5 мг/кг/добу.
5. Жулєв, Є. Н. Металокерамічні протези: керівництво / Є. Н. Жулєв. – Н. Новгород: НДМА, 2005. – 288 с.
6. Зубопротезна техніка: підручник / за ред. М. М. Расулова, Т. І. Ібрагімова, І. Ю. Лебеденко. – М.: Медичне інформаційне агентство, 2005. – 448 с.
7. Іпатова, Є. В. Характеристика ефективності застосування препаратів рослинного походження в комплексному лікуванні хронічного пародонтиту за мікробіологічними показниками / Є. В. Іпатова, О. М. Іпатов, О. В. Лебедєва // Реабілітація хворих з щелепно-лицьовою патологією: Матеріали IV міжрегіон. наук.-практ. конф., присвяченій 60-річчю Рязанського держ. мед. університету (Рязань, 20-21 травня 2004 р.). – Рязань, 2004. – С. 89-93.
8. Красш'ншов, А. П. Довідник з антисептики / А. П. Красільников. – Мінськ: Вища школа, 1995. – 367 с.
9. Кул'скій, Л. А. Срібна вода / Л. А. Кульський, Л. І. Таранов // Наукова думка журн. – 1978. – № 5.
10. Кульський, Л. А. Срібна вода / Л. А. Кульський. - 9-те вид. -Київ: Наукова думка, 1987. – 134 с.
11. Курляндський, В. Ю. Актуальні питання ортопедичної стоматології / В. Ю. Курляндський [та ін.]. – М., 1968. – С. 140.
12. Лебеденко, І. Ю. Використання вітчизняних сплавів шляхетних металів в ортопедичній стоматології / І. Ю. Лебеденко, В. А. Парунов, С. В. Анісімова // Стоматологія. – 2006. – № 5. – С. 52-55.
13. Миколаїв, В. А. Лабораторно-експериментальне обґрунтування застосування нового безкадмієвого стоматологічного сплаву-припою на основі золота: автореф. дис.....канд. мед. наук /
B. А. Ніколаєв. – М., 2001. – 20 с.
14. Нові методи діагностики лікувальних захворювань у медицині. – 2000. – С. 194-195.
15. Попков, В. А. Стоматологічне матеріалознавство: навч. посібник / В. А. Попков [та ін.]. - М.: МЕДпрес-інформ, 2006. -384 с.
16. Рузуддінов, С. Вплив протезних матеріалів на активність ферментів змішаної слини: дис. ... канд. мед. наук /
C. Рузуддінов. - М., 1974.
17. Стоматологія. – 1976. – № 5. – С. 57-60.
18. Ткаченко, Т. Б. Порушення мікроциркуляції пародонту при гінгівітах та пародонтитах легкого ступеня та їх фармакологічна корекція: автореф. дис. ... канд. мед. наук/Т. Б. Ткаченка. – СПб., 1999. – 16 с.
19. Трезубий, В. Н. Ортопедична стоматологія / В. Н. Тре-зубов [та ін.] // Пропедевтика та основи приватного курсу: навч. для мед. вузів; за ред. проф. В. Н. Трезубова. - 3-тє вид., Випр. та дод. – М.: МЕДпрес-інформ, 2008. – 416 с.
20. Трезубий, В. Н. Ортопедична стоматологія / В. Н. Трезубов [та ін.] // Технологія лікувальних та профілактичних апаратів: навч. для мед. вузів / за ред. проф. В. Н. Трезубова. - 2-ге вид., Випр. та дод. – М.: МЕДпрес-інформ, 2008. – 320 с.
21. Трезубий, В. Н. Ортопедична стоматологія. Прикладне матеріалознавство: навч. для мед. вузів / В. Н. Трезубов [та ін.]; за ред. проф. В. Н. Трезубова. - 4-те вид., Випр. та дод. -М. : МЕДпрес-інформ, 2008. – 384 с.
22. Трезубий, В. Н. Ортопедичне лікування із застосуванням металокерамічних зубних протезів: навч. посібник / В. Н. Трезубов [та ін.]; за ред. В. Н. Трезубова. – М.: Медичне інформаційне агентство, 2007. – 200 с.
23. Трезубий, В. Н. Застосування антисептичної біодеградуючої композиції «Аргакол» при лікуванні протетичних уражень слизової оболонки порожнини рота / В. Н. Трезубов [та ін.] // Матеріали наук.-практ. конф. "Стоматологія XXI століття". -Н. Новгород, 2008. – С. 129-130.
24. Шалим, А. А. Гострий перитоніт / А. А. Шалімов. -Київ, 1981.
25. Щербаке, А. С. Ортопедична стоматологія: навч. для мед. вузів / А. С. Щербаков [та ін]. - 5-те вид., Дод. та змін. - СПб. : Фоліант, 1999. - 516 с.
26. Saxen, L. Scientific basis of periodontal treatment / L. Saxen // Int. Dent. J. – 1985. – Vol. 35. - №4. - P. 291-296.
27. Seymour, R. A. Фармологічний контроль періодичного захворювання / R. A. Seymour, I. Heasman // Antimicrobial agents // J. Dent. - 1995. -Vol. 23. - №1. - P. 5-14.
A. Е. Понятишин, А. Б. Пальчик,
B. Н. Березін, В. Л. Паршина
Судоми новонароджених. ВСТАНОВЛЕНІ, СПІРНІ ТА НЕРІШЕНІ ПИТАННЯ
Кафедра психоневрології ФПК та ПП Санкт-Петербурзької державної педіатричної медичної академії; Дитяча міська лікарня Святої Ольги, Санкт-Петербург
Ускладненням, а іноді єдиним клінічним проявом цілого ряду неврологічних захворювань та патологічних станів у новонароджених є «неонатальні судоми» (НС), розвиток яких достовірно співвідноситься з несприятливими наслідками. У новонароджених дітей відзначається обмежений
репертуар неврологічних симптомів, при цьому судоми – найбільш окреслений клінічний феномен, що вказує на гостру церебральну дисфункцію, тобто, по суті, СР є неспецифічною відповіддю «незрілого» мозку на шкідливий вплив. Тільки в поодиноких випадках судоми новонароджених можуть бути співвіднесені з дебютом епілепсії як нозологічно самостійного захворювання. Виділяють три вікзалежні епілептичні синдроми неона-тального періоду, включених у міжнародну класифікацію епілепсій (1989, 2001) - «доброякісні сімейні СР», «рання міоклонічна» і «рання інфантильна» епілептичні енцефалопатії. Дефініція «епілепсія» до «ідіопатичних несімейних СР» («судоми 5-го дня»), на думку J. Engel (2006), необов'язкова.
Традиційно «неонатальні судоми» визначають як патологічні, стимул-незалежні, повторні, відносно короткочасні клінічні феномени, які маніфестують пароксизмальною зміною основних
Неврологічні функції новонародженого і є наслідком надмірних розрядів нейронів кори головного мозку. При цьому СР можуть супроводжуватися порушенням свідомості і виявляються не тільки конвульсивними скороченнями м'язів кінцівок, але нерідко незвичайними моторними, автоматизаціями поведінками, очними і вегетативними реакціями. В даний час рекомендується з обережністю вживати термін «судоми» та ширше використовувати дефініцію «епілептичні напади», оскільки це точніше відображає клініко-електрографічні прояви у новонароджених. У багатьох відділеннях інтенсивної терапії прийнято тактику діагностики СР, засновану виключно на клінічних критеріях, тобто без ЕЕГ-підтвердження. Однак виявлені в останні десятиліття дані вказують, що нерідко при пароксизмальних феноменах, яких традиційно вважають СР, відсутні іктальні (приступні) електрографічні кореляти. З іншого боку, у новонароджених, які перебувають у критичному стані, іноді на ЕЕГ реєструється «приступна» активність без наявності пароксизмальних проявів. Встановлені факти є труднощами коректної діагностики епілептичних пароксизмів, інтерпретації електрографічних змін, вибору оптимальної тактики лікування та прогнозування результатів.
Відомо, що судоми у новонароджених зустрічаються частіше, ніж у популяції дітей старшого віку, при цьому їхня діагностика нерідко викликає складності, оскільки феноменологічно епілептичні напади у немовлят не так добре оформлені та структурно організовані. Недооцінка тяжкості стану новонароджених може бути причиною гіподіагностики судомного синдрому, пізнього початку лікування та відповідно зростання ризику розвитку стійкого неврологічного дефіциту.
Необхідність ранньої діагностики СР визначається такими аспектами:
1) судоми у новонароджених зазвичай зумовлені серйозними інтракраніальними порушеннями, а в ряді випадків – життєзагрозними станами, своєчасна діагностика яких потребує специфічного лікування;
2) статусний перебіг судом вимагає забезпечення адекватної підтримки функціонування внутрішніх органів та систем дитини;
3) передбачається, що судоми «власними силами» можуть бути причиною пошкодження мозку дитини;
4) діагностика НС у комплексі із встановленням етіології є важливим клінічним критерієм прогнозу розвитку дітей.
Нерідко відбувається зворотний процес – гіпердіагностика судомного синдрому з наступним необґрунтованим призначенням антиконвульсантів, що теоретично може призводити до несприятливих наслідків.
Незважаючи на велику кількість досліджень, присвячених вивченню СР, до теперішнього часу залиша-
ється безліч невстановлених, спірних, а найчастіше суперечливих уявлень практично з усіх аспектів проблеми.
ЕТІОЛОГІЯ НЕОНАТАЛЬНИХ СУДОРІВ І НЕОНАТАЛЬНИХ ЕПІЛЕПСІЙ
Неонатальні судоми як клінічний симптом є неспецифічною відповіддю незрілого мозку дитини на вплив несприятливих факторів. Більш ніж у 90% випадків судоми у новонароджених, по суті, є симптоматичними і лише у 5-7% відповідають критеріям ідіопатичних, тобто генетично детермінованих чи невідомих етіологій. Практично все різноманіття патологічних інтракраніальних процесів, ряд соматичних, ендокринних та метаболічних розладів, що зустрічаються у дітей раннього віку, можуть призводити до розвитку судомного синдрому. Багато хто з них унікальний і є значущим лише в періоді новонародженості. Неонатальні судоми частіше є симптомом гострого транзиторного церебрального інсульту, наприклад, асфіктичної енцефалопатії, внутрішньочерепних геморагій і т. д., але можуть бути і клінічним дебютом низки статичних неврологічних захворювань - церебральних дизгенезій, факоматозів, деяких гене. Гіпоксично-ішемічна енцефалопатія є основною (5060%) причиною симптоматичних судом у зрілих новонароджених, тоді як у недоношених дітей – це інтравентрикулярні геморагії. Гіпоглікемічні стани та електролітний дисбаланс часто зустрічаються у новонароджених, однак відносно рідко є єдиною першопричиною судомного синдрому.
«Доброякісні сімейні неонатальні судоми» - одна з форм неонатальної епілепсії, що передається за аутосомно-домінантним типом. Це генетично детерміноване захворювання, яке є наочним прикладом, своєрідною клінічною моделлю «каналопатій». Гени, що кодують синтез білків, необхідних для функціонування вольтажзалежних нейрональних калієвих каналів, розташовуються на довгому плечі 20д (ген КСКр2) і 8д (ген КСКр3) хромосом. Відповідні генні мутації призводять до розвитку характерної клінічної картини. Етіологія «доброякісних несімейних неонатальних судом» невідома. Існують факти, що вказують на низький рівень цинку в лікворі. Передбачається зв'язок розвитку захворювання із ротавірусною інфекцією. Описано випадки спорадичних мутацій у гені КСКр2 у дітей із «доброякісними НС» без сімейного анамнезу, що може зближувати етіопатогенетичні механізми доброякісних «сімейних» та «несімейних» форм неонатальної епілепсії.
«Рання інфантильна епілептична енцефалопатія» (синдром Отахара) - поліетиологічне захворювання, розвиток якого у 90-95 % випадків пов'язують
з церебральними структурно-морфологічними порушеннями різного генезу, наприклад, з кортикальними мальформаціями, з кістозно-атрофічними змінами мозку та з факоматозами. У дітей із крипто-генним варіантом синдрому описана мутація гена БТХВР1, що кодує функцію синаптичного вивільнення та транспортування «збуджувальних» нейро-трансіміттерів. Етіологія «ранньої міоклонічної енцефалопатії» (РМЕ) часто залишається невстановленою. В останні роки з'явилися повідомлення, в яких показано зв'язок розвитку захворювання з вродженими дефектами метаболізму (некетонічною гіпергліцинемією, пропіоновою ацидурією, піридоксин-залежними станами та ін). У ряду дітей з РМЕ виділена мутація гена в 11р15.5 хромосомі, що кодує функцію вивільнення та транспортування мітохондріального глутамату.
Клінічно обґрунтоване використання методів нейровізуалізації, біохімічні, імунологічні, лікворологічні, а за потреби генетичні та гістологічні дослідження дозволяють діагностувати більшу частину неврологічних захворювань у новонароджених. Однак навіть у сучасних умовах у 3-10% випадків не вдається встановити причину неона-тальних судом.
ПАТОФІЗІОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ НЕОНАТАЛЬНИХ СУДОРІВ І НЕОНАТАЛЬ-НИХ ЕПІЛЕПТИЧНИХ СИНДРОМІВ
Патогенез неонатальних судом, як і епілепсії загалом, складний і остаточно не вивчений. Вважається, що фізіологічною основою розвитку судом є надмірна деполяризація мембран нервових клітин, що призводить до виникнення гіперсинхронного електричного розряду в пулі нейронів кори головного мозку. У нормі динамічні процеси деполяризації та реполяризації забезпечують стабільний мембранний потенціал нейрона.
Клініцистам давно відомо, що судоми у новонароджених зустрічаються частіше, ніж у популяції дітей старшого віку та дорослих. Відкриті останніми роками тонкі молекулярно-мембранні вікзалежні (транзиторні) механізми функціонування клітинної мембрани «незрілого» нейрона частково наблизили до розуміння феномена підвищеної схильності мозку, що «розвивається», до судом. Наступні вік-залежні особливості можуть сприяти дисбалансу іонної рівноваги на мембрані клітини:
1) переважання у новонароджених хлоридного котран-спортера ККСС1 над КСС2, що призводить до підвищення, порівняно зі зрілим нейроном, внутрішньоклітинної концентрації іонів С1-. Активація в цих умовах ГАМК-ергічних мембранних рецепторів викликає не надходження С1 всередину клітини (гіперполяризація), як відбувається в «зрілому мозку», а, навпаки, за градієнтом концентрації вихід С1 в позаклітинний простір (деполяризація). Відповідно, «гальмівний» нейро-
медіатор ГАМК у перші тижні/місяць життя дітей має парадоксальний, «збуджуючий» ефект;
2) значна експресія порівняно зі зрілим мозком «збуджувальних» глутаматергічних мембранних рецепторів - NMDA та AMPA;
3) затримка дозрівання в неонатальному мозку анти-конвульсантної ГАМК-системи в substantia nigra. Вплив у цих умовах триг-герних факторів (гіпоксія-ішемія, метаболічні порушення та ін) може призвести до надмірної деполяризації «незрілого» нейрона.
Патогенез «доброякісних сімейних неонатальних судом» пов'язують з калієвою «каналопатією». Генні мутації KCNQ2-Q3 призводять до дисфункції нейрональних калієвих каналів, в результаті зменшується транспортування іонів К+ в міжклітинний простір, що призводить до надмірної деполяризації на мембрані нейрона. Калієві канали дифузно і нерівномірно представлені в корі головного мозку, що може бути одним із пояснень переважання мультифокальних епілептичних нападів при ДСНС. Залишається не зовсім зрозумілим, чому клінічні прояви захворювання обмежуються чітко визначеним, щодо короткочасним періодом життя дитини. Розглядаються дві гіпотези. Передбачається, що дисфункція нейрональних калієвих каналів сама по собі не може спричинити судом у дитини. Для розвитку епілептичних нападів необхідне поєднання «каналопатії» з порушенням балансу між збуджуючими та гальмівними нейромедіаторами, що є фізіологічною «нормою» у дітей раннього віку. Протягом тижнів/місяців відзначається зникнення нейромедіаторного дисбалансу, що клінічно виражається самокупуванням епілептичного синдрому. Інше пояснення цього факту пов'язують із різною експресією калієвих каналів у різні періоди раннього кіркового онтогенезу.
Переконливих експериментальних моделей, що дозволяють вивчати патогенез неонатальних епілептичних енцефалопатій - "ранньої міоклонічної енцефалопатії" та "ранньої інфантильної епілептичної енцефалопатії", в даний час не існує.
На відміну від дорослих та дітей старшого віку, судоми у новонароджених рідко мають розгорнуту клінічну картину та частіше представлені абортивними або фокальними нападами. Вважається, що феноменологічна «незрілість» НС пов'язана з онтогенетичними особливостями фетального мозку - це, в першу чергу, незавершеність на момент народження корково-нейрональної організації, синаптогенезу та мієлінізації структур мозку; недостатньо розвинені комісуральні міжпівкульні зв'язки; відносно добре сформовані лімбічна система мозку та її зв'язки зі стовбуровими структурами; нерівномірна представленість у корі іонних каналів. Зазначені анатомо-фізіологічні особливості незрілого мозку частково пояснюють переважання новонароджених фокальних.
судом, схильність до розвитку фрагментарних нападів, відсутність народження первинно-генералізованих тоніко-клонічних судомних нападів і відсутність у ряді випадків реєстрації на ЕЕГ епілептифор-мних розрядів у момент клінічного пароксизму. З іншого боку, прийнято вважати, що будь-який пароксиз-мальний клінічний феномен, по суті, є епілептичним, якщо розвивається в результаті гіперсинхронного розряду великої кількості нейронів кори головного мозку. У цьому визначенні мається на увазі, що епілептична активність ініціюється в корі головного мозку і, відповідно, має реєструватися на конвекситальній ЕЕГ на момент клінічного пароксизму. Однак використання відео ЕЕГ-моніторингу показало, що у новонароджених у 2/3 випадків відсутня строга кореляція між клінічними феноменами, які традиційно вважаються судомами та реєстрацією приступної епілептиформної активності. Цей стан описують як "клінічні" або "електрографічно непідтверджені судоми". Нерідко зустрічається зворотна ситуація, коли на ЕЕГ дитини, яка перебуває в критичному стані, реєструється приступна епілептиформна активність за відсутності в цей момент будь-яких клінічних пароксизмалин проявів («електрографічні судоми»). Дані стану визначають терміном «клініко-електрографічна дисоціація (КЕД)». У зв'язку з відкриттям феномену КЕД в останні роки обговорюється питання, що взагалі вважати судомами у новонароджених і якою має бути тактика ведення дітей з «клінічними» та «електрографічними» судомами.
Пропонуються такі пояснення розвитку у новонароджених «клінічних судом», тобто нападів без ЕЕГ-відповідності:
1) ці феномени є епілептичними, проте генерація пароксизмальної активності виходить з ядер стовбура мозку, підкірковий утворень і/або глибоких відділів скроневих часток, а в силу незавершеної міє-нізації епілептична активність не поширюється на поверхню і не реєструється на ЕЕГ;
2) альтернативна точка зору передбачає, що в основі деяких пароксизмальних феноменів, які раніше апріорі вважалися судомами, лежать неепілептичні механізми. По суті, це примітивні рефлекси, що маніфестують в результаті функціональної депресії кори мозку та «вивільнення» стовбурових структур з-під її інгібуючого впливу, тобто реалізація «феномена стовбурового вивільнення».
«Електрографічні судоми», тобто випадки, коли на ЕЕГ реєструється приступна активність без клінічних проявів, також є невирішеною проблемою інтерпретації та вибору оптимальної тактики лікування. Цей електрографічний феномен зустрічається: 1) у дітей, яким з метою синхронізації дихання з апаратом ШВЛ використовують міорелаксанти; 2) у новонароджений з спочатку епілептичними при-
ступами, які отримують антиконвулисантну терапію; 3) у дітей з дифузними церебралиними інсулитами, які перебувають у пре- або коматозному стані. Отже, передбачається, що «електрографічні судоми» є відбитком функціонального чи медикаментозного придушення клінічних проявів, а основі їх розвитку лежать самі фундаментальні патофізіологічні процеси, як і при справжніх епілептичних пароксизмах . Частота неонаталиних «електрографічних судом» невідома. M. Scher та ін. (2002) відзначав даний ЕЕГ-феномен у новонароджених достовірно частіше, ніж випадки повного клініко-електрографічного збігу. На думку деяких авторів, ці електрографічні феномени повинні розглядатися як своєрідні «епілептичні напади1» з тактикою лікування і прогнозування результатів. Однак їх діагностика можлива тільки при реєстрації ЕЕГ у неонаталіному періоді.
До теперішнього часу остаточно не вирішеним залишається питання, наскільки висока роль самих судом у пошкодженні головного мозку новонароджених і, відповідно, наскільки доцільно проводити тривале профілактичне лікування судомного синдрому. Експерименталині дослідження показали, що повторні судоми, що мають схильності до затяжної течії в результаті системних гемодинамічних і метаболічних порушень, можуть призводити до зміни мозкового кровотоку, зниження рівня АТФ, активації глутаматергічних механізмів і запуску процесів апоптозу, а в кінцевому підсумку. Пізніші експерименти поставили під сумнів цю теорію. Було показано, що «незрілий мозок» підтримує достатній «енергетичний рівень» в умовах епілептичного статусу. Висловлено припущення, що новонароджені відносно стійкі до ушкоджуючого впливу ізольованих судом. З іншого боку, дослідження, витовлені в останні роки, вказують, що судоми у новонароджених якщо і не призводять безпосередньо до загибелі нейронів, то можуть у результаті активації складних молекулярно-біохімічних процесів бути причиною зниження синтезу білка, порушення гліалиної проліферації, клітинної міграції, зміни нейроналиного синаптогенезу та затримки церебралиної мієлінізації. Експерименталино індуковані судоми у новонароджених щурів достовірно співвідносилиси з наступними труднощами їхнього навчання.
Використання антиепілептичних препаратів у новонароджених з пароксизмулиними клінічними феноменами без ЕЕГ-підтвердження їхнього епілептичного генезу ставить питання, як це може позначитися на подальшому розвитку дітей. У клінічних спостереженнях показано, що побічні ефекти традиційних антикон-вулисантів можуть бути причиною розвитку згодом когнітивних і поведінкових порушень у дітей. Крім того, в експериментальних умовах показано, що
фенобарбітал, фенітоїн, клоназепам, вальпроати здатні активувати механізми апоптозу, на відміну від топірамату. Таким чином, несприятливі неврологічні наслідки у новонароджених дітей із судомами зумовлені первинним ураженням головного мозку немовлят внаслідок дії етіологічних факторів; опосередкованим шкідливим впливом судом на мозок новонароджених; побічними ефектами тривалого застосування антиконвульсантів.
Епідеміологія
Справжня частота НС не встановлена, що пов'язано з клінічним поліморфізмом, труднощами і спірними уявленнями електроклінічної діагностики, різними методологічними підходами до включення в аналіз дітей з судомами, а також зі зміною спектра церебральної патології у новонароджених, що відбулася в останні десятиліття. Відсутність точного та всеосяжного визначення неонатальних судом ускладнює епідеміологічні дослідження та коректне зіставлення отриманих результатів.
У дослідженнях, заснованих на клінічних умовах діагнозу, вказувалося, що судоми зустрічаються у 0,5-0,8% доношених новонароджених, досягаючи 22,7% у дітей з екстремально малим терміном гестації. Пізніші епідеміологічні дослідження показали, що «клінічні судоми», тобто без ЕЕГ підтвердження, зустрічаються у 0,2% доношених та у 1,1% недоношених новонароджених. У країнах, що розвиваються, частота «клінічних судом» у популяції новонароджених може досягати 12%.
Електрографічно підтверджені судоми відзначають значно рідше – у 0,7-2,7 випадків на 1000 дітей, які народилися живими. У популяційному дослідженні M. Carrascosa та ін. (1996) у групі доношених дітей ЕЕГ-підтверджені судоми діагностували у 0,14 % випадків. При цьому серед новонароджених 3236 тижнів гестації частота судомного синдрому становила 1,3%, а серед дітей з екстремально малим терміном гестації повна клініко-електрографічна кореляція виявлена у 2,8% випадків.
Таким чином, незважаючи на різний підхід до діагностики СР, дані, що наводяться, відображають загальну тенденцію зниження частоти розвитку судом в залежності від збільшення гестаційного віку новонароджених.
КЛАСИФІКАЦІЯ І КЛІНІЧНІ
ФЕНОТИПИ НЕОНАТАЛЬНИХ СУДОРІВ
Незважаючи на різноманітність клінічних проявів, виділяють чотири основні типи нападів, які зустрічаються у новонароджених, - фрагментарні, клонічні, тонічні та міоклонічні. E. Mizrahi, P. Kellaway (1987) пропонують виділяти «епілептичні спазми». В даний час відсутня загальноприйнята класифікація НР. У багатьох неонатальних цент-
рах популярна класифікація, запропонована I. Уо1ре (1989), до якої включені клінічні феномени, які традиційно вважаються «неонатальними судомами», тобто автор апріорі вважає їх «епілептичними» по генезу.
Існують значні феноменологічні відмінності СР від типів судомних нападів, які зустрічаються у дітей старшого віку. У новонароджених не зустрічаються генералізовані тоніко-клонічні судоми, абсанси, психомоторні напади. Водночас автор виділяє низку клінічних феноменів, які по-своєму унікальні та характерні для дітей раннього віку.
Фрагментарні напади (ФП) – найчастіший вид нападів у новонароджених. У цьому вони нерідко викликають труднощі діагностики, оскільки маскуються під неепілептичні феномени. До фрагментарних нападів відносять такі пароксизмальні стани, які на підставі клінічних проявів не можуть бути чітко класифіковані як клонічні, тонічні або міоклонічні судоми. ФП частіше відзначають у новонароджених у дебюті великих інтравен-трикулярних геморагій або при дифузних церебральних інсультах. Відповідно, ФП часто співвідносяться з несприятливими наслідками. При діагностиці та диференціації ФП з неепілептичними феноменами актуальним стає відеоЕЕГ-моніторування. Однак показано, що при фрагментарних нападах у 7585% випадків на ЕЕГ не вдається зареєструвати «приступну» активність. На думку ряду авторів, відсутність іктальної кореляції є критерієм виключення епілептичного генезу пароксизму.
Клонічні судоми (КС) є ритмічні, продовжені в часі скорочення кінцівок і/або лицьової мускулатури із середньою частотою 1-4 в секунду. Феноменологічно сформовані КС зустрічаються у новонароджених старше 34-36 тижнів гестації. Недостатньо розвинена кортикально-нейрональна організація у дітей менше 28-30 тижнів гестації пояснює низьку частоту КС у недоношених. Виділяють фокальні, які співвідносяться з уні-латеральною церебральною патологією, і мультифокаль-ні КС, що зустрічаються при дифузних інсультах. Первинні генералізовані КС у новонароджених не зустрічаються. У переважній більшості випадків при КС відзначається іктальна електрографічна кореляція - реєстрація в момент нападу фокальної або мультифокальної ритмічної пік-хвильової активності.
Тонічні судоми (ТЗ) виявляються короткочасною, симетричною напругою кінцівок (генералізовані ТЗ) або напругою однієї з кінцівок та/або адверсією голови та очей (фокальні ТЗ). Первинно-генералізовані тоніко-клонічні судоми, що починаються з тонічної фази і переходять у клонічну, у новонароджених і дітей перших місяців життя не зустрічаються, що пов'язано з анатомофункцією.
ної незрілістю мозку немовляти. На ЕЕГ у приступ-ном періоді фокальних ТС майже завжди реєструються регіональні, продовжені спалахи ритмічних тета/дельта хвиль чи комплексів «пік-хвиля». При генералізований ТС у більшості випадків відсутній іктальний патерн на ЕЕГ, при цьому фонова активність часто різко пригнічена. Деякі автори розглядають ГТС як прояв примітивних рефлексів у структурі реалізації феномена «стовбурового вивільнення», при цьому прогноз вважається вкрай несприятливим.
Міоклонічні судоми (МС) є серійні здригання кінцівок і тулуба із залученням лицьової мускулатури. Розрізняють фокальні, мультифокальні та генералізовані міоклонічні напади. Міоклонічні судоми необхідно диференціювати з патологічними гіперкінезами («спінальні», «підкіркові» міоклонії), а так само з «доброякісним неонатальним міоклонусом сну». Найчастішими причинами МС у дітей раннього віку є церебральні мальформації, дефекти метаболізму та генетичні синдроми. Міоклонії нерідко відзначаються у структурі неонатального абстинентного синдрому. Однак при цьому не завжди вдається встановити їхній епілептичний генез. МС є облігатним клінічним симптомом вікзалежної форми епілепсії - «Ранньої міоклонічної енцефалопатії». Проспективні спостереження показали здебільшого несприятливий прогноз у дітей, які мали МС у ранньому віці. При мульти-/фокальних МС на ЕЕГ не завжди реєструють іктальний патерн. При генералізованих МС на ЕЕГ реєструють дифузні розряди загостреної активності високої амплітуди.
Епілептичні спазми (ЕС) – рідкісний вид епілептичних нападів у дітей у неонатальному періоді, який представлений серійними пароксизмами у вигляді короткочасних (<10 с), диффузных тонических напряжений конечностей, мышц шеи и туловища. ЭС могут быть флексорными, экстензорными или смешанными. Эпилептические спазмы являются облигатным видом приступов в структуре синдрома Отахара . На ЭЭГ в момент эпилептического спазма регистрируется генерализованная амплитудная депрессия ритма и/или диффузная вспышка низкоамплитудной быстрой активности .
Опис феномена «клініко-електрографічної дисоціації» поставило низку питань і, зокрема, що вважати судомами новонароджених, на підставі яких критеріїв діагностувати СР – лише клінічних чи лише електрографічних? Враховуючи сучасні уявлення на походження «неонатальних судом» (епілептичний та неепілептичний генез деяких клінічних феноменів, які апріорі вважаються «судомами»), Е. Mizrahi, Р. Kellaway (1987) в залежності від реєстрації на ЕЕГ «приступної» епілептиформної активності в зіставленні з клініч-
ськими проявами запропонували електро-клінічну класифікацію неонаталин судом.
1. «Клінічні судоми». Клінічні феномени, які часто не мають іктального електрографічного підтвердження, - це основна частина ФП, генералізовані ТС і фокальні та мультифокальні МС.
2. «Електроклінічні судоми». Клінічні феномени мають постійне ЕЕГ-підтвердження. Це всі види КС, фокальні ТС, генералізовані МС, епілептичні спазми, напади, що проявляються девіацією очок яблук, та ізольовані апное.
3. "Електрографічні судоми". Випадки, коли у дитини реєструється «приступна» епілептиформ-на активність за відсутності в цей момент пароксиз-мальних клінічних проявів.
На думку авторів, принципово важливо діагностувати та розмежовувати ці стани, оскільки це визначає тактику лікування в гострому періоді (призначення антиконвульсантів при «електроклінічних» та «електрографічних судомах» та недоцільність лікування при «клінічних») та прогноз розвитку дитини (максимально несприятливі результати у дітей з «клінічними» та «електрографічними судомами»).
ДІАГНОСТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ЕЕГ У новонароджених дітей з судомами
ЕЕГ та її модифікації залишаються основними, об'єктивними методами діагностики та диференціації епілептичних та неепілептичних пароксизмів у дітей, включаючи новонароджених. Різні порушення фонової активності є неспецифічними маркерами дисфункції головного мозку немовляти та достовірними предикторами прогнозу психомоторного розвитку. Ряд електрографічних патернів фонової ЕЕГ новонароджених із судомами, наприклад, «стійка амплітудна депресія», «спалах - пригнічення» та інші, часто співвідносяться з несприятливими віддаленими наслідками розвитку дітей.
Епілептиформні за морфологією загострені хвилі на неонатальній ЕЕГ - з одного боку, характерна і часта знахідка, а, з іншого, найбільш складна проблема інтерпретації, особливо у дітей із судомами в міжприступному періоді. Гострі хвилі на неонатальній ЕЕГ можуть бути проявом як нормальної («фронтальні гострі хвилі», «спорадичні спайки» та ін), так і патологічної, але неепілептичної активності (наприклад, «позитивні роландичні спайки»). Реєстрація гострих хвиль на ЕЕГ у дітей старшого віку та дорослих з епілепсією часто є критерієм підтвердження діагнозу у міжприступному періоді. Однак патологічні, поодинокі гострі хвилі нерідко зустрічаються у новонароджених, у якого ніколи не відзначалися судоми. Крім того, патологічна «гостра» активність нерідко має фокально-/мультифокальну локалізацію, яка не збігається з фокусом «приступної» епілептиформної активності у новонароджених
із судомами. На думку Е. Mizrahi et al. (2005), поодинокі, неритмічні гострі хвилі, а також короткі (менше 10 с) «пробіги» фокальних ритмічних гострих хвиль, зареєстровані у новонароджених у міжприступному періоді судом, не повинні розглядатися в контексті епілептиформної активності. У разі діагностичне значення патологічної активності прийнято вважати неспецифічним маркером паренхіматозного ушкодження . Відповідно, на думку авторів, лише виявлення приступного патерну є безумовним електрографічним критерієм діагностики та підтвердження судомного синдрому у новонароджених.
Іктальна активність на неонатальній ЕЕГ значною мірою відрізняється від такої у дітей старшого віку. У новонароджених вкрай рідко, якщо взагалі зустрічається первинно-генералізована епілептиформ-на активність. Найчастіше електрографічний пароксизм має (мульти-) фокальний початок над центральними або скроневими областями і поширюється півкулями мозку, змінюючи морфологію та інші характеристики, у міру розгортання клінічної картини. Нерідко відзначається два і більше незалежні фокуси патологічної активності. Морфологія та локалізація «приступної» активності може істотно відрізнятися в однієї дитини при однотипних клінічних пароксизмальних феноменах. Іктальна активність на неонатальній ЕЕГ найчастіше представлена (муль-ти-) фокальним по локалізації, відмінним від фонової активності по морфології, амплітуді та частоті патерном у вигляді ритмічної, що триває більше 10 секунд спалаху активності, що має чіткий початок і закінчення.
M. Scher (2002) виділяє чотири іктальні патерни на неонатальній ЕЕГ: фокальна ритмічна «гостра» активність на зміненому і незміненому тлі; мульти-фокальна ритмічна активність; фокально-/мультифо-кальний ритмічний патерн у діапазоні основних ритмів (псевдоальфа-/бета-/тета-/дельта активність). Первинно генералізовані спалахи епілептиформних комплексів зустрічаються тільки при генералізованих міоклонічних нападах. Дещо частіше на неонатальній ЕЕГ відзначається феномен «вторинної білатеральної синхронізації», тобто послідовне дифузне поширення епілептиформної активності з первинного фокусу.
Іктальна активність може співвідноситися з клінічним пароксизмальним феноменом, проте частіше реєструється без клінічної відповідності («електрографічні судоми»). Середня тривалість одного ізольованого «електрографічного епілептичного нападу» у новонароджених, як правило, не перевищує 2-3 хвилини, проте їх сукупна тривалість може бути значною. «Неонатальний електрографічний епілептичний статус» прийнято визначати, якщо безперервна епілептиформна активність реєструється більше 20-30 хвилин або сумарна її тривалість.
ність становить понад 50% часу загальної реєстрації ЕЕГ. Вважається, що прогноз психомоторного розвитку дитини більшою мірою залежить не так від реєстрації «приступної» епілептиформної активності, як співвідноситься зі ступенем порушень фонової ЕЕГ.
Технічні та організаційні складності при проведенні багатогодинного ЕЕГ моніторингу новонародженим зажадали виділення когорти дітей групи-ризику щодо розвитку «електроклінічних» та «електрографічних» НС з метою оптимізації подальшого обстеження та підтвердження діагнозу. Дослідження N. Ьаго1а е! а1. (1998) показали, що з реєстрації на рутинної ЕЕГ у новонароджених у перші години життя значних змін фонової активності ризик розвитку «електрографічних судом» у наступні 24 години сягає 80-90 % . Є. В. Гуменник (2007) виділила 3 групи новонароджених з гіпоксично-ішемічною енцефалопатією, які мають високий ризик розвитку «електрографічних судом», яким необхідне проведення ЕЕГ моніторування. Це діти: 1) із грубими порушеннями фонової активності на короткостроковій ЕЕГ; 2) при реєстрації нападної епілептиформної активності на рутинній ЕЕГ; 3) діти з важкою асфіксією або перебувають у пре-/коматозному стані.
У зв'язку з тим, що ургентне проведення ЕЕГ моніторингу через технічні складнощі часто утруднене, останніми роками у відділеннях інтенсивної терапії новонароджених популярною стає методика «моніторингу церебральної функції» або амплітудно-інтегративної ЕЕГ (аЕЕГ). Інтерпретація та оцінка даних аЕЕГ досить проста і можлива практикуючими неонатологами. Використання малої кількості електродів дозволяє проводити багатогодинні або навіть добові спостереження. Показано високу кореляцію між результатами стандартної ЕЕГ та аЕЕГ, особливо при оцінці нормальної та грубо патологічної фонової активності. Ефективність методики аЕЕГ щодо діагностики «електрографічних судом» дещо нижча порівняно зі стандартною ЕЕГ. Через малу кількість використовуваних електродів і значно «стислий» у часі електрографічної картини можуть бути пропущені і не діагностовані фокальні судоми інший, ніж роландична (відведення С3-С4), локалізації, а також низькоамплітудна (< 2030 мкВ) и кратковременная (< 30 с) «приступная» эпилеп-тиформная активность . Совмещение двух методик (стандартная ЭЭГ и аЭЭГ) многократно увеличивает диагностические возможности электрографического исследования новорожденных.
На думку I. Уо1ре (2001), візуальне спостереження та оцінка пароксизмального феномену достатні для діагностики СР з подальшим негайним початком лікування. В даний час популярною стає тактика перед початком введенням антиконвульсантів обя-
ного ЕЕГ-підтвердження епілептичного генезу пароксизмального феномену, тобто тільки реєстрація іктальної активності. Це єдина та необхідна умова діагностики «неонатальних судом». Більшість авторів погоджуються, що найближчий та віддалений прогноз дітей з СР багато в чому визначається етіологією. У зв'язку з цим бачиться деякий скептицизм щодо перспектив поліпшення результатів, незважаючи на успішне лікування судомного синдрому. З іншого боку, показаний ушкоджуючий ефект судом «самих по собі» на мозок немовляти, що розвивається. Відповідно, лікування СР має бути розпочато негайно після їх коректної електроклінічної діагностики.
Фенобарбітал, фенітоїн та бензодіазепіни дотепер залишаються препаратами першого ряду при лікуванні судомного синдрому у новонароджених. Нещодавно проведене оглядово-аналітичне дослідження показало, що нині немає переконливих даних, що доводять більшу ефективність у лікуванні СР інших препаратів, ніж традиційні антиконвуль-санти.
Стандартні схеми лікування дозволяють усунути клінічні прояви в 70-90% випадків. Однак методика відеоЕЕГ-моніторингу показала, що повний клініко-електрографічний контроль над СР при застосуванні традиційних препаратів досягається лише у 20-40% випадків. Встановлено, що збереження епілептичної активності на ЕЕГ навіть за відсутності клінічних проявів має не меншу шкідливу дію на мозок новонароджених. Відповідно, в умовах практичної медицини оцінка, заснована лише на клінічних результатах, може створити хибне уявлення про ефективність лікування неонатальних судом. R. Sancar, M. Painter (2005) висловлюють риторичне зауваження, винесене в заголовок статті: "Після стільки років використання традиційних антиконвульсантів ми все ще любимо те, що насправді не працює!" .
Є поодинокі дослідження, проведені на невеликому контингенті новонароджених, що вказують на ефективність вальпроатів, карбамазепіну, топіру-мату. Ці факти вимагають подальшого вивчення та підтвердження.
В експериментальних дослідженнях показано, що «гальмівний» нейромедіатор ГАМК у перші тижні по-стнатального життя має парадоксальний, збуджуючий ефект. Це частково пояснює низьку ефективність фенобарбіталу та бензодіазепінів при лікуванні СР, оскільки ці препарати стимулюють ГАМК-ергічні рецептори. В останні роки порушується питання необхідності пошуку принципово нових антиконвульсантів при лікуванні неонатальних судом . Наприклад, в даний час йде активне вивчення ефективності буметаніду препарату, який використовується в США як діуретик. Буметанід блокує надходження іонів Cl- у внутрішньоклітинний простір-
ство «незрілого» нейрона, зменшуючи і вирівнюючи його внутрішньоклітинну концентрацію, тим самим знижується парадоксальний, вікзалежний, «збуджуючий» ефект ГАМК. Перші експерименти на тваринних моделях показали обнадійливі результати.
Невирішеним залишається питання тривалості профілактичного лікування НС. Пропонується використовувати протиепілептичні препарати протягом кількох днів у тих випадках, якщо напади не поновлюються та у неврологічному статусі дитини відсутні зміни. При збереженні пригніченого стану тривалість терапії триває протягом місяця життя та в окремих випадках до трьох місячного віку. З іншого боку, показаний низький ризик (8%) відновлення епілептичних пароксизмів у новонароджених після раннього скасування антиконвульсантів. Є також повідомлення, що ризик розвитку епілепсії у дітей з СР у наступні два-три роки статистично не співвідноситься з тривалістю лікування судомного синдрому в неонатальному періоді. Слід враховувати, що тривале використання антиконвульсантів, зокрема, фенобарбіталу, також має пошкоджуючий ефект на мозок немовляти, що розвивається.
ЛІТЕРАТУРА
1. Гузееа, В. І. Застосування топірамату в комбінованій терапії злоякісних епілептичних енцефалопатій з дебютом у неонатальному періоді / В. І. Гузєва [та ін] // Рус. журн. дитячої неврології – 2006. – № 1. – С. 10-13.
2. Гузея, В. І. Епілепсія та неепілептичні пароксизмальні стани у дітей / В. І. Гузєва. – М.: МІА, 2007. – 563 с.
3. Гуменік, Є. В. Постгіпоксичні судоми у доношених новонароджених (діагностика, лікування, прогноз): автореф. дис. ... канд. мед. наук/Є. В. Гуменік. – СПб., 2007. – 22 с.
4. Мухін, К. Ю. Епілепсія. Атлас електро-клінічної діагностики / К. Ю. Мухін, А. С. Петрухін. – М.: Альварес Паблі-шинг, 2004. – 439 с.
5. Пальчик, А. Б. Гіпоксично-ішемічна енцефалопатія новонароджених / А. Б. Пальчик, Н. П. Шабалов. – М.: МЕДпрес-інформ, 2009. – 253 с.
6. Понятишин, А. Є. Електроенцефалографія у неонатальній неврології / А. Є. Понятишин, А. Б. Пальчик. - СПб. : SOTIS, 2010. - 172 с.
7. Ben-Ari, Y. Effects of seizures on developmental processes inmature brain / Y. Ben-Ari, G. Holmes // Lancet Neurol. – 2006. - № 5. – Р.1055-1063.
8. Bergman, I. Outcome in neonates with convulsions treated in intensive care unit / I. Bergman // Ann. Neurol. – 1983. – № 14. – Р. 642-647.
9. Booth, D. Anticonvulsants for neonates with seizures / D. Booth, D. Evans // Cochrane Database Syst Rev. – 2004.
10. Boylan, G. Phenobarbitone, neonatal seizures, і відео-EEG. / G. Boylan // G. Arch. Dis. Child Fetal. Neonat. Ed. – 2002. - № 86. – Р. F165-F170.
11. Clansy, R. The exact ictal and interictal duration of electroencephalograph«; neonatal seizures / R. Clansy, A. Ledigo // Epilepsia. -1987. - №28. - Р. 537-541.
12. Dalla Bernardina, B. Early myoclonic epileptic encephalopathy (EMEE) / B. Dalla Bernardina // Eur. J. Pediatr. – 1983. – № 140. – Р. 248-252.
13. Engel, J. Report of ILAE classification core group / J. Engel // Epilepsia. – 2006. – № 47. – Р. 1558-1568.
14. Evans, D. Neonatal seizures / D. Evans, M. Levene // Arch. Dis. Child Fetal. Neonatal. Ed. – 1998. – № 78. – P. F70-F75.
15. Ferriero, D. Neonatal brain injury / D. Ferriero // New Engl. J. Med. – 2004. – № 351. – P. 1985-1995.
16. Hellstrom-Westas, L. Low risk recurrence після раннього з поневірянням антиепілептичного походження в неонатальному періоді / L. Hellstrom-Westas // Arch. Dis. Child Fetal. Neonatal. Ed. – 1995. – № 72. –P. F97-F101.
17. Holmes, G. Consequences of neonatal seizures in the rat: morphological and behavioral effects / G. Holmes // Ann. Neurol. -1998. - №44. - P. 845-857.
18. Holmes, G. New concepts in neonatal seizures / G. Holmes // Neuroreport. – 2002. – № 13. – P. 3-8.
19. Gal, P. Valproic acid efficacy, toxicity, і фармакокінетики в неонате з intractable seizures / P. Gal // Neurology. – 1988. – № 38. – P. 467-471.
20. Gilman, J. Rapid sequential phenobarbital treatment of neonatal seizures / J. Gilman // Pediatrics. – 1989. – № 83. – P. 674-678.
21. Kahle, K. Буметанід-sensitive Na-K-2Cl кооперативник NKCC1 як потенційний метод нового mechanismus-based treatment strategy for neonatal seizures / K. Kahle, K. Staley // Neurosurg Focus. -2008. - №25. - P. 1-8.
22. Kato, M. Clinical spectrum of Ohtahara syndrome caused by STXBP1 mutation / M. Kato, H. Saitsu // 28 International Epilepsy Congress. – Budapest, 2009. – P. 124.
23. Koenigsberger, R. Neonatal seizures / R. Koenigsberger // International Pediatrics. – 1999. – № 14. – P. 204-207.
24. Laroia, N. Current controversies in diagnosis and management of neonatal seizures / N. Laroia // Indian Pediatrics. - 2000. - №37. -P. 367-372.
25. Latini, G. Status epilepticus і neurodevelopment outcome на 2 роки в віці в надзвичайно нижній віці infant / G. Latini // Biol. Neonate. – 2004. – № 85. – P. 68-72.
26. Lombroso, C. Neonatal seizures: gaps між laboratory і клінікою / C. Lombroso // Epilepsia. – 2007. – № 48. –P. 83-106.
27. McBride, M. Electrographic seizures in neonates correlate with poor neurodevelopment outcome / M. McBride, N. Laroia, R. Guillet // Neurology. – 2000. – № 55. – P. 506-513.
28. Mizrahi, E. Characterization and classification of neonatal seizures / E. Mizrahi, P. Kellaway // Neurology. - 1987. - №37. -P. 1837-1844.
29. Mizrahi, E. Neonatal seizures: earl-onset seizures syndromes і їх consequences for development / E. Mizrahi, R. Clancy // Ment. Retard. Dev. Res. Rev. – 2000. – № 6. – P. 220-241.
30. Мізрахі, Е. Atlas of neonatal EEG / Е. Мізрахі, Р. Граховий, П. Келлавей. - 3-d ed. - Lippincott Williams & Wilkins, 2005.
31. Mizrahi, E. Symptomatic neonatal seizures / E. Mizrahi, K. Watanabe // Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. - 4-й ed. / eds by J. Roger. - Un. Kingdom: John Libbey & Co Ltd, 2005. – P. 17-38.
32. Ohtahara, S. Epileptic encephalopathies in early infancy with suppression-burst / S. Ohtahara, Y. Yamatogi // J. Clin Neurophysiol. -2003. - №20. - P. 398-407.
33. Patrizi, S. Neonatal seizures: характеристика EEG ictal activity in preterm and fullterm infants / S. Patrizi // Brain. Dev. – 2003. – № 25. – P. 427-437.
34. Perlman, J. Seizures in preterm infant: ефекти на cerebral blood flow velocity, intracranial pressure, і arterial blood pressure / J. Perlman, J. Volpe // J. Pediatr. – 1983. – № 102. – P. 288-293.
35. Rennie, J. Neonatal seizures / J. Rennie // Eur. J. Pediatr. -1997. - №156. - P. 83-87.
36. Ronen, G. Long-term prognosis in children with neonatal seizures / G. Ronen, D. Buckley, S. Penney // Neurology. – 2007. – № 69. – P. 1816-1822.
37. Sancar, R. Neonatal seizures: після всіх цих років ми хотіли б, щоб зробити роботу / R. Sancar, M. Painter // Neurology. - 2005. -№ 64. - P. 776-777.
38. Scher, M. Controversies regarding neonatal seizure recognition / M. Scher // Epileptic Dis. – 2002. – № 4. – P. 139-158.
39. Scher, M. Prenatal contributions to epilepsy: Lessons from the bedside / M. Scher // Epileptic Dis. – 2003. – № 5. – P. 77-91.
40. Sheth, R. Electroencephalogram confirmatory rate in neonatal seizures / R. Scher // Pediatr Neur. – 1999. – № 20. – P. 27-30.
41. Silverstein, F. Neonatal seizures / F. Silverstein, F. Jensen // Ann. Neurol. – 2007. – № 62. – P. 112-120.
42. Stafstrom, C. Neurobiological mechanisms of developmental epilepsy: translating experimental findings в клінічне застосування / C. Stafstrom // Semin. Pediatr. Neurol. – 2007. – № 14. – P. 164-172.
43. Sulzbacher, S. Late cognitive effects of early treatment with Phenobarbital / S. Sulzbacher // Clin. Pediatr. - 1999. - №38. -P. 387-394.
44. Turanli, G. Benign neonatal sleep myoclonus mimicking status epilepticus / G. Turanli // J. Child. Neurol. – 2004. – № 19. – P. 62-63.
45. Udani, V. Long-term prognosis of neonatal seizures-where are we? / V. Udani // Indian Pediatr. – 2008. – № 45. – P. 739-741.
46. Verroti, A. Нові тенденції в неонатальних семінарах / A. Verroti, G. Latini, P. Cicioni // J. Pediatr. Neurol. – 2004. – № 2. – P. 191-197.
47. Volpe, J. Neonatal seizures: current concepts and revised classification / J. Volpe // Pediatrics. – 1989. – № 84. – P. 422-428.
48. Volpe, J. Neurology of the newborn / J. Volpe. - 5-й. ed. -Philadelphia: WB Saunders Co, 2007.
49. Weiner, S. Neonatal seizures electroclinical dissociation / S. Weiner // Pediatr. Neurol. – 1991. – № 7. – P. 363-368.
Loading...