Дитячий денний енурез причини та лікування. До якого віку нічний енурез у дітей вважається нормою? У якому віці це норма

З'явившись на світ, дитина не в змозі контролювати акт сечовипускання. Це природно, оскільки нервово-регуляторні механізми ще незрілі. Навички довільної затримки сечовипускання у малюків формуються до 2,5-4 років. Якщо до цього віку дитина не навчилася контролювати процес і штанці постійно мокрі, то батькам варто занепокоїтися і відправитися на прийом до фахівця, щоб знайти причину цього явища та допомогти малюкові. У міру того, як дитина росте, гігієнічна проблема буде приносити йому все більше дискомфорту та неприємностей. Особливо важко доводиться підлітку - у 12-15 років проблема призводить до серйозних психологічних порушень та соціальної дезадаптації.

Що являє собою нетримання сечі у дитини

Нетримання сечі у дитини (медична назва - інконтиненція) є стійким розладом контрольованого сечовипускання, тобто неможливість утримати сечу в сечовому міхурі, внаслідок чого відбувається її мимовільне витікання під час денного неспання або нічного сну. Інконтиненція не є самостійною хворобою, цей розлад супроводжує різні патології та поєднується з іншими проявами.

Нетримання страждає близько 10% всіх дітей до десятирічного віку, причому найбільш поширена форма порушення - енурез, тобто сеча випливає вночі, уві сні. Статистика каже, що проблема нічного нетримання має приблизно 20% п'ятирічних дітей, а мимовільне виділення сечі вдень спостерігається у 8% малюків такого ж віку.

Зараз медицина не відносить енурез до п'ятирічного віку до патологічних станів, а визначає як етап розвитку дитини, коли вона тільки вчиться контролювати свій організм. З роками питання вирішується саме собою. Однак приблизно 5% дітей до 12-річного віку, як і раніше, страждають від неприємного явища.

Нетримання (особливо нічне) до п'ятирічного віку не належать до патологічних станів

Хлопчики схильні до розладу більше дівчаток.З енурезом стикається десята частина хлопчиків віком до 14 років. Маленькі дівчатка швидше за хлопчиків вчаться контролювати сечовипускання і привчаються ходити на горщик - це пов'язано з функціональними особливостямиїх нервової системи.

Підліткова інконтиненція – явище не дуже часто. Зазвичай воно з'являється і натомість сильних стресів чи механічних травм, тоді як в малюків часто обумовлено органічними причинами.

Класифікація розладу

Дитячі урологи окремо розглядають сечове нетримання та неутримання.У першому випадку дитина не в силах контролювати витікання сечі, тому що просто не відчуває жодних позивок до спорожнення, у другому - малюк відчуває потребу сходити в туалет, але не може перешкоджати процесу сечовипускання, не в змозі утримувати сечу.

Розрізняють денний, нічний чи постійний (змішаний) тип нетримання. Якщо неконтрольоване сечовипускання трапляється у малюка старше 3,5–4 років уві сні (вночі чи вдень) не рідше 2 разів на місяць, при цьому психічних відхилень та урогенітальних захворювань не виявлено, то йдеться про енурез.


Енурез – це форма нетримання сечі, коли неконтрольоване сечовипускання відбувається під час сну

За характером розлад може бути:

  • Первинним, або персистуючим. У такому разі відбувається затримка природного процесу формування та закріплення рефлексу довільного сечовипускання. Порушення зазвичай супроводжує нервово-психічні захворювання чи патології сечовидільних органів.
  • Вторинним, або придбаним. Про такий розлад говорять, якщо навичка довільного утримання сечі зникає після «сухого» періоду, тобто мимовільного виділення сечі раніше не спостерігалося (крім фізіологічного нетримання ранньому віці) або він був відсутній понад півроку. Вторинне розлад може бути травматичного чи психогенного характеру.

Залежно від механізму розвитку порушення, розрізняють такі його види:

  • Імперативне (ургентне), коли дитині не вдається контролювати сечовий міхур на максимальній точці позову. Таке явище спостерігається зазвичай у малюків з нейрогенним міхуром при підвищеній збудливості детрузора (м'язи, які потрібні для вигнання сечі).
  • Рефлекторна форма, що виникає через розкоординацію центрів спинного та головного мозку, які здійснюють регуляцію функціональності всіх внутрішніх органів. За такого порушення спостерігається неконтрольоване виділення урини краплями чи маленькими порціями.
  • Стресовий тип розладу обумовлений слабким розвитком тазової мускулатури та сфінктера уретри. У цьому випадку дитина мочиться через раптову зміну внутрішньочеревного тиску при підйомі важких предметів, сміху, різких рухах, кашлі, чханні.
  • Парадоксальна ішурія або нетримання при переповненому міхурі. Цей вид патології виникає при порушенні сечового відтоку через обструкцію (закупорки) сечовивідних шляхів під сечовим міхур або пов'язаний з нейрогенним міхур за гіпорефлекторним або арефлекторним типом. Бульбашка переповнюється, перерозтягується, міхуровий тиск перевищує внутрішньоуретральний, і відбувається мимовільне краплинне виділення сечі.

Нетримання сечі може виникати через різних причин

Тотальна інконтиненція зустрічається рідко і є постійним краплинним виділенням сечі. Такий вид патології зустрічається на тлі важкої недостатності сфінктера уретри, при ектопії, тобто неправильному розташуванні сечоводів (уретральному або шийковому) або при спазмах міхура, обумовлених нейрогенними порушеннями.

Урологи виділяють везикальне та екстравезикальне нетримання.У першому випадку сеча виводиться природним чином – через уретру, у другому – через інші патологічні канали. Таке неприродне витікання сечі спостерігається під час пороків розвитку сечостатевих органів:

  • незарощення урахуса (міхурово-пупковий свищ);
  • екстрофії сечового міхура - недорозвинення, при якому слизова оболонка його задньої стінки вивернута назовні;
  • ектопії гирла сечоводів, тобто нетипове позаміхурове або внутрішньоміхурове їх розташування;
  • епіспадії (розщеплення верхньої стінки уретри);
  • гіпоспадії, тобто зміщення розташування вихідного отвору уретри.

Відео: лікар про сечове нетримання у дітей

Причини розладу

Дитяча інконтиненція - це проблема, до якої можуть призводити різні чинники. Дуже часто явище пов'язане зі збоєм нервово-рефлекторної регуляції органів малого тазу, урогенітальними захворюваннями, ендокринними порушеннями, психічними розладами, стресами. У розвитку розладу, зазвичай, грають роль кілька взаємозалежних між собою чинників.

Нервово-регуляторні порушення часто обумовлені органічними ураженнями мозку внаслідок:

  • травм хребта чи голови;
  • новоутворень;
  • нейроінфекцій з розвитком арахноїдиту (запалення павутинної оболонкимозку), мієліту (запалення спинного мозку);
  • дитячий церебральний параліч.

Причиною патології можуть бути певні психічні порушення:

  • епілепсія;
  • аутизм;
  • олігофренія;
  • шизофренія.
Нетримання сечі, зокрема енурез, розвивається внаслідок порушення нервової регуляції сечового міхура

Розлад може виникнути на тлі:

  • порушень ендокринної системи:
    • або тиреотоксикозу;
    • діабету;
  • прийому деяких препаратів, наприклад транквілізаторів або антиконвульсантів;
  • глистних інвазій;
  • урологенітальних патологій:
    • запалення уретри, нирок, сечового міхура;
    • (опущення нирки);
    • міхурово-сечовідного рефлюксу (зворотного закидання сечі в сечоводи);
    • баланопоститу (запалення головки та крайньої плоті) у хлопчиків або вульвовагініту у дівчаток;
  • алергічних станів.

Нетримання вночі (власне енурез) може мати спадковий характер: ймовірність інконтиненції у дитини дорівнює 80% у тому випадку, якщо в дитинстві з нею зіткнулися обидва батьки, а якщо хтось один з них, тоді ймовірність наближається до 40%. Найчастіше підтікання сечі під час сну обумовлено затримкою розвитку дитячої нервової системи у внутрішньоутробному або післяпологовому періодічерез вплив несприятливих факторів:

  • гестозу;
  • погрози мимовільного аборту;
  • анемії майбутньої мами;
  • мало-або багатоводдя;
  • гіпоксії плода;
  • асфіксії чи родової травми.

Згодом у таких малюків спостерігається гіперзбудливий сечовий міхур.


Причиною нетримання сечі часто є нейрогенний сечовий міхур.

Енурез може бути пов'язаний із порушенням циклу синтезу гормону вазопресину, що гальмує виробництво сечі. Внаслідок цього вночі у малюка виробляється великий обсяг сечі, міхур переповнюється, і дитина прокидається на мокрих простирадлах.

Особливо гостро проявляється розлад при зниженні функціональної ємності сечового міхура (нормальний обсяг становить 10 мл на 1 кг ваги дитини). До такого зниження призводять різні причини, у тому числі хронічні запори.

Окремо варто сказати про стресову природу порушення. Таке явище особливо часто спостерігається у дітей дошкільного віку. Розлад може виникати через різні травмуючі психіку дитини подій: батьківського конфлікту або розлучення, загибелі родича, вступи до школи або нового дитячого садка, сварки з однолітками, переїзду в інше місто, появи брата чи сестри. Причому інконтиненція може розвинутися як у тихої, дуже сором'язливої ​​та полохливої ​​дитини, так і у малюка з синдромом гіперактивності.


Нетримання сечі може виникнути у дитини на тлі сильних переживань

Серед факторів, що сприяють появі розладу, педіатри називають повсюдне застосування дитячих підгузків. Такий улюблений мамами винахід часто викликає затримку закріплення рефлексу, за допомогою якого надалі малюк контролює сечовипускання.

Як проводиться діагностика

Обстеження дитини з нетриманням у першу чергу спрямоване на пошук причин, які спричинили розлад. У діагностиці беруть участь різні дитячі спеціалісти: педіатр, уролог чи нефролог, гінеколог, невропатолог, психоневролог.

Батькам варто підготуватися до ретельного лікарського опитування. Коли у моєї п'ятирічної доньки виникла подібна проблема, педіатр докладно розпитував: коли з'явилося нетримання, в який час доби трапляється, як часто, які тимчасові інтервали між неконтрольованими сечовипусканнями, разовий обсяг виділеної сечі, особливості нічного сну дитини (добре чи засипає , чи бувають нічні пробудження). Крім цього, лікар цікавився, чи мали місце стресові ситуації чи травми, що передували появі проблеми, і як я загалом реагую на ситуацію. До таких питань потрібно бути готовим та заздалегідь продумати відповіді.

Після опитування лікар повинен оглянути малюка: виміряти вагу, зріст, досліджувати зовнішні статеві органи, промацати сечовий міхур, нирки, кишківник. Невропатолог оцінює загальний м'язовий тонус, сухожильні рефлекси, чутливість кінцівок.


Обстеження дитини починається з опитування батьків та огляду маленького пацієнта

З лабораторних досліджень зазвичай застосовують:

  • клінічний аналіз сечі з метою оцінки щільності та кислотності сечі, наявності запальних змін;
  • бакпосів сечі для виявлення бактеріальної флори;
  • пробу Зимницького для визначення добового діурезу;
  • аналіз крові на цукор з метою виключення діабету.

Для діагностики патології насамперед здають сечу на аналіз

Інструментальні дослідження, як правило, проводяться в такій послідовності:

  1. Ультразвукова ехографія сечового міхура та нирок. Застосовують виявлення патологічних змін у органах.
  2. Урофлуометрія - метод дослідження уродінаміки за допомогою оцінки швидкості сечового струменя при сечовипусканні. Дослідження допомагає оцінити прохідність уретри та тонус м'язів, що беруть участь у випорожненні міхура.
  3. Оглядова урографія – метод рентгенівського обстеження. За рентгенограмою тазових органів лікар може зробити висновок про наявні патологічні зміни в них.

УЗД проводиться для виявлення патологічних змін сечостатевих органів

Якщо інформації, отриманої в процесі обстеження дитини, недостатньо, то фахівець може вдатися до додаткових процедур:

  • цистоскопії – огляду порожнини сечового міхура зсередини за допомогою ендоскопа;
  • профілометрії внутрішньоуретрального тиску з метою оцінки функціональної здатності сфінктера каналу;
  • електроміографії міхурових м'язів - методу оцінки нервово-м'язової передачі виявлення поразок периферичної нервової системи.

Дітям з обтяженим перинатальним анамнезом (при патології вагітності та ускладнення під час пологів) проводять оцінку неврологічного статусу. Для цього проводять електроенцефалографію (дослідження активності церебральних центрів), реоенцефалографію (оцінку мозкового кровотоку та стану церебральних вен), краніографію (рентген черепа). При підозрі проблеми зі спинним мозком проводять МРТ хребетного стовпа.

Відео: тести для діагностики причин розладу

Оскільки сечове нетримання не є самостійною патологією, диференціальна діагностика полягає насамперед у визначенні основного захворювання, дозволяє з'ясувати, чи є у дитини вади розвитку сечових шляхів, інфекційні процесиу них, хвороби ендокринної чи нервової системи.

Лікування дитячого нетримання сечі

Терапія завжди спрямована на причину, що спричинила порушення: при органічних ураженнях сечостатевої або нервової системи передусім коригують основну патологію.

Комплексне лікування інконтиненції включає:

  • медикаментозну терапію;
  • поведінкове регулювання;
  • психотерапію;
  • фізіотерапію;
  • народні засоби.

Поведінкові (режимні) методи мають на увазі тренування контролю за сечовим міхуром. Для цього коригують раціон, вводять сигнальну системудля вироблення рефлексу сходити в туалет чи горщик при відчутті позива. При енурезі обмежують питво у вечірній час, висаджують дитину на горщик або нагадують необхідність спорожнитися перед сном. Маленьку дитину в першій половині ночі можна будити на горщик, для старших дітей рекомендують використовувати сечові детектори - спеціальні будильники, що подають сигнал при появі перших крапель і змушують дитину прокинутися. Медична назва цих пристроїв – сечові аларми.


Сечовий будильник призначений для боротьби з енурезом

Бажано ввести систему заохочення дитини (мотиваційну терапію) за довільне спорожнення та чисті штанці вдень та суху постіль після нічного сну. Лаяти, докоряти дитині за чергове мокре простирадло не можна, тому що від цього проблема може тільки посилитися. У будинку потрібно створити доброзичливу атмосферу, стресові та конфліктні ситуації треба звести нанівець.

Для дітей старше десятирічного віку може бути використана психотерапія. Проблема нетримання, що виникла і натомість стресу, ефективно вирішується з допомогою досвідченого психолога чи психотерапевта.


Нетримання сечі на тлі стресу ліквідується у процесі занять із психологом

Батькам дітей із важкими психічними порушеннями, які не піддаються корекції, велику допомогу можуть надати спеціально розроблені засоби, наприклад, труси з урологічними прокладками для поглинання сечі або підгузки.

Медикаменти

Вибір препаратів залежить від форми порушення.

Запальні процеси в органах сечовиділення потребують призначення антибактеріальних засобівчи уроантисептиків. З антибіотиків зазвичай призначають захищені пеніциліни (Амоксиклав, Аугментин) або цефалоспорини (Цефіксім), із групи уроантисептиків – Нітроксолін, Фуразидин.

Для усунення нетримання на фоні гіперзбудливого сечового міхура високоефективні:

  • антихолінергічні засоби:
    • Оксибутінін, Ріабал, Дріптан;
  • альфа-адреноблокатори:
    • Дальфаз, Доксазозін.

Засоби зменшують спазми детрузора, збільшують ємність сечового міхура та одночасно тонізують уретральний сфінктер.

Для усунення енурезу на термін призначають:

  • антидепресанти:
    • Іміпрамін, Меліпрамін;
  • аналоги вазопресину:
    • Мінірін, Десмопресин.

Ці засоби знижують вироблення сечі та гальмують активність сечового міхура в період нічного сну.

Розлад на тлі психоемоційних порушень та незрілості центральної нервової системи ліквідують за допомогою призначення ноотропних та седативних препаратів:

  • Пірацетаму;
  • Фенібут.

Дітям з гіперзбудливістю виписують транквілізатори та антидепресанти – Амітриптилін, Риталін, при невротичних станах із загальмованістю – психостимулятори, наприклад, Сіднокарб. При порушеннях нервової системи доцільно поєднувати медикаментозне лікування з психотерапією.

Фотогалерея: препарати для лікування дитячого нетримання сечі

Десмопресин зменшує нічний об'єм сечі та збільшує функціональну ємність сечового міхура Дриптан – препарат, що знімає спазми сечового міхура. Меліпрамін – антидепресант, що застосовується для лікування нічного нетримання сечі Гліцин має седативну та розслаблюючу дію Пантогам - ноотропний засіб, призначається дітям з незрілою нервовою системою Амоксиклав - антибіотик, що застосовується для лікування інфекцій сечовивідних шляхів

Фізіотерапевтичне лікування

Всі способи фізіолікування, що застосовуються для корекції розладу, спрямовані на покращення функцій сечового міхура та нервової системи.

МетодДія
МагнітотерапіяВплив на тканини імпульсним чи постійним магнітним полем. В результаті відбувається:
  • нормалізація кровотоку рахунок розширення судин;
  • покращення обмінних процесів:
  • усунення спазмів - стінки сечового міхура розслаблюються.

Терапія особливо ефективна при нетриманні, пов'язаному з хронічними запальними процесами та підвищеною збудливістю сечового міхура.
ЛазеротерапіяЛікування з імуностимулюючим, судинорозширювальним, протизапальним, знеболюючим ефектом. Метод покращує сприйнятливість до медикаментозної терапії.
ЕлектрофорезВведення ліків через шкіру за допомогою електроструму. Різні види електрофорезу спрямовані на покращення функцій нервової системи та розслаблення детрузора.
ІндуктотерміяТерапія є високочастотним магнітним полем, що призводить до місцевого нагрівання тканин. Процедура покращує:
  • мікроциркуляцію;
  • обмін речовин;
  • проведення нервових імпульсів.
Електростимуляція сечового міхураЗастосовується при міхуровій дисфункції, пов'язаної з його запаленням або порушенням нервової провідності через патології головного або спинного мозку. Процедури проводяться безпосередньо через передню черевну стінкуабо опосередкованим впливом на певні спинномозкові центри.
ЕлектросонЧасто застосовують для лікування нічного нетримання. Процедури ефективні при розладі сечовипускання, пов'язаному з неврозами чи іншими нервовими порушеннями. Метод полягає у гальмуванні підкіркових мозкових центрів за допомогою імпульсного струму. Дітям призначаються сеанси від 30 хвилин до 1,5 години.
Електростимуляція транскраніальнаМетод впливу електрострумом на стовбур головного мозку з метою нормалізації функцій нервових та гуморальних механізмів. Лікування має такий ефект:
  • заспокійливим;
  • знеболюючим;
  • антидепресивним;
  • покращує передачу нервових імпульсів.
Теплові процедуриНаправлені на місцеве підвищення температури для:
  • поліпшення мікроциркуляції та живлення тканин;
  • усунення спазмів та запалення.

Крім цього, процедури покращують нервово-м'язову передачу. Для теплолікування використовують аплікації парафіну, лікувальних грязей, озокериту на область попереку та низ живота.
ГолкорефлексотерапіяСпрямована на активацію нейрогуморальної регуляції сечового міхура, що призводить до відновлення його нормальної роботи та вироблення стійкого «сторожового» рефлексу у малюка. Метод лікування полягає у введенні спеціальних тонких голок у рефлекторні точки.
ДарсонвалізаціяВплив на тканини тіла змінним електрострумом великої напруги та малої сили. Обробка вакуум-електродом області сечового міхура покращує мікроциркуляцію та сприяє зміцненню внутрішнього уретрального сфінктера.

Арт-терапія чи музична терапія може бути використана у складі комплексного лікування у психотерапевта. Вплив музикою особливо ефективний для дітей з порушеннями нервової системи.

ЛФК при нетриманні сечі має на меті зміцнити м'язи тазового дна і сфінктер сечового міхура.Лікувальна фізкультура в дітей віком має проводитися під керівництвом фізіотерапевта. Діти старшого віку можуть займатися самостійно. Рекомендується проводити тренування під час сечовипускання: довільно зупинити процес, короткий часзатримати сечу, потім розслабитися і продовжити сечовипускання. При цьому потрібно запам'ятати, які м'язи задіяні в процесі спорожнення міхура і регулярно повторювати тренування - напружувати і розслаблювати їх поперемінно.


ЛФК має проводитися під контролем інструктора, навантаження має підбиратися індивідуально

Хірургічне втручання

Операції, що застосовуються для лікування нетримання сечі у дорослих (використання імплантів для фіксації уретри, слінгові операції тощо), у дитячому віці не проводять. Хірургічна корекція показана у разі аномалії розвитку сечових шляхів дитини.Це може бути:

  • пластика сечівника при гіпоспадії або епіспадії;
  • сфінктеропластика сечового міхура у разі повного розщеплення сфінктера чи екстрофії сечового міхура;
  • ушивання міхурово-піхвового або міхурово-кишкового нориці.

Нетрадиційні методи лікування нетримання сечі

Народна медицина пропонує багато ефективних засобів для усунення нетримання сечі у дітей. Їх можна використовувати поряд з традиційним лікуванням, попередньо порадившись із лікарем.

Чай з репішку аптечного має заспокійливі, спазмолітичні, в'яжучі та протизапальні властивості. Готують його так:

  1. Подрібнену траву (2 чайні ложки) заливають склянкою окропу.
  2. Укутують і наполягають 1:00.
  3. Проціджують через марлю та дають пити дитині перед їжею (від 1 столової ложки до третини склянки залежно від віку).
  4. Курс прийому кошти має становити 14 днів. Після тижневої перерви курс повторюють.

Чорнично-вишневий настій для зміцнення сечового міхура:

  1. Невеликий пучок сухих стебел чорниці та молодих вишневих гілок заливають окропом (500 мл).
  2. Наполягають 20 хвилин.
  3. Дають дитині пити у теплому вигляді з додаванням меду (якщо немає алергії) за годину до їди.
  4. На день потрібно випити 2-3 склянки настою.
  5. Курс лікування має бути не менше місяця.

Настій насіння кропу або петрушки:

  1. Просушене насіння заливають окропом (1 столову ложку на 250 мл води).
  2. Настоюють 4 години.
  3. Дають випити дитині протягом дня.
  4. Пити напій потрібно щодня протягом 2 тижнів.

Настій із золототисячника та звіробою (давньоруський відвар):

  1. Суху подрібнену сировину беруть із розрахунку 25 г кожної трави.
  2. Заливають півлітром окропу.
  3. Настоюють у термосі не менше 3 годин.
  4. Дають дитині 3-4 рази на день до їди (від 2 столових ложок до 150 мл).
  5. Курс лікування має бути двоетапним і складати лише 20 днів із тижневою перервою.

Напій із брусниці:

  1. Висушене листя та ягоди рослини подрібнюються.
  2. На одну порцію напою беруть 2 чайні ложки сировини та заливають 300 мл гарячої води.
  3. Накривають кришкою та настоюють 20 хвилин.
  4. П'ють у теплому вигляді по 50 мл 4 рази на день протягом місяця.

Яєчна шкаралупаз медом – відмінний засіб лікування енурезу у дітей. Шкаралупа багата на кальцій, який необхідний для нормального проведення нервових імпульсів. Готують ліки так:

  1. Шкаралупу вареного яйця потрібно потовкти в порошок.
  2. Змішати з такою ж кількістю густого меду.
  3. З отриманої суміші скачати маленькі кульки (1-2 см у діаметрі).
  4. Щодня можна давати дитині до 4 кульок.

Фотогалерея: народні засоби для лікування нетримання сечі у дітей

Насіння кропу має спазмолітичну дію, розслаблює сечовий міхур.
Репішок аптечний здавна застосовують для лікування нетримання сечі Стебла чорниці використовують як протизапальний та зміцнюючий засіб Брусниця знімає запалення, зміцнює та нормалізує функції сечового міхура Золототисячник має протизапальну та спазмолітичну властивість. Яєчна шкаралупа з медом - ефективний засіб для покращення нервово-м'язової передачі

Прогноз лікування та наслідки

Інконтиненція в дітей віком має щодо сприятливий прогноз. За дотримання всіх лікарських рекомендацій проблему можна вирішити в термін від 2 тижнів до року в залежності від форми патології.

Нетримання сечі може призводити до серйозних психоемоційних розладів

Профілактичні заходи

  • дотримуватися режиму дня;
  • вчасно привчати малюка до горщика;
  • виключити стресові ситуації;
  • не допускати, щоб дитина переохолоджувалась;
  • забезпечити профілактику та лікування захворювань органів сечовиділення.

Важливу роль у профілактиці аномалій розвитку сечостатевої системидитини грає сприятливий перебіг вагітності.

Нетримання сечі в дітей віком - це проблема, яку треба вирішувати разом із лікарями. Батькам потрібно запам'ятати, що лаяти і залякувати дитину з розладами сечовипускання в жодному разі не можна, оскільки це лише посилить ситуацію.

Енурез - захворювання, частіше нервово-психологічного характеру, що виявляється у нетриманні сечі під час сну. Зазвичай виявляється нічний енурез у дітей віком від п'яти років. Іноді нічне нетримання сечі буває у підлітків та дорослих.

Сьогодні, на сайті психологічної допомоги сайт, Ви дізнаєтеся, що таке нічний енурез у дітей - його причини та лікування.

Енурез у дітей

Енурез у дітей досить часті прояви у віці до п'яти років. Мимовільне сечовипускання може мати первинне походження (коли маленька дитина через незрілість мочиться в штанці) і вторинне - коли діти мимоволі писаються вже після того, як навчилися контролювати сечовипускання.

Дитячий енурез буває нічний та денний: перший відноситься до вторинного, патологічного нетримання сечі, а другий (денний) – до первинного (не патологічного).

Нічний енурез проявляється під час сну, оскільки маленькі діти часто мають і денний сон(тиха година), то нетримання може виявитися і вдень.

Батькам слід знати, як поводитися з дітьми, які страждають нічним енурезом, і що потрібно робити, щоб допомогти дитині позбутися цієї, частіше нервової, психологічної проблеми, І рідше - пов'язаної з патологією або інфекцією сечового міхура та нирок.

Серед дітей хворіють на енурез більше хлопчики, ніж дівчатка. Також, буває і енурез у дорослих та підлітків, але зустрічається набагато рідше.

Причини дитячого енурезу

Основні причини енурезу у дітей – це психологічні фактори: стреси, нервові та фізичні перенапругидитини, дисгармонійний емоційний мікроклімат у ній.

Стресами, щоб міг розвинутися енурез, для дитини можуть бути будь-які негативно-сприйняті нею події в сім'ї: наприклад, народження другої дитини, сварки, скандали в сім'ї, розлучення батьків, емоційно-психологічний тиск з боку батьків і найближчого оточення…, навіть елементарна відсутність кохання, ласка, похвали та уваги, сенсорна депривація та інше.

Також, причиною енурезу у дітей може бути елементарне та некритичне запізнення розвитку деяких відділів вищої нервової системи, тих, які відповідають за контроль за сечовипусканням. Ця, в принципі, не проблема і за відсутності інших стресів і правильного ставлення до цієї дитячої недуги з боку оточення, нічний енурез проходить сам, через розвиток потрібного відділу мозку.

Причиною як дитячого, так і дорослого енурезу може бути інфекція сечостатевої системи (сечового міхура, нирок), а також причина нетримання сечі може критися в генетики та передатися дитині у спадок (але це рідко).

Лікування енурезу у дітей

Перш ніж розпочати лікування нетримання сечі, потрібно зрозуміти, як лікується енурез у дітей. Для початку необхідна діагностика та правильна постановка діагнозу.

Якщо дитині ще немає п'яти років, то особливо турбуватися не варто, хоча дотримуватися вимог для батьків, викладених нижче, щодо дитини з енурезом слід обов'язково.

Якщо дитина мочиться в ліжко вночі, під час сну і їй пішов шостий рік, то потрібно в першу чергу звернутися до педіатра чи дитячого уролога, щоб здати аналізи та пройти обстеження на патологію чи інфекції у сечовій системі (перевірити сечовий міхур та нирки). За потреби дитячий лікар призначить необхідне лікування.

Якщо ж сечостатевої системі немає патології, то лікувати енурез варто в дитячого психолога (психотерапевта, психоаналітика), т.к. причина, швидше за все, має психогенний характер.

У дитини міг розвинутися енурез на основі стресів, психологічних травм, сильних емоційних переживань, що виникли і зафіксовані в голові страхів, тривог... І щоб позбавити його психіку цих збережених негативів просто необхідна допомога дитячого психотерапевта або психоаналітика.

Також, психолог може навчити батьків правильному відношенню до дитини, яка страждає на енурез, і допомоги їй у домашніх умовах, щоб позбутися цієї хвороби.


Що потрібно знати батькам, вихователям та оточенню дитини з нічним енурезом:
  • Насамперед батьки повинні створити в сім'ї позитивний емоційно-психологічний мікроклімат. Жодних сварок та конфліктів при дитині. Жодних розмов про нього та його енурез при самому малюку.
  • У жодному разі не лаяти, не критикувати і не звинувачувати, соромити, дражнити дитину, якщо вона писається в ліжко чи штанці. Не дозволяти це робити іншим.
  • Позбавити себе від негативних думок, емоцій та переживань з приводу дитячого енурезу - позбавити себе в душі, а не просто стримувати себе. Інакше дитина прочитає підсвідомо з вашого зовнішнього виглядуставлення до нього та його проблемі, навіть якщо зовні ви будете вдавати, що ви спокійні. Спокійним треба бути внутрішньо, у душі.
  • Не будити дитину вночі, щоб сходити в туалет — не переривати сон
  • На ніч бажано залишати маленьке світло (нічник) у кімнаті дитини – воно може боятися темряви, але не говорити про це… Можна біля ліжка поставити горщик
  • Більше приділяти дитині уваги, пестити її, морально підтримувати, приймати її такою, якою є — елементарно любити її і спілкуватися з нею в позитивній формі. Більше хвалити ... причому щиро
  • Виключити з раціону будь-які газування (відповідно і самим не пити це за нього), різні сечогінні морси, напої, включаючи зелений чай. Не давати йому рідини за дві години перед нічним сном, привчити спорожнюватись «по малому» увечері. За годину до сну не давати яблука та інші фрукти з великою кількістю рідини та сечогінним ефектом. Звичайно, не годувати дитину продуктами, які викликають спрагу (солоним оселедцем, наприклад) — особливо перед сном.
  • Виконувати приписи лікаря, психотерапевта чи психоаналітика, дані для домашньої допомоги дитині з лікування енурезу
  • Привчати дитину (разом із собою, для прикладу їй) до здорового способу життя та виконання режиму дня (хоча б у будні), правильного харчування, фізкультури та пси-культури

І пам'ятайте, переживати з приводу нічного дитячого енурезу не варто — це захворювання виліковне в 99 випадках зі ста

У статті висвітлено сучасні уявлення про нічний енурез, поширеність якого серед дітей 6-річного віку досягає 10%. Наведено існуючі варіанти класифікації цього стану, описано етіологію та ймовірні патогенетичні механізми нічного енурезу. Окремий розділ присвячений проблемі контролю за функцією сечового міхура у дітей, включаючи такі мультидисциплінарні аспекти, як генетичні фактори нічного енурезу, циркадний ритм секреції деяких найважливіших гормонів, що регулюють екскрецію води та солей (вазопресин, атріальний натрійутретичний гормон тощо). роль урологічних порушень та психопатологічних/психосоціальних факторів. Для лікарів різних спеціальностей інтерес представляє та частина статті, яка присвячена питанням діагностики нічного енурезу, а також диференційній діагностиці та сучасним підходам до лікування цього виду патології у дітей (як медикаментозним, так і немедикаментозним). У запропонованій статті узагальнено власний досвід авторів та дані вітчизняних та зарубіжних досліджень останніх роківу сфері вивчення різних аспектів нічного енурезу в дітей віком.

Ключові слова: енурез, нічний енурез, десмопресин

Розлади акту сечовипускання на кшталт енурезу відомі з глибокої давнини. Перші згадки про цей стан зустрічаються ще в давньоєгипетських папірусах і відносяться до 1550 до н.е. Терміном "енурез" (від грецького "enureo" - мочитися) позначають нетримання сечі. Нічний енурез називають нетримання сечі після досягнення віку, в якому очікується досягнення контролю за функціями сечового міхура. Нині як такий критерій визначають 6-річний вік.

Хлопчики страждають на нічний енурез вдвічі частіше, ніж дівчатка, за іншими даними це співвідношення становить 3:2.

Взагалі вважається, що нічне нетримання сечі є скоріше не хворобою, а є етапом у розвитку контролю за фізіологічними відправленнями. Різними аспектами лікування енурезу займаються лікарі різних спеціальностей: дитячі неврологи, педіатри, психіатри, ендокринологи, нефрологи, урологи, гомеопати, фізіотерапевти і т.д. Така велика кількість фахівців, що беруть участь у вирішенні проблеми нічного енурезу, відображає всі різноманітні причини, що призводять до виникнення у дітей нетримання сечі.

Поширеність. Нічний енурез - надзвичайно часте явище в дитячій популяції, що відноситься до вік-залежних станів. Прийнято вважати, що у віці 5 років на цей стан страждають 10% дітей, а до 10-річного віку – 5%.

Згодом, у міру дорослішання, поширеність нічного нетримання сечі значно знижується; серед 14-річних підлітків на енурез страждає близько 2%, а до 18-річного віку – лише кожен сотий індивід. Хоча ці показники свідчать про високу частоту спонтанних ремісій, навіть серед дорослих нічним енурезом у загальній популяції страждають близько 0,5%. Частота народження енурезу залежить не тільки від віку, а й від статі дитини.

Класифікація. Прийнято виділяти первинний (персистуючий) нічний енурез (якщо пацієнт ніколи не мав контролю за сечовим міхуром) і вторинний (придбаний, якщо нічне нетримання сечі з'являється після періоду стабільного контролю за сечовипусканням), а також ускладнений і неускладнений (до неускладнених відносять випадки нічного при яких об'єктивно відсутні відхилення в соматичному та неврологічному статусах, а також зміни в аналізах сечі). Таким чином, у пацієнтів з первинним нічним енурезом фізіологічний рефлекс гальмування сечовипускання («сторожовий») спочатку не сформований і епізоди «упускання» сечі зберігаються в міру дорослішання дитини, а при вторинному енурезі нічне сечовипускання виникає після тривалого «сухого» періоду ). При цьому наголошується, що первинний нічний енурез зустрічається у 3-4 рази частіше, ніж вторинний. Крім того, раніше нерідко виділяли так звані «функціональну» та «органічну» форми енурезу. В останньому випадку малося на увазі, що мають місце патологічні зміниз боку спинного мозку за дефектів розвитку. До функціональних форм енурезу відносили нічне (рідше – денне) нетримання сечі внаслідок дії психогенних факторів, дефектів виховання, перенесених травм (включаючи психічні) та інфекційних захворювань (включаючи інфекції сечовивідних шляхів).

Очевидно, така класифікація є дещо умовною. H.Watanabe (1995) після обстеження представницької групи пацієнтів з використанням ЕЕГ та цистометрографії (1033 дитини) пропонує виділяти 3 типи нічного енурезу: 1) тип I (характеризується ЕЕГ-відповіддю на розтяг сечового міхура та стабільною цистометрограмою); 2) тип IIa характеризується відсутністю ЕЕГ-відповіді при переповненні сечового міхура, стабільною цистометрограмою); 3) тип IIb (характеризується відсутністю ЕЕГ-відповіді на розтяг сечового міхура та нестабільною цистометрограмою тільки під час сну). Цей автор розцінює нічний енурез типів I та IIa, як, відповідно, помірну та виражену дисфункцію пробудження, а нічний енурез типу IIb – як латентний нейрогенний сечовий міхур.

Якщо у дитини відзначається нетримання сечі у нічний, а й у денний час, це може означати, що він відчуває якусь проблему емоційного чи неврологічного плану. Щодо нічного енурезу, то він нерідко відзначається у дітей, які виключно міцно сплять (так звана «профундосомнія»).

Невротичний енурез найчастіше зустрічається серед сором'язливих, полохливих, «забитих» дітей з поверхневим нестабільним сном (такі пацієнти зазвичай дуже переживають щодо наявного дефекту). Неврозоподібний енурез (буває первинним та вторинним) характеризується порівняно байдужим ставленням до епізодів енурезу протягом тривалого часу (до підліткового віку), а згодом посиленими переживаннями із цього приводу .

Наявна класифікація енурезу не відповідає сучасним уявленнямпро цей патологічний стан. Тому J.Noorgard та співавтори пропонують виділяти поняття «моносимптоматичний нічний енурез», який зустрічається у 85% пацієнтів. Серед пацієнтів з моносимптоматичним нічним енурезом виділяють групи з нічною або без поліурією, що реагують або не реагують на терапію десмопресином, і, нарешті, підгрупи з порушеннями пробудження або дисфункціями сечового міхура.

Етіологія та патогенез. При нічному енурезі етіологія є надзвичайно мультифакторіальною. Не можна виключити, що цей патологічний стан включає кілька підтипів, що відрізняються за такими ознаками: 1) час появи (з народження або принаймні після 6-місячного періоду стабільного контролю за сечовим міхуром); 2) симптоматологія (тільки нічний енурез – моносимптоматичний) або поєднане нетримання сечі в нічний і денний час); 3) реакція на десмопресин (хороша або погана відповідь); 4) нічна поліурія (наявність або відсутність). Висловлюється припущення, що нічний енурез представляє цілу групу патологічних станів різною етіологією. Проте прийнято розглядати 4 основні етіологічні механізми нетримання сечі: 1) вроджене порушеннямеханізмів формування умовного «сторожового» рефлексу; 2) затримка становлення навичок регуляції сечовипускання; 3) порушення набутого рефлексу сечовипускання через вплив несприятливих факторів; 4) спадкова обтяженість.

Основні причини енурезу. Серед причин виникнення нічного енурезу можна перерахувати такі: 1) інфекції, 2) вади розвитку та порушення функцій нирок, сечового міхура та сечовивідних шляхів, 3) ураження нервової системи, 4) психологічні стреси, 5) неврози, 6) розлади психіки (рідше). Саме тому насамперед необхідно переконатися, що у дитини з нетриманням сечі відсутні ознаки запалення з боку сечового міхура (цистит) або будь-які інші порушення з боку сечовидільної системи (потрібно зробити відповідні аналізи сечі та провести все необхідне обстеженняза призначенням нефролога чи уролога). Якщо сечостатева система в дитини немає патології, можна припустити, що порушується передача мозку інформації про переповненості сечового міхура, тобто має місце часткова незрілість центральної нервової системи.

Поява в сім'ї другої (або чергової) дитини цілком очікувано може призвести до «мокрих ночей» у її старшого брата (або сестри). При цьому старша дитина як би «інфантилізується» і розучується контролювати сечовипускання у вигляді усвідомленого або неусвідомленого протесту проти дефіциту уваги, кохання і ласки з боку батьків, що здається, цілком стурбованих, в першу чергу, «новою» дитиною. Подібна ситуація іноді зустрічається при таких типових ситуаціях, як перехід в іншу школу, переведення в інший дитячий садок або навіть переїзд на нову квартиру.

Сварки між батьками чи розлучення також можуть призвести до аналогічної ситуації, як і зайва суворість у вихованні та фізичні покарання дітей.

Контроль за функцією сечового міхура. Існують значні індивідуальні коливання у термінах становлення стабільного самостійного контролю за сечовипусканням. Численні дослідження вітчизняних та зарубіжних авторів показують, що контроль за актом сечовипускання в період нічного сну формується пізніше, ніж аналогічна функція при неспанні вдень: приблизно у 70% дітей – до 3 років, у 75% дітей – до 4 років, понад 80 % дітей – до 5-річного віку, у 90% дітей – до 8,5 років.

Не підлягає сумніву, що контроль за функцією сечового міхура (і нічний енурез) залежать від ряду факторів: 1) генетичних, 2) циркадного ритму секреції низки гормонів (вазопресин та ін.), 3) наявності урологічних порушень; 4) затримки дозрівання , а також 5) психосоціального стресу та деяких видів психопатології.

генетичні фактори. Серед генетичних чинників уваги заслуговують сімейний анамнез, тип успадкування, і навіть локалізація патологічного (дефектного) гена.

Скандинавські дослідники виявили, що за наявності енурезу в анамнезі в обох батьків, ризик появи нічного енурезу у їхніх дітей становить 77%, а якщо енурезом страждав лише один з батьків - 43%.

Генеалогічний метод дослідження близнюків показав, що рівні конкордантності за енурезом для монозиготних близнюків майже вдвічі вищі, ніж для дизиготних: відповідно 68 та 36%. Порівняно нещодавно проведене відповідне генотипування та встановлена ​​генетична гетерогенність за енурезом з можливими локусами генетичних порушень у хромосомі 13 (13q13 та 13q14.2), – цей регіон нині відомий під назвою «ENUR1», а також на хромосомі. H.Eiberg (1995) вказує, що до формування нічного енурезу причетний один аутосомно-домінантний ген зі зниженою пенетрантністю, тобто схильний до впливу з боку факторів довкіллята/або інших генів.

Серед хлопчиків 70% монозиготних близнюків характеризувалися конкордантністю за нічним енурезом проти 31% у дизиготних близнюків чоловічої статі. Серед дівчат зазначене співвідношення становило, відповідно, 65 і 44% (статистично достовірних відмінностей не виявлено). Очевидно, серед дівчат генетичний вплив менш значуще, як хлопчиків.

Циркадний ритм секреції деяких гормонів (що регулюють екскрецію води та солей). У нормі у індивідів відзначаються виражені циркадні (за доби) варіації у виробленні та осмоляльності сечі, причому вночі відбувається вироблення менших обсягів (концентрованої) сечі. У дитячому віці цей циркадний патерн частково регулюється вазопресином, а частково атріальним натрійуретічним гормоном та системою ренін-ангіотензин-альдостерон.

Вазопресин.Дослідженнями на волонтерах продемонстровано, що знижене сечоутворення у нічний час (близько половини такого в денний час) обумовлено підвищеною секрецією вазопресину. Порівняно недавно було виявлено, що деякі пацієнти з нічним енурезом та поліурією чудово реагують на терапію десмопресином. Але серед цих дітей є невелика група пацієнтів із нормальним циркадним ритмом секреції вазопресину (вони не реагують на названу терапію, як і діти з відсутністю нічної поліурії). Не виключено, що у цих дітей порушена ренальна чутливість до вазопресину та десмопресину, як і у пацієнтів без нічної поліурії (з нормальними коливаннями циркадних коливань сечоутворення, осмоляльності сечі та секреції вазопресину).

Інші осморегулюючі гормони. Підвищена секреція атріального натрій-уретичного гормону та знижена секреція реніну та альдостерону при обструктивних апноех у сні пояснюють збільшення сечовиділення та екскреції натрію в нічний час. Висловлюється припущення, що подібний механізм може бути при нічному енурезі в дітей віком.

Однак наявні дані вказують, що у дітей з нічним енурезом секреція атріального натрійуретичного гормону характеризується нормальним циркадним ритмом, а система ренін-ангіотензин-альдостерон також не змінюється.

Урологічні порушення. Не підлягає сумніву, що нетримання сечі (у тому числі нічне) нерідко супроводжує захворювання та аномалії будови органів системи сечовиділення, виступаючи в ролі основного або супутнього симптому. Характер зазначених урологічних порушень може бути запальним, уродженим, травматичним та поєднаним.

Тривіальна інфекція сечових шляхів (наприклад, цистит) може сприяти виникненню енурезу (особливо це часто буває у дівчаток).

Затримка дозрівання нервової системи.Численні епідеміологічні дослідження свідчать, що енурез найчастіше зустрічається серед дітей із затримкою темпів дозрівання нервової системи. Нерідко нічний енурез розвивається у дітей на тлі органічних уражень головного мозку та так званої «мінімальної церебральної дисфункції» внаслідок впливу несприятливих факторів та патології періоду вагітності та пологів (антенатальна та інтранатальна патологічна дія). Заслуговує на увагу та обставина, що крім затримки темпів дозрівання нервової системи у дітей з енурезом найчастіше відзначаються знижені показники фізичного розвитку (маса тіла, зростання тощо), а також затримка статевого дозрівання та невідповідність кісткового віку календарному («відставання» ядер окостеніння ).

Щодо пацієнтів, у яких енурез відзначається на тлі розумової відсталості(Для них взагалі характерне значне запізнення або відсутність формування адекватних навичок охайності), при подальшому призначенні терапії більше значення слід надавати психологічному віку дітей (а не календарному).

Психопатологія та психосоціальний стрес у пацієнтів з нічним енурезом. Раніше наявність нічного енурезу безпосередньо пов'язували із психологічними розладами. Хоча нічний енурез може у частини пацієнтів поєднуватись із наявністю психіатричної патології, це частіше відбувається при вторинному енурезі з епізодами денного нетримання сечі. Поширеність нічного енурезу вища серед дітей із розумовим відставанням, аутизмом, синдромом дефіциту уваги та гіперактивності, а також моторними порушеннями та розладами перцепції. Вважається, що ризик розвитку психіатричних порушень серед дівчаток, які страждають на енурез, значно вищий, ніж для хлопчиків.

Немає сумнівів, що психосоціальні чинники (приналежність до соціально-економічних груп низького забезпечення, багатодітні сім'ї з поганими житловими умовами, перебування дітей у спеціалізованих установах тощо) можуть впливати на енурез. Хоча точні механізми цього впливу залишаються нез'ясованими, енурез, безперечно, частіше зустрічається в умовах психосоціальної депривації.

Цікавим є спостереження, що в подібних умовах ушкоджується вироблення гормону росту, крім того, передбачається, що аналогічним чином може інгібуватися вироблення вазопресину (приводячи до надмірного сечоутворення в нічний час). Той факт, що енурез нерідко поєднується з малорослістю, можливо, підтверджує цю гіпотезу про поєднану депресію вироблення гормону росту та вазопресину.

Діагностика. Нічний енурез – це діагноз, який встановлюють переважно на підставі наявних скарг, а також індивідуального та сімейного анамнезу. Важливо пам'ятати, що у 75% випадків у родичів пацієнтів з нічним енурезом (першого ступеня спорідненості) у минулому також відзначалася ця недуга. Раніше виявлено, що наявність у батька або матері епізодів енурезу підвищує ризик розвитку у дитини цього стану не менше ніж у 3 рази.

Анамнез.При збиранні анамнезу передусім слід з'ясувати характер виховання і формування в нього навичок охайності. З'ясовують частоту епізодів нетримання сечі, тип енурезу, характер сечовипускання (слабкість струменя у процесі мікції, часті або рідкісні позиви, болючість при сечовипусканні), наявність в анамнезі вказівок на перенесення інфекцій сечовивідних шляхів, а також енкопрезу чи запорів. Завжди уточнюють спадкову обтяженість за енурезом. Увага приділяють факту наявності обструкції дихальних шляхів, а також нападів нічних апное та епілептичних нападів (або неепілептичних пароксизмів). Харчова та лікарська алергія, кропив'янка (уртикарія), атопічний дерматит, алергічний ринітта бронхіальна астма у дітей у ряді випадків можуть сприяти підвищеній збудливості сечового міхура. Під час опитування батьків необхідно з'ясувати наявність серед родичів таких ендокринних захворюваньяк цукровий або нецукровий діабет, порушення функцій щитовидної залози (та інших залоз внутрішньої секреції). Оскільки вегетативний статус має тісну залежність від функцій ендокринних залоз, то будь-які їх порушення можуть бути причиною енурезу.

У ряді випадків нетримання сечі може бути індуковане побічною дієютранквілізаторів та антиконвульсантів (сонопакс, препарати вальпроєвої кислоти, фенітоїн тощо).

Тому необхідно з'ясувати, які з цих препаратів і в якому дозуванні отримує пацієнт (або отримував раніше).

Фізикальний огляд.При огляді хворого (оцінка соматичного статусу), крім виявлення перелічених вище порушень з боку різних органів і систем, звертають увагу на стан ендокринних залоз, органів черевної порожнини, урогенітальної системи. У обов'язковому порядкупроводиться оцінка показників фізичного розвитку.

Психоневрологічний статусПри оцінці психоневрологічного статусу у дитини виключають уроджені аномалії хребта та спинного мозку, рухових та чутливих порушень. Обов'язково досліджується чутливість у сфері промежини та тонус анального сфінктера. Важливим є з'ясування стану психоемоційної сфери: характерологічні особливості (патологічні), наявність шкідливих навичок (оніхофагія, бруксизм тощо), розладів сну, різних пароксизмальних та неврозоподібних станів. Проводиться ретельне дефектологічне обстеження методом Векслера чи з використанням тестових комп'ютерних систем («Ритмотест», «Мнемотест», «Бінатест») з'ясування стану інтелектуального розвиткудитини та статусу основних когнітивних функцій.

Лабораторні та параклінічні дослідження. Оскільки у виникненні енурезу значна роль належить урологічних порушень (вроджені або набуті аномалії сечостатевої системи: дисинергія детрузора та сфінктера, синдроми гіпер- і гіпорефлекторного сечового міхура, мала ємність сечового міхура, наявність обструктивних змін у нижніх відділах сечів; інфекції сечових шляхів, побутові травми тощо), перш за все, необхідно виключати патологію сечовидільної системи. З лабораторних досліджень важливе значення надається дослідженню сечі (включаючи загальний аналіз, бактеріологічний, визначення функціональних можливостей сечового міхура тощо). Обов'язковим є проведення ультразвукового дослідженнянирок та сечового міхура. При необхідності здійснюються додаткові дослідження системи сечовиділення (цистоскопія, цистоуретрографія, екскреторна урографія тощо).

При підозрі на наявність аномалій розвитку хребта чи спинного мозку необхідно проведення рентгенографічного дослідження (у 2 проекціях), комп'ютерної чи магнітно-резонансної томографії (КТ чи МРТ), а також нейроелектроміографії (НЕМГ).

Диференційна діагностика. Нічне нетримання сечі слід диференціювати з такими патологічними станами: 1) нічні епілептичні напади; 2) деякі алергічні захворювання (шкірні, харчові та лікарські формиалергії, уртикарія і т.д.); 3) деякі ендокринні захворювання (цукровий та нецукровий діабет, гіпотиреоз, гіпертиреоз тощо); 4) нічні апное та часткова обструкція дихальних шляхів; 5) побічні ефекти внаслідок прийняття лікарських препаратів ( зокрема, тіоридазину та препаратів вальпроєвої кислоти тощо).

Лікування нічного енурезу. Хоча у частини дітей нічний енурез проходить з віком без жодного лікування, гарантій із цього приводу не існує. Тому при збереженні епізодів або стійкого нетримання сечі вночі необхідно проведення терапії. Ефективна терапія нічного енурезу визначається етіологією цього стану. У цьому зв'язку підходи до лікування цього патологічного стану надзвичайно варіабельні, тому протягом багатьох років медики застосовують різні терапевтичні методи. У минулому наявність енурезу нерідко приписувалася пізньому привчанню дитини до горщика, сьогодні часто «винними» виявляються одноразові підгузки, хоча обидва ці уявлення неправильні.

Хоча на сьогоднішній день 100% гарантії лікування нічного енурезу, на жаль, не забезпечує жодного з відомих методівлікування, деякі терапевтичні методикивважаються високоефективними. Їх можна умовно розділити на: 1) медикаментозні (з використанням різних фармакологічних препаратів); 2) немедикаментозні (психотерапевтичні, фізіотерапевтичні та ін); 3) режимні. Методи та обсяг терапії залежать від конкретних ситуаційних обставин. В будь-якому випадку успішне лікуванняенурезу можливе лише за умови активної, зацікавленої участі самих дітей та їх батьків.

Медикаментозні методи лікування. У тих випадках, коли нічний енурез виявляється наслідком інфекції сечових шляхів, необхідне проведення в повному обсязі курсу лікування антибактеріальними препаратами під контролем аналізів сечі (з урахуванням чутливості виділеної мікрофлори до антибіотиків та уросептиків).

«Психіатричний» підхід до терапії нічного енурезу включає призначення транквілізаторів з снодійним ефектомдля нормалізації глибини сну (Радедорм, Еуноктин), при резистентності до них рекомендується (зазвичай при неврозоподібних формах енурезу) прийом перед сном стимуляторів (Сіднокарб) або препаратів тимолептитської дії (амітриптилін, мілепрамін тощо). Амітриптилін (Амізол, Триптизол, Елівел) зазвичай призначають у дозі 12,5–25 мг 1–3 рази на день (випускається у таблетках та драже по 10 мг, 25 мг, 50 мг). Коли є підтвердження того, що нетримання сечі не пов'язане із запальними захворюваннями сечостатевої системи, перевага надається іміпраміну (мілепраміну), що випускається у формі драже по 10 мг і 25 мг. До 6-річного віку призначати вищезгаданий препарат дітям для лікування енурезу не рекомендується. У разі призначення його дозують у такий спосіб: до 7-річного віку з 0,01 г поступово збільшують до 0,02 г на день, у віці 8-14 років: по 0,03–0,05 г на день. Існують лікувальні схеми, за яких за 1 годину до відходу до сну дитина отримує 25 мг препарату, за відсутності видимого ефекту через 1 місяць дозу збільшують удвічі. Після досягнення «сухих» ночей дозу мілепраміну поступово знижують до повної відміни.

При лікуванні невротичного енурезу вдаються до призначення транквілізаторів: 1) гідроксизин (Атаракс) – таблетки по 0,01 та 0,025 г, а також сироп (5 мл міститься 0,01 г): дітям старше 30 місяців по 1 мг/кг маси тіла /добу в 2–3 прийоми; 2) медазепам (Рудотель) – таблетки по 0,01 г та капсули по 0,005 та 0,001 г: добова доза по 2 мг/кг маси тіла (в 2 прийоми); 3) триметозин (Тріоксазин) – таблетки по 0,3 г: добова доза по 0,6 г у 2 прийоми (6-річним дітям), 7 – 12-річним – близько 1,2 г у 2 прийоми; 4) мепробамат (таблетки по 0,2 г ) 0,1-0,2 г на 2 прийоми: вранці 1/3 дози, увечері - 2/3 дози (курс тривалістю близько 4 тижнів).

З урахуванням тієї обставини, що у патогенезі енурезу велику роль відіграє незрілість нервової системи дитини, затримка розвитку, а також виражені прояви невротизації, на даний час широко використовуються препарати ноотропного ряду (кальцію гопантенат, гліцин, пірацетам, фенібут, пікамілон, семакс, ін гліатилін та ін). Ноотропні препарати призначають курсами по 4-8 тижнів у комплексі з іншими видами терапії у віковому дозуванні.

Дриптан (оксибутинін гідрохлорид) у таблетках по 0,005 г (5 мг) може застосовуватися у дітей старше 5-річного віку при лікуванні нічного енурезу, що виник внаслідок 1) нестабільності функції сечового міхура; 2) порушень сечовипускання внаслідок розладів нейрогенного генезу (гіперрефлексія) 3) ідіопатичних порушень функції детрузора (моторне нетримання сечі). При нічному енурезі препарат зазвичай призначають по 5 мг 2-3 рази на день, починаючи з половинної дози, щоб уникнути небажаних побічних ефектів (причому останній прийом здійснюється безпосередньо перед сном).

До найбільш ефективних медикаментозних засобів відноситься десмопресин (який є штучним аналогом гормону вазопресину, що регулює в організмі виділення та всмоктування вільної води).

На сьогоднішній день найбільш поширена та популярна його форма під назвою Адіуретин-СД у краплях.

Один флакон препарату містить 5 мл розчину (в 1 краплі, що наноситься з піпетки, міститься 5 мкг десмопресину – 1-дезаміно-8-Д-аргініну-вазопресину). Препарат вводиться в ніс (а точніше, наноситься на носову перегородку) за наступною схемою: початкова доза (дітям до 8 років – 2 краплі на добу, дітям старше 8 років – 3 краплі на добу) – протягом 7 днів, далі, при настанні «сухих» ночей курс лікування продовжується протягом 3-х місяців (з наступним скасуванням препарату), якщо ж «мокрі» ночі зберігаються, то планомірно здійснюється збільшення дози Адіуретину-СД на 1 краплю на тиждень до отримання стабільного ефекту (максимальна доза для дітей до 8 років становить 3 краплі на добу, а для дітей старше 8 років – до 12 крапель на добу), курс лікування – 3 місяці у підібраній дозі, потім відміна препарату. У разі повернення епізодів енурезу практикується здійснення повторного 3-місячного курсу лікування в індивідуально підібраній дозі.

Досвід показує, що при використанні Адіуретину-СД шуканий антидіуретичний ефект настає вже через 15-30 хвилин після прийому препарату, а прийом 10-20 мкг десмопресину інтраназально забезпечує у більшості пацієнтів антидіуретичний ефект тривалістю 8-12 годин. Поряд із більш високою терапевтичною ефективністю Адіуретину порівняно з меліпраміном у літературі відзначається менша частота рецидивів нічного енурезу після завершення терапії цим препаратом.

Немедикаментозні методилікування. Сечові аларми (інша назва – «сечові будильники») призначені для переривання сну при появі перших крапель сечі для того, щоб дитина могла закінчити сечовипускання в горщик або в туалеті (при цьому відбувається формування нормального стереотипу фізіологічних відправлень). Нерідко виявляється, що зазначені апарати пробуджують не саму дитину (якщо сон її занадто глибокий), а решту всіх членів сім'ї.

Альтернативою «сечовим алармам» служить методика нічних пробуджень за розкладом. Відповідно до неї дитини будять протягом тижня через кожну годину після опівночі. Після 7 днів його будять неодноразово протягом ночі (суворо у певні години після засинання), підбираючи їх таким чином, щоб за нічний час пацієнт не обмочився. Поступово цей відрізок планомірно скорочують з трьох годин до двох з половиною, двох, півтори і нарешті до 1 години після засипання.

При повторних епізодах нічного енурезу двічі на тиждень весь цикл знову повторюють.

Фізіотерапія.Якщо перерахувати лише деякі інші, менш поширені методи лікування нічного енурезу, то серед них виявляться голкорефлексотерапія (голковколювання), магнітотерапія, лазеротерапія і навіть музикотерапія, а також цілий ряд інших методик. Їх ефективність залежить від конкретної ситуації, віку та індивідуальних особливостей пацієнта. Зазначені методи фізіолікування зазвичай застосовують у комплексі з медикаментозними препаратами.

Психотерапія. Спеціальна психотерапія здійснюється кваліфікованими психотерапевтами (психіатром чи медичним психологом) та націлена на корекцію загальноневротичних розладів. При цьому використовуються гіпносугестивні та біхевіоральні методики. Для дітей, які досягли 10-річного віку, застосовується використання навіювання та самовнушення (перед відходом до сну) так званих «формул» самостійного пробудження при позиві на сечовипускання. Щовечора перед сном дитина протягом кількох хвилин намагається уявити відчуття наповненості сечового міхура і послідовність власних подальших дій. Безпосередньо перед засипанням пацієнт повинен з метою самонавіювання кілька разів повторити «формулу» приблизно наведеного нижче змісту: «Я хочу завжди прокидатися в сухому ліжку. Поки я сплю, сеча міцно замкнена в моєму тілі. Коли я захочу помочитись, я швидко встану сам».

Має значення і так звана "сімейна" психотерапія. Батьки можуть успішно застосовувати систему заохочень дитини за сухі ночі. Для цього сама дитина повинна систематично вести спеціальний («сечовий») щоденник, який заповнюється щодня (наприклад, «сухі» ночі позначаються «сонячком», а «мокрі» – «хмарами»). При цьому дитині необхідно пояснити, що якщо протягом 5–10 днів поспіль ночі будуть «сухими», на неї чекає приз.

Після епізодів нетримання сечі необхідно змінювати постільну та білизну (буде краще, якщо дитина зробить це самостійно).

Слід особливо відзначити, що очікувати на позитивний ефект від перерахованих психотерапевтичних заходів можна лише в дітей із збереженим інтелектом.

Дієтотерапія. Загалом у раціоні значно обмежують рідину (див. «Режимні заходи» нижче). Зі спеціальних дієт при нічному енурезі найбільш уживаною вважається дієта Н.І.Красногорського, яка підвищує осмотичний тиск крові і сприяє затримці води в тканинах, що зменшує сечовиділення.

Режимні заходиПри лікуванні нічного енурезу батькам та іншим членам сімей дітей, які страждають на цей стан, рекомендується дотримуватися деяких загальних правил (бути терпимими, врівноваженими, уникати грубості та покарань дітей тощо). Необхідно домогтися дотримання режиму дня. Важливо постійно вселяти дітям, які страждають на енурез, віру у власні сили та ефективність лікування.

1). Варто максимально обмежити споживання дитиною будь-якої рідини після вечері. Очевидно, недоцільно зовсім не давати дітям пиття, але загальний обсяг рідини після останнього прийомуїжі слід скоротити, як мінімум, удвічі (проти використовуваного). Обмежують не тільки питво, а й страви з високим вмістом рідини (супи, каші, соковиті овочі та фрукти). При цьому харчування має залишатися повноцінним.

2). Ліжко дитини, яка страждає на нічний енурез, повинна бути досить жорсткою, а при глибокому сні дитини необхідно кілька разів за ніч перевертати уві сні.

3). Уникати стресових реакцій, психоемоційних заворушень (як позитивних, і негативних), і навіть перевтоми.

4). Уникати переохолодження дитини протягом усього дня та ночі.

5). Бажано протягом усього дня уникати давати дитині продукти харчування та напої, що містять кофеїн або мають сечогінну дію (до них відносяться шоколад, кава, какао, всі різновиди «коли», «фанти», «севен-ап», ​​кавун і т.д. п.). Якщо не вдається повністю уникнути їх використання, необхідно рекомендувати утримуватися від вживання зазначених видів їжі та напоїв протягом принаймні трьох-чотирьох годин, що передують сну.

6). Необхідно наполягати на відвідуванні дитиною туалету або «висадці» на горщик перед відходом до сну.

7). Нерідко ефективним є штучне переривання сну через 2-3 години після засинання з тим, щоб дитина могла спорожнити сечовий міхур. Однак, якщо при цьому дитина мочиться у сонному стані (не прокинувшись повністю), такі дії можуть призвести лише до подальшого погіршення ситуації.

8). У дитячій кімнаті на ніч краще залишати неяскраве джерело світла. Тоді дитина не боятиметься темряви та покидання ліжка, якщо раптом вирішить скористатися горщиком.

9). У тих випадках, коли має місце підвищений тиск сечі на сфінктер, може допомогти надання піднесеного положення тазової області або створення піднесеності під колінами (підкладання валика відповідного розміру).

Профілактика. Заходи щодо профілактики нічного енурезу у дітей зводяться до наступних основних дій:

  • Своєчасна відмова від використання будь-яких підгузків (стандартних багаторазових та одноразових).
    Зазвичай підгузками повністю перестають користуватися після досягнення дитиною дворічного віку, привчаючи дітей до елементарних навичок охайності.
  • Контроль за кількістю споживаної рідини протягом доби (з урахуванням температури повітря та пори року).
  • Санітарно-гігієнічне виховання дітей (включаючи навчання за дотриманням правил гігієнічного догляду за зовнішніми статевими органами).
  • Лікування інфекцій сечових шляхів.

Після досягнення дитиною, яка страждає на енурез, 6-річного віку подальша «вичікувальна» тактика (з відмовою від будь-яких лікувальних заходів) не може вважатися виправданою. Шестирічні діти з нічним енурезом повинні мати адекватне лікування.

Найважливішим фактором, що визначає розвиток енурезу, є співвідношення між функціональною ємністю сечового міхура та нічною продукцією сечі. Якщо остання перевищує ємність сечового міхура, з'являється нічний енурез. Не виключено, що частина симптомів, що розцінюються як аномальні у дітей з нічним енурезом, такими не є, оскільки епізоди нетримання сечі періодично відзначаються у здорових дітей.

Література

1. Norgaard JP, Djurhuus JC, Watanabe H., Stenberg A. et al.

Досвід і сучасний статус дослідження в pathophysiology nocturnal enuresis. Br. J. Urology, 1997, vol. 79, нар. 825-835.

2. Лебедєв Б.В., Фройдков В.І., Шанько Г.Г. та ін. Довідник з неврології дитячого віку. За ред. Б.В.Лебедєва. М., Медицина, 1995, c. 362-364.

3. Perlmutter A.D. Enuresis. В: «Клінічне педіатричне урологія» (Kelalis PP, King L.R., Belman AB, eds.) Philadelphia, WB Saunders, 1985, vol. I, p. 311–325.

4. Zigelman D. Bed-wetting. In: "The Pocket Pediatrician". New YorkAuckland.Main Street Books/Doubleday, нар. 22–25.

5. Довідник педіатра. За ред. М.Я.Студенікіна. М., Поліформ3, «Видавець-прес», 1997, c. 210–213.

6. Адіуретин у лікуванні нічного енурезу у дітей. За редакцією М.Я.Студенікіна. 2000, c. 210.

7. Заваденко Н.М., Петрухін О.С., Пилаєва О.А. Енурез у дітей: класифікація, патогенез, діагностика, лікування. Вісник практичної неврології, 1998 №4, c. 133-137.

8. Watanabe H. Sleep patterns in children with nocturnal enuresis.

Scand. J. Urol. Nephrol., 1995, vol. 173, p. 55–57.

9. Hallgren B. Enuresis. Clinical and genetic study. Psychiatr. Neurol.

Scand., 1957, vol. 144, (suppl.), нар. 27–44.

10. Butler RJ. Nocturnal Enuresis: The Child's Experience. Oxford: Butterworth Heinemann, 1994, 342р.

11. Буянов М.І. Системні психоневрологічні розлади у дітей та підлітків. М., 1995, c. 168-180.

12. Rushton H.G. Національна енергія: епідеміологія, оцінка і поточно наявні зміни функцій. J Pediatrics, 1989, vol. 114, suppl., p. 691-696.

13. Bakwin H. Enuresis in twins. Am. J Dis Child, 1971, vol. 121, p. 222-225.

14. Jarvelin M.R., Vikevainen-Tervonen L., Moilanen I., Huttenen N.P.

Enuresis в seven year old children. Acta Paediatr. Scand., 1988, vol. 77, p. 148-153.

15. Eiberg H. Nocturnal enuresis is linked to a specific gene. Scand. J.

Urol. Nephrol., 1995, suppl., Vol. 173, p. 15–18.

16. Rittig S., Matthiesen T.B., Hunsdale J.M., Pedersen E.B. та ін. Зменшені зміни в circadian control of urine output. Scand. J.

Urol. Nephrol., 1995, suppl., Vol. 173, p. 71–76.

17. George P.L.C., Messerli F.H., Genest J. Diurnal variation of plasma vasopressin in man. J. Clin. Endocrinol. Metab, 1975, vol 41, p.

18. Hunsballe JM, Hansen TK, Rittig S., Norgaard JP. та ін.

Polyuric and no-polyuric bedwetting – pathogenic differences in nocturnal enuresis. Scand. J. Urol. Nephrol, 1995, vol. 173, suppl., p. 77–79.

19. Norgaard JP, Jonler M., Rittig S., Djurhuus J.C. При фармакодинамічному вивченні демопресії в пацієнтів з національним натурам. J. Urol., 1995, vol. 153, p. 1984-1986.

20. Krieger J. Hormonal control of sodium and water excretion in vasopressinand oxytocin-immunoreactive neurons in paraventricular and supraoptic nucleus of hypothalamus following urinary retention.

J. Kyoto Pref. Univ. Med., 1995, vol. 104, p. 393-403.

21. Rittig S., Knudsen U.B., Norgaard J.P. та ін. Diurnal rhythm plasma atrial natriuretic peptide в children with nocturnal enuresis.

Scand. J. Clin. Lab. Invest., 1991, vol. 51, p. 209.

22. Essen J., Peckham C. Nocturnal enuresis in childhood. Dev. Діти.

Neurol., 1976, vol. 18, p. 577-589.

23. Gillberg C. Enuresis: психологічні та психологічні аспекти. Scand.

J. Urol. Nephrol., 1995, suppl., Vol. 173, p. 113–118.

24. Schaffer D. Enuresis. У: «Child and adolescent psychiatry: modern approaches» (Rutter M., Hershov L., Taylor E., eds.). 1994, Oxford: Blackwell Science, 1994, p. 465-481.

25. Devlin J.B. Перевага і ризик factors for childhood nocturnal enuresis.

Irish Med. J., 1991, vol. 84, p. 118-120.

26. Коровіна Н.А., Гаврюшова А.П., Захарова І.М. Протокол діагностики та лікування енурезу у дітей. М., 2000, 24 c.

27. Бадалян Л.О., Заваденко Н.М. Енурез у дітей. Огляд психіатрії та медичної психології ім. В.М.Бехтерєва, 1991 №3, c. 51–60.

28. Циркін С.Ю. (Ред.). Довідник з психології та психіатрії дитячого та підліткового віку. СПб.: Пітер, 1999.

29. Студенікін М.Я., Петеркова В.А., Фофанова О.В. та ін. Ефективність десмопресину в лікуванні дітей з первинним нічним енурезом. Педіатрія, 1997 №4, c. 140-143.

30. Сучасні підходи до лікування нічного енурезу препаратом Адіуретин. За ред. М.Я.Студенікіна. М., 2000, 16 c.

31. Реєстр лікарських засобівРосії «Енциклопедія ліків» (Гл. ред. Ю.Ф.Крилов) - Вид-е 8-е, перераб. та дод. М., РЛС-2001, 2000, 1504 с.

32. Довідник Відаль. Лікарські препарати у Росії: Довідник. М., АстраФармСервіс, 2001, 1536 c.

Нетримання сечі – нерідка проблема у дітей. У віці 5 років близько 15% дітей не завжди утримують сечу. Більшість цих дітей має ізольоване або моносимптоматичне нетримання сечі. нічний енурез.

Моносимптоматичний, нічний енурез поділяється на первинну та вторинну форми:

Первинною називають форму енурезу, коли дитина не мала в анамнезі періоду «сухих» ночей. Діти, у яких в анамнезі відзначений період «сухих ночей», що тривав понад 6 місяців мають форму, яку називають «вторинним» енурезом.

Первинний моносимптоматичний нічний енурез має високу частоту мимовільного лікування та, як вважається, пов'язаний з однією або комбінацією наступних причин:

Вторинний нічний енурез часто, вважається, викликаний фактором високого рівнястресу (розлучення батьків, народження іншої дитини в сім'ї тощо) у вразливий період розвитку системи контролю дитиною сечового міхура. Однак точна причина розвитку вторинного енурезу залишається невідомою.

Лікування вторинного нічного енурезу включає знаходження основного стресового фактора, якщо він може бути виявлений, хоча більшість дітей з вторинним енурезом не мають жодної очевидної причини і лікуються так само, як за первинного енурезу.

Контроль споживаної рідини

Цей метод у тому, щоб батьки вели контроль споживання рідини протягом дня. Для тих пацієнтів, які, як виявляється, споживають непропорційну кількість рідини у вечірній час, можуть бути рекомендовані обмеження за різними схемами. Деякі автори рекомендують, щоб пацієнти споживали 40% добового обсягу вранці (з 7 до 12 години), 40% вдень (з 12 до 17) і лише 20% увечері (після 17 години), причому напої, що споживаються у вечірні години, не повинні містити кофеїн.

Така схема принципово відрізняється від звичайно практикованого батьками повної заборони на питво у вечірні години для запобігання енурезу. Повне обмеження вечірнього та нічного пиття, без компенсації в ранкові та денні години може бути шкідливим для дитини та зазвичай не досягає бажаної мети.

Запропонована програма споживання рідини дозволяє пити дитині скільки завгодно протягом дня. Достатнє одержання рідини вранці та вдень зменшує потребу дитини у рідині у вечірні години. Крім того, це збільшує добовий об'єм сечі і може сприяти тренуванню сечового міхура.

Лікування енурезу «сечової сигналізації»

Цей метод є найефективнішим у лікуванні нічного енурезу. Використовується спеціальний прилад. "Сигналізація" активується, коли датчик, поміщений у предметах білизни або під простирадлом контактує з вологою. Механізм, що будить дитину, це зазвичай будильник і/або вібруючий пояс або пейджер.

Метод працює через створення умовного рефлексу: пацієнт навчається або прокидатися для випорожнення сечового міхура вночі, або затримувати сечовипускання вночі. При виконанні даного методу іноді дитина не в змозі прокинутися від звукового сигналу або вібрації пристрою, в такому випадку батьки повинні будити дитину при звуку сигналу самі.

Сім'я має бути проінструктована, що дитина виключно сама відповідає за сигнальний пристрій. Щоночі перед сном він особисто перевіряє пристрій, повторює послідовність дій вночі, якщо пристрій спрацює. Ця послідовність така: дитина вимикає сигнал, встає, випорожнює сечовий міхур до кінця в туалеті

NB!Тільки дитина повинна вимикати пристрій.

Повертається в спальню, витирає датчик мокрої вологості, потім сухою ганчірочкою (або замінює його, якщо це передбачено конструкцією), перезавантажує пристрій і готується до подальшого сну. Чиста постільна та білизна повинна бути заздалегідь приготовлена ​​біля ліжка. При необхідності батьки повинні допомогти дитині із заміною постільної білизни. Повинен вести щоденник сухих та вологих ночей. Система заохочень успіхів дитини повинна застосовуватись так само, як описано у попередніх методах.

Пристрій повинен використовуватися безперервно до 21 - 28 послідовних сухих ночей. Зазвичай це відбувається між 12 та 16 тижнем з діапазоном 5 – 24 тижні. Дитина повинна бути оглянута лікарем через один – два тижні після початку застосування приладу та після закінчення 8 тижнів застосування. При необхідності, терапія «сечової сигналізацією» може бути розпочата наново (більше 2 епізодів нічного енурезу протягом 2 тижнів).

Приблизно 30% пацієнтів переривають терапію «сечовою сигналізацією» з різних причин, наприклад: подразнення шкіри, занепокоєння інших членів сім'ї та/або відмова батьків вставати до дитини вночі.

Діти, які через почастішання епізодів енурезу після закінчення терапії «сигналізацією», змушені знову вдатися до використання пристрою, мають набагато вищі показники ефективності другого курсу такої терапії, за рахунок створення початкового ефекту першим курсом.

Будильники

Також можливе тренування дитини до планового нічного сечовипускання за допомогою будильника. Проведені дослідження показали достатню ефективність цього простого методу, що дозволило авторам дослідження рекомендувати метод як варіант терапії.

Медикаментозне лікування енурезу у дітей

Самолікування та помилки у дозуваннях препаратів неприпустимі і можуть завдати серйозної шкоди дитині, аж до загрози життю.

Отже. Існує дві основні групи лікарських препаратів, які застосовуються при нічному енурезі.

1. Препарати десмопресину (мінірин та ін.). Це синтетичний аналог антидіуретичного гормону, він через низку механізмів зменшує вироблення сечі на кілька годин після введення. Вводиться лише всередину


ВАЖЛИВО: FDA у 2007 році заборонила введення інтраназального десмопресину через рідкісні, але вкрай важкі ускладнення цього препарату саме при введенні в інтраназальній формі.

Важливо!Під час прийому препарату дитина неодмінно повинна обмежувати прийом рідини у вечірній час (див. нижче)

Препарати десмопресину мають дуже високу вартістьі багатьом сім'ям виявляться просто не по кишені.

Крім того, для їх ефективності необхідний достатній обсяг сечового міхура (тобто вправи, спрямовані на збільшення ємності сечового міхура, повинні бути застосовані до призначення препарату). Препарат потрібно ретельно "титрувати", тобто збільшувати дозу індивідуально, починаючи з невеликих та підбираючи оптимальну для конкретної дитини дозу. Зміна дози проводиться лікарем приблизно раз на 10 діб, повний підбір дози триває близько місяця.

Якщо дитина, скажімо, планує поїздку до дитячого табору, і проблема з нічним енурезом стоїть гостро, батьки повинні звернутися до лікаря (дитячого уролога) не менше ніж за 6 тижнів, щоб потрібна дозабула правильно підібрана та мала максимальний ефект.

Яка ефективність препарату?При правильному доборі дози 25% пацієнтів на час прийому повністю позбавляються епізодів нічного енурезу, 50% значно знижують його частоту. Однак, як і при терапії трициклічними антидепресантами, відміна препарату викликає повернення до колишньої частоти енурезу у 70% пацієнтів.

Побічні ефекти правильної терапії десмопресином рідкісні. Найбільш серйозним побічним ефектом є гіпонатріємія, що розводить, яка виникає, коли дитина приймає багато рідини перед сном. Тому дитина повинна прийняти за вечір не більше 240 мл води та не приймати рідину вночі. Якщо ж дитина забулася, або з об'єктивних причин прийняла великий об'єм води ввечері (ГРВІ, кишкова інфекція...) те лікування десмопресином необхідно перервати.

2. Трициклічні антидепресанти. (іміпрамін, амітриптилін та ін.)


Механізм дії цих препаратів полягає у:

  • зменшення часу сну
  • стимуляції секреції вазопресину (антидіуретичного гормону)
  • розслаблення детрузора (м'язи сечового міхура, що дещо збільшує "робочий" обсяг міхура)

Доза препарату підбирається лікарем поступово. Для цього може знадобитися 4-6 тижнів. Якщо після підбору адекватної дози (або максимальної вікової дози) протягом трьох тижнів не видно клінічного покращення – препарат скасовують.

Яка ефективність терапії ТАД?

Різна у різних дослідженнях. Приблизно 20% дітей мають повне клінічне поліпшення (оцінюється як 14 і більше сухих ночей поспіль), в решти дітей відбувається зменшення частоти епізодів у середньому на 1 "мокру" ніч на тиждень. Після відміни курсу терапії ТАД у 75% пацієнтів симптоми повертаються до початкового рівня.

Побічні ефекти цієї терапії?

  • Приблизно 5% дітей під час лікування ТАД мають неврологічні побічні ефекти: дратівливість, зміни особистості та порушення сну.
  • Ці препарати стоять на особливому контролі FDA через їхню здатність збільшувати ризик суїциду, особливо у підлітків з депресивними настроями.
  • Найбільш тяжкі побічні ефекти можуть розвинутися з боку серцево-судинної системи: порушення скоротливості та провідності серцевого м'яза, особливо у разі передозування.

Переваги даної терапії щодо недорогої її вартості.

Набагато менш ефективні та мають меншу доказову базу

інші способи медикаментозної терапії:

3. Індометацин у свічках.

Одне невелике рандомізоване контрольоване дослідження показало, що індометацин у формі свічок збільшував кількість сухих ночей у дітей віком від шести років з первинним нічним енурезом при тритижневому курсі лікування. Побічних ефектів у дослідженні виявлено не було. Передбачуваний механізм дії: препарат знімає фізіологічну дію простагландинів, що гальмує, на вироблення вазопресину і покращує функцію сечового міхура.

  • часто дуже скрутна для сім'ї з матеріального боку
  • має ряд побічних ефектів
  • вимагає від дитини регулярності прийому та особливо уважного ставлення до дозування, а також дієтичних заходів
  • відповідно, вимагає чіткої та стійкої мотивації у самої дитини, а не лише бажання батьків
  • ні в якому разі не є заміною іншим, немедикаментозним підходам, навпаки - повноцінний ефект може бути досягнутий лише при спільному застосуванні з декількома найбільш ефективними для конкретної дитини методами немедикаментозного лікування.
  • і звичайно ж - може бути призначена тільки лікарем і вимагає постійного зв'язку з лікарем на всьому протязі лікування.

    • Додаткові та альтернативні методи лікування енурезу

    Дослідження додаткових та альтернативних методів лікування первинного нічного енурезу, таких як гіпноз, психотерапія та акупунктура показують, що позитивний ефектспостерігається у дуже обмеженій кількості випадків.

    ВИСНОВКИ:

    Моносимптоматичний нічний енурез – часто педіатрична проблема з високою частотою мимовільного лікування. Більшість випадків не потребує початку терапії віком до 7 років.

    Доступні різні методи терапії, але жоден з них, що використовується окремо, не є ефективним (що відображає багатофакторність патогенезу). Будь-яка терапія повинна починатися з готовності дитини брати участь у ній та усвідомлення батьками того, що епізоди енурезу є повністю неусвідомленими та ненавмисними з боку дитини. Лікування має бути побудоване так, щоб його потенційна шкода не перевищувала очікуваної користі.

    Прості поведінкові методи (такі як мотиваційна терапія, тренування сечового міхура) зазвичай використовують спочатку, але більш серйозні методи необхідно застосувати, коли дитина відчуває соціальний тиск і страждає на його почуття самоповаги.

    Терапія «сечової сигналізацією» – найефективніший і довгостроковий метод. Контроль споживання рідини та тренування сечового міхура можуть бути корисними методами, що доповнюють. Лікарська терапія може бути ефективною для короткострокового ефекту, дозволяючи дитині планувати соціальні контакти з однолітками, такі як відвідування дитячого таборуабо вечірку з ночівлею у друзів.

    Викладені вище рекомендації застосовуються до лікування дітей з первинним моносимптоматичним нічним енурезом. Батьків дітей, молодших 7-ми років, які за результатами обстеження визнані лікарем нездатними прийняти на себе відповідальність лікування, слід запевнити в ймовірному мимовільному лікуванні від енурезу. Як тільки дитина зможе взяти на себе частину відповідальності за терапію енурезу, рекомендується починати прості методи лікування. Вони включають ведення запису сухих ночей, тренування сечового міхура і контроль споживаної рідини (див. вище).

    «Сечову сигналізацію» або лікарську терапіюслід застосовувати у дітей, які не мають ефекту протягом 3 – 6 місяців поведінкової терапії. «Сечова сигналізація» краще фармакотерапії, оскільки ефект тривало зберігається після відміни курсу лікування і тому що цей метод пов'язаний з меншим ризиком побічних реакцій.

    Пероральний десмопресин – ефективна короткострокова альтернатива «сечової сигналізації» при неефективності останньої. Вона може бути застосована як додаток до «сигналізації» або короткостроковий метод для використання в дитячому таборі або при ночівлі в гостях. Споживання рідини повинно бути обмежене за 1 годину до, і протягом 8 годин після прийому десмопресину.

    Трициклічні антидепресанти – ефективна короткострокова терапія нічного енурезу. Однак висока частота рецидивів і потенційно серйозні побічні ефекти роблять їх менш привабливими, ніж сечова сигналізація або терапія десмопресином. Нічний енурез зазвичай може лікуватися дільничним педіатром. Проте, діти з енурезом, що не піддається корекції, повинні бути консультовані дитячим урологом і нефрологом.

    - Розлад довільного сечовипускання, нездатність дитини контролювати акт сечовипускання. Нетримання сечі в дітей віком характеризується неможливістю накопичувати і утримувати сечу, що супроводжується мимовільним сечовипусканням під час сну чи неспання. Для з'ясування причин дітям проводиться урологічний (УЗД сечової системи, цистоскопія, рентгенографія нирок та сечового міхура, електроміографія, урофлоуметрія) та неврологічне (ЕЕГ, ЕхоЕГ, РЕГ) обстеження. Лікування нетримання сечі проводиться з урахуванням причин і може містити медикаментозну терапію, фізіотерапію, психотерапію та ін.

    Загальні відомості

    Нетримання сечі у дітей – мимовільне (неусвідомлене) сечовипускання, що стійко повторюється, в денний або нічний час. Нетримання сечі страждає від 8 до 12% дітей, при цьому найчастішою формою патології в дитячому віці є енурез. Поліетіологічна природа нетримання сечі у дітей робить цю проблемуактуальною для низки педіатричних дисциплін: дитячої неврології, дитячої урології, дитячої психіатрії.

    Діти віком до 1,5-2 років нетримання сечі вважається фізіологічним явищем, що з незрілістю соматовегетативних регуляторних механізмів. У нормі навички затримки сечовипускання при заповненні сечового міхура формуються у дитини до 3-4 років. Однак, якщо до цього періоду навички контролю сечовипускання не встановилися, слід шукати причини, що зумовлюють нетримання сечі у дитини. Нетримання сечі в дітей віком становить соціальну і гігієнічну проблему, нерідко призводить до розвитку психопатологічних розладів, потребують тривалого лікування.

    Причини нетримання сечі у дитини

    Нетримання сечі у дітей може бути обумовлено порушенням нервової регуляції функції тазових органів внаслідок органічних уражень головного та спинного мозку: травм (черепно-мозкових, хребетно-спинномозкових), пухлин, інфекцій (арахноїдиту, мієліту та ін.), ДЦП. Часто нетримання сечі страждають діти, що мають різні психічні захворювання (олігофренію, аутизм, шизофренію, епілепсію).

    Нетримання сечі може бути обумовлено анатомічними порушеннями розвитку сечостатевої системи дитини. Так, органічну основу нетримання сечі може представляти незарощення урахуса, ектопія гирла сечоводів, екстрофія сечового міхура, гіпоспадія, епіспадія, інфравезикулярна обструкція та ін.

    У деяких випадках нетримання сечі у дітей виникає на тлі синдрому нічних апное, ендокринних захворювань (цукрового діабету, нецукрового діабету, гіпотиреозу, гіпертиреозу), прийому лікарських препаратів (антиконвульсантів та транквілізаторів).

    У ряді випадків нічне нетримання сечі пояснюється порушенням ритму секреції антидіуретичного гормону (вазопресину). Внаслідок недостатньої концентрації вазопресину в плазмі в нічний час нирки виділяють великий обсяг сечі, що переповнює сечовий міхур і призводить до мимовільного сечовипускання.

    Нетримання сечі може супроводжувати урогенітальним захворюванням (пієлонефриту, циститу, уретриту, вульвовагініту у дівчаток, баланопоститу у хлопчиків, міхурово-сечовідному рефлюксу, нефроптозу, пієлоектазії), глистової інвазії. Підвищеної збудливості сечового міхура та нетримання сечі у дітей можуть сприяти алергічні захворювання: кропив'янка, атопічний дерматит, бронхіальна астма, алергічний риніт.

    Діти, особливо дошкільнят, нетримання сечі може мати стресову природу. Досить часто психотравмуючої ситуацією виступає розлучення батьків, смерть близької людини, конфлікти в сім'ї, глузування однолітків, переведення в іншу школу або дитячий садок, зміна місця проживання, народження в сім'ї ще однієї дитини. У Останнім часомсеред причин, що сприяють нетриманню сечі, педіатрами називається широке застосування одноразових підгузків, що затримують формування умовного рефлексу на сечовипускання у дитини.

    Найчастіше нетримання сечі в дітей віком провокується сукупністю зазначених чинників.

    Класифікація

    У тому випадку, якщо мимовільне закінчення сечі відбувається через уретру, говорять про везикальне нетримання; якщо сеча виділяється через інші неприродні канали (наприклад, сечостатеві та сечокишкові свищі), такий стан розцінюється як екстравезикальне нетримання сечі. Надалі будуть розглянуті лише форми везикального нетримання сечі у дітей.

    У дитячій урології прийнято розмежовувати неутримання та нетримання сечі: у першому випадку дитина відчуває позиви на сечовипускання, але не може утримати сечу; у другому – дитина не контролює сечовипускання, тому що не відчуває позиви. У разі, якщо нетримання сечі трапляється уві сні (у дітей старше 3,5-4 років не рідше 2-х разів місяць) за відсутності психічних захворюваньта анатомо-фізіологічних дефектів урогенітальної сфери, говорять про енурез (нічний або денний).

    Нетримання сечі в дітей віком може мати первинний і вторинний характер. Під первинним (персистуючим) розуміється затримка формування фізіологічного рефлексу становлення та контролю сечовипускання. Зазвичай це відбувається на тлі нервово-психічних розладів або органічних порушеньсечівнику. До випадків вторинного (придбаного) нетримання сечі належать ситуації, коли навичка гальмування сечовипускання втрачається після періоду контролю за сечовипусканням понад 6 місяців. Вторинне нетримання сечі у дітей може мати психогенне, травматичне та інше походження.

    За механізмами розвитку нетримання сечі може бути імперативним, рефлекторним, стресовим, від переповнення сечового міхура, комбінованим.

    При імперативному (наказовому) нетриманні сечі дитині не вдається контролювати сечовипускання на висоті позову. Даний варіант, як правило, зустрічається у дітей з гіперрефлекторною формою нейрогенного сечового міхура.

    Стресове нетримання сечі у дітей розвивається у зв'язку з зусиллями, що супроводжуються різким підвищенням внутрішньочеревного тиску (кашлем, сміхом, чханням, підняттям тяжкості тощо). Такий тип найчастіше зумовлений функціональною слабкістю м'язів тазового дна та уретрального сфінктера.

    До рефлекторного нетримання сечі в дітей віком призводить роз'єднання кіркових і спинальних центрів, регулюючих функцію тазових органів, зокрема довільне сечовипускання. У цих випадках відзначається мимовільне закінчення сечі краплями або невеликими порціями.

    Парадоксальна ішурія або нетримання сечі, пов'язане з переповненням сечового міхура, може бути малого – до 150 мл; середнього -150-300 мл та великого обсягу - понад 300 мл. Дане порушення характеризується мимовільним виділенням сечі внаслідок переповнення та перерозтягнення сечового міхура у дітей з гіпорефлекторним нейрогенним сечовим міхуром, інфравезикальною обструкцією.

    Симптоми нетримання сечі

    Нетримання сечі - це самостійне захворювання, а порушення, що зустрічається при різних нозологічних формах. Нетримання сечі у дитини може бути постійним чи періодичним; відзначатися тільки уві сні або також у неспаному стані (зазвичай під час сміху, бігу); мати характер невеликого підтікання сечі або спонтанного повного спорожнення сечового міхура.

    У дітей з нетриманням сечі часто відзначаються супутні захворювання: рецидивні інфекції сечовивідних шляхів, запори або енкопрез. Внаслідок постійного зіткнення шкіри із сечею нерідко виникає дерматит, гнійничкові ураження.

    Дітей з енурезом характеризує емоційна лабільність, замкнутість, вразливість чи запальність, дратівливість, відхилення у поведінці. Такі діти можуть страждати заїканням, бруксизмом, порушеннями сну, сноходінням, сномовленням. Типові вегетативні симптоми: тахікардія або брадикардія, пітливість, ціаноз та похолодання кінцівок.

    Діагностика

    Спеціалізоване обстеження дітей з нетриманням сечі спрямоване насамперед на з'ясування причин даного стану. Тому в діагностичному пошуку може брати участь команда дитячих фахівців, що включає педіатра, дитячого уролога чи дитячого нефролога, дитячого психіатра. Дослідження соматичного статусу передбачає збирання докладного анамнезу, оцінку загального стану, Огляд поперекової області, промежини, зовнішніх статевих органів.

    На етапі уронефрологічного обстеження оцінюється добовий ритм сечовипускань, проводяться лабораторні дослідження (загальний аналіз сечі, бактеріологічний посів сечі, проба Зимницького, Нечипоренка та ін.), урофлоуметрія, електронейроміографія.

    Лікування нетримання сечі у дітей

    Залежно від виявлених етіологічних факторівЛікування проводиться диференційовано. При вроджених вадах розвитку сечовивідних шляхів виконується їх хірургічна корекція (пластика уретри, сфінктеропластика, ушивання нориці сечового міхура та ін.). У разі виявлення запальних захворювань призначаються курси консервативного лікуванняуретриту, циститу, пієлонефриту. Лікування дітей з психічними розладами та психогенним нетриманням сечі проводиться дитячими психіатрами та психологами за допомогою медикаментозної терапії, психотерапії. Якщо причиною нетримання сечі у дитини є недостатня зрілість нервової системи, показано курси ноотропних препаратів.

    Важливу роль лікуванні будь-яких видів нетримання мають режимні моменти: виключення стресових ситуацій, створення доброзичливої ​​атмосфери, обмеження вживання рідини проти ночі, примусове пробудження дитини і висаджування на горщик вночі та інших.

    У лікуванні різних форм нетримання сечі у дітей ефективні фізіотерапевтичні методи: дарсонвалізація, діатермія, електрофорез, електросон, магнітотерапія, ІРТ, електростимуляція сечового міхура, транскраніальна електростимуляція.

    Профілактика

    Багатоплановість профілактичних заходів, спрямованих на запобігання нетриманню сечі у дітей, зумовлена ​​поліетиологічним порушенням. Загальні рекомендації включають дотримання режиму сну та неспання, своєчасне привчання дитини до горщика, санітарно-гігієнічне виховання дітей, нормалізацію психологічного клімату. Необхідно своєчасне лікуванняінфекцій сечових шляхів, аномалій сечостатевої системи та інших супутніх захворювань. Важливу роль відіграє сприятливий перебіг вагітності.

    У жодному разі не слід лаяти дітей за нетримання сечі – це може посилити у дитини відчуття сорому та неповноцінності.

    Loading...Loading...