Диференційна діагностика гострого холециститу. Гострий холецистит Диференціальна діагностика Гострий калькульозний холецистит Диференціальна діагностика

Розпізнавання гострого холециститупри типовому клінічному перебігута своєчасної госпіталізації не становить великих складнощів. Діагностика стає скрутною при атиповій течіїколи немає відповідності між патоморфологічними змінами та їх клінічними проявами, а також при ускладнених формах. Діагностичні помилки трапляються у 10-15 % випадків. При цьому помилковими діагнозами, що найбільш часто зустрічаються, є гострий апендицит, гострий панкреатит, перфорація гастродуоденальних виразок, гостра кишкова непрохідність, правосторонній пієлонефрит або паранефрит, правостороння нижньодолева пневмонія.

- Диференційна діагностика гострого холециститу з гострим апендицитом.

Диференціальний діагноз гострого холециститу з гострим апендицитом нерідко є важким завданням. Це буває при низькому розташуванні жовчного міхура, коли він спускається аж до правої здухвинної області та запалення його симулює гострий апендицит. І, навпаки, при високому підпеченковому розташуванні червоподібного відростка його запалення клінічно мало відрізняється від гострого холециститу. Щоб відрізнити ці два захворювання слід враховувати деталі анамнезу. Хворі на гострий холецистит часто відзначають, що болі в правому підребер'ї були і раніше, як правило, вони виникали після прийому жирної та гострої їжі.

Болі при гострому холециститі більш інтенсивні з характерною іррадіацією у праве плече, лопатку та надключичну ділянку. Симптоми інтоксикації та загальний проявзапалення при гострому холециститі більш виражені, ніж при гострому апендициті. При пальпації живота є можливість чіткіше виявити локалізацію хворобливості та напруги черевної стінки, характерну для кожного із захворювань. Велике значенняпри цьому має виявлений збільшений жовчний міхур. При гострому холецистит не визначаються апендикулярні симптоми. Виконане ультразвукове дослідження дозволяє виявити ознаки гострого холециститу та його ускладнень. У найскладніших діагностичних ситуаціях діагностична лапароскопіядозволяє вирішити усі сумніви.

- Диференційна діагностика гострого холециститу з гострим панкреатитом

Багато спільного є в клінічній картині гострого холециститу та гострого панкреатиту, тим більше, що можливе поєднання цих захворювань. При обох захворюваннях початок пов'язують із похибками в дієті, є біль в епігастрії, повторне блювання. Відмінними рисамигострого панкреатиту є оперізуючий характер болю. При пальпації найбільша болючість в епігастральній ділянці, у правому підребер'ї вона менш виражена, ніж при гострому холециститі, не виявляється збільшення жовчного міхура. Для гострого панкреатиту характерними є підвищення вмісту в плазмі крові ферментів підшлункової залози, насамперед, амілази, а також діастазурія. Велике значення у диференціальному діагнозі мають УЗД та діагностична лапароскопія. Остання у важких діагностичних ситуаціях має вирішальне значення. Крім того, вона дозволяє при підтвердженні того чи іншого діагнозу вирішити завдання лікування, виконавши адекватну операцію.

У зв'язку з тим, що при гострому холециститі іноді дуже виражені розлади шлунково-кишкового тракту – багаторазове блювання, здуття живота, парез кишечника із затримкою газів та випорожнень – доводиться проводити диференціальний діагноз з гострою кишковою непрохідністю. Допомагає в диференціальному діагнозі те, що при гострій кишковій непрохідності болі частіше мають переймоподібний характер. Такі клінічні симптоми, як "шум плескоту", резонуюча перистальтика, позитивний симптом Валя та інші специфічні ознакигострої кишкової непрохідності також сприяють постановці правильного діагнозу. Вирішальне значення має оглядова рентгенографія черевної порожнини, що виявляє чашу Клойбера.

- Диференціальна діагностика гострого холециститу з виразкою шлунка та дванадцятипалої кишки

При атиповому перебігу перфоративної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, коли перфоративний отвір виявляється прикритим, клінічна картина може нагадувати таку при гострому холециститі. У цих випадках слід враховувати характерні для того та іншого захворювання анамнестичні дані. Для перфоративної виразки не характерне блювання, загальні ознаки запалення на початку захворювання. Істотну допомогу у діагностиці надає рентгенологічне дослідження, що виявляє при перфорації вільний газ у черевній порожнині

- Диференціальна діагностика гострого холециститу із запальними захворюваннями нирок

Клінічну картину гострого холециститу можуть симулювати правостороння ниркова колькачи запальні захворювання нирок (пієлонефрит, паранефрит). Болі в ділянці нирок, характерні для цих захворювань, можуть іррадіювати в праве підребер'я. Може визначатися болючість при пальпації живота в правому підребер'ї та праворуч від пупка. Для гострих захворювань правої нирки характерна болючість при биття поперекової області праворуч, позитивний симптом Пастернацького. При обстеженні хворого слід приділити увагу анамнестичні дані про наявність урологічному захворюванні̆ аналізу сечі, що дозволяє виявити гематурію або зміни, характерні для запалення (білок, лейкоцитурію). У ряді випадків корисно виконати екскреторну урографію, ультразвукове скануванняхромоцистоскопію.

- диференціальна діагностика гострого холециститу з гострим вірусним гепатитом.

Гострий вірусний гепатит може супроводжуватись болями у правому підребер'ї. На відміну від гострого холециститу, при цьому захворюванні можна виявити продромальний період, важливі епідеміологічні дані (контакт з хворими на гепатит, переливання крові, введення біопрепаратів). При обстеженні хворого на гепатит не виявляються, як правило, збільшений жовчний міхур, інфільтрат у правому підребер'ї, перитонеальні явища. Істотне значення при підозрі на гепатит має дослідження вмісту печінкових ферментів у плазмі.

Для вірусного гепатиту характерно стійке підвищення рівня трансаміназ. Хоча ці печінкові ензими можуть підвищуватись і при гострому холециститі, через 24-48 годин їх концентрація приходить до нормального рівня та їх величини за рідкісним винятком досягають такого рівня, як при гепатиті.

- диференційна діагностика гострого холециститу з невірусним гепатитом.

Загострення хронічного невірусного гепатиту у алкоголіків клінічно важко відрізнити від гострого холециститу. При цьому також бувають виражені болі та болючість при пальпації в правому підребер'ї. Під час вивчення анамнезу вдається виявити факт зловживання алкоголем. Місцеві та загальні ознаки запалення не дуже яскраво виявляються. Часто виявляється гепатомегалія. Лейкоцитоз периферичної крові та трансамінази плазми зазвичай на нормальному рівні або трохи підвищені. Важливі ознаки дегенеративних та запальних змін у печінці виявляються при ультразвуковому дослідженні. Особливо точно, діагноз може бути встановлений при біопсії печінки під контролем УЗД. У важких діагностичних випадках слід вдатися до діагностичної лапароскопії.

Диференціальна діагностика гострого холециститу з гострою правосторонньою пневмонією та плевритом.

Гостра правостороння пневмонія та плеврит характеризуються кашлем, болями у грудній клітці, пов'язаними з дихальними рухами. У диференціальному діагнозі допомагають дані аускультації та перкусії грудної клітки. При цьому виявляються характерні для пневмонії та плевриту ослаблення дихання, хрипи, притуплення перкуторного тону. Рентгенографія грудної клітини виявить інфільтрацію легеневої тканини, наявність рідини у плевральній порожнині.

- диференційна діагностика гострого холециститу з гострим інфарктом міокарда.

Диференціальний діагноз із гострим інфарктом міокарда проводиться на підставі клінічних та електрокардіографічних даних. На відміну від гострого холециститу, болі при гострий інфарктміокарді локалізуються за грудиною та у лівій половині грудної клітки, супроводжуються порушенням гемодинаміки. При цьому не характерні загальні та місцеві ознаки запалення. Вирішальне значення мають зміни на ЕКГ у поступовій динаміці.

Гострий холецистит диференціюють з наступними захворюваннями:

1) Гострий апендицит. При гострому апендициті біль не буває настільки інтенсивним, і, головне, не іррадіює в праве плече, праву лопаткута ін.

Також для гострого апендициту характерна міграція болю з епігастрію в праву здухвинну ділянку або по всьому животу, при холециститі біль точно локалізується у правому підребер'ї; блювання при апендициті одноразове. Зазвичай при пальпації виявляється ущільнення консистенції жовчного міхура та локальне напруження м'язів черевної стінки. Найчастіше позитивні симптоми Ортнера та Мерфі.

2) Гострий панкреатит. Для цього захворювання характерний оперізуючий характер болю, різка болючість в епігастрії. Зазначається позитивний симптом Мейо-Робсона. Характерно тяжкий стан хворого, він приймає вимушене становище. Вирішальне значення при діагностиці має рівень діастази у сечі та сироватці крові, доказові цифри понад 512 од. (У сечі).

При каменях у панкреатичній протоці біль зазвичай локалізується у лівому підребер'ї.

3) Гостра кишкова непрохідність. При гострій кишковій непрохідності болю переймоподібні, нелокалізовані. Немає підвищення температури. Посилена перистальтика, звукові феномени (“шум плескоту”), рентгенологічні ознакинепрохідності (чаші Клойбера, аркади, симптом перистості) відсутні при гострому холециститі.

4) Гостра непрохідністьартерій брижі. При цій патології виникають жорстокі болі постійного характеру, але зазвичай з виразними посиленнями, носять менш розлитий характер, ніж при холециститі (дифузніший). Обов'язково в анамнезі наявність патології з боку серцево-судинної системи. Живіт добре доступний для пальпації, без виражених симптомівподразнення очеревини. Вирішальним є рентгеноскопія та ангіографія.

5) Прободна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки. Найчастіше цим страждають чоловіки, тоді як холецистит частіше страждають жінки. При холециститі характерна непереносимість жирних продуктів, часті нудота і нездужання, чого не буває при прободній виразці шлунка та дванадцятипалої кишки; болі локалізуються в правому підребер'ї та іррадіюють у праву лопатку тощо, при виразці біль іррадіює в основному в спину. Прискорено осідання еритроцитів (при виразці – навпаки). Прояснюють картину наявність виразкового анамнезу та дьогтеподібного випорожнення. Рентгенологічно черевної порожниниВиявляємо вільний газ.

6) Ниркова колька. Звертають увагу на урологічний анамнез. Ретельно досліджують ділянку нирки, симптом Пастернацького позитивний, проводять аналіз сечі, екскреторну урографію, хромоцистографію для уточнення діагнозу, оскільки ниркова колька нерідко провокує жовчну.

Метою цієї роботи було розглянути ті отруйні лікарські рослини, які, крім користі, можуть нести небезпеку для дітей. Ці рослини містять сильнодіючі отруйні речовини, алкалоїди, .

ВІЛ-інфекція, подібно до пожежі, охопила зараз майже всі континенти. За надзвичайно короткий час вона стала проблемою номер один для Всесвітньої організації охорони здоров'я та ООН, відтіснивши на ст.

Офіційного визначення паравенеричним захворюванням у медицині немає. Проте багато венерологи його використовують. Оскільки офіційної назви немає – використовується назва «Інфекція.

Методи та способи діагностики гострого холециститу

Гострим холецистит називають запалення жовчного міхура, що виникає при раптовому порушенні нормального пересування жовчі при блокаді її відтоку. При такому стані можуть виникнути патологічні порушення стінок органу.

Дуже часто, практично в 90% випадків захворювання поєднується з камінням у жовчному міхурі(Конкрементами), а у 60% хворих при цьому спостерігається і зараження жовчі різними патогенними бактеріями.

Методи діагностики гострого холециститу

Для точного діагностування захворювання застосовують багато методів. Діагностика завжди проводиться комплексно, оскільки лише в цьому випадку можна точно ідентифікувати захворювання, адже його симптоми практично повністю збігаються з іншими недугами травної системи.

Насамперед лікар проводить докладну бесіду з пацієнтом, під час якої він з'ясовує специфіку наявних симптомів, особливості способу життя людини, конкретні скарги і все, що турбує хворого. Після цього лікар направляє пацієнта на проведення додаткових обстежень, а також на консультації до деяких фахівців, зокрема хірурга.

Лікар може направити пацієнта і на консультації суміжних фахівців, таких як інфекціоніст, пульмонолог, гастроентеролог та кардіолог. Консультації суміжних фахівців здебільшого необхідні у випадках, коли виникають труднощі у постановці певного діагнозу.

Також пацієнт прямує на проведення лабораторної діагностики аналізів та апаратної діагностики різними методами.

Лабораторні дослідження

За наявності підозр на холецистит у пацієнта лікар обов'язково спрямовує його на здачу аналізів та проведення певних досліджень, оскільки для постановки точного діагнозуоднієї розмови з хворим та виявлення наявних симптомів буде недостатньо.

Як правило, Лабораторна діагностикапри підозрі на холецистит полягає у проведенні:

Інструментальна діагностика включає відразу кілька різних процедур, що дозволяють точно виявити наявність захворювання і особливості його протікання.

У обов'язковому порядкупацієнту при підозрі на холецистит призначається проведення:

Ультразвукового дослідження органів черевної порожнини, що дозволяє визначити наявність потовщення стінки жовчного міхура та подвоєння її контуру, а також виявити скупчення рідини біля органу та каміння у ньому. Також за допомогою УЗД можна виявити й інші патологічні станинаприклад, пов'язані із запаленням.
ФЕГДС (фіброезофагогастродуоденоскопія). Цю дослідницьку процедуру проводять з метою виключення можливої виразкової хворобиоскільки саме ця недуга нерідко стає причиною болю у пацієнта.
Рентген органів грудної клітки. Таке дослідження необхідне виключення можливої наявності захворювань і патологій плеври чи легких.

Можуть бути призначені та додаткові методидіагностики, зокрема, комп'ютерна томографія, яка нерідко проводиться як альтернатива ультразвуковому дослідженню. Пацієнт може бути спрямований і на проведення МРТ біліарних шляхів, а також на ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію, у разі, якщо є підозра на те, що ураження жовчовивідних шляхів має пухлинну природу.

Ультразвукове дослідження

УЗД можна назвати практично провідним методом діагностики, оскільки з його допомогою можна виявити багато видів захворювань та визначити їх особливості.

При проведенні УЗД лікар має можливість точно оцінити наявні масштаби проблеми та намітити адекватні шляхи лікування, щоб максимально допомогти пацієнтові. Проводиться такий метод діагностики строго натщесерце, щоб харчові маси не створювали перешкод вивченню стану внутрішніх органів.

За допомогою проведення ультразвукового дослідженнялікар може визначити і хронічну форму захворювання, яка має певні ознаки:

Деформації органу, що нерідко виникає у розвитку захворювання;
Зміна розмірів органу, оскільки при холецистит жовчний міхур може сильно збільшитися або зменшитися;
Наявність неоднорідності структури порожнини жовчного міхура у разі його захворюванням;
Потовщення стінок органа, яке може становити більше 3-х мм.

За допомогою УЗД вдається встановити не тільки наявність самого захворювання, а й усі особливості його перебігу, а також наявні ускладнення, але в деяких випадках може знадобитися проведення та інших способів діагностики.

Лапароскопія

При проведенні УЗД далеко не завжди вдається дати чіткі характеристики стану ураженого жовчного міхура, зокрема, змінам самого органу, його гепатодуоденальної зв'язки і області шийки, що виникли при розвитку хвороби, оскільки такі зміни створюють складності для проведення УЗД.

При проведенні оглядової діагностичної лапароскопії лікар може ретельно оглянути все внутрішні органиі точно оцінити їхній стан. Також при лапароскопії порожнина оглядається з метою визначення наявності патологічного випоту та його характеру. Локалізується таке порушення здебільшого під печінкою, а також по бічному каналу з правого боку. Також проводиться оцінка загального стану печінки та ставлення до краю жовчного міхура.

Якщо жовчний міхур запалений, то він зазвичай виступає з-за краю печінки, при цьому він може бути відкритим або оповитим пасмом великого сальника. Для проведення дослідження область правого підребер'я вводиться спеціальний троакар, діаметр якого становить лише 6 мм. Через цей троакар вводиться ендозажим, за допомогою якого можна оцінити наявність змін у стінці жовчного міхура, а також у навколишніх органах тканинах.

Якщо щільних змін та інфільтрацій немає, а загальний термін розвитку захворювання невеликий, то лікар може одразу провести лапароскопічну холецистектомію. У деяких випадках, наприклад, у тих, коли лікар не має достатньої кваліфікації для проведення операції лапароскопічним способом, операцію проводять при відкритому доступі.

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія

Якщо холецистит у гострій формі ускладнюється механічною жовтяницею, то з діагностичною метою призначається проведення процедури ЕРХПГ. Цей метод діагностики дозволяє виявити точні причини жовчного стазу позапечінкового характеру, а також розташування оклюзії жовчної протоки. Якщо виявляється стриктура дистального відділу протоки, то під час проведення процедури обчислюється її протяжність.

Також цей вид діагностики застосовується при видаленні пухлин, жовчного каміння. За допомогою такої процедури проводиться і розширення жовчних проток, якщо вони мають ділянки звуження.

Перед тим, як розпочати процедуру, пацієнту внутрішньовенним способом вводять певні седативні препаратищоб він був повністю розслаблений. Крім цього, проводиться і обробка горла, для чого використовують місцеві анестетики, а в роті пацієнта розміщують спеціальну капу, призначену для захисту зубів.

Після цього через рот пацієнта в його травну системувводиться ендоскоп, який повільно просувають стравоходом у шлунок і, далі, до дванадцятипалої кишки. Потім через ендоскоп пропускають спеціальний тонкий катетер, який вводиться в протоки жовчного міхура та підшлункової залози.

Протоки жовчного міхура та підшлункової залози наповнюють рентгенконтрастною речовиною, що здійснюється через катетер, після чого відразу робиться знімок. У ході такої процедури зазвичай вдається розширити протоки при їх звуженні, а також вимити з них невелике каміння і провести діагностику стану жовчного міхура. При необхідності в ході процедури проводять і забір тканин міхура, підшлункової залози та їх проток для подальшого дослідження.

Проводиться така процедура обов'язково натщесерце, при цьому важливо тимчасово скасувати прийом лікарських препаратів, оскільки багато з них можуть спричинити ускладнення.

Рентген

При проведенні діагностики стану жовчного міхура та його проток, поряд з різними процедурамивикористовують і рентгенологічні дослідження, такі як рентгенографія оглядового характеру, холеграфія, холецистографія та холангіографія.

Досить часто при дослідженні жовчного міхура в ході оглядової рентгенографії лікар виявляє патології інших органів, а також деякі суміжні захворювання, які нерідко протікають під симптоматикою холециститу.

Для проведення рентгену та отримання максимально інформативних результатів необхідно введення спеціальних контрастних речовин у порожнину досліджуваних органів та їх проток.

Введення контрастних речовин може здійснюватися у різний спосіб, але найчастіше пацієнту дають прийняти особливі препарат у потрібного дозування, зокрема, Холевід у кількості 4 – 6 грамів або Білітраст у кількості 3 – 3,5 грамів, які в кишечнику всмоктуються в кров та потрапляють до досліджуваних органів. І тут процедуру проводять через 14 – 16 годин після введення коштів.

Тепер вам відомі всі методи діагностики гострого холециститу, докладніше про симптоми захворювання та способи лікування ви дізнаєтеся тут.

Різновиди холециститу

Формулювання діагнозу гострого холециститу може бути наступним:

Гострий холецистит безкам'яного типу хронічній формі, що має легкий перебіг.
Гострий холецистит безкам'яного типу у хронічній формі, що має середній ступіньтяжкості течії. Наявність дисфункції жовчного міхура вторинної категорії гіперкінетичного типу.
Гострий холецистит безкам'яного типу у хронічній формі, що має важкий ступіньтечії. Наявність дисфункції жовчного міхура вторинної категорії гіпотонічного та гіпокінетичного типу.

ЖКБ (жовчнокам'яна хвороба). Холецистит калькульозного типу з нападами жовчних кольок, легкого, середнього або тяжкого ступеня протікання.
Гострий калькульозний холециститДеструктивна категорія.
Гострий калькульозний холецистит катаральної категорії. Холедохолітіаз.

Диференціальний діагноз гострого холециститу

Якщо пацієнт має підозру на гострий холецистит, йому проводиться і диференціальна діагностика щодо інших. гострих захворюваньзапального характеру органів черевної порожнини

Зокрема, основне захворювання необхідно диференціювати від абсцесу печінки, гострого холангіту, панкреатиту, гострого апендициту, прободної виразки дванадцятипалої кишки або шлунка. Крім цього, слід відокремити захворювання та виключити напад правобічного плевриту, пієлонефриту або сечокам'яної хвороби.

У деяких випадках тріада Шарко може бути доповнена і порушенням свідомості, а також гіпотензією. Таке поєднання симптомів зветься пентади Рейно.

Якщо сліпа кишка розташовується високо, то за наявності симптомів холециститу насамперед слід виключити можливе запаленняапендициту.

Для панкреатиту в гострій формі характерна наявність нудоти та нападів блювання, болю в епігастральній ділянці, які можуть віддавати у спину, а також підвищення активності в крові ліпази та амілази.

При пієлонефриті правобічного типу зазвичай спостерігається біль при проведенні пальпаційного дослідження, а також ознаки наявності у сечовивідних шляхах запального процесу.

Слід диференціювати холецистит і від інших недуг, наприклад, від інфаркту міокарда нижньодіафрагмального характеру, вірусного гепатиту в гострій формі, патологій плеври та легень, ішемії судин, пухлини печінки, гонококового перигепатиту.

Диференційна діагностика гострого холециститу

НИРКОВА КІЛЬКА на відміну від гострого холециститу характеризується гострим нападом болю в ділянці нирок з іррадіацією в пахвинну, стегно та дизуричними розладами. Температура залишається у межах норми, відсутня лейкоцитоз. Зміни черевної порожнини при нирковій коліці спостерігаються рідко. У важких випадках ниркової коліки, особливо при камені сечоводу, можуть з'явитися здуття живота, напруга м'язів передньої черевної стінки та повторні блювання. На відміну від гострого холециститу спостерігається позитивний симптом Пастернацького та відсутні симптоми подразнення очеревини.

Під час дослідження сечі знаходять еритроцити, лейкоцити, солі.

ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ при високій локалізації відростка може симулювати холецистит.

На відміну від гострого апендициту гострий холецистит протікає з повторними блювотами жовчю, характерною іррадіацією болів у ділянці правої лопатки та плеча, праву надключичну ділянку.

Діагноз полегшується за наявності в анамнезі хворого на вказівки на холецистит або жовчнокам'яну хворобу. Гострий апендицит зазвичай характеризується більш важким перебігоміз швидким розвитком розлитого гнійного перитоніту. Симптоми гострого апендициту. Нерідко правильний діагноз ставлять під час операції.

ПЕРФОРАТИВНА Виразка шлунка та 12-типесної кишки (головним чином прикриті форми перфорації). Можна неправильно діагностувати як гострий холецистит. Тому необхідно ретельно вивчати анамнез у хворих. Для гострого холециститу, на відміну перфоративної виразки, характерна відсутність виразкового анамнезу, наявність вказівок на раніше перенесені напади жовчнокам'яної хвороби.

Гострий холецистит протікає з повторними блюваннями, характерною іррадіацією болю, підвищеною температуроюта лейкоцитозом, що не характерно для перфорації виразки (тріада симптомів).

Прикриті перфорації протікають з гострим початком і вираженою напругою м'язів передньої черевної стінки перші години після початку захворювання; нерідко відзначаються локальні болі в правій здухвинній ділянці внаслідок затікання вмісту шлунка та 12-палої кишки, що не характерно для гострого холециститу. Рентгенологічне дослідження ЕГДС, лапароскопія.

ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ на відміну від запалення жовчного міхура протікає з симптомами інтоксикації, що швидко наростають, тахікардією і парезом кишечника. Характерні болі в епігастрії оперізувального характеру, що супроводжуються частими, іноді неприборканими блювота.

Діагноз полегшується за наявності підвищеного змістудіастази в сечі та крові та гіперглікемії, характерної для гострого панкреатиту. Симптоми панкреатиту.

Диференціальна діагностика становить великі труднощі (теорія «єдиного каналу»).

ДИСКІНЕЗІЯ ЖОВЧНИХ ШЛЯХІВ протікає з нормальною температурою, стан хворих задовільний, відсутня напруга м'язів передньої черевної стінки та симптоми подразнення очеревини Аналіз крові та сечі без змін.

ЖОВЧНА КІЛЬКА на відміну від гострого холециститу характеризується гострим нападом болю, без підвищення температури та лейкоцитозу. Після нападу у хворих зазвичай відсутні напруження м'язів передньої черевної стінки та симптоми подразнення очеревини, типові для гострого холециститу. Слід пам'ятати, що після нападу жовчної коліки може розвинутися важкий гострий холецистит, отже, знадобиться хірургічне лікування.

У цих випадках після нападу жовчної кольки болю в правому підребер'ї залишаються і стан хворих погіршується. Відзначається підвищення температури, лейкоцитоз, напруга м'язів передньої черевної стінки та болючість при пальпації в області правого підребер'я.

ІНФАРКТ МІОКАРДА. Серцева патологія має рефлекторний характер, і після лікування холециститу зникає. Болі в ділянці серця при холециститі звуться холецистокардіального синдрому Боткіна.

Диференціальний діагноз між інфарктом міокарда та холециститом виявляється непростим завданням, коли поряд із симптомами гострого холециститу є симптоми ураження серцевого м'яза і дані ЕКГ не дозволяють виключити інфаркт. Велике значення має УЗД та діагностична лапароскопія, яка потребує спеціального анестезіологічного забезпечення та строго контрольованого пневмоперитонеуму, щоб ще більше не утруднити роботу серця.

За наявності у хворого на холецистит, ускладненого жовтяницею, необхідно провести диференціальну діагностику жовтяниці, яка характеризується підвищенням рівня білірубіну в крові. Виділяють три основні типи жовтяниці.

Гемолітична (надпечінкова) жовтяниця виникає в результаті інтенсивного розпаду еритроцитів та надмірного вироблення не прямого білірубіну. Причина – гемолітична анемія, пов'язана з гіперфункцією селезінки при первинному та вторинному гіперспленізмі При цьому печінка не в змозі пропустити велику кількість білірубіну через печінкову клітину (непрямий білірубін). Шкірні покривилимонно-жовтого кольору, свербежу шкіри немає. Відзначається блідість у поєднанні з жовтяницею. Печінка не збільшена. Сеча темного кольору, кал інтенсивно забарвлений. Є анемія, ретикулоцитоз.

Паренхіматозна (печінкова) жовтяниця – вірусний гепатит, цироз печінки, отруєння деякими гепатотропними отрутами (тетрахлоретан, сполуки миш'яку, фосфору). Настає пошкодження гепатоциту, зменшується здатність печінкових клітин зв'язувати вільний білірубін та переводити його у прямий. Прямий білірубін лише частково надходить у жовчні капіляри, значна його частина повертається у кров.

Захворювання має виражений продромальний період у вигляді слабкості, відсутності апетиту, невеликий лихоманки. У правому підребер'ї є біль тупого характеру. Печінка збільшена та ущільнена. Шкірні покриви шафраново-жовтого кольору із рубіновим відтінком. У крові підвищений рівень прямого та непрямого білірубіну, амінотрансфераз, знижується концентрація протромбіну Кал пофарбований. Але при тяжкому вірусному гепатиті на висоті захворювання при значному ураженні печінкової клітини жовч може не надходити в кишечник, тоді кал буде ахолічний. При паренхіматозній жовтяниці свербіж буває невеликим.

Для уточнення діагнозу УЗД, лапароскопії.

Механічна жовтяниця (підпечінкова, обтураційна) розвивається внаслідок непрохідності жовчовивідних проток та порушення пасажу жовчі в кишечник. Причина – конкременти в протоці, рак жовчного міхура з переходом на холедох, рак слизової оболонки самої протоки, БДС, головки підшлункової залози, метастази пухлини іншої локалізації у печінці або здавлення проток пухлиною шлунка.

Рідкісні причини – рубцеві стриктури проток, аскариди у просвіті проток, перихоледохеальний лімфаденіт, перев'язка проток під час операції.

Шкіра має зелено-жовтий, іноді жовто-сірий колір. Стійкий свербіж шкіри. Обтурація проток призводить до жовчної гіпертензії, що несприятливо впливає на печінкову паренхіму. При приєднанні холангіту спостерігається лихоманка. Сеча хворого темного кольору, кал охолонений. У крові – підвищення вмісту прямого білірубіну. УЗД. ПВГ.

ХОЛАНГІТ – гостре або хронічне запалення жовчних проток. Являє собою грізне ускладнення, призводить до тяжкої інтоксикації, жовтяниці, сепсису. Дезінтоксикація. Антибіотикотерапія.

ХОЛЕЦИСТОДУОДЕНАЛЬНИЙ СВИЩ – напад дозволяється, проте рефлюкс вмісту кишки в жовчний міхур сприяє продовженню явищ запалення стінки міхура. Камені у кишці – обтураційна кишкова непрохідність.

11. Лікування холециститу (схема)

Консервативне. Госпіталізація у хірургічне відділення. Постільний режим. Виключення ентерального живлення ( мінеральна вода). Холод на живіт. Промивання шлунка холодною водою. Інфузійна терапія. Спазмолітики. Анальгетики. Антигістамінні препарати. Якщо не знімається біль – промедол. Омнопон та морфін не слід призначати – викликають спазм сфінктера Одді та Люткенса. Новокаїнова блокада круглої зв'язки печінки.

Послідовність розвитку місцевих змін складається з наступних компонентів:

1) обтурація протоки міхура;

2) різке наростання тиску у жовчному міхурі;

3) стаз у судинах жовчного міхура;

5) деструкція стінки міхура;

7) місцевий та розлитий перитоніт.

Ускладнений Неускладнений Консерв. лікування,

(жовчна гіпертензія) (простий) обстеження

Обтурац. холецистит З гіпертензією Планова операція

проток (ХЕ, ЛХЕ, МХЕ)

Деблокування Водянка Деструктивний Стеноз БДС Холедо-

жовчного міхура ж. міхура холецистит літіаз

Планова операція Група підвищення. Термінова опе- Жовтяниця Холан-

(ХЕ) ризику рація (ХЕ, ЛХЕ, МХЕ)

Передоперація. Деблокування Операції в терміновому по-

підготовка міхура рядку (ХЕ, холедохолі-

РПГГ, ЕПСТ, ЛХЕ, МХЕ

Процес може розвиватися у трьох напрямках:

1. Деблокування міхура. У цьому випадку лікування продовжують до повного зникнення гострих явищ, потім хворого обстежують виявлення конкрементів, стану жовчного міхура і т.д.

2. Водянка жовчного міхура – при маловірулентній інфекції або її відсутності, за збереженої здатності стінки міхура до подальшого розтягування. Біль та перифокальна реакція вщухають. Протягом тривалого часу такий міхур може не турбувати, проте рано чи пізно загострення відбувається. Внаслідок такої небезпеки водянка міхура є прямим показанням до планової операції.

3. Деструктивний холецистит. Якщо консервативне лікування не має успіху, деблокування не відбулося, а у вимкненому жовчному міхурі розвивається інфекційний процес, що проявляється підвищенням температури тіла, лейкоцитозом, появою симптомів подразнення очеревини, це означає початок деструктивного холециститу (флегмонозного або гангренозного). Процес у разі стає некерованим і диктує вживання найнагальніших заходів.

Якщо протягом 24 – 48 годин при продовженні консервативної терапіїне відбувається деблокування міхура, необхідно констатувати наявність у хворого деструктивного холециститу.

Лікування обтураційного холециститу (консервативне та хірургічне).

Екстрена операція - проводиться негайно після надходження хворого до стаціонару або після життєво необхідної короткочасної підготовки, що займає не більше кількох годин. Показання – перитоніт.

Рання операція (24-72 години) – при неефективності консервативного лікування, а також у випадках холангіту, механічної жовтяниці без тенденції до їх ліквідації, особливо у хворих похилого та старечого віку;

Пізня (планова) - через 10-15 днів і пізніше після стихання гострого холециститу.

1. Передопераційна підготовка.

3. Доступ. Розрізи Кохера, Федорова, Кера, Ріо-Бранко, Середня лапаротомія.

4. Холецістектомія. Трикутник Калло. Антеградна та ретроградна ХЕ. Для запобігання перетину холедоха низка правил. Переконатися:

Що протоки міхура є безпосереднім продовженням шийки міхура;

Що перев'язку міхурової протоки можна зробити під контролем зору;

Що в лігатуру потрапляє протока міхура і тільки він, а загальний жовчний проглядається в обидві сторони від міхурного;

Перев'язку протоки міхура проводити безпосередньо у шийки.

Інтраопераційна холангіографія. ДПП.

Механічна жовтяниця на момент операції.

Камені, що пальпуються в гепатикохоледосі.

Наявність дефектів наповнення та відсутність евакуації контрасту у 12-ти палову кишкуна рентгенограмах.

Вклінений камінь БДС.

Жовтяниця в анамнезі та на момент надходження.

Широка протока міхура і дрібні конкременти в жовчному міхурі.

Широкі позапечінкові жовчні протоки.

Звуження термінального відділу холедоха з порушенням евакуації розмаїття на рентгенограмах.

Зовнішнє дренування проток.

Забезпечує зовнішнє відведення жовчі, нівелює несприятливий вплив післяопераційної жовчної гіпертензії, дозволяє виконати холефістулографію за показаннями.

Дренаж з Вишневського.Недолік – ненадійна фіксація у протоці, у деяких випадках раннє відходження.

Диференційна діагностика

Розпізнавання класичних форм гострого холециститу, особливо при своєчасній госпіталізації хворих, не становить складності. Труднощі в діагностиці виникають при атиповій течії захворювання, коли немає паралелізму між патоморфологічними змінами жовчного міхура і клінічними проявами, а також при ускладненні гострого холециститу невідмежованим перитонітом, коли через виражену інтоксикацію і дифузний характер болю в животі неможливо.

Діагностичні помилки при гострому холециститі виникають у 12-17% випадків. Помилковими діагнозами можуть бути такі діагнози гострих захворювань органів черевної порожнини, як гострий апендицит, виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, гострий панкреатит, кишкова непрохідність та інші. Іноді діагноз гострого холециститу ставлять при правосторонній плевропневмонії, паранефриті, пієлонефриті. Помилки в діагнозі призводять до неправильного вибору методу лікування та запізнілого оперативного втручання.

Найчастіше на догоспітальному етапізамість гострого холециститу діагностують гострий апендицит, кишкову непрохідність та гострий панкреатит. Привертає увагу той факт, що при направленні хворих до стаціонару діагностичні помилкитрапляються частіше у старшій віковій групі (10,8%) порівняно з групою хворих молодше 60 років.

Помилки такого роду, допущені на догоспітальному етапі, як правило, не спричиняють особливих наслідків, оскільки кожен із вище перерахованих діагнозів є абсолютним показанням до екстреної госпіталізації хворих у хірургічний стаціонар. Однак, якщо такий помилковий діагноз буде підтверджено і в стаціонарі, це може бути причиною серйозних тактичних та технічних прорахунків (неправильно обраний оперативний доступ, помилкове видалення повторно зміненого червоподібного відростка та ін). Ось чому особливо важливе практичне значення має диференціальна діагностика між гострим холециститом та подібними до клініки захворюваннями.

Відрізнити гострий холецистит від гострого апендицитуу ряді випадків представляє досить складне клінічне завдання. Особливо важкий диференціальний діагнозтоді, коли жовчний міхур розташований низько і запалення його симулює гострий апендицит або, навпаки, при високому (підпечінковому) розташуванні червоподібного відростка гострий апендицит багато в чому нагадує клініці гострий холецистит.

При обстеженні хворих слід враховувати, що на гострий холецистит найчастіше страждають хворі старшої вікової групи. В анамнезі у хворих на гострий холецистит нерідкі повторні напади болів у правому підребер'ї з характерною іррадіацією, а в ряді випадків і прямі вказівки на жовчнокам'яну хворобу. Болі при гострому апендициті не бувають настільки інтенсивними, як при гострому холециститі і не іррадіюють у праве надпліччя, плече та лопатку. Загальний стан хворих на гострий холецистит при інших рівних умовахзазвичай важче. Блювота при гострому апендициті – одноразова, при гострому холециститі – повторна. Пальпаторне обстеження живота дозволяє виявити характерну для кожного з цих захворювань локалізацію хворобливості та напруження м'язів черевної стінки. Наявність збільшеного та болючого жовчного міхура остаточно виключає діагностичні сумніви.

Багато спільного у клінічних проявах гострого холециститу та гострого панкреатиту: анамнестичні вказівки на жовчнокам'яну хворобу, гострий початок захворювання після похибки в дієті, локалізація болю у верхній половині живота, повторне блювання. Відмінними особливостями гострого панкреатиту є: оперізуючий характер болю, різка болючість в епігастральній ділянці та значно менш виражена в правому підребер'ї, відсутність збільшення жовчного міхура, діастазурія, тяжкість загального стану хворого, що особливо характерно для панкреонекрозу.

Оскільки при гострому холециститі спостерігається повторне блювання, а також нерідко є явища парезу кишечника зі здуттям живота та затримкою випорожнень, може виникнути підозра на гостру обтураційну кишкову непрохідність. Останню відрізняють переймоподібний характер болю з нехарактерною для гострого холециститу локалізацією, резонуюча перистальтика, шум плескоту, позитивний симптом Валя та інші специфічні ознаки гострої кишкової непрохідності. Вирішальне значення в диференціальній діагностиці має оглядова рентгеноскопія черевної порожнини, що дозволяє виявити здуття кишкових петель (симптом органних труб) і рівні рідини (чаші Клойбера).

клінічна картина прободної виразкишлунка та дванадцятипалої кишки настільки характерна, що її рідко доводиться диференціювати від гострого холециститу. Виняток є прикритою перфорацією, особливо, якщо вона ускладнюється утворенням підпечінкового абсцесу. У подібних випадках слід враховувати виразковий анамнез, найгостріший початокзахворювання з «кинджального» болю в епігастрії, відсутність блювання. Істотну діагностичну допомогу надає рентгенологічне дослідження, що дозволяє виявити наявність у черевній порожнині вільного газу.

Ниркова колька, а також запальні захворювання правої нирки та приниркової клітковини (пієлонефрит, паранефрит та ін) можуть супроводжуватися болями у правому підребер'ї і тому симулюють клінічну картину гострого холециститу. У зв'язку з цим при обстеженні хворих треба обов'язково звертати увагу на урологічний анамнез, ретельно дослідити область нирок, а в ряді випадків виникає необхідність застосування цілеспрямованого дослідження сечовивідної системи (аналіз сечі, екскреторна урографія, хромоцистоскопія та ін.).

Інструментальна діагностика гострого холециститу

Зниження частоти помилкових діагнозів при гострому холецистит є важливим завданням практичної хірургії. Вона може бути успішно вирішена лише за широкого використання таких сучасних діагностичних методів, як УЗД, лапароскопія, панкреатохолангіографія ретрограду (РПХГ).

До ехо ознак гострого холециститу відносяться потовщення стінки жовчного міхура і ехонегативний обідок навколо нього (подвоєння стінки) (рис.9).

Мал. 9. УЗ картина гострого холециститу. Видно потовщення стінки жовчного міхура (між чорною та білою стрілкою) та невелика кількість рідини навколо нього (одинакова біла стрілка)

Висока діагностична точність лапароскопії при « гострому животі» дозволяє широко використовувати метод із диференціально-діагностичною метою. Показання до лапароскопії при гострому холециститі:

1. Неясність діагнозу у зв'язку з непереконливою клінікою гострого холециститу та неможливість встановити іншими діагностичними методами причину «гострого живота».

2. Труднощі у визначенні клінічними методами ступеня тяжкості запальних змін у жовчному міхурі та черевній порожнині у хворих з високим ступенем операційного ризику.

3. Труднощі вибору способу лікування (консервативного або оперативного) при «змащеній» клінічній картинігострого» холециститу.

Проведення за показаннями лапароскопії у хворих на гострий холецистит дозволяє не тільки уточнити діагноз та глибину патоморфологічних змін у жовчному міхурі та поширеність перитоніту, а й правильно вирішувати лікувально-тактичні питання. Ускладнення при лапароскопії виникають дуже рідко.

При ускладненні гострого холециститу механічною жовтяницею або холангітом важливо до операції мати точні відомості про причини їх розвитку та рівень непрохідності жовчних проток. Для отримання даної інформації виробляють РПГГ шляхом канюляції великого соска дуоденального під контролем дуоденоскопа (рис. 10, 11). РПГГ повинна проводитися в кожному випадку гострого холециститу, що протікає з вираженими клінічними ознакамипорушення відтоку жовчі у кишечник. При успішному виконанні контрастного дослідженняє можливість виявити каміння жовчних проток, визначити їх локалізацію та рівень закупорки протоки, встановити довжину звуження жовчної протоки. Визначення характеру патології у жовчних протоках за допомогою ендоскопічного методудозволяє правильно вирішувати питання про терміни операції, обсяг оперативного втручання на позапечінкових жовчних протоках, а також про можливість виконання ендоскопічної папілотомії для ліквідації причин. що викликали механічну жовтяницю та холангіт.

При аналізі холангіопанкреатограм найважче правильно інтерпретувати стан термінального відділу загальної жовчної протоки у зв'язку з можливістю появи на рентгенограмах хибних ознакйого ураження. Найчастіше помилково ставлять діагноз рубцевого стенозу великого дуоденального соска, тоді як рентгенологічна картина стенозу може бути викликана функціональними причинами (набряк соска, стійкий сфінктероспазм). За нашими даними, неправильний діагноз органічного стенозу великого дуоденального соска ставиться у 13% випадків. Помилкова діагностика стенозу соска може спричинити неправильні тактичні дії. Щоб уникнути невиправданих хірургічних втручаньна великому дуоденальному соску ендоскопічний діагноз стенозу повинен бути верифікований в ході операції застосуванням оптимального комплексу інтраопераційних досліджень.

Мал. 10. РПГГ у нормі. ПП - протока підшлункової залози; Ж - жовчний міхур; Про загальна печінкова протока

Мал. 11. РПГГ. Візуалізується камінь загальної жовчної протоки (помічений стрілкою).

З метою скорочення передопераційного періоду у хворих на механічну жовтяницю та холангіт ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію проводять у першу добу з моменту надходження хворих до стаціонару.

Лікувальна тактика при гострому холециститі

Основні положення щодо лікувальної тактики при гострому холециститі були вироблені на VI і доповнені на XV пленумах Правління Всесоюзного товариства хірургів (Ленінград, 1956 та Кишинів, 1976). Відповідно до цих положень, тактика хірурга при гострому холециститі має бути активно-вичікувальною. Порочною визнано вичікувальну тактику, бо прагнення дозволити запальний процес консервативними заходами призводить до серйозним ускладненнямта запізнілим операціям.

Принципи активно-вичікувальної лікувальної тактикиполягають у наступному.

1. Показаннями до екстреної операції, яка виконується в перші 2-3 години з моменту госпіталізації хворого, є гангренозний та прободний холецистити, а також холецистит, ускладнений дифузним або розлитим перитонітом.

2. Показаннями до термінової операції, яка проводиться через 24-48 год з моменту надходження хворого до стаціонару, є відсутність ефекту від консервативного лікування при збереженні симптомів інтоксикації та місцевих перитонеальних явищ, а також випадки наростання загальної інтоксикації та появи симптомів подразнення. про прогресування запальних змін у жовчному міхурі та черевній порожнині.

3. За відсутності симптомів інтоксикації та місцевих перитонеальних явищ хворим проводиться консервативне лікування. Якщо в результаті консервативних заходів вдається купірувати запальні явища у жовчному міхурі, питання про операцію у цих хворих вирішується індивідуально після всебічного. клінічного обстеження, включаючи рентгенологічне дослідження жовчних проток та шлунково-кишкового тракту Оперативне втручання у даної категорії хворих виконують у «холодний» період (не раніше 14 днів від початку захворювання), як правило, не виписуючи хворих зі стаціонару.

З перелічених показань випливає, що консервативний методлікування можна застосовувати тільки при катаральній формі холециститу та у випадках флегмонозного холециститу, що протікає без перитоніту або зі слабко вираженими ознаками місцевого перитоніту. У всіх інших випадках хворі на гострий холецистит повинні бути оперовані в екстреному або терміновому порядку.

Успіх операції при гострому холециститі багато в чому залежить від якості передопераційної підготовки та правильної організації самої операції. При екстреній операції хворі потребують короткочасної інтенсивної терапії, спрямованої на детоксикацію організму та корекцію порушень метаболічних процесів. Передопераційна підготовка має займати більше 2-3 год.

Екстрена операція, виконана при гострому холециститі, має свої тіньові сторони, які пов'язані з недостатнім обстеженням хворого до операції та з неможливістю, особливо в нічний час, провести повноцінне дослідження жовчних проток. В результаті неповного обстеження жовчних проток переглядають камені та стриктури великого дуоденального соска, що призводить до рецидиву захворювання. В зв'язку з цим екстрені операціїпри гострому холециститі доцільно виконувати в ранкове та денний час, коли можлива участь в операції, кваліфікованого хірурга та застосування в ході її спеціальних методів діагностики уражень жовчних проток. При надходженні хворих у нічний час, які не потребують невідкладної операції, їм необхідно проводити в нічний годинник інтенсивну інфузійну терапію.

Консервативне лікування гострого холециститу

Проведення консервативної терапії в повному обсязі та в ранні термінизахворювання зазвичай дозволяє купірувати запальний процес у жовчному міхурі та усунути тим самим необхідність термінового оперативного втручання, а при великому терміні захворювання – підготувати хворого до операції.

Консервативна терапія, заснована на патогенетичні принципи, включає комплекс лікувальних заходів, які спрямовані на поліпшення відтоку жовчі в кишечник, нормалізацію порушених процесів метаболізму і відновлення нормальної діяльності інших систем організму. До комплексу лікувальних заходів необхідно включати:

голод протягом 2-3 днів;

локальна гіпотермія - застосування «бульбашки» з льодом на область правого підребер'я;

промивання шлунка при збереженні нудоти та блювання;

призначення в ін'єкціях спазмолітиків (атропін, платифілін, но-шпа, або папаверин);

антигістамінна терапія (димедрол, піпольфен або супрастин);

Антибактеріальна терапія. Для антибактеріальної терапіїслід використовувати препарати, які здатні діяти проти етіологічно значущих мікроорганізмів та добре проникати у жовч.

Цефтріаксон 1-2 г на добу + метронідазол 1,5-2 г на добу;

Цефопіразон 2-4 г на добу + метронідазол 1,5-2 г на добу;

Ампіцилін/сульбактам 6 г/добу;

Амоксицилін/клавуланат 3,6-4,8 г/добу;

Гентаміцин або тобраміцин 3 мг/кг на добу + ампіцилін 4 г на добу + метронідазол 1,5-2 г на добу;

Нетилміцин 4-6 мг/кг + метронідазол 1,5-2 г/добу;

Цефепім 4 г на добу + метронідазол 1,5-2 г на добу;

Фторхінолони (ципрофлоксацинмг внутрішньовенно) + метронідазол 1,5-2 г/добу;

для корекції порушених метаболічних процесів і дезінтоксикації вводять внутрішньовенно 1,5-2 л інфузійних середовищ: розчин Рінгера-Локка або лактасол - 500 мл, глюкозо-новокаїнову суміш - 500 мл (розчин новокаїну 0,25% - 250 мл і 5 - 250 мл), гемодез - 250 мл, 5% розчин глюкози - 300 мл разом із 2% розчином хлориду калію - 200 мл, білкові препарати - гідролізат казеїну, амінопептид, альвезин та інші;

призначають вітаміни групи, С, препарати кальцію;

з урахуванням показань застосовують глікозиди, кокарбоксилазу, панангін, еуфілін та гіпотензивні препарати.

Призначення знеболювальних препаратів (промедол, пантопон, морфін) при гострому холециститі вважається неприпустимим, оскільки зняття болю часто згладжує картину захворювання і призводить до перегляду моменту прориву жовчного міхура.

Важливим компонентом лікувальних заходів при гострому холецистит є виконання блокади круглої зв'язки печінки 0,25% розчином новокаїну в кількіс. Вона не лише знімає больові відчуття, але й покращує відтік інфікованої жовчі з жовчного міхура та жовчних проток завдяки посиленню скорочувальної здатності міхура та зняттю спазму сфінктера Одді. Відновлення дренажної функції жовчного міхура та спорожнення його від гнійної жовчі сприяють швидкому стихання запального процесу.

Хірургічне лікування гострого холециститу

Хірургічні доступи. Для доступу до жовчного міхура та позапечінкових жовчних проток запропоновано безліч розрізів передньої черевної стінки, але найбільшого поширення набули розрізи Кохера, Федорова, Черні та верхньосерединна лапаротомія.

Обсяг оперативного втручання. При остому холециститі він визначається загальним станомхворого, тяжкістю основного захворювання та наявністю супутніх змін у позапечінкових жовчних протоках. Залежно від цих обставин характер операції може полягати в холецистостомії або холецистектомії, яка за наявності показань доповнюється холедохотомією та зовнішнім дренуванням жовчних проток або створенням біліодигестивного анастомозу.

Остаточне рішення про обсяг оперативного втручання приймається після ретельної ревізії позапечінкових жовчних проток, яка проводиться за допомогою простих і доступних методівдослідження (огляд, пальпація, зондування через куксу протоки міхура або розкрита загальна жовчна протока), включаючи інтраопераційну холангіографію. Проведення інтраопераційної холангіографії можна достовірно судити про стан жовчних проток, їх розташування, ширину, наявність або відсутність каменів і стриктур. На підставі холангіографічних даних аргументують втручання на загальному жовчному протоці та вибір способу корекції ураження.

Холецистектомія . Видалення жовчного міхура є основним втручанням при гострому холецистит, що веде до повного одужанняхворого. Цю операцію 1882 р. вперше виконав K.Langenbuch. Застосовують два способи холецистектомії - від шийки і від дна. Безперечні переваги має спосіб видалення жовчного міхура «від шийки» (рис. 12).

Для продовження завантаження необхідно зібрати картинку.

Основні клінічні проявижовчнокам'яної хвороби, калькульозного холециститу: різкі боліу правому підребер'ї, пов'язані з прийомом жирної та гострої їжі, нудота, відрижка гіркотою. Оскільки конкременти в жовчному міхурі зазвичай суб'єктивно не виявляються, слід проводити диференціальну діагностику калькульозного холециститу. Його диференціюють із наступними захворюваннями:

1) Гострий апендицит. При гострому апендициті біль не буває настільки інтенсивним, і, головне, не іррадіює в праве плече, праву лопатку та ін. ; блювання при апендициті одноразове. Зазвичай при пальпації виявляється ущільнення консистенції жовчного міхура та локальне напруження м'язів черевної стінки. Найчастіше позитивні симптоми Ортнера та Мерфі.

При каменях у панкреатичній протоці біль зазвичай локалізується у лівому підребер'ї.

3) Гостра кишкова непрохідність. При гострій кишковій непрохідності болю переймоподібні, нелокалізовані. Немає підвищення температури. Посилена перистальтика, звукові феномени (“шум плескоту”), рентгенологічні ознаки непрохідності (чаші Клойбера, аркади, симптом перистості) відсутні при гострому холециститі.

4) Гостра непрохідність артерій брижі. При цій патології виникають жорстокі болі постійного характеру, але зазвичай з виразними посиленнями, носять менш розлитий характер, ніж при холециститі (дифузніший). Обов'язково в анамнезі є наявність патології з боку серцево-судинної системи. Живіт добре доступний для пальпації, без симптомів подразнення очеревини. Вирішальним є рентгеноскопія та ангіографія.

5) Прободна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки. Найчастіше цим страждають чоловіки, тоді як холецистит частіше страждають жінки. При холециститі характерна непереносимість жирних продуктів, часті нудота і нездужання, чого не буває при прободній виразці шлунка та дванадцятипалої кишки; болі локалізуються в правому підребер'ї та іррадіюють у праву лопатку тощо, при виразці біль іррадіює в основному в спину. Прискорено осідання еритроцитів (при виразці – навпаки). Прояснюють картину наявність виразкового анамнезу та дьогтеподібного випорожнення. Рентгенологічно у черевній порожнині виявляємо вільний газ.

I Консервативне лікування.

Показання:

Поодинокі камені;

Об'єм каменю трохи більше половини жовчного міхура;

Акальцифіковане каміння;

Функціонуючий жовчний міхур.

Консервативна терапія полягає в наступному:

а) Дієта. Необхідно виключити з раціону прянощі, соління, копченості, гостру, смажену, жирну їжу. Їжу приймати невеликими порціями 5-6 разів на день. Вживання кухонної солі рекомендується обмежити до 4г на добу. Алкоголь виключається категорично. Антибіотики під час ремісії не показані.

б) Застосовують мінеральні води.

в) УВЧ – терапія, діатермія та індуктотермія області жовчного міхура, а також грязелікування.

г) За наявності тупих або періодично повторюваних або постійних боліву правому підребер'ї у міжприступному періоді доцільно провести курс терапії атропіном, но-шпою, папаверіном. Проводити блокаду круглої зв'язки печінки.

д) Літолітичний метод заснований на розчиненні каменів у жовчному міхурі. Як літолітик використовують хенодезоксихолеву кислоту. Впливу піддаються лише жовчні камені. Курс лікування 1-1,5 року. Після відміни препарату в деяких випадках можливе повторне утворення каменів.

Хірургічні хворобиТетяна Дмитрівна Селезньова

38. Диференціальна діагностика та лікування гострого холециститу

Диференційна діагностика.Гострий холецистит необхідно диференціювати з прободною виразкоюшлунка і дванадцятипалої кишки, гострим панкреатитом, гострим апендицитом, гострою коронарною недостатністю, інфарктом міокарда, гострою кишковою непрохідністю, пневмонією, плевритом, тромбозом мезентеріальних судин, нирковокам'яною хворобою з локалізацією. (гепатит, цироз) та дискінезією жовчних шляхів. Дискінезію жовчних шляхів необхідно диференціювати з гострим холецистит, що має практичне значення для хірурга при лікуванні цього захворювання. Дискінезія жовчних шляхів – це їх порушення фізіологічних функцій, що призводить до застою жовчі в них, а згодом і до хвороби. Ди-скінезія в жовчних шляхах в основному складається з розладів з боку жовчного міхура і замикаючого апарату нижнього кінця холедоха.

До дискінезії відносять:

1) атонічні та гіпотонічні жовчні бульбашки;

2) гіпертонічні жовчні міхури;

3) гіпертонію та спазм сфінктера Одді;

4) атонію та недостатність сфінктера Одді. Застосування холангіографії до операції дозволяє розпізнати у хворих основні різновиди цих розладів.

Дуоденальне зондування дає можливість встановити діагноз атонічного жовчного міхура, якщо спостерігається ненормально рясна закінчення інтенсивно забарвленої жовчі, що настає відразу або тільки після другого-третього введення сірчанокислої магнезії.

При холецистографії в положенні хворого на животі на холецистограмі видно картину в'ялого витягнутого міхура, розширеного і дає більш інтенсивну тінь біля дна, де збирається вся жовч.

Лікування.При встановленні діагнозу "гострий холецистит" хворий терміново повинен госпіталізуватися до хірургічного стаціонару. Усі операції при гострому холецистит поділяють на екстрені, невідкладні та відстрочені. Екстрені операції проводять за життєвим показанняму зв'язку з ясним діагнозом перфорації, гангрени або флегмони жовчного міхура, невідкладні – при безуспішності енергійного консервативного лікування протягом перших 24-48 годин від початку захворювання.

Операції роблять у термін від 5 до 14 днів і пізніше при затихаючим нападі гострого холециститу і поліпшенні стану хворого, що спостерігається, тобто у фазі зменшення гостроти запального процесу.

Основною операцією при хірургічному лікуванні гострого холециститу є холецистектомія, яка за показаннями доповнюється зовнішнім або внутрішнім дренуванням жовчних шляхів. Для розширення показань до холецистостомії немає підстав.

Показання до холедохотомії механічна жовтяниця, холангіт, порушення прохідності у дистальних відділах загальної жовчної протоки, каміння у протоках

автора

З книги Хірургічні хвороби автора Тетяна Дмитрівна Селезньова

З книги Урологія автора О. В. Осипова

З книги Факультетська педіатрія автора Н. В. Павлова

З книги Госпітальна терапія автора О. С. Мостова

Із книги Дитячі інфекційні хвороби. Повний довідник автора Автор невідомий

З книги Внутрішні хвороби автора Алла Костянтинівна Мишкіна

З книги Хірургічні хвороби автора Тетяна Дмитрівна Селезньова

автора Н. В. Гаврилова

Із книги Інфекційні захворювання: конспект лекцій автора Н. В. Гаврилова

З книги Як уникнути лікарських помилок автора Річард К. Рігельман

З книги Сенестопатії автора Імант Робертович Еглітіс

З книги Лікування собак: Довідник ветеринару автора Ніка Германівна Аркадєва-Берлін

Найчастіше на догоспітальному етапі замість гострого холециститу діагностують гострий апендицит, кишкову непрохідність та гострий панкреатит. Привертає увагу той факт, що при направленні хворих до стаціонару діагностичні помилки зустрічаються частіше у старшій віковій групі (10,8%) в порівнянні з групою хворих молодше 60 років.

Помилки такого роду, допущені на догоспітальному етапі, як правило, не спричиняють особливих наслідків, оскільки кожен із вище перерахованих діагнозів є абсолютним показанням до екстреної госпіталізації хворих у хірургічний стаціонар. Однак, якщо такий помилковий діагноз буде підтверджено і в стаціонарі, це може бути причиною серйозних тактичних та технічних прорахунків (неправильно обраний оперативний доступ, помилкове видалення повторно зміненого червоподібного відростка та ін.). Ось чому особливо важливе практичне значення має диференціальна діагностика між гострим холециститом та подібними до клініки захворюваннями.

Відрізнити гострий холецистит від гострого апендицитуу ряді випадків представляє досить складне клінічне завдання. Особливо важкий диференціальний діагноз тоді, коли жовчний міхур розташований низько і запалення його симулює гострий апендицит або, навпаки, при високому (підпечінковому) розташуванні червоподібного відростка гострий апендицит багато в чому нагадує по клініці гострий холецистит.

При обстеженні хворих слід враховувати, що на гострий холецистит найчастіше страждають хворі старшої вікової групи. В анамнезі у хворих на гострий холецистит нерідкі повторні напади болів у правому підребер'ї з характерною іррадіацією, а в ряді випадків і прямі вказівки на жовчнокам'яну хворобу. Болі при гострому апендициті не бувають настільки інтенсивними, як при гострому холециститі і не іррадіюють у праве надпліччя, плече та лопатку. Загальний стан хворих на гострий холецистит за інших рівних умов зазвичай більш важкий. Блювота при гострому апендициті – одноразова, при гострому холециститі – повторна. Пальпаторне обстеження живота дозволяє виявити характерну для кожного з цих захворювань локалізацію хворобливості та напруження м'язів черевної стінки. Наявність збільшеного та болючого жовчного міхура остаточно виключає діагностичні сумніви.

Оскільки при гострому холециститі спостерігається повторне блювання, а також нерідко є явища парезу кишечника з здуттям живота і затримкою випорожнення, може виникнути підозра на гостру обтураційну кишкову непрохідність. Останню відрізняють переймоподібний характер болю з нехарактерною для гострого холециститу локалізацією, резонуюча перистальтика, шум плескоту, позитивний симптом Валя та інші специфічні ознаки гострої кишкової непрохідності. Вирішальне значення в диференціальній діагностиці має оглядова рентгеноскопія черевної порожнини, що дозволяє виявити здуття кишкових петель (симптом органних труб) і рівні рідини (чаші Клойбера).

клінічна картина прободної виразкишлунка та дванадцятипалої кишки настільки характерна, що її рідко доводиться диференціювати від гострого холециститу. Виняток є прикритою перфорацією, особливо, якщо вона ускладнюється утворенням підпечінкового абсцесу. У подібних випадках слід враховувати виразковий анамнез, найгостріший початок захворювання з «кинджального» болю в епігастрії, відсутність блювоти. Істотну діагностичну допомогу надає рентгенологічне дослідження, що дозволяє виявити наявність у черевній порожнині вільного газу.

Інструментальна діагностика гострого холециститу

Висока діагностична точність лапароскопії при гострому животі дозволяє широко використовувати метод з диференціально-діагностичною метою. Показання до лапароскопії при гострому холециститі:

3. Проблеми вибору способу лікування (консервативного або оперативного) при «змащеній» клінічній картині гострого холециститу.

При ускладненні гострого холециститу механічною жовтяницею або холангітом важливо до операції мати точні відомості про причини їх розвитку та рівень непрохідності жовчних проток. Для отримання даної інформації виробляють РПГГ шляхом канюляції великого соска дуоденального під контролем дуоденоскопа (рис. 10, 11). РПСГ повинна проводитися в кожному випадку гострого холециститу, що протікає з вираженими клінічними ознаками порушення відтоку жовчі до кишечника. При успішному виконанні контрастного дослідження є можливість виявити каміння жовчних проток, визначити їх локалізацію та рівень закупорки протоки, встановити довжину звуження жовчної протоки. Визначення характеру патології в жовчних протоках за допомогою ендоскопічного методу дозволяє правильно вирішувати питання про терміни операції, обсяг оперативного втручання на позапечінкових жовчних протоках, а також про можливість виконання ендоскопічної папілотомії для ліквідації причин. що викликали механічну жовтяницю та холангіт.

При аналізі холангіопанкреатограми найбільш важко правильно інтерпретувати стан термінального відділу загальної жовчної протоки у зв'язку з можливістю появи на рентгенограмах помилкових ознак його ураження. Найчастіше помилково ставлять діагноз рубцевого стенозу великого дуоденального соска, тоді як рентгенологічна картина стенозу може бути викликана функціональними причинами (набряк соска, стійкий сфінктероспазм). За нашими даними, неправильний діагноз органічного стенозу великого дуоденального соска ставиться у 13% випадків. Помилкова діагностика стенозу соска може спричинити неправильні "тактичні дії. Щоб уникнути невиправданих хірургічних втручань на великому дуоденальному соску ендоскопічний діагноз стенозу повинен бути верифікований в ході операції застосуванням оптимального комплексу інтраопераційних досліджень.

Мал. 10. РПГГ у нормі. ПП - протока підшлункової залози; Ж - жовчний міхур; Про загальна печінкова протока

Мал. 11. РПГГ. Візуалізується камінь загальної жовчної протоки (помічений стрілкою).

З метою скорочення передопераційного періоду у хворих на механічну жовтяницю та холангіт ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію проводять у першу добу з моменту надходження хворих до стаціонару.

Лікувальна тактика при гострому холециститі

Основні положення щодо лікувальної тактики при гострому холециститі були вироблені на VI і доповнені на XV пленумах Правління Всесоюзного товариства хірургів (Ленінград, 1956 та Кишинів, 1976). Відповідно до цих положень, тактика хірурга при гострому холециститі має бути активно-вичікувальною. Порочною визнано вичікувальну тактику, бо прагнення дозволити запальний процес консервативними заходами призводить до серйозних ускладнень і запізнілих операцій.

Принципи активно-вичікувальної лікувальної тактики полягають у наступному.

3. За відсутності симптомів інтоксикації та місцевих перитонеальних явищ хворим проводиться консервативне лікування. Якщо в результаті консервативних заходів вдається усунути запальні явища в жовчному міхурі, питання про операцію у цих хворих вирішується індивідуально після всебічного клінічного обстеження, включаючи рентгенологічне дослідження жовчних проток та шлунково-кишкового тракту. Оперативне втручання у даної категорії хворих виконують у «холодний» період (не раніше 14 днів від початку захворювання), як правило, не виписуючи хворих зі стаціонару.

З перелічених показань випливає, що консервативний метод лікування можна застосовувати тільки при катаральній формі холециститу та у випадках флегмонозного холециститу, що протікає без перитоніту або зі слабкими ознаками місцевого перитоніту. У всіх інших випадках хворі на гострий холецистит повинні бути оперовані в екстреному або терміновому порядку.

Екстрена операція, виконана при гострому холециститі, має свої тіньові сторони, які пов'язані з недостатнім обстеженням хворого до операції та з неможливістю, особливо в нічний час, провести повноцінне дослідження жовчних проток. В результаті неповного обстеження жовчних проток переглядають камені та стриктури великого дуоденального соска, що призводить до рецидиву захворювання. У зв'язку з цим екстрені операції при гострому холециститі доцільно виконувати в ранковий і денний час, коли можлива участь в операції, кваліфікованого хірурга та застосування в ході її спеціальних методів діагностики уражень жовчних проток. При надходженні хворих у нічний час, які не потребують невідкладної операції, їм необхідно проводити в нічний годинник інтенсивну інфузійну терапію.

Консервативне лікування гострого холециститу

Проведення консервативної терапії в повному обсязі та в ранні терміни захворювання зазвичай дозволяє купірувати запальний процес у жовчному міхурі та усунути тим самим необхідність термінового оперативного втручання, а при великому терміні захворювання – підготувати хворого до операції.

Консервативна терапія, заснована на патогенетичних принципах, включає комплекс лікувальних заходів, спрямованих на поліпшення відтоку жовчі в кишечник, нормалізацію порушених процесів метаболізму та відновлення нормальної діяльності інших систем організму. До комплексу лікувальних заходів необхідно включати:

голод протягом 2-3 днів;

локальна гіпотермія - застосування «бульбашки» з льодом на область правого підребер'я;

промивання шлунка при збереженні нудоти та блювання;

призначення в ін'єкціях спазмолітиків (атропін, платифілін, но-шпа, або папаверин);

антигістамінна терапія (димедрол, піпольфен або супрастин);

Антибактеріальна терапія. Для антибактеріальної терапії слід використовувати препарати, які здатні діяти проти етіологічно значущих мікроорганізмів та добре проникати у жовч.

Препарати вибору:

Цефтріаксон 1-2 г на добу + метронідазол 1,5-2 г на добу;

Цефопіразон 2-4 г на добу + метронідазол 1,5-2 г на добу;

Ампіцилін/сульбактам 6 г/добу;

Амоксицилін/клавуланат 3,6-4,8 г/добу;

Альтернативний режим:

Гентаміцин або тобраміцин 3 мг/кг на добу + ампіцилін 4 г на добу + метронідазол 1,5-2 г на добу;

Нетилміцин 4-6 мг/кг + метронідазол 1,5-2 г/добу;

Цефепім 4 г на добу + метронідазол 1,5-2 г на добу;

Фторхінолони (ципрофлоксацин 400-800 мг внутрішньовенно) + метронідазол 1,5-2 г/добу;

призначають вітаміни групи, С, препарати кальцію;

Важливим компонентом лікувальних заходів при гострому холецистит є виконання блокади круглої зв'язки печінки 0,25% розчином новокаїну в кількості 200-250 мл. Вона не тільки знімає больові відчуття, але й покращує відтік інфікованої жовчі з жовчного міхура та жовчних проток завдяки посиленню скорочувальної здатності міхура та зняттю спазму сфінктера Одді. Відновлення дренажної функції жовчного міхура та спорожнення його від гнійної жовчі.

Хірургічне лікування гострого холециститу

Обсяг оперативного втручання. При остому холециститі він визначається загальним станом хворого, тяжкістю основного захворювання та наявністю супутніх змін у позапечінкових жовчних протоках. Залежно від цих обставин характер операції може полягати в холецистостомії або холецистектомії, яка за наявності показань доповнюється холедохотомією та зовнішнім дренуванням жовчних проток або створенням біліодигестивного анастомозу.

Остаточне рішення про обсяг оперативного втручання приймається після ретельної ревізії позапечінкових жовчних проток, яка проводиться за допомогою простих і доступних методів дослідження (огляд, пальпація, зондування через куксу протоки міхура або розкрита загальна жовчна протока), включаючи інтраопераційну холангіограф. Проведення інтраопераційної холангіографії можна достовірно судити про стан жовчних проток, їх розташування, ширину, наявність або відсутність каменів і стриктур. На підставі холангіографічних даних аргументують втручання на загальному жовчному протоці та вибір способу корекції ураження.

Холецистектомія . Видалення жовчного міхура є основним втручанням при гострому холецистит, що веде до повного одужання хворого. Цю операцію 1882 р. вперше виконав K.Langenbuch. Застосовують два способи холецистектомії - від шийки і від дна. Безперечні переваги має спосіб видалення жовчного міхура «від шийки» (рис. 12).