Диференціальна діагностика пневмонії (запалення легень). Пневмонії: складні та невирішені питання діагностики та лікування Диференціальна діагностика позалікарняної пневмонії

Позалікарняна пневмонія: діагностика та диференціальна діагностика

А.І. Синопальників

Збірним терміном "пневмонія" прийнято позначати групу різних за етіологією, патогенезу, морфологічною характеристикою гострих інфекційних (переважно бактеріальної природи) вогнищевих уражень респіраторних відділів легень з наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації, що проявляються вираженими в різній мірі гарячковою реакцією.

Найбільшого поширення набула класифікація, яка враховує умови, у яких розвинулося захворювання, особливості інфікування легеневої тканини, і навіть імунологічну реактивність організму. Правильний облік цих факторів дозволяє зі значною часткою ймовірності передбачити етіологію захворювання та, зрештою, вибрати адекватний напрямок емпіричної антимікробної хіміотерапії. Відповідно до цієї класифікації виділяють такі види пневмонії:

а) позалікарняна (придбана поза лікувальним закладом) пневмонія (синоніми: домашня, амбулаторна);

б) нозокоміальна (придбана в лікувальному закладі) пневмонія (синоніми: госпітальна, внутрішньолікарняна);

Олександр Ігорович Синопальников – професор, начальник кафедри пульмонології з курсом фтизіатрії Державного інституту удосконалення лікарів МО РФ.

в) аспіраційна пневмонія;

г) пневмонія в осіб із тяжкими дефектами імунітету (вроджений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, ятрогенна імуносупресія).

Найбільш практично значущим є підрозділ пневмоній на позалікарняні та нозокоміальні. Необхідно підкреслити, що такий підрозділ ніяк не пов'язаний з тяжкістю перебігу захворювання, а основним і єдиним критерієм розмежування є оточення, в якому розвинулась пневмонія.

Термін "позалікарняна пневмонія" описує випадки гострого захворювання, що виникло у позалікарня-

них умовах, що супроводжується симптомами інфекції нижніх дихальних шляхів (лихоманка, кашель з мокротинням, можливо гнійний, біль у грудях, задишка) і рентгенологічними свідченнями “свіжих” вогнищно-інфільтративних змін у легенях за відсутності очевидної діагностичної альтернативи.

Діагностика

Встановлення діагнозу пневмонії утруднено тією обставиною, що немає будь-якого специфічного клінічного ознаки чи комбінації ознак, куди можна було б надійно покладатися при підозрі цей діагноз. Швидше, відсутність будь-якого з числа неспецифічних симптомів або відсутність локальних стето-акустичних.

ких змін у легенях робить діагноз пневмонії менш ймовірним.

У загальному вигляді ключові клінічні та рентгенологічні ознаки позалікарняної пневмонії (ВбП) можуть бути сформульовані таким чином:

Аналіз клінічних особливостей та рентгенологічних даних дозволяє у ряді випадків висловити припущення про того чи іншого збудника, але ця інформація має відносну цінність;

Раптовий початок, фебрильна лихоманка, приголомшливий озноб, плевральні болі в грудній клітці, ло-барна інфільтрація характерні для Streptococcus pneumoniae (нерідко при цьому вдається виділити пневмокок і з крові), частково для Legionella spp., Рідше - для Legionella spp. Навпаки, дана картина абсолютно не типова для Mycoplasma pneumoniae та Chlamy-dophila (Chlamydia) pneumoniae;

"класичні" ознаки пневмонії (гострий гарячковий початок, біль у грудях і т.д.) можуть бути відсутніми, особливо у ослаблених або літніх хворих;

Приблизно у 25% хворих на ВБП у віці старше 65 років відсутня лихоманка, а лейкоцитоз реєструється лише у 50-70%. При цьому симптоматика може бути представлена ​​слабкістю, нудотою, анорексією, болями у животі, інтелектуально-мнестичними розладами;

Пізня діагностика та затримка з початком антибактеріальної терапії обумовлюють найгірший прогноз: летальність серед хворих старше 65 років досягає 10-25%;

Найбільш частими рентгенологічними ознаками пневмонії є

Підозра на пневмонію щоразу повинна виникати за наявності у хворого лихоманки у поєднанні зі скаргами на кашель, задишку, відділення мокротиння та/або болю в грудях.

аклфца, [іішмтюпя про «іщплсш 3*2003 7

mm. вЬпавр« FD-pduu

ляются осередкові затемнення в проекції одного або кількох сегментів;

У випадках лобарної інфільтрації феномен "повітряної бронхограми" візуалізується у 33% хворих;

Плевральний випіт ускладнює перебіг ВбП у 10-25% випадків і не має особливого значення у передбаченні етіології захворювання;

Утворення порожнин деструкції в легенях не характерне для пневмококової, мікоплазмової та хламі-дійної пневмоній, а, швидше, свідчить на користь стафілококової інфекції, аеробних грамотрицательних збудників кишкової групи і анаеробів;

Ретикуло-нодулярна інфільтрація в базальних відділах легень характерна для мікоплазмової пневмонії (втім, у 20% випадків вона може супроводжуватися осередково-зливною інфільтрацією у проекції кількох сегментів або навіть частки).

Підозра на пневмонію щоразу повинна виникати за наявності у хворого лихоманки у поєднанні зі скаргами на кашель, задишку, відділення мокротиння та/або болю в грудях. Хворі, які переносять пневмонію, часто скаржаться на невмотивовану слабкість, стомлюваність, сильне потовиділення ночами.

Інформація, що отримується при фізичному обстеженні хворих на ВБП, залежить від багатьох факторів, включаючи ступінь тяжкості захворювання, поширеність пневмонічної інфільтрації, вік, наявність супутніх захворювань. Класичними об'єктивними ознаками пневмонії є укорочення (тупість) перкуторного тону над ураженою ділянкою легені, локально бронхіальне дихання, що вислуховується, фокус звучних дрібнопухирчастих хрипів або інспіраторної крепітації, посилення бронхофонії і голосового тремтіння. Втім, у частини хворих об'єктивні ознаки пневмонії можуть відрізнятися від типових або відсутні зовсім (приблизно у 20% хворих).

Рентгенографія грудної клітки

Це найважливіше діагностичне дослідження. Практично завжди для діагностики ВбП потрібне виявлення осередково-інфільтративних змін у легенях у поєднанні з відповідною симптоматикою. І хоча існує думка, що стето-акустичні ознаки осередкової інфільтрації зазвичай збігаються з даними рентгенографії, численними дослідженнями показано їх невисоку чутливість та специфічність у діагностиці пневмонії.

Існують кілька причин, що пояснюють помилково-негативні результати рентгенографії у хворих на пневмонію. До них відносяться зневоднення (втім, даних за цю теорію недостатньо), глибока нейтроп-

ня, що зумовлює неможливість розвитку локалізованої гострої запальної реакції в легеневій тканині, ранні стадії захворювання (є думка, що при аускультації можна розпізнати пневмонію ще за добу до появи інфільтрації на рентгенограмі) і, нарешті, випадки пневмонії, спричиненої Pneumocystis carini (у 10-20% хворих на рентгенологічні зміни відсутні).

Іноді виникають діагностичні проблеми, пов'язані і з хибнопозитивними результатами рентгенологічного дослідження (див. нижче).

Цінність рентгенографії органів грудної клітки полягає не тільки у верифікації діагнозу пневмонії (як правило, за наявності відповідних клінічних ознак), оцінці динаміки процесу та повноти одужання. Зміни на рентгенограмі (поширеність інфільтрації, наявність або відсутність плеврального випоту, деструкції) відповідають ступеню тяжкості захворювання та є своєрідним “провідником” у виборі антибактеріальної терапії.

Інші дослідження

Клінічний аналіз крові є стандартним діагностичним дослідженням. Очевидно, що ні загальна кількість лейкоцитів у периферичній крові, ні лейкоцитарна формула не дозволяють з певністю висловитись про потенційного збудника пневмонії. Однак лейкоцитоз більше 10-12 х 109/л вказує на високу ймовірність бактеріальної інфекції, а лейкопенія нижче 3 х 109/л або лейкоцитоз вище 25 х 109/л є несприятливими прогностичними ознаками.

До стандартних методів дослідження у хворих на ВБП, які потребують госпіталізації, належать і біохімічні аналізи крові, що включають функціональні тести печінки та нирок, а також аналіз вмісту електролітів.

У госпіталізованих хворих на ВбП обов'язкове проведення мікробіологічних досліджень: посів крові двічі (до призначення антибіотиків), за наявності продуктивного кашлю - бактеріоскопія забарвленого за Грамом мазка мокротиння та його посів (див. нижче).

У пацієнтів із явищами дихальної недостатності, обумовленої поширеною пневмонічною інфільтрацією, масивним плевральним випотом, розвитком пневмонії на тлі хронічної обструктивної хвороби легень, необхідне визначення газів артеріальної крові. У цьому гіпоксемія зі зниженням рівня рО2 нижче 60 мм рт. ст. прогностично несприятлива і вказує на необхідність поміщення хворого у відділення інтенсивної терапії.

За наявності плеврального випоту та умов для безпечного проведення плевральної пункції (візуалізація на латерограмі вільно зміщуваної рідини з товщиною шару >1,0 см) дослідження плевральної рідини повинне включати підрахунок лейкоцитів з лейкоцитарною формулою, визначення рН, активності лак-татдегідрогенази, мазків за Грамом і на

Відсутність або недоступність рентгенологічного підтвердження осередкової інфільтрації у легенях робить діагноз пневмонії неточним/невизначеним.

Ймовірні збудники ВБП в залежності від умов її виникнення

Умови виникнення Можливі збудники

Алкоголізм Хронічний бронхіт/куріння тютюну Декомпенсований цукровий діабет Перебування в будинках для людей похилого віку Несанована порожнина рота Епідемія грипу Масивна аспірація Розвиток пневмонії на тлі бронхоектазії, муковісцидозу Внутрішньовенна наркоманія Локальна бронхіальна обструкція п. Спалах захворювання в колективі (школярі, військовослужбовці) S. pneumoniae, анаероби, аеробні ентеробактерії (Klebsiella pneumoniae та ін.) S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp. S. pneumoniae, Staphylococcus aureus S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, Chlamydophila pneumoniae, анаероби Анаероби S. pneumoniae, S. aureus, Streptococcus pyogenes, H. influenuse a. S. aureus, анаероби Анаероби Legionella pneumophila S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

no Bartlett J.G. Management of Respiratory Tract Infections. Philadelphia, 1999. Mandell L.A. та ін. // Clin. Infect. Dis. 2000. V. 31. P 383.

кислотостійкі бактерії, посів на аероби, анаероби та мікобактерії.

Постановка діагнозу ВбП

Діагноз ВбП є визначеним за наявності у хворого на рентгенологічно підтверджену осередкову інфільтрацію легеневої тканини і принаймні двох клінічних ознак з числа наступних:

а) гостра лихоманка на початку захворювання (температура тіла> 38,0 ° С);

б) кашель з харкотинням;

в) фізичні ознаки (фокус крепітації та/або дрібнопухирчасті хрипи, жорстке бронхіальне дихання, укорочення перкуторного звуку);

г) лейкоцитоз >10 х 109/л та/або паличкоядерний зсув (>10%).

Слід по можливості прагнути клініко-рентгенологічного підтвердження діагнозу ВбП. При цьому необхідно враховувати і можливість відомих синдромоподібних захворювань/патологічних станів.

Відсутність або недоступність рентгенологічного підтвердження осередкової інфільтрації у легенях робить діагноз ВбП неточним/невизначеним. При цьому діагноз захворювання ґрунтується на обліку даних анамнезу, скарг та відповідних локальних симптомів.

Якщо при обстеженні хворого з лихоманкою, скаргами на кашель, задишку, відділення мокротиння та/або болю в грудях рентгенологічне дослідження виявляється недоступним і відсутні локальні стетоакустичні симптоми, то припущення про ВбП стає малоймовірним.

Етіологічний діагноз

Очевидно, що встановлення факту ВбП, що ґрунтується на результатах фізичного та рентгенологічного досліджень, може бути прирівняне лише до синдромного діагнозу, але нозологічним він стає після визначення збудника. Безумовним свідченням причинної ролі мікроорганізму у розвитку пневмонії є його виділення з легеневої тканини, проте клініцисту доводиться довірятися результатам мікро-

біологічних досліджень крові (позитивні у 6-10% випадків), плевральної рідини, мокротиння (можлива контамінація бронхіального секрету при проходженні через ротоглотку) або імуносерологічним тестам, а також анамнестичним даним (таблиця).

Стандартними методами дослідження є бактеріоскопія з забарвленням за Грамом та посів мокротиння, що отримується при глибокому відкашлювання. Перед початком мікробіологічного дослідження необхідно зробити забарвлення мазка за Грамом. За наявності в мазку менше 25 лейкоцитів і більше 10 епітеліальних клітин подальше дослідження недоцільне (швидше за все матеріал є вмістом ротової порожнини). Виявлення в мазку значної кількості грампозитивних або грамнегативних мікроорганізмів з типовою морфологією (грампозитивні ланцетоподібні диплококи - S. pneumoniae; скупчення грампозитивних коків у вигляді грон - S. aureus, грамотні коккобацили - H. influen

призначення антибактеріальної терапії Діагностична цінність результатів дослідження мокротиння може бути оцінена як висока при виділенні потенційного збудника в концентрації більше 105 КУО/мл (КОЕ - колонієутворюючі одиниці).

Очевидно, що інтерпретація результатів бактеріоскопії та сівби мокротиння повинна проводитися з урахуванням клінічних даних.

Тяжкохворим, у тому числі більшості госпіталізованих хворих, слід до початку антибактеріальної терапії двічі провести посіви венозної крові (кров береться з різних місць з інтервалом не менше 10 хв).

При збиранні мокротиння необхідно дотримуватися наступних правил

1. Мокроту збирають до їди, при можливості до початку антибактеріальної терапії.

2. Перед збиранням мокротиння необхідно ретельно прополоскати порожнину рота кип'яченою водою.

3. Хворого інструктують про необхідність одержати вміст нижніх відділів дихальних шляхів, а не ротоносоглотки.

4. Збирання мокротиння необхідно проводити в стерильні контейнери.

5. Тривалість зберігання проб при кімнатній температурі має перевищувати 2 год.

mm. вЬпавр« re- phju

Незважаючи на важливість отримання лабораторного матеріалу до призначення антибіотиків, мікробіологічне дослідження не повинно бути причиною затримки антибактеріального лікування. Особливо це стосується хворих з тяжким перебігом захворювання.

Серологічна діагностика

інфекцій Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae та Legionella не розглядається у ряді обов'язкових методів дослідження, оскільки, з урахуванням повторного взяття сироватки крові в гострому періоді та в періоді реконвалесценції (через кілька тижнів від початку захворювання), це не клінічний, а епідеміологічний діагностики

В даний час за кордоном набув широкого поширення імуноферментний тест для визначення специфічного розчинного антигену Legionella pneumophila (1-й серотип) у сечі при тяжкій ВбП. Од-

Проте в нашій країні використання цього дорогого методу експрес-діагностики легіонельозної інфекції не вийшло за межі окремих клінічних центрів. Як перспективний додатковий метод розглядається визначення антигену Streptococcus pneumoniae у сечі, проте наявних даних недостатньо, щоб дати однозначні рекомендації.

Метод полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) розвивається дуже швидко і є перспективним для діагностики таких збудників ВбП, як C. pneumoniae і M. pneumoniae. Однак цей метод поки що не може бути рекомендований у широку клінічну практику.

Фібробронхоскопія з кількісною оцінкою мікробної обсемененості отриманого матеріалу (“захищена” браш-біопсія, бронхоальвеолярний лаваж) або інші методи інвазивної діагностики (транстрахеальна аспірація, трансторакаль-

ная біопсія та ін) резервуються для окремих випадків: пневмонія у хворих з імуносупресією, підозра на туберкульоз легень за відсутності продуктивного кашлю, обструктивний пневмоніт при раку легені або аспірації стороннього тіла тощо.

На жаль, через суб'єктивні та об'єктивні труднощі: некоректний забір матеріалу або відсутність мокротиння, похибки у проведенні мікробіологічного дослідження, поширена практика прийому хворими антибактеріальних препаратів до звернення до лікаря (наприклад, прийом навіть однієї дози потенційно ефективного антибіотика робить малоймовірним виділення культури пневмокока). у більшості випадків збудник пневмонії не вдається визначити.

Питання диференціальної діагностики буде розглянуто у наступному номері журналу.

Комбінація гпчшокортнгостероіда та бронхолнтика для базисної терапіі бромліал ьної астми

BrJLÖKOE СМАЧНО0 ПРИЙТИЙЙЮСПНПІШПЬНІВ І БРАНЖОПІПІНСНІВ ДІЯ.

Національна застосування по "■-? інгаляції

■ Воем^ність знижен ДОЗИ I ПКЬСКОРТИ '■ОО брОНЛОЛІТИКЕ Г pL-

повне контрі з сичптомою бронхіальної астм^ р / лучцінір якості жи^нн Сольних брпнкіапг.нпі згтмої

Поліпшення в 2d і p * d паніманія г тацівіту.

«Оіїкміе Аоіомєті (аенсноі терщі в порівнянні з роздільним причиною інгаляторів

Зручно та ефективно i

T'SliV I JSeuihCJiHLS П[імтчкг Л H. KCfin W* \ Imnt^Ki (0&5J SiW-iSiiQ.

ПУПЬМОМЕД

er та i! 11 »-■:+ ч с-a vt- ■:-c-:-r uw u -m ktim

10) !М«Сф«рА. ПуАКДОСнТОПН. У Шумілі 3*2003

Для цитування:Новіков Ю.К. Пневмонії: складні та невирішені питання діагностики та лікування // РМЗ. 2004. №21. С. 1226

Пневмонія - інфекційне ураження альвеол, що супроводжується інфільтрацією клітинами запалення та ексудацією паренхіми, як відповідь на впровадження та проліферацію мікроорганізмів, у стерильні (у нормі) відділи респіраторного тракту. У розділі пневмоній не розглядаються ураження легенів при інфекційних захворюваннях, що належать до інших нозологічним формам: чумі, черевному тифі, туляремії та ін. Ні запалення, ні ураження альвеол. І лише за непрямими даними (визначення збудника у мокротинні чи наростання титру антитіл у крові) можна будувати висновки про інфекційному характері поразки легких. Прямим доказом запалення в легеневій паренхімі та виявлення збудника можливе лише за морфологічного дослідження матеріалу, отриманого при біопсії. Симптомокомплекс, що включає кашель з мокротинням та/або кровохаркання, біль у грудній клітці зазвичай при кашлі та глибокому диханні, підвищення температури та симптоми інтоксикації, не є характерним тільки для пневмонії, але виявляється і при низці інших захворювань легень. Найбільш поширеними є: - рак легенів; - тромбоз та емболія легеневої артерії; - туберкульоз легень; - ГРВІ; - гостре та інфекційне загострення бронхіту; - плеврит; - бронхоектази; - гострі форми альвеоліту; - легеневий мікоз; - інфекційні хвороби (тиф, туляремія, інфекційний гепатит та ін.). Звичний алгоритм клінічного мислення передбачає вирішення (часто неусвідомлене) наступних питань при зустрічі з хворим: - чи хворий пацієнт; - якщо хворий, то які органи та системи залучені до процесу; - якщо уражені легені, то який характер ураження; - Якщо пневмонія, то яка її етіологія. Дотримання цього алгоритму дозволяє досягати максимальної ефективності лікування. Важливу роль цьому грає диференціальна діагностика.

Диференційна діагностика при пневмоніях Клініко-анамнестичні критерії

Рак легенів

Приналежність до групи ризику: - чоловіки віком від 40 років; - курці; - які страждають на хронічний бронхіт; - що мають ракове захворювання в анамнезі; - мають сімейний раковий анамнез. Типова картина анамнезу, крім приналежності до групи ризику, включає поступовий початок захворювання, коли з'являються і наростають симптоми інтоксикації, обтурації бронха, поширення пухлини: слабкість, стомлюваність, що наростає, з часом і втрата ваги, динаміка кашльового синдрому - від сухого над , кашлю зі слизовою або слизово-гнійною мокротинням з прожилками крові до мокротиння типу «малинового желе», кровохаркання, рецидивуючого запалення в одних і тих же ділянках легкого, рецидивуючого плевриту, симптомів здавлення верхньої порожнистої вени. Позалегеневі симптоми раку легені: невгамовна свербіж шкіри, іхтіоз, «барабанні» пальці, прогресуюча деменція, міопатичний синдром, синдром Іценка-Кушинга. Слід наголосити, що незважаючи на ретельне клінічне обстеження не вдається виявити поступовий початок хвороби і в 65% випадків початок розцінюється як гостре – у вигляді ракового пневмоніту, параканкрозної пневмонії, а по суті ателектаз-пневмонії в зоні обтурованого бронха.

Туберкульоз легень

Контакт із хворим на туберкульоз. Найчастіше, навіть за видимого гострого початку, простежується поступове наростання клінічної симптоматики. . Відносно легко переносима інтоксикація порівняно з подібним обсягом ураження легеневої тканини іншої етіології. . Убога фізикальна симптоматика, що не відповідає значним R-логічним змінам. . Сухий кашель, частіше слизова, ніж гнійне, мокротиння. . Ізольований плеврит, особливо у молодому віці.

Інфарктна пневмонія при ТЕЛА та тромбозі легеневої артеріїУраження вен нижніх кінцівок та тазу в анамнезі. Найчастіше ембологенний тромбоз локалізується в підколінному (20%), або окувальному сегментах. Відня верхніх кінцівок (8%) та порожнини серця (2%) – менш значущі, як причини ТЕЛА. Слід зазначити, що у 40% клініка тромбозу вен передує ТЕЛА. Розвитку симптомокомплексу пневмонії (кашель, кровохаркання, інтоксикація) передують задишка і біль у грудях, ступінь виразності яких залежить від калібру ураженої судини легень. При ТЕЛА не повинно бентежити наявність емболії по великому колу, так як через незарощене овальне вікно при гемодинаміці, що змінилася, емболи потрапляють у велике коло.

Болі при ТЕЛА:

Стенокардитичні, інфарктні при супутньому ураженні вінцевих артерій; - що розпирають при підвищенні тиску в легеневій артерії; - плевральні у разі розвитку інфарктної пневмонії з плевритом; - у правому підребер'ї (абдомінальні) через гостру недостатність кровообігу та розтягування Глісонової капсули печінки.

Задишка при ТЕЛА:

Раптова; - не пов'язана з фізичним навантаженням; - нехаратерне становище ортопное; - Поверхневе дихання.

Кровохаркання при ТЕЛА:

На другу-третю добу після розвитку інфарктної пневмонії.

Фізикальна симптоматика:

Хрипи, притуплення, підвищення температури тіла, інтоксикація, акцент другого тону на легеневій артерії, набухання шийних вен – не мають специфічних, характерних лише для ТЕЛА рис та є пізніми ознаками. Слід зазначити, що це симптоми, пов'язані з підвищенням тиску в легеневої артерії, зустрічаються лише за масивної ТЕЛА (50% ураження судин).

Фіброзуючий альвеоліт

Поступове, але неухильне прогресування задишки, характерне інтерстиціального ураження, не викликає труднощі в плані диференціальної діагностики з пневмонією. Гостра форма (десквамативна пневмонія Лібова, синдром Хаман-Річа) достовірних клінічних відмінностей від бактеріальної пневмонії не має. Найчастіше після неуспішного лікування антибіотиками призначення стероїдів з вираженим позитивним ефектом дозволяє припустити, та був з допомогою об'єктивних методів обстеження довести діагноз альвеоліту.

При алергічному екзогенному альвеоліті:

Простежується зв'язок із алергеном; - відзначається ефект елімінації; - Позитивний ефект від лікування кортикостероїдами.

При токсичному фіброзуючому альвеоліті:

Зв'язок із токсичним агентом (ліки, виробничі дії токсичних речовин).

Грип та ГРВІ

Головною відмінністю від пневмонії є відсутність ураження паренхіми легень і відповідно – відсутність локальної фізикальної симптоматики. Симптоми кашлю та інтоксикації не є специфічними. Слід мати на увазі, що ГРВІ, грип ускладнюються пневмонією, що приєдналася. Фізикальна симптоматика залежить в цьому випадку від розмірів пневмонічного вогнища та глибини його розташування від поверхні грудної клітки. Часто лише лабораторні та рентгенологічні методи дозволяють виявити пневмонію (лейкоцитоз, зсув формули вліво, підвищення ШОЕ, інфільтративної тіні, бактерілогічне дослідження мокротиння).

Бронхіт та бронхоектази

При бронхіті відсутня симптоматика локального ураження легень (вологі хрипи, притуплення, посилення голосового тремтіння). У меншій мірі, ніж за пневмонії, виражені симптоми інтоксикації. Задишка при обструктивному бронхіті – неспецифічний симптом, оскільки до 80% випадків пневмонії супроводжуються обструктивними змінами на ФЗД. Остаточний діагноз встановлюється після лабораторно-інструментального обстеження. При дизонтогенетичних бронхоектаз - анамнез простежується частіше з дитинства. При набутих – анамнез перенесеної пневмонії, туберкульозу. Різноманітна фізикальна симптоматика (хрипи свистячі, вологі, дзвінкі, дрібно-велико пухирчасті, притуплення та ін) залежить від поширеності процесу та фази запалення. Кашель, кількість мокротиння не можуть бути об'єктивними симптомами постановки діагнозу.

Спадково-детерміновані хвороби легень

Порушення основних механізмів захисту (мукоциліарного транспорту при муковісцидозі та циліарної недостатності, імунного захисту при дефіциті імуноглобуліну, особливо імуноглобуліну А, Т-клітинному дефіциті, патології з боку макрофагів) призводить до ураження легень та бронхів, що проявляються в основному клінікою. системі (бронхіт, набуті бронхоектази, пневмонія). І лише лабораторно-інструментальне обстеження дозволяє виявити першопричину неспецифічних клінічних симптомів.

Дані об'єктивних методів обстеження

Туберкульоз легень

Рентгенографія Залежно від форми туберкульозу – осередкова тінь, інфільтрат, інфільтрат з розпадом, кавернозний туберкульоз – характерна доріжка до кореня та збільшення лімфатичних вузлів кореня, старі вогнища (петрифікати), з локалізацією частіше у І-ІІІ та VI сегментах. Томографія, включаючи і комп'ютерну Уточнення числа, величини порожнин, їх стінок, прохідності бронхів, стан лімфовузлів кореня та середостіння. Аналіз мокротиння - лімфоцити, еритроцити (при кровохарканні) Мікроскопія - туберкульозні палички Посів мокротиння - туберкульозні палички ФБС - рубці, нориці, горбики при ураженні бронхів Біопсія - туберкульозна (казеозна) гранульома Аналіз крові Анемія – тяжкі форми, лейкоцитоз, лімфоцитоз, підвищення ШОЕ Аналіз крові біохімічний Диспротеїнемія, гіпоальбумінемія при тяжких формах, гіпопротеїнемія Аналіз сечі Неспецифічні зміни – білок, лейкоцити. При ураженні нирок висівання туберкульозної палички. Рак легенівРентгенографія Зменшення легкості легеневої тканини, ателектаз, інфільтрати, осередкові утворення. Томографія, включаючи комп'ютерну Звуження бронха або повна його обтурація, збільшення лімфовузлів кореня. ФБС - звуження бронха, плюс тканина Лаваж - атипові клітини Біопсія - пухлинна тканина, клітини УЗД - пошук метастазів або основної пухлини, якщо метастази у легенях (печінка, нирки, підшлункова залоза) Ізотопні дослідження - пошук метастазів (печінка кістки) або пухлини, якщо метастази в легенях. Фіброзуючі авльвеолітиРентгенографія Дисемінація в середніх та нижніх відділах, «матове скло», інтерстиціальний фіброз, «стільникове легке» Комп'ютерна томографія - уточнення патології ФБС - неспецифічні запальні зміни Лаваж - нейтрофілоз - ІФА, лімфоцитоз - ЕАА Біопсія - десквамація, ексудація (альвеоліт), бронхіоліт, артеріїт - ІФА, гранульоми при ЕАА, артеріїт при ТФА, потовщення базальної мембрани, боді-тест - рестриктивні зміни, порушення дифузії. Імунологія Підвищення IgG – ІФА, підвищення ревматоїдного фактора – ІФА, підвищення протилегеневих антитіл – ІФА, підвищення IgE – ЕАА, підвищення муцин-антигена.

Вроджена патологія

Рентгенографія див. бронхіт Імунологія Дефіцит IgA або іншого Ig, дефіцит Т-клітин, дефіцит макрофагальний Аналіз поту - Підвищення хлоридів Генетичні дослідження - Виявлення гена муковісцидозу.

ГРВІ та грип

Рентгенографія - норма ЛОР - ларингіт, фарингіт, риніт Аналіз мокротиння - нейтрофіли, циліндричний епітелій Аналіз крові - Лімфоцитоз.

Бронхоектази

Рентгенографія Посилення, деформація легеневого малюнку залежно від поширеності. Пористість легеневого малюнка в пізніх стадіях. Томографія Розширення та деформація бронхів (мішчасте, циліндричне) ФБС - Непрямі ознаки бронхоектазів та бронхіту Лаваж - макрофаги, нейтрофіли, бактерії Мокрота - та ж Посів мокротиння - пневмотропні збудники, частіше Гр+ і Гр-флора, в титрах > 10 КУО/мл Бронхографія - бронхоектази мішчасті, циліндричні Аналіз крові - неспецифічне запалення Біохімічний аналіз крові - залежно від тяжкості та тривалості: гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, дисгаммаглобулінемія. Аналіз сечі - неспецифічні зміни При тривалому перебігу – зміни для амілоїдозу нефротичного синдрому.

Бронхіт

Рентгенографія Посилення легеневого малюнка Томографія - те ж ФБС - гіперемія, набряк слизової, мокротиння. Дифузна поразка. Лаваж - нейтрофіли, макрофаги Біопсія - метаплазія при хронічному бронхіті Посів мокротиння - неспецифічний підрахунок КОЕ/мл неспецифічної флори Аналіз мокротиння - макрофаги, нейтрофіли Серологія - підвищення титрів антитіл до пневмотропних збудників ФВС - обструктивний тип Імунологія - Різні варіанти імунологічної, вторинної недостатності.

ТЕЛА

Рентгенограма Інфільтративні тіні, що не мають специфіки Томограма Не несе додаткової інформації для діагнозу ТЕЛА ФБС - протипоказана ЕКГ - симптоми перевантаження при масивній ТЕЛА (більше 50% судин) SI QIII (відр.) Т у V 1 V 2 Перфузійне сканування легень Осередкове зменшення накопичення ізотопу – 100% достовірність діагнозу за відсутності змін на R-грамі. 15% помилок при раку, туберкульозі, абсцесі. Ангіопульмонографія Дефект наповнення судин, обрив або збіднення судин, запізнення фаз наповнення – ознаки Вестермарку. Доплерографія вен Пошук ембологенного тромбозу Флебографія - те саме Аналіз крові Анемія при масивному ураженні, лейкоцитоз, зрушення вліво, підвищення ШОЕ Біохімічний аналіз крові Білірубінемія при масивному ураженні Аналіз сечі Неспецифічні зміни, білок, лейкоцити, оліго-анурія – при шоці.

Клінічні критерії пневмонії

Хворі пред'являють скарги: - на кашель сухий або з харкотинням, кровохаркання, біль у грудній клітці; - лихоманку вище 38 °, інтоксикацію. Фізикальні дані Крепітація, хрипи, притуплення перкуторного звуку, посилення голосового тремтіння. Об'єктивні критерії діагнозу Для визначення діагнозу призначаються такі дослідження: - рентгенографія органів грудної клітки у двох проекціях показана при неповному наборі клінічних симптомів; - мікробіологічне дослідження: забарвлення мазка за Грамом, посів мокротиння з кількісним визначенням КУО/мл та чутливості до антибіотиків; - Клінічний аналіз крові. Перелічені методи достатні для діагностики пневмоній на амбулаторному етапі та при неускладненому типовому перебігу пневмонії у стаціонарі.

Додаткові методи дослідження

Рентгенотомографія, комп'ютерна томографія призначаються при ураженні верхніх часток, лімфатичних вузлів, середостіння, зменшенні обсягу частки, підозрі на абсцедування при неефективності адекватної антибактеріальної терапії. Мікробіологічне дослідження мокротиння, плевральної рідини, сечі та крові, включаючи і мікологічне дослідження, доцільно при лихоманковому стані, що продовжується, підозрі на сепсис, туберкульоз, суперінфекцію, СНІД. Серологічне дослідження – визначення антитіл до грибків, мікоплазми, хламідії та легіонеллі, цитомегаловірусу – показано при нетиповій течії пневмонії у групі ризику у алкоголіків, наркоманів, при імунодефіциті (включаючи СНІД), у літніх людей. Біохімічне дослідження крові призначається при тяжкому перебігу пневмонії з проявами ниркової, печінкової недостатності, у хворих, які мають хронічні захворювання, декомпенсацію цукрового діабету. Цито- та гістологічне дослідження проводяться в групі ризику раку легень у курців після 40 років, у хворих з хронічним бронхітом та раковим сімейним анамнезом. Бронхологічне дослідження: діагностична бронхоскопія проводиться за відсутності ефекту від адекватної терапії пневмонії, при підозрі на рак легенів у групі ризику, наявності стороннього тіла, у тому числі і при аспірації у хворих із втратою свідомості, за необхідності біопсії. Лікувальна бронхоскопія виконується при абсцедуванні задля забезпечення дренажу. Ультразвукове дослідження серця та органів черевної порожнини проводиться при підозрі на сепсис, бактеріальний ендокардит. Ізотопне сканування легень та ангіопульмонографія показані при підозрі на тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА). Додаткові методи, включені до плану обстеження, власне, і дозволяють провести диференціальну діагностику та проводяться в стаціонарі, куди хворий госпіталізується в залежності від тяжкості стану та/або при нетиповому перебігу захворювання, що вимагає проведення діагностичного пошуку.

Визначення ступеня тяжкості пневмонії є одним із ключових моментів при постановці діагнозу і стоїть перед лікарем на першому місці після визначення нозологічної форми. Наступні події (визначення показань для госпіталізації, у яке відділення) залежить від тяжкості стану.

Критерії для госпіталізації

Госпіталізація хворих на пневмонію показана за наявності таких факторів: - вік старше 70 років; - супутні хронічні захворювання (хронічна обструктивна хвороба легень, застійна серцева недостатність, хронічні гепатити, хронічні нефрити, цукровий діабет, алкоголізм чи токсикоманія, імунодефіцити); - неефективне амбулаторне лікування упродовж трьох днів; - сплутаність чи зниження свідомості; - Можлива аспірація; - число подихів більше 30 за хвилину; - нестабільна гемодинаміка; - септичний шок; - інфекційні метастази; - багатодолова поразка; - ексудативний плеврит; - абсцедування; - лейкопенія менше 4000/мл або лейкоцитоз понад 20 000; - анемія: гемоглобін менше 9 г/мл; - ниркова недостатність (сечовина понад 7 ммоль); - Соціальні показання.

Показання для проведення інтенсивної терапії- Дихальна недостатність - РО2/FiO2<250 (<200 при ХОБЛ), признаки утомления диафрагмы, необходимость в механической вентиляции; - Недостаточность кровообращения - шок (систолическое АД<90 мм рт.ст., диастолическое АД<60 мм рт.ст.), необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4 часа, диурез < 20 мл/ч; - Острая почечная недостаточность и необходимость диализа; - Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; - Менингит; - Кома.

Антибактеріальна терапія

Лактамні антибіотики

Більшість? -лактамних препаратів концентрація в паренхімі легені менша, ніж у крові. Майже всі препарати надходять у мокротиння в концентрації, набагато меншій, ніж у слизовій оболонці бронхів. При цьому багато збудників респіраторних захворювань ( H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus spp.) знаходяться саме у просвіті бронхів або в слизовій оболонці, тому для успішного лікування потрібні великі дози препаратів. У? -лактамних препаратів концентрація в рідині, що покриває епітелій нижніх дихальних шляхів, більша, ніж у мокротинні, бронхіальному секреті. Однак після того, як концентрація? -лактамного препарату перевищить величину МІК збудника, подальше збільшення концентрації втрачає сенс, оскільки ефективність цих препаратів залежить в основному від часу, протягом якого концентрація антибіотика перевищує МІК. ? -лактамні засоби у високих дозахзберігають свою ефективність щодо пневмококів з проміжною чутливістю на відміну від макролідів та фторхінолонів.

Макроліди Макроліди мають високу ліпофільність, що забезпечує їх високу концентрацію в тканинах і рідинах респіраторного тракту. Завдяки високій здатності до дифузії вони краще накопичуються в тканині легені, досягаючи там вищих концентрацій, ніж у плазмі.

Азітроміцин (Хемоміцин) має приблизно такі ж властивості, при цьому його концентрація в сироватці зазвичай визначається важко, а в тканині легені зберігається на дуже високому рівні протягом 48-96 год після одноразового введення. У загальному випадку концентрація нових макролідів у слизовій оболонці бронха в 5-30 разів перевищує сироваткову. Макроліди краще проникають у клітини епітелію, ніж у рідину на поверхні епітелію. Азітроміцин після одноразового перорального призначення в дозі 500 мг досягає в епітелій рідини, що вистилає, концентрації в 17,5 разів більшої, ніж МПК90 для S. Pneumoniae. Для боротьби з внутрішньоклітинними збудниками ( Legionella spp., C. pneumoniae) особливе значення має концентрація, якою антибактеріальні засоби досягають в альвеолярних макрофагах. Тоді як високоіонізовані? -лактамні препарати практично не проникають внутрішньоклітинно, макроліди здатні накопичуватися в макрофагах у концентрації, яка у багато разів перевищує їхню концентрацію у позаклітинному просторі.

Фторхінолони Фторхінолони накопичуються в слизовій оболонці бронхів приблизно в тій же концентрації, що і в плазмі. Концентрація фторхінолонів в епітеліальній рідині дуже висока. Ефективність препаратів цієї групи визначається як тривалістю дії, і концентрацією. З середини 90-х років респіраторні фторхінолони (левофлоксацин, спарфлоксацин) зайняли міцне місце в алгоритмах вибору антибіотика (АБП), побудованих на принципах доказової медицини (рекомендації Товариства інфекційних хвороб, США, 1998 р.; керівництво Американського 0); рекомендації Британського торакального суспільства, 2001 р.) Але водночас доводиться констатувати, що вартість респіраторних фторхінолонів істотно вища за вартість АБП, що застосовуються в рутинній практиці. Крім того, зберігається заборона на використання препаратів цієї групи для лікування дітей та вагітних.

Аміноглікозиди Аміноглікозиди демонструють приблизно однакову тканинну та плазмову концентрації. При порівнянні на біологічній моделі концентрації гентаміцину в бронхіальному секреті при внутрішньом'язовому багаторазовому, внутрішньом'язовому однократному та внутрішньовенному болюсному введенні концентрація гентаміцину в бронхах досягала рівня МПК лише при внутрішньовенному болюсному введенні. Аміноглікозиди повільно накопичуються в макрофагах (у рибосомах), але при цьому він втрачає свою активність. При дослідженні ванкоміцину було показано, що цей антибіотик у рідині, що покриває епітелій нижніх дихальних шляхів, досягає величини МПК90 для більшості Гр+-збудників респіраторних інфекцій. При проведенні емпіричної антибактеріальної терапії є раціональним використовувати комбінації лікарських засобів, що забезпечує посилення антимікробного ефекту і дозволяє боротися з ширшим спектром потенційних збудників. Слід зазначити, що думка про неприпустимість поєднання препаратів з бактеріостатичним і бактерицидним дією переглянуто щодо комбінацій макролідів з цефалоспоринами. У таблицях 1-3 представлений підхід до вибору антибіотика у різних клінічних ситуаціях залежно від віку та стану пацієнта, ступеня тяжкості пневмонії.

Література
1. Чучалін А.Г. пневмонії. - М., 2002.
2. Прагматичні guidlines for managemant of community acquired
pneumonia in adults (in Process Citation). Clin. Inf. Dis. – 2000.
- Vol.31. - P.347.
3. Bartlett J. Management of Respiratory Tract Infections. -
Lippincott W. et Wilkins, 2001.
4. Brevis R.A.L. Lecture notes on respiratory diseases. - Blackwell
scientific publications, 1985.
5. Empiric Treatment of Community-придбаний Pneumonia: ATS and IDSA
Guidelines.American Thorac. Soc. – 2001.
6. Fein А. та ін. Diagnosis and management of pneumonia and other
респіраторні infections. - Professional Communications inc., 1999.
7. Inglis T.J.J. Clinical Microbiology. - Churchil Livingston, 1997.
8. Management of adult community-acquired lower respiratory tract
вдіях. Erohtan Study on Community Acquired Pneumonia (ESOCAP)
committee / Chairmen: Huchon G., Woodhead M. – 1999.
9. Mandel L.A. Community-придбали pneumonia. Etiology, epidemiology
and treatment. Чест. – 1995. – Vol.81. – P. 357.
10. Pneumonia. Ed. by A. Torres та M.Woodhead. - Eropian Respiratory
Monograph., 1997
11.Pulmonary Differential Diagnosis. Harold Zaskon. W.B.Saunders,
2000.
12. Bartlett JG, Gorbach SL, Tally FP, та ін. Bacteriology and treatment
of primary lung abscess. Am Rev Respir Dis. 1974; 109: 510-518.
13. Huxley EJ, Viroslav J, Gray WR, et al. Pharyngeal aspiration in
normal adults and patients with depressed consciousness. Am J Med.
1978;64:564-568.
14. Driks MR, Craven DE, Celli BR, та ін. Nosocomial pneumonia in
intubated patients given sucralfate як compared with antacids or histamine
type 2 blockers. N Engl J Med. 1987; 317: 1376-1382.
15. Tryba M. Risk of acute stress bleeding and nosocomial pneumonia
in ventilated intensive care unit пацієнтів: Sucralfate versus
antacids. Am J Med. 1987; 83 (Suppl 3B): 117-124.
16. Bartlett JG, Finegold SM. Anaerobic infections of the lung and
pleural space. Am Rev Respir Dis. 1974; 110: 56-77.
17. Finegold SM. Anaerobic Bacteria в Human Disease. New York:
Academic Press; 1977.
18. Bartlett JG, Finegold SM. Anaerobic pleuropulmonary infections.
Medicine (Baltimore). 1972; 51: 413-450.

- це легенева інфекція, що розвинулася через дві і більше діб після надходження хворого до стаціонару, за відсутності ознак захворювання на момент госпіталізації. Прояви внутрішньолікарняної пневмонії аналогічні таким при інших формах запалення легень: лихоманка, кашель з мокротинням, тахіпное, лейкоцитоз, інфільтративні зміни в легені тощо, однак можуть бути слабко вираженими, стертими. Діагноз ґрунтується на клінічних, фізикальних, рентгенологічних та лабораторних критеріях. Лікування внутрішньолікарняної пневмонії включає адекватну антибіотикотерапію, санацію дихальних шляхів (лаваж, інгаляції, фізіометоди), інфузійну терапію.

МКБ-10

J18Пневмонія без уточнення збудника

Загальні відомості

Внутрішньолікарняна (нозокоміальна, госпітальна) пневмонія – набута в стаціонарі інфекція нижніх дихальних шляхів, ознаки якої розвиваються не раніше 48 годин після надходження хворого до лікувального закладу. Нозокоміальна пневмонія входить у трійку найпоширеніших внутрішньолікарняних інфекцій, поступаючись за поширеністю лише рановим інфекціям та інфекціям сечовивідних шляхів. Внутрішньолікарняна пневмонія розвивається у 0,5-1% хворих, які проходять лікування в стаціонарах, а у пацієнтів відділень реанімації та інтенсивної терапії зустрічається у 5-10 разів частіше. Летальність при внутрішньолікарняній пневмонії надзвичайно висока – від 10-20% до 70-80% (залежно від виду збудника та тяжкості фонового стану пацієнта).

Причини

Основна роль етіології внутрішньолікарняної бактеріальної пневмонії належить грамнегативної флорі (синьогнійної паличці, клебсиелле, кишкової паличці, протею, серраціям та інших.) – ці бактерії виявляються у секреті дихальних шляхів у 50-70% випадків. У 15-30% пацієнтів провідним збудником виступає метицилінрезистентний золотистий стафілокок. За рахунок різних пристосувальних механізмів, названі бактерії виробляють стійкість до більшості відомих антибактеріальних засобів. Анаероби (бактеріоди, фузобактерії та ін) є етіологічними агентами 10-30% внутрішньолікарняних пневмоній. Приблизно у 4% пацієнтів розвивається легіонельозна пневмонія – як правило, вона протікає за типом масових спалахів у стаціонарах, причиною яких є контамінація легіонелами систем кондиціювання та водопостачання.

Значно рідше, ніж бактеріальні пневмонії, діагностуються нозокоміальні інфекції нижніх дихальних шляхів, спричинені вірусами. Серед збудників внутрішньолікарняних вірусних пневмоній провідна роль належить вірусам грипу А та В, РС-вірусу, у хворих з ослабленим імунітетом – цитомегаловірусу.

Загальними факторами ризику інфекційних ускладнень з боку дихальних шляхів є тривала госпіталізація, гіпокінезія, безконтрольна антибіотикотерапія, літній та старечий вік. Істотне значення має тяжкість стану хворого, обумовлена ​​супутніми ХНЗЛ, післяопераційним періодом, травмами, крововтратою, шоком, імуносупресією, комою та ін. Сприяти колонізації нижніх дихальних шляхів мікробною флорою можуть медичні маніпуляції: ендотрахеальна ін. Основними шляхами потрапляння патогенної мікрофлори в дихальні шляхи є аспірація секрету ротоносоглотки або вмісту шлунка, гематогенне поширення інфекції з віддалених вогнищ.

Вентилятор-асоційована пневмонія виникає у хворих, які перебувають на ШВЛ; при цьому щодня, проведений на апаратному диханні, збільшує ризик розвитку внутрішньолікарняної пневмонії на 1%. Післяопераційна, або застійна пневмонія, розвивається у знерухомлених хворих, які перенесли важкі оперативні втручання, головним чином, на грудної та черевної порожнини. У цьому випадку фоном для розвитку легеневої інфекції є порушення дренажної функції бронхів та гіповентиляція. Аспіраційний механізм виникнення внутрішньолікарняної пневмонії характерний для хворих з цереброваскулярними розладами, у яких спостерігаються порушення кашльового та ковтального рефлексів; у цьому випадку патогенну дію мають не тільки інфекційні агенти, але й агресивний характер шлункового аспірату.

Класифікація

За термінами виникнення госпітальна інфекція поділяється на ранню та пізню. Ранньою вважається внутрішньолікарняна пневмонія, що виникла в перші 5 діб після вступу до стаціонару. Як правило, вона викликається збудниками, які були присутні в організмі пацієнта ще до госпіталізації (St. аureus, St. pneumoniae, H. influenzae та ін. представниками мікрофлори верхніх дихальних шляхів). Зазвичай ці збудники виявляють чутливість до традиційних антибіотиків, а сама пневмонія протікає більш сприятливо.

Пізня внутрішньолікарняна пневмонія маніфестує через 5 і більше днів стаціонарного лікування. Її розвиток обумовлено власне госпітальними штамами (метицилінрезистентним St. аureus, Acinetobacter spp., P. аeruginosa, Enterobacteriaceae та ін), що виявляють високовірулентні властивості та полірезистентність до протимікробних препаратів. Перебіг та прогноз пізньої внутрішньолікарняної пневмонії дуже серйозні.

З урахуванням причинних факторів виділяють 3 форми нозокоміальної інфекції дихальних шляхів:

• післяопераційну, або застійну пневмонію

При цьому досить часто різні форми нашаровуються одна на одну, ще більшою мірою обтяжуючи перебіг внутрішньолікарняної пневмонії та збільшуючи ризик летального результату.

Симптоми внутрішньолікарняної пневмонії

Особливістю перебігу внутрішньолікарняної пневмонії є стертість симптомів, через що розпізнавання легеневої інфекції буває скрутним. Насамперед це пояснюється загальною тяжкістю стану хворих, пов'язаною з основним захворюванням, хірургічним втручанням, літнім віком, коматозним станом тощо.

Тим не менш, у ряді випадків запідозрити внутрішньолікарняну пневмонію можна на підставі клінічних даних: нового епізоду лихоманки, збільшення кількості мокротиння/трахеального аспірату або зміна їх характеру (в'язкості, кольору, запаху тощо). Хворі можуть пред'являти скарги на появу або посилення кашлю, задишки, болю у грудній клітці. У пацієнтів, які перебувають у тяжкому чи несвідомому стані, слід звернути увагу на гіпертермію, збільшення ЧСС, тахікардію, ознаки гіпоксемії. Критеріями тяжкого інфекційного процесу в легенях є ознаки вираженої дихальної (ЧД > 30/хв.) та серцево-судинної недостатності (ЧСС > 125/хв., АТ

Діагностика

Повне діагностичне обстеження при підозрі на внутрішньолікарняну пневмонію будується на поєднанні клінічних, фізикальних, інструментальних (рентгенографія легень, КТ грудної клітки), лабораторних методів (ОАК, біохімічний та газовий склад крові, бакпосів мокротиння).

Для виставлення відповідного діагнозу пульмонологи керуються рекомендованими критеріями, що включають: лихоманку вище 38,3 ° С, посилення бронхіальної секреції, гнійний характер мокротиння або бронхіального секрету, кашель, тахіпное, бронхіальне дихання, вологі х. Факт внутрішньолікарняної пневмонії підтверджується рентгенологічними ознаками (появою свіжих інфільтратів у легеневій тканині) та лабораторними даними (лейкоцитозом >12,0х10 9 /л, паличкоядерним зрушенням >10%, артеріальною гіпоксемією Ра02

З метою верифікації ймовірних збудників внутрішньолікарняної пневмонії та визначення антибіотикочутливості проводиться мікробіологічне дослідження секрету трахеобронхіального дерева. Для цього використовуються не тільки зразки мокрого мокротиння, що вільно відкашлюється, але і трахеальний аспірат, промивні води бронхів. Поряд з культуральним виділенням збудника, широко застосовується ПЛР-дослідження.

Лікування внутрішньолікарняної пневмонії

Складність лікування внутрішньолікарняної пневмонії полягає в полірезистентності збудників до протимікробних препаратів та тяжкості загального стану хворих. Практично у всіх випадках первісна антибіотикотерапія є емпіричною, тобто починається ще до мікробіологічної ідентифікації збудника. Після встановлення етіології внутрішньолікарняної пневмонії може бути проведена заміна препарату більш дієвий щодо виявленого мікроорганізму.

Препаратами вибору при внутрішньолікарняній пневмонії, спричиненій E.Coli та K. pneumoniae, є цефалоспорини III-IV покоління, інгібіторзахищені пеніциліни, фторхінолони. Синьогнійна паличка чутлива до поєднання цефалоспоринів III-IV покоління (або карбапенемів) з аміноглікозидами. Якщо госпітальні штами представлені St. аureus, потрібне призначення цефазоліну, оксациліну, амоксициліну з клавулановою кислотою і т. д. Для терапії аспергільозу легень використовується вориконазол або каспофунгін.

У початковому періоді кращий внутрішньовенний шлях введення препарату, надалі при позитивній динаміці можливий перехід на внутрішньом'язові ін'єкції або пероральний прийом. Тривалість курсу антибіотикотерапії у пацієнтів із нозокоміальною пневмонією становить 14-21 день. Оцінка ефективності етіотропної терапії проводиться за динамікою клінічних, лабораторних та рентгенологічних показників.

Крім системної антибіотикотерапії, при внутрішньолікарняній пневмонії важлива увага приділяється санації дихальних шляхів: проведення бронхоальвеолярного лаважу, інгаляційної терапії, трахеальної аспірації. Хворим показаний активний руховий режим: часта зміна положення та присаджування в ліжку, ЛФК, дихальні вправи тощо. Додатково проводиться дезінтоксикаційна та симптоматична терапія (інфузії розчинів, введення та прийом бронхолітиків, муколітиків, жарознижувальних препаратів). Для профілактики тромбозів глибоких вен призначається гепарин чи носіння компресійного трикотажу; з метою запобігання стресовим виразкам шлунка використовуються Н2-блокатори, інгібітори протонної помпи. Пацієнтам з тяжкими септичними проявами може бути показане введення внутрішньовенних імуноглобулінів.

Прогноз та профілактика

Клінічними результатами внутрішньолікарняної пневмонії можуть бути роздільна здатність, поліпшення, неефективність терапії, рецидив та летальний результат. Внутрішньолікарняна пневмонія є головною причиною смертності в структурі внутрішньолікарняних інфекцій. Це складністю її своєчасної діагностики, особливо в літніх, ослаблених хворих, пацієнтів, котрі перебувають у коматозному стані.

Профілактика внутрішньолікарняної пневмонії базується на комплексі медичних та епідеміологічних заходів: лікуванні супутніх осередків інфекції, дотриманні санітарно-гігієнічного режиму та інфекційного контролю у ЛПЗ, попередженні перенесення збудників медперсоналом під час проведення ендоскопічних маніпуляцій. Надзвичайно важливою є рання післяопераційна активізація пацієнтів, стимуляція відкашлювання мокротиння; тяжкі хворі потребують адекватного туалету ротоглотки, постійної аспірації трахеального секрету.

Туберкульоз легень

Незалежно від клінічного варіанта пневмонії та форми туберкульозу легень при проведенні диференціальної діагностики між цими захворюваннями необхідно передусім використовувати загальновідомі методи діагностики туберкульозу легень як нозологічної одиниці.

Аналіз даних анамнезу

Передбачати наявність у пацієнта туберкульозу дозволяють такі анамнестичні дані:

• наявність туберкульозу у сім'ї пацієнта;
• перенесений хворим раніше на туберкульоз будь-якої локалізації;
• з'ясування перебігу захворювання. Гострий початок і тяжкий перебіг спостерігаються при гострому міліарному туберкульозі легень і казеозної пневмонії, при решті форм туберкульозу початок захворювання зазвичай поступовий, нерідко взагалі непомітний. Гостра пайова пневмонія має гострий початок, осередкова пневмонія починається поступово, але тривалість початкового періоду, звичайно, значно менша, ніж при туберкульозі легень;
• відомості про перенесені раніше захворювання. Такі захворювання, як ексудативний плеврит, часто повторюваний фібринозний (сухий) плеврит, тривалий субфебрилітет неясного генезу і незрозуміле нездужання, пітливість, схуднення, тривалий кашель (особливо, якщо хворий не палить) з кровохарканням можуть бути проявами туберку.

Аналіз даних зовнішнього огляду хворих

Про перенесений раніше туберкульоз можуть свідчити втягнуті неправильної форми рубці в області уражених раніше шийних лімфовузлів, про туберкульоз хребта, що мав колись місце, - кіфоз.

Виразна інтоксикація і тяжкий стан хворого, що швидко розвиваються, більш характерні для пайової або тотальної пневмонії і не характерні для туберкульозу, за винятком гострого міліарного туберкульозу і казеозної пневмонії.

Аналіз фізикальних даних, отриманих для дослідження легень

На жаль, не існує фізикальних симптомів, абсолютно патогномонічних для туберкульозу легень. Такі дані, як зміна голосового тремтіння, бронхофонія, бронхіальне дихання, крепітація, вологі та сухі хрипи, шум тертя плеври можуть спостерігатися як при туберкульозі легень, так і при неспецифічних захворюваннях легень, у тому числі при пневмонії.

Проте певну діагностичну цінність можуть мати такі особливості фізикальних даних, характерні для туберкульозу легень:

• локалізація патологічних перкуторних та аускультативних феноменів переважно у верхніх відділах легень (зрозуміло, це не абсолютне правило);
• убогість фізикальних даних у порівнянні з даними рентгенологічного дослідження (афоризм старих лікарів «мало чутно, але багато видно при туберкульозі легень і багато чутно, але мало видно при нетуберкульозних пневмоніях»). Звичайно, ця закономірність не відноситься до всіх форм туберкульозу, але може спостерігатися при осередковому, міліарному туберкульозі, туберкульомі.

Постановка туберкулінових проб

Постановка туберкулінових проб (туберкулінодіагностика) заснована на визначенні туберкулінової алергії – підвищеної чутливості організму до туберкуліну, що настала внаслідок зараження вірулентними мікобакгеріями туберкульозу або вакцинації БЦЖ.

Найбільш часто застосовується внутрішньошкірна проба Манту, при цьому в шкіру внутрішньої поверхні середньої третини передпліччя вводять 0.1 мл туберкуліну. Результати проби оцінюють через 72 години, вимірюючи діаметр папули за допомогою прозорої міліметрової лінійки. Реєструють поперечний (стосовно осі руки) діаметр папули; реакція вважається негативною при діаметрі папули від 0 до 1 мм, сумнівною – при діаметрі 2-4 мм, позитивною – при діаметрі 5 мм і більше, гіперергічною – при діаметрі 17 мм і більше у дітей та підлітків та 21 мм і більше – у дорослих . До гіперергічних відносяться також везикулярно-некротичні реакції, незалежно від розміру інфільтрату.

Позитивна та особливо гіперергічна туберкулінова проба може свідчити про наявність туберкульозу легень. Однак остаточний діагноз туберкульозу легень ставиться лише на підставі комплексного клінічного, лабораторного та рентгенологічного обстеження хворого, при цьому звичайно враховуються і результати туберкулінових проб.

Мікробіологічна діагностика туберкульозу

Визначення мікобактерій туберкульозу в мокротинні, промивних водах бронхів, плевральному ексудаті є найважливішим методом діагностики туберкульозу. Використовуються класичні мікробіологічні методи: бактеріоскопія, культуральне дослідження чи посів, біологічна проба на чутливих до туберкульозної інфекції лабораторних тварин.

Аналіз мокротиння - один з основних та найпоширеніших методів. Для підвищення чутливості методу використовують метод флотації, при якому мікобактерій вилучають із водної суспензії мокротиння за допомогою рідин з відносною щільністю меншою, ніж у води (ксилол, толуол, бензин, бензол). У цьому частота виявлення мікобактерій збільшується щонайменше, ніж 10% проти звичайної мікроскопією.

Мазки готують із нативного мокротиння. Забарвлення роблять методом Ціля-Нільсона. Мікобактерії виявляються в препараті у вигляді тонких прямих або злегка вигнутих яскраво-червоних паличок.

Останніми роками почали застосовувати метод люмінесцентної мікроскопії. В основі методу лежить здатність ліпідів мікобактерій сприймати люмінесцентні барвники і потім світитися при опроміненні ультрафіолетовими променями. Мікобактерії туберкульозу при люмінесцентній мікроскопії дають яскраво-червоне або люмінесцентно-жовте свічення на зеленому тлі (залежно від типу барвника). Люмінесцентна мікроскопія значно збільшує ефективність бактеріоскопічного методу виявлення мікобактерій туберкульозу.

Метод посіву (культуральний метод виявлення мікобактерій туберкульозу) – більш чутливий порівняно з бактеріоскопічним. Він виявляє мікобактерії туберкульозу в мокротинні за наявності в 1 л кількох десятків життєздатних особин. Для культивування мікобактерій туберкульозу застосовують різні живильні середовища. Як стандартне середовище для первинного виділення збудника експертами ВООЗ рекомендується середовище Левенштейна-Йенсена (щільне яєчне середовище), на якому хороше зростання мікобактерій туберкульозу отримують на 15-25 день після посіву бактеріоскопічно позитивного матеріалу.

При сівбі бактеріоскопічно негативного матеріалу (мокроти) на щільні живильні середовища середня тривалість росту мікобактерій становить 20-46 днів, однак окремі штами можуть зростати до 60-90 днів. Ось чому слід витримувати посіви мокротиння у термостаті не менше 3 місяців. Потім виробляється мікроскопія мазка з колоній, що виросли, пофарбованого по Цилю-Нільсену. Мікобактерії туберкульозу виявляються у вигляді яскраво-червоних або темно-червоних паличок.

Біологічна проба – найбільш чутливий метод виявлення мікобактерій туберкульозу. Вона застосовується при негативних результатах бактеріоскопії і посіву мокротиння, але при підозрі на туберкульоз. Проба полягає у введенні морської свинки спеціально обробленого мокротиння хворого. Потім свинку забивають через 3 місяці і за позитивного результату біологічної проби знаходять морфологічні ознаки туберкульозу в органах і тканинах. Під час розтину роблять мазки-відбитки з органів для бактеріоскопічних досліджень. За відсутності в органах макроскопічних ознак туберкульозу виробляють посів, взятого з лімфовузлів, селезінки, печінки, легенів та спеціальним чином обробленого матеріалу на щільні живильні середовища.

Біологічний метод через свою трудомісткість застосовується порівняно рідко.

У діагностиці туберкульозу легень провідна роль належить рентгенологічним методам дослідження. Л. І. Дмитрієва (1996) пропонує використовувати їх таким чином:

• обов'язковий рентгенологічний діагностичний мінімум (великокадрова флюорографія, оглядова рентгенографія);
• поглиблене рентгенологічне дослідження (рентгенографія у двох взаємно перпендикулярних проекціях; рентгеноскопія; стандартна томографія);
• додаткове рентгенологічне дослідження (різні способи рентгенографії та томографії, у тому числі комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія).

Характерні рентгенологічні прояви окремих форм туберкульозу легень представлені далі.

Осередковий туберкульоз легень

Осередковий туберкульоз легень – клінічна форма, що характеризується обмеженим запальним процесом (розміри вогнищ близько 10 мм) та малосимптомним клінічним перебігом. Основні клінічні особливості осередкового туберкульозу легень такі:

• тривалий хронічний хвилеподібний перебіг зі зміною фаз загострення та затихання. Для гострої пневмонії така течія не характерна;
• відсутність яскравих клінічних проявів навіть у фазі загострення, а тим більше у фазі ущільнення; при пневмонії, як правило, симптом інтоксикації виражений значно, особливо при пайовій пневмонії;
• характерне тривале покашлювання без виділення або з виділенням невеликої кількості мокротиння (навіть якщо пацієнт не є курцем);
• прослуховування дрібнопухирчастих хрипів в обмеженій ділянці легені і, як правило, після покашлювання;
• характерна рентгенологічна картина

Рентгенологічні прояви осередкового туберкульозу легень можна поділити на три основні групи):

• свіжі форми відрізняються нерізко окресленими осередками різних форм і розмірів, що іноді зливаються на тлі вираженого лімфангіту;
• підгострі форми характеризуються різкіше окресленими осередками у зв'язку з вираженими продуктивними змінами;
• фіброзно-індуративні зміни з переважанням лінійних тяжів над осередковими тінями.

При загостренні осередкового туберкульозу навколо старих осередків з'являється зона перифокального запалення і можливий розвиток нових осередків на тлі щільних старих осередків.

Інфільтративний туберкульоз легень

Інфільтративний туберкульоз легень – це клінічна форма, що характеризується переважно ексудативним типом запального процесу зі схильністю до швидкого утворення казеозного некрозу та деструкції.

За величиною туберкульозні інфільтрати бувають невеликі (діаметром від 1.5 до 3 см), середні (від 3 до 5 см) та великі (більше 5 см).

Клінічна симптоматика при інфільтративному туберкульозі легень визначається величиною вогнища ураження та фазою процесу.

Виділяють такі клініко-рентгенологічні варіанти інфільтративного туберкульозу легень:

• хмароподібний варіант - характеризується ніжною, неінтенсивною гомогенною тінню з нечіткими контурами. При цьому можливе швидке формування розпаду та свіжої каверни;
• круглий варіант - проявляється округлою гомогенною слабоінтенсивною тінню з чіткими контурами, діаметр тіні більше 10 мм;
• лобіт – інфільтративний процес вражає всю частку, тінь негомогенная з наявністю порожнин розпаду;
• перісцисурит - великий інфільтрат, що локалізується у міжчасткових щілин і нерідко викликає розвиток міждолевого плевриту, при цьому тінь з одного боку має чіткий контур, з іншого - обриси її розмиті;
• лобулярний варіант - характеризується негомогенной тінню, що утворилася внаслідок злиття великих та дрібних вогнищ.

Диференціювати інфільтративний туберкульоз легень та гостру пневмонію за клінічними ознаками дуже важко, оскільки існує велика схожість клінічних проявів обох цих захворювань. Як правило, інфільтративний туберкульоз, як і гостра пневмонія, протікає з високою температурою тіла, вираженими симптомами інтоксикації, фізикальні дані також подібні. Проте, на відміну пневмонії при інфільтративному туберкульозі набагато частіше спостерігається кровохаркання. Дуже рідко туберкульозний інфільтрат протікає безсимптомно чи малосимптомно. У постановці діагнозу інфільтративного туберкульозу легень провідної ролі набуває рентгенологічне дослідження легень, різко позитивна туберкулінова проба, визначення мікобактерій у мокротинні, виразний позитивний ефект антитуберкульозної терапії.

Крім того, слід врахувати, що для всіх клініко-рентгенологічних варіантів інфільтративного туберкульозу характерна не тільки наявність інфільтративної тіні, а й бронхогенного обсіменіння у вигляді свіжих вогнищ як у легкому, в якому є інфільтрат, так і в другій легені. Досить часто при туберкульозному інфільтраті є доріжка, що йде від інфільтрату до кореня легені, обумовлена ​​запальними перибронхіальними і периваскулярними змінами (це добре видно на рентгенограмах). Нарешті, слід врахувати, що, незважаючи на те, що туберкульозний інфільтрат може розташовуватися в будь-якій ділянці легені, все-таки найчастіше він локалізується в області другого бронхолегеневого сегмента і на передній рентгенограмі найчастіше виявляється в латеральній зоні підключичної області.

Казеозна пневмонія

Казеозна пневмонія є клінічною формою туберкульозу легень, що характеризується різко вираженим ексудативним запаленням усієї частки легені або більшої частини його, яке швидко змінюється казеозно-некротичними змінами («творожистий» розпад) з подальшим утворенням каверн. Перебіг казеозної пневмонії тяжкий.

Міліарний туберкульоз легень

Міліарний туберкульоз легень - це дисемінація туберкульозного процесу з формуванням дрібних вогнищ (1-2 мм) з переважно продуктивною реакцією, хоча можливі казеозно-некротичні зміни. Захворювання починається гостро, температура тіла підвищується до 39-40 ° С, синдром інтоксикації виражений різко, хворих турбують виражена слабкість, пітливість (можливі виснажливі нічні поти), анорексія, схуднення, задишка, завзятий сухий кашель. При перкусії легких істотних змін перкуторного звуку немає, при аускультації легень може вислуховуватись невелика кількість сухих хрипів у зв'язку з розвитком бронхіоліту. Таким чином, існує певна схожість у клінічних проявах пневмонії, що важко протікає, і міліарного туберкульозу легень.

Дисемінований туберкульоз легень

Дисемінований туберкульоз легень – клінічна форма, що характеризується утворенням безлічі туберкульозних вогнищ. За течією розрізняють гостру, підгостру та хронічну форми дисемінованого туберкульозу легень. Гостра та підгостра форми характеризуються важким перебігом, у хворих висока температура тіла, озноби, нічні поти, дуже виражений синдром інтоксикації, непокоїть кашель, зазвичай сухий, рідше – з виділенням мокротиння. Може розвиватися виражена задишка. При аускультації легень можна прослухати хрипи, крепітація у верхніх і середніх відділах. Основним методом діагностики є рентгенологічний.

При гострому дисемінованому туберкульозі в легенях визначаються вогнищеві тіні, які рівномірно розподіляються від верхівок до діафрагми - картина густої дисемінації дрібних і середніх за величиною м'яких вогнищ.

При підгострому дисемінованому туберкульозі характерна поява більших м'яких вогнищ, що зливаються між собою. Вогнища мають схильність до розпаду, швидкого утворення каверн.

Хронічний дисемінований туберкульоз легень розвивається зазвичай непомітно, клінічний перебіг його тривалий, періодичні дисемінації процесу в легенях можуть не давати чіткої клінічної картини або протікати під виглядом пневмонії, загострення хронічного бронхіту. Нерідко розвивається фібринозний або ексудативний плеврит. Фізикальні дані при хронічному дисемінованому туберкульозі легень мізерні: можна виявити скорочення перкуторного звуку, переважно у верхніх відділах легень, під ділянками притуплення можна вислухати жорстке везикулярне дихання, іноді дрібнопухирчасті або поодинокі сухі хрипи (у зв'язку з ураженням. Хронічний дисемінований туберкульоз легень, як гострий, так і підгострий, може ускладнюватися розпадом та утворенням каверни. У цьому випадку характерна зошита ознак: кашель із відділенням мокротиння, кровохаркання, вологі хрипи, мікобактерії туберкульозу у мокротинні.

Прогресування процесу при хронічному дисемінованому туберкульозі легень призводить до посиленого розвитку фіброзу та цирозу легень.

Таким чином, дисемінований туберкульоз легень досить складно відрізнити від пневмонії. Вирішальна роль діагностиці належить рентгенологічному методу дослідження.

Головними рентгенологічними ознаками дисемінованого туберкульозу легень є (Μ. Η. Ломако, 1978):

• двосторонності поразки;
• поліморфізм осередкових тіней;
• чергування чітко окреслених вогнищ зі свіжими вогнищами, що погано контуруються;
• локалізація вогнищ у верхніх задньокостальних відділах (1-2 сегменти);
• різний розмір вогнищ у різних відділах легень: у верхніх відділах осередки більші, з чіткими контурами і навіть наявністю вапняних включень; у нижніх відділах вогнища менших розмірів із більш розпливчастими контурами;
• симетричне розташування вогнищ в обох легенях при гострому, асиметричне – при хронічному дисемінованому туберкульозі легень;
• поява порожнин розпаду під час прогресування процесу;
• прогресуючий розвиток фіброзу та цирозу.

Диференціальна діагностика пневмонії, туберкуломи легень, кавернозного та фіброзно-кавернозного туберкульозу легень нескладна у зв'язку з тим, що названі форми туберкульозу мають чіткі рентгенологічні прояви.

Туберкулома - це ізольований та інкапсульований сполучною тканиною сиро-некротичне вогнище округлої форми більше 1 см в діаметрі.

У рентгенологічному відображенні туберкулому виглядає як чітко окреслене утворення однорідної чи неоднорідної структури на тлі інтактної легені. Локалізується вона переважно у 1-2, 6 сегментах. Форма її округла, краї рівні. Здебільшого туберкулом має однорідну структуру. Однак у ряді випадків структура її неоднорідна, що зумовлено кальцинатами, осередками просвітлення, фіброзними змінами.

Найважливішою диференціально-діагностичною ознакою, не характерною для пневмонії, є наявність при туберкуломі подвійної доріжки, яка йде від туберкуломи до кореня легені. Ця доріжка обумовлена ​​ущільненою перибронхіальною та периваскулярною інфільтрацією. Нерідко довкола туберкуломи виявляється капсула. У легеневій тканині навколо туберкуломи можуть виявлятися осередкові тіні. У період загострення туберкульозного процесу рентгенологічне зображення туберкуломи менш чітке, ніж у фазі ремісії, може намітитись навіть вогнище розпаду. При прогресуючому перебігу туберкуломи, при розвитку сполучення між нею та дренуючим бронхом, у харкотинні можуть з'являтися мікобактерії туберкульозу.

Туберкулому часом важко від периферичного раку легкого. Найбільш достовірним методом діагностики туберкуломи є бронхоскопія з біопсією з наступним цитологічним та бактеріологічним дослідженням.

Ексудативний плеврит

Необхідність диференціальної діагностики пневмонії з ексудативним плевритом обумовлена ​​певною схожістю симптоматики обох захворювань - наявністю задишки, симптомів інтоксикації, підвищенням температури тіла, тупим перкуторним звуком на стороні ураження. Основними відмітними ознаками є такі:

• значно більш виражене відставання у диханні відповідної половини грудної клітини при ексудативному плевриті, ніж при пневмонії;
• більша інтенсивність тупого звуку при перкусії при ексудативному плевриті, ніж при частковій пневмонії. Тупість перкуторного звуку при ексудативному плевриті вважається абсолютною («стегнової»), вона значно наростає донизу, при перкусії палець-плесиметр ніби відчуває опір. При пневмонії інтенсивність перкуторного звуку менша;
• відсутність аускультативних феноменів над зоною тупості (відсутні везикулярне та бронхіальне дихання, голосове тремтіння, бронхофонія);
• інтенсивне щільне гомогенне затемнення з верхньою косою межею при рентгенологічному дослідженні легень, зміщення середостіння у здоровий бік;
• виявлення рідини в порожнині плеври за допомогою ультразвукового дослідження та плевральної пункції.

Інфаркт легені

Інфаркт легені виникає внаслідок тромбоемболії легеневої артерії. Основними ознаками, що відрізняють його від пневмонії, є:

• поява на початку захворювання інтенсивного болю в грудній клітці та задишки, потім – підвищення температури тіла; при частковій пневмонії взаємини болю та підвищення температури тіла зворотні: як правило, спостерігаються раптове підвищення температури тіла, озноб; після цього з'являється біль у грудній клітці, іноді при пневмонії можливе одночасне підвищення температури тіла та болю в грудях;
• відсутність вираженої інтоксикації на початку тромбоемболії легеневої артерії;
• кровохаркання - часта ознака інфаркту легені, проте, це може спостерігатися і при пневмонії, але при інфаркті легені виділяється майже чиста червона кров, а при пневмонії відкашлюється мокрота слизово-гнійна з домішкою крові (або «іржаве мокротиння»);
• менша площа ураження легені (як правило, менше величини частки) на відміну, наприклад, від пайового ураження при пневмококової пневмонії;
• різке зниження накопичення ізотопу у зоні інфаркту (у зв'язку з різким порушенням капілярного кровотоку) при радіоізотопному скануванні легень;
• характерні зміни ЕКГ, які раптово з'являються - відхилення електричної осі серця вправо, перевантаження правого передсердя (високий гострий зубець Рво II і III стандартних відведеннях, у відведенні aVF), поворот серця навколо поздовжньої осі за годинниковою стрілкою правим шлуночком вперед (поява глибокого зубця 5 грудних відведеннях). Зазначені зміни ЕКГ можуть спостерігатися також при гострій пайовій пневмонії, проте вони значно менш виражені і спостерігаються рідше;
• наявність тромбофлебіту вен нижніх кінцівок;
• Характерні рентгенологічні зміни - вибухання конуса a.pulmonalis, осередок затемнення має форму смуги, рідше - трикутника з верхівкою, спрямованою до кореня легені.

Рак легенів

Рак легень – поширене захворювання. З 1985 по 2000 кількість хворих на рак легені зросте на 44%, а смертність - на 34.4%. Для діагностики раку легені використовуються такі методи.

Аналіз даних анамнезу

На рак легень частіше хворіють чоловіки, особливо у віці старше 50 років. Як правило, вони довго зловживають курінням. У багатьох хворих є професійні шкідливості, що сприяють розвитку раку легень: робота з канцерогенними хімічними речовинами, сполуками нікелю, кобальту, хрому, оксидами заліза, сполуками сірки, радіоактивними речовинами, азбестом, радоном та ін. Велике значення у діагностиці раку легені має поява таких симптомів як завзятий кашель, зміна тембру голосу, поява крові в харкотинні, підвищення температури тіла, відсутність апетиту, схуднення, біль у грудній клітці. Значення цих анамнестичних даних ще більше зростає, якщо вони поєднуються з вперше виявленою при рентгенологічному дослідженні деформацією чи нечіткістю кореня легень.

Периферичний рак легені розвивається з епітелію дрібних бронхів або з епітелію альвеол і може розташовуватися в будь-якій ділянці (сегменті) легені. Однак найчастіше він локалізується в передніх сегментах верхніх часток легень.

Рентгенологічні прояви периферичного раку багато в чому залежить від розмірів пухлини. Рентгенологічні ознаки периферичного раку легені можна охарактеризувати так:

• пухлина невеликого розміру (до 1-2 см у діаметрі), як правило, проявляється осередком затемнення неправильної округлої, полігональної форми; рак середніх та великих розмірів має більш правильну кулясту форму;
• Інтенсивність тіні ракової пухлини залежить від її розмірів. При діаметрі вузла до 2 см тінь має невелику інтенсивність, при більшому діаметрі пухлини інтенсивність значно збільшується;
• дуже часто тінь пухлини має негомогенный характер, що з нерівномірним зростанням пухлини, наявністю у ній кількох пухлинних вузликів. Це особливо добре помітно при пухлинах великих розмірів;
• контури пухлинного затемнення залежить від фази розвитку пухлини. Пухлина розміром до 2 см має неправильну полігональну форму та нечіткі контури. При розмірах пухлини до 2.5-3 см затемнення має кулясту форму, контури стають променистими. При розмірах 3-3.5 см в діаметрі контури пухлини стають чіткішими, однак, при подальшому зростанні периферичного раку чіткість контурів зникає, добре видно бугристість пухлини, іноді в ній визначаються порожнини розпаду;
• характерним є симптом Ріглера – наявність вирізки за контуром пухлини, що зумовлено нерівномірним зростанням раку;
• досить часто при периферичному раку легені видно «доріжка» до кореня легені, обумовлена ​​лімфангіїтом, перібронхіальним та периваскулярним зростанням пухлини;
• рентгенологічне дослідження у поступовій динаміці виявляє прогресуючий зростання пухлини. За даними В. А. Нормантовича (1998) у 37% пацієнтів подвоєння пухлини відбувається протягом 17-80 днів; у 43% хворих – 81-160 днів, у 20% випадків – 161-256 днів;
• у випадках пухлина здавлює відповідний бронх, і розвивається ателектаз частки легені.

Більш детально рентгенологічні ознаки раку та здавлення бронха виявляються за допомогою рентгенотомографії та комп'ютерної томографії легені.

При диференціальній діагностиці гострої пневмонії та периферичного раку легені необхідно брати до уваги такі обставини:

• при гострій пневмонії під впливом раціональної антибактеріальної терапії досить швидко з'являється позитивна динаміка – зменшення виразності та потім повне зникнення вогнища затемнення; при раку подібної динаміки немає;
• для гострої пневмонії характерний позитивний симптом Флейшнера – гарна видимість дрібних бронхів на тлі затемнення; ця ознака не спостерігається при раку легені;

Центральний рак верхньодолевого та середньочасткового бронхів проявляється затемненням усієї частки або сегмента зі зменшенням обсягу частки легені. При рентгенотомографії визначається симптом кукси пайового бронха. Рак головного бронха характеризується різною вираженістю його стенозування до повного стенозу з недостатнім розвитком ателектазу всієї частки легкого. Стенозування великих бронхів добре виявляється при рентгенотомографії та комп'ютерній томографії.

Важливим методом діагностики є бронхографічне дослідження, що виявляє урвище («ампутацію») бронха при перекритті пухлиною його просвіту.

Бронхоскопія

Бронхоскопія з множинною біопсією слизової оболонки бронхів має значення у діагностиці раку легкого. Під час бронхоскопії можна виявити прямі ознаки раху легені: ендобронхіальне, ендофітне або екзофітне зростання пухлини, інфільтративні зміни стінки бронха. Пухлина, що росте перибронхіально, проявляється непрямими ознаками: випинання, ригідність стінки бронха, рихлість слизової оболонки, невиразність малюнка хрящових кілець пайових і сегментарних бронхів. Поруч із біопсією слизової оболонки бронха проводиться змив бронха з наступним цитологічним дослідженням змиву.

У 1982 р. Kinsley та співавт. описали метод фібробронхоскопії з одночасним ультрафіолетовим опроміненням слизової оболонки бронхів. Метод заснований на тому, що клітини бронхогенного раку мають властивість вибірково накопичувати дериват гематопорфірину в порівнянні зі здоровими тканинами і потім флюоресціювати в ультрафіолетових променях. При використанні цієї методики фібробронхоскоп забезпечується спеціальним джерелом ультрафіолетового опромінення, світловодом, фільтром та підсилювачем сфокусованого зображення.

У ряді випадків при бронхоскопії проводиться трансбронхіальна пункційна біопсія підозрілого щодо метастазування лімфатичного вузла.

Цитологічне дослідження мокротиння

Необхідно дослідження мокротиння на ракові клітини проводити не менше 5 разів. Ракові клітини вдається виявити в мокротинні у 50-85% хворих на центральний і у 30-60% хворих на периферичний рак легень.

Цитологічне дослідження плеврального ексудату

Поява ексудативного плевриту при раку легені свідчить про пухлинний процес, що далеко зайшов. Плевральна рідина в цьому випадку часто має геморагічний характер, при її цитологічному дослідженні виявляються пухлинні клітини.

Пункційна біопсія периферичних лімфатичних вузлів, що пальпуються.

Пальповані периферичні лімфовузли (шийні, пахвові та ін.) свідчать про метастазування раку легені. Пункційна біопсія цих лімфовузлів дає верифікацію метастазування раку у 60-70% хворих.

Імунологічні методи діагностики

Імунологічні методи діагностики раку поки що не набули широкого клінічного застосування. Однак згідно з літературними даними в комплексній діагностиці раку легені може мати певне діагностичне значення виявлення в крові пухлинних маркерів: раково-ембріонального антигену, поліпептидного тканинного антигену, ліпідзв'язаних сіалових кислот. Слід врахувати неспецифічність цих пухлинних маркерів, можуть виявлятися у крові при раку інших органів (печінки, шлунка та інших.).

Трансторакальна пункція

Трансторакальна пункція проводиться під рентгенотелевізійним контролем та є основним методом верифікації діагнозу периферичного раку, підтверджуючи діагноз у 65-70% випадків.

Гострий апендицит

Необхідність диференціальної діагностики гострого апендициту та пневмонії виникає при локалізації її в нижній частці правої легені. Найчастіше це спостерігається у дітей. Правостороння нижньодолева пневмонія часто супроводжується болями і напругою м'язів правої половини живота, у тому числі в правій здухвинній ділянці.

Основні диференціально-діагностичні відмінності правобічної нижньодольової пневмонії та гострого апендициту такі:

• при пневмонії біль у правій здухвинній ділянці не збільшується при просуванні руки вглиб при пальпації живота; при гострому апендициті – біль різко посилюється, одночасно зростає і напруга м'язів живота;
• при пневмонії болю посилюються при диханні, при гострому апендициті цей зв'язок не характерний або мало виражений; проте при кашлі біль у животі посилюється як при пневмонії, так і при гострому апендициті;
• при гострому апендициті температура в прямій кишці значно вища за температуру в пахвовій області (різниця перевищує ГС), при гострій пневмонії такої закономірності немає;
• ретельна перкусія та аускультація, рентгенологічне дослідження легень виявляють симптоматику гострої пневмонії в нижній частині правої легені, що є основним критерієм диференціальної діагностики.

Кардіогенний набряк легень

Необхідність диференціальної діагностики пневмонії та кардіогенного набряку легень («застійної легені») пояснюється наявністю подібної симптоматики: кашлю з мокротинням (іноді з домішкою крові), задишки, крепітації та хрипів у нижніх відділах легень. Диференціально-діагностичними відмінностями є такі обставини:

• наявність у хворих з «застійними легенями» симптоматики декомпенсованих кардіальних захворювань (пороки серця, постінфарктний кардіосклероз, тяжка артеріальна гіпертензія, дифузний міокардит, ексудативний перикардит та ін.);
• при «застійних легень», як правило, виявляється збільшення розмірів серця, частіше виявляється миготлива аритмія, спостерігаються епізоди серцевої астми та набряку легень (клініка цих станів описана в гол. «Гостра недостатність кровообігу»);
• набряк легень практично завжди протікає як двосторонній процес, при аускультації легень вислуховуються крепітація та хрипи в нижніх відділах обох легень;
• рентгенологічні зміни у легенях при застійних явищах залежить від ступеня вираженості застійного процесу. На етапі інтерстиціального набряку виявляються посилення та деформація легеневого малюнка завдяки тіням поздовжніх проекцій переповнених дрібних судин. При подальшому прогресуванні застійних явищ та заповненні транссудатом альвеол з'являються двосторонні затемнення (часто округлої форми) без чітких меж переважно у медіальних ділянках середніх та нижніх полів. При значно вираженому застої визначається збільшення коренів легень - вони набувають форми метелика;
• застій у легенях розвивається, зазвичай, і натомість інших клінічних проявів недостатності кровообігу (виражених периферичних набряків, асциту, збільшеної хворобливої ​​печінки);
• за відсутності супутньої пневмонії застій у легенях не супроводжується вираженими лабораторними ознаками запалення;
• зміни рентгенограми застійного характеру значно зменшуються та можуть навіть повністю зникнути після успішного лікування серцевої недостатності;
• іноді в мокротинні хворих із застійними явищами в легенях виявляються клітини альвеолярного епітелію, протоплазма яких містить надлишок фагоцитованих зерна деривату гемоглобіну - гемосидерину.

Зазначені вище ознаки дозволяють відрізнити пневмонію від застійних явищ у легенях. Проте слід врахувати, що пневмонія може розвинутися і натомість застійних явищ у легких. У цьому випадку рентгенологічно виявляється асиметричне затемнення найчастіше в нижній частці правої легені, і з'являються лабораторні ознаки запального процесу.

Пневмоніти при системних васкулітах та дифузних хворобах сполучної тканини.

При системних васкулітах та дифузних хворобах сполучної тканини можуть спостерігатися осередкові затемнення в нижніх відділах легень або перібронхіальна, периваскулярна інфільтрація, посилення легеневого малюнка. При диференціальній діагностиці з пневмонією слід звернути увагу на характерні клінічні прояви системних васкулітів та системних захворювань сполучної тканини (системність ураження, суглобовий синдром, як правило, залучення нирок у патологічний процес, шкірні еритематозні, геморагічні висипи та ін.), відповідні лабораторні прояви антибактеріальної терапії та позитивний ефект від лікування глюкокортикостероїдами.

Етіологічний діагноз

Нині проблема своєчасної та успішної етіологічної діагностики стала надзвичайно актуальною. Точний етіологічний діагноз є запорукою правильного та успішного лікування пневмонії.

Основними методами встановлення етіологічного діагнозу пневмонії є:

• Ретельний аналіз клінічних, рентгенологічних та лабораторних особливостей пневмонії залежно від її етіології.
• Мікробіологічне дослідження мокротиння, іноді бронхіального змиву, плеврального випоту з кількісною оцінкою вмісту мікрофлори. Мокроту слід збирати в стерильний посуд після попереднього полоскання ротової порожнини. Для підвищення результативності дослідження доцільно спочатку провести обробку мокротиння методом Мульдера. Для цього беруть гнійний шматочок мокротиння і ретельно промивають у стерильному ізотонічному розчині хлориду натрію послідовно в трьох чашках Петрі по 1 хвилині в кожній. Це сприяє видаленню з поверхні грудочки мокротиння слизу, що містить мікрофлору верхніх дихальних шляхів та порожнини рота. Доцільно брати не менше трьох грудочок із різних частин мокротиння. Після цього виробляють посів мокротиння на елективні біологічні середовища. Здійснюється також підрахунок кількості мікробних тіл в 1 мл мокротиння.

Збудниками пневмонії у даного хворого вважаються ті мікроорганізми, які висіваються з мокротиння у кількості 1 000 000 і більше мікробних тіл на 1 мл.

Одночасно з посівом мокротиння на елективні біологічні середовища роблять мазки мокротиння з подальшим виконанням бактеріоскопії. Один мазок забарвлюють за методом Романовського-Гімза для цитологічного аналізу (визначають вид та кількість лейкоцитів, наявність бронхіального, альвеолярного епітелію, еритроцитів, атипових клітин та та). Другий мазок забарвлюють за Грамом і оцінюють розмаїтість мікрофлори, наявність грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів, внуті або позаклітинну їх локалізацію. Але попередньо слід встановити належність препаратів до харкотиння, а не до слизової порожнини рота. Критеріями приналежності до мокротиння препаратів, пофарбованих за Грамом, є:

• кількість епітеліальних клітин, основним джерелом яких є ротоглотка, менше 10 на загальну кількість підрахованих клітин;
• переважання нейтрофілів над епітеліальними клітинами;
• переважання мікроорганізмів одного морфологічного типу. Бактеріоскопія мазків мокротиння, пофарбованих за Грамом, дозволяє орієнтовно припускати збудника пневмонії. Так, при виявленні грампозитивних диплококів слід думати про пневмококу; ланцюжки грампозитивних коків характерні для стрептокока, грона грампозитивних коків - для стафілокока; короткі грамнегативні палички – для гемофільної палички; крім того, до грамнегативних мікроорганізмів відносяться моракселла, нейссерія, клебсієла, кишкова паличка.

Імунологічні дослідження. До імунологічних методів, що дозволяють верифікувати збудника пневмонії, відносяться виявлення бактеріальних агентів за допомогою імунних сироваток реакції зустрічного імуноелектрофорезу; визначення титрів специфічних антитіл (за допомогою імуноферментного аналізу, реакції непрямої гемаглютинації, реакції зв'язування комплементу). Роль визначення специфічних антитіл у сироватці крові особливо зростає під час використання методу парних сироваток (значне підвищення титру антитіл при повторному дослідженні через 10-14 днів порівняно з титрами, отриманими на початку захворювання).

Як здійснюється диференційна діагностика пневмоній?

Як проводиться диференційна діагностика пневмоній? Це питання цікавить багатьох пацієнтів. Найчастіше це захворювання називають запаленням легень (пневмонія). Як правило, ми звикли до того, що пневмонія протікає тяжко. Основними симптомами є підвищена температура, кашель та слабкість. Але, виявляється, є кілька видів цього захворювання. Для того, щоб розпізнати цю хворобу та відрізнити її від інших захворювань легень, проводиться диференціальна діагностика пневмоній.

Що притаманно пневмонії?

Найчастіше причиною запалення легенів є інфекція, що супроводжується ураженням легеневої тканини. Лікарі відрізняють пневмонію від бронхіту за ступенем локалізації запального процесу у легенях. Якщо запальний процес протікає в альвеолах, вважають, що це запалення легких. Якщо має місце запалення бронхів, то йдеться про бронхіт.

Але іноді запалення в альвеолах не пов'язане з інфекційними причинами, тоді лікарі ставлять діагноз пульмоніт. Крім цього, ураження легеневої тканини може статися внаслідок дії хімічних речовин, опромінення радіацією, може бути наслідком травми.

Чи є різниця між пневмонією та бронхітом?

Відмінності між захворюваннями:

1. При запальному процесі відбувається накопичення рідини в альвеолах, можливо газообмін.
2. Якщо передбачається розвиток запалення легень, то ділянках легень, які уражені запальним процесом, газообмін відсутня. У кульках легень відбувається накопичення рідини.
3. При бронхіті запальний процес відбувається у бронхах, які відповідають за повітропровідність легеневої тканини. Виходячи з цього, бронхіт та запалення легень вражають різні частини легеневої тканини.
4. Людина, яка страждає від кашлю та високої температури, самостійно відрізнити симптоми запалення легень від бронхіту не зможе. Тільки лікар може знайти відмінності у клінічній картині цих захворювань.
5. Обидва захворювання супроводжуються кашлем та високою температурою. Виділяється слизово-гнійне або гнійне мокротиння. Нерідко пацієнти скаржаться на нестачу повітря. Хворого непокоїть нудота, яка є причиною інтоксикації.

Як ставиться диференціальний діагноз?

Для того щоб розрізнити бронхіт та пневмонію, лікар призначає обстеження:

• флюорографію;
• рентген.

Для запалення легенів характерна поява вогнищ інфільтрації, які відсутні при захворюванні на бронхіт.

Також лікар проводить опитування хворого. При ураженні легень кашель може бути або сухим, або з мокротинням, нерідко в мокроті є гній з домішкою слизу.

Є ще один симптом, про який необхідно повідомити лікаря. Іноді в харкотинні з'являються прожилки крові. У такому разі потрібна диференціальна діагностика пневмонії та туберкульозу. Вкрай необхідно в такому випадку зробити рентгенографію легень.

Деякі хворі можуть списати це на носову кровотечу або кровоточивість ясен. Однак криваве мокротиння може бути ознакою туберкульозу або навіть онкології. Дуже важливо не згаяти час.

Ознаками запалення легень є підвищена температура тіла, а також локалізація грудного болю зліва або праворуч у лопатковій ділянці.

Для запалення легенів характерний біль під час кашлю чи дихання. Загрудний біль більш характерний для бронхіту.

Іноді пацієнти скаржаться на нестачу повітря, проте за цією ознакою поділити бронхіт та запалення легень складно. Подібний симптом притаманний обох хвороб.

Які види пневмонії?

Диференціальна діагностика пневмоній проводиться у залежності від виду хвороб. Відповідно до сучасної класифікації причину захворювання ділять за такими факторами:

1. Якщо зараження захворюванням відбулося в домашніх умовах або в офісі, ставиться діагноз позалікарняна пневмонія.
2. Іноді пацієнти хворіють у лікарні або після виписки, при цьому ставиться діагноз госпітальна або нозокоміальна пневмонія.
3. Якщо хвороба розвинулася внаслідок травми легень, то ставиться діагноз аспіраційної пневмонії.
4. Нерідко запалення легенів розвивається внаслідок радіаційного опромінення.
5. Іноді зустрічається захворювання в осіб із тяжким імунодефіцитом.

Захворіти на запалення легенів може практично кожна людина. Нерідко воно трапляється і в дітей віком. Однак у зоні ризику цього захворювання перебувають діти та люди похилого віку. Тому слід регулярно робити щеплення.

Дуже важливо та правильно вибирати лікаря. Довіряти лікування захворювання варто лише фахівцю, який має великий досвід.

При лікуванні хвороби потрібне застосування антибіотиків. Препарати від грипу, які сьогодні широко рекламують, можуть лише змастити клінічну картину.

Не варто забувати про те, що в минулому пневмонія вважалася смертельним захворюванням. Без застосування антибіотиків можна померти. Залежно від тяжкості перебігу лікар може рекомендувати лікування в домашніх умовах або стаціонарі.

Дати докладнішу інформацію про диференціацію пневмоній може таблиця, з якою ознайомить вас лікар.

Як можна швидко вилікувати пневмонію?

Прогноз швидкості лікування лікар робить після ретельного обстеження хворого. Багато залежить від стану пацієнта. Дуже багато людей вважають, що антибіотики можуть лікувати недугу. Так, сучасна медицина має широкий асортимент антибіотиків. Але річ у тому, що антибіотики дозволяють забезпечити сприятливий прогноз під час лікування хвороби.

Проте антибіотики що неспроможні прискорити одужання. У середньому тривалість лікування хвороби становить близько 21 дня. Якщо в людини хороший імунітет, можна одужати через 10 днів. У пацієнтів, які страждають від ВІЛ, недуга може тривати від 2 до 3 місяців. Але курс лікування антибіотиками не продовжується весь цей час.

Велике значення має профілактика захворювання. Вона полягає у загартовуванні. Після перенесеної пневмонії слід уникати контакту з людьми, які страждають на простудні захворювання.

Нерідко пневмонія розвивається після перенесеного ГРЗ. Саме тому лікувати ГРЗ потрібно з усією серйозністю. Дуже важливо дотримуватися постільного режиму під час простудного захворювання. Якщо впоратися із застудою не виходить, а симптоми лише наростають, потрібно звертатися до лікаря.

Існує ряд захворювань, які можуть ускладнити перебіг хвороби, коли пацієнт страждає на рак, туберкульоз, діабет або ВІЛ.

Запалення легень необхідно лікувати під суворим контролем лікаря.

Діагностика пневмонії у дітей

Лабораторна діагностика пневмонії

Аналіз периферичної крові необхідно проводити всім хворим із підозрою на пневмонію. Лейкоцитоз більше 10-12х109/л та паличкоядерний зсув більше 10% вказують на високу ймовірність бактеріальної пневмонії. При встановленому діагнозі пневмонії лейкопенію менше 3х109/л або лейкоцитоз понад 25x109/л вважають несприятливими прогностичними ознаками.

Біохімічний аналіз крові та дослідження кислотно-основного стану крові – стандартні методи обстеження дітей та підлітків з тяжкою пневмонією. потребують госпіталізації. Визначають активність печінкових ферментів, рівень креатиніну та сечовини, електролітів.

Етіологічний діагноз встановлюють переважно при важких пневмоніях. Виконують посів крові, який дає позитивний результат у 10-40% випадків. Мікробіологічне дослідження мокротиння в педіатрії немає широкого застосування у зв'язку з технічними труднощами забору мокротиння у перші 7-10 років життя. Але у випадках проведення бронхоскопії мікробіологічне дослідження використовують, матеріалом для нього служать аспірати з носоглотки, трахеостоми та ендотрахеальної трубки. Крім того, для виявлення збудника проводять пункцію плевральної порожнини та посів пунктату плеврального вмісту.

Серологічні методи дослідження також використовують із метою з'ясування етіології захворювання. Наростання титрів специфічних антитіл у парних сироватках, взятих у гострий період та період реконвалесценції. може свідчити про мікоплазмову або хламідійну етіологію пневмонії. Достовірними методами вважають виявлення антигенів методами латекс-аглютинації, зустрічного імуноелектрофорезу, ІФА. ПЛР та ін. Всі ці методи, однак, вимагають часу, не впливають на вибір тактики лікування та мають лише епідеміологічну значущість.

Інструментальні методи діагностики пневмонії

«Золотий стандарт» діагностики пневмонії у дітей – рентгенологічне дослідження органів грудної клітки, яке вважають високоінформативним та специфічним методом діагностики (специфічність методу становить 92%). При аналізі рентгенограм оцінюють такі показники:

• розміри інфільтрації легень та її поширеність;
• наявність або відсутність плеврального випоту;
• наявність чи відсутність деструкції легеневої паренхіми.

Всі ці дані допомагають визначити ступінь тяжкості захворювання та правильно підібрати антибактеріальну терапію. Надалі при виразній позитивній динаміці клінічних проявів позалікарняної пневмонії немає необхідності в контрольній рентгенографії (при виписці зі стаціонару або коли дитина лікується вдома). Більше доцільно проводити контрольну рентгенографію не раніше ніж через 4-5 тижнів від початку захворювання.

Рентгенографічне дослідження в динаміці в гострий період захворювання проводять лише за наявності прогресування симптомів ураження легень або при появі ознак деструкції та/або залучення плеври у запальний процес. У випадках ускладненого перебігу пневмонії проводять обов'язковий рентгенологічний контроль перед випискою хворого зі стаціонару.

При госпітальній пневмонії необхідно пам'ятати, що якщо пневмонія розвивається за 48 год до смерті, то рентгенографічне дослідження може дати негативний результат. Таку рентгенонегативну пневмонію (коли рентгенографія, проведена за 5-48 годин до смерті пацієнта, не виявляла пневмонічної інфільтрації у легенях) спостерігають у 15-30% випадків. Діагноз встановлюють лише клінічно виходячи з вираженої дихальної недостатності, ослабленого дихання; нерідко може бути короткочасне підвищення температури.

Рентгенографічне дослідження в динаміці при госпітальній пневмонії в гострий період захворювання проводять при прогресуванні симптомів ураження легень або при появі ознак деструкції та/або залучення плеври у запальний процес. При виразній позитивній динаміці клінічних проявів пневмонії контрольну рентгенографію проводять при виписці зі стаціонару.

При оцінці стану госпіталізованих раніше з приводу будь-якої патології дітей та дітей з тяжкою позалікарняною пневмонією особливу увагу слід приділяти стану та ефективності дихальної функції, зокрема показанням пульсоксиметрії. При тяжкій пневмонії та госпітальній пневмонії, особливо ВАП, необхідний також моніторинг таких показників, як частота дихання, частота пульсу, артеріальний тиск, кислотно-основний стан, діурез, у дітей першого півріччя життя – маса тіла.

Комп'ютерну томографію (КТ) використовують у разі необхідності при проведенні диференціальної діагностики, так як КТ має в 2 рази більшу чутливість порівняно з оглядовою рентгенографією при виявленні вогнищ інфільтрації в нижній і верхній частках легень.

Фібробронхоскопія та інші інвазивні методики застосовують з метою отримання матеріалу для мікробіологічного дослідження у пацієнтів з тяжкими порушеннями імунітету та під час проведення диференціальної діагностики.

Диференціальна діагностика пневмонії у дитини

При проведенні диференціальної діагностики необхідно враховувати вік дитини, оскільки в різні вікові періоди патологічні процеси у легені мають свої особливості.

У грудному віці клінічна картина дихальної недостатності може бути зумовлена ​​такими станами, як аспірація, стороннє тіло в бронхах, не діагностовані раніше трахеоезофагеальна фістула, гастроезофагеальний рефлюкс, вади розвитку легень (часткова емфіземант), серця і великих судин. Діти другого-третього років життя й у старшому віці (до 6-7 років) слід виключати синдром Картагенера; гемосидероз легень; неспецифічний альвеоліт; селективний дефіцит IgA

Диференціальна діагностика в цьому віці повинна бути заснована на використанні (крім рентгенографії легень та аналізу периферичної крові) ендоскопічного дослідження трахеї та бронхів, проведенні сцинтиграфії легень, ангіографії, проведенні потової та інших проб на муковісцидину, визначенні концентрації а-антитрипс дослідженнях.

У будь-якому віці слід виключати туберкульоз легень. За відсутності позитивної динаміки процесу протягом 3-5 діб (максимально - 7 діб) терапії, затяжному перебігу позалікарняної пневмонії, стійкості її до терапії, що проводиться, необхідно розширити план обстеження як для виявлення атипових збудників (С. psittaci, Ps. aerugenozae, Leptospira, Coxiella burneti).так діагностики інших захворювань легких.

У пацієнтів з тяжкими дефектами імунітету при появі задишки та вогнищево-інфільтративних змін на рентгенограмі легень необхідно виключити залучення легень в основний патологічний процес (наприклад, при системних захворюваннях сполучної тканини), а також ураження легень як наслідок проведеної терапії (лікарське ураження .д.).

Що являє собою туберкульоз легень: диференціальна діагностика та клініка

Нерідко у медичній практиці виявляється туберкульоз легень, диференціальна діагностика при якому має проводитися з різними захворюваннями (пневмонією, ателектазом, саркоїдозом). В даний час туберкульоз легень є однією з найбільших проблем. Справа в тому, що мікобактеріями туберкульозу інфіковано близько 2 млрд людей. Дане захворювання має велику соціальну значущість у зв'язку з труднощами лікування, можливістю аерозольного механізму передачі, а також високим показником летальності. Які етіологія, клініка, диференціальна діагностика та лікування туберкульозної інфекції легень?

Характеристика туберкульозу легень

Туберкульоз – це хронічне захворювання, викликане мікобактеріями, у якому можуть уражатися різні органи, зокрема і легкі. Туберкульоз легень найчастіше виникає у дорослих осіб. Збудник цієї інфекції дуже стійкий до довкілля. Завдяки своїй будові, мікобактерії набули високої стійкості до багатьох сучасних протитуберкульозних препаратів. Інфекційний агент передається такими механізмами:

• аерозольним;
• фекально-оральним;
• контактним;
• вертикальним.

Найбільше значення має передача мікобактерій повітря при кашлі. Повітряно-краплинний шлях актуальний тільки у разі наявності активної форми захворювання, коли бактерії виявляються в мокротинні і можуть виділятися в довкілля. Вертикальний механізм трапляється рідко. До групи ризику серед інфікованих входять особи віком від 20 до 40 років. Чинниками ризику є:

• скупченість колективів;
• тісний контакт із хворою людиною;
• використання одного посуду із хворим;
• зниження імунітету;
• наявність ВІЛ-інфекції;
• вживання наркотиків;
• наявність хронічного алкоголізму;
• наявність хронічної патології легень;
• загальне виснаження організму;
• недостатнє харчування (нестача вітамінів);
• наявність цукрового діабету в анамнезі;
• несприятливі умови проживання;
• перебування у місцях позбавлення волі.

Клінічні симптоми

Клінічні прояви туберкульозу легень досить різноманітні. Вони визначаються формою захворювання. Найчастішими симптомами є:

• підвищення температури;
• підвищена пітливість у нічний час;
• зниження апетиту;
• зниження маси тіла;
• слабкість;
• зниження працездатності;
• задишка;
• біль у грудях;
• кашель;
• кровохаркання;
• збільшення лімфатичних вузлів.

Знати ці ознаки необхідно правильної постановки діагнозу. Диференціальна діагностика нерідко ґрунтується на симптомах хвороби, а не лише на результатах лабораторних та інструментальних досліджень. Найчастіша скарга хворих у цій ситуації – кашель. При туберкульозі легень він спочатку сухий, потім з харкотинням. Хворий може кашляти протягом кількох хвилин без зупинки. Часто при кашлі виділяється гнійне мокротиння. Кашель часто поєднується з задишкою, болем у грудній клітці. Крім кашлю може спостерігатися кровохаркання.

Діагностичні заходи

На сьогодні діагностика туберкульозу легень передбачає:

• проведення туберкулінової проби;
• діаскин-тест;
• мікробіологічне дослідження мокротиння або біоптату;
• здійснення рентгенографії легень;
• загальні аналізи крові та сечі.

Проба Манту дозволяє оцінити стан імунітету та визначити інфікування. Результат проби може бути негативним, позитивним та сумнівним. Негативний результат свідчить про відсутність захворювання. Важливе місце займає проведення диференціальної діагностики. Для уточнення діагнозу диференціальна діагностика проводиться з такими захворюваннями: крупозною пневмонією, еозинофільним легеневим інфільтратом, актиномікозом, ателектазом, раком легені, інфарктом.

Диференційна діагностика

Кожна форма туберкульозу має особливості. Вирізняють такі різновиди туберкульозу легень: первинний, міліарний, дисемінований, інфільтративний, туберкулому. До клінічних форм відноситься також і казеозна пневмонія. Найчастіше виявляється інфільтративний туберкульоз легень. При цьому у тканинах легень утворюються ділянки ущільнення. Інфільтрат може займати площу в кілька сегментів або часток органу. Його дуже важко відрізнити від неспецифічної пневмонії. Перша відмінність у цьому, що з пневмонії вираженість запальних процесів значно менше, тоді як із фізикальному дослідженні (вислуховуванні легких) відзначається виражена симптоматика. При інфільтративному туберкульозі, навпаки, зміни у тканинах превалюють над результатами фізикального дослідження.

По-друге, при туберкульозі та неспецифічній пневмонії уражаються різні сегменти легені. При туберкульозі найчастіше страждає 1, 2 та 6 сегменти, при пневмонії – 3, 4, 5, 7, 9, 10. По-третє, важливе місце мають дані анамнезу. При пневмонії часто є вказівки на переохолодження чи патологію верхніх дихальних шляхів. Інфільтративний туберкульоз можна розпізнати і в клініці. Виникає не так гостро, як пневмонія. Кашель при туберкульозі не такий частий, але триваліший. Інтоксикація виражена сильніше за пневмонії. Температура підвищується незначною мірою. При пневмонії вона може сягати 40 градусів. По-четверте, є розбіжності у рентгенологічній картині.

При інфільтративному туберкульозі виявляються неоднорідна тінь, порожнини з розпадом, кальцинати, вогнище Гону та петрифікати в області коріння легень. Проба Манту при пневмонії часто буває хибнопозитивною. Велику цінність становить гістологічне дослідження. p align="justify"> При пневмонії виявляються нейтрофіли, макрофаги, тоді як при туберкульозі виявляються епітеліоцити, лімфоцити, клітини Пирогова-Лангханса.

Найцінніша відмінна ознака туберкульозу – наявність у харкотинні мікобактерій туберкульозу.

Туберкульоз та інші захворювання

У ряді випадків туберкульозну інфекцію помилково можна вважати еозинофільним інфільтратом. Цей стан пов'язаний з впливом алергеном. На відміну від туберкульозу легень, йому характерно:

• збільшення у крові еозинофілів;
• швидкий регрес;
• наявність затемнення з нечіткими контурами, яке може локалізуватися у будь-якому відділі легені.

Подібне до туберкульозу перебіг спостерігається при актиномікозі, основний симптом якого – біль у грудях. У харкотинні при цьому захворюванні виявляються структурні елементи (друзі) актиноміцетів. При актиномікозі нерідко формуються підшкірні інфільтрати чи нориці. Диференціальна діагностика може проводитись із ателектазом. Останній відрізняється спадом легеневої тканини. На відміну від туберкульозу, при ателектазі головними симптомами є задишка, утруднення дихання, ціаноз. На рентгенівському знімку відзначається зменшення обсягом ураженого сегмента легені чи цілої частки. Тінь у своїй рівномірна, має чіткі контури. Крім того, спостерігається усунення здорових тканин у бік ураження.

Відмінність казеозної від крупозної пневмонії

Казеозна пневмонія – це одна із клінічних форм туберкульозу. Вона характеризується сирним запаленням легеневої тканини. Нерідко вона є ускладненням фіброзно-кавернозного туберкульозу. Необхідно вміти відрізняти її від осередкової (крупозної) пневмонії. По-перше, мокротиння при крупозній пневмонії іржавого кольору, при казеозній – слизово-гнійне. По-друге, при крупозній пневмонії аускультативні ознаки виражені сильніше. По-третє, при лабораторному дослідженні на крупозну пневмонію вказує на виявлення пневмококів. У сечі виявляється уробілін, циліндри, білок. При казеозній пневмонії є стійке виявлення мікобактерій.

По-четверте, при рентгенологічному дослідженні при крупозній пневмонії уражається найчастіше 1 легеня. У цьому уражається нижня частка, тоді як із казеозної пневмонії у процес залучаються верхня частка легкого. Після встановлення правильного діагноз здійснюється лікування. З цією метою застосовуються протитуберкульозні препарати. До першого ряду належить «Ізоніазид», «Ріфампіцин», «Піразінамід», «Етамбутол», «Стрептоміцин». Таким чином, туберкульоз має низку відмінних рис, завдяки яким можна виключити інші захворювання легень.

Успішне лікування будь-якої патології неможливе без повного обстеження. Ряд захворювань вимагають проведення порівняльного аналізу, щоб точніше з'ясувати картину. У цьому сенсі диференціальна діагностика пневмонії необхідна, щоб унеможливити подібні симптоми, й у остаточному підсумку визначити єдино правильний діагноз і призначити терапевтичний курс. Методика дозволяє уникнути неправильного лікування та невірних дозувань препаратів, запобігає виникненню ускладнень та побічних ефектів, пов'язаних з помилковим обстеженням, що особливо важливо при захворюваннях у дітей.Детальна інформація про пневмонію знаходиться

Методи діагностики

Процес диференціального тестування патологій проводиться за схемою вибування, тобто спочатку симптоми групуються, потім виключаються малими групами до того моменту, поки не складеться реальна клінічна картина. Проводиться діагностика у кілька етапів:

• Первинні дані підводяться під загальний синдром, на їх основі формується перелік можливих патологій
• Детально вивчається та складається графік симптомів, загального стану пацієнта, зміни у його самопочутті, враховуючи різні фактори
• За списком проводиться порівняльний аналіз, що включає клінічну картину, супутні ознаки та їх особливості. Складається ще один графік подібних та різних значень
• Порівнюються симптоми, і з'ясовується їхня приналежність до вихідного захворювання
• Фахівець знаходить сторонні ознаки, що не мають відношення до цієї патології.
• Виключаються хвороби, клініка яких не вписується у загальну картину
• За підсумковою інформацією встановлюється діагноз та призначається лікування.

Що стосується загальних методик обстеження, вони в цьому випадку ідентичні традиційним аналізам та тестуванням пацієнта:

• Вислуховування скарг пацієнта, збирання анамнезу, перевірка медичної карти на наявність минулих патологій
• Аускультація та перкусія
• Загальний огляд
• Біохімічні тести
• Рентгенограма
• Електрокардіограма
• Ультразвукове дослідження
• Магнітно-резонансна та комп'ютерна томограма
• Бронхоскопія
• Спірометрія.

Зібраний та проаналізований анамнез дозволяє отримати достовірну картину, що включає причини виникнення хвороби у дітей та дорослих, часто повторюваних симптомах. Також лікар виявляє інші порушення в організмі. Первинний огляд не дає повних даних, оскільки оцінка власного самопочуття пацієнтом майже завжди суб'єктивна. Маленькі діти взагалі не можуть розповісти, де вони болить.

Диференціація пневмонії

Патології дихальної системи мають однакову клінічну картину, особливо на перших стадіях розвитку. Багато аналізів і тестів вимагають часу для проведення, а у разі гострої течії кожна хвилина має значення, особливо для дітей. Часто пацієнти звертаються до лікарів, коли процеси набувають загрозливого характеру.

Запалення легенів, що погано піддається лікуванню, може виявитися туберкульозом або маскувати онкологічні патології. Крім того, є деяка схожість симптомів з недостатністю серця, тромбоемболією, васкулітами. Насамперед встановлюється диференціація між різними видами пневмонії у дітей та дорослих. Наочні дані симптоматики та причин вказані в таблиці:

Тип збудника, що спричинив пневмонію	Етіологічний фактор	клінічна картина	Температура	Ускладнення
Пневмококи	Хронічні патології легень, зараження у колективі	Починається з гострого прояву, кашель з іржавим мокротинням	38-40 0 С, лихоманка	Плеврит, абсцес, емпієма
Мікоплазми	Діти дошкільного віку, дорослі під час сезонних епідемій грипу	Поступовий розвиток, нежить, першіння у горлі, кашель, міокардит, анемія	Субфебрильна	Інфільтрати легеневої тканини, еритема, висипання на шкірі, менінгіт, енцефаліт
Інфлюєнца	Хронічні обструкції, недостатність серця, куріння, похилого віку, діти до 6 років	Біль у боці, постійний кашель з гнійними виділеннями, ціаноз	Відсутня чи субфебрильна	Менінгіт, артрит, септицимія, епіглотит
Легіонели	Перебування в зоні дії кондиціонера або біля відкритих водойм, імунодефіцитний синдром	Гострий початок і тяжкий перебіг, кашель з мокротинням, головні та суглобові болі, кровохаркання рідко	Гарячка, озноб, максимально високі показники	Поразки травної системи, токсичний шок
Хламідії	Інтранатальне зараження у дітей до 6 місяців, передача інфекції птахам	Риніт, ларингіт, слабкість, міалгія, кашель сухий, убога мокрота	38-39 0 С	Отит, реактивний артрит, атеросклероз, саркоїдоз
Стафілокок	Діти неонатального періоду, хірургічні втручання, наркомана, алкоголізм	Тяжкий перебіг, хворобливий кашель, задишка, інтоксикація	39-40 0 С	Пневмосклероз, сепсис, ендокардит
Бактероїди, актиноміцети	Інвазивні маніпуляції, хірургічні втручання, відкриті рани, укуси комах та тварин	Інтоксикація, нудота, біль голови, тахікардія, гіпотонія, ціаноз. Гнійне мокротиння в кашлі	Лихоманка, озноб, 38-39 0 С	Недостатність та дисфункції всіх систем, сепсис, летальний кінець
Клебсієлла	Цукровий діабет, печінковий цироз	Гострий початок, біль у боці, жовтяниця, сухий кашель та кровохаркання	39-40 0 С	Судинний тромбоз, фіброз, інфаркт
Ешерехії та протеї	Пієлонефрит, епіцистома, люди похилого віку	Виражений кашель, тяжкий перебіг з абсцесами, гіпотензія	Високі показники	Плевральна емпієма
Псевдомонади	Ослаблені діти, дорослі із зниженим імунітетом. Передається аерозольним, харчовим та контактним шляхом	Завзятий, вологий кашель з гнійним мокротинням, дефіцит кисню, ціаноз, задишка	Субфебрильна	Менінгіт, пієлонефрит, остеомієліт
Грибки	Хіміотерапія онкологічних хворих. Прийом антибіотиків, імунодепресантів	Слабкість, міалгія, сухий кашель, легеневі кровотечі	Субфебрилітет змінюється високими показниками	Тромбози, геморагічні інфаркти, абсцеси
Пневмоцисти	Злоякісні пухлини, імунодефіцитний синдром	Поступовий розвиток, ціаноз, пінисте мокротиння, анорексія	Стрибкоподібна	Пневмоторакс, плеврит, порушення газообміну, летальний кінець
Віруси	Діти раннього віку, літні та ослаблені люди	Фарингіт, риніт, збільшення лімфовузлів, кашель частий, з вологими хрипами	Коливання протягом доби	Отит, енцефаліт, менінгіт, емпієма

Оскільки більшість симптомів має аналогічну картину, основний принцип діагностики полягає у бактеріальному посіві. При зборі анамнезу лікар обов'язково має відобразити такі пункти:

• Етіологічні фактори
• Наявність фонових патологій
• Поширеність та особливості вогнищ пневмонії
• Ступінь тяжкості
• Стадію розвитку
• Можливі ускладнення та ризики їх появи.

У кожному даному випадку вказується тип збудника. Якщо такі дані відсутні або їх отримання потрібен час, описуються причини, наявні результати рентгенограми, бронхоскопії і спірометрії. У разі нестачі інформації має бути призначено емпіричну схему лікування, яка коригується в ході доповнення діагнозу.

Якщо є фонова хвороба, педіатр або терапевт описує її симптоми, особливості перебігу та впливу на стан пацієнта. Терапія заснована на специфіці взаємодії та поєднання різних препаратів та антибіотиків. Цей факт найбільш важливий, оскільки приєднана пневмонія може набути затяжного характеру або призвести до незворотних наслідків.

Диференціація з іншими захворюваннями

Під час обстеження пацієнта перед лікарем стоїть дві задачі. Перша – це обмеження легеневого запалення інших хвороб дихальної системи. Друга – визначення позалегеневих патологій симптоматикою із боку органів дихання. Кожен такий принцип має специфічні відмінні риси:

З туберкульозом

Найчастіші помилки відбуваються при порівнянні цих двох хвороб. За даними досліджень, зараження мікобактеріями ускладнюється грипом або запаленням легень. Загострення туберкульозу аналогічно до проявів пневмонії – це сухий кашель, блідість шкірних покривів, субфебрильна температура.

Іноді запальний процес супроводжується позитивними туберкуліновими пробами, що ще більше ускладнює діагностику. Однак диференціація відіграє важливу роль, оскільки більшість методів фізіотерапії, що застосовуються при пневмонії, неприпустимі при туберкульозі. Утворення інфільтратів може супроводжуватись неспецифічними змінами – гіперемія, гіперреакція, лімфостаз. Це створює сприятливий ґрунт для приєднання вірусів до мікобактерій.

При аналізі стану пацієнта виникає основне питання - як впливає катар, що розвивається, протягом вже наявного туберкульозу. Зазвичай клінічна картина для формування каверн і казеозних утворень подібна. В обох випадках виявляється гострий початок, кашель з болючими відчуттями, мокротиння з кров'янистими виділеннями. При рентгенологічному дослідженні видно, що уражена збільшена область, присутні характерні зміни.

Відмінність полягає у низці чинників: при туберкульозі тіні неоднорідні і ущільнені, ділянки просвітління збігаються з обсіменені вогнища. Терапевтичні схеми, ефективні при пневмонії, дають результат протягом, більш ніж трьох днів. У мокротинні виявляється потужне поширення мікобактерій. Також обмеження дає змогу визначити біохімічний тест. При туберкульозі в крові виявляється підвищення лейкоцитних елементів, знижених при пневмонії.

З бронхітом

Патологія найчастіше починає розвиватися внаслідок респіраторних вірусних інфекцій чи водночас із нею. Основний симптом – це напади кашлю, спочатку сухого, потім із виділенням мокротиння. Підвищення температури мають короткочасний характер, вона піднімається протягом 2-3 днів, потім залишається в межах субфебрильних показників. При перкусії звук не змінюється, аускультації спостерігаються хрипи. Легеневий малюнок посилено, але інфільтрація відсутня.

При диференціюванні запалення легень та бронхіту основних помилок дві: коли перше захворювання трактують, як загострення другого. Крім того, у пацієнтів з пневмонією, які курять, може спостерігатися характерна картина хронічного бронхіту курця. Найчастіше легеневе запалення протікає важче. Вона має, переважно, бактеріологічну природу, тоді як бронхіт – легеневу. Складність з'являється, коли походження обох патологій однакове, але у таких випадках підтвердження ґрунтуватиметься на додаткових обстеженнях.

З грипом

Помилкова діагностика порівняно з респіраторними патологіями – явище нерідке. У період пандемії особливо складно обмежити легеневе запалення та грип. Слід насамперед враховувати специфіку клінічної картини:

• Респіраторні ураження починаються гостро, температура висока, приєднується нежить, сухий кашель, мокрота прозора, нев'язка. Першіння в горлі, почервоніння очей, набрякле обличчя.
• При грипі пацієнт скаржиться на біль у суглобах та ломоту, різку слабкість, пропасницю з високими температурними показниками. Відсутні спочатку катаральні ознаки з'являються через 3-4 дні.
• Пневмонія може розвиватися як повільно, і раптово. Хворий страждає від задишки, втрачає апетит, різко худне. Кашель часті, виділення в'язкі, мають гнійні чи кров'янисті вкраплення. Є больовий синдром у ділянці грудей.

Часто легеневі запалення є ускладненням після грипу чи респіраторних інфекцій. При цьому можуть розвиватися в результаті прямого вірусного ураження або внаслідок проникнення бактерій як вторинний фактор. Під час обстеження виявляється ущільнення тканин, осередки інфільтрації, окремі ділянки з деструкцією.

З плевритом

Масивне запальне ураження дихальної системи нагадує плевральні зміни, особливо, коли обидва процеси протікають у нижніх пайових ділянках. Болісні відчуття у грудях властиві обом патологіям. Деякі пацієнти скаржаться на дискомфорт під час кашлю. Але існує низка симптомів, які мають кардинальні відмінності. Для ексудативного плевриту характерна особлива ознака - звук тертя плеври при диханні.

Після першого етапу розвитку із специфічною клінічною картиною відбувається наступна серія симптомів. Це гостріший біль, ніж при пневмонії, яка посилюється при нахилах і поворотах. Температура нормальна або трохи підвищена, кашель сухий, мокрота відокремлюється погано. Рентгенограма вважається найбільш достовірною методикою обстеження, але при об'ємі випоту менше 300 мл обов'язково підтвердження за допомогою пункції, що допомагає не тільки визначити кількість рідини, але її склад. Цей спосіб підходить для диференціації з пневмонією. Крім того, мають значення дані біохімічного аналізу.

З ателектазами

Ураження легень зі спаданням тканин та порушенням газообміну також може мати аналогічні ознаки з пневмонією. Недостатність дихання, ціаноз, задишка. Болі у грудях пов'язані з порушенням газообміну. У ділянці, що згорнулася, утворюється сприятливе середовище для розвитку інфекції. Етіологічними факторами ателектазу виступають закупорки та компресії, пов'язані з травмами, аспіраціями, деструктивними змінами тканин, дефіцитом сурфактанту. Саме це і є основною відмінністю від запалення легень.

Початкова клінічна картина ідентична: при ателектазі також спостерігається ціаноз, задишка, проте, кашель. Як правило, сухий. При погіршенні стану та розвитку недостатності дихання збільшується ризик летального результату. Температура збільшується. Якщо і натомість спадання легені підключається інфекція. Це свідчить про початок пневмонії з абсцедуванням. У цьому випадку приєднується інтоксикація та мокротиння, найчастіше з кров'янистими вкрапленнями через пошкодження судин та підвищення тиску в малому колі кровообігу.

З раком

Початкові прояви онкологічних утворень не відрізняються від запального процесу у легенях. Ще кілька років тому випадки неправильно встановленого діагнозу становили 70%. За підозри на пневмонію лікар призначає антибіотики. Якщо препарати не дають результату після двотижневого прийому, необхідно терміново обстежити пацієнта на розвиток новоутворень злоякісного типу. Диференціювання полягає в ранній діагностиці, так як при раку ознаки спочатку мізерні, тільки на пізніх стадіях мають виражений характер.

Коли починається метастазування та пухлина проростає у плевральні тканини, клінічна картина стає зрозумілою. У пацієнта з'являються болі, в кашлі є мокротиння з кров'яними згустками. Особливо чітко дає змогу побачити прогресування патології рентгенограма. Пізніше з'являються характерні болі в суглобах, особливо вночі. При всіх відкритих ознаках температура підвищується рідко, вона залишається субфебрильною протягом захворювання.

З іншими патологіями

Нерідко доводиться проводити розмежування легеневого запалення та дисфункцій серця та судин, які призводять до застоїв у дихальній системі та розростання сполучної тканини. Як і пневмонія, гепостаз супроводжується задишкою, хрипами та звуками при перкусії. Оскільки для недостатності серця характерна гіпотермія, стан пацієнта поступово погіршується.

При колагенозах та ревматоїдному артриті людина також страждає від аналогічних симптомів. При цьому дані аускультації та рентгенологічного обстеження ідентичні – посилені легеневі тіні, наявність інфільтратів. Відмінність полягає в тому, що антибактеріальна терапія при колагенозі є неефективною, але при прийомі глюкокортикостероїдів відзначається позитивна динаміка. Крім того, мокротиння практично відсутнє, немає змін положення діафрагми, ателектази двосторонні.

При інфаркті легені уражаються внаслідок тромбозу, що торкнувся прилеглих артерій. Патологія розвивається після флебіт нижніх кінцівок, варикозів. Крім того, хвороби схильні до людей з порушенням роботи міокарда, васкулітами, ішемією. Основна ознака – больовий синдром, що посилюється при поворотах торсу, кашлі, чханні, сміху. У багатьох хворих на фоні інфаркту розвивається серозне плевральне ураження.

Раптові напади задишки, аж до ядухи характерні для тромбоемболії. Діагностика та диференціювання ґрунтується на попередньому обстеженні тромбофлебіту, хвороб, пов'язаних із ураженням судин. Закупорка не має відношення до бактеріальної етіології, збудник може виступати як наступний фактор, оскільки в області. Закритою тромбом, порушена мікроциркуляція, що створює умови для проникнення та зростання патогенів. Для таких пацієнтів проводиться ізотопне сканування дихальних органів та ангіопульмонографія системи.

Для наочного порівняння принципів диференціації можна скористатися таблицею, в якій відображено характерні ознаки та причини чотирьох основних патологій:

Симптоми	Пневмонія	Туберкульоз	Рак	Грип. Респіраторні захворювання
Етіологічні фактори	Переохолодження, ослаблений імунітет, часті застуди	Хронічні хвороби легень, шкідливі звички, низький соціальний рівень	Схильність, обструкції бронхів, куріння, алкоголізм, низький імунітет	Сезонні епідемії, слабкий захисний механізм організму
Вік пацієнта	Будь-який	Найчастіше від 25 до 40 років	Найчастіше старше 50 років	Будь-який
Перший етап розвитку	Гострий	Безсимптомний, іноді гострий	Поступовий	Гострий
Кашель	Сухий, кровохаркання рідкісне, мокротиння залежить від типу збудника	Помірний, мокрота гнійна, кровохаркання при особливих формах	Постійний, сильний, кровохаркання переходить у кровотечу	Спочатку сухий, потім вологий. Мокрота прозора
Болісні відчуття у грудях	Помірні	Рідкісні	Зростання	Короткочасні
Температура	39-40 0 С	38 0 С	37,5 0 С	39-40 0 С
Задишка	Помірна, короткочасна	На пізніх стадіях або відсутня	Наростаюча	Відсутнє
Зниження ваги	Рідко	За деяких форм	Прогресуюче	Не характерно
Інтоксикація	Залежно від збудника	Помірна	Сильна, особливо на останніх стадіях та після хіміотерапії	Не буває
Тест на мокротиння	Залежно від збудника	Мікобактерії	Ракові клітини	Віруси та бактерії не виявляються
Аускультація	Хрипи сильні, вологі	Хрипи у верхніх ділянках. Виражені слабо	Хрипи інтенсивні	Слабо виражені
Перкусія	Короткий звук	Короткий звук	Притуплення	Ясний легеневий звук
Проби на туберкулін	Позитивні помірно	Гіперергічні	Негативні	Не проводяться

Диференціальна діагностика – методика, необхідна розмежування кількох видів патологій з однаковими симптомами. Вона відіграє важливу роль щодо терапевтичних схем, особливо у випадках, коли бактерії здатні виявляти резистентність. Завдяки таким способам обстеження з'явилася можливість раннього виявлення як пневмонії, а й туберкульозу, ателектаз, раку, емпієми. Методики спрямовані на прискорення одужання, покращення стану пацієнтів з незворотними порушеннями та запобігання летальному результату для людей, які перебувають у групі ризику.