Гемодіаліз. Протез вени Судинний протез для гемодіалізу

Підготовка та створення судинного доступу має бути істотною частиною переддіалізної допомоги та навчання пацієнтів з ХХН. Підготовка включає збереження вен для майбутнього судинного доступу і вибір адекватного часу, достатнього для планування, створення і дозрівання судинного доступу.

Планування судинного доступу

Артеріо-венозна фістула, як правило, вимагає не менше 6 тижнів для дозрівання перед тим, як її можна буде використовувати для гемодіалізу. Додатковий час може знадобитися для консервативних або оперативних втручаньу випадках уповільненого дозрівання фістули. З цієї причини доцільно створювати артеріо-венозну фістулу щонайменше за 2-3 місяці до раннього з ймовірних термінів початку діалізу. Судинний протезне вимагає часу для дозрівання та може використовуватись через 2-3 тижні після імплантації. Але протез не може вважатися оптимальним як перший судинний доступ. Тим більше слід уникати початку гемодіалізу на центральних катетерах через ризик інфікування та потребу у тривалій госпіталізації.

Оскільки швидкість прогресування ХХН часто наростає безпосередньо перед настанням V стадії ХШП, ідеальним терміном прийняття рішення про підготовку судинного доступу є настання IV стадії ХШП (зниження клубочкової фільтрації< 30 мл/мин) или даже ранее при документированном быстром прогрессировании ХБП или при других особых клинических условиях, затрудняющих создание сосудистого доступа (сахарный диабет, тяжке захворюванняпериферичних судин).

Передопераційна підготовка

Успішне створення та довгострокове функціонування доступу багато в чому визначаються передопераційним обстеженням та підготовкою. Об'єктивне обстеження обраної кінцівки включає оцінку пульсу на дистальному ділянці артерії і визначення наявності, діаметра і ходу вен на передпліччя і плечі. Об'єктивне дослідження утруднене у огрядних пацієнтів. Передопераційне ультразвукове дослідження підвищує шанси на успіх створення та довготривалого функціонування артеріо-венозної фістули: у рандомізованому дослідженні застосування УЗД знижувало ризик неспроможності фістули з 25% до 6%. Хоча дані кількох досліджень суперечливі, діаметр променевої артерії менше 1,6 мм, як правило, пов'язаний був з незрівнянно гіршим прогнозом функціонування фістули, швидкість кровотоку артерією мала менш певне значення. Діаметр вени менше 1,6 мм також асоціювався з найгіршим прогнозом. Серед пацієнтів з добре функціонуючими в подальшому фістул відзначалося збільшення діаметра вени після накладання венозного джгута на 48%, тоді як незадовільному функціонуванню фістули передувало збільшення діаметра вени при накладенні джгута тільки на 12%. Політика збереження вен для подальшого створення судинного доступу протягом усього перебігу ХХН та фізичні вправидля м'язів передпліччя здатні збільшити діаметр та покращити стан вен та артерій для створення фістули.

Рутинна венографія з йодовмісним контрастом перед створенням судинного доступу може викликати незворотне зниження залишкової функції нирок. Розумною альтернативою може стати гадолін або контрастування з СО 2 . ЯМР-ангіографія (TOFабо контрастування з гадолінієм) рідко використовується для планування судинного доступу, але дає результати, що відмінно збігаються зі звичайною венографією. Особливо точну інформацію ЯМР-ангіографія може дати про центральні вени.

Планування судинного доступу

Артеріо-венозна фістула, як правило, вимагає не менше 6 тижнів для дозрівання перед тим, як її можна буде використовувати для гемодіалізу. Додатковий час може бути потрібним для консервативних або оперативних втручань у випадках уповільненого дозрівання фістули. З цієї причини доцільно створювати артеріо-венозну фістулу щонайменше за 2-3 місяці до раннього з ймовірних термінів початку діалізу. Судинний протез не вимагає часу для дозрівання та може використовуватись через 2-3 тижні після імплантації. Але протез не може вважатися оптимальним як перший судинний доступ. Тим більше слід уникати початку гемодіалізу на центральних катетерах через ризик інфікування та потребу у тривалій госпіталізації.

Оскільки швидкість прогресування ХХН часто наростає безпосередньо перед настанням V стадії ХШП, ідеальним терміном прийняття рішення про підготовку судинного доступу є настання IV стадії ХШП (зниження клубочкової фільтрації< 30 мл/мин) или даже ранее при документированном быстром прогрессировании ХБП или при других особых клинических условиях, затрудняющих создание сосудистого доступа (сахарный диабет, тяжелое заболевание периферических сосудов).

Передопераційна підготовка

Успішне створення та довгострокове функціонування доступу багато в чому визначаються передопераційним обстеженням та підготовкою. Об'єктивне обстеження обраної кінцівки включає оцінку пульсу на дистальному ділянці артерії і визначення наявності, діаметра і ходу вен на передпліччя і плечі. Об'єктивне дослідження утруднене у огрядних пацієнтів. Передопераційне ультразвукове дослідження підвищує шанси на успіх створення та довготривалого функціонування артеріо-венозної фістули: у рандомізованому дослідженні застосування УЗД знижувало ризик неспроможності фістули з 25% до 6%. Хоча дані кількох досліджень суперечливі, діаметр променевої артерії менше 1,6 мм, як правило, пов'язаний був з незрівнянно гіршим прогнозом функціонування фістули, швидкість кровотоку артерією мала менш певне значення. Діаметр вени менше 1,6 мм також асоціювався з найгіршим прогнозом. Серед пацієнтів з добре функціонуючими в подальшому фістул відзначалося збільшення діаметра вени після накладання венозного джгута на 48%, тоді як незадовільному функціонуванню фістули передувало збільшення діаметра вени при накладенні джгута тільки на 12%. Політика збереження вен для подальшого створення судинного доступу протягом усього перебігу ХХН та фізичні вправи для м'язів передпліччя здатні збільшити діаметр та покращити стан вен та артерій для створення фістули.

У випуску за серпень 2018 р. журналу Journal of Vascular Surgery опубліковано статтю: "Проспективне рандомізоване дослідження застосування стенту після балонної ангіопластики порівняно з ізольованою балонною ангіопластикою при лікуванні стенозу судинного протезу у пацієнтів із гемодіалізом".

У представленому дослідженні, яке пройшло в Тайвані, брали участь 98 дорослих пацієнтів ( середній вік 64 роки, 72% жінки) з клінічно значним стенозом судинного протезу (з політетрафлюороетилену: ePTFE) для гемодіалізу. Протез ePTFE мав показати на вихідній ангіографії стенозування > 50%, де ступінь стенозування визначався як самий вузька частинавенозного відтоку проти діаметром найближчої нормальної вени.

Всі пацієнти були розподілені на 2 групи:

Досліджувана група з 49 пацієнтів отримали введення стенту після процедури балонної ангіопластики.

Контрольна група із 49 пацієнтів отримали лише балонну ангіопластику.

Судинний доступ виконувався із застосуванням ангіопластичного катетера в протезі (6 F для контрольної групи та 8 F для випробуваної групи) без системної гепаринізації. Потім виконувалася діагностична ангіографія визначення ділянки поразки.

У контрольній групі застосовували ангіопластичний балон відповідного розміру для дилятації ділянки ураження протягом 1 хвилини. Потім дилятація повторювалася з інтервалами в 1 хвилину (але не більше 3 разів), якщо спостерігалося подальше стенозування.

У випробуваній групі спочатку проводили дилятацію ділянки ураження ангіопластичним балоном (за такою ж схемою, як і в контрольній групі). Потім встановлювали покритий стент на місці ураження відповідно до розміру розташованої поруч нормальної відтікової вени. Потім виконувалася одна дилятація з щойно використаним балоном.

Катетер для доступу витягувався після ангіографії та накладався гемостатичний шов. Після процедури в обох групах додатково не застосовували антибіотики, антитромбоцитарні препарати або антикоагулянти.

За результатами дослідження:

Повторне стенозування розвинулося через 3 місяці у 9% пацієнтів із випробуваної групи порівняно з 69% з контрольною групою.

Повторне стенозування розвинулося через 6 місяців у 29% пацієнтів із випробуваної групи порівняно з 72% з контрольною групою.

Автори укладають, що застосування стенту після балонної ангіопластики у пацієнтів на гемодіалізі та зі стенозом відтокової частини протезу дає кращі результати порівняно з ізольованим застосуванням балонної ангіопластики.

Докладніше дивіться у прикріпленому файлі.

Проведення сеансу очищення крові методом гемодіалізу вимагає наявність доступу до системи кровообігу хворого, сенс якого полягає у отриманні достатнього об'єму крові для проходження через діалізатор та повернення в організм. Чим більше крові пройдеочищення в діалізаторі, тим ефективніший гемодіаліз.

Існують тимчасові та постійні судинні доступи для забезпечення програмного гемодіалізу. Перші застосовуються для екстреного підключення хворого до апаратури при загрозливих станівабо неможливості використовувати постійні доступи, другі – протягом тривалого часу забезпечують очищення крові хворих і цим можливість повноцінного життя.

Основним тимчасовим доступом є катетеризація магістральних вен спеціальними одно- або двопросвітними катетерами, що забезпечують забір крові та повернення її після очищення в діалізаторі. Найбільш поширена методика встановлення катетерів у центральні вениза методом Сельдінгера. Використовується катетеризація стегнових вен (не допускається при плануванні трансплантації донорської нирки) та внутрішньої яремної вени. Остання методика має суттєві переваги, оскільки рідше веде до стенозування судин та забезпечує високий рівенькровотоку. Катетери для катетеризації магістральних судинвипускаються промисловим способом у вигляді спеціальних стерильних наборів, до яких входять самі катетери та додаткові пристрої: струна-провідник, розширювачі пункційного тунелю, пункційні голки, скальпель, шовний матеріалта ін., що дозволяє проводити маніпуляцію щодо забезпечення судинного доступу максимально стислі терміни. Термін використання таких катетерів 14-21 день.

Існують і так звані перманентні катетери для тривалої діалізотерапії. Вони застосовуються у випадках рецидивуючого тромбозу артеріо-венозних фістул, при низькому артеріальному тиску (АТ) у пацієнта, при малому калібрі периферичних судин, що перешкоджають формуванню постійних доступів для гемодіалізу Відмінною особливістюперманентних катетерів є наявність на їхній поверхні дакронових манжеток, які розташовуються в підшкірному тунелі, міцно фіксуючи катетер і перешкоджаючи інфікуванню його ложа. Такі катетери, при правильному гігієнічному доглядіта регулярному промиванні просвіту розчином гепарину, можуть функціонувати протягом кількох років.

Артеріо-венозні фістулидля програмного гемодіалізу - основний вид судинного доступу для підключення апаратів "штучна нирка". Принцип, закладений в основу функціонування артеріо-венозних соуст судин на кінцівках, полягає у створенні постійного скидання крові з артерії у вену, що перешкоджає тромбоутворенню і дає можливість регулярного та високооб'ємного отримання крові для очищення в апараті "штучна нирка". Найбільшого поширення набули фістули Cimino та Breshia, при яких за допомогою мікрохірургічної техніки формується судинний анастомоз між променевою артерієюта головною веною в нижній частині передпліччя. Рана зашивається наглухо і ніяких штучних матеріалівдля скидання крові немає. Протягом короткого часу (3-4 тижні) відбувається артеріалізація головної вени з розширенням просвіту, потовщенням стінок. Об'єм крові, що проходить через таке співустя, досягає 150 мл/хв і вище. Ділянка артеріалізованої вени пунктується двома фістульними голками для отримання крові та повернення її після процесу очищення в діалізаторі. Застосовуються інші судинні доступи з використанням принципу артеріалізації вен різної локалізації. За відсутності придатних для пункції основних вен на нижніх або верхніх кінцівкахзастосовують венозні аутотрансплантати, наприклад з великої підшкірної венистегна, що міститься у вигляді петлі або прямого містка між великою артерією та веною. Як судинний трансплантат використовують і спеціальні синтетичні протези, які можна довгий часпунктувати та продовжувати програмний гемодіаліз. Формування АВФ за будь-якою методикою проводиться в стерильних умовах операційної з використанням мікросудинної техніки (лупи або мікроскопа, мікросудинних атравматичних голок та інструментарію). Протягом 3-4 тижнів відбувається артеріалізація вени, яка стає придатною для багаторазових пункцій фістульними голками. Іноді, у зв'язку з погіршенням стану хворого, доводиться починати підключення апаратури до більш ранні терміни, інакше можна зіткнутися зі зростанням числа небезпечних ускладнень- кровотечі назовні та в підшкірну клітковину, тромбоз анастомозу та ін.

У зв'язку з цим екстрені сеанси гемодіалізу необхідно проводити через зовнішній катетер в одній з магістральних вен. Формування АВФ у своїй проводиться у плановому порядку і витримується термін з їхньої “дозрівання”. Тільки в подальшому можна перейти на

використання пункційного способу доступу до судин, а потім видалити катетер з вени. У таблиці 5 наведено показання для використання різних судинних доступів для гемодіалізу у різних категорійхворих з гострою та хронічною нирковою недостатністю.

Гемодіаліз - це процедура очищення крові у пацієнтів, нирки яких не справляються з цією функцією. Фістулою називають природний або штучно створений свищ, тобто канал, який з'єднує між собою якісь порожнини тіла або порожнину з зовнішнім середовищем. Артеріовенозна фістула для гемодіалізу - це штучний свищ, необхідний для доступу до системи крові. Суть операції зводиться до того, що артерію з'єднують безпосередньо з веною, через що судина товщає, і її стає простіше підключити до апарату для очищення крові («штучна нирка»).

Показання для операції

Самим частим свідченнямдо проведення гемодіалізу стає хронічною ниркова недостатність. Також вона необхідна при отруєннях токсинами чи отрутами. У здорової людининирки виконують функцію своєрідного фільтра, контролюють кількість води в організмі та очищають кров від токсинів. За 5 хвилин через нирки проходить абсолютно вся кров, яка циркулює судинним руслом. За добу нирки встигають фільтрувати більше 180 л крові, а токсини при цьому виводяться із сечею.

При хронічній нирковій недостатності кров потрібно фільтрувати штучно, оскільки організм хворого не справляється із цим завданням. З цією метою і були розроблені спеціальні прилади. При хронічному діалізі, тобто регулярному підключенні пацієнта до приладу необхідно мати постійний доступ до судинного русла. Для цього проводяться нескладні операції зі створення фістули, яка дозволить отримати максимальна кількістькрові для чищення.

Методика проведення операції

Перед хірургічним втручаннямпацієнт повинен пройти повне медичне обстеження. Лікарі звертають увагу не тільки на стан нирок та сечовидільної системи, але також беруть кров на аналіз, досліджують серце та судини. Фістула для проведення гемодіалізу розташовується на передпліччі, а сама операція проходить у кілька етапів.

Процедуру проводять під місцевою анестезією. Після цього місце оперативного доступудезінфікують.
Далі роблять розріз шкіри на передпліччя, оголюють артерію, перев'язують її та блокують усі її бічні гілки.
Потім хірург працює з веною на відстані 4-5 см від артерії. З нею потрібно зробити ті ж маніпуляції, що і з артерією.
Далі ці дві судини треба пошити між собою. Для цього роблять невеликий поздовжній розріз (2-2,5 см), щоб на краї судин можна було накласти шов.
Наприкінці операції пошарово зшивають рану, накривають її пов'язкою.

Після процедури має пройти час, поки сформується нориця. У перший тиждень пацієнт повинен бути на стаціонарі, щоб лікарі могли постійно спостерігати за ним. Витяг зазвичай відбувається на 7-10 день, але і після цього хворий приходить до лікарні на обстеження. Гемодіаліз з використанням фістули можна проводити не раніше ніж через місяць після операції.

Післяопераційний догляд

Дозріла артеріовенозна фістула виглядає як нарив на передпліччя. При правильному зверненні вона може прослужити багато років і навіть десятиліть без ускладнень. Для цього пацієнту потрібно звикнути до неї та виконувати деякі приписи:

не перетискати руку, на якій розташована фістула (не спати на ній, не носити прикраси або одяг з тугими рукавами);
виключити фізичні навантаження(У побуті рукою користуватися можна, але спорт буде протипоказаний);
не вимірювати тиск на цій руці;
прислухатися до шуму - він повинен бути постійно однаковим;
по можливості не провокувати стрибків артеріального тиску.

Потрібно розуміти, що з будь-якими патологіями слід звертатися до лікаря. Якщо змінився характер шуму крові у фістулі або довго не зупиняється кровотеча після діалізу, пацієнта слід обстежити. Приводом для занепокоєння має стати підвищення місцевої температури ─ цей факт говорить про наявність запалення. Така ситуація може статися, якщо не стежити за гігієною, особливо після діалізу.

Хворому необхідно постійно підносити руку до вуха та вислуховувати шум. Він має бути протяжним, постійним та ритмічним. Цей звук нагадує роботу механізмів і утворюється під час руху крові по венах. Будь-які порушення цього звуку – причина звернутися до лікаря. Зниження чутності або повна відсутністьзвуків говорить про утворення тромбів, які потрібно видаляти хірургічним шляхом.

Спочатку багато пацієнтів бояться торкатися фістули і користуватися рукою, але потім звикають до нового способу життя. Торкатися до неї можна і потрібно – тільки так можна відчути рух крові по з'єднаних судинах та проконтролювати місцеву температуру.

Не варто побоюватися, що легкі побутові навантаження будуть шкідливими. Навпаки, помірні рухи перешкоджатимуть застоям крові та збережуть фістулу в робочому стані протягом тривалого часу.

Переваги артеріовенозної фістули перед іншими методами

Артеріовенозна фістула - це не єдиний спосіб отримати доступ до судинного русла для гемодіалізу. Також застосовують штучні фістули, підключичні або стегнові катетери. Існує також метод перитонеального діалізу, для якого не потрібний доступ до судин. Стерильна рідиназаливається через спеціальну трубку-катетер прямо в черевну порожнину, а фільтром у даному випадкувиступає очеревина. Потім розчин зливають.

Тим не менш, артеріовенозну фістулу вважають найкращим варіантомдля хворого та за наявності декількох варіантів вибирають саме її. І тому існує кілька причин:

Для створення фістули беруться власні тканини пацієнта, які можуть викликати відторгнення чи алергію, на відміну штучних матеріалів.
Свищ знаходиться прямо під шкірою, і його легко використовуватиме отримання доступу до крові.
Небезпека занесення інфекції, як і утворення тромбів, при даному методімінімальна.
Одна й та сама фістула може прослужити протягом багатьох років, якщо її правильно доглядати.

Результат лікування залежить лише від проведення гемодіалізу, а й від відповідальності самого пацієнта. Артеріовенозна фістула - це один з найбільш щадних і доступних варіантів при хронічній нирковій недостатності. У порівнянні з іншими способами очищення крові та операцією з пересадки нирок, ця процедура є найбільш безпечною.

Недоліки та можливі ускладнення

На жаль, цей метод підходить не всім пацієнтам. Якщо у хворого знижене артеріальний тискабо анемія, після зшивання судин свищ може не сформуватися. У такому разі отримати доступ до судини через неробочу фістулу буде неможливо. З недоліків можна виділити тривалість дозрівання фістули. Перший гемодіаліз можна проводити лише через місяць після операції.

Ускладнення виникають у поодиноких випадках. Серед них є можливими:

формування аневризми (розширення стінок судин із загрозою їх розриву);
зниження чи втрата чутливості кисті;
недостатнє надходження кисню до міокарда;
здавлювання карпального (зап'ясткового) нерва, через що кисть може гірше функціонувати.

Ускладнення виявляються у поодиноких випадках. Потрібно розуміти, що хронічна ниркова недостатність – це хвороба, з якою пацієнтові доведеться боротися все життя. В даному випадку людині потрібно звикнути до нового способу життя, постійних процедур, заборон та дієти. Фістула для гемодіалізу дозволяє проводити регулярне очищення крові без особливої небезпеки для організму.

Планування судинного доступу