Гемолітична хвороба новонароджених (ГБН). Гемолітична хвороба новонароджених (ГБН): причини, ризики, прояви, лікування Додаток А1. Склад робочої групи

У семи з десяти дітей, що з'явилися на світ, лікарі пологових будинків виявляють жовтяничність шкіри. Одні малюки вже народжуються з жовтяницею, а інші жовтіють через години або навіть після народження.

У 90% випадків все закінчується благополучно: підтверджується діагноз фізіологічної жовтяниці новонароджених. Але в 10% випадків лікарі змушені констатувати факт наявності у немовляти вродженого або набутого, часто важкого захворювання, що стало причиною фарбування шкіри та слизових оболонок у жовтий колір. Одним із таких захворювань є гемолітична хвороба новонароджених.

Рекомендуємо прочитати:

ПОНЯТТЯ ГЕМОЛІТИЧНОЇ ХВОРОБИ новонароджених (ГБН)

Гемолітична хворобаплода і новонародженого - це вроджене захворювання, яке може заявити про себе і коли немовля ще знаходиться в утробі матері, і коли воно вже з'явилося на світ.

За своєю суттю це імунологічне протистояння двох споріднених організмів – організму матері та організму дитини. Причина цього конфлікту, хоч як це парадоксально, – несумісність крові матері з кров'ю плода, внаслідок якої руйнуються еритроцити дитини.

Механізм розвитку ГБН

Оболонка еритроциту людини «заселена» різними антигенами (АГ), їх понад 100 видів. Вчені згрупували всі АГ в еритроцитарні системи, яких відомо вже понад 14 (АВ0, Rh, Кід, Келл, Даффі та ін.).

До системи резус (Rh) входять АГ, відповідальні за резусну приналежність крові: Rh(+) або Rh(-). В систему АВ0 – АГ, що визначають групову приналежність крові людини: В та А. Антигени обох цих систем здатні та готові при зустрічі з відповідними антитілами (АТ) миттєво запустити імунну відповідь. У крові нормі АТ до АГ своїх рідних еритроцитів відсутні.

Що ж відбувається при гемолітичній хворобі плода та новонародженого? У кров дитини через плаценту з крові матері проникають АТ, що підходять, як ключ до замку, до антигенів еритроцитів плода. Їхня зустріч дає старт імунної реакції, результат якої – гемоліз (руйнування) еритроцитів дитини. Але звідки у крові матері взялися АТ до еритроцитарних АГ дитини?

ПРИЧИНИ РОЗВИТКУ ГЕМОЛІТИЧНОЇ ХВОРОБИ

Гемолітична хвороба: причини при конфлікті за системою резус

Ця форма ГБН розвивається у тому випадку, якщо сенсибілізована жінка з Rh(-) кров'ю вагітна плодом із Rh(+) кров'ю.

Що означає термін "сенсибілізована"? Це означає, що в кров жінки вже хоча б одного разу потрапляли Rh(+) еритроцити, наприклад, при попередніх вагітностях Rh(+) плодом, що закінчилися пологами, абортом або викиднем. Еритроцити плода проникають через плаценту в кровоносне русло матері та під час вагітності (особливо активно на 37-40 тижнях), та під час пологів. Сенсибілізація могла статися при переливанні крові, пересадці органів.

У таблиці представлена ​​можливість розвитку Rh-конфлікту між матір'ю і плодом.

На перше «знайомство» з чужими еритроцитами організм матері реагує виробленням відповідних антитіл. З цього моменту антитіла циркулюють у крові матері і «ждуть нової зустрічі» з чужорідними Rh(+) еритроцитами. І якщо перша зустріч антитіл з антигенами могла закінчитися цілком благополучно, то друга і всі наступні будуть агресивним, що загострюється з кожним разом протистояння, що вражає дитину.

Гемолітична хвороба: причини при конфлікті у системі АВ0

Конфлікт за системою АВ0 зустрічається набагато частіше за резус-конфлікт, але протікає, як правило, легше останнього.

У таблиці: аглютиногени – це групові антигени (в еритроцитах), аглютиніни – групові антитіла (у плазмі крові). Кров кожної групи – це певний набір АГ та АТ. Зверніть увагу, якщо в крові присутні антигени А, то завжди відсутні антитіла α, а якщо є В, то немає β. Чому? Тому що їхня зустріч запускає імунну реакцію аглютинації (склеювання) еритроцитів з подальшим їх руйнуванням. Це і є конфлікт за системою АВ0, у якому розвивається гемолітична хвороба крові новонароджених.

Сенсибілізація жінки по АВ0-системі може статися як при вагітності, так і до неї, наприклад, при насиченості харчового раціону тваринними білками, при вакцинації, інфекційному захворюванні.

У таблиці представлена ​​ймовірність розвитку конфлікту між матір'ю та плодом за групою крові.

ФОРМИ ГБН ТА ЇХ КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ

За тяжкістю перебігу у 50% випадків гемолітична хвороба крові новонароджених протікає легко, у 25–30% випадків її перебіг розцінюється як середньої тяжкості, у 20–30% – як тяжкий.

По виду конфлікту бувають ГБН за системою резус, за АВ0 системою та антигенами, що належать до інших еритроцитарних систем. Клінічні форми гемолітичної хвороби новонароджених багато в чому визначаються видом конфлікту.

Водянка плоду

Якщо має місце Rh-конфлікт, і на 20-29 тижні вагітності антитіла масово атакують незрілий плід, розвивається водянка плода.

При цій формі гемолітичної хвороби новонароджених малюк народжується без жовтяниці, але з вираженими набряками тіла та всіх внутрішніх органів. У дитини мають місце ознаки незрілості, знижений тонус м'язів, слабкі рефлекси, вона мало рухається. Шкіра бліда, на ній можуть бути крововиливи. Реєструються розлади дихання та ознаки гострої серцевої недостатності.

В аналізі крові – важка анемія та дуже низький зміст загального білка.

Якщо антитіла починають атакувати малюка після 29-го тижня, то клінічна форма ГБН і те, чи буде вона вродженою або набутою, залежать від того, в якій кількості і коли (внутрішньоутробно та (або) під час пологів) материнські антитіла проникли до малюка.

Ця форма – результат масивного влучення Rh-антитіл матері до дитини з 37-го тижня до пологів (вроджена) та під час пологів (придбана). Відмінна особливістьнайчастішою (90% всіх випадків) жовтяничної форми – рання (в перші години чи доба) поява жовтяниці. Вона досягає свого максимуму до 2-4 днів, супроводжується легкою анемією, деякою набряклістю тканин, збільшенням печінки та селезінки. Чим раніше з'являється жовтяниця, тим важчий перебіг хвороби.

Анемічна форма

Цю форму діагностую у 10% всіх дітей з гемолітичною хворобою, причина її – тривала дія на плід, починаючи з 29-го тижня, невеликих «порцій» Rh-антитіл. Дитина народжується дуже блідою, жовтяниці чи ні, чи вона дуже слабко виражена. Відзначаються поступово наростаючі ознаки білірубінової інтоксикації (адинамія, млявість, «погані» рефлекси).

Набрякова форма

Якщо після 29 тижня вагітності Rh-антитіла починають масову атаку плода, розвивається набрякла форма ГБН. Клінічні прояви її схожі на симптоми водянки плода.

ГБН за системою АВ0: клінічні особливості:

• пізно (на 2-3 день) з'являється жовтяниця;
• рідко збільшуються печінка та селезінка;
• вкрай рідко розвиваються вроджена жовтянична та набрякла форми;
• часто мають місце набуті жовтянично-анемічні форми;
• Наближається до нуля частота розвитку грізних ускладнень.

Чому АВ0-конфлікт рідше, ніжRh-конфлікт, що виливається в маніфестну важку форму ГБН?

1. Для АВ0-сенсибілізації жінки необхідно, щоб її кров потрапило набагато більше крові плода, ніж при Rh-сенсибілізації.
2. На відміну від Rh-антигенів групові АГ крім еритроцитів містяться у всіх інших тканинах плода, у плаценті та навколоплідних водах. Під час зустрічі з материнськими АТ імунний «удар» посідає як еритроцити, а розподіляється попри всі ці тканини.
3. В організмі матері є власні групові антитіла, здатні впоратися з еритроцитами плода, що потрапили в кров.

ГЕМОЛІТИЧНА ХВОРОБА: НАСЛІДКИ ТА УСТАЛЕННЯ

1. Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання або ДВС-синдром розвивається внаслідок різкого підвищення згортання крові. У дрібних та великих судинах утворюються тромби, виникають інфаркти та некрози органів, крововиливи в органи. Причина - масивне надходження в кров тканинного тромбопластину з еритроцитів, що зазнали гемолізу.
2. Гіпоглікемія – зниження рівня глюкози у крові.
3. Білірубінова енцефалопатія – результат ядерної жовтяниці, при якій надзвичайно токсичний непрямий білірубін «просочує» структури головного, тим самим руйнуючи нейрони. Виявляється це неврологічною симптоматикою та формуванням згодом білірубінової енцефалопатії (паралічі, глухота та ін.).
4. Синдром згущення жовчі, при якому жовчовивідні протоки закупорюються слизовими та жовчними пробками.
5. Вторинні ураження серцевого м'яза, печінки, нирок.
6. Вторинний імунодефіцит – розвивається через ураження компонентів імунної системинепрямим білірубіном та імунними комплексами.

Пренатальна діагностикаспрямована на виявлення жінок з високим ризиком розвитку у плода гемолітичної хвороби, наслідки якої не менш небезпечні, ніж вона сама.

Тому акушер-гінеколог ретельно та прицільно у плані ГБН розпитує пацієнтку, з'ясовує необхідні подробиці анамнезу (аборти, кількість вагітностей та ін.). Протягом усієї вагітності у жінок із групи ризику за ГБН лікарі контролюють титр антитіл у крові та в навколоплідних водах, проводять УЗД плода та плаценти, КТГ плода, доплерометрію.

Постнатальна діагностикамає на увазі виявлення серед новонароджених тих, хто має високий ризик розвитку ГБН і тих, у кого вже має місце ГБН. Для цього неонатолог регулярно оглядає всіх новонароджених щодо жовтяниці, набряків та інших ознак хвороби.

Лабораторні дослідження – це контроль рівня білірубіну та глюкози в крові дитини в динаміці, визначення групи крові та резус-фактора, імунологічні дослідженняна наявність антитіл у крові дитини, у крові та молоці матері.

ГЕМОЛІТИЧНА ХВОРОБА НОВОРОДЖЕНИХ: ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА

При гемолітичній хворобі новонароджених лікування може бути оперативним та консервативним. При виборі лікувальної тактики лікарі керуються тяжкістю стану малюка та рівнем гіпербілірубінемії.

Оперативне лікування – це операція замінного переливання крові. Призначається за наявності у новонародженого ознак тяжкої ГБН, обтяженого анамнезу, з появою симптомів інтоксикації білірубіном. Застосовуються гемосорбція та плазмаферез.

Консервативне лікування – це насамперед фототерапія, опромінення спеціальною лампою, промені якої токсичний білірубін роблять нетоксичним.

Призначається інфузійна терапія (альбумін, фізіологічний розчин, розчин глюкози) спрямована на зняття білірубінової інтоксикації та якнайшвидше виведення білірубіну з організму.

Застосовуються медикаментозні засоби(Зиксорін та ін), що активують ферментну систему печінки. Використовуються адсорбенти (карболен, агар-агар та ін), жовчогінні (за допомогою електрофорезу), вітаміни (Е, АТФ, А), клітини, що стабілізують мембрани, гепатопротектори (есенціалі та ін), антигеморагічні засоби (адроксон та ін).

Залужанська Олена, педіатр

Гемолітична хвороба новонароджених (ГБН) - патологічний стан новонародженого, що супроводжується масивним розпадом еритроцитів, є однією з основних причин розвитку жовтяниці у новонароджених.

Гемолітична хвороба новонароджених діагностується у 06% новонароджених. Гемолітична хвороба новонароджених проявляється у 3 основних формах: анемічній, жовтяничній, набряковій.

ГЕМОЛІТИЧНА ХВОРОБА новонароджених

Гемолітична хвороба новонароджених(morbus haemoliticus neonatorum) - гемолітична анемія новонароджених, обумовлена ​​несумісністю крові матері та плода по резус фактору, групі крові та інших факторів крові. Захворювання спостерігається у дітей з моменту народження або виявляється у перші години та дні життя.

Гемолітична хвороба новонароджених, або фетальний еритробластоз, є одним з важких захворюваньдітей періоду новонародженості Виникаючи в антенатальний період, це захворювання може бути однією з причин спонтанних абортів і мертвонароджень. За даними ВООЗ (1970), гемолітична хвороба новонароджених діагностується у 0,5% новонароджених, смертність від неї становить 0,3 на 1000 дітей, які народилися живими.

Етіологія, причини гемолітичної хвороби новонароджених.

Причина гемолітичної хвороби новонароджених стала відома лише наприкінці 40-х років XX ст. у зв'язку з розвитком вчення про резус-фактор. Цей фактор був відкритий Landsteiner і Wiener у 1940 р. у мавп Macacus rhesus. Надалі ці ж дослідники встановили, що резус-фактор присутній в еритроцитах 85% людей.

Подальші дослідження показали, що гемолітична хвороба новонароджених може бути обумовлена ​​несумісністю крові матері та плоду як за резус-фактором, так і за групою крові. У поодиноких випадках захворювання виникає в результаті несумісності крові матері та плода за іншими факторами крові (М, N, М5, N3, Rell, Kidd, Luis та ін).

Резус-фактор знаходиться у стромі еритроцитів. Він не має зв'язку зі статтю, віком і приналежністю до систем АВО і MN. Є шість основних антигенів системи ре-зус, що передаються у спадок трьома парами генів і позначаються або С, с, D, d, Е, е (по Фішеру), або rh", hr", Rh 0 , hr 0 , rh ", hr" (за Віннером). У виникненні гемолітичної хвороби новонароджених найбільш важливе значення має D-антиген, який відсутній у матері та присутній у плода внаслідок успадкування його від батька.

Гемолітична хвороба новонароджених, обумовлена ​​несумісністю за системою АВО, найчастіше зустрічається у дітей із групами крові А(II) або В(III). У матерів цих дітей є 0(I) група крові, в якій містяться аглютиніни α іβ. Останні можуть блокувати еритроцити плода.

Встановлено, що матері, діти яких народилися з проявами гемолітичної хвороби, в більшості випадків ще до настання даної вагітності були сенсибілізовані до еритроцитарних антигенів цього плода за рахунок попередніх гемотрансфузій, а також вагітностей резус-позитивним плодом.

В даний час відомо три види резус-антитіл, що утворюються в сенсибілізованому організмі людей з резус- негативною кров'ю: 1) повні антитіла, або аглютиніни; 2) неповні, або блокуючі; 3) приховані.

Повні антитіла - це антитіла, здатні шляхом звичайного контакту викликати аглютинацію еритроцитів, специфічних для даної сироватки; ця реакція не залежить від сольового або колоїдного стану середовища. Неповні антитіла можуть викликати аглютинацію еритроцитів лише в середовищі, що містить висококомолекулярні субстанції (сироватка, альбумін, желатин). Приховані резус-антитіла знаходяться у сироватці людини з резус-негативною кров'ю у дуже високій концентрації.

У виникненні гемолітичної хвороби новонароджених найбільш важлива роль належить неповним резус-антитілам, здатним легко проникати через плаценту в організм плода у зв'язку з невеликим розміром молекули.

Патогенез. Розвиток гемолітичної хвороби новонароджених

Нормальний перебіг вагітності передбачає синтез жінкою антитіл до вступників до неї генетично чужорідних антигенів плоду батьківського походження. Встановлено, що в плаценті та навколоплідних водах материнські антитіла зв'язуються антигенами плода. При попередній сенсибілізації, при патологічному перебігу вагітності бар'єрні функції плаценти знижуються, і материнські антитіла можуть надійти до плоду. Найбільш інтенсивно це відбувається під час пологів. Тому гемолітична хвороба новонароджених, як правило, починається після народження.

У патогенезі гемолітичної хвороби основне значення має виникнення гемолізу еритроцитів у плода або новонародженої дитини за рахунок пошкодження мембрани клітин червоного ряду материнськими антитілами. Це призводить до передчасного позасудинного гемолізу. При розпаді гемоглобіну утворюється білірубін (з кожного грама гемоглобіну утворюється 35 мг білірубіну).

Інтенсивний гемоліз еритроцитів і ферментативна не-зрілість печінки плода і новонародженої дитини призводять до накопичення в крові вільного (непрямого) білірубіну, який володіє токсичними властивостями. Він нерозчинний у воді, не виводиться з сечею, зате легко проникає в тканини, багаті ліпідами: головний мозок, надниркові залози, печінка, порушуючи процеси клітинного дихання, окисного фосфорилювання і транспорту деяких електролітів.

Тяжким ускладненням гемолітичної хвороби є ядерна жовтяниця (kernicterus), обумовлена токсичною дієюнепрямого білірубіну на ядра основи мозку (субталамічні, гіпокампа, стріарного тіла, мозочка, че-репних нервів). Виникненню цього ускладнення сприяють недоношеність, ацидоз, гіпоальбумінемія, інфекційні захворювання, а також високий рівень непрямого білі-рубіну в крові (понад 342 мкмоль/л). Відомо, що при рівні білірубіну у сироватці крові 342-428 мкмоль/л ядерна жовтяниця виникає у 30% дітей.

У патогенезі гемолітичної хвороби новонароджених певну роль грає порушення функції печінки, легень, серцево-судинної системи.

Симптоми. Течія. Клінічна картина гемолітичної хвороби новонароджених.

Клінічно розрізняють три форми гемолітичної хвороби новонароджених: набряклу, жовтяничну та анемічну.

Набрякова форма є найважчою. Для неї характерні виражені набряки з накопиченням рідини в порожнинах (плевральної, черевної), блідість шкірних покривів і слизових оболонок, значне збільшення розмірів печінки та селезінки. У деяких новонароджених спостерігаються невеликі синці та петехії.

Великі зміни спостерігаються у складі периферичної крові. У таких хворих кількість гемоглобіну знижено до 30-60 г/л, число еритроцитів часто не перевищує 1x10 12 /л, виражені анізоцитоз, пойкілоцитоз, поліхромазія, нормо- та еритробластоз; загальна кількість лейкоцитів збільшена, відзначається нейтрофілоз із різким зрушенням вліво. Анемія у таких дітей буває настільки вираженої, що у поєднанні з гіпопротеїнемією і пошкодженням стінки капілярів призводить до розвитку серцевої недостатності, яка і вважається основною причиною смерті до народження дитини або незабаром після нього.

Жовтянична форма є найчастішою клінічною формою гемолітичної хвороби новонароджених. Першим симптомом захворювання є жовтяниця, що виникає на 1-2-й день життя. Інтенсивність і відтінок жовтяниці поступово змінюються: спочатку апельсиновий, потім бронзовий, потім лимонний і, нарешті, колір незрілого лимона. Відзначається жовтянне фарбування слизових оболонок, склер. Збільшуються розміри печінки та селезінки. Унизу живота спостерігається пастозність тканин. Діти стають млявими, адинамічними, погано смокчуть, у них знижуються рефлекси новонароджених.

При дослідженні периферичної крові виявляються анемія різного ступеня вираженості, псевдолейкоцитоз, який виникає за рахунок збільшення молодих ядросодержащих клітин червоного ряду, що сприймаються в камері Горяєва як лейкоцити. Значно збільшується кількість ретикулоцитів.

Для жовтяничної форми гемолітичної хвороби новонароджених характерним є підвищення рівня непрямого білірубіну в крові. Вже в пуповинної кровійого рівень може бути вище 60 мкмоль/л, а надалі він досягає 265-342 мкмоль/л і більше. Чіткого зв'язку між ступенем жовтяничності шкіри, тяжкістю анемії та вираженістю гіпербілірубінемії зазвичай не буває, але вважається, що жовтяничність долонь свідчить про рівень білірубіну 257 мкмоль/л і вище.

Тяжкими ускладненнями жовтяничної форми гемолітичної хвороби новонароджених є ураження нервової системи та розвиток ядерної жовтяниці. При виникненні цих ускладнень у дитини спочатку з'являються в'ялість, зниження м'язового тонусу, відсутність або пригнічення рефлексу Моро, зригування, блювання, патологічне позіхання. Потім з'являються класичні ознаки ядерної жовтяниці: м'язова гіпертонія, ригідність потиличних м'язів, вимушене положення тіла з опістотонусом, негнучкими кісточками, стиснутими в кулак кистями, різкий «мозковий» крик, гіперстезія, вибухання джерельця, посмикування «західного сонця», ністагм, симп-том Грефе; періодично виникає апное.

Іншим порівняно частим ускладненнямє синдромом згущення жовчі. Його ознаками є знебарвлений стілець, насичений колір сечі, збільшення печінки. При дослідженні крові виявляють підвищення рівня прямого білірубіну.

Анемічна форма спостерігається у 10-15% хворих на гемо-літичну хворобу новонароджених. Ранніми і постійними симптомами її слід вважати загальну виражену млявість і блідість шкірних покривів і слизових оболонок. Блідість виразно виявляється до 5-8-го дня після народження, так як спочатку вона маскується невеликою жовтяницею. Спостерігається збільшення розмірів печінки та селезінки.

У периферичній крові при цій формі вміст гемоглобіну знижено до 60-100 г/л, кількість еритроцитів знаходиться в межах 2,5x10 12 /л-3,5x10 12 /л, спостерігається нормобластоз, ретикулоцитоз. Рівень білірубіну нормальний чи помірно підвищений.

Діагноз гемолітичної хвороби новонароджених основується на даних анамнезу (сенсибілізація матері за рахунок попередніх гемотрансфузій; народження дітей у цій сім'ї з жовтяницею, смерть їх у періоді новонародженості; вказування матері на колишні у неї раніше пізні викидні, мертвонародження); симптомів та на даних лабораторних досліджень. Останні в діагностиці захворювання мають провідне значення.

Насамперед проводиться визначення групи крові та резус-приналежності матері та дитини, досліджується вміст ретикулоцитів у периферичній крові та рівень біліру-біну у венозній крові у дитини.

При резус-несумісності визначають титр резус-антитіл у крові та молоці матері, проводять пряму пробу Кумбса з еритроцитами крові дитини та непряму із сироваткою крові матері. При несумісності за системою АВО в крові та молоці матері визначають титр а-або р-аглютинінів у со-лівому та білковому середовищах. Імунні антитіла в білковій середовищі мають титр вчетверо вище, ніж у сольовий. Ці антитіла відносяться до імуноглобулінів класу G і проникають через плаценту, викликаючи розвиток гемолітичної хвороби новонароджених. Пряма реакція Кумбса при АВО-несумісності, як правило, негативна.

Якщо клініко-лабораторні дані чітко вказують на гемоліз, а кров матері та дитини сумісні за резус-фактором та системою АВО, то доцільно поставити реакцію Кумбса, провести пробу на індивідуальну сумісністькрові матері та еритроцитів дитини, шукати антитіла до анти-генів, що рідко викликають гемолітичну хворобу новонароджених: с, d, е, Kell, Diffy, Kidd.

Для антенатальної діагностики прогностичне значення має визначення білірубіну в навколоплідних водах при термінах вагітності 32-38 тижнів: при оптичній спектрофото-метричній щільності навколоплідних вод (при фільтрі 450 нм) 0,15-0,22 од. розвивається легка формагемолітичної хвороби новонароджених, вище 0,35 од. - Тяжка фор-ма. Набряклу форму гемолітичної хвороби новонароджених в антенатальному періоді можна діагностувати за допомогою ультразвукового дослідження.

Виявленню сенсибілізованих до резус-антигенів жінок сприяє визначення титру резус-антитіл у крові вагітних. Однак не завжди ступінь підвищення титру резус-антитіл у крові вагітної відповідає тяжкості гемолітичної хвороби. Прогностично несприятливим вважають скачучий титр резус-антитіл вагітної жінки.

Діагностика. Диференціальний діагноз гемолітичної хвороби новонароджених.

Гемолітичну хворобу новонароджених доводиться диференціювати з низкою захворювань та фізіологічних станів. У першу чергу потрібно встановити гемолітичний характер захворювання і виключити гіпербілірубінемію печінкового та механічного походження.

Серед причин, викликають появужовтяниця другої групи у новонароджених дітей, найбільше значення мають вроджені захворюванняінфекційної природи: вірусний гепатит, сифіліс, туберкульоз, листериоз, токсоплазмоз, цитомегаловірусна інфекція, а також сепсис, набутий не тільки внутрішньоутробно, але і після народження.

Загальними ознаками жовтяниць цієї групи є наступні: відсутність ознак гемолізу (анемії, ознак подразнення червоного ряду кровотворення, підвищення рівня непрямого біліру-біна, збільшення селезінки) і підвищення рівня прямого бі-лірубіну.

Слід також пам'ятати, що у новонароджених дітей може спостерігатися механічна жовтяниця, яка з'являється, як правило, у зв'язку з аномалією розвитку жовчних шляхів- агенезією, атрезією, стенозом та кістами внутрішньопечінкових жовчних проток. У цих випадках жовтяниця з'являється зазвичай до кінця 1-го тижня, хоча може з'явитися і в перші дні життя. Вона прогресивно посилюється, і шкіра набуває темно-зеленого, а в деяких випадках і коричневого відтінку. Кал може бути пофарбованим. При аномаліях розвитку жовчних шляхів кількість білірубіну в сироватці дуже висока, може досягти 510-680 мкмоль/л за рахунок підвищення прямого білірубіну. У важких і далеко зайшли випадках може збільшитися і непрямий білірубін внаслідок неможливості кон'югації його за рахунок переповнення клітин печінки білірубіном жовчі. Сеча темна і забарвлює пелюшки у жовтий колір. Кількість холестерину та лужної фосфатази зазвичай підвищена. Печінка та селезінка збільшені та з посиленням жовтяниці ущільнюються. Поступово у дітей розвивається дистрофія, з'являються ознаки гіповітамінозу К, Д і А. Розвивається біліарний цироз печінки, від якого діти помирають, не досягнувши віку 1 року.

При високому рівні непрямого білірубіну в крові та за відсутності інших ознак підвищеного гемолізу еритроцитів виникає підозра на кон'югаційний характер жовтяниці. У таких випадках доцільно в сироватці крові дитини досліджувати активність лактатдегідрогенази та її першої фракції - гідроксибутиратдегідрогенази. При гемолітичній хворобі новонароджених рівень цих ферментів різко підвищений, а при кон'югаційній жовтяниці відповідає віковій нормі.

Не можна забувати про існування досить рідкісного захворювання, відомого як синдром Криглер - Найяра (Krigler і Najar). Це негемолітична гіпербілірубінемія, що супроводжується розвитком ядерної жовтяниці. Захворювання успадковується за аутосомно-рецесивним типом. Хлопчики хворіють частіше за дівчаток.

В основі синдрому Криглер - Найяра лежить різке порушення утворення білірубіндиглюкороніду (прямого бі-лірубіну) внаслідок повної відсутностіУДФ-глюкороніл-трансферази, що кон'югує білірубін. Основний симптом захворювання - жовтяниця, яка з'являється в першу добу після народження і інтенсивно наростає, утримуючись протягом життя дитини. Жовтяниця пов'язана з різким підвищенням у крові непрямого білірубіну, кількість якого дуже швидко досягає 340-850 мкмоль/л. На тлі різкого підвищення в крові непрямого білірубіну розвиваються симптоми ядерної жовтяниці. Анемії немає. Кількість молодих форм еритроцитів не підвищена. Кількість уроби-лина в сечі в межах норми. Жовч позбавлена ​​прямого, кон'югованого білірубіну. Поразка центральної нервової системи призводить до загибелі дитини на перші місяці життя. Діти нечасто доживають до 3 років.

Спадкові гемолітичні анемії діагностуються на підставі (специфічних морфологічних ознакеритроцитів, вимірювання їх діаметра, осмотичної стійкості, дослідження активності ферментів еритроцитів (насамперед глюкозо-6-фосфатдегідрогенази та ін), типів гемоглобіна.

Лікування гемолітичної хвороби новонароджених.

Лікування гемолітичної хвороби новонароджених з високим рівнем непрямого білірубіну може бути консервативним або оперативним (операція замінного переливання крові).

Для новонароджених з гемолітичною хворобою дуже важливе достатнє харчування.

Консервативне лікування гемолітичної хвороби новонароджених включає наступні заходи:

1. заходи, спрямовані на зменшення гемолізу за рахунок стабілізації мембрани еритроцитів (внутрішньовенні вливання 5% розчину глюкози, призначення АТФ, еревіту);
2. терапію, що сприяє прискоренню метаболізму та екскреції білірубіну з організму (прийом фенобарбіталу з розрахунку до 10 мг/кг на добу, поділений на три прийоми, внутрішньо);
3. призначення речовин, що адсорбують білірубін у кишечнику і прискорюють його екскрецію з фекаліями (агар-агар по 0,1 г три рази на день всередину; 12,5% розчин ксиліту або сульфату магнію всередину по 1 чайній ложці три рази на день або алохол по "/2 подрібненого драже також тричі на день всередину);
4. використання засобів та заходів щодо зменшення токсичності непрямого білірубіну (фототерапія); останнім часом з'явилися повідомлення про ефективність у боротьбі з токсичною дією непрямого білірубіну малих доз ультрафіолетового опромінення.

Корисно проводити інфузійну терапію. Об'єм інфузійної терапії наступний: у першу добу - 50 мл/кг і далі додають по 20 мл/кг на добу, довівши до 150 мл/кг до 7-го дня.

склад інфузійного розчину: 5% розчин глюкози з додаванням на кожні 100 мл 1 мл 10% розчину кальцію, з другого дня життя-1 ммоль натрію і хлору, з третьої доби - 1 ммоль калію. Швидкість вливання - 3-5 крапель за 1 хв. Додавання 5% розчину альбуміну показано лише дітям з інфекційними захворюваннями, недоношеним, при виявленні гіпопротеїнемії (нижче 50 г/л). Вливання гемодез і реополіглюкіну при гемолітичній хворобі новонароджених не показані.

Замінне переливання крові проводиться за певними показаннями. Абсолютним свідченнямдо замінного переливання крові є гіпербілірубінемія вище 342 мкмоль/л, а також темп наростання білірубіну вище 6 мкмоль/л в 1 годину, рівень його в пуповинній крові вище 60 мкмоль/л.

Показаннями до замінного переливання крові в першу добу життя є анемія (гемо-глобін менше 150 г/л), нормобластоз і доведена несумісність крові матері та дитини за групою або резус-фактором.

При резус-конфлікті для замінного переливання крові використовують кров тієї ж групи, що і у дитини, резус-негативну не більше 2-3 днів консервації, в кількості 150-180 мл/кг (при рівні непрямого білірубіну більше 400 мкмоль) /л - обсягом 250-300 мл/кг). При АВО-конфлікті переливають кров групи 0(I) з низьким титром а- та β-аглютинінів, але у кількості 250-400 мл; при цьому, як правило, наступного дня треба зробити повторну замінну трансфузію в тому ж обсязі. Якщо дитина має одночасно несумісність по ресуз- і АВО-антигенам, то дитині треба переливати кров 0(I) групи.

При проведенні замінного переливання крові катетер у пупкову вену вводять на довжину не більше ніж 7 см. Кров повинна бути підігріта до температури не менше 28 ° С. Вміст шлунка до операції відсмоктують. Починають процедуру з виведення 40-50 мл крові дитини, кількість введеної крові має бути на 50 мл більше виведеної. Операція проводиться повільно (3-4 мл на 1 хв), чергується виведення та введення по 20 мл крові. Тривалість усієї операції не менше 2 годин. Слід пам'ятати, що на кожні 100 мл введеної крові треба запровадити 1 мл 10% розчину глюконату кальцію. Це робиться задля попередження цитратного шоку. Через 1-3 год після замінного переливання крові слід визначити рівень глюкози в крові.

До ускладнень замінного переливання крові відносяться: гостра серцева недостатність при швидкому введенні великих кількостей крові, порушення ритму серцевої діяльності, трансфузійні ускладнення при неправильному підборі донора, електролітні та обмінні розлади (гіперкаліємія, гіпокальціємія, ацидоз, гіпоглікемія -Гічний синдром, тромбози та емболії, інфекційні ускладнення (гепатит та ін), некротичний ентероколіт.

Після замінного переливання крові призначають консервативну терапію. Показанням до повторного замінного переливання крові служить темп приросту непрямого білірубіну (замінне переливання крові показано при темпі приросту білірубіну більше 6 мкмоль/л на 1 год).

Для проведення замінного переливання крові необхідно мати наступний набір інструментів: стерильні поліетиленові катетери № 8, 10, гудзичний зонд, ножиці, два хірургічні пінцети, голкотримач, шовк, чотири-шість шприців місткістю 20 мл і два-три шприци в мл, дві склянки по 100-200 мл.

Техніка катетеризації пупкової вени полягає в наступному: після обробки операційного поля кінець пуповинного залишку зрізають поперек на відстані 3 см від пупочного кільця; обережними обертальними рухами вводять катетер, направляючи його після проходження пупкового кільця вгору вздовж черевної стінки, у напрямку печінки. Якщо катетер введений правильно, через нього виділяється кров.

Профілактика гемолітичної хвороби новонароджених.

Основні принципи профілактики гемолітичної хвороби новонароджених полягають у наступному. По-перше, враховуючи велике значення попередньої сенсибілізації в патогенезі гемолітичної хвороби новонароджених, до кожної дівчинки слід ставитися як до майбутньої матері, у зв'язку з чим проводити гемотрансфузії дівчаток потрібно тільки за життєвими показаннями. По-друге, важливе місце у профілактиці гемолітичної хвороби новонароджених відводиться роботі з роз'яснення жінкам вреда аборту. Для попередження народження дитини з гемолітичною хворобою новонароджених всім жінкам, які мають резус-негативний фактор крові, у перший день після аборту (або після пологів) рекомендується введення анти-О-глобуліну в кількості 250-300 мкг, який сприяє швидкій елімінації еритроцитів дитини з крові матері, запобігаючи синтезу резус-антитіл матір'ю. По-третє, вагітних з високим титром антирезус-антитіл госпіталізують на 12-14 днів у допологові відділення в терміни 8, 16, 24, 32 тижнів, де їм проводять неспецифічне лікування: внутрішньовенні вливання глюкози з аскорбіновою кислотою, кокарбоксилазою, призначають рутин, вітамін Е, глюконат кальцію, кисневу терапію; при розвитку загрози переривання вагітності призначають прогестерон, ендоназальний електрофорез вітамінів В1, С. За 7-10 днів до пологів показано призначення фенобарбіталу по 100 мг тричі на день. По-четверте, при наростанні у вагітної жінки титрів антирезус-антитіл розродження проводиться достроково на 37-39-му тижні шляхом операції кесаревого розтину.

Наслідки та прогноз при гемолітичній хворобі новонароджених.

Гемолітична хвороба новонароджених: наслідки можуть бути небезпечними, аж до смерті дитини, можуть порушитись функції печінки та нирок у дитини. Починати лікування треба одразу.

Прогноз гемолітичної хвороби новонароджених залежить від форми захворювання та адекватності проведених профілактичних та лікувальних заходів. Хворі на набряклу форму нежиттєздатні. Прогноз при жовтяничній формі сприятливий за умови проведення адекватного лікування; прогностично несприятливий розвиток білірубінової ен-цефалопатії та ядерної жовтяниці, оскільки у групі таких хворих дуже високий відсоток інвалідності. Анемічна форма гемолітичної хвороби новонароджених прогности-чески сприятлива; у хворих на цю форму спостерігається само-лечение.

Сучасний рівень розвитку медицини, правильна діагностична та лікувальна тактикадозволяють уникнути виражених наслідків гемолітичної хвороби новонароджених.

лікар медичних наук, Микола Олексійович Тюрін із співавт., м. Москва (в ред. МП сайт)

Зберегти у соцмережах:

Клінічні симптоми залежить від форми захворювання.

• Набрякла форма (або водянка плода) зустрічається рідко.
  • Вважається найважчою формою серед інших.
  • Як правило, починає розвиватись ще внутрішньоутробно.
  • Часто виникають викидні на ранніх термінах вагітності.
  • Іноді плід гине на пізніх термінахабо народжується в дуже тяжкому стані з поширеними набряками, тяжкою анемією (зниження гемоглобіну (красива речовина крові, що переносить кисень) та червоних кров'яних клітин в одиниці об'єму крові), кисневим голодуванням, серцевою недостатністю.
  • Шкірні покривитакого новонародженого бліді, воскового кольору. Обличчя округлої форми. Тонус м'язів різко знижений, рефлекси пригнічені.
  • Значно збільшена печінка та селезінка (гепатоспленомегалія). Живіт великий, бочкоподібний.
  • Характерні поширені набряки тканин, іноді з випотом (накопичення рідини, що вийшла з дрібних судин) у черевну порожнину, порожнини навколо серця (перикардіальна) та легень (плевральна). Це виникає через підвищену проникність капілярів (найтонші судини в організмі) та зниження загального білка в крові (гіпопротеїнемія).
• Анемічна форма – це найсприятливіша форма за течією.
  • Клінічні симптоми з'являються у перші дні життя дитини.
  • Поступово прогресує анемія, блідість шкіри та слизових оболонок, збільшення печінки та селезінки у розмірах.
  • Загальний стан страждає незначно.
• Жовтянична форма - найчастіше зустрічається форма. Основними її симптомами є:
  • жовтяниця (жовте фарбування тканин організму внаслідок надмірного накопичення в крові білірубіну (жовчного пігменту) та продуктів його обміну);
  • анемія (зниження гемоглобіну (барвник крові, що переносить кисень) і червоних кров'яних клітин в одиниці об'єму крові);
  • гепатоспленомегалія (збільшення печінки та селезінки у розмірах).
• Жовтяниця розвивається в перші 24 години після народження дитини, рідше - на другу добу, має прогресуючу течію.
  • Шкіра такого хворого має жовтий колір із апельсиновим відтінком.
  • Видимі слизові оболонки та склери жовтіють.
  • Чим раніше з'являється жовтяниця, тим важче протікає хвороба.
  • У міру збільшення рівня білірубіну у крові діти стають млявими, сонливими; у них знижуються рефлекси та м'язовий тонус.
  • На 3-4 добу рівень непрямого білірубіну (жовчного пігменту, що утворився в результаті розпаду гемоглобіну і не встиг пройти через печінку) досягає критичного значення (більше 300 мкмоль/л).
  • З'являються симптоми ядерної жовтяниці (ураження підкіркових ядер мозку непрямим білірубіном):
    • руховий занепокоєння;
    • ригідність м'язів потилиці (різке підвищення тонусу м'язів);
    • опистотонус (судомна поза з різким вигинанням спини, із закиданням голови назад (нагадує дугу з опорою лише на потилицю та п'яти), витягуванням ніг, згинанням рук, кистей, стоп та пальців);
    • симптом “західного сонця” (рух очних яблукспрямовано донизу, при цьому райдужна оболонка прикривається нижньою повікою). Все це супроводжується писком і сильним криком ("мозковий" пронизливий крик).
  • До кінця тижня на тлі масивного розпаду червоних кров'яних клітин зменшується виділення жовчі в кишечник (синдром згущення жовчі) і з'являються ознаки холестазу (застою жовчі): шкіра набуває зеленувато-брудного відтінку, кал знебарвлюється, сеча темніє, в крові підвищується рівень прямого білірубіну , який пройшов через печінку та знешкодився).

Форми

Залежно від виду імунологічного конфлікту виділяють такі форми:

• гемолітична хвороба новонароджених (ГБН) внаслідок конфлікту щодо резус-фактору;
• гемолітична хвороба новонароджених (ГБН) внаслідок конфлікту за групою крові (АВО-несумісність);
• рідкісні фактори (конфлікт щодо інших антигенних систем).

Клінічні форми:

• набрякла;
• жовтянична;
• анемічна.

За ступенем тяжкості виділяють такі форми захворювання.

• Легка форма: діагностують за наявності помірно виражених клініко-лабораторних або лише лабораторних даних.
• Середньоважка форма: відзначається підвищення рівня білірубіну в крові, проте білірубінової інтоксикації та ускладнень ще немає. Для цієї форми захворювання характерна жовтяниця, що з'явилася в перші 5-11 годин життя дитини (залежно від резус-конфлікту або АВ0-конфлікту), рівень гемоглобіну в першу годину життя менше 140 г/л, рівень білірубіну в крові з пуповини понад 60 мкмоль /л, збільшені розміри печінки та селезінки.
• Тяжка форма: до неї відноситься набрякла форма хвороби, наявність симптомів ураження ядер головного мозку білірубіном, розлади дихання та серцевої функції.

Причини

Причиною гемолітичної хвороби новонароджених є несумісність крові матері та плода найчастіше за резус-фактором, рідше – за груповими антигенами (системи АВО) і лише у невеликому відсотку випадків – за іншими антигенами.

• Резус-конфлікт виникає, якщо у резус-негативної жінки плід, що розвивається, має резус-позитивну кров.
• Імунний конфлікт за системою АВО розвивається при О(I)-групі крові у матері та А(II) або В(III) у плода.
• Дитина народжується хворим тільки в тому випадку, якщо мати була до цього сенсибілізована (має підвищену чутливість до компонентів крові, з якими стикалася раніше).
• Резус-негативна жінка може бути сенсибілізована внаслідок переливання. Rh-позитивної кровінавіть у ранньому дитинстві; при викидні, особливо при штучному аборті.
• Самої частою причиноюсенсибілізації (підвищення чутливості організму до впливу будь-якого фактора навколишнього або внутрішнього середовища) є пологи. Тому перша дитина перебуває у значно сприятливішому становищі, ніж наступні діти.
• При розвитку конфлікту за системою АВО кількість попередніх вагітностей значення не має, тому що у звичайному житті сенсибілізація (підвищена чутливість до чужорідних для організму агентів) до антигенів А та В виникає дуже часто (наприклад, з їжею, при вакцинації, деяких інфекціях).
• Значну роль розвитку гемолітичної хвороби грає плацента (особливий орган, здійснює зв'язок між організмом матері та дитини під час вагітності). При порушенні її бар'єрної функціїполегшується перехід червоних клітин крові плода в кровотік матері та антитіл матері до плода.
• Разом з еритроцитами в організм матері потрапляють чужорідні білки (резус-фактор, антигени А та В).
  • Вони викликають утворення резус-антитіл або імунних антитіл (анти-А або анти-В), які проникають через плаценту в кровотік плода.
  • Антигени та антитіла з'єднуються на поверхні еритроцитів, утворюють комплекси, які їх і руйнують (гемоліз еритроцитів плода та новонародженого).
• Внаслідок патологічного розпаду червоних кров'яних клітин у крові плода збільшується рівень непрямого (некон'югованого) білірубіну, розвивається анемія.
• Некон'югований білірубін має токсичну дію на клітини головного мозку, викликаючи в них значні зміни аж до некрозу.
• При певній концентрації (понад 340 мкмоль/л у доношених і понад 200 мкмоль/л у глибоко недоношених дітей) він може проникати через гематоенцефалічний бар'єр (фізіологічний бар'єр між кровоносною системоюта центральної нервовою системою) і ушкоджувати підкіркові ядра головного мозку та кору, що призводить до розвитку ядерної жовтяниці.
• Цей процес посилюється при зниженні рівня альбуміну (білок крові), глюкози, при застосуванні деяких лікарських засобів, таких як стероїдні гормони, антибіотики, саліцилати, сульфаніламіди.
• Внаслідок токсичного пошкодження клітин печінки у крові з'являється прямий білірубін (знешкоджений печінкою).
• У жовчних протоках виникає холестаз (застій жовчі), порушується виділення жовчі у кишечник.
• При анемії (зниження гемоглобіну (барвник крові, що переносить кисень) і червоних кров'яних клітин в одиниці об'єму крові) внаслідок гемолізу еритроцитів виникають нові осередки кровотворення.
• У крові з'являються еритробласти (молоді форми еритроцитів).

Діагностика

Необхідна антенатальна (допологова) діагностика можливого імунного конфлікту.

• Акушерсько-гінекологічний та соматичний анамнез: наявність викиднів, мертвонароджених, померлих дітей у першу добу після народження від жовтяниці, переливання крові без урахування резус-фактору.
• Визначення резуса та групи крові матері та батька. Якщо плід резус-позитивний, а жінка резус-негативна, вона входить у групу ризику. У разі шлюбу чоловіка, гомозиготного (у спадковому наборі якого пари хромосом несуть ту саму форму даного гена) за резус-фактором, і резус-негативної жінки всі діти будуть носіями позитивного резус-фактора. Однак у гетерозитного (тобто з неоднорідним генотипом (спадковою основою)) батька половина нащадків успадковує негативний резус-фактор. Також до групи ризику входять жінки із І групою крові.
• Визначення титру протирезусних антитіл у динаміці у резус-негативної жінки (під час вагітності не менше трьох разів).
• Трасабдомінальний амніоцентез на 34 тижні вагітності (прокол плодового міхура через черевну стінку для вилучення навколоплідних вод з діагностичною метою) у разі встановлення ризику імунного конфлікту. Визначають оптичну щільність білірубіну, антитіла навколоплідної рідини.
• УЗД під час вагітності. При гемолітичній хворобі плоду, що розвивається, відзначається потовщення плаценти, її прискорене зростання через набряк, багатоводдя (надмірне накопичення навколоплідних вод), збільшення розмірів живота плода через збільшену печінку і селезінку.
• Постнатальна (післяпологова) діагностика гемолітичної хвороби новонароджених ґрунтується на:
  • клінічних проявах захворювання при народженні або невдовзі після нього:
    • жовтяниця: шкіра і видимі слизові оболонки жовтого кольору, кал знебарвлений, потемніння сечі;
    • анемія: блідість шкірних покривів;
    • збільшення печінки та селезінки (гепатоспленомегалія);
    • ознаки ядерної жовтяниці: ригідність м'язів потилиці (різке підвищення тонусу м'язів), опістотонус (судомна поза з різким вигинанням спини, із закиданням голови назад (нагадує дугу з опорою лише на потилицю і п'яти), витягуванням ніг, згинанням рук, кистей, стоп і );
    • симптом “західного сонця” (рух очних яблук спрямовано донизу, у своїй райдужна оболонка прикривається нижнім століттям);
  • лабораторних даних:
    • зниження рівня гемоглобіну нижче 150 г/л;
    • зниження кількості еритроцитів;
    • збільшення кількості еритробластів та ретикулоцитів (молодих попередників еритроцитів);
    • збільшення рівня білірубіну у крові пупкового канатика понад 70 мкмоль/л, у решті крові – 310-340 мкмоль/л. Підвищення білірубіну в крові новонародженого при гемолітичній хворобі з кожною годиною на 18 мкмоль/л;
    • сеча темного кольору, дає позитивну реакціюна білірубін;
    • важливим є дослідження неповних антитіл за допомогою проби Кумбса.

Неповні антитіла - це проникають через плаценту материнські антитіла, які хоч і прикріплені (адсорбовані) на поверхні еритроцитів плода, але не склеюють еритроцити між собою (аглютинація). Якщо подібні еритроцити з'єднати із сироваткою Кумбса, яка містить антитіла, то настає аглютинація (склеювання зритроцитів та випадання їх в осад). Це – позитивна пряма проба Кумбса.

Лікування гемолітичної хвороби новонароджених

• У важких випадкахгемолітичної хвороби новонародженого вдаються до:
  • замінне переливання крові (кровопускання з наступним переливанням крові донора);
  • гемосорбції (пропускання крові у спеціальному апараті через сорбенти (активоване вугілля або іонообмінні смоли), які здатні поглинати токсичні речовини));
  • плазмаферезу (забір за допомогою спеціального апарату певної кількості крові та видалення з неї рідкої частини – плазми, в якій і містяться токсичні речовини).
• Замінне переливання крові дозволяє вивести непрямий (токсичний білірубін, що не пройшов через печінку), білірубін та антитіла матері з крові дитини, а також поповнити дефіцит еритроцитів. Використовують резус-негативну кров тієї ж групи, що кров дитини.
• В даний час у зв'язку з небезпекою передачі ВІЛ, гепатитів переливають не цільну кров, а резус-негативну еритроцитарну масу (це еритроцити, що залишаються після видалення більшої частини плазми з консервованої крові) зі свіжозамороженою плазмою (рідкий компонент крові).
• Якщо гемолітична хвороба новонароджених обумовлена ​​груповою несумісністю, використовують еритроцитарну масу 0(I) групи, а плазму або AB(IV) групи, або одногрупну в обсязі 180-200 мл/кг. Цього достатньо замінити близько 95% крові новонародженого.
• Показання до замінного переливання крові в першу добу життя у доношених новонароджених:
  • концентрація непрямого білірубіну в пуповинній крові понад 60 мкмоль/л;
  • приріст концентрації непрямого (незв'язаного) білірубіну за годину понад 6-10 мкмоль/л;
  • концентрація некон'югованого білірубіну в периферичній крові понад 340 мкмоль/л;
  • гемоглобін менше 100 г/л.
• Новонародженим, які народилися у вкрай тяжкому стані, відразу починають вводити глюкокортикоїди протягом тижня.
• При легкій форміданого захворювання або після оперативного лікування застосовують консервативні методи:
  • внутрішньовенне вливання білкових препаратів, глюкози;
  • призначення індукторів мікросомальних ферментів печінки;
  • вітаміни С, Е, групи В, кокарбоксилаза, які покращують роботу печінки та нормалізують обмінні процеси в організмі.
• При синдромі згущення жовчі призначають внутрішньо. жовчогінні засоби. При вираженій анемії виробляють трансфузію (переливання) еритроцитарної маси або відмитих еритроцитів.
• Одночасно призначають фототерапію (опромінення тіла новонародженого за допомогою флюоресцентної лампи білим або синім). Відбувається фотоокислення непрямого білірубіну, що знаходиться у шкірі, з утворенням водорозчинних речовин, що виводяться із сечею та калом.

Ускладнення та наслідки

При тяжкому перебігу цього захворювання прогноз поганий. Часто виникає:

• перинатальна (з 28 тижнів вагітності до 7 діб після народження) загибель плода;
• інвалідність;
• церебральний параліч – симптомокомплекс рухових порушень, що супроводжується зміною тонусу м'язів (частіше підвищення тонусу);
• повна втрата слуху (глухість);
• сліпота;
• затримка психомоторного розвитку;
• реактивний гепатит (запалення печінки) на тлі застою жовчі;
• психовегетативний синдром - порушення психіки (з'являється тривога, депресія) і натомість цього захворювання.

Профілактика гемолітичної хвороби новонароджених

Профілактика ділиться на специфічну та неспецифічну.

• Неспецифічна полягає у правильному переливанні крові з обов'язковим урахуванням групи крові та резус-фактора та збереженні вагітностей.
• Специфічна профілактика полягає у введенні імуноглобуліну анти-Д у перші 24-48 годин після пологів (у разі, якщо мама резус-негативна, а плід резус позитивний) або аборту.
• Якщо під час вагітності наростає титр антитіл, то вдаються до:
  • методів детоксикації з використанням гемосорбції (пропускання крові у спеціальному апараті через сорбенти (активоване вугілля або іонообмінні смоли), які здатні поглинати токсичні речовини);
  • 3-4-кратному внутрішньоутробному замінному переливанню крові на терміні вагітності 27 тижнів відмитими еритроцитами 0(I) групи резус-негативної крові з подальшим розродженням, починаючи з 29-го тижня вагітності.

Додатково

Еритроцити плода можуть відрізнятись за своїми властивостями від еритроцитів матері.

• Якщо такі еритроцити проникнуть через плаценту (головний орган, який здійснює зв'язок організму матері та плоду), вони стають чужорідними агентами (антигенами), і у відповідь на них в організмі матері виробляються антитіла (білки крові, які утворюються внаслідок введення в організм інших речовин, у тому числі бактерій, вірусів, токсинів).
• Проникнення цих антитіл в організм плода може спричинити:
  • гемоліз (розпад еритроцитів);
  • анемію (зниження гемоглобіну (барвник крові, що переносить кисень) і червоних кров'яних клітин в одиниці об'єму крові);
  • вкрай небезпечну жовтяницю (жовте фарбування тканин організму внаслідок надмірного накопичення у крові білірубіну (жовчного пігменту) та продуктів його обміну).

Це внутрішній конфлікт між організмами матері та плоду. Основою даної несумісності є відмінність їхнього резус-фактора крові. Приймаючи за чужорідність антигени внутрішньоутробного розвитку плода, кров жінки починає редукувати антитіла у тому, щоб вигнати невідомі мікроорганізми у собі. У 98% випадків гемолітична хвороба плода має розвиток у матері та плода, у яких є резус-конфлікт. У 2% випадків це може відбуватися через несумісність крові плода та майбутньої матері. Починаючи з 8-го тижня вагітності вже можна діагностувати, який резус має плід. Усередині утроби організм плода продукує антигени до крові матері, через що можна диференціювати вмирання еритроцитів крові в організмі жінки.

Як проявляється гемолітична хвороба плода?

Специфічні особливості прояву гемолітичної хвороби плода ранній стадіїнеможливо визначити. Для жінки вагітність протікає в природному режимі без зовнішніх проявів хвороби. З розвитком плода внутрішньоутробно в матері може спостерігатися ряд симптомокомплексів індивідуального характеру.

Прояв хвороби може полягати в наступних особливостях:

• внутрішньоутробна загибель плода, що може статися з 20 тижнів розвитку і до 30 тижнів включно. Жінка може ходити з померлим плодом усередині аж до 10-14 днів, якщо не провести своєчасне УЗД або зробити інші діагностичні заходи (здати кров). Без кровотечі та при задовільному загальному станівагітною вона може нічого не відчути. Надалі це може призвести до найгірших наслідків, включаючи сепсис (зараження крові).
• набрякла форма прояву хвороби - дана категорія захворювання проявляється у наростанні маси тіла плода. Це відбувається завдяки нагромадженню клітковини в організмі плода внутрішньоутробно. При набряковій формі гемолітичної хвороби спостерігається збільшення у кілька разів усіх внутрішніх органів плода: печінки, селезінки, нирок, серця. Крім того, у розмірах зростає і плацента. У плода можна діагностувати важку анеміющо може призвести до загибелі організму. Набряковий вид хвороби плода є одним із самих важких ознакпрояви, де тільки один - загибель плода. Це може статися внутрішньоутробно, а може і під час пологів (природних чи штучно викликаних). В будь-якому випадку дана формахвороба не сумісна з життям плода і дитина не зможе з'явитися на світ живою.
• жовтяничний різновид хвороби - форма гемолітичної хвороби плода, при якій організм жінки може виносити плід. потрібних термініввагітності та самостійно спровокувати природні пологи. Дитина з жовтяничною гемолітичною хворобою з'являється на світ із нормальною вагою, у визначений термін, без видимих ​​зовнішніх проявів захворювання. Подальший перебіг хвороби можна спостерігати вже за кілька годин. Шкірні покриви новонародженого змінюють забарвлення, набуваючи жовтого кольору. Його внутрішні органи, такі як серце, нирки, печінка, селезінка будуть збільшені в кілька разів від норми. При жовтяничній формі гемолітичної хвороби плода ознаки виявляються через пару годин при контакті з повітрям, рідше плід має ознаки хвороби при народженні. Також у дитини можна спостерігати білірубін у складі крові. Це одна із найважчих форм прояву жовтяничної гемолітичної хвороби плода.

Непрямий білірубін у складі крові у новонародженого або гіпербілірубінемія – це незворотний процесв організмі плода з подальшим ушкодженням ЦНС, нейронів головного мозку, енцефалопатії. Жовтянична форма гемолітичної хвороби плода з наступним отруєнням білірубіном організму новонародженого супроводжується такими проявами:

• дитина відмовляється приймати їжу (смоктати грудне молокоабо пити штучну суміш із пляшечки);
• новонароджений постійно зригує;
• виділення блювотних мас незалежно від їди;
• у дитини постійні судоми;
• загальний стан млявий.

При досягненні білірубіну в крові плода 306-340 мкмоль/л настає критичний момент, несумісний із життям новонародженого. Ці цифри стосуються дітей, народжених у визначений термін. Подальший розвитокГемолітична хвороба плода може мати кілька варіантів: смерть новонародженого або патологічні відхилення нейронів кори головного мозку з подальшим відставанням у розвитку.

Показники білірубіну 170-204 мкмоль/л у крові мають самі характеристики для новонароджених, що з'явилися на світ раніше поставленого терміну (недоношені).

Анемічна гемолітична хвороба – ця форма захворювання є найменш небезпечною для дитини. Діти, що народилися раніше строку(Недоношені) мають більший ризик негативних наслідківу разі розвитку анемічної категорії хвороби. У доношених дітей спостерігаються наступні ознаки, характерні для цього захворювання:

• блідість;
• синюшність;
• млявість;
• наявність судинної сітки по всьому тілу новонародженого.

Причини появи хвороби у плода

Ознаки, які можуть спровокувати прояви гемолітичної хвороби плода:

• переривання вагітності;
• викидень;
• розвиток внутрішньоматкової вагітності;
• переливання несумісної крові: жінці з показником Rh(+)за резус-фактором Rh(-).

Дані фактори – перші причини, які можуть спровокувати ускладнення при вагітності аж до внутрішньоутробного вмирання плода. Також варто відзначити будь-які заходи, спрямовані на переливання крові, незалежно від стану організму (наявності вагітності), які є першорядними факторами ризику збереження життя плода, а також адекватного внутрішньоутробного його розвитку. Кисневе голодування плода, затримка у розвитку, поганий відтік крові - все це може спричинити розвиток невиліковної патології при народженні дитини.

Діагностика гемолітичної хвороби плода

Діагностувати несумісність двох організмів (матері та плода) на сьогоднішній день є обов'язковим заходомпід час вагітності. При постановці на облік лікар-гінеколог ставить перелік питань кожній жінці, збирає повний анамнез із наступними клінічними висновками. До групи ризику потрапляють вагітні, які мали у минулому:

• внутрішньоутробну загибель плода;
• викидень;
• постійну невиношування плода;
• вже наявність дітей із гемолітичною хворобою.

Діагностика вагітної полягатиме у здачі аналізу крові, де можна буде точно виявити резус-фактор та групу крові вагітної. При Rh(-) потрібен постійний контроль за наявністю антитіл у крові вагітної.

Також необхідно провести наступні діагностичні дослідження, Спрямовані на виявлення специфіки розвитку дитини внутрішньоутробно:

• доплерографія матково-плацентарного кровотоку плода;
• УЗД плода;
• Кардіотокографія плода - дослідження серця з підрахунком ударів за хвилину.

При розвитку гемолітичної хвороби у плода відзначається кисневе голодування, і навіть можливе відставання у розвитку. Для діагностики необхідно постійно проводити доплерографія на тлі контролюючого УЗД.

Діагностичні заходи при можливій гемолітичній хворобі плода вимагають здачі аналізів крові на виявлення резус-фактора та групи крові, а також наявність білірубіну.

Лікування гемолітичної хвороби плода

При виявленні захворювання плода на гемолітичну хворобу терміном раніше 36 тижнів, вагітної рекомендується зробити кесарів розтин. При відмітці, що досягає 36 тижнів і вище, із загальною задовільною оцінкою всього організму жінки, а також зі зрілістю всієї системи, що відповідає за природні пологи, вагітна може віддати перевагу самостійним пологам. При тяжкому стані плода, з властивою гіпоксією, а також з невідповідністю в розмірах плода, не рекомендується самостійне розродження.

Лікування гемолітичної хвороби плода полягає в наступному:

• світлолікування – процес, при якому відбувається розпад білірубіну в крові дитини. Для цього немовля поміщають у спеціальний закритий простір, де цілодобово працюють лампи денного світлаабо сині;
• проводиться щоденний контроль білірубіну у новонародженого;
• при яскраво вираженій анемії організм коригується за допомогою еритроцитарної маси;
• при тяжких формах хвороби застосовується переливання крові, а також введення рідини усередину шлунка;
• при утрудненому диханні дитини проводять ШВЛ.

Профілактика гемолітичної хвороби плода

Профілактичні заходи, спрямовані на запобігання гемолітичній хворобі плода, полягають у правильному веденні інтимного життя, а також необхідному контролі над організмом ще до настання вагітності. Жінки, які мають негативний резус-фактор крові, повинні усвідомлювати та розуміти всі наступні дії, можливі варіантирозвитку.

Якщо у вас Rh(-):

• переривати першу вагітність (аборт) категорично заборонено;
• необхідно вводити препарат імуноглобулін ще до настання бажаної вагітності (бажано розпочинати курс за рік);
• контролювати наявність антигенів у крові за допомогою здачі аналізів;
• небажано піддавати організм переливанню крові;
• при необхідності переливання ретельно стежити за тим, який Rh у крові, що вливається;
• вводити препарат імуноглобулін у тому випадку, якщо ви народили дитину з резус-позитивною кров'ю, а також після викидня, аборту, позаматкової вагітності.

Якщо у вас Rh (+):

• контроль крові на антитіла до вагітності та під час;
• небажано настання вагітності для пари, де жінка та чоловік мають різні Rh. Планувати вагітність необхідно під строгим контролем та наглядом лікаря.

Окремо хочеться відзначити і той факт, що гемолітична хвороба плода поширена в усьому світі. Наслідки, які ми можемо спостерігати: відставання у розвитку, енцефалопатія - все це говорить не тільки про те, що медицина безтурботна до своїх пацієнтів, але й ми самі безтурботні до свого здоров'я, а також до того життя, яке зароджується всередині нас. Будьте уважні до себе та свого здоров'я завжди, а не тільки тоді, коли побачите заповітні 2 смужки на тесті.

Допологова діагностикавключає наступні моменти:

виявлення жінок, що загрожують розвитку ГБН - наявність резус-негативної крові у матері та резус-позитивної у батька, вказівка ​​в анамнезі на попередні гемотрансфузії без урахування резус-фактора

збирання акушерського анамнезу у таких жінок - наявність мертвонароджень, мимовільних викиднів, народження попередніх дітей з ГБН або з відставанням у психічному розвитку

всі жінки з резус-негативною приналежністю крові не менше 3 разів досліджуються на наявність титрів антирезусних антитіл (на 8-10, 16-18, 24-26 та 32-34 тижнях). Якщо титр резус-антитіл 1:16 - 1:32 і більше, то 26-28 тижнів рекомендовано проведення амніоцентезу для визначення білірубіноподібних речовин у навколоплідних водах. За спеціальними номограм оцінюється оптична щільність білірубіну (білка, цукру, активність урокінази) для визначення тяжкості гемолізу у плода: якщо оптична щільність більше 0,18, то необхідно внутрішньоутробне ЗПК. Якщо плід старший за 32 тижнів гестації, то внутрішньоутробне ЗПК не роблять.

ультразвукове дослідження плода, що виявляє набряк тканин плода та потовщення плаценти при дефіциті рівня гемоглобіну у нього 70-100 г/л. У цьому випадку кордоцентез роблять за допомогою фетоскопії для визначення рівня фетального гемоглобіну і за показаннями роблять ЗПК.

Після народженняза підозри на ГБН проводяться такі заходи:

визначення групи крові та резус-приналежності матері та дитини

аналіз периферичної крові дитини (рівень гемоглобіну, кількість ретикулоцитів)

визначення концентрації білірубіну в сироватці крові дитини в динаміці з підрахунком її погодинного приросту

визначення титру резус-антитіл у крові та молоці матері, а також постановка реакції Кумбса у модифікації Л.І. Ідельсона (пряма реакція з еритроцитами дитини та непряма реакція Кумбса із сироваткою крові матері), при якій відзначається виражена аглютинація вже через хвилину

при АВО-несумісності визначають титр аллогемагглютинінів (до антигену еритроцитів, що є у дитини і відсутній у матері) у крові та молоці матері. Реакція проводиться в білковому та сольовому середовищах для того, щоб відрізнити природні аглютинини (мають велику молекулярну масу, відносяться до класу Ig M, через плаценту не проникають) від імунних (мала молекулярна маса, клас Ig G, легко проникають через плаценту. За наявності імунних антитіл титр аллогемагглютинінів у білковому середовищі на 2 ступені вище (тобто в 4 рази), ніж у сольовому.

подальше лабораторне дослідженнядитини включає регулярне визначення рівня НБ (не рідше 2-3 разів на добу до початку зниження рівня НБ), глюкози (не менше 3-4 разів на добу в перші 3-4 дні життя), рівня гемоглобіну, кількості тромбоцитів, активності трансаміназ (залежно від особливостей клінічної картини)

При антенатальному діагнозі набряклої форми ГБНз 1963 року проводилося внутрішньоутробне інтраперитонеальне переливання еритроцитарної маси (А.У.Лілі), а з 1981 року – замінне переливання крові або еритромаси у вену пуповини після кордоцентезу (С.Родик). Летальність за даної форми ГБН у дітей після внутрішньоутробних ЗПК становить 20-70%. Після народження таким дітям негайно перетискається пуповина, щоб уникнути гіперволемії, проводиться температурний захист та додаткова дача кисню. Протягом першої години переливають 10 мл резус-негативної еритромаси, зваженої у свіжозамороженій плазмі так, щоб гематокрит становив 0,7. Потім дуже повільно проводять перше ЗПК у зменшеному обсязі (75-80 мл/кг), а повторне ЗПК - у повному обсязі (170 мл/кг), причому випускають крові на 50 мл більше, ніж вводять. Симптоматична терапія включає переливання свіжозамороженої плазми, тромбоцитарної маси, розчину альбуміну, введення дигоксину та з 2-3 дня призначення діуретиків (фуросемід). Після ЗПК починається інфузійна терапія за загальними правилами.

При жовтяничній формігодування проводять через 2-6 годин після народження донорським молоком у кількості, що відповідає віку протягом 2 тижнів (до зникнення ізоантитіл у молоці матері). Медикаментозне лікування спрямоване на швидке видаленняз організму дитини токсичного НБ та антитіл, що сприяють гемолізу, а також на нормалізацію функцій життєво важливих органів. При високій гіпербілірубінемії найбільш ефективним методомє замінне переливання крові (ЗПК). Показаннями до ЗПК, гемосорбції, плазмаферез є критичні рівні НБ залежно від віку (оцінюємо за діаграмою Полачека).

Показаннями до ЗПКу першу добу є:

наявність важкого та вкрай важкого стануу перші години життя (поява жовтяниці або вираженої блідості шкіри у дитини зі збільшенням розмірів печінки, селезінки, наявністю набряків)

наявність симптомів білірубінової інтоксикації

погодинний приріст білірубіну 6 мкмоль/л/год (у здорових дітей у перші дні життя він становить 1,7-2,6)

наявність тяжкої анемії - гемоглобін менше 100 г/л на тлі нормобластозу та ретикулоцитозу

Також враховується високий титр антитіл у крові матері (1:16 і вище) та обтяжений акушерський або трансфузійний анамнез. Абсолютними показаннями у доношених дітей для ЗПК є такі критичні рівні НБ:

у добу - 171 мкмоль/л

друга доба - 255 мкмоль/л

з кінця 3-х діб – 291-342 мкмоль/л.

Для замінного переливання крові використовується неантигенна кров:

при резус-конфлікті використовується резус-негативна одногрупова кров з кров'ю дитини (не більше 2-3 днів консервації)

при АВО-конфлікті дитині переливають кров 0(I) групи з низьким титром a- та b-аглютинінів відповідно до резус-приналежності крові дитини: змішують плазму АВ(IV) групи та еритроцити 0(I) групи

при одночасної несумісності по резус та АВО-антигенам переливають кров 0(I) групи резус-негативну

при конфлікті з рідкісним факторамвикористовується одногрупова однорезусна кров як у дитини, яка не має «конфліктного» фактора (тобто після індивідуального підбору).

Об'єм крові для ЗПК дорівнює 170-180 мл/кг, тобто дорівнює 2 ОЦК (середній ОЦК у новонародженого 85 мл/кг), що забезпечує заміну 85% крові, що циркулює у дитини. При надмірній концентрації НБ (більше 400 мкмоль/л) об'єм крові, що переливається, збільшується і становить 250-300 мл/кг, тобто в об'ємі 3 ОЦК.

Операція проводиться з найсуворішим дотриманням асептики та антисептики. Кров, що переливається, повинна бути підігріта до 35-37°С. Операція проводиться повільно 3-4 мл на хвилину чергуванням виведення та введення по 20 мл крові з тривалістю всієї операції не менше 2 годин. Кількість введеної крові має бути на 50 мл більше, ніж виведена. У сироватці крові дитини до ЗПК і відразу після неї визначають рівень білірубіну. Протягом 2-3 днів після ЗПК призначається ампіцилін.

Після ЗПК обов'язково призначається консервативна терапія, що включає фототерапію, інфузійну терапію та інші методи лікування.

Фототерапіяє найбільш безпечним та ефективним методом лікування і починається в перші 24-48 годин життя доношеним новонародженим при рівні НБ у крові 205 мкмоль/л і більше, а недоношеним 171 мкмоль/л та більше. Позитивний ефект фототерапії полягає у зменшенні токсичності непрямого білірубіну (фотоокислення) за рахунок переведення його у водорозчинний ізомер та конфігураційних та структурних змін молекули НБ. Це збільшує екскрецію білірубіну з організму зі стільцем та із сечею. Зазвичай джерело світла розташовують на 45-50 см над дитиною і опромінення має бути не меншим, ніж 5-6 мкВт/см2/нм. Вважається за необхідне прикривати захисною пов'язкою очі та статеві органи. Побічні ефекти фототерапії можуть бути такі:

більші ніж у нормі несуттєві втрати води, тому діти повинні додатково отримувати рідину з розрахунку 10-15 мл/кг/добу

діарея із зеленим кольором стільця (через фотодеривати НБ), що не потребує лікування

транзиторний висип на шкірі, розтягнення живота, деяка летаргія, які не потребують лікування

синдром «бронзової дитини», тромбоцитопенія, транзиторний дефіцит рибофлавіну

Тривалість фототерапії визначається її ефективністю – темпами зниження рівня НБ у крові. Звичайна тривалість 72-96 годин.

Ефективність фототерапії підвищується при поєднанні її з інфузійною терапією, Що викликає стимуляцію діурезу та прискорення виведення водорозчинних фотоізомерів білірубіну У першу добу зазвичай вливають 50-60 мл/кг 5% розчину глюкози, додаючи кожну наступну добу по 20 мл/кг і доводячи до 5-7 діб об'єм до 150 мл/кг. З другої доби на кожні 100 мл 5% розчину глюкози додаємо 1 мл 10% розчину глюконату кальцію, 2 ммолю натрію та хлору (13 мл ізотонічного розчину хлориду натрію) та 1 ммоль калію (1 мл 7% розчину хлориду калію). Швидкість вливання 3-4 краплі на хвилину. Додавання розчину альбуміну показано при доведеній гіпопротеїнемії. Вливання гемодезу та реополіглюкіну при гіпербілірубінеміях протипоказані.

Призначення індукторів мікросомальних ферментів печінки ( фенобарбіталу, зіксорину) дітям з ГБН сприяє активації глюкуронілтрансферазної функції печінки, активації утворення диглюкуроніду білірубіну (ДГБ) та покращенню відтоку жовчі. Ефект настає на 4-5 день лікування. Для досягнення терапевтичної дози фенобарбіталу в крові (15 мг/л) він призначається в першу добу з розрахунку 20 мг/кг за 3 прийоми, а потім 3,5-4 мг/кг/добу в наступні дні. За високого ризику неонатальної жовтяниці також проводиться антенатальне лікування фенобарбіталом. Його призначають матері в дозі 100 мг на добу за 3 прийоми за 3-5 днів до пологів, що різко зменшує вираженість гіпербілірубінемії та необхідність ЗПК. Побічні ефекти застосування фенобарбіталу включають підвищену частоту геморагічного синдрому, пригнічення дихального центру та гіперзбудливість у дітей. Однак, основним обмеженням є те, що перинатальна терапія фенобарбіталом може призвести до дефіциту нейронів, порушення розвитку репродуктивної системи, особливо у недоношених дітей, а також зміни метаболізму вітаміну Д (викликає гіпокальціємію).

Інші методи лікування включають препарати, що адсорбують НБ у кишечнику або прискорюють його виведення. До них відносяться очисна клізма в перші 2 години життя, прийом сірчанокислої магнезії (12,5% розчин по 1 ч.л. 3 рази на день), сорбіту, ксиліту, алохолу (1/4 табл 3 рази на день). Холестирамін (1,5 г/кг/добу), агар-агар (0,3 г/кг/добу), що призначаються в перші дні життя, зменшують ймовірність розвитку високої гіпербілірубінемії, збільшують ефективність фототерапії та знижують її тривалість.

Профілактика.

Важливе місце у неспецифічній профілактиці приділяється роботі з роз'яснення жінкам шкоди аборту, у здійсненні широкого комплексу соціальних заходів з охорони здоров'я жінок, а також у призначенні гемотрансфузій лише за життєвими показаннями. Для попередження народження дитини з ГБН всім резус-негативним жінкам у перший день після пологів або аборту необхідно ввести анти-D-імуноглобулін (200-250 мкг), який сприяє швидкій елімінації еритроцитів дитини з кровотоку матері та запобігає синтезу резус-антитіл матір'ю. Вважається, що 100 мкг препарату руйнують еритроцити 5 мл крові плода, що потрапила до кровообігу матері через плаценту. При великій плацентарній трансфузії доза імуноглобуліну пропорційно зростає.

Жінкам з високим титром резус-антитіл у крові під час вагітності для профілактики ГБН проводять неспецифічне лікування (внутрішньовенне введення глюкози з аскорбіновою кислотою, кокарбоксилазою, призначають рутин, вітаміни Е, В 6 , глюконат кальцію, кисневу, антигістамінну та антигістамінну) вітаміну В 1 роблять підсадку шкіри чоловіка (в пахву область клапоть розміром 2х2 см для фіксації антитіл на антигенах трансплантату), а також на 16-32 тижні вагітності 2-3-кратно через 4-6-8 тижнів проводять плазмаферез (видалення плазми з резус-антитілами та введення назад еритроцитів). Розродження таких жінок проводять достроково, на 37-39 тижні вагітності шляхом операції кесаревого розтину.