Катетеризація сечового міхура у чоловіків: алгоритм проведення процедури, інструменти. Як зняти катетер в домашніх умовах.

У випадках серйозних захворювань усім домашнім улюбленцям необхідна медична допомога. І найчастіше її доводиться надавати у домашніх умовах. При необхідності зробити тварині крапельницю або вивести рідину з сечового міхура, багато господарів задають питання, як поставити і як зняти катетер у кішки.

Завдяки цьому пристосуванню існує можливість уникнути постійних уколів. Катетер дозволяє зробити вихованцю крапельницю або ін'єкцію у будь-який необхідний час.

А в післяопераційний період або при хворобах сечовидільної системи цей пристрій дозволяє звільнити сечовий міхур тварини від зайвої рідини абсолютно безболісно.

Коли необхідний катетер

Як правило, вставляти та прибирати катетер з тіла кішки повинен медичний працівник. Але іноді доводиться проводити цю операцію, не виходячи із дому.

• коли вихованцю призначено перентеральне харчування;
• у вихованця спостерігається гіпергідратація або гідратація організму;
• кішці призначені регулярні багаторазові уколи із застосуванням лікарських препаратів;
• коли препарат потрібно постачати в організм точно і швидко і з особливою концентрацією, на відміну від внутрішнього прийому, коли ліки можуть втратити свої властивості.

Після коректного введення пристрою у вену, через деякий час його доведеться виймати. І тут у власників муркочучих вихованців завжди виникає проблема з тим, як зняти внутрішньовенний катетер у кішки.

Як зняти внутрішньовенний катетер

Цю процедуру господареві кішки доводиться проводити через 5 днів після встановлення, у разі механічного пошкодження катетера, або якщо кінцівка вихованця з бранюлею набрякла.

Катетер зазвичай знаходиться на передніх лапках кішки. Фіксується він оборотом звичайного лейкопластиру. Щоб зняти з кота внутрішньовенний катетер, досить розрізати цю перев'язку знизу-вгору. Потім залишки пластиру необхідно акуратно позбавити вовни вихованця. Після проведення даної маніпуляції, можна знімати катетери з кішок, витягаючи з вени пластикову трубочку. На колишнє місце знаходження бранюлі накласти щільну змочену в спирті пов'язку, а лапку забинтувати на найближчу годину.

Звернути увагу при проведенні даної процедури слід на те, що:

• при витягуванні пристрою тварина може спробувати втекти. Тому зняти катетер у кота в домашніх умовах набагато простіше вдвох;
• при витягуванні трубки рух повинен бути акуратним, але максимально швидким;
• замість спирту для змочування дезинфікуючого тампона можна використовувати розчин фурациліну або перекис водню;
• при появі підозрілих симптомів після видалення катетера краще звернутися за допомогою до ветеринару. До таких нехарактерних при виведенні пристрою ознак відносять: набряки кінцівок, зміна кольору шкірних покривів, кульгавість або підтискання лапи, хворобливості при пальпації, розвитку гіпертермії, відсутність апетиту, слабкий та апатичний стан;
• Для розрізання пластиру найкраще використовувати манікюрні ножиці, тому що вони акуратніше видалять пов'язку. Якщо тварина смикається, то краще віддати перевагу приладу із закругленими кінцями.

Катетер при хворобах сечовидільної системи

При проблемах із сечовипусканням (онкологічні захворювання, патології передміхурової залози, сечокам'яна хвороба та ін.) у кішки чи собаки необхідна процедура катетеризації. Тільки таким чином у деяких випадках вдається врятувати вихованцю життя.

Вводити та витягувати катетер може знадобитися у таких випадках:

• коли потрібно контролювати сечовипускання кішки;
• у післяопераційний період;
• якщо є травми органів сечостатевої системи;
• для вилучення каменів із сечового міхура;
• у терапевтичних цілях (промивання органів сечовидільної системи);
• для разового виведення урин.

Видалення сечового катетера

Катетер Фалея є тонкою трубкою, яка виводить сечу в спеціальний мішок. Його видалення необхідне у випадках, коли:

• катетер перестає функціонувати;
• тварина отримала травму уретри чи сечового міхура;
• проблеми, що є причиною встановлення пристрою, усунуто.

Процедура його виведення здійснюється лише ветеринарним лікарем. Не варто намагатись проводити таку операцію вдома, подивившись відео з інтернету. Самостійне вилучення катетера може призвести до травм слизової оболонки сечовивідних шляхів.

Замість ув'язнення

Катетер - це незамінний у багатьох терапевтичних методиках пристрій. Воно може бути призначене як для введення різних речовин, так і для виведення урини з сечового міхура. І, якщо в першому випадку існує можливість самостійно і без шкоди для вихованця витягти пристрій з кінцівки, то в другій ситуації без сторонньої допомоги впоратися не вдасться, доведеться звертатися до ветеринара.

ПОТРІБНА КОНСУЛЬТАЦІЯ ВЕТЕРИНАР. ІНФОРМАЦІЯ ТІЛЬКИ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕННЯ.

Установка сечового катетера– процедура, що виконується у стаціонарі медсестрою та лікарями урологічного профілю. Катетеризація сечового міхура у жінок, чоловіків і дітей відрізняється, як і самі пристрої.

Встановлення сечового катетера можна провести виключно у лікарні.

Показання до встановлення сечового катетера

Установка сечового катетера показана за таких станів:

1. Затримка сечі внаслідок інфекцій та хірургічних втручань.
2. Несвідомий стан пацієнта з неконтрольованим відтоком сечі.
3. Гострі запальні захворювання сечовивідних органів, що вимагають промивання та введення лікарських засобів у сечовий міхур.
4. Травмування уретри, набряклість, рубці.
5. Загальна анестезія та післяопераційний період.
6. Травми хребта, параліч, тимчасова недієздатність.
7. Тяжкі порушення кровообігу головного мозку.
8. Пухлини та кісти сечовивідних органів.

Також катетеризація проводиться за необхідності забору урини з уринозного міхура.

Види катетерів

Основний тип пристрою, що застосовується в урології, - це катетер Фолея. Він використовується для сечовідведення, промивання уринозного міхура при інфекціях, для зупинки кровотеч та введення лікарських препаратів у сечостатеві органи.

Як виглядає цей катетер, можна переглянути на фото нижче.

Катетер Фолея буває різних розмірів

Існують такі підвиди пристрою Фолея:

1. Двохходовий. Має 2 отвори: через одне виконується сечовідведення та промивання, через інше вводиться та викачується рідина з балона.
2. Триходовий: крім стандартних ходів, оснащений каналом для введення лікувальних препаратів у сечостатеві органи пацієнта.
3. Фолея-Тиммана: має вигнутий кінець, застосовується катетеризації простати чоловікам із доброякісною пухлиною органу.

Катетер Фолея може використовуватися процедури на будь-якому сечовивідному органі. Тривалість експлуатації залежить від матеріалу: випускаються пристрої із латексу, силікону та зі срібним покриттям.

Також в урології можуть застосовуватись такі пристрої:

1. Нелатона: прямий, із закругленим кінцем, складається з полімеру або гуми. Застосовується для короткочасної катетеризації сечового міхура у випадках коли пацієнт нездатний мочитися самостійно.
2. Тиммана (Мерсьє): силіконовий, еластичний та м'який, із вигнутим кінцем. Використовується для відтоку сечі у пацієнтів чоловічої статі, які страждають на аденому простати.
3. Пеццера: гумовий пристрій, наконечник якого має форму тарілки. Призначений для постійного дренажу сечі із сечового міхура через цистостому.
4. Сечоточниковий: довга трубка з ПВХ довжиною 70 см, що встановлюється за допомогою цистоскопа. Використовується для катетеризації сечоводу та ниркової балії як для відтоку сечі, так і для введення лікарських засобів.

Катетер Нелатону використовують для короткочасної катетеризації сечового міхура

Всі типи катетерів поділяються на чоловічі, жіночі та дитячі:

• жіночі – коротше, ширше у діаметрі, прямої форми;
• чоловічі – довші, тонші, вигнутої форми;
• дитячі – мають меншу довжину та діаметр, ніж дорослі.

Тип встановлюваного пристрою залежить від тривалості катетеризації, статі, віку та фізичного стану пацієнта.

Види катетеризації

За тривалістю процедури катетеризація поділяється на тривалу та короткочасну. У першому випадку катетер встановлюється на постійну основу, у другому – кілька годин чи днів за умов стаціонару.

Залежно від органу, що піддається процедурі, виділяють такі типи катетеризації:

• уретральна;
• сечоводова;
• нирково-лоханкова;
• сечопузирна.

Уретральний катетер у чоловіків

Подальша інструкція залежить від цього, який термін ставиться катетер. При короткочасному використанні після відтоку урини або введення ліків витягується пристрій. При тривалому застосуванні катетеризація завершується після введення.

Якщо процедура була проведена правильно, болючі відчуття відсутні.

Як ставлять катетер дітям?

Загальний алгоритм установки катетера для дітей не відрізняється від дорослої інструкції.

Існують важливі особливості при виконанні процедури у дітей:

1. Катетер уретральний дитячий повинен мати малий діаметр, щоб не пошкодити сечостатеві органи дитини.
2. Пристрій ставлять на повний сечовий міхур. Перевірити наповненість органу можна з допомогою ультразвукового дослідження.
3. Обробку медикаментами та сильними антибактеріальними складами заборонено.
4. Розсувати статеві губи у дівчаток потрібно акуратно, щоб не пошкодити вуздечку.
5. Введення трубки має бути м'яким, повільним, без застосування сили.
6. Витягувати катетер потрібно у найкоротші терміни, щоб не спровокувати запалення.

Проведенням процедури в дітей віком, особливо в грудних, слід займатися лікаря-урологу з педіатричним освітою.

Догляд за сечовим катетером

Щоб уникнути інфекції сечостатевих шляхів за постійним сечовим катетером слід ретельно доглядати. Алгоритм його обробки виглядає так:

1. Покладіть пацієнта на спину, підкладіть під сідниці клейонку або судно. Злийте дренажну рідину та обережно вийміть пристрій.
2. Злийте сечу з дренажного мішка, промийте його водою, обробіть антисептичним засобом: Хлоргексидином, Мірамістином, Діоксидіном, розчином борної кислоти.
3. Промийте катетер за допомогою шприца об'ємом 50 чи 100 мг. Залийте в нього антисептичний засіб, а потім промийте проточною водою.
4. При запальних процесах сечових шляхів обробляйте катетер розчином фурациліну, розвівши 1 таблетку в склянці гарячої води.

Мірамістин - антисептик для обробки сечоприймача

Сечоприймач необхідно спорожняти 5-6 разів на добу, і промивати із застосуванням антисептиків не рідше 1 разу на день. Катетер слід обробляти не частіше ніж 1-2 рази на тиждень.

Крім цього, необхідно ретельно промивати статеві органи пацієнта.

Як самостійно поміняти катетер у домашніх умовах?

Виконання заміни катетера вдома – небезпечна процедура, здатна завдати органам сечовипускання важких травм. Самостійне проведення процедури допустиме лише для м'якого уретрального пристрою, та за серйозної необхідності.

Для заміни пристрою необхідно зняти колишній катетер:

1. Спорожніть сечоприймач. Вимийте руки з милом, надягніть рукавички.
2. Ляжте в горизонтальне положення, зігніть і розведіть ноги в сторони.
3. Промийте трубку пристрою та статеві органи антисептиком або фізрозчином.
4. Знайдіть отвір балона пристрою. Це другий отвір, що не використовується для виведення сечі та промивання сечового міхура.
5. Порожніть балон за допомогою шприца об'ємом 10 мл. Введіть в отвір і відкачайте воду до повного заповнення шприца.
6. Акуратним рухом витягніть трубку з уретри.

Правильне становище під час заміни катетера

Після вилучення апарата в уретру вводиться новий, згідно з наведеною вище інструкцією для представників різних статей.

Міняти сечоводовий та нирково-баханковий катетер повинна медсестра. Заміною і видаленням надлобкового (сечопухирного) пристрою займається лікар.

Можливі ускладнення після процедури

До патологій, що виникають внаслідок проведення катетеризації, належать:

• пошкодження та прорив уретрального каналу;
• травмування уретрального міхура;
• уретральна лихоманка;
• інфекції сечостатевих шляхів.

При неправильному проведенні катеторизації можливе запалення уретри.

Уникнути цих ускладнень можна, якщо користуватися м'яким катетером і проводити процедуру в лікувальних закладах, за допомогою медичної сестри або лікаря.

Катетеризацію сечового міхура застосовують при застої сечі та інфекціях сечостатевої системи. При правильно підібраному пристрої та дотриманні його постановки процедура нездатна нашкодити пацієнту і викликати дискомфортні відчуття.

Сечовий міхур – орган, який є резервуаром для збирання сечі та виконує функцію її виведення з організму. Не завжди цей орган справляється зі своєю функцією, в деяких випадках лікарям доводиться вдаватися до .

Також пристрій встановлюється на час операцій та деяких діагностичних процедур. Сечоприймач складається із спеціальних трубочок, через які відбувається відведення сечі з організму.

Коли встановлюються сечоприймачі?

Сечові приймачі вводяться в сечовик через сечівник. Встановлюються вони у разі, коли пацієнту необхідно знизити тиск у ділянці сечового міхура, наприклад, у післяопераційний період при чи інших його травмах, тимчасово операцій чи, коли сечовипускання утруднено. Але бувають випадки, коли установка сечоприймача через уретру заборонена чи нераціональна. До цих випадків належать:

• встановлення на тривалий термін;
• розрив уретри внаслідок травм;
• операції на сечівнику;
• доброякісні утворення передміхурової залози.

У такій ситуації лікарі вдаються до висновку штучного каналу – цистостоми хірургічним шляхом. Розташовується вона над лобковою зоною.

Догляд за сечоприймачем у домашніх умовах

Катетер, розташований у сечовому міхурі, як і будь-яке інше медичне обладнання, вимагає спеціального догляду. Це необхідно для того, щоб уникнути збою в роботі приладу, а також для унеможливлення розвитку інфекційних захворювань сечових шляхів. Для належного догляду достатньо своєчасно виконувати такі рекомендації:

Якщо у хворого виведено, то сечовий міхур слід періодично промивати. Рекомендується робити це двічі на тиждень. Процедура повинна проводитися медичним працівником, щоб унеможливити пошкодження сечового міхура. А міняти пристрій слід один раз на чотири тижні. Усі маніпуляції виконуються лише у медичних рукавичках.

Для заміни катетера слід виконати такі дії:

1. Місце навколо виходу сечоприймача слід обробити, щоб уникнути попадання бруду.
2. Далі необхідно здути балон від старого катетери. Робити це потрібно за допомогою шприца.
3. Повільно та акуратно видаліть катетер. Можна скористатися спеціальними знеболюючими гелями за призначенням лікаря.
4. Після цього необхідно замінити рукавички чистими.
5. Далі слід запровадити новий катетер.
6. Чекаємо на черговий висновок урини.
7. Наповнюємо балон знову ж таки за допомогою шприца. Об'єм серіальної води, що вводиться в балон близько п'яти або восьми мілілітрів.
8. Останній крок – прикріплення сечоприймача до катетера.

Як промивати пристрій Фолея?

Для промивання катетера Фолея використовуються шприци великого об'єму – п'ятдесят чи сто мілілітрів. Перед промиванням пристрою шприц необхідно ошпарити окропом. Промивання проводиться теплим фізіологічним розчином.

Якщо в уріні була помічена кров або осад, то для промивання буде використовуватися теплий розчин фурациліну з розрахунку дві таблетки на півтори склянки теплої кип'яченої води. Важливо процідити розчин, щоб позбутися нерозчинених шматочків таблеток. Отриманий розчин набирають у шприц.

Трубка сечоприймача від'єднується. Її кінець протирається розчином фурациліну. Вставляємо шприц і вводимо розчин, робити це потрібно поспішаючи. Після введення всього вмісту шприц видаляється, а рідина сама витікає з катетера.

Заміна сечоприймача

Для того, щоб замінити сечоприймач необхідно:

1. Заздалегідь підготувати чистий сечоприймач.
2. Відокремити трубку від катетера.
3. Злити сечу з сечоприймача, якщо пристрій буде використано повторно, його потрібно промити і замочити на деякий час в розчині хлораміну, після цього знову промити водою.
4. Підключити сечоприймач до катетера.

При установці катетера потрібно дотримуватися дієти. Заборонено вживання солінь, гострого, копченості, алкоголю, а також куріння. Важливо робити

Катетер фіксують до шкіри (Мал. 19.26).

Мал. 19.26. через голку

Можливі ускладнення катетеризації підключичної вени:

1. Пункція підключичної артерії. Проявляється появою в шприці червоного пульсуючого струменя крові. Голку витягти. Місце пункції притиснути на хвилину або покласти вантаж (мішок з піском) на 1 годину.

2. Розвиток гемо- або пневмотораксу при проникненні голки до плевральної порожнини з пошкодженням легені. Пункція легені проявляється вільним надходженням повітря при насмоктуванні поршнем шприца. Ймовірність ускладнення пневмотораксом підвищена при деформаціях грудної клітки (емфізематозна), задишці з глибоким диханням. Пневмоторакс може розвинутись як у найближчі хвилини, так і через кілька годин після пункції вени. Через небезпеку розвитку двостороннього пневмотораксу доцільно спроби пункції та катетеризації підключичної вени проводити лише з одного боку.

· Поява повітря в шприці при підтягуванні поршня на себе, що повинно проводитися під час пункції вени;

· ослаблення дихальних шумів при аускультації на боці пневмотораксу;

· коробковий звук при перкусії у тій половині грудної клітки, де розвинувся пневмоторакс;

· при оглядовій рентгенографії грудної клітини легеневе поле підвищеної прозорості, на периферії немає легеневого малюнка;

· Поява повітря в шприці при діагностичній пункції плевральної порожнини в другому або третьому міжребер'ї по середньоключичній лінії.

При колабуванні легені повітрям виробляють плевральну пункцію у другому або третьому міжребер'ї по середньоключичній лінії з залишенням дренажу по Бюлау або підключенням активної аспірації.

Розвиток гемоторакс може статися не тільки внаслідок пошкодження голкою верхівки легені, але і в результаті перфорації стінки безіменної вени жорстким катетером. Гемоторакс вимагає плевральної пункції в 7-8 міжребер'ї по задньопідпахової або лопаткової лінії з аспірацією крові, що накопичилася.

3. Хілоторакс (ушкодження грудної лімфатичної протоки). Для профілактики цього ускладнення потрібно віддавати перевагу катетеризації правої підключичної артерії.

4. Гідроторакс, гідромедіастинум. Причина - нерозпізнана пункція плевральної порожнини або середостіння з наступним введенням рідин. Проявляються поступовим погіршенням стану хворого – біль у грудях, ціаноз, тахікардія, утруднене дихання, зниження артеріального тиску. Інфузію припинити, зробити рентгенографію грудної клітки. Рідину видалити через катетер, а з плевральної порожнини - шляхом її пункції.

5. Освіта великих гематом (паравазальних, у середостінні, внутрішньошкірних, підшкірних). Основними причинами є випадкове поранення артерії або погана згортання крові. Іноді це зумовлено тим, що лікар після попадання у вену набирає в шприц кров і вводить її назад у вену. Якщо зріз голки знаходиться не повністю у просвіті вени, то частина крові при зворотному її введенні надійде екстравазально і призведе до утворення гематоми, що розповсюджується фасциальними просторами.

6. Повітряна емболія. Виникає при засмоктуванні повітря в підключичну вену під час її пункції або катетеризації, відсутністю герметичності між катетером та системою для переливань або непоміченим їх роз'єднанням. Клінічно проявляється раптовою задишкою, ціаноз верхньої половини тулуба, набуханням шийних вен, різким зниженням артеріального тиску, нерідко втратою свідомості. Хворого укладають на лівий бік, вводять кардіотропні засоби, ШВЛ, при необхідності реанімаційні заходи.

Профілактика повітряної емболії:

· При катетеризації надати хворому положення Тренделенбурга - опустити головний кінець столу нагородусів;

· Затримка хворим на дихання на глибокому вдиху в момент від'єднання шприца від голки або коли відкритий катетер (витяг провідника, зміна пробки);

· під час інфузії стежити за герметичністю з'єднання катетера та системи для переливань;

· Догляд за хворим (перестилання ліжка, зміна білизни тощо) повинен проводитися обережно з концентрацією уваги за станом катетера.

7. Наскрізний прокол стінки вени, ушкодження серця та його тампонада кров'ю, впровадження катера в середостіння або плевру. Профілактика: оволодіння технікою катетеризації, не вводити провідник і катетер глибше за гирло порожнистої вени (рівень зчленування 2 ребра з грудиною), не застосовувати жорстких провідників і катетерів.

8. Міграція провідника, катетера або його фрагментів у великі судини та порожнини серця. Виникають тяжкі порушення роботи серця, тромбоемболія легеневої артерії.

Причини міграції катетера:

· Швидке підтягування на себе глибоко введеного в голку провідника в результаті чого він зрізається краєм вістря голки з міграцією зрізаного фрагмента в порожнині серця;

· випадкове зрізання катетера ножицями та його вислизання у вену при видаленні фіксуючої до шкіри лігатури;

· Недостатньо міцна фіксація катетера до шкіри.

Вилучати провідник з голки НЕ МОЖНА. При необхідності слід витягти голку разом із провідником.

Іноді по провіднику, що знаходиться у вені, провести катетер в посудину не вдається через опір м'яких тканин і реберно-ключичного зв'язування. У цих випадках катетер слід витягти і повторити пункцію та катетеризацію підключичної вени. Неприпустимо голкою по провіднику бужувати пункційний отвір. Це створює загрозу зрізання провідника бужируючої голкою.

Місце розташування провідника або катетера, що мігрував, вставити складно. Нерідко потрібна ревізія підключичної, верхньої порожнистої вени або правих відділів серця, іноді з використанням апарату штучного кровообігу.

9. Тромбування катетера. Причиною є недостатня гепаринізація катетера. Це призводить до потрапляння крові в просвіт катетера з подальшим її згортанням. Виявляється непрохідністю катетера. Необхідно витягти катетер і, при необхідності, катетеризувати підключичну вену з іншого боку.

Неприпустимо прочищати чи промивати під тиском просвіт тромбованого катетера. Це загрожує небезпекою розвитку тромбоемболії легеневої артерії, інфаркт-пневмонії, інфаркту міокарда.

Профілактика цього ускладнення полягає у заповненні катетера гепарином після інфузії та у перерві між ними. Якщо перерви між інфузіями тривалі, слід переглянути питання доцільності катетеризації центральної вени, віддавши перевагу вливанням в периферичні вени.

10. Тромбоемболія легеневої артерії. Розвивається у хворих з підвищеною згортанням крові. Для профілактики необхідне введення антикоагулянтів та засобів, що покращують реологічні властивості крові.

11. "Катетерний сепсис". Є наслідком поганого догляду за катетером чи тривалим стоянням їх у вене. Необхідна щоденна обробка шкіри антисептиком навколо катетера.

12. Тромбоз підключичної вени. Виявляється «синдромом верхньої порожнистої вени» – набряк шиї та обличчя, верхніх кінцівок. Потрібно проведення антикоагулянтної та тромболітичної терапії.

Як прибирають катетер із шиї?

Катетер стоїть у яремній вені на шиї, як його прибиратимуть.

Чи поставлять знеболювальне? Як зупинятимуть кров?

Підключичний катетер видаляється дуже просто і зовсім не боляче. Це може зробити навіть досвідчена медсестра. Знеболювального уколу при цьому не потрібно. два), знімаються, потім, швидким рухом, катетер забирається з артерії або вени. Прикладається стерильний щільний ватно-марлевий тампон, робиться стерильна наклейка. Все. п'ять хвилин.

КПВ - катетеризація підключичної вени ставиться пацієнту за відсутності периферичної венозної системи (простіше - кубітальної вени в ліктьовій ямці) і передбачається широка та тривала інфузія препаратів.

Маніпуляція проводиться анестезіологами – реаніматологами. Зараз дуже зручні венозні катетери, швидко ставляться, досить безболісно, ​​а легко віддаляються. Після обробки шкіри, скальпелеями або ножицями підсікаються нитки, що фіксують катетер до шкіри, він витягується, місце проколоаа обробляється і закривається бактерицидним пластиром.

Головне, стежити за катетером під час лікування. Оскільки існує небезпека тромбування, то медсестра промиває після кожної маніпуляції катетер гепарином. І небезпека розвитку флебіту підключичної вени.

Після того, як катетер прибрали, місце проколу гоїться най день.

Це не дуже болісна процедура.

Знеболення не знадобиться.

Різко висмикують голку та приготовлену ватку зі спиртом

прикладають до місця уколу. Тримати треба до 20 хвилин.

Потім перев'яжуть і трохи поболить, толерантно. Можна зробити на пов'язку компрес, що зігріває.

Процедура швидка та не болюча. Після обробки катетер видаляють, а метод проколу придавлюють марлевою серветкою. Можна прикласти лід.

Інші способи венозного доступу: видалення катетера hickman

a. Інфікований катетер.

b. Неусувно тромбований катетер.

c. Закінчення терапії.

a. Підвищена кровоточивість (протромбіновий індекс >1.3).

b. Необхідність продовження лікування.

a. Антисептичний розчин бетадину.

b. Стерильні серветки.

c. Стерильні інструменти.

d. Гемостатичні затискачі.

e. Скальпель із лезом.

g. Шовний матеріал (Нейлон 4-0).

a. Обробіть антисептиком катетер та шкіру в зоні, де катетер Hickman виходить назовні.

b. Введіть анестетик внутрішньошкірно та інфільтруйте тканини по ходу катетера до манжети включно.

c. Обережно потягніть катетер Hickman на себе. Іноді цього достатньо для того, щоб витягти манжету з фіброзної тканини, що її оточує.

d. Коли манжета з'явиться у ділянці розрізу шкіри, введіть кровоспинний затискач для поділу фіброзної тканини (рис. 2.15).

e. Білі потрібно, розширте шкірний розріз. Використовуйте скальпель, дотримуючись обережності, щоб не пошкодити катетер. У разі потреби зробіть розріз прямо над манжетою, потім розшаруйте тканини затискачем, щоб звільнити манжету.

f. Коли манжета буде звільнена від фіброзної тканини, обережно та без ривків витягуйте катетер.

i. Накладіть стерильну пов'язку на рану.

a. Повітряна емболія

Малоймовірна при видаленні катетера тунельного типу.

При нестабільній гемодинаміці (зупинка серця) почніть реанімацію та викличте тора-

Кальний хірург для консультації.

При стабільній гемодинаміці помістіть пацієнта на лівий бік і положення Тренделенбурга для того, щоб повітря виявилося замкненим у правому шлуночку.

Проведіть серію рентгенологічних досліджень грудної клітки.

Повітря зрештою розсмокчеться.

Натисніть пальцем на S хв.

Якщо воно відбулося зовні, вживіть заходів для попередження повітряної емболії, затискаючи катетер проксимальніше місця поломки, і продовжуйте виймання катетера, як описано вище.

Якщо поломка катетера сталася під шкірою, і кінець його застряг у тунелі, проведіть хірургічне втручання під рентгенологічним контролем, щоб витягти катетер.

Це з найбільш серйозних ускладнень; щоб уникнути цього, не тягніть катетер занадто сильно і не застосовуйте гострі інструменти, щоб видалити його з тунелю.

1. Показання: a. Повна чи часткова обструкція верхніх дихальних шляхів. b. Стиснені щелепи у хворих у несвідомому стані або в інтубованих пацієнтів. c. Необхідність аспірації із ротоглотки.

1. Показання: a. Моніторинг ЦВД. b. Парентеральне харчування. c. Тривала інфузія лікарських засобів. d. Введення інотропних агентів. e. Гемодіаліз. f. Труднощі при пункції периферичних вен.

1. Показання: a. Неможливість катетеризації підключичної або внутрішньої яремної вен для вимірювання ЦВД або запровадження інотропних агентів. b. Гемодіаліз.

Відео про санаторій Zdraviliski Dvor, Римські Терми, Словенія

Діагностує та призначає лікування тільки лікар при очній консультації.

Науково-медичні новини про лікування та профілактику хвороб дорослих та дітей.

Закордонні клініки, госпіталі та курорти – обстеження та реабілітація за кордоном.

При використанні матеріалів сайту, активне посилання обов'язкове.

Алгоритм видалення венозного катетера.

1. Зберіть стандартний набір для видалення катетера з вени:

· Стерильні марлеві кульки;

· Лоток для сміття;

· стерильні пробірки, ножиці та лоток (використовуються, якщо катетер затромбований або при підозрі на його інфікування).

3. Припиніть інфузію, зніміть бинтову пов'язку.

4. Обробіть руки антисептиком, надягніть рукавички.

5. Рухаючись від периферії до центру, видаліть фіксуючу пов'язку без ножиць.

6. Повільно та обережно виведіть катетер із вени.

7. Обережно на 2-3 хв. притисніть місце катетеризації стерильним марлевим тампоном.

8. Обробіть місце катетеризації шкірним антисептиком.

9. Накладіть на місце катетеризації стерильну пов'язку, що давить, і зафіксуйте її лейкопластирем.

10. Перевірте цілісність канюлі катетера. За наявності тромбу або підозри на інфікування катетера кінчик канюлі відріжте стерильними ножицями, помістіть у стерильну пробірку та направте до бактеріологічної лабораторії на дослідження (за призначенням лікаря).

11. Позначте в документації час, дату та причину видалення катетера.

12. Утилізуйте відходи відповідно до правил техніки безпеки та санітарно-епідеміологічного режиму.

Ускладнення при парентеральному введенні лікарських засобів

Техніка будь-якої маніпуляції, у тому числі і парентеральне введення лікарських засобів, повинна чітко дотримуватися, оскільки ефективність медичної допомоги багато в чому залежить від якості виконання маніпуляцій. Більшість ускладнень після парентеральних введень виникає внаслідок не виконання повному обсязі необхідних вимог щодо дотримання асептики, методики проведення маніпуляцій, підготовки пацієнта до маніпуляції тощо. буд. Винятки становлять алергічні реакцію введений лікарський засіб.

Катетеризація центральних вен (підключична, яремна): техніка виконання, показання, ускладнення

Для пункції та катетеризації центральних вен використовують найчастіше праву підключичну вену або внутрішню яремну.

Центральний венозний катетер – довга гнучка трубка, яка використовується для катетеризації центральних вен.

До центральних вен відносяться верхня та нижня порожнисті вени. З назви зрозуміло, що нижня порожниста вена збирає венозну кров з нижніх відділів тіла, верхня відповідно голови та точніше частини. Обидві вени впадають у праве передсердя. Перевага при постановці центрального венозного катетера надається верхній порожнистій вені, т.к. доступ знаходиться ближче і зберігається рухливість хворого.

У верхню порожню вену впадають права і ліва підключичні вени, і права і ліва внутрішні яремні вени.

Синім кольором показані права та ліва підключичні, внутрішні яремні вени та верхня порожниста вена.

Показання та протипоказання

Виділяють такі показання для катетеризації центральних вен:

• Складні операції із можливою масивною крововтратою;
• Операції на відкритому серці з АІК та взагалі на серці;
• Необхідність інтенсивної терапії;
• Парентеральне харчування;
• Можливість виміру ЦВД (центрального венозного тиску);
• Можливість багаторазового взяття проб крові контролю;
• Введення електростимулятора серця;
• Рентгено – контрастне дослідження серця;
• Зондування порожнин серця.

Протипоказання

Протипоказаннями для катетеризації центральних вен є:

• Порушення згортання крові;
• Запальні у місці пункції;
• Травма ключиць;
• Двосторонній пнемоторакс та деякі інші.

Однак слід розуміти, що протипоказання є відносними, т.к. якщо катетер потрібно поставити за життєвими показаннями, це буде зроблено за будь-яких обставин, т.к. для порятунку життя людини в екстреній ситуації потрібен венозний доступ)

Для катетеризації центральних (магістральних) вен може бути обраний один із таких методів:

1. Через периферичні вени верхньої кінцівки, частіше ліктьового згину. Перевага в даному випадку є простота виконання, катетер проводиться до гирла верхньої порожнистої вени. Недолік, що катетер може стояти трохи більше двох – трьох днів.

2. Через підключичну вену праворуч або ліворуч.

3. Через внутрішню яремну вену також праворуч чи ліворуч.

До ускладнень катетеризації центральних вен можна зарахувати виникнення флебітів, тромбофлебітів.

Для пункційної катетеризації центральних вен: яремної, підключичної (і, до речі, артерій) використовується метод Сельдінгера (з провідником), суть якого полягає в наступному:

1. Голкою пунктується вена, через неї проводиться провідник на глибину 10 – 12 см.

3. Після цього провідник забирається, катетер фіксують до шкіри пластиром.

Катетеризація підключичної вени

Пункція та катетеризація підключичної вени може проводитися над- та підключичним доступом, праворуч або ліворуч - значення не має. Підключична вена має діаметр у дорослого, фіксована м'язово - зв'язковим апаратом між ключицею і першим ребром, практично не спадається. Відень має добрий кровотік, що зменшує ризик тромбозу.

Техніка виконання катетеризації підключичної вени (підключичної катетеризації) має на увазі введення пацієнту місцевої анестезії. Операція проводиться за умов повної стерильності. Описано кілька точок доступу для катетеризації підключичної вени, але я віддаю перевагу точці Абаніака. Вона знаходиться на межі внутрішньої та середньої третини ключиці. Відсоток успішних катетеризації досягає%.

Після обробки операційного поля, накриваємо операційне поле стерильною пелюшкою, залишаємо відкритим лише місце операції. Пацієнт лежить на столі, голова максимально повернена на протилежний бік від операції, рука знаходиться на боці пункції вздовж тулуба.

Розглянемо докладно етапи проведення підключичної катетеризації:

1. Місцеве знеболювання шкіри та підшкірної клітковини у зоні пункції.

2. Шприцом на 10 мл зі спецнабору з новокаїном і одягненою голкою довжиною 8-10 см. проколюємо шкіру, постійно вводячи новокаїн для знеболювання та промивання просвіту голки, просуваємо голку вперед. На глибині 2 – 3 – 4 см. залежно від конституції пацієнта та точки вкола, відчуття проколювання зв'язки між першим ребром та ключицею, обережно продовжуємо, одночасно потягуємо поршень шприца на себе та вперед з метою промивання просвіту голки.

3. Потім з'являється відчуття проколювання стінки вени, при одночасному потягуванні поршня шприца на себе отримуємо темну венозну кров.

4. Найнебезпечніший момент - профілактика повітряної емболії: просимо пацієнта, якщо він у свідомості, не дихати глибоко, від'єднуємо шприц, пальцем закриваємо павільйон голки і швидко через голку вводимо провідник, зараз це металева струна, (раніше просто волосінь) схоже на гітарну, на потрібну глибину, див. 10-12.

5. Забираємо голку, по провіднику обертальними рухами проводимо катетер на потрібну глибину, видаляємо провідник.

6. Приєднуємо шприц з фізрозчином, перевіряємо вільне надходження венозної крові катетером, промиваємо катетер, в ньому не повинно бути крові.

7. Фіксуємо катетер шовковим швом до шкіри, тобто. прошиваємо шкіру, зав'язуємо вузли, потім довкола катетера зав'язуємо вузлами, і ще для надійності зав'язуємо вузли навколо павільйону катетера. Все однією і тією ж ниткою.

8. Готово. Приєднуємо крапельницю. Важливо, що кінчик катетера не повинен стояти у правому передсерді, небезпека аритмії. Добре і досить у гирлі верхньої порожнистої вени.

При катетеризації підключичної вени можливі ускладнення, в руках досвідченого фахівця вони мінімальні, проте розглянемо їх:

• Пункція підключичної артерії;
• Травма плечового нервового сплетення;
• Пошкодження купола плеври з наступним пневмотораксом;

Пошкодження трахеї, стравоходу та щитовидної залози;

Повітряна емболія;

Зліва пошкодження грудної лімфатичної протоки.

Ускладнення також можуть бути пов'язані з положенням катетера:

• Перфорація стінки вени, або передсердя чи шлуночка;
• Паравазальне введення рідини;
• Аритмія;
• тромбування вени;
• Тромбоемболія.

Також є ймовірність виникнення ускладнень, спричинених інфекцією (нагноєння, сепсис)

До речі, катетер у вені при хорошому догляді може бути до двох – трьох місяців. Краще міняти частіше, раз на один - два тижні, зміна проста: в катетер проводиться провідник, катетер видаляють і по провіднику встановлюється новий. Пацієнт може навіть ходити із крапельницею в руках.

Катетеризація внутрішньої яремної вени

Показання для катетеризації внутрішньої яремної вени аналогічні, як і катетеризації подключичной вени.

Перевага катетеризації внутрішньої яремної вени полягає в тому, що в цьому випадку ризик пошкодження плеври та легень значно менший.

Недолік – вена рухлива, тому пункція складніша, причому поруч знаходиться сонна артерія.

Техніка проведення пункції та катетеризації внутрішньої яремної вени: лікар стоїть біля голови хворого, голку вколюють у центр трикутника, який обладнується ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м'яза (у народі кивального) і на 0,5 – 1 см. латеральніше тобто. назовні від грудинного кінця ключиці. Напрямок каудально тобто. приблизно на куприк, під кутомградусів до шкіри. Також необхідне місцеве знеболювання: шприц з новокаїном, техніка подібна до підключичної пункції. Лікар відчуває два «провалювання» прокол шийної фасції та стінки вени. Попадання у вену на глибині 2 – 4 см. Далі також як при катетеризації підключичної вени.

Цікаво знати: є наука топографічна анатомія, тож точка впадання верхньої порожнистої вени в праве передсердя в проекції на поверхню тіла відповідає місцю зчленування другого ребра справа з грудиною.

Запитання по темі

Поставити запитання Скасувати

Види наркозу

Види анестезії

Додатково

Наркоз можна охарактеризувати так – втрата свідомості, штучно викликана в людини щодо маніпуляцій різного роду. Цей вид анестезії…

Аспіраційний синдром у новонароджених, наслідки якого призводять до захворювань легень – це серйозне ускладнення, що виникає під час пологів. Крім того, …

Досить неприємне та поширене явище, коли опухла губа після анестезії. Причому часто набряк виникає абсолютно раптово: коли лікар робив укол.

День анестезіолога-реаніматолога – 16 жовтня, це професійне свято медичних працівників цієї сфери надання допомоги населенню. Багато хто знає про день медичного …

Робота анестезіолога в операційній починається з так званого вступного наркозу. Вступний наркоз - це перший, важливий і в той же час.

Помер від наркозу – часто можна почути, але про те, що фактично померти від нього не можна мало хто знає. …

Виконання інфузій та догляд за підключичним катетером

Маніпуляції з подключічним катетером вимагають від медичної сестри відповідальності певних практичних навичок. В іншому випадку можливий розвиток таких ускладнень як повітряна емболія, тромбофлебіт, розвиток сепсису, тромбування та випадання катетера.

Для запобігання ускладненням медична сестра повинна суворо виконувати інструкцію з експлуатації катетера у магістральній вені.

Оснащення: стерильні рукавички, пінцет, шприц та голки, розчин гепарину, стерильні серветки, спирт 70%.

1. Обробити руки, одягти рукавички.

2. Зняти асептичну пов'язку, що закриває катетер.

3. Обробити заглушку на катетері 70% спиртом.

4. При разовому введенні лікарської речовини пунктируйте заглушку голкою зі шприцом із лікарською речовиною.

5. Потягнути поршень шприца себе до появи у циліндрі шприца крові.

6. Ввести лікарську речовину та видалити голку, не знімаючи пробки.

7. При підключенні системи до катетеру для інфузії попросити пацієнта затримати дихання на висоті вдиху.

8. Зняти заглушку та помістити її у стерильну серветку. З'єднати катетер зі шприцом, в якому знаходиться ізотонічний розчин натрію хлориду і потягнути поршень шприца на себе до появи в ньому крові.

9. Прибрати шприц та з'єднати катетер з інфузійною системою.

10. Прикрити канюлю катетера та вузол для ін'єкцій системи стерильною серветкою.

11. Для попередження тромбування катетера інфузію розчинів необхідно проводити з достатньою швидкістю.

12. Після закінчення інфузії систему від'єднати аналогічним чином і канюлю закрити стерильною заглушкою.

13. Катетер промивають 1-2 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і вводять 0,2 мл гепарину (1000 ОД на 5 мл фізіологічного розчину).

14. Після видалення катетера обробляють шкіру 5% спиртовим розчином йоду або 70% спиртом, закривають стерильною серветкою, яку фіксують лейкопластирем.

15. До повного загоєння рана обробляється антисептиком під час щоденних перев'язок.

20. Зарядка голкоутримувача

Накласти шов на шкіру може знадобитися не тільки в операційній, а й у перев'язувальній. Зарядку голкотримача проводять лише у стерильних рукавичках і лише стерильними інструментами.

Оснащення: пінцет анатомічний, голкотримач, голка, ножиці, шовний матеріал. Якщо маніпуляція проводиться над операційної, необхідний ще й стерильний лоток.

1. Якщо накладання швів проводиться в перев'язувальній, необхідно обробити руки і надіти стерильні рукавички.

2. Взяти голкотримач у ліву руку так, щоб перший палець був в одному кільці, а третій та четвертий – в іншому.

3. Взяти праворуч анатомічний пінцет і захопити їм голку.

4. Розташувати голку в дзьобі голкотримача так, щоб гострий її кінець був зліва від голкотримача і звернений до заряджає, а сама голка була на 2-3 мм нижче кінчика затискної частини голкотримача (дзьоба). Праворуч від голкотримача має бути 1/3 голки з вушком. Затиснути голку в голкотримачі.

5. За допомогою анатомічного пінцета захопити лігатуру за кінчик і фіксувати другий її кінець на плічку голкотримача другим пальцем лівої кисті. Довжина нитки повинна бути не більшесм.

6. Обернути нитку навколо дзьоба голкотримача і направити її у вушко голки (від себе) злегка натискаючи на пружинку. При цьому один кінець нитки повинен бути довшим за інший у 3-4 рази.

7. Звільнити нижній фіксований кінець нитки та за допомогою пінцету перенести його за голкотримач.

8. Розгорнути голкотримач кільцями від себе та подати його хірургу. Звисаючий кінець нитки слід дотримувати пінцетом, не дозволяючи йому опускатися на шкіру.

21. Накладення вузлового шва на шкіру

Перед накладенням швів на шкіру проводиться третє змащення шкіри операційного поля розчином антисептика. Оснащення: пінцет хірургічний, голкотримач, голка, шовний матеріал, ножиці, перев'язувальний матеріал, антисептик для обробки операційного поля.

1. Взяти в праву руку готовий до роботи голкоутримувач з голкою та ниткою, в ліву руку взяти хірургічний пінцет.

2. Захопити далекий край рани хірургічним пінцетом. Шви накладаються зліва направо щодо того, хто накладає шви.

3. Зробити вкол голки протягом усього глибину шкіри з відривом 0,5-1 див від краю рани.

Направляти голку слід перпендикулярно до шкіри.

4. Витягти голку голкотримачем через рану і злегка підтягнути нитку.

5. Захопити хірургічним пінцетом ближній край рани і зробити вкол голки з боку рани (назовні зсередини) суворо навпроти попереднього вколу і на відстані 0,5-1 см від краю рани.

6. Витягти голку з тканин за допомогою голкотримача та обережно, притримуючи нитку, зняти її.

7. Взяти ближній кінець нитки в праву руку, дальній - у ліву і двічі обернути ближній кінець навколо дальнього.

8. Зав'язати нитку, направляючи її перпендикулярно до ходу рани, змістити вузол до місця виходу нитки зі шкіри.

9. Не послаблюючи натяг нитки зав'язати другий вузол з одним перекрутом нитки.

10. Відсікти нитку на відстані 1-1,5 см від вузла.

11. Решта шви накладати в такому ж порядку. Відстань між швами має бути не більше 1 див.

12. Обробити шви та шкіру операційного поля розчином антисептика та накласти стерильну пов'язку.

22. Зняття шкірного шва

Терміни зняття шкірних швів визначає лікар. У середньому при неускладненій течії шви знімають на 7-8 добу. Шви на обличчі знімають на 5-6 добу. У онкологічних хворих, хворих з тяжкою інтоксикацією, регенерація тканин сповільнюється, і терміни зняття швів відсуваються до дня.

Оснащення: стерильний пінцет, стерильні ножиці з одним гострим кінцем, стерильний перев'язувальний матеріал, антисептики для обробки шкіри та рукавичок, лейкопластир, гумові рукавички.

1. Зручно посадити чи укласти пацієнта. Пояснити йому суть майбутньої маніпуляції.

2. Обробити руки, надіти та обробити рукавички.

3. Дворазово обробити післяопераційні шви розчином антисептика.

4. Анатомічним пінцетом захопити вузол одного шва, потягнути його догори так, щоб з-під шкіри з'явилася біла (чиста) ділянка нитки. Щоб легше рухалася лігатура на шкіру, можна злегка натиснути кінчиками ножиць.

5. Ножицями перетнути нитку на чистій ділянці.

6. Витягти лігатури та покласти її на серветку.

7. У тій самій послідовності знімати інші шви.

8. Обробити післяопераційний рубець розчином антисептика та накласти стерильну пов'язку.

9. Фіксувати пов'язку лейкопластирем.

23. Спостереження та догляд за післяопераційними швами

Оснащення: сухий стерильний перев'язувальний матеріал, стерильний пінцет, міхур з льодом, розчини антисептиків, гумові рукавички.

1. Доставленого з операційної пацієнта перекласти на підготовлене ліжко. Ліжко встановити так, щоб підхід до пацієнта був можливим з будь-якого боку.

2. Прибрати подушку та повернути голову пацієнта на бік (для профілактики заходження мови та аспірації блювотних мас).

3. На область післяопераційних швів через пелюшку покласти міхур із льодом (лід повинен бути невеликими шматочками з додаванням води кімнатної температури).

4. Забезпечити безперервне спостереження пацієнтом до повного пробудження від наркотичного сну.

5. Оглянути пов'язку відразу після доставки пацієнта і через 2-4 години після операції. При неускладненому перебігу пов'язка залишається чистою або помірно промокає кров'ю або сукровицею і підсихає з країв.

6. Якщо пов'язка рясно промокла кров'ю і волога (ознаки кровотечі, що триває!), закрити її сухою стерильною серветкою і негайно запросити лікаря. Після його огляду пов'язку або змінюють, або роблять підбинтування, попередньо змочивши нижню серветку 700 спиртом. При масивній кровотечі, що триває, його зупинку виробляють в операційній.

7. Перша перев'язка після операції проводиться спільно з лікарем через добу після операції

8. У наступні дні при проведенні перев'язок звертати увагу на колір шкіри навколо швів, її температуру, наявність набряку тканин або флюктуації. Поява гіперемії шкіри, інфільтрації тканин чи симптому флюктуації говорить про інфікування чи нагноєння післяопераційного шва. Про появу цих ознак необхідно терміново повідомити лікаря. Спільно з лікарем знімають усі шви або через один, розводять краї рани, промивають рану антисептиками та дренують.

24. Накладення еластичного бинту на гомілку

Найчастіше еластичний бинт на нижню кінцівку накладається при варикозному розширенні вен. Не можна застосовувати бинтування еластичним бинтом за наявності на шкірі гнійних утворень, екземи, ран, що кровоточать і виразок.

Оснащення: валик, еластичний бинт.

1. Накладення бинту проводити вранці, перш ніж пацієнт підвівся з ліжка.

2. Пояснити пацієнтові мету проведення цієї маніпуляції.

3. Запропонувати пацієнтові розслабитися. Укласти бинтуемую ногу на валик заввишки.

4. Зробити закріплювальні тури бинта навколо стопи.

5. Накладати спіральні тури бинта знизу нагору, злегка розтягуючи бинт. Сильне розтягування бинта неприпустиме, оскільки це може призвести до порушення кровообігу кінцівки.

6. Бинтування закінчити або нижче колінного суглоба, або вище за нього. Закріпити бинт шпилькою або підгорнувши його під край останнього туру. Поясніть пацієнтові, що увечері перед сном бинт необхідно зняти (якщо немає інших вказівок лікаря).

Догляд за підключичним (венозним) катетером

Ціль:профілактика ускладнень: повітряної емболії, інфікування вени та шкіри у місці введення катетера.

Показання:підключичний катетер вводиться з метою тривалої інфузійної терапії

Оснащення: стерильний перев'язувальний матеріал, антисептик шкіри, стерильний шприц, гепарин, ізотонічний розчин.

Ви- медична сестра приймального відділення. Вступив пацієнт з артеріальною кровотечею із середньої третини правої гомілки. Вам потрібно накласти кровоспинний джгут.

Накладення кровоспинне джгута при артеріальній кровотечі.

Ціль:тимчасова зупинка кровотечі.

Показання:артеріальна кровотеча.

Оснащення:кровоспинне джгут, серветка, папір, олівець, ІПП, шина Крамера.

Ви- медична сестра відділення гнійної хірургії. Звернувся пацієнт, на третій день після розтину фурункула на лівій щоці. Вам необхідно провести перев'язування гнійної рани.

Ціль:видалення гнійного вмісту з рани, профілактика вторинного

інфікування, створення умов загоєння рани.

Показання:наявність гнійної рани.

Оснащення:захисні окуляри, маска, фартух клейончастий, рукавички, шкіряний

антисептик, стерильні пінцети – 3, гудзиковий зонд, гумові дренажі.

стерильний перев'язувальний матеріал, розчини антисептиків, мазі,

гіпертонічний розчин, ємність із дезраїтвором.

Ви-медична сестра травматологічного пункту. До вас доставили пацієнта із закритим переломом середньої третини правої ліктьової кістки. Необхідно провести лікувальну іммобілізацію.

Почати треба із забезпечення освітлення місця маніпуляцій. Руки миють та висушують. Накладають джгут сантиметрів вище зони катетеризації та вибирають вену шляхом пальпації. Далі треба вибрати катетер потрібного розміру, при цьому потрібно врахувати розмір вени, швидкість введення та графік внутрішньовенних ін'єкцій. Потім обробляють руки антисептиком і надягають рукавички. Місце катетеризації теж потрібно обробити будь-яким знезаражуючим засобом протягом секунд і дати висохнути. Пальпувати вену не потрібно. Просто зафіксувавши її, береться катетер вибраного діаметра та знімається захисний чохол. Якщо на ньому встановлена ​​додаткова заглушка, його не викидають, а тримають між пальцями вільної руки. Катетер вводиться на голці під кутом 15 градусів до шкіри, спостерігаючи при цьому за індикаторною камерою. Коли в ній з'явиться кров, то потрібно зменшити кут нахилу голки-стилету і на кілька міліметрів вести голку у вену. Зафіксувавши голку-стилет, повільно і до кінця зрушують камеру з голки у вену і знімають джгут. Потім потрібно перетиснути вену і видалити голку з катетера. Голку утилізувати за допомогою правил безпеки. І останнє, треба зняти заглушку із захисного чохла та закрити катетер, або вставити інфузійну систему. Катетер зафіксувати на кінцівках.

Вимийте руки та область уретри. Відкрийте упаковку катетера на 2-3 сантиметри. Заповніть упаковку із катетером звичайною водою до наконечника. Перебувати катетер повинен у воді не менше 30 секунд. Прикріпіть катетер клеючим колом до рівної поверхні. У холодній воді катетер жорсткіший, а в теплій м'якший. Для жінок: вийміть катетер із упаковки. Розсуньте статеві губи, а іншою рукою вставте катетер в уретру. Для чоловіків однією рукою підніміть пеніс і розпряміть уретру. Іншою рукою вставте катетер, просуйте його щоразу на 2 сантиметри. Рухайте його доти, доки не почне текти сеча. Коли сечовий міхур повністю випорожнився, повільно видаліть катетер.

• постановка сечового катетера

• Ватний тампон і якесь масло для дитячої шкіри, мило, вода.

У жодному разі, не віддирайте пластир, якщо відчуваєте сильний біль, можливо, що рана ще не загоїлася, і ви ризикуєте знову пошкодити шкіру.

Порада 5: Як використовувати катетер Пеццера та підключичний катетер

Асоціація анестезіологів Запорізької області (ААЗО)

В допомогу

Новини сайту

19-20 жовтня 2017 р.,Запоріжжя

Катетеризація підключичної вени

Пункції та катетеризації вен, зокрема центральних, відносяться до широко поширених маніпуляцій у практичній медицині. Нині до катетеризації подключичной вени іноді ставлять дуже широкі показання. Досвід свідчить, що ця маніпуляція не є досить безпечною. Надзвичайно важливим є знання топографічної анатомії підключичної вени, техніки виконання цієї маніпуляції. У цьому навчально-методичному посібнику велика увага приділяється топографо-анатомічному та фізіологічному обґрунтуванню як вибору доступу, так і техніки катетеризації вени. Чітко сформульовані показання та протипоказання, а також можливі ускладнення. Пропонований посібник має полегшити вивчення цього важливого матеріалу завдяки чіткій логічній структурі. При написанні посібника використовувалися як вітчизняні, і зарубіжні дані. Посібник, безперечно, допоможе студентам та лікарям вивчити цей розділ, а також підвищує ефективність викладання.

За один рік у світі встановлюється понад 15 мільйонів центральних венозних катетерів. Серед доступних для пункції венозних приток найчастіше катетеризують підключичну вену. У цьому застосовують різні способи. Клінічна анатомія підключичної вени, доступи, а також техніка проведення пункції та катетеризації цієї вени викладені у різних підручниках та посібниках недостатньо повно, що пов'язано з використанням різних методик проведення цієї маніпуляції. Усе це створює труднощі студентам та лікарям щодо цього питання. Пропонований посібник полегшить засвоєння матеріалу, що вивчається за рахунок послідовного системного підходу і має сприяти формуванню міцних професійних знань і практичних навичок. Посібник написаний на високому методичному рівні, відповідає типовій навчальній програмі і може бути рекомендований як керівництво для студентів та лікарів щодо пункції та катетеризації підключичної вени.

Черезшкірна пункція та катетеризація підключичної вени є ефективною, але не безпечною маніпуляцією, у зв'язку з чим до її виконання може бути допущений лише навчений лікар, який має певні практичні навички. Крім того, необхідно ознайомити середній медичний персонал з правилами використання катетерів у підключичній вені та догляду за ними.

Іноді при виконанні всіх вимог до проведення пункції та катетеризації підключичної вени можуть бути неодноразові невдалі спроби катетеризації судини. При цьому дуже корисно змінити руку - попросити іншого лікаря провести цю маніпуляцію. Це жодною мірою не дискредитує лікаря, який невдало виконував пункцію, а, навпаки, підвищить його в очах колег, оскільки зайва завзятість і «упертість» у цьому питанні можуть завдати значної шкоди хворому.

Вперше пункцію підключичної вени було здійснено 1952 року Aubaniac. Ним було описано методику пункції з підключичного доступу. Wilson та ін. 1962 року застосували підключичний доступ для катетеризації підключичної вени, а через неї – і верхньої порожнистої вени. З цього часу черезшкірна катетеризація підключичної вени стала широко використовуватися для діагностичних досліджень та лікування. Yoffa у 1965 році впровадив у клінічну практику надключичний доступ для введення катетера у центральні вени через підключичну вену. Надалі були запропоновані різні модифікації надключичного та підключичного доступів з метою підвищення ймовірності успішної катетеризації та зменшення ризику ускладнень. Таким чином, нині підключична вена вважається зручною судиною для центральної венозної катетеризації.

Клінічна анатомія підключичної вени

Підключична вена(Рис.1,2) є безпосереднім продовженням пахвової вени, переходячи в останню на рівні нижнього краю першого ребра. Тут вона огинає зверху перше ребро і лежить між задньою поверхнею ключиці і переднім краєм переднього сходового м'яза, розташовуючись у передсхідному проміжку. Останній являє собою розташовану фронтально трикутну щілину, яку обмежує ззаду - передній сходовий м'яз, спереду і всередині - грудино-під'язиковий і грудино-щитовидний м'язи, спереду і зовні - грудино-ключично-соскоподібний м'яз. Підключична вена розташовується в нижньому відділі проміжку. Тут вона підходить до задньої поверхні грудино-ключичного зчленування, зливається з внутрішньою яремною веною і утворює разом з нею плечоголовну вену. Місце злиття позначається як венозний кут Пирогова, який проектується між латеральним краєм нижнього відділу грудино-ключично-соскоподібного м'яза та верхнім краєм ключиці. Деякі автори (І.Ф. Матюшин, 1982) в описах топографічної анатомії подключичной вени виділяють ключичну область. Остання обмежена: зверху та знизу – лініями, що йдуть на 3 см вище та нижче ключиці та паралельно їй; зовні – переднім краєм трапецієподібного м'яза, акроміально-ключичним зчленуванням, внутрішнім краєм дельтоподібного м'яза; всередині - внутрішнім краєм грудино-ключично-соскоподібного м'яза до перетину вгорі - з верхньою межею, внизу - з нижньої. Позаду ключиці підключична вена спочатку розташовується на першому ребрі, яке відокремлює її від купола плеври. Тут вена лежить ззаду від ключиці, спереду - від переднього сходового м'яза (по передній поверхні м'яза проходить діафрагмальний нерв), яка відокремлює підключичну вену від однойменної артерії. Остання, у свою чергу, відокремлює вену від стовбурів плечового сплетення, що лежать вище і ззаду від артерії. У новонароджених підключична вена віддалена від однойменної артерії на відстані 3 мм, у дітей до 5 років – 7 мм, у дітей віком від 5 років – 12 мм тощо. її діаметра.

Підключична вена проектується по лінії, проведеній через дві точки: верхня точка відстає на 3 см донизу від верхнього краю грудинного кінця ключиці, нижня - на 2,5-3 см досередини від клювоподібного відростка лопатки. У новонароджених та дітей віком до 5 років підключична вена проектується на середину ключиці, а в старшому віці проекція зміщується до межі між внутрішньою та середньою третиною ключиці.

Розмір кута, утвореного подключичной вени з нижнім краєм ключиці, у новонароджених дорівнює градусів, в дітей віком до 5 років – 140 градусів, а старшому віці – градусів. Діаметр підключичної вени у новонароджених становить 3-5 мм, у дітей віком до 5 років – 3-7 мм, у дітей віком від 5 років – 6-11 мм, у дорослих – мм у кінцевому відділі судини.

Підключична вена йде в косому напрямку: знизу вгору, зовні досередини. Воно не змінюється при рухах верхньої кінцівки, оскільки стінки вени з'єднуються з глибоким листком власної фасції шиї (третя фасція за класифікацією В.М. Шевкуненка, лопатково-ключичний апоневроз Ріше) і виявляються тісно пов'язаними з окістя ключиці та першого ребра, а також з фасцією підключичних м'язів та ключично-грудною фасцією.

Малюнок 1. Відня шиї; праворуч (за В.П. Воробйовим)

1 – права підключична вена; 2 – права внутрішня яремна вена; 3 - права плечоголовна вена; 4 - ліва плечеголовна вена; 5 – верхня порожниста вена; 6 – передня яремна вена; 7 – яремна венозна дуга; 8 – зовнішня яремна вена; 9 – поперечна вена шиї; 10 - права підключична артерія; 11 - передній сходовий м'яз; 12 - задні сходовий м'яз; 13 – грудино-ключично-соскоподібний м'яз; 14 - ключиця; 15 - перше ребро; 16 – рукоятка грудини.

Рисунок 2. Клінічна анатомія системи верхньої порожнистої вени; вид спереду (за В.П. Воробйовим)

1 – права підключична вена; 2 – ліва підключична вена; 3 – права внутрішня яремна вена; 4 – права плечоголовна вена; 5 - ліва плечеголовна вена; 6 – верхня порожниста вена; 7 – передня яремна вена; 8 – яремна венозна дуга; 9 – зовнішня яремна вена; 10 - непарне щитовидне венозне сплетення; 11 - внутрішня грудна вена; 12 - нижні щитовидні вени; 13 - права підключична артерія; 14 - дуга аорти; 15 - передній сходовий м'яз; 16 - плечове сплетення; 17 - ключиця; 18 - перше ребро; 19 - межі рукоятки грудини.

Довжина підключичної вени від верхнього краю відповідного малого грудного м'яза до зовнішнього краю венозного кута при відведеній верхній кінцівці знаходиться в межах від 3 до 6 див. шийна, хребетна. Крім того, в кінцевий відділ підключичної вени може впадати грудний (ліворуч) або яремний (праворуч) лімфатичні протоки.

Топографо-анатомічне та фізіологічне обґрунтування вибору підключичної вени для катетеризації

1. Анатомічна доступність. Підключична вена розташовується в передсхідному проміжку, відокремлена від однойменної артерії і стовбурів плечового сплетення переднім сходовим м'язом.
2. Стабільність положення та діаметра просвіту.В результаті зрощення піхву підключичної вени з глибоким листком власної фасції шиї, окістям першого ребра і ключицею, ключично-грудною фасцією, просвіт вени залишається постійним і вона не спадається навіть при найважчому геморагічному шоці.
3. Значний(Достатній) діаметр вени.
4. Висока швидкість кровотоку(В порівнянні з венами кінцівок)

Виходячи з вищевикладеного, поставлений у вену катетер майже не стосується її стінок, а рідини, що вводяться по ньому, швидко досягають правого передсердя і правого шлуночка, що сприяє активному впливу на гемодинаміку і, у ряді випадків (при проведенні реанімаційних заходів), дозволяє навіть не застосовувати внутрішньоартеріального нагнітання лікарських засобів. Гіпертонічні розчини, що вводяться в підключичну вену, швидко змішуються з кров'ю, не дратуючи інтими вени, що дозволяє збільшити об'єм і тривалість інфузії при правильній постановці катетера і відповідним доглядом за ним. Хворих можна транспортувати без небезпеки ушкодження катетером ендотелію вени, вони можуть розпочинати ранню рухову активність.

Показання до катетеризації підключичної вени

1. Неефективність та неможливість проведення інфузії у периферичні вени (у тому числі, при венесекції):

а) внаслідок тяжкого геморагічного шоку, що веде до різкого падіння як артеріального, так і венозного тиску (периферичні вени при цьому спадаються та проведення інфузії в них неефективне);

б) при сіткоподібній будові, невираженості та глибокому заляганні поверхневих вен.

2. Необхідність у тривалій та інтенсивній інфузійній терапії:

а) з метою поповнення крововтрати та відновлення рідинного балансу;

б) внаслідок небезпеки тромбування периферичних венозних стволів при:

Тривале перебування в посудині голок і катетерів (ушкодження ендотелію вен);

Необхідність введення гіпертонічних розчинів (подразнення інтими вен).

3. Потреба в діагностичних та контрольних дослідженнях:

а) визначення та подальше спостереження в динаміці за центральним венозним тиском, який дозволяє встановити:

Темп та обсяг вливань;

Своєчасно встановити діагноз серцевої недостатності;

б) зондування та контрастування порожнин серця та магістральних судин;

в) багаторазове взяття крові для лабораторних досліджень.

4. Електрокардіостимуляція трансвенозним шляхом.

5. Проведення екстракорпоральної детоксикації методами хірургії крові – гемосорбції, гемодіалізу, плазмаферезу та ін.

Протипоказання до катетеризації підключичної вени

1. Синдром верхньої порожнистої вени.
2. Синдром Педжета-Шреттера.
3. Виражені порушення системи згортання крові.
4. Рани, гнійники, інфіковані опіки у галузі пункції та катетеризації (небезпека генералізації інфекції та розвитку сепсису).
5. Травми ключиці.
6. Двосторонній пневмоторакс.
7. Виражена дихальна недостатність з емфіземою легень.

Основні засоби та організація проведення пункції та катетеризації підключичної вени

Медикаменти та препарати:

1. розчин місцевого анестетика;
2. розчин гепарину (5000 ОД на 1 мл) – 5 мл (1 флакон) чи 4% розчин цитрату натрію – 50 мл;
3. антисептик для обробки операційного поля (наприклад, 2% розчин йодної настойки, 70% спирт та ін.);

Укладання стерильних інструментів та матеріалів:

1. шприцмл - 2;
2. голки ін'єкційні (підшкірні, внутрішньом'язові);
3. голка для пункційної катетеризації вени;
4. внутрішньовенний катетер з канюлею та заглушкою;
5. волосінь-провідник довжиною 50 см і товщиною, що відповідає діаметру внутрішнього просвіту катетера;
6. загальнохірургічний інструментарій;
7. шовний матеріал.

1. простирадло - 1;
2. пелюшка-розрізка 80 Х 45 см із круглим вирізом діаметром 15 см у центрі – 1 або великі серветки – 2;
3. маска хірургічна – 1;
4. рукавички хірургічні – 1 пара;
5. перев'язувальний матеріал (марлеві кульки, серветки).

Пункційна катетеризація підключичної вени повинна виконуватись у процедурній кімнаті або в чистій (негнійній) перев'язувальній. При необхідності її виробляють перед чи під час хірургічного втручання на операційному столі, на ліжку хворого, дома події тощо.

Маніпуляційний столик мають праворуч від оператора в зручному для роботи місці і накривають стерильним простирадлом, складеним удвічі. На простирадло кладуть стерильні інструменти, шовний матеріал, стерильний матеріал з бікса, анестетик. Оператор одягає стерильні рукавички та обробляє їх антисептиком. Потім двічі обробляються антисептиком операційне поле та обмежується стерильною пелюшкою-розрізанням.

Після цих підготовчих заходів приступають до пункційної катетеризації підключичної вени.

1. Місцева інфільтраційна анестезія.
2. Загальна анестезія:

а) інгаляційний наркоз – зазвичай, у дітей;

б) внутрішньовенний наркоз - частіше у дорослих при неадекватності поведінки (хворі з психічними розладами та неспокійні).

Запропоновано різні точки для черезшкірної пункції підключичної вени (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 та ін.). Однак проведені топографо-анатомічні дослідження дозволяють виділити не окремі точки, а цілі зони, в межах яких можливо пунктувати вену. Це розширює пункційні доступи до підключичної вені, оскільки у кожній зоні можна намітити кілька точок пункції. Зазвичай виділяють дві такі зони: 1) надключичнаі 2) підключична.

Протяжність надключичній зонистановить 2-3 см. Кордони її: медіально - на 2-3 см назовні від грудино-ключичного зчленування, латерально - на 1-2 см досередини від межі медіальної та середньої третини ключиці. Вкол голки виготовляється на 0,5-0,8 см догори від верхнього краю ключиці. При пункції голку направляють під кутомградусів по відношенню до ключиці та під кутомградусів по відношенню до передньої поверхні шиї (до фронтальної площини). Найчастіше місцем вкола голки є точка Йоффе, яка знаходиться в кутку між латеральним краєм ключичної ніжки грудинно-ключично-соскоподібного м'яза і верхнім краєм ключиці (рис. 4).

Надключичний доступ має певні позитивні сторони.

1) Відстань від поверхні шкіри до вени коротше, ніж при підключичному доступі: для досягнення вени, голка повинна пройти через шкіру з підшкірною клітковиною, поверхневу фасцію та підшкірний м'яз шиї, поверхневий листок власної фасції шиї, глибокий листок власної фасції шиї, шар , що оточує вену, а також передхребцеву фасцію, яка бере участь у формуванні фасціальної піхви вени. Ця відстань становить 0,5-4,0 см (в середньому 1-1,5 см).

2) Під час більшості операцій місце пункції доступніше для анестезіолога.

1. Немає необхідності у підкладанні валика під плечовий пояс хворому.

Однак, внаслідок того, що у людини форма надключичної ямки постійно змінюється, певні труднощі може становити надійна фіксація катетера та захист пов'язкою. Крім того, у надключичній ямці нерідко накопичується піт і, отже, частіше можуть виникати інфекційні ускладнення.

Підключична зона(рис. 3) обмежена: зверху – нижній край ключиці від її середини (точка № 1) та не доходячи 2 см до її грудинного кінця (точка № 2); латерально - вертикаль, що спускається на 2 см вниз від точки №1; медіально - вертикаль, що спускається на 1 см вниз від точки №2; знизу - лінія, що з'єднує нижні кінці вертикалей. Отже, при пункції вени з підключичного доступу місце вкола голки можна укласти в межі неправильного чотирикутника.

Малюнок 3. Підключична зона:

Кут нахилу голки по відношенню до ключиці-градусів, по відношенню до поверхні тіла (до фронтальної площини-градусів). Загальний орієнтир під час проведення пункції – задньо-верхня точка грудино-ключичного зчленування. При пункції вени підключичним доступом найчастіше використовують такі точки (рис. 4):

• точка Обаньяка, розташована на 1 см нижче ключиці на межі медіальної та середньої її третини;
• точка Вільсона, розташована на 1 см нижче за середину ключиці;
• точка Джилса, розташована на 1 см нижче ключиці і на 2 см назовні від грудини.

Малюнок 4. Крапки, що використовуються для пункції підключичної вени.

1 – точка Йоффе; 2 – точка Обаньяка;

3 – точка Вільсона; 4 - точка Джілса.

При підключичному доступі відстань від шкірного покриву до вени більша, ніж при надключичному, і голка повинна пройти через шкіру з підшкірною клітковиною та поверхневою фасцією, грудну фасцію, великий грудний м'яз, пухку клітковину, ключично-грудну фасцію (грубера), щілину між першим ребром і ключицею, підключичний м'яз з її фасціальним футляром. Ця відстань становить 38-80 см (в середньому 50-60 см).

Загалом, топографо-анатомічно більш обґрунтовано пункцію підключичної вени з підключичного доступу, оскільки:

1. у верхню півколо підключичної вени впадають великі венозні гілки, грудний (ліворуч) або яремний (праворуч) лімфатичні протоки;
2. вище ключиці вена знаходиться ближче до купола плеври, нижче ключиці вона відокремлена від плеври першим ребром;
3. закріпити катетер та асептичну пов'язку в підключичній ділянці набагато простіше ніж у надключичній, умов для розвитку інфекції тут менше.

Все це призвело до того, що в клінічній практиці найчастіше проводиться пункція підключичної вени з підключичного доступу. При цьому у опасистих хворих слід віддавати перевагу тому доступу, при якому можливе найбільш чітке визначення анатомічних орієнтирів.

Техніка черезшкірної пункції та катетеризації підключичної вени за методом Сельдінгера з підключичного доступу

Успіх пункції та катетеризації підключичної вени багато в чому обумовлений дотриманням всіхвимог щодо проведення цієї маніпуляції. Особливого значення має правильне укладання пацієнта.

Положення хворогогоризонтальне з підкладеним під плечовим поясом («під лопатками») валиком, висотоюсм. Головний кінець столу опущено нагороду (положення Тренделенбурга). Верхня кінцівка на боці пункції приведена до тулуба, надпліччя опущене (з відтягуванням помічником верхньої кінцівки донизу), голова повернена у протилежний бік на 90 градусів. У разі тяжкого стану хворого можна виробляти пункцію в напівсидячому положенні та без підкладання валика.

Положення лікаря- Стоячи з боку пункції.

Переважна сторона: права, так як у кінцевий відділ лівої підключичної вени можуть впадати грудні або яремні лімфатичні протоки. Крім того, при здійсненні електрокардіостимуляції, зондування та контрастування порожнин серця, коли виникає необхідність просування катетера у верхню порожню вену, це здійснити легше праворуч, так як права плечоголовна вена коротша за ліву і напрямок її наближається до вертикального, тоді як напрямок лівої плечоголовної вени горизонтальному.

Після обробки рук та відповідної половини передньої області шиї та підключичної області антисептиком та обмеження операційного поля пелюшкою-розрізкою або серветками (див. розділ «Основні засоби та організація проведення пункційної катетеризації центральних вен») проводиться знеболювання (див. розділ «Знеболення»).

Принцип проведення катетеризації центральних вен закладено Сельдінгер (1953).

Пункція здійснюється спеціальною голкою із набору для катетеризації центральних вен, насадженої на шприц із 0,25% розчином новокаїну. Пацієнтам, які перебувають у свідомості, голку для пункції підключичної вени показувати вкрай небажано Так як це є потужним стресовим фактором (голка довжиною 15 см і більше з достатньою товщиною). При проколі голкої шкіри відзначається значний опір. Цей момент і є найболючішим. Тому його потрібно проводити максимально швидко. Це досягається прийомом обмеження глибини введення голки. Лікар, що виконує маніпуляцію, обмежує пальцем голку на відстані 0,5-1 см від її вістря. Це запобігає глибокому неконтрольованому введенню голки в тканині при додатку значного зусилля під час проколу шкіри. Просвіт пункційної голки часто забивається тканинами при проколі шкіри. Тому відразу після проходження голкою шкірного покриву необхідно відновити її прохідність, випускаючи невелику кількість розчину новокаїну. Вкол голки проводиться на 1 см нижче ключиці на межі медіальної та середньої її третини (точка Обаньяка). Голці слід надавати направлення на задньо-верхній край грудино-ключичного зчленування або, згідно з даними В.М. Родіонова (1996), на середину ширини ключичної ніжки грудино-ключично-соскоподібного м'яза, тобто дещо латеральніше. Цей напрямок залишається вигідним і при різному положенні ключиці. В результаті посудина пунктується в області венозного кута Пирогова. Просування голки слід передбачати струмінь новокаїну. Після проколу голкою підключичного м'яза (відчуття провалу) поршень слід потягувати на себе, просуваючи голку в заданому напрямку (створювати розрядження в шприці можна тільки після випуску невеликої кількості розчину новокаїну для профілактики забивання просвіту голки тканинами). Після попадання у вену в шприці з'являється цівка темної крові і далі голку просувати в судину не слід через можливість пошкодження протилежної стінки судини з наступним виходом провідника. Якщо хворий у свідомості, його треба попросити затримати дихання на вдиху (профілактика повітряної емболії) і через просвіт голки, знятої зі шприца, ввести лісовий провідник на глибину, після чого голка витягується, а провідник при цьому дотримується і залишається у вені. Потім по провіднику обертальними рухами за годинниковою стрілкою просувається катетер на вказану глибину. У кожному конкретному випадку повинен дотримуватися принципу вибору катетера максимально можливого діаметра (для дорослих внутрішній діаметр – 1,4 мм). Після цього провідник видаляється, а катетер вводиться розчин гепарину (див. розділ «догляд за катетером») і вставляється канюля-заглушка. Щоб уникнути повітряної емболії, просвіт катетера під час усіх маніпуляцій слід прикривати пальцем. Якщо пункція не вдалася, необхідно вивести голку в підшкірну клітковину і просунути вперед в іншому напрямку (зміни напрямку ходу голки в процесі пункції призводять до додаткового пошкодження тканин). Катетер фіксується до шкіри одним із нижче перерахованих способів:

1. навколо катетера на шкіру наклеюється смужка бактерицидного пластиру з двома поздовжніми прорізами, після чого здійснюється ретельна фіксація катетера середньою смужкою лейкопластиру;
2. щоб забезпечити надійну фіксацію катетера, деякі автори рекомендують підшивати його до шкіри. Для цього у безпосередній близькості від місця виходу катетера шкіра прошивається лігатурою. Перший подвійний вузол лігатури зав'язується на шкірі, другим катетер фіксується до шкірного шва, третій вузол зав'язується протягом лігатури на рівні канюлі та четвертий – навколо канюлі, що перешкоджає зміщенню катетера по осі.

Техніка черезшкірної пункції та катетеризації підключичної вени за методом Сельдінгера з надключичного доступу

Положення хворого:горизонтальне, під плечовий пояс (під лопатки) валик можна не підкладати. Головний кінець столу опущено нагороду (положення Тренделенбурга). Верхня кінцівка на боці пункції приведена до тулуба, надпліччя опущене, з відтягуванням верхньої кінцівки помічником донизу, голова повернена у протилежний бік на 90 градусів. У разі тяжкого стану хворого можна виробляти пункцію в напівсидячому положенні.

Положення лікаря- Стоячи з боку пункції.

Переважна сторона: права (обґрунтування – див. вище).

Вкол голки проводиться в точці Йоффе, яка знаходиться в кутку між латеральним краєм ключичної ніжки грудинно-ключично-соскоподібного м'яза і верхнім краєм ключиці. Голку направляють під кутомградусів по відношенню до ключиці градусів по відношенню до передньої поверхні шиї. Під час проведення голки у шприці створюють невелике розрядження. Зазвичай у вену вдається потрапити з відривом 1-1,5 див від шкіри. Через просвіт голки вводиться лісовий провідник на глибині, після чого голка витягується, а провідник при цьому дотримується і залишається у вені. Потім по провіднику рухами, що обертають, просувається катетер на зазначену раніше глибину. Якщо катетер вільно у вену не проходить, просуванню можуть сприяти його повороти навколо осі (обережно). Після цього провідник видаляється, а в катетер вставляється канюля-заглушка.

На фото показані основні орієнтири, що використовуються для вибору точки пункції - кивальний м'яз, його грудинна та ключична ніжки, зовнішня яремна вена, ключиця та яремна вирізка. Показана точка пункції, що найчастіше застосовується, яка розташована в місці перетину латерального краю ключичної ніжки кивального м'яза і ключиці (червона мітка). Як правило, альтернативні точки пункції розташовуються на проміжку між перетином зовнішнього краю ключової головки кивального м'яза з ключицею та перетином зовнішньої яремної вени з ключицею. Також повідомляється про виконання пункції з точки на 1-2 см вище від краю ключиці. Відень йде під ключицею, огинаючи перше ребро, спускається в грудну клітину, де з'єднується з іпсилатеральною внутрішньою яремною веною приблизно на рівні грудинно-ключичного зчленування.

Пошукова пункція виконується внутрішньом'язовою голкою з метою локалізувати розташування вени з мінімальним ризиком пошкодити легку або масивну кровотечу при ненавмисній пункції артерії. Голка встановлюється в точку пункції в площині паралельної підлоги, напрям каудальний. Після цього шприц відхиляється латерально нагородусів, причому голка прямує у бік грудини, далі шприц нахиляється донизу приблизно нагородусів, тобто. голка повинна піти під ключицю, ковзаючи вздовж її внутрішньої поверхні.

Голка плавно проводиться у вибраному напрямку, при цьому у шприці підтримується розрідження. На знімку схематично продовжено рух голки (синя стрілка), мабуть, його напрямок приблизно вказує на грудинно-ключичне зчленування, яке рекомендується використовувати як орієнтир при первинній пошуковій пункції. Як правило, вена знаходиться на відстані 1-3 см від шкіри. Якщо провівши пошукову голку по павільйон Вам не вдалося виявити вену, також плавно виводьте її назад, не забуваючи підтримувати розрідження в шприці, т.к. голка могла пройти крізь дві стінки вени і в цьому випадку Ви отримаєте кров у шприці на зворотній тракції.

Отримавши кров у шприці, оцініть її колір, у разі сумніву, що кров венозна, можна спробувати акуратно від'єднати шприц утримуючи голку дома, щоб оцінити характер спливу крові (явна пульсація, зрозуміло, свідчить про пункцію артерії). Переконавшись, що Ви знайшли вену, можна видалити пошукову голку, запам'ятавши напрям пункції, або залишити її на місці, злегка підтягнувши назад, щоб голка вийшла з вени.

У разі неможливості визначити вену при пункції у вибраному напрямку, можна спробувати інші варіанти пункції з цієї ж точки. Я рекомендую зменшити кут латерального відхилення голки і направити її трохи нижче грудинно-ключичного зчленування. Наступним етапом можна зменшити кут відхилення від горизонтальної поверхні. На третє місце серед альтернативних методів я ставлю спробу пункції з іншої точки, розташованої латеральніше від кута перетину ключової головки кивального м'яза з верхнім краєм ключиці. У цьому випадку голку слід первинно спрямовувати також у бік грудинно-ключичного зчленування.

Пункція вени голкою з набору виконується у напрямку, визначеному під час пошукової пункції. У плані зниження ризику пневмотораксу рекомендується здійснювати поступальне просування шприца з голкою у період між вдихами, що справедливо як спонтанного дихання, так штучної вентиляції легень у пацієнтів на ШВЛ. Зайве додатково згадувати про підтримку розрідження в шприці та можливість опинитися у вені при зворотній тракції шприца.

Отримавши кров у шприці, оцініть її колір, у разі сумніву в тому, що кров венозна, можна спробувати акуратно від'єднати шприц утримуючи голку на місці, щоб оцінити характер кровотечі (пульсація червоної крові, зрозуміло, вказує на пункцію артерії). Іноді при високому центральному венозному тиску кров може виливатися з голки з характерною пульсацією, що може ввести в оману та змусити лікаря до повторних пункцій з підвищенням ризику отримати пункційні ускладнення. Достатню специфічність щодо верифікації знаходження у вені має методика реєстрації тиску крові в голці, для застосування якої необхідна стерильна магістраль, відповідний кінець якої простягається асистенту, який приєднає її до датчика тиску і заповнить розчином. Відсутність кривої артеріального тиску та характерна для венозного тиску крива свідчать про попадання у вену.

Переконавшись, що Ви знайшли вену, від'єднайте шприц, утримуючи голку на місці. Намагайтеся спиратися пензлем на якусь нерухому структуру (ключиця), щоб мінімізувати ризик міграції голки з просвіту вени внаслідок мікротремору пальців у той момент, коли Ви братимете провідник. Провідник слід розташовувати в безпосередній близькості від Вас, так що Вам не довелося б згинатися і тягтися в спробі дістати його, так як при цьому найчастіше втрачається концентрація на нерухомому утриманні голки і вона виходить з просвіту вени.

Провідник при введенні не повинен зустрічати значного опору, іноді можна відчувати характерне тертя рифленої поверхні провідника край зрізу голки, якщо він виходить під великим кутом. При відчутті опору не спробуйте витягувати провідник, можна спробувати повертати його і якщо він упирається в стінку вени, можливо, зісковзне далі. При виведенні провідника назад він може зачепитися обплетенням за край зрізу і в кращому випадку "розкудратувати", у гіршому варіанті - провідник зріжеться і Ви отримаєте проблеми непорівнянні зі зручністю перевірити положення голки не виймаючи її, а видаливши провідник. Таким чином, при опорі видаліть голку з провідником і спробуйте ще раз, знаючи де проходить вена. Провідник заводиться в голку не далі другої мітки (від павільйону голки) або см для профілактики влучення його в порожнину передсердя та флотації там, що може спровокувати аритмії.

За провідником вводиться дилятатор. Намагайтеся брати дилятатор пальцями ближче до шкіри, щоб уникнути перегину провідника та додаткової травми тканин, а то й вени. Немає необхідності вводити дилятатор по самий павільйон, достатньо створити тунель у шкірі та підшкірній клітковині без проникнення у просвіт вени. Після вилучення дилятатора необхідно притиснути пальцем місце пункції, т.к. звідти можливе рясне надходження крові.

Катетер заводиться на глибині. Після введення катетера його становище у вені зазвичай верифікується аспірацією крові, вільний відтік крові свідчить про те, що катетер знаходиться у просвіті вени.

Техніка черезшкірної пункції та катетеризації підключичної вени за принципом «катетер через катетер»

Пункція та катетеризація підключичної вени може бути здійснена не лише за принципом Сельдінгера («катетер за провідником»), а й за принципом «катетер через катетер». Остання методика стала можливою завдяки новим технологіям у медицині. Пункція підключичної вени здійснюється за допомогою спеціальної пластикової канюлі (зовнішнього катетера), одягненої на голку для катетеризації центральних вен, що служить пунктуючим стилетом. У даній методиці надзвичайно важлива атравматичність переходу з голки на канюлю, а, внаслідок цього, мале опір проведенню катетера через тканини і, зокрема, через стінку підключичної вени. Після того, як канюля з голкою-стилетом потрапила у вену, з павільйону знімають голки шприц, канюля (зовнішній катетер) утримується, а голка видаляється. Через зовнішній катетер проводиться спеціальний внутрішній катетер із мандреном на потрібну глибину. Товщина внутрішнього катетера відповідає діаметру просвіту зовнішнього катетера. Павільйон зовнішнього катетера з'єднується за допомогою спеціального фіксатора з внутрішнього павільйоном катетера. З останнього витягується мандрен. На павільйон надягається герметична кришечка. Катетер фіксується до шкіри.

Використання ультразвукового контролю пропагується як метод, який знижує ризик ускладнень під час катетеризації центральних вен. Згідно з цією методикою, ультразвукова проба використовується для локалізації вени та вимірювання глибини її розташування під шкірою. Потім під контролем ультразвукової візуалізації голка проводиться крізь тканини в посудину. Ультразвуковий контроль під час катетеризації внутрішньої яремної вени зменшує кількість механічних ускладнень, кількість невдач при установці катетера та час, необхідний для катетеризації. Фіксований анатомічний зв'язок підключичної вени з ключицею робить катетеризацію під ультразвуковим контролем складнішим, ніж катетеризація на підставі зовнішніх орієнтирів. Як і у всіх нових методик, катетеризація під ультразвуковим контролем вимагає тренування. Якщо в стаціонарі є ультразвукове обладнання і лікарі адекватно підготовлені, ультразвуковий контроль зазвичай повинен передбачатися.

Вимоги догляду за катетером

Перед кожним введенням в катетер лікарської речовини необхідно отримати шприцом вільний струм крові. Якщо це не вдається, а в катетер вільно вводиться рідина, це може бути:

• з виходом катетера із вени;
• з наявністю висячого тромба, який при спробі отримати з катетера кров діє як клапан (спостерігається рідко);
• з тим, що зріз катетера упирається у стінку вени.

Проводити інфузію у такий катетер не можна. Потрібно спочатку трохи підтягнути його і знову спробувати отримати з нього кров. Якщо це не вдається, катетер підлягає безумовному видаленню (небезпека паравенозного введення або тромбоемболії). Витягувати катетер із вени необхідно дуже повільно, створюючи негативний тиск у катетеріза допомогою шприца. Таким прийомом іноді вдається витягти з вени висячий тромб. У цій ситуації категорично неприпустимо витягувати з вени катетер швидкими рухами, оскільки це може спричинити тромбоемболію.

Щоб уникнути тромбування катетера після діагностичних заборів крові і після кожної інфузії слід відразу промити його будь-яким розчином, що інфузується, і обов'язково ввести в нього антикоагулянт (0,2-0,4 мл). Може спостерігатись утворення тромбів при сильному кашлі хворого внаслідок закидання крові в катетер. Найчастіше це відзначається і натомість повільної інфузії. У таких випадках в розчин, що переливається, необхідно додавати гепарин. Якщо рідина вводилася в обмеженій кількості і не було постійної інфузії розчину, можна застосовувати так званий гепариновий замок («гепаринова заглушка»): після закінчення інфузії в катетер вводиться 2000-3000 ОД (0,2-0,3 мл) гепарину в 2 мл фізіологічного розчину і він закривається спеціальною пробкою або заглушкою. Таким чином, вдається зберегти судинну фістулу тривалий час. Перебування катетера в центральній вені передбачає ретельний догляд за шкірою у місці пункції (щоденна обробка антисептиком місця пункції та щоденна зміна асептичної пов'язки). Тривалість перебування катетера в подключичной вені за даними різних авторів коливається від 5 до 60 днів і має визначатися лікувальними показаннями, а чи не профілактичними заходами (В.Н. Родіонов, 1996).

Мазі, підшкірні манжети та пов'язки. Нанесення мазі з антибіотиком (наприклад, Базитраміцином, Мупіроцином, Неоміцином або Поліміксином) на місце встановлення катетера підвищує частоту колонізацій катетера грибами, сприяє активізації антибіотикорезистентних бактерій та не знижує кількість катетерних інфекцій із залученням кровотоку. Такі мазі не можна використовувати. Використання імпрегнованих сріблом підшкірних манжет також не знижує кількість катетерних інфекцій із залученням кровотоку і, отже, не рекомендується. Оскільки дані про оптимальний тип пов'язки (марлева проти прозорих матеріалів) та оптимальну частоту перев'язки, суперечливі.

Втулки та системи для безголкових ін'єкцій. Заглушки катетерів є частим джерелом обсіменіння, особливо при тривалій катетеризації. Було показано, що використання двох типів оброблених антисептиком заглушок знижує ризик катетерних інфекцій із залученням кровотоку. У деяких стаціонарах використання систем для безігольних ін'єкцій було з зростанням кількості таких інфекцій. Таке підвищення стало наслідком недотримання вимоги виробника змінювати заглушку після кожної ін'єкції і всю систему для безгольової ін'єкції кожні 3 дні через те, що більш часта зміна заглушки знадобилася перш, ніж частота катетерних інфекцій із залученням кровотоку повернулася до вихідного рівня.

Зміна катетера. Оскільки небезпека катетерної інфекції зростає з плином часу, кожен катетер повинен бути видалений, як тільки в ньому не буде необхідності. У перші 5–7 днів катетеризації ризик катетерної колонізації та катетерних інфекцій із залученням кровотоку низький, але потім починає підвищуватися. Численні дослідження вивчали стратегії зниження катетерних інфекцій, що включають перевстановлення катетера за допомогою дротяного провідника, і заплановану рутинну перевстановлення катетера на нове місце. Однак жодна з цих стратегій не продемонструвала зниження катетерних інфекцій із залученням кровотоку. Насправді запланована рутинна заміна катетера за провідником супроводжувалася тенденцією до підвищення кількості катетерних інфекцій. Крім того, постановка нового катетера на нове місце була більш частою, якщо хворий мав механічні ускладнення під час катетеризації. Метааналіз результатів 12 досліджень стратегій із заміни катетерів показав, що дані не свідчать ні на користь переустановки катетера за допомогою дротяного провідника, ні на користь запланованої рутинної переустановки катетера на нове місце. Відповідно центральний венозний катетер не повинен переставлятися без причини.

1. Поранення підключичної артерії.Це виявляється по пульсуючій струмені червоної крові, що надходить у шприц. Голка витягується, місце пункції притискається на 5-8 хвилин. Зазвичай помилковий прокол артерії в подальшому не супроводжується ускладненнями. Однак, можливе утворення гематоми у передньому середостінні.
2. Прокол куполи плеври та верхівки легені з розвитком пневмотораксу.Безумовна ознака поранення легені – поява підшкірної емфіземи. Імовірність ускладнення пневмотораксом підвищена при різних деформаціях грудної клітки та при задишці з глибоким диханням. У цих випадках пневмоторакс найбільш небезпечний. Одночасно можливе пошкодження підключичної вени з розвитком гемопневмотораксу. Зазвичай це буває при багаторазових безуспішних спробах пункції та грубих маніпуляціях. Причиною гемотораксу може бути перфорація стінки вени і парієтальної плеври дуже жорстким провідником для катетера. Застосування таких провідників має бути заборонено. Розвиток гемотораксу може бути пов'язаний і з пошкодженням підключичної артерії. У разі гемоторакс буває значним. При пункції лівої підключичної вени у разі пошкодження грудної лімфатичної протоки та плеври можливий розвиток хілотораксу. Останній може виявитися рясним зовнішнім лімфовитіканням по стінці катетера. Зустрічається ускладнення гідротораксом внаслідок встановлення катетера в плевральну порожнину з наступним переливанням різних розчинів. У цій ситуації після проведення катетеризації підключичної вени необхідно виконати контрольну рентгенографію грудної клітки з метою виключення цих ускладнень. Важливо враховувати, що при пошкодженні голкою легені пневмоторакс та емфізема може розвинутись як у найближчі хвилини, так і через кілька годин після маніпуляції. Тому при тяжкій катетеризації, а тим більше при випадковій пункції легені, необхідно цілеспрямовано виключити наявність даних ускладнень не тільки відразу після пункції, але й протягом наступної доби (часта аускультація легень у динаміці, рентгенологічний контроль тощо).
3. При надмірно глибокому введенні провідника та катетера можливе пошкодження стінок правого передсердя, а також тристулкового клапана з тяжкими розладами серцевої діяльності, утворенням пристінкових тромбів, які можуть бути джерелом емболії. Деякі автори спостерігали кулястий тромб, який виконував усю порожнину правого шлуночка. Це спостерігається частіше при використанні жорстких поліетиленових провідників та катетерів. Їх застосування має бути заборонено. Надмірно пружні провідники рекомендується перед використанням піддати тривалому кип'ятінню: це знижує жорсткість матеріалу. Якщо немає можливості вибору відповідного провідника, а стандартний провідник дуже жорсткий, деякі автори рекомендують виконати наступний прийом - дистальний кінець поліетиленового провідника попередньо дещо підгинається так, щоб сформувався тупий кут. Такий провідник часто набагато легше провести у просвіт вени, не травмуючи її стінки.
4. Емболія провідником та катетером. Емболія провідником виникає внаслідок зрізання провідника краєм вістря голки при швидкому підтягуванні він глибоко введеного в голку провідника. Емболія катетером можлива при випадковому зрізанні катетера та його вислизання у вену під час перетину ножицями або скальпелем довгих кінців фіксуючої нитки або при видаленні нитки, що фіксує катетер. Витягати провідник із голки не можна.При необхідності слід витягувати голку разом із провідником.
5. Повітряна емболія. У підключичній вені та верхній порожнистій вені в нормі тиск може бути негативним. Причини емболії: 1) засмоктування при диханні повітря у вену через відкриті павільйони голки або катетера (ця небезпека найбільш ймовірна при вираженій задишці з глибокими вдихами, при пункції та катетеризації вени в положенні хворого сидячи або з піднятим тулубом); 2) ненадійне з'єднання павільйону катетера з насадкою для голок систем, що переливають (не герметичність або не помічене роз'єднання їх при диханні, супроводжується засмоктуванням повітря в катетер); 3) випадкове зривання пробки з катетера з одночасним вдихом. Для попередження повітряної емболії під час пункції голка має бути з'єднана зі шприцом, а введення катетера у вену, від'єднання шприца від голки, відкриття павільйону катетера слід проводити під час апное (затримка хворим на дихання на вдиху) або в положенні Тренделенбурга. Запобігає повітряній емболії закриття відкритого павільйону голки або катетера пальцем. Під час штучної вентиляції легень профілактика повітряної емболії забезпечується вентиляцією легень підвищеними обсягами повітря із створенням позитивного тиску наприкінці видиху. При проведенні інфузії у венозний катетер необхідне постійне уважне стеження за герметичністю з'єднання катетера та системи, що переливає.
6. Поранення плечового сплетення та органів шиї(Спостерігається рідко). Ці пошкодження виникають при глибокому введенні голки з неправильно вибраним напрямком вкола, при великій кількості спроб пунктувати вену в різних напрямках. Особливо це небезпечно при зміні напрямку голки після її глибокого введення тканини. При цьому гострий кінець голки травмує тканини за принципом склоочисника автомобіля. Для виключення цього ускладнення, після невдалої спроби пункції вени, голку необхідно повністю витягти з тканин, змінити кут її введення стосовно ключиці нагород і лише після цього здійснювати пункцію. При цьому точка вкола голки не змінюється. Якщо провідник не проходить через голку, необхідно за допомогою шприца переконатися, що голка знаходиться у вені, і знову, трохи підтягнувши голку на себе, спробувати без насильства ввести провідник. У вену провідник має проходити абсолютно вільно.
7. Запалення м'яких тканину місці пункції та внутрішньокатетерна інфекція – рідкісне ускладнення. Необхідно видалити катетер і суворо дотримуватись вимог асептики та антисептики при виконанні пункції.
8. Флеботромбоз та тромбофлебіт підключичної вени. Зустрічається дуже рідко, навіть при тривалому (кілька місяців) введенні розчинів. Частота зазначених ускладнень знижується, якщо використовуються високоякісні нетромбогенні катетери. Знижує частоту флеботромбозу регулярне промивання катетера антикоагулянтом не лише після інфузій, а й у тривалих перервах між ними. При рідкісних трансфузіях катетер легко закупорюється кров'ю, що згорнулася. У таких випадках необхідно вирішити питання про доцільність збереження катетера в підключичній вені. При появі ознак тромбофлебіту катетер має бути витягнутий, призначається відповідна терапія.
9. Диспозиція катетера.Полягає у виходженні провідника, а потім і катетера з підключичної вени в яремні (внутрішню або зовнішню). При підозрі диспозицію катетера проводиться рентгенологічний контроль.
10. Непрохідність катетера. Це може бути пов'язане зі згортанням крові в катетері та його тромбозом. При підозрі на утворення тромбу катетер слід видалити. Грубою помилкою є продавлювання тромбу у вену шляхом промивання катетера введенням в нього рідини під тиском або шляхом прочищення катетера провідником. Непрохідність може бути пов'язана також із тим, що катетер перегинається або упирається кінцем у стінку вени. У цих випадках незначна зміна положення катетера дозволяє відновити його прохідність. Катетери, що встановлюються в вену підключичну, повинні мати на торці поперечний зріз. Неприпустимо застосування катетерів з косими зрізами та з бічними отворами біля дистального кінця. У таких випадках виникає зона просвіту катетера без антикоагулянтів, де утворюються висячі тромби. Необхідно неухильне дотримання правил догляду за катетером (див. розділ «вимоги догляду за катетером»).
11. Паравенозне введення інфузійно-трансфузійних середовищта інших лікарських препаратів. Найбільш небезпечно введення дратівливих рідин (хлористий кальцій, гіперосмолярні розчини та ін) у середостіння. Профілактика полягає в обов'язковому дотриманні правил роботи з венозним катетером.

Алгоритм ведення пацієнтів з Катетер-асоціювальних інфекцій кровотоку (КАІК)

АМП – антимікробні препарати

Алгоритм ведення пацієнтів із бактеріємією або фунгемією.

АМП – антимікробні препарати

"Антибактеріальний замок" - введення малих обсягів розчину антибіотиків у високій концентрації в просвіт ЦВК каттерера з наступною експозицією протягом декількох годин (наприклад, 8-12 годин у нічний час, коли ЦВК не використовується). Як "замок" можуть бути використані: Ванкоміцин у концентрації 1-5мг/мл; Гентамімін або Амікоцин у концентрації 1-2мг/мл; Ципрофолоксацин у концентрації 1-2мг/мл. Антибіотики розчиняють у 2-5мл ізотонічного NaСl з додаванням ГепаринуЕД. Перед використанням ЦВК "Антибактеріальний замок" видаляють.

Особливості пункції та катетеризації підключичної вени у дітей

1. Пункцію та катетеризацію необхідно виконувати в умовах досконалого знеболювання, що забезпечує відсутність рухових реакцій у дитини.
2. Тілу дитини під час пункції та катетеризації підключичної вени має бути обов'язково надано положення Тренделенбурга з високим валиком під лопатками; голова відкидається назад і повертається у бік, протилежний до пункту.
3. Зміна асептичної пов'язки та обробка шкіри навколо місця вкола повинна проводитися щодня та після кожної процедури.
4. Діти віком до 1 року подключичную вену доцільніше пунктувати з підключичного доступу лише на рівні середньої третини ключиці (точка Вільсона), а старшому віці – ближче до межі між внутрішньої і середньої третин ключиці (точка Обаньяка).
5. Голка для пункції повинна мати діаметр більше 1-1,5 мм, а довжину – понад 4-7 див.
6. Пункцію та катетеризацію слід виконувати максимально атравматично. При проведенні пункції для запобігання повітряній емболії на голці обов'язково має бути одягнений шприц із розчином (0,25% розчин новокаїну).
7. У новонароджених та дітей перших років життя кров часто з'являється у шприці під час повільного виведення голки (з одночасною аспірацією), оскільки пункційна голка, особливо не гостро заточена, через еластичність тканин дитини легко проколює відразу передню та задню стінки вени. У цьому випадку в просвіті вени кінчик голки може виявитися лише за її вилучення.
8. Провідники для катетерів не повинні бути жорсткими, вводити їх у вену необхідно дуже обережно.
9. При глибокому введенні катетера він може потрапити у праві відділи серця, у внутрішню яремную вену, причому, як із боку пункції, і протилежному боці. При будь-якій підозрі на неправильне положення катетера у вені слід провести рентгенологічний контроль (в катетер вводять 2-3 мл рентгеноконтрастної речовини та роблять знімок у передньо-задній проекції). Рекомендується як оптимальна наступна глибина введення катетера:

• недоношені новонароджені – 1,5-2,0 см;
• доношені новонароджені – 2,0-2,5 см;
• грудні діти – 2,0-3,0 см;
• діти віком 1-7 років – 2,5-4,0 см;
• діти віком 7-14 років – 3,5-6,0 див.

Особливості пункції та катетеризації підключичної вени в осіб похилого віку

У осіб похилого віку після пункції підключичної вени та проведення через неї провідника, введення по ньому катетера часто зустрічає значні труднощі. Це зумовлено віковими змінами тканин: мала еластичність, знижений тургор шкіри і в'ялість тканин, що глибше лежать. При цьому ймовірність успіху проведення катетера підвищується за його змочуванні(фізіологічним розчином, розчином новокаїну), внаслідок чого зменшується тертя катетера. Деякі автори для усунення опору рекомендують зрізати дистальний кінець катетера під гострим кутом.

Катетеризація сечового міхура це процедура, спрямовану здійснення його дренажу. Катетеризація виконується за необхідності вирішення наступних завдань:

Забір сечі безпосередньо із сечового міхура, що дозволяє отримати точні дані для виконання різних видів аналізу сечі.

Введення лікарських засобів безпосередньо в сечовий міхур, його спорожнення при застійних явищах та перекритті сечового каналу, а також промив уретри та міхура, виведення піску.

Спрощує догляд за знерухомленими хворими.

Катетер може встановлюватися пацієнтам обох статей та будь-якої вікової категорії як під час проведення операцій, так і на більш тривалий термін.

Види катетерів, які використовуються під час виконання процедури

Усі пристрої різняться між собою за розміром, матеріалу з якого вони виготовлені, типу пристрою та розташування в організмі. Розмір трубки катетера варіюється в залежності від статі пацієнта, так для жінок довжина трубки становить близько 14 сантиметрів, для чоловіків 25 сантиметрів. Вони можуть виготовлятися з гуми, силікону або латексу, пластику, металу. За типом розташування в тілі людини бувають:

• Внутрішній, що повністю знаходиться в тілі пацієнта.
• Зовнішній, який частково перебуває в організмі, а інша частина виведена назовні.

Виділяють уретральний та надлобковий катетер. Перший вводиться через уретру, другий встановлюється через розріз тканин над лобком.

Крім того, бувають одноканальні, двох та триканальні катетери, одноразові та встановлювані на тривалий термін. Найбільшого поширення набув катетер Фолеяякий встановлюється як чоловікам, так і жінкам.

Як відбувається встановлення катетера сечового міхура у чоловіків

Процедура катетеризації у чоловіків проводиться досвідченим медичним персоналом із використанням спеціального обладнання. Він відрізняється жорстким вигнутим кінцем, який дозволяє розсувати тканини статевого члена, і долати тиск на сечівник простати.

Перед виконанням катетеризації медичний працівник повинен підготувати необхідні інструменти та приладдя. Пацієнт лежить на спині, причому медичний працівник встає праворуч від нього. Перед виконанням процедури, фахівець обробляє руки, далі розчином антисептика обробляється статевий член, який нижче за головку обертають стерильною серветкою.

Можливе використання анестезуючої мазі. Наприклад, гель Лідокаїн 2% дозволяє не тільки знеболити процедуру, але і зменшити тертя при проходженні пристрою по уретрі. Якщо знеболювання не проводиться, то у відкритий отвір уретри капають кілька крапель стерильного гліцерину, або наконечник змащують лубрикантом.

Потім, надівши стерильні рукавички, однією рукою утримуючи статевий член і нахиляючи його до живота, іншою рукою за допомогою стерильних інструментів вигнутим закругленим кінцем вгору його вводять на глибину п'яти сантиметрів. Далі, трубка пристрою перехоплюється вище, і насуваючи статевий член, медичний працівник, повільно вводить трубку ще на п'ять сантиметрів.

Поява сечі з іншого кінця пристрою свідчить про те, що вона досягла сечового міхура. Якщо пристрій має манжету, для закріплення в сечовому міхурі, його проштовхують ще трохи, і наповнюють манжету стерильною водою для розкриття, а вільний кінець опускають в ємність для збору сечі.

Як відбувається встановлення катетера сечового міхура у жінок

Процедура катетеризації в жінок відбувається інакше. Спочатку лікар обробляє руки та одягає гумові рукавички. Пацієнт займає положення лежачи на спині з зігнутими в колінних суглобах ногами. Медичний працівник стає перед пацієнтом.

Спочатку проводиться ретельна гігієнічна обробка органів промежини. Потім, змінивши рукавички та розташувавши необхідні стерильні інструменти та матеріали, проводиться підготовка до процедури. Однією рукою медпрацівник розводить великі та малі статеві губи, при цьому проводиться їхня обробка антисептичним розчином, напрямок рухів від пупка до спини. Піхва та анальний отвір при цьому накривається стерильною серветкою.

Підготувавши необхідні інструменти та розкривши одноразовий пакет з катетером, медичний працівник обробляє руки антисептиком та змінює рукавички на стерильні. Катетер змащують розчином гліцерину або лубрикант і, утримуючи його пінцетом, плавно вводять в уретру на глибину до десяти сантиметрів. Поява сечі свідчить про те, що він досяг сечового міхура.

Якщо пристрій містить манжету для закріплення сечового міхура, її наповнюють розчином стерильної води. Вільний кінець системи міститься в сечосборник. Далі проводяться необхідні процедури, наприклад, промивання сечового міхура або введення лікарських засобів і при необхідності катетер виймається. Якщо він встановлюється на тривалий термін, сечоприймач прикріплюється до стегна пацієнта, необхідно стежити за тим, щоб трубка, що веде в сечоприймач, не перегиналася, так як це зупинить відтік сечі.

Які протипоказання для виконання процедури

Процедура катетеризації суворо протипоказана за наявності підозр про порушення цілісності та травмування сечівника. Симптомами пошкодження сечівника можуть служити гематоми, кров у каналі або мошонці. Крім того, протипоказання до проведення процедури є:

• Гостра форма простатиту.
• Інфекційно-запальні захворювання сечостатевої системи.
• Травми сечового міхура.
• Травми полового члена.

Правила догляду за катетером сечового міхура

Основне правило догляду за катетером дотримання чистоти. Слід регулярно підмиватися і один раз на день обробляти пристрій мильним розчином. При здійсненні гігієнічних процедур слід дотримуватись основних правил:

Рухи повинні відбуватися від пупка до спини.

Якщо хворий неспроможна рухатися, підмивання здійснюють ватними тампонами, у своїй тампоном проводять зверху донизу, щоразу змінюючи. Здійснювати процедуру одним тампоном забороняється, це може занести кишкову флору та викликати запалення.

Регулярно оглядати область проникнення катетера на наявність підтікання сечі.

Якщо пристрій встановлено на тривалий термін, необхідно замінити трубку один раз на тиждень.

Крім того необхідно стежити за правильністю закріплення сечоприймача, він не повинен торкатися статі, при положенні лежачи, сечоприймач не можна мати вище за рівень тіла пацієнта. Необхідно пам'ятати про регулярне випорожнення сечоприймача. Дотримання правильного догляду за катетером дозволяє уникнути можливих ускладнень.

Як зняти катетер самостійно

Вилучення катетера, як і його установка, здійснюється медичним персоналом, проте, існують випадки, коли необхідне самостійне його вилучення. Для цього випливає:

Добре вимити руки з милом, зробити це двічі, промокнути їх одноразовими серветками або рушником.

Випорожнити сечоприймач.

Зайняти зручне положення, лежачи на спині. Варто розслабитись, це дозволить легко вийняти пристрій без неприємних відчуттів.

Здійснити обробку статевих органів водою чи фізрозчином.

Одягнувши гумові рукавички, обробити місце з'єднання дренажної трубки та катетера спиртовим растровом.

Спорожнити балон. Зазвичай пристрій має два відгалуження, одне використовується для відведення сечі, за допомогою іншого можна випорожнити балон, який утримує катетер усередині сечового міхура. Для цього використовують шприц, який вміщується в клапан балона і витягується з нього вся рідина.

Повільно витягти катетер із уретри. Витяг не повинен доставляти сильних неприємних відчуттів. Якщо вони є, можливо, рідина з балона видалена не повністю.

Оглянути вилучений катетер на наявність пошкоджень.

Слідкувати за станом організму у наступні два дні після зняття. При підвищенні температури, появі крові у сечі, наявності ознак запалення чи відсутності сечовипускання слід негайно звернутися до лікаря.