Гангліоблокатори тривалої дії.
Гангліоблокатори короткої дії.
Гігроній (Hygronium).
Застосування:в анестезіології до створення штучної гіпотонії. Вводять внутрішньовенно (крапельно) 0,01%-ний розчин в ізотонічному розчині хлориду натрію або 5%-ному розчині глюкози.
Побічна дія: різка гіпотонія.
Форма випуску:порошок по 0,1 г ампулі ємністю 10 мл № 10. Список Б.
Бензогексоній (Benzohezonium).
Застосування:спазм периферичних судин, гіпертонічна хвороба, гіпертонічні кризи, бронхіальна астма, виразкова хворобашлунка та дванадцятипалої кишки. Призначають внутрішньо по 0,1–0,2 г 2–3 рази на день, підшкірно, внутрішньом'язово – 1–1,5 мл 2,5 %-ного розчину. В. Р. Д. - всередину 0,3 г; Ст С. Д. – 0,9 г; п/к разова – 0,075 г, добова – 0,3 г.
Побічна дія: Загальна слабкість, запаморочення, серцебиття, ортостатичний колапс, сухість у роті, атонія сечового міхура.
Протипоказання:гіпотонія, тяжкі ураження печінки та нирок, тромбофлебіти, тяжкі зміни ЦНС.
Форма випуску:таблетки по 0,1 г № 20, ампули по 1 мл 2,5%-ного розчину № 10.
Пентамін (Pentaminum).
Показання до застосування, побічні ефектита протипоказання:аналогічні бензогексонії.
Форма випуску:в ампулах по 1 і 2 мл 5%-ного розчину.
Пахікарпіну гідройодид (Pachycarpini hydroiodidum).
Застосування:при спазмах периферичних судин та для стимуляції пологів, для зменшення кровотеч у післяпологовому періоді. Призначають внутрішньо, підшкірно, внутрішньом'язово.
Протипоказання:вагітність, різка гіпотензія, хвороби печінки та нирок.
Форма випуску:випускається в таблетках по 0,1 г, ампулах по 2 мл 3%-ного розчину. Відпускається лише за рецептом лікаря. Список Б. До цієї ж групи належать таблетки пірилену ( Pirilenum) та темехін ( Temechinum) по 0,005 р.
Курареподібні засоби речовини блокують н-холінорецептори скелетних м'язів і викликають розслаблення скелетної мускулатури (міорелаксанти). За механізмом дії їх поділяють на речовини:
1) антидеполяризуючого (конкурентного) типу дії (тубокурарин, диплацин, меліктин);
2) деполяризуючого типу дії (дитилін);
3) змішаного типудії (діоксонії).
За тривалістю дії міорелаксанти поділяються на три групи:
1) короткої дії (5–10 хв) – дитилін;
2) середньої тривалості (20–40 хв) – тубокураринхлорид, диплацин;
3) тривалої дії (60 хв та більше) – анатруксоній.
Тубокурарин-хлорид (Tubocurarini-chloridum).
Це курареподібний препарат з антидеполяризуючою дією.
Застосування:в анестезіології для розслаблення м'язів. Вводять внутрішньовенно по 0,4–0,5 мг/кг. Під час операції доза – до 45 мг.
Побічна дія:можливе зупинення дихання. Для ослаблення дії препарату вводять прозерин.
Протипоказання:міастенія, виражені порушеннянирок та печінки, старечий вік.
Форма випуску:в ампулах по 1,5 мл, що містять 15 мг препарату №25.
Дитилін (Dithylinum), листенон (Lysthenon).
Синтетичні деполяризуючі міорелаксанти короткої дії.
Застосування:інтубація трахеї, оперативні втручання, вправлення вивихів. Вводиться внутрішньовенно з розрахунку 1–1,7 мг/кг маси тіла хворого.
Побічна дія:можливе пригнічення дихання.
Протипоказання:глаукоми. Розчини дитиліну не можна змішувати з барбітуратами та донорською кров'ю.
Форма випуску:ампули по 5 мл 2%-ного розчину № 10.
В анестезіологічній практиці використовують інші препарати: ардуан ( Arduan), павулон ( Pavulon), норкурон ( Norcuron), тракріум ( Tracrium), Мелліктин ( Mellictin). М-, н-холінолітики надають блокуючу дію на м-і н-холінорецептори. Серед них є речовини, що блокують переважно периферичні м- і н-холінорецептори (периферичні м-, н-холінолітики, або спазмолітики) і мають спазмолітичну дію. Це також спазмолітин, тифен та ін. Крім того, є препарати, що мають центральний і периферичний м- та н-холіноблокуючий ефект, наприклад апрофен.
Спазмолітин (Spasmolythinum).
Периферичний м-, н-холінолітик, що надає спазмолітичну дію.
Застосування:ендартеріїт, пілороспазм, спастичні коліки, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки. Призначають внутрішньо, після їди по 0,05-0,1 2-4 рази на день, внутрішньом'язово - 5-10 мл 1%-ного розчину.
Побічна дія:сухість в роті, головний біль, запаморочення, біль у епігастрії, місцева анестезія.
Протипоказання:глаукома, робота, яка потребує швидкої психічної та фізичної реакції.
Форма випуску:порошок.
Основним ефектом цієї групи фармакологічних засобівє розслаблення скелетних м'язів,тому їх називають міорелак-сантами(від трьох, mys - м'яз, і лат. relaxatio - ослаблення) периферичного типу дії.Слід помститися, що властивістю знижувати тонус кістякових м'язів мають багато лікарські речовини, що впливають на центральну нервову систему(центральні міорелаксанти), наприклад транквілізатори.
У даному розділірозглянуті ті препарати, які блокують нервово-м'язову передачу.
Родоначальником цієї групи препаратів є кураре - стрільна отрута, якою індіанці Південної Америки змащували наконечники стріл. Потрапляючи в організм тварини або людини при пораненні отруєною стрілою, кураре викликає параліч кістякових м'язів. М'ясо тварин, які загинули від кураре, їстівне, оскільки отрута погано всмоктується у шлунково-кишковому тракті. Хімічний аналізкураре показав, що основним його чинним початкомє алкалоїд d-тубокурарип. що міститься у виростають у Південній Америцірослинах різних видів Strychnos та ін.
Довгий час кураре використовували лише в експериментальній медицині для знерухомлення тварин під час дослідів. У клініці лікарський засібкураре був уперше застосований у 1942 р. для розслаблення м'язів під час хірургічної операції. Після цього медики гідно оцінили властивості кураре і стали застосовувати його препарати при хірургічних операціях, при правцевих судомах та отруєннях судомними отрутами. На цей час синтезовано ряд сполук, що мають курарсподібні властивості.
При внутрішньовенне введеннярозчинів курареподібних засобів відразу настає розслаблення м'язів шиї, потім м'язів кінцівок, тулуба. В останню чергу розслаблюються дихальні м'язи та припиняється дихання. Якщо не підтримувати дихання штучно, то смерть настає від асфіксії, тому у випадках застосування міорелаксантів дихання підтримується штучною легеневою вентиляцією.
За механізмом дії міорслаксанти периферичної діїподіляються на дві групи: антидеполяризуючі та деполяризуючі.Різниця між ними полягає в тому, що антидеполяризуючі міорелаксанти (основним представником яких є тубо-курарину хлорид)блокують н-холінорецептори скелетних м'язів.Після такої блокади ацетилхолін, що виділяється із закінчень рухових нервів, вже не викликає деполяризації мембран м'язових клітин, без якої неможливе саме скорочення м'яза.
Слід врахувати, що процес деполяризації є лише пусковим моментом. складного механізму м'язового скорочення, і для того, щоб м'яз був здатний проводити повторне скорочення, необхідно швидке зникнення явищ деполяризації та відновлення вихідного стану (реполяризація). У нормальних умовахтаке чергування явищ деполяризації та реполяризації відбувається в нервово-м'язових синапсахзавдяки виділенню невеликих «порцій» ацетилхоліну при передачі нервових імпульсів та швидкому руйнуванню цих же «порцій» ацетилхоліну ферментом ai мережі л хол і 11еетеразою.
Поєднуючись з холінорецеїторами скелетних м'язів, тубокурарину хлорид перешкоджає впливу на них ацетилхоліну, тобто. деполяризації. Однак якщо збільшити кількість ацетилхоліну за допомогою антихолінестеразних засобів, то нервово-м'язова передача та скорочувальна здатність м'язів відновлюються. Отже, антихолінестеразні речовини (наприклад, прозерин) є антагоністами тубокурарину та використовуються для припинення дії кураре.
Аналогічний механізм дії має диплацин, анатрук-соній, квалідол. циклоп тончі. Ардуан(Ніпекурій бромід), пан-куропій(Павулон). Усі вони вводяться внутрішньовенно.
До міорелаксантів деполяризуючої дії відноситься дитилін (листенон), який за хімічною структурою близький до ацетилхоліну і, подібно до ацетилхоліну, викликає деполяризацію мембран м'язових клітинта короткочасне їх скорочення (фібриляція). Однак на відміну від ацетилхоліну дитилін викликає порівняно тривалу деполяризацію (від 3 до 10 хв), під час якої м'язи нс відповідають на чергові нервові імпульси та розслаблюються. У міру руйнування дитнліну холінестеразної крові деполяризація поступово згасає і скоротливість м'язів відновлюється. Антихолінестеразні речовини не послаблюють, а, навпаки, посилюють дію дитилінуі йому подібних засобів, тому прозерин нс використовується як антагоніст дитиліну. У Останнім часомз деяких рослин (живокість та ін) виділені алкалоїди Мелліктіні кондельфін, які знижують тонус кістякових м'язів За механізмом дії ці алкалоїди наближаються до тубокурарину, але на відміну від тубокурарину хороню всмоктуються з шлунково-кишковий тракт. Мілліктин і кондельфін призначають внутрішньо для зниження м'язового тонусу при деяких нервових хворобах, що супроводжуються надмірним підвищенням тонусу кістякових м'язів
ПРЕПАРАТИ -
Тубокурарину хлорид (Tubocurarini chloridum)
Вводять внутрішньовенно із розрахунку 0,00025-0.0005 г/кг (0,25-0.5 мг/кг). 11ріменяют переважно анестезіологи і хірурги для розслаблення скелетних м'язів під час хірургічних операцій, при вправленні вивихів і репозиції кісткових уламків при переломах.
Форми випуску: ампули по 2 та 5 мл \% розчину.
Зберігання:Список А.
Дитилін (Dithylinum)
Вводять внутрішньовенно із розрахунку 0,0005-0,0015 г/кг (0,5-1.5 мг/кг). Показання до застосування переважно такі самі. як і тубокурарина. Форми випуску:порошок на ампули по 10 мл 2% розчину.
Зберігання:список Л. Порошок - у добре закупорених банках темного скла у прохолодному захищеному від світла місці: ампули - у захищеному від світла місці при температурі нс вище +5°С (замерзання нс допускається).
Курареподібні засоби.
Міорелаксанти – використовуються для зняття м'язового тонусу. Вперше в хірургічній та анестезіологічній практиці міорелаксанти застосував Гріффіт (американець) у 1942 році, що мало величезне значенняу розвитку хірургії: так як при застосуванні міорелаксантів значно можна зменшити дозу наркотичної речовини (не треба вводити пацієнта в третю стадію наркозу, щоб досягти м'язового розслаблення, можна оперувати на 1-2 стадіях, оскільки міорелаксанти розслаблять м'язи черевної стінки). За механізмом дії міорелаксанти поділяються на:
1. препарати деполяризуючого типу дії (дитилін). Препарат збуджує н-холінорецептори та викликає деполяризацію постсинаптичної мембрани, виникають короткочасний спазм м'язів. Через невеликий проміжок часу настає міопаралітичний ефект. Препарати застосовуються для вправлення вивихів. При передозуванні дитиліном в жодному разі не можна вводити антихолінестеразні засоби(наприклад, прозерин), оскільки дитилін викликає деполяризацію і ацетилхолін, що накопичується, викликає деполяризацію і виникають блокуючі ефекти які сумуються. При передозуванні дитиліном вводять свіжу цитратну кров, що містить холінестеразу, яка розщеплює дитилін. Тривалість дії препарату не більше 15 хвилин (що дуже зручно використовувати в анестезіологічній практиці для інтубації).
2. Препарати антидеполяризуючої дії – блокують н-холінорецептори, перешкоджаючи дії ацетилхоліну (д-тубокурарин, анатруксоній та ін.) це курареподібні препарати (кураре – індіанська отрута, яким просочували стріли). Тривалість їхньої дії до 4-х годин. Використовуються в анестезіологічній практиці разом із наркозом. Після операції вводять прозерин який у даному випадкує антагоністом їх.
ЦЕНТРАЛЬНІ Н-ХОЛІНОЛІТИКИ
(педифен, аргенал) мають транквілізуючу дію, надають гарний ефектпри сверблячих дерматозах).
Атракуріум (Аtracurium).
Синоніми: Тракріум, Tracrium.
Є недеполяризуючим м'язовим релаксантом. За характером дії близька до інших препаратів цієї групи. Має швидку, легко оборотну м'язово-релаксуючу дію. Має малу здатність до кумуляції.
Після внутрішньовенного введення в дозі 0,5 - 0,6 мг/кг протягом 90 с створюється можливість інтубації. Препарат можна також вводити у вигляді інфузії.
Дія препарату знімається введенням прозерину (з атропіном) або інших антихолінестеразних препаратів.
Зазвичай введення препарату добре переноситься, змін із боку серцево-судинної системине спостерігається. У зв'язку з можливістю вивільнення гістаміну можуть спостерігатися невелика гіперемія шкіри, в окремих випадках явища бронхоспазму, анафілактичні реакції.
Протипоказання та загальні запобіжні заходи такі ж, як для інших недеполяризуючих м'язових релаксантів.
Ардуан (Arduanum). 2 b , 16 b -біс (4-Диметил-1-піперазино)- 3 a , 17 b -діацетокси-5- a -андростану дибромід.
Синоніми: Піпекурій бромід, Піпекуроній бромід, Pipecuronii bromide, RGH 1106.
Ардуан є недеполяризуючим міорелаксантом. за хімічної будовиі дії близький до панкуронію (синоніми: Павулон, Pancuronium, Pancuronii bromidum, Pavulon), що отримав в Останніми рокамишироке застосування як курареподібний препарат. Обидва препарати є стероїдними сполуками, але гормональної активності не мають. Курареподібний ефект пов'язаний з наявністю цих сполук двох четвертинних амонієвих (онієвих) груп з оптичною відстанню між ними, що дорівнює приблизно відстані між онієвими групами у d-тубокурарину.
В умовах експерименту ардуан має м'язово-розслаблюючий ефект у дозах, у 2 – 3 рази менших, ніж дози панкуронію, та діє у 2 рази триваліше, ніж панкуроній.
Ардуан у звичайних дозах не викликає суттєвих змін у діяльності серцево-судинної системи. Тільки у великих дозах має слабку гангліоблокуючу дію; не викликає вивільнення гістаміну.
Міорелаксуюча дія ардуана знімається прозерином.
Застосовують ардуан для релаксації м'язів хірургічних втручань різного типу, у тому числі при операціях на серці, а також при акушерсько-гінекологічних операціях.
Вводять Ардуан внутрішньовенно.
Застосовувати ардуан можна за різних видів наркозу (фторотаном, ефіром, закисом азоту та ін.) обов'язково при ендотрахеальній інтубації хворого.
Тіобарбітурати (тіопентал-натрій) подовжують час міорелаксації.
Розчин для ін'єкцій готують на розчиннику, що додається безпосередньо перед вживанням.
При необхідності припинити дію ардуану вводять 1-3 мг прозерину після попереднього внутрішньовенного введення 0,25-0,5 мг атропіну.
Препарат протипоказаний при міастенії та в ранні термінивагітності. Обережність необхідна у разі порушення видільної функціїнирок, оскільки препарат частково виділяється нирками.
Дитилін (Dithylinum). b -Диметиламіноетилового ефіру янтарної кислоти дийодметилат.
Синоніми: Suxamethonii iodidum, Suхаmethonium iodide.
Аналогичные дихлориды и дибромиды выпускаются под названиями: Листенон [Название препарата (суксаметония хлорида) фирмы "Hafslund Nycomed Pharma AG"], Миорелаксин, Anectinе, Вrevidil М., Сеlocaine, Сеlocurin, Сhlorsuccilin, Сuraсholin, Сuracit, Сuralest, Diacetylcholine, Lерtosuccin (Ю )), Lysthenon, Myo-Relaxin, Раntolax, Quelicin сhloride, Scoline, Succinylcholini сhloridum, Sucostrin, Suхаmethonii сhloridum, Suxinyl, Syncuror та ін.
За хімічною будовою молекула дитиліну може розглядатися як подвоєна молекула ацетилхоліну [діацетилхолін). Він є основним представником міорелаксантів, що деполяризують. При внутрішньовенному введенні порушує проведення нервово-м'язового збудження та викликає розслаблення кістякових м'язів.
Дитилін руйнується псевдохолінестеразою і розпадається на холін і бурштинову кислоту. Препарат має швидку та короткочасну дію; кумулятивним ефектом не має. Для тривалого розслаблення м'язів потрібне повторне введення препарату. Швидкий наступефекту та подальше швидке відновлення тонусу м'язів дозволяють створювати контрольовану та керовану релаксацію м'язів.
Головними показаннями до застосування дитиліну (листенону) є інтубація трахеї, ендоскопічні процедури(бронхо- та езофагоскопія, цистоскопія тощо), короткочасні операції (накладення швів на черевну стінку, вправлення вивихів та ін.). При відповідній дозі та повторному введенні дитилін (листенон) може застосовуватися і для більш тривалих операційОднак для тривалого розслаблення мускулатури зазвичай застосовують антидеполяризуючі міорелаксанти, які вводять після попередньої інтубації трахеї на тлі дитиліну. Препарат може бути використаний для усунення судом при правця.
Вводять дитилін внутрішньовенно. Повторні дози дитиліну діють більш тривало.
Ускладнень при застосуванні дитиліну зазвичай немає. Слід, однак, враховувати, що в окремих випадках може бути підвищена чутливість до дитиліну з тривалим пригніченням дихання, що може бути пов'язане з генетично обумовленим порушенням утворення холінестерази. Причиною пролонгованої дії препарату може бути гіпокаліємія.
Дитилін можна застосовувати при різних видахнаркозу (ефір, закис азоту, фторотан, барбітурати). У всіх випадках введення дитиліну у великих дозах допускається лише після переведення хворого на штучне (кероване) дихання. При застосуванні малих доз може зберігатись самостійне дихання. Однак і в цих випадках необхідно мати напоготові всі пристосування для штучної вентиляціїлегенів.
Прозерин та інші антихолінестеразні речовини не є антагоністами щодо деполяризуючої дії дитиліну, навпаки, пригнічуючи активність холінестерази, вони подовжують та посилюють його дію.
При ускладненнях у зв'язку із застосуванням дитиліну (тривале пригнічення дихання) вдаються до штучного дихання, а при необхідності переливають кров, вводячи таким чином холінестеразу, що міститься в ній.
Слід враховувати, що у великих дозах дитилін може викликати подвійний блок, коли після деполяризуючої дії розвивається антидеполяризуючий ефект. Тому, якщо після останньої ін'єкції дитиліну м'язова релаксація тривало (протягом 25 - 30 хв) не проходить і дихання повністю не відновлюється, вдаються до внутрішньовенного введення прозерину або галантаміну після попереднього введення атропіну (0, 5 -0, 7 мл). 0, 1% розчину).
Одним з можливих ускладненьпри застосуванні дитиліну є м'язові болі, що виникають через 10 - 12 годин після введення препарату Введення за 1 хв до дитиліну 3 - 4 мг d-тубокурарину або 10 - 15 мг диплацину майже повністю запобігає фібрилярним посмикуванням і подальшим м'язовим болям.
Дитилін протипоказаний дітям грудного вікуі при глаукомі (можливе різке підвищення внутрішньоочного тиску).
З обережністю слід застосовувати дитилін при важких захворюванняхпечінки, анемії, кахексії при вагітності (препарат проходить через плацентарний бар'єр).
Фармакологічні властивості дитиліну дозволяють застосовувати його у хворих на міастенію.
Не можна змішувати розчини дитиліну з розчинами барбітуратів (утворюється осад) і кров'ю (відбувається гідроліз).
2.1 Механізм дії та основні фармакодинамічні ефекти
Ще в середині минулого століття було встановлено, що викликане за допомогою кураре знерухомлення залежить від припинення передачі збудження з рухових нервів на м'язи (Клод Бернар, Е. В. Пелікан). В даний час ця дія кураре розглядається як результат блокування н-холінорецепторів скелетних м'язів. Це позбавляє їх можливості взаємодіяти з ацетилхоліном, що є медіатором нервового збудження, що утворюється в кінці рухових нервів. Як м'язові релаксанти застосовують так само синтетичні сполуки, алкалоїди та їх похідні.
Різні міорелаксанти мають різний механізм дії, і у зв'язку з особливостями впливу на процес синаптичної передачі їх ділять на дві основні групи.
А. Недеполяризуючі (антидеполяризуючі) міорелаксанти (пахікураре).
До них відносяться d-тубокурарин, диплацин, квалідил, анатруксоній.та інші препарати, які є антагоністами ацетилхоліну. Вони паралізують нервово-м'язову передачу внаслідок того, що зменшують чутливість н-холінорецепторів синаптичної області до ацетилхоліну і тим самим виключають можливість деполяризації кінцевої пластинки та збудження м'язового волокна. Сполуки цієї групи є справжніми курареподібними речовинами.
Фармакологічними антагоністами цих сполук є антихолінестеразні речовини: пригнічуючи у відповідних дозах активність холінестерази, вони призводять до накопичення в ділянці синапсів ацетилхоліну, який з підвищенням концентрації послаблює взаємодію курареподібних речовин з н-холінорецепторами та восстанав.
Б. Деполяризуючі препарати (лептокурарі) викликають м'язове розслаблення, надаючи холіноміметичну дію, що супроводжується стійкою деполяризацією, тобто діючи подібно до того, як діють надлишкові кількості ацетилхоліну, що так само порушує проведення збудження з нерва на м'яз. Препарати цієї групи відносно швидко гідролізуються холінестеразою і при одноразовому введенні мають короткочасну дію. Представником цієї групи є дитилін. Окремі міорелаксанти можуть надавати змішану дію антидеполяризуючу та деполяризуючу.
2.2 Показання до призначення курареподібних препаратів
Диплацин, тубокурарин та інші антидеполяризуючі міорелаксанти застосовують головним чином в анестезіології як міорелаксанту, що викликає тривале розслаблення мускулатури під час операції та виключення довільного дихання.
В ортопедії іноді користуються тубокурариномдля розслаблення мускулатури при репозиції уламків, вправленні складних вивихів тощо. У психіатричній практиці іноді застосовують тубокурарин для попередження травматичних ушкодженьпри судомній терапії шизофренії. Диплацінможе застосовуватися для зменшення або зняття судом при комплексної терапіїправця.
Мелліктін,на відміну від інших антидеполяризуючих міорелаксантів, блокує вплив на нервово-м'язову провідність при прийомі всередину. У зв'язку з цим препарат застосовується для зниження м'язового тонусу при пірамідної недостатностісудинного та запального походження, постенцефалітичному паркінсонізмі та хворобі Паркінсона, хвороби Літтля, арахноенцефаліті та спінальному арахноїдиті, а також при інших захворюваннях пірамідного та екстрапірамідного характеру, що супроводжуються підвищенням м'язового тонусу та розладами рухових функцій.
Дитилін,який відноситься до деполяризуючих міорелаксантів, при введенні дозволяє створювати контрольовану та керовану релаксацію м'язів. Завдяки своїм властивостям головними показаннями до застосування цього препарату є інтубація трахеї, ендоскопічні процедури (бронхоскопія, езофагоскопія, цистоскопія), короткочасні операції (накладання швів на черевну стінку, вправлення кісткових уламків та вивихів та ін.). При відповідній дозі та повторному введенні дитилін може застосовуватись і для більш тривалих операцій, проте для тривалого розслаблення мускулатури зазвичай застосовують антидеполяризуючі міорелаксанти, які вводять після попередньої інтубації трахеї на тлі дитиліну. Крім того, препарат може бути також використаний для усунення судом при правця.
2.3 Фармакокінетика та режим дозування препаратів
За хімічною будовою d-Тубокурарин, диплацин, дитилінта інші є безчетвертичними амонієвими сполуками ; характерним їм є наявність двох онієвих груп. У процесі пошуків курареподібних речовин було встановлено, що курареподібну активність можуть мати і третинні аміни. З рослин різних видівживокості (Delphinium), сем. лютикових (Ranunculaceae) виділено алкалоїди ( кондельфін, метиллікаконітінта ін), які є третинними підставами , але мають виражені курареподібні властивості.
Основним представником групи недеполяризуючих м'язових релаксантівє тубокурарин-хлорид (Tubocurarini chloridum) . Випускається в ампулах по 1,5 мл 1% розчину для внутрішньовенного введення, відноситься до списку А. Дія препарату розвивається поступово; зазвичай релаксація м'язів починається через 1 - 1? хв, а максимум дії настає через 3 - 4 хв. Дози тубокурарину, як і інших міорелаксантів, залежить від застосовуваного наркозу. При застосуванні закису азоту внутрішньовенне введення його в дозі 0,4 - 0,5 мг/кг викликає повне розслаблення м'язів і апное тривалістю 20 - 25 хв. Задовільне розслаблення м'язів черевного пресаі кінцівок продовжується протягом 20 - 30 хв після появи спонтанного дихання. Якщо потрібна триваліша дія, вводять тубокурарин повторно, при цьому у зв'язку зі здатністю до кумуляції кожна наступна доза повинна бути в 1 - 2 рази менше попередньої. Зазвичай для операції, що триває 2-2 години, витрачається 40-45 мг препарату. При ефірному наркозі початкова доза тубокурарину становить від 0,25 до 0,4 мг/кг.
Диплацин (Diplacinum) - антидеполяризуючий міорелаксант, подібний до механізму своєї дії з тубокурарином. Відноситься до списку А і випускається в ампулах по 5 мл 2% розчину, який внутрішньовенно вводять. При введенні в дозі 1,5 - 2 мг/кг розслаблює м'язи кінцівок і черевного преса без виключення самостійного дихання. При дозі 4 - 5 мг/кг викликає через 4 - 5 хв повне розслаблення мускулатури та апное тривалістю 20 - 30 хвилин. Після відновлення самостійного дихання якийсь час ще зберігається розслаблення мускулатури черевного преса та кінцівок. При необхідності подовження ефекту вводять диплацин повторно, зменшуючи дозу? - І початкової. Усього за операцію тривалістю 1 - 2 години витрачається 400 - 700 мг препарату (20 - 35 мл 2% розчину). При ефірному та фторотановому наркозі доза диплацину може бути збільшена.
Кваліділ (Qualidilum) відноситься до списку А та випускається в ампулах по 1; 2 та 5 мл 2% розчину. Вводиться препарат внутрішньовенно. У дозі 1 мг/кг препарат викликає релаксацію м'язів, що триває близько 10 хв, з деяким пригніченням дихання. Дози 1,2 - 1,5 мг/кг викликають міорелаксацію, що триває 15 - 20 хв, причому у частини хворих настає апное на 4 - 5 хв. Зазвичай цю дозу застосовують у випадках, коли інтубацію трахеї роблять, використовуючи дитилін. Повне розслаблення м'язів настає при дозах 1,8 - 2 мг/кг; апное при цьому триває в середньому 17 – 25 хв. При дозі 2 мг/кг м'язи починають розслаблятися через 1 - 2 хв, а апное і повна міорелаксація наступають через 2 - 4 хв. Вихід зі стану кураризації відбувається поступово: після появи самостійного дихання релаксація м'язів зберігається протягом 15 - 20 хв; через 25-30 хв м'язовий тонус і дихання зазвичай повністю відновлюються. При необхідності подовжити дію квалідилу вводять його повторно, зменшуючи наступні дози в 1 - 2 рази. Загалом на операцію тривалістю 1 - 2 години витрачається 20 - 220 мг препарату.
Мелліктин (Melliktinum) за хімічною будовою відноситься до третинних підстав, випускається в таблетках по 0,02 г (20 мг) і відноситься до списку А. Це один з небагатьох курареподібних препаратів, що призначається внутрішньо. Приймають його по 0,02 г, починаючи з 1 разу і до 5 разів на день. Курс лікування від 3 тижнів до 2 місяців. Після 3 - 4 місячної перерви курс лікування повторюють.
Як уже зазначалося до деполяризуючим м'язовим релаксантамвідноситься дитилін (Dithylinum) Препарат відносять до списку А та випускається у вигляді 2% розчину в ампулах по 5 або 10 мл. Аналогічні дихлориди та диброміди випускаються під назвами: Лістенон, Міо-релаксин, Бревіділ М, Сукцинал та ін. . За хімічною будовою дитилін можна розглядати як подвоєну молекулу ацетилхоліну (діацетилхолін). Він є основним представником міорелаксантів, що деполяризують. При внутрішньовенному введенні порушує проведення нервово-м'язового збудження та викликає розслаблення кістякових м'язів. Препарат має швидку та короткочасну дію; кумулятивним ефектом не має. Для тривалого розслаблення м'язів потрібне повторне введення препарату. Швидкий настання ефекту та подальше швидке відновлення тонусу м'язів дозволяють створювати контрольовану та керовану релаксацію м'язів. Водять дитилін внутрішньовенно. Для інтубації та для повного розслаблення кістякових та дихальних м'язів під час операції вводять препарат у дозі 1,5 – 2 мг/кг. Для тривалого розслаблення м'язів протягом усієї операції можна вводити препарат фракційно через 5 -7 хв по 0,5 - 1 мк/кг. Повторні дози дитиліну діють більш тривало.
2.4 Протипоказання та побічні ефекти
Абсолютним протипоказанням для призначення міорелаксантів є міастенія.Виняток становить дитилін, фармакологічні властивостіякого дозволяють застосовувати його у таких хворих.
Застосування дитиліну протипоказане у дітей грудного віку та при глаукомі(Можливо різке підвищення внутрішньоочного тиску).
Практично всі препарати цієї групи слід з обережністю застосовувати при захворюваннях печінки та нирок, кахексії, вагітності(препарати проникають через плацентарний бар'єр), а також у літньому та старечому віці . Деякі препарати (квалідил, мелліктин, анатруксоній) слід з обережністю застосовувати у хворих із серцево-судинними розладами.
Необхідно пам'ятати, що застосування міорелаксантів допустиме лише за умов для інтубації трахеї та штучної вентиляції легень. При застосуванні дитиліну в малих дозах зазвичай самостійне дихання може зберігатися, проте й у випадках необхідно мати напоготові все пристосування для штучного дихання. Крім того, слід враховувати, що в окремих випадках може бути підвищена чутливість до дитиліну з тривалим пригніченням дихання, що може бути пов'язане із генетично обумовленим порушенням утворення холінестерази. Причиною пролонгації дії препарату може бути гіпокаліємія.
Антагоністами Антидеполяризуючі міорелаксанти є прозерин і галантамін, які вводять разом з атропіном. При ускладненнях, пов'язаних з підвищеною чутливістюдо препарату або передозуванням препарату слід призначити кисень і повільно ввести у вену 0,5-1 мл 0,05 % розчину прозерину разом з атропіном (0,5-1 мл 0,1 % розчину). Щодо деполяризуючої дії дитиліну прозерин та інші антихолінестеразні препарати не є антагоністами, а навпаки, пригнічуючи активність холінестерази, вони подовжують та посилюють його дію. У зв'язку з цим при ускладненнях на введення дитиліну (тривале пригнічення дихання) вдаються до штучного дихання, а при необхідності переливають кров, вводячи таким чином холінестеразу, що міститься в ній. Крім того, особливістю є те, що у великих дозах дитилін може викликати подвійний блок, коли після деполяризуючої дії розвивається антидеполяризуючий ефект. Тому, якщо після останньої ін'єкції дитиліну м'язова релаксація тривало (протягом 25 - 30 хв) не минає і дихання повністю не відновлюється, вдаються до введення прозерину на тлі попереднього введення атропіну (див. вище).
Таким чином, курареподібні препарати відносяться до групи. сильнодіючих речовинта мають строго обмежене застосування в анестезіологічній практиці.
Курареподібні препарати застосовуються при хірургічних операціях для розслаблення скелетних м'язів.
Кураре, спеціально оброблений сік американської рослини, з давніх-давен використовувався індіанцями як стрільна отрута, що знерухомлює тварин. У середині минулого століття встановили, що розслаблення скелетної мускулатури, спричинене кураре, реалізується за рахунок припинення передачі збудження з рухових нервів на скелетні м'язи.
Основне діюча речовинакураре - алкалоїд d-тубокурарин.В даний час відомо багато інших курареподібних препаратів. Механізм дії цих засобів полягає в утворенні комплексу з Н-холінорецепторним ділянкою мембрани м'язового волокна (постсинаптична мембрана). Залежно від функціональних властивостей комплексу, що утворився, міорелаксанти діляться на групи:
1) засоби антидеполяризуючої (недеполяризуючої) дії;
2) засоби деполяризуючої дії.
Деполяризуючий міорелаксант суксаметонія хлорид (дитилін) широко застосовується в медичної практики, є дихоліновим ефіром бурштинової кислоти (сукцинілхолін) і через велику структурну схожість з ацетилхоліном не тільки пов'язує Н-холінорецептор скелетної мускулатури (за аналогією з тубокурарином), але й збуджує його, викликаючи деполяризацію постсинаптичної мембрани (подібно). На відміну від ацетилхоліну, що миттєво руйнується холінестеразою, дитилін дає стійку деполяризацію: після короткого (кілька секунд) скорочення, м'язове волокнорозслабляється, а його Н-холінорецептори втрачають чутливість до медіатора. Закінчується дія дитиліну через 5-10 хв, протягом яких він вимивається з синапсу та гідролізується псевдохолінестеразою.
Природно, антихолінестеразні засоби, сприяючи накопиченню ацетилхоліну, подовжують та посилюють дію деполяризуючих міорелаксантів.
Застосовується дитилін для короткочасної міорелаксації при інтубації трахеї, вправленні вивихів, репозиції кісток при переломах, проведенні бронхоскопії та ін.
1) м'язові післяопераційні болі. На початку деполяризації з'являються м'язові фібрилярні скорочення, посмикування, є причиною післяопераційних м'язових болів;
2) підвищення внутрішньоочного тиску;
3) порушення ритму серцевої діяльності. При передозуванні дитиліну переливають свіжу (висока активність псевдохолінестерази) кров та коригують електролітні порушення. Застосування міорелаксантів допустиме лише за наявності умов інтубації трахеї та штучної вентиляції легень.
Loading...