Лікарська помилка в медичної практикиє незловмисне діяння. Однак нерідко під цим визначенням маються на увазі недбалі та недобросовісні дії лікаря при виконанні професійних обов'язків. І в таких обставинах лікарська помилка стає кримінальним злочином, а лікар несе відповідальність.

Поняття та статистика лікарських помилок у Росії

Насамперед постраждалому слід розуміти, що закон буде на його боці, оскільки лікарська помилка – це кримінальний злочин. Однак вона має ряд особливостей, багато з яких знати необхідно:

• Так як часто ця помилка відбувається випадково і передбачає діяння без поганих намірів, відповідальність лікаря пом'якшується. Щоб покарання було серйозним, потрібно довести, що помилка була зловмисною.
• Об'єктивні причини лікарської помилки – це необережність, неуважність та недостатність досвіду. Вони враховуються для пом'якшення вироку.
• Суб'єктивні причини лікарської помилки – це недбалість під час обстеження та проведення медичних дій, нехтування сучасними медичними засобамиі т.д. Суб'єктивні причини використовуються в юридичній практиці для посилення вироку.

Згідно із заявою представника Слідчого КомітетуРФ, остання статистика з лікарських помилок виглядає так:

• У 2015 році 712 осіб, включаючи 317 дітей, постраждали від лікарських помилок та неякісного надання медичної допомоги.
• У 2016 році внаслідок лікарських помилок загинуло 352 пацієнти, з яких 142 дитини. При цьому до СК надійшло понад 2500 повідомлень про злочини, пов'язані з лікарською недбалістю. На їх основі було відкрито понад 400 кримінальних справ.

Встановленого нині точного визначення лікарської помилки немає. Саме тому при розгляді справи досить складно, адже потрібно довести сам факт лікарської помилки.

Класифікація лікарських помилок

На сьогоднішній день лікарські помилки класифікуються за різним принципам, головна серед яких – на якому етапі реалізації медичної допомоги та у якій сфері діяльності відбулася лікарська помилка. Звернемося до неї далі:

• Діагностичні. Такі помилки відбуваються на етапі діагностики і є найпоширенішими.
• Організаційні. Трапляються за недостатньої чи неграмотної організації медичної допомоги, а також за недостатнього забезпечення медичної служби.
• Лікувально-тактичні. Як правило, відбуваються після діагностичних. Тобто фахівець припускається помилки при діагностиці і починає лікувати пацієнта відповідно до певного діагнозу.
• Деонтологічні. Стосуються психологічного характерута поведінки лікаря при спілкуванні зі співробітниками, пацієнтами та родичами пацієнтів.
• Технічні. Найчастіше стосуються паперової роботи. Це може бути неправильно заповнена карта пацієнта, виписка, будь-яка медична документація тощо.
• Фармацевтичні. Є місце в ситуаціях, коли фармацевт неправильно визначив показання або протипоказання, а також сумісність з іншими препаратами.

Лікарські помилки сьогодні не є рідкістю. Внаслідок цього є вже чимала статистика з різними ситуаціями, у яких фігурували лікарські помилки У наступному ролику подивимося на 10 найжахливіших прикладів лікарських помилок:

Помилки, які не можна класифікувати, відносять до "іншим". Від того, до якого типу буде віднесено помилку, залежатиме відповідальність за неї.

Лікарські помилки у стоматології

Помилки, які допускаються в стоматології, сьогодні вважаються серйозною темою для суперечок. Справа в тому, що послуги стоматологів досить дорого коштують, тому пацієнти мають корисливу мету у пред'явленні позовів. Згідно зі статистикою, зараз близько 30% позовів, які пред'являються стоматологам, не мають під собою справді вагомої причини. Все ж таки стоматологи припускаються помилок у лікуванні - це може бути неправильно поставлений діагноз, невідповідний засіб для анестезії, збереження зуба, що підлягає видаленню і т.д.

Для того, щоб у майбутньому уникнути проблем під час розгляду з клієнтом, фахівцю слід заздалегідь чітко і зрозуміло пояснювати схему лікування, радитися з пацієнтом, уточнювати у нього будь-які дрібниці. Іноді в стоматологічних клініках, особливо при серйозному лікуванні, Заключено договір, в якому зазначено, що пацієнт знає про призначене лікування і нічого не має проти нього.

Види відповідальності за лікарську помилку

Якщо лікарська помилка виявлена ​​по внутрішній лінії, покарання буде подано у вигляді доган, позбавлення категорії, відправки на курси підвищення кваліфікації та ін. Можливо, помилка призведе до переведення з одного місця роботи на інше, наприклад, з посади ординатора хірургічного відділенняна посаду хірурга до поліклініки.

Якщо помилку виявлено під час зовнішнього розслідування, відповідальність у разі умовно можна розділити на два типи, які розглянемо далее:

• Цивільно-правова відповідальність. Як правило, вона має на увазі грошове відшкодування шкоди, що включає в себе моральну шкоду, витрачені на послугу гроші пацієнта, вартість догляду, ціна додаткові послугиі т.д. Зазначимо, що немає чіткого алгоритму для встановлення розміру коштів, які позивач може зажадати. Тому він у праві сам пред'явити суму, якої потребує, але в розумних межах.
• Кримінальна відповідальність. Встановлюється за заподіяну шкоду життя і смерть за лікарською помилкою. У тому випадку, якщо пацієнт отримав неякісне медичне обслуговування, але його здоров'ю не було заподіяно суттєвої шкоди, кримінальна відповідальність неможлива. Щоб визначити ступінь збитків, проводиться судово-медична експертиза.

Нерідко постраждалим доводиться докласти певних зусиль для отримання моральної шкоди, адже зазвичай лікарі не погоджуються визнати факт помилки та всіма способами доводять власну невинність.

Статті КК РФ про лікарські помилки та кримінальну відповідальність

У КК РФ немає окремої статті, яка передбачає відповідальність за лікарські помилки, однак, особлива частина передбачає покарання за окремі склади злочину, внаслідок яких здоров'ю людини було заподіяно непоправну шкоду або наслідком летального результату пацієнта.

Так, якщо в результаті експертизи встановлено, що пацієнт загинув через лікарську помилку, згідно з ч. 2 ст. 109 КК лікар може втратити свободу до 3-х років. Якщо ж було завдано тяжкої шкоди здоров'ю, винний засуджується терміном до 1 року. Варто зазначити, що і в першому випадку, і в другому також може передбачатися позбавлення прав займатися медичною діяльністю.

Кримінальна відповідальність піде і за такими складами злочину:

• Незаконно проведено аборт, і пацієнтка загинула або зазнала тяжкої шкоди здоров'ю. Розглядається ч. 3 ст. 123 КК.
• Пацієнт заразився ВІЛ-інфекцією через недбальство лікаря. ч. 4 ст. 122 УК передбачає позбавлення волі до 5 років.
• Якщо внаслідок незаконно проведеної медичної чи фармацевтичної діяльності пацієнт зазнав тяжкої шкоди здоров'ю, винний карається ч. 1 ст. 235 КК. Випадки з летальним кінцем розглядаються ч. 2 ст. 235 КК.
• Якщо пацієнту не було надано допомогу, внаслідок чого він отримав шкоду середньої або легкої тяжкості, покарання встановлюється ст. 124 КК. Якщо ж шкода суттєвіша чи непоправна, то діє ч. 2 ст. 124 КК.
• Якщо встановлено факт медичної недбалості, результат якого – заподіяння тяжкої шкоди здоров'ю людини або смерть пацієнта, то діє ч. 2 ст. 293 КК.

Після порушення кримінальної справи до проведення судового слідства потерпілий може подати цивільний позов, щоб отримати грошове відшкодування за шкоду. Це право зафіксовано у ст. 44 КПК.

Куди звертатись при лікарській помилці?

Розглянемо варіанти, куди можна звернутися у разі виникнення лікарської помилки:

• Управляючі особи лікувального закладу. Це може бути завідувач відділенням/поліклінікою/лікарнею або головний лікар. Йому необхідно докладно розповісти ситуацію, що склалася, і надати докази, що факт звернення та лікарської помилки дійсно був. Деколи питання вдається залагодити вже на цьому етапі. Відповідальність лікаря, який зробив помилку, можливо у вигляді позбавлення премії, відрахування із зарплати, догани чи штрафу.
• Страхова компанія, в якій ви отримали страховий поліс. Тут пацієнту необхідно буде надати всі докази, які у нього є, а також докладно роз'яснити ситуацію, що склалася. Співробітники страхової служби повинні будуть розглянути вашу справу та провести детальну експертизу дій, вчинених лікарем. За результатами експертизи на лікувальну установу, де було допущено лікарську помилку, буде накладено штраф.
• Судові органи. До суду потрібно буде принести не лише всі паперові докази, а й позов, у якому ви докладно пишете свої вимоги до відповідача. У суді справу буде ретельно розглянуто. Для цього з великою ймовірністю потрібно буде відвідати низку судових розглядів, результатом яких, швидше за все, буде отримання необхідної компенсації.
• Прокуратура. Сюди можна звернутися у тому випадку, якщо ви бажаєте порушити кримінальну справу на особу, яка здійснила лікарську помилку. Будьте готові до тривалих розглядів та серйозних наслідків, якщо виявиться, що надані докази є хибними.

У жодному разі не можна боятися відстоювати свої права. Довести свою правоту в цьому випадку не буде складно, якщо всі документи вдасться зберегти. Закон знаходиться за пацієнта.

Як довести лікарську помилку?

Для доказу лікарської помилки насамперед необхідно зберігати всі документи, що підтверджують факт надання лікувальним закладом медичних послуг. До цих документів можна віднести:

• медична картка з відповідними записами;
• документи із результатами аналізів;
• копії паперів із результатами обстежень;
• чеки та квитанції про оплату наданих послуг;
• чеки та квитанції про купівлю прописаних засобів для лікування.

Також добре, якщо у вас є свідки, які готові підтвердити наявність лікарської помилки. Зібрані докази рекомендується відксерокопіювати та завірити. До суду чи прокуратури, найкраще, надати завірені копії, а оригінали залишити у себе на руках на випадок, якщо вони вам ще знадобляться.

Міністерство охорони здоров'я Російської Федерації

Державний освітній заклад

Читинська державна медична академія

Кафедра судової медицини

ПРАВОВА І ДЕОНТОЛОГІЧНА ОЦІНКА ЛІКАРСЬКИХ ПОМИЛОК І НЕЩАСНИХ ВИПАДКІВ У МЕДИЦІНІ, ЮРИДИЧНЕ І НАУКОВО-ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ МЕДИЧНОЇ ДОКУМЕНТАЦІЇ.

За редакцією завідувача кафедри судової медицини

д.м.н., професора Авходієва Г.І.

Схвалено та затверджено ЦМК ГОУ ЧДМА.

МЕТА ЗАНЯТТЯ:

Ознайомити студентів з правовими аспектамилікарських помилок та професійних злочинів. Дати поняття "лікарська помилка", "професійне правопорушення", "нещасний випадок у медицині". Показати роль медичної документації на конкретні прикладиз практики у кримінальному процесі.

Довести призначення клініко-анатомічних конференцій та їх деонтологічні ознаки. Висвітлити статті Кримінального кодексу щодо професійних правопорушень медичних працівників.

МОТИВАЦІЙНА ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМИ.

Лікарські помилки та лікарські злочини в наші дні явище нерідке. Де межа між помилкою та злочином, чи немає місця нещасному випадку? Ці та інші питання найчастіше зустрічаються під час розслідування, про, " лікарських справ " . Часто для вирішення цих непростих питань використовується медична документація - як об'єктивний доказ вила або невинності лікаря». Важливість даної проблеми зумовлена ​​повсякденною практикою та специфікою лікарської діяльності, т.к. під час здоров'я, та й саме життя залежать від знань, професійної підготовленості та сумлінності медичних працівників.

ОСНАЩЕННЯ ЗАНЯТТЯ.

2. Лекційний матеріал.

3. Навчальні історії хвороб

4. Кримінальний кодекс

Контрольні питання визначення вихідного рівня знань

1. Дати визначення терміна "Лікарська помилка"?

2. Класифікація лікарських помилок?

3. Лікарська помилка як деонтологічне поняття?

4. Чи є у мед. працівника право на помилку?

5. Діагностичні помилки та їх причини?

6. Помилки у виборі методів лікування. Грань між помилкою та злочином?

7. Помилки організації медичної допомоги, причини цієї категорії помилок?

8. Помилки у віданні медичної документації. Помилка, недбалість чи намір?

9. Роль та завдання клініко-анатомічних конференцій у розборі лікарських помилок?

10. Деонтологічні засади проведення клініко-анатомічних “конференцій.

11. Основні завдання клінік проанатомічних конференцій?

12. Що називається "нещасним випадком" у медицині?

13. Відмінності лікарської помилки від нещасного випадку 7

14. Відповідальність медичних працівників за помилки та нещасні випадки?

V1. Структура практичного заняття.

1. Організаційні питання – 5 хв.

2. Контрольне опитування – 25 хв.

3. Самостійна робота –120 хв.

4. Розв'язання задач – 50 хв.

5. Контроль кінцевого рівня знань – 30 хв.

6. Резюме. Завдання додому – 10 хв.

ОРІЄНТУВАЛЬНА ОСНОВА ДІЙ СТУДЕНТІВ НА ПРАКТИЧНИХ ЗАНЯТТЯХ.

1. Вивчення методичного посібника.

2. Розбір конкретних випадків із практики

3. Аналіз історій хвороб.

ПРАВОВА І ДЕОНТОЛОГІЧНА ОЦІНКА ЛІКАРСЬКИХ ПОМИЛОК І НЕЩАСНИХ ВИПАДКІВ У МЕДИЦІНІ. ЮРИДИЧНЕ ТА НАУКОВО-ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ МЕДИЧНОЇ ДОКУМЕНТАЦІЇ.

Частина 1

У дуже складній та відповідальній професійній лікарській діяльності можуть траплятися випадки несприятливих наслідків медичного втручання. Найчастіше вони зумовлюються тяжкістю самого захворювання чи травми, індивідуальними особливостями організму, пізньою, яка залежить від лікаря, діагностикою і, звідси, запізнілим початком лікування. Але іноді несприятливі результати медичного втручання виявляються наслідком неправильної оцінки клінічної симптоматики чи неправильних лікувальних дій. У цих випадках йдеться про ЛІКАРСЬКІ ПОМИЛКИ.

Велика медична енциклопедія визначає лікарську помилку як помилку лікаря при виконанні своїх професійних, обов'язків, що є наслідком сумлінної помилки і не містить складу злочину або ознак провин. / Давидовський І.В.з співавт, «Лікарські помилки» БМЕ-МЛ976. т.4. З 442-444/.

Отже, основним змістом поняття "лікарська помилка", є Добросовісна помилка лікаря у своїх судженнях і діях. Це означає, що в конкретному випадку лікар переконаний, що він має рацію. При цьому він робить так, як потрібно, робить сумлінно. І все-таки помиляється. Чому? Розрізняють об'єктивні та суб'єктивні причини лікарських помилок

Об'єктивні причини не залежать від рівня підготовки та кваліфікації лікаря. За їх наявності лікарська помилка може виникнути тоді, коли лікар використовує всі наявні можливості для її попередження. До ОБ'ЄКТИВНИХ причин появи лікарських помилок відносять: - недостатній розвиток самої медицини, як науки /мається на увазі недостатня вивченість етіології, патогенезу, клінічного перебігу низки захворювань/,

Об'єктивні труднощі діагностики /незвичайний перебіг захворювання чи патологічного процесу, наявність в одного хворого кількох конкуруючих захворювань, важкий несвідомий стан хворого та відсутність часу на обстеження, відсутність необхідної діагностичної апаратури/.

До суб'єктивних причин лікарських помилок, що залежать від особистості лікаря та ступеня його професійної підготовки, належать: - недостатній практичний досвід і пов'язані з цим недооцінка або переоцінка анамнестичних даних, результатів клінічного спостереження, лабораторних та інструментальних методівдослідження, а також переоцінка лікарем своїх знань та можливостей.

Практика показує, що досвідчені лікарі помиляються лише у дуже складних випадках, а молоді лікарі помиляються і тоді, коли випадок слід вважати типовим.

ЛІКАРСЬКА ПОМИЛКА - категорія не юридична. У діях, лікаря, які призвели до лікарської помилки, немає ознак злочину чи провина, тобто. суспільно небезпечних діянь у формі дії чи бездіяльності, що заподіяли суттєву /для злочину/або несуттєву/день проступку/шкоду, охоронюваним законом правам та інтересам особистості, зокрема - здоров'ю та життю. Тому за помилку лікар не може бути притягнутий ні до кримінальної ні дисциплінарної відповідальності. Повною мірою це стосується лише «лікарських помилок», які мають у своїй основі ОБ'ЄКТИВНІ причини. Якщо ж є СУБ'ЄКТИВНИМИ, тобто. пов'язані з особистісними чи професійними якостями лікаря» то перш ніж сто неправильні дії визнати ЛІКАРСЬКОЮ ПОМИЛКОЮ, необхідно виключити елементи недбалості та недбалості, або таких недостатніх знань, які можуть вважатися медичним невіглаством. Не можна називати лікарською помилкою дефекти медичної діяльності, спричинені недобросовісними діями лікаря або невиконанням ним своїх можливостей та можливостей лікувального закладу.

Усі лікарські помилки можна розділити на такі групи:

Діагностичні помилки;

Помилки у виборі методу та проведення лікування;

Помилки в організації медичної допомоги

Помилки у веденні медичної документації.

Деякі автори/Н.І. Краковський та Ю.Я. Грицман "Хірургічні помилки" М. Медицина» 1976 -З 19/. пропонують виділити ще один вид лікарських помилок, які вони назвали, помилками у поведінці медичного персоналу. Помилки цього цілком стосуються помилок деонтологічного характеру.

Говорячи про проблему лікарських помилок загалом І.А. Касирський пише: «Лікарські помилки – це серйозна і завжди актуальна проблема лікування. Треба визнати, що як би не було добре поставлено медичну справу, не можна уявити собі лікаря, який уже має за плечима великий науково-практичний стаж, із прекрасною клінічною школою, дуже уважного та серйозного, - який у своїй діяльності міг би безпомилково визначити будь-яке захворювання та так само безпомилково лікувати його, робити ідеальні операції... Помилки - неминучі та сумні витрати лікарської діяльності, помилки - це завжди погано, і єдине оптимальне, що випливає з трагедії лікарських помилок це те, що вони з діалектики речей навчають і допомагають тому, щоб їх не було. Вони несуть у суті своїй науку про те, як не помилятися і винен не той лікар, хто припускається помилки, а той, хто не вільний від боягузтва відстоювати її». / Кассирський І.А. "Про лікування" - М-Медицина. 1970, - 27 /.

Зі сказаного можна виділити два важливі положення. По-перше, визнання того, що «лікарські помилки неминучі у лікарській діяльності» оскільки вони викликаються не тільки суб'єктивними а й об'єктивними причинами. І по-друге, кожна лікарська помилка має аналізуватися та вивчатися для того, щоб вона сама стала джерелом попередження інших помилок. У нашій країні розроблено та застосовується система аналізу лікарських дій взагалі та лікарських помилок зокрема, у формі клініко-анатомічних конференцій.

Практика показує, що у значному відсотку випадків претензії до лікарів та середнього медичного персоналу обумовлені, перш за все, неправильною поведінкою медичного персоналу стосовно хворих порушенням ними деонтологічних норм і правил.

Проаналізуємо, зазначені вище групи лікарських помилок.

ДІАГНОСТИЧНІ ПОМИЛКИ.

Діагностичні помилки є найчастішими. Формування клінічного діагнозу- дуже складне і багатокомпонентне завдання, вирішення якого ґрунтується з одного боку, на знанні лікарем етіології, патогенезу, клінічних та патоморфологічних проявів захворювань та патологічних процесів, з іншого боку, на обліку індивідуальних особливостей їх перебігу у даного конкретного хворого. Найчастішою причиною діагностичних помилок є ОБ'ЄКТИВНІ труднощі, котрий іноді неможливість ранньої діагностики захворювання.

Багато хворобливих процесів мають тривалий перебіг зі значним за часом латентним періодом, і практично безсимптомним перебігом. Це відноситься до злоякісних новоутворень, хронічних отруєнь і т.п.

Великі діагностичні проблеми виникають і при блискавичному перебігу хвороб. Як зазначалося об'єктивними причинами лікарських помилок може бути атипове перебіг захворювання чи комбіновані конкуруючі захворювання, тяжкий стан хворого за недостатнього на обстеження часу. Значно ускладнює діагностику «алкогольне сп'яніння хворого», яке може маскувати або перекручувати симптоматику захворювання або травми.

Причинами діагностичних помилок може бути недооцінка чи переоцінка анамнестичних даних, скарг хворого, результатів лабораторних та інструментальних методів досліджень. Однак ці причини не можна розглядати як об'єктивні, бо вони впираються у нестачу кваліфікації та досвіду лікаря.

Наведемо приклади деяких діагностичних помилок:

У хлопчика 10 років з'явилися болі в животі, нудота, повторне блювання, рідке рідке випорожнення. Другого дня в калових масах з'явилася домішка слизу, температура тіла підвищилася до 38 град. Початок захворювання батьки та хлопчик пов'язували з прийомом їжі у їдальні. Через два дні дитину було госпіталізовано. Пред'являв скарги на розлиті біль у животі. Під час огляду зазначено, що живіт дещо напружений та болючий у всіх відділах. Ознаки роздратування очеревини відсутні. Після стільця живіт став м'якшим, болі локалізувалися по ходу висхідного та низхідного відділів кишечника. У крові лейкоцитоз / 16500 / ШОЕ - 155 мм / год. Виставлений діагноз: гострий гастроентерит. Призначено консервативне лікування. Надалі стан хлопчика не покращав. На третій день стаціонарного лікування хлопчика було оглянуто хірургом. що виключив гострі хірургічні захворювання. Проте наступного дня запропонував перевести хлопчика в хірургічне відділення. Стан дитини погіршився, з'явилися ознаки перитоніту. Зроблено лапаротомію. У черевної порожнинивиявлено рідкий гній. Джерелом перитоніту виявився гангренозно змінений апендикс, розташований у порожнині малого тазу. в інфільтраті між сліпою та сигмовидною кишками. Врятувати хлопчика не вдалося. За висновком судово-медичної експертної комісії причиною пізньої діагностики апендициту стала його атипова течія, обумовлена ​​незвичайним розташуванням червоподібного відростка в порожнині малого тазу.

В іншому випадку у жінки 76 років флегмонозний апендицит з інфільтрацією навколишніх тканин був помилково прийнятий за ракову пухлину сліпої кишки. Цьому багато в чому сприяв атиповий, підгострий перебіг хвороби, повторні блювання, схуднення хворий, відсутність характерних симптомів подразнення очеревини, за наявності чітко визначеного пальпаторно-пухлиноподібного утворення в правій здухвинній ділянці та явищ кишкової непрохідності. Жінку оперували двічі. Перша операція - паліативна "формування абоостоми". Друга радикальна – резекція товстої кишки. Правильний діагноз було встановлено після дослідження біопсійного матеріалу і підставі даних секційного матеріалу, т.к. хвора загинула в результаті сепсису, що став ускладненням високотравматичної операції.

Даний приклад наведено як ілюстрацію діагностичної помилки. Однак, при більш серйозному підході тут можна виявити порушення діючих інструкцій - зокрема, хвору не можна було брати на операцію без даних біопсії попелиці. стан пацієнтки дозволяв не брати її на операційний стіл в екстреному порядку. Тобто, в даному випадку, можна було б говорити про лікарський злочин, що мав місце. Категорія провини не підходить т.к. помилка діагностики спричинила тяжкий наслідок смерть.

ПОМИЛКИ У ВИБОРІ МЕТОДУ І ПРОВЕДЕННІ ЛІКУВАННЯ

Ці помилки зустрічаються у кілька разів рідше, ніж діагностичні. У ряді випадків вони спричинені неправильною або запізнілою діагностикою. Але і при правильному та своєчасно поставленому діагнозі можуть зустрічатися помилки в лікуванні /наприклад неправильний вибір методу лікування за наявності кількох можливих або неправильний вибір методу та обсягу оперативного втручанняА може статися так, що при своєчасному початку лікування та правильному виборі методу його допускаються помилки в техніці. Це стосується, перш за все, хірургічних операцій. Розглянемо приклад помилок у призначенні та здійсненні лікування:

Чоловік 63 років вступив до урологічного стаціонару з приводу гострої затримкисечі протягом 8 годин і макрогематурії, що з'явилася в цей період. Стан у момент надходження задовільний. АТ 130 та 80 мм.рт. ст. При виробленій в терміновому порядку цистоскопії, на задній стінці міхура виявлена ​​пухлина, що кровоточить, розмірами Е х 4 см. Через тиждень, на цистограмі виявлено дефект наповнення і новоутворення розмірами 1х1 см. На підставі цих даних встановлений діагноз раку задньої стінкисечового міхура, ускладненого кровотечею. Однак при операції новоутворення не виявлено.

Післяопераційний період ускладнився пієлонефритом із генералізацією інфекції, що призвело хворого до смерті.

За матеріалами перевірки скарги родичів на неправильне лікування, проведено судово-медичну експертизу. Наприкінці експертна комісія вказала, що помилковий діагноз раку сечового міхура був зумовлений неповним обстеженням пацієнта. Одноразові цистоскопія та цистографія за наявності деяких розбіжностей даних для діагностики такого захворювання, як рак сечового міхуранедостатньо. За пухлину, мабуть, було прийнято згустки крові, що прилипли до слизової оболонки міхура. Неправильний діагноз, в даному випадку, спричинив і неправильний вибір методу лікування, зокрема, оперативне втручання, якого хворий не потребував.

В іншому випадку у жінки 24 років під час медичного аборту відбулося прорив стінки матки, що ускладнилося гематомою параметрія з наступним нагноєнням, У зв'язку з цим проведена операція - надвохвилинна ампутація матки, з видаленням запаленої правої фаллопієвої грубі та дренуванням черевної порожнини. Жінка загинула через 1 місяць в результаті сепсису, що розвинувся. При аналізі даного випадкуекспертною комісією зазначено, що операцію жінку здійснено не в повному обсязі. Наявність параметральної гематоми, що нагноилася, вимагало більш радикальної операції: - екстирпації матки з подальшим дренуванням не тільки черевної порожнини, але і параметрія. Це сприяло б відтоку гною з параметрію і, можливо, запобігло б генералізації інфекцій.

ПОМИЛКИ В ОРГАНІЗАЦІЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Саме позначення цих помилок вказує на те, що їхнє виникнення пов'язане з неправильною або недостатньо продуманою організацією медичної допомоги. Причиною таких помилок є або недостатньо високий професійний рівень керівників окремих ланок охорони здоров'я, або несприятливі умови для роботи якоїсь певної лікувально-профілактичної установи. Внаслідок помилок в організації лікувально-профілактичної допомоги страждають і сама справа у наданні медичної допомоги та пацієнти, незважаючи на те, що лікарі лікувальних закладів, з вини керівників яких виникають помилки, можуть цілком сумлінно виконувати свої обов'язки.

Можна зазначити деякі умови, у яких можливе виникнення помилок у створенні медичної допомоги. Якщо театр, як то кажуть, починається з вішалки, то робота лікувального закладу починається з приймального відділення. Від цього роботи багато в чому залежить своєчасність надання мед. допомоги особливо в ургентних випадках, при захворюваннях, травмах та отруєннях, що вимагають невідкладних дій. Тому робота приймального відділення має бути ретельно продумана та організована. Вона вимагає пильної уваги себе з боку керівника установи. У діяльності персоналу приймального відділення не допустимі грубість та байдужість, які вкрай негативно діють на хворого, викликаючи негативне відношеннядо лікувального закладу та його персоналу. Це, зрештою, негативно позначається і на результатах лікування, як це сталося. наступному випадку. Громадянка К. 65 років після прийому в їжу грибів і консервів відчула болі в животі зліва. Болі пов'язала з їдою і звернулася до ЦРЛ. Фельдшер її не оглянув і відправив до поліклініки. Час був пізніший і поліклініка вже не працювала. Жінка знову повернулася до приймального спокою лікарні, але фельдшер знову її не оглянув, а на прохання викликати чергового лікаря відповів, що той зайнятий із важким хворим і порадив звернутися до поліклініки вранці. Вранці жінка була доставлена ​​швидкою допомогою у той самий прийомний спокій. Після огляду чергового лікаря було виставлено діагноз – ущемлена пахова грижа. Хвора взята на операцію. У ході операції з'ясувалося, що у хворої розвинувся перитоніт. Через 6 діб хвора загинула від розлитого гнійного перитоніту.

У цьому прикладі добре видно організаційні помилки медичного персоналу, які зрештою, призвели до запізнілої діагностики і до пізнього початку лікування, що й позначилося під час захворювання.

В іншому випадку громадянина С. було доставлено машиною швидкої допомоги з вогнепальним пораненням грудей через 45 хвилин після травми. Лікар швидкої допомоги діагностував проникне в грудну порожнину вогнепальне поранення, що ускладнилося гемотораксом. Однак черговий хірург був зайнятий на операції і тому зміг вийти в пораненому лише за 4 години. За цей час стан хворого прогресивно погіршувався. І коли пораненого було взято на операцію, то довелося проводити реанімаційні заходи» які успіху не мали. При розборі даного випадку було встановлено, що черговий фельдшер порушуючи внутрішній розпорядок, не повідомив головного лікаря про те, що в приймальному спокої перебуває важкий хворий, якому необхідна термінова операція. І як наслідок – смерть хворого.

Обидва приклади демонструють бездушне ставлення медичного чергового персоналу приймального відділення. Відсутність необхідної виховної роботиу цих відділеннях, нечітку організацію їхньої роботи.

Одним із джерел помилок є непродумана робота відділень у вихідні та святкові дні, у вечірній та нічний час. Від цього можуть постраждати як хворі, що вже лікуються, так і знову надійшли, особливо ті, кому необхідна невідкладна допомога.

Так в одному із стаціонарів проходило лікування дівчинки 14 років. Вона була прооперована з приводу апендициту. Але протягом 4 днів після операції у дівчинки відзначалася температура 37,3 -37,7 град.С. На 5-ту добу був вихідний день. Дівчинку оглянув черговий лікар /огляд був поверховим/, який на вимогу матері їх виписав додому. Вже вранці дівчинка знову надходить і до лікарні у тяжкому стані з температурою 39 град. С. Після огляду взята на повторну операцію. Виявлено, що у дівчинки розвинувся післяопераційний інфільтрат культів кишки. У післяопераційному періоді розвинувся гнійний перитоніт і на 6 добу дівчинка загинула. При розборі цього випадку встановлено, що в даній лікарні немає розроблених правил внутрішнього розпорядку і немає положення про права та обов'язки чергового персоналу. В даному випадку черговий лікар не мав права виписувати у вихідний день хворого, тим більше, не погодивши це питання ні з лікарем, ні з зав. відділенням.

Помилки в організації медичної допомоги можуть бути зумовлені неправильним розподілом ліжкового фонду. Так, одні відділення можуть працювати з недовантаженням, інші з перевантаженням, що призводить до значного погіршення якості лікування. Подібне положення може створитися і при вимушеному р вивертанні наднормативних ліжок,

Недостатньо продумана організація роботи із постачання лікувальних закладів приладами, реактивами, медикаментами, перев'язувальним матеріалом тощо. також може зумовити дефекти діагностики та лікування.

ПОМИЛКИ ПРИ ВЕДЕННІ МЕДИЧНОЇ ДОКУМЕНТАЦІЇ

Ці помилки можуть призводити до неправильних висновків у діагностиці захворювань, до неправильних рішень ВТЕК, недостатньо обґрунтованих реабілітаційних заходів. Далі ми докладно зупинимося до вимог щодо оформлення медичної документації.

Аналіз усіх видів лікарських помилок відіграє важливу роль у їх запобіганні, у підвищенні кваліфікації лікарів. Цей аналіз проводиться, в основному, на клініко-анатомічних конференціях, які стали обов'язковою та гарною традицією у наших клініках. Вперше вони були введені в практику видатним патологоанатомом І.В. Давидовським у 1930 році, а з 1935 року стилі обов'язковими для всіх лікувальних закладів.

У додатку N 7 до наказу МОЗ СРСР від 4 квітня 1983 року за N 375 сформульовано основні завдання клініко-анатомічних конференцій.

Ними є:

Підвищення кваліфікації лікарів ЛПЗ та покращення якості клінічної діагностики та лікування хворих шляхом спільного обговорення та аналізу клінічних та секційних даних.

Виявлення причин та джерел помилок у діагностиці та лікуванні на всіх етапах медичної допомоги, своєчасності госпіталізації. Виявлення недоліків у працях допоміжних служб /рентгенологічної, лабораторної, функціональної діагностики та ін./.

І.А. Кассирський справедливо звертає увагу дотримання деонтологічних норм у системі " лікар - лікар " під час проведення клинико-анатомических конференцій " Вони перш за все не повинні перетворюватися на судилище патологоанатома над клініцистом. Він /патологоанатом/ не повинен виступати ні в ролі прокурора ні в ролі суперарбітра. Разом з тим клініцисти повинні суворо науково, об'єктивно і самокритично визнавати помилки, що відбулися в діагнозі і лікуванні.

Закінчуючи розбір лікарських помилок хочеться наголосити, що оскільки в діях лікаря, у подібних випадках, немає наміру або ознак необережної вини, то ці помилки не носять складу злочину чи провини. Тому за такі дії лікар не несе кримінальної відповідальності. За лікарські помилки лікаря карають професійне та людське сумління, якщо вони звичайно властиві цій людині.

НЕЩАСНІ ВИПАДКИ У МЕДИЧНІЙ ПРАКТИЦІ

У деяких випадках несприятливі результати медичного втручання можуть спостерігатися і при правильному, своєчасному, кваліфікованому лікуванні або діагностиці. Це так звані НЕЩАСНІ ВИПАДКИ.

НЕЩАСНИМИ ВИПАДКАМИ в медичній практиці називаються такі не вдалі результати діагностичних або лікувальних процедурабо втручань, за яких на підставі сучасних даних медичної наукиоб'єктивно неможливо було передбачити негативні наслідки здійснених дій, і отже неможливо було їх попередити. Невдалі наслідки в таких ситуаціях не залежать від чиїхось помилок. Вони пов'язані з випадковими обставинами, які лікар не міг передбачити.

До типових нещасних випадків можуть бути віднесені: непереносимість хворих певних лікарських засобів; смерть від жирової емболії під час операцій металоостеосинтезу; рефлекторна зупинка серця і т.д.

Добре пам'ятається випадок, коли з санаторії "Молоківка" 46-річному хворому з остеохондрозом було призначено радонові ванни. Дані попереднього обстеження, включаючи ЕКГ протипоказань, не виявили. На першому ж сеансі ванн хворий помер від гострої коронарної недостатності. Медсестра, яка чергувала у процедурній, навіть не помітила смерті пацієнта, хоча невідлучно перебувала на робочому місці.

І таких прикладів багато. Але таких непередбачених ситуацій у діяльності лікарі будь-якого профілю досить багато і лікар повинен бути завжди до них готовий.

МЕДИЧНЕ, НАУКОВО-ПРАКТИЧНЕ І ВИХОВНЕ ЗНАЧЕННЯ МЕДИЧНОЇ ДОКУМЕНТАЦІЇ

Медична документація є системою обліково-звітних документів. призначених для запису та аналізу осіб та груп населення, які отримують медичну допомогу, обсяг та якість проведеної допомоги, а також діяльність лікувально-профілактичних установ,

Медична документація включає документи первинного обліку / карта стаціонарного хворого, індивідуальна карта амбулаторного хворого, листок непрацездатності, історія розвитку дитини / та звітні документи / карта профілактичних щеплень, обмінна карта поліклініки, екстрене повідомлення і т.д. /.

Форми медичних документів єдині для всієї країни та вводяться в дію МОЗ із присвоєнням номера.

Первинним обліковим документом є картка стаціонарного та амбулаторного хворого. Вона призначена для фіксації стану здоров'я пацієнта за період лікування та діагностики його захворювання.

Це система записів, що документують результати діагностичних досліджень та сан діагноз; лікувальні заходи, перебіг та результат захворювання. Історія хвороби є основою для подальших після виписки зі стаціонару лікарських дій для вирішення питань реабілітації хворого, його трудової діяльності.

Якщо захворювання закінчується смертю, то історію хвороби вносяться дані патологоанатомічного чи судово-медичного дослідження трупа.

Схему історії хвороби вперше було запропоновано вітчизняним клініцистом, чудовим ученим М.Я. Мудровим /1776 – 1831 рр./, який детально розробив вчення про анамнез, впровадив у клініку методи пальпації, перкусії та аускультації. Історія хвороби, як придбати сучасну форму, вбирала у собі практичні рекомендації найвизначніших Російських учених, як-от Г.А. Захар'їна, А,А, Остроумова, С.П.Боткіна та інших. Вони розробили схему науково обґрунтованого побудови схем клінічного обстеженняхворого, етіопатогенетичне обґрунтування клінічного діагнозу, розробили комплексний підхід до лікування.

Форма історії хвороби постійно змінювалася. Зараз діє форма, що називається як "мапа стаціонарного хворого",

Історія хвороби має важливе лікувально-діагностичне, науково-практичне та юридичне значення.

ЛІКУВАЛЬНО-ДІАГНОСТИЧНЕ значення історії хвороби проявляється в тому, що за записами в ній здійснюються діагностичні та лікувальні заходи.

В даний час і постановка діагнозу та лікування хворого здійснюється нерідко не одним, а кількома лікарями. У цих випадках записи в історії хвороби дозволяють інтегрувати зусилля багатьох лікарів у процес діагностики та забезпечити наступність у ході лікування хворого.

НАУКОВО-ПРАКТИЧНЕ значення історії хвороби полягає в тому, що вона є незамінним джерелом отримання наукової інформації про причини та умови виникнення різних захворювань, їх клінічну течію, наслідки. Аналіз великої кількості історій хвороб дає можливість виробити рекомендації для правильної діагностики, раціонального лікування та профілактики хвороб Форми, що впроваджуються в даний час, формалізації записів про клінічні прояви хвороб, дозволяють застосовувати сучасні комп'ютерні методи діагностики, визначення ступеня та факторів ризику, показань до застосування тих чи інших методів лікування, прогнозувати захворювання.

Правильне та повне заповнення історії хвороби допомагає сформувати клінічне мислення, дозволяє осмислити отриману інформацію від хворого та в результаті огляду пацієнта. Правильна, осмислена оцінка симптоматики сприяє правильній постановці діагнозу, а отже, і вибору методів лікування. Що, зрештою, позитивно позначається під кінець захворювання на цілому.

Історії хвороби, що заповнюються в тій чи іншій лікувальній установі, об'єктивно характеризують "обличчя", рівень лікувально-діагностичної роботи в ньому. Від того, як поставлено роботу з медичною документацією в лікувальному закладі, багато в чому залежить виховання молодих фахівців.

Історія хвороби нерідко фігурує у ролі юридичного документа і тому має дуже важливе юридичне значення.

Історія хвороби є медичним документом, а будь-який медичний документ - це насамперед юридичний документ тому, що він у будь-яку хвилину, може стати предметом, судово-слідчого розгляду.

Саме слово " Документ " перекладається російською мовою як СПОСІБ ДОВІДКИ. Ст. 69 КПК говорить: " Доказами у кримінальній справі є будь-які фактичні дані, на основі яких у визначеному законом порядку органи дізнання, слідчий і суд встановлюють наявність або відсутність суспільно небезпечного діяння, винність особи, яка вчинила це діяння, та інші обставини, що мають значення для правильного вирішення справи.

Ці дані встановлюються показаннями свідків, потерпілого, підозрюваного, ВИСНОВОК ЕКСПЕРТУ, речовими доказами, протоколами слідчих та судових дій та ІНШИМИ ДОКУМЕНТАМИ."

Надання медичної допомоги громадянам РФ є встановленим законом ЮРИДИЧНИМ обов'язком лікувально-профілактичних установ та їх працівників: лікарів, середнього мед. персоналу, якою реалізується конституційне право хворих отримання цієї допомоги.

Історія хвороби, карта амбулаторного хворого протоколюють усі дії медичних працівників щодо надання хворим на лікувально-діагностичну допомогу. Саме з історії хвороби можна судити про необхідність, своєчасність, а отже, правильність усіх лікувально-діагностичних заходів. У цьому полягає насамперед юридична значущість історії хвороби.

Таким чином, описуючи історію хвороби / або іншому мед. документі / стан хворого та призначене йому лікування, лікар завжди повинен мати на увазі правове значення, складеного ним документа, бо записи в ньому, особливо у випадках травми, у найширшому тлумаченні цього поняття, можуть представити істотний інтерес для слідства, у зв'язку з зазначеним , такі записи необхідно проводити з урахуванням вимог, які пред'являються до них як до джерел доказів.

І Я. Мудров свого часу писав: "Історія хвороби повинна мати гідність точного уявлення про те, що сталося. Вона повинна бути справедливою. Лікарю потрібно писати її дбайливо, подібно живописцю, найменші риси і тіні, що зображував на обличчі людини".

Ясно, що чим повніший і об'єктивніший зміст історії хвороби, тим легше встановити по ньому той чи інший факт, що цікавить слідство.

Так, в історії хвороби відзначається час надходження хворого до стаціонару. За його словами або за словами супроводжуючої особи, вказується час та місце отримання травми та обставини або умови, за яких вона була отримана. Відповідні відомості, важливі для розслідування злочину, можуть міститися в супровідному документі швидкої допомоги, з яким постраждалий надходить до стаціонару.

Мабуть, найбільше значення для розслідування злочинів проти життя та здоров'я мають дані історії хвороби, що стосуються опису пошкоджень. Характер об'єктивних змін, виявлених у потерпілого, є для лікаря підставою і для встановлення діагнозу, і для вибору раціональних методів лікування.

Лікар, досліджуючи ушкодження, встановлює їх морфологічні прояви; садна, синці, рани, вивихи, переломи і.т.п. Аналізуючи властивості ушкоджень, вирішує питання їх походження / від дії тупого чи гострого предмета, від вогнепального снаряда і.т.д. /. Всі об'єктивні дані повинні фіксуватися в не-. торії хвороби. У цьому не можна замінювати опис особливостей ушкоджень " діагнозом " , тобто. якщо у хворого є рана, то лікар зобов'язаний описати її характеристики, наприклад: рана лінійної форми, з рівними неосадженими краями, довжиною 1,5 см., один кінець рани/нижній/гострий, протилежний - закруглений. Від рани відходить рановий канал, що проникає в черевну порожнину. Не замінювати цей опис діагнозом; " колото-різана ранаЩодо кожного з виявлених пошкоджень потрібно відзначити його точну локалізацію, розміри, морфологічні властивості. А при транспортній травмі та вогнепальних пораненнях необхідно давати відстань від підошовної поверхні стоп до пошкодження. Форма ран повинна описуватися до і після зведення її країв, це положення стосується і розмірних її характеристик Важливим моментом є уважний розгляд, а потім опис кінців ран, її дна, про кольори скоринок на саднах, опис явищ запалення навколо ран або відсутність таке, наявність синців і крововиливів в області ран.Однією з найчастіших помилок в описі пошкоджень є неповний огляд тіла, коли лікар оглядає тільки область розташування основного ушкодження і в кращому випадку суміжні області, наприклад, хворий надходить з переломом нижньої щелепи. Лікар його оглядає, визначає перелом нижньої щелепи, а те що на тілі можуть бути ранки, синці, дрібні рани "забуває" і навіть якщо і бачить їх не описує в історії хвороби, т.к. вважає, що якщо таке пошкодження не підлягає спеціальному лікуванню, те й описувати його нема чого. Особливо часто такі випадки спостерігаються при транспортних травмах, коли описують переломи, великі, вимагають хірургічної обробки рани, проте інше не знаходить свій відбиток історія хвороби. Адже історія хвороби часом є єдиним джерелом, з якого можна почерпнути відомості про кількість і точки застосування травмуючої сили» встановити кількість ударів та їх локалізацію тощо. Частина ран обробляється хірургічно, частина гоїться вторинним натягом, що не дозволить надалі провести повноцінну експертизу рубців.

Відповідно до ст. 79 КПК. для визначення характеру тілесних ушкоджень та визначення ступеня тяжкості даних ушкоджень обов'язково призначається судово-медична експертиза. Але судово-медичний експерт рідко має можливість оглянути постраждалого одразу після травми. Чаші це проводиться через той чи інший час, зазвичай через кілька днів, коли під впливом лікування та часу вид пошкоджень змінюється. Тому висновки експерта про характер пошкоджень, механізм їх утворення, ступінь тяжкості та давності виникнення найчастіше базуються лише на даних історії хвороби. І природно чим повніше і об'єктивніше складено документ, тим повніше і чіткіше звучатимуть висновки судово-медичного експерта, Недбалий і не точний опис ушкоджень в історії хвороби може призвести до такої ситуації, коли судово-медичний експерт або взагалі буде змушений відмовитися від відповіді на запитання слідства, чи може зробити неправильні висновки.

У зазначеному аспекті велике значеннямає опис в історії хвороби та збереження для передачі слідчому ІНОРОДНИХ ВКЛЮЧЕНЬ, виявлених у ранах /кулі, пижі, частинки фарби, лаку, уламки клинка ножа чи іншої зброї/, а також посічених країв ран, при судово-медичному дослідженні яких може бути отримана інформація , важлива встановлення характеристики зброї травми та механізму його дії.

Значне місце історія хвороби відводиться діагнозу. Діагноз у перекладі з грецької означає розпізнавання і є короткий лікарський висновок про сутність захворювання або травми, виражене в термінах, прийнятих сучасною наукою.

Діагноз, виставлений лікарем в історії хвороби, є результатом клінічних, інструментальних та лабораторних досліджень хворого. Діагноз обов'язково має підтверджуватись записами про його об'єктивне підтвердження/симптоматика, дані додаткових досліджень тощо. /. Діагноз є не тільки важливою ланкою, у лікуванні хворого, але і в дачі висновку судово-медичним експертом про ступінь тяжкості пошкоджень, особливо при визначенні стану небезпечного для життя.

Схема історії хвороби невипадково передбачає кілька граф зі складання діагнозу: діагноз направного установи, діагноз на час вступу, клінічний діагноз, заключний клінічний діагноз. Це пов'язано з тим, що діагностика захворювання або травми в деяких випадках може бути утруднена / через відсутність анамнезу, несвідомого стану хворого, змазаності клінічної картини і.т.д. / Заповнення всіх граф, що стосуються діагнозу, ОБОВ'ЯЗКОВО.

Остаточний клінічний діагноз який завжди є істинним. При аналізах історій хвороби лікувально-контрольними комісіями, патологоанатомами або судово-медичними експертами іноді встановлюється або помилковість діагнозу в цілому, або не виявлення ускладнення захворювання або супутнього захворювання. У деяких випадках діагноз буває необґрунтованим або містить помилки при його складанні та формулюванні / на перше місце виноситься не основне захворювання, а його ускладнення тощо. /.

Зустрічається, що діагноз ставиться лише за даними скарг хворого і підтверджується даними об'єктивного дослідження. Найчастіше це бачимо при виставленні діагнозу: Струс головного мозку. Це викликає певні труднощі у вирішенні питання про ступінь тяжкості ушкоджень. І не випадково правилами судово-медичного визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень передбачається зняття такого діагнозу. Адже при цьому зміниться оцінка ступеня тяжкості тілесного ушкодження, що дуже важливо для слідства. Так, громадянину С. 28 років, який перебуває у стані легкого алкогольного сп'яніння, були завдані удари тупими предметами по різних частинах тіла. Хворий доставлений: і стаціонар, де подав скарги на головний біль, нудоту. Свідомість не втрачав. При надходженні стан задовільний, із рота запах алкоголю. Менінгіальні симптоми та ознаки патології черепно-мозкових нервів були відсутні. Показники гемодинаміки у кормі. Наводився на стаціонарному лікуванні 16 днів. За щоденниками - стан задовільний. Виписано на роботу. Клінічний діагноз – струс головного мозку. При проведенні судово-медичної експертизи діагноз струс головного мозку був знятий як необґрунтований, а наявні синці та садна розцінені, як тілесні ушкодження, що не спричинили шкоди здоров'ю. Якби діагноз - струс головного мозку було виставлено обґрунтовано, то пошкодження кваліфікувалися б як легку шкоду здоров'ю. До речі, слід зазначити, що опис пошкоджень звівся до однієї фрази "на тілі в різних областях є множинні садна і синці". Немає ні локалізації, ні кількості, ні кольору, що вказує на давність заподіяння ушкоджень. Внаслідок цього, важливі днінаслідки питання про локалізацію, давність утворення пошкоджень, кількість завданих ударів так і залишилися без відповіді.

Необхідно зупинитися на важливості записів в історії хвороби про алкогольне сп'яніння постраждалих, які надійшли до стаціонару.

Багато постраждалих надходять, а лікувальні заклади у стані алкогольного сп'яніння. Деякі з них одразу з місця події», де було отримано травму.

Коли такі особи надходять до стаціонару для надання медичної допомоги, найчастіше судження про те, чи був потерпілий в момент отримання травми в алкогольному сп'яненні робиться тільки на підставі записів в історії хвороби, Разом з тим неприпустимо, щоб лікар вирішував таке питання тільки на підставі запаху рота або попередніх проб на алкоголь із використанням трубок Мохойа-Щинкаренка. Запах – це суто суб'єктивне сприйняття. А проба Раппопорта, заснована на дослідженні повітря, що видихається через трубки Мохова, не специфічна і дає позитивний результат у тих випадках, коли в повітрі містяться окисляючі речовини.

Висновок про наявність та ступінь алкогольного сп'яніння має базуватися на об'єктивних дослідженнях, що реєструються. Таке рішення було затверджено ще 22 грудня 1954 наказом МОЗ СРСР N 523. Це положення діє і на сьогоднішній день. Хворі, що надходять у приймальний спокій, здають аналіз крові на алкоголь, який нині проводиться з використанням газорідинних хроматографів. Ці прилади визначають кількісний вміст алкоголю в крові та в сечі, на підставі чого можна зробити обґрунтований висновок про алкогольне сп'яніння, його ступінь та стадії /всмоктування чи елімінація/, а отже, за необхідності, можна розрахувати і час коли алкоголь був прийнятий та перевірити показання потерпілого щодо кількості випитого алкоголю у перерахунку на чистий етанол. Для цього використовується ряд формул, запропонованих Відмарком. За необхідності проведення таких розрахунків можна скористатися керівництвом "Судово-медична експертиза отруєнь" за редакцією Бережного Р.В. із співавторами. М-Медицина. 1990. стор 210-255.

Важливою складовою і відповідальною частиною історії хвороби, є клінічний епікриз, тобто. висновок лікаря про характер та клінічний перебіг захворювання / травми /, про стан хворого або постраждалого на момент виписки зі стаціонару, про проведене лікування, про прогноз, рекомендації, щодо реабілітації та подальший режим.

Особливого значення історії хвороби та запису в ній набувають при розслідуванні справ про професійні правопорушення медичних працівників, при розгляді в різних інстанціях скарг хворих та родичів на несвоєчасне або недостатнє лікування, коли виникають підстави думати про неправильні дії, а також недбалість лікаря. Це зазвичай спостерігається при різкому погіршенні стану здоров'я хворого або при його смерті.

Аналіз матеріалів на клініко-анатомічних конференціях, відомчі перевірки під час розслідування показують, що у більшості подібних випадків звинувачення лікарів виявляються необгрунтованими, т.к. розлад здоров'я хворих чи його смерть обумовлені тяжкістю захворювання чи травми. Але іноді виявляється, що звинувачення лікарів у несприятливому результаті лікування є тією чи іншою мірою справедливим.

У будь-якому варіанті вирішальне значення для з'ясування правомірності дій медичних працівників, поряд із висновком судово-медичної експертизи належить історії хвороби. За записами в ній судять про правильність діагностики та лікування, про необхідність, терміни та техніку оперативного втручання та інші лікарські дії.

Ретельному аналізу піддається вся історія хвороби, і особливо ті її частини, у яких відбито вихідний стан хворого, обгрунтування діагнозу та обраного методу лікування, дані про хірургічні та інші маніпуляції.

Недбале заповнення історій хвороби, стандартні загальні фрази у щоденнику, за якими важко зробити конкретні висновки про перебіг захворювання або травми, підчистки та виправлення, відсутність записів на згоду хворого на те чи інше втручання /операцію/, про результати огляду запрошеними консультантами та вже самі по собі можуть створити уявлення про несумлінне ставлення лікаря до своїх обов'язків, про недостатню відповідальність за виконання посадових обов'язків. Вкрай непереконливо звучать у таких випадках посилання на службову зайнятість, у зв'язку з чим мало часу залишається на роботу з історією хвороби, посилання на нерозбірливий почерк тощо, які доводиться чути від лікаря, який допитується слідчим.

Так, в одному спостереженні водник питання про причину хворого, що розвинувся, смертельного посттрансфузійного ускладнення. Було припущення, що перелили несумісну по групі кров. З історії хвороби не можна було встановити, хто виробляв визначення групової належності крові, не містилося відомостей про проведення та результати проби на сумісність, про кількість перелитої крові. Виявилися втраченими етикетки від використаних флаконів із кров'ю.

В іншому випадку потрібно встановити правильність дій зубного лікаря, який видалив у чоловіка 35 років 7-й правий зуб на верхній щелепі. Після екстракції зуба розвинувся гнійний періостит, а потім підщелепна флегмона, гнійний медіастиніт, двосторонній плеврит та перикардит, що зрештою призвело до смерті. У процесі судово-медичної експертизи, що проводиться щодо скарги родича померлого на неправильне лікування, необхідно було визначити джерело інфікування організму. Було припущено, що зуб був видалений не повністю, корінна частина його залишилася і будучи інфікованою викликала подальші ускладнення. Ця обставина викликала необхідність ексгумації трупа, але родичі такої згоди не дали і ексгумацію не було проведено. Питання так і залишилося невирішеним,

Слід підкреслити, що проведення ексгумації не завжди вирішує всі питання, часто її проведення утруднене чисто. технічними причинами/зима/, часто цю процедуру важко переносять морально родичі померлого. Але нерідкі випадки коли вона сама по собі є безрезультатною. Це буває тоді, коли труп зазнав розкладання. Однак, при травмах, пов'язаних із пошкодженням кісток скелета, ексгумація, незалежно від термінів давності, завжди буває тією чи іншою мірою корисною для вирішення слідчих питань.

Історія хвороби є важливим джереломдоказів при розслідуванні кримінальних справ про симуляцію, аггравацію, членошкідництво з метою ухилення від виконання обов'язків, передбачених законом» насамперед - від військової служби.

Підозрювані в членошкідництві чи симуляції вступають у лікувальні установи, ними оформляється історія хвороби, у якій фіксуються об'єктивні дані, які стосуються ушкодження чи хвороби. У цих випадках судово-медична експертиза повністю базуватиметься на даних медичних документів, отже її результати повністю залежатимуть від правильності та якісності ведення історії хвороби.

Не можна забувати також важливості описи історія хвороби віддалених органів прокуратури та тканин.

Дані історії хвороби, як і інший медичної документації, можуть мати значення для ідентифікації особистості.

Так, спадає на згадку приклад, коли досліджувався труп невідомого чоловіка. У ході експертизи було виявлено кавернозний туберкульоз легень. Було проведено рентгенографія легень. Кавернозна порожнина виглядала у вигляді вісімки. Дані рентгенологічного дослідження у морзі було передано оперативним працівникам. Вони перевірили рентгенархіви лікарень та туберкульозних диспансерів. Було відібрано кілька знімків із схожою формою каверн. Методом зіставлення посмертних та прижиттєвих знімків було встановлено конкретний громадянин. Цей результат був підтверджений методом портретного фотосполучення.

Все вищевикладене досить наочно, на наш погляд, показує справді велику науково-практичну, лікувально-діагностичну та юридичну роль медичної документації.

На закінчення хочеться додати, що в наші дні, у зв'язку з умовами роботи в системах обов'язкового та добровільного медичного страхування, історія хвороби несе ще одну функцію - контролю якості та повноти обстеження, лікування, реабілітації. Її вивчає та оцінює не лише лікарсько-контрольна комісія лікарняного закладу, а й незалежні лікарі-експерти від страхових компаній. Якщо історії хвороби заповнені погано, то навіть при достатньому лікуванні страхові компанії зможуть пред'явити лікувальному закладу претензії щодо обсягу та якості медичних послуг, а отже не доплатити кошти, що в кінцевому рахунку позначиться і на вашій особистій грошовій винагороді.

КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ ДЛЯ ВИЗНАЧЕННЯ КІНЦЕВОГО РІВНЯ ЗНАНЬ:

1. Які документи називаються "медичною документацією"?

2. Поняття державного стандарту медичної документації?

3. Призначення медичної документації, роль Державної статистичної звітності?

4. Коли було введено до переліку медичної документації "Історія хвороби" Її автор?

5. Які розділи / за держ. стандарту / включає історія хвороби?

6. Які вимоги пред'являються оформлення історії хвороби?

7. Лікувально-діагностичне призначення історії хвороби?

8. Науково-практичне значення історії хвороби?

9. Юридичне значення історії хвороби?

10. Проведення судово-медичних експертиз з медичних документів/приводи, вимоги до мед. документації /?

11. Експертиза "Лікарських справ"?

12. Роль судово-медичної експертизи у вирішенні питань, пов'язаних із професійними правопорушеннями медичних працівників?

13. Дати визначення "Злочин". Чи можливі кримінальні злочини медичних працівників?

14. Співвідношення юридичних та морально-етичних норм у медицині?

ЛІТЕРАТУРА

1. Текст закону,

2. Маленіна М.М. Людина та медицини в сучасному праві. М., 1995.

3. Лекційний матеріал.

КРИМІНАЛЬНИЙ КОДЕКС РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦІЇ

/ витримки /

РОЗДІЛ II

ДІАГНОСТИЧНЕ МИСЛЕННЯ:

ПРО ПСИХОЛОГІЧНІ ПРИЧИНАХ ЛІКАРСЬКИХ ПОМИЛОК

2.1. Поняття про лікарські помилки, їх класифікація.

Об'єктивні та суб'єктивні причини лікарських помилок.

Вище були розглянуті психологічні основиспілкування лікаря та хворого, від яких багато в чому залежить успішність усієї діагностичної роботи лікаря.

Як і будь-який інший складної розумової діяльності, у діагностичному процесі можливі невірні гіпотези (а постановка діагнозу і є висування гіпотез, які або підтверджуються, або відкидаються надалі), можливі діагностичні помилки.

У справжньому розділібуде проаналізовано визначення та сутність самого поняття «лікарські помилки», дана їх класифікація, розглянуто причини виникнення лікарських, зокрема діагностичних, помилок, показано їх значення протягом та наслідків захворювань.

Несприятливі наслідки захворювань та травм (погіршення стану здоров'я, інвалідність, навіть смерть) зумовлюються різними причинами.

На перше місце має бути поставлена ​​тяжкість самого захворювання ( злоякісні новоутворення, інфаркт міокарда, інші форми гострої та загострення хронічної ішемічної хвороби серця та багато інших) або травми (несумісні з життям або небезпечні для життя ушкодження, що супроводжуються шоком тяжкого ступеня, кровотечею та іншими ускладненнями, опіки III– IV ступенів значних поверхонь тіла тощо), отруєння різними речовинами, у тому числі лікарськими, атакож різні екстремальні стани (механічна асфіксія, дія крайніх температур, електрики, високого чи низького атмосферного тиску) та ін.

Пізніше звернення за медичною допомогою, самолікування та лікування у знахарів, кримінальні аборти також нерідко призводять до тяжких наслідків для здоров'я та життя людей.

Певне місце серед несприятливих наслідків захворювань та травм займають наслідки медичних втручань, пізня чи помилкова діагностика захворювання чи травми Це може бути в результаті:

1. Протиправних (кримінально караних) умисних дій медичних працівників: незаконне виробництво аборту, ненадання медичної допомоги хворому, порушення правил, спеціально виданих для боротьби з епідеміями, незаконного розповсюдження чи збуту сильнодіючих чи наркотичних речовин та інших.

2. Протиправних (кримінально караних) необережних дій медичних працівників, які завдали істотної шкоди життю або здоров'ю хворого (недбалість у формі невиконання або несумлінного виконання своїх службових обов'язків; тяжкі наслідки внаслідок грубих порушень техніки діагностичних плі) лікувальних заходів, недотримання інструкцій або настанов, наприклад, переливання інакогрупної крові внаслідок порушень інструкцій про визначення групової належності крові), коли у лікаря або середнього медпрацівника були необхідні можливості для правильних дій, що запобігають розвитку ускладнень та пов'язаних з ними наслідків.

Кримінальна відповідальність у випадках настає, якщо встановлюється прямий причинний зв'язок між дією (бездіяльністю) медичного працівникаі тяжкими наслідками.

3. Лікарських помилок.

4. Нещасних випадків у медичній практиці. Жодна людина, навіть при сумлінному виконанні своїх обов'язків, у будь-якій професії та спеціальності, не вільна від помилкових дій та суджень.

Це визнавав В. І. Ленін, який писав:

«Розумний не той, хто не робить помилок. Таких людей немає і не може бути. Розумний той, хто робить помилки не дуже суттєві і хто вміє легко та швидко виправляти їх». (В. І. Ленін – Дитяча хвороба «лівизни» у комунізмі. Зібр. творів, вид. 4, т. 31, Л., Політвидав, 1952, с. 19.)

Але помилки лікаря в його діагностичній та лікувальної роботи(і профілактичної, якщо це стосується санітарного лікаря) суттєво відрізняються від помилок представника будь-якої іншої спеціальності. Припустимо, що архітектор чи будівельник помилилися під час проектування чи спорудження будинку. Їхня помилка, хоча навіть і серйозна, може бути обчислена в рублях, і, зрештою, збиток може бути тим чи іншим шляхом покритий. Інша справа– помилка лікаря. Відомий угорський акушер-гінеколог Ігнац еммельвейс (1818)– 1865) писав, що з поганого адвоката клієнт ризикує втратити гроші чи свободу, а за поганого лікаря хворий ризикує втратити життя.

Природно, що питання про лікарські помилки хвилює не лише самих лікарів, а й усіх людей, усю нашу громадськість.

Розбираючи лікарські помилки, потрібно дати їх визначення. Відразу ж слід зазначити, що у юристів поняття «лікарська помилка» взагалі немає, бо помилка взагалі не є юридичною категорією, оскільки при цьому не міститься ознак злочину чи провини, тобто суспільно-небезпечних діянь у формі дії чи бездіяльності, які спричинили суттєвий (злочин) або несуттєва (провина) шкода правам і інтересам особи, що охороняються законом, зокрема здоров'ю або життю.Це поняття вироблено медиками, причому слід зазначити, що в різний часта різними дослідниками у це поняття вкладався різний зміст.

В даний час загальноприйнятим є таке визначення: лікарська помилка– це сумлінна помилка лікаря у його судженнях та діях, якщо при цьому не допущено елементів недбалості чи медичного невігластва.

І. В. Давидовський із співавторами (Давыдовський І. В. із співавт.Лікарські помилки. Велика медична енциклопедія М., Рад. енциклопедія, 1976, т. 4, с. 442– 444.) дають таке ж по суті визначення, але дещо іншими словами: «...помилка лікаря при виконанні своїх професійних обов'язків, які є наслідком сумлінної помилки і не містять складу злочину або ознак провин».

Отже, основним змістом цього поняття є помилка (неправильність у діях чи судженнях), як наслідок сумлінної помилки. Якщо говорити, наприклад, про діагностичні помилки, то це означає, що лікар, детально розпитавши та обстеживши хворого доступними в певних умовах способами, все-таки помилився в діагнозі, прийнявши одне захворювання за інше: за наявності симптомів. гострого живота» Вважав, що вони свідчать про апендицит, а насправді у хворого розвинулася ниркова колька.

Потрібно розглянути питання: Чи неминучі лікарські помилки? Які лікарські помилки зустрічаються у медичній практиці? Які причини? У чому відмінність лікарських помилок від протиправних дійлікаря (злочинів та провин)? Яка відповідальність за лікарські помилки?

Чи неминучі лікарські помилки? Практика показує, що лікарські помилки мали місце завжди, починаючи з давнини, і навряд чи їх вдасться уникнути в найближчому майбутньому.

Причина цього в тому, що лікар має справу з найскладнішим і найдосконалішим витвором природи– з людиною. Ті, що відбуваються в організмі людини, дуже складні фізіологічні, і тим більше, патологічні процеси вивчені ще не до кінця. Природа навіть однотипних клінічних проявів патологічних процесів (наприклад, запалення легенів) далеко ще не однозначна; Протягом цих змін залежить від безлічі факторів, укладених як у самому організмі, так і поза ним.

Діагностичний процес можна порівняти з розв'язанням багатофакторного математичного завдання, рівняння з багатьма невідомими, причому єдиного алгоритму для вирішення такого завдання не існує. Формування та обґрунтування клінічного діагнозу ґрунтується на знанні лікарем етіології, патогенезу, клінічних та патоморфологічних проявів захворювань та патологічних процесів, умінні правильно інтерпретувати результати лабораторних та інших досліджень, здатності повно зібрати анамнез захворювання, а також на обліку індивідуальних особливостей організму хворого та пов'язаних з цим особливостей перебігу захворювання у нього. До цього можна додати, що у ряді випадків лікар має мало часу (а іноді не дістає і можливостей) для дослідження хворого і аналізу отриманих даних, а рішення має бути прийняте негайно. Лікарю належить самому вирішувати: закінчено чи слід ще продовжувати процес діагностики. Але фактично цей процес продовжується весь час спостереження за хворим: лікар постійно шукає або підтвердження своєї гіпотези діагнозу, або відкидає її та висуває нову.

Ще Гіппократ писав: «Життя коротке, шлях мистецтва довгий, зручний випадок скороминущий, судження важко. Людські потреби змушують нас вирішувати та діяти».

У міру розвитку медичної науки, вдосконалення наявних та проявів нових об'єктивних методів встановлення та реєстрації процесів, що відбуваються в організмі людини як у нормі, так і в патології, кількість помилок, зокрема діагностичних, зменшується і зменшуватиметься. Разом з тим, кількість помилок (та й якість їх), зумовлених недостатньою кваліфікацією лікаря, може бути зменшена тільки при значному підвищенні якості підготовки лікарів медичних вузах, покращення постановки постдипломної підготовки лікаря та, особливо, при цілеспрямованій самостійній роботі кожного лікаря над підвищенням своїх професійних теоретичних знань та практичних умінь. Природно, що останнє значною мірою залежатиме від особистісних і морально-етичних якостей лікаря, його почуття відповідальності за доручену справу.

Які причини виникнення лікарських помилок?

Ці причини можна розділити на дві групи:

1. Об'єктивні, т. е. які залежать від самого лікаря та ступеня його професійної підготовки.

2. Суб'єктивні, прямо залежать від знань та вмінь лікаря, його досвіду.

З об'єктивних причин слід зазначити на недостатню вивченість етіології та клініки низки захворювань, зокрема рідко зустрічаються. Але головними об'єктивними причинами лікарських помилок є нестача часу для обстеження хворого або потерпілого від травми (в ургентних випадках, які потребують негайного рішення та лікарського втручання), відсутність необхідного діагностичного обладнання та апаратури, а також атиповий перебіг захворювання, наявність у хворого одночасно двох чи навіть більше захворювань. Про це добре сказав І. В. Давидовський: «...медицина не техніка, де домінують точні науки– фізика, математика, кібернетика, які є основами логічних операцій лікаря. Ці операції, як і саме дослідження, особливо складні тому, що на лікарняному ліжку лежить не абстрактна хвороба, а конкретний хворий, тобто завжди якесь індивідуальне заломлення хвороби... в індивідуальному факторі і корениться основна, найбільш об'єктивна причина лікарських помилок ніяке керівництво, жодний досвід не в змозі гарантувати абсолютну безпомилковість думок та дій лікаря, хоча, як ідеал, це залишається нашим девізом».

Неправильно буде вбачати в цьому висловлюванні знаменитого вченого, який більше півстоліття присвятив вивченню помилок у професійній діяльності лікарів, якесь виправдання помилок і недоглядів, які допускаються лікарями, спробу виправдати їх об'єктивними причинами. В інших своїх роботах І. В. Давидовський аналізує та узагальнює причини помилок, що є найчастішими,- Суб'єктивних.

Найчастішими є помилки у діагностиці захворювань. С. С. Вайль (Помилки клінічної діагностики.За ред. С. С. Вайля. Л., 1969, с. 6.) докладно аналізує їх причини як суб'єктивні, і об'єктивні.Він вказує на такі суб'єктивні причини:

1. Погане збирання анамнезу та не цілком продумане використання його.

2. Недостатність лабораторного та рентгенологічного досліджень, неправильні висновки рентгенологів та недостатнє критичне ставлення клініцистів до цих висновків.

Говорячи про цю, до речі нерідку причину, слід зазначити, що самі по собі і рентгенограми, і лабораторні препарати, як, наприклад, мазки крові, гістологічні препарати, дуже об'єктивно відображають те чи інше явище: фіксують перелом, виразку, пухлину або інші патологічні явища, відхилення у складі формених елементів крові тощо. Але оцінка цих змін є суб'єктивною, залежить від знань лікаря, його досвіду. І, якщо цих знань недостатньо, то можуть виникати помилки в оцінці змін, що виявляються, що може вести до неправильного діагнозу.

3. Неправильна організація консультацій, зокрема заочних, без участі лікаря консультацій, недооцінка або переоцінка укладання консультантів.

4. Неповноцінне узагальнення та синтез даних анамнезу, симптомів хвороби та результатів обстеження хворого, невміння використовувати всі ці дані стосовно особливостей перебігу хвороби у конкретного хворого, особливо при її атиповій течії. До суб'єктивних причин помилкової діагностики, які перераховує С. С. Вайль, слід додати ще одну: невиконання мінімуму обов'язкових досліджень, а також інших досліджень, зробити які була можливість.

Ми навели лише суб'єктивні причини. Аналізуючи їх, неважко помітити, що у більшості з них йдеться не лише про неправильні дії лікаря, як наслідок його недостатньої кваліфікації, але також і про невиконання обов'язкових для лікаря дій. Так, не можна виправдати недостатньою кваліфікацією та малим досвідом нехтування анамнезом, невикористанняможливостей консультації з досвідченими лікарями, непроведення тих лабораторних плі функціональних досліджень, які можна було зробити. У таких випадках мова може йти про наявність елементів недбалості у діях лікаря, і оцінювати наслідки цих дій як лікарську помилку не буде підстав. Те, що буде сказано у розділі II цього посібника про вплив індивідуальних психологічних особливостейлікаря на процес діагностики, що має пряме відношення до виникнення діагностичних помилок з суб'єктивних причин. Зокрема, це відноситься до таких якостей, як способи отримання, зберігання та переробки інформації, що отримується лікарем у процесі діагностики, ступінь чутливості аналізаторних систем лікаря, особливості пам'яті лікаря, властивостей його уваги, перемикання, стійкості уваги та ін.

Зі сказаного логічно випливає положення про те, що мірою попередження діагностичних помилок має бути постійне професійне вдосконалення лікаря (насамперед, у формі самовдосконалення), у підвищенні його знань і практичних умінь. Поряд із цим лікар повинен уміти визнавати свої помилки, аналізувати їх для того, щоб уникати подібних у своїй подальшій роботі. Приклад у цьому плані було подано великим російським хірургом II. І. Пироговим, який робив свої помилки надбанням гласності, справедливо вважаючи, що можна «...шляхом правдивого відкритого визнання у своїх помилках і за допомогою розкриття заплутаного механізму позбавити своїх учнів і лікарів-початківців від повторення їх».

У виникненні діагностичних помилок певне значення мають і деонтологічніякості лікаря: його уважність та сумлінність, готовність консультуватися у досвідченішого лікаря, почуття відповідальності.

Практика показує, що діагностичні помилки припускаються не тільки молоді, але й досвідчені лікарі, які мають високу професійну підготовку та великий стаж роботи. Але помиляються вони по-різному. Молоді лікарі помиляються частіше й у досить простих, з погляду діагностики, випадках, тоді як досвідчені лікарі помиляються у складних і заплутаних випадках. І. В. Давидовський писав: «Справа в тому, що ці (досвідчені) лікарі сповнені творчих зухваль та ризику. Вони не тікають від труднощів, тобто важких для діагнозу випадків, а сміливо йдуть їм назустріч. Для них, високопоставлених представників медицини, ціль– врятувати хворого– виправдовує кошти».

Які лікарські помилки зустрічаються у практиці? В даний час більшість дослідників розрізняють такі основні види лікарських помилок:

1. Діагностичні.

2. Помилки у виборі методу та проведенні лікування (їх зазвичай поділяють на лікувально-технічні та лікувально-тактичні).

3. Помилки у створенні медичної допомоги. Крім перерахованих, деякі автори розрізняють ще помилки у веденні медичної документації. Якщо говорити про ці помилки, то в їх виникненні, як і у виникненні лікувально-технічних помилок, слід повністю виключити об'єктивні причини. Тут може йтися лише про недоліки підготовки лікаря, тобто суб'єктивну причину виникнення цих помилок.

У наше завдання входив аналіз діагностичних помилок та їх причин, оскільки вони трапляються частіше і, здебільшого, визначають помилки лікувального характеру, хоча у деяких випадках помилки у лікуванні трапляються і за правильно поставленому діагнозі.

Детальному аналізу всіх видів лікарських помилок присвячена велика література.

(Помилки клінічної діагностики, за ред. С. С. Вайля, Л., 1969, с. 292;

Н. І. Краковський. Ю. Я. Грицмаг– Хірургічні помилки. М., 1967, с. 192;

С. Л. Лібов - Помилки та ускладнення в хірургії серця та легень, Мінськ 1963, с. 212;

В. В. Купріянов, Н. В. Воскресенський– Анатомічні варіанти та помилки в практиці лікаря, М., 1970, с. 184;

А. Г. Караванов, І. В. Данилов– Помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворюваньта травм живота, Київ, 1970, с. 360;

М. Р. Рокицький – Помилки та небезпеки у хірургії дитячого віку, М., 1979, с. 183; Діагностичні та лікувальні помилкилікаря. Зб. наукових праць, Горький, 1985, с. 140.)

Яка відповідальність за лікарські помилки?

Вище зазначалося, що у випадках лікарських помилок, у яких не вбачається елементів недбалості чи медичного невігластва, питання юридичної (адміністративної чи кримінальної) відповідальності лікаря не стоїть. Проте завжди залишається моральна відповідальність. Справжній лікар-гуманіст із загостреним почуттям обов'язку не може не думати про досконалу ним помилку та її наслідки, не може не переживати, і за кожну помилку совість виносить йому вирок, і цей вирок совісті може бути важчим за людський вирок.

Кожна помилка має аналізуватись у лікарському колективі. Необхідно встановлювати причини та умови виникнення помилки у кожному конкретному випадку. При розборі та аналізі причин помилок необхідно вирішити питання: чи міг лікар в умовах, що об'єктивно склалися, при його кваліфікації та сумлінному ставленні до справи уникнути помилки? У лікувальних закладах це робиться на засіданнях лікувально-контрольних комісій та клініко-анатомічних конференціях за участю патологоанатомів чи судово-медичних експертів. Такі конференції є гарною школою не лише навчання, а й виховання лікарів та інших медичних працівників.

Видатний радянський клініцист та вчений І. А. Кассирський у монографії «Про лікування», яку необхідно уважно вивчити кожному лікарю, писав: «Помилки - Неминучі і сумні витрати лікарської діяльності, помилки - це завжди погано, і єдино оптимальне, що випливає з трагедії лікарських помилок, це те, що вони по діалектиці речей вчать і допомагають тому, щоб їх не було ... вони несуть у своїй істоті науку про те, щоб не помилятися, і винен не той лікар, хто припускається помилки, а той, хто не вільний відбоягузтості відстоювати її». (І. А. Касирський– «Про лікування» – М., Медицина, 1970, с, 27.)

Нещасні випадки у медичній практиці.

Кримінальної відповідальності та покаранню підлягає лише особа, винна у скоєнні злочину, тобто навмисне чи необережно вчинила передбачене законом суспільно небезпечне діяння.

За радянськими законами не можуть бути обвинувачені у суспільно небезпечних наслідках дій (або бездіяльності) людини, якщо вона не передбачала і не могла передбачити цих суспільно небезпечних наслідків.

Тут можна говорити про випадок, тобто про подію, яка не викликана чиїмось наміром або необережністю, і тому в діях (бездіяльності) тієї чи іншої особи немає ні навмисної, ні необережної вини. У медицині прийнято говорити про нещасні випадки у медичній практиці, під якими розуміють такі несприятливі результати лікарського втручання (при діагностиці чи лікуванні), які, але даними сучасної медичної науки, об'єктивно не можна було передбачити і, отже, неможливо було попередити.

Нещасні випадки в медичній практиці наступають в результаті обставин, що несприятливо склалися, а іноді від індивідуальних особливостей організму хворого, які не залежать від волі або дій медичних працівників.

Обставини, за яких настають нещасні випадки, та причини, що їх викликають, трапляються рідко. Так, до нещасних випадків можна віднести важку алергію, аж до смерті хворого, внаслідок непереносимості лікарського препарату (частіше антибіотиків) при першому контакті хворого з ним; так звану наркозну смерть при показаному і бездоганно правильно проведеному наркозі. Причини «наркозної смерті» далеко не завжди встановлюються навіть за патологоанатомічномудослідженні трупа. У таких випадках причини несприятливих наслідків полягають в особливостях функціонального станухворого, які були враховані навіть за найсумлінніших діях лікаря.

Якщо несприятливий результатдіагностичного чи лікувального втручання був викликаний недостатніми, недбалими чи неправильними з погляду медичної науки діями лікаря, то підстав для визнання результатів цих дій нещасним випадком немає підстав.

// Л.М. Бедрін, Л.П. Урванцев Психологія та деонтологія у роботі лікаря. - Ярославль, 1988, С.28-36

Див. також:

У медичній практиці часто трапляються ситуації, коли через помилки медпрацівників пацієнти одержують тяжкі каліцтва або взагалі гинуть. Найчастіше лікарі описують подібні ситуації як ненавмисне діяння. Однак якщо буде встановлено, що причиною трагедії стала лікарська недбалістьабо неуважність медика, помилка швидко перетворюється на кримінальний злочин, за який лікар зазнає покарання.

Законодавець досі не дало чіткого визначення поняттю лікарської помилки. Зустріти його можна миттєво в «Основах законодавства РФ про охорону здоров'я» та ФЗ «Про обов'язкове страхування пацієнтів під час надання медичної допомоги». При цьому кримінальне законодавство взагалі не містить жодних норм, присвячених даному поняттю.

Тому формулювання визначення може бути найрізноманітнішим. Найчастіше зустрічаються такі трактування поняття лікарської помилки за класифікацією:

• невміння медпрацівника на практиці використовувати теоретичні знання у сфері медицини та залишення пацієнта без кваліфікованої допомоги внаслідок бездіяльності лікаря;
• неправильно встановлений діагноз пацієнта та неправильно призначені лікарські процедури через помилку лікаря;
• лікарська помилка при виконанні своїх професійних обов'язків внаслідок помилки, яка не має під собою жодних складів злочину;
• результат професійної діяльностілікаря, який через деяку зневагу зробив помилку у своїй професійній сфері, але вона аж ніяк не пов'язана з бездіяльністю чи недбалістю.

Яке б трактування не вибрав користувач, результат все одно буде одним і тим же. Залежно від отриманих збитків пацієнт може або звернутися до суду.

Через помилку здоров'я пацієнта наражається на небувалу небезпеку, і може спричинити летальний кінець.

Лікарська помилка по суті відноситься до родових понять, і тому її класифікують за такими злочинами:

• ст.109 КК РФ - заподіяння смерті через необережність;
• ст.118 КК РФ - заподіяння шкоди здоров'ю підвищеної тяжкості з необережності;
• ст.124 КК РФ – бездіяльність медперсоналу та надання своєчасної допомоги.

У країнах Західної Європи та США діють регламенти у медичній галузі, і будь-яка помилка несе за собою порушення затверджених правил. Отже, порушник понесе відповідальність за свою провину. У Росії така судова практика не застосовується, і тому довести, що лікар припустився помилки через недбалість або з інших причин буває неймовірно складно. Втім, якщо встановити, що лікар мав усі необхідні знання та ресурси для надання своєчасної допомоги, але не зробив цього через ті чи інші обставини, то буде визнана недбалість лікарів, за яку він понесе відповідальність.

У будь-якій ситуації, закон насамперед стане на бік потерпілого, оскільки лікарська помилка вважається кримінальним порушенням. Втім, вона має дуже велику кількість особливостей, серед яких:

1. Найчастіше помилка відбувається через випадковості і не має на увазі жодних поганих намірів з боку медперсоналу. Вже це дає можливість пом'якшити вирок лікарю, якщо не буде доведено, що його дії (бездіяльність) мають зловмисний характер.
2. Об'єктивна основа виникнення помилки може складатися з низки чинників, серед яких неуважність, брак досвіду і кваліфікації, необережність. Всі вони можуть спричинити пом'якшення покарання.
3. Суб'єктивні причини помилки лікарів полягають у ігноруванні затверджених правил, нехтуванні медичними препаратами та недбалістю під час проведення будь-яких обстежень. Подібні причинипри судочинстві можуть спричинити жорсткість відповідальності.

Для того, щоб визначити, на якому етапі роботи з пацієнтом було допущено помилки, їх прийнято класифікувати за такими типами:

• діагностичні, що зустрічаються найчастіше, на етапі огляду пацієнта лікар не враховує специфіки людського організмуі ставить невірний діагноз;
• організаційні, пов'язані з нестачею матеріального забезпечення лікувального закладу, а також недостатнім рівнем медичної допомоги;
• лікувально-тактичні помилки, даний вид виникає на підставі помилкового діагнозу, та вжиті медичні заходиможуть спричинити погіршення стану здоров'я людини;
• деонтологічні, пов'язані з незадовільним психофізичним станомлікаря, та його неправильною лінією поведінки з пацієнтами, їх родичами та іншим медперсоналом;
• технічні, вони пов'язані з неправильним оформленням медичної картичи виписки пацієнта;
• фармацевтичні, які з'являються через те, що фахівець невірно визначає свідчення та протипоказання, а також не звертає увагу на сумісність різних групмедпрепаратів.

Якщо ви хочете ще більше заглибитися в цю тематику і дізнатися про те, що таке лікарська таємниця, читайте про це.

Причини лікарських помилок

Лікарська помилка трапляється в тих ситуаціях, коли певна дія або бездіяльність медпрацівника спричинила погіршення стану пацієнта або летальний кінець. Якщо буде встановлено, що помилка безпосередньо пов'язана з недбалим ставленням до посадових інструкцій чи недбалості, лікаря буде покарано.

Причини, що спричинили появу медичних помилок бувають суб'єктивними та об'єктивними. Самим яскравим прикладомОб'єктивною причиною виступає нетипова поведінка хвороби та її вплив на здоров'я людини. Так, якщо з'явився новий штамп вірусу, який ще не вивчений достатньо, і в результаті лікування завдано шкоди, лікар до відповідальності не буде притягнутий, оскільки помилка буде пов'язана з відсутністю наміру.

Що ж до суб'єктивної причини, то тут ситуація буде дещо іншою. Так, помилка може настати через відсутність досвіду у лікаря, неправильне заповнення медичної документації або неналежну поведінку.

Кримінальна відповідальність встановлюватиметься відповідно до чинної законодавчої бази.

Характеристика злочину

Так як окремого нормативу для лікарів, які припустилися помилки у професійній сфері немає в принципі, то апріорі недбалі дії медперсоналу розглядаються як нехтування посадовими обов'язками, які покликані регламентувати професійну діяльність.

Виступаючи як посадова особа лікар може вчинити злочин, у тих ситуаціях, коли пацієнт помер, або його стан здоров'я різко погіршився. Зважаючи на це, склад злочину складатиметься з різних факторів:

1. Об'єктивність. Вона виявляється у наявності певних обов'язків та інструкцій, якими лікар знехтував через недбалість, неуважність до деталей або недооцінку серйозності захворювання. Втім, якщо хвороба виявляє нетипові характеристики, тоді причинно-наслідковий зв'язок буде невизначеним, і медперсонал від покарання буде звільнений.
2. Суб'єктивність, виражена наявністю медичного співробітника, дії якого спричинили появу негативних наслідків для здоров'я пацієнта, або смерть.
3. Неповноцінність, що полягає у фіксації події (погіршення здоров'я або смерть), що має пряму залежність від призначених лікувальних процедур та обраної методики лікування.

Якщо всі три чинники мають місце, то злочин лікаря буде класифіковано за ст.293 КК РФ, і за недбалість лікарів буде встановлено певний виглядпокарання. Домогтися справедливості допоможуть кваліфіковані адвокати з лікарських помилок.

Відповідальність за лікарську помилку

Відповідальність за лікарську помилку може бути трьох типів:

1. Дисциплінарна. У цій ситуації помилка виявлена ​​внутрішнім розслідуванням та ретельним аналізом дії лікаря. Якщо заподіяна шкода незначна, порушника буде оштрафовано, направлено на перекваліфікацію, позбавлено посад або переведено в інше місце роботи. також в трудовій книжцілікаря з'явиться догана.
2. Цивільно-правова. Якщо в результаті дій лікаря пацієнтові завдано шкоди, він може зажадати грошову компенсацію, що включає відшкодування збитків, вартість всіх додаткових ліків і догляду, моральну компенсацію.
3. Кримінальне судочинство, яке призначається в ситуаціях, коли користувач отримав неякісні медичні послуги, що спричинили тяжку шкоду здоров'ю або смерть. У ситуаціях, коли збитки незначні, ініціювати кримінальне переслідування лікаря буде неможливо. Крім того, відбуватиметься позбавлення прав займатися медичною практикоюв найближчому майбутньому протягом певного терміну.

Як приклад кримінальних судочинств з цієї тематики можна назвати такі ситуації:

• проведено незаконний аборт, через який жінка отримала серйозні травмиабо померла, порушник нестиме покарання за ч.3 ст.123 КК РФ;
• через зневагу лікаря пацієнт був заражений ВІЛ-інфекцією, у цій ситуації лікар відбуватиме покарання у в'язниці протягом 5 років згідно з положеннями ч.4 ст.122 КК РФ;
• протиправна медична і фармацевтична допомога будуть покарані за ч. 1 ст.235 КК РФ, якщо йдеться про смерть, справа буде класифікована за ч.2 ст. 235 КК РФ, але воно буде складним, і знадобиться хороший юрист;
• ненадання допомоги, що тягне за собою шкоду середнього або легкого ступеня буде розглянуто за ст. 124 КК РФ, якщо більш серйозні травми, медпрацівник піде за ч. 2 ст.124 КК РФ;
• при встановленому випадку медичної недбалості та зневаги чинними нормативами, відповідальний буде засуджений згідно ч. 2 ст.293 КК РФ.

Зазначимо, що постраждала сторона має право на компенсацію у повному обсязі.

У разі ініціювання кримінального судочинства потерпілий має право також подати до суду на отримання компенсації за шкоду. Це зазначено у ст. 44 КПК України, законодавець не встановлює чіткі розміри грошової компенсаціїТому рівень збитків у грошовому еквіваленті користувачу належить оцінити самостійно.

Варто сказати, що сума компенсації складатиметься з матеріальних та моральних збитків. У першому випадку сюди будуть включені всі витрати на дороге лікування та покупку лікарських препаратів, а також оплата послуг з додаткового догляду. Якщо користувач втратив працездатність, це також враховуватиметься. Що стосується моральної шкоди, то постраждалий може запросити будь-яку суму, за умови, що її розмір не перебільшений.

Куди звертатися і як довести лікарську помилку

Закон завжди стоїть на варті інтересів пацієнта, тому не варто боятись відстоювати свою точку зору. У випадках, коли має місце лікарська помилка, яка зазнала потерпілого здоров'я або життя, користувачам належить звернутися до таких посадових осіб та інстанцій:

1. Адміністрація медичного закладу. Керівництву клініки потрібно буде докладно прояснити проблему і надати докази. Після службового розгляду, у разі доведеності вини, медпрацівника буде притягнуто до дисциплінарної відповідальності.
2. Страхова компанія. За наявності страховки потерпілому або його представнику належить відвідати страховиків і роз'яснити їм ситуацію, яка покаже, чи справді медперсонал винен у ситуації, що склалася. Якщо версію заявника буде підтверджено, на лікаря та клініку будуть накладені штрафні санкції.
3. Судові інстанції. Сюди слід направити позов, у якому буде ретельно прописана ситуація, та вимоги заявника. Крім того, користувач має подбати про збір доказової бази. На підставі позову буде відкрито судочинство, і якщо все підтвердиться, позивач отримає компенсацію.
4. Прокуратура. Сюди слід звернутися, якщо користувач має намір порушити кримінальну справу. Зазначимо, що розгляд буде довгим, і за ним підуть серйозні наслідкидля правопорушника.