Порушення серця виходить не із СУ, а з певних ділянок лівого або правого передсердя, тому при цьому порушенні ритму зубець Р деформований, незвичайної форми (P), а комплекс QRS не змінений. В.М. Орлов (1983) виділяє:
1) правопередсердні ектопічні ритми (ППЕР),
2) ритм коронарного синусу (РКС),
3) лівопередсердні ектопічні ритми (ЛПЕР).
Електрокардіографічні критерії лівопередсердного ритму:
1) –Р у II, III, aVF і з V 3 по V 6;
2) Р у V 1 у вигляді «щит і меч»;
3) PQ у нормі;
4) QRST не змінено.
При розташуванні водія ритму в нижніх відділах правого чи лівого передсердь на ЕКГ спостерігається однакова картина, тобто –Р у II, III, aVF та +Р в aVR. У таких випадках можна говорити про нижньопередсердний ритм (рис. 74).
Рис. 74. Нижньопередсердний ритм.
Ектопічний ав-ритм
Порушення серця виходить із АВ-сполуки. Виділяють «верхній», «середній» та «нижній» атріовентрикулярний або вузловий ритми. «Верхній» вузловий ритм практично не відрізнятиметься від нижньопередсердного ритму. Тому доцільно говорити лише про два варіанти вузлового ритму. При I варіанті імпульси виходять із середніх відділів АВ-з'єднання. Внаслідок цього імпульс до передсердь йде ретроградно, і вони збуджуються одночасно зі шлуночками (рис. 75). При II варіанті імпульси йдуть з нижніх відділів АВ-з'єднання, при цьому передсердя збуджуються ретроградно та пізніше шлуночків (рис. 76).
Рис. 76. Нижньовузловий ритм:ЧСС = 46 за 1 хв, при V = 25 мм/с RR = RR, Р(–) слідує після QRS.
Електрокардіографічні критерії АВ-ритму (рис. 75, 76):
1) ЧСС 40-60 за хв, відстань між R-R рівні;
2) QRST не змінено;
3) Р відсутня при I варіанті і -Р слід після QRS при II варіанті;
4) RP дорівнює 0,1-0,2 с при II варіанті.
Ектопічний шлуночковий (ідіовентрикулярний) ритм
При цьому ритмі збудження та скорочення шлуночків здійснюється з центру, що знаходиться у самих шлуночках. Найчастіше цей центр локалізується в міжшлуночковій перегородці, в одній із ніжок пучка Гіса чи гілках, рідше у волокнах Пуркіньє.
Електрокардіографічні критерії шлуночкового ритму (рис. 77):
1) розширені та різко деформовані (блокадні) QRS. При цьому тривалість цього комплексу більша за 0,12 с;
2) ЧСС 30–40 за 1 хв, при термінальному ритмі менше 30 за 1 хв;
3) R-R рівні, але можуть бути і різними за наявності декількох ектопічних вогнищ збудження;
4) майже завжди передсердний ритм не залежить від шлуночкового ритму, тобто очевидна повна атріовентрикулярна дисоціація. Передсердний ритм може бути синусовим, ектопічним, мерехтіння або тріпотіння передсердь, асистолія передсердь; дуже рідко зустрічається ретроградне збудження передсердь.
Рис. 77. Ідіовентрикулярний ритм:ЧСС = 36 за 1 хв, при V = 25 мм/с QRS - широкий; Р – відсутня.
Комплекси, що вискакують (вискакують, заміщають) або скорочення
Так само, як і повільні ритми, вони можуть бути передсердні, з АВ-сполуки (найчастіше) та шлуночкові. Це порушення ритму є компенсаторним і виникає і натомість рідкісного ритму, періодів асистолії, тому називається ще пасивним.
Електрокардіографічні критерії комплексів, що вислизають (рис. 78):
1) інтервал R-R перед скороченням, що вискакує, завжди триваліше звичайного;
2) інтервал RR після вискакуючого скорочення має звичайну тривалість або коротше.
Рис. 78. Висмоктувальні комплекси.
Спостерігається ослаблена частота серця, з серцевими ударами, що варіюються в межах 90-160 за хвилину. У статті говориться, як визначається передсердний ритм на ЕКГ.
Про що мова?
Багатьом людям, яким виставлено наявність передсердного ритму, не зрозуміло, що це означає. У здорової людини є єдиний шлях передачі електричних імпульсів, що викликають послідовне збудження всіх серцевих відділів. Завдяки чому відбувається продуктивне скорочення, що веде до задовільного кров'яного викиду в артерії.
Цей маршрут бере свій початок у правому передсерді. Після чого переходить у найбільш віддалені шлуночкові тканини за провідною системою. Однак через різні причини, синусовий вузол втрачає можливість виробляти електрику, необхідне випускання імпульсів в далекі відділи.
Відбувається зміна процесу передачі серцевого збудження. Формується замінне скорочення. Виходить, що імпульс виникає поза належним місцем. До відома, передсердний ритм – поява настільки необхідного порушення будь-де серця, лише у нерозташуванні синусового вузла.
Як виникає передсердний ритм
Поза межами синусового вузла з'являється сторонній імпульс, що збуджує серце раніше сигналу, що виходить від основного. Ця ситуація говорить про випередження другорядного передсердного скорочення. Виходячи з теорії повторного входу, не відбувається паралельного збудження. На це впливає локальне блокування нервових імпульсів. Під час активації у цій галузі виникає зайве позачергове скорочення, яке збиває основний серцевий імпульс.
Діагностика дозволяє визначити наявність патологій із боку серцевого м'яза.
Згідно з деякими теоріями, передбачається ендокринна, вегетативна природа формування передсерцевого імпульсу. Зазвичай дана ситуація виникає у дитини, яка перебуває в підлітковому віці або у дорослого, який страждає від гормональної перебудови, яка може виникати внаслідок віку або патологічних проявів.
Крім того, є теорія виникнення імпульсу, що формується передсердями внаслідок гіпоксичних, запальних процесів, що відбуваються в міокарді. Ця патологія може виникати при регулярних запальних захворюваннях. Помічено, що у дітей, які страждають на грип, ангіну, підвищується ймовірність виникнення міокардиту з подальшою зміною передсердного скорочення.
Серце, яке є головним м'язом організму, має особливу властивість. Воно має здатність до скорочення незалежно від нервового імпульсу, що походить від головного органу ЦНС. Оскільки саме він здійснює контроль за діяльністю нервово-гуморальної системи. У правильного маршруту береться початок області правого передсердя. Потім відбувається поширення перегородкою. Імпульси, що не проходять цим маршрутом, називають ектопічними.
Види передсердного скорочення
З нерівномірності інтервалів, передсердний ритм буває наступних типів:
- Екстрасистолія характеризується позачерговими скороченнями, що виникають за нормального серцевого ритму. Цей стан не завжди має клінічну картину. Буває, що у здорової людини з тих чи інших причин виникає екстрасистолія. При цьому часом не потрібне звернення до кардіолога. Виявляється страхом, поколюванням у серці, шлунка.
- При миготливій аритмії серцеві скорочення можуть сягати 600 за хвилину. Передсердні м'язи відрізняються відсутністю ритмічності, з'являється мерехтіння, з характерною хаотичністю. Внаслідок чого шлуночки серця повністю виходять із ритму. Цей стан досить серйозний, може призвести до інфаркту. При цій патології хворий страждає на задишку, паніку, запаморочення, пітливість, страх смерті. Може виникнути непритомність.
- При міграції водія ритму джерело скорочень немов пересувається по передсердям. Відбувається прояв послідовних імпульсів, що виходять із різних передсердних відділів. Хворий відчуває тремор, страх, шлункову порожнину.
- Передсердні тріпотіння характеризуються частими регулярними скороченнями передсердь, систематичними скороченнями шлуночків. При цьому стані виникає більше 200 ударів на хвилину. Воно пацієнтом переноситься легше мерехтіння, оскільки має менш виражений розлад кровообігу. Виявляється прискореним серцебиттям, набряклими шийними венами, підвищеною пітливістю, відсутністю сил.
Розшифровкою результатів ЕКГ займається кардіолог, який за явними ознаками підтверджує чи спростовує наявність екстрасистол.
Як відрізнити передсердний ритм від синусового
Передсердний ритм буває повільний, заміщає. Він виникає під час гноблення роботи синусового вузла. Зазвичай при такому стані справ серце скорочується менше своєї норми. Крім того, бувають прискорені імпульси, за яких зростає патологічна активність центру передсердної автоматизації. У даній ситуації частоти серцевих скорочень вище за серцеву норму.
Виходячи з того, де відбувається активність ектопічного центру, виділяються лівопередсердні, правопередсердні скорочення. Для полегшення стану хворого електрокардіографія необов'язково має визначити, яке саме передсердя видає патологічний імпульс. Лікарю потрібна буде діагностика змінених скорочень.
Передсердний ритм на ЕКГ заміщувального типу має такі ознаки:
- правильне скорочення шлуночків із однаковими інтервалами;
- частота скорочень варіюється від 45 до 60 за хвилину;
- кожен шлуночковий комплекс має деформований, негативний зубець;
- інтервали характеризуються укороченістю чи звичайною тривалістю;
- комплекс шлуночків не змінено.
Передсердний ритм прискореного типу має такі ознаки на ЕКГ:
- серцеві імпульси варіюються від 120 до 130 за хвилину;
- кожне шлуночкове скорочення має деформований, двофазний, негативний, зазубрений зубець;
- інтервали подовжені;
- шлуночковий комплекс незмінний.
Передсердна екстрасистолія визначається передчасним, позачерговим скороченням. Шлуночковій екстрасистолії характерна зміна скорочувального комплексу з наступною компенсаторною паузою.
Особливості передсердного та шлуночкового ритму, які слід диференціювати між собою
Ознаки на ЕКГ
На електрокардіограмі лікар судить про передсердний ритм за наявності деформації зубця Р. Діагностика реєструє порушену амплітуду, її направлення порівняно з нормальним імпульсом. Зазвичай цей зубець укорочений. Правопередсердне скорочення проявляється на ЕКГ негативним типом. Лівопередсердний ритм має позитивний зубець і досить химерну форму. Він виглядає неначе щит з мечем.
Якщо пацієнт страждає від міграції ритму водія, тоді на електрокардіограмі спостерігається змінена форма зубця і більш тривалий сегмент Р Q. Причому дана зміна циклічно. Миготлива аритмія характеризується повною відсутністю зубця. Що пояснюється неповноцінністю систоли.
Однак на ЕКГ є хвиля F, що характеризується нерівномірною амплітудою. За допомогою цих хвиль визначаються ектопічні скорочення. Трапляються випадки, коли передсердний ритм протікає безсимптомно, виявляючись лише на ЕКГ. Тим не менш, якщо у пацієнта виявилася дана патологія, йому потрібне спостереження фахівця.
Передсердний ритм
Щодня, без втоми та відпочинку, серце робить величезну роботу – шляхом м'язових скорочень змушує текти кров по організму. Серце скорочується з певною частотою, колоударів на хвилину.
Особливість серцевого м'яза в тому, що він має власну, нікому нікому не підвладну функцію автоматизму. Це означає, що в серці є певні клітини, які згруповані до центрів автоматизму.
Клітини, що виробляють імпульси, що змушують серце битися, називаються провідною системою. Завдяки цим центрам генерується імпульс, який передається на центри нижче.
Серце скорочується з такою частотою, якою виникають імпульси. Найголовнішим центром автоматизму першого порядку є синусовий чи синоатріальний вузол. Він розташований у правому передсерді. Саме там у здоровому серці виникає імпульс, що призводить до скорочення передсердь, а потім і шлуночків. Але виникають ситуації, коли робота синусового вузла припиняється чи порушується. Тоді активізуються інші атипові клітини серця, які здатні продукувати імпульси, але є неактивними при нормальній роботі синусового вузла.
Ці клітини чи групи клітин називаються ектопічними центрами. Вони задають темп серцю. Якщо функцію водія ритму беруть він клітини передсердь, то ектопічний ритм, що вони виробляють, називається передсердним. Тобто джерелом імпульсації є особливі клітини передсердь, які активізувалися та почали виробляти ектопічні ритми внаслідок порушення чи припинення роботи центру автоматизму першого порядку – синусового вузла.
1 Причини виникнення
Ішемічна хвороба серця
Чому виникає передсердний ритм? Через пригнічення роботи або припинення вироблення імпульсів у синусовому вузлі. Це може відбуватися при органічних ураженнях серця (ішемічна хвороба серця, артеріальна гіпертензія, кардіоміопатії, синдром слабкості синусового вузла, міокардити, кардіосклероз), пороках серця, ревматизмі, при дисбалансі електролітів в організмі, дисфункції вегемативної нервової системи, інтоксикації , деякими лікарськими препаратами
Передсердний ритм може супроводжувати ендокринні порушення (цукровий діабет), травми грудної клітки, може виникати у дітей при народженні. Також він може бути виявлений у здорової людини як випадкова знахідка на ЕКГ при проходженні профогляду. Слід зазначити, що передсердні ектопічні скорочення можуть бути як одиничними при більшості скорочень із синусового вузла, а може спостерігатися тільки передсердні скорочення, якщо робота синусового вузла повністю блокована. Передсердний ритм може бути постійним, а може виникати більший або менший проміжок часу.
2 Відмінності передсердного ритму від синусового
ЕКГ-ознаки передсердного заміщуючого ритму
Передсердні ритми можуть бути повільними, заміщають. Вони виникають при гнобленні функції синусового вузла. При таких ритмах частота скорочень серця менша за норму. А можуть бути прискорені, коли має місце зростання патологічної активності ектопічних центрів автоматизму передсердь. У цьому випадку ЧСС буде вищою за норму. Залежно від цього, де спостерігається активність ектопічних центрів, виділяють правопредсердный чи лівопередсердний ритм. Але для лікаря не обов'язково знати, з якого передсердя виникає імпульс, досить просто діагностувати ритм із передсердь.
ЕКГ-ознаки передсердного заміщуючого ритму:
- скорочення шлуночків правильні, інтервали R-R однакові, ЧССударів за хвилину;
- кожному шлуночковому комплексу передує зубець Р, але деформований чи негативний;
- інтервал Р-Q укорочений або нормальній тривалості;
ЕКГ-ознаки передсердного прискореного ритму:
- ЧССв хв, інтервали R-R однакові
- кожному шлуночковому комплексу передує зубець Р, але деформований, двофазний чи негативний, зазубрений чи знижений
- інтервал Р-Q може бути подовженим
- шлуночкові комплекси не змінені.
Такими є основні відмінності передсердного ритму від синусового на ЕКГ.
3 Симптоми при передсердному ритмі
Біль у грудній клітці
Передсердний ритм може ніяк не клінічно проявляти себе і виявлятися випадково, при проведенні ЕКГ. Специфічних скарг та симптомів немає. Найчастіше симптоми пов'язані із проявом основного захворювання. Скарги можуть бути на відчуття серцебиття, перебоїв у роботі серця, завмирання серця. Турбує загальна слабкість, стомлюваність. При ураженні серця може мати місце наростання задишки, біль у грудній клітці різної вираженості та тривалості, набряки. Слід зазначити, що якщо скарг у пацієнта немає, захворювань із боку серця та інших органів не виявлено, передсердний ритм слід розглядати як варіант норми.
4 Діти та передсердний ритм
У новонародженої дитини провідна система серця не досконала, як і і регуляція вегетативної нервової системи. Це призводить до того, що у дитини при народженні або у маленьких дітей може спостерігатися передсердний ритм. Це може бути варіантом норми і при дозріванні центрів автоматизму, а також при врегулюванні балансу нервової системи вегетативної передсердний ритм може заміщатися синусовим.
Передсердний ритм може спостерігатися у дітей з малими аномаліями розвитку серця - наявністю додаткової хорди, пролапс мітрального клапана. Але іноді передсердний ритм у новонародженої дитини або у дітей раннього дитячого віку може бути не невинним симптомом, а свідченням про більш серйозні проблеми з серцем - вади серця, інфекційних уражень серцевого м'яза, інтоксикації, гіпоксії. І тут можна говорити про патології.
Вона спостерігається у новонароджених дітей, які перенесли внутрішньоутробно інфекції, що піддавалися інтоксикації нікотином або алкоголем з боку матері, у недоношених дітей, при несприятливому перебігу вагітності, ускладненнях під час пологів. Діти з діагностованим передсердним ритмом обов'язково мають бути обстежені та проконсультовані у кардіолога. Дуже часто ритм із передсердь носить функціональний характер та супроводжує порушення вегетативної нервової системи.
Симптоми при дисбалансі вегетативної СР
При дисбалансі вегетативної НС може спостерігатися переважання симпатичного відділу – симпатикотонію, або парасимпатичного відділу – ваготонію. При симпатикотонії матимуть місце скарги на прискорене серцебиття, блідість шкірних покривів, спобування, біль голови, тривожність. ЕКГ-ознаки передсердного ритму при переважанні симпатичного відділу ВНС: інтервали R-R однакові, ЧСС залежить від віку дитини, спостерігається почастішання ЧСС щодо норми, високі зубці Р, скорочення інтервалу Р-Q.
При ваготонії діти можуть скаржитися на перебої в роботі серця, запаморочення, нудоту, можуть спостерігатися непритомні стани, пітливість, порушення роботи шлунково-кишкового тракту, може знижуватися артеріальний тиск. ЕКГ-ознаки при переважанні парасимпатичного відділу ВНС: нормальні скорочення шлуночків, ЧСС менші за норму, сплощені зубці Р, подовження інтервалу Р-Q.
Для визначення причини порушення ритму педіатри чи кардіологи проводять функціональні проби, які дозволяють визначити характер порушень – функціональні (дисбаланс вегетативної НС) чи органічні (ураження серця). Якщо функціональні порушення, то проби з фізичним навантаженням, ортостатична, з атропіном будуть позитивними.
Яка б не була причина порушення ритму серця у дітей, вона потребує активного обстеження та консультації з лікарем.
5 Діагностика
Черезстравохідне електрофізіологічне дослідження
Найдоступнішим інструментальним методом є проведення ЕКГ. ЕКГ входить до обов'язкового переліку обстежень при диспансеризації. Дозволяє оцінити роботу серця та виявити джерело порушень, стан міокарда, оцінити провідність. Для більш точної діагностики застосовують:
- добове моніторування ЕКГ по Холтеру,
- черезстравохідне електрофізіологічне дослідження.
6 Лікування передсердного ритму
Медикаментозне лікування за рецептом лікаря
Якщо передсердний ритм не супроводжується жодною іншою патологією з боку серцево-судинної системи або інших органів та систем, пацієнт почувається добре і повністю здоровий – це є варіантом норми, і ніяке лікування не потрібне. В інших випадках проводиться лікування основного захворювання. Якщо виникли порушення вегетативної нервової системи, можуть призначатися заспокійливі засоби, адаптогени.
Якщо у пацієнта спостерігається тахікардія, лікар може призначити препарати, що уріжають ЧСС, наприклад, b-блокатори. При схильності до уповільнення ЧСС – лікарські засоби, здатні посилювати серцеві скорочення: препарати атропіну, настоянка елеутерококу, женьшеню, кофеїнбензоат натрію. Потрібно пам'ятати, що займатися самолікуванням не можна. Лікування як дорослим, так і дітям повинен призначати тільки фахівець, після повного обстеження та встановлення точного діагнозу, з урахуванням протипоказань та супутньої патології.
Синусова тахіаритмія – норма чи патологія?
Синусовий ритм серця що це означає і екг
Публікація матеріалів сайту на вашій сторінці можлива лише за умови повного активного посилання на джерело
Передсердний ритм та причини його виникнення
Передсердний ритм є особливим станом, при якому функція синусового вузла слабшає, при цьому джерелом імпульсів виступають нижньопредсредние центри. Частота серцевого пульсу значно слабшає. Кількість ударів становить від 90 до 160 за хвилину.
Походження недуги
Джерелом передсердного ритму є так зване ектопічне вогнище, що розташовується в волокнах передсердь. У випадках, коли порушується робота синусового вузла, активуються інші ділянки серця, які здатні виробляти імпульси, але при нормальній роботі серця не є активними. Такі ділянки називають эктопическими центрами.
Автоматичні центри, розташовані в передсердях, можуть спровокувати ектопічний ритм, котрим характерно зниження синусового і підвищення передсердного імпульсу. Частота серцевих скорочень при передсердне ритмі схожа з синусовим. Але при передсердній брадикардії пульс уповільнюється, а при передсердній тахікардії навпаки збільшується.
Лівопередсердний ритм виходить із нижньої частини лівого передсердя, правопередсердний ритм – з правого передсердя. При призначенні лікування цей фактор не є важливим. Достатнім буде сам факт наявності передсердного ритму.
Причини захворювання
Передсердний ритм – недуга, яка може розвинутись в осіб будь-якого віку, вона зустрічається навіть у дітей. Недомагання в окремих випадках затягується кілька днів, або навіть місяців. Однак, зазвичай, ця недуга триває не більше доби.
Непоодинокі випадки, коли недуга має спадкову природу. У такому варіанті зміни міокарда відбуваються в період внутрішньоутробного розвитку. У дітей при появі світ у передсердях відзначають ектопічні вогнища. Ектопічний ритм у дитини може виникнути під впливом деяких вірусних кардіотропних захворювань.
Ектопічні ритми можуть і у цілком здорових людей під впливом зовнішніх чинників. Такі порушення не становлять небезпеки і є тимчасовими.
До скорочень ектопічного характеру наводять такі нездужання:
- запальні процеси;
- ішемічні зміни;
- процеси склеротичного характеру.
Причиною ектопічного передсердного ритму можуть стати деякі захворювання, до яких входять:
- ревматизм;
- ішемічна хвороба серця;
- порок серця;
- гіпертонія;
- нейроциркуляторна дистонія;
- цукровий діабет.
Додаткові діагностичні процедури дозволять визначити точну причину патології та дозволять скласти курс лікування недуги.
Симптоми
Симптоми передсердного ритму можуть виражатися по-різному, це залежить від супутнього захворювання. Характерних ознак при ектопічному ритмі немає. Хворий може не відчувати жодних порушень. І все ж таки можна відзначити кілька головних симптомів, що супроводжують недугу:
- несподіваний прояв порушення частоти ударів серця;
- запаморочення і задишка при тривалому перебігу недуги;
- рясне потовиділення;
- больові відчуття в районі грудної клітки;
- нудота;
- збліднення шкірних покривів;
- потемніння в очах.
Хворий може турбуватися та відчувати паніку, його не залишає тривожне почуття.
Для короткочасних нападів характерний збій серцевих скорочень та подальше завмирання серця. Такі стани тривають недовго і виникають зазвичай уночі. Недуга супроводжується незначними больовими відчуттями. У голові може виникнути відчуття жару.
Болюче стан може швидко пройти, а може затягнутися на довгий термін. При тривалому перебігу недуги передсердя може почати утворюватися тромб. Великий ризик потрапляння його у велике коло кровообігу. Внаслідок чого може початися інсульт чи інфаркт.
У деяких випадках патологія може ніяк не проявляти себе і визначатися тільки на ЕКГ і мати нерегулярний характер. Якщо у хворого відсутні скарги на стан здоров'я, відсутні серцеві захворювання, такий стан не відносять до патологічних проявів і розглядають його як нормальне явище.
Діагностика
Діагностика передсердного ритму проводиться на підставі показань ЕКГ. Цей спосіб є найінформативнішим. Електрокардіограма дозволяє уточнити діагноз та вивчити ектопічні ритми докладніше. На ЕКГ це порушення виражається досить специфічно.
Передсердний ритм може виражатися у повільному темпі. Такий стан відзначається при гнобленні синусового вузла. Прискорений передсердний ритм діагностується за підвищеної активності ектопічних центрів.
Для детальнішого дослідження недуги лікар може призначити монтування ЕКГ по Холтеру.
Лікування
Передсердний ритм не завжди потребує лікування. У випадках, коли людина не відчуває жодних болючих відчуттів, а її серце функціонує безперебійно, ніякої терапії не потрібно. Лікар діагностує стан, що відповідає нормі.
В інших випадках призначають лікування супутніх захворювань, що послужили розвитку недуги. Лікування ведеться у таких напрямках:
- усунення вегето-судинних розладів за допомогою седативних лікарських засобів;
- прискорений передсердний ритм лікують із застосуванням бета-адреноблокаторів;
- стабілізація серцевого ритму;
- профілактика інфаркту міокарда
Якщо терапевтичні заходи не дали бажаного результату, а стан пацієнта погіршується, то лікарі призначають електроімпульсну терапію.
У деяких випадках передсердний ритм є причиною збою у функціонуванні серця. Щоб цього не сталося, при будь-яких нездужаннях, пов'язаних із серцем, необхідно звертатися до лікаря. Важливо регулярно робити електрокардіограму. Тільки так можна запобігти небажаним ускладненням недуги.
Народні методи
Передсердний ритм можна лікувати народними засобами. Приступати до лікування можна тільки після консультації з лікарем. Також важливо знати причину, яка стала приводом для виникнення недуги.
При передсердь ритмі може допомогти така лікарська рослина, як календула. Для лікування виготовляють настій, якого беруть 2 ч. л. квіток календули і заливають склянкою окропу. Ліки повинні добре наполягати. Для цього потрібно годину або дві. Готовий засіб вживають двічі на день, випивають по половині склянки за один раз.
Настій волошка також допомагає усунути неприємні наслідки недуги. Ліки готують з 1/3 столової ложки квіток волошки, можна використовувати і листя рослини. Сировину заливають склянкою окропу. Настій п'ють також – двічі на день, вранці та ввечері по півсклянки.
Нормалізують ритм серця такі лікарські рослини, як:
У ході терапії слід уникати стресових ситуацій та емоційних потрясінь. Інакше лікування не дасть бажаних результатів.
Для того, щоб серце було здоровим, важливо відмовитися від шкідливих звичок. Алкоголь та куріння протипоказані. Загальнозміцнювальну дію має дихальна гімнастика.
Не останнє місце в терапії серцевих недуг посідає правильне харчування. Для нормалізації серцевої діяльності важливо вживати продукти, багаті на кальцій. У раціоні обов'язково повинні бути присутні каші, овочі та фрукти. А ось від гострої їжі, кави та міцного чаю краще відмовитися.
Щоб лікування передсердного ритму було ефективним, важливо знати причини, які спровокували недугу і насамперед зайнятися усуненням симптомів супутніх хвороб.
Передсердний ритм: чому виникає і що робити?
Правильну роботу здорового серця в нормі зачеплений синусовий ритм. Його джерелом є основний пункт провідної системи – синоатріальний вузол. Але так не завжди. Якщо центр автоматизму першого рівня з якоїсь причини не може повноцінно виконувати свою функцію, або він випадає із загальної схеми провідних шляхів, з'являється інше джерело генерації скорочувальних сигналів – ектопічний. Що таке ектопічний передсердний ритм? Це ситуація, коли електричні імпульси починають вироблятися атиповими кардіоміоцитами. Зазначені м'язові клітини теж мають здатність народжувати хвилю збудження. Вони групуються в спеціальні осередки, іменовані эктопическими зонами. Якщо такі ділянки локалізуються в передсердях, то зміну синусовому ритму приходить передсердний.
Походження недуги
Передсердний ритм – це різновид ектопічних скорочень. Ектопія – це аномальне розташування чогось. Тобто джерело порушення серцевого м'яза з'являється не там, де йому належить бути. Такі осередки можуть утворюватися у будь-якій ділянці міокарда, викликаючи порушення нормальної послідовності та частоти скорочень органу. Ектопічний ритм серця інакше називається заміщаючим, оскільки він перебирає функцію головного автоматичного центру.
Можливі два варіанти передсердного ритму: уповільнений (він викликає зниження скорочувальної здатності міокарда) та прискорений (частота серцебиття збільшується).
Перший виникає коли блокада синусового вузла стає причиною слабкої генерації імпульсів. Другий є наслідком підвищеної патологічної збудливості ектопічних центрів, він перекриває основний ритм серця.
Аномальні скорочення бувають рідкісними, тоді вони поєднуються із синусовим ритмом. Або передсерний ритм стає провідним, а участь автоматичного водія першого порядку повністю анулюється. Такі порушення можуть бути характерними для різних часових періодів: від доби до місяця та більше. Іноді серце працює під керівництвом ектопічних осередків постійно.
Що таке нижньопередсердний ритм? Активні атипові сполуки клітин міокарда можуть розташовуватися як у лівому, так і правому передсерді, причому в нижніх ділянках цих камер. Відповідно розрізняють нижній правопередсердний та лівопередсердний ритми. Але при постановці діагнозу немає особливої потреби розмежовувати ці два види, важливо лише встановити, що збуджуючі сигнали виходять із передсердь.
Джерело генерації імпульсів може змінювати своє місце розташування в межах міокарда. Таке явище називається міграцією ритму.
Причини захворювання
Нижньопередсердний ектопічний ритм виникає під впливом різних зовнішніх та внутрішніх умов. Подібний висновок може бути поставлений пацієнтам усіх вікових категорій. Не завжди такий збій у роботі серцевого м'яза вважається відхиленням. Фізіологічна аритмія, як варіант норми, лікування не потребує і проходить сама по собі.
Різновиди порушень, що викликаються нижнім ритмом передсердь:
- тахікардія пароксизмального та хронічного характеру;
- екстрасистоли;
- тріпотіння та фібриляція.
Іноді правопередсердний ритм нічим не відрізняється від синусового та адекватно організує роботу міокарда. Виявити такий збій можна випадково за допомогою ЕКГ на черговому плановому медогляді. Людина при цьому зовсім не здогадується про існуючу патологію.
Основні причини розвитку ектопічного нижнього передсердного ритму:
- міокардит;
- слабкість синусового вузла;
- підвищений артеріальний тиск;
- ішемія міокарда;
- склеротичні процеси у м'язових тканинах;
- кардіоміопатія;
- ревматизм;
- серцева вада;
- вплив нікотину та етанолу;
- отруєння чадним газом;
- побічна дія ліків;
- вроджена особливість;
- вегето-судинна дистонія;
- цукровий діабет.
Нижньопередсердний ритм у дітей може бути як вродженим, так і набутим. У першому випадку дитина вже народжується з наявністю ектопічних вогнищ. Це результат кисневого голодування під час пологів чи наслідок аномалій внутрішньоутробного розвитку. Функціональна незрілість серцево-судинної системи, особливо у недоношених дітей, також є причиною утворення ектопічного ритму. Подібні порушення з віком можуть нормалізуватись самі собою. Проте спостереження лікаря таким малюкам необхідне.
Інша ситуація – підлітковий вік. Юнаки та дівчата в цей період зазнають серйозних змін в організмі, гормональний фон порушується, синусовий серцевий ритм тимчасово може заміщатися передсердним. Із закінченням статевого дозрівання всі проблеми зі здоров'ям, зазвичай, закінчуються. У дорослих проблеми з гормонами можуть бути пов'язані із старінням організму (наприклад, менопауза у жінок), що також впливає на появу ектопічного серцевого ритму.
Професійний спорт також може розглядатися як причина розвитку передсердного ритму. Така ознака є наслідком дистрофічних процесів міокарда, які під впливом надмірних навантажень у спортсменів.
Симптоми
Нижньопередсердний аномальний ритм може розвиватися безсимптомно. Якщо ж ознаки порушення роботи серця присутні, вони відображатимуть захворювання, що спричинило такий стан.
- Людина починає відчувати скорочення міокарда, «чути» його поштовхи.
- Число хвилинних ударів органу зростає.
- Серце ніби «завмирає» на якийсь час.
- Спостерігається підвищене відділення поту.
- Перед очима виникає темна суцільна пелена.
- Різко закрутилася голова.
- Шкіра стала блідою, з'явився синій відтінок на губах та кінчиків пальців.
- Стало важко дихати.
- З'явився біль у загрудинному просторі.
- Турбують часті сечовипускання.
- Людина відчуває сильний страх свого життя.
- Можливі нудота чи блювання.
- Порушення роботи шлунково-кишкового тракту.
- Розвивається непритомний стан.
Короткі напади застають хворого зненацька, але закінчуються так само швидко, як і починаються. Часто подібні збої ритму виникають ночами уві сні. Людина прокидається в паніці, відчуваючи тахікардію, біль у грудях або жар у ділянці голови.
Діагностика
Виявити наявність передсердного ритму можна, виходячи з даних, отриманих при проведенні УЗД серця або зняття електрокардіограми.
Так як патологія може проявляти себе час від часу, і часто це трапляється вночі, то для отримання повнішої клінічної картини використовується моніторинг ЕКГ по Холтеру. Спеціальні датчики закріплюються на тілі пацієнта та цілодобово фіксують зміни, що відбуваються у серцевих камерах. За результатами подібного дослідження лікар складає протокол спостережень за станом міокарда, що дозволяє виявити як денні, і нічні пароксизми порушень ритму.
Застосовується також через харчоводне електрофізіологічне дослідження, коронарна ангіографія, зняття ЕКГ під навантаженням. Обов'язково призначається стандартний аналіз біологічних рідин організму: загальне та біохімічне дослідження крові та сечі.
Ознаки на електрокардіограмі
ЕКГ є доступним, простим та достатньо інформативним способом отримання даних про різні порушення серцевого ритму. Що оцінює лікар на кардіограмі?
- Стан зубця Р, що відбиває процес деполяризації (появи електричного імпульсу) у передсердях.
- Ділянка P-Q демонструє особливості хвилі збудження, що йде від передсердь до шлуночків.
- Зубець Q відзначає початкову стадію збудження шлуночків.
- Елемент R відображає максимальний рівень деполяризації шлуночків.
- Зубчик S вказує на заключну стадію розповсюдження електричного сигналу.
- Комплекс QRS називається шлуночковим, він показує всі етапи розвитку збудження у цих відділах.
- Елемент Т реєструє фазу спаду електричної активності (реполяризацію).
За допомогою наявних відомостей фахівець визначає особливості серцевого ритму (частота та періодичність скорочень), осередок генерації імпульсів, розташування електричної осі серця (ЕОС).
Про наявність передсердного ритму свідчать такі ознаки на ЕКГ:
- негативний зубець Р при незмінених шлуночкових комплексах;
- правопередсердний ритм відбивається деформацією зубця Р та його амплітуди у додаткових відведеннях V1-V4, лівопередсрдний – у відведеннях V5-V6;
- зубці та інтервали мають збільшену тривалість.
ЕОС відображає електричні параметри серцевої діяльності. Положення серця як органу, що має тривимірну об'ємну структуру, можна подати у віртуальній системі координат. Для цього дані, отримані електродами при ЕКГ, проектуються на координатну сітку, щоб розрахувати напрямок та кут розташування електричної осі. Ці параметри відповідають локалізації джерела збудження.
У нормі вона має вертикальне (від 70 до 90 градусів), горизонтальне (від 0 до 30 градусів), проміжне (від 30 до 70 градусів) положення. Відхилення ЕОС вправо (понад +90 градусів) говорить про розвиток ектопічного аномального правопередсердного ритму, ухил вліво (до -30 градусів і далі) – це показники лівопередсердного ритму.
Лікування
Лікувальні заходи не будуть потрібні, якщо доросла людина або дитина не відчувають якихось неприємних відчуттів при аномалії, що розвинулася, і у них не виявлені серцеві або інші захворювання. Виникнення передсердного ритму в цій ситуації не є небезпечним для здоров'я.
У протилежному випадку терапевтичний вплив здійснюється у таких напрямках:
- Прискорений патологічний передсердний ритм лікується бета-блокаторами (Пропраналол, Анаприлін) та іншими засобами, що знижують частоту серцебиття.
- При брадикардії призначаються ліки, здатні прискорити уповільнений ритм: препарати на основі атропіну, "Кофеїнбензоат натрію", застосовуються рослинні екстракти (елеутерокок, женьшень).
- Вегетосудинні порушення, що стали причиною ектопічного ритму, потребують прийому седативних препаратів «Новопасит», «Валокордин», настоянки собачої кропиви, валеріани.
- Для профілактики інфаркту серця пропонується використовувати "Панангін".
- Крім антиаритмічних засобів («Новокаїнамід», «Верапаміл»), при нерегулярному ритмі призначається специфічне лікування за фактом встановлення конкретної причини порушень, що розвинулися.
- У важких випадках, які не піддаються стандартному медикаментозному лікуванню, застосовується кардіоверсія, встановлення штучного водія ритму.
Народні методи
Передсердний ритм як один з різновидів порушень серцевої діяльності потребує постійного контролю лікаря. Навіть відсутність тривожних симптомів – не привід недбало ставитися до подібного стану. Якщо розвиток ектопічних скорочень спричинений захворюваннями – обов'язково потрібно з'ясувати причину патології та лікувати її з усією серйозністю. Занедбані важкі форми передсердних аритмій можуть загрожувати життю людини.
Передсердний ритм на екг
Серце, будучи однією з головних м'язів у тілі людини, має низку особливих властивостей. Воно може скорочуватися незалежно від нервових імпульсів, що йдуть від головного мозку та беруть участь у контролі нервово-гуморальної системи. Правильний маршрут передачі у серцевому м'язі починається області правого передсердя (синусовий вузол), триває області атриовентрикулярного вузла і далі поширюється по всій площі перегородки. Всі інші скорочення, які не проходять цим маршрутом, зараховуються до ектопічного ритму.
Як виникають передсердні ритми?
Ектопічний імпульс, що з'являється за межами синусового вузла, утворюється та збуджує серцевий м'яз раніше, ніж здійсниться передача сигналу від головного водія ритму. Подібні ситуації дозволяють говорити, що прискорений передсердний ритм утворюється внаслідок «випередження» основного ритму другорядним скороченням ектопічного типу.
Теоретичне обґрунтування ектопічного ритму - це теорія повторного входу, згідно з якою певна ділянка передсердя не збуджується паралельно з іншими через те, що відбувається локальне блокування поширення нервового імпульсу. На момент утворення його активації ця ділянка відчуває додаткове скорочення - таким чином вона йде позачергово і тим самим збиває загальний ритм серця.
Деякі теорії припускають вегетативну та ендокринну природу виникнення передсердних ритмів. Як правило, подібні явища зустрічаються у дітей у пубертатний період або у дорослих при певній гормональній перебудові (віковій або виниклій внаслідок патологій).
Також існує версія наступного виду: гіпоксичні та запальні процеси в міокарді при кардіопатії та запальних захворюваннях здатні викликати передсердні ритми. Так, у дітей, які хворіють на ангіну або грип, виникає небезпека появи міокардиту з подальшою зміною передсердного ритму.
Серце, будучи однією з головних м'язів у тілі людини, має особливі властивості. Воно може скорочуватися незалежно від нервових імпульсів, що від головного мозку, які контролюють нервово-гуморальну систему. Правильний маршрут отримання інформації в серцевому м'язі починається в області правого передсердя (синусовий вузол), проходить в області атріовентрикулярного вузла і далі поширюється по перегородці. Всі інші скорочення, які не проходять цим маршрутом, називаються ектопічним ритмом.
Етіологія передсердного ритму
Як було зазначено вище, причинами зміни передсердного ритму є зміни, що відбуваються у синусовому вузлі. Усі зміни поділяються на ішемічні, запальні та склеротичні. Несинусові ритми, які з'являються внаслідок подібних змін, виявляються у таких формах:
- Надшлуночковий ектопічний ритм;
- Шлуночковий ритм;
- Передсердний ритм.
Прискорений передсердний ритм утворюється, як правило, у людей, які страждають на ревматичні захворювання, різні захворювання серця, дистонію, діабет, ішемічну хворобу або гіпертонію. У деяких випадках передсердний ритм може з'являтися навіть у здорових дорослих та дітей, а також мати вроджену природу.
Імпульси можуть виходити з різних відділів серця, оскільки джерело імпульсів, що з'являються, переміщається по передсердю. У медичній практиці подібне явище зветься мігруючого ритму. При вимірюваннях подібного передсердного ритму амплітуда на ЕКГ змінюється відповідно до джерела розташування імпульсів.
клінічна картина
Передсердний ритм має прямий зв'язок із певним захворюванням, яке його викликало. Це означає, що специфічної симптоматики немає. Клінічна картина обумовлена патологічною картиною в організмі пацієнта. Це правило поширюється лише на нетривалі напади порушення ритму. При тривалих нападах можливі такі симптоми:
- Спочатку з'являється почуття стривоженості та страху. Людина намагається зайняти найбільш зручну позицію, яка припинила б подальший розвиток нападу.
- Наступна стадія супроводжується вираженим тремором (тремтінням) у кінцівках, у деяких випадках - запамороченнями.
- Наступним кроком з'являється виражена симптоматика – спостерігається підвищене потовиділення, диспепсичні розлади, що виявляються у вигляді здуття та нудоти, часті позиви до сечовипускання.
Нетривалі напади можуть супроводжуватися збільшенням частоти серцевих скорочень та задишкою, після яких серце завмирає на мить і відчувається відчутний поштовх. Подібний імпульс у серці говорить про те, що синусовий ритм був відновлений - це ж можуть підтверджувати і незначні хворобливі відчуття у грудях та ділянці серця.
Зміна передсердного ритму нагадує пароксизмальну тахікардію. Пацієнти самі можуть визначити, що вони мають порушений ритм серця. Якщо ж частота скорочень серця висока, ці зміни будуть непомітні. Достовірно визначити подібний стан допомагає проходження обстеження на ЕКГ. У разі фібриляції передсердь хворі можуть скаржитися на хворобливі відчуття грудей, властиві стенокардії.
Тривалі напади порушення передсердного ритму несуть небезпеку для людини - у цей момент у серцевому м'язі можуть утворюватися тромби, які при попаданні в кровоносні судини здатні викликати інфаркт або інсульт. Небезпека полягає і в тому, що при латентному перебігу захворювання хворі можуть ігнорувати перераховані вище симптоми, а тому не здатні визначити його подальший розвиток.
Діагностика передсердного ритму
Основна методика дослідження передсердного ритму – ЕКГ. Кардіограма дозволяє точно визначити, де відбувається порушення ритму, і навіть точно встановити природу такого ритму. ЕКГ дозволяє визначити наступні різновиди вислизного передсердного ритму:
- Лівопередсердний ритм: показник aVL негативний, aVF, PII, III – позитивні, PI, у деяких випадках, згладжений. PV1/PV2 позитивні, а PV5-6 – негативні. Відповідно до Mirovski et al., зубець Р при лівопередсердному ритмі складається з двох частин: перша має низьковольтний і куполоподібний підйом (позначається деполяризація лівого передсердя), друга частина характеризується вузьким і високим піком (праве передсердя - деполяризоване).
- Правопередсердний ритм: характеризується негативним зубцем Р в області третього стандартного відгалуження, у першому та другому - позитивним. Це характерне для середньобічного правопередсердного ритму. При нижньому ритмі цієї форми характерно показання зубця Р, негативного у другому та третьому відгалуженні, а також aVF, згладженого у 5-6 грудному.
- Нижньопередсердний ритм характеризується укороченням інтервалу PQ, при якому його показник менше 0.12 секунди, а зубець Р - негативний у відгалуженні II, III та aVF.
Можна зробити наступний висновок: ґрунтуючись на даних електрокардіограми, лікар може визначити зміну передсердного ритму на підставі змін з боку зубця Р, який має відмінну від фізіологічної норми амплітуду та полярність.
Зазначимо, що для визначення правопередсердного ритму фахівець повинен мати значний досвід роботи, оскільки дані ЕКГ при такому ритмі розмиті та складно піддаються диференціації. Зважаючи на це, для формування найбільш повної та точної картини діяльності серця може використовуватися Холтерівське моніторування.
Що відбувається при ектопічному ритмі серця?
У нормальному серці людини існує лише один шлях проведення електричного імпульсу, що призводить до послідовного збудження різних відділів серця та до продуктивного серцевого скорочення з достатнім викидом крові у великі судини. Цей шлях починається в вушці правого передсердя, де розташовується синусовий вузол (водій ритму 1-го порядку), далі проходить по провідній системі передсердь до передсердно-шлуночкового (атріо-вентрикулярного) з'єднання, а потім по системі Гіса і волокон Пуркіньє досягає найвіддаленіших волокон у тканині шлуночків.
Але іноді, внаслідок дії різноманітних причин на серцеву тканину, клітини синусового вузла не здатні генерувати електрику та випускати імпульси у відділи, що знаходяться нижче. Тоді процес передачі збудження по серцю змінюється - адже для того, щоб серце не зупинилося зовсім, йому слід розробити компенсаторну систему генерації, що заміщає, і передачі імпульсів. Так виникають ектопічні, або ритми, що заміщають.
Отже, ектопічний ритм - це виникнення електричного збудження у будь-якій частині провідних волокон міокарда, але тільки не в синусовому вузлі. Дослівно, ектопія означає виникнення чогось не там.
Ектопічний ритм може виходити з тканини передсердь (передсердний ектопічний ритм), у клітинах між передсердями та шлуночками (ритм з АВ-сполуки), а також у тканині шлуночків (шлуночковий ідіовентрикулярний ритм).
Чому виникає ектопічний ритм?
Ектопічний ритм виникає внаслідок ослаблення ритмічної роботи синусового вузла або повного припинення його діяльності.
У свою чергу повне або часткове пригнічення синусового вузла є результатом різних захворювань і станів:
- Запалення. Запальні процеси в серцевому м'язі можуть торкатися і клітин синусового вузла, і м'язові волокна в передсердях і шлуночках. Внаслідок цього порушується здатність клітин виробляти імпульси та передавати їх у нижчележачі відділи. У той же час тканина передсердь починає посилено генерувати збудження, яке підводиться до атріо-вентрикулярного вузла з частотою вище або нижче за звичайну. Такі процеси обумовлені переважно вірусними міокардитами.
- Ішемія. Гостра та хронічна ішемія міокарда також сприяє порушеній діяльності синусового вузла, оскільки клітини, позбавлені достатньої кількості кисню, не можуть функціонувати у нормальному режимі. Тому ішемія міокарда займає одне з провідних місць у статистиці виникнення порушень ритму та ектопічних ритмів у тому числі.
- Кардіосклероз. Заміщення нормального міокарда рубцевою тканиною, що розростається, внаслідок перенесених міокардитів та інфарктів перешкоджає нормальній передачі імпульсів. У цьому випадку в осіб з ішемією та постінфарктним кардіосклерозом (ПІКС), наприклад, значно підвищується ризик появи ектопічного ритму серця.
Крім патології серцево-судинної системи, призвести до ектопічного ритму можуть вегето-судинна дистонія, а також порушення гормонального фону в організмі – цукровий діабет, патологія надниркових залоз, щитовидної залози та ін.
Симптоми ектопічного ритму
Клінічна картина заміщуючих ритмів серця може бути чітко вираженою або зовсім не виявляється. Зазвичай на перше місце в клінічній картині виходять симптоми основного захворювання, наприклад, задишка при навантаженні, напади пекучих болів за грудиною, набряки нижніх кінцівок і т.д. Залежно від характеру ектопічного ритму, симптоми можуть бути різними:
- При ектопічному передсердному ритмі, коли осередок генерації імпульсів розташовується повністю в одному з передсердь, у більшості випадків симптоми відсутні, а порушення виявляються кардіограмою.
- При ритмі з АВ-сполуки спостерігається ЧСС, близька до нормальної ударів на хвилину, або нижче норми. У першому випадку симптомів не спостерігається, а в другому відзначаються напади запаморочення, відчуття нудоти та м'язова слабкість.
- При екстрасистолії пацієнт відзначає почуття завмирання, зупинки серця з наступним різким поштовхом у грудях та подальшою відсутністю відчуттів у грудній клітці. Чим частіше або рідше екстрасистоли, тим різноманітнішими є симптоми за тривалістю та інтенсивністю.
- При передсердній брадикардії, як правило, частота серцевих скорочень не сильно нижча за нормальну, в межах на хвилину, внаслідок чого пацієнт може не відзначати жодних скарг. Іноді його турбують напади слабкості, різкої стомлюваності, що обумовлено зниженим надходженням крові до скелетної мускулатури та клітин головного мозку.
- Пароксизмальна тахікардія поводиться набагато яскравіше. При пароксизмі пацієнт відзначає різке та раптове відчуття прискореного серцебиття. За словами багатьох пацієнтів, серце тремтить у грудях, як «заячий хвіст». Частота серцевих скорочень може досягати 150 ударів за хвилину. Пульс ритмічний, і може залишатися в межах 100 за хвилину, через те, що не всі серцеві скорочення досягають периферичних артерій на зап'ясті. Крім цього, виникають почуття нестачі повітря та загрудинні болі, зумовлені недостатнім надходженням кисню до серцевого м'яза.
- Мерехтіння та тріпотіння передсердь можуть мати пароксизмальну або постійну форми. В основі миготливої аритмії захворювання лежить хаотичне, неритмічне скорочення різних ділянок тканини передсердь, а частота серцевих скорочень становить при пароксизмальній формі понад 150 за хвилину. Однак, зустрічаються нормо- та брадисистолічні варіанти, при яких ЧСС у межах норми або менше 55 за хвилину. Симптоматика пароксизмальної форми нагадує напад тахікардії, лише з неритмічним пульсом, а також із почуттям неритмічного серцебиття та перебоїв у роботі серця. Брадисистолічна форма може супроводжуватися запамороченням та переднепритомним станом. При постійній формі аритмії першому плані виходять симптоми основного захворювання, що призвело до неї.
- Ідіовентрикулярний ритм майже завжди є ознакою серйозної патології серця, наприклад важкого гострого інфаркту міокарда. У більшості випадків відзначаються симптоми, так як міокард у шлуночках здатний генерувати електрику з частотою, не більше хвилини. У зв'язку з цим у пацієнта можуть виникати епізоди Морганьї-Едемса-Стокса (МЕС) - напади втрати свідомості тривалістю кілька секунд, але не більше однієї-двох хвилин, тому що за цей час серце "включає" компенсаторні механізми і починає скорочуватися знову. У таких випадках кажуть, що пацієнт месує. Такі стани дуже небезпечні у зв'язку з настанням повної зупинки серця. Пацієнти з ідіовентрикулярним ритмом загрожують ризиком раптової серцевої смерті.
Ектопічні ритми у дітей
У дітей даний вид аритмії може мати вроджений та набутий характер.
Так, ектопічний передсердний ритм виникає найчастіше при вегето-судинній дистонії, при гормональній перебудові в пубертатний період (у підлітків), а також при патології щитовидної залози.
У новонароджених дітей та дітей раннього віку правопередсердний, ліво- або нижньопередсердний ритм можуть бути наслідком недоношеності, гіпоксії чи патології під час пологів. Крім цього, нейро-гуморальна регуляція діяльності серця у зовсім маленьких дітей відрізняється незрілістю, і зі зростанням малюка всі показники серцевого ритму можуть прийти в норму.
Якщо у дитини не виявлено жодної патології серця або центральної нервової системи, то передсердний ритм слід вважати минущим, функціональним розладом, але малюк повинен регулярно спостерігатися у кардіолога.
Але наявність більш серйозних ектопічних ритмів – пароксизмальної тахікардії, миготливої аритмії, атріо-вентрикулярного та шлуночкового ритмів – вимагають більш детальної діагностики, оскільки це може бути обумовлено вродженою кардіоміопатією, вродженими та набутими вадами серця, ревматичною лихоманкою.
Діагностика ектопічного ритму
Провідним методом діагностики є електрокардіограма. При виявленні на ЕКГ ектопічного ритму лікареві слід призначити план дообстеження, куди входять УЗД серця (ЕХО-КС) та проведення добового моніторування ЕКГ. Крім цього, особам з ішемією міокарда призначається коронароангіографія (КАГ), а пацієнтам з іншими аритміями – черезстравохідне електрофізіологічне дослідження (ЧПЕФД).
Ознаки по ЕКГ за різних видів ектопічного ритму розрізняються:
- При передсердному ритмі з'являються негативні, високі або двофазні зубці Р, при правопередсердному ритмі – у додаткових відведеннях V1-V4, при лівопередсердному – у V5-V6, які можуть передувати або накладатися на комплекси QRST.
- Для ритму з АВ-сполуки характерна наявність негативного зубця Р, що нашаровується на комплекси QRST, або після них.
- Ідіовентрикулярний ритм відрізняється малою частотою серцевих скорочень (30-40 за хвилину) та наявністю змінених, деформованих та розширених комплексів QRST. Зубець відсутня.
- При передсердній екстрасистолії з'являються передчасні, позачергові незмінені комплекси PQRST, а при шлуночковій – змінені комплекси QRST та наступна компенсаторна пауза.
- Пароксизмальна тахікардія відрізняється регулярним ритмом з високою частотою скорочень (на хвилину), зубці Р часто досить важко визначити.
- Для мерехтіння та тріпотіння передсердь на ЕКГ характерний нерегулярний ритм, зубець Р відсутній, характерні хвилі мерехтіння f або хвилі тріпотіння F.
Лікування ектопічного ритму
Лікування в тому випадку, коли у пацієнта спостерігається ектопічний передсердний ритм, що не викликає неприємних симптомів, а патології серця, гормональної та нервової систем не виявлено, не проводиться.
У разі наявності помірної екстрасистолії показано призначення седативних та загальнозміцнюючих препаратів (адаптогенів).
Терапія брадикардії, наприклад, при передсердному ритмі з малою частотою скорочень, при брадиформі миготливої аритмії, полягає у призначенні атропіну, препаратів женьшеню, елеутерококу, лимонника та інших адаптогенів. У важких випадках, з ЧСС менше на хвилину, з нападами МЕС, виправдана імплантація штучного водія ритму (електрокардіостимулятора).
Прискорений ектопічний ритм, наприклад, пароксизми тахікардії та мерехтіння-тремтіння передсердь вимагають надання екстреної допомоги, наприклад, введення 4%-ного розчину калію хлориду (панангіну) внутрішньовенно, або 10%-ного розчину новокаїнаміду внутрішньовенно. Надалі пацієнту призначаються бета-блокатори або антиаритмічні препарати – конкор, коронал, верапаміл, пропанорм, дигоксин та ін.
В обох випадках – і уповільнених, і прискорених ритмів, показано лікування основного захворювання, якщо є.
Прогноз
Прогноз за наявності ектопічного ритму визначається наявністю та характером основного захворювання. Наприклад, якщо у пацієнта реєструється по ЕКГ передсердний ритм, а хвороб серця не виявлено, прогноз сприятливий. А ось поява прискорених пароксизмальних ритмів на тлі гострого інфаркту міокарда ставить прогностичне значення ектопії в розряд щодо несприятливого.
У будь-якому разі прогноз покращується при своєчасному зверненні до лікаря, а також при виконанні всіх лікарських призначень у плані обстеження та лікування. Іноді ліки доводиться приймати все життя, але завдяки цьому незрівнянно покращується якість життя та збільшується його тривалість.
Різновиди передсердної аритмії
Так як прояви ектопічних ритмів - пряма похідна від порушень роботи синусового вузла, їх виникнення відбувається під впливом змін у ритмічності в серцевих імпульсах чи ритму міокарда. Частою причиною ектопічного ритму є захворювання:
- Ішемічна хвороба серця.
- Запальні процеси.
- Цукровий діабет.
- Високий тиск у серці.
- Ревматизм.
- Нейроциркулярна дистонія.
- Склероз та його прояви.
Поштовхом до розвитку захворювання можуть стати й інші серцеві вади, наприклад гіпертонія. Дивна закономірність виникнення ектопічних правопередсердних ритмів проявляється появою у людей із відмінним здоров'ям. Хвороба носить минущий характер, але бувають випадки вродженої патології.
Серед особливостей ектопічного ритму відзначають характерну частоту серцевих скорочень. У людей, хворих на цю ваду, при діагностиці виявляють підвищені показники серцевих скорочень.
При звичайному вимірюванні тиску легко сплутати ектопічний передсерцевий ритм з підвищенням числа серцевих скорочень на фоні високої температури, запальних захворювань або звичайної тахікардії.
Якщо аритмія не минає тривалий час, говорять про постійність порушення. Окремим пунктом зазначають пароксизмальні порушення прискореного передсердного ритму. Особливістю цього різновиду хвороби служить раптовий розвиток, пульс може досягати за хвилину.
Особливістю таких ектопічних ритмів є раптовий початок нападу та несподіване припинення. Найчастіше відбувається при передсердь тахікардії.
На кардіограмі такі скорочення відбито з рівномірними інтервалами, але деякі форми ектопії виглядають інакше. На питання: це норма чи патологія, можна відповісти, вивчивши різні види відхилень.
Нерівномірна зміна інтервалів між передсердними ритмами буває двох видів:
- Екстрасистолія – позачергові передсердні скорочення і натомість нормального серцевого ритму. Пацієнт може фізично відчувати паузу в ритміці, що виникла і натомість міокардиту, нервового зриву чи шкідливих звичок. Бувають випадки проявів безпричинної екстрасистолії. Здорова людина може відчувати до 1500 екстрасистол на добу без шкоди здоров'ю, звертатися за лікарською допомогою не потрібно.
- Миготлива аритмія – один із циклічних етапів роботи серця. Симптоми можуть бути відсутніми повністю. М'язи передсердя перестають ритмічно скорочуватися і виникає хаотичне мерехтіння. Шлуночки під впливом мерехтіння вибиваються з ритму.
Небезпека появи передсердного ритму існує незалежно від віку і може виявитися у дитини. Знання того, що таке відхилення від норми може спостерігатися протягом кількох днів або місяців, допоможе легко виявити його. Хоча медицина відноситься до таких відхилень як до тимчасового прояву недуги.
У дитячому віці поява ектопічного передсердного ритму може виникнути під впливом вірусу. Це найнебезпечніша форма хвороби, зазвичай хворий перебуває у тяжкому стані, і загострення передсердного ритму серця в дітей віком можуть виявлятися навіть за зміні становища тіла.
Симптоми передсердного ритму
Зовнішні прояви хвороби виявляються лише тлі аритмії іншим ускладненням. Сам собою ектопічний ритм немає характерних симптомів. Хоча звернути увагу на довгострокове порушення ритмічності серцевих скорочень можна. Виявивши таке відхилення, слід негайно звернутися до лікаря.
Серед непрямих симптомів, які свідчать про проблеми серця, можна назвати:
- Приступи задишки, що почастішали.
- Запаморочення.
- Грудні болі.
- Посилене відчуття занепокоєння та паніки.
Важливо! Характерною ознакою початку нападу ектопічного ритму вважається бажання хворого прийняти таке становище тіла, у якому дискомфортне стан пройде.
У разі, коли напад не минає тривалий час, може початися рясне виділення поту, помутніння в очах, здуття живота, руки трястимуться.
Бувають такі відхилення серцевого ритму, при яких починаються проблеми із травною системою, з'являються різкі блювотні пориви та бажання сечовипускання. Позиви спустошити сечовий міхур відбуваються кожніхвилин незалежно від кількості випитої рідини. Як тільки напад припиниться, позиви припиняться і загальне самопочуття покращає.
Приступ екстрасистола може статися в нічний час і спровокований сновидінням. Як тільки він завершиться, може виникнути завмирання серця, після чого його робота увійде до звичайного режиму. Під час сну можуть виявлятися симптоми підвищеної температури та печіння у горлі.
Діагностичні прийоми
Виявлення проводиться за даними, отриманими під час анамнезу. Після цього хворий для деталізації отриманих даних прямує на електрокардіограму. За внутрішніми відчуттями пацієнта можна робити висновки характер захворювання.
За допомогою ЕКГ виявляються особливості хвороби, при ектопічному ритмі серця мають специфічний характер. Характерні ознаки проявляються зміною показань на зубці «P», можуть бути позитивними та негативними залежно від вогнища ураження.
Визначити наявність передсердного ритму на ЕКГ можна з показників:
- Компенсаторна пауза немає повноцінного виду.
- Інтервал «P-Q» коротший, ніж має бути.
- Конфігурація зубця "P" нехарактерна.
- Комплекс шлуночка надмірно вузький.
Лікування ектопічного ритму
Для вибору прийнятного лікування необхідно встановити точний діагноз відхилення. Нижньопередсердний ритм може різною мірою впливати на захворювання серця, від чого тактика лікування змінюється.
Седативні препарати призначаються боротьби з розладами вегетосудинного характеру. Прискорений серцевий ритм передбачає призначення бета-адреноблокаторів. Для усунення екстрасистол застосовується Паналгін і Калію хлорид.
Прояви миготливої аритмії зумовлює призначення препаратів, що купують прояв аритмії під час нападів. Контроль за скороченням серцевих імпульсів за допомогою медикаментів залежить від вікової групи пацієнта.
Масаж каротидного синуса, що знаходиться поблизу сонної артерії, необхідний після діагностування надшлуночкової форми порушення ритмічності ударів серця. Для проведення масажу робити несильні натискання в ділянці шиї на сонну артерію протягом 20 секунд. Зняти прояв неприємних симптомів у момент нападу допоможуть обертальні рухи плаців на очних яблуках.
Якщо напади не купіруються масажем сонної артерії та натисканням на очні яблука, фахівець може призначити лікування лікарськими засобами.
Важливо! Повторення нападів 4 рази поспіль або більше, сильне погіршення стану хворого може призвести до серйозних наслідків. Тож відновлення нормальної роботи серця лікар застосовує електромагнітну терапію.
Хоча вада екстрасистола і буває нерегулярною, поява ектопічної аритмії - небезпечна форма розвитку ураження серця, оскільки тягне за собою серйозні ускладнення. Щоб не стати жертвою непередбачених нападів, наслідком яких став порушений серцевий ритм, слід регулярно проходити обстеження та діагностику роботи серцево-судинної системи. Прихильність до такого підходу дозволяє уникнути розвитку небезпечних захворювань.
Лікування
При виборі препарату на лікування в першу чергу необхідно вивчити дію серцевих глікозидів (дигоксину, ізоланіду). Як правило, ці препарати не купірують прискорений надшлуночковий ритм, але забезпечують зменшення частоти передсердного ритму, урідження ритму шлуночків за рахунок погіршення проведення передсердно-шлуночкового вузла (неповної блокади).
Такий ефект слід вважати задовільним, тому що лікування може проводитися тривало, при цьому не виникає якихось тяжких побічних реакцій і водночас суттєво покращуються показники гемодинаміки. У разі недостатнього ефекту серцевих глікоїдів призначають пробне лікування блокаторами бета-рецепторів або їх комбінації із серцевими глікозидами.
Новокаїнамід, хінідин малоефективні у цієї групи хворих. Ізоптин, впливаючи на провідність у передсердно-шлуночковому вузлі, подібно до глікозидів, також уріжає ритм шлуночків у частини хворих. Однак у зв'язку з коротким періодом напіввиведення ізоптину постійне урідження ритму за його допомогою забезпечити важче.
Купірування прискореного ритму передсердно-шлуночкового з'єднання частою стимуляцією передсердь. I, III – стандартні відведення ЕКГ; ЕПП та ЕПГ - електрограми правого передсердя та пучка Гіса; S - електростимули; As ― потенціали передсердя, спричинені електростимуляцією; С, А - потенціал правого передсердя синусового походження; Ае – потенціал передсердя ектопічного походження. Другий і четвертий електростимули, нанесені відразу після шлуночкового комплексу, блокуються в передсердно-шлуночковому вузлі та переривають ектопічний ритм, який відновлюється після одиночного синусового комплексу. Інші особливості цього виду аритмії дивіться малюнку вище.
У окремих хворих, що спостерігалися нами, відзначалося придушення аритмії за допомогою протисудомного препарату фінлепсину при призначенні його за схемою, прийнятою в неврологічній практиці. Водночас слід зазначити, що механізм антиаритмічної дії препарату досі не вивчений.
У хворих на стенокардію напруги лікування необхідно починати з призначення антиангінальних препаратів. Іноді застосування, наприклад, лише препаратів нітрогліцерину пролонгованої дії може покращити перебіг аритмії.
Прогноз
Дана форма порушення ритму характеризується малосимптомним перебігом у більшості хворих та іноді спонтанно припиняється. Незважаючи на її відносну доброякісність, такі хворі повинні регулярно спостерігатися та лікуватись індивідуально підібраними препаратами.
"Пароксизмальні тахікардії", Н.А.Мазур
Ектопічні, що характеризуються як заміщаючі, ритми - це скорочення серця, обумовлені автоматизмом, що виявляється в інших відділах міокарда або провідної системи. Виникають,якщо діяльність синусового вузла припинена чи ослаблена, що може відбуватися як постійно, і тимчасово. Чим далі знаходиться джерело несинусового ритму (таку назву ми будемо застосовувати до ритмів ектопічного характеру), тим його частота зазвичай менше і рідше імпульсів синусового вузла.
Причини зміни ритму
- склеротичні;
- ішемічні;
- запальні.
- активні: та екстрасистолія;
починають розвиватися у випадках кардіальної органічної патології.Дуже рідко, але є випадки, коли цей вид може бути діагностований у здорової дитини, навіть у новонародженої дитини.
Симптоми захворювання
- посилене потовиділення;
- нудота;
- здуття живота;
- перебоями у серцевій роботі;
- почуттям «завмирання» серця;
- непритомний стан;
- почуття напруги та тривоги;
- запаморочення;
- блідість;
- задишка;
- болі в животі.
Діагностика хвороби
Методи лікування
Інтоксикація наперстянкою може призвести до виникнення політопних екстрасистол, через що відбувається. У такому випадку потрібно терміново відмінити препарат, а як лікування використовувати препарати калію, індерал, лідокаїн. Щоб зняти інтоксикацію, пов'язану із серцевими глікозидами, лікар може призначити діуретики та унітіол.
Міграція синусового водія ритму- це таке порушення серцевого ритму (аритмія), для якого типовим є поступове від кардіоцикла до кардіоциклу переміщення джерела водія ритму від синусового вузла (вузол Кісса-Флека) до атріовентрикулярної сполуки (вузол Ашоффа-Тавари) (рис. 1). Це типовий пасивний ектопічний ритм.
Рис. 1 Міграція синусового водія ритму
Електрокардіографічні ознаки міграції синусового водія ритму:
- зубець Р змінений за формою та полярністю від кардіоциклу до кардіоциклу (позитивний, згладжений, ізоелектричний, негативний);
- інтервал PQ змінений за тривалістю та залежить від розташування водія ритму;
- показник ступеня аритмії (ПСА) понад 10%;
- наявність респіраторної аритмії.
Передсердний ритм
Передсердний ритм.При передсердному ритміКардіоімпульс для збудження всього міокарда утворюється з ектопічних ділянок правого або лівого передсердя (рис. 2).
Умовні позначення:
- джерела ектопічних ритмів у лівому передсерді;
- джерела ектопічних ритмів у правому передсерді.
Рис. 2 Передсердний ритм
- частота серцевих скорочень, як правило, менша за норму (винятком є прискорені передсердя ритми, при яких ЧСС може бути як нормальною, так і прискореною);
- зубець Р реєструється перед кожним шлуночковим комплексом QRS;
- зубець Р постійний формою, але несинусовий. Якщо негативний зубець Р реєструють у відведеннях II, III, aVF, констатують наявність лівопередсердного ритму. Якщо негативний зубець Р виявляється у відведеннях I, II, aVL, Vm5, Vm6, діагностують нижньопередсердний ритм.
Атріовентрикулярний (вузловий) ритм
Атріовентрикулярний (вузловий) ритм.При цьому джерелом водія ритму для всього серця стає атріовентрикулярний вузол, який генерує імпульс із меншою частотою, ніж автоматичний центр синусового вузла (рис. 3).
Рис. 3 Вузловий ритм
Примітка:- ритм з атріовентрикулярної сполуки при одночасному збудженні шлуночків та передсердь;
- ритм з атріовентрикулярної сполуки при збудженні шлуночків, що передують деполяризації передсердь.
Для нього характерні такі електрокардіографічні ознаки:
- зубець Р відсутня;
- знижено частоту серцевих скорочень.
Електрокардіографічні ознаки:
- зубець Р негативний реєструється після комплексу QRS;
- шлуночковий комплекс QRS не змінено;
- частота серцевих скорочень нижче за норму (виключенням є прискорений вузловий ритм, при якому ЧСС може бути як нормальною, так і прискореною).
Ідіовентрикулярний ритм
Ідіовентрикулярний ритм (шлуночковий ектопічний ритм). Це тяжке порушення серцевого ритму, коли джерелом водія кардіоритму стає автоматичний центр третього порядку, розташований у шлуночках серця (рис.4).
Ектопічні ритми. При ослабленні або припиненні діяльності синусового вузла можуть виникати (часом або постійно) ектопічні ритми, що заміщають, тобто скорочення серця, обумовлені проявом автоматизму інших відділів провідної системи або міокарда. Частота їх зазвичай менша за частоту синусового ритму. Як правило, що дистальніше джерело ектопічного ритму, то рідше частота його імпульсів. Ектопічні ритми можуть виникати при запальних, ішемічних, склеротичних змінах в області синусового вузла та інших відділах провідної системи, вони можуть бути одним із проявів синдрому слабкості синусового вузла (див. нижче). Надшлуночковий ектопічний ритм може бути пов'язаний із вегетативною дисфункцією, передозуванням серцевих глікозидів.
Іноді ектопічний ритм обумовлений підвищенням автоматизму ектопічного центру; при цьому частота серцевих скорочень вища, ніж при замінному ектопічному ритмі (прискорений ектопічний ритм).
особливість ектопічного ритму та її джерело визначаються лише з ЕКГ.
Передсердний ритм характеризується змінами конфігурації зубця Я. Діагностичні ознаки його нечітки. Іноді форма зубця Р та тривалість Р-Q змінюється від циклу до циклу, що пов'язують із міграцією водія ритму по передсердям. Передсердно-шлуночковий ритм (ритм з області атріовентрикулярної сполуки) характеризується інверсією зубця Р, який може реєструватися поблизу шлуночкового комплексу або накладатися на нього. Для заміщуючого передсердя-шлуночкового ритму характерна частота 40-50 за 1 хв, для прискореного - 60-100 за 1 хв. Якщо ектопічний центр дещо активніший, ніж синусовий вузол, а зворотне проведення імпульсу блоковано, то виникають умови для неповної передсердно-шлуночкової дисоціації; при цьому періоди синусового ритму чергуються з періодами заміщуючого передсердя-шлуночкового (рідко шлуночкового) ритму, особливістю якого є більш рідкісний ритм передсердь (Р) і незалежний, але частіший ритм шлуночків (QRST). Ектопічний шлуночковий ритм (регулярний зубець Р відсутній, шлуночкові комплекси деформовані, частота 20-50 за 1 хв) зазвичай вказує на значні зміни міокарда, при дуже низькій частоті шлуночкових скорочень може сприяти виникненню ішемії життєво важливих органів.
Лікування
Екстрасистоли- передчасні скорочення серця, зумовлені виникненням імпульсу поза синусовим вузлом. Екстрасистолія може супроводжувати будь-яке захворювання серця. Не менш, ніж у половині випадків екстрасистолія не пов'язана із захворюванням серця, а обумовлена вегетативними та психоемоційними порушеннями, лікарським лікуванням (особливо серцевими глікозидами), порушеннями електролітного балансу різної природи, вживанням алкоголю та збудливих засобів, курінням, рефлектором. Зрідка екстрасистопія виявляється у здорових осіб з високими функціональними можливостями, наприклад у спортсменів. Фізичне навантаження загалом провокує екстрасистолію, пов'язану із захворюваннями серця та метаболічними порушеннями, і пригнічує екстрасистолію, обумовлену вегетативною дисрегуляцією.
Екстрасистолиможуть виникати поспіль, по дві і більше - парні та групові екстрасистоли.
тм, при якому за кожною нормальною систолою слідує екстрасистола, називається бігемінією. Особливо несприятливі гемодинамічно неефективні ранні екстрасистоли, що виникають одночасно з зубцем Т попереднього циклу або не пізніше ніж через 0,05 після його закінчення. Якщо ектопічні імпульси формуються в різних осередках або на різних рівнях, то виникають політопні екстрасистоли, які різняться між собою формою екстрасистолічного комплексу на ЕКГ (в межах одного відведення) і за величиною передекстрасистолічного інтервалу. Такі екстрасистоли найчастіше зумовлені значними змінами міокарда. Іноді можливе тривале ритмічне функціонування ектопічного фокусу поряд із функціонуванням синусового водія ритму – парасистолія. Парасистоліческіе імпульси йдуть у правильному (зазвичай більш рідкісному) ритмі, незалежному від синусового ритму, але частина їх збігається з рефрактерним періодом навколишньої тканини і не реалізується.
На ЕКГ передсердні екстрасистоли характеризуються зміною форми та напрямки зубця Р та нормальним шлуночковим комплексом. Постекстрасистолічний інтервал може бути не збільшений. При ранніх передсердних екстрасистолах нерідко відзначається порушення передсердно-шлуночкової та внутрішньошлуночкової провідності (частіше за типом блокади правої ніжки) в екстрасистолічному циклі. Передсердно-шлуночкові (з області атріовентрикулярної сполуки) екстрасистоли характеризуються тим, що інвертований зубець Р розташований поблизу незміненого шлуночкового комплексу або накладається на нього.
можливо порушення внутрішньошлуночкової провідності в екстрасистолічному циклі. Постекстрасистолічна пауза зазвичай збільшена. Шлуночкові екстрасистоли відрізняються більш менш вираженою деформацією комплексу QRST, якому не передує зубець Р (за винятком дуже пізніх шлуночкових екстрасистол, при яких записується звичайний зубець Р, але інтервал Р-Q укорочений). Сума перед- та постекстрасистолічного інтервалів дорівнює або дещо перевищує тривалість двох інтервалів між синусовими скороченнями. При ранніх екстрасистолах на тлі брадикардії постекстрасистолічної паузи може бути не (вставкові екстрасистоли). При лівошлуночкових екстрасистолах в комплексі QRS у відведенні V1 найбільшим є зубець R, спрямований вгору, при правошлуночкових-зубець S, спрямований вниз.
Симптоми. Хворі або не відчувають екстрасистол, або відчувають їх як посилений поштовх у ділянці серця або завмирання серця. При дослідженні пульсу екстрасистолі відповідає передчасна ослаблена пульсова хвиля або випадання чергової пульсової хвилі, а при аускультації передчасні серцеві тони.
Клінічне значення екстрасистол може бути різним. Рідкісні екстрасистоли за відсутності захворювання серця зазвичай не мають суттєвого клінічного значення.
ащення екстрасистол іноді вказує на загострення наявного захворювання (ішемічної хвороби серця, міокардиту та ін) або глікозидну інтоксикацію. Часті передсердні екстрасистоли нерідко віщують мерехтіння передсердь. Особливо несприятливими є часті ранні, а також політопні та групові шлуночкові екстрасистоли, які в гострому періоді інфаркту міокарда та при інтоксикації серцевими глікозидами можуть бути провісниками мерехтіння шлуночків. Часті екстрасистоли (6 і більше за 1 хв) можуть самі по собі сприяти посиленню коронарної недостатності.
Лікування. Слід виявити і по можливості усунути фактори, що призвели до екстрасистолії. Якщо екстрасистолія пов'язана з певним захворюванням (міокардит, тиреотоксикоз, алкоголізм або ін.), то лікування цього захворювання має визначальне значення для усунення аритмії. Якщо екстрасистоли поєднуються з вираженими психоемоційними порушеннями (незалежно від наявності чи відсутності захворювання серця), важливим є седативне лікування. Екстрасистоли на тлі синусової брадикардії, як правило, не вимагають протиаритмічного лікування, іноді вдається усунути беллоїдом (по 1 таблетці 1-3 рази на день). Рідкісні екстрасистоли за відсутності захворювання серця також зазвичай не вимагають лікування. Якщо лікування визнано показаним, то підбирають протиаритмічний засіб з урахуванням протипоказань, починаючи з менших доз, маючи.
ь) та дизопіра-мід (по 200 мг 2-4 рази на день) – при тих та інших.
www.blackpantera.ru
Аритмії серця- будь-який серцевий ритм, що не є регулярним синусовим ритмом нормальної частоти, а також порушення провідності електричного імпульсу з різних відділів провідної системи серця. Аритмії поділяються переважно на порушення функцій автоматизму, збудливості та провідності.
До аритмій, зумовлених порушеннями функції автоматизму, відносяться синусові тахікардія, брадикардія, аритмія, синдром слабкості синусового вузла (СССУ).
і появі ектопічних комплексів або ритмів імпульси виходять із вогнища, розташованого поза синусовим вузлом. Вони бувають активними – екстрасистолія, парасистолія, пароксизмальна.
тахікардія – та пасивними, при яких на тлі пригнічення автоматизму синусового вузла з'являються ектопічні водії ритму II та III порядку – передсердні, з атріовентрикулярної сполуки, при міграції суправентрикулярного водія ритму, із шлуночків. Окремо виділяють мерехтіння та тріпотіння передсердь та шлуночків. До порушень функції провідності відносять синоаурикулярну блокаду, внутрішньопередсердну блокаду, атріовентрикулярну блокаду, блокаду ніжок пучка Гіса, синдром Вольфа – Паркінсона – Уайта, синдром CLC – укороченого інтервалу P-Q та асистолію серця.
Етіологія, патогенез
Аритмії відрізняються своєю поліетиологічною. Серед факторів їх розвитку відзначають функціональні розлади та органічні ураження центральної нервової системи (стреси, неврози, пухлини, травми черепа, порушення мозкового кровообігу, ваготонія та ін.), а також нервово-рефлекторні фактори (вісцеро-вісцеральні рефлекси при захворюваннях ШКТ, патологія хребта та ін.); ураження міокарда та серцево-судинної системи (ІХС та ІМ, міокардити, кардіоміопатії, вади серця, патологія великих судин, гіпертонічна хвороба, перикардити, пухлини серця).
всередині клітин міокарда та у позаклітинному середовищі, що призводить до змін збудливості, рефрактерності та провідності синусового вузла, провідної системи та скоротливості міокарда. Домінують порушення таких функцій: посилення чи придушення активності синусового вузла; підвищення активності вогнищ автоматизму нижчого порядку; скорочення або подовження рефрактерного періоду; зниження або припинення провідності за провідною системою та скорочувальним міокардом, іноді проведення імпульсу по шляхах, що не функціонують в нормі.
У появі ектопічних ритмів і комплексів відіграє роль також механізм, що дає кругову хвилю збудження. Ектопічна активність міокарда виникає у випадках, коли гранична величина внутрішньоклітинного потенціалу виникає передчасно. Ектопічна активність та повторний вхід призводять до виходу окремих ділянок з-під контролю синусового вузла. Окремі цикли ектопічного збудження чи кругової циркуляції призводять до розвитку екстрасистолії.
Тривалий період активності ектопічного вогнища автоматизму або циркуляції кругової хвилі міокардом викликає розвиток пароксизмальної тахікардії.
клінічна картина
Порушення функції автоматизму.
Синусова тахікардія. .
nbsp; Синусова тахікардія – почастішання серцевих скорочень до 90-160 уд/хв у стані спокою при збереженому правильному синусовому ритмі.
Суб'єктивно проявляється серцебиттям, почуттям тяжкості, іноді болем у серці. Аускультативно I тон на верхівці посилений, може відзначатися маятниковий ритм (сила I і II тонів практично однакова при рівних систолі та діастолі) та ембріокардія (I тон сильніший, ніж II, тривалість систоли дорівнює тривалості діастоли). Існуючі раніше шуми можуть слабшати чи зникати.
Синусова брадикардія
Синусова брадикардія - урідження частоти серцевих скорочень до 60 уд/хв і менше за збереженого правильного синусового ритму. Клінічно часто не проявляється. Іноді хворі скаржаться на рідкісний ритм серця, слабкість, відчуття завмирання серця, запаморочення. Однак у відповідь на фізичне навантаження з'являється почастішання пульсу, що відрізняє брадикардію від атріовентрикулярної блокади з брадикардією. Нерідко відзначається поєднання із синусовою аритмією.
Синусова аритмія
Синусова аритмія - неправильний синусовий ритм, що характеризується періодами поступового почастішання і урежеімпульсів в синусовому вузлі з частотою, що періодично змінюється.
Розрізняють дихальну аритмію та аритмію, що не залежить від дихання. Скарги хворих зазвичай незначні та суб'єктивно виявляються серцебиттям чи завмиранням серця. Пульс та ЧСС то прискорюються, то сповільнюються.
При дихальній аритмії є чіткий зв'язок із фазами дихання, після затримки дихання вона зникає. Сила та звучність серцевих тонів не змінені.
Синдром слабкості синусового вузла
Синдром слабкості синусового вузла – ослаблення чи втрата синусовим вузлом функції автоматизму. Латентна форма клінічно нічим не виявляється. Маніфестна форма - гіподинамічна - проявляється вираженою брадикардією, болями в ділянці серця, порушеннями церебрального кровотоку у вигляді запаморочення, непритомності, зниження пам'яті, головного болю, минучих парезів, розладів мови, нападів Морганьї. При синдромі Шорта – брадитахікардії – збільшується ризик утворення внутрішньосерцевих тромбів ітромбоемболічних ускладнень, серед яких нерідкі ішемічні інсульти.
Синкопальні стани, обумовлені нападами Морганьї, характеризуються раптовістю, відсутністю переднепритомних реакцій, вираженою блідістю в момент непритомності та реактивною гіперемією шкірних покривів після нападу, швидким відновленням вихідного самопочуття. Втрати свідомості наступають при раптовому урідженні ЧСС менше 20 уд/хв або під час асистолії тривалістю понад 5-10 секунд.
Екстрасистолія
Екстрасистолія - порушення серцевого ритму, що характеризується передчасним скороченням всього серця або окремих його частин унаслідок підвищення активності осередків ектопічного автоматизму. Парасистолія - ектопічний ритм з активним гетеротропним осередком, який функціонує незалежно від основного водія ритму, характеризується відповіддю міокарда у вигляді збудження передсердь шлуночків або всього серця на кожний з імпульсів та основного та ектопічного водія ритму.
Хворі скаржаться на відчуття перебоїв у роботі серця, поштовхів та завмирань за грудиною. У разі тривалої алоритмії (бігемінії, тригемінії) такі скарги нерідко відсутні. У частини хворих більш виражені підвищена стомлюваність, задишка, запаморочення, загальна слабкість. При фізикальному обстеженні екстрасистолія визначається як передчасний удар із наступною компенсаторною паузою.
Пароксизмальна тахікардія
Пароксизмальна тахікардія - порушення серцевого ритму у вигляді нападів серцебиття з частотою скорочень 140-220 уд/хв під впливом імпульсів гетерогенних вогнищ, що повністю витісняють синусовий ритм. Під час пароксизму хворі відчувають часте серцебиття, яке нерідко починається з різкого поштовху за грудиною. У багатьох випадках серцебиття супроводжується задишкою, болем у серці або за грудиною, запамороченням, слабкістю. Приступ передсердної пароксизмальної тахікардії може супроводжуватися нудотою, блюванням, метеоризмом, пітливістю. Наприкінці нападу турбує часте рясна сечовипускання з виділенням великої кількості світлої сечі низької питомої ваги (1001-1003). Пульс ритмічний, різко прискорений, систолічний артеріальний тиск знижується. При аускультації виявляється вирівнювання інтенсивності I і II тонів серця, паузи між тонами стають однаковими (маятникообразний ритм).
Передсердні ектопічні ритми характеризуються генерацією ритму для всього серця ектопічним вогнищем, розташованим у лівому або правому передсерді. Специфічних жолобів та симптомів немає. У клініці домінують симптоми основного захворювання. Діагностується за ЕКГ.
Ритм атріовентрикулярної (АВ) сполуки - джерело ритму знаходиться в АВ-з'єднанні, частота імпульсів, що генеруються ним, - 30-60 уд/хв. Клінічні прояви залежить від тяжкості основного захворювання. При вираженій брадикардії можливі непритомності, запаморочення, біль у серці. Об'єктивно визначається брадикардія 40-60 уд/хв, І тон над верхівкою може бути посилений, можливе набухання шийних вен.
Міграція надшлуночкового водія ритму - поступове переміщення джерела ритму в межах провідної системи передсердь або від синусового вузла до області АВ-з'єднання та назад. Характерних клінічних ознак немає. Об'єктивно виявляється незначна аритмія, подібна до синусової.
Шлуночковий (ідіовентрикулярний) ритм - порушення ритму, при якому на тлі пригнічення водіїв ритму I і II порядку водієм ритму стають центри III порядку (ніжнопучка Гіса, рідше - волокна Пуркіньє). Клінічно відзначається брадикардія 30-40 уд/хв, правильний ритм, частішає при фізичному навантаженні, під впливом атропіну. Типові запаморочення, часте виникнення нападів Морганьї – Адамса – Стокса із втратою свідомості та судомами. Виражена схильність до шлуночкової тахікардії, тріпотіння та фібриляції шлуночків, асистолії та раптової смерті.
Мерехтіння та тріпотіння
Мерехтіння передсердь
Мерехтіння передсердь (миготлива аритмія) - порушення серцевого ритму, при якому протягом усього серцевого циклу відзначаються часті скорочення (350-600 уд/хв) окремих м'язових волокон передсердь, координоване їх скорочення відсутнє. За частотою шлуночкових скорочень миготлива аритмія ділиться на тахісистолічну (ЧСС 90 і більше), нормосистолічну (ЧСС 60-90) та брадисистолічну (ЧСС менше 60).
При тахісистолічній формі миготливої аритмії хворі скаржаться на сильне серцебиття, слабкість, наростає серцево-судинна недостатність. При аускультації відзначаються аритмія, безладна поява тонів та різна гучність I тону. Пульс ритмічний, пульсові хвилі різної амплітуди, визначається дефіцит пульсу.
Тремтіння передсердь
Тремтіння передсердь - почастішання скорочень передсердь до 200-400 уд/хв за збереження правильного передсердного ритму. Тремтіння передсердь може бути пароксизмальним або відзначатися тривало (до 2 тижнів і більше). Хворі скаржаться на прискорене серцебиття, іноді задишку і біль у серці. Під час огляду відзначається ундуляція шийних вен, аускультативно – тахікардія. Загалом симптоматика залежить від основного захворювання.
Тремтіння та фібриляція шлуночків - часте (200-300/хв) ритмічне скорочення шлуночків, обумовлене стійким круговим рухом імпульсу, генерованого в шлуночках. Клінічно тріпотіння та фібриляція шлуночків є термінальним станом та рівносильні зупинці кровообігу. У перші секунди з'являються слабкість, запаморочення, через 18-20 секунд відбувається непритомність, через 40-50 секунд виникають судоми, мимовільне сечовипускання. Пульс та АТ не визначаються, серцеві тони не вислуховуються. Дихання уріжається і припиняється. Зіниці розширюються. Настає клінічна смерть.
Синоаурикулярна блокада
Синоаурикулярна блокада – порушення проведення імпульсу від синусового вузла до передсердь. Під час серцевої паузи хворі відзначають запаморочення, галас, можлива втрата свідомості. У цей час не прослуховуються тони серця і пульс при пальпації променевих артерій відсутній.
Атріовентрикулярна блокада
Атріовентрикулярна (АВ) блокада – порушення проведення імпульсу від передсердь до шлуночків.
АВ-блокада І ступеня проявляється у уповільненні АВ-провідності. Клінічно не розпізнається. Іноді при аускультації відзначається пресистолічний тричленний ритм за рахунок тону скорочення передсердь (завдяки подовженню інтервалу Р-Q).
АВ-блокада II ступеня – неповна АВ-блокада. Хворі скаржаться на перебої у роботі серця, іноді легке запаморочення. Аускультативно правильний ритм переривається довгими паузами (випадання скорочень шлуночків). Розрізняються три види АВ-блокади II ступеня за Мобітцем – ЕКГ.
АВ-блокада ІІІ ступеня – повна АВ-блокада. Хворі скаржаться на слабкість, запаморочення, потемніння в очах, короткочасні непритомності, біль у ділянці серця, які особливо характерні при ушкодженні ЧСС менше 40 уд/хв. Пульс рідкісний, при аускультації брадикардія, правильний серцевий ритм, звучність I тону, може змінюватися. Зазвичай він глухий, проте іноді (при збігу скорочень передсердь і шлуночків) з'являється «гарматний» тон Стражеска. У деяких випадках вдається прослухати під час пауз глухі тони скорочень передсердь (симптом «луна»), що доносяться ніби здалеку. Систолічний АТ може бути підвищений.
Блокада ніжок пучка Гіса
Блокада ніжок пучка Гіса - порушення проведення надшлуночкових імпульсів по одній із ніжок пучка Гіса. Відбуваються порушення провідності в ніжках пучка Гіса та їх розгалуження. Якщо імпульс проведення по одній із ніжок перервано, то хвиля збудження проходить до обох шлуночків через неушкоджену ніжку, в результаті відбувається неодночасне збудження шлуночків. Клінічно це проявляється розщепленням чи роздвоєнням тонів серця.
Синдром Вольффа – Паркінсона – Уайта (WPW) обумовлений наявністю додаткового шляху проведення між передсердями та шлуночками (пучок Кента). Зустрічається у 0,15-0,20% людей, причому у 40-80% з них спостерігаються різні порушення серцевого ритму, частіше надшлуночкові тахікардії. Можуть виникати пароксизми мерехтіння або тріпотіння передсердь (приблизно у 10% хворих). У 1/4 осіб із синдромом WPW відзначається переважно суправентрикулярна екстрасистолія. Ця патологія частіше спостерігається у чоловіків і може виявитися у будь-якому віці.
Діагностика
Порушення функції автоматизму
Синусова тахікардія
ЕКГ-ознаки: ЧСС 90-160 уд/хв; передсердні зубці та шлуночкові комплекси характеризуються нормальною формою та послідовністю; інтервал R-R укорочений; сегмент ST може зміщуватися нижче ізолінії.
Синусова брадикардія
ЕКГ-ознаки: урідження ЧСС до 59 уд/хв і менше, збільшення тривалості інтервалу R-R; правильний синусовий ритм; можливе подовження інтервалу Р-Q до 0,21 секунди.
При вагусній брадикардії відзначаються позитивні проби Чермака – натискання на загальну сонну артерію різко сповільнюється пульс, Ашнера – Даньїні – натискання на очні яблука призводить до того ж. Ортостатична проба за відсутності різниці у частоті пульсу при горизонтальному та вертикальному положенні свідчить про органічну природу брадикардії.
Синусова аритмія
ЕКГ-ознаки: коливання тривалості інтервалу R-R більше 0,16 секунд, при дихальній аритмії вони пов'язані з диханням; збереження всіх ЕКГ – ознак синусового ритму.
ЕКГ-ознаки: стійка синусова брадикардія 45-50 уд/хв; синоаурикулярна блокада, що перемежується; періодично - повна зупинка синусового вузла (пауза, під час якої не реєструються зубці Р, Т, комплекс QRS, тривалістю понад два інтервали R-R); в період повної зупинки синусового вузла можуть відзначатися скорочення, що вислизають, з АВ-з'єднання (комплекс QRST без попереднього зубця Р). При синдромі Шорта (брадітахікардії) відзначається зміна вираженої брадикардії пароксизмами суправентрикулярної тахікардії, мерехтінням та тріпотінням передсердь. Характерним є повільне відновлення функції СУ після електричної або фармакологічної кардіоверсії, а також при спонтанному припиненні нападу надшлуночкової тахіаритмії (пауза перед відновленням синусового ритму більше 1,6 секунди).
Ектопічні комплекси та ритми
Екстрасистолія
Екстрасистоли можуть бути передсердними, з АВ-сполуки, шлуночковими.
ЕКГ-ознаки: передчасна поява екстрасистолічного комплексу. Для надшлуночкових екстрасистол характерні незмінна форма шлуночкового комплексу та неповна компенсаторна пауза. У передсердних екстрасистолах зубець Р може бути нормальним або дещо зміненим при близькому розташуванні ектопічного вогнища та синусового вузла. Якщо екстрасистоли виходять із середніх відділів передсердь, зубець Р знижується або стає двофазним, а екстрасистоли з нижніх відділів передсердь характеризуються негативним зубцем Р.
Екстрасистоли з атріовентрикулярної сполуки через ретроградне поширення імпульсу на передсердя мають зубець Р негативної форми, розташований після комплексу QRS (при попередньому збудженні шлуночків), при одночасному збудженні передсердь та шлуночків зубець Р відсутній. Шлуночкові екстрасистоли відрізняються деформованістю, високою амплітудою шлуночкового комплексу, шириною, що перевищує 0,12 секунди, та повною компенсаторною паузою. Найбільший зубець екстрасистоли спрямований дискордантно по відношенню до сегмента ST, а також зубця Т.
При правошлуночковій екстрасистолі в I відведенні головний зубець комплексу QRS спрямований вгору, III - вниз. У відведеннях V1-2 він спрямований вниз, V5-6 - вгору. При лівошлуночковій екстрасистолі головний зубець комплексу QRS в I відведенні спрямований вниз, III - вгору. У VI-2 він спрямований вгору, V5-6 - вниз.
Поява на ЕКГ екстрасистол із різною формою шлуночкового комплексу (політопних) вказує на кілька ектопічних вогнищ. Політопні та множинні екстрасистоли властиві органічному пошкодженню міокарда та прогностично несприятливі.
Парасистолія
ЕКГ-ознаки: реєструються два незалежні один від одного ритми, ектопічний ритм нагадує екстрасистолу, але ін-
тервал зчеплення (відстань від попереднього нормального комплексу до екстрасистоли) постійно змінюється. Відстань між окремими парасистолічними скороченнями кратні найменшій відстані між парасистолами.
Для діагностики парасистолії необхідний тривалий запис ЕКГ із виміром відстані між окремими ектопічними комплексами.
Пароксизмальна тахікардія
ЕКГ-ознаки: раптовий початок та закінчення нападу тахи-
106Г кардії понад 160 уд/хв (160-250 уд/хв) за збереження правильного ритму. Передсердна форма характеризується наявністю зубця Р перед комплексом QRS (він може бути позитивним або негативним, зміненої форми), Початкова частина шлуночкового комплексу не змінена, інтервал Р-Q може бути подовжений, а Р – наближатися до Т.
Передсердя збуджуються за рахунок нормальних синусових імпульсів, і на ЕКГ можуть реєструватися звичайні зубці Р, що нашаровуються різні ділянки комплексу QRST. Виявити зубці Р вдається рідко.
Пароксизмальная тахікардія з АВ-сполуки характеризується позицією негативного зубця Р позаду комплексу QRS чи його відсутністю ЕКГ, незмінністю шлуночкових комплексів. При шлуночковій формі відзначаються деформація та розширення комплексу QRS більше 0,12 секунд, дискордантне розташування сегмента ST і зубця Т. За формою нагадує екстрасистолу.
Передсердні ектопічні ритми
ЕКГ-ознаки правопередсердного ектопічного ритму: негативний зубець Р у відведеннях II, III, aVF або V1-V6 або одночасно у відведеннях II, III, V1-V6.
Ритм коронарного синуса: негативний зубець Р у відведення II, III, aVF; у грудних відведеннях V1-V6 зубець Р негативний або дифузний, I, aVR зубець Р позитивний; інтервал Р-Q укорочений, комплекс QRST не змінено.
ЕКГ-ознаки лівопередсердного ектопічного ритму: негативний зубець Р у відведеннях II, III, aVF, V3-V6, у відведенні aVR – позитивний; тривалість інтервалу P-Q нормальна; у відведенні V1 зубець Р має форму «щит і меч», коли на позитивному зубці Р є гостре коливання.
Ритм атріовентрикулярної (АВ) сполуки
ЕКГ-ознаки ритму АВ-з'єднання з попереднім збудженням шлуночків: негативний зубець Р розташований між комплексом QRS та зубцем Т; інтервал R-Р (ретроградна провідність) – понад 0,20 секунди; ритм передсердь та шлуночків однаковий. ЕКГ-ознаки ритму АВ-сполуки з одночасним збудженням передсердь та шлуночків: зубець Р не виявляється, ритм шлуночків правильний. ЕКГ при ектопічному ритмі з АВ-сполуки та пароксизмальної тахікардії, що виходить із АВ-сполуки, однакові. Діагностика здійснюється за частотою ритму: якщо ритм частотою 30-60 уд/хв – це ектопічний АВ-ритм, якщо частота понад 140 уд/хв – пароксизмальна тахікардія.
Міграція суправентрикулярного водія ритму
ЕКГ-ознаки: зубець Р від циклу до циклу змінює форму та розміри (знижується, деформується, стає негативним, повертається до первісного варіанту). Інтервал P-Q поступово коротшає, потім стає нормальним. Нерідко виражені коливання інтервалів R-R.
Шлуночковий (ідіовентрикулярний) ритм
ЕКГ: брадикардія 30-40 уд/хв (іноді менше) із правильним серцевим ритмом; розширення та деформація комплексу QRS як при блокаді ніжок пучка Гіса; зубець Р відсутня.
Мерехтіння та тріпотіння
Мерехтіння передсердь
ЕКГ-ознаки: відсутність зубців Р, замість яких є хвилі мерехтіння різної амплітуди та тривалості, краще видно у відведеннях II, III, aVF, V1-V2; аритмія шлуночків – різні відстані R-R. Розрізняють великохвилясті (хвилі по амплітуді більше 1 мм) і дрібнохвилясті (амплітуда хвиль менше 1 мм) форми миготливої аритмії.
Тремтіння передсердь
ЕКГ-ознаки: замість зубців Р визначаються хвилі тріпотіння, однакові за довжиною, формою та висотою («зубці пили») з частотою від 200 до 400 за хвилину. На шлуночки (внаслідок функціональної АВ-блокади) проводиться кожен другий, третій або четвертий імпульс: кількість шлуночкових комплексів зазвичай не перевищує 120-150 за хвилину; шлуночки скорочуються у правильному ритмі. Іноді відзначається чергування тріпотіння та мерехтіння передсердь.
ЕКГ при тріпотінні шлуночків: реєструється синусоїдальна крива з частими, ритмічними, широкими і високими, схожими один на одного хвилями збудження шлуночків з частотою 200-300 за хвилину. Елементи шлуночкового комплексу розрізнити неможливо. ЕКГ при мерехтінні шлуночків: замість шлуночкових комплексів відзначаються часті (200-500 за хвилину) нерегулярні хвилі різної амплітуди та тривалості.
Синоаурикулярна блокада
ЕКГ-ознаки: випадання комплексу PQRST; після нормального комплексу реєструється пауза, що дорівнює тривалості подвійному інтервалу R-R. Якщо випало більше комплексів, то пауза дорівнюватиме їх сумарної тривалості. Наприкінці паузи може з'явитися скорочення, що вискакує, з АВ-з'єднання. Блокування синусового імпульсу та поява паузи може відбуватися регулярно - кожен другий, кожен третій тощо.
Внутрішньопередсердна блокада
ЕКГ-ознаки: збільшення тривалості зубця Р більш ніж 0,11 секунди, розщеплення зубця Р.
Атріовентрикулярна блокада.
ЕКГ-ознаки: АВ-блокада І ступеня - подовження інтервалу Р-Q більш ніж на 0,20 секунди; АВ-блокада II ступеня Мобітц I – поступове подовження інтервалу Р-Q, після появи чергового зубця Р випадає шлуночковий комплекс – період Самойлова – Вінкенбаха, шлуночковий комплекс не змінений; АВ-блокада II ступеня Мобітц II - інтервал Р-Q нормальний або подовжений, але однаковий у всіх циклах, випадання шлуночкового комплексу, комплекси QRS нормальні або розширені та деформовані; АВ-блокада II ступеня Мобітц III - інтервал Р-Q у всіх циклах однаковий, закономірно блокується кожен другий або третій і т. д. Передсердний імпульс, періоди Самойлова - Вінкенбаха з'являються регулярно; АВ-блокада III ступеня - число шлуночкових комплексів у 2-3 рази менше, ніж передсердних (20-50 за хвилину), інтервали R-R однакові, число зубців Р нормальне, інтервали Р-Р однакові, зубець Р по відношенню до комплексу QRS розташовується безладно , то передує йому, то нашарується на нього, то виявляється за ним, якщо водій ритму розташований в АВ-з'єднанні або загальному стовбурі пучка Гіса, форма комплексу QRS не змінена; якщо QRS схожий на такий при блокаді лівої ніжки пучка Гіса, водій ритму - у правій, і навпаки.
Блокада ніжок пучка Гіса
ЕКГ-ознаки: розширення шлуночкового комплексу; якщо комплекс QRS дорівнює 0,12 секунд або ширше, блокада повна; неповна блокада - QRS ширше 0,09 секунд, але не перевищує 0,12 секунд. Повна блокада лівої ніжки: у відведеннях I, V5-V6 комплекс QRS представлений широким зубцем R із зарубиною на вершині або коліні (висхідному або низхідному), зубець Q відсутній; у відведеннях V1-V2 шлуночкові комплекси мають вигляд QS з широким та глибоким зубцем S; сегмент ST та зубець Т дискордантні по відношенню до головного зубця комплексу QRS.
Електрична вісь серця відхилена вліво. Повна блокада правої ніжки пучка Гіса: у правих грудних відведеннях розщеплений і зазубрений комплекс QRS виду rSR', RSR', сегмент ST розташований донизу від ізолінії, зубець Т негативний або двофазний; широкий глибокий зубець S у відведеннях V5-V6. Вісь серця, як правило, розташована вертикально (R1 = S1). Блокада кінцевих розгалужень волокон Пуркіньє діагностується за значним розширенням комплексу QRS, що поєднується з дифузним зниженням амплітуди шлуночкового комплексу.
ЕКГ-ознаки: скорочення інтервалу Р-Q менш як на 0,12 секунди; наявність у складі комплексу QRS додаткової хвилі збудження дельта, приставленої у вигляді драбинки до комплексу QRS; збільшення тривалості (0,11-0,15 секунди) та невелика деформація комплексу QRS, дискордантне йому зміщення сегмента ST та зміна полярності зубця Т (непостійні ознаки).
Синдром CLC
ЕКГ-ознаки: скорочення інтервалу Р-Q менш як на 0,12 секунди; комплекс QRS не розширений, його форма нормальна, хвиля дельта відсутня.
Лікування
Порушення функції автоматизму
Синусова тахікардія
Лікування синусової тахікардії спрямоване лікування основного захворювання.
При неврозах показано седативну терапію (валеріана, транквілізатори). При лікуванні синусової тахікардії без серцевої недостатності бета-адреноблокатори (анаприлін, обзидан, карданум). З явищами серцевої недостатності при тахікардії виправдано призначення серцевих глікозидів (дигоксин, ізоланід).
Синусова брадикардія
Синусова брадикардія практично здорових людей лікування не вимагає. В інших випадках лікування спрямоване на усунення причини, що викликає брадикардію, та лікування основного захворювання. При вагусної синусової брадикардії, що супроводжується дихальною аритмією, хороший ефект мають малі дози атропіну. При брадикардії, пов'язаної з НДЦ, що супроводжується ознаками порушення кровопостачання, симптоматичний ефект дають еуфілін, алупент, белоїд. У важких випадках може знадобитися електрокардіостимуляція.
Синусова аритмія
Дихальна аритмія лікування не потребує. У решті випадків проводиться терапія основного захворювання.
Синдром слабкості синусового вузла (СССУ)
На ранніх етапах розвитку СССУ вдається досягти короткочасного нестійкого почастішання ритму скасуванням препаратів, які уповільнюють серцевий ритм, і призначенням холінолітичних (атропіну в краплях) або симпатолітичних засобів (ізадрин по 5 мг, починаючи з 1/4 - 1/2 таблетки, дози поступово , щоб запобігти виникненню ектопічних аритмій). У ряді випадків тимчасовий ефект можна отримати призначенням препаратів Белладонна. У деяких хворих відмічено ефект при застосуванні ніфедипіну, нікотинової кислоти, а при серцевій недостатності – інгібіторів АПФ. Основний метод лікування СССУ – постійна електростимуляція серця. Ектопічні комплекси та ритми
Екстрасистолія
Лікування екстрасистол залежить від основного захворювання. При вегетосудинних розладах лікування, як правило, не проводять, іноді призначають седативні засоби (транквілізатори), при поганому сні – снодійні препарати. При посиленні вагусу показані препарати атропіну та беладонни. При схильності до тахікардії ефективні бета-адреноблокатори (анаприлін, обзидан, пропранолол). Хорошу дію надають ізоптин,
кордарон. При екстрасистолах органічного походження призначають калій хлорид, панангін. У виняткових випадках вдаються до протиаритмічних засобів – таких як новокаїнамід, аймалін. При інфаркті міокарда з екстрасистолією ефективне застосування лідокаїну (1%-ний розчин) з панангіном внутрішньовенно краплинно. Політопні екстрасистоли, що виникають через інтоксикацію наперстянкою, можуть призвести до фібриляції шлуночків і вимагають термінової відміни препарату. Застосовують для лікування лідокаїн, індерал, препарат калію.
Для зняття інтоксикації, пов'язаної з кумуляцією серцевих глікозидів, застосовують унітіол, призначають калійзберігаючі діуретики (верошлірон).
Пароксизмальна тахікардія
У частини хворих на напади пароксизмальної тахікардії припиняються спонтанно. При надшлуночковій формі показаний масаж каротидного синуса праворуч і ліворуч по 15-20 секунд, натискання на очні яблука та черевний прес. За відсутності ефекту з медикаментозних засобів призначають бета-адреноблокатори: пропранолол (обзидан, анаприлін) - 40-60 мг, веропаміл - 2-4 мл 0,25%-ного розчину або новокаїнамід - 5-10 мл 10%-ного розчину. Вводять препарати повільно, під контролем артеріального тиску та пульсу. Небезпечно (через надмірну брадикардію або асистолію) поперемінно внутрішньовенно вводити веропаміл і пропранолол. Лікування наперстянкою (дігоксин) можливе, якщо хворий не отримував її у найближчі перед приступом дні. Якщо напад не купірується і стан хворого погіршується, використовують електроімпульсну терапію (яка протипоказана при інтоксикації серцевими глікозидами). При частих і погано приступах, що купуються, доцільна тимчасова або постійна електрокардіостимуляція. Якщо напад пов'язані з інтоксикацією наперстянкою чи слабкістю синусного вузла, хворого слід негайно госпіталізувати.
При шлуночковій тахікардії хворого госпіталізують, призначають протиаритмічні засоби (лідокаїн 80 мг) під контролем ЕКГ та артеріального тиску, повторюючи введення по 50 мг через кожні 10 хвилин до загальної дози 200-300 мг. Якщо напад виник при інфаркті міокарда та стан хворого погіршується, то використовують електроімпульсну терапію. Після нападу проводять протирецидивне лікування (використовують новокаїнамід, лідокаїн та інші препарати протягом кількох днів та більш тривало).
Пасивні ектопічні ритми
Лікування основного захворювання.
Мерехтіння та тріпотіння
Мерехтіння передсердь
Лікування залежить від основного захворювання та його загострення (боротьба з міокардитом, компенсація тиреотоксикозу, оперативне усунення вад). При стійкому мерехтіння передсердь відновлюють синусовий ритм протиаритмічними препаратами або електроімпульсової терапією. Застосовують серцеві глікозиди, бета-блокатори, новокаїнамід, верапаміл (фіноптин, ізоптин), етмозин, етацизин, аймалін, хінідин.
У разі нормо- та брадисистолічної форм миготливої аритмії, відсутності серцевої декомпенсації антиаритмічні препарати не застосовуються. Лікування спрямоване на основне захворювання.
Тремтіння передсердь
Лікування тріпотіння передсердь проводиться за тими ж принципами, що і миготливої аритмії. Для усунення пароксизму тріпотінь може бути використана часта внутрішньопередсердна або чреспищеводна електростимуляція передсердь. При частих пароксизмах необхідний постійний прийом протиаритмічних препаратів з профілактичною метою (наприклад, дигоксину, здатного у ряді випадків перевести пароксизмальну форму в постійну, що краще переноситься хворими).
Тремтіння та фібриляція шлуночків
Лікування зводиться до негайного початку непрямого масажу серця та штучного дихання протягом часу, необхідного для підготовки до електроімпульсної терапії, а також інших реанімаційних заходів.
Порушення функції провідності
Синоаурикулярна блокада
Терапія основного захворювання. При виражених гемодинамічних порушеннях застосовують атропін, беладонну, ефедрин, алупент. Поява частих непритомних станів є показанням до електрокардіостимуляції серця.
Атріовентрикулярна блокада
При АВ-блокаді І ступеня та ІІ ступеня типу Мобітця I без клінічних проявів лікування не потрібне. При порушеннях гемодинаміки призначають атропін, 0,5-2,0 мг внутрішньовенно, потім електрокардіостимуляцію. Якщо АВ-блокада спричинена ішемією міокарда (у тканинах підвищується рівень аденозину), то призначається антагоніст аденозину – амінофілін. При АВ-блокаді II ступеня типу Мобітця II, III та повній АВ-блокаді, незалежно від клінічних проявів, показано тимчасову, потім постійну електрокардіостимуляцію.
Блокада ніжок пучка Гіса
Блокади ніжок пучка Гіса самі по собі не вимагають лікування, проте їх слід враховувати при призначенні лікарських препаратів, що уповільнюють проведення імпульсу в системі шляхів.
Синдром Вольффа - Паркінсона - Уайта
Синдром WPW, що не супроводжується нападами тахікардії, не потребує лікування. При виникненні порушень серцевого ритму, а це найчастіше пароксизми суправентрикулярної тахікардії, принципи лікування такі ж, як при подібних тахіаритміях іншого генезу (серцеві глікозиди, бета-блокатори, ізоптин, новокаїнамід та ін.). Якщо ефекту від фармакотерапії немає, проводиться електрична дефібриляція.
При частих пароксизмах тахіаритмії, рефрактерних до медикаментозної терапії, проводиться хірургічне лікування: перетин додаткових шляхів проведення.
Диспансеризація
Спостереження здійснює кардіолог (терапевт). При вторинному характері порушень ритму необхідна корекція терапії основного захворювання, у випадках огляди проводяться за показаннями.
Причини зміни ритму
Несинусові ритми можуть виникнути при змінах, що відбуваються в області синусового вузла, а також в інших відділах, що проводять. Дані модифікації можуть бути:
- склеротичні;
- ішемічні;
- запальні.
Ектопічні порушення класифікуються по-різному. Розрізняють кілька форм:
- Надшлуночковий ритм ектопічного характеру. Його причинами стають передозування серцевими глікозидами, а також вегетативна дистонія. Рідко буває, що ця форма зумовлена підвищенням автоматизму ектопічного вогнища. У цьому випадку частота скорочень серця буде вищою, ніж при прискореному або заміщувальному ритмі ектопічного характеру.
- Шлуночковий ритм. Зазвичай, ця форма вказує на те, що в міокарді відбулися значні зміни. Якщо частота шлуночкових скорочень дуже низька, може виникнути ішемія, що зачіпає важливі органи.
- Передсердний ритм. Виникає часто за наявності ревматизму, пороку серця, гіпертонії, цукрового діабету, ішемії, нейроциркуляторної дистонії, а також навіть у здорових людей. Як правило, присутній тимчасово, але іноді розтягується на тривалий період. Буває, що передсердний ритм має вроджений характер.
Зміни, що відбуваються в міокарді через нейроендокринні впливи, можуть зустрічатися і у дітей. Це означає, що у серці дитини є додаткові вогнища збудження, що функціонують незалежно один від одного. Такі порушення поділяються на кілька форм:
- активні: пароксизмальна тахікардія та екстрасистолія;
- прискорені: миготлива аритмія.
Шлуночкові екстрасистоли у дитячому віці починають розвиватися у випадках кардіальної органічної патології. Дуже рідко, але є випадки, коли цей вид може бути діагностований у здорової дитини, навіть у новонародженої дитини.
На тлі інфекції вірусного характеру в ранньому віці відбуваються напади пароксизмальної тахікардії, які можуть проходити в дуже тяжкій формі, яка називається суправентрикулярною. Це можливо при вроджених серцевих вадах, передозуванні атропіну та при кардитах. Приступи даної форми часто виникають при пробудженні хворого та зміні положення тіла.
Симптоми захворювання
Ми дізналися, що несинусові ритми залежать від основного захворювання та його причин. Це означає, що специфічних симптомів немає. Розглянемо деякі ознаки, які говорять про те, що настав час звернутися до лікаря самого або разом з дитиною при погіршенні його стану.
Візьмемо як приклад пароксизмальну тахікардію. Найчастіше вона починається так само несподівано, як і закінчується. При цьому не спостерігається її провісників, таких як запаморочення, біль у грудях тощо. На самому початку кризу зазвичай немає задишки та серцевого болю, проте ці симптоми можуть проявитися при тривалому нападі. Спочатку виникають: почуття тривоги та страху, що з серцем відбувається щось серйозне, рухове занепокоєння, при якому людина хоче знайти становище, при якому стан, що турбує, припиниться. Далі може початися тремтіння рук, потемніння в очах та запаморочення. Потім спостерігається:
- посилене потовиділення;
- нудота;
- здуття живота;
- позиви на сечовипускання, навіть якщо людина не вживала багато рідини, відбуваються через кожні п'ятнадцять або десять хвилин, і щоразу виділяється близько 250 мл світлої прозорої сечі; ця особливість тримається і після нападу, потім поступово зникає;
- позиву дефекацію; цей симптом спостерігається не часто і виникає після початку нападу.
Напади короткої тривалості можуть виникати під час сну, при цьому хворий може відчувати різко прискорене серцебиття через якесь сновидіння. Після того, як він закінчується, діяльність серця приходить у норму, зникає задишка; людина відчуває «завмирання» серця, після чого слідує поштовх серця, який свідчить про початок нормального синусового ритму. Буває, що цей імпульс супроводжується болючим відчуттям. Однак це не означає, що напад завжди закінчується так стрімко, іноді серцеві скорочення сповільнюються поступово.
Окремо варто розглянути симптоми, що виникають у дітей під час розвитку ектопічного ритму.Кожній згаданій формі порушень цього характеру властиві свої симптоми.
Екстрасистоли характеризуються:
- перебоями у серцевій роботі;
- почуттям «завмирання» серця;
- відчуттям спека в горлі та серці.
Однак симптоми можуть взагалі бути відсутніми. Ваготопічні екстрасистоли у дітей супроводжуються надмірною масою тіла та гіперстенічною конституцією. Пароксизмальна тахікардія у ранньому віці має такі ознаки:
- непритомний стан;
- почуття напруги та тривоги;
- запаморочення;
- блідість;
- ціаноз;
- задишка;
- болі в животі.
Діагностика хвороби
Діагностика захворювання, крім зазначених хворим симптомів, ґрунтується на даних ЕКГ.Деякі форми ектопічних порушень ритму мають свої особливості, які видно при цьому дослідженні.
Передсердний ритм відрізняється тим, що змінюється конфігурація зубця R, його діагностичні ознаки є чіткими. При лівопередсердному ритмі немає змін інтервалу PQ, також він дорівнює 0,12 с або перевищує цей рівень. Комплекс QRST немає відмінностей, оскільки збудження по шлуночкам відбувається звичайним чином. Якщо водій ритму розташований у нижніх відділах лівого чи правого передсердя, то на ЕКГ буде така сама картина, як і при ритмі коронарного синуса, тобто позитивний PaVR та негативний P у третьому та другому відведеннях aVF. У такому разі йдеться про нижньопередсердний ритм, і з'ясувати точну локалізацію вогнища ектопічного характеру дуже складно. Правопередсердний ритм характеризується тим, що джерело автоматизму – це Р-клітини, які знаходяться у правому передсерді.
У дитячому віці також проводиться ретельна діагностика. Передсердні екстрасистоли характеризуються зміненим зубцем Р, а також укороченим інтервалом P-Q при неповній компенсаторній паузі та вузькому шлуночковому комплексі. Екстрасистоли сполуки атріовентрикулярного характеру відрізняються від передсердної форми тим, що перед шлуночковим комплексом відсутній зубець Р. Правошлуночкова екстрасистола характеризується тим, що основний зубець R має стандартне відведення вгору, а лівошлуночкова відрізняється відведенням цього ж зубця вниз.
При пароксизмальній тахікардії під час обстеження виявляється ембріокардія. Пульс має мале наповнення і погано піддається підрахунку. Також спостерігається знижений артеріальний тиск. На ЕКГ простежується ригідний ритм та шлуночкові аберантні комплекси. У періоді між нападами і при суправентрикулярній формі іноді фіксується екстрасистолія, а в період кризи картина така ж, як при груповій екстрасистолії з вузьким QRS комплексом.
Методи лікування
При діагностуванні несинусових ритмів лікування спрямоване основне захворювання. Відповідно дуже важливо виявити причину порушень у роботі серця.При вегетосудинних розладах зазвичай призначають седативні засоби, при посиленні вагуса - препарати беладони і атропіну. Якщо є схильність до тахікардії, ефективними вважають бета-адреноблокатори, наприклад, обзидан, анаприлін та пропранолол. Відомі такі засоби, як кордарон та ізоптин.
Екстрасистоли органічного походження зазвичай лікуються панангіном та хлоридом калію. Іноді можуть використовувати протиаритмічні засоби, такі як аймалін та новокаїнамід. Якщо екстрасистолія супроводжується інфарктом міокарда, можливе застосування панангіну разом з лідокаїном, які вводяться внутрішньовенним краплинним вливанням.
Інтоксикація наперстянкою може призвести до виникнення політопних екстрасистол, через що відбувається фібриляція шлуночків. У такому випадку потрібно терміново відмінити препарат, а як лікування використовувати препарати калію, індерал, лідокаїн. Щоб зняти інтоксикацію, пов'язану із серцевими глікозидами, лікар може призначити діуретики та унітіол.
При надшлуночковій формі можна робити масаж каротидного синуса ліворуч та праворуч тривалістю близько двадцяти секунд. Також виконують натискання на черевний прес та очні яблука. Якщо ці методи не приносять полегшення, лікар може призначити бета-адреноблокатори, наприклад, верапаміл або новокаїнамід. Препарати повинні вводитися повільно, контролюючи пульс та артеріальний тиск. Чергувати пропанол і верапаміл внутрішньовенним шляхом не рекомендується. Наперстянку можна використовувати лише в тому випадку, якщо найближчі кілька днів перед нападом вона не надходила до організму хворого.
При погіршенні стану хворого застосовується електроімпульсна терапія. Однак її не можна використовувати у разі інтоксикації серцевими глікозидами. Електрокардіостимуляція може застосовуватися постійно, якщо напади протікають важко та часто.
Ускладненнями можуть бути серцеві проблеми, точніше їх загострення. Щоб уникнути цього, слід вчасно звертатися за медичною допомогою та не запускати лікування основних захворювань, які провокують розвиток ектопічного ритму. Для чіткої та злагодженої роботи серця просто необхідно вести здоровий спосіб життя та уникати стресів.
Ектопічні ритми. При ослабленні або припиненні діяльності синусового вузла можуть виникати (часом або постійно) ектопічні ритми, що заміщають, тобто скорочення серця, обумовлені проявом автоматизму інших відділів провідної системи або міокарда. Частота їх зазвичай менша за частоту синусового ритму. Як правило, що дистальніше джерело ектопічного ритму, то рідше частота його імпульсів. Ектопічні ритми можуть виникати при запальних, ішемічних, склеротичних змінах в області синусового вузла та інших відділах провідної системи, вони можуть бути одним із проявів синдрому слабкості синусового вузла (див. нижче). Надшлуночковий ектопічний ритм може бути пов'язаний із вегетативною дисфункцією, передозуванням серцевих глікозидів.
Іноді ектопічний ритм обумовлений підвищенням автоматизму ектопічного центру; при цьому частота серцевих скорочень вища, ніж при замінному ектопічному ритмі (прискорений ектопічний ритм). Наявність ектопічного ритму та його джерело визначаються лише за ЕКГ.
Передсердний ритм характеризується змінами конфігурації зубця Я. Діагностичні ознаки його нечітки. Іноді форма зубця Р та тривалість Р-Q змінюється від циклу до циклу, що пов'язують із міграцією водія ритму по передсердям. Передсердно-шлуночковий ритм (ритм з області атріовентрикулярної сполуки) характеризується інверсією зубця Р, який може реєструватися поблизу шлуночкового комплексу або накладатися на нього. Для заміщуючого передсердя-шлуночкового ритму характерна частота 40-50 за 1 хв, для прискореного - 60-100 за 1 хв. Якщо ектопічний центр дещо активніший, ніж синусовий вузол, а зворотне проведення імпульсу блоковано, то виникають умови для неповної передсердно-шлуночкової дисоціації; при цьому періоди синусового ритму чергуються з періодами заміщуючого передсердя-шлуночкового (рідко шлуночкового) ритму, особливістю якого є більш рідкісний ритм передсердь (Р) і незалежний, але частіший ритм шлуночків (QRST). Ектопічний шлуночковий ритм (регулярний зубець Р відсутній, шлуночкові комплекси деформовані, частота 20-50 за 1 хв) зазвичай вказує на значні зміни міокарда, при дуже низькій частоті шлуночкових скорочень може сприяти виникненню ішемії життєво важливих органів.
Лікування. При вищезгаданих ектопічних ритмах слід лікувати основне захворювання. Передсердно-шлуночковий ритм та неповна передсердя-шлуночкова дисоціація, пов'язані з вегетативною дисфункцією, можуть бути тимчасово усунені атропіном або атропіноподібним препаратом. При рідкому шлуночковому ритмі може стати необхідною тимчасова чи постійна електрокардіостимуляція.
Екстрасистоли- передчасні скорочення серця, зумовлені виникненням імпульсу поза синусовим вузлом. Екстрасистолія може супроводжувати будь-яке захворювання серця. Не менш, ніж у половині випадків екстрасистолія не пов'язана із захворюванням серця, а обумовлена вегетативними та психоемоційними порушеннями, лікарським лікуванням (особливо серцевими глікозидами), порушеннями електролітного балансу різної природи, вживанням алкоголю та збудливих засобів, курінням, рефлектором. Зрідка екстрасистопія виявляється у здорових осіб з високими функціональними можливостями, наприклад у спортсменів. Фізичне навантаження загалом провокує екстрасистолію, пов'язану із захворюваннями серця та метаболічними порушеннями, і пригнічує екстрасистолію, обумовлену вегетативною дисрегуляцією.
Екстрасистолиможуть виникати поспіль, по дві і більше - парні та групові екстрасистоли. Ритм, при якому за кожною нормальною систолою слідує екстрасистола, називається бігемінією. Особливо несприятливі гемодинамічно неефективні ранні екстрасистоли, що виникають одночасно з зубцем Т попереднього циклу або не пізніше ніж через 0,05 після його закінчення. Якщо ектопічні імпульси формуються в різних осередках або на різних рівнях, то виникають політопні екстрасистоли, які різняться між собою формою екстрасистолічного комплексу на ЕКГ (в межах одного відведення) і за величиною передекстрасистолічного інтервалу. Такі екстрасистоли найчастіше зумовлені значними змінами міокарда. Іноді можливе тривале ритмічне функціонування ектопічного фокусу поряд із функціонуванням синусового водія ритму – парасистолія. Парасистоліческіе імпульси йдуть у правильному (зазвичай більш рідкісному) ритмі, незалежному від синусового ритму, але частина їх збігається з рефрактерним періодом навколишньої тканини і не реалізується.
На ЕКГ передсердні екстрасистоли характеризуються зміною форми та напрямки зубця Р та нормальним шлуночковим комплексом. Постекстрасистолічний інтервал може бути не збільшений. При ранніх передсердних екстрасистолах нерідко відзначається порушення передсердно-шлуночкової та внутрішньошлуночкової провідності (частіше за типом блокади правої ніжки) в екстрасистолічному циклі. Передсердно-шлуночкові (з області атріовентрикулярної сполуки) екстрасистоли характеризуються тим, що інвертований зубець Р розташований поблизу незміненого шлуночкового комплексу або накладається на нього. Можливе порушення внутрішньошлуночкової провідності в екстрасистолічному циклі. Постекстрасистолічна пауза зазвичай збільшена. Шлуночкові екстрасистоли відрізняються більш менш вираженою деформацією комплексу QRST, якому не передує зубець Р (за винятком дуже пізніх шлуночкових екстрасистол, при яких записується звичайний зубець Р, але інтервал Р-Q укорочений). Сума перед- та постекстрасистолічного інтервалів дорівнює або дещо перевищує тривалість двох інтервалів між синусовими скороченнями. При ранніх екстрасистолах на тлі брадикардії постекстрасистолічної паузи може бути не (вставкові екстрасистоли). При лівошлуночкових екстрасистолах в комплексі QRS у відведенні V1 найбільшим є зубець R, спрямований вгору, при правошлуночкових-зубець S, спрямований вниз.
Симптоми. Хворі або не відчувають екстрасистол, або відчувають їх як посилений поштовх у ділянці серця або завмирання серця. При дослідженні пульсу екстрасистолі відповідає передчасна ослаблена пульсова хвиля або випадання чергової пульсової хвилі, а при аускультації передчасні серцеві тони.
Клінічне значення екстрасистол може бути різним. Рідкісні екстрасистоли за відсутності захворювання серця зазвичай не мають суттєвого клінічного значення. Почастішання екстрасистол іноді вказує на загострення наявного захворювання (ішемічної хвороби серця, міокардиту та ін) або глікозидну інтоксикацію. Часті передсердні екстрасистоли нерідко віщують мерехтіння передсердь. Особливо несприятливими є часті ранні, а також політопні та групові шлуночкові екстрасистоли, які в гострому періоді інфаркту міокарда та при інтоксикації серцевими глікозидами можуть бути провісниками мерехтіння шлуночків. Часті екстрасистоли (6 і більше за 1 хв) можуть самі по собі сприяти посиленню коронарної недостатності.
Лікування. Слід виявити і по можливості усунути фактори, що призвели до екстрасистолії. Якщо екстрасистолія пов'язана з певним захворюванням (міокардит, тиреотоксикоз, алкоголізм або ін.), то лікування цього захворювання має визначальне значення для усунення аритмії. Якщо екстрасистоли поєднуються з вираженими психоемоційними порушеннями (незалежно від наявності чи відсутності захворювання серця), важливим є седативне лікування. Екстрасистоли на тлі синусової брадикардії, як правило, не вимагають протиаритмічного лікування, іноді вдається усунути беллоїдом (по 1 таблетці 1-3 рази на день). Рідкісні екстрасистоли за відсутності захворювання серця також зазвичай не вимагають лікування. Якщо лікування визнано показаним, то підбирають протиаритмічний засіб з урахуванням протипоказань, починаючи з менших доз, маючи на увазі, що пропранолол (по 10-40 мг 3-4 рази на день), верапаміл (по 40-80 мг 3-4 рази). на день), хінідин (по 200 мг 3-4 рази на день) активніше при надшлуночкових екстрасистолах; лідокаїн (в/в по 100 мг), новокаїнамід (всередину по 250-500 мг4-6 разів на день), дифенін (по 100 мг 2-4 рази на день), етмозин (по 100 мг 4-6 разів на день) - при шлуночкових екстрасистолах, кордарон (по 200 мг 3 рази на день протягом 2 тижнів, потім по 100 мг 3 рази на день) та дизопіра-мід (по 200 мг 2-4 рази на день) - при тих та інших.
Якщо екстрасистоли виникають або частішають на фоні лікування серцевими глікозидами, їх слід тимчасово відмінити, призначити калію. При виникненні ранніх політопних шлуночкових екстрасистол хворого треба госпіталізувати, найкращим засобом (поряд із інтенсивним лікуванням основного захворювання) є внутрішньовенне введення лідокаїну.
Серцеві скорочення, які виникають автоматично через інші скорочення в міокарді або в провідній системі, називають ектопічний передсердний ритм. Що це таке, розберемося у цій статті.
Опис патології
Коли синусовий вузол ослаблений або припиняє свою роботу, а це буває або на постійній основі або час від часу, виникають ектопічні ритми (або їх ще називають заміщають).
Їхня частота менша, ніж у синусового ритму. Ектопічний передсердний ритм можна вважати несинусовим. Чим далі розташоване джерело, тим частота його імпульсів буде рідше. У чому причина змін у роботі серця?
Основні причини, через які змінюється ритм
Зміни, що відбуваються в області синусового вузла та інших провідних відділах, призводять до виникнення несинусового ритму. Ці відхилення від нормального ритму можуть бути:
Склеротичні;
ішемічними;
Запальними.
Класифікація несинусових ритмів
Класифікація несинусових ритмів може бути різною. Нижче наводяться форми, що найчастіше зустрічаються.
Несинусовий ритм може бути надшлуночковим ритмом ектопічного характеру. Відбувається це через передозування серцевих глікозидів, а також вегетосудинної дистонії. Автоматизм ектопічного вогнища підвищується, у результаті виникає ця форма несинусового ритму. Тут спостерігається висока частота серцевих скорочень, на відміну від прискореного та заміщуючого ектопічних ритмів.
Несинусовий ритм також може бути шлуночковим. Це говорить про значні зміни у міокарді. При занадто низькій частоті шлуночкових скорочень велика ймовірність розвитку ішемічної хвороби серця, яка загрожує серйозними наслідками.
Крім того, ритм може бути передсердним. Часто розвивається при ревматизмі, вадах хвороби, цукровому діабеті, нейроциркуляторна дистонія може призвести до такого ритму. Однак ектопічний передсердний ритм буває і у здорових людей. Має минущий характер, але може тривати тривалий час. Може розвинутися уроджено.
Цікаво, що ектопічний ритм буває у дорослих, а й у маленьких дітей. Це можливо при наявних додаткових осередках збудження, які функціонують незалежно один від одного. На це впливають нейроендокринні фактори та зміни, що відбуваються в міокарді.
Типи порушень
Такі епізоди ектопічного передсердного ритму у дитини можуть бути:
Активними, що характеризуються пароксизмальною тахікардією та екстрасистолією.
Прискореними (відрізняються миготливою аритмією).
Кардіальна органічна патологія приводить у дитячому віці до шлуночкових екстрасистолів. Цю патологію можуть діагностувати вже у новонародженої здорової дитини.
Вірусна інфекція може призводити до дітей раннього віку до нападів пароксизмальної тахікардії. У даного виду тахікардії існує важка форма, яка має назву суправентикулярна.
Вроджені серцеві вади, передозування аспірину, кардит провокують цю тяжку форму ритму.
Приступ може статися, коли дитина тільки прокинулася або різко змінила положення свого тіла. Суправентикулярна форма є дуже небезпечною.
Які ознаки вирізняють ектопічний передсердний ритм?
Як було зазначено, основне захворювання призводить до несинусовим ритмам. Якимись специфічними симптомами воно не характеризується. Основні недуги та причини ритму визначають ознаки.
Нижче буде наведено симптоми, на які варто звернути пильну увагу, після чого негайно звернутися до лікаря:
напад пароксизмальної тахікардії починається раптово і так само раптово закінчується;
Відсутні провісники нападу;
Відсутня задишка чи серцевий біль на початку нападу;
Виникнення почуття сильної тривоги та страху;
Поява рухового занепокоєння, такого, що людина шукає положення тіла, що сприяє припиненню нападу;
У людини починають тремтіти руки, темніє в очах, паморочиться в голові;
Поява посиленого потовиділення;
Наявність нудоти та здуття живота;
Можлива поява позивів на сечовипускання та спорожнення кишечника: людина може мочитися кожні 10-15 хвилин від початку тахікардії, при цьому сеча виділяється світлого кольору, майже прозора, позиви на дефекацію трапляються рідше.
Пароксизмальна тахікардія може розпочатися, коли людина спить. Потім його серце починає посилено битися тому, що йому наснився, наприклад, якийсь сон. Після закінчення нападу серце починає працювати спокійно, при цьому людина більше не відчуває задишки.
Після цього спостерігається поштовх, потім ритм стає нормальним синусовим. Іноді під час поштовху буває біль. У деяких випадках уповільнення серцевого ритму відбувається поступово.
Інші симптоми
При несинусовому ритмі є певні ознаки. Залежно від того, чим можливий ектопічний передсердний ритм супроводжується, вони можуть бути різними:
Так, наприклад, при екстрасистолах може серце працювати з перебоями, людина відчуває, ніби її серце зупиняється, відчуває жар в області горла та серця. Але цих симптомів може не бути. Зайва маса тіла та гіперстенічна конституція часто призводять до ваготопічних екстрасистолів.
У дитини призводить до непритомного стану, потемніння в очах, запаморочення, почуття напруги і тривоги, блідості, ціанозу, задишки, болю в ділянці живота. Цим відрізняється ектопічний передсердний ритм у дітей.
Методи діагностики ектопічного ритму
Якщо у людини спостерігаються перераховані вище ознаки, їй необхідно терміново звернутися до терапевта або кардіолога. Фахівець призначить ЕКГ, яка покаже певні зміни у роботі серця чи ектопічний передсердний ритм.
Зубець R змінює конфігурацію при передсердному ритмі. Він не має чітких діагностичних ознак. Інтервал PQ не змінюється при лівопередсердному ритмі. Через звичайне збудження по шлуночкам не змінюється комплекс QRST. Буде позитивним PaVR та негативним P у третьому та другому відведеннях aVF при розташуванні водія ритму у лівому та правому передсерді, а саме у їх нижніх відділах. Точна локалізація ектопічного ритму не визначена у випадках нижньопередсердного ритму.
При правосердному ритмі буде розташування джерела автоматизму (P-клітин) у правому передсерді. Так проявляється ектопічний передсердний ритм у підлітків.
Дітям також потрібне проведення ретельної діагностики. При передсердних екстрасистолах змінюється зубець P. Вкорочується інтервал PQ, спостерігається неповна компенсаторна пауза та вузький шлуночковий комплекс.
А може бути прискорений ектопічний передсердний ритм.
Екстрасистол може мати атріовентикулярний характер, на ЕКГ це відбивається відсутністю зубця P перед шлуночковим комплексом. При правошлуночковій екстрасистолі зубець P стандартно відводиться вгору (і вниз при лівошлуночковій екстрасистолі).
Наявність ембріокардії характерна для пароксизмальної тахікардії. У цьому неможливо підрахувати пульс. Є зниження артеріального тиску. Наявність ригідного ритму та шлуночкових аберантних комплексів. Якщо ЕКГ проводиться поза нападом або при суправентикулярній тахікардії, може спостерігати окрема екстрасистола, а в момент самого нападу фіксується групова екстрасистолія з укороченим QRS комплексом.
Окрім звичайного ЕКГ-дослідження, застосовується добове моніторування ЕКГ по Холтеру та черезстравохідне. Все це здатне виявити ектопічний передсердний ритм.
Лікування
Якщо в людини виявлено несинусовий ритм, лікування підбирається залежно від основного захворювання. Для того, щоб терапія виявилася ефективною, необхідно ретельно розібратися внаслідок збою в роботі серця. Якщо він викликаний вегето-судинними розладами, то буде потрібно призначення седативних засобів. Якщо посилений вагус, то допоможе беладонна і "Атропін!. Тахікардія вимагає застосування бета-адреноблокаторів ("Кордарон", "Анапрілін", "Ізоптін", "Обзидан").
При екстрасистолах
При екстрасистолах, які мають органічне походження, призначається курс «Панангіна» або хлориду калію. Медикаменти проти аритмії в деяких випадках також можуть дати позитивний ефект (Новокаїнамід, Аймалін). При інфаркті міокарда та одночасної екстрасистолії застосовують «Панангін» та «Лідокаїн». Людина отримує ці ліки за допомогою крапельниці.
При інтоксикації серцевими глікозидами
При інтоксикації наперстянкою виникають політопні екстрасистоли, що призводять до фібриляції шлуночків. Потрібна негайна відміна препарату та лікування «Індералом», «Калієм», «Лідокаїном». «Унітіол» та діуретичні засоби допоможуть вивести інтоксикацію. Що ще слід робити при діагнозі ритм серця ектопічний передсердний?
Іноді масажують каротидний синус 20 секунд з лівого та правого боку, якщо є надшлуночкова форма. Допомагає натискання на живіт і область очей. Відсутність полегшення потребує призначення бета-адроноблокаторів. Вводяться вони з повільною швидкістю, при цьому потрібний контроль пульсу та артеріального тиску. Змішувати «Пропанол» та «Верапаміл» внутрішньовенно не рекомендується.
Що робити, якщо напад не усувається?
Якщо напад не купірується і продовжується вже деякий час, стан хворого при цьому погіршується, застосовують електроімпульсну терапію. Інтоксикація серцевими глікозидами є протипоказанням до такої терапії. При частих та тяжких нападах застосовують електрокардіостимуляцію постійно.
Як ускладнення можуть виступати загострення серцевих проблем. Своєчасне звернення до лікаря гарантує відсутність ектопічного ритму, оскільки основні захворювання виліковуватимуться або принаймні контролюватимуться. Тому важливо не панікувати, якщо виявлено передсердний ектопічний ритм ЕКГ. Що це таке ми розглянули.
особливі вказівки
Щоб у серця була чітка та злагоджена робота, потрібно менше нервувати і дотримуватися здорового способу життя. Чим частіше людина проводить час на свіжому повітрі, займається помірною фізичною працею, тим здоровішим буде її серце. У харчуванні необхідно обмежувати жирну їжу, яка сприяє утворенню бляшок холестерину. Їсти потрібно більше клітковини, свіжих овочів, фруктів, які містять вітаміни. Найважливішими серця є кальцій, магній, калій.
Молочні продукти багаті на кальцій, у бананах і помідорах величезну кількість калію, магній присутній у шпинаті, гречці, моркві.
Висновок
Іноді причина відхилень серцевого ритму від норми у психіці людини. У такому разі після відвідування терапевта або кардіолога є сенс отримати консультацію у психотерапевта. Може знадобитися повний курс психотерапії.
До проблем із серцем не варто ставитися легковажно, але водночас не можна допустити розвитку кардіофобії чи боязні інфаркту та інших серйозних патологій.
При нейроциркулярній дистонії має сенс приймати тривалий час седативні препарати, краще за рослинне походження, оскільки вони безпечні і практично не мають протипоказань і побічних ефектів. До них можна віднести настоянку валеріани, настоянку собачої кропиви, «Новопассит», «Персен».
Ось як небезпечний ектопічний передсердний ритм. Що це таке, сподіваємось, усім тепер стало зрозуміло.
Передсердний ритм - стан, що супроводжується ослабленням функціонування синусових скорочень. Джерелами імпульсів при цьому стають нижчепередсердні ритми. У нормі нормальний водій серця – синусовий вузол. Його клітини здатні генерувати до 90 імпульсів за 60 секунд. При порушеннях функціонування синусового вузла виникають різні види порушень серцевого ритму та провідності.
Передсердний ритм розвивається у тому випадку, коли сторонні імпульси, що збуджують серце, формуються поза синусового вузла. Спостерігається випередження другорядних передсердних скорочень, відсутнє паралельне збудження, нервові імпульси локально блокуються.
Формуються зайві, позачергові скорочення, які збивають основні серцеві імпульси. Виділяють ендокринну та вегетативну природу утворення передсерцевих імпульсів. Подібний стан часто спостерігають у підлітків у період статевого дозрівання або дорослих із гормональними порушеннями.
Передача електричного імпульсу, який послідовно збуджує всі відділи серця починається з правого передсердя. Провідна система поширює імпульси до віддалених шлуночкових тканин. Серце починає скорочуватися, спостерігається задовільний кров'яний викид в артерії. При порушеннях ритму та провідності розвиваються різні хвороби серцево-судинної системи. Найрізноманітніші фактори можуть призводити до того, що синусовий вузол втрачає здатність виробник енергію, яка необхідна для поширення імпульсу до найвіддаленіших відділів серця.
Нормою є утворення періодичного збудження в ділянці синусно-передсердного вузла з подальшим поширенням на передсердя та шлуночки. При зміні процесів, що впливають на передачу серцевого скорочення утворюються замінні скорочення. У цьому імпульси розвиваються поза природних, фізіологічних кордонів, призначених їх формування.
Класифікація
Передсердний ритм класифікують залежно від того, наскільки нерівномірні інтервали.
| Миготлива аритмія |
|
| Передсердне тріпотіння |
Пацієнти переносять такий стан легше, ніж миготливу аритмію
|
| Екстрасистолія |
При екстрасистолії клінічна картина може бути чітко не виражена
|
| Міграція водіїв ритмів |
|
Причини
Серцевий ритм розвивається при ослабленні ритмічного функціонування, або припинення діяльності синусового вузла.
На розвиток повного чи часткового придушення роботи може вплинути вплив:
- запального процесу
- стійкого підвищення показників артеріального тиску
- ішемії
- кардіосклерозу
- гормональних порушень
- інтоксикації чадним газом
- використання певних груп ліків
Серцевий ритм може розвиватися у професійних спортсменів, людей, які курять і вживають спиртні напої, схильні до частих стресів і значних фізичних навантажень.
При своєчасній діагностиці та лікуванні прогнози для пацієнтів з міокардитом та передсердним ритмом переважно сприятливі.
Кардіоміопатія - збірний термін для хвороб міокарда неясного походження. Патологічний процес може розвиватися під впливом склеротичних та дистрофічних порушень у клітинах серця. Кардіоміопатія супроводжується порушенням функціонування серцевих шлуночків. На розвиток хвороби можуть впливати порушення функціонування серцево-судинної системи та імунітету, гормональні збої, вірусні інфекції, спадкова схильність.
Залежно від виду патології, кардіоміопатія супроводжується серцевим ритмом, кардіалгією, запамороченням, слабкістю, непритомністю, прискореним серцебиттям, блідістю шкірних покривів, задишкою, серцевою недостатністю. Печінка може збільшуватися в розмірах, виникає асцит, набряки, серцевий біль не вдається усунути препаратами на основі нітрогліцерину.
Прогноз для пацієнтів з кардіоміопатією не завжди сприятливий. Стрімкий розвиток серцевої недостатності загрожує аритмічними та тромбоемболічними ускладненнями, летальним результатом. p align="justify"> Планова терапія може стабілізувати стан пацієнта на невизначений проміжок часу.
Ревматизм
При ревматизмі спостерігається запальне ураження сполучних тканин та серця. При ревматичній лихоманці підвищується температура тіла, розвивається артралгія, поліартрит, уражаються клапани серця. Для хвороби характерно хронічний перебіг з періодичними загостреннями в осінню та весняну пору року. До групи ризику потрапляють діти та підлітки, представниці жіночої статі.
Ревматичний кардит розвивається через 7-20 днів з моменту розвитку ревматизму та супроводжується передсердним ритмом, болем у серці, перебоями, задишкою, астенічним синдромом, кашлем, серцебиттям, недостатністю кровообігу, набряком легень, серцевою астмою. Поразка серцево-судинної системи при ревматизмі спостерігається більш ніж у 80% випадків. Хвороба супроводжується запаленням серцевих оболонок, ураженням ендокарда, міокарда, перикарда, міокарда.
До розвитку передсердного ритму можуть призвести вроджені та набуті вади серця. При подібній патології спостерігаються порушення функціонування чи структури органів, що призводить до збою кровообігу та електричної провідності. Причинами вродженого типу порушень стають хромосомні порушення, фактори довкілля, генна мутація, мультифакторна схильність. Набуті вади можуть бути інфекційними, атеросклеротичними, локальними або ізольованими.
Синдром слабкості синусового вузла
При синдромі слабкості синусового вузла спостерігаються порушення ритму, зумовлені дисфункцією синусно-передсердних вузлів. Хвороба супроводжується порушенням утворення та проведення імпульсів із синусових вузлів у ділянку передсердь. Існує ризик, що серце раптово припинить функціонувати. Причинами порушення можуть стати хвороби серцево-судинної системи, ідіопатичні дегенеративні та інфільтративні хвороби, гіпотиреоз, дистрофія кістково-м'язового апарату.
Синдром слабкості синусового вузла супроводжується не тільки передсердним ритмом, а й вираженими порушеннями ритму, головним болем, запамороченням, набряком легень, кардіальною астмою, коронарною недостатністю, блідістю шкірних покривів, різким зниженням показників артеріального тиску. Клінічна картина різноманітна залежить від наявності супутніх порушень, індивідуальних особливостей організму пацієнта.
При ішемічну хворобу серця спостерігається виражена дисфункція синусових вузлів. Порушується нормальне надходження кисню, клітини що неспроможні працювати у природному фізіологічному режимі. Причинами ІХС можуть бути шкідливі звички, спадкова схильність, гіпертонічна хвороба, ожиріння, цукровий діабет. Згідно з результатами кардіографії передсердний ритм спостерігається у більшості пацієнтів з ішемічною хворобою серця. Також виникають скарги на головний біль, задишку, біль у ділянці грудини, хронічну стомлюваність.
Вегето-судинна дистонія
Вегетосудинна дистонія є великим комплексом розладів, у яких порушений судинний тонус. Пацієнт скаржиться на передсердний ритм, постійне серцебиття, підвищене потовиділення, зміна кольору шкірних покривів, непритомний стан. Спостерігається формування ектопічного ритму, порушується частота серцевих скорочень. Подібний стан може спричинити систематичні коливання артеріального тиску і значно погіршує якість життя пацієнтів.
Симптоми
В одних випадках передсердний ритм може не виявлятись протягом тривалого часу, в інших – спостерігаються виражені ознаки порушення.
Основні симптоми, які не варто залишати поза увагою:
- задишка навіть після незначних фізичних навантажень
- пекучий біль у ділянці за грудиною
- набряк ніг
- запаморочення
- погано
- фарбування шкірних покривів у синюватий відтінок
- м'язова слабкість
- різка стомлюваність
- перебої у роботі серця
- відчуття толків у грудній клітці
- завмирання серця, що супроводжуються почуттям страху, паніки
- переднепритомний стан
- коливання частоти серцевих скорочень
- зупинка серця на кілька секунд з наступними поштовхами у грудях
При пароксизмальній тахікардії спостерігаються яскраві ознаки як раптового прискорення серцебиття, ЧСС може перевищувати 145 ударів/хв. Через недостатнє надходження кисню до серця, пацієнт скаржиться на нестачу повітря та загрудинний біль. У цьому пульс може залишатися не більше норми.
Як відрізнити від синусового
Передсердні ритми виникають при гнобленні функціонування синусових вузлів. Відрізняються повільною, заміщувальною природою. Спостерігається зменшення скорочення серця, прискорення активності серця, розвиток патологічної активності передсердях. Часто серцевого скорочення перевищує серцеву норму, формується лівопередсердне або правопередсердне скорочення.
Щоб відрізнити передсердний ритм від синусового, потрібно проведення електрокардіографії. Лікар досліджує характер зміни скорочень звертає увагу на частоту серцевих скорочень, тривалість інтервалів, наскільки правильно скорочуються шлуночки, чи утворені деформовані, негативні зубці.
При передсердному ритмі тріпотіння передсердь може прискоритися до 400 ударів на хвилину, при синусовому зберігається в рівномірному стані. На картині ЕКГ у першому випадку спостерігатимуться зубчики, схожі на пилку, у другому – проглядається практично плоска, нерівномірна лінія.
Особливості у дітей
У дітей спостерігаються вроджені та набуті форми серцевих ритмів. Основні причини: вегетосудинна дистонія, гормональна перебудова, дисфункція щитовидної залози. Правопередсердні та нижчепередсердні ритми виникають у результаті недоношеності, патологічних пологів, гіпоксичних явищ.
У дітей спостерігається незрілість нейрогуморальной серцевої діяльності. У міру того, як дитина розвивається та дорослішає, показники серцевого ритму нормалізуються самостійно. Якщо в процесі обстеження у дитини не виявлено серцево-судинні порушення або дисфункція ЦНС, то діагностують перехідний вигляд передсердного ритму. Дитина має перебувати під постійним наглядом лікаря до підліткового віку.
Якщо ж виявлено пароксизмальну тахікардію, миготливу аритмію, то призначають комплексне обстеження. Подібні серйозні відхилення можуть виникати внаслідок вроджених кардіоміопатій, вад серця, вірусних міокардитів.
Можливі ускладнення
Імовірність розвитку ускладнень залежить від першопричинного фактора, що викликає передмірний ритм. Тривалий перебіг хвороби та відсутність якісної, своєчасної допомоги загрожує серйозними ускладненнями: кардіосклерозом, склеротичними ураженнями серцевих м'язів, серцевою недостатністю, аритмією. У важких випадках можливий летальний кінець.
До якого лікаря звернутися
При порушенні серцевого ритму та підозрі на передсердний ритм рекомендовано звернутися до лікаря-кардіолога.
Діагностика
Золотим стандартом діагностики передсердного ритму є електрокардіограма. На розвиток порушення вказують деформацію зубців Р. Амплітуда порушена, зубці вкорочені. При пароксизмальній тахікардії спостерігається регулярний ритм та висока частота скорочень, визначити зубці Р не завжди є можливим.
- ультразвукового дослідження серця
- добового моніторингу електрокардіограми
- при ішемії міокарда призначають коронарографію
- пацієнтам з іншими видами аритмії показано проведення чресхарчового електрофізіологічного дослідження.
Виділяють велику кількість порушень, які можуть порушувати функціонування та автоматизм синусового вузла. Лікар повинен адекватно оцінити ступінь порушення, провести диференціальну діагностику із синусовою аритмією, передсердним вузлом, міграцією водія ритму за передсердями, політопною передсердною екстрасистолією.
Лікування
Якщо передсердний ритм не супроводжується неприємними симптомами, вегетосудинною дистонією, дисфункцією серцево-судинної системи та гормональними порушеннями, специфічної терапії не проводять.
В інших випадках схему лікування підбирають з урахуванням симптомів, що проявляються:
- брадикардія вимагає використання препаратів, до складу яких входить атропін, а також рослинних адаптогенів: женьшень, рожева родіола, лимонник китайський, елеутерокок. Якщо часто серцевих скорочень знижується до 45-55 ударів на хвилину, показано хірургічне втручання з імплантацією штучних водіїв ритму;
- помірну екстрасистолію усувають седативними ліками, адаптогенами;
- при вегетосудинній дистонії показаний прийом заспокійливих препаратів, до складу яких входить собача кропива, валеріана, а також Новопасита. Фітосіда;
- при мерехтіння та тріпотіння передсердя потрібна невідкладна медична допомога. Пацієнту вводять Панангін, Нікотинамід, призначають ліки з групи бета-блокаторів та атіаритмічних засобів;
- з метою профілактики інсульту, інфаркту та інших ускладнень рекомендовано використання Панангіна, Кардіомагнілу.
Основа терапії - вплив на першопричинні хвороби, що викликають передсердний ритм. Якщо не вдається усунути напад за допомогою лікарських препаратів, рекомендована електроімпульсна терапія. Протипоказанням до такої процедури є отруєння ліками групи серцевих глікозидів. При тяжкому стані пацієнта рекомендовано регулярну електрокардіостимуляцію. При неефективності консервативних методів лікування показано хірургічне втручання із встановленням штучних водіїв ритму.
Прогноз
Прогноз залежить від перебігу та ступеня тяжкості захворювання, що провокує передсердний ритм. У разі, якщо супутні порушення функціонування серцево-судинної системи виявлено були, прогнози сприятливі. Чим раніше пацієнт звертається за наданням кваліфікованої допомоги, тим сприятливіший результат.
Профілактика
Для профілактики передсердного ритму важливо якісно та своєчасно лікувати порушення функціонування серцево-судинної та гормональної системи. При перших ознаках порушень звертатися за міццю до досвідчених, кваліфікованих фахівців. Рекомендовано якісне, збалансоване харчування, дотримання режиму праці та відпочинку, помірну фізичну активність, відмову від шкідливих звичок.
Для профілактики утворення артеросклеротичних бляшок з раціону прибирають надмірно жирну, смажену їжу, вводять достатню кількість клітковини, зелені, ягід, свіжих фруктів та овочів, цільнозернових, злакових культур, насіння, горіхів.
Своєчасна діагностика та адекватна терапія – найкраща профілактика серйозних ускладнень, включаючи раптовий летальний кінець. У деяких випадках потрібен довічний прийом медикаментів та регулярне спостереження у лікаря-кардіолога. Це дозволяє збільшити тривалість життя та покращити його якість. Якщо причина передсердного ритму залежить від впливу фізіологічних особливостей організму, може знадобитися консультація психотерапевта.
Відео: Розшифрування кардіограми - норма та патології
Незважаючи на всю різноманітність методів функціональної діагностики, що використовуються, у практиці лікаря-кардіолога свою міцну позицію займає електрокардіографія як «золотий стандарт» діагностики порушень серцевого ритму і провідності.
Електрокардіографія дозволяє діагностувати та виявляти блокади та аритмії серця, гіпертрофію різних відділів серця, визначати ознаки ішемічного пошкодження міокарда, а також побічно судити про електролітні порушення, вплив різних лікарських препаратів, екстракардіальні захворювання. Деякі електрокардіографічні ознаки разом із характерними клінічними проявами об'єднані в клініко-електрокардіографічні синдроми, яких у час налічується понад 40 видів.
Цей огляд присвячений найбільш складному розділу ЕКГ-діагностики – аритміям серця. Різноманітність порушень серцевого ритму, у т. ч. обумовлених дисфункцією синусового вузла, значно ускладнює їхню діагностику. Проте актуальність адекватної оцінки порушень функції автоматизму синусового вузла не викликає сумнівів.
В огляді подано сучасні погляди на ЕКГ-діагностику порушень функції автоматизму синусового вузла. Дано характеристику основних причин порушень серцевого ритму, представлені ілюстровані електрокардіограмами критерії діагностики порушень функції автоматизму синусового вузла. У статті наведено сучасну класифікацію порушень серцевого ритму та провідності, а також дано алгоритми диференціального діагнозу між різними аритміями серця.
Ключові слова:автоматизм серця, синусовий вузол, синусовий ритм, вискакуючі скорочення, блукаючий ритм, заміщаючі ритми, повільний передсердний ритм, вузловий ритм, ідіовентрикулярний ритм, синдром слабкості синусового вузла, блокади серця, зупинка синусового вузла, асистолія.
Для цитування:Задіонченко В.С., Ялимов А.А., Шехян Г.Г., Щікота О.М. ЕКГ-діагностика порушень функції автоматизму синусового вузла, що заміщають комплексів та ритмів // РМЗ. Кардіологія. 2016. № 9. С. -539.
Для цитування:Задіонченко В.С., Ялимов А.А., Шехян Г.Г., Щікота О.М. ЕКГ-діагностика порушень функції автоматизму синусового вузла, що заміщають комплексів та ритмів // РМЗ. 2016. №9. С. 530-539
ECG diagnosis of sinus node automaticity dysfunctions, substituting complexes and rhythms
V.S. Задіонченко, А.А. Yalymov, G.G. Shekhyan, A.M. Шчікота
A.I. Evdokimov Moscow State Medical and Dental University, Москва, Росія
Недостатня різниця з функціональними випробуваннями, використовуваними кардіологістами, електрокардіографіями (ECG), залишають золоті стандарти для diagnosis of heart rhythm and conduction disorders. Сьогодні, електрокардіографія може бути майже будь-якою, коли, ECG interpretation з expert is performed rarely. ECG допомагає diagnostic cardiac hypertrophy, heart block and arrhythmias, myocardial ischemic injury as well as identify extracardiac pathologies, electrolyte imbalances, and effects of divers drugs. Електрокардіографічні сигнали і типові клінічні симптоми можуть бути згруповані більше 40 клінічних електрокардіографічних syndromes. Long QT syndrome, post-tachycardia syndrome, Frederick syndrome, і Wolff-Parkinson-White syndrome є best known conditions. Педагогічні дискуси most difficult part of ECG diagnostics, i.e., heart arrhythmias. Варіанти серцевих проблем (включаючи арrhythmias спричиняється невдалою функцією) можуть зробити їх diagnosis difficult. Неймовірно, надійне interpretation of sinus node automaticity dysfunction є важливою issue. У матеріалах останнього висловлюються останні зображення на електрокардіографічних diagnostics ofthis pathology. Major causas of heart rhythm problems are described. Diagnostic criteria sinus node automaticity dysfunction є illustrated by ECGs. Наприкінці, поточна система розподілу серця rhythm і conduction disorders є добре, як algoritms для різних diagnosis arrhythmias є reviewed.
Key words: heart automaticity, sinus node, sinus rhythm, escape beat, wandering pacemaker, substituting rhythms, slow atrial rhythm, junctional rhythm, idioventricular rhythm, sick sinus syndrome, heart block, sinus arrest, atrial asys
For citation:Задіонченко В.С., ЯлимовА.А., Шекхян Г.Г., Шчікота А.М. ECG diagnosis of sinus node automaticity dysfunctions, substituting complexes and rhythms // RMJ. Кардіологія. 2016. № 9. P. -539.
Стаття присвячена ЕКГ-діагностиці порушень функції автоматизму синусового вузла, заміщаючих комплексів та ритмів
Синусовий вузол (синоаурикулярний вузол, вузол Кіса – Флака) (СУ) є нормальним водієм ритму серця. Пейсмейкерні клітини СУ (водія ритму першого порядку) мають найбільший автоматизм, вони генерують 60-90 імпульсів на хвилину.
Порушення функції автоматизму СУ можна поділити на види, що мають і не мають гемодинамічної значущості, що, у свою чергу, робить вкрай актуальною своєчасну та правильну їх діагностику, що дозволяє призначити адекватну терапію, уникнути (в т.ч. і ятрогенних) помилок у процесі лікування, проводити профілактику розвитку раптової смерті та інших ускладнень У таблиці 1 представлена класифікація порушень ритму та провідності.
По етіології порушення ритму серця можна розділити такі основні види:
1. Дисрегуляторні або функціональні:пов'язані з порушеннями нейроендокринної регуляції, вегетативною дисфункцією, психогенними впливами, перевтомою, рефлекторними впливами (гастрит, виразкова хвороба, аерофагія, синдром Ремхельда, жовчнокам'яна хвороба, нефроптоз, сечокам'яна хвороба, коліт, коліт, артерії, пухлини середостіння, бронхолегеневі процеси, плевральні спайки, грудні операції, захворювання статевих органів, травми черепа, пухлини мозку, розсіяний склероз).
2. Міогенні або органічні:пов'язані з хворобами міокарда (кардіоміопатія, міокардит, постміокардитичний кардіосклероз, дистрофія міокарда), з ушкодженнями кардіоміоцитів, що виникають на фоні ішемічної хвороби серця (інфаркт міокарда, ішемічна кардіоміопатія), гіпертонічної хвороби.
3. Токсичні: що виникають під впливом лікарських препаратів (серцеві глікозиди, анестетики, транквілізатори, антидепресанти, нейролептики, еуфілін та його аналоги, адреноміметики (адреналін, нор-адреналін, мезатон, добутамін, дофамін, сальбутамол), ацетил, , антиаритмічні препарати, цитостатики, противірусні препарати, протигрибкові препарати, антибіотики, діуретики, ефір, алкоголь, кофеїн, нікотин, солі важких металів, бензоли, чадний газ, отруєння грибами, інфекції, ендогенна інтоксикація при онкопатології. .
4. Електролітні: гіпокаліємія, гіперкаліємія, гіпокальціємія, гіперкальціємія, гіпомагнезіємія.
5. Дисгормональні: тиреотоксикоз, гіпотиреоз, феохромоцитома, пубертатний вік, клімакс, вагітність, гіпопітуїтаризм, дисфункція яєчників, передменструальний синдром, тетанія.
6. Вроджені: уроджені порушення атріовентрикулярного (АВ) проведення, синдром подовженого QT, синдроми передзбудження шлуночків (WPW, CLC та ін.).
7. Механічні: катетеризація серця, ангіографія, операції серце, травми серця.
8. Ідіопатичні.
ЕКГ-діагностика аритмій, обумовлених порушенням функції автоматизму синусового вузла, здійснюється за допомогою електрокардіографічного дослідження, що дозволяє виділити такі основні їх типи.
1. Синусова тахікардія– це правильний ритм із незміненими зубцями ЕКГ (зубець Р, інтервал PQ, комплекс QRS та зубець T не відрізняються від норми) із синусового вузла з частотою > 90 в 1 хв. Синусова тахікардія у стані спокою рідко перевищує 150–160 скорочень за 1 хв (рис. 1).
Диференціальний діагноз:
– суправентрикулярна непароксизмальна тахікардія;
– суправентрикулярна пароксизмальна тахікардія;
- тріпотіння передсердь 2:1;
- мерехтіння передсердь з тахісистолією шлуночків;
– шлуночкова пароксизмальна тахікардія.
Етіологія:
– фізіологічна тахікардія: фізичне навантаження, емоції, страх, ортостатична, уроджені особливості;
- Неврогенна тахікардія: невроз, нейроциркуляторна астенія;
- ССЗ: запальні та дегенеративні захворювання міокарда, вади клапанів, колапс, серцева недостатність, легеневе серце, інфаркт міокарда, артеріальна гіпертензія;
– медикаментозна та токсична тахікардія: ваголітики (атропін), симпатикотоніки (адреналін, норадреналін, мезатон, добутамін, дофамін), еуфілін, кортикостероїди, АКТГ, кофеїн, кава, чай, алкоголь, нікотин;
- інфекційні захворювання: ГРВІ, сепсис, пневмонія, туберкульоз тощо;
– інше: крововтрата, анемія.
2. Синусова брадикардія- Уповільнення синусового ритму з ЧСС< 60 в 1 мин вследствие пониженного автоматизма синусового узла. Синусовая брадикардия с ЧСС < 40 сокращений в 1 мин встречается редко (рис. 2) .
Диференціальний діагноз:
- АВ-блокада II ст. 2:1 чи 3:1;
- АВ-блокада III ст.;
- Передсердні ритми;
- Вузловий ритм;
– тріпотіння передсердь із проведенням 4:1, 5:1;
- СА-блокада, відмова СУ;
Етіологія:
– фізіологічна брадикардія: конституційна, у спортсменів та людей, зайнятих фізичною роботою, під час сну, при проведенні вагусних проб (натиск на очні яблука, сонячне сплетення та каротидний синус, проба Вальсальви), при затримці дихання, іноді при переляку, емоціях другій половині вагітності, при блюванні та переохолодженні;
- екстракардіальна вагусна брадикардія: невроз з ваготонією, депресія, виразкова хвороба, підвищений внутрішньочерепний тиск при набряку мозку, менінгіті, пухлини мозку, крововиливі в мозок, захворювання лабіринту, синдром Меньєра, надчутливий каротидний синус, шок, підвищення при ниркових, жовчних, шлункових та кишкових кольках, кишкова непрохідність, мікседема, гіпопітуїтаризм;
– медикаментозна та токсична брадикардія: серцеві глікозиди (дигоксин, строфантин), опіати, ацетилхолін, хінідин, бета-блокатори, кордарон, соталол, антагоністи кальцію, анестетики, транквілізатори, нейролептики, пілокарпін. Уремія, жовтяниця, отруєння грибами, гіперкаліємія;
- інфекційні захворювання: вірусні інфекції (вірусні гепатити, грип), черевний тиф, дифтерія, холера;
- ССЗ: ІХС, дифтерійний міокардит, ревматизм, кардіоміопатії.
3. Синусова аритмія- Нерегулярна діяльність СУ, що призводить до чергування періодів почастішання та ушкодження ритму. Розрізняють дихальну та недихальну синусову аритмію.
При дихальній синусової аритмії на вдиху частота серцевих скорочень поступово збільшується, а при видиху – сповільнюється.
Недихальна синусова аритмія зберігається при затримці дихання і пов'язані з фазами дихання. Недихальна синусова аритмія у свою чергу ділиться на 2 форми: періодичну (періодичне, поступове чергування прискорення та уповільнення серцевої діяльності) та аперіодичну (відсутність поступового чергування фаз прискорення та уповільнення серцевої діяльності) (рис. 3).
Етіологія:
– фізіологічна аритмія: підлітки, люди похилого віку;
- Екстракардіальні захворювання: інфекційні захворювання, температурні реакції, ожиріння, плевро-перикардіальні спайки, підвищений внутрішньочерепний тиск;
- ССЗ: ревматизм, ІХС, вади серця, серцева недостатність;
– медикаментозна та токсична аритмія: опіати, серцеві глікозиди, ваготоніки.
Диференціальний діагноз:
- АВ-блокада II ст.;
- СА-блокада, відмова СУ;
- мерехтіння передсердь;
- тріпотіння передсердь (неправильна форма);
- Передсердна екстрасистолія.
4. Зупинка СУ(Відмова СУ, sinus arrest, sinus pause, sinus-inertio) - періодична втрата СУ здатності виробляти імпульси. Це призводить до випадання збудження та скорочення передсердь та шлуночків. На ЕКГ спостерігається тривала пауза, під час якої не реєструються зубці PQRST та записується ізолінію. Пауза при зупинці УЗ не кратна 1 інтервалу R-R (P-P) (рис. 4).
Етіологія:
– рефлекторна: чутливий каротидний синус, вагусні проби;
– медикаментозна та токсична зупинка СУ: серцеві глікозиди (дигоксин, строфантин), опіати, ацетилхолін, хінідин, бета-блокатори, антагоністи кальцію. Гіпокаліємія, інтоксикація;
- ССЗ: ІХС, міокардит, кардіоміопатії, оперативне пошкодження СУ, слабкість СУ.
Диференціальний діагноз:
- АВ-блокада II-III ст.;
- СА-блокада II ст.;
- мерехтіння передсердь із брадисистолією шлуночків, синдром Фредеріка;
- Вузловий ритм;
– синусова аритмія;
– синусова брадикардія;
– асистолія передсердь.
5. Асистолія передсердь(Парціальна асистолія) – відсутність збудження передсердь, яке спостерігається протягом 1 або (частіше) більшої кількості серцевих циклів. Передсердна асистолія може поєднуватися з асистолією шлуночків, у разі виникає повна асистолія серця. Однак під час передсердної асистолії зазвичай починають функціонувати водії ритму II, III, IV порядку, які спричиняють збудження шлуночків (рис. 5).
Етіологія:
– рефлекторна: чутливий каротидний синус, вагусні проби, інтубація, глибоке дихання, внаслідок подразнення глотки;
Диференціальний діагноз:
- АВ-блокада II-III ст.;
- СА-блокада II ст.;
- Заблоковані передсердні екстрасистоли;
- мерехтіння передсердь із брадисистолією шлуночків;
– синдром Фредеріка;
- Вузловий ритм;
– синусова аритмія, синусова брадикардія;
- Зупинка СУ.
6. Синдром слабкості синусового вузла(СССУ) (дисфункція СУ, синдром брадикардій та тахікардій, хворий на СУ, синдром Шорта, sick sinus syndrome, lazy sinus syndrome, sluggish sinus syndrome) – це наявність однієї або кількох нижчевказаних ознак:
- Завзята виражена синусова брадикардія (рис. 2);
- Мінімальна ЧСС, що визначається при добовому моніторуванні ЕКГ протягом 1 доби<40 в 1 мин, а ее рост во время физической нагрузки не превышает 90 в 1 мин;
- брадисистолічна форма миготливої аритмії;
- Міграція передсердного водія ритму (рис. 12);
– зупинка СУ та заміна його іншими ектопічними ритмами (рис. 6–10, 13);
– синоаурикулярна блокада;
- Паузи >2,5 с, що виникають внаслідок зупинки СУ, СА-блокади або рідкісних ритмів, що заміщають (рис. 6);
– синдром тахі-браді, чергування періодів тахікардії та брадикардії (рис. 6);
- рідко напади шлуночкової тахікардії та/або мерехтіння шлуночків;
– повільне та нестійке відновлення функції СУ після екстрасистол, пароксизмів тахікардії та фібриляції, а також у момент припинення стимуляції при електрофізіологічному дослідженні серця (посттахікардіальна пауза, що не перевищує в нормі 1,5 с, при СССУ може досягати 4–5 с);
– неадекватне урідження ритму при використанні навіть невеликих доз бета-блокаторів. Збереження брадикардії при введенні атропіну та проведенні проби з фізичним навантаженням.
Класифікація
Єдиної класифікації СССУ немає. Залежно від характеру ураження виділяють істинний (органічний), регуляторний (вагусний), лікарський (токсичний) та ідіопатичний СССУ (рис. 6).
За клінічними проявами виділяють:
- Латентний СССУ: змін на ЕКГ немає, а патологія СУ виявляється додатковими функціональними методами дослідження (ЕФД);
- Компенсований СССУ: клінічні зміни відсутні, є зміни на ЕКГ;
– декомпенсований СССУ: є клінічні та ЕКГ-прояви захворювання.
За ЕКГ-ознаками виділяють:
брадиаритмічний варіант СССУ.
– синдром тахікардії-брадикардії.
Етіологія:
- ССЗ: ІХС, міокардит, кардіоміопатії, оперативне пошкодження СУ, ревматизм, вроджені вади;
– рефлекторна: чутливий каротидний синус, вагусні проби, рефлекторні впливи при виразковій хворобі, жовчнокам'яній хворобі, грижі стравохідного отвору діафрагми;
– медикаментозна та токсична: серцеві глікозиди (дигоксин, строфантин), опіати, ацетилхолін, хінідин, бета-блокатори, антагоністи кальцію. Гіперкаліємія, інтоксикація, гіпоксемія;
- Ідіопатичні форми.
Пасивні ектопічні комплекси та ритми
Знижена активність СУ або повна блокада синусових імпульсів внаслідок функціонального або органічного пошкодження СУ викликає включення в дію автоматичних центрів II порядку (клітини водіїв ритму передсердь, АВ з'єднання), III порядку (система Гіса) та IV порядку (волокна Пуркіньє), мускулатура шлуночків.
Автоматичні центри II порядку викликають незмінені шлуночкові комплекси (наджелудочковий тип), тоді як центри III і IV порядку генерують розширені та деформовані шлуночкові комплекси (шлуночкового, ідіовентрикулярного типу). Заміщаючий характер мають такі порушення ритму: передсердні, вузлові, міграція водія ритму по передсердям, шлуночкові (ідіовентрикулярний ритм), скорочення, що вискакують.
7. Передсердний ритм(повільний передсердний ритм) – дуже повільний ектопічний ритм із осередками генерування імпульсів у передсердях (табл. 2).
Правопередсердний ектопічний ритм - ритм ектопічного вогнища, розташованого в правому передсерді. На ЕКГ реєструється негативний зубець Р V1-V6, II, III, aVF відведеннях. Інтервал PQ – звичайній тривалості, комплекс QRST не змінено.
Ритм коронарного синуса (ритм вінцевої пазухи) – імпульси для збудження серця виходять із клітин, розташованих у нижній частині правого передсердя та коронарної синусної вени. Імпульс поширюється на передсердя ретроградно знизу вгору. Це призводить до реєстрації негативних зубців P у II, III, aVF відведеннях. Зубець РaVR позитивний. У відведеннях V1-V6 зубець Р позитивний чи 2-фазний. Інтервал PQ укорочений і зазвичай< 0,12 с. Комплекс QRST не изменен. Ритм коронарного синуса может отличаться от правопредсердного эктопического ритма только укорочением интервала PQ.
Лівопередсердний ектопічний ритм – імпульси для збудження серця виходять із лівого передсердя. При цьому на ЕКГ реєструється негативний зубець P у II, III, aVF, V3-V6 відведеннях. Можлива також поява негативних зубців P I, aVL; зубець P в aVR позитивний. Характерною ознакою лівопередсердного ритму є зубець Р у відведенні V1 з початковою округлою куполоподібною частиною, за якою слідує загострений пік - "щит і меч" ("купол і шпиль", "цибуля і стріла"). Зубець P передує комплексу QRS з нормальним інтервалом P-R = 0,12-0,2 с. Частота передсердного ритму – 60–100 за 1 хв, рідко< 60 (45–59) в 1 мин или >100 (101-120) за 1 хв. Ритм правильний, комплекс QRS не змінено (рис. 7).
Регулярний ритм із негативним зубцем P I, II, III, aVF, V3-V6 перед комплексом QRS. Зубець Р у відведенні V1 з початковою округлою куполоподібною частиною, за якою слідує загострений пік - "щит і меч". Нормальний інтервал P-R = 0,12-0,2 с.
Нижньопередсердний ектопічний ритм – ритм ектопічного вогнища, що у нижніх відділах правого чи лівого передсердь. Це призводить до реєстрації негативних зубців P у II, III, aVF відведеннях та позитивного зубця Р в aVR. Інтервал PQ – укорочений (рис. 8).
Диференціальний діагноз:
– синусова аритмія;
- Вузловий ритм;
- Міграція водія ритму по передсердям;
- тріпотіння передсердь;
– передсердні ритми (правопередсердний, лівопередсердний, нижньопередсердний, ритм коронарного синусу).
8. Вузловий ритм(АВ-ритм, що заміщає АВ вузловий ритм) – серцевий ритм під дією імпульсів із АВ-з'єднання з частотою 40–60 за 1 хв. Розрізняють 2 основних типи АВ-ритму:
- Вузловий ритм з одночасним збудженням передсердь і шлуночків (вузловий ритм без зубця P, вузловий ритм з АВ-дисоціацією без зубця P): на ЕКГ реєструється незмінений або трохи деформований комплекс QRST, зубець Р відсутній (рис. 9);
- Вузловий ритм з різночасним збудженням шлуночків, а потім передсердь (вузловий ритм з ретроградним зубцем Р, ізольована форма АВ-ритму): на ЕКГ реєструється незмінений комплекс QRST, за яким слідує негативний зубець P (рис. 10).
Диференціальний діагноз:
– синусова брадикардія;
- Передсердний ритм;
- Міграція водія ритму по передсердям;
- Політопна передсердна екстрасистолія;
- Ідіовентрикулярний ритм.
9. Міграція водія ритму по передсердям(блукаючий ритм, ковзний ритм, мігруючий ритм, міграція водія серцевого ритму, wandering pacemaker). Розрізняють кілька варіантів блукаючого (мандрівного) ритму:
Блукаючий ритм у СУ. Зубець Р має синусове походження (позитивний у II, III, аVF), але його форма змінюється при різних серцевих скороченнях. Інтервал P-R залишається відносно незмінним. Завжди очевидна синусова аритмія.
Блукаючий ритм у передсердях. Зубець Р позитивний у II, III, аVF, форма та розмір його змінюються при різних серцевих скороченнях. Поруч із змінюється тривалість інтервалу P-R.
Блукаючий ритм між синусовим та атріовентрикулярними вузлами. Це найчастіший варіант блукаючого ритму. При ньому серце скорочується під впливом імпульсів, що періодично змінюють своє місце: поступово переміщаються від СУ, передсердної мускулатури до АВ-з'єднання і знову повертаються до СУ. ЕКГ критерії міграції водія ритму за передсердями – це ≥ 3 різних зубців Р на серії серцевих циклів, зміна тривалості інтервалу P-R. Комплекс QRS не змінюється (рис. 11, 12).
Етіологія:
– рефлекторна: здорові люди з ваготонією, чутливий каротидний синус, вагусні проби, інтубація, глибоке дихання;
- ССЗ: ІХС, ревматизм, вади серця, операції на серці.
Диференціальний діагноз:
- АВ-блокада II ст.;
- мерехтіння передсердь;
– синусова аритмія;
- Політопна передсердна екстрасистолія.
10. Ідіовентрикулярний (шлуночковий) ритм(Власний шлуночковий ритм, шлуночковий автоматизм, внутрішньошлуночковий ритм) - імпульси скорочення шлуночків виникають у самих шлуночках. ЕКГ-критерії: розширений та деформований комплекс QRS (>0,12 с), ритм із ЧСС< 40 в 1 мин (20–30 в 1 мин). Терминальный идиовентрикулярный ритм – очень медленный и неустойчивый. Ритм чаще правильный, но может быть неправильным при наличии нескольких эктопических очагов в желудочках или наличии 1 очага с различной степенью образования импульсов или блокады на выходе (exit block). Если присутствует предсердный ритм (синусовый ритм, мерцание / трепетание предсердий, эктопический предсердный ритм), то он не зависит от желудочкового ритма (АВ-диссоциация) (рис. 13, 14) .
Диференціальний діагноз:
- АВ-блокада III ст.;
- СА-блокада II-III ст.;
- мерехтіння передсердь із брадисистолією шлуночків, синдром Фредеріка;
- Вузловий ритм;
– синусова брадикардія;
- Вискакуючі скорочення.
Етіологія:
– медикаментозні та токсичні дії: серцеві глікозиди (дигоксин, строфантин), хінідин. Інфекційні захворювання; інтоксикація;
- ССЗ: ІХС, міокардит, кардіоміопатії, оперативне пошкодження СУ, слабкість СУ, термінальний стан серця.
11. Вискакуючі скорочення(заміщаючі систоли, еscape systoles, ersatzsystolen, eappements ventriculaires, окремі автоматичні скорочення шлуночків) - поодинокі імпульси з АВ-сполуки або шлуночків. Відмінністю скорочень, що вискакують від вузлового або ідіовентрикулярного ритму, є відсутність тривалого періоду скорочень.
Вузлові скорочення, що вискакують (комплекс QRS не змінений і за формою збігається з іншими шлуночковими комплексами. Вискакувальне скорочення можна дізнатися за положенням негативного зубця Р або за його відсутністю) (рис. 15).
Шлуночкові скорочення, що вискакують (комплекс QRS деформований і розширений) (рис. 16).
ЕКГ-критерії: інтервал R-R перед скороченням, що вискакує, завжди довше 1 цілого інтервалу, а не укорочений, як при екстрасистолії. Інтервал R-R після скорочення нормальної довжини, що вискакує, а не подовжений, як при екстрасистолії, і у всіх випадках коротше інтервалу, що передує вискакуючого скорочення.
Етіологія:
– медикаментозні та токсичні дії: серцеві глікозиди (дигоксин, строфантин), хінідин. Інфекційні захворювання; інтоксикація;
- ССЗ: ІХС, міокардит, кардіоміопатії, оперативне пошкодження СУ, слабкість СУ, термінальний стан серця.
Диференціальний діагноз:
– синусова аритмія;
- Передсердна екстрасистолія;
– шлуночкова екстрасистолія;
- Міграція передсердного водія ритму;
- СА-блокада II ст., Відмова СУ;
- АВ-блокада II ст.;
- Вузловий ритм;
- Ідіовентрикулярний ритм.
Висновок
Різноманітність порушень функції автоматизму СУ значно ускладнює їхню діагностику. Проте актуальність адекватної оцінки дисфункції СУ не викликає сумнівів.
Література
1. Задіонченко В.С., Шехян Г.Г., Щікота А.М., Ялимов А.А. Практичний посібник з електрокардіографії. М: Анахарсіс, 2013. С. 257 .
2. Кушаковський М.С. Аритмії серця. СПб.: Гіппократ, 1992. 524 с. .
3. Орлов В.М. Посібник з електрокардіографії. М: Медичне інформаційне агентство, 1999. 528 с. .
4. Яковлєв В.Б., Макаренко А.С., Капітонов К.І. Діагностика та лікування порушень ритму серця. М: Біном. Лабораторія знань, 2003. 168 с. .
5. Ялимов А.А., Шехян Г.Г., Щікота А.М. Посібник з електрокардіографії / за ред. В.С. Задіонченко. Saarbrucken, Німеччина: LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH&Co. KG, 2011 .
6. Аритмії серця / за ред. В.Дж. Мандела. М: Медицина, 1996. 512 c. .
7. Бокарєв І.М., Попова Л.В., Фомченкова О.І. Синдром аритмії. М: Практична медицина, 2007. 208 c. .
8. Джанашія П.Х., Шевченко Н.М., Шлик С.В. Порушення ритму серця. М: Оверлей, 2006. 320 c. .
9. Задіонченко В.С., Шехян Г.Г., Щикота А.М., Ялимов А.А. Принципи диференціальної діагностики тахікардій із широкими комплексами QRS // Довідник поліклінічного лікаря. 2012. № 3. С. 53-58.
10. Ісаков І.І., Кушаковський М.С., Журавльова Н.Б. Клінічна електрокардіографія. Л.: Медицина, 1984. 272 c. .
11. Кардіологія у питаннях та відповідях / за ред. Ю.Р. Ковальова. СПб.: Фоліант, 2002. 456 c. .
12. Кушаковський М.С., Журавльова Н.Б. Аритмії та блокади серця (атлас електрокардіограм). Л.: Медицина, 1981. 340 c. .
13. Мурашко В.В., Струтинський А.В. Електрокардіографія: Навч. допомога. 3-тє вид., перераб. та дод. М: Медпрес; Еліста: АПП «Джангар», 1998. 313 c. .
14. Недоступ А.В., Благова О.В. Як лікувати аритмії. Діагностика та терапія порушень ритму та провідності у клінічній практиці. 3-тє вид. М.: МЕДпрес-інформ, 2008. 288 c. .
15. Томов Л., Томов І. Порушення ритму серця. Софія: Медицина та фізкультура, 1979. 420 c. .
16. Циммерман Ф. Клінічна електрокардіографія. М: Біном, 2011. 423 c. .
17. Denniss A.R., Richards D.A., Cody D.V. та ін. Prognostic significance ventricular tachycardia and fibrillation induced at programmed stimulation and delayed potentials detected on signal averaged electrocardiograms survivors of acute myocardial infarction // Circulation. 1986. Vol. 74. P. 731-745.
Loading...