Побічні ефекти променевої терапії. Променева терапія Як роблять променеву

Коли хворому встановлено діагноз рак, для боротьби з ним застосовуються найсучасніші методики. Одна з них – променева терапія – широко використовується в онкології після проведення хірургічного лікування та, хоча має побічні наслідкидопомагає впоратися з проблемою. Кому призначаються такі процедури, які виникають ускладнення, чи є протипоказання – це докладно у огляді лікування злоякісних пухлин опроміненням.

Що таке променева терапія

Суть методу терапії полягає у впливі на патогенні ракові клітини. іонізуючою радіацією, до якої вони виявляють підвищену чутливість. Особливість променевого лікування – радіотерапії – здорові клітини не зазнають змін. Основні завдання, які вирішує опромінення при раку:

• обмеження зростання пухлини;
• ушкодження злоякісних клітин;
• профілактика розвитку метастазів

Методика при раку виконується за допомогою лінійного прискорювача спільно з хірургічним втручанням та хіміотерапією, що використовується для лікування кісткових наростів. Під час проведення процедури відбувається опромінення уражених тканин. При іонізуючу діюна ракові клітини:

• змінюється їхня ДНК;
• відбувається ушкодження клітин;
• починається їх руйнація через зміни метаболізму;
• відбувається заміщення тканин.

Показання до застосування

Опромінення при онкології використовується як вплив радіації на пухлини з високою радіочутливістю, швидким розповсюдженням. Променеве вплив призначають у разі злоякісних новоутвореннях у різних органах. Терапія показана при лікуванні раку молочних залоз, жіночих статевих органів, а також:

• головного мозку;
• шлунка, пряма кишка;
• передміхурової залози;
• мови;
• шкіри;
• легень;
• гортані;
• носоглотки.

Радіотерапія в онкології має показання як:

• самостійний методповного видалення пухлини, коли хірургічне втручання неможливе;
• паліативне променеве лікування обсягу новоутворення, коли її неможливо повне видалення;
• складова комплексної терапіїраку;
• метод зниження болю, запобігання розповсюдженню пухлини;
• опромінення перед проведенням операції.

Види

У сучасній онкології практикується кілька різновидів променевого впливу. Вони відрізняються джерелом випромінювання радіоактивних ізотопів, способом впливу організм. В установках, які застосовують клініки для лікування раку, використовуються:

• альфа-випромінювання;
• бета-терапія;
• рентгенівське опромінення;
• гамма-терапія;
• нейтронний вплив;
• протонна терапія;
• пі-мезонне опромінення.

Променеве лікування раку має на увазі два види проведення процедури - дистанційний і контактний. У першому випадку апарат знаходиться на відстані від пацієнта, виконується статичне або рухоме опромінення. Контактні променеві способи працюють інакше:

• аплікаційний діє через спеціальні накладки на зону пухлини;
• внутрішній – препарати вводять у кров;
• внутрішньотканинний - на зоні пухлини поміщають нитки, наповнені ізотопами;
• внутрішньопорожнинне опромінення - прилад вставляють всередину ураженого органу - стравохід, матку, носоглотку.

Побічні ефекти

Застосування методів радіотерапії при терапії онкологічних захворювань найчастіше викликає неприємні наслідки. Після сеансів у хворих крім лікувального ефекту спостерігаються системні побічні дії. Пацієнти зазначають, що:

• знижується апетит;
• з'являється набряк дома опромінення;
• виникає слабкість;
• змінюється настрій;
• переслідує хронічну втому;
• випадає волосся;
• знижується слух;
• погіршується зір;
• зменшується вага;
• порушується сон;
• змінюється склад крові.

При проведенні процедур у радіології пучки випромінювання мають локальний негативний вплив на шкірні покриви. При цьому спостерігаються побічні явища:

• утворюються променеві виразки;
• змінюється колір шкірних покривів;
• з'являються опіки;
• підвищується чутливість;
• розвивається пошкодження шкіри у вигляді пухирів;
• виникає лущення, свербіж, сухість, почервоніння;
• можливе інфікування місць ураження.

Протипоказання

Опромінення при онкологічних захворюванняхмає обмеження до застосування. Це повинні враховувати лікарі, які призначають процедури після операції. Сеанси терапії протипоказані при нагоді:

• вагітності;
• тяжкого стану пацієнта;
• наявності ознак інтоксикації;
• лихоманки;
• променевої хвороби;
• вираженої форми анемії;
• сильного виснаженняорганізму;
• злоякісних новоутвореньз кровотечею;
• супутніх захворюваньтяжкої форми;
• різкого зниження лейкоцитів, тромбоцитів у крові.

Проведення променевої терапії

Перед виконанням процедури визначають точне розташування та розміри пухлини. Кількість сеансів, дози опромінення підбираються індивідуально залежно від габаритів новоутворення, виду клітин, характеру патології. Процес лікування переноситься легко, але потребує подальшого відпочинку. Після променевого впливу не виключено побічних явищ. Під час терапії:

• пацієнт перебуває у положенні лежачи;
• для захисту сусідніх тканин використовуються спеціальні пристрої;
• сеанс продовжується до 45 хвилин – залежить від методу;
• курс становить від 14 днів до семи тижнів.

Наслідки

Лікарі попереджають пацієнтів, що результати опромінення можуть бути непередбачуваними. Це залежить від стану хворого, перебігу захворювання, виду раку. Не виключено повне лікування та відсутність результатів променевого впливу. Наслідки процедур можуть виявитися за кілька місяців. Залежно від місця дислокації пухлини, можливий розвиток:

• у ділянці голови – почуття тяжкості, випадання волосся;
• на обличчі, шиї – сухості у роті, проблем із ковтанням, хрипоти;
• у черевній порожнині – діареї, блювання, втрати апетиту, схуднення;
• на молочній залозі – біль у м'язах, кашлю.

Після видалення матки

Коли в результаті розвитку ракової пухлини видаляють матку та проводять променеву дію, насамперед це стає психологічною травмою. Жінка боїться, що відбудуться зміни у стосунках, виникнуть проблеми із сексуальним життям. Лікарі рекомендують розпочати статеві контакти за два місяці після проведення терапії. Не виключена поява наслідків променевого лікування:

• розлади травлення;
• інтоксикації організму;
• блювання;
• біль у ділянці шлунка;
• сверблячки, печіння на шкірі;
• сухості у піхву, на статевих органах.

Відновлення після променевої терапії

Щоб процес повернення до нормального життя після процедур пройшов швидше, а ризик виникнення побічних ефектів зменшився, лікарі рекомендують дотримуватися низки правил. При виявленні новостворених неприємних відчуттівнеобхідно звернутися до лікаря. Для прискорення відновлення радять:

• нормалізацію показників крові;
• лікування опіків;
• дієтичне харчування;
• повноцінний сон;
• помірну фізичну активність;
• прогулянки на свіжому повітрі;
• денний відпочинок;
• позитивні емоції;
• вживання води для виведення токсичних речовин;
• відмови від куріння, алкоголю.

Лікування опіків

При променевих ушкодженнях шкірних покривів, спричинених максимальною дозою випромінювання, з'являються опіки, схожі на сонячні. Вони можуть виникнути відразу після процедури або виявляються через деякий час. Процес лікування буває тривалим та важким. При наданні першої медичної допомоги застосовують серветки з антибактеріальним складом. Для терапії опіків шкіри рекомендують:

• строгу дієту;
• Рясне пиття;
• застосування мазі Тенон;
• нанесення бальзаму Шостаковського;
• пов'язки з маслом обліпихи;
• компреси з соком листя подорожника, алое.

Дієтичне харчування

Після проведення променевого впливу на ракову пухлину необхідно дотримуватися суворої дієти. З раціону слід виключити алкоголь, маринади, консервовані продукти, їжу, багату на холестерин. Не можна їсти здобу, солодощі, міцний чай, соління. При опроміненні порожнини рота їжа повинна бути теплою, рідкою, м'якою. Після проведення терапії рекомендується вживати:

• збиті вершки;
• яйця;
• горіхи;
• м'ясні бульйони;
• натуральний мед;
• нежирну рибу;
• картопля;
• зелень;
• каші;
• капусту;
• кисломолочні продукти;
• фрукти;
• морква;
• горошок;
• буряк;
• квасоля.

Що робити за температури

При виконанні процедури променевого на ракові пухлини не виключено підвищення температури. Воно може свідчити про початок одужання – речовини із зруйнованих клітин надходять у кров, діють на центр теплорегуляції. Можливі чинники – інфікування організму, розширення судин у місці опромінення. Лише лікар.

Є променева терапія. Виявлено, що молоді, злоякісні клітини перестають розмножуватись під впливом радіоактивного випромінювання.

Концепція

При променевій терапії відбувається дія іонізованого вивчення. Його цілі:

• пошкодження злоякісних клітин,
• обмеження зростання раку,
• профілактика метастазування.

Використовується в комплексі з хірургічним лікуванням та хіміотерапією.

Під час променевого впливу не відбувається розпад клітин, але їхня ДНК змінюється. Перевагою методу є те, що здорові структури не зазнають будь-яких змін.

Посилення ефекту досягається за рахунок того, що лікар може коригувати напрямок променів. Це дозволяє використовувати максимальні дози в осередку ураження.

Іноді цей метод використовується для лікування неонкологічних патологій. Наприклад, для боротьби з кістковими наростами.

Відео про передпроменеву підготовку:

Показання

Метод використовується у 60-70% хворих на рак. Він вважається основним для лікування пухлин, що відрізняються високим ступенем радіочутливості, швидким прогресуванням, а також при деяких особливостях локалізації освіти.

Променева терапія показана при раку:

• носоглотки та кільця глоткових мигдаликів,
• шийка матки,
• гортані,
• шкіри, молочної залози,
• легені,
• мови,
• тіла матки,
• деяких інших органів.

Види променевої терапії

Є кілька методів лікування. Альфа-випромінювання передбачає використання ізотопи, наприклад радон, продукти з торону. Такий вид має широкий вид застосування, що позитивно виляють на ЦНС, ендокринну систему, серце.

Бета-терапія заснована на лікувальному ефекті, заснованому на дію бета-часток Використовуються різні радіоактивні ізотопи. Розпад останніх супроводжується випромінюванням частинок. Буває така терапія внутрішньотканинної, внутрішньопорожнинної, аплікаційної.

Рентгенотерапія ефективна для лікування поверхневих поразокшкіри, слизових оболонок. Енергія рентгенівського вивчення підбирається залежно від розташування патологічного вогнища.

Поділяють променеву терапію та з інших підстав.

Контактна

Вид відрізняється від інших тим, що джерела променів знаходяться безпосередньо на пухлини. Він властивий розподіл дози те щоб її основна частина залишилася в пухлини.

Метод хороший у разі, якщо розмір освіти трохи більше 2 див. Поділяється цей тип кілька видів.

Назва	Особливості
Близькофокусна	Опромінення впливає самі клітини освіти.
Внутрішньопорожнинна	Джерело опромінення вводиться в порожнини організму. Він залишається протягом усього курсу контактної променевої терапії.
Внутрітканева	Джерело опромінення вводиться в пухлину. Вплив відбувається у безперервному режимі.
Радіохірургічна	Променями відбувається вплив після хірургічної операції. Опромінення піддається місце, де розташовувалася пухлина.
Аплікаційна	Джерело випромінювання накладається на шкіру з використанням спеціального аплікатора.
Виборче накопичення ізотопів	Застосовуються малотоксичні радіоактивні речовини.

Дистанційна

Має на увазі, що джерело опромінення знаходиться на деякій відстані від тіла людини. пучок входить тіло через певну ділянку.

Найчастіше використовується гамма-терапія. Цей метод хороший тим, що дозволяє до утворення підвести високу дозу опромінення, зберігаючи неушкоджені здорові клітини.

Для невеликих ракових новоутворень використовуються протони та нейрони. Дистанційна терапія буває статичною чи рухомою. У першому випадку джерело опромінення є нерухомим.

У сучасних онкологічних диспансерах метод застосовується рідко. Рухома методика дозволяє спрямовувати джерело з різних траєкторій. Це забезпечує найбільшу ефективність.

Радіонуклідна

Специфіка полягає у веденні в організм пацієнта радіофармпрепаратів. Вони впливають на осередки. Адресна доставка речовин формує в осередках дуже високі дози при невеликих побічних ефектах та мінімальному торканні здорових тканин.

Популярною є радіойодтерапія. Метод використовується як для онкологічних хворих, але й лікування людей з тиреотоксикозом. Якщо є кісткові метастази, застосовується відразу кілька сполук.

Конформна

Радіаційна дія, коли для отримання форми поля використовується тривимірне планування опромінення. Метод дозволяє підводити до пухлин адекватні дози випромінювання. Це значно збільшує шанс на лікування.

Для виключення виходу пухлини з опромінюваної зони застосовуються спеціальні пристрої, наприклад, обладнання для активного контролю за диханням.

Протонна

Променева терапія, що ґрунтується на застосуванні протонів, які прискорюються до великих значень. Це дозволяє забезпечити унікальне розподілення дози по глибині, коли максимум дози зосереджений наприкінці пробігу.

При цьому навантаження на інші поверхневі клітини мінімальне. Випромінювання не розсіюється по тілу пацієнта.

Зазвичай метод застосовується для невеликих утворень, пухлин, розташованих близько до критично радіочутливих структур.

Внутрішньопорожнинна

Цей вид має кілька видів. Дозволяє проводити профілактику рецидивів та метастазування. Джерело вводиться в порожнину тіла і перебуває протягом сеансу опромінення.

Застосовується для створення максимальної дози пухлинних тканин.

Зазвичай цей метод узгоджується з дистанційним. Променева терапія цього виду використовується для лікування раку жіночої статевої сфери, прямої кишки та стравоходу.

Стереотаксична

Цей метод дозволяє скоротити час лікування раку.

Застосовується для лікування внутрішніх органів, системи кровообігу. Промені впливають дуже точно на пухлину.

Фото стереотаксичної променевої терапії

Проводиться з повним контролем за місцем розташування пухлини, дозволяє підлаштовуватися під дихання пацієнта та будь-який інший його рух.

Результат такого впливу видно не відразу, а за кілька тижнів, оскільки клітини пухлини поступово відмирають.

Протипоказання

Є кілька ситуацій, коли променева терапія протипоказана:

• загальний тяжкий стан з ознаками інтоксикації організму,
• лихоманка,
• широке ураження раковими клітинами, що супроводжується кровотечею,
• променева хвороба,
• важкі форми супутніх хвороб,
• виражена анемія.

Обмеженням є різке зниження у крові лейкоцитів чи тромбоцитів.

Як проходить променева терапія?

Спочатку проводяться додаткові процедури, що дозволяють точно визначити локалізацію пухлини та її розміри. Від цього підбирається доза. За допомогою спеціального апарату визначається поле опромінення. Таких ділянок може бути декілька.

У процесі лікування променевими методамипацієнт перебуває у положенні лежачи. Важливо під час опромінення не рухатися, оскільки це може призвести до того, що промені ушкоджують здорові тканини. Якщо людина може довго не ворушитися, то лікар фіксує пацієнта чи область тіла.

Деякі частини машин можуть переміщатися та шуміти, його не варто лякатися. Вже на початку лікування можливе зменшення больових відчуттів, але найбільший ефект досягається після завершення курсу.

Тривалість курсу

Лікування найчастіше проводиться амбулаторно. Сеанс, залежно від методу, триває 15-45 хвилин.

Більшу частину часу займає правильне укладання пацієнта та напрямок приладу для опромінення. Сам процес триває кілька хвилин. Персонал поки що покидає приміщення.

Курс становить від 4 до 7 тижнів. у деяких ситуаціях він зменшується до 14 днів. Це доцільно, якщо необхідно зменшити розмір пухлини або поліпшити стан хворого. Сеанси проводяться 5 разів на тиждень. Іноді дозу поділяють на 2-3 сеанси.

Як переноситься процедура?

Сама променева терапія не викликає хворобливих відчуттів. Після процедури рекомендується відпочити кілька годин. Це допоможе відновити сили, а також зменшити ризик побічних ефектів.

Якщо опромінення піддавалося горло або рот, то після рекомендується прополоскати рот відварами трав або маслом обліпихи для зняття неприємних відчуттів.

Симптоми після опромінення

Після курсу променевої терапії може виникнути:

• стомлюваність,
• порушення настрою та сну,
• реакції з боку шкіри та слизових оболонок.

Якщо вплив здійснювався на область грудної клітки, з'являється задишка, утруднення дихання, кашель.

Наслідки

Найчастіше страждає шкіра. Вона стає ніжною, чутливою. Може змінити колір.

Реакція шкіри на опромінення приблизно така сама, як при сонячному опіку, але розвивається вона поступово.

Можлива поява пухирів. За відсутності належного догляду такі ділянки можуть бути інфіковані.

Якщо піддавалися органи системи дихання, то променеві ураження розвиваються протягом наступних трьох місяців. З'являється непродуктивний кашель, підвищується температура тіла, погіршення загального самопочуття.

Фахівці відзначають, що нерідко побічними явищами стають:

• втрата волосся,
• зниження слуху та зору,
• збільшення числа серцевих скорочень,
• зміна складу крові.

Відновлення після опромінення

Процес відновлення може відбуватися різний часлікарі рекомендують налаштуватися на довгий шлях.

Лікування опіків

Почервоніння з'являються зазвичай відразу, але в деяких людей опіки починають виявлятися не відразу. Після кожного сеансу її слід змащувати захисним кремом.

При цьому до процедури цього не варто робити, оскільки це може знизити ефективність маніпуляції, що проводиться. Для обробки використовується «Д-Пантенол» та інші препарати, що дозволяють зняти запалення та відновити дерму.

Як підняти лейкоцити після радіотерапії?

Підвищити кількість лейкоцитів можна тільки після дозволу лікаря. Обов'язково урізноманітнити своє меню сирими овочами, гречка, свіжі фрукти, геркулес.

Позитивно на склад крові позначається гранатовий сік та буряковий. Якщо ці методи не допоможуть, лікар випише ліки.

Що робити за температури?

Температура здебільшого є ознакою інфікування. Після променевої терапії потрібно багато часу відновлення імунітету.

Краще одразу звернутися до лікаря, який допоможе виявити причину та призначить лікування. Якщо можливості немає, дотримуйтесь постільного режиму, використовуйте жарознижувальні засоби, що не протипоказані при вашій недузі.

Пневмоніт

Їхнє лікування проводиться з використанням високих доз стероїдів. Тоді симптоми зникають через 24–48 годин. Доза поступово знижується.

Додатково використовується дихальна гімнастика, масаж, інгаляції та електрофорез.

Програма лікування складається індивідуально з урахуванням виду пухлини та її поширеності, інших ускладнень.

Геморой

Для лікування необхідно суворо дотримуватись дієти та постільного режиму, використовувати медикаменти та засоби народної медицини. Радіаційне випромінювання призводить до порушення дозрівання епітелію, запальним процесамна слизових.

Для лікування застосовується місцева терапія, що дозволяє очистити кишечник та ліквідувати запальні процеси.

Проктит

Для усунення проблеми використовуються проносні препарати, очисні клізми. Високу ефективність показав теплий душ, спрямований у область прямої кишки, ванни з марганцівкою.

Лікар може призначити гормони, ректальні свічкита анестетики.

Дієтичне харчування

Повноцінне харчування - один із головних методів лікування променевих ушкоджень. необхідно вживати м'які продукти. Якщо від опромінення постраждала Ротова порожнина, то ефективно використовувати олію, розчин новокаїну.

Під час променевої терапії зазвичай пацієнти скаржаться на відсутність апетиту. У цей час додайте в меню горіхи, мед, яйця, збиті вершки. Вони містять багато поживних речовин. Для отримання протеїну в раціоні додаються супи-пюре, нежирні рибні та м'ясні бульйони.

Протипоказано вживання продуктів, що містять велику кількість холестерину, жирне м'ясо, гриби, мандарини, ковбасу.

Відповіді на запитання

• Чим відрізняється хімія терапія від променевої терапії?

Хіміотерапія - вплив на рак з використанням ліків. Променева терапія заснована на принципі руйнування клітин під впливом променів.

Світовими стандартами передбачено поєднання цих двох методик, оскільки шанс лікування в цьому випадку зростає.

• Чи випадає волосся після променевої терапії?

Після променевого впливу волосся випадає тільки в місці проходження променів. Зазвичай лікарі попереджають про можливість облисіння. Найкраще в цьому випадку зробити коротку стрижку.

При догляді волосся з моменту початку лікування застосовуйте гребінь з рідкими зубцями або купіть гребінець для новонароджених. Перед сном застосовуйте спеціальну сіточку для сну, щоб волосся не притискалося і не витягалося.

• Чи можна завагітніти після променевої терапії?

Багато методів лікування залишають негативний слід, впливають на репродуктивні функції. Після променевої терапії рекомендовано кілька років оберігатися.

Це дозволить організму відновиться, народити здорову дитину. Термін зазвичай говорить онколог залежно від стадії раку, результатів лікування.

В онкології – це метод лікування пухлинних захворювань за допомогою іонізуючого опромінення. Наслідки її значно менші, ніж користь, яку вона приносить у боротьбі з пухлиною. Цей вид терапії використовується при лікуванні половини онкохворих.

Радіотерапією (променева терапія) називається спосіб лікування, у якому застосовується потік іонізованого випромінювання. Це можуть бути гамма-промені, бета-промені або рентгенівське випромінювання. Такі види променів здатні активно впливати на призводячи до порушення їх структури, мутації і, зрештою, до загибелі. Хоча вплив іонізованого випромінювання шкідливий для здорових клітин організму, їх сприйнятливість до випромінювань менша, що дозволяє їм виживати, незважаючи на опромінення. В онкології променева терапія негативно впливає розширення пухлинних процесів і уповільнює зростання злоякісних пухлин. Онкологія після променевої терапії стає меншою проблемою, оскільки у багатьох випадках спостерігається покращення стану хворого.

Поряд з хірургічним втручанням та хіміотерапією променева терапія дає можливість досягти повного одужання пацієнтів. Хоча променева терапія іноді використовується як єдиний метод терапії, частіше її застосовують у комбінації з іншими методами боротьби з онкологічними захворюваннями. Променева терапія в онкології (обговрення хворих у цілому позитивні) стала в наші дні окремим медичним напрямком.

Види променевої терапії

Дистанційна терапія - вид лікування, у якому джерело випромінювання розташовується поза межами тіла хворого, з деякою відстані. Передувати дистанційній терапії може дає можливість у тривимірному вигляді спланувати та змоделювати операцію, що дозволяє більш точно впливати променями на уражені пухлиною тканини.

Брахітерапія - метод променевої терапії, при якому джерело випромінювання розташовується в безпосередній близькості від пухлини або її тканинах. Серед переваг цієї методики можна назвати зменшення негативного впливуопромінення на здорові тканини. Крім цього, при точковому впливі можна збільшити дозу випромінювання.

Щоб досягти найкращих результатів, під час підготовки до проведення променевої терапії підраховується та планується необхідна доза променевого впливу.

Побічні ефекти

Променева терапія в онкології, наслідки якої людина довго відчуває на собі, все ж таки здатна врятувати життя.

Реакція кожної людини на променеву терапію має індивідуальний характер. Тому все побічні ефекти, Які можуть виникнути, дуже важко передбачити. Перерахуємо симптоми, що найчастіше зустрічаються:

• Погіршення апетиту. Більшість пацієнтів скаржиться на поганий апетит. При цьому необхідно їсти в невеликих кількостях, але часто. Питання харчування у разі відсутності апетиту можна обговорити з лікарем. Організму, що проходить променеву терапію, необхідна енергія та корисні речовини.
• Нудота. Одна з основних причин зниження апетиту – нудота. Найчастіше даний симптомможна зустріти у хворих, які проходять променеву терапію у зоні черевної порожнини. При цьому може виникнути і блювота. Про ситуацію має бути негайно поінформований лікар. Можливо, хворому потрібно призначення протиблювотних засобів.
• часто виникає внаслідок лікування методом променевої терапії. У разі виникнення діареї необхідно вживати якнайбільше рідини для запобігання зневодненню організму. Про цей симптом також слід повідомити лікаря.
• Слабкість. У процесі курсу променевої терапії пацієнти значно зменшують свою активність, відчуваючи апатію та перебуваючи у поганому самопочутті. З цією ситуацією стикаються практично всі хворі, які пройшли курс променевої терапії. Особливо важко даються хворим на візити до лікарні, які періодично потрібно здійснювати. На цей час не слід планувати справи, які забирають фізичні та моральні сили, слід залишати максимальний час на відпочинок.
• Проблеми зі шкірою. Через 1-2 тижні після початку променевої терапії шкіра, що опинилася в зоні впливу випромінювання, починає червоніти і лущитися. Іноді хворі скаржаться на свербіж та больові відчуття. У цьому випадку слід використовувати мазі (за рекомендацією лікаря-радіолога), аерозоль «Пантенол», креми та лосьйони для догляду за дитячою шкірою, відмовитися від косметичних засобів. Розтирати подразнену шкіру категорично заборонено. Ділянку тіла, де сталося подразнення шкіри, необхідно мити лише прохолодною водою, тимчасово відмовившись від ванн. Необхідно позбавити шкіру впливу прямого сонячного світлата носити одяг з використанням натуральних тканин. Ці дії допоможуть зняти подразнення шкіри та зменшити біль.

Зменшення побічних ефектів

Після проходження курсу променевої терапії лікар дасть рекомендації, як поводитися вдома, враховуючи особливості вашого випадку, щоб мінімізувати побічні ефекти.

Будь-хто, хто знає, що таке променева терапія в онкології, наслідки цього лікування теж добре собі уявляє. Ті хворі, яких лікують методом променевої терапії від пухлинного захворювання, повинні дотримуватись рекомендацій лікаря, сприяючи успішному лікуванню та намагаючись покращити своє самопочуття.

• Більше часу приділяти відпочинку та сну. Лікування вимагає великої кількості додаткової енергії, і ви можете швидко втомлюватись. Стан загальної слабкостііноді триває ще 4-6 тижнів після того, як лікування вже закінчено.
• Добре харчуватися, намагаючись запобігти втраті ваги.
• Не одягати тісний одяг з тугими комірами або поясами в областях, що зазнали опромінення. Краще віддати перевагу старим костюмам, в яких ви відчуваєте комфорт.
• Обов'язково інформуйте лікаря про всі ліки, які ви приймаєте, щоб він міг врахувати це при лікуванні.

Проведення променевої терапії

Головним напрямом променевої терапії є надання максимального на пухлинне освіту, мінімально впливаючи інші тканини. Щоб цього досягти, лікареві потрібно точно визначити, де знаходиться пухлинний процес, щоб напрям і глибина променя дозволили досягти поставленої мети. Ця область має назву поля опромінення. Коли проводиться дистанційне опромінення, на шкіру наноситься мітка, яка позначає область променевого впливу. Усі сусідні області та інші частини тіла захищаються екранами зі свинцю. Сеанс, під час якого проводиться опромінення, триває кілька хвилин, а кількість таких сеансів визначається дозою опромінення, яка, своєю чергою, залежить від характеру пухлини та виду пухлинних клітин. У процесі сеансу хворий не відчуває неприємних відчуттів. Під час прийому процедури пацієнт перебуває у приміщенні один. Лікар контролює перебіг процедури через спеціальне віконце або за допомогою відеокамери, перебуваючи у сусідньому приміщенні.

Відповідно до виду новоутворення променева терапія або використовується як самостійний спосіблікування, або є частиною комплексної терапії разом із хірургічним втручанням або хіміотерапією. Променева терапія застосовується місцево для опромінення окремих ділянок тіла. Найчастіше вона сприяє помітному скороченню розмірів пухлини або призводить до повного виліковування.

Тривалість

Час, на який розрахований курс променевої терапії, визначається специфікою хвороби, дозами та застосовуваним методом опромінення. Гамма-терапія найчастіше триває 6-8 тижнів. За цей час хворий встигає прийняти 30-40 процедур. Найчастіше променева терапія не вимагає поміщення хворого в стаціонар і добре переноситься. Деякі показання вимагають проведення променевої терапії за умов стаціонару.

Тривалість курсу лікування та дози опромінення знаходяться у прямій залежності від виду хвороби та ступеня занедбаності процесу. Термін лікування при внутрішньопорожнинному опроміненні триває значно менше. Він може складатися з меншої кількості процедур і рідко триває понад чотири дні.

Показання до застосування

Променева терапія в онкології застосовується для лікування пухлин будь-якої етіології.

Серед них:

• рак мозку;
• рак грудей;
• рак шийки матки;
• рак гортані;
• рак підшлункової залози;
• рак простати;
• рак хребта;
• рак шкіри;
• саркома м'яких тканин;
• рак шлунку.

Опромінення використовується в лікуванні лімфоми та лейкемії.

Іноді променева терапія може проводитися в профілактичних ціляхбез свідоцтв наявності раку. Така процедура служить для того, щоб запобігти розвитку раку.

Доза опромінення

Називають обсяг іонізуючого випромінювання, поглинений тканинами організму. Раніше одиницею виміру дози опромінення служив радий. Наразі для цієї мети служить Грей. 1 Грей дорівнює 100 рад.

Різним тканинам властиво витримувати різні дози радіації. Так, печінка здатна витримати майже вдвічі більше радіації, ніж нирки. Якщо загальну дозу розбити на частини та опромінювати уражений орган день за днем, це посилить шкоду раковим клітинам та зменшить здорову тканину.

Планування лікування

Сучасний лікар-онколог знає все про променеву терапію в онкології.

В арсеналі лікаря є багато типів випромінювання та методів опромінення. Тому правильно сплановане лікування є запорукою одужання.

При зовнішній променевій терапії онколог для знаходження області опромінення застосовує симуляцію. При симуляції пацієнт знаходиться на столі, а лікар визначає один або кілька портів опромінення. У ході симуляції можливе виконання комп'ютерної томографії або іншого методу діагностики, щоб визначитися з напрямом випромінювання.

Зони опромінення позначаються спеціальними маркерами, що вказують напрямок випромінювання.

Відповідно до того, який тип променевої терапії обраний, хворому пропонуються спеціальні корсети, які допомагають зафіксувати різні частини тіла, усуваючи рух при проходженні процедури. Іноді застосовують спеціальні захисні екрани, що допомагають захистити сусідні тканини.

Відповідно до результату симуляції фахівці, які займаються променевою терапією, приймуть рішення про необхідну дозу опромінення, спосіб доставки та кількість сеансів.

Дієта

Рекомендації щодо харчування допоможуть уникнути побічних ефектів від курсу лікування або зменшити їхню вираженість. Особливо важливо це для променевої терапії в області тазу та живота. Променева терапія і мають низку особливостей.

Потрібно пити велику кількість рідини, до 12 склянок на день. Якщо в рідині високий вмістцукру, її потрібно розбавити водою.

Прийом їжі подрібнений, 5-6 разів на день малими дозами. Їжа має легко засвоюватися: слід виключити їжу, що містить грубі волокна, лактозу та жири. Такої дієти бажано дотримуватися ще 2 тижні після проведення терапії. Потім можна поступово вводити продукти із волокнами: рис, банани, яблучний сік, пюре.

Реабілітація

Застосування променевої терапії позначається як у пухлинних, і на здорових клітинах. Особливо шкідлива вона для клітин, які швидко діляться (слизові оболонки, шкіра, кістковий мозок). Опромінення породжує в організмі вільні радикали, здатні завдати шкоди організму.

Наразі ведуться роботи, щоб знайти спосіб зробити променеву терапію більш прицільною, щоб вона діяла лише на клітини пухлини. З'явилася установка гамма-ніж, що служить для лікування пухлин шиї та голови. У ній забезпечується дуже точний вплив на пухлини малих розмірів.

Незважаючи на це, майже всі, хто отримував променеву терапію, різного ступенястраждають на променеву хворобу. Болі, набряки, нудота, блювання, випадання волосся, анемія – такі симптоми в результаті викликає променева терапія в онкології. Лікування та реабілітація хворих після сеансів опромінення є великою проблемою.

Для реабілітації хворому потрібен відпочинок, сон, свіже повітря, повноцінне харчування, використання стимуляторів імунної системи, засобів детоксикації

Крім порушення здоров'я, яке породжене тяжкою недугою та жорстким її лікуванням, пацієнти зазнають депресії. До складу заходів з реабілітації часто потрібно включати заняття із психологом. Всі ці заходи допоможуть подолати труднощі, які викликала променева терапія в онкології. Відгуки хворих, які пройшли курс процедур, говорять про безперечну користь методики, незважаючи на побічні явища.

Сучасні установки та методики радіотерапії дозволили суттєво підвищити ефективність та безпеку лікування, а також розширити свідчення до його проведення, у тому числі й за рахунок збільшення кількості онкологічних захворювань.

Справжнім успіхом останніх роківстала стереотаксична радіохірургія. Вона вирішила проблему пошкодження клітин тканин та органів, через які промінь проникав до пухлини. Стереотаксична радіохірургія - це новий метод лікування. На відміну від традиційної променевої терапії, вся доза випромінювання припадає безпосередньо на пухлинні клітини, не торкаючись при цьому через здорові. Гамма-ніж – один із найвідоміших у нашій країні варіантів такого радіаційного лікування.

Доза опромінення

Грамотний розрахунок дози дуже важливий. Він дозволяє досягти максимального ефектупри мінімальній шкоді здорових клітин організму. У цьому враховують вид пухлини, її розмір, стан здоров'я пацієнта. Як одиниці вимірювання застосовують Грей (Гр) або її похідну центигрей (1 цГр = 100 Гр). При використанні променевої терапії як допоміжної раку молочної залози, пухлинах голови і тіла доза становить 45-60 Гр. Її називають загальною та ділять на кілька процедур, які утворюють курс лікування. У середньому пацієнт має близько 5 сеансів на тиждень, які кілька разів повторюють протягом 5-8 тижнів. Іноді ці маленькі дози додатково ділять на дві процедури, які проводять в один день.

Підготовка до променевої терапії

Будь-якому лікуванню передує бесіда з лікарем та додаткові обстеження. Променева терапія у разі не виняток. Лікар розповість про майбутню процедуру, можливі результати, ризики і побічні ефекти.

Радіотерапія може бути згубною для плода. Тому вагітність у цей період небажана. Але якщо жінка вже чекає на дитину, лікар разом з пацієнткою підбере найбільше оптимальний варіантлікування.

Обов'язково потрібно повідомити лікаря про наявність кохлеарних імплантів, електрокардіостимуляторів.

Під час проведення курсу радіотерапії пацієнт може важко справлятися з роботою і навіть зі звичайними домашніми проблемами, тому питання з помічником по дому та з обсягом професійних навантажень краще вирішити заздалегідь.

При плануванні курсу терапії лікар визначає оптимальний тип випромінювання, дозу, напрямок променя. При цьому отримують зображення проблемної області та проводять симуляцію лікування, під час якої необхідно знайти максимально зручне положення тіла на час опромінення, щоб у хворого не було потреби рухатися під час процедури. Для цього пацієнта просять лягти на стіл і вибрати найкомфортнішу з кількох запропонованих поз. Обмежувачі та подушки допомагають зберігати нерухомість протягом усього сеансу опромінення. Після того, як зручну позицію знайдено, лікар зазначає на тілі пацієнта місце проникнення променя, використовуючи маркер або наносячи крихітне татуювання. Далі переходять до другої частини планування - отримання зображення пухлини, для чого зазвичай використовують метод комп'ютерної томографії.

Як проводять променеве лікування?

Променева терапія - це широкий арсенал методів, які можна розділити на дві великі групи: зовнішню та внутрішню (брахіотерапію). У першому випадку випромінювання генерують спеціальним апаратом, який рухається біля проблемної зони та під різними кутами посилає промені в пухлину. Пацієнт лежить нерухомо на столі у тій позі, яку обрали на етапі планування. Час впливу може бути різним. Загалом один сеанс займає 10-30 хвилин. Найчастіше пацієнту призначають кілька таких процедур. За деякий час курс повторюють. Якщо метою радіотерапії є знеболювання, її можуть провести одноразово.

Сама процедура абсолютно безболісна, але викликає в деяких людей занепокоєння. Кімнати для опромінення обладнані аудіоапаратурою. З її допомогою пацієнт може повідомити лікарів про будь-яку проблему або просто поговорити, щоб розслабитись. Самі лікарі тим часом перебувають у сусідній кімнаті.

Брахіотерапія передбачає опромінення пухлини радіоактивними речовинами, які вводять безпосередньо в новоутворення або сусідні тканини. Вона має два різновиди: тимчасова та постійна. При тимчасовому варіанті радіоактивні препаратизнаходяться всередині спеціального катетера, який на деякий час вводять пухлину, а потім видаляють. Для постійної брахіотерапії використовують крихітний імплантат, який поміщають безпосередньо в пухлину, де з нього поступово вивільняються радіоактивні речовини. Згодом вони закінчуються, а зерно імплантату залишається в організмі на все життя, не завдаючи жодних незручностей.

Можливі ризики променевої терапії

На жаль, випромінювання негативно впливає не тільки на пухлинні, але і на здорові клітини. Тому у більшості пацієнтів після лікування можливий розвиток побічних ефектів. Прояви та ступінь тяжкості залежать від дози радіації та області тіла, а також від здатності здорових клітин до відновлення. Організм кожної людини реагує лікування дуже по-різному. Тому точно спрогнозувати побічні ефекти дуже складно. Деякі виявляються відразу під час лікування, інші – дають про себе знати через тижні і місяці. На щастя, найпоширеніші побічні ефекти досить м'які, контрольовані і з часом проходять.

Віддалені побічні ефекти рідкісні, але можуть бути важкими і незворотними. Тому лікар обов'язково повинен їх проговорити.

Побічні ефекти

Залежно від часу появи всі побічні ефекти поділяються на дві групи: ті, що виявляються під час або відразу після лікування та віддалені. До перших відносять ураження шкіри, втома, нудота, пронос (діарея), втрата апетиту, випадання волосся, утруднене ковтання (при опроміненні грудної клітки), еректильна дисфункція у чоловіків (при опроміненні тазу), проблеми із суглобами та м'язами.

Серйозні віддалені побічні ефекти відзначають рідко, але треба розуміти, що їх розвиток існує. Наприклад, у жінок опромінення тазової області може призвести до ранньої меноупази та неможливості зачати дитину. У таких випадках жінка має можливість перед лікуванням заморозити кілька своїх яйцеклітин. Чоловік може так вчинити із зразками сперми. До інших відстрочених ефектів відноситься нетримання калу, лімфатичний набряк, потовщення окремих ділянок шкіри та вторинний рак.

Способи полегшення свого життя під час променевої терапії

Лікування онкологічних захворювань - це серйозне навантаження на організм, що впливає на загальне самопочуттята настрій. Цей складний періодпройде простіше, якщо до нього готуватися та проговорити з лікарем усі аспекти лікування. Бажано, щоб родичі та близькі люди також були готові допомогти.

Нормально, що хворий почувається виснаженим, стомленим, переляканим, самотнім і покинутим. Велику допомогу хворим можуть надати рідні люди. Висловлені емоції полегшують життя людини, і пацієнт може виплеснути усі свої почуття. А близьким добре б не забувати сказати хворому, що його люблять і опікуватимуться незалежно від того, в якому він настрої.

Пацієнт за потреби може звернутися до психолога, який підбере спосіб боротьби з переживаннями. Це може бути медитація, масаж або навіть похід на концерт. Деякі хворі допомагають спілкуватися з людьми, які мають схожі проблеми, на спеціально організованих зборах.

Багато пацієнтів страждають від проблем зі шкірою. Їх можна полегшити, дотримуючись простих порад:

• на якийсь час відмовитися від гоління або використовувати електробритву замість звичайної;
• зупинити свій вибір на милі без ароматів. Це стосується також дезодорантів, кремів та інших косметичних засобів, що контактують із шкірою;
• берегти шкіру від холодного вітру та використовувати сонцезахисний крем з рівнем SPF 15 і вище у сонячні дні;
• вибирати вільний одяг із натуральних матеріалів, який не має виступаючих швів, вузлів та інших елементів, здатних натирати шкіру.

Дієта

Дуже важливо під час курсу променевої терапії правильно та регулярно харчуватися, споживаючи достатню кількість калорій та білків та не допускаючи втрати ваги. Адже план лікування та розрахунок дози роблять виходячи з маси тіла та об'ємів людини. При зміні цих параметрів слід переглядати весь курс лікування. У раціоні людини обов'язково повинні бути м'ясо, риба, яйця, незбиране молоко, сир, бобові.

Лікар обов'язково повинен знати про проблеми з апетитом. Нудота, апатія, розлади шлунка не роблять їжу бажаною. Але ці неприємні симптоми можна контролювати частим дрібним харчуванням або за допомогою препаратів. Якщо апетиту немає зовсім, можна спробувати замінити тверду їжу на калорійні напої: молочні коктейлі, супи-пюре з додаванням протеїнових порошків. Алкогольні напоїдозволяється вживати не завжди. Тому з цього питання краще проконсультуватись із лікарем.

Відновлення після курсів променевої терапії

Стрес і проблеми зі здоров'ям негативно позначаються на загальному та емоційному самопочутті. Реабілітаційна програмапісля променевої терапії допомагає людині впоратися з психологічними проблемамита неприємними симптомами, які у кожного індивідуальні. Відновлення може містити роботу з психологом, фізіотерапію, масажі, лікувальну фізкультуру, прийом препаратів.

Втома після променевої терапії – це абсолютно закономірний стан. Лікарі вважають, що вона є результатом роботи організму над відновленням. Прагнення трохи подрімати протягом усього дня цілком природно, і такий відпочинок дуже корисний. Причиною втоми у деяких випадках може бути анемія (недостатня кількість еритроцитів у крові). Залежно від тяжкості стану, таким пацієнтам може бути призначене переливання крові.

При опроміненні області тазу або живота пацієнти ще деякий час після лікування відчувають нудоту і страждають на розлад шлунка. На щастя, зараз лікарі мають у своєму розпорядженні велику кількість засобів, які допомагають контролювати ці неприємні симптоми.

Полегшити проблеми із суглобами та м'язами допомагають регулярні вправи. Існує також спеціальна програма для профілактики лімфатичного набряку.

• Вступ
• Дистанційна променева терапія
• Електронна терапія
• Брахітерапія
• Відкриті джерела випромінювання
• Тотальне опромінення тіла

Вступ

Променева терапія – метод лікування злоякісних пухлин іонізуючим випромінюванням. Найчастіше застосовують дистанційну терапію рентгенівськими променями високої енергії. Цей метод лікування розробляють протягом останніх 100 років, він значно вдосконалено. Його застосовують у лікуванні більш ніж 50% онкологічних хворих, він відіграє найважливішу роль серед нехірургічних методів лікування злоякісних пухлин.

Короткий екскурс в історію

1896 Відкриття рентгенівських променів.

1898 р. Відкриття радію.

1899 р. Успішне лікуванняраку шкіри рентгенівськими променями. 1915 Лікування пухлини шиї радієвим імплантатом.

1922 р. Лікування раку гортані за допомогою рентгенотерапії. 1928 р. Одиницею радіоактивного опромінення прийнято рентген. 1934 р. Розроблено принцип фракціонування дози опромінення.

1950-ті роки. Телетерапія радіоактивним кобальтом (енергія 1 МБ).

1960-ті роки. Отримання рентгенівського мегавольтного випромінювання за допомогою лінійних прискорювачів.

1990-ті роки. Тривимірне планування променевої терапії. При проходженні рентгенівських променів через живу тканину поглинання їхньої енергії супроводжується іонізацією молекул і появою швидких електронів та вільних радикалів. Найважливіший біологічний ефект рентгенівських променів - ушкодження ДНК, зокрема розрив зв'язків між двома її спірально закрученими ланцюжками.

Біологічний ефект променевої терапії залежить від дози опромінення та тривалості терапії. Ранні клінічні дослідження результатів променевої терапії показали, що щоденне опромінення щодо малих доз дозволяє застосовувати більш високу сумарну дозу, яка при одномоментному підведенні до тканин виявляється небезпечною. Фракціонування дози опромінення дозволяє значно зменшити променеве навантаженняна нормальні тканини та домогтися загибелі клітин пухлини.

Фракціонування є розподіл сумарної дози при дистанційної променевої терапії на малі (зазвичай разові) добові дози. Воно забезпечує збереження нормальних тканин та переважне пошкодження пухлинних клітин та дає можливість використовувати більш високу сумарну дозу, не підвищуючи ризик для хворого.

Радіобіологія нормальної тканини

Дія опромінення на тканині зазвичай опосередкована одним із наступних двох механізмів:

• втрата зрілих функціонально активних клітин в результаті апоптозу (запрограмована загибель клітини, що настає зазвичай протягом 24 годин після опромінення);
• втрата здатності клітин до поділу

Зазвичай ці ефекти залежать від дози опромінення: що вона вище, то більше клітин гине. Однак радіочутливість різних типів клітин неоднакова. Деякі типи клітин відповідають на опромінення переважно ініціацією апоптозу, це гемопоетичні клітини та клітини слинних залоз. У більшості тканин або органів є значний резерв функціонально активних клітин, тому втрата нехай навіть чималої частини цих клітин у результаті апоптозу клінічно не виявляється. Зазвичай втрачені клітини заміщаються внаслідок проліферації клітин-попередниць або стовбурових клітин. Це можуть бути клітини, які вижили після опромінення тканини або мігрували до неї з неопромінених ділянок.

Радіочутливість нормальних тканин

• Висока: лімфоцити, статеві клітини
• Помірна: епітеліальні клітини.
• Резистентність, нервові клітини, клітини сполучної тканини.

У тих випадках, коли зменшення кількості клітин відбувається внаслідок втрати їхньої здатності до проліферації, темпи оновлення клітин опроміненого органу визначають терміни, протягом яких проявляється пошкодження тканини та здатні коливатися від кількох днів до року після опромінення. Це послужило основою розподілу ефектів опромінення на ранні, чи гострі, і пізні. Гострими вважають зміни, що розвиваються в період проведення променевої терапії аж до 8 тижнів. Такий поділ слід вважати довільним.

Гострі зміни при променевій терапії

Гострі зміни зачіпають головним чином шкіру, слизову оболонку та систему кровотворення. Незважаючи на те, що втрата клітин при опроміненні спочатку частково відбувається внаслідок апоптозу, основний ефект опромінення проявляється у втраті репродуктивної здатності клітин та порушенні процесу заміщення загиблих клітин. Тому найбільш ранні зміни з'являються в тканинах, що характеризуються майже нормальним процесомклітинного поновлення.

Терміни прояву ефекту опромінення також залежать від інтенсивності опромінення. Після одномоментного опромінення живота в дозі 10 Гр загибель і злущування епітелію кишечника відбувається протягом декількох днів, у той час як при фракціонуванні цієї дози з підведенням щодня по 2 Гр цей процес розтягується на кілька тижнів.

Швидкість процесів відновлення після гострих змін залежить від ступеня зменшення кількості стовбурових клітин.

Гострі зміни при променевій терапії:

• розвиваються протягом тижня після початку променевої терапії;
• страждають на шкіру. ШКТ, кістковий мозок;
• тяжкість змін залежить від сумарної дози опромінення та тривалості променевої терапії;
• терапевтичні дози підбирають таким чином, щоб досягти повного відновлення нормальних тканин.

Пізні зміни після променевої терапії

Пізні зміни відбуваються в основному в тканинах та органах, клітини яких характеризуються повільною проліферацією (наприклад, легенях, нирках, серці, печінці та нервових клітинах), але не обмежуються ними. Наприклад, у шкірі, крім гострої реакції епідермісу, за кілька років можуть розвинутися пізні зміни.

Розмежування гострих та пізніх змін важливо з клінічної точкизору. Оскільки гострі зміни виникають і при традиційній променевій терапії з фракціонуванням дози (приблизно 2 Гр на одну фракцію 5 разів на тиждень), при необхідності (розвиток гострої променевої реакції) можна змінити режим фракціонування, розподіливши сумарну дозу на більш тривалий період, щоб зберегти більша кількість стовбурових клітин. Стовбурові клітини, що вижили, в результаті проліферації знову заселять тканину і відновлять її цілісність. При порівняно нетривалій променевій терапії гострі зміни можуть проявитися після завершення. Це не дозволяє коригувати режим фракціонування з урахуванням тяжкості гострої реакції. Якщо інтенсивне фракціонування викликає зменшення кількості стовбурових клітин, що виживають, нижче рівня, необхідного для ефективного відновленнятканини, гострі зміни можуть перейти у хронічні.

Згідно з визначенням, пізні променеві реакції проявляються лише через тривалий час після опромінення, причому гострі зміни далеко не завжди дозволяють передбачити хронічні реакції. Хоча провідну роль розвитку пізньої променевої реакції грає сумарна доза опромінення, важливе місце належить також дозі, відповідної однієї фракції.

Пізні зміни після променевої терапії:

• страждають легені, нирки, центральна нервова система (ЦНС), серце, сполучна тканина;
• тяжче змін залежить від сумарної дози опромінення та дози опромінення, що відповідає одній фракції;
• відновлення відбувається не завжди.

Променеві зміни в окремих тканинах та органах

Шкіра: гострі зміни.

• Еритема, що нагадує сонячний опік: з'являється на 2-3 тижні; хворі відзначають печіння, свербіж, болючість.
• Десквамація: спочатку відзначають сухість та лущення епідермісу; пізніше з'являється мокнутий і оголюється дерма; зазвичай протягом 6 тижнів після завершення променевої терапії шкіра гоїться, залишкова пігментація протягом декількох місяців блідне.
• При гнобленні процесів загоєння відбувається виразка.

Шкіра: пізні зміни.

• Атрофія.
• Фіброз.
• Телеангіектазія.

Слизова оболонка ротової порожнини.

• Ерітема.
• Болючі виразки.
• Виразки зазвичай гояться протягом 4 тижнів після променевої терапії.
• Можлива поява сухості (залежно від дози опромінення та маси тканини слинних залоз, що зазнала опромінення).

Шлунково-кишковий тракт.

• Гострий мукозит, що проявляється через 1-4 тижні симптомами ураження відділу ШКТ, що зазнав опромінення.
• Езофагіт.
• Нудота та блювання (участь 5-НТ 3 -рецепторів) - при опроміненні шлунка або тонкої кишки.
• Діарея – при опроміненні товстої кишки та дистального відділу тонкої кишки.
• Тенезми, виділення слизу, кровотеча – при опроміненні прямої кишки.
• Пізні зміни - виразка слизової оболонки фіброз, кишкова непрохідність, некроз.

Центральна нервова система

• Гострої променевої реакції немає.
• Пізня променева реакція розвивається через 2-6 місяців і проявляється симптомами, зумовленими демієлінізацією: головний мозок - сонливість; спинний мозок- синдром Лермітта (боль у хребті, що простріває, віддає в ноги, іноді провокується згинанням хребта).
• Через 1-2 роки після променевої терапії можливий розвиток некрозів, що призводять до незворотних неврологічним порушенням.

Легкі.

• Після одномоментного опромінення у великій дозі (наприклад, 8 Гр) можлива гостра симптоматика обструкції дихальних шляхів.
• Через 2-6 місяців розвивається променевий пневмоніт: кашель, диспное, оборотні зміни на рентгенограмах грудної клітки; можливе покращення при призначенні глюкокортикоїдної терапії.
• Через 6-12 місяців можливий розвиток незворотного фіброзу легень нирки.
• Гострої променевої реакції немає.
• Нирки характеризуються значним функціональним резервом, тому пізня променева реакція може розвинутися через 10 років.
• Променева нефропатія: протеїнурія; артеріальна гіпертензія; ниркова недостатність.

Серце.

• Перикардит – через 6-24 міс.
• Через 2 роки і більше можливий розвиток кардіоміопатії та порушення провідності.

Толерантність нормальних тканин до повторної променевої терапії

Дослідження останніх років показали, що деякі тканини та органи мають виражену здатність відновлюватися після субклінічного променевого ушкодження, що уможливлює при необхідності проводити повторну променеву терапію. Значні можливості регенерації, властиві ЦНС, дозволяють повторно опромінювати ті самі ділянки головного і спинного мозку і домагатися клінічного поліпшення при рецидиві пухлин, локалізованих у критичних зонах або біля них.

Канцерогенез

Пошкодження ДНК, що викликається променевою терапією, може спричинити розвиток нової злоякісної пухлини. Вона може виникнути через 5-30 років після опромінення. Лейкоз зазвичай розвивається через 6-8 років, солідні пухлини – через 10-30 років. Деякі органи більшою мірою схильні до ураження вторинним раком, особливо якщо променеву терапію проводили в дитячому або юному віці.

• Індукція вторинного раку - рідкісний, але серйозний наслідок опромінення, що характеризується тривалим латентним періодом.
• У онкологічних хворих слід зважити ризик індукованого рецидиву раку.

Репарація пошкодженої ДНК

При деяких пошкодженнях ДНК, спричинених опроміненням, можлива репарація. При підведенні до тканин більше однієї фракційної дози на день інтервал між фракціями повинен бути не менше 6-8 годин, інакше можливе масивне пошкодження нормальних тканин. Існує ряд спадкових дефектів процесу репарації ДНК, і частина з них схиляє до розвитку раку (наприклад, при атаксії-телеангіектазії). Променева терапія у звичайних дозах, що застосовується для лікування пухлин у цих хворих, може спричинити тяжкі реакції у нормальних тканинах.

Гіпоксія

Гіпоксія у 2-3 рази підвищує радіочутливість клітин, і у багатьох злоякісних пухлинах існують ділянки гіпоксії, пов'язані з порушеним кровопостачанням. Анемія посилює ефект гіпоксії. При фракціонованій променевій терапії реакція пухлини на опромінення може проявитися до реоксигенації ділянок гіпоксії, що може посилити її згубну дію на пухлинні клітини.

Фракціонована променева терапія

Ціль

Для оптимізації дистанційної променевої терапії належить підібрати найбільш вигідне співвідношення таких її параметрів:

• сумарна доза опромінення (Гр) для досягнення бажаного лікувального ефекту;
• кількість фракцій, на які розподіляють сумарну дозу;
• загальна тривалість променевої терапії (яка визначається кількістю фракцій на тиждень).

Лінійно-квадратична модель

При опроміненні в дозах, прийнятих у клінічній практиці, кількість загиблих клітин в пухлинній тканині і тканинах з клітинами, що швидко діляться, знаходиться в лінійній залежності від дози іонізуючого випромінювання (так званий лінійний, або α-компонент ефекту опромінення). У тканинах із мінімальною швидкістю оновлення клітин ефект опромінення значною мірою пропорційний квадрату підведеної дози (квадратичний, або β-компонент ефекту опромінення).

З лінійно-квадратичної моделі випливає важливий наслідок: при фракціонованому опроміненні ураженого органу невеликими дозами зміни в тканинах з невеликою швидкістю оновлення клітин (пізно реагують тканини) будуть мінімальними, в нормальних тканинах з клітинами, що швидко діляться, пошкодження виявиться незначним, а в пухлинній тканині .

Режим фракціонування

Зазвичай опромінення пухлини проводять 1 раз на день з понеділка по п'ятницю. Фракціонування здійснюють в основному в двох режимах.

Нетривала променева терапія великими фракційними дозами:

• Переваги: ​​невелика кількість сеансів опромінення; збереження ресурсів; швидке пошкодження пухлини; менша ймовірність репопуляції пухлинних клітин під час лікування;
• Недоліки: обмежена можливість збільшення безпечної сумарної дози опромінення; щодо високий ризик пізніх ушкоджень у нормальних тканинах; знижена можливість реоксигенації пухлинної тканини.

Тривала променева терапія малими фракційними дозами:

• Переваги: ​​менш виражені гострі променеві реакції (але більша тривалість лікування); менша частота та тяжкість пізніх ушкоджень у нормальних тканинах; можливість максимального збільшення безпечної сумарної дози; можливість максимальної реоксигенації пухлинної тканини;
• Недоліки: велика обтяжливість для хворого; велика ймовірність репопуляції клітин пухлини, що швидко зростає, в період лікування; велика тривалість гострої променевої реакції.

Радіочутливість пухлин

Для променевої терапії деяких пухлин, зокрема лімфоми та семиноми, достатньо опромінення в сумарній дозі 30-40 Гр, що приблизно в 2 рази менше від сумарної дози, необхідної для лікування багатьох інших пухлин (60-70 Гр). Деякі пухлини, включаючи гліоми та саркоми, можуть виявитися резистентними до максимальних доз, які можна безпечно до них підвести.

Толерантні дози для нормальних тканин

Деякі тканини особливо чутливі до опромінення, тому дози, що підводяться до них, повинні бути порівняно невисокими, щоб не допустити пізніх ушкоджень.

Якщо доза, що відповідає одній фракції, дорівнює 2 Гр, то толерантні дози для різних органів будуть такими:

• яєчка – 2 Гр;
• кришталик – 10 Гр;
• нирка – 20 Гр;
• легеня - 20 Гр;
• спинний мозок – 50 Гр;
• головний мозок – 60 Гр.

При дозах, що перевищують зазначені, ризик гострих променевих ушкоджень різко зростає.

Інтервали між фракціями

Після променевої терапії деякі ушкодження, спричинені нею, виявляються незворотними, але частина піддається зворотному розвитку. При опроміненні однією фракційною дозою на день процес репарації до опромінення наступною фракційною дозою майже повністю завершується. Якщо ж до ураженого органу підводять більше однієї фракційної дози на день, то інтервал між ними має бути не менше 6 годин, щоб могло відновитися якомога більше пошкоджених нормальних тканин.

Гіперфракціонування

При підведенні кількох фракційних доз менше 2 Гр сумарну дозу опромінення можна збільшити, не підвищуючи ризику пізніх ушкоджень у нормальних тканинах. Щоб уникнути збільшення загальної тривалості променевої терапії, слід використовувати також вихідні дні або підводити більше однієї фракційної дози на добу.

За даними одного рандомізованого контрольованого дослідження, проведеного у хворих на дрібноклітинний рак легені, режим CHART (Continuous Hyperfractionated Accelerated Radio Therapy), при якому сумарну дозу 54 Гр підводили фракційно по 1,5 Гр 3 рази на день протягом 12 послідовних днів більш ефективним у порівнянні з традиційною схемою променевої терапії сумарною дозою 60 Гр, що поділяється на 30 фракцій при тривалості лікування 6 тижнів. Збільшення частоти пізніх пошкоджень у нормальних тканинах не було відзначено.

Оптимальний режим променевої терапії

При виборі режиму променевої терапії керуються клінічними особливостями захворювання на кожному разі. Променеву терапію в цілому ділять на радикальну та паліативну.

Радикальна променева терапія.

• Зазвичай проводять максимальною дозою, що переноситься, для повного знищення пухлинних клітин.
• Нижчі дози використовують для опромінення пухлин, що характеризуються високою радіочутливістю, і для знищення клітин мікроскопічної резидуальної пухлини, що має помірну радіочутливість.
• Гіперфракціонування у сумарній добової дозидо 2 Гр дозволяє звести до мінімуму ризик пізніх променевих ушкоджень.
• Виражена гостра токсична реакція допустима з огляду на очікуване збільшення тривалості життя.
• Зазвичай хворі можуть щодня проходити сеанс опромінення протягом кількох тижнів.

Паліативна променева терапія.

• Мета такої терапії – швидко полегшити стан хворого.
• Тривалість життя не змінюється або трохи збільшується.
• Переважні найнижчі дози та кількість фракцій для досягнення бажаного ефекту.
• Слід уникати гострого затяжного променевого пошкодження нормальних тканин.
• Пізні променеві ушкодження нормальних тканин клінічного значенняне мають

Дистанційна променева терапія

Основні принципи

Лікування іонізуючим випромінюванням, що генерується зовнішнім джерелом, відоме як дистанційна променева терапія.

Поверхнево розташовані пухлини можна лікувати низьковольтним рентгенівським випромінюванням (80-300 кВ). Електрони, що випускаються нагрітим катодом, прискорюються в рентгенівській трубці. ударяючись об вольфрамовий анод, викликають гальмівне рентгенівське випромінювання. Розміри пучка випромінювання підбирають за допомогою металевих аплікаторів різних розмірів.

При глибоко розташованих пухлинах застосовують мегавольтне рентгенівське випромінювання. Один з варіантів такої променевої терапії має на увазі використання кобальту 60 С як джерело випромінювання, який випускає γ-промені з середньою енергією 1,25 МеВ. Для отримання досить високої дози необхідно джерело випромінювання активністю приблизно 350 ТБк

Однак набагато частіше для отримання мегавольтних рентгенівських променів використовують лінійні прискорювачі, в їхньому хвилеводі електрони прискорюються майже до швидкості світла і прямують на тонку мішень. Енергія, що виникає в результаті такого бомбардування рентгенівського випромінювання, коливається в межах 4-20 MB. На відміну від випромінювання 60, воно характеризується більшою проникаючою здатністю, більшою потужністю доз і краще колімується.

Влаштування деяких лінійних прискорювачів дозволяє отримати пучки електронів різної енергії (зазвичай у межах 4-20 МеВ). За допомогою рентгенівського випромінювання, одержуваного в таких установках, можна рівномірно впливати на шкіру та розташовані під нею тканини на потрібну глибину (залежно від енергії променів), за межами якої доза швидко зменшується. Так, глибина впливу при енергії електронів 6 МеВ дорівнює 1,5 см, а при енергії 20 МеВ вона досягає приблизно 5,5 см. Мегавольтне опромінення - ефективна альтернатива кіловольтному опроміненню при лікуванні поверхнево розташованих пухлин.

Основні недоліки низьковольтної рентгенотерапії:

• висока доза випромінювання, що припадає на шкіру;
• відносно швидке зменшення дози при проникненні вглиб;
• більш висока доза, що поглинається кістками, порівняно з м'якими тканинами.

Особливості мегавольтної рентгенотерапії:

• розподіл максимальної дози у тканинах, розташованих під шкірою;
• порівняно невелике ушкодження шкіри;
• експоненційна залежність між зменшенням поглиненої дози та глибиною проникнення;
• різке зменшення поглиненої дози поза заданою глибини опромінення (зона півтіні, penumbra);
• можливість змінювати форму пучка за допомогою металевих екранів або багатопелюсткових коліматорів;
• можливість створення градієнта дози по поперечному перерізу пучка за допомогою клиноподібних металевих фільтрів;
• можливість опромінення у будь-якому напрямку;
• можливість підведення більшої дози до пухлини шляхом перехресного опромінення із 2-4 позицій.

Планування променевої терапії

Підготовка та проведення дистанційної променевої терапії включає шість основних етапів.

Дозиметрія пучка

Перед початком клінічного застосування лінійних прискорювачів слід встановити їхній дозний розподіл. Зважаючи на особливості поглинання випромінювань високих енергій, дозиметрію можна виконувати за допомогою маленьких дозиметрів з іонізаційною камерою, що поміщаються у бак з водою. Важливо також виміряти калібрувальні коефіцієнти (відомі як вихідні коефіцієнти), що характеризують час опромінення цієї дози поглинання.

Комп'ютерне планування

При нескладному плануванні можна скористатися таблицями та графіками, побудованими з урахуванням результатів дозиметрії пучка. Але в більшості випадків для дозиметричного планування використовують комп'ютери зі спеціальним програмним забезпеченням. Розрахунки ґрунтуються на результатах дозиметрії пучка, але залежать також від алгоритмів, що дозволяють враховувати ослаблення та розсіювання рентгенівських променів у тканинах різної густини. Ці дані про щільність тканин часто отримують за допомогою КТ, яка виконується в тому положенні хворого, в якому він перебуватиме при проведенні променевої терапії.

Визначення мішені

Найбільш важливий етапу плануванні променевої терапії - визначення мішені, тобто. обсягу тканини, що підлягає опроміненню. Це обсяг включає обсяг пухлини (визначається візуально при клінічному обстеженні або за результатами КТ) і обсяг тканин, що примикають до неї, в яких можуть міститися мікроскопічні включення пухлинної тканини. Визначити оптимальну межу мішені (планований обсяг мішені) нелегко, що пов'язано зі зміною положення хворого, рухом внутрішніх органів та необхідністю у зв'язку з цим перекалібровувати апарат. Важливо визначити позицію критичних органів, тобто. органів, що характеризуються низькою толерантністю до опромінення (наприклад, спинний мозок, очі, нирки) Всю цю інформацію вносять до комп'ютера разом з КТ, що повністю охоплюють уражену область. У відносно нескладних випадках обсяг мішені та позицію критичних органів визначають клінічно з використанням звичайних рентгенограм.

Планування дози

Мета планування дози – досягти рівномірного розподілу ефективної дозиопромінення в уражених тканинах так, щоб при цьому доза опромінення критичних органів не перевищила їхньої толерантної дози.

Параметри, які під час проведення опромінення можна змінювати, такі:

• розміри пучка;
• напрямок пучка;
• кількість пучків;
• відносна доза, що припадає на один пучок («вага» пучка);
• розподіл дози;
• використання компенсаторів.

Верифікація лікування

Важливо правильно направити пучок і не викликати ушкоджень у критичних органах. Для цього до проведення променевої терапії зазвичай вдаються до рентгенографії на симулятор, її можна виконати також при лікуванні мегавольтними рентгенівськими апаратами або електронними пристроями портальної візуалізації.

Вибір схеми променевої терапії

Лікар-онколог визначає сумарну дозу опромінення та складає режим фракціонування. Ці параметри разом із параметрами конфігурації пучка повністю характеризують плановану променеву терапію. Цю інформацію вносять у комп'ютерну систему верифікації, яка контролює реалізацію плану лікування лінійному прискорювачі.

Нове у променевій терапії

Тривимірне планування

Мабуть, найбільшою подією у розвитку променевої терапії за останні 15 років було пряме застосуванняскануючих методів дослідження (найчастіше - КТ) для топометрії та планування опромінення.

Комп'ютерно-томографічне планування має низку істотних переваг:

• можливість більш точного визначення локалізації пухлини та критичних органів;
• точніший розрахунок дози;
• можливість істинного тривимірного планування, що дозволяє оптимізувати лікування.

Конформна променева терапія та багатопелюсткові коліматори

Метою променевої терапії завжди було підведення високої дози опромінення до клінічної мішені. Для цього зазвичай застосовували опромінення пучком прямокутної форми з обмеженим використанням спеціальних блоків. Частину нормальної тканини при цьому неминуче опромінювали високою дозою. Маючи в своєму розпорядженні блоки певної форми, зроблені зі спеціального сплаву, на шляху пучка і користуючись можливостями сучасних лінійних прискорювачів, що з'явилися завдяки встановленню на них багатопелюсткових коліматорів (МЛК). можна досягти вигіднішого розподілу максимальної дози опромінення у ураженій зоні, тобто. підвищити рівень конформності променевої терапії

Комп'ютерна програма забезпечує таку послідовність і величину зміщення пелюсток у коліматорі, яка дозволяє отримати пучок бажаної конфігурації.

Зменшуючи до мінімуму обсяг нормальних тканин, що отримують високу дозу опромінення, вдається досягти розподілу високої дози в основному в пухлини та уникнути підвищення ризику ускладнень.

Динамічна та модульована за інтенсивністю променева терапія

За допомогою стандартного методупроменевої терапії важко ефективно впливати на мету, що має неправильну форму і розташовану біля критичних органів. У таких випадках застосовують динамічну променеву терапію, коли апарат обертається навколо хворого, безперервно випромінюючи рентгенівські промені, або модулюють інтенсивність пучків, що випускаються зі стаціонарних точок, шляхом зміни позиції пелюсток коліматора, або поєднують обидва методи.

Електронна терапія

Незважаючи на те, що електронне випромінювання з радіобіологічної дії на нормальні тканини та пухлини еквівалентно фотонному випромінюванню, фізичним характеристикамелектронні промені мають деякі переваги перед фотонними у лікуванні пухлин, розташованих у деяких анатомічних областях. На відміну від фотонів електрони мають заряд, тому при проникненні в тканину часто взаємодіють з нею і, втрачаючи енергію, викликають певні наслідки. Опромінення тканини глибше за певний рівень виявляється мізерно малим. Це дозволяє опромінювати об'єм тканини на глибину кілька сантиметрів від поверхні шкіри, не пошкоджуючи розташованих глибше критичних структур.

Порівняльні особливості електронної та фотонної променевої терапії електронна променева терапія:

• обмежена глибина проникнення у тканини;
• доза опромінення поза корисним пучком мізерно мала;
• особливо показано при поверхнево розташованих пухлинах;
• наприклад раку шкіри, пухлинах голови та шиї, раку молочної залози;
• доза, поглинена нормальними тканинами (наприклад, спинним мозком, легким), що залягають під мішенню, незначна.

Фотонна променева терапія:

• велика проникаюча здатність фотонного випромінювання, що дозволяє лікувати глибокозалягаючі пухлини;
• мінімальне ушкодження шкіри;
• особливості пучка дозволяють досягти більшої відповідності з геометрією опромінюваного обсягу і полегшують перехресне опромінення.

Генерація електронних пучків

Більшість центрів променевої терапії оснащені високоенергетичними лінійними прискорювачами, здатними генерувати як рентгенівське, і електронне випромінювання.

Оскільки електрони, проходячи через повітря, піддаються значному розсіюванню, на радіаційну головку апарата насаджують напрямний конус, або триммер, щоб колімувати електронний пучок біля поверхні шкіри. Подальшу корекцію конфігурації електронного пучка можна здійснити, прикріпивши свинцеву або церробендову діафрагму до кінця конуса або закриваючи нормальну шкіру навколо ураженої зони гумою, що просвинчується.

Дозиметричні характеристики електронних пучків

Вплив електронних пучків на гомогенну тканинуописують наступними дозиметричними характеристиками.

Залежність дози від глибини проникнення

Доза поступово наростає до максимального значення, після чого різко зменшується майже до нуля на глибині, що дорівнює звичайній глибині проникнення електронного випромінювання.

Поглинена доза та енергія потоку випромінювання

Звичайна глибина проникнення електронного пучка залежить від енергії пучка.

Поверхнева доза, яку зазвичай характеризують як дозу на глибині 0,5 мм, значно вища для електронного пучка, ніж для мегавольтного фотонного випромінювання, і коливається від 85% максимальної дози при низькому рівні енергії (менше 10 МеВ) приблизно до 95% максимальної дози при високий рівень енергії.

На прискорювачах, здатних генерувати електронне випромінювання, рівень енергії випромінювання коливається від 6 до 15 МеВ.

Профіль цибульки та зона півтіні

Зона півтіні (penumbra) електронного пучка виявляється дещо більшою, ніж фотонного пучка. Для електронного пучка зниження дози до 90% центрального осьового значення відбувається приблизно на 1 см досередини від умовної геометричної межі поля опромінення на глибині, де максимальна доза. Наприклад, пучок із поперечним перерізом 10x10 см 2 має розмір ефективного поля опромінення лише Вх8 смг. Відповідна відстань для фотонного пучка становить приблизно 0,5 см. Тому для опромінення однієї і тієї ж мішені в клінічному діапазоні доз необхідно, щоб електронний пучок мав більший переріз. Ця особливість електронних пучків робить проблематичним поєднання фотонного та електронного променів, оскільки рівномірність дози на межі полів опромінення на різній глибині забезпечити неможливо.

Брахітерапія

Брахітерапія - різновид променевої терапії, коли джерело випромінювання розташовують у самій пухлини (обсяг опромінення) чи поруч із нею.

Показання

Брахітерапію проводять у тих випадках, коли можна точно визначити межі пухлини, так як поле опромінення часто підбирають для відносно малого обсягу тканини, а залишення частини пухлини поза полем опромінення таїть у собі значний ризик рецидиву на межі опроміненого обсягу.

Брахитерапії піддають пухлини, локалізація яких зручна як запровадження і оптимального позиціонування джерела випромінювання, так його видалення.

Переваги

Збільшення дози опромінення підвищує ефективність пригнічення пухлинного росту, але водночас підвищує небезпеку пошкодження нормальних тканин. Брахітерапія дозволяє підвести високу дозу опромінення до невеликого обсягу, обмеженого в основному пухлиною, та підвищити ефективність впливу на неї.

Брахітерапія загалом триває недовго, зазвичай 2-7 днів. Постійне низькодозне опромінення забезпечує відмінність у швидкості відновлення та репопуляції нормальних та пухлинних тканин, а отже, і більш виражену згубну дію на пухлинні клітини, що підвищує ефективність лікування.

Клітини, що переживають гіпоксію, є резистентними до променевої терапії. Низькодозне опромінення при брахітерапії сприяє реоксигенації тканин та підвищенню радіочутливості пухлинних клітин, які до цього перебували в стані гіпоксії.

Розподіл дози опромінення пухлини часто буває нерівномірним. При плануванні променевої терапії надходять так, щоб тканини навколо меж обсягу опромінення одержали мінімальну дозу. На тканину, розташовану біля джерела випромінювання в центрі пухлини, часто припадає вдвічі більша доза. Гіпоксичні пухлинні клітини розташовуються в аваскулярних зонах, іноді в осередках некрозу у центрі пухлини. Тому більш висока доза опромінення центральної частини пухлини зводить нанівець радіорезистентність розташованих тут гіпоксичних клітин.

При неправильній формі пухлини раціональне позиціонування джерел випромінювання дозволяє уникнути пошкодження розташованих навколо неї нормальних критичних структур та тканин.

Недоліки

Багато джерел випромінювання, що застосовуються при брахітерапії, випускають у-промені, і медичний персонал піддається опроміненню Хоча дози опромінення при цьому невеликі, цю обставину слід враховувати. Опромінення медичного персоналуможна зменшити, використовуючи джерела випромінювання низької активності та автоматизоване їхнє введення.

Хворі з великими пухлинами не підходять для брахітерапії. однак до неї можна вдатися як допоміжний метод лікування після дистанційної променевої терапії або хіміотерапії коли розміри пухлини стають меншими.

Доза випромінювання, яке випускається джерелом, зменшується пропорційно квадрату відстані від нього. Тому щоб опромінення наміченого обсягу тканини було достатнім, важливо ретельно розрахувати позицію джерела. Просторове розташування джерела випромінювання залежить від типу аплікатора, локалізації пухлини та того, які тканини її оточують. Правильне позиціонування джерела або аплікаторів потребує спеціальних навичок та досвіду, тому не скрізь можливе.

Навколишні пухлина структури, такі як лімфатичні вузлиз явними або мікроскопічними метастазами, не підлягають опроміненню джерелами випромінювання, що імплантуються або вводяться в порожнини.

Різновиди брахітерапії

Внутрішньопорожнинна - радіоактивне джерело вводять у будь-яку порожнину, що знаходиться всередині тіла хворого.

Інтерстиціальна - радіоактивне джерело вводять у тканини, що містять пухлинне вогнище.

Поверхнева - радіоактивне джерело розташовують на поверхні тіла в області ураження.

Показання такі:

• рак шкіри;
• пухлини очі.

Джерела випромінювання можна вводити вручну та автоматизовано. Ручного введення слід по можливості уникати, оскільки воно наражає медичний персонал на небезпеку опромінення. Джерело вводять через ін'єкційні голки, катетери або аплікатори, які заздалегідь впроваджені в пухлинну тканину. Установка «холодних» аплікаторів не пов'язана з опроміненням, тому можна поспішаючи підібрати оптимальну геометрію джерела опромінення.

Автоматизоване введення джерел випромінювання здійснюють за допомогою апаратів, наприклад «Селектрона», що зазвичай використовується при лікуванні раку шийки матки та раку ендометрії. Цей спосіб полягає в комп'ютеризованій подачі з освинцованого контейнера гранул з нержавіючої сталі, що містять, наприклад, цезій у стеклах, аплікатори, введені в порожнину матки або піхву. Це повністю виключає опромінення операційного та медичного персоналу.

Деякі апарати автоматизованого введення працюють з джерелами високоінтенсивного випромінювання, наприклад, «Мікроселектрон» (іридій) або «Катетрон» (кобальт), процедура лікування займає до 40 хв. При брахітерапії низькодозним опроміненням джерело випромінювання необхідно залишати в тканинах багато годин.

При брахітерапії більшість джерел випромінювання після досягнення опромінення в розрахунковій дозі видаляють. Однак існують і перманентні джерела, їх у вигляді гранул вводять в пухлину і після їх виснаження вже не видаляють.

Радіонукліди

Джерела у-випромінювання

Як джерело у-випромінювання при брахітерапії протягом багатьох років застосовували радій. Нині він вийшов із вжитку. Основним джерелом у-випромінювання служить газоподібний дочірній продукт розпаду радію радон. Радієві трубки та голки повинні бути герметичними та піддаватися частому контролю на витік. γ-промені, що випускаються ними, мають відносно високу енергію (в середньому 830 кеВ), і для захисту від них необхідний досить товстий свинцевий екран. При радіоактивному розпаді цезію газоподібних дочірніх продуктів не утворюється, період його напіврозпаду дорівнює 30 рокам, а енергія у-випромінювання - 660 кеВ. Цезій значною мірою витіснив радій, особливо в онкогінекології.

Іридій виробляють у вигляді м'якого дроту. Вона має низку переваг перед традиційними радієвими або цезієвими голками під час проведення інтерстиціальної брахітерапії. Тонку дріт (діаметром 0,3 мм) можна ввести в гнучку нейлонову трубку або порожнисту голку, раніше впроваджені в пухлину. Товстіший дріт у формі шпильки для волосся можна безпосередньо впровадити в пухлину за допомогою відповідного інтродьюсера. У США іридій доступний для застосування у вигляді гранул, укладених у тонку пластикову оболонку. Іридій випускає γ-промені енергією 330 кеВ, і свинцевий екран товщиною 2 см дозволяє надійно захистити від них медичний персонал. Основний недолік іридію – відносно короткий період напіврозпаду (74 дні), що вимагає в кожному випадку використовувати свіжий імплантат.

Ізотоп йоду, період напіврозпаду якого дорівнює 59,6 дня, застосовують як перманентні імплантати при раку простати. γ-промені, що випускаються ним, мають низьку енергію і, оскільки радіація, що виходить від хворих після імплантації ним цього джерела, незначна, хворих можна рано виписувати.

Джерела β-випромінювання

Пластини, що випромінюють β-промені, в основному застосовують при лікуванні хворих з пухлинами ока. Пластини виготовляють із стронцію або рутенію, родію.

Дозиметрія

Радіоактивний матеріал імплантують у тканини відповідно до закону розподілу дози випромінювання, що залежить від використовуваної системи. У Європі класичні системи імплантатів Паркера-Патерсона та Куїмбі були значною мірою витіснені системою Паріса, що особливо підходить для імплантатів з іридієвого дроту. При дозиметричному плануванні використовують дріт з тією ж лінійною інтенсивністю випромінювання, джерела випромінювання мають паралельно, прямо, на рівновіддалених лініях. Для компенсації кінців «дроту, що не перетинаються», беруть на 20-30% довше, ніж потрібно для лікування пухлини. В об'ємному імплантаті джерела на поперечному перерізі розташовують у вершинах рівносторонніх трикутників або квадратів.

Дозу, яку необхідно підвести до пухлини, розраховують вручну за допомогою графіків, наприклад, оксфордських діаграм, або на комп'ютері. Спочатку розраховують базову дозу (середнє значення мінімальних доз джерел випромінювання). Терапевтичну дозу (наприклад, 65 Гр протягом 7 днів) підбирають на основі стандартної (85% базисної дози).

Точка нормування при розрахунку запропонованої дози опромінення для поверхневої та в деяких випадках внутрішньопорожнинної брахітерапії розташовується на відстані 0,5-1 см від аплікатора. Однак внутрішньопорожнинна брахітерапія у хворих на рак шийки матки або ендометрія має деякі особливості. . Розрахункова доза у цій точці дозволяє судити про ризик променевого пошкодження сечоводу, сечового міхура, прямої кишки та інших тазових органів.

Перспективи розвитку

Для розрахунку доз, що підводяться до пухлини та частково поглинаються нормальними тканинами та критичними органами, все частіше використовують складні методи тривимірного дозиметричного планування, що ґрунтуються на застосуванні КТ або МРТ. Для характеристики дози опромінення використовують виключно фізичні поняття, тоді як біологічну дію опромінення різні тканини характеризують біологічно ефективної дозою.

При фракціонованому введенні джерел високої активності у хворих на рак шийки та тіла матки ускладнення виникають рідше, ніж при ручному введенні джерел випромінювання низької активності. Замість безперервного опромінення імплантатами низької активності можна вдатися до переривчастого опромінення імплантатами високої активності і тим самим оптимізувати розподіл дози випромінювання, зробивши його рівномірнішим по всьому обсягу опромінення.

Інтраопераційна променева терапія

Найважливіша проблема променевої терапії - підвести наскільки можна високу дозу опромінення до пухлини те щоб уникнути променевого ушкодження нормальних тканин. Для вирішення цієї проблеми розроблено низку підходів, у тому числі інтраопераційну променеву терапію (ІОЛТ). Вона полягає в хірургічному висіченні уражених пухлиною тканин та одноразовому дистанційному опроміненні ортовольтовими рентгенівськими або електронними променями. Інтраопераційна променева терапія характеризується невеликою частотою ускладнень.

Однак вона має низку недоліків:

• необхідність у додатковому устаткуванні в операційній;
• необхідність дотримання заходів захисту медичного персоналу (оскільки на відміну від діагностичного рентгенівського дослідження хворого опромінюють у лікувальних дозах);
• необхідність присутності в операційній онкорадіологі;
• радіобіологічна дія одноразової високої дози опромінення на сусідні з пухлиною нормальні тканини.

Хоча віддалені наслідки ІОЛТ вивчені недостатньо, результати експериментів на тваринах свідчать про те, що ризик несприятливих віддалених наслідків одноразового опромінення в дозі до 30 Гр незначний, якщо захистити нормальні тканини з високою радіочутливістю (великі нервові стовбури, кровоносні судини, спинний мозок, тонку кишку) від променевого впливу. Порогова доза променевого ушкодження нервів становить 20-25 Гр, а латентний період клінічних проявівпісля опромінення коливається від 6 до 9 місяців.

Інша небезпека, яку слід врахувати, полягає у індукції пухлини. Низка досліджень, проведених на собаках, показала високу частоту розвитку сарком після ІОЛТ у порівнянні з іншими видами променевої терапії. Крім того, планувати ІОЛТ складно, оскільки до операції радіолог не має точної інформації, що стосується обсягу тканин, що опромінюються.

Застосування інтраопераційної променевої терапії при окремих пухлинах

Рак прямої кишки. Може бути доцільною як при первинному, так і при рецидивному раку.

Рак шлунка та стравоходу. Дози до 20 Гр, мабуть, безпечні.

Рак жовчних проток . Можливо, виправдана при мінімальній резидуальній хворобі, але за нерезектабельної пухлини недоцільна.

Рак підшлункової залози. Незважаючи на застосування ІОЛТ, позитивний вплив її на результат лікування не доведений.

Пухлини голови та шиї.

• За даними окремих центрів ІОЛТ - безпечний метод, що добре переноситься і дає обнадійливі результати.
• ІОЛТ виправдана за мінімальної резидуальної хвороби або рецидивної пухлини.

Пухлини головного мозку. Результати незадовільні.

Висновок

Інтраопераційна променева терапія, її застосування обмежує невирішеність деяких технічних та логістичних аспектів. Подальше підвищення конформності дистанційної променевої терапії нівелює переваги ІОЛТ. До того ж конформна променева терапія відрізняється більшою відтворюваністю та позбавлена ​​недоліків ІОЛТ, що стосуються дозиметричного планування та фракціонування. Застосування ІОЛТ, як і раніше, обмежено невеликою кількістю спеціалізованих центрів.

Відкриті джерела випромінювання

Досягнення ядерної медицини в онкології застосовують у таких цілях:

• уточнення локалізації первинної пухлини;
• виявлення метастазів;
• моніторинг ефективності лікування та виявлення рецидивів пухлини;
• проведення прицільної променевої терапії

Радіоактивні мітки

Радіофармацевтичні препарати (РФП) складаються з ліганду та пов'язаного з ним радіонукліду, що випускає γ-промені. Розподіл РФП при онкологічних захворюваннях може відмовитися від нормального. Такі біохімічні та фізіологічні змінипри пухлинах неможливо виявити за допомогою КТ чи МРТ. Сцинтиграфія – метод, що дозволяє простежити за розподілом РФП в організмі. Хоча вона не дає можливості судити про анатомічні деталі, проте всі ці три методи доповнюють один одного.

У діагностиці та з лікувальною метою застосовують кілька РФП. Наприклад, радіонукліди йоду вибірково поглинаються активною тканиною. щитовидної залози. Іншими прикладами РФП служать талій та галій. Ідеального радіонукліда для сцинтиграфії не існує, але технецій у порівнянні з іншими має багато переваг.

Сцинтиграфія

Для виконання сцинтиграфії зазвичай використовують γ-камеру За допомогою стаціонарної γ-камери протягом декількох хвилин можна отримати пленарні зображення та зображення всього тіла.

Позитронно-емісійна томографія

При ПЕТ застосовують радіонукліди, що випускають позитрони. Це кількісний метод, що дозволяє отримати пошарові зображення органів. Використання фтордезоксиглюкози, міченої 18 F, дає можливість судити про утилізації глюкози, а за допомогою води, міченої 15 O, вдається досліджувати мозковий кровотік. Позитронно-емісійна томографія дозволяє віддиференціювати первинну пухлину від метастазів та оцінити життєздатність пухлини, оборот пухлинних клітин та метаболічні зміни у відповідь на терапію.

Застосування у діагностиці та у віддаленому періоді

Сцинтиграфія кісток

Сцинтиграфію кісток зазвичай виконують через 2-4 години після ін'єкції 550 МБк метилендифосфонату міченого 99 Тс (99 Тс-медронат), або гідроксиметилен дифосфонату (99 Тс-оксидронат). Вона дозволяє отримати мультипланарні зображення кісток та зображення всього скелета. За відсутності реактивного підвищення остеобластичної активності пухлина на сцинтиграмах може мати вигляд «холодного» вогнища.

Висока чутливість сцинтиграфії кісток (80-100%) у діагностиці метастазів раку молочної залози, простати, бронхогенного раку легені, раку шлунка, остеогенної саркоми, раку шийки матки, саркоми Юінга, пухлин голови та шиї, нейробластоми та раку. Дещо нижча чутливість цього методу (приблизно 75%) при меланомі, дрібноклітинному раку легені, лімфогранулематозі раку нирки, рабдоміосаркомі, мієломній хворобі та раку сечового міхура.

Сцинтиграфія щитовидної залози

Показаннями до сцинтиграфії щитовидної залози в онкології вважають:

• дослідження солітарного чи домінуючого вузла;
• контрольне дослідження у віддаленому періоді після хірургічної резекції щитовидної залози щодо диференційованого раку.

Терапія відкритими джерелами випромінювання

Прицільна променева терапія за допомогою РФП, що вибірково поглинається пухлиною, налічує близько півстоліття. Раціофармацевтичний препарат, що застосовується для прицільної променевої терапії, повинен мати високу спорідненість до пухлинної тканини, високе відношення вогнище/фон і тривало затримуватися в пухлинній тканині. Випромінювання РФП повинно мати досить високу енергію, щоб забезпечити терапевтичний ефект, але обмежуватися в основному межами пухлини.

Лікування диференційованого раку щитовидної залози 131 I

Цей радіонуклід дозволяє зруйнувати тканину щитовидної залози, що залишилася після тотальної тиреоїдектомії. Також його застосовують для лікування рецидивного та метастатичного ракуцього органу.

Лікування пухлин з похідних нервового гребеня 131 I-МІБГ

Мета-йодобензилгуанідин, мічений 131 I (131 I-МІБГ). успішно застосовують у лікуванні пухлин із похідних нервового гребеня. За тиждень після призначення РФП можна виконати контрольну сцинтиграфію. При феохромоцитомі лікування дає позитивний результат більш ніж у 50% випадків, при нейробластомі – у 35%. Деякий ефект лікування 131 I-МІБГ дає також у хворих з парагангліомою та медулярним раком щитовидної залози.

Радіофармацевтичні препарати, що вибірково накопичуються в кістках

Частота метастазів у кістки у хворих на рак молочної залози, легені або простати може досягати 85%. Радіофармацевтичні препарати, що вибірково накопичуються в кістках, подібні по своїй фармакокінетиці з кальцієм або фосфатом.

Застосування радіонуклідів, що вибірково накопичуються в кістках, для усунення болю в них почалося з 32 Р-ортофосфату, який, хоч і виявився ефективним, не знайшов широкого застосування через токсичну дію на кістковий мозок. 89 Sr став першим запатентованим радіонуклідом, дозволеним для системної терапіїметастазів у кістки при раку простати. Після внутрішньовенного введення 89 Sr у кількості, еквівалентній 150 МБк, вибірково поглинається ділянками скелета, ураженими метастазами. Це пов'язано з реактивними змінами в кістковій тканині, що оточує метастаз, і підвищенням її метаболічної активності. Пригнічення функцій кісткового мозку проявляється приблизно через 6 тижнів. Після одноразового введення 89 Sr у 75-80% хворих болі швидко стихають і сповільнюється прогрес метастазів. Цей ефект триває від 1 до 6 місяців.

Внутрішньопорожнинна терапія

Перевагою безпосереднього введення РФП плевральну порожнину, порожнину перикарда, черевну порожнину, сечовий міхур, спинномозкову рідину або кістозні пухлини буває пряма дія РФП на пухлинну тканину та відсутність системних ускладнень. Зазвичай для цієї мети використовують колоїди та моноклональні антитіла.

Моноклональні антитіла

Коли 20 років тому вперше почали застосовувати моноклональні антитіла, багато хто вважає їх чудодійним засобом для лікування раку. Завдання полягало в тому, щоб отримати специфічні антитіла до активних пухлинних клітин, що несуть радіонуклід, що руйнує ці клітини. Однак у розвитку радіоімунотерапії нині більше проблем, ніж успіхів, та її майбутнє видається невизначеним.

Тотальне опромінення тіла

Для поліпшення результатів лікування пухлин, чутливих до хіміо- або променевої терапії, і ерадикації стовбурових клітин, що залишаються в кістковому мозку, перед трансплантацією донорських стовбурових клітин вдаються до збільшення доз хіміо-препаратів і високодозного опромінення.

Цілі опромінення всього тіла

Знищення пухлинних клітин, що залишилися.

Руйнування резидуального кісткового мозку, щоб забезпечити можливість приживлення донорського кісткового мозку або донорських стовбурових клітин.

Забезпечення імуносупресії (особливо коли донор та реципієнт несумісні з HLA).

Показання до високодозної терапії

Інші пухлини

До них входить нейробластома.

Типи трансплантації кісткового мозку

Аутотрансплантація - трансплантують стовбурові клітини з крові або кріоконсервований кістковий мозок, отримані перед високодозним опроміненням.

Алотрансплантація - трансплантують сумісний або несумісний (але з одним ідентичним гаплотипом) HLA кістковий мозок, отриманий від споріднених або неспоріднених донорів (для підбору неспоріднених донорів створені регістри донорів кісткового мозку).

Скринінг хворих

Хвороба має бути у стадії ремісії.

Не повинно бути серйозних порушеньфункцій нирок, серця, печінки та легень, щоб хворий впорався з токсичними ефектами хіміотерапії та опромінення всього тіла.

Якщо хворий отримує препарати, здатні викликати токсичні ефекти, подібні до таких при опроміненні всього тіла, слід особливо дослідити органи, найбільш схильні до цих ефектів:

• ЦНС – при лікуванні аспарагіназою;
• нирки – при лікуванні препаратами платини або іфосфамідом;
• легені – при лікуванні метотрексатом або блеоміцином;
• серце – при лікуванні циклофосфамідом чи антрациклінами.

При необхідності призначають додаткове лікування для профілактики або корекції порушень функцій органів, які можуть постраждати особливо при опроміненні всього тіла (наприклад, ЦНС, яєчка, органи середостіння).

Підготовка

За годину до опромінення хворий приймає протиблювотні засоби, включаючи блокатори зворотного захоплення серотоніну, і вводять внутрішньовенно дексаметазон. Для додаткової седації можна призначити фенобарбітал або діазепам. У дітей молодшого віку за необхідності вдаються до загальної анестезіїкетаміном.

Методика

Оптимальний рівень енергії, що встановлюється на лінійному прискорювачі, становить приблизно 6 Мб.

Хворий лежить на спині або на боці, або чергуючи положення на спині та на боці під екраном з органічного скла (перспекса), що забезпечує опромінення шкіри повною дозою.

Опромінення проводять з двох зустрічних полів за однакової його тривалості в кожній позиції.

Стіл разом з хворим мають у своєму розпорядженні від рентгенотерапевтичного апарату на відстані більшій, ніж зазвичай, щоб розмір поля опромінення охопив все тіло хворого.

Дозовий розподіл при опроміненні всього тіла нерівномірний, що зумовлено нерівноцінністю опромінення в переднезадньому та задньому передньому напрямку вздовж усього тіла, а також неоднаковою щільністю органів (особливо легень у порівнянні з іншими органами та тканинами). Для більш рівномірного розподілу дози використовують болюси або екранують легені, проте описаний далі режим опромінення в дозах, що не перевищують толерантність нормальних тканин, робить ці заходи зайвими. Органом найбільшого ризику є легені.

Розрахунок дози

Розподіл дози вимірюють за допомогою дозиметрів на основі кристала фториду літію. Дозиметр прикладають до шкіри в області верхівки та основи легень, середостіння, живота та тазу. Дозу, поглинуту тканинами, розташованими по серединній лінії, розраховують як середнє значення результатів дозиметрії на передній і задній поверхнях тіла або виконують КТ всього тіла, і комп'ютер розраховує дозу, поглинену тим чи іншим органом або тканиною.

Режим опромінення

Дорослі. Оптимальні фракційні дози становлять 13,2-14,4 Гр залежно від запропонованої дози у точці нормування. Переважно орієнтуватися на максимально переносиму дозу для легень (14,4 Гр) і не перевищувати її, тому що легені – дозолімітуючі органи.

Діти. Толерантність дітей до опромінення дещо вища, ніж у дорослих. За схемою, рекомендованою Науково-дослідною медичною радою (MRC – Medical Research Council), сумарну дозу опромінення ділять на 8 фракцій по 1,8 Гр на кожну при тривалості лікування 4 дні. Застосовують і інші схеми опромінення всього тіла, що також дають задовільні результати.

Токсичні прояви

Гострі прояви.

• Нудота та блювання - зазвичай з'являються приблизно через 6 годин після опромінення першою фракційною дозою.
• Набряк привушної слинної залози - розвивається в перші 24 і потім самостійно проходить, хоча у хворих протягом декількох місяців після цього залишається сухість у роті.
• Артеріальна гіпотензія.
• Гарячка, що купується введенням глюкокортикоїдів.
• Діарея – з'являється на 5-й день внаслідок променевого гастроентериту (мукозиту).

Відстрочена токсичність.

• Пневмоніт, що виявляється задишкою і характерними змінамина рентгенограмах грудної клітки.
• Сонливість, обумовлена ​​скороминущою демієлінізацією. З'являється на 6-8 тижні, супроводжується анорексією, в деяких випадках також нудотою, проходить протягом 7-10 днів.

Пізня токсичність.

• Катаракту, частота якої не перевищує 20%. Зазвичай кількість випадків цього ускладнення збільшується період від 2 до 6 років після опромінення, після чого виникає плато.
• Гормональні зрушення, що призводять до розвитку азооспермії та аменореї, а в подальшому – стерильності. Дуже рідко фертильність зберігається і можливий нормальний перебіг вагітності без почастішання випадків уроджених аномалій у потомства.
• Гіпотиреоз, що розвивається внаслідок променевого ушкодження щитовидної залози у поєднанні з ураженням гіпофіза або без нього.
• У дітей може порушитись секреція соматотропного гормону, що у поєднанні з раннім закриттям епіфізарних зон росту, пов'язаним із опроміненням всього тіла, призводить до зупинки росту.
• Розвиток вторинних пухлин. Ризик цього ускладнення після опромінення всього тіла зростає вп'ятеро.
• Тривала імуносупресія може призвести до розвитку злоякісних пухлин лімфоїдної тканини.