Аномальні кровотечі у пубертатному періоді. Рясні менструації у пубертатному періоді. І етап. Зупинка кровотечі

Аномальні маткові кровотечі

Актуальність проблеми.

Класифікація порушень менструального циклу.

Етіологія.

Діагностичні критерії НМЦ.

Тактика, принципи консервативного та оперативного лікування.

Профілактика, реабілітація.

В основі первинних і вторинних порушень менструального циклу основна роль належить гіпоталамічним факторам, згідно зі схемою: статеве дозрівання це процес становлення ритму секреції люліберину від повної його відсутності (в пременархе) з подальшим поступовим наростанням частоти та амплітуди імпуль. У початковій стадії рівень секреції РГ-ГТ недостатній для наступу менархе, потім овуляції, і потім освіти повноцінного жовтого тіла. Вторинні форми порушення менструального циклу у жінок, які протікають на кшталт недостатності жовтого тіла, ановуляції, олігоменореї, аменореї, розглядаються як стадії одного патологічного процесу, прояви якого залежить від секреції люліберину (Leyendecker G., 1983). У підтримці ритму секреції ГТ провідна роль належить естрадіолу та прогестерону.

Таким чином, синтез гонадотропінів (ГТ) контролюється гіпоталамічними ГнРГ та периферичними стероїдами яєчників за механізмом позитивного та негативного зворотного зв'язку. Прикладом негативного зворотного зв'язку є посилення виділення ФСГ на початку менструального циклу у відповідь зниження рівня естрадіолу. Під впливом ФСГ відбувається зростання та дозрівання фолікула: проліферація клітин гранульози; синтез рецепторів ЛГ лежить на поверхні клітин гранульози; синтез ароматаз, що беруть участь у метаболізмі андрогенів до естрогенів; сприяння овуляції разом із ЛГ. Під впливом ЛГ відбувається синтез андрогенів у тека-клітинах фолікула; синтез естрадіолу у клітинах гранульози домінантного фолікула; стимуляція овуляції; синтез прогестерону у лютеїнізованих клітинах гранульози. Овуляція здійснюється при досягненні максимального рівня естрадіолу в преовуляторному фолікулі, який за механізмом позитивного зворотного зв'язку стимулює преовуляторний викид ЛГ та ФСГ гіпофізом. Овуляція відбувається через 10-12 годин після піку ЛГ або через 24-36 годин після піку естрадіолу. Після овуляції клітини гранульози піддаються лютеїнізації з утворенням жовтого тіла під впливом ЛГ, що секретує прогестерон.

Структурне формування жовтого тіла завершується до 7-го дня після овуляції, протягом цього періоду спостерігається безперервне наростання концентрації статевих гормонів у крові.

Після овуляції у II фазу циклу відбувається збільшення концентрації прогестерону в крові порівняно з базальним рівнем (4-5 день менструального циклу) в 10 разів. Для діагностики порушень репродуктивної функції здійснюють визначення у II фазу циклу концентрації гормонів у крові: прогестерону та естрадіолу, спільна дія цих гормонів забезпечує підготовку ендометрію до імплантації бластоцисти; статевих стероїдзв'язуючих глобулінів (ПССГ), синтез яких відбувається в печінці під впливом інсуліну, тестостерону та естрадіолу. У зв'язуванні статевих стероїдів беруть участь альбуміни. Імунологічний метод дослідження гормонів крові ґрунтується на визначенні активних форм стероїдних гормонів, не пов'язаних з білками.

Аномалії менструальної функції – це найчастіша форма порушень діяльності репродуктивної системи.

Аномальні маткові кровотечі (АМК) - прийнято називати будь-які кров'яні маткові виділення поза менструацією або патологічна менструальна кровотеча (більше 7-8 діб за тривалістю понад 80 мл за обсягом крововтрати за весь період менструації).

АМК можуть бути симптомами різноманітної патології репродуктивної системи чи соматичних захворювань. Найчастіше маткові кровотечі є клінічною маніфестацією наступних захворювань та станів:

Вагітність (маткова та позаматкова, а також трофобластічна хвороба).

Міома матки (субмукозна або інтерстиціальна міома з центрипітальним зростанням вузла).

Онкологічні захворювання (рак матки).

Запальні захворювання статевих органів (ендометрити).

Гіперпластичні процеси (поліпи ендометрію та ендоцервіксу).

Ендометріоз (адеіоміоз, зовнішній генітальний ендометріоз)

застосування контрацептивів (ВМС).

Ендокрінопатії (синдром хронічної ановуляції - СПКЯ)

Соматичні захворювання (захворювання печінки).

10. Захворювання крові, у тому числі коагулопатії (тромбоцитопенії, тромбоцитопатії, хвороба Віллебранда, лейкемія).

11. Дисфункціональні маткові кровотечі.

Дисфункціональні маткові кровотечі (ДМК) - Порушення менструальної функції, що проявляються матковими кровотечами (менорагія, метрорагія), при яких не виявляється виражених змін у статевих органах. В основі їх патогенезу лежать функціональні порушення гіпоталамо-гіпофізарної регуляції менструального циклу, внаслідок чого змінюється ритм та рівень виділення гормонів, формується ановуляція та порушення циклічних перетворень ендометрію.

Таким чином, в основі ДМК лежить порушення ритму та продукції гонадотропних гормонів та гормонів яєчників. ДМК завжди супроводжують морфологічні зміни до матки.

ДМК – завжди діагноз виключення

У загальній структурі гінекологічних захворювань ДМК становить 15-20%. Більшість випадків ДМК відбуваються за 5-10 років до менопаузи або після менархе, коли репродуктивна система перебуває у нестабільному стані.

Менструальна функція регулюється корою головного мозку, надгіпоталамічними структурами, гіпоталамусом, гіпофізом, яєчниками маткою. Це складна система з подвійним зворотним зв'язком, для її нормального функціонування потрібна злагоджена робота всіх ланок.

Основним моментом у механізмі функціонування ендокринної системи, що регулює менструальний цикл, є овуляція, більшість ДМК відбуваються на тлі ановуляції.

ДМК є найчастішою патологією менструальної функції, характеризуються рецидивуючим перебігом, призводять до порушення репродуктивної функції, розвитку гіперпластичних процесів у матці та молочних залозах. Рецидивні ДМК призводять до зниження соціальної активності та погіршення якості життя жінки, супроводжуючись психічними (неврози, депресія, порушення сну) та фізіологічними відхиленнями (головний біль, слабкість, запаморочення внаслідок анемії).

ДМК є поліетиологічним захворюванням, яке, є особливим типом реагування репродуктивної системи на вплив ушкоджуючих факторів.

Маткові кровотечі в залежності від віку жінки розрізняють:

1. Ювенільні або пубертатні кровотечі – у дівчаток у період статевого дозрівання.

2. Преклімактеричні кровотечі віком 40-45 років.

3. Клімактеричні – 45-47 років;

4. Постменопаузальні – кровотечі у жінок клімактеричного віку через рік і більше після менопаузи, найчастішою причиною є пухлини матки.

За станом менструальної функції:

Менорагії

Метрорагії

Менометрорагії

Етіологія та патогенез ДМК складні та багатогранні.

Причини ДМК:

психогенні фактори та стрес

розумова та фізична перевтома

гострі та хронічні інтоксикації та професійні шкідливості

запальні процеси малого тазу

Порушення функції ендокринних залоз.

У патогенезі маткових кровотеч беруть участь такі механізми:

1. порушення контрактильної активності матки при міомі, ендометріозі, запальних захворюваннях;

порушення у судинному забезпеченні ендометрію, причинами яких можуть бути гіперпластичні процеси ендометрію, гормональні порушення;

порушення тромбоутворення у хворих з дефектами системи гемостазу, особливо у мікроциркуляторно-тромбоцитарній ланці, з утворенням меншої кількості тромбів, порівняно з нормальним ендометрієм, а також внаслідок активації фібринолітичної системи;

Порушення регенерації ендометрію при зниженні гормональної активності яєчників або через внутрішньоматочні причини.

Виділяють 2 великі групи маткових кровотеч:

Овуляторні (обумовлені спадом прогестерону) . Залежно від змін у яєчниках виділяють такі 3 типи ДМК:

а. Укорочення першої фази циклу;

б. Укорочення другої фази циклу – гіполютеїнізм;

в. Подовження другої фази циклу – гіперлютеїнізм.

Ановуляторні маткові кровотечі,обумовлені спадом естрогенів (персистенція фолікулів та атрезія фолікулів) .

Маточна кровотеча завжди виникає на тлі спаду рівня стероїдних гормонів.

Клініка при овуляторних маткових кровотечах:

можливо, кровотеча, що призводить до анемії;

можливе кровомазання перед менструацією;

кров'яні виділення після менструації;

можуть бути кров'янисті виділення у середині циклу;

невиношування вагітності та безпліддям.

Гінекологія: підручник / Б. І. Баїсова та ін; за ред. Г. М. Савельєвої, В. Г. Бреусенко. - 4-те вид., перероб. та дод. – 2011. – 432 с. : іл.

Глава 6. МАТОЧНІ КРОВОТЕЧІ ПУБЕРТАТНОГО ПЕРІОДУ

Маткові кровотечі пубертатного періоду (МКПП) - патологічні кровотечі, зумовлені відхиленнями відторгнення ендометрію у дівчаток-підлітків з порушеннями циклічної продукції стероїдних гормонів з моменту першої менструації до 18 років. МКПП становлять 20-30% серед усіх гінекологічних захворювань дитячого віку.

Етіологія та патогенез.В основі МКПП лежить порушення циклічного функціонування гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи. В результаті змінюється ритм секреції рилізинг-гормонів, ФСГ та ЛГ, порушується фолікулогенез у яєчниках і, як наслідок, відбувається маткова кровотеча.

На фоні дисгормональних змін у яєчнику починаються зростання та дозрівання кількох фолікулів, які зазнають атрезії. У процесі їх зростання в організмі спостерігається відносна гіперестрогенія,тобто. рівень естрогенів вбирається у нормальні показники, проте жовте тіло відсутня, тому матка перебуває під впливом лише естрогенів. Гормональна дисфункція може призводити до персистенції одного фолікула, у зв'язку з чим жовте тіло не утворюється. При цьому рівень естрогенів, що впливають на ендометрій, істотно вищий за норму - абсолютна гіперестрогенія.

Нерідко у яєчниках утворюються фолікулярні кісти (82,6%), рідше – кісти жовтого тіла (17,4%). Незалежно від відносної або абсолютної гіперестрогенії слизова оболонка матки своєчасно (у дні менструацій) не відкидається і піддається гіперпластичній трансформації – розвивається залізисто-кістозна гіперплазія. У слизовій оболонці відсутня фаза секреції, її надмірне розростання призводить до порушення харчування та відторгнення. Відторгнення може супроводжуватися великою кровотечею або розтягуватися в часі.

При рецидивуючих МКПП можлива атипова гіперплазія.

Порушення гормональної регуляції у дівчаток з МКПП сприяють психічний та фізичний стрес, перевтома, несприятливі побутові умови, гіповітамінози, дисфункція щитовидної залози та (або) кори надниркових залоз. Велике значення у розвитку МКПП мають як гострі, і хронічні інфекційні захворювання (кір, кашлюк, вітряна віспа, епідемічний паротит, краснуха, гострі респіраторні вірусні інфекції і особливо часті ангіни, хронічний тонзиліт). Крім того, можуть мати значення ускладнення у матері під час бере-

менності, пологів, інфекційні захворювання батьків, штучне вигодовування.

клінічна картинаполягає у появі кров'яних виділень із статевих шляхів після затримки менструацій терміном від 14-16 днів до 1,5-6 міс. Подібні порушення менструального циклу іноді виникають відразу після менархе, іноді протягом перших 2 років. У 1/3 дівчаток вони можуть повторюватися. Кровотеча може бути рясною і призводить до анемії, слабкості, запаморочення. Якщо подібна кровотеча триває кілька днів, вдруге може настати порушення згортання крові на кшталт ДВС-синдрому, і тоді кровотеча ще більше посилюється. У деяких хворих кровотеча може бути помірною, не супроводжуватися анемією, але продовжуватиметься 10-15 днів і більше.

МКПП не залежить від відповідності календарного і кісткового віку, і навіть від розвитку вторинних статевих ознак.

ДіагностикаМКПП здійснюється після гемостазу на підставі визначення рівня та характеру змін у репродуктивній системі.

Діагностика ґрунтується на даних анамнезу (затримка менструацій) та появі кров'яних виділень із статевих шляхів. Наявність анемії та стан системи згортання крові визначають при лабораторному дослідженні (клінічний аналіз крові, коагулограма, включаючи число тромбоцитів, активований частковий тромбопластичний час, час кровотечі та час згортання; біохімічний аналіз крові). У сироватці визначають рівень гормонів (ФСГ, ЛГ, пролактин, естрогени, прогестерон, кортизол, тестостерон, ТТГ, Т 3 , Т 4), проводять тести функціональної діагностики. Доцільна консультація фахівців – невролога, ендокринолога, офтальмолога (стан очного дна, визначення колірних полів зору). У міжменструальному інтервалі рекомендується вимірювати базальну температуру. За однофазного менструального циклу базальна температура монотонна.

Для оцінки стану яєчників та ендометрію проводять УЗД, при непорушеному незайманому плеві - з використанням ректального датчика.

У тих, хто живе статевим життям методом вибору є застосування піхвового датчика. На ехограмі у пацієнток із МКПП виявляється незначна тенденція до збільшення обсягу яєчників у період між кровотечами. Клініко-ехографічні ознаки персистуючого фолікула: ехонегативне утворення округлої форми діаметром від 2 до 5 см, з чіткими контурами в одному або обох яєчниках.

Після зупинки кровотечі необхідно якомога точніше з'ясувати переважне ураження регулюючої системи репродукції. З цією метою оцінюють розвиток вторинних статевих ознак та кістковий вік, фізичний розвиток, застосовують рентгенографію черепа з проекцією турецького сідла; ЕхоЕГ, ЕЕГ; за показаннями – КТ або МРТ (для виключення пухлини гіпофіза); ехографію надниркових залоз та щитовидної залози.

УЗД, особливо з допплерометрією, доцільно проводити в динаміці, так як при цьому можна візуалізувати атретичні і персистирующие фолікули, зрілий фолікул, овуляцію, утворення жовтого тіла.

Диференційна діагностикаМКПП проводиться насамперед із розпочатим і неповним абортом, який легко виключити за допомогою УЗД. Маткові кровотечі у пубертатному періоді не тільки функціональні; вони можуть бути симптомами інших захворювань. Одне з перших місць займає ідіопатична аутоімунна тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа). Аутоантитіла, що утворюються в організмі проти тромбоцитів, руйнують найважливіші фактори гемокоагуляції і викликають кровотечі. Ця вроджена патологія протікає з періодами ремісії та погіршення. Дівчата з хворобою Верльгофа вже з раннього дитинства страждають на носові кровотечі, кровоточивість при порізах і забитих місцях, після екстракції зубів. Перша ж менструація у хворих із хворобою Верльгофа переходить у кровотечу, що є диференціально-діагностичною ознакою. На шкірі хворих, як правило, видно множинні синці, петехії. Встановленню діагнозу хвороби Верльгофа допомагають анамнез та зовнішній вигляд хворих. Діагноз уточнюють на підставі досліджень крові: зменшення кількості тромбоцитів<70-100 г/л, увеличение времени свертывания крови, длительность кровотечения, изменение показателей коагулограммы. Иногда определяется не только тромбоцитопения (пониженное число тромбоцитов), но и тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). При выявлении болезни Верльгофа и других заболеваний крови лечение осуществляется совместно с гематологами. Используемые при этом большие дозы дексаметазона могут приводить к аменорее на период лечения.

МКПП можуть бути результатом запальних змін внутрішніх статевих органів, у тому числі туберкульозного ураження ендометрію, раку шийки та тіла матки (рідко).

Лікуванняматкових кровотеч проводять у 2 етапи. На 1-му етапі здійснюється гемостаз, на 2-му - терапія, спрямована на профілактику рецидивів кровотечі та регуляцію менструального циклу.

При виборі методу гемостазу необхідно враховувати загальний стан хворої та величину крововтрати. Пацієнткам з невираженою анемізацією (рівень Hb >100 г/л, показник гематокриту >30%) та відсутністю за даними УЗД гіперплазії ендометрію проводиться симптоматична гемостатична терапія. Призначають засоби, що скорочують матку: оксито-цин, кровоспинні препарати (етамзилат, транексамова кислота, Аскорутин ♠). Хороший гемостатичний ефект дає поєднання зазначеної терапії з фізіотерапією - застосовуваних синусоїдальних модульованих струмів на область шийних симпатичних вузлів (по 2 процедури на день протягом 3-5 днів), а також з голкорефлексотерапією або електропунктурою.

При неефективності симптоматичної гемостатичної терапії проводиться гормональний гемостаз монофазними комбінованими естроген-гестагенними препаратами (ригевідон *, марвелон *, регулон * та ін), які призначають по 1 таблетці щогодини (не більше 5 таблеток). Кровотеча припиняється, зазвичай, протягом 1 сут. Потім дозу поступово знижують до 1 таблетки на день. Курс лікування продовжують протягом 10 днів (короткий курс) чи 21 дня. Менструальноподібні виділення

після припинення прийому естроген-гестагенів бувають помірними та закінчуються протягом 5-6 днів.

При тривалій та рясній кровотечі, коли є симптоми анемії та гіповолемії, слабкість, запаморочення, при рівні Hb<70 г/л и гематокрите <20% показан хирургический гемостаз - раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным гистологическим исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором прокаина с 64 ЕД гиалуронида-зы (лидаза *). Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, при необходимости (по рекомендации гематологов) - в сочетании с глюкокор-тикостероидами.

Одночасно з консервативним або хірургічним лікуванням необхідно проводити повноцінну антианемічну терапію: препарати заліза (мальтофер ♠, фенюльс ♠ внутрішньо, венофер ♠ внутрішньовенно); ціанокобала-мін (вітамін В 12 ♠) з фолієвою кислотою; піридоксин (вітамін В 6 ♠) всередину, аскорбінова кислота (вітамін С ♠), рутозид (рутин ♠). У крайньому випадку (рівень Hb<70 г/л, гематокрит <25%) переливают компоненты крови - свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.

З метою профілактики рецидивів кровотечі після повного гемостазу на тлі симптоматичного та гемостатичного лікування доцільно проведення циклічної вітамінотерапії: протягом 3 міс з 5-го по 15-й день циклу призначають фолієву кислоту - по 1 таблетці 3 рази на день, глютамінову кислоту - таблетці 3 рази на день, піридок-син - 5% розчин по 1 мл внутрішньом'язово, вітамін Е - по 300 мг через день, а з 16-го по 25-й день циклу - аскорбінову кислоту - по 0,05 г 2-3 рази на день, тіамін (вітамін В 1♠) – 5% розчин по 1 мл внутрішньом'язово. Для регуляції менструальної функції використовують також ендоназальний електрофорез літію, піридоксину, прокаїну, електросону. Профілактика кровотечі після гормонального гемостазу полягає в прийомі монофазних комбінованих естроген-гестагенних препаратів (новинет *, мерсилон *, логест *, джес *) - по 1 таблетці, починаючи з 1-го дня менструального циклу (протягом 21 дня), або гестагенів - дидрогестерон (дюфа-стон *) по 10-20 мг на день з 16-го по 25-й день протягом 2-3 міс з наступною циклічною вітамінотерапією. Хворим на гіперпластичні процеси ендометрію після вишкрібання, як і після гормонального гемостазу, слід проводити профілактику рецидивів. Для цього призначають естроген-гестагенні препарати або чисті гестагени (залежно від змін у яєчнику – атрезія чи персистенція фолікула). Велике значення мають заходи загального оздоровлення, гартування, повноцінне харчування, санація вогнищ інфекції.

Маткові кровотечі пубертатного періоду (МКПП) – патологічні кровотечі, зумовлені відхиленнями відторгнення ендометрію у дівчаток-підлітків з порушеною циклічною продукцією статевих стероїдних гормонів з моменту першої менструації до 18 років.

Код МКБ-10

N92.2 Рясні менструації у пуберантному періоді

N93.8 Інші уточнені аномальні кровотечі з матки та піхви

Епідеміологія

Частота маткових кровотеч пубертатного періоду у структурі гінекологічних захворювань дитячого та юнацького віку варіює від 10 до 37,3%. Понад 50% всіх звернень дівчаток-підлітків до гінеколога пов'язані з матковими кровотечами пубертатного періоду. Майже 95% усіх піхвових кровотеч пубертатного періоду обумовлено МКПП. Найчастіше маткові кровотечі виникають у дівчаток-підлітків протягом перших 3 років після менархе.

Причини маткових кровотеч пубертатного періоду

Основною причиною маткових кровотеч пубертатного періоду є незрілість репродуктивної системи у віці, близькому до менархи (до 3 років). У дівчаток-підлітків з матковими кровотечами є дефект негативного зворотного зв'язку яєчників та гіпоталамо-гіпофізарної області ЦНС. Характерне для періоду статевого дозрівання збільшення рівня естрогенів не призводить до зменшення секреції ФСГ, що у своє чергу викликає стимуляцію зростання та розвитку відразу багатьох фолікулів. Збереження вищої, ніж у нормі, секреції ФСГ служить чинником, гальмуючим вибір та розвитку домінантного фолікула з багатьох одночасно дозрівають порожнинних фолікулів.

Відсутність овуляції та подальшого вироблення прогестерону жовтим тілом призводить до постійного впливу естрогенів на органи-мішені, у тому числі на ендометрій. Коли проліферуючий ендометрій переповнює порожнину матки, на окремих ділянках виникають порушення трофіки з подальшим локальним відторгненням та кровотечею. Кровотеча підтримується підвищеним утворенням простагландинів у ендометрії, що тривало проліферує. Відсутність овуляції і впливу прогестерону, що тривала, суттєво підвищує ризик маткових кровотеч пубертатного періоду, тоді як навіть однієї випадкової овуляції буває достатньо для тимчасової стабілізації ендометрію і більш повноцінного його відторгнення без кровотечі.

Симптоми маткових кровотеч пубертатного періоду

Вирізняють такі критерії маткових кровотеч пубертатного періоду.

Тривалість кров'яних виділень із піхви менше 2 або більше 7 діб на фоні укорочення (менше 21-24 діб) або подовження (понад 35 діб) менструального циклу.
Крововтрата більше 80 мл або суб'єктивно більш виражена порівняно зі звичайними менструаціями.
Наявність міжменструальних чи посткоїтальних кров'яних виділень.
Відсутність структурної патології ендометрію.
Підтвердження ановуляторного менструального циклу в період виникнення маткової кровотечі (концентрація прогестерону у венозній крові на 21–25 день менструального циклу становить менше 9,5 нмоль/л, монофазна базальна температура, відсутність преовуляторного фолікула за даними ехографії).

Форми

Офіційно прийнятої міжнародної класифікації маткових кровотеч пубертатного періоду не розроблено. При визначенні типу маткової кровотечі у дівчаток-підлітків, так само як у жінок репродуктивного віку, враховують клінічні особливості маткових кровотеч (поліменорея, метрорагія та менометрорагія).

Менорагією (гіперменореєю) називають маткову кровотечу у хворих зі збереженим ритмом менструацій, у яких тривалість кров'яних виділень перевищує 7 діб, крововтрата становить більше 80 мл і відзначають незначну кількість згустків крові в рясих кров'яних виділеннях, появу гіповолемічних розладів та тяжкого ступеня.
Поліменорея – маткові кровотечі, що виникають на тлі регулярного укороченого менструального циклу (менше 21 доби).
Метрорагія та менометрорагія - маткові кровотечі, що не мають ритму, часто виникають після проміжків олігоменореї і характеризуються періодичним посиленням кровотечі на тлі мізерних або помірних кров'яних виділень.

Діагностика маткових кровотеч пубертатного періоду

Діагноз маткових кровотеч пубертатного періоду ставлять після виключення перелічених нижче захворювань.

Мимовільне переривання вагітності (у сексуально активних дівчат).
Захворювання матки (міома, поліпи ендометрію, ендометрити, артеріо-венозні анастомози, ендометріоз, наявність внутрішньоматкового контрацептивного засобу, вкрай рідко аденокарцинома та саркома матки).
Патологія піхви та шийки матки (травма, стороннє тіло, неопластичні процеси, екзофітні кондиломи, поліпи, вагініти).
Хвороби яєчників (полікістозні яєчники, передчасне виснаження, пухлини та пухлиноподібні утворення).
Захворювання крові [хвороба фон Віллебранда та дефіцит інших плазмових факторів гемостазу, хвороба Верльгофа (ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура), тромбастенія Глянцмана–Негелі, Бернара–Сульє, Гоше, лейкемія, апластична анемія, залізна анемія.
Ендокринні захворювання (гіпотиреоз, гіпертиреоз, хвороба Аддісона або Кушинга, гіперпролактинемія, постпубертатна форма вродженої гіперплазії кори надниркових залоз, пухлини надниркових залоз, синдром порожнього турецького сідла, мозаїчний варіант синдрому Тернера).
Системні захворювання (хвороби печінки, хронічна ниркова недостатність, гіперспленізм).
Ятрогенні причини - помилки застосування: недотримання режиму дозування та прийому, необґрунтоване призначення препаратів, що містять жіночі статеві стероїди, та тривале застосування у високих дозах нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ), дезагрегантів та антикоагулянтів, психотропних препаратів, антиконвульсан.

Анамнез та фізикальне обстеження

Збір анамнезу.
Фізичне обстеження.
- Зіставлення ступеня фізичного розвитку та статевого дозрівання за Таннером з віковими нормативами.
- Вагіноскопія та дані огляду дозволяють виключити наявність стороннього тіла у піхву, кондилом, червоного плоского лишаю, новоутворення піхви та шийки матки. Оцінюють стан слизової оболонки піхви, естрогенну насиченість.
  - Ознаки гіперестрогенії: виражена складчастість слизової оболонки піхви, соковита цнота, циліндрична форма шийки матки, позитивний симптом «зіниці», рясні прожилки слизу в кров'яних виділеннях.
  - Для гіпоестрогенемії характерна блідо-рожева слизова оболонка піхви; її складчастість слабко виражена, гімен тонкий, шийка матки субконічної чи конічної форми, кров'яні виділення без домішки слизу.
Оцінка менструального календаря (меноциклограми).
Уточнення психологічних особливостей пацієнтки.

Лабораторні дослідження

Загальний аналіз крові з визначенням концентрації гемоглобіну, кількості тромбоцитів проводять усім хворим із матковими кровотечами пубертатного періоду.
Біохімічний аналіз крові: дослідження концентрації глюкози, креатиніну, білірубіну, сечовини, сироваткового заліза, трансферину в крові.
Гемостазіограма (визначення активованого часткового тромбопластинового часу, протромбінового індексу, активованого часу рекальцифікації) та оцінка часу кровотечі дозволяють виключити грубу патологію системи згортання крові.
Визначення в крові β-субодиниці хоріонічного гонадотропіну у сексуально активних дівчат.
Дослідження концентрації гормонів у крові: ТТГ та вільного Т для уточнення функції щитовидної залози; естрадіолу, тестостерону, дегідроепіандростерону сульфату, ЛГ, ФСГ, інсуліну, C-пептиду для виключення СПКЯ; 17-гідроксипрогестерону, тестостерону, дегідроепіандростерону сульфату, добового ритму секреції кортизолу для виключення вродженої гіперплазії кори надниркових залоз; пролактину (не менше 3 разів) для виключення гіперпролактинемії; прогестерону в сироватці крові на 21 день (при 28-денному менструальному циклі) або на 25 день (при 32-денному менструальному циклі) для підтвердження ановуляторного характеру маткової кровотечі.
Тест толерантності до вуглеводів при СПКЯ та надмірній масі тіла (індекс маси тіла дорівнює 25 кг/м 2 і вище).

Інструментальні дослідження

Мікроскопію мазка з піхви (забарвлення за Грамом) та ПЛР матеріалу, отриманого при зіскрібку зі стінок піхви, проводять з метою діагностики хламідіозу, гонореї, мікоплазмозу.
УЗД органів малого тазу дозволяє уточнити розміри матки та стан ендометрію для виключення вагітності, пороку матки (дворога, сідлоподібна матка), патології тіла матки та ендометрію (аденоміоз, міома матки, поліпи або гіперплазія, аденоматоз та рак ендометрію, ендометрит, рецептор внутрішньоматкові синехії), оцінити розміри, структуру та об'єм яєчників, виключити функціональні кісти (фолікулярні, кісти жовтого тіла, що провокують порушення менструального циклу за типом маткових кровотеч як на тлі укорочення тривалості менструального циклу, так і на тлі попередньої затримки менструації) при кістах жовтого тіла) та об'ємні утворення у придатках матки.
Діагностичну гістероскопію та вишкрібання порожнини матки у підлітків застосовують рідко та використовують для уточнення стану ендометрію при виявленні ультразвукових ознак поліпів ендометрію або каналу шийки матки.

Показання до консультації інших фахівців

Консультацію ендокринолога показано при підозрі на патологію щитовидної залози (клінічні симптоми гіпотиреозу або гіпертиреозу, дифузне збільшення або вузлові утворення щитовидної залози при пальпації).
Консультація гематолога необхідна при дебюті маткових кровотеч пубертатного періоду з менархе, вказівках на часті носові кровотечі, виникнення петехій та гематом, підвищену кровоточивість при порізах, пораненнях та оперативних маніпуляціях, виявлення подовження часу кровотечі.
Консультація фтизіатра показана при маткових кровотечах пубертатного періоду на тлі тривалого стійкого субфебрилітету, ациклічному характері кровотеч, що нерідко супроводжуються больовим синдромом, за відсутності патогенного інфекційного агента у сечостатевому тракті, що відокремлюється, відносному або абсолютному лімфоцитозі.
Консультацію терапевта слід проводити при маткових кровотечах пубертатного періоду і натомість хронічних системних захворювань, зокрема захворювань нирок, печінки, легенів, серцево-судинної системи та інших.

Диференційна діагностика

Основною метою диференціальної діагностики маткових кровотеч пубертатного періоду є уточнення основних етіологічних факторів, що провокують розвиток захворювання. Нижче наведено хвороби, від яких слід диференціювати маткові кровотечі пубертатного періоду.

Ускладнення вагітності у сексуально-активних підлітків. У першу чергу уточнюють скарги і дані анамнезу, що дозволяють виключити вагітність або кровотечу, що переривається, після аборту, що відбувся, у тому числі у дівчаток, які заперечують сексуальні контакти. Кровотеча виникає частіше після нетривалої затримки менструації понад 35 діб, рідше при укороченні менструального циклу менше 21 доби або в термін, близький до очікуваної менструації. В анамнезі, як правило, є вказівки на статеві контакти у попередньому менструальному циклі. Хворі відзначають скарги на нагрубання молочних залоз, нудоту. Кров'яні виділення, зазвичай рясні, зі згустками, зі шматочками тканин, нерідко болючі. Тести на вагітність позитивні (визначення β-субодиниці хоріонічного гонадотропіну в крові хворої).
Дефекти системи згортання крові. Для виключення дефектів системи згортання крові з'ясовують дані сімейного анамнезу (схильність до кровотеч у батьків) і анамнезу життя (носові кровотечі, подовжений час кровотечі при хірургічних маніпуляціях, часте і безпричинне виникнення петехій і гематом). Маткові кровотечі, як правило, мають характер менорагій, починаючи з менархе. Дані огляду (блідість шкірних покривів, синці, петехії, жовтяничне забарвлення долонь і верхнього піднебіння, гірсутизм, стрії, вугрі, вітіліго, множинні родимі плями та ін.) та лабораторних методів дослідження (коагу-лограма, загальний аналіз крові, основних факторів зсідання крові) дозволяють підтвердити патологію системи гемостазу.
Поліпи шийки та тіла матки. Маточні кровотечі, як правило, ациклічні, з короткими, світлими проміжками; виділення помірні, нерідко з тяжами слизу. При УЗД нерідко виявляють гіперплазію ендометрію (товщина ендометрію на фоні кровотечі 10–15 мм) із гіперехогенними утвореннями різного розміру. Діагноз підтверджують даними гістероскопії та подальшого гістологічного дослідження віддаленого утворення ендометрію.
Аденоміоз. Маткові кровотечі пубертатного періоду на тлі аденоміозу характеризуються вираженою дисменореєю, тривалими кров'яними виділеннями, що мажуть, з характерним коричневим відтінком до і після менструації. Діагноз підтверджують результатами УЗД у 1-й та 2-й фазі менструального циклу та гістероскопії (у хворих з вираженим больовим синдромом та за відсутності ефекту лікарської терапії).
Запальні захворювання органів малого тазу. Як правило, маткова кровотеча має ациклічний характер, що виникає після переохолодження, незахищених, особливо випадкових або нерозбірливих (проміскуїтет) статевих контактів у сексуально активних підлітків, на тлі загострення хронічних тазових болів. Турбують болі внизу живота, дизурія, гіпертермія, рясні патологічні білі поза менструацією, що набувають різкого, неприємного запаху на тлі кровотечі. При ректоабдомінальному дослідженні виявляють збільшену у розмірах розм'якшену матку, пастозність тканин у ділянці придатків матки; дослідження, як правило, хворобливе. Дані бактеріологічного дослідження (мікроскопія мазків з забарвленням за Грамом, дослідження піхви, що відокремлюється, на наявність інфекції, що передається статевим шляхом, за допомогою ПЛР, бактеріологічне дослідження матеріалу із заднього склепіння піхви) сприяють уточненню діагнозу.
Травма зовнішніх статевих органів або стороннє тіло у піхву. Для діагностики необхідні дані анамнезу та результати вульво-вагіноскопії.
Синдром полікістозних яєчників. При маткових кровотечах пубертатного періоду у пацієнток з СПКЯ, що формується, поряд зі скаргами на затримки менструацій, надмірне зростання волосся, вугри на обличчі, грудях, плечах, спині, сідницях і стегнах є вказівки на пізніше менархе з прогресуючими порушеннями менструального циклу.
Гормонпродукуючі утворення яєчників. Маткові кровотечі пубертатного періоду можуть бути першим симптомом естроген-продукуючих пухлин або пухлиноподібних утворень яєчників. Уточнення діагнозу можливе після УЗД статевих органів з визначенням обсягу та структури яєчників та концентрації естрогенів у венозній крові.
Порушення функції щитовидної залози. Маткові кровотечі пубертатного періоду виникають, як правило, у хворих із субклінічним або клінічним гіпотиреозом. Хворі скаржаться на мерзлякуватість, набряклість, збільшення маси тіла, зниження пам'яті, сонливість, депресію. При гіпотиреозі пальпація та УЗД з визначенням об'єму та структурних особливостей щитовидної залози дозволяють виявити її збільшення, а огляд хворих – наявність сухої субіктерічної шкіри, пастозності тканин, одутлості обличчя, збільшення язика, брадикардію, збільшення часу релаксації глибоких сухожильних рефлексів. Уточнити функціональний стан щитовидної залози дозволяє визначення вмісту ТТГ вільного T 4 в крові.
Гіперпролактинемія. Для виключення гіперпролактинемії як причини маткових кровотеч пубертатного періоду показані огляд і пальпація молочних залоз з уточненням характеру відокремлюваного з сосків, визначення вмісту пролактину в крові, рентгенографія кісток черепа з прицільним вивченням розмірів та конфігурації турецького сідла або МРТ. Проведення пробного лікування допаміноміметичними ліками у хворих з матковими кровотечами пубертатного періоду, що виникли внаслідок гіперпролактинемії, сприяє відновленню ритму та характеру менструацій протягом 4 місяців.

Лікування маткових кровотеч пубертатного періоду

Показання до госпіталізації:

Рясна (профузна) маткова кровотеча, що не купується при лікарській терапії.
Погрозливе для життя зниження концентрації гемоглобіну (нижче 70-80 г/л) і гематокриту (нижче 20%).
Необхідність хірургічного лікування та гемотрансфузії.

Немедикаментозне лікування маткових кровотеч пубертатного періоду

Відсутні дані, що підтверджують доцільність немедикаментозної терапії хворих на маткові кровотечі пубертатного періоду, крім ситуацій, що потребують хірургічного втручання.

Лікарська терапія маткових кровотеч пубертатного періоду

Загальними цілями лікарського лікування маткових кровотеч пубертатного періоду є:

Зупинка кровотечі, щоб уникнути гострого геморагічного синдрому.
Стабілізація та корекція менструального циклу та стану ендометрію.
Антианемічна терапія.

Застосовують такі препарати:

На першому етапі лікування доцільно використовувати інгібітори переходу плазміногену в плазмін (транексамова та амінокапронова кислоти). Інтенсивність кровотечі знижується через зменшення фібринолітичної активності плазми. Транексамову кислоту призначають внутрішньо у дозі 5 г 3-4 рази на добу при профузній кровотечі до зупинки кровотечі. Можливе внутрішньовенне введення 4-5 г препарату протягом першої години, потім крапельне введення ліків у дозі 1 г/год протягом 8 год. Сумарна добова доза не повинна перевищувати 30 г. При великих дозах збільшується небезпека розвитку синдрому внутрішньосудинного згортання, а при одночасному застосування естрогенів висока ймовірність тромбоемболічних ускладнень. Можливе використання препарату в дозі 1 г 4 рази на добу з 1 по 4 день менструації, що зменшує об'єм крововтрати на 50%.

Істотне зменшення крововтрати у хворих з меноррагіями спостерігають при застосуванні НПЗЗ, монофазних КОК та даназолу.

Даназол у пацієнток з матковими кровотечами пубертатного періоду використовують дуже рідко через виражені побічні реакції (нудота, огрубіння голосу, випадання та підвищення сальності волосся, поява вугрової висипки та гірсутизму).
НПЗЗ (ібупрофен, диклофенак, індометацин, німесулід та ін.) впливають на метаболізм арахідонової кислоти, знижують продукцію простагландинів та тромбоксанів в ендометрії, зменшуючи обсяг крововтрати під час менструації на 30–38%. Ібупрофен призначають у дозі 400 мг кожні 4-6 годин (добова доза 1200-3200 мг) у дні меноррагії. Однак збільшення добової дози може спричинити небажане підвищення протромбінового часу та концентрацію іонів літію у крові. Ефективність НПЗЗ порівнянна з ефективністю амінокапронової кислоти та КОК. З метою підвищення ефективності гемостатичної терапії виправдано поєднане застосування НПЗЗ та гормональної терапії. Однак такий вид поєднаної терапії протипоказаний хворим із гіперпролактинемією, структурними аномаліями статевих органів та патологією щитовидної залози.
Пероральні низькодозовані контрацептиви з сучасними прогестагенами (дезогестрел у дозі 150 мкг, гестоден у дозі 75 мкг, дієногест у дозі 2 мг) частіше використовуються у хворих на профузні та ациклічні маткові кровотечі. Етинілестрадіол у складі КОК забезпечує гемостатичний ефект, а прогестагени - стабілізацію строми та базального шару ендометрію. Для зупинки кровотечі призначають лише монофазні КОК.
- Існує безліч схем застосування КОК у гемостатичних цілях у хворих з матковими кровотечами. Часто рекомендують наступну схему: 1 таблетка 4 рази на добу протягом 4 днів, потім 1 таблетка 3 рази на добу протягом 3 днів, потім 1 таблетка 2 рази на добу, потім 1 таблетка на день до кінця 2 упаковки препарату. Поза кровотечею з метою регуляції менструального циклу КОК призначають протягом 3-6 циклів по 1 таблетці на добу (21 добу прийому, 7 днів перерва). Тривалість гормональної терапії залежить від вираженості вихідної залізодефіцитної анемії та швидкості відновлення вмісту гемоглобіну. Застосування КОК у вказаному режимі пов'язане з низкою серйозних побічних ефектів: підвищенням артеріального тиску, тромбофлебітами, нудотою та блюванням, алергією. Крім того, виникають складності у підборі відповідної антианемічної терапії.
- Альтернативою можна вважати застосування низькодозованих монофазних КОК у дозі половини таблетки через кожні 4 години до настання повного гемостазу, оскільки максимальна концентрація препарату в крові досягається через 3-4 години після перорального прийому препарату і істотно зменшується в наступні 2-3 години. Сумарна доза ЕЕ при цьому коливається від 60 до 90 мкг, що більш ніж у 3 рази менше, ніж при схемі лікування, що традиційно використовується. У наступні дні добову дозу КОК знижують – по половині таблетки на день. При зменшенні добової дози до 1 таблетки доцільно продовжити прийом препарату з урахуванням концентрації гемоглобіну. Як правило, тривалість першого циклу прийому КОК не повинна бути менше 21 дня, рахуючи з 1-го дня від початку гормонального гемостазу. У перші 5-7 діб прийому ліків можливе тимчасове збільшення товщини ендометрію, який регресує без кровотечі при продовженні лікування.
- Надалі з метою регуляції ритму менструації та профілактики рецидивів маткової кровотечі КОК призначають за стандартною схемою (21-денні курси з 7-денними перервами між ними). У всіх хворих, які приймали препарати за описаною схемою, відзначено зупинку кровотечі протягом 12-18 годин від початку прийому та хорошу переносимість за відсутності побічних ефектів. Патогенетично не виправдано застосування КОК короткими курсами (по 10 днів у 2-й фазі циклу, що модулюється, або в 21-денному режимі до 3 міс).
При необхідності прискореної зупинки кровотечі, що загрожує життю, препаратами першої лінії вибору служать кон'юговані естрогени, що вводяться внутрішньовенно в дозі 25 мг кожні 4-6 годин до повної зупинки кровотечі, яка відбувається протягом першої доби. Можливе використання таблетованої форми кон'югованих естрогенів у дозі 0,625–3,75 мкг кожні 4–6 год до повної зупинки кровотечі з поступовим зниженням дози протягом наступних 3 діб до дозування 0,675 мг/добу або естрадіолу за аналогічною схемою . Після зупинки кровотечі призначають прогестагени.
Поза кровотечі з метою регуляції менструального циклу призначають внутрішньо кон'юговані естрогени в дозі 0,675 мг на добу або естрадіол у дозі 2 мг на добу протягом 21 доби з обов'язковим додаванням прогестерону протягом 12-14 днів у 2-й фазі модульованого циклу.
У ряді випадків, особливо у хворих з вираженими побічними реакціями, непереносимістю або протипоказання до застосування естрогенів, можливе призначення тільки прогестерону. Відзначено низьку ефективність малих доз прогестерону на тлі профузної маткової кровотечі, насамперед у 2-й фазі менструального циклу при меноррагіях. Пацієнткам з рясною кровотечею показані високі дози прогестерону (медроксипрогестерону ацетат у дозі 5–10 мг, мікронізований прогестерон у дозі 100 мг або дидрогестерон у дозі 10 мг), або кожні 2 години при загрозливому житті кровотечі або 3 рази на день; , але не небезпечну для життя кровотечу до припинення кровотечі. Після зупинки кровотечі препарати призначаються 2 рази на день по 2 таблетки не більше 10 днів, оскільки пролонгування прийому може спричинити повторну кровотечу. Реакція відміни прогестагенів, як правило, проявляється рясним кров'яним виділенням, що нерідко вимагає застосування симптоматичного гемостазу. З метою регуляції менструального циклу при меноррагіях медроксипрогестерон може бути призначений у дозі 5–10–20 мг/добу, дидрогестерон – у дозі 10–20 мг на добу, або мікронізований прогестерон – у дозі 300 мг на добу у другій фазі (при недостатності лютеїнової фази), або в дозі 20, 20 та 300 мг на добу відповідно до виду препарату з 5-го по 25-й день менструального циклу (при овуляторних менорагіях). У хворих на ановуляторні маткові кровотечі прогестагени доцільно призначати у 2-й фазі менструального циклу на тлі постійного застосування естрогенів. Можливе використання прогестерону в мікронізованій формі у добовій дозі 200 мг протягом 12 діб на місяць на фоні безперервної терапії естрогенами.

Продовження кровотечі на тлі гормонального гемостазу є показанням для проведення гістероскопії для уточнення стану ендометрію.

Усім хворим із матковими кровотечами пубертатного періоду показані препарати заліза для запобігання розвитку залізодефіцитної анемії. Доведено високу ефективність застосування сульфату заліза у комбінації з аскорбіновою кислотою у дозі 100 мг двовалентного заліза на добу. Добову дозу сульфату заліза підбирають з урахуванням концентрації гемоглобіну у крові. Критерієм правильного підбору препаратів заліза при залізодефіцитних анеміях є розвиток ретикулоцитарного кризу (підвищення в 3 рази і більше кількості ретикулоцитів через 7-10 діб після початку прийому). Антианемічну терапію проводять протягом не менше 1-3 місяців. Солі заліза слід застосовувати з обережністю у пацієнтів із супутньою патологією ШКТ.

Маточні кровотечі пубертатного періоду (МКПП) - функціональні порушення, що виникають протягом перших трьох років після менархе, обумовлені відхиленнями узгодженої діяльності функціональних систем, що підтримують гомеостаз, що виявляються порушення кореляційних зв'язків між ними при впливі комплексу факторів.

СИНОНІМИ

Маткові кровотечі у пубертатному періоді, дисфункціональні маткові кровотечі, ювенільні маткові кровотечі.

КІД ПО МКБ-10
N92.2 Рясні менструації в пубертатному періоді (рясні кровотечі з початком менструації, пубертатні циклічні кровотечі – менорагії, пубертатні ациклічні кровотечі – метрорагії).

Епідеміологія

Частота МКПП у структурі гінекологічних захворювань дитячого та юнацького віку коливається від 10 до 37,3%.
МКПП - часта причина звернень дівчат підлітків до гінеколога. Вони також становлять 95% усіх маткових кровотеч пубертатного періоду. Найчастіше маткові кровотечі виникають у дівчат підлітків протягом перших трьох років після менархе.

СКРИНІНГ

Доцільним є проведення скринінгу захворювання за допомогою психологічного тестування серед здорових пацієнток, особливо відмінниць та учнів закладів з високим освітнім рівнем (гімназії, ліцеї, професійні класи, інститути, університети). У групу ризику розвитку МКПП повинні бути включені дівчатка- підлітки з відхиленнями фізичного і статевого розвитку, раннім менархе, рясними менструаціями з менархе.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Офіційно прийнятої міжнародної класифікації МКПП немає.

Залежно від функціональних та морфологічних змін у яєчниках виділяють:

овуляторні маткові кровотечі;
ановуляторні маткові кровотечі

У пубертатному періоді найчастіше зустрічаються ановуляторні ациклічні кровотечі, зумовлені атрезією чи, рідше, персистенцією фолікулів.

Залежно від клінічних особливостей маткових кровотеч виділяють такі типи.

Менорагії (гіперменорея) - маткові кровотечі у хворих із збереженим ритмом менструацій, при тривалості кров'яних виділень більше 7 днів та крововтраті вище 80 мл. У таких хворих зазвичай спостерігають невелику кількість згустків крові в рясних кров'яних виділеннях, появу гіповолемічних розладів у менструальні дні та ознак залізодефіцитної анемії середнього та тяжкого ступеня.
Поліменорея – маткові кровотечі, що виникають на тлі регулярного укороченого менструального циклу (менше 21 дня).
Метрорагія та менометрорагія - маткові кровотечі, що не мають ритму, часто виникають після періодів олігоменореї і характеризуються періодичним посиленням кровотечі на тлі мізерних або помірних кров'яних виділень.

Залежно від рівня концентрації естрадіолу в плазмі МКПП поділяють на такі типи:

гіпоестрогенні;
нормоестрогенні.

Залежно від клініколабораторних особливостей МКПП розрізняють типові та атипові форми.

Етіологія

МКПП – багатофакторне захворювання; його розвиток залежить від взаємодії комплексу випадкових факторів та індивідуальної реактивності організму. Останню визначають як генотип, і фенотип, що формується у процесі онтогенезу кожної людини. Як фактори ризику виникнення МКПП найчастіше називають такі стани, як гострі психогенії або тривалі психологічні напруження, несприятливі екологічні умови в місці проживання, гіповітамінози. Тригерними факторами МКПП можуть бути аліментарна недостатність, ожиріння, дефіцит маси тіла. Дані несприятливі чинники правильніше розцінювати не як причинні, бо як провокуючі явища. Провідна і найімовірніша роль виникненні кровотеч належить різноманітних психологічним навантаженням і гострим психологічним травмам (до 70%).

ПАТОГЕНЕЗ

Дисбаланс гомеостазу у підлітків пов'язані з розвитком неспецифічних реакцій вплив стресу, тобто. якихось обставин (інфекція, фізичні чи хімічні чинники, соціально-психологічні проблеми), що призводять до напруженості адаптаційних ресурсів організму. Як механізм реалізації загального адаптаційного синдрому відбувається активізація основної осі гормональної регуляції - «гіпоталамус-гіпофіз-надниркові залози». Для нормальної адаптаційної відповіді на зміну зовнішнього або внутрішнього середовища організму характерна збалансована мультипараметрична взаємодія регулюючих (центральних та периферичних) та ефекторних компонентів функціональних систем. p align="justify"> Гормональна взаємодія окремих систем забезпечують кореляційні зв'язки між ними. При вплив комплексу факторів, за своєю інтенсивністю чи тривалістю перевищують нормальні умови адаптації, ці зв'язку можуть порушуватися. Як наслідок такого процесу кожна із систем, що забезпечують гомеостаз, починає працювати тією чи іншою мірою ізольовано та аферентно надходить інформація про їхню діяльність спотворюється. Це у свою чергу призводить до порушення керуючих зв'язків та погіршення ефекторних механізмів саморегуляції. І, нарешті, тривало існуюча низька якість механізмів саморегуляції системи, найбільш вразливою через будь-які причини, призводить до її морфофункціональних змін.

Механізм дисфункції яєчників полягає у неадекватній стимуляції гіпофіза гонадоліберином і може бути безпосередньо пов'язаний як зі зниженням концентрації в крові ЛГ та ФСГ, так і стійким підвищенням рівня ЛГ або хаотичними змінами секреції гонадотропінів.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Клінічна картина МКПП дуже неоднорідна. Прояви залежить від того, якому рівні (центральному чи периферичному) відбулися порушення саморегуляції.
При неможливості визначити тип МКПП (гіпо, нормо або гіперестрогенний) або відсутність кореляції між клінічними та лабораторними даними можна говорити про наявність атипової форми.

При типовому перебігу МКПП клінічна картина залежить від рівня гормонів у крові.

Гіперестрогенний тип: зовні такі хворі виглядають фізично розвиненими, але в психологічному плані можуть виявляти незрілість у судженнях та вчинках. До відмітних ознак типової форми відносять значне збільшення розмірів матки та концентрації ЛГ у плазмі крові щодо вікової норми, а також асиметричне збільшення яєчників. Найбільша ймовірність розвитку гіперестрогенного типу МКПП на початку (11–12 років) та наприкінці (17–18 років) пубертатного періоду. Атипові форми можуть траплятися до 17 років.
Нормоестрогенний тип асоціюється з гармонійним розвитком зовнішніх ознак за даними антропометрії та ступенем розвитку вторинних статевих ознак. Розміри матки менші за вікову норму, тому частіше при таких параметрах хворих відносять до гіпоестрогенного типу. Найчастіше цей тип МКПП розвивається у пацієнток віком від 13 до 16 років.
Гіпоестрогенний тип найчастіше зустрічається у дівчат підлітків. Зазвичай такі пацієнтки тендітної статури зі значним відставанням від вікової норми ступеня розвитку вторинних статевих ознак, але досить високим рівнем психічного розвитку. Матка значно відстає в обсязі від вікової норми у всіх вікових групах, тонкий ендометрій, яєчники симетричні і в обсязі трохи перевищують нормальні показники.

Рівень кортизолу у плазмі значно перевищує нормативні значення. При гіпоестрогенному типі МКПП майже завжди протікають у типовій формі.

ДІАГНОСТИКА

Критерії встановлення діагнозу МКПП:

тривалість кров'яних виділень із піхви менше 2 або більше 7 днів на фоні укорочення (менше 21-24 днів) або подовження (понад 35 днів) менструального циклу;
крововтрата більше 80 мл або суб'єктивно більш виражена порівняно зі звичайними менструаціями;
наявність міжменструальних чи поскоїтальних кров'яних виділень;
відсутність структурної патології ендометрію;
підтвердження ановуляторного менструального циклу в період виникнення маткової кровотечі (рівень прогестерону у венозній крові на 21-25 дні менструального циклу менше 9,5 нмоль/л, монофазна базальна температура, відсутність преовуляторного фолікула за даними ехографії).

Під час бесіди із родичами (бажано, з матір'ю) необхідно з'ясовувати деталі сімейного анамнезу пацієнтки.
Оцінюють особливості репродуктивної функції матері, перебіг вагітності та пологів, перебіг періоду новонародженості, психомоторний розвиток та темпи зростання, з'ясовують умови життя, особливості харчування, перенесені захворювання та операції, відзначають дані про фізичні та психологічні навантаження, емоційні стреси.

ФІЗИКАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Необхідно провести загальний огляд, вимірювання росту та маси тіла, визначення розподілу підшкірно-жирової клітковини, відзначити ознаки спадкових синдромів. Визначають відповідність індивідуального розвитку пацієнтки віковим нормам, у тому числі статевого розвитку за Таннером (з урахуванням розвитку молочних залоз та росту волосся).
У більшості хворих з МКПП можна спостерігати явне випередження (акселерація) щодо зростання та маси тіла, але за індексом маси тіла (кг/м2) відзначають відносну недостатність маси тіла (за винятком хворих віком 11–18 років).

Надмірне прискорення темпів біологічного дозрівання на початку пубертатного періоду змінюється уповільненням розвитку у старших вікових групах.

При огляді можна виявити симптоми гострої чи хронічної анемії (блідість шкірних покривів та видимих слизових).

Гірсутизм, галакторея, збільшення щитовидної залози – ознаки ендокринної патології. Наявність суттєвих відхилень у функціонуванні ендокринної системи, а також в імунному статусі хворих на МКПП можуть свідчити про загальне порушення гомеостазу.

Важливо проаналізувати менструальний календар (меноциклограми) дівчинки. За його даними можна судити про становлення менструальної функції, характер менструального циклу до першої кровотечі, інтенсивності та тривалості кровотечі.

Дебют захворювання на менархе частіше відзначають у молодшій віковій групі (до 10 років), у дівчаток 11–12 років після менархе до кровотечі частіше спостерігаються нерегулярні менструації, а у дівчаток віком від 13 років — регулярні менструальні цикли. Раннє менархе підвищує можливість появи МКПП.

Дуже характерний розвиток клінічної картини МКПП при атрезії та персистенції фолікулів. При персистенції фолікулів менструальноподібні або рясніші, ніж менструації, кров'яні виділення виникають після затримки чергової менструації на 1-3 тижні, тоді як при атрезії фолікулів затримка становить від 2 до 6 міс і проявляється мізерними і тривалими кровотечами. У той самий час різні гінекологічні захворювання може мати ідентичні характером кровотечі і однотипні порушення менструального циклу. Мажуть кров'яні виділення зі статевих шляхів незадовго до менструації і відразу після неї можуть бути симптомом ендометріозу, поліпа ендометрію, хронічного ендометриту, ГПЕ.

Необхідно уточнити психологічний стан пацієнтки за допомогою психологічного тестування та консультації психотерапевта. Доведено, що у клінічній картині типових форм МКПП важливу роль відіграють ознаки депресивних розладів та соціальної дисфункції. Наявність взаємозв'язку стресу з гормональним обміном пацієнтів передбачає можливість первинності порушень нервово-психічної сфери.

Також важливу інформацію надає гінекологічне дослідження. При огляді зовнішніх статевих органів оцінюють лінії росту волосся на лобку, форму і розміри клітора, великих і малих статевих губ, зовнішній отвір уретри, особливості цноти, забарвлення слизових переддень піхви, характер виділень зі статевих шляхів.

Вагіноскопія дозволяє оцінити стан слизової оболонки піхви, естрогенну насиченість і виключити наявність стороннього тіла у піхві, кондилом, червоного плоского лишаю, новоутворень піхви та шийки матки.

Ознаки гіперестрогенії: виражена складчастість слизової оболонки піхви, соковитий гімен, шийка матки циліндричної форми, симптом «зіниці» позитивний, рясні прожилки слизу в кров'яних виділеннях.

Ознаки гіпоестрогенемії: слизова оболонка піхви блідо-рожевого кольору, складчастість слабо виражена, гімен тонкий, шийка матки субконічної або конічної форми, кров'яні виділення без домішки слизу.

ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Хворим із підозрою на МКПП проводять такі дослідження.

Загальний аналіз крові із визначенням рівня гемоглобіну, кількості тромбоцитів, ретикулоцитів. Гемостазіограма (АЧТВ, протромбіновий індекс, активований час рекальцифікації) та оцінка часу кровотечі дозволять виключити грубу патологію системи згортання крові.
Визначення в сироватці βХГЛ у сексуально активних дівчат.
Мікроскопія мазка (забарвлення за Грамом), бактеріологічне дослідження та ПЛРдіагностика хламідіозу, гонореї, мікоплазмозу, уреаплазмозу в зіскрібці стінок піхви.
Біохімічний аналіз крові (визначення рівня глюкози, білка, білірубіну, холестерину, креатиніну, сечовини, сироваткового заліза, трасферрину, кальцію, калію, магнію) активності ЛФ, АСТ, АЛТ.
Тест толерантності до вуглеводів при синдромі полікістозу яєчників та надмірній масі тіла (індекс маси тіла 25 і вище).
визначення рівня тиреоїдних гормонів (ТТГ, вільного Т4, АТ до тиреоїдної пероксидази) для уточнення функції щитовидної залози; естрадіолу, тестостерону, ДГЕАС, ЛГ, ФСГ, інсуліну, Спептиду для виключення СПКЯ; 17-ОП, тестостерону, ДГЕАС, добового ритму кортизолу для виключення ВГКН; пролактину (не менше 3 разів) для виключення гіперпролактинемії; прогестерону в сироватці крові на 21 день циклу (при менструальному циклі 28 днів) або на 25 день (при менструальному циклі 32 дні) для підтвердження ановуляторного характеру маткової кровотечі.

На першому етапі захворювання в ранньому пубертаті активація гіпоталамогіпофізарної системи призводить до періодичного викиду ЛГ (насамперед) та ФСГ, їх концентрація у плазмі крові перевищує нормальні рівні. У пізньому пубертаті, і особливо при рецидивах маткової кровотечі, секреція гонадотропінів знижується.

ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Іноді проводять рентгенографію лівої кисті та зап'ястя для визначення кісткового віку та прогнозу зростання.
Більшість пацієнток з МКПП діагностують випередження біологічного віку проти хронологічним, особливо у молодших вікових групах. Біологічний вік – фундаментальний та багатосторонній показник темпів розвитку, що відображає рівень морфофункціонального стану організму на тлі популяційного стандарту.

Рентгенографія черепа – інформативний метод діагностики пухлин гіпоталамогіпофізарної області, що деформують турецьке сідло, оцінки ліквородинаміки, внутрішньочерепної гемодинаміки, порушень остеосинтезу через гормональний дисбаланс, перенесені внутрішньочерепні запальні процеси.

Ехографія органів малого таза дозволяє уточнити розміри матки та ендометрію для виключення вагітності, розміри, структуру та обсяг яєчників, вади матки (дворога, сідлоподібна матка), патологію тіла матки та ендометрія (аденоміоз, ММ, поліпи або гіперплпзія, аденоматоз , внутрішньоматкові синехії), оцінити розміри, структуру та обсяг яєчників, виключити функціональні кісти та об'ємні утворення у придатках матки.

Діагностична гістероскопія та вишкрібання порожнини матки у підлітків застосовують рідко і використовують для уточнення стану ендометрію при виявленні ехографічних ознак поліпів ендометрію або цервікального каналу.

УЗД щитовидної залози та внутрішніх органів проводять за показаннями у хворих з хронічними захворюваннями та ендокринними захворюваннями.

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА

Основною метою диференціальної діагностики маткових кровотеч пубертатного періоду вважають уточнення основних етіологічних факторів, які провокують розвиток МКПП.

Диференціальний діагноз слід проводити з цілим рядом станів та захворювань.

Ускладнення вагітності у сексуально-активних підлітків. Скарги та дані анамнезу, що дозволяють виключити вагітність, що переривається, або кровотечу після аборту, у тому числі у дівчаток, що заперечують сексуальні контакти. Кровотеча виникає частіше після нетривалої затримки понад 35 днів, рідше при укороченні менструального циклу менше 21 дня або у строки, близькі до очікуваної менструації. В анамнезі, як правило, є вказівки на статеві контакти у попередньому менструальному циклі. Хворі відзначають нагрубання молочних залоз, нудоту. Кров'яні виділення, як правило, рясні зі згустками, зі шматочками тканин, нерідко болючі. Результати тестів на вагітність позитивні (визначення ХГЛ сироватці крові хворий).
Дефекти згортання крові (хвороба Віллебранда і дефіцит інших плазмових факторів гемостазу, хвороба Верльгофа, тромбоастенія Гланцмана, Бернара-Сульє, Гоше). З метою виключення дефектів системи згортання крові з'ясовують дані сімейного анамнезу (схильність до кровотеч у батьків) і анамнезу життя (носові кровотечі, подовжений час кровотечі при хірургічних маніпуляціях, часте і безпричинне виникнення петехій і гематом). Маткові кровотечі, що розвинулися на тлі хвороб системи гемостазу, як правило, мають характер меноррагій з менархе. Дані огляду (блідість шкірних покривів, синці, петехії, жовтизна забарвлення долонь і верхнього піднебіння, гірсутизм, стрії, вугрі, вітіліго, множинні родимі плями та ін.) і лабораторних методів дослідження (гемостазіограма, загальний аналіз ) дозволяють підтвердити наявність патології системи гемостазу.
Інші захворювання крові: лейкемія, апластична анемія, залізодефіцитна анемія.
Поліпи шийки та тіла матки. Маточні кровотечі, як правило, ациклічні з короткими світлими проміжками, виділення помірні, нерідко з тяжами слизу. При ехографічному дослідженні нерідко діагностують ГПЕ (товщина ендометрію на фоні кровотечі дорівнює 10-15 мм) з гіперехогенними утвореннями різних розмірів. Діагноз підтверджують за допомогою даних гістероскопії та подальшого гістологічного дослідження віддаленого утворення ендометрію.
Аденоміоз. Для МКПП на тлі аденоміозу характерні виражена дисменорея, тривалі кров'яні виділення, що мажуть, з коричневим відтінком до і після менструації. Діагноз підтверджують за допомогою даних ехографії у 1-ю та 2-ю фази менструального циклу та гістероскопії (у хворих з вираженим больовим синдромом і за відсутності ефекту медикаментозної терапії).
ВЗОМТ. Як правило, маткова кровотеча має ациклічний характер, що виникає після переохолодження, незахищених статевих контактів у сексуально активних підлітків, на тлі загострення хронічних тазових болів, виділень. Хворі скаржаться на болі внизу живота, дизурію, гіпертермію, рясні патологічні білі поза менструацією, що набувають різкого неприємного запаху на тлі кровотечі. При ректоабдомінальному дослідженні пальпуються збільшена в розмірах розм'якшена матка, визначається пастозність тканин у ділянці придатків матки, дослідження, як правило, болісне. Дані бактеріологічного дослідження (мікроскопія мазків за Грамом, ПЛР діагностика відділу з піхви на наявність ІПСШ, бактеріологічний посів із заднього склепіння піхви) сприяють уточненню діагнозу.
Травма зовнішніх статевих органів або стороннє тіло у піхву. Для діагностики необхідне обов'язкове з'ясування анамнестичних даних та проведення вульвовагіноскопії.
СПКЯ. При МКПП у дівчаток зі СПКЯ поряд зі скаргами на затримки менструацій, надмірне зростання волосся, прості вугри на обличчі, грудях, плечах, спині, сідницях та стегнах є вказівки на пізніше менархе з прогресуючими порушеннями менструального циклу на кшталт олігоменореї.
Гормонопродукуючі освіти. МКПП може бути першим симптомом естрогенпродукуючих пухлин або пухлиноподібних утворень яєчників. Верифікація діагнозу можлива після визначення рівня естрогенів у венозній крові та УЗД статевих органів з уточненням об'єму та структури яєчників.
Порушення функції щитовидної залози. МКПП виникають, як правило, у хворих із субклінічним або клінічним гіпотиреозом. Хворі з МКПП на тлі гіпотиреозу скаржаться на мерзлякуватість, набряклість, збільшення маси тіла, зниження пам'яті, сонливість, депресію. При гіпотиреозі пальпація та УЗД з визначенням об'єму та структурних особливостей щитовидної залози дозволяють виявити її збільшення, а огляд хворих – наявність сухої субектерічної шкіри, одутлості обличчя, глоссомегалію, брадикардію, збільшення часу релаксації глибоких сухожильних рефлексів. Уточнити функціональний стан щитовидної залози дозволяє визначення вмісту ТТГ, вільного Т4 у венозній крові.
Гіперпролактинемія. Для виключення гіперпролактинемії, як причини МКПП, необхідний огляд та пальпація молочних залоз з уточненням характеру відокремлюваного із сосків, визначення вмісту пролактину у венозній крові, показано рентгенографічне дослідження кісток черепа з прицільним вивченням розмірів та конфігурації турецького сідла або МРТ.
Інші ендокринні захворювання (хвороба Аддісона, хвороба Кушинга, постпубертатна форма ВГКН, пухлини надниркових залоз, синдром порожнього турецького сідла, мозаїчний варіант синдрому Тернера).
Системні захворювання (хвороби печінки, хронічна ниркова недостатність, гіперспленізм).
Ятрогенні причини (помилки прийому препаратів, що містять жіночі статеві гормони та глюкокортикоїди, тривале застосування високих доз НПЗЗ, антиагрегантів та антикоагулянтів, психотропних препаратів, антиконвульсантів та варфарину, хіміотерапія).

Слід розрізняти МКПП та синдром маткової кровотечі у підлітків. Синдром маткової кровотечі може супроводжуватися практично тими ж клінічними та параметричними атрибутами, що й при МКПП. Однак для синдрому маткової кровотечі характерні патофізіологічні та клінічні специфічні ознаки, що необхідно враховувати при призначенні лікувально-профілактичних заходів.

ПОКАЗАННЯ ДО КОНСУЛЬТАЦІЇ ІНШИХ ФАХІВЦІВ

Консультація ендокринолога необхідна при підозрі на патологію щитовидної залози (клінічні симптоми гіпо або гіпертиреозу, дифузне збільшення або вузлові утворення щитовидної залози під час пальпації).

Консультація гематолога – при дебюті МКПП з менархе, вказівках на часті носові кровотечі, виникнення петехій та гематом, підвищену кровоточивість при порізах, пораненнях та оперативних маніпуляціях, виявленні подовження часу кровотечі.

Консультація фтизіатра - при МКПП на фоні тривалого стійкого субфебрилітету, ациклічному характері кровотеч, що нерідко супроводжуються больовим синдромом, відсутності патогенного інфекційного агента у відокремлюваному урогенітальному тракті, відносному або абсолютному лімфоцитозі в загальному аналізі крові, позитивних результатах.

Консультація терапевта – при МКПП на тлі хронічних системних захворювань, у тому числі захворювань нирок, печінки, легень, серцево-судинної системи та ін.

Консультація з психотерапевтом або психіатром показана всім хворим з МКПП для корекції стану з урахуванням особливостей психотравмуючої ситуації, клінічної типології, реакції особи на хворобу.

ПРИКЛАД ФОРМУЛЮВАННЯ ДІАГНОЗУ

N92.2 Рясні менструації в пубертатному періоді (рясні кровотечі з менархе або пубертатні менорагії
або пубертатні метрорагії).

ЦІЛІ ЛІКУВАННЯ

Загальними цілями лікування маткових кровотеч пубертатного періоду є:

зупинка кровотечі, щоб уникнути гострого геморагічного синдрому;
стабілізація та корекція менструального циклу та стану ендометрію;
антианемічна терапія;
корекція психічного стану хворих та супутніх захворювань.

ПОКАЗАННЯ ДО ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ

Хворих госпіталізують за таких станів:

рясна (профузна) маткова кровотеча, що не купується медикаментозною терапією;
загрозливе життя зниження гемоглобіну (нижче 70-80 г/л) та гематокриту (нижче 20%);
необхідність хірургічного лікування та гемотрансфузії.

МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ

У хворих з матковою кровотечею на першому етапі лікування доцільно використовувати інгібітори переходу плазміногену до плазміну (транексамової кислоти або амінокапронової кислоти). Препарати зменшують інтенсивність кровотечі рахунок зменшення фібринолітичної активності плазми крові. Транексамову кислоту призначають внутрішньо в дозі 4-5 г протягом першої години терапії, потім по 1 г щогодини до повної зупинки кровотечі. Можливе внутрішньовенне введення 4-5 г препарату протягом 1 години, потім крапельне введення по 1 г на годину протягом 8 годин. Сумарна добова доза не повинна перевищувати 30 г. естрогенів виникає висока ймовірність тромбоемболічних ускладнень Можливе використання препарату в дозі 1 г 4 рази на добу з 1-го по 4-й день менструації, що зменшує об'єм крововтрати на 50%.

Достовірно доведено, що при застосуванні НПЗЗ, монофазних КОК та даназолу крововтрата у хворих з меноррагіями суттєво зменшується. Даназол у дівчаток з МКПП використовують дуже рідко через виражені побічні реакції (нудота, огрубіння голосу, випадання та підвищення сальності волосся, поява вугрової висипки та гірсутизму). НПЗЗ (ібупрофен, німесулід) за рахунок придушення активності ЦОГ1 та ЦОГ2 регулюють метаболізм арахідонової кислоти, знижують продукцію ПГ та тромбоксанів в ендометрії, зменшуючи об'єм крововтрати під час менструації на 30–38%.

Ібупрофен призначається по 400 мг кожні 4-6 годин (добова доза - 1200-3200 мг) у дні меноррагій. Німесулід призначається по 50 мг тричі на день. Збільшення добового дозування може спричинити небажане збільшення протромбінового часу та підвищення вмісту літію в сироватці крові.

Ефективність НПЗЗ порівнянна з такою у амінокапронової кислоти та КОК.

З метою підвищення ефективності гемостатичної терапії виправдано та доцільно одночасне призначення НПЗЗ та гормональної терапії. Виняток становлять хворі з гіперпролактинемією, структурними аномаліями статевих органів та патологією щитовидної залози.

Метилергометрин можна призначати в поєднанні з етамзилатом, але за наявності або при підозрі на поліп ендометрію або ММ від призначення метилергометрину краще утриматися через можливість посилення кров'яних виділень і виникнення болів внизу живота.

Як альтернативні методи можуть бути використані фізіопроцедури: аутомамонізація, вібромасаж навколососкової зони, електрофорез хлористим кальцієм, гальванізація області верхніх шийних симпатичних гангліїв, електростимуляція шийки матки імпульсними струмами низької частоти, локальна або лазерна терапія, голка.

У ряді випадків застосовують гормональну терапію. Показання до гормонального гемостазу:

відсутність ефекту від симптоматичної терапії;
анемія середнього чи тяжкого ступеня на тлі тривалої кровотечі;
рецидивні кровотечі за відсутності органічних захворювань матки.

Низькодозовані КОК, що містять прогестагени 3го покоління (дезогестрел або гестоден) - препарати, що найчастіше використовуються у хворих з профузними та ациклічними матковими кровотечами. Етинілестрадіол у складі КОК забезпечує гемостатичний ефект, а прогестагени - стабілізацію строми та базального шару ендометрію. Для зупинки кровотечі використовуються лише монофазні КОК.

Існує безліч схем застосування КОК у гемостатичних цілях у хворих з матковими кровотечами. Найбільш популярна наступна: 1 таблетка 4 рази на день 4 дні, потім 1 таблетка 3 рази на день 3 дні, потім 1 таблетка 2 рази на день, потім 1 таблетка на день до кінця другої упаковки препарату. Поза кровотечею з метою регуляції менструального циклу КОК призначають протягом 3 циклів за 1 таблетці на добу (21 день прийому, 7 днів перерва). Тривалість гормональної терапії залежить від вираженості вихідної залізодефіцитної анемії та швидкості відновлення рівня гемоглобіну. Застосування КОК у вказаному режимі пов'язане з рядом серйозних побічних ефектів: підвищення артеріального тиску, тромбофлебіти, нудота, блювання, алергія.

Доведено високу ефективність застосування низькодозованих монофазних КОК (Марвелон©, Регулон ©, Ригевідон ©, Жанін ©) по 1/2 таблетки через кожні 4 години до настання повного гемостазу. Призначення за такою схемою ґрунтується на докази того, що максимальна концентрація КОК у крові досягається через 3-4 години після перорального прийому. препарату і суттєво зменшується у наступні 2–3 год. Сумарна гемостатична доза етинілестрадіолу при цьому коливається від 60 до 90 мкг, що менше традиційно дози, що використовується. У наступні дні проводять зниження добової дози препарату по 1/2 таблетки на день. Як правило, тривалість першого циклу прийому КОК не повинна бути менше 21 дня, рахуючи з першого дня від початку гормонального гемостазу. Перші 5-7 днів прийому КЗК можливо тимчасове збільшення товщини ендометрію, що регресує без кровотечі при продовженні лікування.

Надалі з метою регуляції ритму менструації та профілактики рецидивів маткових кровотеч препарат призначають за стандартною схемою прийому КОК (курси по 21 день з перервами 7 днів між ними). У всіх хворих, які приймали препарат за описаною схемою, відзначено хорошу переносимість за відсутності побічних ефектів. При необхідності прискореної зупинки загрозливого життя хворої на кровотечу препаратами першої лінії вибору є кон'юговані естрогени, що вводяться внутрішньовенно в дозі 25 мг кожні 4-6 годин до повної зупинки. кровотечі, якщо вона відбувається протягом першої доби. Можливе використання таблетованої форми кон'югованих естрогенів по 0,625-3,75 мкг кожні 4-6 год до повної зупинки кровотечі з поступовим зниженням дози протягом наступних 3 днів до 1 таблетки (0,675 мг) на добу або препаратів, що містять натуральні естрогени (естрадіол), за аналогічною схемою з початковою дозою 4 мг на добу. Після зупинки кровотечі призначаються прогестагени.

Поза кровотечею з метою регуляції менструального циклу призначають по 1 таблетці 0,675 мг на добу протягом 21 дня з обов'язковим додаванням гестагенів протягом 12-14 днів у другу фазу модельованого циклу.

У ряді випадків, особливо у хворих, що мають виражені побічні реакції, непереносимість або протипоказання до застосування естрогенів, можливе призначення прогестагенів.

У хворих з рясною кровотечею ефективний прийом високих доз прогестагенів (медроксипрогестерону по 5-10 мг, мікронізованого прогестерону по 100 мг або дидрогестерону по 10 мг) кожні 2 години або 3 рази на день протягом доби до припинення кровотечі. При менорагії медроксипрогестерон може бути призначений по 5-20 мг на добу в другу фазу (у випадках з НЛФ) або по 10 мг на добу з 5го по 25 день менструального циклу (у випадках овуляторних менорагій).

У хворих з ановуляторними матковими кровотечами прогестагени доцільно призначати до другої фази. менструального циклу і натомість постійного застосування естрогенів. Можливе використання мікронізованого прогестерону у добовій дозі 200 мг 12 днів на місяць на фоні безперервної терапії естрогенами. З метою наступної регуляції менструального циклу гестагени (натуральний мікронізований прогестерон по 100 мг 3 рази на добу, дидрогестерон по 10 мг 2 рази на день) призначають у другу фазу циклу протягом 10 днів. Продовження кровотечі на тлі гормонального гемостазу – показання для проведення гістероскопії з метою уточнення стану ендометрію.

Всім хворим з МКПП показано призначення препаратів заліза для запобігання та профілактики розвитку залізодефіцитної анемії Доведено високу ефективність застосування заліза сульфату в комбінації з аскорбіновою. кислотою, що забезпечує надходження в організм хворої на 100 мг двовалентного заліза на добу (Сорбіфер Дурулес©).

Добову дозу сульфату заліза підбирають з урахуванням рівня гемоглобіну у сироватці крові. Як критерій правильного підбору та адекватності феротерапії при залізодефіцитних анеміях; наявність ретикулоцитарного кризу, тобто. 3 і більше кратне підвищення кількості ретикулоцитів на 7-10 день прийому залізовмісного препарату.

Антианемічна терапія призначається на період не менше 1-3 місяців. З обережністю слід застосовувати солі заліза у пацієнтів із супутньою патологією ШКТ. Крім цього варіантом вибору можуть бути Фенюльс©, Тардіферон ©, Ферроплекс ©, ФерроФольгамма ©.

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

Роздільне вишкрібання слизової оболонки тіла та шийки матки під контролем гістероскопа у дівчаток виробляють дуже рідко. Показаннями до хірургічного лікування можуть бути:

гостра профузна маткова кровотеча, що не зупиняється на фоні медикаментозної терапії;
наявність клінічних та ультразвукових ознак поліпів ендометрію та/або цервікального каналу.

У разі необхідності видалення кісти яєчника (ендометріоїдної, дермоїдної фолікулярної або кісти жовтого) тіла, яка персистує більше трьох місяців) або уточнення діагнозу у хворих з об'ємним утворенням в області придатків матки показано лікувальнодіагностичну лапароскопію.

ПРИКЛАДНІ ТЕРМІНИ НЕТРУДОЗДАТНОСТІ

При неускладненому перебігу захворювання не викликає стійкої непрацездатності. Можливі терміни непрацездатності від 10 до 30 днів можуть бути обумовлені вираженістю клінічних проявів залізодефіцитної анемії на тлі тривалої або рясної кровотечі, а також необхідністю госпіталізації для проведення хірургічного чи гормонального гемостазу.

ПОДАЛЬШЕ ВЕДЕННЯ

Пацієнтки з матковими кровотечами пубертатного періоду потребують постійного динамічного спостереження 1 раз. в міс до стабілізації менструального циклу, потім можна обмежити частоту контрольного обстеження до 1 разу в 3-6 міс. Проведення ехографії органів малого тазу має здійснюватися не рідше 1 разу на 6-12 місяців.

Електроенцефалографія через 3-6 міс. Усі хворі мають бути навчені правилам ведення менструального календаря та оцінки інтенсивності кровотечі, що дозволить оцінити ефективність терапії, що проводиться. Хворі повинні бути поінформовані про доцільність корекції та підтримання оптимальної маси тіла (як при
дефіциті, так і при надмірній масі тіла), нормалізації режиму праці та відпочинку.

ІНФОРМАЦІЯ ДЛЯ ПАЦІЄНТКИ

Для профілактики виникнення та успішної терапії маткових кровотеч пубертатного періоду необхідні:

нормалізація режиму праці та відпочинку;
повноцінне харчування (з обов'язковим включенням до раціону м'яса, особливо телятини);
загартовування та заняття фізичною культурою (рухливі ігри, гімнастика, лижі, ковзани, плавання, танці, йога).

ПРОГНОЗ

Більшість дівчаток-підлітків сприятливо реагують на медикаментозне лікування, і протягом першого року вони мають формуються повноцінні овуляторні менструальні цикли та нормальні менструації. Прогноз при МКПП, пов'язаних з патологією системи гемостазу або при системних хронічних захворюваннях залежить від ступеня компенсації наявних порушень. Дівчатка, зберігають надмірну масу тіла і мають рецидиви МКПП віком 15–19 років, повинні бути включені до групи ризику розвитку раку ендометрію.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
Антропов Ю.Ф. Психосоматичні розлади у дітей/Ю.Ф. Антропов, Ю.С. Шевченка – НДМА. – М., 2000. – 305 c.
Баркаган З.С. Діагностика та контрольована терапія порушень гемостазу / З.С. Баркаган, А.П. Момонт. - М.: Ньюдіамед, 2001. - 286 с.
Богданова Є.А. Запальні процеси у придатках матки: Посібник із гінекології дітей та підлітків /Е.А. Богданова; за ред. В.І. Кулакова, Є.А. Богдановій. – М., ТріадаХ, 2005. – 336 с.
Гайваронська Є.Б. Психотерапія в комплексному лікуванні ювенільних маткових кровотеч: автореферат роботи на здобуття ступеня кандидата медичних наук/Є.Б. Гайваронська. – СПб., 2001.
Гаркаві Л.Х. Адаптаційні реакції та резистентність організму / Л.Х. Гаркаві, Є.Б. Квакіна, М.А. Уколова. - Ростов-на Дону: РГУ, 1990. - 224 с.
Гуркін Ю.А. Гінекологія підлітків: Посібник для лікарів/Ю.А. Гуркін. – СПб., 2000. – 573 с.
Дворійка Л.І. Залізодефіцитна анемія на практиці лікарів різних спеціальностей / Л.І. Дворійський // Вісник практичного лікаря. – 2003. – № 1. – С. 13–18.
Жуковець І.В. Роль судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу та маткової гемодинаміки у виборі методу лікування та профілактики рецидивів ювенільних кровотеч: автореферат роботи на здобуття ступеня кандидата медичних наук/І.В. Жуківець. – М., 2004.
Захарова Л.В. Клінікоехографічні особливості ендометрію в період становлення репродуктивної системи / Л.В. Захарова// Клінічний журнал компанії MEDISON з питань ультрасонографії. – 1998. – №3. – С. 44–47.
Йєн С.С. Репродуктивна ендокринологія/С.С. Йєн, Р.В. Джаффе. - М: Медицина, 1998. - 704 с.
Долженко І.С. Особливості оцінки репродуктивного здоров'я дівчаток/І.С. Долженко // Гінекологія, журнал для практичних лікарів. – 2000. – Т №2. - С. 13-15.
Калініна О.В. Рання діагностика та прогнозування функціональних та органічних порушень репродуктивної системи дівчаток: дисертація на здобуття ступеня кандидата медичних наук/О.В. Калініна. - М., 2003.
Коколін В.Ф. Гінекологічна ендокринологія/В.Ф. Коколін. – М.: Медпрактика, 2005. – 340 с.
Кротін П.М. Корекція менструальної функції у дівчаток негормональними методами/П.М. Кротін, І.М. Гоготадзе,
Н.Ю. Соломкіна // Проблеми ендокринології. – 1992. – №4. – С. 56–59.
Кузнєцова І.В. Патогенез, діагностика та принципи лікування ендокринних гінекологічних захворювань у жінок з патологічним становленням менструальної функції: дисертація на здобуття ступеня доктора медичних наук/І.В. Кузнєцова - М., 1999.
Кузнєцова М.М. Ювенільні маткові кровотечі/М.М. Кузнєцова; за ред. Є.М. Вихляєвої // Посібник з ендокринної гінекології - М: МІА. – 2002. – С. 274–292.
Кузнєцова М.М. Роль середовищних та генетичних факторів у формуванні патології становлення репродуктивної функції у дівчаток/М.М. Кузнєцова, Є.А. Богданова// Акуш. та гінекол. – 1989. – № 2. – С. 34–38.
Кулаков В.І. Стандартні принципи обстеження та лікування дітей та підлітків з гінекологічними захворюваннями та порушеннями статевого розвитку/В.І. Кулаков, Є.В. Уварова. - М: ТриадаХ, 2004. - С. 42-43, 68.
Кутушова Г.Ф. Шляхи диференційованого підходу до ведення підлітків із порушеннями менструальної функції. Стан репрод. функції жінок на різні вікові періоди / Г.Ф. Кутушова, Н.Л.Вольф. - СПб., 1992. - С. 14-17.
Микиртумов Б.Є. Нервонопсихічні порушення при функціональних розладах менструального циклу пубертатному періоді: автореферат дисертації на здобуття ступеня доктора медичних наук/Б.Є. Микіртумів. -Л., 1987.
Миронова В.А. Особливості репродуктивної системи жінок дітородного віку з маточними ювенільними. кровотечами в анамнезі: автореферат дисертації на здобуття ступеня канідату медичних наук/В.А. Миронова. - М., 1996.
Посібник з ендокринної гінекології / за ред. Є.М. Вихляєвої. - 3-е вид., Стер. - М.: МІА, 2002. - С. 251-274.

Маткові кровотечі пубертатного періоду (МКПП) - патологічні кровотечі, зумовлені відхиленнями відторгнення ендометрію у дівчаток-підлітків із порушеннями циклічної продукції стероїдних гормонів з моменту першої менструації до 18 років. Вони становлять 20-30% серед усіх гінекологічних захворювань дитячого віку.

Етіологія та патогенез

В основі МКПП лежить порушення циклічного функціонування гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи. В результаті змінюється ритм секреції рилізинг-гормонів, ФСГ та ЛГ, порушується фолікулогенез у яєчниках і, як наслідок, відбувається маткова кровотеча.

На фоні дисгормональних змін у яєчнику починаються зростання та дозрівання кількох фолікулів, які зазнають атрезії. У процесі зростання в організмі спостерігається відносна гиперэстрогения, тобто. рівень естрогенів вбирається у нормальні показники, проте жовте тіло відсутня, тому матка перебуває під впливом лише естрогенів. Гормональна дисфункція може призводити до персистенції одного фолікула, у зв'язку з чим жовте тіло не утворюється. При цьому рівень естрогенів, які впливають на ендометрій, істотно вищий за норму — абсолютна гіперестрогенія.

Нерідко в яєчниках утворюються фолікулярні кісти, рідше кісти жовтого тіла. Незалежно від відносної або абсолютної гіперестрогенії слизова оболонка матки своєчасно (у дні менструацій) не відторгається і піддається гіперпластичній трансформації – розвивається залізисто-кістозна гіперплазія. У слизовій оболонці відсутня фаза секреції, її надмірне розростання призводить до порушення харчування та відторгнення. Відторгнення може супроводжуватися великою кровотечею або розтягуватися в часі.

При рецидивуючих маткових кровотечах пубертатного періоду можлива атипова гіперплазія.

Порушення гормональної регуляції у дівчаток з МКПП сприяють психічний та фізичний стрес, перевтома, несприятливі побутові умови, гіповітамінози, дисфункція щитовидної залози та (або) кори надниркових залоз. Велике значення у розвитку маткових кровотеч пубертатного періоду мають як гострі, так і хронічні інфекційні захворювання (кір, кашлюк, епідемічний паротит, краснуха, гострі респіраторні вірусні інфекції та особливо часті, хронічний тонзиліт). Крім того, можуть мати значення ускладнення у матері під час вагітності, пологів, інфекційні захворювання батьків, штучне вигодовування.

Симптоми

Клінічна картина полягає у появі кров'яних виділень із статевих шляхів після затримки менструацій терміном від 14-16 днів до 1,5-6 міс. Подібні порушення менструального циклу іноді виникають відразу після менархе, іноді протягом перших 2 років. У 1/3 дівчат вони можуть повторюватися. Кровотеча може бути рясною і призводить до слабкості, запаморочення. Якщо подібна кровотеча триває кілька днів, вдруге може настати порушення згортання крові на кшталт ДВС-синдрому, і тоді кровотеча ще більше посилюється. У деяких хворих кровотеча може бути помірною, не супроводжуватися анемією, але продовжуватиметься 10-15 днів і більше.

Маткові кровотечі пубертатного періоду не залежать від відповідності календарного та кісткового віку, а також від розвитку вторинних статевих ознак.

Діагностика маткових кровотеч пубертатного періоду

Вона здійснюється після гемостазу на підставі визначення рівня та характеру змін у репродуктивній системі.

Діагностика ґрунтується на даних анамнезу (затримка менструацій) та появі кров'яних виділень із статевих шляхів. Наявність анемії та стан системи згортання крові визначають при лабораторному дослідженні (клінічний аналіз крові, коагулограма, включаючи число тромбоцитів, активований частковий тромбопластичний час, час кровотечі та час згортання; біохімічний аналіз крові). У сироватці визначають рівень гормонів (ФСГ, ЛГ, пролактин, естрогени, прогестерон, кортизол, тестостерон, ТТГ, Т3, Т4), проводять тести функціональної діагностики. Доцільна консультація фахівців - , (Стан очного дна, визначення колірних полів зору). У міжменструальному інтервалі рекомендується вимірювати базальну температуру. За однофазного менструального циклу базальна температура монотонна.

Для оцінки стану яєчників та ендометрію проводять при непорушеному незайманому плеві — з використанням ректального датчика.

У тих, хто живе статевим життям методом вибору є застосування піхвового датчика. На ехограмі у пацієнток із матковою кровотечею пубертатного періоду виявляється незначна тенденція до збільшення обсягу яєчників у період між кровотечами. Клініко-ехографічні ознаки персистуючого фолікула: ехонегативне утворення округлої форми діаметром від 2 до 5 см, з чіткими контурами в одному або обох яєчниках.

Після зупинки кровотечі необхідно якомога точніше з'ясувати переважне ураження регулюючої системи репродукції. З цією метою оцінюють розвиток вторинних статевих ознак та кістковий вік, фізичний розвиток, застосовують рентгенографію черепа з проекцією турецького сідла; ЕхоЕГ, ЕЕГ; за показаннями - КТ або МРТ (для виключення пухлини гіпофіза); ехографію надниркових залоз та щитовидної залози.

УЗД, особливо з допплерометрією, доцільно проводити в динаміці, тому що при цьому можна візуалізувати атретичні та персистуючі фолікули, зрілий фолікул, овуляцію, утворення жовтого тіла.

Диференційна діагностикаматкових кровотеч пубертатного періоду проводиться насамперед із початим і неповним, який легко виключити за допомогою УЗД. Маткові кровотечі у пубертатному періоді не тільки функціональні; вони можуть бути симптомами інших захворювань. Одне з перших місць займає ідіопатична аутоімунна тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа). Аутоантитіла, що утворюються в організмі проти тромбоцитів, руйнують найважливіші фактори гемокоагуляції і викликають кровотечі. Ця вроджена патологія протікає з періодами ремісії та погіршення. Дівчата з хворобою Верльгофа вже з раннього дитинства страждають на носові кровотечі, кровоточивість при порізах і забитих місцях, після екстракції зубів. Перша ж менструація у хворих із хворобою Верльгофа переходить у кровотечу, що є диференціально-діагностичною ознакою. На шкірі хворих, як правило, видно множинні синці, петехії. Встановленню діагнозу хвороби Верльгофа допомагають анамнез та зовнішній вигляд хворих. Діагноз уточнюють на підставі досліджень крові: зменшення кількості тромбоцитів<70-100 г/л, увеличение времени свертывания крови, длительность кровотечения, изменение показателей коагулограммы. Иногда определяется не только тромбоцитопения (пониженное число тромбоцитов), но и тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). При выявлении болезни Верльгофа и других заболеваний крови лечение осуществляется совместно с . Используемые при этом большие дозы дексаметазона могут приводить к аменорее на период лечения.

Маткові кровотечі пубертатного періоду можуть бути результатом запальних змін внутрішніх статевих органів, у тому числі туберкульозного ураження ендометрію, раку шийки та тіла матки (рідко).

Лікування

Лікування маткових кровотеч проводять у 2 етапи. На 1-му етапі здійснюється гемостаз, на 2-му - терапія, спрямована на профілактику рецидивів кровотечі та регуляцію менструального циклу.

При виборі методу гемостазу необхідно враховувати загальний стан хворої та величину крововтрати. Пацієнткам з невираженою анемізацією (рівень Hb >100 г/л, показник гематокриту >30%) та відсутністю за даними УЗД гіперплазії ендометрію проводиться симптоматична гемостатична терапія. Призначають засоби, що скорочують матку: окситоцин, кровоспинні препарати (етамзилат, транексамова кислота, Аскорутин). Хороший гемостатичний ефект дає поєднання зазначеної терапії з фізіотерапією — синусоїдальних модульованих струмів, що застосовуються, на область шийних симпатичних вузлів (по 2 процедури на день протягом 3-5 днів), а також з голкорефлексотерапією або електропунктурою.

При неефективності симптоматичної гемостатичної терапії проводиться гормональний гемостаз монофазними комбінованими естроген-гестагенними препаратами (ригевідон, марвелон, регулон та ін), які призначають по 1 таблетці щогодини (не більше 5 таблеток). Кровотеча припиняється, зазвичай, протягом 1 сут. Потім дозу поступово знижують до 1 таблетки на день. Курс лікування продовжують протягом 10 днів (короткий курс) чи 21 дня. Менструальноподібні виділення після припинення прийому естроген-гестагенів бувають помірними та закінчуються протягом 5-6 днів.

При тривалій та рясній кровотечі, коли є симптоми анемії та гіповолемії, слабкість, запаморочення, при рівні Hb<70 г/л и гематокрите <20% показан хирургический гемостаз — раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором прокаина с 64 ЕД гиалуронидазы (лидаза). Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, при необходимости (по рекомендации гематологов) — в сочетании с глюкокортикостероидами.

Поруч із консервативним чи хірургічним лікуванням необхідно проводити повноцінну антианемічну терапію: препарати заліза (мальтофер, фенюльс всередину, венофер внутрішньовенно); ціанокобаламін (вітамін В12) з фолієвою кислотою; піридоксин (вітамін В6) усередину, аскорбінова кислота (вітамін С), рутозид (рутин). У крайньому випадку (рівень Hb<70 г/л, гематокрит <25%) переливают компоненты крови — свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.

З метою профілактики рецидивів кровотечі після повного гемостазу на тлі симптоматичного та гемостатичного лікування доцільно проведення циклічної вітамінотерапії: протягом 3 місяців з 5-го по 15-й день циклу призначають фолієву кислоту - по 1 таблетці 3 рази на день, глютамінову кислоту - таблетці 3 рази на день, піридоксин - 5% розчин по 1 мл внутрішньом'язово, вітамін Е - по 300 мг через день, а з 16-го по 25-й день циклу - аскорбінову кислоту - по 0,05 г 2-3 рази на день день, тіамін (вітамін В1) - 5% розчин по 1 мл внутрішньом'язово. Для регуляції менструальної функції використовують також ендоназальний електрофорез літію, піридоксину, прокаїну, електросону. Профілактика кровотечі після гормонального гемостазу полягає у прийомі монофазних комбінованих естроген-гестагенних препаратів (новинет, мерсилон, логест, джес) - по 1 таблетці, починаючи з 1-го дня менструального циклу (протягом 21 дня), або гестагенів - дідрогестерон (дю по 10-20 мг на день з 16-го по 25-й день протягом 2-3 місяців з наступною циклічною вітамінотерапією. Хворим на гіперпластичні процеси ендометрію після вишкрібання, як і після гормонального гемостазу, слід проводити профілактику рецидивів. Для цього призначають естроген-гестагенні препарати або чисті гестагени (залежно від змін у яєчнику – атрезія чи персистенція фолікула). Велике значення мають заходи загального оздоровлення, гартування, повноцінне харчування, санація вогнищ інфекції.

Правильна та своєчасна терапія та профілактика рецидивів маткових кровотеч пубертатного періоду сприяють циклічному функціонуванню всіх відділів репродуктивної системи.

Статтю підготував та відредагував: лікар-хірург