ФРК— Фоторефракційна кератектомія — перша технологія лазерної корекції зору, запроваджена 1989 року у широку клінічну практику рефракційних хірургів. Операція ФРК передбачає використання ексімерного лазера для фотохімічної абляції (випаровування) поверхневих мікроскопічних фракцій рогівки за допомогою впливу лазерного променя ультрафіолетового діапазону.
| Фоторефракційна кератектомія |
Фоторефракційна кератектомія складається з двох основних етапів. Перший етап полягає у видаленні епітелію рогівки, у низці модифікацій разом з частиною боуменової мембрани. Після видалення поверхневого шару рогівки, яка називається епітелієм, лазер дозволяє модифікувати поверхню рогівки в залежності від наявного порушення рефракції.
Межі застосування ФРК ока:
- Короткозорість від -1,0 до -6,0 Дптр.
- Астигматизм від –0,5 до –3,0 Дптр.
- Дальнозоркість до +3,0 Дптр.
За допомогою ФРК ока випаровування строми рогівки проводиться з надзвичайною точністю, неможливою виконати мануально, що дорівнює 1/3 мікрон (тисячні частки міліметра), і з відтворюваністю, недосяжною ніякими іншими засобами. Стабільний рефракційний ефект після ФРК корекції зору можливий лише за зміни геометрії основного шару рогівки — строми. Досягнення необхідної глибини лазерного впливу при ФРК є серйозною проблемою, у зв'язку з чим усі методи ФРК, маючи на меті випаровування шарів строми (основний рефракційний етап операції), відрізняються варіантом «проходження» перших двох шарів рогівки – рогівкового поверхневого епітелію та боуменової мембрани.
Операція ФРК. Різновиди операції
Типова «класична» операція ФРК ока як перший етап передбачає елементарне механічне видалення (скарифікацію) епітелію та боуменової мембрани. Широкого поширення набули комбінації хімічного та механічного видалення рогівкового епітелію - М-ФРК, транс ФРК, LASEK, епі-LASEK, MAGEK. Велика кількість методів ФРК корекції зумовлено прагненнями виробити найбільш оптимальний спосіб операції, що дозволяє забезпечити стабільний післяопераційний результат, скоротити реабілітаційний період, знизити ймовірність післяопераційних ускладнень.
M - ФРК. Літера "М" у найменуванні методу ФРК ока вказує на механічне видалення епітеліального шару рогівки за допомогою спеціального шпателя - фаски. Даний спосіб видалення епітелію рогівки був розроблений для перших операцій ФРК та застосовується дотепер. Набагато більш щадною є процедура деепітелізації рогівки методом абляції широким променем ексимерного лазера, що проводиться при транс ФРК.
Транс ФРК. У даній модифікації фоторефракційна кератектомія передбачає видалення рогівкового епітелію за допомогою лазера. Основним недоліком цього методу ФРК є видалення епітелію рівномірним шаром, у той час як на периферії рогівки епітеліальний шар значно товщі, ніж у центрі рогівки. Залишки епітелію можуть суттєво впливати на точність та стабільність результату після операції. Проте останнє покоління ексімерних лазерів дозволяють повністю уникнути цього недоліку, що призвело до нового переосмислення технології транс ФРК та надзвичайно живого інтересу до її застосування з боку рефракційних хірургів.
Трансепітеліальна фоторефракційна кератектомія або транс ФРК виконується у двох варіантах. Безконтактним способом ексимерний лазер, яким у тому числі проводиться зміна кривизни рогівки, виконує холодну лазерну абляцію (видалення) рогівкового епітелію в зоні операції.
На зорі ексимерлазерної корекції ФРК використовувалися або лазер зі щілиною, що сканує, або повноапертурний лазер з гауссівським широким променем. Однак в обох випадках транс ФРК була двоетапною процедурою, оскільки перехід і перемикання від етапу деепітелізації до основного рефракційного етапу визначався хірургом, що спостерігає за появою ділянок рогівки в зоні оперативного втручання візуально зі зміни характеру світіння стромальної тканини в променях підсвічування при лазері.
На сучасних лазерах одномоментна методика Транс ФРК ока передбачає програмне накладання рефракційного та епітеліального профілю в рамках єдиного виконання абляції. Що дозволяє не тільки повністю виключити «людський фактор» та уникнути ускладнень за рахунок перегріву рогівки, а й врахувати відмінність у коефіцієнті абляції епітелію рогівки та її строми та компенсувати втрати енергії на периферії рогівки, зумовлені її кривизною.
Ласік. Лазерна ФРК корекція зору методом Ласек виконується за допомогою спеціального сталевого кільця, яке приставляють до поверхні рогівки, внаслідок чого утворюється чаша, дном якої є рогівка. Поверхню рогівки обробляють спиртовим розчином, після закінчення обробки кільце знімають, а око рясно промивають фізіологічним розчином. Після дії спиртовим розчином на рогівковий епітелій порушується його зв'язок з боуменовою мембраною, внаслідок чого його можна акуратно відокремити тупфером або шпателем. Виконується основний етап операції ФРК ока, після якого епітелій повертається на місце, що є більш фізіологічним рішенням, і що не проводиться ні при М-ФРК, ні при транс ФРК.
Епі-Ласік. Метод ФРК операції за технологією Епі-Ласік є наступним логічним кроком у розвитку технології лазерної корекції зору. При Епі-Ласік використовується спеціальний інструмент, який отримав назву «епікерат». За допомогою епікератом відбувається видалення епітелію рогівки, який відшаровується від боуменової мембрани у вигляді «кришечки». Проводиться етап корекції ФРК, після закінчення якого епітелій укладається своє місце назад.
MAGEK. Операція ФРК ока за даною технологією передбачає проведення видалення епітелію рогівки будь-яким із можливих застосовуваних способів. У даній методиці основний нюанс технології полягає у використанні спеціальної лікарської речовини Мітоміцин С, що є цитостатиком. Після проведення основного етапу лазерної корекції ФРК на строму рогівки на 30-60 секунд наносять Мітоміцин С. Виконання фоторефракційної кератектомії в модифікації Magek проводиться, як правило, при короткозорості високого ступеня з метою зниження ризиків виникнення помутніння рогівки після операції.
Кожен із перерахованих методів ФРК ока має свої плюси та мінуси, і вирішення питання про кращий метод залишається на розсуд рефракційного хірурга, оскільки кожен фахівець керується власними уявленнями про ефективність, виходячи з оснащення клініки. Проте для будь-якої модифікації цієї операції характерна стандартна етапність лікування.
Операція ФРК. Етапи лазерної корекції
- В обидва очі закопуються анестезуючі очні краплі;
- Пацієнт розташовується на операційному столі нижче лазерної системи;
- Встановлюється вікорозширювач, що перешкоджає морганню повік;
- Ексимерний лазер визначає оптичний центр ока, дані вносяться в пам'ять Eye-tracker, а пацієнта просять дивитися на крапку яскраво-червоного кольору;
- Виробляється деепітелізація рогівки одним з кращих способів залежно від модифікації ФРК ока;
- Виконується модифікація поверхні рогівки залежно від ступеня і виду аметропії для формування фокусу зображення на сітківці: лазер призводить до сплощення кривизни рогівки у разі короткозорості, у разі далекозорості лазерні дії акценовані на доданні додаткової кривизни, а у разі астигматизму в ремоделюванні нерівномірності її кривизни;
- Після закінчення рефракційного етапу ФРК, око промивається спеціальним розчином, хірург знімає вікорозширювач та закопує антибактеріальні краплі.
Загальна тривалість операції ФРК для двох очей становить менше п'яти хвилин і проводиться під місцевою анестезією амбулаторно, так званий режим «стаціонар одного дня». Однак у післяопераційному періоді надалі потрібне спостереження лікарського персоналу.
Після ФРК. Період відновлення
Після операції ФРК хірург огляне очі на спеціальному приладі. Оскільки в результаті операції ушкоджується епітелій рогівки та боуменова мембрана, то для зменшення неприємних відчуттів застосовується м'яка контактна лінза.
Неприємні болючі відчуття, такі як різь в очах, сльозотеча і світлобоязнь, можуть бути за тривалістю до 3-5 днів поки повністю не відновиться рогівковий епітелій. Протягом цього часу бажано користуватися сонцезахисними окулярами, що не тільки сприяє зменшенню болючих відчуттів, а й знижує ризик розвитку хейзу (помутніння рогівки) у післяопераційному періоді.
У перші дні після ФРК очі гострота зір не буде максимальною, результат буде проявляється поступово, хоч і досить швидко. Однак у перший місяць після операції ФРК можливе відчуття ореолів навколо джерел світла у вечірній час доби та коливання гостроти зору.
Тим не менш, переважна кількість пацієнтів можуть розраховувати, як мінімум, на ту ж гостроту зору, яку вони мали при очковій або контактній корекції до операції. Відновлення зорових функцій після операції ФРК у повному обсязі зазвичай триває до 1 місяця, протягом якого пацієнт повинен перебувати під контролем лікаря та дотримуватись призначеного режиму закапування очних крапель для отримання оптимального результату після ФРК ока.
ФРК корекція. Переваги і недоліки
- Стійкий післяопераційний ефект тільки при малій та середній ступенях аметропії;
- Висока якість зору після операції ФРК;
- Непроникний характер оперативного лікування;
- Повне збереження механічних властивостей рогівкової оболонки ока;
- Добре прогнозований перебіг загоєння в період післяопераційного відновлення;
- Низька ймовірність розвитку можливих ускладнень як під час операції, так і після неї;
- Можливість проведення лазерної корекції зору ФРК за тонкої рогівки;
- Відсутність обмежень на фізичні навантаження та звичний спосіб життя у пацієнта у віддаленому періоді після ФРК.
- Виражений дискомфорт і неприємні болючі відчуття в першу добу після операції ФРК;
- Складність дозування рефракційного ефекту операції;
- Тривалий (до тижня) період відновлення зору;
- ймовірність недокорекції або гіперкорекції (в середньому від 0,25 до 0,75 Дптр);
- Розвиток "хейзу" (легке нестійке поверхневе помутніння рогівки);
- Регрес рефракційного ефекту операції на 0,5-3,0 Дптр і становить від 2,5% до 10% випадків, залежно від ступеня передопераційної аметропії.
І хоча фоторефракційна кератектомія є нескладною в технічному відношенні операцією, проте вимагає ретельного передопераційного обстеження і ретельного, а в ряді випадків і тривалого післяопераційного спостереження.
Операція ФРК. Перспективи
Часто ФРК очі критикують, як архаїчний метод, що має надто велику кількість недоліків. Важко однозначно сказати, чи справедлива ця критика, але фоторефракційна кератектомія стала певним етапом розвитку та формування методів лазерної корекції зору. Саме операція ФРК ока стала тим варіантом, який першим був застосований до широкої практики корекції зору.
У міру вдосконалення технологій лазерної корекції зору частина рефракційних хірургів та очних клінік практично повністю відмовилися від ФРК ока, що було продиктовано недосконалістю методу, обмеженим діапазоном корекції ступенів аметропії щодо тривалим відновним періодом після операції ФРК.
Проте, слід зазначити, що операція ФРК незамінна при тонкій рогівці, коли її товщина не дозволяє виконати Ласик або у випадках особливостей анатомічної будови лицьового скелета, що перешкоджають встановленню на рогівці мікрокератому. А в міру вдосконалення лазерних систем та методик деепітелізації рогівки операція ФРК ока в даний час переживає друге народження.
Зір після лазерної корекції відновлюється протягом двох годин після втручання. Якщо ви приїхали на автомобілі, то цілком можливо виїхати на ньому після корекції того ж дня, проте робити це не рекомендується через можливий дискомфорт в очах. Після операції немає істотних обмежень у плані фізичного та зорового навантаження. При цьому бажано протягом двох тижнів слід уникати спортивних залів, лазень, басейнів, командних видів спорту, оскільки при цьому може травмуватися рогівка, яка ще не повністю відновилася. На цей же термін слід виключити використання косметики для ока (туш, тіні тощо).
Період остаточного відновлення суворо індивідуальний залежить від великої кількості чинників.
Після операції ФРК
Після проведення ФРК на очі накладають спеціальну м'яку контактну лінзу, яку не можна знімати чотири дні. Пацієнту дають спеціальні антибактеріальні краплі для очей та гель з актовегіном. Цей гель закладають у нижній кон'юнктивальний мішок у день операції проти ночі. Болі відчуття після ФРК можуть зберігатися досить довго (до декількох днів). Щоб знизити біль у оці можна скористатися будь-яким нестероїдним аналгетиком. Після операції наступного дня потрібно чотири рази на добу закапати препарат з антибіотиком, після чого за п'ять хвилин закласти гель з актовегіном. При використанні цих препаратів слід бути обережними, щоб не доторкнутися кінчиком флакона з оком, так як при цьому можна не тільки занести інфекцію, а й додатково травмувати рогівку.
Перші два дні після ФРК пацієнта можуть турбувати сльозотечу, світлобоязнь, відчуття стороннього тіла в оці, виділення слизу з носа, тому що в порожнину порожнини впадає нососльозний канал. Ці симптоми здебільшого проходять безслідно. Протягом реабілітаційного періоду, тобто у перші чотири дні, не можна вживати алкогольні напої, оскільки при цьому знижується ефективність антибактеріальних крапель та знижується швидкість загоєння рогівки.
На четвертий день після ФРК лікар під час огляду у клініці видаляє контактну лінзу. Після цього хірург оглядає око щодо загоєння рогівки. При нормальному відновленні поверхневих верств рогівки пацієнту видають краплі для очей, які потрібно буде застосовувати за схемою. У перші два тижні потрібно уникати механічної дії на око, тобто не можна його терти, тому що при цьому підвищується ризик пошкодження рогівки. Вмиватися, дотримуючись обережності, дозволяється. Також можна вести звичайний спосіб життя та займатися спортом. Якщо перед ФРК проводилася додаткова лазерна коагуляція сітківки, то рекомендуються інтенсивні фізичні навантаження. Період обмежень індивідуальний та встановлюється лікарем. Два тижні після ФРК не потрібно відвідувати сауну, басейн, користуватися косметикою. Планові післяопераційні огляди проводять за два тижні, а потім через 1, 3, 6, 12 місяців.
Після операції ЛАСІК
Після ЛАСІК пацієнт перебуває в амбулаторії щонайменше дві години. Протягом цього періоду його оглядає хірург, який може відпустити прооперованого додому. Дискомфорт після ЛАСІК зберігається зазвичай не більше кількох годин (від 2 до 6), також ви можете відчувати печіння, сльозотечу, світлобоязнь. Якщо післяопераційному періоді виникає суттєва світлобоязнь, можна скористатися сонячними окулярами для захисту очей. Першу добу після втручання забороняється чіпати око з будь-якого приводу. Вночі необхідно одягати спеціальні захисні оклюдори. Краплі з антибіотиком та зволожуючим розчином (штучна сльоза) потрібно буде закопувати кожні дві години (інтервал між препаратами має бути близько п'яти хвилин). Наступного дня пацієнт повинен повернутись до клініки для контрольного огляду. Тривалість антибактеріального лікування зазвичай становить сім днів, а штучною сльозою можна скористатися протягом місяця після ЛАСІК. У перший тиждень після операції не можна вживати алкоголь, оскільки це пригнічує антибактеріальну дію крапель. Пацієнту дозволяється вести звичний спосіб життя та не обмежувати фізичні навантаження за винятком тих випадків, коли перед ЛАСІК виконували лазерну коагуляцію сітківки. Вже наступного дня після операції можна обережно вмити очі, але не натискати на них. Протягом двох тижнів пацієнту потрібно уникати контакту з хворими на грип або ГРВІ, не переохолоджуватися, у тому числі уникати потрапляння холодного повітря в область очей, оскільки це може призвести до їх запалення. Не можна протягом двох тижнів після ЛАСІК відвідувати сауну, басейн, користуватися косметичними засобами. Планові огляди проводять через 4, 7, 14 днів, а далі – через 1, 3, 6, 12 місяців після виконання операції.
Існують також індивідуальні обмеження, які необхідно додатково обговорити з лікарем. Якщо після ЛАСІК в оці виникли неприємні відчуття, потрібно звернутися до лікаря, не відкладаючи. Під час огляду лікар зможе виявити проблему та надати грамотні рекомендації. У будь-якій гарній клініці є черговий телефон, яким можна зателефонувати в будь-який час доби, в тому числі і вночі, і отримати грамотну відповідь фахівця.
Фоторефракційна кератектомія - Це перша операція на очі, яка почала проводитися із застосуванням ексімерного лазера.
В історії медицини такою технікою відновлення зору спочатку скористалися німецькі лікарі Тео Зейлер і Воллензак, а потім і американський хірург Марґуеріт Макдональд у 1985 році.
До цього в медицині широко застосовувалася радіальна кератектомія, її засновником по праву вважається професор Святослав Федоров. Застосовуючи цей метод, хірурги скальпелем змінювали кривизну рогівки, завдаючи її поверхню насічки в потрібних місцях.
При ФРК принцип корекції зорових відхилень той самий, але ефект корекції зору досягається безконтактним шляхом.
Зрозуміти, що це за метод, у чому його переваги та недоліки, можна, вивчивши, яким чином лазер впливає на форму. Він як би шліфує її шари, поетапно видаляючи частину її клітин, в результаті досягаються параметри її кривизни, які необхідні для нормалізації оптичної функції зору. Таке «моделювання» можливе через здатність лазера випаровувати воду із клітин рогівки, тобто. кардинально видозмінювати їх.
Методику ФРК застосовують для корекції:
- короткозорості (від -1 до - 6 діоптрій);
- астигматизму (від 0,5 до 3 діоптрій);
- далекозорості до +3 діоптрій.
Хід операції
1. Застосування очних крапель для знеболювання.
2. Встановлення вікорозширювача.
3. Фіксація погляду шляхом зосередження на певному об'єкті, що світиться, або використання вакуумного кільця (за показаннями).
4. Механічне видалення ока (із зони планованого оперативного втручання) тонкого епітеліального шару.
5. Зміна зміни рогівки лазерним променем.
6. Промивання ока асептичним розчином.
7. Встановлення штучної захисної лінзи.
Незалежно від того, оперують одне або обидва очі, зазвичай корекція проводиться протягом кількох годин.
Ризик побічних явищ від ФРК є значно меншим, ніж при втручанні за допомогою скальпеля. Однак, поверхневий епітелій і боуменова мембрана при фоторефракційному методі пошкоджуються, тому деякий час необхідне носіння фіксуючих лінз, а пацієнти відчувають дискомфорт та болючі відчуття протягом перших 2-3 діб після операції.
Безперечним плюсом такого втручання є відновлення зорових функцій.
Прагнучи до збереження клітинної структури ока офтальмологи розробили менш травматичний метод - трансепітеліальна фоторефракційна кератектомія
. У неї доступ до рогівці забезпечується шляхом холодної лазерної абляції, тобто. епітеліальний профіль рогівки забирається тим самим лазером, але без механічного втручання.
Це дозволяє відновити поверхневі шари ока після операції за лічені дні та зменшити хворобливі відчуття у пацієнтів. Крім цього, зберігається міцність рогівки та її природна клітинна будова.
Фрк чи ласік: що краще?
Усі методи корекції зору з використанням лазерних технологій ґрунтуються на принципі повернення рогівці ока оптимальних оптичних властивостей, проте між ними є певні відмінності:
1. Лазерна корекція зору методом ФРК - спосіб зміни поверхневого шару рогівки.
2.Лазерний інтрастромальний кератомільоз (LASIK) - техніка корекції заломлюючої здатності очей, що здійснюється поетапно:
- через розріз на поверхні рогівки;
- через піднімання її та забезпечення доступу до її глибоких шарів;
- через лазерний вплив на внутрішню структуру рогівки;
- через повернення місце.
Цей метод вигаданий з метою зменшити ерозивні зміни епітелію після ФРК, оскільки LASIK зберігає практично всі епітеліальні клітини та боуменову мембрану. Таким чином, ця операція знижує вираженість гострих болючих відчуттів у пацієнтів (вони проходять протягом години після хірургічного втручання).
Відео:
Відновлення після операції
Особливих обмежень після зору немає.
Все це необхідно для того, щоб уникнути подразнення слизових оболонок очей або інфікування її чутливої після операції поверхні.
Відновлення зору після ФРК проходитиме поступово:
- спочатку (протягом 1-4 діб) пацієнтів можуть турбувати помірні болі, печіння, і свербіж очей;
- на четвертий день офтальмолог знімає захисну лінзу і зазвичай всі неприємні відчуття в очах до цього часу проходять;
- протягом місяця і більше (до року) гострота зору стає вищою (60-100%).
) з метою уникнути та попередити виникнення постопераційних ускладнень.
Для цитування:Золотарьов А.В., Спиридонів Є.А., Клюєва З.П. Профілактика помутніння рогівки після ексимер-лазерної ФРК // РМЗ. Клінічна офтальмологія. 2002. №4. С. 147
Prevention for haze formation після PRK A.V. Zolotarev, Ye.A. Спірідовов, З.П. Клюєва
A.V. Zolotarev, Ye.A. Спірідовов, З.П. Клюєва
На 118 випадках контроль-матч розслідування показав, що взалежно від оперативної MMC applications в PRK збільшується через формування в протягом 100 днів з не complications noted протягом 8-16 місяців докладно.
Однією з основних проблем фоторефракційної кератектомії (ФРК) залишається уповільнене досягнення кінцевого результату лікування. Процес стабілізації рефракції триває кілька місяців і іноді супроводжується регресом та/або появою субепітеліального помутніння строми рогівки, що дістала назву «хейз» або «флер». Від справжніх помутнінь рогівки «хейз» відрізняється, насамперед, доброякісним перебігом: розвиваючись протягом перших місяців після ФРК і досягаючи максимальної інтенсивності, він зазнає спонтанного зворотного розвитку, зберігаючись остаточно в 1,3-6% випадків.
За даними конфокальної мікроскопії, «хейз» розвивається в результаті відкладення глікозаміногліканів, синтезу колагену, проліферації та міграції активованих кератоцитів в поверхневі шари строми в зоні фотоабляції, тобто є субепітеліальний фіброз.
Традиційне тривале застосування кортикостероїдних препаратів після ФРК дозволяє не лише знижувати інтенсивність та частоту розвитку «хейзу», а й певною мірою керувати післяопераційною динамікою рефракції. Разом з тим нерідко помутніння рогівки в зоні фотоабляції виявляються більш стійкими та інтенсивними, вимагаючи активнішого лікування: медикаментозного, лазерного або навіть хірургічного.
Виражені помутніння, резистентні до лікування, зустрічаються не так часто. Однак навіть помірний минущий «хейз» за час свого існування призводить до зниження некоригованої гостроти зору, часткового повернення вихідної рефракції, знижує найкращу гостроту зору, що коригується, і контрастну чутливість, погіршуючи якість життя пацієнтів.
Саме проблема помутнінь рогівки, поряд з больовим синдромом та повільним досягненням оптичного ефекту, роблять ФРК набагато менш популярною методикою порівняно, наприклад, з LASIK. Водночас важко заперечувати меншу травматичність та потенційну небезпеку ФРК як нехірургічної методики.
З урахуванням проліферативної природи «хейзу» на особливу увагу заслуговує історія застосування в офтальмології різних медикаментів, що пригнічують проліферацію. Застосування цитостатичних препаратів свого часу справило революцію у лікуванні цілого ряду очних хвороб. Особливо популярним препаратом із групи цитостатиків нині є Мітоміцин-С (ММС).
ММС - протипухлинний антибіотик, що порушує утворення зв'язку між амінокислотами аденіном і гуаніном при синтезі ланцюга ДНК, тому до препарату найбільш чутливі клітини, що швидко діляться (пухлини, що проліферують фібробласти).
В офтальмології ММС давно і дуже активно застосовується місцево у хірургії глаукоми, хірургії птеригіуму, при лікуванні очного пемфігусу, весняного катару. У хірургії глаукоми та птеригіуму він застосовується у вигляді аплікацій, при пемфігусі ММС вводиться під кон'юнктиву, а для лікування весняного катару – у краплях.
Антипроліферативна активність ММС знайшла застосування у рефракційної хірургії. Для лікування вираженого субепітеліального фіброзу після ФРК P.A.Majmudar et al. застосовували механічну скарифікацію помутнінь рогівки з подальшою аплікацією целюлозної губки, просоченої розчином ММС, аналогічно методиці інтраопераційного застосування цього препарату в хірургії глаукоми. Можливість запобігання помутнінням рогівки після ФРК за допомогою ММС була неодноразово показана в експерименті.
Окрім позитивних якостей, цитостатичні препарати відомі своєю токсичністю. Тим часом розвиток лікарських ускладнень, як правило, - питання дозування. У літературі показані такі місцеві побічні ефекти застосування високих концентрацій ММС (0,04% і вище), як набряк, лізис, перфорація рогівки та склери, ірит, вторинна глаукома. У той самий час багато авторів описують цілком безпечне застосування ММС у цій концентрації. Концентрація препарату 0,02% та експозиція його протягом 2 хвилин з подальшим ретельним промиванням зони аплікації зазначених ускладнень не викликає, залишаючись, як і раніше, високоефективною.
Відповідно до вищевикладеної метою нашої роботи було вивчення безпеки та ефективності профілактичного застосування ММС для запобігання розвитку пізніх помутнінь рогівки після ФРК.
матеріали та методи
Ексімер-лазерна ФРК з інтраопераційним застосуванням ММС була виконана на 354 очах (209 пацієнтів). 301 око було прооперовано з приводу міопії. З них у 12 очах мала місце міопія слабкого ступеня, у 115 – середнього ступеня, у 156 – високого ступеня, у 18 очах – «екстремальна» міопія зі сфероеквівалентом більше 10 D. З приводу гіперметропії, гіперметропічного астигматизму та змішаного астигматизму3 було прооперовано . Крім того, виконано 20 повторних ФРК щодо залишкової міопії після традиційної ФРК.
Дані всіх 209 пацієнтів (354 ока), прооперованих із застосуванням ММС, послужили для оцінки впливу даного препарату протягом раннього післяопераційного періоду після ФРК, а саме: на терміни епітелізації та на ймовірність появи ранніх ускладнень.
Для вивчення віддалених результатів застосування ММС із загальної кількості очей було виділено групу пацієнтів (118 очей 85 пацієнтів) з терміном спостереження понад 8 місяців (від 8 до 16 місяців, середній термін спостереження 11,6±0,48 місяців). Вік цих пацієнтів (33 чоловіки та 85 жінок) становив від 18 до 53 років (середній вік 30,0±1,43 років). У 30 очах мала місце міопія середнього ступеня (за сфероеквівалентом рефракції), у 88 очах - міопія високого ступеня. Середній сферичний компонент абляції у пацієнтів дослідної групи становив 6,13±0,33D (від 3,25D до 10,75D), при міопії середнього ступеня 4,37±0,43D (від 3,25D до 5,85D) та при міопії високого ступеня 7,89±0,24D (від 6,10 до 10,75D). Середній циліндричний компонент становив 1,75±0,20D (від 0,00 D до 5,25D). Середня глибина абляції – 107,31±5,02 мкм (від 77 до 175 мкм).
Контролем служила група пацинетів – 118 очей, відібраних із 1900 очей, прооперованих раніше без застосування ММС. Параметри кожного контрольного ока були підібрані з максимальною відповідністю параметрам певного ока у дослідній групі (попарно). Середній сферичний компонент у контрольній групі становив 6,06±0,33D (від 3,25D до 11,00D), при міопії середнього ступеня 4,54±0,37D (від 3,25D до 6,00D) та при міопії високої ступеня 7,90±0,27D (від 6,10 до 11,00D); середній циліндричний компонент 1,35±0,24D; глибина абляції 10570±532 мкм. Таким чином, загальна чисельність груп, термін спостереження, сферичний та циліндричний компоненти абляції, глибина лазерного впливу в дослідній та контрольній групах були ідентичні: у кожній парі «досвід-контроль» сферичний компонент відрізнявся не більше ніж на 0,75D, циліндричний компонент - трохи більше, ніж 1,25D, глибина абляції - трохи більше, ніж 15 мкм, вік - трохи більше, ніж 7 років. Такий парний метод має ряд переваг перед методом створення дослідної та контрольної груп із випадково взятих даних та дозволяє максимально точно провести порівняння.
Процедура ФРК була стандартною: після епібульбарної анестезії (0,5% розчин дикаїну) проводилася механічна деепітелізація за допомогою закругленого леза. Фотоабляція рогівки виконувалася на ексімерному лазері (LaserScan 2000, Laser Sight Technologies Inc., США), який використовує алгоритм фотоабляції «плятка, що літає»; енергія імпульсу 3-5 мДж, частота 100 Гц, діаметр плями 0,8 мм, розподіл енергії в промені за Гаусом. У дослідній групі після абляції на строму рогівки на 2 хвилини накладалася кругла губка діаметром 7 мм, просочена 0,02% розчином ММС. У контрольній групі – губка, змочена 0,9% розчином натрію хлориду. Рогівка промивалася 20 мл 0,9% NaCl, закопувалися антибактеріальні та протизапальні краплі Максітрол (Alcon), Наклоф (Сiba Vision) та встановлювалася стерильна м'яка контактна лінза Soflens 66 (Baush&Lomb). Післяопераційне лікування було традиційним: інстиляції антибактеріальних (Тобрекс, Alcon) та протизапальних крапель (Наклоф) до повної епітелізації рогівки та зняття контактної лінзи, далі інстиляції кортикостероїдних препаратів (Дексаметазон, Santen) за схемою 3 тижні – 3 тижні. 3 рази на день, 3 тижні – 2 рази на день та 3 тижні – 1 раз на день).
Обсяг обстеження пацієнтів був стандартним і включав візометрію, рефрактометрію (до і після циклоплегії), кератотопографію, безконтактну тонометрію, кератометрію, ультразвукову біометрію і пахіметрію та огляд очного дна з лінзою Гольдмана. Після операції огляди проводилися щодня протягом 5-7 діб після ФРК, потім 1 раз на 1-3 місяці до завершення спостереження.
Результати та обговорення
Безпосередні результати та ускладнення
У цьому дослідженні (354 випадків) ми не спостерігали жодного ускладнення, пов'язаного із застосуванням ММС. Ймовірно, надалі, при більшій кількості спостережень якісь мінімальні ускладнення все ж таки будуть відзначені. Тому в даний час ми не стверджуємо, що частота ускладнень дорівнює нулю, а оцінюємо її як мінімум 0,28%.
Терміни епітелізації в дослідній та контрольній групах були однакові. Переважна більшість випадків повна епітелізація наступала на 3-4 день (дослідна група - 3,71±0,12 діб, контрольна група - 3,60±0,14 діб). Статистично достовірної різниці (t тест Стьюдента) у термінах епітелізації між групами не спостерігалося (Р>0,45). Відсутність впливу ММС на швидкість епітелізації пояснюється тим, що епітелізація рогівки відбувається переважно за рахунок міграції клітин епітелію до центру рогівки від лімба, де розташовуються стовбурові епітеліальні клітини. Ця область під час втручання не піддається впливу ММС, тому мітотична активність епітелію не пригнічується, а вплив ММС на міграцію епітеліоцитів дуже сумнівний.
Віддалені результати
Протягом 8-16 місяців спостережень було досліджено динаміку помутнінь рогівки та рефракційні результати.
Інтенсивність "хейзу" оцінювалася при біомікроскопії рогівки за класифікацією I. Kremer et al. . Оскільки ступінь помутніння рогівки спочатку поступово наростає, а потім згодом зменшується, для кожного ока вона оцінювалася двічі: на момент максимального розвитку «хейзу» та при завершенні післяопераційного спостереження після очевидної стабілізації рефракції, гостроти зору та біомікроскопічної картини.
Частота виникнення помутнінь (враховувався будь-який ступінь, у тому числі ледь видимий «хейз» 0,5 ступеня) у момент максимального їх прояву була в контрольній групі в 10,5 разів вищою, ніж у дослідній групі, а на момент завершення спостереження в контрольній групі була у 8,5 разів вищою, ніж у дослідній групі (табл. 1, рис. 1). Оцінка достовірності відмінностей між дослідною та контрольною групами показала винятково високу статистичну значимість (P<0,000001; P<0,001).
Середній ступінь помутніння на момент його максимального розвитку в дослідній групі склала 0,05±0,052 бала і була в 7,4 рази нижчою, ніж у контрольній (0,37±0,098 бала), P<0,000001.
Середній ступінь «хейзу» після закінчення спостереження в дослідній групі становив 0,017±0,024 бали і був нижчим, ніж у контрольній групі (0,089±0,042 бали) у 5,2 рази (P<0,01).
Критеріями порівняння віддалених оптичних результатів стандартної ФРК та ФРК з ММС служили безпека, передбачуваність та ефективність рефракційного впливу.
Під безпекою рефракційної операції розуміється кількість очей (у відсотках від загального), найкраща коригована гострота зору (ЛКОЗ) яких у результаті лікування знизилася на 1, 2 або більше рядків тест-таблиці.
Зниження ЛКОЗ після операції зустрічається переважно при корекції високих ступенів аметропій і пов'язане з виникненням помутніння рогівки, а також, ймовірно, зі зміною розміру зображення на сітківці та з появою або посиленням оптичних аберацій вищого порядку (табл. 2).
З іншого боку, у значній кількості випадків відмічено суттєве підвищення ЛКОЗ порівняно з вихідною (табл. 3).
Передбачуваність рефракційної операції оцінюється за кількістю очей (у відсотках від загального), у яких відхилення рефракції від розрахункової не перевищує певної величини (наприклад, ±0,5D, ±1,0D) (табл. 4).
Ефективність рефракційної операції визначається як кількість очей, що досягли гостроти зору без корекції, що дорівнює або вище 0,5; 0,8 та 1,0 (табл. 5).
Необхідність особливого вивчення «максимального хейзу», тобто помутніння рогівки на висоті їх прояву, пов'язано з тим, що цифри частоти помутнінь після ФРК, які зазвичай подаються в літературі, відносяться головним чином до остаточних результатів лікування. Частота таких помутніння відносно невелика. Однак, маючи на увазі якість життя пацієнтів після ФРК та швидкість досягнення бажаного рефракційного ефекту, необхідно оцінювати «гладкість» періоду реабілітації. Велике значення має, чи з'являвся «хейз» у даного пацієнта після операції, повністю зникнувши до кінця періоду спостереження, або його не було зовсім, що говорить про різний перебіг післяопераційного періоду. Частота «максимального хейзу» у нашому дослідженні відносно висока, тому що, по-перше, досліджувані групи складаються в основному з очей, прооперованих з приводу міопії високого ступеня, а по-друге, тому що враховувався будь-який, навіть мінімальний ступінь помутнінь.
Крім того, менша частота помутніння при використанні ММС дозволяє полегшити схему лікування кортикостероїдними препаратами без ризику виникнення «хейзу». Своєчасна відмова від стероїдної терапії, звичайно, дозволяє уникнути характерних для неї ускладнень.
Незважаючи на невисоку статистичну значущість відмінностей у показниках між групами (0,05<Р<0,1), очевидна тенденция к лучшим показателям по безопасности, предсказуемости и эффективности коррекции в группе с ММС.
Серед описаних до теперішнього часу варіантів ексимер-лазерної корекції зору (ФРК, ЛАСІК, ЛАСЕК, РЕІК) методика ФРК займає не домінуюче, але стабільне положення, маючи ряд переваг, таких як мала травматичність і простота техніки, порівняно невисока собівартість. Натомість ФРК властиві серйозні недоліки: больовий синдром, відносно повільне відновлення гостроти зору, ймовірність розвитку помутнінь рогівки.
Використання сучасних лазерів з більш «м'якими» параметрами абляції та застосування у післяопераційному періоді контактних лінз дозволяє радикально зменшити больовий синдром, скоротити терміни відновлення зору та уникнути раннього помутніння рогівки. Пізні помутніння («хейз») досі залишаються проблемою, у зв'язку з чим більшість офтальмологів віддають перевагу ЛАСІК, незважаючи на ускладнення, можливі в результаті хірургічного формування клаптя.
Впровадження нових технологій формування поверхні фотоабляції змусило останніми роками знову акцентувати увагу на деяких перевагах ФРК перед лазерно-хіругічними методиками. Ця точка зору була нещодавно сформульована визнаним експертом рефракційної хірургії Маргарет МакДональд: «Нема сенсу закривати чудову роботу лазера клаптем», оскільки роль рогівкового клаптя в індукуванні додаткових оптичних аберацій дедалі очевидніша. Методика ФРК, у чистому вигляді або модифікована (ЛАСЕК), знову привертає увагу офтальмологів і, не виключено, могла б навіть зайняти лідируючі позиції, якби не висока ймовірність виникнення помутніння рогівки.
Рефракційні результати ФРК з ММС у порівнянні з традиційною ФРК виглядають дещо кращими. Застосування ММС, інгібуючи проліферацію, не тільки запобігає утворенню помутнінь, але й сприяє більш стабільному оптичному ефекту. Логічно припустити, що під дією ММС форма рогівки після завершення всіх репаративних процесів менше відрізняється від поверхні, отриманої безпосередньо після абляції.
Результати наших досліджень дозволяють розраховувати на якісну зміну ставлення до модифікованої ФРК. Це є особливо цікавим у світлі розвитку нових перспективних технологій фотоабляції (топографічно орієнтованої та заснованої на даних хвильового фронту), особливо чутливих до післяопераційних змін, викликаних репаративними процесами.
Підсумовуючи вищевикладене, можна зробити висновок, що інтраопераційні аплікації ММС при ексимер-лазерній ФРК, не викликаючи при адекватному дозуванні ускладнень, радикально знижують частоту та інтенсивність помутнінь рогівки. Можливість вирішити основну проблему ФРК - помутніння рогівки - дозволяє підняти модифіковану таким чином методику на якісно новий рівень, і розглядати її як безпечніший і ефективніший спосіб корекції аметропії.
Висновки
1. Мітоміцин-С (0,02% розчин) при аплікаціях протягом 2 хвилин на зону фотоабляції рогівки не викликає ускладнень.
2. Аплікації ММС, які не зачіпають лімбу, не уповільнюють епітелізацію центрального дефекту епітелію рогівки.
3. Інтраопераційне профілактичне застосування ММС при ФРК статистично достовірно знижує частоту виникнення помутнінь у 8 разів, а їх ступінь – у 5 разів.
4. Застосування ММС підвищує (з малою достовірністю) безпеку, передбачуваність та ефективність ФРК.
Література
1. Клюєва З.П., Золотарьов А.В., Спиридонів Є.А. // Тези 7 З'їзду офтальмологів Росії, год 2. - Стор. 22.
2. Куренков В.В. Ексімерлазерна хірургія рогівки // М., Медицина, - 1998р. - Стор.134-138.
3. Ліпнер М. Технологія WaveFront: оцінка результатів. // EyeWorld - №3. - стор.18-19.
4. Морозов В.В., Яковлєв А.А. Фармакотерапія очних хвороб // Медицина. - 1998р. - Стор.125-127.
5. Румянцева О.А., Ухіна Т.В. Вивчення патогенезу гіперплазії епітелію та регресу рефракції після фоторефракційної хірургії. //Клінічна офтальмологія. - Т1. - №4. - стор.101-104.
6. Федоров А.А., Куренков В.В., Каспаров А.А., Полунін Г.С. Особливості регенераторних процесів у рогівці після фоторефракційної кератектомії. // Тези доповідей 7 з'їзду офтальмологів Росії. - ч 2. - Стор. 49.
7. Akpek Е.К., MD, Hasiripi Н., MD., Christen W.G. ScD, Kalayci D., MD. A Randomized Trial low-dose, Topical Mitomycin-C в Treatment of Severe Vernal Keratoconjunctivitis. // Ophthalmology. – 2000 – 107. – 2. – p 263-270.
8. Brunette I., MD, FRCPC, Gesset J., OD, PhD, Boivin J.-F., MD, ScD, Pop M., MD, FRCPC, Thompson P., MD, FRCPC, Lafond, G.P. MD, FRCPC, Makni H., MD. Functional Outcome and satisfaction після PRK. // Ophthalmology. – 2000. – 107. – p 1790-1795.
9. Donnenfeld E.D., Perry H.D., Wallerstein A., et al. Subconjunctival Mitomycin C для визначення Ocular Cicatricial Pemphigoid. // Ophthalmology - 1999. - 106. - p72-79
10. Dougherty PJ, Hardten DR, Lindstorm RL. Corneoscleral melt after pterygium surgery з використанням єдиного intraoperative application of mitomycin-C. // Cornea 1996. – 15. – p. 537-540.
11. Fujitani A., Hayasaka S., Shibuya Y., Noda S. Corneoscleral ulceration і corneal perforation після pterygium excision і topical mitomycin-C therapy. // Ophthalmologica – 1993. – 203. – p. 162-164
12. Кремер I., MD, Kaplan A., MD, Novikov I., PhD, Blumental M., MD. Потужність останнього корінного скидання після Photorefractive Keratectomy в High і Severe Myopia. // Ophthalmology. – 106. – 3. – p 467-473.
13. Lanzl I.M., MD, Wilson R.P., MD, Dudley D., MD, Augsburger JJ, MD, Aslandes I.M., MD, Spaeth G.L., MD. Взагалі Trabeculectomy з Mitomycin-C в Iridocorneal Endothelial Syndrom. // Ophthalmology. - 107. - 2. - p 295-302.
14. Majmudar P.A., MD, Forstot LS, MD, Dennis R.F., MD, Nirankari V.S., MD, Damiano R.E., MD, Brenart R., OD, Epstein R.J., MD. Topical Mitimycin-C для Subepithelial Fibrosis після Refractive Corneal Surgery. // Ophtalmology. -2000. - 107. - p 89-94.
15. Moller-Pedersen T., MD, PhD, Cavanagh H.D., MD, PhD, Perol W.M., PhD, Jester J.V., PhD Stromal Wound Healing Explains Refractive Instability and Naze Development after Photorefractive Keratectomy: A 1-yy. // Ophthalmology. – 2000. – 107. – p 1235-1245.
16. Palmer S.S. Мітомигін є додатковою хімічноютерапією з trabeculectomy. // Ophthalmology - 1991. -98. - p. 317-321.
17. Rubinfeld RS, Pfister RR, Stein RM, et al. Серйозні complications of topical mitomycin-C after pterygium surgery. // Ophthalmology - 1992. - 99. - p 1647-1654.
18. Sidoti P.A., MD, Belmonte SJ, MD, Liebmann JM, MD, Ritch R., MD. Trabeculectomy з Mitomycin-C в дослідженні Pediatric Glaucomas. Офтальмологія. – 107. – 3. – p 422-430.
19. Tabbara K.F., MD, El-Sheikh H.F., MD, Sharara N.A., MD Aabed B., BSc. Corneal Haze над Blue Eyes і Brown Eyes після Photorefractive Keratectomy. // Ophthalmology. – 106. – 11. – p 2210-2216.
20. Waring G.O.III. Стандартні графіки для репортажних рефракційних surgery. // J. Refractive Surg. – 2000. – 16. – p 459-466.
21. Wong V.A., MD, Law F.C.H., MD, FRCSC. Застосування Мітомицину C з Conjunctival Autograft в Pterygium Surgery в Asian-Canadians. // Ophthalmology - 1999. - 106. - p 1512-1515.
Лазерна корекція зору може виконуватися за показаннями (значна відмінність між гостротою зору правого та лівого ока, професійні обмеження), а також за бажанням пацієнта (у разі, якщо немає протипоказань).
Незважаючи на найширші можливості лазерної хірургії ока, для її виконання існує низка обмежень:
1. Операція не може виконуватися протягом вагітності та під час грудного вигодовування. Це з процесами гормональної перебудови організму.
2. Лазерна корекція зору не виконується в дітей віком і підлітків, тобто. доки розміри очного яблука остаточно не встановляться.
3. Обмеженням проведення операції є деякі захворювання, зокрема. інфекційні, ендокринні (цукровий діабет), імунодефіцити, системні захворювання.
4. Лазерна корекція не виконується пацієнтам з прогресуючою міопією, катарактою, глаукомою, гострими запальними захворюваннями очей, патологіями.
Методи лазерної корекції зору
Найбільш затребуваними технологіями лазерної корекції зору сьогодні є фотореактивна кератектомія () і лазерний кератомілез (відоміший як ). Фоторефрактивна кератектомія (ФРК) До того, як в офтальмологічних клініках набула поширення методика, операція ФРК була найбільш затребуваною процедурою лазерної корекції зору.
ФРК
Принциповою відмінністю методики ФРК з інших операцій з корекції зору є безпосереднього контакту і впливу інші структури оперованого ока. У ході виконання операції під контролем комп'ютера проводиться дозоване вибіркове видалення поверхневих шарів рогівки, що дозволяє дуже точно змоделювати необхідну поверхню рогівки.
Прямої взаємодії з тканинами рогівки, як говорилося, немає, рогівка обробляється з допомогою холодного ультрафіолетового променя.
За результатами операції пацієнту моделюється нова поверхня рогівки з необхідними оптичними властивостями, що дозволяє скоригувати зображення на . ФРК є операцією вибору при , особливо у пацієнтів з тонкою рогівкою, методика також застосовується для корекції та . За показаннями операція може виконуватися в кілька етапів, за один етап за допомогою ФРК можна виправити в межах від -1.0 до -6.0, трохи більше +3.0 і астигматизм в межах від -0.5 до -3.0.
Операція виконується під місцевим знеболенням (застосовується анестетик як очних крапель), хворобливих відчуттів під час виконання операції немає. Протягом 1 – 3 діб (іноді трохи довше) відбувається загоєння рогівки прооперованого ока, її поверхневі шари мають повністю відновитись, а для цього потрібен час. У цей період пацієнт зазвичай відчуває досить неприємні відчуття – інтенсивне відчуття «піску», різь, біль в оці, .
Переваги методу ФРК:
Операція безболісна
Відсутній безпосередній контакт із тканинами ока
Операція триває від кількох секунд до кількох хвилин
Висока точність
Як після будь-якого оперативного втручання, після ФРК можуть бути різні ускладнення. При строгому виконанні всіх рекомендацій можливість появи ускладнень не висока. Ускладнення після виконання ФРК можуть бути обумовлені порушенням процесів загоєння рогівки (запалення, помутніння рогівки) та помилками в роботі спеціаліста-офтальмохірурга (гіпо-або гіперкорекція). Ще одним наслідком ФРК може бути поява ореолів та відблисків навколо джерела світла у темний час доби.
LASIK (лазерний кератомілез, ласік, лазік)
Методика лазерного кератомілезу (або LASIK) є новішою порівняно з ФРК, і в даний час вона вважається більш ефективною та безпечною операцією з більшим діапазоном можливостей. За допомогою LASIK можна виправити навіть високий ступінь короткозорості (до -15 діоптрій), однак, як і за ФРК, основним обмежуючим фактором є товщина рогівки. При більш високій короткозорості рогівка найчастіше є надто тонкою і існує високий ризик розвитку ускладнень. Тому пацієнтам з тонкою рогівкою та міопією високого ступеня рекомендується вживлення спеціальної біосумісної інтраокулярної лінзи ().
LASIK - це сучасна методика, що знаходиться на стику ексімер-лазерних технологій та мікрохірургії ока. У процесі виконання операції лікар за допомогою мікрокератому протягом декількох секунд відсепаровує найтонший верхній (захисний) клапоть рогівки, отримуючи доступ до більш глибоких шарів, що розташовані в товщі рогівки. Процедура відділення рогівкового клаптя абсолютно безболісна. Промінь ексимерного лазера випаровує внутрішні шари рогівки на задану глибину, після чого захисний клапоть укладається на колишнє місце.
Переваги методики LASIK:
Операція є найбільш точною і одночасно найбільш щадною серед усіх методик лазерної корекції зору, що застосовуються сьогодні, тривалість операції не більше 1,5 хвилин
Відновлювальний період після операції обчислюється кількома дібами, при цьому зір відновлюється протягом першої доби.
Операція безболісна
Стабільний прогнозований результат
Після операції відсутні дефекти на зовнішній поверхні рогівки (шви, насічки, рубці тощо)
Операцію можна виконувати одномоментно на обох очах
Після операції LASIK неприємні відчуття, на відміну від ФРК можуть виникати протягом декількох годин, закапування крапель зазвичай рекомендується на строк до 10 днів. Серед ускладнень операції слід згадати помилки хірурга (гіпер- та гіпокорекція, зміщення клаптя з утворенням складки), а також порушення процесів загоєння (запалення, вростання епітелію, дифузний ламелярний). У цілому нині операція LASIK є дорожчою проти ФРК.
Вартість лазерної корекції зору
Ціна операції залежить від кількох факторів: ступеня міопії, гіперметропії або астигматизму, очного центру, де проводиться операція, використовуваного методу та обладнання, складності втручання та кваліфікації хірурга, що оперує. Тут наведено середню вартість лазерної корекції зору (ціна вказана за одне око, без урахування передопераційного обстеження):
ФРК 7000 - 9000 руб.
Lasik 9000 - 20 000 руб.
Після операції
Для полегшення симптомів хворому після операції лазерної корекції протягом 3 діб рекомендується знаходитись у затемненому приміщенні, лікар також може призначити симптоматичне лікування. Відразу після операції поверхня рогівки є «мікроерозією», тому необхідно суворо дотримуватися правил асептики та антисептики. Лікар порекомендує краплі очей, які необхідно буде закопувати протягом місяця і довше після операції, щоб прискорити загоєння і уникнути інфікування прооперованого ока. Торкатися очей руками, тим більше терти очі суворо протипоказано, т.к. це може спричинити пошкодження слабкого молодого епітелію, який починає покривати операційну рану.
Де робити
Більшість сучасних офтальмологічних центрів має обладнання, що дозволяє досягти відмінних результатів. Найчастіше, кваліфікація хірурга тут немає значення, т.к. Основний етап проводиться у автоматичному режимі. Більшість проблем виникають у післяопераційному періоді, тому важливу роль відіграє відношення медичного персоналу до пацієнта.
Loading...