Діабетична полінейропатія та окислювальний стрес патогенез. Діабетична дистальна полінейропатія. Діагностика діабетичної нейропатії

Доповідь на тему: Полінейропатії. Діабетична нейропатія .

Виконала: студентка гр. 444

Федя В.В.

Полінейропатія- множинне ураження периферичних нервів, що проявляється периферичними паралічами, порушеннями чутливості, трофічними та вегето-судинними розладами переважно у дистальних (віддалених) відділах кінцівок. Характерною особливістю полінейропатій є первісна поява цих симптомів у стопах або кінчиках пальців кистей рук з поступовим підйомом їх вгору по кінцівках, а також симетричність проявів у ногах або руках із двох сторін. У випадках, що далеко зайшли, ураженими виявляються всі чотири кінцівки.

Причини полінейропатій дуже різноманітні. Це - різні інтоксикації (алкогольна, лікарська, деякими хімікатами, металами тощо), захворювання ендокринної системи (цукровий діабет, хвороби щитовидної залози), захворювання внутрішніх органів (насамперед печінки), ревматологічні захворювання, онкологічні захворювання, імунологічні захворювання , а також генетичні хвороби

клініка.

Симптоматика включає такі ознаки: порушення рухових функцій – прогресуюча м'язова слабкість у дистальних відділах кінцівок з атрофією м'язів; порушення чутливості – біль, зниження тактильної чутливості (іноді буває підвищена чутливість), відчуття «повзання мурашок по шкірі», поколювання, поступове зниження також больової та вібраційної чутливості. З'являються ознаки порушення харчування шкіри та нігтів (ламкість нігтів, витончення шкіри, трофічні розлади аж до виразок).

Найчастіше інших форм зустрічається діабетична полінейропатія. Вона відзначається більш ніж у 75% хворих на цукровий діабет. Як правило, симптоми полінейропатії з'являються через кілька років після початку діабету, хоча можуть бути першими його проявами (при прихованому перебігу діабету). Симптоми полінейропатії з'являються спочатку в стопах, а потім значно пізніше в кистях. Поразка стоп завжди більш виражена. Найчастіше пацієнти відчувають біль. Характер болю може бути різний. Як правило, виникають стріляючі, проколюючі, смикаючі болі, рідше - тупі, ниючі. Болі турбують переважно в ногах, посилюються у спокої, вночі. При нормалізації рівня глюкози у крові біль може зникнути, хоча інші симптоми полінейропатії можуть зберігатися протягом тривалого часу. Біль часто супроводжується відчуттям поколювання, «повзання мурашок», почуттям печіння. Можлива поява нездатності розрізняти гаряче та холодне (що підвищує ризик виникнення опіків чи обморожень). Найбільш частою, а часом і єдиною ознакою діабетичної полінейропатії є почуття оніміння. Виникає втрата здатності відчувати рух у стопах, порушується почуття рівноваги, що підвищує ризик падіння. При цьому хворі мають особливі труднощі при ходьбі в темряві. На пізніших стадіях розвитку полінейропатії з'являється м'язова слабкість, схуднення м'язів, виникає деформація в пальцях та стопах («молоточкоподібні» пальці).

Діагностика

З появою вищеописаних скарг хворий слід оглянути неврологом. Для визначення ступеня вираженості полінейропатії, виявлення прихованих форм захворювання використовують додаткові методи обстеження, що дозволяють оцінити стан периферичних нервів. До них відносяться електронейроміографія (ЕНМГ), кількісне сенсорне тестування.

Лікування.

Базовим лікуванням є медикаментозна терапія, також широко використовуються фізіотерапія, ЛФК, а у разі розвитку парезів – рухова реабілітація.

Оскільки більша частина полінейропатій є наслідком інших захворювань лікування має тривалий характер і складається, як правило, з курсів, що періодично повторюються. У разі компенсації основного захворювання (нормалізації рівня глюкози крові при цукровому діабеті, гормонів щитовидної залози при гіпотиреозі тощо), а також при своєчасному лікуванні, вдається досягти гарного та стійкого лікувального ефекту. У випадках неухильного прогресування основного захворювання, а також за наявності непереборного генетичного дефекту, йдеться передусім про стабілізацію перебігу полінейропатії або про уповільнення її прогресування.

Діабетична полінейропатія: епідеміологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування

Епідеміологія

Цукровий діабет (ЦД) у зв'язку з величезною поширеністю, а також ранньою з усіх хронічних захворювань інвалідизацією хворих і високою смертністю вважається неінфекційною епідемією XXI століття. За летальністю ЦД посідає 3-те місце після серцево-судинної патології та онкологічних захворювань (понад 300 000 смертей щорічно). Поширеність ЦД у всьому світі в останні роки становила 2,8% (понад 190 млн осіб). За прогнозами, до 2030 р. ЦД страждатимуть близько 2030 р. - 366 млн (4,4%). У Росії її за останні 15 років кількість хворих на ЦД зросла більш ніж 2 разу, досягнувши окремих регіонах 2-4% популяції . Приблизно у 30-60% хворих на ЦД розвивається периферична нейропатія, близько 10-30% з них відчувають біль. Хронічний нейропатичний біль (НБ) спостерігається у 8-26% хворих на ЦД. За даними дослідження, проведеного у Великій Британії, загальна поширеність хронічної (більше 1 року) больової периферичної нейропатії серед хворих на ЦД склала 16,2% порівняно з 4,9% у загальній популяції. У дослідженні, що проводилося в Японії протягом 20 років, були отримані подібні дані: 13% хворих на ЦД відзначали періодичний сильний біль у кінцівках. За даними D. Ziegler та співавт. дистальна симетрична сенсорна або сенсомоторна полінейропатія виявляється у 30% хворих на ЦД в умовах стаціонару та у 25% пацієнтів, що спостерігаються амбулаторно. Дистальна симетрична полінейропатія є формою ДПН, що найчастіше зустрічається, і становить 75% від усіх діабетичних нейропатій. Нерідко спостерігається поєднання ДПН із неврозоподібними та депресивними розладами, які, з одного боку, можуть бути розцінені як функціональні, з іншого – як прояв діабетичної енцефалопатії. Симптоми депресії

Експериментальні дослідження припускають багатофакторний патогенез ДПН. Найважливішими етіологічними факторами ДПН є незадовільний контроль вмісту глюкози в крові, тривалість діабету, рівень артеріальної гіпертензії, вік, куріння, гіпоінсулінемія, дисліпідемія. Дослідження DCCT та UKPDS показали, що інтенсивний контроль рівня глюкози та артеріального тиску знижує ризик ускладнень, пов'язаних із ЦД. Інсулінотерапія у вигляді тривалих підшкірних інфузій знижує частоту розвитку ДПН на 64% протягом 5 років від початку лікування захворювання. Таким чином, найбільше значення у розвитку ДПН має хронічна гіперглікемія.

Розвиток цього ускладнення ЦД обумовлено як метаболічними (активація поліолового шляху метаболізму глюкози), так і судинними порушеннями з формуванням ендоневральної гіпоксії на тлі зниження продукції оксиду азоту та розвитку окислювального стресу. Слід зазначити, що в умовах гіперглікемії відбувається неферментативне глікозилювання білків нерва, порушуючи їхню функцію. У нервовій системі в першу чергу пошкоджується структура мієліну та тубуліна, що призводить до хронічного уповільнення проведення збудження по нерву, порушення аксонального транспорту, структурного пошкодження волокон периферичного нерва, а також порушення функціональної активності. Збільшення кількості кінцевих продуктів глікозилювання, підвищення рівня вільних радикалів при виснаженні або недостатності системи антиоксидантного захисту, підвищення активності поліолового шляху метаболізму глюкози (активація поліолового шляху здійснюється за допомогою ферменту альдозоредуктази) та зміни синтезу простаноїдів сприяють розвитку нерегульованого окислювального транскриптаційного фактора Nf-kB безпосередньо змінює функцію багатьох генів, відповідальних за синтез білків, що є компонентами клітин судинної стінки та інших тканин організму. Активація сорбітолового шляху обміну глюкози при ЦД призводить до накопичення сорбітолу у периферичному нерві. Активація поліолового шляху утилізації глюкози викликає зміну вмісту в клітинах фосфатних енергетичних субстратів, призводячи до формування феномену псевдогіпоксії з активацією протеїнкінази С. Підвищення активності альдозоредуктази при активації поліолового шляху призводить до сховища НАДФ (нікотин- тид-аміда) , що є одним з найважливіших ан - тіоксидантів, послаблюючи цим антиоксидантний захист в умовах характерного для ЦД надлишкового утворення вільних радикалів. Оскільки мембрани шваннівських клітин утворені в основному ліпідами, активація процесів перекисного окислення ліпідів сприяє їх дестабілізації та руйнуванню. Слід наголосити, що НАДФ-Н є необхідним компонентом NO-синтази, недостатнє утворення N0 погіршує кровопостачання нерва. При ЦД відзначається характерне потовщення стінки інтраневральних судин. Найбільшою мірою уражаються ендоневральні судини. Виявлено зворотну кореляцію між товщиною базальної мембрани стінки ендоневральних судин та щільністю волокон у нерві при ЦД, що свідчить про роль порушень ендоневрального кровотоку у розвитку ДПН. При діабетичній нейропатії зменшується периваскулярна іннервація. Прогресування ДПН відбувається динамічно, поєднуючи у собі паралельні процеси дегенерації та регенерації.

При ДПН безпосередньою причиною болю та таких супроводжуючих її явищ, як гіпералгезія, аллодинія або дизестезія, найчастіше є пошкодження А6- та С-волокон внаслідок метаболічних змін у нейронах та капілярах внаслідок гіперглікемії. Часто спостерігається поєднання симптомів випадання та подразнення. Деталі цього процесу залишаються неясними, але, мабуть, важливу роль відіграють сенситизація периферичних ноцицепторів і пов'язаних з ними С-волокон, ектопічна спонтанна активність частково пошкоджених ділянок нервових волокон і аксональних відростків, що регенерують, ераптична (без участі медіатора). до інших при їхньому контакті. Важливе значення має вторинна функціональна реорганізація центральних нейронів під впливом посиленої периферичної аферентації, зокрема центральна сенситизація на рівні задніх рогів спинного мозку та низки супраспінальних структур. В експериментальних моделях на тваринах зі штучно викликаним діабетом показано збільшення збудливості нейронів дорсальних рогів спинного мозку, що відображає наявність центральної сенситизації. Центральна сенситизація є однією з головних причин виникнення гіпералгезії та алодинії. Крім того, у патогенез хронічної ДПН значний внесок вносить дисбаланс і зниження активності низхідних інгібуючих серотонінергічних та норадренергічних систем стовбура мозку. Одним з універсальних механізмів НБ при ДПН є підвищення збудливості мембран нервових волокон, пов'язане з підвищенням експресії потенціал-залежних натрієвих каналів.

Клінічна картина

Клінічна картина ДПН визначається вираженістю метаболічних розладів та ступенем структурних змін у периферичній нервовій системі. Ураження волокон малого діаметра проявляється порушенням або втратою больової та температурної чутливості, а також вегетативно-трофічними розладами, які можуть призводити до формування діабетичної стопи (виникнення виразок на ногах з наступною гангреною та ампутацією), що чинить основний вплив на якість життя хворих на С. Поразка мієлінізованих товстих волокон викликає почуття оніміння, порушення тактильної, м'язово-суглобової, дискримінаційної чутливості, що у тяжких випадках призводить до сенсорної атаксії (атактична хода), яка порушує повсякденну активність хворих, нерідко призводить до падінь та переломів.

Для ДПН найбільш характерна постійна пекучий, сверблячий, мозковий або холодячий біль, рідше відзначається гостріший пронизливий, прострілювальний, ріжучий, рвучий, колючий біль. Біль зазвичай супроводжується зміною чутливості і, як правило, локалізується у тій же зоні. У більшості випадків біль починається з найбільш дистальних відділів - підошовної поверхні стоп, що пояснюється ураженням насамперед найдовший нервових волокон, а потім, як і інші симптоми полінейропатії, може поширюватися в проксимальному напрямку. Біль може бути спонтанним, що супроводжується «позитивними» сенсорними симптомами типу парестезій та дизестезій, або спричиненим. До викликаного болю відноситься гіпералгезія та аллодинію. Внаслідок гіпералгезії та алодинії шкіра стає вкрай болючої. У типових випадках хворий неспроможна виносити навіть дотику ковдри, котрий іноді звичайної білизни. У міру прогресування та поглиблення гіпестезії біль може заміщатися онімінням, а болісна ділянка – зміщуватися в проксимальному напрямку. Часто біль відзначається у спокої та посилюється у нічний час, порушуючи сон. Постійна, болісна, погано піддається лікуванню, біль нерідко призводить і до емоційної пригніченості, що у свою чергу посилює болючі відчуття.

У разі дистальної симетричної сенсомоторної діабетичної полінейропатії симптоми порушення чутливості поєднуються з помірною слабкістю у м'язах дистальних відділів кінцівок та ознаками вегетативної дисфункції. Хворих турбують болі, оніміння, парестезії, мерзлякуватість, які локалізуються в пальцях стоп, поширюючись на їхню підошовну, потім тильну поверхню, нижню третину гомілок, пізніше - на кисті рук. Спостерігається симетричне порушення всіх видів чутливості на кшталт «шкарпеток» та «рукавичок». Знижуються, а потім згасають ахіллові рефлекси, нерідко виявляються ознаки ішемічної нейропатії кінцевих гілок великогомілкового та/або малогомілкового нервів - атрофії м'язів, формування «відвисаючої» або «кіглистої» стопи. У частини хворих прояв дистальної симетричної сенсомоторної полінейропатії виражений незначно, обмежуючись почуттям оніміння та парестезіями стоп (відчуття «піску в ногах», «ходіння по гальці»). У важких випадках парестезії мають характер печіння, різко болю, що погано локалізуються, що посилюються ночами. Больові відчуття іноді досягають значної інтенсивності, поширюються на область гомілки та стегна, носять гіперпатичний характер, коли найменше роздратування (дотик до шкіри) викликає різке посилення болю. Такі болі погано піддаються лікуванню та можуть зберігатися місяці і навіть роки. Походження такого роду болів пов'язане з ураженням симпатичної нервової системи.

Діагностика

Діагностика ДПН базується насамперед на клінічних даних, анамнезі, характерних скаргах, полінейропатичному типі чутливих розладів. Для підтвердження діагнозу дистальної симетричної сенсомоторної ДПН використовують електронейроміографію (ЕНМГ) та дослідження вегетативних шкірних симпатичних потенціалів (ВКСП). При ЕНМГ виявляється подовження латентних періодів (ЛП) та зниження амплітуди потенціалів дії, зниження швидкості поширення збудження (СРВ) по рухових та сенсорних волокнах. Таким чином, симптоматика ДПН досить типова: біль, печіння, оніміння, парестезія; порушення чутливості всіх модальностей; зниження або відсутність ахіллового та колінного рефлексів; зміни параметрів ВКСП, амплітуди та ЛП сенсорних та моторних відповідей, СРВ по нервах за даними ЕНМГ.

Діагностичними критеріямиДПН є: 1) наявність ЦД; 2) тривала хронічна гіперглікемія; 3) наявність дистальної симетричної сенсомоторної полінейропатії; 4) виключення інших причин сенсомоторної полінейропатії; 5) діабетична ретино- та нефропатія, близькі за тяжкістю до полінейропатії.

Етіотропна терапія.Важливе місце у патогенезі болю при ДПН належить гіперглікемії, тому нормалізація вмісту глюкози у крові може призвести до суттєвого зменшення болю. Ефект інсулінотерапії при лікуванні ДПН показаний у ряді великомасштабних мультицентрових досліджень. Слід пам'ятати, що існує глікемічний поріг, подолання якого запускає каскад патологічних реакцій та веде до розвитку та прогресування ДПН. Важливим є не тільки ступінь гіперглікемії, але і її тривалість. Підтримка нормоглікемії протягом тривалого часу у хворих на ДПН призводить до уповільнення прогресування пошкодження периферичних нервів, що надзвичайно важливо, але не сприяє швидкій ліквідації її проявів. У зв'язку з цим для підвищення якості життя пацієнтів потрібне додаткове патогенетичне та симптоматичне лікування, особливо за наявності вираженого больового синдрому.

Патогенетична терапія.В даний час роль оксидантного стресу у розвитку ДПН вважається однією з провідних. Логічним тому є застосування препаратів, що мають антиоксидантну дію. Патогенетична терапія ДПН спрямована на відновлення уражених нервів і включає використання насамперед а-ліпоєвої кислоти та бенфотіаміну, а також факторів росту нервів, інгібіторів альдозо-редуктази та протеїнкінази С, судинної терапії.

а-Ліпоєва кислота є потужним ліпофільним антиоксидантом. У ряді досліджень показано, що її застосування в дозі 600 мг/день внутрішньовенно або перорально протягом від 3 тижнів до 6 місяців зменшує в клінічно значній мірі головні симптоми ДПН, включаючи біль, парестезію та оніміння. У рандомізованому плацебо-контрольованому 3-тижневому дослідженні показано зменшення вираженості ДПН та больового синдрому у пацієнтів з діабетом на фоні лікування бенфотіаміном у дозі 200-300 мг/добу. Дані про ефективність та профіль безпеки дозволяють розглядати а-ліпоєву кислоту та бенфотіамін як препарати першої лінії патогенетично орієнтованої терапії діабетичної полінейропатії. У мультицентрових плацебо-контрольованих дослідженнях 1335 пацієнтів з ДПН показано, що прийом ацетил-карнітину в дозі 1000 мг 3 рази на день протягом 6 та 12 місяців значно зменшував інтенсивність болю.

Напрямок патогенетичної терапії є надзвичайно важливим і багато в чому визначає прогноз. Однак лікування проводиться тривалими курсами та не завжди супроводжується швидким очевидним клінічним покращенням. У той же час навіть при негрубій полінейропатії може мати місце виражений больовий синдром, який дуже часто є провідним фактором у зниженні якості життя пацієнтів, що призводить до порушень сну, депресії, тривози та соціальної дезадаптації. Саме тому паралельно із патогенетичною терапією надзвичайно важливо проводити своєчасну симптоматичну терапію НБ.

Симптоматична терапія.Больова форма ДПН істотно впливає на якість життя пацієнтів. Незважаючи на це, є дані, що близько 39% хворих на ЦД не отримують будь-якого лікування з приводу НБ.

Прості анальгетики та нестероїдні протизапальні препарати у лікуванні болю при ДПН не рекомендуються через їх неефективність. На жаль, у світі понад 60% хворих з НБ, як і раніше, отримують ці препарати, що надзвичайно небезпечно при тривалому застосуванні (ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту, печінки та крові). Основними групами препаратів для лікування НБ при ДПН є антидепресанти, антиепілептичні препарати (АЕП), опіоіди та місцеві анестетики.

Ефективність застосування трициклічних антидепресантів (ТЦА) при лікуванні больової форми ДПН показана в ряді рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень. Найбільш поширені препарати цієї групи, що застосовуються для лікування больових полінейропатій – амітриптилін та іміпрамін. Стандартна ефективна аналгетична доза для амітриптиліну становить не менше 75 мг на добу, однак у ряді випадків вона може досягати 100-125 мг на добу. NNT (Number Needed to Treat, кількість пацентів, яка має бути пролікована для отримання одного позитивного результату) коливається від 1,8 до 2,6. Завдяки повільному титруванню можна зменшити частоту та вираженість побічних ефектів ТЦА, проте їх застосування обмежене вираженими побічними ефектами. Тому лікування ТЦА осіб віком від 65 років має проводитися з особливою обережністю, а при вегетативної нейропатії призначення препаратів цієї групи не показано.

У низці досліджень показано ефективність лікування пацієнтів ДПН селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (СІОЗСН). При лікуванні венлафаксином у дозі 150-225 мг на добу NNT становило 4,6 (2,9-10,6), дулоксетином у дозі 60-120 мг на добу - 5,2 (3,7-8,5). Слід зазначити, що нижчі дози венлафаксину інгібують лише зворотне захоплення серотоніну, вищі - і зворотне захоплення норадреналіну. Дія цього лікарського засобу, що залежить від дози, підтримує гіпотезу про те, що зменшуючий біль ефект залежить переважно від активації низхідних норадренергічних систем. Спостерігалася відносно низька кількість побічних ефектів, серед яких провідними були сонливість та нудота, і лише у дуже малої кількості пацієнтів спостерігалися серцеві аритмії. При порівнянні ефективності, безпеки та толерантності венлафаксину та іміпраміну було зареєстровано значне зменшення інтенсивності болю (порівняно з плацебо) протягом 4-тижневого періоду збільшення доз даних препаратів, причому відмінностей у частоті виникнення побічних ефектів не було виявлено. У групі хворих, які приймали венлафаксин, частіше спостерігалася загальна слабкість, тоді як ксеростомія та потовиділення були провідними симптомами у пацієнтів, які лікувалися іміпраміном. Таким чином, венлафаксин - ефективний, безпечний, добре переносимий лікарський засіб при лікуванні ДПН. Настання протибольового ефекту відзначається вже на 2-му тижні терапії. У трьох мультицентрових рандомізованих подвійних сліпих дослідженнях тривалістю 12-13 тижнів показано ефективність застосування дулоксетину в дозі від 60 до 120 мг на добу у хворих з ДПН; виявлено 50% зниження інтенсивності болю при лікуванні дулоксетином (незалежно від дози) у 41% хворих порівняно з 24% пацієнтів, які приймали плацебо. При цьому NNT становив 5,1 (3,9-7,3). Побічні ефекти у вигляді помірної нудоти, сонливості, запорів, сухості у роті зустрічалися достовірно частіше при використанні дулоксектину (15%) порівняно з плацебо (8%). Побічні ефекти посилювалися зі збільшенням дози дулоксетину. Також показано ефективність та безпеку застосування дулоксетину при тривалій (52 тижнів) терапії ДПН.

Для лікування НБ широко застосовуються антиепілептичні препарати: карбамазепін, окскарбазепін, фенітоїн, топірамат, вальпроати, зомізамід. У нещодавньому подвійному сліпому 16-тижневому дослідженні показано ефективність застосування окскарбазепіну в дозі 300-1800 мг/добу (NNT 5,9 (3,2-42,2)) при лікуванні больової ДПН. При лікуванні больової форми ДПН показана також висока ефективність та безпека ламотриджину. При лікуванні ламотриджином хворих на ЦД з больовою формою нейропатії NNT склало 4,0 (2,1-42). В одному рандомізованому подвійному сліпому дослідженні, що включало 53 хворих на діабет, було виявлено порівняний ефект при лікуванні больової ДПН ламотриджином та амітриптиліном при меншій кількості побічних ефектів у ламотриджину. Також показано, що топірамат є таким самим ефективним препаратом, як і інші засоби, що використовуються для лікування больової ДПН, хоча його дія настає повільніше, ніж у прегабаліну.

Серед антиконвульсантів, що застосовуються при лікуванні больової ДПН, найбільш ефективними є габапентин (нейронтин) у дозі від 1200 до 3600 мг/добу та прегабалін (лірика) у дозі від 150 до 600 мг/добу. У 8-тижневому мультицентровому дослідженні, що включало 165 хворих на діабет з больовою нейропатією, у 60% пацієнтів, які приймали габапентин у дозі 3600 мг на добу, спостерігалося помірне зменшення інтенсивності болю порівняно з 33% хворих, які приймали плацебо. Найчастішими (23% хворих) побічними ефектами були запаморочення та сонливість. Про ефективність і безпеку прегабаліну повідомлялося в узагальнюючому аналізі 11 досліджень тривалістю від 5 до 13 тижнів, що включали 1510 хворих з больовою формою ДПН. Зменшення болю > 50% спостерігалося у 47% хворих, які приймали прегабалін у дозі 600 мг на добу, у 39% - по 300 мг на добу, у 27% - по 150 мг на добу та у 22%, які приймали плацебо. NNT для різних доз прегабаліну склало 4,0, 5,9 та 12,0 відповідно. Найчастішими побічними ефектами були запаморочення (22%), сонливість (12,1%), периферичний набряк (10%), біль голови (7,2%), збільшення маси тіла (5,4%). Механізм дії габапентину, мабуть, заснований на здатності зв'язуватися з а 2 6-субодиницями потенціалзалежних кальцієвих каналів. Це призводить до гальмування припливу іонів Са 2+ до нервових закінчень і, отже, знижує викид глутамату та субстанції Р із пресинаптичних терміналей, що супроводжується зниженням збудливості ноцицептивних нейронів у спинному мозку (десенситизація). Препарат впливає на NMDA-рецептори, знижує активність натрієвих каналів, а також збільшує синтез ГАМК. Га-бапентин є досить ефективним препаратом при больових формах ДПН (NNT - 3,7), водночас характеризуючись відносно невисокою частотою та вираженістю побічних ефектів у вигляді седації, запаморочення, слабкості. Дія прегабаліну за своїм механізмом близька до дії габапентину, проте прегабалін має лінійну фармакокінетику, що забезпечує передбачуваність змін концентрації препарату в плазмі при зміні дози. Прегабалін швидше всмоктується в кров і має більш високу (90%) біодоступність порівняно з габапентином (33-66%). Внаслідок цього препарат ефективний у менших дозах і має меншу частоту та вираженість побічних ефектів, особливо седації. Однак його ефективність дещо нижча - NNT становить 4,2.

Діабетична полінейропатія проявляється як ускладнення цукрового діабету. Грунтується недуга на пошкодженні нервової системи хворого. Найчастіше недуга формується у людей через 15-20 років після того, як розвинувся цукровий діабет. Частота прогресування недуги до ускладненої стадії становить 40-60%. Захворювання може проявитися у людей як із 1 типом хвороби, так і з 2.

Для швидкого діагностування недуги міжнародної систематизації хвороб МКБ 10 діабетичної полінейропатії присвоєно код G63.2.

Етіологія

Периферична нервова система у людини поділяється на два відділи – соматичний та вегетативний. Перша система допомагає усвідомлено контролювати роботу свого тіла, а за допомогою другої контролюється автономна робота внутрішніх органів та систем, наприклад, дихальна, кровоносна, травна і т.д.

Полінейропатія вражає обидві ці системи. При порушенні соматичного відділу в людини починаються загострені болі напади, а автономна форма полінейропатії несе значну загрозу життю людини.

Розвивається недуга при підвищеному показнику цукру на крові. Через пацієнта порушуються обмінні процеси в клітинах і тканинах, що і провокує збій у периферичній нервовій системі. Також у розвитку такої хвороби чималу роль відіграє кисневе голодування, яке є ознакою діабету. За рахунок такого процесу погіршується транспортування крові по всьому організму та порушується функціональність нервових волокон.

Класифікація

Спираючись на те, що захворювання вражає нервову систему, яка має дві системи, клініцисти визначили, що одна класифікація недуги повинна розподіляти полінейропатію на соматичну та автономну.

Також лікарями виділено систематизацію форм патології з локалізації ураження. У класифікації представлено три типи, які вказують на пошкоджене місце у нервовій системі:

• сенсорна – погіршується чутливість до зовнішніх подразників;
• моторна – характеризується порушенням рухів;
• сенсомоторна форма – поєднуються прояви обох типів.

За інтенсивністю недуги, лікарі виділяють такі форми – гостра, хронічна, безболева та аміотрофічна.

Симптоматика

Діабетична дистальна полінейропатія найчастіше розвивається у нижніх кінцівках, і дуже рідко у верхніх. Формується недуга протягом трьох стадій, і на кожній з них виявляються різні ознаки:

• 1 стадія субклінічна - характерних скарг немає, виявляються перші зміни в нервовій тканині, знижується чутливість на зміну температури, болю та вібрації;
• 2 стадія клінічна – з'являється больовий синдром у будь-яких частинах тіла з різною інтенсивністю, німіють кінцівки, погіршується чутливість; хронічна стадія характеризується сильними поколюваннями, онімінням, печінням, болями у різних областях тіла, особливо в нижніх кінцівках, порушується чутливість, прогресують усі симптоми вночі;

Безболева форма проявляється в онімені стоп, суттєво порушеній чутливості; при аміотрофічному типі, пацієнта турбують усі вищезгадані ознаки, а також проявляється слабкість у м'язах та утруднення пересування.

• 3 стадія ускладнення – у хворого з'являються суттєві виразки на шкірному покриві, зокрема нижніх кінцівках, освіти можуть іноді викликати легкі болі; при останній стадії хворому можуть здійснити ампутацію ураженої частини.

Також всі симптоми лікаря поділяють на два типи – «позитивні» та «негативні». Діабетична полінейропатія має такі симптоми з «позитивної» групи:

• печіння;
• кинджального характеру;
• поколювання;
• посилена чутливість;
• відчуття болю від легкого дотику.

До групи «негативних» ознак належить:

• одеревенілість;
• оніміння;
• «омертвіння»;
• поколювання;
• нестійкі рухи під час ходьби.

Також захворювання може викликати головний біль та запаморочення, судоми, порушення мови та зору, діарею, нетримання сечі, аноргазмію у жінок.

Діагностика

При виявленні кількох симптомів людині потрібно терміново звернутися за консультацією до лікаря. З такими скаргами пацієнту рекомендується звернутися до ендокринолога, хірурга та невролога.

Діагностика діабетичної полінейропатії ґрунтується на аналізі скарг хворого, анамнезу захворювання, життя, фізикального огляду та лабораторно-інструментальних методів обстеження. Крім симптоматики, медик повинен визначити зовнішній стан ніг, пульс, рефлекси та кров'яний тиск у верхніх та нижніх кінцівках. Під час огляду лікар проводить:

• оцінку сухожильного рефлексу;
• визначення тактильної чутливості;
• виявлення глибокої пропріоцептивної чутливості.

За допомогою лабораторних методів обстеження медик виявляє:

• рівень холестерину та ліпопротеїдів;
• вміст глюкози в крові та сечі;
• кількість інсуліну у крові;
• С-пептид;
• глікозильований гемоглобін.

Інструментальне дослідження також дуже важливе під час діагностики. Для точного визначення діагнозу пацієнту необхідно провести:

• ЕКГ та УЗ дослідження серця;
• електронейроміографію;
• біопсія;

Одним методом встановити недугу неможливо, тому щоб поставити діагноз «дистальна діабетична полінейропатія» потрібно застосовувати всі вищезгадані методи обстеження.

Лікування

Щоб усунути недугу, хворому призначаються спеціальні препарати, які позитивно впливають різні етіологічні чинники розвитку патології.

Терапія, призначена лікарем, полягає у нормалізації показників цукру в крові. У багатьох випадках такого лікування достатньо для усунення ознак та причин полінейропатії.

Лікування діабетичної полінейропатії нижніх кінцівок базується на вживанні таких ліків:

• вітаміни групи Е;
• антиоксиданти;
• інгібітори;
• актовегін;
• знеболювальні;
• антибіотики.

Вживаючи препарати, хворому відразу стає легше, усуваються багато симптомів та причин. Однак для ефективної терапії краще використовувати кілька методів лікування. Таким чином, лікарі призначають пацієнтам немедикаментозну терапію при подібному ураженні нижніх кінцівок:

• зігрівання ніг масажем і теплими шкарпетками, при цьому не можна застосовувати грілки, відкритий вогонь або гарячі ванни для досягнення цієї мети;
• використання спеціальних ортопедичних устілок;
• обробляти рани антисептиком;
• лікувальна фізкультура по 10-20 хвилин щодня.

Щоб усунути недугу можна виконувати такі вправи, навіть у сидячому положенні:

• згинання та розгинання пальців нижніх кінцівок;
• п'ятою упираємося в підлогу, а носком рухаємо по колу;
• потім навпаки - носок на підлозі, а п'ята крутиться;
• по черзі спирати на підлогу то п'яту, то шкарпетку;
• витягнувши ноги згинати гомілкостопи;
• малювати у повітрі різні літери, цифри та символи, при цьому ноги мають бути витягнутими;
• катання качалки або валика тільки стопами;
• стоп робити кулю з газети.

Також при полінейропатії лікарі іноді призначають пацієнту використання рецептів народної медицини у терапії. Лікування народними засобами передбачає використання таких інгредієнтів:

До цього списку іноді додають часник, лавровий лист, яблучний оцет, лимон, топінамбур, сіль. Призначення народних засобів залежить від ступеня недуги, тому, перш ніж самостійно починати терапію, потрібно порадитися з лікарем. Народна медицина не є єдиним методом лікування, а лише доповненням до основного медикаментозного усунення полінейропатії.

Прогноз

При діагнозі «діабетична полінейропатія нижніх кінцівок» у пацієнта прогноз залежатиме від стадії розвитку ускладнення та контрольованості рівня глюкози у крові. У будь-якому випадку ця патологія потребує постійного медикаментозного лікування.

Профілактика

Якщо у людини вже було виявлено цукровий діабет, то потрібно бути максимально акуратним і не допускати ускладнень. У профілактичні заходи від полінейропатії входить – збалансоване харчування, активний спосіб життя, усунення негативних звичок, а також хворому слід стежити за масою тіла та контролювати рівень глюкози крові.

- Комплекс захворювань нервової системи, що протікають повільно і виникають в результаті надлишкової кількості цукру в організмі. Для того, щоб зрозуміти, що таке діабетична полінейропатія, слід згадати, що цукровий діабет відноситься до категорії серйозних обмінних порушень, які негативно впливають на роботу нервової системи.

У тому випадку, якщо не було проведено грамотну лікувальну терапію, підвищений рівень цукру в крові починає пригнічувати процеси життєдіяльності всього організму. Страждають не лише нирки, печінка, кровоносні судини, а й периферичні нерви, що проявляється різноманітними симптомами ураження нервової системи. Через коливання рівня глюкози в крові порушується робота автономної та вегетативної нервової системи, що проявляється утрудненням дихання, порушенням серцевого ритму, запамороченням.

Діабетична полінейропатія зустрічається практично у всіх хворих на цукровий діабет, її діагностують у 70% випадків. Найчастіше вона виявляється на пізніх стадіях, проте при регулярних профілактичних оглядах та уважному ставленні до стану організму її можна діагностувати і на ранніх термінах. Це дає змогу призупинити розвиток хвороби та уникнути виникнення ускладнень. Найчастіше діабетична полінейропатія нижніх кінцівок проявляється порушенням чутливості шкіри та больовими відчуттями, що частіше виникають уночі.

• Через надлишок цукру в крові відбувається посилення окисного стресу, що веде до появи великої кількості вільних радикалів. Вони токсично впливають на клітини, порушуючи їх нормальне функціонування.
• Надлишок глюкози активізує аутоімунні процеси, які гальмують зростання клітин, що формують провідні нервові волокна, і руйнівно діють на нервову тканину.
• Порушення обміну фруктози веде до надмірної продукції глюкози, яка накопичується у великому обсязі та порушує осмолярність внутрішньоклітинного простору. Це, у свою чергу, провокує набряк нервової тканини та порушення провідності між нейронами.
• Знижений вміст міоінозиту в клітині гальмує продукцію фосфоінозиту, який є найважливішою складовою нервової клітини. В результаті знижується активність енергетичного обміну та абсолютне порушення процесу проведення імпульсу.

Як розпізнати діабетичну полінейропатію: початкові прояви

Порушення роботи нервової системи, що розвиваються на тлі ЦД, проявляються різноманітною симптоматикою. Залежно від того, які нервові волокна уражаються, виділяють специфічну симптоматику, що виникає при ураженні малих нервових волокон, та симптоми ураження великих нервових волокон.

1. Симптоми, що розвиваються при ураженні малих нервових волокон:

• оніміння нижніх і верхніх кінцівок;
• почуття поколювання та печіння в кінцівках;
• втрата чутливості шкірного покриву до коливань температури;
• озноб кінцівок;
• почервоніння шкіри стоп;
• набряки в області стоп;
• болючі відчуття, які турбують хворого в нічний час;
• підвищене потовиділення стоп;
• лущення та сухість шкіри на ногах;
• поява кісткових мозолів, ран та незагойних тріщин у районі стоп.

2. Симптоми, що виникають при ураженні великих нервових волокон:

• порушення рівноваги;
• ураження великих та малих суглобів;
• патологічно підвищена чутливість шкірного покриву нижніх кінцівок;
• болючі відчуття, що виникають при легкому дотику;
• нечутливість до рухів пальцями.

Крім перерахованих симптомів, також спостерігаються такі неспецифічні прояви діабетичної полінейропатії:

• нетримання сечі;
• розлади випорожнень;
• загальна м'язова слабкість;
• зниження гостроти зору;
• судомний синдром;
• в'ялість шкіри та м'язів у районі обличчя та шиї;
• мовні розлади;
• запаморочення;
• порушення ковтального рефлексу;
• Сексуальні розлади: аноргазмія у жінок, еректильна дисфункція у чоловіків.

Класифікація

Залежно від локалізації уражених нервів та симптоматики, виділяють кілька класифікацій діабетичної полінейропатії. Класична класифікація полягає в тому, який відділ нервової системи найбільше постраждав внаслідок обмінних порушень.

Виділяють такі види захворювання:

• Поразка центральних відділів нервової системи, що призводить до розвитку енцефалопатії та мієлопатії.
• Поразка периферичного відділу нервової системи, що призводить до розвитку таких патологій, як:
  - діабетичної полінейропатії моторної форми;
  - діабетична полінейропатія сенсорної форми;
  - Діабетична полінейропатія сенсомоторної змішаної форми.
• Поразка провідних нервових шляхів, що призводить до розвитку діабетичної мононейропатії.
• Діабетична полінейропатія, що виникає при ураженні вегетативної нервової системи:
  - Урогенітальна форма;
  - Безсимптомна глікемія;
  - Кардіоваскулярна форма;
  - Гастроінтестинальна форма.

Також виділяють діабетичну алкогольну полінейропатію, що розвивається на тлі регулярного вживання алкоголю. Вона також проявляється відчуттям печіння та поколювання, болем, м'язовою слабкістю та повним онімінням верхніх та нижніх кінцівок. Поступово хвороба прогресує та позбавляє людину здатності вільно пересуватися.

Сучасна класифікація діабетичної полінейропатії включає такі форми:

• Генералізовані симетричні полінейропатії.
• Гіперглікемічна нейропатія.
• Мультифокальні та фокальні нейропатії.
• Попереково-грудна радикулонейропатія.
• Діабетична полінейропатія: гостра сенсорна форма.
• Діабетична полінейропатія: хронічна сенсомоторна форма.
• Автономна нейропатія.
• Краніальна нейропатія.
• Тонельні фокальні нейропатії.
• Аміотрофія.
• Запальні демієлінізуюча нейропатія, що протікає в хронічній формі.

Які форми зустрічаються найчастіше?

Дистальна діабетична полінейропатія або полінейропатія змішаної форми.

Така форма є найбільш поширеною і зустрічається приблизно у половини хворих на хронічний цукровий діабет. Через надлишок цукру в крові страждають довгі нервові волокна, що провокує ураження верхніх чи нижніх кінцівок.

До основних симптомів відносяться:

• втрата здатності відчувати тиск на шкіру;
• патологічна сухість шкірного покриву, виражений червоний відтінок шкіри;
• порушення роботи потових залоз;
• нечутливість до температурних коливань;
• відсутність больового порога;
• неможливість відчувати зміну положення тіла у просторі та вібрацію.

Небезпека цієї форми захворювання в тому, що людина, яка страждає на недугу, може серйозно поранити ногу або отримати опік, навіть не відчувши цього. В результаті на нижніх кінцівках з'являються рани, тріщини, подряпини, виразки, також можливі і більш серйозні травми нижніх кінцівок - переломи суглобів, вивихи, сильні забиті місця.

Все це надалі призводить до порушень роботи опорно-рухового апарату, м'язової дистрофії, деформації кісток. Небезпечним симптомом є наявність виразок, які утворюються між пальцями на ногах та на підошві стоп. Виразкові утворення не завдають шкоди, тому що хворий не відчуває больових відчуттів, проте запальне вогнище, що розвивається, може спровокувати ампутацію кінцівок.

Діабетична полінейропатія - сенсорна форма.

Такий вид хвороби розвивається на пізніх стадіях цукрового діабету, коли неврологічні ускладнення мають виражений характер. Як правило, порушення сенсорики спостерігаються через 5-7 років з моменту встановлення діагнозу «цукровий діабет» Від інших форм дибетичної полінейропатії сенсорна форма відрізняється специфічними вираженими симптомами:

• стійкими парастезіями;
• почуттям оніміння шкірного покриву;
• порушеннями чутливості у будь-якій модальності;
• симетричними больовими відчуттями у нижніх кінцівках, що виникають у нічний час доби.

Автономна діабетична полінейропатія.

Причиною вегетативних розладів є надлишок цукру в крові - людина відчуває втому, апатію, головний біль, запаморочення, також часто виникають напади тахікардії, підвищене потовиділення, потемніння в очах при різкій зміні положення тіла.

Крім цього автономна форма характеризується травними розладами, що уповільнює надходження харчових речовин до кишечника. Порушення травлення ускладнюють протидіабетичну терапію: складно стабілізувати рівень цукру на крові. Порушення серцевого ритму, які часто виникають при вегетативної формі діабетичної полінейропатії, можуть призвести до летального результату через раптову зупинку серця.

Лікування: основні напрямки терапії

Лікування цукрового діабету завжди комплексне і має на меті контролювати рівень цукру в крові, а також нейтралізувати симптоми захворювань, що носять вторинний характер. Сучасні комбіновані препарати впливають як на обмінні порушення, а й супутні захворювання. Спочатку потрібно привести до норми рівень цукру – іноді цього буває достатньо, щоб зупинити подальше прогресування недуги.

Лікування діабетичної полінейропатії включає:

• Застосування препаратів для стабілізації рівня цукру на крові.
• Прийом вітамінних комплексів, які обов'язково містять вітамін Е, який покращує провідність нервових волокон і нейтралізує негативний вплив високої концентрації цукру в крові.
• Прийом вітамінів групи В, які благотворно впливають на роботу нервової системи та опорно-м'язового апарату.
• Прийом антиоксидантів, особливо ліпоєвої та альфа кислот, які перешкоджають накопиченню надлишків глюкози у внутрішньоклітинному просторі та сприяють відновленню уражених нервів.
• Прийом знеболювальних препаратів – анальгетиків та анастетиків місцевої дії, які нейтралізують болючі відчуття в кінцівках.
• Прийом антибіотиків, які можуть знадобитися у разі інфікування виразкових утворень на ногах.
• Призначення препаратів магнію при судомах, і навіть міорелаксантів при спазмах.
• Призначення препаратів, що коригують серцевий ритм при стійкій тахікардії.
• Призначення мінімальної дози антидепресантів.
• Призначення актовегіну – препарату, який заповнює енергетичні ресурси нервових клітин.
• Ранозагоювальні засоби місцевої дії: капсикам, фіналгон, апізартрон і т.д.
• Немедикаментозна терапія: лікувальний масаж, спеціальна гімнастика, фізіотерапія.

Своєчасна, заснована на регулярних профілактичних оглядах, проведення грамотної лікувальної терапії та дотримання профілактичних заходів – все це дозволяє згладити симптоми діабетичної полінейропатії, а також запобігти подальшому розвитку недуги. Людина, яка страждає на таке серйозне порушення обміну речовин як цукровий діабет, повинна бути гранично уважною до свого здоров'я. Наявність початкових неврологічних симптомів, навіть незначних - привід для невідкладного звернення за медичною допомогою.

Болгова Людмила Василівна

Московський державний університет ім. М.В. Ломоносова

Діабетична полінейропатія: симптоми, класифікація та напрямки лікувальної терапії

4.9 (97.04%) 27 votes
Діабетична полінейропатія (ДП) – одне з найбільш тяжких та поширених ускладнень цукрового діабету, яке незадовільно діагностується, характеризується:
вираженою больовою симптоматикою
рядом тяжких клінічних порушень
ранньою інвалідизацією пацієнтів
значним погіршенням якості життя хворих загалом

Прояви ДП корелюють:
з тривалістю захворювання
з віком пацієнтів

Дане ускладнення ( діабетична полінейропатія) за своєю природою є гетерогенним, оскільки вражає проксимальні та дистальні периферичні сенсорні та моторні нерви, а також автономну нервову систему.

Неврологічні ускладнення з однаковою частотою зустрічаються за всіх типах ЦД.

Найбільш тяжкі прояви ДП наводять:
при соматичній ДПдо розвитку виразкових уражень нижніх кінцівок
при автономній ДПдо високої смертності хворих

Епідеміологія

Частота розвитку ДП:
у хворих на ЦД типу 1 становить 13-54%
у хворих на ЦД типу 2 становить 17-45%

За даними ряду епідеміологічних досліджень, частота ДП при всіх типах цукрового діабету варіює від 5 до 100% (Великі розбіжності даних пов'язані з труднощами діагностики та залежать від використовуваних методів дослідження).

Класифікація полінейропатій (І.І. Дідів та співавт., 2002):

1. Ураження центральної нервової системи:
енцефалопатія
мієлопатія
2. Ураження периферичної нервової системи:
діабетична полінейропатія:
-Сенсорна форма (симетрична, несиметрична)
-моторна форма (симетрична, несиметрична)
- сенсомоторна форма (симетрична, несиметрична)
діабетична мононейропатія(Ізольована ураження провідних шляхів черепних або спинномозкових нервів)
автономна (вегетативна) нейропатія:
- кардіоваскулярна форма
-гастроінтестинальна форма
-урогенітальна форма
-Безсимптомна гіпоглікемія
- Інші

За класифікацією Boulton et al., 2005 виділяються такі самостійні типи нейропатій:
гостра сенсорна
хронічна сенсомоторна
тонких та товстих волокон
вегетативна
гіперглікемічна
фокальні мононейропатії кінцівок
краніальні
проксимальні моторні (аміотрофії)
грунтальні радикулонейропатії та ін.

Можна виділити ще три клінічні різновиди діабетичних нейропатій тонких волокон:
істинна – характеризується позитивною неврологічною симптоматикою, що включає печіння, поколювання, ознаки дистального зниження чутливості, зниження ахіллового рефлексу
псевдосирингомієлічна- характерно зниження больової та температурної чутливості у поєднанні з нейропатією вегетативних волокон, при біопсії шкіри виявляється явне ураження аксонів дрібних волокон та помірне ураження великих волокон
гостра - домінує гострий пекучий біль, алодинія, гіперчутливість до колючої стимуляції, може відзначатися зниження маси тіла, безсоння, у чоловіків еректильна дисфункція, аналіз біоптату шкіри свідчить про активну дегенерацію мієлінізованих та немієлінізованих волокон

Патогенез

Відповідно до сучасної теоріїпатогенезу, ДП - це патологія, яка розвивається на тлі властивих цукровому діабету метаболічних та судинних порушень.

Абсолютний чи відносний дефіцит інсуліну має провідне значення у механізмах виникнення ДП.

ДП є наслідком порушень структурно-функціонального стану та метаболічного дисбалансу у периферичних нервах.

!!! Слід звернути увагу, що ізольована гіперглікемія неспроможна лежати основу формування діабетичних ускладнень, оскільки зазначено, що інтенсивний контроль рівня глюкози у крові значно зменшує прояви уражень нервів і судин, проте може повністю позбавити них пацієнта.

На сьогоднішній день передбачається, що причиною формування діабетичних ускладнень є комплекс метаболічних порушень, що виникають внаслідок:
гіперглікемії
недостатності інсуліну

У цьому плані найбільшої уваги заслуговують нижче перелічені обмінні розлади, які мають пряме відношення до структурно-функціональних ушкоджень нервових волокон:
глікування білків
поліоловий шлях метаболізму
акумуляція сорбітолу
оксидативний стрес
зниження активності протеїнкінази С
вільнорадикальне руйнування клітинних мембран
порушення метаболізму вільних жирних кислот

!!! Наразі доведено, що за умови діабетичної периферичної нейропатії одночасно зі зниженням ендоневрального кровотоку розвивається гіпоксія нервових волокон. Саме вона є найважливішою причиною дисфункції нервів при цукровому діабеті.

Безм'якотні нервові волокнаберуть участь у регуляції ендоневрального кровотоку шляхом контролю утворення артеріовенозних анастомозів. Пошкодження зазначених волокон спостерігається у ранній фазі розвитку ДП. Відсутність механізмів контролю освіти артеріовенозних анастомозів призводить до посилення ендоневральної гіпоксії.

!!! Одна з суттєвих ознак ДП – стимуляція формування артеріовенозних шунтів, яка проявляється розширенням венозних судин стопи та підвищенням у них парціального тиску кисню.

Особливе місце у розвитку діабетичних ускладнень відводиться оксидативному стресу. Одним з його наслідків є зниження концентрації оксиду азоту (NO), що володіє антипроліферативним та вазодилататорним ефектами. Це призводить до погіршення кровопостачання нервових волокон та розвитку їх дисфункції.

Інтенсивність оксидативного стресу зростає також за рахунок пригнічення природної антиоксидантної системи, що реєструється щодо зменшення кількості таких тканинних її компонентів, як відновлений глютатіон, аскорбінова кислота, вітамін Е, а також зниження активності антиоксидантних ферментів. Оксидативний стрес супроводжується не тільки зниженням вмісту та порушенням функціонування природних антиоксидантів, але й прогресуючим ушкодженням функції нервових волокон з подальшим розвитком діабетичної сенсорної полінейропатії.

Чинник харчування, зокрема нестача вітамінів, також відіграє певну роль розвитку ДП:
порушується всмоктування вуглеводів
маскуються ознаки гіпоглікемії (пригнічуються механізми її контррегуляції – пригнічується глюкагонова фаза адаптації та нівелюються адренергічні симптоми-провісники)
змінюється біодоступність пероральних цукрознижувальних препаратів

Узагальнюючи даніщодо патогенезу ДП можна зробити висновок, що пошкодження нервових волокон, особливо на ранніх етапах розвитку ЦД, не є незворотними, а можуть бути ліквідовані шляхом поліпшення кровопостачання в невральних судинах

Клінічна картина ДП

Стадія 0: Симптоми та ознаки відсутні.

Стадія1: Субклінічна ДП
субклінічна ДП на стадії 1 може бути діагностована у спеціалізованих нейрофізіологічних відділеннях. Подібні діагностичні тести не рекомендується застосовувати у щоденній практиці.

!!! Проведення клінічної диференціальної діагностики між 0 і 1 стадіями ДП неможливо.

Стадія 2: Клінічна ДП

1. Хронічна больова форма:
наявність симптомів, що посилюються вночі, таких як печіння, гострий і пронизливий біль
поколювання (±)
відсутність або порушення чутливості та ослаблення або відсутність рефлексів

2. Гостра больова форма:
поганий контроль ЦД, втрата маси тіла
дифузний біль (тулуб)
може спостерігатися гіперестезія
може бути асоційована з початком цукрознижувальної терапії
мінімальні чутливі розлади або нормальна чутливість під час проведення периферичного неврологічного огляду

3. Аміотрофія:
зазвичай зустрічається в осіб похилого віку з недіагностованим та погано контрольованим ЦД типу 2
проявляється м'язовою слабкістю; вражає, як правило, проксимальні м'язи нижніх кінцівок; початок підгострий
зазвичай супроводжується болем, в основному ночами, при мінімальних розладах чутливості

4. Безболева ДП у поєднанні з повною або частковою втратою чутливості:
симптоми відсутні або відзначаються оніміння стоп, порушення температурної та больової чутливості з відсутністю рефлексів

Стадія 3: Пізні ускладнення клінічноїДП
виразки стоп
нейроостеоартропатія
нетравматичні ампутації

!!! Про стадії ДП див. також у статті Діабетична нейропатія – вирішення проблем об'єктивізації у розділі «Нврологія та нейрохірургія» сайту сайт

Можливі на тлі ДП та фокальні / мультифокальні нейропатії (мононейропатії):
черепно-мозкових нервів
нервів тулуба
нервів кінцівок
проксимальна моторна (амітрофія)
супутні хронічні запальні демієлінізуючі нейропатії

Клінічними проявами хронічної сенсорно-моторної діабетичної полінейропатії є:
біль (найчастіше пекучого характеру, посилюється в нічний час)
парестезії
гіперестезії
зниження чутливості – вібраційної, температурної, больової, тактильної
зниження чи випадання рефлексів
сухість шкіри
підвищення або зниження температури
наявність каллюсу (омозолілості) у областях підвищеного тиску

При цьому слід наголосити, Що скарги, характерні для нейропатії, відзначаються лише у половини пацієнтів, а в інших хворих нейропатія носить безсимптомний характер.

Відповідно до утилітарної клінічної класифікації виділяють два основні варіанти дифузної діабетичної полінейропатії:
гостра больова (хвороба малих волокон)
хронічна больова (ураження великих та малих волокон) нейропатія

Тривалість перебігу гострої больової діабетичної нейропатіїстановить 6-12 міс незалежно від терапії, що проводиться. Патогенетичне лікування при гострій больовій діабетичній нейропатії, зокрема призначення препаратів альфа-ліпоєвої кислоти, неефективне.

Хронічна больова діабетична нейропатіятрапляється набагато частіше. Для неї характерний поступовий початок, інтермітуючий перебіг, наявність чіткого зв'язку між вираженістю больового синдрому та рівнем глікемії та відповідно зменшення симптомів при досягненні компенсації ЦД.

Групи ризику розвитку ДП:
хворі на ЦД типу 1 через 1 рік після дебюту захворювання
хворі на ЦД типу 2 з моменту діагностики захворювання

Слід також відзначити, Що залежність між недостатнім контролем глікемії та вираженістю нейропатичних проявів чітко простежується у пацієнтів з ЦД 1 типу, у той час як при ЦД 2 типу вона, як правило, відсутня.

Діагностика ДП

Найбільш типові ознаки ДП:
ослаблення ахіллових рефлексів
зниження периферичної вібраційної чутливості

Складність діагностики ДП полягає в тому, що:
по-перше, вікові зміни можуть давати подібну клінічну картину.
по-друге, ДП часто може протікати безсимптомно та виявлятися тільки при електронейроміографічному дослідженні

Існує п'ять факторів ризику розвитку ДП (за даними дослідження DCCT):
1.тривалість ЦД
2. Ступінь гіперглікемії
3. вік пацієнта
4.чоловіча стать
5.вище зростання

ДП частіше зустрічається у хворих з діабетичними ретинопатією та нефропатією.

Значна довжина периферичних нервових волокон зумовлює високу активність обмінних процесів у них, для чого необхідне їхнє належне забезпечення киснем та енергією. У зв'язку з цим найбільш схильні до розвитку ДП нижні кінцівки, насамперед стопи.

Поразка центральної нервової системи діагностується невропатологом із застосуванням спеціальних методів обстеження.

Методи діагностики ураження периферичної нервової системи

Сенорна форма нейропатії
порушення вібраційної чутливості
обов'язковий метод - калібрований камертон (значення менше 4/8 октави шкали на головці великого пальця стопи)
додатковий метод (за можливості) – біотензіометрія
порушення температурної чутливості
обов'язковий метод – дотик теплим/холодним предметом
порушення больової чутливості
обов'язковий метод – поколювання голкою
порушення тактильної чутливості
обов'язковий метод – касні монофіламентом плантарної поверхні стопи
порушення пропріоцептивної чутливості
обов'язковий метод – виявлення сенсетивної атаксії (нестійкості у позі Ромбеога)
Моторна форма неропатії
прояви: м'язова слабкість, м'язова атрофія
обов'язковий метод – виявлення послаблення чи відсутності сухожильних рефлексів (ахілових, колінних)
додатковий метод (за можливості) – електронейроміографія
Автономна форма нейропатії
кардіоваскулярна форма
обов'язковий метод
- Поява ортостатичної гіпотензії (зниження АТ більш-менш дорівнює 30 мм.рт.ст при зміні положення тіла з горизонтального на вертикальне)
- відсутність прискорення ЧСС на вдиху та уповільнення на видиху
- прба Вальсальви (відсутність прискорення ЧСС при напруженні)
додатковий метод (за можливості)
- добове моніторування АТ (відсутність нічного зниження АТ)
- холтерівське моніторування ЕКГ (різниця між максимальною та мінімальною ЧСС протягом доби менше або дорівнює 14 уд/хв)
- Запис ЕКГ при пробі Вальсальви (відношення максимального RR до мініального менше або дорівнює 1,2)
гастроінтестинальна форма (ентеропатія)
обов'язковий метод – діагностується по клініці чергування проносів та запорів, гастропарезу, дискінезії жовчовивідних шляхів
додатковий метод (за можливості) – гастроентерологічне обстеження
урогенітальна форма
обов'язковий метод – діагностується за відсутністю позивів до сечовипускання, наявність еректильної дисфункції, ретроградна еякуляція
додатковий метод (за можливості) – урологічне обстеження
безсимптомна форма- Діагностується за відсутністю клінічних симптомів

Скринінг для виявлення діабетичної полінейропатії:
проводиться всім хворим на цукровий діабет 1 типу через 5 років після виявлення захворювання та всім пацієнтам з цукровим діабетом 2 типу при постановці діагнозу, потім щорічно
визначення температурної, больової, тактильної та вібраційної чутливості, сухожильних рефлексів
ретельний огляд нижніх кінцівок та стоп

Лікування ДП

!!! До цього часу не розроблено методу лікування, який став би золотим стандартом терапії ДП.

першочергова метадля запобігання ДП – досягнення нормоглікемії

одночасно з цимза наявності функціонально-органічних змін необхідне призначення препаратів, що впливають на ланки патогенезу ДП та на симптоми ДП.

Патогенетична терапія включає:
заходи, спрямовані на досягнення та підтримання стійкої компенсації ЦД
інгібітори альдозоредуктази – блокатори поліолового шляху метаболізму глюкози.
вітаміни групи В - бенфотіамін та ціанокобаламін – інгібітори гліколізу, що блокують глюкотоксичний ефект та формування кінцевих продуктів глікозилювання.
-ліпоєва кислота - активує мітохондріальні ферменти та окислення глюкози, гальмує глюконеогенез
есенціальні жирні кислоти - мають антиоксидантний ефект і знижують гіперліпідемію.

Симптоматична терапія включає заходи, спрямовані на:
усунення больового синдрому
усунення судом у кінцівках
профілактику та лікування виразкових дефектів стопи
корекцію мінеральної щільності кісткової тканини при розвитку остеопорозу
лікування супутніх інфекцій тощо.

Сучасні підходи до терапії ДП
В даний час на перший план у реалізації спрямованої нейротропної терапії ДП, як і в нейрофармакології в цілому, висунуто два основні підходи:
застосування комбінованих нейротропних засобів, що містять компоненти, що впливають на різні ланки патогенезу цього синдрому та взаємодоповнюють один одного у фармакодинамічному та клінічному плані
застосування монопрепаратів комплексного політопного типу дії, що мають різнобічні та важливі з точки зору фармакології та клініки ефекти.

Слід наголосити, що такі підходи не тільки не суперечать, а й оптимально доповнюють один одного, дозволяючи повною мірою реалізувати стратегію комплексної нейротропної фармакотерапії при ДП.

До основних переваг згаданих комбінованих препаратів слід віднести:
можливість застосування доведених стандартних ефективних поєднань біологічно активних речовин у межах однієї лікарської форми (спрощення процедури вибору лікарського засобу для практичного лікаря)
скорочення вимушеної поліпрагмазії при збереженні чи підвищенні ефективності лікування
поліпшення комплайєнсу (зручність застосування для хворого та лікаря)
підвищення доступності лікування, що залежить від вартості препаратів

(1) На сьогодні найбільш ефективними засобами в лікуванні ДП вважаються препарати тіоктової (-ліпоєвої) кислоти .

Основні механізми дії a-ліпоєвої кислоти можуть бути зведені до наступних:
Вплив на енергетичний метаболізм, обмін глюкози та ліпідів: участь в окисному декарбоксилюванні a-кетокислот (пірувату та a-кетоглютарату) з активацією циклу Кребса; посилення захоплення та утилізації глюкози клітиною, споживання кисню; підвищення основного обміну; нормалізація глюконеогенезу та кетогенезу; гальмування утворення холестерину.
Цитопротективна дія: підвищення антиоксидантної активності (пряме та опосередковане через системи вітамінів С, Е та глютатіонову); стабілізація мітохондріальних мембран.
Вплив на реактивність організму: стимуляція ретикулоендотеліальної системи; імунотропна дія (зниження Іл1 та фактора некрозу пухлини); протизапальна та знеболювальна активність (пов'язана з антиоксидантною дією).
Нейротропні ефекти: стимуляція зростання аксонів; позитивний вплив на аксональний транспорт; зменшення шкідливого впливу на нервові клітини вільних радикалів; нормалізація аномального надходження глюкози до нерва; попередження та зменшення ушкодження нервів при експериментальному діабеті.
Гепатопротективна дія: накопичення глікогену в печінці; підвищення активності низки ферментів; оптимізація функції печінки.
Дезінтоксикаційна дія(ФОС, свинець, миш'як, ртуть, сулема, ціаніди, фенотіазиди та ін.)

Препарати альфа-ліпоєвої кислоти випускаються як у інфузійної, так і в таблетованоїформі (тіоктацид, берлітіон, еспаліпон, тіогамма та ін).

!!! Стандартний курс лікування починають з інфузійного введення препарату в дозі 600 мг на добу, внутрішньовенно крапельно на 150,0 мл 0,9% розчину NaCl протягом 3 тижнів. (з перервами у вихідні дні) з наступним пероральним прийомом препарату протягом 2-3 місяців по 600 мг на добу. Враховуючи фармакокінетичні особливості всмоктування таблетованих форм альфа-ліпоєвої кислоти в кишечнику, прийом таблеток рекомендується здійснювати не менше ніж за 30 хвилин до їди.

Так, запропоновано альтернативну схемулікування ДП, що включає початкову терапію по 600 мг альфа-ліпоєвої кислоти 3 рази на день протягом 3 тижнів (1800 мг на добу) та підтримуючу терапію по 600 мг 1 раз на день вранці натщесерце протягом 2-3 місяців

В даний час розроблено особливу форму - тіоктацид БВ, що відрізняється від стандартної додаванням допоміжних компонентів до ядра таблетки та зміною плівкового покриття, що забезпечило оптимізацію фармакокінетики препарату, покращену біодоступність та зниження коефіцієнта варіабельності рівня тіоктової кислоти в плазмі крові.

(2) Нейротропні вітаміни , зокрема вітамін В1 (тіамін), є коферментами у різних біохімічних процесах, покращують енергетичне забезпечення нервової клітини, перешкоджають утворенню кінцевих продуктів глікування білків.

(3) Свою ефективність у лікуванні ДП довели препарати, що містять бенфотіамін.

Бенфотіамін є ліпофільним дериватом вітаміну В1, що безпосередньо впливає на обмін речовин у нервовій клітині. Якщо проникнення звичайного (водорозчинного) тіаміну через клітинні мембрани значною мірою обмежене, біодоступність бенфотіаміну становить 100%. Він проникає внутрішньо нервових клітин пропорційно прийнятої дозі, досягаючи високої внутрішньоклітинної концентрації. Біологічно активний тіамін, що утворюється з бенфотіаміну всередині клітин, метаболізується і таким чином стає коферментом. Здатність бенфотіаміну стимулювати транскетолазу в десять разів вище, ніж у водорозчинних сполук тіаміну, і становить 250%.

Бенфотіамін блокує чотири шляхи пошкодження клітин-мішенейпри ЦД (що є перевагою бенфотіаміну в порівнянні з іншими засобами патогенетичної терапії ЦД - інгібіторами альдозоредуктази, інгібіторами протеїнкінази С, блокаторами рецепторів до кінцевих продуктів надлишкового глікування, що впливають тільки на один із шляхів альтернативного метаболізму:
поліоловий шлях
глікозамінний шлях
активацію протеїнкінази С
утворення продуктів неензиматичного глікування

При больовій формі ДП лікування починають з курсу 10-15 щоденних ін'єкцій комбінації нейротропних вітамінів, що містить по 100 мг вітамінів В1, В6 та 1000 мкг вітаміну В12, та лідокаїну глибоко внутрішньом'язово ( Мільгамма, Комбіліпен).

Мільгамма/Комбіліпен- при виражених проявах по 2 мл щодня 5-7 днів, потім по 2 мл 2-3 рази на тиждень протягом 2 тижнів, у легенях по 2 мл 7-10 днів з частотою 2-3 рази на тиждень. Надаліпереходять на пероральний прийом бенфотіаміну ( Мільгамма, Бенфоліпен)- таблетки приймають після їжі, не розжовуючи та запиваючи невеликою кількістю рідини по 1 таблетці 1-3 рази на добу. Тривалість курсу залежить від тяжкості клінічних проявів ДН.

При вираженому больовому синдромі (нейропатичний біль), що супроводжує прояви ДП, необхідний ефективний засіб для його усунення.

Дотепер найчастіше пацієнтам з наполегливими вираженими нейропатичними болямипри ДП призначали трициклічні антидепресанти. Як правило і зараз застосовують амітриптілінрекомендуючи розпочинати терапію з малих доз (25 мг) з поступовим збільшенням дози до 150 мг на добу.

Однак прийом цих препаратів супроводжується великою кількістю холінергічних побічних ефектів: сухістю у роті, підвищенням внутрішньоочного тиску, затримкою сечі, запорами, серцевими аритміями та ін., що обмежує можливість їх використання.

(4) У зв'язку з цим поява серед анальгетиків нових препаратів – антиконвульсантів II покоління(габапентін, прегабалін) стало новим етапом у лікуванні нейропатичного болю.

(4.1) Габапентінвідноситься до класу протисудомних лікарських засобів і за своєю структурою подібний до -аміномасляної кислоти, яка виконує нейротрансмітерну функцію і бере участь у модуляції болю. Габапентин взаємодіє з механізмами транспорту -амінокислот і з високою специфічністю зв'язується із субодиницею -2 потенціалзалежних кальцієвих каналів. Антигіпералгіческіе властивості препарату модулюються механізмами спинного мозку. Симптоматична терапія габапентином супроводжується підвищенням якості життя хворих на ЦД з ДП.

При призначенні габапентину слід розпочинати лікування з дози 300 мг на ніч із поступовим збільшенням дози. Більшість пацієнтів потребує призначення препарату в дозі 1,8 г на добу за 3 прийоми. Слід проводити моніторинг щодо розвитку побічних ефектів, зумовлених насамперед центральним механізмом дії препарату (сонливість та інші).

(4.2) Крім габапентину в цю групу входить новий препарат - прегабалін ( Lyrica), який забезпечує рівноцінний знеболюючий ефект (до 50%) при використанні значно нижчих доз (150-600 мг на добу) протягом першого тижня лікування. Одночасно прегабалін сприяє покращенню сну та добре переноситься. Стартова доза прегабаліну – по 75 мг 2 рази на день – поступово підвищується до 600 мг на добу. Після 7-денного прийому та досягнення аналгетичного ефекту дозу лікарського препарату рекомендується зменшити.

(5) Антиконвульсанти(карбамазепінпо 100 мг 2 рази на день (до 400 мг 3 рази на день), фенітоїн (по 1 табл. 2-3 рази на добу) також знижують болючі відчуття при ДП.

(6) Розроблено новий антиконвульсант для лікування діабетичної нейропатії- лакозамідщо забезпечує селективну повільну інактивацію калієвих каналів, що вигідно відрізняє його від інших антиконвульсантів, здатних впливати на різні типи рецепторів та модулювати відповідь медіатора колапсину (CRMP-2). Лакозамід у дозі 200-600 мг на добу знижує больовий синдром при ДН.

(7) Є дані про ефективність при ДП антиаритмічних засобів ( лідокаїнуі мексилетину). Механізм дії ґрунтується на стабілізації мембран нейронів за рахунок блокади натрієвих каналів.

Лідокаїн у вигляді повільних внутрішньовенних інфузій (30 хв) у дозі 5 мг/кг ефективно зменшує біль при ДН.

Антиноцицептивний ефект пероральної форми мексилетину в дозі 450-600 мг на добу був доведений у ряді подвійних сліпих плацебо-контрольованих досліджень. За шкалою загальної оцінки болю покращення виявилося незначним, але відзначено достовірне зменшення стріляючих, пекучих болів, поколювання та почуття жару. Побічні ефекти при лікуванні антиаритмічними засобами менш виражені проти антиконвульсантами.

(8) Деякі автори рекомендують використовувати в комплексній терапії ДП місцевоподразнюючі засоби (фіналгон, апізатрон, віпросал, капсикам та ін), особливо при лікуванні пекучих поверхневих і колючих болів. Одним з механізмів дії цих препаратів є виснаження больових медіаторів та ін. речовин, що беруть участь у виникненні та підтримці болю.

(9) Альтернативою у досягненні аналгетичного ефекту є використання неопіоїдних анальгетиків центральної дії, що вибірково впливають на рівні чутливих нейронів задніх рогів спинного мозку (соанальгетики) Механізм дії препаратів цієї групи заснований на непрямому антагонізмі до NMDA-рецепторів та агонізмі щодо GABA-ергічних рецепторів за відсутності впливу на рецептори серотоніну, допаміну, опіатів, центральні мускаринергічні та нікотинергічні, а також бензодіазепінові рецептори. В результаті відбувається селективна активація нейрональних калієвих каналів та забезпечується аналгетичний ефект. При цьому одночасно виявляється міорелаксуюча дія, що важливо при больових формах ДН.

Представником цієї групи препаратів є флупіртин (катадолон), який має доведений аналгетичний ефект при больових синдромах різної етіології (радикулоневрити, вертеброгенні дорсопатії, постопераційний больовий синдром, онкологічні захворювання, захворювання опорно-рухового апарату, у тому числі остеопороз, міофасціальні синдроми та ін.). Призначати катадолон слід по 100-200 мг 3-4 десь у день (добова доза 600 мг).

(10) Інгібітори альдозоредуктази

Перші клінічні дослідження щодо оцінки ефективності цієї групи препаратів стали проводитися 25 років тому. Однак на сьогоднішній день єдиний із цієї групи препарат "Епалрестат" дозволений для клінічного застосування тільки в Японії. Більшість клінічних випробувань з низки причин не підтвердили значущого ефекту щодо покращення або профілактики розвитку діабетичної нейропатії. Багато із запропонованих субстанцій мали високу гепатотоксичність, що обмежувало їх тривале застосування в клінічній практиці.

(11) У структурі метаболічної патогенетичної терапії також доцільне застосування актовегіна. Він має антигіпоксичну активність та інсуліноподібний ефект, покращує мікроциркуляцію. Зазвичай актовегін призначається по 400 мг (10 мл) внутрішньовенно струминно або внутрішньовенно крапельно 10-14 днів, далі по 1 табл. 3 рази на день 3 тижні. Актовегін - високоактивний стимулятор утилізації кисню та глюкози в умовах ішемії та гіпоксії, що збільшує транспорт та накопичення глюкози в клітинах, що покращує аеробний синтез макроергічних сполук та підвищує енергетичні ресурси нейронів, перешкоджаючи їх загибелі.

Його ефективність у лікуванні діабетичної нейропатії була підтверджена в ряді подвійних сліпих плацебоконтрольованих досліджень.

(12) При супутній тяжкій діабетичній автономній нейропатіїпоряд з оптимізацією рівня глікемії та призначенням препаратів патогенетичної дії застосовується і симптоматична терапія: наприклад, при тахікардії спокою призначають селективні -блокатори(метопролол, бісопролол, небіволол), блокатори кальцієвих каналів(верапаміл, дилтіазем) або препарати магнію(Кормагнезин, магнерот).

(13) При ортостатичній гіпотензіїпоказані рясне питво, контрастний душ, еластичні панчохи, відмова від фізичних навантажень, скасування гіпотензивних лікарських засобів, сон на ліжку з піднятим головним краєм, деяке збільшення прийому харчової солі. З ліжка та стільця пацієнту необхідно вставати повільно. При безуспішності таких заходів обсяг плазми може бути підвищений шляхом призначення салінаабо флюдрокортизону . У разі, якщо ортостатична гіпотензія розвивається і натомість АГ, можливе призначення -блокаторів, що володіють внутрішньою симпатоміметичною активністю ( піндолол, окспренолол). Нещодавно для ослаблення проявів ортостатичної гіпотензії був рекомендований агоніст -рецепторів мідодрін .

(14) Можливе застосування центральних міорелаксантів, проте доказової бази щодо їхньої вищої ефективності при ДП немає.

Центральні міорелаксанти - гетерогенна група, що включає:
тизанідин (агоніст альфа-2-адренорецепторів)
баклофен (антагоніст GABAB-рецепторів)
діазепам (агоніст GABAA-рецепторів)
мемантин (інгібітор NMDA-залежних каналів)
толперизон (блокатор Na-каналів та стабілізатор мембран)

З позицій формування болю та збереження якості життя при спастичному синдромі має значення зменшення ступеня виразності спазму, поліпшення кровообігу у м'язі та, нарешті, відсутність м'язової слабкості після прийому лікарського засобу.

Препаратами вибору є тиназидину гідрохлорид (сирдалуд, призначається по 2-4 мг 3 рази на добу (не більше 36 мг на добу) та толперизону гідрохлорид (мідокалм, призначається толперизон по 50 (150) мг 3 рази на добу або внутрішньом'язово 100 мг 2 рази на добу.

При м'язових судомах у ногах можуть бути призначені препарати магнію, в тому числі у комбінаціїз вітаміном В6 (піридоксин). Дефіцит магнію супроводжується порушенням м'язової релаксації, зменшенням резервного пулу калію та відносною гіпокальціємією, що зрештою призводить до виникнення м'язових судом в окремих м'язах або групах м'язів.

Препарати магнію– магне В6, магвіт, магнерот- призначають при серцево-судинній патології (інфаркті міокарда, недостатності кровообігу, аритміях, спазмах судин), а ДП часто розвивається у пацієнтів із вихідною кардіальною патологією.

(15) Токсин ботулізму У недавньому пілотному подвійному сліпому перехресному дослідженні показано ефективність токсину ботулізму типу А у лікуванні болю у 18 хворих на ДП. Біль зменшувався достовірно, починаючи з першого тижня після ін'єкції протягом 12 тижнів спостереження. У 44% хворих зниження болю за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) було більш ніж на 3 бали. Також спостерігалося покращення сну, починаючи з 4 тижнів після ін'єкції. Антибольовий ефект токсину ботулізму пов'язують із здатністю препарату гальмувати аферентну ноцицептивну активність у периферичних сенсорних нервових волокнах.

(16) Гліцерил тринітрат Гліцерил тринітрат, що традиційно використовується як вазодилятатор при стенокардії, суттєво полегшує біль, пов'язаний з діабетичною невропатіей. Це показано
у подвійному сліпому, плацебо-контрольованому дослідженні, де оцінювали ефективність застосування спрею з гліцерил тринітратом у 48 пацієнтів з больовою діабетичною невропатією. Двадцять чотири пацієнти у досліджуваній групі застосовували місцево спрей з гліцерил тринітратом на ногах під час сну протягом чотирьох тижнів, тоді як інші 24 використовували спрей, що містить плацебо. Гліцерил тринітрат добре переносився, і лише один пацієнт був виключений з дослідження через несприятливі побічні ефекти. Позитивний ефект дослідники пов'язують із вазодилятацією, що відбувається завдяки оксиду азоту, похідної гліцерил тринітрату. Хороші результати були отримані при застосуванні цього спрею у поєднанні з вальпроєвою кислотою.

(17) Немедикаментозні методи включають використання гімнастики для ніг, масажу та різних фізіотерапевтичних методів (магнітотерапія, черезшкірна електронейростимуляція, акупунктура та ін.).), але їх ефективність не доведена у багатоцентрових рандомізованих дослідженнях.

Ефективність фізіотерапевтичних впливів, підтверджена в малих групах та за короткого періоду спостереження, дозволяє рекомендувати їх для включення до комплексної терапії ДП. У той же час необхідно виявляти обережність у виборі фізіотерапевтичних засобів лікування, оскільки порушення чутливості та вегетативні розлади при ДП схильні до утворення опіків та виразок.

- Комплекс захворювань нервової системи, що протікають повільно і виникають в результаті надлишкової кількості цукру в організмі. Для того, щоб зрозуміти, що таке діабетична полінейропатія, слід згадати, що цукровий діабет відноситься до категорії серйозних обмінних порушень, які негативно впливають на роботу нервової системи.

У тому випадку, якщо не було проведено грамотну лікувальну терапію, підвищений рівень цукру в крові починає пригнічувати процеси життєдіяльності всього організму. Страждають не лише нирки, печінка, кровоносні судини, а й периферичні нерви, що проявляється різноманітними симптомами ураження нервової системи. Через коливання рівня глюкози в крові порушується робота автономної та вегетативної нервової системи, що проявляється утрудненням дихання, порушенням серцевого ритму, запамороченням.

Діабетична полінейропатія зустрічається практично у всіх хворих на цукровий діабет, її діагностують у 70% випадків. Найчастіше вона виявляється на пізніх стадіях, проте при регулярних профілактичних оглядах та уважному ставленні до стану організму її можна діагностувати і на ранніх термінах. Це дає змогу призупинити розвиток хвороби та уникнути виникнення ускладнень. Найчастіше діабетична полінейропатія нижніх кінцівок проявляється порушенням чутливості шкіри та больовими відчуттями, що частіше виникають уночі.

Механізм розвитку обмінних порушень при цукровому діабеті

• Через надлишок цукру в крові відбувається посилення окисного стресу, що веде до появи великої кількості вільних радикалів. Вони токсично впливають на клітини, порушуючи їх нормальне функціонування.
• Надлишок глюкози активізує аутоімунні процеси, які гальмують зростання клітин, що формують провідні нервові волокна, і руйнівно діють на нервову тканину.
• Порушення обміну фруктози веде до надмірної продукції глюкози, яка накопичується у великому обсязі та порушує осмолярність внутрішньоклітинного простору. Це, у свою чергу, провокує набряк нервової тканини та порушення провідності між нейронами.
• Знижений вміст міоінозиту в клітині гальмує продукцію фосфоінозиту, який є найважливішою складовою нервової клітини. В результаті знижується активність енергетичного обміну та абсолютне порушення процесу проведення імпульсу.

Як розпізнати діабетичну полінейропатію: початкові прояви

Порушення роботи нервової системи, що розвиваються на тлі ЦД, проявляються різноманітною симптоматикою. Залежно від того, які нервові волокна уражаються, виділяють специфічну симптоматику, що виникає при ураженні малих нервових волокон, та симптоми ураження великих нервових волокон.

1. Симптоми, що розвиваються при ураженні малих нервових волокон:

• оніміння нижніх і верхніх кінцівок;
• почуття поколювання та печіння в кінцівках;
• втрата чутливості шкірного покриву до коливань температури;
• озноб кінцівок;
• почервоніння шкіри стоп;
• набряки в області стоп;
• болючі відчуття, які турбують хворого в нічний час;
• підвищене потовиділення стоп;
• лущення та сухість шкіри на ногах;
• поява кісткових мозолів, ран та незагойних тріщин у районі стоп.

2. Симптоми, що виникають при ураженні великих нервових волокон:

• порушення рівноваги;
• ураження великих та малих суглобів;
• патологічно підвищена чутливість шкірного покриву нижніх кінцівок;
• болючі відчуття, що виникають при легкому дотику;
• нечутливість до рухів пальцями.

Крім перерахованих симптомів, також спостерігаються такі неспецифічні прояви діабетичної полінейропатії:

• нетримання сечі;
• розлади випорожнень;
• загальна м'язова слабкість;
• зниження гостроти зору;
• судомний синдром;
• в'ялість шкіри та м'язів у районі обличчя та шиї;
• мовні розлади;
• запаморочення;
• порушення ковтального рефлексу;
• Сексуальні розлади: аноргазмія у жінок, еректильна дисфункція у чоловіків.

Класифікація

Залежно від локалізації уражених нервів та симптоматики, виділяють кілька класифікацій діабетичної полінейропатії. Класична класифікація полягає в тому, який відділ нервової системи найбільше постраждав внаслідок обмінних порушень.

Виділяють такі види захворювання:

• Поразка центральних відділів нервової системи, що призводить до розвитку енцефалопатії та мієлопатії.
• Поразка периферичного відділу нервової системи, що призводить до розвитку таких патологій, як:
  - діабетичної полінейропатії моторної форми;
  - діабетична полінейропатія сенсорної форми;
  - Діабетична полінейропатія сенсомоторної змішаної форми.
• Поразка провідних нервових шляхів, що призводить до розвитку діабетичної мононейропатії.
• Діабетична полінейропатія, що виникає при ураженні вегетативної нервової системи:
  - Урогенітальна форма;
  - Безсимптомна глікемія;
  - Кардіоваскулярна форма;
  - Гастроінтестинальна форма.

Також виділяють діабетичну алкогольну полінейропатію, що розвивається на тлі регулярного вживання алкоголю. Вона також проявляється відчуттям печіння та поколювання, болем, м'язовою слабкістю та повним онімінням верхніх та нижніх кінцівок. Поступово хвороба прогресує та позбавляє людину здатності вільно пересуватися.

Сучасна класифікація діабетичної полінейропатії включає такі форми:

• Генералізовані симетричні полінейропатії.
• Гіперглікемічна нейропатія.
• Мультифокальні та фокальні нейропатії.
• Попереково-грудна радикулонейропатія.
• Діабетична полінейропатія: гостра сенсорна форма.
• Діабетична полінейропатія: хронічна сенсомоторна форма.
• Автономна нейропатія.
• Краніальна нейропатія.
• Тонельні фокальні нейропатії.
• Аміотрофія.
• Запальні демієлінізуюча нейропатія, що протікає в хронічній формі.

Які форми зустрічаються найчастіше?

Дистальна діабетична полінейропатія або полінейропатія змішаної форми.

Така форма є найбільш поширеною і зустрічається приблизно у половини хворих на хронічний цукровий діабет. Через надлишок цукру в крові страждають довгі нервові волокна, що провокує ураження верхніх чи нижніх кінцівок.

До основних симптомів відносяться:

• втрата здатності відчувати тиск на шкіру;
• патологічна сухість шкірного покриву, виражений червоний відтінок шкіри;
• порушення роботи потових залоз;
• нечутливість до температурних коливань;
• відсутність больового порога;
• неможливість відчувати зміну положення тіла у просторі та вібрацію.

Небезпека цієї форми захворювання в тому, що людина, яка страждає на недугу, може серйозно поранити ногу або отримати опік, навіть не відчувши цього. В результаті на нижніх кінцівках з'являються рани, тріщини, подряпини, виразки, також можливі і більш серйозні травми нижніх кінцівок - переломи суглобів, вивихи, сильні забиті місця.

Все це надалі призводить до порушень роботи опорно-рухового апарату, м'язової дистрофії, деформації кісток. Небезпечним симптомом є наявність виразок, які утворюються між пальцями на ногах та на підошві стоп. Виразкові утворення не завдають шкоди, тому що хворий не відчуває больових відчуттів, проте запальне вогнище, що розвивається, може спровокувати ампутацію кінцівок.

Діабетична полінейропатія - сенсорна форма.

Такий вид хвороби розвивається на пізніх стадіях цукрового діабету, коли неврологічні ускладнення мають виражений характер. Як правило, порушення сенсорики спостерігаються через 5-7 років з моменту встановлення діагнозу «цукровий діабет» Від інших форм дибетичної полінейропатії сенсорна форма відрізняється специфічними вираженими симптомами:

• стійкими парастезіями;
• почуттям оніміння шкірного покриву;
• порушеннями чутливості у будь-якій модальності;
• симетричними больовими відчуттями у нижніх кінцівках, що виникають у нічний час доби.

Автономна діабетична полінейропатія.

Причиною вегетативних розладів є надлишок цукру в крові - людина відчуває втому, апатію, головний біль, запаморочення, також часто виникають напади тахікардії, підвищене потовиділення, потемніння в очах при різкій зміні положення тіла.

Крім цього автономна форма характеризується травними розладами, що уповільнює надходження харчових речовин до кишечника. Порушення травлення ускладнюють протидіабетичну терапію: складно стабілізувати рівень цукру на крові. Порушення серцевого ритму, які часто виникають при вегетативної формі діабетичної полінейропатії, можуть призвести до летального результату через раптову зупинку серця.

Лікування: основні напрямки терапії

Лікування цукрового діабету завжди комплексне і має на меті контролювати рівень цукру в крові, а також нейтралізувати симптоми захворювань, що носять вторинний характер. Сучасні комбіновані препарати впливають як на обмінні порушення, а й супутні захворювання. Спочатку потрібно привести до норми рівень цукру – іноді цього буває достатньо, щоб зупинити подальше прогресування недуги.

Лікування діабетичної полінейропатії включає:

• Застосування препаратів для стабілізації рівня цукру на крові.
• Прийом вітамінних комплексів, які обов'язково містять вітамін Е, який покращує провідність нервових волокон і нейтралізує негативний вплив високої концентрації цукру в крові.
• Прийом вітамінів групи В, які благотворно впливають на роботу нервової системи та опорно-м'язового апарату.
• Прийом антиоксидантів, особливо ліпоєвої та альфа кислот, які перешкоджають накопиченню надлишків глюкози у внутрішньоклітинному просторі та сприяють відновленню уражених нервів.
• Прийом знеболювальних препаратів – анальгетиків та анастетиків місцевої дії, які нейтралізують болючі відчуття в кінцівках.
• Прийом антибіотиків, які можуть знадобитися у разі інфікування виразкових утворень на ногах.
• Призначення препаратів магнію при судомах, і навіть міорелаксантів при спазмах.
• Призначення препаратів, що коригують серцевий ритм при стійкій тахікардії.
• Призначення мінімальної дози антидепресантів.
• Призначення актовегіну – препарату, який заповнює енергетичні ресурси нервових клітин.
• Ранозагоювальні засоби місцевої дії: капсикам, фіналгон, апізартрон і т.д.
• Немедикаментозна терапія: лікувальний масаж, спеціальна гімнастика, фізіотерапія.

Своєчасна діагностика, заснована на регулярних профілактичних оглядах, проведення грамотної лікувальної терапії та дотримання профілактичних заходів – все це дозволяє згладити симптоми діабетичної полінейропатії, а також запобігти подальшому розвитку недуги. Людина, яка страждає на таке серйозне порушення обміну речовин як цукровий діабет, повинна бути гранично уважною до свого здоров'я. Наявність початкових неврологічних симптомів, навіть незначних - привід для невідкладного звернення за медичною допомогою.

pro-diabet.net

Етіологія

Периферична нервова система у людини поділяється на два відділи – соматичний та вегетативний. Перша система допомагає усвідомлено контролювати роботу свого тіла, а за допомогою другої контролюється автономна робота внутрішніх органів та систем, наприклад, дихальна, кровоносна, травна і т.д.

Полінейропатія вражає обидві ці системи. При порушенні соматичного відділу в людини починаються загострені болі напади, а автономна форма полінейропатії несе значну загрозу життю людини.

Розвивається недуга при підвищеному показнику цукру на крові. Через цукровий діабет у пацієнта порушуються обмінні процеси у клітинах та тканинах, що й провокує збій у периферичній нервовій системі. Також у розвитку такої хвороби чималу роль відіграє кисневе голодування, яке є ознакою діабету. За рахунок такого процесу погіршується транспортування крові по всьому організму та порушується функціональність нервових волокон.

Класифікація

Спираючись на те, що захворювання вражає нервову систему, яка має дві системи, клініцисти визначили, що одна класифікація недуги повинна розподіляти полінейропатію на соматичну та автономну.

Також лікарями виділено систематизацію форм патології з локалізації ураження. У класифікації представлено три типи, які вказують на пошкоджене місце у нервовій системі:

• сенсорна – погіршується чутливість до зовнішніх подразників;
• моторна – характеризується порушенням рухів;
• сенсомоторна форма – поєднуються прояви обох типів.

За інтенсивністю недуги, лікарі виділяють такі форми – гостра, хронічна, безболева та аміотрофічна.

Симптоматика

Діабетична дистальна полінейропатія найчастіше розвивається у нижніх кінцівках, і дуже рідко у верхніх. Формується недуга протягом трьох стадій, і на кожній з них виявляються різні ознаки:

• 1 стадія субклінічна - характерних скарг немає, виявляються перші зміни в нервовій тканині, знижується чутливість на зміну температури, болю та вібрації;
• 2 стадія клінічна – з'являється больовий синдром у будь-яких частинах тіла з різною інтенсивністю, німіють кінцівки, погіршується чутливість; хронічна стадія характеризується сильними поколюваннями, онімінням, печінням, болями у різних областях тіла, особливо в нижніх кінцівках, порушується чутливість, прогресують усі симптоми вночі;

Безболева форма проявляється в онімені стоп, суттєво порушеній чутливості; при аміотрофічному типі, пацієнта турбують усі вищезгадані ознаки, а також проявляється слабкість у м'язах та утруднення пересування.

• 3 стадія ускладнення – у хворого з'являються суттєві виразки на шкірному покриві, зокрема нижніх кінцівках, освіти можуть іноді викликати легкі болі; при останній стадії хворому можуть здійснити ампутацію ураженої частини.

Також всі симптоми лікаря поділяють на два типи – «позитивні» та «негативні». Діабетична полінейропатія має такі симптоми з «позитивної» групи:

• печіння;
• больовий синдром кинджального характеру;
• поколювання;
• посилена чутливість;
• відчуття болю від легкого дотику.

До групи «негативних» ознак належить:

• одеревенілість;
• оніміння;
• «омертвіння»;
• поколювання;
• нестійкі рухи під час ходьби.

Також захворювання може викликати головний біль та запаморочення, судоми, порушення мови та зору, діарею, нетримання сечі, аноргазмію у жінок.

Діагностика

При виявленні кількох симптомів людині потрібно терміново звернутися за консультацією до лікаря. З такими скаргами пацієнту рекомендується звернутися до ендокринолога, хірурга та невролога.

Діагностика діабетичної полінейропатії ґрунтується на аналізі скарг хворого, анамнезу захворювання, життя, фізикального огляду та лабораторно-інструментальних методів обстеження. Крім симптоматики, медик повинен визначити зовнішній стан ніг, пульс, рефлекси та кров'яний тиск у верхніх та нижніх кінцівках. Під час огляду лікар проводить:

• оцінку сухожильного рефлексу;
• визначення тактильної чутливості;
• виявлення глибокої пропріоцептивної чутливості.

За допомогою лабораторних методів обстеження медик виявляє:

• рівень холестерину та ліпопротеїдів;
• вміст глюкози в крові та сечі;
• кількість інсуліну у крові;
• С-пептид;
• глікозильований гемоглобін.

Інструментальне дослідження також дуже важливе під час діагностики. Для точного визначення діагнозу пацієнту необхідно провести:

• ЕКГ та УЗ дослідження серця;
• електронейроміографію;
• біопсія;

Одним методом встановити недугу неможливо, тому щоб поставити діагноз «дистальна діабетична полінейропатія» потрібно застосовувати всі вищезгадані методи обстеження.

Лікування

Щоб усунути недугу, хворому призначаються спеціальні препарати, які позитивно впливають різні етіологічні чинники розвитку патології.

Терапія, призначена лікарем, полягає у нормалізації показників цукру в крові. У багатьох випадках такого лікування достатньо для усунення ознак та причин полінейропатії.

Лікування діабетичної полінейропатії нижніх кінцівок базується на вживанні таких ліків:

• вітаміни групи Е;
• антиоксиданти;
• інгібітори;
• актовегін;
• знеболювальні;
• антибіотики.

Вживаючи препарати, хворому відразу стає легше, усуваються багато симптомів та причин. Однак для ефективної терапії краще використовувати кілька методів лікування. Таким чином, лікарі призначають пацієнтам немедикаментозну терапію при подібному ураженні нижніх кінцівок:

• зігрівання ніг масажем і теплими шкарпетками, при цьому не можна застосовувати грілки, відкритий вогонь або гарячі ванни для досягнення цієї мети;
• використання спеціальних ортопедичних устілок;
• обробляти рани антисептиком;
• лікувальна фізкультура по 10-20 хвилин щодня.

Щоб усунути недугу можна виконувати такі вправи, навіть у сидячому положенні:

• згинання та розгинання пальців нижніх кінцівок;
• п'ятою упираємося в підлогу, а носком рухаємо по колу;
• потім навпаки - носок на підлозі, а п'ята крутиться;
• по черзі спирати на підлогу то п'яту, то шкарпетку;
• витягнувши ноги згинати гомілкостопи;
• малювати у повітрі різні літери, цифри та символи, при цьому ноги мають бути витягнутими;
• катання качалки або валика тільки стопами;
• стоп робити кулю з газети.

Також при полінейропатії лікарі іноді призначають пацієнту використання рецептів народної медицини у терапії. Лікування народними засобами передбачає використання таких інгредієнтів:

• глина;
• фініки;
• трави;
• календула;
• козяче молоко;
• корінь лопуха;
• мускатний горіх;
• муміє;
• відвари із трав;
• лимон та мед.

До цього списку іноді додають часник, лавровий лист, яблучний оцет, лимон, топінамбур, сіль. Призначення народних засобів залежить від ступеня недуги, тому, перш ніж самостійно починати терапію, потрібно порадитися з лікарем. Народна медицина не є єдиним методом лікування, а лише доповненням до основного медикаментозного усунення полінейропатії.

Прогноз

При діагнозі «діабетична полінейропатія нижніх кінцівок» у пацієнта прогноз залежатиме від стадії розвитку ускладнення та контрольованості рівня глюкози у крові. У будь-якому випадку ця патологія потребує постійного медикаментозного лікування.

simptomer.ru

Діабетична нейропатія (ДН)- одне з найчастіших хронічних ускладнень ЦД, яке відрізняється поліморфізмом проявів, зустрічається з високою сталістю і, за даними різних дослідників, виявляється у 30-90% хворих. У зв'язку із значним прогресом, досягнутим у сфері вдосконалення методів контролю глікемії, тривалість життя хворих на ЦД в останні десятиліття суттєво збільшилася. Це призвело до збільшення популяції числа осіб із тривалим анамнезом захворювання. Відповідно зріс відсоток пізніх ускладнень ЦД, серед яких одне із центральних місць займає діабетична нейропатія.

Багато років існувала думка, що не виправдала себе, що суворий контроль глікемії є необхідною і достатньою умовою профілактики РН. На сучасному етапі розвитку нейродіабетології практично не залишилося сумнівів у тому, що досягнення стабільної нормоглікемії не дозволяє досягти припинення прогресування ДН. Дослідження останніх років показують, що гіперглікемія — безсумнівно, важливий фактор, що сприяє розвитку ДН через різноманітні обмінні порушення, які вона індукує. Однак переконливих доказів безпосереднього зв'язку між гіперглікемією та ДН досі не отримано. Можна припускати, що з розвитку ДН необхідною умовою є метаболічні порушення, проте основою їхнього прояви є генетична схильність .

Відзначаються суттєві зміни мікроциркуляторного русла. Відбувається потовщення стінок ендоневральних капілярів внаслідок подвоєння базальної мембрани. Проліферація ендотеліальних клітин та пристіночне відкладення фібрину призводять до звуження просвіту судин. У біоптатах нервів хворих на ЦД кількість «запустілих» капілярів значно вища, ніж у здорових осіб того ж віку, причому їх кількість корелює з тяжкістю пізніх ускладнень [Токмакова А.Ю., 1997; Dyck PJ. та ін., 1985].

Патогенез. ДН розвивається внаслідок поширеного ураження нейронів та їх відростків як у центральній, так і в периферичній нервовій системі. Численні дослідження з вивчення патогенезу ДН виявили ряд ключових біохімічних механізмів, що у патофізіологічних процесах її формування, між якими, безумовно, існують тісні взаємозв'язки, досі, проте, вивчені мало точно.

Основні ланки патогенезу ДН:

• мікроангіопатія [показати]
• тканинна гіпоксія [показати]
• активізація поліолового шунту [показати]
• дефіцит міоінозитолу [показати]
• глікування білків [показати]
• окислювальний стрес [показати]
• дефіцит ендотеліального релаксуючого фактора [показати]
• дефіцит α-ліпоєвої кислоти [показати]
• Порушення обміну ліпідів у нервових волокнах (зниження синтезу цереброзидів, зменшення активності оцтової тіокінази, активація перекисного окислення ліпідів) сприяє демієлінізації нервових волокон.
• Розвиток аутоімунних реакцій у нервових волокнах (виявлено антитіла до фосфоліпідів нервових клітин, фактор росту нервових волокон).

Особливе місце у розвитку центральної нейропатії займають

• дисліпідемія та атеросклероз [показати]
• макроангіопатія [показати]
• артеріальна гіпертензія [показати]

Метаболічний синдромДонедавна артеріальна гіпертензія, атеросклероз та ІНЗСД вважалися незалежними нозологічними формами. Однак часте поєднання всіх цих захворювань в тих самих хворих («мікстний» характер патології) дозволило зробити припущення про наявність єдиних патогенетичних факторів їх розвитку і течії і позначити подібну патологію як «метаболічний синдром X». В даний час під цим терміном розуміють каскад метаболічних порушень, що призводять до розвитку не тільки ІНЗСД, але й гіпертензії, артеріальної атеросклерозу, ожиріння з центральним перерозподілом жиру, дисліпідемії. При цьому саму проблему розглядають як прояв біологічного старіння та супутнього йому зміни способу життя.

Метаболічний синдром «X» оцінюють як провідний фактор ризику серцево-судинних та судинно-мозкових захворювань, у тому числі інфаркту міокарда, що розвивається внаслідок зниження коронарного резерву та обумовленого спазмом судин мікроциркуляторного русла вже на ранніх стадіях ІХС.

Дистальна полінейропатія

Дистальна полінейропатія – основний вид ураження периферичних нервів. Симетрична, переважно сенсорна (або сенсо-моторна) дистальна полінейропатія (ДПНП) — найпоширеніша форма пізніх неврологічних ускладнень цукрового діабету. Виникає в абсолютної більшості хворих на ЦД.

клінічна картина. Як правило, у клінічно вираженій формі проявляється через 5 років від дебюту ЦД у 30-50% хворих; в інших (за даними ЕМГ, ССВП) є субклінічні порушення. Найважливіші її прояви такі:

• больовий синдром - тупі дифузні, болі, що тягнуть, в симетричних ділянках кінцівок, іноді настільки інтенсивні, що порушують нічний сон. Локалізуються вони частіше у дистальних відділах кінцівок. Спочатку болі виникають вночі, рано-вранці, не відчуваються при ходьбі і вдень, потім стають постійними;
• парестезії, що виявляються відчуттям поколювання, повзання мурашок, оніміння, мерзлякуватості, «гудіння», «паління»;
• часто відчуваються болючі тонічні судоми в литкових м'язах, дещо рідше — у м'язах стоп, стегон та кистей. Зазвичай вони виникають у спокої, вночі (частіше після втоми ніг при фізичному навантаженні, тривалій ходьбі, бігу тощо);
• відчуття слабкості та тяжкості в нижніх кінцівках, болючість м'язів;
• зниження та зникнення сухожильних та періостальних рефлексів, в основному ахілових та колінних (раніше і частіше ахілових, рідше – колінних). Зміни рефлексів на верхніх кінцівках спостерігаються рідше;
• порушення чутливості характеризуються гіпестезією на кшталт «шкарпеток та рукавичок». Найчастіше і раніше за інших страждає вібраційна чутливість. Порушується також чутливість больова, тактильна та температурна;
• рухові порушення характеризуються зниженням м'язової сили, гіпотрофією м'язів дистальної групи, найчастіше нижніх кінцівок;
• вегетативно-трофічні порушення: порушення виділення поту, стоншування та лущення шкіри, погіршення росту волосся на ногах, порушення трофіки нігтів.

У типових випадках ДПНП порушення чутливості поєднується з помірною слабкістю у м'язах дистальних відділів кінцівок та ознаками вегетативної дисфункції. Хворих турбують болі, оніміння, парестезії, мерзлякуватість, локалізовані в пальцях стоп, що поширюються на всю стопу, нижню третину гомілок, пізніше - на кисті рук. Спостерігається симетричне порушення больової, температурної, тактильної та глибокої чутливості в зоні «шкарпеток» та «рукавичок»; у важких випадках уражаються периферичні нерви тулуба, що проявляється гіпостезією шкіри грудей та живота. Знижуються, а потім згасають ахіллові рефлекси, нерідко виявляються ознаки ішемічної невропатії кінцевих гілок великогомілкового або малогомілкового нервів: атрофія м'язів, формування «відвисаючої» або «кіглистої» стопи.

Сенсомоторні розлади при ДПНП нерідко поєднуються з трофічними порушеннями (прояв вегетативної нейропатії) найбільш яскравими при формуванні діабетичної стопи. У більшості хворих прояви ДПНП виражені слабо, обмежуючись почуттям оніміння та парестезіями стоп. У важких випадках парестезії мають характер печіння, погано локалізованих постійних інтенсивних болів, що посилюються ночами. Больові відчуття іноді мають гіперпатичний відтінок: найменше роздратування - дотик до шкіри викликає загострення болю. Вони часто є резистентними до лікування, зберігаються місяцями, навіть роками. Походження больового синдрому подібного характеру визначається ураженням симпатичної нервової системи. Нерідко поєднання симпаталгій із неврозоподібними, психопатоподібними та депресивними порушеннями, які, з одного боку, можуть бути розцінені як функціональні, з іншого – як прояв діабетичної енцефалопатії.

Чутливі розлади, що з'являються в дебюті ЦД на фоні лікування інсуліном або пероральними цукрознижувальними засобами, проявляються парестезіями та болями в дистальних відділах нижніх кінцівок. Вони можуть бути зумовлені регенерацією периферичних нервів на тлі нормалізації метаболізму і не потребують спеціального лікування.

Діагностика ДН базується насамперед на клінічних даних: анамнезі, характерних скаргах, поліневритичному типі чутливо-рухових розладів. З методів функціональної діагностики найбільш інформативними є електронейроміографія (ЕНМГ) та дослідження соматосенсорних викликаних потенціалів (ССВП). При використанні електрофізіологічних методів дослідження виявляється подовження латентних періодів спричинених потенціалів, зниження швидкості проведення імпульсу чутливими та руховими волокнами. Характерно, що чутливі волокна (за даними ССВП) страждають більшою мірою, ніж рухові. Найбільш раннім показником, що значно випереджає клінічну маніфестацію полінейропатії, є зниження амплітуди відповіді чутливих нервів, що вказує на демієлінізацію, що починається, причому нерви нижніх кінцівок уражаються раніше, ніж верхніх.

Діабетична стопа

«Діабетична стопа» (ДС) — сукупність патологічних симптомів, що виникають внаслідок ураження периферичних нервів, судин, шкіри, м'яких тканин, кісток та суглобів і проявляється гострими та хронічними виразками, кістково-суглобовими та гнійно-некротичними процесами на стопах хворого .

Синдром діабетичної стопи зустрічається у різній формі у 30-80% хворих на цукровий діабет, а діабетичні виразки стоп - у 6-12% хворих. Ампутації нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет виробляються в 15 разів частіше, ніж у решти населення. 20-25% хворих на цукровий діабет мають ризик розвитку синдрому діабетичної стопи.

У патогенезі синдрому діабетичної стопи провідну роль відіграють три основні фактори: нейропатія та ангіопатія нижніх кінцівок, клінічні ознаки яких — ішемічний синдром, чутлива, рухова та вегетативна недостатність, які передують і постійно супроводжують розвиток ДС та інфекція. Виділяються три клінічні форми діабетичної стопи:

• нейропатична [показати]
• нейроішемічна [показати]
• змішана [показати]

Провідний патогенетичний фактор діабетичної стопи - мікроангіопатія стоп, з'являється частіше і раніше, ніж ангіопатія сітківки та нирок. Специфічні для ЦД зміни периферичних судин зі збідненням комунікантних та колатеральних зв'язків призводять до формування феномену «кінцевих артерій», коли кровопостачання кожного пальця стопи здійснюється з одного артеріального ствола, оклюзія якого викликає розвиток «сухої» гангрени.

клінічна картина. Основні скарги, що пред'являються хворими на ДС, - стомлюваність і болі в ногах при ходьбі, парестезії, що виникають при навантаженні і в спокої, кульгавість, що перемежується, підвищена сприйнятливість до холоду. Характерними рисами болю ішемічного характеру є сталість та зменшення інтенсивності при зігріванні.

Характерні ознаки ішемічних розладів:

• зміна кольору шкірних покривів кінцівки при зміні її становища (при опусканні – акроціаноз, при піднятті – блідість);
• зміна забарвлення та температури шкіри стоп;
• асиметрія пульсу, симптом Мочутковського;
• вторинні трофічні розлади (лущення шкіри, випадання волосся, деформація нігтів, набряки, виразково-некротичні дефекти).

Провідні патогенетичні фактори при невропатичній формі ДС – ДПНП та вегетативна (автономна) нейропатія. Невропатична ДС має характерні клінічні прояви. При огляді виявляють атрофію м'яких тканин стопи, деформацію суглобів, ціаноз шкіри, «кігтистість» пальців, омозолілість підошв; у неврологічному статусі - зниження або випадання всіх видів чутливості, рефлекторну та рухову недостатність. Анестезія стоп нерідко призводить до їх травмування з розвитком виразок і гнійно-некротичних ускладнень, аж до флегмони. З розвитком сенсорної недостатності пов'язана пізня оборотність хворих за медичною допомогою.

Одне з найважливіших проявів ДС - трофічні виразки - невеликі (1-2 см в діаметрі), майже безболісні утворення, що є глибокими дефектами, дном яких є сухожилля, суглобові поверхні, кістка. Типова локалізація виразок - області стопи, найчастіше схильні до травматизації: виступаючі головки плюсневых кісток, медіальна поверхня I пальця, п'ята, тильна поверхня і подушечки пальців стопи.

Порушення вегетативної іннервації проявляється порушенням потовиділення, мерзлякуватістю стоп, зниженням сприйняття тепла та холоду, зміною кольору шкірних покривів. Нерідко виявляються ознаки остеоартропатії: спочатку це одностороння припухлість всієї стопи або гомілковостопного суглоба (часто уражається суглоб Шопара), пізніше – порушення рухливості та крепітація в ньому. Рентгенологічні ознаки діабетичної остеоартропатії - остеопороз, остеоліз, крайові остеофіти, фрагментація ділянок кістки, параосальні та параартикулярні звапніння.

Програма обстеження

1. Огляд та пальпація стоп та гомілок. Слід звернути увагу до такі ознаки (цит. по М. Б. Анциферову з співавт., 1995):
   • колір кінцівок: червоний (при нейропатичних набряках чи артропатії Шарко); блідий, ціанотичний (при ішемії);
   • деформації: молоткоподібні, гачкуваті пальці стоп, hallux valgus, головки метатарзальних кісток стопи, що виступають, артропатія Шарко;
   • набряки: двосторонні - нейропатичні (диференціювати з серцевою та нирковою недостатністю); односторонні - при інфікованому ураженні або артропатії Шарко;
   • стан нігтів: атрофічні при нейропатії та ішемії; зміна забарвлення за наявності грибкового ураження;
   • гіперкератози: особливо виражені при нейропатії на ділянках стопи, що зазнають тиску, в першу чергу в області проекції головок метатарзальних кісток;
   • виразкові ураження: при нейропатичних формах – на підошві, при нейроішемічних – акральні некрози;
   • пульсація: на тильній та задніберцевій артеріях стопи знижена або відсутня з обох боків при нейроішемічній формі та нормальна при нейропатичній формі.
2. Неврологічне обстеження.
   • дослідження вібраційної чутливості з використанням біотезіометра або градуйованого камертону;
   • дослідження тактильної та температурної чутливості;
   • дослідження сухожильних рефлексів, включаючи ахіллів.
3. Оцінка стану артеріального кровотоку стопи (див. у нейроішемічній формі).
4. Рентгенографія кісток та суглобів стопи у двох проекціях.

Проксимальна нейропатія

Асиметрична, переважно моторна проксимальна нейропатія (AMПН) - один із проявів ДН, що зустрічається не частіше, ніж у 0,1-0,3% хворих на ЦД. AM ПН найчастіше діагностують при ІНЗСД у пацієнтів 50-60 років, що, як правило, пов'язано з тривалою неконтрольованою гіперглікемією. При цій формі ДН певне патогенетичне значення мають такі фактори як остеохондроз, деформуючий спондильоз, пролабування міжхребцевих дисків, травми, супутні ЦД. Структурний дефект при AM ПН локалізується в ділянці клітин передніх рогів спинного мозку, стовбурів та корінців периферичних нервів і обумовлений мультифокальним ураженням ішемічного, метаболічного, травматичного, а частіше поєднаного характеру.

клінічна картина. АМПН проявляється аміотрофіями, що раптово виникають на тлі декомпенсації ЦД частіше тазового, рідше — плечового пояса. У типових випадках спочатку виникає гострий або підгострий біль попереково-крижової локалізації, що іррадіює в ногу, потім приєднуються слабкість та атрофії м'язів тазового пояса та стегна. Поразка in.iliopsoas та m.quadriceps femoris призводить до слабкості згинання стегна, нестабільності в колінному суглобі, рідко залучаються сідничні м'язи, аддуктори стегна та перонеальна група. Рефлекторні розлади виявляються пригніченням або випаданням колінного рефлексу при збереженні чи незначному зниженні ахіллова. Сенсорні порушення проявляються печінням, відчуттям «мурашок», болів у ділянці шкіри стегна, гомілки та стопи, не пов'язаними з рухами і частіше з'являються вночі. Як правило, патологічний процес залишається асиметричним. Поразка провідників спинного мозку нехарактерна. Лікування AM ПН тривале, до 1,5-2 років; ступінь відновлення порушених функцій знаходиться у прямій залежності від компенсації цукрового діабету.

Слід проводити диференціальну діагностику AMПН з грижею диска попереково-крижового відділу та ураженням попереково-крижового сплетення метастазами раку або іншими патологічними процесами, локалізованими в ділянці малого тазу. Основні диференційно-діагностичні ознаки:

• невелика інтенсивність або відсутність болю у спині вдень;
• виникнення або посилення їх ночами;
• відсутність ефекту від постільного режиму;
• поширення аміотрофій за межі іннервації одного корінця;
• відсутність ознак стискання «уражених» корінців при нейровізуалізації.

Висока частота змін хребта, що виявляються у хворих з діабетичною АМПН, дозволяє думати про певну «схильну» дію дегенеративнодистрофічних змін хребта щодо розвитку аміотрофічних процесів [Котов С.В. та співавт., 2000].

Радикулопатія

Радикулопатія (РП) зазвичай розвивається у хворих середнього віку з легким перебігом ЦД, проявляється інтенсивними, гостро дебютуючими болями. Біль захоплює шийно-грудну зону, виявляючись міжреберною невралгією або брахіоплексалгією, попереково-крижову зону з розвитком люмбоабдомінального синдрому або ішіалгією. РП виникає після провокації (охолодження, фізичне навантаження), спочатку нагадує вертеброгенний процес: пов'язана з рухами, супроводжується симптомами натягу нервових стовбурів, пізніше поступово посилюється до ступеня морфінних, набуває чіткого симпатичного характеру, досить довго зберігається після припинення подразнювального впливу. Відзначається характерна дисоціація: груба пальпація чи активні рухи не посилюють больових відчуттів, тоді як ніжний дотик супроводжується спалахом палких поширених болів. Парестезії трапляються рідко. Локалізація болю зазвичай одностороння, лише в окремих випадках вони можуть бути симетричними, не обмежуючись зоною шкірної іннервації будь-якого одного корінця. Іноді можна виявити гіпотрофію м'язів, що іннервуються відповідним сегментом спинного мозку. У походження болю такого характеру важливу роль відіграють ішемія спинномозкових корінців, їх набряк та локальна демієлінізація нервових волокон. Можливо, певну роль грає і активізація герметичної персистуючої інфекції (герпетичний симпатогангліоніт).

Мононейропатія

Діабетична мононейропатія (МНП) – ураження окремих периферичних нервів, причинами якої найчастіше є розвиток вогнища ішемії (рідше мікрогеморагії) у стовбурі нерва або його утиск у фізіологічно вузьких просторах («капкана» – тунельна МНП).

Виділяють діабетичну мононейропатію черепних та периферичних нервів.

Патологія черепних нервів спостерігається частіше в осіб із тривалим діабетом і виявляється, як правило, на тлі дистальної полінейропатії, що має тривалий прогресуючий перебіг.

Основні симптоми ураження черепномозкових нервів:

1-я пара - нюховий нерв (ураження спостерігається у 53-60% хворих): зниження нюху, зазвичай помірного характеру, частіше буває у хворих старше 50 років з тривалим діабетом; 2-я пара - зоровий нерв (ураження спостерігається у 0.16-5% хворих на ЦД): зазвичай протікає, як двосторонній хронічний ретробульбарний неврит; зір падає повільно; відзначаються центральні абсолютні чи відносні худоби при нормальних межах поля зору. Можуть бути скотом на червоний, зелений, білий колір; виявляється збліднення скроневих половин сосків зорових нервів; можливі вторинні «висхідні» ураження зорових нервів; у хворих на ювенільне ЦД описана генетично обумовлена ​​первинна атрофія зорового нерва, що носить сімейний характер. 3-я, 4-я, 6-я пари - група окорухових нервів (патологія спостерігається у 0.5-5% хворих на ЦД): парези окорухових м'язів зазвичай виникають швидко, як правило, бувають односторонніми і супроводжуються болями в очниці та скроневій ділянці; розлади зіниці реакцій, нерівномірність зіниць, слабка реакція зіниць на мідріатики. 5-а пара - трійчастий нерв. Поразка трійчастого нерва проявляється тригемінальною невралгією, і рідше, невритом. 7-ма пара - лицьовий нерв. Поразка при ЦД проявляється невритом та паралічем лицевого нерва. 8-ма пара - слуховий та вестибулярний нерви. Поразка цих нервів проявляється зниженням слуху, і навіть запамороченням, ністагмом, атаксією, блювотою. 9-а і 10-а пари - язикоглотковий і блукаючий нерви. Поразки виявляються порушенням ковтання, нерухомістю м'якого піднебіння, поперхиванием, зниженням смакової чутливості, гіпомоторно-гіпотонічними порушеннями шлунково-кишкового тракту (ураження дистальних відділів блукаючого нерва). У зв'язку з поразкою n.reccurens (гілочки n.vagus) можливе порушення функції гортані - захриплість, осиплість голосу.

З черепних найчастіше уражаються окоруховий (III), відвідний (VI), лицьовий (VII) нерви.

Своєрідною формою множинної МНП черепних нервів є синдром Толоса - Ханта (больова офтальмоплегія), до розвитку якого у хворих на ЦД є висока схильність. В основі лежить асептичний перифлебіт в ділянці кавернозного синуса (КС) з ураженням стволів III, IV, V (I гілка) та VI пар черепних нервів. На боці ураження з'являється інтенсивний постійний біль в області ока, надбров'я і чола, трохи пізніше або одночасно приєднуються двоїння, кокосокість, що сходить або розходиться, опущення верхньої повіки, іноді тотальна (зовнішня і внутрішня) офтальмоплегія, гіпотезія. Характерний оборотний характер неврологічних порушень та їх швидкий регрес при призначенні преднізолону в дозі 0,5-0,75 мг/кг/добу, проте слід пам'ятати - призначення стероїдних засобів при ЦД вкрай небажане через високу ймовірність розвитку декомпенсації основного захворювання.

• Порушення зору при цукровому діабеті [показати]
• Поразка лицевого нерва [показати]
• Кохлеарна невропатія [показати]
• Тунельні МНП периферичних нервів [показати]

Автономна нейропатія

Автономна (вісцеральна, або вегетативна) нейропатія (АН), обумовлена ​​ураженням центрального та/або периферичного (парасимпатичного та симпатичного) відділів вегетативної нервової системи (ВНС), багато в чому визначає перебіг захворювання та структуру смертності при ЦД.

Один із проявів АН, обумовлених порушенням симпатичної іннервації та адаптації до болю, – симпаталгії – практично постійна складова симптоматики різних форм периферичної ДН. Досить характерні пекучі, розлиті, важко локалізовані, завзяті болі, як правило, займають центральне місце серед скарг і є однією з основних причин знерухомлення та інвалідизації хворих на ЦД.

Вегетативні порушення, що виникають при АН, відповідно до органоспецифічних проявів можна розділити на серцево-судинні, шлунково-кишкові, сечостатеві. До системних проявів АН належать порушення потовиділення та безсимптомна нейроглікопенія.

• Серцево-судинні прояви [показати]
• Шлунково-кишкові розлади [показати]
• Сечостатеві порушення [показати]

Рідше при цукровому діабеті спостерігаються інші прояви автономної нейропатії: порушення функції зіниці, дисфункція потових залоз з сухістю шкіри дистальних відділів кінцівок і компенсаторним гіпергідрозом інших ділянок шкіри, нейропатія мозкової речовини надниркових залоз з розвитком артеріальної гіпотензії, безсимптомна гіпоглікемія, гіпоглікемічна кома розвивається порушенням секреції катехоламінів).

• Порушення потовиділення [показати]
• Безсимптомна нейроглікопенія [показати]

Діагностика АНзаснована на ряді простих, доступних та достатньо інформативних тестів.

• Оцінка активності парасимпатичної нервової системи
  • Тест із глибоким диханням. Глибоке рідкісне дихання (6 вдихів за 1 хв) у здорової людини уповільнює пульс не менше ніж на 15 уд/хв. Уповільнення менш ніж 10 ударів свідчить про зниження функціональної активності системи блукаючого нерва.
  • Проба з тиском на очні яблука (Даніні - Ашнера). Натискання на очні яблука протягом 6-10 с в лежачому положенні рефлекторно підвищує тонус блукаючого нерва, при цьому уріжається пульс, подовжується інтервал P-Q(R) на ЕКГ. Відсутність реакції чи парадоксальне почастішання серцевого ритму свідчить про переважання тонусу симпатичної нервової системи.
  • Проба Вальсальви. Хворий виробляє видих у трубку ртутного сфігмоманометра доти, доки тиск не підвищиться до 40-60 мм рт.ст., і затримує рівень на 10-15 с. При цьому співвідношення тривалості кардіоінтервалів під час проби (максимальна брадикардія) та після неї (максимальна тахікардія) у нормі перевищує 1,2. Зниження цього показника свідчить про зниження активності парасимпатичної нервової системи.
• Оцінка активності симпатичної нервової системи
  • Кліноортостатична проба. Реєструють ЕКГ у положенні хворого лежачи, а потім після 10 хв нерухомого перебування в положенні стоячи. При цьому почастішання серцебиття в нормі не перевищує 15 уд/хв. При АН відзначається «монотонний» серцевий ритм: нефізіологічна тахікардія у положенні лежачи зберігається у вертикальному положенні.
  • Проба зі стиском кисті в кулак. Під час проби у здорової людини діастолічний артеріальний тиск підвищується не менш як на 15 мм рт.ст. протягом трохи більше 5 хв. При автономній нейропатії такого підвищення немає.

Джерело:

1. Калінін А.П., Котов С.В. Неврологічні розлади при ендокринних захворюваннях. - М: Медицина, 2001. - 272 с.: іл.
2. Окороков О.М. Діагностика хвороб внутрішніх органів: Практ. керівництво: 3 т. Т2.-Витебск, 1998.-576 з: ил.

bono-esse.ru

Основним видом ураження периферичних нервів у хворих, які ми спостерігалися, була дистальна полінейропатія, яка виявлялася у 831 (63,9%) з 1300 хворих. У всіх цих хворих відзначалася дистальна полінейропатія з ураженням нервів нижніх кінцівок та у 375 із них (45,1%) ще й верхніх кінцівок. З хворих на дистальну полінейропатію нижніх кінцівок вона була слабо виражена у 28,5%, помірно у 43,7% і різко у 27,8% хворих. Відповідно для дистальної полінейропатії верхніх кінцівок ці показники були 71,4, 23,8 та 4,8%.

Симптоми дистальної полінейропатії. Для аналізу частоти та вираженості окремих симптомів дистальної полінейропатії ми відібрали 130 хворих віком 10-65 років, у яких до виявлення діабету були відсутні захворювання периферичної нервової системи.

У хворих, що спостерігалися, серед суб'єктивних порушень найбільш часто відзначався больовий синдром. В основному це були тупі, дифузні болі в симетричних ділянках кінцівок. В окремих хворих вони були настільки сильними, що порушували нічний сон. У 68 хворих болі посилювалися у спокої, а 32 при ходьбі. Нерідко біль посилювався у спокої після тривалої ходьби. У 85 хворих болі локалізувалися в гомілках, у 53 у стопах, у 26 у стегнах, у 5 у кистях рук, у 13 у передпліччі та у 10 у ділянці плеча.

Непоодинокими були і парестезії, які виявлялися почуттям поколювання, "повзання мурашок", оніміння, мерзлякуватості, "гудіння" і печіння. На відчуття печіння, переважно у стопах, вказували 12,3% хворих (крім того, при детальному опитуванні таке відчуття вдавалося виявити і в деяких інших хворих, але воно було нерізким, непостійним і мало турбувало їх). За наявності зазначеного симптому хворі вважали за краще вночі не закривати стопи і торкалися підошвою до холодних предметів. Іноді відчуття печіння посилювалося при дотику білизни, що змушувало таких хворих бинтувати ноги, бо навіть дотик шовкової спідньої білизни викликав відчуття "ніби ноги ріжуть". Зазначені відчуття посилювалися у вологу погоду. Парестезії частіше локалізовувалися в симетричних ділянках стоп та гомілок і лише у 3,1% хворих у кистях рук.

Хворі, що мають дизестезії, скаржилися, що вони ходять, як "на гумових підошвах", що у них "ватяні або дерев'яні ноги", на підошви "одягнене хутро" або "насипане пісок" і т.д.

Почуття слабкості та тяжкості в нижніх кінцівках (а в деяких ще й у верхніх) відзначали 24 хворих, хоча при дослідженні зниження сили виявлялося у 16 ​​з них. У період вираженої декомпенсації цукрового діабету частота цих порушень значно збільшувалася.

У 92 хворих виявлялася болючість м'язів, хоча у ряду з них були відсутні спонтанні болі в цих м'язах. Болючість м'язів гомілки відзначалася у 90 хворих, м'язів стегон у 68, м'язів передпліччя у 41 та м'язів плеча у 37 хворих. У 24 хворих ця болючість була дещо сильніше виражена по ходу нервових стовбурів (в основному сідничного нерва). Все ж таки частіше це була дифузна болючість м'язів.

У ряду хворих на діабет, як і у здорових осіб, виявляється болючість при пальпації (особливо глибокої) в області внутрішньої поверхні верхньої половини гомілки (медіальна головка литкового м'яза і медіальна частина камбалоподібного м'яза), ймовірно, за рахунок судинно-нервового пучка, що проходить тут судинно-нервовий. нерв і його гілки, задня великогомілкова артерія та її гілки). Особливо чітко ця болючість відзначається при перкусії неврологічним молоточком. Ось чому при діагностиці дистальної полінейропатії та нейроміалгії (при декомпенсації діабету) ми враховуємо лише дифузну болючість триголового м'яза гомілки. Вказана болючість останньої при дистальній полінейропатії, як правило, набагато сильніша, ніж болючість м'язів стегна, що може бути використане в діагностиці цієї полінейропатії.

При дослідженні симптому Ласега у 36,8% у першій фазі з'являлася болючість у підколінній ділянці, в ділянці литкових м'язів або по всій задній поверхні стегна. Однак зазвичай при цьому біль не поширювався по ходу сідничного нерва і не виникали болі в ділянці нирок. Таким чином, зазначений симптом в основному був пов'язаний із розтягуванням хворобливих м'язів.

Наведені дані показують, що ірритативно-больовий синдром, що включає болі, парестезії, дизестезії, болючість м'язів та нервових стовбурів, спостерігається часто при дистальній полінейропатії. Цей синдром слід відрізняти від нейроміалгії періоду декомпенсації діабету. Остання форма патології відома у літературі як "гіперглікемічний неврит" або "гіперглікемічна невралгія". На наш погляд цю форму правильніше позначити як "нейроміалгія при декомпенсації діабету" (або для стислості "нейроміалгія"). Бо гіперглікемія, як відомо, є найхарактернішою ознакою цукрового діабету, а вказаний вид неврологічної патології виникає лише в деяких хворих і лише у період вираженої декомпенсації діабету. Крім того, клінічна симптоматика (дифузний характер болю та хворобливості м'язів) типова для нейроміалгії, а не для невралгії або невриту.

Як показали наші спостереження, у хворих на діабет у віці до 12 років (і особливо у віці до 7 років), незважаючи на тяжкий перебіг діабету, нейроміалгії періоду декомпенсації діабету спостерігалася значно рідше, ніж у хворих, які захворіли на діабет у більш старшому віці. Так, із 139 хворих, у яких діабет виник у віці до 12 років і у яких не було ознак дистальної полінейропатії, зазначена нейроміалгія відзначалася лише у 14 (10,8%) хворих і, як правило, була нерезко вираженою. Серед хворих, у яких діабет виник у більш старшому віці, ця нейроміалгії спостерігалася в 4-6 разів частіше. На можливих причинах цієї відмінності ми зупинимося нижче.

Нерідко виникнення нейроміалгії у хворих з нетривалим діабетом викликає помилкову діагностику "діабетичного поліневриту" або "невропатії", а зі зникненням її при компенсації діабету пишуть про "ремісію поліневриту". При проведенні диференціальної діагностики слід враховувати, що зазначена нейроміалгія на відміну від ірритативно-больового синдрому при дистальній полінейропатії виникає тільки в період вираженої декомпенсації діабету, больові відчуття при ній не супроводжуються парестезіями і зазвичай носять дифузний характер, охоплюючи, крім верхніх і нижніх. та м'язи тулуба та, нарешті, нейроміалгія швидко зникає при компенсації діабету.

При дистальній полінейропатії часто страждає вібраційна чутливість, на що вказують багато авторів. Ми визначали сприйняття інтенсивності та тривалості вібрації за допомогою камертону за методикою С. В. Бабенкової. Сприйняття інтенсивності вібрації було вивчено у всіх 130 хворих з дистальною полінейропатією, а сприйняття тривалості вібрації — у 83 з них (віком до 55 років), а також у 15 хворих на діабет, що не мають ознак дистальної полінейропатії, та у 22 здорових досліджуваних.

Загалом у хворих на діабет високою мірою достовірно знижено сприйняття тривалості вібрації на нижніх і верхніх кінцівках порівняно зі здоровими досліджуваними. У хворих без ознак ураження периферичних нервів сприйняття тривалості вібрації було навіть дещо більшим, ніж у контрольній групі. У хворих з ірритативно-больовим синдромом за відсутності порушення поверхневих видів чутливості та рефлекторних розладів у порівнянні з хворими, які не мають ознак ураження периферичних нервів, виявлялося достовірне скорочення сприйняття тривалості вібрації. Укорочення тривалості вібрації дещо наростає у хворих з ірритативно-больовим синдромом та зниженням колінних та ахілових рефлексів. У хворих зі зниженням колінних та ахілових рефлексів та гіперестезією стоп відбувається подальше зниження вібраційної чутливості. Мінімальне сприйняття тривалості вібрації було у хворих, які мають зниження колінних та ахілових рефлексів та гіпестезію за типом "шкарпеток". У 12 (з 83) хворих було відзначено випадання вібраційної чутливості на кісточках і гомілки, але в жодному з цих випадків не спостерігалася анестезія, а була лише гіпестезія поверхневих видів чутливості. Індивідуальний аналіз показав, що стан вібраційної чутливості в осіб, що захворіли на діабет до 12-річного віку, відрізняється від спостерігався при пізнішому початку захворювання.

Аналогічні дані були отримані в оцінці у хворих відчуття інтенсивності вібрації. При цьому виявилося, що у хворих насамперед знижується сприйняття інтенсивності вібрації та у другу – її тривалості.

Аналіз виявив певний паралелізм у порушенні вібраційної чутливості на верхніх та нижніх кінцівках. Проте це порушення більшою мірою було на нижніх кінцівках.

Так, лише на нижніх кінцівках зазначалося випадання вібраційної чутливості.

Асиметричне (але не одностороннє) порушення вібраційної чутливості відзначалося у 1/3 хворих на нижніх та у 1/2 хворих на верхніх кінцівках.

Представляють інтерес і такі спостереження. У 4 з 12 хворих з випаданням вібраційної чутливості на нижніх кінцівках при швидких повторних дослідженнях камертоном через 2-8 подразнень виникало відчуття вібрації, яке при продовженні дослідження через 4-15 подразнень знову зникало. Очевидно, у цих 4 хворих проти іншими 8 мало місце менш значне ураження вібраційної чутливості.

Наведені дані свідчать - зниження вібраційної чутливості у хворих на діабет у віці 20-55 років (за винятком хворих на діабет у віці до 12 років) є однією з ранніх об'єктивних ознак ураження периферичних нервів, що може бути використане для діагностики наявності та вираженості дистальної полінейропатії. Останнє не відноситься до хворих старше 55-60 років, у яких зазвичай є вікова гіпопаллестезія.

Нерідко при дистальній полінейропатії страждає і больова чутливість. З 82 хворих з порушенням цього виду чутливості у більшості хворих (у 58) відзначалася гіпералгезія, а у 24 гіпалгезія (з них у 5 анальгезія). Зниження теплової та холодової чутливості йшло зазвичай паралельно. З 46 хворих із тактильною гіпестезією у 11 вона досягала ступеня анестезії.

Наші дослідження показали, що порушення поверхневої чутливості на тилі стопи (яка іннервується шкірними гілками малогомілкового нерва) виникає раніше і наростає сильніше, ніж на підошовній поверхні стопи (насамперед у середній її третині, де зазвичай відсутня омозолілість шкіри), яку іннервують шкіру. нерва. Нами було проведено зіставлення стану чутливості на тильній та підошовній поверхні стоп у 177 хворих із середньою та тяжкою формами діабету віком від 8 до 73 років та з тривалістю діабету від 1 року до 33 років. У цих хворих були відсутні захворювання периферичної нервової системи недіабетичного характеру та не було вираженої омозолілості шкіри підошв. Гіпестезія на тильній поверхні стоп була у 69 хворих, з яких чутливість на підошовній поверхні стоп була збережена у 7 (10,2%), підвищена у 52 (75,3%) і знижена у 10 (14,5%).

Якщо для хворих з гіперестезією на підошві стоп були характерні скарги типу: "на підошву насипаний пісок", то для хворих з гіпостезією підошв ці скарги були інші: "ходжу, як на ваті", "не відчуваю ґрунту під ногами" та "можу впасти , особливо вночі". Серед 10 хворих з такою гіпестезією в основному були особи старше 50 років, з тяжкою формою діабету, з тривалістю діабету більше 15 років, що мають виражену мікроангіопатію (яка викликала у 4 практичну сліпоту), а також виражену макроангіопатію нижніх кінцівок (у 2 хворих раніше була пальців однієї зі стоп). З них жінок було 3 та чоловіків 7 (серед усієї групи 177 хворих було 99 жінок та 78 чоловіків), що свідчить про значну перевагу чоловіків серед хворих з гіпостезією підошв стоп. При динамічному спостереженні за 6 з цих 10 хворих виявили, що гіпестезія на підошві стоп виникає через кілька років після її появи на тилі стоп. Наведені спостереження свідчать, що хоча у літературі нерідко вказується на наявність у рамках дистальної полінейропатії гіпестезії типу "шкарпетка" і "панчоха", проте в багатьох таких випадках гіпестезія є тільки на тилі стопи, а на підошві, мабуть, відсутня. Це ж відноситься, як ми вважаємо, і до інших, за нашою термінологією, "дистальних полінейропатій": сенільної, атеросклеротичної, гіпертонічної, інтоксикаційної та ін.

Питання про стан дотику у хворих з діабетичною дистальною полінейропатією має найбільш важливе значення у групі хворих з різким зниженням зору, оскільки в результаті порушення дотику суттєво обмежується здатність таких хворих до самообслуговування, а також знижується можливість читання за методом Брайля. Основне місце у формуванні дотику, як відомо, займає тактильна чутливість і найбільш поширеним методом дослідження гостроти дотику є визначення дискримінаційного порогу за допомогою циркуля Вебера.

Аналіз показав, що з 85 хворих з помірно та різко вираженими порушеннями дискримінаційної чутливості переважали особи старше 40 років з тривалістю діабету понад 10 років, з різко вираженою дистальною полінейропатією нижніх кінцівок. У хворих з дитячим типом розвитку дистальної полінейропатії зазначене порушення виникало за інших рівних умов (тривалість та ступінь тяжкості діабету, наявність мікроангіопатії та ін) помітно пізніше, ніж у хворих з дорослим типом розвитку дистальної полінейропатії.

З 22 хворих, які втратили зір, у 20 виявлялося порушення дискримінаційної чутливості, але лише у 7 він виявився різко вираженим. Зазначені дані набувають інтересу у зв'язку з тим, що наявність помірного порушення дискримінаційної чутливості не перешкоджала у наших хворих навчанню читання методом Брайля. Щоправда, деяким із таких хворих доводилося під час читання багаторазово зволожувати палець, щоб краще сприймати наколки, іншим — уникати брати "грубу" надомну роботу, оскільки після неї їм було важко протягом кількох днів "розрізняти" літери.

Рідше інших видів чутливості страждало м'язово-суглобове відчуття, яке у 9 хворих виявлялося в поганому розпізнаванні невеликих рухів пальців стоп і лише у 3 хворих було більш виражене зниження.

Порушення зазначених видів чутливості відзначалося значно частіше і більш вираженою мірою на нижніх кінцівках, ніж на верхніх і в основному розподілялося по поліневритичному (дистальному) типу у вигляді "шкарпеток" і "рукавичок", поширюючись у випадках помірно і особливо різко вираженої полінейропатії до рівня колінних і ліктьових суглобів, а в окремих хворих рівня тазостегнових і плечових суглобів. При цьому максимальна частота та ступінь виразності зазначених порушень була на стопах. Лише у 25 зі 109 хворих зони порушення чутливості мали "плямистий" вигляд. У 1/3 хворих відзначалися чіткі асиметрії (але не однобічність) у ступені вираженості чутливих порушень.

Таким чином, порушення чутливості у хворих з дистальною полінейропатією проявляються поєднанням симптомів подразнення та випадання. Спочатку зазвичай виникають симптоми подразнення, а потім випадання. Останнє, зокрема, є причиною того, що при тривалому існуванні дистальної полінейропатії, вираженість больового синдрому, незважаючи на наростання об'єктивної симптоматики цієї полінейропатії, зменшується.

Двигуни були у 21 хворого. З них у 11 зазначався парез стоп. Тільки у 4 хворих цей парез досягав вираженого ступеня. Зниження сили в проксимальних відділах кінцівок виявлялося у 14 хворих, а гіпотрофія та атрофія цих відділів були виявлені у 3 хворих. Цей тип атрофії на відміну проксимальних аміотрофії був дифузним, симетричним з одночасною атрофією м'язів дистальних відділів. Він характерний для тривалого діабету у хворих похилого та старечого віку, у яких є різко виражена макроангіопатія нижніх кінцівок, так і різко виражена дистальна полінейропатія. Худі ноги у цих хворих часто поєднуються з ожирінням тулуба. Атрофія захоплює м'язи стегна, гомілки та стоп. Пульсація артерій стоп відсутня. Шкіра стоп та гомілки атрофічна, має вигляд "лакованої", атрофічні пігментні плями на гомілки, трофічні зміни нігтів. Ахіллові та колінні рефлекси відсутні. Гіпестезія за дистальним типом. Підвищена стомлюваність ніг при ходьбі, без кульгавості, що змінюється.

У той же час ішемічний тип аміотрофії в "чистому" вигляді спостерігається у хворих похилого та старечого віку з нетривалим діабетом, що мають виражений облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок і проявляється так само, як і у хворих, які не страждають на діабет.

Аміотрофія при дистальній діабетичній полінейропатії зазвичай помірно виражена і в основному обмежується м'язами дистальних відділів нижніх кінцівок. Атрофія м'язів дистальних відділів верхніх кінцівок спостерігається рідше й менш вираженою мірою, ніж нижніх, що свідчать як наші спостереження, а й дані інших авторів. Так, у 1968 р. М. Ellenberg на значному клінічному матеріалі серед хворих на діабет у віці старше 60 років лише у 24 виявив симетричну атрофію м'язів кистей. З наших 6520 хворих аналогічну атрофію ми спостерігали лише у 19 хворих.

Нарешті, слід зупинитися на тому типі дифузної аміотрофії, який часто спостерігався доінсулінової ери, а в даний час зустрічається вкрай рідко. Цей тип можна позначити як "кахетичний". Він пов'язаний із важким некомпенсованим діабетом, що призводить до різкого виснаження хворого. Очевидно, до цього типу слід віднести і "невропатичну кахексію", хоча нам і не ясна роль неврогенного фактора при цій кахексії. Сюди належить аміотрофія при сенильном виснаженні.

Таким чином, можна виділити наступні чотири типи діабетичних аміотрофії кінцівок: 1) дистальний (невропатичний); 2) проксимальний; 3) ішеміко-невропатичний; А) кахетичний.

У ряду хворих відзначалися значна щільність і деяке збільшення обсягу м'язів нижніх кінцівок і особливо литкових. Особливо різка гіпертрофія м'язів спостерігалася у жінок із "синдромом гіпермускулярної ліподистрофії". З 14 обстежених нами таких хворих, які страждають також на цукровий діабет, у 6 виявились ознаки дистальної полінейропатії. Однак ми виключили їх із аналізу у зв'язку з наявністю у них "вторинного" діабету.

Сторінка 1 — 1 з 2
Початок Попер. | 1 2 | Слід. | Кінець
Жіночий журнал www.BlackPantera.ru: Володимир Прихожан

www.blackpantera.ru

Прочитайте обов'язково інші статті:

Цукровий діабет та його ускладнення Препарати для лікування цукрового діабету