Класифікація ішемічної хвороби серця по МКБ 10. Код МКБ Ішемічна хвороба серця. Клінічний протокол діагностики та лікування захворювань «ІХС стабільна стенокардія напруги»

Аорто-коронарне шунтування та стентування- Однією з головних причин розвитку захворювань серцево судинної системиє атеросклероз коронарних судин, в результаті якого в судинах утворюються бляшки, які ускладнюють кровообіг. Далі розвивається ішемія серцевого м'яза: … Енциклопедія ньюсмейкерів

Серце та легені з Gray's Anatomy, 1918 … Вікіпедія

Серце та легені з Gray's Anatomy, 1918 Операція аортокоронарного шунтування Коронарне шунтування, Аортокоронарне шунтування (АКШ) операція, що дозволяє відновити кровотік в артеріях серця шляхом обходу місця звуження коронарної судини … Вікіпедія

Запит «ІХС» перенаправляється сюди. також Ібс (річка) Ішемічна хвороба серця МКБ 10 I20. I25. МКБ 9 … Вікіпедія

НЕДОСТАТНІСТЬ СЕРЦЕВА- Мед. Серцева недостатність (СН); порушення здатності серця підтримувати кровообіг, необхідне для метаболічних потреб організму, без участі додаткових. компенсаторних механізмів. Класифікація За походженням … … Довідник з хвороб

Оперативний прийом період хірургічної операції, що полягає у виконанні основного її завдання (діагностика захворювання, лікування) Від назв оперативних прийомів утворюються назви операції. Існують наступні оперативні прийоми: ectomia… … Вікіпедія

Період хірургічної операції, що полягає у виконанні основного її завдання (діагностика захворювання, лікування). Від назв оперативних прийомів утворюються назви операції. Існують такі оперативні прийоми: ектомія видалення органу; tomia … Вікіпедія

Діагностику ІХС здійснюють кардіологи в умовах кардіологічного стаціонару або диспансеру з використанням специфічних інструментальних методик. При опитуванні пацієнта з'ясовуються скарги та наявність характерних для ішемічної хвороби серця симптомів. Під час огляду визначаються наявність набряків, ціанозу шкірних покривів, шумів у серці, порушень ритму.
Лабораторно-діагностичні аналізи припускають дослідження специфічних ферментів, що підвищуються при нестабільній стенокардії та інфаркті (креатинфосфокінази (протягом перших 4-8 годин), тропоніну-I (на 7-10 добу), тропоніну-Т (на 10-14 добу), ами , лактатдегідрогенази, міоглобіну (в першу добу)). Ці внутрішньоклітинні білкові ферменти при руйнуванні кардіоміоцитів вивільняються у кров (резорбційно-некротичний синдром). Також проводиться дослідження рівня загального холестерину, ліпопротеїдів низької (атерогенних) та високої (антиатерогенних) щільності, тригліцеридів, цукру крові, АЛТ та АСТ (неспецифічних маркерів цитолізу).
Найважливішим методом діагностики кардіологічних захворювань, У т. Ішемічної хвороби серця, є ЕКГ – реєстрація електричної активностісерця, що дозволяє виявити порушення нормального режиму роботи міокарда. ЕхоКГ – метод УЗД серця дозволяє візуалізувати розміри серця, стан порожнин та клапанів, оцінити скоротливість міокарда, акустичні шуми. У деяких випадках при ІХС проводять стрес ехокардіографію ультразвукову діагностикуіз застосуванням дозованого фізичного навантаження, що реєструє ішемію міокарда.
У діагностиці ішемічної хвороби серця широко використовуються функціональні проби із навантаженням. Вони використовуються для виявлення ранніх стадійІХС, коли порушення ще неможливо визначити у стані спокою. В якості навантажувальних тестіввикористовуються ходьба, підйом сходами, навантаження на тренажерах (велотренажері, біговій доріжці), що супроводжуються ЕКГ-фіксацією показників роботи серця. Обмеженість застосування функціональних проб у деяких випадках викликана неможливістю виконання пацієнтами необхідного обсягу навантаження.
Холтерівське добове моніторування ЕКГ передбачає реєстрацію ЕКГ, що виконується протягом доби і виявляє порушення у роботі серця, що періодично виникають. Для дослідження використовується портативний апарат(холтерівський монітор), що фіксується на плечі або поясі пацієнта і знімає показання, а також щоденник самоспостереження, в якому пацієнт відзначає щогодини свої дії та зміни, що відбуваються в самопочутті. Отримані під час моніторування дані обробляються на комп'ютері. ЕКГ-моніторування дозволяє не тільки виявити прояви ішемічної хвороби серця, але також причини та умови їх виникнення, що особливо важливо у діагностиці стенокардії.
Черезстравохідна електрокардіографія (ЧПЕКГ) дозволяє детально оцінити електричну збудливість та провідність міокарда. Суть методу полягає у введенні датчика в стравохід та реєстрації показників роботи серця, минаючи перешкоди, що створюються шкірними покривами, підшкірно-жировою клітковиною, грудною клітиною.
Проведення коронарографії в діагностиці ішемічної хвороби серця дозволяє контрастувати судини міокарда та визначати порушення їхньої прохідності, ступінь стенозу або оклюзії. Коронарографія використовується для вирішення питання про операцію на судинах серця. При введенні контрастної речовини можливі алергічні явища, зокрема Анафілаксія.

Код МКБ 10 ІХС означає класифікацію симптомів, пов'язаних з ішемічною хворобою серця. Абревіатура МКБ розшифровується як Міжнародна класифікаціяхвороб» і представляє весь перелік визнаних на сьогоднішній день захворювань та патологій людського розвитку.

Цифра 10 вказує кількість переглядів списку - МКБ 10 є результатом десятого всесвітнього перегляду. Коди є помічниками у пошуках необхідних симптомівта порушень діяльності організму.

ІХС, або «корональна хвороба» – захворювання, пов'язане з недостатнім кисневим збагаченням м'язової тканини серця – міокарда. Найчастіше причиною розвитку ІХС виступає атеросклероз – дисфункція, що характеризується відкладенням бляшок на стінках артерій.

Існує ряд ускладнень та супутній ішемічній хворобі серця синдромів. Вони і описані в коді МКБ з I20 по I25 номер.

Коди МБК

За номером I20 значиться стенокардія. Класифікація хвороб поділяє її на: нестабільну та інші типи стенокардії. Нестабільна стенокардія - це проміжний період розвитку ішемічної хвороби, між стабільним перебігом дисфункції та ускладненням. У цей період особливо велика ймовірність появи інфаркту середнього м'язового шару серця.

Під номером I21 розташовується гострий інфаркт міокарда, який може бути спричинений не стабільною стенокардією. Інфаркт міокарда є гостру формуішемічна хвороба, і виникає при припиненні подачі крові до органу.

Якщо нормальний кровотік не повертається, позбавлена ​​крові ділянка серця гине без можливості відновити свої функції.

Код I22 говорить про повторний інфаркт міокарда. Він поділяється на інфаркт передньої та нижньої стінки міокарда, іншої уточненої локалізації та неуточненої локалізації. Повторний інфаркт має ризик смерті пацієнта.

Вдруге захворювання може проявитися з тими ж симптомами, як і в перший - сильним болем у грудині, що віддає в руку, простір між лопаток, шию і щелепу. Синдром може тривати від 15 хвилин до кількох годин. Можлива поява ускладнень - набряк легень, втрата створення, ядуха, миттєве зниження тиску.

Але можливий також і варіант практично непоміченого інфаркту, коли хворий відзначає лише загальну слабкістьстану.

Для протікання аритмічної форми типові скарги на прискорене серцебиття, абдомінальний типможе супроводжуватися болями в животі, а астматичний – задишкою.

Не можна визначити точно, у яких пацієнтів буде другий інфаркт - часом це не пов'язано із способом життя та звичками.

За номером I23 перераховуються деякі поточні ускладнення гострого інфарктуміокарда. Серед них: гемоперикард, дефект міжпередсердної та міжшлуночкової перегородки, пошкодження серцевої стінки без гемоперикарду, сухожильної хорди та сосочкового м'яза, тромбоз передсердя, вушка передсердя та шлуночка органу, а також інші можливі ускладнення.

Код I24 пропонує варіанти інших форм гострої корональної хвороби серця.

Серед них: коронарний тромбоз, який не призводить до інфаркту серцевого м'яза, постінфарктний синдром – аутоімунне ускладнення інфаркту, коронарна недостатністьта неповноцінність, неуточнена гостра ішемічна хворобасерця. Укладає перелік кодів номер I25, з хронічною ішемічною хворобою серця.

Він включає в себе атеросклеротичну хворобу - синдром, при якому судини закупорюються атеросклеротичними відкладеннями, перенесений і вилікуваний інфаркт міокарда, що не виявляє на цей момент своїх симптомів, аневризму серця та коронарної артерії, кардіоміопатії, ішемії міокарда, та інші та неуточнені.

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколиМОЗ РК – 2013

Інші форми стенокардії (I20.8)

Кардіологія

Загальна інформація

Короткий опис

Затверджений Протоколом
Експертної комісіїз питань розвитку охорони здоров'я
від 28 червня 2013 року

ІХС- це гостре або хронічне ураження серця, викликане зменшенням або припиненням доставки крові до міокарда у зв'язку з хворобливим процесому коронарних судинах (визначення ВООЗ 1959 р.).

Стенокардія- це клінічний синдром, що виявляється почуттям дискомфорту або болем у грудній клітці стискаючого, що давить характеру, яка локалізується найчастіше за грудиною і може іррадіювати в ліву руку, шию, нижню щелепу, епігастральну ділянку. Біль провокується фізичним навантаженням, Виходом на холод, рясним прийомом їжі, емоційним стресом; проходить у спокої або усувається прийомом нітрогліцерину сублінгвально протягом кількох секунд або хвилин.

I. ВВОДНА ЧАСТИНА

Назва:ІХС стабільна стенокардія напруги
Код протоколу:

Коди MKБ-10:
I20.8 - Інші форми стенокардії

Скорочення, що використовуються в протоколі:
АГ - артеріальна гіпертензія
АА – антиангінальна (терапія)
АТ - артеріальний тиск
АКШ - аорто-коронарне шунтування
АЛТ - аланінамінотрансфераза
АТ - абдомінальне ожиріння
ACT - аспартатамінотрансфераза
БКК – блокатори кальцієвих каналів
ВОП – лікарі загальної практики
ВПН – верхня прикордонна норма
ВПУ - синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта
ГКМП – гіпертрофічна кардіоміопатія
ГЛШ – гіпертрофія лівого шлуночка
ДАТ - діастолічний артеріальний тиск
ДЛП - дисліпідемія
ЖЕ - шлуночкова екстрасистолія
ІХС - ішемічна хвороба серця
ІМТ – індекс маси тіла
ІКД – інсулін короткої дії
КАГ - коронароангіографія
КА – коронарні артерії
КФК - креатинфосфокіназа
МС – метаболічний синдром
НТГ – порушення толерантності до глюкози
НВІІ – безперервна внутрішньовенна інсулінотерапія
ОХС – загальний холестерин
ОКС БПST - гострий коронарний синдромбез підйому сег менту ST
ГКС CПST - гострий коронарний синдром з підйомом сегмента ST
ВІД - обсяг талії
САД – систолічний артеріальний тиск
ЦД - цукровий діабет
СКФ – швидкість клубочкової фільтрації
СМАД - добове моніторування артеріального тиску
ТГ – тригліцериди
ТІМ - товщина комплексу інтима-медіа
ТТГ - тест толерантності до глюкози
У3ДГ - ультразвукова доплерографія
ФА - фізична активність
ФК – функціональний клас
ФН – фізичне навантаження
ФР - фактори ризику
ХОЗЛ – хронічна обструктивна хвороба легень
ХСН – хронічна серцева недостатність
ХС ЛВП – холестерин ліпопротеїдів високої щільності
ХС ЛНП – холестерин ліпопротеїдів низької щільності
4KB - черезшкірне коронарне втручання
ЧСС – частота серцевих скорочень
ЕКГ – електрокардіографія
ЕКС - електрокардіостимулятор
ЕхоКГ - ехокардіографія
VE – хвилинний об'єм дихання
VCO2 - кількість Вуглекислий газ, що виділяється в одиницю часу;
RER (дихальний коефіцієнт) – відношення VCO2/VO2;
BR – дихальний резерв.
BMS – стент без лікарського покриття
DES - стент із лікарським покриттям

Дата розробки протоколу: 2013 рік.
Категорія пацієнтів:дорослі пацієнти, що знаходяться на стаціонарне лікуванняз діагнозом ІХС стабільна стенокардія напруги.
Користувачі протоколу:лікарі терапевти, кардіологи, інтервенційні кардіологи, кардіохірурги.

Класифікація

Клінічна класифікація

Таблиця 1. Класифікація тяжкості стабільної стенокардії напруги згідно з класифікацією Канадської асоціації кардіологів (Campeau L, 1976)

ФК	Ознаки
I	Звичайна повсякденна фізична активність (ходьба чи підйом сходами) не викликає стенокардії. Болі виникають тільки при виконанні дуже інтенсивної, і дуже швидкої, або тривалої ФН.
II	Невелике обмеження звичайної фізичної активності, що означає виникнення стенокардії при швидкій ходьбі або підйомі сходами, на холоді або у вітряну погоду, після їжі, при емоційному напрузі, або в перші кілька годин після пробудження; під час ходьби на відстань > 200 м (двох кварталів) по рівній місцевості або під час підйому сходами більш ніж на один проліт у звичайному
III	Значне обмеження звичайної фізичної активності - стенокардія виникає в результаті спокійної ходьби на відстань від одного до двох кварталів (100-200 м) по рівній місцевості або підйом сходами на один проліт у звичайному
IV	Неможливість виконання будь-якого фізичного навантаження без появи неприємних відчуттів, або стенокардія може виникнути у спокої, при незначних фізичних навантаженнях, ходьбі по рівному місцю на відстань менше

Діагностика

ІІ. МЕТОДИ, ПІДХОДИ І ПРОЦЕДУРИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ

Лабораторні аналізи:
1. OАК
2. ОАМ
3. Цукор крові
4. Креатинін крові
5. Загальний білок
6. AЛT
7. Електроліти крові
8. Ліпідний спектр крові
9. Коагулограма
10. ІФА на ВІЛ (перед КАГ)
11. ІФА на маркери вірусних гепатитів(перед КАГ)
12. Бал на я/г
13. Кров на мікрореакцію.

Інструментальні обстеження:
1. ЕКГ
2. ЕхоКГ
3. ФГ/рентгенографія ОГК
4. ЕФГДС (за показанням)
5. ЕКГ із навантаженням (ВЕМ, тредміл-тест)
6. Стрес-ЕхоКГ (за показаннями)
7. Добове моніторування ЕКГ за Холтером (за показаннями)
8. Коронароангіографія

Діагностичні критерії

Скарги та анамнез
Основний симптом стабільної стенокардії - почуття дискомфорту або біль у грудній клітці стискаючого, що давить, яка локалізується найчастіше за грудиною і може іррадіювати в ліву руку, шию, нижню щелепу, епігастральну ділянку.
Основні фактори, що провокують біль у грудях: фізичне навантаження - швидка ходьба, підйом у гору або сходами, перенесення тяжкості; підвищення артеріального тиску; холод; рясний прийом їжі; емоційний стрес. Зазвичай біль проходить у спокої через 3-5 хв. або протягом декількох секунд або хвилин після прийому сублінгвального нітрогліцерину у вигляді таблеток або спрею.

Таблиця 2 - Симптомокомплекс стенокардії

Ознаки	Характеристика
Локалізація болю/дискомфорту	найбільш типова за грудиною, найчастіше у верхній частині, симптом «стисненого кулака».
Іррадіація	в шию, плечі, руки, нижню щелепу частіше зліва, епігастрій і спину, іноді може бути лише іррадіюючий біль, без загрудинного.
Характер	неприємні відчуття, почуття стиснення, стиснення, печіння, ядухи, тяжкості.
Тривалість (тривалість)	частіше 3-5 хв
Нападкоподібність	має початок і кінець, поступово наростає, припиняється швидко, не залишаючи неприємних відчуттів.
Інтенсивність (вираженість)	від помірної до нестерпної.
Умови виникнення нападу/болі	фізичне навантаження, емоційна напруга, на холоді, при рясній їжі або курінні.
Умови (обставини), що викликають припинення болю	припинення чи зменшення навантаження, прийомом нітрогліцерину.
Однотипність (стереотипність)	характерний для кожного пацієнта свій стереотип болю
Супутні симптомита поведінка хворого	становище хворого застигло або збуджений, задишка, слабкість, втома, запаморочення, нудота, пітливість, тривога, м. б. сплутаність свідомості.
Давність та характер перебігу захворювання, динаміка симптомів	з'ясувати перебіг захворювання у кожного пацієнта.

Таблиця 3 - Клінічна класифікація болю у грудній клітці

При зборі анамнезу слід зазначити чинники ризику ІХС: чоловіча стать, літній вік, дисліпідемія, артеріальна гіпертензія, паління, цукровий діабет, підвищена ЧСС, низька фізична активність, надмірна маса тіла, зловживання алкоголем.

Аналізуються стани, що провокують ішемію міокарда або погіршують її перебіг:
підвищують споживання кисню:
- несерцеві: АГ, гіпертермія, гіпертиреоз, інтоксикація симпатоміметиками (кокаїном та ін), збудження, артеріовенозна фістула;
- Серцеві: ГКМП, аортальні вади серця, тахікардія.
що знижують надходження кисню:
- несерцеві: гіпоксія, анемія, гіпоксемія, пневмонія, бронхіальна астма, ХОЗЛ, легенева гіпертензія, синдром нічного апное, гіперкоагуляція, поліцитемія, лейкемія, тромбоцитоз;
- серцеві: вроджені та набуті вади серця, систолічна та/або діастолічна дисфункція лівого шлуночка.

Фізичне обстеження
Під час огляду хворого:
- необхідно оцінити індекс маси тіла (ІМТ) та коло талії, визначити ЧСС, параметри пульсу, АТ на обох руках;
- можна виявити ознаки порушення ліпідного обміну: ксантоми, ксантелазми, крайове помутніння рогівки ока («стареча дуга») та стенозування ураження магістральних артерій (сонних, підключичних периферичних артерій нижніх кінцівокта ін.);
- під час фізичного навантаження, іноді у спокої, при аускультації можуть прослуховуватися 3-й чи 4-й серцеві тони, а також систолічний шум на верхівці серця, як ознака ішемічної дисфункції папілярних м'язів та мітральної регургітації;
- патологічна пульсація в прекардіальній ділянці вказує на наявність аневризми серця або розширення меж серця за рахунок вираженої гіпертрофії або дилатації міокарда.

Інструментальні дослідження

Електрокардіографіяу 12 відведеннях є обов'язковим методом: діагностика ішемії міокарда при стабільній стенокардії. Навіть у хворих на тяжку стенокардію зміни на ЕКГ у спокої часто відсутні, що не виключає діагноз ішемії міокарда. Однак на ЕКГ можуть бути виявлені ознаки коронарної хворобисерця, наприклад, перенесений інфаркт міокарда чи порушення реполяризації. ЕКГ може бути більш інформативною, якщо її реєструють під час нападу болю. У цьому випадку можна виявити усунення сегмента ST при ішемії міокарда або ознаки ураження перикарда. Реєстрація ЕКГ під час при стільці болю особливо показана, якщо передбачається наявність вазоспазму. На ЕКГ можна виявити інші зміни, такі як гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ), блокада ніжки пучка Гіса, синдром передчасного збудження шлуночків, аритмії або порушення провідності.

Ехокардіографія: Двовимірна та допплерівська ехокардіографія у спокої дозволяє виключити інші захворювання серця, наприклад, вади клапанів або гіпертрофічну кардіоміопатію, та дослідити функцію шлуночків.

Рекомендації щодо проведення ехокардіографії у хворих на стабільну стенокардію
Клас I:
1. Аускультативні зміни, що вказують на наявність вад клапанів серця або гіпертрофічну кардіоміопатію (В)
2. Ознаки серцевої недостатності (В)
3. Перенесений інфаркт міокарда (В)
4. Блокада лівої ніжки пучка Гіса, зубці Q чи інші значущі патологічні змінина ЕКГ(С)

Добове моніторування ЕКГ показано:
- для діагностики безболевої ішемії міокарда;
- для визначення виразності та тривалості ішемічних змін;
- для виявлення вазоспастичної стенокардії або стенокардії Принцметалу.
- для діагностики порушень ритму;
- Для оцінки варіабельності серцевого ритму.

Критерієм ішемії міокарда при добовому моніторуванні (СМ) ЕКГ є депресія сегмента ST > 2 мм за її тривалості щонайменше 1 хв. Має значення тривалість ішемічних змін за даними РМ ЕКГ. Якщо загальна тривалість зниження сегмента ST досягає 60 хв, це можна розцінювати як прояв важкої КБС і одна із показань до реваскуляризации міокарда.

ЕКГ із навантаженням:Проба з навантаженням є більш чутливим та специфічним методом діагностики ішемії міокарда, ніж ЕКГ у спокої.
Рекомендації щодо проведення проби з фізичним навантаженням у хворих на стабільну стенокардію
Клас I:
1. Пробу слід проводити за наявності симптомів стенокардії та середньої/високої ймовірності коронарної хвороби серця (з урахуванням віку, статі та клінічних проявів) за винятком тих випадків, коли проба не може бути виконана через непереносимість навантаження або наявність змін на ЕКГ у спокої (В).
Клас IIb:
1. Наявність депресії сегмента ST у спокої ≥1 мм або лікування дигоксином (В).
2. Низька ймовірність наявності коронарної хвороби серця (менше 10%) з урахуванням віку, статі та характеру клінічних проявів (В).

Причини припинення проби з навантаженням:
1. Поява симптомів, наприклад, болю в грудях, втоми, задишки або кульгавості, що перемежується.
2. Поєднання симптомів (наприклад, болю) з вираженими змінамисегмента ST.
3. Безпека хворого:
а) виражена депресія сегмента ST (>2 мм; якщо депресія сегмента ST становить 4 мм або більше, то це є абсолютним свідченнямдо припинення проби);
б) підйом сегмента ST ≥2 мм;
в) поява загрозливого порушення ритму;
г) стійке зниження систолічного АТ на понад 10 мм рт. ст.;
д) висока артеріальна гіпертонія(систолічний АТ понад 250 мм рт. ст. або діастолічний АТ понад 115 мм рт. ст.).
4. Досягнення максимальної частоти серцевих скорочень також може бути підставою для припинення проби у хворих з прекрасною переносимістю навантаження, у яких відсутні ознаки втоми (рішення приймає лікар на власний розсуд).
5. Відмова хворого подальшого дослідження.

Таблиця 5 - Характеристика ФК хворих на ІХС зі стабільною стенокардією за результатами проби з ФН (Аронов Д.М., Лупанов В.П. та ін. 1980, 1982).

Показники	ФК
	I	II	III	IV
Число метаболічних одиниць (тредміл)	>7,0	4,0-6,9	2,0-3,9	<2,0
«Подвійне твір» (ЧСС. САД. 10-2)	>278	218-277	15l-217	<150
Потужність останнього ступеня навантаження, Вт (ВЕМ)	>125	75-100	50	25

Стрес-ехокардіографіяперевершує навантажувальну ЕКГ за прогностичною цінністю, має більшу чутливість (80-85%) і специфічність (84-86%) у діагностиці ІХС.

Перфузійна сцинтиграфія міокардаіз навантаженням. В основі методу лежить фракційний принцип Sapirstein, згідно з яким радіонуклід у процесі першої циркуляції розподіляється в міокарді в кількостях, пропорційних коронарній фракції. серцевого викидуі відображає регіональний розподіл перфузії. Тест з ФН є більш фізіологічним та переважним методом відтворення ішемії міокарда, проте можуть бути використані фармакологічні проби.

Рекомендації щодо проведення стрес-ехокардіографії та сцинтиграфії міокарда у хворих на стабільну стенокардію
Клас I:
1. Наявність змін на ЕКГ у спокої, блокади лівої ніжки пучка Гіса, депресії сегмента ST більше 1 мм, електрокардіостимулятора або синдрому Вольфа-Паркінсона-Уайта, які не дозволяють інтерпретувати результати ЕКГіз навантаженням (В).
2. Неоднозначні результатиЕКГ із навантаженням при прийнятній її переносимості у хворого з невисокою ймовірністю коронарної хвороби серця, якщо діагноз викликає сумнів (В)
Клас IIа:
1. Визначення локалізації ішемії міокарда перед реваскуляризацією міокарда (надшкірним втручанням на коронарних артеріях або аортокоронарним шунтуванням) (В).
2. Альтернатива ЕКГ з навантаженням за наявності відповідного обладнання, персоналу та засобів (В).
3. Альтернатива ЕКГ з навантаженням при низькій ймовірності наявності коронарної хвороби серця, наприклад, у жінок з атиповим болем у грудях (В).
4. Оцінка функціонального значення помірного стенозу коронарних артерій, Виявленого при ангіографії (С)
5. Визначення локалізації ішемії міокарда під час вибору методу реваскуляризації у хворих, яким проведено ангіографія (В).

Рекомендації щодо застосування ехокардіографії або сцинтиграфії міокарда з фармакологічною пробоюу хворих на стабільну стенокардію
Клас I, IIа та IIb:
1. Наведені вище показання, якщо хворий не може виконати адекватне навантаження.

Мультіспіральна Комп'ютерна томографіясерця та коронарних судин:
- призначається при обстеженні чоловіків віком 45-65 років та жінок віком 55-75 років без встановлених ССЗ з метою раннього виявлення початкових ознак коронарного атеросклерозу;
- як початковий діагностичний тест у амбулаторних умову пацієнтів віком< 65 лет с атипичными болями в грудной клетке при отсутствии встановленого діагнозуІХС;
- як додатковий діагностичний тест у пацієнтів віком< 65 лет с сомнительными результатами нагрузочных тестов или наличием традиционных коронарных ФР при отсутствии установленного диагноза ИБС;
- для проведення диференціального діагнозуміж ХСН ішемічного та неішемічного генезу (кардіопатії, міокардити).

Магнітно-резонансна томографія серця та судин
Стрес-МРТ може бути використана для виявлення асинергії стінки ЛШ, спричиненої добутаміном, або порушень перфузії, індукованих аденозином. Метод застосовується нещодавно, тому він менш вивчений, ніж інші неінвазивні методи, що візуалізують. Чутливість та специфічність порушень скоротливості ЛШ, виявлених за допомогою МРТ, становить 83% та 86%, відповідно, а порушень перфузії – 91% та 81%. Стрес-перфузійна МРТ характеризується подібною високою чутливістю, але зниженою специфічністю.

Магнітно-резонансна коронарна ангіографія
МРТ характеризується нижчим коефіцієнтом результативності та меншою точністю у діагностиці ІХС, ніж МСКТ.

Коронароангіографія (КАТ)- Основний метод діагностики стану коронарного русла. КАГ дозволяє вибрати оптимальний спосібЛікування: медикаментозний або реваскуляризацію міокарда.
Показання до призначення КАГхворому зі стабільною стенокардією під час вирішення питання можливості виконання ЧKB чи КШ:
- тяжка стенокардія III-IV ФК, що зберігається при оптимальній антиангінальній терапії;
- ознаки вираженої ішемії міокарда за наслідками неінвазивних методів;
- Наявність у хворого в анамнезі епізодів ВС або небезпечних шлуночкових порушень ритму;
- Прогресування захворювання за даними динаміки неінвазивних тестів;
- ранній розвитоктяжкої стенокардії (ФК III) після ІМ та реваскуляризації міокарда (до 1 міс.);
- сумнівні результати неінвазивних тестів у осіб із соціально значущими професіями (водії громадського транспорту, льотчики та ін.).

Абсолютних протипоказань призначення КАГ нині немає.
Відносні протипоказання до КАГ:
- гостра ниркова недостатність
- Хронічна ниркова недостатність (рівень креатиніну крові 160-180 ммоль/л)
- Алергічні реакціїна контрастну речовину та непереносимість йоду
- Активне шлунково-кишкова кровотеча, загострення виразкової хвороби
- Виражені коагулопатії
- Тяжка анемія
- гостре порушення мозкового кровообігу
- Виражене порушення психічного станухворого
- Серйозні супутні захворювання, що значно вкорочують життя хворого або різко збільшують ризик подальших лікувальних втручань
- Відмова хворого від можливого подальшого лікуванняпісля дослідження (ендоваскулярного втручання, КШ)
- Виражене ураження периферичних артерій, що обмежує артеріальний доступ
- декомпенсована СН або гострий набряк легень
- Злоякісна АГ, що погано піддається медикаментозному лікуванню
- інтоксикація серцевими глікозидами
- Виражене порушення електролітного обміну
- Лихоманка невідомої етіології та гострі інфекційні захворювання
- Інфекційний ендокардит
- Загострення тяжкого некардіологічного хронічного захворювання

Рекомендації щодо рентгенографії грудної кліткиу хворих на стабільну стенокардію
Клас I:
1. Рентгенографія грудної клітки показана за наявності симптомів серцевої недостатності (С).
2. Рентгенографія грудної клітки обґрунтована за наявності ознак ураження легень (В).

Фіброгастродуоденоскопія (ФГДС) (за показаннями), дослідження на Helicobtrcter Pylori (за показаннями).

Показання для консультації фахівців
Ендокринолог- діагностика та лікування порушень глікемічного статусу, лікування ожиріння та ін., навчання пацієнта принципам дієтичного харчування, переведення на лікування інсуліном короткої дії перед плановою хірургічною реваскуляризацією;
Невролог- Наявність симптомів ураження головного мозку ( гострі порушеннямозкового кровообігу, минущі порушення мозкового кровообігу, хронічні форми судинної патологіїмозку та ін);
Окуліст- Наявність симптомів ретинопатії (за показаннями);
Ангіохірург- діагностика та лікувальні рекомендації при атеросклеротичному ураженні периферичних артерій.

Лабораторна діагностика

Клас I (всі хворі)
1. Рівні ліпідів натщесерце, включаючи загальний холестерин, ЛПНГ, ЛПВЩ та тригліцериди (В)
2. Глікемія натще (В)
3. Загальний аналіз крові, включаючи визначення гемоглобіну та лейкоцитарної формули(В)
4. Рівень креатиніну (С), розрахунок кліренсу креатиніну
5. Показники функції щитовидної залози(за показаннями) (С)

Клас IIа
Пероральна проба із навантаженням глюкозою (В)

Клас IIb
1. Високочутливий С-реактивний білок (В)
2. Ліпопротеїн (а), АпоА та АпоВ (В)
3. Гомоцистеїн (В)
4. HbAlc(B)
5. NT-BNP

Таблиця 4 - Оцінка показників ліпідного спектру

Ліпіди	Нормальний рівень (ммоль/л)	Цільовий рівень при ІХС та ЦД (ммоль/л)
Загальний ХС	<5,0	<14,0
ХС ЛПНЩ	<3,0	<:1.8
ХС ЛПВЩ	≥1,0 у чоловіків, ≥1,2 у жінок
Тригліцериди	<1,7

Перелік основних та додаткових діагностичних заходів

Основні дослідження
1. Загальний аналіз крові
2. Визначення глюкози
3. Визначення креатиніну
4. Визначення кліренсу креатиніну
5. Визначення АЛТ
6. Визначення ПТІ
7. Визначення фібриногену
8. Визначення MHO
9. Визначення загального холестерину
10. Визначення ЛПНЩ
11.Визначення ЛПВЩ
12.Визначення тригліцеридів
13.Визначення калію/натрію
14.Визначення кальцію
15. Загальний аналіз сечі
16.ЕКГ
17.3XOK
18.ЕКГ-тест з фізичним навантаженням (ВЕМ/тредмілл)
19. Стрес-ЕхоКГ

Додаткові дослідження
1. Глікемічний профіль
2. Рентген органів грудної клітки
3. ЕФГДС
4. Глікований гемоглобін
5.. Пероральна проба з навантаженням глюкозою
6. NT-proBNP
7. Визначення ВЧ-СРБ
8. Визначення ABC
9. Визначення АЧТВ
10. Визначення магнію
11. Визначення загального білірубіну
12. СМ АТ
13. СМ ЕКГ за Холтером
14. Коронарографія
15. Перфузійна сцинтиграфія міокарда/ОФЕКТ
16. Мультиспіральна комп'ютерна томографія
17. Магнітно-резонансна томографія
18. ПЕТ

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз

Таблиця 6 - Диференціальна діагностика болю у грудній клітці

Серцево-судинні причини

Ішемічні

Стеноз вінцевої артерії, що обмежує кровотік

Коронарний вазоспазм

Мікроваскулярна дисфункція

Неішемічні

Розтягування стінки вінцевої артерії

Неузгоджене скорочення волокон міокарда

Розшарування аорти

Перикардит

Легенева емболія або гіпертензія

Некардіальні причини

Шлунково-кишкові

Езофагеальний спазм

Гастроезофагеальний рефлюкс

Гастрит/дуоденіт

Виразка

Холецистит

Респіраторні

Плеврит

Медіастініт

Пневмоторакс

Нейром'язові/скелетні

Синдром болю у грудній клітці

Неврит/радикуліт

Оперезуючий лишай

Синдром Тітце

Психогенні

Тривога

Депресія

Коронарний синдром X

Клінічна картина передбачає наявність трьох ознак:
- типова стенокардія, що виникає при ФН (рідше - стенокардія або задишка у спокої);
- Позитивний результат ЕКГ з ФН або інших стрес-тестів (депресія сегмента ST на ЕКГ, дефекти перфузії міокарда на сцинтиграмах);
- Нормальні коронарні артерії на КАГ.

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування

Цілі лікування:
1. Поліпшити прогноз та попередити виникнення інфаркту міокарда та раптової смерті та, відповідно, збільшити тривалість життя.
2. Зменшити частоту та знизити інтенсивність нападів стенокардії та, таким чином, покращити якість життя пацієнта.

Тактика лікування

Немедикаментозне лікування:
1. Інформування та навчання пацієнта.

2. Відмова від куріння.

3. Індивідуальні рекомендації щодо допустимої фізичної активності залежно від ФК стенокардії та стану функції ЛШ. Рекомендується виконувати фізичні вправи, т.к. вони призводять до збільшення ТФН, зменшення симптомів і сприятливо впливають на МТ, рівні ліпідів, АТ, толерантність до глюкози та чутливість інсуліну. Помірні навантаження по 30-60 хв ≥5 днів на тиждень в залежності від ФК стенокардії (ходьба, легкий біг, плавання, велосипед, лижі).

4. Рекомендована дієта: вживання широкого спектра продуктів; контроль за калорійністю їжі, щоб уникнути ожиріння; збільшення споживання фруктів та овочів, а також цільнозернових круп та хліба, риби (особливо жирних сортів), пісного м'яса та нежирних молочних продуктів; замінити насичені жири та транс-жири, мононенасиченими та поліненасиченими жирами з овочевих та морських джерел, а також знизити загальну кількість жирів (з яких менше, ніж одна третина має бути насиченими) до менше 30% від загальної кількості споживаних калорій, та зменшення споживання солі при збільшенні артеріального тиску. Нормальним вважається індекс маси тіла (ІМТ) менше 25 кг/м і рекомендує зниження ваги при ІМТ 30 кг/м 2 або більше, а також при колі талії більше 102 см у чоловіків або більше 88 см у жінок, оскільки зниження ваги може покращити багато, пов'язані з ожирінням факторів ризику.

5. Неприпустиме зловживання алкоголем.

6. Лікування супутніх захворювань: при АГ – досягнення цільового рівня АТ<130 и 80 мм.рт.ст., при СД - достижение количественных критериев компенсации, лечение гипо- и гипертиреоза, анемии.

7. Рекомендації щодо сексуальної активності – статевий акт може спровокувати розвиток стенокардії, тому перед ним можна прийняти нітрогліцерин. Інгібітори фосфодіестерази: силденафіл (віагра), тадафіл та варденафіл, які використовуються для лікування сексуальної дисфункції, не слід застосовувати у поєднанні з пролонгованими нітратами.

Медикаментозне лікування
Лікарські препарати, що покращують прогноз у хворих зі стенокардією:
1. Антитромбоцитарні препарати:
- ацетилсаліцилова кислота (доза 75-100 мг/добу – тривало).
- пацієнтам з непереносимістю аспірину показано застосування клопідогрелю 75 мг на день як альтернативу аспірину
- подвійна антиагрегантна терапія з аспірином та пероральним використанням антагоністів рецепторів АДФ (клопідогрель, тикагрелор) повинні застосовуватися до 12 місяців після 4KB, із суворим мінімумом для пацієнтів з BMS -1 місяць, пацієнтів з DES - 6 місяців.
- захист шлунка з використанням інгібіторів протонної помпи має бути проведений протягом подвійної антиагрегантної терапії у пацієнтів з високим ризиком кровотечі.
- у пацієнтів з чіткими показаннями до застосування пероральних антикоагулянтів (фібриляція передсердь за шкалою CHA2DS2-VASc ≥2 або наявність механічних протезів клапана) вони повинні бути використані на додаток до антитромбоцитарної терапії.

2. Гіполіпідемічні засоби, що знижують рівень ХЛНП:
- Статини. Найбільш вивчені статини при ІХС аторвастатин 10-40 мг та розувастатин 5-40 мг. Підвищувати дозу будь-якого статину слід, дотримуючись інтервалу в 2-3 тижні, тому як за цей період досягається оптимальний ефект препарату. Цільовий рівень визначається за ХЛПНГ – менше 1,8 ммоль/л. Контроль показників при лікуванні статинами:
- необхідно спочатку взяти аналіз крові на ліпідний профіль, ACT, АЛТ, КФК.
- через 4-6 тижнів лікування слід оцінити переносимість та безпеку лікування (скарги пацієнта, повторний аналіз крові на ліпіди, ACT, АЛТ, КФК).
- при титруванні дози насамперед орієнтуються на переносимість та безпеку лікування, у другу – на досягнення цільових рівнів ліпідів.
- при підвищенні активності трансаміназ печінки понад 3 ВПН необхідно повторити аналіз крові ще раз. Необхідно виключити інші причини гіперферментемії: прийом алкоголю напередодні, холелітіаз, загострення хронічного гепатиту чи інші первинні та вторинні захворювання печінки. Причиною підвищення активності КФК можуть бути пошкодження скелетної мускулатури: інтенсивне фізичне навантаження напередодні, внутрішньом'язові ін'єкції, поліміозит, м'язові дистрофії, травми, операції, ураження міокарда (ІМ, міокардит), гіпотиреоз, ХСН.
- за показниками ACT, АЛТ >3 ВПН, КФК > 5 ВПН статини скасовуються.
- Інгібітор кишкової абсорбції холестерину - езетимиб 5-10 мг 1 раз на день - інгібує абсорбцію харчового та біліарного ХС у ворсинчастому епітелії тонкого кишечника.

Показання до призначення езетимибу:
- у вигляді монотерапії для лікування хворих на гетерозиготну форму СГХС, які не переносять статини;
- у комбінації зі статинами у хворих на гетерозиготну форму СГХС, якщо рівень ХС-ЛНП залишається високим (більше 2,5 ммоль/л) на тлі максимально високих доз статинів (симвастатин 80 мг/добу, аторвастатин 80 мг/добу) або відзначається погана переносимість високих доз статинів. Фіксована комбінація – препарат інеджі, який містить – езетимиб 10 мг та симвастатин 20 мг в одній таблетці.

3. β-адреноблокатори
Позитивні ефекти застосування цієї групи препаратів ґрунтуються на зниженні потреби міокарда в кисні. До bl-селективних блокаторів відносяться: атенолол, метопролол, бісопролол, небіволол, до неселективних - пропранолол, надолол, карведилол.
β - блокаторам слід віддавати перевагу у хворих з ІХС при: 1) наявності серцевої недостатності або лівошлуночкової дисфункції; 2) супутньої артеріальної гіпертонії; 3) суправентрикулярної або шлуночкової аритмії; 4) перенесений інфаркт міокарда; 5) наявності чіткого зв'язку між фізичним навантаженням та розвитком нападу стенокардії
На ефект цих препаратів при стабільній стенокардії можна розраховувати лише в тому випадку, якщо при їхньому призначенні досягають чіткої блокади β-адренорецепторів. Для цього необхідно підтримувати ЧСС спокою в межах 55-60 уд/хв. У хворих з більш вираженою стенокардією можна зменшувати частоту серцевих скорочень до 50 уд/хв за умови, що така брадикардія не викликає неприємних відчуттів і не розвивається АВ-блокада.
Метопролол сукцинат 12,5 мг двічі на день, при необхідності збільшуючи дозу до 100-200 мг на добу при дворазовому застосуванні.
Бісопролол – починаючи з дози 2,5 мг (при наявній декомпенсації ХСН – з 1,25 мг) та за необхідності збільшуючи до 10 мг, при одноразовому призначенні.
Карведилол – стартова доза 6,25 мг (при гіпотонії та симптомах ХСН 3,125 мг) вранці та ввечері з поступовим підвищенням до 25 мг дворазово.
Небіволол – починаючи з дози 2,5 мг (при наявній декомпенсації ХСН – з 1,25 мг) та за необхідності збільшуючи до 10 мг один раз на добу.

Абсолютні протипоказаннядо призначення бета-блокаторів при ІХС - виражена брадикардія (ЧСС менше 48-50 за хвилину), атріовентрикулярна блокада 2-3 ступеня, синдром слабкості синусового вузла.

Відносні протипоказання– бронхіальна астма, ХОЗЛ, гостра серцева недостатність, виражені депресивні стани, захворювання периферичних судин.

4. Інгібітори АПФ чи АРА II
ІАПФ призначають пацієнтам з ІХС за наявності ознак серцевої недостатності, артеріальної гіпертонії, цукрового діабету та відсутності абсолютних протипоказань до їхнього призначення. Використовуються препарати з доведеним ефектом на довгостроковий прогноз (раміприл 2,5-10 мг один раз на добу, периндоприл 5-10 мг одноразово на добу, фозиноприл 10-20 мг на добу, зофеноприл 5-10 мг та ін.). При непереносимості ІАПФ можуть призначатися антагоністи рецепторів ангіотензину II з доведеним позитивним ефектом на довгостроковий прогноз ІХС (валсартан 80-160 мг).

5. Антагоністи кальцію (блокатори кальцієвих каналів).
Не є основними засобами лікування ІХС. Можуть усувати симптоми стенокардії. Вплив на виживання та частоту ускладнень на відміну від бета-блокаторів не доведено. Призначаються при протипоказаннях до призначення b-блокаторів або недостатньої їх ефективності у комбінації з ними (з дигідропіридинами, крім короткодіючого ніфедипіну). Іншим показанням є вазоспастична стенокардія.
В даний час для лікування стабільної стенокардії рекомендуються переважно БКК тривалої дії (амлодипін); їх застосовують як препарати другого ряду, якщо симптоми не усуваються b-блокаторами та нітратами. БКК слід віддавати перевагу при супутніх: 1) обструктивних легеневих захворюваннях; 2) синусової брадикардії та виражених порушеннях атріовентрикулярної провідності; 3) варіантної стенокардії (Принцметалу).

6. Комбінована терапія (фіксовані комбінації)хворих зі стабільною стенокардією II-IV ФК проводиться за такими показаннями: неможливість підбору ефективної монотерапії; необхідність посилення ефекту монотерапії, що проводиться (наприклад, у період підвищеної фізичної активності хворого); корекція несприятливих гемодинамічних зрушень (наприклад, тахікардії, спричиненої БКК групи дигідропіридинів або нітратами); при поєднанні стенокардії з артеріальною гіпертензією або порушеннями ритму серця, які не компенсуються у випадках монотерапії; у разі непереносимості хворим на загальноприйняті дози АА препаратів при монотерапії (при цьому для досягнення необхідного АА ефекту, можна комбінувати малі дози препаратів, додавання до основних АА препаратів іноді призначаються інші засоби (активатори калієвих каналів, інгібітори АПФ, антитромбоцитарні засоби).
При проведенні АА терапії слід прагнути майже повного усунення ангінозних болів і повернення хворого до нормальної активності. Однак терапевтична тактика не у всіх хворих дає необхідний ефект. У частини хворих при загостренні ІХС іноді спостерігається посилення тяжкості стану. У цих випадках необхідна консультація кардіохірургів з метою надання хворому кардіохірургічної допомоги.

Купірування та профілактика ангінозного болю:
Ангіангінальна терапія вирішує симптоматичні завданняу відновленні балансу між потребою та доставкою кисню до міокарда.

Нітрати та нітратоподібні.При розвитку нападу стенокардії пацієнт має припинити фізичне навантаження. Препаратом вибору є нітрогліцерин (НТГ та його інгаляційні форми) або ізосорбіду динітрат короткої дії, що приймаються сублінгвально. Профілактика стенокардії досягається за допомогою різних форм нітратів, включаючи таблетки ізосорбіду ді-або мононітрату для прийому внутрішньо або (рідше) трансдермальний пластир з нітрогліцерином, що наклеюється один раз на добу. Довгострокову терапію нітратами обмежує розвиток толерантності до них (тобто зниження ефективності ліків при тривалому, частому застосуванні), що з'являється у частини пацієнтів, та синдром відміни – при різкому припиненні прийому препаратів (симптоми загострення ІХС).
Небажаний ефект розвитку толерантності може запобігти створенню безнітратного проміжку тривалістю кілька годин, зазвичай коли пацієнт спить. Це досягається уривчастим призначенням нітратів короткої дії або особливих форм ретардних мононітратів.

Інгібітори If каналів.
Інгібітори If каналів клітин синусового вузла - Івабрадин, що селективно уріжають синусовий ритм, має виражений антиангінальний ефект, який можна порівняти з ефектом b-блокаторів. Рекомендується хворим із протипоказаннями до b-блокаторів або при неможливості приймати b-блокатори через побічні ефекти.

Рекомендації щодо фармакотерапії, що покращує прогноз у хворих на стабільну стенокардію.
Клас I:
1. Ацетилсаліцилова кислота 75 мг на добу. у всіх хворих за відсутності протипоказань (активна шлунково-кишкова кровотеча, алергія на аспірин або його непереносимість) (А).
2. Статини у всіх хворих на ішемічну хворобу серця (А).
3. ІАПФ за наявності артеріальної гіпертонії, серцевої недостатності, дисфункції лівого шлуночка, перенесеного інфаркту міокарда з дисфункцією лівого шлуночка або цукрового діабету (А).
4. β-АБ внутрішньо хворим після інфаркту міокарда в анамнезі або з серцевою недостатністю (А).
Клас IIа:
1. ІАПФ у всіх хворих зі стенокардією та підтвердженим діагнозом коронарної хвороби серця (В).
2. Клопідогрів як альтернатива аспірину у хворих на стабільну стенокардію, які не можуть приймати аспірин, наприклад, через алергію (В).
3. Статини у високих дозах за наявності високого ризику (серцево-судинна смертність > 2% на рік) у хворих із доведеною ішемічною хворобою серця (В).
Клас IIb:
1. Фібрати при низькому рівні ліпопротеїдів високої щільності або високому вмісті тригліцеридів у хворих на цукровий діабет або метаболічний синдром (В).

Рекомендації щодо антиангінальної та/або протиішемічної терапії у хворих на стабільну стенокардію.
Клас I:
1. Короткодіючий нітрогліцерин для усунення стенокардії та ситуаційної профілактики (пацієнти повинні отримати адекватні інструкції щодо застосування нітрогліцерину) (В).
2. Оцінити ефективність β,-АБ та титрувати його дозу до максимальної терапевтичної; оцінити доцільність застосування тривалого препарату (А).
3. При поганій переносимості або низькій ефективності β-АБ призначити монотерапію АК(А), що тривало діє нітратом (С).
4. Якщо монотерапія β-АБ недостатньо ефективна, додати дигідропіридиновий АК (В).
Клас IIа:
1. При поганій переносимості β-АБ призначити інгібітор I каналів синусового вузла – івабрадин (В).
2. Якщо монотерапія АК або комбінована терапія АК та β-АБ виявляється неефективною, замінити АК на пролонгований нітрат. Уникати розвитку толерантності до нітратів (С).
Клас IIb:
1. Препарати метаболічного типу дії (триметазидин MB) можуть бути призначені для посилення антиангінальної ефективності стандартних засобів або як альтернатива їм при непереносимості або протипоказання до застосування (В).

Основні лікарські препарати
Нітрати
- Нітрогліцерин табл. 0,5 мг
- Ізосорбід мононітрат капе. 40 мг
- Ізосорбід мононітрат капе. 10-40 мг
Бета-блокатори
- Метопрололу сукцинат 25 мг
- Бісопролол 5 мг, 10 мг
Інгібітори АІФ
- Раміпріл таб. 5 мг, 10 мг
- Зофеноприл 7,5 мг (переважно призначення при ХХН - ШКФ менше 30 мл/хв)
Антиагреганти
- Ацетилсаліцилова кислота таб. з покриттям 75, 100 мг
Гіполіпідемічні засоби
- Розувастатин таб. 10 мг

Додаткові медикаменти
Нітрати
- Ізосорбід динітрат таб. 20 мг
- Ізосорбід динітрат аероз доза
Бета-блокатори
- Карведилол 6,25 мг, 25 мг
Антагоністи кальцію
– Амлодипін таб. 2,5 мг
- Ділтіазем капе. 90 мг, 180 мг
– Верапаміл таб. 40 мг
- ніфедипін таб. 20 мг
Інгібітори АІФ
– Периндоприл таб. 5 мг, 10 мг
- Каптоприл табл. 25 мг
Антагоністи рецепторів ангіотензину-II
– Валсартан таб. 80 мг, 160 мг
– Кандесартан таб. 8 мг, 16 мг
Антиагреганти
- Клопідогрель таб. 75 мг
Гіполіпідемічні засоби
– Аторвастатин таб. 40 мг
- Фенофібрат таб. 145 мг
- Тофізопи таб. 50мг
- Діазепам таб. 5мг
- Діазепам амп 2мл
- Спіронолактон таб. 25 мг, 50 мг
- Івабрадін табл. 5 мг
- Триметазидин табл. 35 мг
- Езомепразол ліофілізат амп. 40 мг
- Езомепразол таб. 40 мг
– Пантопразол таб. 40 мг
- Натрію хлорид 0,9% розчин 200 мл, 400 мл
- Декстроза 5% розчин 200 мл, 400 мл
- Добутамін* (навантажувальні проби) 250 мг/50 мл
Примітка:* Лікарські засоби, не зареєстровані в Республіці Казахстан, ввезені за дозволом на разове ввезення (Наказ МОЗ РК від 27.12.12 № 903 «Про затвердження граничних цін на лікарські засоби, що закуповуються в рамках гарантованого обсягу безкоштовної медичної допомоги на 2013 рік»).

Хірургічне втручання
Інвазивне лікування стабільної стенокардії показано насамперед пацієнтам із високим ризиком ускладнень, т.к. реваскуляризація та медикаментозне лікування не відрізняються за частотою інфаркту міокарда та летальністю. Ефективність ЧKB (стентування) та медикаментозної терапії порівнювали у кількох мета-аналізах та великому РКД. У більшості мета-аналізів не було відзначено зниження смертності, спостерігалося збільшення ризику нефатального перипроцедурного ІМ та зниження потреби у повторній реваскуляризації після ЧKB.
Балонна ангіопластика у поєднанні з установкою стенту для попередження рестенозу. Стенти покриті цитостатиками (паклітаксел, сиролімус, еверолімус та інші), знижують частоту рестенозів та повторних реваскуляризації.
Рекомендується використовувати стенти, що відповідають наступним технічним умовам:
Стент коронарний з лікарським покриттям
1. Баолонорозширюваний стент з лікарським покриттям еверолімус на системі доставки швидкої зміни довжиною 143 см. Матераючи кобальт-хромовий сплав L-605, товщина стінки 0,0032". Матеріал балона - Pebax. Профіль проходження 0,041". Проксимальний шафт 0,031", дистальний - 034". Номінальний тиск 8 атм для 2.25-2.75 мм, 10 атм для 3.0-4.0 мм. Тиск розриву – 18 атм. Довжина 8, 12, 15, 18, 23, 28, 33, 38 мм. Діаметри 2.25, 2.5, 2.75, 3.0, 3.5, 4.0 мм. Розміри за заявкою.
2. Матеріал стенту кобальт-хромовий метал L-605. Матеріал балона – Fulcrum. Покритий сумішшю лікарського препарату зотаролімус та полімеру BioLinx. Товщина осередку 0,091мм (0,0036"). Система доставки довжиною 140 см. розмір проксимального шафта катетера 0,69 мм, дистального шафта 0,91 мм. Номінальний тиск: 9 атм. Тиск розриву 16 атм. для діаметрів 2,25- 3,5 мм, 15 атм для діаметра 4,0 мм Розміри: діаметр 2.25, 2.50, 2.75, 3.00, 3.50, 4.00 і довжина стенту (мм) -8, 9, 12, 14, 15, 18, 22, 26, 30, 34, 38.
3. Матеріал стенту – платино-хромовий сплав. Частка платини у металі - щонайменше 33%. Частка нікелю у металі - трохи більше 9%. Товщина стінок стенту - 0.0032". Лікарське покриття стенту складається з двох полімерів та лікарського препарату. Товщина полімерного покриття - 0,007 мм. Профіль стенту на системі доставки - не більше 0.042" (для стента діаметром 3 мм). Максимальний діаметр розправленого осередку стенту – не менше 5,77 мм (для стента діаметром 3,00 мм). Діаметри стентів – 2.25 мм; 2.50 мм; 2.75 мм; 3.00 мм; 3.50мм, 4.00мм. Доступні довжини стентів - 8 мм, 12 мм, 16 мм, 20 мм, 24 мм, 28 мм, 32 мм, 38 мм. Номінальний тиск – не менше 12 атм. Граничний тиск – не менше 18 атм. Профіль кінчика балона доставляючої системи стента - не більше 0,017". Робоча довжина балонного катетера, на якому змонтований стент - не менше 144 см. Довжина кінчика балона доставляючої системи - 1,75 мм. -іридієвого сплаву Довжина рентгенконтрастних маркерів - 0,94 мм.
4. Матеріал стенту: кобальт-хромовий метал, L-605. Пасивне покриття: аморфний силікон-карбід, активне покриття: біодеградований полілактид (L-ПЛА, Poly-L-Lactic Acid, PLLA), що включає Сіролімус. Товщина каркасу стенту номінальним діаметром 2,0-3,0 мм трохи більше 60 мкм (0,0024»). Кросинг профіль стенту - 0.039" (0.994 мм). Довжина стенту: 9, 13, 15, 18, 22, 26, 30 мм. Номінальний діаметр стентів: 2.25/2.5/2.75/3.0/3.5/4.0 мм. Діаметр дистальної (Профіль входу) - 0.017" (0.4318 мм). Робоча довжина катетера – 140 см. Номінальний тиск 8 атм. Розрахунковий тиск розриву балона 16 атм. Діаметр стенту 2,25 мм за тиску 8 Атмосфер: 2.0 мм. Діаметр стенту 2,25 мм за тиску 14 Атмосфер: 2,43 мм.

Стент коронарний без лікарського покриття
1. Стент, що розширюється, на системі швидкої доставки 143 см. Матеріал стенту: немагнітний кобальт-хромовий сплав L-605. Матеріал балона – Pebax. Товщина стінки: 0.0032" (0.0813 мм). Діаметри: 2.0, 2.25, 2.5, 2.75, 3.0, 3.5, 4.0 мм. Довжини: 8, 12, 15, 18, 23, 08 бал. 3.0x18 мм). Протяжність робочої поверхні балона за краї стенту (balloon overhang) трохи більше 0.69 мм. Комплаїнс: номінальний тиск (NP) 9 атм., Розрахунковий тиск розриву (RBP) 16 атм.
2. Матеріал стенту кобальт-хромовий метал L-605. Товщина осередку 0,091 мм (0,0036"). Система доставки довжиною 140 см. розмір проксимального шафта катетера 0,69 мм, дистального шафта 0,91 мм. Номінальний тиск: 9 атм. Тиск розриву 16 атм. для діаметрів 2,25- 3,5 мм, 15 атм для діаметра 4,0 мм Розміри: діаметр 2.25, 2.50, 2.75, 3.00, 3.50, 4.00 і довжина стенту (мм) - 8, 9, 12, 14, 15, 18, 22 26, 30, 34, 38.
3. Матеріал стенту – нержавіюча сталь марки 316L на системі швидкої доставки довжиною 145 см. Наявність М покриття дистального шафта (крім стенту). Дизайн системи доставки - трипелюстковий балонний катер. Товщина стінки стенту не більше 0,08 мм. Дизайн стенту - відкритий осередок. Наявність низького профілю 0,038" для стенту діаметром 3.0 мм. Можливість використання провідникового катетера з внутрішнім діаметром 0,056"/1,42 мм. Номінальний тиск балона 9 atm для діаметра 4 мм та 10 atm для діаметрів від 2,0 до 3,5 мм; тиск розриву 14 атм. Діаметр проксимального шафта-2,0 Fr, дистального - 2,7 Fr, Діаметри: 2,0; 2,25; 2,5; 3,0; 3,5; 4,0 Довжина 8; 10; 13; 15; 18; 20; 23; 25; 30мм.
У порівнянні з медикаментозною терапією дилатація коронарних артерій не призводить до зниження смертності та ризику інфаркту міокарда у хворих на стабільну стенокардію, але збільшує переносимість навантажень, знижує частоту стенокардії та госпіталізацій. Перед проведенням ЧKB пацієнт отримує навантажувальну дозу клопідогрелю (600 мг).
Після імплантації стентів без лікарського покриття рекомендують протягом 12 тижнів комбіновану терапію аспірином 75 мг на добу. і клопідогрелем 75 мг на добу, а далі продовжити прийом одного аспірину. Якщо імплантований стент з лікарським покриттям, комбінована терапія триває до 12-24 міс. Якщо ризик судинних тромбозів високий, терапія двома дезагрегантами може бути продовжена більше року.
Комбінована терапія дезагрегантами за наявності інших факторів ризику (вік >60 років, прийом кортикостероїдів/НПЗП, диспепсія або печія) потребує профілактичного призначення інгібіторів протонної помпи (наприклад, рабепразолу, пантопразолу тощо).

Протипоказання до реваскуляризації міокарда.
- прикордонний стеноз (50-70%) КА, крім стовбура ЛКА, та відсутність ознак ішемії міокарда при неінвазивному дослідженні.
- незначний стеноз КА (< 50%).
- Хворі на стенозування 1 або 2 КА без вираженого проксимального звуження передньої низхідної артерії, у яких є легкі симптоми стенокардії або відсутні симптоми, і не проводилася адекватна медикаментозна терапія.
- Високий операційний ризик ускладнень чи смерті (можлива летальність > 10-15%) крім тих випадків, коли він нівелюється очікуваним значним поліпшенням виживання чи КЖ.

Коронарне шунтування
Виділяють два показання до КШ: покращення прогнозу та зменшення симптомів. Зниження смертності та ризику розвитку ІМ переконливо не доведено.
Консультація кардіохірурга необхідна для визначення показань до хірургічної реваскуляризації в рамках колегіального рішення (кардіолог + кардіохірург + анестезіолог + інтервенційний кардіолог).

Таблиця 7 - Показання до реваскуляризації у пацієнтів із стабільною стенокардією або прихованою ішемією

	Анатомічна субпопуляція ІХС	Клас та рівень доказовості
Для покращення прогнозу	Поразка ствола ЛКА >50% з Поразка проксимальної частини ПНА >50% з Поразка 2-х чи 3-х коронарних артерій із порушенням функції ЛЖс Доведена поширена ішемія (>10% ЛШ) Поразка єдиної судини, що проходить >500 Поразка однієї судини без залучення проксимальної частини ПНА та ішемії >10%	ІА ІА IB IB ІС IIIA
Для усунення симптомів	Будь-який стеноз >50%, що супроводжується стенокардією або еквівалентами стенокардії, що зберігаються на тлі ЗМТ Задишка/хронічна серцева недостатність та ішемія >10% ЛШ, кровопостачається стенозованою артерією (>50%) Відсутність симптомів на тлі ЗМТ	IA

ЗМТ = оптимальна медикаментозна терапія;

ФРК = фракційний резерв кровотоку;
ПНА = передня низхідна артерія;
ЛКА = ліва коронарна артерія;
ЧKB = черезшкірне коронарне втручання.

Рекомендації щодо реваскуляризації міокарда з метою покращення прогнозу у хворих на стабільну стенокардію
Клас I:
1. Коронарне шунтування при вираженому стенозі головного стовбура лівої коронарної артерії або значному звуженні проксимального сегмента лівої низхідної та обгинальної коронарних артерій (А).
2. Коронарне шунтування при вираженому проксимальному стенозі 3 основних коронарних артерій, особливо у хворих зі зниженою функцією лівого шлуночка або швидко виникаючою або поширеною оборотною ішемією міокарда при функціональних пробах (А).
3. Коронарне шунтування при стенозі однієї або двох коронарних артерій у поєднанні з вираженим звуженням проксимальної частини лівої передньої низхідної артерії та оборотної ішемії міокарда при неінвазивних дослідженнях (А).
4. Коронарне шунтування при вираженому стенозі коронарних артерій у поєднанні з порушенням функції лівого шлуночка та наявністю життєздатного міокарда, поданим неінвазивних тестів (В).
Клас II а:
1. Коронарне шунтування при стенозі однієї або двох коронарних артерій без вираженого звуження лівої передньої низхідної артерії у хворих, які перенесли раптову смерть або стійку шлуночкову тахікардію (В).
2. Коронарне шунтування при вираженому стенозі 3 коронарних артерій у хворих на цукровий діабет, у яких визначаються ознаки оборотної ішемії міокарда при функціональних пробах (С).

Профілактичні заходи
Ключові заходи зміни способу життя включають відмову від куріння та жорсткий контроль артеріального тиску, поради щодо дієти та контроль ваги, а також заохочення фізичної активності. Хоча за довгострокове ведення цієї групи пацієнтів відповідатимуть лікарі загальної практики, ці заходи матимуть більше шансів на реалізацію, якщо будуть розпочаті під час перебування пацієнтів у стаціонарі. Крім того, переваги та важливість зміни способу життя повинні бути пояснені та запропоновані пацієнтові – який є ключовим гравцем – до виписки. Однак життєві звички нелегко змінити, а реалізація та подальше спостереження за цими змінами є довгостроковим завданням. Щодо цього, тісна співпраця між кардіологом та лікарем загальної практики, медичними сестрами, фахівцями реабілітації, фармацевтами, дієтологами, фізіотерапевтами є критично важливою.

Відмова від куріння
Пацієнти, які кинули палити, знизили свою смертність порівняно з тими, хто курив. Відмова від куріння є найефективнішою з усіх вторинних профілактичних заходів і тому необхідно докласти всіх зусиль для досягнення цього. Однак найчастішим є відновлення куріння пацієнтами після виписки, і потрібна постійна підтримка та консультація в період реабілітації. Може бути корисним використання замінників нікотину, бупропріону та антидепресантів. Протокол відмови від куріння має бути прийнятий кожною лікарнею.

Дієта та контроль ваги
В даний час керівництво з профілактики рекомендує:
1. раціональне збалансоване харчування;
2. контроль калорійності продуктів, щоб уникнути ожиріння;
3. збільшення споживання фруктів та овочів, а також цільнозернових круп, риби (особливо жирних сортів), пісного м'яса та нежирних молочних продуктів;
4. замінити насичені жири, мононенасиченими та поліненасиченими жирами з овочевих та морських джерел, а також знизити загальну кількість жирів (з яких менше ніж одна третина має бути насиченими) до менше 30% від загального числа споживання калорій;
5. обмеження споживання солі при супутній артеріальній гіпертонії та серцевій недостатності.

Ожирінняє все більшою проблемою. Нинішнє керівництво ЕОК визначає індекс маси тіла (ІМТ) менше 25 кг/м 2 як оптимального рівня, і рекомендує зниження ваги при ІМТ 30 кг/м 2 або більше, а також при колі талії понад 102 см у чоловіків або більше 88 см у жінок, оскільки зниження ваги може покращити багато, пов'язані з ожирінням факторів ризику. Проте, було встановлено, що зниження ваги саме собою знижує рівень смертності. Індекс маси тіла = вага (кг): зростання (м2).

Фізична активність
Регулярні фізичні вправи приносять покращення пацієнтам зі стабільною ІХС. У пацієнтів це може зменшити відчуття тривоги, пов'язане з небезпечними для життя захворюваннями, та підвищити впевненість у своїх силах. Рекомендується виконання вправи аеробіки помірної інтенсивності протягом тридцяти хвилин принаймні п'ять разів на тиждень. Кожен крок збільшення пікової потужності вправи призводить до зниження рівня ризику смертності всіх причин діапазоні 8-14%.

Контроль за артеріальним тиском
Фармакотерапія (бета-блокатори, інгібітори АПФ або БРА – блокатори рецепторів ангіотензину) на додаток до зміни способу життя (зниження споживання солі, збільшення фізичної активності та зниження ваги) зазвичай допомагає досягти цих цілей. Також може знадобитися додаткова лікарська терапія.

Подальше ведення:
Реабілітація хворих на стабільну стенокардію
Дозовані фізичні навантаження дозволяють:
- оптимізувати функціональний стан серцево-судинної системи пацієнта за допомогою включення кардіальних та екстракардіальних механізмів компенсації;
- Підвищити ТФН;
- уповільнити прогресування ІХС, попередити виникнення загострень та ускладнень;
- повернути хворого до професійної праці та збільшити її можливості самообслуговування;
- зменшити дози антиангінальних препаратів;
- покращити самопочуття хворого та якість життя.

Протипоказаннямидо призначення дозованих фізичних тренувань є:
- нестабільна стенокардія;
- Порушення серцевого ритму: постійна або часто виникає пароксизмальна форма фібриляції або тріпотіння передсердь, парасистолія, міграція водія ритму, часта політопна або групова екстрасистолія, АВ блокада II-III ступеня;
- неконтрольована АГ (АТ > 180/100 мм.рт.ст.);
- патологія опорно-рухового апарату;
- Тромбоемболії в анамнезі.

Психологічна реабілітація
Фактично кожен хворий на стабільну стенокардію потребує психологічної реабілітації. В амбулаторних умовах за наявності фахівців найбільш доступні заняття з раціональної психотерапії, групової психотерапії (коронарний клуб) та аутогенного тренування. За потреби хворим можуть бути призначені психотропні препарати (транквілізатори, антидепресанти).

Сексуальний аспект реабілітації.
При інтимній близькості у хворих на стабільну стенокардію через підвищення ЧСС та АТ можуть виникнути умови для розвитку ангінозного нападу. Хворі повинні знати про це та вчасно приймати антиангінальні препарати для запобігання нападам стенокардії.
Хворі на стенокардію високих ФК (IIІ-IV) повинні адекватно оцінювати свої можливості у цьому плані та враховувати ризик розвитку СЗГ. Хворі на еректильну дисфункцію після консультації з лікарем можуть використовувати інгібітори фосфодіестерази 5 типу: силденафіл, варданафіл, тарданафіл, але з урахуванням протипоказань: прийом пролонгованих нітратів, низький АТ, ТФН.

Працездатність.
Важливим етапом реабілітації хворих на стабільну стенокардію є оцінка їх працездатності та раціональне працевлаштування. Працездатність хворих на стабільну стенокардію визначається головним чином її ФК та ​​результатами навантажувальних проб. Крім цього, слід враховувати стан скорочувальної здатності серцевого м'яза, можливу наявність ознак ХСН, перенесений ІМ в анамнезі, а також показники КАГ, що свідчать про кількість і ступінь ураження КА.

Диспансерне спостереження.
Всім хворим на стабільну стенокардію, незалежно від віку та наявності супутніх захворювань, необхідно перебувати на диспансерному обліку. Серед них доцільно виділити групу високого ризику: ІМ в анамнезі, періоди нестабільності перебігу ІХС, часті епізоди безболевої ішемії міокарда, серйозні серцеві аритмії, СН, тяжкі супутні захворювання: ЦД, порушення мозкового кровообігу та ін. терапевту) 1 раз на 6 міс з обов'язковим проведенням інструментальних методів обстеження: ЕКГ, Відлуння КГ, навантажувальні проби, визначенням ліпідного профілю, а також проведення за показаннями Холтерівського моніторування ЕКГ, СМАД. Істотним моментом є призначення адекватної медикаментозної терапії та корекція ФР.

Індикатори ефективності лікування та безпеки методів діагностики та лікування, описаних у протоколі:
Антиангінальну терапію вважають ефективною, якщо вдається стенокардію усунути повністю або перевести хворого з вищого ФК до нижчого ФК за збереження хорошого КЖ.

Госпіталізація

Показання для госпіталізації
Збереження високого функціонального класу стабільної стенокардії (III-IV ФК), незважаючи на медикаментозне лікування у повному обсязі.

Інформація

Джерела та література

1. Протоколи засідань Експертної комісії з питань розвитку охорони здоров'я МОЗ РК, 2013
   1. 1. ESC Guidelines on management of stable angina pectoris. European Heart Journal. 2006; 27(11): I341-8 I. 2. BHOK. Діагностика та лікування стабільної стенокардії. Російські рекомендації (другий перегляд). Кардіоваскул. тер. та профілакт. 2008; додаток 4. 3. Рекомендації щодо реваскуляризації міокарда. Європейське товариство кардіологів 2010 року.

Інформація

ІІІ. ОРГАНІЗАЦІЙНІ АСПЕКТИ ВПРОВАДЖЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Список розробників протоколу:
1. Беркінбаєв С.Ф. - д.м.н., професор, директор НДІ кардіології та внутрішніх хвороб.
2. Джунусбекова Г.А. - д.м.н., заступник директора НДІ кардіології та внутрішніх хвороб.
3. Мусагалієва А.Т. - к.м.н., керівник відділу кардіології НДІ кардіології та внутрішніх хвороб.
4. Саліхова З.І. - молодший науковий співробітник відділу кардіології НДІ кардіології та внутрішніх хвороб.
5. Амантаєва О.М. - молодший науковий співробітник відділу кардіології НДІ кардіології та внутрішніх хвороб.

Рецензенти:
Абсеїтова СР. – доктор медичних наук, Головний кардіолог МОЗ РК.

Вказівка ​​на відсутність конфлікту інтересів:Відсутнє.

Вказівка ​​умов перегляду протоколу:Перегляд протоколу проводиться не рідше, ніж 1 раз на 5 років, або при надходженні нових даних щодо діагностики та лікування відповідного захворювання, стану або синдрому.

Прикріплені файли

Увага!

• Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
• Інформація, розміщена на сайті MedElement та в мобільних додатках "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтеся до медичних закладів за наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують.
• Вибір лікарських засобів та їх дозування повинен бути обумовлений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки та його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
• Сайт MedElement та мобільні програми "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.
• Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.

ПРОФІЛЬНА КОМІСІЯ З СПЕЦІАЛЬНОСТІ «ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ» МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦІЇ

РОСІЙСЬКЕ СУСПІЛЬСТВО ПАТОЛОГОАНАТОМІВ

ФДБНУ «НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МОРФОЛОГІЇ ЛЮДИНИ»

ДБОУ ДПО «РОСІЙСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ» МІНЗДРАВА РОСІЇ

ДБОУ ВПО «МОСКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГІЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ О.І. ЄВДОКИМОВА» МІНЗДРАВА РОСІЇ

ДБОУ ВПО «Російський Національний Дослідницький Медичний Університет імені М.І.Пирогова» МІНЗДРАВА РОСІЇ

ДБОУ ВПО «ПЕРШИЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ АКАДЕМІКА І.П. ПАВЛОВА» МІНЗДРАВА РОСІЇ

Формулювання
патологоанатомічного діагнозу
при ішемічній хворобі серця
(Клас IX «хвороби системи кровообігу» МКБ-10)

Москва - 2015

Укладачі:

Франка Г.А., академік РАН, д.м.н., професор, завідувач кафедри патологічної анатомії ГБОУ ДПО РМАПО МОЗ Росії, головний позаштатний патологоанатом МОЗ Росії, Перший Віце-президент Російського товариства патологоанатомів;

Зайратьянц О.В., д.м.н., професор, завідувач кафедри патологічної анатомії ДБОУ ВПО МДМСУ ім. А.І.Євдокимова МОЗ Росії, Віце-президент Російського та Голова Московського товариств патологоанатомів;

Шпектор О.В.д.м.н., професор, завідувач кафедри кардіології ФПДО ГБОУ ВПО МДМСУ ім. А.І.Євдокимова МОЗ Росії, головний позаштатний кардіолог Департаменту охорони здоров'я міста Москви;

Кактурський Л.В., член-кореспондент РАН, д.м.н., професор завідувач ЦПАЛ ФДБНУ НДІ морфології людини, головний позаштатний патологоанатом Росздравнагляду, Президент Російського товариства патологоанатомів;

Мішнєв О.Д., д.м.н., професор, завідувач кафедри патологічної анатомії та клінічної патологічної анатомії ГБОУ ВПО РНІМУ ім. Н.І.Пирогова МОЗ Росії, Віце-президент Російського товариства патологоанатомів;

Рибакова М.Г., д.м.н., професор, завідувач кафедри патологічної анатомії ДБОУ ВПО Перший СПбДМУ ім. акад. І.П.Павлова МОЗ Росії, головний позаштатний патологоанатом Комітету з охорони здоров'я м. Санкт-Петербург;

Черняєв А.Л.,д.м.н., професор, завідувач відділу патології ФГБУ НДІ пульмонології ФМБА Росії;

Орєхов О.О., к.м.н., завідувач патологоанатомічного відділення ДКЛ № 67, головний позаштатний патологоанатом Департаменту охорони здоров'я міста Москви;

Лосєв А.В., к.м.н., завідувач патологоанатомічного відділення ГБУЗ Обласна клінічна лікарня МОЗ Тульської області, головний позаштатний патологоанатом МОЗ Тульської області та МОЗ Росії в ЦФО РФ.

Скорочення

• АКШ – аортокоронарне шунтування
• ІХС – ішемічна хвороба серця
• ІМ – інфаркт міокарда
• МКБ-10 – Міжнародна статистична класифікація хвороб та проблем, пов'язаних зі здоров'ям, десятого перегляду
• МНБ – міжнародна номенклатура хвороб
• ГКС – гострий коронарний синдром
• ССЗ – серцево-судинні захворювання
• ЧКВ – черезшкірне коронарне втручання

Методологія

Методи, використані для збирання/селекції доказів:

Пошук у електронних базах даних.

Опис методів, використаних для збирання/селекції доказів:

Методи, використані для оцінки якості та сили доказів:

• - Консенсус експертів
• - опрацювання МКБ-10
• - Вивчення МНБ.

Методи, використані для формулювання рекомендацій:

Консенсус експертів

Консультації та експертна оцінка:

Попередня версія була обговорена на засіданні профільної комісії за спеціальністю «патологічна анатомія» Мінзраву Росії 19.02.2015 р., на засіданні Московського товариства патологоанатомів 21.04.2015 р., після чого виставлена ​​на сайті Російського товариства патологоанатомії (www.patolog.patolog.ru). для того, щоб фахівці, які не брали участь у профільній комісії та підготовці рекомендацій, мали змогу з ними ознайомитись та обговорити їх. Остаточне затвердження рекомендацій проведено на VIII Пленумі Російського товариства патологоанатомів (22-23 травня 2015 р., м. Петрозаводськ).

Робоча група:

Для остаточної редакції та контролю якості рекомендацій вони були повторно проаналізовані членами робочої групи, які дійшли висновку, що всі зауваження та коментарі експертів прийняті до уваги, ризик систематичних помилок при розробці рекомендацій зведений до мінімуму.

Формула методу:

Наведено правила формулювання заключного клінічного, патологоанатомічного та судово-медичного діагнозів, заповнення статистичного облікового документа - медичного свідоцтва про смерть при ішемічній хворобі серця у відповідність до вимог чинного законодавства РФ та МКБ-10. Проведено адаптацію вітчизняних правил формулювання діагнозу та діагностичної термінології до вимог та кодів МКБ-10.

Показання до застосування:

Уніфіковані правила формулювання заключного клінічного, патологоанатомічного та судово-медичного діагнозу, оформлення медичного свідоцтва про смерть при ішемічній хворобі серця у відповідність до вимог чинного законодавства РФ та МКХ-10 на всій території країни необхідні для забезпечення міжрегіональної та міжнародної порівнянності статистичних даних про забруднення смерть населення.

Матеріально-технічне забезпечення:

Міжнародна статистична класифікація хвороб та проблем, пов'язаних зі здоров'ям, десятий перегляд (МКХ-10) з доповненнями за 1996-2015 роки.

«» - затверджено наказом МОЗ РФ № 241 від 07.08.1998 р.

Анотація

Клінічні рекомендації призначені для патологоанатомів, судово-медичних експертів, кардіологів та лікарів інших спеціальностей, а також для викладачів клінічних кафедр, аспірантів, ординаторів та студентів старших курсів медичних вишів.

Рекомендації є результатом консенсусу між клініцистами, патологоанатомами та судово-медичними експертами та спрямовані на підвищення якості діагностики нозологічних одиниць, що входять до групового поняття «ішемічна хвороба серця» (ІХС), та їхнього статистичного обліку серед причин смертності населення. Мета рекомендацій – запровадити у практику уніфіковані правила формулювання патологоанатомічного діагнозу та оформлення медичних свідоцтв про смерть при ІХС відповідно до положень Федерального закону від 21.11.2011 р. №323-ФЗ «Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації» та вимог Міжнародної статистичної класифікації хвороб та проблем, пов'язаних зі здоров'ям 10-го перегляду (МКХ-10). Правила поширюються на заключні клінічні та судово-медичні діагнози у зв'язку з загальними вимогами до формулювання, що лежать в їх основі, і необхідністю їх звірення (співставлення) при проведенні клініко-експертної роботи. Наведено приклади побудови (формулювання) патологоанатомічних діагнозів та оформлення медичних свідоцтв про смерть.

Клінічні рекомендації складені виходячи з узагальнення даних літератури та власного досвіду авторів. Автори усвідомлюють, що побудова і формулювання діагнозів можуть змінюватися у майбутньому у міру накопичення нових наукових знань. Тому, незважаючи на необхідність уніфікації формулювання патологоанатомічного діагнозу, деякі пропозиції можуть стати приводом для дискусії. У зв'язку з цим будь-які інші думки, зауваження та побажання фахівців будуть сприйняті авторами з вдячністю.

Вступ

Діагноз – один із найважливіших об'єктів стандартизації у охороні здоров'я, основа управління якістю медичних послуг, документальне свідчення професійної кваліфікації лікаря. Достовірність даних, що надаються органами охорони здоров'я про захворюваність та смертність населення, залежить від уніфікації та точного дотримання правил формулювання діагнозів та оформлення медичних свідоцтв про смерть. Особливо висока відповідальність, покладена на лікарів-патологоанатомів та судово-медичних експертів.

Рекомендації є результатом консенсусу між клініцистами, патологоанатомами та судово-медичними експертами та спрямовані на підвищення якості діагностики нозологічних одиниць, що входять до групового поняття «ішемічна хвороба серця» (ІХС), та їхнього статистичного обліку серед причин смертності населення.

Їх необхідність обумовлена:

• - даними статистики про багаторазове та диспропорційне перевищення показників смертності від серцево-судинних захворювань (ССЗ), ІХС та інфаркту міокарда (ІМ) у Росії порівняно з країнами ЄС та США, що може свідчити про різні підходи до їх діагностики та обліку. Так, захворювання групи ІХС в Росії вибираються як початкова причина смерті в 3 рази частіше, ніж у Європі. Внаслідок гіпердіагностики хронічних форм ІХС, варіанти кардіосклерозу становлять переважну більшість (до 20%) серед усіх нозологічних одиниць – початкових причин смерті. Їхня питома вага серед летальних наслідків у групі ІХС досягає 90%, багаторазово перевищуючи показники смертності від цих захворювань у країнах ЄС та США. Штучно завищується смертність як від ІХС загалом, що сягає 30%, і від ССЗ, перевищує 60% серед усіх причин смерті, що у 3 разу вище, ніж у країнах ЄС та США.
• - Впровадженням за останні роки в міжнародну клінічну практику нових дефініцій та класифікацій гострого коронарного синдрому (ОКС) та ІМ.
• - внесенням експертами ВООЗ до МКБ-10 за останні десятиліття понад 160 змін та оновлень.
• - Публікацією ЦНДІ організації та інформатизації охорони здоров'я МОЗ РФ і МОЗ Росії нових рекомендацій з кодування по МКХ-10 захворювань класу IX «Хвороби системи кровообігу».

Ішемічна хвороба серця

ІХС (або коронарна хвороба серця) - групове (родове) поняття, що включає патологічні процеси (нозологічні форми), що виникають внаслідок гострої або хронічної ішемії міокарда (невідповідності рівня постачання оксигенованої кров'ю рівню потреби в ньому серцевого м'яза), обумовленої спазмом, звуженням або обструкцією коронарних артерій.

ІХС в МКХ-10 включена до класу IX «Хвороби системи кровообігу», який поєднує велику кількість групових (родових) понять та нозологічних одиниць, виділених як на підставі їх етіології та патогенезу, так і, виходячи з медико-соціальних критеріїв (багато патогенетично представляють собою ускладнення атеросклерозу, артеріальної гіпертензії, цукрового діабету). Зокрема, таким груповим поняттям є ІХС.Воно включає в себе ряд нозологічних форм, а саме, види стенокардії, ІМ, кардіосклерозу та ін. враховувати при їхньому кодуванні.

Як самостійні нозологічні форми в діагнозі не можуть бути виставлені гіпертонічна хвороба і вторинні артеріальні гіпертензії з захворюваннями, що викликали їх, якщо діагностовані нозологічні одиниці з групи ІХС (також, як і з груп цереброваскулярних захворювань, ішемічних уражень кишечника, кінцівок та інших магістральних).

Клас IX включає ряд термінів, таких як «гіпертензивна хвороба», «атеросклеротична хвороба серця», «перенесений у минулому інфаркт міокарда» та ін. Для них є вітчизняні аналоги: «гіпертонічна хвороба» або «артеріальна гіпертензія», «атеросклеротичний кардіосклероз» або «дифузний дрібновогнищевий кардіосклероз», «постинфарктний кардіосклероз» або «великовогнищевий кардіосклероз». При формулюванні діагнозу можна використовувати терміни, прийняті у вітчизняних класифікаціях, а для оформлення медичного свідоцтва про смерть – їх аналоги з МКБ-10 з відповідними кодами.

Не використовуються у діагнозах, оскільки є групові та/або неуточнені патологічні стани при ІХС (дані в МКХ-10 не для їх застосування в розгорнутому діагнозі): гостра ішемічна хвороба серця неуточнена (I24.9), атеросклеротична серцево-судинна хвороба, так описана (I25 .0), хронічна ішемічна хвороба серця неуточнена (I25.9).

Не можуть фігурувати як основне захворюванняпатологічні процеси, які являють собою ускладнення або прояви ІХС та деяких інших нозологічних форм (синдроми, симптоми): поточні ускладнення гострого інфаркту міокарда (I23.0-I23.8), серцева недостатність (I50), варіанти аритмій (I44-I49), крім вроджених порушень ритму і провідності, що призводять до фатальної асистолії, велика частина патологічних процесів із групи «ускладнення та неточно позначені хвороби серця» (I51), гостра (але не хронічна) аневризму серця, легенева емболія (тромбоемболія легеневої артерії, крім аку якої в МКБ-10 є спеціальний клас XV «Вагітність, пологи та післяпологовий період» та відповідні коди), легеневе серце (гостре або хронічне), легенева гіпертензія (крім первинної, ідіопатичної, яка є нозологічною формою), флеботромбоз (але не тромбофле) та ін. .

Як нозологічна одиниця - основного захворювання при летальних наслідках (початкової причини смерті) не використовуютьсянаступні патологічні процеси, що є в групі ІХС у класі IX МКХ-10: коронарний тромбоз, що не призводить до інфаркту міокарда (I24.0), порушення кровообігу після медичних процедур, не класифіковані в інших рубриках (I97).

При будь-якій згадці в рубриках клінічного діагнозу атеросклерозу коронарних артерій доцільно (якщо проводилися відповідні дослідження судин, наприклад, ангіографія), а в патологоанатомічному або судово-медичному діагнозах необхідно вказати:

• - локалізацію та ступінь максимального стенозу конкретних артерій (у %),
• - локалізацію та особливості (варіант ускладнення) нестабільних («легкоранимих») атеросклеротичних бляшок.

Додатково доцільно вказати стадію атеросклерозу та його ступінь (площа поразки). Виділяють 4 стадії атеросклерозу: I - ліпідні плями, II - ліпідні плями та фіброзні бляшки, III - ліпідні плями, фіброзні бляшки та «ускладнені поразки» (крововиливи в фіброзні бляшки, атероматоз, їх виразки натроу, із існуючими змінами. Розрізняють 3 ступеня тяжкості атеросклерозу аорти та артерій: помірну, ураження до 25% площі інтими, виражену, площу ураження від 25% до 50%, різко виражену, площу ураження більше 50%.

Неприпустимо підміняти термін «атеросклероз» термінами «кальциноз» чи «склероз» артерії, оскільки такі поразки може бути зумовлені як атеросклерозом, а й васкулітом чи спадковими захворюваннями .

Нозологічні одиниці з групи ІХС виключають, якщо виявлені ушкодження міокарда (синдром стенокардії, ІМ, кардіосклероз) зумовлені не атеросклерозом коронарних артерій, а іншими причинами (коронарогенні та некоронарогенні некрози та їх результати). У разі ураження міокарда вказують у діагнозі у рубриці «Ускладнення основного захворювання», чи, коли це диктує логіка побудови діагнозу, у складі проявів основного захворювання.

При формулюванні діагнозу слід вибрати одну з нозологічних форм, що входять до складу ІХС.Неприпустимо одночасно вказувати кілька таких одиниць у різних рубриках діагнозу, наприклад, ІМ у рубриці «Основне захворювання», а постінфарктний кардіосклероз – «Супутнє захворювання», або постінфарктний та атеросклеротичний кардіосклероз навіть в одній рубриці.

Сучасна клінічна класифікація ІХС не в усьому відповідає морфологічній та МКХ-10:

1. Гострі форми ІХС:

1.1.Гостра (раптова) коронарна смерть;

1.2. Гострий коронарний синдром:

1.2.1.. Нестабільна стенокардія;

1.2.2. ІМ без підйому сегмента ST (non-ST-elevation myocardial infarction - NSTEMI);

1.2.3. ІМ з підйомом сегмента ST (ST-elevation myocardial infarction – STEMI).

2. Хронічні форми ІХС:

2.1. Стенокардія (крім нестабільної),

2.2. Атеросклеротичний (дифузний дрібновогнищевий) кардіосклероз;

2.3. Ішемічна кардіоміопатія;

2.4. Великовогнищевий (постинфарктний) кардіосклероз;

2.5. Хронічна аневризм серця.

2.6. Інші рідкісні форми (безболева ішемія міокарда та ін.).

Виключений із вживання та відсутній у класифікаціях та МКХ-10 термін «осередкова дистрофія міокарда»(«гостра осередкова ішемічна дистрофія міокарда»), запропонований А.Л. М'ясніковим (1965). У діагнозі замість цього терміна слід вказувати ІМ (як його ішемічну стадію), причому не завжди у складі ІХС.

Стенокардія - група клінічно нозологічних одиниць, що виділяються, включених в МКБ-10 (I20.0-I20.9). Її морфологічним субстратом можуть бути різноманітні гострі та хронічні зміни міокарда. У заключному клінічному, патологоанатомічному та судово-медичному діагнозах не вживається.

Ішемічна кардіоміопатія(код I25.5) – крайній прояв тривалої хронічної ішемії міокарда з його дифузним ураженням (важкого дифузного атеросклеротичного кардіосклерозу, подібного до дилатаційної кардіоміопатії). Діагноз ішемічної кардіоміопатії встановлюється при вираженій дилатації порожнини лівого шлуночка з порушенням функції систоли (фракція викиду 35% і нижче). Застосування цього діагнозу доцільне лише у спеціалізованих кардіологічних медичних закладах.

Діагноз "хронічна аневризму серця"(У МКБ-10 - «аневризму серця»з кодом I25.3) не вимагає додаткової вказівки на наявність постінфарктного кардіосклерозу, якщо він обмежений межами стінок аневризми. Діагноз «Постінфарктний (великовогнищевий) кардіосклерозне вимагає додаткової вказівки на наявність атеросклеротичного (дифузного дрібновогнищевого) кардіосклерозу.

Безболева ішемія міокарда(Безсимптомна ішемія, код I25.6) діагностується у хворого при виявленні на ЕКГ епізодів ішемії міокарда, але за відсутності нападів стенокардії. Як і стенокардія, безболева ішемія міокарда не може фігурувати у заключному клінічному, патологоанатомічному або судово-медичному діагнозах.

Синдром Ху клінічному діагнозі встановлюється хворому, у якого за наявності нападів стенокардії не виявляється ураження коронарних артерій (ангіографічно тощо), відсутні ознаки вазоспазму, а також виключені інші причини синдрому стенокардії, що не входить до групи ІХС. "Оглушений" (stunned) міокард- дисфункція лівого шлуночка серця після епізодів гострої ішемії без некрозів міокарда (в т.ч. після реваскуляризації міокарда). "Гібернувальний", "заснув" (hibernating) міокард- результат тривалого зниження коронарної перфузії при збереженні життєздатності міокарда (але з вираженою дисфункцією). У діагнозі терміни «синдром Х», «оглушений» та «гібернувальний» міокард не використовуються, до них немає кодів МКХ-10.

У зарубіжній літературі замість термінів «атеросклеротичний кардіосклероз» та «дифузний дрібновогнищевий кардіосклероз»використовують аналогічні, по суті, поняття: «дифузна або дрібновогнищева атрофія кардіоміоцитів з інтерстиціальним фіброзом міокарда»або "Атеросклеротична хвороба серця". Останній термінвключений у МКБ-10 (код I25.1) .

Слід уникати невиправданої гіпердіагностики атеросклеротичного (дифузного дрібновогнищевого) або постінфарктного (великоочагового) кардіосклерозу як основного або конкуруючого або поєднаного захворювання.Так, нерідко цей діагноз помилково встановлюється при недостатньо професійно проведеному розтині і поверхневому аналізі танатогенезу, особливо в спостереженнях смерті, що гостро настала, коли справжньою початковою причиною летального результату є гостра (раптова) коронарна смерть. Важливо також диференціювати буру атрофію міокарда (з вираженим периваскулярним склерозом і міофіброзом) при різних важких захворюваннях і у померлих похилого віку, і дифузний дрібновогнищевий кардіосклероз як форму ІХС. Нерідко нозологічні одиниці із групи хронічних ІХС, які не відіграють істотної ролі в танатогенезі, неправильно записують як конкуруючі або поєднані захворювання. Вони мають бути зазначені у рубриці «Супутні захворювання» (приклади 1 – 5).

• Основне захворювання: Двостороння осередкова зливна пневмонія у VI-X сегментах легень з абсцедуванням (бактеріологічно – S. pneumoniae, дата) J13.
• Хронічна алкогольна інтоксикація з поліорганними ураженнями: …. (F10.1)
• Ускладнення основного захворювання: Гостра загальна венозна повнокровність. Набряк головного мозку.
• Хвороби, що супруводжують: Дифузний дрібновогнищевий кардіосклероз.Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз переважно гілок лівої артерії до 50%). Атеросклероз аорти (3-й ступінь, IV стадія).

Медичне свідоцтво про смерть

I. а) Набряк головного мозку.

б) Пневмококова двостороння пневмонія (J 13)

ІІ. Хронічна алкогольна інтоксикація (F10.1).

• Основне захворювання:Атеросклеротична (дисциркуляторна) енцефалопатія. Стенозуючий атеросклероз артерій головного мозку (2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз переважно внутрішніх сонних артерій до 50%) (I67.8).
• Фонове захворювання:Гіпертонічна хвороба: артеріолосклеротичний нефросклероз (І10).
• Кахексія: бура атрофія міокарда, печінки, скелетні м'язи.
• Хвороби, що супруводжують:Атеросклероз аорти (3-й ступінь, IV стадія).

Медичне свідоцтво про смерть

I. а) Кахексія

б) Атеросклеротична (дисциркуляторна) енцефалопатія (I67.8).

• Основне захворювання:Внутрішньомозкова нетравматична гематома в області підкіркових ядер правої півкулі головного мозку (обсяг гематоми). Атеросклероз артерій головного мозку (2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз переважно лівої середньої мозкової артерії до 30%) (I61.0).
• Фонове захворювання:Гіпертонічна хвороба: концентрична гіпертрофія міокарда (маса серця 430 г, товщина стінки лівого шлуночка 1,8 см, правого – 0,3 см), артеріолосклеротичний нефросклероз (I10).
• Ускладнення основного захворювання:Прорив крові в порожнині правого бокового та ІІІ-го шлуночків головного мозку. Набряк головного мозку з дислокацією його ствола.
• Хвороби, що супруводжують: Великовогнищевий кардіосклероззадньої стінки лівого шлуночка. Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз переважно гілок лівої артерії до 50%). Атеросклероз аорти (3-й ступінь, IV стадія).

Медичне свідоцтво про смерть

б) Прорив крові у шлуночки головного мозку.

в) Внутрішньомозкова гематома (I61.0).

ІІ. Гіпертонічна хвороба (І10).

• Основне захворювання:Ішемічний інфаркт головного мозку (атеротромботичний) у лобовій, тім'яній частках та підкіркових ядрах лівої півкулі (розміри вогнища некрозу). Стенозуючий атеросклероз артерій головного мозку (3-й ступінь, III стадія, стеноз переважно передньої та середньої лівої мозкової артерії до 30%, червоний тромб, що обтурує, довжиною 2 см і нестабільна атеросклеротична бляшка лівої середньої мозкової артерії) (I63.
• Ускладнення основного захворювання:Набряк головного мозку з дислокацією його ствола.
• Хвороби, що супруводжують: Дифузний дрібновогнищевий кардіосклероз. Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз переважно правої артерії до 50%). Атеросклероз аорти (3-й ступінь, IV стадія).

Медичне свідоцтво про смерть

I. а) Набряк головного мозку з дислокацією його ствола.

• Основне захворювання:Залишкові явища після перенесеного внутрішньомозкового крововиливу (дата – за даними історії хвороби): бура кіста в області підкіркових ядер правої півкулі головного мозку. Стенозуючий атеросклероз артерій головного мозку (2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз переважно правих задньої, середньої та базилярної мозкових артерій до 30%) (I69.1).
• Фонове захворювання:Гіпертонічна хвороба: концентрична гіпертрофія міокарда (маса серця 390 г, товщина стінки лівого шлуночка 1,7 см, правого 0,2 см), артеріолосклеротичний нефросклероз (I10).
• Ускладнення основного захворювання:Двостороння тотальна осередкова зливна пневмонія (етіологія).
• Хвороби, що супруводжують: Великовогнищевий кардіосклероззадньої стінки лівого шлуночка. Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз переважно лівої огинаючої артерії до 50%). Атеросклероз аорти (3-й ступінь, IV стадія).

Медичне свідоцтво про смерть

I. а) Вогнищева зливна пневмонія.

б) Залишкові явища після внутрішньомозкового крововиливу (I69.1).

ІІ. Гіпертонічна хвороба (І10).

Гострий коронарний синдром

Термін «гострий коронарний синдром» (ОКС) був запропонований V. Fuster та співавт. (1985), проте його визначення зазнало за останні роки низку змін. В даний час ГКС – це групове клінічне поняття у складі ІХС, яке поєднує різні прояви гострої ішемії міокарда, обумовленіускладненою нестабільною атеросклеротичною бляшкою коронарної артерії серця. Введення в практику поняття ГКС призвело до виключення із вживання терміну «гостра коронарна недостатність», який поки що фігурує в МКХ-10 у групі «Інші гострі форми ІХС» із загальним кодом I24.8. Такі терміни, як «передінфарктний стан» та «гостра коронарна недостатність» у діагнозі не використовуються.

В ГКС включають такі нозологічні форми:

Нестабільну стенокардію;

ІМ без підйому сегмента ST (non-ST-elevation myocardial infarction - NSTEMI);

ІМ з підйомом сегмента ST (ST-elevation myocardial infarction – STEMI).

Вони можуть завершитися гострою (раптовою) коронарною (серцевою) смертю, яка у деяких класифікаціях включена до складу ГКС. Слід, однак, мати на увазі, що гостра коронарна, а тим більше серцева смерть не обмежена ГКС, так само, як і ІМ. Раніше використовуваний в клініці ознака у вигляді появи на ЕКГ патологічного зубця Q не є більш критерієм для діагностики та класифікації ГКС. ГКС як групове поняття, причому відсутнє в МКБ-10, не може фігурувати в діагнозі.Це попередній діагноз, логістичне поняття, що вказує на необхідність проведення певних екстрених лікувально-діагностичних заходів. При смерті не може бути зазначена в діагнозі і нестабільна стенокардія.У заключному клінічному, патологоанатомічному або судово-медичному діагнозах повинні бути записані, залежно від конкретної ситуації, або гостра (раптова) коронарна смерть (код за МКХ-10 - I24.8), або ІМ (коди за МКХ-10 - I21.-) та I22.-). У патологоанатомічному та судово-медичному діагнозах зміни сегмента ST при ІМ вказують лише за наявності відповідних даних у заключному клінічному діагнозі, з посиланням «за даними карти стаціонарного або амбулаторного хворого», «за даними історії хвороби»).

Причина розвитку ГКС - це часткова (при нестабільній стенокардії та ІМ без підйому сегмента ST) або повна оклюзія (при ІМ з підйомом сегмента ST) коронарної артерії серця тромбом при ускладненій нестабільній атеросклеротичній бляшці.Ускладнення нестабільної атеросклеротичної бляшки включають крововиливи в бляшку, ерозію або розрив, розшарування її покришки, тромб, тромбо- або атероемболію дистальних відділів тієї ж артерії. Клінічні критерії діагностики причин ГКС у плані ураження коронарних артерій серця обмежені поняттями "ускладнена нестабільна атеросклеротична бляшка" або "атеротромбоз", які нерідко використовуються як синоніми. Однак слід уточнити, що пошкодження ендотелію з розвитком тромбозу коронарної артерії може спостерігатися і при атеросклеротичних бляшках, які не відповідають морфологічним критеріям їхньої нестабільності. У зв'язку з цим, із загальнопатологічних позицій, коректніше говорити про «ускладнену атеросклеротичну бляшку».

Ускладнена (частіше нестабільна) атеросклеротична бляшка коронарної артерії серця – обов'язковий морфологічний критерій діагностики нозологічних форм, включених до ГКС.Важливо відзначити, що стеноз коронарних артерій атеросклеротичними бляшками до розвитку їх ускладнень у 50% хворих незначно виражений і становить менше 40%. Через аутотромболізис або тромболітичну терапію на розтині можуть вже не виявлятися діагностовані за життя (ангіографічно і т.д.) тромби коронарних артерій серця. Навіть без тромболітичної терапії через 24 години тромби зберігаються лише у 30% хворих. Тому на розтині важливе значення має виявлення ускладненої нестабільної атеросклеротичної бляшки, навіть без тромбозу коронарної артерії.

Визначення понять ГКС та ІМ типу 1 (див. нижче) диктують вимоги до дослідження коронарних артерій серця на аутопсії: обов'язково слід простригати коронарні артерії поздовжньо, обмеження тільки поперечними зрізами неприпустимо. Доцільно використовувати метод розтину серця по Г.Г.Автанділову. У патологоанатомічному та судово-медичному діагнозах обов'язково вказувати локалізацію, вид (стабільна, нестабільна) та характер ускладнень атеросклеротичних бляшок, ступінь стенозу конкретних артерій, а опис стадії та ступеня (площі) атеросклеротичного ураження артерій є факультативним.

Так, наприклад, неприпустимий запис: «Гострий ІМ (локалізація, давність, розміри). Атеросклероз коронарних артерій серця (2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз до 30%, тромбоз лівої коронарної артерії)». Прикладом запису, що рекомендується, може бути наступне формулювання: «Гострий ІМ (локалізація, давність, розміри). Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (ускладнена нестабільна атеросклеротична бляшка з розривом покришки, червоний тромб, що обтурує, довжиною 1 см лівої коронарної артерії на відстані 1,5 см від її гирла; атеросклеротичні бляшки, стенозиру 4).

Для патологоанатомічної діагностики нозологічних форм у складі ГКС необхідна морфологічна верифікація осередкової ішемії міокарда. Хоча незворотні некротичні зміни кардіоміоцитів розвиваються вже через 20-40 хв ішемії, на швидкість розвитку некрозу впливають стан колатералей та мікроциркуляторного русла, а також самих кардіоміоцитів та індивідуальна чутливість до гіпоксії. Крім того, макро- та мікроскопічні морфологічні ознаки некрозу, що не потребують застосування спеціальних методів діагностики, з'являються не раніше, ніж через 4-6 годин (до 12 годин).

При підозрі на ішемію міокарда будь-якого генезу, обов'язковим є проведення макроскопічної проби, наприклад, з нітросиним тетразолієм або телуритом калію.Гістологічна діагностика ішемії міокарда менш специфічна і трудомістка, залежить від правильного вибору підозрілого на ішемію ділянки міокарда та методів дослідження. Більш достовірна поляризаційна мікроскопія, яка може певною мірою замінити макроскопічну пробу.

Слід мати на увазі, що позитивні результати макроскопічних проб або специфічні гістологічні зміни з'являються приблизно через 30 хв від початку розвитку гострої ішемії міокарда. Вони також не є критерієм кваліфікації вогнища ішемії або некрозу як нозологічної форми ураження міокарда групи ІХС.

Гостра (раптова) коронарна смерть

Під терміном «гостра (раптова) коронарна смерть»у клініці мають на увазі раптову смерть протягом однієї години (за іншими дефініціями – від 6 до 12 год.) з моменту виникнення перших симптомів (ознак) ішемії міокарда при ІХС. У МКБ-10 вона входить до групи «інші гострі форми ІХС» (код I24.8). Патологоанатомічний або судово-медичний діагноз гострої (раптової) коронарної смерті встановлюють методом виключення інших причин смерті на підставі клініко-морфологічного аналізу. Необхідно виключити осередкову ішемію міокарда. У випадках, коли є клініко-лабораторні дані про ГКС або ІМ, а на розтині виявляються ускладнена атеросклеротична бляшка коронарних артерій та осередкова ішемія міокарда, діагностують ІМ типу I, його ішемічну стадію. Якщо на розтині виявляють не пов'язану з ІХС коронарогенную або некоронарогенную осередкову ішемію міокарда, діагностують захворювання, що викликали її, які і стають основним захворюванням.

Концепція«гостра (раптова) серцева смерть»визначають як раптову «кардіальну» смерть (первинну зупинку кровообігу), несподівану за характером та часом виникнення, навіть у разі встановленого раніше захворювання серця, першим проявом якої є втрата свідомості в межах однієї години (за іншими дефініціями – від 6 до 12 год.) з виникнення перших симптомів. Найчастіше вона обумовлена ​​летальними аритміями (шлуночковою тахікардією, що переходить у фібриляцію шлуночків, первинною фібриляцією шлуночків, брадіаритміями з асистолією). У клініці терміни "гостра серцева смерть" і "гостра коронарна смерть" нерідко вживаються як синоніми, причому гостра (раптова) серцева смерть - як ширше поняття, клінічний синдром при будь-яких ураженнях серця. Однак у МКБ-10 термін «гостра (раптова) серцева смерть» виключає гостру коронарну смерть та наявність ІХС . Діагноз "гостра (раптова) серцева смерть" (код МКБ-10 - I46.1) - "діагноз виключення",допускається після абсолютного виключення насильницького характеру смерті, гострої коронарної смерті, будь-яких захворювань серця та інших нозологічних форм, коли характер патологічного процесу та відповідного морфологічного субстрату, що лежить в основі ураження серця, встановити не вдається (приклади 6, 7).

• Основне захворювання: Гостра коронарна смерть(Припустимо термін «Раптова коронарна смерть»).Вогнища нерівномірного кровонаповнення міокарда в міжшлуночковій перегородці. Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (3-й ступінь, ІІ стадія, стеноз до 50% гілок лівої та правої артерій) (I24.8).
• Ускладнення основного захворювання:Фібриляція шлуночків (за клінічними даними). Гостра загальна венозна повнокровність. Рідка кров у порожнинах серця та просвіті аорти. Набряк легень та головного мозку. Дрібноточкові крововиливи під епікардом та плеврою.
• Хвороби, що супруводжують:Хронічний калькульозний холецистит, стадія ремісії.

Медичне свідоцтво про смерть

I. а) Гостра коронарна смерть (припустимо термін "раптова коронарна смерть") (I24.8).

• Основне захворювання: Раптова серцева смерть. Фібриляція шлуночків серця (за клінічними даними) (I46.1).
• Ускладнення основного захворювання:Гостра загальна венозна повнокровність. Рідка кров у порожнинах серця та магістральних судинах. Набряк легень та головного мозку.
• Хвороби, що супруводжують:Хронічний бронхіт

Медичне свідоцтво про смерть

I. а) Раптова серцева смерть (I46.1).

Інфаркт міокарда

ІМ – це коронарогенний (ішемічний) некроз міокарда, який може бути як нозологічною формою у складі ІХС, так і проявом або ускладненням різних захворювань або травм, що супроводжуються порушеннями коронарної перфузії (коронаріїти, тромбози та тромбоемболії коронарних артерій та їх аномалі). .) .

Сучасні дефініція, критерії клінічної діагностики та класифікація ІМ, що отримали назву «Третє універсальне визначення інфаркту міокарда»з'явилися результатом 3-го міжнародного консенсусу, досягнутого в 2012 р. між Європейським Товариством Кардіологів, Фондом Американського Коледжу Кардіологів, Американської Асоціації Серця та Всесвітньої Федерації Серця (Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Defin). Вони ґрунтуються на уточнених положеннях, вперше викладених у матеріалах 2-го міжнародного консенсусу у 2007 р. (Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task for the Redefinition of Myocardial Infarction, 2007). Збережено деякі дефініції, представлені в МКБ-10.

Гострим вважається ІМдавністю 28 діб. і менше.

Рецидивуючим слід називати ІМпри повторенні ішемічного нападу більш ніж через 3 добу. і менше, ніж через 28 діб. після попереднього.

Повторним ІМвизнається за його розвитку через 28 діб. після первинного. І рецидивуючий, і повторний ІМ МКБ-10 мають загальний код (I22), четвертий знак якого залежить від локалізації вогнища некрозу.

Відповідно до «Третього універсального визначення» , «термін гострий ІМ слід використовувати при доведених ознаках некрозу міокарда, що розвинувся внаслідок його гострої ішемії, що затягнулася». Класифікація ІМ включає 5 його типів. Типи ІМ доцільно вказувати в діагнозі, хоча вони не мають спеціальних кодів МКБ-10 .

Спонтанний ІМ (ІМ тип 1)обумовлений розривом, виразкою або розшаруванням нестабільної атеросклеротичної бляшки з розвитком інтракоронарного тромбозу в одній або більше коронарних артеріях, що призводить до зменшення перфузії міокарда з подальшим некрозом кардіоміоцитів. Як уже зазначалося у розділі «гострий коронарний синдром», у зв'язку з тромболізисом (спонтанним або індукованим) на розтині інтракоронарний тромб може бути не виявлений. З іншого боку, тромбоз коронарної артерії може розвинутися при пошкодженні стабільної атеросклеротичної бляшки. Крім того, ІМ типу 1 може розвинутись при атерокальцинозі коронарних артерій серця, внаслідок плазморагії та розтріскування петрифікатів, що призводять до швидкого збільшення ступеня стенозу артерії та/або тромбозу.

ІМ типу 1 входить у групове поняття ГКС і завжди є нозологічною формою у складі ІХС, тому в діагнозі вказується в рубриці «Основне захворювання» або конкуруюче або поєднане захворювання (приклади 8 - 11).

• Основне захворювання: Гострий трансмуральний інфаркт міокарда (тип 1)передньобокової стінки та верхівки лівого шлуночка (давністю близько 4 діб, розміри вогнища некрозу). Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (стеноз до 50% лівої та нестабільна, з крововиливом атеросклеротична бляшка лівої низхідної артерії) (I21.0).
• Фонове захворювання:Ниркова артеріальна гіпертензія: ексцентрична гіпертрофія міокарда (маса серця 390 г, товщина стінки лівого шлуночка 2,0 см, правого – 0,3 см). Хронічний двосторонній пієлонефрит у фазі ремісії, пієлонефритичний нефросклероз (маса обох бруньок – … г.) (I15.1).
• Допустимо також варіант: 2. Фонове захворювання: Хронічний двосторонній пієлонефрит у фазі ремісії, пієлонефритичний нефросклероз (маса обох бруньок – … г.). Ниркова артеріальна гіпертензія: ексцентрична гіпертрофія міокарда (маса серця 390 г, товщина стінки лівого шлуночка 2,0 см, правого – 0,3 см).
• Ускладнення основного захворювання:Міомаляція та розрив передньої стінки лівого шлуночка серця. Гемотампонада перикарда (об'єм крові, що вилилася, мл). Гостра загальна венозна повнокровність. Набряк легень та головного мозку.
• Хвороби, що супруводжують:Виразкова хвороба шлунка, стадія ремісії: хронічна колізна епітелізована виразка (діаметр виразкового дефекту) тіла шлунка в ділянці його малої кривизни. Хронічний індуративний панкреатит у стадії ремісії.

Медичне свідоцтво про смерть

I. а) Гемотампонада перікарда.

б) Розрив передньої стінки лівого шлуночка серця.

в) Гострий інфаркт передневерхівковий міокарда (I21.0).

ІІ. Ниркова артеріальна гіпертензія (І15.1).

• Основне захворювання: Повторний великовогнищевий інфаркт міокарда (тип 1)задньобокової стінки лівого шлуночка з переходом на задню стінку правого шлуночка (давністю близько 3 діб, розміри вогнища некрозу), великовогнищевий кардіосклероз бічної стінки лівого шлуночка (розміри рубця). Ексцентрична гіпертрофія міокарда (маса серця 360 г, товщина стінки лівого шлуночка 1,7 см, правого – 0,3 см). Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (3-й ступінь, ІІ стадія, нестабільна з крововиливом атеросклеротична бляшка низхідної гілки лівої артерії, стеноз до 60% гирла лівої артерії) (I21.2).
• Фонове захворювання:Цукровий діабет 2-го типу, у стадії декомпенсації (глюкоза крові – …, дата). Діабетична макро- та мікроангіопатія: атеросклероз аорти (3-я ступінь, III стадія), артерій головного мозку (3-я ступінь, II стадія, стеноз артерій основи головного мозку до 25%), діабетична ретинопатія (за даними історії хвороби), діабетичний нефросклероз (артеріальна гіпертензія – клінічно) (Е11.7).
• Ускладнення основного захворювання: Гостро загальне венозне повнокров'я Набряк легенів.

Медичне свідоцтво про смерть

I. а) Набряк легень.

б) Повторний інфаркт міокарда, задньобоковий з переходом на правий шлуночок (I21.2).

• Основне захворювання: Рецидивуючий інфаркт міокарда (тип 1):свіжі (давністю близько 3 діб – або “від … дата”) та організовані вогнища некрозу (давністю близько 25 діб) в області задньої стінки та заднього сосочкового м'яза лівого шлуночка та міжшлуночкової перегородки (розміри вогнищ некрозу). Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (2-й ступінь, II стадія, нестабільна з крововиливом атеросклеротична бляшка лівої артерії, що обгинає, стеноз гілок лівої артерії до 60%) (I22.1).
• Фонове захворювання:Реноваскулярна гіпертензія: ексцентрична гіпертрофія міокарда (маса серця 360 г, товщина стінки лівого шлуночка 1,9 см, правого - 0,2 см). Стенозуючий атеросклероз ниркових артерій (3-й ступінь, III стадія, що обтурує організований тромб лівої та стеноз до 25% правої артерій). Первинно зморщена ліва нирка (маса 25 г), атероартеріолосклеротичний нефросклероз правої нирки (I15.0).
• Допустимо також варіант: 2. Фонове захворювання: атеросклероз, що стенозує, ниркових артерій (3-я ступінь, III стадія, що обтурує організований тромб лівої і стеноз до 25% правої артерій). Первинно зморщена ліва нирка (маса 25 р), атероартеріолосклеротичний нефросклероз правої нирки. Реноваскулярна гіпертензія: ексцентрична гіпертрофія міокарда (маса серця 360 г, товщина стінки лівого шлуночка 1,9 см, правого - 0,2 см).
• Ускладнення основного захворювання:Відрив заднього сосочкового м'яза лівого шлуночка. Кардіогенний шок (клінічно), рідка темна кров у порожнинах серця та просвіті великих судин. Точкові крововиливи під плеврою та епікардом. Гостра загальна венозна повнокровність. Респіраторний дистрес-синдром.
• Хвороби, що супруводжують:Атеросклеротична деменція (вигляд, інша характеристика - клінічно), стенозуючий атеросклероз артерій головного мозку (2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз переважно лівої середньої мозкової артерії до 50%), помірно виражені атрофія великих півкуль головного мозку та внутрішня гідроцефа. Атеросклероз аорти (3-й ступінь, IV стадія).

Медичне свідоцтво про смерть

I. а) Кардіогенний шок.

б) Відрив заднього сосочкового м'яза лівого шлуночка серця

в) Рецидивуючий інфаркт міокарда задньої стінки та міжшлуночкової перегородки (I22.1).

ІІ. Реноваскулярна гіпертензія (I15.0).

• Основне захворювання:Ішемічний інфаркт головного мозку (атеротромботичний) у сфері підкіркових ядер правої півкулі головного мозку (розміри вогнища некрозу). Стенозуючий атеросклероз артерій головного мозку (3-я ступінь, III стадія, стеноз переважно передньої та середньої лівої мозкових артерій до 30%, червоний тромб, що обтурує, і нестабільна, з крововиливом атеросклеротична бляшка лівої середньої мозкової артерії) (I6).
• Конкуруюче захворювання:Гострий субендокардіальний інфаркт міокарда (тип 1)задньої стінки лівого шлуночка (давністю близько 15 діб, розміри осередку некрозу). Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз до 50% і нестабільні, з крововиливами атеросклеротичні бляшки гілки гілки лівої коронарної артерії) (I21.4).
• Фонове захворювання:Гіпертонічна хвороба: ексцентрична гіпертрофія міокарда (маса серця 430 г, товщина стінки лівого шлуночка 1,8 см, правого – 0,3 см), артеріолосклеротичний нефросклероз (I10).
• Ускладнення основного захворювання:Двостороння осередкова пневмонія в середній та нижній частках правої легені (етіологія). Гостра загальна венозна повнокровність. Набряк легень та головного мозку.

Медичне свідоцтво про смерть

I. а) Вогнищева пневмонія.

б) Ішемічний інфаркт мозку (I63.3).

ІІ. Гострий субендокардіальний інфаркт міокарда (І21.4). Гіпертонічна хвороба (І10).

ІМ, вторинний по відношенню до ішемічного дисбалансу (ІМ типу 2)розвивається у разі, коли інший стан, крім ІХС, призводить до дисбалансу між потребою в кисні та/або його доставкою (ендотеліальна дисфункція, коронароспазм, емболія, тахи/брадіаритмії, анемія, дихальна недостатність, гіпотензія або гіпертензія з або без гіпертрофії міокарда). Ускладнені нестабільні атеросклеротичні бляшки або атеротромбоз на аутопсії відсутні.

ІМ типу 2 в більшості випадків не є нозологічною формою у складі ІХС і в діагнозі його слід зазначати в рубриці «Ускладнення основного захворювання».Провідне значення у його патогенезі (і діагностиці) має коморбідність: наявність, крім атеросклерозу коронарних артерій та ІХС, поєднаних захворювань та/або їх ускладнень, які сприяють розвитку ішемічного дисбалансу міокарда. Такими поєднаними захворюваннями може бути хвороби легень, онкологічні захворювання тощо. Навіть при тяжкому синдромі хронічної серцево-судинної недостатності у померлого з атеросклеротичним або постінфарктним кардіосклерозом при ІХС, осередки ішемії або некрозу міокарда (при постінфарктному кардіосклерозі зазвичай по периферії рубців) слід розцінювати як ускладнення основного захворювання. Повторний ІМ діагностують при виявленні ознак ІМ типу 1.

Формулювання діагнозу ґрунтується на результатах клініко-морфологічного аналізу. Не існує специфічних критеріїв, які дозволили б морфологічно диференціювати невеликий за розмірами ІМ при ІХС від великовогнищевих некрозів міокарда гіпоксичного та змішаного генезу, які можуть розвинутись у хворих, наприклад, при тяжкій анемії та наявності атеросклерозу (але не атеротромбозу), як при ІМ типу 1 коронарних артерій серця. У таких спостереженнях у патологоанатомічному діагнозі в рубриці «Ускладнення основного захворювання» доцільніше використовувати термін ІМ тип 2, а не «некроз міокарда», хоча в його патогенезі велику роль відіграє некоронарогенний гіпоксичний фактор (приклади 12, 13).

• Основне захворювання:ХОЗЛ: хронічний обструктивний гнійний бронхіт у стадії загострення. Осередкова пневмонія у III-IX сегментах обох легень (етіологія). Дифузний сітчастий пневмосклероз, хронічна обструктивна емфізема легень. Вторинна легенева гіпертензія. Легеневе серце (товщина стінок правого шлуночка серця – 0,5 см, ЖІ – 0,8) (J44.0).
• Поєднане захворювання: Великовогнищевий кардіосклероз задньої стінки лівого шлуночка. Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз переважно лівої огинаючої артерії до 40%) (I25.8).
• Фонове захворювання:Гіпертонічна хвороба: ексцентрична гіпертрофія міокарда (маса серця 390 г, товщина стінки лівого шлуночка 17 см), артеріолосклеротичний нефросклероз (I10).
• Ускладнення основного захворювання:Гостра загальна венозна повнокровність. Інфаркт міокарда типу 2 в області задньої стінки лівого шлуночка та верхівки серця. Бура індурація легень, мускатна печінка, ціанотична індурація нирок, селезінки. Набряк легень та головного мозку.

Медичне свідоцтво про смерть

б) ХОЗЛ у стадії загострення із бронхопневмонією (J44.0).

ІІ. Великовогнищевий кардіосклероз (I25.8)

Гіпертонічна хвороба (І10).

• Основне захворювання:Великовогнищевий кардіосклероз задньої стінки лівого шлуночка. Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз переважно лівої огинаючої артерії до 40%) (I25.8).
• Фонове захворювання:
• Ускладнення основного захворювання:Хронічна загальна венозна повнокровність: бура індурація легень, мускатна печінка, ціанотична індурація нирок, селезінки. Субендокардіальні осередки некрозу міокарда (Інфаркт міокарда тип 2)в ділянці задньої стінки лівого шлуночка. Набряк легень та головного мозку.

Медичне свідоцтво про смерть

I. а) Хронічна серцево-судинна недостатність

б) Великовогнищевий кардіосклероз (I25.8)

ІІ. Гіпертонічна хвороба (І10).

У поодиноких випадках, ІМ типу 2 може бути кваліфікований як форма ІХС і виставлений у рубриці «Основне захворювання» за відсутності будь-яких захворювань та їх ускладнень, що спричиняють гіпоксичні або метаболічні пошкодження міокарда (відсутність коморбідності) та наявності атеросклерозу коронарних артерій серця просвіту більш як на 50%. Таким прикладом може бути циркулярний субендокардіальний ІМ, що розвинувся при атеросклеротичному ураженні 2-х або 3-х коронарних артерій серця без ускладненої бляшки або атеротромбозу (Приклад 14).

• Основне захворювання: Гострий інфаркт міокарда (тип 2)задньобокової стінки лівого шлуночка з переходом на задню стінку правого шлуночка (давністю близько 2-х діб, розміри вогнища некрозу), атеросклероз, що стенозує, коронарних артерій серця (3-я ступінь, III стадія, стеноз переважно лівої огинаючої артерії до 70%) (I2. 2).
• Фонове захворювання:Гіпертонічна хвороба: ексцентрична гіпертрофія міокарда (маса серця 390 г, товщина стінки лівого шлуночка 17 см, правого 02 см), артеріолосклеротичний нефросклероз (I10).
• Ускладнення основного захворювання:Гостра загальна венозне повнокров'я. Набряк легень та головного мозку.

Медичне свідоцтво про смерть

I. а) Гостра серцево-судинна недостатність

б) Гострий інфаркт міокарда, задньобоковий з переходом на правий шлуночок (I21.2).

ІІ. Гіпертонічна хвороба (І10).

ІМ типу 3 (ІМ, що призвів до смерті, коли показники кардіоспецифічних біомаркерів недоступні)– це серцева смерть із симптомами, підозрілими на ішемію міокарда і, імовірно, новими ішемічними змінами на ЕКГ або новою блокадою лівої ніжки пучка Гіса, у разі, якщо смерть настала до взяття зразків крові, або до того, як рівень кардіоспецифічних біомаркерів має підвищитися, або у тих рідкісних ситуаціях, коли вони не досліджені.

ІМ типу 3 – це клінічне поняття. На автопсії можуть бути діагностовані гостра коронарна смерть, ІМ типів 1 або 2, а також інші коронарогенні або некоронарогенні некрози міокарда різного патогенезу. Залежно від цього такий вид некрозу міокарда може фігурувати в різних рубриках діагнозу.

ІМ типу 4, а - це ІМ, асоційований з черезшкірним коронарним втручанням (ЧКВ), або ЧКВ-асоційований ІМ.

ІМ типу 4 б – це ІМ, асоційований із тромбозом стенту коронарної артерії серця.

ІМ типу 5 - це ІМ, асоційований з операцією аортокоронарного шунтування (АКШ), або АКШ-асоційований ІМ.

ІМ типів 4 а, 4 б і 5 є нозологічними формами у складі ІХС, що розвиваються як ускладнення різних видів черезшкірних коронарних втручань або операції АКШ, проведених з приводу атеросклеротичного ураження коронарних артерій серця у хворих на ІХС. У діагнозі ці типи ІМ вказують як основне захворювання, а зміни коронарних артерій серця та вид втручання – як його прояв, якщо немає причин формулювати діагноз як при ятрогенній патології.

Таким чином, у заключному клінічному, патологоанатомічному або судово-медичному діагнозах ІМ може бути представлений як основне захворювання (або як конкуруюче або поєднане захворювання), лише за його кваліфікації як нозологічної форми групи ІХС. Всі інші види некрозів міокарда (у тому числі, мабуть, більшість ІМ типу 2) є проявом або ускладненням різних захворювань, травм або патологічних станів.

Некрози міокарда – це гетерогенна з етіології, патогенезу та морфогенезу, а також за обсягом ураження, клінічними проявами та прогнозом група вогнищевих незворотних пошкоджень міокарда.З позицій загальної патології некрози міокарда прийнято розділяти на коронарогенні (ішемічні, або ІМ [термін «ІМ» не рівнозначний його нозологічній формі у складі ІХС]) та некоронарогенні (гіпоксичні, метаболічні та ін.). Відповідно до клінічних критеріїв, відповідно до «Третього міжнародного консенсусу», виділяють пошкодження міокарда (переважно, некоронарогенні) та ІМ. У зв'язку з впровадженням у клінічну практику високочутливих тестів визначення рівня крові кардіоспецифічних біомаркерів (особливо, серцевого тропоніну I або T) необхідно враховувати, що вони можуть підвищуватися при мінімальних коронарогенных і некоронарогенных ушкодженнях міокарда (Табл. 1).

Таблиця 1

Ушкодження міокарда, що супроводжуються підвищенням рівня серцевого тропоніну

Пошкодження, спричинене первинною ішемією міокарда

Розрив нестабільної атеросклеротичної бляшки коронарної артерії серця

Інтракоронарний тромбоз

Пошкодження вторинне по відношенню до ішемічного дисбалансу в міокарді

Тахі-/брадіаритмії

Аневризм, що розшаровує, розрив аневризми аорти або важке ураження аортального клапана

Гіпертрофічна кардіоміопатія

Кардіогенний, гіповолемічний чи септичний шок

Тяжка дихальна недостатність

Тяжка анемія

Артеріальна гіпертензія з або без гіпертрофії міокарда

Спазм коронарних артерій

Тромбоемболія коронарних артерій серця або коронарії

Ендотеліальна дисфункція з ураженням коронарних артерій серця без гемодинамічно значущого стенозу

Поразки, не пов'язані з ішемією міокарда

Забій міокарда, операції на серці, радіочастотна аблація, кардіостимуляція та дефібриляція

Рабдоміоліз із залученням міокарда

Міокардит

Вплив кардіотоксичних препаратів (наприклад, антрациклінів, герцептину)

Мультифакторне або неясне генезу ушкодження міокарда

Серцева недостатність

Стресорна кардіоміопатія (такоцубо)

Масивна ТЕЛА або важка легенева гіпертензія

Сепсис та термінальний стан пацієнта

Ниркова недостатність

Тяжка неврологічна патологія (інсульт, субарахноїдальний крововилив)

Інфільтративні хвороби (наприклад, амілоїдоз, саркоїдоз)

Фізична перенапруга

Патогенез некрозів міокарда часто змішаний, тому виділення їх коронарогенных та некоронарогенных видів нерідко досить умовне. Наприклад, патогенез некрозів міокарда при цукровому діабеті пов'язаний як з ішемічними, так і мікроциркуляторними порушеннями, метаболічними, гіпоксичними та нейрогенними факторами.

Коронарогенні (ішемічні) некрози міокардарозвиваються внаслідок порушення кровопостачання міокарда, пов'язаного із ураженням коронарних артерій серця. Основні причини розвитку ішемічних некрозів, що не входять до групи ІХС, такі:

• - (тромбо)васкуліти (коронарити) та склероз коронарних артерій (ревматичні хвороби, системні васкуліти, інфекційні та алергічні захворювання тощо);
• - васкулопатії – потовщення інтими та медії коронарних артерій при метаболічних порушеннях, проліферації їх інтими (гомоцистеїнурія, синдром Гурлер, хвороба Фабрі, амілоїдоз, ювенільний кальциноз артерій тощо);
• - Міокардити різної етіології;
• - тромбоемболія коронарних артерій (при ендокардитах, тромбах лівих відділів серця, парадоксальної тромбоемболії);
• - травматичні ушкодження серця та його судин;
• - первинна пухлина серця або метастази інших пухлин у міокард (тканинна емболія);
• - вроджені аномалії розвитку серця та коронарних артерій серця, неатеросклеротичні аневризми з тромбозом чи розривом;
• - Системні захворювання з розвитком звуження коронарних артерій різного генезу, але не атеросклеротичного характеру;
• - диспропорції між потребою міокарда в кисні та його надходженням (аортальний стеноз, аортальна недостатність, тиреотоксикоз тощо);
• - вроджені та набуті коагулопатії з гіперкоагуляцією (тромбози та тромбоемболії: ДВС-синдром, паранеопластичний синдром, антифосфоліпідний синдром, еритремія, тромбоцитоз, згущення крові тощо);
• - Порушення структурної геометрії серця з локальним вираженим зниженням коронарного кровотоку при кардіоміопатіях, гіпертрофії міокарда будь-якого генезу,
• - Вживання наркотиків (наприклад, кокаїн-асоційований ІМ тощо).

Зокрема, вроджену аневризму коронарної артерії серця з розривом (код Q24.5 за МКХ-10) та розвитком гемотампонади серця не слід відносити до захворювань із групи ІХС. У діагнозі допускається як вживання терміна «ІМ», що більш відповідає їхній загальнопатологічній сутності, так і «некроз міокарда» (приклади 15, 16).

• Основне захворювання:Виразковий субтотальний рак шлунка з великим розпадом пухлини (біопсія – помірно диференційована аденокарцинома, №, дата). Метастази раку в перигастральні лімфатичні вузли, печінку, легені (T4N1M1). C16.8
• Ускладнення основного захворювання:Паранеопластичний синдром (синдром гіперкоагуляції…). Обтуруючий червоний тромб... коронарної артерії. Інфаркт міокардапередньої стінки лівого желудочка.
• Хвороби, що супруводжують:Хронічний калькульозний холецистит, стадія ремісії

Медичне свідоцтво про смерть

I. а) Інфаркт міокарда

б) Паранеопластичний синдром

в) Субтотальний рак шлунка (аденокарцинома) із метастазами, T4N1M1 (С16.8)

• Основне захворювання:Вузликовий поліартеріїт (періартеріїт) з переважним ураженням коронарних артерій серця, брижових артерій, …. (М.30.0)
• Ускладнення основного захворювання: Інфаркт міокардав області задньої та бічної стінок лівого шлуночка, ….

Медичне свідоцтво про смерть

I. а) Інфаркт міокарда

б) Вузликовий поліартеріїт (М30.0)

Некоронарогенні некрозирозвиваються при збереженні коронарного кровотоку внаслідок:

• - гіпоксії (абсолютної або відносної, при підвищеній потребі міокарда в кисні), характерної для багатьох захворювань та їх ускладнень,
• - дії кардіотропних токсичних речовин, як екзогенних, включаючи лікарські засоби (серцеві глікозиди, трициклічні антидепресанти, антибіотики, цитостатики, глікокортикоїди, хіміопрепарати та ін), так і ендогенних,
• - різноманітних метаболічних та електролітних порушень (при патології обміну речовин, органної недостатності тощо),
• - дисгормональних порушень (при цукровому діабеті, гіпо- та гіпертиреозі, гіперпаратиреозі, акромегалії),
• - нейрогенних порушень, наприклад, при церебро-кардіальному синдромі у хворих з тяжкими ураженнями головного мозку (ішемічними інфарктами, травматичними та нетравматичними гематомами), яким властиво і порушення кровопостачання міокарда (коронороговий, ішемічний компонент),
• - інфекційно-запальних та імунних (аутоімунних, імунокомплексних) уражень міокарда та нерідко судин серця, тобто. з коронарогенним, ішемічним компонентом (інфекційні захворювання, сепсис, ревматичні та аутоімунні хвороби, міокардити).

Відносна гіпоксія виникає при різних аритміях, гіпертрофії міокарда, артеріальної гіпо- та гіпертензії, легеневої гіпертензії, пороках серця, а також багатьох інших станах, включаючи хірургічні втручання та травми. Некоронарогенні некрози міокарда можуть спостерігатися при кардіоміопатіях, тяжких захворюваннях із серцевою, нирковою, печінковою, легеневою або поліорганною недостатністю, тяжких анеміях, сепсисі та шоку будь-якого генезу, а також у післяопераційному періоді, термінальному стані та при реанімаційній хворобі1.

• Основне захворювання:Алкогольний субтотальний змішаний панкреонекроз. Операція лапаротомії, санації та дренування сальникової сумки та черевної порожнини (дата) (K85).
• Фонове захворювання:Хронічна алкогольна інтоксикація з поліорганними проявами: алкогольна кардіоміопатія, алкогольна енцефалопатія, полінейропатія, жировий гепатоз (F10.2).
• Ускладнення основного захворювання:Панкреатогенний (ферментативний) шок. Некрози міокардав області передньої та бічної стінок лівого шлуночка. Респіраторний дистрес-синдром. Некротичний нефроз. Набряк головного мозку.
• Хвороби, що супруводжують:Великовогнищевий кардіосклероз задньої стінки лівого шлуночка. Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз переважно лівої огинаючої артерії до 40%).

Медичне свідоцтво про смерть

I. а) Панкреатогенний шок

б) Алкогольний панкреонекроз (К85)

ІІ. Хронічна алкогольна інтоксикація (F10.2)

Операція лапаратомії, санації та дренування сальникової сумки та черевної порожнини (дата).

• Основне захворювання:Вузолувато-розгалужений рак верхньодолевого бронха лівої легені з масивним розпадом пухлини (... - гістологічно). Множинні метастази раку в … лімфатичні вузли, кістки (…), печінка, … (T4N1M1) (С34.1).
• Фонове захворювання:ХОЗЛ на стадії загострення: (с) Хронічний обструктивний гнійний бронхіт. Дифузний сітчастий та перибронхіальний пневмосклероз. Хронічна обструктивна емфізема легень. Вогнищева пневмонія в сегментах обох легені (етіологія). Вогнища дисплазії та метаплазії епітелію бронхів (гістологічно) (J44.0).
• Ускладнення основного захворювання:Вторинна легенева гіпертензія, легеневе серце (маса серця – … г, товщина стінки правого шлуночка – … див., шлуночковий індекс – …). Гостра загальна венозна повнокровність. Емпієм плеври зліва. Вогнища некрозу міокарда в області верхівки серця та задньої стінки лівого шлуночка.Набряк легенів. Набряк головного мозку.
• Хвороби, що супруводжують:

Медичне свідоцтво про смерть

I. а) Вогнища некрозу міокарда

б) Емпієм плеври

в) Рак лівого верхньодолевого бронха з поширеними метастазами (T4N1M1) (С34.1).

ІІ. ХОЗЛ у стадії загострення з бронхопневмонією (J44.0).

• Основне захворювання:Рак лівої молочної залози (… – гістологічно). Метастази в лімфатичні вузли, легені, печінка. Променева та хіміотерапія (….) (T4N1M1) (С50.8).
• Поєднане захворювання:Хронічний двосторонній пієлонефрит у стадії загострення. (N10).
• Фонове захворювання:Цукровий діабет 2-го типу, декомпенсований (біохімія крові – …, дата). Атрофія та ліпоматоз підшлункової залози. Діабетична макро- та мікроангіопатія (…).
• Ускладнення основного захворювання:Гостра загальна венозна повнокровність. Вогнищева зливна пневмонія в … сегментах лівої легені (етіологія). Вогнища некрозу міокарда в області верхівки серця. Набряк легенів.
• Хвороби, що супруводжують:Великовогнищевий кардіосклероз задньої стінки лівого шлуночка. Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз переважно лівої огинаючої артерії до 50%).

Медичне свідоцтво про смерть

I. а) Вогнища некрозу міокарда

б) осередкова пневмонія

в) Рак лівої молочної залози із поширеними метастазами (T4N1M1) (С50.8).

ІІ. Хронічний двосторонній пієлонефрит у стадії загострення (N10)

• Основне захворювання:Гіпертонічна хвороба з переважним ураженням серця та нирок. Ексцентрична гіпертрофія міокарда (маса серця 510 г, товщина стінки лівого шлуночка 2,2 см, правого – 0,4 см) з вираженою дилатацією порожнин серця. Нестенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (1 ступінь, ІІ стадія). Артеріолосклеротичний нефросклероз з результатом первинно зморщені нирки (маса обох нирок 160 г) (I13.1).
• Ускладнення основного захворювання:ХНН, уремія (біохімія крові –…, дата): уремічний ерозивно-виразковий пангастрит, фібринозний ентероколіт, фібринозний перикардит, жирова дистрофія печінки. Хронічна загальна венозна повнокровність. Вогнища некрозу міокардау передній та задній стінках лівого шлуночка (розміри). Набряк легень та головного мозку.
• Хвороби, що супруводжують:Атеросклероз аорти, артерій головного мозку (2-й ступінь, ІІ стадія).

Медичне свідоцтво про смерть

I. а) Уремія.

б) Гіпертонічна хвороба з ураженням серця та нирок (I13.1).

• Основне захворювання:Рак дна ротової порожнини (...- гістологічно). Метастази раку в шийні та підщелепні лімфатичні вузли з обох боків (T4N1M0) (С04.8).
• Ускладнення основного захворювання:Некроз метастазу у лівому підщелепному лімфатичному вузлі з аррозією … артерії. Масивна аррозивна кровотеча. Операція зупинки кровотечі (дата). Геморагічний шок (…). Гостра постгеморагічна анемія (дані клінічних аналізів). Гостра загальна недокрів'я внутрішніх органів. Вогнища некрозу міокарда у задній стінці лівого шлуночка.Респіраторний дистрес-синдром. Некротичний нефроз.
• Хвороби, що супруводжують:Дифузний дрібновогнищевий кардіосклероз. Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз переважно гілок лівої артерії до 50%). Атеросклероз аорти (3-й ступінь, IV стадія).

Медичне свідоцтво про смерть

I. а) Геморагічний шок

б) Некроз метастазу в лімфатичному вузлі з аррозією артерії та

кровотечею.

в) Рак дна ротової порожнини з метастазами (T4N1M0) (С04.8).

• Основне захворювання:Флегмона верхньої та середньої третини стегна (L03.1).
• Фонове захворювання:Цукровий діабет 2-го типу, стадія декомпенсації (біохімія крові – …, дата). Атрофія, склероз та ліпоматоз підшлункової залози. Діабетична макро- та мікроангіопатія, ретинопатія, полінейропатія, діабетичний нефросклероз. Е11.7
• Ускладнення основного захворювання:Сепсис (бактеріологічно – …, дата), септицемія, септичний шок: синдром системної запальної відповіді (показники …). Гіперплазія селезінки (маса...). Синдром поліорганної недостатності (показники...). Респіраторний дистрес-синдром. Некротичний нефроз. ДВЗ-синдром. Некрози міокардазадньої та бічної стінок лівого шлуночка.

Медичне свідоцтво про смерть

I. а) Сепсис, септичний шок

б) Флегмона верхньої та середньої третини стегна (L03.1)

ІІ. Цукровий діабет 2-го типу (Е11.7)

• Основне захворювання:Гострий флегмонозний калькульозний перфоративний холецистит. Операція лапаротомії, холецистектомії, санації та дренування черевної порожнини (дата) (K80.0).
• Ускладнення основного захворювання:Печінково-ниркова недостатність, електролітні порушення (показники – за клінічними даними). Вогнища некрозу міокардав області задньої та бічної стінок лівого шлуночка.
• Хвороби, що супруводжують:Великовогнищевий кардіосклероз задньої стінки лівого шлуночка. Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз переважно лівої огинаючої артерії до 40%). Гіпертонічна хвороба: концентрична гіпертрофія міокарда (маса серця 390 г, товщина стінки лівого шлуночка 1,7 см, правого 0,2 см), артеріолосклеротичний нефросклероз (I10). Атеросклероз аорти (3-й ступінь, IV стадія).

Медичне свідоцтво про смерть

I. а) Вогнища некрозу міокарда

б) Печінково-ниркова недостатність

в) Гострий флегмонозний калькульозний перфоративний холецистит (K80.0)

ІІ. Операція лапаротомії, холецистектомії, санації та дренування черевної порожнини (дата)

При розвитку некрозів міокарда у перші 4 тижні після оперативного втручання та відсутності ускладнених нестабільних атеросклеротичних бляшок у коронарних артеріях серця (атеротромбозу) їх слід розцінювати як ускладнення та вказувати у рубриці «Ускладнення основного захворювання». Винятком є ​​виявлення морфологічних ознак ІМ типу 1.

Таким чином, єдиним специфічним морфологічним діагностичним критерієм ІМ як нозологічної форми у складі ІХС є ускладнена переважно нестабільна атеросклеротична бляшка коронарної артерії серця. В інших випадках кваліфікація некрозу міокарда має бути результатом клініко-морфологічного аналізу.

При диференціальній діагностиці коронарогенных та некоронарогенных некрозів з ІМ як нозологічною формою у складі ІХС необхідно враховувати наступні клініко-морфологічні критерії :

• - анамнестичні та клініко-лабораторні дані (якщо є, причому ІХС в анамнезі та/або незначне підвищення рівня серцевого тропоніну не можуть бути критеріями діагностики ІМ із групи ІХС);
• - Наявність захворювань та їх ускладнень, які можуть бути причиною розвитку тих чи інших видів некрозу міокарда (коморбідність більшою мірою характерна для ІМ типу 2);
• - зміни коронарних та інтрамуральних артерій серця (але наявність стенозуючого атеросклерозу без ускладненої атеросклеротичної бляшки або атеротромбозу не може бути критерієм діагностики ІМ із групи ІХС);
• - морфологічні (макро- та мікроскопічні) особливості серця та його клапанного апарату (зміни структурної геометрії серця, ураження клапанів тощо);
• - число, розміри, локалізація та гістологічні особливості вогнищ некрозу (некоронарогенні некрози міокарда зазвичай множинні, невеликих розмірів, розташовані одночасно в басейнах кровопостачання різних артерій, іноді зі специфічними змінами, властивими основному захворюванню або не відповідають морфології термінам некрозу);
• - морфологічні особливості міокарда поза зоною некрозу (зміни кардіоміоцитів – жирова дистрофія тощо, строми – запальна інфільтрація тощо, судин – васкуліти, васкулопатії тощо, нерідко властиві основному захворюванню).

Література

1. Оганов Р.Г. Серцево-судинні захворювання на початку XXI століття: медичні, соціальні, демографічні аспекти та шляхи профілактики. http://federalbook.ru/files/FSZ/soderghanie/Tom.2013/IV/. PDF.
2. Самородська І.В. Серцево-судинні захворювання: принципи статистичного обліку у різних країнах. Охорона здоров'я. 2009; 7: 49-55. www.zdrav.ru.
3. Thygesen K. та ін. Joint ESC/ACCF/AHAIWHF Task for Redefinition of Myocardial Infarction. Eur. Heart J. 2007; 28:2525-2538 (JACC. 2007; 50:2173-2195; Circulation. 2007; 116: 2634-2653).
4. Thygesen К., та інші. Ця стаття на базі Joint ESC / ACCF / AHA / WHF Task Force для Universal Definition of Myocardial Infarction. Nat. Rev. Кардіол. advance online publication. 25 серпня 2012; doi:10.1038/nrcardio.2012.122.
5. Міжнародна статистична класифікація хвороб та проблем, пов'язаних зі здоров'ям; 10-й перегляд: Оновлення 1998-2012. http://www.who.int/classifications/icd/ icd10updates/en/index.html.
6. Вайсман Д.Ш. Посібник з використання Міжнародної класифікації хвороб у практиці лікаря: у 2-х томах, тому 1-й. М.: РІО ЦНДІОІЗ, 2013.
7. Про особливості кодування деяких захворювань класу IX МКБ-10 / Лист Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації від 26.04.2011 №14-9/10/2-4150.
8. Порядок оформлення «Медичних свідоцтв про смерть» у випадках смерті деяких хвороб системи кровообігу / Методичні рекомендації. - М.: ЦНИИОИЗ, 2013. - 16 с.
9. Зайратьянц О. В., Кактурський Л. В. Формулювання та зіставлення клінічного та патологоанатомічного діагнозів: Довідник. 2-ге вид., перераб. та доп. - М.: МІА, 2011.
10. Національний посібник з патологічної анатомії. За ред. М.А.Пальцева, Л.В.Кактурського, О.В.Зайратьянца. - М: Геотар-Медіа, 2011.
11. Міжнародна статистична класифікація хвороб та проблем, пов'язаних зі здоров'ям; 10-й перегляд: У 3 т./ВООЗ. - Женева, 1995.
12. Збірник нормативно-методичних документів та стандартів з патологоанатомічної служби. Система добровільної сертифікації процесів виконання патологоанатомічних досліджень та патологоанатомічних послуг у охороні здоров'я. Федеральна служба з нагляду у сфері охорони здоров'я та соціального розвитку РФ. - М., Росздравнадзор, 2007.
13. Галузевий стандарт «Терміни та визначення системи стандартизації в охороні здоров'я», ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001, введений у дію наказом МОЗ РФ від 22.01.01 р. № 12.
14. Наказ МОЗ СРСР № 4 від 03.01.1952 р., Додаток 7.
15. Наказ МОЗ СРСР від 04.04.1983 р. № 375 «Про подальше вдосконалення патологоанатомічної служби країни».
16. Методичні рекомендації МОЗ СРСР "Правила оформлення медичної документації ПАТ" (секційний розділ роботи). Д.С.Саркісов, А.В.Смольянников, А.М.Віхерт, Н.К.Пермяков, В.В.Серов, Г.Г.Автанділов та ін., 1987
17. Федеральна служба державної статистики (Росстат). www.gks.ru.
18. WHO/Europe, European mortality database (MDB), April, 2014. http://data.euro.who.int/hfamdb.
19. Шевченко О.П., Мішнєв О.Д., Шевченко О.О., Трусов О.А., Сластнікова І.Д. Ішемічна хвороба серця. - М.: Реафарм, 2005.
20. Якоріна Є.П., Александрова Г.А., Франк Г.А., Мальков П.Г., Зайратьянц О.В., Вайсман Д.Ш. Порядок кодування причин смерті за деяких хвороб системи кровообігу - Архів патології. – 2014. – Т.76. - №4. - С.45-52.
21. Зайратьянц О.В., Мішнєв О.Д., Кактурський Л.В. Інфаркт міокарда та гострий коронарний синдром: дефініції, класифікація та критерії діагностики. - Архів патології. – 2014. – Т.76. - № 6. - С. 3-11.
22. Scottish Intercollegiate Guideline Network (2007). Acute Coronary Syndromes. SIGN; Едінбург. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign96.pdf. Жовтень 2009.
23. Кумар V., Abbas A.K., Astor J.C. Robbins Basic Pathology. 9th Ed. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo: Elsevier Inc., 2013.
24. Автанділов Г.Г. Основи патологоанатомічної практики. Керівництво: 2-ге вид. М: РМАПО, 1998.
25. British Heart Foundation. Фактифайлу: Не-атериклеротичні причини myocardial infarction (2010). http//bhf.org.uk/factfiles
26. Egred, M., Viswanathan G., Davis G. Myocardial infarction in young adults. Postgraduate med. J. 2005; 81 (962): 741-755.
27. Kardasz I., De Caterina R., Myocardial infarction з normal coronary arteries: a conundrum with multiple aetiologies and variable prognosis: an update. J. intern. Med. 2007; 261 (4): 330-348.